Заказать диссертацию ПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ ПРИ БАГАТОПЛІДНІЙ ВАГІТНОСТІ\nАльтернативное Название: Плацентарная недостаточность при многоплодной беременности\nОб’єкт, методи та методологія досліджень. У відповідності з поставленою метою і завданнями дослідження були проведені у декілька етапів. Так, на 1 етапі було проведено клініко-статистичний аналіз 129 випадків багатоплідної вагітності за даними Київського обласного центру матері і дитини за період з 2000 по 2004 рр.\nНа 2 етапі (2002-2005рр.) нами було обстежено 119 жінок з багатоплідною вагітністю (двійнята). Залежно від стану новонароджених при розродженні\n79 жінок було розділено на три клінічні групи.\n1 (контрольну) групу складали 31 жінка з двійнею, у яких пологи закінчилися народженням практично здорових дітей;\n2 група – 33 жінки з двійнятами, де один або обидва новонароджених перенесли середній ступінь асфіксії;\n3 група – 15 жінок з двійнятами, де один або обидва новонароджених перенесли тяжкий ступінь асфіксії.\nПри цьому оцінка в 7-10 балів відображала задовільний стан новонародженого; оцінка 5-6 балів відповідала середньому ступеню асфіксії і оцінка 0-4 бали – тяжкому ступеню асфіксії.\n4 група – 40 пацієнток з двійнею, які були розподілені ще на 2 підгрупи:\n4.1 – 20 пацієнток, у яких вагітність та пологи були проведені за загальноприйнятою методикою; 4.2 – 20 пацієнток, у яких вагітність та пологи були проведені за запропонованою нами методикою.\nДля проведення досліджень було розроблено спеціальну карту, до якої було внесено основні особливості преморбідного фону, дані про клінічний перебіг вагітності, пологів, стан новонароджених, особливості післяпологового та неонатального періодів. Дані цих карт заносилися до комп¢ютера та оброблялись за допомогою програми “Excеll”.\nУ всіх обстежених жінок досліджувався вміст в периферичній крові плацентарних білків – плацентарного α-1 мікроглобуліну (ПАМГ, або РР12),\nα-2 мікроглобуліну фертильності (АМГФ, або РР14) і трофобластспецифічного\nβ-глікопротеїду (ТБГ, або SP1) радіоімунологічним аналізом за загальноприйнятими методиками (Н.М. Побединский и соавт., 1999).\nЕхографічні, допплерометричні і кардіотокографічні дослідження проводилися за допомогою ультразвукового діагностичного приладу „Toshiba” (Японія) і кардіотокографа «Біомедика» (Італія) за методикою Медведева М.В. (М.В. Медведев, 1996).\nДані фетометрії і плацентометрії порівнювали з нормативними показниками, характерними для багатоплідної вагітності (М.А. Фукс, 2000; А.Ф. Слипченко, 2003). Для визначення хоріальності двійнят вивчали наявність плацентарної тканини в області амніотичних перегородок. За біхоріальних двійнятах спостерігається лямбдоподібна форма плацентарної тканини в області амніотичних перегородок, а у разі монохоріальних двійнят цього не спостерігається.\nПід час морфологічного дослідження плацент використовувалися стандартні методики (В.П.Сільченко та співавт., 2005).\n(О.П. Мінцер та спіавт., 2004).\nРезультати досліджень та їх обговорення. Результати проведених клініко-статистичних досліджень (129 випадків багатоплідної вагітності) свідчать, що за період з 2000р. по 2004р. було 4 випадки трійнят (3,1%), а всі інші (96,9%) – двійнята. У відносному числі багатоплідних вагітностей коливання складали від 1,3% (2001 р.) до 2,3% (2002 р.) при сумарній частоті 1,7% за весь досліджуваний період.\nОсобливий інтерес представляють дані репродуктивного анамнезу обстежених жінок. Так, у першу чергу слід вказати на той факт, що першовагітних було 42,6%, практично половина спостережень. З 47,4% жінок, що мали в анамнезі вагітності, в 36,5% жінок попередні вагітності завершилися терміновими пологами; в 28,0% – артифіційними і в 10,1% – мимовільними абортами. Решта варіантів репродуктивних результатів мала незначний рівень.\nСеред основних аспектів преморбідного фону ми вирішили вивчити початкову генітальну і екстрагенітальну патологію, яким надається достатньо уваги в сучасній літературі (А.Н. Стрижаков и соавт., 2002; В.Б. Цхай, 2003). Так, виходячи з одержаних даних у структурі гінекологічних захворювань переважали хронічні запальні процеси геніталій (14,8%) і патологія яєчників (4,7%), що призводило до високого рівня первинної неплідності – 10,9%. За оцінкою частоти супутньої соматичної захворюваності частіше за інші мали місце серцево-судинні захворювання – 51,2% (47,3% – нейро-циркуляторна дистонія); тиреоїдна патологія – 24,0% і захворювання нирок – 20,2%. Решта варіантів зустрічалася набагато рідше.\nУ більшості жінок (91,5%) багатоплідна вагітність наступила самостійно і лише в 11 (8,5%) випадках – за допомогою допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ); зауважимо, що доля жінок з багатопліддям, що завагітніли за допомогою ДРТ за даними проведених нами клініко-статистичних досліджень суттєво зросла: в 2000 р. їх було 4,2%, а в 2004 р. – 17,4%.\nКлінічний перебіг вагітності ускладнювався анемією – 63,6% (1 ст. – 42,6%); загрозою переривання – 47,3%; прееклампсією – 44,2% (легкого ступеня – 26,4%) і хронічною ПН – 41,1%. Безумовно, усі ці ускладнення є взаємопов'язаними і взаимодоповнюючими у всі терміни гестаційного періоду, що в даний час не викликає сумнівів у більшості дослідників.\nУнаслідок такого високого рівня акушерських ускладнень сумарна частота абдомінального розродження складала 36,4%, причому цей показник істотно\nвиріс – від 29% в 2000 р. до 45,8% в 2004 р. У структурі основних показань в кожному третьому випадку (31,9%) кесарів розтин проводили у зв'язку з тазовим передлежанням першого плода. Дещо рідше мали місце такі показання, як ДРТ (19,1%); рубець на матці (12,8%) і гострий дистрес одного або обох плодів (12,8%). Серед решти показань можна можна відзначити істотний рівень передчасного відшарування нормально розташованої плаценти (8,5%) і прееклампсії (8,5%). Уся решта показань мала місце в одиничних випадках.\nНа завершальному етапі нами проведений детальний аналіз перинатальних втрат у разі багатоплідної вагітності. Розглядаючи порівняльні аспекти одно- і багатоплідної вагітності необхідно відзначити, що за період (2000-2004 рр.), що вивчався, сумарні перинатальні втрати у разі багатоплідної вагітності були вище\nв порівнянні з одноплідною вагітністю в 3,1 рази (37,7‰ і 12,0‰); мертвонародження – в 3,4 рази (25,2‰ і 7,4‰); рання неонатальна смертність –\nв 2,7 рази (12,6‰ і 4,6‰); пізня неонатальна смертність – в 12,6 рази\n(6,3‰ і 0,5‰) і неонатальна смертність – в 3,7 рази (18,9‰ і 5,1‰).\nТаким чином, результати проведених клініко-статистичних досліджень наочно свідчать, що багатоплідна вагітність є істотним чинником ризику розвитку акушерської та перинатальної патології.\nУ структурі акушерської патології під час багатопліддя одне із перших місць (41,1%) займає хронічна ПН. Тому на 2 етапі нашого дослідження ми вирішили провести комплексне вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу та стану плодів в антенатальному періоді у вагітних під час багатопліддя з метою підвищення ефективності діагностики ПН і вироблення раціональної тактики ведення вагітності і пологів у цих жінок.\nТруднощі оцінки стану плодів при багатоплідній вагітності виявляються багатьма авторами (М.В. Федорова и соавт., 2001; А.Ф. Слипченко, 2003). Ці труднощі обумовлені дисоційованим розвитком близнят і синдромом затримки розвитку плодів (СЗРП), за яких відбувається порушення гемодинаміки.\nДослідження кровотоку в системі мати-плацента-плід під час вагітності неінвазивними методами знаходяться ще у стадії розвитку. Так, наприклад, не відпрацьована єдина методика реєстрації, немає загальноприйнятих критеріїв страждання плодів під час багатоплідної вагітності за даними дослідження кровотоку в спіральних артеріях і кінцевих гілках артерії пуповини. Вельми мізерні дані про зміну кровотоку в згаданих судинах залежно від гестаційного віку плода, характеру розвитку, що істотно впливає на характер кривих швидкості кровотоку (КШК).\nДля виявлення критеріїв страждання плода за даними кровотоку в системі мати-плацента-плід ми зіставили показники кровотоку з даними антенатальної КТГ, ультразвукової біометрії, станом новонародженого під час народження.\nПід час аналізу впливу соматичного стану матері на стан плода і новонародженого відзначено, що найбільша частота захворювань була в\n3 клінічній групі (р<0,05). У контрольній групі практично здоровими були\n24 обстежених жінки (77,4%), в 2 клінічній групі – 18 (54,5%), в 3 – 5 (33,3%).\nНайчастішими гінекологічними захворюваннями були первинна і вторинна неплідність, запальний процес матки і додатків, ерозія шийки матки, міома матки. Патологічний перебіг вагітності і пологів частіше спостерігався у жінок, що страждали на екстрагенітальні захворювання, і вагітність у яких виникла після використання ДРТ. Найбільше таких жінок було в 3 клінічній групі – 10 (66,6%). Жінки, у яких багатоплідна вагітність виникла після використання ДРТ, складали абсолютну більшість в групах, де новонароджені перенесли різний ступінь асфіксії. У 26 жінок (78,7%) 2 групи і 10 жінок (66,6%) 3 групи вагітність виникла після гормональної стимуляції овуляції або екстракорпорального запліднення і переносу ембріона, що достовірно вище (р<0,05) ніж у контрольній групі –\n13 жінок (41,9%). Це підтверджує дані багатьох досліджень, що вагітні, у яких багатопліддя виникло після використання ДРТ складають групу ризику\nщодо ускладненого перебігу гестаційного періоду та пологів (В.Н. Серов, 2000; О.Г. Фролова, 2001).\nНайбільше число ускладнень вагітності і пологів, порівняно з контрольною групою, виявлялося в 3 клінічній групі, де народилися діти в стані тяжкої асфіксії (р<0,05). У контрольній групі у 11 (35,5%) жінок виявлено акушерські ускладнення. У 2 клінічній групі вагітність і пологи протікали без ускладнень\nу 17 (51,5%) жінок. У 3 клінічній групі у всіх спостереженнях виявлені патологічні ускладнення, які, як правило, носили поєднаний характер.\nТаким чином, аналіз перебігу вагітності і пологів у обстежених жінок показав, що найчастішою причиною розвитку дістресу плода є акушерська патологія, що виникає на фоні екстрагенітальних захворювань матері і у жінок після використання ДРТ. Таких жінок доцільно відносити до групи високого ризику щодо виникнення перинатальної патології.\nУ всіх новонароджених контрольної групи (62 живих дітей) період ранньої неонатальної адаптації протікав без особливостей і закінчувався до 6-8 доби. Динаміка маси тіла здорових дітей свідчить про зниження початкової ваги на 7-у добу на 58,9±14,8 грамів. Тривалість перебування дітей в стаціонарі складала 6,2±0,3 ліжко/днів.\nУ новонароджених 2 і 3 клінічних груп спостерігалися порушення періоду адаптації, які супроводжувалися змінами з боку ЦНС (порушення гемоліквородинаміки), великою первинною втратою маси і пізнім її відновленням, розвитком синдрому дихальних розладів. В порівнянні з масою тіла при народженні дефіцит маси на 7-у добу в 3 групі складав 132,1±48,6 г (р<0,05). Розвиток дістреса і зрив адаптації у новонароджених часто виникали в 1-3 добу. Особливо уразливими в цьому плані були діти з проявами гіпотрофії, часто менші плоди у разі дисоційованого типу розвитку близнят.\nОтже, наші дослідження підтверджують думку про те, що зміни, що відбуваються в системі матка-плацента під час хронічної ПН, несприятливо впливають на стан новонародженого. У жінок з даною патологією досить часто спостерігаються порушення адаптаційних здібностей новонародженого в умовах зовнішнього середовища. Усе вищевикладене вказує на необхідність подальшого вивчення цієї патології з метою своєчасної діагностики порушених станів фетоплацентарного комплексу, проведення комплексної патогенетичної терапії і перинатальної охорони плода.\nПід час вивчення фетоплацентарного комплексу нами проводилося кардіотокографічне дослідження, яке залишається найпоширенішим методом оцінки стану плода (М.А. Пасынков и соавт., 2000; В.Ф. Бандик и соавт., 2004).\nСеред параметрів КТГ особливо чутливим є варіабельність осциляції, що свідчить про зменшення реактивності нервової системи плода. Явні зміни більшості параметрів КТГ під час дістресу плода виявлялися зниженням амплітуди миттєвих осциляцій, зменшенням кількості акцелерацій, їх амплітуди і тривалості, разом із збільшенням кількісних і якісних характеристик децелерацій, збільшенням відсотка монотонного ритму; аналогічні результати одержані і іншими авторами (Т.Ю. Пестрикова, 1999; О.А. Егорова, 2001).\nМи вважаємо, що в діагностиці станів плода більш важливим є не стільки визначення вже дістресу плода (тим більше важких форм), що має місце, скільки діагностика початкових субклінічних стадій порушення фетоплацентарного кровообігу.\nВиражена індивідуальна варіабельність показників КТГ пояснює високу частоту помилковопозитивних і помилково негативних результатів (М.А. Пасынков и соавт., 2000). Проведений аналіз свідчить про велику інформативність і діагностичну цінність даних допплерометрії, а також необхідності використання антенатальної КТГ у комплексі з вищезгаданим методом діагностики.\nДані УЗ біометрії плода і плаценти найдостовірніші в діагностиці гіпотрофії плода. Досліджувані якісні і кількісні характеристики дозволяють лише запідозрити дістрес плода, у зв'язку з чим ехоскопію необхідно проводити в комплексі з КТГ дослідженням та іншими діагностичними заходами.\nПроведено 360 досліджень кровотоку у фетоплацентарному комплексі методом допплерометрії в III триместрі вагітності. Піддавалися повторним дослідженням 58 обстежуваних жінок, що сприяло більш детальному і достовірному вивченню особливостей патологічних змін КШК досліджуваних судин у випадках страждання плода.\nНаше дослідження показує, що СДС, ІР і ПІ спіральних артерій поступово знижується в III триместрі фізіологічно протікаючої багатоплідної вагітності.\nУ 2 і, особливо, 3 клінічних групах компонент діастоли КШК спіральних артерій центру плацентарного ложа були зниженими, а СДС, ІР і ПІ були підвищені. При цьому достовірне підвищення індексів судинної резистентності спостерігається незалежно від ступеня тяжкості дістресу вже з 30-34 тижня вагітності. Значна лінійна кореляція між показниками кровотоку в матковій і спіральних артеріях (R=+0,73) підтверджує, що опір кровотоку в матковій артерії залежить від низхідного опору в спіральних артеріях. Більш високі значення СДС, ІР і ПІ у плодів з СЗРП і у меншого при дисоційованому розвитку близнят, показує, що в основі даної патології лежить порушення матково-плацентарного кровотоку. Численні дослідження показали, що допплерометрична оцінка КШК маткових артерій в II половині вагітності є найбільш інформативним методом діагностики ускладненої вагітності (М.В. Медведев, 1996; A.T.Papaqeorghiou et al., 2002). Логічно припустити, що допплерометрична оцінка КШК спіральних артерій має більш високий потенціал для прогнозу розвитку ПН при багатоплідді, причому на більш ранній її стадії.\nНаше дослідження показує, що патологічно високі показники кровотоку, одержані під час дослідження термінальних гілок артерії пуповини корелюють з несприятливим результатом вагітності, навіть за наявності нормальних КШК артерії пуповини. Загальна судинна площа артерій ворсин у міру перебігу вагітності збільшується, що пояснюється галуженням термінальних ворсин практично до самих пологів, у зв'язку з чим є прогресивне зниження опору кровотоку в термінальних гілках артерії пуповини (М.В. Федорова и соавт., 2000; J.Mu et al., 2002).\nМожна припустити, що первинним місцем судинної патології в плаценті є термінальні гілки артерії пуповини. Саме в цих судинах патологічні порушення з'являються до будь-яких змін, що виявляються за допплерометричного дослідження в артерії пуповини. Отже, допплерометричне дослідження термінальних гілок артерії пуповини є більш чутливим методом для оцінки судинних змін в плаценті, ніж це ж дослідження артерії пуповини, яке в даний час застосовується як стандартне дослідження для діагностики страждання плода.\nУ нашій роботі ми також використовували співвідношення показників гемодинаміки термінальних гілок і артерії пуповини, що усуває необхідність в таблицях, полегшує скринінг жінок групи ризику. За фізіологічної вагітності відношення СДС, ІР і ПІ термінальних гілок артерії пуповини до артерії пуповини < 1. У разі тяжкого ступеня дістресу плода це відношення було > 1.\nЯк правило, дістресу плода передують зміни кровотоку в спіральних артеріях і кінцевих гілках артерії пуповини. Далі розвивається патологічна зміна кровотоку в маткових артеріях і артерії пуповини, що спричиняє за собою централізацію кровотоку з подальшим розвитком змін, які відбуваються поступово залежно від тривалості і тяжкості акушерської патології.\nУ нашій роботі ми показали можливості допплерометричної оцінки кровотоку в різних судинах для прогнозування розвитку ПН та погіршення стану плода при двійнятах, що має особливу цінність у випадках, коли утруднена візуалізація деяких судин. У нашому дослідженні підтвердилися дані\n(М.В. Медведев, 1996; А.Н. Стрижаков и соавт., 2000), що при внутрішньопарному дисоційованому розвитку близнят, більше 15% від маси тіла більшого плода, як правило з СЗРП меншого з двійнят, виявлено підвищення індексів периферичного судинного опору в артерії пуповини меншого плода. Навіть у разі сприятливих результатів пологів двійнєю, у меншого близнюка при дисоційованому розвитку значення СДС, ІР і ПІ кровотоку в спіральних артеріях, артеріях пуповини і її кінцевих гілках були значно вище (р<0,05), що утруднювало діагностику дістресу. Ми знайшли у менших плодів при дисоційованому розвитку і у тих, які перенесли дістрес різного ступеня, значення СДС, ІР і ПІ кровотоку в спіральних артеріях, артеріях пуповини і її кінцевих гілках на 10% вище в порівнянні з плодами нормальної ваги. Найточнішими, з кращою діагностичною і прогностичною цінністю для прогнозування перинатальних результатів при дисоційованому розвитку близнят, є зміни гемодинаміки в середній мозковій артерії, відношення СДС, ІР і ПІ середньої мозкової артерії до артерії пуповини < 1, а відношення СДВ, ІР і ПІ термінальних гілок артерії пуповини до артерії пуповини > 1.\nОтже, у разі дисоційованого розвитку необхідно використовувати СДС, ІР і ПІ кровотоку в спіральних артеріях, артеріях пуповини і її кінцевих гілках, що відображають стан плода, для найточнішої діагностики страждання плода і вибору вірної акушерської тактики.\nВивчення кровотоку в спіральних артеріях і термінальних гілках артерії пуповини є найідеальнішим методом для дослідження матково-плацентарного і плацентарно-плодового кровообігу, що стало можливим з появою кольорового допплерометричного устаткування. Такого роду комплексні дослідження дозволяють здійснювати діагностику початкових стадій розвитку ПН та дістресу плода, прогнозувати подальший перебіг вагітності і пологів, а при необхідності проводити цілеспрямовану корекцію і контролювати її ефективність.\nУ вивченій нами літературі проводилися дослідження рівнів плацентарних білків у разі дістресу плода (Н.М. Побединский и соавт., 1999; R. Howell et al., 1989). Автори знайшли, що за низької сироваткової концентрації ТБГ на початку III триместра і її підвищенню до кінця вагітності спостерігається підвищена частота дістресу плода. У літературі є дані про зміну концентрації ТБГ у разі дістресу плода при одноплодовій вагітності. У проведеному нами дослідженні спостерігалася тенденція до зниження рівня ТБГ у жінок з багатопліддям і дістресом плода, СЗРП і дисоційованим розвитком. У жінок 2 і 3 клінічних груп вміст ТБГ був дещо нижче ніж в контрольній групі, але відмінності були статистично не достовірними.\nУ літературі є роботи щодо дослідження сироваткових рівнів ПАМГ у разі ПН. Ряд авторів (Н.В. Побединский и соавт., 1999; S. Yarkouni et al., 1987) знайшли його підвищення в пізні терміни одноплодової вагітності за СЗРП, а інші (R. Howell et al., 1989) відмічали підвищення даного протеїну у разі тривалого дістресу плода.\nУ нашому дослідженні при аналізі вмісту білка ПАМГ, що є маркером материнської частини плаценти, спостерігалася тенденція підвищення рівня білка в 2 і 3 клінічних групах в порівнянні з контрольною групою як в 30-36 тижнів, так і в 37-40 тижнів, що було несприятливим для прогнозу перинатальної патології.\nОцінка показників рівня АМГФ, що є маркером материнської частини плаценти, у жінок 2 і 3 клінічних і контрольної груп показала, що найсприятливішими для прогнозу перинатальної патології є підвищення вмісту АМГФ як в 30-36 тижнів, так і в 37-40 тижнів у жінок 2 і 3 клінічних груп в порівнянні з контрольною групою, що може свідчити про порушення природного біологічного бар'єру між кров'ю матері і плода.\nПри аналізі результатів пологів в обстежених групах знайдено, що в сироватці крові вагітних, які народили новонароджених з СЗРП і дисоційованим розвитком близнят більше 30%, які перенесли асфіксію тяжкого і середнього ступеня, виявляються найменші концентрації ТБГ як на терміні 34-36 тижнів, так і 37-40 тижнів. Вміст АМГФ і ПАМГ в сироватці крові цих жінок був значно підвищений.\nПрипускають, що високий рівень плацентарних білків у пізні терміни вагітності у жінок групи ризику щодо розвитку ПН та перинатальної патології відображає захисно-пристосовні механізми, спрямовані на збереження життєздатності плода в умовах порушення функції плаценти (М.В. Федорова и соавт., 2000; Ю.С. Паращук и соавт., 2001). Отже, при визначенні плацентарних білків у сироватці крові з'являються додаткові можливості своєчасної діагностики порушення стану плода і функції плаценти, що в поєднанні з іншими методами є основою зниження перинатальної захворюваності і смертності. Враховуючи досить широкі межі індивідуальних коливань плацентарних білків в сироватці крові в процесі розвитку вагітності, а також деякі добові коливання їх рівнів, більш надійним і перспективним для діагностики страждання плода може служити паралельне визначення концентрації плацентарних білків ТБГ, ПАМГ і АМГФ\nТаким чином, достовірним критерієм для діагностики ПН і страждання плодів при багатоплідді з'явилося одночасне підвищення рівнів ПАМГ і АМГФ\nі зниження ТБГ в сироватці крові після 30 тижнів вагітності в порівнянні\nз фізіологічною вагітністю.\nПід час макроскопічного дослідження плацент у разі багатопліддя достовірних відмінностей в локалізації плаценти в обстежених клінічних групах не спостерігалося. Аналіз результатів вимірювання товщини плаценти показав, що взаємозв'язку між товщиною плаценти і станом фетоплацентарного комплексу не було. За нашими даними наявність нормальної товщини плаценти не виключає можливості дістресу і гіпотрофії плода.\nПід час гістологічного дослідження плацент жінок 2 і 3 клінічних груп виявлялося зменшення кількості судин термінальних ворсин, що, можливо, і є причиною порушення гемодинаміки. Це підтверджується і рядом робіт, що кількість маленьких артеріальних судин плаценти у плодів з хронічним дістресом і СЗРП була значно менше, ніж у здорових плодів.\nВиявлене під час патоморфологічного дослідження плацент порушення матково-плацентарного кровотоку знаходить віддзеркалення у функції як материнської, так і плодової частин плаценти.\nПід час макроскопічного дослідження плацент плодів, які перенесли дістрес, знайдено в 2 групі у 6 (9%), а в 3 групі у 5 (16,6%) жінок зкраєве і оболонкове прикріплення пуповини, що сприяло порушенню кровотоку в системі плацента-плід. Під час гістологічного дослідження плацент плодів, які перенесли дістрес різного ступеня, виявлені ознаки хронічної ПН з напругою компенсаторних процесів, а саме – значне відставання в формуванні ворсинчастого дерева, зменшення об’єму міжворсинчастого простору за рахунок збільшення об’єму міжворсинчастого фібріноїду, псевдоінфарктів, переважали ознаки порушення материнського кровотоку з недостатнім кровопостачанням ворсин. Дані морфологічного і гістологічного дослідження плацент показали, що у разі дістресу плода відбулися порушення як макро- так і мікроциркуляції в системі "мати-плацента-плід".\nНа заключному етапі наших досліджень ми проаналізували акушерські та перинатальні наслідки розродження у 40 пацієнток з багатоплідною вагітністю,\nу яких були використані загальноприйнята і запропонована нами тактика ведення вагітності та пологів.\nКлінічний перебіг вагітності у обстежених пацієнток частіше всього ускладнювався гестаційною анемією – 52,5% (підгрупа 4.1 – 55,0% і 4.2 – 50,0%), ПН – 42,5% (підгрупа 4.1 – 45,0% і 4.2 – 40,0%) та прееклампсією різного ступеня тяжкості – 27,5% (підгрупа 4.1 – 30,0% і 4.2 – 25,0%). Причому до моменту клінічного перебігу пологів відмінності між підгрупами носили мінімальний характер. Поряд з тим, своєчасне використання діагностичних та прогностичних методик (ультразвукова допплерометрія спіральних артерій та кінцевих гілок артерії пуповини) дозволяло адекватно оцінити стан плода та своєчасно ставити питання про зміну тактики ведення пологів.\nЗгідно з отриманими нами результатами дістрес одного або обох плодів було своєчасно діагностовано в підгрупі 4.1 тільки в 12,5% випадків, дістрес обох плодів – в 7,5%. Порівняно з цим, в підгрупі 4.2 дане ускладнення за допомогою додаткової ультразвукової допплерометрії було діагностовано в 27,5% спостережень. (збільшилося в 2,2 рази), причому дістрес обох плодів – у 22,5% відповідно. У свою чергу ці особливості призвели до збільшення частоти абдомінального розродження у пацієнток, проведених за запропонованою нами методикою (підгрупа 4.1 – 45,0% і 4.2 – 60,0%). Ця різниця була обумовлена описаними вище відмінностями у своєчасній діагностиці дістресу плода. Частота решти показників за підгрупами суттєво не відрізнялась, причому серед них слід виділяти такі, як тазове передлежання першого плода при двійні – 22,5% (підгрупа 4.1 – 25,0% і 4.2 – 20,0%) та використання ДРТ – 12,5% (підгрупа 4.1 – 10,0% і\n4.2 – 15,0%).\nАналізуючи стан новонароджених можна відмітити, що завдяки своєчасній діагностиці дістресу одного або обох плодів нам вдалось знизити частоту асфіксії середнього (з 20,0% в підгрупі 4.1 до 10,0% – в 4.2) та тяжкого ступеня (з 15,0%\nв підгрупі 4.1 до 5,0% – в 4.2), а також і сумарних перинатальних втрат – з 150,0‰ при загальноприйнятій методиці ведення до 50,0‰ – при використанні додаткової ультразвукової допплерометрії.\nОтже, як показали результати проведених досліджень, додаткове використання ультразвукової допплерометрії дозволяє своєчасно діагностувати дістрес одного або обох плодів, що є підставою до перегляду тактики ведення пологів у бік абдомінального розродження.\nТаким чином, як показали результати проведених досліджень, додаткове використання ультразвукової допплерометрії дозволяє своєчасно діагностувати порушення стану фетоплацентарного комплексу і плодів у разі багатопліддя, провести ефективні лікувальні заходи, своєчасно переглянути тактику ведення пологів у цих вагітних, тим самим знизити частоту ПН та перинатальних втрат.\nУ дисертації наведено теоретичне обгрунтування і нове вирішення актуального наукового завдання – підвищення ефективності профілактики ПН у жінок із багатоплідною вагітністю шляхом розробки та впровадження алгоритму ведення та розродження цих вагітних на підставі комплексного вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу та діагностичних і прогностичних критеріїв дістресу плодів.\n1. Клінічний перебіг багатоплідної вагітності характеризується високим рівнем анемії – 63,6%; загрозою переривання в різні терміни – 47,3%; прееклампсією – 44,2% і хронічною ПН – 41,1%. Частота абдомінального розродження у разі багатоплідної вагітності складає 36,4%, а в структурі показань переважають: тазове передлежання 1 плода (31,9%); ДРТ (19,1%); рубець на матці (12,8%); гострий дістрес плода (12,8%); передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (8,5%) і прееклампсія (8,5%).\n2. Перинатальні втрати у разі багатопліддя вище порівняно з вагітністю одним плодом в 3,1 рази (37,7‰ і 12,0‰); мертвонародження – в 3,4 рази (25,2‰ і 7,4‰); рання неонатальна смертність – в 2,7 рази (12,6‰ і 4,6‰); пізня неонатальна смертність – в 12,6 рази (6,3‰ і 0,5‰) і неонатальна смертність –\nв 3,7 рази (18,9‰ і 5,1‰).\n3. Під час оцінки функціонального стану фетоплацентарної системи в\nIII триместрі вагітності у разі багатопліддя виявлено: зміни вмісту плацентарних білків – зниження рівня ТБГ при одночасному підвищенні концентрації АМГФ і ПАМГ в сироватці крові; при допплерометрії спостерігалось підвищення показників СДС, ІР і ПІ кровотоку в спіральних артеріях, артеріях пуповини і її кінцевих гілках у меншого плода на 10% і більше; при КТГ у 81,7% вагітних діагностувалась різна ступінь дістресу плодів; патоморфологічне дослідження плацент продемонструвало наявність розладів в плацентах, які проявились значним відставанням в формуванні ворсинчастого дерева, зменшенням площі міжворсинчастого простору за рахунок збільшення об’єму міжворсинчастого фібріноїду, псевдоінфарктів, морфологічними проявами дістресу.\n4. Критеріями прогнозування стану плодів при багатоплідді є порушення кровотоку в спіральних артеріях плацентарного ложа (СДС більше 1,8), а також відношення показників гемодинаміки фетоплацентарного комплексу (СДС, ІР і ПІ) термінальних гілок артерії пуповини до артерії пуповини ≥1 і відношення СДВ і ІР середньої мозкової артерії до артерії пуповини ≤ 1; підвищення вмісту АМГФ і ПАМГ та зменшення концентрації ТБГ в 30-36 тижнів вагітності в сироватці крові;.\n5. Розроблення і впровадження алгоритму ведення вагітних у разі багатопліддя дає змогу своєчасно і адекватното оцінити стан плодів: своєчасна діагностика дістресу плоду збільшилась в 2,2 рази, що призвело до зміни тактики розродження і збільшення частоти абдомінального розродження (з 45,0% до 60,0%) тим самим вдалося знизити частоту асфіксії середнього (з 20,0% до 10,0%) та тяжкого ступеню (з 15,0% до 5,0%) та сумарних перинатальних втрат (з 150,0‰ до 50,0‰)


