Død | Page 15 | DSR\nAgnethe Jensens sidste tid\nSygeplejersken 1998 ; (7): 24-27. Sygeplejefaglige artikler\nInge-Lise Christiansen , sygeplejerske\n''Der var dage, hvor Agnethe var fortvivlet, når jeg kom.'' Illustration: Birgitte Ahlmann.\nJeg bliver faktisk så ked af det, når nogen spørger mig om, hvad en hjemmesygeplejerske/primærsygeplejerske laver. Ikke fordi nogen spørger, men fordi jeg ikke kan svare ordentligt på det. Ja, hvad laver jeg egentlig? Besøger overvejende gamle mennesker. Lægger medicin i æsker, giver indsprøjtninger, skifter sår og den slags. Jamen, laver hun ikke andet?\nDet er da et 'fedt' lille job! Jo, jeg er også ansvarlig for at tilrettelægge hjemmehjælpernes programmer. Jamen hvorfor dog det? Det er da ikke sygeplejerskens arbejde. Nej, men jeg synes, der kommer noget godt ud af, at det er sådan. Vi får et godt samarbejde og en høj kvalitet i arbejdet, når det fordeles på denne måde, kan jeg svare. Jeg kan selv høre, hvor vagt det lyder. Nej, det er ikke til at fortælle, hvad mit arbejde består i og begrunde, at jeg synes, jeg er rigtigt placeret i mit job. Jeg er nødt til at skrive fortællinger for at gøre det synligt. Det har jeg valgt at gøre. Jeg tager udgangspunkt i mine egne oplevelser.\nDe ringede fra sygehuset om, at Agnethe Jensen skulle hjem. Hun havde været indlagt ca. halvanden måned. De havde opereret hende og fundet gennemvækst af kræft i faktisk hele bughulen. De havde lavet en aflastende kolostomi, men kunne ellers intet gøre operativt. Hun er nu i kemobehandling med tabletter. Agnethe Jensen og hendes mand Anton Jensen har fået at vide, at det er kræft. På sygehuset mener de ikke, at Agnethe har lang tid tilbage at leve i: uger, måske få måneder. Hun ønsker ikke at komme hjem, men på sygehuset synes de, hun skal prøve. Hun skal have besked om, hvilken hjælp vi kan tilbyde hende.\nJeg spørger om Antons mening. Han synes, hun skal hjem, men kun hvis hun selv vil. Han har faktisk været hos hende hele tiden. Agnethe er 53 år. Hun har tre børn og fire børnebørn i aldrene 1, 4, 6 og 10 år.\nFør jeg går til mødet, ser jeg for mig et menneske i stor lidelse. Hun skal passes og plejes, alt hvad vi kan, og jeg håber, hun beslutter sig for at komme hjem. Hun har en god mand, der gerne vil hjælpe hende. Vi må lære ham, hvordan han skal passe Agnethe,\nhvis han har brug for det. Jeg tænker: ''Hun har truffet sin beslutning om at blive på sygehuset uden at vide, hvad hjælp vi kan tilbyde hende.''\nJeg vil gå til mødet med åbenhed. Jeg vil lytte til, hvad de siger og ønsker og fortælle, hvad jeg kan tilbyde af hjælp o.s.v. Jeg vil bruge mine sanser, lytte, se, fornemme...\nJeg skal have min nye kollega, som er i oplæring, med til mødet. Det viser sig, at der foruden sygeplejersken fra afdelingen også skal en studerende med. Ikke noget godt udgangspunkt, tænker jeg. Vi, den store hvide flok med magt, og to mennesker i stor sorg. Jeg beder om, at det er mig, der taler med Agnethe og Anton Jensen, fordi det er mig, der ved, hvad vi kan tilbyde. Susanne, sygeplejersken, vil også falde ind i samtalen om nødvendigt. De andre vil kun være tilhørere. Susanne vil præsentere os og fortælle, hvorfor vi er så mange.\nHvad ser jeg, da vi kommer ind på stuen? En voksbleg patient i sengen med et tomt ansigtsudtryk. Et ben stikker uden for dynen. Det er elefanttykt. En stille mand i stolen ved siden af sengen. Jeg hilser på Agnethe og Anton Jensen. Jeg sætter mig i en stol på den anden side af Agnethe, mens de andre sidder i baggrunden. Jeg siger, at jeg er blevet bedt om at komme og fortælle dem, hvad hjælp de kan få, og hvordan det kan arrangeres, hvis Agnethe skal hjem. De nikker, og jeg siger, at jeg har forstået, at det er en alvorlig sygdom, Agnethe har. ''Ja,'' siger hun, ''det er kræft, og nu får jeg kemopiller. De siger, at de ikke kan gøre mere for mig, og at jeg lige så godt kan passes hjemme.'' ''Det må have været et chock for dig og din mand med så alvorlig en sygdom.'' Hendes hånd ligger, så jeg kan holde den lidt. ''Ja,'' siger Agnethe, en tåre glimter i øjenkrogen. Anton nikker. Der er stille på stuen et øjeblik.\nJeg siger til Agnethe, at jeg har forstået, at det ikke er hendes ønske at komme hjem.\n''Nej,'' siger hun, ''det kan ikke lade sig gøre. Jeg vil selvfølgelig gerne hjem, men det kan ikke lade sig gøre. Jeg kan ingenting.''\n''Kan du slet ingenting Agnethe?''\n''Jo, jeg kan stå ud af sengen, hvis jeg får hjælp. Jeg kan måske gå ud på toilettet, men vi har soveværelse ovenpå.''\nSygeplejersken siger, at hun godt tror, Agnethe kan lidt mere, men det er hendes indtryk, at Agnethe ikke tør. Agnethe siger, at hun ikke kan.\nAnton siger, at de kan flytte om, så de kan sove i stuen begge to. ''Ja, men jeg kan ikke undvære denne seng.'' Jeg siger, at hun kan få seng og bord som det, hun har nu, og en toiletstol ved sengen. Jeg fortæller, at en sundhedshjælper kan komme om morgenen og hjælpe hende med at blive vasket, få sengen redt, huden plejet o.s.v. Jeg eller min kollega kan komme om formiddagen og hjælpe med kolostomien, og vi kan tale om problemer, der evt. er opstået. Vi vil komme om aftenen og hjælpe hende, så hun er soigneret til natten, og vi vil lære Anton, hvordan han bedst kan hjælpe hende, hvis hun får brug for det.\n''Nå,'' siger Agnethe nu med lidt mere udtryk i ansigtet. Jeg spørger, om Agnethe kan komme tilbage til sygehuset, hvis det ikke går – det kan hun. ''Jamen hvordan skal du få flyttet om derhjemme Anton?'' siger Agnethe. ''Det vil Per sikkert hjælpe mig med.'' ''I vil få vores telefonnummer, så I kan tilkalde os, hvis I får problemer imellem vores besøg.'' ''Ja, men så vil jeg gerne hjem, men jeg har det dårligt.''\n''Har du smerter Agnethe?'' ''Nej, men jeg har en frygtelig kvalme.'' Sygeplejersken tilføjer, at Agnethe er startet på nogle nye piller mod kvalme. Vi håber, det hjælper. Jeg føler, vi har overtalt Agnethe til at komme hjem, måske er det stadig ikke hendes ønske, men jeg håber inderligt, at det er det rigtige, vi har gjort.\nVi laver nu de endelige aftaler og skriver lister over, hvad Anton skal ordne: Flytte om, så der er plads til plejesengen. Helst så vi har mulighed for at flytte sengen og komme på begge sider af den. En kommode eller plads i dækketøjsskabet til Agnethes tøj, fade til personlig hygiejne, vat, bløde servietter o.s.v.\nListe til mig over de ting, jeg skal ordne: seng, bord, toiletstol, hjemmehjælp, besked til aften-/nattevagt o.s.v. Agnethe kom hjem fire dage senere.\nPå kontoret ordner jeg de ting, vi har aftalt. Jeg går i gang med at omrokere på hjemmehjælpernes arbejdsprogrammer, så der er plads til Agnethe Jensen også. Jeg beslutter mig for, hvem af sundheds/hjemmehjælperne, der skal være Agnethes, ikke tilfældigt, men udvalgt til netop denne patient. Og så ved jeg, at jeg må støtte sundheds-/hjemmehjælperen både menneskeligt og fagligt, for det bliver en krævende opgave.\nAgnethe er nu hjemme igen. Det var ikke uden problemer. Hun havde den mest forfærdelige kvalme. Ingen medicin hjalp. Næsten alt, hvad hun tvang sig til at spise, kom op igen. Lidt væske kunne hun holde i sig. Efter ca. 10 dage blev Agnethe indlagt igen og man udtømte ca. 12 liter acitisvæske fra hendes bughule. Det hjalp. Mens Agnethe var indlagt, fik vi en luftmadras lagt i sengen, fordi der var stor fare for, at hun skulle få tryksår.\nAgnethe var hjemme igen efter to dage. Anton var god til at passe sin kone, vi stod på sidelinien og så, hvor kærligt og omsorgsfuldt han passede hende. Agnethe levede tre måneder efter udskrivelsen. I den tid var hun indlagt to gange for at få udtømt acitisvæske, og det var en plage for hende at skulle hjemmefra. Agnethe og Antons hjem var beskedent, hvad det så end betyder. De holdt af de ting, de havde, og behandlede dem med omhu.\nDer var rent og pænt i hjemmet, og alt var vedligeholdt. Agnethes fine stramajbilleder prydede væggene, flot håndværk, hun havde lavet igennem årene. Agnethe og Anton havde tre børn, et af børnene boede i Frankrig. De to andre i Vendsyssel. Selvfølgelig havde Anton og også sundhedshjælperen brug for faglig viden om, hvordan man passer en patient, og den bibragte vi dem.\nAnton fik at vide, hvad han kunne give sin kone at spise og drikke, og at det var vigtigt med små hyppige lækkerbidder og varieret drikkelse. Han var nu også meget god til at få ideer, selv om han og Agnethe talte hver morgen om, hvad han skulle lave. Hun forklarede ham fx, hvordan han kogte kødboller. Jeg roste ham til skyerne, for det fortjente han.\nBåde sundhedshjælperen, Ida og Anton havde brug for at vide, hvordan man forebygger tryksår og plejer huden. De skulle vide, at et\nsygt menneske kan opføre sig utålmodigt og måske også vredt, uden at vreden og aggressiviteten nødvendigvis er rettet mod den, det går ud over, at det kan være en reaktion på den fortvivlede situation patienten er i. Alt det talte vi om. Vi mødtes hver dag med den sundhedshjælper/hjemmehjælper, der passede Agnethe. Det skete ved vores daglige morgenkonference, hvor vi talte om de problemer, der måtte være opstået.\nJeg glædede mig næsten altid til at besøge Agnethe. Jeg lagde besøget til sidst i mit program, hvilket gav mig lidt mere frihed. Ville besøget tage lang tid, ja så blev jeg ikke stresset over, at andre ventede på mig. Som regel varede besøget en halv time.\nJeg kom for at hjælpe Agnethe med at skifte kolostomiposen hver dag, og selvfølgelig observerede jeg, om den fungerede, som den skulle, konsistensen af afføringen osv. Selve handlingen tog fem minutter. Men der skete så meget andet, mens jeg besøgte Agnethe. Det var forsommer, da hun kom hjem, og der var dage, hvor hun havde det godt. Dage, hvor hun, når jeg kom, sad ret op i sengen og strikkede.\nSenere på sommeren sad hun i sengen og bælgede ærter. Hun fortalte om sine børn og børnebørn. Hun var faktisk kun ude af sengen, når hun skulle benytte toiletstolen. Hun fortalte, at hun sommetider vækkede Anton om natten, for da havde hun lyst til at gå en tur i huset. Det undrede mig lidt, at det var om natten, det skulle foregå, men jeg spurgte ikke nærmere ind i det.\nJeg glædede mig bare over, at de havde den oplevelse sammen. Jeg så dem for mig. Måske stod de ved vinduet og så ud på nattehimmelen. Jeg oplevede, at Anton næsten altid kom ind i stuen til os, når jeg var der. Agnethe spurgte som regel, hvad jeg havde oplevet siden i går. En dag fortalte jeg, at vi var ved at lægge nyt tag på vores hus. Så fortalte de til mig om, hvordan det var, da de satte deres hus i stand. Det hus, de sammen havde bygget op faktisk fra bunden.\nPludselig opdagede jeg, at jeg kunne komme med de forløsende ord, så de fik talt sammen. Jeg tror også, de talte sammen ellers, men jeg tror, at min deltagelse gav dem et pusterum. De talte og lo midt i deres fortvivlelse. Og måske talte de videre om deres fælles oplevelser, når jeg var gået?\nDer var dage, hvor Agnethe var fortvivlet, når jeg kom. Hun græd og sagde: ''Mit liv er snart forbi, tænk at jeg ikke skal leve mere.'' Jeg følte helt ind i mit hjerte hendes fortvivlelse. Jeg ved godt, at det ikke er min sorg, at Agnethe snart skal dø, men lige nu er det også en sorg for mig, selvom jeg ved, at jeg ikke kan hjælpe Agnethe, hvis jeg ikke behersker mig.\n''Agnethe, tror du snart, det er forbi, tror du ikke på de kemopiller længere?''\n''Gør du det?''\n''De lovede dig vel ikke, at du ville blive rask af pillerne, men at de måske kunne bremse sygdommen, og det tror jeg da, at de gør. Jeg synes ikke, at du er blevet dårligere, den sidste tid.''\n''Nej det synes jeg heller ikke,'' siger Anton.\n''Synes I ikke, det er måske rigtigt nok, men jeg ved, at jeg ikke lever længe.''\n''Nej Agnethe det er ikke sikkert, men du lever endnu, jeg ved godt, at det er en ringe trøst, når jeg siger, at vi andre følger efter dig engang. Det ved vi helt sikkert, men du skal af sted før os, det har du nok ret i.''\n''Ja, men jeg er så ked af det. Jeg vil gerne leve.''\nDer er ligesom ikke flere ord at sige. Hun holder min hånd lidt endnu. ''I skal vide, at vi godt ved, hvilken forfærdelig situation I begge er i. Vi synes, I klarer det meget flot. I hjælper og støtter hinanden. Det er ikke alle, der kan det.'' ''Hjælper det ikke at tænke på, hvor vellykket dit liv har været? Du har ikke levet forgæves. Du har givet liv til tre børn. De er alle godt i vej. De har familie og dejlige børn. Det er din fortjeneste. Du og Anton har været gode forældre for dem. De klarer sig godt. Tror du ikke, de vil tænke på, at de har haft en god mor, når du ikke er mere?''