COVID-19. Le norme nazionali per le strutture residenziali per anziani - I Luoghi della Cura Rivista Online\n27 Maggio 2020 | Programmazione e governance\nIl contributo di Franco Pesaresi offre una ricostruzione del quadro normativo e degli indirizzi nazionali forniti alle strutture residenziali per anziani per affrontare l’emergenza COVID-19.\nLa pandemia di COVID-19 in Italia ha avuto le sue manifestazioni epidemiche iniziali il 31 gennaio 2020, quando due turisti provenienti dalla Cina sono risultati positivi al virus SARS-CoV-2 a Roma. Un focolaio di infezioni di COVID-19 è stato successivamente rilevato il 21 febbraio 2020 a partire da 16 casi confermati in Lombardia, a Codogno, in provincia di Lodi.\nLe prime misure urgenti per evitare la diffusione del COVID-19 sono state approvate con il D.L. n.6 del 23/2/2020. Le misure sono rivolte essenzialmente alla popolazione e non vi sono provvedimenti che coinvolgono le strutture residenziali per anziani.\nLe prime norme correlate al COVID-19 che riguardano le strutture residenziali per anziani compaiono nel DPCM dell’8 marzo 2020 a cui faranno poi seguito altri indirizzi e norme contenuti in tre circolari e, per ultimo, in un decreto ministeriale del 30 aprile 2020 (tabella 1).\nTabella 1 – Norme e indirizzi nazionali correlati al COVID-19 riguardanti le strutture residenziali per anziani\nIl DPCM dell’8/3/2020\nLa prima importantissima norma arriva con il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’8 marzo 2020 (art. 2) che stabilisce che “l’accesso di parenti e visitatori a strutture di ospitalità e lungo degenza, residenze sanitarie assistite (RSA), hospice, strutture riabilitative e strutture residenziali per anziani, autosufficienti e non, è limitata ai soli casi indicati dalla direzione sanitaria della struttura, che è tenuta ad adottare le misure necessarie a prevenire possibili trasmissioni di infezione”.\nSono già passati 16 giorni dai primi casi italiani di infezioni. In questo periodo alcune strutture avevano già preso provvedimenti in questo senso, altre avevano ridotto la possibilità di accesso alle strutture ed altre ancora avevano continuato l’attività senza restrizioni significative della possibilità di accesso alle strutture. La norma finalmente forniva un punto di riferimento importante ma, purtroppo , arrivava tardi dato che la chiusura alle visite stabilita l’8 di marzo, per effetto dei tempi di infezione e incubazione, ha prodotto effetti sugli ospiti delle strutture fino alle due settimane successive.\nIl DPCM, inoltre, stabilisce che l’accesso di parenti e visitatori alle strutture residenziali per anziani è limitata ai soli casi indicati dalla direzione sanitaria della struttura1. Questa formulazione pone un problema che si riproporrà in tutti gli atti successivi che riconducono tutte le diverse strutture residenziali per anziani alla sola tipologia delle RSA.\nSecondo il quadro normativo nazionale2, che le regioni hanno variamente interpretato, le strutture residenziali per anziani sono invece riconducibili ad almeno 4 tipologie che sono caratterizzate dalla diversa tipologia di ospiti e dalla diversa dotazione di strutture, organizzazione e personale (tabella 2).\nTabella 2 –Classificazione delle strutture residenziali per anziani non autosufficienti\nA proposito della direzione sanitaria citata dalla normativa occorre precisare che le RSA, in effetti, hanno una direzione sanitaria ma tutte le altre strutture per anziani (residenze protette, case di riposo, case protette, ecc.) che costituiscono la maggioranza dei posti letto non hanno una direzione sanitaria perché la normativa non la prevede. Per tutte queste strutture, chi deve prendere la decisione di ammettere o meno i parenti, il MMG dell’ospite o la direzione amministrativa della struttura?\nIl 25/3/2020 il Ministero della Salute ha aggiornato con una nuova circolare le linee di indirizzo organizzative dei servizi in corso di emergenza COVID-19 fornendo indicazioni organizzative anche per i servizi territoriali.\nIl Ministero, attraverso la circolare, esprime la consapevolezza della necessità di iniziative immediate di carattere straordinario ed urgente, a livello territoriale, così da contribuire ad una riorganizzazione dell’assistenza sanitaria, sia al fine di contenere la diffusione del contagio, sia con funzione di filtro, necessario a frenare l’afflusso negli ospedali. La circolare si concentra su due aspetti:\nLa presa in carico territoriale dei pazienti COVID-19 (che non viene trattata in questo articolo);\nLe Residenze sanitarie assistite (RSA).\nNel paragrafo dedicato alle RSA i messaggi importanti sono cinque:\nAttivare una stretta sorveglianza e monitoraggio delle RSA ed il rafforzamento dei setting assistenziali. La circolare comprende l’emergenza connessa agli ospiti/pazienti ricoverati nelle Residenze Sanitarie Assistite, per i quali è necessario attivare una stretta sorveglianza e monitoraggio nonché il rafforzamento dei setting assistenziali.\nIdentificare delle strutture residenziali ove trasferire i pazienti COVID-19. Nelle RSA alberga la popolazione più fragile ed esposta al maggior rischio di complicanze fatali associate all’infezione da COVID-19 e considerata l’esperienza delle Regioni precocemente colpite dalla pandemia, è necessario che le regioni identifichino prioritariamente strutture residenziali assistenziali dedicate ove trasferire i pazienti affetti da COVID-19 che non necessitano di ricovero ospedaliero, per evitare il diffondersi del contagio e potenziare il relativo setting assistenziale.\nFormazione del personale delle RSA. Dovranno essere previsti percorsi formativi e di prevenzione specifica per tutto il personale delle RSA. É di fondamentale importanza che tutti gli operatori sanitari coinvolti in ambito assistenziale siano opportunamente formati e aggiornati in merito ai rischi di esposizione professionale, alle misure di prevenzione e protezione disponibili, nonché alle caratteristiche del quadro clinico di COVID-19.\nPotenziamento del personale in servizio. É indispensabile potenziare il personale in servizio presso le strutture, anche attraverso i meccanismi di reclutamento straordinario già attivato per le strutture di ricovero ospedaliero, nonché la possibilità di ricorrere a personale già impiegato nei servizi semiresidenziali e domiciliari.\nEffettuare in maniera sistematica tamponi e fornitura dei DPI. É indispensabile effettuare in maniera sistematica tamponi per la diagnosi precoce dell’infezione a carico degli operatori sanitari e socio-sanitari e dotarli dei dispositivi di protezione individuale. Occorre, altresì, garantire la continuità dei servizi di mensa, lavanderia, pulizie e servizi connessi, estendendo anche a questi operatori le misure mirate a definire una eventuale infezione da SARS-CoV-2.\nLa circolare fornisce indicazioni essenzialmente alle regioni ma certo il richiamo alla formazione del personale coinvolge direttamente anche tutte le strutture. Alcune formulazioni della circolare suscitano però una serie di riflessioni e soprattutto interrogativi. La circolare continua a rivolgersi esclusivamente ed esplicitamente alle sole RSA (residenze sanitarie assistenziali) pur essendo queste i gestori della minoranza dei posti letto di tutte le strutture residenziali per anziani che sono parimenti coinvolte dall’emergenza COVID-19. Si potrebbe logicamente supporre che le indicazioni valgano anche per le altre strutture ma taluni passaggi come quello relativo alle direzioni sanitarie delle strutture chiariscono che la circolare del Ministero, a meno di una clamorosa superficialità, proprio alle RSA intende riferirsi.\nLa circolare sottolinea la necessità di potenziare il personale in servizio (in altre parti si parla di “rafforzamento dei setting assistenziali”) e lo fa ipotizzando che le RSA siano dipendenti (o di proprietà) dalle aziende sanitarie o dalle regioni. In questo senso va letto il richiamo all’utilizzo di procedure di reclutamento straordinario già attivato per le strutture di ricovero ospedaliero, nonché la possibilità di ricorrere a personale già impiegato nei servizi semiresidenziali e domiciliari che, in genere, appartengono ad altri enti e soggetti. In realtà, le RSA e le altre strutture residenziali per anziani sono in grande maggioranza di proprietà privata (profit e no profit) e la quota detenuta dalle aziende sanitarie è inferiore al 5%. Per cui la quasi totalità delle strutture non può accedere alle procedure di reclutamento straordinario già attivate per le strutture di ricovero ospedaliero e non può disporre del personale già impiegato nei servizi semiresidenziali e domiciliari perché, in gran parte, afferisce ad altri soggetti pubblici e privati. Ma se è condivisibile che le strutture debbano potenziare il personale a disposizione nel caso di presenza di casi COVID-19 andava chiarito da chi dovesse essere fornito questo personale. La questione non è scontata. Le strutture per anziani, quando sono convenzionate, sono tenute a fornire un determinato livello di personale. Ne possono fornire di più ma devono essere i loro committenti a chiederglielo. Per altro, è altrettanto verosimile che il personale sanitario aggiuntivo possa essere fornito, in emergenza, dalle aziende sanitarie stante il maggior bisogno sanitario degli ospiti delle strutture (che potrebbe esulare dalle loro competenze) e dalla maggior velocità delle aziende sanitarie nel reperimento di personale rispetto ad una struttura residenziale per anziani. Tutta questa partita è quindi rimessa nelle mani delle regioni senza un indirizzo nazionale chiaro.