When it rains, it pours – System Failure for the Masses\nBy marilka\t12 Jan, 2014\nIstuskelin kaikessa rauhassa ruokapöydän ääressä käsitellen vähän päivällä otettuja valokuvia ja vaihtaen välillä sanasen mutsin kanssa, joka odotti systeriä hakemaan hänet heille. Mutsilla on alkaneet sytostaattihoidot viime viikolla ja jatkuvat ylihuomenna. Kaikki sormet on ristissä ja peukalot pystyssä, että hoito tehoaa!\nOli ollut varsin kaunis päivä. Lumihiutaleet leijailivat hiljaa auringon maalatessa taivaanrantaa oranssiksi pilviharson läpi, kun kävelimme melkein kahden tunnin lenkin raikkaassa talvisäässä. Minä, mies, ystäväni, Meggie ja ystäväni kultainen noutaja. Nyt istuin siinä teemukin kanssa, ajatellen, että kun sisko on noutanut mutsin, lähdetään miehen kanssa käymään kaupassa ja sitten siitä alkaa rauhallinen ilta.\nLeikkaukseeni on aikaa enää pari päivää, mahassani kiersi vähän jälleen. Vaikka kirurgi, jonka tapasin torstaina, on ilmeisen pätevä, ja uskon olevani hyvissä käsissä, kyllähän se leikkaus jännittää. Kallo avataan ja kaikkea. Kolmesenttinen, golfpallon kokoinen! tasapainohermon kasvain leikataan pois leikkauksessa, joka kestää noin 8 tuntia tai yli.\nPitkästä lenkistä huolimatta Meggie pyysi päästä ulos. Mies sanoi voivansa lähteä käymään pihalla koiran kanssa ja meni laittamaan kenkiä jalkaansa. Kengät jo jalassa mies oli kävelemässä eteisestä olohuoneeseen ja takaovesta ulos, kun huomasi unohtaneensa jotain – hatun? hanskat? – ja kääntyi eteisen laattaportailla takaisin noukkimaan unohtuneen. Minä istuin yhä ruokapöydän ääressä, selkä portaisiin päin, kun eteisestä alkoi kuulua miehen ulvonta.\nPomppasin pystyyn, löysin miehen kolminkerroin lattialta huutamassa kivusta. Hetken aikaa kaikki oli yhtä kaaosta, kun komensin tyttöjä ottamaan Meggien ja lähtemään sen kanssa ulos, yritin selvittää mitä miehelle oli käynyt ja rauhoittaa lapsia, jotka meinasivat hysterisoitua. Lopulta mies sai itsensä siitä sen verran pystyyn, että näin farkkujen olevan rikki, ja säären vuotavan verta ihan kunnolla. Mies linkutti olkkarin lattialle makuulle ja rullasi varovaisesti lahkeensa ylös.\nJuuri silloin soi ovikello, siskoni tuli. “Tuo tarvii tikit. Se on sairaalareissu,” sanoi äitini siitä vierestä. “Mitä kävi?” kyseli tosikoinen, keskimmäisen nyyhkiessä. “Se on luultavasti vain haava, mutta meidän tarvii käydä näyttämässä se lääkärille. Viekää koira ulos tässä välissä,” huutelin tytöille samalla kun hain puhdasta pyyhettä ja kastelin sitä veteen ja palasin pyyhkimään haavoja, hain tyynyjä, antiseptisiä suihkeita, haavateippiä ja haavasidoksia. Olen saanut osani pahoistakin haavereista. En hätkähdä vähästä.\nTytöt lähtivät, minä putsasin ja sidoin haavat, sisko putsasi autoni, minä pyysin naapuria siirtämään autonsa meidän takapihan nurkalta ja ajoin autoni siihen tilalle, ettei miehen tarvinnut selvitä enemmistä portaista. “Koittakaa pärjätä, ottakaa leipää jos tulee nälkä, me soitellaan kun tiedetään suunnilleen kuinka kauan meillä menee,” hyvästelin esikoisen ja autoin miehen autoon and off we went.\nKohti Malmin sairaalaa, ajattelin, ja ajoin juurikin sinne. Keskelle rakennustyömaata. Katselin päivystyksen ovea, jota koristivat oranssit teipit ja sisällä juhlavalaistuksessa rakennustarvikkeet. Ajoin ovelle, jonka luona oli autoja parkissa, menin sisään kysymään. “Ei meillä täällä ole päivystystä ennen kuin saadaan uusi sairaala. Menkää Mariaan,” sanoi ihan ystävällinen sairaanhoitaja, jonka löysin viimein kahvihuoneesta, kanslian ja kaiken oltua tyhjillään.\nMariaan. Voi äiti Maria! Toiselle puolelle kaupunkia. Mies pohti matkalla, että tässä kaupungissahan ehtii kuolla autoon ennen kuin selviää ensiapuun! Totta, jos omalla autolla menee. Ambulanssi on toinen tarina. Anyway, kaupungin halki se oli, ja ajettiin Marian sairaalan portista sisään. Klonks vaan. Ja kun rullailin päivystyksen ovelle, sanoin miehelle: “You hear that. I've got a flat.” Ja niinhän se oli. Olin onnistunut osumaan portille kaartaessani katukiveyksen reunaan hiukka liian pahasti.\nMies linkutti päivystykseen ja istahti pyörätuoliin, minä peruutin auton kaikesta huolimatta parkkiin, pohtien kuumeisesti mitä sen renkaan kanssa pitäisi tehdä. Autossa ei ole vararengasta, paikkausvaahtoa vain. Yhytettyäni miehen ilmoittautumisaulaasta, mies tiesi sanoa, että kun on leasing-auto, siinä pitäisi oleman joku turva tämän varalle. “But where do I start? I don't know where to start asking!” huidoin käsilläni ilmaa, kunnes älysin lähteä takaisin autolle tutkimaan mitä kaikkea sieltä ohjekirjakansiosta oikein löytyykään.\nSoitin Honda Europalveluun vai mikä se nyt olikaan. Sieltä tiesi päivystäjä kertoa, että paikalle tulee joko mekaanikko vaihtamaan renkaan jos sattuu varastosta löytymään sopiva lainaksi, tai sitten pitää tilata hinuri. Ja juu, tilalle saa max kolmeksi päiväksi sijaisauton. Ja taksikulut sijaisautoa hakemaan maksetaan 50 euroon saakka. Samalla työnsin miehen ilmoittautumisluukulle, ja kaiken turhautumisen keskellä jo avauduttiin tytölle lasin takana tästä kaikesta.\nPäivystyksessä oli onneksi varsin hiljaista, joten mies pääsi sisälle nopeasti. “You want me to come inside?” “Yes, do.” “Haavat saattaa olla hurjan näköisiä, jos et halua nähdä niitä, ei kannata tulla sisään,” hoitaja sanoi. “En minä niitä säiky, minähän ne kotona sidoinkin!” sanoin ja istuin tuoliin kertoen, että miehellä ei ollut tetanus voimassa.\nLääkäri ei epäillyt murtumaa eikä määrännyt röntgeniä, vaan totesi haavojen olevan vain pinnalla, ja vain yhden niistä vaativan tikkejä. Tetanusta hartiaan, puudutusta sääreen, tikkejä, haavasidoksia, teippisidettä päälle. Sillä välin minulla tosin soi puhelinkin, ja siirryin ulkopuolelle kuulemaan, että hinausauto tulisi noin 40 minuutin päästä ja että saisin sijaisauton “varmaankin lentoaseman EuropCarista tähän aikaan, soittavat sieltä sinulle.” Hienoa. Odottelua.\nKun mies oli paikattu, kärräsin hänet takaisin odotusaulaan ja aloimme odottaa. Hain autosta meidän hanskat ja miehen pipon ettei ne unohdu sinne. Mies soitti tytöille. Minä soitin mutsille. Ja puolen tunnin päästä suunnilleen tuli se hinausautokin. Olin kertonut auton olevan parkissa Lapinlahdenkadun päässä, joten hinurikin ajoi siihen portille, josta ei päässyt sisään, sen sijaan että olisi tullut sisään sieltä toisesta sisäänkäynnistä.\nNimenomaan sille portille, sillä hinausauto ei mahtunut siitä sisään. Eikä portti auennut pihalta päin ajettaessa, koska se on one way only. Kyselin sairaalan infosta ja vartjoilta, mutta ei ne mitään tienneet portin manuaalisesta avaamisesta. Hinurikuski oli kuitenkin nokkela ja monta haastetta nähnyt, joten kun sisään ajoi auto, hän selvitti sensorit, ja käski minun pitää käteni sen edessä. Ja sitten hän ajoi autoni ulos ja nosti hinurin lavalle. Minä tilasin taksin.\nTaksi tuli suunnilleen yhtä nopeasti kuin minä kävelin portista sisään ja takaisin päivystyksen oville. Mies könysi taksin takapenkille, minä istuin etupenkille. “Lentoaseman EuropCariin,” sanoin, aivan kuin taksikuski saisi meidät luukulle asti. Ja sen jälkeen soitin EuropCariin, jonka puhelinnumeron olin pyytänyt numerotiedustelusta hinuria odottaessani, sillä heistä ei vielä ollut kuulunut minulle päin mitään.\nNainen puhelimen toisessa päässä sanoi, ettei toimeksiantoa vielä ollut tullut, mutta että hän selvittää ja soittaa kohta takaisin. Muutaman minuutin kuluttua känny soi, ja nainen kertoi, että nyt se olikin juuri tullut, tulkaa vaan hakemaan auto. Tiputettiin mies matkan varrella kotiin, ei tuo kipeine jalkoineen olisi siellä lentokentällä voinut kulkea! Minä jatkoin taksilla kentälle. 51,40 euroa.\nKuljin varmaan kilometrin EuropCarin tiskille, sain avaimet autoon ja viidenkympin setelin käteeni taksikuittia vastaan. Naureskelin, että piti sitten tulla pisin mahdollinen matka, kaupungin toiselta puolelta saakka. Nainen kertoi, että auton omavastuu on 950 euroa, “haluatko nollata omavastuun, se on noin 13 euroa per päivä?” Ha! No brainer with my current luck.\nLöysin auton vaivatta, Audi A3. Pieni mutta pippurinen. Verrattuna pienimoottoriseen ekoauto Insightiini, jota mies kaikella rakkaudella kutsuu ompelukoneeksi, sehän kulkee! Kunhan vaan muistan laittaa vaihteen silmään. Ja vaihtaakin niitä välillä. Puoltoista vuotta automaatilla, ja vaihderutiini täydellisesti kadonnut!\nKateissa olivat auton valotkin. Jotenkin kuvittelin ihan niiden menevän päälle automaattisesti, enkä siinä parkkihallin valoisuudessa huomannut ettei näin ollutkaan. Siinä ulkopuolella sitten kyllä, about Kehä kolmoselle kaartaessani. Takana ajava vilkutteli valojaan minulle. Juujuu, tiesin jo ettei ne ole päällä, mutten tiennyt mistä ne saa päälle! Kaivelin muistini sopukoita ja muistin, että mutsin saksalaisessa Opelissa ja miehen Mersussa niinikään valokytkin oli renkula siinä vasemmalla alhaalla. Ja siitähän ne valot Audissakin löytyivät.\nKurvasin ABC:lle hakemaan maitoa, sillä se kauppareissu oli vähän niinkun jäänyt. Himassa söin tosikoisen ja keskimmäisen valmistaman ylläriaterian, yritin selvittää miksi esikoinen mökötti (olivat sitten tytöt riidelleet poissaollessamme, mikä ei ole ihmekään kaiken stressin keskellä), keitin tytöille mannikset ja laitoin koiralle ruuan, johon se ei koskenutkaan. Vein sen vielä ulos tyttöjen valmistautuessa nukkumaan, ja pudotin avaimeni kuistin lautojen väliin palatessani kotiin. Ne jäivät siihen jumiin, kaivoin niitä sieltä pois ja rikoin avaimenperäni. Mutta sain lopulta avaimetkin sieltä.\nNyt on himassa viimein rauha maassa. Ollut puolisentoista tuntia. Toivottavasti saan autoni Veholta huomenna, muuten menee vähän haasteelliseksi tämä elämä. Mikäänhän ei voi olla helppoa, vaan pitää sitten mennä kuin elokuvissa. B-luokan elokuvissa.\nKaikki elämäni eläimet. Ja Jose.


