Bowling Green - Neighborhood Associations • View topic - yeezy boost 350 v2 adidas\nIt is currently Thu Oct 18, 2018 5:59 am\nPolice District 70, Southwest Bowling Green, near South Industrial Park\nby BDF65576 » Sat Jan 20, 2018 12:03 am\nHvordan man handler om at købe Adidas sko er et spørgsmål, mange kunder spørger sig selv om. De er mange forskellige mærker derude, at det kan være ret forvirrende til tider adidas yeezy boost tilbud. Dette er en bekymring for førstegangskøbere og de ubesluttsomme dem, der ser hele processen så trættende og ikke alle hasslens værd. Adidas Superstars Herresko er hovedsageligt en sportswear-orienteret produktlinje.\nEgnede steder at få fodtøjet\nDette betyder derfor, at måden du går på at købe disse produkter, skal være forskellig fra, hvordan du får fritidstøj adidas yeezy boost danmark. Husk, at disse sko er beregnet til at forbedre ydeevnen i feltet eller sporet, og det vil derfor kræve, at du gør det bedste valg. Kun de bedste kan garantere den type resultater, du søger. Nu hvor det kan vise sig vanskeligt, da virksomheden bag disse produkter kun producerer fremragende produkter af høj kvalitet. Det betyder, at puljen du skal vælge fra, kan være meget bred. At der er mange steder du kan få varerne til side. Stærkt anbefales butikker og specialbutikker, som er de bedste steder at få originale ting. Hvis du ikke kan finde dem i dit område, er det sikkert at afregne for velrenommerede detailhandlere.\nTips til at overveje, når du vælger skoene\nNår du køber en sko, er det allerbedste i dit hjerte, passer det mig komfortabelt? Der er ikke noget skuffende at få dem kun for at opdage adidas yeezy boost 350 v2 danmark, at de er små sammenlignet med dine fødder. Forestil dig at gå rundt i det ubekymrede fodtøj for en hel dag. Det kan være seriøst stressende for ikke at forestille mig pinligt. Når du har fundet en passende pasform til dine ben, vil du ikke kun nyde trøst, men forestillingen i feltet vil gå gennem taget. Forskning har bevist at finde det rigtige fodtøj gøre underværker for dit tillidsniveau. Tænk på fitness som den Hellige Graal, når du køber sneakers, fordi i sport betyder det alt. Der er ikke plads til fejl. Nogle af de negative oplevelser, der opstår som følge af dårlig pasning, er sådan, at de bliver trætte hele tiden. Visse områder af fødder bliver smertefulde og gør løb eller gå et mareridt. Før du betaler over disken, skal du tage lidt tid til at føle indersiden for at fastslå, at det er din korrekte størrelse.\nMange af de mærker, der er til salg, er specialfremstillede, så det passer ikke til noget problem yeezy boost 350 v2 adidas. Adidas Superstar Ii leveres i alle størrelser og er komfortabel. Hvis du af en eller anden grund er i tvivl, eller hvis du ikke har det godt med produktet, skal du ikke være bange for at bede om en prøvekørsel. De vil kun være villige til at hjælpe dig med at sikre dig, at du træffer den rigtige beslutning. Køb aldrig sko uden først at tjekke det ud. Resultaterne af dette vil være dyre. Gør det noget, der er et must, før du forpligter dig til et salg. Pas også på ekstra funktioner, der tjener til at gøre sko mere tiltalende.\nJoined: Fri Jan 19, 2018 11:58 pm\nReturn to Southwest BG/Industrial Park\nJump to: Board index › Southwest BG/Industrial Park\nSouthwest BG/Industrial Park


På baggrund af vores regelmæssige økonomiske og monetære analyser besluttede vi at fastholde ECB's officielle renter. Vi forventer, at de forbliver på deres nuværende eller et lavere niveau, indtil vi har konstateret en robust bevægelse af inflationsudsigterne mod et niveau, der er tilstrækkelig tæt på, men under 2 pct. inden for vores fremskrivningsperiode, og en sådan konvergens er blevet konsekvent afspejlet i den underliggende inflationsudvikling.\nVi fortsætter nettoopkøbene under programmet til opkøb af aktiver (APP) på et månedligt niveau på 20 mia. euro. Vi forventer, at de fortsætter, så længe det er nødvendigt for at styrke den lempende effekt af vores pengepolitiske renter, og at de ophører, kort før vi begynder at forhøje ECB's officielle renter.\nI dag besluttede Styrelsesrådet også at iværksætte en gennemgang af ECB's pengepolitiske strategi. Nærmere oplysninger om omfanget af og tidsplanen for gennemgangen offentliggøres i en pressemeddelelse i dag kl. 15.30 CET.\nNye data siden vores seneste møde er i overensstemmelse med vores basisscenario, som omfatter vedvarende, men moderat vækst i økonomien i euroområdet. Især svagheden i fremstillingssektoren lægger fortsat en dæmper på vækstudviklingen i euroområdet. Den vedvarende, omend aftagende, beskæftigelsesvækst og stigende lønninger understøtter dog fortsat modstandskraften i euroområdets økonomi. Selv om inflationsudviklingen overordnet set stadig er afdæmpet, er der i overensstemmelse med forventningerne visse tegn på en moderat stigning i den underliggende inflation.\nEffekten af de pengepolitiske foranstaltninger understøtter gunstige finansieringsforhold for alle sektorer af økonomien. De lempeligere lånebetingelser for virksomheder og husholdninger understøtter navnlig forbrug og erhvervsinvesteringer. Det vil fastholde væksten i euroområdet, den igangværende opbygning af indenlandske prispres og dermed den solide konvergens i inflationen i retning af vores mål på mellemlangt sigt.\nSamtidig er det i lyset af de fortsat afdæmpede inflationsudsigter nødvendigt, at pengepolitikken forbliver meget lempelig i en længere periode for at understøtte det underliggende inflationspres og udviklingen i den samlede inflation på mellemlangt sigt. Vi vil derfor nøje følge inflationsudviklingen og effekten af de pengepolitiske foranstaltninger på økonomien. Vores forward guidance vil sikre, at de finansielle forhold tilpasser sig ændrede inflationsudsigter. Under alle omstændigheder er Styrelsesrådet fortsat rede til, i givet fald, at justere alle sine instrumenter for at sikre en vedvarende udvikling i inflationen i retning af Styrelsesrådets inflationsmål og i overensstemmelse med forpligtelsen til symmetri i inflationsmålet.\nLad mig nu nærmere forklare vores vurdering og i den forbindelse begynde med den økonomiske analyse. Realt BNP i euroområdet steg med 0,3 pct. kvartal-til-kvartal i 3. kvartal 2019 efter en vækst på 0,2 pct. i 2. kvartal. Dette moderate vækstmønster afspejler den vedvarende svaghed i den internationale handel i en situation med fortsat global usikkerhed, der navnlig har påvirket euroområdets fremstillingssektor og også har dæmpet investeringsvæksten. Samtidig er service- og bygge- og anlægssektorerne forblevet mere robuste på trods af en vis afdæmpning i 2. halvår 2019. De seneste økonomiske data og undersøgelsesdata peger i retning af en vis stabilisering af vækstudviklingen i euroområdet. Det forventes i denne forbindelse, at vækstudsigterne på kort sigt bliver på linje med de vækstrater, der er observeret i de foregående kvartaler. Fremover bliver væksten i euroområdet fortsat understøttet af gunstige finansieringsforhold, yderligere fremgang i beskæftigelsen sammen med stigende lønninger, euroområdets marginalt ekspansive finanspolitik og den fortsatte – omend noget langsommere – vækst i den globale aktivitet.\nRisici i tilknytning til vækstudsigterne for euroområdet, der skyldes geopolitiske faktorer, stigende protektionisme og sårbarheder i vækstmarkedsøkonomierne, er fortsat nedadrettede, men er blevet mindre udtalte i takt med at noget af den usikkerhed, der har været om den internationale handel, er aftaget.\nDen årlige HICP-inflation i euroområdet steg fra 1,0 pct. i november til 1,3 pct. i december 2019. Dette afspejlede hovedsagelig højere inflation i energipriser. På grundlag af de nuværende futurespriser på olie vil den samlede inflation sandsynligvis ligge på omkring det nuværende niveau i de kommende måneder. Selvom indikatorerne for inflationsforventningerne fortsat befinder sig på et lavt niveau, har de på det seneste enten stabiliseret sig eller er steget en smule. Mål for den underliggende inflation er stadig generelt afdæmpede. På linje med tidligere forventninger er der dog yderligere tegn på en moderat stigning. Selvom lønomkostningspresset er taget til som følge af strammere arbejdsmarkedsforhold, betyder den svagere vækst, at dets gennemslag i inflationen forsinkes. På mellemlangt sigt forventes inflationen at stige understøttet af vores pengepolitiske foranstaltninger, den økonomiske vækst og robuste lønvækst.\nFor så vidt angår den monetære analyse, var væksten i den brede pengemængde (M3) på 5,6 pct. i november 2019, hvilket var stort set uændret siden august. Den stadige vækst i den brede pengemængde afspejler bankernes fortsatte kreditgivning til den private sektor og lave alternativomkostninger ved M3-beholdninger i forhold til andre finansielle instrumenter. Det snævre pengemængdemål (M1) yder fortsat det største bidrag til væksten i den brede pengemængde på komponentsiden.\nDer var fortsat en solid vækst i udlån til virksomheder og husholdninger, som blev påvirket positivt af støtten fra vores lempelige pengepolitik, som afspejles i bankernes meget lave udlånsrenter. Mens den årlige vækst i udlån til husholdninger forblev på 3,5 pct. i november, hvilket var uændret i forhold til oktober, aftog den årlige vækst i udlån til ikke-finansielle selskaber fra 3,8 pct. i oktober til 3,4 pct. i november, hvilket sandsynligvis skyldes en noget forsinket reaktion på den tidligere svækkelse af økonomien. Denne udvikling ses også i resultaterne af undersøgelsen af bankernes udlån i euroområdet i 4. kvartal 2019, som viser en aftagende efterspørgsel efter lån til virksomheder, mens efterspørgslen efter lån til husholdninger til boligkøb fortsatte med at stige. Kreditstandarderne for både lån til virksomheder og lån til husholdninger til boligkøb er dog forblevet stort set uændrede, hvilket peger i retning af, at kreditudbudsforholdene stadig er gunstige. Samlet set vil vores lempelige pengepolitik bidrage til at fastholde bankernes meget gunstige udlånsvilkår og fortsat støtte adgangen til finansiering på tværs af alle økonomiske sektorer og især til små og mellemstore virksomheder.\nSammenfattende bekræftede et krydstjek mellem resultatet af den økonomiske analyse og signalerne fra den monetære analyse, at der stadig er behov for en meget lempelig pengepolitik for at sikre en fortsat solid konvergens i inflationen i retning af et niveau, der ligger under, men tæt på 2 pct. på mellemlangt sigt.\nFor at få det fulde udbytte af vores pengepolitiske foranstaltninger er det nødvendigt, at andre politiske områder yder et mere målrettet bidrag til at styrke vækstpotentialet på længere sigt, understøtte den samlede efterspørgsel i den aktuelle situation og reducere sårbarheder. Gennemførelsen af strukturelle politikker i lande i euroområdet skal intensiveres betydeligt for at øge produktiviteten og vækstpotentialet i euroområdet, nedbringe den strukturelle arbejdsløshed og øge modstandskraften. Det relevante udgangspunkt herfor bør være de landespecifikke henstillinger for 2019.\nHvad angår finanspolitikken i euroområdet, forventes den fortsat i en vis grad at understøtte den økonomiske aktivitet. På baggrund af de svage økonomiske udsigter hilser Styrelsesrådet Eurogruppens opfordring i december til differentierede finanspolitiske reaktioner og dens tilbud om at koordinere disse velkommen. Regeringer med et finanspolitisk råderum bør være parate til at handle effektivt og rettidigt. I lande, hvor den offentlige gæld er høj, er regeringerne nødt til at føre en forsigtig politik og opfylde målene for den strukturelle saldo, som vil skabe de rette vilkår for, at de automatiske stabilisatorer kan virke frit. Alle lande bør intensivere deres bestræbelser på at opnå en mere vækstfremmende sammensætning af de offentlige finanser.\nPå samme måde er en gennemsigtig og konsekvent gennemførelse af Den Europæiske Unions ramme for finanspolitisk og økonomisk styring over tid og på tværs af lande stadig afgørende for at styrke modstandskraften i euroområdets økonomi. En forbedring af Den Økonomiske og Monetære Unions funktion prioriteres fortsat. Styrelsesrådet ser med tilfredshed på det igangværende arbejde og opfordrer til, at der tages yderligere konkrete og målrettede skridt til at fuldføre bankunionen og kapitalmarkedsunionen.


