EPJ-Observatoriet. Statusrapport PDF\nDownload "EPJ-Observatoriet. Statusrapport 2001"\n1 EPJ-Observatoriet Statusrapport 2001 Forfattere: Knut Bernstein, Morten Bruun-Rasmussen Stig Kjær Andersen, Christian Nøhr Søren Vingtoft Center for Sundheds-telematik Aalborg Universitet MEDIQ EPJ-Observatoriet udgøres af partnerne Aalborg Universitet, Center for Sundheds-telematik, DSI Institut for Sundhedsvæsen og MEDIQ, som alle er deltagere i Virtuelt Center for Sundhedsinformatik (V-CHI). Centret er en paraplyorganisation for en række organisationer, der arbejder aktivt med forskning og udvikling inden for sundhedsinformatik. EPJ-Observatoriet gennemfører en national erfaringsopsamling vedrørende udbredelsen og anvendelsen af elektroniske patientjournaler (EPJ) i det danske sygehusvæsen i perioden Denne rapport indeholder en række observationer og analyser af dette. Herudover indeholder rapporten en beskrivelse af den model, som udvikles af Sundhedsstyrelsen, samt de datamodeller som benyttes/udvikles i tre strategiske, danske EPJ projekter. Modellernes bidrag til etablering af sammenhængende informationssystemer i sygehusvæsenet vurderes. EPJ-Observatoriets hjemmeside kan findes på September 2001\n3 Indholdsfortegnelse Indholdsfortegnelse Sammenfatning og samlet vurdering Kortlægning og karakterisering af EPJ projekter EPJ datamodellering og integration Samlet vurdering Introduktion EPJ-Observatoriets baggrund EPJ-Observatoriets formål EPJ-Observatoriets organisation Anvendte arbejdsmetoder Centrale begreber Læsevejledning Tak Kortlægning af EPJ i det danske sygehusvæsen Amtslige IT strategier Internetadgang PC Infrastruktur med og uden EPJ i drift EPJ udbredelse Økonomi til IT drift og nyinvesteringer Organisationsforandringer og EPJ kompetenceudvikling Analyser af arbejdsgange Personalets forandringsparathed Uddannelse af EPJ brugere Gevinster og barrierer Identificerede EPJ- projekter Datamodellering & Integration Fælles begrebsmodel Begreber og begrebsrepræsentation Den kommunikerende EPJ Århus Amts EPJ projekt Projektbeskrivelse og -status Domæne Objekt Modellen i Århus Amts EPJ-projekt Vejle-Viborg projektet Projektbeskrivelse og status SUP modellen...54 Side 3\n4 4.4. H:S Integrationsprojektet Projektbeskrivelse og -status DHE beskrivelse Sundhedsstyrelsens Grundstruktur Projektbeskrivelse og status Grundstrukturen Analyse af modelarbejdet EPJ-Observatoriets karakteristik og vurdering af de forskellige modeller Vurdering af Århus Amts Domæne Objekt Model (DOM) Vurdering af Vejle-Viborg projektet Vurdering af H:S Integrationsprojekt Vurdering af Sundhedsstyrelsen Grundstruktur Tendenser og anbefalinger Ordliste og forkortelser Øvrig litteratur Bilag Referencer Side 4\n5 1. Sammenfatning og samlet vurdering EPJ-Observatoriet gennemførte i forbindelse med Sundhedsministeriets HEP program en struktureret erfaringsindsamling fra de tretten EPJ projekter, som deltog i programmet. Erfaringerne fra disse projekter er beskrevet i EPJ-Observatoriets Statusrapport I efteråret 2000 modtog EPJ-Observatoriet igen økonomisk støtte fra Sundhedsministeriet med henblik på henover en toårsperiode at gennemføre følgende overordnede målsætninger: 1. At kortlægge og analysere den danske EPJ udvikling i sygehusvæsenet, særligt for at: Afdække EPJ s udbredelsesgrad- og hastighed Afdække EPJ interessenternes erfaringer Påvise og vurdere vigtige faktorer, der fremmer udbredelsen og anvendelsen af EPJ Påvise og vurdere generelle barrierer mod EPJ Vurdere udvalgte EPJ projekter 2. At være med til at fremme udviklingen af en fælles begrebsmodel for EPJ i det danske sygehusvæsen. Dette gøres med udgangspunkt i de centrale sundhedsmyndigheders arbejde på området, således som det er blevet aftalt imellem de centrale sundhedsmyndigheder og sygehusejerne. Desuden inddrages relevante amtslige EPJ datamodeller med henblik på at: Tilrettelægge en konstruktiv dialog imellem sygehusejernes EPJ projekter og de centrale sundhedsmyndigheder til fremme af en fælles begrebsmodel for EPJ Etablere direkte feedback til de centrale sundhedsmyndigheders udvikling af en fælles grundstruktur for EPJ baseret på forløbsmodellen (initiativ 2B i National IT strategi for sygehusvæsenet (NIT) 1 ) samt journalbasisstruktur (initiativ 2C i NIT) Afdække indbyrdes forskelligheder og ligheder imellem amtslige EPJ datamodeller Søge at påvise konsekvenser af inkompatible datamodeller samt at præcisere behovet for en fælles begrebsmodel 3. Etablere netværksdannelse, vidensudveksling og dialog imellem de forskellige EPJ udviklingsprojekter, beslutningstagere i sygehusvæsenet og de centrale sundhedsmyndigheder, bl.a. ved hjælp af workshops 4. Sikre en vidensoverførsel af strategiske EPJ erfaringer fra de øvrige nordiske lande til Danmark 5. Formidle resultaterne til alle interessegrupper i det danske sundhedsvæsen Der er således tale om en betydelig udvidelse af EPJ-Observatoriets arbejdsfelt i forhold til tidligere. Dels er fokus udvidet til at identificere og beskrive alle relevante EPJ projekter i hele det danske sygehusvæsen, og dels er fokus udvidet til også at indbefatte EPJ begrebs- og datamodellering i strategiske udviklingsprojekter blandt sygehusejerne i forhold til Sundhedsstyrelsens udviklingsarbejde på området. I det følgende resumeres de væsentlige resultater fra EPJ-Observatoriets to hovedaktiviteter gennem det forgangne år: Kortlægning og karakterisering af EPJ projekter i det danske sygehusvæsen. Karakteristik og vurdering af begrebs- og datamodellering i strategiske, danske EPJ udviklingsprojekter. Side 5\n6 1.1. Kortlægning og karakterisering af EPJ projekter Henover foråret 2001 gennemførte EPJ-Observatoriet en kortlægning af EPJ forholdene i sygehusvæsenet (se kapitel 3). Undersøgelsen fordelte sig på tre trin: 1. Spørgeskemaudsendelse til alle amtsforvaltninger (15), sygehusledelser (100) og afdelingsledelser (657) i det offentligt finansierede danske sygehusvæsen. Formålet med denne del af undersøgelsen var primært at identificere EPJ projekter men omfatter også: Amtslige IT strategier IT infrastruktur og systemer Internet adgang Budgetter i forbindelse med IT drift og nyinvesteringer EPJ sengedækning mm. Bruger IT kompetence og uddannelses forhold Forventninger til/barrierer i forbindelse med etablering og drift af EPJ 2. På baggrund af ovenstående undersøgelse identificeredes i alt 52 EPJ projekter, hvis projektledere efterfølgende fik tilsendt et omfattende spørgeskema til karakterisering af de enkelte projekter: EPJ karakteristika - dækning, leverandør, status, budget, volumen Projektorganisation og kompetence, arbejdsgangsanalyser, uddannelsesforhold og forandringsparathed Gevinster 3. Afholdelse af en fælles workshop med deltagelse af repræsentanter fra 12 inviterede EPJ projekter I det følgende præsenteres hovedresultaterne: Amtslige IT strategier: 11 amter angiver at have en IT strategi. Disse strategier er angiveligt ikke statiske men bliver ifølge amtsforvaltningerne opdateret med typisk 2-3 års mellemrum. Spørger man sygehusledelserne og afdelingsledelserne, om de regner med, at de amtslige IT strategier har konsekvenser for deres respektive sygehuse/afdelinger inden for det næste år, er svaret klart ja (ca. 90% af sygehusledelserne og ca. 80% af afdelingsledelserne anfører dette). EPJ-Observatoriet vurderer det som værende meget positivt, at så mange amter har IT strategier. Dette indikerer, at IT udviklingen er blevet et væsentligt anliggende for de amtslige ledelser, og at man igennem disse strategier tilfører IT området (en vis grad af) topstyring, som al erfaring peger på er nødvendigt. Det er også positivt, at de underliggende ledelsesniveauer i langt overvejende grad anser IT strategierne for at være relevante. På den anden side indikerer dette en positiv forventning om synlige konsekvenser på afdelings- og sygehusledelsesniveauerne. Dermed er der også en risiko for vidtrækkende negative reaktioner hvis forventningerne ikke kan indfries. Internet adgang på sygehuse: Det dokumenteres samstemmende ifølge amtsforvaltninger, sygehusledelser og afdelingsledelser, at stort set alle afdelingsledelser, hele lægegruppen og hele sygeplejegruppen har internetadgang. Undersøgelsen afdækker ikke noget om, hvor god denne adgang er. Stort set hele det danske sygehusvæsen har i dag adgang til Internet. EPJ udbredelse: EPJ-Observatoriet har spurgt afdelingsledelser, sygehusledelser og amtsforvaltninger om sengedækningsgraden af EPJ. Da besvarelsesprocenten i ingen af de tre respondentgrupper er 100%, er der alene af den årsag nogen usikkerhed i at måle denne indika- Side 6\n7 tor (antal senge dækket med EPJ i forhold til det totale antal senge). Det må antages at denne dækningsprocent er mellem 5 og 10% af det det samlede antal senge, og nok nærmere 5% end 10%. Der er betydelig forskel amterne imellem. Viborg Amt ligger højst med ca. 50%, fulgt af Vejle Amt med 18% og Fyns Amt med 11%. Økonomi til IT drift og nyinvesteringer: Amtsforvaltninger og sygehusledelser er blevet spurgt om IT driftsbudgetter samt investeringer i IT infrastruktur og IT udviklings- og etableringsprojekter, kort sagt IT drift og IT nyinvesteringer. Langt fra alle respondenter har svaret på disse spørgsmål, fordi disse tal er svære at fremskaffe, da man angiveligt budgetterer disse forhold anderledes end EPJ-Observatoriets spørgsmål lægger op til. Af de svar, der foreligger, repræsenterer respondenterne knapt halvdelen af det danske sundhedsvæsen set i forhold til omsætning. Tallene viser, at IT driftsudgifter andrager 0,98% ifølge amtsforvaltningerne og 1,41% ifølge sygehusledelserne i forhold til deres respektive samlede omsætninger. Nyinvesteringer i IT andrager tilsvarende 0,33% ifølge amtsforvaltningerne og 0,31% ifølge sygehusledelserne. Det må antages, at udgifter til IT drift og nyinvesteringer ligger under 2% af den samlede omsætning i sygehusvæsenet, hvilket er lavt i forhold til andre sektorer. Det siges f.eks., at det tilsvarende tal inden for finanssektoren ligger mellem 6 og 15%. Arbejdsgangsanalyser: Arbejdsgangsanalyser opfattes fortsat som et essentielt område i forbindelse med indførelse af EPJ systemer. Problemet er, at disse analyser i langt overvejende grad bliver gennemført på et pragmatisk grundlag uden anvendelse af formaliserede metoder. Konsekvensen er, at de værdifulde erfaringer, som indhøstes i de enkelte projekter på dette område, er svære at formidle til omverdenen, og dermed at genbruge i andre projektsammenhænge. Identificerede EPJ projekter: EPJ-Observatoriet har identificeret i alt 52 EPJ projekter. Af disse er de 37 projekter (72%) rent afdelingsbaserede projekter, 13 projekter (24%) sygehusbaserede (dvs. to eller flere afdelinger på ét sygehus arbejder koordineret) og 2 projekt (4%) er amtsligt koordineret. De afdelingsbaserede EPJ projekter er klart dominerende i antal, men det er EPJ-Observatoriets vurdering, at der er en tiltagende topstyring på området, og at man snart vil se sygehusbaserede EPJ projekter dominere billedet EPJ datamodellering og integration Udfordringerne i forbindelse med systemintegration og dataudveksling er det fokusområde, som har EPJ-Observatoriets største bevågenhed i år. EPJ-Observatoriet har udvalgt fire strategiske projekter, der hver især søger at løse disse udfordringer. Det drejer sig om: Domæne Objekt Model (DOM) i Århus Amt Standardiseret Udveksling af Patientdata (SUP) i Vejle og Viborg Amter Distributed Health Environment (DHE) i H:S Grundstruktur for udveksling af oplysninger i elektronisk patientjournal af Sundhedsstyrelsen EPJ-Observatoriet har gennemgået og i et vist omfang analyseret disse projekter og deres bagved liggende datamodeller. Det har været en vanskelig opgave, bl.a. fordi modellerne har været under stadig udvikling. I nogle tilfælde har de nyeste udviklingsplaner ikke været tilgængelig for EPJ-Observatoriet. Projekterne og modellerne er beskrevet i kapitel 4, her skal projekterne kort karakteriseres. Side 7\n8 Århus projektet og Århus Amts Domæne Objekt Model (DOM) Målet for projektet i Århus er at udvikle et fælles EPJ system til alle sygehusene i Århus Amt. Det har været vigtigt at sikre størst mulig engagement på alle sygehuse i amtet i forbindelse med udviklingen. Den første version af Århus Amts EPJ, der skal implementeres, skal være en minimumsjournal. Et af de markante karakteristika ved Århus Amts EPJ-projekt er opbygningen og anvendelsen af egen udviklet begrebs- og integrationsmodel Domæne Objekt Modellen (DOM). Denne Domæne Objekt Model beskriver objekter og sammenhængen mellem disse og skal kunne udgøre den samlede informationsstruktur i Århus Amts sygehusvæsen. Modellen, der kan betragtes som et udviklingsværktøj, skal sikre indbyrdes integration mellem modulerne og skabe mulighed for kommunikation med andre systemer. DOM ens specifikationer er frit tilgængelige Vejle-Viborg projektet og SUP modellen Sygehusvæsenerne i Vejle Amt og Viborg Amt har i dag en række forskellige informationssystemer, og har behov for at kunne udtrække sammenlignelige datasæt og udveksle data til brug ved understøttelse, planlægning og kvalitetssikring af patientforløb. Vejle og Viborg amter igangsatte derfor i 2000 et udredningsarbejde, SUP-I projektet (SUP = Standardiseret Udtræk af Patientdata), med henblik på at skabe et beslutningsgrundlag for valg af integrationsløsninger. I 2001 har de to amter besluttet at gennemføre et pilotprojekt, hvor en af de væsentlige aktiviteter er en implementering af SUP-udtræk af data fra eksisterende sundheds IT systemer. Udtrækket sker i XML-format og lagres i en separat SUP-database. I pilotprojektet udvælges der et antal sundheds-it-systemer herunder alle EPJ systemer som kan stille relevante data til rådighed for det sundhedsfaglige personale. H:S integrations projekt og DHE H:S har valgt at basere sig på en middlewareløsning som den strategiske integrationsløsning, overholdende relevante nationale, europæiske og internationale standarder, ved hjælp af hvilke, forskellige informationssystemer vil kunne dele og udveksle data. Det produkt, man har valgt er DHE. DHE står for Distributed Healthcare Environment, og er udviklet gennem en periode på de sidste år i Europa. Udviklingsarbejdet har taget afsæt i en række EU projekter i 80 erne og 90 erne og suppleret af en kommerciel videreudvikling af det italienske firma GESI. DHE udgør en databærende integrationsplatform med en meget omfattende datamodel, som er lavet specielt til sygehusvæsenet. DHE er en implementering af HISA præstandarden, som hører til inden for den europæiske standardiseringsorganisation CEN. Sundhedsstyrelsens Grundstruktur for udveksling af oplysninger i EPJ Hensigten med Grundstrukturen er at skabe en national model, som skal være grundlag for udveksling af journalinformation mellem forskellige EPJ-systemer, EPJ-systemer og kliniske databaser, EPJ-systemer og andre sygehus informationssystemer, EPJ-systemer og det kommende forløbsbaserede LandsPatientRegister (F-LPR) samt EPJ-systemer og et eventuelt fremtidigt nationalt patientindeks. Grundstrukturen er en specifikation af struktur og indhold i de oplysninger, der som minimum skal kunne udveksles mellem forskellige enheder i sygehusvæsenet. Forslaget til grundstrukturen tager udgangspunkt i en forløbs- og problemorienteret måde at dokumentere patientbe- Side 8\n9 handlingen på, hvor vurderinger, målsætninger, planlægning, handlinger og evalueringer løbende kan dokumenteres i journalen. Medicineringsområdet er udviklet i detaljer, en kommunikationsstand (i XML) er udviklet, og modellen er testet et pilotforsøg Samlet vurdering IT udviklingen i det danske sygehusvæsen har i dag hovedfokus på EPJ. Dette er et væsentligt skift i forhold til tidligere, hvor hovedfokus lå på patientadministrative systemer og laboratorieinformationssystemer. EPJ udbredelsen i det danske sygehusvæsen er i dag mellem fem og ti procent i forhold til den samlede sengemasse. Selv om dette umiddelbart lyder af meget, vides det, at der foreligger en række problemer, som kan true gevinstpotentialet. Der udestår således en række udfordringer og tendenser, som man er nødt til at forholde sig til i nær fremtid, både blandt de centrale sundhedsmyndigheder og i sygehusejerkredsen: Midler til nyinvesteringer i IT i sygehusvæsenet er kritisk lavt andragende, under 0,4% af den samlede omsætning i sygehusvæsenet. Det er næppe muligt at indfri den af Sundhedsministeriet udmeldte målsætning om 40% EPJ dækning i det danske sygehuse i 2003 med den økonomi. Datakommunikationsproblemet er ikke løst på nationalt niveau i dag. Der er behov for en referencemodel, som alle EPJ-systemer benytter ved udveksling af data med andre systemer. En national model for de data, der skal kommunikeres, er et vigtigt bidrag til at gøre informationer tilgængelige, hvor der er brug for dem i et patientforløb. Et fælles begrebsapparat er et centralt værktøj for at undgå forvanskning af data som overføres mellem systemer. Det vil lette leverandørernes arbejde med at programmere grænseflader mellem systemer. Det er aftalt mellem de centrale og decentrale sundhedsmyndigheder, at Sundhedsstyrelsen skal udvikle en fælles standardspecifikation i samarbejde med sygehusejerne. I øjeblikket er den overordnede model stadig under udvikling, men den centrale del af modellen (Grundstrukturen) forventes færdig i en version 1.0 i år. Kun mindre dele af modellen er detaljeret og testet i pilotforsøg. Der vil derfor nemt kunne gå flere år før hele Grundstrukturen er detaljeret specificeret og valideret. Der er på denne baggrund behov for en yderligere planlægning for at nå frem til en detaljeret national referencemodel. Planen kan bestå af flere elementer som dels forsøger at løse akutte kommunikationsbehov med midlertidige løsninger, dels igangsætter parallelle initiativer, som kan validere og implementere modellen efterhånden som den bliver udviklet. En sådan plan kan bl.a. bestå af: - Tilførsel af ressourcer til opgaven og/eller udskillelse af detaljerings-valideringsimplementerings opgaven - Udvikling af formålsbestemt kommunikation (f.eks. henvisning/svar) baseret på delmodeller og eksisterende standarder, så snart den overordnede model er stabil - Opbygning af patientindeks med kopi af de vigtigste journaldata i første omgang til læseadgang, senere til integration mellem systemer - Udvikling af web-grænseflader til systemer som muliggør manuelt opslag i fremmede systemer For at øge implementeringstakten kan man vurdere at etablere en (eller benytte en eksisterende) konsensusskabende, koordinerende organisation med deltagelse af alle interessenter med fokus på implementering, validering og udbredelse af standarderne Side 9\n10 Der er i dag en række EPJ-systemer på markedet samt en række modellerings- og standardiseringsinitiativer. Der er behov for en analyse af, hvor stor overensstemmelse der er mellem de forskellige modeller. Denne proces kan også bidrage til en afklaring om Grundstrukturens datasæt (som definerer de data der som minimum skal udveksles) er for omfattende eller ej. Analysen bør omfatte en vurdering af, hvor dataelementer i én model kan placeres ( mappes ) til en anden model. De forskellige informationsstrømme ind og ud af en EPJ, behovet for inter- og intraamtslig kommunikation og deres vigtighed for den kliniske proces er i dag dårlig belyst. For at kvalificere en migrationsplan og foretage en prioritering, bør en sådan analyse foretages bl.a. baseret på aktuelle danske patientdata. Side 10\n11 2. Introduktion Udvikling og indføring af elektroniske patientjournaler (EPJ) i sygehusvæsenet anses for at være et strategisk anliggende for hele sundhedsvæsenet. Informationsteknologiens (IT) muligheder for direkte at støtte det sundhedsfaglige arbejde, i form af velfungerende EPJ systemer, forventes at give grundlæggende bedre muligheder for: At skabe helhed og kontinuitet i det enkelte patientforløb, som følge af bl.a. en bedre koordination af de sundhedsfaglige aktiviteter At skabe bedre dokumentation for sundhedsydelsernes forekomst, sammensætning og kvalitet Bedre information til patienter og bedre dialog mellem patienter og deres pårørende og sundhedsvæsenets sundhedsprofessionelle. Disse forventninger og mange andre er formuleret i en række betænkninger og strategianalyser, der er publiceret igennem de sidste 5 år. Dette er blevet udmøntet i National IT strategi for sygehusvæsenet , hvori EPJ har en central rolle EPJ-Observatoriets baggrund I kølvandet på Sundhedsministeriets strategirapport Handlingsplan for Elektroniske Patientjournaler fra blev HEP programmet igangsat. I den anledning blev EPJ- Observatoriet etableret med henblik på at følge og vurdere de 13 EPJ projekter, som HEP programmet gav støtte til. Resultaterne herfra blev publiceret i de to statusrapporter, der blev udgivet i henholdsvis og , hvorefter EPJ-Observatoriet aktiviteter midlertidigt blev indstillet. I år 2000 blev National IT strategi for sygehusvæsenet (NIT 1 ) lanceret af de centrale sundhedsmyndigheder i samarbejde med amterne og H:S. I stedet for at støtte lokale enkelt-projekter, præciserer NIT en række udviklingsinitiativer, som skal søge at tilvejebringe nationale løsninger på en række centrale områder. Standardisering inden for EPJ og andre systemtyper med patient-relaterede data er i denne forbindelse et nøgleområde i NIT. Den lokale EPJ udvikling kan derfor ikke længere få økonomisk støtte via centrale puljeordninger, som HEP programmet var et eksempel på. Finansieringen af lokale og regionale EPJ projekter er nu blevet et rent sygehusejeranliggende EPJ-Observatoriets formål På denne baggrund blev et nyt 2 årigt projektforløb i perioden ultimo 2000 til ultimo 2002 defineret for EPJ-Observatoriet. EPJ-Observatoriets formål er blevet ændret væsentligt i forhold til den første projektperiode. EPJ-Observatoriets hovedformål er nu: 1. At kortlægge og analysere den danske EPJ udvikling, særligt for at: Afdække EPJ s udbredelsesgrad- og hastighed Afdække EPJ interessenternes erfaringer Påvise og vurdere vigtige faktorer, der fremmer udbredelsen og anvendelsen af EPJ Påvise og vurdere generelle barrierer mod EPJ Vurdere udvalgte EPJ projekter 2. At fremme udviklingen af en fælles begrebsmodel for EPJ. Dette gøres med udgangspunkt i de centrale sundhedsmyndigheders arbejde på området. Desuden inddrages forskellige amtslige EPJ datamodeller med henblik på at: Side 11\n12 Tilrettelægge en konstruktiv dialog imellem sygehusejernes EPJ projekter og de centrale sundhedsmyndigheder til fremme af en fælles begrebsmodel for EPJ Etablere direkte feedback til de centrale sundhedsmyndigheders udvikling af en fælles grundstruktur for EPJ baseret på forløbsmodellen (initiativ 2B i NIT) samt journalbasisstruktur (initiativ 2C i NIT) Søge at afdække indbyrdes forskelligheder og ligheder imellem amtslige EPJ datamodeller Søge at påvise konsekvenser af inkompatible datamodeller samt at præcisere behovet for en fælles begrebsmodel 3. Etablere netværksdannelse, vidensudveksling og dialog imellem de forskellige EPJ udviklingsprojekter, beslutningstagere i sygehusvæsenet og de centrale sundhedsmyndigheder, bl.a. ved hjælp af workshops 4. Sikre en vidensoverførsel af strategiske EPJ erfaringer fra de øvrige nordiske lande til Danmark 5. Formidle resultaterne til alle interessegrupper i det danske sundhedsvæsen Centrale sundhedsmyndigheder Feedback Input til EPJ standardisering EPJ projekter Dialog Kortlægning og analyse af EPJudbredelse og -barrierer Karakteristik og vurdering af datamodeller i udvalgte projekter Web-service Workshops Studierejser EPJ Observatoriet Formidling Rapporter Web: Konferencer Figur 1. EPJ-Observatoriets indplacering og funktion for EPJ udviklingen i det danske sundhedsvæsen Side 12\n13 2.3. EPJ-Observatoriets organisation EPJ-Observatoriet udgøres af partnerne Aalborg Universitet (AAU) Center for Sundheds-telematik (CFST) DSI Institut for Sundhedsvæsen (DSI) MEDIQ som alle er deltagere i V-CHI (Virtuelt Center for Sundhedsinformatik). V-CHI 5 (www.vchi.dk) er en paraplyorganisation for en række organisationer, der arbejder aktivt med forskning og udvikling inden for sundhedsinformatik. Ansvarsfordelingen i EPJ-Observatoriets hovedaktiviteter er følgende: Karakteristik og vurdering af EPJ datamodeller: Center for Sundheds-telematik Kortlægning og analyse af EPJ projekter i det danske sygehusvæsen: Aalborg Universitet Vidensoverførsel fra Nordiske EPJ projekter: DSI Projektledelse og formidling: MEDIQ 2.4. Anvendte arbejdsmetoder Her anføres de overordnede metoder, som har været anvendt. Resultaterne findes i kapitel 3 og 4. I kortlægningen af EPJ projekter i det danske sygehusvæsen har der primært været anvendt en internetbaseret spørgeskemaundersøgelse, som er gennemført i tre trin. 1. I første trin udsendtes spørgeskemaer til alle landets amtsforvaltninger, sygehusledelser og afdelingsledelser i sygehusvæsenet. Denne del af undersøgelsen havde som primært formål at identificere EPJ projekter i drift, under etablering eller planlægning 2. I andet trin udsendtes et omfattende spørgeskema til de identificerede EPJ projekter 3. Tredje trin var en afholdelse af en fælles workshop for repræsentanter fra udvalgte EPJ projekter Et af hovedprincipperne i den årligt tilbagevendende spørgeskemaundersøgelse vil være at spørge til status for en række EPJ forhold samt til respondenternes forventning til status for selv samme forhold et år ud i fremtiden. På den måde vil det blive muligt efter 2 års observationer at sammenligne det sidste (2002) års status med forrige (2001) års forventninger. Herved vil man dels kunne kortlægge forventnings- og erfaringsprofilerne og dels om der henover en tidsperiode sker væsentlige skred i disse profiler. Efterfølgende interviews vil kunne afdække årsagerne til sådanne skred. Det ligger i sagens natur, at denne statusrapport kun har data fra et år, der dækker hele det danske sygehusvæsen, og derfor kan denne type analyse ikke udføres i denne rapport, men først til næste år. Analysen af EPJ datamodeller har været besværliggjort af, at der dels har været væsentlige forskelle i de udvalgte modellers formål, dels at modellerne er dokumenteret på baggrund af forskellige metoder, og dels at modellerne har udviklet sig løbende i observationsperioden. For en mere detaljeret gennemgang af de udvalgte projekter og modeller, se kapitel 4. Processen i analysearbejdet har været følgende: Side 13\n14 1. EPJ-Observatoriet har gennemgået fire udvalgte datamodeller: Domæne Objekt Model (DOM) fra Århus Amt Standardiseret Udveksling af Patientdata (SUP) fra Vejle og Viborg Amter Distributed Health Environment (DHE) fra H:S Grundstruktur for udveksling af oplysninger i elektronisk patientjournal af Sundhedsstyrelsen 2. EPJ-Observatoriet har afholdt workshops med repræsentanter fra de 4 projekter hver for sig 3. Afholdelse af en fælles workshop med deltagelse af repræsentanter fra projekterne samt Sundhedsstyrelsen 4. Beskrivelse og vurdering af modellerne Centrale begreber I rapporten skelnes mellem termerne EPJ, EPJ system og EPJ projekt. EPJ står for elektronisk patientjournal. EPJ er en væsentlig samling af journaldata for en patient. Et EPJ system er et IT system, der kan håndtere EPJ er. Et EPJ projekt er et projekt, der vedrører planlægning, etablering eller drift at et eller flere EPJ systemer på en afdeling, et sygehus eller et helt amt. En ordliste over hyppigt anvendte forkortelser i rapporten kan findes i kapitel Læsevejledning Denne rapports faglige indhold fordeler sig primært i tre dele: Kapitel 3, der vedrører en kortlægning af EPJ i det danske sygehusvæsen Kapitel 4, der vedrører EPJ datamodellering Kapitel 5, der peger på en række tendenser og giver anbefalinger Kapitel 3 kræver ikke nogen særlig sundhedsinformatisk indsigt af læserne, hvorimod dele af kapitel 4 om datamodellering i høj grad gør det. Imidlertid opsummeres tendenser og anbefalinger fra kapitel 4 i en lettere tilgængelig form i kapitel 5 sammen med resultaterne fra kapitel 3 (kortlægningsdelen) Tak EPJ Observatoriet siger tak for de mange, konstruktive og ofte omfattende bidrag, som er modtaget i forbindelse med udførelsen af det arbejde, som ligger bag denne rapport. En særlig tak rettes til: Sundhedsministeriet for økonomisk støtte til projektet, repræsentanter fra de EPJ modelleringsprojekter (Sundhedsstyrelsens EPJ Grundstruktur, Århus Amts EPJ projekt, SUP projektet samt H:S Integrationsprojekt) som EPJ- Observatoriet har haft et særligt fokus på, sundhedsinformatiker og sygeplejerske Margit Kristensen for vigtige bidrag til rapportens afdækning af sygehuspersonales forandringsparathed i forbindelse med indførelse af EPJ, sekretær Jennie Søderberg for korrektur og lay-out. Side 14\n15 3. Kortlægning af EPJ i det danske sygehusvæsen Formålet med EPJ-Observatoriets erfaringsindsamling er at kortlægge den danske EPJ udvikling, særligt for at: Afdække EPJ s udbredelsesgrad- og hastighed Afdække EPJ interessenternes erfaringer Påvise og vurdere vigtige faktorer, der fremmer udbredelsen og anvendelsen af EPJ Påvise og vurdere generelle barrierer mod EPJ Vurdere udvalgte EPJ projekter Erfaringsindsamlingen er baseret på 2 spørgeskemaundersøgelser, udvalgte interviews samt en workshop med repræsentanter fra 11 udvalgte EPJ projekter. Den første spørgeskemaundersøgelse, som i det følgende benævnes 1. bølge, blev rettet til samtlige ledelser på amtsforvaltningsniveau (inklusive H:S), sygehusniveau samt klinisk afdelingsniveau. Undersøgelsen blev gennemført i tidsrummet februar-marts I tabel 1 er anført antallet af respondenter og svar. Formålet med denne undersøgelse var dels at identificere EPJ projekter, dels at spørge til en række mere generelle forhold om IT. Spørgeskemaerne til amts- og sygehusniveauerne rummede spørgsmål vedrørende: IT strategi IT infrastruktur og systemer Internet adgang Budgetter i forbindelse med IT drift og udvikling EPJ sengedækning/projekter Bruger IT kompetence og uddannelses forhold Forventninger til/barrierer i f.m. etablering og drift af EPJ Hvorimod spørgeskemaerne til afdelingsledelserne var betydeligt kortere og rummede kun en delmængde af spørgsmålene til amts- og sygehusledelserne. Henvendelse til Svar fra Svarprocent 1. bølge Amter og H:S % Sygehusledelser % Afdelingsledelser % 2. bølge EPJ projektrepræsentanter % Tabel og 2. bølge spørgeskemaundersøgelsens omfang På baggrund af de indsendte svar fra 1. bølge undersøgelsen identificeredes 52 EPJ projekter. Repræsentanter fra disse projekter fik tilsendt et spørgeskema, der i det følgende benævnes 2. bølge. Denne del af undersøgelsen blev gennemført i perioden marts maj 2001 og spørgeskemaet vedrørte: EPJ karakteristika - dækning, leverandør, status, budget, volumen Organisation og kompetence - arbejdsgang analyse, uddannelsesforhold og forandringsparathed Gevinster og barrierer forventede og erfarede nytteværdi, gevinster samt barrierer Side 15\n16 I de følgende afsnit præsenteres hovedresultaterne fra disse spørgeskemaundersøgelser Amtslige IT strategier I EPJ-Observatoriets Statusrapport 2000 påvistes vigtigheden af ledelsesengagement på alle niveauer i forbindelse med indførelse af EPJ. I dette års spørgeskemaundersøgelse spurgte EPJ-Observatoriet, om de enkelte amter havde en IT strategi. Hvis dette var tilfældet spurgtes respondenterne fra sygehus- og afdelingsledelserne, om de anså denne strategi for relevant. Af de 12 amter, der svarer på spørgsmålet Har dit amt en overordnet IT strategi?, svarer de elleve ja og én svarer nej. Amtslige IT strategier udgivelsesår Figur 2. Udgivelsesår for amtslige IT strategier (n = 11) Det fremgår af Figur 2, at fremkomsten af amtslige IT strategier har fundet sted siden midten af 90 erne, men at der selv i dag ikke findes IT strategier i alle amter. Hos de amter, der har en IT strategi, kan man af nedenstående tabel se, at disse strategier typisk ajourføres med 2 til 3 års mellemrum. Antal af udgivelses år for amtslige IT strategier IT strategien opdateres i Hovedtotal Udgivelsesår for IT strategi Løbende (Tom) Hovedtotal Tabel 2. Viser strategiernes oprettelsesår samt planlagt tidspunkt for opdatering Side 16\n17 På spørgsmålet Har dit amt en overordnet IT strategi til sygehus- og afdelingsledelser, ses følgende svarfordeling i nedenstående figur. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Sygehusledelser Afdelingsledelser 30% 20% 10% 0% ja nej ved ikke Figur 3. Svar fra sygehusledelser (n=48) og afdelingsledelser (n=426) til spørgsmålet : Har dit amt en overordnet IT strategi? Af de sygehus- og afdelingsledelser, der svarer ja til, at deres respektive amter har en overordnet IT strategi, er deres vurdering af, om den har betydning for respondentens sygehus/afdeling er vist i nedenstående figur. 80% 70% 60% 50% 40% 30% Sygehusledelser Afdelingsledelser 20% 10% 0% Ja Nej Ved ikke Figur 4. Hvis dit amt har en IT strategi, har den betydning for din enhed? (Sygehusledelser n=42, afdelingsledelser n= 330) Side 17\n18 I forbindelse med fremkomsten af de amtslige IT strategier er fokus på IT drift blevet suppleret med IT udvikling i amterne. EPJ-Observatoriet har derfor spurgt amtsforvaltningerne om, hvorledes denne IT udviklingskompetence organiseres, se nedenstående tabel. IT udviklingsorganisationens indplacering Antal Udelukkende indplaceret på amtsforvaltningsniveau 0 Overvejende indplaceret på amtsforvaltningsniveau 6 Udelukkende indplaceret på sygehusniveau 1 Overvejende indplaceret på sygehusniveau 0 Andet 2 Tabel 3. Angivelse af indplaceringen af IT udviklingskompetence i sygehusvæsenet Det er EPJ-Observatoriets vurdering, at der er kommet en højere grad af topstyring indenfor amternes IT udvikling, uden at bundstyringen er blevet svækket af den grund. Dette kommer bl.a. til udtryk i form af amtsforvaltningernes IT strategilægning, der har fundet sted siden midten af 90-erne. Der er ydermere en tendens til, at amterne etablerer IT udviklingskompetence på amtsforvaltningsniveau samtidigt med, at vigtigheden af en godt samspil mellem afdelings-, sygehus- og amtsforvaltningsniveauerne i forbindelse med IT udviklingsprojekter er betonet. Balancen imellem topstyring og bundstyring er således hårfin og dynamisk. Tilsyneladende håndteres denne balance i store træk tilfredsstillende, eftersom både afdelings- og sygehusniveauerne anser de amtslige IT strategier for at have betydning for dem selv Internetadgang Afdelings- og sygehusledelser samt amtsforvaltningerne er blevet spurgt om de forskellige personalegruppers adgangsmuligheder til Internettet i deres arbejde. Figur 5 viser afdelingsledelsernes adgangsforhold. Afdelingsledelsernes internetadgang 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Ifølge afdelingsledelser Ifølge sygehusledelser Ifølge amtsforvaltninger frit ingen ved ikke blank Figur 5. Afdelingsledelsernes adgangsmuligheder til Internet på sygehus Side 18\n19 Ifølge respondenterne fra afdelings-, sygehusledelser og amtsforvaltningerne er adgangsforholdene samstemmende høje. Over 90% vurderer, at der er fri adgang for afdelingsledelserne til Internet. Figur 6 viser tilsvarende lægegruppens adgangsforhold til Internet på sygehuse. Her er der fortsat tale om en høj grad af adgang, men de tre respondentgrupper er ikke helt samstemmende længere. Lægers internet adgang 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% ifølge afdelingsledelser Ifølge sygehusledelser Ifølge amtsforvaltninger frit ingen ved ikke blank Figur 6. Lægegruppens adgangsmuligheder til Internet på sygehuse Samme tendens ses for sygeplejegruppens adgangsmuligheder. Disse er fortsat høje, men lavere end lægegruppens og afdelingsledelserne, og de tre respondentgrupper er fortsat ikke helt samstemmende. Sygeplejerskes internetadgang 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Ifølge afdelingsledelser Ifølge sygehusledelser Ifølge amtsforvaltninger frit ingen ved ikke blank Figur 7. Sygeplejegruppens adgangsmuligheder til Internet på sygehuse Side 19\n20 Formodentligt er årsagen til, at amtsforvaltningernes vurdering af læge- og sygeplejegruppens adgangsforhold er lavere end de to andre respondentgrupper, at internetadgangsforholdene i overvejende grad er et anliggende, som det enkelte sygehus styrer. Det er EPJ-Observatoriets vurdering, at stort set alle danske sygehuse i dag er koblet på Internet. Ifølge de tre respondentgrupper har afdelingsledelser, lægegruppen og sygeplejegruppen adgang til Internet på deres arbejde. Om denne opkoblingsmulighed er tilfredsstillende (f.eks. korte svartider) eller om den har arbejdsmæssige konsekvenser, siger undersøgelsen ikke noget om PC Infrastruktur med og uden EPJ i drift EPJ-Observatoriet har spurgt til en række områder vedrørende sygehusenes IT infrastruktur, herunder særligt forekomsten af PC ere på afdelingerne. Tabel 4 er lavet på baggrund af afdelingsledelsernes besvarelser. Antal PC er per ansat Antal PC er per seng Antal ansatte per seng Antal afdelingeger % afdelin- Afdelinger med EPJ drift 56 13% 0,35 0,97 2,77 EPJ under etablering 18 4% 0,31 0,80 2,54 EPJ under planlægning 57 13% 0,31 0,79 2,51 Ingen EPJ i drift, under etablering eller planlægning % 0,26 0,67 2,60 Alle afdelinger % 0,29 0,75 2,56 Tabel 4. Antal afdelinger med EPJ i drift, etablering eller planlægning. Tabel 4 viser, at 56 afdelinger ud af 444 ifølge eget udsagn har EPJ i drift, 18 afdelinger har EPJ under etablering og 57 afdelinger er involveret i planlægning af indførelse af EPJ. Disse tal bør tages med visse forbehold, blandt andet fordi: En afdeling med EPJ i drift ikke nødvendigvis har hele afdelingen dækket af EPJ. Måske er det kun en del af afdelingen, f.eks. ambulatoriet, der er dækket med EPJ Det må antages, at der er forskelle i opfattelsen af, hvad EPJ egentligt er. Nogen afdelinger kunne anse en lokal klinisk database eller et epikrisemodul i et PAS system for at være en EPJ Man må derfor antage, at disse tal er i overkanten af det reelle (se i øvrigt afsnit 3.4). Med disse forbehold er det interessant at se, at forholdet Antal PC er per ansat og Antal PC er per seng blot vokser fra ca. 4 medarbejdere per PC til ca. 3 medarbejdere per PC, når man sammenligner afdelinger uden EPJ med afdelinger med EPJ i drift EPJ udbredelse EPJ-Observatoriet har valgt antal senge dækket af EPJ som det primære mål for EPJ udbredelsen i sygehusvæsenet. Det er en grov indikator, som ikke bør stå alene. På den anden side er den anvendt i andre undersøgelser og er umiddelbart let at forstå. EPJ-Observatoriet har spurgt de tre respondentgrupper: afdelings-, sygehusledelser og amtsforvaltningerne om antal senge dækket af EPJ. Tilbagemeldingerne er vist i tabel 5. Side 20\n21 Sygehusejere Senge ialt *) Resultat af EPJ-observatoriets undersøgelse primo 2001 Ifølge Amtsforvaltning Ifølge sygehuse Ifølge afdelinger Besvarelser for senge ialt EPJ-senge Epj-% Besvarelser for senge ialt EPJ-senge Epj-% Besvarelser for senge ialt Bornholms Amt % % Frederiksborg 63 5% % Amt % Fyns Amt % % % H:S % % Københavns Amt % % Nordjyllands Amt % % % Ribe Amt % % % Ringkøbing Amt % % Roskilde Amt % % % Storstrøms Amt % % Sønderjyllands % Amt % Vejle Amt % % % Vestsjællands Amt % % Viborg Amt % % % Århus Amt % % % Total % sengepladser af besvarelser 100% 9% 100% 10% 100% 10% % af totale sengepladser i Danmark 56% 5% 54% 6% 80% 8% Tabel 5. Antal senge dækket af EPJ ifølge amtsforvaltninger, sygehusledelser og afdelingsledelser.*) stammer fra amternes løn og personalekontor nov feb. 2001, indsamlet af Dagens Medicin og offentliggjort 5/ EPJ-senge Epj-% Eftersom ikke alle respondenter inden for de tre grupper har svaret, har det været nødvendigt fra anden side at finde det totale antal senge i hele den offentlige danske sygehussektor. Disse tal er vist i den 2. kolonne fra venstre. Det samlede antal senge på i alt er anvendt til efterfølgende at beregne den samlede dækningsprocent af EPJ dækkede senge i Danmark i tabellens nederste række baseret på besvarelserne fra de tre respondentgrupper. Følgende skal fremhæves fra tabel 5: Ifølge de amtsforvaltninger der svarer på spørgsmålet om antal EPJ dækkede senge, ses det, at dækningsgraden er 9% blandt dem, der svarer. Hvis man antager, at de, der ikke svarer ej heller har EPJ dækkede senge, falder den samlede, nationale EPJ dækningsprocent til 5%. Derudover er variationen betragtelig i amtsforvaltningsgruppen med Viborg Amt som klart højest med 50 % fulgt af Vejle Amt på 18%. Sammenligner man på tværs af de tre respondentgrupper, ses flere ting. For det første ses, at den nationale dækningsgrad er stigende ifølge sygehusgruppen (6%) og afdelingsgruppen (8%). En sikker forklaring kan ikke gives i denne undersøgelse, men det skyldes formentligt en kombination af flere faktorer: Side 21\n22 Man må antage, at sygehusledelserne og i endnu mere udtalt grad amtsforvaltningerne ikke altid har kendskab til mindre EPJ installationer i modsætning til de berørte afdelingsledelser. Der er nok en tendens til blandt afdelingsledelserne at sætte deres dækningsprocenter for højt. Man må formode, at de i et vist omfang inkluderer ikke-epj systemer til at være EPJ systemer i undersøgelse. Tager man f.eks. tallene fra Fyns Amt, ser man, at stort set alle afdelingsledelser i amtet svarer på EPJ sengedækningsspørgsmålet, og man ser, at ifølge afdelingsledelserne er dækningsprocenten næsten dobbelt så stor som ifølge amtsforvaltningen, hvorimod der er god overensstemmelse imellem sygehusledelserne og amtsforvaltningsniveauet. Der er en tendens til det samme for Vejle Amts vedkommende, hvorimod det ikke er tilfældet i Viborg Amt, hvor der er god overensstemmelse imellem de tre respondentgrupper. Sygehusejere Senge ialt *) Senge ialt Amtsrådsforeningen EPJsenge Epj-% Bornholms Amt 170 Frederiksborg Amt % Fyns Amt % H:S 3716 Københavns Amt % Nordjyllands Amt % Ribe Amt % Ringkøbing Amt 793 Roskilde Amt % Storstrøms Amt 558 Sønderjyllands Amt % Vejle Amt % Vestsjællands Amt 938 Viborg Amt % Århus Amt 2237 Total % sengepladser af besvarelser 100% 10% % af totale sengepladser i Danmark 61% 6% Tabel 6. Viser resultaterne fra Amtsrådsforeningens undersøgelse gennemført i december januar 2001*) stammer fra amternes løn og personalekontor nov feb. 2001, indsamlet af Dagens Medicin og offentliggjort 5/ Sammenligner man EPJ-Observatoriets undersøgelse med en tilsvarende undersøgelse, som Amtsrådsforeningen gennemførte omkring sidste årsskifte (se tabel 6), ses en god overensstemmelse imellem de to undersøgelser. Hvad var så den nationale EPJ sengedækningsprocent, da disse undersøgelser fandt sted? Tallet må antages at ligge imellem 5 og 10%. Hvis man antager, at de respondenter, der svarer på denne del af undersøgelsen, ikke er overrepræsenterede hvad angår EPJ-dækkede senge, så er Side 22\n23 dæknings-procenten nærmere 10 end 5 %. Men det forholder sig sandsynligvis omvendt. De, der ikke svarer på dette spørgsmål, har formodentligt ikke EPJ. Det er EPJ-Observatoriets vurdering, at forholder det sig således, ligger dækningsgraden nærmere 5% Økonomi til IT drift og nyinvesteringer EPJ-Observatoriet har søgt at afdække de budgetterede udgifter i forbindelse med IT drift, IT investeringer samt IT udviklingsprojekter. Spørgsmål herom er blevet rettet til henholdsvis amtsforvaltningerne og sygehusledelserne. Respondenterne er blevet bedt om at besvare følgende: 1. Hvor store beløb har dit sygehus/amt i 2001 afsat til Sygehus-IT drift (løn til IT personale, udstyr, licensaftaler etc.) 2. Hvilket beløb er afsat til investering i IT infrastruktur på dit sygehus/amt i 2001 (PC-ere, kabling, servere, indkøb af standardsoftware o.l.)? 3. Hvilket beløb har dit sygehus/amt afsat til andre IT udviklings- og implementeringsprojekter i 2001? Resultaterne fremgår af tabel 7 hvor beløbene fra det andet og tredje spørgsmål er summeret og kaldes samlet for IT nyinvesteringer. Respondentgruppe Amtsforvaltninger Sygehuse Antal respondenter 8 40 Samlet driftsbudget/mill. Kr IT driftsbudget/mill. Kr IT nyinvesteringer/mill. Kr Ratio IT drift/samlet omsætning 0,98% 1,41% Ratio IT nyinvesteringer/samlet omsætning 0,33% 0,31% Ratio IT drift & IT nyinvesteringer/samlet omsætning 1,31% 1,72% Tabel 7. Budgetterede udgifter til IT drift, -investering samt -projekter iflg. amtsforvaltninger og sygehusledelser Forholdet mellem udgifter til IT drift og samlet drift er knapt 50% større i sygehusrespondentgruppen sammenlignet med amtsforvaltningsrespondentgruppen, hvorimod den tilsvarende ratio for IT investeringer og IT udviklingsprojekter er nogenlunde ens. Dette kan skyldes, at midler til IT investeringer og IT projekter helt overvejende afgøres på amtsforvaltningsniveau, hvorimod sygehus IT driftsbudgetteringen i højere grad fastlægges ude på sygehusniveau. Tallene viser, at de direkte IT relaterede udgifter i forhold til sygehusenes samlede omsætning ligger under 2%. Derimod inkluderer dette tal ikke udgifter i forbindelse med f.eks. personaleefteruddannelse i anvendelse af IT eller de organisatoriske ressourcer, der skal tilvejebringes ved indførelse af f.eks. EPJ systemer. Hvor store de sidstnævnte tal er belyses ikke i denne undersøgelse. Det er et interessant spørgsmål, om det overhovedet giver mening at sammenligne IT relaterede udgifter i forhold til samlet omsætning med tilsvarende tal fra udenlandske undersøgelser. Dette er vanskeligt, og der foreligger ikke dokumenterede undersøgelser, der kan belyse disse ting ordentligt. I en artikel af Kuhn 6 anføres det, at man fra undersøgelser udført i 1998 i Europa har fundet frem til, at man i finanssektoren anvender gennemsnitligt 5000$ per ansat om året til IT relaterede udgifter, og at de tilsvarende tal for detailhandlen og sundhedsvæse- Side 23\n24 net er henholdsvis 1500$ og 400$. Disse tal antyder klart, at sundhedsvæsenet ifølge denne undersøgelse underfinansieres på IT området i forhold til de andre to sektorer. Hvis man på baggrund af tallene i tabel 7 søger at beregne det antal kr., der gennemsnitligt anvendes til IT drift og IT nyinvesteringer per medarbejder i sygehusvæsenet kommer man frem til kr. per medarbejder per år. Selv om man skal være forsigtig med at sammenligne tallene fra de forskellige undersøgelser, tegner der sig et billede af, at sygehusvæsenet sandsynligvis ligger væsentligt under andre sektorers udgifter i forbindelse med IT set i forhold til den samlede omsætning Organisationsforandringer og EPJ kompetenceudvikling Analyser af arbejdsgange Analyser af arbejdsgange har stået højt på dagsordenen i mange EPJ-projekter. Arbejdsgangsanalyser er samtidig en essentiel del af forskellige systemudviklingsmetoder. For at sikre en optimal udnyttelse af analyserne er det imidlertid vigtigt, at de støtter sig til et metodologisk grundlag, der gør, at de væsentligste aspekter bliver berørt, og at det sker i en form, så resultaterne passer sammen med den videre systemudviklingsmetode. I spørgeskemaet til de mest fremtrædende projekter har EPJ-Observatoriet derfor spurgt til hvilke elementer, der hovedsageligt har været arbejdet med. Svarmulighederne var: Processer frem for arbejdsgange Samarbejdsmodeller, hvori IT indgår Omstillingsparathed, læring, vidensdeling og uddelegering Kvalitetssikring kvalitetsledelse Kvalitetssikring udfra en standardmodel (fx certificering/akkreditering) Medicinsk teknologivurdering Objekter, klasser og relationer Afdelingens egen model Hvis man i det pågældende projekt har arbejdet ud fra en bestemt metode vil det meget klart fremgå, hvor man ville sætte sit kryds. Hvis man ikke har arbejdet ud fra en bestemt metode, vil det være mest sandsynligt, at man vælger flere muligheder eller undlader at vælge nogen. Har man f.eks. arbejdet stringent ud fra en Business Process Reengineering (BPR) tilgang, ville man have tilkendegivet, at man arbejdede med processer frem for arbejdsgange. Omstillingsparathed, læring, vidensdeling og uddelegering er typiske nøgleord fra en organisatorisk lærings tilgang. Objekter, Klasser og relationer er hovedelementerne i Unified Modelling Language (UML) tilgangen. Svarene på spørgsmålet: Hvordan har I arbejdet med overgangen fra de nuværende arbejdsgange til nye arbejdsgange i forbindelse med udvikling/indførelse af EPJ? er vist i figur 8. Svarene tyder på, at der ikke altid er anvendt en bestemt metodisk tilgang til arbejdsgangsanalyserne, men at de er foretaget på et mere pragmatisk grundlag. Mange projekter har anvendt elementer fra BPR tilgangen og denne tankegang har også haft en stor udbredelse, bl.a. i mange konsulentvirksomheder. Der er dog intet, der tyder på, at denne metode skulle have særlige fortrin i analysen af arbejdsgange med henblik på udvikling af et EPJ-system. Man kunne tro, at det store arbejde, der er foregået på mange afdelinger i forbindelse med kvalitetssikring, ville kunne anvendes i analysen af arbejdsgange, men det er der ikke noget klart billede af. Det kan også undre, at den omfattende model, der eksisterer for medicinsk teknologivurdering (MTV), tilsyneladende ikke har dannet basis for analyser af arbejdsgange. Side 24\nEPJ-Observatoriet. Statusrapport 2002\nEPJ-Observatoriet Statusrapport 2002 Stig Kjær Andersen, Christian Nøhr Søren Vingtoft Knut Bernstein, Morten Bruun-Rasmussen EPJ-Observatoriet Oktober 2002 Side 1 EPJ-Observatoriet. Statusrapport 2002\nStatusrapport 2005 EPJ-Observatoriet MEDIQ Aalborg Universitet EPJ-Observatoriet Statusrapport 2005 Søren Vingtoft, Morten Bruun-Rasmussen, Knut Bernstein, Stig Kjær Andersen, Christian Nøhr EPJ-Observatoriet


