Musiikin kuuntelun järjestyminen sairaalassa aivoverenkiertohäiriöistä kuntoutuvien hoidon tukena. Osallistava toimintatutkimus. - PDF\nMusiikin kuuntelun järjestyminen sairaalassa aivoverenkiertohäiriöistä kuntoutuvien hoidon tukena. Osallistava toimintatutkimus.\nDownload "Musiikin kuuntelun järjestyminen sairaalassa aivoverenkiertohäiriöistä kuntoutuvien hoidon tukena. Osallistava toimintatutkimus."\nKirsti Matilda Saarnio\n1 Musiikin kuuntelun järjestyminen sairaalassa aivoverenkiertohäiriöistä kuntoutuvien hoidon tukena. Osallistava toimintatutkimus. Sari Laitinen FM Jyväskylän yliopisto Musiikin laitos: Musiikkiterapia Lisensiaatintutkimus Kevät 2008\n3 Tiedekunta Humanistinen Tekijä Sari Laitinen Laitos Musiikin laitos Työn nimi Musiikin kuuntelun järjestyminen sairaalassa aivoverenkiertohäiriöistä kuntoutuvien hoidon tukena. Osallistava toimintatutkimus. Oppiaine Musiikkiterapia Aika Kevät 2008 Tiivistelmä Työn laji Lisensiaatintutkimus Sivumäärä 84 Tämän työn tavoite on yhteisammatillisuuden kehittäminen musiikkiterapeuttien ja hoitohenkilöstön välillä aivoverenkiertohäiriöpotilaiden varhaiskuntoutuksessa. Tutkimus on ajankohtainen, koska mielimusiikin kuuntelun on todettu kohentavan aivoinfarktiin sairastuneen kognitiivisia toimintoja sekä mielialaa. Osallistavan toimintatutkimuksen avulla musiikkiterapeutti-tutkija ohjasi kahdessa sairaalassa kuntoutusosastoilla työskenteleviä hoitajia käyttämään musiikin kuuntelua kuntouttavan hoitotyön osana. Kummassakin sairaalassa hoitajat järjestivät potilaille mieluisaa kuunneltavaa ja kertoivat menetelmän käyttöönottoon liittyvistä havainnoista puolen vuoden aikana järjestetyissä viidessä ryhmähaastattelussa. Ryhmähaastattelut äänitettiin ja litteroitiin. Muu tutkimusaineisto koostui alkutietolomakkeista, hoitajien täyttämistä seurantalomakkeista sekä tutkijan reflektiopäiväkirjasta. Haastattelut analysoitiin induktiivisella ja abduktiivisella laadullisella sisällönanalyysillä. Tutkimuksen tuloksena esitetään hoitajien kuvaamat havainnot musiikin kuuntelun käyttöönottamisesta. Puhevaikeuksista kuntoutuvat, rauhattomat tai syrjäänvetäytyvät potilaat hyötyivät hoitajien mukaan avustetusta kuuntelusta. Toisaalta hoitajat huomasivat saavansa menetelmän avulla potilaista uutta tietoa, joka avarsi hoitaja potilas-suhdetta. Musiikin kuuntelun käyttöön ottaminen tarvitsee lisäksi musiikkiterapeuttien antamaa koulutusta hoitohenkilöstölle. Asiasanat Musiikin kuuntelu, aivoverenkiertohäiriöt, varhainen kuntoutus, musiikkiterapia, osallistava toimintatutkimus, kuntouttava hoitotyö, yhteisammatillisuus Säilytyspaikka Jyväskylän yliopisto, Musiikin laitos Muita tietoja Tekijä on saanut tutkimusta varten Miina Sillanpään Säätiön sekä Konkordialiiton apurahan.\n5 Sisällysluettelo 1 Johdanto AVH-potilaiden kuntoutus Suomessa Aivoverenkiertohäiriöiden esiintyvyys Suomessa Oirekuva Varhainen moniammatillinen kuntoutus Laitos- ja avokuntoutus Toimintakyvyn määrittely Kuntouttava hoitotyö ja kuntoutumista edistävä hoitotyö Musiikkiterapian mahdollisuuksista AVH-potilaiden kuntoutuksessa Musiikkiterapiamenetelmiä neurologisessa kuntoutuksessa Toimintakykyä kehittävä ja psykoterapeuttinen musiikkiterapia Strategiana toiminnan parantuminen tai kompensaatio Musiikin kuuntelu ja sen tutkimus MuKu-projektissa Musiikin kuuntelu terapiassa ja hoitotyössä Musiikkiterapian menetelmänä kuuntelu Musiikin kuuntelu terapeuttisena toimintana kivun ja stressin lievityksessä Tutkimusprosessi Tutkimuksen lähtökohtia Toimintatutkimus Tutkimustehtävä Organisaatiot Menetelmän käyttöönoton vaiheet Tutkimusaineisto Alkutieto Haastattelut Seurantalomakkeet Reflektiopäiväkirjamerkinnät Loppuarviointikeskustelu Aineiston analyysi...37\n6 6 6 Tutkimustulokset Alkutietolomakkeiden tulokset Hoitajien käyttämien seurantalomakkeiden tulokset Ryhmähaastattelujen sisällönanalyysin tulokset Musiikin kuuntelu kuntouttavan hoitotyön osana: potilaan, hoitajan ja organisaation näkökulma Kuuntelumenetelmän kuvaus haastatteluista poimittuna Käytännön järjestelyt Potilaiden kulttuurin huomioiminen Kuuntelun soveltuvuus erilaisille potilaille Tutkimuksen hyödynnettävyys: Koulutusmallin luominen Toimintatutkimuksen toteutuksen reflektio Toimintatutkijan rooli Tutkimuksen luotettavuus Tulosten pohdintaa...67 Kirjallisuus...70 Muut lähteet...79 Taulukot...80 Kuviot...80 Liitteet...81 Liite 1. Kysely hoitavalle henkilöstölle...81 Liite 2. Kuuntelun järjestymisen seuranta...83 Liite 3. Musiikkilista...84\n7 7 1 Johdanto Aivoinfarktiin sairastuneen varhaiskuntoutus on myöhemmälle elämänlaadulle ja toimintakyvylle arvokkain ja strategisin kuntoutumisen vaihe. Toimintakyvyn palautuminen eli kuntoutuminen perustuu aivojen re-organisaatioon, jolloin uusia hermoyhteyksiä syntyy vaurioituneiden tilalle aktiivisen toiminnan ja rikastetun havaintoympäristön avulla (mm. Virsu 1991, Witte 1998, Chen et al. 2002, Rossini et al. 2003, Kreisel et al. 2006). Tutkimuksen mukaan n. 20% aivoverenkiertohäiriöön sairastuneista jatkavat akuuttivaiheen jälkeen sairaalassa tai muussa laitoksessa kuntoutumistaan (Rydal-Torp 2006), jolloin tulisi erityisesti panostaa ympäristön virikkeellisyyteen. Idea musiikin kuuntelun hyödyntämisestä ja sen lanseeraamisesta kuntoutusosaston hoitajien työvälineeksi syntyi, kun minua pyydettiin mukaan Helsingin ja Jyväskylän yliopistojen yhteiseen Musiikin Kuuntelu -projektiin. Musiikin kuuntelu aivoinfarktipotilaiden kuntoutuksessa (MuKu)-tutkimusprojektin tarkoituksena oli selvittää kuuntelukokeiden, neuropsykologisten testien sekä aivotutkimusten avulla musiikin kuuntelun mahdollista vaikutusta aivoinfarktin jälkeiseen hermostolliseen uudelleen järjestäytymiseen 60 potilaalta kerättävän tiedon avulla. Tutkimus oli kontrolloitu ja satunnaistettu tutkimus, jossa 20 potilasta kuunteli musiikkia, 20 äänikirjoja ja 20 potilasta kuului verrokkiryhmään. Näiden tietojen pohjalta saatiin näyttöä kuunteluun pohjaavasta kuntoutusmenetelmästä. Tietoa menetelmän vaikutuksesta saatiin mittausten avulla, jotka toteutuivat MuKu-projektissa magneettikuvauksen (MRI) sekä magnetoenfalografiatutkimuksen (MEG) avulla, jossa käytetään MMN (mismatch negativity) lähestymistapaa. Lisäksi tehtiin neuropsykologinen kartoitus sekä kysely ajankäytöstä. Nämä mittaukset tehtiin heti sairastumisen tapahduttua, kolmen kuukauden kuluttua sekä kuuden kuukauden kuluttua sairastumisesta. Tutkimus alkoi vuonna 2004 ja tuloksia raportoitiin keväällä (Särkämö, Tervaniemi et al ) Osallistava toimintatutkimus lähti liikkeelle edellä esitetystä MuKu-projektista. Samaan aikaan MuKu-projektin kanssa tiedotettiin kahdessa kaupungin sairaalassa, joissa kuntoutetaan aivoverenkiertohäiriön saaneita henkilöitä, musiikin kuuntelun mahdollisista positiivisista vaikutuksista. Haluttiin käytännössä kokeilla, voisiko mielimusiikin järjestäminen olla neurologisia potilaita kuntouttavassa ympäristössä toimiva kuntoutusta edistävä, helposti käyttöönotettava väline muunkin henkilöstön kuin musiikkiterapeuttien toteuttamana. MuKu-tutkimuksessa tärkeää oli aktivoida potilasta mieluisan musiikin kuunteluun heti aivoinfarktin akuuttivaiheessa. Musiikin kuuntelu aloitettiin diagnoosin ja tutkimuskriteerien varmistuttua ja potilaan suostuttua tutkimukseen mukaan. Kuuntelu oli luonteeltaan aktiivista, mutta ei kuormittanut potilasta fyysisesti. Seurantaa tehtiin säännöllisesti kahden kuukauden ajan, ja kuntoutujat pitivät kuunteluistaan päiväkirjaa Sairaalaolosuhteissa musiikin on todettu vähentävän psyykkistä jännittyneisyyttä ja rauhoittavan kuuntelijaa (Pelletier 2004). Mielimusiikin kuunteleminen soveltuu varhaisvaiheen kuntoutuksen tueksi, koska se aktivoi paitsi sairastuneen kognitiivisia toimintoja myös tuottaa mielihyvää (Peretz & Zatorre 2005). Musiikin kuuntelu koetaan positiivisena, koska usein kyky nauttia musiikista säilyy vam-\n8 8 mautumisesta huolimatta ja se ei ole fyysisesti rasittavaa. Aivoverenkiertohäiriön johdosta joskus saattaa ilmaantua amusiaa, jolloin henkilö menettää kyvyn kuulla musiikkia ja nauttia siitä (mm. Peretz 1985; 1990). Musiikki ei tässä tutkimuksessa ole pelkkä akustinen stimulus. Musiikin kuuntelu tässä kontekstissa tarkoittaa jotain merkityksellistä sairastuneen historiassa. Se on itse valittua ja miellyttävää. Tiedetään, että musiikin hahmottaminen tapahtuu aivoissa ja että se on monimutkaista keskushermoston toimintaa sisältäen musiikin kuulemiseen, äänien erotteluun, rytmin ymmärtämiseen sekä peräkkäisesti ja samanaikaisesti kuullun ärsykkeen tiedonkäsittelyyn liittyviä operaatioita (Altenmuller 2003, 347). Jo sellaisenaan musiikin kuuntelu aktivoi aivoja, mikä aivohalvauspotilaan kuntoutuksessa on keskeistä. Tutkimuksen lähtökohta on kuitenkin se, että entuudestaan tuttu tai tutulta kuullostava musiikki on yhteydessä aiempiin inhimillisesti merkityksellisiin kokemuksiin. Musiikki voi olla keino lievittää potilaan sairastumiseen liittyvää kriisin kokemusta ja myöhemmin mahdollisessa laitoshoidossa se voi lisätä henkilökunnan tietoa potilaan tärkeäksi kokemista asioista, sekä tukea kuntoutumista. Tutkimus kohdistuu kuuntelumenetelmän käyttöönoton kuvaamiseen kahdessa eri sairaalaorganisaatiossa. Toimintatutkimus osallisti omahoitajat musiikinkuuntelukokeilun sisäänajajiksi. Heidän avullaan hoitomenetelmää kehitettiin eteenpäin ja pyrittiin selvittämään kuunteluun liittyviä mahdollisia ongelmatilanteita. Varsinaisia käyttöönottajia ovat laitokset ja niiden työntekijät. Tarkoitus oli aktivoida sairaalat/kuntoutuslaitokset kiinnostumaan kuuntelun terapeuttisesta vaikutuksesta, ottamaan se osaksi kuntouttavaa hoitotyötä ja kannustaa hoitajia kiinnittämään huomiota kuuntelumateriaalin olemassaoloon. Käytännön työntekijöiden osuus korostuu nykyisessä terveydenhuollon mallissa, kun priorisointi ja taloudellisuus samoin kuin potilaitten näkemysten huomioon ottaminen lisääntyy. Uusien hoitomenetelmien käyttöönotto on päätös, joka on riippuvainen ajasta, paikasta, vallitsevasta terveyspalvelujärjestelmästä, arvoista ja ideologeista. Kuopion yliopistossa tehdyn terveydenhuollon priorisointiin keskittyneen tutkimuksen mukaan voimavarojen lisääntyessä pidetään tärkeänä terveyden edistämiseen liittyviä palveluja, kun tiukoissa oloissa keskitytään akuuttisairaanhoitoon (Lammintakanen 2005). Edellä mainitussa tutkimuksessa todettiin, että päätösten teko on yhtä tärkeää kuin se, miten tehdyt päätökset tulkitaan ja miten ne toimeenpannaan käytännössä. Tämän osallistavan toimintatutkimuksen osalta keskeistä oli tehdä havaintoja musiikin kuuntelun mahdollisista käytännön hyödyistä, auttaa hoitohenkilöstöä tekemään potilaan kannalta kuntoutumista edistäviä päätöksiä ja toimia kuntoutumista edistävästi. Tässä tutkimuksessa esitellään aivoverenkiertohäiriöiden kuntoutusta yleisesti, kuntouttavaa hoitotyötä, musiikin kuuntelusta tehtyjä tutkimuksia ja käyttötapoja, osallistavaa toimintatutkimusta sekä raportoidaan tehdyn tutkimuksen tuloksia. Lopuksi esitetään tehdyn tutkimuksen pohjalta luotu koulutusmalli, jonka avulla musiikin käyttöä voidaan lisätä potilaiden kuntoutumiseksi sairaalaolosuhteissa.