RINTAKIPUPOTILAAN ENSIHOITO - PDF\nDownload "RINTAKIPUPOTILAAN ENSIHOITO"\n1 Opinnäytetyö (AMK) Ensihoidon koulutusohjelma Ensihoito 2013 Satu Laulainen RINTAKIPUPOTILAAN ENSIHOITO Opetusmateriaalia lähihoitajaopiskelijoille\n2 OPINNÄYTETYÖ (AMK) TIIVISTELMÄ TURUN AMMATTIKORKEAKOULU Ensihoidon koulutusohjelma Ensihoito Katriina Niemelä Satu Laulainen RINTAKIPUPOTILAAN ENSIHOITO - Opetusmateriaalia lähihoitajaopiskelijoille Sepelvaltimot huolehtivat sydänlihaksen hapen ja ravinnon saannista. Mikäli sepelvaltimon seinämään pääsee kertymään kolesterolia, pitkällä aikavälillä suonen sisäseinämään kehittyy plakkia. Tämä ahtauttaa sepelvaltimoa ja heikentää sydänlihaksen verenkiertoa. Oireena ilmenee hapenpuutetta ja rintakipua. Mikäli plakin seinämä repeää, alkaa hyytymisprosessi ja repeämän kohdalle syntyy verihyytymä, mikä tukkii sepelvaltimoverenkierron. Hoitamattomana tästä seuraa sydäninfarkti. Ensihoidossa selvitetään potilaan oireet, kivun laatu, oireiden alkamisaika sekä perussairaudet ja säännölliset lääkitykset. Laadukkaalla haastattelulla ja tutkimisella pyritään selvittämään, onko kyseessä sydänperäinen vai ei-sydänperäinen rintakipu sekä onko potilas sairaalahoidon tarpeessa. Mikäli oireet viittaavat sydänlihaksen hapenpuutteeseen ja sydäninfarktiin, otetaan puhelinyhteys päivystävään kardiologiin ja toteutetaan lääkehoito ja kuljetus hoito-ohjeen mukaisesti. Potilas pyritään kuljettamaan suoraan lopulliseen hoitopaikkaan. ASIASANAT: Angiografia, ateroskleroosi, dyslipidemia, iskemia, lääkehoito, PCI, rintakipu, sepelvaltimotauti, sydäninfarkti.\n3 BACHELOR S THESIS ABSTRACT TURKU UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES Emergency care Katriina Niemelä Satu Laulainen EMERGENCY CARE OF HEART DISEASE PATIENT Coronary arteries takes care of myocardial oxygen and nutrition. If coronary arteries collect cholesterol, there will accrue fat plaque inside the vein. That will make coronary arteries contracted and makes cardiac muscle circulation weaker. That will cause lack of oxygen and chest pain. If the wall of fat plaque spits, the coagulating starts. That will develop a blood clot, what blocks circulation in coronary arteries. Without a treatment that will cause a cardiac infarction. In emergency care is important to find out patients symptoms, quality of pain, time when symptoms started, basic diseases and regular medication. The idea is to clarfy, is it from cardiac muscle or not using of a high quality interwiew, examination and inspection and does the patient need hospital treatment. If the symptoms refer to lack of oxygen and cardiac infarction, to consult on-call cardiologist is needed. Medication and transportation go along with care instructions. The patient is taken directly to the most appropriate hospital. KEYWORDS: Angiography, atherosclerosis, dyslipidaemia, ischaemia, medication, PCI, chest pain, coronary artery disease, cardiac infarction.\n4 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO 6 2 SYDÄNPERÄINEN RINTAKIPU Sydämen minuutti- ja iskutilavuus Sepelvaltimoiden anatomiaa Sydänlihaksen hapentarve Sydämen verenkiertoa heikentävät tekijät Dyslipidemia Ateroskleroosi Sepelvaltimotauti ja angina pectoris Sepelvaltimotaudin lääkitys Sydäninfarkti ST-nousuinfarkti Ei-ST-nousuinfarkti Etuseinäinfarkti Alaseinäinfarkti Oikean kammion infarkti Väliseinäinfarkti ja korkea lateraalinen infarkti Muita sydänperäisiä rintakivun syitä 19 3 MUUSTA SYYSTÄ JOHTUVA RINTAKIPU Aortan dissekaatio Akuutti keuhkoembolia Keuhkokuume ja keuhkopussin tulehdus Spontaani ilmarinta ja paineilmarinta Ruokatorvi- ja vatsaperäinen rintakipu sekä rintakehän kiputilat Psyykkiset syyt 24 4 RINTAKIPUPOTILAAN TUTKIMINEN Ensiarvio Ilmatiet 25\n5 4.1.2 Hengitys Verenkierto Tajunta Täsmennetty tilanarvio Happisaturaatio ja pulssi Verenpaine EKG EKG:n taltioiminen Hengitystaajuuden laskeminen Hengitysäänten kuuntelu Tajunnan tason arviointi Lämmönmittaus Verensokeri Verensokerin ja lämmön mittaus 36 5 RINTAKIPUPOTILAAN HAASTATTELU Anamneesi Nykyoire Käytössä olevat lääkitykset Lähiomaisten yhteystiedot 39 6 RINTAKIPUPOTILAAN HOITO Hoito sairaalan ulkopuolella Perustason ensihoito Hoitotason ensihoito Hoito sairaalassa 45 7 RINTAKIPUPOTILAAN KULJETUS JA HOITOPAIKAN VALINTA 47 8 POHDINTA 49 LÄHTEET 50\n6 6 1 JOHDANTO Sydän- ja verisuonisairaudet ovat merkittävä terveysongelma kehittyneissä maissa. Vaikka kuolleisuus sydän- ja verisuonisairauksiin on vähentynyt viime vuosikymmenten aikana, siitä huolimatta ne muodostavat suurimman kuolinsyiden ryhmän. Sairastumiseen vaikuttavat perintötekijät, ravinnon rasvojen laatu ja määrä, plasman kolesteroliarvot, erityisesti LDL-kolesterolin määrä sekä tupakointi. Ylipaino ja diabetes lisäävät riskiä. Sydän- ja verisuonisairaudet ovat yleisempiä miehillä. Suomen sairaaloissa hoidetaan vuosittain noin sydäninfarktipotilasta. Rintakipu kuuluu kolmen yleisimmän ensihoitotehtävän joukkoon. Tästä syystä olen halunnut kirjoittaa opinnäytetyönäni kirjallisuuskatsauksen rintakipupotilaan hoidosta. Opinnäytetyön tuotteena on koulutuspaketti rintakipupotilaan ensihoidosta lähihoitajaopiskelijoille. Olen saanut mahdollisuuden opettaa ensihoidon koulutusohjelmaa ja osaamisalaa opiskeleville ammattiopintoja. Halusin tehdä kirjallisuuskatsauksen yhteen oppitunneilla käsiteltävään aiheeseen. Lähihoitaja voi toimia ensihoitoyksikössä perustason ensihoitajana. Haluan tuoda työssäni esille myös hoitotason ensihoitoa, sillä lähihoitaja voi työskennellä hoitotason ensihoitoyksikössä hoitotasoisen ensihoitajan työparina. Vaikka perustason ensihoitajalla ei ole valtuuksia suorittaa hoitotason toimenpiteitä ja lääkehoitoa, näen kuitenkin tarpeelliseksi hänen tietoutensa kyseessä oleviin asioihin ensihoitotilanteen sujumiseksi ja potilaan parhaaksi. Työssä käsitellään sepelvaltimoiden anatomiaa, sydänperäistä rintakipua, eisydänperäistä rintakipua, rintakipupotilaan tutkimista, haastattelua, hoitoa sekä kuljetusta.\n7 7 Työssä on hyödynnetty uusimpia ensihoidon oppikirjoja sekä tuoreita asiantuntija-artikkeleita. Kirjallisuuskatsaus toimii opetusdiojen teoriapohjana perustason ensihoitajille sekä hyvänä kertauksena hoitotason ensihoitajille.\n8 8 2 SYDÄNPERÄINEN RINTAKIPU Tässä kappaleessa käsitellään aluksi sydämen minuutti- ja iskutilavuutta. Sen jälkeen kerrataan sepelvaltimoiden anatomiaa. Tarkoituksena selventää, mitä aluetta sydämessä mikäkin sepelvaltimo huoltaa. Tämän jälkeen käsitellään sydämen verenkiertoa heikentäviä tekijöitä, mitkä altistavat sydänperäiselle rintakivulle. Tämä kaikki toimii teoriapohjana sydänperäisen rintakivun ja sydäninfarktin synnyn ymmärtämiselle. 2.1 Sydämen minuutti- ja iskutilavuus Sydänlihaksen paino on vain n. 0,4% koko ihmisen ruumiinpainosta. Siitä huolimatta sen on työskenneltävä keskeytyksettä. Sydänlihas tarvitsee jatkuvasti happea ja ravintoaineita. Siksi noin 4% sydämen minuuttitilavuudesta kulkeutuu sepelvaltimoihin. (Bjålie ym. 2005, 235.) Sydämen minuuttitilavuus tarkoittaa verimäärää, minkä sydämen toinen puolisko pystyy pumppaamaan minuutin aikana (Bjålie ym. 2005, 233). Sydämen iskutilavuus tarkoittaa verimäärää, minkä sydän pumppaa kerralla systolen aikana. Tästä käytetään myös termiä stroke volume tai SV. On arvioitu, että aikuisen ihmisen sydämen iskutilavuus on keskimäärin 70 ml. (Kettunen 2011 [viitattu ].) Sydämen minuuttitilavuus (MV) voidaan laskea kertomalla syketaajuus minuutissa sydämen iskutilavuudella. Esimerkki: Sydämen syketaajuus (P) on 68 lyöntiä/min. Iskutilavuus (SV) on 70 ml. MV = P SV. Sydämen minuuttitilavuus on 4760 ml/min. (Bjålie ym. 2005, 233; Kettunen 2011a [viitattu ].) 2.2 Sepelvaltimoiden anatomiaa Sepelvaltimot kuljettavat happea ja ravintoaineita sydänlihakseen. Sepelvaltimot alkavat aortan tyvestä läppäpurjeiden yläpuolelta. Sieltä ne haarautuvat sydä-\n9 9 men ulkopintaa pitkin oikeaksi ja vasemmaksi sepelvaltimoksi. Jokaisella sepelvaltimolla on oma laskimoparinsa. (Bjålie ym. 2005, 235; Kettunen 2011b [viitattu ].) Vaikka sepelvaltimoita on varsinaisesti kaksi; oikea (RCA) ja vasen (LCA) sepelvaltimo, lasketaan ne kuitenkin yhteensä kolmeksi sepelvaltimoksi. Oikealla on yksi sepelvaltimo ja vasen sepelvaltimo lasketaan kahdeksi sepelvaltimoksi. Vasen sepelvaltimo jakautuu kahteen päähaaraan, vasempaan eteenlaskevaan haaraan (LAD) ja vasempaan kiertävään (LCX) haaraan. Monesti kuullaan puhuttavan, että potilaalla on yhden, kahden tai kolmen suonen tauti. Tällä tarkoitetaan, monessako sepelvaltimossa potilaalla on tukos. (Kettunen 2011b [viitattu ].) Oikea sepelvaltimo (RCA) ja vasemman sepelvaltimon (LCA) eteenlaskeva päähaara (LAD) ja kiertävä haara (LCX) jakautuvat edelleen pienempiin haaroihin. Oikea sepelvaltimo (RCA) kiertyy sydämen oikealta puolelta sydämen taakse oikean eteisen ja kammion välistä. RCA haarautuu taakse laskeutuvaan sivuhaaraan (PDA) sekä posterolateraaliseen, eli takana sivulla sijaitsevaan sivuhaaraan (RPL) (Kettunen 2011b [viitattu ]). Oikea sepelvaltimo siis huolehtii oikean kammion etu- ja takaseinämän, vasemman kammion takaseinämän sekä kammioväliseinämän takakolmanneksen verenkierrosta. Se myös huolehtii n. 60%:lla ihmisistä sinussolmukkeen ja AVsolmukkeen verenkierrosta. (Kettunen 2011b [viitattu ].) Vasen eteenlaskeva haara (LAD) ulottuu vähintään vasemman ja oikean kammion rajalle. Usein se kulkeutuu sydämen kärkeen saakka tai jopa sitä pidemmällekin. Se huolehtii vasemman kammion etuseinän, oikean kammion etuseinän ja valtaosin kammioväliseinämän verenkierrosta. Eteenlaskevasta haarasta haarautuu edelleen sivuhaaroja (LD) vasemman kammion etupuolelle ja kammioiden väliseinän sisään. (Kettunen 2011b [viitattu ].) Vasen kiertävä haara (LCX) kulkee vasemman eteisen ja kammion välistä sydämen taakse. Useimmiten se huolehtii vasemman kammion sivuseinämän verenkierrosta. Siitä haarautuu vasemman kammion takapinnalle kulkeutuvia si-\n10 10 vuhaaroja (LOM). Näitä kutsutaan myös marginaalihaaroiksi. Vasen kiertävä haara huolehtii n. 38%:lla ihmisistä sinussolmukkeen ja AV-solmukkeen verenkierrosta. (Kettunen 2011b [viitattu ].) 2.3 Sydänlihaksen hapentarve Sydänlihas ei kykene anaerobiseen aineenvaihduntaan. Levossakin sydänlihas käyttää yli 70% saamastaan hapesta, kun puolestaan muu elimistö käyttää n. 25% kudoksia läpäisevästä hapesta. Sydänlihas on riippuvainen saamastaan hapesta. Ravintoaineiden suhteen se ei ole niin vaativa. Sydänlihas tyytyy siihen ravintomäärään mitä kulloinkin on saatavilla, mutta jos hapensaanti vähenee, se kärsii välittömästi hapenpuutteesta. Tästä syystä sydämen minuuttitilavuuden pitää lisääntyä rasituksen lisääntyessä tai aineenvaihdunnan nopeutuessa. (Bjålie ym. 2005, ) Mikäli sepelvaltimoiden verenkierto heikentyy, siitä voi seurata rasitusrintakipua (angina pectoris), rytmihäiriöitä, johtumishäiriöitä, sydämen vajaatoimintaa tai sydäninfarkti. Johonkin näistä tilanteista ajautuessa sydänlihaksen hapen saanti ja tarve on epätasapainossa. (Bjålie ym. 2005, 239.) 2.4 Sydämen verenkiertoa heikentävät tekijät Dyslipidemia Rasva-aineenvaihdunnan häiriö eli dyslipidemia on merkittävä valtimosairauksiin vaikuttava tekijä (Käypä hoito 2013 [viitattu ]). Dyslipidemia tarkoittaa poikkeavaa veren rasva-arvojen pitoisuutta (Tarnanen ym [viitattu ]). Dyslipidemioihin pyritään puuttumaan ensisijaisesti elämäntapa ohjauksella. Mutta suuren riskin omaavilla potilailla, tai mikäli terveelliset elämäntavat eivät korjaa dyslipidemiaa, on tarve myös lääkehoidolle. Hoitona käytetään pääsääntöisesti statiineja. Hoidon tavoitteena on ehkäistä ateroskleroosin syntymistä ja siitä seuraavia ongelmia. Suuren riskin potilaiksi luokitellaan\n11 11 potilaat, joilla on jo olemassa jokin sepelvaltimosairaus, aivo- tai kaulavaltimosairaus, sairastettu aivoinfarkti tai TIA-kohtaus, jonkin muun valtimon ateroskleroottinen sairaus, diabetes, vaikea krooninen munuaisten vajaatoiminta, tai sukurasite dyslipidemioihin. Korkean riskin potilaiksi luokitellaan myös tupakoivat ja ylipainoiset. (Käypä hoito 2013 [viitattu ].) Veren rasva-arvoissa pyritään tavoitearvoihin. Veren plasmasta tutkitaan kokonaiskolesterolin määrää, LDL-kolesterolin määrää, HDL-kolesterolin määrää sekä triglyseridien määrää. (Tarnanen ym [viitattu ].) Kokonaiskolesterolilla tarkoitetaan kaikkea plasmassa olevan kolesterolin pitoisuutta. Kokonaiskolesterolin (fp-kol) tulisi olla alle 5,0 mmol/l. Mikäli potilaalla on jo diagnosoitu sepelvaltimotauti tai aikuistyypin diabetes, pyritään alle 4,5 mmol/l arvoon. (Mustajoki & Kaukua 2008a [viitattu ].) LDL-kolesterolilla (Low Density Lipoprotein) tarkoitetaan kolesterolia, mikä kuljettaa kolesterolia valtimoiden seinämiin ja muihin kudoksiin. Puhekielessä tästä käytetään termiä paha kolesteroli. Nimensä veroisesti tämän kolesterolin korkea pitoisuus plasmassa altistaa valtimonkovettumataudille eli ateroskleroosille. LDL-kolesterolin (fp-kol-ldl) tulisi olla alle 3,0 mmol/l. Mikäli potilaalla on suureksi arvioitu kokonaisriski valtimosairauksiin, tavoitearvo on alle 2,5 mmol/l. (Eskelinen 2012a [viitattu ].) HDL-kolesterolilla (High Density Lipoprotein) tarkoitetaan kolesterolia, mikä kuljettaa kolesterolia pois valtimoiden seinämistä ja muista kudoksista. HDLkolesterolista puolestaan käytetään puhekielessä termiä hyvä kolesteroli. Kun muilla kolesteroliarvoilla on tavoiteyläraja, HDL-kolesterolin (fp-kol-hdl) tavoite arvo on yli 1,0 mmol/l. Suuren pitoisuuden on todettu ehkäisevän valtimosairauksia. (Eskelinen 2012b [viitattu ].) Sekä LDL- että HDL-kolesterolit ovat siis lipoproteiineja, mitkä kuljettavat kolesterolia verenkierrossa. Lipoproteiineista käytetään myös termiä kuljetusproteiini. (Mustajoki 2013 [viitattu ].) Triglyseridillä sisältää glyserolimolekyylin ja kolme siihen kiinnittynyttä rasvahappomolekyyliä. Käytännössä tämä tarkoittaa ihmisen rasvaa. (Bjålie ym.