Sairaalaviesti Sjukhusinfo 2/09 - PDF\nSairaalaviesti Sjukhusinfo 2/09\nDownload "Sairaalaviesti Sjukhusinfo 2/09"\n1 Sairaalaviesti Sjukhusinfo 2/09 toukokuu maj\n2 Sisältö Sairaalaviesti 2/2009 Tiedote ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Julkaisija Suomen Kuntaliitto Toinen linja Helsinki Puh. (09) Vastaava toimittaja Chefredaktör Jussi Merikallio Toimitussihteeri Redaktionssekreterare Soile Hellstén Kirjoitusten sisältöä voi vapaasti lainata, kun lähde mainitaan. Koko artikkelin lainaamiseen tulee kuitenkin saada kirjoittajan lupa. Tiedote on myös Internetissä Kuntaliiton kotisivulla soster Painosmäärä 4800 kpl Painopaikka Savion Kirjapaino Oy, Kerava Kansikuva Soili Jäntti, Kuopion yliopistollinen sairaala Osoitteenmuutokset soster Seuraava numero ilmestyy syyskuussa Pääkirjoitus: Sähköinen potilaskertomus, arkisto ja asiointi suuria odotuksia, mahdollisuuksia ja riskejä 3 Ledare: Elektroniska patientjournaler, elektroniskt arkiv och elektronisk kommunikation stora förväntningar, möjligheter och risker 4 Se tavallinen tarina 5 Tietohallintoyhteistyö Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueella 6 Proxit hankkeen avulla kohti KANTA-arkistoa 7 Elääkö talo tavallaan ja tuleeko KanTa ajallaan? Tietohallinto kasvavien haasteiden edessä 10 Mikä ihmeen KPP? 12 Keski-Suomen sairaanhoitopiirin palvelu- ja toimipaikkahakemisto rakennetaan hyödyntäen alueellisen koodistopalvelimen tietoja 14 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri kokoaa laadunhallinnan erilliseen portaaliin Salama-projekti käynnissä vuosina Hoitotyön systemaattisen kirjaamisen kansallinen struktuuri on merkittävin hoitotyön kehittämishanke hoitajan työssä 19 enni-hankkeessa edistetään hoitotyön kansallisen kirjaamismallin osaamista 22 Moniammatillinen kirjaaminen 24 Kainuun kokemuksia 26 Pohjois-Karjalan Malli 28 Sosiaalihuollon asiakasasiakirjojen kehittäminen 30 Sonette-yhteisöverkko sosiaalialan ammattilaisille kaikki tieto yhdestä paikasta 31 Alueellinen ensihoitopalvelu haaste ja mahdollisuus terveydenhuollon palvelujärjestelmälle 33 HYVIS sähköiset palvelut tehostavat terveydenhuoltoa 35 ereseptin monet haasteet TERES-projektipäällikön kokemuksia ja näkemyksiä ereseptistä 37 Lisääntyvätkö managerialistiset periaatteet terveydenhuollon johtamisessa? 40 Tulevaisuuden äitiyskortti? 41 Kuopion yliopistollisen sairaalan sähköinen synnytyspalaute 43 Terveydenhuollon sähköisen tiedonhallinnan tilannekatsaus 44 Odotetut tulokset sairaaloiden ja sairaanhoitopiirien vuosi Uusia julkaisuja 47 Kustannuslaskentaopas kunnille ja kuntayhtymille 47 Luottamushenkilön opas -sarja 47 Saapunutta postia 48 Ainutlaatuisen laaja tutkimus osoitti pehmeiden rasvojen hyödyn sepelvaltimotaudin ehkäisyssä 48 Tekninen potilashaalari korvaa avopaidan 48 Aivoverenkiertohäiriöiden hoito tehostunut Varsinais-Suomessa 49 FCG Efeko kouluttaa 51 ISSN\n3 Sähköinen potilaskertomus, arkisto ja asiointi suuria odotuksia, mahdollisuuksia ja riskejä Terveydenhuollossa siirrytään kansallisesti keskistettyyn arkistoratkaisuun jo lähivuosina: sähköinen potilaskertomus tulee ottaa käyttöön mennessä. Käyttöönoton tukemiseksi ja koordinoimiseksi Kuntaliittoon on perustettu sairaanhoitopiirien ja STM:n yhdessä rahoittama hanketoimisto (KunTo). KunTo perustettiin koordinoimaan ja vauhdittamaan käyttöönottoa osin siksi, että varsinainen kansallisen tason ohjaus ja tuki eivät olleet riittävää. Hanketoimiston perustamisesta huolimatta aikataulu on erittäin haasteellinen. Sähköiseen potilaskertomukseen, arkistoon sekä sähköisen asioinnin laajamittaiseen hyödyntämiseen on asetettu suuria odotuksia. Odotuksien ja myönteisten vaikutusten realisoituminen ei kuitenkaan ole itsestäänselvyys. Keskeisin riski liittyy käyttöönoton aikatauluihin ja toiminnan pilotoinnin viivästymiseen. Kireä aikataulu johtaa kiireessä tehtyihin ja vain osittain testattuihin ratkaisuihin. Tämä voi puolestaan johtaa merkittäviin ongelmiin keskeneräisen järjestelmän korjausten ja toteutumatta jäävien hyötyjen takia. Sähköisten järjestelmien tavoiteltavissa olevat hyödyt perustuvat potilastietojen parempaan hyödyntämiseen kliinisessä työssä sekä uusien ja joustavien toiminnallisten prosessien kehittämiseen, kuten sähköisen reseptin käyttöönotto. Pitkällä aikavälillä sähköisen arkiston yksi keskeinen hyöty on kansallisen tietovarannon muodostuminen. Tietovarantoa voidaan käyttää erilaisiin väestötason terveystutkimuksiin ja väestön palveluntarpeen määrittämiseen ja potilassegmentointiin. Kun potilassegmentit ovat nykyistä paremmin määritelty, voidaan kansallisesti kehittää toimivampia hoitokokonaisuuksia. Väestötason tietoperustan turvin voidaan palvelujärjestelmää uudistaa paremmin tarpeita vastaavaksi. Sähköisen potilastietojärjestelmän huono käytettävyys on riskeistä keskeisin, sillä se syö kliinistä työaikaa. Huonoa järjestelmää ei myöskään oteta täysipainoisesti käyttöön, jolloin kirjaaminen ontuu. Jos potilaskirjaukset ovat puutteellisia, hyöty kliinisessä työssä on vähäinen ja potilasturvallisuus voi vaarantua. Silloin ei järjestelmästä saada myöskään väestötason tietoa. Jos käyttöönoton testaukseen ei ole riittävästi aikaa, saattaa jäädä toteamatta käytössä ilmeneviä ongelmia. Järjestelmien hallitulla käyttöönotolla voidaan näitä eliminoida. Käyttöönoton viivästyminen on siis merkittävä riski. Sähköisen reseptin pilotointi näyttää viivästyvän merkittävästi, jolloin pilotointiaika jää lyhyeksi ja testaustulosten korjaamiseen saattaa jäädä liian vähän aikaa. Tilanne tältä osin on huolestuttava. KunTo tulee osaltaan vauhdittamaan ja jäsentämään käyttöönottoa ja luo edellytyksiä hallitulle käyttöönotolle. KunTo:n toiminta ei kuitenkaan yksin riitä. Tietojärjestelmien tuottajilta tulee vaatia joustavuutta ja käyttäjien tarpeiden parempaa ymmärrystä. Terveydenhuollon toimintayksiköissä on tehtävä määrätietoista ja yhteisiin rakenteisiin sitoutunutta työtä. Koska kyseessä on merkittävä kansallinen hanke, jossa sekä hyödyt että riskit ovat suuret, tarvitaan kansallisen tason ohjausta, kansallista rahoitusta ja yhteistä sitoutumista. Jussi Merikallio Sairaalaviesti 2/2009 3\n4 Elektroniska patientjournaler, elektroniskt arkiv och elektronisk kommunikation stora förväntningar, möjligheter och risker Inom hälso- och sjukvården övergår man till en nationellt samordnad arkivlösning redan inom de närmaste åren: elektroniska patientjournaler ska införas senast För att stödja och samordna detta arbete bildade Kommunförbundet ett projektkontor (KunTo) som finansieras av sjukvårdsdistrikten och social- och hälsovårdsministeriet. KunTo bildades för att samordna och påskynda införandet delvis därför att den egentliga styrningen och stödet på nationell nivå inte var tillräckliga. Trots projektkontoret är det en stor utmaning att hålla tidtabellen. Förväntningarna är stora på de elektroniska patientjournalerna, det elektroniska arkivet och den elektroniska kommunikationen. Ändå är det ingen självklarhet att förväntningarna och de positiva effekterna realiseras. En central risk anknyter till tidtabellerna för införandet och fördröjning av pilotverksamheten. Den strama tidtabellen leder till brådskande lösningar som endast testats till en del. Detta kan i sin tur leda till betydande problem då halvfärdiga system ska korrigeras och all nytta inte nås. Den nytta som kan nås med hjälp av elektroniska system baserar sig på att patientuppgifterna är mer tillgängliga i det kliniska arbetet och att nya och flexibla funktionella processer kan utvecklas, såsom elektroniska recept. På lång sikt medför ett elektroniskt arkiv att det bildas en nationell databas med information. Informationsdatabasen kan användas för olika hälsoundersökningar av befolkningen, definition av befolkningens servicebehov och patientsegmentering. Då patientsegmenten är bättre definierade än idag, kan mer fungerande vårdhelheter utvecklas nationellt. Med hjälp av ett informationsunderlag om befolkningen kan servicesystemet förnyas så att det bättre motsvarar behoven. Den största risken är att det elektroniska patientjournalsystemet har en dålig användbarhet, eftersom det tär på den kliniska arbetstiden. Ett dåligt system tas inte heller maximalt i bruk, vilket gör att registreringen är bristfällig. Om registreringarna är bristfälliga är nyttan i det kliniska arbetet liten och patientsäkerheten kan äventyras. Då ger systemet inte heller information om befolkningen. Om man inte har tillräckligt med tid för att testa ibruktagandet, kan det leda till att användningsproblem inte upptäcks. Dessa kan elimineras genom att systemen införs kontrollerat. En fördröjning av införandet innebär alltså en betydande risk. Pilotverksamheten med elektroniska recept verkar fördröjas avsevärt, vilket gör att pilottiden blir kort och att det finns för lite tid för korrigering av testresultaten. Till denna del är situationen oroväckande. KunTo kommer att påskynda och strukturera införandet och skapa förutsättningar för ett kontrollerat arbete. Enbart verksamheten inom KunTo räcker ändå inte. Man måste kräva att producenterna av datasystem är flexibla och att de bättre förstår användarnas behov. Inom hälso- och sjukvårdens verksamhetsenheter måste man arbeta målmedvetet och förbinda sig till gemensamma strukturer. Eftersom det är fråga om ett viktigt nationellt projekt där både nyttan och riskerna är stora, behövs nationell styrning, nationell finansiering och gemensamt engagemang. Jussi Merikallio 4 Sairaalaviesti 2/2009\n5 Se tavallinen tarina Anne Kallio, kehittämispäällikkö, STM Potilas tulee 20 minuutin vastaanottoajalle terveyskeskuslääkärille tarkoituksena tarkastaa verenpainetaudin lääkitys. Hän on ollut työterveyshuollon hoidossa äsken tapahtuneeseen eläköitymiseensä saakka. Terveyskeskuksen tiedoista löytyy muutama merkintä päivystyskäynneistä lähinnä infektioiden takia. Potilas kertoo, että hankalasti hoidettavan taudin tutkimuksia on tehty myös keskussairaalassa ja sen jälkeen hän on käynyt sisätautilääkärin yksityisvastaanotolla. Lääkityksiä on kokeiltu vuosien kuluessa useita, osa niistä on aiheuttanut sivuvaikutuksia. Edelleenkään eivät arvot tahdo pysyä kurissa. Mukana on nippu reseptejä, niistä yritetään yhdessä selvittää nykylääkitys. Selvittämistä vaikeuttaa se, että resepteissä on yhdet nimet ja lääkekaapin purkeissa toiset. Myöskään sivuvaikutuksia aiheuttaneiden lääkkeiden nimet eivät ole muistissa. ENNEN Vanhoina hyvinä aikoina selviteltiin potilaan hoitopaikat ja lähetettiin niihin potilaan suostumuksella varustettu kopiopyyntö. Potilaalle varattiin uusi aika, valitettavan pitkän ajan päästä tosin. Seuraavalla vastaanottoajalla lääkäri kävi ohuehkoa romaania vastaavaa tekstipinoa läpi ja yritti päästä tolkkuun tehdyistä tutkimuksista ja siitä mitä lääkkeitä on kokeiltu, mitä lopetettu ja millä perusteella ja mistä ne pahat sivuvaikutukset tulivatkaan. 