\n9 9 2 AVH-potilaiden kuntoutus Suomessa Aivoverenkiertohäiriö eli AVH on yleisnimitys aivoverenkierron sairaustiloille. Sen seurauksena on yleensä aivohalvaus. Tämä aivojen toimintahäiriö johtuu aivokudoksen vaurioitumisesta, ja sillä tarkoitetaan tahdonalaisten lihasten halvausta ja aivojen pysyvää toiminnanvajausta. Taustalla yleensä oleva aivoverenkiertohäiriö puolestaan johtuu aivovaltimotukoksesta, aivoinfarktista, joka on vaillinaisen verenvirtauksen tai verenvirtauksen puuttumisen aiheuttama aivokudoksen pysyvä vaurio. Näitä on 80 % tapauksista, kun taas aivoverenvuotoja ilmenee n. 10 % tapauksista. Aivoverenkiertohäiriöiden todetaan aiheuttavan enemmän laatupainotteisten elinvuosien menetystä kuin minkään muun sairauden, sillä puolelle eloonjääneistä jää pysyvä haitta (Kaste et al. 2001, 247). Myös aivovamma, aivokasvain tai tulehdus voivat aiheuttaa aivojen toimintahäiriöitä ja halvauksia. Aivoverenkiertohäiriöihin kuuluvia tiloja ovat nopeasti ohimenevä aivoverenkiertohäiriö eli TIA, aivoinfarkti (aivokuolio), aivoverenvuoto eli valtimovuoto aivoaineeseen sekä SAV eli valtimovuoto lukinkalvon alaiseen tilaan (HUS-tietopankki 2004; Kauhanen 1999). Infarktin ollessa kyseessä liotushoito tulisi saada kolmen tunnin kuluessa kohtauksesta. Tämä on mahdollista suurimmissa asutuskeskuksissa, joissa ambulanssien saatavuus on hyvä ja sairaaloissa on tehokas alkuhoitojärjestelmä. Meretojan (2007, 6) tekemän selvityksen mukaan vain noin puolet suomalaisista potilaista on asuinpaikkansa perusteella liotushoidon ja AVH-yksiköiden piirissä. Vuonna 2003 kattavat AVH-keskukset olivat HYKS, TYKS, ja TAYS, ja perustason AVH-keskuksia olivat KYS, OYKS, Etelä-Karjalan, Keski-Suomen, Pohjois-Karjalan, Länsi-Pohjan, Lapin, Satakunnan, Etelä-Pohjanmaan ja Päijät-Hämeen keskussairaalat (emt., 9). Kun henkilö sairastuu aivoverenkiertohäiriöön, paras kuntoutumisennuste saavutetaan silloin, kun potilas pääsee kattavan aivoverenkiertohäiriötä hoitavan yksikön hoitoon. Tutkimuksissa on todettu kuolleisuuden vähentyvän, laitoshoidon tarpeen vähentyvän ja omatoimiseksi kuntoutumisen edistyvän, kun akuuttihoito tapahtuu erikoistuneessa AVH-yksikössä (mm. Jörgensen 2000). Kolmasosa Suomen uusista AVH-potilaista pääsi v kattavan AVH-yksikön hoidon piiriin (Meretoja 2007, 21). 2.1 Aivoverenkiertohäiriöiden esiintyvyys Suomessa Aivoverenkiertohäiriöt ovat suuri terveysongelma kaikissa teollistuneissa maissa; se on toiseksi yleisin kuolinsyy Suomessa (4 606 kuolemaa v. 2004) ja kolmanneksi merkittävin vammaisuuden syy maailmassa (Meretoja et al. 2007, 6). Arviot ja tilastot uusista sairastapauksista vaihtelevat: syynä vaihteluun voi olla diagnisointiin ja tilastointiin liittyvät erilaiset kriteerit. Aieminpina vuosina on esitetty arvioita, että aivoverenkiertohäiröihin sairastuu Suomessa vuosittain henkilöä (Kaste et al. 2001, 247; Ollila 2002; Kallanranta 2002, 100), mutta uudemman selvityksen mukaan on todettu uusia AVH-tapauksia olleen vuonna 2003 (Meretoja 2007, 20). AVH on erityisesti vanhojen ihmisten sairaus, mutta voi esiintyä nuoremmillakin. Sairastavuus eri ikäryhmissä vaihtelee: kaksi tuhannesta vuotiaasta, kaksi sadasta vuotiaasta ja kolme sadasta yli 85-vuotiaasta\n10 10 sairastuu aivohalvaukseen (Tuomilehto 2002). Noin 80 % eloonjääneistä selviytyy myöhemmin kotonaan ja viidennes palaa työelämään. Joka vuosi noin 5000 uutta potilasta tarvitsee Suomessa lääkinnällistä kuntoutusta; lisäksi n aiemmin sairastunutta tarvitsee ajoittain toimintakykyä ylläpitävää kuntoutusta (Kaste ym. 2001; 247, 296). Nykyisin arvioidaan päivittäin 38 henkilön sairastuvan aivoverenkiertohäiriöön (HUS-tietopankki 2004); joka vuosi sairastuu yksi kolmestasadasta suomalaisesta aivoverenkiertohäiriöön (Meretoja et al. 2007, 6). Suomessa arvellaan olevan kaikiaan aivohalvauspotilasta (Rissanen 2007). 2.2 Oirekuva Aivoverenkiertohäiriöön sairastuneen yleisin oire on hemipareesi, sillä sitä on eri lähteissä raportoitu olevan prosentilla potilaista akuuttivaiheessa. Usein halvaus kohdistuu yläraajaan, koska media cerebri arteria (keskimmäinen aivoja ruokkiva verisuoni), johon aivoinfarkti yleisimmin kehittyy, suonittaa käden toimintojen ohjauskeskusta aivoissa. Muita yleisiä oireita ovat afasia (20 30%) sekä kognitiiviset häiriöt (27 35%), puhehäiriöiden ja kognitiivisten häiriöiden yhdistelmät samoin kuin muisti ja havainnoimishäiriöiden yhdistelmät. Psyykkisistä oireista masennus ja aloitekyvyttömyys ovat yleisiä. Afasia ja masennusoire yhdessä heikentävät kognitiivistä suorituskykyä. (Kauhanen 1999, 17 18; Kallanranta 2002, 100.) Taulukko 1. Tavallisia kognition häiriöitä oikean ja vasemman aivopuoliskon vaurioiduttua. (Kuikka et al. 2001, 63.) Oikea aivopuolisko Heikentyneisyyttä kehon ja ympäristön vasemman puolen huomioinnissa Tilasuhteiden hahmotuksen ja käsittelyn häiriöt Kehon ympäristön vasemman puolen huomiotta jääminen ja muita tarkkaavuusongelmia Vasen aivopuolisko Kielellisen viestinnän ymmärtämisen häiriöt Kielellisen viestinnän tuottamisen häiriöt Heikentyneisyyttä kehon ja ympäristön oikean puolen huomioinnissa Oheisviestinnän tuottamisen häiriöt Pukeutumisen ja paikkojen löytämisen vaikeuksia Ei-kielellisen muistamisen häiriöt Sairaudentunto usein heikentynyt Tahdonalaisten liiketaitojen häiriöitä molemmissa käsissä Kielellisen muistamisen häiriöt Sairaudentunto jopa korostunut Tyypillisiä muita muutoksia: Kehon vasemman puolen halvaus ja tuntopuutoksia Näkökenttävajauksia vasemmalla Kehon oikean puolen halvaus ja tuntopuutoksia Näkökenttävajauksia oikealla\n11 11 Afasia eli kielellisten toimintojen häiriö kehittyy dominoivan aivopuoliskon aivoverenkiertohäiriön vuoksi kolmasosalle AVH-potilaista (Pedersen et al. 1985). Silloin vaurioituvat vaurion laajuudesta johtuen eriasteisesti puheen tuottaminen ja/tai puheen ymmärtäminen, mahdollisesti myös kirjoittaminen, lukeminen ja laskeminen. Ei-dominantin aivopuoliskon vaurioon voi liittyä vastakkaisen puolen havaintokentän ja oman kehon huomiotta jättämistä. (Kaste et al. 2001, 296.) Taulukossa 1 on esitelty tavallisia kognition häiriöitä oikean ja vasemman aivopuoliskon vaurioissa. Kuntoutumista heikentäviä tekijöitä on todettu olevan toispuoleinen raajahalvaus, toispuoleinen toimintatilan huomiotta jääminen (neglect-oireisto) sekä sairauden tiedostamisen vaikeus tai oireiden vähättely (anosognosia). Neglect on kykenemättömyyttä prosessoida jompaan kumpaan havaintokenttään tulevaa sensorista tietoa, ja se näyttää olevan yleisempää oikean aivopuoliskon vaurioissa (Kajaste & Putkonen 1990, 164). Tyypillistä on lisäksi tunnereagoinnin latistuminen. Varsinkin anosognosia ja neglect pidentävät tutkimuksen mukaan sairaalassaoloaikaa ja ennakoivat myös heikompaa kuntoutumista (Jehkonen 2002). Osallistavaa toimintatutkimusta käynnistäessäni hoitajat pyysivät minua tapamaan musiikin kuuntelijaksi ryhtynyttä potilasta. Tämän potilaan kuvaamana neglect-hahmotushäiriö näyttäytyy näin (P1 on potilas, T on tutkija): P1: Mulla toi hahmottaminen on ongelma. Ja kun sitä ei itse tajua, niin se on suorastaan kiusallista. T: Ettei huomaakaan että toinen puoli puuttuu. P1: Mulla on yksi kaistale, mistä mä en näe, mikä ei piirrä kuvaa aivoihin. Hesarin otsikosta voi jäädä alkuosa puuttumaan. Pystyy kyllä lukemaan, näössä ei ole mitään vikaa. Mutta se on se hahmottaminen. T: Se jää puutteelliseksi. P1: Toimintaterapeutti pisti mut kokoamaan palapeliä niin mä en saanu sitä tehtyä. Kuva ei tule kokonaiseksi. Jäi kesken. T: Voiko kysyä, että näetkö mielikuvissasi esim. maiseman kokonaisena vai jääkö siitäkin puuttumaan osa pois? P1: Kyllä mä sen näen kokonaisena. Voin kuvitella. En kauhean aktiivisesti ole kuvitellut, mutta pystyn kyllä. 2.3 Varhainen moniammatillinen kuntoutus Lähes poikkeuksetta aivoverenkiertohäiriöön sairastuneet tarvitsevat varhaisvaiheessa sairaalahoitoa, jossa toteutuu moniammatillinen hoito. Aktiivinen kuntoutus voidaan aloittaa heti, kun elintoiminnot ovat vakaat ja vaara sairauden pahenemisesta on ohitettu. Aktiivinen työote ja erityisosaaminen ovat keskeisiä tekijöitä hyvän hoitotuloksen saavuttamisessa. (Jörgensen et al. 2000, Puumalainen 2002, 20 21; Kallanranta 2002, 101.) Aivoinfarktipotilaan ikä, sukupuoli tai halvauksen vaikeusaste eivät ole esteenä tehokkalle kuntoutukselle. Tärkein kuntoutumista ennustava tekijä on AVH:n vaikeusaste (mm. Jörgensen 1999). Nopean kuntoutumisen vaihe kestää 3 6 kuukautta välittömästi alkuvaiheen jälkeen. Tämä vaihe päättyy, kun mainittavaa toiminnallista edistymistä ei enää\n12 12 tapahdu (Korpelainen et al. 2001, 230). Kuntouttavan toiminnan teoreettisena lähtökohtana on aivojen muovautuvuus (mm. Virsu 1991). Hermoverkkojen uudelleen järjestyminen ja synapsien syntyminen on mahdollista vain kuntoutujan aktiivisen toiminnan avulla. Toiminnalla on vaikutusta: kustannusvaikuttavuustutkimuksissa on saatu parhaita tuloksia, kun kuntoutus on aloitettu vuorokauden kuluessa sairastumisesta. Tehdyissä tutkimuksissa on todettu kustannusvaikuttavuutta vielä silloinkin, kun kuntoutus on aloitettu 240 vuorokautta sairastumisen jälkeen. (Kallanranta 2002, 102.) Aivoverenkiertohäiriöpotilaan kuntoutusketjussa neurologian erikoislääkärit, hoitohenkilökunta ja terapeutit ovat alkuvaiheessa tärkeat hoito- ja kuntoutustyön edustajat. Puheterapian tavoitteena on parantaa kommunikointikykyä, tarvittaessa harjoituttaa kielellisiä toimintoja tai arvioida korvaavia kommunikointimahdollisuuksia ja kommunikoinnin apuvälineitä. Sosiaalihoitaja tiedottaa ja auttaa löytämään yhteiskunnalliset etuudet, jotka sairastuneelle ja hänen perheelleen kuuluvat. Lakisääteisiä palveluja ja tukitoimia vammaisuuden perusteella määritetään laissa. Järjestettäviä palveluita ovat mm. kuljetuspalvelut 5, asunnonmuutostyöt 12, kuntoutusohjaus 14 sekä henkilökohtaisen avustajan järjestäminen 16 (www. finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1987/ ; luettu ). (Salonen 1994, 11; Korpelainen et al. 2001, ) Toimintaterapiassa keskitytään arkipäivän toimintojen sujuvuuteen; pyrkimyksenä on oppia uudessa tilanteessa toimimaan mahdollisimman itsenäisesti. Harjoitteet painottuvat arkipäivän toimiin, itsestä huolehtimisen taitoihin ja käden käytön harjaantumiseen. Fysioterapiassa pyritään palauttamaan sairastuneen liikuntakyky mahdollisimman hyväksi virheasentoja estämällä. Harjoittelu painottuu kävelyn, siirtymisten tai painonsiirtojen kehittymiseen, oikaisu-, tasapaino- ja