Skorunka D.: Životní příběhy jako základ psychosomatické medicíny - PSYCHOSOM | časopis pro psychosomatickou a psychoterapeutickou medicínu\nÚstav sociálního lékařství, Lékařská fakulta, Univerzita Karlova, Hradec Králové Přednosta Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. Psychiatrická ambulance, Rychnov nad Kněžnou\nPraktické lékaře i specialisty navštěvuje významná skupina pacientů, kteří si stěžují na tělesné potíže, ačkoli opakovaná laboratorní či instrumentální vyšetření nepřinášejí jednoznačné vysvětlení potíží ani podklad pro stanovení jasné diagnózy organického onemocnění. Dle některých studií přibližně 27 % jedinců v sekundární péči vyhledá jednou či opakovaně lékaře pro objektivně nevysvětlené potíže (1). Podle Hotopfa a a kol. až 52% procent nových pacientů ze sedmi zkoumaných ambulantních pracovišť´ splňovalo kritéria lékařsky nevysvětlených příznaků (2). Nejvyšší prevalence ve studii zmíněných autorů byla zaznamenána v gynekologické ambulanci. Diagnostika pacientů s „lékařsky nevysvětlenými příznaky“ je náročná nejen pro praktické lékaře, ale i specialisty a samotné psychiatry. Diagnostický proces neusnadňují ani částečně se překrývající, výhradně deskriptivní kategorie, které jsou navíc provázeny rozmanitými implicitními významy, aniž by vždy bylo jasné, jaký postup, či jaká kombinace terapeutických postupů by byla v případě konkrétního pacienta optimální. Pacient s „lékařsky nevysvětlenými“ nezapadá do současného biomedicínského rámce, v němž dominuje mnohdy příliš jednostranné zaměření na vyloučení somatického onemocnění (3). Zdali u takového pacienta hovoříme o somatoformních či disociačních poruchách anebo o psychosomatických potížích, není vzhledem k dominantnímu biomedicínskému modelu a organizaci zdravotní péče příliš podstatné. Při hledání komplexních postupů a optimálních forem komunikace se zmíněnou skupinou pacientů vyvstává několik otázek. Co prožívá tzv. somatizující či psychosomatický pacient putující v současném zdravotnickém systému? Jak se cítí lékaři, kteří se u takového pacienta opakovaně snaží zjistit biologickou příčinu jeho potíží s pomocí různých vyšetření? Jaké důsledky má jednostranný pohled na stonání a nerealistická očekávání týkající se samotné farmakologické léčby na ekonomickou situaci v našem zdravotnictví? Jsou některé psychoterapeutické přístupy pro pacienty s „lékařsky nevysvětlenými příznaky“ vhodnější? Představuje často diskutované psychosomatické pojetí medicíny přínos pro tuto skupinu pacientů? Je na místě komplexnější edukace zdravotníků i veřejnosti o zdraví a nemoci ve smyslu psychosomatického pojetí medicíny? Jaké změny v organizaci zdravotní péče mohou podpořit rozvoj psychosomatického myšlení a jeho aplikaci do klinické praxe? Je důraz kladený na ostré ohraničení nosologických kategorií, v tomto případě u diagnózy somatoformní poruchy, tím nejlepším možným základem pro budoucí spolupráci s pacientem a zvažované léčebné metody? V následujícím textu se pokusíme prezentovat některé současné poznatky, uvést příklady z vlastní zkušenosti a také odpovědět na vznesené otázky.\nNejčastější duševní onemocnění diagnostikovaná u pacientů v ordinaci praktického lékaře jsou somatoformní, depresivní a úzkostné poruchy (4). V případě tzv. somatoformní poruchy je charakteristické, že si pacient stěžuje na tělesné příznaky, které mu způsobují bolest, pocit nepohody, trápení a obavy či různá omezení. Pacient zákonitě vyhledává opakovaně lékařskou péči, ale povahu potíží se nedaří přijatelně vysvětlit zjištěním přítomnosti organické patologie či probíhajícího patofyziologického procesu. Podle různých průzkumů lze na základě kriterií mezinárodní klasifikace nemocí diagnostikovat somatoformní poruchu u každého čtvrtého pacienta v primární péči (5). Seznam rozmanitých potíží, na které si pacienti stěžují, by byl obsáhlý; nejčastěji se jedné o gastrointestinální potíže, algické syndromy (bolesti zad, hlavy, kloubů, svalů), závratě, únavu, a kardiovaskulární potíže (6). Přítomnost tělesných potíží bez organické příčiny může být typickým projevem