\n12 , 455.) Triglyseridin (fp-trigly) tavoitearvo on alle 2,0 mmol/l. Triglyseridi pitoisuus vaihtelee plasmassa suuresti aterioinnin yhteydessä ja sen jälkeen, joten 10 tunnin paasto ennen tutkimusta on tärkeää luotettavan tuloksen saamiseksi. Korkea plasman triglyseridi pitoisuus lisää valtimosairauksien riskiä. (Eskelinen 2012c [viitattu ].) Ateroskleroosi Ateroskleroosi tarkoittaa valtimoiden rasvakovetustautia, mistä käytetään myös nimityksiä valtimotauti tai valtimonkovettumatauti (Bjålie ym. 2005, 239; Mustajoki 2012a [viitattu ]). Ateroskleroosin suurimpia riskitekijöitä ovat tupakointi, korkea plasman LDL pitoisuus ja korkea verenpaine. Lisäksi riskiä lisää alhainen plasman HDL pitoisuus ja suuri triglyseridipitoisuus. Aikuistyypin diabetes ja ylipaino lisäävät riskiä sairastumiseen. Mitä useampi edellä mainituista tekijöistä potilaalla on, sitä suurempi riski on sairastumiseen. Naiset sairastuvat samoilla riskitekijöillä ateroskleroosiin keskimäärin 10 vuotta vanhempina kuin miehet. (Mustajoki 2012a [viitattu ].) Ateroskleroosi kehittyy pitkän ajan kuluessa, jopa nuoruusiästä lähtien (Mustajoki 2012a [viitattu ]). Sairaus pahenee asteittain, ja johtaa lopulta valtimoiden ahtautumiseen sekä verenvirtauksen heikkenemiseen (Bjålie ym. 2005, 239). Valtimoiden sisäpintaa verhoavan sisäkalvon alle kertyy pitkän ajan kuluessa pääasiassa kolesterolia ja lisäksi makrofageja, sidekudossoluja ja kalsiumsuoloja. Nämä yhdessä muodostavat valtimon sisäseinämään kertymän, mitä kutsutaan plakiksi. Valtimon seinämä paksuuntuu ja sen ontelo ahtautuu asteittain. Tästä seuraa sepelvaltimotauti eli MCC (Morbus Coronarius Cordis). (Mustajoki 2012a [viitattu ].) 2.5 Sepelvaltimotauti ja angina pectoris Kun plakki on ahtauttanut sepelvaltimoa yli 50%, sydänlihaksen hapenkulutus on hapentarjontaa suurempi, mistä seuraa hapenpuutetta eli iskemiaa. Potilaal-\n13 13 la esiintyy tällöin tyypillisesti rasitus rintakipua eli angina pectorista. (Kuisma & Holmström 2013, 334.) Angina pectoris alkaa tuntua fyysisessä rasituksessa, esimerkiksi ylämäkeä kävellessä tai pihatöissä. Kipu on yleensä laadultaan puristavaa tai ahdistavaa. Se tuntuu laaja-alaisena keskellä rintaa ja voi säteillä yläraajoihin, leukaperiin, lapoihin tai ylävatsalle. Kipu helpottaa usein levossa muutamassa minuutissa. Aina pelkkä lepo ei riitä, vaan potilas voi tarvita oireiden lievittämiseksi isosorbididinitraattia (Dinit ) tai glyseryylinitraattia (Nitro ). (Mustajoki 2012b [viitattu ].) Ensihoitajan tulee kuitenkin muistaa, että aina angina pectoriksen oireet eivät ole näin yksiselitteisiä. Joillain ihmisillä kipu voi tuntua polttavana. Myös kipualue voi olla epätyypillinen. Se saattaa tuntua pelkästään ylävatsalla. Potilaalla voi myös esiintyä rasituksen yhteydessä pelkkää hengenahdistusta, uupumusta, pahoinvointia, oksentelua tai huonovointisuutta ilman tyypillistä kipuoireistoa. (Mustajoki 2012b [viitattu ].) Kaikilla potilailla ei välttämättä ilmene kipua. Yhtenä esimerkkinä diabeetikot, joiden kipuaistimus on heikentynyt. Kipuaistimuksen heikentyminen johtuu korkean verensokeripitoisuuden aiheuttamasta hermovauriosta eli neuropatiasta. (Kuisma & Holmström 2013, 337.) Vaikka sepelvaltimotauti olisi jo todettu, silti potilasta ohjataan terveellisiin elämäntapoihin ja hoitoa tuetaan lääkehoidolla. Näin pyritään ehkäisemään sepelvaltimotaudin eteneminen. (Mustajoki 2012b [viitattu ].) Sepelvaltimotaudin lääkitys Ensihoitajan on tärkeää tietää potilaan kotilääkityksen merkitys. Perussairauksia ei aina saada selville, koska kaikki potilaat eivät niitä muista. Usein joudutaan tekemään päätelmiä perussairauksista lääkelistan perusteella. Kotilääkityksenä potilaalle aloitetaan asetyylisalisyylihappo (esim. Primaspan ), millä ehkäistään verihiutaleiden takertumista toisiinsa, eli aggregaatiota. Mikäli asetyylisalisyylihappo ei sovi potilaalle yliherkkyyden tai jonkin muun syyn\n14 14 vuoksi, hänelle määrätään asetyylisalisyylihapon sijaan klopidogreeli (esim. Plavix ). Lisäksi potilaalle määrätään beetasalpaaja (esim. Bisoprolol, Seloken ) estämään syketaajuuden ja verenpaineen liiallista nousua. Beetasalpaajaa määrätessä toki huomioidaan mahdolliset kontraindikaatiot, kuten esimerkiksi hitaat rytmihäiriöt, Sick Sinus oireyhtymä ja II tai III asteen eteiskammiokatkos. (Mustajoki 2012b [viitattu ]; Duodecim a [viitattu ]; Suomen Sydänliitto ry [viitattu ].) Ateroskleroosin etenemistä pyritään hidastamaan kannustamalla potilasta terveellisiin elämäntapoihin sekä lääkehoidolla. Lääkehoitona käytetään useimmiten statiineja (esim. Simvastatin ). Mikäli plasman kolesteroliarvoja saadaan tehokkaasti laskettua kohti tavoitearvoja, saatetaan pystyä vähentämään jo syntyneitä sepelvaltimoiden vaurioita. (Mustajoki 2012b [viitattu ].) Koska kohonnut verenpaine on yksi riskitekijä ateroskleroosin ja sepelvaltimotaudin syntyyn, puututaan myös siihen elämäntapaohjauksella ja tarvittaessa lääkehoidolla. (Mustajoki 2012b [viitattu ].) Hoidon tavoitteena on saada systolinen verenpaine alle 140 mmhg tasolle ja diastolinen verenpaine alle 85 mmhg tasolle. Mikäli potilas sairastaa diabetesta tai hän on jo sairastanut sydän- tai aivoinfarktin, tavoitetaso on alle 130/80 mmhg. (Käypä hoito 2009a [viitattu ].) Verenpaineen alentamiseen käytetään ensisijaisesti ACE-estäjiä (esim. Cardace, Enalapril, Linatil ), angiotensiiniereseptorien salpaajia (esim. Cozaar, Losatrix, Diovan ), diureetteja (esim. Furesis, Hydrex, Diurex ) ja kalsiumkanavan salpaajia (esim. Verpamil, Cardizem, Amlodipin ). Kuten jo aiemmassa kappaleessa mainittiin, beetasalpaaja määrätään hillitsemään syketaajuuden ja verenpaineen nousua, mikäli kontraindikaatioita ei ole. Kuitenkin sepelvaltimotautipotilas hyötyy usein verenpaineen yhdistelmähoidosta. Potilas hyötyy enemmän kahden verenpainelääkkeen yhdistelmästä kuin yhden verenpainelääkkeen annostuksen suurentamisesta. Lisäksi yhdistelmähoito on paremmin siedetty, kuin yhden lääkkeen suurempi annostus. (Käypä hoito 2009a [viitattu ].)\n15 15 Kohtauslääkkeeksi potilaalle määrätään nitraatti. Yleisimmät valmisteet ovat Dinit 1,25 mg/dos, minkä vaikuttava aine on isosorbididinitraatti ja Nitro 0,5 mg resorbletti, minkä vaikuttava aine on glyseryylinitraatti. Potilasta ohjataan käyttämään nitraattia matalalla kynnyksellä lievässäkin rintakivussa tai ennaltaehkäisevästi ennen fyysistä rasitusta. Sekä isosorbididinitraatin että glyseryylinitraatin vaikutus alkaa parissa minuutissa ja molempien annostus voidaan toistaa 2-3 minuutin kuluttua edellisestä annoksesta, yhteensä n. 4-5 kertaa, mikäli oireet eivät helpota. Glyseryylinitraatin vaikutus kestää n minuuttia ja isosorbididinitraatin vaikutus kestää muutaman tunnin. (Mustajoki 2012b [viitattu ].) 2.6 Sydäninfarkti Sydäninfarktilla tarkoitetaan tukosta, mikä estää täysin verenvirtauksen sepelvaltimossa. Tästä seuraa voimakas angina pectoris ja tulos johtaa nopeasti kuolioon siinä osassa sydänlihasta, mitä tukkeutunut sepelvaltimo on huoltanut. (Phalen 2001, 43.) Sydäninfarktin yleisin syy on sepelvaltimotaudin aiheuttama tukos. Ahtautuneen sepelvaltimon plakkikertymän seinämä vaurioituu tai repeää suonen sisäpinnalta. Tämä käynnistää luonnollisen suonensisäisen hyytymisprosessin. Seinämän repeämän kollageenisäikeet ja rasvamassa aikaansaavat verihiutaleitten toisiinsa takertumisen eli aggregaation. Tästä seuraa hyytymän muodostuminen, mikä estää sepelvaltimon verenkierron. (Kuisma & Holmström 2013, 336.) Harvinainen sydäninfarktin aiheuttaja on äkillinen, lisääntynyt hapentarve sydämessä, mihin sepelvaltimo ei pysty vastaamaan. Tällaisilla potilailla on jo jonkin asteinen sairaus olemassa sepelvaltimoissa, useimmiten stabiili angina pectoris. Mikäli tällainen potilas saa nopean rytmihäiriön tai runsaan verenvuodon, voi tilanne johtaa sydänlihaksen hapenpuutteeseen ja sydäninfarktiin. (Kuisma & Holmström 2013, ) Joillain potilailla sydäninfarkti ilmaantuu ensimmäisinä oireina, ilman varoittavaa rasitusrintakipua ja sepelvaltimotaudin diagnoosia (Kuisma & Holmström 2013,\n16 16 337). Tällaisista tapauksista löytyy lukuisia esimerkkejä ensihoidosta ja päivystyspoliklinikoilta. Eräänä esimerkkinä keski-ikäinen nainen. Hänellä oli perussairautena astma ja kilpirauhasen vajaatoiminta. Hänellä oli esiintynyt muutamien päivien aikana hengenahdistusta fyysisessä rasituksessa. Lisäksi oli ollut kipua kaulalla. Hän oli ajatellut oireitten johtuvan astmasta ja kilpirauhasen vajaatoiminnasta. Töissä ollessaan hänellä oli fyysisessä rasituksessa tullut voimattomuutta. Hengenahdistus ja kaulakipu pahenivat tilanteessa. Potilas hakeutui työkaverin kyydillä päivystyspoliklinikalle, missä hänellä havaittiin 3-4 mm STtason nousua useammassa kytkennässä. Päivystävä lääkäri konsultoi välittömästi kardiologia. Potilas sai esilääkityksen ja hänet siirrettiin 793 A kuljetuskoodilla yliopistollisen sairaalan angiolaboratorioon. Matkan aikana potilaan hemodynamiikka pysyi vakaana. Hänelle ei tullut pahoinvointia ja hän pysyi kivuttomana nitroinfuusion ja oksikodonin avulla. Noin neljäsosalla infarktipotilaista ei esiinny kipua lainkaan. Diabeetikoille ei välttämättä tule tyypillisiä kipuoireita. Korkea verensokeripitoisuus aiheuttaa potilaalle hermovaurioita eli neuropatiaa. Tästä syystä heidän kipuaistimus on heikentynyt. Mikäli diabeetikolla esiintyy selittämätöntä voimakasta yleistilan laskua tai verenkiertohäiriöitä, tulee tähän suhtautua vakavasti ja tutkia hänet kuten sydäninfarktipotilas. (Kuisma & Holmström 2013, 337.) Vanhuksilla saattaa myös esiintyä sydäninfarktin myöhäisinä oireina yleistilan laskua ja sydämen vajaatoiminnan oireita. Oireet ilmaantuvat yleensä parin päivän kuluttua kivuttoman sydäninfarktin sairastamisesta. Tässä vaiheessa sydänlihaksen osa on jo mennyt kuolioon, eikä tukosta enää voida avata. (Kuisma & Holmström 2013, 337.) ST-nousuinfarkti Transmuraalisella sydäninfarktilla tarkoitetaan koko sydänlihasseinämän läpäisevää kuoliota. Se näkyy EKG:ssa ST-tason nousuna niissä kytkennöissä, mitkä katsovat iskemiasta kärsivää aluetta. Tästä syystä ensihoitajan on hyvä tie-\n17 17 tää, mitä osaa sydäntä mikäkin EKG-kytkentä katsoo. (Kuisma & Holmström 2013, 337.) ST-nousuinfarktista käytetään myös nimitystä STEMI (ST-Elevation Myocardial Infarction) ja Q-aaltoinfarkti (Kuisma & Holmström 2013, 333). ST-tason nousuja nimitetään myös vauriovirraksi. Nämä muutokset ennakoivat merkittävän sydänlihassolumäärän pysyvää vaurioitumista, ellei sepelvaltimon verenkiertoa saada muutaman tunnin sisällä palautettua. (Kettunen 2008, 257.) Mitä korkeampia ST-nousut ovat, sitä vaikeammasta iskemiasta on kyse. Mikäli tukosta ei saada avattua 4-6 tunnin sisällä, alkavat R-piikit madaltua. Noin 12 tunnin kuluessa ilman hoitoa EKG:ssa on havaittavissa negatiiviset Q-aallot. Tämän jälkeen tukosta on myöhäistä avata. Joillain potilailla kehon omat trombolyyttiset aineet aktivoituvat ja avaavat ahtautunutta suonta spontaanisti. (Kuisma & Holmström 2013, 337.) Ei-ST-nousuinfarkti Ei-ST-nousuinfarktista käytetään myös nimitystä NSTEMI (Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) ja non-q-aaltoinfarkti (Kuisma & Holmström 2013, 333). Ei-ST-nousuinfarktissa kuolio ulottuu sydämen sisäkalvon puoleiseen lihaskerrokseen. Se ei siis läpäise koko lihaskerrosta kuten ST-nousuinfarkti. Mikäli sepelvaltimo ei ole tukkeutunut kokonaan, kudoksen kuolio rajoittuu sydänseinämän sisäkerrokseen. (Kuisma & Holmström 2013, 337.) EKG saattaa olla täysin normaali, tai siinä saatetaan havaita ST-tason laskuja. Mikäli iskemia on jo ehtinyt korjaantua, saattaa EKG:ssa näkyä vain kääntyneitä T-aaltoja eli T-inversioita. (Kuisma & Holmström 2013, 337.) Tästä voimme päätellä, että normaali EKG ei välttämättä poissulje sepelvaltimotautikohtausta tai sydäninfarktia.