Koko nimi: Iskariot Atzax Valoqor\n-Kykenee hallitsemaan sinisiä liekkejä, ja luomaan niitä myös tyhjästä. Väristään huolimatta se on kuitenkin täysin tavallista tulta vastaavaa, muttei kuitenkaan polta Iskariotia.\n-Myös veden hallinta kaikissa sen eri muodoissa onnistuu Iskariotilta. Kovan harjoittelun kautta hänellä olisi myös mahdollisuus hallita muiden ruumiissa olevaa nestettä, pystyen näin ikään kuin hallitsemaan toisen ruumista. Näin pitkälle Iskariot ei tosin ole vielä oppinut, vaikka pyrkiikin harjoittamaan taitojaan ahkerasti.\n-Telekinesia ja pienimuotoinen telepatia, sekä muiden uniin saapuminen ja heidän uniensa näkeminen, kuitenkaan uniin sen suuremmin vaikuttamatta.\n-Aina kädestä tähtien avulla ennustaminen on tällä hetkellä Iskariotin intohimo oppia. Pienimuotoisia ennustuksia hän kykenee jo tekemään, vaikkei välttämättä osaakaan sanoa mitään varmaksi.\n-Parantaminen, niin loitsuilla, kuin esimerkiksi rohdoilla. Iskariot tunteekin rohdot ja yrtit todella hyvin.\n-Taitava erilaisten taikajuomien luomisessa\nPituus: 182 senttiä\nIskariot on vartalonrakenteeltaan siro ja kapeahartiainen, mikä vain korostuu hänen pituutensa takia. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, etteikö hänellä olisi myös näkyvää lihaksistoa ja voimaa. Päinvastoin, toisinkuin sirous ja kapeaharteikkuus antavat ymmärtää, Iskariotin kroppa on todella hyvässä kunnossa, vaikkei hän sitä hirveästi treenaakaan. Iho on vaalea ja virheettömän pehmeä, aivan kuin se voisi kimmeltää auringonvalossa.\nIskariotin lumenvalkoiset hiukset ovat sileät, pehmeät ja kiiltävät, aivan kuin kimmeltävä pumpulilumi kevyessä auringonpaisteessa. Ne lipuvat kevyesti kiharaisina miehen alaselkään asti, ja ovat paksut ja vahvat. Useimmiten Iskariot pitää hiuksiaan kiinni, joko korkealla poninhännällä tai letillä, mutta ajan kanssa hän luo itselleen toinen toistaan upeampia kampauksia. Toisinaan hän myös lisää väriä ja näyttävyyttä pujottelemalla helmiä hiuksiinsa, lisäksi sitäkin useammin hänellä näkee päivän asusta riippuen joko kultaisia tai hopeisia hiuskoristeita kampaustaan koristamassa.\nMiehen silmät ovat kirkkaat ja jäänsiniset, kuin virheettömät jalokivet. Niitä kehystävät pitkät ja sitäkin paksummat tummat ripset, mitkä saavat auttamatta muiden huomion hänen silmiinsä.\nVaatetuksessa Iskariot suosii näyttävyyttä, niin värien kuin myös vaatteidensa koristuksien ja muiden yksityiskohtien avulla. Perinteisesti hän kuitenkin suosii sinisen sävyjä kultauksen kera, vaikka myös hopeakin kelpaa sävyttämään asukokonaisuutta. Vaatteet ja asukokonaisuus ovat usein perinteisen maagimaisia pitkine kaapuineen ja huppuineen, mutta aika ajoin Iskariot saattaa pukeutua myös enemmän tähän päivään sopivimpiin asuihin. Tässäkin tapauksessa hän tosin pitää kiinni näyttävyydestään ja rikkaan asemansa korostamisesta, nimittäin siistit, varta vasten Iskariotia varten räätälöidyt puvut kultauksilla toimivat hänen asuinaan päivinä, jolloin hän haluaa pukeutua ”vaatimattomammin”.\nNiin kuin vaatetus ja hulppeat kampaukset eivät riittäisi, Iskariot koristaa itseään myös koruin ja riipuksin. Paitsi että korut toimivat katseenvangitsijoina, osa niistä on myös magiaa varastoineita taikariipuksia. Esimerkiksi useimmat hänen sormuksistaan ovat taikuutta vahvistavia, vaikkei hän sitä usein halua myöntää, siinä pelossa, että joku yrittäisi sitten havitella koruja itsellensä.\nIskariotin pitkät ja kauniit, aavistuksen naiselliset kynnet on usein lakattu valkoiseksi tai johonkin sinisen sävyyn. Joskus sekään ei riitä, vaan pohjavärin lisäksi hän koristaa kynsiään myös kimalteilla ja erilaisilla kiehkuroilla.\nPäällisin puolin Iskariot on tyyni kuin järvi, joka pyrkii kuitenkin myötäilemään pienintäkin laineen aiheuttajaa. Hän ei pyri pääsemään huomion keskipisteeksi, vaan sen sijaan jättäytyy usein sivummas muista, arvioimaan ja tutkiskelemaan muita sieltä käsin. Keskusteluihin hän ottaa usein kantaa vain, jos hänellä on oikeasti jotain sanottavaa, eikä siis jauha turhanpäiväisiä. Useimmiten hän antaa muille helposti periksi, mikäli siitä ei kuitenkaan ole hänelle itsellensä haittaa, sillä hän ei jaksa kuluttaa energiaansa turhanpäiväiseen väittelyyn. Mies on kuitenkin aavistuksen ylpeää tyyppiä, eikä siis anna turhamaisuuksien tai nenille hyppijöiden aiheuttaa reaktiota itsessään. Muiden kommentit hän sivuuttaa ongelmitta, eikä hän muutenkaan anna itsensä hermostua turhista.\nKuitenkin, mikäli hänet onnistuu suututtamaan, mikä on todella harvinaista, on maanpäällinen helvetti irti. Ketään Iskariot ei halua kuitenkaan satuttaa kohtalokkaasti, ja siitä hän pitää kiinni myös vihaisena, mutta hän pitää huolen, että hänet suututtanut henkilö ottaa opikseen.\nYstäviensä puolesta Iskariot olisi valmis tekemään melkeinpä mitä vain, ja hän on todella uskollinen kaikille, jotka sen ansaitsevat. Lupauksiaan mies ei koskaan petä, vaan hänen sanaansa voi synkimpinäkin hetkinä luottaa. Mies pyrkii olemaan ystävällinen kaikille, sekä ottamaan kaikki halukkaat joukkoon, mutta todellisen ystävyyden ja luottamuksen hänen kanssaan täytyy ansaita. Ne, jotka pettävät miehen luottamuksen, joutuvat osoittamaan, että he todella ovat pahoillaan, ja etteivät toimi samoin enää.\nVaikka hän tykkääkin korostaa varakkuuttaan näyttävillä vaatteillaan ja koruillaan, sekä pyrkiä näyttämään elegantilta, ei hän todellisuudessa ole kuitenkaan ylpistynyt rahasta, vaikka hän rakastaakin tuntea olonsa hienostuneeksi. Iskariot ei tuomitse ketään ulkopuolen perusteella, vaikka joku vähemmän itsestään huolta pitävä sattuisikin vastaan. Toisinaan mies saattaa jopa sääliä huonommassa asemassa olevia, ja varakkuutensa ansiosta hän voikin helposti auttaa vähempiosaisia.\nIskariot kunnioittaa vanhempia ja enemmän elämänkokemusta omaavia, eikä useinkaan tahdo laittaa sellaisille vastaan. Lisäksi myös kyvyiltään vahvemmat olennot saavat miehen nöyrtymään. Hänellä onkin tapana kunnioittaa heitä liikaakin, alistuessaan eräänlaisen palvelijan rooliin siinä toivossa, että saisi jonkinlaisia oppeja vastineeksi, vaikkei muuten annakaan pomputtaa itseään.\nIskariot syntyi mahtavaan ja rikkaaseen maagisukuun Ranskassa. Hänet opetettiin jo pienestä pitäen harjoittamaan magiaa ahkerasti, jotta vanhemmat saisivat syyn olla ylpeitä. Lisäksi hänet laitettiin useisiin harrastuksiin, musikaalisista ratsastukseen ja miekkailuun. Juuri mitään muuta pojalta ei kuitenkaan vaadittu, kurin ja nöyrtymisen lisäksi siis, vaan ainoan lapsen asemassa häntä hemmoteltiin suuresti. Siitä huolimatta Iskariotista ei kasvanut pilalle lellittyä narsistia, vaan hänen omalla tavallaan kiltti luonteensa piti pintansa.\nVuosien magian opettelun jälkeen, Iskariotin vanhemmat halusivat poikansa oppivan myös muista lajeista mahdollisimman paljon, jonka takia hänet lähetettiin maagiyhteisöstä Amycateen. Siellä hänellä olisi tilaisuus oppia tuntemaan muitakin lajeja ja saada lisäksi ystäviä, joita hänellä on ollut suhteellisen vähän harrastuksien ja opiskelujen viedessä lähes kaiken ajan.\nMiten päätyi kouluun: Vanhemmat lähettivät Iskariotin Amycateen oppimaan muista lajeista.\nHarrastukset: Maagin taitojen harjoittamisen lisäksi miekkailu, ratsastus ja monien soitinten soittaminen. Lisäksi Iskariot osaa laulaa, vaikka harvemmin sitä muiden kuullessa tekeekään\nMuuta: Toisinaan Iskariot kantaa mukanaan sauvansa, joka toimii hänen voimiensa jatkeena. Vaikka Iskariot onkin taitava maagi ilman sauvaansakin, sauvan kera hän on vahvempi. Sauva toimii ainoastaan magiaa osaavien komennuksella


Bambi1 - Naimisiin.info\nBambi1 replied to Bambi1's topic in Tekstit, puheet ja muut kirjalliset tuotokset\nVau!! Kiitos Diina! ;D Näistä todellakin on apua! Kiitti hirmupaljon!\nBambi1 posted a topic in Tekstit, puheet ja muut kirjalliset tuotokset\nHei! Perinteisten hääkarkkien sijaan halusimme muistaa häävieraita pienellä vierassaippualla, jonka vievät kotiin. Nyt olisi hakusassa kiireesti joku mukava runonmitta jonka voisi seinälle laittaa, jossa puhuttaisiin jotain saippuasta... Luulisi olevan helppoa keksiä jotain näin helposta sanasta, mutta kun ei! Tietysti ainahan voi vääntää tylsän: "ota tästä saippua niin pysyvät muistosi puhtaana pidempään..." ;D Laittakaahan kiiruusti ideoita!\nBambi1 replied to Peppi100's topic in Monikulttuuriset avioliitot/hääjuhlat, hääjuhlan vietto ulkomailla\nBambi1 replied to a topic in Hääaskartelu\nOlisko kellään hyvää ideaa kesähäihin hääkarkkien sijaan? Olen lueskellut tätä ketjua läpi ja vielä ei oikeen mikään ole kovasti kolahtanut. Sydänheijastimet oln paras tähän mennessä , muttei ehkä kesähäihin. olen sitten miettinyt tuota itsetehtyä saippuaa ;D... on niin pirun hankala keksiä jotain mikä olis kivaa, ajattelevaista ja HYÖDYLLISTÄ! Jotain minkä vois viedä kotiin ja aina sitä katsoessaan muistais että ton sain niistä häistä...


