Microsoft word - leitfaden sterbebegleitung_0502102.doc\nÄrzteschaft, Pflege, Seelsorge\nEntstehung / Projektgruppe 1.2. Ausgangslage Zielsetzungen des Leitfadens\n2.0. Zusammenfassung Individueller Sterbeprozess aus Sicht der Pflege 2.1.1. Theoretischer Individualität des Sterbenden Anforderung an die Begleitperson Terminale Patienten aus medizinischer und juristischer Sicht 2.2.1. Patientenrechte 2.2.2. Patientenverfügung Grenzen ärztlichen Handelns 2.2.4. Behandlung Seelsorge in der Begleitung Sterbender und Angehöriger Fragen aus Sicht des Patienten Fragen aus Sicht der Angehörigen Bedeutung der Religionszugehörigkeit beim Sterben\n3.0. Zusammenfassung Schmerz aus Sicht der Pflege Pflegediagnose - akute Schmerzen Pflegediagnose - chronische Schmerzen Instrumente zur Schmerzerfassung – Verlaufskontrolle 3.2. Medizinische 3.2.0. Grundsätze 3.2.1. Schmerzerfassung 3.2.2. Schmerz-Therapie-Evaluation 3.2.3. Schmerztherapie 3.2.3.1. Kontinuierliche Schmerzbehandlung - Stufenplan der WHO 3.2.3.2. Praktische Anwendungshilfen zur Opioidtherapie 3.2.3.4. Co-Therapeutika / Adjuvantien je nach Schmerztyp Begleitende Seelsorge bei der Schmerzbehandlung\n4.0. Zusammenfassung Pflegerische Massnahmen bei Atemnot 4.1.1. Lagerungen Andere lindernde Massnahmen 4.1.3. Absaugen Medizinische Behandlung der Atemnot 4.2.1. Symptomatische 5. Dehydratation\n5.0. Zusammenfassung 5.1. Pflegerische 5.1.1. Raumklima Linderung von Mundtrockenheit/Durst 5.2. Hydratation 5.2.1. Beurteilung Hydratationszustandes Vor- und Nachteile einer Hydratation 5.2.3. Praktische Entscheidungsfindung Indikationen für eine parenterale Flüssigkeitszufuhr 5.4. Volumenzufuhr 6.0. Zusammenfassung Merkmale von Angst Angebote aus pflegerischer Sicht Medizinische Therapie bei Anspannung und Angst 6.3.1. Pharmakotherapie Wahrnehmen und Begleiten von Angst Ängste beim sterbenden Patienten Ängste bei Angehörigen Ängste innerhalb des Betreuungsteams\n7. Begleitung / Trauer\n7.0. Zusammenfassung Begleiten / Aushalten Was bedeutet begleiten? Wenn Sterbebegleitung an ihre Grenzen kommt Die Trauer und ihre Phasen 7.2.1. Trauerarbeit 7.2.2. Trauerphasen 7.2.3. Erschwerte Trauerreaktionen\n8.0. Zusammenfassung Begleitung durch die Pflege Informationskompetenz für Angehörige Begleitung durch die Seelsorge\n9.0. Zusammenfassung Todeseintritt und Feststellung des Todes 9.1.1. Todeseintritt Feststellung des Todes 9.1.3. Reanimation Begleitung von Angehörigen beim Todeseintritt 10. Massnahmen nach dem Tod\n10.0. Zusammenfassung Begleitung der Verstorbenen und ihrer Angehörigen Ort des Abschieds Checkliste für die Pflege 10.3. Ärztliche Todesbescheinigung Begleitung der Angehörigen nach dem Tod 10.6. Organspende\nAm 30. März 2004 hat der Qualitätsausschuss eine Projektgruppe unter der Leitung von\nKatharina Schori und Daniel Kyburz damit beauftragt, einen Leitfaden zur Begleitung von termi-\nnalen Patienten und ihren Angehörigen auszuarbeiten. Der Projektgruppe gehören folgende\nHelene Affolter, dipl. Pflegefachfrau, HöFa I, L2\nLiliane Bär, dipl. Pflegefachfrau HöFa I, IDIS\nDr. med. Heinz Borer, Leitender Arzt, Medizin\nDr. med. Monika Ebnöther, Leitende Ärztin, Medizin\nSabina Hofer-Amgwerd, Stationsleiterin, D6\nDaniel Kyburz, Spitalseelsorger\nBrigitta Mächler, Ausbilderin Pflege\nMadeleine Meyer, dipl. Pflegefachfrau, HöFa I, C2\nKatharina Schori, Ausbilderin Pflege\nVreni Studer, Stationsleiterin, E9\nLuzia Walser, Leiterin Rehabilitationspflege, D9\nSibylle Wiget, dipl. Pflegefachfrau, D6\nIn den Formulierungen dieses Leitfadens meinen wir mit den Bezeichnungen für Patient,\nPflegende, Ärzte, Seelsorger immer sowohl die weibliche wie die männliche Form.\nSterbebegleitung wird in unserem Haus unterschiedlich gehandhabt. Dies zeigen auch Rückmel-\ndungen von Angehörigen auf. Die Einstellung zum Sterben und zum Tod ist stark geprägt von\nindividuellen Erfahrungen und Haltungen. Unter Berücksichtigung dieser Tatsachen haben wir in\nder Interdisziplinären Zusammenarbeit von Pflegenden, Ärzten und Seelsorgern den vorliegen-\nden Leitfaden entwickelt, der als Grundlage zur Orientierung für alle beteiligten Disziplinen\n1.3. Zielsetzungen des Leitfadens\nWir ermöglichen in unserem Spital dem terminalen Patienten und seinen Angehörigen ein\nSterben in Würde, indem wir\ndie komplexe Situation des sterbenden Patienten erkennen eine gemeinsame Grundlage schaffen zur Betreuung des Sterbenden und seinen Angehörigen die Kommunikation innerhalb des Betreuungsteams, des Sterbenden und seinen Angehörigen verbessern 2. Individualität\nUnter Individualität verstehen wir die Einzigartigkeit eines Menschen mit seiner Lebensgeschichte\nund seiner unverwechselbaren Persönlichkeit. Die Individualität eines Menschen führt uns dazu,\ndas Sterben eines Patienten im Rahmen seiner eigenen Persönlichkeit und Würde zu verstehen.\nWir tun das, indem wir\nden sterbenden Patienten mit seinen Bedürfnissen, Leiden und Ängsten individuell wahrnehmen den sterbenden Patienten bestmöglich begleiten den Sterbenden medizinisch, pflegerisch und seelisch - je nach Bedürfnis - unterstützen die Angehörigen in die Begleitung einbeziehen die Patientenrechte des Sterbenden wahren den Sterbevorgang gestalten\n2.1. Der Umgang mit dem individuellen Sterbeprozess aus Sicht der Pflege\n2.1.1. Theoretischer Bezugsrahmen\nDie Pflege begründet ihre Interventionen mit dem vierphasigen Trauer-Modell, das in diesem\nLeitfaden unter dem Kapitel „Trauerphasen", Abschnitt 7.2.2, S. 32, aufgeführt ist.\n2.1.2. Individualität des Sterbenden\nDie Beachtung der Individualität des Sterbenden steht für die Pflege im Vordergrund. Diese\nIndividualität wird einerseits durch die Bedürfnisse, Ziele und Ressourcen des Patienten und an-\ndererseits durch sein individuelles Durchleben des Trauerprozesses beeinflusst. Alle angebotenen\nPflegemassnahmen müssen diesem Ansatz Rechnung tragen.\nIm Kapitel 7.2.2., „Möglichkeiten der Begleitung", sind konkrete Interventionen, die die Pflege\ninnerhalb der verschiedenen Trauerphasen anbieten kann, aufgelistet. Zusätzlich bietet die Pfle-\nge in den folgenden Bereichen Möglichkeiten an - mit dem Ziel - die Beziehung zum Sterbenden\nzu intensivieren oder sein Wohlbefinden zu erhöhen.\nBei unangenehm riechender Raumluft kann Lavendel- oder Bergamotteöl eingesetzt werden:\nachtstündlich 3 gtts Öl auf einen unsterilen Tupfer träufeln und in einer Medikamentenschale\nNachttisch oder Medienkanal stellen.\nLagerung nach den Prinzipien der Basalen Stimulation.\nRaum und Zeit gestalten und Sinn finden\nAls Loslasshilfe kann Bergamotteöl auf einen unsterilen Tupfer gegeben und auf dem Nachttisch\noder Medienkanal in einer Schale offen bereitgestellt werden, Ermöglichung von Ritualen, Seel-\nDer Patient wird - seinen Wünschen entsprechend - durch die Pflegenden besucht, die Organisa-\ntion einer Sitznachtwache wird angeboten und evtl. wird ein Gitter montiert\n(→ Konzept ,,Fixieren in der Pflege").\n2.1.3. Anforderung an die Begleitperson\nDas Begleiten des Sterbeprozess erfordert ein hohes Mass an Sensibilität, Mut und Geduld.\nNeben dem fachlichen Wissen braucht es auch eine ausgeprägte soziale Kompetenz. Bei jeder\nSterbebegleitung muss daher im Team überprüft werden, welche Personen momentan diesen\nAnforderungen entsprechen (Persönlichkeit, Verfassung, und Ausbildungsstand).\nWenn Sterbebegleitung an ihre Grenzen kommt, H. Böcke, G. Schwikart, M. Spohr, Gütersloh 2002\nPalliativ pflegen, Sterbende verstehen, beraten und begleiten, 1.Auflage, J. Davy, S. Ellis, Bern 2003\nTrauern, Phasen und Chance des psychischen Prozesses, V. Kast, Stuttgart 2002\nHandbuch Aromatherapie, E. Lubinic, Heidelberg 1997\n2.2. Terminale Patienten aus medizinischer und juristischer Sicht\nPatienten am Lebensende sind kranke Menschen, bei welchen der Arzt aufgrund klinischer An-\nzeichen zur Überzeugung gekommen ist, dass ein Prozess begonnen hat, der erfahrungsgemäss\ninnerhalb von Tagen oder einigen Wochen zum Tod führen wird. Mit den klinischen Anzeichen\nist in erster Linie gemeint, dass beim Patienten die Vitalfunktionen insuffizient werden. Der Ein-\ntritt in diese Sterbephase hängt natürlich auch davon ab, ob ein Behandlungsabbruch oder ein\nBehandlungsverzicht beschlossen wurde.\nJeder Patient hat das Recht auf Selbstbestimmung. Die frühzeitige, umfassende, verständliche\nund einfühlsame Aufklärung des Patienten oder seiner Vertreter über die medizinische Situation\nist Voraussetzung für dessen Willensbildung und Entscheidungsfindung.\nDer urteilsfähige Patient\nDie Respektierung des Willens des urteilsfähigen Patienten ist zentral für das ärztliche Handeln.\nEine ärztliche Behandlung gegen den Willen des urteilsfähigen Patienten ist unzulässig. Dies gilt\nauch dann, wenn dieser Wille aus der Sicht Aussenstehender den wohlverstandenen Interessen\ndes Patienten zuwiderzulaufen scheint, und unabhängig davon, ob der Patient ein Kind, ein\nJugendlicher oder entmündigt ist.\nDer nicht urteilsfähige Patient\nKann der Patient seinen Willen nicht mehr äussern, muss sein mutmasslicher Wille eruiert wer-\nden. Ärzte und Pflegepersonal sollen deshalb abklären, ob der Patient eine Patientenverfügung\nverfasst, eine Vertrauensperson bevollmächtigt oder sich gegenüber seinen Angehörigen klar\ngeäussert hat. Zudem muss abgeklärt werden, ob eine gesetzliche Vertretung besteht.\n2.2.2. Die Patientenverfügung\nJede Person kann im Voraus Bestimmungen darüber erlassen, welche Behandlung sie wünscht,\nfalls sie nicht mehr urteilsfähig ist (Patientenverfügung). Patientenverfügungen sind zu befolgen,\nsoweit sie auf die konkrete Situation zutreffen und keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass sie\ndem derzeitigen Willen des Patienten nicht mehr entsprechen. Jede Person kann im Voraus\nschriftlich eine bevollmächtigte Vertretungsperson in medizinischen Angelegenheiten (Vertrau-\nensperson) bezeichnen, welche an ihrer Stelle die Zustimmung zu einer Behandlung erteilen soll,\nfalls sie selbst nicht mehr urteilsfähig ist. Wurde eine solche Vertrauensperson bezeichnet, muss\nim Einverständnis mit dieser Vertrauensperson entschieden und gehandelt werden. Verweigert\ndie Vertrauensperson eine aus ärztlicher Sicht im Interesse des Patienten stehende Massnahme,\nso ist die Vormundschaftsbehörde einzuschalten.\nFehlende Patientenverfügung und Vertretung; Notfallsituation\nFalls weder eine Patientenverfügung vorhanden ist, noch eine Vertrauensperson bezeichnet\nwurde oder eine Notfallsituation vorliegt, sollen gezielte Informationen darüber eingeholt wer-\nden, wie der Patient in seinem Leben gedacht und gehandelt hat. Dabei sind Angehörige, nahe\nstehende Personen und Hausärzte zu kontaktieren. Manchmal fehlt jeglicher Hinweis auf den\nmutmasslichen Willen, zum Beispiel wenn keine Angehörigen vorhanden oder wenn aus zeit-\nlichen Gründen (Notfall) Rückfragen bei Drittpersonen nicht möglich sind. In diesen Fällen soll\nsich der Entscheid an den wohl verstandenen Interessen des Patienten orientieren. Damit ist das\nPatientenwohl im weitesten Sinne gemeint und es geht um die Frage, ob eine Behandlung für\ndie Heilung, die Lebensverlängerung oder die Verbesserung des Wohlbefindens des Patienten\naus medizinischer Sicht angezeigt ist.\n2.2.3. Grenzen des ärztlichen Handelns\nFür Ärzte besteht bei Patienten am Lebensende die Aufgabe darin, Symptome zu lindern und\nden Patienten zu begleiten. Es ist durchaus möglich, dass medizinische Massnahmen nur einge-\nschränkt einsetzbar sind, während die ärztliche Betreuung integraler Bestandteil der Patienten-\nbetreuung bestehen bleibt: sei dies durch gewisse unterstützende Massnahmen (best supportive\ncare) oder das Gespräch und die menschliche Begleitung des Patienten und seiner Angehörigen\ndurch den Arzt in der Sterbephase (tender loving care).\nFür gewisse Patienten kann trotzdem am Lebensende - durch die für den Patienten unerträgliche\nSituation - der Wunsch nach Suizidbeihilfe entstehen und dauerhaft bestehen bleiben. Dies er-\ngibt für den Arzt einen schwer lösbaren Konflikt zwischen seinem Auftrag, Beschwerden zu\nlindern und den Patienten zu begleiten und demjenigen, den Willen des Patienten zu achten.\nDie Respektierung des Patientenwillens stösst dann an ihre Grenzen, wenn ein Patient Hand-\nlungen verlangt, welche mit der persönlichen Gewissenshaltung des Arztes nicht vereinbar sind\noder gegen die Regeln der ärztlichen Kunst oder gegen das geltende Recht verstossen.\nGemäss Artikel 115 des Strafgesetzbuches ist die Beihilfe zum Suizid straflos, wenn sie ohne\nselbstsüchtige Beweggründe erfolgt. Dies gilt für alle Personen.\nGrundsätzlich wird am BSS keine Beihilfe zum Suizid geleistet. Sollte ein Patient dies wünschen,\nwird ihm nahe gelegt, mit seinen Vertrauenspersonen einen dazu geeigneten Ort ausserhalb des\nDie Tötung eines Patienten ist vom Arzt auch bei ernsthaftem und eindringlichem Verlangen des\nurteilsfähigen Patienten abzulehnen. Tötung auf Verlangen ist nach Artikel 114 des Strafgesetz-\n2.2.4. Behandlung und Betreuung\nDie palliative Betreuung am Lebensende umfasst alle medizinischen Behandlungen, pflegerische\nInterventionen sowie psychische, soziale und seelsorgerische Unterstützung von Patienten und\nderen Angehörigen, welche darauf abzielen, Leiden zu lindern und die bestmögliche Lebens-\nqualität zu gewährleisten. Im Zentrum der Bemühungen des Betreuungsteams steht eine\nwirksame Symptomtherapie, das Eingehen auf Nöte sowie die Verfügbarkeit und die Begleitung\nfür den Patienten und seine Angehörigen.