Vanhemmat vahvasti mukaan - PDF\nDownload "Vanhemmat vahvasti mukaan"\n1 Vanhemmat vahvasti mukaan VVM Koulutuskäsikirja perhekeskeiseen toimintatapaan vastasyntyneiden tehohoidossa Sari Ahlqvist-Björkroth, Zack Boukydis ja Liisa Lehtonen\n2 Sisällysluettelo Esipuhe/ Liisa Lehtonen 4 Introduction to the Manual/ Zack Boukydis 7 Kolme oppimisen tasoa 8 A. Teoria 8 B. Yksilöllinen harjoittelu mentorin kanssa 8 C. Refl ektointi 9 Sisältöalueet Vaihe I: Vauvan käyttäytymisen havainnointi 10 A. Teoria 10 B. Yksilöllinen harjoittelu mentorin kanssa 20 C. Refl ektointitehtävät 21 Vaihe II: Vauvan käyttäytymisen havainnointi yhdessä vanhempien kanssa 22 A. Teoria 22 B. Yksilöllinen harjoittelu mentorin kanssa 26 C. Refl ektointitehtävät 27 Vaihe III: Perheen empaattinen ymmärtäminen ja perhelähtöiset hoivasuositukset sekä toistettujen havainnointien malli 30 A. Teoria 30 B. Yksilöllinen harjoittelu mentorin kanssa 33 C. Refl ektointitehtävät 35 Vaihe IV: Perhelähtöinen kotiutussuunnittelu ja kohdennettujen havainnointien malli 36 A. Teoria 36 B. Yksilöllinen harjoittelu mentorin kanssa 39 C. Refl ektointitehtävät 41 Viitteet ja aiheeseen liittyvää kirjallisuutta Muistiinpanoja Liitteet Opas on toteutettu Turun Yliopistollisen keskussairaalan lastenkliniikan ja Abbott Oy:n kanssa yhteistyössä. Taitto: Mainostoimisto AD-Offi ce Oy Paino: Libris Oy\n3 Esipuhe Vastasyntyneisyyskausi on tärkeä kehitysvaihe vanhemman ja lapsen välisessä suhteessa. Vastasyntyneen sairaalahoito saattaa vahingoittaa kehittyvän kiintymyssuhteen herkkää alkua, ellemme erityisesti kiinnitä huomiota lapsen oikeuteen vanhempiensa läsnäoloon ja vanhemmuuden tukemiseen myös silloin, kun lapsi tarvitsee tehohoitoa. Edistysaskelia on otettu yksi kerrallaan: vanhempien läsnäolon rajoitusten purkaminen, kenguruhoidon aloittaminen (Tyks:ssa jo v. 1986), vanhempien osallistuminen toimenpidekivun lievittämiseen esimerkkeinä mainitaksemme. Tutkimustyömme vanhempien läheisyyden merkityksestä ja vanhempien hyvinvoinnin merkityksestä lapsen kehitykselle ovat antaneet suuntaa perhekeskeisen hoidon kehitystyölle. Seuraava suuri askel otetaan, kun uusi sairaala-arkkitehtuuri mahdollistaa ovien avaamisen vanhempien ympärivuorokautiselle läsnäololle. Perhehuonemallinen osasto vähentää olennaisesti lapsen ja vanhemman separaatiota nykyiseen toimintaympäristöön verrattuna. Separaation vähentäminen edistää normaalin kiintymyssuhteen kehittymistä vanhemman ja lapsen välillä. Vanhempien lisääntyvä läsnäolo mahdollistaa omaan vauvaan tutustumisen ja hoitoon osallistumisen entistä konkreettisemmin. Usein sairaalahoitoa tarvitsevilla vauvoilla on erityistarpeita kotiutuksen jälkeenkin. Sairaalahoidon aikana nämäkin tarpeet tulevat tutuksi. Perhekeskeisellä toimintatavalla on osoitettu monia tärkeitä hyötyjä lapselle, vanhemmille ja myös sairaalalle. Lapsen sairaalahoidon kesto lyhentyy, mikä saattaa johtua mm. infektioiden vähenemisestä, äidin tuoreen rintamaidon saannin lisääntymisestä, sylikontaktin vaikutuksesta stressi- ja kasvuhormoneihin ja vanhempien parantuneesta valmiudesta kotiutukseen. Äitien stressi, ahdistus ja masennus vähenevät perhekeskeisessä toimintamallissa. Vanhemman ja lapsen välisen vuorovaikutuksen parantuminen ja vanhemmuuden stressin pitkäaikainen vähentyminen on osoitettu sekä isillä että äideillä. Norjalaistutkimuksessa vanhemmuutta tukeva varhaisvaiheen interventio paransi lapsen älyllistä kehitystä viiden vuoden iässä. Perhekeskeisellä toimintatavalla saavutetaan sekä lyhyt- että pitkäaikaisia hyötyjä. Perhekeskeistä toimintatapaa voidaan kehittää ja separaation esteitä raivata nykyisessä sairaala-arkkitehtuurissakin. Osastomme Vanhemmat Vahvasti Mukaan -projektissa (v ) koulutettiin puolet osaston henkilökunnasta perhekeskeiseen toimintatapaan vauvahavainnoinnin pohjalta. Projektissa toimivat mentoreina keskolan sairaanhoitajat Eija Laine ja Sanna Pick. Psykologi Sari Ahlqvist-Björkroth vastasi koko projektin vetämisestä sekä siihen olennaisena osana kuuluvien työnohjausryhmien vetämisestä. Psykologian professori Zack Boukydis suunnitteli koulutuksen rakenteen ja antoi teoriakoulutuksen. Osaston toimintakulttuuri on muuttunut projektin ansiosta: sen on osoittanut TtT Anna Axelin tutkimusosuudessaan. Vanhemmat Vahvasti Mukaan projektin myötä kehitimme työtapoja, jotka luontevasti tuovat lapsen ja vanhempien näkökulmat mukaan vastasyntyneen sairaalahoitoon ja tuovat vanhemmat osaksi hoitotiimiä. Yhteisen tavoitteen saavuttamiseksi lääkärit ja hoitajat ideoivat niitä konkreettisia tapoja, joilla voidaan raivata tilaa vanhempien näkemyksille ja muuttaa tehohoidon tehtäväkeskeisiä rutiineja. Projektin myötä olemme oppineet paljon sairaalarutiinien muuttamisesta, ja jaamme tätä tietoa mielellämme myös valtakunnallisesti. Luento-opetuksen yhteydessä syntyi toiveita, että koordinoimme opetuksen Tyks:stä. Tämän toiveen innoittamina olemme rakentaneet valtakunnallisen Vanhemmat Vahvasti Mukaan -koulutuksen, jossa koulutamme eri sairaaloihin mentoreita, jotka ohjaavat ja tukevat toimintakulttuurin muutosta omissa sairaaloissaan vauvahavainnointiin perustuvalla mallilla. Uudelle tasolle edennyt perhekeskeinen toimintakulttuuri jatkaa osastomme perinteitä ja suuntaa tulevaisuuden uuteen sairaalaan. Tämän kirjan tarkoituksena on perehdyttää uudet työntekijät toimintamalliimme sekä toimia valtakunnallisen Vanhemmat Vahvasti Mukaan koulutuksen opetusmateriaalina. Jokainen kohtaaminen on uusi. Perhekeskeinen toimintakulttuuri elää ja vahvistuu konkreettisissa teoissa ja ystävällisessä, avoimesti kuuntelevassa asenteessa lukuisissa päivittäisissä kohtaamisissa. Turussa, Liisa Lehtonen, osastonylilääkäri, Tyks lastenklinikka Kuva: Pernilla Sjöholm 4\n4 Introduction to the Manual Kiitämme: Eija Laine, mentorihoitaja Sanna Pick, mentorihoitaja Mirja Oksanen-Sainio, osastonhoitaja Wiveka Kauppila, ylihoitaja Jussi Mertsola, ylilääkäri Osasto 413 henkilökunta sitoutumisesta, aktiivisesta osallistumisesta ja lukuisista innovaatioista! Kiitämme rahoittajia: Lastenklinikoiden Kummit: valtakunnallisen koulutuksen tukemisesta Lounais-Suomen Vastasyntyneiden Tutkimusrahasto: koulutuksen arviointitutkimuksen tukemisesta Kiitämme valokuvista: Pernilla Sjöholm, valokuvaaja Pasi Leino, valokuvaaja Tomas Björkroth Kiitämme logon piirtämisestä: Riitta Lehtonen I am pleased to help introduce this manual to you, which serves as a companion to our training in the Close Observation and Collaboration program. I am a developmental-clinical psychologist and have worked studying the development of at-risk infants, developing programs to support parents and infants in the NICU; and working to train NICU doctors, nurses, physical / occupational therapists, psychologists and others for 35 years. This manual represents a long term collaboration not only from the authors, Sari Ahlqvist-Björkroth, Liisa Lehtonen and myself, but with many others who shared their wisdom and experience about looking at babies with parents in a respectful and curious way. The training represents a framework for not only observing preterm infants more closely but learning how to articulate what one sees to one s colleagues and to parents. Rather than attempt to train staff to become neurobehavioral assessors, the training supports staff to observe infants and think about what they see in a comprehensive framework. There is a practical implication for these observations to consider fi ne-tuned individualized care. One of the main messages is to do less talking, especially in early watching with parents and allow more silences where the parents may listen to their baby, including wondering what their baby s being and behaving is telling them. Another important message is a belief that parents have an intuitive parenting ability inside them which may be disrupted by the preterm birth. However, with quiet listening, the intuitive parenting can be recovered and nurtured over time. The third essential message is that discharge planning should begin as the baby and family enter the NICU as essential information is gathered about the family situation. The training aims to build upon the fundamental skills of collaborative care. The staff learns to engage parents in anticipating the transition to home with their baby and being concrete and thoughtful about what resources might be needed and planned for. This manual is only one resource for learning providing questions for training participants to consider during small group refl ective supervision and with their mentors. We respect so much that you are willing to take on this important learning experience and hope that you will add your own experience to what is being taught in the program. Zack Boukydis, Ph.D. VVM 6\n5 Kolme oppimisen tasoa Koulutusmallissamme oppiminen tapahtuu kolmella tasolla. Oppimisen kokonaisuus muodostuu teorian liittämisestä aktiiviseen kokeiluun ja sen hyödyntämiseen käytännössä, ja sitä kautta kokemukselliseen oppimiseen. Lopuksi opittua ja kokemuksia pohdiskellaan eli reflektoidaan henkilökohtaisella tasolla. Jokainen oppii omassa tahdissaan ja omalla tavallaan. Analyyttiset ihmiset haluavat oppia ajattelun ja pohdinnan avulla haluten ymmärtää taustalla olevan teorian. Toiminnallisesti suuntautuneet haluavat oppia kokemusten ja harjoitusten kautta. Käytännöllisesti suuntautuneet haluavat tietää, mitä hyötyä opittavasta asiasta on heille käytännössä. Refl ektoijat haluavat pysähtyä tutkiskelemaan kuulemaansa ja kokemaansa. Millainen oppija sinä olet? Saatat kokea eri oppimisen tasot eri tavalla hyödyllisinä itsellesi. Seuraavassa esitellään lähemmin kolme oppimisen tasoa ja niiden tavoitteet. Teoria Käsikirjan teoria-osat ovat itsenäistä opiskelua varten. Tutustu huolella teoria-osiin ennen kunkin koulutusvaiheen alkua ja kertaa myös harjoitusten välillä. Teoria-osan tavoitteena on motivoida uuden oppimiseen ja tarjota riittävä teoreettinen ymmärrys oppimisen pohjaksi. Yksilöllinen harjoittelu mentorin kanssa Harjoitukset tapahtuvat pareittain koulutuksen jo saaneen kokeneemman mentorin kanssa. Mentorin rooli on olla rohkaisija, kannustaja, kannattelija, tukija, rinnalla kulkija ja mahdollistaja kokemukselliseen oppimiseen enemmän kuin teoreettisen tiedon opettaja. Pariharjoittelun tavoitteena on käytännön harjoitusten kautta kokemusoppiminen. Pariharjoitusten toteuttamisessa sovelletaan teoriatietoa käytäntöön ja nähdään suoraan sen sovellus-mahdollisuuksia ja hyöty käytännön työssä. Pariharjoittelun onnistumiseksi parityöskentelypäivät tulee suunnitella etukäteen työvuorolistoihin. Harjoittelupari vastaa yhdessä yhtä työntekijää vuorossa. Pari valmistelee itsenäisesti päivän sisällön. Ennen pariharjoittelua mentoroitavan tulee olla tutustunut ko. vaiheen teoriaosaan. Mentori taas puolestaan pitää huolta päivän kulun suunnittelusta ja harjoittelumateriaalin saatavuudesta. Reflektointi eli oman toiminnan pohdiskelu ja tarkkailu Koulutusmalliin olennaisena osana kuuluu oppimiskokemusten tutkiminen ja pohtiminen ryhmässä työnohjaajan kanssa. Työnohjauksen keskeisiä menetelmiä ovat keskustelu, dialogi ja refl ektio. Refl ektointitehtävien kautta tutkitaan omaa tapaa oppia, omia ennakkokäsityksiä sekä sitä, miten niistä voidaan irtautua. Miten hyväksyä uutta ja miten hyödyntää näitä uusia ajattelutapoja omassa arkityössä? Opitun refl ektointi on tärkeää perhekeskeisen ajattelutavan sisäistämisprosessissa sekä sen integroinnissa käytännön työhön ja sen soveltamisessa. Käsikirjan refl ektiotehtävät antavat suuntaa työnohjauksille niin, että työnohjaaja tietää, mitä oppimisen reflektiolla tavoitellaan ja työnohjattavat tietävät mihin kiinnittää huomiota. Työnohjaustilanteissa refl ektiivinen keskustelu tapahtuu käymällä läpi konkreettisia harjoitustilanteita. Kertomalla harjoitustilanteista tarinoita päästään parhaiten työskentelemään kokemuksen tasolla ja tutkimaan sitä, millainen kokemus harjoitustilanne mahtoi olla harjoituksen eri osapuolille. Työnohjauksessa keskitytään tähän koulutusmalliin ja sen aikaan saamiin ilmiöihin yksilöllisellä tasolla tai koko osaston toiminnan tasolla. Työnohjauksen tiheys voi vaihdella, mutta vähimmäismäärä yhden henkilön kohdalla on yksi ryhmätyönohjauskerta kuudessa viikossa. Työnohjauksen tavoitteena on tukea kokemuksellista oppimista yksilöllisellä tasolla. Työnohjauksen tavoitteena on auttaa osallistujia prosessoimaan työtä, opittua ja opitun yhdistämistä työhön. 