suojareaktioiden tutkimiseen ja niiden helpottamiseen sekä kunnon kohentamiseen kuntoutujan voimavarojen mukaan. Molemmissa terapioissa sopivien apuvälineitten avulla parannetaan toimintojen ja liikkumisen itsenäisyyttä. Kotona selviytymistä helpottavat kodinmuutostyöt, joita toiminta- ja fysioterapeutti arvioivat ja suosittelevat. Neuropsykologinen kuntoutus kohdistuu aivojen toimintaan. Neuropsykologisen kuntoutuksen tavoitteena on lieventää vaurion aiheuttamia toimintakyvyn rajoituksia jäsentämällä muuttunutta toimintakykyä uudelleen ja tukemalla ympäristöön sopeutumista. Kuntoutuksella pyritään lievittämään kognitiivisia puutosoireita aivoverenkiertohäiriön jälkeen. Näitä neuropsykologisia häiriöitä ovat kielelliset häiriöt, ympäristön ja oman kehon hahmottamisen häiriöt, tahdonalaisten liikkeiden häiriöt, muistin ja orientaation häiriöt, keskittymisen, tarkkaavuuden, vireyden häiriöt, sekä neglectoireisto, toiminnan ohjailun häiriöt, oiretiedostuksen häiriöt sekä tunnereagoinnin, mielialan ja persoonallisuuden muutokset. Jehkosen (2006) mukaan jatkotutkimuksen haasteena kognitiivisten toimintojen kuntoutuksen pätevyyden osoittamiseksi on tutkia mm. psykologisen supportion merkitys. Psykologi ja taideterapeutit käyvät parhaassa tapauksessa kuntoutujan kanssa sairastumiseen liittyviä tunteita ja kokemuksia läpi (Tuikka 2000). Psykososiaalisella kuntoutuksella pyritään tukemaan uusien roolitoimintojen tai toimintamallien löytymisiä sekä lieventämään psyykkistä ahdistuneisuutta. Sosiodraama on osoittautunut hyväksi menetelmäksi AVH-potilaiden sopeutumisvalmennus-\n13 13 menetelmänä (Pyyppönen 1990, Marna 1995). Myös musiikkiterapian avulla on mahdollista vahvistaa toiminnallisia valmiuksia, vähentää psyykkistä oireilua tunteiden ilmaisun avulla sekä lisätä kuntoutujan voimavaroja (mm. Morgan & Tilluckdharry 1982; Magee 2002). Yleisesti musiikkiterapia voi olla sekä toiminnallisia valmiuksia kehittävää että psykodynaamisesti suuntautunutta neurologisten potilaitten kuntoutuksessa (Jochims 2004). Kaikilla kuntoutusinterventioilla pyritään tukemaan kuntoutujan arjesta selviytymistä ja palauttamaan toimintakykyä vaikkakin eri osa-alueiden tavoitteet tarkentuvat kunkin ammattiryhmän mukaan. Potilaan tutkimisen avulla määritellään soveltuvimmat hoitomenetelmät. Kuntoutujan tarpeet on selvitettävä asiakaslähtöisesti. Päällekkäisyyksiä ja toisaalta tarpeettomia terapioita pyritään vähentämään kustannusten alentamiseksi, ja siksi myös musiikkiterapeuttien on löydettävä vaikuttavia tapoja, joilla perustellaan musiikkiterapian hyödyllisyyttä AVH-potilaiden kuntoutumisessa. (Scalenghe & Murphy 2000, 29.) 2.4 Laitos- ja avokuntoutus Kuntoutustarvetta selvitellään alkuvaiheen sairaalahoidon ja kuntoutuksen jälkeen. Kuntoutussuunnitelma laaditaan julkisen terveydenhuollon kuntoutustiimissä. Siinä mainitaan kuntoutuksen tavoitteet, menetelmät, määrät ja tiheys, sekä keneltä kuntoutus hankitaan. Kuntoutus voi toteutua kunnan palveluna, Kelan maksamana tai muun sopimuksen mukaan. Lääkärin kirjoittamaa B-lausuntoa tarvitaan Kelalta anottavaa kuntoutusta varten, jota tarjotaan sekä vaikeavammaisten lakisääteisenä että harkinnanvaraisena kuntoutuksena (Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista /566). Vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta on mm. fysio-, toiminta-, puhe- tai musiikkiterapia sekä neuropsykologinen kuntoutus. Kelan vaikeavammaisten kuntoutuksen piiriin pääsyn ehtona on korotettu hoitotuki sekä kotona asuminen. Kuntoutus voi olla joko laitoskuntoutusta tai avopalveluna tapahtuvaa. Laitoskuntoutus on tyypillisesti intensiivistä, moniammatillista ja kuntoutujaa sekä omaista tukevaa toimintaa. Tiiviisti toteutetussa sopeutumis- ja kuntoutuskurssilla voidaan kartoittaa kuntoutujan toimintakykyä monipuolisesti ja samalla arvioida hänen jaksavuuttaan, lisätä hänen tietoaan sairauteen liityvissä asioissa asiantuntijaluentojen kautta ja antaa psykososiaalista tukea. Ryhmätoiminnot ovat keskeisiä ja niihin osallistuminen on tärkeää. Vertaistuen merkitys on sairastuneelle sekä hänen puolisolleen suuri, sillä ryhmässä kerrotut tapahtumat ja kokemukset helpottavat osallistujia ymmärtämään ettei ole kokemuksineen yksin. (Nummi 1991; Salonen 1994.) Avokuntoutus on luonteeltaan pitkäjaksoista, kerran tai kaksi kertaa viikossa toteutuvaa. Terapian tavoitteet liittyvät usein toimintakyvyn parantumiseen, hahmottamiskyvyn kehittymiseen ja korvaavien kommunikaatiotaitojen oppimiseen. Palveluntarjoajat ovat tehneet sopimuksen Kelan kanssa palveluntuottajina, jolloin asetetut standardit kuntoutuksen suhteen täyttyvät. Aivohalvauspotilaan kuntoutusura on pitkä, ja jossain vaiheessa huomataan, etteivät kuntoutujan taidot enää kehity, ja kuntoutuksen painopiste vaihtuu toimintakykyyn liittyvien stra-\n14 14 tegioiden harjoitteluun tai henkilökohtaisten voimavarojen lisäämiseen (Baker & Roth 2004). Toimintakyvyn rajoittuminen fyysisesti, kommunikaation ongelmat tai hahmotushäiriöt heikentävät kuntoutujan omatoimisuutta ja osallistumisen mahdollisuuksia. Perheen kuormittuneisuus on otettava huomioon myös sairastumisen alkuvaiheessa sekä kuntoutuksia suunniteltaessa ja toteutettaessa. Erityisiä sopeutumisvalmennus- ja kuntoutuskursseja järjestetään joko Kelan kustantamana tai valtion muuten tukemana toimintana valituissa kuntoutumispaikoissa. Näitä ovat mm. Turussa Aivohalvaus- ja dysfasialiiton kuntoutuspaikka Suvituuli, Kankaanpään kuntoutuskeskus, Rokuan kuntoutuskeskus, Oulun diakonissalaitos sekä Synapsia Invalidiliiton kuntoutuskeskus että Wilhelmiina-asumispalvelukeskus Helsingissä. Moniammatillinen ote kuntoutuksessa saavuttaa parhaiten potilaan tarpeet, ja erilaisilla menetelmillä voidaan luoda parhaita kuntoutusmetodeja yksittäisen kuntoutujan avuksi. Voihan olla niin, että rajoitukset toiminnassa ovat hoitohenkilökunnan tai terapeutin näköalan puutetta, ja tieto-taidon siirtäminen ammattikunnalta toiselle yhteisammatillisesti on asiakkaan eduksi. Pitkät terapiasuhteet ovat haasteellisia, ja hyvä työntekijäverkosto tukee kuntoutujaa tämän pitkällä kuntoutusuralla. 2.5 Toimintakyvyn määrittely WHO on määritellyt toimintakykyä, toimintarajoitteitta ja terveyttä ICF (International classification of functioning, disability and health) -luokituksen mukaan. Sen mukaan keskeistä on tukea paitsi kuntoutujan toimintakykyä niin myös merkittävästi panostaa ympäristöön ja lisätä kuntoutujan osallistumisen mahdollisuuksia. Suoritukset ovat riippuvaisia terveydentilasta, ruumiin ja kehon toiminnoista, tilannekohtaisista tekijöistä sekä osallistumisesta. Tilannekohtaisia tekijöitä ovat sekä ympäristötekijät että yksilötekijät. Yleinen tavoite on, että henkilön toimintarajoitteet eivät saisi heikentää hänen osallistumismahdollisuuksiaan. (WHO 2001.) Suorituksia ja osallistumista kuvaavia ulottuvuuksia ICF-luokituksessa ovat: oppiminen ja tiedon soveltaminen, erilaiset tehtävät ja niiden tekemisen ehdot, kommunikointi, liikkuminen, itsestä huolehtiminen, kotielämä, vuorovaikutus ja ihmissuhteet, keskeiset elämänalueet (mm. työ, koulutus), yhteiskunnallinen ja yhteisöllinen toiminta. Näitä arvioidaan suorituskyvyn ja -tason mukaan. (Taulukko 2). Nämä yhdeksän ulottuvuutta kiteyttävät kuntoutustoiminnan yhteydessä syntyvän muutoksen selvittämisen. Huomattavaa on, että vuorovaikutus ja kotielämä on otettu huomioon tasavertaisiksi arvioinnin kohteiksi, mikä osoittaa näkökulman laajentuneen aiemmasta hyvinkin haittakeskeisesti painottuneesta ICIDH (International classification of impairments, disabilities, and handicaps) sosiaalisen haitan ulottuvuusmallista (WHO 1980). Tuossa mallissa tulkittiin haitan aiheuttajaksi yksilön vajavuus. Yksilön vajaakuntoisuutta arvioitiin ympäristön asettamien normien ja rooliodotusten pohjalta, kun nykyisen ICF-luokituksen mukaan selkeästi painotetaan paitsi toimintakykyä ja sen rajoitteita niin myös tilannekohtaisia tekijöitä, joihin liittyvät sekä ympäristö että yksilötekijät. (Järvikoski & Härkäpää 2004, )\n15 15 Taulukko 2. Suorituksia ja osallistumista kuvaavat ulottuvuudet ICF-luokituksessa. Ulottuvuuksia tarkastellaan suorituskyvyn ja -tason mukaan. (Järvikoski & Härkäpää 2004, 101.) suoriutumistaso suorituskyky Oppiminen ja tiedon soveltaminen Erilaiset tehtävät ja niiden tekemisen vaateet Kommunikointi Liikkuminen Itsestä huolehtiminen Kotielämä Vuorovaikutus ja ihmissuhteet Keskeiset elämänalueet ( mm. työ, koulutus) Yhteiskunnallinen ja yhteisöllinen toiminta Ympäristötekijöitä ovat sosiaalinen, fyysinen ja asenteellinen ympäristö, jossa ihminen toimii. Ne vaikuttavat joko kielteisesti tai myönteisesti yksilön osallistumiseen ja suoriutumiseen. Ympäristötekijöinä voi yksittäisen ihmisen kannalta olla sellaisia arkipäiväisiä paikkoja kuten koti, työpaikka tai koulu, tai ne voivat olla yhteiskunnallisia, kuten esimerkiksi palvelut, normit ja järjestelmät. Erilaiset henkilökohtaiset elämäntapahtumat, elämäntavat sekä selviytymisstrategiat muiden muassa vaikuttavat yksilön selviytymiseen tehtävistään. (emt, ) Kuntoutuksella tuetaan ihmistä saavuttamaan omia päämääriään. Kuntoutus on muuttumassa monimuotoiseksi kuntoutujien erilaisten arvostusten, tarpeiden ja elämäntilanteiden myötä. Priorisointia tehtäessa, vaikuttavuusmittareita valittaessa ja kuntoutustoimia arvioitaessa kuntoutujan omat tavoitteet ja niiden saavuttamiset ovat aiempaa merkitsevämpiä. Osallistumisen mahdollisuus kuntoutujalle tärkeäksi kokemaan tilanteeseen tulee pyrkiä järjestämään hyvän kuntoutuskäytännön mukaisesti. 