\nDer Arzt ist verpflichtet, Schmerzen und Leiden zu lindern. Dies kann in einzelnen Fällen zu einer\nBeeinflussung der Lebensdauer führen (so genannte indirekte, aktive Sterbehilfe). Dies muss\ndem Patienten - sofern er ansprechbar ist - und den Angehörigen sorgfältig kommuniziert wer-\nden. Bei therapierefraktären Symptomen kann gelegentlich eine palliative Sedation notwendig\nwerden, wobei darauf geachtet werden muss, dass nur soweit sediert wird, als dies zur Linde-\nrung der Symptome nötig ist.\nWichtig ist der Einbezug der Angehörigen unter Anerkennung ihrer Doppelrolle als Betreuende\nund Betreute. Wünsche nach einer persönlichen Gestaltung der letzten Lebensphase sollen\nunterstützt werden inklusive Respektierung religiöser und kultureller Rituale.\nBehandlungsverzicht oder Behandlungsabbruch\nIn bestimmten Situationen kann der Verzicht auf lebenserhaltende Massnahmen oder deren\nAbbruch gerechtfertigt sein (passive Sterbehilfe). Bei der Entscheidungsfindung spielen Kriterien\nwie Prognose, voraussichtlicher Behandlungserfolg im Sinne der Lebensqualität sowie Intensität\nund Schwere der dem Patienten zugemuteten Massnahme eine Rolle. Der Einsatz belastender\nMassnahmen (maschinelle Beatmung, Dialyse, parenterale Ernährung) soll vor allem von der\nPrognose abhängig gemacht werden. Dabei soll die Belastung durch die Therapie gegen den\ndurch sie voraussichtlich ermöglichten Gewinn an Lebensfreude, Beziehungsmöglichkeiten und\nErlebnisfähigkeit abgewogen werden.\nBetreuung von Patienten am Lebensende. Schweizerische Ärztezeitung 2004;85: Nr. 6, Seite 288-291\nPatientenverfügung – eine Herausforderung für Patient und Arzt: Schweizerische Ärztezeitung 2004;85: Nr. 11, Seite\n560-561 Definitive Fassung der Richtlinien und Empfehlungen „Behandlung und Betreuung von älteren, pflegebe-\ndürftigen Menschen" Schweizerische Ärztezeitung 2004;85:Nr.27, Seite 1450-1462.\n2.3. Seelsorge in der Begleitung von Sterbenden und ihren Angehörigen\nDie Spitalseelsorge bietet verschiedenste Dienstleistungen an. Die Begleitung von terminalen\nPatienten ist darunter eines der Angebote. Die Begleitung von Sterbenden setzt eine Beziehung\nzwischen dem Seelsorger und dem Patienten voraus. Diese Beziehung steht für die Seelsorge im\nVordergrund der Begleitung. Im Rahmen dieser Patientenbeziehung nimmt die Seelsorge die\nBedürfnisse der sterbenden Patienten und ihren Angehörigen wahr und leitet sie wenn nötig an\ndie Pflege oder die Ärzte weiter. Von daher ist es von Bedeutung, dass die Pflege oder die Ärzte-\nschaft die Seelsorge frühzeitig darüber informiert, wenn sich eine terminale Situation andeutet,\ndie seelsorgerliche Begleitung benötigt. Optimal ist es, wenn die Pflege den Stationsseelsorger\nauf den wöchentlichen Besuchen darauf aufmerksam macht, wenn sich eine solche Situation\nabzuzeichnen beginnt. So kann die Seelsorge direkt mit den Patienten und den Angehörigen\nvereinbaren, ob und wie die seelsorgerliche Begleitung wahrgenommen werden soll. Je später\ndie entsprechende Information an die Seelsorge erfolgt, desto anspruchsvoller wird eine hilf-\nreiche Begleitung für den sterbenden Patienten und seine Angehörigen. Die Seelsorge ihrerseits\ninformiert die Pflege oder die Ärzteschaft über den Verlauf der Begleitung.\nDie Sterbenden und ihre Angehörigen müssen sich mit verschiedensten Dingen auseinander\nsetzen. Es geht um Fragen der Trauer und des Loslassens. Die Trauer schmerzt und das Loslassen\nist anspruchsvoll. Da können Fragen der Lebens- und Sterbedeutung in den Mittelpunkt treten.\nBei Totgeburten oder dem Sterben kurz nach der Geburt braucht es eine besondere Begleitung\nund entsprechende Rituale. Für diese Fälle befindet sich auf der Station F2 ein eigenes „Betreu-\nungskonzept beim Verlust eines Kindes".\n2.3.1. Fragen aus der Sicht des Patienten\nSolche Fragen oder Probleme sind sehr individuell und können aus der Sicht des Patienten etwa\nich habe Mühe mit der Abhängigkeit ich verliere die Kontrolle über den Körper was habe ich zuwenig gelebt in meinem Leben, was ist zu kurz gekommen? kann ich zufrieden sein mit meinem Leben? warum muss gerade ich sterben, warum gerade jetzt? was wird mir und meinen Angehörigen zugemutet? was geschieht beim Sterben? was kommt nach dem Tode? wie geht es weiter für meine Angehörigen?\n2.3.2. Fragen aus der Sicht von Angehörigen\nAus der Sicht der Angehörigen stellen sich die Probleme etwas anders. Es steht mehr die Sorge\num den Zustand des Sterbenden im Vordergrund. Mögliche Fragen können sein:\nich will nicht, dass mein Vater, meine Mutter, mein Mann, meine Frau, mein Geschwister sterben muss ich will nicht, dass mein Angehöriger leiden muss ich will, dass mein Angehöriger medizinisch und pflegerisch bestens versorgt ist ich habe Mühe, das Leiden meines Angehörigen auszuhalten warum muss mein Angehöriger sterben? wie geht das: sterben? wohin geht mein Angehöriger? wie kann ich ohne meinen Angehörigen weiterleben? was muss alles nach dem Tode organisiert werden?\nHinzu können erschwerende soziale und psychische Probleme kommen, wie finanzielle Proble-\nme, ungeregelte Erbsituationen, ungelöste Beziehungskonflikte, mangelnde Beziehungskultur\n(man hat nicht miteinander übers Sterben gesprochen). Solche Dinge können den Sterbevor-\ngang belasten. Immer wieder geht es um ein Bangen und Hoffen, um Zweifel und Ängste.\nSchliesslich geht es oft auch um die spirituelle Deutung des Todes. Fragen nach dem Warum\nund dem Wohin können ebenso im Mittelpunkt stehen, wie auch die Frage nach der Kraft, die\nes braucht, um das Geschehen bewältigen zu können. Die Arbeit der Seelsorge besteht somit\ndarin, die wesentlichen Schwerpunkte der ganz konkreten und individuellen Sterbesituation\nwahrzunehmen und darin die Sterbenden und Angehörigen zu begleiten. Wo immer es gelingt,\ndass Patienten und Angehörige ihre Gefühle ausdrücken können und darin ernst genommen\nund verstanden werden, da geschieht ein Stück hilfreiche Sterbebegleitung.\n2.3.3. Die Bedeutung der Religionszugehörigkeit beim Sterben\nGrundsätzlich gehen wir davon aus, dass menschliche Gegenwart und echte Begegnung am\nhilfreichsten sind bei der Begleitung von Sterbenden und ihren Angehörigen. Diese Haltung ver-\nstehen wir als eine tief religiöse Haltung. Das folgende Beispiel des jüdischen Gelehrten, Martin\nBuber, soll das etwas präzisieren:\nAn einem Vormittag war Martin Buber mit seiner Morgenmeditation beschäftigt. Da empfing er\neinen jungen Mann. Er unterhielt sich mit ihm durchaus freundlich und verbindlich, war aber\n„ohne seine Seele", wie er sagte, bei dieser Begegnung dabei. Dabei unterliess er es nur, die\nFragen zu erraten, die der junge Mann nicht stellte. Wenig später hat er diese Fragen von Freun-\nden des jugendlichen Besuchers erfahren – der lebte zu diesem Zeitpunkt schon nicht mehr.\nBuber stellt die Frage: „Was erwarten wir, wenn wir verzweifeln und doch noch zu einem\nMenschen gehen"? Und er antwortet: „Wohl eine Gegenwärtigkeit, durch die uns gesagt wird,\ndass es ihn dennoch gibt, den Sinn". Diese Erfahrung bedeutete für Buber eine Bekehrung. Seit-\ndem gab es für ihn keine Trennung mehr zwischen dem religiösen und dem weltlichen Bereich.\nSeine neue Haltung fasste er in den folgenden Worten zusammen: „Ich besitze nichts mehr als\nden Alltag, aus dem ich nie genommen werde. Das Geheimnis hat sich entzogen oder es hat\nhier Wohnung genommen, wo sich alles begibt, wie es sich begibt. Wenn das Religion ist, so ist\nsie einfach alles, das schlichte gelebte Alles in seiner Möglichkeit der Zwiesprache".\nWenn wir als Seelsorger oder Seelsorgerin den Menschen begegnen und es geschieht eine wirk-lich echte Begegnung, dann ist das für uns eine tief religiöse Erfahrung, ohne dass sie als solches bezeichnet werden muss. Von daher praktizieren wir im BSS auch das System der Stationsseel-sorge und versuchen, als Menschen den Menschen zu begegnen. Beim Sterben machen wir die Erfahrung, dass die Religionszugehörigkeit eine Bedeutung haben kann. Es sind dabei religiöse Erfahrungen, Bräuche und Rituale, die Menschen im Laufe ihres Lebens erlebt haben, die im Vordergrund stehen können. Die Patienten greifen auch in dieser besonderen Situation auf das Bewährte und Überlieferte zurück. Verschiedene Menschen aber haben keine oder wenig Vertrautheit mehr mit ihrer Religion und den damit verbundenen Bräu-chen beim Sterben und Tod. Dies gilt es wahrzunehmen, zu achten und in die Sterbebegleitung einzubeziehen. Wir von der Spitalseelsorge sind mit den Bräuchen der christlichen Konfessionen bei uns vertraut und vertreten uns dabei auch gegenseitig. Christen Bei den Christen stehen die Patienten im Vordergrund, die einer evangelisch-reformierten oder einer römisch-katholischen Konfession angehören. Für beide Konfessionen bieten wir ein christ-liches Abschiedsritual an, das auf die individuelle Situation angepasst wird. Es kann ein Gebet, eine Lesung, eine Segnung mit Öl oder Wasser beinhalten. Wir beziehen auch die Angehörigen bewusst in dieses Ritual mit ein und erleben durch die Berührung der Angehörigen mit dem Sterbenden oft sehr bewegende Augenblicke. Es kann so nochmals ganz bewusst Abschied ge-nommen und der Abschied auch würdevoll begangen werden. Zur Gestaltung dieses Rituals können wir jederzeit gerufen werden. Aber auch hier gilt, je früher wir mit einem Patienten und seinen Angehörigen bekannt sind, desto hilfreicher können wir solche Rituale gestalten. Muslime Bei muslimischen Patienten ist zu berücksichtigen, dass die Sterbenden in erster Linie von den Angehörigen begleitet werden. Dem Sterbenden können von den Angehörigen Suren aus dem Koran vorgetragen werden. Nach dem Tod findet eine rituelle Waschung statt, die bei uns im BSS in der Pathologie vorgenommen wird. Wir Spitalseelsorger stehen auch im Kontakt mit Ver-tretern der muslimischen Gemeinschaften. Wir stehen der Pflege in diesen Fragen zur Ver-fügung und vermitteln auch entsprechende Kontakte. Literatur: M. Klessmann, Handbuch der Krankenhausseelsorge, Göttingen 2001 Doris Nauer, Seelsorgekonzepte im Widerstreit, Stuttgart, Berlin, Köln, 2001 Fachkommission Spitalseelsorge, Interkonfessionelle Konferenz, Qualitätssicherung, Bern 2002\nDer Schmerz ist eine komplexe Sinneswahrnehmung unterschiedlicher Qualität. Schmerz ist, was\nder Patient ausdrückt und existiert, wann immer er es ausdrückt. Wir behandeln und lindern\nSchmerz beim sterbenden Patienten und sehen das als eines der vordringlichen Ziele bei der\nSterbebegleitung. Dies tun wir, indem wir\nden Schmerz differenziert und ganzheitlich zu erfassen versuchen eine präzise Schmerztherapie-Evaluation vornehmen eine angepasste Schmerztherapie durch Ausschalten der Ursachen des Schmerzes und eine kontinuierliche Schmerzbehandlung nach dem Stufenplan der WHO ermöglichen weitere Schmerzlinderung betreiben, wie spezifische Lagerungen, beruhigende Körperwa-schungen, entlastende Gespräche und Einbezug der Angehörigen\n3.1. Schmerz aus Sicht der Pflege\nEin Pflegekonzept erfasst die Wirklichkeit des Patienten sowie die Reaktion und Verhaltens-\nweisen der Pflegeperson. Schmerz ist etwas vom Subjektivsten, das es gibt.