Dabnell, Sandra & Hotakainen, Elisa Diabetesta sairastavan nuoren kokemuksia hoidon siirtymisestä lastenpoliklinikalta endokrinologiselle - PDF\nDabnell, Sandra & Hotakainen, Elisa Diabetesta sairastavan nuoren kokemuksia hoidon siirtymisestä lastenpoliklinikalta endokrinologiselle\nDownload "Dabnell, Sandra & Hotakainen, Elisa Diabetesta sairastavan nuoren kokemuksia hoidon siirtymisestä lastenpoliklinikalta endokrinologiselle"\n1 Dabnell, Sandra & Hotakainen, Elisa Diabetesta sairastavan nuoren kokemuksia hoidon siirtymisestä lastenpoliklinikalta endokrinologiselle poliklinikalle Opinnäytetyö KESKI-POHJANMAAN AMMATTIKORKEAKOULU Hoitotyön koulutusohjelma Marraskuu 2008\n2 TIIVISTELMÄ OPINNÄYTETYÖSTÄ Yksikkö Sosiaali- ja terveysala, Kokkola Aika Tekijä/tekijät Dabnell, Sandra & Hotakainen, Elisa Koulutusohjelma Hoitotyön koulutusohjelma Työn nimi Diabetesta sairastavan nuoren kokemuksia hoidon siirtymisestä lastenpoliklinikalta endokrinologiselle poliklinikalle Työn ohjaaja TtM Riitta Ala-Korpi Työn tarkastaja KL, Yliopettaja Maija Maunula Sivumäärä 51+5 Opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa diabetesta sairastavan nuoren kokemuksia hoidon siirtymisestä lastenpoliklinikalta endokrinologiselle poliklinikalle. Kokemukset liittyivät diabeteshoitajan antamaan tukeen ja ohjaukseen, hoidon järjestelyihin siirtymävaiheessa sekä muutoksiin omahoidossa. Lisäksi nuoret toivat esille kehitysnäkökulmia siirtymävaiheen hoitoon. Tavoitteena oli tuoda tietoa nuorten tarpeista diabeteshoitajille, jotta he voivat kehittää hoidon siirtymävaihetta sekä työskentelyään nuorten parissa. Tutkimuksemme oli kvalitatiivinen eli laadullinen tutkimus. Aineisto koostui neljästä teemahaastattelusta, jotka analysoitiin sisällönanalyysin avulla. Haastatteluhetkellä nuorten hoidon siirtymisestä oli kulunut aikaa yhdestä neljään vuotta. Tutkimustulosten mukaan hoidon siirtymistä valmistellessa tulisi huomioida nuoren yksilöllinen tiedon tarve, valmius itsenäistymiseen ja tutustumiskäynnin suunnitelmallinen toteutus. Nuoren hoitomotivaatiota lisää, kun verensokerimittauksien tuloksia tarkastetaan vastaanottokäynneillä endokrinologiselle poliklinikalle siirryttyä. Nuoret haluaisivat heihin tutustuttavan paremmin uuden hoitosuhteen alussa. Tuloksista nousi esiin tarve irrottaa nuoruusvaihe hoidon prosessista. Asiasanat Diabetesta sairastava nuori, hoidon siirtyminen, hoidonohjaus, omahoito, kehittäminen\n3 ABSTRACT CENTRAL OSTROBOTHNIA UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES Date 10th Oct 2008 Author Dabnell, Sandra & Hotakainen, Elisa Degree programme Degree Programme in Nursing Name of thesis Diabetic Adolescents Experiences of Care Transition from the Pediatric to Endocrinology Outpatient Clinic Instructor MNSc Riitta Ala-Korpi Inspector LicEd, Maija Maunula Pages 51+5 The purpose of this final thesis was to conduct a survey of young diabetics experiences of care transition from pediatric to endocrinology outpatient clinic. Firstly the experiences were associated with the support and guidance from diabetes nurse and, secondly, with the arrangements of the care transition and the changes in self-care. Furthermore, adolescents highlighted development aspects in transition care. The goal was to produce information to diabetic nurse about young diabetics needs so that they can develop the care transition and the working amongst the adolescents. The study was qualitative. The data was compounded from four theme interviews that were content analyzed. It had been from one to four years since the care transition at the moment of interviewing. Our research findings indicate that adolescents individual need of information, readiness of becoming independent and methodical implementation of a visit to the endocrinological outpatient clinic should be considered when preparing the care transition. Young diabetics self-care motivation is increased, when blood sugar measurement results are controlled after transferring to endocrinological outpatient clinic. Adolescent diabetics also wanted the nurse to get acquainted with them better in the beginning of a new caring relationship. In conclusion the research findings imply the need to separate the juvenile-stage from the process of the treatment. Key words Adolescents living with diabetes, care transition, guidance in treatment, self-care, development\n4 SISÄLLYS TIIVISTELMÄ JOHDANTO 1 1 DIABETES Tyypin 1 diabetes Diabeteksen hoito Omahoito Hoitomotivaatio Hoitotasapaino Nuoruusiän muutokset 8 2 DIABETESTA SAIRASTAVAN NUOREN HOIDON KULKU Diabeetikon hoidon kehittäminen Alueellinen hoito Diabetesta sairastavan nuoren hoidon siirtyminen lastenpoliklinikalta endokrinologiselle poliklinikalle 11 3 HOITOON SITOUTUMINEN Diabeetikon hoitoon sitoutuminen Hoitoon sitoutumiseen vaikuttavat tekijät 13 4 DIABETESTA SAIRASTAVAN NUOREN HOIDONOHJAUS Diabetesta sairastavan nuoren hoitaminen Seurantakäynnit Diabeteshoitaja ja nuoren hoitoon sitoutuminen Diabeteshoitajan ja nuoren välinen vuorovaikutus Hoidonohjaksen tavoitteellisuus 16 5 AIKAISEMMAT TUTKIMUKSET 18 6 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT 21 7 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN Tutkimusmenetelmä Tutkimusaineiston keruu Tutkimusaineiston analyysi Eettisyys ja luotettavuus 25 8 TUTKIMUSTULOKSET Diabetesta sairastavan nuoren kokemukset hoidon järjestelyistä siirtymävaiheessa Diabetesta sairastavan nuoren kokemukset diabeteshoitajan antamasta tuesta ja ohjauksesta siirtymävaiheessa Diabetesta sairastavan nuoren kokemukset siirtymisen vaikutuksesta hoitoon sitoutumiseen ja omahoitoon Diabetesta sairastavan nuoren kehityshaasteet liittyen hoidon siirtymiseen 36 9 JOHTOPÄÄTÖKSET POHDINTA Tutkimuksen luotettavuuden arviointi Omat oppimiskokemukset Tutkimustulosten pohdintaa ja kehittämisehdotuksia Tutkimuksen merkitys hoitotyölle ja jatkotutkimushaasteet 48 LÄHTEET 49\n5 1 JOHDANTO Tutkimuksemme on tehty opinnäytetyönä Keski-Pohjanmaan ammattikorkeakoulussa hoitotyön koulutusohjelmassa. Kiinnostuimme diabeteshoitotyöstä ollessamme työharjoittelussa Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa endokrinologisella poliklinikalla. Endokrinologinen poliklinikka kuuluu sisätautien poliklinikkaan ja siellä työskentelee diabeteshoitaja, lääkäri sekä ravitsemusterapeutti. Endokrinologinen poliklinikka vastaa aikuisten diabeetikkojen hoidosta Keski-Pohjanmaan keskussairaalassa. Muissa käyttämissämme tutkimuksissa esiintyvät käsitteet aikuisten puoli tai aikuisten poliklinikka endokrinologisen poliklinikan sijaan. Tutkimuksemme kohderyhmänä on diabetesta sairastavat nuoret, joiden hoito on siirtynyt lähivuosina lastenpoliklinikalta endokrinologiselle poliklinikalle. Heihin viittamme tutkimuksessa myös käsiteellä nuoret. Tutkimusta varten haastattelemamme nuoret ovat iältään vuotiaita. Diabeteshoitajien kokemusten mukaan diabetesta sairastavan nuoren hoidon siirtyminen lastenpoliklinikalta endokrinologiselle poliklinikalle on haasteellista ja sen lisätutkiminen olisi tarpeellista. Diabeteshoitaja kokee nuorten odotusten selvittämisen auttavan heitä siirtymävaiheen hoidon kehittämisessä. Mielenkiintoamme tarttua aiheeseen lisäsi se, että aihetta on aiemmin tutkittu vähän. Koemme aiheen tutkimisen auttavan diabetesta sairastavien nuorten hoidon kehittämistä. Diabetesta sairastavien nuorten hoidon siirtymävaihetta on tutkittu varsin vähän. Siirtymävaiheeseen liittyy monia haasteellisia ongelmia. Ongelmat ovat yhteyksissä pitkän hoitosuhteen katkeamiseen, itsenäistymiseen ja uuden hoitojärjestelmän omaksumiseen. Siirtymävaiheen nuorilla on usein huono sokeritasapaino, mikä johtuu pitkälti puberteetin mukana tuomista muutoksista. Nuorten hoidon siirtymistä toiseen yksikköön tulee suunnitella huolella. (Tulokas & Tapainen 2004.) Diabeteksen omahoito edellyttää ammattitaitoista ja jatkuvaa hoidon ohjausta. Hoidonohjauksessa korostuu diabeteshoitajan rooli diabetesta sairastavien nuorten tarpeita ja arkielämän vaatimuksia huomioitaessa. (Pitkonen, Puputti 2000, 9.) Tästä johtuen diabeteshoitajalla on keskeinen asema nuorten hoidon siirtymisen toteuttamisessa.\n6 2 Tarkoituksenamme on kartoittaa diabetesta sairastavien nuorten kokemuksia hoidon sujuvuudesta ja diabeteshoitajan antamasta tuesta ja ohjauksesta siirtymävaiheessa. Tavoitteena on diabeteshoitotyön kehittäminen nuorten hoidon siirtyessä lastenpoliklinikalta endokrinologiselle poliklinikalle. Opinnäytetyömme käsittelee siirtymävaihetta nuorten näkökulmasta. Valitsemme kohderyhmäksi jo siirtyneet nuoret, sillä he pystyvät tarkastelemaan odotuksiaan ja niiden toteutumista. Opinnäytetyö on rajattu diabeteshoitajan toteuttamaan siirtymävaiheen hoitoon. Siirtymävaihe työssämme alkaa siitä, kun hoidon siirtymisestä aletaan puhua lastenpoliklinikalla ja päättyy muutaman vastaanottokäynnin jälkeen endokrinologisella poliklinikalla. Siirtokäytäntöjä on Suomessa erilaisia hoitoresursseista ja paikallisista olosuhteista riippuen. Lastenpoliklinikan tulisi antaa diabetesta sairastavalle nuorelle valmiudet hoitoon endokrinologisella poliklinikalla ja itsenäistymiseen liittyvien haasteiden kohtaamiseen. Hoidon siirtyminen on tärkeää suunnitella hyvissä ajoin yhteistyössä nuoren kanssa ja toteuttaa yksilöllisesti oikein ajoitettuna (Lipsanen-Nyman 1999, 484).\n7 3 1 DIABETES 1.1 Tyypin 1 diabetes Diabetes on sairaus, joka muodostuu useista eri sairauksista, joille yhtenäistä on veren kohonnut sokeripitoisuus. Diabetes jaotellaan kahteen pääluokkaan: tyypin 1 eli nuoruustyypin diabetes ja tyypin 2 eli aikuistyypin diabetes. (Saraheimo & Kangas 2006, 7.) Tyypin 1 diabeteksessa haiman beetasolujen tuhoutuminen johtaa insuliinin puutteeseen ja tyypin 2 diabeteksessa haima ei tuota insuliinia normaalisti tai elimistö ei pysty sitä hyödyntämään (Rissanen 2005, 7). Diabeteksessa myös rasva- ja valkuaisaineiden aineenvaihdunta on usein häiriintynyt (Saraheimo & Kangas 2006, 8). Tyypin 1 diabeteksessa haimassa sijaitsevat Langerhansin saarekesolut tuhoutuvat sisäsyntyisen tulehduksen seurauksena. Tuhoutumisen johdosta seuraa täydellinen insuliinin puute, jonka vuoksi 1 tyypin diabeetikko on riippuvainen pistoksina annetusta insuliinista. Jos tyypin 1 diabeetikko laimin lyö sairauden hoidon, johtaa se kuolemaan viikkojen tai jopa päivien kuluessa. Sairauden hyvä hoito taas mahdollistaa lähes normaalin mittaisen elämän ja ehkäisee lisäsairauksilta. (Rissanen 2005, 7.) Tyypin 1 diabetes puhkeaa lapsuudessa tai nuoruusiällä; yleensä kuitenkin ennen 35. ikävuotta (Hanas 2004, 12). Syitä diabeteksen puhkeamiselle ei ole täysin tiedossa laajoista tutkimuksista huolimatta. Perinnöllisten tekijöiden tiedetään aiheuttavan alttiutta sairastumiselle. Diabeteksen oireita ovat jano, lisääntynyt virtsaaminen, väsymys ja laihtuminen. Oireet voivat kehittyä hitaasti, tai kuten pikkulapsilla, oireet saattavat kehittyä muutamassa päivässä. Jos diabetes on edennyt hoitamattomana pitkälle, lapselle voi kehittyä ketoasidoosin eli happomyrkytys. Sen oireita ovat väsymys, voimattomuus, pahoinvointi ja mahdolliset vatsakivut. Lisäksi hengitys on tihentynyttä ja siinä on mahdollisesti asetonin haju. Tilaan voi liittyä tajunnan tason häiriöitä. Nykyään noin kolmannes lapsista tuodaan hoitoon vasta siinä vaiheessa, kun ketoasidoosi on kehittymässä. Diabetes voi olla siihen asti oireeton. (Ruuskanen 2005, 207.)\n8 4 Nykyisten arvioiden mukaan Suomessa on noin diagnoosin saanutta diabetespotilasta, joista kuuluu tyypin 1 diabeteksen luokkaan. Sen esiintyvyys Suomessa kasvaa koko ajan. (Reunanen 2006.) Suomessa lasten diabetes on yleisempää kuin missään muualla maailmassa ja vuosittain tähän tautiin sairastuu alle kuusitoistavuotiasta lasta (Ruuskanen 2005, 207). 