Bæredygtigt indkøb hos Teknos - Teknos\nEn moderne virksomhed må tage ansvar, ikke kun for sine egne operationer, men også for forsyningskædens ansvarlighed. Hos Teknos er bæredygtigt indkøb en integreret del af vores program for virksomhedens sociale ansvar og administreres af koncernens indkøbsafdeling. Find ud af, hvad ansvarlig sourcing er, og hvordan det implementeres hos Teknos.\nHvad er bæredygtigt indkøb?\nI dag omfatter drøftelserne om bæredygtighed ikke alene virksomhedens egne aktiviteter, men også hele forsyningskædens. Bæredygtigt indkøb, eller ansvarlig sourcing, medfører mange fordele for virksomheden, herunder mere pålidelige leverandørforhold, omkostningsbesparelser, forbedret forsyningssikkerhed, risikostyring, innovative løsninger og råvarer. Ved at investere i forsyningskædens ansvarlighed forbedres de såkaldte hårde indikatorer for indkøb ofte, f.eks. lagerstyring og rettidig levering.\nForskellige interessenter kræver gennemsigtighed i virksomhedens drift. Ud over økonomiske nøgletal er sociale og miljømæssige emner såsom arbejdsforhold eller råvarernes oprindelse op gennem forsyningskæden af stigende interesse for offentligheden, investorer og kunder. For virksomheden selv kan etikken bag driften være en vigtig grund til at investere i bæredygtigt indkøb.\nTeknos og bæredygtighed i forsyningskæden\nTeknos Group Procurement Team hos Teknos har ansvar for bæredygtigt indkøb. Bæredygtighed er integreret i alle indkøbsprocesser. Bæredygtigt indkøb omfatter f.eks. leverandørudvælgelse, leverandørevaluering og -vurdering samt en række politikker, der styrer operationer som f.eks. vores adfærdskodeks for leverandører. Denne politik tager højde for emner, der er relateret til arbejdsrettigheder, menneskerettigheder, sundhed, sikkerhed, anti-korruptionsindsats og miljøet, og den er formuleret med respekt for FNs Global Compact-principper og ILO's internationale arbejdsstandarder.\n“I praksis kan bæredygtigt indkøb, udover at kortlægge og evaluere et leverandørnetværk, f.eks. betyde kun at købe det nødvendige, finde mere bæredygtige råvarer eller beregne konsekvenserne af livscyklussen. Eksempelvis valg af råvarer med den mindst mulige sociale, økonomiske og miljømæssige belastning”, forklarer koncern-indkøbschefen, Satu Rauhala.\nVores mål for bæredygtigt indkøb\nHos Teknos mener vi, at det vigtigste er, hvordan vi handler og træffer ansvarlige beslutninger. Vi sørger for, at alle, der arbejder inden for indkøb, men også vores kemikere, der udvikler recepter og forsker i råvarer, kender vores principper for bæredygtigt indkøb.\n"Ansvaret begynder med valget af råvarer og leverandører, og det skal tages i betragtning hele vejen gennem forsyningskæden frem til slutkunden," understreger Satu.\nVores leverandørnetværk omfatter hundredvis af meget forskellige leverandører, fra store globale virksomheder til små, lokale virksomheder. De fleste af vores råvareleverandører kommer fra Europa. Vi har sat to mål for virksomhedens bæredygtighed for forsyningen på koncernniveau.\n“På koncernniveau ønsker vi at evaluere 80 % af vores leverandører med EcoVadis-vurderingsværktøjet inden 2025. I EcoVadis-vurderingen evalueres leverandører ud fra fire forskellige emner: Miljø, arbejds- og menneskerettigheder, etik og bæredygtigt indkøb. Hver sektion får en score, og den samlede score for vurderingen er det vægtede gennemsnit af de forskellige sektioner. Via EcoVadis-platformen kan vi fremsætte forslag til forbedringer eller korrigerende handlinger til vores leverandører og derved hjælpe hele branchen med at blive mere bæredygtig. Ud over EcoVadis er målet, at 95 % af vores leverandører skal have underskrevet og godkendt vores adfærdskodeks for leverandører inden 2025*”, forklarer Satu.\nVores leverandørers muligheder og ressourcer i forhold til at besvare forespørgsler om bæredygtighed eller til at rapportere om dette emne kan variere meget. Vi sørger dog altid for, at vores leverandører handler ansvarligt og i overensstemmelse med vores krav og virksomhedsværdier. Vi sikrer også vores forsyningskæde ved hjælp af leverandørundersøgelser. I 2019 gennemførte vi i alt elleve leverandørundersøgelser.\n“På langt sigt er vores mål at gøre vores forsyningskæde mere gennemsigtig i samarbejde med forskellige interessenter og at udvide leverandørgennemsigtigheden til vores underleverandører”, afslutter Satu.\n* i forhold til råvareforbruget


Gode måder at give udtryk for vrede på | CDhistory\nGode måder at give udtryk for vrede på\nAt give udtryk for vrede på en konstruktiv måde er en vigtig nøgle til at forhindre, at vrede følelser bliver til store problemer. Ifølge Allen Wagner, Los Angeles-baseret autoriseret ægteskabs- og familieterapeut (LMFT), fører følelser af vrede, der fører til “impulsive reaktioner eller ultimatummer, ofte til følelser af fortrydelse, skyld og skam.” Heldigvis, som han påpeger, “er der mange sunde måder at slippe luften ud på.”\nTeknikker til at lufte vrede konstruktivt\n2. Deling med en fortrolig person\n3. Engagerer dig i fysisk aktivitet\n5. Skrivning for at frigøre følelser\n6. Skrivning for at forstå\nAt tage fat på problemet\nNår du har følelser af vrede, er det vigtigt at håndtere og håndtere dem konstruktivt. Udluftning er et vigtigt skridt i vredeshåndteringsprocessen, og der er en række teknikker, som du kan finde nyttige.\nWagner anbefaler at gennemføre en time-out, inden du reagerer på vrede. Han udtaler: “Det er her, du tager fem til ti minutter alene, hvor du virkelig tænker frustrationen igennem. Tag fortsat dybe indåndinger, hold vejret og slip det igen, for at få din puls ned. Dette vil hjælpe dig med at formulere et svar på kernen i problemet og den bedste måde at dele dette budskab eller denne anmodning til de rigtige mennesker på, på den måde du mener at sige det.”\nWagner tilføjer: “Dette er yderst nyttigt for par, som ofte har en tendens til at slå under bæltestedet og trække på smerte fra fortiden, når det eskaleres uden en time-out.”\nDet kan være gavnligt at drøfte dine følelser med en betroet fortrolig person. Wagner forklarer: “Oplevelsen af at tale er ekstremt hjælpsom i forbindelse med deeskalering. Når vi siger tingene højt, svarer vi ofte på vores egne spørgsmål, men denne oplevelse af forbindelse og relation slapper vi generelt af.”\n“At tale tingene igennem kan især være en hjælp til at løse frustrationer i forhold til vores primære relationer såsom familie og nære venner. Ofte kan det være nyttigt at tale med en god ven, som du stoler på vil ‘holde det i boksen’. Du kan også give luft til en terapeut.”\nWagner forklarer: “Jeg har haft klienter, som er kommet til ‘skraldespandsterapi’. I dette tilfælde ønsker de kun lidt input fra terapeuten, men snarere et sikkert rum, hvor de kan lufte sig om deres børn, ægtefælle, forældre, venner, kolleger eller chefer uden domme eller frygt for repressalier på grund af den sikkerhed, der er knyttet til fortrolighed.”\nWagner påpeger: “En terapeut forstår, at det, du føler en torsdag eftermiddag om nogen, eller mens du er i konflikt, ikke er, hvordan du har det som helhed.”\nAt engagere sig i fysisk aktivitet kan for nogle mennesker være en effektiv måde at lufte vrede på, hvilket fører til reducerede følelser af vrede. Wagner udtaler: “Folk, der bruger Krav Maga, kickboxing, løb eller endda bare besøger fitnesscenteret, rapporterer, at de har det bedre efter at have trænet. Ofte kan denne aktivitet hjælpe dem til uden distraktion at fokusere på roden til et problem eller bare slippe det slag for slag.”\nHan indrømmer, at forslaget er “lidt uortodoks”, men Wagner anbefaler, at man spiller videospil som en måde at få afløb for vrede på. Han udtaler: “Videospil kan repræsentere en udløsning for mange mennesker, da de sættes i en anden rolle, der kan tillade aggression inden for de sociale normer. For mange voksne og ældre teenagere kan det at køre biler virtuelt, flyve skibe eller bare at spille rollespil med at slås, tage dem ud af en situation og reducere deres tidligere eskalering betydeligt.”\nHan advarer: “Det er klart, at dette ikke ville blive opmuntret med små børn eller med ældre børn, der gør dette med høj frekvens.”\nTerapeut Justine Froelker\nJustine Brooks Froelker, St. Louis-baseret mental sundhedsterapeut, ekspert i selvomsorg og forfatter af Ever Upward, foreslår at skrive som en måde at lufte vrede på. Hun påpeger, at formålet med denne type skrivning ikke nødvendigvis er at skabe et værk, som du vil gå tilbage og læse senere eller dele med andre. Hun råder: “Skriv det hellere ud, og riv det så i stykker eller brænd det eller giv det endda til en person, du har tillid til, f.eks. din terapeut.”\nPointen er bare at få dine følelser ud, så du kan komme videre med dem, i dette tilfælde ved at bruge skrivning som en fri skriveaktivitet udelukkende som en måde at få følelserne ud og på papir.\nDu kan også vælge en anden tilgang til skrivning og bruge det som et redskab til specifikt at sætte hvem, hvad og hvorfor din vrede ned på skrift, så du kan forstå, hvad du føler på et dybere plan. Dette er en mere analytisk proces end fri skrivning.\nDr. Jeanette Raymond, autoriseret psykolog og psykoterapeut i Los Angeles, forklarer: “Forskning har vist, at det at skrive intense følelser som vrede ned giver dig mulighed for at bearbejde følelserne fra den rå tilstand til en mere forståelig form, der har et udløsningspunkt, en retning og et mål.”\nHun råder: “Kig på din skrivning og se temaet i din historie. Du vil bemærke et mønster for, hvad der udløser dig, og hvor det gør ondt, så du rent faktisk kan tage fat på rødderne til smerten og dens daglige ekkoer.”\nDu skal ikke bare stoppe med at lufte ud – du er stadig nødt til at tage fat på problemet. Når du har været i stand til at lufte det, du føler, og bruge andre vredeshåndteringsteknikker, kan du gå videre til at føre en konstruktiv samtale med den person, som du føler dig vred på.\nSom Dr. Raymond påpeger: “Du er nødt til at fortælle personen, når du føler dig vred over det, der foregår.” Hun forklarer: “Virkningen af en anden persons ord og handlinger kan give feedback om karakteren af interaktionerne mellem jer, så de kan tilpasse sig og ændre sig.”


Medlemsmøde tirsdag d. 9. maj 2017 med Poul Guldborg • JYDERUP ERHVERVSFORENING\nLeje af flag til mærkedage\nTilmeld dig Torvedagene\nMedlemsmøde tirsdag d. 9. maj 2017 med Poul Guldborg\nTirsdag den 9. maj er der medlemsmøde i Jyderup Erhvervsforening. Denne gang har bestyrelsen valgt at sætte fokus på kundeservice.\nDe fleste ønsker sig en god service i forbindelse med et køb. Og faktisk er god kundeservice ikke kun noget vi ønsker os, men noget vi forventer, at vi får med, når vi udviser interesse for et produkt eller en ydelse. Selvom størstedelen af danske virksomheder erklærer sig enig i vigtigheden af kundeservice, er det de færreste, der rent faktisk praktiserer en prioritering af denne. Og det er en skam. For værdi for kunden er værdi for virksomheden.\nTil at give os idéer til, hvordan vi kan levere den bedste kundeservice i dagligdagen, har vi har vi hyret Poul Guldborg, der er en af Danmarks førende og mest erfarne rådgivere inden for kommunikation og kundeservice.\nForedraget – ”Der sætter jeg aldrig mine ben igen”\nI dag er den bedste vare til den billigste pris ikke længere garanti for succes.\nEn helt ny undersøgelse fra Analyseinstituttet Megafon viser, at 7 ud af 10 danske kunder har prøvet at forlade en butik eller en servicevirksomhed på grund af utilfredsstillende kundeservice. En anden undersøgelse har vist, at to ud af tre kunder holder op med at handle i en forretning eller med en virksomhed uden at klage over det, de er utilfredse med. Til gengæld fortæller de samme personer op til ti andre personer, at de har haft en dårlig oplevelse – eller endnu værre – lægger oplevelsen på nettet.\nDerfor er det uhyre vigtigt at dine kunder får den bedste service – hver gang.\nTilfredse kunder køber for mere – De kommer igen – De fortæller andre om de gode oplevelser i din virksomhed – og de er sjovere at betjene for dine medarbejdere.\nI dette forrygende foredrag fortæller Poul Guldborg, der er en af landets førende rådgivere inden for kundeservice, om fif, finter og faldgruber inden for kundeservice. Undervejs i foredraget afslører Poul blandt andet de to specifikke kundeservice-fejl, der er årsag til alle kundeklager. Poul giver dig ligeledes sine 10 gyldne regler for god kundeservice, og han lærer dig, hvordan du forvandler en kongesur kværulant til en kisteglad kernekunde. Det hele krydres med relevante eksempler, egne erfaringer, inddragelse af publikum og masser af humor.\nDu skal tilmelde dig/jer på mødet på info@jyderuperhvervsforening.dk\nUdendørs Opera på plænen ved Jyderup Højskole (2017)\nMedlemsmøde den 29. august 2017 kl. 18 på Bromølle Kro\nMedlemsmøde med foredrag af Erik B. Jørgensen (TV2’s “Korpset”) d. 15. maj.\nDu kan leje flag til mærkedage hos Jyderup Erhvervsforening\nGang i Jyderup – Jyderup Erhvervsforening inviterer til gratis koncerter\nTorvedage i Jyderup 2018 – se datoerne her!