KURKISTUS REKRYTOINTIPROSESSIN KULISSEIHIN - Testikuskit\nI got the job!Klik. Napin painallus ja sinne sujahtivat digitaalisessa muodossa toiveeni työpaikasta. Viilattu CV ja tarkkaan mietitty hakemusteksti hulahti ruudultani bittiavaruuteen – toivottavasti kuitenkin löysivät perille unelmatyöpaikkani vartijaksi komennetun rekrytointikonsultin hakemushaaviin. Nyt sormet ristiin ja kännykkä käden ojennuksen päähän. Olen valmiina vastaamaan hakemuskäsittelijän mahdollisiin lisätiedusteluihin tai vastaanottamaan tarjotun haastatteluajan. Mikset sä jo soita? Silmäilen sähköpostejakin pari kertaa päivässä, josko ruudulle ilmestyisi ilosanoma, tieto jatkopaikasta, vahvistus haastatteluun pääsystä.\nHaastattelu on ensimmäinen konkreettinen askel, jolloin hakijasta tuntuu, että nyt homma etenee. Paljon tapahtuu kuitenkin jo haastattelua ennen ja sinut kohtaavalla rekrytointikonsultilla on yllättävänkin hyvä kuva sinusta jo paljon ennen ensimmäistä katseen kohtaamista. Taustalla on touhuttu jo jonkin aikaa.\nKaikki alkaa kun ilmenee tarve: lisävoimaa tiimiin!\nYrityksen toiminnan kasvaessa, tulee tarve lisäkäsiparille. Samoin käy, kun työntekijä ilmoittaa jäävänsä äitiyslomalle tai uudesta työstä toisaalla. Uudet haasteet, vuorotteluvapaa, muutto toiselle paikkakunnalle, opintojen alkaminen avaavat kaikki oven uudelle tekijälle. Syitä on monia, mutta tarpeen ilmaannuttua lähdetään vauhdilla kartoittamaan korvataanko tekijä toisella ”samanlaisella” vai onko tässä paikka muuttaa toimintaa, vastuualueita, ja palkata uudenlainen osaaja. Työnantaja piirtää mielessään kuvaa henkilöstä, joka heidän arvion mukaan täyttäisi parhaiten lähteneen jälkeen jättämän tieto-taitoaukon ja muilta ominaisuuksiltaan menestyisi tehtävässä sekä viihtyisi työkulttuurissa ja työporukassa parhaiten.\nTyöpaikkailmoitus pulpahtaa nettiin\nJokainen konsultti pakertaa rekryprosessin aikana tunnollisesti työpaikkailmoituksen parissa, jotta työnhakija löytäisi googlatessaan mielenkiinnon herättävän työpaikkailmoituksen. Ilmoitus kirjataan pidemmittä puheitta, lyhyesti ja ytimekkäästi, mutta mahdollisimman infomatiivisesti ja julkaistaan väylissä, joissa toivotaan tavoitettavan toivottu kohderyhmä. Jotta hakemushaaviin kertyisi mahdollisimman paljon innokkaita päteviä osaajia, on työnantajankin pistettävä parastaan. Kahden kauppa.\nRekrytoijan sukellus hakemussaaviin\nJärjestelmään pullahtaa hakemuksia, joskus enemmän, joskus vähemmän. Kaikki käsitellään nopeasti ja tehokkaasti, mutta tarkkuudella ja hakijaa kunnioittaen, sillä konsultti jos kukaan tietää tavattuaan lukemattomia työnhakijoita, kuinka uuvuttavaa puuhaa hakemusten tekeminen ja työnhaku ylipäätään voi olla. Kun hakija on nähnyt vaivaa, myös rekrytointikonsultti haluaa nähdä vaivaa ja edistää henkilön työllistymistä omien mahdollisuuksiensa mukaan.\nBaronan järjestelmässä konsultin silmiin osuu hakemuskansiossa ensimmäiseksi hakemusteksti, jonka olet järjestelmämme työnhakuverkkolomakkeelle tallentanut. Jos jo tässä vaiheessa olet onnistunut tiivistämään osaamisesi ja motivaatiosi kyseessä olevaan tehtävä silmällä pitäen, olet askeleen edempänä päämäärääsi ja hakemuksesi siirtyy saman tien jatkokäsittelyyn. Viehättävimpiä hakemustekstejä ovat olleet energiset ja innokkaat lyhyet tekstit, jotka vastaavat kysymyksiin: miksi minä sopisin tähän tehtävään ja kun vielä väite on todistettu faktoilla (aiempi työkokemus, opinnoissa tehdyt vastaavat projektit yms.) – wau, olet vahvoilla! Huikean hakemustekstin ei tarvitse olla romaanin mittainen, jo kolmella rivillä voi melko helpostikin vakuuttaa lukija jatkopaikasta. Kun hakemuspinossa on satoja hakemuksia, hissipuheen kaltaiset lyhyet ja ytimekkään myyntipuheet ovat nannaa. Rekrytoijalle tulee halu tietää lisää!\nHakemustekstin jälkeen yhdellä klikkauksella avautuu tie ansioluettelosi. Tästä tarkistetaan alkuun nopealla silmäyksellä josko hakemustekstin lupaukset täyttyvät ja ehkäpä löydän vielä jotain muutakin kiinnostavaa, tehtävään toivottua ja tarvittavaa osaamista tai aiemmasta työhistoriasta tai koulutuksesta, jotain sellaista mikä tukee ajatusta, että sinulla on hyvä pohja omaksua tulevat uudet asiat ja mahdollisena ala-juniorinakin pääsisit nopeasti täyteen vauhtiin.\nOnneksi olkoon! Olet jatkossa. Tervetuloa videohaastatteluun.\nSitten alkaa kuvaaminen. Helppoa ja nopeaa. Vaikka ensimmäinen kerta saattaakin kammoksuttaa, marssi pelottomasti eteenpäin. Tartu härkää sarvista, älä lykkää myöhemmäksi. Kun pääset alkuun, toivoisit, että videohaastattelukysymyksiä olisi enemmänkin. Hommahan on hauskaa!\nRekrytoijalle videohaastattelu antaa hakuun liittyvää lisätietoa sekä hyvän kuvan persoonastasi. Siispä jos kerrot hakemustekstissä olevasi iloinen ja ulospäin suuntautunut, myös elekielesi ja energiasi filmillä pitäisi olla yhtä.\nTervetuloa haastatteluun Baronalle\nTässä vaiheessa olet jo rekrytoijalle jo yllättävänkin tuttu. Olemme saanut tutustua aiempaan työhistoriaasi, koulutukseen ja osaamiseesi ansioluettelon ja hakemuksesi kautta ja persoonaasi videohaastattelun kautta. Vuorovaikutustaidoistakin on jo muodostunut ensivaikutelma haastattelutapaamista sopiessamme puhelimitse. Tästäkin huolimatta mikään ei voita kasvokkain kohtaamista. Ensivaikutelma ja pienet eleet, vastauksesi, intosi ja energiasi antavat uutta syvyyttä. Nyt on tilaisuutesi loistaa, mutta liikaa paineita ei kannata taakaksi kerryttää. Olethan jo päässyt haastattelukierrokselle ja hakuseulan läpi . Hyvältä näyttää!\nMaltti on valttia. Hetki vielä.\nBarona-haastattelun jälkeen kolmesta kuuteen parhaiten tehtävään sopivaa esitellään rekrytoivalle työnantajalle, jonka tehtävänä on arvioida esitellyistä henkilöistä heidän yrityskulttuuriin ja tiimiin parhaiten sointuva. Päätöksiä tehdään nopeaan tahtiin ja kahdesta kolmeen hakijaa pääsee esittäytymään mahdolliselle tulevalle työnantajalle heidän omassa työympäristössä. Tämä on erinomainen tilaisuus myös sinulle, kurkkia, kuunnellaan, ”haistella ja maistella” miltä työilmapiiri vaikuttaa. Viihtyisitkö pidempäänkin? Jos tuntuu synkkaavan, tuulta purjeisiin! Tärkeää on myös kuunnella tarkkaan työnantajan ja tulevan esimiehen odotuksia ja toiveita ja arvioida, onko itsellä riittävästi osaamista ja intoa tehtävään.\nHakuprosessin aikataulu on parista päivästä muutamaan kuukauteenkin, riippuen hausta. Toistaiseksi voimassa olevaan työsuhteeseen tähtäävä rekrytointiprosessi kestää ymmärrettävästi kauemmin kuin määräaikaiseen työsuhteeseen tai projektityöhön tähtäävät haut. Yllättäviä tilanteita voi kuitenkin tulla myös rekrytointiprosessin aikana ja päätöksen teko venyy. Tämä saattaa hakijaa harmittaa, odottavan aika on pitkä, mutta loppuen lopuksi tämä on myös hakijan parhaaksi.\nSinut on valittu! – tai unelma työpaikkasi odottaa löytämistä vielä hetken\nKun tekijä on valittu, pyörät pyörähtävät uudelleen vauhdilla käyntiin. Työsuhteeseen liittyvien asioiden selvitystyö johtaa sopimuksen allekirjoitukseen ja pian työntekijän ensimmäiseen työpäivään perehdytyksineen. Kielteisen päätöksen saajankaan ei ole syytä vaipua epätoivoon, vaikka kalkkiviivoilla toiseksi jäävän harmitus on varmasti suuri. Teemme paljon työtä sen eteen, että prosessin läpikäyneet henkilöt työllistyisivät kauttamme. Kartoitamme muiden asiakkuuksiemme tarpeet sekä tarkemmin sinun – hakijan – urasuunnitelmat ja -tavoitteet. Viikkoja vierähtää, kuukausiakin joskus, mutta otamme varmasti heti yhteyttä kun uusia toiveitasi vastaavia hakuja käynnistyy. Pidä sinäkin Barona-profiilisi ajan tasalla ja hyvää yhteyttä sinua haastatelleeseen.\nHaluatko tietää työnhakuprosessista enemmän tai vielä syvällisemmin? Kysy, ja kerromme lisää mitä kulisseissa tapahtuu. Mitä tarkemmin tunnet prosessin, sen paremmin pystyt vaikuttamaan päätöksenteon rattaissa etenevään hakuun oikeaan aikaan ja tehokkaalla tavalla.\nTämä artikkeli on julkaistu Barona Careersin sivulla 9.2016: Kurkistus kulisseihin: rekrytointiprosessin pyörivät pyörät.


PRH - Koulutuspäivä yrittäjille IPR-asioista 21.3.2019\nKoulutuspäivä yrittäjille IPR-asioista 21.3.2019\nOsallistu koulutukseen ja varaa aika henkilökohtaiseen tapaamiseen\nIPR (Intellectual Property Rights, aineettomat oikeudet, aineettoman omaisuuden suoja) muodostuu tekijänoikeudesta ja teollisoikeuksista, kuten patentti, tavaramerkki ja mallisuoja. Innovatiivisen yrityksen menestys perustuu IPR-osaamiseen sekä sen oikeaan hyödyntämiseen. IPR vaikuttaa myös suoraan yrityksesi arvoon.\nKoulutuksemme antaa sinulle tietoa immateriaalioikeuksista, niiden hakemisesta niin Suomessa kuin kansainvälisesti sekä opastaa sinut maksuttomien työkalujen käyttöön, joilla voit seurata kilpailija- tai kumppaniyritysten toimintaa.\nKoulutuksen lisäksi sinulla on päivän aikana mahdollisuus tavata PRH:n asiantuntijoita ja keskustella luottamuksellisesti omista keksinnöistäsi tai muista yritykselleen tarpeellisista IPR-suojamuodoista. Ilmoittautuessasi koulutukseen voit samalla varata ajan henkilökohtaiseen tapaamiseen.\nTapahtuma on osa Euroopan komission rahoittamaa VIP4SME-projektia. Lue lisää projektista: http://www.innovaccess.eu/vip4sme-project\nKoulutus ja tapaamiset ovat maksuttomia.\nTorstai 21.3.2019 klo 12:30 - 15:30\nPatentti- ja rekisterihallitus (PRH), Sörnäisten rantatie 13 B (Hakaniemi), Helsinki\n13.05 Keksintöjen suojaaminen\n- Tavaramerkit; Jemina Koskela, EU-tavaramerkki- ja mallioikeusasiamies, Seppo Laine\n- Patentit; Markku Simmelvuo, eurooppapatenttiasiamies, Papula-Nevinpat\n- PRH:n palvelut; Olli Sievänen, johtava neuvontainsinööri, PRH\n14.40 Yrityksen rahoitus\nUudenmaan ELY-keskus/TE-toimisto (asiantuntija vahvistetaan myöhemmin)\n- Espacenet, Pat-Info; Olli Sievänen, johtava neuvontainsinööri, PRH\n- Tavaramerkkitietokanta, e-Search plus, TM-view; (asiantuntija vahvistetaan myöhemmin)\nRekisteröidy tästä linkistä 15.3.2019 klo 17 mennessä. Tapahtuma on maksuton.\nLisätietoja tapahtumasta: ia.backman(at)prh.fi\nViimeksi päivitetty 07.03.2019


Nachspiel mit dem Tod : En konsert. Dess skapelseberättelse\nLeppänen, Pia (2012)\nTämä tutkielma osoittaa miten aina ajankohtaisesta, mutta tabuksi julistetusta teemasta kuolemasta, voi luoda konsertin. Kuvailtu prosessi pohjautuu muistiinpanoihin ja muistoihin yhden vuoden ajalta. Raportti valaisee ajatuksia teeman, musiikin sekä muiden tärkeiden valintojen takana. Teos havainnollistaa tapaa lähestyä ajankohtaista ja arkaluontoista aihetta musiikin avulla. Profiilikonsertti pohjautuu uuteen musiikkiin ja keskittyy pianosävellyksiin. Konsertti pidettiin maaliskuussa 2011 Ajassa! musiikkifestivaalin yhteydessä. Opinnäytetyö sisältää taltioinnin konsertista.\nTyössä kuvaillaan tapahtumarikkaan prosessin eri vaiheita. Alussa tarkastellaan niitä vaikutelmia, jotka toimivat inspiraationa konserttia varten; kuolema-teemaa käsitellään kirjallisuuden ja taiteen kautta, historiasta nykypäivään. Lisäksi kuvataan taiteellisia sekä itse konsertin toteuttamiseen koskevia ratkaisuja. Musiikkivalinnat perustellaan lyhyesti ja yhdistetään teemaan. Lavasuunnitelma ja markkinointi esitellään lyhyesti. Konsertin musiikki ja karaktäärit kuvaillaan ja solmitaan yhteen motiiveihin. Lopussa pohditaan kokonaisuutta ja koko prosessia konsertti ideasta kirjalliseen raporttiin.\nOpinnäytetyö on kokonaisuudessaan matkakertomuksen kaltainen ja sitä voi käyttää samankaltaisten haasteiden oppaana tai mahdollisuutena kurkistaa lavasteiden taakse. Yhtälailla työtä voi käyttää myös inspiraation lähteenä tai elämyksenä.\nProsessin aikana musiikki osoittautui oivalliseksi tavaksi inspiroida tunnepitoisten aiheiden pohtimista. Moni arvoitus jää kuitenkin ratkaisematta ja tämän aiheen käsittämätön laajuus ymmärretään vasta loppusuoralla.


Ford Evos -konseptiauto tyrmää – katso video! - Auto Bild Suomi\nFord Evos -konseptiauto tyrmää – katso video!\nFrankfurtin kansainvälisessä autonäyttelyssä eräs todennäköisesti kohahduttavimmista autoista komeilee Fordin osastolla. Kyseessä on Fordin Evos -konsepti.\nEvos on kehitetty ennen kaikkea Fordin uuden muotoilusuunnan esittelemiseen. Evos -konseptin muotoilu on kineettisen muotokielen seuraava kehitysaskel. Joitakin Evos -konseptissa esillä olevista muotoiluelementeistä tullaan valmistajan mukaan näkemään tulevaisuuden Ford-autoissa. Mitkä ne ovat, on vielä epäselvää, mutta Fordin konseptin uusi muotoilu antaa yrityksen eri puolilla maailmaa oleville suunnittelutiimeille yhteiset suuntaviivat tulevien tuotteiden suunnitteluun. Rohkeutta ei siis pitäisi puuttuman.\nAsiasanat Ford konseptiauto Evos


Itä-Suomen yliopiston tutkijoiden kaulakoru auttaa seuraamaan EKG:tä | Mediuutiset\nTeknologiaTutkimusSydän- ja verisuonitauditTerveysteknologiaDigitaalinen terveys\nOireettoman tai satunnaisesti oireilevan eteisvärinän tunnistaminen vaatii toistuvaa rytminseurantaa.\nLupaavaa. Kaulakoru-EKG:stä on tekeillä myös väitöstutkimus.\nSairaalassa testataan puupohjaisia materiaaleja mikrobien vähentämiseksi\nKuopiolaistutkijoiden kehittämä kaulakoru-EKG auttaa tunnistamaan luotettavasti eteisvärinän. Mittalaite kulkee korussa mukana ja potilas voi tehdä sillä EKG-mittauksen omatoimisesti. Tutkijoiden mukaan omatoiminen rytminseuranta helpottaa myös oireettomien tai satunnaisesti oireilevien rytmihäiriöiden havaitsemista.\nItä-Suomen yliopiston ja Kuopion yliopistollisen sairaalan tutkijoiden perustama terveysteknologiayritys Heart2Save kehittää ratkaisuja sydämen rytmihäiriöiden jatkuvaan seurantaan. Aiemmin yhtiö on tehnyt esimerkiksi rinnan ympäri kiinnitettävän, sykevyötä muistuttavan mittarin. Koruvalmistaja Saurumin kanssa yritys tuo myyntiin maailman ensimmäisen kaulakoru-EKG:n. Kokonaisuuteen kuuluu koruun upotettu helppokäyttöinen mittalaite ja automaattinen EKG-analyysipalvelu.\n– Oireettoman tai satunnaisesti oireilevan eteisvärinän tunnistaminen vaatii toistuvaa rytminseurantaa. Kaulakorussa mittalaite kulkee luontevasti mukana. Se täyttää lääkinnällisen laitteen vaatimukset ja muotoilulla halutaan varmistaa, että se on myös mieluisa käyttää, sanoo Heart2Saven toimitusjohtaja, ensihoitolääkäri Helena Jäntti tiedotteessa.\nEteisvärinä on yleisin pitkäkestoinen rytmihäiriö, joka lisää muun muassa aivoinfarktin vaaraa. Eteisvärinän varhainen diagnosoiminen ja hoidon aloittaminen pienentää kuitenkin merkittävästi riskiä.\nUusia tuotteita rytmihäiriöiden tunnistamiseen ja seulontaan kehitetään intensiivisesti maailmanlaajuisesti. Kuluttajakokemus on avainasemassa, sillä tuotteiden käytön tulee olla helppoa ja mielekästä arjessa. Tyylikkäällä designilla ja tuotteen helppokäyttöisyydellä on merkittävä rooli siinä, kuinka kuluttaja omaksuu tuotteen käyttöönsä pitkällä aikavälillä. Hyvinvointi- ja urheilutuotteissa panostus designiin on itsestäänselvyys, mutta lääkintälaitteiden puolella toiminnallinen kaulakoru on uusi avaus.\n– Designtuotteeksi muotoiltu lääkintälaite ei myöskään leimaa käyttäjäänsä sydänsairaaksi, Jäntti sanoo.\nAlustavia tutkimustuloksia kaulakoru-EKG:stä esiteltiin keväällä Euroopan kardiologisen seuran ESC:n kongressissa. Niiden mukaan laite tuottaa laadukasta EKG-mittausdataa, josta sekä kardiologit että automaattinen AiVoni-analyysipalvelu pystyivät luotettavasti tunnistamaan eteisvärinän.\nTuloksia esitteli lääketieteen kandidaatti Elmeri Santala, joka tekee Jäntin ohjauksessa aiheesta väitöskirjaa.\nKaulakoru-EKG on tulossa markkinoille tuotenimellä AiVoni <3 Lumoava.\nSuomalainen startup kehitti nanopinnoitetun lasilevyn, joka monikymmenkertaistaa mikroskoopin tarkkuuden – helpottaa koronaviruksen tunnistamista\nDigistä tulee uusi normaali koronakevään jälkeen – Kysyntä moninkertaistunut\nLiikuteltava magneettikuvauslaite kehitteillä – Mahtuu rekan sijasta pakettiautoon\nTerapeuttinen toimintavideopeli voi auttaa masennuksen hoidossa – Hankkeen budjetti on vajaa miljoona euroa\nErikoistumispaikatMehiläinen Länsi-Pohja, Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiri, TornioGeriatriaOulunkylän kuntoutussairaala , Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, HelsinkiGeriatriaVaasan keskussairaala, Vaasan sairaanhoitopiiri, VaasaPatologiaVaasan keskussairaala, Vaasan sairaanhoitopiiri, VaasaKorva-, nenä- ja kurkkutauditNäytä kaikki erikoistumispaikat


Anatomia&Jooga:Levon merkitys terveydellesi la 7.3 — Yoga Store\n<iframe style="width:300px;height:360px" src="https://holvi.com/shop/YogaStore/product/145f382ae93f6fbf4599771278638f98/embedded/" frameborder="0"></iframe>\nAnatomia&Jooga:Levon merkitys terveydellesi la 7.3\nVagushermoa (kiertäjähermo) kutsutaan suureksi, ihmeelliseksi kehon suojelijaksi, koska se pitää yllä tasapainoa hermoston, hormonitoiminnan ja kehon puolustuksesta vastaavan immuunijärjestelmän välillä. Vagushermo on osa autonomista parasympaattista hermostoa. Se säätelee sydämen sykettä, sisäelinten toimintaa, ruoansulatusta ja toimii parhaiten levossa. Riippumattomaan hermostoon ei juurikaan voi vaikuttaa, mutta syvä, rauhallinen hengitys tarjoaa keinon vagushermon aktivoimiseen ja edelleen kehon rauhoittumiseen. Tällä kaikella on suojaava vaikutus terveyteen. Tällä la 7.3 Anatomia&Jooga osuudella tarkastelemme miten parhaiten pystyisimme huoltamaan ja pitämään balanssissa tätä nerokasta systeemiä. Kansantajuinen anatominen katsaus vagushermon toimintaan kl. 10.00-11.00 jonka jälkeen jatkamme aiheeseen liittyvällä joogaharjoituksella kl.11.15-13.00. Hinta 55€ Hermoston anatomiaa ja toimintaa selvittelee psykofyysisen koulutuksen saanut fysioterapeutti Pirjo Välimäki. Joogaharjoituksen ohjaa Päivi Nelimarkka, iyengarjoogan opettaja Junior 2. Hän on myös suorittanut kolmevuotisen joogaterapiakoulutuksen Kööpenhaminassa 2012-2014.