\n3.1.1. Pflegediagnose: akute Schmerzen\nMögliche ursächliche oder beeinflussende Faktoren:\nverletzende Einflüsse (biologisch, chemisch, physikalisch, psychisch) Bestimmende Merkmale oder Kennzeichen: Subjektiv – verbale oder nonverbale Äusserungen von Schmerz / Schmerzbeschreibungen Appetitveränderungen nicht gelinderter Schmerz und / oder Zunahme des Schmerzes über die Toleranzgrenze Objektiv – expressive Verhaltensweise (Unruhe, Stöhnen, Weinen, Wachsamkeit, Reizbarkeit, Seufzen) vegetative Reaktionen (Kalter Schweiss, Blutdruck-, Atmungs- und Pulsänderungen, erweiterte Pupillen) vegetativ veränderter Muskeltonus (kann schlaff bis rigide/starr sein) Beobachtungen über das Vorhanden sein von Schmerzen (Schutz und Schonhaltung, maskenhafte Gesichtszüge, Reizbarkeit, Selbstbezogenheit, Unruhe, Depression) Ziele: Der Patient – äussert (verbal/nonverbal) Schmerzlinderung und/oder -kontrolle hält sich an die verordnete medikamentöse Therapie nennt Methoden, die schmerzlindernd sind wendet Entspannungstechniken an und nützt ablenkende Tätigkeiten, je nach der individu-ellen Situation Mögliche Massnahmen/Pflegeinterventionen: – Einschätzung ursächlicher/auslösender Faktoren beurteilen der Schmerzreaktionen des Patienten Unterstützung des Patienten beim Ausprobieren von Methoden zur Schmerzlinderung/-kontrolle fördern des Wohlbefindens ermitteln der Schmerzreaktionen des Patienten unterstützen des Patienten im Umgang mit den Schmerzen\n3.1.2. Pflegediagnose: chronische Schmerzen\nchronische physische/psychosoziale Behinderung Bestimmende Merkmale oder Kennzeichen: Subjektiv – Aussagen über Schmerzen, die länger als 6 Monate anhalten Furcht vor erneuter Verletzung veränderte Fähigkeit, frühere Aktivitäten fortzuführen veränderte Schlafgewohnheiten, Erschöpfung Appetitveränderungen ausschliessliches mit dem Schmerz beschäftigt sein verzweifelte Suche nach möglichen Alternativen/Therapien zur Linderung/Kontrolle der Schmerzen Objektiv – Beobachtungen über das Vorhandensein von Schmerz (Schutz- und Schonhaltung, maskenhafte Gesichtszügen, Reizbarkeit, Selbstbezogenheit, Unruhe, Depression) verringerte Interaktion mit anderen Personen Anorexie, Gewichtsveränderungen Atrophie betroffener Muskelgruppen Sympatikusvermittelte Reaktionen (Temperatur, Kälte, Veränderung der Körperhaltung, Überempfindsamkeit/Hypersensibilität) Ziele: der Patient – äussert (verbal/nonverbal) Schmerzlinderung und/oder -kontrolle äussert, zwischenmenschliche Reaktionen/familiäre Dynamiken, die einen Zusammenhang mit der Schmerzproblematik haben, zu erkennen zeigt Verhaltensänderungen in der Lebensweise und in den Anwendungen der therapeutischen Massnahmen die Familie/Bezugsperson(en) – beteiligt sich am Schmerzbewältigungsprogramm Mögliche Massnahmen/Pflegeinterventionen: – Einschätzung ursächlicher/auslösender Faktoren beurteilen der Schmerzreaktionen des Patienten unterstützen des Patienten im Umgang mit den Schmerzen, sowie beim Ausprobieren von Methoden zur Schmerzlinderung/-kontrolle fördern des Wohlbefindens ermitteln der Schmerzreaktionen des Patienten unterstützen des Patienten im Umgang mit den Schmerzen\n3.1.3. Instrumente zur Erfassung von Schmerzen und deren Verlaufskontrolle\nSchmerzverlaufsblatt Leporello „Umgang mit Schmerz" Die Schmerzanamnese Die vollständige Schmerzanamnese ist die Grundlage für die individuelle Schmerztherapie und wird in Zusammenarbeit mit dem Patienten angestrebt. Mit Hilfe des Schmerzprotokolls kann die Schmerztherapie jederzeit ausgewertet und angepasst werden. Die kontinuierliche Überwa-chung und Evaluation der Schmerztherapie ist ein Muss, denn der Schmerzverlauf kann sich verändern, neue Schmerzen können sich entwickeln. Verschiedene Einflüsse auf den Schmerz der Patienten, welche bei der Schmerzanamnese be-rücksichtigt werden müssen, sind: – Beziehungen/Erfahrungen psychologische Einflüsse intellektuelle Einflüsse philosophische/religiöse Einflüsse kulturelle Einflüsse soziale Einflüsse ethische Aspekte physiologische Einflüsse Das Schmerzverlaufsblatt Das Schmerzverlaufsblatt dient als Hilfsmittel bei der Schmerzlinderung. Im Schmerzverlaufsblatt werden die Schmerztherapie und die Erfolgskontrolle dokumentiert. Die Häufigkeit der Über-prüfung mittels Schmerzverlaufsblatt ist individuell auf die Situation des Patienten anzupassen. Schmerz-Intensitäts-Einschätzungs-Skala (Dolormeter) Mit Hilfe dieses Instrumentes kann der Patient die Intensität seiner Schmerzen anhand einer Skala von 0-10 einstufen. Auch besteht die Möglichkeit, die Stufe zu definieren, in welcher die Schmerzen für den Patienten erträglich sind. Leporello „Umgang mit Schmerzen" Der Leporello „Umgang mit Schmerzen" wird den Mitarbeitenden abgegeben und soll die Grundhaltung bezüglich der Therapie von Schmerzen weitergeben. Verantwortlichkeit Der Patient wird über die Schmerzerfassung und die Handhabung des Schmerzverlaufsblattes durch die Pflege instruiert. In der Folge nimmt der Patient diese Aufgabe möglichst selbständig wahr. Ist dies nicht möglich, so wird die kontinuierliche Schmerzerfassung und Dokumentation durch das Pflegepersonal anhand des Überwachungsblattes gewährleistet. Während der post-operativen Phase des Patienten übernimmt das Pflegepersonal die Schmerzverlaufskontrolle. Das in die Schmerztherapie involvierte Fachpersonal ist dafür verantwortlich, dass die Schmerzer-fassung kontinuierlich stattfindet, täglich evaluiert und bei Bedarf angepasst wird. Die Pflegen-den sind verantwortlich für die zeitlich korrekte Verabreichung der Medikamente. Weiter schöp-fen sie die Schmerzreserven entsprechend den Verordnungen des Arztes aus und überprüfen den Therapieerfolg. Das Fachpersonal evaluiert - wenn immer möglich - zusammen mit dem Patienten seine Schmerztherapie. Erfolgskontrolle und Erfolgskriterien – die Schmerztherapie ist dann erfolgreich, wenn der Patient zufrieden ist die Wünsche des Patienten bezüglich seiner Schmerzen werden durch die Fachpersonen soweit möglich berücksichtigt und erfüllt die Ziele des Patienten sind erfasst und bekannt und werden berücksichtigt. Das Therapieziel ist anhand der Pflegeplanung (IPP) ersichtlich die Schmerzkontrollmassnahmen werden kontinuierlich eingesetzt, um auf Schmerz-veränderungen reagieren zu können die Basistherapie wird entsprechend dem Verlauf überprüft und angepasst Schmerzreserven sind entsprechend dem WHO-Stufenplan verordnet und werden ausgeschöpft bei den eingeleiteten Therapien wird das Überprüfen der Wirkung nach der Wirkungszeit der verabreichten Medikamente/Therapien durchgeführt und festgehalten Weitere schmerzlindernde Möglichkeiten Spezielle Lagerungen: Die Lagerung des Patienten richtet sich nach den Wünschen, den Gewohnheiten, dem Wohlbe-finden und den Schmerzen des Patienten. Oftmals sind kreative Lösungen zu suchen um dem Patienten eine entspannende Lage zu ermöglichen. Hierfür stehen uns diverse Lagerungs-materialien zur Verfügung wie Kopfkissen, kleine Kissen, gerolltes Duvet, Rhombomed-Kissen, Keile groß und klein oder auch eigene mitgebrachte Kissen des Patienten. Es ist darauf zu achten, dass der Patient unterstützt aber nicht behindert wird, also genügend, aber nicht zu viel Lagerungsmaterialien verwendet werden. Im Ordner „Basale Stimulation" sind verschiedene Lagerungen beschrieben. Eine Auswahl von Alternativen: Schmerzlinderung, Entspannung oder auch Ablenkung sind Ziele der lindernden Maßnahmen. Dazu hier einige Beispiele: – Wärme- oder Kälteapplikationen (Bettflaschen, Heizkissen, Eisbeutel) beruhigende Körperwaschungen beruhigende Ausstreichungen mit schmerzlindernden Salben (Voltaren, Fortalis, eigene Salben oder Lotionen) Wickel (Heublumen, Quark) Passives Durchbewegen Atemstimulierende Einreibung angepasste Lichtquellen (bei Kopfschmerz eher dunkel) Fernsehen, Besuche als Ablenkung Lieblingsmusik, beruhigende Musik, Vorlesen (Angehörige einbeziehen)\nDoenges / Moorhouse / Geissler-Murr, Pflegediagnosen und Massnahmen, Bern, 2002, S.630/636\nSchmerzverlaufsblatt, Leporello „Umgang mit Schmerz", Schmerz-Intensitäts-Einschätzungs-Skala, Druckerei BSS,\nFröhlich/Bienstein, Basale Stimulation in der Pflege, Kallmeyer'sche Verlagsbuchhandlung, 2003\nKostorzewa/Kutzner, was wir noch tun können, Basale Stimulation in der Sterbebegleitung, Verlag H. Huber Bern,\nKellnhauser et all, Pflege entdecken-erleben-verstehen-professionell handeln, Georg Thieme Verlag Stuttgart 2000\n3.2. Schmerztherapie aus medizinischer Sicht\nkeine Verzögerungen in der Behandlung entsprechend der Schmerzstärke stufenweise vorgehen dauernde Schmerzen erfordern die regelmässige Gabe von Analgetika Reservemedikation für Durchbruchschmerzen Opioide sind in der Regel Teil der Behandlung. Sie lösen nicht alle Probleme, aber das häufigste Problem ist ihr zu restriktiver Gebrauch häufiges Reevaluieren der terminal kranken Patienten (evtl. mehrmals täglich) Die differenzierte Betreuung von Patienten mit Schmerzen, insbesondere in der terminalen Situa-tion, erfordert viel Zeit und Erfahrung und ist somit eine sehr anspruchsvolle Aufgabe; denn die Schmerzbehandlung ist in dieser Lebensphase von zentraler Bedeutung sowohl für Patient wie Angehörige. 3.2.1. Schmerzerfassung\na) Art der Schmerzen\nNozizeptiver Schmerz: kontinuierlich oder intermittierned, Sensationen von Druck, Reissen, Bohren/Nagen, gelegentlich krampfartig - Somatischer Schmerz: lokalisiert - Viszeraler Schmerz: schlecht lokalisierbar Neuropathischer Schmerz: einschiessend, brennend etc. oft mit Hyperalgesie (kleiner Schmerzreiz, grosse Wirkung) und Allodynie (z.B. Temperatur-Reiz als Schmerz empfun-den) b) Lokalisation (betroffene Körperstelle und Ausstrahlung)\nc) Intensität (visuelle Analog-Skala, Zahlenskala)>> Dolometer\nd) Verschlimmernde oder lindernde Faktoren (Tageszeit etc.)\ne) Abweichende Reaktionen auf effektives Schmerzempfinden (bei gestörter kognitiver Funktion,\nAn erster Stelle jeglicher Therapie-Empfehlungen steht immer der Versuch, die Ursache der\nSchmerzen auszuschalten. Beim terminalen Patienten tritt dieser Ansatz in der Regel in den Hin-\ntergrund und die systemische Pharmakotherapie wird zum zentralen Behandlungsansatz; dazu\neignet sich der Therapie-Stufenplan gemäß WHO nach folgenden Kriterien:\nby the ladder (= stufenweise Anpassung) by the clock (= regelmässige Verabreichung) by the mouth (= orale Verabreichung) by the individual (= dem Patient angepasst)\n3.2.3.1. Kontinuierliche Schmerzbehandlung nach Stufenplan der WHO\na) Stufe 1 – peripher wirkende Analgetika\nWirkstoffe. Acetylsalicylsäure, nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR), Paracetamol, Metamizol,\nIn der terminalen Phase soll die Gabe von peripher wirkenden Analgetika auf Situationen be-\nschränkt bleiben, in denen eine explizit antiphlogistische Wirkung erwünscht ist oder die Gabe\nanderer Schmerzmittel (z.B. Opiode) nicht erwünscht ist. Dies aufgrund der erhöhten gastralen\nund renalen Toxizität bei solchen Patienten.\nDosierungsvorschlag: Dafalgan® 1 gr. p.o. alle 6 – 8 Stunden Brufen® 400 – 600 mg p.o. b) Stufe 2 – niederpotente Opiate Wirkstoffe: Tramadol, Kodein, Dihydrocodein Ältere Personen sind der analgetischen Opiatwirkung gegenüber empfindlicher und reagieren vermehrt mit ZNS-Nebenwirkungen. Eine vorsichtige Titration der Opiatdosis ist wichtig. Trans-dermale Systeme enthalten für die meisten Situationen eine zu hohe Einstiegsdosis. Dosierungsvorschlag: Basistherapie: Tramal® retard 100 mg p.o. Reservemedikation oder Initialtherapie: Tramal® 50 mg p.o. Kps. / Tropfen Codein® 50 mg p.o. c). Stufe 3 – hochpotente Opiate Wirkstoffe: Morphin, Fentanyl, Oxycodon, Hydromorphon, Methadon, Buprenorphin Entsprechend den Verbindungen, die die Opioide mit den spezifischen Rezeptoren eingehen und der Art, wie sie wirken, unterscheidet man: – Reine Agonisten: Mittel der Wahl für chronische Schmerzen Morphin (MST continus®, Sevredol®, Kapanol®), Kodein (Codein Knoll®), Methadon (Ketalgin®), Hydrocodon (Dicodid®), Fentanyl (Durogesic TTS®) Dosierungsvorschlag: 10 – 30 mg alle 8 – 12 Stunden 20 mg / 24 Stunden Die i.v. Therapie sollte vor allem dann angewandt werden, wenn eine intravenöse Hydra-tation durchgeführt wird die orale Gabe nicht möglich ist oder die Volumina für die sub-kutane Zufuhr zu hoch sind. Durogesic TTS® 25 ug/h alle 72 h (= 25 mg Morphin i.v./d = ca. 60 mg Morphin p.o./d) (Faustregel: die Zahl auf dem Pflaster entspricht mehr oder weniger der Tagesdosis an Morphin intravenös) Teilagonisten: (Erreicht relativ rasch eine Wirkungsgrenze und zeigt eine geringere analgetische Wirkung; bei Umstellung auf einen reinen Agonisten verzögert sich der Wirkungseintritt und es können Entzugserscheinungen auftreten). Dosierungsvorschlag: Transtec TTS® 35 35 ug/h alle 72 h (= 25 mg Morphin i.v./d = ca. 60 mg Morphin p.o./d)\n3.2.3.2. Praktische Anwendungshilfen zur Opioidtherapie\na) Aequivalenzfaktoren verschiedener Opioid-Analgetika im Vergleich zu Morphin oral\nDihydrocodein Oral Hydromorphon Oral Buprenorphin Oral Beim Wechsel auf ein anderes Opioid: Errechnete Tagesdosis um 30% reduzieren. b) Basistherapie mit Opioiden Keine Retard-Präparate geben, wenn ein Patient zum ersten Mal mit einem Opioid behandelt wird, da das Titrieren schwierig wird. Schmerzen sind durch den späten Wirkungseintritt lange unkontrolliert, die Wirkstoffe kumulieren und können zu Nebenwirkungen führen. c) Opioidtitration Dosiserhöhung: Dosisschritte können 20 – 30% der zuvor verordneten Dosis betragen oder entsprechend den durchschnittlich in 24 h eingenommenen Reservedosen. d) Dosisreduktion Eine Dosisreduktion ist nötig, wenn: – die Nebenwirkungen stark sind (starke Schläfrigkeit, verminderte Atemfrequenz) (Auslassen von 1 – 3 Dosen) sich die Nierenfunktion verschlechtert (Reduktion der empfohlenen Initialdosis um ca. 50%) ein Patient bei guter Schmerzkontrolle schläfrig wird e) Opioidrotation (Wechsel auf ein anderes Opioid) Wenn von einem Opioid auf ein anderes gewechselt wird, verringert man die Dosis des neuen Opioids um 20 – 30 %, weil die Kreuztoleranz zwischen 2 Opioiden nicht immer vollständig ist. f) Reservemedikation Morphin 1/6 - 1/10 der Morphin-Tagesdosis fraktioniert nach Bedarf Beispiel: Bei 100 mg MST Continus/Tag als Basis entsprechen 10 - 15 mg Morphin der Reserve) z.B. Morphin Tropfen 2 % (1 Tropfen = 1 mg Morphin, abhängig von der Trop-fengrösse, kann je nach Tropfenzähler variieren)\ng) Äquianalgetische Umrechnungsfaktoren (für Morphin)\nOral = 1\nSubkutan = orale Menge durch 2\nIntravenös = orale Menge durch 3\nPeridural = orale Menge durch 10\nh) Rektale Verabreichung\nSichere, billige und wirksame Methode. Die MST Tabletten können rektal verabreicht werden; da\nsie sehr klein sind, muss in der Regel danach ein Supp. Dafalgan verabreicht werden, um ein\nHerausrutschen zu verhindern.\nKontraindikationen: Durchfall, anale/rektale Verletzungen, Mucositis, Thrombozytopenie oder\nNeutropenie, Ablehnung durch den Patienten.\ni) Ungeeignete Präparate und Verabreichnungsformen\nPethidin hat eine kurze Wirkzeit. Die wiederholte Verabreichung kann wegen toxischen Metabo-\nliten eine ZNS-Toxizität hervorrufen.