\n18 Etuseinäinfarkti Vasemman sepelvaltimon eli LCA:n tukos aiheuttaa etuseinäinfarktin. Etuseinäinfarktia pidetään anatomisesti vaarallisimpana infarktina, koska se voi tuhota suuren osan vasemman kammion lihaskudoksesta. ST-tason nousut näkyvät vähintään kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä. Tyypillisimmät kytkennät ovat V2-V4. Joskus ST-nousut voivat ulottua V1 ja V5 kytkentöihin saakka. II, III ja avf-kytkennöissä saattaa esiintyä ST-laskuja peilikuvamuutoksina. (Kuisma & Holmström 2013, ) Alaseinäinfarkti Valtaosalla, n. 80% tapauksista alaseinäinfarktin aiheuttava tukos sijaitsee oikeassa sepelvaltimossa eli RCA:ssa. Potilaalla esiintyy tyypillisesti vagusärsytyksen johdosta bradykardiaa ja hypotoniaa. Kipu voi tuntua ylävatsalla ja potilaalla saattaa esiintyä pahoinvointia ja oksentelua. (Kuisma & Holmström 2013, 340.) II, III ja avf-kytkennöissä on havaittavissa vähintään 1 mm ST-nousut, sekä peilikuvamuutoksina ST-laskut kytkennöissä I ja avl. ST-nousut tulee näkyä vähintään kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä. (Kuisma & Holmström 2013, 340.) Koska valtaosalla tapauksista oikea sepelvaltimo huoltaa alaseinää, liittyy alaseinäinfarktiin usein taka- tai sivuseinän tai molempien vaurio. Takaseinämuutokset näkyvät ST-laskuina kytkennöissä V1-V3 ja ST-nousuina kytkennöissä V7-V9. Toisinaan muutokset saattavat olla lähes samanlaisia kytkennöissä V1- V3 ja V7-V9. Sivuseinämuutokset näkyvät ST-nousuina kytkennöissä V5-V6. (Kuisma & Holmström 2013, 340.) Mikäli II, III ja avf-kytkennöissä havaitaan ST-tason nousua, on muistettava oikean kammion infarktin mahdollisuus. Tuolloin on rekisteröitävä myös V4R. (Phalen 2001, 58.)\n19 Oikean kammion infarkti Oikean kammion infarkti johtuu yleensä oikean sepelvaltimon (RCA) tai vasemman sepelvaltimon kiertävän haaran (LCX) tukoksesta. Siksi siihen liittyy usein alatakaseinäinfarkti. Potilaan hemodynamiikka on epävakaa vähentyneen laskimopaluun, vasemman kammion toimintahäiriön sekä vagusärsytyksen vuoksi. Potilas kärsii bradykardiasta ja matalasta verenpaineesta. Lisäksi vaurio voi ulottua vasempaan kammioon saakka. (Kuisma & Holmström 2013, ) Väliseinäinfarkti ja korkea lateraalinen infarkti Nämä ovat harvinaisia infarktityyppejä. Väliseinäinfarktin aiheuttamat muutokset ovat vähintään 2 mm korkuiset ST-nousut kytkennöissä V1 ja V2. Korkea lateraalinen infarkti saattaa tehdä avl-kytkentään vähintään 1 mm:n ST-nousun. (Kuisma & Holmström 2013, 341.) 2.7 Muita sydänperäisiä rintakivun syitä Rytmihäiriöt tuntuvat yleensä tykyttelynä, muljahteluna tai palan tuntumisena kurkussa. Potilaat kuvaavat, että sydän jättää lyönnin väliin. Usein he kokevat ne kiusallisina rintatuntemuksina ja huonona olona. (Mäkijärvi 2008, 393.) Joskus rytmihäiriö voi tuntua rintakipunakin. (Kuisma & Holmström 2013, 332.) Sydänlihastulehduksen eli myokardiitin yleisin oire on rintakipu. Se saattaa olla angina pectorista muistuttava, tai laadultaan pistävä, mitä syvä hengittäminen provosoi. Myös rytmihäirötuntemuksia, hengenahdistusta ja suorituskyvyn alenemista voi esiintyä. (Turpeinen 2008a, 356.) Sydänpussintulehdus eli perikardiitti aiheuttaa myös rintakipua. Potilaat mieltävät kivun yleensä teräväksi tai pistäväksi. Aseennon muutokset ja syvään hengittäminen provosoivat kipua. Kipu voi myös säteillä hartioihin ja yläraajoihin.\n20 20 Lisäksi voi esiintyä hengenahdistusta ja yleisiä tulehduksen oireita. (Turpeinen 2008b, ) Sekä myokardiitti että perikardiitti aiheuttavat EKG:aan taudin alkuvaiheessa ST-tason nousua. Tämä on haaste erotettaessa tilaa sydäninfarktista. Kuitenkin näissä sairauksissa ST-tason nousut tulevat lähes kaikkiin kytkentöihin. Sydäninfarktissa ST-tason nousut rajoittuvat yleensä tietylle anatomiselle alueelle. Noin 1-2 viikon kuluessa sairastumisesta T-aallot kääntyvät negatiivisiksi. Joissain tapauksissa EKG saattaa olla normaalikin. (Turpeinen 2008a, , 359.)\n21 21 3 MUUSTA SYYSTÄ JOHTUVA RINTAKIPU Rintakipu voi johtua myös muiden sisäelimien sairaustiloista. Tässä kappaleessa käsitellään yleisimpiä ei-sydänperäisen rintakivun aiheuttajia. 3.1 Aortan dissekaatio Aortan dissekaatio tarkoittaa aortan sisäseinämän eli intiman kerrokset repeävät. Kerrosten väliin kertyy verta. Tästä seuraa äkillinen voimakas, repivä ja etenevä kipu rinnassa tai selässä. Kipu voi muuttaa paikkaa dissekaation edetessä. (Kettunen & Talvensaari 2009 [viitattu ]; Ihlberg & Kantonen 2013 [viitattu ].) Potilaat ovat yleensä hyvin kivuliaita ja sairaan oloisia. Verenpaine voi olla korkea tai matala. Usein potilailla on sokin oireita. Valtimopulsseissa voi esiintyä puolieroja. EKG voi olla normaali, tai siinä saattaa olla viitteitä sydänlihasiskemiasta. Tila on haastava erottaa sydäninfarktista. (Castrén 2013, 443; Ihlberg & Kantonen 2013 [viitattu ].) 3.2 Akuutti keuhkoembolia Keuhkoembolia saa yleensä alkunsa alaraajan laskimotromboosista. Trombi kulkeutuu oikean sydänpuoliskon läpi keuhkoverenkiertoon. Siellä se yleensä tukkii keuhkovaltimon tai sen haaran. (Holmström & Alaspää 2013, 325.) Keuhkoembolian tavallisimpia oireita ovat äkillisesti alkanut hengenahdistus, yskä, veriyskökset sekä usein laadultaan pistävä rintakipu. Hapenpuutteen seurauksena saattaa tulla lyhytkestoinen tajunnanmenetys. (Kettunen & Talvensaari 2009 [viitattu ]; Harjola 2012 [viitattu ].) EKG:aan keuhkoembolia aiheuttaa yleensä sydämen kuormituksesta kertovia muutoksia. Tyypillisimpiä muutoksia ovat sinustakykardia, T-inversiot kytken-\n22 22 nöissä V1-V3 sekä osittainen oikea haarakatkos (RBBB). (Harjola 2012 [viitattu ].) 3.3 Keuhkokuume ja keuhkopussin tulehdus Keuhkokuumeen, keuhkopussintulehduksen ja ylipäätänsä vaikeiden ylähengitystieinfektioiden tavallisimpia oireita ovat yleistilan lasku, limainen yskä, korkea kuume sekä pistävä rintakipu (Holmström & Alaspää 2013, 324). 3.4 Spontaani ilmarinta ja paineilmarinta Ilmarinta eli pneumothorax syntyy yleensä vamman yhteydessä. Se voi myös syntyä spontaanisti. Primäärinen spontaani ilmarinta esiintyy yleensä tupakoivilla, vuotiailla, pitkillä ja hoikilla miehillä. Sekundaarinen ilmarinta syntyy kroonisen keuhkosairauden aiheuttaman emfyseeman seurauksena. Emfyseema tarkoittaa laajentuneita keuhkorakkuloita, joiden kaasujenvaihtokyky on heikentynyt. (Kettunen & Talvensaari 2009 [viitattu ; Aarnio 2010 [viitattu ]; Lääkärin käsikirja 2013 [viitattu ].) Yleisimpiä ilmarinnan oireita ovat nopeasti alkava hengenahdistus ja pistävä rintakipu. Fyysinen rasitus ja syvään hengittäminen provosoivat oireita. Kipu säteilee yleensä ilmarinnan puoleiseen hartiaan. (Lääkärin käsikirja 2013 [viitattu ].) Ensihoitona riittää yleensä lisähappi, kuljetus ja huolellinen hengityksen ja vitaalielintoimintojen seuranta (Jama 2009 [viitattu ]). Paineilmarinta eli tensiopneumothorax on ilmarinnasta seuraava hätätilanne. Traumaperäinen ilmarinta johtaa spontaania ilmarintaa herkemmin paineilmarintaan. Paineilmarinnassa keuhkopussiin kehittyy ns. yksitieventtiili, mikä päästää ilmaa keuhkopussiin, mutta ilma ei pääse poistumaan sieltä. Keuhkopussiin kertynyt ilma alkaa painamaan paineilmarinnan puoleista keuhkoa kasaan. Lopulta paine puristaa molempia keuhkoja sekä sydäntä ja siirtää koko välikarsinaa poispäin paineilmarinnan puolelta. Tilanne johtaa nopeasti verenkiertosokkiin ja\n23 23 elottomuuteen. (Holmström & Alaspää 2013, 328; Lääkärin käsikirja 2013 [viitattu ].) Paineilmarinnan oireita ovat hengenahdistuksen ja rintakivun lisäksi takykardia, syanoosi, hypotonia ja sokin oireet. Paineilmarintaa epäiltäessä on kenttäolosuhteissakin suoritettava neulatorakosenteesi. (Jama 2009 [viitattu ]; Lääkärin käsikirja 2013 [viitattu ].) Neulatorakosenteesi tehdään toiseen kylkiväliin keskisolislinjassa. Suuresta, läpimitaltaan vähintään 2 mm:n kanyylistä irrotetaan tippakammio. Tilalle asetetaan 10 ml:n ruisku. Iho puhdistetaan punktiokohdasta. Kanyyli viedään rintakehään 90 asteen kulmassa 3. kylkiluun yläreunaa pitkin. Kun iho on läpäisty, vedetään ruiskuun pieni alipaine ja viedään kanyyli koko mitaltaan sisälle rintakehään. Tämän jälkeen ruisku ja mandriini poistetaan. Kanyyli jätetään paikoilleen ja siihen asetetaan kolmitiehana. (Kuvatietokanta 2005 [viitattu ].) Ilmarinnassa todetaan usein hiljentyneet tai puuttuvat hengitysäänet ilmarinnan puolelta. Hengitysäänet voivat olla normaalitkin. (Holmström & Alaspää 2013, 328.) 3.5 Ruokatorvi- ja vatsaperäinen rintakipu sekä rintakehän kiputilat Ruokatorvitulehdus, ruoansulatusongelmat ja ruokatorven spasmi aiheuttavat närästystä, ylävatsakipua ja rintakipua. Kiputiloihin ei liity EKG-muutoksia. (Pikatietoa 2010 [viitattu ].) Sappirakon tulehdus eli kolekystiitti aiheuttaa yleensä oikeaan kylkikaareen voimakkaan aaltoilevan kivun (Mäkelä 2013 [viitattu ]). Haimatulehdus eli pankreatiitti aiheuttaa yleensä ylävatsakivun, mikä voi säteillä selkään (Castrén 2013, 438). Suomessa noin 70% pankreatiiteista on alkoholiperäisiä ja 20% sappikivitautiperäisiä (Puolakkainen 2013 [viitattu ]). Erilaisiin rintakehän kiputiloihin liittyy palpaatioarkuus ja asennon muuttaminen provosoi kipua (Pikatietoa 2010 [viitattu ]).\n24 Psyykkiset syyt Paniikkihäiriössä potilas saa toistuvia pelko- ja ahdistustiloja. Tietty tilanne saattaa laukaista paniikkihäiriökohtauksen toistamiseen, mutta aina sille ei löydy mitään selittävää tekijää. (Pulkkinen & Vesanen 2012a [viitattu ].) Kohtaus tulee alkaa usein äkillisesti ja kestää muutamista minuuteista tuntiin. Kohtauksesta seuraa psyykkisten oireiden lisäksi somaattisia oireita. Tyypillisiä oireita ovat vapina, hengenahdistus, tukehtumisen tunne, pahoinvointi, vatsakipu, huimaus, sydämentykytys ja rintakipu. (Kettunen & Talvensaari 2009 [viitattu ]; Pulkkinen & Vesanen 2012a [viitattu ].) Paniikkikohtausta epäiltäessä tulee sulkea pois sydäninfarkti, keuhkoembolia ja hengenahdistus tekemällä huolelliset perustutkimukset mukaan lukien vähintään 12-kytkentäinen EKG (Pulkkinen & Vesanen 2012a [viitattu ]). Masennus voi aiheuttaa potilaalle psykosomaattisia oireita. Näitä oireita voi olla jatkuva väsymys, suorituskyvyn alenemisen tunne ja painon tunne rinnalla. Fyysinen rasitus ei provosoi painon tunnetta rinnalla ja tilaan ei liity EKGmuutoksia. (Pikatietoa 2010 [viitattu ]; Pulkkinen & Vesanen 2012b [viitattu ].)\n25 25 4 RINTAKIPUPOTILAAN TUTKIMINEN Kohdattaessa potilas on tärkeää tarkastella potilaan yleistilaa, tunnustella ihoa ja kuunnella. Hoitovälineet ja mittarit ovat vain tarpeellisia apuvälineitä potilaan tilan arviointiin. Silti on otettava huomioon kokonaisuus, ei pelkkiä mittareilla saatuja lukemia. Jos potilas on selvästi kivulias, rauhaton, poikkeuksellisen väsynyt tai kalpea ja hikinen, on hänet toimitettava sairaalahoitoon vaikka mittaustulokset olisivatkin viitearvoissa. 4.1 Ensiarvio Kaikissa ensihoitotilanteissa kohteeseen saavuttaessa tehdään yleissilmäys kohteesta, millä varmistetaan oma työturvallisuus sekä potilaalle ensiarvio. Ensiarvion tarkoituksena on selvittää ja varmistaa n sekunnin aikana ihmisen tärkeimmät elintoiminnot. Niitä ovat ilmateiden aukiolo (A=Airway), hengittäminen (B=Breath), verenkierron (C=Circulation) riittävyys ja karkea tajunnantason arviointi (D=Diasbility). Ensiarvio tehdään katsomalla, kuuntelemalla ja tunnustelemalla ilman apuvälineitä. (Alaspää & Holmström 2013, 120.) Ilmatiet Mikäli potilaan tajunnantaso on alentunut, on varmistettava ilmateiden pysyminen avoinna. Mikäli ilmavirtausta ei tunnu ilmateiden avaamisenkaan jälkeen, on kyseessä elvytystilanne. (Castrén ym. 2012, 151, 391.) Ilmatiet avataan leukakulmasta nostamalla kaksin käsin molemmilta puolin kasvoja. Samalla saadaan kaularanka tuettua. Potilaalle asetetaan nielutuubi estämään kielen valumista takanieluun. Tarvittaessa nielu imetään eritteistä ja mahdolliset vierasesineet poistetaan. Tajuton potilas käännetään kylkiasentoon. (Castrén ym. 2012, 151.)