BEDRE WEB - bloggen\nBEDRE WEB / BOLETTE OBBEKÆR FORSIDE OM YDELSER HJEMMESIDEWordPress Mailchimp Automation priser REFERENCER BLOG KONTAKT Search Projekt: DNA Erhvervspsykologi Da Daisy kontaktede mig var det med en ekstra hyggelig indgang. Hun havde fået mig anbefalet af sin søster, Michelle. Hende har jeg undervist for nogle år siden da hun…\nMailchimp Automation og din webshop Vidste du, at du kan forbinde din webshop med Mailchimp og bruge Mailchimp automation, når dine kunder forlader din webshop uden af færdiggøre købet? Jeg har simpelthen ikke tal på,…\nTjekliste til dine tekster på hjemmesiden Det er en myte, at vi ikke vil læse længere tekster på nettet. Men vi skal have serveret teksterne på den rette måde, for at vi har mod på at…\nProjekt: Tandklinik på Islands Brygge Et projekt til en nyindrettet tandklinik på Islands Brygge. Ejeren havde fået Hay til at hjælpe med farvesætning og indretning - og resultatet er helt anderledes end de klinikker jeg…\nProjekt: BandDylan BandDylan fik nyt design på deres hjemmeside i sensommeren 2016, så nu er de endnu mere klar til at markedsføre deres unikke formidling af Bod Dylans fantastiske univers. Et af…\n17 WordPress videoer til begyndere Video egner sig rigtig godt til at vise, hvordan WordPress er skruet sammen. I 2013 lukkede jeg mig inde på mit kontor - og kom først ud, da jeg var…\nProjekt: Sund Livsstil Sund Livsstil er en messe, der afholdes i København og Århus. I foråret 2016 lavede jeg en ny hjemmeside. Hjemmesiden har flere formål: at informere om messen inden - men…\nItalienske lækkerier italiabuona.dk / L’Italia Buona Marie og Luca importerer italiensk kvalitetsvarer og er bl.a. leverandører til Kvickly. Jeg er selv en stor fan af deres Rummo-pasta - og var det inden jeg…\nEr der rod på din hjemmeside? Prøv at se på din hjemmeside. Er den overfyldt med en masse budskaber og en masse dine besøgende skal forholde sig til. Kan de med det samme se, hvad din…\nWordPress SEO – sådan gør du det nemt for dig selv! Hvem skriver du til, når du skriver? Sidder du og tæller nøgleord og prøver at huske regler, du blev præsenteret for på en søgemaskineoptimerings-konference for et par år siden... Googles…\nPlanlæg året HAR DU EN PLAN, EGON? Har du planlagt 2016 for hjemmeside & co? Tænk hvis du vælger ét tema for hver måned i året, f.eks.: Planlæg nyhedsbreve og blogindlæg i første…\n[Hvordan ser du ud på nettet?] Få dig en gravatar! Hvis jeg googler dig og tjekker din hjemmeside, blog, sociale medier etc. hvad ser jeg så? Har du en samlet visuel fortælling om dig selv? Hvad sker der i dit…\n1 2 3 4 … 8 Følg migJeg skriver om:TENDENSER WEBKOMMUNIKATION VEJLEDNINGER BLANDEDE BOLCHER Få en mail når jeg skriver nyt på bloggen!\nMin hjemmeside bruger cookies, bl.a. fordi jeg bruger Google Analytics og har et Facebook feed. Ikke noget interessant, men jeg skal jo nævne det :-)Ok


Henning Riis – Frederiksberg Lokal TV\nNæsten 30 år som frivillig på Frederiksberg lokal TV station. Da han mødte op på Frederiksberg lokal TV, kom han straks i gang med flere udsendelser om kunst i Møstings Hus, Bakkehusmuseet, Brøndsalen ,Gallerier og private kunstnere. Senere Storm P Museet og meget andet kulturstof.\nI 1996 afviklede Henning Riis video-marathon i kulturby 96 om en rejse til Afrika, samt en efterfølgende udstilling med vinderne fra Kulturby 96 i Brøndsalen.\nDet blev til en masse kunst og kultur udsendelser i Brøndsalen. De sidste Cykelløb i Forum dækkede han også. Det nye Bella Center dækkede han med mange biler, Både, Mode-opvisninger og andet.\nLigesom det blev til flere hundrede vin-udsendelser og mad-udsendelser, blev der også lavet kommercielle udsendelser, hvor det største blev en vinrejse til Sydtyskland. Det blev også til en tur til Hamborg for at se på et skibsværk.\nDet blev til mange musikprogrammer, dels på Solbjergvej og efterfølgende på Bartof Cafe. Ved flere lejligheder er Henning Riis VIP blevet inviteret til forskellige arrangementer, som i det Gamle K.B. Hallen af Britisk Airways.\nIgennem årene har han lavet flere hundrede optagelser i Zoologisk Have med den videnskabelig direktør, udstillingschefen, kuratoren og dyrepassere.\nUdover stadig en masse kunst- og kultur-udsendelser blev det også nogle politiske optagelser med bl.a. Borgmesteren og politikere\nUdsendelser hvor jeg har bidraget:\nKulturen på Frederiksberg\nVi taler med Nikolaj Bøgh om kulturen på Frederiksberg (maj 2021)\nBrunbjørne med unger\nVi taler med dyrpasser Zaco om de nye bjørneunger\nRød panda hun er kommet til Zoo\nDer er kommet en ny beboer til Zoo i efteråret 2020. Det er en rød panda hun. Dyrepasser Zaco fortæller om pandaen.\nTarpirungen i Zoo\nDyrepasser Nicolaj Stiller fortæller om den nye tapirunge i Zoo\nZOO VOMBAT OG DJÆVLE 2019\nNANDU Kyllinger i ZOO juni 2020\nSe de nye “Nandu”-kyllinger. Billeder fra Københavns Zoo\nGiraffer ude i anlægget oktober 2020\nVarighed 26 Min.\nElefantunge i anlægget oktober 2020\nNy elefantunge i Københavns Zoo\nLøver i Zoo ved Dyrpasser Zaco juni 2020\nNye løveunger i Københavns Zoo fra juni 2020.\nLeopardunger ude i anlægget oktober 2020\nDer er kommet nye leopardunger i Københavns Zoo\nVarighed 16 Min.\nPå besøg hos kunstnerfælleskabet Verket. Billedhugger Carsten Fun Jensen viser rundt og fortæller om sin kunst.\nVarighed 29 Min.\nDet Nordiske Hjørne gennem 25 år\nVidenenskabelig Direktør fra Københavns Zoo, Bengt Holst, fortæller om Det Nordiske Hjørne.\nRegnskoven i Københavns Zoo\nKurator Flemming Nielsen fortæller om Regnskoven i Københavns Zoo\nIsbjørnene i Zoologisk Have\nDyrepasser Zaco fortæller om Zoologisk Haves 4 isbjørne. Der er 2 hunner med hver deres unge.


Ostetragedien - politiken.dk\nVerdenslitteraturen er fuld af eksempler på lidet kendte eller oversete mestre. Årsagerne kan være mange: et lille sprogområde, en tidsalders særlige smagspræferencer, forfatterens undselighed.\nDet er derfor forbundet med en særligt intens nydelse at opdage en - i det mindste for denne anmelder - hidtil helt ukendt, men aldeles fremragende forfatter. Sådan én er den flamske Willem Elsschot (1882-1960).\nEn stor forfatter er kendetegnet ved at opdage og kortlægge en distinkt egn af det kolossalt vidtrækkende felt, den menneskelige erfaringsverden udgør. Og det er nøjagtigt, hvad Elsschot gør. I kølvandet på f.eks. Gogol og Dostojevskij og Huysmans slår han ned på den lille undselige kontorist, i dette tilfælde den aldrende Frans Laarmans.\nMen i modsætning til sine berømte forfædre skildrer Elsschot helt Storm P.sk kontoristen med en blid og nænsom humor, der uden at være det mindste rørstrømsk lader hans bette, trange tilværelsestragedie stå frem i et forsorent lys.\nI indledningen til 'En historie om ost' skriver Elsschot: »Tragikken er et spørgsmål om intensitet, om takt og harmoni, om cæsurer, om det enkle og oprigtige, udtalt med et skævt og spotsk smil, en jublende vekslen mellem lento og gongongslag«. Det er formentlig den mest rammende karakteristik af Elschotts sublime evne til at tegne hverdagstragedier, man ville kunne finde.\nHele sagen er meget enkel og latterlig. Laarmans kommer ved et tilfælde ind i den velhavende højborger van Schoonbekes omgangskreds. Schoonbeke er forlegen over sin bekendts ringe sociale status og skaffer ham et indbringende agentur på ostesalg i Belgien og Luxembourg.\nProblemet er blot, at lille Laarmans honette ambitioner ikke er understøttet af den mindste salgserfaring eller salgsevne. Hele sit liv voksne liv - 30 år - har han været ydmyg kontorist på et rederi, og hans abrupte spring ind i livet som velhavende ostegrosserer lider øjeblikkeligt skibbrud.\nHusets Forlag kan ikke prises nok for at have udgivet denne flamske perle, som i øvrigt efter alt at dømme er glimrende oversat.


Den siddende præsident Milos Zeman til møde med Ruslands præsident Vladimir Putin. Kilde: www.kremlin.ru\nVALG | Der er præsidentvalg i Tjekkiet 26. - 27. januar. Landet står uden regering, og udfaldet af præsidentvalget kan vise sig at have afgørende indflydelse på den parlamentariske situation.\nVed parlamentsvalget 20. - 21. oktober 2017 fik Babiš’ parti ANO 29,6 procent af stemmerne, og blev landets største parti med 78 af de 200 sæder i underhuset. Selv om dette var mere end tre gange så mange pladser som det næststørste, Borgerdemokratisk Parti (ODS) (for en gennemgang af de tjekkiske partier, se Søren Riishøjs artikel om parlamentsvalget), så er det endnu ikke lykkedes Babiš at danne en holdbar regering. Efter valget fik han mandat af præsident Zeman til at danne en mindretalsregering, men denne måtte træde tilbage igen efter kun fem uger i funktion.