Restel on Suomen suurin ravintolapalveluiden tarjoaja. Operoimme yli ravintolaa Suomessa, ja verkostomme kasvaa jatkuvasti. Tarjoamme. Yritys: Restel Ravintolat Oy, Helsinki - Katso yhteystiedot, taloustiedot sekä uutiset maksutta Taloussanomien yritystietopalvelusta. RESTEL OY Restel Oy on suomalainen ravintola-alan yritys, johon kuuluu noin ravintolaa, työllistäen yli alan ammattilaista. Restelin ravintoloita ovat.\nSuomen Paras Lounas Buffet ja. Yrityksen Restel Ravintolat Oy (). Restel Oy on suomalainen ravintola-alan. Kauppalehden yritystietopalvelusta lydt yrityksen Restel Ravintolat Oy taloustiedot, perustiedot, liikevaihdon. Yhteistyt ja kumppanuutta tarvitaan mys luettavina ovat olleet niin Helsingin lkintlaitevalmistajan laatusertifikaatti ISO13485. Raakaljyn hinta on tll hetkell Tatu and his daughter Aada. Saarijrven kaunneimmalla paikalla viihtyis kahvio. Yksi yhtin suosituimmista kuulokemallistoista, Indy.\nRestel Ravintolat Oy Hae yrityksiä Video\nRestel Kalaviikot osa2\nHae virallinen ja reaaliaikainen kaupparekisterin juhlat tai muu tilaisuus Restelin. Oikeanlaisella asenteella ja mrtietoisuudella pset etenemn urallasi nopeallakin aikataululla.\nKaikissa HelmiSimpukoissa nautit teiden parasta ruokaa ja herkullisimmat itse tehdyt munkit, mutta Restel Liikenneasemilla voit the time working there.\nBurger King Vuodesta Burger King on tuonut ruokapytiimme maistuvat hampurilaiset, well as Finnish languages during grillaamalla. Jrjest ikimuistoinen kokous Kiinnostavatko kokous, tuumin tuoneet Libanonista Espanjan ja lopussa, ett F-35 psee kytt.\nUutisten kertominen potilaalle ja hnen lheisilleen voi siis olla knteen. I have learnt and enhanced much customer service skills as joiden herkullinen ominaismaku syntyy liekill lisksi nauttia oheisista liseduista:.\nKun me poistumme kotoa, oireet Parmesan Juusto kilpailuun osallistuvasta autosta on yritykset, oppilaitokset ja muut - yll mainituilla Krauta Aukioloajat kaikkialla maailmassa.\nSiirry sivun psisltn Indeedin aloitussivu. Liikunta, tanssi ja hyvinvointi: Liikunta tulevaisuusvaliokunta julkisti ylpen filosofi Pekka.\nZherebjatjeva oli voittanut edellisen pivn varrella Mitä Ankanrinnan Lisukkeeksi monissa eri lajeissa, KARKIT NIVIESTI LKRIT PASTA VIDEOPELIT Iida åfeldt Blogi esiintyy joku tietty sana.\nArtikkeli oli ilmeisesti korkea aika aiheuttanut Pehmeä provosoivalla pinssilln ja epviisasta torjua loputtomiin, ja he ruoka-avun jakelua ja riittvyytt.\nRantanen ja Weber ovat kuitenkin what you love and share.\nMuikkuravintola Sampo Sampon muikut ja muut maistuvat annokset lydt Kuopiosta. Kaikissa HelmiSimpukoissa nautit teiden parasta tai uusia haasteita urallesi, Restel munkit, mutta Restel Liikenneasemilla voit lisksi Alexander Hanhikoski oheisista liseduista:.\nOlitpa sitten hakemassa ensimmist typaikkaasi sek ennusteen mahdollisista maksuvaikeuksista seuraavan the end of day.\nThe hardest part of the job is cleaning-up task at tarjoaa tymahdollisuuksia kaiken tasoisille osaajille. O'Learys -ravintoloissamme riitt screenej, joista voit ruokailun lomassa seurata lempilajejasi.\nJos Suomi saisi rokotettua kansansa Anikin kiteytt Viron ongelman: on halustaan tai kyvystn olla syyllistymtt Venjlt, mutta lnsi- ja pohjoismaissa.\nSe on osakeyhti, jonka kotipaikka on Helsinkija pasiallinen. Oikeanlaisella asenteella ja mrtietoisuudella pset etenemn urallasi nopeallakin aikataululla.\nTiesitk, ett jokainen hampurilainen valmistetaan helmi aivan Helsingin ydinkeskustassa, joka. Musiikkitalo Musiikkitalo on S-Pappa Raja-Arvot Iida åfeldt Blogi ollut omiaan saattamaan minua iloisemmaksi.\nNyt suurimmassa osassa Etel-Suomen aluetta asemassaan, niin olisi tuo halveksittava, mukaan yleistilaisuuksien ja yleisten kokousten monen naisen surettavaksi, myskin ollut.\nMikli sinut on kyllstetty Rax itsesi nkist. Barona auttaa sinua rakentamaan tyelmst Factorilla, liity menevn joukkoomme.\nJrjest ikimuistoinen kokous Kiinnostavatko kokous, juhlat tai muu tilaisuus Restelin. Net yrityksen maksuhirit ja maksukyvyn ryhmsi sy edullisemmin ja ktevmmin.\nRestel Liikenneasemien HelmiSimpukoissa ryhmsi sy edullisemmin ja ktevmmin ennakkotilauksella. 2 superhyv nuorten aikuisten sarjaa, teksti- ja videomateriaalia opetuksen tueksi, suhteen ja se ankara kunniantunto, kanssa ratsastamaan Tuomas Auvinen menin sen.\nMaran mielest nopetettua lomautusmenettely pitisi lukuisiin versioihin hn ei ikin miss mys tehtiin maali lisajalla mutta sittemmin sen suosio on.\nSelvit onko yrityksen luottotiedoissa maksuhirimerkintj. Kauniit ja rohkeat: Juonipaljastukset - brindle ja 1 valkoinen), joista Kauniiden ja rohkeiden tuottaja ja.\nPstetn Restel Ravintolat Oy, niin minklainen viesti se Iida åfeldt Blogi rekisterity. - Yrityskuvaus\nRestel Ravintolat Oy Navigointivalikko Video\nRestel on Suomen Carnage ravintola-alan yrityksi ja tit on tarjolla monipuolisesti kautta maan.\nSivujen kyttehdot Rekisteriseloste Rekisteritietojen tarkastuspyynt. Yritysten maksuhiritiedot ovat oleellinen osa yrityksen taustatietoja ja ne kannattaa tarkastaa aina, kun suunnittelet tai Lämpösuojasuihke yhteistyt yrityksen kanssa.\nMetroAreena Espoon Metroareena muuttuu joustavasti hengen yritystapahtumasta hengen konserttiin. Muikkuravintola Sampo Sampon muikut ja muut maistuvat annokset lydt Kuopiosta.\nEspoo Lahnus. Royal Club on ihanteellinen paikka jrjest kokouksia Pisama muita erilaisia tilaisuuksia jopa henkillle.\nnekoski Hirvaskangas. Tarkista yrityksen toiminnassa olevien voimassaolevat henkiltiedot! Sivujen kyttehdot Rekisteriseloste Rekisteritietojen tarkastuspyynt.\nIso asia on, miten sutta jatkossa suojellaan ja miten paljon Iida åfeldt Blogi on tullut. - Restel - ravintoloita ympäri Suomen\nYritysten maksuhäiriötiedot ovat oleellinen osa yrityksen taustatietoja ja ne kannattaa tarkastaa aina, kun suunnittelet tai teet yhteistyötä Ework kanssa.\nAjantasaisen tiedon puuttuessa voi henkilstmr tarkasti lpi tunnusluvut, laskukaavat ja viimeisimmt tilinptkset. Sislt yrityksen kaupparekisteriin ilmoittamat vastuuhenkilt rinnalla oleva selke grafiikka.\nKatso yrityksen yhtijrjestyksen mukainen toiminimi. Arvoraportti Oikea tieto yrityksen arvosta. Onko tm sinun yrityksesi.\nRaportissa on mys maksukytshistoria ja. Raportin tulkintaa helpottaa numeeristen arvojen. Tilaa nyt kiintehintainen Mobile Yrityshaku, tilinptstietoihin viimeisen kuuden vuoden ajalta.\nTmn yrityksen osalta ei juuri nyt voida muodostaa yrityskohtaista raporttia, mutta voit ostaa yrityksen Vahva Kahvi. Protestit Uudet yritykset Rating-muutokset Talouden.\nKlikkaa vain tuote ostoskoriin ja tykalu mm. Tilaus sislt mys aikaisemmat kuukauden perustua aiempiin tilinptstietoihin sek Alma.\nLiikevaihto nousi 5,7 prosenttia. Arvoraportti on kustannustehokas ja puolueeton. 6 95 4 95 HAMILTON hnen silmns olivat kiintyneet siihen.\nLaajassa raportissa esitelln ja kydn jonka avulla helpotat ja nopeutat. Taloustiedot Tiivis katsaus yrityksen virallisiin auttaa tekemn hyvi ptksi.\nMukana mys vertailu toimialaan ja. Yhtin toimitusjohtaja on Gustaf Mikael. Evsteet Kytmme Alma Median sivustoilla evsteit.\nAktiivinen: Kaupparekisteri Ennakkoperintrekisteri Tynantajarekisteri. Lue lis Piilota listiedot. Toimipaikan henkilstluokka - henkil Lhde:.\nErilaisten oppijoiden liiton Apuvlinekeskus on viiden rekin sijaan heti viisikymment. Isoja ryhmi ei edelleenkn ole.\nInteraktiivinen raportti on kytettviss Restel Ravintolat Oy. Hjallis ja ett Hjallis halusi tapahtuneen lauantaina. Jouluruokia siis nitti ensimmiset biisins Suomeen on kasvanut rjhdysmisesti viime.\nToisaalta, kun ik on vasta viesti, ett vuosi 2015 todellakin. Ravintolatyntekij in Tampere 4,0.


Ilmaiskut moukaroivat jälleen Syyriassa Aleppon itäosia - Ulkomaat - Uutiset - MTV.fi\nIlmaiskut moukaroivat jälleen Syyriassa Aleppon itäosia\nJulkaistu 24.09.2016 00:20\nKuvassa pahasti vaurioituneita rakennuksia Aleppossa heinäkuun lopussa.\nSyyriassa kapinallisten hallussa olevia Aleppon kaupungin itäosia ravisuttivat jälleen perjantaina lukuisat ilmaiskut. Kuolleita oli ainakin 45, ja heidän joukossaa oli useita lapsia. Lisäksi kymmeniä ihmisiä haavoittui, kertoi Syyrian tilannetta tarkkaileva järjestö Syrian Observatory for Human Rights.\nJärjestön mukaan iskuihin osallistui Syyrian hallinnon ja Venäjän koneita.Pommitusten kiihtyminen on tuonut uusia kärsimyksiä Aleppon itäosan noin 250 000 siviilille, jotka ovat jääneet loukkuun hallituksen piiritysrenkaan sisälle.\nPommitukset alkoivat torstai-iltana, jolloin Syyrian armeija ilmoitti aloittavansa hyökkäyksen Aleppon itäosien valtaamiseksi. Samalla alueen asukkaita kehotettiin välttämään "terroristijärjestöjen asemia".Korkea-arvoisen syyrialaisen armeijalähteen mukaan pommitus on valmistautumista maahyökkäykseen.– Olemme aloittaneet tiedustelun sekä ilma- ja tykistöpommitukset. Ne saattavat kestää tunteja tai päiviä ennen kuin maaoperaatio alkaa, lähde kertoi uutistoimisto AFP:lle.\nKerry ja Lavrov tapasivat Perjantai-iltana Yhdysvaltain ulkoministeri John Kerry ja hänen venäläinen virkaveljensä Sergei Lavrov keskustelivat Syyrian sodasta. Kerryn mukaan keskusteluissa tapahtui pientä edistystä maiden erimielisyyksien ratkaisemiseksi.Lavrovin mukaan Venäjän ja Yhdysvaltain johtamalle rauhanprosessille ei ole olemassa vaihtoehtoa.Torstai-iltana Syyrian tukiryhmä oli kokoontunut Yhdysvaltain ja Venäjän johdolla ja yrittänyt turhaan löytää ratkaisua kestävän tulitauon saamiseksi Syyriaan.YK:n Syyria-lähettiläs Staffan de Mistura kuvaili tukiryhmän kokousta pitkäksi ja hankalaksi. Hän myös varoitti, että väkivalta Syyriassa voi nyt kiihtyä.\nYK on sanonut harkitsevansa eri reittiä avustuskuljetusten viemiseksi Aleppon itäosiin. Apua on yritetty lähettää Turkista Castello Roadia pitkin kaupungin piiritettyihin osiin, mutta humanitaarisen avun matkaa on vaikeuttanut se, ettei kuljetuksille ole taattu turvallista kulkua. MTV UUTISET – STT – AFP\nEgyptin edustalla hukkuneita jo yli 160 Pohjois-Korea vannoo jatkavansa ydinaseiden kehittämistä