\n''Jo, men jeg vil leve.''\n''Ja, det kan jeg godt forstå, jeg vil også være ked af det, den dag jeg skal herfra.'' Men vi ved, at vi skal dø, Agnethe, hvor forfærdeligt det end er.''\nVi sidder lidt og holder hinanden i hånden.\n''Hvad siger du, Anton, hvad tænker du?''\n''Ja, jeg havde jo håbet, at vi skulle have haft mange flere år sammen, men vi har haft det godt.''\nJeg tænker: Hvor må det være svært at slippe livet og hinanden. Jeg synes, det er svært, og tårerne brænder bag mine øjenlåg. Jeg ved, mine øjne er ved at svømme over, hvor er det dog svært ikke at gøre deres fortvivlelse til min. Mærkeligt nok er det sådan, at den fortvivlelse, jeg føler sammen med dem, går over, når jeg forlader dem. Jeg tænker da ofte på dem, men det er ikke knugende og smertefuldt. Jeg synes, de hjælper hinanden godt. Heldigvis er det sådan. Ellers var det jo ikke til at leve som sygeplejerske. Vi er vidner til så megen sorg og smerte.\nAndre dage er festlige. Jeg har jo opdaget, at jeg kan få dem til at tale sammen til mig. Når jeg nævner ordet ferie, taler de om alle de ferier, de har holdt i deres campingvogn rundt om i Danmark og om venner, de har holdt ferie med, da børnene var små. Jeg bemærker alle billederne på væggen, og de fortæller historien om Agnethes lidenskab for håndarbejde, og om, da hun forsøgte at lære Anton at sy stramaj. I øjeblikket er Agnethe i færd med at sy små ting til sine børnebørn.\n''Nu håber jeg, at jeg kan nå at gøre det færdigt, siger hun.\nNår jeg nævner ordet have, fortæller de om deres egen have og alle de dejlige grønsager, de har dyrket i den. Det har været deres store fælles interesse at dyrke grønsager, og efter at Anton gik på efterløn også at tilberede dem sammen. De fortæller mig om alle deres fælles oplevelser. Jeg håber, at de, når jeg er gået, snakker videre, måske gør de det ikke lige med det samme, men så senere på dagen. Jo, jeg tror, det har en værdi. Agnethe er god til at fortælle. Hun har en glad og livlig stemme. Jeg kan se, at Anton nyder at høre hende fortælle. Han kommer med sine stilfærdige indfald indimellem. Mange gange bliver der sagt: ''Kan du huske dengang...''\nAgnethe havde nu og da voldsomme smerter, men hun ville ikke have smertestillende injektioner. Hun havde indimellem fået det,\nmen vi oplevede, at det nærmest var noget, vi tvang hende til at tage imod. Vores oplevelse var, at det var både hende og Anton imod, og det undrede os.\nEn dag spurgte jeg. ''Agnethe, hvorfor har du så meget imod at få smertestillende medicin, når du har så ondt?'' ''Jeg vil ikke sløves. Jeg vil være vågen, så længe jeg er her.''\nAnton nikker samtykkende: ''Hun sover jo i mange timer efter og jeg kan ikke komme i kontakt med hende. Det er ubehageligt.''\n''Jamen kan du godt holde smerten ud, hvad gør du, når du får så ondt?''\n''Smerterne varer ikke så længe. Det er som kraftige koliksmerter. Det er meget slemt, så længe det står på, men det går over igen. Jeg får Anton til at holde mig, så længe det varer.'' Anton nikker.\nVi aftalte, at vi ikke mere skulle tale om de smertestillende injektioner. De vidste, at medicinen lå der, og at Agnethe til hver en tid kunne få. Måske ville det have været godt med epiduralmorfin til Agnethe. Det tænkte vi ikke på. Det tror jeg var forkert, men smerterne var jo heldigvis 'kun' periodiske.\nEn dag var stemningen ikke god, de var irriterede på hinanden. ''Hun er så gal i dag,'' sagde Anton.\n''På dig?'' spørger jeg.\n''Nej jeg er ikke gal på Anton, men jeg kan ikke forstå, at han skal tage så hårdt ved mig. Det gør så ondt, når han flytter på mig.\n''Jeg synes, jeg gør det, så let jeg kan, siger Anton.\n''Jamen det er for hårdt.''\n''Det gør ikke ondt, når du forholder dig i ro?''\n''Nej, men når de trykker på min krop.'' Vi fik et glidestykke og et løftestykke lagt i sengen, så vi kunne løfte og ændre stilling uden at røre alt for meget ved Agnethes krop i de dage, hvor det gjorde ondt. Det var ikke lige slemt hver dag.\nEn dag, jeg kom, sad hun på sengekanten og 'sludrede' i telefonen med en veninde. Hun var ligbleg og voldsom ødematøs på sin krop og sine ben. Hun talte om helt dagligdags ting, om vejr og vind og om, hvad børnene lavede o.s.v. Jeg blev glad og bekræftet i min tro på, at fordi man kun har ganske kort tid igen af sit liv, er det ikke ensbetydende med, at man ikke har lyst til at sludre om helt dagligdags små ting. Vi skal have lov at leve, så længe vi gør det. Jeg ventede et øjeblik, så vinkede jeg farvel. Agnethe sagde ''et øjeblik'' i telefonen og sagde til mig: ''Jeg har det godt. Jeg vil gerne snakke lidt mere med min veninde.'' Jeg vinkede og gik. Jeg vidste, at aftenvagten ville tømme posen om nødvendigt.\nAfslutningen på Agnethes liv nærmer sig. Hun får ikke længere kemopiller. Man vil ikke længere tømme acitisvæsken ud. Det tjener intet formål. Den mad, hun spiser, kommer op igen, helt ufordøjet. Jeg siger til Anton, at nu er det ikke længere rimeligt at holde igen med den smertestillende, dulmende medicin. Nu skal hun have lov til at sove. Det kan han godt se. Vi taler med Agnethe om muligheden.\nDet gør efterhånden så ondt på hendes krop, at vi knap kan røre hende. Hun får Ketogan og Primperaninjektioner p.n. Vi skal aflaste Anton. Han kan ikke våge døgnet rundt. Børnene er der indimellem, men de har svært ved at få tid, selvom de gerne ville, små børn, landbrug, job o.s.v. Anton vil helst aflastes om formiddagen, så sundhedshjælperen bliver hos dem nogle formiddage. Så sover Anton eller arbejder i haven. Om eftermiddagen og aftenen har deres børn bedre tid til at komme.\nNætterne klarer han selv med tilsyn fra os. Jeg ved, at min kollega har talt med Anton om, hvordan det mest sandsynligt vil gå til, når Agnethe dør. Hun vil sove ind i døden. Måske vil han komme til hendes seng, når hun er død. Hun har spurgt ham, om han er bange for det. Det er han ikke. Agnethe sover ikke hele tiden. Hun er vågen indimellem og følger med i, hvad der sker. I den sidste tid var der øjeblikke, hvor fortvivlelsen stadig kom til overfladen.\n''Er du bange Agnethe.''\n''Nej, jeg er ikke bange, men jeg er så ked af, at jeg ikke får set mine børnebørn vokse op.''\nJeg vidste ikke, hvad jeg skulle sige. Der var ingen ord. Ikke at sige noget synes jeg var at lade hende helt alene i fortvivlelsen. Det var ikke nok at holde hendes hånd og stryge hendes kind. Da var det, jeg sagde: ''Tror du ikke, at du skal se dem igen engang.''\n''Jeg synes, jeg skimtede et lys i hendes øjne.''\n''Tror du det.''\n''Jeg ved det ikke, Agnethe, men jeg vil tro på det, ellers synes jeg, at alt håb er ude, jo jeg tror det.''\n''Ja, det ville jo være dejligt, om det var sådan, jeg kan jo håbe,'' sagde Agnethe. ''Håbet kan ingen tage fra os.''\nAgnethe døde hjemme lige så stille. Anton var hos hende. Jeg havde fri de dage, så helt præcist, hvordan det foregik, ved jeg ikke.\nEn anden gang vil jeg på et tidligt tidspunkt i et sådant forløb nævne muligheden for at få besøg af den lokale præst. Det er for fattigt uden en sjælesørger. Vi talte om så mange andre ting i disse tre måneder, så vi kunne også have talt om det. Måske gjorde vi det også, men det står ikke klart i min bevidsthed.\nAgnethe og Anton havde det ikke særligt godt med deres læge. Derfor er han ikke meget synlig i historien. Det var skammeligt, at det var gået så skævt dem imellem. Jeg savnede ham meget, men det var kun i alleryderste nød, jeg fik lov at ringe til ham. Jeg har oplevet mange andre forløb, hvor samarbejdet har været meget godt, og det er så dejligt, når huslægen er med i samarbejdet omkring en døende patient. Nogle vil måske sige, at det ikke er et job for social- og sundhedshjælpere/hjemmehjælpere at klare den fysiske pleje af så dårlig en patient. Man mener måske ikke, de er faglærte nok. Det er de måske heller ikke, når vi starter et sådant forløb, men det bliver de i kraft af det meget nære samarbejde med sygeplejersken. De piger, der kom, var meget værdsat, ja næsten elsket af både Agnethe og Anton. De udfyldte deres plads til ug. Agnethe døde med værdigheden i behold, og hendes hud var hel og fin, trods det at hun lå tungt i sin seng i tre måneder.\nInge-Lise Christiansen er primærsygeplejerske i Hjørring.\nLangsom omsætning af ny viden\nSundhedsprofessionerne var længe om at anerkende sammenhængen mellem vuggedød og sovestilling, selv om flere videnskabelige artikler tilbage i 70'erne og 80'erne pegede på en sammenhæng. Først da en større undersøgelse fra England i 1990 og to videnskabelige artikler fra New Zealand fra 1991 pegede på sovestillingen som en betydende faktor ved vuggedød, reagerede sundhedsmyndighederne på den ny viden. Danmark og New Zealand var hurtigt ude, men i andre lande var den videre udbredelse af den ny viden sørgeligt langsom.\nSygeplejersken 1997 ; (48): 36-37. Sygeplejefaglige artikler\nNils Rosdahl , embedslæge\nDenne danske artikel er baseret på 'Preventing sudden infantdeaths – the slow diffusion of an idea' af Martin McKee, Naomi Fülop, Paul Bouvier, Angela Hort, Helmut Brand, Finn Rasmussen, Lennart Köhler, Zsuzsa Varasovszky, Nils Rosdahl i Health Policy 37 (1996), 117-135.\nPludselig uventet spædbarnsdød (vuggedød) har i den industrialiserede verden været blandt de hyppigste dødsårsager i børns første leveår. En række forhold har været foreslået som årsag til disse tragiske dødsfald, uden at der dog er fundet plausible forklaringer. Kun relativt langsomt voksede erkendelsen af, at en sovestilling på maven havde sammenhæng med vuggedød.\nI tidsskriftet 'Health Policy' publicerede vi i 1996 med Martin McKee (professor i European Public Health ved London School of Hygiene & Tropical Medicine) som førsteforfatter en længere artikel om, hvordan denne nye viden trængte igennem i en række europæiske lande (Preventing sudden infant deaths – the slow diffusion of an idea).\nHer skal kort redegøres for artiklens væsentligste resultater efter indhentet tilladelse fra tidsskriftet og forfatterne, som kom fra Schweiz, Tyskland, Ungarn, Sverige, Storbritannien og Danmark.\nSammenhæng påpeget i 1984\nFør 1960 var den almindelige sovestilling for børn i Europa ryg- eller sideleje.\nI løbet af 1960'erne blev det på grundlag af en række relativt teoretiske overvejelser anbefalet fra pædiatrisk side, at spædbørn skulle lægges til at sove på maven. Dette synspunkt blev omkring 1970 almindelig anerkendt praksis i flertallet af de europæiske lande. I Holland, hvor det også blev anbefalet, er det senere vist, at der var en fortsat stigning af dødsfald i 2-12-måneders alderen i denne periode. Selve begrebet 'vuggedød' var i øvrigt genstand for megen diskussion i de forskellige lande, og det blev langt fra alle steder betragtet som en diagnostisk enhed. Den blev imidlertid optaget i WHOs internationale sygdomsklassifikation i 1979. I Danmark har pludselig, uventet spædbarnsdød været betragtet som en enhed i hvert fald fra 1962, hvor den var omtalt i lærebog i retsmedicin.\nI to videnskabelige arbejder offentliggjort i 1965 og 1972 blev placering af barnet på maven nævnt som et forhold, som findes hyppigt ved vuggedød, men dette blev ikke nærmere analyseret. Først ved en revurdering af artiklerne i 1988 blev disse tidlige undersøgelser trukket frem igen.\nI 1984 kom der en tysk artikel, som viste en signifikant sammenhæng mellem stillingen under søvn og vuggedød, men det tiltrak sig ikke opmærksomhed andre steder, og i en større oversigt fra 1985 over mulige ætiologiske faktorer blev sovestilling ikke nævnt.\n1986 kom der to artikler fra Australien, og de blev senere fulgt op af franske og engelske arbejder, og disse nævnte sovestillingen som mulig årsag ved vuggedød. Endelig kom der en større undersøgelse fra England i 1990 og to artikler fra New Zealand, begge fra 1991, som éntydigt pegede på sovestillingen som en betydende faktor ved pludselig, uventet spædbarnsdød.\nDanmark reagerer hurtigt\nI den engelsksprogede artikel analyserer vi, hvordan udvalgte lande overvejende i Europa havde reageret på denne viden.