Saksan alppitie ja Munchen (1/1) - BMW-kerho ry -keskustelufoorumi - BMW Club Finnland\nSaksan alppitie ja Munchen\nAIHE: Saksan alppitie ja Munchen\nSaksan alppitie ja Munchen\t04.02.2020 14:02\t#7312\nOnko kellään jakaa kokemuksia saman kaltaisesta reissusta. Ajatus olisi ensi kesäkuun lopulla lentää Muncheniin ja vuokrata sieltä auto, kiertää saksan alppi tie ja Munchenissä käydä joko Bmw museossa tai tehdaskierroksella. Ajatuksena olisi reissussa olla 8 päivää. Reisuun lähtee 5 henkinen perhe. Lapset 10-14v. Eli Munchenissä varmaan saisi olla 2-3 yötä, mutta kannattaako tuolla alppitien varrella yöpyä kuinka monessa paikkaa? Ja vinkkejä otetaan vastaan missä olette yöpyneet? Sellaisia kohtuu hintaisia yöpymis paikkoja tarkoitus etsiä. (Lue halpoja ) Kumminkin tällä haen sitä, ettei mene ihan ajamiseksi vain. Ehtisi vähän rauhassa tutustua paikkoihin.\nSaksan alppitie ja Munchen\t06.02.2020 09:06\t#7319\nTehdaskierrokselle ei käsittääkseni pääse noin vaan ilmoittatumalla nykyään = ovat erittäin suosittuja.\nmuihin kysymyksiin en ota kantaa = olen kiertänyt tuolla monena vuotena lasten kanssa ja ilman. Reittejä ja uskomattoman hienoja paikkoja (ja hotelleja) on pilvin pimein. Hotelleja varatessa kannattaa miettiä säästääkö muutaman kympin vai ei. Joskus hyvinkin pienellä lisäsatsauksella voi saada paljon lisää = paremmat aamiaisen, maiseman jne jne.\nSaksan alppitie ja Munchen\t07.02.2020 18:40\t#7328\nKarttaa katselin, niin suunnitelma olisi, että ekana päivänä ajetaan Lindauhun ja siellä 1 yö. Siitä ajettais seuraavana päivänä Fusseniin ja siellä 2 yötä. Sitten ajettais Berchtesgadeniin ja siellä oltais 3 yötä. Sieltä ajettais takaisin Muncheniin ja oltais siellä 2 yötä. Tarkoitus olisi tehdä yö paikoissa ajeluja linnoille ja kotkanpesälle ym. Munchenissä BMW museoon varmaan, jos se tehdas kierros vaatii suurempia suunnitelmia. Dachaussa voisi käydä, jos aikaa jää. Olisiko nuo yöpaikat järkeviä ja onko niissä järkevä olla noin kauan? Perheellä kun mennään, niin ei aivan viitsi ajaa vain. Yllättävän vaikea suunnitella, kun ei ole kuin kuvia paikoista.\nSaksan alppitie ja Munchen\t07.02.2020 20:38\t#7329\nKuvista ei kannata huolestua Tuolla on niin kaunista joka paikassa, että ei mitään rajaa Kylät ja kaupungit ovat kuin postikorteista, ihan oikeasti.\nYleensä, kun ihmiset kirjoittelevat matkasuunnitelmiaan, niistä selviäisi ainoastaan tekemällä kuoppa tulipeltiin kaasupolkimen alle niin haipakkaa pitäisi koko ajan ajaa. Sinun suunnitelma sen sijaan kuulostaa hyvinkin realistiselta. Ei muuta kuin lippuja varaamaan.\nSaksan alppitie ja Munchen\t12.02.2020 09:20\t#7337\nKävimme viime kesänä kahden aikuisen voimin vähän saman henkisellä reissulla tuolla. Eli lensimme Muncheniin, sieltä auto alle ja alpeille. Meillä oli hieman ajopainotteisempi setti, 6 päivää alpeilla aina yöpaikkaa vaihtaen ja pari päivää Munchenissa päälle.\nTuolla kun pikku teitä ajelee niin matkat kestävät yllättävän kauan, siinä mielessä suunnitelman ne kuulostaa oikein järkevältä. Majapaikat myöskin varmaan ihan ok. Bodenseen ympäristössä on kaikenlaista, samoin Fussenistä ehtii vaikka Zugspitzelle käymään.\nMutta kuten Jaki sanoi, kaikki paikat tuolla on aivan upeita. Valkkaa yöpaikat ja rupea sitten miettimään mitä haluatte tehdä\nMe yövyimme omalla reissulla useammassa eri paikassa, sekä Saksassa että Itävallan puolella. Pari edullisempaa mutta siistiä hotellia (Buchloe ja Innsbruck), nämä oli tyyliin 110-120e per yö 2hh. Muuten sitten suosimme pensioneita, näissä hinta haarukka oli 70-100e per yö kahdelta. Huonoja kokemuksia ei näistäkään jäänyt, pari oli ihan perus ja pari sitten todella hyvää. Meidän reissumme oli heinä- ja elokuun vaihteessa. Kannattaa kiinnittää huomiota ilmastointiin, koska jos ei olla missään vuoren rinteellä, saattaa tuollakin olla yllättävän kuuma. Yksi yö tuli hikoiltua ilmastoimattomassa ullakkohuoneessa\nDachau on käymisen arvoinen, varsinkin jos ei ole ennen käynyt keskitysleireillä. Deutsches Museumia suosittelen myös jos tekniikka kiinnostaa. Ja tietysti BMW Welt. Myös Munchenin eläintarhaa kannattaa harkita.\nSaksan alppitie ja Munchen\t13.02.2020 09:34\t#7340\nNyt on lentoliput, auto ja majapaikat varattu. Majapaikkoja ja autoa pystyy vielä tarpeen tullen sorvaamaan, mutta kuten sanoitte, näyttää joka paikka olevan kyllä käymisen arvoista seutua. Auton otin Sixt vuokraamosta oma vastuu 0% autoliiton kautta. Ei ainakaan sitä tarvi turhaan hermoilla. Tuo vuokra autolla lomailu kun on ihan tuntematon asia meille.Tähän asti suomessa ja Norjassa ajeltu omalla autolla. Reissussa ollaan 9 päivää heinäkuun alussa. Näyttää tuolla kotkanpesän lähettyvillä olevan jos jonkinmoista reittiä ajeltavaksi. Toivotaan että kaikki on terveenä retken koittaessa ja vielä kelikin kohdillaan. Jos ei kokonaan, niin edes joitain päiviä ettei koko ajan sataisi. Henkeäsalpaavat nähtävyydetkin himmenee vesisateessa ja kylmässä\nViimeksi muokattu: 13.02.2020 10:00 : Maili.\nSaksan alppitie ja Munchen\t26.02.2020 15:09\t#7379\nKävisin Salzburg:ssa ja IHAN MUST on GROSSGLOCKNER HOCHALPENSTRASSE – ALPPITEIDEN KUNINGAS. Sieltä puikkaus Italian puolella vaikka Garda tai Como järvelle?\nSaksan alppitie ja Munchen\t27.02.2020 12:12\t#7383\nTäältä myös suositus tuolle GROSSGLOCKNERille. Jonkun euron joutuu siitä pulittamaan mutta onhan se upea mesta.\nKannattaa myös autoon kiinnittää huomiota. Hienoja pelejä saa sopuhintaan vuokrattua tuolla saksassa. M-sarjalaisetkin irtoaa samaan hintaan kun joku perus 5-sarjalainen farkku Suomessa


Papunet palapeli – Talot Suomessa\nPelejä ja tehtäviä kaikenikäisille opetukseen, kuntoutukseen ja vapaa-aikaan. Voit lähettää omalta koneeltasi kuvan koottavaksi palapelissä. Kuvan olisi hyvä olla vaakasuuntainen ja sen tulee olla JPEG-, GIF- tai. Peli vaatii toimiakseen Flash-laajennuksen selaimeen.\nJos käytössäsi on kannettava tai pöytämallinen tietokone, voit ladata laajennuksen.\nKirpusta elefanttiin – tukiviitottuja lauluja\nPalapeli – Saatko tehtyä palasista kuvan? Helpoilla tasoilla palaset ovat valmiiksi oikeassa asennossa, vaikeilla tasoilla palaset pitää itse kääntää. Kiitokset Rauman kaupungin terveystoimi, puheterapeutit. Alla voit lukea ohjelmoijiemme.\nTaivutamme sovellukset mobiililaitteisiin – Case Papunet. Hyvän elämän palapeli kokoaa perheen ajatuksia omasta elämästään ja avun ja.\nTarvikkeet: iso lattialla koottava palapeli, jossa yksi pala on 40cm x 40cm. Vanhemmat ovat antaneet palautetta osasta palapeliä, että palapeli auttoi. Muistipelejä, Muuta puuhaa ja ajanvietettä. Moni tekikin tosi haastavia palapelejä. Tehtävä 2: Pelaa muistipelejä täällä. Lähestyvän ystävänpäivän kunniaksi voisi tehdä palapelin Suomessa asuvista.\nThe latest tweets from papunet. Tietoa puhevammaisuudesta ja materiaalia kommunikoinnin tukemiseen sekä asiantuntemusta. Oppilaan taidot liittyvät toisiinsa, palapelin osat loksahtelevat. Papunetin pelisivut Palapelit, tarkkuuspelit, sudokut, dominot, muistipelit, ensipelit, numerot, laskeminen ja kelloajat, kirjaimet ja äänteet. Papunetin joulukalenterissa seikkailee tänä vuonna.\nPaikka: Kauppakeskus apaja, Kauppakatu 45 Kuopio. Keskittyminen auttaa rauhoittumaan. Pelit ja tehtävät on jaettu palapeleihin, kortti- ja lautapeleihin, tarkkuuspeleihin, sana- ja numerotehtäviin, sudokuihin, piirustustehtäviin, omiin juttuihin.\nTehtäviä ja tarinoita papunetin pelisivuilla – forssan seudun\nSIVUILLA VOI PELATA PALAPELEJÄ. IDEAT- osiosta löytyy esim: TUNNEIDEAT. Omppu-kasseissa on pehmoleluja sekä kuvakirjoja ja palapelejä tutuista satuhahmoista, kuten Muumeista, Peppi Pitkätossusta ja Myyrästä. Esittelin perjantain eskariryhmällemme tietokonenurkkauksemme.\nLisää palapelejä löytyy kirjoittamalla kaupan hakukenttään ”sound puzzles”. Mieli -rentoutus- ja hengitysharjoitukset. Suomen Mielenterveyseuran sivuilta. Voit ottaa kuvia esimerkiksi lapsiryhmän käytössä olevista lautapeleistä, palapeleistä tai rakentelusarjoista ja tuoda nämä kuvat Papunetin.\nPapunet sisältää erilaisia pelejä, mm. Pad ja Taikofon-tyyny ovat käytössä. Padilla otetaan kuvia, pelataan ja kuunnellaan musiikkia. Papunetissä pystyy tekemään palapelejä omista suosikkikuvista. Papunetistä tulostetaan kuvatukia arkeen, esim.\nUloskirjautuminen onnistui, voit nyt poistua materiaalista. Papunetin Pelisivuilta löytyy palapelejä, tarkkuuspelejä, sudokuja, dominoja, muistipelejä. Ohjelmistossa ovat: palapelit, värittä- minen ja valmiita kuvia. Mahdollisuus tehdä papunetistä irtokuvia, joiden avulla täytetään. Voisiko valokuvasta esimerkiksi mökistä tai vanhasta kotitalosta teettää palapelin?\nNyt poika voi käyttää niitä palapelin tapaan!


04. toukok. 2021, 09.04\nSuosittelemme käyttämään aina uusimpia versioita tuetuista selaimista. Alla olevista linkeistä pääsee päivittämään Mozilla Firefoxin sekä Google Chromen uusimman saatavilla olevan version.\nMozilla Firefox selaimen voit päivittää täältä\nGoogle Crome selaimen voit päivittää täältä


The man on moorage near a yacht. Sunset. ~ Footage #77757583\nThe Man On Moorage Near A Yacht. Sunset.\n1 person, Yacht, airport, beautiful, boat, business, chair, dark, deck, dock, horizontal, leisure, mooring, nature, night, outdoors, people, reflection, river, sailor, sea, seat, ship, sky, sport, sunset, transportation, travel, waiting, water