Trafiksignal uden permanent visning - Viatrafik\nTrafiksignal uden permanent visning - Rapport klar!\nTrafiksignal uden permanent visning!\nTil projektet er der fokuseret på permanente trafiksignalanlæg defineret som det samlede anlæg, der regulerer trafikken for samtlige tilfarter i et vejkryds. Fokus er på hovedsignaler for biltrafikken. Der er ikke fokus på signaler, som alene er rettet mod fodgængere, cyklister eller svingende trafik.\nRapporten indeholder en gennemgang af udenlandske og danske anbefalinger, erfaringer og fagvurderinger omkring brug af trafiksignalanlæg uden permanent visning. Rapporten giver desuden en anbefaling til, hvorvidt trafiksignalanlæg uden permanent visning bør afprøves og evt. indføres i Danmark. Desuden undersøges det i hvilken form og under hvilke omstændigheder det i så fald skal afprøves.\nGennemgangen viser, at trafiksignalanlæg uden permanent visning er en ”gammeldags” løsning, som i stadig mindre grad bruges i andre lande. At begynde at teste eller bruge det i Danmark virker derfor umiddelbart som en forkert vej at gå. Samtidigt dokumenteres det, via litteraturgennemgangen, at tiltaget vil få store negative konsekvenser for trafiksikkerheden uden, at det på samme måde er muligt at dokumentere store positive effekter for fremkommelighed, energi og miljø.\nSkepsis fra fageksperter\nFageksperter fra landets største kommuner er generelt også skeptiske. De er bl.a. bekymret for de bløde trafikanters sikkerhed. Det anbefales i stedet, at vejbestyrelserne arbejder for at opgradere de gamle trafiksignalanlæg på vejnettet. Disse er i dag tidsstyrede og indgår derfor ikke i en kæde af samordnede anlæg, til enten trafikstyrede anlæg med præferencegrønt. De indgår desuden heller ikke til fuldt trafikstyrede anlæg med alt rød hvile-funktion. Denne funktion har den fordel, at det sænker hastigheden for alle tilfarter – noget, der forventeligt reducerer både ulykkesrisikoen og alvorligheden af potentielle ulykker.