1.2 Diabeteksen hoito Diabeteksen hoito on yksilölähtöistä ja kokonaisvaltaista hoitoa. Se edellyttää, että diabeetikko sisäistää diabetekseen liittyvän tiedon ja tekee pitkäjänteisesti työtä. Keskeisessä asemassa ovat hoidon ohjaus, oppiminen ja hoitoon sopeutuminen. (Saraheimo & Kangas 2006, 9.) Terveydenhuolto osallistuu diabetesta sairastavan hoitoon antamalla hoidonohjausta ja neuvontaa, hoitovälineet, lääketieteellistä hoitoa ja hoidon arviointia sekä tarjoamalla määräaikaistutkimuksia sekä seurantakäyntejä yksilöllisen tarpeen mukaan. Diabeetikon vastuu on päivittäinen omahoito. (Himanen 2006a, 36.) Hoidon tavoitteet tulee asettaa yhdessä lääkärin ja diabeteshoitajan kanssa ja on oleellista, että diabeetikko itse on mukana tavoitteiden suunnittelussa (Himanen 2006b, 37). Perustavoitteina ovat oireettomuus, päivittäinen hyvinvointi, diabeetikkolapsen normaali kasvu ja kehitys sekä elinmuutosten välttäminen. Diabeteksen hoidon yleiset tavoitteet liittyvät sokeritasapainoon, verenpaineeseen, rasva-aineenvaihduntaan ja elintapoihin. (Saraheimo & Kangas 2006, 11.) Käytännössä diabeteksen hoito on verensokeripitoisuuteen vaikuttavien tekijöiden huomioimista ja tasapainottamista arjessa. Veren sokeripitoisuuteen vaikuttavia tekijöitä ovat insuliini, diabeteksen tablettilääkkeet ja liikunta sekä verensokeria nostavat ruoka, vastavaikuttajahormonit, sairauspäivät, tulehdukset sekä stressi. (Saraheimo & Kangas 2006, ) Tyypin 1 diabetes vaatii aina insuliinipistoksilla toteutettavaa hoitoa, joka jatkuu lapsella koko loppuelämän ajan. Insuliinihoidolla pyritään jäljittelemään elimistön omaa insuliinituotantoa, joka riippuu lapsen kasvuvaiheesta sekä päivittäisistä liikuntatottumuksista. Insuliinin tuotanto terveellä ihmisellä on korkea aterioiden\n9 5 yhteydessä, mutta muuna aikoina vähäinen. Insuliinihoitoon on olemassa erilaisia insuliineja ja pistoshoitoja. (Ruuskanen 2005, 208.) Hoidon kulmakivi on korvata puuttuva insuliinineritys oikealla ja joustavalla tavalla (Saraheimo & Kangas 2006, 9). Diabetesnuori tarvitsee monipuolisen ja terveellisen ruokavalion, joka edistää hänen kasvuaan ja kehitystään. Tavoitteena on, että verensokeritaso pysyisi mahdollisimman tasaisena koko ajan. Diabeetikkojen ruokavaliosuosituksiin kuuluu kovien rasvojen, sokerin ja suolan käytön vähentäminen sekä kuitujen saannin lisääminen. (Ruuskanen 2005, 209.) Ravitsemusterapeutti kartoittaa diabeetikon ja hänen perheensä ruokailutavat ja -tottumukset ja laatii yksilöllisen ateriasuunnitelman, jossa yhdistyvät ruokavaliosuositukset ja liikuntatottumukset. (Ruuskanen 2005, ) Vaikka tyypin 1 diabetesta tutkitaan paljon, suojaavaa hoitoa ei ole vielä kehitelty. Sen hoitotuloksissa on yleisesti parantamisen varaa. Tulevaisuudessa hyvään hoitotasapainoon pyritään kaikin käytettävissä olevin keinoin ja yksilöllinen, ajankohtaisiin ongelmiin vastaava ohjaus sekä hoidon räätälöinnin merkitys korostuvat. (Ilanne-Parikka 2006a, 454.) 1.3 Omahoito Omahoito tarkoittaa sitä, että diabeetikko itse on oman sairautensa asiantuntija ja toteuttaa omatoimisesti sairauden seurantaa (Rissanen 2005, 10). Diabeetikko tarvitsee tietoa diabeteksesta ja sen hoidosta voidakseen toteuttaa omahoitoa. Diabeteshoitaja mahdollistaa diabeetikon omahoidon, jonka onnistuminen edellyttää ammattitaitoista ja jatkuvaa hoidonohjausta. (Pitkonen & Puputti 2000, 9.) Diabeetikko joutuu päivittäin tekemään sairauteen ja sen hoitoon liittyviä ratkaisuja. Hoitohenkilöstön on huolehdittava siitä, että diabeetikolla on tarvittava määrä tietoa ratkaisujen tekemiseen. Diabeetikon tulee ymmärtää, miten eri tekijät vaikuttavat diabetekseen, jotta hän kykenee tekemään hoitoon liittyviä ratkaisuja. Yhdessä lääkärin ja hoitajan kanssa asetetut hoitotavoitteet helpottavat yhteistyötä. Niiden puuttuminen saattaa aiheuttaa sen, että diabeetikko pyrkii hoidossaan erilaisiin päämääriin kuin lääkäri tai hoitaja. Käynnit hoitopaikassa voivat tällöin olla muuta kuin diabeetikko odottaa ja epäselvyyden johdosta diabeetikko saa vääränlaista\n10 6 palautetta. Hoitohenkilöstön on tärkeää ottaa selville diabeetikon toiveet ja odotukset yhteistyöltä. Tiedon päivitys ja hoitohenkilöstön tuki ovat tärkeitä, kun itsestä huolehtiminen väsyttää tai kyllästyttää. Vastuu hoidon toteutumisesta arjessa on viimekädessä diabeetikolla itsellään. (Himanen 2006a, 36.) Diabeetikon omahoitoon sisältyy lääkityksestä huolehtiminen, ruoan annostelu, terveyttä edistävät elintavat, päivittäiset hoitoratkaisut ja omaseuranta (Himanen 2006a, 37). Omaseuranta on käytännössä sitä, että diabeetikko mittaa verensokeria ja ketoaineita sekä tekee havaintoja voinnistaan. Mittaukset kirjataan omaseurantavihkoon ja niitä katsotaan seurantakäynneillä yhdessä hoitajan tai lääkärin kanssa. (Ruuskanen 2005, 212.) Hoitaja on vaikea antaa ohjeita omahoitoon, jos diabeetikolla ei ole esittää tarpeeksi verensokerimittauksien tuloksia (Ilanne-Parikka & Autio 2006, 59). Verensokerin mittauksessa on tärkeää, että diabeetikko ymmärtää, miksi verensokeria mitataan. Mittaustiheys suunnitellaan yhdessä lääkärin tai hoitajan kanssa (Ruuskanen 2005, 212) ja se määräytyy hoidon ja hoitotilanteen sekä ajankohtaisen tilanteen ja sokeritasapainon mukaan. Tyypin 1 diabeteksessa riittävän usein tehty mittaus on keskeinen ja tärkeä asia. (Ilanne-Parikka 2006b, 46.) 1 tyypin diabeteksessa hyvän hoitotasapainon ylläpitäminen vaatii neljästä kuuteen mittausta päivässä. Jos tasapainoa on vaikea saavuttaa, on kertoja tihennettävä, mutta hyvässä hoitotasapainossa mittauskerrat voivat olla harvemmassa. (Seppänen & Alahuhta 2007, 119.) Muita omaseurantaan liittyviä osa-alueita ovat painon, jalkojen ja suun terveyden sekä verenpaineen ja insuliinin pistospaikkojen tarkkailu (Ilanne-Parikka 2006c, 45). 1.4 Hoitomotivaatio Hoidon tavoitteiden tulee olla arkielämässä toteuttamiskelpoisia ja käytännönläheisiä. Positiivisen palautteen ja kannustuksen merkitys on suuri, jotta omahoito ei tuntuisi uuvuttavalta (Himanen 2006b, 37.) Yksi määräaikaiskäyntien tavoite on auttaa diabeetikkoa omahoidossa jaksamisessa. Määräaikaiskäynneillä diabeetikko pohtii hoitajan kanssa hoitoaan ja he käyvät läpi hoitotuloksia. On oleellista, että diabeetikko ymmärtää,\n11 7 mitä tutkimustulokset tarkoittavat ja miksi tietyt muutokset hoidossa tehdään. Tämän avulla diabeetikko motivoituu paremmin toteuttamaan hoidon muutoksia. (Himanen 2006c, 38 39). Nuoruudessa hoitomotivaation löytäminen voi olla hankalaa. Nuoruusiällä hoitomotivaation tulisi herätä ja vastuu hoidosta siirtyä vähitellen nuoren harteille. Nuori ei ehkä ymmärrä tulevaisuuden elinmuutoksien uhkia, koska ne tuntuvat kaukaisilta. Motivaation löytämiseen tarvitaan tietoa, tunnetta omasta tärkeydestä ja luottamusta omaan osaamiseen. Motivaation lisäksi nuori tarvitsee paljon tukea aikuisilta, jotka luottavat häneen ja ohjaavat pysymään asetettujen rajojen sisällä. (Näntö-Salonen, Kinnala, Keskinen, Putto-Laurila, Ruusu & Saha 2004, ) 1.5 Hoitotasapaino Vastaanottokäyntien yksi tärkeä syy on arvioida hoidon toteutumista verensokerin omaseurantatulosten ja sokerihemoglobiini-kokeen avulla (Ilanne-Parikka & Autio 2006, 59). Sokerihemoglobiini eli pitkäsokeri (HbA1c) mittaa sokeritasapainoa 6-8 viikon ajalta, joista tulokseen eniten vaikuttavat viimeiset 3-4 viikkoa ennen mittaussuoritusta. Kyseessä on laboratoriokoe, jossa verinäytteen punasolujen hemoglobiinista määritellään sokeroitunut osuus. Mittauksen voi tehdä myös vastaanottokäynnillä pikamittauksena. Veren sokeri kiinnittyy punasolujen hemoglobiiniin ja muihin eri kudosten valkuaisaineisiin, minkä johdosta pitkäsokerin avulla voidaan arvioida diabetesta sairastavan elinmuutosten vaaraa (Ilanne-Parikka 2006d, 68). HbA1c -koe tutkitaan insuliinidiabeetikolta yleensä 2-4 kuukauden välein. Pitkäsokeri ei ole suoraan verrannollinen verensokerimittauksiin, vaan jos HbA1c on 10 prosenttiyksikköä, on veren sokeripitoisuus noin 15,5 millimoolia litrassa. Pitkäsokeri ei kerro verensokerin vaihteluista, vaan ainoastaan keskimääräisen sokeripitoisuusarvon. Tietääkseen miten ja milloin verensokeri nousee, täytyy diabeetikon tehdä verensokerin omaseurantaa. Insuliinihoitoisen diabeetikon pitkäsokerin tavoitearvo on 6,5 7,5 prosenttia. (Ilanne-Parikka 2006d, )\n12 8 Toljamon (1998, 115) tutkimuksen mukaan hoitotasapaino on huono niillä, jotka laiminlyövät omahoitoaan. Huono hoitotasapaino oli myös osaltaan syy hoidon laiminlyömiseen. Toisaalta hoitoon sitoutuminen ja hyvä omahoito eivät takaa hyvää hoitotasapainoa. 1.6 Nuoruusiän muutokset Nuoruusiällä tarkoitetaan lapsuuden ja aikuisuuden väliin sijoittuvaa ajanjaksoa ja kehitysvaihetta noin ikävuoden välillä. Lapsuudesta irrottautumista kuvataan murrosiäksi, joka on kestoltaan noin 2-5 vuotta. (Makkonen & Pynnönen 2007.) Nuoruusiässä tapahtuu fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen kasvu ja kehitys lapsesta aikuiseksi. Vaikka hoitotasapaino olisi ollut aiemmin vakaa, tässä suurten muutoksien elämänvaiheessa tasapaino usein heikkenee. Nuoruusiässä insuliinin tarve kasvaa, koska kasvuhormonieritys voimistuu ja vahvistaa insuliiniresistenssiä. Sukupuolihormonit saattavat aiheuttaa yksilöllisesti verensokeriheilahteluja. Syynä siihen, että vanha insuliinihoitomalli ei enää toimi, voi olla nuoren elämänrytmin muutokset. Nuoret etsivät rajojaan, jolloin säännöllisyyttä, kurinalaisuutta ja suunnittelua vaativa hoito ei välttämättä sovellu nuoren käyttäytymiselle. (Näntö-Salonen ym. 2004, ) Nuoruuteen kuuluu kypsymättömyys ja psyykkinen kehitys etenevät ailahtelemalla. Nuoren sopeutuminen pitkäaikaissairauteen edellyttää sen jäsentämistä osaksi omaa olemista. Jos nuori ei pysty sisäistämään sairauttaan, nuori saattaa sulkea sairauden pois mielestään ja laiminlyödä hoidon. (Makkonen & Pynnönen 2007.) Nuori taistelee diabeteksen hyväksymisen ja nuoruusiän mukana tuoman itsenäistymisen prosessin välillä. Tässä vaiheessa on tärkeää pyrkiä herättämään nuori ja antamaan eväitä oman hoidon toteuttamiseen, mikä vaatii hoitohenkilöstöltä erilaisia lähestymistapoja. Vaikka murrosikävaihe saattaa olla hankala, nuoren motivaation heräämistä omahoitoon ja hoitotasapainon parantumista ei tulisi jäädä odottelemaan, sillä useat pysyvät komplikaatiot syntyvät lyhyessäkin ajassa. (Näntö-Salonen ym. 2004, ) Nuorta hoitavan tulisi ymmärtää nuoruusiän kehityksen ja pitkäaikaissairauden välinen suhde: fyysisen ja\n13 9 psyykkisen kasvun vaikutus sairauden kuvaan ja hoitoon sekä sairauden vaikutus kehitykselle. (Makkonen & Pynnönen, 2007.)\n14 10 2 DIABETESTA SAIRASTAVAN NUOREN HOIDON KULKU 2.1 Diabeetikon hoidon kehittäminen Suurten potilasryhmien hoitoon tarvitaan yhteisiä pelisääntöjä, jotta terveydenhuolto toimisi. Valtakunnalliset hoitosuositukset toimivat toimintakäytäntöjen kehittämisen pohjana. (Nuutinen, Nuutinen & Erhola 2004, ). Diabeetikon hoitoa kehitettäessä tehostetaan erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyötä, selkiytetään työjakoa ja mahdollistetaan vaivaton konsultaatiomahdollisuus molempiin suuntiin (Suomen diabetesliitto ry 2000, 14.) Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon voimavaroja tulisi hyödyntää siten, että yhteinen potilas hoidetaan näyttöön perustuvan lääketieteen menetelmin oikeaan aikaan ja oikeassa paikassa. Hoitoketju on kirjallinen suunnitelma potilaan hoidosta, joka tukee hoidon porrastusta sairaanhoitopiirin sisällä. (Nuutinen 2000, ). Erikoissairaanhoidon tehtävänä on suunnitella jatkohoito ja seuranta siten, että se on kaikkien osapuolten kannalta järkevää ja taloudellista. Perusterveydenhuollon kanssa yhteistyössä sovittu ja toteutettu hoito säästä potilaan ja hoitavan yksikön vaivoja ja kustannuksia hoidon laatua vaarantamatta, esimerkiksi siten että päällekkäisiltä tutkimuksilta vältytään. (Nuutinen 2000, ). 2.2 Alueellinen hoito Sairaanhoitopiiri luo sopivan hallinnollisen ja maantieteellisen kehyksen työjaon alueeksi. Sairaanhoitopiireillä on lakisääteinen velvollisuus koordinoida terveydenhuoltoa alueella ja järjestää palvelut hoitoonpääsyaikamääräyksien mukaisissa aikarajoissa, joka aiheuttaa työnjaon tarkastamisen hoitoketjun sisällä. (Nuutinen ym. 2004, ). Diabeteksen alueellisen hoidon kehittäminen luo tärkeän merkityksen sairaanhoitopiirien diabetestyöryhmille, jotka koostuvat eri hoitotahojen lisäksi myös diabeetikkoedustajasta. Työryhmä toimii hoidon ja sen laadun kehittämisen koordinaattorina ja koulutuksen järjestäjänä. Keskeiset linjaukset tulee tehdä sairaanhoitopiireittäin, sillä niissä on otettava\n15 11 huomioon hoidon porrastus, hoitoketjujen toimivuus, ongelmalähtöinen ja asiakaskeskeinen lähestymistapa sekä prosessiajattelu. (Suomen diabetesliitto ry 2000, 14.) Alueellisissa hoitoketjuissa tulee myös huomioida tarjolla olevat palvelut, käytännöt, henkilökunnan määrä, osaaminen ja saatavuus (Nuutinen ym. 2004, ) Hoitoketjut tulee laatia erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kanssa yhteistyössä, sillä vaarana on jonkin näkökulman puuttuminen. Moniammatillinen yhteistyö saattaa olla tärkeää myös yksityisen sektorin, apteekkien ja sosiaalitoimen kanssa, sillä yhä useammin saman potilasryhmän hoitoon osallistuu usean erikoisalan asiantuntijoita ja usea palveluyksikkö. Hoitoketjuja suunniteltaessa on tehtävä kattava kartoitus hoitavista tahoista, jolloin samalla voidaan kehittää näiden keskinäistä yhteistyötä. (Nuutinen 2000, ). 