\n26 Hengitys Pelkkä rintakehän liikkeiden havaitseminen katsomalla ei riitä arvioimaan hengityksen tilaa. Mikäli potilaan tajunnantaso on alentunut, hengitystä arvioidaan tunnustelemalla uloshengityksen ilmavirtaa kämmenselällä. Samalla kuunnellaan paljaalla korvalla, miltä hengitys kuulostaa. Kuorsaava hengitys yhdistettynä alentuneeseen tajunnantasoon edellyttää hengitysteiden varmistamista. Tajuissaankin olevalla potilaalla korvin kuullen rohiseva hengitys yhdistettynä rintakipuun kertoo sydämen vajaatoiminnasta. (Castrén ym. 2012, 151, 153, 177, 188.) Verenkierto Verenkierron tilaa arvioidaan valtimopulssien tunnustelulla. Ensisijaisesti pulssi tunnustellaan ranteesta (Alaspää & Holmström 2013, 121) värttinävaltimosta (arteria radialis), mikä sijaitsee ranteessa peukalon puolella, värttinäluun vieressä (Bjålie ym. 2005, 255). Mikäli potilas on täysin reagoimaton, eikä rannepulssi tunnu, tunnustellaan pulssi kaulavaltimosta (arteria carotis). Tunnustelu tapahtuu 2-3 sormella kilpiruston lateraalipuolelta. (Alaspää & Holmström 2013, 121.) Rannepulssi tuntuu yleensä, mikäli potilaan systolinen verenpaine on yli 70 mmhg. Kaulavaltimopulssi tuntuu yleensä, mikäli potilaan systolinen verenpaine on yli 50 mmhg. Lukemat ovat keskimääräisiä, ja niissä on yksilöllisiä eroja. (Holmström & Puolakka 2013a, 132.) Potilaan ihon väri, lämpö ja mahdollinen hiki kertovat verenkierron tilasta. Potilaan ensiarviota tehdessä on luonnollista viedä toinen käsi potilaan otsalle ja toinen käsi tunnustelemaan valtimopulssia ranteesta. Kalpea, viileä ja hikinen iho yhdistettynä lankamaiseen tai ei tunnettavissa olevaan rannepulssiin ovat sokin oireita. (Castrén ym [viitattu ].)\n27 Tajunta Kohdattaessa potilas nähdään nopeasti, onko potilas hereillä vai ei ja reagoiko hän puhutteluun. Mikäli potilas ei ole hereillä eikä herää puhutteluun, yritetään häntä herättää ravistamalla voimakkaasti hartioista. Rankavammaa epäiltäessä tulee noudattaa erityistä varovaisuutta, jolloin ravistelun sijaan on syytä kokeilla, reagoiko potilas kipuärsykkeeseen. Kipuärsyke voidaan luoda esimerkiksi painaen kynällä kynnestä. (Castrén ym. 2012, ) Hyvä keino on myös ärsyttää sormilla supraorbitaalihermoa. (Kallela & Lindsberg 2013 [viitattu ]). Supraorbitaalihermo sijaitsee silmäkuopan yläpuolella. 4.2 Täsmennetty tilanarvio Täsmennetyssä tilanarviossa tehdään tarkempi arvio potilaan statuksesta. Arvio tehdään edelleen havainnoimalla katsoen, kuunnellen ja tunnustellen. Lisäksi tehdään mittauksia ja tutkimuksia tutkimusvälineillä. (Castrén ym. 2012, 153.) Tutkimusvälineinä käytetään pulssioksimetriä, verenpainemittaria, monitoridefibrillaattoria, stetoskooppia, korvalämpömittaria ja verensokerimittaria. Toisinaan on tarpeellista myös mitata potilaan uloshengityksen alkoholipitoisuus alkometrillä. (Castrén ym. 2012, ) Kuuntelemalla saadaan karkea käsitys mm. potilaan puheentuotosta ja kivusta. Potilas ei välttämättä jaksa tuottaa puhetta normaalisti hengenahdistuksen vuoksi, mikä voi olla yksi sepelvaltimotautikohtauksen oire. Toisaalta ei pidä unohtaa muita mahdollisia sairaustiloja. Puheentuotto on voinut heikentyä myös aivoverenkierron häiriön vuoksi. Omakohtaisena kokemuksena ensihoitotehtävä työelämästä. Naapuri oli nähnyt potilaan makaavan ulkona postilaatikon vieressä. Potilas ei ollut pystynyt kertomaan, mikä on hätänä. Potilas oli pitänyt kättä rinnalla ja oli ollut itkuinen. Näillä esitiedoilla hätäkeskus arvioinut tehtäväkoodiksi 704 (rintakipu) ja kiireellisyysluokaksi B. Kohteessa tapasimme maassa makaavan potilaan, joka piti silmiä auki. Hengitys oli avointa mutta tiheentynyttä. Rannepulssi tuntui voimak-\n28 28 kaana ja tiheänä. Potilas ei pystynyt tuottamaan puhetta, mutta hän oli tuskaisen oloinen. Nopeasti havaitsimme, että hänen vasen suupieli oli oikeaa alempana ja että vasemman puolen raajoissa ei ollut minkäänlaista lihasvoimaa. Esitietojen selvittämisen, perustutkimusten suorittamisen ja I.V. yhteyden avaamisen jälkeen kuljetimme potilaan keskussairaalaan kuljetuskoodilla 706 B (aivohalvaus) Happisaturaatio ja pulssi Pulssioksimetrillä mitataan happisaturaatiota ja sydämen syketaajuutta. Happisaturaatiolla tarkoitetaan valtimoveren hemoglobiinin happipitoisuutta. Mittarin anturi asetetaan useimmiten potilaan sormenpäähän tai varpaaseen. (Holmström & Puolakka 2013b, 126.) Potilaasta on hyvä saada happisaturaatio lukema huoneilmalla ennen lisähapen aloittamista hoidon vasteen seuraamiseksi. Lisäksi mittari on nopeasti ja vaivattomasti asetettavissa potilaaseen. Siitä syystä pulssioksimetri kannattaa asettaa potilaaseen heti ensiarvion jälkeen. (Castrén ym. 2012, 154.) Pulssioksimetriä käytettäessä on syytä muistaa herkät virhelähteet. Viileä periferia, kynsilakka ja potilaan liikehdintä häiritsevät mittarin tulkintaa. Mittaria ei tule asettaa vammautuneeseen tai iskeemiseen ruumiin osaan. (Holmström & Puolakka 2013b, 127.) Happisaturaation tavoitearvot ovat 94-98%. Mikäli potilaalla on todettu vaikea keuhkoahtaumatauti, tyydytään 88-92% lukemiin. (Kuisma & Holmström 2013, 343.) Pulssioksimetri on yksi hyvä pulssin seurantaväline, mutta ei ainut sellainen. Rintakipupotilaan syketaajuus pyritään pitämään > 50/min. Mikäli syketaajuus laskee alle 45/min., täytyy bradykardiaa hoitaa Atropinilla ja varautua ulkoiseen tahdistushoitoon. Nämä kuuluvat hoitotason ensihoidon toimenpiteisiin. (Silfvast 2013b, 202.)\n29 29 Syketaajuuden liika kiihtyminen ei ole hapenpuutteesta kärsivälle sydämelle taloudellista. Mikäli syketaajuus kiihtyy yli 100/min, pyritään syketaajuutta hillitsemään beetasalpaajalla. Tässä tulee huomioida potilaan verenpaine, mikä voi myös beetasalpaajalla laskea. Beetasalpaaja kuuluu hoitotason ensihoitoon ja sen antamiseen pyydetään lääkäriltä hoitomääräys. (Silfvast 2013b, 201.) Verenpaine Ensimmäisten tutkimusten joukkoon kuuluu verenpaineen mittaus. Verenpaine mitataan yleensä oikeasta olkavaltimosta. Mittaus voidaan suorittaa manuaalisesti verenpainemittaria ja stetoskooppia käyttäen tai monitoridefibrillaattorin automaattisella verenpainemittarilla. Ensihoitotilanteessa automaattimittarin käyttö on luontevampaa ja helpompaa. Silti ensihoitoyksikön perusvarusteisiin kuuluu manuaalinen verenpainemittari. Ensihoitajan perustaitoihin kuuluu verenpaineen mittaaminen manuaalisesti. (Holmström & Puolakka 2013a, ) Rintakipupotilaalla pyritään pitämään systolinen verenpaine vähintään > 100 mmhg tasolla. Lääkehoito nitraateilla on vasta-aiheinen, mikäli verenpaine on > 100 mmhg. (Silfvast 2013a, 87.) Potilaitten systolinen verenpaine voi vaihdella suuresti ensihoitotilanteissa. Diastolinen verenpaine ei puolestaan vaihtele paljoa. Systolisen verenpaineen vaihteluun vaikuttaa itse sairauden lisäksi ulkoiset tekijät, kuten jännittäminen ja fyysinen rasitus. (Holmström & Puolakka 2013a, 132.) Mikäli systolinen verenpaine on yli 100 mmhg, se ei välttämättä ole riittävä tärkeitten elinjärjestelmien toimintaan. Keskivaltimopaine (Mean Arterial Pressure = MAP) kertoo luotettavammin suonensisäisistä paineolosuhteista ja elinjärjestelmien perfuusiopaineesta. Keskivaltimopaine voidaan laskea karkeasti seuraavalla kaavalla: Diastolinen verenpaine vähennetään systolisesta verenpaineesta. Tästä saatu erotus on nimeltään pulssipaine. Pulssipaine jaetaan kolmella. Tähän lukemaan lisätään diastolinen verenpaine. (Holmström & Puolakka 2013a, 132.)\n30 30 Monet ensihoidon monitoridefibrillaattorit mittaavat suoraan systolisen ja diastolisen verenpaineen lisäksi keskivaltimopaineen. SV210 kaavakkeen seurantaruudukossa ei ole keskivaltimopaineelle omaa kohtaa. Enemmän sitä käytetäänkin sairaalassa, erityisesti tehohoidossa. Mutta tänä päivänä liikkuvat ensihoitolääkäriyksiköt tuovat tehohoitoa potilaan luokse jo kentällä, missä keskivaltimopaine on keskeinen suure potilaan hoitoa toteutettaessa EKG Monitoridefibrillaattorilla voidaan tutkia sydämen sähköistä toimintaa monitori- EKG:n tai monikytkentäisen EKG:n avulla. Monitori-EKG määrittää sydämen sähköistä toimintaa raajakytkentöjen perusteella. Se ei ole riittävä tutkimus rintakipuisella potilaalla, koska sen perusteella ei voida luotettavasti arvioida sydänlihaksen hapenpuutetta. Sydämen rytmin ja mahdollisten johtumishäiriöiden arvioimiseen se on helppo työväline. Monitori-EKG:lla voidaan myös tehdä alustavia arvioita veren elektrolyyttihäiriöistä. (Holmström & Puolakka 2013a, 137.) Monikytkentäisellä EKG:lla tutkitaan sydämen sähköistä toimintaa vähintään 12 erilaisella kytkennällä. Näistä kuusi on raajakytkentöjä (I, II, III, avl, avf ja avr) ja kuusi (V1-V6) rintakytkentöjä. Tällöin puhutaan 12-kytkentäisestä EKG:sta. Rintakipupotilaalla ei kuitenkaan pelkkä 12-kytkentäinen EKG riitä. 13- kytkentäinen EKG saadaan taltioimalla lisäksi V4R. V4 kytkentä siirretään vastaavalle kohdalle oikealle puolelle rintakehää. V4R kertoo oikean sydänpuoliskon sähköisestä toiminnasta. Rintakipupotilaasta tulee aina ottaa vähintään 13- kytkentäinen EKG. (Holmström & Puolakka 2013a, 138.) ST-nousuinfarktin Käypä hoito suositus käskee taltioimaan aina vähintään 14- kytkentäisen EKG:n, mikäli epäillään akuuttia sepelvaltimotautikohtausta. 14- kytkentäinen EKG käsittää V1-V6 rintakytkentöjen lisäksi kytkennät V4R ja V8. V8-kytkentä asetetaan selkään lapaluun kärjen kohdalle samaan linjaa V6:n kanssa. (Käypä hoito 2011 [viitattu ]; Holmström & Puolakka 2013a, 138.)\n31 31 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin uusin ohjeistus ensihoitoon on taltioida 12- kytkentäisen EKG:n lisäksi 16-kytkentäinen EKG. 16-kytkentäisessä EKG:ssa taltioidaan lisäksi kytkennät V4R, V7, V8 ja V9. V7-kytkentä asetetaan samassa linjassa V6 ja V8-kytkentöjen väliin. V9-kytkentä asetetaan selkärangan viereen vasemmalle puolelle samaan linjaan edellä mainittujen kytkentöjen kanssa. 16- kytkentäisellä EKG:lla saadaan suoraa informaatiota myös oikean kammion sekä sydämen takaseinämän tilasta. (Kaartinen 2013.) EKG:n taltioiminen EKG:n ottaminen täytyy valmistella huolellisesti. Häiritsevät ympäristötekijät saattavat vaikuttaa merkittävästi EKG-nauhan laatuun ja sitä myötä diagnoosiin ja hoitoon. (Holmström & Puolakka 2013a, 138.) Potilaan iholta kuivataan kosteus pois ja ihokarvat ajellaan. Hiki, lika ja karvat eivät johda sähköä. Huolellisesti iholle kiinnitetyt elektrodit ovat merkittävin tekijä laadukkaassa EKG-taltioinnissa. Potilas pyritään rauhoittamaan. Katsotaan, että potilaan raajat eivät kosketa metalliosia tai sähkölaitteita, mitkä voisivat aiheuttaa häiriötä. Potilaan peittely on olennaista jo intimiteettisuojankin vuoksi. Lisäksi palelu aiheuttaa lihasvärinää, mistä seuraa häiriöinen EKG-nauha. (Holmström & Puolakka 2013a, ) EKG-elektrodit asetetaan niille määriteltyihin paikkoihin. Raajaelektrodit asetetaan potilaan ylä- ja alaraajoihin. Elektrodin kiinnityskohdalla raajassa ei ole suurta väliä, kunhan ne ovat molempien puolien raajoissa samalla korkeudella, eivätkä ole kiinni luu-ulkonemissa, esim. malleoleissa. (Phalen 2001, ) Raajaelektrodeihin asetetaan johtimet seuraavasti: Keltainen johdin (avl, I) asetetaan vasempaan yläraajaan. Vihreä johdin (avf, II, III) asetetaan vasempaan alaraajaan. Punainen johdin (avr) asetetaan oikeaan yläraajaan. Musta johdin on neutraalielektrodi, mikä asetetaan oikeaan alaraajaan. (Phalen 2001, 36; Holmström & Puolakka 2013a, 140.)\n32 32 Rintaelektrodit asetetaan seuraavasti: Palpoi potilaan oikean solisluun alapuolelta ensimmäinen kylkiluu. Ensimmäinen kylkiväli on ensimmäisen kylkiluun alapuolella. Tunnustele tästä alaspäin kylkivälejä niin pitkälle, että pääset neljännen kylkiluun alapuolelle. Kiinnitä V1-elektrodi neljänteen kylkiväliin aivan rintalastan viereen. Laske kylkivälit vastaavasti vasemmalta puolelta. Aseta V2- elektrodi neljänteen kylkiväliin vasemmalle puolelle aivan rintalastan viereen. Palpoi seuraavaksi viides kylkiväli, ja aseta V4-elektrodi viidenteen kylkiväliin keskisolislinjaan. V6-elektrodi asetetaan viidenteen kylkiväliin keskikainalolinjaan. V3-elektrodi asetetaan V2 ja V4-elektrodien väliin. V5-elektrodi puolestaan asetetaan V4 ja V6-elektrodien väliin. Tämän jälkeen elektrodeihin asetetaan johtimet. Rintajohtimet on numeroitu 1-6, joten ne on loogista asettaa oikeille paikoille. (Phalen 2001, ) 13-kytkentäistä EKG:ta otettaessa V4R-kytkentä asetetaan laittamalla elektrodi oikealle puolelle rintakehää viidenteen kylkiväliin keskisolislinjaan, eli vastaavalle kohdalle kuin V4-elektrodi on vasemmalla puolella rintakehää. V4-johdin siirretään V4R-elektrodiin. (Holmström & Puolakka 2013a, 139.) 