\nLa circolare del Ministero della Salute del 3/4/2020\nLa circolare del Ministero della Sanità del 3/4/2020 si occupa dei test diagnostici per rilevare la positività al COVID-19. La circolare dispone che l’esecuzione del test diagnostico va riservata prioritariamente ai casi clinici sintomatici/paucisintomatici e ai contatti a rischio familiari e/o residenziali sintomatici, focalizzando l’identificazione dei contatti a rischio nelle 48 ore precedenti all’inizio della sintomatologia del caso positivo o clinicamente sospetto. Per garantire la sua efficacia nella strategia di ricerca dei casi e dei contatti, l’esecuzione del test deve essere tempestiva.\nGli estensori della circolare ministeriale sono consapevoli delle difficoltà di accesso ai tamponi diagnostici per cui precisano che in caso di necessità, ad esempio per carenza di reagenti, sovraccarico lavorativo del personale di laboratorio o altro, si raccomanda di applicare, nell’effettuazione dei test diagnostici, i criteri di priorità di seguito riportati:\npazienti ospedalizzati con infezione acuta respiratoria grave (SARI), al fine di fornire indicazioni sulla gestione clinica;\ntutti i casi di infezione respiratoria acuta ospedalizzati o ricoverati nelle residenze sanitarie assistenziali e nelle altre strutture di lunga degenza, in considerazione del fatto che ivi risiedono i soggetti esposti al maggior rischio di sviluppare quadri gravi o fatali di COVID-19. Sulla base delle risultanze vengono adottate misure di controllo delle infezioni adeguate e DPI appropriati per proteggere sia le persone vulnerabili che il personale dedicato all’assistenza;\noperatori sanitari esposti a maggior rischio per tutelare gli operatori sanitari e ridurre il rischio di trasmissione nosocomiale; operatori dei servizi pubblici essenziali sintomatici, anche affetti da lieve sintomatologia per decidere l’eventuale sospensione dal lavoro; operatori, anche asintomatici, delle RSA e altre strutture residenziali per anziani;\npersone a rischio di sviluppare una forma severa della malattia e fragili, come persone anziane con comorbidità quali malattie polmonari, tumori, malattie cerebrovascolari, insufficienza cardiaca, patologie renali, patologie epatiche, ipertensione, diabete e immunosoppressione con segni di malattia acuta respiratoria, che possono richiedere ospedalizzazione e cure ad alta intensità per COVID-19; ivi incluse le persone vulnerabili, quali le persone che risiedono in residenze per anziani, dovrebbero essere particolarmente fatti oggetto di attenzione;\nprimi individui sintomatici all’interno di comunità chiuse per identificare rapidamente i focolai e garantire misure di contenimento. Se la capacità di esecuzione dei test è limitata, tutti gli altri individui che presentano sintomi possono essere considerati casi probabili e isolati senza test supplementari.\nLa circolare sui test diagnostici esprime grande attenzione per gli anziani ricoverati nelle strutture residenziali. Gli anziani ospiti delle strutture residenziali e gli operatori che vi lavorano sono presenti in tutte le classi di priorità fatta ovviamente eccezione per i pazienti ospedalizzati sintomatici. Nella realtà, le cose sono andate diversamente. Nella prima fase, la carenza di tamponi diagnostici ha indotto erroneamente le regioni a concentrare le attenzioni negli ospedali trascurando i luoghi più pericolosi per il COVID-19 e cioè le strutture residenziali per anziani per cui la circolare purtroppo è arrivata tardi a correggere i comportamenti delle regioni. Dopo l’arrivo della circolare, state il perdurare delle difficoltà nel reperire i reagenti per i tamponi, i tempi di reazione delle regioni sono stati lenti.\nLa circolare del Ministero della Salute del 18/4/2020\nCon la circolare del Ministero della Salute del 18/4/2020 si trasmette alle regioni e a tutti i soggetti sanitari il documento elaborato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) dal titolo: “Indicazioni ad interim per la prevenzione e il controllo dell’infezione da SARS-COV-2 in strutture residenziali sociosanitarie”.\nIl documento è stato redatto e pubblicato dall’ISS in una prima versione il 16/3/2020. Solo la seconda versione datata 17/4/2020 è stata trasmessa alle regioni e agli altri enti sanitari.\nLe indicazioni di questo documento riguardano principalmente gli ambiti di prevenzione e preparazione della struttura alla gestione di eventuali casi sospetti/probabili/confermati di COVID-19. Le misure generali prevedono un rafforzamento dei programmi e dei principi fondamentali di prevenzione e controllo delle infezioni correlate all’assistenza (ICA) inclusa una adeguata formazione degli operatori. Il rafforzamento deve prevedere una robusta preparazione della struttura per prevenire l’ingresso di casi di COVID-19, e per gestire eventuali sospetti/probabili/confermati che si dovessero verificare tra i residenti. Questo documento riguarda la necessità di un’adeguata sorveglianza attiva tra i residenti e gli operatori per l’identificazione precoce di casi. Le strutture devono essere in grado di effettuare un isolamento temporaneo dei casi sospetti e, in caso di impossibilità di un efficace isolamento per la gestione clinica del caso confermato, effettuare il trasferimento in ambiente ospedaliero o in altra struttura adeguata all’isolamento per ulteriore valutazione clinica e le cure necessarie, come ad esempio in una struttura dedicata a pazienti COVID-19. La circolare tratta nel dettaglio i seguenti argomenti:\nMisure di carattere organizzativo per prevenire l’ingresso di casi COVID-19 in struttura.\nPreparazione della struttura alla gestione di eventuali casi di COVID-19 sospetti/probabili/confermati.\nGestione dei casi confermati COVID-19.\nFormazione, monitoraggio e sorveglianza attiva del personale.\na. Misure di carattere organizzativo per prevenire l’ingresso di casi COVID-19 in struttura\nIdentificazione di un referente sanitario COVID-19. E’ necessario avere un referente per la prevenzione e controllo delle infezioni correlate all’assistenza (ICA) e specificatamente per COVID-19 adeguatamente formato ed addestrato che possa fare riferimento ad un comitato multidisciplinare di supporto nell’ambito della struttura o a livello aziendale in stretto contatto con le autorità sanitarie locali. Se questo non fosse già presente, un referente per la prevenzione e controllo di COVID-19 dovrebbe essere immediatamente designato e adeguatamente formato ed addestrato (si raccomanda di seguire i Corsi FAD dell’ISS sulla piattaforma EDUISS2 e di fare riferimento a documenti sulla prevenzione e controllo di COVID-19 dell’ISS3) che lavori con il medico competente e i referenti del rischio clinico e del rischio infettivo dell’azienda sanitaria di riferimento.\nIl referente dovrebbe agire in sinergia con la funzione di risk management, anche ai fini dell’utilizzo di metodi e strumenti di gestione del rischio sanitario. Il referente sanitario per la prevenzione e controllo delle ICA e di COVID-19 deve svolgere un ruolo di supporto e di esempio, e costantemente ricordare agli operatori e ai residenti l’importanza delle misure preventive e precauzioni relative al COVID-19. Dovrà inoltre effettuare o supervisionare il monitoraggio attento delle pratiche (ad esempio l’igiene delle mani e l’igiene respiratoria), ma anche il rispetto delle precauzioni di isolamento.\nQuesta formulazione, che ipotizza l’esistenza nelle strutture residenziali di un comitato multidisciplinare di supporto o del responsabile del risk management, fa riferimento a strutture che nella pratica non esistono – se non nelle grandi catene private di strutture o nelle poche strutture di proprietà delle aziende sanitarie – perché le normative esistenti non hanno mai chiesto loro questo tipo di organizzazione. Inoltre, la proposta di una collaborazione fra il referente Covid-19 delle strutture residenziali e i referenti del rischio clinico e del rischio infettivo dell’azienda sanitaria di riferimento è una indicazione importante che nessuna regione ha però adottato e di cui le aziende sanitarie non sono a conoscenza.\nCoordinamento di tutti gli interventi e garantire un flusso informativo efficace e i rapporti con gli Enti e le strutture di riferimento (Dipartimento di Prevenzione, Distretti e Aziende Sanitarie).\nMantenere le comunicazioni con operatori, residenti e familiari (attraverso una figura appositamente designata).\nRafforzamento delle precauzioni standard.\nProgramma di medicina occupazionale che garantisca la protezione e la sicurezza degli operatori sanitari (per esempio con somministrazione gratuita del vaccino antinfluenzale agli operatori sanitari).\nElaborazione di promemoria per promuovere i comportamenti corretti per il rispetto della distanza fisica e la trasmissione del virus.\nb. Preparazione della struttura alla gestione di eventuali casi di COVID-19 sospetti/probabili/confermati\nImpedire l’ingresso di casi sospetti/probabili/confermati di COVID-19 rappresenta un fondamentale aspetto di prevenzione; è quindi necessario uno stretto governo degli accessi nella struttura. Pertanto, è necessario:\nImpedire l’accesso a soggetti sintomatici. È assolutamente necessario impedire l’accesso a persone che presentino sintomi di infezione respiratoria acuta, anche di lieve entità, o che abbiano avuto un contatto stretto con casi di COVID19 sospetti/probabili/confermati negli ultimi 14 giorni. A tal fine, mettere in atto un sistema di valutazione per chiunque debba accedere nella struttura residenziale sociosanitaria in modo tale da consentire l’identificazione immediata di persone che presentino sintomi simil-influenzali (tosse secca, dolori muscolari diffusi, mal di testa, rinorrea, mal di gola, congiuntivite, diarrea, vomito) e/o febbre. Si raccomanda che tale valutazione preveda anche la misurazione della temperatura (con termometri che non prevedono il contatto, o termoscanner fissi, ove disponibili) e compilazione di un breve questionario o intervista da parte di un operatore.