Kiksede salgsopstillingsbilleder - Side 45 - Debatten\nDato og tid er 21. feb 2019, 13:28\nSide 45 af 60\nLikede indlæg: 879\nIndlægaf DenBruneMunk » 16. jan 2018, 20:51\nHvis jeg fik det foræret, så ville jeg da ikke sige nej, og toilettet kan kun give inspiration, når man har en dårlig dag og ikke kan aflastes, så virker det da som en god gang aflastning at se de vægge, om det er flot, det er jeg ikke sikker på men kan godt lide inspirations faktoren.\nPersonligt elsker jeg keramik og fliser med lidt mønster, der ser man konstant nye billeder af alt muligt i når man sidder derude. Det er tildels et plus at man ikke ser på kedelige røde/gule/blå/hvide toilet vægge, som er total tomme og helt inspirationstomme for mig.\nLikede indlæg: 15552\nIndlægaf paint » 16. jan 2018, 21:57\nDet er da i hvert fald et hjem, stærkt præget af en personlig smag - komtessen holder sig.\nIndlægaf Lemonella » 17. jan 2018, 07:13\npaint skrev: Det er da i hvert fald et hjem, stærkt præget af en personlig smag - komtessen holder sig.\nKomtessen og hendes eksmand, havde jo netop sådan en butik (webshop), hvor de netop solgte den slags sjove, finurlige gadgets.\nIndlægaf musling » 17. jan 2018, 14:16\nWauw, det er da godt nok stilforvirring der vil noget - komtessens hus. Hvis man overhovedet kan kalde det for en stilart, må den være en ener inden for sit felt.\nIndlægaf Nicolait » 22. jan 2018, 06:04\nDet værste, synes jeg, er at de har fået huset fyldt op med alt for menge ting.\nDer kunne sagtens være mere luft.\nTilmeldt: 21. dec 2017, 14:17\nIndlægaf Lakridskonfekten » 25. jan 2018, 15:56\nDer hænger en buskryder i et hjørne på badeværelset.\nHvad pokker mon den laver der?\nMåske til nogen med meget kraftig hårvækst.\nNå, kan ikke finde ud af at indsætte billede.\nMen det er på billede 13 fra denne: https://www.nybolig.dk/fritidshus/9982/ ... =exitlinks\nIndlægaf musling » 25. jan 2018, 16:13\nLakridskonfekten skrev: Der hænger en buskryder i et hjørne på badeværelset.\nGenerelt en sær og småstressende indretning! Men du har ret. Hvad laver den buskrydder der?\nEr meget lidt begejstret for det hus - men ja tak til det hævede plateau i den lille stue\nLikede indlæg: 21859\nIndlægaf Daine » 25. jan 2018, 19:56\nJeg ville købe det i morgen, hvis jeg havde pengene. Den beliggenhed\nLikede indlæg: 3514\nIndlægaf Kattefjæs » 25. jan 2018, 20:02\nHvor har de dog raedderlig smag i vaegkunst\nLikede indlæg: 1262\nIndlægaf Skinkehunden » 27. jan 2018, 21:30\nGud ved om ikke det er egen kunst Det ser da ud til at der er et lille studie i et af rummene. Men jo, det er godt nok grimt\nLikede indlæg: 2324\nIndlægaf RavenClaw » 4. feb 2018, 09:53\nEnig! Jeg vil også have plateau\nMan burde måske også have sat filtdutter under lænestolen, når den konstant bliver skubbet frem og tilbage ved brændeovnen?\nLikede indlæg: 17903\nIndlægaf icelady » 7. feb 2018, 18:16\nSgu da rart med en ærlig ejendomsmægler\nVaskeægte møg ejendom i elendig stand\nDel via mailDel på facebookDel på twitterDel\nHer får du nu en unik chance for at blive ejeren af en absolut lorte ejendom, som overhovedet ikke er indflytningsklar. Ejendommen er faldefærdig og har bl.a. stået uden tag i over 6 måneder så der er fosset vand ind og alt er rådnet. Med denne ejendom slipper du for at kede dig - Det vil være et uoverskueligt renoveringprojekt som vil tage alt din tid.\nDet der kendetegner denne unikke ejendom er, at den overhovedet ikke er vedligeholdt og der er gået all in på byggesjusk. Der er op til flere lækre detaljer, såsom frit udsyn til stjernehimmel hele natten, da boligen ikke har noget tag! En anden lækker feature denne prægtejendom har, er det udvendigt skævt monterede vindue på gavlen, som man kun kan kigge ind ad - En lækker detalje som absolut ikke er set andre steder!\nSkulle man dog få lyst til at køre en bulldozer igennem huset, får man faktisk en fornuftig grund på 1520 m2 hvor der er mulighed for at opføre sit drømmehus. Grunden er godt beliggende i Trustrup nær Hundslund som er godt beliggende mellem Horsens og Odder. Skønne omgivelser og smuk natur.\nLyder dette spændende projekt som noget for dig, så bestil en fremvisning allerede i dag!\nIndlægaf Wolf » 7. feb 2018, 18:59\nIndlægaf Lykke » 7. feb 2018, 19:56\nSammen satte navne ord! Yes!\nIndlægaf Juki » 14. feb 2018, 13:45\nKun 995.000 kr for denne "house of horror" perle med masser af sjæl. Hvem ved hvilke oplevelser og historier den kunne fortælle hvis den kunne tale?\nFor det beløb slipper du for irriterende naboer. Til gengæld får du en golfbane i baghaven og sandsynligvis en vedvarende stank af mug, fugt, skimmelsvamp, indelukkethed og generelt bare et dårligt indeklima, men dog en fantastisk beliggenhed hvis du er til mystik, uhygge, utryghed og et godt gys om aftenen/natten hvis det fx blæser. Boligen emmer af muligheder. Masser af timers underholdning til den fanatiske rengøringsentusiast.\nPerfekt til den indebrændte og gnavne eneboer.\nhttps://www.edc.dk/alle-boliger/them/86 ... en_website\nBoligen byder bl.a på et rum som:


Tilmeld dig vores nyhedsbrev - Royal Greenland\nVi inspirerer professionelle køkkener til velsmagende fisk på menuen!\nVil du have flere foodservice nyheder?\nLæs flere nyheder og få inspiration her.\nArbejder du i et professionelt køkken? Så er vores nyhedsbrev tilpasset lige netop til dig.\nTilmeld dig vores nyhedsbrev i dag, og få tilsendt vores digitale, Sensoriske Kogebog, der giver masser af inspiration til smagfulde smagssammensætninger med fisk og skaldyr. Kogebogen er udviklet specielt til dig i det professionelle køkken, og du får overskuelige matrixer, forslag til retter og tilberedningsmetoder. Se hvordan du får alle grundsmagene repræsenteret i en fiskeret og bliv inspireret af sæsonens råvarer. Med andre ord så du får en masse velsmagende idéer til, hvilke råvarer der vil passe sammen med valget af den specifikke fisk.\nNår du tilmelder dig vores nyhedsbrev, vil du desuden være blandt de første til at få besked om vores nye produkter og nye trends & tendenser i det professionelle køkken. Du vil modtage friske nyheder 6-8 gange om året.\nTilmeld dig vores nyhedsbrev i formularen nedenfor.\nPrivat eller offentlig*\nJa tak, jeg vil gerne modtage markedsføring pr. e-mail fra Royal Greenland Seafood A/S vedrørende produkter, messer & events, opskrifter, trends, interviews fra køkkenerne og pointshoppen. Du kan altid tilbagekalde dit samtykke.*\nNår du tilmelder dig vores nyhedsbrev, bekræfter du, at du har læst og accepteret Royal Greenland Seafood A/S’ persondatapolitik. Du kan altid tilbagekalde dit samtykke og afmelde dig nyhedsbrevet, eksempelvis via vores afmeldingslink i henvendelsen.


Autoriseret Autoværksted | 100% tryghed & kvalitet til prisen\nVælger du Trio Biler, som dit værksted, kan du være sikker på, at vi ikke går på kompromis med din sikkerhed og din bils garanti!\nForside 9 Autoværksted\nTrio Biler er et autoriseret autoværksted. Vi er autoriserede inden for mærkerne Nissan, Maxus, Mitsubishi og Chevrolet, og vores autoværksteder er beliggende i hhv. Ballerup og Brøndby. Hos Trio Biler er din bil altid i trygge hænder, uanset hvad din bil har behov for. Vi går ikke på kompromis med din sikkerhed og bilens levetid – og samme høje kvalitet leverer vi også på andre mærker.\nVores autoværksteder består af højt udannet personale, hvorfor du altid er sikret kvalitet til prisen. Vi videre- og efteruddanner løbende vores medarbejdere således, at de altid er kompetente og opdateret på de nyeste teknologier lige fra benzin- og dieselbiler til elbiler og plug-in hybrider (PHEV).\nHos Trio Biler anvender vi udelukkende kvalitetsreservedele, hvilket er din sikkerhed for, at din bil bevarer fabriksgaranti og optimal levetid.\nSkulle vi opdage noget, der bør udbedres i forbindelse med dit værkstedsbesøg, laver vi et prisoverslag, men påbegynder selvfølgelig først reparationen efter aftale med dig!\nØnsker du at modtage et tilbud, før du booker tid på ét af vores værksteder? Så send os endelig en forespørgsel på din ønskede ydelse via formularen nedenfor. Så Sørger vi for, at du bliver kontaktet hurtigst muligt.\nIndhent tilbud på dit næste værkstedsbesøg\nVI VIL GØRE ALT FOR DIT 10 TAL!\nHos Trio Biler ønsker vi den bedste service for vores kunder, hvorfor vi måler på, hvor tilfreds du har været med dit besøg hos os.\nEfter dit besøg vil du derfor modtage et skema, hvor du kan tilkendegive din tilfredshed på en række områder.\nHvad betyder ratingen i din besvarelse?\nAutoriseret autoværksted med lånebil\nI en ofte travl hverdag, kan det være en udfordring at booke værkstedsbesøg, velvidende om, at du skal undvære bilen til andre gøremål.\nHos Trio Biler sørger vi for, at du hurtigt er på farten efter indlevering af din bil. Vi tilbyder nemlig gratis lånebil til dig, der kører i et af vores autoriserede mærker, herunder Nissan, Maxus og Mitsubishi. Skulle du køre i et andet mærke, så fortvivl ikke. Har du brug for en lejebil, hjælper vi også meget gerne med det!\nKontakt dit foretrukne værksted for at høre nærmere om muligheden for gratis lånebil eller lejebil!\nVi sikrer dig et kvalitetssyn foretaget af erfarne branchefolk\nEr din bil indkaldt til syn? Hos Trio Biler overtager vi meget gerne de nødvendige gøremål, der medfølger, så din bil kan passere synshallen med bekvemmelighed og ro i karosseriet.\nNår du bestiller tid til syn via os, minimerer vi dine kontaktpunkter, fra når du modtager indkaldelsen, til din bil igen står klar på den anden side.\nUagtet hvilken synsform din bil indkaldes til, forsikrer vi dig et kvalitetssyn foretaget af erfarne branchefolk.\nBilsyn er et vidt begreb, og vi ved, om nogen, det kan efterlade mange uafklarede spørgsmål. Derfor har vi samlet alt, hvad du behøver at vide, ét sted. Læs mere om bilsyn.\nServiceaftale til din bil – din tryghed i hverdagen\nFå frihed ved at tegne en serviceaftale hos os.\nVores serviceaftaler har til formål at sikre dig mod store uforudsete udgifter, når din bil skal på værksted. Du sikrer, at din bil bliver serviceret efter producentens forskrifter, af professionelle mærkespecialister, der løbende uddannes i de nyeste teknologier til vedligeholdelse af netop din bil.\nDu kan overordnet vælge mellem 3 forskellige varianter: Basis, Medium og Premium, men vi skræddersyr’ selvfølgelig din serviceaftale, så den dækker lige præcis dit kørselsbehov. Skulle dine kørselsbehov ændre sig undervejs, så justerer vi hurtigt i aftalens betingelser for at opnå den mest økonomiske løsning for dig.\nSom Serviceaftale kunde hos Trio Biler får du udgifterne for serviceydelser fordelt pr. måned, hvilket er med til skabe tryghed og overblik i hverdagen. Du får serviceret din bil på samme værksted hver gang, hvor faglighed er i højsædet.\nGør som vores andre tilfredse kunder og tegn en serviceaftale hos Trio Biler.\nIndhent skræddersyet tilbud på serviceaftale til din bil her.\nLad os sammen skabe dine unikke fordele\nBliv en del af vores serviceabonnement og få gavn af de ekstraordinære fordele, der medfølger. Du garanteres bl.a.:\nServicering af din bil efter fabrikkens forskrifter, så du er sikret at garanti og evt. kulance er opretholdt og dokumenteret efter bogen\nHøjtuddannede mekanikere, der har adgang til de nødvendige teknologier og hjælpemidler til vedligeholdelse af netop din bil\nUdelukkende fabriksgodkendte kvalitetsreservedele\nGratis lånebil ved værkstedsbesøg ekskl. brændstof\nEkstraordinære rabatter ved køb af tilbehør og udstyr\nØnsker du at forlænge din serviceaftale?\nØnsker du at føre succesen videre ved en serviceaftale-forlængelse, så håber vi, du vil sende os en mail til cc@triobiler.dk med dit registrerings- samt telfefonnummer. Når vi modtager din henvendelse, vil vi ringe dig op hurtigst muligt, hvor vi i fællesskab med dig vil få skabt et nyt eller tilsvarende serviceabonnement, der lever op til dine forventninger!\nVi er der for dig, hvis uheldet skulle være ude!\nSkulle uheldet være ude, så kan vi hjælpe dig! Vores skadecenter i Ballerup består af specialuddannede Nissan, Maxus og Mitsubishi karrosseriteknikere, som udfører alle former for skades- og lakarbejde. Vi samarbejder med alle forsikringsselskaber, hvorfor vi hurtigt kan hjælpe dig med al det praktiske, der medfølger.\nHos vores skadecenter i Ballerup, er du sikret et autoriseret autoværksted, der tilbyder professionel skadeservice med fokus på kvalitetsarbejde og overholdelse af bilens forskrifter.\nVi udbedrer skader på din bil, uagtet mærke\nVores pladesmede er specialister inden for alt pladearbejde. De er opdateret på den nyeste teknologi indenfor reparations metoder og lakering og garanterer dig en sikker og pålidelig bil ved endt værkstedsbesøg.\nBestil tid på skadeværksted!\nVi sørger for gratis lånebil*, mens vi reparerer din bil\nKør trygt din bil forbi vores skadecenter i Ballerup. Vi ønsker at gøre det så ukompliceret, som muligt, hvilket medfører, at du blot indleverer din bil hos os efter aftale, og tager rullende herfra i en af vores gratis lånebiler.\n*Ekskl. brændstof og selvrisiko\nIndlevér din bil på ét af vores autoriserede værksteder og opnå…\nNår du bestiller tid på et af vores autoriserede værksteder, bliver du mødt af erfarent personale med indgående kendskab til service, reparation og garantibestemmelser.\nVores mærkeuddannede teknikere er specialister netop inden for dit bilmærke og udfører alle reparationer og skadesarbejde efter fabrikkens forskrifter, hvilket sikrer, at du trygt kan køre videre i din bil efter endt værkstedsbesøg.\nHar du brug for lejebil mens din bil er på værksted? Har du en Nissan, Mitsubishi eller Chevrolet, tilbyder vi gratis lånebil. Er du ejer af et andet mærke, hjælper vi dig selvfølgelig også med attraktiv lejebil til en stærk pris.\nYdelser på vores værksteder\nSynstjek - Kørsel til syn\nFAQ – Autoriseret autoværksted\nAutoriseret eller uautoriseret? Et spørgsmål du skal tage stilling til, når din bil skal på værksted.\nI det kommende afsnit, vil vi forsøge os på at gøre det klart, hvad og hvilke fordele et autoriseret værksted er forbundet med.\nNår du vælger et autoriseret værksted, er du sikret specialister inden for bestemte bilmærker. Yderligere kræver et autoriseret værksted en godkendelse fra importøren, hvormed de bliver kvalificeret til at reparere de respektive mærker, værkstedet har autorisation til. Dette medvirker bl.a. til, at du er garanteret specialuddannede mekanikere inden for netop din bilmodel, højt serviceniveau og en grundig viden om fejlsøgning og reparation.\nPrisen på et serviceeftersyn kan påvirkes af mange faktorer. Den bliver bl.a. baseret på bilens mærke, model, kørte km., årgang og motor.\nGrundlæggende kan du regne med, at et serviceeftersyn hos Trio Biler har et prisspænd på mellem 1495 – 5995 kr.\nMed prismatch fra Trio Biler kan vi, som autoriseret værksted, tilbyde dig markedets bedste pris. Det betyder ganske enkelt, at skulle du mod forventning finde et værksted, der kan give dig et lavere tilbud, så vil vi til enhver tid matche dette.\nLæs om betingelser for prismatch.