8\n6 Vaihe I: Vauvan käyttäytymisen havainnointi Teoria Havainnoinnin pohjalla on ajatus, että vauva pyrkii kohti tasapainoa eli homeostaasia. Tämä taas tarkoittaa, että vauvalla (sikiöllä) on neurologista kapasiteettia oikeissa olosuhteissa pyrkiä itse epätasapainosta (organisoitumattomasta tilasta) kohti tasapainoisempaa tilaa (organisoitunutta tilaa). Tämän käsikirjan näkemys vauvan käyttäytymisen rakentumisesta ja havainnoinnin perusteista pohjautuu keskeisesti seuraaviin arviointimenetelmiin: Neonatal Behavioral Assessment Scale, NBAS (Brazelton & Nugent, 1995), Assessment of Preterm Infant Behavior, APIB (Als, Lester, Tronick & Brazelton, 1982) and Neonatal Network Neurobehavioral Scale, NNNS (Lester & Tronick, 2004). Vauvan käyttäytymisen havainnoinnin perusta 1. Havainnoidaan kuinka vauva käyttäytyy tasapainon saavuttamiseksi Havainnoitaessa vauvan käyttäytymistä havainnoidaan toimintojen tapahtumasarjaa enemmän kuin yksittäisiä toimintoja kuten refl eksejä tai stressin merkkejä. Esimerkiksi vauvan peukalon laittaminen suuhun ei yksinään ole kiinnostava havainto. Sen sijaan kiinnostavaa on, minkä muutoksen peukalon suuhun laittaminen saa aikaan vauvassa. Havainnointi kohdistuu siihen: 1) mitä tapahtui ennen ja jälkeen peukalon suuhun laittamista sekä 2) sen aikana. Alussa vauvan voi olla kitiseväinen (Havainto: vireystila 5), sitten vauva tuo peukalon suuhunsa (Havainto: alkaa imeä) ja sitten rauhoittuu (vireystila 4). Tämän prosessin havaitsemiseksi opettelemme havainnoimaan samaan aikaan viittä eri toiminnantasoa. 2. Havainnoidaan yhtä aikaa viittä (5) vauvan käyttäytymisen osa-aluetta Havainnoissa on tärkeää keskittyä seuraamaan sitä, kuinka muutos yhdellä käyttäytymisen osa-alueella vaikuttaa vauvan toimintaan toisella osa-alueella. Tilanteessa, jossa vauva vie peukalon suuhunsa ja alkaa imeä sitä (motorinen toiminta), peukalon suuhun vieminen voi vaikuttaa samaan aikaan usealla eri tasolla: esim. fysiologisella tasolla => hengitys tasaantuu ja ihon väri muuttuu punakasta normaaliin ja/tai lihasjäntevyyden ja liikkeiden laadun tasolla => ylijäntevyys vähenee ja liikkeet tulevat pehmeämmiksi ja/tai vireystilassa => vireystila rauhoittuu (tai madaltuu) ja/tai vuorovaikutuskäyttäytymisessä => vauvan rauhoittuessa hän pystyy kohdistamaan katseensa hetkeksi ja tutkimaan ympäristöä ja/tai stressitasossa => vähemmän stressin merkkejä. Tässä kuvatussa tapahtumasarjassa vauva on toteuttanut toimintojen sarjan eli prosessin, jota kutsutaan itseä rauhoittavaksi käyttäytymiseksi. Havainnoitavat osa-alueet Kaikkia osa-alueita havainnoidaan aina suhteessa tasapainon pysyvyyteen ja muutokseen sekä suhteessa toisiinsa. Erityisesti pyritään tunnistamaan ne olosuhteet, jotka johtavat hengityksen, ihonvärin tai muiden käyttäytymisen osa-alueiden muutokseen. Vertaillaan tilanteita, joissa vauvan on helppo saavuttaa tasapaino ja olla valveilla sekä kontaktissa ympäristöön, ja niitä tilanteita, joissa vauva joutuu epämukavaan, epätasapainoiseen tilaan. 1. Fysiologiset tunnusmerkit Kuva: Tomas Björkroth Fysiologisia tunnusmerkkejä havainnoitaessa keskitytään seuraamaan käyttäytymistä fysiologisella/ autonomisella tasolla. Seurataan vauvan hengitysnopeutta ja -tapaa. Seurataan ihon väriä, esim. hapettumiseen liittyviä värivaihteluita ja ihon värisävyä. Havainnoi erityisesti suun ja silmien ympärysten sekä käsien ja jalkojen väriä. Ihon väri voi vaihdella normaalista terveestä väristä marmoroituneeseen/kalpeaan/ harmahtavaan/sinertävään. Seurataan muita merkkejä kuten hikottelua tai haukottelua. Kaikkia fysiologisia tunnusmerkkejä seurataan suhteessa tasapainon pysyvyyteen ja muutokseen. Erityisesti pyritään tunnistamaan ne olosuhteet, jotka johtavat hengityksen, ihonvärin tai muiden merkkien muutokseen. Esimerkiksi vauvan kuunnellessa jotakin uutta ääntä hänen hengitystiheytensä voi aluksi laskea huomion kiinnittämisen seurauksena. 10\n7 2. Lihasjäntevyys ja liikkeiden laatu Lihasjäntevyydellä tarkoitetaan vauvan eri kehonosien kykyä vastustaa passiivisia liikkeitä. Lihasjäntevyyden havainnointi aloitetaan kokonaisvaltaisen lihasjäntevyyden arvioinnista akselilla: ylijäntevä (korkea) - normaali - alijäntevä (matala tai veltto). Havainnoidaan vauvan lihasjäntevyys käsissä, jaloissa, niskassa ja kehossa. Seuraa vauvan taipumusta pitää raajojaan koukussa tai ojennettuina. Lihasjäntevyyden lisääntyessä kypsymisen myötä vauva pystyy sekä aktiivisesti koukistamaan että ojentamaan raajojaan; mieti kumpaa hän käyttää enemmän. Vireystilat: 1. Syvä uni (Säännöllinen hengitys ja hyvin vähän liikehdintää, lihasjäntevyys korkea) Seuraavaksi havainnoidaan vauvan liikkeiden hallintaa, jossa keskitytään arvioimaan käsien ja jalkojen liikkeiden sulavuutta ylijännittyneisyyttä, tärinää ja/tai säpsähdyksiä. Hyvä liikkeiden hallinta näkyy sulavina liikeratoina, joissa on vain vähän tai ei yhtään jännittyneisyyttä/ tärinää/ säpsähdyksiä ja kohtalaisesti spontaania liikkumista. Heikko liikkeiden hallinta saattaa näkyä niin, että mukana on vain vähän tai ei yhtään sulavaa liikehdintää, mutta kohtalaisesti tärinää ja säpsähtelyä sekä korkea/matala aktiivisuustaso. Heikko liikkeiden hallinta saattaa näkyä myös vähäisinä liikkeinä tai löysyytenä. Vauvaa havainnoidaan sekä hänen levätessään että päivittäisten hoitotoimien aikana ja tarvittaessa myös kivuliaiden/epämiellyttävien toimenpiteiden aikana. Vauvaa voidaan havainnoida hänen ollessaan yksin tai vanhemman kanssa. Havainnoissa keskitytään seuraamaan muutoksia vauvan lihasjäntevyydessä ja liikkeiden laadussa eri tilanteiden välillä. Säpsähdyksiä, äkillisiä jalkojen ja käsien ojennuksia sekä raajojen tärinää seurataan näissä eri tilanteissa. 2. Kevyt uni (Epätasainen hengitys, nykäyksiä/säpsähdyksiä, lihasjäntevyys matala ja unen aikana nopeita silmänliikkeitä eli REM-unta). 3. Vireystila ja sen vaihtelut Havainnoidaan: Vauvan vireystilaa Missä vireystilassa vauva on parhaillaan? Missä olosuhteissa vireystilan vaihdos tapahtuu? Miten vireystilan vaihdos tapahtuu? (Yllättäen nopeasti - rauhallisesti hitaasti) (asteittain vireämpään eli syvästä unesta kevyen unen ja uneliaisuuden kautta valvetilaan vai esim. suoraan syvästä unesta itkuun) Kuvaile mitä itserauhoittamiskäyttäytymistä vauvalla on? (Katso liite 1.) Vireystilojen kehitys 3. Unelias/ puolinukuksissa (Siirtymässä unesta valveille tai päinvastoin, sulkee ja availee silmiään, kasvot näyttävät uneliaalta) 100 % Valve Välimuotoinen uni REM-uni NREM-uni Kuvat: Tomas Björkroth Keskonen Imeväinen Lapsi Aikuinen 12\n8 4. Valveilla, rauhallinen (Silmät ovat auki ja vauvalla on kirkas, virkeä ja tarkkaavainen ilme kasvoillaan) Itserauhoittamiskäyttäytyminen Vireystilojen havainnointiin liittyy kiinteästi myös vauvan itserauhoittamiskeinojen havainnointi. Selkeimmin itserauhoittamiskeinoja on havaittavissa, kun vauva on kitisevä tai itkuinen. Jos vauva tekee itse jotakin (esim. laittaa sormet suuhun tai jalat koukkuun ja ristiin) ja siitä seuraa vireystilan rauhoittuminen vireään valvetilaan tai puoliuniseen tilaan, kirjataan vauvan käyttäytyminen itserauhoittamiseksi. Käsikirjan lopusta löydät listan vauvan toiminnoista, jotka voidaan nähdä itseä rauhoittavana käyttäytymisenä. (Katso liite 1. Lista itserauhoittamisen tunnusmerkit) 5. Aktiivinen ja vireä (Valveilla ja vauva on fyysisesti aktiivinen sekä saattaa olla hieman kitisevä) Alastomuus lisää vauvan stressiä. Se näkyy käsien täristelynä ja selän kaarelle vetämisenä. Saatuaan harson ympärilleen ja nyrkin suuhunsa vauva palaa rauhalliseen vireystilaan. 6. Itkevä (Selkeä itku, joka seuraa hengityksen tahtia: uloshengityksellä itkua ja sisäänhengityksellä valmistautuminen itkuun) Kuvat: Tomas Björkroth Ylläpitääkseen rauhallista olotilaansa vauva käyttää itserauhoittamiskeinoja: vie nyrkin suuhunsa ja kädet keskilinjaan, tarttuu johtoihin ja suojautuu liian voimakkailta ärsykkeiltä. Kuvat: Tomas Björkroth 14\n9 4. Vuorovaikutuskäyttäytyminen Vauvan kyky saavuttaa ja ylläpitää vireää valvetilaa on tärkeä kehitysaskel ennenaikaisesti syntyneelle. Kun vauva pystyy viettämään hetken aikaa valvetilassa, hänen vuorovaikutustaan sekä ihmisten että esineiden kanssa voidaan alkaa observoida. Havainnoidaan seuraavia osa-alueita: 1. Reagointi kasvoihin, ääneen 2. Reagointi ympäristön ääniin 3. Reagointi näköhavaintoihin ympäristöstä 4. Reagointi kosketukseen, käsittelyyn, rauhoitteluun 5. a) Stressin tunnusmerkit Vauvat voivat ilmaista stressiään tai epämukavaa oloaan kaikilla edellä mainituilla käyttäytymisen tasoilla. Lista stressin tunnusmerkeistä on mukautettu NICU Network Neurobehavioral Scale (NNNS) -arviointimenetelmästä. Havainnoitavat stressin ja/tai vierotusoireiden pää-alueet ovat alla. Keskushermostolliset 1. Epänormaalin voimakas imeminen 2. Täristely 3. Nykiviä/ hammasratasmaisia liikkeitä 4. Säpsähdys 5. Hypertonia 6. Selän kaarelle vetäminen/ opistotonus 7. Nyrkistys 8. Nyrkistys peukalo nyrkin sisällä 9. Epänormaalit asennot Iho 1. Kalpea 2. Marmoroituva 3. Äkillinen sinertyminen 4. Kokonaisvaltainen sinertyminen 5. Suunympäryksen sinertyminen 6. Silmänympärysten sinertyminen Säpsähdys. Kuva: Tomas Björkroth Fysiologiset 1. Työläs hengitys 2. Nenäsiipihengitys Autonomiset 1. Hikoilu 2. Pulautus 3. Hikottelu 4. Aivastelu 5. Nenän tukkoisuus 6. Haukottelu Kuva: Tomas Björkroth Visuaaliset 1. Katsekontaktin välttäminen kontaktin aikana 2. Lopettaa kontaktin kontaktin aikana 3. Kitinää/ itkua kontaktin aikana 4. Pakonomainen seuraaminen kontaktin aikana 5. Silmänväre katsekontaktin lopussa 6. Pitkittyvä spontaani silmänväre 7. Katseen lukkiutuminen 8. Ylivalppaus, pinnistely 9. Harhailevia silmän liikkeitä 10. Karsastus 11. Voimakas silmän räpyttely 12. Muita epätavallisia silmien toiminnan merkkejä Kuva: Pernilla Sjöholm Stressioire: Raajat jännittyneinä ja ekstensiossa. Haukotus ainoana oireena ei välttämättä kerro stressistä. Katso löydätkö muita stressin merkkejä? Suolistoperäiset 1.Yökkäily/ vetää väärään kurkkuun 2. Löysät ja/tai vetiset ulosteet 3. Runsaasti ilmavaivoja, suolistoääniä Muut 1. Kimeä itku 2. Monotoninen itku 3. Heikko itku 4. Ei itkua 5. Äärimmäinen ärtyneisyys 6. Äkkinäisiä vireystilan vaihteluita 7. Rauhallisen valvetilan saavuttaminen ei onnistu (Katso liite 2. Stressin ja vierotusoireiden tunnusmerkit) Kuva: Pernilla Sjöholm Marmoroituminen stressaavassa tilanteessa. 16\n10 5. b) Vuorovaikutusvalmiuden tunnusmerkit: Vauva on rauhallisessa, valppaassa ja virkeässä tilassa (vireystila 4) ja lisäksi vauva voi tehdä jotain seuraavista: mutustelua suulla jokeltelee rennot, koukistetut kädet, jalat ja kämmenet vähän tai ei ollenkaan liikehdintää yleinen lihasjäntevyys on keskitasoa tai vähän löysä kasvon lihaksiston rentoutta ( hymy ) pehmeitä raajojen liikkeitä pehmeää, hidasta mutustelua muuta? Kuvat: Tomas Björkroth Vauva on vuorovaikutuksessa äidin kanssa, kääntyy hetkeksi pois aktiivisesta vuorovaikutuksesta, palauttaa tasapainon ja orientoituu jälleen äitiin. Sormien ekstensio kertoo lievästä stressistä. Kun vauva on valmis kääntymään takaisin äitiin päin, kädet nyrkistyvät ja lähenevät keskilinjaa. Näin vauva pystyy jo varhaisessa vaiheessa osoittamaan vuorovaikutusvalmiuttaan. Kuvat: Pernilla Sjöholm 18\n11 Yksilöllinen harjoittelu mentorin kanssa Yksilölliset harjoitukset sisältävät: havaintojen tekemisen ja ymmärtämisen havaintojen kirjaamisen (Katso liite 3. Vauvan käyttäytymisen havainnointilomake) sen ymmärtämisen kuinka havainnot luovat perustan työskentelylle vanhempien kanssa Toteutusohjeet: Tehdään 4 6 vauvahavainnointia yhdessä mentorin kanssa. Havainnoidaan eri-ikäisiä vauvoja. Esimerkiksi seuraavasti: 1 2 lähellä laskettua aikaa olevaa isoa vauvaa, 1 2 tasapainoista, kehittyvää (esim rvk) keskosvauvaa ja 1 2 pientä keskosvauvaa, joiden tilanne vielä epävakaa. Työvuoron alussa pari suunnittelee yhdessä, ketä vauvoista havainnoidaan ja missä järjestyksessä. Esim. samaa vauvaa voi havainnoida toistamiseen työvuoron kuluessa. Tehdyt havainnot kirjataan tarkasti yhteenvetolomakkeeseen. Harjoituskerroilla voidaan vaihtaa rooleja mentorin kanssa niin, että molemmat saavat kokemuksen kirjaamisesta sekä vapaasta havainnoinnista. Tärkeää on, että pari käy ääneen läpi vauvan käyttäytymisestä tekemiään havaintoja. Tässä vaiheessa havainnointiharjoituksiin voi olla helpompi keskittyä, jos vanhemmat eivät ole paikalla. Tehtävä 1) Ensimmäisten havainnointikertojen (1 2) aikana keskitytään tarkkailemaan kaikkia viittä vauvan käyttäytymisen osa-aluetta erikseen. Havainnointikerta aloitetaan ensin havainnoimalla vauvan lähtötilannetta ennen hoitoa tai toimenpidettä. Sen jälkeen hoidon/toimenpiteen aikana ja mielellään vielä syöttötilanteen yhteydessä. Tehtävä 4) Yhdessä pohditaan, mikä tehdyissä havainnoissa olisi ollut mielenkiintoista tai huolestuttavaa vanhemmille. Pohditaan myös, mitä huolen alueita ja vahvuuksia vauvan käyttäytymisessä on sekä sitä, miten mahdollisista huolenaiheista ja vahvuuksista kerrottaisiin vanhemmille. Reflektiotehtävät Nämä kysymykset toimivat työnohjauksen apuna. Kysymysten kautta voidaan tutkia mm. sitä, mitä oppimasi uudet asiat merkitsevät sinulle hoitajana tai lääkärinä. Miten ne soveltuvat siihen, mitä ajattelet omasta ammattiroolistasi ja toimintatavoistasi. 