Elcykler City/By køb billigt - Fitshop\nStartside » Bordtennis, legeredskaber og trampoliner » Elcykler & Cykler » Elcykler » Elcykler City/By\nElcykler City/By tilbehør\nThe price-performance tip: especially for e-bike beginners, the Hercules e-bike Robert F7 (Wave, 28 inches) . Being designed for cruising in the city, the Hercules e-bike Robert F7 (Wave, 28 inches) is equipped with brand components of Shimano (i. e., Nexus 7 gear shift), Magura (i. e., hydraulic rim brakes HS11) as well as Schwalbe (breakdown protection tyres). Sufficient pedalling support is provided by the Bosch mid-engine of the Active Line including a 400 Wh battery.\nDisponible cykelstel størrelser: 46 cm , 50 cm , 54 cm\nDisponible farver: black-matt, red glossy\nElcykler City/By - Kundebedømmelser\nKomfort elcykler er perfekte i dagligdagen\nCity elbikes bringer sving til dig daglige mobilitet. De er komfortable og understøtter dig mens du cykler. De er efterhånden ikke et sjældendt syn i byerne og er blevet en almindelighed i bybilledet. Derudover er cyklernes popularitet ikke koncentret hos ældre mennesker mere. Særlig unge friske mennesker i god form har opdaget city elcykler for sig som miljøvenlige køretøjer som letter hverdagen. Ved siden af investerer også i stigende grad virksomheder i elcykler for at benytte dem som effektive og billige transportmidler på virksomhedens areal. På 100 km opstår der omkostninger på ca. 75-90 øre. Derudover kører city elcykler CO²-neutral.\nPå elcykel frisk og aktiv på arbejde\nHvem kender ikke det: Om sommeren kunne man godt tænke sig at svinge sig på cyklen for at køre på arbejde i den friske luft. Der er bare et problem med den sidste bakke opad før man når til arbejdspladsen, det får selv de mest trænede til at bryde ud i sved. De fleste mennesker synes ikke det er rart at starte arbejdsdagen fuldstændig svedig. Dette gør elcykler til absolut perfekte transportmidler! Da pedelecs kun understøtter pedaltrædningen, skal du fortsat også yde noget. Du får frisk luft og motorunderstøttelsen gør at du problemløs kan takle aller forhøjninger og bakker: Du ankommer på arbejde tør under armene og til tiden.\nCity elcykler er ikke blot egnet for ældre årgange\nEl-cykler er også efterhånden i stigende grad populære hos yngre mennesker. Over 60% af elcykel købere var i 2013 under 45 år; 15% var yngre end 30 år. Mange mennesker var i starten keptiske over for pedelecs: "Jeg er i god form, jeg behøver ingen elcykel", lød det. Dette synspunkt har dog ændret sig med tiden. Særlig mht. den daglige brug er man blevet klar over elcyklernes fordele. Små indkøbsture, vejen til jobbet eller besøg hos venner, med en elcykel ankommer du bekvemt og uden at være svedig og forpustet. En city elcykel erstatter nemlig ikke cykelturen, en elcykel i byen erstatter kørslen i fyldte busser eller s-toge. På en elcykel kan du ordne små gøremål du ellers bruger bilen til lige så hurtigt, dog med den fordel at du ikke behøver at bliver irriteret over manglende parkeringspladser. Hvis du har lyst til en sportslig cykeltur er også dette muligt, idet du bare slukker for elmotoren.


☎ Find en Erotisk Massage i Outrup - Pige\nFind en Erotisk Massage i Outrup\nKategorie: Bedste Ludere Outrup\nBordel i: Outrup\nSex Services: Klassisk Sex, Sex i sauna, Cum på Ansigt\nKategorie: VIP Luder Outrup\nSex Services: Afslappende massage, Golden shower, Klassisk\nKategorie: Hot Luder Outrup\nSeksuelle ydelser: Lesbisk show nemt, Gifte par tjenester, Rollespil\nKategorie: VIP Bordel Outrup\nSex Services: Drunk sex, Sex i Bad, Virtual Sex\nKategorie: Populære Bordel Outrup\nSeksuelle ydelser: Sex i Bad, Virtual Sex, Fetisch\nAnbefales anmodninger om uge: Hot Hore Sex med to piger, Drunk sex, Cum på Brystet, Sex Dating i Outrup, hvor meget er Luder i Outrup, Striptease er ikke pro, Telefonsex, Anal Sex i Outrup, Hot Gratis Sex i saunaer, invitere Luder til festen\nSent, siger hun selv. Fordi hun var sent udviklet. Escort Sex i byen Outrup - Det har bare, ligesom mange andre nørdeord, samme evne som ebola. I dette tilfælde "Humseper". Forkortelser går mig ikke på, men folk som bruger for meget tid på pokernet, får med tiden et afstumpet sprog, som - hvis der var lyd på - ville lyde som en røv der skider Pink poo poo "OP" bruges på mange andre foraer end pokernet, specielt engelsk sprogede. Prostitueret i byen Højslev Stationsby Jeg er så klar til at tage imod jer ;- Hej alle i dejlige fyre, i har her at gøre med en dejlig naturlig og super fræk dansk pige som elsker sex: Vi er et gift alm par Hun er 43 58 en fræk lille husmor. Han er 45 Send billede af din pik og krop Samt dine data.\nJeg har en dejlig stram fisse der altid er klar til at blive kneppet, Mine dejlige faste bryster stor D skål. Sæt lidt mere krydderi på dit sexliv og gør det mere spændende. Lyst til fræk besøg idag Service: Smid en mail til denslemmekone gmail. Lejlighed Vejle C Service: Der forfindes sengetøj, håndklæder samt et mindre udvalg af køkkenudstyr.\nBordel i byen Ringsted\nLuder i byen Dyssegård\nBordel i byen Strib


Rene´s historie… |\n← Værdsætte kærlighed eller ligegyldighed\nKæreste og bedste ven →\nJeg har modtaget en fortælling af Rene, som fortæller om sit liv med fokus på kærligheden og særligt når kærligheden ikke holder.\nHer bliver jeg igen bekræftet i, hvor vigtig at tilliden er i et forhold, og det er ikke blot, at man har tillid til sin partner, men i langt højere grad, at man hver især er tilliden værd…\nFor der er intet der slår så hårdt i sjælen, som at svigte hinandens tillid.\nDet går op og ned… og op igen…\nLivet er en rutschebane, og mit liv har indtil videre ikke været nogen undtagelse, en del opture men også nogle nedture der virkelig tog pusten fra mig.\nAlligevel har jeg kunnet kæmpe mig igennem og det er måske fordi, jeg efterhånden ved, at nedturen stopper på et tidspunkt, og så er der lys for enden at tunnelen.\nSelvom jeg efterhånden har en del i bagagen, som bevirker at den næste optur er tungere og med en større oppakning, og derfor ikke går så stærkt op ad, så har jeg alligevel bevaret håbet og troen på kærligheden.\nForhold starter som udgangspunkt med gode intentioner. Vi går ind til opgaven med kraft og livsmod, og er sikre på vores valg og dispositioner, livet er fedt, intet kan røre en, og gøre fortræd, fordi vi har en allieret som dækker vores ryg.\nVi lægger livet i hinandens hænder og begiver os ud på livets rejse fuld af mod, tillid og kæmpe selvværd. Intetanende om hvad vi møder på vejen, men vi ved at vi klarer det sammen, fordi vi har et fælles mål om en fremtid med kærlighed og lykke.\nSådan går det desværre ikke altid, og skuffelsen kan være svær at bære og opleves som en kamp, en kamp, hvor man ikke har nogen ide om, hvad man bliver udsat for, fordi det ikke er noget, som vi på forhånd har lært at tackle.\nPræcis som løverne på savannen, der lever i flok, er vi dybt afhængige af hinanden, når først den usynlige og mentale kontrakt er indgået. Den ensomme og svigtede løve må kæmpe hårdt, og kan have en oplevelse af at dø indeni, af sine kampe for overlevelse.\nVi er flokdyr, og jeg vil fortælle om en del af mit liv, som den løve der kæmper alene.\nModet er på fuld kraft, og jeg startede godt og modigt her i livet, mødte en dejlig partner, vi planlagde fremtiden, den var lys, årerne gik og vi fik bygget et trygt og godt hjem for fremtiden.\nIngen bekymringer, hårdt slid, mega hårdt slid, men hvad betød det, vi var to og ville samme vej, så vi kunne klare alt.\nEn tilfældig dag – efter 7 år – i ferieperioden, da valgte min daværende partner, at tage ferie i en uge, for som hun sagde: hendes veninde havde også ferie, så de ville have lidt tid sammen.\nJeg tænkte ikke yderligere over det, før jeg fandt ud af, at hun hver dag i 4 dage ikke besøgte sin veninde, men stod op og tog afsted med naboen i hans lastbil og dyrkede sex i sovekabinen i bilen.\nDette var en helt ny situation for mig, som jeg slet ikke anede hvordan jeg skulle eller kunne tackle.\nJeg blev sønderknust, alt det jeg troede på faldt til jorden.\nDet blev en lang kamp med forsonings sex, tuderi og skænderier. Til sidst stod jeg der alene, med vort hjem, alt det vi havde bygget op på tillid, respekt, og en fælles alliance, men alt var borte, og for mig var det bare blevet en tom kasse, uden betydning mere.\nHvorfor, var det store spørgsmål, som jeg aldrig fik stillet, eller besvaret. Livet var pludselig blevet en benhård kamp for overlevelse, både mentalt, fysisk og økonomisk. Jeg talte aldrig rigtig med nogen om det, men begravede mig i arbejde for at klare skærende.\nEfter nogle år følte jeg mig igen ovenpå, men forstod stadig ikke hvorfor og hvad der gik galt. Min før så optimistiske holdning til monogami, havde fået et alvorligt knæk.\nSelv den dag i dag, mere end 25 år efter, brænder det stadig i mit hjerte også det at jeg aldrig har forstået hvad der gik galt. Det startede en angst, og måske for andre uberettiget mistillid, men dengang så jeg ikke, at det var virkelig alvorligt.\nMit selvværd var i bund, jeg var rystet i min grundvold, og angst, ulykkelig, og fucki… bange for at vise mit indre for nogen, aldrig mere tænkte jeg. Den store sorg jeg følte, kunne ikke beskrives, jeg gik bag en facade af rædsel, for igen at blive trukket ind i smerten af angst og fortvivlelse.\nJeg levede med smerten, og kom op, men aldrig helt. Jeg var en knækket person, og kan ikke huske hvor mange timer, jeg sad for mig selv, og græd og græd i ensomhed og afmagt.\nEfter nogle år for mig selv, fik jeg mod på igen at møde en, og gjorde det, og følte lykke igen. Men jeg var brændt, og såret for livet.\nDet nye forhold indbefattede, at min nye partner flyttede ind hos mig. Efter et par år flyttede vi, da hun ikke brød sig om at bo i et hus, hvor jeg havde boet med en anden og fandt så ud af, at hun var frygtelig jaloux, og det endte med endnu et brud, med de konsekvenser det nu har.\nDenne gang gjorde bruddet ikke så ondt, men det gjorde heller ikke noget godt for mit selvværd, og inden i nagede tanken om, det måske var mig, der var noget galt med, at jeg ikke duede til nogen.\nMin første svage depression kom snigende, og jeg gik i en verden af tomhed, og følte mig uværdig som menneske. Jeg der altid havde overskud og kraft i livet, var ved at bukke under.\nDet resulterede i, at jeg blev afmægtig, indelukket i en lang periode, og bare passede mit job, fordi jeg skulle, af nyttebetonede årsager og ikke af lyst..