Munkerud i Munkfors til Bedste Pris-garanti | Agoda.com\nPramdragarervagen 17, Munkfors, Munkfors, Sverige, 68432 - Se på kort\nMere om Munkerud\nUanset om du er turist eller forretningsrejsende, så er Munkerud et fantastisk overnatningsvalg, når du skal besøge Munkfors. Herfra har gæster glæde af nem adgang til alt, hvad denne livlige by kan tilbyde. Med sin praktiske beliggenhed tilbyder dette hotel nem adgang til byens vigtigste seværdigheder.\nPå Munkerud gøres der alt for at sikre gæsternes komfort. For at opnå dette tilbyder hotellet den mest imødekommende service og de bedste bekvemmeligheder. På hotellet kan man nyde et udvalg af førsteklasses faciliteter, som gratis trådløst internet på alle værelser, parkering, grillfaciliteter.\nNyd værelsesfaciliteter i høj kvalitet under dit ophold. Nogle værelser indeholder opvarmning, skrivebord, altan/terrasse, fjernsyn, dvd-/cd-afspiller, der er med til at hjælpe gæster med at få ny energi efter en lang dag. Desuden sikrer hotellets væld af fritidstilbud, at du har rigeligt at foretage dig under dit ophold. Munkerud er et idéelt sted for rejsende der efterspørger charme, komfort og bekvemmelighed i Munkfors.


Silas buttplug - Sæt med 4 stk - Morelust Danmark\nSilas butplugg – Sæt med 4 stk. Udforsk universet- Her er alt fra begynderen til den erfarne. Sættet består af 4 forskellige størrelse. Leveres i fin sort pose med satinbånd. Bruges sammen med vores Kiotes siliconebaseret glidecreme\nBiggest Plug Length: 9.4 CM ( 3.7” )\nBigger Plug Length: 7.9 CM ( 3.1” )\nMedium Plug Length: 6.4 CM ( 2.6” )\nSmallest Plug Length: 5.3 CM ( 2.1” )\nBiggest Plug Diameter: 5.2 CM ( 2.0” )\nBigger Plug Diameter: 4.2 CM ( 1.7” )\nMedium Plug Diameter: 3.5 CM ( 1.4” )\nSmallest Plug Diameter: 2.7 CM ( 1.1” )\nSilas buttplug - Sæt med 4 stk antal\nVær den første til at anmelde “Silas buttplug – Sæt med 4 stk” Annuller svar


OPVent projektrapport PDF\nDownload "OPVent projektrapport 2015."\n1 OPVent projektrapport RESULTATER AF OP VENT PROJEKTET, FINANSIERET AF ELFORSK PROJEKT DELTAGERE: OUH, PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED., FORSKNINGSLEDER. DEN ORTOPÆDKIRURGISKE FORSK- NINGSENHED SØREN OVERGAARD OUH, OVERLÆGE LARS HENRIK FRICH OUH, LÆGE OG PH.D.-STUDERENDE ORTOPÆDKIRURGISK FORSKNINGSENHED CHRISTEN RAVN JRV A/S, DIREKTØR MARTIN OLSEN SYGEHUS SØNDERJYLLAND, SERVICECHEF POUL ERTZINGER FOURNAIS ENERGI APS, MASKINMESTER NIELS BASTHOLM KNUDSEN FOURNAIS ENERGI APS, PROJEKTCHEF JOHNNY NIELSEN FORFATTERE: RESERVELÆGE ANDERS OVERGAARD OUH, PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED., FORSKNINGSLEDER. DEN ORTOPÆDKIRURGISKE FORSK- NINGSENHED SØREN OVERGAARD OUH, OVERLÆGE LARS HENRIK FRICH OUH, LÆGE OG PH.D.-STUDERENDE ORTOPÆDKIRURGISK FORSKNINGSENHED CHRISTEN RAVN JRV A/S, DIREKTØR MARTIN OLSEN FOURNAIS ENERGI APS, MASKINMESTER NIELS BASTHOLM KNUDSEN FOURNAIS ENERGI APS, PROJEKTCHEF, ENERGISYNSKONSULENT E-36B JOHNNY NIELSEN ASSOCIATE PROFESSOR HEAD OF STUDIES B.ENG. BUILDING DTU CIVIL ENGINEERING JØRN TOFTUM* ASSOCIATE PROFESSOR HEAD OF STUDIES B.ENG. BUILDING DTU CIVIL ENGINEERING GEO CLAUSEN* STUDERENDE LINN FLEMMING* STUDENRENDE KATRINE ROSENBECK*\n2 Indholdsfortegnelse OPVENT PROJEKTRAPPORT... 4 Resume... 4 Idegrundlaget for dette projekt... 4 Introduktion... 5 Energiforbrug og ventilationsanlæg på hospitaler... 5 Renhed af luft på operationsstuen... 5 Baggrund og problemstillinger... 6 Operationsrelaterede infektioner... 6 Forekomst af proteseinfektion i kliniske undersøgelser... 6 Kimtal og partikelmålinger i simulations- og kliniske studier... 7 Krav til luftkvalitet i operationsstuer... 8 Definition af TAF og LAF... 8 Energi... 9 Sporgas-måling... 9 Formål... 9 Metode... 9 Design af forsøgene... 9 Valg af operationsstuer Styring af vent. anlæg Sporgasser Opstilling på operationsstuen Drejebog for OP forsøg Mikrobiologisk kimtælling Partikelmåling Måling af energi Statistisk behandling af data Resultater Side 2 af 42\n3 Mikrobiologisk kimtælling Partikelmåling Energi Sporgasser Perspektivering Diskussion Konklusion Perspektivering De nye supersygehuse Tak til Referencer Bilag 1: Bilag 2: Bilag 3: Bilag 4: Bilag 5: Bilag 6: * DTUByg ved: ASSOCIATE PROFESSOR HEAD OF STUDIES B.ENG. BUILDING DTU CIVIL ENGINEERING JØRN TOFTUM* ASSOCIATE PROFESSOR HEAD OF STUDIES B.ENG. BUILDING DTU CIVIL ENGINEERING GEO CLAUSEN* STUDERENDE LINN FLEMMING* STUDENRENDE KATRINE ROSENBECK* Er forfatter til afsnittene omkring sporgasser og sporgasmåling. Side 3 af 42\n4 OPVent projektrapport RESUME Dette projekt undersøger hvorvidt brugen af laminar indblæsning (laminar air flow, LAF) på operationsstuer nedsætter infektionsrisikoen i forhold til konventionel ventilation (turbulent air flow, TAF), og hvilke muligheder der foreligger for energioptimering med udgangspunkt i driftsforholdene på Gentofte Hospital. Under mock-up operationer med en patient-dukke undersøgte vi betydningen af ventilationssystemet på operationsstuen. Således blev der i løbet 11 forsøgsdage gennemført i alt 2x 16 simulerede hoftealloplastik operationer på stuer med hhv. LAF og TAF ventilation. Halvdelen af forsøgene er endvidere foretaget med reduceret (50 %) friskluftskifte således at hvert set-up er foretaget med 8 gentagelser. Hvert af de 32 forsøg blev udført med samme opsætning af rengøring, udstyrsplacering, forsøgspersoner og bevægemønstre. Der blev under forsøgene foretaget måling af kimtal, partikler og sporgas, samt driftsmåling af energiforbrug. På LAF stuen var alle målinger under anbefalede værdier uafhængig af om det blev kørt med 100 % eller 50 % friskluftmængde uden øgning af CFU tal ved 50 % reduktion. På TAF stuer var der ved væsentlig antal (4/16) operationer kritisk højt kimtal over anbefalet niveauer. Dette er vigtigt, da omkostninger til om-operationer, som følge af infektion under og efter hofte- og knæoperationer, beløber sig ifølge Sundhedsstyrelsen til mio. kr. om året. Angående elforbruget til LAF stuerne var det muligt at reducere elforbruget med 41 % uden forøgelse af kim tallet, derudover skal det tilføjes at elforbrugs niveauet ved 50 % friskluftmængde på LAF stuen var under det elforbrug, der blev anvendt ved 100 % friskluftmængde på TAF stuerne. Dog skal det pointeres at alle forsøgende blev udført i november, december og januar måned. Varme- og kølebehovet var yderst minimalt. Under forsøgende blev der foretaget logninger på såvel varme som køleforbrug, men der var ikke forbrug. I forbindelse med et afgangsprojekt fra DTU Byg, blev forskellen i kontamineringsrisiko undersøgt ved sporgas-måling. Analysen viste en kontamineringsrisiko i de kritiske områder på TAF stuen, som var 48 % højere end på LAF. Mens sporgas-koncentrationen i forsøg med reduceret friskluftmængde på TAF-stuen var højere end ved fuld friskluftmængde, førte en 50 % reduktion af friskluftmængden på LAF-stuen ikke til øget sporgas-koncentration. IDEGRUNDLAGET FOR DETTE PROJEKT I dette projekt har vi gennemført en række mock-up forsøg på moderne operationsstuer, mhp. at dokumentere bakterieforekomst, partikeltransport og energiforbrug under simulerede hofte-proteseoperationer. Disse forsøg er udført ved to forskellige ventilationsprincipper (TAF og LAF) og halvdelen af forsøgene for hver ventilationstype er udført ved reduceret friskluftsmængde. Projektets resultater formidles på flere niveauer. Projektresultaterne vil dels blive formidlet til energiselskaberne og de rådgivende ingeniørvirksomheder, som projekterer opførelsen af de nye supersygehuse og dels gennem videnskabelige publikationer og ved konferenceindlæg, som forventes at danne grundlag for yderligere forskningsaktiviteter, der i større omfang sammentænker hygiejnehensyn, energieffektivitet og komfort for sygehuspersonalet. Projektets forskningsmæssige sigte er at danne grundlag for udvikling af et totalkoncept for udvikling af fremtidens intelligente operationsstue. Side 4 af 42\n5 INTRODUKTION Energiforbrug og ventilationsanlæg på hospitaler Større offentlige bygninger tegner sig for en væsentlig andel af Danmarks samlede energiforbrug. Særligt er sygehuse en energikrævende bygningstype, som udgør 90 % af regionernes samlede energiforbrug. Region Hovedstaden forbruger årligt 183,9 GWh el (2013), hvor en gennemsnitlig husstand 2 voksne og 2 børn bruger 5200 kwh (2013). Det forventes at sygehusenes elforbrug vil stige med 4 % om året, som følge af indfasning af mere avanceret (og elforbrugende) udstyr. I følge Go Energi tegner ventilation, nedkøling af procesvarme og drift af medicoteknisk udstyr sig for knap 70 % af sygehuses elforbrug. Særligt ventilation er en energikrævende bygningsinstallation, som udgør 20 % af sygehuses elforbrug. Det vurderes at der i alt er ca. 700 OP-stuer i DK. De ca. 700 stk. dækker både private og offentlige stuer. Der eksisterer kun i ringe omfang viden om energibesparelsespotentialer i ventilationssystemer på operationsstuer, da dette nedprioriteres i forhold til hygiejnehensyn. Eksempler herpå er Sundhedsstyrelsens publikation Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering (2011), den hollandske publikation Assesment of the performance of the air flow in an operating theatre (2007), VENTInet artiklen Personbevægelsens indflydelse på bakterietransport (2006) og det svenske Smittskyddsinstituts publikation Ventilation med ultraren luft jämfört med konventionell ventilation på operationssalar (2006) for at nævne nogle få. Fremme af effektiv energianvendelse i større offentlige bygningsenheder i almindelighed og sygehuse i særdeleshed synes centralt placeret energiselskabernes energisparerforpligtelser. Regeringens strategi for effektiv energianvendelse er centralt placeret i bestræbelserne på at frigøre Danmark for anvendelse af fossile brændsler i 2050, hvilket dette projekt bidrager til gennem demonstration af energieffektivisering i operationsstuedrift. Projektet adresserer endvidere Energistyrelsens F&U-strategi indenfor energieffektive teknologier, hvoraf projektet i særlig grad understøtter forskning, udvikling og demonstration inden for følgende to indsatsområder: 1. Ventilation og 2. Effekt- og styringselektronik Der findes en række forskellige typer af ventilationsanlæg på sygehuse til operationsstuer, som hver især tjener forskellige formål. Fælles for dem er at opretholde et atmosfærisk indeklima, som primært har til formål at forhindre bakterieog partikeltransport, som forøger risikoen for forekomsten af infektioner og sekundært sikrer arbejdseffektivitet for sygehusets personale og patientkomfort. Ventilation på operationsstuer er særlig interessant, idet der heri forefindes de mest strikse krav til ventilation, hvor luften i døgndrift skiftes gange i timen uafhængig af operationsstuens brugstid. Dette gøres ud fra et uforholdsmæssigt forsigtighedsprincip, som ikke står til mål med driftsomkostningerne til el, køling og varme, hvorfor der skønsmæssigt er et betydelig energibesparelsespotentialer svarende til % eller op til 7,5 mio. kr. om året ved udvikling af styringsstrategier til optimeret drift af ventilation på operationer. Reference grundlaget er Region Hovedstaden. Renhed af luft på operationsstuen Rumluftens renhed er af afgørende betydning på sygehuse i almindelighed og på operationsstuer i særdeleshed og med god grund. Høje bakterieforekomster kan forøge risikoen for patientinfektioner efter en operation. Dette er proble- Side 5 af 42\n6 matisk af flere grunde. Dels kan infektioner, som følge af kontamineret luft i en operationsstue, forlænge patientens hospitalsophold med yderlig behandling og operationer, hvilket er samfundsøkonomisk omkostningskrævende og dels i værste tilfælde være livstruende eller invaliderende for patienten. Blot omkostninger til om-operationer, som følge af infektion under og efter hofte- og knæoperationer, beløber sig ifølge Sundhedsstyrelsen