1 TIDSSKRIFT FOR DANSK Sundhedsvæsen 87. årgang / Nr. 7 / November 2011 Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet TEMA: relationel...\nAuthor: Mette Mørk\nTIDSSKRIFT FOR DANSK\nSundhedsvæsen 87. årgang / Nr. 7 / November 2011\n■ TEMA: relationel koordinering ■ Den komplekse styring af sundhedsvæsenet ■ Klar tale til patienterne\nTil lands • Til vands • I luften er der altid\nDel din Det tager kun 4 svar… Fire gange om året mødes vi i redaktionsudvalget for at planlægge de 8 årlige udgaver af Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen. Og efter hver udgave spørger vi os selv, om vi nu ramte plet.\nHvad mener du? Vi har med andre ord brug for din hjælp og din mening, hver gang et nyt tidsskrift er på gaden.\nT I DSS K R I F T FO R DA N S K SU N D H E DSVÆ S E N\nDet er enkelt og hurtigt. Gå ind på vores website www.dssnet.dk – tilmeld dig og svar på 4 spørgsmål.\nTak fordi du vil dele din mening med os Du er med til at skabe et endnu bedre Tidsskrift! Vi trækker derfor lod om 4 flasker god rødvin to gange om året. Næste lodtrækning sker december 2011. Redaktionsudvalget Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen\nN OVE M b er / 7 / 2011\nSundhedsvæsen Danish Health Care Journal 87. årgang 7/2011\nTidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen udgives af Dansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet ISSN: 0909-6388 Henvendelse om medlemsoptagelse i DSS og om ændringer i medlemsregistrering rettes til: Sekretariatsleder Tove Krarup Tlf: 24 66 48 90 · E-mail: [email protected] Artikler til TFDS: Se forfattervejledning på www.dssnet.dk\n■ Synspunkt Velfærdledelse på dagsordenen / 5 Af Signe Friberg Nielsen\nKommende deadlines: Decemberudg.: 06.11.11 Februarudg.: 02.01.12 Martsudg.: 30.01.12 Redaktionsudvalg: Afdelingschef, cheflæge Hans Peder Graversen Sundhedsstaben, Region Midtjylland Tlf.: 78 41 23 00 E-mail: [email protected] Cheflæge Paul D. Bartels Faglig leder af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Tlf.: 87 28 49 70 E-mail: [email protected]\n■ Sundhedsvæsenet lige nu Fire regioner søsætter projekt om ledelse i akutmodtagelser / 6 Af Hans Peder Graversen, Anne Brøckner og Line Rosengaard Når det relationelle gør en forskel / 10 Af Mariane Therkelsen\nOversygeplejerske, MPM Bente Dam Medicinsk afdeling Regionshospitalet Viborg, Skive Tlf.: 22 13 43 90 E-mail: [email protected]\nMere helhedstænkning, mindre silokultur og mere patientfokus / 13 Af Per Bo Nørgaard Andersen\nKontorchef Ole Filip Hansen Region Midtjylland E-mail: [email protected]\nFokus på ledelsen i Hovedstaden / 16 Af Tine Køhler og Dorthe Knauer\nVicedirektør Jens-Otto S. Jeppesen Regional Udvikling, Region Syddanmark E-mail: [email protected]\nStyring af variation i klinisk praksis / 20 Af Frede Olesen, Peter Vedsted og Flemming Bro\nProjektchef, dr.med. Flemming Knudsen Region Nordjylland Tlf. 40 40 33 83 · E-mail: [email protected] Økonomidirektør Peter Mandrup Jensen Region Hovedstaden E-mail: [email protected] Afdelingschef Vagn Nielsen Indenrigs- og Sundhedsministeriet Tlf.: 72 26 94 91 · E-mail: [email protected] Konsulent John Arne Sørensen Tlf.: 30 28 46 25 E-mail: [email protected]\nKlar tale til patienterne i Sygehus Lillebælt / 26 Af Jette Ammentorp, Flemming Angel og Poul-Erik Kofoed LUP skal være afsæt for dialog / 29 Af Marie Fuglsang Hospitalsbyggeri – en kompleks ledelsesudfordring / 31 Af Kjell Tryggestad og Pernille Weiss Terkildsen\nRedaktion: Hans Peder Graversen Ansvarshavende redaktør og formand for redaktionsudvalget Beth Werner Journalist/redaktionssekretær E-mail: [email protected] Abonnement: Civiløkonom Holger Skott Tlf.: 22 16 25 69 · E-mail: [email protected] Kr. 968,75 incl. moms pr. år for 8 udgaver Annoncer: Dansk Mediaforsyning ApS Klamsagervej 251, 8230 Åbyhøj Tlf. 70 22 40 88 · E-mail: [email protected] Grafisk produktion og tryk: GCL Jernbanegade 7, 5550 Langeskov. Tlf. 63 38 39 40\nForsidefoto: Alle ansatte med patientkontakt i Sygehus Lillebælt deltager i disse år i det storstilede kommunikationsprogram »Klar tale til patienterne.«\nT I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N\nStudierejse til London – fra søndag den 25. marts til fredag den 30. marts 2012\nDen i efteråret 2011 aflyste studierejse til London forsøges nu gennemført i foråret 2012. Der sættes fokus på den omfattende britiske sundhedsreform, der er igangsat. Fra UCLB (University College London Business) skal vi høre om innovation og overførsel af ny teknologi i sundhedssektoren. Nyt hospitalsbyggeri vil blive fremvist og gennemgået. Vi vil høre om de britiske erfaringer med forskellige aspekter af offentlig/privat samarbejde – herunder finansieringsdelen. Mangfoldighedsledelse – både set i forhold til patienter og personale – vil blive belyst ved indlæg fra det nyoprettede Equality and Diversity Counsil – og vi vil høre om ledelse og ledelsesudvikling set i britisk perspektiv. Detaljeret program er under udarbejdelse i samarbejde med Den Danske Ambassade i London. Når programmet foreligger, vil det være at finde på www.DSSnet.dk under »arrangementer«. Her vil man også kunne tilmelde sig rejsen.\nDeadline for tilmelding 1. februar 2012, hvorefter tilmelding er bindende. Det gennemgående tema i DSS-studierejser – det sociale samvær med kolleger – vil selvfølgelig også blive tilgodeset. Der vil blive tid til udveksling af erfaringer og holdninger med kolleger fra det danske sundhedsvæsen.\nRejseinfo • Rejsen finder sted i perioden søndag den 25. marts til og med fredag den 30. marts 2012, og indledes på hotellet i London søndag den 25. marts ved 19-20 tiden – afsluttes samme sted fredag den 30. marts ved frokosttid. • Prisen for deltagelse er 11.500 kr. og inkluderer de med rejsen forbundne udgifter – hotel, forplejning (eksl. drikkevarer), transport til og fra studiesteder, udflugt, gaver til værter m.m. Transport til og fra London arrangeres og betales individuelt af rejsedeltagerne.\nRejseledelsen Jørn Koch, tilforordnet i DSS Tove Krarup, DSS sekretariatet\nAf Signe Friberg Nielsen, forhandlingsdirektør i Danske Regioner\nFrem til 2013 modtager regionerne 6,9 mio. kr. til tre projekter om god velfærdsledelse i det offentlige. I alt har Videncenter for Velfærdsledelse indstillet ti projekter til at modtage knap 19 mio. kr. Det er vist ikke nyt for nogen, at den offentlige sektor står over for store udfordringer. Økonomien er under pres, og der bliver færre hænder til at løse kerneopgaverne. Derfor er der behov for at tænke nyt og finde alternative løsninger, der kan sikre et velfungerende velfærdssamfund i fremtiden. I Finansloven for 2010 blev der afsat 20 mio. kr. til et Videncenter for Velfærdsledelse. Videncentrets overordnede formål er at styrke og videreudvikle den praksisnære offentlige ledelse. Det skal ske ved at igangsætte og følge konkrete projekter om god ledelse inden for velfærdsområderne. Videncenter for Velfærdsledelse, som er et samarbejdsprojekt mellem Danske Regioner, KL og Personalestyrelsen, har udvalgt ti projekter. Jeg har haft fornøjelsen af at være med til at udvælge projekterne som medlem af videncentrets styregruppe. Det har været afgørende i udvælgelsen af projekterne, at de udvikler nye metoder til at lede i det offentlige, at de afprøver ny ledelsespraksis, og at de adresserer væsentlige udfordringer på det pågældende velfærdsområde. Der kom i alt 42 ansøgninger til Videncentret, herunder syv regionale som alle var af høj kvalitet. Alle de offentlige velfærdsområder skulle omfattes af de 20 mio. kr., herunder ældreområdet, skoleområdet, daginstitutionsområdet, det specialiserede socialområde, uddannelsesområdet og sundhedsområdet. Vi har derfor grund til at være tilfredse med, at der blev plads til tre regionale projekter. De regionale projekter, der nu får støtte, sætter fokus på meget væsentlige udfordringer, nemlig ledelse af akutte patientforløb på tværs af FAM og stamafdelinger, ledelse af sektorovergange i psykiatrien og behovet for at øge den relationelle koordinering (også kaldet Social Kapital) i organisationer med ledelse af kompleks opgaveløsning. Der er ingen tvivl om, at de nye organiseringer af akutområdet har stor betydning i forhold til at sikre den bedst mulige patientbehandling. Men det er vigtigt, at vi nu får et projekt, der har fokus på at udvikle konkrete ledelseskoncepter for disse patientforløb. Uden den rigtige ledelse risikerer vi nemlig at miste nogle af fordelene ved den nye organisering. Det er også helt centralt, at vi får løst udfordringen med at udvikle ledelseskoncepter for det tværsektorielle samarbejde omkring behandling og rehabilitering af psykiatriske patienter. Der er brug for at sikre sammenhængende behandlingsforløb, der tager udgangspunkt i patientens behov, og ikke i hvilke sektorer der tilbyder hvilke ydelser. Mit håb er, at projektet med dette fokus kan komme med et bud på, hvordan vi fremadrettet kan håndtere denne udfordring. Endelig ser jeg et stort potentiale i at arbejde med at øge den relationelle koordinering i organisationer med ledelse af kompleks opgaveløsning, som jo er kendetegnende for arbejdet på sundhedsområdet. Forskning på området viser en tydelig sammenhæng mellem behandlingskvalitet og indlæggelsestid på den ene side og graden af relationel koordinering på den anden side. Det skal nu afprøves for første gang i en dansk sammenhæng, hvilket bliver interessant at følge. Jeg har store forventninger til projekterne under Videncentret. Særligt fordi det har været en forudsætning for at få støtte, at projekterne genererer viden, som kan deles og bruges – helt konkret – af andre end dem, der deltager direkte i projekterne. På den måde bliver projekternes resultater også interessante for andre. De ti projekter har derfor også forpligtet sig til at bidrage til en løbende formidling af projektresultaterne, blandt andet på Videncentrets hjemmeside www. velfaerdsledelse.dk.\nVelfærdsledelse på dagsordenen\nFire regioner søsætter projekt om ledelse i akutmodtagelser – med støtte fra Videncenter for Velfærdsledelse\nAf Hans Peder Graversen, Anne Brøcker og Line Rosengaard\nSUNDHEDSVÆSENET LIGE NU\nForventningerne til de nye fælles akutmodtagelser/ akutafdelinger og dermed akutmodtagelseslederne er skyhøje. Konkret bliver der med det nye akutsetup på landets akuthospitaler forventet speciallæger i front, hurtig diagnosticering, teamsamarbejde, parallelle processer og færre sengedage for de akutte patienter.\nEn ledende overlæge fra Århus Universitetshospital beskriver opgaven således. »På operationelt niveau skal vi placere den akutlæge der er »in charge« i døren som flow master for de akutte patientforløb. Akutlægen er den operationelle leder der sikrer patienten i mødet med fagligheden og parallelt med at den koordinerende sygeplejerske har ansvar for hensigtsmæssige patientforløb og hensigtsmæssig udnyttelse af ressourcer. Bag akutlægen – og det øvrige personale – står FAM afdelingsledelse. Vi skal på strategisk niveau sikre akutlægen de nødvendige aftaler på tværs af specialer og fag. Vi skal udvikle kvaliteten som strategisk mel-\nlemled mellem akutlægen i døren og fagligheden i specialerne – oven i købet med en forventet rationaliseringsgevinst. Det kræver et ledelsesrum – og det bliver den første store opgave at definere det – og etablere det med den ledelsesopbakning der nu er nødvendig. Som jeg ser projektet skal det gå på at beskrive og etablere det nødvendige ledelsesrum og de nødvendige ledelsesværktøjer – i en helt ny form for organisation på grænsefladen til borgeren.« Ledelsesudfordringerne for de nye afdelinger Fælles akutmodtagelser eller akutafdelinger overtager en række opgaver og ansvar fra de fleste bestående kliniske specialafdelinger på de nye akuthospitaler. Samtidig skal akutafdelingerne varetage deres rolle i et helt afgørende samspil mellem de præhospitale aktører, egne aktører i akutafdelingen og øvrige aktører på hospitalet. Akutafdelingerne skal kunne håndtere et stort og varierende fremmøde af patienter. De skal overholde politisk fastlagte servicemål. Og personalet skal arbejde med prioritering af patienterne, og fordeling til forskellige forløb, afhængig af hvad de fejler. Derudover er der forventninger om, at akutafdelingerne kan varetage en stor del af det samlede hospitals sengebaserede be-\nhandlingsfunktion. Det kan få store konsekvenser for de øvrige afdelinger og medføre reduktioner af de etablerede specialafdelingers stamafsnit, hvilket skaber utryghed og konflikt afdelingerne imellem. Omfordeling af opgaver og ressourcer åbner ligeledes for mange diskussioner om risiko for kvalitetstab ved håndtering af korte patientforløb i akutafdelingen versus samme forløb gennemført i specialafdelingens stamafsnit. Afgørende er det at turde omfavne denne uenighed og se muligheden i at forskellige faglige perspektiver og erfaringer sættes i spil i den fælles opgave med at udvikle akuthospitalerne. Akutmodtagelserne kan kun indfri de beskrevne forventninger og servicemål i samarbejde med stamafdelingerne. Derfor er det vigtigt, at hele akuthospitalet sammen deltager i arbejdet med den nye faglige og organisatoriske opgave. Nye tanker, organiseringer og praksisser skal udvikles således, at ekspertisen fra de specialiserede afdelinger kan bevæge sig omkring patientforløbene, uanset hvor de aktuelt befinder sig på hospitalet. Dermed bliver det også en særlig ledelsesmæssig udfordring at få det fælles projekt med andre afdelinger og specialer konkretiseret i funktionsaftaler, beredskaber og instrukser til\nPå opstartsmødet blev rumskibet brugt som metafor for akutmodtagelsernes ankomst på hospitalerne, hvor akutlægerne og akutsygeplejerskerne optræder som en ny »faglig art«. søgt af Conceptmaking og Dansk Sundhedsinstitut. Vores ambition var, at få et solidt forhåndsindtryk af, hvor udfordringerne er – både lokalt på hver enkelt afdeling, og set på tværs af afdelingerne. Konkrete udfordringer Vores rejse viste, at de udfordringer, der indledningsvis er skitseret for Akutmodtagelserne generelt, også gør sig gældende på de afdelinger, der er med i projektet. Med i projektet er seks ret forskellige afdelinger: Fra en veletableret afdeling i Hillerød, der har været i drift i tre år, over en akutafdeling på Slagelse Sygehus, der satte i gang som opstartsorganisation i 2010, til den Fælles Akutmodtagelse på Århus Universitetshospital, der frem til foråret 2012 alene eksisterer som en udviklingsorganisation, der skal koordinere akutte patientforløb på tværs af det store hospital. Med i projektet er også akutafdelingen på Ålborg Sygehus, Akutafdelingen i Hos pitalsenhed Vest og Akutafdelingen på Regionshospital Randers.