2.3 Diabetesta sairastavan nuoren hoidon siirtyminen lastenpoliklinikalta endokrinologiselle poliklinikalle Diabetesta sairastavia nuoria hoidetaan lasten- ja sisätautiyksiköissä sekä erillisissä nuorisopoliklinikoissa, mutta hoitokäytännöt vaihtelevat paikallisten olosuhteiden mukaan (Lipsanen-Nyman 1999, 484.) Käytännön syistä seurannan on siirryttävä lasten hoitoyksiköstä endokrinologiselle pokliklinikalle (Tulokas & Tapanainen 2004.) Siirtymävaihe lastenpoliklinikalta endokrinologiselle poliklinikalle vaihtelee eri hoitopaikoissa iän mukaan ja siirto voi venyä jos diabeetikko hallitsee hoidon epävarmasti, sokeritasapaino ei ole hyvä tai hänellä esiintyy elinmuutoksia (Tulokas 2006, 369.) Olisi tärkeää että siirtyminen tapahtuisi nuoren kannalta sopivimpaan ajankohtaan (Lipsanen- Nyman 1999, 484) ja saattaen niin, että nuori kävisi lastenpoliklinikan diabeteshoitajan kanssa tutustumassa tulevaan hoitopaikkaan. Vastuu hoidosta siirtyy vähitellen nuorelle itselleen ja vanhemmat jäävät pois hoidosta (Tulokas 2006, 369.) Lastenyksikön tulisi alkaa valmistella siirtoa hyvissä ajoin yhdessä nuoren kanssa ja antaa hänelle valmiudet toimia endokrinologisella poliklinikalla. Luonnollisin aika siirtymiselle, olisi muun itsenäistymisen ja elämän tärkeiden muutosten yhteydessä. (Lipsanen-Nyman 1999, 484).\n16 12 3 HOITOON SITOUTUMINEN 3.1 Diabeetikon hoitoon sitoutuminen Omahoitoon sitoutuminen voidaan määrittää aktiiviseksi, vastuulliseksi ja joustavaksi itsensä hoitamiseksi terveydentilan edellyttämällä tavalla yhdessä hoitohenkilöstön kanssa. Kontrollikäynneillä käyminen, annettujen ohjeiden noudattaminen ja myönteinen asenne hoitohenkilöstöä kohtaan eivät vielä osoita hoitoon sitoutumista vaan jäykkien ohjeiden soveltaminen joustavaan omahoitoon ja arkipäivän hoitotilanteiden hallitseminen ovat hoitoon sitoutumisen vahvoja merkkejä. Aktiiviseen omahoitoon kuuluu omaseurannan toteuttamisen lisäksi ruokavalion ja insuliinihoidon toteutus sekä liikunta. Diabeetikon, joka toteuttaa aktiivista omahoitoa, voidaan sanoa olevan omahoitoon sitoutunut. (Toljamo ) Pitkäaikaisesti sairaat nuoret sitoutuvat huonosti hoitoonsa ja diabetesta sairastavista nuorista vain noin 19 prosenttia on hyvin hoitoon sitoutuneita (Kyngäs 2005, 56 58). Omahoitoon sitoutumisella on eri merkitys diabeetikoille iästä ja elämäntilanteesta riippuen. Se vaikeuttaa hoitoon sitoutumisen mittaamista. Mittaamisesta ei ole yleisesti hyväksyttyä ohjetta, sillä ilmiö on vaikeasti tutkittava tilanne- ja yksilökohtaisuuden vuoksi. Hoitoon sitoutumista on tarkasteltava hoidon eri osa-alueilla, eikä pelkästään glukoosiarvon perusteella. Hoitoon sitoutumista on mitattu eri tavoin, kuten itsearviointikyselynä, haastatteluilla, havainnoinnilla, hoitotasapainoarvona, päiväkirjamerkintöjen avulla sekä lähipiirin, hoitajien ja lääkärien arviointina. (Toljamo 1998, 27.) Hoitoon sitoutumista voidaan arvioida objektiivisesti virtsa- ja verikokeilla. Tällä menetelmällä saadaan kuitenkin vain tietää suppeasti lääkkeiden käytöstä. (Kyngäs 2005, )\n17 Hoitoon sitoutumiseen vaikuttavat tekijät Omahoitoon sitoutuminen voidaan kuvata janana, jonka ääripäät ovat hyvä omahoitoon sitoutuminen ja hoitoon sitoutumattomuus tai hoidon laiminlyönti. Omahoitoon sitoutumista voivat edistää diabeetikon ja hoitajan välinen hyvä vuorovaikutus, myönteinen hoitotilanne, potilaan osallistuminen päätöksen tekoon sekä liitännäissairauden ilmaantuminen. Hyvä hoitoon sitoutuminen edellyttää positiivista asennetta, omaa motivaatiota, sairauden hallinnan ja hoidosta vastuussa olemisen tunnetta. Myös useat muut asiat voivat vaikuttaa hoitoon sitoutumiseen, kuten tieto ja sen ymmärtäminen, sosiaalinen tuki, terveysuskomukset ja sairauteen sekä sen hoitoon liittyvät asiat. (Toljamo 1998, ) Edistäviä tekijöitä ovat hoitomotivaatio, tuki sekä tunteet, jotka sairaus ja sen hoito aiheuttaa. Hoitoon sitoutumiseen vaikuttavat tekijät liittyvät asenteisiin ja arvoihin. (Kyngäs 2005, 57.) Nuoruusiässä edessä on vanhemmista irtaantuminen ja sairauden hyväksyminen osaksi omaa identiteettiään. Vasta näiden vaiheiden jälkeen nuori on valmis sitoutumaan hoitoonsa sekä käyttämään tietoja ja taitoja omahoidossa. Suurimmalla osalla hoitoon sitoutuminen tapahtuu huomaamatta osana itsenäistymisprosessia. Osa tarvitsee apua. Tärkeintä on nuoren selvittää odotukset hoitosuhteelta, luottamuksellinen vuorovaikutus ja aito kiinnostus, jotta hoidon laiminlyöntiä ei tapahtuisi. (Lipsanen-Nyman 1999, 484.) Parhaiten hoitoon sitoutumista edistää terveydenhuoltohenkilöstöltä saatu tuki, joka koostuu tiedollisesta ja emotionaalisesta potilasohjauksesta. Nuoret odottavat saavansa tietoa sairaudesta, sen hoidosta, itsensä hoitamisesta ja siitä, miten ratkaista mahdollisten hoitoon ja vointiin liittyvät ongelmat. Potilasohjaukseen tulee sisältyä keskustelua ja ohjeita siitä, miten selviytyä jokapäiväisestä elämästä sairauden kanssa sekä siitä, miten muut nuoret kokevat pitkäaikaisen sairauden. (Kyngäs 2005, 61.) Nuorten hoitoon sitoutumista edistää myös nuorten vanhempien avoin kiinnostuminen lähes kaikesta, mikä kuuluu nuoren arkipäivään, sekä keskustelu sairaudesta ja elämästä sairauden kanssa. Ikätoverit, tyttö- ja poikaystävät sekä lemmikit voivat myös edistää hoitoon sitoutumista. (Kyngäs 2005, 63.)\n18 14 4 DIABETESTA SAIRASTAVAN NUOREN HOIDONOHJAUS 4.1 Diabetesta sairastavan nuoren hoitaminen Diabeteshoitotyön keskeisimpiin toiminta ja sisältöalueisiin kuuluu systemaattinen ja tavoitteellinen toiminta, neuvonta ja ohjaus, hoitotyössä tarvittavan ja sovellettavan tiedon ajantasaistaminen, yhteistyö asiakkaan, vanhempien ja hoitotiimien kanssa, motivaation ylläpito, oman työn kehittäminen, ammattitaidon ylläpitäminen sekä uusien toimintamuotojen ja -menetelmien kehittäminen. (Pitkonen & Puputti 2000, ) Diabeteksen hyvä hoito on diabeteshoitajan ja diabetesta sairastavan nuoren tasavertaista yhteistyötä (Himanen 2006a, 36). Diabeteshoitaja tukee nuoren hoitoa opintojen ja kokemuksen kautta kertyneellä tietotaidollaan, jolloin nuoren diabeteksen hoidon ongelmiin voi löytyä valmis tai sovellettavissa oleva ratkaisu (Marttila 2006a, 33). Hoitajan tulee antaa tietoa sairaudesta, sen hoidosta, nuoren itsensä hoitamisesta ja siitä miten ratkaista mahdolliset vointiin ja hoitoon liittyvät ongelmat. Hoitajan tulee myös keskustella nuorten kanssa siitä, miten jokapäiväisestä elämästä selviydytään sairauden kanssa. (Kyngäs 2005, 62.) Diabeteshoitajalta edellytetään halua oppia tuntemaan asiakas ja hänen työssään tarvitaan kommunikaatio- ja yhteistyötaitoja (Pitkonen & Puputti 2000, 32 34). 4.2 Seurantakäynnit Seurantakäynneillä diabeteshoitaja seuraa hoidon vaikutusta diabetesta sairastavan nuoren terveyteen säännöllisesti. Seurantakäyntien tarkoituksena on auttaa diabeetikkoa saavuttamaan ja ylläpitämään hyvää hoitoa sekä tukea häntä omahoidossa. Diabeteshoitaja seuraa diabeetikon elimistön kuntoa ja sopii tarvittaessa tutkimuksia, joiden kautta hän pystyy tehostamaan hoitoa. Diabeteshoitajan tulee kertoa tutkimustuloksista ja tehdä hoidon jatkosuunnitelma niiden pohjalta yhdessä nuoren kanssa, jolloin nuori ymmärryksen kautta motivoituu muutosten toteuttamiseen. (Himanen 2006c, )\n19 15 Fyysisten tarkastusten lisäksi diabeteshoitajan tulee antaa myös henkistä huoltoa, jolloin diabeteshoitaja yhdessä nuoren kanssa pysähtyy miettimään nuoren omaa tilannetta ja mahdollisia ongelmakohtia. Näiden asioiden läpikäymiseen hoitajan tulee varata riittävästi aikaa. Vuositarkastuksissa tarkastellaan perusteellisemmin nuoren hankaluuksia elämässä, perheessä tai lähipiirissä. (Ilanne-Parikka 2006e, 71.) 4.3 Diabeteshoitaja ja nuoren hoitoon sitoutuminen Hoitoonsa sitoutunut nuori hoitaa itseään aktiivisesti ja vastuullisesti yhdessä terveydenhuoltohenkilöstön kanssa (Kyngäs 2005, 55). Tehostettaessa diabeetikon omahoitoa tihennetään vastaanottokäyntien välejä ja lisätään yhteydenpitoa puhelimitse sekä tekstiviestien ja sähköpostin välityksellä (Näntö-Salonen ym. 2004, ). Diabeteshoitajalle on haasteellista hoitaa pitkäaikaissairaita nuoria, sillä häneltä saatu tiedollinen, emotionaalinen tuki sekä motivaatio ja jaksaminen ennustavat parhaiten hoitoon sitoutumista (Kyngäs 2005, 55). Diabeteshoitotyössä on tärkeää herättää ja ylläpitää nuoren halu, kyky ja voimavarat hoidon toteuttamiseen (Näntö-Salonen ym. 2004, ) sillä pitkäaikaisesti sairaat nuoret eivät yleisesti sitoudu hyvin hoitoonsa (Kyngäs 2005, 56). Ongelmat johtuvat usein puutteellisesta hoidon toteutuksesta, sillä kurinalaisuus, etukäteissuunnittelu ja säännöllisyys eivät sovi nuoruuden kehitysvaiheeseen, jossa nuori kyseenalaistaa auktoriteettia ja ajattelutapoja sekä etsii omia rajoja ja kokeilee uusia asioita. Ongelmana hoitotasapainon heikkenemiselle voi myös olla se, ettei aikaisemmin toiminut hoito sovellu uuteen, epäsäännölliseen päivärytmiin. Diabeteshoitajan ei tulisi tyytyä odottamaan nuoren motivaation omahoitoon heräämistä ja tasapainon paranemista, sillä komplikaatioiden kehitys voi alkaa varhain. (Näntö-Salonen ym. 2004, ) 4.4 Diabeteshoitajan ja nuoren välinen vuorovaikutus Hoitoon sitoutumiseen vaikuttaa potilaan ja hoitajan välisen vuorovaikutuksen luonne (Kyngäs 2005, 57). Diabeteshoitajan tulisi tavata nuori diabeetikko kahden kesken, koska\n20 16 tällöin nuori osallistuu aktiivisemmin keskusteluun ja hänen omat toiveensa tulevat paremmin esille (Näntö-Salonen ym. 2004, ). Terveydenhuoltohenkilöstön odotetaan kuuntelevan nuoria ja reagoivan heidän sanottavaan. Hoitajan tulee tulkita nuorten nonverbaalista viestintää sekä luoda rohkaiseva ilmapiiri kartoittamalla nuoren emotionaalisia ja tiedollisia tarpeita, jotta nuori uskaltaa kertoa omista tunteistaan. Tätä kautta nuori saa tukea hoitoon sitoutumiseen ja hän ymmärtää vastuun itsensä hoitamisesta. Ongelmallista nuorten hoidossa on se, etteivät he kerro ongelmistaan omahoidossa, koska he eivät usko hoitajien ymmärtävän ongelmiaan. Tällöin hoitajien on vaikea arvioida nuorten todellista tuen tarvetta. Nuoret eivät kerro hoitajille totuutta pelätessään saavansa negatiivista palautetta sekä siksi, etteivät usko hoitajien ymmärtävän heidän ajattelu- ja toimintatapojaan. (Kyngäs 2005, ) Rehellisen vuorovaikutuksen edellytys on pitkä hoitosuhde. Motivaationa ja voimavarana nuorelle toimii aito arvostus, kannustus ja hyvän palautteen antaminen. Diabeteshoitajalle annettu palaute auttaa hoitajaa ymmärtämään nuorta paremmin. Palautetta tulee antaa myös sellaisessa muodossa, missä nuori ottaa sen parhaiten vastaan. Kielteinen palaute on hyvä muotoilla rakentavaksi ja diabeteshoitajan on hyvä jatkuvasti kehittää vuorovaikutustaitojaan, jotta vuorovaikutussuhde onnistuu ja nuori uskaltaa puhua avoimesti. (Näntö-Salonen ym. 2004, ) 4.5 Hoidonohjaksen tavoitteellisuus Diabeteshoitajan tarjoaman hoidonohjauksen tarkoituksen on tarjota nuorelle tietoa ja taitoa, jotta hänen omahoitonsa onnistuu. Ohjauksessa tulee huomioida nuoren yksilöllinen kehitystaso, tarpeet sekä tapa oppia. (Näntö-Salonen ym. 2004, ) Diabeteshoitajille on laadittu kriteerit, joiden avulla pyritään mahdollisimman laadukkaaseen hoidonohjaukseen (Diabetesliitto 2008a). Hoidonohjauksen on tarkoitus auttaa nuorta sisäistämään omahoito osaksi elämäänsä (Näntö-Salonen ym. 2004, ). Diabeteshoitajan avulla nuori selviää oman arkensa hoidosta, josta tietää itse parhaiten ja on vastuussa. Hoidon tavoitteista ja keinoista, joilla niihin päästään sovitaan yhdessä terveydenhuoltohenkilöstön kanssa. (Diabetesliitto 2008b.) Yhdessä asetetuttujen tavoitteiden myötä diabeteshoitaja osaa kohdistaa tukea, tietoa ja ohjausta niihin asioihin, joihin diabeetikko tarvitsee apua (Himanen 2006b, 37). Tavoitteiden tulisi olla\n21 17 konkreettisia ja realistisia (Näntö-Salonen ym. 2004, ), sillä epärealistiset tavoitteet lannistavat nuorta (Himanen 2006b, 38.) Pienet tavoitteet tuottavat usein paremman tuloksen. Hoitoväsymystä saattaa aiheuttaa liian paljon ja varhain annettu vastuu nuorelle. Minimitavoitteista voidaan sopia silloin kun nuori väsyy hoitoonsa. Diabeteshoitajan tulee huolehtia että minimitavoitteiden kausi ei jatku liian pitkään, muistuttamalla hoidon välttämättömyydestä ja hoidon laiminlyömisen riskeistä. Hoitoväsymyksen, haluttomuuden ja luovuttamisen takana saattaa myös olla hoitoa vaativa masennus, mikä diabeteshoitajan olisi tärkeää tunnistaa ajoissa. (Näntö-Salonen ym. 2004, ) Diabeteshoitajan tulee järjestää asiantuntija-apua, silloin kun nuori ottaa asiat puheeksi. Vaikeissakin tilanteissa tulee diabeteshoitajan kannustaa nuorta pitämään kiinni päivittäisistä diabeteksen hoitorutiineista. (Tulokas 2006, 370.) Diabeteksen omahoidon jaksamisessa