2.6 Kuntouttava hoitotyö ja kuntoutumista edistävä hoitotyö Sairaaloissa ja kuntoutuslaitoksissa hoitajien oletetaan nykyisin toimivan kuntouttavan työotteen mukaisesti. Sen avulla potilas itse tekee niin paljon kuin kykenee turvallisessa ohjauksessa ja seurannassa. Kuntouttavan työotteen omaksuminen vaatii hoitajilta riittävää teoriatietoa ja käytännön osaamista. Vanhustyötä tekevien asennoituminen näkemään vanhenemisen voimavaralähtöisesti on edellytys kuntouttavalle hoitotyölle, sillä se on enemmänkin yhdessä kuin toisen puolesta tekemistä. (Leminen 1999, ) Kuntouttavalla hoitotyöllä tarkoitetaan muun muassa sellaista asiakastyötä, jossa asiakkaan subjektiuden (käsitys itsestä toimijana), osallisuuden ja vaikutus-\n16 16 mahdollisuuksien korostaminen ovat perusperiaatteina. Lähtökohtana on, että asiakkaalla on mahdollisuus tehdä valintojaan hoitoonsa ja arkipäivään liittyvissä asioissa. Sillä on tarkoitus parantaa ja ylläpitää asiakkaan toimintakykyisyyttä ja arkielämän hallintaa. (Järvikoski & Härkäpää 2004, 22.) Hoitotyössä kuntoutus nähdään osana potilaan hyvää hoitoa, ja se sisältyy kaikkeen päivittäiseen hoitotyöhön potilaan omatoimisuutta tukevana toimintana (Alin 1999, 73). Perusajatus on se, että potilaan puolesta ei tehdä vaan häntä ohjataan omatoimisesti, kohtuullisen ajan puitteissa suoriutumaan itsenäisesti toimista. Apua annetaan aktiivisesti, esimerkiksi etukäteisjärjestelyjen tai vihjeiden avulla. Kuntouttavaa työotetta käytetään erityisesti päivittäisten toimintojen ohjauksessa. Hoitaja antaa mahdollisuuden toistaa oikeita suorituksia moneen kertaan päivän aikana. (Alin 1999, ) Kuntoutumista edistävällä hoityöllä tarkoitetaan yksilö- ja terveyslähtöistä hoitamista, jossa sairaanhoitajan toiminta tukee kuntoutujan itsenäistä toimintaa. Fyysisen toiminnan harjoittamisen lisäksi edellytetään itsemääräämisoikeuden, elämän mielekkyyden ja turvallisuuden tunteen toteutumista. Kuntoutumista edistävässä hoitotyössä sekä kuntoutuja että hoitaja ovat subjekteja, kun taas kuntouttavassa hoitotyössä kuntoutuja käsitetään Routasalon ja Laurin (2001) mukaan objektiksi ja kuntouttaja on subjekti. Kuntoutumista edistävä hoitotyö edellyttää myös toimintaympäristön tarkastelua, jolla mahdollistetaan erilaisia tapoja yhteistyössä toimimiseen. Kaiken kaikkiaan AVH-potilaan kuntoutumista edistävä hoitotyö edellyttää Mäntysen (2008) mukaan valmiuksia laaja-alaisten tietojen ja taitojen soveltamiseen. Kuntoutusosaamisen vahvistamisessa kuntoutusyksiköiden luomat edellytykset tiedon syventämiseen ovat merkittäviä neurologisesta kuntoutuksesta kiinnostuneen hoitajan kannalta. Kun haastattelin sairaanhoitajaa (Kh1) osallistavan toimintatutkimuksen aikana AVH-potilaiden kohdalla toteutuvasta hoityöstä, hän kuvaili omahoitajan työtä ja kuntouttavaa työotetta seuraavasti: Kh1: Meillähän se lähtee kaikilla potilailla niin se on se kuntouttava työote. Että se kaikki tapahtuis ensin ohjaamalla ja sitten vasta auttamalla. Ja meillä on siihen ihan Bobathin tekniikat pukemiseen, siirtymisiin, tietyn kaavan mukaisesti. Tää koskee nyt AVH-potilaita ensisijaisesti. Meillä on ne tietyt kirjat perehdytyksessä. Pukemisessa kaytetään aika pitkälle näitä Bobathin tekniikoita. Siirtymiset tulee kuntoutumista tukevasti. Se on se suurin ero mikä tapahtuu AVH-potilaalla, hän joutuu Meilahdesta muuhun tukisairaalaan esim. Y:hyn tai Ö:hön niin se missä me ollaan heidän kanssaan ongelmissa, on kun ne saa paikan meiltä, niin... ja tuolla annetaan kahvaluvat, ja he tekee kaiken tervettä puolta käyttäen. Niin tavallaan potilaat menettää osan omatoimisuudestaan, kun todetaan että terve puoli on yliaktiivinen. Palataan mataliin siirtymisiin, vaikka he on jo ehkä siirtynyt omatoimisesti pyörätuoliin aikaisemmin. Nää on ongelmatilanteita mitä tulee. Että kun alussa ei ole lähdetty katsomaan kuntouttavasti sitä kaikkea. Meillä fysioterapeutti hirveen tarkasti ohjaa siirtymiset, ja me ollaan aika tarkkoja niissä. Hän määrää. Siinä tulee ihan tarkasti matala siirto, onko kahvat luvallisia vai eikö oo luvallisia. AVH-potilailla näkyy ihan vuodepöytien sijoittelussa, eli vuodepöytä tulee halvaantuneelle puolelle että\n17 17 aktivaatio tulee sieltä Oikeestaan kaikki muu aktivaatio pitäis tapahtua halvaantuneelta puolelta paitsi syöttäminen. Että se tehdään terveeltä puolelta, että näkee paremmin sen nielemisen ja muun. Sairaalan kuntoutusosaston hoitajat ovat saaneet opastusta fysioterapeuteilta potilaan aktiivisuutta lisäävistä siirtymisistä, lepoasennoista ja vuodepöytien asetteluista. Taustalla on spastisuutta vähentävien liikemallien vahvistaminen ja heikomman puolen aktivoiminen. Taustateorioina on aivojen kyky organisoitua uudelleen (mm. Virsu 2001, 78 80), motorinen oppiminen sekä liikkumisen kontrolli (Schumway-Cook & Woollacot 1995). Kuntoutumiseen tarvitaan stimulaatioita ja kuntoutujan omaa motivaatioita, halua ja uskoa sekä toimintaa. Riittävän suuri toistojen määrä ennustaa hyvää toimintakyvyn palautumista. Erityinen Bobath-menetelmä edustaa tällaista aktiivisuutta korostavaa lähestymistapaa (Bobath 1965; 1990). Ei vain fysioterapeutin ohjauksessa vaan myös omaisten ja hoitajien toimesta ympäristön järjestäminen kuntoutusta tukevasti, aktiivisesti ohjaten, muttei puolesta tehden, voidaan kuntoutujan toimintakykyä stimuloida pitkin päivää. Tämä kansainvälisesti ja laajasti käytössä oleva metodi aivohalvauspotilaiden liikkumisen uudelleen oppimisessa on tullut käyttöön Suomessa enenevästi Suomen aikuisneurologisen fysioterapiayhdistyksen (SANFY) aktiivisen toiminnan tuloksena. Bobath-konseptin läpäiseminen sairaalaosastolla on vaatinut 20 vuotta aktiivista koulutus- ja konsultaatiotyötä, ja nyt on tuloksia nähtävissä tiedon juurtuessa varsinaisiin kuntoutussairaaloihin. Bobath-konseptia hyödyntävät terapiassa myös puhe- ja toimintaterapeutit, ja tulevaisuudessa mahdollisesti myös musiikkiterapeutit. Toinen selkeä kuntouttavaan työotteeseen suuntaava ajattelumalli löytyy kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa käytettävästä mittarista FIM 5.0. (Functional Independence Measurement). Se on kansainvälisesti laitoksissa käytettävä 18 osa-aluetta arvioiva toimintakykyä, psyykkisiä toimintoja, kommunikaatiota sekä omatoimisuutta kuvaava mittari (Ring, Feder & Schwartz 1997). FIM-mittarin avulla hoitaja arvioi kuntoutujaa biopsykososiaalisesti. Hoitajan tiedot arkiselviytymisestä tuottavat arvokasta tietoa tiimin muille jäsenille, ja sen avulla voidaan suunnata kuntoutustoimenpiteitä järkevästi. Tutkimuskohteena oleva mielimusiikin kuuntelun vaikutus potilaassa havaittaviin seikkoihin näyttäisi sopivan hyvin myös hoitajan arvioinnin kenttään. Musiikin kuuntelu ei ole niin vahva konsepti kuin edellä esitetty Bobath-menetelmä, ja sen käyttö kuntoutuksen osana vaatinee tiedon lisäystä monin tavoin. Millainen potilas hyötyy kuuntelusta? Potilaat voisivat halutessaan tehdä sitä riippumatta hoitajista, kunhan saavat tarvitsemansa avun. Kuuntelulaite voidaan sijoittaa kuntouttavasti halvaantuneelle puolelle, jolloin aktivisuutta lisätään heikommalle puolella. Laitteen käsittely vaatii harjoitusta. Tavoitteena on potilaan ajan kuluminen mielekkäästi laitosolosuhteissa. Päivästruktuuriin voisi tulla selkeyttä kuuntelun avulla esimerkiksi puoli tuntia kuuntelua tiettyyn aikaan päivässä. Kuuntelulla voitaneen aktivoida aivotoimintoja, jotka näkynevät myös potilaan käyttäytymisessä. Esimerkiksi muistin arvioinnin välineenä voisi olla keskustelu siitä, mitä potilas on kuunnellut ja mitä ajatuksia kuunneltu on herättänyt, ja tätä tietoa voisi hyödyntää FIM-mittarissa.\n18 18 3 Musiikkiterapian mahdollisuuksista AVH-potilaiden kuntoutuksessa Musiikkiterapia määritellään kuntoutus- ja hoitomuodoksi, jossa musiikin eri elementtejä (rytmi, melodia, harmonia, sointiväri, dynamiikka ja muoto) käytetään vuorovaikutuksen välineenä yksilöllisesti asetettujen tavoitteiden saavuttamiseksi. Musiikkiterapia voi olla yksilö- tai ryhmäterapiaa. Musiikkiterapia soveltuu lapsille, nuorille, aikuisille ja vanhuksille. (Suomen musiikkiterapiayhdistys.) Monissa raporteissa on todettu, että musiikkiterapian avulla on mahdollista vahvistaa neurologisen potilaan toiminnallisia valmiuksia, vähentää psyykkistä oireilua tunteiden ilmaisun avulla sekä lisätä voimavaroja ja orientaatiota (McMaster 1996; Wigram ym. 1999; Swallow 2002; Tomaino 2002; Baker ym. 2004; Aldridge 2005). Laulaminen, soittaminen, rytmin hyödyntäminen liikumisessa sekä musiikin kuuntelu ovat sovellettavissa AVH-kuntoutukseen. Erityisesti rytmin käytön on todettu parantavan motorisia toimintoja (mm. Thaut et al. 1993, 1995, 1997, 1999). On osoitettu, että musiikin hahmottaminen liittyy muistin kuntoutukseen (Thaut et al. 2005). On tehty huomioita siitä, että musiikkiterapiamenetelmät parantavat neurologisen aikuiskuntoutujan mielialaa sekä sosiaalista toimintakykyä laitosolosuhteissa (mm. Magee 2002, Nayak et al. 2000). Puheentuottoa on voitu aktivoida vielä vuosienkin jälkeen afasian ilmaantumisesta laulupohjaisella terapiatekniikalla (Jungblut 2005). Musiikkiterapian roolia on osittain määritelty toiminnallisia valmiuksia kehittävänä tai psykoterapeuttisena menetelmänä neurologisesti sairastuneiden kuntoutuksessa (Jochims 2004). Joka tapauksessa on myönnetty, että musiikki tuo uusia mahdollisuuksia aikuisten kuntoutukseen (Ansdell 2000). 3.1 Musiikkiterapiamenetelmiä neurologisessa kuntoutuksessa Kuntoutuslaitoksessa on saatu positiivisia tuloksia aktiiviseen soittamiseen perustuvan kuvionuottimenetelmän käytöstä AVH-potilaiden kuntoutumisessa (Laitinen & Pataila 2000; Laitinen 2003). Lisäksi pitkäaikaiset, yli kahdenkymmenen vuoden aikana tehdyt kliiniset havainnot terapian vaikutuksista potilastyössä ovat olleet merkittäviä Puolarmetsän sairaalan kuntoutusosastolla. Musiikin kuuntelun on todettu rauhoittavan levotonta potilasta, musiikkiryhmiin tulo on ollut haluttua, ja monimuotoiset ryhmät, kuten musiikki kommunikaatioryhmät puheterapeutin kanssa sekä musiikki tanssi-sovellukset fysioterapeuttien kanssa toteutettuna, ovat olleet sairaalan kuntousosastolla hyvin toimivia menetelmiä. Lisäksi syvä ääniterapia afasiapotilaiden kuntoutuksessa on ollut tehokasta hengityksen oppimisen, huulion motoriikan parantumisen sekä äänentuoton helpottumiseksi. (Saloheimo , suullinen tiedonanto). MIT (Melodic intonation therapy) (Albert et al. 1973) pyrkii rytmin ja helppojen fraasien avulla palauttamaan afasiakuntoutujalle sanoja arkipäivään. Helpon musiikillisen melodian ja rytmitetyn laulun avulla siirrytään vaiheittan rytmitettyyn puheeseen ja viimein pyritään puheentuottoon ilman musiikillisia vihjeitä. MIT-menetelmää on tutkittu, ja tuloksissa on raportoitu ei-dominantin aivopuoliskon aktivoitumisesta varsinkin Brockan alueen afasian kuntoutuksessa (Naeser\n19 19 et al. 1985, Baker 2000). Muita laulamiseen perustuvia menetelmiä on kehitetty ja tutkittu, mm. SIPARI (singing-intonation-prosody-activation-rhytmic-improvisation) (Jungblut 2005), jonka tuloksena on raportoitu kroonisen afasiapotilaan puheentuoton parantuminen. Toivelaulujen laulaminen on kuntoutujalähtöistä ja yleisesti käytettyä AVH- ja muiden iäkkäämpien potilaiden laitoshoidossa. Aktiiviset menetelmät kuten musisointi, improvisaatio, laulaminen, puheenharjoituttaminen rytmin avulla sekä tanssiminen musiikin mukaan on luontevaa ja motivoivaa harjoittelua AVH-kuntoutujille. Neglect-oireyhtymästä kuntoutuvalle voidaan ohjata tavoitteellista musiikkiterapiakuntoutusta (Bauman et al. 2007). Potilaan kävelytempoa voidaan parantaa käyttämällä sopivaa tempoa ja musiikkia apuna. Tätä on tehty myös yhteistyössä fysioterapeuttien kanssa (Mainka, henkilökohtainen tiedonanto ). Värähtelytuolisovelluksia, mm. fysioakustisen tuolin ja musiikin kuuntelun yhdistämistä, voidaan myös hyvin käyttää AVH-potilaan kuntouksessa. Vaikeavammaiset, kivuliaat ja jännittyneet henkilöt hyötyvät matalataajuisen äänen resonoinnista, kun se johdetaan fysioakustisen rentoutustuolin