\nPå tværs af størrelse, region og erfaring, udkrystalliseredes tre hovedtemaer vedrørende ledelse, som afdelingerne gerne ville have fokus på: 1. Udvikling af et koncept for skabelse af ledelsesrum til de nye afdelingsledelser 2. Opbygning af en kompetenceprofil og udvikling af ledelsesmæssige strategier for akutlæge/akutteam/patientforløbsleder 3. Udvikling af et nyt ledelseskoncept for det sygeplejefaglige personale i akutmodtagelsen Projektets overordnede tema er på den baggrund blevet at udvikle et stærkt og bæredygtigt ledelsesrum for nye afdelinger i den eksisterende hospitalskultur. Projektet arbejder med at udfordre de etablerede rammer for ledelse i en traditionel hospitalsstruktur, og udvikle nye samarbejdsformer og ledelseskoncepter med henblik på opbygning og understøttelse af gode rammer for det frontpersonale, som skal lede de akutte patientforløb. Akutmodtagelser er arbejds-\nIntervention og videndeling De ledelsesmæssige udfordringer i forbindelse med etablering af de nye fælles akutmodtagelser er altså mange. Derfor er fire regioner gået sammen om et projekt, der skal hjælpe med udvikling af ledelsesopgaven både lokalt på en række afdelinger, og tværregionalt. Samtidig skal projektet indsamle og formidle viden om nye måder at arbejde med ledelse i det akutte felt på, til en bredere kreds. Region Midtjylland, Region Nordjylland, Region Hovedstaden og Region Sjælland har sammen søgt og fået penge fra Videncenter for Velfærdsledelse til at arbejde med ledelsesudvikling i Akutmodtagelser. Region Midtjylland har tre afdelinger med i projektet, og er formel projektholder. Til at løfte opgaven har regionerne indgået aftale med konsulentfirmaet Conceptmaking og Dansk Sundhedsinstitut. Conceptmaking indgår som procesmager, katalysator og projektleder for udviklingsprocessen på de seks afdelinger, der deltager i projektet. Dansk Sundhedsinstitut bidrager med tværgående projektledelse og opsamling og formidling af viden fra projektet. Ambitionen er, at der udover den lokale proces også skal findes nye veje at arbejde med ledelse på, som kan bruges andre steder. Både i andre akutafdelinger, andre steder i hospitalsvæsenet, og måske også i andre dele af den offentlige sektor? Inden projektstart blev alle de medvirkende afdelinger be-\ndet vagthavende personale overalt på akuthospitalet. Akutafdelingens læger og sygeplejersker skal i det daglige kunne manøvre i dette felt, i samarbejde med medarbejderne fra de andre afdelinger. Opgaven er på samme tid at sikre, at mulige konflikter løses på forhånd, samtidig med, at der tages klart ansvar for indsats og patientforløb.\npladser med stærke fagprofessionelle traditioner. Projektet sigter mod at skabe nye samarbejdsrelationer, hvor man med udgangspunkt i den enkelte afdelings, medarbejders og faggruppes faglige styrker, skaber en ny, fælles, faglig mening og forståelse. Udvikling af en ny kultur for teamsamarbejde på tværs af faggrupper og specialer er centralt for projektet. Projektet beskriver og udvikler en ledelsesmæssig profil for det personale, der leder mødet mellem borgeren og hospitalsvæsenet. Udgangspunktet for processerne i projektet er patienterne, fordi man derved har fat i den fælles kerne, der driver alle de involverede fagpersoner.\nInterventionsprocessen Centralt i processen står tæt involvering af de centrale aktører. Hospitalsledelser, afdelingsledelser og medarbejdere på de medvirkende akuthospitaler spiller en aktiv rolle, når udfordringer og løsninger skal defineres. Projektets ambition er at udnytte den synergi og det udviklingspotentiale, der opstår, når personale fra seks akuthospitaler mødes med forskellige erfaringer, forståelser og vidensniveau omkring en fælles udfordring – nemlig det at skabe, lede og drive en akutmodtagelse. Den indledende dialog med projektets deltagende akutmodtagelsesledere har vist, at en af de udfordringer, som fylder mest, er, hvordan der opnås et godt samarbejde med det øvrige sygehus. Derfor er et vigtigt element i projektet at invitere repræsentanter fra specialafdelingerne med ind i udviklingsprojektet og lade dem, i samarbejde med personale fra akutmodtagelserne, skabe gennemarbejdede konceptløsninger (i henhold til de beskrevne hovedformål), til gavn for patienter og ansatte. Gennem projektperioden vil ledelses- og organiseringskoncepter løbende udvikles, afprøves og tilpasses i iterative inno-\nHans Peder Graversen. Afdelingschef Kvalitet og Sundhedsdata, Region Midtjylland. Regional Koordinator for ledelsesudviklingsprojektet i Region Midtjylland og ansvarlig for det tværgående forløb, herunder løbende kontakt med Videncenter for Velfærdsledelse.\nLine Rosengaard. Cand. pæd. i pædagogisk psykologi. Partner i Conceptmaking. www.conceptmaking.com, [email protected]\nAnne Brøcker. Seniorprojektleder, cand. scient.pol, Dansk Sundhedsinstitut (www. dsi.dk), [email protected]\nvationsloops knyttet til det opnåede vidensniveau. Konkret betyder det, at der vil blive arbejdet med både lokale projektorganisationer på alle de involverede sygehuse, og med fælles ide- og erfaringsudveksling, og fælles udvikling af koncepter, på tværs af regionerne. Tre innovationsloops På alle de involverede sygehuse etableres en lokal projektorganisation, der har repræsentanter fra både akutmodtagelsen og samarbejdsafdelingerne. De særlige forhold, udfordringer og muligheder belyses i en indledende fase gennem interviews og observationer. Herefter igangsættes den kreative fase. Her inddrages ud-\nvalgte klinikere fra både akutmodtagelsen og specialafdelingerne gennem deltagelse i tre innovationsloops: Loop 1: Her arbejdes lokalt på hvert af de deltagende sygehuse med at styrke samarbejde og forståelse mellem akutmodtagelsen og det øvrige sygehus gennem en fælles kreativ og skabende proces lokalt på hvert deltagende sygehus. Der afholdes på hvert sygehus to workshops, der tilrettelægges som en »zoom out – zoom in« proces. På første workshop vil klinikerne arbejde med at »zoome ud« og se deres ledelsesudfordring i helhedsperspektiv. Deltagerne skal skabe fælles forståelse af den komplekse\nEvaluering og formidling Som en del af det samlede projekt, er der indgået aftale med Dansk Sundhedsinstitut (DSI) om at følge projektet. Formålet med denne del af projektet er at sikre, at de metoder, der arbejdes med bliver evalueret, og at den viden og de erfaringer der følger af projektet bliver formidlet til hele det danske sundhedsvæsen. Dette kommer til at ske på flere måder. Ved processens afslutning udgives en DSI publikation, som beskriver processen og de erfaringer og resultater som er opnået gennem projektet. De udviklede koncepter, og de metoder der er arbejdet med,\npræsenteres, og generaliserbarheden i forhold til øvrige velfærdsinstitutioner diskuteres på baggrund af relevant litteratur om ledelsesudfordringer og ledelsesudvikling i det offentlige. Derudover udarbejdes artikler til diverse tidsskrifter. Men det er også tanken at formidle resultaterne gennem Dansk Sundhedsinstituts debatmøder i København og Jylland (Århus/ Viborg). Endelig planlægges der sidst i processen afholdt en national temadag om ledelse i akutmodtagelser, hvor de regionale koordinatorer sammen med Dansk Sundhedsinstitut og Conceptmaking præsenterer processen og de opnåede resultater, samt lægger op til debat om den videre udvikling. Her indbydes hospitalsledelser og repræsentanter for ledelse og medarbejdere i alle akutmodtagelser i landet sammen med andre interesserede. Processen er i gang Projektet blev den 23. august i år skudt i gang med et fælles opstartsmøde, hvor akutafdelingsledelserne for alle de medvirkende hospitaler var inviteret. På mødet blev det klart, at der er stor enighed om, at det at mødes og dele udfordringer og erfaringer på tværs er rigtig givende. Siden er processen rullet i gang alle vegne. Conceptmaking har været i gang med etablering af lokale projektgrupper og afholdt de første møder på alle involverede hospitaler. Og Dansk Sundhedsinstitut er i fuld gang med at indhente baggrundsmateriale fra alle involverede, og er også startet på processen med at beskrive det lokale udgangspunkt for processen på de seks medvirkende hospitaler. Den samlede proces kommer til at rulle fra dette efterår og frem til sommeren 2013, hvor resultaterne forhåbentlig kan ses og mærkes rundt omkring. Vi glæder os til at se resultaterne, og fortælle om processen!\nkalt på alle de deltagende sygehuse. Formålet med denne del af processen er at hjemtage de fælles ledelseskoncepter og gennemføre lokal tilpasning, afprøvning og forankring. Gennem formidling, aktivitets- og handleplaner inddrages de lokale samarbejdsparter (akut- og stamafdelinger) i forankring af konceptet\nhelhed, som akutmodtagelsesledelse udspiller sig inden for, for på næste workshop at kunne »zoome ind« og skabe kvalificerede, konkrete og lokalt tilpassede ledelses- og organiseringskoncepter. Begge dage vil brugerne støttes i at udfordre egne forståelser og praksis, samt i et fremtidsperspektiv arbejde kreativt med ledelseskoncepter i henhold til de tre delområder. Loop 2: Her arbejdes på tværs af regioner og afdelinger, med det formål at skabe et fremtidsorienteret ledelses- og organiseringskoncept for en akutmodtagelse ved at sætte viden, erfaringer og ideer i spil på tværs af fag, afdelinger og sygehuse. Der afholdes 1½ dags camp for hospitals- og afdelingsledelser og udvalgte klinikere (6070 personer) fra alle deltagende sygehuse. På campen sammenfletter, videreudvikler og konkretiserer klinikere og ledelser de lokalskabte ideer til fælles overordnede ledelseskoncepter. Loop 3. Her arbejdes igen lo-\nNår det relationelle gør en forskel Region Nordjylland sætter fokus på relationer i ledelse og relationel koordinering mellem patienter og personale, mellem faggrupper og mellem afdelinger\nAf Mariane Therkelsen\nRegion Nordjylland er sammen med Glostrup Hospital i gang med et nyskabende projekt. Det handler om relationel koordinering – i en dansk kontekst. En neurokirurg står overfor at skulle operere en dreng. Det er risikofyldt – det kan gå galt. Lægen er urolig for operationen. Det er et stort ansvar at stå med et forældrepars barn mellem hænderne. Operationen går heldigvis godt. Efter en måneds tid får lægen et kort fra forældrene: »Tak for din måde at være på!« Ikke tak for god behandling eller tak for god pleje. Men tak for det ekstra: lægens – i dette tilfælde – måde at være på. Det handler om relationer. I Region Nordjylland har vi sat fokus\npå relationer. Relationer i ledelse. Relationel koordinering mellem patienter og personale, mellem faggrupper og mellem afdelinger. Mellem mennesker. Det er langt hen ad vejen i relationer, vi tager vare om kerneopgaven. Det er i relationer, vi tager hånd om vores patienter og sikrer det gode patientforløb. Det handler også om strukturer, teknologi og faglighed, men det er det relationelle, der gør en forskel. Fra 1935 til i dag Opgaveløsningen i sundhedsvæsenet er kompleks. I 1935 var der 105 mulige interpersonelle relationer blandt personalet omkring 20 senge. I dag er der 4560. Samtidig er patientflowet øget voldsomt. I 1935 var den gennemsnitlige liggetid pr. patient 30 dage, i dag 5. Antallet af ambulante patienter er eksploderet og er fortsat stigende. Informationsmængden i form af tests, prøver, scannin-\nger m.v. er stigende. Og relationerne ud af sygehuset har ændret sig. Primær sektor, patienter, pårørende og patientforeninger har helt andre forventninger i dag. Tallene stammer fra professor Tage Søndergaard. Han har via sit arbejde i Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø, som er forankret i Beskæftigelsesministeriet, forsket i social kapital. Tage Søndergaard har været med til at sætte fokus på den amerikanske forsker professor Jody Hoffer Gittells arbejde i Danmark. Forskning i relationel koordinering Jody Hoffer Gittell er professor i management og kommer fra Brandeis University i Boston/ Massachusetts. Samtidig er hun fungerende fakultetsdirektør på MIT Leadership Center. Gittell forsker i relationel koordinering. Begrebet handler overordnet set om »relationer« og »kommunikation«. Hun\nIllustration af ledelse op, ned, ud, ind og på tværs. Fra Ledelsesgrundlaget i Region Nordjylland.\nFælles mål Fælles viden Gensidig respekt\nRelationer RELATIONEL KOODINERING\nHyppighed Timing Præcision Problemløsning\nbryder relationer og kommunikation ned i 7 underdimensioner: fælles mål, fælles viden, gensidig respekt, hyppighed og timing af og præcision i kommunikationen samt problemløsning. Hun har udviklet et måleredskab, der måler graden af relationel koordinering omkring løsningen af en bestemt opgave – det såkaldte RC-index. Hendes forskning viser, at der er evidens for sammenhængen mellem graden af relationel koordinering og øget behandlingskvalitet og kortere indlæggelsestid, og dermed øget patienttilfredshed og endvidere højere medarbejdertilfredshed. Gittels nyeste forskning handler om at udvikle metoder til at optimere den relationelle koordinering. Hvordan kan man intervenere og ændre både organisatoriske strukturer og relationel dynamik, så man opnår vedvarende, kosteffektive resultater af høj kvalitet – i vores tilfælde til gavn for patienten. Dette forskningsarbejde sker i samarbejde med professor Edgar Schein, netop fra MIT. Fem dimensioner i ledelse Styr på økonomien, det gode patientforløb, sammenhængskraft i vores organisation og professionalisering af ledelse er nogle af de punkter, vi de se-\nneste år har haft særligt fokus på i Region Nordjylland. Ledelsesgrundlaget i regionen beskriver fem dimensioner i ledelse. Ledelse op – lederens relation til sin egen ledelse. Ledelse ned – lederens relation til sine medarbejdere. Ledelse ud – lederens relation til sine eksterne samarbejdspartnere. Ledelse ind – ledelse af sig selv. Og endelig ledelse på tværs – lederens relation til sine ledelseskollegaer. Det relationelle udgør en stor del af ledelsesopgaven. Ledernes opgave som fanebærere af relationernes betydning er stor. En netop afsluttet medarbejdertilfredsanalyse peger på, at i Region Nordjylland står det generelt rigtigt godt til i forhold til at samarbejde, kommunikere og videndele indenfor egne afdelinger. Derimod vurderer medarbejderne evnen til at samarbejde og videndele på tværs af afdelinger væsentligt lavere. Fællesprojekt mellem Region N og Glostrup Hospital Region Nordjylland har sammen med Glostrup Hospital en fælles interesse for betydningen af den relationelle koordinering. I tidligere artikler i dette tidsskrift har Glostrup Hospital berettet om sit arbejde med interprofessionel læring og samarbejde. Tingene hænger sammen.