\nHolland var tilsyneladende det første land, hvor den nye viden medførte resultater. I forbindelse med et videnskabeligt foredrag om emnet i slutningen af 1987 kom der betydelig medieinteresse. Senere undersøgelser viste, at antallet af børn, der sov på maven, faldt fra 46 pct. til 19 pct. Antallet af vuggedød faldt fra 1,04 pr. 1.000 levendefødte i 1986 til 0,44 i 1991.\nI Danmark og New Zealand kan de offentlige sundhedsmyndigheder føle sig stolte over, at de hurtigt fulgte sagen op. New Zealand således med en national kampagne i 1991 efter planlægningsmøder i 1990. Kampagnen medførte et fald i vuggedød fra 4,3 pr. 1.000 levendefødte i 1987 til 2,1 i 1991.\nI Danmark rettede en embedslægeinstitution i efteråret 1991 henvendelse til Sundhedsstyrelsen vedrørende resultaterne af de britiske og newzealandske undersøgelser. I december 1991 udsendte Sundhedsstyrelsen en pressemeddelelse og skrev samme dag til alle praktiserende læger, ledere af sundhedsplejen og til obstetriske og pædiatriske afdelinger samt relevante organisationer. Der blev indlagt et rettelsesblad i Sundhedsstyrelsens publikation om det spæde barn, hvor man radikalt ændrede den tidligere anbefaling om at sove på maven, og nye udgaver blev rettet i overensstemmelse hermed. Der var betydelig medieinteresse for sagen, og man kunne allerede se et fald i de landsdækkende tal i første halvdel af 1992. I 1980'erne havde tallene været mellem 1,5 og 2,0 pr. 1.000 levendefødte, og antallet faldt til 0,2 pr. 1.000 levendefødte i 1995. Samtidig har senere undersøgelser vist,\nat tendensen til at lægge spædbørn til at sove på maven er faldet fra over 50 pct. til under 10 pct.\nI Sverige og Norge var der mere uofficielle aktiviteter i gang i henholdsvis 1991 og 1990, herunder et større tv-program i Sverige i slutningen af 1991. Den svenske Socialstyrelse udsendte i marts 1992 en begrænset kampagne med vejledninger, som imidlertid ikke blev sendt ud til distriktslægerne og -sygeplejerskerne og ej heller direkte til forældrene. En egentlig officiel udadrettet kampagne blev i Sverige først sat i gang i foråret 1994. Faldet i dødeligheden fra 2.-12. levemåned (altså ikke kun vuggedød) faldt fra 2,5 pr. 1.000 levendefødte i 1991 til 1,46 i 1994.\nI Storbritannien var der en privat organiseret kampagne i sidste halvdel af 1991, som senere på året blev fulgt op af et Policy Statement fra Sundhedsministeriet til sundhedsprofessionerne og i december 1991 af en kampagne over for offentligheden.\nI Schweiz kom det nationale pædiatriske selskab i marts 1992 med sin anbefaling, mens der ikke fremkom nogen udmelding fra en offentlig instans.\nI Irland startede en sundhedsoplysningsenhed under Sundhedsministeriet en kampagne i marts 1992.\nDa vi skrev artiklen ved årsskiftet 1995/96, var der ingen eller kun begrænset aktivitet omkring dette problem i adskillige andre lande. I Tyskland var to länder gået i gang i 1991, og der blev disse steder registreret et fald i vuggedød. Hamburg fulgte efter i 1995. Tilsvarende gjaldt i Østrig; der var tidlige aktiviteter i nogle forbundslande, men ikke i andre.\nI Frankrig var det en privat organisation, som startede information om sagen, og først i efteråret 1995 indledtes en større officiel national informationskampagne. I Sydeuropa var der ingen informationsaktiviteter og i Ungarn kun nogle få lokale initiativer fra private.\nModvilje og manglende tro\nSom anført tidligere har vuggedød været en af de hyppigste årsager til spædbørnsdød i de industrialiserede lande. Der er sikker evidens for, at sovestilling på ryggen eller på siden (samt at undgå overophedning og tobaksrygning) reducerer dødeligheden. Der er tale om billige interventioner uden bivirkninger.\nPå trods heraf har en klar politik med rådgivning til forældre om sovestilling udviklet sig langsomt i mange lande, hvis de overhovedet er blevet udviklet. Det er klart, at der fra midten af 1980'erne var en viden, som tydede stærkt på sovestillingens rolle. Det var på et tidspnkt, hvor sundhedsmyndighederne de fleste steder rådede til det modsatte, og disse råd var i virkeligheden baseret på en ikke sikker begrundet ekstrapolation fra fysiologisk viden om præmature.\nDet er klart, at en række forskellige forhold har spillet ind i denne proces eller rettere mangel på proces. Nogle af faktorerne kan være følgende:\nManglende tro på, at en så simpel foranstaltning som sovestilling kunne have indflydelse.\nModvilje mod at ændre tidligere givne råd, bl.a. af frygt for klager over fejlskøn eller ved at medvirke til at give skyldfølelse hos forældre, som havde mistet et barn.\nUvilje mod at anerkende værdien af retrospektive epidemiologiske data.\nUvilje mod at erkende, at en miljøfaktor som sovestilling kunne samvirke med andre faktorer, herunder genetiske.\nWHO og EU var passive\nSelv i betragtning af den langsomme erkendelse hos sundhedsprofessionerne af sammenhængen mellem vuggedød og sovestilling var den videre udbredelse til befolkning, herunder forældre, af den ny viden mange steder sørgeligt langsom.\nI Holland gav mediedækningen af et tidligt videnskabeligt foredrag hurtig effekt, og nogle få lande, Danmark, New Zealand og Storbritannien, fulgte relativt hurtigt efter med officielle kampagner. I Schweiz og Norge var det de pædiatriske selskaber, der tog teten. Ikke-faglige organisationer i Tyskland, Frankrig og Storbritannien havde en vis indflydelse, dels ved egen informationsaktivitet, dels ved pression af de offentlige sundhedsmyndigheder.\nI New Zealand og Danmark var det de nationale offentlige sundhedsmyndigheder, som tog teten skarpt forfulgt af Storbritanniens sundhedsministerium og Irland. I lande med forbundsstruktur tog man i enkelte regioners sundhedsmyndigheder initiativet, fx Østrig og Tyskland, men ikke i andre, og der var ingen nationale aktioner. WHO og EU var totalt passive.\nSluttelig er der grund til at nævne, at medierne i adskillige lande spillede en fremtrædende rolle med at bringe informationen ud til befolkningerne. Medierne tog i nogle tilfælde udgangspunkt i de videnskabelige foredrag som i Holland, i andre lande som en slags reaktion mod manglende officiel udmelding, fx i Sverige. I Danmark fulgte medierne positivt op på Sundhedsstyrelsens udmeldinger fra december 1991.\nUanset at man kan finde omsætning af ny viden til handling for langsom ved denne forebyggelse, er der også adskillige eksempler på den terapeutiske front, hvor ny viden først meget sent blev udnyttet i behandlingen.\nNils Rosdahl er embedslæge ved stadslægen i Københavns Kommune.\nNøgleord: Forskning, videnskab, vuggedød.\nDød dødere dødest\nSamfundet fungerer allerede med to, til dels modstridende dødskriterier. Hvorfor ikke indføre et tredje og give folk mulighed for selv at vælge at blive erklæret brugbare som organdonorer, når blot hjernebarken er ophørt med at fungere?\nSygeplejersken 1997 ; (37): 10-12. Øvrige artikler\nGitte Meyer , journalist\nHvor langt skal individets selvbestemmelse strækkes? Skal den enkelte selv have adgang til at bestemme, på hvilket trin af dødsprocessen hun vil erklæres for død og brugbar som organdonor?\nDet var essensen af et forslag, som Torbjörn Tännsjö, professor i praktisk filosofi ved universitetet i Göteborg, i august fremsatte på en konference i København. Professoren fik ikke opbakning bag sit forslag, men diskussionen om det afdækkede, at samfundet fortsat er delt i spørgsmålet om dødskriterier.\nKonferencen 'Hjernen og Selvet' havde menneskesyn, moral og hjerneforskning som overordnet tema, og et af de konkrete emner var en eventuel udvidelse af hjernedødskriteriet. I USA og Canada er det længe blevet diskuteret, om kriteriet burde ændres fra hjernestamme-død til hjernebark-død, også kaldet det kortikale dødskriterium.\nI de seneste år er emnet også blevet taget op blandt professionelle i den medicinsk-etiske diskussion i andre lande, blandt andet i Skandinavien, og er nu altså nået frem til offentligheden.\nBegrundelsen for forslaget om at udvide hjernedødskriteriet er dobbelt, for ikke at sige tvetydigt: Amerikanske læger har ikke det samme juridiske grundlag som hjemlige læger for at stoppe en åbenlyst udsigtsløs behandling, og med jævne mellemrum opstår problemet med håbløst syge, der ligger kronisk bevidstløse hen og ikke får lov at dø. Desuden er der mangel på organdonorer.\nDet ville et kriterium med hjernebark-død hjælpe på, simpelthen fordi denne variant ville omfatte flere mennesker end hjernestamme-døden.\nDet nytter imidlertid ikke at se bort fra menigmands holdninger, argumenterede Søren Holm, læge og adjunkt ved Københavns Universitets Afdeling for medicinsk videnskabsteori:\n'' Jeg tror, der bliver problemer, hvis det teknisk-professionelle sprog vedrørende døden bevæger sig for langt væk fra dagligsproget. Både det aktuelle hjernestammekriterium og det kortikale er ufolkelige dødskriterier. Det kortikale ligger så fjernt fra det folkelige, at et kompromis med den folkelige forståelse ikke synes muligt. At indføre det ville ikke løse de problemer, som var incitamentet, men kun skabe nye problemer,'' erklærede Søren Holm.\nOgså Torbjörn Tännsjö erklærede sig som stærk modstander af en generel indførelse af et kortikalt dødskriterium:\n''Det ville bringe hele transplantationssystemet i vanry. Men hvis jeg selv havnede i en permanent vegetativ tilstand, ville jeg ønske, at man tog mine organer til transplantation,'' sagde han.\nDen mulighed for selvbestemmelse syntes han, at samfundet burde give ham og hans ligesindede.\nForskel på krop og person\nKonkret forestillede Torbjörn Tännsjö sig, at valget af det kortikale kriterium kunne praktiseres gennem testamenter. Personens ønske skulle være udtrykkeligt, præciserede han og lagde dermed afstand til at anvende det kortikale kriterium på anencefale nyfødte, der er født uden hjernebark. I debatten i USA og Canada er de anencefale flere gange blevet trukket frem som en organ-ressource, der kunne realiseres gennem en udvidelse af hjernedødskriteriet.\nHjerte-lungedøden og hjernestammedøden fungerer i dag ved siden af hinanden og bruges til forskellige formål, gjorde Torbjörn Tännsjö opmærksom på. Når cirkulation og åndedræt er ophørt, kan man dissekere og begrave. Når en patient er hjernedød, kan man udtage organer. Men offentligheden ville næppe acceptere, at man dissekerede en hjernedød patient. Det ville blive opfattet som etisk usmageligt at dissekere en krop, hvor cirkulationen stadig fungerer.\n'' Vi fungerer altså allerede med to\ndødskriterier, der til dels strider mod hinanden,'' erklærede Torbjörn Tännsjö. Egentlig fandt han den situation utilfredsstillende: Døden er et alvorligt fænomen – men når nu virkeligheden faktisk ser sådan ud, kunne man måske afdramatisere ved at give adgang til større selvbestemmelse, mente han.\nVia filosofiske ræsonnementer og en skelnen mellem personens død og kroppens død kom han frem til, at det ville være rigtigt at definere hjernebarkens død som tidspunktet for personens død. Via praktiske overvejelser kom han frem til, at det ville være forkert at indføre dette dødskriterium generelt, fordi det ville møde stor modstand. Hans kompromisforslag blev selvbestemmelsen. Så kan folk selv beslutte sig ud fra deres menneskesyn, alt efter om de ser mennesket som et hele eller som to, til dels overlappende dele: Krop og person.\nI den efterfølgende debat udtalte ingen sig til støtte for Torbjörn Tännsjös forslag. Det blev påpeget, at det ville være en kompliceret og usikker affære at stille diagnosen kortikal død. Og der blev udtrykt modvilje mod at være den, der skulle føre kniven og tage organer fra en patient, hvis hjernestamme fortsat fungerede.\nBehov for enigt kriterium\nSøren Holm, den anden oplægsholder om emnet, skelnede ikke som Torbjörn Tännsjö mellem en korrekt og en realiserbar løsning. Hans udgangspunkt var tværtimod, at det ikke er muligt at finde et objektivt korrekt dødskriterium.\n''Dødeligheden har altid været 100 procent. Vi må forvente, at den bliver på det niveau, trods alle de gode budskaber om, at forebyggelse redder liv. Derfor har samfund til stadighed brug for et dødskriterium, der kan sige, hvornår det er legitimt at starte forskellige ritualer, men kriteriet er forskelligt fra kultur til kultur,'' sagde Søren Holm. '' Ophør af hjertets slag har før været kriteriet i Danmark. I jødisk kultur har det for eksempel været ophør af åndedræt.''