avulla koko kehoon. Tuolin resonoidessa matalilla äänitaajuksilla ( Hz) tuolissa istuvan keho saa värähtelynä tuntuvaa siniääniaaltohoitoa, joka vaikuttaa rentouttavasti tai aktivoivasti. Fysioakustisia tuolihoito-ohjelmia voidaan suunnata erilaisiin tarpeisiin sopiviksi kuten unettomuuden, spastisuuden tai kivun lievittyminen. (mm. Lehikoinen 1988; Wigram & Dileo 1997; Ala-Ruona 1999; Punkanen 2006.) Psykoauditiivinen -menetelmä (Ahonen-Eerikäinen 1996, 33 45) yhdistää aktiivisen musiikin kuuntelun, johdetun mielikuvan ja fysioakustisen tuolihoidon. Terapeutti keskustelee terapoitavan kanssa saadakseen tietoa siitä, millaisessa tunne- ja tarvemaailmassa terapoitava istunnon hetkellä on. Terapeutti valitsee musiikin ja johdattaa mielikuviin. Terapoitava kertoo näkemistään maisemista ja terapeutti pyrkii avoimin kysymyksin johdattamaan kulkijaa kertomaan omista tuntemuksistaan, näköaloistaan, mielikuvien tapahtumista ja muutoksista. Menetelmässä käytetään musiikin kuuntelun lisäksi aktiivista soittamista, improvisaatiota, jossa mahdollistuu internalisaatio eksternalisaatio-prosessi: sisäisestä ulkoiseksi tulemista, ja esiin nousseiden tunteiden ja vaihtoehtojen kokeilua käytännössä. Musiikin kuultava tunnelma voi muuttaa kuulijan tunnetilaa, ja niin tehdessään myös kuulijan käyttäytyminen muuttuu kuunnellun musiikin ja sen aiheuttaman kokemuksen kautta. Apuna voi käyttää myös piirtämistä, mitä hyödynnetään myös Guided Imagery and Music -menetelmässä. Tätä menetelmää esittelen musiikin kuuntelu menetelmistä kertovassa luvussa (kts. luku 4.1). Musiikin havaitsemisen on todettu nykytutkimuksissa tapahtuvan laaja-alaisen hermoverkoston yhteistoiminnan tuloksena. Musiikin ymmärtämiseen tarvitaan sekä analyyttistä tiedonkäsittelyä (esim. tarkat rytmin kestot ja intervallien erottaminen) että laaja-alaista assosioivaa tiedon yhdistämistä (esim. melodian hahmo, harmonia ja metri). Oikean puoleisesta aivovauriosta kärsivä kokee musiikissa olevan tunnelman heikommin kuin vasemman puoleisen aivovaurion saanut. Muutoin musiikin prosessointi tapahtuu molemmissa aivopuoliskoissa, ja on riippuvainen yksilön aiempaan elämään liittyneestä musiikillisesta taustasta. (Schuppert et al ) Pitkäaikaispotilaiden surun ja menetysten kohtaaminen on haasteellista hoitotyössä. Musiikin on todettu helpottavan pitkäaikaisen hoidon piiriin päässeiden\n20 20 tunneilmaisua. Kun potilas ilmaisee tunteitaan, hänen ahdistuneisuutensa, depressivisyytensä sekä eristäytyneisyyden tunteensä vähentyy. Mm. Clements-Cortes (2004) on raportoinut, että musiikki jo sinällään on lisännyt muistelua ja vuorovaikutusta ikääntyneiden hoitolaitoksessa ja sen terapeuttisen toiminnan yksikössä. Toisaalta musiikki voi lisätä potilaan orientaatiota nykyhetkeen (Ansdell 2000, 135). Erilaiset pukemiseen, syömiseen tai peseytymiseen liittyvät laulut voivat selkeyttää potilaan toimintoja ja parantaa nykyhetkeen keskittymistä. Musiikkiterapiatekniikoita voidaan hyödyntää paitsi potilaan myös heidän omaistensa auttamiseksi. Perheet ja potilaat ovat saaneet niistä apua surun ja menetysten kanssa elämiseen, kipuun ja ahdistukseen, merkityksettömyyden tunteeseen ja toivottomuuteen. (Hilliard 2001.) Aivovammapotilaiden toimintakykyä ylläpitävässä kuntoutuksessa musiikki voi olla merkittävä tekijä vuorovaikutuksen saavuttamisessa. Musiikki voi helpottaa kommunikaatiovaikeuksien kanssa elävää tarjoten tunteille ilmaisukanavan. Käytössä on paljon valmiiksi sävellettyä materiaalia, jonka avulla potilas voi saada kosketuksen omiin tunteisiinsa, ja ilmaista niitä muille liikuttumalla, laulamalla tai osoittamalla levollisuutta. Kommunikaatiovaikeuksien ja vaikeiden kognitiovajavuuksien ylittämisessä kehollisten viestien tulkinta, kuten kasvojen ilmeiden, merkityksellisten katseiden tai kyynelten ilmestyminen ovat niitä ilmiöitä, joita tutut omaiset tai hoitajat voivat potilaasta tehdä. Potilaan ymmärtämistä lisää, kun terapeutti, omainen ja hoitaja yhdessä jakavat potilaan entisiä elämänvaiheita. He voivat myös yhdessä havaita tietyn musiikkikappaleen vaikuttavan potilaaseen rauhoittavasti. Tällaiset kokemukset edesauttavat potilasta lähellä olevien henkilöiden vaihtoehtoisten kommunikaatiokeinojen etsimiseen. (O Callaghan 1993, 55.) 3.2 Toimintakykyä kehittävä ja psykoterapeuttinen musiikkiterapia Toimintakykyyn keskeisesti vaikuttava asia on toiminnan kokeminen tärkeäksi ja potilaan motivoituminen harjoitteluun. Potilaan tarpeet voivat olla monenlaisia, ja laaja-alainen ote palvellee parhaiten myös aivoverenkiertohäiriöön sairastunutta. Tutkiessaan musiikkiterapian vaikutusta neurologisesti sairastuneen potilaan mielialaan laitosolosuhteissa, musiikkiteraputti Magee sai selville, että musiikkiterapian keinoin voidaan kohentaa potilaan mielialaa, joka parantaa hänen sitoutumistaan muuhun kuntoutukseen. Lomaketutkimuksena toteutettu mielilalan muutosta selvittävä tutkimus osoitti, että musiikkiterapia soveltuu lievittämään neurologisten potilaitten negatiivisia tunnetiloja. Lisäksi todettiin, että tarvitaan lisää myös laadulliseen aineistoon perustuvaa tietoa potilaiden kokemuksista terapiatilanteessa, koska kommunikaatiorajoitteet estävät kyselymittareiden käytön joidenkin potilaiden kohdalla. (Magee & Davidson 2002.) Jochims (2002, 2003, 2004) on omissa neurologisen musiikkiterapian kirjoituksissaan tuonut esiin jaottelua AVH-kuntoutujien sekä toimintakykyyn liittyviin että psykoterapeuttisiin tarpeisiin. Useinkaan vain jomman kumman strategian käyttäminen ei riitä. Toisaalta potilaan omasta tavoitteestaan riippuu, mihin kuntoutustoimet suunnataan. Jochims on jaotellut neurologisen sairauden aiheuttamat ongelmat kuuteen eri kategoriaan: motoriset, havaintotoiminnot, kognitio, kommunikaatio puheen avulla, sosiaaliset suhteet ja tunteet. Tavoitteet asetetaan näiden


Bangkok varautuu suurmielenosoitukseen - Ulkomaat - Uutiset - MTV.fi\nJulkaistu 19.11.2010 09:20\nThaimaan Bangkokissa tapahtui useita kranaatti-iskuja 22.4.2010. (Kuva: EPA)\nThaimaan hallituksen vastustajat osoittavat jälleen mieltään Bangkokissa. Pääkaupungin keskustaan odotetaan tänään yli kymmentätuhatta punapaitasta aktivistia.\nProtestiliikkeen edustajia on jo kerääntynyt kaupungin keskusvankilan luokse. Vankilassa on liikkeen johtajia, joita syytetään viime kevään levottomuuksista.Sotilaat ja mielenosoittajat ottivat verisesti yhteen viime toukokuussa Bangkokin kaduilla. Surmansa sai yli 90 ihmistä ja 2000 haavoittui.\nMielenosoittajat edustavat enimmäkseen työväenluokkaa ja köyhiä, jotka syyttävät hallitusta elitismistä ja epädemokraattisuudesta. Aktivistit kannattavat entistä pääministeriä Thaksin Shinawatraa, joka syrjäytettiin sotilaskaappauksella vuonna 2006. Korruptiosta tuomittu Thaksin on maanpaossa.\n36 kaivosmiestä kateissa Uudessa-Seelannissa Pingviinivauva mahtuu kämmenelle


Air Max Invigor brittaochmalitta.nu\nSchulz haluaa valtiolle lisää investointeja. Merkel sanoo investoivansa jo laajakaistaliittymiin, tienrakentamiseen Air Max Invigor ja päiväkoteihin. Inspiraation kärjessä, joka on jo tuotu Eurooppaan vuonna 2003, Dekker on vuosien ajan kehittänyt satoja live-keikkoja pysyvän polttajana festareissa ja klubeissa. Hän on äskettäin soittanut nykyisellä albumillaan 'Here Now'. 250 konserttia ympäri Eurooppaa saksankielisissä maissa. Hän valmistelee parhaillaan Air Max Invigor uutta studioalbumia ja valmistelee seuraavan eurooppalaisen kiertueensa, joka alkaa helmikuussa 2013!\nRadio oli äärimmäisen poikkeuksellinen persoonallisuuden esitys, jossa soittimet, vinot ja outot. Juhlien kuuntelija Jürgen Kuttner puhui kuuntelijoille puhelimitse kolmen tunnin ajan radioaidosta radioherkkyyteen riippuen mielialasta, tunnelmasta ja kaudesta.\nJa anna itseni olla liian helppoa, anna minun murskata ja murskata itseni liian helposti. Ja nyt mikään ei jää alkuperäiseltä egoiltani. Kaikki naiset ovat luultavasti hieman ujo heidän kehoineen. Sinulla on maailman kaunein nainen maailmassa sängyssä, ja hän kysyy vielä, jos hänen ruumiinsa todella tyydyttää sinua.\nÄlä käytä Therian le. Myös infrapunasäteilyn tai lyhyen aallon hoito tuntevat monet nenän sinuiitti, kuten miellyttävä. Financial Times kertoi korkean tason johtajan mukaan, että useat johtajat olivat epäilyttäneet hankkeen toteutettavuutta ja liiketoiminnan näkymistä ennen Fukushiman katastrofia. 'Fukushima on mahdollisuus päästä pois, mutta ei sen syytä', johtaja on lainattu.\nMerkintämaksu on 300 dollaria per vene; 350 dollaria per vene 31. heinäkuuta jälkeen. Ensimmäinen paikka raskaimmille kaloille on 25 000 dollaria. Ansiokapasiteetin väheneminen on olemassa ainoastaan vakuutetuille, jotka ovat maksaneet eläkerahastoon pakollisia maksuja vähintään kolme vuotta viimeksi kuluneiden viiden vuoden aikana. Käsittelyajat pidentävät tätä jaksoa.\n'He ovat tehneet tätä 40 vuoden ajan, mutta nyt heillä on presidenttiehdokas, joka sanoo, mitä Air Max Invigor he ovat aina ajatelleet.' Hän selvitti tietoisesti viime vuoden yhteiskunnallis-poliittiset tapahtumat, tuotti hulluja yhteyksiä ja osoitti hämmästyttäviä taustoja. voimien ja rikkaiden hyödyllisyys paljastuu, ja paljastuu niin monta kaksinkertaista tekopyhä.\nEtusivu / Air Max Invigor