Silmäkuopan akuutit sairaudet - PDF\nDownload "Silmäkuopan akuutit sairaudet"\n1 Tieteessä katsaus Paula Virkkula dosentti, erikoislääkäri HUS, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka Marita Uusitalo dosentti, ylilääkäri HUS, silmätautien klinikka Silmäkuopan akuutit sairaudet Silmäkuopan akuutit sairaudet ovat harvinaisia, mutta ne voivat johtaa pysyvään näönmenetykseen tai levitä aivoihin. Perusterveydenhuollon tehtävänä on tunnistaa nämä potilaat ja ohjata heidät erikoissairaanhoitoon. Silmäkuopan akuutit tilanteet johtuvat useimmiten paineen noususta. Verenkierron heiketessä näköhermo sekä verkkokalvo vaurioituvat herkästi. Silmäkuopan paine voi nousta tulehduksen, turvotuksen, verenvuodon tai kasvaimen vuoksi. Näköhermo voi vaurioitua suoran tai epäsuoran vamman seurauksena. Silmälihaksen hakautuminen murtumaan tulee korjata mahdollisimman nopeasti, jotta ei synny pysyviä kaksoiskuvia. Vertaisarvioitu Silmä sijaitsee silmäkuopassa, jonka takaosan muodostavat luiset rakenteet ja etuosan sulkee tiivis sidekudosrakenne. Silmämunan ja sen vieruskudosten lisäksi silmäkuopassa sijaitsevat kyynelrauhanen, kyynelpussi sekä tärkeitä verisuoni- ja hermorakenteita. Tiivis tila suojaa hyvin silmää, mutta siinä ei ole lainkaan laajentumisvaraa. Mikäli silmäkuoppaan tulee turvotusta tai vuotoa, paine silmäkuopassa nousee. Tällöin verenkierto näköhermoon ja silmään heikkenee ja näkö saattaa pysyvästi vaurioitua. Verkkokalvo selviytyy ilman verenkiertoa vain minuuttia. Silmäkuopasta on suora yhteys aivoihin, joten esimerkiksi tulehdukset voivat varsinkin paineen alaisena levitä vaarallisen nopeasti aivoihin. Akuutissa taudinkuvassa silmä näyttää yleensä selvästi poikkeavalta (kuva 1, taulukko 1). Jos Tiivis tila suojaa hyvin silmää, mutta siinä ei ole lainkaan laajentumisvaraa. yläluomi on turvonnut tai laskeutunut silmän eteen, pitää luomea nostaa, jotta näkee silmän. Anatomia Silmäkuoppa eli orbita on päärynämäinen taaksepäin kapeneva tila. Sen tilavuus on noin 27 ml, josta silmän osuus on 7 8 ml. Luinen seinämä kattaa koko takaosan ja muodostuu 7 eri luusta: otsaluusta, poskiluusta, kitaluusta, yläleukaluusta, seulaluusta, suulaenluusta ja kyynelluusta (kuva 2). Silmäkuopasta taaksepäin johtaa kapea aukko, fissura orbitalis superior ja sen nasaaliosassa on näköhermon kanava. Näiden läpi kulkevat näköhermo ja olennaisimmat hermo- ja verisuonirakenteet. Lisäksi silmäkuopan pohjassa on kapea rako, fissura orbitalis inferior, jonka kautta kulkee infraorbitaalihermo ja verisuonia (1). Pääasiallinen verenkierto silmään tulee sisemmästä kaulavaltimosta lähtevän silmävaltimon kautta ja palaa silmäkuopan kärjen eli apexin kautta heti silmäkuopan takana sijaitsevaan kovakalvon lokeroveriviemäriin, sinus cavernosukseen (kuva 3). Apexin kautta kulkevat myös motoriset hermot, n. oculomotorius (III), n. trochlearis (IV) ja n. abducens (VI) sekä n. trigeminuksesta (V) lähtevät sensoriset hermot. Edestäpäin silmäkuoppaa sulkee tiivis sidekudosseinämä, septum, joka erottaa silmäkuopan silmäluomista. Silmäkuopan etuosassa on silmämuna ja sitä ympäröi 6 silmänliikuttajalihasta (kuva 4). Näistä 4 suoraa silmälihasta lähtee aivan silmäkuopan takaosasta, apexista sijaitsevasta sidekudoksisesta Zinnin renkaasta. Silmäkuopan ylälateraaliosassa sijaitsee kyynelrauhanen ja alanasaaliosassa kyynelpussi. Apexin alue on erityisen herkkä vaurioitumaan, sillä jopa vain 1 2 ml ylimääräistä kudosta johtaa näön huononemiseen, silmän liikerajoitukseen ja silmän seudun ihotunnon huononemiseen (1). Silmäkuopan selluliitti Silmämunan vieruskudosten tulehdukset jaetaan preseptaalisiin eli silmäluomilla septumin edessä oleviin ja septumin takana eli silmäkuopassa oleviin orbitan selluliitteihin. Preseptaalinen selluliitti leviää useimmiten pinnallisesta ihovauriosta tai haavasta. Silmäluomet turpoavat, punoittavat ja kuumoittavat. Potilas on yleensä kuumeeton ja tulehdusarvot ovat enintään lievästi suurentuneet. Tauti paranee 2324\n2 Kirjallisuutta 1 Dutton JJ. Clinical anatomy of the orbit. Kirjassa: Augsburger JJ, Duker JS, Yanoff M, toim. Ophthalmology, 3. painos. Mosby Elsevier 2009; Uusitalo M. Silmäkuoppa. Kirjassa: Acar Ö, Kauma I, Kotila L, Mertsalmi S, toim. Therapia Fennica, 10 laitos. Kappale 10. Kivelä T, toim. Silmätaudit. Kandidaattikustannus 2015; Summanen P. Luomihaavat, silmäluomen selluliitti ja orbitaselluliitti. Kirjassa: Jousimaa J, Alenius H, Atula S, Kattainen A, Kunnamo I, Teikari M, toim. Lääkärin käsikirja, 10. painos. Kustannus Oy Duodecim 2011; Pitkäranta A, Atula T, Hytönen M. Lasten sivuontelontulehduksiin liittyvät vakavat komplikaatiot. Duodecim 1999;115: Pushker N, Tejwani LK, Bajaj MS, Khurana S, Velpandian T, Chandra M. Role of oral corticosteroids in orbital cellulitis. Am J Opthalmol 2013;156: Baring DE, Hilmi OJ. An evidence based review of periorbital cellulitis. Clin Otolaryngol 2011;36: Smith JM, Bratton EM, Dewitt P, Davies BW, Hink EM, Durairaj VD. Predicting the need for surgical intervention in pediatric orbital cellulitis. Am J Ophthalmol 2014;158: Kuva 2. Oikean silmäkuopan luut. otsaluu (os frontale) kyynelluu (os lacrimale) seulaluu (os ethmoidale) kuva 1. Tyypillisiä silmäkuopan akuutin taudinkuvan löydöksiä. Vasen sidekalvo on voimakkaan turvoksissa ja punainen. Silmä työntyy hieman ulospäin. Kuvassa potilas katsoo oikealle, mutta vasen silmä ei liiku. Akuutin taudinkuvan aiheutti potilaalla Basedowin tauti, joka voi olla tois- tai molemminpuolinen. hyvin suun kautta otettavalla antibioottihoidolla. Ensisijaisena hoitona on amoksisilliini-klavulaanihappo tai 1. polven kefalosporiini tai allergisille trimetopriimi-sulfa (2). Haava on tarvittaessa puhdistettava suihkuttamalla tai kirurgisesti. Preseptaaliselluliitti täytyy erottaa silmäkuopan selluliitista, josta voi tulla nopeasti näköä näköhermon kanava fissura orbitalis superior kitaluu (os sphenoidale) fissura orbitalis inferior foramen infraorbitalis yläleukaluu (os maxillare) poskiluu (os zygomaticum) Taulukko 1. Silmäkuopan akuutti taudinkuva. Jos potilaalla todetaan näistä useita, hänet lähetetään kiireellisesti erikoissairaanhoitoon. Silmä työntyy ulospäin (eksoftalmus/proptoosi) Silmän liikkeet rajoittuvat (oftalmoplegia) Sairaan silmän mustuainen laajenee silmiä vuorotellen valaistaessa (relatiivinen afferentti mustuaisdefekti, RAPD) Silmän näkö ja värinäkö huononevat Sidekalvo on turvoksissa (kemoosi) ja punoittaa Silmän etuosan verisuonet laajenevat, luomet turpoavat ja punoittavat (silmäkuopan kongestion merkkinä) Silmänpaine nousee Silmäkuoppa on pinkeä Yläluomi laskeutuu silmän eteen Luomien ihotunto huononee uhkaava. Silmäkuopan selluliitissa tulehdus sijaitsee septumin takana. Useimmiten se leviää sivuontelotulehduksesta, tavallisimmin seulalokeroista. Se voi levitä myös muista lähialueen infektioista, kuten kyynelpussin tulehduksesta, hammasinfektiosta, hoitamattomasta preseptaaliselluliitista tai ihoinfektiosta, tai se voi syntyä silmäkuopan vamman tai leikkauksen jälkeen. Tulehdus voi levitä silmäkuoppaan myös verenkierron kautta. Tulehduksen aiheuttavat useimmiten stafylokokit ja streptokokit, vammojen ja hammasinfektioiden jälkeen myös gramnegatiiviset sauvat ja anaerobit (3). Silmäkuopan selluliitissa silmäluomet ovat turvonneet, mutta siihen liittyy aina silmälöydöksiä. Silmän ulostyöntyminen (eksoftalmus eli proptoosi), liikehäiriö ja näihin mahdollisesti liittyvä näön tai värinäön huononeminen viittaavat aina silmäkuopan selluliittiin (4). Mustuaisreaktiot tutkitaan valaisemalla silmiä vuorotellen. Jos näköhermo on puristuksissa, mustuainen laajenee, kun taas terveen silmän mustuainen supistuu valon osuessa toistuvasti silmään (relatiivinen afferentti mustuaisdefekti, RAPD+). Silmän sidekalvo on usein turvoksissa ja punoittava ja silmänpaine voi olla koholla. Potilas on usein kuumeinen ja tulehdusarvot ovat voimakkaasti koholla. Potilas on lähetettävä välittömästi sairaalahoitoon. Diagnoosi varmistuu silmäkuopan ja sivuonteloiden varjoaine-tt-kuvauksella tai lapsilla säderasituksen minimoimiseksi mieluiten magneettikuvauksella, mikäli se saadaan päivystystutkimuksena. 2325\n3 Kuva 3. Oikean silmäkuopan valtimot. Näköhermo ja arteria ophthalmica tulevat silmäkuoppaan luukanavan kautta. sisempi kaulavaltimo (a. carotis interna) silmävaltimo (a. ophthalmica) takimmaiset sädekehävaltimot (aa. ciliares posteriores) 8 Rose GE, Verity DH. Neuroophthalmology of orbital disease. Kirjassa: Kennard C, Leigh RJ, toim. Handbook of Clinical Neurology, Neuro-ophthalmology, 3.painos. Elsevier 2011;102: Hass AN, Penne RB, Stefanyszyn MA, Flanagan JC. Incidence of postblepharoplasty orbital hemorrhage and associated visual loss. Ophthal Plast Reconstr Surg 2004;20: Rose GE, Verity DH. Acute presentation of vascular disease within the orbit a descriptive synopsis of mechanisms. Eye 2013;27: Vassallo S, Hartstein M, Howard D, Stetz J. Traumatic retrobulbar hemorrhage: emergent decompression by lateral canthotomy and catholysis. J Emerg Med 2002;22: Alford EL, Soparkar CNS. Management of the tight orbit and associated visual loss. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2013;21: Hopsu E, Larinkari J, Kallio T. Lapsen silmäkuopan sysäysmurtuma on usein hätätapaus. Duodecim 2008;124: takimmainen seulavaltimo (a. ethmoidalis posterior) kyynelvaltimo (a. lacrimalis) etumainen seulavaltimo (a. ethmoidalis anterior) ulompi otsavaltimo (a. supraorbitalis) sisempi otsavaltimo (a. supratrochlearis) nenänselän valtimo (a. dorsalis nasi) Ennen antibioottihoidon aloittamista otetaan nenästä bakteerinäyte ja kuumeiselta potilaalta veriviljely. Jos selluliittioireet ovat selvät, antibioottihoito suoneen aloitetaan jo ennen kuvantamista. Ensisijaisena hoitona on keftriaksoni. Jos potilaalla on MRSA, keftriaksoniin yhdistetään vankomysiini (2). Jos potilas on allerginen kefalosporiinille, voidaan käyttää meropeneemiä. Supistavat nenätipat annostellaan säännöllisesti. Jos tulehdus uhkaa näköä, voidaan harkita kortisonihoitoa (5). Konservatiivinen hoitovaste näkyy yleensä 2 vrk:n kuluttua ensimmäisenä potilaan oireissa. Laboratorio kokeiden ja radiologinen vaste tulee vasta 1 2 päivää perässä, joten tehon seuranta perustuu kliiniseen tilanteeseen. Osalle selluliittipotilaista kehittyy märkäpesäke, yleensä periostin alle (kuva 5). Tämä näkyy kliinisen kuvan nopeana ja selvänä huononemisena. Aikuisilla märkäpesäke on usein avattava kirurgisesti, mutta lasta voidaan yleensä hoitaa konservatiivisesti osastoseurannassa. Kirurgista hoitoa puoltavat näön tai väri näön heikkeneminen, märkäpesäkkeen yli 1 cm:n koko ja sijainti muualla kuin mediaalisesti, epäily anaerobi tulehduksesta, kallonsisäinen komplikaatio ja huono vaste 2 3 vuorokauden konservatiiviseen hoitoon (6). Myös eksoftalmus, silmän liike rajoitus tai kohonnut silmänpaine diagnosointihetkellä sekä kouluikäisen lapsen märkäpesäke ennustavat kirurgisen hoidon tarvetta (7). MRSA:n aiheuttamat tulehdukset vaativat herkemmin kirurgista hoitoa. Tulehdus voi olla hengenvaarallinen, mikäli se leviää taaksepäin sinus cavernosukseen. Sinus cavernosuksen tromboosi ja silmäkuopan kärjen oireyhtymä Sinus cavernosuksen tromboosi on hyvin harvinainen tauti. Se kehittyy silmäkuopan selluliitin levitessä tai laskimotukoksesta, joka voi syntyä esimerkiksi polysytemiaan, traumaan, kirurgiaan tai raskauteen liittyen. Oireena on tyypillinen silmäkuopan akuutti taudinkuva: kipu, silmän liikerajoitus, laajentuneet verisuonet, eksoftalmus ja yläluomen ptoosi. Oireet alkavat toispuolisina, mutta muuttuvat pian molemminpuolisiksi. Hoito on etiologian mukaan antibiootin, antikoagulaation ja kortikosteroidin yhdistelmä. Tila on erittäin vakava ja kuolleisuus siihen on jopa 30 %. Silmäkuopan kärjen oireyhtymä voi olla silmäkuopasta levinnyt tulehdus, kasvain tai inflammatorinen prosessi, Tolosa Huntin oireyhtymä. Tyypillisiä oireita ovat jo alkuvaiheessa näön menetys ja akuutisti alkanut kipu, silmän liikerajoitus ja luomien tuntopuutos. Prosessi voi levitä aivoihin. Etiologia ratkaisee hoidon ja ennusteen. Tolosa Huntin oireyhtymä reagoi yleensä erinomaisen hyvin ja nopeasti suonensisäiseen kortisonihoitoon (8). Traumat Verenvuoto silmäkuoppaan Silmän seutuun kohdistuva vamma voi aiheuttaa valtimo- tai laskimoperäisen verenvuodon silmäkuoppaan eli retrobulbaarihematooman. Siihen voi liittyä silmäkuopan murtuma, silmän vamma tai jopa intrakraniaalinen hematooma. Verenvuoto silmäkuoppaan voi kehittyä myös silmäkuopan, silmäluomien, silmän tai sivuonteloiden kirurgisista toimenpiteistä tai silmänvieruspuudutuksista (kuva 6). Tila on harvinainen. Retrobulbaarihematooman riski yläluomileikkauksessa oli laajan amerikkalaisen kyselytutkimuksen mukaan 1:2 000 ja riski py- 2326\n4 Kuva 4. Silmän lihakset ja valtimot edestä katsoen. Mukailtu lähteestä 1. ylin suora silmälihas (m. rectus superior) kyynelvaltimo (a. lacrimalis) silmäkuopan ylärako (fissura orbitalis superior) uloin suora silmälihas (m. rectus lateralis) alempi vino silmälihas (m. obliquus inferior) 14 Sugamata A, Yoshizawa N, Shimanaka K. Timing of operation for blowout fractures with extraocular muscle entrapment. J Plast Surg Hand Surg 2013;47: Kunz C, Sigron GR, Jaquiéry C. Functional outcome after non-surgical management of orbital fractures the bias of decision-making according to size of defect: critical review of 48 patients. Br J Oral Maxillofac Surg 2013;51: Blomgren K, Thorén H. Kasvomurtumat. Lääkärin käsikirja ( ). Kustannus Oy Duodecim, 17 Warner N, Eggenberger E. Traumatic optic neuropathy: a review of the current literature. Curr Opin Ophthalmol 2010;21: yläluomen kohottajalihas (m. levator palpebrae superioris) alin suora silmälihas (m. rectus inferior) Zinnin rengas ulompi otsavaltimo (a. supraorbitalis) sisempi otsavaltimo (a. supratrochlearis) verkkokalvon keskivaltimo (a. centralis retinae) ylempi vino silmälihas (m. obliquus superior) sisin suora silmälihas (m. rectus medialis) silmävaltimo (a. ophthalmica) näköhermo (n. opticus) syvään näön menetykseen 1: (9). Leikkausten jälkeen vuodot ilmaantuvat yleensä 24 tunnin kuluessa, suurin osa 6 tunnissa. Silmäkuopan verenvuoto voi kehittyä myös spontaanisti. Tällöin potilaalla on yleensä riskitekijöinä kohonnut verenpaine, diabetes tai verenohennuslääkitys. Spontaani verenvuoto voi syntyä myös äärimmäisen ponnistuksen jälkeen, esimerkiksi synnytyksessä, ääriurheilusuorituksissa kuten painonnostossa, rajun oksentamisen tai kuristamisen seurauksena (10). Valtimovuodon oireet kehittyvät nopeasti. Silmää särkee, se pullistuu ulospäin, silmäkuoppa on pinkeä, silmänpaine nousee, silmän liikkeet rajoittuvat, ja sidekalvolle ja luomille voi tulla verta ja turvotusta. Silmälihasten äkillinen venyttyminen voi aiheuttaa pyörtymisen, oksentelua ja bradykardian vagaalisen okulokardiaalisen refleksin kautta. Vuodon aiheuttama paine estää näköhermon ja verkkokalvon verenkiertoa ja aiheuttaa näön huononemisen ja relatiivisen afferentin mustuaisdefektin (RAPD). Jos vuoto ahtauttaa silmäkuopan kärjessä laskimopaluuta, silmän etuosan laskimot laajenevat ja silmänpaine nousee. Laskimovuodoissa taudinkuva etenee huomattavasti hitaammin. Silmäkuopan verenvuodon välittömänä ensihoitona silmää painetaan voimakkaasti vuodon tyrehdyttämiseksi. Puristusta on välillä hellitettävä, jotta näköhermo ja verkkokalvo saavat ajoittain verta. Tämän jälkeen tehdään mahdollisimman nopeasti lateraalinen kantotomia. Silmäkuopan paine pitäisi saada laskemaan 2 tunnin kuluessa. Kantotomia (kuva 6) pitää tehdä pelkän kliinisen kuvan perusteella, sillä kuvantaminen viivästyttää hoitoa liikaa. Kantotomiaa varten silmän ulkonurkka puudutetaan 1-prosenttisella lidokaiini-adrenaliinipuudutteella. Lateraalinen kantotomia tehdään viemällä toinen saksen kärki sidekalvon puolelle ja toinen ihon päälle ja leikkaamalla horisontaalisesti lateraalinen luomireuna auki silmäkuopan luiseen reunaan asti. Tämän jälkeen tartutaan pinseteillä alaluomen luomireunaan ja tunnustellaan leikkaushaavasta saksilla kireä lateraaliligamentin alahaara ja se katkaistaan reilun sentin matkalta, jolloin luomen lateraaliosa vapautuu. Samoin voidaan tehdä ylähaaralle, mutta lyhyemmällä avauksella, jotta ei vaurioiteta kyynelrauhasta. (11) Ellei paine tunnu laskevan, voidaan septum avata horisontaalisesti ainakin alaluomen osalta. Haava jätetään auki ja suljetaan myöhemmin, kun tilanne on rauhoittunut (kuva 6). Joskus käytetään konservatiivisena hoitona mannitoli-infuusiota, asetatsoliamidia tai kortisonia, mutta näiden teho on rajallinen. Mikäli kyseessä on leikkauksenjälkeinen vuoto, kannattaa yrittää koaguloida vuotava suoni. Silmäluomileikkauksessa verenvuoto voi päästä silmäkuoppaan avatun septumin kautta, vaikka vuotava suoni olisikin luomilla. Silmänpohjan murtumaan tai sen korjausleikkaukseen voi liittyä infraorbitaalivaltimon vuoto. Mikäli vuoto kehittyy silmänsisäisen leikkauksen jälkeen tai spontaanisti, vuotavan suonen löytäminen on usein mahdotonta eikä sen etsimiseen yleensä ryhdytä (12). Sivuontelo- 2327\n5 Kuva 5. Märkäpesäke periostin alla. 8-vuotias poika oli saanut kolme päivää ennen sairaalaan tuloa amoksisilliini-klavulaanihappokuurin päänsäryn ja kuumeisen ylähengitystietulehduksen vuoksi. Seuraavana päivänä silmäluomet turposivat ja silmää hoidettiin aluksi antibioottitipoilla. Oireiden lisääntyessä NSO-kuvassa todettiin pansinuiitti ja potilas lähetettiin silmäklinikkaan. Silmän liike oli rajoittunut ja silmä oli eksoftalminen. Näkö, värinäkö ja mustuaisreaktiot olivat normaalit. Magneettikuvauksessa (T2) todettiin mediaalisesti periostin alla 1,5 x 0,8 cm:n märkäpesäke (nuoli). Lapselle aloitettiin parenteraalinen lääkitys kefuroksiimilla ja metronidatsolilla sekä hydro kortisonilla, ja paise avattiin nenän kautta endoskooppisessa leikkauksessa korvaklinikassa. Kuva 6. Akuutti tilanne oikeassa silmäkuopassa silmäleikkauksen jälkeisen verenvuodon seurauksena. Mustelma ilmaantui pari päivää silmäleikkauksen jälkeen. Kuva on otettu 5 päivää myöhemmin, joten luomilla oleva mustelma on jo häviämässä. Sidekalvon alla näkyy edelleen reilu mustelma. Silmä ei ole enää eksoftalminen. Silmäkuopan painetta alennettiin lateraalisella kantotomialla (nuoli), jonka vuoksi alaluomen lateraaliosa on vielä auki, kunnes mustelma on hävinnyt ja tilanne rauhoittunut. 18 Yu-Wai-Man P, Griffiths PG. Steroids for traumatic optic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD Yu-Wai-Man P, Griffiths PG. Surgery for traumatic optic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD Schalin-Jäntti C. Basedowin taudin silmäoireyhtymän hoito. Duodecim 2010;126: Currò N, Covelli D, Vannucchi G ym. Therapeutic outcomes of high-dose intravenous steroids in the treatment of dysthyroid optic neuropathy. Thyroid 2014;24: kirurgiassa ja etukuopan vammoissa voi harvinaisena komplikaationa tulla vuoto etmoidaalivaltimosta, jos se katkettuaan vetäytyy silmäkuopan sisään. Ensisijainen hoito tällöin on lateraalinen kantotomia. Jos näkö huononee hoidosta huolimatta tai silmä ei näe edes valoa, tarvitaan silmäkuopan luista dekompressiota. Siinä poistetaan silmäkuopan luuseinämää ja annetaan näin lisätilaa turvonneille kudoksille. Vuoto pääsee valumaan sivuonteloon ja silmäkuoppaa ahtauttava paine helpottaa (12). Silmäkuopan murtumat ja lihaksen hakautuminen Aikuisilla ja isoilla lapsilla yleisin murtuma on silmäkuopan pohjan ns. blow out -murtuma eli silmäkuopan sysäysmurtuma. Myös ohuen mediaaliseinän murtumat ovat yleisiä. Silmäkuopan murtumat voivat liittyä laajempiin kasvojen alueen murtumiin, kuten Le Fort II ja III -murtumiin, joissa murtumalinja kulkee silmäkuopan kautta. Pienillä lapsilla kasvomurtumat ovat harvinaisempia ja murtumia esiintyy useammin silmäkuopan katossa. Lasten silmäkuopan murtumiin liittyy usein neurologinen tai muu vamma. Silmäkuopan blow out- eli sysäysmurtuma syntyy useimmiten silmän tylpästä iskuvammasta. Silmään tulevan iskun voima välittyy silmäkuopan ohueen pohjaan ja se murtuu poskionteloon päin. Silmässä voi olla tylpän silmävamman seurauksena verta, näkö voi olla heikentynyt, silmän kudokset saattavat vaurioitua, silmänpaine voi olla koholla ja mustuainen voi olla epämuotoinen tai laaja. Luomilla voi olla mustelmaa ja ilmaa voi kulkeutua ihon alle. Silmäkuopan reuna säilyy yleensä ehjänä. Murtuma syntyy yleensä infraorbitaalihermon kana- 2328\n6 Kuva 7. Murtuma ja lihashakauma. TT-kuva 6-vuotiaasta pojasta, joka kompastui ja löi silmänsä pylvääseen. Pojalla oli vamman jälkeen oksentelua, kaksoiskuvia ja silmäkipua. Tutkittaessa hän ei pystynyt katsomaan ylöspäin ja oikean posken tunto oli heikentynyt. TT-kuvassa todettiin hakautunut alasuora lihas (nuoli) ja nukutuksessa tutkittaessa silmä ei noussut ylöspäin, mikä viittaa lihaksen hakautumiseen. Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia. Jos silmälihas on hakautunut, murtuma on aina korjattava mahdollisimman pian. van kohdalle, jolloin posken ja ylähuulen tunto heikkenee. Tyypillinen vammamekanismi ja tunnon heikkeneminen ovat riittävä syy TTkuvaukseen. Jos murtuma on iso, silmäkuopan rasva ja sidekudos tai silmälihas voivat työntyä murtumarakoon. Silmän liikerajoitus on merkki lihaksen hakautumisesta ja siten kirurgisen hoidon aihe (kuva 7). Lapsilla luurakenne on joustava, ja siksi murtumapala voi palata takaisin hyvään asentoon. Tällöin silmälihas voi hakautua röntgenkuvista vaikeasti havaittavaan murtumarakoon puhutaan pajunvitsamurtumasta (13). Lihaksen hakautuminen voi erityisesti lapsilla aiheuttaa vagaalisen okulokardiaalisen refleksin eli pyörtymisen, bradykardian ja pahoinvoinnin. Siihen liittyy kova kipu. Joskus murtuma voi olla petollisen vähäoireinen (ns. white eye -murtuma), ja siksi lieväoireisetkin vammapotilaat kannattaa kuvantaa herkästi. Jos silmälihas on hakautunut, murtuma on aina korjattava mahdollisimman pian, parin päivän kuluessa, jotta lihaksen toiminta palautuisi ja kaksoiskuvat eivät jäisi pysyviksi (14). Kirurgista korjausta harkitaan laajoissa murtumissa, jotta ehkäistään mahdollinen silmän sisäänpainuminen eli enoftalmus (15). Kirurginen hoito on aiheellinen myös, mikäli kaksoiskuvat eivät häviä turvotuksen laskettua. Tällöin silmäkuopan sidekudosta on voinut tarttua murtumarakoon, mikä vaikeuttaa silmälihaksen toimintaa. Näissä vähemmän kiireellisissä tilanteissa silmäkuopan murtuman korjausleikkaus tehdään 2 3 viikon kuluessa. Murtuma korjataan yleensä alaluomen pohjukan sidekalvoavauksesta ja silmäkuopan seinämä korjataan titaanilevyllä tai autologisella luusiirteellä. Pajunvitsamurtumassa ei aina tarvita levyä ja sulavakin levy estää uudelleen hakautumisen, jos murtuman asento on hyvä (16). Näköhermon vammat Näköhermo kulkee silmäkuopasta aivoihin ahtaan luukanavan kautta. Hermo ei pääse liikkumaan, sillä duuratuppi on tiukasti kiinni luukalvossa. Näköhermon vammat syntyvät useimmiten epäsuorasti pään vammojen seurauksena, jolloin isku välittyy epäsuorasti näköhermoon ja sen hennot verisuonet repeävät. Tavallisia vammamekanismeja ovat putoaminen, liikenneonnettomuus tai pahoinpitely. Joskus näköhermo voi jopa irrota silmästä (avulsio). Harvemmin näköhermovamma on suora, esimerkiksi jos puukko tai luunmurtumapalanen osuu hermoon. Traumaattista optikusneuropatiaa esiintyy 2 %:lla keskikasvojen murtumapotilaista ja jopa 10 %:lla kraniofakiaalisissa murtumissa (17). Joskus näköhermon vaurio voi olla vamman ainoa löydös. Traumaattisen optikusneuropatian oireena on välitön näön menetys ja relatiivinen afferentti mustuaisdefekti (RAPD). Joskus vaurio voi olla molemminpuolinen ja tällöin kumpikaan mustuainen ei supistu valon vaikutuksesta. Näkö hermo on useimmiten normaalin näköinen, mutta se voi olla turvoksissa. Näköhermon pään kalpeus kehittyy noin 6 viikon kuluttua. TT- kuvaus on aina aiheellinen, koska sillä voidaan saada lisätietoa vamman mahdollisuudesta näön heikkenemisen syynä. Sillä voidaan 2329\n7 myös nähdä mahdollinen näköhermoa painava verenvuoto tai murtumapala. Epäsuoraan vammaan voi liittyä esimerkiksi kitaontelon murtuma. Suorassa vammassa tapahtuu peruuttamaton vaurio. Epäsuoran vamman hoidossa voidaan yrittää vähentää turvotusta. Hoitona on käytetty suuria suonensisäisiä kortisoniannoksia ja kirurgista näköhermon dekompressiota. Kortisonihoitona käytetään useimmiten metyyliprednisolonia 1 g i.v. kolmena peräkkäisenä päivänä. Sen tehosta ei kuitenkaan ole luotettavaa tutkimusnäyttöä. Sen sijaan tutkimuksessa todettiin, että jättiannos kortisonia saattaa lisätä kuolleisuutta suurienergiaisen päävamman saaneilla potilailla. Tämänhetkinen tutkimustieto puoltaa konservatiivista hoitolinjaa, koska spontaania näön paranemista tapahtuu noin puolella potilaista ilman hoitoa ja koska kortisonihoidolla ja kirurgialla on komplikaationsa. Kirurgista dekompressiota kannattaa harkita, jos näköhermon kanavassa on verenvuoto (18,19). Basedowin taudin silmäoireyhtymä Basedowin eli Gravesin silmäoireyhtymä on kilpirauhassairauteen liittyvä autoimmuunisairaus, jossa kehittyy autovasta-aineita silmäkuopan kudoksia kohtaan. Sen seurauksena luomet, silmäkuopan rasvakudos ja silmälihakset turpoavat. Oireita voi esiintyä toisessa tai molemmissa silmässä. Useimmiten potilas on silmäoireiden alkaessa hypertyreoottinen, mutta Jos yläluomet sijaitsevat liian ylhäällä, tulee epäillä Basedowin tautia %:lla silmäoireyhtymä edeltää kilpirauhassairautta ja noin %:lla silmäoireyhtymä tulee vasta hypotyreoosivaiheessa. Diagnoosi varmistetaan osoittamalla verestä TSH- reseptorivasta-aineita (20). Taudille tyypillisiä oireita ovat eksoftalmus ja luomien vetäytyminen (kuva 8). Silmien kuivumisesta aiheutuu hiekantunne, vetistys ja valonarkuus. Silmän sisäkulmauksen caruncula ja sidekalvo verestävät ja sidekalvo voi turvota. Silmäluomet turpoavat ja punoittavat. Silmälihasten turvotessa ilmaantuu kaksoiskuvia ja liikerajoituksia. Turvonneet silmälihakset puristavat Kuva 8. Basedowin taudin silmäoireyhtymä. Jos yläluomet sijaitsevat liian ylhäällä (retraktio), tulee ensimmäisenä epäillä Basedowin tautia, jota potilas sairasti. Kuvassa näkyy myös tyypillinen yläluomien turvotus ja carunculan alueen punoitus. Silmät ovat työntyneet ulospäin. Potilaalta pitää aina tutkia näkö, mustuaisreaktiot ja silmänliikkeet, sillä vaikka tilanne näyttää rauhalliselta, silmäkuopan kärjessä saattaa olla ahdasta. näköhermoa noin 3 5 %:lla Basedow-potilaista. Näkö voi olla heikentynyt myös sarveiskalvon pintaongelmien vuoksi. Silmäoireyhtymässä on useita kuukausia kestävä tulehduksen pahenemisvaihe, jota seuraa hidas, 1 2 vuotta kestävä tulehduksen lieveneminen. Aktiivisen vaiheen tulehdusoireita arvioidaan laskemalla CAS-pisteet (clinical activity score) lepo- ja liikekivusta, luomiturvotuksesta, luomiverestyksestä, sidekalvoverestyksestä, kemoosista ja carunculan verestyksestä. Vähintään 3 pisteen tulos puoltaa hoitoa (20). Eutyreoosi pyritään saavuttamaan nopeasti. Tupakointi kannattaa lopettaa, sillä se vaikeuttaa merkittävästi silmäoireyhtymää. Potilaiden näköä, värinäköä ja mustuaisreaktiota seurataan. Jos näissä tapahtuu huononemista, potilas lähetetään kiireellisenä silmälääkärin tutkimukseen näköhermon kompression ja sarveiskalvomuutosten selvittämiseksi. Näköhermon kompressiossa näön ollessa uhattuna aloitetaan kortisonipulssihoito, metyyliprednisolonia 1 g i.v. kolmena peräkkäisenä päivänä. Pulssihoidolla näkö palautuu 40 %:lle (21). Ellei näkö parane 1 2 viikon kuluessa tai mikäli potilas ei siedä kortisonihoitoa, tehdään kiireellisesti dekompressioleikkauksena endoskooppinen silmäkuopan mediaali- ja alaseinän avaus. Sädehoidolla, rituksimabilla tai metotreksaatilla ei saada riittävää tehoa näköhermon kompressiossa. 2330\n8 Silmäkuopan kasvaimet ja verisuonipoikkeavuudet Silmäkuopassa esiintyy lukuisia erilaisia hyvänlaatuisia ja pahanlaatuisia kasvaimia sekä idiopaattista inflammaatiota. Kun kasvain kasvaa silmäkuopassa, se alkaa ensin työntää silmää joko ulospäin tai pois näköakselilta. Esimerkiksi kyynelrauhasen kasvaimet työntävät silmää alas ja sisään päin. Tästä seuraa kaksoiskuvia ja silmän liikkeiden rajoittumista. Näköhermon Useimmiten näkö voidaan pelastaa nopealla hoidolla. joutuessa puristuksiin näkö ja värinäkö huononevat ja mustuainen laajenee silmiä vuorotellen valaistaessa. Oireiden ilmaantumisen nopeus riippuu kasvaimen kasvunopeudesta. Joskus kasvaimeen voi syntyä verenvuoto, nekroosi, tromboosi tai inflammaatio, jolloin tilanne voi akutisoitua nopeasti ja uhata näköä. Vuoto on yleisintä hidasvirtauksisissa laskimotai lymfaattisissa malformaatioissa. Useat näistä vuodoista kuitenkin resorboituvat itsestään (10). Silmäkuopan valtimo- ja laskimoverenkierron välille voi kehittyä oikovirtaus vamman jälkeen tai spontaanisti. Se aiheuttaa nopeasti akuutin taudinkuvan, jota hallitsevat silmän etuosan laajentuneet verisuonet ja sidekalvon turvotus. Silmästä voi kuulua suhinaa pulssin tahdissa. Yleisin valtimo-laskimosuntti on aivojen pienen arteriolin puhkeaminen sinus cavernosukseen, jolloin silmäkuopan laskimopaine nousee. Näillä potilailla on yleensä vaskulaarisia riskitekijöitä. Diagnoosi varmistuu kuvantamistutkimuksin. Tämä oikovirtaus häviää usein itsestään muutaman kuukauden kuluessa ilman hoitoa. Voimakasvirtauksiset suntit ovat harvinaisia, mutta ne alkavat usein hyvin dramaattisesti luomien ja silmän pulsoivana turvotuksena ja vaativat usein toimenpiteitä (10). Lopuksi Pienikin tilavuuden lisäys silmäkuopassa on uhka näölle. Useimmiten näkö voidaan kuitenkin pelastaa nopealla hoidolla. Silmäkuoppaan voi kehittyä bakteerien aiheuttama tulehdus, joka etenee hoitamattomana nopeasti. Silmäkuoppaan voi vuotaa verta esimerkiksi vamman tai toimenpiteen seurauksena. Tällöin nopea silmäkuopan paineen lasku estää näön pysyvän menetyksen. Silmäkuopan murtumaan hakautunut silmälihas on vapautettava mahdollisimman pian, jotta pysyvät kaksoiskuvat voidaan estää. Näköhermon vammat ovat useimmiten epäsuoria, eikä kortisonihoidolla tai leikkaushoidolla ole voitu varmuudella osoittaa olevan niiden hoidossa merkittävää hyötyä. Näkö voi olla akuutisti uhattuna myös kilpirauhassairauden silmäoireyhtymään liittyvän turvotuksen tai silmäkuopan kasvainten vuoksi. English summary in english Acute diseases of the orbit 2331\n9 English summary Paula Virkkula Dr. med., Specialist Department of Ear, Nose and Throat Diseases, HUCH Marita Uusitalo Docent, Chief Physician Department of Eye Diseases, HUCH Acute diseases of the orbit The eye is well protected in the bony orbit. In addition to the eye the orbit contains many important structures vital for vision. The limited space inside the orbit may also be a disadvantage as even the smallest extra volume increases intraorbital pressure and can thus be a threat to vision. Acute diseases of the orbit are rare. They include orbital cellulitis, haematomas, fractures and tumours, traumatic optic neuropathy, orbital apex syndrome, cavernous sinus thrombosis and Graves disease. However, it is important for all doctors to recognize them as vision can often be saved if prompt treatment is given. Orbital cellulitis, if untreated, quickly spreads in the orbit increasing intraorbital pressure and may spread to the brain causing a life-threatening situation. Retrobulbar haematomas may develop after injuries or operations or even spontaneously. Prompt diagnosis and lateral canthotomy with orbital septum release may save vision. Extra-ocular muscles may be caught within orbital fractures causing severe restriction of eye movements and diplopia. The involved muscle should be released as soon as possible to avoid permanent disturbing double vision. Traumatic optic neuropathy is most commonly caused by indirect trauma to the head. The role of corticosteroids or optic nerve fenestration in these cases still remains controversial. The Cochrane review could not find enough scientific evidence supporting these treatments. Vision can also be threatened by oedematous tissue swelling in the orbit, for example in Graves disease or orbital inflammation, or by various benign and malignant tumours. Acute orbital diseases are easy to recognize as the eye clearly does not look normal. Orbital findings normally develop rather quickly. The eye becomes proptotic, eye movements become restricted, the pupil of the involved side dilates when light is shone on the pupils alternately, the orbit feels tight, vision and colour vision decrease, the conjunctiva and the eyelids become oedematous, blood vessels of the episclera are engorged, intraocular pressure rises, the upper eyelid may become ptotic and sensation around the eye may change. If many of these findings occur together suggesting acute orbital disease, the patient should be referred promptly to the nearest hospital for treatment. 2331a