\nSøren Holm beskrev sin søgen i naturvidenskabeligt orienteret faglitteratur for at få svar på spørgsmålet: Hvad adskiller den levende fra den døde?\nHan var stødt på definitionen: forskel i stofskiftet, som ikke forekom dækkende. Og han var stødt på celledøden, som heller ikke var brugbar, fordi dødsprocessen er uafvendelig længe før, alle celler er døde. Vil man gøre sig rigtigt vanskelig kan man i øvrigt beskrive hele tilværelsen som én lang dødsproces, lagde han til og sammenfattede:\n''Biologi kan ikke give et enkelt svar på, hvornår folk er døde.''\n''Bedre bliver det ikke,'' fortsatte han, ''hvis man ser biografisk på oplevet liv. Et filosofisk spørgsmål kunne være: I hvilke situationer skader det en person at dø? Et svar kunne være: Hvis jeg er permament bevidstløs, vil det ikke skade mig, at jeg dør. Problemet er, at det ikke vil kræve mange skridt at få dybt åndssvage og demente ind under kriteriet. Desuden kræver det en særlig opfattelse af forholdet mellem sjæl og legeme. For at acceptere svaret skal man opfatte sjælen som noget biologisk, som et legemligt fænomen. Det er der som bekendt en del, der ikke gør.\nMed andre ord: Dødskriteriet er ikke alene et videnskabeligt spørgsmål. Det indeholder et element af beslutning. Det er noget, som folk skal blive enige om – og aktuelt ikke er enige om, skønt det snart er et halvt århundrede siden, at grunden til nutidens hjernedødskriterium blev lagt.\nRespiratoren blev opfundet i begyndelsen af halvtredserne i forbindelse med de store polioepidemier.\nDet viste sig, at bevidstløse kunne ligge længe i respiratoren uden nogensinde at komme til bevidsthed igen, og når disse mennesker døde hjertedøden, viste obduktioner, at hjernen havde været død før hjertet. Samtidig udvikledes teknikker til transplantation af organer, og der opstod behov for friske organer. Det hjernedødskriterium, som vi anvender i dag, passede til disse nye erfaringer og muligheder i den medicinske verden.\nDer er imidlertid fortsat betydelig afstand mellem hjernedødskriteriet og den almindelige, folkelige opfattelse af, hvad det vil sige at være død,'' argumenterede Søren Holm og advarede mod at øge afstanden yderligere ved at gå over til et kortikalt dødskriterium.\nDet folkelige dødsbegreb indebærer ''ophør af alle funktioner'', mente han og pointerede:\n''I daglig tale er en person, der er hjernedød, netop ikke død.''\nPå ét punkt var de to oplægsholdere helt enige og ret stædige, selvom deres påstande vakte en del protester:\nI den almindelige folkeoplysning om hjernedødskriteriet indgår, at den hjernedøde under alle omstændigheder i løbet af ganske kort tid vil lide hjerte-, lungedøden. Det passer ikke, erklærede oplægsholderne i flere omgange. De henviste først og fremmest til tilfælde, hvor gravide hjernedøde er blevet holdt i live.\nSøren Holm: ''Man kan holde hjernedøde i live i rigtigt lang tid, hvis man virkelig vil og sætter aktivt ind med pacemaker, respirator og så videre.''\nTorbjörn Tännsjö: ''De fleste inden for medicinen mener i dag, at hjernedødskriteriet er det rigtige kriterium, og det er blevet indført ved hjælp af en overtalelseskampagne. Man har hævdet, at man kun kunne opretholde cirkulationen i en hjernedød i kort tid, men der findes en vis elektrisk aktivitet i hjernen hos hjernedøde. Jeg siger ikke dermed, at der er tale om en levende person, men ... hjernedødskriteriet har fået et dårligt rygte. Den australske filosof Peter Singer argumenterer for fastholdelse af det traditionelle dødskriterium, baseret på hjertets og lungernes funktion. Han synes, at man skal fortsætte transplantationerne, men indrømme, at donorerne ikke er døde.''\nObjektivt dødskriterium? Opretholdelse af basale kropsfunktioner i kort eller lang tid?\nIngen protesterede mod, at der fra den videnskabelige litteratur kendes et eksempel på overlevelse i 44 dage efter hjernedødsdiagnosen. Men er 44 dage kort eller lang tid?\nDiskussionen om en eventuel udvidelse af hjernedødskriteriet viste, at der næppe er grund til at forvente forslag af den karakter fremsat herhjemme inden for en overskuelig årrække. Der er en almindelig erkendelse af, at det aktuelle hjernedødskriterium stadig mangler den helt brede tilslutning.\nAppetitten på en yderligere gradbøjning af dødsbegrebet – død, dødere, dødest – var stærkt begrænset.·\nBag konferencen ''Hjernen og Selvet'' stod HjerneÅret, lægeforeningen, psykologforeningen, Københavns Universitet og Consciousness Studies ved University of Arizona. Gitte Meyer var tilknyttet konferencen med den opgave at medvirke til at sprede debatten om konferencens emner til offentligheden.\nNøgleord: Hjernedødskriterier, HjerneÅret, konference.\nFRIT VALG I JAPAN\nDet japanske parlament har vedtaget at lade japanske borgere selv vælge mellem to dødskriterier, oplyste det britiske tidsskrift New Scientist i slutningen af juni. Borgerne kan vælge mellem hjertedøden og hjernestammedøden. For at blive erklæret død, når hjernestammen ikke længere fungerer, skal borgeren have afgivet en skriftlig erklæring. Den vil så – forudsat familiens samtykke – blive anvendt, hvis personen har organer til transplantion.\nHidtil har hjertedøden været det eneste officielle dødskriterium i Japan. Med den nye lov har man altså to, hvoraf hjernestammedøden åbent og direkte er knyttet til et bestemt formål: organtransplantation.\nFaglig kommentar: Død på social indikation\nNår dødens nytteværdi bliver afgørende for, hvornår et menneske kan erklæres dødt, vil det efterhånden føre til, at grænserne flyttes, hver gang det er bekvemt.\nSygeplejersken 1997 ; (37): 13. Debat\nDet hævdes at være svært at spå om fremtiden, og heri er jeg ikke uenig. Der er dog i hvert fald én undtagelse.\nDengang man debatterede, hvorvidt et hjernedødskriterium skulle indføres af hensyn til transplantationskirurgiens fortsatte udvikling, forudså modstanderne, hvordan hele dødsbegrebet og menneskesynet ville begynde at skride.\nNår dødens nytteværdi bliver afgørende for, hvornår et menneske kan erklæres dødt, vil det efterhånden føre til, at grænserne flyttes, hvis det er bekvemt. Efterspørgslen efter levedygtige organer vil føre til udvidede eller flere dødskriterier, og disse vil blive brugt i stadig flere tilfælde.\nOm døden defineres i relation til åndedræt, cirkulation, hjernestamme, hjernebark eller forrådnelse er i virkeligheden ikke særlig vigtigt. Det ændrer ikke i sig selv på vort menneskesyn. Menneskesynet ændrede sig derimod skelsættende, da man i en halvtom, clearet folketingssal en sommerdag i 1990 vedtog, at det var i orden at erklære et menneske dødt, hvis dette kunne gavne et andet menneske med en bedre prognose. Bevares – forskellige kriterier skulle være opfyldt, og det blev i første omgang ophør af hjernestammens funktion, der fik retten til at glide ned.\nDet er syv år siden. Nu diskuterer man, om ikke det var på tide at udvide dødskriterierne med et hjernebark-dødskriterium. Forslaget møder endnu modstand i danske kredse, men det diskuteres dog, for efterspørgsel på organer er trods alt så stor, at der er grund til at tænke i nye baner. Men det skal nok komme. Når først et tema lægges ud til offentlig debat, betyder det, at projektet er klart og blot mangler den folkelige og politiske opbakning.\nOpskriften på at gøre forslaget spiseligt er den sædvanlige. Der vil i den kommende tid fremkomme stadig flere vidnesbyrd og hjertegribende historier om patienter, som henligger i årevis som grønsager uden fungerende hjernebark – uden at kunne få lov at dø. De lider ikke, for det skulle være utænkeligt, hvis hjernebarken er død. Men deres familie lider og er fortvivlede, og det koster det hvide ud af øjnene at holde dem i live, hvilket kan belaste såvel samfundsøkonomien som privatøkonomien. Det ville løse mange problemer, hvis man kunne få lov at erklære disse patienter døde. Hvilken lettelse for familien. Den dag dette bliver muligt, kan vi hermed konstatere, at en person kan erklæres død på social indikation. At det også vil kunne give flere organer til transplantation tales der måske ikke så meget om i begyndelsen, hvor det gerne skulle lyde, som om det er patientens tarv, der er begrundelsen for at udvide dødskriterierne.\nNår dette bliver en realitet, formentlig i USA som det første sted, vil fænomenet brede sig til resten af verden. I Danmark pr. tradition foregået af en folkelig debat, selv om resultatet er givet på forhånd. Det gælder jo om ikke at sakke bagud, hvad angår medicinsk teknologi, og når nu lægerne kan konstatere, at hjernebarken er død, så er det vel blot noget, man skal vænne sig til. Det sker også stille og roligt, når debatten dør ud.\nSeneste forslag til endnu et hjernedødskriterium er fremsat på konferencen 'Hjernen og Selvet', der er refereret i dette nummer af 'Sygeplejersken' på side 10. Det går ud på, at det enkelte menneske selv får mulighed for at bestemme, hvornår hun eller han vil erklæres død. Alt afhængigt af, hvor stor vægt den enkelte nu tillægger graden af hjernens og hjertets funktion. Et individuelt dødskriterium må være det ultimativt rigtige, og så kan hver enkelt selv bestemme, hvor meget eller hvor lidt, der må høstes, når den individuelt fastsatte død er en realitet.\nJeg tror, at transplantationskirurgien er kommet for at blive, ligesom Storebæltsforbindelsen. Jeg er ikke så naiv, at jeg tror, interessen for at prioritere den almindelige folkesundhed nogen sinde kommer til at overgå interessen for medicinsk højteknologi, som gavner de få. Men jeg er efterhånden også kommet til den opfattelse, at man ikke uden videre kan fratage befolkningen nogle behandlingsmuligheder, når disse først eksisterer. Det er for sent, det ville være at vække et håb om helbredelse og derefter fratage det.\nMen selv med den indstilling undrer det mig, at man bliver ved med at tro, at døden nødvendigvis skal omdefineres, for at der kan skaffes organer nok.\nMan kan donere en vis portion af sit blod, hvis en række helbreds-, alders- og adfærdsmæssige kriterier er opfyldt uden at være erklæret død. Hvorfor skulle man så ikke også kunne donere sine organer, hvis en række helbredsmæssige kriterier er opfyldt, at man fx er uden hjernestamme- og/eller hjernebarkfunktion? De, der vil give deres hjerte væk, dør af det. De, de kun vil give en enkelt nyre væk, dør ikke nødvendigvis af indgrebet, selv om der nok er en øget risiko. Handlingen, tidspunktet og resultatet er imidlertid nøjagtig det samme, som hvis man benyttede sig af diverse hjernefunktionsbaserede dødskriterier.\nForskellen er ærligheden, dvs. at man ikke søger at skjule, at organerne udtages på levende mennesker, der selv har ønsket at give dem væk på særlige vilkår, som er acceptable for samfundet.\nForskellen er også, at der ikke røres ved dødsbegreber og menneskesyn. Enhver kan se og fornemme forskellen på liv og død. Det kan mennesker, og det kan dyr. Det er biologisk og indbygget i os. Der er også grader af død, fordi dødsprocessen strækker sig over tid, men det har vi jo også ganske udmærkede og hævdvundne kendetegn på. Usikre og sikre dødstegn afgør, hvornår forskellige dødsritualer må indledes, og det fungerer og er ikke i disharmoni med vor instinktive forståelse for døden, vor sunde fornuft og kulturelle baggrund.\nOverskriften 'Død, dødere, dødest' på artiklen side 10 er sikkert ment som et udtryk for en grotesk udvikling, men den stemmer godt overens med den almindelige opfattelse af døden som en proces, man kan være kort eller langt henne i. Det uhyrlige er ikke, at døden kan gradbøjes, for det er rent biologisk. Det uhyrlige består i, at nogle seriøst overvejer, om døden endnu en gang skal omdefineres og flyttes af bekvemmelighedshensyn.\nHvordan kan sygeplejersken støtte de pårørende i at forberede et farvel? Vores erfaring er, at vi må spørge de pårørende direkte, hvad de har brug for, og så tilrettelægge forløbet herudfra. Som fagfæller har vi prøvet det på egen krop – Inga i plejerollen og Solveig i rollen som pårørende.