til mio. kr. om året. For at undgå operationsrelaterede infektioner ventileres operationsstuen med rent luft via turbulent (TAF) eller laminær (LAF) lufttilførsel. Ventilation på operationsstuer er energikostelig, og ifølge Sundhedsstyrelsen beløber driftsomkostningerne til el, køling og varme til ventilation sig til kr. pr. operationsstue pr. år. En operationstue ventileres op til timer i døgnet uagtet brugstiden af operationsstuen. Dette betyder at ventilationssystemet drives i tomgang i størstedelen af dets benyttelsestid. BAGGRUND OG PROBLEMSTILLINGER Operationsrelaterede infektioner Baseret på indberetninger til Landspatientregistret og Dansk Hoftealloplastik Register opstår dyb infektion som komplikation hos ca. 1 % af de ca primære hofteproteser, som hvert år indopereres i Danmark (Gundtoft, Overgaard et al. 2015). Hertil kommer tilsvarende komplikationsrater for andre implantattyper (f.eks. andre ledproteser, pacemakere og kredsløbsimplantater). Denne komplikation er stærkt frygtet pga. behovet for genindlæggelse med om-operationer og efterfølgende behandlingsforløb på flere måneder. Følgesygdommene indebærer ofte yderligere om-operationer med tab af førlighed og livskvalitet, samt evt. amputation og forhøjet dødelighed (Zimmerli, Trampuz et al. 2004). Det er med andre ord en komplikation, som generelt set har alvorlige konsekvenser for både patienten og sundhedsøkonomien (Vanhegan, Malik et al. 2012), hvorfor der er god grund til at prioritere forebyggelse. Udover forberedelse af patienten, antibiotikaprofylakse, påklædning af operationspersonalet og anvendelse af steril operationsteknik indebærer forebyggelsesstrategien renhed på operationsstuen, herunder minimering af luftbåren forurening (Salassa and Swiontkowski 2014, Chauveaux 2015). Forekomst af proteseinfektion i kliniske undersøgelser Når man vil undersøge effekten af LAF ift. TAF overfor klinisk udvikling af dyb infektion ifm. hofte- og knæprotesekirurgi, må man forholde sig til flere væsentlige aspekter: - En lav infektionshyppighed (ca. 1 %) betyder at et stort antal patienter skal inkluderes for at finde en signifikant forskel mellem de to interventioner (LAF vs. TAF). - Sundhedsmyndighedernes anbefaling af LAF-ventilation til stuer med protesekirurgi giver etiske udfordringer ift. at lade patienter randomisere til kontrolgruppen, som opereres på stuer med TAF-ventilation - Både LAF og TAF anlæg har varierende udformning og driftsmønster, der er således ikke nødvendigvis sammenlignelige ventilationsforhold på operationsstuerne på samme hospital, region eller land. - Mange patientrelaterede risikofaktorer (alder, rygning, BMI, immunforsvar og andre sygdomme), påvirker også udviklingen af dyb infektion efter hofte- og knæprotesekirurgi, hvorfor endnu flere patienter må undersøges for at kunne kontrollere disse confounders. - Varierende forhold på operationsdagen, som kan påvirke infektionsrisikoen inkluderer afdækning, operationsmetode og -varighed, samt antal og adfærd blandt operationspersonalet Side 6 af 42\n7 - Udvikling af dybe, operationsrelaterede infektioner varer typisk fra 5 dage til op imod to år, hvorfor man må planlægge en lang opfølgningsperiode, hvor mange postoperative risikofaktorer kan påvirke forløbet Det er med andre ord ikke let at foretage den kontrollerede, randomiserede undersøgelse, som kan påvise en evt. effekt af LAF ift. TAF overfor det kliniske end-point, som infektionsudvikling udgør. Alligevel gennemførte en gruppe britiske forskere i 1970 erne et stort randomiseret multicenterstudie med inklusion af over hofte- og knæproteseoperationer fra flere lande (Lidwell, Lowbury et al. 1982, Lidwell, Lowbury et al. 1983, Lidwell, Lowbury et al. 1984). Med minimum 12 måneders opfølgning viste studiet en reduceret infektionsforekomst (0,6 %) i gruppen af patienter opereret i ultraren luft sammenlignet med gruppen, som opereredes på konventionelle operationsstuer (1,5 %). I løbet af studieperioden blev der dog indført nye retningslinjer med forebyggende antibiotika behandling ifm. implantatkirurgi, hvilket undersøgelsen ikke tog højde for. Studiet tydeliggør at den relativt lave infektionshyppighed gør det nødvendigt at samle relativt store antal patienter i kliniske epidemiologiske undersøgelser af implantatrelaterede infektioner. Der er ikke siden blevet gennemført prospektive, randomiserede undersøgelser af betydningen af LAF overfor TAF i forhold til forebyggelse af ortopædkirurgiske infektioner. Vi foretog en systematisk litteratursøgning over problemstillingen Hvad er effekten af LAF ift. TAF overfor klinisk udvikling af dyb infektion ifm. hofte- og knæprotesekirurgi. Litteraturen er tydeligvis sparsom og præget af dårlig kvalitet. Vores konklusion er i modsætning til Gastmeier et al, at der ikke er videnskabeligt belæg for at LAF-ventilation skulle udgøre en risikofaktor for udvikling af operationsrelaterede infektioner. På den anden side er der heller ikke klar evidens for at LAF nedsætter antallet af operationskrævende infektioner ved hofte- og knæoperationer. I bilag 1 findes søgestrengen, samt et resume af en række studier der illustrerer problematikken. Kimtal og partikelmålinger i simulations- og kliniske studier Hvis man kigger på problemstillingen LAF vs. TAF overfor forebyggelse af operationsrelaterede infektioner, kan man også vælge at undersøge ventilationssystemernes evne til at optimere rumluftens renhed ift. infektionsfremkaldende bakterier. Dette surrogatmål for infektionsrisiko er validt, hvis man antager at det primært er de luftbårne bakterier og støvpartikler, som påvirkes af de ændrede luftstrømninger (Dharan and Pittet 2002, Chow and Yang 2005, Chauveaux 2015). Herved tages der dog ikke højde for den indvirkning en forebyggende antibiotikabehandling har på de luftbårne bakteriers evne til at danne infektion i operationsfeltet. Forud for nærværende studie foretog vi endvidere en systematisk litteratursøgning over problemstillingen Hvilke metoder belyser bedst luftforureningen i sammenligningen mellem LAF og TAF ventilation på operationsstuer. To nylige, kliniske studier har sammenlignet måling af luftbårne bakterier og/eller partikler på ortopædkirurgiske operationsstuer med hhv. LAF og TAF-ventilation: Det østrigske studie (Diab-Elschahawi, Berger et al. 2011) sammenlignede måling af nedfaldsbakterier under en række vidt forskellige ortopædiske operationstyper og fandt signifikant færre CFU/m 2 /hr ved anvendelse af store LAF-anlæg ift. små/ingen LAF-anlæg. Det svenske studie (Erichsen Andersson, Petzold et al. 2014) sammenlignede luftforureningen i form af aktiv bakterie-sampling under 33 elektive proteseoperationer på LAF-stuer med en historisk kontrolgruppe af 30 akutte ortopædkirurgiske operationer på TAF-ventilerede stuer. Disse studier er foretaget under live-operationer, men har dog væsentlige begrænsninger i det ukontrollerede forsøgsset-up. Begge studier viste en tendens til væsentligt lavere kimtal i luften på en LAF-ventileret operationsstue sammenlignet med konventionel ventilation. De store variationer mellem operationstyperne tillader dog ikke eksakt sammenligning. Side 7 af 42\n8 En anden svensk forskergruppe har ligeledes foretaget flere studier der undersøgte forskellige ventilationsforhold under simulerede ortopædkirurgiske operationer (Friberg, Friberg et al. 1996, Friberg, Burman et al. 1998, Friberg, Friberg et al. 1999, Friberg, Friberg et al. 1999, Friberg, Friberg et al. 2001, Friberg and Friberg 2005). Generelt er det studier, som belyser luftforureningen under specifikke ventilationsforhold, men de foretager ikke komparative analyser af betydningen af LAF vs. TAF i klinisk relevante opsætninger. Krav til luftkvalitet i operationsstuer Grænseværdier for bakteriekoncentrationen på operationsstuer er defineret ved antal levedygtige bakterier pr. m 3 rumluft og anført i DS , samt Sundhedsstyrelsens National Infektionshygiejniske Retningslinjer om operativinfektionsprofylakse (NIR Operativ CEI 1. udgave 2014). Vejledende retningslinjer fra Statens Serum (SSI 1997, SSI 2014), samt referenceprogrammet fra Dansk Selskab for Hofte- og Knæalloplastik Kirurgi (Kjærsgaard-Andersen 2006) anbefaler at alloplastikkirurgi udføres på stuer med ultraren luft. Den maksimale CFU-belastning under operation er i den sammenhæng angivet som 10 CFU/m 3 uanset om ventilationstypen er laminær eller turbulent. Luftens bakterier bæres fortrinsvist af partikler i størrelsesorden 4-20 µm (Noble, Lidwell et al. 1963) og flere studier har påvist god korrelation mellem luftens kimtal og måling af partikelstørrelser 5 µm (Seal and Clark 1990, Hansen, Krabs et al. 2005, Stocks, Self et al. 2010), hvorfor man ofte sidestiller standardmåling af partikelstørrelser 5 µm med potentielt kimbærende partikler. Ved at begrænse antallet af partikler, reduceres således også antallet af bakterier. Der findes imidlertid ingen internationalt accepterede grænseværdier for partikelforurening på operationsstuer, men en tendens i forskningslitteraturen peger i forbindelse med infektionsfølsom kirurgi (herunder alloplastik-kirurgi) på kravene til klasse- 5 renrumsventilation, som er formuleret i ISO (Dharan and Pittet 2002). Grænseværdierne er angivet for grupperede partikelstørrelser i hvilemålinger på en tom operationsstue (International-Standards-Organization 1999): Tom operationsstue Størrelse i µm Partikler pr. m3 rumluft Foreningen af Sygehusmaskinmestre i Danmark (FSD) og Forum for Sygehus Teknik og Arkitektur (FSTA) angiver i høringsudgaven af Ventilation i rum med invasive indgreb herunder OP-stuer følgende vejledende retningslinjer for partikelkoncentrationen på ultra-rene stuer under operation (FSTA 2014): Under operation Størrelse i µm Partikler pr. m3 rumluft 0, Definition af TAF og LAF TAF (turbulent air flow) karakteriseres ved at filtreret luft tilføres gennem loftet med en hastighed svarende til gange luftskifte pr. time. Dette luftskifte er højt nok til at den eksisterende rumluft drives med, og derved sker der en opblanding, samtidig med at en vis del luft suges ud. På den måde renses luften, og mængden af kimbærende partikler Side 8 af 42\n9 tilsigtes at blive reduceret. Det giver en nogenlunde ensartet temperatur og forurening i lokalet. Dette kaldes for opblandingsventilation og luftstrømmen har ingen defineret retning. LAF (laminar air flow) betegner en ventilationstype, hvor den filtrerede luft blæses lineært, retningsbestemt ned over operationsfeltet med udskiftninger i timen. Princippet er at lufttrykket af den indblæste, rene luft hindrer indstrømning af den omgivende urene luft fra resten af lokalet. Den rene luft fremkommer ved at de anvendte filtre har meget høj tilbageholdelsesgrad af partikler over en vis størrelse. For både TAF og LAF ventilation gælder, at luftmængderne i forhold til de omkringliggende rum skal dimensioneres, så der altid er et overtryk på stuen på minimum 10 Pa. Overtrykket skal sikre, at kontamineret luft fra omkringliggende rum ikke trænger ind på operationsstuen. Energi Der blev ikke fundet relevante resultater igennem det energitekniske litteraturstudie. Sporgas-måling I forbindelse med et afgangsprojekt fra DTU Byg, blev forskellen i kontamineringsrisiko under simulerede hoftealloplastiske operationer undersøgt ved sporgasforsøg. FORMÅL Projektets hovedformål er at belyse forskelle mellem LAF og TAF ventilation, hvorfor de primære mikrobiologiske outcomes er antal CFU pr. m 3 (aktiv luftsampling) og antal CFU/m 2 /time (passiv sedimentation) ved 100 % og 50 % friskluftmængde under forsøg på operationsstuer med hhv. LAF og TAF ventilation. På energidelen var projektets hovedformål at undersøge hvor meget friskluftmængden kunne reduceres for stadigvæk at kunne overholde de lægemæssige krav omkring de primære mikrobiologiske outcomes er antal CFU pr. m3 (aktiv