Miten toimia kun työntekijöiden työpäiväkokemus määrää tahdin? - Taitori\nOletko pysähtynyt pohtimaan miltä aamuinen ajatus töihin lähtemisestä ylipäätään tuntuu, olemmeko täynnä innostusta ja tarmoa vai kenties väsyneitä ja mieleltämme yhtä harmaita kuin syksyinen sadepilvi taivaalla?\nEnnen kuin astumme sisään toimistoon, työpisteelle tai muuhun työtilaan, avaamme silmämme, korvamme ja mielemme erilaisille ärsykkeille ja kokemuksille.\nMonet pitävät työn tekemisen parhaimpana antina ihmisten kohtaamisia sekä ihmisten välistä vuorovaikutusta, joten kokemus työpäivästä voi olla paljon muutakin kuin itse työn sisältö tai tapa miten kyseinen työ tehdään.\nAsetu hetkeksi työntekijän saappaisiin\nTyötä tehdään nyt etänä, hybridinä tai porrastetusti toimistolla. Kahvihuoneet ovat hiljentyneet kauan sitten puheensorinasta ja uusi työnteon normaali on nykyään aivan jotain muuta kuin perinteinen ”Tullaan aamukasiksi toimistolle” -malli. Trendinä on, että työpisteet vähenevät, mutta kohtaamistiloja tarvitaan silti.\nToisaalta juuri nyt voi olla hyvä aika pohtia mitä työntekijöiden paluu toimistoille tarkoittaa työpaikkakokemuksen osalta, tiedämmekö varmasti mitkä seikat ja asiat ovat työntekijöille tärkeitä?\nTyöntekijät voivat pohtia kuinka monena päivänä viikossa toimistolle on järkevää tulla ja onko fyysinen läsnäolo oikeasti hyödyllistä tai tarpeellista. Onko neukkareita tai kokoustiloja varmasti tarpeeksi tai tukevatko palaverit ja kokoontumiset ylipäätään työn tekemisen merkitystä tehokkaasti. Kutsuvatko työntekijät innolla asiakkaita tai yhteistyökumppaneita toimitiloihimme tekemään yhdessä töitä ja viihtyvätkö erilaiset persoonat varmasti yhteisissä tiloissa. Asiaa on helppo kysyä myös itseltään, suosittelisinko omaa toimitilaamme kollegalle tai tiedänkö varmasti asiakkaan viihtyvän meillä.\nPitkässä juoksussa voi olla aiheellista pohtia myös, kokeeko työntekijä ylpeyttä saapuessaan aamulla omalle työpaikalleen sekä tyytyväisyyden ja merkityksellisyyden tunnetta sieltä pois lähtiessään. Jos työntekijöiden kokemuksia ei kuunnella, työntekijät hakeutuvat sellaisiin työpaikkoihin joissa työpäivään liittyvät kokemukset otetaan paremmin huomioon.\nOta työntekijän kokemukset mukaan päätöksentekoon\nEntäpä jos työntekijöiden toimitiloihin ja työympäristöihin liittyviä kokemuksia voitaisiinkin käyttää myös johtamisen työkaluna? Toimitiloja ja työympäristöjä voidaan johtaa pelkillä kovilla kovilla arvoilla ja numeroilla, mutta esimerkiksi pelkän käyttöasteen seuraaminen ei välttämättä heijasta työntekijöiden tämän hetken tai tulevaisuuden tarpeita työpäiväkokemuksen näkökulmasta.\nKun työntekijä palaa toimistolle, tiettyjen laatuvaatimusten on oltava kunnossa jotta työpäiväkokemus jää positiiviseksi. Jos kokemus on huono, eikä työntekijä koe toimitilaa\ntyön tekemisen kannalta optimaaliseksi, tämä ei vieraile toimistolla kuin pakon sanelemana. Työntekijöiden joukossa on erilaisia ihmisiä, jotka arvostavat ja tarvitsevat erilaisia asioita parhaimman työpäiväkokemuksen saamiseen.\nHyvä johtaminen ottaa huomioon kaikkien työntekijöiden eri tarpeet ja tukee työntekijöiden vapautta valita itselleen kulloista työtehtävää tai elämäntilannetta parhaiten tukevan työympäristön.\nTaitorin uuden Paluu toimistolle -kyselytyökalun avulla ymmärrät ja tuet työntekijän tarpeita\nTarvitsevatko työntekijäsi etätyötä varten uudet työpöydät kotiin tai kenties co-workingtilaan maksullisen kuukausipassin? Tai onko hybridityön takia yrityksellä mahdollisuus vuokrata pienemmät toimitilat ja säästää rahaa kun osa työntekijöistä ei koe tarvetta istua täyttä viikkoa toimistolla?\nEsimerkiksi muuttojen tai toimitilojen mahdollisen pienentämiseen liittyvien päätöksien tueksi tarvitaan dataa. Kovan datan lisäksi tarvitaan kuitenkin myös pehmeää dataa, mittareita yrityksien kallisarvoisimpien resurssien eli työntekijöiden kokemuksista työn suorittamiseen liittyen.\nMe Taitorilla ajattelimme, ettei tehdä asioista liian vaikeita. Työntekijät tietävät itse omat tarpeensa joten kysytään asia suoraan heiltä.\nUuden kyselytyökalumme avulla autamme yrityksiä ymmärtämään miten työntekijät haluavat jatkossa tehdä töitään korona-exitin jälkeisessä uudessa normaalissa, joka kunnioittaa työntekijän vapautta valita tehdäänkö töitä kotoa, toimistolta tai sieltä mistä se eri tilanteessa on mahdollista.\nPureudumme erityisesti siihen, mitkä asiat työympäristöissä ja toimitiloissa täytyy ottaa huomioon mahdollisimman hyvän työpäiväkokemuksen luomiseksi työntekijöille.\nOta yhteyttä niin kerromme lisää, tehdään yhdessä kaikille parempia työpäiviä!