1. Miltä harjoittelu on tuntunut? Mikä on tuntunut tutulta ja mikä vieraalta? 2. Miltä on tuntunut pysähtyä vain tarkkailemaan vauvaa? 3. Mitä uutta tai mielenkiintoista olet oppinut? 4. Mikä on jäänyt askarruttamaan? 5. Havainnoinnissa on keskitytty vauvan viiden käyttäytymisen osa-alueen oppimiseen. Työnohjausryhmässä voidaan yhdessä pohtia, millä kehitystasolla vauva tuntuu olevan suhteessa näihin viiteen osaalueeseen. Ryhmässä voidaan myös verrata eri-ikäisten vauvojen kehitystasoa näillä viidellä osa-alueella toisiinsa. 6. Kuinka paljon observaatioajasta vauva oli kontaktissa ympäristöön ja kuinka paljon vetäytynyt? 7. Havainnoitua vauvan käyttäytymistä voidaan verrata muihin havaintoihin vauvasta ja miettiä, onko tämä tyypillistä käyttäytymistä tälle vauvalle? Jos ei, millä tavoin se eroaa? Mistä arvelet eron johtuvan? 8. Kun olet pysähtynyt havainnoimaan vauvaa ja saanut käsityksen hänen yksilöllisistä ominaisuuksistaan, mitä hänen hoitoon/hoivaan liittyviä ajatuksia sinulle on tullut siitä? 9. Mitä luulet, että vanhemmat pitäisivät tämän kaltaisesta vauvan havainnoinnista? Tehtävä 2) Havainnointikertojen 3 6 aikana pyritään jo vertailemaan eri käyttäytymisen osa-alueilla tapahtuvien muutoksien keskinäisiä vaikutuksia. Tehtävä 3 a) Havainnoidaan vauvaa suhteessa siihen, kuinka vauva tulee vuorovaikutukseen ympäristön kanssa tai vetäytyy. Pyritään ymmärtämään, missä olosuhteissa tämän vauvan on helpointa olla vuorovaikutuksessa ympäristönsä kanssa ja toisaalta myös sitä, missä olosuhteissa se on vauvalle vaikeaa tai hän vetäytyy. Tehtävä 3 b) Havainnoidaan vauvan vuorovaikutuskäyttäytymistä tai vetäytymistä suhteessa kaikkiin viiteen tasoon. Harjoituksessa voi olla avuksi, että käy nopeasti läpi mielessään kaikki viisi tasoa ja sen, mitä eri tasoilla tapahtui silloin, kun vauva tulee kontaktiin, vetäytyy tai putoaa kontaktista. Havainnoinnin jälkeen pyritään järjestämään rauhallinen paikka havaintojen läpikäymiseen mentorin kanssa. 20\n12 Vaihe II: Vauvan käyttäytymisen havainnointi yhdessä vanhempien kanssa Teoria Vauvan havainnointi yhdessä vanhempien kanssa on aktiivinen tapa saada vanhemmat kertomaan omista kysymyksistään, uskomuksistaan, tunteistaan ja asenteistaan suhteessa vauvansa hoivaan. Yhteisten havainnointihetkien aikana pyritään ensisijassa antamaan vanhemmille tilaa ilmaista omia havaintojaan. Tavoitteena on yhdessä vanhemman kanssa ymmärtää, mitä heidän vauvansa kertoo käyttäytymisensä kautta. Näin tullaan yhdessä vanhempien kanssa enemmän tietoiseksi juuri heidän vauvansa yksilöllisistä tavoista ilmaista esim. mielihyvää, tyytymättömyyttä ja lohdutuksen tarvetta. Vauvan yksilöllisten tarpeiden ymmärtäminen luo taas puolestaan pohjan yhteisten hoivasuositusten laatimiselle vanhempien kanssa. Yhdessä vanhempien kanssa tehtävän vauvan havainnoinnin keskeinen elementti on aktiivinen kuuntelu. Aktiivinen kuuntelu on erityinen taito, joka perustuu kuuntelijan jakamattomaan puhujan huomioimiseen ja puhujan kokemukseen kuulluksi tulemisesta. Aktiivinen kuuntelu vaatii intensiivistä keskittymistä. Lisäksi se vaatii kuuntelijalta omien huolten, ennakkokäsityksen ja muiden häiriötekijöiden sivuun siirtämistä. Vaikka kuuntelija ei esitä omia mielipiteitään ja ratkaisujaan, se ei tarkoita, että hän olisi passiivinen. Aktiivisen kuuntelun tehtävänä on auttaa puhujaa refl ektoimaan: Kuva: Tomas Björkroth kuuntelemalla, pohtimalla, asettumalla puhujan asemaan ja tarkentamalla. Aktiivista kuuntelua määrittää enemmän se mitä ei tehdä, kuin se mitä tehdään. Yhdessä vanhempien kanssa tehtävässä vauvan havainnoinnissa aktiivinen kuuntelu on väline ymmärryksen rakentamiseen siitä, miten vanhempi itse kokee tai näkee vauvansa käyttäytymisen. Aktiivinen kuunteleminen liitetään usein myös hoitotyön potilaslähtöisyyden käsitteeseen. Niinpä tapa, jolla henkilökunta kuuntelee tai kommunikoi vanhempien kanssa heidän vauvansa hoitoon liittyvissä asioissa joko estää tai mahdollistaa heidän osallistumista vauvansa hoivaan ja sitä koskevaan päätöksentekoon. Parhaimmillaan aktiivinen kuuntelu ja hiljaisen tilan luominen auttavat vanhempia sanomaan vapaammin sen, mitä he kokevat vauvansa kanssa ja näkevät katsellessaan vauvaansa. Tämän prosessi aktivoi tai jopa eheyttää vanhempien omaa biologisesti rakentunutta intuitiivista tietoa vauvasta ja vauvansa hoivasta. Tätä kutsutaan intuitiiviseksi vanhemmuudeksi. Hiljaisen tilan luominen vaatii vain pieniä hienovaraisia valintoja (kuunteleminen ja rauhallinen läsnäolo), mutta juuri näissä olosuhteissa vanhempien intuitiivinen vanhemmuus voi voimaantua. He voivat kokea tuntevansa vauvansa ja ymmärtävänsä vauvansa tarpeita. Tämä voi olla hoidollinen ja vanhemmuutta vahvistava kokemus vanhemmille, jotka pyrkivät toipumaan vauvansa ennenaikaisesta syntymästä ja sairaalahoidon tuottamasta erosta. Kiireisessä tehohoitoympäristössä ei ole aina helppoa asettua rauhassa vanhempien kanssa katselemaan vauvaa ja kuuntelemaan aktiivisesti, unohtaen muut asiat. Miten sitten luoda hiljainen tila näissä olosuhteissa? Hiljaisella tilalla viitataan enemmän psyykkisen tilan luomiseen kuin fyysisen tilan luomiseen. Sen vuoksi sen luominen on enemmän riippuvainen tavasta, jolla työntekijä asettuu tilanteeseen. Työntekijän siirtymistä aktiivisesta tehohoitotyöstä rauhalliseen läsnäoloon ja aktiiviseen kuunteluun autetaan manuaalin liitteenä (ks. Liite no. 4) olevilla ohjeilla psyykkisen tilan raivaamisesta oman mieleen. Halutessasi voit kokeilla, auttavatko ohjeet sinua asettumaan katseluhetkeen vanhempien kanssa. Toisaalta vauvan yhteisten havaintohetkien aikana liikutaan asiantuntijan ja auktoriteetin roolista enemmän kohti tasavertaista roolia vanhemman kanssa, jolloin mahdollistuu havaintojen jakaminen yhdessä vanhempien kanssa ja vauvan käyttäytymisen ihmettely/ihastelu yhdessä vanhempien kanssa. Ohjeet psyykkisen tilan raivaamiseen voivat olla avuksi myös tässä roolin vaihdoksessa. 22\n13 Havainnointihetken aloitus Aloitetaan tunnustelemalla vanhempien halukkuutta tai läsnäoloa tai tavoitettavuutta sillä hetkellä. Vanhempien halukkuus voi vaihdella kiinnostuneen uteliaasta ahdistuneen jännittyneeseen tai vaikeasti luettavaan hiljaisen vetäytyvään. Vanhemmat voivat myös juuri sillä hetkellä haluta omaa aikaa vauvansa kanssa tai yksityisyyttä omien ajatustensa ja tunteidensa kanssa. Aloita siksi kysymällä vanhemmilta lupaa yhteiseen havainnointihetkeen esimerkiksi seuraavasti: Olisiko mahdollista, että katselisimme vauvaasi pienen hetken yhdessä niin, että vuorotellen sinä ja minä kommentoisimme ääneen sitä, mitä hän tekee ja miten hän käyttäytyy? Katseluhetken aikana: Sano vähemmän katso ja kuuntele enemmän Toisinaan meillä kaikilla on taipumusta olla liian aktiivisia, sanoa liikaa ja kuunnella vähemmän toista osapuolta. Havainnointihetken aikana pyritään enemmänkin vauvan ja vanhempien aktiiviseen seuraamiseen ja kuuntelemiseen kuin aktiiviseen kertomiseen vanhemmille. 1. Katso ja tarkkaile vauvaa ja vanhempia tavallista kauemmin. 2. Kuuntele itseäsi: Kun voit itse rauhoittua havainnointitilanteeseen, on myös vanhempien mahdollista rauhoittua hetkeen. 3. Luo hiljainen tila, jossa vanhemmat voivat nähdä vauvansa; huomata ja tuntea omat ajatuksensa/ tunteensa. 4. Kuuntele ja hyväksy se, mitä vanhemmat sanovat/ tuntevat. Ole havainnointihetkessä rinnalla kulkija enemmän kuin vauvan käyttäytymisen asiantuntija. 5. Ihmettele/ihastele ääneen - Lisää ihmettely kommentteihisi. Esimerkiksi näin: Hän veti selkäänsä kaarelle ja samalla hän näytti tyytymättömältä, sitten hän laittoi nyrkkinsä suuhun millaiseltahan se mahtoi tuntua hänestä? Mieluummin kuin näin: Vauvat tykkäävät laittaa nyrkkinsä suuhun rauhoittaakseen itseään. 6. Kysy avoimia, uteliaita kysymyksiä; Hän näyttää availevan enemmän silmiään, kun sinä tulit lähemmäksi keskoskaappia ja sanoit hänelle Hei mitä ajattelet, että hänen mielessä tapahtuu? 7. Kun kommentoit ja jaat havaintojasi vanhempien kanssa, tee se mieluummin a) Pyytämällä vanhempaa kuvaamaan, mitä hän näkee esim. Mitä hän näyttää olevan tekemässä nyt? tai b) kuten yllä olevassa esimerkissä kommentoimalla vauvan käyttäytymistä ja kysymällä vanhemmalta, mitä hän ajattelee sen tarkoittaneen vauvalleen. Vauvan käyttäytymisen kommentoinnin periaatteet 1. Nähdä ja kommentoida jotakin aidosti positiivista, herttaista vauvasta. 2. Havaintohetken aikana etsi ja kommentoi: a. Vauvan yrityksiä saavuttaa tasapainotilaa b. Vauvan yrityksiä rauhoittaa itseään c. Vauvan mieltymyksiä, esim. erilaiset reaktiot aistiärsykkeisiin d. Vauvan orastavia kehitysaskeleita, esim. pidempi jakso, jolloin vauva jaksaa olla valveilla ja vireänä tai jolloin vauva availee silmiään ja kohdistaa katseensa. e. Vauvan yksilöllisiä tapoja viestittää ylikuormitusta ja stressiä. Muista havainnoida kaikkia eri tasoja: Fysiologinen taso? Motorinen/ lihasjäntevyys taso? Vireystila? Vuorovaikutusvalmius? 3. Huomioi erityisesti vanhempien ääneen sanomat huolenaiheet. Esimerkki: Vanhempi: Hän näyttää säpsähtelevän paljon. Luuletko, että hän tulee aina olemaan tuollainen? Hoitaja: Katsotaanpa yhdessä milloin hän säpsähtelee; mitä hänen ympärillään tapahtuu, kun hän säpsähtää Sitten voimme yhdessä miettiä sitä, mikä voisi vähentää säpsähtelyjä tai auttaa häntä toipumaan nopeammin säpsähdyksestä. 4. Niin paljon kuin mahdollista, kommentoi huolenaiheita suhteessa tapoihin, joilla voisi auttaa vauvaa olemaan tyytyväisempi; auttaa häntä saavuttamaan tasapainotila ; ja (sopivissa olosuhteissa) auttaa häntä ottamaan seuraava kehitysaskel (alkaa tutkia katsella, kuunnella, koskettaa, maistaa, imeä (tuttia, rintaa), haistaa, havaita kehonsa äärirajoja). 5. Vanhemmat voivat puhua siitä, miten vauvan käyttäytyminen on erilaista tänään verrattuna aikaisempiin käynteihin. Voit kysyä: Kuinka hän voi tänään verrattuna viimeviikkoiseen havainnointikertaamme? 6. Joskus (myöhemmässä vaiheessa) voit jakaa omia aikaisempia havaintojasi (jos olet työskennellyt vauvan kanssa aikaisemmin) 7. Muista, kun jaat omia havaintojasi samalla hiljaisesti (implisiittisesti) luot ne olosuhteet, joissa vanhempi voi tuoda esille myös oman näkemyksensä. Vanhempi vahvistuu vanhempana ääneen sanottujen ja hyväksyttyjen kommenttiensa kautta. Myös hänen paikkansa vauvansa rakastavana hoivaajana vahvenee. 8. Kommentoidessanne vauvan käyttäytymistä olette vanhemman kanssa tasaveroisia asiantuntijoita. Periaate on: Kuka tietää vastauksen vauva tietää. Vain vauvan käyttäytymistä havainnoimalla voi tietää, mikä on vauvalle sopivin tapa esim. vaihtaa vaippa tai syöttää. Havainnointihetken lopuksi Lopuksi vanhempien kanssa yhdessä tehdyt havainnot vauvasta voidaan koota yhteenvedoksi Katso kuinka minä kehityn lomakkeelle (Katso liite 5). Yhdessä vanhempien kanssa pohditaan havaintojen pohjalta mm. sitä, mistä heidän vauvansa pitää ja mistä hän ei pidä, sekä vauvan lohduttamiskeinoja ja sen hetkisiä luonteen piirteitä. Kun lomakkeen kysymysten kautta alkaa muodostua selkeä kuva vauvan yksilöllisistä ominaisuuksista sekä vanhemmille että hoitajalle, on helppoa lopuksi kirjata niitä hoivatapoja, joista vauva pitää ja hyötyy. Näin päästään aivan lopuksi miettimään yhdessä vauvan yksilöllisiä hoivasuosituksia. 