Forfatter om DDR-bog: Det er svært at være menneske i et usynligt land - Kristeligt Dagblad\nForfatter om DDR-bog: Det er svært at være menneske i et usynligt land\nDe fleste husker i dag formentlig begivenhederne omkring Berlinmurens fald som eufori og jubel, men det var, ifølge Jesper Bugge Kold, også forbundet med stor utryghed for mange mennesker, da berlinere slog Muren i stykker. ”Land i datid” er hans anden roman, men flere følger fra hans skriveværksted i hjemmet på Sydfyn. – Foto: Heidi Lundsgaard/Scanpix\nForfatteren Jesper Bugge Kold interesserer sig for de menneskelige vilkår for østtyskere før og efter Berlinmurens fald. DDR er som et nyt organ, der frastødes af kroppen, skriver han i sin nye roman ”Land i datid”, der er blevet til i idylliske omgivelser på Sydfyn\nDet kan forekomme lettere uvirkeligt. At snakke om DDR-tiden, der i de fleste danskeres optik var et brunt, trist, ufrit og nu overstået kapitel i den europæiske historie, mens vi sidder her i en næsten Morten Korchsk sydfynsk idyl.\nMen det er her fra sit arbejdsværelse i et hvidkalket hus fra 1897 med udsigt over bæk, marker, Svanninge Bakker og egne kaglende høns i baghaven, at Jesper Bugge Kold har skrevet sin nye og allerede meget roste roman ”Land i datid”. Kontrastfyldt, men særdeles meningsgivende for en mand, der både er familiefar, handyman, fritidsmusiker, fuldtidsbibliotekar – og forfatter.\nDet sidste satte han sig for at blive, da han var på barselsorlov med sit yngste barn for fem-seks år siden. Udgangspunktet var en søgen efter historier, han gerne selv ville læse. Så når datteren tog sin lange lur midt på dagen, og de huslige pligter var overstået, skrev han. Det blev til romanen ”Vintermænd” om to helt almindelige tyske mænd, der bliver presset ind i den nazistiske krigsmaskine.\nFor den bog blev han nomineret til BogForums Debutantpris, og med oversættelser til både tysk og engelsk er den godt på vej til at nå et større internationalt publikum, blandt andet i USA. Da ”Vintermænd” udkom i 2014, var han for længst i gang med roman nummer to, for endnu en historie, han gerne selv ville læse om Tyskland, pressede sig på.\n”DDR lå lige over på den anden side af vandet, men vi ved i virkeligheden meget lidt om det land. Jeg var nysgerrig efter, hvad der foregik og stadig foregår i det land, som nu er slettet fra landkortet. Så i virkeligheden er det min egen undersøgelse af landet, der er blevet til en roman,” fortæller Jesper Bugge Kold.\nHans nysgerrighed var blandt andet begrundet af, at han kender flere, der har været på kommunistiske skolingsophold i det tidligere Østtyskland. Og en iagttagelse af, at vi som danskere med foragt i stemmen kan tale om Stasi-metoder, samtidig med, at eksempelvis Skat opfordrer danske borgere til at angive hinanden.\n”Vi tænker, at DDR var et frygteligt overvågningssamfund, men vi overvåger i virkeligheden hinanden endnu mere,” som Jesper Bugge Kold siger.\n”Land i datid” handler om den unge danske mand Andreas, der rejser til Berlin i jagten på sin fortid. Han er resultatet af sin politisk aktive mor, Elisabeths, affære med østtyske Peter Körber, og i sin rejse tilbage i tiden møder han et land, der ikke længere eksisterer.\nAt Jesper Bugge Kold ikke er alene om at interessere sig for mennesker i det land, der siden Berlinmurens fald i 1989 har været fusioneret med Vesttyskland, fik han bekræftet, da han søgte om adgang til Stasi-arkiverne.\n”Arkiverne får 5000 ansøgninger hver eneste måned fra mennesker, der gerne vil søge efter oplysninger om deres pårørende eller på anden måde gerne vil vide noget om tiden. Det fortæller mig, at der stadigvæk er en kæmpestor interesse for det her,” siger han.\nSelv har Jesper Bugge Kold været i Berlin adskillige gange som turist, og han opholder sig næsten altid mest i den del af byen, der tidligere var DDR.\n”Det har sin egen slidte charme at tage ud til eksempelvis bydelen Ahrensfelde, der før Murens fald var det ypperste boligområde og efter november 1989 blev til det mest skodagtige sted, man kunne bo. Der slår det én med undren, hvordan DDR bare kan blive fuldstændig overtromlet af et andet land. Vesttyskerne kom med pengene og alle de materielle ting, man ikke kunne få i DDR, men samtidig blev arbejdsløsheden nærmest den største eksportvare til DDR, for det var vesttyskerne, der gik ind og tog jobbene, blandt andet på universiteterne og de højere læreanstalter.”\nJesper Bugge Kold har placeret en af romanens personer, pensionisten Veronika, i Havemannstrasse, der er en del af Ahrensfelde. Vi møder hende der, både mens der stadig er noget, der hedder Østtyskland, og igen efter Murens fald, hvor der ikke er.\n”Hun bor helt det samme sted, men hendes liv er bare blevet så meget dårligere,” siger han.\nDet samme sker med hovedpersonen Peter Körber, der som betroet medarbejder i Ministeriet for Statssikkerhed, eller Stasi, var en af spidserne i DDR, og som efter 1989 nærmest kommer til at leve som en udstødt.\n”Jeg kan godt forstå, at mange af de her mennesker kom til at løbe hovedet mod muren, efter den var faldet,” siger Jesper Bugge Kold og fortsætter:\n”Der er samtidig en stor dobbelthed i, at mange tidligere Stasi-medarbejdere blev udstødt, men ikke retsforfulgt. De er ikke dømt for noget, men er samtidig heller ikke velansete borgere. I Berlin går der masser af Peters slags rundt, der stadig bor i de bydele, som de gjorde, da DDR var et land. Man taler om en genforening, men det var det ikke. DDR blev indlemmet i Vesttyskland, og jeg ser landet som et organ, der har svigtet, og som efter transplantationen bliver frastødt af kroppen. Jeg tror, mange tidligere østtyskere føler sig umyndiggjort. De bor det samme sted, ja, men deres land er væk.”\nI romanen kan man opleve en Veronika, der har givet op. Hun forsumper i den lejlighed, hun har boet i det meste af sit liv, og fordriver tiden med at se tv-serien ”Dallas” i fjernsynet. Peter henslæber sit liv med et kedeligt arbejde i et vagtselskab, som er oprettet af tidligere Stasi-medarbejdere, og forsøger at drukne det hele i store mængder alkohol.\n”Veronika har en mobiltelefon, og i sit valg af tv-program kan man se, at hun er draget af Vestens materialisme. Men både hun og Peter må føle, at de har levet i en tidslomme og teknologisk bliver totalt overhalet af de nye generationer. Det får dem til at give op,” siger Jesper Bugge Kold.\nDe fleste husker i dag formentlig begivenhederne omkring Berlinmurens fald som eufori og jubel, men det var, ifølge Jesper Bugge Kold, også forbundet med stor utryghed for mange mennesker, da berlinere og tilrejsende gav sig til at slå Muren i stykker. Og bagefter skulle de tidligere østtyskere så finde sig i, at deres land ikke alene blev udvisket og usynliggjort, men også at der blev gjort grin med dem. Begrebet ”ostalgi” opstod, som et hånligt udtryk for den kiksede, østtyske brune uskønhed.\n”Det er svært for østtyskere at sige: Jeg har faktisk haft en rigtig god barndom. Det er der ikke nogen, der tror på. Men det kan de jo sagtens have haft, for der var mange, der levede på afstand af systemet, og som bare sørgede for at overholde de regler, de skulle, og så ellers bare levede, som de ville, inden for hjemmets fire vægge,” siger Jesper Bugge Kold.\nHan lader sidst i romanen Peter gå imod strømmen den aften, Muren falder. Peter er tilfældigvis for første gang i sit liv i de dage i Vestberlin, udsendt af sine overordnede i Stasi, der vil have ham til at rapportere om, hvad der foregår. Men da Muren falder, går han gennem tumulten fra vest mod øst, hjem til lejligheden – og trygheden i Prenzlauer Berg.\nJesper Bugge Kold er i flere anmeldelser blevet rost for sin myreflittige research, og det er for ham da også en særlig pointe, at alle historiske detaljer skal være korrekte.\n”Jeg kan selv rigtig godt lide, at når jeg har læst en roman, så har jeg også lært noget af det. Det kan være fint at læse en røverhistorie, som fiktion jo er, men det er bedre, hvis man også får noget viden med sig,” siger han.\nOven på på udgivelsen af ”Land i datid” bliver der trukket i ham fra mange sider, og han har bevilget sig selv 14 dages skrivefri – og en ferierejse til Berlin med familien. Derefter skal han videre med sit nye bogprojekt, som han allerede er langt inde i.\nScenen er denne gang sat langt væk fra Tyskland, nemlig i Mali, Libyen, Syrien og Libanon. Han vil skrive om såkaldt krigsturisme til de lande og har blandt andet fået tilsagn om at kunne trække på viden fra udenrigskorrespondenterne Rasmus Tantholdt og Puk Damsgård. Desuden skal et rejselegat fra Kulturstyrelsen bruges til en tur til Beirut.\n”Det bliver igen min egen undersøgelse af noget, der har pirret min nysgerrighed,” siger han om sit kommende romanprojekt, der endnu ikke har en titel.\nDen 1. maj overgår han til en deltidsstilling på biblioteket, og på lidt længere sigt er det hans håb at kunne leve af sit forfatterskab. Noget tyder på, at den drøm ikke er så langt væk.\nInteressen for ”Vintermænd” er fortsat stor i udlandet, på verdens største handelsportal Amazon.com lå bogen nummer et på bestsellerlisten inden for krigs- og historisk litteratur i marts, og de har da også erhvervet sig de internationale rettigheder til ”Land i datid”. Jesper Bugge Kold har også fået forespørgsler på en film-udgave af historien om menneskene i det usynlige land.\nFødt 1972 i København, hvor han også er vokset op og har boet indtil for syv år siden, hvor han slog sig ned i Svanninge på Sydfyn.\nHan er uddannet fra Danmarks Biblioteksskole og IT-universitetet og arbejder som hjemmeside-udvikler på biblioteket i Svendborg.\nI nogle år arbejdede han som sportsjournalist på TV3. Debuterede som forfatter med “Vintermænd” i 2014, som indbragte ham en nominering til BogForums Debutantpris. Romanen er oversat til tysk og engelsk. Hans anden roman “Land i datid” er netop udkommet på forlaget Turbine.\nHan er gift med Karina Bugge Kold , der er ansat i kommunikationsafdelingen i Odense Kommune. Sammen har de børnene Malte på ni år og Elvira på seks år.\n25 år efter Murens fald sidder DDR stadig i hende\nJeg havde aldrig troet, jeg skulle opleve murens fald\nTyskland blev afgiftet lige så langsomt før murens fald\nTidslinje: Berlinmuren fra opførelse til fald\nDDR-filmen, der gav tyskerne en ny selvforståelse