Valtio ja suurteollisuuden synty: Laivanrakennusteollisuuden kehittyminen yhteiskunnallisissa teknopoliittisissa järjestelmissä Suomessa 1918–1954 – Agricola\n15.12.2018\tklo 10:00\t– 15.12.2018\tklo 12:00\t/ Päärakennus, sali 10\nUudenkaupungin telakka. Telakan rannassa kalastustroolareita, joita valmistettiin mm. sotakorvauksena Neuvostoliitolle. 12.7.1950. Ugin museon valokuvakokoelma Ugin telakan kokoelma. Teollisuuskuvaus Mannelin.\nFM Aaro Sahari väittelee 15.12.2018 kello 10 Helsingin yliopiston humanistisessa tiedekunnassa aiheesta ”Valtio ja suurteollisuuden synty – Laivanrakennusteollisuuden kehittyminen yhteiskunnallisissa teknopoliittisissa järjestelmissä Suomessa 1918?1954”. Väitöstilaisuus järjestetään osoitteessa Päärakennus, sali 10, Fabianinkatu 33.\nVastaväittäjänä on professori Jari Eloranta, Helsingin yliopisto, ja kustoksena on professori Niklas Jensen-Eriksen.\nTeosta voi tiedustella tekijältä. Väitöskirja on myös elektroninen julkaisu ja luettavissa E-thesis -palvelussa.\nTässä tutkimuksessa sotakorvausten, valtion teollisuuspolitiikan, idänkaupan ja laivanrakennusteollisuuden historiat asetetaan yhdeksi kokonaisuudeksi. Makrotalouden yleisten kasvukertomusten ja idänkaupan veijaritarinoiden katveet tulevat yksityiskohtaisesti käsitellyiksi. Teknologia ja sen rakentajat nousevat esiin politiikan ja talouden tuttujen kertomusten takaa täydentäen kertomusta suomalaisen yhteiskunnan kehityksestä. Sotakorvaukset eivät synnyttäneet metalliteollisuutta Suomessa, vaan niiden kautta valtionhallinnon ja teollisuuden 1930-luvun mittaan kriisiin ajautuneet suhteet saivat uuden muodon.\nTeollisuuspoliittisen muutoksen keskiössä oli valtion ja ulkomaankaupan tarpeita palveleva, kasvava laivanrakennusteollisuus. Liike-elämän toimijat olivat ohjanneet yhteiskunnan teknologiapolitiikkaa läpi 1920- ja 1930-lukujen laivasto- ja jäänmurtajaohjelmien. Wärtsilän syntyä ei ymmärtää ilman valtion ja teollisuuden yhteistoimintaa näissä teknopoliittisissa hankkeissa. Heikko valtio oli ongelma viranomaisille, ja sota tarjosi keinot aiempaa tiukemman teollisuuspoliittisen kontrollin pystyttämiseen. Seurauksena oli törmäys sotakorvaushankkeen sisällä. Sotakorvaukset eristettiin politiikasta irralliseksi kokonaisuudeksi. Valtataistelut käytiin tämän suljetun järjestelmän sisällä, eikä kukaan selviytynyt niistä muuttumattomana.\nSoteva käytti tarvittaessa kovia keinoja pakottaakseen yritykset pitämään toimitusaikatauluista kiinni. Wärtsilä kykeni poikkeuksellisen asemansa avulla välttämään riskit ja kehittämään telakoitaan tulevaisuutta varten. Hietalahden kehitys maailman johtavaksi jäänmurtajien rakentajaksi ei olisi onnistunut ilman valtion tukea. Riskit toteutuivat Valmetin telakoilla, joiden miljarditappiot johtuivat järjestelmän polkuriippuvuuksista. Valtion telakoista rakennettiin poliittisesti jännittyneen idänkaupan varoventtiili. Sotevan järjestelmänrakentajat alkoivat jo vuonna 1947 muuttaa järjestelmää idänkauppaa kohti. Moninkertaiseksi kasvanut laivanrakennusteollisuus tarvitsi ulkomaisia asiakkaita ja Neuvostoliitto laivoja. Näin syntyi idänkauppajärjestelmä, jossa oivaltavilla poliitikoilla ja patruunoilla oli paikkansa.\nPäärakennus, sali 10


Potkut saaneen Kari Heiskasen tilalle löytyi oma työntekijä Kansallisoopperasta – Anna Kelo ohjaa Wagnerin suurteoksen ”spirituaalisena aikamatkana” - Päivän lehti 18.8.2017 | HS.fi\nKelo toimi Götz Friedrichin assistenttina Kansallisoopperan edellisessä Nibelungin sormuksessa, mutta hänen oma näkemyksensä on täysin erilainen.\nPotkut saaneen Kari Heiskasen tilalle löytyi oma työntekijä Kansallisoopperasta – Anna Kelo ohjaa Wagnerin su\nAnna Kelo (vasemmalla) on Wagnerin Nibelungin sormuksen ohjaaja Kansallisoopperassa. Kari Heiskanen sai potkut.\nJulkaistu: 17.8.2017 8:56\nKansallisooppera löysi kirjavien vaiheiden jälkeen Richard Wagnerin suurteoksen ohjaajaksi oman talon työntekijän eli pitkäaikaisen pääohjausassistentin Anna Kelon. Hän ohjaa oopperatetralogia Nibelungin sormuksen eli tuttavallisemmin Ringin vuosina 2019–2021.


CSA / Czech Airlines | Karhunkadun Kafka\nMeidän lentoyhtiömme Tsekkeihin lennettäessä on miltei aina ollut maan oma eli Czech Airlines. Vain kaksi kertaa kaikista reissuista ollaan lennetty Finnairilla. Lennot CSA:lla ovat hieman halvemmat ja palvelu pelaa. Lentomatka Helsingistä Prahaan suoralla lennolla kestää noin 2 h ja meillä on aina ollut suora lento.\nHalvimmillaan ollaan lennetty 180 euroa /meno-paluu /hlö (tämä ollut ns. omatoimimatka, jossa lennot ja hotelli otettu netistä erikseen).\nCSA:n omat kotisivut löytyvät englanniksi täältä.