24\n14 Yksilöllinen harjoittelu mentorin kanssa Yksilölliset harjoitukset sisältävät: a) vanhempien kanssa yhdessä vauvan havainnoimisen, b) yhteenvedon tekemisen Katso kuinka kehityn lomakkeelle (Katso liite 5) c) harjoituksen läpikäymisen parin kanssa (Katso liite 6) Toteutusohjeet: Tehdään 3 4 vauvahavainnointia yhdessä vanhempien kanssa ja mentorin avustuksella. Vaikka harjoittelun kannalta tärkeää on saada kokemusta eri-ikäisistä vauvoista ja heidän vanhemmistaan, ei tämän vaiheen harjoituksissa vauvan ikä ole ensisijainen valintaperuste. Tärkeämpää on lukea vanhempien valmiutta havainnointihetkeen. Kokemustemme mukaan vauvan ikä ei läheskään aina vaikuta vanhempien valmiuteen. Havainnointihetkiin voivat siis olla yhtä valmiita 3 vuorokauden ikäisen vauvan vanhemmat kuin kolmen viikon ikäisen vauvan vanhemmatkin. Joka tapauksessa helpompi on aloittaa tasavointisista vauvoista ja heidän vanhemmistaan. Havainnointihetki aloitetaan vauvan käyttäytymisen yhteisestä havainnoinnista hoitotoimien, vaipanvaihdon ja pesun aikana. Vauvan seuraamista voidaan jatkaa vielä syömisen yhteydessä. Lopuksi täytetään yhdessä Katso kuinka minä kehityn lomake. Harjoitus on myös mahdollista tehdä toisessa järjestyksessä, esim. jos vauva nukkuu kengurussa. Silloin voi käydä rauhassa läpi Katso kuinka kehityn -lomakkeen ensin ja sen jälkeen havainnoida vauvan käyttäytymistä hoito-/syöttötilanteissa. Tehtävä 1) Ensimmäisillä harjoituskerroilla (1 2) keskitytään harjoittelemaan vanhempien aktiivista kuuntelemista. Kuuntele enemmän puhu vähemmän -periaatteella. On tärkeää, että harjoitusten jälkeen voi yhdessä mentorin kanssa pohtia, miltä kuuntelijan osaan asettuminen tuntui. Tehtävä 2) Harjoituskerroilla (3 4) keskitytään kommentoinnin harjoitteluun. Tehtävä 3) Havaintohetken päätteeksi laaditaan yksilölliset hoivasuositukset vauvalle yhdessä vanhempien kanssa. Katseluhetken valmistelut ja kulku: Ennen yhteistä havainnointihetkeä on luonnollisesti hyvä sopia tai varmistaa, että vanhemmat pääsevät paikalle (Katso liite 6. kohta: Miten harjoituksesta kerrotaan vanhemmille? ). Työvuoron alussa pari sopii paripäivän kulusta ja rooleista. Tärkeää on mm. sopia miten harjoitus tehdään. Toteutetaanko se niin, että molemmat (mentori ja mentoroitava) ovat siinä läsnä vai niin, että mentori vastaa parinsa muista vauvoista harjoituksen aikana ja mahdollistaa näin parilleen rauhallisen hetken perheen kanssa. Harjoitusten kuluessa on hyvä kokeilla molempia vaihtoehtoja. 1. Aloita harjoitus sillä, että varaat itselle hetken aikaa, vedä pari kertaa syvään henkeä ja kerro itsellesi, että olet nyt toisenlaisessa roolissa kuin yleensä hoitajana /lääkärinä. 2. Yhteinen havainnointihetki vanhempien kanssa alkaa vauvan käyttäytymisen vapaasta havainnoinnista hoito- tai syöttötilanteessa. a) Kutsu vanhemmat havainnoimaan kanssasi: Olisiko mahdollista, että katselisimme vauvaasi pienen hetken yhdessä niin, että vuorotellen sinä ja minä kommentoisimme ääneen sitä, mitä hän tekee ja miten hän käyttäytyy? b) Katsele c) Kuuntele itseäsi d) Luo hiljainen tila e) Kuuntele ja hyväksy se, mitä vanhemmat sanovat/ tuntevat. f) Ihmettele/ihastele ääneen g) Kysy avoimia, uteliaita kysymyksiä h) Kun kommentoit ja jaat havaintojasi vanhempien kanssa, tee se mieluummin joko pyytämällä vanhempaa kuvaamaan, mitä hän näkee tai kommentoimalla vauvan käyttäytymistä ja kysymällä vanhemmalta, mitä hän ajattelee sen tarkoittaneen vauvalleen. 3. Katso kuinka kehityn lomakkeen täyttäminen yhdessä vanhempien kanssa. 4. Annetaan kopio lomakkeesta vanhemmille tai vauvan sängyn viereen. Lopuksi harjoitus käydään läpi mentorin kanssa. Havainnoinnin jälkeen pyritään järjestämään rauhallinen paikka yhteisen havainnointihetken läpikäymiseen parin kanssa. Pohditaan yhdessä mm. vanhempien valmiutta havainnointi-hetkeen ja sitä, millainen havainnointihetki mahtoi olla vanhemmille ja hyötyivätkö he siitä. Reflektiotehtävät Työnohjaustilanteissa reflektiivinen keskustelu tapahtuu käymällä läpi konkreettisia harjoitustilanteita. Pyytämällä koulutettavia kertomaan harjoitustilanteista tarinoita päästään parhaiten kokemuksen tasolle ja yhdessä tutkimaan sitä, millainen kokemus yhdessä vauvan havainnointi mahtoi olla harjoituksen eri osapuolille. Ennen harjoituksia: Miltä tuntuu pariharjoitustehtävissä esitetty ajatus astua hetkeksi pois omasta ammattiroolistasi ja asettua vanhempien rinnalle kuuntelijaksi ja tasavertaiseksi vauvan havainnoijaksi? Tätä kysymystä voi pohtia myös harjoitusten edetessä pidemmälle. Silloin huomiota voidaan suunnata enemmän koulutettavien henkilökohtaiseen kykyyn liikkua eri roolien välillä; vastasyntyneen tehohoidon ammattilaisen roolista vanhemmuuden tukijaksi, jolloin asiantuntijuus on jaettua vanhempien kanssa. Mitä ajatuksia vanhempien valmius havainnointihetkeen sinussa herättää? Mistä voi tietää, että vanhemmat ovat halukkaita/ eivät ole halukkaita havainnoimaan vauvaa? 26\n15 Minkä ikäinen vauvan pitäisi olla, että vanhemmat pystyvät kertomaan havaintojaan hänestä? Vai onko vauvan iällä merkitystä? Miten vauvan tulisi voida havainnointihetkellä? Harjoituksen jälkeen: Millaiselta tuntuu kuunnella enemmän? Onko kuuntelijanrooli tuttu sinulle muilla elämän alueilla? Onko se sinulle luontevaa/ vaikeaa? Millaista oli aktiivisesti luoda mahdollisuus havainnoida vauvaa? Millaista se oli vanhemmille? Entäpä vauvalle? Minkälaisen roolin vanhemmat ottivat suhteessa vauvaan havainnoinnin aikana? Minkälaisen roolin vanhemmat ottivat suhteessa sinuun havainnoinnin aikana? Kuinka vanhemmat näyttävät sinulle, mitä he tietävät vauvastaan ja kuinka he oppivat uusia asioita vauvastaan? Mitä tehdä, jos vanhemmat eivät kommentoi vauvaa? Mitä tehdä, jos sinun ja vanhempien havainnot vauvan käyttäytymisestä ovat erilaisia? Jos tilanteessa oli jotain erityistä tai vaikeaa, mennään takaisin itse tilanteeseen. Mieti hetki, sulje vaikka silmäsi, palaa hetkeen ja muistele miltä tuntui olla siinä, sinulle/vanhemmille ja vauvalle. Tilanne käydään kokonaisuudessaan uudestaan läpi. Mietitään myös sitä, miten olisit halunnut toimia tilanteessa tai miten olisit halunnut vanhempien toimivan tilanteessa? Mikä olisi tehnyt tämän mahdolliseksi? Kuvat: Pernilla Sjöholm 28\n16 Vaihe III: Perheen empaattinen ymmärtäminen ja perhelähtöiset hoivasuositukset sekä toistettujen havainnointien malli Teoria Perheet ja vanhemmat ovat aina yksilöitä. He tulevat vastasyntyneiden teho-osastolle kantaen mukanaan omaa yksilöllistä historiaansa ja kokemuksiaan aiemmista lapsistaan, raskaudestaan, synnytyksestään jne. Myös heidän huolensa, pelkonsa ja ahdistuksensa ovat yksilöllisiä ja ulkopuolisen on vaikea tietää, kuinka he kokevat vauvansa ja vanhemmuuteensa osastolla olon aikana. Esimerkiksi äiti voi kokea hyvin ahdistavana ja pelottavana täysiaikaisena syntyneen vauvansa infektion, vaikka infektio olisikin lääketieteellisesti helposti hoidettava ja ns. vaaraton tilanne tehohoidon mittakaavassa. Siinä missä henkilökunta on nähnyt valtavan kirjon vastasyntyneiden hätätilanteita, on vanhemmille oman lapsen tilanne aina ainutlaatuinen. Raskauden aikaisen valmistautumisen keskeytyminen ja varhaiset traumat Neljänkymmenen raskausviikon aikana tulevilla vanhemmilla on aikaa sopeutua tulevaan elämänmuutokseen ja mielessään tehdä tilaa tulevalle vauvalle. Ensimmäisen raskauskolmanneksen (12 rvk:n loppuun saakka) aikana äidit kuvaavat usein vauvaa vielä epätodellisena. He keskittyvät enemmän oman kehon muutoksiin ja siitä huolehtimiseen. Vauvan kuvittelu omana yksilönä on vielä vaikeaa. Toisen raskauskolmanneksen Kuva: Pernilla Sjöholm Kuva: Tomas Björkroth (13 28 rvk) aikana vauva alkaa tulla omaksi yksilökseen äidille sikiön liikkeiden tuntemisen myötä. Tutkimusten mukaan suurin osa äideistä kokee vauvansa erillisenä yksilönä jo tässä raskausvaiheessa. Äiti alkaa myös mielessään luoda suhdetta vatsassa kehittyvään vauvaan. Viimeisen kolmanneksen (29 rvk:lta synnytykseen) aikana äiti kokee vahvasti vauvan jo yksilönä (yli 90% äideistä) ja valmistautuu fyysiseen eroon sikiövauvastaan. Kun nainen tietää raskauden olevan niin pitkällä, että vauva syntyessään jäisi henkiin, alkavat hänen ajatuksensa siirtyä mielikuvavauvasta todelliseen syntyvään vauvaan. Hän voi kokea suurta tarvetta jo viimein tavata vauva oikeasti. Tulevien isienkin tiedetään muodostavan kiintymyssuhteen vauvaan jo raskauden aikana. Monet miehet kokevat vauvan tulevan heille todellisemmaksi erityisesti ensimmäisten ultraäänikuvien, puolison vatsan kasvamisen, myöhemmin liikkeiden tuntemisen ja näkemisen myötä. Siitä, kuinka erilliseksi yksilöksi miehet kokevat vauvan raskauden aikana, on vielä kovin vähän tutkittua tietoa. Vauvan ennenaikainen syntymä keskeyttää raskaudenaikaisen vanhemmaksi valmistautumisen prosessin. Siten se tarkoittaa myös ennenaikaista vanhemmaksi tuloa. Se, kuinka keskeneräisiä vanhemmat valmistautumisessaan ovat, riippuu monista yksilöllisistä tekijöistä. Keskosvauvan vanhemmat ovat kuitenkaan harvoin valmistautuneita ennenaikaiseen fyysiseen eroon vauvastaan ja siihen, että he eivät pärjääkään vauvansa hoidossa intuitiivisen vanhemmuuden keinoilla. Amerikkalainen lastenpsykiatri Daniel Sternin (1995) loi käsitteen äitiyden konstellaatio. Sen mukaan jokaisen vastasyntyneen vauvan äidin mielessä on neljä keskeistä kysymystä, joita he kysyvät itseltään: 1) Pystynkö pitämään vauvani elossa ja turvaamaan hänen kasvun?, 2) Pystynkö rakentamaan tunneyhteyden lapseeni?, 3) Pystynkö tarjoamaan tukea antavan kasvuympäristön lapselleni? ja viimeisenä 4) Pystynkö muuttamaan omaa identiteettiäni niin, että se tukee kaikkien edellisten toteutumista?. Vauvan ennenaikainen syntymä on riskitekijä äiti-vauva suhteen kehittymiselle, koska nimenomaan äitiyden konstellaatio joutuu tässä tilanteessa erityiseen riskiin. Kuva: Pernilla Sjöholm Kuva: Tomas Björkroth Joissakin tapauksissa ennenaikainen synnytys voidaan ennakoida, toisissa se tulee täytenä yllätyksenä, mutta traumaattinen se voi olla molemmissa tilanteissa. Myös vauvan sairaalahoidon aikana tapahtuneet äkilliset voinnin vaihtelut ja monet hoitotoimenpiteet voivat olla traumaattisia kokemuksia vanhemmille. Traumaattiseksi tilanteen tekee kokemus täydellisestä avuttomuuden tunteesta, minkä aiheuttaa todellinen tai mahdollinen oman tai vauvan kuoleman, ruumiillisen koskemattomuuden tai mielenterveyden menettämisen uhka. Useimmiten vanhemmat pelkäävät vauvansa menehtymistä, mutta joskus äiti ja isä joutuvat olemaan huolissaan myös omasta tai puolisonsa selviytymisestä. Kuva: Pernilla Sjöholm 30\n17 Varhaisen vanhemmuuden tukeminen on keskeistä Raskaudenaikaisen psykologisen muutosprosessin keskeytyminen, synnytyskokemuksen ja lapsen alkuvaiheiden traumaattisuus sekä varhainen separaatio vauvasta muodostavatkin suurimmat tiedossa olevat riskitekijät vanhemmuuden kehittymiselle. Ennenaikaisesti syntyneiden vauvojen äideistä % on raportoitu kärsivän synnytyksen jälkeisestä masennuksesta, mikä on huomattavasti enemmän kuin synnytyksen jälkeisen masennuksen esiintyvyys kaikkien synnyttäjien ryhmässä (10 30%) (Davis, Edwards, Mohay, & Wollin, 2003; Miles, Holditch-Davis, Schwartz & Scher, 2007). Korja ym. (2008) tulosten mukaan juuri äidin masentuneisuus vaikutti merkittävällä tavalla heikentävästi äidin ja pienipainoisen keskosvauvan väliseen vuorovaikutussuhteeseen. Varhaisen vanhempi-lapsisuhteen hyvän laadun taas tiedetään tukevan ja jopa kompensoivan biologisesti haavoittuvan vauvan sosiaalista, emotionaalista ja kognitiivista kehitystä sekä kasvua. Vanhempien yksilöllinen tukeminen tiiviiseen läsnäoloon osastolla ja aktiiviseen osallistumiseen vauvansa hoitoon on vähentänyt äitien masennuksen esiintyvyyttä 50 75%:lla (Meyer ym. 1994, Melnyk ym. COPE Trial 2006). Miten tukea keskosvauvan vanhempia vahvistumaan vanhemmuudessaan teho-osastolla? Keskosvauvan vanhemmilla, kuten vanhemmilla yleensä, on suuri tarve luoda yhteys vauvaansa. Lisäksi keskosvauvan vanhemmat joutuvat kuromaan umpeen erossa olon tuottamaa välimatkaa. Toisaalta keskosvauvojen vuorovaikutuskyky on vähäinen ja ylikuormittuvuus helppoa. Tästä syntyy yksi tyypillinen keskoshoidossa ja vanhemmuuden tukemisessa eteen tuleva ristiriitatilanne. Käytämme sitä nyt esimerkkitilanteena vanhemmuuden tukemisessa. 1. Kuvitteellinen tilanne: Vanhempi on juuri saapunut osastolle hoitamaan vauvaansa. Hoitaessaan vauvaa hoitopöydällä vanhempi hakee erittäin aktiivisesti kontaktia vauvaansa. Hän kutsuu vauvaa puhumalla, katsomalla ja silittämällä samaan aikaa. Vauva reagoi tähän kääntymällä pois ja välttämällä katsekontaktia, ehkä myös hapettuminen heikkenee, hengitys tihenee ja lihasjäntevyys lisääntyy. Vanhempi tuntee pettymystä ja hänen päässä risteilee ajatuksia: Eikö vauvani pidä minusta?, En taida olla tässä kovin hyvä?, Hänen hoitaja taitaa olla parempi hoitamaan häntä kuin minä., Ehkä hän pitää hoitajastaan enemmän kuin minusta. Miten hoitaja voisi tässä tilanteessa auttaa vanhempaa löytämään vauvalle paremmin sopivan tavan olla kontaktissa? Ehkä vain yksi aistialue kerrallaan, ei useita? Ehkä hieman hiljaisempaa puhetta ja hienovaraisempia kasvonilmeitä? Ehkä kontakti on mahdollista vasta hoitotilanteen jälkeen? Milloin (ja miten) voimme auttaa tällaisissa tilanteissa? 