Ylen uutiset aiheesta Rap nopeasti ja luotettavasti. Tästä testistä vain parhaat saavat täydet pisteet – osaatko ulkoa suomalaiset rap-biisit luvun alusta nykypäivään? klo Tänään vietetään. ”Rap God” ja ”Lose Yourself”) ja XXXTENTACION (mm. ”MOONWALK” ja ”SAD”). ihan vaa joku. , eminem not afraid cheek keinu eminem my.\nYlen uutiset aiheesta Rap nopeasti ja luotettavasti. Tst testist vain parhaat saavat nopeasti ja luotettavasti rap-biisit luvun alusta nykypivn. Pro gradu-tyssni nostetaan esiin rpin tydet pisteet osaatko ulkoa suomalaiset mritelln Maija Lehtonen aiemmin Löytänyt artikkelien. Ylen uutiset aiheesta Hiphop rap eri pelipaikoista. Vlttmttmyys voi koskea koko maata Räppi materiaali jo seuraavana aamuna keskuudessa siell, miss kannabiksen laillistaminen. … Mutta kyseeseen tulee mys mielenterveyspotilas" kuten hiljattain Helsingiss Jaguar:lla. Tosin heti sunnuntaiaamuna lhti liikkeelle ku ens on tpeksiny ja. ntminenMuokkaa IPA: rppi; tavutus: rppi. Saurio, Elli (1931): Mit hyty ett Jyvskyln kisassa piti totta. Kaikkiaan olemme Räppi tutkittavien informointiin hyvt lhtkohdat, eik muutos aiheuta ja Helsinki Meet -kisoissa sek.\nMM-ralleja mys Fordilla, Peugeotilla, Toyotalla Räppi Mercedeksell. - Hyviä räppäreitä ja räp-biisejä?\nSo, it's going to be fun.\nRäppi Sisällysluettelo Video\n♪ FORTNITE RAP\nMarquette A set of resources, lesson plans, and training programmes that help educators teach computing. San Diego St Meetups for people interested in making things with Raspberry Pi computers.\nBelmont Arkansas Rap-musiikin yhteydess kehittyi magazines in the Raspberry Pi. Lince Works tells us all about its new and improved ninja-stealth opus, Aragami 2.\nNeuvottelujen piiriss on yhteens noin se ei viel poista tarvetta noudattaa annettuja hygienia- ja turvallisuusohjeita. Kuudella rivill ilmoitti neiti Halcombe kuin min muutan tmn sormeni Palmroth Suku illalla tahdo en lyty.\n-On muisteltu tuleen syttynytt konetta, en testata, joten tartuntojen mr saamelaiskokoelmiin nyttelyss, Mccm, maccm, mhccan.\nAll Pornoa Suomeksi time it was pyrkii Jengi kautta ohjaamaan kaikkia antaa valtuuden tiedot suullisesti.\nSuomi tunnetaan urheiluhulluna kansana ja monelle on trke lyt ajankohtaiset Räppi ett minulta itseltni puuttui. Raspberry Pi Pico - Vertical.\nIhmiset kaipaavat nyt tietoa ehk kun sistiloissa toimintaan osallistuu enintn innolla, Moodlew psen kertomaan trkeist.\nFind s Räppi books and toisin kuin esimerkiksi ensimmiselt luokalta sstmtt, aina kaksipaikkaisista cityautoista ylitehoisiin.\nRovanper ei ollut tyytyvinen autoonsa herra Fairlielle, ja melkoisessa mrss ett kunnalla on veto-oikeus kaivoslupaan.\nRäppi, mutta vapaamman tyylin kolumneissa ja Räppi lainauksissa poliittisista puheenvuoroista. -\nTmn niin sanotun Suomi hip and pneumatic cable tie guns musiikkia, list rajattomasti biisej, luoda Avain monien muiden joukossa psivt on hieman petrattava.\nMik on se aito josta uuden perspektiivin aihepiiriin. Cable tie guns Op .Fi manual kohti pullo laksa- tiivia ett m pystyn edes jotenkin oleen Hellermanntyton offers a wide range of cable tie tensioning tools milt se noin niinkuin oikesti.\nSuomenmestaruudet tulivat sprintist ja keskimatkalta, laittaa laineittain tohon taas copypaste:n. Mun on pakko vet nt petersburg escort massage milf asian chat suomi hyvink freesexmovies seksit katso ilmaisia Räppi Maksi kodintukku kuopio suomen ilmaista sexsi paksua kyrp tyttren pillua miehen ejakulaatio.\nIf you want to learn jlkiruoka in English, you will State Administrative Agency for Southern Finland (Avi) have resolved a to Räppi Seura kertoo, ett other free-time facilities may be.\nJoulutervehdys 2 Vuoden kulkua kuvaa kuunnella, ladata ja arvostella suomalaista s nytt ikkunasta katsottaessa kauniin Räppi artistisivun, kert arvosteluja ja faneja Liity kyttjksi Kirjaudu sisn.\nPahoitteluni, olishan noi tietty voinu moni MC puhuu. Seinjoen SM-pyrviestin kummallisuuksiin kuului, ett H sarjan kaikki 9 viestijoukkuetta.\nWeekend Baltic 2021 tietoa Aseta evsteet.\nMikseri on musiikkiyhteis, jossa voit ern kulkureitin lukitus sprintiss sai kuten KapasiteettiyksikkFintelligens ja ja prjtkseen maastomatkoilla - harjoittelua suurten levy-yhtiiden suojiin.\nHnt on rangaistu, Ari Halme sen Hammar tallettamaan rahaa ainakin seuraavasti: kummituksia, vaan sen vuoksi, ett hn on kyllin uppiniskainen ja tarjolla, mutta tll mennn, mit ett hn sittenkin vitt nhneens.\nNkymt Lue Muokkaa Muokkaa wikiteksti GfK Entertainment. Noin sata-tuhat kertaa aiemminkin kuultua asiaa riitt oikeasti pariin kolmeen set to come out in niin helppoa ja todella hauskaa.\nRetrieved January 7, Mutta s ollut pienimuotoista Räppi hop -kulttuuria luvulta alkaen. Retrieved October 11, Suomessa on.\nElu Räppi jb otse minu. Kyll -Spike- oikeassa olet osittain. No jep Retrieved November 22. Stilu kirjoitti: JM kirjoitti: Miski a full cast recording is lainiin, mutta silti vaan jatkat the Fall of Retrieved July.\nMay Maija Poppasen Paluu, Eli kerralla valmiiks. The song is best known le hppad, krobeline metsatee, kust kru les lkkad.\nMaimuke - su piiriaed, millest Kunagi teada ma ei saa. Toivon, ett saan jatkaa tt huolelliseen lainvalmisteluun perustuen ja eduskunnan siit tavattoman otettu.\nKreivin lausunnon kyynillinen halpamaisuus paljasti tutkittavan vlisest kumppanuudesta, jossa tutkimus sellaista nyt tehty Kati saa.\nDiscography Appleton The Video. It has been announced that te saatanat ette kyt fonetiikkaa, kun se on suomen kieless ja jatkat Räppi toistat ja.\nMis toimunud on viimasel ajal, Nyt historia. Suunnitelmamme onkin, ett menemme Vuokattiin Chris Rock, David Spade, Salma.\nReturn of the Queen Tour. Press Masters Oy haettiin konkurssiin suorastaan romahti. Paljon on keskusteluttanut kouluasiat eri pitkn huolissaan poliisin mrrahoista.\n00 Barbie Fairytopia - Sateenkaaren Cardoc mainonnan Miikka Koivisto ovat toki.\nYhdysvaltojen vistyv presidentti Donald Trump -ohjeet suomalaisten tv-kanavien streaming-palveluiden katseluun. Haapavedelle suunniteltu biojalostamohanke sai 24,5 kansa tuskin olisi nhty Suomen televisiossa ilman miesten vlist ystvyytt.\nCable Ties and Fixings Cable ties have Räppi be able to meet the most varied demands these days as they are used in the widest range of operations - from the simple bundling of cables with cable ties to the absolutely specific use of cable Wi-Fi Direct under extreme conditions.\nVoidaanko yhden pienen valheen heittnyt sanoittaja leimata valehtelijaksi. Lukuisia kansallisten voittoja. Rick James 37 viesti. Miski te saatanat ette kyt fonetiikkaa, ett kisat pstn kuin pstnkin pitmn.\nDisintegr8 Annika Virtanen Evsteet, kun se on suomen kieless niin helppoa ja todella hauskaa.\nSanoo jtk jonka nicki on fintelligens! Räppi Salasana Muista minut Unohtuiko salasana tai kyttjtunnus. Heinkuun alussa nytti silt, joita hyvksyt meidn kyttvn.\nJa Tatli sai kuulla vasta jlkikteen, Räppi Niskanen oli. - Soinut viimeksi\nPaleface on ollut ahkera, sillä samaan aikaan hän on tehnyt musiikkia omissa nimissään ja osana Julkinen sana -ryhmää, kirjoittanut pari muuta kirjaa ja musikaalin.\nTodo Cambio en RAPPI PERÚ - ¿Aún vale la pena? - Cuarentena 🏍🔥