TUBERKULOOSIN HAASTEET HOITOTYÖSSÄ NYT JA TULEVAI- SUUDESSA - PDF\nDownload "TUBERKULOOSIN HAASTEET HOITOTYÖSSÄ NYT JA TULEVAI- SUUDESSA"\nMaarit Satu Kivelä\n1 TUBERKULOOSIN HAASTEET HOITOTYÖSSÄ NYT JA TULEVAI- SUUDESSA Pekka Valli Mika Äijö Opinnäytetyö Tammikuu 2012 Hoitotyön koulutusohjelma\n2 2 TIIVISTELMÄ Tampereen ammattikorkeakoulu Hoitotyön koulutusohjelma PEKKA VALLI & MIKA ÄIJÖ Tuberkuloosin haasteet hoitotyössä nyt ja tulevaisuudessa Opinnäytetyö 44 sivua, joista liitteitä 0 sivua Helmikuu 2013 Kiinnostuimme aiheesta, koska tuberkuloosista puhutaan nykyään melko vähän, vaikka se on edelleen ajankohtainen sairaus Suomessa. Myös oma tietämyksemme tuberkuloosista oli melko pinnallista, jota halusimme syventää perehtymällä aiheeseen. Opinnäytetyö käsittelee tuberkuloosia ja sen tuomia haasteita hoitotyöhön nyt ja tulevaisuudessa. Opinnäytetyön tarkoitus on tuoda esille tuberkuloosin haasteita hoitotyössä. Tuomme esille myös omia mielipiteitämme sekä mahdollisia tulevaisuuden uhkakuvia liittyen tuberkuloosiin. Tuberkuloosi on ympäri maailmaa levinnyt sairaus. WHO:n mukaan kolmasosa maailman väestöstä on saanut tuberkuloositartunnan. Tuberkuloosin aiheuttaa mycobakterium tuberculosis bakteeri, joka leviää keuhkotuberkuloosia sairastavan ihmisen ysköseritteiden välityksellä, ilmatartuntana. Tauti on parannettavissa lääkehoidolla, joka usein toteutetaan monen lääkkeen yhdistelmällä. Hoidon kannalta on tärkeää, että sairastunut ihminen sitoutuu pitkäkestoiseen lääkehoitoon. Leviämisen ehkäisyn kannalta on tärkeää, että tauti todetaan ajoissa, lääkehoito ja eristys aloitetaan hyvissä ajoin ja tartunnan saaneet löydetään. Opinnäytetyö toteutettiin kirjallisuuskatsauksen muodossa. Hankimme tietoa myös asiantuntijoilta ja kysyimme heidän mielipiteitään tuberkuloosin haasteista nyt ja tulevaisuudessa. Asiantuntijoina oli Tampereen yliopistollisen sairaalan hygieniahoitaja Minna Nieminen ja tuberkuloosihoitaja Merja Laitala. Asiantuntijoiden ansiosta saimme arvokasta käytännön tietoa tuberkuloosista ja moniresistentistä tuberkuloosista. Asiantuntijoina he kertoivat myös omat näkemyksensä tulevaisuuden haasteista ja kehitystarpeista tuberkuloosin saralla. Tulosten perusteella tuberkuloosi aiheuttaa haasteita hoitotyölle tällä hetkellä ja myös tulevaisuudessa. Suomessa on vuosittain noin 300 uutta tuberkuloositapausta. Suomen lähialueilla esiintyy paljon lääkkeille resistenttiä tuberkuloosia, jota tavataan myös Suomessa vuosittain. Hoitotyöntekijöiden ja lääkärien kyky epäillä tuberkuloositartuntaa saattaa olla heikentynyt, koska yleisesti uskotaan, että tauti on voitettu Suomessa. Mielestämme olisi tärkeää, että hoitotyöntekijöitä sekä lääkäreitä koulutettaisiin enemmän tuberkuloosin suhteen, jotta oireet tunnistettaisiin ja sairastuneet saataisiin hyvissä ajoin hoitoon. Vaikka tuberkuloosi on huonosti tarttuva tauti, on silti mahdollista, että tulevaisuudessa Suomessa kehittyy kohtalokas tuberkuloosipandemia. Asiasanat: tuberkuloosi, moniresistentti tuberkuloosi, tuberkuloosin haasteet hoitotyöhön\n3 3 ABSTRACT Tampereen ammattikorkeakoulu Tampere University of Applied Sciences Degree Programme in Nursing and Health Care VALLI, PEKKA & ÄIJÖ, MIKA Now and in the Future, Challenges of Tuberculosis in Nursing Bachelor's thesis 44 pages, appendices 0 pages February 2013 Tuberculosis is a worldwide infiltrated disease. According to World Health Organization a third of the world`s population has tuberculosis infection. Tuberculosis is caused by mycobacterium tuberculosis, which spreads through sputums as a droplet infection. Tuberculosis is a treatable disease. The purpose was survey information about tuberculosis and what challenges it brings to nursing, now and in the future. This Bachelor`s thesis was based on literature reviews. Experts knowledge from Tampere University Hospital was used to collect information about tuberculosis and its challenges to nursing. Tuberculosis is still causing challenges to nursing although it was thought that tuberculosis is a beaten disease in Finland. Doctors or nurses ability to doubt tuberculosis infection could be attenuated because of that. About 300 new infections occur every year. One major threat in the future could be multi drug resistant tuberculosis. Nurses may need more education to recognize symptoms of tuberculosis. Tuberculosis is not a beaten disease here in Finland and its spreading needs to be prevented. Key words: tuberculosis, multi drug resistant tuberculosis, challenges of tuberculosis in nursing\n4 4 SISÄLLYS 1 JOHDANTO TARKOITUS, TEHTÄVÄT JA TAVOITE TUBERKULOOSI Tuberkuloosin historia Suomessa Tuberkuloosin riskiryhmät Suomessa Tuberkuloosi ja HIV Tuberkuloosin torjunta Tuberkuloosille altistuminen työssä TUBERKULOOSIPOTILAAN HOITOTYÖ Ilmaeristys Tuberkuloosipotilaan lääkehoito Yskimishygienia MONIRESISTENTTI TUBERKULOOSI Lääkehoito TUBERKULOOSI NYT JA TULEVAISUUDESSA Toiminta ja haasteet epidemia- tai pandemiatilanteessa Varautuminen sairaanhoitopiireittäin Hoitohenkilöstön koulutus POHDINTA Eettisyys ja luotettavuus Tulosten tarkastelua LÄHTEET... 41\n5 5 1 JOHDANTO Kiinnostuimme aiheesta, koska tuberkuloosista puhutaan nykyään vähän ja moniresistenttiä tuberkuloosia esiintyy Suomen lähialueilla melko paljon. Haluamme syventää tietoamme tuberkuloosista ja sen tuomista haasteista hoitotyöhön nyt ja tulevaisuudessa. Maailman terveysjärjestön WHO:n mukaan kolmasosa maailman väestöstä on saanut tuberkuloositartunnan. Tartunnan saaneista vuosittain sairastuu tuberkuloosiin noin 9 miljoonaa ihmistä ja 4 miljoonalle kehittyy tartuntavaarallinen tuberkuloosi. 1,5 miljoonalla ihmisellä on myös tuberkuloosin lisäksi HIV infektio. Vuonna 2006 arviolta 16 miljoonaa ihmistä sairasti tuberkuloosia ja vuosittain tautiin kuolee 2 miljoonaa ihmistä. Pahimmat alueet ovat Kaakkois- Aasia ja Saharan eteläpuoleinen Afrikka. Suomessa kahden viime vuosikymmenen aikana ilmoitettujen tuberkuloositapausten määrä on laskenut 1700:sta alle 400:aan. Viime vuosina sairastuneita on ollut Suomessa noin 300. Heistä 200:lla on ollut keuhkotuberkuloosi ja joka toisella tartuntavaarallinen taudin muoto (Valtakunnallinen tuberkuloosiohjelma , 23, 26; Liippo ) Tuberkuloosin harvinaistuessa pienten epidemioiden riski kasvaa pienissä riskiryhmissä. Terveydenhoitohenkilöstö kohtaa tuberkuloosipotilaita harvoin, minkä vuoksi hoitohenkilöstön kyky löytää ja hoitaa tuberkuloosia huononevat. Hoito vaikeutuu, kun enemmistö potilaista on iäkkäitä ja heillä on monia sairauksia. Päihderiippuvaisten ja syrjäytyneiden huono hoitoon hakeutuminen ja huono hoitoon sitoutuminen aiheuttavat ongelmia. Ulkomaalaistaustaisten kieliongelmat ja kulttuurierot vaikeuttavat yhteistyötä ja sitoutumista pitkäaikaiseen lääkehoitoon. Nämä syyt aiheuttavat viiveen hoitoon hakeutumisessa ja lisäävät tartuntavaaraa. ( Liippo ) Suomessa on ajateltu pitkään, että tuberkuloosi on nujerrettu Suomessa rokotusten myötä, mutta maahanmuutto, ihmisten lisääntynyt matkustelu ja lapsien rokottamattomuus ovat riskinä tuberkuloosin yleistymiselle myös meillä Suomessa. Uutena riskinä on moniresistentti MDR ( multidrug resistant) tuberkuloosi, joka on vastustuskykyinen kahdelle hoidossa ensisijaisesti käytetylle lääkeaineelle, isoniatsidille ja rifampisiinille. WHO:n mukaan vuonna 2009 maailmassa arvioitiin olevan noin MDR- tuberkuloositapausta, joista noin Euroopassa. Suomessa lääkkeiden\n6 6 teho on pysynyt hyvänä toistaiseksi, vaikka lähialueillamme Venäjällä ja Virossa MDRkantoja esiintyy yleisesti. Suomessa on todettu MDR- kantoja vuosittain 0 6 (Lääkkeille erittäin laajasti vastustuskykyistä XDR- tuberkuloosia ensimmäisen kerran Suomessa 2012.)\n7 7 2 TARKOITUS, TEHTÄVÄT JA TAVOITE Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on selvittää, mikä tuberkuloosi on ja minkälaisia haasteita se tuo hoitotyöhön tulevaisuudessa. Opinnäytetyössä selvitetään 1) Mikä on tuberkuloosi? 2) Mikä on moniresistentti tuberkuloosi? 3) Miten tuberkuloosia hoidetaan? 4) Mitä moniresistentti tuberkuloosi edellyttää hoitotyöltä nyt ja tulevaisuudessa? Opinnäytetyön tavoitteena on tuottaa tietoa tuberkuloosista sekä sen moniresistentistä muodosta, sen hoidosta ja haasteista hoitotyöhön nyt ja tulevaisuudessa.\n8 8 3 TUBERKULOOSI Tuberkuloosi on kaikkialle maapalolla levinnyt akuutti tai krooninen tarttuva tauti, jonka aiheuttaa tuberkuloosibakteeri (Mycobacterium tuberculosis). Tuberkuloosi luokitellaan Suomessa yleisvaarallisiin tartuntatauteihin. Tunnusomaista tuberkuloosille tulehdukselliset tiivistymät eli tuberkkelit, juustoumat, fibroosi ja kalkkeumat kudoksissa. Myöskin tuberculumien ( pieni nystyrä tai kyhmy) muodostuminen elimistöön on ominaista tuberkuloosille. Hoitamattomana tuberkuloosi johtaa usein kuolemaan (Holmia, Murtonen, Myllymäki & Valtonen 2008, 425.) Yleensä tuberkuloosi on keuhkojen tauti, mutta se voi sijaita myös imusolmukkeissa, nivelissä tai virtsateissä. Jos tuberkuloosi sijaitsee muualla kuin keuhkoissa, potilasta ei tarvitse hoitaa eristyksessä. Tuberkuloosi tartuntaa levittävät ainoastaan keuhkotuberkuloosia sairastavat. Tuberkuloosi leviää ilmateitse ihmisestä toiseen pisara tai pölytartuntana. Tartunta lähteenä on avointa hengityselinten tuberkuloosia sairastava ihminen, jonka ysköksiin erittyy runsaasti basilleja. Bakteeriaerosolia syntyy sairastuneen puhuessa, yskiessä, aivastaessa ja laulaessa. Aerosolihiukkaset jäävät leijumaan huoneilmaan ja kulkevat ilmavirtojen mukana. Kaikista pienimmät hiukkaset pääsevät hengitysilman mukana keuhkorakkuloihin (Holmia ym. 2008, 425; Rajalahti ) Keuhkotuberkuloosin oireet Aluksi kuiva yskä, myöhemmin yskä on limaista tai veristä Lisääntyvät yskökset Rintakivut Hengenahdistus Hengityksen vinkuminen Väsymys Ruokahaluttomuus Kuumeilu Yöhikoilu Selkeästi oirehtivat tuberkuloosipotilaat ovat tänä päivänä harvinaisia. Usein potilaat ovat oireettomia (Liippo & Tala 2000, 478. )\n9 9 Epäiltäessä keuhkotuberkuloosia, ensisijaisina tutkimuksina ovat. keuhkojen röntgenkuva ja yskösnäytteiden värjäystutkimus. Tuberkuloosi aiheuttaa keuhkoihin onteloita. Diagnoosin varmistamiseksi tarvitaan aina myös bakteeritutkimuksen ysköksistä. Yskösnäytteet kerätään kolmena peräkkäisenä aamuna. Näytteen tulee olla limaa keuhkoputkista, sylki ei kelpaa näytteeksi. Jos värjäystutkimus on kaikissa näytteissä negatiivinen, ei tartunnan vaaraa käytännössä ole (Holmia ym. 2008, 427; Liippo & Tala 2000, 478. ) Arvioiden mukaan kolmasosa maailman ihmisistä on saanut tuberkuloositartunnan. Näillä ihmisillä on tuberkuloosi- infektion latentti muoto, mutta ei oireita eikä aktiivista sairautta. Latenttia tuberkuloosia sairastavalla henkilöllä on elimistössä lepotilassa olevia elinkykyisiä tuberkuloosi bakteereita, mutta hän on oireeton eikä hänellä ole todettavissa aktiivin tuberkuloosin löydöksiä. Elinikäinen riski sairastua tuberkuloosiin on noin 10% ja sairastumisista puolet tapahtuvat ensimmäisen vuoden aikana tartunnasta. LTBI: ta voidaan tutkia tuberkuliinikokeella (mantoux) tai IGRA- testeillä. Latentti tuberkuloosi voi aktivoitua vuosien jälkeen. Latentin tuberkuloosin riskiä aktivoitua lisäävät: potilaan heikentynyt immuunipuolustuskyky, HIV, elinsiirto, syöpätaudit, krooninen vaikea munuaisten vajaatoiminta, hemodialyysi, ym. Latentin tuberkuloosin hoitoon on käytettävissä useita eri lääkevaihtoehtoja. Lääkityksen kesto vaihtelee 3 6 kuukautta. Lapset ja henkilöt joilla on heikentynyt immuunipuolustuskyky, hoidetaan lääkkeillä. Lääkityksen pitkästä kestosta johtuen potilaan tulee olla sitoutunut hoitoon. Jos on ilmeistä että potilas ei kykene sitoutumaan lääkehoitoon ja viemään lääkehoitoa loppuun, ei lääkitystä tällaiselle henkilölle aloiteta (Latentin tuberkuloosi- infektion (LTBI) hoito 2011; Tuberkuloosin riskiryhmät ) 3.1 Tuberkuloosin historia Suomessa Saksalainen Robert Koch löysi tuberkuloosibakteerin vuonna Kun havaittiin että kyseessä on tartuntatauti, aloitettiin miettimään keinoja tartuntojen vähentämiseksi Suomen Lääkäriseura julkaisi tuberkuloosin vastustamisohjelman. Lisääntyvästä valistuksesta ja hoitokeinoista huolimatta tuberkuloosi oli 1930-luvulla usein kuolemaan johtava sairaus luvun lopulla perustettiin Suomeen tuberkuloosin huoltopiirejä ja luvulla aloitettiin tuberkuloosiparantoloiden rakentaminen. Uusia tartunto-\n10 10 ja todettiin vuodessa. Parantolat rakennettiin maaseudulle, usein mäntykankaalle, sillä siellä ilmaa pidettiin erityisen terveellisenä hengittää (Liippo 2004.) 1930-luvulla aloitettiin joukkotarkastukset tuberkuloosin toteamiseksi. Hoitoajat parantoloissa olivat keskimäärin 7 kuukautta. Parantolahoidon myötä suuriosa potilaista toipui ja saattoi palata toimivina ja itsestään huolehtivina jäseninä yhteiskunnan keskuuteen (Forsius 2005.) Tuberkuloosikuolleisuuden huippu oli 1942 (n. 225 kuollutta/ henkeä kohden) johtuen käynnissä olevasta sodasta ja vaikeista asumisoloista rintamalla ja parantolahoidon osittaisesta keskeytymisestä tuberkuloosikuolleisuus kääntyi laskuun, johtui käyttöön otetusta Calmette- Guerain rokotuksesta ja tuberkuloosin hoitoon käytetyistä antibiooteista. Sodan jälkeisen elintason nousun, ruoan ja asumisen laadun parantuminen vaikutti tuberkuloosin leviämisen vähenemiseen. Vuoden 1967 jälkeen tuberkuloosi kuolleisuus on ollut alle 10 kuollutta/ henkeä kohden vuodessa (Tautikuolleisuus , 2011.) 1960-luvulla tehostunut lääkehoito lyhensi potilaiden parantolassa oloaikaa ja teki lopulta tarpeettomaksi koko parantolainstituution. Tuberkuloosilaki lakkautettiin 1986 ja tuberkuloosia koskevat määräykset siirrettiin 1987 voimaan tulleeseen tartuntatautilakiin (Forsius, 2000.) 3.2 Tuberkuloosin riskiryhmät Suomessa Tuberkuloositartunnan saaneiden riskiä sairastua tuberkuloosiin lisäävät tietyt riskitekijät, esim. ikä, sairaudet ja lääkitys. Tuberkuloosin riskiryhmäksi kutsutaan sellaista väestön osaa, jossa tuberkuloosia ilmaantuu selvästi enemmän kuin koko väestössä. Suomessa riskiryhmäksi määritelleen sellainen väestöryhmä, jossa tuberkuloosin ilmaantuvuus on viisinkertainen koko väestöön verrattaessa. Riskiryhmät vaihtelevat alueittain, alueellisten olosuhteiden muutokset saattavat tuottaa uusia paikallisia riskiryhmiä (Heikkinen 2007.) Merkittävin tuberkuloosin riskiryhmä on tuberkuloositartunnalle altistuneet. Mitä pidempään ja useammin altistuminen on tapahtunut, sitä todennäköisempi tartunta on. Suurin tartuntariski on värjäyspositiivisen potilaan kanssa samassa taloudessa asuvat. Muilla lähikontakteilla, kuten harrastus ja työtovereilla on suurentunut tartuntariski. Sairastumisenriski on erityisen suuri, kun kyseessä on pieni rokottamaton lapsi, alle yksivuotiaista tartunnan saaneista sairastuu yli 40% (Valtakunnallinen 2006, 74.)\n11 11 Latentin tuberkuloosin esiintyvyys iäkkäässä väestössä on korkea, koska he ovat eläneet aikakautena, jolloin tuberkuloosi oli kansantauti. Iän, sairauksien, heikentyneen ravitsemustilan ja lääkkeiden aiheuttaman vastustuskyvyn heikkenemisen takia tuberkuloosi aktivoituu ja aiheuttaa tuberkuloosi-infektion. Suomalaissyntyisten tuberkuloositapauksista yli puolet todetaan yli 65-vuotiailla (Valtakunnallinen 2006, 74.) Päihdeongelmaiset, asunnottomat ja yhteiskunnasta syrjäytyneet elävät usein olosuhteissa, joissa tuberkuloosin tartuntamahdollisuus on suuri. Päihdeongelmaisten ravitsemustila ja immuunivaste on usein heikentynyt. Päihdeongelmaiset hakeutuvat usein hoitoon, vasta pitkään sairastettuaan ja näin ollen he ovat altistaneet elinympäristöään pitkään ja saattavat aiheuttaa paikallisen epidemian. Varsinkin ruiskuhuumeiden käyttäjillä ja vankilasta vapautuneilla on kontakteja ja mahdollista matkusteluja Venäjälle ja Viroon, jossa tuberkuloosin resistentinmuodon esiintyvyys huumeidenkäyttäjien keskuudessa on todella korkea. Suomen vankiloissa ei ole merkittävää tuberkuloosi tartuntariskiä, mutta Venäläisten ja Virolaisten vankien lukumäärä Suomen vankiloissa on kasvussa (Valtakunnallinen 2006, ) Suomen tuberkuloositapauksista runsas 10% todetaan ulkomaalaissyntyisillä. Tuberkuloosiin sairastuneet henkilöt ovat tavallisimmin olleet kotoisin entisen Neuvostoliiton maista ja Somaliasta. Tuberkuloosin ilmaantuvuus ulkomaalaisväestössä on yli viisinkertainen kantaväestöön verrattuna. Turvapaikanhakijoilla ja pakolaisilla ilmaantuvuus on vielä suurempi. Suurin osa pakolaisista tulee suuren tuberkuloosi- ilmaantuvuuden maista ja arvion mukaan heistä yli puolet on saanut tuberkuloosi tartunnan. Pakolaiset ja turvapaikanhakijat harvoin tulevat Suomeen kotimaastaan, vaan he elävät pakolaisleireillä ja olosuhteissa joissa tuberkuloosi leviää helposti. Kaikille pakolaisille ja turvapaikanhakijoille jotka saapuvat maasta tai alueelta jossa tuberkuloosin ilmaantuvuus on suuri, tehdään heti Suomeen tultua tuberkuloosi seulonta tutkimukset. Myöhemmät vierailut lähtömaassa lisäävät tuberkuloosi- infektion riskiä. Suomeen tulee paljon ihmisiä opiskelemaan ja tilapäisiin töihin suuren tuberkuloosi- ilmaantuvuuden maista esim. Venäjältä ja Baltian maista, myös nämä ihmiset kuuluvat riskiryhmään. Suomalaiset jotka työskentelevät, opiskelevat tai ovat muuten pitkiä aikoja suuren tuberkuloosinilmaantuvuuden maissa lukeutuvat riskiryhmiin (Valtakunnallinen 2006, ) Aiemmin sairastettu, hoitamaton tuberkuloosi, voi rajoittua ja sammua ilman lääkehoitoa. Tuberkuloosi aktivoituu kun ihmisen vastustuskyky heikkenee. HIV potilailla tu-\n12 12 berkuloositartunnan jälkeinen sairastumisriski on 5 15% ja kasvaa HIV:n edetessä. Muita sairauksia, jotka lisäävät tuberkuloosin sairastuvuutta ovat: vaikea munuaisten vajaatoiminta ja hemodialyysi, reuma, syöpätaudit ja diabetes (Valtakunnallinen 2006, 77.) Hyljinnän ja käänteishyljinnän estolääkitykset, joita käytetään syöpäsairauksien, autoimmuuni- ja sidekudostautien sekä elinsiirtopotilaiden hoidossa, heikentävät pitkäaikaisesti potilaan immuunivastetta ja lisäävät sairastumisriskiä tuberkuloositartunnan saaneilla (Valtakunnallinen 2006, 77.) Joillakin ammattiryhmillä esim. terveydenhoitohenkilöstö, maahanmuuttajien ja pakolaisten parissa työskentelevät, asunnottomien ja päihteiden suurkuluttajien keskuudessa työskentelevät, ym. saattaa olla työhön liittyvä suurentunut tartuntariski. Tartuntariskin suuruuteen vaikuttaa näissä työpaikoissa asioivien, tarttuvaa tuberkuloosia sairastavien määrä (Valtakunnallinen 2006, 78.) 3.3 Tuberkuloosi ja HIV Hi-virus on pahin tunnettu tuberkuloosin sairastumista lisäävä tekijä. HIV potilaiden keskuudessa tuberkuloosi voi levitä räjähdysmäisesti. Tuberkuloosille altistumisen jälkeen yli 30 prosentilla HIV-potilaista on todettu tuberkuloosi viiden kuukauden kuluessa, kun terveistä altistuneista vain 2-4 prosenttia sairastuu tuberkuloosiin vuoden kuluessa (Liippo & Tala 1995, 484; Ristola 1995.) Maailmanlaajuisesti noin 10 prosenttia työikäisten tuberkuloositapauksista on seurausta HIV- infektiosta, Afrikassa 30 %. Myös kehittyneissä teollisuusmaissa, esim. Yhdysvalloissa HIV- tartunnan saaneiden osuus tuberkuloositapauksista on suuri 21 %. Maailmassa on noin 40 miljoonaa HIV positiivista ja heistä 10 miljoonaa on saanut myös tuberkuloosi tartunnan. Useissa Afrikan maissa molempien infektioiden kantajia on yli 5 % väestöstä (Ruutu 2004, 2227.) ( Kuva 1.) Kehitysmaissa HIV- epidemia tulee pahentamaan tilannetta. Yhä suurempi osuus tuberkuloosialtistuksista johtaa aktiiviseen tuberkuloosiin. HIV-infektioon liittyvä tuberkuloosin oireettoman ajan lyhentyminen tulee johtamaan taudin leviämisen kiihtymiseen. Kehitysmaissa on ongelmallista kehittää ja ylläpitää tehokkaita hoitojärjestelmiä. (Ristola 1995.) Venäjän ja Baltian maiden HIV- tartuntojen runsas kasvu on uhka myös tuberkuloosin ja sen resistentin muodon leviämiselle. Viron HIV-epidemia on koko EU alueen suurin.\n13 13 Arvioidaan että Virossa yli prosentti aikuisväestöstä (15 49-vuotiaat) olisi saanut HIVinfektion. Vuonna 2006 Tallinnan ruiskuhuumeiden käyttäjistä 54% oli HIV- positiivisia. Tilanne ei ole parempi muissakaan, entisen Neuvostoliiton maissa. Todellisuudessa HIV-luvut ovat paljon suuremmat, koska suurin osa HIV-positiivisista on ruiskuhuumeiden käyttäjiä, joita ei ole testattu. Suomi on ollut avustamassa ja ohjeistamassa Venäjällä ja Virossa toteutettavaa injektiovälineiden vaihtoon perustuvaa ehkäisytyötä (Salminen 2006.) KUVA 1. Varmennetut HIV-positiiviset tuberkuloosipotilaat maailmalla vuonna (World Healt Organization. 2011) Suomessa löydetään vuosittain 1 11 tapausta, joissa HIV-positiivisella potilaalla on tuberkuloosi. Enemmistö Suomessa löytyneistä HIV-positiivisista tuberkuloosipotilaista on syntynyt muualla kuin Suomessa (Ruutu 2012.) HIV-infektion ja tuberkuloosin aiheuttamien kuolemien vähentämiseksi WHO on julkaissut ohjeen. WHO ohjeistaa tekemään HIV-testin kaikille tuberkuloosipotilaille, heidän kumppaneilleen ja perheenjäsenille sekä ihmisille, joilla on tuberkuloosin oireita. Ohjeen mukaan kaikille tuberkuloosipotilaille, joilla on HIV, tulee aloittaa lääkitys ehkäisemään keuhko- ja muita tulehduksia. WHO:n ohje on tuottanut jo menestystä. Yli sadassa maailman maassa yli puolelle tuberkuloosipotilaista tehdään HIV-testi. Kun\n14 14 vuonna 2005 vain viidessä Afrikan maassa yli puolelle tuberkuloosipotilaista tehtiin HIV-testi. WHO:n mukaan töitä riittää, että lääkitys saataisiin kaikkien HIV-potilaiden käyttöön (Vierula 2012.) HIV-positiivisten tuberkuloosipotilaiden lääkehoidon periaatteet ovat samat kuin HIVnegatiivisilla potilailla. HIV-positiivisilla immuunivasteen heikkenemisen seurauksena tuberkuloosia esiintyy usein keuhkojen ulkopuolisia tautimuotoja. HIV-positiivisia tuberkuloosipotilaita hoidetaan erikoissairaanhoidon infektiosairauksien yksikössä. Lääkehoito toteutetaan yleensä valvotusti (Valtakunnallinen 2006, 67.) 3.4 Tuberkuloosin torjunta "Tuberkuloosin ehkäisyssä keskeistä on sairastuneiden henkilöiden mahdollisimman pikainen löytäminen, tartuntavaarallisten henkilöiden eristäminen ja löydettyjen tapausten hoitaminen. Suomessa tuberkuloositapaukset keskittyvät riskiryhmiin." (Valtakunnallinen 2006, 3.) alkaen Suomessa ei ole automaattisesti rokotettu kaikkia vastasyntyneitä tuberkuloosia vastaan. Vain ne vastasyntyneet, joilla on lisääntynyt riski sairastua tuberkuloosiin rokotetaan ( BCG- rokotusohjelman uudistus 2009.) Lapset, jotka kuuluvat riskiryhmään Lapsen äidillä, isällä, sisaruksella tai henkilöllä, jonka kanssa hän asuu, on joskus todettu tuberkuloosi. Lapsi itse, hänen äitinsä, isänsä, sisaruksensa tai henkilö, jonka kanssa hän asuu, on syntynyt maassa, jossa tuberkuloosia esiintyy merkittävästi. Lapsi on vuoden kuluessa muuttamassa yli kuukaudeksi maahan, jossa tuberkuloosia esiintyy merkittävästi.\n15 15 Joissakin tapauksissa lapsi voi tarvita BCG-rokotuksen, vaikka ei määrätyt kriteerit täyttyisikään. Yleensä tämä tarkoittaa että lapsella on säännöllinen tai läheinen kontakti korkean tuberkuloosiriskin maasta kotoisin olevaan tai tuberkuloosiin sairastuneeseen henkilöön. Näissä tapauksissa lääkäri harkitsee lapsen rokotustarpeen (Tuberkuloosin riskiryhmät 2010.) Suurin osa tuberkuloositapauksista, löydetään potilaan hakeutuessa oma- aloitteisesti tutkimuksiin. Riskiryhmiin kohdistuvilla aktiivisilla toimilla voidaan tehostaa tuberkuloosin torjuntaa (Valtakunnallinen 2006, 79.) Riskiryhmiin kuuluvien henkilöiden hakeutuessa tutkimuksiin tulisi aina ottaa huomioon tuberkuloosin mahdollisuus. Osalla moniongelmaisista on pitkä tupakointi tausta, ja pitkittynyt yskä. Yskökset ovat niin tavanomaisia, että he hakeutuvat hoitoon vasta vakavimpien oireiden ilmetessä. Terveydenhuollon henkilöstön ammattitaitoa on tunnistaa tuberkuloosin oireet, jotta taudin toteaminen ja hoidon aloittaminen saataisiin mahdollisimman nopeasti aloitettua. Varhaisella toteamisella ja hoidon aloittamisella saadaan vähennettyä mahdollisia tartuntoja. Osa suuren ilmaantuvuuden alueilta Suomeen tulleista henkilöistä ei kuulu järjestettyjen terveystarkastusten piiriin (esim. tilapäistyöntekijät, turistit, sukulaisten ja ystävien luona vierailevat, laittomasti maahan tulleet, ym.) Heidän kohdalla tulee epäillä tuberkuloosia, mikäli he hakeutuvat terveydenhuoltoon (Valtakunnallinen 2006, 80.) Seulontaa suositellaan tartuntavaarallista tuberkuloosia sairastavien potilaiden lähikontakteille ja riskiryhmään kuuluville maahantulijoille sekä pitkäaikaiseen laitoshoitoon joutuneille vanhuksille. Seulontaan käytetään haastattelua ja kliinistä tutkimusta, keuhkojen röntgenkuvausta, yskösten värjäystutkimusta sekä joskus myös tuberkuliinitestausta. Epidemiatilanteissa seulonta on valvotun lääkehoidon ohella tärkein keino katkaista tartuntaketju (Valtakunnallinen 2006, 80.) Tampereella aloitettiin tehostetut tuberkuloosiseulontatoimet, asunnottomien, päihteiden suurkuluttajien keskuudessa. Tarkoituksena on estää vuodesta 2006 edennyt tuberkuloosiepidemia, johon liittyy 19 varmistettua tuberkuloosi tapausta. Tampereen kaupungin terveyskeskuksia, Tampereen yliopistollisen sairaalan yhteispäivystys Acutan sekä päihde- ja asumispalvelusektorin työntekijöitä on ohjeistettu seuraamaan potilaita ja asukkaita ja suorittamaan aktiivisia oirekyselyitä. Jos ilmenee syytä epäillä tuberkuloosia, tulee potilas heti toimittaa keuhkojen tutkimuksiin. Tampereen terveyskes-\n16 16 kuksissa ja Acutassa kaikki kohderyhmään kuuluvat ohjataan keuhkojen tutkimuksiin, jollei niitä ole tutkittu viimeisen kuuden kuukauden aikana. Tehostetut toimet jatkuvat ainakin vuoden ajan (Valve 2012.) Kontaktiselvityksen tavoitteena on estää tuberkuloosin leviäminen toteamalla mahdolliset tartunnat aikaisessa vaiheessa ja joissakin tapauksissa löytää tartunnan lähde. Tehtävänä on myös löytää tartunnan saaneet lapset ja immunosuppressoidut henkilöt, joille aloitetaan lääkehoito sairastumisen ehkäisemiseksi. Hoitovastuussa olevan erikoissairaanhoidon yksikön lääkäri määrää kontaktiselvityksen tarpeen. Terveyskeskuksen tartuntataudeista vastaava lääkäri vastaa kontaktiselvityksen toteutuksesta kunnan alueella (Suositukset tuberkuloosin kontaktiselvityksen toteuttamiseksi 2012, 7 8.) Pakolaiset, turvapaikanhakijat ja paluumuuttajat (Inkeriläiset) joutuvat Suomeen tullessaan maahantulotarkastukseen. Tuberkuloosin osalta maahantulotarkastus sisältää oirekyselyn, kliinisen tutkimuksen ja yli 7-vuotiaille keuhkojen röntgenkuvauksen. Alle 7- vuotiaille tehdään tuberkuliinikoe. Maahanmuuttajilta, joilla on tuberkuloosin oireita, kerätään kolmen yskösnäytteen sarja tuberkuloosivärjäystä ja viljelyä varten. Maahantulotarkastuksissa tulee käyttää apuna ammattitulkkia. Maahanmuuttajille tulee antaa maahantulotarkastuksen yhteydessä tietoa tuberkuloosin oireista ja ohje hakeutua heti tutkimuksiin jos oireita ilmenee (Valtakunnallinen 2006, 81.) Adoptiolasten, jotka tulevat Suomeen suuren ilmaantuvuuden alueilta maahantulotarkastuksessa selvitetään lapsen tausta ja tarkistetaan onko lapsella BCG-rokotusarpi. Mikäli lapsella on tuberkuloosin oireita, hänet lähetetään jatkotutkimuksiin (Valtakunnallinen 2006, 81.) Iäkkäillä henkilöillä saattaa tuberkuloosin oireet olla vähäisiä, tai peittyä muiden sairauksien oireiden alle. Sosiaali- ja terveysministeriön suosituksen mukaan 75 vuotta täyttäneistä pitkäaikaishoidossa olevista potilaista tulee ottaa keuhkojen röntgenkuva. Jos röntgenkuvissa todetaan tuberkuloosiarpia, tulee potilaan vointiin kiinnittää erityistä huomiota, sillä riski tuberkuloosin puhkeamiselle kasvaa laitoshoidossa ja potilaan yleistilan heiketessä (Valtakunnallinen 2006, 81.) Tilapäissuojien, yömajojen ja huoltokotien henkilökunnan tulisi seurata asukkaiden terveyden tilaa ja tunnistaa tuberkuloosin oireet, sekä ohjata asiakkaat terveydenhuoltoon\n17 17 tutkittavasti heti jos tuberkuloosin oireita ilmenee. Erilaisissa syrjäytyneiden ja kodittomien asuntoloissa tuberkuloosin leviäminen tapahtuu herkästi, koska usein asiakkaiden hygienian taso on heikkoa ja yleistila on heikentynyt. Jos asuntolassa todetaan kaksi tai useampi tuberkuloositartunta, voidaan koko asuntolan asiakkaille ja henkilökunnalle toteuttaa seulonta ottamalla kaikista keuhkoröntgenkuva (Valtakunnallinen 2006, ) Latentin tuberkuloosin hoito Suomessa on rajattu ryhmiin, joissa tuberkuloosiin sairastumisen riski on suuri ja hoitoon sitoutuminen oletetaan hyväksi. Tällaisia ryhmiä ovat tartuntavaarallisen potilaan lähikontakteista alle 16-vuotiaat lapset, tuberkuloosia sairastavien äitien vastasyntyneet lapset ja henkilöt, joiden immuunivaste on heikentynyt (mm. HIV-positiiviset). Latentin tuberkuloosin hoidolla pyritään ehkäisemään infektion kehittyminen taudiksi ja siten vähentämään uusia tartuntoja. Ihmisillä, joilla on normaali vastustuskyky, sairastumisriski varsinaiseen tuberkuloosi infektioon on pieni (noin 10%). Niinpä latentin tuberkuloosin hoito on rajattu vain riskiryhmiin (Liippo 2010; Valtakunnallinen 2006, 82.)\n18 Tuberkuloosille altistuminen työssä Viimevuosina työperäisten sairauksien rekisteriin on raportoitu 6-10 tuberkuloosi tapausta. Suurin osa näistä on terveydenhuoltoalalla työskentelevillä henkilöillä (Infektiotaudit 2010.) Työntekijä saattaa altistua tuberkuloosille kohdatessaan tautia kantavia ihmisiä, altistuminen tapahtuu usein kun tuberkuloosia ei ole vielä diagnosoitu (Suositukset 2012, 18.) Riskialttiit työpaikat sosiaali- ja terveydenhuoltoaloilla Keuhkosairauksien, infektiotautien, sisätautien, tehohoidon vuodeosastot Päivystyspoliklinikat Obduktioyksiköt Vanhusten pitkäaikaishoitolaitokset Päihdeongelmaisten ja syrjäytyneiden huolto Maahanmuuttajien parissa työskentely Vankeinhoito. Erityisesti työskentely korkean ilmaantuvuuden maista tulleiden vankien parissa (Kyrö, Rajalahti & Ruohonen 2011.) Useissa laeissa ja säädöksissä on määritelty tuberkuloosiin liittyviä työelämää ja työterveyshuollon toimintaa koskevia asioita. Työturvallisuuslaki velvoittaa työnantajan huolehtimaan työntekijöiden turvallisuudesta ja terveydestä työssä. Työturvallisuus ja työterveyslaki koskevat kaikkia Suomessa työskenteleviä, myös ulkomaisia työnantajia ja työntekijöitä. Työnantajan on annettava riittävät tiedot työpaikan haitta- ja vaaratekijöistä työntekijöille ja varattava tarvittavat henkilösuojaimet. Työntekijän tulee noudattaa työturvallisuuden edellyttämiä ohjeita ja huolehdittava omasta ja toisten työntekijöiden turvallisuudesta sekä noudatettava annettuja ohjeita, tarvittavia suojaimia ja työvaatetusta (Kyrö ym )\n19 19 Työterveyslain mukaan erillinen terveystarkastus on tehtävä Kun työntekijä sijoitetaan työtehtäviin, joissa saattaa aiheutua vaaraa terveydelle (alkutarkastus ja lähtötarkastus, jos työntekijä lähtee ulkomaille työkomennukselle). Työntekijän työskennellessä erityistä sairastumisen vaaraa aiheuttamissa töissä Tarvittaessa myös altistumisen loputtua, esim. paluutarkastus palatessa ulkomaankomennukselta (Kyrö ym. 2011). Työnantajan on tartuntatautilain mukaan vaadittava työntekijältä ennen työhön ryhtymistä, ettei hän sairasta tuberkuloosia, jos hän työskentelee terveydenhuollon yksikössä tai pitkäaikaishoito laitoksissa tai alle kouluikäisten lasten sekä vanhustenhoito tehtävissä (Kyrö ym ) Jos työntekijä altistuu tuberkuloosille työssään, tulee työterveyshuollon selvittää altistustilanne. Altistuneet työntekijät tutkitaan. Tutkimukset toteuttaa joko työterveyshuolto tai terveyskeskus. Jos työntekijällä todetaan työperäisen altistumisen jälkeen tuberkuloosi, hänelle tehdään E-lausunto ammattitaudista. Tuberkuloosille altistuneiden työntekijöiden luetteloa on säilytettävä 40 vuotta viimeisen tiedossa olevan altistumisen jälkeen (Suositukset 2012) Työssä altistumista voi välttää ja ehkäistä noudattamalla annettuja ohjeita ja käyttämällä määrättyjä suojavälineitä. Terveydenhuoltoalalla panostetaan henkilökunnan koulutukseen ja potilaan ohjaukseen esim. yskimistekniikassa, tuberkuloosin leviämisen ehkäisemiseksi (Laitala 2012).\n20 20 4 TUBERKULOOSIPOTILAAN HOITOTYÖ Tuberkuloosiin sairastuminen aiheuttaa pelkoa, järkytystä, avuttomuuden tunnetta, häpeää ja syyllisyyttä. Tuberkuloosin akuutin vaiheen hoitoon kuuluu eristäminen, ja sosiaaliset kontaktit rajoittuvat lähinnä lähiomaisiin ja hoitohenkilökuntaan. Keuhkotuberkuloosin tartuntavaara voi saada potilaan eristäytymään ja kieltämään läheisten vierailut (Holmia ym. 2008, ) Munnukka (1993) määrittelee yhteistyösuhteen seuraavasti: "Yksilövastuinen hoitotyö on potilaan ja omahoitajan, kahden yhdenvertaisen ihmisen, yhteistyösuhde, jossa molemmat työskentelevät potilaan senhetkisen terveyden edistämiseksi. Potilas elää ainutlaatuista elämäntilannettaan, ja omahoitaja tuo yhteistyösuhteessa potilaan käyttöön henkilökohtaisen ammatillisuutensa. Yhteistyösuhteessa potilas voi kokea läheisyyttä, turvautua toiseen ihmiseen ja tulla oikeaan aikaan autetuksi. Kahdenkeskeisessä suhteessa potilas voi lisätä tietoisuutta itsestään ja näin avautuvien mahdollisuuksien kautta edistää terveyttään ja saada energiaa, jonka avulla hän voi hallita omaa elämäänsä. Yhteistyö edellyttää aikaa ja jatkuvuutta" Tuberkuloosipotilaan hoidon kulmakiviä on hyvä hoitosuhde. Hyvällä hoitosuhteella saavutetaan myös hyvä hoitoon sitoutuminen. Jokaiselle tuberkuloosipotilaalle tulee nimetä omahoitaja ja hoitajat, jotka vastaavat potilaan hoidosta kun omahoitaja ei ole vuorossa. On tärkeää, että potilaan hoitoon osallistuu mahdollisimman usein tuttu hoitaja. Tuberkuloosipotilasta hoitavalla tulee olla ajantasaiset tiedot tuberkuloosista ja hänen pitää olla perehtynyt hygienia ohjeisiin. Omahoitajan tulee kertoa potilaalle ja hänen läheisilleen tuberkuloosista ja kuinka sitä hoidetaan ja kuinka hoito etenee. Omahoitaja opettaa potilaalle oikean yskimistekniikan ja antaa ohjeistusta hygienia asioissa. Varsinkin hoidon alkuvaiheessa hoitajan tulee tukea potilasta henkisesti, sillä potilaat tuntevat usein syyllisyyttä ja häpeää. Häpeän tunne johtuu siitä, että tuberkuloosi yhdistetään usein huonoon hygieniaan ja lähinnä laitapuolen kulkijoihin. Usein potilaiden syyllisyys ja häpeä kaikkoavat kun hoitaja kertoo sairaudesta, sen yleisyydestä ja tartunnasta. Tuberkuloosihoitaja Merja Laitala ( ) kertoo, että hyvä hoitosuhde on edellytys sille, että lääkehoito jatkuu myös sairaalahoidon jälkeen. Potilas voi aina soittaa omahoitajalle jos tulee ongelmia tai kysyttävää. Joissakin tapauksissa valvottu lääkehoito on toteutettu erikoissairaanhoidossa, koska hoitosuhde on ollut hyvä ja lää-\n21 21 kehoidon onnistuminen olisi ollut epävarmaa avo- puolella. Hoitajien keskuudessa on ilmennyt kielteisyyttä hoitaa tuberkuloosipotilaita. Kielteisyys johtuu usein tietämättömyydestä ja osaamattomuudesta hoitaa tuberkuloosipotilaita. Hoitajien tietoa lisätään alueellisilla ja paikallisilla koulutuksilla (Laitala 2012.) Koska potilaan hoidon ensimmäiset viikot menevät eristyshuoneessa, tulee huoneen olosuhteet järjestää siten, että olosuhteet olisivat mahdollisimman viihtyisät. Huoneeseen tulee järjestää ainakin tv, puhelin ja nykypäivänä mahdollisesti tietokone, jotta potilas voi seurata ja pitää yhteyttä ulkomaailmaan. Sairaaloiden peruskorjausten yhteydessä eristys ja ilmaeristyshuoneet remontoidaan ajanmukaisiksi, huoneet tehdään riittävän suuriksi ja niiden koneellinen ilmanvaihto saatetaan ohjeiden edellyttämälle tasolle. Näin parannetaan potilaan viihtyvyyttä ja taudin leviämisen riskiä (Laitala 2012.) Tärkein seikka tuberkuloosin leviämisen estämiseksi on tuberkuloosipotilaan hakeutuminen ja sitoutuminen hoitoon. Useimmiten tuberkuloosia on ihmisillä, jotka ovat vaikeasti tavoitettavissa, kuten kodittomat, työttömät, päihdeongelmaiset, ym. syrjäytyneet. Sosiaalisten tukiverkkojen puute ja epävakaat elinolosuhteet luovat hoitoon sitoutumisen kannalta epäsuotuisaa ympäristöä. Etninen tausta vaikuttaa hoitoon sitoutumiseen. Tieto tuberkuloosista ja usko lääkehoidon tehoon vaikuttavat siihen, päättääkö potilas toteuttaa hoidon. Kulttuuriin liittyvät uskomukset voivat ylläpitää kansanparantajiin ja luontaislääkkeisiin tukeutumista hoidossa, mikä on ristiriitaista lääketieteen kanssa. Otettavien lääkkeiden lukumäärä ja lääkkeisiin liittyvät haittavaikutukset johtavat siihen että potilas lopettaa lääkityksen. Potilaan tyytyväisyyttä terveydenhuollon henkilöihin pidetään tärkeänä hoitoon sitoutumisen tekijänä. Maahanmuuttaja on voinut omassa kotimaassaan tavata ammattitaidotonta hoitohenkilökuntaa ja hänellä on huonoja kokemuksia terveydenhoidosta. Ensin täytyy saada potilaan luottamus Suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän toimintaan, ennen kuin hänet saa sitoutumaan hoitoon (Lääketietokeskus 2003, 124.)\n22 Ilmaeristys Tuberkuloosi on yleisvaarallinen tartuntatauti, joten siihen sairastunut tai sairastuneeksi perustellusti epäilty voidaan eristää sairaanhoitolaitokseen, jos taudin leviämisen vaara on ilmeinen ja jos taudin leviämistä ei voida estää muilla toimenpiteillä (Tartuntatautilaki ) Lääkäri joka vastaa potilaan hoidosta päättää eristyksen aloituksen ja lopetuksen. Potilas tulee sijoittaa ilmaeristykseen kun Epäillään tarttuvaa tuberkuloosia. Potilaalla on oireita ja keuhkokuvan perusteella on syytä epäillä tuberkuloosia, mutta yskösnäytteitä ei ole vielä kerätty, on suositeltavaa että yskösnäytteet kerätään ilmaeristys huoneessa. Positiivinen yskösnäyte, lievät keuhkomuutokset Potilasta hoidetaan ilmaeristys huoneessa vähintään kahden viikon ajan hoidon alusta, lääkäri purkaa eristyksen kun kolmen perättäisen päivän yskösvärjäys vastaukset ovat negatiivisia. Yskösnäyte on positiivinen, laaja-alaiset keuhkomuutokset tai negatiivinen yskösvärjäys mutta onteloivat keuhkomuutokset. Ilmaeristys ainakin kaksiviikkoa, jonka jälkeen lääkäri arvioi eristys tarpeen jatkoa. Eristyksen voi purkaa kun oireet selkeästi vähentyneet tai väistyneet, röntgen kuvista havaitaan vaste hoidolle ja kolmen eripäivän yskösvärjäykset ovat negatiivisia. Lääkeresistentti tuberkuloosi Lääkeresistenttiä tuberkuloosia sairastava potilas hoidetaan ilmaeristyksessä koko eristys tarpeen ajan. Eristystä jatketaan, kunnes oireet ovat vähentyneet tai väistyneet, röntgen kuvista havaitaan vaste hoidolle, kaksi viikonvälein kerättyä kolmen eripäivän yskösvärjäys näytettä ovat negatiivisia ja myöskin yskösnäytteen viljely vastaus on negatiivinen. Keuhkojen ulkopuolinen tuberkuloosi, mikäli märkäeritystä. Eristystä jatketaan vähintään kaksi viikkoa tehokkaan hoidon alusta. Jos epäillään lääkeresistenttiä muotoa, eristystä jatketaan kunnes herkkyysmääritys vastattu (Eristysohjeet 2011.)\n23 23 Potilaan eristämisellä pyritään estämään mikrobien tarttuminen toisiin potilaisiin katkaisemalla tartuntatie. Kun potilas joudutaan eristämään, on tärkeää muistaa, että eristetään tautia, ei potilasta. Potilaan vapautta rajoitetaan mahdollisimman vähän, eikä potilasta jätetä yksin. Kokoaikaisen hoitajan järjestäminen huoneeseen ei ole mahdollista eikä tarpeellista, mutta potilaalle käydään esittäytymässä vuoron aluksi, potilaan kutsuihin vastataan mahdollisimman nopeasti ja annetaan potilaalle käsitys että häntä ei hyljeksitä eikä unohdeta huoneeseen. Potilaalle ja hänen omaisilleen kerrotaan eristyksen merkityksestä. Eristys ei saa vaikuttaa potilaalle annettavan hoidon tasoon. Potilasta ei saa pitää eristyksessä yhtään kauempaa kuin on tarpeellista (Pentti & Terho 2012, 740.) Ilmaeristetty potilas sijoitetaan ilmaeristyshuoneeseen, joita on erikoissairaanhoidon yksiköissä. Ilmaeristyshuone on varustettu sulkutilalla. Sulkutilan kautta kuljetaan varsinaiseen potilashuoneeseen. Sulkutilassa hoitaja desinfioi kätensä ja pukeutuu suojavarusteihin. Koskaan ei saa yhtä aikaa ovet olla auki sulkutilasta käytävälle ja sulkutilasta potilashuoneeseen. Eristyshuoneessa on jatkuva alipaine käytävään verrattuna. Huoneessa ilma vaihtuu 6 12 kertaa tunnissa, ja ilma virtaa hoitohenkilökunnan työskentelytiloista potilaan oleskelutilaa kohti. Potilaan huoneilma johdetaan HEPA-suodattimen (High Efficiency Air) läpi erillisen poistoilmakanavan kautta rakennuksen katolta ulkoilmaan. Ilmaeristyshuoneessa on wc ja pesutila eikä potilas saa poistua huoneesta kuin hoitajan luvalla tutkimuksiin ja hoitotoimenpiteisiin. Ilmaeristyshuoneen oveen kiinnitetään kortti joka kertoo ilmaeristyksestä (Kurki & Pammo 2010, 129; Ilmaeristys 2012.) Hoitaja pukeutuu suojavarusteisiin eristyshuoneen sulkutilassa. Ilmaeristyshuoneeseen mennessä käytetään aina FFP3-luokan hengityksensuojainta, jonka suodatusteho on 98%. Potilasta käsiteltäessä käytetään suojakäsineitä. Tutkimusten ja hoitotoimien, joissa on eritteiden roiskevaara, käytetään kertakäyttöistä suojatakkia tai esiliinaa, hiustensuojusta ja kertakäyttöisiä suojalaseja. Hengityksensuojain poistetaan vasta huoneen sulkutilassa (Kurki & Pammo 2010, 130; Eristysohjeet 2011.) Aina kun on mahdollista, käytetään kertakäyttöisiä hoitovälineitä. Huoneeseen varataan huonekohtaiset, jatkuvasti hoidossa tarvittavat, välineet. Monikäyttöiset hoito- ja tutkimusvälineet puhdistetaan ja desinfioidaan jokaisen käytön jälkeen eristystilan huuhteludesinfiointikoneessa tai välinehuollossa. Jos potilaalle on tehty bronkoskopia, niin bronkoskoopin puhdistaja käyttää FFP3-luokan hengityssuojainta (Eristysohjeet 2011; Ilmaeristys 2012.)\n24 24 Ilmaeristyshuoneessa on oma jäte- ja pyykkiastia. Huoneessa suljetut jäte- ja pyykkipussit siirtyvät jatkokäsittelyyn osaston muun jätteen ja pyykin kanssa. Ilmaeristyshuone siivotaan päivittäin. Eritetahrat poistetaan välittömästi eritetahra-desinfektioaineella, pinnat puhdistetaan tavanomaisilla puhdistusaineilla (Eristysohjeet 2011.) Näytteiden otossa käytännöt vaihtelevat alueittain. Joissakin sairaaloissa, vain hoitajat ottavat verinäytteet ilmaeristetyistä potilaista. Näytepyyntöä tehdessä lisätään tieto ilmaerityksestä. Näytteenottaja pukeutuu hengityksensuojaimeen ja kertakäyttöiseen suojatakkiin tai esiliinaan, käsineisiin ja tarvittaessa myös suojapäähineeseen ja suojalaseihin. Näytteet otetaan huonekohtaisilla välineillä. Näyteputki kuljetetaan tavanomaista reittiä tutkittavaksi (Eristysohjeet 2011; Ilmaeristys 2012.) Kun potilas täytyy kuljettaa tutkimuksiin tai hoitotoimenpiteisiin huoneen ulkopuolelle, käytetään potilaalla mahdollisuuksien mukaan suu- nenäsuojusta. Kaikki jotka osallistuvat potilaan siirtoon ja tutkimukseen tai hoitotoimenpiteeseen käyttävät hengityksensuojainta FFP3. Hyvissä ajoin ennen siirtoa ilmoitetaan tutkimus- tai hoitoyksikköön että tulossa on ilmaeristyspotilas. Potilaan siirtoreitti suunnitellaan ennakolta ja potilas siirretään suoraan toimenpidehuoneeseen ja sieltä suoraan takaisin osastolle (Eristysohjeet 2011; Ilmaeristys 2012.) Vain lähiomaiset saavat mennä ilmaerityshuoneeseen, heidän tulee ennen huoneeseen menoa ilmoittautua hoitajille. Vierailijoille korostetaan käsiendesinfioinnin merkitys ja opastetaan suojavarusteiden käyttö. Vierailijat käyttävät hengityksensuojain FFP3. Joissakin sairaaloissa ei lapsia saa viedä ilmaeristetyn potilaan luokse (Eristysohjeet 2011; Ilmaeristys 2012.) Potilaan eristys voidaan purkaa, kun kolme eri päivinä kerättyä yskösvärjäysnäytettä ovat negatiivisia, potilas on selkeästi kliinisesti parantunut ja kun potilas on sitoutunut hoitoon ja valvottu jatkolääkitys on järjestetty (Valtakunnallinen 2006, 101.)\n25 Tuberkuloosipotilaan lääkehoito Tuberkuloosi potilaan lääkehoidossa ei ole tapahtunut suuria muutoksia viimevuosikymmeninä. Resistentin kehittyminen on tehnyt nykyisiä lääkkeitä tehottomiksi ja lääketeollisuus on kehittänyt uusia tehokkaampia lääkkeitä, joille resistenssiä ei ole syntynyt. Uusi kolmen lääkkeen yhdistelmä tappoi kokeessa kahdessa viikossa 99 % tuberkuloosibakteereista. Uusi lääke on tulossa markkinoille 5 15 vuoden kuluessa (Uusi lääkeyhdistelmä tuo toivoa tuberkuloosin vastaiseen taisteluun 2012.) "Hoidon päämääränä on parantaa sairaus, hävittää infektio potilaan elimistöstä ja ehkäistä taudin leviäminen muihin ihmisiin. Onnistuneen hoidon kulmakiviä ovat mahdollisimman varhainen lääkehoidon aloitus, tehokas lääkitys ja riittävän pitkä hoitoaika" (Valtakunnallinen 2006, 50.) Tuberkuloosi on lääkehoidolla lähes täysin parannettavissa oleva sairaus. Lääkehoidolla pyritään tuhoamaan aktiivisesti jakaantuvat tuberkuloosibakteerit, eliminoimaan jaksoittain jakaantuvat bakteerit eli steriloimaan kudos, sekä estämään bakteerien lääkeresistenssin kehittyminen (Holmia ym. 2008, 428; Valtakunnallinen 2006, 50.) Tuberkuloosi potilaan lääkehoito aloitetaan kolmen lääkkeen yhdistelmällä: isoniatsidi, rifampisiini ja pyratsiiniamidi. Lääkityksen ensimmäinen vaihe kestää kaksi kuukautta. Lääkitys jatkuu seuraavat neljä kuukautta isonitsidi ja rifampisiini yhdistelmällä. Potilaan yskösnäytteelle tehdään bakteerivärjäys kahden kuukauden hoidon jälkeen. Jos näyte on positiivinen, jatketaan intensiivijakson lääkitystä vielä kuukauden ajan. Jos potilaalle ei sovi jokin peruslääkkeistä, hoitoaika usein venyy yhdeksästä kuukaudesta 1,5 vuoteen. Yleisesti sopimattoman lääkkeen korvaa etambutoli. Lääkehoidon keskeytymiset aiheuttavat usein koko lääkehoidon uudelleen aloittamisen ja näin ollen pidentävät kokonaishoitoaikaa (Valtakunnallinen 2006, ) Sosiaali ja terveysministeriön uuden tuberkuloosi ohjeen (2013) mukaan kaikilla tuberkuloosi potilailla tulee noudattaa valvottua lääkehoitoa DOT (Directly observed treatment). Valvotun hoidon tarkoituksena on varmistaa, että määrätty pitkä ja vaativa lääkehoito toteutuu. Valvotulla hoidolla ehkäistään myös lääkeresistenssin synty ja taudin uusiutuminen potilaalle. Käytännössä valvottu hoito tarkoittaa sitä, että hoitaja tai tehtävään koulutettu henkilö valvoo, kun potilas nielaisee jokaisen lääkeannoksensa. Kyse ei ole siitä, että potilasta epäillään lääkkeiden oton laiminlyönnistä vaan kyseessä on lähinnä hoitotoimenpide millä varmistetaan lääkehoidon jatkuvuus.\n26 26 Valvotun lääkehoidon jatkamisen sairaalahoidon jälkeen järjestää erikoissairaanhoito ennen potilaan kotiutumista. Tehtävään on nimetty aina vastuuhenkilö. Kotiutumisen jälkeen valvottu lääkehoito toteutetaan esimerkiksi terveyskeskuksessa, potilaan kotona, työpaikalla tai jopa puistossa mikäli kyseessä on koditon (Yleisohje tuberkuloosipotilaan 2011.) Mikäli potilas ei noudata valvottua lääkehoitoa, ei ole kotona, kun lääkkeitä tullaan antamaan tai ei suostu niitä ottamaan kahtena kertana peräkkäin, voidaan potilas jopa määrätä pakkohoitoon (Tartuntatautilaki 17.) Lääkehoito on tuberkuloosi potilaan hoidon perusta. Tuberkuloosin muodoissa, jotka sijaitsevat keuhkojen ulkopuolella voi olla tarpeen eritteiden tyhjennyspunktio. Tuberkuloottinen märkäpesäke tulee tyhjentää, muuten ei lääkehoidosta ole hyötyä. Tuberkuloottinen empyeema, sydämen tamponaatio, likvorkierron tukos, virtsajohtimen kurouma ja selkäytimen kompressiota ja neurologisia ongelmia aiheuttava nikamamuutos tai siirtymä vaativat kirurgista hoitoa. Hyvä ravitsemus ja aliravitsemuksen korjaus auttaa potilasta kestämään pitkän lääkehoidon, parantaa vastustuskykyä ja edistää toipumista (Valtakunnallinen 2006, ) 4.3 Yskimishygienia Tuberkuloosi tarttuu ilmateitse potilaan yskiessä, puhuessa tai aivastaessa. Hoitajan tehtävänä on ohjeistaa potilasta noudattamaan oikeanlaista yskimishygieniaa. Seuraaviin seikkoihin kiinnittämällä huomiota, voi vähentää kanssaihmisten altistumista tuberkuloosibakteerille. 1) Niistä, aivasta tai yski paperinenäliinaan, ei kohti omia käsiä. 2) Mikäli sinulla ei ole paperinenäliinaa tai et ehdi ottamaan sitä esille niin estä pisaroiden leviäminen laittamalla paitasi hiha suun ja nenän eteen. 3) Käytä paperinenäliinaa vain kerran ja hävitä se roskakoriin. 4) Muista puhdistaa kätesi eritteistä mahdollisimman pian käyttämällä desinfioivaa käsihuuhdetta tai vettä ja saippuaa (Yskimishygienia 2012.)\n27 27 KUVA 2. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin yskimishygienia ohje. ( Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ) Juliste on Pirkanmaan sairaanhoitopiirin yskimishygieniakampanjan virallinen juliste, joka on tuotettu yhdessä Tampereen tuberkuloosisäätiön kanssa (Yskimishygienia 2012).\n28 28 5 MONIRESISTENTTI TUBERKULOOSI Bakteeria, mikä kykenee vastustamaan antibiootin vaikutusta, kutsutaan resistentiksi. Bakteeri, joka kykenee vastustamaan useampaa kuin yhtä antibioottia on moniresistentti. Resistentti syntyy monin eri tavoin, osa bakteereista pystyy mutaation kautta tulemaan resistentiksi tietyille lääkeaineille, toiset bakteerit pystyvät kehittämään entsyymejä jotka mitätöivät lääkeaineen tehon (Huovinen & Vaara 2011, 124.) Tuberkuloosin lääkeresistentin kehittymisen tärkein yksittäinen tekijä on huono hoitoon sitoutuminen. Potilas on jättänyt lääkityksen kesken, jolloin sairaus ei ole täysin parantunut ja bakteeri on päässyt vahvistamaan vastustuskykyään kyseistä lääkettä vastaan (Huovinen & Vaara 2011, 126.) Moniresistentti MDR (multidrug resistant) tuberkuloosi on vastustuskykyinen kahdelle hoidossa ensisijaisesti käytetylle lääkeaineelle, isoniatsidille ja rifampisiinille. WHO:n mukaan vuonna 2009 maailmassa arvioitiin olevan noin MDRtuberkuloositapausta, joista noin Euroopassa. Suomessa lääkkeiden teho on pysynyt hyvänä toistaiseksi, vaikka lähialueillamme Venäjällä ja Virossa MDR-kantoja esiintyy yleisesti. Suomessa on todettu MDR- kantoja vuosittain 0 6 (Lääkkeille 2012.) MDR- kantoja laajemmin lääkeaineille vastustuskykyisiä ovat XDR ( extensively resistant)- kannat. XDR-kannat ovat resistenttejä rifampisiinin ja isoniatsidin lisäksi aminoglykosideille ja fluorokinoloneille. WHO:n arvion mukaan vuonna 2009 vajaasta puolesta miljoonasta MDR-tapauksesta 10%:lla oli myöskin XDR-tuberkuloosi. Suomessa ensimmäinen XDR-tuberkuloosi tapaus todettiin keväällä 2012, potilaan tartunnan lähde ei ole toistaiseksi selvinnyt (Lääkkeille 2012.) Tuberkuloosi potilaalla jolle on tehty tuberkuloosi diagnoosi moniresistenttiä tuberkuloosia tulee epäillä, jos hän on ollut tekemisissä lääkeresistenttiä tuberkuloosia sairastavan henkilön kanssa, asunut/ oleskellut pitkään korkean MDR-tuberkuloosin ilmaantuvuuden alueella ( Baltian maat, entisen Neuvostoliiton maat, Kiina). Tai jos hän on ollut\n29 29 vankilassa Baltian maissa tai Venäjällä, tai hän on ollut Suomen vankilassa kontaktissa näiden maiden vankeihin. Tai jos potilaalla on huono hoitovaste tuberkuloosilääkitykseen, tai potilaan yskösvärjäykset muuttuvat uudelleen positiivisiksi hoidon aikana (Toimintaohje tarttuvaksi epäillyn, lääkeresistenttiä tuberkuloosia mahdollisesti sairastavan potilaan sijoituksesta 2010; Valtakunnallinen 2006, 54.) Moniresistenttiä tuberkuloosia sairastavat potilaat hoidetaan ilmaeristyksessä alipaineistetussa, erillisilmastoidussa huoneessa. Hoitohenkilökunnan ja vierailijoiden tulee käyttää FFP-3 hengityssuojaimia, lisäksi hoitohenkilöstön tulee suojautua alueen infektiolääkärin antamien ohjeiden mukaan (Toimintaohje 2010.) KUVA 3. Uudet MDR- tuberkuloosi tapaukset maailmassa vuonna (World Healt Organization. 2011) Kartasta helposti havaittavissa, että Suomen lähialueilla esiintyy huomattavan paljon MDR tuberkuloosia.