depresivní poruchy. V tomto případě se hovoří o tzv. skryté neboli larvované depresi, kdy klasické afektivní a behaviorální projevy svědčící pro depresi nejsou výrazné nebo dokonce chybí. Místo nich dominuje únava a nespecifické tělesné potíže či pocity nepohody. Převaha tělesných příznaků se podle některých prací objevuje až u 50-90% případů deprese, jiní autoři udávají převahu tělesných příznaků u depresivního pacienta v 75%. (7) Tělesné potíže doprovázejí i poruchy úzkostné, zejména panickou a generalizovanou úzkostnou poruchu. Přítomnost deprese či úzkostné poruchy je tedy třeba v případě nejasných tělesných potíží zvážit a nabídnout léčbu psychofarmakologickými prostředky. K diferenciálně diagnostické úvaze je možné přiřadit i další nosologické kategorie, jako například disociační poruchy, simulaci, apod. Je třeba vyloučit i některá virová či endokrinologická onemocnění, např. lymeskou boreliozu nebo nemoci štítné žlázy. Podrobněji je diferenciální diagnostika zpracováno v jiných dobře dostupných zdrojích (8,9). Pro přítomnost tělesných potíží bez zjištěné organické příčiny se v angloamerické odborné literatuře stále častěji používá termín „lékařsky nevysvětlené potíže“ (angl. medically unexplained symptoms). Jiní hovoří o funkčních poruchách či o somatizaci. Používané termíny jsou záměrně pouze deskriptivní a nenaznačují žádný kauzální vztah. Je tomu tak i proto, že jiný termín v této souvislosti užívaný, tzv. „psychosomatické“ potíže, je podle některých studií samotnými pacienty vnímaný negativně. Termín je pro některé pacienty takřka synonymem pro něco předstíraného, vymyšleného (10). Přesto v případě somatoformních potíží řada lékařů, psychoterapeutů či vědců předpokládá, že vznik a trvání „lékařsky nevysvětlených potíží“ bývá podmíněno komplikovanými psychosociálními vlivy, které vždy nebývá snadné rozpoznat a řešit (11). Někteří zastánci psychosomatického či systémového myšlení v medicíně poukazují na to, že symptomy je třeba v některých případech chápat jako nepříliš uspokojivé náhradní řešení ve složitých interpersonálních či životních situacích (12). O těchto aspektech bude v další části textu pojednáno podrobněji. Konceptualizace „lékařsky nevysvětlených příznaků“ s pomocí diagnostického konstruktu skupiny somatoformních poruch je v současnosti hojně diskutována. Nad přínosem této nosologické kategorie pro zajištění komplexní péče o tuto skupinu pacientů se zamýšlejí různí odborníci na stránkách periodik jako je British Medical Journal nebo British Journal of Psychiatry. Například Sharpe a Mayou uvádějí několik námitek týkajících se teoretické i praktické roviny. Za hlavní teoretický limit považují samozřejmý předpoklad psychogeneze tzv. somatoformních poruch a implicitní sdělení, že příčina somatoformní poruchy jakožto definované duševní nemoci je známá a srozumitelná. Přitom jde spíše o multifaktoriální etiopatogenezi ve smyslu kombinace fyziologických (mírně patologických) stejně jako psychologických a sociálních faktorů. Označení tělesných potíží diagnózou somatoformní poruchy může vést k přehlédnutí deprese či úzkostné poruchy (13). Kromě zrušení kategorie somatoformní poruchy a používání jiného termínu, například „funkční poruchy“, který je dle některých studií pro pacienty přijatelnější, Sharpe a Mayou navrhují i další, zásadnější změny. Kladou důraz na větší pozornost věnovanou příznakům a symptomatické léčbě, namísto zaměření na patologicky definovanou poruchu. Dále poukazují na nezbytnost brát vážně pacientovi protesty, že jeho potíže jsou tělesné povahy a pokusit se potížím porozumět jako takovým, nikoli jako pouhým známkám nějaké diagnózy. V autory představovaném post-somatoformním světě by v medicíně měl převládat integrovaný přístup, kdy by součástí poskytované zdravotní péče bylo i psychologické vyšetření a intervence (14). Ať budeme v souvislosti se zmíněnou skupinou pacientů používat jakýkoli termín, nemůžeme opominout známý fakt, že tito pacienti často využívají v hojné míře zdravotní služby na úrovni primární i sekundární péče. Opakovaná vyšetření, hospitalizace i operační zákroky představují nejen ekonomickou zátěž pro současné, obtížně reformovatelné zdravotnictví, ale mohou představovat pro pacienty i riziko zbytečných někdy i iatrogenizujících zákroků a často i výroků personálu. Otevřená je i otázka týkající se volby nejvhodnějších terapeutických postupů či jejich kombinace.