Дерматомиозите І поліміозиті: У.Г.Бредлі (WG Bradtey) Дерматоміозит і поліміозит - це хвороби - - - Медична Бібліотека на medbib.in.ua\nУ.Г.Бредлі (WG Bradtey)\nДерматоміозит і поліміозит - це хвороби невідомої етіології, що характеризуються ураженням скелетної мускулатури і супроводжуються запальним процесом без нагноєння з переважанням лимфоцитарной клітинної інфільтрації. Термін «поліміозит» використовують в тих випадках, коли шкіра не втягується в патологічний процес, термін ж «дерматомиозит» - у випадках приєднання до поліміозитом характерних шкірних проявів. В 1/3 випадків зазначена патологія зазвичай поєднується з системним ураженням сполучної тканини («колагенози») - ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак (ВКВ), змішаним ураженням сполучної тканини і склеродермією, а в 1/10 випадків - із злоякісними новоутвореннями.\nЕтіологія. Етіологія хвороб невідома. Відповідно з двома основними теоріями причиною служить або вірусна інфекція скелетної мускулатури, або аутоімунні процеси в організмі (див. гл. 269). Експериментальний вірусний міозит можна викликати у тварин вірусом Коксакі. Різко виражена запальна міопатія можлива при грипі. Хоча є численні повідомлення про виявлення при електронній мікроскопії в м'язових волокнах вірусоподібних частинок, проте вірусна етіологія дерматомиозита і поліміозіта не була підтверджена ні ізоляцією цих вірусів, ні підвищенням титрів антивірусних антитіл у крові, ні зараженням тварин шляхом ін'єктування їм екстрактів з уражених м'язів. У 1/3 хворих в сироватці крові підвищені титри антитіл до токсоплазми, однак специфічне лікування неефективне. Є повідомлення про виникнення у лабораторних тварин захворювання, що нагадує поліміозит, при ін'єктуванні їм стерильного екстракту з м'язової тканини, змішаного з ад'ювантом Фрейнда (експериментальний алергічний міозит). Наявність при цьому в крові лімфоцитів, що реагують на антигени скелетного м'яза, а також наявність лимфоцитарной інфільтрації в ураженій мускулатурі свідчать про можливу участь у патогенезі даного захворювання клітинно-опосередкованої імунної реакції. У деяких бальних в стінках внутрішньом'язових судин були виявлені відкладення імуноглобулінів, що змушує припускати наявність циркулюючих антитіл у крові, отже, також задіяних в патогенезі даного захворювання. Той факт, що поліміозит часто поєднується з колагеновими хворобами, говорить на користь спільного для них аутоімунного патогенезу. У літніх хворих дерматомиозит нерідко протікає одночасно із злоякісними новоутвореннями. Таким чином, дерматоміозит-поліміозит можна розглядати як поліетіологічним синдром.\nКласифікація. Найбільш широко поширена класифікація дерматомиозита-поліміозіта, наведена в табл. 356-1. Класифікація ця не базується на відомих відмінностях в етіології, так що вона має деякі недоліки, значно рідше поліміозит супроводжує саркоїдоз, гігантоклітинному міозити, тимомі і міозити при системних вірусних або токсоплазменное інфекціях. Інфекційний міозит стрептококової або стафілококової етіології носить зазвичай фокальний характер і зустрічається в основному в тропіках, фокальний нодулярний міозит є варіантом поліміозіта; коли вогнища міозиту при цьому дуже хворобливі, гарячі на дотик, вони нерідко зливаються між собою і утворюють м'язові маси з нерівними обрисами. Міозит з включеннями в м'язи вірусних частинок - це запальна міопатія з характерними клінічними і патоморфологическими особливостями (див. нижче).\nТаблиця 356-1. Класифікація поліміозіта-дерматомиозита\nГрупа I: первинний ідіопатичний поліміозит Група II: первинний ідіопатичний дерматоміозит Група III: дерматомиозит (або поліміозит) у поєднанні з неоплазм Група IV: дитячий дерматомиозит (або поліміозит) у поєднанні з васкулітом Група V: поліміозит (або дерматомиозит) у поєднанні з колагеновими хворобами\nЗ: Bohan et al.\nПоширеність. За сучасними даними, частота запальних міопатій становить приблизно 5 на 1 млн населення, проте є підстави вважати, що ця цифра сильно занижена.\nКлінічні прояви. Група I: первинний ідіопатичний поліміозит. Ця група включає близько 1/3 всіх випадків запальних міопатій. Процес непомітно прогресує протягом тижнів, місяців або років. Захворювання рідко починається гостро, коли різка м'язова слабкість розвивається протягом декількох днів. Хвороба може виникнути в будь-якому віці як у чоловіків, так і у жінок. Жінки хворіють у 2 рази частіше за чоловіків.\nСпочатку з'являється слабкість в проксимальних м'язах кінцівок, особливо в області стегон і тазового поясу. Хворий при цьому відчуває утруднення, встаючи з колін або з положення навпочіпки, як піднімаючись або спускаючись сходами. Якщо в патологічний процес втягуються м'язи плечового пояса, то хворому важко покласти яку-небудь річ на верхню полицю або розчесати волосся. Іноді захворювання обмежується ураженням небудь однієї групи м'язів - м'язів шиї, плеча, чотириголового м'яза стегна. Приблизно 10% хворих відчувають ниючі болі в сідничних м'язах або м'язах верхньої частини стегна, в литкових м'язах, чутливість ж цих м'язів при пальпації відзначають 20% пацієнтів. Якщо у хворого з хронічною міопатію вже на ранніх етапах захворювання з'являються дисфагія і слабкість розгинальних м'язів шиї. то швидше за все мова йде про поліміозиті. При першому огляді хворого може звернути на себе увагу слабкість м'язів тулуба, м'язів тазового і плечового поясів, м'язів проксимальної частини плеча і стегна, передніх і задніх м'язів шиї, а також м'язів глотки. М'язи очного яблука зазвичай не уражаються, за винятком рідкісних випадків поєднань даного захворювання з міастенією. Дистальні м'язи залишаються інтактними майже у 75% хворих. У ранніх стадіях міозиту вкрай рідко можливі м'язова атрофія, контрактури і зниження сухожильних рефлексів, причому це ніколи не буває настільки виражена, як при м'язових дистрофіях або при дегенеративних ураженнях м'язів. Якщо сухожильні рефлекси ослаблені непропорційно ступеня ураження, то слід запідозрити карциному на тлі поліміозіта або поліневропатію Ламберта-Ітона. Іноді при дерматомиозите-поліміозиті сухожильні рефлекси можуть бути парадоксально різко підвищеними, що, мабуть, може бути результатом подразнення рецепторів нервово-м'язового веретена внаслідок запального процесу. За деякими даними, приблизно у 25% хворих є дисфагія, у 5% - розлад функції зовнішнього дихання, а 5% з них не можуть пересуватися. Дисфагія розвивається в результаті ураження поперечно-смугастої мускулатури глотки і верхньої частини стравоходу. У той чи інший період хвороби у 30% пацієнтів виникає порушення діяльності серця: зміни на ЕКГ, аритмії, застійна серцева недостатність внаслідок ураження міокарда. У 50% загиблих хворих при аутопсії патологічні зміни з боку серця характеризуються некрозом міофібрил з дуже помірно вираженою запальною реакцією. Тривале лікування глюкокортикоїдами значно підвищує ризик розвитку інфаркту міокарда у хворих. Іноді з'являється задишка, обумовлена ??легеневим фіброзом. У деяких хворих спостерігають артралгії, феномен Рейно і вкрай рідко - невеликий субфебрилітет.\nГрупа II: первинний ідіопатичний дерматоміозит: До цієї групи відносяться приблизно 25% хворих миозитом. Зміни з боку шкіри можуть передувати або слідувати за поразкою м'язів і включають локалізовану або дифузну еритему, макулопапульозний висип, що лущиться екзематозний дерматит або (рідко) ексфоліативний дерматит. Класична висип кольору геліотропа зазвичай з'являється на століттях, спинці носа, щоках (у вигляді «метелика»), лобі, грудях, на ліктях, колінах, суглобах пальців і навколо ложа нігтів. Іноді з'являється сильний свербіж. Необхідно відзначити, що шкірні ураження можуть виявлятися дуже непомітно. Періорбітальний набряк розвивається досить часто, особливо в гострих випадках. Іноді шкірні ураження піддаються виразки. Може мати місце підшкірна кальцифікація, особливо у дітей.\nНаявність типової висипки і міозиту дозволяє поставити діагноз дерматомиозита, що відноситься саме до групи II (див. табл. 356-1). Якщо ж вказані ознаки супроводжуються такими явищами, як злоякісні новоутворення, васкуліт (у дітей) або коллагенозний-судинна патологія, то дерматомиозит-поліміозит слід віднести до III, IV і V. Близько 40% всіх хворих з миозитом страждають по суті дерматомиозитом. У більшості хворих у віці старше 60 років в основі дерматомиозита лежить злоякісне новоутворення.\nГрупа III: поліміозит або дерматомиозит на тлі злоякісного новоутворення. Цей синдром, що включає до 8% всіх випадків міозиту, розглядається як самостійна форма, хоча характерні для нього шкірні та м'язові зміни не відрізняються від таких при інших формах (групах) цього захворювання. Прояви злоякісного новоутворення можуть передувати початку міозиту або відставати майже на два роки. Частота даного паранеопластического синдрому вище у хворих з дерматомиозитом у віці старше 55 років, що диктує необхідність ретельного онкологічного обстеження подібних хворих. Найчастіше дерматомиозит супроводжує раку легкого, яєчників, молочної залози, шлунково-кишкового тракту, а також МІЄЛОПРОЛІФЕРАТИВНІ захворювань. Міозит в даному випадку є Паранеопластіческая синдромом, причина якого, можливо, криється в зміненому імунному статусі або окультної вірусної інфекції м'язів.\nГрупа IV: дитячий поліміозит і дерматоміозит в поєднанні з васкулітом. На цю форму захворювання припадає близько 7% всіх випадків міозиту. Запальна міопатія в дитячому віці досить часто супроводжується шкірними поразками і клінічними або морфологічними проявами васкуліту в шкірі, м'язах, шлунково-кишковому тракті та інших органах. Типові дегенерація і зникнення капілярів при розподілі їх по пери-фасцікулярних просторів в скелетної мускулатури; нерідко зустрічаються некротизуючий ураження шкіри, ішемічні інфаркти в нирках, шлунково-кишковому тракті і (рідко) в мозку. Згідно з деякими публікаціями, рівень летальності при дитячому дерматомиозите досягає 30%, хоча, на думку більшості авторів, прогноз при дитячому дерматомиозите все ж краще, ніж при захворюванні дорослих дерматомиозитом-поліміозитом. З класифікації Bohan et al. неясно, чи всі випадки дитячого міозиту повинні бути включені до групи IV. При дитячій формі дерматомиозита досить часто можна спостерігати підшкірну кальцифікацію.\nГрупа V: поліміозит або дерматомиозит в поєднанні з системним ураженням сполучної тканини. Ця група, що характеризується «феноменом накладання», включає в себе близько 1/5 всіх випадків міозиту. Ця форма дерматомиозита зустрічається на тлі ревматоїдного артриту, склеродермії, змішаного захворювання сполучної тканини і ВКВ. Рідше в якості фонових захворювань зустрічаються вузликовий періартеріїт і гострий ревматизм. Критерієм для віднесення хворого до «групи накладення» («оверлап»-група) є наявність клінічних та лабораторних ознак системного захворювання сполучної тканини поряд з клінічними і лабораторними ознаками міозиту. Діагностика міозиту у хворих з системним ураженням сполучної тканини і ураженням суглобів буває утруднена, тому що при цьому може виникати м'язова слабкість з атрофією волокон II типу. Більш того, при системних ураженнях сполучної тканини в м'язах часто з'являються вогнища периваскулярного запалення. У подібних випадках діагноз грунтується на виявленні в сироватці крові підвищеної активності креатинкінази, патологічних змін в електроміограмі і відповідних змінах в біоптаті м'язів. Хоча хворі «оверлап»-групи добре реагують на лікування глюкокортикоїдами, прогноз в сенсі функціонального відновлення менш сприятливий, ніж при чистій формі дерматомиозита-поліміозіта. Дисфагія у хворих V групи за наявності склеродермії часто буває пов'язана з залученням в патологічний процес гладкої мускулатури дистальної третини стравоходу.\nІнші захворювання, що поєднуються з миозитом. Саркоїдоз і поліміозит. Приблизно у 1/4 хворих з саркоїдоз в скелетних м'язах присутні гранульоми без творожистого розпаду полінуклеарних гігантських клітин типу клітин Лангханса. Симптоми поліміозиту при цьому, однак, з'являються досить рідко. Наявність регенеруючих багатоядерних миобластов, що нагадують гігантські клітини Лангханса, часто призводило до помилкового діагнозу - саркоідние міозиту. За даними літератури, у хворих з Тімом також зустрічається гигантоклеточний або гранулематозний поліміозит, нерідко поєднується з міастенією.\nФокальний нодулярний міозит. Синдром, при якому в різних м'язах гостро виникають хворобливі фокальні запальні вузлики, отримав назву фокального нодулярного міозиту. Патоморфологічні зміни і реакція хворих на лікування такі ж, як і при генералізованому поліміозиті. У коло диференціальної діагностики при фокальному Нодулярний міозиті зазвичай включають пухлини (при солітарних формах) - саркому і рабдоміосаркому, а при множинної формі - інфаркти м'язів, які трапляються в разі вузликового периартериита.\nІнфекційний поліміозит. Інфекційний поліміозит може супроводжувати токсоплазмоз (див. гл. 157) або інфікування вірусом Коксакі (див. гл.\n139). Виявлення відповідних антитіл підтверджує діагноз. Іноді трихінельоз може бути помилково прийнятий за ідіопатичний поліміозит, особливо якщо хворий категорично стверджує, що не вживав у їжу сирої чи погано провареної свинини. Симптоми трихінельозу дуже варіабельні і залежать від масивності інфікування. Найчастіше це субфебрильна лихоманка, болі в м'язах, кон'юнктивальний і періорбітальний набряк і швидка стомлюваність. М'язова слабкість виражена зазвичай незначно. Важка інвазія часто супроводжується симптомами ураження центральної нервової системи, маренням, комою і осередкової неврологічної симптоматикою. Залучення в патологічний процес міокарда проявляється тахікардією та іншими патологічними змінами на ЕКГ. Діагноз грунтується на даних аналізу (вживання в їжу непровареного свинячого м'яса), вираженою еозинофілії, позитивної інтрадермального пробі з тріхінеллезного антигеном і виявленні в сироватці крові антитіл до збудника. Іноді діагноз вдається підтвердити тільки після дослідження біоптату ураженої м'язи. Піоміозіт, тобто гнійне запалення м'язів, обумовлене стафілококової або стрептококової інфекцією, зустрічається в основному в тропіках. Клінічно це проявляється дифузним абсцесом ураженої м'язи.\nМіозит, пов'язаний з вірусними включеннями. Клінічні прояви цього захворювання дуже подібні з такими при хронічному идиопатическом поліміозиті, за винятком того, що в патологічний процес досить часто залучаються дистальні м'язи. У біоптаті м'язи виявляють інтерстиціальну і периваскулярну запальну інфільтрацію, некроз і регенерацію м'язових волокон. Крім того, в самих м'язових волокнах помітні як би обведені обідком вакуолі. При електронній мікроскопії видно параміксовірусної філаменти в ядрах і саркоплазме. Вважають, що це вірус епідемічного паротиту. Хворі погано реагують на лікування імуносупресивними препаратами, що визначає несприятливий прогноз.