\n3.2.3.3. Behandlung unerwünschter Nebenwirkungen\nObstipation, Übelkeit, Sedation, Verwirrtheit, Pruritus, trockener Mund, Myoklonien.\nDie Therapie erfolgt in der Regel in dieser Situation symptomatisch.\n3.2.3.4. Co-Therapeutika/Adjuvantien je nach Schmerztyp\nNicht steroidale Antirheumatika, Steroide Weichteilinfiltration Nicht steroidale Antirheumatika, Steroide Steroide, Diuretika Muskelverspannungen Muskelrelaxantien Kopfschmerz bei Hirndruck Steroide, Diuretika Nicht steroidale Antirheumatika, Steroide Nervenkompression Steroide, Antikonvulsiva, Antidepressiva Literatur: Anderson R, Saijers JH, Abram S, Schlicht C: Accuracy in equianalgetic dosing: conversion dilemmas. J Pain Symtom Manage 21: 397 – 406, 200o Angst MS, Bührer M, Lötsch J: Insidious intoaxication after morphin treatment in renal failure: delayed onset of mor-phin -6-glucuronide action. Anesthesiology 92: 1473 – 1476, 2000 Eychmüller S, Die Qual der Wahl bei der Therapie mit stark wirksamen Opioiden Teil 2 von 2; Primary Care, 4, 27/28: 561 – 564, 2004 Eychmüller S, Die Qual der Wahl bei der Therapie mit stark wirksamen Opioiden, Teil 1 von 2; Primary Care, 4, 26: 528 – 531, 2004 Fainsinger RL, Bruera E.: How should we use transdermal fentanyl for pain management in palliative cancer patients. J Palliat Care, 1996, 121;1: 48 – 53, 1996 Gemeinsam gegen Schmerzen: Grundsätze der Schmerztherapie bei Krebs: Therapeutische Richtlinien für Fachperso-nen, Krebsliga Schweiz 2004 Morley JS: Opioid rotation: does it have a role ?, Palliative medicine, 12; 6: 464 – 466, 1998 Neuenschwander H., Steiner N., Stiefel F. et al.: Palliativmedizin auf einen Blick, Krebsliga Schweiz 2000 World Health Organization. Cancer Pain Relief. Publication of the World Health Organization, 1996 3.3. Begleitende Seelsorge bei der Schmerzbehandlung\nEs kommt immer wieder vor, dass die medizinische Schmerztherapie beim sterbenden Patienten\nnicht sofort die gewünschte Wirkung erzielt. Manchmal sind die Ursachen der Schmerzen auch\nnicht feststellbar, bzw. die Dimension nicht zu realisieren. Es gibt besonders tapfere Patienten,\ndie ihren Schmerz erst spät oder wenig äussern und es gibt besonders schmerzempfindliche\nPatienten, die ein überdurchschnittliches Schmerzempfinden äussern. In solchen Situationen ist\nes Ziel der Seelsorge, sich in begleitenden Gesprächen in die Situation des Patienten einzufühlen\nund ergänzend zur medizinischen Schmerzerfassung mögliche psychische Ursachen für Schmer-\nzen wahrzunehmen. Manchmal ist es auch hilfreich, einen tapferen Patienten zu ermuntern,\nseinen Schmerz auszudrücken und einen besonders klagenden Patienten über ein einfühlsames\nGespräch zu beruhigen. In beiden Fällen zieht die Seelsorge auf jeden Fall die Pflege in ihre\nBeobachtungen mit ein.\nOft ist es nötig, die Angehörigen darin zu begleiten, psychischen Schmerz des sterbenden\nPatienten mit ihm auszuhalten. Dann ermutigen wir die Angehörigen auch, ihre Beobachtungen\ndirekt an die Pflege oder die Ärzte weiterzugeben, da sie oft die nächsten Begleiter des Patien-\nten sind. Die seelsorgerliche Begleitung der Angehörigen hat immer zwei Ziele. Einerseits die\nAngehörigen zu entlasten und andererseits, die Angehörigen für die Begleitung des sterbenden\nPatienten zu kräftigen.\nDie Atemnot ist ein als bedrohlich empfundener Luftmangel eines Menschen. Die Behandlung\nund Linderung der Atemnot beim sterbenden Menschen ist ein weiteres vordringliches Ziel in\nder Sterbebegleitung. Sie erfolgt bei uns, indem wir:\ndie Atemnot durch symptomatische Therapie über Opiate, Opiat-Benzodiazepin-Cocktail und Sauerstoff oder durch kausale Therapie behandeln atemunterstützende Lagerungen und angepasste Raumgestaltung anbieten sorgfältig abschätzen, ob und wann ein Absaugen vorgenommen wird die Angehörigen darin begleiten, die Ohnmacht auszuhalten, dem Sterbenden nicht helfen zu können\n4.1. Pflegerische Massnahmen bei der Linderung von Atemnot\nSpezielle atemunterstützende Lagerungen erleichtern dem Patienten das freiere Atmen (Hilfs-\nmuskulatur, Sekretabfluss, offene Atemwege). Er kann so seine Kräfte schonen und sich ent-\nspannen. Bewährte Lagerungen suchen die Patienten meist aus eigenem Antrieb. Dies können\nOberkörperhochlagerung im Bett Sitzen am Bettrand oder im Stuhl - mit Abstützung der Arme auf einen Tisch Sitzen im Bett mit Rhombomed Kissen (Ordner Basale Stimulation) 30° Schräglagerung mit leichter Oberkörperhochlagerung 135° Bauchlagerung (selten, Ordner Basale Stimulation)\nDie Seitenlage und die 135° Bauchlage sind bei vermehrter Sekretproduktion und zurückfallen-\nder Zunge besonders geeignet um das Abfließen des Sekrets aus dem Mund zu begünstigen.\nMeist wird aber keine Flachlagerung mehr ertragen, die Pflegenden müssen also in dieser Situa-\ntion nach Alternativen suchen um die Bedürfnisse des Patienten mit seiner Atemnot sowie die\nder Dekubitusprophylaxe zu wahren.\n4.1.2. Andere lindernde Massnahmen\nDie Atemnot wird je nach Bewusstheitsgrad des Patienten nicht mehr gleich wahrgenommen, in\njedem Fall können aber weitere Massnahmen helfen, sein Wohlbefinden zu steigern.\nfrische Luft, offenes Fenster, nach Wunsch eigene Duftessenzen Luftbefeuchter, Inhalationen Atemstimulierende Einreibung Einreibungen mit Transpulmin, Pulmex oder eigenen ätherischen Salben feuchtwarme Brustwickel\nDas Absaugen hat grundsätzlich das Ziel, die Atemwege von Sekret zu befreien, wenn dies der\nPatient nicht mehr aus eigener Kraft kann. Das Absaugen wird von den meisten Menschen als\nunangenehm, schmerzhaft oder auch beängstigend erlebt.\nBei einem sterbenden Patienten ist es möglich, dass sich vermehrt Sekret staut, es geht hier aber\ndarum, sein Wohlbefinden zu steigern. Es ist also sorgfältig einzuschätzen, ob der Leidensdruck\ndes Absaugens grösser ist, als die Steigerung des Wohlbefindens.\nEs gilt, so oft wie nötig, so selten wie möglich.\nIst ein Absaugen indiziert, so kann es als Stressabbau von Vorteil sein, dem Patienten im An-\nschluss ein beruhigendes Angebot zu machen (siehe Ordner Basale Stimulation).\nMeist müssen die Angehörigen in dieser Situation speziell begleitet und informiert werden.\nFröhlich/Bienstein, Basale Stimulation in der Pflege, Kallmeyer sche Verlagsbuchhandlung, 2003\n4.2. Medizinische Behandlung der Atemnot\nDie Behandlung der Atemnot (Dyspnoe) gehört neben einer ausreichenden Schmerzbehandlung\nzu den beiden wichtigsten Massnahmen bei sterbenden Patienten! Zwei Therapieansätze sind\ngrundsätzlich zur Behandlung von Atemnot möglich.\n4.2.1. Symptomatische Therapie\nSie dient der Linderung der quälenden Atemnot und steht bei sterbenden Patienten in der Regel\nOpiate: Morphin-Präparate wirken zentral im Gehirn auf die Atemnotempfindung, was zu\neinem deutlichen Stressabbau führt. Der Atemantrieb wird dadurch herabgesetzt, was jedoch\nbei sterbenden Patienten in Kauf genommen wird und den Angehörigen mitgeteilt werden soll!\nBei einer titrierenden Dosierung wirkt die Opiattherapie jedoch nicht lebensverkürzend. Eine\nDauertherapie ist der Bedarfstherapie vorzuziehen!\n- MST Continus 10 mg 1-0-1 - MST Continus 30 mg 1-0-1\nOpiat-Benzodiazepin-Cocktail: in der Praxis haben sich zur Behandlung von präterminalen\nDyspnoe-Angst-Schmerz-Zuständen auch Substanzkombinationen bewährt.\n- Morphin 20 mg + Valium 10 mg über 24 Std. den in 1'000 ml NaCl 0,9 % i.v. als Dauerinfusion - Dosissteigerung der Einzelkomponenten immer im Verhältnis 2:1\nSauerstoff: dieses grundsätzlich auch ursächliche Therapieprinzip wird gewohnheitsmässig prä-\nterminalen Patienten auch angeboten. Im Unterschied zur ursächlichen Sauerstoff-Therapie bei\nakut kranken Patienten oder der Sauerstoff-Langzeittherapie ist der Nachweis einer Hypoxämie\nnicht zwingend, jedoch im Einzelfall immer erwünscht!\n2 Liter pro Minute via Nasenbrille\nSelten kann eine Inhalationstherapie mit Betamimetika erwogen werden.\n4.2.2. Kausale Therapie\nDie ursächliche Behandlung der Atemnot steht in der Regel beim sterbenden Patienten nicht\nmehr im Vordergrund. Je nach Situation können jedoch folgende kausale Therapiemassnahmen\nGabe von Erythrozytenkonzentraten bei schwerer Anämie Punktion eines großen Pleuraergusses Absaugen von Sekret aus dem Mund und dem Rachen (nicht aber aus der Tiefe der Atemwege!) Hinweis: das Karcheln sterbender Patienten stört diese in der Regel nicht und wird oft nur von Angehörigen und Pflegepersonal störend empfunden. Allzu häufiges Absaugen ster-bender Patienten soll zu Gunsten der oben genannten symptomatischen Therapie vermieden werden! Die verständliche und einfühlsame Information der Angehörigen ist dabei zentral und entlastet diese hilfreich. 5. Dehydratation\nDie Dehydratation ist die Abnahme des Körperwassers beim Menschen. Die Frage, ob eine\nDehydratation bei terminalen Patienten verhindert oder behandelt werden soll oder nicht, ist\nGegenstand heftiger aktueller Kontroversen. Wir bieten dem sterbenden Patienten darin eine\nindividuelle Behandlung und Begleitung an, indem wir:\nbei jedem Patienten eine individuelle Beurteilung des Hydratationszustandes durchführen bei der Entscheidung für oder gegen eine Hydratation das Wohlbefinden des Patienten in den Vordergrund stellen die Linderung von Mundtrockenheit und Durst durch orale Stimulationsangebote und ein angepasstes Raumklima vornehmen die Angehörigen darüber hilfreich informieren\n5.1. Pflegerische Angebote\nindividuelle Bedürfnisse (Temperatur) abklären nach Absprache mit dem Patienten/den Angehörigen ätherische Öle/Düfte benützen Dampfinhalator benützen, da damit die oberen Atemwege befeuchtet werden\n5.1.2. Linderung von Mundtrockenheit/Durst\nOrale Stimulationsangebote, die Sterbenden gemacht werden, sollten nicht primär das Ziel haben, ihn zum Essen und Trinken zu überreden. In erster Linie sollte auch hier unser Ziel sein, das Wohlbefinden des Sterbenden zu fördern entscheidend bei der Mundpflege und -befeuchtung ist die Häufigkeit und Regelmässigkeit Getränke zur Mundpflege sollten wohlschmeckend, erfrischend und entzündungshemmend sein. Lieblingsgetränk herausfinden. Getränke können auch eingefroren werden und in einer Gaze eingepackt dem Patienten angeboten werden. Auch Fruchtstücke können so verab-reicht werden (keine Gefahr des Verschluckens) weitere Angebotsmöglichkeiten siehe Pflegestandard Nr. 2 Mundpflege Einbezug der Angehörigen zur Durchführung der Mundpflege\nKostrzewa/Kutzner: was wir noch tun können, Basale Stimulation in der Sterbebegleitung, Hans Huber Verlag 2002\nDie Frage, ob eine Dehydratation bei terminalen Patienten verhindert oder behandelt werden\nsoll oder nicht, ist Gegenstand heftiger Kontroversen.\nDie intravenöse Hydratation bei terminalen Patienten ohne ausreichende Überwachung kann\nauch zu Komplikationen (Dyspnoe, Lungenödem) führen. Aufgrund solcher Erfahrungen lehnen\neinige Experten die parenterale Hydratation in der Terminalphase ab. Andere empfehlen sie. Die\nArgumentation für beide Extremmeinungen (generelle Hydratation und Nicht-Hydratation) steht\nauf wackligen Füssen, sodass sich im Einzelfall eine genaue klinische Evaluation aufdrängt.\n5.2.1. Beurteilung des Hydratationszustandes\nSymptome: Durst, Mundtrockenheit, erhöhte Müdigkeit, kognitive Störungen, Myoklonien,\nNausea, Fieber ohne Infektion, Dekubitus, Obstipation\nBefunde: trockene Schleimhäute, Abnahme des Hautturgors und der Transpiration, Abnahme\nder sichtbaren Venenfüllung, z.B. am Handrücken oder jugulär, verminderter Bulbusdruck,\northostatische Hypotonie, Tachykardie, Oligurie\nLabor: erhöhte Werte des Hämatokrit, Natrium, Harnstoff, Kreatinin (im Vergleich zu den Vor-\n5.2.2. Vor- und Nachteile einer Hydratation\nDie künstliche Flüssigkeitszufuhr soll dann angeboten werden, wenn die Vorteile die Nachteile\na) Argumente für eine Hydratation\nDurst des Patienten Exsikkose und Störungen des Elektrolythaushaltes können zu Unruhe, Bewusstseins- störungen und Muskelkrämpfen führen bei mit Opioiden behandelten Patienten kann die Dehyratation mit prärenaler Nieren-insuffizienz zu einer Kumulation von Morphin-6-Glukuronid mit der Gefahr einer Morphinintoxikation führen Grundsätzlich ist zu hinterfragen, ob sich ein Patient überhaupt in der Finalphase befindet oder ob nicht eine ausgeprägte Dehydratation und Hypovolämie eine Agonie vortäuschen. b) Argumente gegen eine Hydratation – die parenterale Flüssigkeitszufuhr kann periphere Ödeme und Wassereinlagerungen in der Lunge fördern die parenterale Hydrierung ist ein grundsätzlich invasives Behandlungskonzept\nEine restriktive Flüssigkeitszufuhr wird häufig befürwortet, weil die Produktion von Endorphinen\nzu weniger Schmerzempfindung und eine geringere pulmonale Sekretion seltener zu Atemnot\nführen soll. Dazu ist Folgendes zu sagen: Ist die Ausschüttung von Endorphinen eine Reaktion\nauf eine Leidenssituation (Durst, Atemnot, Schmerzen), widerspricht dies den Grundsätzen der\nPalliativmedizin. Eine Dehydratation vermindert sicher die natürlichen Sekretionen, aber bei be-\nstehender Pneumonie oder Tumorinfiltration der Lunge ist die Kapillarmembran soweit defekt,\ndass mit einer Minderung der Sekretion in diesen Bereichen und damit der „Rasselatmung"\ndurch Dehydratation nicht gerechnet werden kann.