4.22. Розвиток капіталізму в Німеччині у першій половині XIX ст - Бібліотека BukLib.net\nГоловна Інші книги Всесвітня історія 4. НОВА ІСТОРІЯ 4.22. Розвиток капіталізму в Німеччині у першій половині XIX ст\n4.22. Розвиток капіталізму в Німеччині у першій половині XIX ст\nПісля розгрому наполеонівської армії рішенням Віденського конгресу 1815 р. було створено Німецький союз. До нього входили 35 суверенних монархій і "вільні міста" Гамбург, Бремен, Любек і Франкфурт-на-Майні. Представницький орган союзу — Бундестаг — складався з посланців держав і працював у Франкфурті-на-Майні. Його рішення не були обов'язковими для окремих членів союзу, найсильнішими серед яких були Австрія та Пруссія. Всі найважливіші рішення Бундестагу приймалися після попереднього обговорення саме ними.\nФактично Німецький союз був конфедерацією лише формально самостійних держав: він не мав спільних армії, дипломатичного представництва, фінансів, законодавства. У країні був відсутній національний ринок, феодальні порядки на селі гальмували створення ринку вільної робочої сили.\nПруссія першою із членів союзу ліквідувала внутрішні митні перепони і запровадила єдиний митний податок для всіх провінцій, а згодом усунула митні бар'єри. Наслідком цього було створення Німецького митного союзу, що об'єднував 18 держав. Пруссії належала у ньому провідна роль.\nУперше в історії німецького народу завдяки митному союзу утворився національний внутрішній ринок. У ЗО—40-ві рр. у німецьких державах\nвідбувся промисловий переворот: споруджувалися залізниці, розвивалися металургія та машинобудування.\nВелика промисловість була сконцентрована насамперед у Вестфалії та Сілезії, а також у Саксонському королівстві. Наприкінці 40-х рр. значним промисловим центром стала столиця Пруссії — Берлін. Із 400 тис. населення Берліна близько 70 тис. були найманими робітниками, які працювали на мануфактурах, великих фабриках і заводах, зокрема машинобудівному заводі, що випускав потяги.\nНа відміну від Франції та Англії, де буржуазія посіла провідні позиції у суспільстві та економіці, у Німеччині панувало дворянство.\nПоміщикам Пруссії належало 60% усієї землі. Капіталізм тут розвивався "прусським шляхом": феодальні відносини не було ліквідовано остаточно, тому тривалий час зберігалися напівфеодальні риси.\nЗа рівнем промислового розвитку Німеччина до кінця 40-х рр. відставала від Англії, а за багатьма показниками і від Франції. Пруссія і загалом Німецький союз наприкінці 40-х рр. видобували менше залізної руди і виробляли в 2—3 рази менше чавуну, ніж Франція. Німеччина випереджала Францію за потужністю парових двигунів, видобутком вугілля.\nКрім того, якщо Англія, Франція, Росія і США сформувалися як єдині національні держави, Німеччина була політичне роздробленою.\nРозвиток капіталізму в Німеччині зумовив збільшення чисельності робітництва, що почало виступати на захист своїх інтересів. Так, у 1844 р. ткачі Сілезії організували повстання. Німецькі ремісники і робітники у Парижі створили товариство "Союз справедливих", що перебувало під впливом ідей французьких соціалістів. 1847 р. на основі "Союзу справедливих" зусиллями Карла Маркса та Фрідріха Енгельса засновано Союз комуністів. Його програмою став "Маніфест комуністичної партії", написаний Марксом і Енгельсом 1848 р.\nНаприкінці 40-х рр. у німецьких державах посилилося прагнення до об'єднання Німеччини і створення єдиної німецької' держави, ліквідації рештків феодалізму, прийняття Конституції.


03. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з ІХС: стабільною стенокардією напруження I–II ФК | Довідник Компендіум\n03. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з ІХС: стабільною стенокардією напруження I–II ФК\nАГЕН® 5/АГЕН® 10, Санофі-Авентис Украина\nАГРЕЛЬ 75 МГ, Асіно\nАМІДАРОН, Київський вітамінний завод\nАМІОКОРДИН®, KRKA d.d. Novo Mesto\nАМЛОДИЛ БОСНАЛЕК®, Bosnalijek\nАМЛОДИПІН КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto\nАМЛОДИПІН САНДОЗ®, Sandoz\nАМЛОДИПІН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ\nАМЛОДИПІН-КВ, Київський вітамінний завод\nАМЛОДИПІН-ТЕВА, Тева Україна\nАНТАРЕС таблетки, Корпорація Артеріум\nАРМАДИН® ЛОНГ, Мікрохім\nАСПАРКАМ, Червона зірка\nАСПАРКАМ таблетки, Корпорація Артеріум\nАСПАРКАМ-ЗДОРОВ’Я таблетки, Здоров'я\nАСПІКАРД КАРДІО, Вертекс\nАСПІРИН КАРДІО®, Bayer\nАСПІРИН®, Байєр Консьюмер Кер\nАТЕРОКАРД, Київський вітамінний завод\nАТОКОР 40, Dr. Reddy's Laboratories Ltd\nАТОРВАСТАТИН, Pfizer Inc.\nАТОРВАСТАТИН АНАНТА, Ананта Медікеар\nАТОРВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Україна\nАТОРИС®, KRKA d.d. Novo Mesto\nАТРОГРЕЛ, Борщагівський ХФЗ\nАЦЕКОР КАРДІО, Мікрохім\nБЕРЛІПРИЛ®, Menarini Group\nБІКАРД®, ТОВ "Універсальне агенство "Про-фарма"\nБІОМАКС ОМЕГА 3, Agetis Supplements\nБІСОПРОЛОЛ АУРОБІНДО, Ауробіндо Фарма\nБІСОПРОЛОЛ КРКА, KRKA d.d. Novo Mesto\nБІСОПРОЛОЛ САНДОЗ®, Sandoz\nБРАВАДИН®, KRKA d.d. Novo Mesto\nВАБАДИН®, Менаріні Груп\nВАЗИЛІП®, KRKA d.d. Novo Mesto\nВАЗОКЛІН-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ\nВАЛАРГІН, ВАЛАРТІН ФАРМА\nВАЛАРОКС, KRKA d.d. Novo Mesto\nВАРФАРИН НІКОМЕД, Такеда Австрія\nВАРФАРИН ОРІОН, Orion Corporation\nВЕРАПАМІЛ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ\nВЕРАПАМІЛУ ГІДРОХЛОРИД таблетки, Борщагівський ХФЗ\nВЕРОШПІРОН, Gedeon Richter\nДАПРИЛ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe\nДИКОР ЛОНГ, Мікрохім\nДИРОТОН®, Gedeon Richter\nЕВОЙД таблетки 10 мг, Фармак\nЕВОЙД таблетки 20 мг, Фармак\nЕНАЛАПРИЛ, Червона зірка\nЕНАЛАПРИЛ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ\nЕНАЛАПРИЛ-ТЕВА, Тева Україна\nЕНАЛОЗИД® МОНО, Фармак\nЕНАМ, Dr. Reddy's Laboratories Ltd\nЕНАП® таблетки, KRKA d.d. Novo Mesto\nЕПЛЕПРЕС, Київський вітамінний завод\nЕПЛЕТОР, Борщагівський ХФЗ\nЕФОКС® ЛОНГ, Лабормед Фарма\nЗОКОР®, Merck Sharp & Dohme Idea Inc\nІЗО-МІК® 5 мг, Мікрохім\nІЗО-МІК® спрей сублінгвальний, Мікрохім\nІЗОКЕТ® спрей, Лабормед Фарма\nІРБЕТАН, Київський вітамінний завод\nКАПТОПРИЛ таблетки, KRKA d.d. Novo Mesto\nКАРВЕДИЛОЛ САНДОЗ®, Sandoz\nКАРВЕДИЛОЛ-КВ, Київський вітамінний завод\nКАРВЕЛІС краплі, ТОВ "Універсальне агенство "Про-фарма"\nКАРВІУМ, Алвоген ІПКО\nКАРДИКЕТ® РЕТАРД, Лабормед Фарма\nКАРДИПРИЛ, Ананта Медікеар\nКАРМЕТАДИН, World Medicine\nКЛОДІЯ, Алвоген ІПКО\nКЛОПІДОГРЕЛ-ТЕВА, Тева Україна\nКЛОПІДОГРЕЛЬ МАКЛЕОДС, ДЗ ДНЦЛЗ\nКЛОПІДОГРЕЛЬ-ФАРМЕКС, Фармекс Груп\nКО-АМЛЕССА, KRKA d.d. Novo Mesto\nКОНКОР КОР, Мерк КГаА\nКОРВІТИН®, Борщагівський ХФЗ\nКОРІОЛ®, KRKA d.d. Novo Mesto\nКОРОНАЛ, Санофі-Авентис Украина\nКРАТАЛ, Борщагівський ХФЗ\nКратепровін, Старунь Віталій Васильович\nКСАРЕЛТО® 10 мг, Байєр\nЛАЗИКС® НЕО, Санофі-Авентис Украина\nЛЕРКАМЕН, Menarini Group\nЛІВОСТОР, Київський вітамінний завод\nЛІЗИНОПРИЛ ЛЮПІН, Lupin\nЛІЗИНОПРИЛ-ТЕВА, Тева Україна\nЛІМІСТІН, Ананта Медікеар\nЛІПОДЕМІН, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед\nЛІПРАЗИД, Борщагівський ХФЗ\nЛІПРИЛ, Борщагівський ХФЗ\nЛОЗАП®, Санофі-Авентис Украина\nЛОПІРЕЛ, Тева Україна\nЛОПРИЛ БОСНАЛЕК®, Bosnalijek\nЛОРІСТА®, KRKA d.d. Novo Mesto\nЛОСПИРИН®, Кусум Фарм\nМАГНІКОР, Київський вітамінний завод\nМЕДОКАРДИЛ, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe\nМЕКСИКОР®, Компанія "ZDRAVO"\nМЕРТЕНІЛ, Gedeon Richter\nМЕТАМАКС, Дарниця ФФ\nМІКАРДИС®, Boehringer Ingelheim\nМОКСОГАМА®, Woerwag Pharma\nМолсікор, Профарма Інтернешнл Трейдінг Лімітед\nМОНОНІТРОСИД, Борщагівський ХФЗ\nМОНОСАН, PRO.MED.CS Praha a.s.\nНЕБІАР®, Корпорація Артеріум\nНЕБІВАЛ, Київський вітамінний завод\nНЕБІВОЛОЛ САНДОЗ®, Sandoz\nНЕБІВОЛОЛ-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ\nНЕБІЛЕТ®, Menarini Group\nНЕБІТЕНЗ, Профарма Інтернешнл\nНІТРОСОРБІД, Борщагівський ХФЗ\nНОЛІПРЕЛ® аргінін/НОЛІПРЕЛ® аргінін форте, Servier\nНОЛІПРЕЛ® БІ-ФОРТЕ, Servier\nНОРВАСК®, Pfizer Inc.\nНОРМОДИПІН, Gedeon Richter\nПАНАНГІН таблетки, Gedeon Richter\nПАНЦИКОР, ТОВ "Універсальне агенство "Про-фарма"\nПЕРСЕН®, Алвоген Мальта Оперейшнс\nПЛАВІКС® 75 мг, Sanofi\nПЛАГРИЛ®, Dr. Reddy's Laboratories Ltd\nПЛАЗЕП, МСН Лаб.\nПревентор, Дарниця ФФ\nПРЕДУКТАЛ® ОД, Servier\nРАМІМЕД, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe\nРАНЕКСА®, Menarini Group\nРЕДИСТАТИН, Dr. Reddy's Laboratories Ltd\nРЕНІАЛЬ®, Корпорація Артеріум\nРЕНІТЕК®, Merck Sharp & Dohme Idea Inc\nРОВАМЕД, Medochemie Ltd., Cyprus, Europe\nРОЗАРТ, Тева Україна\nРОЗУВАСТАТИН IC, ІнтерХім\nРОЗУВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Україна\nРОЗУКАРД®, Санофі-Авентис Украина\nРОЗУЛІП® ПЛЮС, Egis\nРОМЕСТІН, Ананта Медікеар\nСЕМЛОПІН®, Кусум Фарм\nСИДОКАРД, Київський вітамінний завод\nСИМВАСТАТИН АНАНТА, Ананта Медікеар\nСИМВАСТАТИН САНДОЗ®, Sandoz\nСИМВАСТАТИН-ТЕВА, Тева Україна\nСПІРОНОЛАКТОН САНДОЗ®, Sandoz\nСТАМЛО, Dr. Reddy's Laboratories Ltd\nТЕЛМІСАРТАН-ТЕВА, Тева Україна\nТЕЛПРЕС, Xantis Pharma Limited\nТівомакс А, Дарниця ФФ\nТІОТРИАЗОЛІН®, Корпорація Артеріум\nТІОЦЕТАМ®/ТІОЦЕТАМ® ФОРТЕ, Корпорація Артеріум\nТОР-ЛУП, Ауробіндо Фарма\nТОРАРЕН, Київський вітамінний завод\nТОРВАКАРД® КРИСТАЛ, Санофі-Авентис Украина\nТОРІКАРД, Ананта Медікеар\nТОРСИД® таблетки, Фармак\nТРАЙМЕТАКОР, Алвоген ІПКО\nТРИДУКТАН МВ, Асіно Україна\nТРИЗИПИН® ЛОНГ, Мікрохім\nТРИТАЦЕ® - А, Пабьяницкий фармацевтический завод Польфа АО\nФЛАМОГРЕЛЬ 75, Ананта Медікеар\nХІПОТЕЛ, Кусум Фарм\nЮПЕРІО, Новартіс Фарма\nАМЛОДИПІН ПФАЙЗЕР, Пфайзер Інк. [Архив]\nАМЛОПРИЛ®-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ [Архив]\nАТОРВАСТАТИН ПФАЙЗЕР, Pfizer Inc. [Архив]\nБІСОПРОЛОЛ-РАТІОФАРМ, ратіофарм [Архив]\nЄВРОБІСОПРОЛОЛ, Фарма Старт [Архив]\nКАРВЕДИЛОЛ-ЗЕНТІВА, Зентіва [Архив]\nКЛАРИТРОМІЦИН, Червона зірка [Архив]\nКОРГЛІКОН®, Корпорація Артеріум [Архив]\nМАГНІЮ СУЛЬФАТ розчин для ін’єкцій, ТОВ "Ніко" [Архив]\nМІОРИТМІЛ®-ДАРНИЦЯ, Дарниця ФФ [Архив]\nМОЛСИДОМІН табл., Варшавский ФЗ Польфа АО [Архив]\nНЕБІВОЛОЛ ОРІОН, Orion Corporation [Архив]\nНЕБІЛОНГ, Micro Labs [Архив]\nНОЛІПРЕЛ, Servier [Архив]\nНУГРЕЛ, Micro Labs [Архив]\nПРЕСТАРІУМ® 4 мг/8 мг таблетки, Servier [Архив]\nРозав, Alembic Pharmaceuticals Limited [Архив]\nТРИМЕТАЗИДИН MR СЕРВ'Є таблетки, Серв'є Україна [Архив]\nРубрика за МКХ-10: I20.8\nСтабільна стенокардія напруження характеризується появою ангінозних нападів при фізичному навантаженні. ФК стенокардії визначається рівнем навантаження, при якому виникають ознаки ішемії. Напади стенокардії I ФК виникають при значних фізичних навантаженнях. При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням ознаки ішемії з’являються у хворого при навантаженні >125 Вт або >9 MET.\nПри II ФК стенокардії відзначають незначне обмеження звичайних фізичних навантажень. При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням хворий виконує навантаження 100–125 Вт або 6–9 MET.\nОзнаки ішемії при проведенні тестів\nз дозованим фізичним навантаженням\nПоява типового ангінозного нападу.\nГоризонтальна або косонизхідна депресія сегмента ST >1 мм або елевація сегмента ST >1 мм (за винятком відведень V1 і AVR, а також відведень із зубцем Q).\nХворі зі стенокардією напруження I і II ФК підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Його можна проводити в районних поліклініках, а за необхідності додаткових обстежень — у міських кардіологічних диспансерах і діагностичних центрах.\nВизначення скарг та анамнезу.\nЛабораторне обстеження (загальні аналізи крові (з обов’язковим визначенням гемоглобіну) та сечі, визначення в сироватці крові рівня глюкози, загального ХС, ТГ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ, калію, натрію, креатиніну, АлАТ, АсАТ, білірубіну).\nЕКГ в 12 відведеннях.\nТест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл).\nПроби, які провокують коронарний вазоспазм (проба з ергометрином, холодова).\nСтрес-ехоКГ з добутаміном і дипіридамолом.\nПерелік та обсяг обов’язкових медичних послуг\nАцетилсаліцилова кислота 75–150 мг/добу — для всіх пацієнтів за відсутності протипоказань (шлунково-кишкові кровотечі, алергія або підвищена чутливість до ацетилсаліцилової кислоти). Клопідогрел як альтернативний антитромбоцитарний засіб для пацієнтів зі стабільною стенокардією, які не одержують ацетилсаліцилову кислоту, а також до та після черезшкірних коронарних втручань.\nСтатини — для пацієнтів з ІХС і рівнем загального ХС >4,5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально з урахуванням цільового рівня загального ХС у крові <4,5ммоль/л і ХС ЛПНЩ <2,5 ммоль/л. Хворим з початковим рівнем загального ХС <4,5 ммоль/л статини призначають з урахуванням ризику виникнення серцево- судинних ускладнень, можливої побічної дії та вартості препаратів.\nБлокатори β-адренорецепторів — для всіх пацієнтів з ІХС за відсутності протипоказань. Перевагу надають селективним блокаторам β1-адренорецепторів тривалої дії, з урахуванням необхідності 24-годинного захисту міокарда від ішемії. Доза препаратів визначається за ЧСС у стані спокою (рекомендоване зниження ЧСС до 55–60 уд./хв) При непереносимості блокаторів β-адренорецепторів як альтернатива для зниження ЧСС доцільне призначення інгібіторів f-каналів (івабрадин).\nІнгібітори АПФ — для пацієнтів зі спеціальними показаннями до їх застосування, такими як АГ, СН, дисфункція ЛШ або цукровий діабет. Раміприл і периндоприл мають також додаткові докази щодо поліпшення прогнозу в пацієнтів з ІХС. Для хворих з ІХС без спеціальних показань щодо призначення інгібітори АПФ можуть бути рекомендовані з урахуванням співвідношення потенційної користі (позитивний вплив на прогноз захворювання), з одного боку, та ризику щодо виникнення побічних реакцій, поліпрагмазії, надмірної вартості лікування — з іншого.\nНітрати короткої дії — для усунення нападів стенокардії. Рекомендоване застосування швидкодіючих нітратів (нітрогліцерин, ізосорбіду динітрат у формі сублінгвальних таблеток, аерозолю). Нітрати пролонгованої дії з профілактичною метою показані хворим, які мають регулярні напади стенокардії, а також перед значними фізичними навантаженнями.\nБлокатори кальцієвих каналів і нітрати тривалої дії показані при непереносимості або недостатній ефективності блокаторів β- адренорецепторів як моно- або комбінована терапія.\nМетаболічні агенти (триметазидин) як додаткова терапія або при непереносимості основних препаратів.\nФібрати для пацієнтів з високим рівнем ТГ і низьким ХС ЛПВЩ, із супутнім цукровим діабетом або метаболічним синдромом.\nПри супутній АГ — антигіпертензивна терапія. Цільовий рівень АТ <130/85 мм рт. ст.\nПри супутньому цукровому діабеті — гіпоглікемічні препарати. Цільовий рівень глікозильованого гемоглобіну (НbА1c) <7%.\nРеваскуляризація міокарда — обсяг і необхідність втручання визначають за даними коронаровентрикулографії.\nЗменшення вираженості або усунення нападів стенокардії, попередження гострого коронарного синдрому, підвищення толерантності до фізичного навантаження.\nХворі потребують пожиттєвого застосування препаратів.\nВідсутність клінічних і ЕКГ-ознак ішемії міокарда. Підвищення толерантності до фізичного навантаження (за даними ВЕМ: приріст потужності навантаження не менше ніж на 25 Вт та тривалості тесту — не менше ніж на 3 хв). Відсутність прогресування стенокардії та розвитку гострих коронарних синдромів. Зниження частоти госпіталізації.\nМожливі побічні реакції, що відповідають фармакологічним властивостям препаратів. Найчастіше відзначають брадикардію, артеріальну гіпотензію. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих з ураженнями травного тракту та за наявності інших факторів ризику. Підвищення рівня трансаміназ (АлАТ, АсАТ).\nХворі мають перебувати на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Обов’язкове щорічне обстеження, при необхідності — обстеження і корекція терапії частіше ніж 1 раз на рік.\nХворі мають дотримуватись дієти з обмеженням солі до 6 г/добу, тваринних жирів та інших продуктів із значним вмістом ХС. Рекомендується дієта, збагачена харчовими волокнами та омега-3-поліненасиченими жирними кислотами. При надлишковій масі тіла обмежується енергетична цінність їжі.\nВимоги до режиму праці, відпочинку,\nДозовані фізичні навантаження відповідно до рекомендацій лікаря після отримання результатів навантажувальних тестів.