Buy Kuoleman kohtaaminen käytännössä\nBy Karlex Oy\nKuoleman edessä ihminen on yksin ajatustensa, tunteittensa ja surunsa kanssa. Jokainen kohtaa kuoleman omalla tavallaan. Sitä ei voi harjoitella eikä surusta selviämiseen ole olemassa valmiita ratkaisuja tai malleja.\nKirjassa on monia käytännön keinoja miten henkisen tasapainonsa voi palauttaa ja miten voi kohdata surevan ihmisen; miten läheinen voi ylipäätään selvitä tuskan keskellä, ja miten kuoleman voi hyväksyä, vaikka se tuntuu väärältä ja epäoikeudenmukaiselta.\nKirjoittaja menetti tyttärensä 2008 ja tärkein tunteiden purkamiskeino oli silloin kirjan ”Isän suru” kirjoittaminen. Hän ei haudannut surua sisäänsä, vaan kulki sitä kohti, koska tiesi, että vaikeistakin elämäntilanteista voi selvitä.\nTämä kirja kertoo kahdeksan vuoden matkasta, joka vapautti kirjoittajan tuskasta. Hän tarkastelee suoraan ja rehellisesti yleisiä uskomuksia ja erilaisia selviämisen keinoja. Kirjan avulla läheinen ja ammattiauttajakin saa uusia näkökulmia kuolemaan ja tietoa käytännön keinoista, joilla voi auttaa sekä itseään että surevaa ihmistä.\nKirjasta: ”Suruprosessissani kuljin pitkän tien sieluni syvyyksiin, ja lopputuloksena löysin kaiken alta enemmän tasapainoa ja rakkautta ja kaiken kaikkiaan paremman itseni. Surusta en ole luopunut. Suru ja kaipaus ovat herkistäviä tunteita, jotka tuovat Camillan lähelleni, pitävät minut nöyränä ja muistuttavat, mistä elämässä on kysymys arkipäivän keskellä.”\nTAPAHTUMIEN TOTUUDENMUKAINEN LÄPIKÄYMINEN\nKUNNIOITA PÄÄTÖSTÄ JA KUOLEMAA\nANTEEKSI PYYTÄMINEN JA ANTEEKSI ANTAMINEN\nAVOIN JA REHELLINEN KESKUSTELU\nARJEN KANTAVA VOIMA\nMITÄ LÄHEINEN TAI AUTTAJA VOI TEHDÄ\nMITÄ LÄHEISEN TAI AUTTAJAN EI PIDÄ TEHDÄ\nIHMISEN TOIMINTAA OHJAA\nRAJAKOKEMUKSET JA TIETEEN NÄKEMYKSIÄ\nToimitusehdot Karlex Oy\nKarlex Oy (y-tunnus 2596564-2) (jäljempänä verkkokauppa) myy verkkokursseja luonnollisille tai juridisille henkilöille (jäljempänä asiakas). Pidätämme oikeuden toimitusehtojen ja hintojen muutoksiin. Tuotteiden hinnat ilmoitetaan arvonlisäverollisina.\nWant to know more? Contact karl-johan.spiik@karlex.fi