\nЛабораторні дослідження. При всіх формах поліміозиту в крові підвищується активність ферментів, що містяться в скелетних м'язах: креатинкінази, альдолази, глутаматоксалоацетат трансамінази, лактатдегідрогенази і сироваткової глутаматпируваттрансферазы (ферменти перераховані в порядку зростання активності, що протилежно наблюдаемому при ураженнях печінки). Тести на циркулюючий ревматоїдний фактор і антинуклеарні антитіла позитивні менш ніж у 50% хворих. При вираженій і поширеною м'язової деструкції в сечі з'являється міоглобін, а гострий поліміозит викликає класичний синдром рабдоміолізу і миоглобинурии. У 2/3 хворих ШОЕ прискорена. Більшість інших показників крові в межах норми. Приблизно у 40% хворих на електроміограму виявляють різке збільшення інсертіонной активності (активність в місці прикріплення м'яза, що свідчить про м'язової збудливості і роздратованості). а також типову для міопатії «тріаду» потенціалів дії моторної одиниці (зниження амплітуди, поліфазного, патологічно ранній феномен відновлення). У 40% хворих на електроміограму виявляють тільки міопатичні зміни. На початку захворювання патологічні зміни на ЕКГ відзначаються у 5-10% хворих. Для біопсії необхідно вибрати дві клінічно уражені м'язи, однак це не повинна бути м'яз, з якою нещодавно знімали електроміограму або здійснювали внутрішньом'язові ін'єкції. Приблизно у 2/3 хворих при біопсії м'язів можна виявити патологічні зміни, характерні для міозиту. Оскільки ураження носять «плямистий» характер, слід детально дослідити всю товщу биоптата м'язи. Проте приблизно в 10% випадків при явному клінічно вираженому захворюванні в біоптаті м'язи не виявляють жодних змін.\nПатологічні зміни в скелетних м'язах. Основні зміни в м'язах характеризуються інфільтрацією запальними клітинами (лімфоцити, макрофаги, плазматичні клітини, еозинофіли і нейтрофіли) і деструкцією м'язових волокон з фагоцитарної реакцією. Типовою морфологічної особливістю поліміозіта є периваскулярная (зазвичай перівенулярного) інфільтрація запальними клітинами, а також - інфільтрація запальними клітинами интерстиция. У меншій мірі зазначені зміни виражені при інших ураженнях м'язів, зокрема у вигляді вторинної реакції при м'язовій дистрофії Беккера і плече-лопаточно-лицевої міопатії. Присутні, як правило, і дегенерація, і регенерація м'язових волокон. Багато м'язові волокна невеликих розмірів, число сарколемной ядер в них збільшено. У певному биоптате м'яза може переважати або дегенерація м'язових волокон, або інфільтрація запальними клітинами. Можна також виявити периваскулярну атрофію м'язових волокон, атрофію м'язових волокон II типу і м'язові інфаркти.\nДіагностика. У хворих дерматомиозитом з характерними шкірними змінами, м'язовою слабкістю, ураженням м'язів, які підтверджуються даними ЕМГ і результатами дослідження сироваткової активності креатинкінази (підвищення її активності), діагноз очевидний, і проводити біопсію м'язи недоцільно. У випадках ідіопатичного поліміозиту діагноз може вважатися обгрунтованим за наявності характерних клінічної картини і змін на ЕМГ, підвищення активності сироваткової креатинкінази і характерних змін в біоптаті м'яза. Причому необхідні всі чотири зазначених критерію, так як запальні зміни в м'язах можуть бути виявлені і при інших міопатіях, наприклад плече-лопаточно-лицевої, а також при інших ураженнях сполучної тканини, що не супроводжуються вираженою м'язовою слабкістю. У той же час слід зазначити, що всім названим критеріям поліміозит відповідає менш ніж в 1/3 випадків. Найважче справа йде з отриманням діагностично інформативного биоптата м'язи, так як поразку локалізується в м'язі дуже нерівномірно («плямисто»). Якщо дані м'язової біопсії негативні, можливим діагнозом може бути «ймовірний поліміозит», і за наявності чітких клінічних даних і інвалідизуючих м'язової слабкості хворому слід призначити пробне лікування кортикостероїдами.\nДиференціальний діагноз. Клінічна картина захворювання, що складається з шкірних змін і проксимальної або дифузною м'язової слабкості, рідко зустрічається при якихось інших захворюваннях, крім дерматомиозита. Однак просто слабкість проксимальних м'язів без патологічних змін з боку шкіри може бути обумовлена ??багатьма захворюваннями, крім поліміозіта, тому в подібних випадках необхідно ретельно обстежити хворого для встановлення точного діагнозу.\nПодострая, або хронічна, прогресуюча м'язова слабкість. Цей стан може бути пов'язано з процесом денервації, як, наприклад, при спінальних м'язових атрофіях або аміотрофічному бічному склерозі. В останньому випадку м'язової слабкості супроводжує поразка переднього моторного нейрона, що значно полегшує діагностику. Часто м'язові дистрофії (наприклад, Дюшенна і Беккера, м'язові дистрофії поясно-Конечностно і плече-лопаточно-лицевого типів) клінічно можуть бути дуже подібними з поліміозитом (див. гл. 357), однак розвиваються повільніше, рідко виникають у віці старше 30 років, в патологічний процес зазвичай залучаються м'язи глотки і задні м'язи шиї, але лише в пізніх стадіях хвороби. Локалізуються м'язові ураження при цьому вибірково: так, на ранніх стадіях захворювання нерідко уражаються двоголові м'язи і плечелучевом, в той час як інші м'язи, наприклад дельтовидная, залишаються інтактними. Проте у деяких хворих навіть при дослідженні біоптату м'язи іноді дуже важко провести диференційний діагноз між поліміозитом і швидко прогресуючою м'язовою дистрофією.\nБільшою мірою це відноситься до плече-лопаточно-лицевої міопатії, при якій вже на ранніх стадіях захворювання виявляється виражена інтерстиціальна запальна інфільтрація. У таких сумнівних випадках можна рекомендувати спробувати провести лікування адекватними дозами кортикостероїдів. Міотонічна дистрофія зазвичай супроводжується характерними змінами з боку особи: виникають птоз, фасціальна міопатія, атрофія скроневої м'язи і хапальний миотония (див. гл. 357). Деякі метаболічні міопатії, включаючи порушення депонування глікогену в зв'язку з недостатністю міофосфорілази, а також жирів у зв'язку з недостатністю карнітин-і карнитинпальмитилтрансферазы, супроводжуються м'язовими судомами при фізичному зусиллі, рабдоміолізом і м'язовою слабкістю; діагноз в таких випадках грунтується на біохімічних дослідженнях біоптатів м'язів (см . гл. 357). Для діагностики глікогенозу, обумовленого недостатністю кислої мальтази, також необхідна м'язова біопсія. Для підтвердження ендокринних міопатій, наприклад, пов'язаних з гіперкортікостеромой або з гіпер-або гіпотиреоз, потрібні відповідні лабораторні дослідження. Патоморфологія токсичних міопатій (наприклад, пов'язаних з амінокапронової кислотою або еметином) дещо інша, відмінна від такої поліміозіта, і для підтвердження діагнозу доцільно ретельно вивчити анамнез з погляду зловживання зазначеними вище речовинами. Швидко розвивається атрофія м'язів при вторинному поліміозиті, що виникає на тлі злоякісного новоутворення, може бути наслідком розпаду білків, характерного для ракової кахексії, паранеопластіческой нейропатії або м'язової атрофії II типу.\nМ'язова слабкість, яка виникає при швидкій стомлюваності під час фізичного навантаження. Швидка втомлюваність м'язів без зменшення її розмірів може бути обумовлена ??патологією нервово-м'язових з'єднань, міастенією, синдромом Ламберта-Ітона. Дослідження уражених м'язів з повторним роздратуванням відповідного нерва може виявитися корисним в діагностиці зазначених станів (див. гл. 358).\nГостро розвивається м'язова слабкість. Цей стан може бути пов'язано з гострою невропатією, наприклад при синдромі Гієна-Барре або при впливі будь-якого нейротоксину. Якщо гостро розвивається м'язова слабкість супроводжується хворобливими судомами, рабдоміолізом і міоглобінурією, причиною цього можуть бути хвороби накопичення глікогену [при недостатності міофосфорілази-гликогеноз V типу (хвороба Мак-Ардла)] або жирів (при недостатності карнитинпалмитилтрансферазы) або недостатність ферменту міоаденілатдеамінази. Гострі вірусні інфекції також можуть викликати вказаний синдром. В інших же випадках обстеження не дозволяє встановити етіологію ураження, і тоді це може бути дійсно пов'язано з істинним гострим аутоімунним поліміозитом або з поки що не встановленою метаболічним дефектом.\nБіль у м'язах при русі і болючість м'язів при пальпації. Болі в м'язах при відсутності слабкості в них зазвичай пов'язані з неврозом або істерією. Так що при диференціальної діагностики поліміозіта доводиться мати на увазі ряд самих різних захворювань. Так, наприклад, при ревматичної полимиалгии (див. гл. 269) і ураженнях суглобів у м'язовому биоптате не знаходять будь-яких змін або виявляють атрофію м'язових волокон II типу, а в біоптаті скроневої артерії при ревматичної полимиалгии виявляють ознаки гігантоклітинної артеріїту (див. гл . 269). При диференціальної діагностики поліміозіта не слід забувати про фіброзиті та синдромі фибромиалгии. Пацієнти при цьому скаржаться на болі і слабкість в м'язах, на локальну або дифузну болючість м'язів при пальпації, причому іноді це буває важко відрізнити від болю в суглобах. Крім того, у деяких хворих виявляють ті чи інші ознаки нерізко вираженого «коллагенового (коллагено-судинного)» захворювання - прискорення ШОЕ, антинуклеарні антитіла або ревматоїдний фактор у сироватці крові, деяке підвищення активності креатинкінази в крові. У м'язовому биоптате може бути виявлена ??незначна запальна клітинна інфільтрація в інтерстиції. У випадках же, коли має місце фокальна триггерная болючість при біопсії, можна бачити запальну інфільтрацію сполучної тканини. Зазначений синдром зрідка може трансформуватися в істинний поліміозит, але прогноз при цьому кілька більш сприятливий, ніж при поліміозиті (див. нижче). Багато такі хворі позитивно реагують на лікування протизапальними нестероїдними препаратами, але все ж більшість з них продовжує пред'являти ті чи інші скарги.\nЛікування. Лікування хворих з різко вираженим дерматомиозитом-поліміозитом здійснюють глюкокортикоїдами у великих дозах, хоча ефективність зазначеної терапії незаперечно не доведена. Найбільш активний преднизон, початкові дози якого повинні складати 1-2 мг / кг маси тіла хворого в день, що складає 60-100 мг на день для дорослого пацієнта. Поліпшення може початися через 1-4 тижнів, але у деяких хворих лише через 3 міс. Коли стан пацієнта поліпшується (зменшується вираженість м'язової слабкості), дозу препарату починають знижувати на 5 мг на день кожні 4 тижні. Для того щоб вчасно виявити можливий рецидив захворювання, необхідно проводити відповідні мануальні дослідження і визначати активний КК у сироватці крові. При дозі кортикостероїдів 40 мг схему лікування поступово змінюють і переходять на прийом препарату в дозі 80 мг через день з тим, щоб зменшити можливість прояву побічних ефектів глюкокортикостероїдів. Діти і хворі з гострими і підгострими формами дерматомиозита-поліміозіта зазвичай швидше реагують на лікування, ніж хворі з хронічною формою поліміозіта. Якщо зниження добової дози кортикостероїду здійснювати дуже швидко або доза препарату недостатня, то часто виникає рецидив захворювання, тоді потрібно повернутися до великих доз. Лікування преднизоном може тривати кілька років, але спроби припинити застосування препарату потрібно вживати щороку, якщо перебіг хвороби стабільний. Це допомагає встановити, чи не знаходиться патологічний процес все ще в активному стані.\nЯкщо хвороба протікає важко, якщо кортикостероїди малоефективні чи рецидиви захворювання дуже часті, доцільно призначити цитотоксические препарати. Як правило, застосовують азатіоприн (2,5-3,5 мг / кг в декілька прийомів). Ефективні також циклофосфан і метотрексат. При застосуванні цитотоксичних препаратів загальне число лімфоцитів має знизитися до 0,75 - 109 / л, вміст гемоглобіну становити вище 120 г / л, кількість лейкоцитів перевищувати 30 - 109 / л, а тромбоцитів - 125 - 109 / л. При лікуванні цитотоксичними препаратами необхідно щотижня контролювати картину крові. Одночасне застосування преднізону і цитостатичних препаратів дозволяє знизити дозу преднізону. Постільний режим рекомендується тільки в гострій стадії захворювання, необгрунтоване його продовження надає швидше негативний ефект. У процесі тривалого лікування хворих з дерматомиозитом-поліміозитом велике значення мають реабілітаційні заходи.\nЛітні хворі, особливо страждають дерматомиозитом, щорічно повинні проходити онкологічне обстеження. Якщо виявлено злоякісне новоутворення, хворому необхідно надати адекватне лікування, так як після видалення пухлини м'язова слабкість зазвичай зникає. Але слід пам'ятати, що терапевтичний ефект у хворих з поліміозитом на тлі злоякісного новоутворення може бути досягнутий і за допомогою кортикостероїдів. При зниженні доз імуносупресантів таким хворим необхідно час від часу досліджувати сироваткову активність КК, так як підвищення останньої вказує на непомітно рецидив захворювання. Однак цей тест не може бути використаний для виявлення початку лікувального ефекту преднізону у хворих з дерматомиозитом-поліміозитом, оскільки препарат має здатність знижувати сироваткову активність КК невідомим чином, але незалежно від активності запальних змін у м'язах.\nТривале застосування кортикостероїдів у високих дозах супроводжується побічною дією (див. гл. 325). Якщо у хворих у відносно стабільні періоди захворювання на тлі постійних доз Преднізону починає збільшуватися м'язова слабкість, то це може бути пов'язано не тільки з рецидивом захворювання, а й бути наслідком кортикостероїдної міопатії. У подібних ситуаціях розібратися в суті того, що відбувається можуть допомогти ЕМГ, дослідження активності сироваткової КК, а іноді і біопсія м'язи. Більш надійним способом диференціальної діагностики в даному випадку є поступове зниження дози преднізону: якщо причиною м'язової слабкості є кортикостероидная міопатія, то, природно, при зменшенні дози препарату м'язова сила буде наростати, і навпаки, при м'язової слабкості, обумовленої рецидивом захворювання, вона буде наростати по міру зниження дози кортикостероїду.\nДо побічних ефектів цитотоксичних препаратів відносяться пригнічення кісткового мозку, алопеція, ті чи інші порушення з боку шлунково-кишкового тракту, шкідливу дію на яєчка і яєчники (включаючи потенційне генетичне ушкодження), а також стани, пов'язані з хронічною імуносупресією.\nПрогноз. Загальна смертність серед хворих, що страждають дерматомиозитом-поліміозитом, приблизно в 4 рази перевищує таку в загальній популяції. Причиною смерті зазвичай служать ускладнення з боку легень, нирок і серця. У жінок і представників негроїдної раси прогноз, як правило, менш сприятливий. Проте відсоток п'ятирічної виживаності наближається до 75, і він вище у дорослих, ніж у дітей. Стан більшості бальних поліпшується в процесі лікування. Багато хто з них повертаються до самостійного життя. Деяка слабкість в проксимальних м'язах кінцівок, хоча і залишається, однак вона не носить инвалидизирующего характеру. Звичайно, рецидив захворювання може виникнути в будь-який час, тому лікування кортикостероїдами не слід припиняти занадто швидко, тим більше що рецидиви піддаються терапії набагато важче, ніж початкові прояви хвороби. Близько 50% хворих одужують і можуть обходитися без лікування протягом 5 років після початку хвороби; у 20% хворих активне захворювання зберігається, їм необхідно продовження лікування; у 30% хвороба переходить в неактивну стадію, і у них спостерігається лише залишкова м'язова слабкість.\nІнформація, релевантна "дерматомиозите І поліміозиті"