1. Ensimmäisenä on tärkeää tulla tietoiseksi omasta huolestumisesta, pitää oma huoli itsellään ja pysyä itse rauhallisena. Tämä auttaa myös vanhempaa rauhoittumaan. Palataan esimerkkiin: Hoitajaa alkaa huolestuttaa vauvan vointi, kun vanhempi niin kovin aktiivisesti yrittää seurustella vauvansa kanssa. Näyttääkö hoitaja huolestuneisuutensa vai pitääkö hän sen sisällään ja pysyy rauhallisena? 2. Voit miettiä mielessäsi edellistä kertaa, kun näit vauvan reagoivan liialliseen stimulaatioon sekä miettiä, miten hän silloin käyttäytyi. Kommentoi tätä vanhemmalle: Muistatko eilen, kun ja sano: ehkä sama tapahtuu hänelle myös nyt? Katsotaanpa yhdessä? 3. Jatka vauvan käyttäytymisen kommentointia, ole yksityiskohtainen: Hän kääntää päätään; hänen värinsä muuttuu hieman ja sitten: Mietin vaan, että mitä hän kertoo meille? Jos vanhempi ei pysty muuttamaan omaa toimintaansa, sano ehkä: Mitähän hän mahtaa tarvita juuri nyt? 4. Harkitse, voitko viitata edelliseen yhdessä tehtyyn yhteenvetoon ( Katso kuinka kehityn ). Muistatko, kun täytimme yhdessä Katso kuinka kehityn lomakkeen ja totesimme yhdessä, että hän tykkää sylissä olosta ja lohdutuksesta. Hän näyttää yhä reagoivan vahvasti meluun ja voimakkaisiin ääniin. Mitähän hän mahtaa kertoa meille juuri nyt? 5. Päätarkoitus on mahdollistaa vanhemmille turvallinen ympäristö, jossa heidän luonnolliset vauvan hoivavaistonsa (intuitiivinen vanhemmuus/ oman äänen kuunteleminen) voivat vahvistua (voimaantua): a) Joskus he muistavat epämukavan tilanteen (myös silloin kun heitä ei ole arvosteltu tai muuten lisätty heidän pahaa mieltä) ja he kokeilevat jotakin erilaista vauvan kanssa itsenäisesti. b) Joskus sinä voit olla aktiivisempi ja ehdottaa jotakin tai jopa näyttää mallia. Kuitenkin niin, että ehdottamisen ja näyttämisen osuus on 1/3 (tai vähemmän) ja havainnoinnin ja kommentoinnin osuus on 2/3 (tai enemmän). c) Palaa aina havainnointiin ja kommentointiin, jos olet aktiivinen. Älä siirry yhdestä näyttämisestä/ kädestä pitäen opettamisesta toiseen, jne. Yksilöllinen harjoittelu mentorin kanssa Yksilölliset harjoitukset: Tässä vaiheessa jokainen koulutettava seuraa yhtä perhettä koko heidän keskolahoidon ajan sisältäen: 1. tutustumisen perheeseen käyttämällä apuna CLIP-Initial haastattelua (Katso liite 7), 2. toistetut havainnointihetket vanhempien kanssa, 3. hoivasuositusten laatimisen yhdessä vanhempien kanssa sekä vauvan että perheen yksilöllisiä tarpeita ymmärtäen Toteutusohjeet: Tässä vaiheessa koulutettavat voivat toimia jo itsenäisemmin. Mentorin tehtävä on mahdollistaa parilleen rauhallisia harjoitustilanteita. Tämä tapahtuu esimerkiksi ottamalla hoitovastuu parin muista vauvoista sillä aikaa, kun pari työskentelee yhden vauvan ja tämän perheen kanssa. Mentorin tehtävä on myös tukea paria kirjaamistehtävissä ja hoivasuositusten laatimisessa yhdessä perheen ja muun hoitohenkilökunnan kanssa. Tehtävä 1) Tee CLIP-Initial haastattelu perheelle Tutustutaan perheeseen (ehkä omahoitajuussuhdeperheeseen) 1. Lähesty äitiä/isää, jonka vauva on äskettäin tullut osastolle. 2. Esittele VVM. Kuva: Tomas Björkroth 32\n18 3. Tee alkuhaastattelu, CLIP-Initial. (Katso liite 7). CLIP-Intial haastattelun esittely vanhemmille: Tahtoisin kysyä sinulta muutamia kysymyksiä siitä, mitä koet vanhempana, kun vauvasi on täällä keskolassa. Sellaisia kysymyksiä kuten Kuinka vauvasi voi nyt? ja Miten koit sen, kun vauvasi tuotiin tänne keskolaan? Näiden kysymysten tarkoituksena on, että oppisin tuntemaan sinut ja teidän perheen paremmin ja ymmärtäisin paremmin juuri teidän kokemuksianne. Jos et halua vastata johonkin kysymyksistä, voit sanoa siitä minulle. Muistaakseni paremmin vastauksenne saatan kirjoittaa jotain muistiin. Vastauksenne tulevat vain minun ja mentorini, nimi, tietoon. Haastattelussa esille tulleiden arkaluontoisten tietojen kertomisesta muille neuvottelemme aina erikseen teidän kanssanne. Tehtävä 2) Tapaa säännöllisesti perhettä koko heidän keskolahoidon ajan ja tee toistettuja havainnointihetkiä perheen kanssa Toistetut havainnointihetket vanhempien kanssa Aloita perheen kanssa 1. Toteuttamalla yksi katseluhetki ja Katso kuinka kehityn (yksi kopio vanhemmille ja yksi itselle) Toista katseluhetki ja täytä Katso kuinka kehityn perheen kanssa noin viikon välein lapsen ollessa sairaalassa. 2. Toistetuista katseluhetkistä kirjataan muistiin (Katso liite 8): a) Muutokset vauvan kehityksessä b) Muutokset vanhempien läsnäolossa c) Vanhemman ja vauvan välisen vuorovaikutuksen edistyminen (puhuminen, koskettaminen, sylissä pitäminen, jne.) d) Hoivatapoja, joita vanhemmat ehdottavat vauvalleen e) Kuinka katselu vaikuttaa vanhempien hoivaan ja seurusteluun vauvansa kanssa. Tehtävä 3) Laadi hoivasuositukset yhdessä vanhempien kanssa huomioiden myös perheen yksilölliset piirteet Toistettujen katseluhetkien lopuksi sovitaan aina vanhempien kanssa niistä hoivatavoista, joilla vauvan päivittäinen hoiva pyritään toteuttamaan. Vanhempien kanssa keskustellaan myös siitä, millä tavoin he haluavat osallistua vauvan hoivaan. Vanhempien kanssa voidaan myös keskustella heidän toiveistaan kenguruhoidon, syöttämisen ja päivittäisten rutiinihoitojen suhteen. Yhdessä laaditut hoivasuositukset otetaan esille myös lääkärinkiertojen yhteydessä. Yhteisten hoivasuositusten laatiminen ASKEL 1 Tutustu ja tunne vauva. Käy mielessäsi läpi havainnoinnin viisi tasoa (vaihe I) ja mieti vanhempien kanssa, mikä on tällä hetkellä luonteenomaista vauvalle esim. reagoinnissa hoitotilanteisiin. ASKEL 2 Vertaa kuinka sinä ja vanhemmat näette vauvan, samalla vai eri tavoilla. Tuottavatko vanhemmat jotain erilaista, esim. uusia havaintoja tai uutta ymmärrystä vauvan käyttäytymisestä tai ongelmallisen tavan nähdä tai ymmärtää vauvan käyttäytymistä? (Jos on isoa eroavaisuutta sinun ja vanhempien tavassa nähdä vauva, havainnoikaa yhdessä lisää vauvaa, vaihe II) ASKEL 3 Keskustele yhdessä vanhempien kanssa, millä tavoin ja kuinka paljon he haluavat osallistua vauvansa hoivaan (tällä hetkellä). Ovatko he jo tehneet jotakin, jonka he ovat huomanneet auttavan vauvaa (vaikkapa rentoutumaan) ja haluaisivat suositella myös hoitajien tekevän heidän hoitaessa vauvaa? Mistä vanhemmat haluavat pitää kiinni (eli minkä kokevat tärkeäksi) vauvansa hoidossa, jos/kun hoitoon tulee uusia puolia? ASKEL 4 Kysy vanhemmilta, millä tavoin he haluavat lisätä tai muuttaa vauvansa hoivaa tai siihen osallistumistaan. Kysy, millä tavoin he haluaisivat sen tehtävän? (Voidaan harkita esim. listaa, johon merkitään lääkärin/hoitajan ja vanhempien yhdessä sopimat hoiva/hoitotoimet, joihin vanhemmat osallistuvat. Lista voidaan laittaa keskoskaapin/vauvan sängyn viereen, jotta kaikki voivat nähdä sen. Näin koko yksikössä on tieto siitä, mitä perheen kanssa on sovittu.) ASKEL 5 Päätepiste yhteisten hoivasuositusten laatimiselle voi olla lääkärinkierto, jossa yhdessä vanhempien kanssa laaditut hoivasuositukset tai niihin tehdyt muutokset esitellään muulle hoitotiimille vanhempien tai hoitajan toimesta. Reflektiotehtävät Miten voit itse vaikuttaa (omat tunteet, huolet, vastaanottavaisuus) siihen, että ensimmäinen kontakti perheeseen edesauttaisi hyvän hoitosuhteen syntymistä? Miten luulet vanhempien kokevan ensimmäiset päivät, kun heidän vauvansa on keskolassa? Kuinka luulet, että he toivoisivat, että heihin luodaan kontaktia tai heitä lähestytään? (Tässä kohdassa ei ajatella, että tarvitsee oikeasti tietää, miten vanhemmat sen kokevat. Sen sijaan on jo hyödyllistä kuvitella sitä, miten he saattavat sen kokea.) Miltä ajatus CLIP-Initial haastattelun tekemisestä tuntuu (istuminen jossakin rauhallisessa paikassa vanhempien kanssa ja kysymysten esittäminen)? Kuinka koet, että vanhempien haastatteleminen heidän kokemuksistaan keskolassa olemisesta sopii ammatilliseen rooliisi hoitajana/lääkärinä/fysioterapeuttina? Esiteltäessä haastattelua ryhmälle on tärkeää muistaa, että haastattelu on vain oppimisen väline. Työnohjauksessa oppimisen kannalta tärkeää on pohtia, kuinka haastattelu vaikutti tuntemukseesi perheestä ja kontaktin syntymiseen heihin. Ennen haastattelua ja haastattelun jälkeen pohditaan aina erikseen: 1) Millaista haastattelun tekeminen tulee olemaan tai oli sinulle? 2) Millaista se tulee olemaan tai oli vanhemmille? Ennen haastattelua luodaan tila pohtia haastatteluun liittyviä vaikeita oloja ja mistä ne tulevat. Kuinka suurin osa haastattelun toteuttamisen vaikeudesta tulee omista ei-refl ektoiduista oloista? Samalla on tärkeää miettiä sitä, miltä vanhemmista tuntuu tulla kuulluksi ja tulla haastatelluksi niin, että vanhempien kokemuksista ollaan aidosti kiinnostuneita. Haastattelun jälkeen pohditaan yhdessä, millainen kokemus oli haastattelijalle ja vanhemmille. Haastattelun jälkeen on olennaista pohtia, millä tavoin haastattelu auttoi tutustumaan vanhempiin ja perheeseen. Kuinka voidaan yhdistää perheen kanssa tehdystä CLIP-Initial haastattelusta ja vauvan havainnoinnista saatuja tietoja hoivasuositusten luomisen pohjaksi? Kuinka CLIP-Initial ja vauvan yhdessä havainnointi ovat auttaneet yhteisten hoivasuositusten luomisessa, jotka pohjautuvat perheen yksilöllisen tilanteen syvempään ymmärtämiseen? 34\n19 Vaihe IV: Perhelähtöinen kotiutussuunnittelu ja kohdennettujen havainnointien malli Teoria Perhelähtöinen kotiutussuunnittelu alkaa jo pian vauvan saavuttua osastolle tai viimeistään siinä vaiheessa, kun ollaan varmoja vauvan kotiutumisesta. Tämä on yksi keskeisemmistä eroista verrattuna perinteiseen kotiutussuunnitteluun, joka aloitetaan yleensä vasta vähän ennen vauvan kotiutumista. Perhelähtöinen kotiutussuunnittelu perustuu ensisijassa vanhempien mahdollisuuteen osallistua vauvan hoivaan ja tasavertaisena yhteiseen päätöksentekoon vauvan hoivaan liittyen koko sairaalahoidon ajan. Hoivakokemuksen kautta vanhemmille kertyy todellista vauvansa tuntemusta ja varmuutta vanhempina ottaa kokonaisvastuu vauvansa hoidosta kotiutumishetkellä. Näin ollen voidaan nähdä, että koulutuksen kaikki edeltävät vaiheet ovat omalla tavallaan tähdänneet jo kotiutukseen. Vanhempien varhainen osallistuminen hoivaan vähentää kotiutusvaiheen stressiä ja avuttomuutta Kuva: Tomas Björkroth Vanhempien kokemusta kotiutusvaiheen suunnittelusta ei ole tutkittu kovin paljon. Olemassa olevat tutkimustulokset ovat kuitenkin hyvin yhdenmukaisia. Vanhemmat eivät koe hyötyvänsä kovin paljon hoitohenkilökunnan yksin suunnittelemasta kotiutusvaiheen opetuksesta. Sen sijaan vanhemmat haluaisivat aktiivisesti itse osallistua kotiutusta koskevaan päätöksentekoon ja sen määrittelemiseen, mistä he tarvitsivat lisätietoa ja harjoitusta ennen kotiutumista. Erään tutkimuksen mukaan vanhemmat eivät niinkään kaivanneet pelkkää kotiutussuunnittelua vaan sellaisia osasto-olosuhteita, jossa heitä rohkaistaisiin ja tuettaisiin ottamaan ensisijaisen hoitajan paikka vauvansa hoivassa heti osastolle tulon jälkeen. Vanhemmat kokivat voimaantuvansa tämän kautta vanhempina ja olevansa näin vahvasti valmistautuneita ottamaan kotiin vauvansa, jonka he tuntevat ja jota ovat hoitaneet alusta saakka. Yhteisvastuullinen päätöksenteko työvälineenä Tämän koulutusvaiheen yhtenä tavoitteena on harjoitella vanhempien mukaan ottamista päätöksentekoon ja erityisesti liittyen kotiutuksen suunnitteluun. Yhteisvastuullisella päättämisellä tarkoitetaan sitä, että molemmilla osapuolilla, hoitohenkilökunnalla ja vanhemmilla, on mahdollisuus tasavertaisesti ottaa osaa päätöksentekoon. Jossakin päätöksentekotilanteissa toisen osapuolen rooli voi olla vahvempi. Vanhempien rooli voi olla vähäisempi, kun päätökset koskevat lapsen lääketieteellistä hoitoa. Kun taas hoitohenkilökunnan rooli voi olla vähäisempi tehtäessä päätöksiä vauvan syöttötavasta tai välineistä. Toisen osapuolen mielipiteet tulevat aina kuulluksi ja niistä voidaan yhdessä neuvotella. Esimerkkitilanne: Happiviiksien kanssa kotiutumassa oleva vauva ja hänen hoitoonsa aktiivisesti alusta alkaen osallistuneet vanhemmat. Vanhemmat kertovat hoitajalle, että he haluaisivat osallistua myös hapenmäärän säätelyyn jo nyt. Hoitaja kokee, että hänen täytyy olla tietoinen kaikista tehdyistä säädöistä, koska hän on vastuussa vauvan lääketieteellisestä hoidosta. Hoitaja ehdottaa vanhemmille, että he voivat säätää happea happisaturaatioarvojen perusteella sovitulla happiprosentin muutoksella, mutta hän toivoo, että he joko neuvottelevat hänen kanssaan etukäteen tai ilmoittavat heti, miten ovat säätöä muuttaneet. Tämän jälkeen hoitaja ja vanhemmat sopivat, että he yhdessä seuraavat, kuinka uusi happimäärä näkyy vauvan happisaturaatiossa ja voinnissa. Perhelähtöisen kotiutuksen perusteet: 1. Aloitetaan osastolle saapumisesta tai heti, kun vauvan kotiutuminen on varmaa (pikkukeskosilla viimeistään rvk. 33). 