Майкл Бабатунде: "Без футболу залишатимуся місяць" - Favbet Лига - Футбол на FootBoom.com\nГлавная Украинские Favbet Лига Майкл Бабатунде: "Без футболу залишатимуся місяць"\n02.07 2014 13:18\nМайкл Бабатунде: "Без футболу залишатимуся місяць"\nЗбірна Нігерії вчора програла французам в 1/8 фіналу Кубку світу й збирає валізи, аби їхати додому. Півзахисник Майкл Бабатунде представляв у Бразилії український клубний футбол. Хавбек луцької «Волині», на жаль, не зміг допомогти своїй збірній у грі проти Франції, бо зламав руку у матчі проти Аргентини. Клубна прес-служба спілкувалася із Майклом з приводу його виступів на чемпіонаті світу.\n- Майкле, ти зіграв проти аргентинців, знаю, що твоєю мрією було вийти на поле проти Лео Мессі. Вдалося перекинутися з ним кількома словами?\n- Так, у тунелі перед виходом на поле поговорили. Я сказав Мессі про те, що захоплююся його грою, що він чудовий футболіст. Лео з усмішкою подякував. Багато говорити не могли, адже налаштовувалися на матч.\n- Ти міг обмінятися футболками з Мессі після гри…\n- До того все йшло, якби не травма. Тим прикріше, що отримав її після удару свого ж партнера. Але жодних нарікань до Огені Оназі не маю – це ігровий епізод. Просто вже вийти зі своєю командою в плей-оф чемпіонату світу – це велике досягнення.\n- Ти залишаєшся у розташуванні збірної до кінця чемпіонату?\n- Так, я попри травму разом із нашими хлопцями. Ось якраз вчора був на стадіоні в Бразиліі. Була прекрасна, велика атмосфера. Одна справа грати, інша – дивитися з трибуни і вболівати за свою збірну. Тим більше у Бразилії – атмосфера на стадіонах схожа на нігерійську.\n- Важко було змиритися із тим, що не зіграєш надалі на чемпіонаті?\n- У перші дні дуже переживав. Але що поробиш…\n- Які плани після чемпіонату?\n- Після чемпіонату навідаю родину в Нігерії, а тоді знову порину у футбол. Лікарі сказали, що тренуватися мені не можна буде місяць.