\nSammen har Region Nordjylland og Glostrup Hospital søgt og fået andel i den pulje penge, der er udmøntet gennem Videncenter for Velfærdsledelse. Vores fælles projekt hedder »Relationel koordinering – fra begreb til bundlinje.« Konkret vil vi på Aalborg Sygehus og Glostrup Hospital sætte en række projekter i gang, der er tværorganisatoriske og/eller tværfaglige og hvor relationel koordinering er en central faktor for succes. Projekterne omhandler procesforbedringer i forhold til sygehusets løsning af kerneopgaven fx optimeret patientmodtagelse og behandling i en skadestue/modtagelse, der netop er fusioneret eller etablering af en ambulatorieblok, hvor arbejdstilrettelæggelsen skal ske hen over to adskilte matrikler. Øget relationel koordinering er en konkret målsætning for det enkelte projekt. Konkret vil vi undersøge, afprøve og videreformidle metoder til at øge evnen til at koordinere relationelt. Det betyder bl.a., at vi vil arbejde med kompetenceudvikling af projektlederne for disse projekter og linjelederne omkring projekterne. Projektets formål er at afprøve koncepter og metoder til at øge graden af relationel koordinering. Succeskriterierne er for det første, at den relatio-\nSignifikante sammenhænge med alle underdimensioner\nMariane Therkelsen. HR-udviklingschef, Koncern HR, Region Nordjylland. Cand. phil. i kommunikation, AAU. Lederuddannelse med overbygning i narrativ praksis og poststrukturalistisk filosofi fra Dispuk. [email protected]\nFAKTA Aalborg Sygehus • Ca. 6500 ansatte, heraf ca. 300 ledere. • 2012: etablerer sig som selvstændigt universitetshospital. • Står overfor at skulle implementere ny organisations- og ledelsesstruktur • Skal flytte til nyt hus i 2020.\nGlostrup Hospital • Ca. 2500 ansatte, heraf ca. 150 ledere. • Universitetshospital. • Fokus de seneste år: interprofessionel læring og samarbejde. • Initiativtager til Dansk Selskab for Interprofessionel Læring og Samarbejde. Begge organisationer havde i januar 2011 besøg af Jody Hoffer Gittell og er optagede af, hvordan potentialet i relationel koordinering kan realiseres.\nEksemplet i indledningen er hørt på et ledelsesseminar i det nordjyske sundhedsvæsen for nylig. Læ-\nnelle koordinering i delprojekterne skal stige minimum ½ point i gennemsnit målt via Gittels RC-index. På det enkelte delprojekt skal der endvidere defineres en business case med konkrete effektmål: liggedage, behandlingskvalitet, patienttilfredshed, medarbejdertilfredshed o. lign. For det andet er det et succeskriterium at registrere, kortlægge og dokumentere de metoder og processer, der viser sig at være effektive i forhold til at øge den relationelle koordinering. Vi vil gerne skabe metode(r) til at øge den relationelle koordinering i en dansk kontekst og skabe et koncept for ledelsesudvikling, der netop er målrettet relationel koordinering. Projektet bliver fulgt tæt og evalueret med hjælp fra DTU Management på Danmarks Tekniske Universitet og afrapporteret via bl.a. en metodehåndbog. Det er vores forventning, at resultaterne ikke blot kan gavne de to involverede arbejdspladser. Derimod forventer vi, at projektet generelt kan inspirere »velfærdsledere« i den offentlige sektor og derfor vil vi løbende formidle de resultater, vi kommer frem til bl.a. på www.velfaerdsledelse.dk.\ngen – og hans kollegaer – blev kisteglade over netop den tilbagemelding. Det ekstra.\nPå DSSnet kan du finde artikler, der tidligere har været bragt i Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen. Du kan også læse nærmere om DSS, arrangementer m.m. – Klik ind på www.DSSnet.dk\nFremtidens ledelsesudvikling i Region Midtjylland:\nAf Per Bo Nørgaard Andersen\nHvad skal drive fremtidens ledelsesudvikling i Region Midtjylland, så lederne kan bidrage til løsning af de nuværende ledelsesudfordringer og samtidig være med til at skabe fremtidens velfærdsmodel i Danmark? Det spørgsmål er udgangspunktet i en udviklingsproces i Region Midtjylland, som er i færd med at omkalfatre arbejdet med ledelsesudvikling. Et udviklingsarbejde der skal skabe endnu mere sammenhængende ledelse og bedre samarbejde på tværs af regionens enheder og med regionens samarbejdspartnere. Målet er at skabe de bedst mulige rammer for ledelse, som alle tager del i via følgeskab og/ eller konkret ledelsesansvar. Samtidig er ambitionen at understøtte lederne i at håndtere fremtidens ledelsesudfordringer, så regionen fortsat er en god arbejdsplads at blive og være leder i. Aktuelle ledelsesudfordringer Vilkårene for fremtidens velfærdsmodel er allerede meget nærværende i nutidens ledelsesudfordringer. Der er tale om en række ledelsesudfordringer,\nder også på flere områder bryder med både traditionel og historisk organisering og tilgang til ledelse. Her kan blandt andet nævnes: Ledelsesudfordringer • At lede patienten som ressource • At lede store enheder • At lede på distancen • At lede differentieret i forhold til fire generationer • At skabe balance mellem tillid og kontrol med et stigende dokumentationskrav • At lede, når forandringer er det stabile • At lede med større fokus på organisatorisk sammenhæng mellem enheder og sektorer • At lede frivillige • At lede med autenticitet og stærk personlighed • At skabe lyst til at være leder for de næste ledere\nListen af ledelsesudfordringer er ikke udtømmende, og den bevæger sig hele tiden i retning af flere og mere komplicerede udfordringer for ledere i den offentlige sektor. Alligevel giver listen et godt billede af nutidens og fremtidens behov for ledelsesudvikling i Region Midtjylland. Ledelsesudfordringerne kræver mere helhedstænkning, mindre silokultur og frem for alt mere patientfokusering. Et hovedtema i fremtidens ledelsesudvikling i Region Midtjylland er at understøtte det interprofessionelle samarbejde og kliniknær ledelse med koordinerede sammenhængen-\nde forløb for borgere og patienter. Det sker i et arbejde med at fremme relationel koordinering, hvor personalet går tættere på patienten, de pårørende og hinanden – på tværs af afdelinger og sektorer blandt andet med reference til Jody Gittells arbejde med High performance Health Care. Når det indholdsmæssigt blandes med et fast og stærkt fokus på økonomi og kvalitetsledelse i den ene ende og med mindst lige så stærkt fokus på at skabe og eksekvere innovative tiltag, krydret med personlig performance, så skabes en strategisk, motiverende, kompetenceløftende platform for lederne til at påtage sig ledelsesopgaven. Et af hovedomdrejningspunkterne i fremtidens ledelsesudvikling er et gennemrevideret regionsinternt lederudviklingsprogram, som har fungeret siden regionens start. Leder-udviklingsprogrammet skal i endnu højere grad bidrage til udvikling af ledelse i praksis og samspil med klinikken. Lederudviklingsprogrammet skal på den måde understøtte både den enkelte leders egen udvikling og den samlede organisations udvikling, således at lederne efter endt deltagelse er rustede til at møde såvel dagligdagens som fremtidens nye udfordringer i den offentlige sektor. Samtidig skal indholdet af lederudviklingsprogrammet\n– Mere helhedstænkning, mindre silokultur og mere patientfokus\nSammenhængende ledelsesudvikling i Region Midtjylland Topledere\nLedere af ledere Direkte personaleledere\nFunktionsledere (faglige ledere)\nfortsat sikre et samspil mellem regionens strategier, den nyeste praksisviden på ledelsesområdet og de lokale udviklingstiltag på regionens arbejdspladser.\n• Sirius – et lederudviklingsforløb for ledere af ledere • Kilimanjaro – et lederudviklingsforløb for direkte personaleledere • Galathea – et obligatorisk lederudviklingsforløb for nye ledere\nLedere og koordinatorer af patientforløb står over for de samme udfordringer, som Kon-Tiki ekspeditionen stod overfor, da de ville bevise, at de store oceaner mellem kontinenterne ikke adskiller civilisationerne, men derimod er forbindelsesveje. For at bevise deres påstand byggede de et primitivt, sømløst fartøj, en tømmerflåde med et skur og et sejl, som de satte ud med på en udfordrende rejse over Stillehavet. Ved hjælp af vind og strøm fandt fartøj med besætning vej fra Sydamerika til Polynesien – en rejse på over 8000 km på 100 dage.\nNetop nu udvikles et lederudviklingsforløb målrettet det spidskompetente personale, der varetager de koordinerende funktioner og ledelse tættest på borger og klinik, eksempelvis overlæger, ledere af tværfaglige teams og forløbskoordinatorer. Forløbet har fået navnet »KonTiki«.\nDette billede kan være ledetråd og metafor i bestræbelsen på at skabe smidige og sammenhængende patientforløb, hvor man ser overgange mellem afdelinger – og mellem sektorer som fleksible, strømmende forbindelser. Det skal gerne inspirere til at se, at man kan komme meget langt med simp-\nLederudviklingsprogrammet består i dag blandt andet af tre lederudviklingsforløb:\nle midler og handle derefter. Indholdsmæssigt arbejdes der på forløbet blandt andet med den tværorganisatoriske dialog, innovationsledelse og udvikling af patientforløbet samt dilemmaledelse. Målet er, at deltagerne udover at udvikle sig i deres egen rolle som forløbsleder er med til at skabe bedre, mere sammenhængende, effektive patientforløb, større patienttilfredshed og god trivsel for medarbejderne. Fremme lyst til ledelse Spotting og træning af ledertalenter er et andet hovedtema i fremtidens ledelsesudvikling i Region Midtjylland, både fordi antallet af kvalificerede ansøgere til lederstillinger i sundhedsvæsenet er faldende, og fordi antallet af ledere, der er i den sidste del af sit arbejdsliv, er stigende. Lederafklaringsforløbet Apollo – rejsen til månen – er\npå trods af f.eks. økonomiske incitamentsstrukturer eller andet som kan virke som stærke barriere. Andet og mere end et koncernudviklingsprogram Ledelsesudvikling i Region Midtjylland er mere end et koncernlederudviklingsprogram! Udvikling af ledelse sker hele tiden på regionens arbejdspladser i tæt tilknytning til den daglige opgaveløsning. Det er derfor vigtigt, at lederne understøttes og udvikles individuelt og i den lokale kontekst. Virksomhedstilrettelagte leder-/talentudviklingsforløb, der målrettet udvikler både leder og organisation, kan og bør supplere den ledelsesudvikling,\nPer Bo Nørgaard Andersen. Kontorchef, Koncern HR, Organisation, Ledelse og Procesoptimering Region Midtjylland. Arbejdet med ledelses- og organisationsudvikling i den offentlige sektor i over 10 år, med fokus på fremtidens velfærdsledelse af overgange, ledelse af store enheder, ledertalentudvikling, trivsel og arbejdsglæde samt flow og optimering af arbejdsgange [email protected] http://www.linkedin.com/home?trk=hb_tab_ home_top www.olp.rm.dk\nder kan foregå i dagligdagen helt tæt på lederens virke. Det er dog afgørende for fremtidens ledelsesudvikling, at den til enhver tid både matcher ledernes behov, ledelsesudfordringerne og bidrager til at skabe fremtiden for ledelse og organisering til gavn for borgere og samfund.\nFor øvrigt inviterer Region Midtjylland den 23. november 2011 til en konference i Århus om Ledelse af store enheder – en konference om ledelsesspænd i fremtidens hospitaler. Konferencen arrangeres i samarbejde med DSI og de øvrige fire regioner. Mere info og tilmelding på www.olp.rm.dk.\nAnnonce i Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen? – ring 70 22 40 88\nallerede en del af lederudviklingsprogrammet i Region Midtjylland. Igennem dette forløb gør ledertalenterne selv op med, om ledelse er noget, de overhovedet kunne tænke sig at beskæftige sig med fremover. Men der skal mere til for at træne ledertalenterne og ikke mindst at lade dem øve sig i praksis. Her vil ledertræningsforløbet Challenger tage talenterne et skridt nærmere ledelse og i samarbejde med deres egne ledere laves en karriereplan for talenterne. Udfordringen for den talentindstillende leder er naturligvis altid, at talentet får ansættelse et andet sted end hos den, som har investeret i talentet. Effekt af investeringen kan tilfalde en anden arbejdsplads i eller udenfor regionen. Det er her begrebet »i en højere sags tjeneste« kommer ind. Endnu en af hjørnestenene i fremtidens ledelsesudvikling i det hele taget. Hvis målet om at bidrage til at udvikle fremtidens velfærdsmodel skal nås, skal lederne i den offentlige sektor lade sig drive af en vilje til og ønske om at udvikle kompetente medarbejdere/ledere, der kan skabe sammenhænge i og mellem sektorer til gavn for borgerne og samfundet. Dette\nFokus på ledelse i Hovedstaden Med iværksættelsen af et fælles udviklingsforløb er lederudvikling placeret øverst på den strategiske dagsorden\nAf Tine Køhler og Dorthe Knauer\nSiden oktober 2010 har næsten 1.000 nuværende og kommende ledere fra Region Hovedstaden deltaget i regionens ambitiøse og fælles lederudviklingsprogram, som bl.a. skal sikre sammenhængskraft på tværs og fremme »vi-tænkningen« i regionen.\n»Hvad f… stiller jeg op? Patienterne skal have den bedste behandling, vi skal behandle flere og flere, men med færre ressourcer, og mine medarbejdere klager over stress. Mit hoved er fyldt med praktiske udfordringer, og så kommer de og vil snakke om innovation!« Ja, der er ikke nogen tvivl om, at det er en kompleks opgave at være leder i det offentlige sundhedssystem, og at det kan være svært at få enderne til at mødes – og samtidig bevare overblikket. Lederne skal løbende omstille sig, tænke nyt og gå forrest, når der sker forandringer. De bliver mødt med forventninger fra politikere, brugere/borgere/pårørende samt medarbejdere, og de har et fagligt, økonomisk og personalemæssigt ansvar. Og den gode nyhed er som bekendt:\nNæste år bliver det endnu bedre (eller værre – alt efter temperament). Forandringer og nye udfordringer er den konstante faktor i sundhedsvæsenet. I Region Hovedstaden har vi derfor sat fokus på lederudviklingen. Vi har i samarbejde med interne og eksterne kræfter udviklet et særdeles ambitiøst lederudviklingsprogram for samtlige ledere i regionen. Programmet har været i gang i ca. ét år, og vi kan allerede nu konstatere, at det på langt de fleste områder har været en klar succes. I denne artikel vil vi fortælle, hvad tankerne bag programmet har været, hvad det består af, og hvordan vi sikrer, at programmet løbende udvikler sig og tilpasses de aktuelle behov. Strategisk satsning på ledelse En central tanke bag programmet er, at det skal understøtte de strategiske mål i regionen. Det betyder, at elementerne i programmet helt konkret er sammensat og udviklet for at sætte lederne i stand til at arbejde for implementeringen af disse mål. Vi ønsker at få dygtige ledere, der forstår mål og strategier, kan oversætte dem og dermed skabe klarhed og mening sammen med medarbejderne i hverdagen. Et strategisk indsatsområde\nfor regionen er fx at sætte »Patienten i centrum«. Hovedvægten i programmet er derfor lagt på de ledere, der er tæt på patienterne – frontlinieledere og funktions-/teamledere. Der er også udviklet et særligt forløb, der handler om lige præcis det – »Ledelse af Patientforløb.