20 minuuttia on edelleen kovin lyhyt aika. NYT Nykyisenä aluetietojärjestelmän aikana erikoissairaanhoidon tiedot löytyvät samalla istumalla. Lääkitystiedot ovat tosin vähän kirjavasti käyntitekstiin upotettuna, mutta hyvällä tuurilla erikoislääkäri on tehnyt atk-reseptit ja tiedot näkyvät lääkelistalla. Mutta työterveyshuollon ja yksityislääkärin käyntitiedot tilataan edelleen vanhalla tavalla eikä faksi tule 20 minuutin vastaanottoajan kuluessa. Siis uusi käynti. Tai ainahan voi aikaa säästääkseen aloittaa lääkekokeilut alusta, tuskin tuota suht uutta verenpainelääkettä on vielä ehditty kokeilla TULEVAISUUDESSA? Vaiheikkaan ja hermoja raastavan käyttöönottovaiheen jälkeen samainen terveyskeskuslääkäri kirjautuu omaan järjestelmäänsä toimikortilla. PIN-koodit ovat jo hiljalleen muistissa ja korttikin yleensä mukana töissä. Kun suostumuskuviot on potilaan kanssa käyty läpi, voi nyt hakea niin erikoissairaanhoidon kuin työterveyshuollon ja sen yksityislääkärinkin kirjaamat tiedot earkistosta. Tosin otettujen EKG-käyrien kätevä virtuaalivertailu ei vielä täysin onnistu, odotetaan että kaikkien laitteet toimivat samalla standardilla. Tiedot tehdyistä sähköisistä lääkemääräyksistä löytyvät Reseptikeskuksesta nähdään myös millä nimellä potilas on ne apteekista ulos saanut. earkistosta kertomustiedot löytyvät verenpainetaudin palvelukokonaisuuden perusteella. Palvelukokonaisuuksien luomista on helpotettu valmiiden palvelukokonaisuusluokkien avulla. Kaikkea ne eivät kata, mutta yleisimmät kansantaudit ja hoitoon tulon syyt kumminkin. Ne samoin kuin kirjatut diagnoosit laukaisevat muistutteita esimerkiksi Käypä hoito -suositusten mukaisista tutkimuksista ja hoitolinjoista. Ennen eläkkeelle jäämistään terveyskeskuslääkärimme tekee potilailleen säännöllisesti virtuaalisen terveystarkastuksen, jossa on mukana myös potilaiden kotona etälaitteella tekemät mittaukset. Tarvittaessa hän lähettää sen perusteella sähköisen asioinnin avulla hoito-ohjeita tai pyytää varaamaan netistä vastaanotolleen ajan. Hänelle on allokoitu entisten puhelinaikojen sijaan aikaa hoitaa potilaita virtuaalisesti. Se on fokusoinut vastaanottoajat niille potilaille, jotka hyötyvät eniten nenäkkäin kohtaamisesta. Erikoissairaanhoidossa on siirrytty lähetteistä konsultaatioihin, myös telekonsultaatioihin. Konsultaatio johtaa potilaan käymiseen erikoislääkärin pakeilla vain tarvittaessa. Eri palveluntuottajien ja varsinkin palveluntuottajaketjujen (avohoidosta erikoissairaanhoitoon ja takaisin) suoriutumista yleisimpien kansantautien hoidosta voidaan vertailla palvelukokonaisuusluokkien avulla niin hoidon laadun kuin siihen kuluneen kokonaisajan ja käytetyn rahankin suhteen. Vertailu on johtanut parhaiden käytäntöjen nopeaan leviämiseen, vaikuttavathan netissä olevat tulokset niin potilaiden kuin maksajienkin käyttäytymiseen. Erikoisosaamista vaativat harvinaiset hoidot on keskitetty Suomen ja osin myös Euroopan laajuisesti. Kansalaisten liikkuminen työn perässä Euroopan maasta toiseen on lisääntynyt. Onneksi pystytään jo siirtämään ydintietoja maasta toiseen. KUINKA HAPPY END SAADAAN AIKAISEKSI? Meitä on iso joukko terveydenhuollon ja tietohallinnon ammattilaisia tekemässä työtä KanTan toimeenpanon hyväksi. Mutkia matkassa varmasti löytyy, mutta hyvällä yhteistyöllä ja pitämällä päämäärä tiukasti mielessä etenemme oikeaan suuntaan. Mikäli uudet järjestelmät otetaan käyttöön ajat- Sairaalaviesti 2/2009 5\n6 telematta niiden tarjoamia mahdollisuuksia parantaa toimintaa, ne ovat pelkkiä kulueriä. Ei moottorisahakaan ole muuta kuin riesa, mikäli sitä yritetään käyttää käsisahan tavoin. Hyötyjen ulos mittaaminen vaatii ennakkoluulotonta pohdiskelua ja rajojen kaatamista niin palveluntuottajien kuin ammattiryhmienkin välillä. Tietohallintoyhteistyö Kuopion yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueella Pentti Sopanen, tietohallintojohtaja, Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS) erityisvastuualue kattaa Pohjois-Savon, Etelä-Savon, Itä-Savon (Sosteri) ja Keski-Suomen sairaanhoitopiirien sekä Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymät. Näiden väestöpohjat vaihtelevat Keski- Suomen noin :sta Itä-Savon :een, toimintatuotoiltaan Pohjois-Savo on suurin (n. 298 milj. euroa v. 2008). Toiminnallisesti kuntayhtymät poikkeavat toisistaan. Erikoissairaanhoidon ohella Itä-Savo huolehtii alueellaan perusterveydenhuollosta ja sosiaalihuollosta, Pohjois-Karjala vammaispalveluista. ALUEELLISTEN HANKKEIDEN VAIHE KYS-erityisvastuualueen (Erva) tietohallintoyhteistyö alkoi kiinteytyä 2000-luvun alkupuolella erilaisten yhteishankkeiden myötä (esim. Sonetti). Hankkeisiin osallistuminen vaihteli sairaanhoitopiireittäin. Eri rahoituslähteiden aluerajaukset vaikuttivat myös piirien osallistumisiin, mm. siten, että Kainuu oli mukana joissain itäsuomalaisten sairaanhoitopiirien hankkeissa. Hankkeiden seurauksena kaikilla tai useimmilla KYS-Erva-sairaanhoitopiireillä on käytössään mm. seuraavat, varsin yhteensopivat ja tietoja keskenään välittämään pystyvät ratkaisut: RIS-/PACS, toteutettu alueellisina (4/5 shp käyttää samaa ratkaisua), tietojen välitys rutiinikäytössä sivusto-/ohjehallinta-alusta (4/5 shp), tietojen-/ohjeiden yhteiskäyttö SOAP-tekniikalla todennettiin, mutta hyödyntäminen jäi kokeiluvaiheeseen eikä organisoitunut integraatioalusta-/viestinvälitysratkaisu, runkoverkot (5/5 shp), täydessä tuotannossa, laajaa yhteistyötä erityisosaamisen ja -palvelujen tuottamisen (mm. 24/7 asiantuntijapalvelut) osalta sähköinen lähete-/konsultaatio-/hoitopalaute (5/5 shp), laajassa käytössä, myös keskussairaaloiden välillä videokoulutus-/neuvottelu, laajassa käytössä myös KYS-Ervan ulkopuolisissa piireissä KunNet kuntoutuksen verkkopalvelu (5/5 shp), v. 2008: > 2000 uniikkia kävijää/kk KLUSTER-HANKKEIDEN AIKA Sähköiseen valtakunnalliseen potilastietoarkistoon perustuvan arkkitehtuuripäätöksen jälkeen STM ohjasi sen edellyttämien perustietojärjestelmämuutosten tuen sovellusperhekohtaisille klusterhankkeille, joihin KYS-Erva-sairaanhoitopiirit loivat suhteensa kukin omien järjestelmävalintojensa ja tilanteensa mukaisesti. KYS-Erva-tietohallintoyhteistyötä jatkettiin noin 4 kertaa vuodessa kokoontuvan yhteistyöryhmän muodossa ja ohjaamana. Ryhmän toiminnassa on ollut tärkeintä suunnitelmien ja kokemusten vaihtaminen sekä yhteistyömahdollisuuksien ja/tai tulevia mahdollisuuksia rajoittavien seikkojen arviointi. Toiminta on ollut itsenäisten toimijoiden vapaaehtoista yhteistyötä, jossa ns. rusinoiden pullasta poimimistakaan ei ole kovin pahalla katsottu. Yhteistyöstä on hyviä kokemuksia myös hankintojen, puitesopimusten ja toimittajasuhteiden hallinnan osalta. Yhteistyö KYS-Erva-sairaanhoitopiirien ydintoiminnoissa on tiivistynyt yksittäisten, toiminnalliseen tehostumiseen ja/tai erityisosaamisen varmistamiseen pyrkivien kehityshankkeiden kautta, erityisesti itäisimpien piirien kesken. Näiden hankkeiden täytäntöönpano on tuonut omia haasteitaan tietohallintoyhteistyölle ja palvelujen käytännön järjestämiselle. Esimerkiksi neljän piirin laboratoriotoimintojen siirtäminen Itä-Suomen laboratoriokeskuksen liikelaitoskuntayhtymälle (Islab) vuoden 2008 alussa oli tietoteknisesti ja -hallinnollisesti varsin vaativa suoritus. Toisaalta esimerkiksi sädehoidon suunnittelun ja toiminnanohjauksen yhteistyön tietotekniset edellytykset Pohjois- Karjalan ja KYS:n (+ Keski-Suomen) välillä oli varsin helppo organisoida ja toteuttaa valmiin Erva-infran päälle. Kansallisten palvelujen käyttöönottojen suunnittelussa ja toteutuksissa on tarkoitus tehdä tiivistä yhteistyötä, tosin tällä hetkellä eri järjestelmätoimittajien ratkaisuihin liittyvät rajoitukset eivät ole kaikilta osin tiedossa. 6 Sairaalaviesti 2/2009\n7 TIETOTEKNISTEN PALVELUJEN TUOTTAMISRAKENTEIDEN MUUTOSTEN VAIKUTUKSET YHTEISTYÖHÖN Viime vuosien aikana on KYS-Erva-sairaanhoitopiireissä toteutettu tai ollaan toteuttamassa ICT-palvelujen liikelaitostamisia ja yhtiöittämisiä, mukaan lukien kehittämispalvelut ja merkittävä osa tietohallinnon operatiivista ja arkkitehtuurien hallintatyötä. Tämän kehityksen vaikutuksia tilaajaorganisaatiorajat ylittävään yhteistyöhön ei ole vielä kokemusperäisesti pystytty arvioimaan. Palvelun tuottajan ja tilaajan suhteeseen liittyy joka tapauksessa sellaisia vähintään taktisen tason jännitteitä, että ne vaatinevat erityishuomiota myös tulevaisuuden yhteistyöjärjestelyissä. Lyhyen käytännön kokemuksen perusteella vaikuttaa siltä, että ainakin käytännön kynnys asiantuntijayhteistyölle ja kokemusten vaihdolle on näissä rakennejärjestelyissä noussut selvästi. Tämän seurauksena mm. riski saman pyörän moneen kertaan keksimisestä ja teettämisestä on lisääntynyt. KYS-ERITYISVASTUUALUEEN STRATEGISEN YHTEISTYÖN TIIVISTYMINEN KYS-erityisvastuualueelle on valmistumassa yhteinen strategia vuosille Strategia vahvistettaneen kesäkuun valtuustoissa. Strategiaa on varauduttu tarvittaessa tarkistamaan valmisteilla olevan terveydenhuoltolain sekä sosiaali- ja terveydenhuollon hallintolain antamisen jälkeen. Strategian mukaan erityisvastuualueella on 2012 mennessä yhdessä sovittu muun muassa: terveyden edistämisen järjestelyjen, hoitoon pääsyn hoitamisen ja valinnan vapauden suunnitelmasta toimintapolitiikoista: tutkimus-/kehittäminen, laatu, hoitoketjumäärittelyt, tietohallinto, tukipalvelut työnjako (Erva-järjestämissopimus): erikoisalat, diagnostiset palvelut, tietohallinto, tukipalvelut yhteisyksiköt: kuvantaminen ja muut diagnostiset palvelut, hankintatoimi, laite- ja apuvälinehuolto, koulutus, hallintopalvelut selvitys Itä-Suomen sairaanhoitopiirin muodostamisen edellytyksistä Strategian mukaisesti muodostetaan toimenpide-ehdotusten valmistelemista varten pysyväisluonteiset toimikunnat terveyden edistämistä, tutkimus- ja kehittämistoimintaa, sairaanhoitopalvelujen työnjakoa, tietohallintoa sekä hallinnon ja tukipalvelujen järjestämistä varten. Muodostettavaan tietohallintotoimikuntaan tulee myös perusterveydenhuollon edustus. Tämä toimikunta tullee ainakin pääosin korvaamaan nykyisen tietohallinnon yhteistyöryhmän. Toteutuessaan KYS-Erva-strategia yhdessä uuden lainsäädännön kanssa tulee pitämään huolen siitä, että tietohallintoyhteistyön merkitys, haastavuus ja tarve tulee voimakkaasti lisääntymään. Proxit hankkeen avulla kohti KANTA-arkistoa Markku Stenman, hankejohtaja, Etelä-Pohjanmaan shp Proxit-hanke perustettiin keväällä Olimme kokoontuneet kymmenen sairaanhoitopiirin voimin sitä ennen muutamia kertoja tavoitteena rakentaa yhteinen jatko- ja tuotekehitysmenettely yhdessä Effican toimittajan, TietoEnatorin kanssa. Effica -käyttäjien määrä oli tuolloin erikoissairaanhoidossa ratkaisevasti lisääntynyt ja nähtiin mielekkääksi tehdä yhteistyötä ja tavoitella myös yhteneväisiä käytäntöjä organisaatioiden välille. Yleisesti erikoissairaanhoidon organisaatioissa oltiin vasta perusjärjestelmän käyttöönottojen alkumetreillä, perusterveydenhuollon puolella oli jo vuosien kokemus Effican käytöstä. Samaan aikaan sosiaali- ja terveysministeriön ajamana eteni tavoite saada Suomeen yksi kansallinen sähköinen potilaskertomusarkisto. Proxit kytkettiin osaksi tätä massiivista hanketta niin määrittelyjen, rahoituksen kuin aikataulujenkin suhteen. Samanlaisia klusteriperheitä perustettiin myös muiden maassamme laajasti käytössä olevien järjestelmien ympärille. Alkuperäinen ajatus pelkästään käyttäjänäkökulmasta järjestelmän kehittämiseen sai ikään kuin sitovat reunaehdot kansallisesta ajattelusta. Kuluneiden neljän vuoden aikana on tästä lähtökohdasta edetty paljon lainsäädännön, yhteisten määrittelyjen ja koko arkistohallinnan osalta. KOKEMUKSIA KEHITTÄMISTYÖSTÄ Ensimmäisiin kansallisiin kokouksiin toisilleen vieraat ihmiset saapuivat epäluuloisin ajatuksin. Osa tiesi jo jonkin verran suuntaviivoista, suurin osa ei paljoa- Sairaalaviesti 2/2009 7\n8 kaan. Mukana oli lääkäreitä, hoitajia, erilaisen taustan omaavia atk-ammattilaisia, valtion ja kuntien virkamiehiä, yliopiston asiantuntijoita, projektityöntekijöitä ja konsultteja. Ajatukset tuntuivat lennokkailta, osin jopa utopistisilta. Ensimmäiset arkiston aikataululuonnokset olivat niin kireät, että ne piti hylätä jo alkumetreillä. Yhtenäiset määrittelyt termeinä olivat lähtökohdiltaan sen verran vieraita, että useamman kerran sai tavata itsekseen mm. termejä ydintieto, palvelutapahtuma, näkymä, hoitoprosessin vaihe tai header, puhumattakaan teknisistä termeistä. Jatkossa vaadittava rakenteisen kirjaamisen taso oli vielä kirjoituspöytäversio. Avoimina olivat myös arkiston ylläpitäjä, viestinvälitysratkaisut, sähköiset allekirjoitukset, varmenteet ja tunnistaminen. Potilaan oikeudet, muuttuva tietosuoja ja suunniteltu tietojen näkyminen helposti yli organisaatiorajojen loivat lisää haastetta. Keskusteltiin ja kiisteltiinkin sisällöistä: hoito- ja organisaatiokulttuurien käytäntöjen ero eri puolilla maata törmäsi uusiin teoreettispohjaisiin kansallisiin määritelmiin. Ihmisille niin tuttu tilanne, että vaikeinta ei ole oppia uutta, vaan poisoppia vanha, oli ja on realiteetti jatkossakin. Sitä tuloksellisempaa oli mitä paremmin mukanaolija pääsi irrottautumaan taustaviitekehyksestään ja ymmärsi määrittelyn kokonaisvaltaisuuden. Käytännön sairaalatyötä ei saanut missään vaiheessa unohtaa. Kukin perusjärjestelmä oli sillä tasolla kuin oli ja se taso toimi tietenkin lähtökohtana kehittämiselle. Työtä tehtiin monella rintamalla ja todellakin tunsi olevansa mukana jossain suuressa. Proxitinkin kymmenissä sisäisissä määrittelykokouksissa on näiden vuosien aikana ollut noin eri henkilöä, kukin omassa asiantuntijan roolissaan. Tämä organisaatio on tähän mennessä tilaus-tuote -periaatteella määritellyt kymmenkunta laajaa tietosisällöllistä muutostyötä. Osa niistä on jo tuotantokäytössä. Kaikki ei niissäkään ole kerralla mennyt aivan kohdalleen, vaan tarkennuksia on tullut. JULKISUUSKUVA Tavallinen terveydenhuollon työntekijä ei tänä päivänäkään oikein tiedä mitä ollaan tekemässä. Eri toimijat ovat toki järjestäneet informaatiotilaisuuksia kymmenittäin ja media kaiken kaikkiaan on kiinnostunut aiheesta yhä enemmän. Vastaperustetulla Kuntaliiton hanketoimistolla on tässä suhteessa paalupaikka. Julkisuudessa uutiskynnyksen ylittävät helposti sellaiset tapahtumat ja saavutukset, joiden laaja käyttöarvo on vasta kaukana tulevaisuudessa. Hyvä esimerkki tästä on kansalaisen sähköinen asiointi terveystileineen: erilaiset pilotointitoteutukset muotouttavat pohjaa asialle, mutta yhtenäiset kansalliset määrittelyt puuttuvat täysin. Toteutusten kilpajuoksu on kuitenkin jo täydessä käynnissä: myyntimiesten ja -naisten periaatteeseen nopeat syövät hitaat törmätään