16-kytkentäistä EKG:ta otettaessa V8-elektrodi asetetaan potilaan selkään vasemmalle puolelle. Korkeus on lapaluun kärjen tasolla samassa linjassa V6- elektrodin kanssa. V9-elektrodi asetetaan vasemmalle puolelle selkään aivan selkärangan viereen samalle tasolle V6-elektrodin kanssa. V7-elektrodi asetetaan V6:n ja V8:n väliin. Kytkennät V6-V9 kulkevat siis samassa linjassa keskikainalolinjasta selkärangan viereen saakka. (Holmström & Puolakka 2013a, ; Kaartinen 2013.) Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ohjeistaa asettamaan 16-kytkentäisessä EKG:ssa johtimet seuraavasti: V1-johdin asetetaan V4R-elektrodiin. V4-johdin asetetaan V7-elektrodiin. V5-johdin asetetaan V8-elektrodiin ja V6-johdin asetetaan V9- elektrodiin. Lisäksi 16-kytkentäistä EKG:ta rekisteröidessä ohjeistus käskee irrottamaan V2 ja V3-johtimet, että 16-kytkentäinen EKG on helpommin tunnistettavissa. (Kaartinen 2013.)\n33 33 Kun elektrodit ja johtimet on asetettu paikoilleen, pyydetään potilasta olemaan hetki rentona, liikkumatta ja silmät suljettuina. Monitorin näytöltä katsotaan ennen taltiointia, että EKG-käyrässä ei ole perustason vaellusta tai muita häiriöitä. (Riski 2004 [viitattu ].) Ensihoitajan on tunnistettava poikkeavat muutokset EKG:ssa. Vaikka EKG pystytään nykytekniikalla lähettämään lääkärin tulkittavaksi, ensihoitajan on silti osattava sanallisesti kertoa EKG-löydökset. (Holmström & Puolakka 2013a, 142.) EKG-nauha luetaan järjestelmällisesti vasemmalta oikealle. Ensimmäisenä tarkistetaan, esiintyykö nauhalla P-aaltoja. Mikäli P-aallot näkyvät, seuraako niitä QRS-kompleksi? Esiintyykö Q-aaltoa, minkä leveys on yli 2 mm ja syvyys yli 1/3 R-piikin korkeudesta? Mikä on QRS-kompleksin leveys? Mikäli se on yli 6 mm, se kertoo joko kammioperäisestä rytmistä tai haarakatkoksesta. Esiintyykö nauhalla ST-tason nousua tai laskua? ST-tason nousu kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä viittaa akuuttiin sydänlihasiskemiaan. Kytkennöissä V2-V3 1,5 mm ST-nousu naisilla ja 2 mm ST-nousu miehillä sekä muissa kytkennöissä 1 mm ST-nousu kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä viittaavat akuuttiin sydänlihasiskemiaan. Miltä T-aallot näyttävät? Mikäli kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä on yli 1 mm T-inversiota tai T-aalto on korkea ja piikkimäinen, tämä viittaa akuuttiin sydänlihasiskemiaan. (Käypä hoito 2009b [viitattu ]; Holmström & Puolakka 2013a, ) Infarktimuutokset näkyvät EKG:ssa niissä kytkennöissä, mitkä tarkastelevat iskemiasta kärsivää aluetta. Tästä syystä ensihoitajan on hyvä tietää, mitä osaa sydäntä mikäkin EKG-kytkentä tarkastelee. (Kuisma & Holmström 2013, 337.) V1 ja V2 kytkennät tarkastelevat väliseinää. Niitä kutsutaan septaalisiksi kytkennöiksi. Ne näyttävät myös takaseinän tilan peilikuvamuutoksina. Kuitenkin takaseinäinfarktia epäiltäessä on syytä rekisteröidä myös V7, V8 ja V9- kytkennät, joita kutsutaan posteriorisiksi kytkennöiksi. V2-V6 kytkennät tarkastelevat sydämen etuseinää. Niitä kutsutaan anteriorisiksi kytkennöiksi. (Holmström & Puolakka 2013, 140.)\n34 34 II, III ja avf-kytkennät tarkastelevat sydämen alaseinää. Niitä kutsutaan inferiorisiksi kytkennöiksi. (Holmström & Puolakka 2013, 140.) Mikäli alaseinäkytkennöissä havaitaan iskemiaa, tulee ehdottomasti taltioida myös V4R, koska valtaosalla ihmisistä oikean sepelvaltimon takimmainen laskeva haara (PDA) huoltaa vasemman kammion alaseinää. (Phalen 2001, 51.) I, avl, V5 ja V6-kytkennät tarkastelevat sydämen sivuseinää. Niitä kutsutaan lateraalisiksi kytkennöiksi. avr-kytkentä katsoo sydäntä oikealta ja toimii kontrollikytkentänä. V4R-kytkentä kuvaa oikean kammion toimintaa. Kytkennät V7- V9 kuvaavat takaseinämää. (Puolakka 2008, 127; Holmström & Puolakka 2013, 140.) Hengitystaajuuden laskeminen Potilaan hengitystaajuus (hengitysfrekvenssi eli HF) lasketaan vähintään 30 sekunnin ajalta (Castrén ym. 2012, 173). Hengitystaajuus kuitenkin ilmoitetaan krt/min, joten 30 sekunnin ajalta saatu lukema kerrotaan kahdella. Mikäli potilaan hengitys on epätasaista, on syytä laskea taajuus koko minuutin ajalta. Mikäli tajunta on alentunut, lasketaan hengitystaajuus tunnustellen hengityksen ilmavirtaa kämmenselällä tai auskultoimalla hengitysäänet stetoskoopilla. Täysin tajuissaan olevalla voidaan laskea myös rintakehän liikkeet, mutta se ei ole niin luotettava tapa kuin edellä on mainittu. (Castrén ym. 2012, ) Potilaan hengitystyötä tulee arvioida kokonaisuutena. Tärkeää on ottaa huomioon potilaan ihon väri, mahdollinen hengitysapulihasten käyttö, kyky tuottaa puhetta sekä sisään- ja uloshengityksen suhde toisiinsa. (Castrén ym. 2012, 173.) Hengitysäänten kuuntelu Hengitysäänten kuuntelu kuuluu perustutkimuksiin ensihoidossa. Äänet kuunnellaan kalvo-osalla symmetrisesti molemmilta puolilta rintakehää, että voidaan\n35 35 havaita puolierot. Hengitysäänet kuunnellaan etupuolelta ylä- ja alalohkoista. Selkäpuolelta ne kuunnellaan ylä- ja alalohkojen lisäksi kyljistä. (Holmström & Puolakka 2013b, 125.) Mikäli hengitysäänistä kuuluu karkeaa rahinaa, se kertoo liman tai nesteen kertymisestä keuhkoputkiin. Hienojakoinen rahina puolestaan viittaa keuhkokuumeeseen. Isorakkulainen rohina molemmin puolin kertoo sydämen vajaatoiminnan pahenemisesta. (Holmström & Puolakka 2013b, 125.) Vinkuvat hengitysäänet kertovat ahtautuneista hengitysteistä. Vinkuva sisäänhengitys (inspirium) viittaa vierasesineeseen tai esimerkiksi anafylaktiseen reaktioon liittyvästä hengitystien turpoamisesta. Vinkuva uloshengitys (expirium) viittaa krooniseen keuhkosairauteen, kuten astmaan tai keuhkoahtaumatautiin. (Holmström & Puolakka 2013b, 125.) Tajunnan tason arviointi Potilaan tajunnantaso määritellään Glascow Coma Scalen avulla, eli GCSpisteytyksellä. Siinä annetaan numeraalinen arvo potilaan silmien avaamisen, puheentuoton sekä liikkeen vasteesta. Arviointi tapahtuu puhuttelemalla potilasta. Puheeseen reagoimattoman potilaan vasteita arvioidaan kipuärsykkeellä. (Castrén ym. 2012, 167.) GCS-pisteytyksestä voi saada 3-15 pistettä. 15 pistettä saava potilas avaa silmänsä spontaanisti, tuottaa asiallista puhetta ja tuottaa liikettä kehoituksesta. 3 pistettä saava ei avaa silmiä, ei tuota ääntä eikä tuota minkäänlaista liikevastetta kipuunkaan. Alle 9 pistettä saavaa potilasta pidetään syvästi tajuttomana.\n36 36 Taulukko 1. GCS-pisteytys (Castrén ym. 2012, 167.) Silmien avaaminen: Puhevaste: Liikevaste: Lämmönmittaus 4 = Spontaanisti 5 = Asiallinen 6 = Noudattaa kehoituksia 3 = Kehoituksesta 4 = Sekava 5 = Paikantaa kivun 2 = Kivulle 3 = Irrallisia sanoja 4 = Väistää kivun 1 = Ei avaa silmiä 2 = Ääntelee 3 = Koukistaa raajoja kivulle (fleksio) Verensokeri 1 = Ei mitään 2 = Ojentaa raajoja kivulle (ekstensio) 1 = Ei mitään Tajunnantaso tulee myös kuvailla sanallisesti SV210:n tila tavattaessa kohtaan. Esimerkiksi: Avaa silmät spontaanisti, puhe sekavaa ja puuromaista. Noudattaa kehoituksia vasemman puolen raajoilla. (Castén ym. 2012, ) Mikäli potilas on tajuissaan, hänen orientoituneisuutta voidaan arvioida kysymällä esimerkiksi viikonpäivää, vuosilukua tai Suomen presidenttiä (Castrén ym. 2012, 167) Verensokerin ja lämmön mittaus Verensokerin mittauksessa on huomioitava sekä potilaan että ensihoitajan sormien puhtaus. Pienikin määrä sokeripitoista ainetta veripisarassa vääristää tulosta. Pisto tehdään sormen päähän jommallekummalle sivulle. Tarvittaessa sormen tyvestä voi pusertaa. Pistokohdan läheltä ei saa puristaa, ettei näytepisaraan sekoitu kudosnestettä. Ensimmäinen veripisara pyyhkäistään pois. Sen jälkeen sormesta voidaan imeyttää veripisara testiliuskaan. Vaihtoehtoisia pistospaikkoja ovat mm. peukalon tyvi ja korvannipukka. (Abbott Diabetes Care [viitattu ].) Lämmönmittaus tapahtuu ensihoidossa useimmiten korvakuumemittarilla. Mittarin pää ohjataan potilaan korvaan korvakäytävän suuntaisesti. Kevyesti korvalehdestä vetämällä mittarin pää saadaan tiiviimmin korvakäytävään, jolloin mittaus tärykalvolta onnistuu luotettavammin.\n37 37 5 RINTAKIPUPOTILAAN HAASTATTELU Kappaleessa käsitellään rintakipupotilaan haastattelua. Mahdollisimman tarkalla anamneesilla ja tiedolla potilaan perussairauksista ja lääkityksistä helpotetaan diagnoosin tekoa ja päätöksen tekoa hoitolinjauksen suhteen. 5.1 Anamneesi Kohteessa potilaalta selvitetään kivun alkamisajankohta, luonne, mahdollinen säteily muualle vartaloon ja asennon tai hengityksen vaikutus kipuun. Tällä pyritään saamaan viitteitä siitä, onko kyse sydänperäisestä rintakivusta vai muista syistä johtuvasta rintakivusta. Selvitetään myös, onko aikaisemmin esiintynyt samanlaisia oireita. (Kuisma & Holmström 2013, 342.) Potilasta pyydetään arvioimaan kivun määrä VAS-asteikolla (Visual Analog Scale) tarkoittaa ei kipua ja 10 tarkoittaa pahin mahdollinen kipu. Kivun määrää voidaan kysyä sanallisesti ja numeraalisesti tai vaihtoehtoisesti käyttää apuvälineenä kipujanaa. (Vainio 2009 [viitattu ].) Olennaista on selvittää, alkoivatko oireet levossa vai fyysisessä rasituksessa. Onko potilas ottanut kipuun jotain lääkettä? (Kuisma & Holmström 2013, 342; Silfvast 2013a, 87.) Lääkkeet, niiden vahvuudet ja määrät kirjataan SV210- lomakkeeseen kellonaikoineen. Potilaalta kysytään hänen perussairaudet ja altistavat tekijät. Altistavia riskitekijöitä ovat sukurasite, tupakointi, korkeat kolesteroliarvot, diabetes ja korkea verenpaine. (Kuisma & Holmström 2013, 342.) Aikaisemmat sairaalahoitojaksot ja käynnissä olevat tutkimukset tai hoidot kysytään ja kirjataan SV210:aan.\n38 Nykyoire Kohdattaessa potilas tehdään jo ensiarvion aikana päätelmiä hänen yleistilasta ja kivuliaisuudesta. Kalpea, hikinen otsa kertovat verenkiertohäiriöstä ja kivusta. Hengästymättä jutteleva, lämmin ja kuivaihoinen potilas tuskin on välittömässä hengenvaarassa. Potilaalta kysytään, tuntuuko kipu tälläkin hetkellä, kun hän on levossa ja ensihoitaja tekee hänelle perustutkimuksia. Mikäli potilas on ottanut esim. Dinitsuihketta rintakipuun, kysytään lääkityksen vastetta. Kipuanalyysiä pyydetään VAS-asteikolla viiden minuutin välein (Silfvast 2013a, 87). 5.3 Käytössä olevat lääkitykset Potilaan säännöllisesti käytössä olevat lääkitykset selvitetään (Kuisma & Holmström 2013, 342; Silfvast 2013a, 87). Monilta vanhuksilta löytyy kotoa lääkelista tai kotihoidon kansio. Toki kannattaa vielä varmistaa, että lääkelista on ajan tasalla. Tänä päivänä yhä useampi vanhus kuuluu apteekin annosjakelun piiriin. Apteekista toimitetaan enintään kahdeksi viikoksi kerrallaan potilaan säännölliset lääkitykset valmiissa kerta-annospusseissa. (Yliopiston Apteekki [viitattu ].) Pusseissa lukee lääkkeiden nimet, vahvuudet ja määrät. Annospusseista ensihoitajan on helppo varmistaa ajantasainen lääkitys. Hyvä tapa on ottaa potilaan saman päivän lääkkeet tai dosetti mukaan sairaalaan. On hyvä tarkistaa, onko potilas ottanut säännölliset lääkitykset ohjeen mukaan. Tämä on myös helppo katsoa annosjakelupusseista ja dosetista. Potilaan mahdolliset lääkeaineallergiat on tärkeää selvittää ja kirjata ne SV210:aan.\n39 Lähiomaisten yhteystiedot SV210-lomakkeen alaosassa oikealla on kohta, mihin voidaan kirjoittaa lähiomaisen nimi ja puhelinnumero. On tärkeää, että sairaalaan saadaan ajantasainen tieto lähiomaisesta ja hänen yhteystiedoista. Lisätietoihin mainitaan, onko lähiomainen tietoinen kuljetuksesta hoitolaitokseen. (Castrén ym. 2012, ) Mikäli omainen on kohteessa tai hänet tavoitetaan puhelimitse, hänelle kerrotaan, mistä hän voi tiedustella potilaan vointia.\n40 40 6 RINTAKIPUPOTILAAN HOITO Kappaleessa käsitellään rintakipupotilaan ensihoitoa sekä perustason että hoitotason valmiuksilla. Perustason ensihoitajan on tärkeää tietää myös hoitotason toimintamalli, koska hän voi toimia hoitotason yksikössä työparina. Rintakipupotilaan lääkehoitoon sekä hoitolinjan päättämiseen pyydetään aina hoitomääräys lääkäriltä. 