2021 Май | Соціально-психологічна служба Покровського професійного ліцею\nПідвищення кваліфікації практичним психологом Муляр Т.О. та соціальним педагогом ліцею Бондаренко К.Т.\nОпубликовано в рубрике Без рубрики Метки: підвищення кваліфікації Комментариев нет »\nАналіз результатів анкетування «Моє ставлення»\nПсихологічною службою ліцею було проведено анкетування «Моє ставлення» (моє ставлення до куріння, алкоголю та наркотичних речовин). Анкетування було анонімним, що дозволяє отримати найбільш правдивий результат. З приводу куріння результат був очікуваний. На жаль більшість опитуваних (60 %) вже спробували курити і продовжують це робити: хтось постійно (8,5 %), а хтось час від часу (34 %). […]\n«Школа та поліція» – як створити безпечні умови для організації освітнього процесу\n7 мая, 2021 Katerina Bondarenko\n30 квітня психологічна служба ліцею прийняла участь у вебінарі «Школа та поліція». Автор вебінару Багаліка Сергій, інспектор у зв’язках із громадськістю управління патрульної поліції у місті Києві, працює з кейсами безпеки для закладів освіти. Працює із закладами освіти за програмою «Школа та поліція». Навчальний заклад – це справжнє місто, зі своїми […]