\nSygeplejersken 1997 ; (28): 24-28. Sygeplejefaglige artikler\nInga Rasksen , sygeplejerske\nSolveig Rosenkvist , afdelingssygeplejerske\nDen enkelte er ekspert i sit eget livsforløb. Nogle gange bliver vi som sygeplejersker inviteret med ind i det. Men enten vi bliver det eller ej, må vi respektere den andens livshistorie og dens indflydelse på den nuværende situation.\nVi må skærpe opmærksomheden over for den enkelte patients og det enkelte familiemedlems livshistorie. Derfor er en øget bevidsthed om og tillid til det at være nærværende, lytte og respektere den enkelte afgørende for kvaliteten i omsorgen og plejen.\nVi må komme de pårørende i møde og spørge direkte om, hvordan de har det, og hvilke forventninger familien har til sig selv og os, så vi kan tilrettelægge deres medvirken hensigtsmæssigt.\nVi må ikke ignorere sort snak eller tolke det som psykotisk og evt. bruge det som indikation for medicinsk behandling. Vil vi ærligt og oprigtigt forsøge at forstå patienterne, eller har vi nok i vores egen forståelse? Udtalelser, som for patienterne er særdeles meningsfyldte, kan være deres måde at afprøve os på: Går det an at have tillid til os?\nBåde som privatpersoner og i faglige sammenhænge må vi turde handle ud fra vores intuition og faglige viden i tillid til, hvad der er behov for.\nDer er 'de tavse patienter' eller 'de stærke', som undlader at lukke familien ind for at beskytte den og beskytte sig selv. Hvis de deler deres bekymring om liv og død med andre, viser de en sårbarhed, som de ikke tidligere har vist, og som vil betyde en ændring i deres forhold til omgivelserne. Omkostningerne, som hele familien betaler, når patienten skjuler sin angst for sygdom og død, er bl.a. kontaktløshed og for at turde erkende det, behøver mange hjælp udefra fx af kontaktsygeplejersken.\nMarianne Davidsen-Nielsen udtrykker det sådan:\n''Når dødsbevidsthed forandrer livet, så sker der med andre ord noget med familiesystemerne, og ikke mindst derfor er det vigtigt, at mennesker med livstruende sygdomme kan forholde sig til deres død.\nDe efterlader dermed en arv til deres børn i form af et sundere familiesystem at leve videre i. Denne arv kan få betydning for flere generationer – og der er ikke nogen arveafgift'' (1).\nDet betyder, at vi skal opmuntre de pårørende og patienten til at give udtryk for det, de synes er vigtigt at få sagt – det være sig en kærlighedserklæring, at få bedt om tilgivelse o.a.\nVi må være opmærksomme på, at enkelte i familien kan have behov for professionel hjælp og måske skal opfordres til individuel terapi eller til at deltage i sorggruppe eller selvhjælpsgruppe.\nVi skal som sygeplejersker give os selv og hinanden lov til at diskutere et plejeforløb, og hvad lærte vi af det. Det var det, vi gjorde i forbindelse med Solveigs fars sygdom og indlæggelse. 'Vi' er Solveig, datter og sygeplejerske, og Inga, kontaktsygeplejerske for Solveigs far under hans indlæggelse.\nBagefter har vi drøftet, hvori den faglige og menneskelige støtte bestod, og om vi deraf kunne udlede noget generelt om, hvad det vil sige at støtte en familie i krise, og om andre vil kunne bruge vores erfaringer.\nVi har gjort det på den måde, at Solveig fortæller om sin oplevelse af forløbet og den støtte, hun fik, og at Inga i tilknytning hertil fortæller, hvordan hun oplevede situationen.\nDet hele startede i februar måned 1995, hvor min far, som da var 79 år, var indlagt på det lille sygehus i Tarm med noget så harmløst som\nen skulderluksation. Alt gik stille og roligt fremad, men to dage før den planlagte udskrivelse udviklede han en sepsislignende tilstand, og billedet vendte. Familien blev tilkaldt, da alt tydede på, at min far snart ville dø. Sådan gik det ikke, men forløbet fik afgørende betydning ikke mindst for mig.\nInga var kontaktsygeplejerske for min far og udviste megen interesse og engagement gennem hele forløbet.\nPå én og samme tid gjorde det frygtelig ondt at se min gamle far afkræftet og afhængig af andre. Dertil kom, at jeg reagerede helt anderledes end forventet. Jeg havde forventet, at jeg ville være opofrende, nærværende og hensyntagende – sådan blev det ikke.\nJeg blev konfronteret med indre frustrationer og en vrede, som en overgang var ved at tage magten fra mig og medførte, at mine besøg blev ret begrænsede. Jeg havde umådelig svært ved at acceptere, at jeg ikke kunne leve op til mine egne forventninger.\nEn dag spurgte Inga mig direkte:\n''Hvordan er det både at være datter og sygeplejerske?''\nIngas direkte spørgsmål gav mig mod til at fortælle åbent og ærligt herom. Jeg kunne godt finde ud af at være sygeplejerske, men at være datter – den rolle var jeg i frygtelig vildrede med. Jeg fik meldt ud og oplevede heldigvis, at det blev respekteret både af min mor og bror og af plejepersonalet.\nVi undrede os\nDet undrede mig og mine kolleger, at Solveig ikke deltog mere i plejen af sin far, end hun gjorde, eller at hun i hvert fald var der som aflastning for sin mor, der så mere og mere træt ud, efterhånden som dagene gik. Vi havde nogle forventninger til de pårørende om at skiftes til at være til stede og dermed både aflaste og supplere hinanden, så der kontinuerligt var en af de nærmeste hos patienten, da det for de fleste er en tryghed.\nJeg tolkede Solveigs opførsel lidt som en flugt, og når hun var på besøg, var det, som om hun ikke var helt nærværende. Jeg snakkede med mine kolleger herom, og vi undrede os meget over, hvorfor Solveig – der oven i købet selv er sygeplejerske, ikke aflastede sin mor. Hun måtte da kunne se, at moderen efterhånden var så træt, at hun ikke kunne blive ved med at magte at være hos sin mand i alle døgnets 24 timer.\nNår Solveig kom ind i afdelingen, var det altid med et smil på læben. Hun virkede umiddelbart som en, der havde tjek på situationen. Samtidig havde jeg dog også indtryk af, at det var umådelig svært for Solveig at komme på besøg hos sin far, da hun ofte opsøgte mig for en lille snak, inden hun ligesom havde kræfter til at gå ind til ham. Jeg tænkte meget på, hvordan jeg kunne får en forståelse for hendes situation og valgte derfor at spørge hende direkte: ''Hvordan er det både at være datter og sygeplejerske?''\nMin far har altid haft umådelig svært ved enkelt og direkte at give udtryk for sine egne ønsker og behov. Det har ofte bragt mig i tvivl og givet mig en følelse af at være ansvarlig – uden helt at vide, hvad jeg var ansvarlig for.\nEn dag, hvor jeg besøgte min far, fortalte en af sygeplejerskerne, at han var begyndt at tale ligesom i vildelse, og at han også var lidt urolig.\nJeg blev nysgerrig efter at få at vide, hvad far havde sagt. Jeg var overbevist om, at der i det, som for udenforstående var sort tale, godt kunne være noget meningsfyldt for mig, så tæt forbundet som vi er. Måske ville han fortælle noget om, hvad han havde behov for eller noget, der kunne få betydning for os andre.\nSygeplejersken kunne ikke konkret gengive, hvad far havde sagt, men hun lovede, at hun selv og kollegerne kunne skrive det ned til mig næste gang, far talte sort.\nPå den måde fik jeg at vide, at far på et tidspunkt havde sagt: ''Hvor er det godt, at jeg ikke igen skal hjem og tøs op.'' Han kunne ikke selv svare på, hvad han mente, men for mig var det særdeles meningsfyldt, for ganske ofte havde jeg i forskellige sammenhænge givet udtryk for, at når min far var ked af det, trist og tavs, da var jeg den, som var bedst til at tø ham op. Nu var det meget nyttigt for mig at få at vide, at far ikke længere havde noget ønske om at blive tøet op, og at jeg altså ikke skulle anstrenge mig herfor.\nUdtalelsen: ''Hvor er det godt, at jeg ikke skal hjem og tøs op igen,'' kunne umiddelbart lyde som tågesnak, måske febervildelse eller direkte psykotisk. Da min far ikke selv kunne gøre rede for, hvad han mente, var tolkningen og efterfølgende handlinger overladt til plejepersonalet. De valgte at fortælle mig, hvad han sagde og gav mig dermed nogle oplysninger, som var særdeles værdifulde for mig i min adskillelsesproces.\nDen tavse jyde\nJeg måtte erkende, at Solveigs far var en af de stille, tavse jyder. Jeg ville gerne øge min forståelse for ham som patient og for familien som helhed. At lytte til Solveig og høre hendes livshistorie var i den sammenhæng en særdeles brugbar hjælp og samtidig var det som at være deltager på en slags opdagelsesrejse, som hverken hun eller jeg helt vidste, hvor den ville føre os hen. Samtidig var tvivlen og frustrationen der. Gjorde jeg mit arbejde godt nok? Var det tilstrækkeligt at lytte og være nærværende?\nAt nedskrive det, patienten fortæller, som måske lyder gådefyldt for os, men måske er meningsfyldt for de pårørende, kan gøre det interessant at lytte til patienten og måske give nye data til en værdifuld samtale med de pårørende.\nEn dag besøgte jeg min far lige efter arbejde for at få lov til at være alene sammen med ham og forsøge at mærke, hvor han var. Jeg var ikke helt klar over, om han kunne kende mig. Han bad om noget saftevand, og jeg hjalp ham med at drikke af det blå glas med den hvide tud. Derefter gik jeg hen på kontoret og spurgte Inga, om hun havde tid til at snakke med mig, inden hun gik hjem. Det lovede hun, og det frigjorde et eller andet inde i mig. Jeg gik tilbage til far.\nHan virkede lidt kortåndet, kinderne blussede, og hans øjne var rødsprængte, som om han havde feber. Det var uklart for mig, om han var bevidst om, at det var mig, der sad hos ham. Efter nogle minutter, sagde far pludselig:\n''Jeg kan ikke få luft.'' Jeg tog ham i hånden og igen sagde han:\n''Jeg kan ikke få luft.''\nJeg hjalp ham lidt højere op i sengen og løftede hovedgærdet. Det hjalp lidt, men alligevel. Og så sagde han højt, nærmest til sig selv: ''Jeg tør ikke.''\nHan så på mig, og alligevel var han som i sin egen verden. Højt spurgte jeg: ''Hvad er det, du ikke tør?''\nSå snart ordene var kommet over mine læber, kunne jeg høre, at de var alt for direkte og konfronterende, og han svarede da heller ikke. Åh, hvor følte jeg mig lille og afmægtig. Fars vejrtrækning var lidt mere påskyndet og overfladisk, og så sagde han højt, nærmest til sig selv:\n''Jeg vil gerne hjem.''\nMine tanker suste af sted – skulle jeg tie stille eller sige noget. Hvad mente han? Snakkede han konkret eller i vildelse? Mine tanker fik ord i spørgsmålet: ''Hvad er hjem for dig?'' Tiden stod stille for mig, jeg tror, jeg glemte at trække vejret. Det var virkelig en satsning. Ville der blive tavshed som så ofte før, eller ville han svare mig? Længere kom jeg ikke, før far brød tavsheden og sagde: ''Hjem til Gud.''\nJeg mærkede en intens glæde, og så sagde han:\n''Jeg skal tisse.''\nJeg hjalp ham med urinkolben og skiftede hans ble. Det var vigtige øjeblikke. Hvad skulle jeg nu sige? Jeg ventede lidt, og far sagde ligesom til sig selv: ''Jeg har ikke Solveigs adresse.''\nJeg svarede med et modspørgsmål: ''Hvad vil du med den?'' Prompte svarede han: ''Snakke med hende.'' Intet svar kunne vel have overrasket mig mere, men jeg får da spurgt: ''Om hvad?''\nFar sagde først ingenting, og så kom det: ''Om evigheden.''\nVi var stille nogle øjeblikke, men den dag oplevede jeg ikke tavsheden som en afvisning. Far ville snakke med mig om evigheden, og flere ord havde han ikke, og det gjorde ingenting. Så spurgte jeg:\n''Far, må jeg fortælle dig, hvad jeg tænker om det, du siger?'' Klart og utvetydigt svarede han ''Ja,'' og så flød ordene ud af munden på mig:\n''Far, du må ikke være i tvivl om, at mor, Peder og jeg ved, at du altid har villet os det allerbedste. Jeg tror, at du ofte har været i tvivl om, hvorvidt det har været godt nok og har følt dig ensom, usikker og bange og savnet en hånd at holde i. Jeg tror, at Jesus har set dig og tager dig nu og vil blive hos dig. Jeg vil bede om, at frygten må forlade dig.''\nEn fælles væren stille fulgte efter. Far slappede af, og hans vejrtrækning blev roligere og dybere, og så spurgte jeg:\n''Far, er der mening for dig i det, jeg siger?'' Uden tøven svarede han ''Ja,'' og han slappede af og faldt i søvn.\nJeg havde oplevet det, som jeg indtil nu kun har hørt andre fortælle om, nemlig at der i livets sidste stund kan ske noget nyt. Jeg mindes ikke at have oplevet det tidligere.\nJeg fik bekræftelsen på, at han ville nå mig.