6.1 Hoito sairaalan ulkopuolella Hoito aloitetaan potilaan ja mahdollisten läsnäolijoitten rauhoittamisella. Tämä tapahtuu rauhallisella mutta määrätietoisella toiminnalla. Potilas avustetaan sellaiseen lepoasentoon, missä potilaan on olosuhteisiin nähden mukavin olla (Kuisma & Holmström 2013, 343). Puoli-istuvassa asennossa potilaan on usein helpompi hengittää. Mikäli potilaan happisaturaatio on huoneilmalla matala, annetaan potilaalle lisähappea. Happisaturaation tavoitelukemat ovat 94% ja vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavalla 88-92%. (Kuisma & Holmström 2013, 343.) Hapenantoväline valitaan hapen annostelun tarpeen ja hoidon vasteen mukaisesti. Useimmiten käytetään 35% venturinaamaria, millä pystytään annostelemaan happea hallitusti. Venturinaamarilla happea annostellaan 5-10 l/min vasteen mukaan. (Castrén ym. 2012, 172; Kuisma & Holmström 2013, 343; Silfvast 2013a, 87.) Vaikeammassa hypoksiassa happea annostellaan hapenvaraajapussilla varustetulla naamarilla. Tuolloin virtaus pidetään yli 12 l/min. Mikäli kyseessä on lievästi matala happisaturaatio tai kyseessä on keuhkoahtaumapotilas, pyritään pääsemään tavoitearvoihin happiviiksien avulla. Happiviiksillä happea annostellaan 2-5 l/min. (Castrén ym. 2012, 172.)\n41 Perustason ensihoito Perustasolla lääkehoito rajoittuu asetyylisalisyylihapon ja nitraattisuihkeen antamiseen sekä I.V. nestehoidon aloittamiseen. Lääkehoito edellyttää hoitomääräyksen pyytämistä lääkäriltä. (Silfvast 2013a, 87). Potilaalle annetaan 250 mg asetyylisalisyylihappoa (ASA) pureskeltavaksi tai suuhun liukenevana jauheena (esim. Aspirin Zipp ). Ennen tätä varmistetaan, ettei potilaalla ole lääkeaineelle yliherkkyyttä. Astma ei ole suoranainen vastaaihe, mutta potilaalta tulee kysyä, pystyykö hän käyttämään särkylääkkeitä. (Silfvast 2013a, 87.) ASA ehkäisee verihiutaleitten toisiinsa takertumista eli aggregaatiota (Kuisma & Holmström 2013, 343). Mikäli potilaan systolinen verenpaine on yli 100 mmhg ja syketaajuus yli 50/min., hänelle annetaan nitraattisuihketta (esim. Dinit 1,25 mg/dos) kielen päälle. Annos voidaan toistaa tarvittaessa. (Silfvast 2013a, 87.) Duodecimin lääketietokanta ohjeistaa, että annosten välissä tulee olla vähintään 30 sekunnin tauko (Duodecim b [viitattu ]). Kuisma ja Holmström (2013, 343) kuitenkin kirjoittavat, että nitraattisuihkeen annos uusitaan viiden minuutin kuluttua edellisestä. Lääkkeen uudelleen annostelu edellyttää aina verenpaineen tarkistamista. Nitraattivalmisteet relaksoivat sileää lihaskudosta. Tämä aiheuttaa laskimoiden ja valtimoiden laajentumista. Laskimoiden laajentuminen edistää laskimopaluuta ja vähentää sydänlihaksen hapentarvetta. Sydämen työmäärä kevenee. Sepelvaltimoiden laajeneminen edistää sydänlihaksen verenkiertoa, jolloin hapentarjonta lisääntyy. (Duodecim b [viitattu ].) Jokaisen annoksen jälkeen tulee mitata verenpaine. Systolinen verenpaine ei saa laskea alle 100 mmhg. Mikäli kipu ei helpota kymmenessä minuutissa kolmen Dinit-annoksen jälkeen, on kohteeseen pyydettävä hoitotason yksikkö. (Silfvast 2013a, 87.) Potilaalle avataan I.V. yhteys Ringerin liuoksella. I.V. letkustoon tulee liittää kolmitiehana. Systolisen verenpaineen ollessa alle 90 mmhg, voidaan Ringeriä tiputtaa 300 ml:n bolus 10:ssä minuutissa, mikäli potilaalla ei ole keuhkopöhön\n42 42 oireita. (Silfvast 2013a, 87.) Mikäli potilas on oksennellut tai hikoillut voimakkaasti, voidaan nestemenetystä korvata runsaalla nesteytyksellä. Muussa tapauksessa infuusio pidetään aukiolona. (Kuisma & Holmström 2013, 344.) Hoitotason ensihoito Hoitotason ensihoitoyksikkö voi olla miehitetty kahdella hoitotasoisella ensihoitajalla (H+H yksikkö) tai hoitotasoisella ja perustasoisella ensihoitajalla (H+P yksikkö). Hoitotason ensihoitajan tulee olla koulutukseltaan ensihoitaja (AMK) tai sairaanhoitaja (AMK), joka on suorittanut 30 opintopisteen mittaiset ensihoidon erikoistumisopinnot. Perustason ensihoitajan tulee olla terveydenhuollon ammattihenkilö, pelastajantutkinnon tai sitä vastaavan tutkinnon suorittanut henkilö. (STM 2011 [viitattu ].) Koska lähihoitaja voi työskennellä hoitotason ensihoitoyksikössä perustason ensihoitajana, koen tärkeäksi heidän tietopohjan hoitotason ensihoidosta. Siitä syystä tässä työssä käsitellään myös hoitotason lääkkeitä sydänperäisen rintakivun hoidossa. Mikäli EKG:ssa havaitaan ST-tason nousuja tai laskuja tai kääntyneitä T-aaltoja, tai potilaan hemodynamiikka on epävakaa, tilaa pidetään suuri riskisenä sepelvaltimotautikohtauksena. Tämä edellyttää hapen, ASA:n, nitraatin ja I.V. nestehoidon lisäksi hoitoa beetasalpaajalla, opiaatilla, pienimolekyylisellä hepariinilla sekä nitraatti-infuusiolla. (Kuisma & Holmström 2013, 344.) Nämä kuuluvat hoitotason toimenpiteisiin ja edellyttävät lisäksi hoitomääräyksen pyytämistä päivystävältä kardiologilta. Beetasalpaajan (esim. Seloken 1 mg/ml) tarkoitus on hidastaa syketaajuutta, lisätä sepelvaltimovirtausta, laskea verenpainetta, vasemman kammion seinämäkuormitusta sekä supistumisvireyttä. Nämä tekijät vähentävät sydämen hapenkulutusta, eli beetasalpaaja toimii anti-iskeemisenä lääkityksenä. (Kuisma & Holmström 2012, )\n43 43 Beetasalpaajan antaminen edellyttää potilaalta riittävän korkeaa verenpainetta ja syketaajuutta, sillä systolinen verenpaine ei saa laskea alle 100 mmhg ja syketaajuus ei saa laskea alle 55/min. (Kuisma & Holmström 2013, 344.) Ennen lääkkeen annostelua sydämen sykkeen tulee olla sinusrytmissä yli 70/min. ja flimmerissä yli 90/min (Silfvast 2013b, 201). Vasta-aiheita ovat bradykardian ja hypotension lisäksi II ja III-asteen AV-katkos, hoitamaton keuhkopöhö ja kardiogeeninen sokki sekä yliherkkyys lääkeaineelle. (Duodecim c [viitattu ].) Varovaisuutta tulee noudattaa, mikäli potilaalla on säännöllisessä käytössä verapamiilia (esim. Verpamil tai Isoptin retard ) tai diltiatseemia (esim. Dilzem, Dilmin, Cardizem tai Cardizem retard ). Myös astmaatikkojen suhteen tulee olla varovainen. Beetasalpaaja voi supistaa keuhkoputkia ja aiheuttaa astmakohtauksen. (Duodecim c [viitattu ].) Beetasalpaajaa annostellaan 2-3 mg:n annoksina laskimonsisäisesti. Se annostellaan hitaasti, n. 1-2 mg minuutin aikana. Mikäli potilalla ei ole bradykardiaa, minimi annos on 5 mg. Maksimi kokonaisannos on 15 mg. Hoidon tavoitteena on verenpaineen normalisoituminen ja syketaajuus 55-75/min. (Kuisma & Holmström 2013, 345; Duodecim c [viitattu ].) ASA on yksi osa antikoagulaatiolääkitystä. Antikoagulantit ehkäisevät veren hyytymistä. Hoitotasolla sen lisäksi potilaalle annetaan enoksapariinia (esim. Klexane ) ihon alle tai suonensisäisesti tilanteesta riippuen. Enoksapariini on pienimolekyylinen hepariini. Ihon alle sitä annostellaan 1 mg/kg. Maksimiannostus on 120 mg. (Kuisma & Holmström 2013, 345.) ST-nousuinfarktin ensisijainen hoitomuoto on pallolaajennus (PCI), mikäli se on mahdollista aloittaa kahden tunnin sisällä ensikontaktista potilaaseen. Ennen pallolaajennusta enoksapariinin annostelu tapahtuu suonen sisäisesti 0,5 mg/kg, käytännössä annostus on mg. (Käypä hoito 2011 [viitattu ].) Klexane on pakattu käyttövalmiiseen ruiskuun, missä on kiinteä neula. Lääkeaine voidaan annostella I.V. letkustoon kolmitiehanaan asetetun läpipistokorkin\n44 44 kautta. Toinen vaihtoehto on pistää lääke omasta ruiskustaan tyhjään 1 ml:n ruiskuun, mistä se voidaan annostella suoraan kanyylin lääkkeenantokorkkiin. Mikäli potilas on allerginen asetyylisalisyylihapolle, voidaan potilaalle antaa klopidogreeliä (Plavix 75 mg tai 300 mg, Clopidogrel 75 mg). Klopidogreeli kuuluu antikoagulantteihin. (Vihinen 2011 [viitattu ]). Klopidogreeliä tai prasugreeliä (Efient 5 mg tai 10 mg) annetaan myös ASA:n lisäksi STnousuinfarktiepäilyssä, mikäli potilas kuljetetaan pallolaajennukseen. (Vihinen 2011; 2013 [viitattu ]). Ennen pallolaajennusta potilas saa lääkettä suuren kyllästysannoksen. Klopidogreeliä annetaan 300 tai 600 mg p.o. ja prasugreeliä 60 mg p.o. (Käypä hoito 2011 [viitattu ].) Lääkkeet ovat tablettimuodossa ja ne nielaistaan kokonaisina pienen vesitilkan kera. Hoitotasolla potilaalle aloitetaan nitraatti-infuusio, mikäli potilaalla on rintakipua, korkea verenpaine ja mikäli kuljetusmatka sairaalaan on pitkä. Systolisen verenpaineen tulee pysyä yli 100 mmhg. Oikean kammion infarktissa nitraattiinfuusiota ei aloiteta. (Käypä hoito 2011 [viitattu ]; Kuisma & Holmström 2013, 345.) Nitraattivalmisteita on erilaisia (Nitro 5 mg/ml, Perlinganit 1 mg/ml, Nitrosid 1 mg/ml). Perlinganit on liuos, mikä voidaan infusoida laimentamattomana tai laimennettuna. (Ruokonen 2013 [viitattu ].) Nitro ja Nitrosid laimennetaan keittosuolaliuokseen. Laimennusohje ja tiputusnopeus on riippuvainen lääkevalmisteesta. Eri sairaanhoitopiireillä on omat ohjeistuksensa käytettävän lääkevalmisteen ja sen annostelun suhteen. Kipulääkkeenä potilaalle annetaan opiaattia. Yleisimmin käytettyjä lääkkeitä ovat morfiini (Morphin 2 mg/ml) ja oksikodoni (Oxanest 10 mg/ml). Opiaatti annostellaan suonensisäisesti. Hoidon tavoitteena on lievittää potilaan oireita ja vähentää kipuun liittyvää stressivastetta, mikä lisää sydämen hapenkulutusta ja rytmihäiriöriskiä. Morfiinia annostellaan 2-4 mg:n boluksina. Annos voidaan toistaa 5 minuutin välein, kunnes potilas on kivuton. Oksikodonia annostellaan 2-5 mg:n boluksina potilaan koon, iän ja yleistilan mukaan. Tarvittaessa annos voidaan toistaa. Lääkittäessä tulee muistaa seurata potilaan hengitystä, sillä opiaatit aiheuttavat hengityslamaa. (Kuisma & Holmström 2013, ; Parviainen\n45 a; 2013b [viitattu ].) Oikean kammion infarktissa opiaattien annostelussa tulee noudattaa varovaisuutta (Phalen 2001, 72). Opiaatit saattavat aiheuttaa potilaalle pahoinvointia ja oksentelua. Tätä voidaan hoitaa pahoinvointilääkkeellä, esimerkiksi droperidolilla (DHBP 2,5 mg/ml) tai ondansetronilla (Ondansetron 2 mg/ml). Pahoinvointilääkettä ei tule antaa ennaltaehkäisevästi. Droperidolin annostus on 0,625-1,25 mg I.V. Ondansetronin annostus on 1-4 mg I.V. Ondansetron annostellaan hitaana injektiona. (Ala- Kokko 2013a; 2013b [viitattu ]. Kuisma & Holmström 2013, 344.) Pirkanmaan sairaanhoitopiirin hoito-ohjeen mukaan potilaalle annetaan ennen pallolaajennusta Atosil 25 mg I.M. (Eskola ym. 2012). Atosilin vaikuttava aine on prometatsiinihydrokloridi. Se on antihistamiini, mitä käytetään akuutteihin allergisiin reaktioihin. (Duodecim d [viitattu ].) Pallolaajennuksessa potilaalle ruiskutetaan sepelvaltimoihin jodipitoista varjoainetta, mikä voi aiheuttaa joillekin ihmisille allergisen reaktion. Tänä päivänä varjoaineet ovat turvallisia, ja allergiset reaktiot onneksi harvinaisia. (Mustajoki & Kaukua 2008b [viitattu ].) Atosil annetaan jo ensihoidon aikana ehkäisemään allergista reaktiota. 6.2 Hoito sairaalassa Jo ensihoitovaiheessa tehdään päätös, hoidetaanko ST-nousuinfarkti liuotushoidolla vai pallolaajennuksella. Päätös tehdään ensisijaisesti alueellisen hoitoohjeiston ja toissijaisesti tilannekohtaisen konsultaation perusteella. (Käypä hoito 2011 [viitattu ].) Mikäli rintakipu on kestänyt alle kolme tuntia, tai yli kolme tuntia ja potilasta ei ole mahdollista saada angiolaboratorioon 120 minuutin sisällä potilaan tavoittamisesta, voidaan valita liuotushoito (Kuisma & Holmström 2013, 348). Mikäli rintakipu on kestänyt yli kolme tuntia ja potilas on mahdollista saada angiolaboratorioon 120 minuutin sisällä potilaan kohtaamisesta, valitaan hoitomuodoksi pallolaajennus (Kuisma & Holmström 2013, 348).\n46 46 Kuitenkin kaikille ST-nousuinfarktipotilaille voidaan tehdä pallolaajennus, mikäli alueellisessa hoito-ohjeessa näin on määrätty (Kuisma & Holmström 2013, 348). Pallolaajennus voidaan suorittaa, mikäli rintakivun alkamisesta on alle 12 tuntia. Kuitenkaan yli 12 tuntia kestänyt rintakipu ei ole este pallolaajennukselle. Takaraja pallolaajennukselle on 24 tuntia kestänyt rintakipu. Pallolaajennus on suositeltavampi toimenpide kuin liuotushoito. Potilas tulee saada angiolaboratorioon 120 minuutin sisällä potilaan tavoittamisesta. (Käypä hoito 2011 [viitattu ]; Kuisma & Holmström 2013, 348.) Angiolaboratoriossa potilaalle suoritetaan ensimmäisenä angiografia, eli sepelvaltimoitten varjoainekuvaus. Varjoainekuvauksella saadaan varmistettua diagnoosi ja paikannettua tukoksen sijainti. (Kuisma & Holmström 2013, 351.) Tämän jälkeen potilaan reisi- tai värttinävaltimoon viedään ohjainvaijeri. Punktiokohta on joko nivusessa tai ranteessa. Pallokatetri ohjataan ohjainvaijerin yli sepelvaltimoon ahtauman kohdalle. Pallokatetri laajennetaan, mikä puristaa hyytymämassan suonen seinämiin. Ahtaumakohtaan asetetaan tämän jälkeen metalliverkko eli stentti. Stentti ehkäisee suonen uudelleen ahtautumista. (Kuisma & Holmström 2013, 351.) Toimenpiteen jälkeen potilaalle määrätään kotilääkitykseksi ASA ja klopidogreeli tai jokin muu verihiutaleitten aggregaatiota ehkäisevä lääke. Hoitoa jatketaan 3-6 kuukautta toimenpiteen jälkeen. Mikäli potilas ei pysty käyttämään asetyylisalisyylihappoa, tai mikäli hän saa hoidon aikana uuden tukoksen, määrätään klopidogreeli pysyväksi lääkitykseksi. (Kuisma & Holmström 2013, 351.) Vaikka potilas saa toimenpiteen jälkeen tukoksia estävän lääkityksen, silti jopa 20-30% potilaista saa uuden tukoksen. Tätä kutsutaan restenoosiksi. Potilaalle tulee vastaavanlaisia sydänoireita kuin ennen infarktia. Tällöin potilaan tulee soittaa hätänumeroon. Potilasta hoidetaan normaalin rintakipupotilaan hoitoprotokollan mukaisesti ja tarvittaessa hänelle tehdään sairaalassa uusi pallolaajennus. (Kuisma & Holmström 2013, 351.)