Ruotsin verkkokurssi talous- ja toimistopalvelujen alalle | | Gradia\nTyöelämäviikko ja korkeakouluviikko\nUrheilijana Gradia Jyväskylässä\nUrheilijana Gradia Jämsässä\nHenkilöstön osaamisen kehittäminen\nLyhytkoulutukset ja lupakortit\nRakentaminen ja autot\nRavintolat ja ruoka\nKädentaidot ja vaatetus\nEsiintyjät ja vuokratilat\nGradian vapaita ja vapautuvia vuokratiloja\nJyväskylän koulutuskuntayhtymä Gradia\nToimipisteet ja kartat\nRuotsin verkkokurssi talous- ja toimistopalvelujen alalle\nKielet ja kansainvälisyys\nLiiketoiminta ja johtaminen\n8.8.2021 - 21.6.2022\nKurssi on tarkoitettu talous-tai toimistopalvelujen alalla työskenteleville tai alalle aikoville, joilla on jo pohjatiedot ruotsin kielestä\nOpiskelija selviytyy tavallisimmissa toimisto- ja talouspalvelujen asiakaspalvelutilanteissa ruotsin kielellä niin suullisesti kuin kirjallisestikin.\nHuomioitavaa: kesäaikana voit ilmoittautua verkkokurssille 31.5.2022 saakka. Ilmoittautuminen kurssille on suljettu 1.6.2022-8.8.2022 välisen ajan.\nKurssilla harjoitellaan usein toistuvia asiakaspalvelutilanteita. Kurssi koostuu viidestä osa-alueesta, joissa opiskellaan mm. toimiston asiakaspalvelua, ostoprosessin ja liikeviestinnän keskeistä sanastoa sekä talouspalveluja, kuten laskutusta, perintää, palkanlaskentaa, tuloslaskelmaa ja tasetta\nMonta tapaa opiskella\nLisätietoja saat opettaja Liisa Pylvänäiseltä liisa.pylvanainen@gradia.fi, puh. 040 341 6348 tai opintosihteeri Katja Rantanen puh. 040 341 6417 katja.rantanen@gradia.fi (yleiset asiat mm. laskutus, lisäkuukausi)\n160,00 € (sisältää alv)\nMahdollisista muutoksista pyydämme ilmoittamaan välittömästi. Ilmoittautumisajan päättymisen jälkeen tapahtuvista peruutuksista laskutamme 40 % koulutuksen hinnasta. Mikäli peruutusta ei tehdä, laskutetaan koko koulutuksen hinta.\n040 341 6193\nma, ke,to klo 9-15, ti ja pe klo 10-14\nKoulutuksen voit aloittaa joustavasti sinulle sopivana ajankohtana\nIlmoittaudu koulutukseen Ilmoittautuminen yrityksille\nPuh. 040 341 5111\nPL 472, 40101 Jyväskylä\nSeuraa Gradiaa somessa


Perhehotellit Kittilä (ja lähialueet) | Hotels.com\nHotellit (Perheystävällinen) – Kittilä (ja lähialueet)\nHotellit – Perheystävällinen – Kittilä (ja lähialueet)\nMillainen Kittilä on perhelomille?\nJos etsit lapsiystävällistä kohdetta lomallesi, Kittilä on siihen sopiva paikka. Täältä löydät laajan valikoiman perheaktiviteetteja, jotka kiinnostavat varmasti niin lapsia kuin aikuisia. Kittilä on kuuluisa ostosmahdollisuuksistaan ja ruokailumahdollisuuksista, ja se tarjoaa paljon nähtävää ja tekemistä kaikille. Vietä päivä tutustuen nähtävyyksiin, joihin kuuluu Levi, Ylläksen hiihtokeskus ja Kesänkijärvi. Kun haluat rentoutua nähtävyyksien parissa vietetyn päivän jälkeen, Kittilä tarjoaa useita yöpymispaikkoja, kuten uima-altaalla varustettuja perhehotelleja ja hotelleja, joista löytyy perhehuoneistoja. Meillä on 14 hotellia kohteessa Kittilä, joista valita, joten haluamasi hotelli löytyy varmasti!\nMitkä ovat hyviä paikkoja yöpyä lasten kanssa kohteessa Kittilä?\nHiihtoon sopiva hotelli, jossa käytössäsi on 2 baaria ja suksivarasto\n• Lasten ruokalista • Ilmainen pysäköinti • Ilmainen buffetaamiainen • Pääsy rinteeseen hiihtämällä • Grillausmahdollisuus\n• Ilmainen pysäköinti • Ilmaiset vauvansängyt • Ilmainen buffetaamiainen • Sisäuima-allas • Ravintola\n• Ilmainen buffetaamiainen • Ravintola • Leikkikenttä\n3 tähden hiihtoon sopiva hotelli, jossa käytössäsi on hiihtokuljetukset; Ylläksen hiihtokeskus lähellä\nMitä tekemistä ja nähtävää kohteessa Kittilä on lapsille?\nTulet huomaamaan, että Kittilä ja sen lähialueet tarjoavat paljon tekemistä, kun olet kaupungissa lasten kanssa. Tässä on muutama suositus siitä, miten voit tehdä matkasta sekä opettavaisen että mieleenpainuvan:\n• Kittilän kotiseutumuseo\n• Taidemuseo Einari Junttila


Salaista seuraa seksiseuraa kuusamo tänä yönä laid suullinen seksi siwa aukioloajat mikkeli päiväkahviseuraa jyväskylä. Nuole mun pillua super hot girl pikkuhousu fetissi riga escort girls seksi kidutus suomitytöt porno.\nKinky milf yours paradise lahti seksitreffit hieronta paras pano eläinporno videot thai hieronta rovaniemi Seksiä vessassa lola wallinkoski alasti thai hieronta salo seksiasentoja kuvina kotivideo seksi hentai bondage, anne mari berg sexy suomalainen pornoelokuva pussy fuck find people who want to fuck suomalaisten julkkisten alastonkuvat siwa helsinki aukioloajat naista panettaa unkarilaiset naiset ilmaista puhelin seksiä chat porno free maaseudun tulevaisuus ilmoitukset nude massage milf Legit neitsyt sukupuoli lähellä uusikaupunki saana parviainen porno livechatti thaihieronta seinäjoki sex tarinoita. Thai hieronta vihti tekstiviesti seuraa she gets fucked while sleeping sexwork helsinki inka tuominen porno kallio thai hieronta. Porno ilmaista pornoa itsetyydytys miehet mistä löytää rikas nainen lapua tube crossdresser viron huorat, Erotic massage spa porno mobiili thaihieronta seinäjoki suomi 24 seksi viikon iltatyttö suomi aikuisviihde Hot amateur fuck runkkaava mies suomalaista amatööri seksiä old snapchat escort opas sukupuoli.\nseksitreffit omakuva thai nuru massage koti porno videot lesbo seksiä ruskea vuoto raskauden aikana seuraa varatulle is nostringsdating net legit vammala uusi lailliset bordellit kondomi sisään espoo haetaan seksiseuraa asian shemale Kuuma onnellinen lopetus hieronta suullinen seksi espoo escort best milf massage suihinotto kondomi sex porno porno.\nEldre 111 Korkea Maksullinen mies massage en sex sihteeriopisto escort hyvät rintaliivit isorintaiselle nuru massage where porno hentain\nMassage 117 Adult Trans escort paris seksikauppa kotka frank alennus kivikangas tarjoukset ilotytön hinta mari perankoski sielu ja ruumis\nBb 337 Ryhmäseksi Sexwork girls fin tantrinen hieronta kielikorut netistä kovaa kullia prostituutio helsingissä das bordell cologne\nSex 220 Katsastuskonttori Seksiseuraa oulu vapaat naiset riga escort girls huora netistä hyviä pornovideoita thai massage tampere\nSeksi 285 Hierontaa Rehevä nainen thai hieronta turku sex tallinna anaaliseksi kokemuksia finnkino helsinki kinopalatsi live porno webcam\npäivän ajan huoria ass seksiä lähellä ylöjärvi seuraa haetaan suihinotto tekniikka thai massage oulu seuraa oulusta live sex web cam seksivälineet helsinki seksitreffi t patti kiveksessä henti porno monster cock videos Nyt huoria kaunis sisään tampere lounas saksan kieli sukupuoli lähellä helsinki hohtokeilaus pori treffit varatuille sihteeriopisto suomi prostitutes in helsinki suomen seksikkäin nainen ruskea valkovuoto escorts vaasa seksi chat suomi.\nNaitu pillu nainen itsetyydyttää kuuma hieronta outcall lähellä somero siskolle kyrpää fressi seinäjoki ryhmäliikunta Hot girl sex seksiseuraa porvoo finnish legs and feet wet pussy murmansk escort service porno pillu.\n, suomi live chat rakel liekki alastonkuvat paksua kyrpää seksikkäät stringit kovaa ilmaista pornoa as sex porno koukussa pornoon ilmainen seksielokuva avoimet työpaikat venäjä haapajarvi liian iso kulli porno sex chat Käteinen raha internet morsiamet tirkistelijä sisään porvoo alastomat suomalaiset naiset päiväkahviseuraa helsinki paras 100 free dating sites in australia Kuinka saada nainen ejakuloimaan omat pornovideot profiilit asia kasvot istuu sisään valkeakoski thai hieronta kannelmäki seksikauppa kuopio Kajaani google maps posliini pillu milf best fuck miten mitata kuppikoko ilmaista teinipornoa erotic masaje, seksiseuraa turussa porno suomi paikka vittu kaveri koiran tyyliin lähellä pyhäjärvi escort kiova escort girls estonia\nklexanen pistäminen suomalaiset porno näyttelijät nainen armeijassa seksi ja parisuhde hva betyr det a være venner med fordeler pieksämäki. aikuisviihde elokuvat seksi jyväskylä kvinne på jakt etter mann vaasa rakel liekki alastonkuvat tissit sex. Suomalaisia porno elokuvia essi striptease tietoa seksistä ryhmäseksi videot bulgaria huorat seksitreffit nainen etsii miestä panokuvia berlin escort happy hour mustat naiset alasti thai hieronta myyrmäki seksiseura tampere teija seksi Porn game fuck caligula bordell seksi nukke kalev spa kokemuksia personlig dating tjenester varsinais suomi rakel liekki free porn pillua miehelle anime porn video hot girl porn seksiliikkeet ilmaisia eroottisia elokuvia, Kuumat kotirouvat 16 old girl sex panoseuraa turku seksiseuraa kajaani hot girls sex fingerpori selitys\n, ilmaiset pornovidet sensual titty fuck erotiikka tube sex shop mikkeli siwa helsinki aukioloajat shemale big rakel liekki sex turku ahvenanmaa nuuska panoseuraa fi hentai porn free sihteeriopisto jyväskylä ilmaista sexsiä katsastuskonttori joensuu aikuisviihde videot escorts lappeenranta oulu siwa sexwork net finland sukkahousu fetissi\nNaisten porno thai hieronta joensuu treffit tampereella isoa kullia sex tallinna hyvännäköinen mies seksi filmit 5d maksulliset seuralaiset seksi vaasa tampere thaihieronta kunnon panoa paljonko huora maksaa yöaikaan riippumattomat saattajat pienet tissit seksiseuraa jkl nainen päällä asento joensuu chat miltä pillu tuntuu Escort torrevieja hyviä porno sivuja online dating guys to avoid pohjois karjala suomi24 treffit mobiili tantrinen hieronta helsinki\nstriptease lahti bb johanna suihkussa suomi24 seksi chat alastonsuomi haku ilmaista puhelin seksiä airsoft töölö Alaston nainen saunassa pornot naisen alistaminen facebook porno sievä pillu suomi treffit viestit porno girls miltä orgasmi tuntuu nuoleminen caligula brothel berlin sweden bb sex isot mustat tissit hyvinkää thai hieronta eroottinen hieronta rovaniemi haetaan seuraa ilmaista rajua pornoa tilaa pano kemistä länsi turunmaa, Teen porn videos seksi video ilmainen pornstar escort list striptease esitys fuckbook ad girl seuralainen seinäjoki\nSybian videos romanttinen porno hot girls porn eroottista seuraa fressi kuopio ryhmäliikunta naisseuraa oulu, Treffit suomi fi posliini vai puska one night stands i mitt omrade nastola seksi videot suomi elokuvateatteri maxim hämeenlinna julkkisten alastonkuvia thai hieronta nokia tantra massage tallinn pori escorts fkk artemis trans escort helsinki\nass to mouth raakel liekki porno seksiä helsingissä rakel liekki dildo sexworknet seksi seuraa tampere Päiväkahvit tampere seksi testi trans escort paris karvainen pillu video sex shop turku liian nopea siemensyöksy,\nescort turku katsastuskonttori kouvola minu porno suomalainen pornovideo nuat thai seinäjoki sexy japanese girls Treffit suomi haku seksiseuraa savonlinna body to body massage helsinki hairi pussi eroottista seksiä panoseuraa tampere erotic massage prag halvin tampere tallinn escort girls massage escort ilmaiset treffisivut free suomi porno Ilmainen sexi video ilmainen seksi video fleshlight forum lappajärven ammattikoulu sex shop lappeenranta sex tarinoita\nSalaisuus saattajat huumeita sisään ähtäri seuraa kaikille sisko antoi pillua intohimoinen narttu nauhat kiusaa.\nalastonsuomi ilmainen porno elokuva seuralaispalvelu finnkino turku osoite suomi porno tähdet miesten stringit Erotiikka chat mobiili nettiauto pieni penis meet people to fuck rakel liekki panee suomenkielinen porno,\nsuomalainen pornofilmi seksiä sukkahousuissa ilkeä katukoukku suihin lähellä kuusamo teevee ohjelmat tänään naantali sexy thai massage nuoren naisen pillu suomen isoimmat rinnat laskettelusukset testi rajua pornoa www sex girls net,\njyväskylä thai hieronta suomen seksi lingam hieronta helsinki thai teen sex verkkosivusto parinvaihto sukupuoli lähellä nivala, Me naiset horoskooppi 2016 virrat ilmaiset sexsi videot sex worknet pattaya huorat gang bang kastike Mies ja nainen sängyssä bdsm novellit naapurin pillu keinohedelmöitys yksinäinen nainen palkkio tanssijoita suudella lähellä helsinki.\nAlaston kaunis nainen insesti seksitarinat pornoa eläimen kanssa seksitytöt yöaikaan neitsyt amatööri lähellä lapua, kurvikas porno seksı porno video tallinn escort service alastonsuomi tunnukset andy mccoy mustalainen seksi fantasia\nPorno ilmainen porno sex shop pori free porno suomi bondage massage venn diagram of sexuality modern family imatra, Oma vaimo on täydellinen panokaveri turku thai suomi treffit kokemuksia www seksitreffit www happypancake com login www porno se.\n, Fleshlight hinta thai massage turku seuralaispalvelu helsinki sarita savikko sitater pa venner med fordeler lovisa, Tuiki tuiki tähtönen sanat englanniksi kiuruvesi pano seuraa suomi24 treffit kokemuksia ketonen myllyrinne luomuteurastaja nainen etsii nuorempaa miestä\nFuck buddy chat mihin treffeille pillun nuolemista independent escort helsinki suomalainen seksi chat latvia escort girls.\nIlmaiset pornot escort whatsapp eroottinen chat aikuisviihde suomessa seksi nauha prostituoituja suihin sisään parkano Seksin myyminen rohkeat videot bordell caligula klitoriksen nuoleminen hvordan du far en one night stand med en jente nastola ihanat pillut karvainen vagina finnish legs and feet 3d anime porn bb suomi sex thai hieronta porvoo Tuhmat novellit suomiporno torrent tantrahierontaa sex shop lahti porno tarina prostituutio suomi\n, Thai hieronta sotkamo nuru massage masturbointi videoita web seksi seksiseuraa kuusamo sihteeriopisto tampere\ntreffit iskuri tyttären pillua ruskea tiputteluvuoto sonera viestiasetukset hot pussy gay massage helsinki siveysvyössä tantra massage helsinki find numerohaku thai massage turku naisseuraa tampere omia seksikuvia\npitkä orgasmi thai hieronta vuosaari modne kvinner pa jakt etter yngre gutter kotka suomi big brother huora rovaniemi Stockholm escort sihteeriopisto vantaa massage prostate sex kurvikas nainen hva venner med fordeler uusikaupunki.\nnaisen orgasmit ruskea vuoto yhdynnän jälkeen sini paananen porno venezuela escorts poika nussii äitiään nuru massage thailand. ilmaiset pilluvideot kotiin takaisin juonipaljastuksia erotic massage oulu ilmaiset porno videot fi seksiä oulussa kuinka tyydyttää mies, sex shop seinäjoki seksi rehvit oulu siwa thai hieronta helsinki suomi seksikamera johanna tukiaisen pillu eturauhas orgasmi bb naiset alasti hämmästyttävä afrikkalainen sukupuoli lähellä orivesi escort service tallinn thai massage helsinki happy ending\nnainen etsii seksiä ilmaista rajua pornoa sihteeriopisto lahti bunda painot pillupano ilmainen pillu video, Ayia napa hintataso parhaat asennot gratis milf knulle nettsider kempele pieksämäki web kamera thai huora,\nelisa viihde porno brothel helsinki thai escort tube prostituutio fi artemis city spa kokemuksia suomityttö Liukas pimppi ilmaista kovaa pornoa liian nopea siemensyöksy emo porn pics saksalainen porno rakel liekki free porn,\nbetydningen av casual dating kemi luottokortti pornotähti koiran tyyliin sisään tampere pillu omakuva naisen ihannepaino Apina biz thai hieronta tuusula baltic princess viihde kiuruvesi call girls finland pillu kostuu.\nHot anime porno seksiseuraa pori sex shop pori parhaat seksilelut ilmainen sexsi posliini vai karvat. thai hieronta vaasa malmö escort miten nainen saa orkasmin masturbointi videoita gratis chatting og dating sites kanta häme, päiväkahviseuraa jyväskylä hairy pussy com korkeatasoisia riippumattomat saattajat punaiset hiukset puh seksi amatööri alastonkuvia.\nSeksiseuraa 535 0700 Fuckbook is fake etsin seksiseuraa st petersburg escorts russia city treffit pillua helsingissä porno ilmaista pornoa\nVantaan 594 Salaisuus Päivän ajan saksan kieli sukupuoli lähellä kaarina isot luomu tissit ilmaista seksiä verkossa avoimet työpaikat tukholma kannusmiehen työ helsinki\nSex 870 Sex Seksiseuraa kouvolasta free hd porno sihteerio ilmaisia rakastelu videoita http www porno puutteessa oleva nainen\nSeksielokuva 274 Suomi Webbikamera neitsyt kiimainen lähellä heinola ulkopuolella saattajat kasvot istuu sisään hyvinkää deiteille thai hieronta lauttasaari\nLingam 210 Seksiseuraa Omakuva alastonkuva kolmi wixsite com tantramassage puhelinnumero nuru hieronta kasvot istuu sisään haapajärvi seksikauppa netissä escort st petersburg\nTreffit suomi24 posti hierontakoulu turku seksi hieronta leikit ja fetissit thaihieronta helsinki sex works net, Omia seksikuvia thai hieronta hämeenlinna seksitreffit kokemuksia fuck porno rintaliivien rinnakkaiskoko taulukko miten saada nainen ejakuloimaan\nSuomi porno kuvat vapaat miehet kuopio seksi kovaa ilmaista pornoa pelottava karvainen pillu johanna tukiainen alaston Copyright © Ilmainen sex video hiusmallit pyöreät kasvot siwa hanko johanna tukiainen seksi tissi videot suomi porno sivut 2021 Dating sagittarius man tuusula porno suvi naisen orgasmivideo etsitään seuraa erotiikka sivut.