\nJeg var en skygge af mig selv, og havde en oplevelse af, at der ikke var nogen, der rigtig havde forståelse, for hvordan jeg havde det indeni, fordi jeg jo passede mit job og opførte mig ”normalt”.\nMin ensomhedsfølelse voksede, jeg levede med den voldsomme smerte og passede mine ting, men forliste min økonomi, og kæmpede mig op igen uden støtte, som en endnu mere smadret sjæl, men dog i live. Mit livsmod reddede mig dengang fra den dybe afgrund med ensomheden, som var ved at vride min sjæl ud af kroppen.\nMit næste forhold er det længste, som jeg har haft, til trods for, at jeg på det tidspunkt, var en revet sjæl med evig smerte i hjertet, lavt selvværd og knuste drømme.\nJeg havde levet for mig selv i ca tre år, havde venner, gik i byen igen, hyggede med at køre MC om sommeren, og passede mine ting.\nEn tilfældig aften i byen med vennerne, jeg var vel en af dem der holdt længst ud, og gik hjem alene i gaderne, pludselig kommer en super smuk kvinde hen til mig, og spørger om alt er lukket nu, jeg vidste hvor der ikke var, og tilbød at vise hende det. Vi blev enige om at gå ind sammen, og der var kemi med det samme, jeg troede ikke mine egne øjne og hjerne….\nVi tog en taxi hjem, skulle samme vej, da hun skulle af inviterede hun mig med ind og hvad pokker, jeg sagde ja, var jo single på tredje år. En ensom løve på savannen.\nDet næste har jeg aldrig rigtig fortalt mine nærmeste, fordi det var så vanvittig og ubehagelig en oplevelse, at jeg selv havde svært ved at forstå, at det virkelig var sket.\nDet viste sig, at hendes ex havde gemt sig i hendes lejlighed, havde set at vi var sammen og ventet til vi sov, før han tog sin hævn. Jeg endte på hospitalet og var efterfølgende igennem en masse, som man ellers kun læser om i aviserne og ser i diverse krimifilm.\nOplevelsen knyttede os tættere sammen, vi kunne tale sammen og det havde jeg brug for. Hun er mor til mine børn og vi holdt sammen i 8 år.\nJeg bar stadig på min bagage af svigt, sorg og frustrationer med en utryghed, men vi var gode til at støtte hinanden og fik et hjem op at stå med 2 piger, og alt var lyserødt, og langsomt blev jeg fortrolig og troede på det, lige indtil den dag hun ikke kom hjem og jeg fandt ud af, hvad hun havde gjort, og at min tillid endnu en gang var blevet svigtet…… der blev alle de gamle sår revet op og jeg var tilbage til en langt værre tilstand end før.\nDet blev en turbulent tid, jeg havde en frygtelig smerte i både krop og sjæl, men der var mine børn, som jeg skulle forholde mig til, jeg elskede dem så højt, og kunne ikke overskue hvis jeg ikke skulle vågne op med dem hver dag.\nJeg forsøgte at forstå, at give det en chance så vi kunne fortsætte, men som tiden gik, blev smerten, sorgen og den frygtelige følelse af total svigt for svær at bære. Alle de gamle sår blev revet op igen og det var ti skridt tilbage.\nJeg følte mig så forbandet uværdig og kasseret som både mand og menneske.\nVi havde købt ferie og skulle sydpå til Mallorca med pigerne, de glædede sig, men jeg havde virkelig ikke lyst, til at være tvunget ind i et hotelværelse i en uge med hende, der havde svigtet mig så groft.\nDerhjemme passede jeg mit job, men gik i en frygtelig sort verden, var konstant i sorg og meget ulykkelig, men kunne så gå væk fra hende, når det blev for meget.\nJeg følte væmmelse, afsky, sorg og en ubeskrivelig smerte i mit hjerte. Men tog alligevel med på ferie.\nDa der var gået 4 dage, fik jeg et totalt sammenbrud, da hun kom nøgen ud til mig på badeværelset da jeg var i bad – jeg kunne ikke se hende stå der nøgen, jeg brød sammen, og tænkte kun på, hvordan hun kunne finde på, at svigte min tillid så groft, jeg måtte ud, væk, bort fra hende.\nJeg sagde til hende, at jeg tog hjem, og hende og pigerne kunne blive eller tage med, sagde til pigerne at jeg måtte hjem på job, der var meget vigtigt, og de forstod.\nTuren hjem var lang og kold. Jeg måtte tage en omvej over Malmø og der sad jeg grædende kl. 2 om natten og skulle vente i 10 timer, inden jeg kunne komme videre. Jeg var alene og alt var lukket ned, jeg var så såret, at jeg tænkte på at tage mit liv, gøre en ende på al smerten, her i Malmø.\nJeg kan ikke med ord forklare smerten, sorgen og afmagten. Jeg følte mig død indvendig, følelses-tom, uelsket, meget ensom og kunne slet ikke se, hvordan jeg skulle kunne komme videre.\nJeg kom hjem i det tomme hus, og besluttede så at jeg måtte væk, men kunne ikke tænke rationelt mere, alt var kaos i mit hoved, og hele tiden havde jeg et billede af hende med en anden, og mig og børnene der stod der i døren, da hun kom hjem efter sin bytur, og pigerne der nysgerrigt sagde heeeej mor hvor har du været henne, har du været oppe hos mormor?\nJeg kunne ikke mere, græd, hulkede, brød sammen, sad på mine knæ og bad til gud om at det hele bare var en drøm. Men lige meget hjalp det, det totale sammenbrud var uundgåeligt, jeg havde ikke flere kræfter, hverken mentalt eller fysisk.\nTankerne fløj tilbage til alle de andre brud, og jeg følte virkelig, at jeg intet var værd, alt jeg havde elsket, havde jeg mistet, mine drømme om livet, kærligheden, håbet, og nu også børnene. Jeg skrev en besked til min partner, ringede til min arbejdsgiver, han fandt et værelse til mig, og vi flyttede det mest nødvendige.\nDer sad jeg så, ensom forladt og alene, og skiftevis græd, sov og drak. Da de kom hjem, var jeg i huset for pigernes skyld, jeg savnede dem så usigeligt og måtte bare se dem.\nJeg fik forklaret min partner, at jeg var flyttet, og at hun ikke skulle opsøge mig foreløbig, hun skældte og smældte og sagde, at et enkelt sidespring da ikke kunne betyde så meget, hun anede slet ikke, hvad hun havde gjort, for hende var det måske ubetydeligt, men min verden brød sammen, mere end nogensinde, jeg gik.\nSå sad jeg der, i mit lille rum, og alt gik bare ned ad bakke, sorgen og smerten blev til depression, jeg lukkede mig inde i flere måneder, ville ikke tale med nogen, mistede mit job, og endte med at blive indlagt.\nMen der kunne jeg heller ikke være, blev der kun i 2 dage, bilen havde hun, så jeg gik de knap 40 km hjem til mit værelse, men der var låsen udskiftet, og jeg kunne ikke komme ind, jeg gik ned til havnen og satte mig i et af de små fiskerhuse. Der var jeg i et par måneder, fik ingen post, kom ikke i bad, bare græd og græd, hele mit liv lå i ruiner, jeg var hjemløs, min familie havde jeg heller ikke kontakt med.\nEfter næsten 3 måneder, fik jeg via nogle bekendte et job og en ny bolig. Jeg kravlede såret og nedbrudt op ad bjerget af ulykkelighed, sorg, depression, fysisk og psykisk svag, og utrolig sårbar.\nEfter et halvt års kamp, men stadig lige såret og ødelagt, fik jeg job i Norge, og begravede mig igen i arbejde, og kom økonomisk ovenpå, begyndte at se pigerne, og blev lidt mere glad, men hvor der alligevel med jævne mellemrum kom frygtelige nedture.\nEfter et år flyttede jeg til en anden by, mødte en svensk kvinde, og begyndte igen så småt at tro på mig selv, men var konstant på vagt, ofte i sorg, fortidens skygger ville ikke give slip.\nVi flyttede til Sverige, jeg havde job i Oslo, og alt gik nogenlunde, men det blev for mig aldrig den helt store lykke, jeg turde ikke give mig hen og stole på nogen, levede et mekanisk, men dog tåleligt liv.\nEfter 3 år i Sverige flyttede vi tilbage til Danmark. Jeg fik arbejde i Horsens, og var væk hjemmefra 4 dage ad gangen, men min vagtsomhed kørte oppe i det røde felt og jeg følte mig aldrig rigtig helt tryg.\nEn dag kom jeg hjem, tidligere end forventet, og fandt hende i seng med en anden mand, og hendes børn sad i stuen sammen med et par fyre, som jeg ikke kendte, de sad og drak øl.\nJeg fik et chok… det var som at få et slag i hovedet, jeg blev fuldstændig omtumlet, måtte gøre noget, men hvad vidste jeg ikke, jeg satte mig ned på en stol ude i køkkenet, og ventede, de tre fyre gik med meget røde ører, og jeg bad dem holde sig væk, for altid.\nDerefter kom hun og undskyldte med, at det var fordi jeg aldrig var hjemme…… jeg var stadig i chok, kunne ikke reagere og tale med hende om det, sagde blot at hun og hendes børn havde en halv time til at pakke, og det var ikke til diskussion, jeg var lammet.\nDet var et slemt brud med nogle efterfølgende oplevelser, som ikke hører til de bedre, hun havde bl.a. ryddet lejligheden for alt en dag, hvor jeg ikke var hjemme.\nJeg ved ikke hvordan jeg skal beskrive det jeg følte, det var så frygteligt, så fornedrende, og uværdigt, jeg fik en voldsom depression ,som varede i næsten 4 måneder, hvor jeg var så frygtelig såret, og kunne intet gøre, tilstanden var ved at blive mere eller mindre permanent med op- og nedture.\nJeg passede mit job, gik ud, datede, mødte en, men alle mine følelser var smadret, hvordan skulle jeg kunne fortælle alt dette til en evt. ny partner. Kunne ikke, så det her forhold gik itu efter nogle måneder, fordi jeg fik et tilbagefald, og ikke kontaktede nogen.\nEfter endnu et år med op og nedture på samme måde, og med flossede følelser, sorg, tuderi, og en følelse af at være et andenrangs menneske, begyndte jeg at date lidt igen, og mødte en, som jeg så begyndte at se.\nVi var sammen i et år og havde det rigtig fint, vi rejste på ferie, hyggede os med børnene som jeg endelig igen havde fået kontakt til. Hun havde også to piger, og det gik tilsyneladende rigtig godt, men de sorte skygger hang altid i baggrunden og lurede med torden, jeg turde simpelt hen ikke stole på hende, eller fortælle om mine forfærdelige oplevelser.\nEn dag kom hun og fortalte mig, at hun skulle på date, jeg tænkte, jeg vidste det, og min reaktion i situationen var, at jeg sagde held og lykke med det, for vi havde jo ikke lagt bånd på hinanden. Jeg skjulte min smerte, hvilket jeg efter de mange brud var blevet ret god til, af hensyn til at overleve. Men dybest set gjorde det frygteligt ondt igen, og jeg blev sendt ud i endnu en depression, kraftigere og mere hårdtslående end alle de andre tilsammen.\nEndnu engang var jeg dybt ulykkelig, og i en dyb sorg som varede i 3- 4 måneder, jeg fik igen hevet mig selv op på et plan hvor jeg kunne arbejde, og få en hverdag til at fungere. Men jeg var begyndt at få angst, gemte mig, skammede mig, og følte de næste to år var et helvede, når jeg gik ud var jeg fraværende og altid alene, turde ikke henvende mig til nogen, og sad oftest for mig selv.\nJeg havde udviklet en glad-maske som jeg trak på, når jeg var sammen med andre mennesker, så ingen kunne se min smerte, jeg var fraværende i andres selskab, hele tiden kørte angsten, uroen, og tanken om de voldsomme oplevelser, og jeg ville helst bare hjem hurtigst muligt.