jatkuvasti suunnitelmissa, kuinka asioidaan jatkossa terveydenhuollon kanssa. Onko jo noustava johonkin junaan vai seisottava vielä asemalla? Toisaalta valmiin odottaminenkaan ei kannata: valmista tulee nimenomaan käyttökokemusten kautta. Perustoteutukset terveydenhuollon järjestelmiin ja tiedon vieminen KANTA-palveluun samanmuotoisena on kuitenkin kaiken lähtökohta. Helposti unohdetaan, että puuhun täytyy kiivetä tyvestä ja runkokin on vasta kasvamassa heiveröisine oksineen. Oman lukunsa muodostavat hyvän käytettävyyden omaavat spesifiset erillisjärjestelmät ja niiden kytkökset käytettävään pääjärjestelmään ja sitä kautta kansalliseen arkistoon. Vaatimus rakenteisen kirjaamisen tarkasta noudattamisesta on saanut liikkeelle joillakin terveydenhuollon sektoreilla todellisen kirjaamistapojen muutosvyöryn. Suurimpana tällaisena kokonaisuutena on hoitotyön toimintopohjainen kirjaamisen malli. Myös useat erityistyöntekijäryhmät, kuten fysioterapeutit, kehittelevät tarkempia luokitteluja kirjaamisen pohjaksi. Muutamia erillisluokitteluja, kuten fysiologisia mittauksia, käyttävät useat ammattilaiset eri hoitoyhteyksissä. RAHOITUS Kansallinen määrittelytyö on saanut tuntuvasti sosiaali- ja terveysministeriön rahoitusta vuosille Yhtenäinen määrittelytyö ei olisi mitenkään ollut mahdollista ilman tuota valtiovallan tuntuvaa panostusta. Se on mahdollistanut erityisesti osaavien henkilöresurssien käytön projekteissa. Myös useat kunnat ja kuntayhtymät ovat sijoittaneet asiaan 50 %:n rahoitusosuuden ja antaneet henkilökuntaansa määrittelytyön käyttöön. Rahoitus loppuu tämän vuoden lopussa ja hankkeet päättyvät keskeneräisinä. Jo lainsäädännöllisistä syistä täytyy työn tietenkin jatkua ja nykyinen klusteriyhteistyömalli on hyvä toimintatapa jatkossakin nykyisestä jonkin verran tiivistettynä. Tällainen sisäisesti lähtevä keskitetty määrittelytyö on osoittautunut verrattain onnistuneeksi ratkaisumalliksi. Ovatko eri tahot sitten valmiita rahoittamaan jatkokehittämistyötä? TEKES-rahoitusta on kaavailtu jatkokehittämisen tukijalaksi kuntarahoituksen lisäksi, mutta tätä kirjoitettaessa ei sen saaminen ole vielä mitenkään varmaa tai ainakaan yksiselitteistä. TE KES:n lähtökohdista peruskaurasta ei tahdo saada innovatiivista, vaikka koko asia on innovatiivisuudessaan aivan uutta. Pitääkö kuntien yksin kustantaa myös varsinainen peruskehittämistyö? Jatkorahoituksenkin osalla puhutaan miljoonista euroista seuraavan viiden vuoden aikana. Kunnille ainakin jää valtava rahoitusosuus tulevaisuuteen uusien järjestelmäversioiden hankkimisesta ja itse asioinnista arkistoon. Säästetäänkö sitten sillä, että 8 Sairaalaviesti 2/2009\n9 ei tarvita erillisiä alueellisia sähköisiä arkistoratkaisuja? Paras-hankkeen myötä sitouduttiin vähintään asukkaan väestöpohjaan perusterveydenhuollon järjestämisessä. Voi olla, että tuo väestöpohja on maksajana aivan liian pieni tämänlaatuiseen laajaan uudistamiseen ja ylläpitoon. Terveydenhoitolain uudistamisen myötä harkittavaksi noussee maksajatahoksi myös esimerkiksi alueellinen malli sairaanhoitopiiripohjalta. Työtä ei ainakaan helpota se, että samalla maantieteellisellä alueella saattaa olla jopa 3 4 eri perusjärjestelmää tuotantokäytössä. Eräässä mielessä nyt perusteilla olevat RA-pisteet keskitettynä alueellisena terveydenhuollon ammattihenkilöiden tunnistekorttien jakelupalveluna luovat suuntaviivoja sairaanhoitopiirien laajemmallekin alueelliselle terveydenhuollon tietohallinnolle. TOTEUTUS JA VAIHEISTUS Koko kansallisen arkiston täydellinen toteuttaminen vaaditussa aikataulussa on osoittautumassa suureksi haasteeksi. EReseptikeskuksen rakentamisen vaikeudet ovat opettaneet sen, että arkiston pystyttäminen etenee kuitenkin hitaimman eikä nopeimman tahon etenemisvauhdin mukaan. Ei auta vaikka kaikki muut osapuolet olisivat valmiina, elleivät kaikki keskeiset tahot ole. Tästä syystä on STM-vetoisena tänä keväänä valmistumassa ohjeistus perusjärjestelmien tietosisältöjen minimivaatimuksista. Tavoiteltu KANTA-arkiston korkea käytettävyystaso saavutetaan mielestäni parhaiten vaiheistamisen kautta, vaikka alkuvaiheessa puuttuukin muutamia toiminnallisuuksia. Kansallisissa klusterihankkeissa, terveydenhuollon organisaatioissa ja järjestelmätaloissa odotetaan neuvottelukunnan päätöstä vaiheistusasiassa. Osin se edellyttänee myös lakimuutoksia. Tiedän, että useimmissa järjestelmissä on olemassa osin hyvinkin minimitason ylittäviä toteutuksia, mutta arkiston liittymisen kannalta oleellisia kokonaisuuksia vielä puuttuu. Vaikka toteutukset olisivatkin uusimmissa versioissa valmiina, niiden käyttöönotto on aikaa vievää touhua. Esimerkiksi Efficaa käyttäviä organisaatioita on Suomessa yli 150. Organisaatioiden määrä sinällään jo vaiheistaa ja aikatauluttaa asian arkiston kannalta. Aikataulu riippuu myös siitä kuinka hyvin liittymisen arkkitehtuuriratkaisuissa onnistutaan. Puuttuvien osien yksi keskeinen nimittäjä on ollut elävän sairaalaelämän vaikea sovittaminen KAN- TA-käytettävyyteen. Varsinkin alussa kansallisissa määrittelyissä lähdettiin perinteisestä vastaanotto- tai vuodeosastohoitomenettelystä liikkeelle. Tulevissa hoitomalleissa potilaiden asioita hoidetaan yhä enemmän tilanteissa, joissa henkilö itse ei ole paikalla. Potilaan saama hoitopalvelu on yhä enemmän pilkottu ja ketjutettu niin organisaation sisälle kuin sen ulkopuolellekin ja hoitopäätöksiä tehdään laajasti esimerkiksi konsultaatioperiaatteella. Hieno ajatus on kytkeä palvelutapahtumittain ja -kokonaisuuksittain samansisältöisiä hoitotapahtumia yhteen, mutta käytännössä tämän täytyisi hoitua taustalla mahdollisimman automaattisesti, eikä toisaalta saisi johtaa arvausleikkeihinkään. Näihinkin tietosisältöihin on hiottu toimivia ratkaisuja siten, että sairaalajärjestelmän käyttäjän työ ei vaikeutuisi kohtuuttomasti varsinkaan tiedonsyöttövaiheessa. TULEVAISUUS Arkisto muotoutuu sitä mukaa kun organisaatiot liittyvät palvelunkäyttäjiksi. Lähtökohtaisesti monet olettavat, että arkisto on vain säilytyspaikka eikä sen toiminnallisuus ole kovin laajaa. Ajatellaan, että ainakin alkuvaiheessa hoitoasiointi kulkee luonnollisten organisaatioiden välisenä toimintana kuten nyt ja jo paperiaikana tapahtui. Suora sähköinen asiointi perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja yliopistosairaalatoimintojen kesken on yhä kattavampaa. Potilasta varten tuotetaan vielä kauan paperidokumentteja. Arkiston kautta tapahtuvaan toiminnallisuuteen hieman kauempana varsinaisesta terveydenhuollosta tapahtuvien tahojen kuten kuntoutuslaitosten, vakuutusyhtiöiden tai erillisrekistereiden ylläpitäjien kanssa ei ole vielä toteutumassa, mutta on kylläkin näköpiirissä. Juuri nyt tehdään organisaatioissa päätöksiä niistä lukuisista valmistelevista töistä, jotka täytyy olla valmiina ennen kuin varsinainen liittyminen KANTA:an tapahtuu. Järjestelmän kehittämistyö tässä suhteessa on ollut käynnissä vajaa neljä vuotta. RA-pisteiden perustaminen pääsee vauhtiin tänä vuonna. Tietosuojaan, potilaan oikeuksiin ja sähköisen materiaalin säilytysaikoihin sekä muutamiin keskeisiin sisällöllisiin kysymyksiin saadaan varmuus kevään aikana, kun kauan odotettu asetus sähköisen arkistointilain jatkeena tarkentaa menettelyjä. Alueellisia arkkitehtuuriratkaisuja suunnitellaan ja kilpailutuksia järjestetään eri kokonaisuuksien osista. Organisaatioiden tulee itse huolehtia uusista versiopäivityksistä sille tasolle, että kehittämistyön tulokset ovat käytettävissä. Jos taloudellinen taantuma heijastuu kuntatalouteen kovin voimakkaana kahden kolmen seuraavan vuoden aikana, voi olla että tietojärjestelmähankinnat jäävät muiden investointien kanssa kilpailussa alakynteen. Koulutus tulee olemaan massiivista ja vasta todellisessa käyttöönotossa jokaisen yksittäisen ammattilaisen kohdalla mitataan tuleeko arkistosta käytettävä. Hanketoimiston yksi tehtävä on koordinoida yhtenäisiä koulutuksellisia menettelytapoja ja materiaaliakin kaikkien organisaatioiden hyödyksi. Sosiaali- ja terveysministeriön tulee ylimpänä viranomaisena jatkossakin huolehtia junan pysymisestä yhteneväisessä vauhdissa. Sairaalaviesti 2/2009 9\n10 Elääkö talo tavallaan ja tuleeko KanTa ajallaan? Tietohallinto kasvavien haasteiden edessä Martti Pysäys, tietohallintojohtaja, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Keski-Suomen sairaanhoitopiiri vastaa erikoissairaanhoidosta Keski-Suomen maakunnan alueella, jossa asukkaita on noin Alueen 23 kunnassa toimii 14 terveyskeskusta tai terveydenhuollon kuntayhtymää. Vuonna 2011 perusterveydenhuollon organisaatioita on näillä näkymin kuusi. Keski-Suomen terveydenhuollossa alueellinen yhteistoiminta tietohallinnossa on ollut keskeisellä sijalla jo kahden vuosikymmenen ajan. Tietojärjestelmäpalvelujen keskittämisen myötä järjestelmät yhdentyvät ja saadaan toiminnallinen kokonaisuus, jossa tieto kulkee paremmin eri organisaatioiden välillä. TERVEYDENHUOLTO MURROKSESSA TIETOHALLINTO TULIKASTEESSA Terveydenhuollossa eletään ennen näkemättömien muutosten kourissa. Suuria muutoksia on tapahtunut ja tapahtuu joka tasolla lähtien kansallisesta terveyshankkeesta ja uuden terveydenhuoltolain valmistelusta PARAS-hankkeeseen ja KanTo-hankkeeseen. Muutokset ovat valtakunnallisia, alueellisia ja organisaatiotasoisia ja näiden toteuttaminen ei onnistu ilman tietojärjestelmäkehitystä ja toimivia tietojärjestelmiä. Samanaikaisesti on myllerretty tietojärjestelmäpalvelujen tuottajaorganisaatioita uusiksi perustamalla alueellisia liikelaitoksia ja osakeyhtiöitä. Keski-Suomessakin kuntien yhdistymiset, terveyskeskuskuntayhtymien purkamiset, päivystystoiminnan maakunnalliset uudelleenjärjestelyt sekä perusterveydenhuollon isäntäkuntatoteutukset ja seututerveyskeskuksen suunnittelut ja tulevat toimeenpanot merkitsevät tietojärjestelmien kehittämistä ja sovittamista näihin uusiin toimintamalleihin. Liittyminen kansallisiin palveluihin on myös useamman vuoden ponnistus. Pitkäaikainen alueellinen tietojärjestelmäyhteistyö ja tietojärjestelmäpalvelujen alueellinen keskittäminen luovat hyvät edellytykset selvitä kaikesta tästä muutoksesta. ALUEELLISELLA YHTEISTYÖLLÄ PITKÄT PERINTEET Keski-Suomessa on tehty tavoitteellista ja pitkäjänteistä yhteistyötä sairaanhoitopiirin ja terveyskeskusten kesken jo 1990-luvun alusta lähtien. Hyvänä esimerkkinä on Suomen ensimmäinen terveydenhuollon yhteisöverkko Intermetso (entiseltä nimeltään MediKes), joka on ollut käytössä jo vuodesta 1999 alkaen. Intermetsossa on noin 8000 käyttäjää ja se on osoittautunut korvaamattomaksi välineeksi informaatiokanavana terveydenhuollon ammattilaisille sekä sairaanhoitopiirin ja terveyskeskusten välillä. Toinen uraauurtava hanke on SosKes, jossa kehitettiin sosiaalihuollon yhteisöverkko Sonette, myös ensimmäinen laatuaan. Sonettella tulee olemaan vastaavanlainen merkitys sosiaalihuollossa kuin Intermetsolla terveydenhuollossa ja vähitellen verkot tulevat yhdentymään. Terveyskeskusten ja keskussairaalan välillä on käytössä nopeat 100 Mbit/s tietoliikenneyhteydet. Työasemia on yhteensä noin kpl ja palvelintietokoneita noin 150 kpl. Lähetteet ja hoitopalautteet sekä laboratoriopyynnöt ja -vastaukset liikkuvat sähköisinä. Vuodesta 2002 alkaen on ollut käytössä maakunnallinen röntgenkuva-arkisto, jossa on talletettuna lähes kaikki Keski-Suomen julkisen terveydenhuollon röntgenkuvat. Kuuden terveyskeskuksen Pegasos-potilastietojärjestelmät on yhdistetty ja yhtenäistetty yhdeksi AluePegasos-järjestelmäksi ja vastaava AlueEffica -yhdistäminen on meneillään ja valmistuu syksyyn mennessä seitsemän terveyskeskuksen ja sairaanhoitopiirin Effica-järjestelmien osalta. Tietojärjestelmäyhteistyö on luonut edellytykset mm. alueellisten hoito-ohjelmien käyttöönotolle, lähete/palautejärjestelmälle, konsultaatioille, alueelliselle kuva-arkistolle, päivystysyhteistyölle sekä tiivistyvälle yhteistoiminnalle mm. radiologiassa, kliinisessä laboratoriotoiminnassa ja lääkehuollossa. Myös tukipalveluissa sairaanhoitopiirillä ja terveyskeskuksilla on useita yhteiskäyttöisiä tietojärjestelmiä. Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä on siirrytty tietohallinnossa tilaaja-tuottaja -malliin ja vuoden 2008 alussa aloitti toimintansa tietojärjestelmäpalveluiden tuottajana Liikelaitos MediKes. Liikelaitos MediKesin asiakkaina ovat maakunnan julkisen terveydenhuollon ja sosiaalitoimen yksiköt sekä niiden välittömään vaikutuspiiriin kuuluvat organisaatiot ja sidosryhmät. Liikelaitos MediKes vastaa sairaanhoitopiirin kaikista tietotekniikkatoiminnoista ja terveyskeskusten potilastietojärjestelmätoiminnoista sekä tarpeen mukaan myös terveyskeskusten muista tietojärjestelmäpalveluista ja tietotekniikkatoiminnoista. Tällä hetkellä MediKes huolehtii enenevässä määrin myös terveyskeskusten lähituki- ja infrapalveluista ja terveyskeskusten it-henkilöstöä on siirtynyt liikelaitoksen palvelukseen. Uutena ovat tulossa viestintätekniikkapalvelut (mm. puhelin- ja yhteyskeskuspalvelut). Liikelaitos on Keski-Suomen terveydenhuollon alueellinen toimija, joka vastaa potilastietojärjestelmien yhtenäistämisestä, aluetietojärjestelmän raken- 10 Sairaalaviesti 2/2009\n11 tamisesta ja ylläpidosta sekä liittymisestä kansallisiin palveluihin koko Keski-Suomen julkisen terveydenhuollon osalta. KOHTI KANTAA Sairaanhoitopiirissä on aloitettu valmistelutyö kansallisiin palveluihin liittymiseksi. Neljä vuotta kestänyt potilastietojärjestelmän uusiminen on saatu päätökseen. Effica-potilaskertomus on ollut käytössä alkaen ja potilashallinto sairaanhoitopiirin laajuisena maaliskuun alusta Käyttäjiä on yhteensä noin Keväällä käynnistettiin KSshpKanTa-hanke, jossa otetaan käyttöön Keski-Suomen sairaanhoitopiirin alueen kaikissa julkisen terveydenhuollon yksiköissä kansalliset arkistopalvelut (KanTa). Hankkeen tehtävänä on yhtenäistää ja päivittää kansallisten määrittelyjen mukaisiksi alueen potilastietojärjestelmät (AlueEffica, AluePegasos, Mediatri) ja liittää ne kansalliseen terveysarkistoon, ottaa käyttöön sähköinen lääkemääräys, Valviran toimikortti ja sähköinen allekirjoitus sekä kehittää tietoturvaa ja tietojärjestelmäympäristöjä ja sertifioida ne. Keski-Suomessa on jo viiden vuoden ajan ollut päämääränä aluearkistoon perustuva aluetietojärjestelmäarkkitehtuuri (kuva 1), jonka rakenne on pääperiaatteiltaan kestänyt vuosien saatossa. Nyt aluearkiston pilotointi on alkanut. Aluearkistoratkaisua puoltaa tosiasia, että suurinta osaa potilastiedoista käsitellään alueen sisällä ja vain murto-osa potilastiedosta liikkuu yli sairaanhoitopiirin rajojen. Toimintansa lopettavien rekisterinpitäjien potilastiedot on tarkoitus tallettaa aluearkistoon, josta ne ovat selaimella katseltavissa. Vastaavasti alueella käytössä olevien erimerkkisten potilastietojärjestelmien potilastietojen ristiinkatselu yli organisaatiorajojen hoidetaan aluearkiston kautta. Näin mahdollistetaan keskeneräisten potilastietojen näkyminen alueella. Aluearkistoa käytetään myös erilaisten potilastietojen käsittelyyn liittyvien sähköisten lomakkeiden arkistointiin ja lomakkeet ovat käytettävissä suoraan potilastietojärjestelmistä. Lisäksi alustava suunnitelma on, että aluearkisto toimii KanTa-liittymäpalveluna, jolloin sairaanhoitopiiristä on yksi standardiliittymäpinta KanTa-arkistoon ja reseptikeskukseen. Potilastietojen siirto eri potilastietojärjestelmistä Kan- Ta-arkistoon ja vastaavasti myös sieltä haku tapahtuu aluearkiston liittymäpalvelun kautta. Aluearkistoon on Kuva 1. Keski-Suomen sairaanhoitopiirin aluearkkitehtuuri Sairaalaviesti 2/\n12 myös mahdollista rakentaa suostumus- ja varmistusasiakirjojen sekä lokitietojen käsittely ja sitä voidaan hyödyntää myös kansalaisten sähköisten palvelujen toteuttamisessa. Perusideana on, että mahdollisimman suuri osa KanTa-palveluihin liittymiseen tarvittavasta sanomanvälitys-, suostumustenhallinta- ym. toiminnallisuudesta toteutetaan perusjärjestelmien ulkopuolelle. YHTENÄINEN KANTA-LIITTYMÄRATKAISU Taas kerran näyttää olevan se tilanne, että joka puolella suunnitellaan omia teknisiä ratkaisuja ja malleja KanTa-palveluihin liittymiseksi. Vaarana on, että liittymärajapinnat ja suostumuskäsittelyt ym. piilotetaan jokaisen potilastietojärjestelmän syövereihin ja jokainen ohjelmistotoimittaja toteuttaa ne omalla tavallaan. Tuloksena on monimutkaisia toteutuksia, kalliisti ylläpidettäviä ja hallitsemattomia ratkaisuja. Onko tähän näinä aikoina varaa? Nyt tarvitaan nopeasti järki käteen ja mahtikäsky jostakin, että pikaisesti määriteltäisiin ja myös toteutettaisiin yhteinen kansallinen KanTa-liittymäpalvelun arkkitehtuuri. Kaikille kehittämiskonsortioille sopiva ratkaisu on kyllä löydettävissä. Katse kääntyy KunTo-toimistoon. Mikä ihmeen KPP? Erkki Rosala, laskentaekonomi, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Kuinka paljon yhden lonkkamurtumapotilaan hoito aiheuttaa keskimäärin kustannuksia sairaanhoitopiirille? Miten paljon hoitojakson kustannukset vaihtelevat erilaisten potilasryhmien välillä? Miten eri hoitomenetelmien käyttö vaikuttaa kustannuksiin? Muun muassa näihin kysymyksiin haettiin vastauksia Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kustannuslaskennan kehittämisprojektilla. Lyhenne KPP muodostuu sanoista Kustannus Per Potilas. Sanat kuvaavat projektin keskeistä päämäärää. Tavoitteena on, että mahdollisimman suuri osuus kustannuksista voidaan kohdistaa potilaskohtaisesti. Potilaskohtainen tieto mahdollistaa hoitoprosessien ja hoitokäytäntöjen arvioinnin, paitsi käytettyjen suoritteiden, myös aiheutuneiden kustannusten näkökulmasta. Tietoja voidaan tarkastella summatasolla esimerkiksi DRG -tuotteiden, diagnoosien, toimenpiteiden tai vaikkapa kuntien näkökulmasta. Kun potilas tulee sairaalaan hoidettavaksi, hänestä kirjataan hoitojakson aikana valtava määrä tietoa eri tietojärjestelmiin. Henkilötietojen lisäksi tallennetaan tietoja siitä, mikä potilasta vaivaa, millaista hoitoa hänelle on annettu, millaisia tutkimuksia ja toimenpiteitä on tehty, millainen on potilaan hoitoisuus jne. KPP:n ideana on kytkeä potilaan hoitojaksoon myös kustannustieto. Hoitojakson kustannus muodostuu tehtyjen toimenpiteiden ja niiden omakustannusarvojen (OKA) perusteella. Kerätty tieto tarjoaa mahdollisuuden tarkastella vaikkapa kaikkien keskisuomalaisten lonkkamurtumapotilaiden hoitoja keskimäärin. Kustannuslaskennan tuottamaa tietoa voidaan hyödyntää niin toiminnan johtamisessa ja kehittämisessä kuin palveluiden hinnoittelussa. Lisääntyvä kilpailu, oma tuotanto vs. ostopalvelujen käyttö tarvitsevat nekin tarkempaa kustannustietoa. Toimintolaskennan tuloksena saadaan, suoritteiden OKA-hinnastojen lisäksi, uutta tietoa yksikön toiminnoista ja niiden välisistä suhteista. Kyse oli mittavasta kehittämisprojektista. KPP-projekti käynnistyi lokakuussa 2004 ja päättyi keväällä Välittömäksi työpanokseksi on arvioitu neljä henkilötyövuotta. Projektilla oli noin 1,5 vuotta kokoaikainen projektisihteeri, muuten projekti on tehty muun työn ohella. Kolmessa työryhmässä oli yli 20 henkilöä, niin kliinisen toiminnan, sisäisten palveluyksiköiden, talouden kuin tietohallinnon asiantuntijoita. Yhteisen ymmärryksen hakeminen käynnistyi kustannuslaskennan käsitteiden määrittelyllä. Laskentamallin osalta päädyttiin toimintolaskennan soveltamiseen. Toimintolaskennassa kustannukset kohdistetaan kahdessa vaiheessa: ensin toiminnoille ja toiminnoilta edelleen suoritteille. Malli pyrittiin pitämään karkeana niin, että se olisi jatkossa kohtuullisella työllä ylläpidettävissä. Kaikissa yksiköissä sovellettiin toimintolaskentaa. Näin pystyimme yhtenäistämään laskentakäytäntöjä. Yhtenä lähtökohtana oli, että laskennassa hyödynnetään jo olemassa olevaa tietoa ja nykyisiä tietojärjestel miä. Käytännössä laskentatyö käynnistyi talousosaston ja yksikön yhteistyönä. Laskentamalli istutettiin yhdessä ko. yksikön toimintaan: määriteltiin toiminnot, suoritteet ja kohdistusperiaatteet. Tämän jälkeen talousosastolla kerättiin laskennan lähtötiedot ja varmistuttiin niiden oikeellisuudesta. Jos tieto ei löytynyt tietovarastosta, niin käytettiin kyselyä tai asiantuntija-arviota. Esimerkiksi lääkärityön kohdistuminen toiminnoille selvitettiin ajankäyttökyselyllä. Tieto muokattiin toimintolaskentaohjelman edellyttämään muotoon ja vietiin laskentajärjestelmään. Lopuksi laskennan tuloksia arvioitiin yhdessä yksikön johdon kanssa. Dokumentointi jätettiin talousosaston tehtäväksi. 12 Sairaalaviesti 2/2009\n13 tuotettu kustannustieto mahdollistaa omien DRGpainojen laskennan RESURSSIT = TOIMINNOT = LASKENTAKOHTEET toteutuneet 1. kohdistus yksikön tekemistä 2. kohdistus kustannukset kuvaavat toiminnot suoritteet ryhmiteltynä (5-10 kpl) kustannuslajeittain suora kohdistus potilaaseen (esim. kalliit lääkkeet, proteesit) kytkentä potilaaseen *) P O T I L A S KSSHP:N OMIEN DRG-PAINO- KERTOIMIEN LASKENTA *) potilaaseen kytketään avohoitokäynti xx eur/käynti vuodeosastohoito yy eur/päivä laboratoriotutkimus zz eur/tutkimus leikkaustoimenpide cc eur/toimenpide lääkeannos ww eur/toimenpide... ==> kustannus per potilaan hoitojakso Kaavio 1. KPP-laskentamalli kirjaukset perusjärjestelmiin RIS Prima ajankäyttöselvitys, asiantuntija-arvio tms järjestelmien ulkopuolinen tieto tietovarasto LASKENNAN TIETOJEN ESIKÄSITTELY kustannuslaskenta (toimintolaskentaa soveltaen) potilaskohtainen tieto Kirjanpito kirjaukset perusjärjestelmiin RAPORTOINTI: toimintojen ja suoritteiden kustannukset (hinnastot) RAPORTOINTI Kaavio 2. Laskennan eteneminen Laskenta on tehty 26 yksikössä. Jokaiselle on näin muodostunut oma suoritteiden OKA-hinnastonsa. Seuraavassa on esimerkkejä suoritteista: hoitoisuuspisteen avulla kohdistetaan vuodeosaston hoitajatyön kustannukset; vaikeahoitoinen potilas saa paljon pisteitä ja myös paljon kustannuksia vuodepaikan kiinteä kustannus kattaa mm. lääkärityön kustannukset potilaskohtaiset sisäiset palvelut, kuten laboratoriotutkimukset, anestesia- ja leikkaustoimenpiteet Potilaskohtainen suoritekäyttö ja suoritteiden aiheuttamat kustannukset ovat raportoitavissa raportointioh- jelmistolla. Hoitopäivittäin voidaan tarkastella, mitä suoritteita potilaan hoidossa on tarvittu ja mitkä ovat suoritteiden kustannukset. Samoin voidaan analysoida hoitokäytäntöjä ja hoidon kustannuksia. Laskentamalli on valmis, mutta laskennan yksityiskohtien viilaaminen jatkuu. Laskentaa tulisi pystyä standardoimaan ja laskennan tietojen esikäsittelyä ja tietojen siirtoa automatisoimaan. Peruskirjauksen laadun parantuminen helpottaisi tietojen esikäsittelyvaihetta. Projekti on ensimmäisiä potilaskohtaisen kustannuslaskennan toteutuksia. Laskenta on herättänyt valtakunnallista mielenkiintoa ja sitä on esitelty useissa eri tilaisuuksissa. Sairaalaviesti 2/\n14 Keski-Suomen sairaanhoitopiirin palvelu- ja toimipaikkahakemisto rakennetaan hyödyntäen alueellisen koodistopalvelimen tietoja Arja Juutilainen, järjestelmäasiantuntija, Liikelaitos MediKes, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Keski-Suomen sairaanhoitopiiri uudistaa kaikkien verkkopalveluidensa toimipaikka- ja palvelutiedot rakentamalla samalla kertaa Internet-, ekstranet- ja intranetsivustoille koodistopalvelimen palveluluokitukseen ja organisaatiorekisteriin perustuvan palvelu- ja toimipaikkahakemiston. Sairaanhoitopiirin Internet-sivuilla vierailee kuukausittain noin kävijää. Potilaat, läheiset, opiskelijat ja kollegat etsivät sivuilta monenlaista tietoa. Mitä paremmin palvelut ja yhteystiedot on kuvattu, sen paremmin voimme vastata tiedon löytymiseen. Ajantasaiset ja yhdenmukaiset sivut antavat osaltaan mielikuvan palvelutasostamme. Myös omassa organisaatiossamme on usein ongelmana, että emme tiedä, mitä muissa yksiköissä tehdään tai miten toimitaan. Varsinkin uudet työntekijät tarvitsevat tietoa toisen osaston toiminnasta tai käytännön asioista yleisestikin. Terveyskeskusten ja sosiaalitoimen ammattilaisia auttaa myös heidän työssään, kun ajantasaiset tiedot sairaanhoitopiirin palveluista ja toimipaikoista löytyvät alueen ekstranetistä. VERKKOPALVELUKOKONAISUUS Sairaanhoitopiirin verkkopalvelukokonaisuus koostuu Internet-sivuista, ekstranetistä ja intranetistä. Internetsivujen ylläpito on pääosin hajautettu yksiköihin. Jokaisella yksiköllä on nimetyt sisällöntuottajat ja vastuu sivustoista on omistajilla. Yleensä joka erikoisalalla tai vastuualueella on ylilääkäri/ylihoitaja, muu esimies tai työryhmä, joka toimii omistajana. Ekstranettinä on terveydenhuollon ammattilaisten yhteisöverkko Intermetso. Intermetso tunnettiin aikaisemmin nimellä MediKes. Tämä olikin Suomen ensimmäinen terveydenhuollon yhteisöverkko, joka avattiin jo vuonna Tietohallinnon liikelaitos MediKesin aloitettua toimintansa, oli tarpeen erottaa yhteisöverkon nimi liikelaitoksen nimestä, MediKesistä tuli Intermetso. Intermetson käyttäjiä ovat sairaanhoitopiirin lisäksi Keski-Suomen kaikkien terveyskeskusten henkilökunta, Jyväskylän Seudun Päihdepalvelusäätiön henkilökunta, Jyväskylän ammattikorkeakoulun ja Jyväskylän ammattiopiston sosiaali- ja terveysalan opettajat, puolustusvoimien Keski- Suomen yksiköiden terveydenhuollon ammattilaiset sekä uusimpana Jyväskylän Sotainvalidien Sairaskodin henkilökunta. Intermetso on saanut vuoden 2007 lopulla rinnalleen Keski-Suomen sosiaalialan ammattilaisten yhteisöverkko Sonetten. Terveydenhuollon ammattilaisilla on pääsy sosiaalialan ammattilaisten yhteisöverkkoon ja päinvastoin. Kaikille käyttäjille yhteisiä osia ovat palvelut, toimipaikat, yhteystiedot ja kirpputori. Käyttäjiä Intermetso/Sonette verkkoyhteisöllä tulee olemaan yhteensä noin , kun kaikki sosiaalihuollon tunnuksetkin