\nCreare una area di isolamento per i nuovi accessi. Devono essere identificate in tutte le strutture alcune stanze, in numero adeguato al numero dei residenti, che consentano l’isolamento di casi sospetti, probabili, confermati, in attesa di definizione diagnostica o prima del trasferimento ad altra struttura. L’accesso di nuovi residenti in struttura residenziale sociosanitaria è subordinato al fatto che le strutture prevedano l’allestimento e l’uso di un modulo di accoglienza temporanea dedicato ai nuovi ospiti (stanze di isolamento singole con bagno dedicato e, possibilmente, con anticamera). Le aree di isolamento devono essere il più possibile individuate secondo un criterio di progressione in rapporto alla gravità ed al rischio diffusivo dell’infezione:\n– residenti sani e residenti che hanno avuto contatti a rischio ma hanno eseguito il tampone che è risultato negativo;\n– residenti sintomatici con sospetto di infezione;\n– residenti con tampone positivo asintomatici o paucisintomatici;\n– residenti con tampone positivo e sintomatici (con o senza rischio di aerosol);\n– per ciascun gruppo vanno previsti ingressi distinti ovvero in alternativa, dove non fattibile, va disposto il cambio dei dispositivi e DPI per gli attraversamenti tra le aree;\n– evitare il più possibile percorsi comuni, sia per il personale sia per i materiali, da e per le aree di isolamento; in particolare vanno identificati e tenuti separati i percorsi ovvero vanno assolutamente evitati momenti di promiscuità tra gli stessi.\nFatta salva la necessità di realizzare una area di isolamento, si sottolinea la complessità delle sue modalità di realizzazione che molto difficilmente potrà essere realizzata in modo generalizzato nelle diverse strutture.\nLimitare i nuovi ingressi di ospiti in strutture residenziali sociosanitarie e comunque solo dopo valutazione dello stato salute, tampone ed isolamento. I nuovi ingressi dovrebbero essere limitati ai casi urgenti e improcrastinabili, per consentire una riduzione nel numero dei residenti necessaria a poter gestire i casi in isolamento. Il medico della struttura deve verificare, secondo le indicazioni del Ministero della Salute, che la persona non si trovi nelle condizioni di “caso sospetto”, “caso probabile”, “caso confermato”. ln tali circostanze l’ammissione in strutture o aree non specificatamente dedicate alla cura di persone colpite da COVID-19 non è mai ammessa. In base alle indicazioni regionali e alla disponibilità, richiedere un tampone a coloro che sono dimessi dall’ospedale. Si ricorda che la eventuale negatività del tampone non implica tuttavia la sicurezza che l’assistito non possa sviluppare una malattia nei giorni successivi. Il tampone negativo all’ingresso andrebbe ripetuto dopo 14 gg, prima della sistemazione definitiva.\nOccorre rilevare che le indicazioni della circolare ipotizzano che le strutture residenziali per anziani abbiano un medico di struttura che in verità nella maggior parte dei casi non è previsto.\nMonitorare nel tempo l’eventuale comparsa di febbre e segni e sintomi di infezione respiratoria acuta o di difficoltà respiratoria e altri fattori di rischio (ad esempio contatto con casi di COVID-19) nei residenti nella struttura.\nSospensione delle attività di gruppo e della condivisione di spazi comuni all’interno della struttura.\nAccesso di operatori sanitari (USCA, MMG, Cure palliative) possibile ma evitando sovrapposizioni.\nRichiesta di uso di mascherina chirurgica e accurata igiene delle mani a fornitori, manutentori e/o altri operatori.\nDisposizione corretta degli strumenti per igiene mani.\nApprovvigionamento Termometri senza contatto.\nc. Gestione dei casi confermati COVID-19\nIl caso sospetto COVID-19, immediatamente posto in isolamento, deve essere segnalato al servizio d’igiene pubblica ed essere sottoposto a tampone naso-faringeo per ricerca di SARS-CoV-27 anche attivando l’USCA (Unità speciale di continuità assistenziale). Se positivo, il Dipartimento di prevenzione dovrà verificare la fattibilità di un isolamento efficace presso la stessa struttura. In caso di impossibilità ad effettuare un efficace isolamento, il paziente sarà trasferito in ambiente ospedaliero o in altra struttura adeguata all’isolamento per ulteriore valutazione clinica e le cure necessarie, come ad esempio in una struttura dedicata a pazienti COVID-19. Inoltre, deve essere effettuata immediatamente la sanificazione accurata degli ambienti dove il residente soggiornava e dove è stato esaminato. Infine, è importante effettuare una tempestiva ed attenta valutazione del rischio di esposizione al caso degli operatori e altri residenti. In caso di identificazione di una tale condizione di rischio, i soggetti esposti dovranno essere considerati contatti di caso di COVID-19 e seguire le procedure di segnalazione, sorveglianza e quarantena stabilite dalle autorità sanitarie locali ai sensi della circolare ministeriale del 25 marzo 2020.\nLaddove siano presenti ospiti COVID-19 sospetti o accertati, (anche in attesa di trasferimento) deve essere garantita la presenza di infermieri h24 e supporto medico. Nelle strutture ove non sia presente assistenza infermieristica h24 ciò comporterà il temporaneo isolamento in stanza singola e il successivo trasferimento del paziente ad altra struttura residenziale in grado di garantire le precauzioni di isolamento in accordo con le autorità locali e regionali.\nNelle aree COVID-19 delle strutture residenziali e nelle condizioni di isolamento temporaneo dovranno essere messe in atto tempestivamente e rispettate le seguenti procedure:\n1. fare indossare al residente una mascherina chirurgica, se tollerata;\n2. quando è necessaria assistenza diretta al residente, applicare rigorosamente le precauzioni da contatto e droplets nell’assistenza di casi sospetti o probabili/confermati di COVID-19: guanti, dispositivo di protezione respiratoria, occhiali di protezione/visiera, grembiule/camice monouso (possibilmente idrorepellente); se invece non fosse necessario contatto diretto, indossare la mascherina chirurgica, mantenersi alla distanza di almeno 1 metro ed evitare di toccare le superfici nella stanza del residente;\n3. praticare frequentemente l’igiene delle mani con soluzione idroalcolica o se non disponibile o le mani sono visibilmente sporche, lavare le mani con acqua e sapone e asciugare con salvietta monouso\n4. effettuare pulizia frequente (almeno due volte al giorno) nella stanza del residente con acqua e detergenti seguita da disinfezione con ipoclorito di sodio allo 0,5% (equivalente a 5000 ppm) per la disinfezione di superfici toccate frequentemente e dei bagni, e allo 0,1% (equivalente a1000 ppm) per le altre superfici; prestare particolare attenzione alle aree comuni; e areare frequentemente i locali;\n5. disinfettare con alcol etilico al 70% i dispositivi di cura o attrezzature riutilizzabili (ad esempio, i termometri e gli stetoscopi) ogni volta che si usano da un residente all’altro;\n6. avvertire il medico di medicina generale/di struttura o di Continuità Assistenziale (ex Guardia Medica);\n7. concentrare le attività assistenziali (es. terapia/colazione/igiene) al fine di ridurre gli accessi alla stanza del residente;\n8. se dovessero essere necessari trasferimenti all’interno della struttura, garantire la minima esposizione ad altri ospiti evitando spazi comuni durante il percorso;\n9. garantire una ventilazione regolare degli ambienti;\n10. riporre con cautela in un sacchetto chiuso la biancheria della persona in isolamento in attesa di essere lavata e, evitando il contatto diretto con la propria cute e i propri vestiti. Non agitare la biancheria per arieggiarla. Lavare vestiti, lenzuola, asciugamani e teli da bagno in lavatrice a 60–90°C con uso di comune detersivo; 11. lavare in lavastoviglie o a mano con acqua calda e detergente le stoviglie utilizzate dal caso sospetto/confermato; 12. indossare guanti e mascherina durante le operazioni di lavaggio di biancheria e vestiti, di disinfezione e igiene dei locali.\nIn strutture di dimensioni più grandi, previa valutazione dei Dipartimenti di Prevenzione sulla adeguatezza della possibilità di effettuare un efficace isolamento, creare aree e percorsi dedicati in grado di garantire quanto più possibile la separazione tra aree “pulite” e aree “sporche”.\nRidurre le occasioni di contatto dei residenti con casi sospetti/probabili/confermati di COVID-19 (sospendere uso del refettorio/mensa, garantire la permanenza dei residenti nella propria area di appartenenza). Misure per la gestione dei compagni di stanza e altri contatti stretti di un caso di COVID-19.\nd. Formazione, monitoraggio e sorveglianza attiva del personale.\nLa formazione del personale dovrà riguardare i seguenti argomenti: Caratteristiche dell’infezione da SARS-CoV-2 e sulla malattia COVID-19; Precauzioni standard per l’assistenza a tutti i residenti: igiene delle mani e respiratoria; Precauzioni per la prevenzione di malattie trasmesse per contatto e droplets nell’assistenza di casi sospetti o probabili/confermati di COVID-19; Precauzioni per la prevenzione di malattie trasmesse per via aerea; Utilizzo appropriato dei dispositivi e dispositivi di protezione individuali (DPI); Comportamenti da attuare nei momenti di pausa e riunioni al fine di ridurre la eventuale trasmissione del virus.\nPromuovere la responsabilizzazione degli operatori per autocontrollo sintomatologia.\nMisurazione febbre a inizio turno per gli operatori sanitari.\nScreening diagnostici per operatori sanitari.\nRestrizione dall’attività lavorativa degli operatori sospetti o risultati positivi al test per SARS-CoV-2 o in caso di febbre prima del turno o durante il turno.