Kost der nedsætter blodtrykket | Blood Balance i Danmark\nKlik videre og læs 10 råd til at forebygge forhøjet blodtryk: 1. 2. 3. 4. Tags: blodtryk, omega-3, kalcium, slagtilfælde, salt, rødvin, kalium, alkohol. Tweet. Grønkål er en af de få “super fødevarer”, der virkelig fortjener sit kaldenavn. Det har trods alt flere vitaminer, mineraler og antioxidanter end spinat.\nMen årsagen til at grønkål kan sænke forhøjet blodtryk er, at det er rig på magnesium, kalium og C-vitamin. Sænk blodtrykket med DASH-diæten En sund livsstil med sunde madvaner er den mest effektive måde at forebygge og sænke et forhøjet blodtryk. Se her, hvad DASH-diæten indebærer og hvorfor det er godt for blodtrykket. Forestil dig en kost i alle regnbuens farver og prøv at spise derefter. Forskellige grøntsager, frugter og bær indeholder forskellige næringsstoffer.\nVariation er nøglen til en god kost. For eksempel indeholder tomater stoffer, der kan sænke blodtrykket, herunder lycopen, beta-caroten, phytoen og phytofluen. Der ses en direkte dosis-sammenhæng mellem nedsat indtag af salt og fald i blodtryk. Det betyder at jo mindre salt du spiser – jo lavere bliver dit blodtryk.\nDu kan læse vejledende grænser for salt i forskellige fødevarer på vores indkøbsguideSalt påvirker nogle menneskers blodtryk, mens andre mennesker ikke påvirkes. Blodtrykket kan hurtigt stige med 10 procent, hvis man har spist salt. De fleste mennesker får så meget salt. Vidste du, at du kan købe dig til et sundt blodtryk i et helt almindeligt supermarked?\nHvad du konkret skal spise for at få et truende højt blodtryk ned på. Fødevarer der er særligt gode mod forhøjet blodtryk er hvidløg som også nedsætter mængden af fedt i blodet, friskrevet ingefær, aubergine, oliven, boghvede og ikke mindst vandmelon med dets indhold af aminosyrerne citrullin og arginin. Spis de rigtige fedtstoffer – de såkaldt umættede fedtstoffer, der nedsætter mængden af kolesterol i blodet. Man kan typisk kende det umættede fedt på, at det forbliver blødt eller flydende i køleskabet.\nBrug for eksempel olie eller flydende margarine til stegning og bagning. Fede fisk er en god kilde til umættet fedt.\nKost der nedsætter blodtrykket: 10 råd til at sænke dit blodtryk uden medicin –\nSpis dig til et lavere blodtryk Helsedebatten. 10 råd til at sænke dit blodtryk uden medicin 7 fødevarer, der hjælper med at sænke forhøjet. Kost til forhøjet blodtryk? Iform. 8 blodtryksvenlige kostråd Sænk dit blodtryk i. Alt hvad du bør vide om Forhøjet blodtryk. 10 råd til at sænke dit blodtryk uden medicin Mad kan sænke blodtrykket lige så godt som.\nSpis dig til et lavere blodtryk Helsedebatten. 3 ting du skal spise, hvis du vil sænke dit.