Книга Енциклопедія статевого життя для дітей 4–6 років, Изабель Фужер, купить онлайн на Bizlit.com.ua\nОписание книги Енциклопедія статевого життя для дітей 4–6 років\n«Як дитина потрапляє до животика мами?» «А як дитина народжується?» «А як народжуються тварини?» Ці, та багато інших запитань цікавлять маленьких запитайликів, які досліджують світ та себе у ньому. Завдяки цій книзі діти набудуть перших знань про статеві відмінності та стосунки між чоловіком і жінкою, але тактично, у доступній для малечі формі.\nНавчає толерантності. Адже на малюнках зустрічаються люди різної національності Книга допоможе батькам знайти відповідь на «незручні» запитання дітей та убезпечити їх, формуючи свідоме ставлення до питань статевого життя.\nОтзывы о Енциклопедія статевого життя для дітей 4–6 років\nЕнциклопедія статевого життя для дітей 4–6 років отзывы\nГоловне - не брехати!\nSTEM-старт для дітей. Технології. Книжка-активіті


Перший бій за Донецький аеропорт: Жертовний подвиг добровольців - uaGames\nдодому Різне Це цікаво Перший бій за Донецький аеропорт: Жертовний подвиг добровольців\nПожежа в районі Донецького аеропорту, 26 травня 2014 р..\nМоїй групі наказ висуватися надійшов близько 9 ранку, – продовжив свою розповідь Антон Т. – Форма одягу бойова, їдемо в аеропорт на підкріплення своїм хлопцям. На двох «Камаз», в складі групи «Крим». Ми думали, що в аеропорту вже щосили йдуть бойові дії, вибухи, стрілянина. Але приїхали – а там усе спокійно. Насправді термінал був захоплений нашими без єдиного пострілу. Хлопців провели через підвали: в службу безпеки, яка підпорядковувалася СБУ, виявилися свої люди. Коли ми розосередилися по позиціях, нам сказали, що ведуться якісь переговори з тією стороною. А насправді приїжджали журналісти, їм показували наших бійців, їх позиції на даху і в будівлі терміналу, хто де розосереджений. Я тоді ще не розумів всієї дивацтва такій ситуації, вже потім більш досвідчені хлопці пояснили, що це означало і чим це загрожувало.\nЧерез годину, як тільки територію аеропорту покинули журналісти, простір повітряної гавані розірвали удари з повітря українських ВПС. Влада Києва воліли знищити новенький аеропорт Донецька, атакуючи нечисленний легкоозброєний загін добровольців штурмовики СУ-25, вертольотами Мі-24, а з землі – зенітними знаряддями і гранатометами.\n«Моя позиція була на багатоярусної парковці через дорогу від нового терміналу, – згадував Антон Т. – Як раптом з цього паркінгу прийшов перший удар з повітря – прилетіла ракета з одного з українських Су. З нами перебував командир однієї з груп, позивний «Рос», Ярослав, кримчанин, беркутівець (він загине пізніше, в грудні). «Ріс» почав телефонувати з командуванням операції, мовляв, що відбувається, якісь переговори? По нас авіація б’є! Після чого він дав команду збирати пацанів для організації захисту аеропорту. Я побіг по паркінгу до командира свого штурмового відділення, мовляв, так і так. Але він нам звелів відступати з аеропорту. Я ще перепитав – ти впевнений? У підсумку «Рос» зі своїми пішов у будівлю нового терміналу, а ми почали відступати в «зеленку». Пробираємося через зелені насадження, йдуть обстріли, щільний вогонь з українських вертольотів по даху аеропорту. Тоді вже з’явився у наших один «двохсотий» і один тяжко поранений. І ми в «зеленці» втратили одного – харків’янина, мого земляка. Так званий «командир», коли все це побачив, кинув нас і втік. Ми кілька годин лежали під обстрілом, потім самі прийняли рішення вибиратися з «зеленки». Я встав першим, за мною – мої товариші, імен не називаю, тому що у них потім вийшло повернутися в Харків. В підсумку ми з горем навпіл пробралися назад в паркінг. Звідти – в будівлю аеропорту».\n«Коли заходили, з-за того, що були недосвідчені, мало не потрапили в халепу. Я по дорозі, коли дорогу перебігали, виявив СВД (снайперську гвинтівку Драгунова) в припаркованому автомобілі, ну і прихопив з собою. Я ще не знав, що коли заходиш до своїх – треба обов’язково магазини витягувати. Нам відразу – хто такі? Боєць з позивним «Граніт» побачив нашивки з георгіївськими стрічками, давай нас розпитувати. Я сказав, що командир відділення нас кинув, що ми прийшли допомагати. Нас пропустили, вказавши, мовляв, магазини в наступний раз отстегивайте, коли до своїх заходьте. Підійшли ми до командира групи «Іскра», царство йому небесне. Він сказав: поки чекайте вказівок.\nЯ пішов у медпункт, там виявилися мої близькі друзі з Харкова, завдяки яким потім багато з другого «КамАЗа», в якому вивозили поранених, вижили. Я почав їм допомагати. А потім надійшов наказ виїжджати з аеропорту. Ми хотіли дочекатися темряви, все-таки в темряві легше прориватися, але в підсумку перша машина з «Іскрою» виїхала і прийняла вогонь на себе. Я їхав у другому «Камазі», який вивозив поранених. У мене була позиція – другим за кулеметником по лівому борту. Ми мчимо, в нас стріляють, ти теж намагаєшся відстрілюватися з двома магазинами, швидко перезаряджаючи. І тут я почув: першого «Камазу» більше немає. Всі «двохсоті». А я ще навіть не розумів, що це таке – «двохсоті».\nТруни з тілами ополченців, які загинули в бою за Донецький аеропорт..\nЗа словами Антона Т., вийшло, що під розстріл вони «потрапили від своїх»:\nНадійшла інформація, що ми нібито перебуваємо у трьох кільцях оточення: ЗСУ, «правосеки» і «Айдар». А по факту не було ніякого оточення. Хлопцям же (з бригади «Схід» під командуванням Ходаковського – прим. ред.), які сиділи в «зеленці», було сказано, що з аеропорту прориваються два «КамАЗа» «правосеков» – зачистити! У результаті сталася ця трагедія. Нам пояснили, що це був «дружній вогонь». Але на мій особистий погляд, це була підстава. 26 травня – адже це були вже не перші випадки смертей в Донбасі. Але вперше це відбулося в такому масштабі… Я вже потім зрозумів, що ми були інформаційної «картинкою» для світових ЗМІ, мовляв, ось докази, що Росія – окупант. Мене поранило, я лікувався в госпіталі. І поступово прийшло усвідомлення, що без дивацтв, а можливо, і зради в цій трагедії не обійшлося.\nМеморіал пам’яті полеглих бійців-добровольців\nАліні Семиниченко довелося проводити на Донбас відразу трьох своїх близьких друзів. Олександра Морозова дівчина знала з 11 років, хлопця брали в її родині як рідного. Аліна завжди вважала його братом. З Олександром Власовим і Миколою Леоновим вона познайомилася за рік до початку військових дій. Як вона згадує сьогодні, усіх трьох надломила Одеса: раптово вони прийняли рішення йти добровольцями в Донбас. Аліна намагалася їх зупинити, але розуміла, що її друзі — справжні воїни.\nОстанній раз вона бачила хлопців 25 травня по телевізору на мітингу в Донецьку. Увечері наступного дня дівчина з жахом дізналася друзів на тих самих льодових душу кадрах з моргу, жорстоко розтиражованих усіма новинними ресурсами. Кому була вигідна саме така братовбивча бійня, більше схожа на підло зрежисовану пастку? Поки що чіткої відповіді на це питання немає, але кожен може скласти свою думку, критично вивчивши відкриті джерела в інтернеті.\n39 імен російських воїнів-добровольців викарбуване на меморіальній дошці, присвяченій пам’яті загиблих у першому бою за Донецький аеропорт. Меморіал встановлений на території храму подвір’я Свято-Троїцької Сергієвої Лаври на честь Корсунської ікони Божої матері в селі Глинково Сергієво-Посадського району. Тепер щороку в травні сюди приїжджають на літургію всі, хто пам’ятає про трагічний день 26 травня 2014 року.\nВсеросійська громадська організація «Бойове братство» вручає Наталії Єфремової пам’ятну нагороду за загиблого сина. Фото: Телеканал «Царьград»\nНаталія Єфремова розповіла Цесарограда про те, як родичі створювали меморіал:\nАдже навіть ніяких списків бійців тоді не залишилося. Ми дві доби билися в Ростові біля стін госпіталю, я навіть не розуміла, може, нам потрібно бути не тут, а в Донецьку. Ми нічого не знали. Мама одного з бійців, Ігоря Кокошникова, потім шукала свого сина півтора року. Він помер від поранень у госпіталі Донецька 27 травня, але його переплутали і поховали на Україні. Ми шукали в інтернеті, збирали інформацію про наших хлопчиків по крихтах. І знайшли ще кілька людей чеченців. Вирішили їх теж увічнити, тому на дошці є кілька мусульманських імен. Встановити пам’ятну дошку в селі Глинково допомогла Всеросійська організація ветеранів «Бойове братство». Вони написали лист-клопотання владиці, наміснику Троїце-Сергієвої Лаври, щоб дозволили розмістити меморіал. У цьому храмі читається цілодобово неусыпаемый Псалтир з іменами наших хлопчиків, на кожній літургії вони поминаються. Люблять там наших хлопців і пам’ятають.\nпопередня статтяФінансист із США оцінив маневр Москви щодо відмови від долара\nнаступна статтяЯк на Північному полюсі рятували дирижабль «Італія»\nОновлений Морський сервісний центр компанії ABB для обслуговування криголамів російських компаній — від «Совкомфлота» до «Газпрому». Сервісний центр буде грати важливу роль в забезпеченні...\nПрості, але результативні прийоми, які допоможуть легко перенести цю літню спеку\nСкоро: от як будуть проходити техогляд і які штрафи запропоновано ввести...\nАвто / Мото 27.11.2019\nПрезидент РФС висловився про матч «Чайка» – «Чорноморець». Що ще відбувається...\nІнтересні та прикольні картинки 05.06.2018


10 березня - Хоте-мацурі в місті Сіогама, Японія. Календар :: Свята та події\n07:34 На Банковій заявили про "дуже високий рівень" діалогу між Україною та США після візиту Блінкена (УНІАН)\n07:31 "Це історичний шанс": депутат з Литви сказав, коли Україна буде в ЄС (УНІАН)\n07:25 Сьогодні в Україні потеплішає до +22°, половину областей заллють дощі (УНІАН)\n07:10 Гороскоп на 7 травня: що чекає на всі знаки Зодіаку (УНІАН)\n06:58 Екс-радник Путіна розповів, де і коли може відбутися вторгнення РФ до України (УНІАН)\n06:27 Блінкен назвав продуктивним свій візит до Києва (УНІАН)\n06:00 День Перемоги. 10 найкращих ігор про Другу світову війну (УНІАН)\nДілова мова → Календар → Свята на березень → 10 березня → Хоте-мацурі в місті Сіогама, Японія\nХоте-мацурі в місті Сіогама, Японія\n10 березня проводиться Хоте-мацурі в місті Сіогама, Японія. Hote Matsuri - фестиваль, як спосіб запобігти злій прикметі, пов'язаній з пожежею і нещасним випадкам. Ці березневі заходи у першій декаді місяця мають традиційний щорічний характер.\nФестиваль Касуга Мацурі - 13 березня (春日若宮おん祭 барвистий фестиваль мистецтв, що дійшов до нас з японського Середньовіччя, де моляться за здоров'я nf багатий урожай);\nСвято багатого року в Японії - 15 березня (豊 年 祭 - «Фестиваль врожаю» - фестиваль родючості - його святкування особливо відомо в японському місті Комаки в префектурі Айті);\nДень телерадіомовлення в Японії - 22 березня (22 березня 1925 року перша радіостанція Японії почала своє мовлення в ефір)\nВсі календарі та свята 10 березня → Японія


BellingCat відклав прем’єру фільму про “вагнергейт” через небажання США топити владу Зеленського, – Голобуцький - Новинарня\nHome / Війна / BellingCat відклав прем’єру фільму про “вагнергейт” через небажання США топити владу Зеленського, – Голобуцький\nПеренесення прем’єри фільму BellingCat щодо “вагнергейту” на осінь – це не заслуга Єрмака і не досягнення російської розвідки. Це елементарний розрахунок США.\nБо зараз такий удар по українській владі (а це буде удар) просто не вигідний Білому дому з точки зору геополітики.\nАдже в будь-якому випадку публікація таких викриттів спрацює на користь Кремля. І продемонструє не лише повну безпорадність української владної команди, але й відкритий доступ до нашої влади російських агентів.\nІ як на тлі таких викриттів американські політики (та й не тільки американські) мають пояснювати своїм виборцям, чому вони лобіюють виділення отакій Україні фінансової допомоги чи зброї?\nТобто заслуг чи видатних дипломатичних талантів Зе-команди тут жодних. Звичайний розрахунок: дискредитація української влади зараз не на часі і псує плани тих же США.\nАле деякі російські джерела пишуть, що прем’єру відкладено до осені як аванс українській владі: за ці місяці вона має забезпечити обвинувачення Росії ще в якомусь крупному теракті (чи навіть організувати щось таке і обвинуватити РФ). В такий спосіб максимально посилити антиросійські настрої в світі – і через це зупинити добудову “Північного потоку-2”.\nХитро, але повна маячня, звісно. Ніхто від нас “подвигів Матросова” не очікує.\nПросто Держдеп має певні плани, в які зараз не вписується скандал і дискредитація влади України.\n“Слуга народу” погодилася на ТСК щодо “вагнерівців”. Однак лише “паровозом” до “плівок Суркова-Медведчука”