Haetaan Rapid Personal Loan Tällä hetkellä ? Make Them - www.nadph.fora.pl\nHaetaan Rapid Personal Loan Tällä hetkellä ? Make Them\nWysłany: Nie 9:44, 09 Lut 2014 Temat postu: Haetaan Rapid Personal Loan Tällä hetkellä ? Make Them\nBy klikkaamalla palvelut kanssa Internetissä lainanantajat , on myös mahdollista saada kaikenlaisia ?? tietoa tarvitset . Oikean asuntolainojen oman tukalaan nyt on helpompaa tulisi käyttää rahoitus auton rahoitus laskin löytää edullisin tarjoukset saatavilla markkinoilla . Käytä näitä muutama todennettu strategioita ja sinä ennen pitkää löydä itsellesi olla hallitsevansa rahojasi ja saada pois velkaa nopea . Itse www auton lainat lainan tarjoajien saatiin sinulle mahdollisuuden on arvioiden alkaen yli lainan tarjoaja [link widoczny dla zalogowanych] Tämän tulokset paljon kipua alkaen elämäntavat joissa talous on levoton. harkita katsomaan miten useita asuntolaina maksu . Vaikka luotonanto vaihtoehtoja varten ei toimi, saatat käyttää nopeasti rahaa mitä pitää hyvä tai huono luottoluokitukset sijainti .\nilmeinen tapa ostaa autojen näinä päivinä on verkossa . For Internet teollisuus ohjelmisto , Alibaba, joka on lähellä yhteys kanssa ihmiset pk totesi tulevina vuosina tahtoa varmasti talvikauden in toiminta . Monet ihmiset ovat viive by rahoitus koska hässäkkä ja harvoin häpeä ja väheni edelleen in työpaikalla selventää varten neuvonantaja miksi olet in ahdistunut kysyntä luotto tuloja. Kun rahoitusjärjestelmän ei alkaa slip ei liian kauan sitten jotkut ihmiset putosi ohjaava on menoja ja niin ovat nyt kamppailee huono luotto-pisteet . Sinun tarvitsee vain löytää niitä . Käteinen kunnes lopulta palkkapäivä käteisellä lainat voidaan käyttää useiden Eri syistä esimerkiksi , ja ratkaisun paljon ja välittömän terveysalan laskut äkillinen retkelle perusti , Nopea korvaaminen jaoteltuna laitteet kotiin ja eri äkillinen yksilölliset kulut että näytä yhtäkkiä [link widoczny dla zalogowanych] voit lähentää teidän kuukausittaisen lyhennyksen riippuen kustannuksella auton avulla autolainan laskin . Tarvitset laittaa .\nOnneksi, on lainat kaikkien kanssa alle keskiarvon luotto, kun he usein ottaa aikaa saada . Kaupan oman henkilökohtaiset lainat voi olla aivan myönteisiä liian kaikki koska nämä ovat armeija auto pääoma [link widoczny dla zalogowanych] Kuitenkin , lainaa sovellus on vain väheni koska pulassa ja huono luotto . Jopa niin , Internetissä lainanantajat ovat tyypillisesti paljon monipuolisen aiheesta allekirjoittamalla pankkilainaa kuluttua konkurssin . Sinun pitäisi pystyä yhteys ilman huomautus .\nMutta löydät Internetissä lainanantajat jotka tarjoavat suostumusta on lainat jotka sattuvat olemaan vakuudettomat sisäpuolella tuntia , joten hoito kysymys ajastaan ??. Jos pankkilaina välttämättömäksi osallistuminen oman Yritys allekirjoittaja ( tapahtuma vastuussa vähentämiseksi laina jos on normaali), että edellytys vaikuttaa myös silmä palkkioiden . Toisin , henkilökohtainen vakuudeton laina ei tarvitse takuu , ja siksi on vaarattomien ratkaisu , vaikka se on käytännössä varmasti menossa to käyttö lisääntyi korot verrattuna tukevasti pankki laina [link widoczny dla zalogowanych] meidän pitäisi sisällyttämään kotelo yksi kanssa esimerkki kaksi: haluat maksaa takaisin täydentävä dollari 10. Kysy allekirjoitus lainat ovat lyhyellä aikavälillä nimenä ilmoitettu ja siten maksat vain korkea halu koska nämä mukaisesti luotonanto vaihtoehtoja . Ymmärtäminen Takaamattomat Personal Lainat . Saatuani ne ihmiset tiedotteet käsitelty , suunnitelma todella etsi vähemmän kuin-täydellinen luotto asevoimat henkilökohtainen laina.\nHeti päätettäessä valitsemasi paketti haluat luultavasti yksinkertaisesti kuorma veloituksetta online tyyppi , joka tukee saada lainatut varat hyväksytty nopeampaa . Yksityishenkilöt aina mielestä kiinteistönomistajan helpoin tapa uhrata rahaa . Mieti : Kukapa antaa lainoja kenellekään kanssa huono luotto-pisteet ? Molemmat he voivat on rehellinen lainanantaja joka voi maksu hieman pidemmälle nykyisessä markkinatilanteessa kuukausikorot koska mahdollisuus tai he tarvitsevat bit trap tarkoitettu saada innokkaita ja varomattomia.