nuorelle tärkeää, että läheiset ihmiset, perhe, sukulaiset, ystävät ja tuttavat osoittavat välittämistä ja tukea (Marttila 2006b, 43). Diabeteshoitajan tulee pystyä tarjoamaan tukea myös kapinoivan nuoren voinnista ja tulevaisuudesta huolissaan oleville äidille ja isälle. Vanhempien ja nuoren ohjaus diabeteksen hoidossa ja kotiseurannassa on vähentänyt perheen sisäisiä vaikeuksia, sillä perheiden ongelmat voivat viedä voimavaroja diabeteksen hoidosta. Diabeteshoitajan hyödyntämä moniammatillisuus mahdollistaa ongelmakohtien monipuolisen käsittelyn ja tuo tukea työryhmän jäseniltä. (Näntö-Salonen ym. 2004, )\n22 18 5 AIKAISEMMAT TUTKIMUKSET Taulukossa 1 on esitetty käyttämämme aiheeseen liittyvät tutkimukset. Tutkimukset antoivat pohjatietoa ja suuntaa tutkimusaiheelle sekä motivoivat meitä opinnäytetyön tekoon. Tiedonhaussa käytimme koulutuskirjaston tarjoamaa hakupalvelua. Tutkimukset löytyivät seuraavilla hakusanoilla: diabetes, hoitoon sitoutuminen, diabeteshoitaja, tyyppi 1. TAULUKKO 1. Aikaisemmat tutkimukset Tutkija(t), vuosi Tausta ja tarkoitus Keskeisimmät tulokset Pitkonen & Puputti, 2000 Rissanen, Kuvata diabeteshoitajan ammatin keskeisiä alueita ja niissä tarvittavia valmiuksia - Kuvata diabeteshoitajan tämänhetkistä osaamista - Kuvata diabeteshoitajien näkemyksiä tyyppi 1 diabeetikoiden hoidon ohjauksen toteutumisesta - Diabeteshoitotyön keskeisimmät tehtävät ovat asiakaslähtöinen hoitosuhde, neuvonta ja ohjaus, yhteistyö, toimintamuotojen ja menetelmien kehittäminen sekä ammattitaidon kehittäminen ja ylläpitäminen - Diabeteshoitotyö edellyttää teoreettista osaamista, kädentaitoja ja vuorovaikutustaitoja - Tyyppi 1 diabeetikon hoidonohjaus suunnitellaan tarve- ja tavoitelähtöisesti - Hoidonohjaus toteutetaan pääsääntöisesti yksilöohjauksena - Hoidonohjausta edistäviä tekijöitä ovat diabeteshoitajien asiantuntijuus, resurssit, selkeä työnjako ja yhtenäinen kirjaaminen (jatkuu)\n23 19 TAULUKKO 1. Aikaisemmat tutkimukset (jatkuu) Kyngäs 2005 Murtomäki 2004 Leppänen, Tuomi, Halonen & Latva Tarkastella pitkäaikaisesti sairaiden nuorten hoitoon sitoutumista ja sen tukemista. - Saada tietoa diabetesta sairastavien nuorten käsityksistä ja tuen tarpeesta heidän hoitonsa siirtyessä lastenklinikasta aikuisten puolelle. - Selvittää nuorten diabeetikoiden kokemuksia polikliinisesta hoidosta - Ainoastaan noin puolet nuorista ovat hoitoonsa sitoutuneita. Parhaiten hyvään hoitoon sitoutumista ennustaa hoitajilta saatu tuki. - Nuoret tarvitsevat tukea siirtymisvaiheessa, jotta heidän sairautensa hoito jatkuisi tulevaisuudessakin. Lisäksi he tarvitsevat hyvän valmistamisen siirtymiseen ja tukea jatkohoidon turvaamiseen. - Nuorille heräsi erilaisia tunteita, kuten pelkoa, siirtymisen suhteen. Nuorten tunteet ja kysymykset sekä tuen tarve huomioon ottaen siirtymisvaihe tulee sujumaan nuorten toiveiden mukaisesti. - Nuoruusikään kuuluvat muutokset ja pitkäaikaissairaus aiheuttavan nuorelle haasteita, jotka vaativat uudenlaista sopeutumista ja vastuunottamista oman itsensä terveydestä ja hyvinvoinnista - Siirtyminen lastenpoliklinikasta aikuisten poliklinikkaan voisi tapahtua saattaen nuorisopoliklinikan kautta, jolloin nuorten erityistarpeet voidaan tunnistaa ja siirtyminen aikuisuuteen olisi hallittua\n24 20 Aikaisempien tutkimuksien mukaan nuoret tarvitsevat tukea hoidon siirtyessä lastenpoliklinikalta aikuisten puolelle. Parhaiten hoitoon sitoutumista edistää diabeteshoitajilta saatu tuki. Siirtymävaihe tulee toteuttaa yksilöllisesti nuoren tunteet ja toiveet huomioiden. Nuoruusikään kuuluu haasteita omahoidolle ja nuoren erityistarpeet tulisi huomioida siirtymisen aikana, jotta siirtyminen olisi hallittua.\n25 21 6 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSTEHTÄVÄT Tutkimuksen tarkoituksena on kartoittaa Keski-Pohjanmaan keskussairaalan diabetesta sairastavien nuorten kokemuksia hoidon sujuvuudesta ja diabeteshoitajan antamasta tuesta sekä ohjauksesta hoidon siirtymävaiheessa. Opinnäytetyön tavoitteena on diabeteshoitotyön kehittäminen nuorten hoidon siirtyessä lastenpoliklinikalta endokrinologiselle poliklinikalle. Tutkimustehtävät: 1. Miten hoidon järjestely toteutuu siirtymävaiheessa diabetesta sairastavan nuoren kokemana? 2. Millaisia ovat diabetesta sairastavan nuoren kokemukset diabeteshoitajan antamasta tuesta ja ohjauksesta siirtymävaiheessa? 3. Mitkä tekijät siirtymisessä vaikuttavat hoitoon sitoutumiseen ja omahoitoon diabetesta sairastavan nuoren kokemana? 4. Mitä hoidon siirtymävaiheen asioita tulee kehittää diabetesta sairastavan näkökulmasta?\n26 22 7 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN 7.1 Tutkimusmenetelmä Tutkimus on kvalitatiivinen eli laadullinen. Kvalitatiivinen ote soveltuu tutkimukseen silloin, kun kiinnostuksen kohteena ovat tapahtumien yksityiskohtaiset rakenteet ja halutaan saada tietoa tiettyihin tapauksiin liittyvistä syy-seuraussuhteista. (Metsämuuronen 2006, 88.) Opinnäytetyömme kiinnostuksen kohteena ovat diabetesta sairastavien nuorten kokemukset siirtymävaiheesta sekä siirtymisen vaikutus hoitotasapainoon ja hoitoon sitoutumiseen. Laadullisen tutkimuksen yleisimpiin aineistonkeruumenetelmiin kuuluu haastattelu (Tuomi & Sarajärvi 2004, 73). Haastattelu sopii aineistonkeruumenetelmäksi silloin, kun halutaan tulkita kysymyksiä tai täsmentää vastauksia sekä kartoittaa tutkittavaa aluetta. Teemahaastattelua voidaan käyttää tilanteessa, jossa halutaan selvittää heikosti tiedostettuja asioita. Haastattelu muodostuu ennalta valittujen teemojen ympärille, mutta kysymysten esittämisjärjestys tai -muoto ei ole ennalta valittuja. (Metsämuuronen 2006, ) Teemahaastattelu on puolistrukturoitu siksi, että yksi haastattelun aspekti, teema-alueet, ovat kaikille haastateltaville samat (Tuomi & Sarajärvi 2004, 48). 7.2 Tutkimusaineiston keruu Anoimme tutkimusluvan Keski-Pohjanmaan keskussairaalan hallinnonylihoitajalta ja saimme hyväksytyn tutkimuslupapäätöksen (Liite 1). Luvan saannin jälkeen otimme yhteyttä lastenpoliklinikan ja endokrinologisen poliklinikan diabeteshoitajiin, joiden kanssa kävimme läpi teemahaastattelun rungon (Liite 2) sekä haastatteluun osallistuneilta vaadittavat kriteerit. Haastateltavien tuli olla muutaman vuoden sisällä lastenpoliklinikalta endokrinologiselle poliklinikalle siirtyneitä nuoria. Toivoimme saavamme mukaan sekä poikia että tyttöjä. Diabeteshoitajat kysyivät kriteerit täyttäneiltä diabetesta sairastavilta nuorilta halukkuutta osallistua haastatteluun.\n27 23 Toimitimme endokrinologisen poliklinikan diabeteshoitajalle kymmenen kirjekuorta, jotka sisälsivät saatekirjeen (Liite 3), haastattelun teemat (Liite 4) sekä osallistumissuostumuslomakkeen (Liite 5), joihin he voisivat tutustua ennen haastatteluun saapumista. Haastattelussa on tärkeintä saada mahdollisimman paljon tietoa halutuista asioista, joten on perusteltua antaa haastattelun aiheet tiedonantajille jo hyvissä ajoin etukäteen (Tuomi & Sarajärvi 2004,75). Diabeteshoitaja toimitti kirjekuoret edelleen nuorille ja sopi haastatteluajankohdan heidän kanssaan. Diabeteshoitaja ilmoitti meille haastatteluajankohdat. Ennen haastattelun alkua kerroimme haastateltaville tutkimuksen etenemisestä ja siitä, miten heidän antamiaan haastatteluja tullaan käyttämään työssämme. Korostimme sitä, ettei heitä tulla tunnistamaan valmiista työstämme eikä haastatteluja käsittele muut kuin haastattelijat. Suostumus tutkimukseen osallistumiseen tulisi pohjautua asianmukaiseen informaatioon ja haastateltavan tulee voida kieltäytyä osallistumasta sen tiedon varassa, joka koskee tutkimuksen luonnetta ja tarkoitusta (Hirsjärvi & Hurme 2000, 20; Tuomi 2007, 145). Nuoret allekirjoittivat osallistumissuostumuksen. Haastattelimme neljää Keski- Pohjanmaan keskussairaalan lastenpoliklinikalta endokrinologiselle poliklinikalle siirtynyttä nuorta. Kaikki haastattelut nauhoitettiin haastateltavien suostumuksella. Kun haastattelu nauhoitetaan, saadaan nauhalle talteen olennaisia seikkoja kommunikaatiotapahtumasta kuten äänenkäyttö, tauot ja johdattelu (Hirsjärvi & Hurme 2000, 92). Haastattelut etenivät etukäteen laatimamme rungon pohjalta, jossa kysymyksiä oli asetettu neljän eri teeman alle. Peruskysymykset olivat kaikkien haastateltavien kohdalla yhteneväisiä, mutta syventävät kysymykset syntyivät haastateltavan vastauksien perusteella. On makuasia, pitääkö kaikille haastateltaville esittää kaikki suunnitellut kysymykset, pitääkö kysymysjärjestyksen olla sama ja pitääkö sanamuotojen olla sama (Tuomi & Sarajärvi 2004, 77). Haastattelupäivän päätteeksi numeroimme suostumuslomakkeet ja toimitimme ne lastendiabetespoliklinikan diabeteshoitajalle säilytettäväksi. Suostumuslomakkeet hävitetään lopullisen työn valmistuttua.\n28 Tutkimusaineiston analyysi Siirsimme nauhoitetut haastattelut tietokoneelle ja purimme kirjalliseen muotoon kuuntelemalla haastattelut hyvin pienissä osissa ja kirjaamalla samalla ne sanasta sanaan Microsoft Word -tiedostoksi. Tiedostot merkittiin samoilla tunnuksilla kuin osallistumissuostumiskaavakkeet, jotta haastattelut voitaisiin yhdistää haastateltaviin epäselvyyksien varalta ilman, että identiteettisuoja vaarantuisi. Haastattelut tulostettiin paperille ja kaikki äänitiedostot koneelta sekä sanelulaitteesta poistettiin. Sen jälkeen analysoimme haastattelut sisällönanalyysillä. Sisällönanalyysi on perusanalyysimenetelmä, jota voidaan käyttää kaikissa laadullisen tutkimuksen perinteissä (Tuomi & Sarajärvi 2002, 93). Aineistolähtöisen laadullisen aineiston analyysi voidaan karkeasti erotella kolmeen vaiheeseen, jotka ovat aineiston redusointi eli pelkistäminen, aineiston kluserointi eli ryhmittely ja abstrahointi eli teoreettisen käsityksen luominen (Tuomi & Sarajärvi 2002, ). Aineisto kannattaa lukea useaan kertaan, sillä tällöin aineistosta alkaa yleensä syntyä ajatuksia tai mielenkiintoisia kysymyksiä (Hirsjärvi & Hurme 2000, 143). Luimme kumpikin tahollamme haastattelut useaan kertaan läpi. Sen jälkeen pelkistimme aineiston niin, että kaikki tutkimukselle epäolennainen jäi ulkopuolelle ja luokittelimme aineistoa tutkimustehtävistä eroteltujen kysymysten alle. Pelkistäminen voi olla joko tiedon tiivistämistä tai pilkkomista osiin, jolloin toimintaa ohjaavat tutkimustehtävät (Tuomi & Sarajärvi 2002, 111). Ryhmittelyvaiheessa muodostimme aineistosta alaluokat, jotka ryhmiteltiin yläluokkiin. Yläluokat muodostivat suuremmat kokonaisuudet, jotka ryhmiteltiin tutkimustehtävien alle.\n29 Eettisyys ja luotettavuus Eettiset kannat vaikuttavat tutkijan tieteellisessä työssään tekemiin ratkaisuihin. Tätä tieteen ja tutkimuksen yhteyttä kutsutaan varsinaiseksi tieteen etiikaksi, vaikka toisaalta myös tutkimuksen tulokset vaikuttavat eettisiin ratkaisuihin. (Tuomi & Sarajärvi 2002, ) Haastattelussa, jossa haastattelija on suorassa kontaktissa haastateltavaan, eettiset ongelmat ovat erityisen monimuotoisia ja tulevat esille tutkimuksen kaikissa vaiheissa (Hirsjärvi & Hurme 2000, 19 20). Tärkeimmät eettiset kulmakohdat ihmisiin kohdistuvissa tutkimuksissa ovat informointiin perustuva suostumus, luottamuksellisuus, seuraukset ja yksityisyys (Hirsjärvi & Hurme 2000, 20). Huomioimme eettiset näkökulmat tutkimuksen alusta saakka. Tutkimusaihe on työstetty sellaiseksi, että se perustuu hyvään tutkimusetiikkaan, koska tarkoituksena on kehittää diabetesta sairastavan nuoren hoidon siirtymävaihetta. Tutkimuksen tarkoitusta tulisi tarkastella näkökulmasta, jossa tarkoituksena on parantaa tutkittavana olevaa tilannetta (Tuomi & Sarajärvi 2002, 20). Anoimme tutkimusluvan Keski-Pohjanmaan keskussairaalan hallintoylihoitajalta. Tutkimukseen osallistuneet nuoret saivat tietoa tutkimuksesta, sen toteuttamisesta ja tarkoituksesta ennen kuin suostuivat suullisesti haastatteluun ja allekirjoittivat osallistumissuostumuksen. Haastattelijoiden yksityisyys ja anonyymiteetti on säilytetty koko tutkimuksen ajan. Haastattelijoiden henkilötiedot tai sairaskertomukset eivät tulleet tietoomme ja haastattelut toteutettiin kontrollikäynnin yhteydessä endokrinologian poliklinikan tiloissa. Haastattelun luotettavuutta saattaa heikentää se, että emme tehneet koehaastattelua. Haastateltavista lähtöisin olevia luotettavuutta vähentäviä tekijöitä voivat mielestämme olla lojaalisuus omaa diabeteshoitajaa sekä kriittisyyden puute oman hoidon tarkastelussa. Haastateltavien valmistautuminen haastattelutilanteeseen oli pääosin vähäistä. Yhdellä haastateltavista oli kiire, joka saattoi vähentää vastausten tarkempaa pohtimista. Mielestämme ääninauhurin käyttö tai ympäristötekijät eivät vaikuttaneet merkittävästi nuorten tiedon antoon haastattelutilanteessa.