В асортименті – різноманітні горіхові пасти. Також вони виготовляють різноманітні урбечі – пасти з насіння маку, гарбузових та персикових кісточок, тощо.\nЧернівецький фотограф Юрій Хіць та його дружина фотографиня Оксана Хіць майже рік у домашніх умовах виготовляють горіхові пасти та урбечі.\nІдея створювати продукцію здорового харчування належить Оксані. Юрію ж хотілося знайти додаткове заняття, аби не вигоріти у своїх сферах.\nФото надав Юрій Хіць\n«Це така маленька справа, не є основним нашим заробітком, принаймні зараз. Я фотограф і консультант у методі системно-сімейна терапія. Я ніколи раніше не робив пасти і навіть не особливо їх їв. Якось побачив тестування цього приладу, який називається меланжер. Мені дуже сподобалося, як то все відбувається, й ідея, що можна робити для себе щось, а потім зробити з того якусь справу. Перше, що спало на думку, – арахісова паста. У нас з’явився вдома меланжер, я купив декілька кілограмів арахісу для першої спроби, і ми виготовили першу партію. Вона вийшла. Ми її і самі споживали, і роздавали, і продавали», — розповідає Юрій.\nПісля цієї спроби і після того, як він вивчив краще питання виготовлення паст, зрозумів, що обмежуватися лише арахісовою – безглуздо, адже за таким же принципом можна робити їх із будь-яких горіхів, і не тільки з них. Тож зараз у них в асортименті пасти з фундука, кеш’ю, мигдалю, волоського та бразильського горіха тощо. До того ж вони виготовляють урбечі – це пасти з різного виду насіння: маку, гарбузового, абрикосових кісточок, льону, кунжуту, кокосової стружки.\nЮрій вчився виготовляти самостійно і консультувався зі знайомими фахівцями з різних сфер, аби дізнатися, як «працюють» горішки.\n«Виготовлення горіхових паст – процес тривалий. Починається він із підготовки. Ми замочуємо горіхи у кип’яченій, злегка теплій воді. Від 5 до 12 годин. А бразильський горіх — 14 годин, бо він більший. Відтак горішки сушаться у сушарці. Для кожного виду і час, і температура – різні. Вже після цього горіхи можна відправити у меланжер на декілька годин. Звідти ми витягуємо готовий продукт, у який не додаємо взагалі нічого. Тільки у шоколадну пасту ми додаємо кокосовий цукор. Решта – чистий продукт», — пояснює майстер.\nРодина Хіців розповідає про свій продукт через інстаграм. Там вони відкрили сторінку (@goodmillcv). За створення контенту і просування відповідає Оксана.\n«Багато наших клієнтів — це наші друзі-вегани. Для них пасти – той продукт, який допомагає компенсувати організму певні елементи життєдіяльности. Купують і діткам корисні смаколики, і просто для урізноманітнення свого харчування. Здебільшого ми відправляємо наш товар поштою по всій Україні, хоча є і чернівецькі постійні клієнти», — додають вони.\nРодина виготовляє пасти у домашніх умовах. У них постійно є запас виробів. Тільки-но якийсь вид пасти закінчується – відправляють горіхи у меланжер.\nСподіваються, що у майбутньому будуть розширювати крафтову справу і масштабуватися. Юрій мріє про маленьке кафе, де за склом виготовлятимуть пасти, а відвідувачам подаватимуть із ними страви.\nгоріхи горіхові пасти крафтова продукція Юрій Хіць


Рейтинг Зеленського, Порошенка, Бойка: чому результат дивує - Новини\nЗагадкова поява Смешка та ОПЗЖ в лідерах: дивний рейтинг від КМІС\n27 січня 2021 , 08:30 - Читать новость на русском\nПрезидентський та партійний рейтинг від КМІС: що дивує та як справи у президента? / Getty Images\nЯ не зовсім розумію, чому вся "патріотична спільнота" так радо кинулася репостити останні рейтинги від КМІС.\nЄдина політична сила, яка, згідно до цих рейтингів має підстави для оптимізму, – це ОПЗЖ.\nЧитайте також Рейтинг Зеленського суттєво обвалився: що могло стати причиною\nРейтинг партій на виборах до Верховної Ради України / Скрін із сайту КМІС\nЯкщо брати партійні рейтинги, то згідно з цим соціологічним дослідженням, за ОПЗЖ готові проголосувати 20,7% респондентів, які вже визначилися з вибором. А це на 5% більше ніж у ЄС. Таким чином, зафіксоване опитуванням падіння рейтингу правлячої партії позначилось помітним зростанням лише у ОПЗЖ. Таким чином, єдиний бенефіціар усього "тарифного двіжу" – це ОПЗЖ, з чим їх і можна привітати. Якщо, звісно, ви хочете їх вітати.\nПрезидентські рейтинги не менше здивували\nІз рейтингами президентськими теж не все так просто.\nЗокрема, якби вибори президента відбувалися в другій половині січня 2021 року, то за чинного президента Володимира Зеленського проголосували б 19,8% серед тих, хто визначився з вибором, за колишнього главу держави Петра Порошенка – 15,7%. Третє місце було би у Юлії Тимошенко (11,8%). На четвертому місці Юрій Бойко (11%).\nРейтинг кандидатів на посаду президента України / Скрін із сайту КМІС\nОкрім Бойка, до списку були включені також Медведчук, Шарій та Вілкул, які природньо знаходяться у тій самій ніші, що і Бойко. Маємо не забувати, що КМІС вже включав Медведчука до опитувань, що логічно знижувало результат Бойка. Якби не цей простий хід з подрібнення однієї фігури у ніші проросійської опозиції на декілька фігур, то Порошенко точно не займав би другу сходинку у рейтингу, це було би просто неможливо.\nАле не це остання дивина. Також до рейтингу кандидатів у президенти включені одночасно Сергій Притула (2,5% серед тих, хто визначився) та Кіра Рудик (0,3%), яка ще не заявляла, що буде балотуватись у президенти.\nЯкимось дивним чином нагорі знову з'явилися Смєшко та його СіЧ із просто вражаючими відсотками. Як таке може траплятися, що кандидат росте як на дріжжах без будь-якої медійної активності чи навіть присутності – загадка.\nВсе це дозволяє вказати на ОПЗЖ як на політичну силу, яка цілком може мати відношення до опитування. Точніше, навіть не саме ОПЗЖ, а його "крило".\nЦе пояснює появу Медведчука, який, очевидно, теж хоче включитися у боротьбу за статус "головного лідера Сходу". Так що тут цілком може бути присутня і внутрішньопартійна боротьба.\nПри цьому, на першому місці лишається Зеленський, що перемагає усіх потенційних супротивників у другому турі. Включно з Порошенком та Бойком. Водночас, це не найцікавіше. Найцікавіше те, що, якщо вірити даним КМІС, то у парі Бойко-Порошенко серед тих, хто визначився з вибором, 53% проголосували б за Бойка, 47% – за Порошенка. Таким чином, Порошенко втрачає останнього зручного "спаринг-партнера", якого, наче, він мав би безумовно перемагати. Це, звісно, якщо ви сприймаєте дані "телефонного опитування з ком'ютерною вибіркою" як досить серйозний аргумент.\nРекомендуємо! ОПЗЖ та "Європейська Солідарність" лідирують: скільки партій проходять до Ради – свіжий рейтинг\nЩо показав цей рейтинг?\nЯкщо ж спробувати зробити якісь висновки з цих даних, то вони можуть бути наступними.\n1. Зеленський зберігає першість та гіпоптетичну перемогу у другому турі, а його партія – ні, у чому, очевидно, відобразилася тарифна та ковідна ситуація.\n2. Якщо вірити даним, то основним бенефіціаром усіх протестів та невдоволення є ОПЗЖ, яка впевнено виходить на перше місце, користуючись ситуацією.\n3. Сам перелік партій, які соціологи заводять у гіпотетичну ВР, нічого окрім здивування викликати не може.\nНовини України Опозиційна платформа – За життя Юрій Бойко Новини Новини України 24 Володимир Зеленський Віктор Медведчук Петро Порошенко Слуга народу Рейтинги Юлія Тимошенко - новини Ігор Смешко


Рошкевич Михайлина Михайлівна — Вікіпедія\nукраїнська фольклористка, мемуаристка\n(Перенаправлено з Михайлина Рошкевич)\nМихайли́на (Михайлина-Марія) Миха́йлівна Рошке́вич (у заміжжі — Іванець; 1859, село Угорники, нині підпорядковано Івано-Франківській міській раді — 1957, Чехословаччина) — українська фольклористка, мемуаристка. Одна з перших письменниць у Галичині, яку Іван Франко й Михайло Павлик називали «великим талантом» . Мати українського художника Івана Іванця.\nДонька пароха УГКЦ Михайла Рошкевича. Михайло Рошкевич народився 1830 року в селі Угорники, що за чотири кілометри від теперішнього Івано-Франківська. У цьому селі працював священиком і його батько (дід Михайлини) Яків Рошкевич. 1856 року Михайло Рошкевич закінчив Львівську духовну семінарію, одружився з Марією Руденською, висвятився і став працювати «помічним священиком» у свого батька в Угорниках. Там 11 лютого 1857 року народилася Ольга Рошкевич (перше кохання Івана Франка). Наступного року народився син Ярослав, а 1859 року — Михайлина. Її назвали подвійним іменем — Михайлина-Марія, бо батьки вірили, що, назвавши доньку своїми іменами, не матимуть більше дітей. Правда, згодом народився син Богдан. Він помер, коли йому виповнилось 12 років.\nВід 1864 року Михайлина жила в селі Лолин (нині Долинського району Івано-Франківської області), куди отримав призначення на парафію отець Михайло Рошкевич.\nМихайлина Рошкевич — автор спогадів про перебування Івана Франка в Лолині.\nНародні пісні, зібрані Михайлиною Рошкевич, Франко використав у дослідженні «Жіноча недоля в руських піснях народних» (1883). А записана Михайлиною Рошкевич від жительки Лолина Явдохи Чігур пісня про шандаря стала поштовхом для написання Франком драми «Украдене щастя».\nМихайлина Рошкевич також робила замальовки із життя в Лолині. Одержавши матеріал від Михайлини (Міні) Рошкевич Франко писав:\n«…Шкіц панни Міні дуже тут усім подобався і швидко буде надрукований із похвальною заміткою. Павлик посилає їй письмо від себе, — а я замічу тільки, що в неї видно, коли ще не талант письменницький, то принаймні величезну силу обсервації, яка для всякого писателя повістей перша і найважніша річ. Як би панна Міня (чого від серця бажаю) взялася писати більше подібних шкіців, а при тім читала другі взірцеві повісті (Золя, Толстого, Решетнікова, Нечуя), то з неї могла б виробитися дуже реальна й хороша письменниця».\nНезважаючи на протести авторки, її матеріал «Кума з кумою» появилася в «Молоті» як «дуже цікавий образок з життя жінок у Лолині» з прихильною оцінкою від видавництва, яке побажало, щоб «молода авторка не покидала й надалі подібної праці».\n1877 року в жіночому альманасі «Перший вінок», що вийшов у Львові, Михайлина Рошкевич надрукувала два оповідання з народного життя: «Таку вже Бог долю судив» і «Теща».\nОтець Михайло помер 1886 року, його поховали на цвинтарі у Лолині. Після смерті отця Михайла його сім'я виїхала з Лолина: мусила звільнити плебанію, бо туди вселявся новий настоятель церкви Святого Миколая. Михайлину на чотири роки, поки не вийшла заміж, прихистила в Болехові письменниця Наталя Кобринська.\nМихайлина Рошкевич вийшла заміж за священика Йосипа Іванця. Вона часто навідувала Івана Франка, зокрема й тоді, коли він був невиліковно хворий.\nМихайлина дожила до 98 років у Чехословаччині, куди переїхала до наймолодшого сина Романа.\n↑ Оксана Ровенчак. Два серця // День. — 2006. — 23 серпня.\nІван Крайній. «Люблю тебе першу в житті…» // Україна молода. — 2006. — 13 квітня.\nМ. Г. Василенко. «Ідеологічно редагована» творча спадщина Івана Франка\nІрена Книш. Іван Франко та рівноправність жінки\nМикола Мушинка. Трагічна доля Івана Іванця та його художньої спадщини // Пороги. — 2003. — № 6 (листопад — грудень).[недоступне посилання з липень 2019]\nОтримано з https://uk.wikipedia.org/w/index.php?title=Рошкевич_Михайлина_Михайлівна&oldid=25753361\nОстаннє редагування: 21 липня 2019, 22:37