Love is in the air: Sådan nailer du dig en forårsflirt | ChriChri\nVinteren er ovre og foråret er endelig på vej! Vi får mere energi, vores humør påvirkes positivt, vi smider det tunge vintertøj og klæder os lettere på. Foråret og kyssende par får os til at længes efter forelskelsens eufori, og det er ikke blot en myte at forårets lys og varme øger vores chance for at blive ramt af Amors pil.\nPå diverse dating-apps og sites oplever man også en sammenhæng mellem forårets komme og stigende aktivitet på datingportalerne. I forårsmånederne registrer op til 25 procent flere mennesker sig, i forhold til i sommer- og efterårsmånederne. Dette er også gældende for mobilapplikation Happn, der derfor har samlet fem tips til hvordan man scorer udendørs:\n1. Gem dig ikke bag solbrillerne – Godt nok ser de fleste bedre ud med solbriller, men du bør undgå at have dem på hele tiden. Det er et smart træk, hvis du vil have, at din flirt skal kunne genkende dig i Happn. Så af med brillerne en gang imellem, og lad dine potentielle flirts nyde dit smukke ansigt.\n2. At ryge eller ikke ryge – Uanset om du ryger eller ej, så kan det være en god ide at investere i en cool lighter. Den kan være god at have ved hånden, hvis nogen omkring dig har brug for ild, og det er en perfekt måde at indlede en samtale på.\nLÆS OGSÅ: Eye Candy for the women: her er de 5 hotteste singler i København\n3. Hold dig ikke tilbage – Det er ikke o.k. at holde stole på en udendørsservering, men det er helt i orden at slå sig ned ved et stort bord og derefter give pladserne væk til nogle hotte piger eller lækre fyre. Det er også den perfekte lejlighed til at byde på lidt rosévin og se, om disse hotties er med i Happn-strømmen.\n4. Positionering er alfa og omega – Hvis du skal være heldig at fange din flirts opmærksomhed, er det en fordel at vælge et centralt sted med gode lysforhold på udendørsserveringen. Det kan også anbefales, at du sætter dig under varmelamperne, da mange samles der.\n5. Del varmen med andre – En perfekt måde at vise, at du har en betænksom side, er at tilbyde nogen et ekstra tæppe, eller hvorfor ikke tilbyde nogen at sidde under dit…\nTillad dig selv at være glad og forelsket!\nGood luck herfra! 😉