\nSådan var det altid når jeg var ude, ville hjem i tryghed hvor ingen kunne se mig, jeg følte mig skadet for livet på mine følelser, på grund af den fandens forbandede utroskab, løgne og hemmeligheder.\nJeg mødte så en smuk kvinde, der var midt i en skilsmisse, og min første tanke var, nå hun har sikkert også været ude på vulkaner siden hun skulle skilles, negativ tilgang til en date. Men jeg turde ikke rigtig og holdt mig lidt tilbage, selv om hun selv havde henvendt sig via facebook, fordi en af mine bekendte havde fortalt hende, at jeg var single.\nDet endte så alligevel med, at vi begyndte at ses, og hun blev vildt forelsket, det ku jeg mærke og var slet ikke i tvivl om, og hun fortalte det da også til mig, men jeg var totalt på vagt, og turde ikke give helt slip og gengælde, selv om vi havde det fantastisk, jeg måtte beskytte den lille del af mit hjerte der var helt.\nHun skulle flytte i ny lejlighed efter skilsmissen, og var økonomisk trængt, så jeg lånte hende penge til indskud, og hjalp med flytningen, og vi besøgt hinanden flere gange om ugen.\nEn dag hvor jeg ringede, for at høre om vi skulle ses, sagde hun at, det nok ikke var så godt, fordi hun fik gæster, ok tænkte jeg det var vel helt ok, men min mistanke var vagt, jeg troede simpelt hen ikke på hende, selv om hun ikke havde givet mig nogen grund, til ikke at gøre det.\nDet gamle sår begyndte at bløde igen, angsten, sorgen lurede lige om hjørnet… jeg forstod nu hvor skadet jeg var, og undertrykte det så godt jeg kunne. De efterfølgende gange hvor jeg kontaktede hende, havde hun et hav af undskyldninger for ikke at mødes, og jeg fik så af omveje og ved en tilfældighed at vide, at hun havde fundet en anden.\nDette var i 2009, og siden da har jeg haft depression, social angst, sorg, følt mig ulykkelig, og nedværdiget, uværdig og krænket på det groveste.\nI 2012 mødte jeg så en kvinde igen, hun fik en kort version af historien, og bakkede mig op, og jeg skylder hende en stor tak, for det som hun har måttet stå igennem med mig. Jeg fik hjælp, kom igen i kontakt med familien, som jeg siden det første brud kun havde set sporadisk, og aldrig har fortalt om min tilstand.\nJeg kom på psykiatrisk skadestue, og derfra gik det fremad, med færre og færre tilbage fald, dog med perioder hvor hun ikke magtede det, når jeg lukkede mig inde, men når jeg var på vej på fode igen, så var hun der, hele tiden, selvom hun ikke helt forstod.\nDe mørke skygger dukkede stadig ind imellem frem, på trods af, at hun i handling viste hvor meget jeg betød for hende. Men så en aften skulle hun holde noget komsammen med kollegerne, i hendes hjem, og jeg skulle med.\nJeg overhørte at en af kollegerne ringede og at hun fortalte, at jeg også kom med, så hørte jeg hende sige, ”nej, nej han er bare en ven” jeg blev helt forskrækket, vi havde kendt hinanden i 14 måneder, og jeg var altså bare en ven, når hun omtalte mig for andre.\nMin mistanke var igen vagt, jeg beskyldte hende for de værste konspirationer. Hun blev vred, og jeg med, hun brød, og nu kunne jeg se at skaden og sårene var værre end jeg havde troet. Min mistillid sammen med min manglende oplevelse af, at hun havde valgt os fuldt ud, gjorde at vi måtte skilles.\nVi skal lære af vores fejl og af vores valg i livet, jeg har naturligvis også lavet mine fejl, men har i den grad også oplevet andres fejltagelser, og desværre i en forstand som gør, at jeg ind imellem kan tvivle på, at kærligheden findes derude et sted, en kærlighed med gensidig tillid og respekt, som man hver især er værd.\nHvad fremtiden bringer ved jeg ikke, på trods af og måske endda også i kraft af mine egne oplevelser, så har jeg alligevel stadig håbet…\n/ Rene Christensen\nPå LoveRoad.dk via Jannie Nielsen Hansen\n8 kommentarer til Rene´s historie…\n26. april 2013 kl. 21:26\nMan skal nogle gange gå grueligt meget igennem, for at lære at kærlighed og tillid starter med at man elsker sig selv og lærer sig i at have tillid til en selv.\nKærligheden derude er et svar på det man sender ud.\nI en eller anden forstand er det, der er blot ikke nogle mennesker der beder om at blive svigtet, så det må være den der svigter der har ansvaret for det valg, for vi har alle et valg og vi kan så vælge hvordan vi vil reagere når og hvis andre svigter os, men bedt om det har ingen 🙂\nJeg har den overbevisning at jeg får som jeg har fortjænt ift hvad jeg har sat i gang af karmiske mønstre.\nDet er selvfølgelig nemt nok at sige at andre har ansvar for jeg ikke bliver sviktet, men det er i sidste ende mit ansvar at tage ved lære af den illution.\nMan opsøger de der vil lære en lektien, om man så vil eller ej. Det betyder i virkeligheden, at ens ubevidste mønster/sind bliver tiltrukket af den andens ubevidste mønster, for at vi kan aktivere disse “skygge sider” og som du siger, vælge om vi vil lave om på vores reaktions mønster eller gentage dem.\n27. april 2013 kl. 08:51\nAndre har ansvaret for det de gør, vi har hver især ansvar for det vi gør og for hvordan vi vælger at reagere ud fra hvad andre gør. Så vi er nok alligevel enige for som du siger vi har i sidste ende selv ansvaret for at tage ved lære. Dog mener jeg ikke at vi på nogen måde vælger at blive svigtet, men vi kan vælge at være sammen med mennesker der svigter eller de der ikke svigter… 🙂\nJeg tror bestemt vi vælger at opleve det som svigt, fordi det fritager os for ansvaret ved at tage ved lære. Det er jo de andre der svigter, så det er jo ikke min skyld. Det er ansvars forflygtigelse i mine øjne.\nOffer identitet, så det vil noget 😀\n27. april 2013 kl. 10:52\nDer er jeg ikke helt enig – man skal ikke påtage sig ansvaret for alt og alle, det bliver tungt at bære. Vi kan sagtens placere ansvaret der hvor det skal ligge og tage vores del af den hver især, og alligevel stadig tage ved lære uden at være eller opføre sig som et offer\nhej ved hvad og hvordan det føles når man mister tilliden til en kæreste , en man stoler på , os ens barn ens nærer venner . Jeg har altid været en positiv pige , er stadigvæk men hold da op et sår jeg befinder mig bedst med min hund smiler en kæreste holder jeg mig fra og jeg ved hvorfor man er bleven en anden selvom man smiler ud af til og betaler sin smerte i ens personlighed med hvad dette tilhører . Håber ikke andre skal opleve sådan en afmagt følelse når tilliden brister . mvh hanne\nDu har absolut ret Hanne.\nDet er ubeskriveligt rædselsfuldt at få svigtet sin tillid, der findes ikke ord for hvor meget det kan ryste og ødelægge indeni, heldigvis kan man lære at komme videre, men oplevelsen vil altid være en del af en og påvirke en til hvordan man takler og forholder sig til livet og til andre mennesker og måske endda også sig selv.\nDet at opleve svigt flere gange af den samme person, kan være dybt ødelæggende og virkelig kræve sin mand/kvinde at komme videre fra også som Rene her, der har oplevet svigt gang på gang igennem flere af de forhold som han har været i.\nDet tager tid og mere tid at pleje sine sår og man vil nok altid have et ar på sjælen når man har fået svigtet sin tillid af den som man stolede på, den som man mente burde ville en det bedste og ikke det værste, som svigt jo er.\nDet kan lyde voldsomt og måske endda utroligt, for de der ikke har prøvet det, men alle de mails og beskeder, som jeg har modtaget fortæller en historie som bestemt skal tages alvorligt, for det er netop sådan det opleves – voldsomt og alvorligt.\nDet kan jeg af din historie høre, at du vidst kender alt til.\nHeldigvis er der også mennesker der lærer af deres fejl og andre mennesker som har taget et valg og ikke svigter. Så det er ikke kun de mennesker der svigter der findes derude, der er også masser der både kan og vil et kærlighedsforhold med ærlighed, troskab og kærlighed. – Heldigvis da 🙂


Ældredag med fokus på fællesskaber på tværs af generationer\nDen 9. oktober inviterer Ældrerådet igen alle 60+ borgere i Vejle Kommune til Ældredag i Bygningen. Det bliver en eftermiddag med fokus på fællesskab, fællessang og kaffebord. Nu er der åben for tilmelding.\nÆldrerådsformand Hans Erik Pedersen byder velkommen, Ældredagen 2018.\n- Gode relationer er noget af det vigtigste, vi har. Gode venner at snakke om alt og intet med. Naboer, der sikrer, at alt er, som det skal være. Eller børn og børnebørn, der giver en meningsfuld hverdag, fortæller Hans Erik Pedersen, formand for Ældrerådet.\nDerfor har Ældrerådet valgt fællesskaber - med særlig fokus på fællesskaber på tværs af generationer - som emne for årets ældredag. De har bl.a. inviteret Belinda Hornshøj fra HeartWork og demenskoordinator Aase Jonassen fra Lind Plejecenter, der begge har erfaring med at skabe rammer for, hvordan f.eks. børn og ældre skaber værdi for hinanden, bl.a. gennem et skoleprojekt, hvor elever og plejehjemsbeboere mødes, hygger og udveksler viden om hinanden og relevante emner.\nPå Ældredagen er det også muligt at hilse på medlemmer af Ældrerådet og høre om det ældrepolitiske arbejde. Efter kaffen er der underholdning og fællessang med gode, gamle og kendte sange.\nDer er flere grunde til, at Ældrerådet inviterer til Ældredag. Først og fremmest er der en tradition for, at Ældreråd i hele Danmark hvert år holder et arrangement for at markere FN's internationale Ældredag. Og så handler det også om at mødes med de ældre i Vejle Kommune og invitere til fællesskab med andre:\n- Det er en god måde at møde de mennesker, vi repræsenterer, og høre mere om, hvad de er optaget af, så vi hele tiden har fingeren på pulsen. Vores synspunkter får større vægt, når vi repræsenterer holdninger fra et bredt udsnit af ældre i kommune, siger Hans Erik Pedersen, som håber på stor opbakning til arrangementet.\nTilmelding på www.vejle.dk/ældredag2019. Frist for tilmelding er 1. oktober 2019. Der er 200 pladser, som uddeles efter først-til-mølle.\n14.00-14.10: Velkomst v. Hans Erik Pedersen, formand for Ældrerådet\n14.10-14.20: Oplæg v. Kenneth Fredslund Petersen, formand for Seniorudvalget\n14.20-14.30: Ældrerådets virke v. Hans Erik Pedersen, formand for Ældrerådet\n14.30-15.15: "Generationer mødes - inddragelse, samskabelse og relationer mellem generationer" v. Belinda Hornshøj fra HeartWork og Aase Jonassen, demenskoordinator på Lind Plejecenter\n15.50-16.50: Musikalsk indslag v. CashBlack\n16.50-17.00: Tak for i dag\nDer er fællessang i løbet af eftermiddagen.\nHans Erik Pedersen, formand for Ældrerådet i Vejle Kommune, tlf. 41 81 55 00.


PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I TYK- OG ENDETARM - PDF\nDownload "PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I TYK- OG ENDETARM"\n1 PAKKEFORLØB FOR KRÆFT I TYK- OG ENDETARM 2012\n2 Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni 2012 Sundhedsstyrelsen, Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade København S URL: Emneord: Kræft, pakkeforløb, kræftbehandling, kræftplan III, cancer, tyktarm, endetarm, kolorektal Sprog: Dansk Kategori: Faglig rådgivning Version: 3.0 Versionsdato: 27. juni 2012 Format: pdf Elektronisk ISBN: Udgivet af Sundhedsstyrelsen, juni For yderligere oplysninger om rapportens indhold henvendelse til: Sygehuse og Beredskab, Sundhedsstyrelsen mail: Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n3 Forord I 2007 begyndte udarbejdelsen af de første pakkeforløb på kræftområdet. Dette skete på baggrund af en aftale mellem regeringen og danske regioner, som betød, at kræftpatienter skulle indgå i et forløb uden unødig ventetid med akut handling og klar besked. Alle pakkeforløbene for kræft var endeligt implementeret 1. januar Med Kræftplan III blev det besluttet, at alle pakkeforløbene skulle revideres i Et pakkeforløb er et patientforløb, hvor de enkelte trin er tilrettelagt som tids- og indholdsmæssigt veldefinerede begivenheder, der som udgangspunkt følger et på forhånd booket forløb. Pakkeforløbene omfatter forløbet fra begrundet mistanke om kræft gennem udredning, initial behandling og efterforløbet og omfatter nu efter revisionen også specifik rehabilitering og palliation, specifik sygepleje samt håndtering af recidiver. Ligeledes lægges vægt på kommunikation med og inddragelse af patienten samt de pårørende. Med den udvidelse, der er sket ved revisionen, bliver forløbskoordinatorfunktionen særligt væsentlig, som et centralt element for både patientens forløb og for koordinationen internt mellem afdelinger og mellem sektorer, især kommuner, almen praksis og hospital. Erfaringen har vist, at fokus på koordination er en hjørnesten i tilrettelæggelsen af et effektivt patientforløb. Pakkeforløbene er helt unikke både i dansk og international sammenhæng, fordi fagprofessionelle, ledende klinikere på kræftområdet, administratorer og ledere i regionerne, Danske Regioner, Kommunernes Landforening, Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Sundhedsstyrelsen er gået sammen om at skabe et veltilrettelagt forløb med patienten i centrum. Alle involverede har ydet et stort og særdeles konstruktivt arbejde, hvor alle har været fokuseret på at skabe de bedste rammer for kræftpatienterne og for kræftbehandlingen, og hvor det fælles mål har været vigtigere end særinteresser. Sundhedsstyrelsen vil gerne takke for det gode samarbejde både i forbindelse med revisionen og tidligere. Kræftbehandlingen i Danmark har med pakkeforløbene fået et løft. Pakkeforløbene har vist sig effektive og været med til at skabe hurtigere og veltilrettelagte forløb for en række patienter. Der er fortsat brug for et stort ledelsesmæssigt fokus på opgaven for at sikre en prioritering af ressourcerne og fokus på det samlede patientforløb for kræftpatienterne. De reviderede pakkeforløb skal nu implementeres. Som ved implementeringen af de tidligere pakkeforløb vil der sikkert også denne gang opstå en række uforudsete udfordringer. Det er fortsat afgørende, at vi samler erfaringer og udvikler kræftbehandlingen, så vi løbende inkluderer nye teknologiske muligheder, nye behandlingsformer, nye måder at tænke på og nye måder at organisere arbejdet på. Der er brug for at være åbne over for ny viden, og for hurtigt at lære af hinandens erfaringer. Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n4 Det fælles mål er uændret: At sikre det bedste forløb for kræftpatienter med en indsats af en høj faglig kvalitet. Sundhedsstyrelsen, februar Else Smith Administrerende direktør Formand for Kræftstyregruppen og Task Force for Patientforløb for Kræft- og Hjerteområdet. I forbindelse med indførelsen af en national registrering for at sikre en robust monitorering af kræftområdet, er der foretaget mindre revisioner vedrørende registrering og forløbstider i juni Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n5 Indhold 1 Om pakkeforløb på kræftområdet Om pakkeforløb Udvikling og revision af pakkeforløb for kræft Samlet forløbsprogram for kræft Om sundhedsfaglige områder i pakkeforløb Forløbstid Mistanke og begrundet mistanke Diagnostisk pakkeforløb Henvisning Almen praksis Forløbskoordinationsfunktion Multidisciplinære team konferencer og andre konferencer Patient og pårørende kommunikation og inddragelse Komorbiditet Sygdomsspecifik rehabilitering Sygdomsspecifik palliation Sygdomsspecifik understøttende behandling Sygdomsspecifik sygepleje Kontrol og senfølger Recidiv Monitorering Læsevejledning for pakkeforløb 17 2 Arbejdsgruppens sammensætning 19 3 Introduktion til pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm Generelt om kræft i tyk- og endetarm Landsdækkende kliniske retningslinjer Forløbskoordination Det multidisciplinære team Kommunikation og inddragelse Flowchart 22 4 Indgang til pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm Risikogrupper Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb Henvisning til pakkeforløb Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke Ansvarlig for henvisning Registrering Forløbstid 24 5 Udredning Undersøgelsesforløbet Fastlæggelse af diagnose og stadieinddeling Kommunikation og inddragelse Beslutning Ansvarlig Registrering Forløbstid 29 Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n6 6 Initial behandling af tyk- og endetarmskræft Hovedgrupper af behandlingsforløb Kræft i tyktarmen Kræft i endetarmen De hyppigst opståede komplikationer Specifik sygepleje og understøttende behandling Specifik rehabilitering Rehabilitering af stomipatienter Rehabiltering efter tarmresektion Specifik palliation Kommunikation og inddragelse Beslutning Ansvarlig Registrering Forløbstid 33 7 Efterforløbet Kontrol Kommunikation og inddragelse Beslutning Ansvarlig Håndtering af recidiv Forløbskoordination Kommunikation og inddragelse Beslutning Ansvarlig 36 8 Oversigtsskema 37 9 Forløbstider Registrering Pakkeforløb start Udredning start Beslutning vedrørende initial behandling Behandling start Pakkeforløb slut 42 Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n7 1 Om pakkeforløb på kræftområdet 1.1 Om pakkeforløb Formålet med pakkeforløb for kræftområdet er, at kræftpatienter skal opleve et veltilrettelagt, helhedsorienteret fagligt forløb uden unødig ventetid i forbindelse med udredning, initial behandling og efterforløbet, rehabilitering og palliation, med det formål at forbedre prognosen og livskvaliteten for patienterne. Beskrivelserne af pakkeforløb for de enkelte kræftformer har en bred målgruppe, herunder sundhedsfagligt personale, administratorer og beslutningstagere. Til brug for patienterne vil der blive udarbejdet en pjece om pakkeforløb for kræft. Pakkeforløbene er tilgængelige på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Et pakkeforløb er et standardpatientforløb, som beskriver organisation og sundhedsfagligt indhold, kommunikation med patient og pårørende, samt angiver entydig ansvarsplacering og forløbstider. Et pakkeforløb er multidisciplinært organiseret og involverer primærsektoren, herunder såvel almen praksis, evt. speciallægepraksis og kommuner samt alle de specialer/afdelinger/enheder på sygehuse (både på hovedfunktions- og på specialiseret niveau), der hver for sig eller sammen varetager dele af patientforløbet. Pakkeforløbet begynder ved begrundet mistanke, inkluderer og struktureres i forhold til udredning, initial behandling af kræftformen og efterforløbet. Initial behandling dækker såvel den primære behandling som planlagt efterbehandling, herunder stråleterapi, medicinsk behandling og kirurgi. Efterforløbet dækker kontrol mv. samt håndtering af evt. recidiv. Pakkeforløbet beskriver også sygdomsspecifik rehabilitering, palliation, understøttende behandling og sygepleje. Disse fire indsatser kan indgå under både udredning, initial behandling og i efterforløbet og beskrives kun, hvor de er relevante i de respektive kapitler. Indsatserne er ofte indholdsog tidsmæssigt overlappende og kan være organiseret på forskellig vis. Der kan derfor være variation i beskrivelsen i de enkelte pakkeforløb. Pakkeforløbene for kræft præciserer derfor så vidt muligt kriterier for de forskellige indsatsers timing i forløbet. Den generelle/generiske del af rehabilitering og palliation beskrives i Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft i Pakkeforløbene er tilrettelagt med udgangspunkt i forudreserverede tider. Enkelte pakkeforløb kan dog, fx på grund af et lille patientvolumen tilrettelægges uden forudreserverede tider. Kræftstyregruppen rådgiver Sundhedsstyrelsen vedrørende det sundhedsfaglige indhold i pakkeforløb for kræft, og Task Force for Patientforløb på Kræft- og Hjerteområdet godkender de konkrete pakkeforløb forud for implementeringen. Ved implementering af et pakkeforløb tages udgangspunkt i det beskrevne standard pakkeforløb. Det er regionernes ansvar at implementere de reviderede pakkeforløb. Implementeringen af pakkeforløbene skal ske i overensstemmelse med den gældende specialeplanlægning på området. Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n8 Der skal med udgangspunkt i pakkeforløbet tilrettelægges et individuelt forløb for hver enkelt patient, der tager hensyn til patientens ønsker og individuelle situation, herunder alder og sårbarhed, evt. komorbiditet samt individuelle komplikationer. Hertil kommer en konkret lægefaglig vurdering af behovet for umiddelbar behandling. Følgende begreber og områder er vigtige i arbejdet med pakkeforløb på kræftområdet: - Forløbstider - Mistanke og begrundet mistanke - Forløbskoordinationsfunktion - Multidisciplinære team - Patient og pårørende kommunikation og inddragelse - Komorbiditet - Andre indsatser, herunder sygdomsspecifik understøttende behandling, sygepleje, rehabilitering og palliation - Kontrol, håndtering af senfølger og recidiv - Registrering Disse områder beskrives nærmere nedenfor i afsnit 1.3, ligesom flere af områderne er uddybet i notater, der kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. 1.2 Udvikling og revision af pakkeforløb for kræft De første nationale pakkeforløb for kræftområdet blev udarbejdet i 2007 og 2008, og de sidste pakkeforløb implementeret fra 1. januar Pakkeforløbene blev lettere revideret i De videnskabelige selskaber og sammenslutninger samt regionerne har bidraget til udviklingen af konceptet for pakkeforløb, udarbejdelse af de enkelte pakkeforløb samt udvikling af monitoreringen. Alle har ydet et meget stort, kvalificeret og væsentligt bidrag til udviklingen af pakkeforløb på kræftområdet. De lægelige specialer har en lang tradition for evidensbaseret tilgang til faget og udarbejdelse af landsdækkende kliniske retningslinjer, klaringsrapporter, referenceprogrammer og protokoller. Eksisterende kliniske retningslinjer på kræftområdet har dannet udgangspunktet for udarbejdelsen af pakkeforløb. Revisionen af pakkeforløbene i 2011 er sket med baggrund i nytilkomne erfaringer og evidensbaseret viden inden for udredning og behandling. Ved revisionen af pakkeforløbene er endvidere tilføjet beskrivelser af specifik sygepleje, palliation og rehabilitering samt patient- pårørendeinddragelse, forløbskoordinatorfunktionen og organisatoriske erfaringer med pakkeforløbene. En referencegruppe for patient- og pårørenderepræsentanter, nedsat af Sundhedsstyrelsen i forbindelse med Kræftplan III, har bidraget med input til revisionen, set ud fra et patient- og pårørendeperspektiv. Endelig er der foretaget en revision med konvertering af forløbstider til kalenderdage samt registreringsvejledning i juni Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n9 1.2.1 Samlet forløbsprogram for kræft I Kræftplan III blev det besluttet, at der senere skal udarbejdes et samlet forløbsprogram for kræft, der dækker alle kræftformer med afsæt i Sundhedsstyrelsens generiske model for kronisk sygdom. Forløbsprogrammet skal beskrive organiseringen af den tværsektorielle og tværfaglige indsats, hvad indsatsen bør indeholde, samt sikre anvendelse af evidensbaserede retningslinjer. Forløbsprogrammet skal omfatte en række områder fra forebyggelse til generelle beskrivelser af rehabilitering, palliation mv. Et centralt element i forløbsprogrammerne bliver en præcisering af ansvars- og opgavefordelingen mellem sygehuse, almen praksis og kommuner i forhold til at sikre et sammenhængende patientforløb samt en beskrivelse af koordinering og kommunikation mellem de involverede parter i alle patientforløbets faser. De eksisterende pakkeforløb for de enkelte kræftformer skal integreres i det samlede forløbsprogram for kræft. 