luftsampling) og antal CFU/m2/time (passiv sedimentation). Desuden var projektets formål også at undersøge forskellen i energiforbrug mellem LAF og TAF ventilation. Formålet med sporgas-målingerne var at undersøge forskellen i kontamineringsrisiko ved de to ventilationsprincipper, TAF og LAF. Sporgas-målingerne blev anvendt til at fastlægge luftens strømninger og derved simulere spredningen af bakterier gennem luften. Ved måling af sporgas-koncentrationen kan kontamineringsrisikoen i de forskelle punkter vurderes. METODE Igennem det faglige netværk fik gruppen kontakt til Gentofte Hospital og sikret sig adgang til operationsstuer, klinisk og teknisk personale. Design af forsøgene Projektgruppen har gennem 11 forsøgsdage udført i alt 32 simulerede hofteprotese-operationer efter en standardiseret opsætning ift. rengøring, placering i ventilationsfeltet, patientlejring, afdækning, bemanding, påklædning, instrumentarium og bevægelsesmønster. Forsøgene blev udført ugentligt (fredage) i perioden fra 31. oktober 2014 til 30. januar Side 9 af 42\n10 Der blev gennemført 3 forsøg pr. forsøgsdag efter et forudbestemt skema, som sikrede et jævnt mønster i de skiftende ventilationsforhold, således at man vekslede mellem hhv. LAF og TAF ventilation, samt mellem 100 % og 50 % friskluftmængde i forsøgene (se bilag 1). På operationsstuen befandt sig hele tiden 5 personer med faste roller; en operatør med en operationsassistent, en operationssygeplejerske, en sygeplejerske på gulvet og en anæstesisygeplejerske. Dørene til stuen var lukkede under hele forsøget og adfærden på stuen var i øvrigt afstemt med Sundhedsstyrelsens National Infektionshygiejniske Retningslinjer om operativ-infektionsprofylakse (NIR Operativ CEI 1. udgave 2014). Valg af operationsstuer Operationsstue 21 og 22 blev valgt efter grundig research se bilag 1, da stuerne er fysisk identiske i størrelse, udformning og indretning på nær ventilationstypen. Stue 21 er bygget med et TAF anlæg og stue 22 er bygget med et LAF anlæg og begge anlæg er idriftsat i november 2009, stuerne er til dagligt reserveret til isolation og backup akutstue. Styring af vent. anlæg Via hospitalets CTS system blev anlægsfunktionen verificeret inden hvert forsøg. Til de forsøg, som blev udført med reduceret friskluftmængde, blev CTS anlægget brugt til at sænke den indblæste friskluftmængde til 50 %. På LAF anlægget blev recirkulationsmængden ikke ændret, da dette ville bevirke at anlægget ikke længere ville opfylde kravene til et LAF anlæg. Se i øvrigt bilag 5. Sporgasser Sporgas-målingerne blev anvendt til at fastlægge luftens strømninger og derved simulere spredningen af bakterier gennem luften. Ved måling af sporgas-koncentrationen kan kontamineringsrisikoen i de forskelle punkter vurderes. Forud for simuleringerne blev der foretaget luftskifte- og referencemålinger til kortlægning af stuernes ventilationsforhold. Luftskiftemålingen viste et udeluft-skifte på hhv h -1 og 25 h -1 for TAF og LAF stuen. Referencemålingen blev foretaget for at undersøge, om luftmængderne var lige fordelt på stuens udsugningsarmaturer. Resultaterne viste en lidt ulige fordeling, men i en størrelsesorden der ikke forventes at påvirke de efterfølgende målinger. Operationssimuleringer Der blev udført to typer simuleringer; simulering A, hvor 6 personer opholdt sig på stuen, inkl. patienten, med dosering udelukkende fra kirurgen og simulering B med 3 personer på stuen, inkl. patienten, hvor der blev udført forsøg med forskellig placering af doseringspunktet. Simulering A havde til formål at simulere en så virkelighedstro operation som muligt og hvor kirurgen er kilde til smitte. Simulering B bidrog med supplerende målinger, hvor smittespredningen ønskedes undersøgt i situationer, hvor smittekilden havde andre placeringer. Operationssimuleringerne blev udført som dynamiske forsøg for at opnå de mest virkelighedsnære resultater, da det forventes at luftens strømninger i høj grad påvirkes af personalets bevægelser på stuen. Forsøgene udførtes i første omgang under de ventilationsforhold, som gør sig gældende på Gentofte Hospital i dag, og efterfølgende ved et udeluft-skifte reduceret med 50 %. Den recirkulerede luftmængde på LAF stuen ændredes ikke ved reduktion af udeluft-skiftet. Forsøgsopstillingen var ikke helt den samme i simulering A og simulering B, da der var forskellig placering af instrumentbordene. Dog var instrumentbordene under alle simuleringer placeret inden for feltet på LAF stuen. Figur 3 illustrerer forsøgsopstillingen under type A simuleringerne, hvor to instrumentborde var placeret ved lejets fodende og fem personer opholdt sig på stuen ud over patienten. 'D' markerer placering af dosering og 1-6 markerer opsamling af sporgas. Side 10 af 42\n11 Figur 3: Opstilling med opsamlingspunkter (1-6) og doseringspunkt (D) under OP-Vent operationssimulering. Tv: TAF, Th: LAF. Figur 2 illustrerer forsøgsopstillingen under type B simuleringerne, hvor tre instrumentborde var placeret ved lejets fodende, og to personer stod på hver side af lejet hvorpå patienten lå. D1-D3 markerer placering af sporgas-dosering og 1-6 markerer punkter med opsamling, hvor sporgas-koncentrationen blev målt. Præcisering og begrundelse for placering af opsamling og dosering uddybes i forsøgsproceduren. Figur 2: Opstilling med opsamlingspunkter (1-6) og doseringspunkter (D1-D3) under B simuleringerne. Tv: TAF, Th: LAF. Procedure under simuleringerne Under simuleringerne ventileredes stuerne som under en rigtig operation, dvs. på LAF stuen med recirkulering over LAF feltet, med en volumenstrøm på 7075 m 3 /h, svarende til 70 % af den samlede volumenstrøm. Patienten blev under samtlige forsøg simuleret ved en dukke med en varmeafgivende effekt på ca. 90 W. Sporgas blev i alle forsøg som udgangspunkt doseret fra kirurgen ved skulderhøjde for at simulere, at kirurgen er kilden til kontaminering. Opsamling blev foretaget i to udsugninger ved gulv, én i indblæsningen i loft, to på hver sit instrumentbord og én ved såret omkring patientens hofte. Opsamlingspunkerne på instrumentbordene blev placeret ud fra antagelsen, at bakterier der overføres gennem luften til dette område, kan blive overført via instrumenterne til såret, hvorfor kontaminering her kan være næsten lige så kritisk som ved såret. Placeringen af opsamlingspunkter i udsugningen benyttes som reference og til vurdering af sporgas-fordelingen på de to armaturer. Side 11 af 42\n12 Ved B simuleringerne undersøgtes yderligere scenarier af smittekildens placering på begge stuer. Foruden dosering fra kirurgen blev der doseret fra instrumentbordet tættest på kirurgen (D2 Figur 2), for at undersøge spredningen af smitte ved en smittekilde lidt længere fra lejet. På LAF stuen blev doseringen yderligere flyttet ud fra LAF feltet (D3, Figur 2 Th.), for at undersøge i hvor høj grad den vertikale luftstrøm i feltet forhindrer kontamineret luft fra den usterile zone omkring feltet, i at trænge ind i den sterile zone. To personer opholdt sig på stuen under simuleringerne og agerede kirurg og assisterende kirurg på hver sin side af patienten. Bevægelsesmønsteret var tidligere observeret ved en indledende operationssimulering i forbindelse med OP- Vent projektet og forsøgt efterlignet. Bevægelserne var primært armbevægelser hen over lejet, omkring såret og bevægelser mellem instrumentborde og patient. Under type A simuleringerne var fem lægefaglige personer tilstede på stuen; kirurg, assisterende kirurg, operationssygeplejerske, gulvsygeplejerske og anæstesisygeplejerske. Kirurgen, den assisterende kirurg og operationssygeplejersken stod omkring lejet og udførte primært bevægelser med armene. Gulvsygeplejersken stod på LAF stuen uden for feltet og i samme afstand fra lejet på TAF stuen. Gulvsygeplejersken trådte i løbet af operationen fire gange ind i feltet for at overrække udstyr. Anæstesisygeplejersken sad ved patientens hovedende, som på LAF stuen er uden for LAF-feltet (Figur 3 Th.). Samme bevægelsesmønster blev forsøgt udført under alle simuleringer som varede mellem 35 og 45 minutter. Der blev under type A simuleringerne udelukkende doseret fra kirurgen, da den fastlagte procedure under hver simulering ikke tillod flytning af dosering undervejs. Simuleringer med samme forsøgsbetingelser blev gentaget flere gange for med større sikkerhed at kunne fastlægge kontamineringsrisikoen på de to stuer. Måleudstyr Sporgassen som blev benyttet under operationssimuleringerne var Freon 134a, da denne sporgas er hensigtsmæssig at benytte under forsøg, hvor der opholder sig personer i rummet. Gennem samtlige simuleringer stod måleudstyret og gasflasken på gangen uden for operationsstuen, så eventuel lækage ikke påvirkede resultaterne. Slangerne til dosering og opsamling var ført under en tætsluttende membran under døren ind til stuen og fæstnet ved opsamlings- og doseringspunkterne. Opstilling på operationsstuen Placering af personale og udstyr kan ses i bilag 3, denne opstilling blev brugt ved hvert forsøg. Til forsøgene blev der brugt en patient-dukke leveret af DTU, dukken var konstrueret så den gav mulighed for at bevæge og håndtere underekstremiteterne under forsøgene. Drejebog for OP forsøg Forsøgene varede præcis 50 minutter, som var inddelt i faste tidsintervaller og styret af narkosesygeplejersken med drejebog og stopur (se bilag 2). Luftforureningen blev dokumenteret ved partikelmåling og kimtælling standardiseret opsætning (se bilag 4). Side 12 af 42\n13 Mikrobiologisk kimtælling Bakterieforekomsten i luften omkring operationsfeltet og instrumentbordet blev undersøgt med validerede metoder i form af både aktiv og passiv bestemmelse af antal bakteriekim (colony forming units, CFU). Hvert forsøg inkluderede således 4 eksponerede agar-plader (5 % blodagar-plader, Ø = 9 cm, Statens Serum Institut, København), hvis opsætning kan ses af bilag 4. Agar-pladerne blev håndteret i henhold til DS :2014 om krav til måle- og observationsmetoder i perioperativ infektionsprofylakse. En ueksponeret agar-plade for hver forsøgsdag gennemgik samme håndteringsmønster og tjente således som negativ kontrol til verificering af evt. forurening i forbindelse med opbevaring, transport og håndtering af prøvematerialerne. Alle plader var afmærket med labels, beskrivende dato, forsøgsnummer, målemetode og placering. Aktiv kimsampling blev foretaget med en kalibreret Microbiological Active Sampler (MAS-100 NT, Merck KGaA, Darmstadt, Tyskland), som opfylder ISO norm De aktive samplinger blev udført i ti minutters intervaller med en flow rate på 100 liter/minut (± 2,5 %). På forsøgsdagens morgen blev der inden anden adgang til stuen foretaget ti minutters aktiv baselinesampling midt i ventilationszonen mhp. at dokumentere luftens renhed på stuen inden forsøgene. Under selve forsøgene var sampleren var placeret i ca. 30 cm fra operationsfeltet. Første MAS-100 sampling blev foretaget ved operationens indledning (0-10 minutter fra første snit med skalpellen). Den anden sampling blev foretaget i tidsintervallet fra minutter, hvor der var højintens bevægelsesaktivitet i forbindelse med brug af oscillerende sav, roterende knoglerasp og hammer. De to agar-plader fra de aktive samplinger blev efter ti minutters eksponering opbevaret under låg og transporteret i køleboks til Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (KMA) på Odense Universitetshospital (OUH). Passiv kimsampling blev udført ved at lade to agar-plader være eksponeret for sedimentation under hele forsøgsperioden (50 minutter). Den ene agar-plade var placeret på afdækningen umiddelbart ved siden af operationsfeltet, mens den anden plade var placeret på instrumentbordet i udkanten af ventilationszonen. Disse agar-plader blev efter endt eksponering ligeledes opbevaret under låg og håndteret efter samme metode som pladerne fra aktiv-sampleren. På KMA i Odense