Янкто: Міг забити, але неймовірно зіграв Пятов - Футбол 24\nЯнкто: Міг забити, але неймовірно зіграв Пятов\n17 жовтня 2018 1373 Читать на русском\nХавбек збірної Чехії Якуб Янкто поділився враженнями від матчу проти України у 4 турі Ліги націй.\nМи створили дуже багато моментів, але наступного разу треба трансформувати їх у голи. Один з моментів не реалізував особисто я, у підсумку ми отримали незадовільний результат.\nУ тому епізоді неймовірно зіграв Пятов. Спочатку я хотів його перекинути, адже він вибіг далеко з воріт. Але в останню мить побачив простір справа від нього. Втім, український голкіпер зумів зреагувати і виставити ногу, завдяки чому переграв мене. Друга моя спроба закінчилася ударом вище воріт.\nМи хотіли зіграти компактно, як зі словаками. Але все вирішила одна помилка. Під керівництвом Шилгави ми перебуваємо недовго, але вже покращили гру. Він сказав, що потрібно відмовитися від всього старого та будувати гру по-новому. Побачимо, що буде у листопаді.\nЗвісно, ми розчаровані поразкою і неможливістю вийти у вищу лігу, але тепер треба рухатися далі та зосередитися на грі за клуб", – цитує Янкто портал iSport.cz.\nЧехія Ліга націй Україна - Чехія Якуб Янкто\nЄвро-2020 — 14:005113 Шевченко "винен" у всіх перемогах, або Хто зловтішається тріумфом України: реакція соцмереж на матч з Португалією\nЄвро-2020 — 03:2028462 Україна – Португалія: героїчний вихід на Євро-2020 з 1-го місця – футбольні кіборги, кайф, гордість і нефартовий Роналду\nЄвро-2020 — 11:473000 Збірна України разом з уболівальниками влаштувала феєричний перфоманс на НСК Олімпійський після виходу на Євро-2020\nЄвро-2020 — 02:0130086 Україна – Португалія: Роналду розчарований поразкою, поностальгував за Києвом та прокоментував ювілейний гол\nЗбірна України — 00:4516800 Україна – Португалія: післяматчева прес-конференція Андрія Шевченка\nЄвро-2020 — 01:004434 Україна – Португалія: Маліновський пояснив значну кількість помилок нашої команди\nЄвро-2020 — 14:00 5113\nЄвро-2020 — 11:47 3000\nЄвро-2020 — 03:20 28462\nЄвро-2020 — 02:01 30086\nЄвро-2020 — 01:00 4434\nЄвро-2020 — 14 жовт 56833\nЄвро-2020 — 14 жовт 51300\nЄвро-2020 — 09:39 34677


У театрі ім. Щепкіна – нові концертні прем’єри\nВід теплої проникливої лірики до потужного громадянського звучання – так можна визначити широкий діапазон концертної програми заслуженого артиста України Леоніда Матвієнка, яка була представлена напередодні Різдвяних свят у Концертній залі імені А.Кірноза Сумського Національного академічного театру імені М.С.Щепкіна.\nЗірку національної сцени радо зустрічали численні шанувальники, щедро даруючи букети квітів і щирі оплески.\nЯк завжди, Леонід Матвієнко виправдав найкращі очікування прихильників свого таланту, виконавши з великою майстерністю твори української та зарубіжної пісенної класики. Серед них - «Мамина черешня», «Два кольори», «Тополі», «Мамина любов», «Місто моє», «Де ти тепер» та багато інших.\nОсобливого забарвлення концерту надали виступи народної артистки України Євгенії Серебрякової та заслуженої артистки України Тетяни Ластовецької, які стали доречним жіночим обрамленням неповторної голосової палітри майстра.


Віталій Кличко провів дипломатичний прийом з нагоди Новорічних свят. | OUTLOOK\nСтатьи > Дізнайся > Віталій Кличко провів дипломатичний прийом з нагоди Новорічних свят\nАвтор: OUTLOOK 19.12.2017 | Київ, дипломатія, посол\nПрийом Київського міського голови відвідали очільники дипломатичних представництв 65 держав, з них 53 посли, глави представництв міжнародних організацій, акредитованих в Україні, представники торговельних та воєнних місій, народні депутати України, представники Кабміну, КМДА, інші запрошені гості. Проект OUTLOOK як постійний партнер Київської міської державної адміністрації також відвідав захід та вислови свою шану голові міста.\nВідкриваючи захід, мер привітав всіх присутніх та зазначив, що напередодні Нового року завжди підбивають підсумки і окреслюють плани на майбутнє. "Я дякую всім присутнім представникам дипломатичного корпусу за допомогу, підтримку, за віру в Київ і його перспективи. За ваш внесок у ті зміни, які відбуваються у нашому місті", – звернувся до представників дипломатичного корпусу Віталій Кличко.\nВід імені дипломатичного корпусу на прийомі мера Києва виступив Надзвичайний і Повноважний Посол Японії в Україні Шігекі Сумі, оскільки 2017 рік був оголошений роком Японії в Україні. «Київ – одне з найкрасивіших та давніх міст у Європі, з прекрасними церквами та парками. Київ також може похвалитися своєю культурно-мистецькою діяльністю. Київський театр опери та балету має трупи світового масштабу, які відвідують Японію майже щороку та добре відомі японцям», – зазначив Посол Японії.\nВін зазначив, що протягом Року Японії в Україні, у Києві, як і в усій країні, було висаджено багато сакур. І запросив присутніх на завершальну подію Року Японії в Україні на Софійській площі 22 грудня. «Я сподіваюся, що кожен, хто тут присутній, прийде, щоб побачити цю подію та насолодитися святковою новорічною атмосферою», – сказав Шігекі Сумі.\nКличко розповів, як Київ змінився за цей рік, зокрема, як у місті оновили рекордні 302 км доріг, закуповують новий громадський транспорт.\n«Наступного року ми розпочнемо будівництво нових станцій метро на Виноградар. І, сподіваюсь, за сприяння наших друзів з Німеччини нам вдасться почати добудову Подільсько-Воскресенського мосту, щоб нарешті втілити цей важливий інфраструктурний проект у найближчі кілька років. Я радий, що китайський консорціум готовий до співпраці в будівництві четвертої гілки метро – з Жулян до Троєщини. Нам потрібно отримати державні гарантії від уряду для того, щоб китайська компанія прийшла і почала будувати швидкими темпами», – зазначив Віталій Кличко.\n«Цього року Київ гідно і на високому рівні провів «Євробачення-2017». Туристи побачили, що наше місто – сучасна європейська столиця з багатою історією і культурою. Тепер ми готуємося до проведення фіналів Ліги Чемпіонів у травні 2018 року. Таку спортивну подію Україна прийматиме вперше. І докладемо усіх зусиль, аби провести цей захід на найвищому рівні. І я сподіваюсь, що ви у своїх країнах промотуватимете цю подію і запросите своїх друзів і знайомих відвідати Київ під час фіналу Ліги Чемпіонів. Щоб не тільки насолодитися футболом, а й побачити наше чудово місто. Адже Київ особливо прекрасний навесні, у травні», –зазначив Віталій Кличко.\nМер Києва наголосив, що сьогодні головна мрія кожного українця – щоб на нашій землі запанував мир, щоб не гинули найкращі патріоти, які захищають незалежність нашої держави. Щоб Україна стала сильною і успішною країною, в якій люди мають гідне життя та добробут.


Дорожньо-транспортна пригода сталась 18 травня о 4.20 на автодорозі Київ-Чоп у селі Гірне Стрийського району. Як встановили правоохоронці, зіткнулись вантажівка «МАН» та мікроавтобус «Мерседес Спринтер». За попередніми даними, водій мікроавтобуса виїхав на смугу зустрічного руху, де здійснив зіткнення з вантажівкою. Про це повідомляє відділ комунікації поліції Львівської області.\nРятувальники доклали чимало зусиль, щоб витягнути тіла загиблих із понівечених автівок. Деталі за посиланням: Купи металобрухту. Рятувальники деблоковували з авто тіла загиблих у жахливому ДТП на Стрийщині (фото)\nНаразі правоохоронці встановлюють обставини дорожньо-транспортної пригоди. Призначено ряд експертиз, відкрито кримінальне провадження за ч.3 ст.286 (порушення правил безпеки дорожнього руху або експлуатації транспорту особами, які керують транспортними засобами) КК України. Санкція статті передбачає покарання – позбавлення волі на строк від п’яти до десяти років з позбавленням права керувати транспортними засобами на строк до трьох років. Проводяться слідчі дії.\nВідео Віктор Кужель, Варта 1\nФото Управління патрульної поліції м.Львова


Опис: Готель Bw Mondial знаходиться в центрі Канн, недалеко від Ле Круазетт, знаменитій набережній міста. Аеропорт розташований в 30 км від будівлі. Готель має розвинену інфраструктуру, наданий сервіс організований на високому рівні. Поруч знаходяться ділові організації міста, магазини і розважальні заклади. Тут є умови для проживання людей, які мають обмежені можливості, пов'язані зі здоров'ям. Необхідно відзначити цікаву конструкцію фасаду будівлі, яка часто привертає увагу подорожуючих.\nНомери: Готель Bw Mondial пропонує туристам просторі і затишні номери. У кожному з них є балкон, який виходить на морський пейзаж. Всі 56 номерів оснащені ванною кімнатою, в якій є потрібні гигиено-косметичні засоби. Телевізор з супутниковими каналами дозволить відпочити після напруженого дня, проведеного на екскурсіях. Мається на кімнатах сейф і міні-бар. Всі номери з кондиціонером. Прибирання робиться за розкладом, кілька разів на тиждень. Пропонується також така послуга, як будильник по телефону. Крім ліжка та крісел, у кімнатах є письмовий стіл і гардероб.\nПляж: Недалеко від готелю Bw Mondial 3 * розташований муніципальний пляж з піщаним берегом. Тут туристам пропонується багато розваг і атракціонів. Можна взяти напрокат парасольки від сонця, лежаки.\nХарчування : Вранці готель Bw Mondial запрошує своїх постояльців на сніданок континентального типу, накритий в обідньому залі. Тут можна спробувати традиційну випічку, фруктову нарізку, м'ясне асорті і багато іншого. Увечері можна сходити в ресторан, який розташований в 150 метрах від будівлі. Крім традиційних, маються вегетаріанські та дієтичні страви. У готелі є бар з широким вибором напоїв і холодних закусок.\nІнформація для відпочиваючих: При готелі є власна парковка, розташована в 150 метрах від основної будівлі.\nУ готелі можна скористатися послугами няні. При закладі є пральня та хімчистка. Стійка реєстрації працює в цілодобовому режимі. На ній чергують люб'язні співробітники, які володіють кількома мовами. При необхідності, вони підкажуть найбільш цікаві місця в місті, допоможуть з організацією екскурсійних прогулянок. На території закладу є пункт обміну валюти. Будинок оснащений ліфтом. З тваринами проживати не вирішується.\nБронювання Bw Mondial бажано зробити заздалегідь, так як готель користується великим попитом серед туристів. Для цього достатньо мати кредитну карту і зв'язатися з адміністрацією готелю. Умови попереднього замовлення залежать від типу номеру. На прохання постояльців в номери надаються додаткові ліжка. Вартість різних послуг рекомендується обговорювати заздалегідь. Постояльці можуть зберігати свої речі в багажній кімнаті. Доступ до бездротового інтернету мається на всій території готелю. У готелі можуть зупинятися як сім'ї на відпочинку, так і люди у відрядженнях. Для останніх тут є бізнес-центр, в якому є факс та копіювальна машина.\nВідгуки: Готель Bw Mondial залишає про себе тільки позитивне враження. На тематичних форумах колишні постояльці відзначають люб'язність і послужливість співробітників готелю. Тут пропонуються практично всі послуги, які можна очікувати від закладу такого класу. Смачний і ситний сніданок, накритий в красиво оформленому приміщенні, дає заряд бадьорості і заряджає позитивними емоціями на майбутній день. В основному тут можна зустріти сімейні пари, які подорожують по Франції, і любителів спокійного пляжного відпочинку. Вартість проживання невисока по відношенню до подібних закладів подібного класу, що є ще однією перевагою даного готелю.