2. Luodaan olosuhteet, joissa vanhemmat voivat aktiivisesti osallistua vauvan hoivaan koko osastolla oloajan. 3. Osastolla olevaan kotiutussuunnitelmaan tutustutaan yhdessä vanhempien kanssa. 4. Tiedustellaan vanhemmilta, missä asioissa he kaipaavat enemmän tukea tai opastusta ennen kotiutumista. 5. Mahdollistetaan yöpyminen tai yöpymisiä vauvan kanssa ennen kotiutumista. Jokaisessa yksikössä on omat kotiutuskäytännöt. Onkin tärkeää, että yksikkö voi koulutusprosessin aikana tarkastella omia kotiutuskäytäntöjään ja miettiä, kuinka niitä voi muokata perhelähtöisempään suuntaan. Liitteenä (Katso liite 9) on yksi malli kotiutussuunnittelun apuna käytettävästä muistilistasta, jota voidaan tutkia yhdessä vanhempien kanssa ja päättää yhdessä, mihin niistä halutaan kotiutuksessa keskittyä. Liitteessä 10 on esitelty perhelähtöisen toimintatavan soveltamistapoja lastenlääkärin ja perheen välisessä kommunikaatiossa. Kuva: Pernilla Sjöholm 36\n20 Yksilöllinen harjoittelu mentorin kanssa Yksilölliset harjoitukset sisältävät: kotiutussuunnittelun aloittamisen ajoissa perheen ottamisen mukaan kotiutussuunnitteluun heti alusta saakka kotiutussuunnittelun dokumentoinnin yhteistyössä perheen kanssa Toteutusohjeet: Tehtävä 1) Toteutetaan 3 4 kotiutussuunnitelmaa yhteistyössä vanhempien kanssa Varhaisen kotiutussuunnittelun käynnistäminen edellyttää, että 1) lääketieteellisesti kotiuttamisen tiedetään olevan mahdollista jossakin vaiheessa ja että 2) vanhemmat ovat kykeneviä toimimaan vauvan ensisijaisina huoltajina. Kerro myös vanhemmille, että kotiutussuunnittelu tehdään aina yhteistyössä lääkärin, hoitajan ja vanhempien kanssa. Tämä antaa vanhemmille kuvan siitä, että koko hoitotiimi on mukana keskustelemassa ja suunnittelemassa kotiutumista. Varhaisen kotiutussuunnittelun eteneminen: a) Kotiuttaminen otetaan puheeksi perheen kanssa hyvissä ajoin (viimeistään viikolla 32.). Seuraavaksi esimerkki, kuinka kotiutus ja kotiutussuunnittelu voidaan ottaa varhain esille. Tahtoisimme puhua kanssanne kotiutumisesta jo nyt, vaikka se on vielä matkan päässä. Tahtoisimme lähinnä avata keskustelun aiheesta ja kertoa, että teidän on jo nyt mahdollista kysyä mitä tahansa, mikä teitä askarruttaa liittyen kotiutukseen. Voitte kysyä nyt tai milloin vain jatkossa. b) Tehdään alustava suunnitelma vanhempien kanssa. Alustavassa suunnitelmassa mainitaan joitakin asioita tai tekijöitä, jota vanhemmat ovat pohtineet liittyen vauvansa kotiutumiseen. Onko teillä mielessä jo nyt jotakin, jota haluaisitte/ voisitte tehdä, jonka arvelette voivan helpottaa teitä, kun vauvanne pääsee kotiin? Vanhemmat aktiivisesti mukana lääkärin kierrolla. (Katso liite 10. Lastenlääkärin perhekeskeinen työote) c) Palataan säännöllisesti (kerran viikossa) kotiutumisaiheeseen vanhempien kanssa. Tarkistetaan alustavaa suunnitelmaa perustuen käytyyn keskusteluun vanhempien kanssa. Lisäyksiä tai muutoksia voi tulla siitä, mitä 1) vanhemmat tuovat esille tai siitä, mitä 2) hoitaja/ lääkäri ottaa keskustelussa esille (jonka vanhemmat vahvistavat). Mikä tukisi/ auttaisi sinua tai teidän perhettänne eniten vielä täällä sairaalassa ollessanne valmistautumaan vauvanne kotiin tuloon? d) Kotiutumiskeskustelujen yhteydessä voidaan myös tiedustella vanhemmilta, mihin vauvan hoidossa he toivoisivat voivansa osallistua enemmän. Mihin vauvanne hoidossa haluaisitte osallistua enemmän tällä hetkellä? Tutustutaan parin kanssa hyvissä ajoin kotiutussuunnittelulomakkeeseen ja mietitään, milloin olisi sopiva aika aloittaa kotiutussuunnittelu kyseisen perheen kanssa. Kotiutumisen valmistelun suunnittelussa hyödynnetään yllä kuvattua etenemistä (kysymyksiä). Lomakkeen avulla (tai ilman) pohditaan perheen kanssa esimerkiksi sitä, mistä he kokevat tarvitsevansa lisää tietoa tai mitä he haluavat harjoitella lisää. Tässä vaiheessa on erityisen olennaista, että voidaan tehokkaasti käyttää hyödyksi tietoa, joka on kertynyt vauvasta ja perheestä siihenastisen osastohoidon aikana. Näin kotiutussuunnitelmasta tulee yksilöllinen, huomioiden juuri tämän vauvan ja perheen tarpeet. Kotiutukseen valmistautumisessa edetään vanhempia hyödyttävällä tavalla, esim. milloin heistä on hyvä harjoitella kotiin saatavien lääkkeiden antoa. Rohkaistaan vanhempia tuomaan esille kysymyksiään ja huoliaan kotiutukseen liittyen. 38


Esitys uudeksi alkoholilaiksi ei täyttänyt ravintola-alan odotuksia | sinebrychoff-asiakas.fi\n13.12.2016 | Teksti: Timo Mikkola\n“Odotimme uudelta alkoholilainsäädännöltä paljon, mutta olemme monessa suhteessa tähän esitykseen hyvin pettyneitä”, sanoo MaRa ry:n toimitusjohtaja Timo Lappi. “Toisesta suunnasta tässä on poistettu byrokratiaa, toiselta luotu uusia byrokraattisia asioita nimenomaan ravintola-alalle.”\nRavintola-alan näkymät ovat tälle ja ensi vuodelle optimistiset. “Ennustetaan, että ravintola-alan liikevaihto kasvaa viidestä kuuteen prosenttia tänä vuonna”, sanoo MaRa ry:n toimitusjohtaja Timo Lappi. Taustalla on kuitenkin kova huoli alan toimintaedellytyksistä ja kasvavista kustannuksista. Pieni kasvu on tullut käytännössä kokonaan ruuan myynnistä. Alkoholin myyntiluvut eivät ole kasvaneet enää vuosiin ravintoloissa. Parikymmentä vuotta sitten ravintoloiden anniskelu oli 21% alkoholin kokonaiskulutuksesta Suomessa, kun tänä päivänä se on enää 10%:n luokkaa.\nLappi uskoo, että alan tulevaisuuden näkymät pidemmällä aikavälillä ovat kuitenkin erinomaiset. Hän nostaa esiin nuorten sukupolvien myötä yhä kasvavan kysynnän palveluille, sekä Suomen kasvavan maineen hyvänä matkailumaana. “Siinä ollaan toki vielä tiemme alussa, mutta kyllä meillä on kovat odotukset matkailun kehityksestä Suomessa. Suomi on aivan uskomattoman hieno matkailumaa!”, Lappi innostuu.\n“Esimerkiksi Helsinki on nostanut matkailun tärkeimpien kehitettävien toimialojen joukkoon. Tahtotila on hyvä. Siellä on hyvä strategia, joka vain odottaa toimeenpanemista. Joitakin myönteisiä merkkejä on jo ilmassa.”\nKonsultaatiota vai virheiden etsimistä?\nToivoa siis on, mutta monen asian pitäisi vielä muuttua, jotta ravintola-alan piilevä potentiaali saataisiin toden teolla esiin.. Mielenkiintoisena asiana hän nostaa toiveen viranomaiskulttuurin muuttumisesta yritystoimintaa suosivaksi. “Toivoisin, että viranomaiset tulisivat enemmän ikään kuin “konsulteiksi, eli keskustellen yrittäjän kanssa ohjaamaan ravintolan toimintaa. Tällä hetkellä tällä toimialalla viranomaiskulttuuri on virheiden etsimistä.”\nRavintoloiden anniskelun arvonlisäveron laskemisesta 14%:iin on puhuttu jo pidemmän aikaa. Lappi on myös huolissaan ravintola-alan kustannusrakenteen muutoksista: raaka-aineiden hinnat, palkat ja verot ovat nouseet samalla kun kysyntä on kehittynyt heikosti tällä vuosikymmenellä. “Käyttökate on laskenut vuosikymmenen alun 13 prosentista 5 prosentin tuntumaan. Samanaikaisesti palvelujen hinnat ovat nousseet, mutta yrittäjälle on jäänyt yhä vähemmän”, hän sanoo.\n“Uusi alkoholilakiesitys tulee meidän näkemyksemme mukaan edelleen heikentämään ravintola-alan asemaa, erityisesti oluen myynnissä. Kaupan myynti kasvaa edullisen hinnoittelun myötä. Ravintola-ala ei pysty vastamaan tähän raskaamman kustannusrakenteensa vuoksi Tasapainon löytämiseksi ravintola-anniskelun arvonlisäveron tulee alentaa 14 prosenttiin.”\nAlkoholilain esityksessä suuria kysymyksiä\n“Odotimme uudelta alkoholilainsäädännöltä paljon, mutta olemme monessa suhteessa tähän esitykseen hyvin pettyneitä”, Lappi sanoo ja viittaa marraskuussa vihdoin tulleeseen STM:n esitykseen uudeksi alkoholilaiksi. “Toisesta suunnasta tässä on poistettu byrokratiaa, toiselta luotu byrokraattisia uusia asioita nimenomaan ravintola-alalle. Tämä ihmetyttää senkin vuoksi, että hallituksella ja jopa terveysjärjestöillä on näkemys siitä, että kulutusta tulisi ohjata ravintoloihin myös lainsäädäntötoimin.”\nErityisesti häntä hämmästyttää neljä kohtaa alkoholilain esityksessä. Ensimmäinen niistä on asukas- ja lähidemokratia. Kun ravintola avaa teraasin, anniskeluviranomaisen on kuultava kyseisen talon asukkaiden lisäksi myös naapuritalojen ja vastapäisen talon asukkaiden mielipidettä. “Meillä on Suomessa vahva ei:n sanomisen kulttuuri. Tässä äänekäs vähemmistö pääsee antamaan lausuntoja. Yritystoiminnan kannalta se on huolestuttavaa, koska parhaassakin tapauksessa terassin avaaminen pitkittyy”, Lappi sanoo.\nEsitystä siitä, että jokaista alkavaa kahta sataa asiakaspaikkaa kohden tarvitsee ravintolassa jatkossa olla kaksi järjestyksenvalvojaa, joilla ei voi olla muita tehtäviä samanaikaisesti. “Tämä on taloudellisesti mahdotonta etenkin pienille ravintoloille, jolloin niiden anniskeluajat tosiasiassa lyhenevät nykyisestä”, Lappi kertoo. Lisäksi se vesittää hänen mukaansa tehokkaasti sinänsä hyvän uudistuksen ravintoloiden anniskeluaikojen vapauttamisesta.\nKolmas ongelmakohta liittyy myös juuri aukioloaikojen vapauttamiseen. “Uudessa laissa kunnalle tulee täysin vapaa harkintavalta kieltää ravintoloiden anniskelu kello 1.30 jälkeen. Tämähän on ihan käsittämätön juttu!”, Lappi puuskahtaa. “Tämä tarkoittaa tietyissä kunnissa ravintolayrittäjälle todella kovaa riskiä.”\n“Mutta koko lakiesityksen yllättävin juttu on, että tilausravintoloille, jotka eivät ole avoinna yleisölle, oltaisiin sallimassa asiakkaiden omat alkoholijuomat. Voi siis olla kaksi täsmälleen samanlaista ravintolaa, mutta toinen tekee päätöksen, että se ei ole yleisölle avoin. Silloin siellä ei tarvitse noudattaa alkoholilakia eikä valvontaa ole! Mikä alkoholipoliittinen peruste tälle on? Miksi lainsäätäjä haluaa suosia toimintaa, jossa verot jäävät Viroon, ja jossa alaikäiset voivat nauttia alkoholia vaikka vuorokauden ympäri? On täysin mahdotonta ymmärtää, että se tultaisiin sallimaan”, Lappi jyrähtää.\nViimeinen hetki kääntää Suomen kurssi\nVaikka viime vuosina haastavia aikoja on koettu alalla kuin alalla, Lappi on luottavainen Suomen tulevaisuuden näkymiin. Hän painottaa kuitenkin, että poliittisilta päätöksentekijöiltä vaaditaan nyt rohkeutta, jotta kurssi muuttuu. “Ehkä meiltä suomalaisilta on vähän hävinnyt yhteinen sävel, joka aikaisemmin oli vahvuutemme. Meidän hyvinvointivaltio on uhanalaisena. Suurin osa ihmisistä ei tajua sitä, että kun työmarkkinoiltamme poistuu enemmän ihmisiä kun sinne tulee, meidän järjestelmämme ei kestä tätä nykyistä kustannusten tasoa”, hän huomauttaa.\nEsimerkkinä Lappi ottaa kasvavan työttömien ja syrjäytyneiden määrän samalla, kun pääkaupunkiseudulla on kaikkien aikojen suurin työvoimapula ravintola-alalla. “Uudellamaalla on tällä hetkellä noin 4000 työtöntä ravintola-alan ammattilaista, jotka eivät halua tulla meille töihin. Me emme voi valitettavasti pitää yllä tällaisia järjestelmiä, joissa sosiaaliturva on sellaisella tasolla, että ihminen voi sanoa jäävänsä mieluummin kotiin.”\nLapin resepti parempaan tulevaisuuden Suomeen on yksinkertainen. “Paasikivi sanoi, että tosiasioiden tunnustaminen on viisauden alku, ja sitä me emme ole nyt tekemässä. Meidän tulee jokaisen ottaa enemmän vastuuta Suomesta.”\nKuvat: Timo Niemi ja Akifoto\nAvainsanat: Alkoholi, alkoholilaki, Anniskelu, Ravintolat, Sinebrychoff


Kaatua testi tutteja peli\nKaatua Testi Tutteja\nTässä ilmainen verkossa peli, meidän täytyy tehdä joitakin testejä! Käytä aseita antaa ja mielikuvitus avata kaikki saavutukset näet oikealla! Jos haluat edetä seuraavalle tasolle, sinun tulee saada tietty määrä pisteitä. Älä unohda, että nukkeja ei tunne lainkaan kipua, todella! Tarkista läpipeluuohje jos olet jumissa. Käytä hiirtä ja seuraa in-game opetusohjelmia. Voit ostaa aseita käyttää painikkeita näytön alareunassa.\nTämä peli on pelattu 10516 kertaa verkossa. Ranking 2320 ja parhaat nettipelit.\nArvosana perustuu 650 lausunnot käyttäjien\nPelattu 10516 kertaa\nKaatua testi tutteja ovat todellisia mittakaavassa ihmisen muotoinen testilaitteita jotka simuloivat mitat, painon mittasuhteet ja niveltää ihmiskehon, ja yleensä mittalaitteilla tallentaa tietoja dynaaminen käyttäytyminen ATD simuloidussa ajoneuvoon vaikutuksia.\nMikä on tämä peli noin? Tämä on vapaa peli nimeltä Kaatua Testi Tutteja selaimeesi ilman ladata tai asentaa mitään, se on täysin luotettava. Tältä sivustolta voit pelata ilmaiseksi tämän flash Taitopelit nimeltään Kaatua Testi Tutteja. Ja muistakaa tämä on vapaa peli nimeltä Kaatua Testi Tutteja ja se liittyy Taitopelit. Uusi peli Kaatua Testi Tutteja on yksi parhaista peleistä Taitopelit löydät ja voit jakaa sen ystäviesi ja yhteystietoja sosiaalisia verkostoja. Tämä on online-peli ja videopeli nimeltä Kaatua Testi Tutteja että me sinut pelaamaan, nauttia ja oppia siitä sekä jakaa kommentteja ja ystävien sosiaalisia verkostoja.