\nIl Decreto del Ministro della Salute 30/4/2020 sul monitoraggio del rischio sanitario\nNel mese di maggio 2020 è partita una nuova fase caratterizzata da iniziative di allentamento del lockdown e dalla loro progressiva estensione, che però può svilupparsi solo ove sia assicurato uno stretto monitoraggio dell’andamento della trasmissione del virus sul territorio nazionale. A questo fine, con il Decreto del Ministro della Salute 30/4/2020 è stata prevista l’implementazione di un sistema di accertamento diagnostico, monitoraggio e sorveglianza della circolazione di SARS-CoV-2, dei casi confermati e dei loro contatti al fine di intercettare tempestivamente eventuali focolai di trasmissione del virus e del progressivo impatto sui servizi sanitari. Per gli scopi di monitoraggio e della necessità di classificare tempestivamente il livello di rischio in modo da poter valutare la necessità di modulazioni nelle attività di risposta alla epidemia, sono stati identificati alcuni indicatori con valori di soglia e di allerta che dovranno essere costantemente monitorati per decidere se le condizioni siano tali da richiedere una revisione delle misure adottate/da adottare.\nGli indicatori individuati sono 21 di cui 5 opzionali. Tre di questi indicatori opzionali riguardano le strutture residenziali per anziani (tabella 3).\nTabella 3 – D.M. Salute 30/4/2020. Gli indicatori di monitoraggio che coinvolgono le strutture residenziali per anziani\nCome è noto, il numero dei morti per COVID-19 registrati all’interno delle strutture residenziali per anziani è di poco inferiore al 30% del numero complessivo di tutti i morti italiani per COVID-19 (Pesaresi, 2020) mentre la maggior parte dei contagi pare siano originati proprio dalle strutture residenziali (Istituto Superiore di Sanità, 2020) per cui prevedere solo come opzionale il monitoraggio attraverso gli indicatori delle strutture residenziali per anziani significa in un qualche modo perpetuare la sottovalutazione della fragilità del settore così come è stato fatto per quasi tutto il periodo dell’epidemia. Lo ritengo un errore che si ripete e quindi non giustificabile.\nL’Italia ha una rete di oltre 4.600 strutture residenziali per anziani con una dimensione media di 53 posti letto. La proprietà delle strutture è per i tre quarti del totale privata dove prevale largamente il settore non profit. Le strutture residenziali, ripartite in almeno quattro diverse tipologie, accolgono anziani che per i tre quarti sono ultraottantenni e non autosufficienti. Si tratta quindi di una rete abbastanza diffusa di strutture che per lo più sono private e di piccole dimensioni.\nUn’analisi dell’informazione relativa al luogo di esposizione curata periodicamente dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS) , disponibile per 7.581 casi, diagnosticati a partire dal 14 aprile 2020 ad oggi, ha evidenziato che il 60,1% dei casi ha contratto la malattia in una struttura residenziale per anziani o in una comunità per disabili (tabella 4).\nTabella 4 – Distribuzione dei luoghi di esposizione dei casi diagnosticati dal 14/4/2020 (dato disponibile per 7.581/54.506 casi).\nI morti per COVID-19 all’interno delle strutture per anziani sono stati probabilmente fra il 26,1% e il 29,6% del totale dei morti complessivi per COVID-19 registrati in Italia (Pesaresi, 2020).\nLe strutture residenziali per anziani, in tutto il mondo, sono le vittime privilegiate del COVID-19 anche perché, come è noto, colpisce soprattutto ultrasettantenni fragili con 3 o più patologie.\nTutti questi elementi richiedevano una attenzione straordinaria e privilegiata da parte delle istituzioni sanitarie per le strutture residenziali per anziani che per dimensione dei presidi (e quindi capacità di reazione) e per tipologia di ospiti era ed è di gran lunga il settore più esposto agli attacchi del COVID-19. Le norme e le linee guida nazionali sono state emanate ed hanno fornito un contributo importante alle strutture residenziali ma non essendo prive di criticità hanno suscitato le seguenti valutazioni:\nLe indicazioni nazionali sulle azioni da adottare nelle strutture residenziali per anziani non sono state tempestive. La rete delle strutture per anziani, per caratteristiche e dimensioni, avevano bisogno di essere guidate e sostenute in questo passaggio difficilissimo. Il Ministero ha dato le prime indicazioni (forte limitazione degli accessi dall’esterno) in tempi accettabili (8 marzo) ma poi gli indirizzi e le raccomandazioni alle strutture e alle regioni sono stati completati (con tre ulteriori provvedimenti) il 18 aprile quando si era già da tre settimane nella fase discendente dei nuovi casi giornalieri di infezione da Coronavirus in Italia.\nLe norme e le linee guida nazionali, pur alla fine complete, non tengono conto delle diverse tipologie di strutture e delle loro diverse caratteristiche. Le disposizioni nazionali sono state scritte pensando alle RSA mentre la maggior parte delle strutture italiane sono costituite da altre tipologie con una dotazione di operatori sanitari più debole. Si pensi per esempio alle disposizioni riguardanti la direzione sanitaria o il medico di struttura o addirittura il responsabile del risk management che la normativa invece non prevede per la maggioranza delle strutture. E’ del tutto evidente che certi adempimenti risultano di difficile se non di impossibile attuazione se calati nelle realtà che non erano adeguatamente attrezzate né potevano esserlo.\nLe disposizioni sul potenziamento del personale in servizio sono incomplete o inapplicabili. Molte delle giuste indicazioni normative o ministeriali si basano sul presupposto del potenziamento del personale in servizio nelle strutture residenziali per anziani, soprattutto in presenza di anziani positivi al COVID-19. Non a caso viene previsto esplicitamente il rafforzamento dei setting assistenziali. Purtroppo però non si dice esplicitamente a chi spetti fornire questo personale (le ASL o le strutture per anziani?) fornendo a questo fine delle indicazioni che se riferite alle strutture residenziali per anziani sarebbero del tutto inapplicabili (si ipotizzano i meccanismi di reclutamento straordinario già attivato per le strutture di ricovero ospedaliero, nonché la possibilità di ricorrere a personale già impiegato nei servizi semiresidenziali e domiciliari). Giusto pensare al potenziamento del personale assistenziale nelle strutture per anziani attaccate dal COVID-19 ma occorreva mettere in condizione le stesse di poter acquisire questo personale: per esempio con un quadro normativo emergenziale che permettesse le assunzioni al di fuori delle norme ordinarie, con la possibilità di ottenere il riconoscimento dei costi sostenuti oppure con la responsabilizzazione delle ASL nella fornitura del personale aggiuntivo necessario.\nLe strutture residenziali, che sono il luogo più a rischio per quel che riguarda il COVID-19, curiosamente, sono state sottovalutate dal sistema di monitoraggio del rischio sanitario.\nPer ultimo, occorre segnalare che le norme e le circolari nazionali contengono una serie di indicazioni organizzative e strategiche di indubbio valore. Per comprendere appieno quello che è accaduto occorre rammentare che le indicazioni strategiche fornite (sulla priorità dei tamponi nelle strutture, sulla disponibilità dei DPI, sui trasferimenti in ospedale dei pazienti Covid-19, sulle strutture dedicate ai soli pazienti positivi al Covid-19), nel quadro normativo italiano, sono demandate alla decisione e all’attuazione regionale. E tutti sanno che solo nelle ultimissime settimane c’è stata la necessaria attenzione regionale per questi aspetti.\nLa disposizione è stata confermata fino al 14 giugno 2020 dal D.P.C.M. 17/5/2020.\nDecreto Ministero del Lavoro, della salute e delle Politiche sociali del 17 dicembre 2008: “Istituzione della banca dati finalizzata alla rilevazione delle prestazioni residenziali e semiresidenziali”; Decreto Ministro Solidarietà sociale n. 308 del 21/5/2001: “Regolamento concernente “Requisiti minimi strutturali e organizzativi per l’autorizzazione all’esercizio dei servizi e delle strutture a ciclo residenziale e semiresidenziale, a norma dell’articolo 11 della legge 8 novembre 2000, n. 328”.\nD.L. 23 febbraio 2020, n. 6, Misure urgenti in materia di contenimento e gestione dell’emergenza epidemiologica da COVID-19.\nD.L. 9 marzo 2020, n. 14, Disposizioni urgenti per il potenziamento del Servizio sanitario nazionale in relazione all’emergenza COVID-19.\nDecreto Ministro Solidarietà sociale n. 308 del 21 maggio 2001, Regolamento concernente “Requisiti minimi strutturali e organizzativi per l’autorizzazione all’esercizio dei servizi e delle strutture a ciclo residenziale e semiresidenziale, a norma dell’articolo 11 della legge 8 novembre 2000, n. 328”.\nDecreto Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali del 17 dicembre 2008, Istituzione della banca dati finalizzata alla rilevazione delle prestazioni residenziali e semiresidenziali.\nDecreto Ministero Salute del 30 aprile 2020, Adozione dei criteri relativi alle attività di monitoraggio del rischio sanitario di cui all’allegato 10 del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 26 aprile 2020.\nDecreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’8 marzo 2020, Ulteriori disposizioni attuative del decreto-legge 23 febbraio 2020, n. 6, recante misure urgenti in materia di contenimento e gestione dell’emergenza epidemiologica da COVID-19.\nIstituto superiore di Sanità (ISS), Epidemia COVID-19, Aggiornamento nazionale 14 maggio 2020.\nMinistero della Salute, Circolare n. 11715 del 3/4/2020, Pandemia di COVID-19 – Aggiornamento delle indicazioni sui test diagnostici e sui criteri da adottare nella determinazione delle priorità. Aggiornamento delle indicazioni relative alla diagnosi di laboratorio.\nMinistero della Salute, Circolare n. 7865 del 25/03/2020, Aggiornamento delle linee di indirizzo organizzative dei servizi ospedalieri e territoriali in corso di emergenza COVID-19.\nMinistero della Salute, Circolare n.13468 del 18/04/2020, Indicazioni ad interim per la prevenzione ed il controllo dell’infezione da SARS-COV-2 in strutture residenziali e sociosanitarie.\nPesaresi F. (2020), Il Covid-19 nelle strutture residenziali per anziani, I luoghi della cura online, 4 maggio.