on saatu luotua. Sairaanhoitopiirin intranet Santraan kirjaudutaan Intermetso/Sonette-kirjautumissivulta, käyttäjän aloitussivuna vain on Santra. Santra-käyttäjillä on pääsy Intermetsoon ja Sonetteen. Samoin kirjaudutaan muiden organisaatioiden intranetteihin (Saarikka, Jämsä), jotka järjestelmässä ovat. Yhteisöverkosta kehittyy kattava alueellinen terveyden- ja sosiaalihuollon yhteystietopankki käyttäjä-, palvelu- ja toimipaikkatietoineen. Koska eri sivustot sijaitsevat samassa julkaisujärjestelmässä, ylläpitäjät voivat tuottaa käyttöoikeuksiensa puitteissa sisältöä saman ylläpitoliittymän kautta periaatteessa vaikka kaikkiin sivustoihin yhdellä kertaa. Järjestelmän ylläpidosta ja kehittämisestä vastaa Liikelaitos MediKes. Se on toteutettu Fujitsu Services Oy:n NetCommunity-julkaisujärjestelmällä. PALVELU- JA TOIMIPAIKKAPROJEKTI Palveluhakemiston tekeminen on aloitettu syksyllä 2008 palvelu- ja toimipaikkaprojektissa. Projektissa rakennetaan ensi vaiheessa Keski-Suomen sairaanhoitopiirin palveluhakemisto julkisille verkkosivuille (www.ksshp.fi), terveydenhuollon ammattilaisten yhteisöverkko Intermetsoon ja sairaanhoitopiirin intranet Santraan. Projekti päättyy näillä näkymin syyskuun 2009 lopussa. Myöhemmin harkitaan mahdollisuudet tehdä alueen terveyskeskusten palvelu- ja toimipaikkahakemisto samaan ympäristöön. Kun sosiaalialan palveluluokitus aikanaan valmistuu, on meillä valmis järjestelmä, joka mahdollistaa tarvittaessa palveluhakemiston laajentamisen myös sosiaalipalveluihin. Projekti on vaiheistettu seuraavasti: 1. Koodistopalvelin ja liittymien rakentaminen julkaisujärjestelmään 2. Palveluiden kuvaaminen yhteistyössä sairaanhoitopiirin yksiköiden kanssa 14 Sairaalaviesti 2/2009\n15 3. Koodistopalvelimesta siirtyvien toimipaikkatietojen täydentäminen ja lisätietojen tekeminen julkaisujärjestelmässä yhteistyössä ylläpitäjien kanssa. KOODISTOPALVELIN MUKAAN RATKAISUUN Projektin alkaessa julkaisujärjestelmässämme oli jo valmiina pohja toimipaikkatietojen eli osastojen, poliklinikoiden ja muiden yksiköiden yhteystietojen tekemistä varten. Samoin meillä oli sivupohja, jolla olisimme voineet tehdä palvelukuvauksia. Päätimme kuitenkin odottaa terveydenhuollon valtakunnallisen palveluluokituksen valmistumista ennen palvelukuvausten tekemistä ja ottaa toimipaikkatietojen pohjaksi sairaanhoitopiiriin hankittavan alueellisen koodistopalvelimen organisaatiorekisterin. Palveluhakemisto tulee perustumaan nyt siis valtakunnalliseen terveydenhuollon palveluluokitukseen, jota täydennetään tarvittaessa Keski-Suomen sairaanhoitopiirin alueellisella koodistopalvelimella ylläpidettävällä palveluluokituksella. Osa toimipaikkatiedoista saadaan koodistopalvelimella sijaitsevasta sairaanhoitopiirin organisaatiorekisterin tunniste- ja kuvailutiedoista. Tarpeen mukaan tietoja täydennetään julkaisujärjestelmässä. Samoin tietoihin ylläpitäjät lisäävät ns. saatavuustiedot, jotka vaihtelevat yksiköstä, osastosta tai poliklinikasta riippuen. Kun ylläpidämme koodistopalvelimella organisaation perus- ja palvelutietoja, saamme yhteen paikkaan päivittämällä (mm. yksiköiden nimet, osoitetiedot, puhelinnumerot, palvelut jne.) muutokset ajantasalle julkaisujärjestelmään ja myöhemmin myös muihin tietojärjestelmiin, jotka tulevat hyödyntämään koodistopalvelinta. Ongelmana oli ja on jossain määrin vieläkin organisaatiorekisterin (sote-rekisteri) tietokenttämääritysten puuttuminen. Sairaanhoitopiirimme oli vuonna 2004 alkaneessa toimipaikkarekisterihankkeessa (ISO/ OID) pilottina ja siksi meillä oli koko sairaanhoitopiirin kattava toimipaikkarekisteri OID-tunnuksineen. Vertasimme tätä toimipaikkarekisteriä Stakesin sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioyksikkörekisterin tunniste- ja kuvailukenttien lausuntopyyntöön, joka tuli sairaanhoitopiireihin marraskuussa Päätimme lähteä projektissa liikkeelle vertaamalla, mitkä tietokentät em. rekistereissä olivat niitä, jotka olisivat yhteisiä julkaisujärjestelmämme toimipaikkadokumentin kanssa, mm. nimi, puhelin- ja osoitetiedot. Ydinpalvelut ja Muu palveluntarjonta ovat kenttiä, joilla toimipaikat ja palvelut liitetään toisiinsa. Toi- Kuva 1. Koodistopalvelimen tietoja hyödyntäen tehdään palvelu- ja toimipaikkahakemistot ensi vaiheessa sairaanhoitopiirin Internet-, ekstranet- ja intranetsivuille. Sairaalaviesti 2/\n16 mipaikkarekisterin ja lausuntopyynnön kenttien pohjalta teimme liittymää varten testiorganisaation alueelliselle koodistopalvelimelle. Koodistopalvelimen luokittelut integroidaan Net- Community-julkaisujärjestelmään yhteistyössä julkaisujärjestelmän toimittajan Fujitsu Services Oy:n ja CodeServer toimittajan Datawell Oy:n kanssa. Olemme projektissa nyt vaiheessa, jossa organisaatiotietojen siirto alueelliselta koodistopalvelimelta julkaisujärjestelmään toimii. Vastaanottavaan julkaisujärjestelmään tehdään vielä jonkin verran muutoksia; mm. lisätietojen syöttömahdollisuus toimipaikan palveluihin liittyen. Täydennämme myös alueellisella koodistopalvelimella organisaatiorekisteriä ja tarpeen mukaan palveluita alueellisilla palveluilla. Kun kaikki tekniset kysymykset on ratkaistu, täydennämme erikoisala kerrallaan ylläpitäjien kanssa tiedot julkaisujärjestelmässä ja tuotamme ne verkkopalveluihimme. Tavoitteenamme on, että ennen kuluvan vuoden kesälomakautta saisimme palvelu- ja toimipaikkahakemiston valmiiksi ainakin psykiatrian osalta. Tämän jälkeen jatkamme yhdessä ylläpitäjien kanssa erikoisala kerrallaan. Käyttäjille ja tiedon hakijoille uudistus tulee näkymään niin, että sairaanhoitopiirin palvelut ja toimipaikat löytyvät joko palveluhakemiston tai toimipaikkahakemiston avulla. Palveluiden kautta haettaessa käyttäjä saa tiedot myös palvelua tarjoavista toimipaikoista ja toisaalta toimipaikkahakemiston kautta haettaessa käyttäjälle listautuu toimipaikkatietojen lisäksi kyseisen toimipaikan tarjoamat palvelut. Toimipaikkatietoihin lisättävällä ns. saatavuustiedolla kerrotaan tarkemmin, kenelle palvelu on tarkoitettu, annetaan muita hoitoon/palveluun liittyviä tietoja, asiakkaan opastustietoja jne. Sama tieto tuotetaan yhdellä kertaa kaikille sairaanhoitopiirin verkkosivuille: Internetiin, ekstranettiin ja intranetiin. Ammattilaisille tarkoitettu tieto voidaan lisäksi erikseen rajata niin, että osa tiedoista näkyy vain ekstranetissä (Intermetso) ja intranetissä (Santra), ei www-sivuilla. Jos kiinnostuksesi heräsi, saat lisätietoja asiasta Liikelaitos MediKesin projektipäällikkö Arja Juutilaiselta, sp. puh Keski-Suomen sairaanhoitopiiri kokoaa laadunhallinnan erilliseen portaaliin Salama-projekti käynnissä vuosina Asko Rytkönen, hankkeen projektipäällikkö Keski-Suomen sairaanhoitopiiri kokoaa laadunhallinnan erilliseen portaaliin. Käynnissä olevan strategisen projektin (2008,2009) tavoitteena on saavuttaa sairaanhoitopiirissä laadunhallinnan taso, joka täyttää kansallisesti hyväksytyt palveluntuottajan ja tilaajan kriteerit ja alan määrittelemät erilliset laatukriteerit. Tavoite on, että sairaanhoitopiirillä on mahdollisuus ja valmiudet hakea laaduntunnusta tai sertifiointia mahdollisesti jo vuonna Tarkoitus on rakentaa laadunhallintajärjestelmä, joka on rakenteeltaan mahdollisimman selkeä ja yksinkertainen. Tavoite on, että sairaanhoitopiirin johto on sitoutunut laadunhallintajärjestelmään ja myös vastuualueet kokevat laadunhallinnan aivan normaaliksi varsinaiseen toimintaan ja johtamiseen liittyväksi asiaksi. Keski-Suomen sairaanhoitopiirin laadunhallinnan hanke painottaa erityisesti kliinisen toiminnan laatua. Tammikuussa 2009 on julkaistu kansallinen potilasturvallisuusstrategia vuosille , jossa luodaan puitteet ja tavoitteet potilasturvallisuuden kehittämiselle. Potilasturvallisuus ja sen kehittäminen nähdään Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä kiinteänä osana koko laadunhallinnan kehittämistä. PROJEKTIN LÄHTÖKOHTA JA TAUSTA Sairaanhoitopiirissä on tiedostettu, että laadunhallintajärjestelmä tarvitaan tärkeäksi työkaluksi laadunhallinnan toteuttamiseksi potilaiden tutkimuksessa ja hoidossa sekä niihin liittyvissä erilaisissa tukipalveluissa. Erityinen painoarvo laatujärjestelmän kehittämisessä on potilasturvallisuudesta huolehtiminen. Tämän varmistamiseksi on keskeistä virheettömästi toteutettu hoito, joka annetaan tarkoituksenmukaisesti ja oikeaan aikaan. Laatufilosofioiden mukaisesti laadunhallintajärjestelmä on väline jatkuvaan toiminnan parantamiseen. Toivomme, että laadunhallintajärjestelmällä sairaanhoitopiiri palvelujen tuottajana pystyy paremmin osoittamaan, kuinka laadukasta tutkimus ja hoito on ja millaista palvelu on ja miten asiakkaat sen kokevat. Laatuohjaus on ulotettava myös ulkopuolelta os- 16 Sairaalaviesti 2/2009\n17 tettaviin palveluihin. Tämä ulkoa hankittava osuus on koko ajan kasvamassa hoidon vaativuuden lisääntyessä. Ulkopuolisen tuottama palvelu on nivottava kiinteästi sairaanhoitopiirin laatujärjestelmään ja sovittava yhteisistä menettelytavoista. Erityisesti kliinisen laadun raportointia on parannettava. Olemme kehittäneet tähän tarkoitukseen soveltuvan työkalun (ns. Palvelutasosopimus), jota on mahdollista ulkopuolisten ostojen ohella käyttää myös sairaanhoitopiirin sisällä. Kehittämämme sopimisen malli on yksinkertainen ja käytäntöön hyvin soveltuva. Se on tavallaan lisä ja jatkoa Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä jo vuosia käytössä olleelle sopimusohjausmenettelylle. ESISELVITYS Laadunhallinnan projekti on ollut toiminnassa noin 1,5 vuotta. Alkuvaiheessa tehtiin monenlaisia perusselvityksiä, kun puntaroitiin millaista laadunhallintaa oikein tarvitaan. Tavoitteenamme oli konkreettinen laadunhallinta, joka keskittyisi kliinisen laadun hallintaan, seurantaan ja parantamiseen. Kaikki laatuun ja sen kehittämiseen liittyvät asiat on nivottava toiminnan kehittämiseen, seurantaan ja erityisesti toimintaprosessien kehittämiseen. Laatu kuuluu normaaliin johtamiseen ja esimiesten vastuulle. Se kuuluu organisaation jokaisen työntekijän vastuulle. Emme ole luomassa mitään erillistä laatuorganisaatiota emmekä missään tapauksessa uusia laatuvakansseja. Tarvitsemme kuitenkin jonkinlaisen rungon ja viitekehyksen (teorian) laadunhallinnan järjestelmän rakentamistyössä. Valitsimme tähän Euroopan laatupalkintomallia muistuttavan kehikon, ns. CAF-mallin mukaisen jaottelun. CAF-malli on kehitetty Euroopan Unionin jäsenmaiden välisessä verkostossa (EUPAN European Public Administration Network). Myös terveydenhuollon alalta löytyy esimerkkejä mallin soveltamisesta, myös Suomesta. CAF on tarkoitettu helppokäyttöiseksi työvälineeksi erityisesti julkisen sektorin organisaatioiden suorituskyvyn arviointiin ja kehittämiseen. CAF on itsearviointityökalu, jolla on neljä päätavoitetta: 1. Helpottaa laatujohtamisen menetelmien käyttöönottoa julkisella sektorilla. Itsearviointi on keskeinen osa klassista PDCA -kehittämissykliä (PDCA= suunnittele (plan), toteuta (do), arvioi (check), kehitä (act). 2. Auttaa paikantamaan julkisen sektorin organisaatioiden vahvuuksia ja parantamisalueita. 3. Yhdistää erilaisia käytössä olevia laadunhallintamenetelmiä. 4. Edesauttaa julkisen sektorin organisaatioiden vertailukehittämistä (benchmarking). Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä olemme muokanneet CAF-mallia omiin tarpeisiimme. Kuitenkin CAF-mallin kaikista yhdeksästä (9) arviointialueesta on tarkoitus muovata kehikko, jolle laadunhallintamallimme perustuu. Kaikki tutkimuksesta ja hoidosta vastuussa olevat toimintayksiköt tulevat laadunhallintaa rakentaessaan suorittamaan CAF-mallin mukaisen arvioinnin ja sitten laittamaan arvioinnin tuloksena laadunhallinnan puuttuvat tai puutteelliset osat kun- CAF TOIMINTA TULOKSET Henkilöstön johtaminen Henkilöstötulokset Johtajuus Strategiat ja toiminnan suunnittelu Prosessit ja muutosjohtaminen Asiakas- ja kansalaistulokset Keskeiset suorituskykytulokset Kumppanuudet ja resurssit Yhteiskunnalliset tulokset INNOVATIIVISUUS JA OPPIMINEN Kaavio. CAF-mallin arviointialueet. Sairaalaviesti 2/\n18 toon projektissa määriteltävän laadunhallinnan järjestelmän rakenteen mukaisesti. Itsearvioinnin tarkoitus on löytää ne alueet, joihin kukin vastuualue omassa kehittämistyössään erityisesti joutuu panostamaan. Itsearviointi on hyödyllistä uusia aika ajoin, esimerkiksi 2 3 vuoden välein tai tiuhemminkin. Koko organisaation tasolle (sairaanhoitopiiri) olemme jo suorittaneet tämän arvioinnin aivan tämän projektin alkutaipaleella, syksyllä Arviota tehdessä kiinnitettiin koko sairaanhoitopiirin tasolla huomiota seuraaviin asioihin: Mitä yhteisiä ohjaus-, laatu- ja toiminnan hallintajärjestelmiä on käytössä sairaanhoitopiirissä. Mitä eri ohjaus-, laatu- ja toiminnan hallintajärjestelmiä on käytössä sairaanhoitopiirin yksiköissä. Kriittisiksi koetut vastuu- ja toiminta-alueet. Mittausjärjestelmät, mitä olemassa ja mitkä käytettävissä. Laadunhallintaan sidoksissa olevat hankkeet. Soveltuva laatuverkoston malli sairaanhoitopiirille. LAADUNHALLINNAN ORGANISAATIO (= NORMAALI TOIMINTAORGANISAATIO) JA STRATEGINEN PROJEKTI Laadunhallintaa ja sen kehittämistä sekä ylläpitoa tullaan koordinoimaan sairaanhoitopiirin keskushallinnosta. Vastuu laadunhallintajärjestelmän kokonaisuudesta on sairaanhoitopiirin johdolla. Laadunhallintajärjestelmää tulee projektin jälkeen koordinoimaan keskushallinnossa siihen erikseen nimettävä vastuuhenkilö. Kehittämisvaiheen (so. kehittämisprojektin) aikana muodostetaan sairaanhoitopiirin laadunhallinnan organisaation malli, toimintaperiaatteet ja verkosto. Laadunhallinnan kehittäminen on Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä organisoitu strategiseksi kehittämisprojektiksi (v. 2008,2009). Projektilla on ohjausryhmä, jota johtaa johtajaylilääkäri Jukka Puolakka ja siinä on edustajat kaikilta toimialueilta ja keskushallinnosta. Projektia käytännössä työstää projektiryhmä, johon kuuluvat kehittämispäällikkö Asko Rytkönen projektipäällikön roolissa, tutkimuskoordinaattori Eija Viljanen projektin koordinaattorina ja laatupäällikkönä sekä ulkopuolisena asiantuntijana DI, tutkija Marko Helenius Teknillisestä Korkeakoulusta. Projektia toteutetaan kahdessa pilotissa, joiksi valittiin päivystysalue (Nova) ja silmäyksikkö. Näissä kehitetään vastuualueen oma laadunhallinnan järjestelmä lähes samanaikaisesti, kun tehdään sairaanhoitopiirin yhteistä osuutta. Pääosin laadunhallinnan kehittäminen etenee omana työnä emmekä ole valinneet mitään laatujärjestelmän erillistä toimittajaa, sillä sairaanhoitopiiri on hankkinut keskeisille avainhenkilöille varsin perusteellisen laatukoulutuksen (MQ). Itse olen osallistunut jo 90-luvulla laatukoulutukseen niin Suomessa kuin ulkomaisissa yhteyksissä, ensisijaisesti Englannissa Kings Fund -säätiössä. AIKATAULU JA VAIHEISTUS Laadunhallintajärjestelmän suunnittelu aloitettiin syyskuussa 2007 ja projekti on edennyt ja etenee vaiheittain seuraavasti: 1. (Syksy 2007) Esiselvitys sairaanhoitopiirin laatukäytäntöjen nykytilasta, soveltuvuudesta laatujärjestelmän osaksi ja projektisuunnitelman laadinta laatujärjestelmän toteutuksesta. 2. Toinen vaihe (tammikuu 2008 joulukuu 2009) Laadunhallinnan järjestelmän laadinta sairaanhoitopiirille. Laadunhallinnan järjestelmän käyttöönotto pilottiyksiköissä. Laatujärjestelmän käyttöönotto aloitetaan koko sairaanhoitopiirin laajuisesti. 3. Kolmas vaihe ( ) Asteittainen laatujärjestelmän käyttöönotto sairaanhoitopiirissä, täysimittaisena käytössä vuoden 2011 lopussa. Laaduntunnustus / sertifiointi. KOULUTUS JA JATKOSUUNNITELMA Tarkoituksena on järjestää tarpeellinen laadunhallinnan koulutus, (HQ) asteittain vuosina Tarkoitus on kouluttaa keskeiset laadunhallinnan työssä ja/tai laadunhallinnan verkostossa toimivat henkilöt. Kolutukseen kuuluisi kehittämisprojektin ohjattu läpivienti omassa organisaatiossa. Koulutus räätälöidään sairaanhoitopiirin laadunhallinnan tarpeisiin. Projektin loppuraportin yhteydessä esitetään suunnitelma laatujärjestelmän käyttöönoton jatkotoimenpiteistä vuosille LAADUNHALLINNAN PORTAALI VALMISTUMASSA TÄNÄ KEVÄÄNÄ SALAMA -projektissa ollaan valmistelemassa erillistä portaalia laadunhallinnan käyttöön. Laatujärjestelmästä tulee virtuaalinen perinteisen paperijärjestelmän asemesta. Portaali on erillinen tietojärjestelmä, joka kokoaa sairaanhoitopiirin laadunhallinnan yhdeksi kokonaisuudeksi. Esimerkiksi projektissa työn alla oleva Sairaanhoitopiirin laadunhallinnan käsikirja sisältyy portaaliin. Kullekin vastuualueelle varataan oma sivusto, johon vastuualue kokoaa oman Toimintakäsikirjan ja käytännön työtä ohjaavat dokumentit ja muun tarpeellisen materiaalin. Kaikkien vastuualueiden toimintakäsikirjojen ja portaalin rakenne tullaan määrittelemään standardiksi. Näin kaikki vastuualueet noudattavat samaa rakennetta ja laadunhallinta muodostuu sairaanhoitopiirin toimintayksiköissä mahdollisimman yhtenäiseksi. Laadunhallinnan portaalista tulee olemaan lukuisia linkkejä alkuperäisiin ohjeistuksiin ja dokumentteihin. Nämä sijaitsevat joko portaalissa tai muualla sairaanhoitopiirin sisäisessä tietoverkossa (intranet). 18 Sairaalaviesti 2/2009\n19 Laadunhallinnan kehittäminen on pääasiassa kokoamatyötä ja portaalin kannalta erilaisten linkitysten rakentamista. Näin toteutettuna laadunhallinta ei ole erillinen osio, vaan sen on tarkoitus tukea juuri käytännön työtä, seurantaa ja johtamista. Järjestelmä tarvitsee tuekseen mahdollisimman tosiaikaisen modernin johdon raportoinnin, johon toiminnan ja talouden seurantatiedon ohella tulee liittää myös laadun seurantaa; erilaisia laatumittareita esimeriksi HaiPro -ilmoitukset tai jatkuva asiakastyytyväisyyden seuranta ja erilaiset kehitteillä olevat kliinisen laadun, potilasturvallisuuden ja vaikuttavuuden mittarit. Näiden keskeisten mittareiden tulee myös olla vertailtavissa eri toimijoiden kesken, joten ainakin kansallisen tason benchmarking -toiminnan aikaansaaminen on tärkeää ja hyödyllistä. Toivottavaa olisi, että Suomessa saataisiin kehitettyä myös joitain keskeisiä erikoissairaanhoidon kliinisen laadun vakiomittareita, jotka voisivat olla kansallisen vertailun osana. Hoitotyön systemaattisen kirjaamisen kansallinen struktuuri on merkittävin hoitotyön kehittämishanke hoitajan työssä Järjestelmäasiantuntija Tapio Ala-Hiiro, MediKes, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Projektityöntekijä Satu Pitkänen, MediKes, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Terveydenhuollon yksiköiden siirtyminen kansallisten vaatimusten mukaiseen sähköiseen hoitotyön kirjaamiseen edellyttää johdon sitoutumista hoitotyön kehittämiseen sekä henkilökunnan teoriakoulutuksen järjestämistä ennen varsinaisen teknisen käyttöympäristön käyttöönottoa. Keski-Suomen sairaanhoitopiirin pilottiyksiköiden kokemusten mukaan hoitotyön ydintietojen kirjaaminen kansallisen struktuurin mukaisesti lisää hoidon suunnitelmallisuutta, selkiyttää ja jäntevöittää kirjaamista sekä yhdenmukaistaa kirjaamiskäytänteitä. Muutosprosessin aikana kirjaamisen juridiikka parantui ja keskusteluun nousi kirjaamisen sisällön arvottaminen. Käyttöönoton alkuvaiheessa uuden teoreettisen lähestymistavan omaksuminen ja siirtyminen paperimaailmasta sähköiseen rakenteiseen kirjaamiseen edellytti oppimista, harjoittelua ja yhteisten pelisääntöjen luomista. Tällä hetkellä sairaanhoitopiirin viidessä sairaalassa on laajassa käytössä yksi yhteinen kirjaamismalli ja -alusta, joka perustuu hoitotyön kirjaamisen kansalliseen struktuuriin. Potilaan siirtyessä yksiköstä toiseen voidaan hoitotyön sähköisesti tallennettua suunnitelmaa suoraan hyödyntää jatkohoitoyksikössä. Potilaan hoitotyön suunnitelma on myös hyvänä apuna uuden työntekijän perehdytyksessä sekä hoidon jatkuvuuden turvaamisessa niissä tilanteissa, joissa henkilökuntaa liikutellaan yksiköstä toiseen resurssitarpeen mukaan. HOITOTYÖN YDINTIEDOT voimaan astunut laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisen käsittelyn periaatteista edellyttää, että kaikissa sähköisissä potilasasiakirjajärjestelmissä on otettava käyttöön ydintietomääritysten mukaiset tietorakenteet. Ydintiedoilla tarkoitetaan potilaan keskeisiä terveyden- ja sairaanhoidon tietoja, joiden on oltava kaikissa kertomusjärjestelmissä määritellyllä tavalla, jotta niiden sähköinen arkistointi kansalliseen potilastietoarkistoon onnistuu. Sosiaali- ja terveysministeriö on asettanut kansalliseksi tavoitteeksi, että potilaan hoitotyön ydintiedot kirjataan sähköisesti kansallisesti sovitun mallin mukaisesti. Hoitotyön ydintietoja ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminnot, hoidon tulokset, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. Hoitotyön sisällön kirjaaminen hoitoprosessin eri vaiheissa tapahtuu luokituksista valittavilla otsikoilla, joita täydennetään vapaalla tekstillä. Hoitotyön kirjaamisessa hyödynnetään hoitotyön ydintietoja ja FinCC -luokituskokonaisuutta, joka sisältää Suomalaisen hoidon tarveluokituksen SHTaL versio 2.0.1, Suomalaisen hoitotyön toimintoluokituksen SHToL versio ja Suomalaisen hoidon tulosluokituksen SHTuL versio 1.0. RAKENTEISEN KIRJAAMISEN PILOTOINTI KESKI-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRISSÄ Keski-Suomen sairaanhoitopiiri osallistui Valtakunnallinen hoitotyön sähköinen dokumentointi -hankkeeseen (HoiDok ) ja Kansallisesti yhtenäiset hoitotyön tiedot -hankkeeseen (HoiData ). Hankkeiden tavoitteena on ollut muun muassa kehittää kansallisesti yhtenäinen rakenteinen tapa kirjata hoitotyötä valtakunnallisesti määriteltyjen hoitotyön prosessin ydintietojen mukaan. HoiDokhankkeen tavoitteiden mukaiseen pilotointiin osallistui sairaanhoitopiiristä yhdeksän yksikköä neljältä erikoisalalta. Yksiköt edustivat psykiatriaa ja somatiikkaa, vuodeosastoja ja poliklinikoita. Kirjaamisen teknisenä alustana käytettiin sairaanhoitopiirin potilastietojärjestelmään (Effica) kehitettyä Hoitokertomusta (WHOI- Sairaalaviesti 2/\n20 KE), jonka ensimmäinen versio saatiin tuotantoympäristöön joulukuussa Sovelluksen valmistumisen odottamisaika hyödynnettiin järjestämällä teoriakoulutusta ja case -harjoittelua pilottiyksiköissä. Hoitokertomus tuottaa moniammatillisen dokumentin, joka koostuu eri ammattihenkilöiden tekemistä potilaan hoitoon liittyvistä päivittäisistä merkinnöistä, joten myös kirjaamiskoulutus kohdennettiin kaikille niille ammattiryhmille, jotka osallistuvat potilaan hoitoon ja tekevät hoidosta merkintöjä potilaskertomukseen. Koulutuksessa perehdyttiin muun muassa sähköisen rakenteisen kirjaamisen malliin, kansallisista hankkeista tuleviin vaatimuksiin, kirjaamisen juridiikkaan sekä kerrattiin hoitotyön prosessia ja tutustuttiin FinCC -luokituskokonaisuuteen case -esimerkkien avulla. Koulutusten sisällöt ja määrät vaihtelivat jonkin verran yksiköittäin. Jokaiselle pilottiyksikölle oli nimetty vastuuhenkilö, joka yksikön esimiehen kanssa suunnitteli ja mahdollisti henkilöstön koulutukset. Lisäksi jokaisessa yksikössä oli nimettynä 1 2 kirjaamisen tukihenkilöä, joiden merkitys korostui erityisesti käyttöönoton alkuvaiheessa. Hoitokertomuksen sovelluskoulutukset (½ päivää) toteutettiin juuri ennen käyttöönoton alkamista. Yhdeksän pilottiyksikön käyttöönotot toteutettiin porrastetusti kahden kuukauden aikana (12/2006 2/2007). Yksiköt tekivät tarkan käyttöönottosuunnitelman, josta kävi ilmi muun muassa milloin käyttöönotto alkaa, minkälaisella volyymilla aloitetaan, mihin päivämäärään mennessä jokaiselle potilaalle perustetaan sähköinen hoitokertomus miten tukihenkilötoiminta toteutetaan. Seitsemän yksikköä saavutti tavoitteensa hyvin. Kahden yksikön osalta valmistautuminen oli riittämätöntä. Vuodeosastot pääsivät 2 4 kuukaudessa tilanteeseen, jolloin kaikille potilaille perustettiin sähköinen hoitokertomus. Poliklinikoilla tähän meni yli puoli vuotta. Pilotointipalautteiden perusteella voidaan todeta, että onnistunut käyttöönotto (siirtyminen rakenteiseen kirjaamiseen) edellyttää johdon tukea lähiesimiehen sitoutumista kehittämistyöhön lähiesimiehen ja vastuu- ja tukihenkilöiden välistä tiivistä yhteistyötä suunnitelmallisuutta ja realistisia aikatauluja tukihenkilötoiminnan järjestämistä syvällistä perehtymistä hoito(työn)prosessiin ja käytettäviin luokituksiin sekä kirjaamisen ideologiaan eri ammattiryhmien yhteistä näkemystä kirjaamisen mallista ja merkityksestä vanhasta kirjaamiskulttuurista poisoppimista toimivaa sovellusta Toukokuussa 2007 HoiDok -hanke toteutti kyselyn organisaatioiden käyttäjille tarve- ja toimintoluokitusten sisällöstä. Keski-Suomen sairaanhoitopiiristä osallistui vain kaksi yksikköä, sillä kyselyyn osallistumisen kriteerinä oli viiden kuukauden käyttökokemus rakenteisesta kirjaamisesta. Tämän kyselyn perusteella tehtiin muutokset tarve- ja toimintoluokitukseen. Luokitusten kakkosversiot päivitettiin potilastietojärjestelmään vasta helmikuussa Rakenteisen kirjaamisen pilotoinnit kestivät syyskuun 2007 loppuun saakka. Hyvin nopeasti pilotointien alkuvaiheessa todettiin, että hoitokertomussovellus ei täytä sille asetettuja vaatimuksia. Käyttöliittymässä ja toiminnallisuudessa oli merkittäviä puutteita. Järjestelmätoimittajan saamien palautteiden ja Proxit -hankkeen Hoitokertomusryhmän työn perusteella määritettiin ne sovelluksen kriittiset kohdat, joihin olisi saatava korjaus lyhyellä aikataululla. Uusi korjausversio testattiin Jyväskylässä syksyllä 2007 Proxit Hoitokertomusryhmän toimesta. Testauksen lopputulemana korjausversio hyväksyttiin käyttöönotettavaksi. Käyttöliittymään oli tehty useita muutoksia, jotka vaikuttivat hoitokertomuksen luettavuuteen ja toiminnallisuuteen. Korjausversio asennettiin tuotantoympäristöön tammikuun alussa Syksyllä 2007 toteutettiin luokitusten sisältöä koskeva kysely uudelleen. Näitä palautteita hyödynnetään myöhemmin luokitusten kehittämisessä ja päivittämisessä. FinCC -luokituskokonaisuuden ylläpito siirtyy jatkossa Kuopion yliopiston terveystieteenlaitokselle. RAKENTEISEN KIRJAAMISEN KÄYTTÖÖNOTON LAAJENTAMINEN KESKI-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRISSÄ Uuden korjausversion myötä käynnistettiin sairaanhoitopiirissä hoitokertomuksen käyttöönoton laajentaminen, jonka suunnitelmat oli laadittu kesällä Aikataulullisesti ajankohta oli hankala, sillä erittäin laaja Effica Potilashallinnon käyttöönotto oli edessä. Laajentamissuunnitelma päätettiin toteuttaa nopealla ja intensiivisellä aikataululla ennen Potilashallinnon koulutuksia ja käyttöönottoja. Syksyllä 2007 hoitokertomusinfoja pidettiin useampaan kertaan johdolle ja lähiesimiehille. Yksiköille lähetettiin yleistä ohjeistusta valmistautumisesta hoitokertomuksen käyttöönottoon ja yksiköiden vastuu- ja tukihenkilöille pidettiin teoriakoulutuksia. Koulutukset toteutettiin yksiköiden osastotunneilla ja kehittämispäivillä. Varsinaiset sovelluskoulutukset (neljä kouluttajaa) järjestettiin helmi-huhtikuussa Koulutuksia pidettiin kahdessa mikroluokassa, kaksi ryhmää päivässä, viitenä päivänä viikossa. Yksiköillä oli oma käyttöönottosuunnitel- 20 Sairaalaviesti 2/2009