Лампа до PANASONIC PT-FDW510L - Найкраща ціна та якість, найбільший вибір\nЛампи до проектора PANASONIC PT-FDW510L Партномер: ET-LAD57 (або ET-LAD57W)\nДля проектор PANASONIC PT-FDW510L пропонуємо лампи з модулем і самостійні колби від оригінальних та альтернативних виробників.\nЛампи з модулем для проектора PANASONIC PT-FDW510L\nФірми, що випускають проектори, продають у той самий час під своїм брендом і лампові модулі як необхідний видатковий матеріал. Не дивлячись на це, як правило, виробництвом самих колб вони не займаються, а довіряють це спеціалізованим сертифікованим заводам по виготовленню колб. Пізніше оригінальний ламповий модуль для PANASONIC PT-FDW510L кінцевий споживач може придбати під брендом виробника. який гарантує йому найвищу перевірену якість.\nМіж оригінальним блоком для PANASONIC PT-FDW510L та блоком Diamond різниця не відчутна. В обох випадках використана оригінальна колба сертифікованого виробництва. Різниця більш дешевого варіанта в тому, що збірка в модуль проводиться не на фірмовому заводі проектора, але на заводі Diamond lamps, що дозволяє постачати товар по більш доступній ціні.\nКолба для PANASONIC PT-FDW510L, що зроблена на фірмовому заводі по виробництву ламп (таких як Osram P-VIP, Philips UHP, Ushio NSH, Matsushita, Iwasaki HSCR), зібрана в модуль на відповідному заводі по виробництву модулів. Цей тип є дуже популярним серед замовників, бо пропонує високу якість, а завдяки нефірмовій збірці має доступнішу ціну.\nПодвійна оригінальна лампа в неорігиальному модулі для PANASONIC PT-FDW510L – представляє собою пакунок з двох оригінальних колб, зібраних в ламповий модуль, що був виготовлений на не брендовому заводі. Це вигідніша пропозиція, порівняно з подвійним оригінальним модулем або двома окремим оригінальними лампами в неоригінальних модулях. Радимо за його якість і надійність.\nЛамповий блок для PANASONIC PT-FDW510L від неоригінального виробника представляє собою бюджетний варіант оригіналу. Дуже часто виробництво обох варіантів проводиться на сусідніх заводах тієї ж самої країни. Головний розділ у матеріалах, що використовуються при виробництві та наявність "бренду" чи його відсутність (у неоригіналів).Радимо цей варіант покупцям, яким ціна оригіналу здається занадто високою, чи, якщо Ви не впевнені, що зможете провести заміну голої колби самостійно.\nЛампи без модуля для проектора PANASONIC PT-FDW510L\nОригінальна колба без інсталяційного корпусу для PANASONIC PT-FDW510L від оригінального виробника (наприклад, таких як Osram P-VIP, Philips UHP, Ushio, Matsushita, Iwasaki HSCR). Заміна голої лампи - це достатньо кропіткий процес, тому цей варіант радимо придбати тим покупцям, що вже мають досвід самостійної заміни голої колби, або тим, які розуміються на подібних маніпуляціях.\nЦей найдоступніший по ціні варіант лампи для PANASONIC PT-FDW510L має вигляд скляної голої колби без монтажного корпусу. Виробництво проходить за зразком та з використанням східних технологій, як і при виробі оригіналів. На ньому але Ви не знайдете жодного маркування оригінального виробника. Заміна лампи без модуля - важчий процес, ніж заміна вже зібраного блоку, тому ми зазвичай радимо його покупцям, які вже мають будь-який досвід із самостійною заміною.


Головна / Матеріали / Циферблат – Кіносеанс (EP)\nувімк. 18.12.2017 18.12.2017 Залишити коментар до Циферблат – Кіносеанс (EP)\nУчасники столичного гурту «Циферблат» презентують свій дебютний студійний міні-альбом «Кіносеанс» на сім треків (включно з інтро та аутро) тривалістю у двадцять з гаком хвилин. Робота над релізом тривала протягом літа 2017 року та подарувала меломанам нетривіальний музичний матеріал, який, за задумом авторів, мав поєднати у собі рок-музику з елементами театралізованої вистави. Можливо саме тому момент оприлюднення ЕР трохи затягнувся, адже музиканти прагнули якомога чіткіше розставити акценти своєї п’єси та якомога яскравіше представити слухачам її головних героїв.\n«Коли ми створювали цей альбом, ми хотіли зробити концептуальну платівку, але потім все ж таки відійшли від цієї ідеї. Точніше не альбом, а EP, адже для класичного лонг-плею двадцяти трьох хвилин все ж таки малувато. Загалом міні-альбом вийшов такою собі добіркою наших пісень, особливо не поєднаних єдиною сюжетною лінією. Але концепцію ми все ж таки залишили – вона починається десь після інструментальної композиції «Вхід». В альбомі є як звичайні ліричні пісні, так і гостро соціальні, як, наприклад, однойменний трек «Кіносеанс» – у них ми спробували поєднали театр з рок-музикою. До слова, задля подальшого продовження ідеї на концертах ми плануємо виходити у костюмах», – розповів «Нотаткам» гітарист «Циферблату» Валентин Лещинський.\nНаразі музиканти планують організувати свій перший тур на підтримку альбому «Кіносеанс» містами України, та вже приступають до запису наступного релізу, який на цей раз буде презентовано у вигляді класичного повноформатного альбому.\nУкраїнська музика: Циферблат – Кіносеанс\nЦиферблат – Вiдпусти (Сингл) Freedom Cry – Однойменний альбом Віктор Винник і Мері – Miss (Сингл) Фіолет – Одеса (Сингл) Vidverto – Мала (Сингл) Тінь Сонця – Буремний Край (Альбом) Cardiomachine – Заборонені (Альбом) Гуцул Каліпсо – Най Бог Бороне (Сингл) Robots Don’t Cry – Струм (Сингл) Radio Plush – Хто? (Сингл) Біла Вежа – 8-й колір (Сингл) AUDITORIA – Святі (Кліп) VLASNA – Долечу (Сингл) Bojevilla – Яскраво Чорний Ящик (Альбом)\nПопередня статтяКость Фастівець: «Гурт Gonta – не блазні, а музиканти з чіткою громадянською позицією»\nНаступна статтяNavigator – Інтим (Сингл)


Автобуси з Альхесірас до Мадрид | Дешеві квитки | Omio\nАвтобусом з Альхесірас до Мадрид\nАвтобуси Альхесірас — Мадрид\nДістатися до міста Мадрид автобусом дуже просто. Шукаєте швидкі, дешеві або новенькі варіанти? Наші експерти з подорожей підібрали для вас найкращі варіанти поїздок за маршрутом Альхесірас — Мадрид.\nНаскільки дешеві квитки на автобус з Альхесірас у Мадрид?\nНайдешевші квитки на автобус з Альхесірас у Мадрид можуть коштувати 696 ₴, залежно від того, наскільки заздалегідь ви бронюєте ці квитки на автобус. Рекомендуємо скористатися Omio, щоб знайти найвигідніші пропозиції для вашої майбутньої подорожі та забронювати квитки якомога раніше!\nЯка середня вартість подорожі автобусом з Альхесірас у Мадрид?\nКвитки на автобус з Альхесірас у Мадрид коштують в середньому 696 ₴. Проте ціни можуть відрізнятися залежно від пори дня, коли ви купуєте квитки, а також від того, наскільки близько чи далеко до дати резервації вашої подорожі. Відтак, якщо ви бажаєте скористатися найвигіднішими пропозиціями, ми рекомендуємо бронювати квитки заздлегідь!\nЯк далеко Мадрид з Альхесірас, якщо я подорожуватиму автобусом?\nЯкщо ви подорожуєте з Альхесірас у Мадрид автобусом, вам варто мати на увазі, що відстань між Альхесірас і Мадрид орієнтовно 500 km. Щоб забезпечити легку та комфортну подорож між цими містами, радимо вам забронювати дешеві квитки на автобус якомога раніше!\nЯка середня тривалість подорожі з Альхесірас у Мадрид автобусом?\nЯкщо ви подорожуєте автобусом, вам важливо знати час, потрібний, щоб дістатися до вашого місця призначення. Ось чому ми можемо знайти для вас дешеві квитки на найшвидші автобуси з Альхесірас у Мадрид. Щоб ефективніше розрахувати час подорожі автобусом з Альхесірас у Мадрид, зверніть увагу, що її середня тривалість складає 9 год.\nЯкі використовуються більшістю мандрівників для моєї подорожі автобусом у Мадрид з Альхесірас?\nЯкщо ви подорожуєте автобусом з Альхесірас у Мадрид, завжди корисно знати, що більшість мандрівників, котрі також подорожують цим маршрутом, відправляються з Альхесірас у Algeciras та прибувають в Мадрид у Madrid, Estación Sur/Gare routière Méndez Alvaro - 83.\nЗвідки відправляється автобус з Альхесірас у Мадрид?\nЩоб допомогти вам спланувати подорож до Мадрид з Альхесірас, важливо дізнатися, як далеко знаходиться від центру міста. Найпопулярніший в Альхесірас - це Algeciras, розташований 0 km від центру міста. У Мадрид, котрий користується найбільшою популярністю - це Madrid, Estación Sur/Gare routière Méndez Alvaro - 83 та знаходиться 3 km від центру міста.\nЯкі пропонують послуги з Альхесірас у Мадрид?\nЯкщо ви подорожуєте автобусом з Альхесірас у Мадрид, можете покластися на Grupo Interbus чи BlaBlaCar, щоб швидко дістатися у Мадрид найкращим маршрутом. Ви також можете перевірити всі можливі, які пропонують свої послуги з Альхесірас у Мадрид, та порівняти їхні переваги перед тим, як купувати квиток.\nЧи можу я знайти сполучення автобусом з Альхесірас у Мадрид без трансферів?\nЯкщо ви бажаєте взяти прямий автобус з Альхесірас у Мадрид, вам варто звернути увагу на квитки від BlaBlaCar. Якщо немає прямих сполучень з Альхесірас у Мадрид, перевірте інші сполучення на Omio та підберіть найкращі пропозиції, що допоможуть вам легко дістатися у Мадрид.\nЧи можу я купити квитки на автобус в обидва кінці з Альхесірас у Мадрид?\nЗаощадьте ваші гроші і дозвольте Omio знайти для вас найдешевші квитки на автобус в один чи обидва кінці з Альхесірас у Мадрид. Наш додаток допоможе вам отримати отримати всю інформацію про вашу подорож в одному місці та зробити майбутню поїздку з Альхесірас у Мадрид максимально легкою і комфортною.\nКоли я приїду автобусом у Мадрид з Альхесірас, чи знайду інші місця, які варто відвідати, поблизу Мадрид?\nБезліч мандрівників, які приїздять у Мадрид автобусом, також відвідують такі популярні місця поблизу, Барселона, Валенсія чи Севілья. Якщо ви бажаєте вирушити у Барселона, Валенсія чи Севілья з Мадрид, дозвольте Omio знайти для вас найкращі сполучення за доступними цінами.\nЯк мені дістатися з Альхесірас у Мадрид, якщо я не маю авто? Чи можу я дістатися автобусом натомість?\nТепер не проблема подорожувати з Альхесірас у Мадрид без авто. Скористайтеся Omio, щоб порівняти найкращі сполучення автобусом та знайти дешеві квитки на автобус з Альхесірас у Мадрид. Ви можете зробити вашу майбутню поїздку ще комфортнішою, якщо збережете всі ваші квитки прямо у додатку Omio.\nАвтобуси з Альхесірас до Мадрид, не зовсім те, що ви шукали?\nПодорожі на автобусі в обидва кінці з Альхесірас до Мадрид\nПотяги з Альхесірас до Мадрид\nПорівняйте всі подорожі між Альхесірас і Мадрид\nАльхесірас до Мадрид\nАльхесірас до Малага\nАльхесірас до Гібралтар\nАльхесірас до Естепона\nГоловнаАвтобусиАвтобусом з Альхесірас до Мадрид