Core i7 10850H / 2.7 GHz, Win 10 Pro 64-bit, 32 GB RAM, 512 GB SSD, 15.6" 1920 x 1080 (Full HD), Quadro P620, Wi-Fi, Bluetooth, vPro, grå, BTS, med 3 års Basic Onsite … læs mere her\nDell Precision Mobile Workstation 3551 er efter stor efterspørgsel tilføjet i den altid eftertragtede varekategori Baerbar. Vidste du, at du også får lovpligtige 14 dages returret der giver dig en god sikkerhed, hvis du alligevel ikke skal bruge din vare. Vidste du at størstedelen af dem der handler online køber Dell Precision Mobile Workstation 3551 online hos webshoppen Proshop.dk, der har alle de efterspurgte varer i deres sortiment. Der er mange varer i shoppen og i det store udvalg finder du noget for alle, og der er det oplagte valg produktet er på siden. Købes der ind i online webshops kan priserne være lavere- det er effekten af, at den attraktive adresse på strøget ikke er nødvendig, og man dermed sparer meget på huslejen.\nKøb Dell Precision Mobile Workstation 3551 allerede i dag til kun kr. 15499.00\nNår du handler online, får du nogle bedre betingelser, så du på nogle områder er bedre stillet, end hvis du handler I fysiske butikker. Danske webshops skal jf. loven give 14 dages returret. efter du har købt dine varer, der findes også shops, der er endnu bedre og giver mere for at skille sig ud fra konkurrenterne i markedet. Webshops er nødt til at skilte med deres priser på varerne online, og prissammenlignen er let at foretage, i den store skov af webshops, der er derude. Og du kan faktisk sammenligne priser på alle tider af døgnet, så længe du er online. Tænk også på, at ved at handle online, så slipper du helt for, at bæreposen med varerne går i stykker på vej hjem. Shoppen sender din produkter til din adresse, eller de kan blive sendt til din arbejdsplads, så du kan vælge det, det er lettes for dig. I dag er der ingen grund til at skulle stå i kø ved en kasse - ved online handel så gå bare direkte til kassen, når du har fundet dine varer, og betal med det samme, så spilder du ikke din tid på at vente på fru Hansen, der lige skal spørge om, hvad hver enkelt ting koster.


Ny hjemmeside for FEI heste pc-spil - Ridehesten.com\nI dag har det hesteorienterede pc-spil med FEI i ryggen fået lanceret en ny hjemmeside som forsmag på spillet. (Arkivfoto: Ridehesten.com)\nDRF oplyser i dag: Dansk Ride Forbund har indgået samarbejde med FEI om markedsføring af spillet. Dels fordi gode pc-spil til piger er efterspurgte blandt foreningens 40.000 medlemmer under 18 år, dels fordi FEI har godkendt spillet. På hjemmesiden kan du nu bl.a. downloade en eksklusiv pauseskærm, ligesom du kan se filmklip og billeder fra spillet. På Ridehesten.com skrev vi i juli efter offentliggørelsen af efterårets kommende spil: Spillet fra Atari giver en komplet oplevelse af hesteverdenen og forskellige former for ridning i både 1. og 3.-persons kameravinkler. Spillet udkommer til pc, Nintendo DS og Nintendo Wii. Spillet kan rose sig af at være det første og eneste med licens fra FEI (det internationale rideforbund). “My Horse and Me” er det computerspil, der giver det mest realistiske og dybdegående indblik i hestesportsverdenen. Der er spænding og sjov i forbindelse med både konkurrenceridning, hyggeridning og hestepasning. Spillet kan prale af at have de mest virkelighedstro hestemodeller og animationer, der nogensinde er produceret. Gameplayet er varieret med meget flotte inden- og udendørsfaciliteter. “My Horse and Me” er alt i alt en unik spiloplevelse for alle, der interesserer sig for heste. - Med et antal af allerede eksisterende hesterelaterede spil på markedet har vi lyttet meget ihærdigt til vores hesteengagerede publikum, og vi så en mulighed i at portrættere hesteverdenen og den tilhørende livsstil meget mere autentisk, udtaler Cyril Voiron, Marketing Director for Atari Europe.\nBesøg spillets hjemmeside her


Lektion 2: Tela Submucosa og muskellag | Præsentationer | Anatomionline.dk\nFORDØJELSESKANALENS VÆGGE Lektion 2: tele submucosa og muskellag\nManuskript nr. 268 / dias 78\nSnit gennem slimhinde og tele submucosa\nDette er et snit gennem slimhinde og tele submucosa fra mundhule eller svælg. Slimhinden, tunica mucosa, består af det lilla lag, lamina epithelialis, og det røde lag, lamina propria. Da lamina muscularis mucosae mangler i mundhule og svælg er der ikke nogen skarp grænse mellem lamina propria og tela submucosa. Det er med andre ord en kunstig grænse, der opstår, når man som her farver lamina propria rød og tela submucosa gul.\nDen eneste mulighed man har for at afgrænse de to lag fra hinanden er ved hjælp af kirtlerne i tela submucosa. I mundhule og svælg defineres tela submucosa som det kirtelførende lag. Plus-tegnet udfor tela submucosa viser, at der er kirtler, og minus-tegnet udfor lamina propria viser, at kirtler mangler.\nTela submucosa indeholder kirtler\nI det røde område mangler lamina muscularis mucosae. Her defineres tela submucosa som det lag der indeholder kirtler. Når man skærer igennem slimhinden i det røde område, passerer man først lamina epithelialis, dernæst lamina propria, der mangler kirtler, og når de første kirtler viser sig, er man i tela submucosa.\nTunica mucosa og tela submucosa\nI mundhule og svælg er der ingen skarp grænse mellem tunica mucosa og tela submucosa. Der mangler en grænsebom. Her må man holde sig til at tela submucosa har kirtler, mens tunica mucosa, dvs. lamina propria, mangler kirtler.\nHvor der er lamina muscularis mucosae, er bindingen løs\nTela submucosa har overalt i fordøjelseskanalen til opgave at binde tunica mucosa til underlaget. I det røde område på tegningen er denne binding nogle steder løs, andre steder fast. Det vil sige, at i det område, hvor lamina muscularis mucosae mangler, kan bindingen variere. I hele resten af fordøjelseskanalen, vist ved den gule farve, binder tela submucosa slimhinden løst til underlaget. Det vil altså sige, at overalt hvor der er lamina muscularis mucosae, er bindingen løs.\nBindingen af slimhinden er løs\nHer vises et eksempel fra mundhulen, hvor bindingen af slimhinden er løs. Det er på tungens underside nær midtlinien. Ved hjælp af en pincet kan man løfte den løse slimhinde op i en fold på samme måde som huden på håndryggen kan foldes. Når en slimhinde er løst bundet som her, betyder det, at tela submucosa består af løst bindevæv. Det svarer til, at underhuden i et område med løst bundet hud, består af løst bindevæv.\nHvorledes fastlægges grænsen mellem lamina propria og tela submucosa i mundhule og svælg?\nDer er ikke nogen naturlig grænse, idet lamina muscularis mucosae mangler. Man har derfor vedtaget, at definere tela submucosa som det lag, der indeholder spytkirtler. Tela submucosas opgave – foruden at indeholde kirtler – er at binde slimhinden til underlaget. Bindingen er løs, hvis tela submucosa består af løst bindevæv. Bindingen er fast, hvis tela submucosa består af fast bindevæv.\nPå tungeryggen er slimhinden fast bundet\nPå tungeryggen er slimhinden fast bundet, og her er det umuligt at få fat i en fold. Det svarer til hudens faste binding i håndfladen. Når hånden er strakt, er det vanskeligt overhovedet at få fat i en hudfold.\nHvor slimhinden er løst bundet kan man uden at det gør ondt, sprøjte væske ind i underslimhinden\nDet har stor praktisk betydning at være klar over, hvorledes slimhinden er bundet de forskellige steder i mundhulen. På de steder, hvor slimhinden er løst bundet og tela submucosa består af løst bindevæv, kan man uden at det gør ondt, sprøjte væske ind i underslimhinden. Det sker f. eks. ved lokalbedøvelse.\nNår slimhinden er fast bundet er det vanskeligere at sprøjte væske ind\nNår slimhinden er fast bundet, og tela submucosa følgelig består af fast bindevæv, er det vanskeligere at sprøjte væske ind i tela submucosa og det gør ondt.\nLøst bindevæv minder i sin konsistens om vat\nTela submucosa består af løst bindevæv, når den binder slimhinden list til underlaget. Løst bindevæv minder i sin konsistens om vat, og man kan lige så let plukke det i småstykker, som man kan plukke vattotter ud af en pakke vat.\nFast bindevæv kan bedst sammenlignes med et stykke lærred\nNår tela submucosa består af fast bindevæv, binder den slimhinden fast til underlaget. Konsistensen af fast bindevæv kan bedst sammenlignes med et stykke lærred. Det er vanskeligt at rive i stykker.\nDet tredje hovedlag i fordøjelseskanalen er muskelkappen, tunica muscularis. Den må ikke forveksles med det tynde muskellag, der hedder lamina muscularis mucosae, og som er en del af slimhinden fra og med oesophagus. Muskellaget, der hører til slimhinden, altså lamina muscularis mucosae, består uden undtagelse overalt af glat muskulatur. Muskelkappen, tunica muscularis, består af tværstribet muskulatur i de tværskraverede områder. Det vil sige, at der er tværstribet muskulatur i svælget, og i en del af spiserøret samt kort før endetarmsåbningen. I hele resten af fordøjelseskanalen, og det vil sige mange meter, består tunica muscularis af glat muskulatur.\nTunica muscularis består af to lag, et inderste cirkulært, stratum circulare, og et yderste længdegående, stratum longitudinale. Stratum circulare er næsten overalt det tykkeste.\nI tyktarmen er stratum longitudinale samlet i tre bånd\nI tyktarmen er stratum longitudinale samlet i tre bånd, der ligger med regelmæssige mellemrum, som vist på tegningen. Mellem lagene består tunica muscularis kun af stratum circulare. De tre bånd findes kun i tyktarmen. I tyndtarmen danner den længdegående muskulatur et jævnt lag udenpå det cirkulære lag.\nVæggene i mundhule og svælg består inderst af tunica mucosa. Den omfatter kun lamina epithelialis og lamina propria, idet lamina muscularis mucosae hverken eksisterer i mundhule eller i svælg. Overgangen til det næste lag, tela submucosa, der er tydelig på tegningen på grund af farverne, er i virkeligheden uskarp. Det er først når man møder kirtler, at man ved, at man er i tela submucosa. Tela submucosa defineres som det bindevævslag, der indeholder kirtler.\nEfter tela submucosa følger tværstribet muskulatur\nEfter tela submucosa følger tværstribet muskulatur. Billedet angiver princippet for opbygningen af væggene i svælg og mundhule. Den nærmere udformning af muskulatur i mundhulens vægge, dvs. kind, læber, mundbund med tunge samt gane er temmelig speciel og gennemgås ikke nu.\nHårde gane og processus alveolaris\nEndvidere udmærker mundhulen sig ved at have ret store områder, hvor der overhovedet ikke er muskulatur i væggen. Det gælder hårde gane og processus alveolaris, som vist her.