Vielä sananen potilastietojärjestelmästä — Jakamisen arvoisia asioita\n9.9.2012 23:34 Lasse Kärkkäinen\n1800 miljoonaa euroa on aivan tähtitieteellinen summa, mutta tähän on parin-kolmen toimittajan täysin korruptoima tilauskäytäntö johtanut. Syytetään kilpailutusmenettelyä, vaikka vika on tilaajassa, siis valtio ei tee vaatimusmäärittelyjä siten, että muutkin softatalot voisivat osallistua tarjouskilpailuun. Tällöin kartelli voi sanella myös hinnat täysin vapaasti.\nMyös tilaajalta vaaditaan teknistä osaamista ja tässä mielessä on todella ikävää, että valtio on yksityistämishuumassa luopunut jo lähes kaikesta IT-osaamisestaan.\nNyt järjestelmän toiminta on tilaajan tai käytännössä ohjelmistotalon konsulttien toimesta yritetty etukäteen määritellä pikkutarkasti ja sitten pyydetty kiinteää hintaa määrityksen mukaiselle projektille. Ohjelmistotoimittaja puolestaan on kyllä täyttänyt vaatimusmäärittelyn, mutta muuten tehnyt niin sutta ja sekundaa kuin mitenkään mahdollista, sillä muutostöistä saa taas lisää rahaa. Kun kehitys on suljettua ja rajapintoja myöten liikesalaisuutta, ei jatkokehitystä edes voi kilpailuttaa, vaan muutokset on tilattava samasta talosta vaikka maailman tappiin saakka ja hintaan mihin hyvänsä.\nTälle julkisten rahojen törsäämiselle on saatava loppu!\nMittatilaustyönä tehtävissä ohjelmistohankkeissa tulee kehityksen, dokumentaation ja tuotetun koodin olla täysin avointa. Työt pitää kilpailuttaa riittävän pienissä osissa. Vaatimusmäärittelyissä pitää luopua toimintatavan ylimäärittelystä ja sen sijaan määritellä ratkaistava ongelma, jonka paras ratkaisutapa selviää sitten vasta ohjelmistoprojektin aikana mm. käyttäjätestauksen myötä. Riskiä kokonaiskustannuksista esim. tilattavien moduulien määrän kautta on syytä ottaa julkiselle sektorille, eikä maksaa avaimet käteen -vakuutuksesta softatalolle tähtitieteellistä summaa, varsinkaan kun se ei todellisuudessa toteudu.\nJari Jakonen 10.9.2012 08:52\nSirius-projektin lähtökohta: "HUS yhdessä muiden yliopistosairaaloiden ja Sitran kanssa halusi selvittää, millä ehdoilla kansainväliset järjestelmätoimittajat olisivat valmiita tuomaan potilastietojärjestelmänsä Suomeen.", http://www.sitra.fi/julkaisu/2012/sirius-projekti-...\nAccenturen laatiman potilastietojärjestelmäkartoituksen lehdistötilaisuuden yhteenveto ilmaisee asian näin: "Ovatko kansainväliset järjestelmätoimittajat kiinnostuneita tuomaan potilastietojärjestelmänsä Suomeen?", http://www.sitra.fi/NR/rdonlyres/EC4CA5AD-634B-4F8... (pdf).\nHankkeen ohjausryhmässä oli kaksi Accenturen edustajaa. Toinen projektipäällikkö oli Accenturelta. Projektiryhmässä oli kaksi Accenturen jäsentä. Sirius-projektin erikoisasiantuntijoita oli yhdeksän, kaikki Accenturelta. Koko organisaatiossa yksi jäsen Sitralta, loput terveydenhuollon sisältä, ei muita.\n"Ovatko kansainväliset järjestelmätoimittajat kiinnostuneita tuomaan potilastietojärjestelmänsä Suomeen?" - Voivoi. Synkän surkee ja lohduton ylikansallisen vedätyksen pelinappuloina olemisemme tilan määrittely.\nOssi Onni 10.9.2012 21:44\nKun kerran oikein "kansainväliset järjestelmätoimittajat" nöyrtyvät Suomeen tulemaan tekemään paria tietokantasovellusta, niin täytyyhän sen maksaa.\nJuhani Huopainen 10.9.2012 09:01\nKopioin härkisti tähän aiemman kommenttini (\nKuinka paljon ja ketkä tästä aikovat vetää ohi? Ketkä on lahjottu? Jos olisi pakko arvata, aika hemmetin monella on leppoisat eläkepäivät varmistettu tätä kautta.\nJukka Mäkinen 10.9.2012 09:07\nNäistä ongelmista ei pääse eroon ennen kuin päättäjät vastaavat omalla omaisuudellaan päätöksistään, ja päättäjät valitaan sellaisella vaalitavalla missä vain henkilökohtaiset äänet ratkaisevat, puolueiden kokonaisäänimäärällä ei ole mitään vaikutusta.\nRafael Rantala 10.9.2012 12:14\nJa tämän kun pystyisi tekemään yksinkertaisesti ja toimivasti 18 Miljoonalla, josta siitäkin jo olisi extraa ja voitelurahoja muutama miljoona. Otetaan tekijät ja systeemit Virosta jos kerran omat taidot ei riitä.\nSummaksi laitettu niin iso, että päättäjiltä menee suhteellisuudentaju kun nelilaskinta ei tunneta eli mitä tuolla summalla oikeasti pitäisi saada. Pikkasen sama juttu kuin takuutuksissa, ei mitään suhteellisuudentajua kun summa kasvaa yli omien normisummien.\nHeikki Karjalainen 10.9.2012 13:08\nPuhun järjestelmien tilaajien ja käyttäjien näkökulmasta. Jos se pitää paikkansa, että tilaajalla, kuten Kärkkäinen sanoo ei ole: "Myös tilaajalta vaaditaan teknistä osaamista ja tässä mielessä on todella ikävää, että valtio on yksityistämishuumassa luopunut jo lähes kaikesta IT-osaamisestaan". Tämä antaa jo pohjan epäonnistumiselle. Tilaaja ei osaa itse määritellä tietojärjestelmän tarvekuvaa ja toimintamallia suhteessa sen käyttäjiin ja loppuasiakkaisiin saati toimittajaan, ylläpitoon ja kehitykseen. Kun projektiin liittyy mikrotasolla kaikki mahdollisen "pilkun nussijat", jotka kukin hauavat omia erikoispiirteitään ratkaisuun, ollaan taas metsässä. Itse ratkaisisin asian seuraavasti:\nValitaan riittävän suuri, mutta keskikokoinen sairaanhoitopiiri pilotiksi. Määritellään karkea tavoite, mitä uuden järjestelmän halutaan ratkaisevan pääpiirteittäin. Määritellään, mitä yksittäisiä rekistereitä ( palasia ) on jo olemassa. Määritellään, mitä julkisia rekistereitä on jo käytettävissä: henkilötiedot väestörekisteristä, kela, vakuutuslaitokset, työvakuutusyhtiöt, työterveysasemat, hammaslääkärit, yksityiset terveystalot, poliisi, joiden "asiakastietokanta" yhdistetään.Lain pitää tukea tietojen yhdistämistä. Tehdään poimintaohjelma, joka kerää tiedot tarvittaviin blokkeihin aina omalääkärikohtaisesti. Mitkään poliistiedot eivät paljastu, mutta ovat taustalla. Yhdistetään niin julkinen kuin terveyshuoltoa palvelevat yksityislääkäriasemien tiedot ja niiden käyttöluvat.\nTästä voisin jatkaa loppuratkaisuun, mutta aluksi näin.\nRafael Rantala 10.9.2012 17:48\n10 000 Symbian koodaria voidaan laittaa tekemään tuota kolmeksi vuodeksi a 5000 Eur /kk. Olkaapa hyvät, ja oikeasti ao. hommaan ei tarvita kuin 100 kaveria eli ilmankos siitä tulee just tuo 100 kertainen hinta.\nkati sinenmaa 10.9.2012 18:33\nHS: "Tuohon lähes kahden miljardin euron summaan päästään vasta siinä vaiheessa, kun muukin Suomi uusii järjestelmänsä. Se on edessä, mutta vasta tulevaisuudessa Husin ja Helsingin hankinnan jälkeen."\nEli, kyseeseen tulee tietysti se, että ohjelmatalot kauppaavat kovalla hinnalla tekeleensä muille kunnille. Digikopiointihan ei mitään maksa; senkun vain kopiois Helsingille tehdyn järjestelmän, mutta ohjelmatalot saavat plus miljardia lisähintaa, kun he tekevät siihen jonniinmoisen kopiosuojauksen tai laittavat sen jonkun lähdesuojan piiriin.\nTuo on täyttä ryöstöä, johon osallistuu jokainen poliitikko, joka on sitä ehdottanut tai joka sitä kannattaa. Uskomatonta, että poliitikot eivät voi säästää pankkikriisissä, kehitysmäärärahoissa, maahanmuutossa ja korruptiossa.\nMarjatta Halkilahti 10.9.2012 19:19\nkts. Outi Hoikkalan idea!\n- löytyy puheenvuoron loppupuolelta!\nPentti Juhani Järvinen 10.9.2012 19:58\nKoko asiasta tulee vaatia julkinen kustannusarvio. Jos se menee yli 100 miljoonan Euron, "rikostutkimuksen" voi avata heti. Se tulee avata heti! Suomessa, kuten muuten muuallakin - ei vähiten Pohjoismaissa - ns. "julkinen urakointi" on verrattavissa kasvavaan mätäpaiseeseen. Se alkoi pöhöttyä, kun ns. "julkiseen rakenteluun" alettiin myöntämään rahaa "runsaasti." Yhteen aikaan sitä oli.\nJo tuolla tasolla - rakentamisissa ja huolloissa - ajauduttiin suuren rahan ja projektitekniikan avulla jakuviin ylihinnoiteltuihin ylikustannuksiin. Lähes säännöllisesti! Miksihän muuten esim. Helsingissä - tai muualla Pohjoismaissa - ei ihmetellä sitä, että asuminen pääkaupungeissa on sairaaloisen kallista, vaikka maata ja puuta ja pahvia on saatavissa? Terveys ja katto pään päälle ovat julkisen vallan velvoite.\nMutta noilla korrupteilla perusteilla ns. "tietotekniikat" ovat varsinainen "kultakaivos." Missään Pohhjoismaassa ei juuri mikään enää onnistu, ei edes tosi karmeiden ylihintojen jälkeen. Junat eivät kulje, liikennevalot ovat jumissa, joskus syistä, jotka tulisi voida selvittää Intian koulupoikien halpistietokoneilla. Miksei sitä tehdä?\nEli miksei kukaan vastaa törkeyksistä, jotka ovat törkeän selviä. Ja laillisesti silkkaa varastamista!\nJuho Laatu 11.9.2012 00:02\n> eikä maksaa avaimet käteen -vakuutuksesta softatalolle tähtitieteellistä summaa, varsinkaan kun se ei todellisuudessa toteudu\nHyvin kiteytetty. TIlaajan kannattaisi pitää enemmän onnistumisriskiä itsellään, eikä ostaa (kuviteltua) luotettavuutta isoilta taloilta ylihintaan. Tämä tosin vaatii softaprojektin hallintaa, ja myös hankkeen sisällön ymmärtämistä. Tällaisia taitoja kunnilla ja muilla hallinnon yksiköillä ei useimmiten ole. Ehkä valtion ja/tai kuntaliiton kannattaisi kerätä niin hyvä porukka (nykyisistä hankkeista ja niiden toteuttamistavoista täysin irti olevia) asiantuntijoita. Tuo porukka voisi tuoda hieman maalaisjärkeä ja ymmärrystä noihin hankkeisiin. Jos hanke olisi hallussa, sitä voisi teettää vaikkapa sekaisin alihankittuna tuntityönä ja open source -projekteissa, ehkä murto-osan murto-osalla noista mammuttikustannuksista.\nEeva Vasenius 11.9.2012 02:34\nNo ei tuohon projektiin nyt kannata mitään "open sourcea" kopsata. Tuo on valtava projekti, joka vaatii kunnollisen määrittelyn ennen kuin voidaan edes kilpailuttaa mitään.\nTämä vaatisi tekijöitä myös omassa organisaatiossa. Mutta onko heitä? Vai onko kaikki IT-työntekijät jo potkittu pois tuosta tilaajaorganisaatiosta??\nJos on, niin se on tosi paha juttu! Määrittelyprosessissa pitää olla sekä tietojärjestelmä-ihmisiä, että myös sellaisia käyttäjän edustajia, jotka pystyvät kartoittamaan tilannetta yhdessä IT-osaajien kanssa.\nKunnollinen määrittelyvaihe on kaiken perusta ja siitä tulee laatia myös kunnon dokumentit, joiden perusteella toteutus ja testaaminen hoidetaan. Ellei tällaista määrittelydokumentointia ole, ei voida myöskään aloittaa toteutusvaihetta.\nPahoin pelkään, ettei tuosta järjestelmästä tule kovinkaan onnistunutta. Kunnollinen osaaminen taitaa puuttua. Ei tässä muu auta kuin odotella vaan sitä päivää, kun uusi sovellus otetaan käyttöön. Voi kestää kotvanen tuohon päivään.\nLasse Kärkkäinen 11.9.2012 12:20\nJulkisen sektorin projekteissa yleensä kyllä määritellään paljon (ei välttämättä hyvin) ja ongelmana on osaltaan nimenomaan ylimäärittely. Ikävä kyllä ohjelmistoja ei voi mielekkäästi suunnitella etukäteen, vaan prosessin pitäisi olla iteratiivinen, siten että erilaisia ratkaisuja testataan joukolla todellisia käyttäjiä ja sitä kautta saadaan palautetta siitä mikä toimii ja mikä ei.\nPikkutarkalla ennakkosuunnittelulla saadaan vain käytössä äärimmäisen kömpelöitä järjestelmiä.\nYllä kirjoituksessani esitin miten järjestelmä voidaan todella toteuttaa pienemmissä osissa ja ilman pikkutarkkoja määrittelyitä, lähtökohtana tietyn ongelman ratkaisu, eikä se millaisia nippeleitä ratkaisussa on ja miten niitä käytetään.\nMielenkiintoista kyllä, valtaosa alalla toimivista firmoista käyttää jo nyt esittämääni mallia. Poikkeuksena muutamat lähinnä julkista sektoria, isoja vakuutusyhtiöitä yms. palvelevat dinosaurukset.\nJuha Korhonen 11.9.2012 08:26\nTotta kai tyhmältä asiakkaalta otetaan rahat pois. Eihän se kuitenkaan niitä osaisi käyttää!\nMeillä kyllä on ongelma: tyhmät päättäjät.\nTeppo Määttänen 14.9.2012 13:32