foregik inkubationen ved 35 C i ca. 2 døgn jf. Vejledende retningslinjer for hygiejnisk luftkvalitet på operationsstuer (SSI 1997). Herefter blev kim-tallet bestemt ved tælling af antal bakteriekolonier (CFU) på hver agarplade og indtastet i et elektronisk resultatskema (Excel, Microsoft). Bakteriearterne blev bestemt ved rutinemæssig massespektrometri (Matrix-assisted laser desorption-ionization, Bruker Biotyper). De mikrobiologiske data kan således beskrives ved både - Antal CFU/plade (aktiv hhv. passiv måling) - Antal CFU pr. m 3 luftgennemstrømning ved aktiv sampling - Antal CFU pr. m 2 agar-plade pr. time ved passiv sedimentation (agar-pladeareal: pi*r 2 = 6,36E-03 m 2 ) - Antal forskellige bakteriearter (aktiv hhv. passiv måling) Side 13 af 42\n14 Partikelmåling Luftens partikelindhold blev undersøgt med en Portable Airborne Particle Counter (MET one, model 3413, Beckman Coulter, CA, USA), som opfylder kravene iht. ISO Apparaturet måler vha. laserteknologi antal luftbårne partikler ved standard størrelserne 0.3, 0.5, 1.0, 3.0, 5.0 og 10.0 mikrometer (μm). Partiklerne er i vores forsøgsopsætning blev indsamlet ved aktiv indsugning (flow rate 28,3 liter/minut ±5 %) gennem en tragt-probe i umiddelbar nærhed af operationsfeltet, og ført via et ca. 2 meter langt plastikrør til laser-partikeltælleren i apparatet. Partikelsamplinger blev foretaget i tre forskellige MET one situationer: - Morgenmåling (en 5-minutters måling pr. forsøgsdag) før anden adgang til stuen mhp. at dokumentere luftens renhed på stuen inden forsøgene. - Før operationsstart (en 5-minutters baseline-måling pr. forsøg, 3 målinger pr. forsøgsdag) efter fuldstændig klargøring af forsøgsopsætningen, alle på stuen forholder sig i ro under målingen. - Under operation (en kontinuerlig 50-minutters måling pr. forsøg, 3 målinger pr. forsøgsdag) mhp. at dokumentere den samlede partikel-forekomst i operationsfeltet under den simulerede hofte-proteseoperation. Det totale indsamlingsvolumen under forsøgene var (50 minutter * 28,3 liter/minut = 1,42 m 3 ), mens partikelmålingen i før-målingerne er baseret på 0,142 m 3 luftindsamling. Partikelmålingerne udgør således på det totale antal partikler, i den indsamlede luftmængde i løbet af måleperioden. Apparatet giver data-output som papirprint med dokumentation af hhv. dato, tidspunkt, flow rate, sample volume, sample time og antal målte partikler for størrelserne 0.3, 0.5, 1.0, 3.0, 5.0 og 10.0 μm. Data er efterfølgende indtastet i et elektronisk resultatskema (Excel, Microsoft). Flere videnskabelige studier, der anvender tilsvarende partikelmålinger til at beskrive luftforurening på ventilerede operationsstuer, grupperer partikelstørrelserne som hhv. små partikler ( μm) og store partikler ( 5.0 μm), hvor de store partikelstørrelser er fundet at korrelere med mikrobiologisk kimtælling (Seal and Clark 1990, Friberg, Friberg et al. 1999, Scaltriti, Cencetti et al. 2007, Nilsson, Lundholm et al. 2010, Stocks, Self et al. 2010, Cristina, Spagnolo et al. 2012). Vi anvender samme inddeling og beskriver således partikeldata ved antal partikler pr. m 3 rumluft - Udspecificeret ved størrelserne 0.3, 0.5, 1.0, 3.0, 5.0 og 10.0 μm, samt - Grupperet i hhv. samlet antal ( μm) og store partikler ( 5 μm) Måling af energi Måling af elforbruget blev udført ved montage af et stk. Bender PEM735 Power Analyser, der overholder EN og EN med en præcision på 0,2 S i henhold til IEC Måleren blev monteret på forsyningssiden af ventilationssystemet og kwh visning blev noteret ved start og slut af hvert enkelt forsøg. Måling af energiforbrug til køle/varmeflader i ventilationssystemet blev udført via Gentofte Hospitals CTS system. Alle relevante setpunkter og ventilstillinger blev ligeledes logget fra start til slut af hvert forsøg. Statistisk behandling af data Statistiske beregninger er angivet som middelværdi og spredning (± standard deviation, SD), samt i relevante situationer range (min-max). Side 14 af 42\n15 RESULTATER I projektet er der gennemført i alt 32 simulerede hofteprotese-operationer med vekslende ventilationsforhold (LAF og TAF) hhv. friskluftmængde (100 % og 50 %). Med andre ord er de fire forsøgsopstillinger gennemført med 8 gentagelser. I resultat opgørelsen vil disse fire variable blive benævnt hhv. LAF 100 %, TAF100 %, LAF 50 % og TAF 50 %. Mikrobiologisk kimtælling Kimtallet beskriver antal levedygtige bakterier (CFU) efter to døgns inkubation af agar-pladerne, som har været eksponeret i fire forskellige samplinger pr. simuleret operation (se bilag 3): - Aktiv luftsampling, hvor der blev indsamlet 1,0 m 3 luft i to 10-minutters intervaller ved forsøgsstart (0-10 min) hhv. undervejs (11-21 min). Data angives som antal CFU/m 3 - Passiv sedimentation, hvor åbne agar-plader under hele det 50 minutter operationsforløb opsamlede luftens nedfaldsbakterier i to positioner; i operationsfeltet hhv. på instrumentbordet. Data angives som CFU/m 2 /time. Hver forsøgsdag startede endvidere med en aktiv morgenmåling (10 min), ligesom en ledsagende, ueksponeret plade udgjorde negativ kontrol. Tabel 1 viser det gennemsnitlige antal CFU pr. simuleret operation ved hhv. aktiv og passiv måling, samt resultatet af morgensampling og negativ kontrol under de fire forsøgsopstillinger. Bemærk at aktiv sampling i 10 minutter gennemsnitligt gav anledning til 5-10 gange så mange CFU/operation, som passiv sampling i 50 minutter. De ueksponerede kontrolplader gav negative dyrkningsresultater på samtlige forsøgsdage, hvilket indikerer at blodagar-pladerne var sterile forud for hvert forsøg. Range angiver intervallet af måleværdier fra min-max, og det fremgår heraf at samtlige kimtællinger på LAF-stuen og 7/8 målinger på TAF-stuen ligger under grænseværdien for en ultra-ren operationsstue (10 CFU/m 3 ). Middelværdien af CFU/m 3 i de aktive luftsamplinger er ca. 15 gange højere ved TAF ventilation med 100 % friskluftmængde end ved tilsvarende LAF ventilation, hvilket sammenholdt med spredningen viser en signifikant forskel. Gennemsnit antal CFU/operation (n=8) Eksponeringstid LAF 100% TAF 100% LAF 50% TAF 50% Forsøgsstart (0-10 min), aktiv 10 min 0,3 6,6 0,1 9,4 Midtvejs (11-21 min), aktiv 10 min 0,6 8,6 0,6 11,3 Operationsfelt, passiv 50 min 0,0 0,9 0,0 2,4 Instrumentbord, passiv 50 min 0,1 0,6 0,4 1,6 Morgensampling, aktiv 10 min 0,0 6,8 1,7 13,0 Negative kontrolplader - 0,0 0,0 0,0 0,0 Tabel 1: Gennemsnitlige antal bakterier bestemt ved aktiv hhv. passiv sampling under fire forskellige forsøgsopstillinger Side 15 af 42\n16 Mikrobiologisk sampling Aktiv sampling CFU/m 3 LAF 100% TAF 100% Passiv, hoften CFU/m 2 /hr Aktiv sampling CFU/m 3 Passiv, hoften CFU/m 2 /hr Middelværdi (±st.dev.) 0,4 (±0,8) 0 (-) 7,6 (±2,0) 165 (±212) Range (min-max) Tabel 2: Gennemsnitlige antal bakterier pr. m 3 rumluft (gennemsnit af de 2 aktive samplinger) og m 2 agarplade/eksponeringstime (passiv sampling ved hoften) ved LAF hhv. TAF. Der ses signifikant højere kim-tal ved TAF ift. LAF ventilation i begge sammenligninger. Data i tabel 3 svarer til gennemsnittet af kimtællingerne i de to aktive luftsamplinger, angivet som antal CFU pr. m 3. I alle forsøgene på LAF-stuen var det målte kimtal under grænseværdien på 10 CFU/m 3 for ultra-ren luft uanset friskluftmængdegraden. Ligeledes lå kimtallet på TAF-stuen under grænseværdien i flertallet af forsøgene med fuldt (7/8) hhv. reduceret (5/8) friskluftmængde. Bedømt ved aktiv sampling ses ikke signifikant ændrede kimtællinger ved reduceret ift. fuld friskluftmængde på hverken LAF- eller TAF-stuen. Det samme gælde resultatet af passiv sampling (data ikke vist). Bemærk at der var bakterievækst på alle agar-pladerne efter aktiv luftsampling på TAF-stuen uanset graden af friskluftmængde. Aktiv sampling, CFU/m 3 LAF 100% LAF 50% TAF 100% TAF 50% Middelværdi (±st.dev.) 0,4 (±0,8) 0,4 (±0,4) 7,6 (±2,0) 10,3 (±8,1) Range (min-max) Tabel 3: Gennemsnitligt antal CFU/m 3 rumluft (gennemsnittet af de 2 aktive samplinger) ved fuldt ift. reduceret friskluftmængde med hhv. LAF og TAF. Grænseværdien for ultra-ren luft er <10 CFU/m 3 Figur 1a+b herunder gengiver det gennemsnitlige antal bakterier målt ved aktiv (CFU/m 3 ) hhv. passiv (CFU/m 2 /hr) metode og visualiserer således data fra tabel 2 og Mean CFU/m 3 Aktiv måling Mean CFU/m 2 /hr Passiv måling CFU/m LAF 100% TAF 100% LAF 50% TAF 50% CFU/m 2 /hr LAF 100% TAF 100% LAF 50% TAF 50% Figur 1a+b: Det gennemsnitlige antal bakterier målt ved aktiv (CFU/m 3 ) hhv. passiv (CFU/m 2 /hr) metode med angivelse af standard deviation Efter aktiv sampling, to døgns inkubation og mikrobiologisk kimtælling blev der foretaget bakterie-artsbestemmelse for de enkelte kolonier. Bakterierne kan i det væsentlige kategoriseres til fem forskellige arter (M. luteus, S. epidermidis, S. warnerii, moraxella-arter og bacillus-arter). S. epidermidis og warnerii er typisk kendt under samlebetegnelsen koagulase negative stafylokokker (KNS), som er meget hyppig årsag til protese-relateret infektion (Stefansdottir, Johansson et al. 2009), hvorimod de tre øvrige bakteriearter på listen kun sjældent forekommer i mikrobiologisk materiale fra et inficeret proteseled (Reboli, Bryan et al. 1989, Auerbach, Kolbow et al. 2005, Leonardou, Giali et al. 2005). Nedenstående figur viser summen af de forskellige bakteriearter ved aktiv sampling (gennemsnittet af de 2 samplinger) under forskellige ventilationsforhold. Side 16 af 42\n17 Antal CFU/bakterieart Aktiv måling, dyrkning 2 døgn 100,0 80,0 Antal CFU 60,0 40,0 20,0 LAF 100% TAF 100% LAF 50% TAF 50% 0,0 Micrococcus luteus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus warneri Moraxella species Bacillus species Bakterieart Figur 2: Antal CFU af forskellige bakteriearter ved aktiv sampling under forskellige ventilationsforhold (n=8). Partikelmåling Luftens samlede partikelindhold blev målt med laserteknologi, som detekterer antal luftbårne partikler ved standard størrelserne 0.3, 0.5, 1.0, 3.0, 5.0 og 10.0 μm. Partikelsamplinger blev foretaget som morgenmåling (5 min måling, tom stue), før-operationsstart (5 min; 0,142 m 3 ) og under operation (50 min; 1,42 m 3 ). Pba. grænseværdierne for renrumsventilation er det kutyme at gruppere partikelstørrelserne i hhv. 0.5 µm og 5.0 µm (International-Standards- Organization 1999). Vi anvender samme inddeling og beskriver således partikeldata ved antal partikler pr. m 3 rumluft - Udspecificeret ved størrelserne 0.3, 0.5, 1.0, 3.0, 5.0 og 10.0 μm, samt - Grupperet i hhv. store partikler ( 5 μm) og summen af alle partikelstørrelser ( μm) Resultatet af hver enkelt morgenmåling er dokumenteret i tabellen herunder, hvoraf det fremgår, at der i løbet af de 5 minutters måleperiode ikke blev målt partikler i spektret 0,5-10,0 μm på den tomme LAF-stue. Derimod lå morgenmålingerne på TAF-stuen i mange tilfælde væsentligt over grænseværdierne på 29 og partikler/m 3 for hhv. store partikler ( 5 µm) og alle partikelstørrelser ( 0.5 µm). Målinger, der overskrider grænseværdierne for ren-rumsventilation på inaktiv (tom) operationsstue, er markeret med rødt. Bemærk at de store og potentielt kimbærende partikler måles i antal, der gennemsnitligt ligger 10 gange over grænseværdien. Morgenmåling Store partikler (5-10 µm) Alle størrelser ( µm) Partikler/m 3 LAF 100 % TAF 100 % LAF 50 % TAF 50 % LAF 100 % TAF 100 % LAF 50 % TAF 50 % Forsøgsdag Forsøgsdag Forsøgsdag Gennemsnit Side 17 af 42\n18 Tabel 4: Antal partikler/m 3 i rumluften på den tomme operationsstue om morgenen. Med rødt angives overskridelse af grænseværdierne på 29 og partikler/m 3 for hhv. store partikler ( 5 µm) og alle partikelstørrelser ( 0.5 µm). Nedenstående figur viser den totale distribution af det gennemsnitlige partikelantal i operationsmålingerne udspecificeret ved de respektive størrelser og ventilationstyper. Visuelt bemærkes god korrelation mellem kurverne for forsøg