OpenStreetMap: картографічний бій за Крим\n16 Грудень 2018, 16:30\nКрим на карті OSM 14 грудня 2018 року\nКрим відділений від материкової України суцільною фіолетовою лінією, що позначає державні кордони. А ось межа Криму та сусідньої Росії відзначена пунктиром ‒ це маркування адміністративних меж. Таким чином великий картографічний ресурс OpenStreetMap приєднав Крим до Південного Федерального округу Росії.\nOpenStreetMap ‒ це некомерційний картографічний інтернет-ресурс. За підтримки міжнародних грантів на нього працює мережа волонтерів ‒ близько мільйона. Їхніми картами користуються десятки всесвітньо відомих компаній та урядових організацій, наприклад, Facebook, Вікіпедія, Microsoft, Uber, Amazon, ВВС, The New York Times, а також Організація Об'єднаних Націй. Щодня на карти OpenStreetMap заходять десятки мільйонів інтернет-користувачів.\n«Це досить добротний картографічний ресурс. Оскільки він має деталізовану до дрібниць географічну основу. Своїм змістом і точністю він набагато якісніший, ніж карти Google», ‒ говорить доктор географічних наук, президент Української картографічної асоціації Ростислав Сосса.\nЗареєстровані користувачі на OpenStreetMap самостійно роблять картографічні правки. І 2014 року за те, чий Крим, почалася картографічна війна, а лінія кордону змінювалася щодня. Тоді компанія обмежила редагування й півострів позначила як український, але з приміткою, що він підконтрольний Росії. Так було аж до вересня 2018 року, поки один із учасників OpenStreetMap Мартін Коппенхефер знову не торкнувся цієї теми. Його думка вагома, оскільки він ‒ один із перших волонтерів ресурсу.\n«Це мала бути короткочасна історія. А тимчасові рамки, які ми відзначали, ймовірно вже закінчуються. План OpenStreetMap Foundation чітко вказує, що робити з суперечними кордонами (оскільки ситуація, як мені здається, значно стабільніша, ніж дехто хотів би думати)», ‒ зазначив тоді волонтер OpenStreetMap Мартін Коппенхефер.\nКрим на карті OSM, листопад 2018 року\nПісля цього на OpenStreetMap з'являється обговорення меж і приналежності Криму. Більшість учасників за те, щоб не змінювати попередню версію, де український Крим позначений як «окупована територія».\n«Я вважаю, що прийшов час зобразити цю територію як частину Росії, а не України. Незважаючи на те, що я особисто вважаю цей контроль незаконним», ‒ зазначає волонтер OpenStreetMap Zverik.\n«Подальше обговорення необхідно зупинити, оскільки це може спровокувати нову хвилю редакторських воєн», ‒ пише волонтер OpenStreetMap Andygol.\n«Я не думаю, що попереднє рішення потребує перегляду. Ця тема є надзвичайно вибухонебезпечною», ‒ вказує ще один із творців карти Kilkenni.\nМи порадилися ‒ і я вирішив?..\nУ правилах OpenStreetMap є поняття «фактичний контроль», що зобов'язує волонтерів позначати на карті не юридичну належність, а фактичний контроль. Це стосується об'єктів нерухомості і територій. І 15 листопада, спираючись на це правило, підрозділ Data Working Group приєднує Крим до Росії.\n«OSM прагне тільки подавати реальну ситуацію на місцях. Ми розуміємо, що ця тема чутлива, але ми спостерігаємо розуміння в суспільстві. І сподіваємося, що збережемо дух співпраці, а не конфлікт», ‒ наголошується в повідомленні Data Working Group.\nData Working Group ‒ це один із підрозділів OpenStreetMap, на зразок ради редакторів, який вирішує суперечливі питання. Хто та як проголосував щодо Криму ‒ невідомо, оскільки протокол закритий. На думку деяких волонтерів, на рішення міг вплинути росіянин Володимир Маршинін, один із членів ради.\n«У Data Working Group один із членів, (а їх всього 12) ‒ росіянин. Я не знаю, якої позиції він дотримується, але українців там немає», ‒ акцентує волонтер OpenStreetMaps Віталій Гапонцев.\nЦе величезний удар по репутації OpenStreetMap. Тепер усі опоненти OSM зможуть вказувати на це рішення пальцем і говорити: «ОСМ визнає анексію Криму»\n«Це величезний удар по репутації OpenStreetMap. Тепер усі опоненти OSM зможуть вказувати на це рішення пальцем і говорити: «ОСМ визнає анексію Криму». І виходить, що ми всі беремо участь у російському (керованому) проекті», ‒ вважає учасник OpenStreetMap Томас Страупіс.\nЧлени Data Working Group OpenStreetMap\nЧи поширює OpenStreetMap термін «фактичний контроль» і на інші конфліктні або суперечні території, покаже простий моніторинг карти.\nОсь Абхазія позначена як частина Грузії, хоча де-факто з 2008 року є самопроголошеною республікою під кремлівським впливом. Ще одна частина Грузії ‒ Південна Осетія ‒ територія теж не відокремлена суцільною лінією. Така ж ситуація з самопроголошеним Північним Кіпром ‒ він не відокремлений від республіки Кіпр. Придністров'я ‒ це суверенна частина Молдови, й територія так званих «ДНР» і «ЛНР» маркована як українська, тільки вказана лінія розмежування між підконтрольною та непідконтрольною частиною України.\nМіністерство закордонних справ України та посольство України в Великій Британії офіційно звернулися до OpenStreetMap із вимогою повернути Крим в українські кордони. У представництві ООН в Україні, незважаючи на те, що організація в списку партнерів, засудили таке маркування. Крим називають українським.\n«Ми не згодні з позицією цієї організації абсолютно. Ми не мали й не маємо жодних контактів із ними. Наша організація користується картами від United Nations Units. Тільки цими картами ми й користуємося. Також існує офіційна карта України. Ми поважаємо територіальні межі й, звичайно, розглядаємо Крим як територію України», ‒ підтвердила координатор системи ООН в Україні Оснат Лубрані.\nУ такій ситуації кожен, хто використовує карти цього ресурсу, може позначати Крим російським. Через таку помилку раніше вже вибачалася Coca-Cola, Bloomberg, правозахисна організація Freedom House та видавці підручника з географії Оксфордського університету. Українські картографи вважають, що таких інцидентів тепер буде значно більше.\nКартографи дійсно мали робити примітку, що ця територія окупована. І вони були б чесні перед собою і чесні перед споживачами\n«Тут поєднуються і картографія, і політика. Картографи дійсно мали робити примітку, що ця територія окупована. І вони були б чесні перед собою і чесні перед споживачами цієї картографічної інформації», ‒ упевнений доктор географічних наук, президент Української картографічної асоціації Ростислав Сосса.\nУкраїнська спільнота волонтерів подала скаргу в центральний офіс OpenStreetMap ‒ вимагають «повернути Крим Україні» на своїх картах, таку ж заяву надіслали в МЗС Великої Британії. 26 листопада Крим.Реалії також звернулися із запитом до картографічного ресурсу, але відповіді поки немає.\nІ знову розворот?..\nУ відповідь на активність користувачів і учасників спільноти рада директорів OpenStreetMap опублікувала таку заяву.\n«17 листопада Рада директорів OSMF отримала запит про перегляд рішення робочої групи за інформацією від 14 листопада 2018 року відносно Криму. Правління вирішило, що це рішення необхідно змінити, і колишня ситуація, викладена в протоколі робочої групи за інформацією від 5 травня 2014 року, залишатиметься чинною».\nДетальнішу заяву OpenStreetMap обіцяє опублікувати в найближчі тижні.\nНа карті OpenStreetMap як і раніше між Кримом і материковою Україною зберігається державний кордон, а між Кримом і сусідньою Росією ‒ адміністративний. Але, коли в пошуку вибрати Україну, то відображається спільний кордон держави, разом із Кримом.\nВ українській спільноті такий результат вважають не остаточним і вказують: «Розслаблятися рано».\nУкраїнська спільнота пропонує не соромитися і висловлювати невдоволення рішеннями ресурсу.


Скраб та пілінг для шкіри голови, купити скраб та пілінг для шкіри голови в Україні | LANTALE ,\nСкраби і пілінги для шкіри голови - запорука Вашої краси.\nШкіра голови - це як фундамент для будинку. Сильний фундамент - міцний будинок. Здорова шкіра голови – розкішне, сяюче життям волосся.\nПілінг і скраб шкіри голови - це корисна профілактика всіляких проблем, пов'язаних з волоссям. Головне їхнє завдання - глибоко очистити шкіру голови від ороговілих лусочок, шкірного жиру і косметичних препаратів, які збираються на волоссі і шкірі.\nВідлущування лусочок під час скрабування активізує клітинний обмін, стимулюючи регенерацію клітин шкіри і її тонус. Регенерація шкіри прискорюється тільки при систематичному глибокому очищення за допомогою скрабу і пілінгу для волосся, купити які ви можете в нашому Інтернет-магазині.\nПісля процедури пілінгу або скрабування значно поліпшується кровообіг шкіри голови і фолікули волосся «прокидаються». Отримуючи кисень і різні корисні речовини, вони починають повноцінно живити локони, які в підсумку оздоровлюються, стають сильними і красивими.\nПілінги і скраби шкіри голови - невід'ємна частина догляду за нею, особливо якщо є проблема лупи.\nЗа допомогою пілінгів і скрабів ви можете досягти таких ефектів:\n- видалення забруднень і зайвої ороговілої шкіри;\n- запобігання появі лупи;\n- живлення шкіри мікроелементами.\nЩоб домогтися від скрабу і пілінгу бажаного ефекту, необхідно слідувати інструкції виробника. Активні речовини в невеликій кількості наносять на шкіру голови до або після миття, а потім протягом декількох хвилин масажують. Залишиться тільки змити засіб теплою водою. Використовувати не частіше двох разів на місяць.\nДе купити натуральний скраб і пілінг для шкіри голови\nВажливо пам'ятати, що засоби, призначені для догляду за шкірою голови не замінюють шампуні. Пілінги проводяться перед або після миття голови, як додатковий догляд. Купити скраби і пілінги для шкіри голови можна в інтернет-магазині Lantale. У нас ви зможете вигідно купити необхідні товари, а постійні знижки стануть приємним бонусом.\nОчищуючий скраб-шампунь для шкіри голови Mintallica Beauty Jar 100 г\nПілінг для шкіри голови Scalp Peeling Marie Fresh Cosmetics 100 мл\nСкраб для шкіри голови Безводний Bio-Professional Bisou 250 мл\n35 - 45 років5\n45 - 55 років4\nвід 55 років4\nПозбавлення від лупи4


АМЭУ - Ассоциация Международных Экспедиторов Украины — АМПУ оновила Стратегію розвитку морських портів до 2038 р.\nАМПУ оновила Стратегію розвитку морських портів до 2038 р.\nДП «Адміністрація морських портів України» (АМПУ) представило проект актуалізованої Стратегії розвитку морських портів України на період до 2038 року. Відповідний документ опублікований на сайті Міністерства інфраструктури 29 грудня 2017 року.\nЗгідно з повідомленням прес-служби Мінінфраструктури, підставою для актуалізації Стратегії розвитку морпортів стали кілька ключових факторів, в числі яких - завершення короткострокового періоду розвитку морських портів (до 2018 року); події, пов'язані з анексією Криму і закриттям п'яти морських портів; геополітичний конфлікт на Сході України (російська окупація частини території Донецької та Луганської областей); значна переорієнтація і втрата вантажопотоків, особливо транзитних; приведення положень Стратегії у відповідність з основними принципами реалізації Національної транспортної стратегії до 2030 року та інші фактори.\nВ рамках актуалізованої Стратегії здійснено аналіз існуючих вантажопотоків, стану морських портів, їх основних переваг та недоліків, а також сформований прогноз вантажопотоків, зокрема, на основі звітів Міжнародного валютного фонду World Economic Outlook.\nЦілями оновленої Стратегії є визначення концептуальних засад формування державної політики планування та розвитку портової галузі, спрямованих на забезпечення потреб зовнішньої торгівлі країни в якісних морських перевезеннях; підвищення ефективності використання наявних потужностей в морпортах і збалансований розвиток нових з достатньою пропускною здатністю наземної інфраструктури; поліпшення сервісу в морпортах і забезпечення оптимальної логістики вантажів.\nОднією з найважливіших завдань, яке стоїть перед ДП «АМПУ» в рамках реалізації оновленої Стратегії, стане підготовка Генерального плану розвитку морських портів, який забезпечить чітке визначення шляхів розвитку галузі і особливо морських портів як в морській частині, так і наземної (перевантажувальні потужності, підхідні шляху, енергопостачання та ін.). Це забезпечить можливість розробки документа, здатного відобразити загальну картину розвитку морегосподарського комплексу.\nРозробником проекту акта є Міністерство інфраструктури. «Зауваження та пропозиції до проекту акта можуть надсилатися зацікавленими юридичними та фізичними особами протягом 30 днів з дня опублікування в Департамент реформування і функціонування морського і річкового транспорту Міністерства інфраструктури», - сказано в повідомленні.\nДіюча 25-річна Стратегія розвитку портів до 2038 року розроблена в 2013 році на виконання Закону України «Про морські порти».