\nJeg fik lov til at fortælle hele forløbet til Inga, siddende i et undersøgelsesrum, omgivet af en briks og det udstyr, der i øvrigt hører til i et sådant rum, ikke det mest hyggelige rum, men det betød intet, for hun lyttede, accepterede og forstod mig og kommenterede det med: ''Du har som barn ofte forsøgt at gætte dig til hans behov, og det er meget store krav at stille til et barn, så det, som er sket i dag, må blive en virkelig god hjælp for dig til at komme videre.''\nIngas reaktion og kommentar var som lindrende salve i et sår, og hun skulle få mere ret, end jeg den dag havde fantasi til at forestille mig.\nDa Solveig kom ud til mig efter denne samtale med sin far, sprudlede hun af glæde, og det var så tydeligt, at hun havde haft en meget speciel og god oplevelse sammen med sin far. Jeg var derfor overbevist om, at det var vigtigt, at jeg bare lod Solveig fortælle. Forud var der mellem os skabt en atmosfære af fortrolighed, tillid og tryghed, som hjalp Solveig til at give slip og bare være sig selv.\nDenne dag blev jeg bekræftet i, at det at blive lyttet til i sig selv er værdifuldt.\nDet, at far var alvorligt syg, fyldte det meste af mine tanker, mens jeg var på arbejde. Det var som en indre tåge. Sidst på formiddagen ringde jeg til sygehuset for at høre, hvordan det gik med far. Jeg snakker med Inga og får et resume over natten og formiddagens forløb. Ud af tankemylderet trådte ordene:\n''I forhold til mine forældre kender jeg ikke min opgave.''\nJeg fik lyst til at ringe til Inga og fortælle det, men kunne jeg det, når jeg lige havde snakket med hende? Hvor meget tid havde hun til mig? Hvad ville de andre sige om mig, når jeg sådan ringer og ringer? Jeg valgte at ringe, og i samme øjeblik, jeg havde fortalt om ikke at kende min opgave i forhold til mine forældre, da lettede tanketågen lige så hurtigt som et knips med fingrene. Ved at give efter for de signaler, min krop gav mig, oplevede jeg, at denne dag blev skelsættende for mig.\nKollegerne kunne mærke, at jeg brugte mig selv meget i forhold til Solveig og hendes familie. De ville vist beskytte mig, så da hun ringede anden gang, sagde de til hende at jeg netop var på vej til frokost, men for mig var det vigtigt at bevare den tillid, vi havde etableret, og derfor ønskede jeg også at stille mig til rådighed.\nJeg var ikke i tvivl om, at det var nødvendigt for Solveig at tale med mig igen.\nMin fars tilstand stabiliseredes, og mod alles formodninger blev det aktuelt at tage stilling til, hvor han skulle bo, når han ikke længere kunne være på sygehuset. Det var klart for os, at med hans fysiske plejebehov, var det ikke længere muligt for mor at passe han, heller ikke med maksimal hjemmepleje.\nVi bliver inviteret til en såkaldt familiekonference, hvor vi sammen med personalet skulle drøfte fremtiden. Far var nu flyttet til medicinsk afdeling, så vi kendte ikke\npersonalet, og Inga kunne ikke deltage.\nFar skulle indstilles til plejehjem. Familien samledes for at drøfte fremtiden. En velkendt situation, let at snakke om, så længe det er de andre. Nu hvor det vedrørte mine egne forældre, var det anderledes.\nDet, ingen spurgte om, var: ''Hvordan er det for jer som familie og for den enkelte af jer?''\nDet var for mig helt uvant, at vi som familie skulle være samlet for at snakke om fremtiden. Jeg var intet mindre end rædselsslagen ved tanken om, at nu blev vores familiehemmelighed afsløret, at vi ikke var vant til at snakke sammen om svære beslutninger og i fællesskab drøfte og tage stilling til, hvad der skulle ske.\nJeg frygtede mest af alt, at jeg ikke ville kunne styre mine egne følelser og reaktioner, og jeg enten ville blive rasende og skælde mine forældre ud, far, fordi han ikke sagde noget, og mor, fordi hun snakkede for meget, eller at jeg ville skabe skandale ved at vælte stole og borde og derefter styrte ud ad døren.\nGanske vist kunne Inga ikke deltage direkte i familiekonferencen, men det blev hende, som hjalp mig og blev min lynafleder. Jeg fortalte hende præcist, hvilke tanker jeg gjorde mig, hvor meget frygten havde tag i mig, og samtidig var det vigtigt for mig at deltage i samtalen. Da trolden således havde fået navn, og hemmeligheden afsløret, blev der rum for en ny handlingsplan. Når samtalen var forberedt, kunne jeg godt deltage i den, hvis jeg bagefter kunne gennemgå forløbet sammen med Inga. Modet til at forsøge voksede frem, jeg deltog i konferencen, eller rettere jeg var til stede.\nDet var rædsomt. Mor fortalte om alt muligt og ingenting. Det var, hvad det var, men det var slemt at se hende så lille, afmægtig og fortvivlet, ja ulykkelig over, at hun måtte opgive at passe sin egen mand. Hun nærmest tryglede far om at sige, at det var bedst, at han kom på plejehjem. Far sagde ingenting, og jeg kunne egentlig ikke bidrage med noget som helst ud over at være der, og sandt at sige havde jeg mest af alt lyst til at løbe derfra. Det var som at se en film, der var forbudt for børn. Gentagne gange repeterede jeg for mig selv: ''Bare slap af. Det er i orden, at du ikke gør andet end være til stede.'' På et tidspunkt så jeg mig selv sidde og holde krampagtigt i stolens armlæn. Personalet styrede samtalen udmærket, og på et tidspunkt henvendte de sig til min far og spurgte, om han var indforstået med at blive indstillet til plejehjem. Hertil svarede han: ''Ja, når det ikke kan være anderledes,'' og herved blev det.\nJeg fik snakket forløbet igennem med Inga.\nI mine samtaler med Solveig oplevede jeg tydeligt, at hun frygtede sin egen reaktion. Jeg havde svært ved at følge hende, men var alligevel overbevist om, at hun var ærlig og ægte i alt det, hun sagde, og ud fra det samarbejde vi havde haft, ønskede jeg også at følge hende og bakke hende op i den proces, hun var i gang med.\nDen deltagende læge og sygeplejerske havde det overordnede ansvar for, at den blev gennemført. Men vi undrede os over, at der ikke blev spurgt til, hvordan familien havde haft det, og hvordan det var det for et ældre ægtepar at tage stilling til, at den ene skulle flytte på plejehjem og den anden blive boende i det fælles hjem? Var der en forventning om, at det skulle familien selv klare? Alligevel mener vi, at det er vigtigt, at vi giver familien mulighed for at sætte ord på deres tanker. Det er en svær og tung beslutning, for mange måske også en lettelse, men netop alle disse modsatrettede følelser kan det være svært at forholde sig til, og mange kan have gavn af at blive hjulpet på vej.\nBegge er vi blevet bevidste om, hvor megen dynamik, der kan være i en familiekonference. Det er vigtigt, at den er vel forberedt, at det er afgjort på forhånd, hvem der har ansvar for hvad under selve samtalen. Men det er også vigtigt at skabe rum for, at den enkelte deltager giver udtryk for egne synspunkter. Det kan betyde meget for de pårørende at få lov til at give udtryk for deres tanker til sygeplejersken, som hermed kan være med til at skabe forandring for dem. Den enkelte samtale tog egentlig ikke så mange minutter, men for mig som pårørende var det altafgørende, at jeg kunne have tillid til, at Inga klart tilkendegav, hvor megen tid, hun havde til rådighed, og dermed påtog sig den del af ansvaret.\nI mine samtaler med Solveig virkede hun kaotisk, så snart samtalen drejede sig om hendes samspil med forældrene. Det var tydeligt for mig, at det var min opgave at skabe struktur, især på tidsrammen. Ud fra det Solveig fortalte, fik jeg megen forståelse for, hvorfor det var svært for hende at komme på besøg – og samtidig fik jeg megen forståelse for hele familien, hvilket var nyttigt i den daglige kontakt med hendes forældre. Gennem hele forløbet var det på én og samme tid en sygeplejefaglig og en personlig udfordring at være kontaktsygeplejerske. Det var krævende, til tider hårdt og slidsomt og alligevel mest af alt lærerigt og udviklende. En sådan oplevelse og erfaring, som den vi har fået her, får os til at tro på, at der kan ske en forandring i et livsafsluttende forløb, som får afgørende betydning for de pårørendes fremtid.\nDavidsen-Nielsen, Marianne. Blandt løver. At leve med livstruende sygdom. København, Munksgaard/Rosinante 1995.\nInga Rasksen er ansat på Tarm Sygehus, og Solveig Rosenkvist er ansat på Sct. Maria Hospice Center, Vejle.\nNøgleord: Familiekonference, sygepleje til døende.\nDet er nu 2 år siden, min far blev syg, og vi troede, han skulle dø. Sådan gik det ikke, men han døde den 23.5.97.\nDette har været to år, hvor jeg fik muligheden for at lave et adskillelsesarbejde, og det lykkedes.\nJeg nåede frem til helhjertet at kunne være hos ham, og når han var vred og skældte ud, kunne jeg høre det som hans vrede og virkelig koble mig på den og dermed hjælpe ham af med den og lindre ham uden selv at blive bange og skræmt.\nDen sidste morgen nød jeg at vaske ham, barbere ham – ja, det at være hos ham, være stille sammen med ham, og da han døde, sad jeg hos ham.\nI dag ser jeg de sidste to år som en 'farvelgave' – et meningsfyldt arbejde, det er godt at leve videre med.\n''Jeg reagerede helt anderledes, end jeg havde forventet. Jeg havde forventet, at jeg ville være opofrende, nærværende og hensyntagende – sådan blev det ikke.''''Vi undrede os meget over, hvorfor Solveig – der oven i købet selv er sygeplejerske – ikke aflastede sin mor. Hun måtte da kunne se, at moderen ikke magtede at være hos sin mand 24 timer i døgnet.''\n''Jeg var intet mindre end rædselsslagen ved tanken om, at nu blev vores familiehemmelighed afsløret – at vi ikke var vant til at snakke sammen om svære beslutninger.''\n''I mine samtaler med Solveig oplevede jeg tydeligt, at hun frygtede sin egen reaktion. Jeg havde svært ved at følge hende, men jeg ønskede også at bakke hende op i den proces, hun var i gang med.''\nSygeplejersken 1997 ; (22): 13. Øvrige artikler\nEn hjemmesygeplejerske er ved at lægge en 88-årig kvinde i seng, da kvinden pludselig får kramper og ikke længere kan kontaktes. Kvinden har tidligere fået konstateret stærk hjerte/lungeinsufficiens. Hjemmesygeplejersken kalder en ambulance fra Falck og underretter samtidig den 88-åriges datter.\nDatteren nægter ambulancepersonalet ret til genoplivning, hvorefter politiet tilkaldes, og der opstår tumulter, da datteren protesterer højlydt. Problemet er, at ambulancepersonale ifølge deres retningslinier altid skal starte genoplivning.\nAmbulancepersonale har ikke kompetence til at erklære en person død, uanset at der er tale om et gammelt menneske, der måske er ved at dø en naturlig død. Heller ikke sygeplejersker har kompetence til at erklære en person død. Når en sygeplejerske står over for et døende menneske i en akut situation, skal hun tilkalde hjælp.\nKonstitueret ledende sygeplejerske i Lyngby-Taarbæk Kommune Susanne Hansen har efterfølgende vurderet omstændighederne omkring den 88-åriges død, blandt andet efter kritik fra de pårørende og medieomtale af sagen.\n''I denne sag kan jeg ikke se, at vi kunne have gjort anderledes, end vi gjorde. Jeg ville nødig have været den sygeplejerske, der valgte ikke at forsøge genoplivning, og måske bagefter blive kritiseret af pårørende for det.\nDen akutte situation var ikke forudset, og vi havde ikke talt med den 88-årige kvinde eller de pårørende om, hvordan vi skulle forholde os, når døden nærmede sig. I en akut situation er det for sent at begynde at tale om, hvad der skal ske. En hjemmesygeplejerske kan ikke tage beslutning om, hvornår en persons livskvalitet er så dårlig, at der ikke skal gøres forsøg på genoplivning. At man er 88 år og måske har visse funktionstab er ikke ensbetydende med, at man ingen livskvalitet har,'' siger Susanne Hansen.\nSnak om døden\nPraksis i hjemmeplejen er, at man tager en snak med den ældre eller de pårørende, når det kan forventes, at døden snart vil indtræffe, måske på grund af en livstruende sygdom. Susanne Hansen mener ikke, at det ville være en god idé, hvis hjemmesygeplejersker rutinemæssigt talte med alle klienter om deres holdning til, hvor og hvordan de ønsker at dø, for at være så godt forberedt som muligt.\n''Det er kun noget, vi tager initiativ til, når det er aktuelt, for eksempel når der er tale om terminale patienter. Jeg mener ikke, det er rimeligt, at vi bringer spørgsmålet om holdning til livsforlængende behandling og genoplivning på bane over for klienter, hvor vi ikke kan forudse, at de snart skal dø,'' siger Susanne Hansen.