Rasvanpolttajat painonpudotukseen | Gazoz\nKoko: 100 caps (Varastossa)\nTermogeeninen rasvanpolttaja joka antaa sinulle paljon energiaa!\n✔Paljon energiaa ja keskittymistä.\nStacker2 7-PhenylStack on Stacker2-valmistajan voimakkain ja tehokkain rasvanpolttaja. 7-PhenylStack on suunniteltu käyttäen viimeisimpiä tutkimustuloksia ja menetelmiä, jonka johdosta ollaan aikaansaatu rasvanpolttaja joka todellakin erottuu muista. 7-PhenylStack ei vain ole\nrasvanpolttaja vaan myös energian tehostaja, jonka tulet ehdottomasti huomaamaan heti ensimmäisesti annoksesta lähtien. 7-PhenylStack nostaa\nkehon lämpötilaa näin aikaansaaden paremman rasvanpolton ja aineenvaihdunnan, samalla tehostaen virkeystasoja ja suorituskykyä.\nPhenlyStack voi myös vähentää näläntunnetta, näin antaen sinulle käyttäjänä enemmänhyötyä tuotteesta. PhenylStack vaikutus on pitkäaikainen ja mitä\nparasta, vaikutus on todella nopea annoksen nauttimisen jälkeen.\nRasvanpolttoon: nauti 1-2 kapselia runsaan veden kanssa n. 30-60min ennen aamupalan nauttimista. Voit nauttia toisen annoksen n. 60min ennen lounaan nauttimista.\nSuorituskykyä tehostavana: Nauti 1-2 kapselia runsaan veden kanssa n. 60min ennen harjoittelun aloittamista. Älä ylitä 6 kapselin nauttimista 24 tunnin sisällä. Tuotetta ei saa käyttää raskauden aikana tai lähellä nukkumaanmenoa. Tuotetta ei suositella uniongelmista kärsiville. Emme suosittele tuotetta henkilöille jotka ovat herkkiä stimulanteille.\nRavintolisä.(Tuote sisältää kofeiinia 280mg per annos). Ravintolisä ei korvaa monipuolista ja tasapainoista ruokavaliota eikä terveitä elämäntapoja. Päivittäistä annossuositusta ei tule ylittää. Säilytettävä lasten ulottumattomissa.\nSisältö 2 kapselia kohti:\nKoliinibitartraatti, tauriini (2-aminoetaanietaanisulfonihappo), Garcinia Cambogia -uute [standardoitu 50-prosenttiseen hydroksitriinihappoon (HCA)] (hedelmä), Camellia Sinensis 60 % -plyfenoleja (vihreät teelehdet), Amorphophallus Konjak (mukulat), B8-vitamiini (biotiini) 160 mikrogrammaa kofeiinia (vedetön) 280 mg


Hallinto | Espoon Asunnot\nEspoon Asunnot on Espoon kaupungin sataprosenttisesti omistama osakeyhtiö. Määräysvalta ja hallinnointi on jaettu yhtiökokouksen, hallituksen ja toimitusjohtajan kesken.\nYhtiökokous on ylin päätöksentekoelimemme, jossa päätösvaltaa käyttävät osakkeenomistajat. Yhtiökokous valitsee hallituksen jäsenet sekä tilintarkastajat ja vahvistaa tilinpäätöksen.\nYhtiökokous on yhtiöjärjestyksen mukaan pidettävä kerran vuodessa hallituksen määräämänä päivänä viimeistään kuuden kuukauden kuluttua tilikauden päättymisestä. Kutsu yhtiökokoukseen toimitetaan kirjallisena aikaisintaan neljä ja viimeistään kaksi viikkoa ennen kokousta.\nHallitus huolehtii Espoon Asuntojen hallinnosta ja toiminnan asianmukaisesta järjestämisestä. Hallitus ohjaa ja valvoo toimivaa johtoa sekä vahvistaa yhtiön strategian ja allekirjoittaa tilinpäätöksen. Hallitus koostuu seitsemästä jäsenestä, joista asukkaat valitsevat kaksi. Hallituksen toimikausi on neljä vuotta.\nEspoon kaupunginhallituksen konsernijaosto nimesi lokakuussa 2021 jäsenet Espoon Asuntojen hallitukseen, he ovat\nJanne Tähtikunnas, hallituksen puheenjohtaja\nAntti Brunni, hallituksen varapuheenjohtaja\nEspoon kaupungin konserniohjeessa linjataan, että merkittävimpien kaupungin tytäryhteisöjen tulee laatia hallituksen kokouksista julkinen päätöskooste. Noudatamme ohjeistusta ja julkaisemme kokousten koosteet verkkosivustomme uutisvirrassa.\nEspoon Asuntojen toimitusjohtaja on Jaakko Kammonen. Hän aloitti tehtävässä 1.1.2018.\nToimitusjohtaja vastaa yhtiön liiketoiminnasta ja tavoitteiden toteutumisesta sekä hallinnosta hallituksen ohjeiden mukaisesti. Espoon Asuntojen johtoryhmä vastaa toimitusjohtajan tukena yhtiön strategian laatimisesta ja toteutumisesta.\nToimitusjohtajan sijainen on rakennuttamisjohtaja Pirjo Räihä.\nJohtoryhmä käsittelee kaikki strategiaan, budjetointiin, investointeihin, toiminnan suunnitteluun ja taloudelliseen raportointiin liittyvät asiat. Johtoryhmän tehtäviin kuuluu toimitusjohtajan johdolla panna täytäntöön hallituksen päätökset. Johtoryhmällä ei ole lakiin tai yhtiöjärjestykseen perustuvaa toimivaltaa, vaan se toimii toimitusjohtajaa avustavana elimenä.\nTalousjohtaja Milla Kalmi, henkilöstöpäällikkö Minni Lumme, asiakkuusjohtaja ja isännöinti va. Juha Heino, rakennuttamisjohtaja Pirjo Räihä, viestintäpäällikkö Hanna-Maija Loikkanen ja toimitusjohtaja Jaakko Kammonen.\nTutustu Espoon Asuntojen vastuullisuusraporttiin


Välittäjä yrittäjänä – Taidetutka\nVälittäjän tontti ja kaksi asiakaskuntaa\nVälittäjällä, eli agentilla ja managerilla, on kaksi asiakaskuntaa, taidetta tekevät ja sitä ostavat. Välittäjän apukäsien paikka on tavallaan aina ollut olemassa, mutta pitkään se oli täytetty vain kuvataiteen puolella, muun muassa gallerioiden toimesta. Kaupallisen piirretyn kuvan eli kuvittamisen saralla tuo paikka täytettiin Suomessa niinkin myöhään kuin vasta 2007, kun saimme ensimmäiset agentuurit, Napa Agencyn ja Agent Pekan. Pyörää ei keksitty uudelleen, vaan vastaavia palveluja oli maailmalla jo useita. Mallia täällä antoivat myös valokuvaajien uraauurtava agentuuri Viewmasters ja muotoilijoiden managerina tuolloin toiminut Laura Savioja. Sittemmin välittäjien joukko on kasvanut jo suureksi. Vuonna 2009 perustettiin välittäjien oma etujärjestö Agma, jolla on nykyään jo 43 jäsenyritystä.\nPerustin oman agentuurini Napa Arts & Licensing Agency 14 vuotta sitten kuvittajien pyynnöstä, jotta he voisivat keskittää omat voimavaransa itse kuvantekemiseen ja luovaan prosessiin. Ymmärsin heti, mihin minua tarvittiin ja tiesin, mitä tehdä, kun kuvia ostava asiakaskunta otti minut osittain avosylin vastaan: ”Vihdoinkin Suomessa on tällainen palvelu!”\nKuvittaja Ilona Partanen maalaa seinämaalausta, Clarion Hotel 2018. Kuva: Maria Kozulya.\nOn äärimmäisen kiinnostavaa toimia välitilassa, jossa yritetään ymmärtää kuvitusta tekeviä ja ostavia tahoja sekä toimia tulkkina heidän välillään. Prosessi paranee ja helpottuu mitä pidempään työtä tekee, kun ymmärrys kumpaakin osapuolta kohtaan kasvaa. Ei voi tuntea vain toista, vaan molemmat kentät on tehtävä itselleen tutuiksi. Välittäjän erityinen asema antaa liikkumatilaa, voimavaroja ja työkaluja sellaisiinkin tilanteisiin, joissa vastapuolet eivät pysty, osaa tai halua keskustella.\nKuvitus on jo lähtökohtaisesti kaupallista taidetta ja tontilla vallitseekin tilanne, jossa iso osa asiakkaista osaa taiteellisen työn tilaamisen ja taiteilijan kanssa työskentelyn. Tämä on osaltaan helpottanut oman agentuurini työn aloittamista ja tekemistä, mutta toisaalta kuvituksia ostavien joukossa on paljon niitäkin, joita pitää opastaa. Heidän kanssaan täytyy osata kulkea käsi kädessä tilausprosessin alusta loppuun – varsinkin silloin, kun otetaan haltuun uusia toimintatapoja ja markkinoita. Tämä tuo oman kiinnostavan haasteensa työhön. Sitähän täällä ollaan tekemässä: palvelemassa paitsi kuvituksia tekeviä myös niitä ostavia. Intoa ja aitoa halua työskennellä taiteilijoiden kanssa löytyy, mutta ymmärrys ja työkalut puuttuvat. Tässä jos jossain tarvitaan välittäjän apua.\nLiiketoiminnan kehittäminen ja uuden markkinan luominen\nJos käytän liiketoiminnan kehittämisen ja uuden markkinan luomisen avaamisessa esimerkkinä omaa agentuuriani, voin kertoa olleeni onnekas, sillä sain lähteä niin puhtaalta pöydältä. Oman agentuurin toimintaa oli mahdollista lähteä kehittämään haluamaansa suuntaan, ilman ”aina on tehty näin” -tyyppistä painolastia. 14 vuoteen on mahtunut useita eri tilanteita ja mahdollisuuksia, joihin tarttua. Tämä toki kuuluu yrittäjän rooliin. On pystyttävä kokeilemaan rohkeasti uutta ja etsiä uusia tapoja työllistää paitsi taiteilijoita, niin tietenkin myös itseään ja koko agentuuria. Vuosien varrella meillä on ollut useita eri suuntia ja hankkeita: valmiita kuvituksia myynyt Napa Stock, liikkuvaan kuvaan keskittynyt Napa Motion, julistekuvia myyvä Napa Printstore, agentuurin osaamista myyvä opetus- ja konsultointipalvelu sekä uusimpana ja myös pisimmälle pärjänneenä Napa School, joka tarjoaa taiteilijoiden live- ja etätyöpajoja.\nNapa School – opetus- ja konsultointipalvelu kaikille kuvittamisesta ja käsillätekemisestä kiinnostuneille. Kuva: Marjo Maininki 2021.\nOnnistuakseen on osattava kuunnella hiljaisia signaaleja taidetta ostavien ja sitä tekevien kanssa kommunikoidessa. Mitä ostajat kulloinkin etsivät ja haluavat ja mihin trendit vievät? Mitä taidetta tekevässä ja luovassa kentässä tapahtuu ja syntyy? Näiden kahden asiakaskunnan välimaastossa tulkkaaminen, herkkä kuuntelu ja aito ymmärrys luovat sen tilan, jossa syntyy välittäjälle myös uutta liiketoimintaa. Kaikki ideat eivät lyö läpi eivätkä tuota sen enempää, mutta sitähän yrittäjyys on: riskinottoa ja uskaltamista. Jokaisesta hankkeesta ja yrityksestä oppii aina, ja tämä vie yrittäjää eteenpäin. Tärkeää on tietenkin myös se, että osaa hakea oikeanlaisia rahoituksia oikeaan aikaan. Tässäkään hommassa ei tarvitse jäädä yksin, apua saa muun muassa Agma Ry:ltä.\nAlusta saakka Napa Agencyn keskiössä ja sydämessä on ollut taiteilijuus, sen korostaminen ja siihen keskittyminen. Tästä kummuten olen aina pitänyt itsestään selvänä, että välittäjän rooliin kuuluu uusien ansaintamallien ja mahdollisuuksien etsiminen ja avaaminen taidetta tekeville. Ajan kuluessa tämä on muodostunut tärkeäksi myös siksi, että 14 vuotta on pitkä aika tehdä samaa työtä. Pelkkä ”perushutun keittely” ei ainakaan minun luonteellani tulisi kyseeseenkään!\nLiiketoiminnan kehittäminen tekee agentin työstä elävää, muuttuvaa, ja innostavaa. Lisäksi huomautan, että ajoituksen tärkeyttä ei saa unohtaa. Usein hankkeen tai kehityssuunnan ”epäonnistuminen” on johtunut nimenomaan ajoituksen sakkaamisesta, eikä liikevaihtoa näin pääse syntymään. Silloin pitää osata päästää irti ja siirtyä kohti uutta.\nKuka maksaa agentin palkkion ja mistä liikevaihto syntyy?\nMistä se raha sitten tulee, mistä numerot syntyvät, mistä saadaan liikevaihto? Tätä muistan kuvittajien itsensäkin minulta ihan alussa kysyneen. Kuka tämän agentin palkkion maksaa – kuvittajat vai kuvituksia ostavat? Vastaus on tietenkin: he molemmat. Agentti tuottaa palvelua molempiin suuntiin, ja ne, jotka palvelua saavat, siitä myös maksavat. Mutta vain silloin, kun tulosta syntyy! Tyhjästä ei makseta, ja tämä tekee agentin työstä jatkuvasti kiinnostavaa ja haastavaa. Ei ole tilannetta, jossa vain istuttaisiin pakoillaan ja katseltaisiin, kun raha virtaa pankkitilille. Paitsi tietenkin silloin, kun onnistuu, ja kuvia ostavat asiakkaat palaavat luoksesi uudelleen ja uudelleen. Tämä vaatii paljon työtä, oman osaamisen kehittämistä ja oman ekspertiisin uusillekin asiakkaille oikealla tavalla paketoimista. Myyntityön tulee olla jokapäiväistä ja jatkuvaa.\nKuvittaja Ilona Partasen seinämaalaus, yksityiskohta, Clarion Hotel 2018. Kuva: Maria Kozulya.\nOn toki niitäkin agentuureja, joissa peritään tekijöiltä kuukausimaksuja ja luodaan tällä tasaista kassavirtaa. Omasta mielestäni tämä luo tiettyä painetta ja taiteilijoille jo lähtökohtaisesti epärealistisiakin odotuksia, joiden takia ollaan helposti tyytymättömiä agentin työpanokseen – ja näin yhteistyö irtisanotaan. On muitakin tapoja varmistaa selusta ja tulo, kuten esimerkiksi sopimuksen yksinomaisuus tietyllä maantieteellisellä alueella. On kaikkien kannalta reilumpaa, että agentti saa palkkionsa ja liikevaihtonsa, kun tulosta syntyy. Agentin asiantuntemus ja apu toki maksaa, tämän tietävät kuvia ostavatkin. Mutta he maksavat mielellään työstä hieman enemmän, kun saavat palvelua, apukäsiä, varmasti pitävät ja asianmukaiset sopimukset sekä agentin takaaman ammattitaitoisen tekijän palvelukseensa. Tekijän näkökulmasta hienoa on se, että agentti useimmiten pystyy nostamaan myös hänen tulotasoaan tarjoamalla oman osaamisensa ja asiantuntemuksensa kuvitustyöstä maksavalle asiakkaalle.