Взаємозв’язок інсулінорезистентності та показників системного запалення і ліпідного обміну у хворих з гострим інфарктом міокарда та цукровим діабетом 2-го типу. | Medic.ua\nГлавнаяБолезньВзаємозв’язок інсулінорезистентності та показників системного запалення і ліпідного обміну у хворих з гострим інфарктом міокарда та цукровим діабетом 2-го типу.\nВзаємозв’язок інсулінорезистентності та показників системного запалення і ліпідного обміну у хворих з гострим інфарктом міокарда та цукровим діабетом 2-го типу.\nЧастота виникнення інфаркту міокарда (ІМ) у хворих на цукровий діабет (ЦД) у 2–3 рази вища, ніж в осіб без діабету. Розміри ураження міокарда, як правило, більші, перебіг захворювання і прогноз – важчі. Частіше виникають небезпечні ускладнення – застійна серцева недостатність та кардіогенний шок [1, 4]. Після перенесеного ІМ близько половини хворих із ЦД (40–50 %) помирає протягом наступних п’яти років, що вдвічі більше, ніж у загальній популяції .\nПроте до цього часу до кінця не з’ясовані конкретні шляхи прискореного розвитку важких судинних катастроф у хворих із ЦД. З одного боку, ЦД 2-го типу є незалежним чинником ризику атеросклерозу, з другого – констатовано його тісний зв’язок з іншими факторами ризику ішемічної хвороби серця (ІХС) – як загальновизнаними, так і з тими, прогностичне значення яких ще не встановлене . Дані літератури свідчать про існування не одного, а комплексу взаємопов’язаних патогенних чинників, які значно прискорюють розвиток ІХС, у тому числі ІМ. Останнім часом найбільшу увагу серед них привертають інсулінорезистентність (ІР), дисліпідемія та імунне запалення.\nУсе це є свідченням взаємозв’язку ІР, системного запалення та дисліпідемії у хворих з ІМ і супутнім ЦД 2-го типу та взаємопосилення їх атерогенних ефектів. Поєднання цих чинників призводить до прискореного розвитку атеросклерозу, прогресування ІХС, а в разі розвитку ІМ – до його гіршого перебігу. Проте в сучасній літературі немає достатньо переконливих даних щодо вираженості системного запалення та порушень ліпідного обміну у хворих з ІМ і супутнім ЦД 2-го типу за наявності або відсутності у них синдрому ІР. Тому особливий інтерес становить вивчення впливу активності системного запалення на показники ліпідного спектра крові та їх зв’язку з метаболічними розладами у пацієнтів з цією патологією.\nМета роботи – дослідити взаємозв’язок між інсулінорезистентністю та показниками системного запалення і ліпідного спектра крові, встановити їх значення для клінічного перебігу інфаркту міокарда у хворих із супутнім цукровим діабетом 2-го типу.\nОбстежено 82 хворих з гострим ІМ та ЦД 2-го типу: 52 (63,4 %) чоловіків і 30 (36,6 %) жінок віком 42–80 років (у середньому (57,1±1,8) року). Діагноз ІМ встановлювали на підставі клінічних, електрокардіографічних та біохімічних (ензимологічних) критеріїв, відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (2003). Діагноз ЦД 2-го типу визначали за даними анамнезу та в разі неодноразового виявлення рівня глікемії натще 7,0 ммоль/л і вище, а також рівня глікозильованого гемоглобіну вище 7 %. У перші дві доби ІМ у пацієнтів зранку натще проводили забір венозної крові для визначення рівня основних показників ліпідного обміну (загального холестерину (ЗХС), холестерину (ХС) ЛПНГ, ХС ліпопротеїнів дуже низької густини (ЛПДНГ), ХС ліпопротеїнів високої густини (ЛПВГ), ТГ. Дослідження здійснювали на біохімічному аналізаторі «ФП-901» (Фінляндія). Вміст ХС ЛПНГ розраховували за формулою Фрідвальда:\nОдночасно в сироватці крові цих хворих визначали рівень імунореактивного інсуліну натще методом «ELISA» – твердофазного імуноферментного аналізу з допомогою антитіл проти молекули людського інсуліну і використанням реактивів фірми «DRG Instruments GmbH» (Німеччина). Визначали індекси, що характеризують ІР: індекс HOMA за формулою: рівень інсуліну натще (МЕ/мл) ґ глюкоза крові натще (ммоль/л)/22,5; індекс QUICKI за формулою: 1/(log(інсуліну натще [мкОд/мл]) + log(глюкоза [мг/дл]); індекс Caro за формулою: глюкоза (ммоль/л)/ інсулін (мкОд/мл); індекс McAuley за формулою: EXP(2,63 – 0,28 ґ LN(інсуліну натще [мкОд/мл]) – – 0,31 ґ LN(ТГ [ммоль/л]). ІР в обстежених хворих діагностували, якщо індекс HOMA був вище 3 ум. од., індекс QUICKI – нижче 0,33 ум. од., індекс McAuley – нижче 6 ум. од.\nУ хворих визначали рівні прозапального цитокіну ФНП-a, протизапального цитокіну ІЛ-4, а також рівень С-реактивного білка (СРБ) та загального фібриногену (ЗФ). Концентрацію СРБ встановлювали імуноферментним методом з використанням діагностичного набору фірми «Diagnostic Automation Inc» (США), ЗФ – за методом Р.А. Рутберга. Рівні ФНП-a, ІЛ-4 визначали за допомогою методу «ELISA» – твердофазного імуноферментного аналізу з допомогою моноклональних антитіл реактивів фірми «Diaclone» (Франція).\nСтатистичний аналіз здійснювали на персональному комп’ютері за допомогою прикладних програм статистичного аналізу Microsoft Excel. Для оцінки відмінностей між групами застосовували параметричний t-критерій Стьюдента, при визначенні зв’язків між показниками – лінійний кореляційний аналіз за Пірсоном. Різницю між показниками вважали статистично значущою при Р<0,05.\nЗа результатами дослідження серед 82 хворих з гострим ІМ і супутнім ЦД 2-го типу ІР діагностували лише у 40 (48,8 %) осіб. Сформовано дві групи: 1-ша група – 42 (51,2 %) хворих з ІМ та ЦД 2-го типу без ІР (віком у середньому (57,00±1,62) року, індексом HOMA в межах норми – 0,11–2,88 ум. од.); 2-га група – 40 (48,8 %) пацієнтів з ІМ, ЦД 2-го типу та ІР (віком у середньому (57,00±1,82) року), індексом HOMA 3,0–20,1 ум. од.). У осіб 2-ї групи порівняно з хворими 1-ї групи були більшими рівень інсуліну крові – втричі, індекс HOMA – у 4,5 разу, меншими – індекс QUICKI (нижче 0,33 ум. од.) – на 26,8 %, індекс McAuley (нижче 6 ум. од.) – на 40,7 %, індекс Caro – у 5,2 разу. При цьому достовірної різниці щодо тривалості ЦД 2-го типу між групами встановлено не було: в 1-й групі – (4,83±1,24)року, в 2-й групі – (5,96±1,33) року.\nОдним із ключових медіаторів та маркерів запалення є білок гострої фази – СРБ, який синтезується переважно гепатоцитами і має самостійне патогенетичне значення в процесах атерогенезу й атеротромбозу. Високий рівень СРБ пов’язаний з підвищеним ризиком розвитку гострого коронарного синдрому, зокрема ІМ . Збільшення концентрації СРБ є незалежним фактором ризику аневризми лівого шлуночка, серцевої недостатності і серцевої смерті протягом року після перенесеного ІМ. ЦД також асоціюється з підвищенням рівня СРБ. У хворих на ІХС із супутнім ЦД рівні маркерів запалення – СРБ, ЗФ, лейкоцитів периферійної крові тощо – вищі, ніж у хворих з ІХС без ЦД . ІР, яка поєднується з ЦД, розглядається як фактор ризику атеросклерозу. Водночас у літературі описана подібність цих двох станів. Припускають, що атеросклероз та ІР мають спільні патогенетичні механізми, які ґрунтуються, головним чином, на ефектах основних прозапальних цитокінів – ФНП-a та ІЛ-6 .\nНезалежно від наявності чи відсутності синдрому ІР в обстежених пацієнтів у перші дві доби гострого ІМ спостерігали зростання рівнів ФНП-a і СРБ та зниження ІЛ-4. Проте у хворих з ІР, порівняно з особами без ІР, показники системного запалення (ФНП-a, СРБ, ІЛ-4) змінювалися більш суттєво. Вміст у крові ЗФ у хворих обох груп достовірно не відрізнявся, хоча спостерігали тенденцію до зростання цього показника в осіб з ІР.\nСпостерігали прямий зв’язок індексу ІР НОМА з концентрацією в крові прозапальних маркерів – СРБ, ФНП-a та обернений – з ІЛ-4. Виявлена позитивна кореляція індексу ІР НОМА з концентрацією в крові основних показників ліпідного обміну – ЗХС, ХС ЛПНГ, ХС ЛПДНГ, ТГ, ХС не-ЛПВГ, апоВ, хіломікронів, КА, індексом ЗХС/ХС ЛПВГ. Проте не всі показники імунного запалення та ліпідного спектра крові достовірно корелювали з індексом НОМА. Привертає увагу відсутність достовірного зв’язку між індексом НОМА та показником системного запалення ЗФ, а також з показниками ліпідного спектра крові ХС ЛПВГ, апоА.\nНа думку K. McAuley та співавторів (2001), найкращим способом виявлення ІР у загальній популяції населення є розрахунок індексу, що базується на визначенні рівнів ТГ та інсуліну натще . Отримані нами дані свідчать про наявність достовірного зворотного зв’язку між індексом McAuley та концентрацією СРБ , ФНП-a, а також прямого – з ІЛ-4. Між рівнем ЗФ та індексом McAuley достовірного зв’язку не спостерігали. За результатами дослідження, існує достовірний зворотний зв’язок між індексом McAuley та концентрацією в крові таких показників ліпідного обміну: ЗХС, ХС ЛПНГ, ХС ЛПДНГ, ТГ, ХС не-ЛПВГ, хіломікронів, апоВ, КА, індексом ЗХС/ХС ЛПВГ, індексом ТГ/ХС ЛПВГ. Між рівнями ХС ЛПВГ, апоА та індексом McAuley достовірного зв’язку не спостерігали. Інші дослідники також вказували на існування у хворих з ЦД 2-го типу прямого зв’язку між концентраціями ФНП-a і ТГ, а також між ІР, рівнем інсулінемії, секрецією ЛПНГ та концентрацією ТГ .\nТаким чином, у обстежених хворих з гострим ІМ та ЦД 2-го типу із зростанням вираженості ІР підвищуються рівні прозапальних показників (СРБ, ФНП-a) та ліпідного спектра крові (ЗХС, ХС ЛПНГ, ХС ЛПДНГ, ТГ, ХС не-ЛПВГ, хіломікронів, апоВ). Зворотну тенденцію спостерігали щодо протизапального цитокіну – ІЛ-4. Наведені нами дані підтверджують результати інших дослідників, згідно з якими ІР пов’язана з факторами системного запалення – рівнями СРБ, ЗФ, інтерлейкінів та порушенням ліпідного обміну . Поєднання цих факторів зумовлює суттєвий ризик виникнення ЦД 2-го типу, атеросклерозу, а надалі – й розвитку гострого коронарного синдрому.\nРезультати проведеного дослідження показали, що у хворих з гострим ІМ і ЦД 2-го типу при виявленні ІР значно активується системне запалення та суттєво порушується ліпідний обмін. При цьому ІР, системне запалення, діабетична дисліпідемія взаємопов’язані. Поєднання цих факторів спричиняє виникнення й гірший перебіг ІМ на тлі ЦД 2-го типу. Так, згідно з отриманими даними, лише у 7 (17,5 %) пацієнтів з ІМ та ІР спостерігали неускладнений перебіг ІМ, що значно рідше, ніж у хворих з ІМ без ІР – 15 (36,5 %) (Р<0,05). Порівняно з пацієнтами 1-ї групи, у хворих 2-ї групи частіше виникали післяінфарктна стенокардія (відповідно 27,5 і 7,3 % осіб) та рецидиви вираженого больового синдрому, що вимагало повторного призначення наркотичних середників для його усунення. Іншим ускладненням, що значно погіршувало клінічний стан хворих, були часті напади лівошлуночкової недостатності з подальшим формуванням застійної серцевої недостатності, яку спостерігали в кожного четвертого хворого з ІР і тільки в кожного шостого пацієнта без ІР (Р<0,05). У частини пацієнтів обох груп прогресування застійної серцевої недостатності призводило до появи плеврального випоту (відповідно в 12,5 і 9,5 % осіб). У пацієнтів з ІР достовірно частіше виявляли артеріальну гіпертензію. ІМ супроводжувався суттєвим зростанням артеріального тиску при госпіталізації, а також періодичним підвищенням під час стаціонарного етапу лікування. Асоціація між ІР та артеріальною гіпертензією підтверджує спільність їх патогенезу.\nУ хворих на гострий інфаркт міокарда і цукровий діабет 2-го типу інсулінорезистентність пов’язана з вираженістю системного запалення. В групі хворих з інсулінорезистентністю (індекс HOMA понад 3 ум. од.) прозапальні показники системного запалення (рівні С-реактивного білка, фактора некрозу пухлини a) достовірно вищі, а протизапальні (вміст інтерлейкіну-4) – нижчі, ніж в осіб без інсулінорезистентності (індекс HOMA нижче 3 ум. од.).\nУ пацієнтів з інфарктом міокарда та цукровим діабетом 2-го типу інсулінорезистентність пов’язана з вираженістю атерогенних змін ліпідного спектра крові. В групі хворих з діагностованою інсулінорезистентністю зміни показників ліпідного обміну були більш значними, ніж в осіб без інсулінорезистентності.\n11.Festa A., D’Agostino R., Tracy R.P., Haffner S.M. Elevated levels of acute-phase proteins and plasminogen activator inhibitor -1 predict the development of type 2 diabetes. The Insulin Resistance Atherosclerosis Study // Diabetes. – 2000. – Vol. 21. – P. 1131-1137.\n12.Festa A., D’Agostino R. Jr., Howard G. et al. Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS) // Circulation. – 2000. – Vol. 102. – P. 42-47.