Autoværksted Hals 9370 - Find billigt og godt autoværksted - Find dit nye autoværksted\nAutoværksted Hals 9370 – Find billigt og godt autoværksted\nDet er en god ide, at du finder et autoværksted i den by, hvor du bor. Det gør det nemt for dig at få din bil til syn eller på værksted, når du har brug for det. Bor du i Hals, er det derfor oplagt, at du leder efter et autoværksted der.\nI denne artikel kommer vi ind på nogle af de vigtigste ting, som du skal være opmærksom på, når du vælger autoværksted i Hals. På den måde håber vi, at du er bedst muligt klædt på til at træffe dit valg efterfølgende.\nSådan finder du et godt autoværksted i Hals\nDet skal du holde øje med, når du leder efter autoværksted Hals\nDer er en lang række forskellige ting, som det er en god ide, at du holder øje med, når du skal vælge autoværksted i Hals. Det er selvfølgelig først og fremmest vigtigt, at det er nogle dygtige og kompetente mennesker, der arbejder på stedet, så de kan tage sig godt af din bil.\nHvad skal dit autoværksted i Hals kunne tilbyde?\nDer er en lang række ting, som dit autoværksted i Hals skal kunne tilbyde. Det er selvfølgelig først og fremmest forskellige reparationer af din bil. Nogle autoværksteder har specialiseret sig i forskellige former for biler. Det kan være en god ide, at du vælger et værksted, der har forstand på lige præcis din bil. Det er med til at gøre, at du får den mest kvalificerede service.\nHvis du ikke bor i Hals, kan det måske virke fjollet, at du finder et autoværksted der. Men hvis du arbejder i byen, kan det give rigtig god mening for dig. Der er et stort udvalg af autoværksteder, hvilket gør, at du har mange forskellige at vælge imellem. Hvis du skal have lavet noget på bilen, der ikke tager hele dagen, kan det også være en fordel, at du kan tage bilen på arbejde, aflevere den på værksted om morgenen, tage det sidste stykke på arbejde, og så hente bilen på værkstedet om eftermiddagen og køre hjem.


Medarbejdere vil gerne investere - BDO\nHjem > Nyheder > BDO debatterer > Medarbejdere vil gerne investere\nMedarbejdere vil gerne investere\nI sidste uge blev ingeniørvirksomheden Scandinavian Micro Biodevices, SMB, solgt til den amerikanske farmaproduktgigant Zoetis for 80 millioner US dollars, hvilket svarer til lidt over en halv milliard danske kroner.\nSalget blev omtalt mange steder, herunder i Berlingske Business, der fortalte, at SMB er førende inden for Lab-on-a-chip diagnostiske produkter til den veterinære industri. De producerer et instrument, der gør, at man kan tjekke dyrs blodprøver uden først at skulle have prøven forbi et laboratorium.\nSMB er særlig interessant derved, at virksomheden for små 10 år siden blev forsøgt udflyttet til Skotland, hvilket medarbejderne modsatte sig. De opkøbte i stedet selv virksomheden og fik senere selskab i ejerkredsen af et par store venturekapitalselskaber.\nNu er hele herligheden så solgt til Zoetis, og medarbejderne har realiseret en stor fortjeneste på deres investering. Et par stykker blev ifølge artiklen i Berlingske ligefrem millionærer.\nHistorien om Scandinavian Micro Biodevices er endnu et godt eksempel på, at danske lønmodtagere gerne vil investere i den virksomhed, hvor de arbejder. Ikke alle ender som millionærer. Nogle taber ligefrem penge, men faktisk er det sjældent, at vi hører klynkeri over den slags. Alle ved godt, at aktieinvesteringer er behæftet med risici.\nInteressen for at investere i disse mindre virksomheder er faktisk imponerende, fordi investeringen næsten altid sker for beskattede midler. Skattereglerne rummer ingen incitamenter til sådanne investeringer, hvilket vi i BDO finder rigtig ærgerligt.\nVi tror, at der består et kæmpe potentiale i forhold til at skaffe risikovillig kapital til de mindre og mellemstore virksomheder, hvis reglerne for anvendelse af pensionsmidler til køb af ikke-børsnoterede aktier blev lempet.\nOgså reglerne for anvendelse af etableringskontomidler til køb af unoterede aktier kunne med fordel lempes.\nVi venter spændt på regeringens 2025-udspil. Håber de har lyttet til vores forslag.


Caffe Coronel Tom's Choice - Kaffebønner | Kaffetilbud\n2 x 179,95 kr.\n359,90 (179,95 kr. p/s)\n6 x 139,95 kr.\n839,70 (139,95 kr. p/s)\nEn universel kaffe til den rigtige kaffeelsker!\nLær nu denne kreation af Tom Coronel Sr. - the Caffe Coronel Tom's Choice. Endelig fandt Tom Coronel Sr. den unikke smag af en kaffe, han havde smagt et sted for år siden. Det er en kompleks kaffe ristet i Italien. Hele syv Arabica-varianter er blevet blandet og dyrket over hele verden. Ristningen er medium, men mellem medium og intens, og har en meget italiensk smag. Dette gør den særdeles velegnet til forskellige kaffevarianter.\nSmag til Det er en sød kaffe med en tydelig smag og minimal syre. I eftersmagen smager du valnødder og mandler.\nPasser til På grund af sin ristning er Caffe Coronel Tom's Choice ikke kun perfekt til espresso og caffe lungo, men også til variationer med mælk!\nOprindelse Ikke færre end syv Arabica-sorter er blevet blandet og dyrket i: Brasilien (i to regioner), Etiopien, Indien, Guatemala, El Salvador og Costa Rica. Disse bønner udgør 90 % af blandingen, de resterende 10 % er Robusta-bønner fra Indien.\nBrasilien, Etiopien, Indien, Guatemala, El Salvador og Costa Rica og Indien.


Hun har tjent sin løn hjem mange gange\nBente Lauridsen, Albertslund, vandt prisen som Årets Demenskoordinator 2011 og beskrives som 'et sikkert anker for den demensramte familie'\n15. SEP 2011 14.01\nALBERTSLUND: Det skete ved Demenskoordinatorer i Danmarks årskursus , hvor over 300 kolleger hyldede hende. Prisen går til et medlem, som har ydet en særlig indsats inden for demensområdet. Indstillingen kan komme fra kolleger eller ledere.\nI tildelingen af prisen har bestyrelsen i DKDK lagt vægt på, at Bente Lauridsen:\n- i 2007 var medvirkende til, at Albertslund kommune fik oprettet en to-årig projektstilling som Demenskonsulent, fik sikret økonomiske midler til stillingen og selv sprang ind i funktionen.\n- i 2009 sikrede, at projektstillingen blev en varig stilling - og havde modet til at tro på, at det skulle lykkes, - således at borgere i Albertslund kommune varigt kan nyde godt af den fagekspertise, det er at have en demenskonsulent til sin rådighed.\n- af sin leder beskrives som et sikkert anker for den demensramte familie, samt gennem sin indsats har tjent sin egen løn ind mange gange. En medarbejder, der evner at få ting til at ske og sikre varige forbedringer til gavn for borgernes velfærd.\n- sørger for, at medarbejdere sikres et højt uddannelsesniveau, således at de generelle personalekompetencer hos alle ansatte er øget.\n- har igangsat rådgivning, undervisning og netværk for pårørende og borgere med demenssygdom, samt udarbejdet informationsmateriale på flere sprog til kommunens mange borgere.\n- har en ganske særlig evne til at kommunikere med alle. Borgere med demens og deres pårørende føler sig set og hørt, og fagfolk samt politikere forstår svære problemstillinger.