\n5.2.3. Praktische Entscheidungsfindung\nBei der Entscheidung für oder gegen eine Hydratation sollte immer das Ziel verfolgt werden,\nSymptome der Dehydratation wie Konfusion, Übelkeit, Brechreiz und Erschöpfung zu verbessern\nbzw. den Symptomen vorzubeugen. Die Massnahme soll immer auf das Wohlbefinden des Pati-\nenten ausgerichtet sein.\nFolgende Fragen sollen dabei berücksichtigt werden:\nWo steht der Patient? (DD Agonie, Dehydratation)\nWelche Prognose kann für den Krankheitsverlauf gestellt werden?\nWelche Behandlung ist die angemessene für den Patienten?\nEine individuelle Entscheidung ist zwingend notwendig.\nDie Autonomie des Patienten ist zu respektieren.\nEine optimale Symptomkontrolle ist anzustreben.\nDas Finalstadium ist wiederholt zu hinterfragen.\n5.3. Indikationen für eine parenterale Flüssigkeitszufuhr\na) Gegebene Indikationen für eine parenterale Flüssigkeitszufuhr\nBei durch Dehydratation bedingter Unruhe, Somnolenz, Muskelkrämpfe, und toxische Konzent-\nrationen von Arzneimitteln.\nBei Patienten mit Schluckstörungen aufgrund neurologischer Ausfälle oder lokaler Tumoren im\nBei Patienten mit Durst, der enteral nicht gestillt werden kann.\nIm Zweifelsfall für eine Flüssigkeitssubstitution entscheiden, vor allem bei Patienten, die sich\nnicht äussern können.\ngenügende perorale Flüssigkeitszufuhr\nPatienten ohne Dehydratationszeichen/-symptome oder Durst\nPatient in Agonie und unmittelbar bevorstehender Tod\nNaCl 0.9 % wenn eine Rehydrierung das Ziel ist. Mischinfusionen (2:1 = 1/3 NaCl 0.9% und 2/3 Glucose 5%) wenn die orale Zufuhr ergänzt werden soll Dosierungsvorschlag: In der Mehrzahl kann mit 1 Liter pro Tag eine adäquate Urinmenge und ein Hydratationszustand innerhalb normaler Grenzen aufrechterhalten werden. Das Mindestvolumen kann im Allge-meinen berechnet werden, indem 300 – 500 ml zum Urinvolumen addiert werden. Durch eine tägliche Kontrolle der klinischen Parameter muss das Infusionsvolumen regelmässig angepasst werden. Damit soll gewährleistet werden, dass die Patienten keine Hypervolämie entwickeln. Literatur: Neuenschwander H. et al: Palliativmedizin auf einen Blick: Ein Handbuch für Ärztinnen und Ärzte; Schweizerische Krebsliga, 2000 Husebo S, Klaschik E.: Palliativmedizin, 3. Auflage, Springer, Berlin 2003 Angst MS, Bührer M, Lötsch J: Insidious Intoxication after morphin treatment in renal failure: delayed onset of mor-phin -6-glucuronide action. Anesthesiology 92: 1473 – 1476, 2000 EllershAW JE, Suttcliffe JM, Saunders CM: Dehydration and the dying patient. J Pain Symptom Manage 10, 3: 192 – 197, 1995 Fainsinger RL, Bruera E: The management of dehydration in terminally ill patients. Palliat Care 10: 55 – 59, 1994 Fainsinger R, Bruera: when to treat dehydration in a terminally ill patient ? Support care cancer, 5, 205 – 211, 1997 World Health Organization: Symptom relief in terminal illness. WHO, Genf 1998 6. Angst\nDie Angst ist ein als unangenehm empfundener, bedrohlicher oder als Gefahr signalisierender\nemotionaler Zustand beim Menschen. Die Angst beim Sterbenden kann subjektiver oder objekti-\nver Natur sein und auch Angehörige oder das Betreuungsteam ergreifen. Diesen Ängsten wollen\nwir hilfreich und unterstützend begegnen, indem wir:\nobjektive und subjektive Ängste beim Sterbenden wahrnehmen und diese begleiten oder behandeln zum Sterbenden eine gute Beziehung aufbauen und diffuse Ängste auch mit ihm aushalten wenn nötig, beruhigende Medikamente abgeben Angehörige in ihren Ängsten ernst nehmen und begleiten eigene Ängste im Betreuungsteam wahrnehmen und sie unterscheiden von den Ängsten des Patienten und seinen Angehörigen\n6.1. Merkmale von Angst\nerhöhte Anspannung, verängstigt, nervös übererregt, verzweifelt sich Sorgen machen, Unsicherheit, Ungewissheit zunehmende Hilflosigkeit kardiovaskuläre Erregung, periphere Vasokonstriktion, erweiterte Pupillen fahrige Bewegungen (Herumschieben der Füsse, Hand- / Armbewegungen) vermehrtes Schwitzen Tremor, Ruhelosigkeit angespannte Gesichtszüge zitternde Stimme Durchfall, häufiges Wasserlösen wiederholtes Fragen\n6.2. Angebote aus pflegerischer Sicht\nin Beziehung treten Vertrauen aufbauen Berücksichtigung der momentanen Wahrnehmung, bez. des Körpers und der Umwelt des Betroffenen Auseinandersetzung mit den Copingstrategien des betroffenen Menschen In Beziehung treten: Bei der Person bleiben, Nähe vermitteln, Patient berühren Keine zusätzlichen Anforderungen stellen. Die Strategien des Betroffenen unterstützen Langsam und ruhig sprechen Angebote aus dem Konzept der Basalen Stimulation: Atemunterstützende Massnahmen (z.B. atemstimulierende Einreibungen, Entspannungsübungen) Beruhigende Körperwaschungen und Ausstreichungen Durch umgrenzende Lagerungen Geborgenheit vermitteln, Körperbegrenzung spürbar machen Angepasste Lichtquelle\nPersönliche Gegenstände ins Blickfeld stellen (z.B. Familienfotos, Blumen etc.)\nAngstfördernde Kontakte vermeiden\nBeruhigende Farben einsetzen (z.B. blaues Tuch aufhängen)\nAnleitung nur durch eine Person\nUnnötige Lärmquellen vermeiden\nNydahl, Bartoszek, Basale Stimulation, neue Wege in der Pflege Schwerstkranker, Urban & Fischer Verlag München,\nDoenges, Moorhouse, Pflegediagnosen und Massnahmen, Hans Huber Verlag, 2002\n6.3. Medizinische Therapie bei Anspannung und Angst\nWenn möglich soll eine Therapie bei Anspannung und Angst immer kausal sein. Das heisst,\nprimär ist die Erfassung der Ängste im Gespräch wichtig, ebenso sollte dabei versucht werden,\ndie Ursache zu eruieren. Das Eingehen auf die Problematik, das Aussprechen von Ängsten und\ndie Information über gewisse Abläufe und mögliche Komplikationen sowie Möglichkeiten der\nLeidensminderung können in der Therapie, respektive Linderung der Anspannung und Angst,\nweiterführend sein. Falls dies nicht ausreicht oder unmöglich ist, kann auch eine Pharmako-\nBeginn mit einem Sedativum der Benzodiazepinklasse\nTemesta Expidet 1 mg s.l. 2 – 3x / 24 Stunden Valium 5 mg p.o. oder sSupp. Valium 2.5 – 5 mg i.v. Valium 10 mg / 24 h kontinuierlich Bei ungenügender Wirksamkeit: Haldol 2 mg Amp. als Kurzinfusion über 2 Stunden i.v.\n6.4. Erkennen, Wahrnehmen und Begleiten von Angst\n6.4.1. Ängste beim sterbenden Patienten\nDie Angst vor dem Sterben ist nicht bei allen Patienten spür- oder wahrnehmbar, aber da wo sie\nmitgeteilt wird, soll sie ernst genommen werden. Denn die Ängste beziehen sich oft auf die Un-\nsicherheit, was kommen wird, bzw. auf die Frage, wie es mit den Angehörigen weitergehen\nwird. Das, was auf einen Patienten zukommt, wenn er stirbt, bleibt ein Geheimnis. Alle die Ver-\nsuche, dieses Geheimnis zu lüften, die Untersuchungen über Nahtodeserfahrungen und alle\nDeutungsversuche der Religionen können hilfreich sein, müssen aber nicht. Sie lüften dieses\nletzte grosse Geheimnis nicht. Und das ist gut so, denn die Angst vor dem Tod ist neben der\nUnsicherheit vor dem was kommt, oft auch im Leben begründet.\nSo belastet es Menschen, wenn sie in konfliktbeladenen Beziehungen sterben müssen, wenn sie\nnichtvolljährige Kinder zurücklassen müssen, wenn sie ihren Nachlass nicht geordnet haben,\nwenn sie sich Zeit ihres Lebens gar nie mit dem Tod auseinandergesetzt haben.\nIm seelsorgerlichen Gespräch reicht es oft schon, wenn sterbende Patienten davon noch etwas\nausdrücken können. Immer wieder hilft es, wenn die engsten Angehörigen das Sterben beglei-\nten. Zärtliche Berührungen, menschliche Nähe und vertraute Menschen helfen mit, das Sterben\nunterstützend zu begleiten. Dort, wo kein Gespräch mehr möglich ist, wo der Patient nicht mehr\nansprechbar ist, gehen wir davon aus, dass der Mensch auf geheimnisvolle Weise noch wahr-\nnimmt und empfindet.\nEs gibt auch Ängste, die nicht beruhigt werden können, weder durch Medikamente, noch durch\nAngehörige, noch durch die Pflege oder die Seelsorge. Auch das muss in seltenen Fällen aus-\ngehalten werden, weil jeder Mensch das Recht hat, sein Geheimnis mit ins Grab zu nehmen. Der\nRespekt und die Würde des Sterbenden sind ebenso unantastbar, wie der Respekt und die Wür-\nde des gesunden Menschen.\nDie Begleitung von Ängsten beim Sterbenden durch die Seelsorge kann neben Gesprächen und\nAnteilnahme auch über die Möglichkeit eines Abschiedsrituales erfolgen. Dabei versuchen wir,\nauch die Angehörigen immer wieder einzubeziehen.\n6.4.2. Ängste bei Angehörigen\nBei den Ängsten von Angehörigen stehen folgende Ängste im Vordergrund:\nAngst davor, dass der sterbende Angehörige zu sehr leiden muss Angst vor der endgültigen Trennung Angst vor dem Verlassen werden Angst, dass der Patient nicht sterben kann\nDiese Ängste können begleitet werden in einfühlsamen Begegnungen. Oft hilft es, wenn Ange-\nhörige aus dem Leben des Sterbenden erzählen und dabei auch trauern dürfen. Es kommt aber\nauch immer wieder vor, dass wir mit Angehörigen herzhaft über Erlebnisse lachen können, die\nsie mit dem Sterbenden zusammen erlebt haben. Zwischen Lachen und Weinen, zwischen\nHoffen und Bangen, zwischen Leben und Tod sich zu bewegen und dabei begleitet zu sein, ist\nZiel der Seelsorge.\nAuch hier gilt es, immer wieder den interdisziplinären Austausch zu suchen. Das müssen keine\nlangen intensiven Gespräche sein, manchmal reicht es auch nur, das zu teilen, was schwierig\noder auch schön war.\n6.4.3. Ängste innerhalb des Betreuungsteams\nManchmal kann es geschehen, dass auch innerhalb des Betreuungsteams Ängste auftauchen.\nSo kann es sein, dass jemand stirbt, der sich in einer ähnlichen Lebenssituation befindet wie man\nselber. Vielleicht liegen einer solchen Angst ein Todesfall oder ein Schicksalsschlag im persönli-\nchen Umfeld zugrunde oder es ist ganz einfach die persönliche Auseinandersetzung mit Sterben\nund Tod, die das Personal in gewissen Fällen persönlicher berührt als in anderen. Im Betreuungs-\nteam sind eben auch Menschen in ihrer Individualität im Einsatz. Die Wahrnehmung eigener\nÄngste oder Grenzen innerhalb des Betreuungsteams hilft sehr bei der Begleitung von Ange-\nhörigen. Ja man kann sagen, je präziser das Betreuungsteam die eigenen Ängste wahrnimmt,\ndesto besser kann es auf die Ängste der Angehörigen und der Sterbenden eingehen. Es kann\ndabei sehr hilfreich sein, sich darüber in der eigenen Berufsgruppe oder auch interdisziplinär\nauszutauschen. Die Erfahrung, dass wir alle, die wir in dieser komplexen Situation hilfreich sein\nwollen, Menschen mit eigenen Ängsten und Sorgen sind, kann sehr bereichernd für Angehörige\nund Sterbende und für das Betreuungsteam sein. Wichtig ist dabei nur, dass wir eigene Ängste\nwahrnehmen und sie trennen können von den Ängsten der Angehörigen und Sterbenden.\nDie Trauer ist ein Primäraffekt des Menschen, der als Emotion aufgrund einer Verlusterfahrung\nentsteht. Die Trauer verläuft in verschiedenen Phasen, die sich gegenseitig durchdringen und\nzugleich ablösen. Menschen in ihrer Trauer und in der herausfordernden Situation des Sterbens\nzu begleiten, ist ein wichtiges Ziel für die Begleitung von Sterbenden und ihren Angehörigen.\nDies nehmen wir wahr, indem wir:\nSterbende und ihre Angehörigen in ihrer Situation seelisch begleiten uns auf die ungewisse Situation des Sterbenden und seiner Angehörigen menschlich einlassen und uns in einer ausgewogenen Balance von Nähe und Distanz hilfreich zur Verfügung stellen zusammen mit Sterbenden und Angehörigen die komplexe Situation des Sterbens aushalten und Grenzen zulassen die Trauerarbeit bei Sterbenden und Angehörigen wahrnehmen und fördern und die Trauer als eine Chance betrachten, um Abschied nehmen zu können\n7.1. Begleiten / Aushalten\n7.1.1. Was bedeutet begleiten?\nBegleiten heisst, im hier und jetzt neben den anderen zu stehen, wo er gerade ist und wann er\nes wünscht. Es bedeutet, mit tiefer Demut zu akzeptieren, vom Sterbenden geführt zu werden\nund dadurch ihn zu fragen: Wie kann ich helfen?\nBegleiten heisst, seinen Rhythmus, seinen Weg zu billigen. Es bedeutet, zum letzten und manch-\nmal auch zum ersten Mal, ihm die Möglichkeit zu geben, so zu leben, wie er es sich wünscht,\nihn als Subjekt und nicht als Objekt der Pflege zu achten.\nWenn das Ende naht, werden Blicke, Momente der Stille, das Gefühl, Haut auf der eigenen Haut\nzu spüren, zu intensivem Erleben.\nDa sein für den anderen, fordert aktive, innere Bereitschaft. Bereitschaft, sich persönlich auf\ndiesen Menschen einzulassen. Begleiten fordert fortlaufend Selbstreflexion, um die eigenen\nGrenzen kennen zu lernen, um dem anderen nicht die eigenen Gefühle und Werte über-\n7.1.2. Wenn Sterbebegleitung an ihre Grenzen kommt\nDie letzte Grenze ist der Tod selbst. Nicht Aushalten ist die Devise, sondern Gewachsen sein.\nWer merkt, dass dies misslingt, sollte das als Hinweis verstehen, etwas für sich zu tun. Alle, die\nmit dem Komplex Sterben, Tod und Trauer zu tun haben, sind mehr als andere aufgefordert,\nsich mit ihrem Thema auseinander zu setzen, also einen Standpunkt zu finden, der einem Halt\ngibt. Wer in jeder Situation neu mit sich ringen muss, wie er denn die Sache grundsätzlich sieht,\nverbraucht zuviel Energie.