\nEmbedslæge i Frederiksborg Amt Niels Bloch Jespersen mener, at større åbenhed om døden mellem ældre, pårørende og plejepersonale kan være med til at sikre den ældre en værdig død. Derfor mener han, at det ville være en god idé, hvis alle ældre klienter i hjemmeplejen var orienterede om muligheden for at lave et livstestamente.\n''Det kommer jo ikke bag på ældre mennesker, at de skal dø. De er måske netop klienter i hjemmeplejen, fordi de er syge, og derfor mener jeg godt, at man kan orientere om muligheden for at lave et livstestamente. Hvis klienten har en betydelig risiko for at skulle dø på grund af en sygdom, så mener jeg, at man som led i tilrettelægningen af plejen skal tale med klienten om holdningen til livsforlængende behandling og eventuelle genoplivningsforsøg,'' siger Niels Bloch Jespersen.\n''Man er nødt til at sige fra over for livsforlængende behandling og genoplivningsforsøg i tide, hvis man ikke ønsker det. Det er for sent, når der pludselig opstår en akut situation, for hverken ambulancepersonale eller hjemmesygeplejersker kan lege Vor Herre og beslutte, hvornår det vil være hensigtsmæssigt at forsøge at genoplive eller ej. Aktiv dødshjælp er i øvrigt forbudt i Danmark, så den enkelte sygeplejerske eller ambulancemand kunne nemt komme i klemme, hvis han eller hun undlod at tilkalde hjælp. Hvis en person derimod selv har frabedt sig behandling, så gælder reglen om informeret samtykke, og så skal man respektere patientens eget ønske,'' siger Niels Bloch Jespersen.\nEt livstestamente er et offentligt dokument, som ligger i et register på Rigshospitalet. I testamentet kan man udtrykke et ønske om behandling eller frabede sig behandling i en situation, hvor éns selvbestemmelse ikke længere kan udøves.\nHvis man har lavet et livstestamente, er det vigtigt, at man sørger for, at pårørende og plejepersonale er bekendt med testamentet, inden der opstår en situation, hvor nogle skal tage stilling til, om der skal tilkaldes en ambulance. Når først ambulancepersonalet er ankommet, har de ikke tid til at undersøge, hvad der står i et livstestamente, inden de forsøger genoplivning.\nSelv om plejepersonale og patienter har indgået aftale om, hvordan de skal forholde sig til den forventede død, så kan der alligevel opstå akutte situationer, som ikke er forudset. Niels Bloch Jespersen erkender, at reglerne ikke er helt klare for, hvordan en sygeplejerske skal handle i en akut situation, hvor et ældre menneske er døende, og de pårørende ikke ønsker hjælp. Selv om alt tilsyneladende gik efter hjemmesygeplejerskers og ambulancepersonales retningslinier i den akutte situation med den 88-årige kvinde, så blev omstændighederne omkring kvindens død en slem oplevelse for de pårørende, for ambulancepersonalet og for hjemmesygeplejersken.\n''Det er uundgåeligt, at der af og til opstår situationer, hvor en sygeplejerske må handle på trods af, hvad pårørende og måske også sygeplejersken selv mener er bedst. Det er ikke muligt at lave faste regler på det her område, men man kan forberede sig så godt som muligt på døden, ved at have større åbenhed omkring den og lave aftaler i tide,'' siger Niels Bloch Jespersen, der mener, at den kaotiske situation med den 88-årige måske kunne være undgået, hvis datteren eller andre pårørende i tide havde talt med hjemmeplejen om den ældre kvindes holdning til livsforlængende behandling.\n''Men siden vi trods alt ikke oplever så mange af den slags sager, så må man slutte, at det i de fleste tilfælde går meget godt med at finde ud af, hvad man skal gøre,'' siger Niels Bloch Jespersen.\nNøgleord: Akut medicin, døende, døden, livstestamente, hjemmesygeplejersker.\nNår du kommer tilbage er jeg nok død\nJeg har mest lyst til at sige, at hun kan leve mange år endnu, og at hun hellere må finde sig noget mere livskvalitet. Men det ville være det samme som ikke at respektere hendes virkelighed.\nSygeplejersken 1997 ; (19): 24-25. Sygeplejefaglige artikler\nLene Maria Sørensen , hjemmesygeplejerske og psykoterapeut\n"Når du kommer tilbage, er jeg nok død."\nFørste gang jeg fik denne besked fra frk. Jansen, blev jeg temmelig mundlam. Netop en besked var det. Sagt da jeg var på vej ud ad døren. Samtidig kiggede hun undersøgende på mig, som ville hun registrere hver eneste følelse bag min reaktion. Jeg svarede ikke rigtigt på det. Et eller andet sted vidste jeg jo godt, at hun meget vel kunne have ret. Frk. Jansen kunne være død, når jeg senere på aftenen kiggede ud til hende.\nFrk. Jansen er 92 år, en smuk gammel kvinde med al sin værdighed i behold. Trods grøn stær og svigtende syn følger hun med i, hvad der sker omkring hende, ofte med en hel del skepsis. Hun fortæller tit, at hendes lange liv har lært hende, at man ikke kan stole på nogen.\nHun har været en dygtig og effektiv erhvervskvinde. En sjælden ting i hendes alder. Nu hvor hun ikke længere kan fungere som fuldstændig uafhængigt menneske, dårligt kan se og ikke har ret meget kontakt med sin sparsomme familie, siger hun ofte, at hun ikke ønsker at leve mere. Hun ønsker dybt i sin sjæl snart at dø.\nSamtalen foregik i mit arbejde som hjemmesygeplejerske. Jeg kommer for at dryppe frk. Jansens øjne på grund af hendes grøn stær.\nDa hun har meget dårligt syn, ikke ønsker at komme nogen steder og som nævnt ikke har meget kontakt med familie og venner, er hun meget alene og vil gerne snakke. Jeg bruger ofte lang tid på at tale med hende og især at lytte til hende. I starten, jeg kom hos hende, handlede det meget om, hvad hun havde foretaget sig erhvervsmæssigt. Vi havde mange spændende samtaler.\nEfterhånden kredsede frk. Jansen mere og mere om, hvordan forskellige mennesker, hun havde kendt, var døde. Det skete mange gange, at hun fortalte mig, hvordan hendes mor var død, ligeledes om en god ven, hendes søster osv. Jeg tænkte ved mig selv, at det handlede om hendes egen død. Så en dag, hvor hun endnu engang kredsede om samme emne, spurgte jeg hende, hvad hun mente, der skete efter døden.\nMin tanke var, at det var dette, hun måske var bange for. Det udviklede sig til en spændende samtale om Gud og mulighederne af et evt. liv efter døden. Jeg håbede, at jeg nu var nået til sagens kerne, og at denne samtale kunne give hende lidt mere afklaring og dermed ro.\nMed disse forudgående samtaler med frk. Jansen i mine tanker, kører jeg hjemmeplejebilen ud til hende.\nHvad skal jeg sige, hvis hun igen siger, at når jeg kommer tilbage i aften, er hun nok død? Det føles ubehageligt. Jeg er ikke utryg ved at skulle finde hende død. Jeg har været med til rigtig mange dødsfald. Det vil også føles rigtigt, at en så gammel kvinde får fred. Hvad er det, der ikke lykkes for mig? Det er, ligesom om jeg ikke møder hende. Jeg har jo mest lyst til at sige til hende, at hun er stærk og kan leve mange år endnu, og at hun hellere må finde sig noget mere livskvalitet. Prøve at få hende til at forstå, at nu hun er her, kan hun lige så godt få det bedste og mest meningsfulde liv ud af det. Men det ville være det samme som ikke at respektere hendes virkelighed. At tage hendes virkelighed væk vil være en dårlig trøst.\nAlt dette tænkte jeg, mens jeg endnu engang nærmede mig frk. Jansens hjem. Jeg håbede i mit stille sind, at løsningen ville dukke op spontant.\nFrk. Jansen og jeg sidder igen ved hendes køkkenbord. Hun fortæller mig, for jeg ved ikke hvilken gang, at der intet er at leve for, nu hun ikke kan se. Jeg lytter og siger, at det må være svært for hende at have sådan et dårligt syn. Vi snakker lidt videre om vejret.\nDa jeg rejser mig for at gå, spørger jeg hende som sædvanligt, om jeg skal kigge forbi senere. Hun smiler lidt og nikker forsigtigt. Det er svært for hende at tage imod min omsorg. Så siger hun pludselig: ''Jeg er nok død, når du kommer tilbage.''\nSå gjorde hun det igen. Tiden står et øjeblik stille. Frk. Jansen siddende i stolen, kiggende op på mig, der står med jakken halvt på, på vej ud ad døren. Jeg sætter mig ned på hug i øjenhøjde. Kigger frk. Jansen roligt i øjnene. Tager hendes hånd.\nPludselig kommer ordene helt af sig selv: ''Så beder jeg en bøn for dig,'' siger jeg. Der bliver helt stille. Et kort nu mødes vi. Frk. Jansen har tårer i øjnene. Hun siger stille: ''Tak skal du have.''\nJeg kører videre og føler mig varm og glad indeni. Nu ramte jeg plet. Det var alligevel ikke så svært. Hvor kom det fra? Hvor vidste jeg det fra? Hvorfor fandt jeg ikke på det noget før? Det er ikke noget, jeg har lært på sygeplejeskolen eller af min mor.\nDet er nok noget, livet har lært mig. At acceptere, at det er lige der, frk. Jansen er. Give hende rum og accept af, at det jo godt kan være, at hun meget snart dør.\nFor det var det, jeg gjorde. Jeg stod ved, at gamle mennesker snart skal dø.\nAt døden er eksisterende, selv om den er meget tabubelagt i vores vestlige kultur. Det er ikke den del af livet, som vi tager helt naturligt. Når jeg er sammen med et døende menneske, bliver jeg konfronteret med, at jeg selv skal dø. Ikke nu, regner jeg med. Men på et tidspunkt, og for at kunne være helt til stede hos et døende menneske skal jeg kunne rumme denne viden om min egen afslutning på dette liv.\nDesuden stod jeg ved, at jeg rent faktisk ofte beder en bøn for de mennesker, der netop er døde. Det var dejligt at opleve, at dette varmede og trøstede frk. Jansen.


Toyota investerer milliarder i nyt teknologi-samarbejde: Her er it-visionen for fremtidens biler - Computerworld\nToyota investerer milliarder i nyt teknologi-samarbejde: Her er it-visionen for fremtidens biler\nToyota går i tæt samarbejde med nogle af verdens mest visionære teknologi-universiteter for at udvikle kommende intelligente biler. Se her, hvad det eksempelvis vil kunne føre til.\n7. september 2015 kl. 13.40\nDen store japanske bilproducent Toyota indgår i tæt samarbejde med de amerikanske teknologi-universiteter MIT (Massachussets Institute of Technology) og Stanford.\nMålet: At udvikle nye robot- og selvtænkende teknologier til fremtidens biler, der i vid udstrækning ifølge Toyota skal kunne køre via kunstig intelligens.\nToyota - der smider i alt et par milliarder kroner i projekt-kasserne - understreger dog, at man ikke i første omgang skal forvente en førerløs bil med Toyota-mærket på kølerhjelmen.\nI modsætning til eksempelvis Google vil Toyota nemlig altid sikre sig, at der sidder en fører bag rattet, hedder det.\nDet kalder selskabet for 'human centric'-systemer, som skal understøttes og suppleres med avanceret teknologi.\nMålet er eksempelvis udvikling af avancerede, intelligente sikkerhedssystemer, som eksempelvis automatisk kan tændes for at hjælpe chaufføren, hvis bilen kører i områder med dårligt vejr eller hvis køreforholdene på anden måde forværres - for eksempel hvis vejen pludselig bliver dårlig.\nLigeledes kigger selskabet på teknologier til automatisk opkobling med relevante enheder.\nDet betyder, at bilen eksempelvis automatisk skal kunne kommunikere med køleskabet hjemme i huset, så føreren automatisk får besked om, at der mangler mælk eller andet, når han nærmer sig et supermarked.\nToyota forestiller sig også, at fremtidens bil eksempelvis skal kunne registrere, hvis føreren er opkørt, stresset, nedtrykt eller lignende, og så automatisk finde frem til passende musik, som kan afspilles i kabinen.\nSelv om Toyota umiddelbart ikke har planer om førerløser biler, er netop de automatiske biler en væsentlig del af de visioner, som Stanford og MIT arbejder med.\nI dag er det muligt for de teknologiske systemer at styre en bil automatisk ved lave hastigheder.\nUdfordringen for teknologifirmaerne er at få gjort de intelligente systemer klar til at kunne styre bilerne automatisk ved høje hastigheder - og især ved høje hastigheder under vanskelige forhold til sne, tæt trafik, tåge eller lignende.\nI bilbranchen er netop udviklingen af førerløse og automatiske biler lige nu et af de helt hotte emner. Også Uber, Ford, Audi og Mercedes Benz er i gang med at udvikle intelligente systemer, der inden for en overskuelig årrække skal kunne føre en bil uden en chaufførs medvirken.\nDe automatiske biler har den store fordel, at de via deres sensorer og lignende vil blive i stand til at køre ekstremt tæt på andre biler og genstande i trafikken uden, at parterne ramler sammen.\nDet vil på sigt gøre det muligt at pakke vejene meget tættere end i dag, hvilket vil kunne gøre det muligt at mindske køer og lignende.