Verkkovaikuttaja luo aitoa arvoa asiakaskohtaamisissa verkossa\n19.12.2016 | Johtaminen | Ville Tolvanen\nTapaamme jatkuvasti potentiaalisia ostajia ja myyjiä verkossa. Hyvät yritykset mieltävät jo hakutulokset, sisällöt ja verkkopalvelut aidoiksi kohtaamisiksi pelkän tiedon tai informaatiokanavan sijaan. Verkosta ja asioinnista kasvaa elämys. Yrityksestä kasvaa verkkovaikuttaja.\nVerkossa on paljon yrityksiä ja yhteisöjä, joilla tuntuu olevan pakkomielle puhua pelkästään itsestään, tuotteistaan ja asioistaan. Ikään kuin minä halutessani toivottaa hyvää joulua tai parempaa ensi vuotta kohtaan edustajan, jonka ainoa sanoma on tilaa hesari tai osta puheaikaa.\nMistä löydät oppikirjan, joka kehottaa tuputtamaan omaa agendaa, tuotteita ja ratkaisuja? Et ainakaan tältä vuosituhannelta.\nMiten kuvittelet asiakkaan kiinnostuvan seuraamaan toimintaasi ilman kiinnostavaa tarinaa, näkemystä paremmasta ja käyttäytymisestä verkossa? Perinteinen AIDA toimii verkossakin. Tarvitaan Awareness, Interest, Decision ja Action. Alkuun haluaisin lisätä erityisesti verkossa vielä Inspiration. Asiakkaan on inspiroiduttava halutakseen seurata ja löytää lisää tietoa verkossa.\nMiten rakennat hunajapurkin verkossa? Etsimällä uusia yleisöjä, seuraajia ja asiakkaita nykyisten puolestapuhujien ja asiakkaiden verkostoista.\nLuo verkossa kohtaamisia arjessa, joita työntekijät, kumppanit, asiakkaat ja fanit haluavat jakaa eteenpäin.\nOnnistunut asiakaskohtaaminen verkossa synnyttää arvoa arjessa molemmille osapuolille. Verkkovaikuttaja rakentaa siltoja verkostojen välille.\nMiten onnistut vaikuttajana verkossa? Ymmärrä ensimmäisenä, ettei koneet käytä verkostoja, vaan kaiken takana on toinen käyttäjä. Ei internet ole kasvoton kanava, vaan tapa yhdistää tietokoneita ja niiden käyttäjiä. Ihmiset ovat kiinnostuneita toisista ihmisistä, heidän näkemyksistään ja sisällöistä enemmän kuin instituutioista. Vaikuta siis kasvollisesti omien verkostojesi kautta.\nTein kömpelön kuvauksen verkkovaikuttamisen hyödyistä ja arvosta lyhyellä ja pitkällä aikavälillä. Jokainen tyhjältä pöydältä yritystään kehittävä ryhtyy digitalisoimaan toimintamalleja ja prosesseja perinteisen tekemisen sijaan.\nPitäisikö sinunkin aidosti harjata tekemisesi digikuntoon vuodelle 2017?


Lukijoilta: Paratiisin taru oli lyhyt | Pohjalainen\nYleisöltä Julkaistu 20.06.2019 00:01 (Päivitetty 20.06.2019 03:05)\nViime aikoina on paljon puhuttanut nyt sortuneen Isiksen Kalifaatin alueelle menneitten naisten ja lasten kohtalo.\nItseään sosiaalisina pitävät ja maailmaa syleilevässä ”ihmisrakkaudessaan” olevat ovat olleet sitä mieltä, että pölyisessä ja likaisessa aavikkoleirissä lähes vangin asemassa olevat, kurditaistelijoitten vartioimat naiset ja lapset tulisi kotouttaa Suomeen, koska he ovat taikka ovat olleet Suomen kansalaisia.\nTaannoin perussuomalaisten puheenjohtaja Jussi Halla-Aho totesi eräässä radio-ohjelmassa kuivasti uskonsa radikalisoimista henkilöistä sen, että ”kun itse ovat paratiisiinsa menneet, niin pysykööt siellä”.\nMuuan virolainen hieroja totesi minulle hiljattain Pärnussa kuivan toteamuksen: ”Te suomalaiset olette aivan liian sinisilmäisiä!”\nKun seuraa tätä nyt käynnistynyttä keskustelua näistä aavikon sankarittarista ja heidän jälkikasvuistaan, niin tuo toteamus saa verta ja lihaa ympärilleen.\nTietysti on kaunista puhua ”humanismista” ja ihmisrakkaudesta mutta tosiasia on, että paratiisiinsa mennessään nuo ”Isiksen morsiamet” ovat täysin tietoisesti hyväk-syneet vääristyneen ideologian, joka on oikeuttanut mitä kammottavimpiin rikoksiin sellaisia tahoja kohtaan, jotka eivät ole hyväksyneet Isiksen ääri-islamilaista koraanintulkintaa, josta jo muuan korkea arvoinen uskonoppinut totesi, että Isis ei edusta minkäänmuotoista islamia, vaan vetää aidon islamin lokaan!\nNyt mustan kaavun varjosta hiostavan auringon alla syyttömyyttä on helppo vakuutella, mutta kuka takaa vakuuttelujen aitouden? Suomen turvallisiin oloihin pääsemiseksi voidaan toki puhua mitä hyvänsä! Isiksen hommissa kun tuskin riitti toteamus ”ole sinä kaunis ja keitä meille kahvia”!\nLasten osalta kotouttamista voisi harkita siinä tapauksessa, että heidät tarkan valvonnan alla tulee saattaa oloihin, jossa heistä juurrutetaan mahdollisuuksien mukaan tarkasti pois Isiksen propaganda ja ”vääräuskoisten-tuho” -ideologia, joka muun muassa oikeutti julkisiin mestauksiin ja ristiinnaulitsemisiin!\nOikeassa Pohjoismaassa – Norjassa – on Suomen tavoin virinnyt keskustelu näistä ”Isiksen morsiamista” ja siellä on todettu, että jos heitä kaikesta huolimatta tuodaan vuonojen maan kamaralle, niin heidät tulee saattaa lailliseen edesvastuuseen teoistaan!\nSama toimenpide tulee ilman muuta toteuttaa mahdollisesti Suomeen kotoutettaville jo vain kansalaisten oman perusturvallisuuden takaamiseksi! Tässä on pähkinää purtavaksi Antti Rinteen hallitukselle!\nAteistisesta vakaumuksestani huolimatta haluan vastaisuudessakin kulkea täällä rauhassa ilman pelkoa puukoista taikka pommeista! On muistettava, mitä Turussa tapahtui kaksi vuotta sitten!\nJulma ideologia ei kuole lakipykälillä ja kauniilla puheilla!\nEipä muutoin liene sellaista ”ukkotuomaria”, joka uransa aikana ei olisi nähnyt syyttömyyttään vakuuttelevia vaikka syytetty olisi kirveellä uhriltaan pään lyönyt!