\nKromě toho že je problematika tzv. somatoformních potíží náročná diferenciálně diagnosticky, je podle mého názoru obtížná též komunikačně. A to jak pro lékaře, tak pro samotné pacienty. U duševních poruch obecně je závažným problémem stigmatizace a převládající stereotypy v nazírání jak na jedince s duševními problémy tak na celou psychiatrii a její zástupce. To samé platí i v případě vymezené skupiny tzv. „somatizujících“ či psychosomatických pacientů. Pacient, kterého trápí nepříjemné, opakující se a neustávající tělesné obtíže, v mnohých případech „cestuje“ od jednoho specialisty ke druhému, aniž by se vždy dočkal uspokojivého vysvětlení či úlevy. Obrazně řečeno se tak se ocitá v „zemi nikoho“, neboť mu nemusí být jasné, do čí péče vlastně patří. Pocity nejistoty mohou narůstat tehdy, pokud lékař po vyloučení závažného onemocnění pacientovy potíže bagatelizuje a bez adekvátního osvětlení odesílá pacienta k psychiatrovi. Roztříštěnost medicíny na mnoho oborů a podoborů a následná neschopnost nahlédnout pacienta a jeho potíže v kontextu jeho vývoje a životní situace je v těchto nejednoznačných situací značnou nevýhodou. Pacienti také často mívají dojem, že lékař jejich „obtížně zařaditelné“ potíže nebere vážně, což samo o sobě přispívá k tenzi a emočnímu postoji, jež může bránit vzniku důvěry a spolupráce. V mnohých případech si pacient vyslouží nelichotivá označení jako je „hysterka“, „somatizér“, někdy hovoříme o „problémovém“ či „rezistentním“ pacientovi. Častý je předpoklad, že typický somatizující pacient nepřijímá lékařův výklad ani vysvětlení, a dokonce popírá možné psychologické vysvětlení obtíží. Jinou variantou stereotypního pohledu je představa, že somatizující jedinec je méně odolný či dokonce neschopný adekvátně řešit životní situaci. I když to v některých případech vystihuje situaci, všeobecné generalizace a stereotypní očekávání se mohou stát překážkou v nahlédnutí individuálního významu „nevysvětlitelných“ potíží v životním kontextu daného pacienta. Řada psychoterapeutů u nás i v zahraničí zdůrazňuje, a vlastní zkušenost to též potvrzuje, že respekt k pacientovi, k jeho stonání a zvládání či nezvládání životní situace, bez hodnotících soudů, je nezbytnou podmínkou terapeutické spolupráce (15). Pacienti s „lékařsky nevysvětlenými příznaky“ a jejich rodiny mají bohužel příliš často pocit, že nepatří do zdravotnického systému, na němž přitom závisí. Popisují pocity odcizení, devalvace, neporozumění a v podstatě prožívají totéž jako jakákoli jiná marginalizovaná skupina ve společnosti (16). Zařazení pacientových potíží do pomyslné psychosomatické kategorie může mít podobné důsledky jako nálepka somatoformní poruchy. Různí odborníci si všimli, že tento termín užívaný s cílem zachytit duševní, tělesnou a sociální jednotu člověka v technologicky vyspělé a zároveň stále více odlidštěné medicíně nepovažují lidé za výstižný. Označení za psychosomatického pacienta považují někteří za zpochybnění vážnosti svých potíží. Někteří pacienti vnímají zařazení do psychosomatické kategorie tak, že si za své potíže mohou sami (17). Toto vnímání navíc bohužel někteří psychoterapeuti posilují svými výroky a hrubě zjednodušenými interpretacemi. Termín psychosomatické onemocnění provází to samé, co i jiná označení a odborné termíny, které se zvláště v posledních letech stávají součástí každodenního jazyka. Na rozdíl od běžné řeči mohou odborné termíny spíše bránit v uvědomění si a porozumění vlastním subjektivním prožitkům, včetně jejich významu v kontextu rozmanitých vztahů a situací. S odbornými termíny jsou spojovány různé významy a kauzální atribuce. Atribuce, neboli příčinný výklad obtíží, spoluurčuje naše další konání a způsoby, jak v dané situaci postupovat či