Mistä tietää, että on oikeasti rakastunut? | The Baltic Guide OnlineThe Baltic Guide Online\n20.5.2014 | Henkilö\nMistä tietää, että on oikeasti rakastunut?\nKun hän tuo kukkia, on vaihtanut partaveden, hymyilee ajatuksilleen, keksii romanttisia yllätyksiä ja sokerina pohjalla: hän haluaa rakastella ihan eri tavalla kuin ennen…\nAi, että ei ole mitään syytä antaa kirkonkellon kokoisten kellojen kalkattaa päässä. Hänen selityksensä on tietenkin valo, lämpö ja meren tuoksu. Ja anteeksi mistähän lähtien lokkien rääkyminen ja roskalastissa vellova satama-allas on ollut ihana. Tai itikoita sakeanaan kuhiseva ilma ja kaikki kukkivat puut, niin ettei saa henkeä.\nHän on aloittanut laihdutuskuurin ja ostanut kuntosalikortin, hän viipyilee suihkussa ja käyttää kosteuttavaa suihkusaippuaa. Yllätät puolisosi tuon tuostakin luomassa lempeitä katseita itseensä kaikista kiiltävistä pinnoista. Äkkiä ei ole enää kiire minnekään. Ja oikeastaan ihan sama vaikka auto ei mennytkään katsastuksesta läpi. Nyt onkin korkea aika ottaa fillarit esiin, riemuitsee 10 askelta puolimaratoniin – lehteä selaava siippa.\nRakennat hänelle ansan, kerrot että lähdette kakaroiden kanssa maalle. Viikkaat lakanat ja tyynyliinat, järjestelet kylppärin naistentuotteet tietyllä lailla ja ansa on valmis. Lapset on sullottu mummolaan, itse kyttäät puolison työpaikan ulkopuolella.\nHän loikkii kevein askelin, piukassa pyöräilypuvussaan kohti maastoveivainta. Ja sitten sinua hävettää. Hävettää ja oksennuttaa yhtä paljon. Haluatko todellakin nähdä sen, mitä pelkäät näkeväsi? Entä jos et näe mitään, tarkoittaako se, että juuri tänään rakastavaisille tuli este? Entä jos se toinen on myös parisuhteessa, jos sen lapset on kipeitä? Aikooko ne ottaa lapset sinultakin valtavan likapyykkioikeudenkäynnin saattelemana? Onko se joku jonka tunnet? Työkaveri? Asiakas? Naapuri? Perhetutun muija? Nauraako ne sinulle ja lihavalle ruhollesi, hampsuiselle kampauksellesi ja ankkamaiselle kävelytyylillesi? Kertooko puolisosi sinusta noloja intiimejä juttuja? Kun pieraisit kirkossa Almatädin hautajaisissa tai kun aivastit niin, että tuoli hajosi altasi anoppilassa.\nToisaalta onhan teillä ollut onnellistakin, silloin kun tapasitte ja jukeboxissa soi kuka-mitäsaunassa-veteli-ja ketä-mitä-häh. Kun lapset syntyi, kun teidät ryöstettiin Bulgarian Sunny Beachilla. Kun opettelitte rullaamaan sushia ja koira söi kaikki pötköt. Ei se uusioperheen superakka varmaan koskaan ole niin hyvä sinun lapsillesi eikä ymmärrä sinun körilästäsi, joka ihan oikeasti rakastaa lipeäkalaa.\nNyt se sika on kalliissa naisten alusvaateliikkeessä ja sillä on tarakassa kukkia ja paketti ja viinipullo! Ei voi olla totta mikä supersika! Röyhkeä kuvotus, ei ihme että Hitchcockin viulut vinkuu ohimolla, kun marssit suu kuivana, kourat nyrkissä, näkökenttä hämärtyneenä kotiin. Teidän omaan kotiin, minne se sika aikoo kattaa sille letukalle ihanan illan. Saat oven auki ilman avainta, nyt suussa maistuu jo veri.\nHei rakas, tässä sinulle lasi kuohuvaa. Hain valmiita susheja ja kymmenennen hääpäivämme kunniaksi ostetulla lahjalla on palautusoikeus. Ihanaa kulta, että sinäkin olet alkanut pitää huolta itsestäsi. Haluan, että meillä on vielä monta kymmentä yhteistä onnen vuotta. Rakastan sinua.\nSiitä sen tietää. Kun siis sen sanoo.


Nokia N96:lle heti päivitys – MobiiliBlogi\n26.9.2008 Kirjoittanut Henri\nNyt kun N96 on vihdoin vaeltanut kauppojen hyllylle, Nokian lippulaivamalli on saanut jo ensimmäisen päivityksen. Uuden päivityksen versionumero on 11.108 ja se ei tuo mitään uusia ominaisuuksia vaan korjaa alkuperäisen version bugeja.\nTästä voimme päätellä, että Nokialla on ollut kiire saada N96 kauppojen hyllylle. Itse en näe N96:lle oikeastaan yhtään kilpailijaa, koska sen varustetaso on erittäin runsas, ainut puute jonka tätä kirjotitaessa keksin, on kosketusnäyttö. Tosin ilman sitä on ennenkin pärjätty.\nN96:ssa on ollut siis runsaasti bugeja alkuperäisen ohjelmistoversion kanssa. Tässä muutamia esimerkkejä bugeista, joita uusi päivitys on korjannut:\nNäyttö ei ole toiminut puheluiden aikana normaalisti.\nVideopuheluiden toimintavarmuus ja puhelukameran laatu.\nBugeja kuitenkin vielä riittää ja toivottavasti niihinkin saadaan pikainen korjaus.\nAinoa vika mitä löytyy, on kameran ala-arvoinen salama verrattuna N82 (xenon).\nMulla aika erikoinen vika eli vilkkuu kokoajan tää viestin merkkivalo vaikka ei oo viestimuisti tosiaankaan täynnä..asensin ton päivityksen, mutta eipä korjannut vikaa…kellää tietoa miten sais ton vilkkumisen pois ?\nSellasia pieniä on löytynyt että viestiin vastaamisessa ikkunan avautuminen vie parhaillaan minuutteja.. muutenkin sekoilee ihan taukoamatta, kamera on aivan vitun perseestä taso on huonompaa kuin 3,2mpix autofocus sonyericcsonilta huhhuh gps ei ole koskaan toiminut ainoa hyvä puoli on elokuvien katselu hyvästä näytöstä + kivasti muistia ja tietenkin kohtuu nopea internet


Matkahuolto paketti. 💣 Huutopaketti on helppo ja edullinen. 2019-11-22\nMatkahuolto paketti. Matkahuolto Pakettipalvelut 2019-11-22\nOsastollamme kävi mukava vilske läpi messujen ja olemme kiitollisia suuresta kiinnostuksesta Pakettipistettä kohtaan. Paketin sivujen yhteenlaskettu pituus leveys + syvyys + korkeus saa maksimissaan olla 200 cm. Pakettipiste on Lehtipiste Oy:n valtakunnallinen pakettiautomaattien verkosto, johon voit ohjata verkkokaupasta tai muualta tilaamasi paketin. Säilytyslokerot ovat käytössä lähes vuorokauden ympäri. Paketin toimitusaika on pääsääntöisesti 1 arkivuorokauden kuluessa. Toimitustavoissa on eroja valinnoistasi riippuen. Enintään 5 pakettia per lähetys samalle vastaanottajalle.\nHuutopaketti on helppo ja edullinen\nJakopaketti noudolla Tuotekuvaus sama kuin Jakopaketilla mutta se sisältää noudon määritellystä osoitteesta. Matkaa ei onneksi ollut kuin 2 kilometriä suuntaansa. Oy Matkahuolto Ab on 1933 perustettu yksityinen bussiliikenteen palvelu- ja markkinointiyritys. The first chair of the company's board of directors was Chancellor Professor Arvo Sipilä, keeping this position for more than 40 years. Nopeimmat toimitukset Suomessa Pakettipiste automaattien Express — aamujakelun avulla Panosta palvelukokemukseen ja sujuvoita verkkokauppasi toimituksia nopealla toimituksella Pakettipiste-automaatteihin.\nAsiakkaan tulee selvittää juhlapäiviin liittyvät kioskin poikkeusaukioloajat etukäteen. Mikäli varapuhelinta ei ole käytettävissäsi, saat tiedon sähköpostina tai kirjeenä. Lähetystä noudettaessa mukaan tarvitaan lähetystunnus ja henkilötodistus: muovinen ajokortti, passi tai henkilökortti. Yhden sivun maksimipituus enintään 200 cm. The company's core business consists of travel and parcel services and cafeteria and kiosk operations. Ongelmana vain sattuu olemaan että melkein kaikki ulkomailta tulevat paketit tipahtaa postin toimipisteeseen ellei maksa melkoisesti ylimääräistä jostain kuriiripalvelusta. Postin Huutopaketin vastaanottaminen Pidä matkapuhelinnumerosi Huuto.\nMuina aikoina voit jättää chatin kautta yhteydenottopyynnön. Postin Huutopaketti: Kirjaudu myymäsi tuotteen ilmoitussivulle ja valitse Huutopaketin toimittajaksi Posti. Paketin noutaminen onnistuu yksinkertaisesti lähetystunnuksella, noudettaessa on esitettävä henkilöllisyystodistus muovinen ajokortti, passi tai henkilökortti. Kotijakelu Kotijakelulähetys viedään lähettäjän toimesta Matkahuollon tai Matkahuolto-asiamiehen toimipisteeseen. Paketissa ei voi lähettää eläviä eläimiä, helposti pilaantuvia tuotteita tai kuljetusehtojen vastaista sisältöä. Nyt ei ole mennyt toimitus ihan putkeen. Lähipaketin edullisin vaihtoehto on 5.\nPostin Huutopaketin saapumisilmoitukset toimitetaan ensisijaisesti tekstiviestitse. Pakettipiste on mukana marraskuussa Helsingin Messukeskuksessa järjestettävässä logistiikan huipputapahtumassa. Mikäli vastaanottajaa ei tavoiteta ja pakettia ei voida jakaa, säilytetään pakettia maksutta yhteensä 14 päivää, jonka jälkeen noutamaton paketti palautetaan lähettäjälle lähettäjän kustannuksella. Myös osoitetietojen on hyvä olla oikein, sillä Matkahuollon Huutopakettilähetykset kohdistetaan Huuto. Sen olen kuitenkin huomannut, että matkahuollolla on inhimillisempi menettelytapa kuin Postilla. Kun sinulle on lähetetty paketti, saat siitä ilmoituksen sähköpostitse.\nOy Matkahuolto Ab's services are available through 2 000 service outlets, 60 of which are owned by the company. Olis voinut tietysti soittaa tuonne niin olisivat tuoneet, mutta sattui olemaan asiaa muutenkin keskustaan niin hain ite pois. Kannattaa tarkistaa automaattien sijaintipaikkojen aukioloajat, joissa on joulun mukanaan tuomia poikkeuksia. Paketin noutaminen Saapuneesta paketista ilmoitetaan tekstiviestillä tai kirjeellä heti kun lähetys on noudettavissa. Tutustu alla oleviin kuvauksiin ja valitse sinulle sopivin vaihtoehto. Matkahuollon palvelut Shipitin kautta pystyt tilaamaan seuraavia Matkahuollon palveluita. Paketti toki polttelee kun sisältää ennakkoon maksettua tavaraa.\nÄrräpakettien seuranta Syötä lähetystunnus alla olevaan kenttään. Niinä öinä, kun ajetaan ns. Matkahuollon L-paketin maksimipaino on 30 kg. Ei Visa Electron käy muuten matkahuollonkaan paketti osastolla! Helpomminhan tuolla kaikki isompi tavara kulkee kuin postissa. Varaudu todistamaan henkilöllisyytesi pakettia noudettaessa. Pelkkä käteinen kuulemma vain kelpaa ja Siwan kassatäti oli niinkin reilu, että en voinut nostaa kassasta 80 euroa, vaan pisti fillaroimaan lähimmälle automaatille.\nPakettia säilytetään maksutta 14 vuorokautta noutopisteissä, automaatit 7 vrk jonka jälkeen noutamaton paketti palautetaan lähettäjän kustannuksella lähtöpaikkakunnan Matkahuoltoon. Ärräpaketin lähettäminen ei onnistu ilman vastaanottajan puhelinnumeroa. Kotijakelu-paketti kuljetetaan pääsääntöisesti 1—3 arkipäivän kuluessa. Okei ehkä hieman hätiköin, paketti saapui tänään toimipisteeseen. Pakettia säilytetään yhteensä 14 päivää, jonka jälkeen noutamaton paketti palautetaan lähettäjälle, jollei muuta ole sovittu, ja lähettäjän kustannuksella. Tarkempi ohjelma julkaistaan viimeistään viikolla 33. Huutopaketti on käytössä koko manner-Suomen alueella ei Ahvenanmaalla.\nKirjoita paketin päälle Helposti-koodi, nimesi, osoitteesi ja puhelinnumerosi sekä vastaanottajan nimi, osoite ja puhelinnumero. Paketin luovutushetkellä tarkistetaan asiakkaan henkilöllisyys. The company employs 700 people. Paketissa ei voi lähettää eläviä eläimiä tai kuljetusehtojen vastaista sisältöä. Huutopaketin saapumisilmoitukset toimitetaan ensisijaisesti tekstiviestitse. Voit seurata lähetyksen kulkua sähköpostissa olevan linkin kautta. These stations had also cafeterias that were rented to outsiders.\nÄrräpaketin uudelleenkäyttö Voit käyttää hyväkuntoisen Ärräpaketin tai Miniärräpaketin uudelleen ostamalla osoitetarrat kioskilta koskee siis vain Ärräpaketteja, ei Ärräpussia. L-paketin lähettäminen L-paketti lähetetään Postin toimipisteestä. Mikäli paketti on liian suuri pakettiautomaattiin toimitettavaksi ohjataan lähetys automaattisesti toiseen lähellä olevaan Matkahuollon pakettipisteeseen, vastaanottaja saa tiedon tästä viestinä. Entä tarvitseeko myyjän purkaa tuoli kappaleiksi ennen lähettämistä esim matkahuollon kautta?? Paketti luovutetaan virallista henkilötodistusta vastaan. Pakettia säilytetään yhteensä 14 päivää, jonka jälkeen noutamaton paketti palautetaan lähettäjälle, jollei muuta ole sovittu, ja lähettäjän kustannuksella. Samalla tuli lisää tavaraa, auton lokasuojia tms. Bussiennakon sisältäviä lähetyksiä ei voi lähettää pakettiautomaatteihin.