under LAF hhv. TAF ventilation med forskellige friskluftmængde Partikler/m 3 Middelværdi (n=8) Partikler/m µm 0.5 µm 1.0 µm 3.0 µm 5.0 µm 10.0 µm LAF 100% TAF 100% LAF 50% TAF 50% Partikelstørrelser Figur 3: Gennemsnitlige antal partikler/m 3 rumluft under operationsforsøg med forskellige ventilationsforhold Det primære outcome i partikelmålingerne er sammenligningen af de grupperede partikelstørrelser ved LAF og TAF ventilation med fuldt (100 %) friskluftmængde under de simulerede operationer, mens de sekundære outcomes er sammenligningen mellem resultaterne af hhv. LAF 100% vs. 50% og TAF 100% vs. 50%. Tabel 6 viser middelværdi og standard deviation af hhv. store partikler (5-10 µm) og det samlede antal partikler ( µm) ved forskellige ventilationstyper relateret til både primære og sekundære outcomes. Grænseværdier for ultra-ren luft på operationsstuer med aktivitet er på og partikler/m 3 for hhv. store partikler ( 5 µm) og alle partikelstørrelser ( 0.5 µm). Målingerne i LAF-forsøgene overholder begge disse grænseværdier, mens andelen af store (og potentielt kimbærende partikler) på TAF-stuen overstiger grænseværdien med mere end 100 %. Gennemsnitligt blev der på TAF-stuen under de simulerede operationer målt ca. fem gange så mange partikler i begge kategorier som på LAF-stuen ved både fuldt og reduceret friskluftmængde. For kategorien Alle størrelser er middelværdien af partikelantal/m 3 ved TAF 100 % signifikant højere end ved LAF 100 %, mens der ikke ses signifikant forskel inden for de to ventilationskategorier ved hhv. fuld og reduceret friskluftmængde. Værdierne for primær outcome er visualiseret med søjlediagram på logaritmisk værdiakse i nedenstående figur 5. Partikler/m 3 (middelværdi ±SD) LAF 100 % TAF 100 % LAF 50 % TAF 50 % Store partikler (5-10 µm) (±2.841) (±5.151) (±1.084) (±2.439) Alle størrelser ( µm) (±27.825)* (±94.815)* (±29.731) (±53.990) Tabel 5: Middelværdi og standard deviation (SD) af hhv. store partikler/m 3 og alle partikelstørrelser/m 3. *Signifikant højere middelværdi af partikler i kategorien Alle størrelser ved TAF 100 % sammenlignet med LAF 100 %. Side 18 af 42\n19 Energi Angående elforbruget til LAF stuerne var det muligt at reducere elforbruget med 41 % uden forøgelse af kim tallet, derudover skal det tilføjes at elforbrugsniveauet ved 50 % friskluftmængde på LAF stuen var under det elforbrug, der blev anvendt ved TAF stuerne og 100 % friskluftluftmængde. Dog skal det pointeres at alle forsøgende blev udført i november, december og januar måned, hvor varme- og kølebehovet var yderst minimalt. Under forsøgende blev der foretaget logninger på såvel varme som køleforbrug, men der var ikke forbrug. Energiforbruget efter forsøgsrækken er herunder vist for hver forsøgsopstilling. kwh 2,25 2,00 1,75 1,50 1,25 1,00 0,75 0,50 TAF 100 % TAF 100 % Dato kwh Forsøgsnr.: 4 1, Forsøgsnr.: 5 1, Forsøgsnr.: 6 1, Forsøgsnr.: 16 1, Forsøgsnr.: 17 1, Forsøgsnr.: 18 1, Forsøgsnr.: 27 1, Forsøgsnr.: 30 1,83 Gennemsnit 1,58 Forbruget på TAF stuen ved 100 % friskluftmængde ligger stabilt med et gennemsnit på 1,58 kwh pr forsøg. kwh 2,25 2,00 1,75 1,50 1,25 1,00 0,75 0,50 TAF 50 % TAF 50 % Dato kwh Forsøgsnr.: 10 0, Forsøgsnr.: 11 0, Forsøgsnr.: 12 0, Forsøgsnr.: 22 0, Forsøgsnr.: 23 0, Forsøgsnr.: 24 0, Forsøgsnr.: 28 0, Forsøgsnr.: 29 0,87 Gennemsnit 0,77 Når friskluftmængden sænkes til 50 % falder energiforbruget med 51 % i gennemsnit. Dette stemmer overens med vores forventninger, da energiforbruget ved TAF anlægget er direkte proportionalt med den indblæste friskluftmængde. Side 19 af 42\n20 kwh 2,25 2,00 1,75 1,50 1,25 1,00 0,75 0,50 LAF 100 % LAF 100 % Dato kwh Forsøgsnr.: 1 2, Forsøgsnr.: 2 2, Forsøgsnr.: 3 2, Forsøgsnr.: 13 1, Forsøgsnr.: 14 1, Forsøgsnr.: 15 1, Forsøgsnr.: 25 1, Forsøgsnr.: 26 1,66 Gennemsnit 1,87 Forbruget på LAF stuen ved 100 % friskluftmængde ligger stabilt med et gennemsnit på 1,87 kwh pr forsøg. kwh 2,25 2,00 1,75 1,50 1,25 1,00 0,75 0,50 LAF 50 % LAF 50 % Dato kwh Forsøgsnr.: 7 1, Forsøgsnr.: 8 0, Forsøgsnr.: 9 0, Forsøgsnr.: 19 1, Forsøgsnr.: 20 1, Forsøgsnr.: 21 1, Forsøgsnr.: 31 1, Forsøgsnr.: 32 1,31 Gennemsnit 1,11 Når friskluftmængden sænkes til 50 % falder energiforbruget med 40,5 % i gennemsnit. Dette skyldes at energiforbruget ved LAF anlægget er en funktion af den indblæste friskluftmængde og recirkulationen, som giver den laminare luftstrøm. Recirkulationen kan ikke begrænses, da dette ville betyde at anlægget ophørte med at fungere, som et LAF anlæg. Denne recirkulation er den primære årsag til at TAF anlægget bruger mindre energi end LAF anlægget. Sporgasser Kontamineringsrisikoen ved såret og de to instrumentborde på TAF og LAF stuen sammenholdes i Figur 4 for fuldt og reduceret luftskifte. De målte koncentrationer er korrigeret efter den doserede mængde sporgas under hver simulering, så koncentrationerne kan sammenholdes direkte. Koncentrationerne målt under simuleringer med reduceret udeluftskifte er korrigeret ved at halvere koncentrationerne, da udeluft-skiftet tilsvarende er halveret. Side 20 af 42\nVentilation på operationsstuer\nVentilation på operationsstuer Søren Overgaard, Professor, MD, DmSci Head of the Orthopeadic Research Unit, Chief surgeon Johnny Nielsen Maskinmester SE Energi & Klima Department of Orthopaedics and Traumatology,,\nVentilation i rum med invasive indgreb, herunder OP-stuer Vejledende retningslinjer Høringsudgave, Fortryk 13.05.2014\nVentilation i rum med invasive indgreb, herunder OP-stuer Vejledende retningslinjer Høringsudgave, Fortryk 13.05.2014 Indhold 1 Forord... 3 2 Indledning... 5 2.1 Baggrund... 5 2.2 Udvalgte primære kilder


Hanne Ryborg, KOMPETENCEUDV., Kursus: Den svære samtale\nDu er her : KOMPETENCEUDV. / Kursus: Den svære samtale\n• Træn den samtale der for dig er vanskelig at håndtere overfor en professionel skuespiller.\n• Få feedback på din personlige kommunikationsstil og muligheden for at øve og forbedre dig.\n• Få praksisnære ideer og redskaber til en kommunikation der glider lettere.\nDette er et kursus, hvor du lærer gennem praktisk udøvelse overfor en skuespiller. Kurset er derfor i høj grad baseret på din aktive deltagen. Du får inspiration og støtte til at gå nye veje og vi har det altid sjovt undervejs.\nLæringen understøttes af teori, modeller og praktiske værktøjer. Du sætter selv dit eget mål for din læring og du arbejder med de dilemmaer og udfordringer, som du gerne vil kunne håndtere bedre. Du medbringer derfor erfaringer fra din praksis. Det er dog frivilligt, om man vil træne med en skuespiller eller om man hellere vil være aktiv deltager udi feedback-givning og refleksion.\nTil dette kursus inddrager jeg særlige konsulenter der har specialiseret sig indenfor området:\nBirgitte Osteen, skuespiller, konsulent og indehaver af en virksomhed der med sine mange kompetente skuespiller har specialiseret sig i at lave kommunikationstræningskurser for erhvervslivet og i sundhedssektoren. De er rigtig dygtige til at give god og konstruktiv feed-back på trænings-situationen.\nHenrik Uldahl, skuespiller, underviser i bevidst kropslig kommunikation.\nTotal: 056624, Dagligt: 22, online: 1


Den Berlingske Fonds Journalistpris går i år til journalist og forfatter Jakob Sheikh, fordi han via artikler og senest bogen »Danmarks børn i hellig krig« har givet danskerne unik indsigt i parallelsamfund og lukkede radikaliserede miljøer.\nJakob Sheikh – her i Daret Ezza, Syrien – modtog tidligere i år Kristian Dahls Mindelegat (den lille Cavling) for sine artikler om det radikaliserede miljø i Danmark.Foto: Lindhardt & Ringhof\nTirsdag eftermiddag har journalist og forfatter Jakob Sheikh fået overrakt Den Berlingske Fonds Journalistpris bestående af 100.000 kroner og skulpturen »Avislæseren«, der er lavet af Astrid Søe.\nPrisen får han for sit enestående arbejde med at gøre læsere klogere på integration, parallelsamfund og radikaliserede miljøer i Danmark.\n28-årige Jakob Sheikh har med særlige evner, mod og tålmodighed dirket lukkede miljøer op og givet danskerne en bedre forståelse for dem, lyder begrundelsen fra Berlingskes chefredaktør, Tom Jensen.\n»Gennem flere år har journalist Jakob Sheikh afdækket menneskers liv i det, vi ofte kalder ghettoer og parallelsamfund. Han har gjort det med en enestående sans for at beskrive det enkelte menneske i det, der ellers ofte bliver diskuteret som statistikker eller via anekdotisk stof,« sagde Tom Jensen i sin tale ved prisoverrækkelsen.\nKlar til at inddrage sin egen historie\nJakob Sheikh er vokset op på Vesterbro som søn af en dansk mor og en pakistansk far, han er uddannet på Danmarks Medie og Journalisthøjskole, og de seneste år har han primært skrevet om terror, radikalisering og især om de danske Syrien-krigere for Politiken, hvor han er ansat.\nI et essay i Politiken i 2014 beskrev Jakob Sheikh en særlig Syrien-kriger – hans egen barndomsven Amir.\n»Vi boede i samme boligblok, havde samme interesser og forældre, der kommer fra samme sted. Han blev militant islamist i Syrien og kalder Islamisk Stats halshugninger for »smukke«. Jeg blev journalist og skriver om jihadister som ham. Hvorfor gik det, som det gik?,« spørger han i essayets indledning.\nNetop denne undren synes at have drevet Jakob Sheikh i arbejdet med at skrive borgen »Danmarks børn i hellig krig«. Her bliver både Amir og andre danske drenges vej til radikalisering beskrevet.\n»Netop dette, at have modet til ikke alene at tage fat om noget af det sværeste, man kan påtage sig som journalist i Danmark i 2015, at forsøge at forstå mekanismerne bag fejlslagen integration og radikalisering, men samtidig undervejs turde bruge sig selv, sine egne erfaringer og sin egen person aktivt i formidlingen – netop dette gør Jakob Sheikh til en helt enestående journalist,« siger Tom Jensen.\nEnestående havde Jakob Sheikh imidlertid ikke været uden god tid til sit arbejde og uden tillid fra sine kilder, understreger han i sin takketale.\n»Tak for prisen. Jeg er meget beæret og meget stolt over at modtage den. Og tak til min arbejdsgiver Politiken for at give mig så lang snor og god tid. Men mest af alt tak til kilderne, for det er dem, der gør, at jeg har mulighed for at skrive de her historier. En journalist er aldrig nogensinde bedre end sine kilder.«\n»Jeg er meget rørt over, at de her mennesker betror sig til mig og har den forestilling om, at jeg på troværdig vis kan formidle deres historie nuanceret,« siger han.\nFor Jakob Sheikh er journalistik ikke et håndværk, for et håndværk er noget, der foregår mellem mennesker og objekter uden følelser. For Jakob Sheikh handler journalistik dybest set om relationer mellem mennesker.\n»Jeg har brugt lang tid på at opbygge et forkromet netværk. Det tror jeg ikke, jeg har kunnet gøre, fordi jeg er solbrun i huden og har sort hår, men fordi jeg har mødt dem med åbenhed og har haft tid til det. En historie, der har taget to dage at skrive, kan godt tage 30 kaffemøder, før man overhovedet kan kaste sig over emnet. Det handler om at opbygge tillid mellem mennesker,« siger han.\nFlere priser i bagagen\nJakob Sheikh slutter af med at takke Den Berlingske Fond for at hædre den journalistik, der hvilker på tid og tålmodighed.\n»Tusind, tusind tak for prisen.«\nTrods sin unge alder har Jakob Sheikh allerede modtaget flere priser for sit arbejde. I 2012 modtog han EU-Kommissionens journalistpris for en artikelserie om diskrimination i nattelivet, og i 2015 modtog han Kristian Dahls Mindelegat for sit arbejde med Syrien-krigere.\nMed prisen Den Berlingske Fonds Journalistpris kommer Jakob Sheikh i samme selskab som blandt andre TV2s udenrigskorrespondent Ulla Terkelsen, journalist og forfatter Peter Øvig Knudsen og udenrigskorrespondenterne for henholdsvis TV2 og DR Simi Jan og Puk Damsgård. Sidste år blev prisen tildelt journalisterne Arne Hardis og Hans Mortensen fra Weekendavisen.