Укладайте угоди з лікарями | Архівний сайт Кам'янка-Бузької міської ради\nУкладайте угоди з лікарями\nУже із квітня мешканці Кам”янка-Бузької об”єднаної територіальної громади можуть розпочати вибір лікаря первинної допомоги, з яким зможуть підписати Декларацію. Серед фахівців, із якими можна укласти угоду – сімейний лікар, педіатр або терапевт. Для підписання договору пацієнту знадобляться паспорт або свідоцтво про народження, ідентифікаційний код та номер телефону. Декларація підписується безстроково, тобто не потрібно буде перепідписувати її щороку, а якщо пацієнт вирішить підписати угоду з іншим лікарем, то він зможе зробити це у будь-який час.\nПерелік лікарів, які будуть надавати первинну медичну допомогу, для укладення угод з населенням Кам”янка-Бузької об”єднаної територіальної громади:\n1. Давидович Юлія Іванівна – лікар загальної практики-сімейний лікар, І категорія, працює з 13.07.2007 р.\n2. Рубанова-Фік Тетяна Сергіївна - лікар загальної практики-сімейний лікар, лікар-спеціаліст, працює з 01.09.2009 р.\n3. Ральнікова Лариса Володимирівна - лікар загальної практики-сімейний лікар, лікар-спеціаліст, працює з 11.02.1993 р.\n4. Губаль Роман Михайлович - лікар загальної практики-сімейний лікар, лікар-спеціаліст, працює з 01.09.2009 р.\n5. Нетлюх Ірина Михайлівна – лікар загальної практики-сімейний лікар, лікар-спеціаліст, працює з 16.03.1988 р.\n6. Заболотська Оксана Миколаївна – лікар терапевт дільничний, І категорія, працює з 10.09.1988 р.\n7. Каретнікова Олена Юріївна – лікар педіатр дільничний, І категорія, працює з 08.09.1984 р.\n8. Каретніков Сергій Олександрович - лікар педіатр дільничний, І категорія, працює з 08.09.1987 р.\n9. Богачевська Оксана Ярославівна - лікар педіатр дільничний, І категорія, працює з 11.08.1984 р.\n10. Кривуляк Юрій Іванович - лікар педіатр дільничний, лікар-спеціаліст, працює з 04.03.2003 р.\n11. Новицька Любов Богданівна - лікар педіатр дільничний, Вища категорія.\n« ОГОЛОШЕННЯ !!!\nПрограма соціально-економічного розвитку Кам’янка-Бузької об’єднаної територіальної громади на 2018 рік »


Миколаївський ФКЕХТ - Виробництво хліба, кондит., макарон. виробів і харч. концентратів\nМиколаївський фаховий коледж економіки та харчових технологій Середа, 20.10.2021, 12:51\nОсвітньо-професійна програма Виробництво борошняних, кондитерських виробів та харчових концентратів\nТехнологія борошняних, кондитерських виробів та харчових концентратів – галузь науки і техніки, яка займається науковим обґрунтуванням, розробкою та удосконаленням технологій виробництва та зберігання хлібопекарських продуктів, кондитерських і макаронних виробів та харчових концентратів, вивченням закономірностей та ефективності функціонування технологічних процесів хлібопекарських, кондитерських і харчоконцентратних виробництв, забезпеченням оптимального використання сировини, розширенням асортименту готових виробів та поліпшенням їх якості.\nОб’єктами спеціальності є: технології, технологічні процеси виробництва та зберігання хлібопекарських продуктів, кондитерських і макаронних виробів та харчових концентратів, властивості, якісний та кількісний склад сировини і готової продукції, обладнання та системи управління технологічними процесами та якістю продукції.\nМолодший спеціаліст повинен знати: технологічні схеми та технологію виробництва хлібобулочних, макаронних, кондитерських виробів і харчових концентратів; будову та принципи дії основного технологічного обладнання;\nхімічний склад і властивості сировини, напівфабрикатів і готової продукції;види браку, заходи щодо його попередження; методику проведення основних технологічних розрахунків; правила оформлення основної документації, контролю виробництва; призначення та організацію технохімічного і мікробіологічного контролю виробництва; нормативно-технічну документацію на сировину, готову продукцію; документи, стандарти, положення, інструкції та інші керівні матеріали, які регламентують проведення лабораторних аналізів; устрій лабораторного устаткування; правила його експлуатування; правила приготування основних хімічних реактивів.\nПід час проходження практики студенти набувають практичного досвіду в підприємствах харчової промисловості Миколаєва: ТОВ “Миколаївський хлібзавод №1”, кондитерські підприємства: ТОВ “Альпі - Україна”, ТОВ “Лакомка”, ТД “Сластена”, “Солодка лапа” та ін.\nЩорічно в коледжі проводяться майстер-класи та презентації із спеціальності, що сприяють розвитку професійної майстерності майбутніх техніків-технологів .


Ігри » Ігри Фіксіки » Гра Фиксики бродилка - грати онлайн безкоштовно для дівчаток\nСхоже на Гра Фиксики бродилка - грати онлайн безкоштовно для дівчаток:\nГра Пазли з Фиксиками: збери нулики\nФиксики давно стали улюбленими дитячими персонажами, адже мультфільми з їх участю вже давно показуються по найпопулярнішим дитячим каналах. Та і як можна не полюбити цей добрий, веселий і пізнавальний мультфільм, який вчить дітей не тільки хорошим манерам, а ще й допомагає їм розібратися в пристрої нашого світу. Завдяки цьому мультфільму у дітей з'являється розуміння того, як працює комп'ютер, телефон, пральна машина і інші прилади, а також що можна з ними робити, а що ні.\nГоловною дійовою особою мультфільму є маленький хлопчик і онук одне з найстарших Фиксиков — Нулик. Нуликів нещодавно виповнилося лише 5 років, але він розумний не по роках і має надзвичайно великим кругозором. Проте є у самого молодшого з Фиксиков і негативні сторони. Головним недоліком Нулики є його непосидючість і невгамовність. Як і всі діти він обожнює скрізь лазити, дізнаватися про все нове і робити все, що захоче, не помічаючи думку своїх родичів, друзів і знайомих. Через свою непосидючість наш головний герой і потрапляє у всілякі неприємності з яких його потрібно завжди рятувати. Причому порятунком найчастіше буде займатися його старша сестра Сімка.\nЯк грати в бродилку\nГра Фиксики бродилка розповідає про те, як наш улюблений герой знову потрапив в халепу, на цей раз попавши в світ Майнкрафта. Адже все почалося з того, що він теж хотів пограти в цю знамениту гру, однак не розрахував свої сили і замість того, щоб створити в ній свого персонажа, сам перемістився в кубічний світ повний страшних монстрів і інших небезпек. І цього разу сестра Сімка та інші Фиксики не зможуть йому допомогти, так що тільки ви можете допомогти Нуликів вибратися зі світу Майнкрафта!\nПо влаштуванню, ця бродилка дуже проста, тут ви будете керувати головним героєм, який котиться на скейті, з допомогою стрілок на клавіатурі. При натисканні стрілки вліво, герой котиться ліворуч, а праворуч вправо. Для того, щоб стрибати потрібно натискати пробіл. Ось і все управління.\nБродилка з Фиксиками трохи примітивна, але незважаючи на це, проходити її досить цікаво. Починаючи з другого рівня, долати перешкоди стане важче і вам частіше доведеться перепроходити все спочатку. З найбільш часто зустрічаються супротивників можна відзначити грибочки на які потрібно стрибати, лаву і кактуси, через які потрібно стрибати і гарбузові голови з летючими мишами, які будуть намагатися вас упіймати.


9 рівнів жіночого блаженства » Чоловічий журнал - Гола Пристань\nЧоловічий журнал - Гола Пристань » Секс та відносини з жінками » Секс » 9 рівнів жіночого блаженства\nЖінка, згідно з вченням Дао, здатна розпуститися як екзотична квітка. Для цього необхідний тільки досвідчений "садівник" - чоловік, який здатний за допомогою ласк стимулювати процес розкриття.\nНа відміну від західної сексуальної філософії, яка розрізняє тільки оргазм вагінальний і кліторальний, послідовники Дао відстоюють точку зору, при якій існує саме дев'ять рівнів жіночого блаженства, і ці стадії послідовно змінюють одна одну.\nПричому даоси навіть не розглядають схожі реакції, які жіночий організм може видати при мастурбації, вони вважають істинним розкриттям тільки злягання чоловіка і жінки.\nОднак, чоловіки, які виховані в європейських традиціях, навіть не підозрюють про існування ступенів жіночого оргазму. Вони доходять, в кращому випадку, до четвертого рівня і припиняють ласки. А, між тим, це тільки початок\nОтже, якщо чоловік зміг дійти хоча б до четвертої стадії, то у нього є всі шанси доставити своїй дамі ні з чим незрівняне задоволення. Це безпосередньо залежить від попередніх ласк. Важливо якомога довше "заводити" один одного, використовуючи для цього найрізноманітніші прийоми: оральний секс, ласки мовою і т.д.\nКоли починається власне статевий акт, жінка відчуває різні, досить сильні відчуття, поки, зрештою, не починаються перші ознаки блаженства, які більшість чоловіків, помилково, приймають за "вершину оргазму".\nНасправді, не варто зупинятися - найголовніше попереду! Подальша стимуляції здатна привести партнерку на найвищий, дев'ятий рівень сексуального блаженства. Партнер, який "відправився далі", дуже скоро відчує, що жінка починає знову відповідати на його руху.\nДалі, не змінюючи тактики, потрібно дійти до самої глибини, коли дама втрачає останні сили і стає відкритою і беззахисною. Ось тут, якщо вона не проти, звичайно, можна дещо змінити ласки або темп злягання.\nДев'ять ступенів до вершини блаженства\nРівень перший: задіяні легкі дихання партнерки важке і переривчасте, рясно відділяється слина.\nДругий рівень: "Включається" серце - жінка активно пестить чоловіка мовою.\nТретій ступінь: мелодію "органічного" ансамблю підхоплюють селезінка, підшлункова і шлунок, а партнери зливаються один з одним.\nЧетверта стадія: коли вступають нирки і сечовий міхур - піхву жінки скорочується і виділяє вагінальний секрет.\nРівень п'ятий: "Працює" скелет - повністю розслаблена партнерка починає покусувати чоловіка.\nШостий рівень: печінку і нервова система - жінка обвиває партнера руками і ногами в екстазі.\nСьома ступінь: коли "закипає" кров.\nВосьма стадія: майже повне розслаблення м'язів, дама вже не пам'ятає себе, звивається під партнером і намагається вкусити його за соски і інші інтимні місця.\nДев'ятий: найвищий, рівень - "квітка розкривається і повністю віддається у владу чоловікові. На" самому верху "жінка відчуває воістину райське блаженство.


Розвінчання тарифної міфології » Газета "Вечерние Вести"\nРозвінчання тарифної міфології\n1071 0 05.05.2016, 09:30 | Статьи, Экономика\nУкраїнське газове питання, а точніше, питання ціни на газ та комунальні послуги з опалення та постачання гарячої води за роки незалежності перетворилося на велику міфологізовану проблему.\nКількість абсурдних та фантастичних тверджень та припущень настільки велика, що розібратися де правда, а де брехня важко не лише так званому пересічному українцеві, а й багатьом непересічним. Нижче викладу найчастіше повторювану брехню та її спростування.\nМіф №1. Ціна на газ має бути «ринковою/«економічно обґрунтованою» і єдиною для всіх споживачів\nСпростування. Щодо «ринковості». Ринкової ціни на газ не існує ніде в світі. Ціна на блакитне паливо залежить від ціни на нафту, а ціна на нафту встановлюється через політичні домовленості між країнами ОПЕК, США та іншими великими постачальниками нафти на кшталт Венесуели.\nДомовитися з «незалежними» виробниками вдається не завжди, але країни ОПЕК завдяки адміністративним методам регулювання видобутку нафти можуть наполягати на своїх рішеннях. Відповідно, жодні «ринкові» механізми в цьому питанні не діють, а працюють механізми політичні. Це стосовно ціни на газ на світовому ринку.\nЩодо його вартості для споживачів на внутрішніх ринках, то продавців блакитного палива зазвичай один або два-три максимум. Тому ринку газу не існує так само, як і ринку нафти. Споживачі не мають можливості купувати газ у кількох різних продавців, бо їх... немає! І всюди держави регулюють вартість газу - або безпосередньо встановлюючи граничні розміри цін на нього, або використовуючи систему обмежень норм прибутку чи впливаючи фіскальними методами (збільшуючи розмір податкових ставок при зростанні норм прибутку).\nЩодо «єдиного тарифу для всіх». Наведу приклад США, який досліджував Володимир Полочанінов із Фонду «Рух Молоді». Згідно з даними незалежної Енергетичної інформаційної адміністрації США (EIA), існує не лише кілька різних тарифів, а ще й у кожному штаті вони різняться між собою. Кожен може це перевірити на сайті організації. Для охочих посперечатися щодо того, що, мовляв, «це якась там асоціація», повідомляю: сайт розташований у доменній зоні *.gov, тобто належить до урядових ресурсів Сполучених Штатів.\nЩо ми бачимо на цьому сайті? А ось що: в США ціна на газ залежить від категорії споживачів. Зокрема, існує поділ на комерційні та некомерційні організації, сервісні, виробничі тощо. Різниця у ціні може бути суттєвою. Наприклад, Electric Power Gas - це газ, який використовується для виробництва електроенергії або електроенергії й тепла, тобто ТЕЦ. І коштує він десь удвічі дешевше, ніж газ для комерційних підприємств, і майже в чотири рази дешевше, ніж для побутових споживачів!\nЯкщо ж уважно подивитися на різницю у вартості газу для населення різних штатів, то можна побачити, що в Північній Дакоті за 1000 куб. футів у січні 2016 року сплачували 5,51 долара, а на Гаваях - 33,36 долара за той самий обсяг. Ось така «ринковість» та «однаковість» цін на газ у США.\nЩодо «економічної обґрунтованості». Обґрунтувати можна все що завгодно. Тому кожен, хто щось верзе про це, або шахрай, або ідіот. Собівартість газу, як і будь-якого іншого продукту, можна обрахувати за двома базовими моделями: витратною та маржинальною. Витратна (спрощено) - це обрахунок усіх витрат на добування та транспортування плюс амортизація обладнання та фіскальне навантаження. І для газу українського видобутку така собівартість не перевищує 60 доларів США (1500 грн) за 1000 куб. м. Маржинальна (спрощено) - це обрахунок уявного прибутку, який можна було б отримати, якщо продати газ із розрахунку його ринкової (або умовної) ціни, а кошти покласти на депозит у банк. Тоді обсяг відсотків по депозитах поділений на обсяг проданого газу і є «собівартістю». (Прошу читача не дивуватися, бо така методика обрахунку справді існує.) Минулого року обрахована за такою моделлю собівартість українського газу становила 320 доларів США за 1000 куб. м.\nМіф №2. Встановлення «ринкової» ціни на газ усуне корупцію та зловживання\nСпростування. Не буває ніякої ринкової обґрунтованої ціни окремо на що-небудь. Якщо є «ринкова обґрунтована» ціна на газ, відповідно є і економічно обґрунтована ціна робочої сили, адже основа ринку - можливість продати і купити товар. Коли ти виходиш на ринок із ціною, за якою у тебе не можуть придбати товар, ти або збанкрутуєш, або знижуєш вартість. Сьогодні вже понад третина домогосподарств України не може дозволити собі платити по рахунках за газ та тепло. І це чітко виражено у кількості оформлювачів субсидій. Уже більше ніж 6,5 млн сімей (а загалом в Україні, за даними Мінсоцполітики, 15 млн домогосподарств) не можуть повністю сплачувати за ці послуги. Тому вже не можна говорити про ринкову ціну, адже субсидії і ринок - несумісні поняття.\nКрім того, збільшення ціни на газ і відповідно рівня субсидій дасть можливість олігархам привласнити ще більше грошей: перший раз - завдяки зростанню вартості газу, другий - за рахунок збільшення обсягів бюджетних відшкодувань. Ось така газова афера від прем'єра.\nПо-перше, населення ніколи не отримувало субсидії. Домогосподарства лише їх оформлювали, а отримувачами коштів були підприємства - постачальники послуг.\nПо-друге, не існує ніяких «державних коштів», а лише гроші платників податків. Відповідно на субсидії витрачаються кошти громадян, бо майже 80% доходів держбюджету - це саме прямі або непрямі податки на доходи українців.\nПо-третє, вартість газу для населення завжди перевищувала собівартість газу внутрішньоукраїнського видобутку. Три чверті цього газу виробляла державна компанія «Укргазвидобування». Цього газу вистачало і вистачає на потреби населення (опалення та приготування їжі).\nІ наостанок: балансу газу як не було, так і немає! Навіть 50% обліку спожитого газу та тепла в Україні немає. За таких умов стверджувати, що «держава дотувала населення», просто безглуздо. Немає обліку - неможливо перевірити витрати.