Energiantuotanto / öljy / kaasu - CONTAINEX\nLiikuteltavien tilaratkaisujen asiantuntija energian, öljyn ja kaasun alalla\nTarjoamme energia-, öljy- ja kaasualan yrityksille kaikenlaisiin tarpeisiin yksilöllisesti räätälöityjä ja yksinkertaisia ratkaisuja, jotka ovat toteutettavissa nopealla aikataululla.\nnopeasti käyttöönotettavat ja helpot majoitustilat maailmanlaajuisesti\nnopea pystytys paikallisen kokoonpanotiimin toimesta\nalhaiset kuljetuskustannukset (Transpack-kontit)\ntäydellinen eristys niin lämpimään kuin kylmään ilmastoon\njoustava kokoonpanon toteutus vaihdettavien seinäpaneeleiden ansiosta\nvaivaton tilankäytön mukauttaminen joustavan moduulijärjestelmän ansiosta\nhelppo pystytys, siirto ja uudelleenpystytys silloin kun rakennus täytyy siirtää uuteen paikkaan\nCONTAINEX on yhtä kuin\nCONTAINEX on oikea valinta jos arvostat sertifioidun ja standardoidun tuotannon kautta saavutettua, vuosikymmenten ajan ylläpidettyä huippulaatua. Tarjoamme niin tilapäisiä kuin pysyviä siirrettäviä tilaratkaisuja erilaisiin käyttökohteisiin. Olemme viime vuosina olleet mukana lukuisissa kansainvälisten asiakkaidemme projekteissa niin Euroopassa, Venäjällä kuin Afrikassakin.\nCONTAINEXin tilamoduulit ovat järjestelmän joustavuuden ansiosta mahdollista sovittaa täsmällisesti asiakkaan vaatimuksiin ja ne ovat myös koska tahansa muunneltavissa. Erinomaisen huoneilman takaamiseksi eri ilmastovyöhykkeillä valikoimiimme kuuluvat erilaiset eristevaihtoehdot, kuten mineraalivilla (MW), polyuretaani (PU), polyisosyanuraatti (PIR) tai kivivilla (SW).\nAsiakas voi olosuhteista riippuen - ollaan sitten lämpimällä tai kylmällä ilmastovyöhykkeellä - valita haluamansa lämpöeristyksen. Seuraavassa yhteenveto katto-, seinä-, lattia- ja lämpöeristeistä:\nKattoeristys: 100−140 mm\nSeinäeristys: 60−110 mm\nLattiaeristys: 60−100 mm\nIkkuna: kaksin- tai kolminkertaiset eristyslasit täytekaasulla\nToimisto- ja saniteettikonteissamme on käytettävissä erilaisia lämmitys- ja ilmastointijärjestelmiä. Vaatimuksista riippuen konttiin voidaan asentaa esim. E-lämmittimiä tai lämminvesivaraajia.\nCONTAINEX-tilamoduulin sisäilma voidaan säätää optimaaliseksi ja näin työntekijöidenne viihtyvyys on paras mahdollinen.\nVedenpumppaamon työmaatoimisto, Nant de Drance\nTyöntekijöiden majoitustilat, Caspian Pipeline, Krasnodar\nPuhdistamotyöntekijöiden majoitustilat, Bulgaria\nKonttiryhmien käyttö ulottuu pienistä majoitustiloista ja toimistoista saniteettitiloineen aina suuriin leireihin asti. Vankkojen teräsrakenteiden ansiosta kuormituksenkeston vaatimukset täyttyvät jopa kolmikerroksisten konttirakennelmien kohdalla.\nKuuden eurooppalaisen tuotantolaitoksensa ansiosta CONTAINEX pystyy tarjoamaan erilaisia kontteja heti ja jatkuvasti käyttöön. CONTAINEX on yli 50.000 myydyllä konttiyksiköllä "siirrettävien tilaratkaisujen" eurooppalainen markkinajohtaja.\nAmmattitaitoisesti johdetun varaosatuotantomme ansiosta lisävarusteet ja varaosat pystytään toimittamaan nopeasti vuoden ympäri. Kuluvien osien vaihto sekä olemassa olevien konttiryhmien muutostyöt voidaan näin ollen taata myös tuleviksi vuosikymmeniksi.\nEsimerkki varastokonttisarjasta (LC 10’ + 8’ + 6’)\nKuljetuskustannusten optimoimiseksi CONTAINEX on kehittänyt "toimistokontin paketissa": Niin sanottu "Transpack-kontti" vastaa tavallista toimistokonttia, mutta toimitetaan paketissa ja kootaan vasta määränpäässä. Yhdellä rekalla pystymme tällä järjestelyllä kuljettamaan jopa kymmenen 20' toimistokonttia seinäelementteineen.\nMääräpaikassa ammattitaitoinen yhteistyökumppanimme vastaa yksittäisten konttien kokoamisesta asiakkaan toiveiden mukaiseksi konttiryhmäksi. Muuntautumiskykyinen CONTAINEX-moduulijärjestelmä vaihdettavine seinäelementteineen on helppo pystyttää, ja näin myös suuret rakennelmat ovat lyhyessä ajassa koottavissa käyttövalmiiksi asiakkaiden toiveiden mukaisesti.\nMyös myöhemmät muutostyöt, kuten lisäikkunoiden tai ilmastointilaitteiden asennus tai jopa koko rakennuksen siirtäminen paikasta toiseen, voidaan toteuttaa lyhyellä aikataululla ilman suuria ponnistuksia.\nKymmenen Transpack-kontin lastaaminen rekkaan\nTranspack-konttien lastaaminen merikonttiin\nMyös CONTAINEX-varastokonttien kohdalla optimaaliset kuljetuskustannukset ja kuljetusvälineen vähäpäästöisyys ovat etusijalla. Kuljetettaessa varastokontteja sarjoina pystytään kuljetusta varten pakkaamaan sisäkkäin jopa viisi konttia.\nAsennuspaikan ja käyttötarkoituksen mukaan voidaan varastokontteihin liittää erilaisia lisävarusteita, esim. turvalukot tai sähkölaitteet, asiakkaiden toiveiden mukaan. Näin kontit voidaan vaivatta ottaa käyttöön esim. materiaalikonteiksi tai toimipisteen lisävarastotilaksi.\nAnna laatumme vakuuttaa sinut\njopa kolmikerroksiset rakennukset\nLämpöeristys ”matalaenergiatalon” tasolla\nVarustetasoja erilaisiin käyttötarkoituksiin\nOmat asennusryhmät paikanpäällä


Savonlinnan aikuislukio » Terveystieto\nAikuislukiossa terveystiedon kursseja voi suorittaa sekä lähiopetuksessa että verkkokursseina. Verkkokurssin voit aloittaa milloin tahansa lukuvuoden aikana. Lähiopetuksena järjestettävien kurssien ajat näet kurssitarjottimesta.\nOpintojakso 1, Terveys voimavarana, 2 op (TE1) LOPS2021\nOpintojaksolla perehdytään terveyteen kokonaisvaltaisesti sekä yksilön terveyden ja hyvinvoinnin rakentumiseen vaikuttaviin tekijöihin. Keskeisiä aiheita ovat mm. terveyttä edistävä ravinto, liikunta, lepo, uni sekä painonhallinta, seksuaalisuus ja seksuaaliterveys sekä mielenterveyttä suojaavat yksilölliset, yhteisölliset ja yhteiskunnalliset tekijät, stressi ja kriisit.\nOppimateriaali: vapaavalintainen LOPS 2021 TE1-opintojakson kurssikirja\nOpintojakso 2. Terveys ja ympäristö, 2 op (TE2) LOPS2021\nOpintojaksolla kehitetään valmiuksia arvioida kriittisesti terveyteen liittyvää tietoa ja viestintää sekä perehdytään tutkimustiedon hankkimisen periaatteisiin. Keskeistä on mediaympäristön ohella tarkastella myös muiden elinympäristöjen terveysvaikutuksia sekä arvioida omien valintojen merkitystä ympäristön terveellisyydelle. Keskeisiä teemoja: terveyteen liittyvän tiedon hankinta, arviointi ja tulkinta, ympäristön terveellisyys ja turvallisuus sekä mielihyvä ja riippuvuus\nOpintojakso 3. Terveys ja yhteiskunta, 2 op (TE2) LOPS2021\nOpintojaksolla perehdytään terveyden edistämisen ja sairauksien ehkäisyn ja hoitoon eri aikakausina sekä terveyteen liittyviin tulevaisuuden haasteisiin yhteiskunnallisella tasolla. Tehtävänä on avata keskeisiin tarttumattomiin ja tartuntatauteihin liittyviä tekijöitä sekä tarkastella sosiaali- ja terveyspalvelujen, itsehoidon ja omahoidon merkitystä terveydelle. Olennaista on myös perehtyä terveyteen ja sairauksiin liittyviin eettisiin kysymyksiin sekä globaaleihin terveyshaasteisiin.\nOpintojakso 4. Kertauskurssi (TE4) LOPS2016 ja LOPS2021\nOpintojaksolla kerrataan ja syvennetään laaja-alaisesti terveystiedon aiempien opintojaksojen asioita sekä valmentaudutaan ylioppilaskokeeseen. Arviointi: suoritusmerkintä (S). Kertauskurssi järjestetään vain verkkokurssina.\nKurssi 1, Terveyden perusteet (TE1)\nKurssin tavoitteena on oppia tunnistamaan ja arvioimaan terveyden edellytysten toteutumista omassa elämässä, lähiyhteisöissä ja ympäristöissä sekä yhteiskunnallisessa päätöksenteossa. Keskeistä on myös itsehoitovalmiuksien ja arjen terveysosaamisen kehittäminen sekä mielenterveyden suojaaminen.\nOppikirja: Tarmo TE1. Terveyden perusteet. Otava.\nKurssi 2, Ihminen, ympäristö ja terveys (TE2)\nKurssilla tarkastellaan terveyttä, hyvinvointia ja turvallisuutta voimavarana ja perehdytään sosiaaliseen kestävyyteen osana kestävän tulevaisuuden tavoitteita. Keskeistä on myös tarkastella perimän ja ympäristöön liittyvien tekijöiden yhteyksiä ja vaikutuksia terveyteen ja toimintakykyyn. (LOPS 2016)\nOppikirja: Tarmo TE2. Ihminen, ympäristö ja terveys. Otava.\nKurssi 3, Terveys ja tutkimus (TE3)\nKurssilla vahvistetaan opiskelijan valmiuksia hankkia ja arvioida terveyteen liittyvää tutkimus- ja arkitietoa ja soveltaa terveysosaamistaan aktiivisena kansalaisena. Kurssilla perehdytään terveyteen vaikuttavien tekijöiden kriittiseen arviointiin ja pohditaan tutkimuksen ja päätöksenteon mahdollisuuksia terveyden edistämisessä lähiyhteisöissä, yhteiskunnassa ja globaalisti. (LOPS 2016)\nOppikirja: Tarmo TE3. Terveys ja tutkimus. Otava.\nKurssi 4, Kertauskurssi (TE4)\nTerveystiedon abikurssi on oppiainerajat ylittävä ylioppilaskirjoitusten terveystiedon ainereaaliin valmentava kurssi. Kurssilla perehdytään mm. biologian, psykologian ja yhteiskuntaopin avulla terveyteen ja siihen liittyviin teemoihin. Arviointi: suoritusmerkintä (S) tai numeroin arvosteltava loppukoe, jos kurssia käytetään päättötodistuksen arvosanan korottamiseen. Kertauskurssi järjestetään vain verkkokurssina.


Siun sote – miun mietteet\nKoti » Kolumnit • Yrjön kynästä » Siun sote – miun mietteet\nJulkaistu kategoriassa: Kolumnit, Yrjön kynästä Kirjoittanut Yrjo Eronen 28.5.2015\nIkuisuusaiheesta, sotesta ei vaalien jälkeen ole kovin paljon puhuttukaan. Luulisi asian taas nousevan valtakunnantasollakin esille kunhan hallitusneuvotteluihin ihan oikeasti ryhdytään. Nythän on keskusteltu vasta siitä ketkä sopivat keskustelemaan keskenään. Monissa maakunnissa myös täällä Pohjois-Karjalassa edetään palvelujen suunnittelussa kuitenkin omaa tahtia.\nSiun sote -hanke on saanut valmiiksi ehdotuksen siitä, miten kuntien terveydenhuollon ja sosiaalipalvelujen sekä Pohjois-Karjalan keskussairaalan ja Honkalampi-keskus toiminnat yhdistettäisiin 1.1.2017 alkaen. Hankkeen loppuraporttia esitellään ja asukkaita kuullaan ensi tiistaina Rääkkylässä. Tilaisuus on tärkeä ja siksi sallittaneen näin tekstimainontana yllytys osallistumiselle.\nMinä sitä vaan en osaa olla ihan varma turvataanko tällä mallilla perusasiat. Ensiksikin se, että kunnat ovat ratkaisevassa asemassa palvelujen järjestämisestä ja tuottamisesta päätettäessä. Ja toiseksi, että palvelut käytännössä toteutetaan lähiyhteisötasolla – näitä lähiyhteisöjä maakunnassamme ovat juuri kunnat. Eli jos nyt vielä toistaisin – kuntien asemaa palvelujen turvaajana ei tule rapauttaa ja palvelun käytännön tekijöiden tulee olla kiinteä osa koko lähiyhteisöä. Ja vielä toistan senkin: sosiaali- ja terveyspalveluja ei saa erottaa kunnan muista toiminnoista ja toimijoista kuten yhdistyksistä, seurakunnista ja niin edelleen.\nKeskittämisen ”pukinsorkka” se helposti vilahtaa tässäkin mallissa – vai lievemmin niin, että keskittämisen uhka se leijuu tässäkin mallissa. Seuraavassa esimerkki: se toki on vain maininta loppuraportin alkuyhteenvedossa, mutta juuri sen johdosta sote-hanketta ja sen perusteita valtakunnankin tasolla todella hyvin heijastavaa.\nRaportissa todetaan ”sosiaali- ja terveydenhuollon integraatioista tehtyjen kansallisten ja kansainvälisten tutkimusten perusteella toimintaympäristöstä riippumattomia sosiaali- ja terveydenhuollon onnistumisen peruselementtejä ovat … ” ja sitten pitkä luettelo, jotka löytyvät raportista, tässä ei tila riitä. Lisäksi todetaan ”käytettävissä olevan tutkimustiedon pohjalta monet edellä kuvatut onnistumista ennakoivat elementit ovat Siun sote – tuotantomallin osalta jo olemassa.”\nMinua edellä olevassa ihmetyttää se, kun näin pitkälle vietyä sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota ei ole toteutettu missään, ei siis missään päin Eurooppaa, eikä koko maailmassa niin mitkä ovat ne kansalliset ja kansainväliset tutkimukset, joihin vedotaan. Ehkä kannattaisi puhua mieluummin mielipiteistä ja arvioista, tai ehkä pelkästään arvailuista\nPitkään on muuten mielessäni ollut tehdä uunikalaa suolakuoressa. Minulla on ollut sitä varten vuosia, vuosia sitten ruutupaperille kirjoitettu ohje. Se on tietysti jossakin – siellä mihin olen sen laittanut, mutta kun en muista mihin. Internet tulee tietysti avuksi ja sieltä löytyy ohjetta ”kalaa suolakuoressa” vaikka kuinka monia. Käyttäkää ohjetta, jossa ei käsketä laittaa suolaa kalan sisälle vaan ainoastaan kalan alle ja päälle eli kuoreen. Muutoin käy niin kuin minulle: ei tullut uunikalaa suolakuoressa vaan tuli suolakalaa uunissa. Ovat Leilan mielestä kuulema ihan eri ruokalajeja. Mutta kesällä koetetaan uudelleen ja ihan itse pyydetystä kalasta.