Compagnia delle Paulonie - Home\nHome Standards Products The Wood Gallery Contact\nWelcome to Compagnia delle Paulonie\nCompagnia delle Paulonie è una società nata dalla volontà di operare nell’ambiente secondo l’ottica della sostenibilità. Il termine sostenibilità prevede di utilizzare le risorse presenti nel pianeta in modo da non precluderne la disponibilità per le generazioni future. In questo contesto si inserisce l’attività di Compagnia delle Paulonie: dalla produzione di piante a rapido accrescimento, la piantumazione, la consulenza sui migliori metodi di coltivazione, fino all’utilizzo del legno nel laboratorio di prototipia e nella falegnameria.\nIl fiore all’occhiello di Compagnia delle Paulonie è costituito dall’uso di massello di legname prodotto localmente nel Veneto, abbinato alla consolidata esperienza artigianale che in falegnameria è in grado di trovare soluzioni ogni volta personalizzate ed innovative.\nL’utilizzo di finiture naturali ed ecocompatibili completa l’offerta di prodotti di garantita qualità.\nCompagnia delle Paulonie è la prima ditta in Italia in grado di offrire mobili sostenibili a km 0.\nPotete trovare nella pagina Products una gamma completa di prodotti che include letti, guardaroba, soppalchi, cabine armadio, culle, lettini per bambini, cucine, tavoli, panche, sedie a dondolo, librerie, mobili da soggiorno, oggettistica.\nI prodotti illustrati sono tutti frutto di soluzioni personalizzate ed esclusivamente su misura per tutti gli ambienti dell’abitazione come ad es. camere, cucine, soggiorni, scale interne, tamponamenti e pareti attrezzate, soppalchi, ringhiere parapetto.\nCopyright Angela Barbato & Alessandro Dal Bello


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A causa della porta rivolta è ormai diventato un punto di riferimento in Wuhan, sembra solo per informarvi: episodi Wuchang Uprising segnano qui, ma non strettamente collegate con la città.\nVedere il monumento sotto la porta, quando un passaggio fuori, brevemente dire che è: Uprising porta per il sito di riqualificazione, in precedenza aveva passato ormai diventato rovine hogan milano montenapoleone . “Repubblicano”, diventerà anche il sito? Gioventù dovrebbe essere così aperto Quiz: periodo dei Tre Regni, che è il tuo migliore amico! ! Dovete credere nel segreto costellazione.\nCategories: hogan outlet online Tags: hogan poco prezzo, hogan stivaletto, scarpe hogan uomo prezzi\nhogan uomo estate|hogan outlet online\nDay20140817 Canal iscrizione, le città costiere canale comune sono diventati un indirizzo di ricerca hogan uomo estate . Ma in Tongzhou, un oscuro Zhangjiawan, in origine l’antica città che è un trasporto di acqua, ma non danno l’impressione che le aspirazioni originali città qui, la città solo per il nome dell’uomo moderno, ma l’effetto è il trasporto di acqua antica e nulla più.\nOra ci sono i segni indicano Tongzhou Canal Park, oltre alla civiltà canale, sul restante Zhangjiawan e Tongji Ponte sul fiume Imperatrice Xiao, non appare anche eleganza hogan outlet online . Dalla stazione a valle Batong Dobashi piedi quasi 40 minuti, la strada è lunga ma non difficile da trovare, solo per essere in grado di trovare Imperatrice Xiao River. Zhang Wancun per le strade di tutto il mondo e gli spuntini musulmani legati, come in questo caso, c’è una vecchia moschea, raccolto un sacco di credenti.\nExpress è il ponte originale ora insoddisfatto perché il ponte poteva vedere significativi in mattoni e pietra leoni colore divergente è ricostruita prima hogan false . Lo zio di cane locale anche una chiacchierata prima ancora di mura, porte sono pieni ricostruito! Ma il ponte stradale di pietra è spesso ruota linea tracce, ma questo ponte, non ci sarà mai essere passato mercanti che commerciano veicolo.\nQuesta posizione è un vecchio cancello della città della città di South Gate Zhangjiawan, poi a causa della ricchezza del Canal Grande, la ditta City One, e ora mi sembrava disordinato, difficile fidarsi nell’era Canal Grande è il modo brillante questo villaggio hogan negozi roma . La prima volta che posiziona il testimone oculare della sua esistenza, ha perso un po ‘di spinta, incoraggiante è che ti sembra di scoprire che nessuno sa cosa Fam, il locale questa vita in attesa di trovare.\nLa perdita, che è la perdita di questa città è andato, ma non su entrambi i lati del Canal Grande, hanno progressivamente visto nel nostro orizzonte in hogan uomo estate . Gioventù dovrebbe essere così aperto.\nCategories: hogan outlet online Tags: hogan 2015, hogan scarpe on line, scarpe hogan donne\nhogan primaverili|hogan scontate originali\nEquitazione Canoa Kanu Yi (unico in Africa canoe) I Zambezi guardando un tramonto, ma lavoro molto piacevole. Africa di questo mese, il sole nel cielo sembrano di dimensioni eccezionali, rotondo sole rosso splenderà troppo lontane montagne ondulate rosso incandescente hogan primaverili . Infinitamente spessore robusto Baobab, proprio come i grandi spesso robuste braccia mani tese, coperto di rami sottili.\nTramonto sulle montagne, gli alberi diventano ritagliate stampe e silhouette effetto, molto elegante e dignitosa. Sulla vasta superficie dell’acqua e rotolato sopra le onde, rapide nascosto idromassaggio. Di tanto in tanto qualche decina sott’acqua o pancia grande gluteo Hippo Hippo emerso a prendere una bolla hogan scontate originali . Alcuni giocano slapstick in acqua, ma la lotta non è tra le mani in movimento bocca ippopotamo, può essere descritto come un signore! Alcuni ippopotamo improvvisamente sollevato dall’acqua, l’aria e spruzzi nebbia alta, poi la bocca aperta tremendo rumore, indossare nero lucido coccodrillo marrone scale pigro giace in riva vicino all’acqua, o godersi il sole dopo un pasto, o pronto a balzare sul cibo alla bocca.\nPiccoli gruppi di persone ignorano l’elefante è, rimane invariato da trovare in quanto un cibo preferito. Tutto questo si stagliano contro il sole al tramonto in rosso, costituisce uno splendido scenario, è meraviglioso incommensurabile hogan a poco prezzo . (Vedi sotto Bowen, si dà uno sguardo a diversi gruppi di umorismo per catturare lo schermo.) Chirurgia costume Elephant. Diamo uno sguardo a come il make-up di un elefante! Aspirazione naso su uno spruzzo di fango al corpo sulla linea! Può gestire un paio di giorni! Per evitare punture di zanzara, ma anche al sole! Chi è come te Sì, tutto il giorno a pulire la sua faccia ciò Estee Lauder, Revlon, Lancome? Spendere così tanto denaro, non la mia bella troppo! Chiamiamo bellezza naturale! Bellezze naturali difficile abbandonarmi, sai? Guardate che look! Sai che faccio! Troppo carente conoscenza.\nCategories: hogan outlet online Tags: hogan blu, nuova collezione hogan uomo, outlet hogan firenze\nhogan interactive false|hogan rebel ebay\nCamicia bianca, il mio amore, non è sinonimo di luogo di lavoro, anche sexy, anche la carriera, casuale … non può schierare gli stessi vestiti, mostrando caratteristiche diverse, super fantastico prodotto singolo, si può dire che tutte le quattro stagioni dovrei, io di solito mettere i jeans direttamente preferiti, rilassanti, sandali cinghia fine con chain bag, permettetemi di Hideo in grado di aggiungere un po ‘femminile, camicia bianca, il senso dell’umorismo e molto lunghe labbra di pianificazione e di un grande anello di elementi bocca denaro hogan interactive false , ma anche un po’ potente aura di umorismo amato, e in pelle, come la spina (gamba) in (il Dipartimento) pantaloni (sottili) in (alcune), è ancora esposta (incurante) in (pigri) fuori (bambini Fan) per vedere quanto una preferenza , io sono ancora l’abitudine nei pantaloni potrebbe gonna, vita e gambe grosse cosa eccezionale – ancora dovrebbero essere paia di scarpe da ginnastica, che porge detiene troppo bello! Tacchi mi mancava molto e alto, (che è dove tacchi alti considerate, solo cinque centimetri entry level Bale), per trovare un doppio nano con, e non vanno molto sulla strada per non dolente punta.\nHo sempre sospettato che io non indossare tacchi alti, oppure che è un piede lungo in dubbio. A “Beckham” alto come Hentian Rulvpingdi piace anche che non voglio farla finita e il desiderio hogan rebel ebay . BTW: Ecco Changyu Winery, cantine straniere costruzione in stile, sento molto bene, in grado di scegliere, ci sono un sacco di casa dispone di un ristorante, ma anche di rimanere, come la citazione, eh ~ (mensa per comprare un 16RMB soda) qui molto fotografia adatto, fotografia di matrimonio ovunque coppia, po alcuni dei miei preferiti.