Запчастини Красилів на Чері, Джилі, Шевроле і Деу: магазин з продажу автозапчастин для ремонту\nЗапчастини Красилів на Чері, Джилі, Шевроле і Деу пропонує магазин.\nШирокий асортимент запчастин та витратних матеріалів у м. Красилів\nМи раді працювати для покупців, оскільки Красилів один з лідерів з постачання запасних частин на найпопулярніші моделі автомобілів.\n☰ Величезний вибір автозапчастин в місті Красилів\nНаші менеджери в будь-який момент зможуть знайти вихід з найскладніших ситуацій і вирішити проблему простим для користувача шляхом. Невисока ціна китайських машин в місті Красилів підкріплена гарантією якості куплених у нас запчастин.\n☝ Запчастини на найбільш ходові моделі корейських автомобілів Chevrolet в м. Красилів.\nВеличезний каталог з дуже лояльними цінами для власників автомобілів Шевроле в м. Красилів завжди до послуг наших користувачів.\nІ ми раді, що одним з міст, в який інтернет магазин поставляє комплектуючі до автомобілів цього виробника, тепер став і Красилів. У каталозі ви знайдете повний перелік деталей до популярних моделей-Ланос, Сенс, Нексія, Матіз та ЗАЗ Форза.


Ніколь Авілчаду: Люди добрі, схаменіться! - ВІРШ, Вірші, поезія. Клуб поезії\nСайт поезії, вірші, поздоровлення у віршах :: Ніколь Авілчаду: Люди добрі, схаменіться! - ВІРШ\nЛюди добрі, схаменіться…,\nЗаблукали, неначе вівці!\nВаша «паства» почорніла!\nПридивіться – вона не біла!\n«Наплювали» у криницю!\nТреба буде «нахилитись»,\nТа за розум " всі " візьміться…,\nНе ганьбіть звання – ЛЮДИНА!\nВся Земля – ОДНА РОДИНА!\nдата надходження: 07.05.2014 07:19:47\n© дата внесення змiн: 07.05.2014 07:19:47\nСвітлана Моренець, Олекса Удайко, Юля Гармаш, Ниро Вульф, Любов Чернуха, Іннуся, Промінь надії, natali.voly, ГOLLYWOOD, Артем Хвиля, Ганна Верес (Демиденко)\nГанна Верес (Демиденко), 03.06.2016 - 22:09\nГанно, дякую за коментар та розуміння,на все добре...\nОлекса Удайко, 07.05.2014 - 08:18\nЩира правда, Ніколь! Схаменутися не дають симпатики злочинної кліки КППР... Хіба б допустили колорадів Путлера при одностайності державної думки? Бач, "бандерівців" придумали для оправдання свого колабораціонізму!\nДякую за коментар, коли ж "вони" розкриють очі та зупиняться? Чого їм не вистачає? Жити у мирі та злагоді, хіба цього мало!?\nНиро Вульф, 07.05.2014 - 08:18\nТак, одна родина, та треба ії берегти!\nБерегти важко, коли є такі люди, якім війна-мати рідна...\nСвітлана Моренець, 07.05.2014 - 07:37\nНіколь Авілчаду відповів на коментар Світлана Моренець, 01.01.1970 - 03:00


Теплоізоляційна звукоізоляційна штукатурна суміш «ВЕРМІІЗОЛ»™ — ООО Вермидом Украина — MirStroek.Ru\nСтатьи о строительстве / Статья №764\nТеплоізоляційна штукатурна суміш «ВЕРМІІЗОЛ»™ є екологічно чистим матеріалом, призначеним для утеплення будівель і споруджень різного призначення. Суха штукатурна суміш «ВЕРМІІЗОЛ»™ це багатокомпонентний утеплювач, який складається з неорганічних речовин, цементу і природного тепло-звукоізоляційного наповнювача – вермікуліт. Після змішування з водою сухої порошкової маси суміш «ВЕРМІІЗОЛ»™ виходить готова до нанесення (використання) теплоізоляційна штукатурна суміш. Використовується для проведення штукатурних робіт на поверхнях з бетону, газобетону, цегли, металу та інших стіннових матеріалів.\nПоверхня стіни має бути суха і чиста, видалений пил і залишки інших розчинів, при необхідності оброблена глибокопроникаючими розчинами або укріплена штукатурною сіткою. На стінах мають бути встановлені штукатурні маяки для нанесення необхідної товщини теплоізоляційного шару.\nВміст одного мішка сухої суміші вагою 10кг висипати в чисту ємність об'ємом не менше 35 л. Потім влити близько 15-17 літрів води і перемішати електричним змішувачем до утворення однорідної маси. По мірі необхідності додати невелику кількість води.\nШтукатурну масу «ВЕРМІІЗОЛ»™ наносять декількома шарами за допомогою штукатурних інструментів. Товщина одного шару не повинна перевищувати 20-25 мм. Після видалення штукатурних маяків, місця їх кріплень закриваються декількома шарами штукатурки «ВЕРМІІЗОЛ»™ . Нанесення кожного подальшого шару проводитити мінімум через 4 години, після нанесення попереднього, а декоративний шар – не менше, чим через 48 годин. При зниженій температурі і підвищеній вологості цей час подовжується.\nТемпература довкілля і поверхні нанесення у момент проведення штукатурних робіт і протягом подальших 24 годин має бути +5ºС і вище. До моменту повного висихання штукатурку «ВЕРМІІЗОЛ»™ слід захистити від дії потоків води і прямого попадання сонця.\nВитрата: 3,9 – 4 кг/м ², при товщині шару 10мм;\n9,8 – 10 кг/м ², при товщині шару 25мм;\n19,5 – 20 кг/м ², при товщині шару 50мм.\nНорма витрати визначена на правильно підготовленій стіні за оптимальних умов роботи. Фактичні витрати залежать від підготовки базового шару і досвіду виконавця.\nТовщина теплоізоляційного шару: 10 – 100 мм.\nЧас придатності: Після змішування з водою час придатності готової штукатурної маси складає близько 2 -х годин і залежить від атмосферних умов.\nЧас висихання: Близько 24 годин при температурі +20º С і відносній вологості 55%. При нижчій температурі і підвищеній відносній вологості час висихання подовжується. Час досягнення граничних параметрів міцності штукатурок «ВЕРМІІЗОЛ»™ складає 28 днів.\nНеобхідний колір фасаду досягається фарбуванням фасадною фарбою в два шари. Приступати до фарбування рекомендується після повного висихання штукатурки, не раніше, ніж через 48 годин при температурі +20ºС і відносній вологості повітря 55%. Фарбування вологого штукатурного шару може призвести до появи нальотів і пігментних плям. У такому разі необхідно почекати до моменту повного висихання та за допомогою 2% розчину соляної кислоти видалити плями, промити і осушити основу, а потім пофарбувати заново.\nВ якості декоративного шару можна застосовувати будь-яку декоративну штукатурку на цементній основі («короїд», «баранчик», «шуба» та ін.).\nТеплоізоляційну штукатурну суміш «ВЕРМІІЗОЛ»™ необхідно зберігати в закритій оригінальній упаковці в сухому приміщенні. Мішки захищати від вологи і дії прямих сонячних променів. Гарантійний термін зберігання – 12 місяців з дати випуску, вказаної на упаковці.\nПравила безпеки і екології\nТеплоізоляційна штукатурна суміш «ВЕРМІІЗОЛ»™ складається з неорганічних компонентів, не містить шкідливих речовин і є екологічно чистою і безпечною для людини і довкілля. При засипанні в ємність сухої суміші не обхідно використовувати засоби захисту дихальних шляхів (респіратор).\nПрацювати не обхідно в захисних рукавицях, оскільки лужний розчин, що утворюється при взаємодії цементу (входить до складу сухої суміші «ВЕРМІІЗОЛ»™) з водою, подразнює шкіру. При попаданні в очі негайно промийте їх водою і проконсультуйтесь з лікарем.\nТеплоізоляційна звукоізоляційна штукатурна суміш «ВЕРМІІЗОЛ»™ ООО Вермидом\n[url="http://www.mirstroek.ru/articles/moreinfo/?id=764"]Теплоізоляційна звукоізоляційна штукатурна суміш «ВЕРМІІЗОЛ»™[/url] ООО Вермидом\n \nДата подачи: 28.01.2011 (11:48)


Вата, насолоджуйтеся: українці різко відреагували на “облогу” Інтера, в мережі бунт\nНовости 24/7 › Общество › Вата, насолоджуйтеся: українці різко відреагували на “облогу” Інтера, в мережі бунт\nУкраїнці обурені рішенням “Інтера” транслювати ЧС-2018, що проходить в РФ, передає Politeka. Нагадаємо, активісти прийшли до телеканалу і заклеїли всю агітацію, яка була на вікнах і лайтбоксах “Інтера”.\n“Акція виявилася короткою, але вдалою. Нагадали всім, що “Інтер” — це проросійський канал, який систематично займається російською пропагандою. Трансляція Чемпіонату світу з футболу в РФ — ще одна спроба поширити ідеї “російського світу” серед українців. Тому #boycottworldcup2018!” – написали “Національні дружини” в Facebook. Активісти обіцяли продовжувати влаштовувати подібні акції перед офісом скандального телеканалу.\nУ мережі жваво відреагували на таку акцію. Люди засуджують антиукраїнські дії телеканалу.\n“Відібрати частоти і ліцензію. Україні вільніше дихатиметься без цього продажного безчесного каналу і його співробітників”, – закликають коментатори.\nХтось пригадує Євробачення в Україні, яке російські телеканали транслювати відмовилися: “Пішла ця Раша х…., і Інтер туди ж, коли у нас було Євробачення ці лапотники не демонстрували його, вата ….. насолоджуйтесь!)”.\nХтось ще більш радикально налаштований: “Спалити цей довбаний Інтер до єб**ів. Хто захоче, подивиться через супутник”, “Поганою мітлою цей ретлянслятор орт”.\nЗвісно, є й інша позиція: “Біда в тому,що спорт змішали з політикою. Президенту і його друзям можна мати бізнез уРосії, а простим украінцям заборонять дивитись чемпіонат світу з футболу, що проходить у Росії”.\nЯк передавала Politeka, телеканал «Інтер» придбав права на трансляцію чемпіонату світу з футболу. При цьому канал не тільки буде транслювати матчі ЧС з Росії, але і відправить в країну-агресора знімальну групу. До того ж, на кожен вечір буднього дня запланована програма «Щоденники ЧС-2018», а у вихідні буде виходити програма «Велика гра», що піде в прямому ефірі.\nТакож Politeka повідомляла, що в Києві були помічені афіші ЧС-2018 від «Інтера» російською мовою. Інтернет-користувачі не оцінили цей вчинок українського телеканалу.