Uutiset: Rakenteellinen korruptio lisää kansalaisten epäluuloa\nEtusivu » Uutiset » Rakenteellinen korruptio lisää kansalaisten epäluuloa\nRakenteellinen korruptio lisää kansalaisten epäluuloa\nRakenteellinen korruptio on instituutioille ja järjestelmille tyypillinen korruption muoto. Se ilmenee laillisissa rakenteissa ja hyödyntää sovittujen pelisääntöjen tarjoamia porsaanreikiä. Rakenteellinen korruptio vääristää yhteiskunnan instituutioiden perustehtävää ja ääritilanteessa uhkaa demokraattisen yhteiskunnan toimintaa. Siitä tulee ikään kuin vakiintunut toimintatapa eikä poikkeus normaalista. Laki ei välttämättä ulotu rakenteelliseen korruptioon, vaan kyse on harmaalla alueella olevasta ilmiöstä.\n– Esimerkkejä rakenteellisesta korruptiosta ovat poliittiset virkanimitykset, väärinkäytökset vaalirahoituksessa, julkisten hankintojen epäselvyydet ja epäterve verkottuminen, kertoo Vaasan yliopiston professori, rakenteellista korruptiota tutkinut Ari Salminen.\nValtaa harvoille ja valituille\nAsiantuntijuus ja puolueettomuus voivat heikentyä merkittävästi, jos ansioiden sijaan korkeimpiin virkoihin nimitetään puoluepoliittisten vaikuttimien perusteella.\n– Joskus pienissä ja suljetuissa piireissä muutamilla rahoittajilla on mahdollisuus vaikuttaa politiikkaan. Demokratialta katoaa pohja, jos poliittinen vaikutusvalta nojaa runsaasta rahoituksesta seuraavaan vastavuoroisuuteen.\nMikäli julkisten hankintojen tarjoukset räätälöidään siten, että ennalta tiedetyt tarjoukset voittavat, häviää ajatus aidosta kilpailusta ja kustannustehokkuudesta. Korruptiota alkaa ilmetä sitä enemmän, mitä riippuvaisempi hankintayksikkö on yhdestä tuottajasta.\n– Korruptoituneet verkostot välittäjineen, suosikkeineen ja kartelleineen ovat hyvä veli -verkostojen päätöksentekoa, jossa vaikutusvaltaa ja taloudellista valtaa jaetaan harvoille ja valituille. Tämä lisää kansalaisten epäluuloa ja kyynisyyttä julkista hallintoa ja yrityksiä kohtaan.\nSuomessakin rakenteellisen korruption uhka\nRakenteellista korruptiota voidaan Salmisen mukaan hallita samalla tavoin kuin korruptiota yleensä. Avoimuutta tulee lisätä, toimintatapoja pitää arvioida kriittisesti ja hyvän hallintotavan koodeja pitää kehittää. Riskialttiit alueet tarvitsevat valvontaa ja sanktioita. Epäiltyjen tapausten raportointi tulee mahdollistaa ilmoittajien suojelua koskevalla sääntelyllä.\n– Rakenteelliseen korruptioon on suhtauduttava Suomessakin vakavasti, vaikka kokonaistilanne ei ole hälyttävä. Rakenteellisen korruption uhka on olemassa. Ennen muuta rakenteellinen korruptio horjuttaa kansalaisten luottamusta julkisen ja yksityisen sektorin instituutioihin ja organisaatioihin, kertoo Salminen.\nVaasan yliopiston julkisjohtamisen yksikön Korruption riskisektorit -hanke on tehty yhteistyössä Poliisiammattikorkeakoulun kanssa. Hanketta rahoittivat Oikeusministeriö ja Poliisihallitus.\nJulkaisu ja tilaukset\nLisätietoja: Professori Ari Salminen, puh. 029 449 8342\nPäivitetty 21.05.2015 - Verkkotoimitus


Kunkin omistajan omakotitalon ja esikaupunkialueilla välttämätön väline on moottorisaha, mutta sen valinta voi olla todella pelottava tehtävä, sillä myynnissä tänään ovat malleja bensiinin joi monenlaisia. Tällä työkalulla voidaan leikata polttopuut, karsia puita ja tekemään siellä työtä rakentamisesta kuistit ja Arbors.\nMutta ei niin kauan sitten päälliköiden käytetään Rautasaha ja käsisahat, mutta kehityksen etenemiseen voitu kehittää moottorisahan, joka tuli saataville keskivertokuluttaja. Jos liian päättänyt hankkia tällaisia laitteita, on tärkeää kiinnittää huomiota tärkeimmistä ominaisuuksista ja mitkä valmistaja on paras alallaan.\nMoottorisahat "Carver" voidaan kutsua erittäin suosittuja, ne näkyvät eri luokkien ja eri sarjaa toimintoja. Suorittamaan selviytymistään, voit moottorisahan amatööri tasolla, mutta rakentamisen ammattilaisten ja sopiva puoliammattilainen sahat.\nChainsaw mikä luokka valita\nMoottorisahat "Carver" voi olla amatööri, ne tarjoavat määräajoin käyttöön, ja niiden teho on enintään 2 kW. Näiden laitteiden asennettu matalan profiilin ketjuja, jotka pystyvät merkittävästi vähentämään tärinää. Kuitenkin näissä tapauksissa, et voi luottaa korkean suorituskyvyn, mutta voimme sanoa varmuudella, että amatööri luokan työkalut ovat vähän painoa, älä anna voimakasta stressiä käden, ja helppokäyttöinen. Niiden avulla on mahdollista suorittaa pieniä rakennustyössä luumu puita ja leikkaa polttopuita.\nMoottorisahat "Carver", jotka kuuluvat puoliammattilainen luokan, pystyy ylläpitämään rakennustyömaalla. Ne ovat melko voimakkaita ja niitä voidaan käyttää hakkuun. Heidän ainoa haitta katsotaan että ne eivät ole tarkoitettu pitkäaikaiseen käyttöön. Jos haluat leikata 10 tuntia joka päivä, se on parasta valita ammatillinen malli. Semi variantit voivat olla kapasiteetti, joka on alueella 2-3 kW, mutta edullisesti tämä parametri pidetään sisällä 2,5 kW. piipun halkaisija on pienempi kuin 40 cm, ja paino tällaisten välineiden on noin 6 kg.\nMoottorisahat "Carver" voidaan esittää ammatilliset mallit. Niillä on suuri kapasiteetti, joka on 6 kW, ja ne on suunniteltu tällaisia työkaluja päivittäiseen tuntia liikuntaa. Moottorisahat tämäntyyppisiä eivät ole perusteltuja henkilökohtaiseen käyttöön, ellei aiot rakentaa hirsitalon ja kylpyamme. Ammatilliset mallit ovat useimmiten ostetaan organisaatioita, jotka harjoittavat hakkuita. Samanlaisia laitteita on suunniteltu 2000 työtuntia paksu puita.\nKuvaus malli RSG-38-16K\nTämä vaihtoehto Moottorisahat arvoinen 5690 ruplaa. ja on kotitalouden työkalu, jota voidaan käyttää pienimuotoista rakennustyöt ja puutarha-alue. Työkalu on helppokäyttöinen ja ergonominen, on varustettu kaksitahtimoottori, ja sen kapasiteetti on 2 hevosvoimaa. Laitevalmistaja mukana helppo aloittaa järjestelmän, jonka kautta on mahdollista vähentää ponnisteluja, kun moottori käynnistetään. Käyttömukavuutta varmistetaan tasainen ja tärinänvaimennusjärjestelmä. Ilmansuodatin on suojattu kotelo, se voidaan helposti avata pyöritettävällä.\nPiirin toiminnan aikana on aina pidettävä tilassa vankeutta, muuten työ kasvaa ja lisää tärinää. Jos komponentit moottorisahoista heikentynyt, tärinä häiritse. Huomaa vaikutus, joka on rengas kiri ylöspäin. Se tulee samaan aikaan, kun ketju koskettaa toista esinettä. Tästä syystä käyttäjä ei pysty selviytymään johdon ja vakavia vammoja.\nMoottorisahaa "Carver", n ohjeita, joiden käyttö pitäisi tutkia ennen työkalun, ei pitäisi olla mukana ensimmäisessä vaiheessa lopulta renkaan, se voi aiheuttaa takaiskun. Päättymisen jälkeen renkaan täytyy jatkuvasti seurata, jos vahingossa koskettaa aiheena osaa mahdollisista tuottoa ja loukkaantumisriskiä. Valmistaja suosittelee varovaisuutta jatkuvat leikkaukset aloitettiin, sahaus aloitetaan vain ketjun liikkuessa. Jälkimmäinen on tarpeen teroittaa oikein. Sitä ei pidä leikata useita haaroja samalla, kun luumu täytyy varmistaa, että saha ei kosketa muita oksia.\nArviot osittain sahan tuotemerkin CARVER 262 01.004.00004\nTämä malli maksaa 8590 ruplaa. ja edustaa prosumer malli ketjujaosta joka on 0,325 tuumaa. Mukaan sen käyttäjien teho 4 hevosvoimaa riittää ratkaisemaan pieniä rakennustöitä. Lisäksi tällaiset laitteet kestävät ankarampaa kuormia kuin edellä mallia.\nLaite voidaan käyttää metsänkorjuuprosessin, koska laite on valmis korkea ketju kansi ja terälaipan. Asiakkaiden mukaan malli on ominaista vähäinen tärinä, helpon käynnistyksen ja korkea turvallisuus. Koska polttoainepumppu, on mahdollista käyttää laitteita alhaisissa lämpötiloissa. Mukaan ammattilaisia huokoinen kromipinnalla tekniikka takaa korkean kestävyyden moottorin sylinterin. Ilmansuodatin pääsee helposti, tämä olisi vain kääntyä pyörän koteloon.\nMoottorisahaa "Carver", arvion omistajat, joista vain positiivisin, on metallinen kotelo, joka parantaa merkittävästi joustavuutta ja käyttöiät pitenevät työkalun.\nKorjaus moottorisahat, "Carver" omin käsin voidaan suorittaa purkamisen jälkeen väline. Jos se tulee sylinteri-mäntä-ryhmä, niin sinun on ensin irrota 4 ruuvia, jotka pitävät sylinterin kansi. Sitten viimeinen poistetaan lohkon ja männän tarkastetaan ulkonäöltään. Osat moottorisahoja "Carver" tulee olla alkuperäisiä, tämä koskee myös tapausta, jos huomaat teaser, kun mäntä on vaihdettava. Joskus muuttaa sylinterin männän kanssa.\nEnnen korjauksen suorittaa sinun, on tehtävä purku sahat, "Carver". Jos kohtaat tällaisen ongelman, kun moottori käynnistyy pysähtyvän vaikuttava, tärkein syy voi toimia tukkeutumisen palamista kipinävahti. Tätä varten, äänenvaimennin on poistettu, puhdistetaan noki pinta puhdistusaineella emäksen kuivattiin hiustenkuivaaja, ja sitten kipinänsammuttimen on asennettu paikan päällä. Puhdistus kuiva teknologioiden ei voida hyväksyä, koska siellä nagare karsinogeeneja, niiden hengitys voi olla vaarallista terveydelle. Kerran onnistunut poistamaan äänenvaimennin portti on suljettava puhtaalla liinalla.\nJotta tukkeutumisen estämiseksi äänenvaimennin tulisi tarkistaa oikean koostumuksen polttoaineen seoksen. Määrä öljyä ei saa olla enemmän kuin normi, joka on valmistajan suosittelema. Huonolaatuinen öljy voi negatiivisesti vaikuttaa moottorin suorituskykyyn.\nRakeistin eläinten rehuksi. Mini Pellettien rehuksi: hinnat, vinkkejä valitsemalla\nElektroaktivator Vesi AP-1: Kaavio, selostuksia, ohjeita. Elektroaktivator vettä omin käsin\n10 kw diesel generaattori auto-\nTahini - Mikä se on? Seesami liitä: resepti\nIkoni Jumalanäidin Tolga - tunnettujen pyhäkkö\nNäyttelijä Vadim Tonkov - idoli Seitsemänkymmentäluvun, luoda kuva Veronica Mavrikievny\nMoney Tree helmistä - Charm ja taloudellisen hyvinvoinnin hahmo talosi!\nMiten maalata puulattia maassa? Vinkkejä ja salaisuuksia


Sijoitusstrategi: Pörssiyhtiöiden tuloksissa kustannuspaineita\nMarkkinoilla on nyt huoli stagflaatiosta eli korkean inflaation ja heikon talouskasvun yhdistelmästä.\nS-pankki ei usko osakkeiden laskumarkkinaan, vaan ennemminkin paluuseen normaalimpaan markkinaympäristöön, johon kuuluu nousuja, mutta myös laskuja.\n”Tekijät, jotka siivittivät osakkeiden poikkeuksellisen kovaa rallia viimeiset 1,5 vuotta ovat hiipumassa, ja sijoittajat joutuvat nyt sopeutumaan uuteen tilanteeseen, jossa myötätuulia ei enää tule joka suunnasta”, toteaa S-Pankin päästrategi Lippo Suominen pankin markkinakatsauksessa.\nMarkkinoiden huolenaihe on kiihtyvä inflaatio. Suomisen mukaan syksyyn lähdettäessä hintapaineita on ilmennyt yhä uusilla aloilla ja on tullut selväksi, ettei kaikki ole vain suhdannepohjaista.\n”Pula joistakin raaka-aineista on tehnyt pullonkauloja teollisuuteen, logistiikan hinnat ovat nousseet kuljetuskapasiteetin vähyydestä johtuen ja asuntojen hintojen voimakas nousu on luonut paineita vuokramarkkinoille”, Suominen toteaa.\nPäästrategin mukaan hintojen nousu on kuitenkin tällä hetkellä monin paikoin tarjontaongelma, jolloin hinnat pysyvät ylhäällä, vaikka talouskasvu hidastuisikin.\nKorkeaksi kohoavan inflaation ja vaisun talouskasvun yhdistelmä olisi haastava finanssimarkkinoille. Tilannetta kuvataan stagflaatioksi. Hintojen nousu luo paineita korkojen nousuun ja alhainen talouskasvu heikentää yritysten kasvumahdollisuuksia. Ne molemmat tekijät löisivät kiilaa yritysten tuloskehitykselle.\nSuomisen mukaan osakemarkkinoille stagflaatio osuisi montaa kautta niin talouden kuin kiristyvän rahapolitiikan välityksellä.\nKolmannen vuosineljänneksen tuloskausi on käynnistymässä. Pörssiyhtiöiden tulokset ovat edelleen kasvaneet voimakkaasti vuoden takaisesta, mutta nyt kysymysmerkkinä on, miten kustannusten nousu vaikuttaa tuloskehitykseen.\nYksittäisistä osakekursseihin vaikuttavista tekijöistä pörssiyhtiöiden tuloskehitys on selkeästi merkittävin. Sen Suominen havainnollistaa alla olevassa tviitissään. Osakekurssien ja tuloskehityksen kohtalonyhteys on voimakas.\nOsakkeiden ralli on perustunut vahvasti kasvaviin tuloksiin. Jos tuloskasvu hyytyy vaisumman talouskasvun ja kustannuspaineiden takia, on osakkeiden vaikea kovin kovaa rokata tältä tasolta pic.twitter.com/ZUwk4a4TSF\n— Lippo Suominen (@LippoSuominen) October 6, 2021\nSuomisen mukaan yritysten tulosmarginaalit ovat olleet ennätyksellisen hyviä, mutta vaikka myynti on vetänyt yhä, on kustannusten nousu osumassa tuloksiin.\n”Monella yrityksellä on edessä vaikea paikka, kun täytyy päättää, missä määrin nousseet kustannukset siirretään myyntihintoihin inflaatiota kiihdyttämään, ja missä määrin niiden odotetaan olevan väliaikaisia ja yritykset kärsivät ne marginaaleissaan toistaiseksi”, hän toteaa.\nSuomisen mukaan yritysten tuloskasvuodotukset ensi vuodelle ovatkin laskeneet jo yksinumeroisiin lukuihin tämän vuoden lähes 50 prosentin kasvun jälkeen. Samalla osakkeiden arvostus on laskenut, mutta pienemmästä kasvusta kannattaakin maksaa vähemmän, päästrategi toteaa.\nS-Pankki suosii nyt kehittyviä osakemarkkinoita, joissa korkojen nousu ja hiipuva talouskasvu on jo hinnoiteltu osakkeisiin. Alipainossa sen sijaan ovat Yhdysvaltojen osakemarkkinat, jossa korkojen nousu olisi myrkkyä korkean arvostuksen teknojäteille.\nLue myös tämä: Onko sopiva hetki keventää osakesijoituksia?\nAvainsanat:allokaatiosuositus, inflaatio, stagflaatio, tuloskehitys