Hvad er Den amerikanske revolution?\nDer var international støtte til amerikansk uafhængighed\nRevolutionens afslutning - USA bliver dannet\nUSA blev verdens første moderne demokrati\nBill of Rights - tilføjelser til Forfatningen\nDen amerikanske revolution varede fra 1776-1783 og ændrede det politiske system, idet de 13 nordamerikanske stater blev samlet under Amerikas Forenede Stater (USA), som blev verdens første moderne demokrati. Den amerikanske revolution kaldes også for Den amerikanske uafhængighedskrig.\nDen amerikanske revolution opstod, fordi de 13. amerikanske stater ville løsrive sig fra det engelske herredømme. Kolonikrigen havde været dyr for den engelske stat, som nu havde en enorm statsgæld, der skulle betales. Gælden skulle betales ved at beskatte kolonierne i Amerika.\nDe stigende britiske skatter kom imidlertid til at spille en afgørende rolle for udbredelsen af koloniale protester mod regeringen i Storbritannien. De koloniale protester talte for liberale rettigheder og idealer. Kolonisterne havde i flere generationer levet adskilt fra moderlandet England og havde ikke længere et tæt tilhørsforhold til den britiske stat. De havde heller ikke længere brug for britisk beskyttelse mod hverken indianere og franskmænd på det nordamerikanske kontinent, og de ville nu klare sig selv. Fordi kolonisterne ikke længere følte sig som en del af England, og fordi kolonisterne ikke havde politisk indflydelse i England, nægtede de at bidrage til den engelske statskasse. “No taxation without representation” (“ingen beskatning uden repræsentation”), lyder et kendt slogan fra protesterne mod det enge...\nBaggrund for revolutionerne: KolonikrigenDen franske revolution


Politik og samfund - bøger, der ændrede verden | Københavns Biblioteker\nMens alle bøger påvirker læserne på forskellige måder, har historien vist, at nogle bøger har en måde at nå og påvirke store grupper af mennesker på, så de forandres for evigt. Disse bøger kan dele viden, inspiration og opdagelser inden for forskellige områder. De underviser, påvirker og ændrer den måde, vi tænker på.\nUndertiden er disse bøger så vigtige og oplysende, at de hjælper verden og dens mennesker med at udvikle sig. De følgende bøger har gjort netop det. Ved at uddanne og informere læsere og udfordre samfundsmæssige normer og fremme akademiske tanker, er disse nogle af de bøger, der ændrede verden.


Reviews » coupon » Capsiplex Rabatkode – 20% Rabat På Alle Orden!\nCapsiplex er en af dks mest populære kost piller, takket være de høje ydeevne ekstrakter, der udgør capsiplex, disse naturlige forbindelser øge dit stofskifte, uden at producere dårlige bivirkninger, der producerer en masse andre kost kosttilskud.\nFremstiller af Capsiplex har desværre ikke permanent Rabatkoder, kuponer og kuponer. Men undertiden de frigive nogle. Tidligere har de udgivet koder, kan du spare masser af penge. Hold øje med de aktuelle bulk rabatter (herunder fri packs) hvor du virkelig kan gemme nogle kontanter.\nAktuelle Capsiplex rabatkode\nEASTER13 – 20% off gyldig indtil 1 April 2013\nCAPS5 – 5% rabat\nKlik her for at købe Capsiplex fra officielle Webiste\nInstruktioner til brug Capsiplex rabatkode\n1. Vælg din pakke og derefter gå videre til siden ordren på den officielle hjemmeside.2. Skriv eller Indsæt vores kuponkode, som afsløres ved at klikke på vores "afsløre kupon" billedet ovenfor, i feltet "Har du Got A kuponkode" på det officielle site til.3. Klik på "Anvend kupon" og sikre prisændringer eller hjælpende indsættes før færdiggøre din ordre.\nTilbud af Capsiplex rabatkode\nDu vil finde, at ud over Rabatkoder, fremstiller har masser af forskellige tilbud for det meste.\nI øjeblikket kan du få en gratis kasse med Capsiplex med tre måned pakken og To frie bokse på alle 5 måned ordrer.\nBedste combo handlen på nuværende tidspunkt er de tre måned pakke , som vil spare dig over 68 pund, de smider i en gratis kasse med capsiplex med dette tilbud. – Stor, selv uden en yderligere rabat.\nCapsiplex - indstillingen sikker til at tabe sig effektivt\nCapsiplex er dokumenteret vægt management supplement, der hjælper dig tabe sig trygt. Dette betyder dens perfekt for disse sundhedsmæssige bevidst dieters, der ønsker at kaste pund uden at risikere deres krop sundhed.\nFaktum er, recept og kemisk baseret vægt tab piller er designet til at forstyrre neural og hormonale saldi for din krop at gøre dig tabe vægt. Men det kommer til en pris som er ofte din sundhed.\nAt tage disse typer slanke piller ofte resultatet i meget ubehagelige bivirkninger og af denne grund, bør kun træffes på midlertidig basis.\nOmvendt bruger Capsiplex en unik formel af 4 naturlige ingredienser, der fuldt ud er blevet testet for at bevise deres sikkerhed og effektivitet. Dette giver dig ro i sindet, du taber vægt uden risiko for at beskadige din sundhed.\nDenne enestående blanding af naturlige ingredienser, omfatter:\nCapsicum peber – indeholder den forbindelser capsaicinoids, at øger dit stofskifte, som gør det muligt at brænde ud for flere kalorier under træning.\nPiperine – er en sort peber ekstrakt, der forbedrer absorption af næringsstoffer. Piperine har også lignende varme producerer kvaliteter til capsicum, hvilket yderligere øger Kalorie brændende potentielle af Capsiplex.\nNiacin – dette er den kemiske ord for de væsentlige vitamin B3, som spiller en vigtig rolle i fremskynde konverteringsfrekvens for fedt varmeforhold.\nKoffein – en lille mængde af koffein er tilføjet for at stimulere kroppens energi niveauer, boost endurance niveauer og forsinkelse muscle træthed – alle kvaliteter du behøver for at få mest ud af din træning.\nDisse ingredienser har været godkendt og certificeret som 100% økologisk ved UK Vegetarian Society og EcoCert - en af de største internationale økologiske certificering organisationer.\nDesuden Capsiplex har været på markedet i flere år nu og der har været nogen rapporter om bivirkninger.


Specialgasser | Nippon Gases\nSpecialgasser - skræddersyet til kundens behov\nNippon Gases har i Skandinavien mere end 40 års erfaring inden for produktion af specialgasblandinger. Produktionen startede på Hydro Rjukan, Norge, hvor luftgasser og hydrogen var biprodukter fra produktionen af ammoniak. Produktionen dækker i dag så at sige alle typer af gasblandinger, såfremt de enkelte komponenter ikke danner uønskede kemiske reaktioner, eller mulighederne begrænses af andre fysiske egenskaber.\nSpecialgasser er en fællesbetegnelse for:\nAndre rene gasser med specificeret renhed, f.eks. procesgasser\nGas- og væskeblandinger med og uden specificerede usikkerheder\nUdstyr, som sikrer gaskvaliteten frem til brugsstedet\nVi tilbyder en totalpakke i forbindelse med levering af rene gasser.\nVores leveringsprogram omfatter højrene gasser af alle slags: inerte gasser, brandbare gasser, korrosive gasser samt ædelgasser. Det at have styr på urenhederne i gassen er afgørende for at opnå gode analyseresultater. Oxygen og fugt er to af de komponenter, der giver analytikerne størst hovedbrud, og det er vigtigt at kende niveauet af disse urenheder for at kunne tolke svarene korrekt.\nAnvendelse af specialgas\nVi kan udvikle gasblandinger til specifikke kundeapplikationer.\nVores laboratorium på Rjukan er godkendt iht. DS/EN ISO/IEC 17025 som et kalibreringslaboratorium for produktion og analyse af naturgasblandinger.


Bøsse escort thisted massage escort odense / Homoseksuelle møder\n09-06-2018 af Simonsen Edvard med Kommentarer Slået Fra på Bøsse escort thisted massage escort odense\nGratis annoncer for sex, massage og escort Danmarks st rste annonceside med daglige opdaterede escort, massage - og sexannoncer. Find hurtigt og nemt din n ste massage - eller escortpige. Danmarks st rste annonceside med daglige opdaterede escort, massage - og sexannoncer. Find hurtigt og nemt din n ste massage - eller escortpige. B sse Escort Grenaa Gangbang I Danmark / Homo Gay Transvestite Porn Videos for Free xHamster Homoseksuel Billige Escort Massage Herrer Sex\nGay pik i dick massage københavn tantra\nGratis annoncer for sex, massage og escort Danmarks st rste annonceside med daglige opdaterede escort, massage - og sexannoncer. Find hurtigt og nemt din n ste massage - eller escortpige. Danmarks st rste annonceside med daglige opdaterede escort, massage - og sexannoncer. Find hurtigt og nemt din n ste massage - eller escortpige. B sse Escort Grenaa Gangbang I Danmark / Homo Gay Transvestite Porn Videos for Free xHamster Homoseksuel Billige Escort Massage Herrer Sex / Gay chat Find hurtigt og nemt din n ste massage - eller escortpige. Danmarks st rste annonceside med daglige opdaterede escort, massage - og sexannoncer. Danmarks st rste annonceside med daglige opdaterede escort, massage - og sexannoncer. Find hurtigt og nemt din n ste massage - eller escortpige. Danmarks st rste annonceside med daglige opdaterede escort, massage - og sexannoncer.\nVære annoncer om gangbangs, swingerklubber, sexnoveller, sexdatingsites eller noget helt andet. Vi prøver at skabe et nemt og hurtigt overblik over de sex, escort- og massagemuligheder, der er i dit lokalområde. Derfor er Annoncelight den foretrukne annonceplatform for langt de fleste selvstændige escortpiger og mænd, samt for escort og massageklinikker. Som selvstændig escortpige eller som udbyder af escortservice eller erotisk massage, så er det nemt, billigt og hurtigt at oprette en annonce på Annoncelight. Vi er en af de absolut billigste platforme at annoncere. København, Odense, Aalborg, Esbjerg, Horsens, Randers, Herning eller, vejle, så kan du finde dine lokale escortpiger og lokale massageklinikker på Annoncelight, ligesom du med stor sandsynlighed kan finde inspiration til dit sexliv.\nVi svarer på alle henvendelser indenfor 24 timer i hverdagene. Ligeledes har vi en del erotiske koncepter og datingsites, der bruger vores annoncer, samt sælgere af sexlegetøj. På bøsse escort thisted massage escort odense den måde ved vores besøgende, at alle annoncer på forsiden er dugfriske, men man kan selvfølgelig søge igennem alle ældre sexannoncer også. I weekenden har vi ikke bemanding på support, så her må du væbne dig med tålmodighed. For Klinikker og websites tilbyder vi særlige abonnementer til 749 kroner. Kontakt for flere informationer om priser og muligheder. Annoncelights primære niche er såkaldte amatører, både piger og drenge, men vi tilbyder også annoncer til massageklinikker og bureauer. Vi fungerer således ikke som smagsdommere, men giver alle mulighed for at komme til orde. Annoncelight har ifølge Google Analytics over 600.000 unikke brugere.4 millioner sidevisninger. Ligeledes kan man slå søgeannoncer op, hvis man har særlige krav til de escortpiger eller mænd, som man leder efter. Der tilbyder flere muligheder for at fremhæve sin annonce, blandt andet via Super Annoncer som ligger i toppen af alle søgninger, segmenteret på områder, og på de gratis annoncer. Det er gratis at slå annoncer op på Annoncelight, og alle annoncer accepteres, så længe de har karakter af at omhandle escort, massage, sex eller har karakter af erotisk indhold det kan.eks. Listepriserne for topbanneret er som udgangspunkt omkring to kroner. Vi samarbejder med politiet i alle de sager, der omhandler ulovligheder som.eks. Uanset om du kommer fra. Vil du købe bannerplads på vores side, så har vi mange forskellige muligheder. Konceptet er klart: én annonce per dag og alle annoncer arkiveres klokken 00:00. Disse muligheder finder du i Kontrolpanelet når du er logget ind. Annoncelight er Danmarks mest besøgte uafhængige annonceside for escort, massage og salg af erotisk materiale. Vil du have ekstra eksponering så anbefaler vi, at du køber et VIP-abonnement til 249 kroner om måneden, så du kan vise dine billeder frem på forsiden til vores mange besøgende. Annoncelight forbeholder sig retten til at slette alle annoncer, der opfordrer til ulovligheder eller som er injurierende eller krænkende overfor navngivne personer. Find hurtigt og nemt din bøsse escort thisted massage escort odense n ste massage - eller escortpige. NY blondine sofia superfransk NY valentinirke eskilstru NY trans bruna bruastrup Tantra massage new in town Paula Brasile?\nSidst læst: 15:30:01 - vist 8257 gange. 2 Bøsser Slår Op Greys Hvide Verden, Ole Henriksen Bøsse. Bøsse dominans massage dorthe porno, gay Porno, Homo Norge, Amatr Gay, Homo Young, Homo Stor Kuk. Premier Bøsse League, Bøsse Næstved. 22:12 Bøsse På Tysk, Bøsse Tøj, Homoseksuelle Er Forkert, Isak Skam Homoseksuel. Skrevet af Fiftysix Tilføj til min liste Dette er afslutning på historien om "fysioterapi med effekt".\nBro_72, tilføj til gay escort service i porno med sperm min liste, kasper og Maria glæder sig til at lege med den nye avisdreng, men tør han? I tyrkiet mod en person. Watch, sex Massage, copenhagen gay porn videos for free, here. Escort Erotisk tantra-inspireret Massage bøsse skagen escort tranny copenhagen mand-mand. Tantra : Tantra massage glostrup porn piger Sex butik randers mindsteløn butiksassistent, frodige kvinder mand søger mænd, swingerklub valby stripper malou Ældre fisse sex massage esbjerg - liderlige piger massageklinik københavn min. Fra andre og kåt, tjener nyt forhold helt hjem give hende næsten alting overvurderet. Homoseksuel porno Thai massage jylland gratis gay sex.\nhomoseksuel lyserød dildo hård anal