Головна › Краса › Контурний олівець для губ\nВ тому числі і самий ідеальний макіяж не буде завершеним, якщо не нафарбовані губи. А для прекрасних губ потрібно мати не тільки помаду, хоча і контурний олівець. Цей на перший погляд непоказний косметичний атрибут може зробити чудеса всього за кілька секунд.\nПерш ніж придбати олівець, треба(треба) обов’язково прочитати його склад. В хорошому високоякісному контурному олівці повинні бути віск (бджолиний, силікон або ж протеїнова суміш – це основа олівця), різні масла і вітаміни. В залежності від відсоткового змісту як такого чи іншого компонента отримують різні олівці. В якості добавок до олівців додають гідрогенізовані олії, такі, як пальмова, кокосова, рицинова, олія рослинна. Вони можуть допомогти попередити пересушування шкіри губ, особливо в зимовий час.\nДля цих же цілей в олівці додають алое віра, вітамін Е і С. у разі якщо У вашому олівці знаходиться велика кількість воску, то він плавні і проведена лінія буде добре лягати і не безсумнівно буде тріскатися при міміці. Колір олівця знаходиться в залежності від кількості доданого барвника. З усього сказаного можна зробити висновок, що контурний олівець потрібен не тільки для того, щоб влаштувати лінію рота чіткої, правильної і красивої, хоча і для того, щоб належним чином доглядати за губами. Також функцією олівця є запобігання розтіканню помади на губках.\nКупуючи олівець для губ, пильно огляньте його, спробуйте на зап’ясті намалювати лінію і подивитеся на м’якість грифа. Якісний олівець зобов’язаний відповідати наступним вимогам:\nГрифель олівця зобов’язаний бути в міру твердим і в міру м’яким. У разі якщо олівець твердий, то він має можливість легко подряпати ніжну шкіру губ. Якщо ж зайве м’який, то лінія буде розтікатися і губки візьмуть неохайний вигляд. При нестачі воску олівець безсумнівно буде сухуватий, а це загрожує тим, що виконана лінія буде не рівномірна і буде тріскати при розмові або посмішці. Грифель має можливість мати різний діаметр. Товсті олівці можливо використовувати не тільки як олівець для контуру, хоча і як помаду. Тонкий грифель використовується лише для нанесення чіткої і тонкої лінії. Звичайно такими олівцями користуються професіонали. Оболонка олівця має можливість бути зроблена з різних матеріалів: дерева, пластмаси, з автоматичним висуненням або без. Якщо ви вибираєте класичний варіант — деревне олівець, то простежте за тим, щоб оболонка була зроблена з м’якого дерева. Це дозволить швидко і без проблем підточити олівець. Не купуйте олівці з вбудованою точилкою – від дотику з нею плавні грифель буде розсипатися.\nВсього лише пара хвилин на вивчення складу і зовнішнього вигляду олівця допоможуть вам вибрати що саме, за допомогою якого ви зможете створити витончену лінію рота.\nВ залежності від стійкості олівці мають всі шанси бути стійкими, суперстойкими і водостійкими. Це допоможе уникнути зайвого малювання після прийняття їжі.\nПравильно вибрати олівець до губної помади дуже просто: він зобов’язаний бути точно такого ж тону, власне що і помада або ж на пів тони темніше помади, хоча не більше. В іншому випадку сильний контраст безсумнівно буде грати не на вашу користь. Легкий контраст покладемо лише при вечірньому макіяжі. Якщо ж ви розраховуєте використовувати помаду, а блиск для губ, то в даному випадку тон олівця вибирають під колір шкіри губ.\nЯк вірно нанести контур\nЄ загальні правила, яким слід керуватися, щоб намалювати контур. Спочатку на верхній губі малюють звід сердечка, роблячи його мыгким. Потім лінії ведуть з боків до куточків губ. Нижню губу треба(треба) малювати однією лінією без відриву олівця. У разі якщо лінія намальована неправильно, то не варто її коригувати. ніж будь-якого іншого зітріть і намалюйте нову. Контурний олівець досить важливий, тому що з його допомогою можливо змінити форму губ, причому як однієї, наприклад і обох. Для надмірно повних губ, контурну лінію намалюйте на 1-2 мм нижче натурального контуру. Це допоможе візуально зменшити губки. Якщо ж губи тонкі, то лінію треба(треба) намалювати трохи вище природного.\nЧим краще олівець ви придбаєте, тим красивіше і доглянутими стануть ваші губки, і усмішка буде чарівною.


З початку вторгнення рф над Львівщиною збили понад 20 ворожих ракет - ЛЬВОВСКИЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ НОВОСТНОЙ ПОРТАЛ\nЗ початку вторгнення рф над Львівщиною збили понад 20 ворожих ракет\ncometa / 27. 4. 2022 19:14\t/ Опубликовано в Новости Львова\nКИЇВ. 27 квітня. УНН. З початку вторгнення рф над Львівською областю збили понад 20 крилатих ракет російських окупантів. Для жителів створили спеціальний чат-бот, який допоможе силам протиповітряної оборони збивати ворожі об’єкти. Про це повідомив у Telegram-каналі голова Львівської обласної військової адміністрації Максим Козицький, пише УНН.\n«Від початку великої війни сили ППО збили над Львівщиною понад 20 крилатих ракет та близько 10 БПЛА ворога. Щоб уважні цивільні люди могли теж зробити свій внесок у перемогу України над окупантом, а також на запит сил ППО, Львівська обласна військова адміністрація спільно з IT-фахівцями розробила для Telegram чат-бот «Шось летить». Через цей чат-бот можна повідомити про загрозу в небі (ракету, безпілотник чи літак)», – повідомив Козицький.\nЗі слів очільника ОВА, тепер можна авторизуватися у чат-боті через «Дію», що робить його ще захищенішим. Постійно відбувається покращення функціоналу. Також активно розширюється географія застосування бота.\nТакож Козицький повідомив, що громади Львівщини отримали понад 1 мільйон 200 тисяч гривень на встановлення пристроїв оповіщення населення.\n«Вчергове нагадую, не ігноруйте сигнали повітряної тривоги, чуєте їх – йдіть в укриття», – наголосив він.\nДнями через ракетний удар ворога стався вибух на підстанції на залізниці на Львівщині, збили в області одну ракету.\nУ Львові відкриють перший в Україні центр допомоги узалежненим дітям\n«Війна ближче, ніж ви собі уявляєте», – Садовий закликав закрити небо України


Житомир має намір до 2050 року перейти на відновлювальні джерела енергії.\nУкраїнське місто Житомир стало першим містом у Східній Європі і на пострадянському просторі, який заявив про перехід на поновлювані джерела енергії до 2050 року.\n22 червня 2018 року мер міста Сергій Сухомлин і міжнародна неурядова організація 350.org підписали меморандум про співпрацю, який, зокрема, передбачає постановку рішення про енергетичний перехід на голосування сесією міської ради, розробку плану переходу міста на поновлювані джерела енергії, а також розробку першої в Україні кліматичної стратегії протягом наступного року.\nТакож мер Житомира за підтримки 350.org зможе публічно заявити про мету міста на глобальному кліматичному Саміті, який пройде в Сан-Франциско 12-14 вересня 2018 року. Там зберуться представники урядів різних країн, щоб заявити про амбітні цілі щодо збереження клімату на планеті, в тому числі і за допомогою переходу на «зелену» енергію.\n«Це сенсаційне рішення про перехід на відновлювану енергію, як в національному, так і в міжнародному плані. Беручи до уваги, що Україна - це країна в стані військового конфлікту і залежна від імпортного вугілля, газу і ядерного палива, нам вкрай важливо брати курс на енергобезпеку, енергонезалежність і розвивати такі джерела енергії. Таким чином, Житомир став на шлях кліматичного лідерства, оскільки це перше місто, де зароджується місцева кліматична політика. Адже відмова від викопного палива - головна умова збереження клімату на планеті », - заявляє кампейнер 350.org з поновлюваних джерел енергії в регіоні Юлія Мельник.\nВарто згадати, що Україна має необхідний технічний потенціал і економічні передумови для здійснення трансформації енергетичного сектора і збільшення до 2050 року частки "зеленої" енергії в енергобалансі країни до 91%. Такі дані опубліковані в дослідженні державної організації «Інститут економіки та прогнозування» Національної академії наук України, проведене за підтримки Фонду імені Гайнріха Бьолля в Україні.


Звільнити Сенцова закликало посольство України у Лондоні | РБК-Україна\nПосольство у Лондоні закликає звільнити Сенцова\nНовини » Суспільство 15.08.2018 - 12:18 Новость на русском\nСенцов голодує у російській колонії 94 дні\nНегайно звільнити українського режисера, політв’язня Кремля Олега Сенцова закликало посольство України у Лондоні (Велика Британія). Про це йдеться у повідомленні прес-служби посольства у Twitter.\nЗазначається, що Сенцов, який голодує вже 94 дні, не повинен стати жертвою "сталінського режиму".\n"У серпні 1986 року дисидент Анатолій Марченко помер у радянській в'язниці після 117 днів голодування, вимагаючи звільнення політичних ув'язнених. Олег Сенцов (94 дні) не повинен стати черговою жертвою сталінського режиму!", - закликали у посольстві.\nНагадаємо, 14 серпня 2018 року російська правозахисниця Зоя Свєтова зустрілася з українським режисером Олегом Сенцовим у колонії в Лабитнангі (РФ) і розповіла про його стан. Сам Сенцов назвав свій стан передкризовим.\nРежисер не планує припиняти голодування. Метою голодування Сенцова залишається звільнення українських політичних в'язнів з російських в'язниць.\nЯк зазначили в Управлінні з забезпечення конституційних прав громадян при Адміністрації президента РФ, український політв'язень Олег Сенцов має самостійно звернутися до президента Росії Володимира Путіна з проханням про помилування для початку відповідної процедури.\nЗгодом Перший заступник голови Верховної ради Ірина Геращенко нагадала, що колишнього українського політв’язня Надію Савченко Росія звільнила, незважаючи на те, що вона особисто не зверталася про помилування.\nДвоє росіян у СІЗО Києва попросили обміняти їх на українського політв’язня, - омбудсмен Україна готова помилувати бойовиків з Донбасу в обмін на звільнення політв'язнів


Відбувся семінар бібліотечних працівників громади – Чигиринська ОТГ\nВідбувся семінар бібліотечних працівників громади\n18 червня на базі Публічної бібліотеки Чигиринської міської ради відбувся семінар бібліотечних працівників громади. Якими ж хоче бачити бібліотеки наша громада і що для цього можуть зробити та роблять бібліотекарі?\nРозпочала семінар директорка Публічної бібліотеки ЧМР Олена Блага про виклики сьогодення, зміни в законодавстві, нові форми роботи з популяризації читання, програмно-проектну діяльність, адже робота за проектами дає можливість вирішувати актуальні проблеми в питаннях обслуговування громади, допомагає залучати спонсорів, зацікавлені організації, сприяє підвищенню іміджу бібліотеки.\nВже не перший рік бібліотеки громади втілюють літній проект «Літні читання в бібліотеці». Детальні рекомендації з цих активностей та інформацію про обласні конкурси для дітей надала заступнк директора по роботі з дітьми Вікторія Бондарець.\nПро етапи впровадження універсальної десяткової класифікації, нові книги у фонді бібліотеки ознайомила присутніх завідувачка відділом комплектування та каталогізування Світлана Мовчан.\nБібліотекар Інтернет-центру Яна Менжерес ознайомила бібліотекарів з освітніми серіалами проекту «Дія. Цифрова освіта» і наголосила на важливості навчання впродовж життя.\nІ на завершення всі присутні ознайомились з оновленими книжковими виставками відділу обслуговування та виставкою робіт учнів Дитячої музичної школи, яка експонується в бібліотеці.