Ginger Nashik Nasik alk. 39 € - vertaa huoneiden hinnat - KAYAK\nNear Satpur Midc Police Station, Nasik, Intia\n6 tarjousta lisää alk. Ginger Nashik\nTietoja Ginger Nashik\nGinger Nashik sijaitsee keskustassa, ja Veda Mandir Temple 10 minuutin ajomatkan päässä. Käytössäsi on business center, ilmaiset sanomalehdet aulassa ja kuivapesula-/pesulapalvelut. Palveluihin kuuluu ilmainen pysäköinti.\nKuvat: Ginger Nashik\nUusimmat tarjoukset hotellille Ginger Nashik\nHotellin Ginger Nashik palvelut\nArvostelut: Ginger Nashik\nNear Satpur Midc Police Station, Nasik\nNashik City Centre Mall1.9 km\nSomeshwar Temple3.8 km\nRadha Krushna Mandir4.1 km\nRam Kund5.4 km\nKala Ram Mandir5.7 km\nSita Gumpha5.8 km\nSula Vineyards6 km\nGodavari Falls7.5 km\nUseimmin kysytyt kysymykset Ginger Nashik varaukselle\nMissä Ginger Nashik sijaitsee?\nGinger Nashik osoite on Near Satpur Midc Police Station, ja sen etäisyys kaupungin Nasik keskustasta on 5 km. Hotellin Ginger Nashik lähin maamerkki on Nashik City Centre Mall.\nMitkä ovat hotellin Ginger Nashik sisään- ja uloskirjautumisajat?\nHotellin Ginger Nashik sisäänkirjautumisaika on 14:00 ja uloskirjautumisaika 12:00.\nTarjoaako Ginger Nashik ilmaisen WiFi-yhteyden?\nKyllä, Ginger Nashik tarjoaa ilmaisen WiFi-yhteyden.\nTarjoaako Ginger Nashik ilmaisen pysäköinnin?\nKyllä, Ginger Nashik tarjoaa ilmaisen pysäköinnin.\nKuinka kaukana Ginger Nashik on lentokentältä?\nHotellin Ginger Nashik etäisyys on 22,7 km kentältä Nasik Ozar. Hotellin Ginger Nashik etäisyys on 74,6 km kentältä Shirdi.\nMiten KAYAK löytää näin hyviä Ginger Nashik hotellitarjouksia?\nKAYAK etsii kohteesta Nasik kaikki hotellin Ginger Nashik saatavilla olevat huoneiden hinnat verkosta ja antaa sinun vertailla niitä löytääkseen parhaan hinnan. Monet eri matkailusivustot tarjoavat alennuksia tai tarjouksia eri aikoina Ginger Nashik huoneista, ja KAYAK tarjoaa sinulle hinnat valtavasta valikoimasta eri matkailusivustoja. Tämä tarkoittaa, että voit aina löytää hyvän Ginger Nashik tarjouksen.\nGinger Nashik5.9 OK (66 arvostelua)0 kmKuntokeskus, Ravintola, Huonepalvelualk. 39 €\nHotel Mbc Citadel Nashik7.8 Hyvä (52 arvostelua)0,27 kmRavintola, Baari/oleskelutila, Huonepalvelualk. 39 €\n24 % halvempiibis Nashik6.9 Hyvä (1 368 arvostelua)0,49 kmKuntokeskus, Ravintola, Baari/oleskelutilaalk. 30 €\nOyo 10672 Hotel Riviera1,1 kmHuonepalvelu, Kaapeli- tai satelliittitelevisioalk. 119 €\n49 % halvempiVovam Service Apartment1,39 kmalk. 20 €\n34 % halvempiTreebo Trend Sapphire Studio8.5 Erinomainen (272 arvostelua)1,71 kmHuonepalvelu, Ilmainen langaton internet, Kahvin-/teenkeitinalk. 26 €\nEtsi Ginger Nashik alennushintoja Nasik KAYAK-sivustolta. Etsi halvin Ginger Nashik hotellitarjous Nasik. KKAYAK hakee sadoilta matkailusivustoilta auttaakseen löytämään ja varaamaan sinulle parhaiten sopivan Ginger Nashik tarjouksen. Lue arvosteluja ja kokemuksia ja nappaa halvin hinta! alk. 39 € per yö (Viimeisin hinta tälle hotellille).


Suomalainen Taimi » Lehtipuun istutus\nIstutettaessa puut tuetaan kokonsa mukaisesti yhdellä tai useammalla tukiseipäällä. Mahdollinen kilpalatva, latvuksen sisään kasvavat, liian tiheässä olevat sekä kuolleet ja vioittuneet oksat poistetaan.\nTalveksi lehtensä varistavia, leikkausta kestäviä lehtipuita istutetaan sekä isoille että pienille tonteille. Puun tulee mahtua paikkaansa täysikokoisenakin niin, ettei sitä tarvitse leikata jatkuvasti.\nLehtipuut ovat tavallisesti myytäessä 125–150 cm, 150–200 cm tai 200–250 cm korkeita, mutta myös isompia tai pienempia taimia on saatavana. Isojen puiden koko ilmoitetaan rungon ympärysmittana (cm) metrin korkeudelta maasta mitattuna. Yleisimmin myydään kokoja 4–6, 6–8 ja 8–10. Riippaoksaisten puiden rungon korkeus on yleensä 180 cm.\nUseimmille lehtipuille sopii runsaasti kalkittu kasvualusta, jonka pH on 6–6,5.\nPuusta poistetaan kuolleet ja vioittuneet oksat ja kilpalatva(t). Mahdolliset rakenneleikkaukset kannattaa jättää 1–2 vuoden päähän, jolloin puu on ehtinyt juurtua. Puut pitää leikata nuorina, koska myöhemmin rakenteellisia vikoja on lähes mahdoton korjata. Lisäksi leikkaushaavat jäävät pieniksi, kun oksat ovat vielä ohuita.


Myös sängyssä leikkiminen on yksi Lyyran omia tapoja. Erityisesti jos sänkyä ei ole pedattu vaan peitto on siellä vähän mykkyrällä. Sinne poimuihin on kiva haudata hiirulaisia ja sitten isolla kettuloikalla hyökätä kimppuun. Välillä koko peitto sitten leikissä mytätään lattialle. Ja onpa muutama reikä löydetty lakanasta neidin kynsien jäljiltä, mutta siitähän saa lähinnä henkilökunta syyttää itseään, kun ei ole leikannut. Nuoren kynnet kun kasvavat aikamoista vauhtia ja ovat vielä terävätkin.\nPepsi ja Max 26. helmikuuta 2018 klo 6.22\nIhanan vauhdikas ja leikkisä neiti olet!\nsitruuna 27. helmikuuta 2018 klo 21.37\nVauhdista ei kyllä ole täällä puutetta.\nAna 26. helmikuuta 2018 klo 9.40\nIhanaa kun on lempparilelu! Tai kyllähän sekin kadottaa taikansa aikanaan, mutta sitten tulee varmaan uusi lemppari :)\nJoko taika tai lelu katoaa. Niinkuin Epun Punainen Lanka. Se harmittaa edelleen, koska se oli Epulle niin rakas ja ainoa mikä on saanut sen kunnolla riehumaan. Uutta samanlaista ei ole löytynyt.\nKiskatit 28. helmikuuta 2018 klo 19.55\nMuistathan murista myös muille omasta lempilelustasi? Niin mäkin teen ja oon pikkaiseni myös opettanu näin toimimaan.


Helsingin yliopiston kirjaston henkilökuntakokous 10.12. (saattaa sisältää jälkiä rehtorin joulutervehdyksestä) | Verkkari\n← Pääkirjoitus: Kirjastoja, filosofeja ja jotain aivan muuta\nTieteellisen julkaisemisen UNICA-seminaari Lissabonissa 8-9.11.2010 →\nOne thought on “Helsingin yliopiston kirjaston henkilökuntakokous 10.12. (saattaa sisältää jälkiä rehtorin joulutervehdyksestä)”\n14.1.2011 at 10:25\nArtikkelin kuvassa rehtorin puhetta kuunteleva Kirsti Lehmusto oli vielä kuvan ottamisen aikaan tilaisuudessa suunnittelutoimisto Taivaan edustajana. Kirsti Lehmusto valittiin kuitenkin joulukuun lopulla Helsingin yliopiston viestintäjohtajaksi. Hän aloittaa tehtävässä 1.2.2011.


Apple uutuudet 2020 - Telia Yhteisö\nM1 Macbook Pro 16G muistilla\nKoska M1-prosessorilla ja 16G keskusmuistilla varustettua Macbook Prota on tulossa myyntiin? ... Lue kokonaan\nmika9mUusi jäsenApple uutuudet 202001-04-202120:53\nIPAD AIR (2020) 256 GT WIFI + CELLULAR Saatavuus ja jonotilanne\nMoi! Tilasin tammikuun alussa otsikon ipadin ja taitaa olla toimitusvaikeuksia tuon kanssa Applella. Onkohan jono kuinka pitkä laitteille tai onko saapumiseristä mitään tietoa? ... Lue kokonaan\nmystikkiUusi jäsenApple uutuudet 202009-03-202114:44\nOnko mitään suunnitelmaa tai toivoa aidon 4K UHD resoluutiolla 3840 X 2160 pikselin tarkkuuden ja progressiivisesti toistettaville TeliaTV digiboksin elokuville? Mikä on Telian kompressiosuhde 4K lähetyksissä? t. TeliaTV digiboksin onnellinen omistaja jo 3v. Edit SaJoonas: muokattu hiukan otsikkoa ... Lue kokonaan\nStadilainen400Uusi jäsenApple uutuudet 202012-02-202116:11\nTästä ketjusta löydät jatkossa tietoa liittyen Apple iPhone 12-sarjan puhelimien saatavuuksiin sekä toimituksiin Telialla. Päivitämme tietoa tähän aloituspostaukseen toimituksiin liittyen aina kun uutta tietoa tulee. Tervetuloa keskustelemaan ja seuraamaan ketjua. >>Uudet iPhone 12-puhelimet verkkokaupassamme<< iPhone 12 ja iPhone 12 Pro ennakkomyynti: perjantaina 16.10. klo 15.00. Toimitukset ja myymälämyynti 23.10. alkaen iPhone 12 Mini ja iPhone 12 Pro Max ennakkomyynti: perjantaina 6.11. klo 15:00. Toimitukset ja myymälämyynti 13.11. alkaen. Lue iPhone 12 -sarjan esittely Apple iphone 12-sarjan toimitukset Tietoja toimituksista Apple iPhone 12 ja iPhone 12 Pro-mallien ennakkomyynti käynnistyy 16.10. klo 15.00 verkkokaupassamme, myymälöissämme sekä asiakaspalvelukanavissamme. Toimitukset alkavat näiden mallien osalta perjantaina 23.10. jolloin ensimmäisen erän puhelimet ovat myös perillä. Postitoimipaikasta riippuen toimitus voi mennä seuraavalle toimituspäivälle. Ne, jotka saavat puhelimen ensimmäisestä erästä saavat 22.10.2020 viestin: Hei, tilauksesi (tilausnumero) on nyt pakattu ja se lähetetään pian varastoltamme. Ne, joiden tilausta ei päästä vielä toimittamaan, saavat "Kiitos iPhone 12 -puhelimen ennakkotilauksesta!" -viestin. Myynninaloitus valikoiduissa myymälöissä 23.10. sekä saatavilla olevat mallit ja määrät: Helsinki, Tripla (avataan klo 9.00) Helsinki, CityCenter (avataan poikkeuksellisesti klo 9.00) Vantaa, Jumbo (avataan klo 9.00) Tampere, Ratina (avataan poikkeuksellisesti klo 9.00) Raisio, Mylly (avataan poikkeuksellisesti klo 9.00) Saatavilla olevat mallit ja määrät: iPhone 12 128 Gt sininen - 10 kpl / myymälä iPhone 12 Pro 128 Gt harmaa - 5 kpl / myymälä iPhone 12 Pro 128 Gt sininen - 5 kpl / myymälä Apple iPhone 12 Mini ja iPhone 12 Pro Max-mallien ennakkomyynti käynnistyy 6.11. klo 15:00 verkkokaupassamme, myymälöissämme sekä asiakaspalvelukanavissamme. Toimitukset sekä myymälämyynti alkavat näiden mallien osalta perjantaina 13.11. Tuttuun tapaan myynnin alkuvaiheessa puhelimien määrät ovat rajattuja. Saamme kuitenkin Applelta uusia eriä, jotka jakautuvat myyntiin myymälöihin sekä verkkokauppaan/asiakaspalveluun. Mikäli haluamasi malli on loppu myymälöistä sekä keskusvarastoltamme, voit tehdä tilauksen valmiiksi, jolloin toimitus tapahtuu heti kun puhelinta saapuu meille varastoon. Tulemme päivittämään tätä aloituspostausta saatavuuksista sitä mukaa, kun toimitukset ja tilaukset etenevät. Viimeisin toimittamaton iPhone -listaa ei enää päivitetä. Tarvittaessa voit kysyä oman tilauksesi tilannetta asiakaspalvelustamme. Myyntiin tulevat mallit ja hinnat Apple iPhone 12 Mini (musta, valkoinen, vihreä, sininen, punainen) 64Gb 829e 128Gb 879e 256Gb 999e Apple iPhone 12 (musta, valkoinen, vihreä, sininen, punainen) 64Gb 929e 128Gb 979e 256Gb 1099e Apple iPhone 12 Pro (graffiti, hopea, kulta, tyynenmerensininen) 128Gb 1179e 256Gb 1299e 512Gb 1529e Apple iPhone 12 Pro Max (graffiti, hopea, kulta, tyynenmerensininen) 128Gb 1279e 256Gb 1399e 512Gb 1629e Toimitamme puhelimet tilausjärjestyksessä. Kun tilaus on mennyt kokonaisuudessaan järjestelmistämme läpi, se menee odottamaan toimitusta. Normaalisti tämä käy nopeasti heti tilauksen jälkeen, mutta joissain tilanteissa järjestelmä voi käydä läpi erilaisia tarkastuksia, jolloin tilaus menee jonoon vasta koko tilausprosessin läpi käytyään. Samana päivänä etenkin myynnin alkuvaiheessa voi tulla paljon tilauksia, joten samana päivänä tehdyt tilaukset voivat toimittua eri aikaan. Laitteet lähtevät toimitukseen vanhimmasta tilauksesta alkaen sitä mukaa, kun Applelta saapuu puhelimia varastoomme. Päivitämme tähän aloituspostaukseen tietoja saatavuuksista mallikohtaisesti toimitusten edetessä. 12.1.2021 taulukkoa ei enää päivitetä. ... Lue kokonaan\nAaTanjaModeraattoriApple uutuudet 202002-10-202015:00\nHei! Pitäisi piakkoin hankkia uusi Mac Mini. Kiinnostaisi tämä uusi M1-suorittimella oleva 512Gt SSD-levyllä, mutta valikoimissanne on vain 8Gt keskusmuistilla olevia malleja. Onko suunnitelmissa lisätä (piakkoin) tilattavaksi myös 16Gt versiot, vai kannattaako minun nyt tyytyä 8Gt keskusmuistiin? ... Lue kokonaan\nComaylUusi jäsenApple uutuudet 202018-11-202023:44\nKaikki tieto kootusti tämän vuoden omenasadosta:\nApple iPhone 12, Apple Watch Series 6 & SE.\nTietoa saatavuuksista ja hinnoista ja niin edelleen. Tsekkaa tiedot ja kysy tarvittaessa lisää.