1. KØB HOS Miss Emelie's.\nDer er ikke indgået en bindende købeaftale med Miss Emelie's, før du har modtaget en ordrebekræftelse.\nMiss Emelie's opbevarer ikke selve ordrebekræftelsen efter den er fremsendt til kunden.\nDer tages forbehold for tryk-/tastefejl, prisfejl samt for udsolgte og udgået varer samt leveringssvigt fra vores leverandører.\nGavekort købt hos Miss Emelie's er gyldigt i 3 år fra udstedelsesdato. Der gælder 14 dages fortrydelsesret på køb af gavekort.\nPå www.MissEmelies.dk kan du kun bestille varer via vores hjemmeside. Hvis du har forespørgsler til varer, som ikke er på siden, er du altid mere end velkommen til at kontakte os på telefon 50 38 08 53 eller info@missemelies.dk.\n1. Find de varer du ønsker og læg dem i kurven og tryk til sidst på "Indkøbskurv" i øverste højre hjørne.\n4. Tjek alle oplysninger er korrekte og tryk "Check ud".\n5. Vælg betalingsmetode og tryk "Bekræft ordre".\nØnsker du at afbestille eller annullere en allerede afgivet bestilling, bør det som udgangspunkt ske ved at fremsende en e-mail med emnet "Afbestilling" til info@missemelies.dk. Her bør bestillingstidspunkt samt ordrenummer fremgå.\nAfbestillingen kan først betragtes som gennemført, når du modtager en bekræftelse herpå fra info@missemelies.dk.\nPå www.missemelies.dk kan der betales med:\n- Visa, Dankort, Visa Electron, Mastercard, JCB og PayPal. Beløbet trækkes når din(e) vare(r) er klar til afsendelse.\n- Brug af betalingskort er ikke forbundet med et kortgebyr.\nData du sender i forbindelse med køb betalt med betalingskort er krypterede (SSL). Hverken www.missemelies.dk eller andre har mulighed for at læse dataene.\n- du har fortrudt købet, inden du har modtaget varen ved fx. at nægte at modtage den eller undlade at afhente den.\nLeveringstiden er normalt 1-4 hverdage, fra vi har modtaget din ordre, til du får den med posten eller er klar til afhentning ved et udleveringssted.\nLevering til et GRATIS-afhentningssted (www.BookMassage.Nu) kan tage op til 10 dage.\nOrdrer leveres med GLS eller DAO 365 og du har følgende valgmuligheder.\nLevering til PRIVAT eller FIRMA adresse\nPrivatadresse med levering til døren\nFor 55 kr. bliver din pakke leveret til den privat adresse du har angivet som forsendelses adresse. Hvis du ikke er hjemme, skal du afhente pakken på et udleveringssted efterfølgende.\nUdleveringssted i nærheden af dig (gratis v. køb over 500,-)\nFor 45 kr. Sender vi pakken og vurdere hvilket udleveringssted der ligger tættest på dig. Når pakken er klar til afhentning vil du få yderligere besked pr. mail og/eller SMS om hvor du kan afhente den, såfremt du ikke har noteret en specifik pakkeshop med udlevering i kommentarfeltet, ved order afgivelse.\nVi leverer pakker med PostNord. Priser varierer fra land til land, kontakt os for individuel pris.\nDu har 14 dage til at meddele os, at du fortryde købet. Herefter har du 14 dage til at sende varen retur. Varer der er bestilt i december 2019, tages retur frem til 14. januar 2020.\nFortrydelsesretten løber fra den dag hvor du har modtaget din vare. Fortrydelsesretten kan kun benyttes hvis varen tilbageleveres i original emballage og i samme stand som ved modtagelsen.\nFortrydelsesretten benyttes ved at returnere varen sammen med kopi af faktura eller bon og evt. forudgående korrespondance.\nNår fortrydelsesretten benyttes skal du selv betale portoen for at sende varen retur.\n1. Du kan nægte at modtage varen fra distributøren.\n- I denne sammenhæng beder vi dig om, at gøre distributøren opmærksom på, at de straks kan returnere varen til www.MissEmelies.dk.\n2. Du kan modtage varen fra distributøren og efterfølgende inden for de 14 dage, returnere varen til www.MissEmelies.dk.\n- I denne sammenhæng skal du oplyse os om det 4-5 cifret ID og/eller faktura nummer for de købte varer.\nRyparken 2, 2 th\nMærk pakken "Returvare" og oplys os om det 4-5 cifret ID nummer , som dokumentation for, at den/de returnerede varer er købt hos www.MissEmelies.dk.\nReturnering som følge af fortrydelse sker på købers egen regning! www.MissEmelies.dk anbefaler, at varen returneres via samme distributør som har leveret din(e) vare(r), og at varen sendes som pakke. På den måde er der mulighed for at spore pakken hos distributøren og det fjerner dermed enhver tvivl om, hvorvidt varen er blevet udleveret til MissEmelies.dk. Yderligere har du mulighed for, at kunne efterlyse pakken såfremt udlevering ikke har fundet sted.\nNår du fortryder dit køb tilbagebetales købesummen for din(e) vare(r) naturligvis til dig. Vi returnere beløbet til det betalingskort der er handlet med, når vi har fået varen retur og kontrolleret at den lever op til reglerne for fortrydelsen. Forsendelsesomkosninger returneres dog ikke.\nNår du handler på missemelies.dk har du 2 års reklamationsret gældende fra købsdato med mindre andet er anført i produktbeskrivelsen. Dette betyder, at du enten kan få varen repareret, ombyttet, pengene tilbage eller afslag i prisen, afhængig af den konkrete situation. Dette betinger selvfølgelig at reklamationen er berettiget, og at manglen ikke er opstået som følge af almindelig slitage, fejlagtig brug af produktet eller anden skadeforvoldende adfærd.\nDer skal reklameres straks efter at du har opdaget manglen ved varen. Når du ønsker at reklamere over et produkt, skal produktet samt faktura sendes til:\nVaren skal sendes sammen med en angivelse af følgende: En præcis beskrivelse af hvor og hvad fejlen er og eventuelt hvordan den er opstået. Bemærk – vi modtager ikke pakker sendt pr. efterkrav. Husk altid at sende varen tilbage i forsvarlig emballage, og få en kvittering for afsendelsen.\nBeskadiget pakke ved leveringen. Hvis din pakke er beskadiget ved modtagelsen skal du reklamere til distributøren. Hvis det er en synlig beskadigelse skal du nægte at modtage pakken. Hvis pakken allerede er modtaget, skal du kontakte distributøren hurtigst muligt, gerne samme dag. Du kan modtage med FORBEHOLD.\nNår du handler hos www.MissEmelies.dk, skal du som minimum oplyse navn, adresse, telefonnummer og e-mailadresse. Disse oplysninger er nødvendige for, at vi kan gennemføre din konkrete bestilling.\n12. OM ANVENDELSE AF HJEMMESIDEN\nVi foretager registreringen af dine personoplysninger med det formål at kunne levere varen til dig. Personoplysningerne registreres hos missemelies.dk og opbevares i 5 år i flg. bogføringsloven, hvorefter oplysningerne slettes. Når der indsamles personoplysninger via vores website, sikrer vi, at det altid sker ved afgivelse af dit udtrykkelige samtykke, således at du er informeret om præcis, hvilke oplysninger der indsamles og hvorfor.\nVi opbevarer ikke kundeoplysninger krypteret. Vi transmitterer ikke kundeoplysninger krypteret. Oplysninger afgivet til www.MissEmelies.dk videregives eller sælges på ingen måde til tredjemand, og vi registrerer ingen personfølsomme oplysninger.\nSom registreret hos www.MissEmelies.dk har du altid ret til at gøre indsigelse mod registreringen. Du har også ret til indsigt i hvilke oplysninger, der er registreret om dig. Disse rettigheder har du efter persondataloven og henvendelse i forbindelse hermed rettes til missemelies.dk via e-mail: info@missemelies.dk.\n13. EJER INFORMATION\nwww.MissEmelies.dk ejes og drives af\nCVR 34 92 65 57\nTelefon: 50 38 08 53\nAspectNordic © 2021 | Shop


Hokkaido salat med timian - Sund og nem efterårssalat\nVirkelig nem og enkel hokkaido salat, skøn til både vegetaren og kødspiseren. Enten serveret med sprøde kikærter, eller som tilbehør til et lækkert saftig kyllingebryst med sprød serano.\nHokkaido græskarret er faktisk en ret ny opdagelse for mig. Selvfølgelig ikke i bogstaveligste forstand, jeg har jo set det mange gange i supermarkedet. Men det var først sidste efterår, at jeg endelig smagte den smukke grøntsag. Jeg blev præsenteret for det igennem mit arbejde hos Aarstiderne, hvor jeg faldt pladask for både farve og smag.\nEfterfølgende eksperimenterede jeg lidt med forskellige opskrifter med hokkaido, og jeg må altså bare sige at det er kommet ind i mit køkken for at blive.\nHvordan foretrækker du at spise hokkaido græskar?\nFå opskriften på hokkaido salat med timian her:\n1 helt hokkaido græskar\n2-3 kviste frisk timian\nsalat ((Jeg bruger en blanding af forskellige salatblade, det smager godt og er pænt for øjnene))\n100 g salatost i tern ((Jeg har brugt cheasy salatost med 3% fedt))\n2 tsk agavesirup ((kan erstattes af honning, fibersirup eller hvad du har i skabet))\nSkrub hokkaidoens skrald så det er rent og lækkert. Del det på midten, og fjern kerner og trevler i midten. Skær hele hokkaido græskarret i både, behold skrællen på, det smager dejligt.\nFordel en spiseske olivenolie på græskar bådene. Drys med salt, peber og frisk timian. Placer dem på en bageplade beklædt med bagepapir.\nBag i 20 minutter ved 200 grader varmluft.\nSkyl salaten og lad den dryppe af på et rent og tørt viskestykke. Fordel den i en skål eller på et fad.\nNår hokkaido græskaret er færdigt i ovnen, fordeles det forsigtigt oven på salaten – et hokkaido bliver blødt og lækkert når det bliver tilberedt.\nTop også salaten med salatost og græskarkerner.\nKom agavesirup, æblecider eddike og citronsaft i en lille skål og pisk det med en elpisker, imens du tilsætter olivenolie. Det giver en tyk, luftig og cremet vinaigrette.\nSmag til med salt og peber. Fordel vinaigretten over salaten, og server den færdige salat sammen med det ønskede tilbehør.\nSense håndfuldsfordeling af hokkaido salat med timian:\nHf 1+2: hokkaido græskar, frisk timian, blandet salat.\nHf 3: salatost med lav fedt procent.\nFedt: olivenolie, græskarkerner.\nSmagsgiver / Gratis: salt, peber, agavesirup, æblecider eddike, citronsaft.\nOpskriften er lavet til 4 personer, jeg tæller en portion hokkaido salat som to håndfulde grøntsager (hf 1+2), en lille kvart håndfuld protein (hf 3) fordi mit valgt er faldet få en salat ost med lav fedt procent. Og så er der cirka to spiseskeer fedt per portion. Det betyder altså, at du fint kan supplere spisekassen med 3/4 håndfuld protein (hf 3), en håndfuld stivelse (hf 4) og en spiseske fedt.\nEller du kan gøre, som jeg gjorde. Jeg serverede salaten sammen med et kyllingebryst med en spiseske pikantost og en skive seranoskinke. dermed får du en spisekasse med 1 1/2 håndfuld protein (hf 3) ingen stivelse (Hf 4) og eller fyldt op på både grøntsager og fedt. Du kan nemlig sagtens undlade håndfuld 4, og i stedet for stivelse, spise en ekstra halv håndfuld grøntsager eller protein.\nVeganske pandekager – uden æg, mælk og smør\nSpidskålssalat med ærter og granatæble


M.a.s.h. - Sæson 4 DVD → Køb TV Serien her - Gucca.dk\nIndeholder alle 24 episoder fra 4. sæson. Blandt M*A*S*H 4077 excentriske karakterer møder vi de totalt respektløse kirurger ”Hawkeye” Pierce og ”Trapper John” McIntyre. Chefen, der... Læs mere.\nIndeholder alle 24 episoder fra 4. sæson.\nSikkerhed i e-handel anser vi som essentiel, og den er selvfølgelig altid i fokus hos os. Der er garanti for sikkerheden bag din online betaling, når du handler hos os, for vores Internet betalingsløsning er godkendt af NETS. Handel og betaling er derfor altid 100% sikkert.\nGucca.dk har 30 dages fuld returret, helt uafhængig af hvilke produkter du har købt hos os. Kort sagt er det ensbetydende med, at hvis du af forskellige årsager ikke måtte ønske at beholde varen, kan du med god samvittighed sende varen tilbage til os, og herefter bliver dine penge refunderet. Inden du sender din vare tilbage, så har du altid mulighed for at tage kontakt til os, såfremt du er i tvivl eller har spørgsmål.\nVi har den klare holdning, at det er vigtigt, at du som kunde får din vare tilsendt hurtigt og sikkert. Indenfor 1-2 hverdage vil du få din vare tilsendt. Det eneste som kan udskyde leveringen, er, hvis den mod vores forventning ikke er på lager. Der vil aldrig være tvivl om lagerstatus, for det fremgår inden, du bestiller varen. Er du stadigvæk i tvivl om enten en vares lagerstatus eller leveringstid, så tag fat i os.\nHandler du hos os, så kan vi tilbyde dig at vælge mellem adskillige former for betaling. Du kan altid gøre brug af netop den betalingsform, der passer bedst til dig. Sikkerheden er den samme, uanset hvilken betalingsmetode du gør brug af. Klik på efterfølgende link, for at få de betalingsmuligheder du kan benytte. Husk på, at kreditkort har den fordel, at det først er på dagen hvor vi afsender produktet, at pengene trækkes fra din bankkonto.\nHvis du i forbindelse med dit besøg på Gucca.dk møder udfordringer eller har spørgsmål, skriver eller ringer du naturligvis bare til os. Vi er ved telefonerne og besvarer e-mails imellem kl. 10-15 alle hverdage, og vi er altid parat ved telefonen eller på e-mail til at yde dig kompetent hjælp i godt humør og med et smil på læben.\nDu har selvfølgelig altid mulighed for at tracke forsendelsen, når du handler hos Gucca.dk. Du kan logge ind på din egen personlige ordreside, så snart købet er gennemført. På din personlige ordreside er det muligt at følge med i, hvornår din forsendelse sendes afsted fra vores lager. Når varen forlader vores lager og er på vej til dig, modtager du en mail fra os.\nVores brugere har bedømt M.A.S.H. - Sæson 4 DVD til 5 ud af 5 stjerner - baseret på 3 bedømmelser og 2 anmeldelser\ner mye tilfreds med filmene vi har fået .syntes det går lang tid visst i ikke har de på lager . venter nu på 2 film mvh sidsel jensen\nproduct_stock_yes product_offer_yes product_preorder_no\tproduct_buyable_yes product_group_dvd path__forside path__tvserie path__tvserierpådvd path__komedie path__mash path__m.a.s.h.sæson4


Kenwood: Kun det bedste er godt nok - Contrast Is Everything\nKenwood: Kun det…\nKøkkenet er et sted, der samler folk. Man kan stå og lave alle mulige hyggelige, små retter og snacks, som skal skabe en særlig stemning. Nogle gange bruger man flere timer i et køkken på at forberede til en god aften. Ja det kan endda gå hen og tage en hel dag. Sådan en forberedelse kan være til en hel menu; en forret, en hovedret, en dessert og som nævnt snacks og hygge til resten af aftenen.\nDet er noget, man gerne vil gøre for både sig selv og sin partner, ja hele sin familie. Men det kræver også, at køkkenet er sjovt at være i. Forberedelsen må godt være tidskrævende så længe det er hyggeligt, og man ved hvilken retning, det går. For at sikre sig at det faktisk bliver vellykkede resultater, og at man hygger sig imens, så er det godt at benytte køkkenmaskiner.\nDet er vigtigt, at man spiller sikkert, når man har planer om en hyggelig aften. Et sikkert valg vil helt klart være en Kenwood køkkenmaskine. Kenwood køkkenmaskiner har et virkelig højt kvalitetsniveau. Det alene siger ikke så lidt.\nNår en maskine kan garantere, at man får et resultat, man kan prale af, og som udstråler et alsidigt design som enhver kan finde ud af, så ved man, at man har noget godt i hænderne. Hvis du står i køkkenet og skal have samlet din røremaskine, vil du ikke altid have tid til, at den driller. Den skal helst være medgørlig fra starten af, for ellers lover det ikke til at blive en god oplevelse op til en god aften.\nDer er så meget plads\nEt sekundært problem, som mange køkkener har, er mangel på skabsplads. Her forestiller man sig, at eje en køkkenmaskine vil fylde mere, end det vil gavne. Her er Kenwoods køkkenmaskiner gode, fordi mange af dem er multifunktionelle.\nVed at gøre sig multifunktionel så sparer du pladsen. Du har en maskine, men den fungerer, som havde du flere. Det er med til at fremvise, hvilken kvalitet som Kenwood står for. Letheden, evnen og det flotte design motiverer en til at gå mere i køkkenet, eksperimentere og prøve nye ting. Selve oplevelsen i køkkenet forbedres af at have en maskine, der vil dig det godt.\nDet sætter en stemning både før, under og efter du har været i køkkenet, og den stemning er god!