\nProfessionelle Sterbebegleitung heisst nicht, dem Sterbenden stets überlegen und cool gegen-\nüber zu treten. Die professionelle Balance lebt davon, dass ich mich als Pflegende mit meiner\nPerson nicht ausschliesse, sondern einbinde in einen ausgesprochen lebendigen Beziehungs-\nprozess mit dem Sterbenden.\nDie professionelle Balance zwischen Nähe und Distanz hat zwei Blickpunkte. Die Bedürfnisse und\nHandlungen des Sterbenden genauso, wie die der Pflegenden. Um die Balance zwischen Nähe\nund Distanz zu halten, müssen die Pflegenden ein gutes Gefühl dafür entwickeln, nicht allzu\nschnell Distanz zu überspringen, nur weil sie im Spital „Heimrecht" haben (der Patient ist\nfremd). Ganz gleich wo sich die Pflegende und der Sterbende begegnen, immer geht es darum,\nden Zwischenraum zwischen zwei Menschen zu gestalten. Meist bestimmt bei Sterbenden die\nPflegende, wie nah oder distanziert der Kontakt sich gestaltet - sie hat den grösseren Teil der\nVerantwortung. Dabei kommt es darauf an, die feinen Signale des Patienten wahrzunehmen,\ndie zu mehr Nähe einladen oder mehr Distanz fordern. Diese Signale sind meist NICHT sprach-\nlicher Art. Kleine Gesten, eine zugewandte oder abgewandte Körperhaltung, die Art des Blickes,\ndas eigene Gefühl, all dies hilft dabei, das rechte Mass an Nähe zu finden und ist während der\nBegleitung immer neu auszubalancieren. Auch am Bett eines Sterbenden kann eine Pflegende\nsitzen, ohne dass es zu nah wirkt. Sobald sie sich vorbeugt und sich so den Augen des Sterben-\nden nähert, ändert sich die Qualität ihrer Nähe schlagartig. Und wieder ist die entscheidende\nFrage: Ist die Nähe vom Sterbenden oder nur von der Pflegenden gewollt? Die professionelle\nBalance im Blick wird mit dem Patienten so gestaltet, dass sich die Augen in etwa auf derselben\nHöhe mit der Pflegenden befinden. Kurze und weniger häufige Begegnungen können voll\nintensiver Nähe sein. Entscheidend ist die Haltung der Pflegenden. Wenn sie wirklich präsent ist,\nachtsam für sich, den Sterbenden und sein Umfeld, können sich fruchtbare und heilsame Be-\ngegnungen ergeben. Es muss darauf geachtet werden, dass die Pflegende merkt, wann es Zeit\nist zu gehen. Auch muss sich ein Gespräch entwickeln und lässt sich nicht erzwingen.\n7.1.3. Nähe / Distanz\nDie Sensibilität für die eigenen Hände zu entwickeln und zu verfeinern, ist eine wichtige Grund-\nlage zwischen Distanz und Nähe zum Sterbenden. Es ist wichtig verschiedene Berührungsquali-\ntäten von einander zu unterscheiden. So kann eine beruhigende Einreibung des Rückens oder\neine Fußmassage eine sehr intensive Art der Berührung darstellen, ohne, dass sie gleich schon\nzärtlich erscheint. Nur die eindeutigen, klaren Berührungen sind in der Lage, dem Sterbenden zu\nvermitteln, dass ich als professionelle Begleitperson da bin.\nIndem die Betreuende den Sterbenden zu Wort kommen lässt. Ohne ihn gleich auszufragen,\nentsteht ein Raum in dem er sein Leben noch einmal ausbreiten kann. Das somit mögliche\nziehen einer Lebensbilanz ist für manch einen Sterbenden eine Voraussetzung um versöhnlich\nsterben zu können.\nMeist fühlen sich sterbende Menschen von dem Moment an, wo sie realisieren, dass ihre Zeit\nnur noch begrenzt ist, in einem permanenten Ausnahmezustand. Dort wo die Begleitperson es\nschafft, auch über das Plaudern zu vermitteln, dass der Sterbende immer noch zu den Lebenden\nzählt, kann das für den Betroffenen ausgesprochen entlastend sein.\n„Wenn ich weit weg vom anderen bin, kann es geschehen, dass ich nichts mehr zu sagen\nEin anderes Schweigen ergibt sich beim aktiven zuhören. Es lässt bewusst Raum für den anderen\nund ist eher ein Beweis von Nähe. Es gibt Augenblicke im Leben, die eine so dichte Atmosphäre\nhaben, dass jedes Wort störend wäre. Gerade, wenn mein Gegenüber ein Sterbender ist, oder\naber im Sterben selber. Letztlich bleibt das achtsame Schweigen. Wer dies in der Beleitung\nSterbender erlebt, wird in eine große Nähe hinein genommen und ist tatsächlich ergriffen vom\nDie Bemühungen Anlässe für Ekel und Abscheu zurückzudrängen kommt an die Grenzen, wo\nKrankheit, Pflegebedürftigkeit und Gebrechen auftreten. Ekel ist das innere Empfinden, Abscheu\ndie äußere Reaktion, das Abwenden. Ekel kann vor sich selber oder vor einem anderen empfun-\nden werden. Bei demjenigen, welcher Ekelimpulse hat, führt dies zu einem schlechten Gewissen. Beachte, dass der nicht übergangene oder weg geredete Umgang mit Ekel die große Chance bietet, die eigenen Grenzen und Ängste ehrlich zu erkunden. So dass die Begleitperson dem Betroffenen auf einem neuen Niveau, das heißt meist zugewandter und hilfreicher begegnen kann. Einige Kriterien zur Sensibilisierung des Umgangs mit Ekel: - Ekelempfinden ist eine natürliche Reaktion - Ekelempfinden ist unwillkürlich sinnenvermittelt - Gesellschaftliche Konventionen prägen Ekel mit - unterschiedliche Nähe und Fremdheit gegenüber der betreffenden Person prägen das Empfinden - gegenüber dem Ekelempfinden kann sich Gewöhnung einstellen, aber auch das Gegenteil, eine verschärfte Wahrnehmung tritt auf - täglich unterschiedliches Erleben ist möglich Dennoch ist dem Ekelempfinden nicht mit moralischen Kategorien zu begegnen (das darf nicht sein!). Ekelempfinden ist Anlass zum Innehalten, nicht zum Wegmachen oder Übersehen des-selben. Vorsicht ist geboten, wenn nicht der Auslöser für den Ekel, sondern der ganze Mensch als „eklig" empfunden wird. Das Aussprechen der Empfindung, auch gegenüber dem Bertoffe-nen, kann das „Ekeltabu" und die Scham lösen und den Umgang mit der gesamten Situation entschärfen. Aushalten Der Mensch lebt in Beziehung, am Lebensanfang wie am Lebensende. Kommunikation über Blicke, Berührung, Gestik, Mimik hat im Sterben eine große Bedeutung. Berührung oder der Austausch von Blicken erlauben den Austausch von Gefühlen. Unterdrückte Angst verhindert Wahrhaftigkeit und Offenheit. In der letzten Phase empfindet die Pflegende als Anforderung an sich, das Aushalten, das Dasein und den Mut den Sterbenden loszulassen. Die beraterischen Fähigkeiten welche wir in unserem Alltag brauchen verändern sich laufend, passt sich der je-weiligen Situation an. Der Patient kann erbarmungslos mit der Tatsache konfrontiert werden, dass sein Tod unmittelbar bevorsteht. Ebenso können die Angehörigen des Patienten, im Mittel-punkt stehen, wenn deren Verzweiflung in dem Masse zunimmt wie das Leben des Sterbenden sich seinem Ende nähert. Dies zeigt, dass Menschen unterschiedlich auf den Tod reagieren und dass jeder individuell unterstützt werden muss. Viele Patienten sterben im Schlaf oder in bewusstlosem Zustand. Manchmal sind die Patienten jedoch auch wach und nehmen Veränderungen wahr, die anzeigen, dass sich ihr Zustand schnell verändert und sie bald sterben werden. Sie fragen: „Was ist los, was geschieht mit mir? Muss ich jetzt sterben? In solchen Situationen versteht sich die beraterische Fähigkeit als ein gezielter Einsatz, in der Beziehung zur Unterstützung eines Menschen in einer schwierigen Situation. Man kann weder das Leben der Patienten verlängern, kann ihnen nicht helfen ihre Probleme zu lösen, ihnen auch nicht helfen Entscheidungen zu treffen oder Pläne zu machen. Manchmal hat man in solchen akuten Situationen, auch nicht die Zeit, um Familie und Freunde herzubitten. Die Frage lautet dann also nicht mehr: „Was kann man für den Patienten noch tun", sondern: „Wie kann man auf den Patienten eingehen, ihn begleiten?". Diese Frage lässt sich nur beantworten wenn man sich in die Situation einfühlen kann, denn man wird später von den Verstorbenen nicht mehr erfahren können, ob man „das Richtige getan" hat. Alleine lassen Es ist unvorstellbar den Patienten in der finalen Krise alleine zu lassen. Um dem Sterbenden hel-fen zu können, muss man seine eigene Verzweiflung oder Panik unter Kontrollen halten. Man muss in der Situation abwägen ob es noch sinnvoll ist das Zimmer zu verlassen um Hilfe oder Angehörige zu holen, da der Patient bis zur Rückkehr bereits tot sein könnte. Wenn Hilfe nötig ist diese über die Rufanlage holen, um bei dem sterbenden Menschen zu bleiben. Es gibt aber auch viel subtilere Möglichkeiten, sterbende Menschen alleine zu lassen. Man kann\nsich auf die Ausführung von technischen Verrichtungen, verabreichen von Medikamenten oder\nauf das beseitigen von Unordnung im Zimmer konzentrieren. Die soll nicht heißen, dass all das\nsinnlos ist, sondern lediglich zeigen, dass die diversen Aktivitäten einen guten Vorwand liefern,\nsich der Notwendigkeit, mit dem Sterbenden Menschen hier und jetzt in Beziehung zu treten, zu\nEs gibt Situationen in welchen wir in Versuchung kommen, den Patienten auf unzulässige weise\nzu beruhigen: „Keine Angst, das ist nichts schlimmes. Versuchen sie einfach, still zu liegen und\nRuhe zu bewahren, dann geht es ihnen bald besser." Wenn der Patient dies wirklich glauben\nkönnte, wäre ihm geholfen, doch die Beruhigung spottet schlicht der Realität. Sie verhindert\ndass der Sterbende den Ereignissen eine „Bedeutung zuordnen" kann. Es hat keinen Sinn Angst\ndurch Verwirrung noch schlimmer zu machen. Wir haben kein recht Patienten über ihren Zu-\nstand im Unklaren zu lassen, erst recht nicht wenn sie danach fragen. Wir wissen nicht welche\nVorbereitungen oder Gebete ein Mensch für die Stunde seines Todes vorgesehen hat. Unsere\nberaterische Fähigkeit besteht darin, die Wahrnehmung des Sterbenden zu akzeptieren und\nernst zu nehmen, ihm helfen den Geschehnissen eine Bedeutung zuzuordnen. Dem Sterbenden\nbis zu Ende Respekt erweisen, heißt seiner Frage nach dem Sterben, ehrlich zu begegnen ihr\nManchmal fällt es Betreuenden sehr schwer, die professionelle Hilfe auf ein angemessenes Mass\nzu begrenzen, wenn sie mit Patienten arbeiten welche von chronischen Krankheiten betroffen\nsind, mit Verlust leben müssen und dem Tod nahe sind.\nWenn wir Patienten als Menschen wahrnehmen, können wir zwar emotional sensibel auf sie\nreagieren, aber es wird uns auch schmerzlich bewusst, dass es Bedürfnisse und Probleme gibt,\ndie unerfüllt bzw. ungelöst bleiben. Wenn wir es in solchen Situationen schaffen, uns diesem\nDilemma zu stellen, können wir uns aus dieser Zwangslage befreien, ohne uns von den Patien-\nten zu distanzieren („Ich bin nicht in der Lage, alle Bedürfnisse dieser Patientin zu erfüllen; das\nist zwar traurig, aber nicht zu ändern." Anstatt: „Ich habe sie enttäuscht, also habe ich als Be-\ngleitperson im Oktober versagt.")\nWenn Sterbebegleitung an ihre Grenzen kommt H. Böcke, G. Schwikart, M. Spohr, Gürtersloh 2002\nPalliativ pflegen, Sterbende verstehen, beraten und begleiten, 1 Auflage J. Davy, S.Ellis, Bern 2003\n7.2. Die Trauer und ihre Phasen\nDie Trauer ist das „Desinfektionsmittel" für den trauernden Menschen. Wer traurig ist oder\nTrauer ausdrückt, der bindet sich zurück an seine tiefsten Kräfte in seiner Seele. Wir verwechseln\ngerade auch in Sterbesituationen die Trauer manchmal mit der Depression. Daniel Hell, ärztlicher\nDirektor an der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich, vertritt die Meinung, dass die beiden\nGefühlszustände von Trauer und Depression nicht gleichartig sind. Weder ist Depression Trauer,\nnoch ist Trauer Depression. Für die Begleitung von trauernden Angehörigen und sterbenden\nPatienten ist das von grosser Bedeutung. Trauer und Depression sind zwei unterschiedliche\nWeisen, wie der Mensch mit der gleichen zugrunde liegenden Problematik umgehen kann. Im\nbewussten, wissenden Erleben verhalten sich Trauer und Depression komplementär zueinander.\nWo echte Trauer vorliegt, ist depressives Erleben fern. Wo eine schwere Depression einen Men-\nschen blockiert, ist aktives Trauern vorerst unmöglich. Manchmal fallen Angehörige beim Sterbe-\nprozess in eine seltsame Apathie und schützen sich damit vor allzu intensiven Trauergefühlen,\ndie sonst überfordern würden. Andererseits zeigen Angehörige manchmal heftigste Trauer und\nbegeben sich so bereits vor dem Tod des sterbenden Patienten in die Trauerarbeit. Trauerarbeit\nist eine sehr dichte und wesentliche Arbeit, die sehr viel Energie fordert. Auch sterbende Patien-\nten trauern. Sie trauern darüber, dass sie von diesem Leben und lieben Menschen Abschied\nnehmen müssen. Sie trauern über Ungelebtes und Missglücktes in ihrem Leben und sie trauern\nüber die Endgültigkeit, die mit dem Tod in den Raum tritt.\nDie Trauerarbeit von sterbenden Patienten und ihren Angehörigen kann vom begleitenden Per-\nsonal, nicht nur der Seelsorge, gefördert werden durch Anteilnahme, Trost und menschliche\nNähe. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Trauer durch verschiedene Phasen gekennzeichnet\n7.2.2. Trauerphasen nach V. Kast\nEs werden in der aktuellen Literatur vier Trauerphasen unterschieden. Diese lösen sich nicht ein-\nfach fein säuberlich ab, sondern durchdringen sich vielmehr gegenseitig.