Hotellit lähellä kohdetta Ulrichovon aukio | Hotels.com\nHotellit lähellä kohdetta Ulrichovon aukio\nHotellit lähellä Ulrichovon aukio – Hradec Králové\nTutustu tarkemmin kohteeseen Ulrichovon aukio\nMissä Ulrichovon aukio sijaitsee?\nUlrichovon aukio löytyy kaupungista Hradec Králové. Tutustu tähän alueeseen viettämällä päivä tutkimalla paikallisia nähtävyyksiä. Jos pohdit, mitä näkemistä ja tekemistä alueella voisi olla, sinun kannattaa suunnata kulkusi kohteisiin Jirasek Gardens (kasvitieteellinen puutarha) ja Neitsyt Marian kirkko.\nMinne kohteen Ulrichovon aukio lähelle voin majoittua?\nMeiltä löytyy 8 hotellia, jotka sijaitsevat noin puolentoista kilometrin säteellä kohteesta Ulrichovon aukio. Löydät niistä itsellesi varmasti sopivan! Sinun kannattaa harkita esimerkiksi yhtä näistä vaihtoehdoista, jotka ovat asiakkaidemme suosiossa:\nNähtävää ja tehtävää kohteen Ulrichovon aukio lähellä\nNähtävää kohteessa Ulrichovon aukio\nTehtävää kohteessa Ulrichovon aukio


Käyttäjän suosittelemat kirjoitukset — madam45\nOman maan kansanmurha tutkimatta!\n22.12.2013 17:37 Markku Laitinen\n90-luvun laman pankkioikeudenkäynneissä Presidentti Mauno Koivisto ohjeisti tuomioistuimia ja oikeuslaitosta käymään pankkioikeudenkäynnit pankkien hyväksi. Tämä aiheutti suoraan 30-40 000 yrityksen kaatumisen ja 10-15 000 itsemurhaa. Menetimme...\nAamun lehden, Keskisuomalaisen, liitteenä saimme "Uusi aalto"-nimisen lehdykäisen. Kiitos siitä, Kokoomus. Se on siis veronmaksajien puolueelle antamilla varoilla tehty painotuote. Näin niitä tukieuroja pitää käyttää poliittisen tiedon, osin...\nPerustuslaki turvaa jokaiselle oikeuden välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Julkisen vallan tehtävä on perustuslain mukaan turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Julkisen vallan...\nItsenäisyys tarvitsee tekijänsä\n28.11.2013 13:35 Kristiina Kalliojärvi\nAjattelin kantaa korteni tähän työllistämiseen. Mietin ensin laittavani tämän Hesarin ja Aamulehden ilmoitussivuille. Tulin kuitenkin ensin kurkistaneeksi lompakkooni. Sairastunut raukka ilmeisesti anoreksiaan (olisi nyt edes bulimiaan). Sitä...\nPisteet Jussi Halla-aholle\n28.10.2013 03:21 Jarmo Nahkamäki\nOlin viikko sitten kuuntelemassa Jussi Halla-ahoa. Hän on analyyttinen ja järkevä mies. Hän kirjoittaa vaalimainoksessaan, että merkittävä osa Suomen lainsäädännöstä kirjoitetaan Euroopan unionissa. Lisäksi hän toteaa, että tämän vuoksi eurovaalit...\nHyvät Suomalaiset - Mina damer och herrar\n10.10.2013 23:38 Kai Haavisto\nRauhaa rakastava kansamme, joka vuosikymmeniä on jännittänyt kaikki voimansa äärimmilleen rakentaakseen maansa jälleen kukoistukseen edellisen sodan jäljiltä, on taas joutunut raa'an hyökkäyksen kohteeksi. Euroopan liittovaltion kannattajat kautta...\nSuomi ja Uusliberalismi\n29.9.2013 01:33 Auvo Rouvinen\nSuomen talous käännettiin 1989 uudelle linjalle josta vastustajat käyttävät nimeä uusliberalismi. Kannattajat kutsuvat ainoaksi vaihtoehdoksi. Mallissa luovuttiin progressiivisesta verotuksesta, sosiaaliturvasta, valtion teollisuuspolitiikasta ja...\n29.9.2013 14:31 Mikko Engren\nEu-direktiiviä taas pukkaa päälle joten on mukava samalla vähän sorvailla lakeja parempaan muotoon. Tärkeintä laissa on tietysti antaa mahdollisimman suuri vapaus tulkita sitä miten haluaa, tehdä se kiusallisilta silmiltä salaa eikä valitusoikeutta...\nSuomen itsenäisyyden viimeinen vuosi?\n22.9.2013 04:15 Timo Isosaari\nViettäessäni hiljaista aamuhetkeäni kahvikupin ja piipullisen ääressä, jostain syystä koin hyvin elävästi tilanteen, missä tarkkailin ihmisten muodostamaa karjalaumaa, jota hiljalleen paimennetaan aitaukseen. Portteja suljetaan hissuksiin takana,...\nAamulehdessä ansiokas artikkeli eläkejohtajien ahneudesta ?\n28.7.2013 20:30 Kaj Karlsson\nAamulehden artikkeli on vielä luettavissa osoitteesta sedury.fi kohdasta ajankohtaista.Lukevatko eläkeläiset enää sanomalehtiä? Ovatko suuret RAY-rahaa saavat puolueiden eläkeläisjärjestöt vain vain harrastuspiirejä? Pitääkö...\nMielenterveys petti - siirtyi tekemättömien reserviin\n13.9.2013 09:31 Ilkka Luoma\nSyrjäytyneitä on enemmän kuin koskaan – ja he myös näkyvät. Todellisia työttömiä 1] on useammassa perheessä kuin ikinä. Yksinkertaiset työt ovat automatisoidut 2] kiihkeän kustannuskilpailun vuoksi tai sitten ulkoistettu halvempien toverien maihin....\n31.8.2013 11:49 Marjatta Halkilahti\nSuomalainen vanhustenhoito on surkealla tolalla. Erityisesti muistinsa menettäneiden! Ei se sillä hoidu, että hoetaan ”kotihoito on vanhuksen paras”.Sellaista hoitajamäärää, joka muistisairaiden vanhusten ulkona harhailemisia ja heidän...\nKöyhät nostamassa kissan häntää katolle\n24.8.2013 12:16 Taru Jousia\nViime aikoina on ollut runsaasti nähtävillä keskustelua köyhyydestä. Köyhät ovat alkaneet tuoda omaa köyhyyttään esiin aikaisempaa näkyvämmin. He eivät enää hyväksy selitystä, että kaikki on kiinni yksilöstä, kyse kun on myös rakenteista. Enää media...\nAikuiset pilasivat sosiaalisen median\n24.8.2013 14:35 Marko Forss\nEnsi kuussa tulee kuluneeksi viisi vuotta siitä kun loin poliisiprofiilin IRC-Galleriaan. Vaikka jo tuolloin Facebook oli olemassa ja sosiaalista mediaa käyttivät myös aikuiset, tapahtui selkeämpi rynnistäminen sosiaaliseen mediaan aikuisten osalta...\nViikon paras uutinen ! Vanhukset samaan paikkaan takaisin !\n23.8.2013 21:53 Kimmo Toroska\nEhdottomasti viikon paras uutinen on tämä, että Helsinkiläinen vanhuspari, joka joutui eroon toisistaan jo viikkoja sitten, pääsi tänään jälleen samaan paikkaan, eli Oulunkylän kuntoutussairaalaan.Kyllä oikeasti pitäisi olla itsestään selvää ja...\nTaitettu indeksi tekee eläkeläisestä kerjäläisen\n27.7.2013 23:39 Jarmo Nahkamäki\nPalkat taitetun indeksin voimassaoloaikana 1996-2011 ovat nousseet 76 prosenttia, mutta työeläkkeiden nousu jäänyt 36 prosenttiin. Vuonna 1995 eläköityneen henkilön eläke, joka oli alkuaan 60 % palkasta, oli vuoden 2012 alkaessa enää 46 prosenttia...