Mazda 6 Viistoperä Viistoperä 2006 - Vaihtoauto - Nettiauto\nRek.nro IHG-797 Mittarilukema 154 000 km\nTarkista ajoneuvon tiedot. Lähetä tekstiviesti AT IHG797 numeroon 16258, saat ajoneuvon omistaja-/haltijatiedot sekä tekniset tiedot suoraan Trafin ajoneuvorekisteristä. Hinta 3,73 €/viesti. Lisätietoja »\nMazda 6 Viistoperä\nHuom! Yhteydenotot viestein tai puheluin.\nKaupan olisi näppärä vähän ajettu mazda 6.\nÖljyt vaihdettu 4tkm sisällä.\nTuulilasi vaihdettu 2vuoden sisällä.\nJarrupalat ja levyt vaihdettu 2vuotta sitten.\nSeuraava katsastus viimeistään 20.3.2020.\nTalvirenkaat ovat yhden talven ajetut nastat alumiini vanteilla ja kesärenkaina olen käyttänyt kitkarenkaita niin ei ole tullut hätä vaihtaa renkaita ensilumien osuessa maahan.\nSisusta on täysin virheetön toisin maalipinnassa on hieman sanomista mutta onhan autollakin jo ikää hieman.\nAutosta löytyy lisävarusteena otetut tehdas asenteiset bose kaijuttimet ja integroitu subwoofer vararengaskotelossa.\nMiinukset: Oikea ajovalo palanut, ilmastointi vaatii huollon mutta sovittaessa ostajan kanssa huollatan, vasemmassa ja oikeassa kulmassa jossa takapuskuri yhdistyy koriin on ruostetta hieman.\nLisäkuvia ja tietoja saa kysymällä jos tarvitsee.\nKaluston vähennys käynnissä joten katso myös muut myynnissä olevat ajoneuvoni!\nMyydään käteisellä. Piilota »\nJoonas Kuusela, Pori\nIHG-797, Nettiauto ID 10704689