« Det er også et strategisk mål for regionen at styrke fællesskabet. Det mål understøttes først og fremmest ved, at programmet er udviklet som et fælles program for alle ledere i regionen. Ved at deltage i programmet får lederne mulighed for at mødes og udvikle et fælles sprog om ledelse og ledelsesudfordringer. De opbygger netværk og et fællesskab samt en større forståelse for andre perspektiver – på tværs af fagligheder (f.eks. klinisk personale og DJØFere), virksomheder og sektorer. En sådan tværfaglig og tværsektoriel tilgang er efter vores opfattelse afgørende for, at vi kan lykkes med vores ambition om at skabe sammenhængende patientforløb og dermed mindske overgangsproblemer. Programmet skal også tjene som en platform for dialog mellem topledelsen og den øvrige ledelse. På nogle af forløbene – navnlig de forløb, der er henvendt til ledere med formelt ledelsesansvar – får deltagerne således mulighed for at\nFire forløb til forskellige målgrupper Programmet er bygget op omkring fire forløb, som henvender sig til hver sin målgruppe, men som er indbyrdes forbundne, således at man kan tage de enkelte forløb, alt efter hvor man karrieremæssigt befinder sig. Fælles for de fire forløb er, at deltagerne både gøres fortrolige med forskellige styringsmæssige værktøjer til prioritering af opgaver og ressourcer og får sat fokus på deres personlige lederskab. Det har endvidere været væsentligt at tilrettelægge forløbene, så de afspejler en passende balance mellem det koncernstrategiske og det virksomhedsnære. Træningen på forløbene består dels i oplæg fra eksterne og interne konsulenter, dels i drøftelser på baggrund af konkrete cases fra deltagernes egen hverdag. Deltagerne arbejder også med aktuelle udfordringer og skaber derved organisationsudvikling i egen afdeling samtidig med træningen. Det har været vigtigt at udvikle og sammensætte forløbe-\nne, så de tager højde for de udfordringer, der følger af at være leder af fagprofessionelle og af, at lederne selv er højtuddannede. Undervisere og oplægsholdere har derfor en meget høj faglighed, og ofte er oplægsholderne udvalgt blandt landets førende forskere og praktikere på deres område. Kombinationen af eksterne konsulenter, forskningsbaserede oplægsholdere og interne konsulenter sikrer, at deltagerne både får adgang til den nyeste viden på området, og modtager undervisning og træning,\nGrundigt forarbejde i organisationen Etableringen af et fælles lederudviklingsprogram for samtlige ledere i regionen er et omfattende og spændende arbejde, som kræver grundig forberedelse. I vores tilfælde lagde vi\nForløbene Ledertalentforløbet Deltagerne introduceres til temaer som gruppeforståelse, strategiarbejde, økonomistyring, kommunikation og dilemmaer i forhold til personaleledelse. Gennem en mentorordning får deltagerne mulighed for at undersøge, hvordan andre ledere varetager deres ledelsesopgave. Ledelse af patientforløb Temaerne for de tre moduler er faglig ledelse – rammer og roller, dialogisk ledelse – kommunikation som ledelsesredskab og innovative processer i patientforløb. Forløbet tager udgangspunkt i et konkret patientforløb udvalgt af deltagerne og den nærmeste leder. Ledelse af medarbejdere Forløbets grundmoduler handler om det personlige lederskab – ledelse af mig selv, ledelse af andre og ledelse af organisationen. Temamodulerne har fokus på styringsopgaven, og her er temaerne bl.a. økonomistyring, arbejdstidstilrettelæggelse, kvalitetsledelse, personalejura. Ledelse af ledere Forløbet har fokus på at ruste deltagerne til at fungere i en politisk styret organisation, lede gennem andre og skabe udvikling i en økonomisk vanskelig situation. Temaer på de fire moduler er bl.a. strategisk ledelse, omverdensperspektiv, forløbstænkning og innovationsledelse.\ndrøfte aktuelle ledelsesmæssige udfordringer med en koncerndirektør eller en hospitalsdirektør. Derudover er programmet med til at sikre et nyt vækstlag af ledere til organisationen, idet talentspotting og – udvikling er et særligt element.\nder tager udgangspunkt i deres egen virkelighed. Der er iværksat flere initiativer for løbende at holde programmet ajour og målrette det til organisationens og deltagernes behov. Et af dem er, at alle deltagerne evaluerer deres forløb i forhold til opnået læring og tilfredshed før, under og efter forløbet. Der er også etableret et forum – »Review Committee« – der på baggrund af f.eks. trivselsmåling, ledelsesevalueringer, patienttilfredshedsmålinger m.v. kommer med forslag til justering af programmet. Herudover afholdes et årligt arrangement »Djævlens Advokater«, hvor interne og eksterne nytænkere fra ind- og udland udfordrer os og programmet.\nstor vægt på, at vi i forarbejdet ikke bare inddrog ønsker fra topledelsen, men også de behov og ønsker, som blev udtrykt fra medarbejder- og lederside. Der blev således gennemført fokusgrupper og elektroniske surveys om, hvilke kompetencer lederne henholdsvis medarbejderne anså for vigtige hos ledere i regionen. Konceptet for programmet blev udviklet i et tæt samarbejde mellem udviklingsafdelingerne på regionens virksomheder og koncernens HR-stab. Det var vigtigt, at programmet fra start afspejlede kompleksiteten i organisationen, og at der så tidligt som muligt blev etableret ejerskab til programmet på tværs af regionen. Flere hospitaler havde i forvejen store og på mange måder velfungerende lederudviklingsprogrammer, så en del af den indledende proces handlede også om at forlade noget kendt og anerkendt og bygge noget nyt op. Udviklingen af programmet har således været et organisationsudviklingsprojekt i sig selv og »et hånd-i-hånd-projekt« fra start. Det har betydet, at der fra begyndelsen blev etableret en fælles mening med programmet og et unikt ejerskab hertil i organisationen. Også nu, hvor programmet er gået i drift, har vi valgt at fortsætte i samme ånd. Konkret er det bl.a. sket ved at nedsætte en styregruppe for programmet med medlemmer fra både stabene og hospitalerne/virksomhederne, og med Regionsdirektøren er formand. Hvad kan vi se efter ét år? Det er endnu for tidligt at sige, om vi har levet op til de forskellige formål med lederudviklingsprogrammet. Men når vi kigger på deltagernes evalueringer og på de konkrete tilbagemeldinger, vi har fået, er vi dog overbeviste om, at vi er på rette vej.\nTine Køhler. HR-udviklingschef for Enheden for Ledelses- og Organisationsudvikling, Region Hovedstaden. Er bl.a. ansvarlig for regionens ledelsespolitik, lederudviklingsprogram og ledelsesevaluering. Har erfaring med ledelse, HR og forhandling fra interesseorganisationer, staten samt den private konsulentbranche. Oprindeligt uddannet cand. jur. fra Århus Universitet suppleret med kurser og uddannelser inden for ledelse og organisation. Sidder i styregruppen for Region H’s lederudviklingsprogram. [email protected] Dorthe Knauer. Chef for HR og Udvikling på Bispebjerg Hospital i Region Hovedstaden. Er uddannet cand.psyk. fra Københavns Universitet med speciale i organisationsudvikling. Herudover har hun en Master i konflikthåndtering og mediation ligeledes fra Københavns Universitet. Har været formand for den arbejdsgruppe, der har udviklet RegionH’s lederudviklingsprogram og sidder nu i styregruppen for samme.\nDeltagerne er i høj grad tilfredse med programmet. De er glade for at være sammen med andre ledere på tværs af virksomheder og fagligheder, og det er et vigtigt skridt hen mod at skabe sammenhængskraft og ledelsesfællesskab i regionen. Desuden giver det fælles program den enkelte leder et frirum til at drøfte ledelsesudfordringerne med andre lederkollegaer. Frirummet kan formentlig også være med til at styrke og aflaste det psykiske arbejdsmiljø blandt lederne og give dem en bevidsthed om, at de ikke står alene med de mange daglige udfordringer. Desuden mener vi at kunne se, at mange af deltagerne er blevet opmærksomme på, at ledelse er en selvstændig disciplin, som kræver særlig træning og uddannelse. For regionen er det væsentligt, at lederudviklingsprogrammet skaber grobund for\nledelsesudvikling og ikke blot lederudvikling – den enkelte leders udbytte af programmet skal være til gavn for afdelingen, virksomheden og regionen. Vi skal derfor også fremover arbejde med den lokale forankring af programmet. Udviklingen af programmet er en dynamisk proces. Programmet skal tilpasses tidens udfordringer samtidig med, at vi skal være opmærksomme på, at det ikke blot er øjebliksbilleder, vi justerer efter. Kort sagt – vi er kommet godt fra start og godt op i fart. Og, uden en dedikeret topledelse, bred opbakning og ejerskab i organisationen samt super kompetente og engagerede medarbejdere og ledere, der har bidraget til programmet, var vi ikke nået halvt så langt. Yderligere om lederudviklingsprogrammet på www.regionh.dk/ leder\nKære medlem af DSS – vi vil så gerne holde kontakten vedlige! Da nutidens mest anvendte kommunikationsmiddel er elektronisk – og fremtiden tegner til at også Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen skal kunne læses elektronisk – er det nødvendigt, at vi altid har din gældende e-mail adresse. Derfor er det vigtigt, at du tjekker/retter dine kontaktoplysninger på DSS’s hjemmeside www.DSSnet.dk under punktet »Min brugerprofil«. Du er meget velkommen til i stedet at sende: • Navn • E-mail adresse • Stillingsbetegnelse • Ansættelsessted • Betalingsform (faktura eller e-faktura) – til sekretariatet: [email protected], som så vil foretage de fornødne rettelser.\nPå forhånd tak Sekretariatet\nStyring af variation i klinisk praksis Forskning, som skal levere dokumentation af, hvordan vi skal organisere sundhedsvæsenet, er yderst rudimentær i Danmark\nAf Frede Olesen, Peter Vedsted og Flemming Bro\nFra tid til anden kan man få indtryk af at styringen af sundhedsvæsenet er vanskeliggjort af, at nogle administratorer med økonomiuddannelse eller lignende og mange sundhedsuddannede tror, at indikationer for givne undersøgelser og behandlinger er objektive størrelser.\nTankegangen er, at der er et bestemt behov, som skal dækkes, og at man efter ret entydig evidens kan opgøre behovet og med klare retningslinjer planlægge, hvordan og hvornår det dækkes. Når man så kender behovet, tilsætter man lidt markedspræget incitamentstyring til sikring af produktionsforbedring. Dermed forventer man så, at hele det komplekse væsen virker i sammenhæng til borgernes tilfredshed og på et optimalt kvalitetsniveau. En tid senere opdager man skuffet, at så simpel er verden ikke. Ofte sker opdagelsen, når der for eksempel opstår »brand« et sted med uacceptable og eventuelt også farlige ventelister, eller når man får opfattelsen af »overforbrug«.\nPå dette tidspunkt i erkendelsen bliver mange ofte opmærksomme på betydelige og umiddelbart ret uforklarlige variationer i klinisk aktivitet, og en del når i hele deres karriere ikke meget længere end til at undre sig og til at være lidt småsure på læger over de konstaterede afvigelser. Lægerne forsvarer sig så med, at de skam har deres indikationer og ordinationer i orden. Denne mangelfulde indsigt i den komplekse styring af et sundhedsvæsen er bl.a. båret frem af en næsten fraværende specifik efteruddannelse af de mennesker, som skal styre kompleksiteten i et sundhedsvæsen, hvor almindelig økonomi- og markedstankegang ganske vist er vigtig, men hvor den slet ikke er tilstrækkelig som udgangspunkt for styring og ledelse. Aktivitetsvariation Der har altid været meget store og tilsyneladende svært forklarlige variationer i sundhedsvæsenets aktivitet, og vor forskningsbaserede indsigt i emnet har hidtil været beskeden. Interventioner mod variation har tilsvarende været noget slingrende – snart var det mindste det rigtige, snart gennemsnittet og snart var det de mest aktive, der var heltene. Andre – ofte praktiserende læger – har af og til på næsten\nfanatisk vis forsvaret behovet for klinisk variation, og det er ofte sket med betydelig angst for at gå i en detaljeret drøftelser af, om der nu også var grænser for, hvor stor variation der var acceptabel og om variationen faktisk betød noget for behandlingsresultatet. John E. Wennberg, »the grand old man« i amerikansk variationsforskning har udgivet en bog, hvor han samler et langt forskerlivs observationer om klinisk variation [1-5]. Wennbergs bog bør være obligatorisk pensum i enhver uddannelse af kommende topadministratorer i sundhedsvæsenet, hvad enten de har administrativ eller medicinsk baggrund. Allerede før anden verdenskrig påviste englænderen J. Alison Glover en 4-fold variation i hyppigheden af at fjerne børns mandler i England på skoler, der lå få hundrede meter fra hinanden. Han påviste, at variationen ikke kunne relateres til sociodemografi eller betalingsforhold, idet den i det væsentlige var bestemt af skolelægens præference. Endelig påviste han, at hyppigheden af tonsillektomi flyttede med, når en skolelæge skiftede skolelægedistrikt . Det samme er siden vist vedrørende nogle af de store variationer i flere andre operationsindikationer. Det spæn-\nog i øvrigt sammenlignelige universitetshospitaler, en 3-fold variation i antal læger, en variation med faktor 4 i antal koronare bypassoperationer og en faktor 8-variation i antal af radikale prostektomier. I ingen af tilfældene kunne man finde en sikker association mellem operationshyppigheder og det endelige patient outcome, og variationen kunne ikke forklares med forskelle i sociodemografi eller tilgrundliggende morbiditet. Englænderne har i øvrigt i de senere år skabt et lignende atlas , og vi har i Danmark med NIP-data og andre registeroplysninger taget mindre tilløb til det samme, men uden dybtgående ledsagende analyser, forskning og systematisk implementering af forandring . Udbyderinduktion I de sidste 30 år har man fået et