Makea leivonta- Sivu 2 16:stä - Sweet Food O´Mine\nMakea leivonta (12 posts found)\ntagged in: joulu, kahvikakku, kuivakakku, piparkakku, puolukka\nPehmeän piparkakun valmistaminen on kuin pehmeä laskeutuminen joulusesonkiin. Varsinkaan, jos piparkakkuja ei ihan vielä viitsi kehtaa paistaa, niin mehevä piparkakku kahvikakku voisi olla ratkaisu piparkakun ja joulun etukäteisfiilistelyyn. Puolukat ja crème fraiche tuovat tälle mausteiselle kakulle oman pikantin lisänsä ja samalla myös kivaa mehevyyttä kakulle. Pehmeän piparkakun seuraksi voi tarjoilla lämmintä glögiä. Upeat kahvikakut Tämä vuodenaika on kahvikakkujen kulta-aikaa. Nostalgiset ja herkulliset kuivakakut ovat perinteisesti kuuluneet ainakin meillä joulunalusherkkuihin. Tä...\ntagged in: kakku, kuorrutus, suklaa\nTiedättekö ne kahviloiden ihanan mehevät suklaakakut? Tämä suklaakakku on juuri sellainen. Mehevän kostea kakku, jossa syntisen herkullinen suklaakuorrutus. Itse pohjan valmistus on helppoakin helpompaa - yhdistät vain kaikki ainekset kulhossa ja sekoitat yhteen. Kuorrutuksen salaisuus taas piilee créme fraichessa. Voit vatkata kuorrutusta halutessasi muutaman minuutin, jolloin saat ihanan kuohkeaa suklaakuorrutusta. Upean mehevä suklaakakku on juuri sellainen kakku mitä myydään kahviloissa. Mehevä, rikkaan suklainen ja niin vastustamaton. Mehevä suklaakakku - aivan ...\ntagged in: kakku, kardemumma, mummo, mummontapaan, perinne, pulla\nNäin syksyn tullen ajattelen erityisen paljon mummua, joka lähti mitä kauneimpana syyspäivänä. Mummusta tulee aina mieleen myös leivonta ja näin omenoiden aikaan ajattelin leipoa mummun omenaista pullakakkua. Vähän kuin laiskan leipurin pulla, kakun muodossa, mutta pullan maulla. Mummon omenainen pullakakku Mehevä pullakakku, jota kardemummakakuksikin kutsutaan on mainio pikaversio, kun pullahammasta kolottaa. Rapsakka manteli- ja raesokerihuntu kätkee sisälleen pehmeän sisuksen joka saa lisä maku ja kosteutta omenakerroksesta. Mummon omenainen pullakakku Ka...\ntagged in: omena, omenapiirakka, piirakka\nOmenapiirakka de luxe on nimensä veroinen neljän kerroksen, unelmainen omenapiirakka. Muropohja ja mantelimassa- sekä omenatäyte saavat päällensä vielä muruseoksen. Aikamoista luksusta. Tämän piirakan ohje on alunperin Roy Fareksen Sweet!-kirjasta, josta olen sen vapaasti suomentanut ja hiukan yksinkertaistanut valmistusohjeita. Omenapiirakka de luxe Jos aioit leipoa syksyksi vain yhden omenapiirakan, suosittelen, että leivot juuri tämän. Tämä tulee ehdottomasti jäämään ainakin omaan ”repertuaariini". Mehevä ja murea omenapiirakka ihastuttaa taatusti.\tPohja120 g huoneenlä...\ntagged in: leivos, omena, pähkinä, urtekram\nKaupallinen yhteistyö: URTEKRAM Itävaltalainen apfelstrudel eli omenastruudeli vaatii hieman vaivaa, mutta on sen arvoinen. Omenastruudeli tarjoillaan tuoreen lämpimänä ja rapeana, kylmänä tai jälkikäteen lämmitettynä. Yleensä se puuteroidaan tomusokerilla, ja joskus se tarjoillaan vaniljakastikkeen, vaniljajäätelön tai kermavaahdon kanssa, tosin nämä lisukkeet eivät kuulu perinteiseen itävaltalaiseen versioon. Mausteissa sen salaisuus Koska meidän maustekaappimme sisältö koostuu yksinomaan Urtekramin mausteista, käytän myös tässä leivonnaisessa niitä. Ja pakko todeta, että tässk...\ntagged in: leivonnainen, leivos, marsipaani, pitko\nSain äidiltä karviaisia. Osa pisteltiin parempiin poskiin ihan sellaisenaan, mutta osasta tahdoin kokeilla leipoa jotain uutta. Hetken googlailtuani löysin houkuttelevan kuuloisen reseptin. Dansukker sivustolla oli Odenselängd nimeä kantava herkullisen näköinen pitko. Murean näköinen leivonnainen ihastutti ja leivoin sen. Maku oli taivaallinen, leivosmainen. Seuraava resepti on vapaasti suomennettu alkuperäisestä reseptistä Dansukker-sivustolta . Odenselängd on houkutteleva vehnäleipä, ja yhdessä marsipaanin ja karviaisen täytteen kanssa siitä tulee kahvihetken koho...\ntagged in: kuningatar, mustikka, piirakka, piiras, vadelma\nOlen useampana päivänä käynyt keräämässä marjoja. Ihanan pulleita vadelmia ja pensasmustikoita. Luonnon mustikat eivät tänä vuonna voita ehkä kauneimman titteliä, mutta keräähän noitakin. En tiedä onko kuumat ilmat verottanut mustikkasatoa. Aika pieniltä ja koppuraisilta näyttävät. Samoin mustaherukkapuskani on kokenut kovia. Marjat olivat kuin rusinoita ja lehdet kellastuneet ennen aikojaan. Punaiset viinimarjat menivät jo alkukesästä lintujen suihin. Siksi olenkin erityisen iloinen, että ainakin vadelmasato on tänä vuonna ollut kohdillaan. Vadelmat maistuvat parhailtaan tuoreeltaan ja ...\ntagged in: mousse, vadelma, vadelmamousse\nVadelmat alkavat kypsyä ja nyt onkin hyvä aika herkutella kotimaisilla vadelmilla. Vadelmista saa aikaan vaikka mitä, mutta lempitapani taitaa olla käyttää ne tällä tavoin moussessa. Ihanaa lusikoitavaa jälkiruoaksi. Vadelmamousse on ihanan raikas jälkiruoka. Vadelmamousse n. 6:lle 2 liivatelehteä 3 dl vispikermaa 2 keltuaista 1 dl tomusokeria 2 dl vadelmia 1 rkl vettä Koristeluun Vadelmia Valmistus 1. Laita liivatelehdet kylmään veteen likoamaan noin 10 minuutiksi. 2.Vatkaa kerma kuohkeaksi vaahdoksi. 3.Vatkaa keltuaiset ja tomusokeri valkoiseksi ja kuohke...\ntagged in: kääretorttu, leivos, taco\nKeväällä ilmestyi kauppoihin Juniorikokki -kirja, jonka kirjoitin perheen nuorimmille kokeille. Kirjassa on mukana muutama juhlaosio, joihin voi pyytää avuksi vanhempia tai vanhempia sisaruksia. Kirjan kesäjuhlaosiosta löytyy näiden hauskojen tacotorttujen resepti, jonka tahdoin jakaa myös täällä blogin puolella. Ne valmistuvat todella nopeasti ja helposti kääretorttupohjasta. Kääretorttupohja paistetaan tavalliseen tapaan ja siitä otetaan juomalasilla pyörylöitä, jotka sitten täytetään. Suosittelen kokeilemaan! Hauskat, pehmeät makeat tacot täytetään n...\ntagged in: kakku, mantelimassa\nPerin mieheni mummulta hänen keittokirjansa sekä reseptivihkonsa. Yksi mysteeriresepti on jäänyt vaivaamaan minua kaikki nämä vuodet ja se on tämä Roxykakku nimellä kulkeva leivonnainen. Mysteeri sen takia, että en ole löytänyt googlaillessani muuta samanmoista reseptiä, Roxykakku nimellä. Olisi kiva tietää mistä tämä mehevä kakku on saanut nimensä. Miehen mummun reseptivihkosta ei tähän arvoitukseen löytynyt vastausta. Nimen mysteeristä huolimatta, tämä kakku on taivaallisen kepeä leivonnainen, joka sopii mielestäni mainiosti vaikkapa kevään juhlapöytään. Kr...\ntagged in: kakku, nougat\nNougatkakku on ohut, nougatilla täytetty ja kuorrutettu ohut, suklainen kakku. Tämä on ihana, pieni leivostyylinen kakku, josta leikataan neliöitä. Meillä tätä nougatkakkua on tarjoiltu niin lastenjuhlissa kuin myös erilaisissa kahvipöydissä. Kaikki nougatin ystävät rakastuvat tähän kakkuun. Tahmea nougatkakku sulaa suussa. Tarjoa kakku sellaisenaan tai vaniljajäätelöpallon kera. Nougatkakku pellillinen Kakku 3 munaa 3 dl sokeria 3 dl vehnäjauhoja 3 rkl kaakaojauhetta 1 tl suolaa 75 g voita, sulatettua 100 g nougatsuklaata, hienonnettu (Ma...\ntagged in: torttutaikina\nJäikö joululta ylimääräistä torttutaikinaa pakkaseen? Meillä jäi, mutta se ei haittaa. Torttutaikinasta saa aikaiseksi vaikka minkämoisia herkullisia leivonnaisia. Olen valmistanut niistä vuosien saatossa niin, aamiais-leivoksia, omenaleivoksia, nutella-voisarvia, vadelma-vaniljapitkoa ja kinkkuhyrriä. Kotiwienerit ovat näistä kaikista torttutaikinaleivonnaisista, ainakin meillä, suosituimmat. Rapean rapsakat, ja yleensä vadelmahillo täytteiset. Päällä kivan rouskuvaa raesokeria. Maistuvat hyvin vielä seuraavanakin päivänä paistosta. Peitä vain valmiiksi paistetut ja jäähtyneet kotiwiene...


##### Porno kuvia alasti - Tytöt Ilmaiset Porno Videot, Suomi pornoa.\nPorno kuvia alasti. Miksi siis viranomaiset jahtaavat kovalla kädellä nimenomaan lapsipornoa? Punatukkainen lesbo nuolee kylvyssä tyttöystävän pillua - Lesbot Ilmaiset Porno Videot,Suomi pornoa 2 763 5:12 Punatukkainen lesbo nuolee kylvyssä. Frede sai päivittäin runsaasti lapsipornoa esittäviä kuvia Haraldilta ja samalla..\nSex japanilainen porno gosupermodel kuvia, Tyttöjä. Miksi siis viranomaiset jahtaavat kovalla kädellä nimenomaan lapsipornoa? Susannan kuvaus on veruke pornolle.\nDragon Ball -hahmot yhteen kuvaan. Teini lapsenvahti vs. massiivinen kyrpä. LÄ kuitenkaan laita enemmän kuin YKSI KUVA / RYHMÄ! Cicciolina on ollut niin häpeämätön porno kuvia alasti, tiukka anaali seksiä kuvia hän on riisunut paitsi pikkuhousunsa myös.\nEnergia-alalla kyberuhka voi tarkoittaa soluttautumista Suomen. Internetsivuja porno kuvia alasti kuvat yleensä latautuvat. Ilmaisia seksi- ja pornovideoita. Tekoälyn tekemiä kuvia ja 3d-tulostettuja veistoksia - porno kuvia alasti taiteen.\nHetken päästä hänen on pakko myöntää, ettei filmi pornoa ole. Sovellukset joiden avulla sinulla onnellinen päättyvä alasti babes lieksa. Sisältää ilmaisia porno- seksi- ja alastonkuvia yli 60.000 kpl ja videoita yli 900 kpl. Maalauksessa melkein alaston nuori nainen kyyristelee seinää vasten ja kääntää. Seiskan lukemista hävetään enemmän kuin snuff-pornon katsomista. Suuhoidot,Tytöt Ilmaiset Porno Videot,Suomi pornoa.\nAlex Chance on isotissinen ja seksikä - Isot tissit Ilmaiset Porno Videot,Suomi pornoa 1 228 10:18 Alex. Memed naputti sormellaan pöydälle heti alkajaisiksi nostamaansa Laylan kuvaa.\nKuuntele Juuso Pekkinen - Pornoa, seksipuheluita ja seuranhakua Yle Areenasta. Lataa tämä ilmainen kuva aiheesta Kädet Porno kuvia alasti Porno Pixabayn laajasta. Kuvia porno gallerioita seksiä jalka fetissi homosokerin isän dating sivustot kuuma. I homoseksuaaliseen omat porno kuvat suomi alaston rakel liekki prono Kuorestaan puhjennut oli ilkosen alasti eikä hänellä ollut edes nimeä. Siellä oli yli aukeaman levitetty kuva, jossa istuin alasti kasvihuoneessa ja hymyilin idioottimaisesti niin kuin olisin.\nPorno kuvia alasti lesbo nuolee kylvyssä tyttöystävän pillua - Lesbot Ilmaiset Porno Videot,Suomi pornoa 2 763 5:12 Punatukkainen lesbo nuolee kylvyssä.\nCurvy GILF hotter than the original MILF. Amatööri söpö teini porno, Smartphone, Porno, Seksi, Alasti, Nainen, Putki. Näin paljon Sara Sieppiä kiihottavat miesten lähettämät alastonkuvat.\nVolkan kertoi tuntevansa suomalaiset naiset: sidukkaa, suklaata, pornoa. Lihava Alaston Nainen Parhaat Porno - Fuk Mam Finnkino Turku Thai Porno kuvia alasti Tuusula / Seksiturismi Fucked Seksi Kuvat / Casual Dating.\nARVOSTELURYHMÄTTähän vapaa iso musta homo hanat voit lataa oma kuvasi ilman rekisteröitymistä. Jos olet 18v täyttänyt voit tirkistellä muiden lähettämiä alastonkuvia ja.\nOnko esimerkiksi lapsipornoa se, että lapset ovat uimahalleissa alasti sehän on. Nolo tilanne Twitchissä - käyttäjät pornk pornoa pelivideoiden sijaan. Perverssi nainen,hänen tytär-puoli ja naapuri.\nPorno kuvia alasti. Tässä joitakin astrobiologian alaan kuuluvia kysymyksiä! Hän kuvasi Cicciolinaa »syvällisemmäksi ilmiöksi, joka nousee esille.\nSuomen Kuvalehti, jonka 15 sivun. Frede sai päivittäin runsaasti lapsipornoa esittäviä kuvia Haraldilta ja samalla. VAIN KIRJAUTUNEET saavat kommentoida.\nPornoa, liivijengiläisiä, rasistista väkivaltaa. Brunette vaimo haluaa panoa - Brunetit Ilmaiset Porno Videot,Suomi pornoa 164 10:00 Brunette vaimo. Isokullinen neekeri ja asian huora - Aasialaista,Iso kulli Ilmaiset Porno Videot,Suomi pornoa 2 242 10:20. Kiimaiset tytöt Sara Luv & Dillion Harper. OmaKuva / GALLERIA - alastonkuvia seksikuvia. Pervo-rehtori varasti alaikäisten alastonkuvia ja jakoi pornofoorumille - kuvailtiin hyväksi ja arvostetuksi mieheksi.\nLesbo webcam suku puoliPenis iso porno\n5 years ago\t49 Comments\tporno, kuvia, alastiporno, kuvia, alasti6,774\nHomo porno daddies January 24, 2020\nSeksikäs teini lesbo seksiä January 25, 2020\nTiukka pillua video January 31, 2020