\nTranquillamente entrato nel prato, so che mi sbagliavo. Ho subito lasciato! Grazie AVA mandami un regalo, con un senso di super amati orecchini scarpe hogan sito ufficiale . I jeans sono il mio capriccio arbitrario taglio con le forbici. ~.\nCategories: hogan outlet online Tags: hogan bambini, hogan donna scarpe, hogan milano\noutlet hogan scarpe|hogan outlet online\nEilat è più meridionale città di mare di Israele, pur avendo solo una piccola baia del Mar Rosso, ma la marina blu del mare, il ricco scenario naturale fondali, così come bene qui, l’aria confortevole per lasciare gli Israeliti diventare la destinazione di vacanza più favorita, Siamo diventati molto affezionato a questo viaggio eravamo un locale outlet hogan scarpe . Eilat si trova nella punta più meridionale di Israele, a guardia di un piccola baia del Mar Rosso, di fronte alla baia è la Giordania, più a sud, è il lato egiziano, l’altro lato è l’Arabia Saudita.\nUn piccolo locale, si è rivelato essere i quattro paesi confinanti. Scena sterile arido spazzato regione interna di Israele, Eilat Red Sea gemma blu seduto sulla riva di costa corallina delimitato con una tale colore al pizzo blu, pesci corallini in gruppi, guarda questo Tutto il meglio parco marino locale che è Eilat hogan outlet online . Ocean Park qui senza quegli animali giocano, ci danno lo spettacolo è tutto grande quadro naturale relativa a un Mar Rosso.\nAmbiente ecologico qui è molto buona ritenzione, elevata trasparenza del mare, è un ottimo snorkeling locale. Ocean Park acquario non è grande, ma l’apprezzamento è molto forte, tutti i colori sono bellissimi coralli e pesci hogan new interactive . Ocean Park si nasconde un po ‘della torre di osservazione più emozionante nella base parco. Le acque cristalline del Mar Rosso di fondo, coperto di coralli dei fondali marini della costa, così l’acqua che mostra un divergenti bellissime sfumature di blu, sole lampeggiante gloria colorati.\nArrivare al top, questo luminoso nastro colorato sulla costa ancora più abbagliante, in modo che tutte le persone hanno esclamato la bellezza del Mar Rosso. Trasparente come mare cristallino, gita in barca durante la quale, a differenza della strada nel mare, ma piuttosto è fluttuante nell’aria nuova collezione hogan 2015 . Le acque del Mar Rosso poco profonde è molto breve, non lontano dalla riva del mare nella agile locale approfondito, in modo che il colore del mare è anche convertito dal celeste al blu zaffiro.\nChe è ancora buio azzurro blu, sono sempre difficili da attrarre i miei occhi. Torre di Guardia nel nascondere in fondo poteva essere nascosta, circondato da fondo di vetro, non tuffarsi, sarà in grado di vedere il Mar Rosso fondali marini internazionali outlet hogan scarpe . Qui non è il artificiale allevamento acquario bonsai, ma il Mar Rosso scena scontroso naturale.\nCategories: hogan outlet online Tags: hogan a torino, hogan world, scarpe hogan maschili\nhogan collezione autunno inverno|hogan outlet online\nEvora (EVRA) che si trova nel centro-sud del Portogallo, è una storia del sedile di fronte alla città antica, è stato costruito nell’impero romano durante il controllo AD 3 ° secolo, dopo la caduta dell’Impero romano, Évora è stata occupata dai Visigoti e Mori 0,1165 anni Portogallo top re Afonso TANG Yong Fearless inviare truppe per riconquistare dalle mani Mori Shiji Lal. Da Evora a diventare uno dei residenti reale portoghese. Evora amata insieme anche una bella cittadina, qui si concentrano da epoca romana al Rinascimento, dai Visigoti di costruire divergenti personalità artistica e portali come era Moore hogan collezione autunno inverno . Anche se molto sofferto, ma questi sono ancora intatte patrimonio culturale conservato, in modo che la Evora è conosciuto in Portogallo .2 museo cittadino. Evora è conosciuto come il Museo della città vecchia di Portogallo 3. vicende dell’impero romano costruito medievale Gothic 4. 5. Portogallo nella storia della costruzione di molto tempo fa dai Mori controllata soggiorno Evora un sacco di costruzione arabo-islamica 6. : moderna costruzione astratta ma rendono reale Evora è noto per la sua chiesa osso umano Evora chiesa osso umano nome completo chiesa di San Francisco, e ci sono voluti. costruita in trent’anni nel 1510, quando è stato utilizzato come la famiglia reale di pregare per la Chiesa. Così il superiore della ingresso principale con marmo scolpito con l’emblema del re del Portogallo. Si tratta di un Manuel gotico e barocco varie personalità contatto perfetto. West Hall della chiesa che è ciò che noi chiamiamo Chiesa ossa umane in un pomeriggio di sole invernale, sono andato all’interno della chiesa, le luci della chiesa si abbassano, inquietante, sotto le luci Ruomingruoan, accanto a un paio di viaggiatori La figura nei silenziosi lampi. muri e pilastri di fuori della chiesa interamente da ossa umane ammucchiate. Circa 5000 un numero imprecisato di teschi e degli arti. Ho potuto vedere attraverso l’introduzione di un libro, queste ossa sono da San Francesco chiesa e il monastero Branch Ai Evora altri credenti cimitero di sepoltura ..\nCategories: hogan outlet online Tags: hogan calzature donna, hogan stivaletto, scarpe hogan sito ufficiale\nscarpe hogan uomo interactive|hogan interactive uomo\nCorea del Sud e molti stesso inverno locale, nella neve sembra sapore caratteristico. Se siete stati Daegwallyeong Pyeongchang, Gangwon-do, deve essere qui Jiao vantano squisita scenario del richiamo, ma Daegwallyeong ore invernali sono uno dei miei tour preferito inverno in Corea scarpe hogan uomo interactive . In questo momento, c’è la neve qui, c’è il ghiaccio, ci sono case vacanza, così come divertimento festa fiocco di neve.\nDaegwallyeong trova Pyeongchang-gun di Corea, Gangwon-do, e se si presta attenzione allo sport, allora forse sanno 2018 Olimpiadi invernali si terranno qui hogan interactive uomo . Anche se un sacco di domande che circondano le Olimpiadi Invernali Pyeongchang, ma può tenere a chiarire in questa chiarezza senza precedenti qui vincente paesaggio invernale e le attrezzature da sci. Io non scia, ma senza pregiudizio per il favorito per vedere la neve, in particolare i tanti innevato paesaggio di montagna.\nQui è un inferno di un sacco di sciatori, per me, per le persone che non sciano, inverno vacanza qui è ancora buono a livello locale hogan da donna . Daegwallyeong sono stato diverse volte, ricordate che c’è bei pascoli, se la primavera è ancora probabilmente cadere inverno, avere le proprie caratteristiche, soprattutto in pascoli invernali sembrano molto santo, come un gregge di pecore al suo interno di solito messenger.\nMolte persone vengono qui in ore invernali arrampicata fotografia, molte persone vengono qui per due notti, sentendo alcuni giorni di neve romantici. Su di me, divertimento invernale Daegwallyeong celebrazione locale della neve si trova qui hogan cagliari . Questa voce è top festa inverno celebrazione della Corea del Sud, a partire dall’inizio del 1993 che si terrà, e la celebrazione di quest’anno, perché le Olimpiadi Invernali di Pyeongchang per diventare più organizzato e dotato di senso.\nCategories: hogan outlet online Tags: hogan inverno, hogan rivenditori, hogan scontate online\nhogan primavera estate|hogan interactive outlet\n21-24 Ottobre 2014 a Meizhou, Guangdong noto, le necessità più elementari mezzi di sussistenza umane condizioni di fondazione, che nel corso del “live” è la “casa” e “amore” strettamente correlati hogan primavera estate . Ci sono i cosiddetti “casa” talent “in diretta”, il “live” solo “a casa”. Perché si vuole mangiare e bere Lazard dormire all’interno di lavoro che legge il giornale sulla elogiare i bambini amano recuperare pensione, quindi la “casa” è anche una delle fase della produzione primaria di attività di vita umane.\nNon solo gli esseri umani, gli animali, anche. Api alberi nido, il titolo di rondini fango costruiscono nidi, baco da seta bozzolo, Jiaotu deve avere tre grotte, ecc, che sono gli animali, “casa”, che è la loro “casa” hogan interactive outlet . Quindi, “House” su come il fiore della vita. Così, fin dal lancio di smart in come gli esseri umani sono stati fatti “casa” sui dolori di paziente ricerca, e quindi ha inventato le case molto ricche e colorate costruito la civiltà brillante.