mere og mere intensivt kendskab til begrebet udbyder-\ninduktion, dvs. Roemer’s lov eller stærekasseloven. Udbyderinduktion beskriver det faktum, at antallet af udbydere i sig selv påvirker antallet af indikationer for en given procedure. Det gælder, hvad enten det drejer sig om teknologisk udbud i form af maskiner, antal læger eller antal senge til rådighed. Kort sagt udtrykker lovmæssigheden, at en plads til rådighed et sted i sundhedsvæsenet altid vil blive brugt. Det centrale spørgsmål er derfor, om aktiviteten også »flytter sundhed« og om den i så fald også gør det på den mest effektive måde. Wennbergs forskning viser entydigt, at man ikke umiddelbart kan antage at »more is better« – faktisk forholder det sig i en række tilfælde omvendt. Sundhedsvæsenets ofte fremførte krav om »at bare vi var flere af min faggruppe eller min afdelingstype« skal derfor altid mødes med stor\ndende er, at vi her to til tre årtier efter introduktionen af »evidence based medicine« stadig ser meget store variationer, som ikke kan forklares af patientrelaterede karakteristika, ligesom man oftest heller ikke kan vise nogen klar association mellem aktivitet og den objektive eller den oplevede sundhedstilstand i et hospitals optageområde. Nogle har troet, at den slags variation kunne elimineres med simple kliniske vejledninger, men så simpelt er det ikke – alle vejledningers kvaliteter i øvrigt ufortalt. Wennberg har resumeret »state of the art« i vor viden om variationsforskning i sin bog, og han var drivkraften bag det såkaldte Darthmouth Atlas , hvor variationer i klinisk aktivitet i mere end 300 sygehusdistrikter i USA løbende sammenlignes og offentliggøres. Fx påvistes tilbage i 90’erne en 2-fold variation i antal hos pitalssenge på højt estimerede\nskepsis og med krav om overbevisende dokumentation for at »mere af mig selv«-tilgangen nu også reelt fører til en bedre behandling eller en bedre sundhedstilstand. Som det senere skal omtales, er den forskning, som skal levere denne dokumentation af, hvordan vi skal organisere sundhedsvæsenets indsats, yderst rudimentær i Danmark. Vi mangler fx ofte simpel viden om, hvorvidt det er bedre at kontrollere hver 14. dag end hver måned for givne tilstande, eller om det er bedre at kontrollere i et ambulatorium end i praksis.\nTre typer interventioner Noget af det mest spændende og originale i Wennbergs bog er, at den opdeler klinisk aktivitet i tre hovedkategorier, der bør analyseres hver for sig, både ud fra et klinisk, patientmæssigt og sundhedsøkonomisk perspektiv: Effective care er den første kategori og defineres som interventioner, hvor der er klar dokumentation for, at fordelene ved en given behandling er langt større end risiciene. I disse tilfælde er der konsensus om, at den korrekte behandling er, at alle med den givne tilstand bør behandles. Preference sensitive care omfatter interventioner, hvor der er flere alternative behandlinger til samme tilstand og således ikke faglig konsensus om, hvilken af behandlingerne der bør foretrækkes. Valget af behandling bør afspejle patientens præferencer, der imidlertid er under stor påvirkning af lægen, hvis præferencer således slår igennem. Til den kategori hører flere typer elektiv kirurgi, fx indoperation af nye led, fjernelse af livmoderen, diskusprolapsoperation, fedmeoperation mv. Også valg af forskellige forebyggende behandlinger tilhører denne kategori.\nSupply sensitive care eller udbydersensitive interventioner er den tredje kategori, hvor der ikke findes eksplicitte vejledninger om valget mellem den eller de mulige behandlinger. Valget er i denne situation vidtgående afhængig af kapaciteten i det samlede sundhedsvæsen. Det er altså den del af indikationsstillelsen, hvor Roemer’s lov er mest udtalt. Her findes f.eks. kontroller efter operation, brug af nogle diagnostiske test og undersøgelser mv. Wennberg estimerer med USA som referenceramme, at 15 % af aktiviteterne tilhører kategori 1, mens 25 % tilhører kategori 2, og 60 % tilhører kategori 3. Hver af de tre indikationsstillelser er undersøgt i en række analyser af omfang af og forklaringer på variation, og de gøres til genstand for intensive analyser i bogen. Effective care Undersøgelser af variationer i klinisk forbrug har i mange tilfælde påvist et stort underforbrug af særdeles velindicerede indgreb; fx varierer antallet af pneumokokvaccinerede patienter i en undersøgelse i Medicare-organisationen mellem 45 % og 95 % af alle, hvor der var klar, faglig enighed om en effektiv intervention. Der kan naturligvis være situationer, hvor det ikke er lægen, der afviger fra bedste behandling, men patienten der ikke ønsker den, men sådanne situationer er sjældne og kan ikke begrunde de variationer, vi ser. Det tankevækkende er, at underforbruget af de helt velindicerede behandlinger var stærkt associeret til organisationen af sundhedsvæsenet i de undersøgte distrikter. Der var således et klart mindre underforbrug i velorganiserede og velkoordinerede sundhedsforsikringssystemer som fx Kai-\nser Permanente og Mayo Clinic. Det centrale middel til at eliminere mangel på effective care er fokus på den samlede organisering af en behandlingskæde – altså ikke blot fokus på den enkelte afdelings eller klinikers funktion. I Danmark kender vi indsatsen for at forbedre kræftdiagnostik og behandling, og vi ser også gode tiltag i dele af omsorgen for kronisk syge. Men vi ser i Danmark fortsat meget betydelige variationer på en række effective care områder, hvor der således er tale om en mangelfuld og ineffektiv indsats, der forringer patienters prognose. NIP-data kan overbevise dem, der tvivler på dette udsagn . Preference sensitive care Dette er måske den mest interessante indikationsgruppe, fordi der her kan komme kollision mellem, hvad guidelines anbefaler, og hvad patienter foretrækker. Det er også inden for denne kategori, at den snævre tiltro på effekten af gode kliniske vejledninger som midlet til at eliminere variation kommer til kort, således som det skal vises i et eksempel nedenfor om ledoperationer. Inden for denne kategori er der påvist meget store forskelle mellem forskellige distrikter; fx varierer den alders- og kønsjusterede hyppighed af indoperering af nye knæled med en faktor 4,7, og indoperering af nye hofteled har en variationsfaktor på 5,3. Det vigtige er, at der i denne kategori er behandlingsalternativer, og en lav aktivitetsrate i nogle distrikter er således ikke ensbetydende med, at patienter ikke bliver behandlet godt nok. Tværtimod kan den være udtryk for, at lægen i dialog med patienten formår at vælge den intervention, patienten reelt foretrækker, selv om patienten i øvrigt opfylder\nFrede Olesen. Adj. professor, dr.med., Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus. [email protected]\nPeter Vedsted. Adj. professor, ph.d., Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus. [email protected]\nFlemming Bro. Forskningsleder, professor, dr. med., Forskningsenheden for Almen Praksis i Aarhus. [email protected]\ntienten om, hvilken behandling der bør foretrækkes. Hvis lægen i sine råd om operation eller undersøgelser blot ukritisk følger guidelinenes maksimale behandlingsmulighed, og hvis han stimuleres dertil af afdelingens eller egne økonomiske incitamenter (evt. i form af driftsansvar for det privathospital, han måske oven i købet er medejer af), er vi måske ofte i situationen, hvor lægen paternalistisk tilråder operation eller anden behandling, som ville være blevet fravalgt, hvis dialogen med patienten for og imod en given behandling var mere nuanceret.\nDet er i hvert fald slående, at kun 15% af dem, der efter råd fra guidelines gerne måtte blive opereret, reelt ønskede sig opereret, når dialogen for og imod behandling var nuanceret. Mon ikke disse observationer forklarer meget af polemikken for og imod en del af nutidens ortopædkirurgiske og kosmetiske operationer? Lægen følger givetvis guidelines. Operatørerne er jo ikke kvaksalvere. Men er han (ubevidst) påvirket af, at den aktive indikation præmieres med gode, økonomiske, aktivitetsstyrede incitamenter? Følger lægen reelt det, som den gode, velinfor-\nguidelinekriterier for et indgreb, som undlades. Et canadisk studie, som refereres indgående i Wennbergs bog, viste således, at kun 15 % af de patienter, der opfyldte de kliniske guidelines for knæalloplastik baseret på symptomscore og de billeddiagnostisk påviste forandringer, ønskede operation, når operationens fordele og ulemper var diskuteret . Altså øver arten og graden af information og »shared decision making« afgørende indflydelse på det endelige behandlingsvalg. I den forbindelse er det yderst interessant, at der er stigende god viden om, at patientorienterede beslutningsstøtteværktøjer kan øve væsentlig indflydelse på indikationsstillelsen. Således refereres studier, hvor operationshyppigheden var væsentligt lavere, hvis patienten blev udstyret med oplysningsmateriale og beslutningsstøtteværktøjer, end hvis patienten alene støttede sig til lægens råd og vejledning, som igen ofte var baseret på kliniske guidelines. Meget tyder på, at denne kollision mellem en guidelinestyret og en patientstyret indikationsstillelse fortjener nærmere udforskning, og en ukritisk brug af guidelinealgoritmer til paternalistisk at opstille behandlingsråd kan i værste tilfælde øge den kliniske aktivitet uden patientens ønske, og uden at man på overbevisende vis flytter objektiv eller patientoplevet sundhed. Dette er i øvrigt fint omtalt i det nyligt publicerede Salzburgdokument om betydningen af patientinvolvering i beslutningstagning [11,12,]. Ved preference sensitive care vil nogle læger have en tendens til at anbefale den mest omfattende behandling, der kan tilbydes, i stedet for at inddrage alle behandlingsmulighederne i en dialog med pa-\nmerede patient ville have valgt i en situation med ægte »shared decision making« i en god dialog for og imod en given behandling? Det refererede canadiske studie kalder i høj grad på yderligere forskning om emnet.\nSupply sensitive care Den udbydersensitive indikationsstillelse er ligeledes et meget interessant område. Det er fx påvist, at antallet af hjemmebesøg i de sidste 6 måneder af livet varierer med en faktor 5, og at antallet af ophold på intensivafdelinger varierede mellem 4,2 % og 31,1 % i 6-månedersperioden før død. Det centrale er, at der for den type indikationer er solid dokumentation for, at selve den til rådighed værende sygehuskapacitet øver væsentlig indflydelse på forbrugsmønstre, uden at man med sikkerhed kan associere aktiviteten til bedre behandlingsresultater eller større patienttilfredshed. En række sammenlignende studier mellem højt estimerede universitetshospitaler med en fornem publikationsliste er meget overbevisende. Der påvises massive forskelle, som ikke kan forklares af »evidence based medicine«. Det interessante er også, at de udøvende klinikere i de pågældende områder vidtgående ikke er bekendt med de store forskelle og med den manglende medicinske evidens for det ene eller det andet aktivitetsniveau. På disse felter er der ikke etableret eksplicitte anbefalinger og klinikerne både i områder med højt og lavt aktivitetsniveau mener, at de arbejder på grundlag af bedst tilgængelige medicinske evidens, og det er også typisk, at de hver for sig giver udtryk for at arbejde med effektiv kapacitetsudnyttelse, hvor de dog gerne så tilført lidt mere kapacitet på grund af stigende behov og\nøget efterspørgsel efter deres ydelser. Sundhedstjenesteforskning Det er især inden for den sidste kategori, men også inden for preference sensitive care, at udbyderinduktion – godt suppleret af forkerte økonomiske incitamenter – i høj grad kan påvirke behandlingsvalgene, således som vi har oplevet det i de sidste mange år i Danmark. Der mangler generelt detaljeret forskning i, hvilke faktorer der styrer disse processer, og hvordan de konkret kan påvirkes. Det er bemærkelsesværdigt, at undersøgelserne samstemmende viser, at de mest velkoordinerede kronikerprogrammer, hvor der er et optimalt samarbejde mellem praksis og sygehus, har det mindste forbrug og den højeste performance på »effective care«-området – altså billigst og bedst. Det vises også, at de områder, hvor der er relativt bedre forsyning af primærsektorlæger i godt samarbejde med sygehuslæger, performer bedre og billigere end de områder, hvor der er mangel på koordination, eller hvor der er en meget skæv fordeling af læger regionalt eller mellem sektorerne. Det er i Wennbergs analyser gennemgående, at han efterlyser ikke bare klinisk forskning, men forskning i »the science of how to deliver health care« – altså forskning i sundhedsvæsenets organisation og funktion eller det, vi oftest betegner sundhedstjenesteforskning. Wennberg anfører igen og igen, at man uden den type forskning ikke vil kunne opnå de nødvendige effektive forløb for de komplekse problemstillinger, som udgør fremtidens sundhedsvæsen med mange multisyge. Han efterlyser med andre ord forskning i, om det er bed-\nre at indrette sin organisation med metode A end med metode B på fuldstændig samme måde, som vi en årrække har haft enorm succes med klinisk forskning, som stillede spørgsmålet, om pille A var bedre end pille B . Perspektiv Wennberg har skrevet ud fra et amerikansk perspektiv, hvor der nu i stort set alle informerede kredse er enighed om, at sætningen »more may be worse« rummer større sandhed end »more is better«, når det gælder mange kliniske aktiviteter. I et europæisk perspektiv er der nok mange gode eksempler, fx ældreomsorg og psykiatri, på, at »more may be needed«, men Wennbergs forskning rummer mange universelle sandheder om aktivitetsstyring i et sundhedsvæsen. I et dansk perspektiv er det interessant, hvor lidt dybtgående forskning vi har i variation i klinisk aktivitet og i dynamikken ved bevægelserne mellem forskellige stationer i et klinisk forløb. Vi mangler forskning i de dybereliggende konsekvenser af og årsager til variation og i, hvordan variationen påvirkes af udbuddet af behandlingssteder, læger og teknologi og af økonomiske incitamenter. Det spændende i det nævnte arbejde er endvidere, at man kategoriserer patientbehandling i de tre grupper, og endelig er det mest interessante måske, at observationerne, specielt i gruppe 2 – preference sensitive care – på mange måder er en stærk kritik af en tilgang, hvor vi isoleret stoler på kliniske guidelines som beslutningsstøtte. Wennberg gør sig til talsmand for et opgør med konceptet »informeret samtykke«, som han foreslår erstattet af et langt skarpere fokus på »shared decision making« – altså en\nfremtiden at sikre optimal udvikling af et moderne sundhedsvæsen og for at sikre den vidensplatform, vi skal bruge til at uddanne nye ledere. Dette er i øvrigt i det væsentlige i overensstemmelse med anbefalingerne i en nylig rapport fra European Research Council [13,15]. Spørgsmålet er desværre, om hans anbefalinger fortsat er for langt fra det danske erkendelsesniveau og fra den mulige og gennemførlige danske virkelighed, når det drejer sig om at fastlægge forskningsog udviklingspolitikken.