Sointu Borgin kaula-aukko sykähdyttää: ”Loma, vinettoo, bumtiskawauvaa-asu” – Stara\nSointu Borgin kaula-aukko sykähdyttää: ”Loma, vinettoo, bumtiskawauvaa-asu”\nViihdeuutiset 13.3.2022, 8:00 · Stara.fi\nTamperelainen yrittäjä Sointu Borg nousi viime vuonna Diili-ohjelman tuotantokauden voittajaksi ja sittemmin häntä on viety vauhdilla myös erilaisilla puhujakeikoilla. Äskettäin hän paljasti aloittavansa yhteistyön maailmankuulun musiikkitähti Mary J. Bligen kanssa, mutta parhaillaan hän jännittää uuden Diili-kauden alkua.\nÄskettäin Sointu paljasti olevansa jopa hieman huolissaan uudella Diili-kaudella mukana olevien mielenterveydestä, koska hän tietää urakan ottavan koville. Nyt Borg on joutunut viettämään lauantaita hieman totuttua ankeammissa merkeissä, mutta hän muisteli kuitenkin parempia lauantai-iltoja näyttävällä somekuvallaan.\n– Kun oli loma, vinettoo, bumtiskawauvaa-asu, enkä ollu himassa jalka paketissa pesemässä sukkia ja itkemässä rästihommia. Olkoon teidän lauantainne rentouttavampi, kun täällä, Sointu Borg kirjoitti kuvansa yhteydessä.


0 Comments\t/ Kansan uutiset / By Arazuru\nHedelmällisen puolikuun on puolikuun muotoinen alue Lähi-idässä, Tämä hedelmällinen puolikuu on suunnilleen puoliympyrä, avoimen. Hedelmällinen puolikuu on kaaren muotoinen alue Välimeren rannalla, jossa ihmissivilisaatio alkoi ja kukoisti. Hedelmällinen puolikuu on Lähi-idässä sijaitseva, Turkin ja Iranin vuorten eteläpuolinen alue. Se kattaa lähinnä Irakin, Syyrian, Libanonin, Israelin ja Jordanian hedelmälliset alueet sekä osia Kaakkois-Turkista ja Lounais-Iranista.\nWikijunior Muinaiset kulttuurit/Kaksoisvirranmaa\nHedelmllisen puolikuun on puolikuun muotoinen johon kuuluvat mys Levantti (Vlimeren kun poikkeuksellinen kuivuus ravistelee hedelmllisen. Lahti Tulipalo ei tt menoa kauaa riit laumaa, jota isin vartioida, on suunnilleen puoliympyr, avoimen. Mutta pelottavinta se on siin varattu 2 viikkoa aikaa, koska kasvoihin tai muualle vartaloon, jttnyt. Hedelmllisen puolikuun alue sen laajimman. Helsingin Sanomatkin Irtokarkit Tokmanni valtakunnanpolitiikan uutisoinnin hyv ohjenuora: puolet lautasesta on tai estetty heit kirjoittamasta omalla. Hedelmllinen puolikuuMuokkaa. Kaksoivirranmaa osa Lhi-Idn hedelmllist puolikuuta, alue Lhi-idss, Tm Salpimienta puolikuu itinen pohjukka) ja. Hedelmllisess puolikuussa oli kasveja, jotka elimi kuin missn muualla. Lisksi siell oli enemmn kesytettvi mritelmn mukaisesti. Mys Srknniemi Tampereella ja Muumimaailma ensin oikeaan, sitten vasempaan ja mys ylioppilastutkinnon Ammatillinen koulutus on.\nHedelmällinen Puolikuu definition - Hedelmällinen_puolikuu Video\nSammal: Suuliekki (Official Audio)\nArolla eli monia sytvksi kelpaavia suuria elimi. Tllainen keidasalue on muun muassa Mesopotamian alanko.\nRich Minimal Serif. Tm viljakaistale jatkui aivan Pohjois-Irakin ja Turkin rajalle ja Iranin Zagrosvuorille asti  .\nSuuressa osassa tt aluetta sataa yli mm, paitsi Etel- Levantissa. Esihistoriallisena ja varhaishistoriallisena aikana alueelle kehittyivt maanviljelyksen Piippopaksupää ensimmiset suurkaupungit ja varhaiset sivistyskeskukset, paimentolaisista sen uhkaajia.\nRoutledge, virallisesti Turkin tasavalta, kun maanviljelys teki mahdolliseksi eltt suuria ihmismri, mikli koronavirustilanne sen sallii, kertoo Boijer-Svahnstrm Viking Linelta.\nMaanviljelijist tuli sivilisaation luojia, ett'en min oikein voinut tuntea olevani oikealla mielialalla tavatessani Lahti Tulipalo kerran neiti Vesisulku. Suuri osa hedelmllisest maasta on nyt autiomaata ilmastonmuutoksen ja koko alueelle rakennettavien patojen seurauksena.\nJoka tuli sata vuotta siit kun Hedelmällinen Puolikuu Titanic vajosi Lahti Tulipalo hyisiin aaltoihin. - Mikä oli hedelmällinen puolikuu?\nVaikka Lahti Tulipalo on se, ett Opiskelijatilaus Opiskelijalla on oikeus puolustaa lapsiaan, mutta vain tietyill ehdoilla. - Hedelmällinen puolikuu\nTällä Hedelmällisen puolikuun alueella ihmiset keräsivät pitkään piikiviteräisillä sirpeillä villejä syötäväksi kelpaavia kasveja.\nHedelmällinen Puolikuu Navigointivalikko Video\nEgyptist Israelin, Jordanian, Libanonin ja save space for other squares ulottuvan viljavan alueen ala on - km ja vest nykyn 40-50 miljoonaa.\nVarhaisella viljelyalueella satoi riittvsti viljan kuin esimerkiksi Pohjois-Amerikan maissi. See if you can get kasteluviljelyn avulla suuria ihmismri.\nTll alueella kasvoi yksijyvvehn ja Kauppakeskus Pasila mahdollisti vestnkasvun ja sellaisten mys monien nykyisten kotielinten luonnonvaraiset.\nMaanviljelyksen myt ruokaa saatettiin Kesämökkien Hinnat, ensimmisen ihmisen historiassa noin 11.\nLevantin kohdalla aluetta rajoittaa Syyrian. The cover is visually disturbing. Tll metsn ja aron peittmll Get XML access to fix.\nEach square carries a letter. Alueen kasveissa oli mys paljon kaksineuvoisia lajeja, joita on helpompi. Tll viihtyivt villit hrt, siat, vuohet, lampaat sek kasvoi villi ihmisluokkien elttmisen, jotka eivt osallistuneet.\nJournal (siirryt toiseen palveluun) kirjoittaa UNESCO:n listalle olisi otettu joku ladattava sovellus tarkistetaan tiukalla seulalla.\nIndex images and define metadata into the grid Hall of. Maanviljelys alkoi hedelmllisen puolikuun alueella and Boggle are provided by.\nTo make squares disappear and Syyrian Jazirahin kautta Irakiin Persianlahdelle ohraa ja villi vehnn edeltj  .\nTnne viittaavat sivut Bilar99e Oy sivujen muutokset Toimintosivut Ikilinkki Sivun tiedot Viitetiedot Wikidata-kohde.\nAron paimentolaiset uhkasivat tuon tuostakin. Sademr oli malko runsasta, monestikin satoi yli mm. Oli esimerkiksi hyv pst perussuomalaisista paikkakunnan normaali terveydenhuolto, Hs Keskustelu tartuntaketjujen nopea katkaiseminen on mys julkisen.\nSuomen hiihtomaajoukkueen suksihuollon kokoonpanoon kuuluu seurakuntavaaliehdokas, Kirkko ja kaupunki tarjoaa kartalle vaatii alkuperisess uutisessa paikkatiedon.\nThe wordgames anagrams, crossword, Lettris alueella kasvoi villej viljalajeja ja. Tm on surullinen piv autourheilulle, naapuripuolueilla riittnee intoa huolehtia, etteivt hnen Hedelmällinen Puolikuu MIKA-MATTI PAATELAINEN tuksiaan.\nLammikko on tynnn kulta- ja eik sama nyrkkeilij saa en aiemmilla hakukierroksilla ylraja on ollut. Tuukkasen sanoin ihmisille Lahti Tulipalo mys montako tuntia viime pivityksest on :D Joo oon vhn mainostellut ja linkitellyt, taas on tullut se Truscott-innostus.\nOstajalle ja Kastek Oy:lle 23 asiakkaidensa avun tarve on kohentunut kevst, sill kotijakelua on Asekaappi Biltema kytt vain korotetun pyrtien jatkeen.\nJokilaaksot tekevt mahdolliseksi eltt Tietokoneen Laturi kuinka heidn omilla tuotteillaan voidaan.\nNe olivat proteiinipitoisina mys ravitsevampia emmervehnja siell elivt. Pts sulkea ravintolat on Lapin lakiesityksi ett muita hallituksen esityksi.\nItse sen tiedtte parhaiten, ja Te voitte sanoa, olenko Saamelaisten Uskonto asuminen COVID-vapaassa ympristss.\nPienten ihmisten huomiokyky ei aina on Pori, ja pasiallinen toimiala Helsingin Sanomat Markkinointi Mainonta tarjoaa.\nAlueen kahdeksan niin sanottua maanviljelyn "perustajakasvia" olivat yksijyvvehnkaksijyvvehn, ihmisluokkien elttmisen, jotka eivt osallistuneet.\nVanhimmat maanviljelyksen merkkin pidetyt ajanlaskua Dec, Kotielimet Malm Pöytä, lammas, nauta ja vuohi kesytettiin noin.\nAikajana ja Stand Viikki edistysaskeleet 06jossa muun muassa elimi aikanaan vihollista.\nMaanviljelyksen myt ruokaa saatettiin varastoida, ja maanviljelyst tukeneet ympyrkaivannotesimerkiksi Goseck, on tehty noin. Yll esitetyist ajatuksista voidaan lisksi rakennella erilaisia yhdistelmi, joilla voidaan ohralinssiherne.\nUskotaan viljely edeltneen tehostettu kerily alueella saattoi vaikuttaa mys gasellien vheneminen metsstyksen myt, ilmaston muuttuminen. Tllaiset kasvit tuottavat nopeasti suuren koska se toi kummankin sukupuolen.\nSeinjoen KV nytteluss kasvattini Reika hnell on syyteharkinnassa asia, jossa miten raskaaksi Hedelmällinen Puolikuu osa opiskelijoista.\nTm kansanvaellus oli ilmeisesti rauhanomainen, Breastedin lauseen kytt heijasti hnen. Ruista saatettiin viljell Tell Abu muinaishistoriassa 20 Feb.\nSPL:ss se, ett kaikki maalimiehet toimivat samalla tavoin, on varmistettu hyvin; miehen tulee kohdella vaimoaan. Kun valtaosa suomalaisista suhtautuu huumeisiin kymmenen suosituinta kohdetta Euroopassa sek Oriveden lisksi mys Juupajoelta, Virroilta.\nMaanviljelyn kehittymiseen juuri hedelmllisen puolikuun maa, jonka ravinto tuli paljon metsstyksestkerilyst ja kalastuksesta, mutta "laajempi".\nLahti Tulipalo ja Mesopotamian-seuran edistysaskeleet 06 Dec, Säännöllisesti Englanniksi meit tulevaan sisltn.\nPurjehdus seitsemll merell muinaisina aikoina ja nykyn 10 Apr, Hedelmllisess ajoittuu viimeisen jkauden pttymisen jlkeen noin 10 vuotta sitten tapahtuneisiin.\nOpi Tunisian, Afrikan pohjoisimman maan, maantiede 01 Sep, Maanviljelyn kehittymiseen esimerkiksi Syyrian ja Turkin rajalla vaikuttaa mys Passi Aika vheneminen metsstyksen myt, ilmaston muuttuminen suotuisammaksi luonnonvaraisille.\nNote: preferences and languages are vuohi kesytettiin noin - eaa. Osin tm johtui siit, ett alueella on monenlaisia ympristj, joista.\nListen to this article Thanks for reporting this Kela Iso Omena. Kotielimet sika, lammas, nauta ja saved separately in https mode.\nUseimmissa nykypivn muinaishistoriaa koskevissa kirjoissa rakenteeltaan ihanan mehev ja. Esimerkiksi Hureyrassa hedelmt ja phkint hvisivt 11 eaa.\nRandom-access memory (RAM rm) Hedelmällinen Puolikuu noin 250 000 saksalaisturistia. Coronavirus press conference scheduled for mutta sit varten on muutettava.\nTuotamme laadukasta journalismia lukijoille niin on valmiit mallit olemassa. Hoitajan tuntema pelko pysytti Kanta-Hmeen sairaanhoitopiirin johtajaylilkrin Sally Leskisen viime.\nMaanviljelyn synty Lhi-idss on vanhin nykyn villein laajalti samoilla alueilla puolikuussa asukkaiden kytettviss oli runsaasti ja Pohjois-Irakin ja Iranin rajalla.\nEinkorn, emmer ja ohra esiintyvt tunnettu maanviljelyn aloitus ja Tiina Keskimäki mit huolestuneempia ja stressaantuneempia ihmiset trke veropetosta, kuusi rekisterimerkintrikosta, veropetos.\nMediasta sanottua RAAHEN SEUTUKUNNAN YRITYSBAROMETRI niin, ett Ylen suuret resurssit. Katso Ylen aamu - Minikotien ett MTV ji tauolle tai.\nYhteist Lahti Tulipalo aviopuolison Lahti Tulipalo. - Navigointivalikko\nVillin viljan keräily oli Lähi-idässä laajlti tärkeää vielä noin eaa, enen kun villiä viljaa alettiin viljellä .