\nHakka Weiwu che è una tale eccellente. I primi esseri umani costruiscono “case”, il primo a prendere in considerazione il giorno terreno e condizioni atmosferiche anti-ladro bandito trasporto comodo, bello e confortevole nel secondo hogan bambini . Buona nomadi mongoli, c’è un comodo trasporto yurta rimovibile; Tujia vivono prevalentemente di montagna ripida cresta, c’è un terreno costruito case su palafitte; stile Guangdong Kaiping Torri nasce dalla necessità di costruire in piena di anti-bandito …… Hakka Weiwu il giorno prodotto sia sicuro e facile trasporto conveniente difesa piuttosto buona feng shui e rivestimenti interni ed esterni, e molte altre caratteristiche.\nTracciare l’origine, Hakka Weilongwu disponibile con una storia di grande migrazione pre-umana di rara strettamente correlati. Hakka hanno vissuto in Cina dall’inizio della dinastia Jin, sperimentano i cinque principali pianificazione sud, arco di tempo del 1500 hogan della valle . Dopo tutto, la maggior parte del sud del popolo Hakka scelgono di stabilirsi in Fujian, Guangdong e Jiangxi zona di confine. Così, Hakka Drago Case sulla radice seguì il composto casa-tipo precoce aristocrazia cinese, lo stile architettonico, con un sacco di tempo per riflettere la sua civiltà più prospera del popolo cinese Jinglaozunxian, cortesia della civiltà, comunicazioni attraverso la scienza, feng shui ed elegante ricerca instancabile di costruire l’estetica.\nCategories: hogan outlet online Tags: hogan new interactive, offerte hogan interactive, scarpe hogan olympia uomo\nhogan collezione 2015|scarpe hogan bianche\n2014/09/17 Ocean Voyager Cruise Tutti dicono: giorno Kwame Jiao dall’inizio mattina. Quando ci si sveglia da un sogno, il corpo energetico grida, basta alzare il telefono, scegliere una colazione preferita hogan collezione 2015 . Presto, sarà miracoloso è stato il tuo letto adesso, se vi piace lo sport, beh, andate roccia arrampicata, andare in palestra oggi, a giocare, a correre, a nuotare esso, se ti piace leggere l’accesso a Internet, poi andare a letto, dove l’aria è piena di svago tranquilla gusto accademico, se avete adorato, poi vai in chiesa Anche può essere tenuto dal capitano dei testimoni di nozze farlo lì,., se volete provare una piccola scommessa fortuna, e molti sono in attesa per voi a giocare patronato che, se vi piace il cibo, una varietà di ristoranti, eventualmente, oltre a una sede esclusiva dal oh ;? 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Americani - Apodittico.it\n59 cose in elenco\nPagina 1 di 11: cose in elenco da 1 a 5 pagina successiva »\nScritto da Aldo Vincent marted� 23 settembre 2003\nFinalmente terminata una delle grandi opere del governo Berlusconi. E col condono edilizio non pagheranno nemmeno il fio. A proposito di recessione pero', leggo dai dati economici, che Mediaset da marzo ha un incremento del 33 per cento, mentre la Mediolanum ha una performance da paura! Vedi che ha ragione Berlusconi quando dice che la recessione non lo spaventa? AMICI Uccisi otto poliziotti iracheni dal fuoco amico. Dagli amici mi guardi Iddio. Ricordo, popo mesi di intontimento massmediologico da parte di Bushettino e i suoi compagni di merende, in cui si affermava che gli iracheni erano la' ad aspettare a braccia aperte gli americani che li liberasssro da Saddammazza', l'agghiacciante diretta televisiva sui bordi del fiume dove stavano cercando due piloti americani caduti la' per sbaglio, e gli iracheni che avrebbero dovuto accoglierli a braccia aperte, avevano aperto il fuoco. Ecco, adesso mi chiedo: chi sara' l'americano che andra' dagli iracheni a spiegargli cos'e' il fuoco...\nScritto da di Francesca Bertazzoni marted� 17 giugno 2003\nPowered by Hideout.it® Il mondo è tutto sottosopra, l’America è stata colpita e Carrey non vuole più far ridere la gente. Il cinema mostra la televisione al lavoro e lo schermo sembra così farsi un po’ più piccolo. E’ il racconto della buona notte per gli americani impauriti dalla 25° Ora: certo, tutti i film concepiti dopo l’11 settembre sono “film post 11 settembre”, ma in questo caso sembra di sentire il bisogno di una società di essere rassicurata, di sapere che, certamente, Dio si occupa di ognuno di loro. E l’uomo fastidiosamente stereotipato che è Bruce Nolan esprime perfettamente quest’esigenza. In fondo in fondo, anche se tutti i Bruce d’America si sentono un po’ spaesati e non hanno più molta voglia di ridere, sono buoni d’animo e questo Dio sicuramente lo sa. E qualsiasi Bruce d’America può stringere la mano al politicamente corretto Onnipotente Nero e, ovviamente prenderne i poteri. Si, è divertente vedere il Carrey nazionale correre sull’acqua...\nScritto da Aldo Vincent gioved� 22 maggio 2003\nGrave incidente al largo delle coste in Sardegna. Le cronache locali riportano un grave incidente occorso al Cavaliere Durante una delle sue consuete passeggiate mattutine, e' stato investito da un aliscafo. Ne avra' per quindici giorni. L'aliscafo. --- Emergenza traffico a Bagdad! E' la prova che Allah esiste. Appropo' e dov'e' finita quella relazione di Powell all'ONU con tanto di audiovisivi che dimostrava la presenza in Iraq di 25.000litri di antrace, 30.000 ogive e dozzine di Scud, 18 laboratori mobili e centrifughe per arricchire l'Uranio? Chissa' chi lo sa. --- Jayson Blair è stato buttato fuori dal NYT perche' faceva le sue interviste per telefono. Se lo stesso provvedimento lo prendessero in Italia chiuderebbero tutti i giornali! Appropo': Era falso anche il reportage della marines salvata dall'ospedale con un bliz a Bassora. Signora mia, non c'è piu' informazione. --- Vespa ha detto no al duello televisivo Berlusconi-Rutelli. Pensa, noi dovremmo votare uno che non...


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E’ già tutto scritto nel Concilio Ecumenico Vaticano II | CHIUSIBLOG\n← Quel macello del frigomacello votato all’unanimità\nInefficiente l’assisstenza domiciliare in Valdichiana →\nCosa sta succedendo? Quali le cause profonde della crisi generale e mondiale? Che significato ha, in questa situazione, l’avvento di un Papa come Francesco? Come interpretare la storia alla luce della fede? Questi gli interrogativi posti nella convivenza d’inizio corso per responsabili e catechisti delle comunità neocatecumenali delle Diocesi di Prato, Pistoia e Montepulciano, Chiusi e Pienza che si è svolta nel Salone Sant’ Elena di Chianciano dal 10 al 13 ottobre e partecipata da circa duecento persone.\nLiturgia di Lode, scrutatio della Parola (2^ Cor 6,2), celebrazione penitenziale, riflessione sulla storia, catechesi sulla storia recente della Chiesa e solenne Eucaristia hanno scandito i tempi di questo ritiro spirituale che sarà riportato poi in ogni singola comunità e che informerà il cammino 2013/2014. La riflessione sulla storia è partita da due affermazioni che la illuminano e la caratterizzano. La prima è di Giovanni XXIII quando, il 4 ottobre 1962, a Loreto, spiegò i motivi per cui indiceva il Concilio: “La Chiesa oggi assiste ad una crisi in atto della società. Mentre l’umanità è alla svolta di un’era nuova, compiti di una gravità e ampiezza immensa attendono la Chiesa, come nelle epoche più tragiche della sua storia. Si tratta di mettere a confronto il mondo moderno con le energie vivificanti e perenni del Vangelo”.\nLa seconda affermazione è quella di Giovanni Paolo II al Simposio dei Vescovi Europei nel 1985, quando disse che di fronte alla secolarizzazione, all’apostasia dell’ Europa, alla distruzione della famiglia lo Spirito Santo ha già risposto e già all’ opera ed ha invitato i vescovi a lasciare i propri schemi, a volte atrofizzati, e di andare a vedere là dove lo Spirito sta agendo. E ha continuato dicendo che bisogna ritornare al Cenacolo, al primissimo modello apostolico per attuare la “nuova evangelizzazione”. Alla luce di queste affermazioni è stata fatta una riflessione sulla storia del pensiero degli ultimi tre secoli cercando di individuare le cause prime, remote e recenti, del collasso culturale, morale, politico ed economico al quale stiamo assistendo. Un’intensa vita spirituale e di preghiera, annullamento del divario tra fede e vita, recepimento integrale del Concilio Ecumenico Vaticano II e l’attuazione della “Nuova Evangelizzazione” sono state le vie individuate perché la Chiesa possa annunciare, hic et nunc, la buona notizia di Gesù Cristo Risorto agli uomini d’oggi.