\nTil slut er Wennbergs bog en påmindelse om, at vi mangler en målrettet, systematisk, speciel efteruddannelse af de kommende ledere i det danske sundhedsvæsen. Alt for mange – også mange med meget høj anciennitet – mangler et grundlæggende kendskab til de dynamiske processer, som styrer efterspørgslen efter ydelser i et sundhedsvæsen, og man kan også efterlyse evnen til at analysere, hvornår det kliniske krav om »mere af mig selv og min afdeling …« kan forventes at føre til højere behandlingskvalitet.\nLitteratur 1. Wennberg JE. Tracking Medicine – A Researcher‘s Quest to understand Health Care. New York: Oxford University Press, 2010. 2. Wennberg JE. Time to tackle unwarranted variations in practice. BMJ 2011;342: d1513. 3. Ham C. A roadmap for health system reform. BMJ 2011;342: d1757: 4. Mays N. Reducing unwarranted variations in healthcare in the English NHS. BMJ 2011;342: d1849. 5. Smith R. Darthmouth Atlas of Health Care. BMJ 2011;342: d1756. 6. Glover JA. The incidence of tonsillectomy in school children. 1938. Int J Epidemiol 2008;37:9-19. 7. Darthmouth Atlas of Health Care. www.darthmouthatlas.org/2011. 8. QIPP/Right Care. The NHS Atlas of variation in healthcare. www.rightcare.nhs.uk/atlas/2011. 9. Det Nationale Indikatorprojekt. http://www.nip.dk 10. Hawker GA, Wright JG, Coyte PC, Williams JI, Harvey B, Glazier R et al. Determining the need for hip and knee arthroplasty: the role of clinical severity and patients’ preferences. Med Care 2001;39:206-16. 11. Shared Decision Making. Salzburg Statement on Shared Decision Making. BMJ 2011;342:792-6. 12. Gulland A. Welcome to the century of the patient. BMJ 2011;342:d2057. 13. Olesen F. Putting research into primary care practice [editorial]. BMJ 2011;343:d3922. 14. Olesen F. Striking the balance: from patient-centred to dialogue-centred medicine [editorial]. Scand J Prim Health Care 2004;22:193-4. 15. European Science Foundation. Forward Look. Implementation of Medical Research in Clinical Practice. Strasbourg: European Science Foun dation, 2011.\nfælles beslutning i dialog med patienten . Også på områderne bruger involvering, dialogcentreret medicin og patientinvolvering i indikationsstillelse mangler vi dybtgående forskning i Danmark. Wennberg fremhæver i den forbindelse betydningen af den praktiserende læges rådgivning og dialog med patienten, når der skal tages stilling til indgreb og behandlinger. Men hvordan får vi systemerne til at udnytte hinanden optimalt? Og er den skarpe danske opdeling i en primærog en sekundærsektor i virkeligheden forældet? Wennberg fremhæver, at de velkoordinerede programmer udviser de bedste resultater. Er praksis, kommuner og sygehuse velkoordinerede i Danmark? Får vi det mest effektive sundhedsvæsen ved at være et af de lande i Europa, som har flest sygehuslæger, og som har næsten stilstand i udviklingen af praksis? Vi har i Danmark og i de fleste vestlige lande i en årrække satset ret ensidigt på basalforskning og i et vist omfang på klinisk forskning forstået som forskning i effekten af de behandlinger, lægen udfører på den enkelte patient. Den forskning er vigtig og nødvendig, men har vi alligevel ladet denne forskning stå for alene, og er mange af nutidens koordinationsproblemer en følge af dette? Vi har haft minimal forskning i sundhedsvæsenets organisation og funktion og i alle de processer, som styrer dynamikken i de stedse mere komplekse kliniske forløb, og som styrer indikationsstillelse og indikationers relation til det endelige patientoplevede behandlingsresultat. Wennbergs mangeårige forskning viser på overbevisende måde, at vi har forsømt denne forskning, og han fremfører en velbegrundet appel om, at en reorientering af forskningen er nødvendig for i\nKlar tale til patienterne i Sygehus Lillebælt – et projekt for samtlige ansatte med patientkontakt\nAf Jette Ammentorp, Flemming Angel og Poul-Erik Kofoed\nSygehus Lillebælt består af : • Kolding Sygehus • Vejle / Give Sygehus • Middelfart Sygehus • Fredericia Sygehus • Sygehuset havde i 2010: 62.013 indlagte patienter og 463.800 ambulante besøg • Der er i alt 4.245 medarbejdere (fuldtidsstillinger).\nStudierne viste bl.a., at efter at personalet havde deltaget i kommunikationskurset, kunne der måles signifikante forbedringer af patienternes tilfredshed og af deres oplevelse af kommunikationen. Derudover viste det sig, at kurserne kunne styrke personalets oplevelse af deres self-efficacy, det vil sige hvordan de oplevede, at de magtede kommunikationen, både i forhold til patienterne og i forhold til deres kollegaer. Resultaterne er publiceret i internationale tidsskrifter (se supp. litt.) Det var derfor oplagt at udbrede konceptet til hele Sygehus Lillebælt, vel vidende at der er stor forskel på at indføre og afprøve sådanne tiltag i mindre velafgrænsede enheder, hvor initiativet og indsatsen er lokalt forankret, og så at indføre det i en hel organisation, hvor vilkårene, forudsætningerne og mo-\nI november 2010 besluttede Direktionen på Sygehus Lillebælt at gøre kommunikation med patienterne til et prioriteret indsatsområde. Samtidig godkendte de en plan for et storstilet kommunikationsprogram – et program der bl.a. indbefatter, at alle kliniske afdelinger og kliniske serviceafdelinger i løbet af en periode på ca. 3 år får uddannet lokale undervisere, som efterfølgende varetager undervisningen af eget personale.\nBaggrunden for initiativet og for direktionens beslutning var en række gode erfaringer og positive forskningsresultater fra afdelinger, der allerede havde indført kommunikationskurset. Fire afdelinger på Sygehus Lillebælt havde på eget initiativ fået uddannet undervisere på Lægeforeningens kommunikationskurser og afholdt kurser for personalet i egen afdeling. På to af disse afdelinger (Pædiatrisk og Ortopædkirurgisk i Kolding) var indsatsen desuden blevet evalueret.\ntivationen kan være meget forskellig på de enkelte afdelinger. Udfordringerne i klinikken er mangeartede, og i disse år vil et sådan studie komme til at foregå i skarp konkurrence med andre vigtige og ressourcetunge aktiviteter som implementering af Den Danske Kvalitetsmodel, omlægning i forbindelse med den nye akutfunktion, nyt sygehusbyggeri m.m. Imidlertid er disse udfordringer også med til at understrege vigtigheden af at fastholde fokus på en af de væsentligste kerneydelser i sundhedsvæsenet, nemlig kommunikationen og den nære relation mellem patient og sundhedspersonale. Det er ca. et år siden, at projektet blev startet, og vi vil i denne artikel beskrive, hvordan en plan for et kommunikationsprogram kan udrulles under hensyntagen til både konceptet og til den kliniske dagligdag. Kommunikationsprogrammet Programmet, der bliver kaldt »Klar tale med patienterne«, er udarbejdet af en styregruppe, der består af repræsentanter fra Kvalitetsrådet på Sygehus Lillebælt, Lægeforeningen, Uddannelse og Udvikling, HR afdelingen Region Syddanmark og Enhed for Sundhedstjenesteforskning. Med udgangspunkt i Lægeforeningens kommunikationskursus uddannes undervisere,\nsom skal varetage undervisningen af personalet i egen afdeling. Desuden udarbejdes en plan for, hvorledes alle kliniske afdelinger og kliniske serviceafdelinger gennemfører afdelingsbaserede kommunikationskurser over en 3-årig periode, og der etableres en model for: kontinuerlige brush-up kurser supervision af undervisere oprettelse af et fagligt netværk for undervisere\nLægeforeningens kommunikationskursus Kurserne, der har en varighed af 2 + 1 dage, foregår afdelingsvis og skræddersys til den enkelte afdeling. Formålet er • at udvikle deltagernes generelle kompetencer i at kommunikere med patienter og pårørende • at øge deltagernes forståelse for psykologiske faktorers betydning for kommunikation • at udvikle deltagernes færdigheder i relation til udvalgte vanskelige samtalesituationer. Undervisningen foregår som en blanding af teori og rollespil. I perioden mellem de to undervisningsmoduler træner man de færdigheder, der er undervist i på første modul og laver en videoptagelse af en samtale med en patient. Videooptagelsen får deltagerne feedback på i det sidste modul. Kurserne er inspireret at Peter Maguire’ praktiske og videnskabelige erfaringer med træning i kommunikationsfærdigheder En metode, der tager udgangspunkt i Banduras teori om Social Learning og har til hensigt at træne kompetencer og at øge deltagernes self-efficacy.\nInddragelsen af afdelingerne foregår etapevis, og initialt vil der typisk blive uddannet 4-8 undervisere pr. afdeling afhængig af afdelingens størrelse. For at blive underviser skal man have deltaget i et kommunikationskursus (2+1 dag), deltaget i Lægeforeningens under-\nviserkursus (5 dage) og have undervist under supervision. Derefter startes afdelingsundervisningen med tværfagligt sam-\nmensatte hold a 8 deltagere og med 2 undervisere på hvert hold. Figur 1 viser inddragelse af\nFigur 1. Plan for implementering af kommunikationskurset i 2011-2012 2011\nAfdelinger (antal pers.)\nAnæ/Int Vejle (150)\nAnæ/int Middelf (18)*\nAnæ/int Kold (200)\nRtg FKS (80)\nRtg MS/Vejle (18)\nTerapi FKS (40)\nFys+Ergo Vejle (ca 40)\nOrtopæd Vejle (200)\nOrgan Kolding (80)\n■ Kommunikations kursus for kommende undervisere (2+1 dag)\n■ Underviserkursus (3+2 dage + supervision) ■ Afdelingsundervisning (2+1 dag)\nde enkelte afdelinger i programmet i 2011 og 2012. Med programmet tilstræbes en kontinuerlig proces, hvor de opnåede kompetencer vedligeholdes og udvikles, og hvor nyansatte løbende bliver uddannet. Parallelt med inkluderingen af de enkelte afdelinger, bliver der derfor også arbejdet med udvikling af en model for brush-up kurser og for vedligeholdelse og udvikling af undervisernes færdigheder. Samtidig har direktionen på Sygehus Lillebælt besluttet, at kommunikationskurset også skal være obligatorisk for personale med korterevarende patientkontakt. Der vil derfor blive udviklet et korterevarende kursus for eksempelvis sekretærer, portører, telefonister og bioanalytikere. Den overordnede styring, udvikling og evaluering af programmet varetages af Enhed for Sundhedstjenesteforskning.\nEn balance mellem konformitet og fleksibilitet Imidlertid er en beslutning om at et program skal gennemføres langt fra en garanti for, at det også lykkes, ligesom det på ingen måde er en garanti for, at det lykkes på en måde, så det bliver oplevet som en gevinst for afdelingerne og for patienterne. Forudsætningen for, at det kan lykkes, er, at der i den konformitet, som kendetegner anvendelse af et veldefineret kursuskoncept, og som bl.a. er en forudsætning for kvalitetsniveauet, også indbygges en meget høj grad af fleksibilitet og brugerinddragelse. I dette projekt bliver det gjort ved at: 1) Der er en løbende og tæt kontakt med afdelingsledelserne, bl.a. formaliseret ved, at der i forløbet afholdes tre møder med de enkelte afdelingsledelser. Indledningsvis afholdes et opstartsmøde med fokus på information og udveksling af gensidige for-\nJette Ammentorp. Forskningsleder og lektor i Enhed for Sundhedstjenesteforskning på Sygehus Lillebælt / Institut for Regional Sundhedsforskning, Det Sundhedsfaglige Fakultet, SDU. Har i flere år arbejdet med den patientoplevede kvalitet og med metoder til optimering af kommunikationen mellem sundhedspersonalet og patienterne. Er den danske repræsentant i styregruppen for The European Association for Communication in Healthcare (EACH) [email protected] Flemming Angel. Fysioterapeut, cand. scient.san. Min interesse ligger inden for kommunikation og projektarbejde og tager til dels udgangspunkt i mine erfaringer som projektmedarbejder ved Enhed for Sundhedstjenesteforskning.\nPoul-Erik Kofoed. Forskningsleder og lektor ved Enhed for Sundhedstjenesteforskning på Sygehus Lillebælt / Institut for Regional Sundhedsforskning, Det Sundhedsfaglige Fakultet, SDU samt specialeansvarlig overlæge ved Børneafdelingen på Sygehus Lillebælt.\nventninger. Midtvejsmødet har til formål at få et indblik i, hvordan processen forløber og på den baggrund foretage de nødvendige justeringer, mens hensigten med det afsluttende møde er at evaluere hele forløbet og drøfte planer for den kontinuerlige opfølgning. 2) Afdelingerne får indflydelse på processen ved at være med til at bestemme, hvornår de vil starte, hvor mange undervisere der skal uddannes, og hvor lang tid processen skal strække sig over (inden for den 3-årige periode) 3) Indholdet af kurserne tilpasses de enkelte afdelinger,\ndels ved at en del af kursusindholdet består af nogle valgfrie moduler, som kan tilvælges, f.eks. samtale med den vrede patient / pårørende, den motiverende samtale og samtaler med børn. Dels ved at indholdet på kurserne i meget høj grad bygger på deltagernes eksempler fra hverdagen. Desuden er der lagt vægt på, at den overordnede styring varetages centralt. Det betyder, at samtlige kurser planlægges og oprettes i et fælles booking system (Plan2Learn), samt at der bliver sørget for undervisningslokaler og forplejning. Det afdelingsspecifikke undervisnings-\nmateriale udarbejdes af Lægeforeningen på baggrund af afdelingernes ønsker, hvorefter afdelingerne selv står for at udsende materialet til kursusdeltagerne. Evaluering af programmet Det har ikke været muligt, at finde eksempler, hvor man på videnskabeligt grundlag har evalueret processen med gennemførelse af et kommunikationsprogram i en stor sygehusorganisation. Derfor er der som en del af dette tiltag planlagt to ph.d. projekter, der bl.a. har til hensigt at undersøge, i hvilken grad det lykkes at implementere kommunikationsprogrammet i hele organisationen, samt at undersøge, hvad der fremmer, og hvad der hæmmer processen. Samtidig forventer vi, at projektet kan give os ny viden om,\nhvilken betydning det har for patienter, for personale og for organisationen, hvis alt klinisk sundhedspersonale trænes i de\nkernekompetencer og de tilgrundliggende værdier, der er indeholdt i Lægeforeningens kommunikationskursus.