\nHaasteellisimpia ovat ne asiakkaat, jotka eivät tunne taiteellisen työn ostamisen prosessia ja taiteilijan kanssa työskentelyä lainkaan. Tällöin kaksi maailmaa, joiden välimaastossa pitäisi työskennellä, voivat olla niin kaukana toisistaan, että homma tuntuu suorastaan järjettomältä. Mutta kun vaivan vain näkee, näkee lopulta myös lopputuloksen: taiteilijan iloa tuottavan seinämaalauksen sairaalan seinässä, vaikeasti ymmärrettäviä strategioita oivaltavassa visuaalisessa muodossa tai vaikkapa asiakkaan nettisivuille luodun kuvan käytön laajenemisen esitteisiin, toimiston seinälle ja työntekijöille painettuihin huiveihin. Silloin tietää onnistuneensa. Jokainen onnistunut kauppa ja asiakkuus vie eteenpäin paitsi taiteen ja kuvituksen ilosanomaa, niin myös agentin kanssa työskentelyn tapaa. Tähän ei olisi päästy ilman niitä auttavia apukäsiä ja ammattitaitoa, jotka agentti tarjoaa. Tyytyväinen asiakas myös kertoo onnistumisestaan muille ja palaa takaisin agentin puheille tilaisuuden tullen. Siitä se liikevaihto syntyy!\nKirjoittaja: Marjo Oliva on Suomen ensimmäisen kuvittajien agentuurin, Napa Arts & Licensing Agencyn, perustaja ja johtaja. Hänellä on yli 14 vuoden kokemus toimimisesta taidetta ostavien ja sitä tilauksesta tekevien välillä. Hän on myös omalla alallaan aktiivinen vaikuttaja ja on toiminut Kuvittajat Ry:n ja agenttien ja managerien Agma Ry:n hallituksissa, Agmassa myös puheenjohtajana. Marjo myös luennoi ja toimii mentorina sekä vetää työpajoja taidetta ostaville, sitä tekeville, ja sen välittäjiksi haluaville.\nArtikkelikuva: Agentit työssään Napa Agencyn toimistolla Helsingin Punavuoressa. Vasemmalta oikealle: Maria Kozulya, Marjo Oliva, Marjo Maininki ja Miia Heikkilä. Kuva: Marko Laukkarinen Photography.\nAvainsanat: agma, napa arts, numero9, välittäjä, yrittäjä


liikennekaupunki arkistot - Lasten liikennekaupunki\nKesäkauden avajaiset su 11.6. klo 10-13.00\nAvainsanat: liikennekaupunki, polkuautoilu\nLasten liikennekaupungin kesän avajaisia vietetään sunnuntaina 11.6. klo 10-13.00. Tervetuloa polkuautoilemaan ja tutustumaan Lasten liikennekaupungin kesän ohjelmaan! Paikalla poliisi, Poliisileijona ja Poliisisoittokunnan Seitsikko sekä Helsingin liikenneturvallisuusyhdistyksen myyntipiste ja kasvomaalausta. Perhepäivien (pe ja su) tapaan avajaispäivä on ikärajaton ja ilmainen! Lapset ovat liikennekaupungissa omien aikuisten vastuulla. Omat aikuiset ohjaavat ja opastavat lapsia kulkemaan liikennesääntöjen mukaisesti.\nLasten liikennekaupungin ohjelma kesälle 2017 (5.6 -6.8.17)\nAvainsanat: ilmainen, kesä, liikennekaupunki, lukujärjestys, maksuton, polkuautoilu, turvallisuus\nMa-To kaikki lapset (vuonna 2012 syntyneet ja sitä vanhemmat) osallistuvat opetukseen. Oppitunnit alkavat aina tasatunnein! Joten kannattaa tulla ajoissa. Teoria osuus pidetään luokassa ja ajamaan mennään vasta sen jälkeen. Kesätoiminta on maksutonta. Lapset ovat huoltajan vastuulla. Helsingin kaupunki ei ole vakuuttanut toimintaan osallistuvia. Lapsi voi osallistua yhteen teoriatuntiin päivän aikana. Jos haluatte ajaa uudelleen […]


Kirsi Oras haluaa Suomelan puhuttelevan kaikkia Aurinkorannikon suomalaisia - Fuengirola.fi | Aurinkorannikon uutiset, tapahtumat ja ihmiset\nSuomelassa valta vaihtui ystävällisissä merkeissä. Paavo Ässämäki luovuttaa mieluusti puheenjohtajan vastuut Kirsi Orakselle.\nSuomela viettää 30-vuotis synttäreitään. Yhdistys kasvaa kohisten, se ei ole jäämässä historiansa vangiksi. Suomela haluaa elää ajassa jäsentensä mukana.\nAurinkorannikon suurin suomalaisyhdistys Suomela piti lauantaina 13.3. sääntömääräisen yleiskokouksensa. Yhdistyksen hallituksessa tehtiin reipas nuorennusleikkaus, uusilla kasvoilla lähdetään tekemään aktiivista yhdistystoimintaa.\nSuomelan uudeksi puheenjohtajaksi valittiin 46-vuotias Kirsi Oras. Siviilielämässään hän toimii kiinteistövälittäjänä ja osakkaana kiinteistövälitystoimistossa Fuengirolassa.\nPitkään nuijaa heiluttanut Paavo Ässämäki ei enää asettunut ehdokkaaksi puheenjohtajan tehtäviin eikä hallitukseen. Ässämäki on tehnyt pitkän päivätyön Suomelan johdossa ja hänen aikanaan yhdistykseen on puhallettu uudistumisen henkeä.\n-Paavo on ollut loistava vetäjä Suomelalle. Hän on ollut mukana kaikessa mahdollisessa toiminnassa ja käyttänyt hillittömän määrän resursseja yhdistyksen hyväksi. Itse en ihan yhtä aktiivista läsnäoloa pysty jatkamaan, mutta koetan muilla tavoilla toimia yhdistyksen hyväksi. Toivottavasti laaja jäsenistömme hyväksyy tällaisen muutoksen, tuore puheenjohtaja Kirsi Oras sanoo.\nOras ei ollut Aurinkorannikolla viettämiensä vuosien aikana juurikaan tutustunut Suomelan toimintaan aikaisemmin.\n-En tiennyt Suomelasta käytännössä mitään vuosi sitten. Pävi Mäkinen houkutteli minut mukaan Tuntematon sotilas -projektiin, sitä kautta pääsin seuraamaan Suomelan toimintaa sisältä käsin. Hieman tomuinen käsitykseni yhdistyksestä raikastui saman tien. Suomelaan oli helppo astua sisään, siellä tunsi olonsa heti kotoisaksi.\nPaavo Ässämäki näki Oraksessa aineksia yhdistyksen vetäjäksi ja hahmoksi, joka saa vietyä Suomelaa vielä pari askelta eteenpäin.\n-Paavo oli minuun monta kertaa yhteydessä asian tiimoilta. En edes muista montako kertaa kieltäydyin kunniasta. Heti ensimmäisen kyselyn jälkeen ajatus kyllä alkoi kutkuttamaan. Aloin miettiä, että minulla voisi olla paljon annettavaa toiminnalle. Eniten mietitytti se, riittävätkö omat rahkeeni ja vuorokauteni tunnit, lähiaikoina siihen saadaan vastaus.\nKirsi Oras haluaa jatkaa Paavo Ässämäen aloittamaa uudistusten linjaa. Toki perinteitä arvostaen ja niistä ammentaen. (kuva: Jussi-Mikko Kesti)\nSuomelan uuteen hallitukseen valittiin uusia tekijöitä ja vanhoja osaajia.\n-En ole laskenut mitenkään tarkasti, mutta arviolta hallituksen keski-ikä laski noin 25 vuotta. Kyllä se varmasti jollain tapaa tulee näkymään toiminnassa, vaikka mitään vanhaa toimivaa ei todellakaan ole tarkoitus lopettaa. Ikää suurempi muutos hallituksessa lienee se, että nyt mukana on paljon aktiivisesti työelämässä mukana olevia ihmisiä. Se avaa aivan uudenlaisia väyliä ja mahdollisuuksia.\nKysymykseen mihin suuntaan uusi puheenjohtaja aikoo Suomelaa luotsata, Oras vastaa diplomaattisesti.\n-Tämä on vähän tällainen poliitikon vastaus, mutta oikeasti tutustun ensin talon tapoihin ja avainhenkilöihin. Sitten mietimme yhdessä uusia linjauksia. Itse pidän tärkeänä Suomelan jatkuvuuden turvaamista, eli toimintaa tulee jatkossa suunnata enenevässä määrin työikäisille ja miksei myös nuorille. Myös suomalaiset perheet ovat tulevaisuudessa varmasti toiminnan keskiössä.\n-Haluan tehdä Suomelasta koko Aurinkorannikon suomalaisia yhdistävän toimijan. Toiminnan pitää olla avointa kaikille, riippumatta siitä asuuko Los Pacosissa, Marbellassa, Torremolinosissa tai Málagassa. Haluan myös, että Suomela on avoin yhteistyöhön kaikkien mahdollisten tahojen kanssa. Tässä asiassa Paavo onkin tehnyt mallikasta päänavausta esimerkiksi Sofia-opiston kanssa yhdessä toteutettavien toimintojen kanssa.\nYhteistyö muiden alueen toimijoiden kanssa onkin välttämätöntä jo pelkästään tilaresurssien takia. Jo nykyään Suomelan tiloissa joudutaan noudattamaan lähes minuuttiaikataulua.\n-Pyrimme kasvattamaan aktiivista jäsenkuntaamme reilusti. Se tarkoittaa sitä, että toimintoja on pakko hajauttaa muuallekin kuin Suomelan omiin tiloihin. Yhdessä tehden tiloja varmasti löytyy.\nSuomelan uusi hallitus vasemmalta oikealle: Klaus Riste, Riitta Pulkki, Anne Koskimaa-Jaatinen, Merike Link, Seppo Moilanen, Kirsi Oras (pj), Päivi Mäkinen, Jarno Kinnunen. (kuva: Jussi-Mikko Kesti)


SM viestien jälkeen alkanut mulla ongelmat, ensin oli pohkeen kanssa ongelmia etten pystynyt juosta ja ennenkuin sain sitä kuntoon niin alkoivat allergiat häiritä juoksuani, ja kalevan kisoissa en siis päässyt näyttämään oman osaamistani kunnolla. Kuudes sija huonolla ajalla ja tyhjillä jaloilla...\nYksi kesän hauskimmista kisat, SM viestit järjestettiin tänä vuonna Lahdessa kesän tähän mennessä kuumimpien päivien aikana. Yleisurheilijoille oli juhlapäivät vaikka mitä joukkue tai seura kannustettiin. IK Falkenilla oli tänä vuonna monta joukkueita mukana, mutta monet juoksijoista eivät olleet...\nKesäkuu ei mennyt ihan sunnitelmien mukaan, mutta kehitystä on ollut oikeaan suuntaan koko ajan ja nyt juoksu alkaa pikku hiljaa tuntua toivotulla tavalla. Toukokuun jälkeen suunnittelin pari viikon kisatauko kun jalat eivät palautuneet ratatreenien ja kisojen välissä, mutta kun oltiin saatu sitä...\nVihdoinkin pitkään odotettu kesäkausi on alkanut, mutta valitettavasti ei toivotulla tavalla. Ei sillein että olisin huolestunut koko kaudesta, mutta jalat eivät ole palautuneet ratatreeneistä niin kuin pitäisi. Saattaa olla vähän allergioitten takia, mutta luulisin että suurin syy on se että...\nKevät alkaa pikku hiljaa muuttua kesäksi vaikka lämpömittarilla on edelleen aika pienet luvut. Kalenterin, ja erityisesti kilpailukelenterin mukaisesti kesäkautta ainakin näyttää oleva lähestymässä. Kausi on avattu (ja lopetettu) sekä maantieden että maastojen puolesta täksi vuodeksi....\nPito jalkojen alle. Se on jotain, mitä jokainen juoksija haluaa. Lämpö. Lämpötilat jotka mahdollistavat shortsit, mutta eivät vaadi nestevyötä ovat minusta miellyttävät juoksulämpötilat. Harjoitusseura. Erityyppiset urheilijat hallussaan eri ominaisuudet ja aina voi oppia jotain muilta, jopa vielä...\nToday feels like a good day to leave my comfort zone and push my boundaries by writing in English though I don't actually master the language. But on the other hand, how would you ever learn if you shouldn't train your skills and use them? As an example from track and field, you don't simply...\nKohti SM hallit\nHuomenna on aika suunnata kohti Rovaniemeä ja SM-halleja, jotka ovat omalta osaltani lyhyen hallikauden viimeiset kilpailut. Hyvin onnistuneesta talviharjoittelusta huolimatta odotukset eivät ole erityisen korkealla. Kovat ja onnistuneet tulokset ovat tuntuneet odottavan itseään, ehkäpä juuri...\nTalven reilu viiden viikon ulkomaanleiri portugalin etelärannikolla alkaa olla loppuvaiheessa, ja voin hyvällä tuulella kertoa hyvästä leiristä. Vuonna 2014 otettiin vastaan hienoilla ilotulituksilla viileässä talvisateessa. Leiri on, niin kuin aikaisemmin jo osoitin, ollut tosi...\nVuosi 2013 on ihan lopputunneilla, tällä vuodella tuskin tapahdu mitään maailmanmuuttuva enää, mutta huomenna on uusi alku uudella mielenkiintoisella vuodella. Viimeinen tavoite tähän vuoteen taitaa olla pysyä heräillä puoliyön asti kun Monte Gordonin taivas loistaa värillisena ilotulituksien...