1.3 Om sundhedsfaglige områder i pakkeforløb I nærværende afsnit beskrives en række centrale begreber/områder som har relevans for arbejdet med pakkeforløb for kræft Forløbstid Forløbstiderne i et pakkeforløb beskriver den tid, de enkelte undersøgelser, procedurer og behandlinger i forløbets enkelte faser tager, tiden mellem de enkelte elementer i forløbet, der eksempelvis benyttes til vurdering af svar til og information af patienten, samt den tid, som er nødvendig for patienten til at træffe beslutning om samtykke til eksempelvis operation. Forløbstiderne angives i kalenderdage. I hvert pakkeforløb angives standardforløbstider for henvisnings-, udrednings- og behandlingsforløbet. Standardforløbstiderne fremgår af de enkelte afsnit i pakkeforløbet. Tiderne er udarbejdet ud fra standardpatientforløb og tager således ikke hensyn til eksisterende kapacitets og ressourceforhold. Ligeledes er der i standardforløbet ikke angivet forløbstid til udredning og stabilisering af mere tungtvejende komorbiditet eller opståede komplikationer. Den faktiske forløbstid kan derfor være længere afhængig af bl.a. patientens almentilstand og omfanget af komorbiditet. Et pakkeforløb består af faser med hver sin forløbstid. De enkelte fasers forløbstid er til sidst lagt sammen i en samlet forløbstid, fra henvisning er modtaget, til initial behandling er startet. Oversigt over de samlede forløbstider findes skematisk til sidst i hvert pakkeforløb. Den enkelte region er ansvarlig for at planlægge således, at tiden fra begrundet mistanke til start på behandling bliver uden unødig ventetid. Det er den samlede forløbstid, som de enkelte regioner skal have som målsætning at overholde. Reglerne om maksimale ventetider for livstruende sygdom gælder stadig for kræftpatienter (jf. bekendtgørelse om behandling af patienter med livstruende sygdomme mv., BEK nr af 21/12/2006). Forløbstiderne i pakkeforløb er således ikke en rettighed, men kan bruges som rettesnor for tidsforløbet fra henvisning til be- Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n10 handling påbegyndes både af patienter, almen praksis samt speciallægepraksis, sygehuse, beslutningstagere og patientvejledere. Fremover vil forløbstiderne blive monitoreret ud fra registreringsdatoerne. Dvs. med udgangspunkt i kalenderdage. Der anvendes således kalenderdage ved beskrivelsen af forløbstiderne i pakkeforløbene, og der regnes i hele kalenderdage. Som tidligere er de enkelte faser i forløbet uden overlap, og når en fase slutter, begynder den næste umiddelbart. Dette er i overensstemmelse med hidtidig praksis. Konverteringen af standardforløbstiderne fra hverdage til kalenderdage er foretaget således, at 5 hverdage svarer til 7 kalenderdage. Hidtil har den dag, hvor en henvisning blev modtaget på en sygehusafdeling, ikke været talt med i standardforløbstiden fra modtaget henvisning til patientens første fremmøde på sygehusafdelingen. Den nye monitoreringsmetode, hvor forløbstiderne vil blive beregnet ved subtraktion af datoer, medfører, at standardforløbstiden fra modtaget henvisning til patientens første fremmøde angives med 1 kalenderdag mere end beregnet ved den umiddelbare konvertering fra hverdage til kalenderdage. Det skal understreges, at dette intet ændrer i de faktiske tidsforløb. De øvrige faser i pakkeforløbet ændres ikke tilsvarende Mistanke og begrundet mistanke Der er for alle kræftformer udarbejdet sundhedsfaglige kriterier for, hvornår der er begrundet mistanke om en bestemt kræftsygdom, hvilket er ensbetydende med, at patienten skal henvises til et pakkeforløb. I mange pakkeforløb er det også beskrevet, hvornår der kan opstå mistanke om en bestemt kræftsygdom, og hvilken filterfunktion der kan be- eller afkræfte mistanken. Ved en filterfunktion forstås i denne sammenhæng de undersøgelser, der kan gøre mistanken begrundet. Det kan være en undersøgelse, der iværksættes af almen praksis (fx billeddiagnostik eller blodprøver), og hvor almen praksis efter svar eventuelt henviser til et pakkeforløb. Eller det kan være undersøgelser, der foretages af en relevant speciallæge (i speciallægepraksis eller på sygehus), hvor speciallægen med udgangspunkt i sine fund kan finde begrundet mistanke og derefter henvise til pakkeforløb. Det afgørende er, at når en patient opfylder kriterierne for begrundet mistanke, skal patienten umiddelbart henvises til pakkeforløb uafhængigt af, hvilken læge, der etablerer den begrundede mistanke. Dog kan en diagnostisk afdeling (fx røntgenafdeling), hvor der ikke er direkte læge-patient kontakt ved undersøgelsen ikke selv henvise til pakkeforløb. En sådan afdeling må i stedet foranstalte kontakt til henvisende læge ellers dennes stedfortræder med direkte kontakt (fx telefonisk) og aftale at denne sørger for det videre forløb. Når almen praksis henviser til en undersøgelse, hvis resultat kan medføre henvisning til et pakkeforløb, skal almen praksis samtidig sikre sig mulighed for at aflevere et svar samt oplysninger om det videre forløb til patienten, evt. via stedfortræder i forbindelse med fravær fra praksis. I notatet Indgang til pakkeforløb: mistanke, filterfunktion og begrundet mistanke beskrives begreberne i detaljer. Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n11 1.3.3 Diagnostisk pakkeforløb En del patienter med uspecifikke symptomer (fx uforklaret træthed, vægttab eller anæmi) på alvorlig sygdom, der kunne være kræft, opfylder ikke kriterierne for henvisning til de sygdomsspecifikke pakkeforløb, idet der ikke er begrundet mistanke om en specifik kræftform. For denne gruppe patienter er der etableret et diagnostisk pakkeforløb, der i detaljer beskriver, hvordan patienterne udredes i samarbejde mellem almen praksis og sygehuset. Se nærmere omkring diagnostisk pakke på Sundhedsstyrelsens hjemmeside Henvisning Det er vigtigt at sikre hurtig og fyldestgørende informationsudveksling ved henvisning til pakkeforløb, enten dette sker fra almen praksis, speciallægepraksis eller fra en anden sygehusafdeling. Hurtig udredning forudsætter, at alle relevante oplysninger om patienten er tilgængelige, herunder om social situation, evt. sproglige barrierer, manglende læsefærdigheder eller handicap. Henvisende læge er ansvarlig for, at henvisningen til pakkeforløb er i overensstemmelse med de gældende standarder ( dvs. indeholder nødvendige oplysninger om patienten herunder beskrivelse af de kriterier, der ligger til grund for den begrundede mistanke om kræft, evt. komorbiditet og medicinforbrug. Især er oplysning om eventuel antikoagulationsbehandling vigtig. Det aftales lokalt, hvordan det sikres, at alle relevante oplysninger videregives ved henvisning. Det bør lokalt aftales, præcis hvor henvisningen skal sendes hen, og eventuelt om patienten allerede på henvisningstidspunktet i konsultationen kan få tid og sted for den første kontakt i pakkeforløbet Almen praksis Almen praksis har to centrale hovedopgaver i relation til patienter i pakkeforløb: Ved starten på et pakkeforløb og som tovholder i forbindelse med patienter, der ikke er indlagte. De bygger på almen praksis rolle som gatekeeper, og på at almen praksis ofte har godt forhåndskendskab til patientens sociale forhold, familie, erhverv samt helbredsmæssige forhold forud for det aktuelle sygdomsforløb. Det er ofte almen praksis, som finder begrundet mistanke om kræft, og det kan være en stor faglig udfordring for almen praksis at finde de patienter, som skal henvises til kræftpakkeforløb. Ved henvisning til et pakkeforløb for kræft har almen praksis en særlig informationsopgave, idet patienten skal informeres om, at der er begrundet mistanke om kræft og om, hvad et pakkeforløb omfatter, herunder første trin i udredningsfasen. Almen praksis er tovholder for ikke-indlagte patienter, hvilket blandt andet omfatter opgaven som tovholder i forhold til den samlede sundhedsfaglige indsats. Ved patienter i ambulante forløb på sygehus vil almen praksis typisk have behandlingsansvaret for behandling udover kræftbehandlingen. Dette skal dog fastlægges i hvert enkelt tilfælde. Som tovholder kan almen praksis også foranstalte forebyggende, rehabiliterende og andre opfølgende indsatser i samarbejde med kommunen og sygehuset. Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n12 Det er almen praksis som har ansvaret for relevante tiltag i forhold til patienter, som er blevet frikendt for kræft i et pakkeforløb Forløbskoordinationsfunktion Formålet med forløbskoordinationsfunktionen er at sikre sammenhæng i pakkeforløbet og undgå unødig ventetid. Med indførelsen af pakkeforløbene for kræft blev der sat øget fokus på forløbskoordination på sygehusene. Pakkeforløbene kan i sig selv være med til at lette koordinationsopgaven. Forløbskoordinationsfunktionen skal sikre sammenhængende aktiviteter i forhold til hele patientforløbet fra udredning, initial behandling, efterforløbet uden unødig ventetid med samtidig effektiv udnyttelse af den forhåndenværende kapacitet. Forløbskoordinationsfunktionen bør være repræsenteret ved MDT-konferencer for at sikre kontinuiteten i patientforløbet. Med revisionen af pakkeforløbene for kræft, hvor også efterforløbet samt rehabilitering og palliation inddrages i beskrivelserne, er der behov for at sikre forløbskoordinationen både internt i afdelingen og på tværs af afdelinger, sygehuse, almen praksis og kommuner. Forløbskoordinationsfunktionen kan varetages på mange måder, og i forbindelse med pakkeforløb for kræft forstås forløbskoordination som en funktion, der er placeret hos en eller flere personer, som varetager forløbskoordinationen i fællesskab eller successivt, forankret i forskellige afdelinger, sygehuse eller sektorer. Forløbskoordinationsfunktionen aftales og udvikles lokalt, tilpasset de lokale forhold. Det er et lokalt ledelsesansvar at sikre beskrivelsen af, hvordan forløbskoordinationsfunktionen organiseres og forankres i de konkrete sammenhænge Multidisciplinære team konferencer og andre konferencer Formålet med konferencer, MDT-konferencer og andre, er, at beslutninger i pakkeforløbet bliver truffet på det bedst mulige grundlag med deltagelse af de nødvendige fagprofessionelle, så alle relevante aspekter kan blive inddraget i beslutningerne. Det multidisciplinære team (MDT) træffer på sine konferencer (MDT-konferencer) beslutninger om især udredning og initial behandling samt skift af behandlingsstrategi eller udredning og behandling ved mistanke om eller fund af recidiv. Det er væsentligt, at alle lægefaglige specialer, der er involveret i en bestemt kræftform, er repræsenteret i MDT med tilstrækkelig beslutningskompetence. Forløbskoordinationsfunktionen bør være repræsenteret ved MDT-konferencerne for at sikre kontinuiteten i patientforløbet. Andre specialer, der er involveret i udredning og behandling af komorbiditet eller specielle komplikationer, bør kunne deltage i MDT-konferencerne ved behov. Det samme gælder andre sundhedsprofessionelle, hvis det er formålstjenligt, fx sygeplejersker ved komplekse plejemæssige aspekter etc. Andre konferencer: Ud over beslutninger ved MDT-konferencer, vil der være behov for at træffe mange andre beslutninger i et patientforløb. Disse træffes på konferencer i de relevante afdelinger, hvori deltager de nødvendige fagprofessionelle, fx ved beslutning om rehabilitering: sygeplejersker, fysioterapeuter, kommunale repræsentanter mfl. Disse konferencer beskrives ikke nærmere i pakkeforløbene. Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n13 For alle konferencer gælder, at de kan foregå ved, at de relevante parter er fysisk samlet til en konference, men der kan også være tale om telefon- eller videokonferencer eller uddelegerede beslutningskompetencer, der følger faste retningslinjer aftalt mellem de relevante specialer/afdelinger/fagprofessionelle. Der bør udarbejdes beskrivelser af den enkelte konferences funktioner og ansvarsfordelingen blandt deltagerne samt, hvilke deltagere der skal inddrages. Der bør desuden udarbejdes en detaljeret beskrivelse af, hvem der sikrer kommunikation og koordination, samt hvem der har ansvaret for kontakten til andre samarbejdspartnere i patientforløbet Patient og pårørende kommunikation og inddragelse Kommunikation med og inddragelse af patienten og dennes pårørende er en vigtig del af det sammenhængende patientforløb, således at patienten og pårørende oplever hele tiden at have kontakt og dialog og ikke føler sig efterladt uden involvering, klar information eller aftale. Lovkravet om informeret samtykke skal sikre, at patienten inddrages i alle beslutninger omkring behandling. Patienten og den ansvarlige sundhedsfaglige person træffer i fællesskab beslutning om forløbet, som patienten efter fyldestgørende information skal samtykke til. Hvis patienten ikke er i stand til at medvirke hertil, involveres pårørende, som patienten har givet sådanne beføjelser, respektive en udpeget værge. Kommunikationen med patienten og dennes pårørende bør i alle sammenhænge baseres på respekt, empati samt være dialogbaseret. Kommunikation og inddragelse skal ske på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger som fx alder, sociale situation, sprog, udtrykte ønsker og behov. Endvidere bør kommunikationen med patienten inkludere en forventningsafstemning om forløbet, herunder omfanget af inddragelse af patient og dennes pårørende. Udover viden og forståelse for patientens individuelle forudsætninger for kommunikation, kræver inddragelse, at de fagprofessionelle aktivt inddrager de ressourcer og tilgodeser de behov, som patienten og pårørende har. Inddragelse har positiv virkning både på behandlingens udfald og patienternes tilfredshed. Inddragelse og kommunikation giver mulighed for at tilrettelægge patientforløb, der realiserer sammenhæng gennem hele forløbet. Pårørende bør som udgangspunkt inddrages gennem hele patientforløbet i den udstrækning, patienten ønsker det, i forhold til at støtte