\nSupplerende litteratur (1) Ammentorp J, Sabroe S, Kofoed PE, Mainz J. The effect of training in communication skills on medical doctors’ and nurses’ self-efficacy. Patient Educ Couns 2007;66(3):270-7. (2) Ammentorp J, Sabroe S, Kofoed PE, Mainz J. The effects of a communication course for clinicians on parents’ perception of care – a randomised controlled trial. Scand J Caring Sci 2009;(23):506-17. (3) Ammentorp J, Kofoed PE. The long term effect of communication course for doctors and nurses. Comm Med 2010;(7):3-11. (4) Ammentorp J, Laulund LW, Kofoed PE. Impact of communication skills training on parents perceptions of care: intervention study. JAN 2011;67(2):394-400. (5) Ammentorp J, Kofoed P.E. Research in communication skills training translated into practice in a large organization: A proactive use of the RE-AIM framework. Patient Educ Couns 2011;82:482-7. (6) Nørgaard B, Ammentorp J, Kyvik K, Kofoed P-E. Health care professionals’ experience of participating in a communication course in an orthopaedic department. International Journal of orthopaedic and trauma nursing 2011;[Epub ahead of print].\nLUP skal være afsæt for dialog\nAf Marie Fuglsang\nDen Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser giver input til arbejdet med udvikling af kvaliteten i sundhedsvæsenet og er et godt udgangspunkt for direkte dialog om og med patienterne. I oktober/november 2011 udsender Enheden for Brugerun-\ndersøgelser ca. 240.000 spørgeskemaer til patienter i hele landet. Det gør vi for at kunne give afdelinger direkte tilbagemelding fra patienter på, hvordan de oplever den måde, de bliver mødt på og inddraget af personalet, ventetid, samarbejde om behandlingen, det skriftlige informationsmateriale med mere. Sundhedsvæsenet er til for patienterne og kun ved at efterspørge deres feedback og involvere både patienter og pårørende, kan vi udvikle et sy-\nstem, hvor patienten er i centrum. En svarprocent på 61 ved sidste års Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser viser tydeligt, at patienterne gerne vil bidrage med tilbagemeldinger om deres oplevelser. Mange gør også brug af de åbne kommentarfelter for at supplere deres afkrydsning og uddybe kritik eller ros i fri tekst. Patienten i centrum En kronik i Information1 stillede for nylig spørgsmålstegn\n1 T I DSS K R I F T FO R DA N S K S U N D H E DSVÆ S E N\nFrem for at så tvivl om resultaterne, vil jeg opfordre afdelingerne til at bruge resultaterne som et afsæt for at tale om, hvad der er vigtigt for patienter og pårørende\nved, om sygehusenes personale bruger LUP-resultaterne, og om de oplever, at de rummer anvendelig information. Forfatterne foreslår, at vi i stedet koncentrerer opmærksomheden om lokale skræddersyede undersøgelser rettet mod udvalgte patientgrupper, som vi på forhånd ved, har vanskelige vilkår i sundhedsvæsenet. Jeg mener, det er en ledelsesmæssig opgave og forpligtelse at sikre, at resultaterne bliver brugt. Hvis vi ikke tager patienternes feedback alvorligt og forholder os til den, hvordan udvikler vi så en patientcentret pleje og behandling? Og jo, lokale skræddersyede undersøgelser kan være rigtig gode – som et supplement. Lokale undersøgelser for specifikke målgrupper kan dog ikke på nogen måde det samme som en stor landsdækkende undersøgelse. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser giver offentligheden og politikerne indblik i, hvordan patienter oplever kvaliteten af ydelser og service på de enkelte afdelinger og sygehuse landet over. Undersøgelsen gør det muligt at få overblik over den patientoplevede kvalitet på mange forskellige niveauer og sammenligne patientoplevelser på tværs af landets sygehuse og afdelinger.\nKombinér metoder Men der er selvfølgelig også begrænsninger i landsdækkende spørgeskemaundersøgelser. Når resultater fra forskellige afdelinger skal kunne sammenlignes, er det nødvendigt, at vi stiller de samme spørgsmål til\nMarie Fuglsang. Leder af Enheden for Brugerundersøgelser. [email protected]\nalle patienter, uanset diagnose og speciale. Vi skelner kun mellem, om der er tale om indlagte eller ambulante patienter, og nuancer kan dermed forsvinde. For at sikre, at spørgsmålene er relevante og forståelige for patienterne, er de valideret gennem kognitive interview. Alene i forbindelse med de seneste to undersøgelser er der lavet over 200 individuelle interview med patienter fra forskellige typer af afdelinger over hele landet. Spørgeskemaundersøgelser med mange respondenter har den fordel, at resultaterne viser, hvor udbredt en given oplevelse er blandt patienterne. Resultaterne er en måling af kvaliteten på udvalgte områder, der er repræsentativ for afdelingens samlede patientpopulation. Begrænsningen kommer til udtryk ved, at muligheden for at gå i dybden og få en mere nuanceret viden om de valgte temaer er sparsom. Det er derfor rigtig vigtigt at understrege, at LUP-resultater ikke kan stå alene. Resultaterne er allerede i dag, og skal selvfølgelig være, genstand for\ndialog. Dels dialog internt i de enkelte afdelinger, men også dialog med patienter og pårørende. Frem for at så tvivl om resultaterne, vil jeg opfordre til at bruge resultaterne som et afsæt for at tale om, hvad der er vigtigt for patienter og pårørende. Stil undrende spørgsmål, hvis der er resultater, der ikke umiddelbart giver mening. Skal undersøgelsesresultater – kvalitative såvel som kvantitative – forbedre kvaliteten af patienternes oplevelser, så må afdelingen nødvendigvis selv tage handling og bruge dem aktivt. Med LUP er de hjulpet et skridt på vejen til at holde fokus på patienternes perspektiv.\nNote 1 Er 96 procent af patienterne virkelig tilfredse med sundhedsvæsnet? Information, 6. oktober 2011, Erik Riiskjær m.fl.\nI decembernummeret af tidsskriftet vil Jens Elkjær, formand for styregruppen for De Landsdækkende Undersøgelser af Patientoplevelser (LUP) og Lisbeth Nielsen, Kontorchef i Danske Regioner i et indlæg uddybe sygehusenes arbejde med den patientoplevede kvalitet, og hvordan LUP bidrager til dette arbejde.\nHospitalsbyggeri – en kompleks ledelsesudfordring Mange uafklarede spørgsmål i snitfladen mellem byggeri og kernevirksomhed\nAf Kjell Tryggestad og Pernille Weiss Terkildsen\nAt der er en logisk, om end særdeles kompleks sammenhæng mellem drift og anlæg, er dog nemmere sagt end når det gælder om at sige noget konkret om enkeltdelenes indbyrdes relationer. For et hospital er som en levende organisme, hvor alle dele står i forbindelse med hinanden, dog ofte med uens rytmer og pulsslag, og nogle dele opfører sig nærmest autonomt og egoistisk. Udfordringerne er ikke politikernes, ledelsernes og medarbejdernes alene – også dem, der leverer ydelser til hospitalerne har en stor aktie, på godt og ondt, i hvor vellykket et byggeprojekt ender med at væ-\nre for hele virksomheden, dens brugere og økonomien. Hospitalsbyggeri er således en meget signifikant platform for udvikling af velfærdsteknologi i ordets bredeste og dybeste forstand, public management på micro og makroniveau, samt byggeriets mange kompetence- og brancefelter.\nMed denne artikel vil vi gerne rette luppen over hospitalsledelsernes særlige udfordringer som et led i det forskningsarbejde, vi begge deltager i med det overordnede formål at medvirke til at skabe ny viden om sammenhængen mellem det fysiske miljø i sundhedsvæsnet og det, der foregår i det.\nHospitalsbyggeri er en af tidens mest komplekse udfordringer indenfor offentlig administration og velfærdsudvikling. Det er ikke alene et byggeri af et (stort) hus – det handler om hele virksomheden med alt hvad den indeholder; patienter, personale, udstyr, logistik etc. – og bygningen.\nVi har sat os for at følge og analysere, hvordan ledelser af store hospitaler og hospitalsbyggeprojekter i Skandinavien håndterer netop denne udvikling i snitfladen mellem byggeri og kernevirksomhed. Ud fra viden om og en grundlæggende respekt for komplekse systemer – som et hospital er en arketype af – vil vi undersøge de projekt-individuelle vilkår og modeller for beslutningsgrundlag for kritiske beslutninger i byggeriet, som forventes at have større indflydelse på virksomhedens samlede forretningsmodel og – performance målt på såvel kvalitative og kvantitative parametre. Mange i miljøet omkring hospitaler og byggeri taler i den forbindelse stadig mere om Evidensbaseret design (EBD) og derfor er dette et interessant begreb, som vi gerne vil diskutere nærmere. EBD trækker på metoder og traditioner, der knytter sig bl.a. til evidensbaseret medicin og MTV-vurdering og hermed på forhånd indskriver sig i den sundhedsvidenskabelige forskningsdiskurs. Udfordringen med EBD er dog, at det er et relativt ungt begreb, som både handler om metode og produkt – og bevæger sig i et særdeles komplekst system af både målbare og umålbare enheder. I denne artikel fokuserer vi på ledelsesudfordringerne i relation til EBD.\nEt paradigmeskifte? EBD er et begreb, som kommer fra U.S.A. og som har rødder i et ønske om at kvalificere beslutningsgrundlaget i byggeprojektet med inspiration fra evidensbaseret medicin. Men med ordet »evidens« åbnes for en diskurs, der som en dobbeltslebet kniv skiller vandene i spørgsmålet om, hvordan man skal definere termen. Evidens handler jo i et stort omfang om forskningsbaseret\nviden og den viden, som skabes via det kontrollerede eksperiment og er traditionelt betragtet som den bedste og mest sikre evidens for kliniske beslutninger i sundhedsvæsenet. Men den eksperimentelle videnskabelige forskning er kun én måde hvorpå evidens kan defineres. Der pågår også en international debat, som peger på at relevant viden og evidens også skabes i den kliniske praksis af læger, sygeplejersker, patienter m.fl. og at denne form for forskning-i-praksis kan risikere at marginaliseres af den videnskabelige ekspertviden. Der findes således tendenser til en polarisering af debatten, mellem dem som taler for mere »evidens« (videnskabelig ekspertise) og de som taler for anden relevant viden og evidens fra klinisk praksis. Men der kan måske også findes en »tredje vej«, når vi skal sige noget mere specifikt om EBD i hospitalsbyggeri? Og måske er det netop en ledelsesopgave at deltage aktivt i skabelsen af denne »tredje vej«? Eksemplet evidensbaseret design – teori og fortolkning Den amerikanske definition af EBD har været undervejs i totre årtier før den landede på en version, der i høj grad lægger op til en dialog mellem byggeriets rådgivere og bygherre. Således lyder den fra Amerika: »Evidence-based design is a process for the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence from research and practice in making critical decisions, together with an informed client, about the design of each individual and unique project« (Strickler & Hamilton 2008). Hos ArchiMed, der arbejder med rådgivning og analyser indenfor hospitals- og sundhedsbyggeri, lægges der\nvægt på tværfaglighed, ligesom tilgangen til byggeri er, at bygningen er et strategisk værktøj, der skaber resultater på samme måde som, og i samspil med, organisationsmodeller, arbejdsprocesser, udstyr, kommunikation, logistik etc.: »Evidence-based design is a multidisciplinary method where conscientious, explicit and judicious use of the current best evidence from research and practice is the base for decisions about the design of each individual and unique project, in cooperation with an informed and involved client, to optimize the interaction of practice and design« (ArchiMed 2008). Når vi har drøftet definitionerne, er det tydeligt, at den amerikanske opfattes mere lineær og naturvidenskabelig end den mere tværfaglige og strategisk fokuserede. Den sidstnævnte lægger på mange måder op ad den føromtalte »tredje vej«, men udmærker sig ved at være udfordret af evidensbegrebets heri mere elastiske definition. Den iøjefaldende risiko er nemlig, at forskningsresultater bruges uden respekt for virksomhedens kontekst og det komplekse, dynamiske (sundheds-)system, den indgår i. Der er også risiko for at evidens fra forskningsekspertisen umiddelbart vurderes som mere relevant og valid end den evidens som produceres i praksis. Dette skyldes ofte, at praksisgenereret evidens kun i beskedent omfang dokumenteres og gøres tilgængeligt for andre brugere og projekter. Men i den sidste ende handler det om det slutprodukt – bygningen og det, den tillader virksomheden at producere – som også hospitalsledelsernes præstationer hviler på. Set i det perspektiv burde det være oplagt at også hospitalsledelserne aktivt deltager i arbejdet med at diskutere og\nRelationen mellem metoder Hvordan skabes og anvendes evidens for designbeslutninger i hospitalsbyggeriet? Med dette spørgsmål ønsker vi at stille skarpt på en interessant ledelsesmæssig udfordring; at der findes mange forskellige metoder, hvorpå man skaber viden og evidens om et hospitalsdesign, og at forskellige metoder vil generere forskellige designløsninger. Den ledelsesmæssige udfordring er således ikke kun et spørgsmål om at træffe beslutninger om forskellige alternative design løsninger, men måske mere fundamentalt, at vurdere hvilke metoder, der skal bruges for at genere de forskellige mulige design løsninger. Vi undersøger i øjeblikket relationen mellem metoder for at skabe evidens for en specifik designløsning og beslutning i hospitalsbyggeriet. Hidtil har der samlet sig en del lærerige eksempler på hvordan man kan arbejde evidensbaseret med hospitalsbyggeri. Vi tror at en analytisk perspektivering heraf kan hjælpe nye aktører eller projekter til at bygge videre på andres erfaringer og indsigter – både i forhold til designmetoder og designeffekter. I det følgende præsenteres kort nogle af de eksempler og metoder, der indgår i vores analyser: Konferencen, budgetkalkylen og en komparative caseanalyse. Evidens via konferencen Under vores deltagelse ved NohrCon konferencen »On planning and designing hospitals of the future« i maj 2011 fik vi del i erfaringerne med St. Olav projektet ved en præsentation ved projektleder derfra, Ivar Myrstad (2011). Da man for ca. ti år siden\nKjell Tryggestad. Associeret professor, Department of Organization, Copenhagen Business School. Kjell Tryggestad forsker i organisatoriske processer og især ledelse og organisation af komplekse design- og byggeprojekter. Forskningen er empirisk casebaseret og har til formål at afdække de mekanismer, der påvirker praksis og slutprodukt. Derudover fokuserer Kjell på videndeling, designværktøjer, budgetter og tidsplaner i relation til skabelsen af slutproduktet – bygningen. Kjell Tryggestad er vejleder på PWT’s ph.d.projekt om hospitalsbyggeri. [email protected] Pernille Weiss Terkildsen. Ejer af ArchiMed, bestyrelsesmedlem i det norske rådgiverfirma Hospitalitet, sygeplejerske, M.Sc., Master i Ledelse & Innovation, EDAC og ph.d.studerende i hospitalsbyggeri. Pernille sidder bl.a. i Byggesocietetets Sundhedsudvalg og er medlem af The Center for Health Design. [email protected] og www.archimed.dk\nskulle beslutte sig for designkonceptet for sengestuerne på St. Olavs Hospital i Trondheim, kunne man have valgt at satse på den velkendte flersengsmodel. Som en del af opgaven med at specificere designet af sengestuen var projektledelsens udfordring at afklare designkonceptet nærmere: Skulle man gentage og genbruge designkoncept og løsninger fra det gamle hospital, eller skulle man tænke i nye baner? En mulighed var at udvikle et nyt designkoncept, som i større udstrækning brugte enestuen som løsning. Men der var usikkerhed vedrørende de mulige fordele og ulemper for patienter, pårørende og klinisk personale med en sådan løsning. Der var langt større erfaringer med flersengsstuer, som var det dominerende koncept i det gamle hospital. Om man havde brugt disse mange års\nakkumulerede erfaringer som relevant evidens og input til designet så ville usikkerheden i beslutningen blive meget mindre, dog uden at bibringe nogen nytænkning til hospitalets drift og forretningsmodel. Ambitionerne var (heldigvis) højere. Projektet skulle meget gerne udfordre de eksisterende løsninger ved at undersøge andre alternative designkoncepter. Med den ambition udvikledes et enestue-koncept. Blandt andet rejste projektmedlemmerne ud og besøgte andre hospitaler for at lære mere om alternativerne. Eftersom projekts kontekst er et universitetetshospital, så var en særlig relevant designkvalitet at skabe rum for læring og videnskabelse. Kunne enestuen addere noget positivt i dette henseende? Projektets erfaringer så langt, fra ca. 4 måneder i drift,\ndefinere hvad EBD skulle kunde betyde for deres virksomhed.