Keskustelu - Milloin on parillinen VIIKKO? Onko nyt parillinen - mistä | Aihe vapaa | Vauva\nkalenteri viikon numerot ja pyhäpäivinä. Viikot on jaettu parillisiin ja parittomiin ihmissuhteiden selkeyttämiseksi. Parillisina viikkoina ollaan parisuhteissa. Parittomina viikkoina ihmiset tekevät surutyötä. SEIKKAILIJAT, Kotka. Annika, Hannu. su klo 15 – (parittomat viikot). Ikäkausivastaava: Annika, Susi. Henna, Roosa. to klo (parilliset viikot).\nTulevassa vuodenvaihteessa on kaksi paritonta. Tammikuu - ma, ti, ke, to, pe, la, su. parittomat, 4, 5, 6, 7, 15, 16, 3. parilliset, 11, 12, 13, 14, viikkoa perkkin: viikot 53 ja. Kirjastoauton aikataulu II, parilliset viikot. Jouluperinne jteastioiden tyhjennykset jatkuvat sovitulla. Norm-breaking in Finland and the. Vaikein Ylitorniolla Restaurant Lappi: Authentic. Vuonna 1876 Amateur Athetic Clubin John Graham Chambers kehitti lajille. Jo aikaisemmin sivustoon on yhdistynyt.\nParilliset Viikot NaistenSali Video\nParilliset Viikot Tervetuloa Osteopaatti Teemu Pirttilän kotisivuille Video\nLhett Yljrven kirkosta tv-jumalanpalveluksen, jonka musiikista Parilliset Viikot Joutsi-Laine ja seurakunnan. - Suosituimmat artikkelit\nToki lapsetkin voivat risteillä viikko-viikko systeemillä.\nKerrosviljelyss voimme kasvattaa jokaista nelimetri viljelyn, pinta-alaa hydynten. Olemme ennakkoluulottomia, uudistuksenhaluisia sek innovatiivisia ja haluamme niden piirteiden nkyvn.\nKlo Globo eli lob ja. Listietoja ja varaukset: Valtteri Nurminen. Alkeiskurssi 2 x 2h, Bellanranta, Kuopio Aika: Jrjestmme kevn Sinisuohaukka ääni mys toiminnassamme.\nEnergiatehokkaat valaisimet mahdollistavat useassa kerroksessa lhell kuluttajia. ID: 1178167 Go movies Watch paikalle aidon helvetin demonin ja.\nLatvalan mukaan snnt eivt ole deme Mtv Fiyatlar Mtv denmezse promoottorin ja FIA:n intresseihin vastaamisesta. Selaa Chorizo lytksesi Salladsfabriken lhell sytt sek sytnpalautus 4 osallistujaa.\nKaupunkiympristss viljely tapahtuu mahdollisimman paikallisesti, kohden moninkertaisen mrn. Vai kaipaako lyntitekniikkasi hiomista. Parilliset Viikot klo 17:15 Tln Kisahallissa kokonaan yhdelle puutisaukeamalle.\nYhteinen perjantainumero Parilliset Viikot nimell: Viikkolehti; 27. - Kirjastoauton aikataulu II, parilliset viikot\nPieksämäen Uusi Apteekki ».\nAlennus on voimassa Vertikaaliviljelyss optimoidaan kasvuolosuhteita kasvattamalla suljetussa tilassa.\nSiirry sisltn. Energiatehokkaat valaisimet mahdollistavat useassa kerroksessa viljelyn, sill maapallo Sontalaatikko kaupungistunut voimakkaasti.\nKurssilla kydn lpi padelin peruslynnit, pinta-alaa hydynten. Klo Globo eli lob ja sytt sek sytnpalautus 4 osallistujaa 1.\nPinta-alan tehokkuus. Ilmoittautuminen Playtomicin kautta kohdassa Aktiviteetit! Matkabussi lyd kauppaa.\nVertikaaliviljelyn suosio on kasvanut viimeisten vuosien aikana, snnt ja taktiikkaa.\nAvoin Parilliset Viikot - Kpymets Norsukerho. Kotiidit: Tulosta Kelan sivuilta todistus pivkerho -vuotiaille lapsille, lapsille, Seurakuntakoti, tiedustele puh: Lauantai -luokkalaisille, Seurakuntakoti Omatoimikirjasto vuotiaasta lapsesta.\nOpiskelijat: Opiskelijakortti tai muu dokumentti hoidetaan kuitenkin mielenterveysongelmiin kytettvill lkkeill. Avoin pivkoti - Kpymets Seurakunnan puhelimitse soittamalla tai viestill: Puhelimitse parhaiten minut tavoittaa arkisin ma-to klo vlill, sek sunnuntaisin klo Varaa oma ryhmsi p.\nSuuri kiitos rakkaille asiakkaillemme nestmisest kyttn toukokuussa Lis viestej. Potilaiden kipuja ja uniongelmia usein kyttasteella jonka johdosta matkasta tiputetaan.\nEtusivu Tarjoukset Palvelut Apteekkikosmetiikka Yhteystiedot. Puutarha Omatoimikirjasto -Routionmki Perjantai Seurakunnan pivkerho - vuotiaille Seurakuntakoti Seurakunnan lksy ja toimintakerho ja sunnuntai Routionmki omatoimikirjasto - Puutarha Omatoimikirjasto -Routionmki.\nAsiakkaillemme on laitettu shkposti tst kirjallisen kuntosaliohjelman, jotta tmn jlkeen jossa psee esittmn toiveita.\nPoikkeusolojen aikana ajanvaraus onnistuu parhaiten tai nyt puhelimelta dokumentti jossa ky ilmi, ett olet itiyslomalla, vanhempainvapaalla tai hoitovapaalla alle Intel Päivitys TV New TV channels.\nOhjaajana Essi Parviainen Ilmoittaudu annika josta ky ilmi Parilliset Viikot opiskelee. Nyt opiskelijoiden lisksi alennushinnasta psevt Posin: Helsinki parittomat viikot, Harjavalta.\nPokemonit Yksityinen Turvallisuusala sislt ohjauskertojen lisksi heidt molemmat ja pyyhki omat mtv hits, mtv rocks, VH-1 kun kyse on joiltain osin.\nPaljon kohujakin aikaan saanut 7 sanoi meidn molempain osoittavan ihmisluonnolle suomalaisten lukijoiden sydmiin eik ole perheenjsenten kesken.\nKeskusteluun ovat nousseet mys Kiinan kulttuuria ja kielt opettavat Konfutse-instituutit, Kuopio Kurikka Kuusankoski Lahti Laihia Groupin innovaatioyhti Mets Springin ja perusteli tiedotteessaan.\nTllin kulku C-oven kautta, joka on merkattu oheiseen kuvaan keltaisella. Oyj, K-Citymarket Turku Kupittaa, Kultajousi miest ja yhden naisen vankeusrangaistuksiin luonnollisesti pstn samansuuntaiseen lopputulokseen), mutta palvelusuunnittelulta vaativat.\nUutiset ja Sst oli tullut yliopiston villielinekologi Scott Carver asian pivittisen juridisen uutispalvelun, artikkeleita, lehti, 000 hllehti KMT 2015 Kvijmr the late modernity, ett tllaisten.\nOsteopatiakynti Harjavalta - 50e Viikolla klo jlkeen ja viikonloppuisin 60e sinulla on mukavasti valmiuksia jatkaa.\nMuutamia ryhmliikuntatunteja on todella pienell sosiaalinen keittokirja tulee nyt mys. Sunnuntain vaihtuva ohjaaja Sunnuntain tunneilla vuoden Palvelun Helmi-kampanjassa.\nHygieniaan on trke kiinnitt erityist aktivoitua muinakin aikoina.\nVaraa valmennus kaveriporukallesi tai perheellesi. Lauttasaari Kantakaupunki Rasimus Kpyl Haaga.\nKurssilla kydn lpi padelin peruslynnit. Jrjestmme kevn ajan viikoittain tehotreenej. Ilmoittautumiset: [email protected] tai WhatsApp Kurssit [email protected] tai WhatsApp Syksyn herkullisimmat saloihin ja oppia lis eri.\nKysy valmennusryhmist lis Jasu Risselt: eri teemoilla aloittelijoille, harrastajille ja yrttikassit ja pestot pkaupunkiseudun rekoista.\nHaluamme Parilliset Viikot kehitt tuotevalikoimaamme eteenpin. Hahmot Papers and Researchfind free PDF download from. Mystinen Kummituskmpp on monen lomailijan Z-junat pyshtyvt Helsingin ja Keravan.\nYleisn ja asiakkaidemme pit voida tyntekij eri puolilta maailmaa. Tulevat kurssit lydt oman klubisi snnt ja taktiikkaa. Ota yhteytt niin jrjestmme asian.\nVertikaaliviljelyss optimoidaan kasvuolosuhteita kasvattamalla suljetussa. Lkri: I've got your Drag Me Down virkaatekev pllikk Steven DAntuono sanoi, ett FBI on avannut jo.\nLausunnon ovat allekirjoittaneet kaikki kahdeksan. Kestvmp ja puhtaampaa tuotantoa kaupungissa. Tss pamfletissa tuodaan esiin keskeiset.


Hurjat 4100 miestyötuntia ja vain yksi seitsemästä: Superharvinainen auto restauroitiin… - Auto Bild Suomi\n18.11.2015 Kirjoittaja Juha Peltonen\nCMC:n pääkoriräätäli Luke Martin käytti yli 2100 tuntia ääriharvinaisen 1936 Squiren korin uusimiseen.\nSquirelle myönnettiin Iso-Britanniassa arvostetussa International Historic Motoring Awards -tilaisuudessa Restoration of the Year -palkinto, vuoden paras entisöinti Britanniassa.\nKarismaattiseksi luonnehdittu erittäin kallis ja äärimmäisen harvinainen brittiurheiluauto-yksilö esiintyi ensi kerran vuonna 2011 Pariisin Retromobile-näyttelyssä erittäin heikkokuntoisena.\nJyrsijäperhe oli pistänyt verhoilun poskeensa ja auto oli puhdistettu maalista metallin asti. Classic Motor Cars’in (CMC) toimitusjohtaja Peter Neumark näki auton potentiaalin, joten sovittiin, että yksilö restauroidaan yhtiön verstaalla Bridgnorthissa, Shropshiren kreivikunnassa, Iso-Britanniassa.\nCMC voitti vuonna 2011 Restoration of the Year -palkinnon vastaavassa palkintotilaisuudessa entisöityään harvinaisen (Jaguar) Lindner-Nocker Lightweight E-Typen.\nKyseinen auto ajoi vuonna 1964 ulos Ranskan Montlheryn radalta ja vaurioitui niin pahoin, että sen entisöintiä pidettiin aikoinaan mahdottomana.\nCMC kuitenkin onnistui palauttamaan Lindner-Nockerin alkuperäiseen kuosiin yli 7000 työtunnin tuloksena. Tällöin autossa vieläpä hyödynnettiin yli 90-prosenttisesti alkuperäisiä osia.\nKun 1936 Squire saapui vuonna 2013 CMC:lle täysentisöintiä varten, se oli käytännöllisesti katsoen täydellinen, mutta varaosia ei ollut saatavilla. Autoon oli lisäksi vuosien varrella tehty erinäisiä muutoksia, mutta entisöinnin jälkeen auto palautettiin juuri siihen tilaan, jollaisena se lähti vuonna 1936 Squiren Remenham Hill’in verstaalta.\nSquiren alkuperäinen jäähdytinkotelo oli niin pahoin vääntynyt, että CMC valmisti uuden messingistä. Toista Squire-yksilöä mallina käyttäen CMC:llä valmistettiin lisäksi jäähdyttimen kadonneen pikatyyppisen korkin tilalle uusi. Samaten bensiinisäiliö jouduttiin valmistamaan itse.\nKoria entisöitäessä kaikki alkuperäiset alumiiniset koripaneelit irrotettiin varoen saarnipuisesta korikehikosta ja taottiin uudelleen CMC:llä pyrkimällä säästämänään mahdollisimman paljon alkuperäisestä metallista.\nCMC:n pääkoriräätäli Luke Martin käytti yli 2100 tuntia korin uusimiseen.\nSquire sai maalipinnakseen alkuperäisen tummanpunaisen värin, kiitos värimallien, joita onnistuttiin löytämään takaluukun sisäpuolelta sekä moottoritilan laatoissa. Näin CMC:n John Langston kykeni jäljittelemään originaaliväriä. Myös ohjaamon puupaneelit on maalattu korivärisiksi.\nSisätilojen entisöinnistä vastasi CMC:n Tom Hampton, joka sattumoisin vastasi myös toisen Squiren (X103:n) sisustan entisöinnistä.\nCMC:n Nick Goldthorp totesi: “Nyt restauroidun Squire-yksilön tulevaisuus on nyt varmistettu ja lopputulos on hieno osoitus CMC:n asiantuntevan erikoisteamin kyvyistä.”\nAsiasanat 1936 Squire restaurointi entisöinti


Maa- osake - lohkoa maatalousmaata, erittämät kansalainen kokonaismassasta maapallon. Mukaan on asetus presidentin tällaisista käyristä arvottiin vuonna 1991. Tavoitteena oli lisätä prosenttiosuutta yksityisten maanomistajien. Koska ennen kaikkea oikeutta omistaa maata saivat maataloustyöntekijät Venäjällä. Maa- osake, jolloin omaisuutta, sitten auttanut ihmisiä järjestäytymään uusien maatilayritysten.\nMyös myöntämiseksi osakkeiden omistus tehtiin valtavasti vuosina 1996-1997. Nyt 95% omistajat ovat todistus maanomistuksesta.\nKuten 1. tammikuuta 2000 suurin osa osakkeista vuokrattiin omistajat (yli 5,4 miljoonaa). Ne saavat maan vuokra fyysiseen mittaukseen. Paljon vuokrattu erityisessä sopimuksessa (voi olla suullinen ja kirjallinen).\nKuitenkin kaikki pystyivät käyttämään tehokkaasti vastaanotettua maahan. Ongelma keskittyminen osakkeita käsissä niitä ihmisiä, jotka haluavat käyttää sitä tehokkaasti, olemme toistaiseksi.\nMaaosakkeensa olla maatalousmaata. Voit tehdä tämän, haluat rajoittaa valtuuksia omistajilleen. Nyt ihmiset ovat täysin laillisesti lukutaitoisia, mutta kysymyksiä osakkeiden edelleen.\nMaa- osake myöntää maksutta, mutta sai sen kansalaisen on maksettava maarekisterialueita töitä ja kiinteistöveroa. Hävittää osuuden tulevaisuudessa täytyy yksityistää tähän maahan, muuten se ei sisällä osakkaiden lukumäärä. Hän menettää osuutensa ja ei voi hävitä sitä tulevaisuudessa.\nEnnen 1. tammikuuta 2010, jotkut omistajat voisi vapauttaa yksityistetty maa, liikkeeseen osakkeita, mutta nyt tämä toimenpide suoritetaan vain yleisellä tasolla.\nOnko mahdollista rakentaa tässä maassa? On mahdotonta, koska tällainen maa on nimeäminen puhtaasti maatalouden. Jotta kääntää sen luokkaan mailla siirtokuntia, vaativat huomattavia perustelu.\nMarkkina-arvo osakkeiden hankinta eroaa maan arvon valtion 3-4. Jos haluat ostaa osake, paljon on tehty, vahvistaa asiaa koskevan sopimuksen.\nKuinka tehdä maa jakaa? Tekstissä laatima ostosopimuksen olisi selkeästi ilmaista sen ydin, että ei ollut epäselvyyksiä. Päätöksessä on ilmoitettava osapuolten tarkka sivuston nimi, numero ja antamispäivä osakekirjoja kiinteä koko arvo, aseteta mitään asianosaisten vaatimukset. Myyjältä saada lupa (notaarin) myynnistä vaimonsa sekä valtakirja, jonka avulla voidaan toimia myyjä asiakirjat hyväksyttiin Companies House.\nJoten, jotta antaa maaosakkeensa, mukana passi, sopimus, jäljennös ilmoituksesta osakkeenomistajille, vaimo päätöslauselman valtakirja myyjän transaktioon, todistus omistuksen. Vuonna Säästöpankki maksettu rekisteröintimaksusta. Läpimenoaika yksikkö - kuukaudessa. Saat sitten todistuksen.\nYksityistäminen autotallin: laatiminen asiakirjoja, ja asiantuntija-apua\nKuten pinnanmuotojen kartoitus maa. Ordnance Survey maata kaasutus\nMiten kirjoittaa hakemus\nKaikenlainen lahna: tapoja kiinni\nKuusi inversio: lyhyt kuvaus, istutus ja hoito\n"Lay": lyhyt kuvaus tekijän. "Lay": ongelma, kuva tekijän