\nLeere, Hohlheit, Starre, Chaos, Betäubung, Unwirklichkeit, Empfindungslosigkeit Schockzustand, Herzrasen, Übelkeit, Starre, Desinteresse, bzw. seelische Reaktionen: Schweißausbrüche, verzögerte Reaktion, Sprachlosigkeit, Kontaktverweigerung, Verwirrung, psychosomatische Möglichkeiten für die Begleitung: nicht allein lassen, da sein, ohne viel zu fragen nicht bevor-munden, Gefühle zulassen und aushalten, ohne sie zu bewerten, Wärme, Mitgefühl vermitteln, eigene Gefühle wahrnehmen, Strukturen anbieten 2. Phase: aufbrechende Emotionen Typische Ärger, Wut, Ohnmacht, Zorn, Trauer, Freude, Angst, Schuldgefühle Körperliche Reizbarkeit, Apathie, Panikattacken, Herzrasen, bzw. seelische Reaktionen: Appetitmangel, Schlafstörungen, Anklagen, Idealisieren, Konzentrationsstörungen Möglichkeiten zur Begleitung: Gefühlsausbrüche im Rahmen der Möglichkeiten zulassen, ungelöste Fragen nicht verdrängen, Probleme aussprechen, Schuldgefühle nicht ausreden, aber auch nicht bekräftigen, Anteilnehmen am Erleben des trauernden Menschen, nicht bewerten, keine eigenen Geschichten einbringen 3. Phase: Suche und sich trennen Typische Gefühle: Einsamkeit, Verzweiflung, Unverständnis, Minderwertigkeit, Hilflosigkeit, Freude, Dankbarkeit, Unruhe, Identifikation depressive Zustände, suizidale Gedanken, lautes Reden mit bzw. seelische Reaktionen: dem Verstorbenen, innere Zwiegespräche, Suchverhalten, intensive Träume, überaktiv-apathisch, psycho-somatische Beschwerden Möglichkeiten zur Begleitung: keine Zensur vornehmen, alle Erlebnisse dürfen ausgespro-chen werden, Geduld, zuhören auch wenn sich die Ge-schichten wiederholen, Gefühle ernst nehmen, bei Suizidali-tät kontinuierliche Begleitung, Zeit lassen, Unterstützung bei Ansätzen der Neuorientierung 4. Phase: neuer Selbst- und Weltbezug Typische Gefühle: Freude, Ruhe, Zufriedenheit, Selbständigkeit, Befreiung, Selbstachtung, Erleichterung, Sinnhaftigkeit, Dankbarkeit Anfälligkeit für Rückfälle, labile Stimmungslage, bzw. seelische Reaktionen: Überreaktion auf jede Form von Verlust, Änderung der Selbstzweifel, Normalisierung veränderter Körperfunktionen Möglichkeiten zur Begleitung: dazu beitragen, dass der/die Trauernde auch die Begleitung loslassen kann, Veränderungen im Beziehungsnetz unter-stützen, Akzeptanz durch die Begleitenden, selbst nicht mehr gebraucht zu werden\n7.2.3. Erschwerte Trauerreaktionen\nDie Vielfalt von Trauerreaktionen und die Tatsache, dass Trauern nicht ein lineares Geschehen\nist, machen es schwer, zwischen normaler und erschwerter Trauer zu unterscheiden. Trotzdem\nkann es Anzeichen oder Signale geben, die eine erschwerte Trauer ausdrücken können. Solche\ndepressive Stimmungslage Flucht in übermässige Geschäftigkeit Gleichgültigkeit Ausdrücken von übermässigen Schuldgefühlen Hoffnungslosigkeit, totale Niedergeschlagenheit übermässige Anforderungen an Pflege oder Ärzte Literatur: Kast Verena, Trauern, Phasen und Chancen des psychischen Prozesses, Stuttgart, 2002 Fässler-Weibel Peter, Nahe sein in schwerer Zeit, Fribourg, 1991 Hell Daniel, Welchen Sinn macht Depression, Reinbek bei Hamburg, 1992 8. Angehörige\nAngehörige sind Menschen, die in einer nahen und vertrauten Beziehung zum Sterbenden\nstehen. Meistens sind es die engsten Familienmitglieder oder Freunde eines Sterbenden. Ange-\nhörige übernehmen einen besonders wichtigen Teil in der Begleitung von Sterbenden. Sie\nwerden aber auch sehr herausgefordert in dieser Aufgabe. Die Begleitung von Angehörigen in\ndieser Phase, in der sie von einem lieben Menschen Abschied nehmen müssen, ist uns ein sehr\nwichtiges Anliegen, das wir wahrnehmen, indem wir:\nden Angehörigen eine gute Infrastruktur in der Zeit der Sterbebegleitung anbieten die Angehörigen nach Bedarf und Möglichkeit in die Pflege mit einbeziehen die Angehörigen laufend hilfreich und unterstützend über die Situation informieren die Angehörigen bei Bedarf seelsorgerlich begleiten\n8.1. Begleitung durch die Pflege\nDen Angehörigen wird ermöglicht, die Patientin über 24h zu begleiten Zum Übernachten offerieren wir ihnen ein Feldbett Wir stellen einen Boy mit Getränken ins Zimmer Den Angehörigen wird das Organisieren der spitalinternen oder spitalexternen Seelsorge angeboten Wir klären frühzeitig folgenden Sachverhalt: Wer wird bei AZ-Verschlechterung angerufen? Wann darf telefoniert werden? Sind besondere Wünsche vorhanden bezüglich des Sterberituals oder des Zurechtmachens des verstorbenen Patienten? Die Angehörigen werden in die Pflege einbezogen, sofern sie dies wünschen Die Angehörigen werden unterstützt und beraten: ihre Kräfte einzusparen, sich untereinan-der abzulösen. Der Patient soll auch die Gelegenheit haben, zwischendurch alleine zu sein Die Pflegenden signalisieren den Angehörigen, dass sie Zeit haben und bieten Gespräche an\n8.2. Informationskompetenz für Angehörige\nSterbende Patienten und ihre Angehörigen sollen jederzeit eine kompetente Ansprechperson für\nihre Fragen und Anliegen vorfinden. Pflegende und Ärzte haben deshalb gemeinsame Regeln für\nden Umgang mit entsprechenden Anfragen erarbeitet. Mit den nachfolgenden Regeln be-\ntreffend Zuständigkeiten zur Beantwortung von Patienten- und Angehörigenfragen sowie dem\ndazugehörigen Algorithmus sollen Unsicherheiten im Pflegeteam und bei den Ärzten beseitigt\nDabei ist darauf zu achten, dass jede angesprochene Person die Verantwortung als Ansprech-\npartner gegenüber den Angehörigen wahrnimmt und entsprechend ihren Kompetenzen und\nihrer Zuständigkeit antwortet. Allenfalls kann sie die Frage an die zuständige Person weiterleiten\noder sich die nötige Information beschaffen. Bei momentan fehlenden Zeitressourcen ist ein\ngeeigneter Zeitpunkt zur Besprechung mit der zuständigen Person zu vereinbaren.\nVorgehen bei Anfragen durch Patienten und Angehörige\nAssoziierte Dienste Ergotherapie Ernährungsberatung Hauswirtschaftlicher Dienst (Raumpflege) Logopädie Physiotherapie Neuropsychologie Seelsorge Frage an zuständigen Dienst weiterleiten Zeitpunkt und Ort Auftrag erfüllt 8.3. Begleitung durch die Seelsorge\nDie Begleitung von Angehörigen ist ebenso wichtig aus Sicht der Seelsorge, wie die Begleitung\ndes sterbenden Patienten. Dabei gehen wir davon aus, dass eine gute Begleitung von Angehöri-\ngen in jedem Fall dem Sterbenden zugute kommt. Das wiederum fördert die Beziehungs- und\nLebensqualität in der Sterbephase. Je besser die Pflege uns über ihre Beobachtungen von Über-\nforderung bei Angehörigen informiert, desto hilfreicher können wir auch hier Seelsorge anbie-\nten. Dabei können wir in Gesprächen und Begegnungen mit Angehörigen Vertrauen schaffen\nund sie in dieser ausserordentlich herausfordernden Situation begleiten. Immer wieder nehmen\nwir uns Zeit für die Anteilnahme. Das ist oft das Wichtigste für die Angehörigen in dieser Phase.\nDer Kreis der Angehörigen umfasst meistens die engsten Familienmitglieder, wie Ehe- oder\nLebenspartner, Kinder, Eltern, Geschwister, Enkel usw. Es kann aber auch vorkommen, dass es\nnicht diese engsten Familienmitglieder sind, die einen Sterbenden begleiten, sondern Freunde,\nSchwiegertochter oder -sohn, oder gar Nachbarn oder Arbeitskollegen. Sie übernehmen dann\ndie Rolle der Angehörigen. Für das Betreuungsteam kann es unter Umständen sehr wichtig sein,\ngenau zu beobachten und wahrzunehmen, wer zu den engsten Angehörigen eines Sterbenden\ngehört. Hilfreich ist es auch, darüber das Gespräch mit dem sterbenden Patienten möglichst\nfrühzeitig zu suchen, damit er seinen Willen diesbezüglich äussern kann, wenn es nötig ist.\nZum zweiten bieten wir über die Freiwilligengruppe der Sterbebegleiterinnen Sitzwachen an,\ndort wo Angehörige mit der Begleitung von Sterbenden an ihre Grenzen kommen. Auch hier\ngilt es, dass wir umso hilfreicher sein können, je früher wir von der Pflege auf mögliche\nÜberforderungssituationen hingewiesen werden.\nIn folgenden Problemkreisen der Sterbephasen findet Seelsorge an Angehörigen statt:\nMithilfe bei der Akzeptanz des Unausweichlichen Vermittlung von Gesprächen mit der Pflege bzw. den Ärzten Anwalt für das Offenlassen des Sterbezeitpunktes Trauerbegleitung Gestaltung eines Abschiedsrituals Familiengespräche Begleitung beim Todeseintritt und danach Begleitung zum Abschiedsraum in besonderen Fällen Beerdigung Trauerbegleitung in den Wochen/Monaten nach dem Tod 9. Todeseintritt\nDer Todeseintritt ist ein Prozess, bei dem die Atmung, Herzschlag und Hirnfunktionen aufhören\nund sich die Gesichtszüge des Sterbenden langsam entspannen. Dieser Übergang ist im Rahmen\ndes Sterbeprozesses ein besonders intensiver Augenblick. Wir nehmen das ernst, indem wir:\nden Reanimationsstatus des Patienten präzis und laufend überprüfen und beurteilen den Tod medizinisch feststellen die Angehörigen zum Zeitpunkt des Todeseintrittes hilfreich und unterstützend begleiten\n9.1. Todeseintritt und Feststellung des Todes\nZeichen des nahenden Todes beim terminal kranken Patienten sind:\nrascher, schwacher Puls, Blutdruckabfall kalte Extremitäten mit blasser oder bläulicher Marmorierung oberflächliche, unregelmässige oder erschwerte Atmung (Cheyne Stoke-Atmung, Schnappatmung) Apathie oder Unruhe/Agitation Es wird unterschieden zwischen einem biologischen Tod (absoluter Tod oder Hirntod) und dem klinischen Tod (relativer Tod). Biologischer Tod: – Ausfall aller Hirnfunktionen vor dem Ausfall des Herzen. Der Hirntod ist das Kriterium für den Todeseintritt (Null-Linie im EEG oder Elektroenzephalogramm) Klinischer Tod: Ein Herzkreislaufstillstand, welcher unter Umständen durch eine Reanimation reversibel ist, führt über einen Durchblutungsstopp des Gehirns zum irreversiblen Funktionsausfall des Hirns und des Hirnstammes und damit zum Tod. Tritt der Tod nach Herzstillstand mit anhaltendem Kreislaufunterbruch oder nach erfolgloser Reanimation ein, müssen zu seiner Feststellung folgende acht klinische Befunde vorhanden sein: – beidseits auf Licht nicht reagierende Pupillen Fehlen der oculo-cephalen Reflexe (keine Augenbewegungen bei rascher, passiver Kopfrotation) Fehlen der Kornealreflexe Fehlen zerebraler Reaktionen auf schmerzhafte Reize Fehlen des Husten- und Schluckreflexes Pulslosigkeit (zentral) durch Palpation an der Arteria femoralis und/oder der Arteria carotis\n9.1.2. Feststellung des Todes\nDie Feststellung des Todes nach Herz-Kreislaufstillstand darf frühestens nach 10minütigem un-\nunterbrochenem und beobachtetem Herzstillstand mit vollständigem Kreislaufstillstand erfolgen,\nsofern die oben erwähnten acht klinischen Befunde vorhanden sind.\nHinweis: Die Feststellung des Todes ist in jedem Fall Aufgabe eines Arztes/einer Ärztin. Sichere Todeszeichen: – Totenstarre: beginnt nach 2 - 4 Stunden, Ausbreitung von kranial nach kaudal. Sie ist voll-ständig nach 6 – 8 Stunden Totenflecken: blass rot, später dunkelrot bis blau-graue Flecken an den tiefer liegenden Kör-perstellen. Beginn in Rückenlage nach 20 – 40 Minuten an den seitlichen Halspartien und am Schultergürtel, konfluierend nach 1 – 2 Stunden, wegdrückbar bis ca. 10 Stunden keine Hirnströme Trübung der Hornhaut Unsichere Todeszeichen sind: – kein Puls tastbar kein Pupillenreflex vorhanden Weichwerden des Augapfels\nDie Feststellung des Todes nach Herz-Kreislaufstillstand darf frühestens nach 10-minütigem un-\nterbrochenem und beobachtetem Herzstillstand mit vollständigem Kreislaufstillstand erfolgen,\nsofern der Patient die klinischen Todeszeichen aufweist. In dieser Phase müssen Reanimations-\nmassnahmen erfolgen, damit sie erfolgreich sein können.\nDie Entscheidung, ob Reanimationsmassnahmen vorgenommen werden sollen, muss jedoch\nwenn immer möglich vorgängig getroffen werden.\nAus folgenden Gründen kann auf Reanimationsmassnahmen verzichtet werden:\nbei Patienten, welche im Vollbesitz ihrer Urteilsfähigkeit solche Massnahmen abgelehnt haben bei Patienten, deren Krankheit ein terminales Stadium erreicht hat, wobei bei der Entschei-dung allfällige Wünsche des Patienten und die Meinung der Angehörigen im Gesamtkontext zu berücksichtigen sind bei Patienten, bei welchen ein andauernder Herzstillstand ohne Reanimation mit Sicherheit länger als 10 Minuten nachweisbar bestanden hat bei Patienten, bei welchen zu einem früheren Zeitpunkt eingeleitete lebenserhaltende Mass-nahmen abgebrochen wurden\nDer Reanimationsstatus soll bei jedem Patienten beim Eintritt in das Bürgerspital Solothurn defi-\nniert, im Kardex festgehalten und vom betreuenden Stationsarzt visiert werden.\n9.2. Begleitung von Angehörigen beim Todeseintritt\nDieser Augenblick ist für die Angehörigen und wohl auch für den Sterbenden ein besonderer\nMoment. Es liegt eine unbeschreibliche Atmosphäre im Krankenzimmer, wenn der Tod eintritt.\nAngehörige können zuvor noch erzählen und reden und scheinen relativ gefasst. Tritt der\nAugenblick des Todes ein, ist es oft so, wie wenn in der Gefühlswelt von Angehörigen das Eis\nbrechen würde. Die Trauer wird gerade in solchen Augenblicken besonders tief und intensiv\nempfunden und ausgedrückt. Viele Angehörige erzählen noch Monate später jedes Detail, das\nsie in diesem Moment wahrgenommen haben. Das können Geräusche, Bilder oder Begegnun-\ngen sein, die besonders tröstend oder störend waren.