\ner at enestuen øger muligheden for at føre en åben og fortrolig samtale med patentienten. Med enestuen blev det også nemmere at integrere klinisk praksis med undervisning af medicinstuderende. Eksemplet fra NohrCon konferencen kan derfor fremhæves som en (ofte anvendt) måde at formidle relevante praktiske erfaringer og evidens om et hospital design og projekt som til form og indhold tilsvarer den videnskabelige konference. Mere specifikt for St. Olavs projektet viser dette eksempel, hvordan designambitioner blandt andet kan beriges via brug af hvad der i vanligt sprogbrug betegnes som en studietur. I mere videnskabelige termer tilsvarer studieturen feltstudiet og den antropologiske metode, hvor man besøger andre for at lære, dog uden nødvendigvis en nærmere analyse af evidensens generaliserbarhed og overføringsrelevans til eget projekt. I St. Olav projektet var feltstudiemetoden et vigtigt element i at kvalificere bl.a. beslutningerne vedr. sengestuekonceptet. Andres (nye) erfaringer kom dermed til at veje tungere end et egentligt klassisk evidensbaseret beslutningsgrundlag basert på egne erfaringer – »vi-plejer-at« – hvilket understreger at evidens for hospitalsdesign ofte kan være indlejret i komplekse sammenhænge; mellem egne og andres erfaringer. Evidens via budgetkalkyler Når man i disse år i Danmark igangsætter en masse nye hos pitalsprojekter, er det med afsæt i bevillinger taget af et regeringsudpeget »Ekspertpanel«, der bl.a. har fastlagt areal- og budgetstandarder for forskellige rumtyper. I Ekspertpanelets vurdering (2008) af hvor stor patientstuen bør være, er der\nmange overvejelser. Dog blev der ikke stillet spørgsmål ved den politiske præmis om 100% enestuer. Istedet var der nærmere overvejelser vedrørende størrelsen på stuen. Rummet må ikke være for stort, fordi det vil koste (for) mange penge både for hospitalets anlægsbudget og den sum penge, der med Kvalitetsfonden var afsat (kr. 40 mia.). Ekspertpanelet vurderede det som rimeligt at størrelsen på rummet bør være ca. 33-35 m2 og ens for alle hospitalbyggerier i Danmark. En omkostningskalkyle blev brugt for at demonstrere den negative økonomiske effekt på budgettet for et større areal på 40 m2. Evidensen udregnedes derfor i budgettal som omkostninger for at bygge med en specifik størrelse. Den budgetbaserede evidens for rum størrelse tager således ikke hensyn til variationen i hospitalernes individuelle kontekst, organisationsmodel og patientunderlag, hvorved der kan vise sig at opstå konflikt med hensyn til omkostningseffektiviteten og et ressourceeffektivt samspil mellem anlæg og virksomhedsdrift. Eksemplet med budgetkalkylen illustrerer at evidensen for hospitalsdesign (også) kan afklares via budget og kalkyler af byggeriets omkostninger. Men det er med denne metode, som med andre metoder, at den genererer sin egen specifike form for evidens – i dette tilfælde om relationen mellem areal og anlægsomkostning. Metoden er med til at skabe og fastholde et specifikt budgethensyn, som kommer til at styre normen for hvor stort et rum må være frem for at se arealet som en faktor i et dynamisk system af andre – lige så vigtige – faktorer for en bæredygtig ressourceudnyttelse. Men om budgetbaseret evidens er med til at skabe og fasthol-\nde et budget- og omkostningshensyn, så er det muligt at tænke sig at andre metoder kan skabe og fastholde andre hensyn, som kan spille med eller mod et omkostningshensyn. Eksemplet som følger undersøger den mulighed nærmere. Evidens via komparativ caseanalyse I Region Hovedstaden var der nedsat en projektgruppe, som i efteråret 2009 bl.a. havde til opgave at vuderere spørgsmålet om hvor stor en normal enestue bør være. Ledelsen og projektgruppen var godt orienteret i Ekspertpanelets vurdering af spørgsmålet. Når regionen og projektgruppen ikke uden videre fulgte Ekspertpanelets vurdering og norm, så var det fordi man vurderede, at der måske kunne findes andre hensyn som normen ikke tog højde for. Det kunne være hensyn til patienten, den klinske behandling, herunder arbejdsforhold, som burde undersøges nærmere. Dermed var det ikke sagt at hensynet til anlægsbudget var irrelevant, kun at det var et af flere vigtige hensyn, som regionen ville overveje nærmere. Arbejdsgruppen kunne have afgrænset sit studie ved kun at basere det på eksisterende evidens fra egen klinisk praksis. Dog var ambitionen højere: udover sammenstilling af faktuelle data og erfaringer fra rumstørrelse i egen drift, inkluderede man tilsvarende data fra andre regioner i Danmark såvel som i udlandet (specielt Norge). Ved at samle og sammenstille relevant data på tværs af regioner og lande, blev det muligt at lave en komparativ analyse af eksisterende praksis, samt diskutere Ekspertpanelets arealnorm i lyset af den empiriske analyse. Ligesom Ekspertpanelet,\nLedelsesmæssig udfordring – lev med evidensens flertydighed Evidens er som eksemplerne viser en pågående proces, hvor ny evidens skabes, og måske også udfordrer eksistende evidens gennem at artikluere andre hensyn. Evidensen udspringer via forskellige metoder og ambitioner, og kan også blive til genstand for forhandlinger mellem forskellige aktører og institutioner. Den ledelsesmæssige udfordring er at vurdere de mange forskellige hensyn – ikke at reducere denne heterogenitet gennem at privilegere en form for evidens på bekostning af anden relevant evidens. For eksempel ville det være uheldigt hvis relevant evidens og værdi blev reduceret til omkostningseffektivitet, når anden evidens artikulerer andre relevante hensyn og værdier. En særlig ledelsesmæssig udfordring i den henseende er en nærmere vurdering af hvornår de forskellige hensyn kan splide mod eller med hinanden.\nHvis vi bruger St.Olav projektet som et eksempel, skulle vi kunne sige at enestuen ikke kun repræsenterer en øget omkostning i forhold til alternativet med flersengestuer. Den kan også tilføre værdifulde muligheder for at integrere undervisning, forskning og klinisk praksis samt reducere behovet for at bygge separate omkostningfulde undervisningslokaler. Dermed kan enestuen også komme til at spille sammen med et budgethensyn og repræsentere en besparelse i driften. Den ledelsesmæssige udfordring er således at leve med evidensens flertydighed. Og den usikkerhed som mangfoldigheden af evidens skaber: Skal der være flersengsstue eller enestuer? Skal stuen være større eller mindre? Evidensen gør det muligt at formulere sådanne spørgsmål og gøre dem til genstand for en nærmere diskussion. Evidensen gør kort sagt usikkerheden mere begribelig. At leve med denne flertydighed og usikkerhed indebærer at også EBD-beslutninger træffes med usikkerhed. Mere specifikt bliver den ledelsesmæssige udfordring at betragte designbeslutninger som\ntemporære – vel vidende om at projekterne og processen løber over mange år og at ny viden og evidens kan skabes undervejs, som gør det både legtimt og relevant at formulere nye problemstillinger og ambitioner og omprøve tidligere designbeslutninger (Tryggestad, Georg og Hernes 2010). Dette får os til at anbefale, at der sættes et stærkere fokus på en mere forskningsbaseret indsats. Ikke fordi den de facto er bedre i en dynamisk kompleks kontekst som sundhedsvæsenets – men fordi den kan supplere og mediere mellem de allerede etablerede aktører og positioner, hvilket kun kan berige amitionerne og dermed styrke beslutningsgrundlaget i den igangværende design- og byggeproces. I den forstand er vores forslag også en del af en heterogen »tredje vej« i relation til EBD, der opmuntrer til multiplisitet i forskningsmetoderne, dialog, vidensproduktion og udbytte på tværs af fagligheder og praksisser – og meget gerne med fokus på integration mellem praksis og forskning. Og det er netop opfordringen, vi med denne artikel gerne vil sende ud.\nReferencer • Center for Brugerfokuseret Innovation (2010): Rapport, »Test af fremtidens patientstue, Nyt OUH«. Oktober 2010. • Myrstad, I. (2011) When the Hospital is Ready for Use – experiences with operation of the hospital of the future. The Nohr-Con Conference on planning and designing Hospitals of the Future 2011. May 12 2011 ( http:// www.nohr-con.com/en/courses/construction/the_nohr-con_conference_ on_planning_and_designing_hospitals_of_the_future_20111/. Last accessed 12 September 2011). • Region Hovedstaden (2009): Rapport, »Region Hovedstadens arealstandarder for hospitalsbyggeri«, Oktober 2009. • Regeringens ekspertpanel (2008). Rapport: »Regionernes investerings- og sygehusplaner – Screening og Vurdering« 27. november 2008. • Stickler & Hamilton (2008): Theoretical and conceptual frameworks in research and practice. Health Environment Research and Design Journal, I(4), 4-6. • Tryggestad, K. Georg, S. og Hernes, T. (2010): Constructing buildings and design ambitions. I: Construction Management and Economics, 28, 695705.\nbrugte regionen rapportformen som en måde at formiddle sine erfaringer, evidens og empirisk begrundede konklusioner. Rapporten kom til at rejse nye spørgsmål og ambitioner, og drager delvis andre konklusioner end Ekspertpanelet. Specielt vurderes det, at Ekspertpanelets arealnorm ikke tager tilstrækkeligt hensyn til patientsikkerheden i en situation, hvor evidens og prognoser peger mod at patienternes kroppe bliver større mens arealnormen bliver mindre. Rapporten konkluderer at Region Hovedstaden ønsker en større arealnorm end Ekspertpanelet. Rapportens konklusioner understøttes i øvrigt af undersøgelser foretaget i Region Syddanmarks sundhedsinnovationscenter, G10 Innovation (Center for Brugerfokuseret Innovation, 2010).\nDansk Selskab for Ledelse i Sundhedsvæsenet Falen 59 A, DK-5000 Odense C\nDansk Selskab for ledelse i Sundhedsvæsenet Bestyrelsen Regionsdirektør Per Christiansen, formand Region Nordjylland E-mail: [email protected] Oversygeplejerske, MPM Bente Dam Medicinsk afdeling Regionshospitalet Viborg, Skive Tlf.: 22 13 43 90 E-mail: [email protected] Afdelingschef, cheflæge Hans Peder Graversen Sundhedsstaben, Region Midtjylland E-mail: [email protected] Kontorchef Ole Filip Hansen Region Midtjylland E-mail: [email protected] Økonomidirektør Peter Mandrup Jensen Region Hovedstaden E-mail: [email protected] Vicedirektør Per Jørgensen Glostrup Hospital E-mail: [email protected] Sygehusdirektør Michael Storm Klausen Sygehus Thy Mors E-mail: [email protected] Hospitalsdirektør Peder Mogensen Amager Hospital E-mail: [email protected] Ledende overlæge Jens Møller Rasmussen Odense Universitetshospital E-mail: [email protected] ouh.regionsyddanmark.dk\nTidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen REDAKTIONSUDVALG Afdelingschef, cheflæge Hans Peder Graversen, formand Sundhedsstaben, Region Midtjylland Tlf.: 78 41 23 00 E-mail: [email protected] Cheflæge Paul D. Bartels Faglig leder af Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram Tlf.: 87 28 49 70 E-mail: [email protected] Oversygeplejerske, MPM Bente Dam Medicinsk afdeling Regionshospitalet Viborg, Skive Tlf.: 22 13 43 90 E-mail: [email protected] Kontorchef Ole Filip Hansen Region Midtjylland E-mail: [email protected] Økonomidirektør Peter Mandrup Jensen Region Hovedstaden E-mail: [email protected]\nKursus- og uddannelsesudvalget Vicedirektør Per Jørgensen, formand Glostrup Hospital E-mail: [email protected] Kontorchef Annette Bang Region Midtjylland E-mail: [email protected] Sygehusdirektør Michael Storm Klausen Sygehus Thy Mors E-mail: [email protected] Hospitalsdirektør Peder Mogensen Amager Hospital E-mail: [email protected] Ledende overlæge Jens Møller Rasmussen Odense Universitetshospital E-mail: [email protected] ouh.regionsyddanmark.dk Markedschef, Sundhed EBA Helle Susanne Olsen Niras [email protected]\nVicedirektør Jens-Otto S. Jeppesen Regional Udvikling, Region Syddanmark E-mail: [email protected] regionsyddanmark.dk Projektchef, dr.med. Flemming Knudsen Region Nordjylland Tlf.: 40 40 33 83 E-mail: [email protected] Afdelingschef Vagn Nielsen Indenrigs- og Sundhedsministeriet Tlf.: 72 26 94 91 E-mail: [email protected] Konsulent John Arne Sørensen Tlf.: 30 28 46 25 E-mail: [email protected]\nSekretariat Sekretariatsleder Tove Krarup Tlf. 24 66 48 90 E-mail: [email protected] Tilforordnet Jørn Koch Tlf. 40 28 38 98 E-mail: [email protected]\nKASSERER REDAKTION Afdelingschef, cheflæge Hans Peder Graversen Sundhedsstaben, Region Midtjylland Tlf.: 78 41 23 00 E-mail: [email protected]\nCiviløkonom Holger Skott Tlf. 97 18 20 56 Mobil 22 16 25 69 E-mail: [email protected]