\n47 47 7 RINTAKIPUPOTILAAN KULJETUS JA HOITOPAIKAN VALINTA Potilaan EKG lähetetään sähköisesti päivystävälle kardiologille. Tämän jälkeen kardiologiin otetaan puhelinyhteys. Hänelle kerrotaan esitiedot, tämän hetkinen tila, mittaustulokset sekä tähän saakka tehdyt toimenpiteet. Kardiologi tekee päätöksen potilaan lääkehoidosta ja kuljetuspaikasta. (Kuisma & Holmström 2013, 352.) Tavoitteena on kuljettaa potilas suoraan lopulliseen hoitopaikkaan (Silfvast 2013b, 204). Potilasta ei saa rasittaa, joten hänet siirretään ambulanssiin paareilla tai kantotuolilla (Kuisma & Holmström 2013, 352). Hoitovälineet jätetään potilaaseen kiinni mahdollisuuksien mukaan. Verenpainemansetti, EKG-johtimet ja saturaatiomittari voidaan jättää potilaaseen, mutta irrottaa monitoridefibrillaattorista potilaan siirtämisen ajaksi. Mikäli potilaan tila on epävakaa, tulee hänen olla monitoroituna myös ambulanssiin siirtämisen aikana. Potilas kuljetetaan puoli-istuvassa asennossa. Matkan aikana seurataan vitaalielintoimintoja ja monitoroidaan sydämen rytmiä. (Kuisma & Holmström 2013, 352.) Potilaan oirelääkitystä lisätään tarvittaessa. Kivuliaan potilaan nitraattiinfuusion nopeutta lisätään muistaen systolisen verenpaineen ja syketaajuuden alarajat. Mikäli verenpaine laskee alle 100 mmhg, nitraatti-infuusio keskeytetään. Opiaattia voidaan annostella lisää, mikäli potilaan hengitystyö ja verenpaine pysyvät riittävinä. Matkan aikana hoitopaikkaan tehdään ennakkoilmoitus. Ilmoituksen tulee olla lyhyt ja selkeä. Ennakkoilmoituksesta tulee selvitä ensihoitoyksikön tunnus, potilaan nimi ja henkilötunnus, tapahtumatiedot, potilaan oireet ja perussairaudet, potilaan tämänhetkinen tila, mittaustulokset, tehdyt toimenpiteet sekä niiden vaste sekä arvioitu saapumisaika hoitopaikkaan. (Kemppainen 2013, 96.) Usein hoitopaikassa on jo tieto potilaasta, sillä ennen kuljetusta on oltu puhelinyhteydessä kardiologiin.\n48 48 Kuljetuksen aikana on hyvä kertoa potilaalle, mitä hoitopaikassa tulee tapahtumaan. Viileä ja kolkko angiolaboratorio ja heti alkava toimenpide voi tuntua pelottavalta ja aiheuttaa joillekin jopa paniikkikohtauksen. Selkeä selostus toimenpiteen kulusta pääpiirteittäin ja rauhallinen keskustelu auttavat pitämään potilaan rauhallisempana, mikä myös on taloudellista sydämelle. Potilasta luovutettaessa annetaan tarkempi raportti. Tämän jälkeen hoitovastuu siirtyy vastaanottavaan hoitolaitokseen. Raportissa kerrataan ennakkoilmoituksessa annetut tiedot. Niitä täydennetään kertomalla potilaan kotilääkitys ja lääkeaineallergiat. Raportissa kerrotaan, millainen potilaan vointi on ollut matkan aikana sekä mittaustulokset, annettu hoito ja hoidon vaste. Tärkeää on myös mainita, ovatko omaiset tietoisia kuljetuksesta ja mitä omaisuutta potilaalla on mukana. Kaikki tieto tulee antaa hoitolaitokseen sekä suullisesti että kirjallisesti SV210:ssa. SV210:n päällimmäinen kappale jää hoitolaitokseen. (Kemppainen 2013, 97.).\n49 49 8 POHDINTA Sydän- ja verisuonisairaudet ovat merkittävä terveysriski maassamme ja suuri kuoleman aiheuttaja. Rintakipu on yksi yleisimmistä ensihoitotehtävistä. Aina ei ole kyse sydänperäisestä rintakivusta. Kuitenkin ei-sydänperäinen rintakipukin on vaarallinen, erityisesti jos on kyse aortan dissekaatiosta tai massiivisesta keuhkoemboliasta tai paineilmarinnasta. Hoitolinjaukset ovat aivan erilaiset kuin sydänperäisessä rintakivussa, joten ensihoitajan on pystyttävä tunnistamaan, millaisesta rintakivusta on kyse. Kirjallisuuskatsauksessa on käsitelty asioita myös hoitotason näkökulmasta, sillä pidän tärkeänä, että perustason ensihoitajakin tietää hoitotason käytännöt. Perustason ensihoitaja voi toimia hoitotason yksikössä hoitotasoisen ensihoitajan työparina. Vaikka perustason ensihoitaja ei voi tehdä samoja toimenpiteitä kuin hoitotason ensihoitaja, on hänen silti oltava tietoinen hoidon toteutuksesta. Se takaa työskentelyn sujuvuuden kohteessa ja on potilaan parhaaksi. Tänä keväänä on ilmestynyt uusia painoksia ensihoidon oppikirjoista. Aiheesta löytyy runsaasti muutakin materiaalia, kuten ajankohtaisia lääketieteellisiä lehtiartikkeleita. Ensihoito on jatkuvaa opiskelua ja itsensä kehittämistä. Ensihoitajalla tulee olla tuorein tieto sairauksista ja niiden akuuttitilanteiden hoidosta. Tämä on potilaan etu ja pitää myös ensihoitajan työn mielekkäänä. Tämä kirjallisuuskatsaus toimii laajana oppimateriaalina perustason ensihoitajille ja hyvänä kertauksena hoitotason ensihoitajille. Kirjallisuuskatsauksessa on käytetty uusimpia ensihoidon oppikirjoja sekä kotimaisten lääketieteellisten julkaisujen asiantuntija-artikkeleita.\n50 50 LÄHTEET Kirjalliset lähteet: Alaspää, A. & Holmström, P Ensiarvio ja yleistutkimus. Teoksessa: Kuisma, M., Holmström, P., Nurmi, J., Porthan, K. & Taskinen, T Ensihoito. 3. uudistettu painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy. Bjålie, J., Haug, E., Sand, O., Sjaastad, Q. & Toverud, K Ihminen fysiologia ja anatomia. Meditrans Oy / Mannila, K. & Oikarinen, L. 3. uudistettu painos. Helsinki: WSOY. Castrén, M Vatsakipu. Teoksessa: Kuisma, M., Holmström, P., Nurmi, J., Porthan, K. & Taskinen, T Ensihoito. 3. uudistettu painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy. Castrén, M., Helveranta, K., Kinnunen, A., Korte, H., Laurila, K., Paakkonen, H., Pousi, J. & Väisänen, O Ensihoidon perusteet. 4. korjattu painos. Pelastusopisto, Suomen Punainen Risti. Eskola, M., Lehto, P. & Virtanen, V Ohje sepelvaltimotautikohtauksen hoidosta. TAYS Sydänkeskus. Holmström, P. & Alaspää, A Hengitysvaikeus. Teoksessa: Kuisma, M., Holmström, P., Nurmi, J., Porthan, K. & Taskinen, T Ensihoito. 3. uudistettu painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy. Holmström, P. & Puolakka, J. 2013a. Sydämen ja verenkiertoelimistön tutkiminen ja seuranta. Teoksessa: Kuisma, M., Holmström, P., Nurmi, J., Porthan, K. & Taskinen, T Ensihoito. 3. uudistettu painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy. Holmström, P. & Puolakka, J. 2013b. Hengityselimistön tutkiminen ja seuranta. Teoksessa: Kuisma, M., Holmström, P., Nurmi, J., Porthan, K. & Taskinen, T Ensihoito. 3. uudistettu painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy. Kaartinen, K Hoito-ohje: Rintakipupotilaan EKG-käytäntö uudistuu. Pirkanmaan sairaanhoitopiiri. Kemppainen, M Potilaan vastaanottaminen päivystyksessä. Teoksessa: Kuisma, M., Holmström, P., Nurmi, J., Porthan, K. & Taskinen, T Ensihoito. 3. uudistettu painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy. Kettunen, R ST-nousuinfarktin jaa ei-st-nousuinfarktin synty. Teoksessa: Mäkijärvi, M., Kettunen, R., Kivelä, A., Parikka, H. & Yli-Mäyry, S. (toim.) Sydänsairaudet. Helsinki: Duodecim. Kuisma, M. & Holmström, P Rintakipu. Teoksessa: Kuisma, M., Holmström, P., Nurmi, J., Porthan, K. & Taskinen, T Ensihoito. 3. uudistettu painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy. Mäkijärvi, M Rytmihäiriöiden tavallisimmat oireet. Teoksessa: Mäkijärvi, M., Kettunen, R., Kivelä, A., Parikka, H. & Yli-Mäyry, S. (toim.) Sydänsairaudet. Helsinki: Duodecim. Phalen, T EKG ja akuutti sydäninfarkti. Helsinki: WSOY. Puolakka, J Ensihoidon toimenpiteet ja potilaan tilan seuranta. Teoksessa: Kuisma, M., Holmström, P. & Porthan, K (toim.) Ensihoito. Helsinki: Tammi. Silfvast, T. 2013a. Rintakipu 704 (pt) Teoksessa: Silfvast, T., Castrén, M., Kurola, J., Lund, V. & Martikainen, M. (toim.) Ensihoito-opas. Helsinki: Duodecim.\n51 51 Silfvast, T. 2013b. Rintakipu 704 (ht) Teoksessa: Silfvast, T., Castrén, M., Kurola, J., Lund, V. & Martikainen, M. (toim.) Ensihoito-opas. Helsinki: Duodecim. Turpeinen, A. 2008a. Sydänlihastulehduksen oireet ja tutkiminen. Teoksessa: Mäkijärvi, M., Kettunen, R., Kivelä, A., Parikka, H. & Yli-Mäyry, S. (toim.) Sydänsairaudet. Helsinki: Duodecim. Turpeinen, A. 2008b. Sydänpussintulehdus. Turpeinen, A. 2008a. Sydänlihastulehduksen oireet ja tutkiminen. Teoksessa: Mäkijärvi, M., Kettunen, R., Kivelä, A., Parikka, H. & Yli-Mäyry, S. (toim.) Sydänsairaudet. Helsinki: Duodecim. Sähköiset lähteet: Aarnio, P Akuutti rintapistos ja hengenahdistus. Lääkärilehti.42/2010 vsk 65. Viitattu Saatavissa: Abbott Diabetes Care. Oikea näytteenottotekniikka. Viitattu Saatavissa: Ala-Kokko, T. 2013a. Droperidoli. Teoksessa: Akuuttihoidon lääkkeet. Viitattu Saatavissa: Ala-Kokko, T. 2013b. Ondansetroni. Teoksessa: Akuuttihoidon lääkkeet. Viitattu Saatavissa: Castrén, M., Korte, H. & Myllyrinne, K Hengityksen, verenkierron ja tajunnan häiriöt. Teoksessa: Ensiapuopas. Viitattu Saatavissa: 6&p_selaus= Duodecim. a. Lääketietokanta. Seloken Zoc. Viitattu Saatavissa: Duodecim. b. Lääketietokanta. Dinit 1,25 mg/dos sumute suuonteloon. Viitattu Saatavissa: Duodecim. c. Lääketietokanta. Seloken 1 mg/ml inj. liuos. Viitattu Saatavissa: Eskelinen, S. 2012a. LDL-kolesteroli eli paha kolesteroli (fp-kol-ldl). Teoksessa: Senkka ja 100 muuta tutkimusta. Viitattu Saatavissa: p_selaus=9078 Eskelinen, S. 2012b. HDL-kolesteroli eli hyvä kolesteroli (fp-kol-hdl). Teoksessa: Senkka ja 100 muuta tutkimusta. Viitattu Saatavissa: p_selaus=9078 Eskelinen, S. 2012c. Triglyseridit (fp-trigly). Teoksessa: Senkka ja 100 muuta tutkimusta. Viitattu Saatavissa: p_selaus=9078\n52 52 Harjola, V-P Keuhkoembolia. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim. 2012;128: Viitattu Saatavissa: Ihlberg, L. & Kantonen, I Aortan aneurysmat ja dissekaatio. Teoksessa: Lääkärin käsikirja. Viitattu Saatavissa: Jama, T Ensihoito tapahtumapaikalla. Teoksessa: Lääkärin käsikirja. Viitattu Saatavissa: Kallela, M. & Lindsberg, P Tajuton potilas. Teoksessa: Lääkärin käsikirja. Viitattu Saatavissa: Kettunen, R. 2011a. Sydämen pumppaustoiminta. Teoksessa: Sydänsairaudet. Viitattu Saatavissa: Kettunen, R. 2011b. Sepelvaltimokierto ja sepelvaltimoiden anatomia. Teoksessa: Sydänsairaudet. Viitattu Saatavissa: Kettunen, R. & Talvensaari, T Akuutin rintakipupotilaan kliininen tutkiminen. Lääkärilehti 46/2009 vsk 64. Viitattu Saatavissa: Kuvatietokanta Jänniteilmarinnan neulatorakosenteesi. Viitattu Saatavissa: Käypä hoito. 2009a. Kohonnut verenpaine. Viitattu Saatavissa: Käypä hoito. 2009b. Sydäninfarktin diagnostiikka. Viitattu Saatavissa: Käypä hoito ST-nousuinfarkti. Viitattu ja Saatavissa: Käypä hoito Dyslipidemiat. Viitattu Saatavissa: mia Lääkärin käsikirja Ilmarinta. Viitattu Saatavissa: Mustajoki, P. & Kaukua, J. 2008a. Kolesteroli (fp-kol). Teoksessa: Senkka ja 100 muuta tutkimusta. Viitattu Saatavissa: p_selaus=9078 Mustajoki, P. & Kaukua, J. 2008b. Varjoainekuvaukset. Teoksessa: Senkka ja 100 muuta tutkimusta. Viitattu Saatavissa: Mustajoki, P. 2012a. Valtimotauti (ateroskleroosi). Teoksessa: Lääkärikirja Duodecim. Viitattu Saatavissa: Mustajoki, P. 2012b. Sepelvaltimotauti. Teoksessa: Lääkärikirja Duodecim. Viitattu Saatavissa:\n53 53 Mustajoki, P Kolesteroli. Teoksessa: Lääkärikirja Duodecim. Viitattu Saatavissa: Mäkelä, J Aikuisen akuutti vatsa. Teoksessa: Lääkärin käsikirja. Viitattu Saatavissa: Parviainen, I. 2013a. Morfiini. Teoksessa: Akuuttihoidon lääkkeet. Viitattu Saatavissa: Parviainen, I. 2013b. Oksikodoni. Teoksessa: Akuuttihoidon lääkkeet. Viitattu Saatavissa: Pikatietoa Rintakipu (muut kuin iskeemiset syyt) Pikatietoa. Viitattu Saatavissa: Pulkkinen, S. & Vesanen, P. 2012a. Paniikkihäiriö. Teoksessa: Sairaanhoitajan käsikirja. Viitattu Saatavissa: 6 Pulkkinen, S. & Vesanen, P. 2012b. Psykosomaattisesti oireilevan potilaan hoito. Teoksessa: Sairaanhoitajan käsikirja. Viitattu Saatavissa: Puolakkainen, P Akuutti haimatulehdus. Teoksessa: Lääkärin käsikirja. Viitattu Saatavissa: Riski, H-M Väitöskirja: EKG-rekisteröinti: EKG-käyrän teknisen laadun arviointi. Turun yliopiston julkaisuja. Sarja C. Viitattu Saatavissa: hakusanat2=&mista2=&ratio2=and&hakusanat3=&mista3=&vuosi1=&vuosi2=&synonyymit=true&kieli %5B%5D=fi&tyyppi%5B%5D=d Ruokonen, E Glyseryylitrinitraatti. Teoksessa: Akuuttihoidon lääkkeet. Viitattu Saatavissa: STM Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ensihoitopalvelusta. Viitattu Saatavissa: Suomen Sydänliitto ry. Beetasalpaajat ja kalsiumkanavansalpaajat. Viitattu Saatavissa: Tarnanen, K., Tikkanen, M., Syvänne, M. & Kukkonen-Harjula, K Dyslipidemiat (veren poikkeavat rasva-arvot, mm. kolesteroli) kuriin potilaan ja lääkärin yhteistyöllä. Käyvän hoidon potilasversiot. Viitattu Saatavissa: Vainio, A Voiko kipua mitata? Kivun hallinta. Viitattu Saatavissa: Vihinen, T Prasugreeli. Teoksessa: Akuuttihoidon lääkkeet. Viitattu Saatavissa: Yliopiston Apteekki. Annosjakelu. Tehokkuutta ja turvallisuutta annosjakelupalvelulla. Viitattu Saatavissa:\n54 Lähihoitaja / ensihoitaja (AMK) -opiskelija Satu Laulainen\nRINTAKIPUPOTILAAN HOIDON OSAAMINEN PERUSTASON SAIRAANKULJETUKSESSA - TIETOTESTIN KEHITTÄMINEN\nRINTAKIPUPOTILAAN HOIDON OSAAMINEN PERUSTASON SAIRAANKULJETUKSESSA - TIETOTESTIN KEHITTÄMINEN Ensihoidon koulutusohjelma, Ensihoitaja Opinnäytetyö 2.12.2008 Jenni Heikkinen Susanna Ljungberg Metropolia\nArto Hautala Laboratoriopäällikkö, Dosentti Liikuntalääketieteen tutkimusyksikkö Verve Research Oulu\nSydänpotilaan fyysisen toimintakyvyn arviointi Arto Hautala Laboratoriopäällikkö, Dosentti Liikuntalääketieteen tutkimusyksikkö Verve Research Oulu Sisältö 1. Sydän- ja verisuonisairaudet globaali terveysuhka