\nVon daher ist es wichtig, dass alle Beteiligten sich darüber bewusst sind, welche wichtige Bedeu-tung dieser Moment für Angehörige hat. So sollten organisatorische Anweisungen und Informa-tionen diesen Augenblick möglichst nicht stören und erst nach einer halben oder ganzen Stunde abgegeben werden. Oft wird die Seelsorge in solche Augenblicke hinein gerufen und kann den Angehörigen bei einer christlichen Religionszugehörigkeit Trost und Geborgenheit oder Segen anbieten. Es können aber auch ganz praktische Fragen in den Vordergrund treten, wie: – wer muss benachrichtigt werden, um vom Verstorbenen noch Abschied nehmen zu können? wie geht es weiter, ganz pragmatisch (Ort der Aufbahrung, Bestattungsfragen, Termine absagen, usw.) 10. Massnahmen nach dem Tod\nDie Zeit nach dem Todeseintritt verlangt verschiedene pflegerische, organisatorische, rechtliche\nund seelsorgerliche Massnahmen, die von ganz unterschiedlicher Natur sind. Wir gestalten diese\nZeit zusammen mit den Angehörigen möglichst hilfreich und sorgfältig und versuchen die An-\ngehörigen zu entlasten, indem wir:\ndafür sorgen, dass die Angehörigen wenn immer möglich in Ruhe und Würde vom Verstorbenen im Krankenzimmer Abschied nehmen können die Angehörigen in Ausnahmefällen in den neu gestalteten Abschiedsraum begleiten, damit sie dort vom Verstorbenen Abschied nehmen können die Angehörigen präzis, übersichtlich und hilfreich über das weitere Vorgehen informieren und dazu eine mündliche und schriftliche Information abgeben die administrativen und medizinischen Fragen umsichtig und sorgfältig mit den Angehörigen klären\n10.1. Begleitung der Verstorbenen und ihrer Angehörigen\nDer Verstorbene wird mit Würde und Sorgfalt behandelt. Die Arbeiten im Zimmer des Ver-\nstorbenen geschehen umsichtig und ruhig. Die Angehörigen können in die Handlungen zur\nAufbahrungsvorbereitung miteinbezogen werden. Aus Sicht der Angehörigen kann dies ein\nWeg sein, sich von ihrem Verstorbenen zu verabschieden, ihm einen letzten Dienst zu erweisen.\nWir ermöglichen den Angehörigen, sich auf der Station vom Verstorbenen zu verabschieden.\nNachdem die Angehörigen vom Verstorbenen im Zimmer Abschied genommen haben, wird\ndieser in die Pathologie verlegt. Wenn eine Autopsie durchgeführt wird, muss der Verstorbene\nso schnell wie möglich gekühlt werden. Wir bieten den Angehörigen zur Unterstützung die Seel-\n10.1.2. Ort des Abschieds\nDie jährlich gegen 400 Verstorbenen bei uns im Bürgerspital sterben auf den einzelnen\nStationen, zur Hauptsache auf den medizinischen. Die Angehörigen sollen sich von den Verstor-\nbenen in der Regel auf den Stationen verabschieden können. Dazu machen wir es möglich, dass\nder Verstorbene auf der Station aufgebahrt werden kann, bevor er in die Pathologie verlegt\nwird. Erfolgt der Todesfall am Abend oder in der Nacht, gilt folgende Regelung: bis 22.00 Uhr\nwird der Verstorbene durch die Pflege (Schlüssel ist an der Réception erhältlich) oder den\nRettungsdienst in die Pathologie überführt. Ab 22.00 Uhr bleibt er auf der Station bis am Mor-\ngen oder in besonderen Situationen (bei starker Verwesung oder Gerüchen) kann er in den\ngekühlten Übergangsraum im Haus 2 / Geschoss A überführt werden. Ab 07.15 Uhr und wäh-\nrend des Tages überführt der Pathologiepfleger den Verstorbenen in die Pathologie. Müssen\nAngehörige von weit her anreisen und können nicht auf der Station vom Verstorbenen Abschied\nnehmen, besteht bei der Pathologie für diesen Zweck ein neu eingerichteter Abschiedsraum.\nAngehörige müssen aber in diesen Raum begleitet werden. Diese Begleitung wird in der Regel\ndurch den Pathologiepfleger oder die Seelsorge wahrgenommen.\nErfolgt der Todesfall im Operationssaal, besteht für die Angehörigen die Möglichkeit auf der\nIntensivstation Abschied zu nehmen. Dies, sofern der Patient notfallmäßig ins Spital kam und\nnoch auf keiner Abteilung war. Patienten, welche von der Abteilung im Operationssaal sterben,\nwerden wieder auf die Abteilung verlegt. Die Angehörigen werden dort am Besten betreut und\nkönnen so in einer, ihnen bekannten Umgebung Abschied nehmen.\n10.1.3. Checkliste für die Pflege\nUhrzeit in der Patientendokumentation festhalten Arzt informieren, er wird den Tod feststellen. Todeszeitpunkt besprechen die Angehörigen werden durch den Arzt informiert, falls sie nicht anwesend sind der Arzt klärt mit den Angehörigen ab, ob eine Autopsie durchgeführt wird (wenn ja, ist die Höchstzeit zu beachten, die ein Verstorbener auf der Station bleiben kann) die Patientenaufnahme (ausserhalb der Öffnungszeiten die INOS Anmeldung) über den Todesfall informieren das Präsenzlicht im Zimmer eingeschaltet lassen, damit keine „unerwünschten" Besucher ins Zimmer eintreten Exituszettel ausfüllen; das Original wird an einem Fuss des Verstorbenen angebracht, die Kopie an die Patientenaufnahme geschickt Patientendokumentation abschliessen Angehörige sollen sich bei der Patientenaufnahme, betreffs Bekanntgabe des Bestattungs-institutes, melden Einsargung der Verstorbenen direkt auf der Abteilung ist nicht gestattet Transport organisieren über den Pathologiepfleger, Regelung siehe unter Punkt 10.1.2. Das Bett kommt danach in die Bettenzentrale. den Verstorbenen in ein 1er Zimmer zügeln (Stationseigene Möglichkeiten/Abmachungen beachten) alle Zugänge, Katheter, etc. entfernen (beachten: erst wenn der Tod durch den Arzt bestätigt wurde) Arzt auf allfälligen Pacer aufmerksam machen Schmuck dem Verstorbenen ausziehen und in Effektensack legen (Schere zum Entfernen von Ringen, falls dies von den Angehörigen gewünscht wird, kann auf der INOS geholt werden) Verstorbenen auf eine Unterlage betten bei sichtbaren Verschmutzungen - oder nach Wunsch - den Verstorbenen waschen ein frisches Nachthemd über den Verstorbenen legen (nicht anziehen wegen der Leichen-starre), oder nach Wunsch die eigenen Kleider anziehen den Verstorbenen in Rückenlage, Arme gestreckt seitlich des Körpers entlang, lagern Unterlage unter den Kopf, damit dieser waagrecht liegt Zahnprothese einsetzen Kieferspange anbringen Exituszettel an einem Fuss anbringen den Verstorbenen mit einem Leintuch decken, falls gewünscht, kann man dem Verstorbenen Blumen oder andere persönliche Gegenstände auf das Bett legen bei starkem Geruch im Zimmer kann man auf einen Zellstofftupfer (in Medikamenten- schälchen) 3 gtts. Bergamotte und/oder Lavendelöl geben und in das Zimmer stellen Kerzen im Zimmer anzuzünden ist verboten!\nBei Todesfällen von Patienten, die einer islamischen Religion angehören und mit dieser ver-\nbunden sind, wird in der Pathologie eine rituelle Waschung angeboten. Diese wird von einem\nislamischen Bestattungsunternehmen durchgeführt und vermittelt durch unseren Pathologie-\npfleger, Timon Wälchli. Sie erreichen ihn unter der Tel. Nr. 032 675 31 83.\n10.3. Ärztliche Todesbescheinigung\nDer Arzt, der den Tod eines Patienten persönlich festgestellt hat, muss dies mittels der ärztlichen\nTodesbescheinigung bestätigen. Dort muss auch die Todeszeit angegeben werden, ebenso ob es\nsich um einen natürlichen Todesfall handelt (Erdbestattung/Kremation zulässig), einen nicht\nnatürlichen Todesfall (Unfall, Suizid, Delikt) oder einen unklaren Todesfall (nicht natürlicher Tod\nmöglich). Gemäss § 61 Abs. 1 der Strafprozessordnung vom 7.6.1970 des Kantons Solothurn ist\nbei aussergewöhnlichen Todesfällen unverzüglich der Untersuchungsrichter zu benachrichtigen.\nDie Todesbescheinigung wird durch den Arzt an der Patienteninformation (Stockwerk C) ausge-\nfüllt. Dies sollte baldmöglichst nach dem Eintritt des Todes erfolgen, da diese dann durch die\nAngestellten der Patienteninformation den Angehörigen, zuhanden des Zivilstandsamtes, aus-\ngehändigt wird. Ein Todesfall muss gemäss Artikel 81 Absatz 1 der Eidgenössischen Zivilstands-\nverordnung innert 2 Tagen durch die Angehörigen beim Zivilstandsamt angezeigt werden.\nGelegentlich wird ein Toter in einem anderen Kanton oder sogar im Ausland bestattet. In diesem\nFall müssen zusätzlich zur üblichen Todesbescheinigung 4 weitere Todesbescheinigungen für\nverschiedene Behörden des jeweiligen Landes ausgefüllt werden; diese müssen aus infektiolo-\ngisch-epidemiologischen/seuchenpolizeilichen Gründen zusätzlich mit der Diagnose versehen\nIn der Regel wird nach der Feststellung des Todes das Gespräch mit den Angehörigen gesucht\nund das Beileid ausgesprochen. Falls der Patient dem Arzt bekannt war, ist es hilfreich, in einem\nkurzen Resumé den Verlauf mit den Angehörigen zu rekapitulieren um ihnen damit einen positi-\nven Rückblick zu geben. In diesem Gespräch kann in geeigneter Weise auch die Diskussion über\neine allfällige Autopsie stattfinden.\n10.4. Begleitung der Angehörigen nach dem Tod\n10.5. Autopsie (Leichenöffnung)\nFolgende Gründe sprechen für die Durchführung einer Autopsie:\nFür die behandelnden Ärzte\nBestätigung, bzw. Korrektur der prämortalen Diagnosen (Selbstkontrolle) Analyse von Behandlungserfolgen, bzw. Behandlungskomplikationen Beurteilung neuer Operationstechniken Für die Patienten und Angehörige – genaue Kenntnis der Todesursache und der vorliegenden Erkrankungen Entlastung von Schuldgefühlen Sicherheit, dass der Angehörige im Spital die bestmögliche Betreuung erhielt Nachweis bisher nicht bekannter, für die Familie eventuell wichtigen Erkrankungen Für die Gesellschaft – Führung von Diagnose- und Mortalitätsstatistiken Für die Ausbildung – Ausbildung von klinisch und pathologisch anatomisch tätigen Ärzten Erkennen der „Fehlbarkeit" der klinischen Diagnostik, der eigenen Tätigkeit und selbstkritische Einschätzung des eigenen Handelns\nDie Autopsie ist somit ein wichtiges Kontrollinstrument ärztlichen und pflegerischen Handelns.\nSie dient der Ausbildung und der Selbstkritik der Ärzte und hat dadurch einen wesentlichen Ein-\nfluss auf das Qualitätsbewusstsein eines Spitals.\nIm Kanton Solothurn existiert gemäss Gesundheitsgesetz vom 27.01.1999 (§ 41), die so genann-\nte Zustimmungsregelung, d.h., dass die Autopsie von den engsten Angehörigen bewilligt wer-\nden muss. Dies im Gegensatz zur Widerspruchs- oder Verweigerungsregelung, wo eine Autopsie\ndurchgeführt werden darf, sofern der Verstorbene zu Lebzeiten oder die nächsten Angehörigen\ndies nicht ausdrücklich untersagen.\nDie Entscheidung der Angehörigen für eine Autopsie wird wesentlich von der Motivation des\nletztbehandelnden Arztes beeinflusst. Ist dieser selbst von der Notwendigkeit der Autopsie über-\nzeugt, erteilen bis zu 80% der Angehörigen ihre Zustimmung. Je höher zudem die fragende\nPerson in der Spitalhierarchie steht, desto eher wird die Zustimmung gegeben. Die Anfrage für\neine Autopsie soll einfühlsam, aber nüchtern und zielorientiert erfolgen - und den Angehörigen\neine Nachbesprechung der Autopsieresultate konkret in Aussicht gestellt werden.\nDie Anmeldung für eine Autopsie beim Institut für Pathologie in Bern erfolgt mit dem dafür\nvorgesehenen Formular so bald als möglich durch den Arzt, welcher den Patienten zuletzt be-\nhandelt und den Tod festgestellt hat. Dabei sollen die relevanten Diagnosen angegeben und\neine konkrete Fragestellung formuliert werden. Idealerweise werden die makroskopischen, vor-\nläufigen Autopsieresultate im Sektionsraum interdisziplinär mit dem Pathologen besprochen.\nDadurch kann die Ausbeute einer Autopsie optimiert und Unklarheiten beseitigt werden. Eine\nregelmässige, klinisch-pathologische Konferenz soll angestrebt werden, um die oben genannten\nNutzen einer Autopsie maximal auszuschöpfen.\nWird bei einem Schrittmacherpatienten keine Autopsie durchgeführt, muss der Herzschritt-\nmacher vor der Freigabe der Leiche entfernt werden. Dies erfolgt durch den Arzt, der den Tod\nWerden bei einem Patienten, welcher die gültigen Richtlinien des Hirntodes erfüllt, auf der\nIntensivstation die lebenserhaltenden Massnahmen fortgesetzt, kommt eine Organspende in\nHat der Patient zu Lebzeiten keinen Organspenderausweis ausgefüllt, werden die nächsten An-\ngehörigen stellvertretend für ihn in seinem mutmasslichen Sinn entscheiden. Dabei gelten die\nmedizinisch-ethischen Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissen-\nschaften, publiziert in der Schweizerischen Ärztezeitung 2003;83: 1386 bis 1402\nErst die Kommunikation in diesen schwierigen Situationen garantiert eine\noptimale Betreuung und entlastet und bestärkt den Einzelnen und kann sich\nkorrigierend auf die Betreuung auswirken.\nVon daher stellt eine gute und intensive, Interdisziplinäre Zusammenarbeit in jeder Hinsicht eine\nQualitätsverbesserung dar, die dem sterbenden Patienten und seinen Angehörigen, aber auch\nden Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zugute kommt und ein entlastendes Klima in dieser her-\nausfordernden Situation schafft.\nAus diesem Grund werden die Schwerpunkte dieses Leitfadens in einer Interdisziplinären Wei-\nterbildung dem Personal des Spitals Solothurn-Grenchen vorgestellt.\nDie Leitung der Projektgruppe wird nach der Durchführung der Weiterbildung dem Qualitäts-\nausschuss Bericht erstatten über die Ergebnisse und Erfahrungen der Interdisziplinären Zusam-\nmenarbeit bei der Erarbeitung dieses Leitfadens sowie die Ergebnisse der Weiterbildung. Die\nArbeitsgruppe schlägt dem Qualitätsausschuss vor, im Sinne eines Controllings, im Laufe des\nJahres 2005 auf jeder Bettenstation ein Interdisziplinäres Fallbeispiel mit einer terminalen\nSituation auf der Basis einer Weiterbildung durchzuführen.\nApplying color theory in clinical practice to Science Manager, FDI World Dental Federation Professor, University of Oslo, Norway Learning objectives Be familiar with the physical mechanisms of tooth coloring and its measurement Recognize possible etiology for discolorationRealize the potentials and limitations of esthetic restorative materials Be acquainted with different shade guides