Inter-Milan, Gol Annullato A Bennacer: Ecco Cosa è Successo • Il Giornale Dell'interista\nInter-Milan, semifinale di ritorno di coppa Italia. Nerazzurri in vantaggio 2-0 grazie alla doppietta segnata da Lautaro Martinez nel primo tempo e rossoneri che cercano un gol per riaprire la gara e il discorso qualificazione. Al minuto 66 l’episodio che può cambiare faccia alla partita. Sugli sviluppi di un calcio d’angolo Bennacer colpisce al volo di sinistro e batte Handanovic, è il gol che rianima il Milan e riaccende il derby.\nI giocatori dell’Inter protestano, inizialmente per un presunto fallo di mano di Tomori sulla deviazione che porta al tiro di Bennacer, in realtà il difensore inglese tocca il pallone di petto. L’arbitro Mariani viene richiamato dal Var perché c’è da valutare la posizione di Kalulu al momento del tiro dell’algerino. In effetti il difensore del Milan si trova davanti ad Handanovic al momento della conclusione di Bennacer.\nDopo una lunga consultazione davanti al monitor, in cui Mariani osserva l’azione da ogni angolazione possibile, l’arbitro annulla la rete tra le proteste del Milan. Il regolamento dice che “un calciatore in posizione di fuorigioco nel momento in cui il pallone viene giocato o toccato da un suo compagno deve essere punito soltanto se viene coinvolto nel gioco attivo, interferendo con un avversario: impedendogli di giocare o di essere in grado di giocare il pallone, ostruendogli chiaramente la linea di visione”.\nregolamento chiaro e immagini chiarissime.\nse lo avessero dato buono all’inter pioli avrebbe protestato fino alla sacra rota.invocando persino un fuorigioo di handanovic.\ni milanisti poverelli e pignucoloni si arrampicano con le unghie sul ghiaccio in verticale spalmato di olio.\ncome disse l’illustre gianni agnelli “lamentarsi degli arbitri é da provinciali”…\nprobabilmente lui intendeva solo l’inter, perché i gobbi e i figli del politico si lamentano e piagnucolano ogni volta che c#é una decisione da regolamente che va contro i loro interessi.\nMA NOI NERAZZURI CE NE FREGHIAMO E ANDIAMO IN FINALE DI COPPA ITALIA DOVE SPERIAMO DI BATTERE LA GOBBA CON UN GOL AL 97′ IN FUORIGIOCO DI 3 METRI\nquando il milan fa 2 gol con 2 tiri in 90 minuti… CONTANO SOLO I GOL


Zavoli: le donne andrebbero risarcite per i danni della tv | Giulia.globalist.it\nIl presidente della Commissione di Vigilanza, alla conferenza dell'Ordine nazionale dei giornalisti, risponde alla lettera di GiULiA: Il tema delle donne è diventato una priorità.\ngiovedì 29 marzo 2012 18:14\nBisognerebbe restituire alle donne "il maltolto" per l'impoverimento e la marginalizzazione della figura femminile nell'ultimo ventennio da parte del sistema informativo in generale e radiotelevisivo in particolare. Lo ha detto il presidente della Commissione di vigilanza Rai, Sergio Zavoli, nel corso di una conferenza tenuta a Positano al Consiglio nazionale dell'Ordine dei giornalisti sul ruolo della professione giornalistica nel sistema informativo e sui doveri del servizio pubblico. Il tema delle donne, ha assicurato, divenuto oramai "una priorità", sarà presto portato all'attenzione della Commissione di vigilanza Rai.\nZavoli ha citato alcune esperienze del passato recente, come la guerra del Golfo, sottolineando il ruolo chiave delle donne inviate di guerra ed il loro contributo di "professionalità, sensibilità e rigore" offerto all'informazione da quelle aree. Il presidente della Commissione di vigilanza Rai ha risposto così ad una lettera aperta (letta nel corso dei lavori) indirizzatagli da "Giulia" la rete di 600 giornaliste che denunciavano la rappresentazione distorta e stereotipata della figura femminile da parte dell'informazione. "Una rappresentazione dei rapporti uomo-donna, dove quest'ultima resta relegata a ruolo di vittima o preda". Nella lettera aperta si sottolineavano gli "stereotipi legati alla sessualizzazione delle donne trasformate in bambole, mute o da imbeccare, meglio se poco vestite esibite sui palcoscenici più o meno prestigiosi delle prime serate televisive". "Le donne - ha concluso il presidente della Commissione di vigilanza Rai- se fosse possibile una forma di risarcimento andrebbero indennizzate per i danni subiti in questi anni da parte del sistema informativo che le ha troppo spesso svilite ed umiliate". Aggiungi Commento\nMaurizio\t29/03/2012 alle 20:00:48\nRisarcimento alle donne Andrebbero risarcite dalle dichiarazioni di chi, come te, è convinto che le donne, e non capisco perchè no anche l'uomo, siano costrette ad esibirsi senza poter opporsi. Questa è una affermazione offensiva nei confronti della libertà individuale di scelta.\nAnonimo\t30/03/2012 alle 16:43:32\nMaurizio sei un idiota Non si sta parlando di chi si svende per fare soldi in TV, sono fatti loro d'altronde, si sta parlando del fatto che la tv nazionale proponga stereotipi offensivi che in altri paesi più civilizzati vengono vietati. La valletta x può tranquillamente continuare la sua carriera su reti porno private, nessuno glielo vieta, non ha motivo di essere su canali pubblici in prima serata.\nPaolo\t06/04/2012 alle 11:48:26\nle donne Non per difendere Maurizio che nemmeno conosco.... ma primo: non si offende! secondo: son retaggi culturali ben più radicati di quanto si possa pensare! Si dovrebbe iniziare con l'educare i bambini a conquistarsi ogni cosa con il sudore manuale ed intellettuale! Bisognerebbe essere così lungimiranti da capire che l'immagine non è una macchina da soldi e che la bellezza esteriore è un dono finalizzato alla coesione umana, alla procreazione e non all'individualismo. Dovremmo tutti partire dall'idea che i soldi nella vita non sono un fine.... dovremmo rivedere il concetto di capitalismo... Detto questo, senza addentrarmi troppo, la stupidità umana emerge in tutti i settori e la tv pubblica o privata non è esente.... E' colpa di tutti se i valori oggi ritenuti importanti sono la ricchezza materiale, l'immagine, il successo, il potere. Facciamoci un bell'esame di coscienza tutti. Personalmente rivedrei completamente il sistema media, ma rivedrei anche il sistema politico e soprattutto il sitema sociale! Il concetto di risarcimento di danno morale di cui parla l'ottimo Zavoli è sbagliato in partenza: non si fa nessun passo avanti pretendendo di remunerare con denaro un danno provocato dal denaro! Le donne son troppo intelligenti (il genere umano lo è) per farsi fregare ancora una volta Globalist Syndication


"Meravigliosa" Laura Torrisi una meraviglia tra panorami mozzafiato -FOTO\nHome Spettacolo Gossip “Meravigliosa” Laura Torrisi una meraviglia tra panorami mozzafiato – FOTO\n“Meravigliosa” Laura Torrisi una meraviglia tra panorami mozzafiato – FOTO\nLaura Torrisi è ancora in vacanza, dopo il mare è il momento della montagna. Che panorama meraviglioso\nPer Laura Torrisi le vacanze sembrano ancora non essere finite, su Instagram spuntano foto che la ritraggono a passeggio tra i monti. A quanto pare sta facendo il pieno di energie prima di tornare a lavoro e alla vita di tutti i giorni.\nL’attrice catanese è una tra le più seguite sui social, si è fatta conoscere grazie al “Grande fratello” per poi esordire in televisione e al cinema. Ex compagna di Leonardo Pieraccioni, Una moglie bellissima è rimasto nel cuore degli italiani.\nGUARDA QUI>>>“Che bombe”: Serena Garitta, il bikini esplosivo è mozzafiato. Curve devastanti – FOTO\nLaura Torrisi, tra panorama mozzafiato e bellezza senza fine – FOTO\nGUARDA QUI>>>“Più ti guardo, più sei bella”. Veronica Gentili, la giornalista “Controcorrente”: il fascino è servito – FOTO\nSeguita da più di un milione di follower, Laura Torrisi non perde occasione di condividere con i fan alcuni momenti della sua giornata. Attualmente si trova in vacanza in Val Venosta ed ha da poco pubblicato scatti strepitosi.\nUno più bello dell’altro, tra la natura e in alta quota. “Titoli delle 3 foto: 1 Una mela al giorno, 2 Finferli che passione, 3 Wingardium leviosa. Grazie Val Venosta! É stato un piacere conoscerti!”.\nSemplice, l’attrice non ha bisogno di trucchi per mostrarsi al pubblico che la adora per quello che è, senza filtri. In ogni scatto è naturale e indossa outfit comodi e il suo sorriso che non l’abbandona mai.\nNelle foto è sola, ma la Torrisi starà trascorrendo le vacanze con sua figlia e il suo nuovo compagno. Dopo Leonardo Pieraccioni sembra aver trovato un nuovo amore, si chiama Luca Betti.\n“Meravigliosa” scrive qualcuno sotto all’ultimo post ed è subito pioggia di like e commenti.\nL’attrice si rilassa ancora per un po’, intanto il pubblico può vederla in televisione alle prese con una pubblicità. Progetti futuri? Per il momento non ci sono notizie al riguardo, ma come ogni volta sarà lei a spoilerare qualche dettaglio ai suoi fan.\nArticolo precedente“Madre natura ti ha baciata” Cristina Marino è una visione magnifica, il completino è da urlo – FOTO\nArticolo successivo“Ci tratteniamo” Francesco Oppini e il dibattito sui social, la reazione dei fan – FOTO


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