Työporukan TYKY-reissu - arvostelun kohteena Härkäniemen Tuvat, Mikkeli, Suomi - Tripadvisor\nHotellit lähellä paikkaa Hupiski Tornimäki\nTyöporukan TYKY-reissu - Härkäniemen Tuvat\nArvostelu: Härkäniemen Tuvat\nOlimme Härkäniemen Tuvilla toukokuussa 2017 ja meillä oli varattuna useampi mökki, mökit olivat hyvätasoisia, tilavia ja sijaitsivat sopivan matkan päästä toisistaan. Oli aivan ihanaa olla paljussa ja pulahtaa siitä uimaan suoraan järveen, nautimme oikein kovasti. Voisimme hyvinkin tulla uudestaan.Lisää\nKysy kaverilta 803marikam yrityksestä Härkäniemen Tuvat\n1 Kiitä käyttäjää 803marikam\nharkaniementuvat, Omistaja yrityksessä Härkäniemen Tuvat vastasi tähän arvosteluunVastattu 2. helmikuuta 2018\nHei! Kiitos teille käynnistä ja tervetuloa joskus myöhemmin uudelleen. Oikein hyvää talven jatkoa toivottaen,\n8,1 km kohteesta Härkäniemen Tuvat\n8,2 km kohteesta Härkäniemen Tuvat\n2,6 km kohteesta Härkäniemen Tuvat\n9,0 km kohteesta Härkäniemen Tuvat\n9,9 km kohteesta Härkäniemen Tuvat\n8,8 km kohteesta Härkäniemen Tuvat\n4,1 km kohteesta Härkäniemen Tuvat\n9,5 km kohteesta Härkäniemen Tuvat\n40,8 km kohteesta Härkäniemen Tuvat\n62,7 km kohteesta Härkäniemen Tuvat\nMahdollisuus rauhalliseen rentouttavaan lomailuun!\nHuvila oli rauhallisella , suojaisella paikalla. Mahdollisuus yksityisyyteen ja luonnosta nauttimiseen mitä mainion. Huvilan varustelutaso hyvä, ilolla huomion suomaiset astiat ja mukavan sisustuksen. Töistä lepotuolia kaipasin oleskelutilaan, muutoin kalustus oli riittävä.\nKysy kaverilta SariT268 yrityksestä Härkäniemen Tuvat\nKiitä käyttäjää SariT268\nHei! Kiitos teille käynnistä ja tervetuloa joskus myöhemmin uudelleen. Katsotaan, jos saadaan lepotuoli mahtumaan olohuoneeseen. Oikein hyvää talven jatkoa toivottaen,\nViikonloppu Villa Venlassa\nVietimme mukavan pitkän viikonlopun Venlassa hyvän ruoan ja ennen kaikkea hyvien ystävien kanssa. Mökki oli täydellinen tarpeisiimme nähden lisäksi lähellä oli kota missä oli mukava käydä grillaamassa makkaraa. Paikka muutenkin rauhallinen järven rannassa missä oli mukava käydä uimassa saunan yhteydessä. Sopii myös erinomaisesti lapsiperheelle.\nKysy kaverilta Jan-Erik W yrityksestä Härkäniemen Tuvat\n1 Kiitä käyttäjää Jan-Erik W\nHei! Kiitos teille käynnistä ja tervetuloa joskus myöhemmin uudelleen. Isoilla huviloilla on erillinen rantasauna ja palju, jonka voi lisämaksusta tilata käyttöön. Kota on huviloiden yhteisessä käytössä - pienen kävelymatkan päässä voi käydä tulistelemassa. Jos mukana on pieniä lapsia, niin huvilalle voi tarvittaessa tilata matkasängyn ja syöttötuolin.\nKysy kaverilta Ollie J yrityksestä Härkäniemen Tuvat\nKysy kaverilta Juud1014 yrityksestä Härkäniemen Tuvat\nKysy kaverilta vasy O yrityksestä Härkäniemen Tuvat


Joulukuun ja alkuvuoden Lomalöydöt – matkoja erityisen edullisin hinnoin. Osallistu Lomasankarit -kilpailuun – Matkailublogi. Matkatoimistot ja lomalennot. Reittilennot ja hotellit. Halvimmat äkkilähdöt\nmatkailu 11.2014 11.2014 Apollomatkat, Helmikuun lomatarjoukset, Joulukuun lomatarjoukset, Joulukuun lomatarjoukset, Joululomat, Lomatarjoukset, Matkatoimistot, Talven 2014-2015 lomatarjoukset, Talven lomatarjoukset, Talven lomatarjoukset, Tammikuun lomatarjoukset Ei kommentteja\nAloita vuosi aurinkoisella lomalla ja hae talven pimeyteen iloa ja valoa lähtemällä etelän lämpöön.\nMikäli olet lähdössä matkalle perheen kanssa, silloin kannattaa tutustua myös edullisiin lapsihintoihin!\nValitse haluamasi matkakuukausi, ja varaa oma lomasi pian, sillä paikkoja kaikille tarjoushintaisille matkoille on rajoitetusti. Joulukuun lomalöydöt – Tammikuun lomalöydöt – Helmikuun lomalöydöt – Lomalöytöjä perheille\nKatso kaikki lomatarjoukset »\nHaluaisitko viedä koko perheen leffaan? Osallistu siinä tapauksessa Apollomatkojen Lomasankarit kilpailuun. Oikeinvastanneiden kesken arvotaan leffalippupaketteja Lomasankarit elokuvaan.\nKilpailuun pääset osallistumaan tästä ».\nJoulukuun lomalöydöt – Tammikuun lomalöydöt – Helmikuun lomalöydöt – Lomalöytöjä perheille\nAlennusmatkat, Alkuvuoden lomalöydöt, Alkuvuoden matkatarjoukset, Apollomatkat, Halvat lomapaketit, Helmikuun lomalöydöt, Helmikuun matkat, Joulukuun lomalöydöt, Lomalöytöjä perheille, Lomatarjouksia tammikuussa, Tammikuun lomalöydöt, Tammikuun matkatarjoukset\n← Fuerteventuran matkatarjoukset tammikuulle. Fuerteventuran tammikuun lomapaketit alk. 399 €\nTravel Guard matkavakuutus. Osta matkavakuutus helposti netistä. Valmiiksi räätälöityjä matkavakuutuspaketteja →


Syyrialaisen omalaatuiset seksifantasiat - jahtasi naisia lenkkareiden vuoksi\n23-vuotiaan syyrialaisen piti saada naisten lenkkarit. Käytetyt naisten lenkkarit toimisivat seksifetisseinä ja auttaisivat vähentämään vihaa.\nSyyrialainen hyökkäsi kahden naislenkkeilijän kimppuun Itävallassa saadakseen näiden lenkkarit.\nSyyrialaista syytettiin ensin raiskauksen yrityksestä, mutta miehellä ei ollut mitään sellaista mielessään, kun hän kaatoi Pregartenissa lenkillä olleen naisen tarttumalla takaapäin tämän nilkkoihin ja varasti tämän vasemman jalan lenkkarin.\nVuonna 2019 Linzissäkään raiskaus ei ollut mielessä, kun syyrialainen veti jätesäkin naisen päähän ja kaatoi tämän maahan. Nainen taisteli vastaan, ja lenkkareiden ryöstö jäi yritykseksi.\nRikospsykiatri Adelheid Kastnerin mukana miehen omakuva on epärealistinen. Mies on älyllisesti vähemmän lahjakas, mutta siitä huolimatta hänellä on suuria suunnitelmia. Kun älylliset rajat tulevat vastaan, mies suuttuu.\nVihan kanavoimiseen syyrialainen tarvitsee fetissin, naisten käytetyt lenkkarit.\nMittavasta terapiasta huolimatta psykiatri ei ole havainnut edistystä miehen tilassa. Syyttäjän mukaan mies tarvitsee apua, mutta koska hän on terve, hän tarvitsee myös rangaistuksen.\nTagititävalta laittomat siirtolaiset maahanmuuttajat maahanmuutto pakolaiset siirtolaiset syyrialaiset turvapaikanhakijat


Klassinen on opiaatti - Musiikki - Suomi24 Keskustelut\nKlassinen on opiaatti\nPäässä jossa pelkkiä ajatuksia alkaa soimaan.\nMusiikin 'Kaipuu', joka on ensimmäinen kappale,\ntuntuu fyysisenä kipuna.\nEi, ei enää sanoja, olkaa hyvät.\nKolmas päivä hevon v.... oinasta ja luvattu p----aaaaa.\nLidlissä kuulokkeet maksavat 7 euroa.\nItken kuunnellessani Arnold Shoenbergiä...\nJään velkaa säveltäjille.\nPerintä siirtyy uudestisyntymään.\nEnnestään tanssimisesta jäi velkaa.


🌍 Surffaus pääsiäis-saarella - 2019\nTunnettu maailmanlaajuisesti utelias kivipäät (moai), jotka puhkeavat maapallolta, jos ne olivat pyhä siiloja, pääsiäispesi - tai Rapa Nui - on maailman kaukaisin asuttu saari. Noin 75 000 seikkailijaa tekee matkan polynesilaiseen saariin vuosittain näiden outojen veistosten tutkimiseksi, mutta harvat tietävät, että surffaamisen urheilu on vaikuttanut yhtä merkittävästi saaren historiaan.\nKun varhaiset siirtolaiset purjehtivat Polynesian Rapa Nuille, elämä kadonneella saarella oli kaikki elämää merestä, ja todisteet osoittavat, että raa'at surffilaudat rakennettiin matkustamiseen ja kalastukseen. Mutta vain 1990-luvun alussa saari löysi tiensä surffaustutkille. Tiedossa olevat ammattilaiset ovat tulleet siitä lähtien kokeilemaan onneaan joistakin maailman suurimmista ja ilahduttavimmista aalloista.\nParas aika vuodesta surffata Rapa Nui on aikana saaren talvikuukausina - tammi ja helmikuu - kun kiteinen meri rullina alla pilvetön taivas. Voit kuitenkin olla loistava aalto-ratsastus kokemus milloin tahansa vuoden aikana; muista vain siirtyä tuulet ja satunnainen sadepilvi. Vuorovesien seuranta on myös välttämätöntä: kallioinen rantaviiva altistuu laskuveden aikana, joten on suositeltavaa "ripustaa kymmenen", kun merialueet ovat korkeita.\nPerinteisen, matala lahti Pea Beach lähellä Hangaroa kaupungin keskustasta on optimaalinen miten-to locale. Gin-clear vedet räjähtävät täydellisesti vuorovedessä, ja ystävät voivat katsella rannalta ajaessasi ensimmäisen aallon. Tämä on myös hyvä paikka kokeneille surffaajille, jotka haluavat täydentää flips ja temppuja.\nSurffausluokat - aivan kuten muunkin saaren toiminta - ovat melko epävirallisia. Paras paikka purjehtia laudalla on kastehuollossa Hangaroan matkailuneuvonnan vieressä, jonka kirkkaat oranssit seinät helposti huomaavat. Mai Teao, paikallinen surffausprofi ja opettaja extraordinaire, tarjoaa luokkaa koko viikon ajan, mikäli sattuu säälimiä. On parempi soittaa Teaoa (09-212-0473) edellisenä päivänä asettamaan aika seuraavalle aamulle. Hän ottaa sitten paikallisen Chilen sotilasaseman esikaupungin saadakseen tilastot swells, vuoroveden ja ennuste. Yhden tunnin kurssi, jossa on pyydyksiä (lauta ja märkäpuku) maksaa 20 000 chileläistä pesoa yksityiselle oppitunnille tai 15 000 pesoa per henkilö pienelle ryhmälle (puolen päivän aluksen vuokraus maksaa vain 10 000 pesoa). Luokat ovat erinomainen tapa tutustua saaren menneisyyteen, sillä Teao tuo elävästi paikallisen surffauksen kiehtovan historian sekä jäljitellen muinaisia myyttejä ja legendoja, joihin kuuluu meren henkipalvonta ja heimojen käytännöt.\nKun sinulla on merijalkasi, Rapa Nui on valinta-teidän-seikkailu, jossa voit räätälöidä surffailukokemuksesi taitojasi varten. Saari on karkeasti muotoiltu kuin bumerangi, jonka kärki osoittaa pohjoiseen. Parhaat ammattilaiset ovat saaren eteläpuolella, etenkin Paka Ain ja Papa Tangaron lahdilla. Länsipuolella löytyy suuria kaatumisvaloja - kuten surullisia turmeltuneita Indonesiassa - Tahain ja Mata Veriin lahdissa. jälkimmäiset pitkät aallot sopivat erityisen hyvin surffausharrastajille, jotka haluavat saada muutaman korttelin levyjä ja hioa heidän tyylinsä. Kummankin puolen turvotukset antavat runsaasti korkeutta ja ilman aikaa ennen zigzagging kohti rantaa - jokainen aalto on eri seikkailu.\nRapa Nuin uusin ja paras majoitusvaihtoehto on Hangaroa, rauhallinen lomakeskus, joka kunnioittaa saaren heimojen juuret läpi huolellisesti suunniteltujen, Chilen kiven ja puutavaran valmistettujen sviittien kautta. Aaltoileva ulkoilu herättää muinaisen Orongo-kylän ovulaarisen rakenteen läheiselle Rano Kaun kraatterin huulille. Hotelli sijaitsee Hangaran reunalla, Rapa Nuin ainoa kaupunki, joka tarjoaa runsaasti rentoutua ja mahdollistaa pääsyn myös päänähtävyyksiin jalkaisin.\nLAN Airlines tekee kaukaisesta saaresta helpon pääsyn säännöllisiin lentoihin Santiago (kuusi kertaa viikossa, ei lennolla tiistaina) ja Lima (kaksi lentoa viikoittain, keskiviikko ja sunnuntai).\nDiscover Mayong, Intian Black Magic Capital\nGet Soaked in Tricolor! 6 Must Do Things Tämä tasavallan päivä!\nSammuta vaeltajasi Vaikka sinulla on 9-5 työtä!\nTekijät suosittelevat 11 Yhdysvaltain kirjakaupoista, jotka kannattaa matkustaa - Lonely Planet\nViimeinen matkustusluettelo: Lonely Planetin maailman suurimmat nähtävyydet (41-50)\nEpätavalliset vierailupaikat Intiassa