patienten. Samtidig skal sundhedsprofessionelle være opmærksomme på, at pårørende også kan have selvstændige behov, som der skal tages hensyn til (jf. Retningslinjer for sundhedsprofessionelles møde med pårørende til alvorligt syge patienter, 2012 og Bekendtgørelse af værgemålsloven, BEK nr af 20/08/2007). Kommunikation og information skal være konsistent og koordineret. Som en del af kommunikationen skal patienten og pårørende løbende inddrages og informeres om undersøgelsesresultater og næste trin i pakkeforløbet. Det er vigtigt, at kommunikationen foregår under forhold, hvor patienten og pårørendes krav på privatliv og ro respekteres, og hvor sundhedspersonalet kompetent og engageret udviser indlevelse i patientens situation og er lydhør overfor patientens behov. Alle relevante, involverede fagprofessionelle i praksissektoren og på sygehusafdelinger bør kende til pakkeforløbet for den enkelte kræftsygdom, således at der gives Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n14 løbende ensartet information til patienten. Endvidere er det centralt, at de involverede personalegrupper også kender til andre relevante og mere generelle indsatser i forhold til den pågældende patientgruppe. De retlige regler findes i Sundhedsloven og er uddybet i Bekendtgørelse om information, og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. (nr. 665 af 14. september 1998) samt Vejledning om information, samtykke og videregivelse af helbredsmæssige oplysninger m.v. (nr. 161 af 16. september 1998) Komorbiditet Komorbiditet hos kræftpatienter kan have betydning for patienternes overlevelse og muligheder for at gennemgå udredning, behandlingsforløb samt rehabilitering og palliation i forbindelse med et pakkeforløb. For at undgå unødig ventetid i pakkeforløb for kræft, er det nødvendigt at sikre dels, at alle væsentlige tilgængelige oplysninger om komorbiditet videregives af den henvisende instans, ofte almen praksis, ved start på pakkeforløbet, dels at der lokalt er indgået aftaler, der sikrer, at de relevante specialer, der skal bistå ved vurdering og evt. stabilisering af patientens komorbiditet, kan medvirke til dette uden unødig ventetid. Betydende komorbiditet bør erkendes tidligst muligt i patientforløbet. En hurtig stabilisering og eventuel nødvendig behandling af patientens konkurrerende sygdom(me) kan være en forudsætning for et godt forløb. Det påhviler den ansvarlige afdeling at udarbejde en plan for hurtig stabilisering af de patienter, som har komorbiditet. Patienter med særlige behov for støtte under udrednings- og behandlingsfaser bør identificeres så tidligt som muligt af den ansvarlige sygehusafdeling, så en koordination mellem den udredende afdeling, behandlende afdeling mv. kan ske proaktivt i forhold til pakkeforløbet. Kommunikation vedrørende komorbiditet mellem region og kommune kan med fordel aftales i forbindelse med udskrivningsdelen af sundhedsaftalerne, fx i forhold til støtte til håndtering af behandling, transport, aflastning af vanskeligt stillede partnere m.m. I notat om komorbiditet beskrives området yderligere Sygdomsspecifik rehabilitering Formålet med rehabilitering er at opnå og vedligeholde bedst mulig funktionsevne med henblik på at øge patientens livskvalitet, uafhængighed og selvbestemmelse. Det er derfor vigtigt at påbegynde indsatsen så tidligt i forløbet som muligt. I pakkeforløb for kræft beskrives udelukkende den del af rehabiliteringsindsatserne, der er sygdomsspecifik, og som således tager afsæt i den specifikke kræftdiagnose eller den ydede behandling. Der skal gennemføres en behovsvurdering som basis for beslutningen om, hvilke indsatser der bør iværksættes. Disse fastlægges i en plan for den enkelte patient. Generelle indsatser beskrives i Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for Rehabilitering og Palliation i forbindelse med kræft. Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n15 Sygdomsspecifik palliation Palliation har til formål at lindre patientens og pårørendes symptomer og problemer forbundet med livstruende sygdom af både fysisk, psykisk, socialt og eksistentiel/åndelig art. Endvidere støttes og inddrages de pårørende. I pakkeforløb for kræft beskrives disse indsatser udelukkende, der hvor de er relevante i forløbet. Indsatserne tager afsæt i den specifikke diagnose og en behovsvurdering med efterfølgende plan som beskrevet ovenfor Sygdomsspecifik understøttende behandling Sygdoms- og behandlingsspecifik understøttende behandling og pleje er forebyggelse og behandling af symptomer, komplikationer og bivirkninger til selve kræftbehandlingen. Omfanget og arten af sygdomsspecifik understøttende behandling og pleje skifter i forløbet af patientens kræftsygdom og beskrives i pakkeforløbet, der hvor de er relevante i forløbet Sygdomsspecifik sygepleje I forbindelse med pakkeforløb for kræft skal der ved sygdomsspecifik sygepleje forstås særlige indsatser i forhold til den konkrete kræftsygdom eller behandling. Indsatserne beskrives, hvor de er relevante i forløbet. Beskrivelserne skal, så vidt det er muligt, være baseret på sygeplejefaglige kliniske retningslinjer Kontrol og senfølger Kontrolforløbene er beskrevet i de enkelte pakkeforløb. Beskrivelserne danner basis for implementeringen af de reviderede pakkeforløb. Sundhedsstyrelsen kan oplyse, at der i øjeblikket foregår en nærmere udredning af, hvordan kontrollerne i forbindelse med kræft bedst tilrettelægges. Arbejdet forventes færdiggjort i løbet af Ved kontrol forstås det planlagte opfølgningsprogram, der følger efter behandlingen. Opfølgningsprogrammet bør så vidt muligt være evidensbaseret, ellers baseret på konsensus. Ved starten på opfølgningen, bør der foretages en forventningsafstemning med patienten og de pårørende om, hvad formålet med opfølgning er, om der er evidens for indsatsen, hvorvidt patienten og pårørende ønsker en opfølgning, hvilke elementer der indgår i programmet fx kliniske undersøgelser, vurdering og sikring af rehabilitering og palliation mm., samt hvem der foretager opfølgning, hvornår og hvor. Det er ikke givet, at al opfølgning skal foregå i et bestemt regi fx på speciallægeniveau i sygehussektoren, nogle opgaver kan med fordel delegeres til andre sundhedsprofessionelle eller almen praksis. Det beskrives i pakkeforløbet, hvem der skal varetage opfølgning, hvad den skal bestå i på forskellige tidspunkter i patientforløbet, samt fx hvornår vurdering af behov for rehabilitering og palliation skal foretages. Ansvaret for forløbet skal besluttes, således at patienten ved, hvor han/hun skal henvende sig ved problemer eller spørgsmål. Patienten og de pårørende skal informeres om, hvad de selv kan gøre for at bedre situationen, og hvilke symptomer de skal reagere på. Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n16 Indsatser i forhold til senfølger varetages i forbindelse med kontrolforløbet. Senfølger betegner følger, som patienten pådrager sig som konsekvens af sin kræftsygdom og/eller behandlingen af denne. Senfølger dækker således over en bred vifte af generelle og sygdomsspecifikke fysiske symptomer, psykologiske og sociale problemer samt eksistentielle/åndelige spørgsmål. Senfølgerne kan være komplekse og væsentlige for såvel patienten som dennes pårørende. Indsatser inden for rehabilitering, palliation og sygepleje søger at minimere disse følger. I pakkeforløb for kræft beskrives de sygdoms- og behandlingsspecifikke senfølger, der kræver indsats af sundhedsprofessionelle Recidiv Ved recidiv forstås et tilbagefald af en allerede diagnosticeret og behandlet kræftsygdom eller udvikling af metastaser derfra. Recidiver kan opstå på meget forskellige tidspunkter i patientforløbet bl.a. afhængig af den enkelte kræftform. Også for patienter med formodet eller påvist recidiv bør forløbet tilrettelægges, således at unødig ventetid undgås. Ved mistanke om recidiv beskrives i pakkeforløbet, hvem der er ansvarlig for patientforløbet, hvortil patienten skal henvises, hvem der beslutter, hvilken udredning der skal foretages, og hvordan MDT beslutter, hvilken behandling, der kan tilbydes patienten, herunder standard behandling eller en evt. protokolleret behandling. Koordination med primær sektor samt hjemmesygeplejen beskrives Monitorering Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse udmeldte i januar 2012, at der skal tilvejebringes en robust monitorering af faserne beskrevet i pakkeforløbene for kræftområdet, herunder at der skal indføres den nødvendige registrering heraf i Landspatientregisteret. Statens Serum Institut har i den forbindelse etableret et dedikeret kodehierarki til den nødvendige registrering af unikke monitoreringspunkter i pakkeforløbene for kræftområdet. Indberetning af de nye registreringer er obligatorisk fra den 1. oktober 2012 for pakkeforløb, hvor henvisning til start af pakkeforløb er sket den 1. oktober 2012 eller senere. Relevante registreringskoder for nærværende pakkeforløbsbeskrivelse er anført i de enkelte kapitler, ligesom der til sidst i dokumentet er en samlet oversigt over de relevante koder. Herudover forefindes der en mere udførlig registreringsvejledning på hjemmesiden for Statens Serum Institut. Patientforløb kan strække sig over flere kontakter og forskellige afdelinger, også på tværs af sygehuse og regioner. Hvis det ikke er klart i den enkelte afdeling, hvilke monitoreringspunkter der allerede er registreret for forløbet, skal afdelingen registrere monitoreringspunkterne ud fra egen vurdering af tidspunkt i forløb. Det samme monitoreringspunkt kan således potentielt registreres flere gange i forløbet. Monitoreringen vil tage højde for dette. Udover de pakkeforløbsrelaterede monitoreringspunkter skal afdelingen registrere som vanligt jævnfør Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. Dette gælder i forhold til alle andre relevante registreringer vedrørende den enkelte patientkontakt i hele patientforløbet, såsom henvisningsdiagnose, procedurekoder for Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n17 undersøgelse og behandling, aktions- og bidiagnose samt ventestatus og henvisnings- samt afslutningsmåde. Der kan læses mere om monitoreringen på hjemmesiden for Statens Serum Institut ( 1.4 Læsevejledning for pakkeforløb Samtlige pakkeforløbsbeskrivelser er opbygget med følgende kapitler og dermed samme ramme for indholdet: Introduktion til pakkeforløbet Kapitlet beskriver kræftformen, overordnede epidemiologiske fund og det faglige grundlag, herunder kliniske retningslinjer, der ligger til grund for pakkeforløbsbeskrivelsen. I underafsnit om det multidisciplinære team (MDT) beskrives specifikke krav til MDT i det enkelte pakkeforløb samt forløbskoordinationsfunktionen. Til sidst i dette kapitel findes et flowchart, der giver overblik over det samlede forløb. Formålet med flowchartet er at visualisere patientens vej gennem forløbet. Indgang til pakkeforløbet Kapitlet beskriver, hvilke kriterier der skal være opfyldt for, at patienten skal henvises til pakkeforløbet. Der skelnes mellem mistanke, filterfunktion og begrundet mistanke, hvor det er den begrundede mistanke, der initierer pakkeforløbet. Der lægges vægt på patient- og pårørendeinddragelse og kommunikation, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke beslutninger, og forløbstiden fra begrundet mistanke opstår ofte i almen praksis til patienten indgår i et pakkeforløb. Udredning Kapitlet beskriver, hvilken udredning en patient kan gennemgå i pakkeforløbet. For nogle kræftformer er det hensigtsmæssigt at gruppere flere undersøgelser i diagnostiske blokke, hvilket angiver, at undersøgelserne finder sted i samme afgrænsede tidsperiode. De enkelte undersøgelser i en udredning bør foregå i den rækkefølge, som tillader de mest effektive forløb. Allerede her kan andre sygdomsspecifikke indsatser være relevante. Der lægges vægt på kommunikation med patienten, hvem der er ansvarlig for at træffe hvilke beslutninger om udredningsforløbet, og forløbstiden fra patientens indtræden i pakkeforløbet til endt udredning. Initial behandling Her beskrives hovedgrupperne inden for de forskellige behandlingsforløb inklusiv evt. efterbehandling, de hyppigst opståede komplikationer, specifik sygepleje samt understøttende behandling samt specifik rehabilitering og palliation. Der lægges vægt på patient- og pårørendeinddragelse, og hvem der er ansvarlig for at træffe beslutning om behandlingstilbud. Efterforløbet I dette kapitel beskrives indsatser efter den initiale behandling, herunder kontrol, specifik sygepleje, understøttende behandling, rehabilitering og palliation samt håndtering af senfølger og recidiv. Indsatser i efterforløbet kan også blive besluttet på en multidisciplinær konference og involvere mange aktører. Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n18 Oversigtsskema Formålet med oversigtsskemaet er at give et overblik over hele pakkeforløbet. I kolonnen for de sundhedsfaglige handlinger beskrives i stikord kliniske beslutninger om patientens videre forløb, der er markeret i skemaet, ligesom relevante muligheder på det givne tidspunkt i forløbet er angivet. I kolonnen logistisk handling beskrives de administrative og organisatoriske handlinger, eksempelvis at almen praksis finder begrundet mistanke om kræft og derfor skal sende en henvisning til sygehusafdeling eller praktiserende speciallæge. I kolonnen kommunikation med patienten angives den information, som patienten og pårørende skal have i forbindelse med de kliniske og logistiske handlinger eksempelvis svar på prøver og undersøgelser samt information om det videre forløb. I kolonnen ansvarlig instans/afdeling er angivet de involverede lægefaglige afdelinger, instanser, kommuner, der har ansvaret for de enkelte dele af pakkeforløbet. Forløbstid Her angives i skemaform, forløbstiden fra henvisning modtaget til første fremmøde på udredende afdeling, fra første fremmøde på udredende afdeling til afslutning af udredning, fra afslutning af udredning til start på initial behandling samt fra henvisning modtaget til start på initial behandling. Forløbstiden fra afslutning af udredning til start på initial behandling er opdelt i operation, stråleterapi samt kemoterapi. Registrering Her angives i samlet form en oversigt over registreringskoder, der kan anvendes i det enkelte pakkeforløb. Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n19 2 Arbejdsgruppens sammensætning Repræsentant Kontaktdetaljer Ledende overlæge(formand) Knud Thygesen Nielsen Ledende overlæge Henrik Harling Overlæge Ole Roikjær Ledende overlæge Hans B. Rahr Ledende Overlæge Per Gandrup Speciallæge PeterTorsten Sørensen Koordinerende Sygeplejerske Marianne Bacarda Overlæge Birgitte Svolgaard Overlæge Rikke Hagemann-Madsen Overlæge Anders Fischer Overlæge Ove Bendtsen Overlæge Peter Ingeholm Overlæge Lone Nørgaard Petersen Speciallæge Hans Raskov Kræftrehabiliteringssygeplejeske Lise Bjerrum Thisted Udpeget af Region Midtjylland Kirurgisk afd. K Regionshosp. Randers Udpeget af Region Hovedstaden Kirurgisk afd. Bispebjerg Hospital Udpeget af Region Sjælland Kirurgisk afd. Roskilde og Køge Sygehus Udpeget af Region Syddanmark Organ og Plastikkir.afd. Sygehus Lillebælt Vejle Udpeget af Dansk Kirurgisk Selskab FBE Kirurgi Syd, Aalborg Sygehus Udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin, direktør i DSAM Udpeget af Dansk Sygepleje Selskab Gastroenheden Hvidovre Hospital Udpeget af Dansk Radiologisk Selskab + Danish Colorectal Cancer Group Onkoradiologisk Team, Herlev Hospital Udpeget af Dansk Patologi Selskab (DPAS) Patologisk inst. Århus Universitetshospital Udpeget af Danske Colorectal Cancer Group Kirurgisk afd. Herlev Sygehus Udpeget af Udpeget af Danske Colorectal Cancer Group Kirurgisk afd. Slagelse Sygehus Udpeget af Dansk Colorectal Cancer Gruppe Patologiafdeling, Hillerød Hospital Udpeget af Udpeget af Danske Colorectal Cancer Group Onkologisk afd Rigshospitalet Udpeget af Udpeget af Danske Colorectal Cancer Group Diakonissestiftelsen, Frederiksberg Udpeget af arbejdsgruppen Onkologisk afd, Rigshospitalet Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n20 3 Introduktion til pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm 3.1 Generelt om kræft i tyk- og endetarm Dette pakkeforløb omhandler patienter med kræft i tyktarmen og endetarmen. Der diagnosticeres årligt ca nye tilfælde, og ca dør årligt af de to sygdomme. Livstidsrisikoen for udvikling af kræft i tyktarm eller endetarm er 5 %. Antallet af personer, der lever med diagnosticeret sygdom, udgør ca personer. I forbindelse med den landsdækkende screening for tarmkræft, som forventes indført 2014, forventes antallet af personer, som lever med sygdommen, at blive øget, idet ikke-symptomgivende sygdom vil blive diagnosticeret. 3.2 Landsdækkende kliniske retningslinjer Steffen Bülow: Retningslinjer for diagnostik og behandling af kolorektal cancer. Danish Colorectal Cancer Group. 4 udgave 2009 med tilføjelse oktober Kræft i tyktarm og endetarm. Diagnostik og screening. Sundhedsstyrelsen Sundhedsøkonomisk analyse af diagnostisk strategier ved symptomer på ende- og tyktarmskræft. Sundhedsstyrelsen 2009;11(1) Sygeplejefaglige retningslinjer: Center for kliniske retningslinjer, Nationale vejledninger for accelererede patientforløb ved kolonresektion fra perioperativ enhed Rigshospitalet: r+perioperativ+sygepleje/operationsforloeb/gastrokirurgi/ Nordiske standarder for stomipleje: ID= Forløbskoordination Formålet med forløbskoordination er, at der fra start til slut i pakkeforløbet skal sikres sammenhæng og gode overgange, såvel mellem afdelinger som mellem sektorer, samt at holde patienten velinformeret. De fleste sygehuse har fundet det mest hensigtsmæssigt at dele forløbskoordinationsfunktionen for pakkeforløbet ud på flere personer, forankret i hver sin samarbejdende afdeling (f.eks. kirurgisk og onkologisk afdeling), men med meget tæt samarbejde og koordination mellem disse personer. Dette sikres bl.a. ved deltagelse af forløbskoordinationsfunktionen i MDT-konferencerne. Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n21 3.4 Det multidisciplinære team Det multidisciplinære team (MDT) består af beslutningsdygtige deltagere fra kolorektal-kirurgien, billeddiagnostikken, onkologien og patologien. Herudover inddrages forløbskoordinationsfunktionen for at sikre overgangene mellem afdelinger og hospitaler samt andre involverede specialer f.eks. klinisk nuklearmedicin og klinisk genetik. Der afholdes MDT-konferencer, hvor relevante medlemmer af det multidisciplinære team deltager. Ved MDT-konferencen drøftes: Alle nyhenviste patienter med endetarmskræft Udvalgte patienter med tyktarmskræft 3.5 Kommunikation og inddragelse I alle faser af det beskrevne pakkeforløb bør fokus være på en respektfuld kommunikation, der tager udgangspunkt i patientens begreber og værdier. Det samme gør sig gældende for inddragelse af patient og pårørende i beslutningerne undervejs. Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n22 3.6 Flowchart Indgang til pakkeforløb Anden sygehusafdeling Almen praksis Praktiserende speciallæge i kirurgi Pakkeforløb starter Sigmoideoskopi Hæmocult Koloskopi Colontumor Rectumtumor Udredning Initial behandling Colon: CT-scanning af thorax og abdomen Klinisk undersøgelse MDT-konference Operation MDT-konference Stråleterapi/ kemoterapi Rectum: CT-scanning af thorax og abdomen MR-scanning af endetarm Stråleterapi/ kemoterapi Specifik rehabilitering, specifik palliation, specifik sygepleje og understøttende behandling Efterforløbet Kontrol på relevant sygehusafdeling, hos almen praksis eller praktiserende speciallæge Evt. recidiv Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n23 4 Indgang til pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm 4.1 Risikogrupper Der er kun få kendte risikofaktorer for udvikling af kræft i tyktarm og endetarm. Personer med nedenstående karakteristika har høj risiko for udvikling af tyk- og endetarmskræft: Personer som har, eller tidligere har haft tarmkræft, tarmpolypper eller kronisk inflammatorisk tarmsygdom Personer med tarmpolypper eller 1. grads slægtninge, der før 50 års alderen har haft tyk- eller endetarmskræft eller endometriekræft 4.2 Begrundet mistanke kriterier for henvisning til pakkeforløb I dette pakkeforløb indgår begreberne mistanke og filterfunktion ikke. Der er begrundet mistanke om kræft i tyk- og endetarm hos alle patienter over 40 år med et eller flere af følgende symptomer Blødning fra tarmen Ændring af et ellers stabilt afføringsmønster i over fire uger Uforklaret blødningsanæmi Betydelige almensymptomer (fx vægttab, mavesmerter) I denne gruppe vil omkring 5 pct. have kræft, og yderligere mindst 10 pct. vil have forstadier til kræft i form af polypper, hvoraf nogle med tiden vil udvikles til kræft. Patienter med uspecifikke symptomer uden symptomer fra mavetarm-kanalen kan henvises til diagnostisk pakkeforløb, hvis der er mistanke om alvorlig sygdom. Almen praksis opgave bliver derfor at udvælge de patienter, der skal henvises til pakkeforløbet pga. begrundet mistanke om tarmkræft. 4.3 Henvisning til pakkeforløb Der udfærdiges en henvisning på baggrund af anamnese og objektive fund. Henvisningen fremsendes efter lokale aftaler. Henvisningen fra almen praksis eller anden henvisende instans til hospitalsafdeling eller praktiserende kirurgisk speciallæge skal indeholde oplysninger om Evt. øget risiko for tarmkræft Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43\n24 Detaljerede symptomer Objektiv undersøgelse inkl. resultater af o o o Klinisk undersøgelse inkl. abdominal palpation, rektaleksploration samt eventuel gynækologisk undersøgelse hos kvinder Hæmoglobinmåling Oplysning om patientens almentilstand Patienten har ret til vederlagsfri udlevering af udrensningsmiddel fra apotek. 4.4 Beslutning om henvisning ved begrundet mistanke Hvis der er begrundet mistanke om kræft i tyk- eller endetarm henvises patienten til udredning hos praktiserende speciallæge eller på sygehus. Det er væsentligt, at den terapeutiske konsekvens af en påtænkt undersøgelse nøje overvejes i samråd med patient og pårørende især ved en samtidig svær, komplicerende lidelse, ligesom hensynet til patientens ønsker og livskvalitet skal indgå i overvejelserne. Patienten informeres af almen praksis om, at der sendes henvisning på mistanke om kræft. Se i øvrigt pkt Ansvarlig for henvisning Almen praksis eller anden henvisende instans er ansvarlig for henvisning til pakkeforløb. 4.6 Registrering AFB12A Kræft i tyk- og endetarm: henvisning til pakkeforløb start Kode for henvisning til start af pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm skal registreres, når henvisning til pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm modtages i afdelingen, eller når det klinisk vurderes, at beskrivelsen på henvisningen svarer til målgruppebeskrivelsen jævnfør pakkeforløbsbeskrivelsen uanset henvisningsmåde. Koden skal registreres uanset type af henvisning; fra ekstern part, eget sygehus eller fra egen afdeling med eller uden fysisk henvisningsblanket. 4.7 Forløbstid Forløbstiden er 9 kalenderdage til første endoskopiske undersøgelse. Fra modtagelsen af henvisningen må der gå 4 kalenderdage, som bruges til at visitere henvisningen, booke relevante undersøgelse og indkalde patienten. Desuden afsættes yderligere tid til: Udrensning af tarm, hvis første undersøgelse er koloskopi. Pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm revision juni / 43


Hvordan bidrager man til Jernbaneminder? | HUSET FOR EUROPÆISK HISTORIE\nHvordan bidrager man til Jernbaneminder?\nSom et bidrag til EUROPALIA-programmet Trains & Tracks gennemfører Huset for Europæisk Historie en fælleseuropæisk onlineindsamling af personlige historier om togrejser på tværs af nationale grænser som en fælles formativ europæisk oplevelse.\nHar du lyst til at lave en kort videooptagelse om dette emne og besvare følgende spørgsmål?\nHvilke minder har du fra grænseoverskridende togrejser? Er der især ét minde, du har lyst til at dele med os?\nHvilken betydning havde muligheden (eller den manglende mulighed) for at rejse med tog for dig ved denne lejlighed?\nHvad gjorde mest indtryk på dig: rejsen eller bestemmelsesstedet?\nHvordan har disse erfaringer bidraget til at forme dit liv i dag?\nFortæl lidt om dig selv og, hvis det er relevant, den organisation, du arbejder for.\nVideooptagelserne bør være højst 120 sekunder med en kort pause mellem hvert svar. Svarene kan indtales på et hvilket som helst af de 24 officielle EU-sprog.\nSørg for, at lyden er af god kvalitet ved at bruge en mikrofon eller et håndfrit sæt, eller lav optagelsen et stille sted.\nDu er velkommen til at sende separate billedfiler (med relevant kildeangivelse) sammen med videooptagelserne. Vi kan eventuelt tilføje disse billeder til videoerne.\nForetrukne filformater: jpeg, mp4, mov.\nBidrag sendes via wetransfer til historia-press@ep.europa.eu eller kopieres over i denne mappe på Google Drev.\nUdfyld godkendelsesdokumentet for at give tilladelse til at bruge dit bidrag på vores websted, i museumsområdet og uddrag heraf på vores sociale mediekanaler.\nIndvirkningen af tog og deres evne til at krydse regionale og nationale grænser havde og har stadig en stor betydning for Europa og europæerne. Fra 1840'erne og frem spredte jernbanenettet sig over hele kontinentet. Denne nye transport- og kommunikationsform reducerede rejsetiden og ændrede fuldstændig den måde, vi oplever tid og rum på. I forbindelse med den industrielle revolution blev toget et symbol på fremskridt og modernitet.\nMen toget er undertiden også blevet brugt til mere dystre formål. Tog bidrog til udnyttelsen af koloniernes rigdomme. Tog transporterede tropper under krigene. De værste grusomheder, man forbinder med tog, er brugen af kvægvogne til deportationen af millioner af europæiske jøder under Anden Verdenskrig. Efter krigen blev toget et transportmiddel, der boostede turismen og mobiliteten i hele Europa og bidrog således til den europæiske integrationsproces og europæiseringen. Da toget blev opfundet, symboliserede toget samfundets acceleration, mens det i dag tværtimod forbindes med behovet for at sætte farten ned og finde mere bæredygtige rejseformer.\nSpørgsmålet om fri bevægelighed og rejser på tværs af grænserne er stadig yderst relevant i dag, f.eks. efter den genindførte grænsekontrol under coronapandemien og de nationale bekymringer om indvandring, som har bidraget til de seneste års EU-skepsis. Togrejser er det helt konkrete omdrejningspunkt for en række aktuelle politiske spørgsmål: miljømæssigt med henblik på at reducere kulstofemissioner, økonomisk for at bidrage til transport af varer og arbejdstagere på tværs af grænserne og kulturelt for unge, der søger mod nye horisonter i deres dannelsesår.