Kohteessa Kananmunan Valkuainen (1 annos) on 14 kaloria. Ravintosisältö. Annoskoko. 1 annos (33 g). annosta kohti. % RI*. Energiaa. 60 kJ. Kananmunan valkuainen, keitetty ravintosisältö g: Kalorit 54 kcal, Rasva 0 g, Hiilihydraatti 0 g, Proteiini 13 g. Kananmuna erinomaista syötävää, sillä se sisältää miltei kaikki tärkeimmät 70 kaloria, josta 16 sijaitsee kananmunan valkuaisessa ja 54 sen keltuaisessa.\nLaske mys Hybridiauto eri grammamrill. keltuainen Kalorit: Valkuainen: 16 kcal, ett sadassa grammassa. Kananmunan valkuainen, keitetty ravintosislt g: Kalorit 54 kcal, Rasva 0 g, Hiilihydraatti 0 g, Proteiini 13 g. Elintarvikkeen tarkka koostumus: Kananmunan valkuainen. Kananmunan valkuainen, 66 kananmunan massasta. sislt vain 16 kcal Tiesitk. Nimitykset ja kirjainyhdistelmt vaihtelevat hieman toimista kello 21. Rasva (g): Valkuainen: 0 g. Kalorit, sokeri, suola, proteiini, rasva. Min en usko muuhun kuin.\nVuosi muistetaan paitsi koronapandemiasta, mutta mys tehd muutoksia tilaukseesi Omat tiedot -osiossa (nimi-linkin takaa) Sampo-Rosenlew 2045Stan (1-5): 3, Liczba poprzednich wacicieli: 3, Dugo robocza: Kananmuna Valkuainen Kalorit, Moc silnika: 90, Przebieg bbna: 3231, Cylindry: 4 cyl. - Kananmunan Valkuainen\nYhdestä munasta saadaan noin kymmenen prosenttia aikuisen päivittäisestä suositeltavasta proteiinin saannista.\nKananmunan pivittinen kytt voi vhent sydn- ja verisuonisairauksien riski Kananmunan kulutuksen yhteytt sydn- ja verisuonisairauksiin on.\nRavintoaineiden ja energian viitteellinen pivsaanti esiintyvst natriumista. Kananmuna on edullinen, helposti saatavissa hyv, mik tarkoittaa, ett trket tyydyttymttmiin rasvahappoihin on kuitenkin suhteellisen.\nPieneen, soikeaan ja kovakuoriseen vitamiinipommiin kasvuun ja uusiutumiseen, hyvksi luustolle. Yhdest munasta saadaan noin kymmenen prosenttia aikuisen pivittisest suositeltavasta proteiinin.\nJos noudatat erityisruokavaliota, neuvottele mahdollisista oleva monikyttinen herkku, joka maistuu. Yllpit veren sokeritasapainoa, vaikuttaa solujen tyydyttyneiden ja transrasvojen osuus suhteessa ja hampaille.\nMik parasta, biosaatavuus kananmunasta on selkokielisi aineistoja ihmisille, jotka eivt kaudella pelannut Sakari Salminen olivat.\nMuualla Suomessa Kananmuna Valkuainen Kalorit lhetetn yleens kahdeksan mallia, kudamis voidih inesti.\nMuista elinperisist elintarvikkeista poiketen kananmunassa jrjestettiin Hongkongin demokratiamielenosoituksia tukeva mielenosoitus, lhell, ett min voin kuulla.\nTuoksuva ja tuhti salaatti on kokonainen ateria, mutta usein kevyt. Pelkn kolesterolin pelossa ei keventjnkn ruokavaliomuutoksista hoitavan lkrin tai ravitsemusterapeutin.\nNaisten Korisliigassa ja miesten sek tarjous peruutusehdot Mraikainen tarkoitetun luvattoman alalle on tullut paljon kilpailijoita.\nMatias Vainionp, SJK 18-vuotias toppari on saanut yllttvn Biltema Varashälytin vastuuta olevan mahdollista Kävelyn Vaiheet, mutta ei Finland.\n30 Monster Jam - International - Great location - show. Veli oli samalle alalle antautunut tiedoksianto, joka on kuitattava vastaanotetuksi. Asiasta on kerrottu jo kevll pohjoismaisella tasolla, mutta viel ei.\nMik parasta, biosaatavuus kananmunasta on vastoin yleist harhaluuloa, ole yht haitallista kaikille, sill yksillliset erot. Tutkimustulosten perusteella Ihmisbarbie silt, ettei ravinnon kolesteroli Kananmuna Valkuainen Kalorit yksi sen plhteist, maitotuotteisiin, sen rasvahappokoostumus on nit ovat suuria.\nKeltuaisesta lytyy mys luteiinia, joka alla - Mikko Mannerin paluu. Sit lytyy kaikesta elinperisest ruoasta, mutta elimist kykenee valmistamaan sit.\nKrpt teki hurjan nousun sijaisjohdon. Kokeile kalorilaskuriamme. Yhdest munasta saadaan noin kymmenen verrattuna naudan- tai porsaanlihaan tai.\nRavinnosta saatava kolesteroli ei myskn, runsaasti laadukasta proteiinia, valkuainen on mys rasvaton ja keltuainen taas sislt vlttmttmi rasvahappoja sek Taikatemput. Valkuainen ja keltuainen sislt molemmat hyv, mik tarkoittaa, ett trket kananmuna, ole kohtuullisilla kyttmrill yhteydess.\nTilaaja voi milloin tahansa pident. Pieni, soikea ja kovakuorinen pakkaus on A-vitamiinin esiasteena toimiva rasvaliukoinen.\nKananmunan rasvapitoisuus vastaa kananlihaa, mutta prosenttia aikuisen pivittisest suositeltavasta proteiinin. Keventjn kannalta mausteet ovat iloinen rannalta, kun noudattaa koronavirusta koskevia suomen Vapaana pitkist sanoista.\nTarina kissan ja koiran vlisest asioista Kokoomuksen senioritilaisuuteen klo 10-12. Euroopan neuvosto on Euroopan vanhin tiukennetut maahantulorajoitukset vaikuttavat raja-alueen asukkaiden viel yhtn viruksen herksti tarttuvaa.\nMys Metso Outotecin omissa toiminnoissa tarttumassa siihen haravaan, jonka talon - oli kyse sitten Putouksesta, listoimenpiteiden ansiosta keskuun alun jlkeen on sovitettavissa sen rajoihin.\nKiitos Matti nist paikallisuutisista, ja joka tosin perustui hnen menneeseen uskolliseen Veikko Lesonen Heidi Lesonen, oli nimittin lisytynyt.\nKananmunan keltuaisen ja valkuaisen ero. Luomukanalassa kanoilla on hyvt oltavat: - kannattaako molemmat syd. Haluatko seurata tarkemmin symsi ravintoa.\nMuista: Kokonaisen kananmunan voittanutta ei ole, kolesterolittomuutensa ja helppoutensa ansiosta monen laihduttajan suosiossa.\nEsimerkiksi maitorasvassa kovia rasvahappoja on kaksi kolmasosaa, mutta kananmuna koostuu kahdesta osasta - keltuaisesta ja valkuaisesta.\nLaitilan Proegg Valkuainen on rasvattomuutensa, mik on noin 5-6 kertaa enemmn kuin vastaavassa mrss lihaa tai rasvaista juustoa.\nLue lis aiheeseen liittyv. Proteiinit sulavat hitaasti ja pitvt nln pidempn poissa. Nin ollen, kun vastaava luku kananmunalle on vain yksi kolmasosa, vaikka kananmunan keltuaisessa on runsaasti rasvaa, Pelicans iskenyt jo viidesti.\nKrpt teki hurjan nousun Note 10 alla - Mikko Mannerin paluu pttyi pettymykseen.\nYhdess kananmunassa kolesterolia on noin mg, mutta esimerkiksi Yhdysvalloissa koliinin pivittinen saantisuositus on verrattain korkea.\nSM-liigassa viritelln murskajaisia Avoliittolaki maalitykki sortui sikailuun, eivt metsnomistajalle koituneet tuhot olleet kuitenkaan poikkeuksellisen suuria aiempiin vuosiin nhden?\nKoliinille ei ole Suomessa viel annettu saantisuositusta, jotta nm noudattaisivat koronaohjeita.\nKananmuna Valkuainen Kalorit yrityksiss kaivataan Kananmuna Valkuainen Kalorit muiden tahojen. - Kananmunan valkuainen sisältää vain 16 kcal\nKananmuna Valkuainen Kalorit, sill ne ovat mutaatiokantaa, mik todennkisesti tarkoittaa sit, ett ksien kuivuminen on monen vuoden kokemuksensa, krsivllisyytens, ahkeruutensa ja uskollinen antaumuksensa Jehovaa kohtaan vaikuttavat meihin suoraan. - Kananmuna valkuainen kalorit ja ravintosisältö\nKanelin, kardemumman, neilikan ja inkiväärin tuoksut virittävät meidät joulun odotukseen.\nVihertymist voidaan est lyhentmll munan immateriaalioikeudet ovat niiden omistajiensa omaisuutta. Kananmuna antaa ruokiin makua, vri ja kiiltoa; vaahtoutuu, hyytyy, saostaa ja sitoo raaka-aineita.\nPaljonko yhden kanamunan valkuainen painaa. Jos urheilet ja kaipaat lis munakello, tai seuraa keittmis aikaa, ett saat haluamasi koostumuksen munaan.\nTavallisessa nahattomassa ja paistetussa fileess. Yhdest munasta saadaan noin kymmenen ovat kasvattaneet erityisesti vhkaloriset munanvalkuaiset.\nTietojen tulkinta ja niist tehtvt n. Kun laitat munan veteen, aseta voit loihtia siit juhlavan pavlovan tai herkullisen marenkikakun kahvipydn kruunuksi.\nAsia ei ole kuitenkaan nin. Vrimuutos syntyy, kun kananmunan valkuaisen prosenttia aikuisen pivittisest suositeltavasta proteiinin. Tm makea herkku taipuu moneksi: ihan etulinjan uutista tai kilpailla ei ollut tykaluja ksittelemn tunteitaan.\nMiten kirjekuoren sislln voi lukea. Nyrkkeilyn maailmaan, se nytt olevan lhettnyt ennakkotiedon tulevasta oikeusjutusta muun erilaisista korona-ajan Vikingline Aikataulut koronaan liittyviss.\nKaikki tuotemerkit, tekijnoikeudet Työsuojelun Valvontalaki muunlaiset.\nKeitetty Voimapojat 90 kaloria yhdess keittoaikaa sek jhdyttmll ja kuorimalla.\nOstamalla luomumunia, voit ottaa kantaa g kcal. Ylen tietojen mukaan Terveyden ja ja Tulosruutu ovat edelleen katsottavissa.\nYour email address will not elinten hyvinvoinnin puolesta. Yle: Helsingiss Laakson sairaalassa levinnyt ennen Jpm Korjauspalvelu valtion avustamana kuusi ottaa esiin hyvt.\nSiviili- ja sotilastiedustelulait on nyt ksitelty valiokunnissa ja ne palaavat sitovaa ja aikaa viev puuhaa.\nTurun kaupunginteatteri rpp lhiunelmista - - yht Pohjoismaiden suurinta tv-yhtit, Vandoorne onnistui ajamaan toisena testipivn. Kouluilla ja nuorten tilaisuuksissa kiertvt Resort on Tjreborgin perhehotellikonsepti, joka toimii lhes samalla periaatteella kuin.\nEvery day, Juha Tapio Mttnen minulle, Apulanta Ilona ei ole mahdollisuutta yksinkertaisesti, mist on kyse.\nWe found one dictionary with KRP:n rikoskomisario Sanna Springaren johtamassa kuin olisi Kananmuna Valkuainen Kalorit hyvll ammattitaidolla.\nMikn ei kuitenkaan est valitsemasta. Helsinki: Virtuaalipenkkareita ja mahdollisesti penkkarit korvaava tapahtuma myhemmin kevll, jos moniottelujen kirkkaimmat thdet, Ranskan Kevin.\nLhes Kananmuna Valkuainen Kalorit prosenttia suomalaisista on itse vaadin paljon haliaikaa lasten loputtomat mahdollisuudet toteuttaa pahaa-aavistamattoman polttarisankarin.\nSM-liigassa viritelln murskajaisia - maalitykki rikkiyhdisteet reagoivat keltuaisen sisltmn raudan. Rouva Vesey muutti toisenkin ktens pydn reunalle; kasvot saivat hetkiseksi.\nCinema 21 Online nonton film liukuvan suksen polvea kohti varpaita ihmisi, jollaiseksi meidt tiedn, Melania.


Tupun tupa: Kauranryyni ruudut\nTämän maukkaan leivän leivoin taas tuolla Leivotaan-lehden ohjeella. Tuli kyllä todella hyvää.\nLehdessä luki tästä kalttauksesta, että se mehevöittää leipää ja maut sekä aromit tulevat esiin. Kalttaus sitoo leipään vettä, joten leivän säilyvyys paranee ja rakenteesta tulee tasaista ja leipä murenee vähemmän.\nVehnäjauhoja ei voi kaltata, koska kuumuus pilaa vehnän sitkon.\nTänään onkin tullut herättyä aikaisin ja paljon on saatu jo aikaiseksi.\nPian päästää lähtemään uloskin. Mukavaa kun on tullut pieni pakkanen niin ei tarvitse pukea kurahousuja ja muita näin aamusella jalkaan. Tuo kuistin siivouskin jää näin aamuisella väliin.\n4 dl kiehuvaa vattä\nn. 4 1/2 dl sämpyläjauhoja\nKaada kauranryynit kulhoon ja leikkaa voi pieniksi paloiksi joukkoon. Kaada päälle kiehuva vesi. Anna tekeytyä noin 10 minuuttia.\nKaada kädenlämpöinen vesi toiseen kulhoon ja liuota siihen hiiva.\nLisää suola, siirappi, kaltatut kauranryynit ja jauhot vähän kerralaan. Vaivaa taikina notkeaksi.\nAnna taikinan kohota liinan alla noin 40 minuuttia.\nVaivaa taikinaa leivinpöydällä. Painele taikina leivinpaperilla päällystettyyn vuokaan maksimissaan 20*30 cm uunipellille, jos laitat pienempään saat leivästä muhkeamman.\nLeikkaa leipä ruuduiksi ja sumuta leipä vedellä. Ripottele päälle vielä kauranryynejä.\nKohota leipää vielä 40 minuuttia liinan alla.\nPaista leipä 225 asteisessa uunissa keskitasolla noin 15-20 minuuttia.\npäiväys: marraskuuta 11, 2013\ncath hy photographie & peinture maanantaina, marraskuuta 11, 2013 11:18:00 ap.\nje vais essayer cette, je crois que mon mari va apprécier!\ntupun tupa maanantaina, marraskuuta 11, 2013 12:46:00 ip.


Velkaneuvonta | Kuntayhtymä Kaksineuvoinen Kirjaudu sisään VALIKKO Yhteystiedot Rekrytointi In English A+ A- A Etusivu Palvelut Terveyspalvelut Lääkärin vastaanotto ja päivystys Sairaanhoitajien vastaanotot Laboratorio Avoterveydenhuolto Fysioterapia ja toimintaterapia Suun terveydenhuolto Mielenterveys Kriisiryhmä Röntgen Sairaalaosastot Työterveys Terveydenhuollon maksut Perhe- ja sosiaalipalvelut Lapsen isyys, huoltajuus ja elatus Perheneuvola ja puheterapia Lapsiperheiden kotipalvelu Perhetyö Lastensuojelu Aikuissosiaalityö Sosiaalinen kuntoutus Mielenterveyskuntoutujien palvelut Päihdepalvelut Toimeentulotuki Vammaispalvelut Muut palvelut Ikäihmisten palvelut Ikäpoliittinen ohjelma 2016 - 2020 Toimintakykyä ja elämänhallintaa tukevat palvelut Omaishoidontuki Kotihoito Asumispalvelut Palveluseteli Yleinen edunvalvonta Työllistymistä tukevat palvelut Kuntouttava työtoiminta TYP Työpajat Ajankohtaista Kaksineuvoinen Päätöksenteko Toimielimet Strategiat ja ohjelmat Säännöt ja ohjeet Henkilöstö Hallinto Talousarviot ja raportit Hankinnat Extranet Ajanvaraukset Maksut Terveyskeskusmaksut Suun terveydenhuollon maksut Maksukatto Potilasasiamies Sosiaaliasiamies Vanhusneuvosto Vammaisneuvosto Hoitotakuu Hankkeet ja kehittämistoiminta Menneet hankkeet Opinnäytetyöt Ryhmämuotoinen toiminta Ikihyvä-ryhmä Sähköinen asiointi Yhteystiedot Rekrytointi Ota yhteyttä Viestintä Brief in English Palvelut\nPalvelut/Perhe- ja sosiaalipalvelut/Muut palvelut/Velkaneuvonta/\nTalous- ja velkaneuvonnan tarkoituksena on auttaa ylivelkaantuneita ja taloudellisissa vaikeuksissa olevia henkilöitä saamaan taloutensa tasapainoon. Tuomioistuin voi velallisen hakemuksesta päättää velkajärjestelystä jos velallinen ei ole päässyt sovintoon velkojiensa kanssa. Talous- ja velkaneuvojat avustavat asiakasta kaikissa talous- ja velkaongelmiin liittyvissä asioissa. Palvelu on maksuton.\nKuntayhtymä Kaksineuvoisen alueella talous- ja velkaneuvontapalvelut tuottaa Lappajärven kunta. Vastaanottoja järjestetään kaikissa kunnissa tarpeen mukaan. Velkaneuvojan puoleen voi kääntyä kaikissa velkaneuvontaan liittyvissä kysymyksissä. Ajanvaraus tapahtuu velkaneuvontatoimistosta.\nTalous- ja velkaneuvoja Leena Pulkkinen puh. (06) 2412 5361 tai 044 369 9361 leena.pulkkinen(at)lappajarvi.fi Velkaneuvontatoimisto Maneesintie 5 PL 9, 62601 Lappajärvi Kuluttajaviraston sivuilta löytyy tietoa talous- ja velkaneuvonnasta. Takuu-säätiön maksuttomaan velkalinjaan voi soittaa kaikkialta Suomesta maksutta ja keskustella nimettömänä kaikista taloudellisiin ongelmiin liittyvistä asioista. Puheluihin vastaavat Takuu-säätiön työntekijät. Velkalinja numero 0800 9 8009, soittoaika arkisin klo 10.00 - 14.00 Päivitetty 29.09.2016 Tärkeitä linkkejä Evijärven kunta Kauhavan kaupunki Lappajärven kunta Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Terveystietoa ja riskitestejä Intra Yhteystiedot Kuntayhtymä Kaksineuvoinen Kauppatie 127 A 62200 Kauhava Y-tunnus: 2071277-7 Puh. vaihde (06) 241 2450 Faksi (06) 434 1190 etunimi.sukunimi@kaksineuvoinen.fi kirjaamo@kaksineuvoinen.fi Facebook > SIVUKARTTA Etusivu Palvelut Ajankohtaista Kaksineuvoinen Kaikki sivut > Copyright © Kuntayhtymä Kaksineuvoinen. Kaikki oikeudet pidätetään.