daný problém řešit. V této souvislosti můžeme aplikovat podobné zákonitosti, které se týkají vlivu a významu metafor v našem jazyce. Před pětadvaceti lety ve své stěžejní práci Lakoff s Johnsonem na mnoha příkladem popsali, jak metafory prostupující každodenní jazyk pomáhají různé aspekty naší zkušenosti zdůraznit a koherentně organizovat. Některé aspekty skutečnosti používané metafory zvýrazňují a jiné naopak zakrývají. Zároveň se stávají průvodcem pro budoucí činnost (18). Podobně každý termín implikuje určitý pohled nebo perspektivu na svět a danou problematiku a také odpovídající intervenci, jež považujeme za adekvátní. Co to znamená pro klinickou praxi? Například označíme-li pacientovo trápením termínem depresivní porucha, implicitně tím sdělujeme, že jde o nemoc a že jediným legitimním prostředkem je antidepresivní medikace. Ta je v mnoha případech jasným postupem lege artis a bylo by chybou popírat její efekt nejen v případě kategorie afektivních poruch. Užitečnost zejména novějších generací antidepresiv (SSRI, IV.generace) je v praxi zřejmá, byť několik studií jednoznačně pozitivní přínos narůstající preksripce této skupiny psychofarmak zpochybňují (19-22). Vzhledem k dominantní pozornosti věnované biologické rovině duševních nemocí v současné psychiatrii ale používání termínu deprese společně s masivní kampaní většinou nezahrnuje možnost či vhodnost jiného než farmakologického postupu. Přitom jsou se objevují další a další výzkumy, poukazující nejen na účinnost některých psychoterapeutických přístupů (interpersonální, kognitivní, systemická párová, experienciální, narativní) ale především na optimálnost kombinaci farmakoterapie a psychoterapie (23-25). Podle některých zahraničních kritiků z řad psychiatrů potlačuje jiné přístupy především současná hegemonie biologické psychiatrie, jež je založená na předpokladu, že psychiatrické problémy lze konceptualizovat jako samostatné entity vyskytující se u jedinců a které lze definovat nezávisle na sociálním kontextu. Jiné přístupy, především psychologické a sociologické, které hledají porozumění psychiatrickým problémům na individuální a sociální rovině, jsou odsunuty na okraj zájmu akademické psychiatrie (26). Pacienti, jejichž potíže nejsou snadno vysvětlitelné a zařaditelné v rámci současné klasifikace, se pak též ocitají v problematické situaci a nemusí se dočkat vhodné léčby, která navíc bývá důsledku výše zmíněných okolností hůře dostupná.\nVýznam interakčního procesu nejen mezi pacientem a lékařem, ale i dalšími členy rodiny pacienta vystihuje McDanielová, který hovoří o somatizaci jako o „procesu, během kterého se lékař(i) a/nebo jeho pacient(i) nebo rodinní příslušníci zaměřují pozornost výlučně nebo nepřiměřeně na somatické aspekty mnohem komplexnějšího problému“ (27). V případě „lékařsky nevysvětlených příznaků“ bývá pacient nespokojen s vysvětlením či léčbou, zvláště pokud tělesné obtíže trvají, nebo se opakují či proměňují. Mnohdy pacienta neuklidní ani opakované ujištění lékaře, že výsledky vyšetření jsou negativní, respektive, že nebylo zjištěno žádné závažné onemocnění, které by mohlo tělesné potíže působit. Situaci může zhoršovat nedostatečné vysvětlení, proč je nutné některé další vyšetření doplnit či zopakovat. Pacient prožívá napětí, nejistotu, někdy násobenou rozpaky samotného lékaře. Ten dříve či později začne ztrácet trpělivost, když pacientovi opakovaně sdělil, že žádnou skutečnou chorobou netrpí. Podobné závěry nemusí pacienta vůbec zbavit obav, naopak je často vnímá jako zpochybnění svých potíží, jejichž existenci zcela reálně a někdy i dlouhodobě zažívá na svém těle. Celý interakční cyklus nabývá v řadě případů povahy bludného kruhu, na jehož trvání se podílí obě strany, byť každá z jiných důvodů. Lékař se snaží pacienta řádně vyšetřit i zmírnit vlastní nejistotu, zatímco pacient hledá vysvětlení a úlevu od svých potíží. Způsob, jakým lékař komunikuje s pacientem a také organizace a nastavení zdravotnického systému může mít vliv na další průběh ve smyslu posilování role nemocného a dokonce i směřování k chronicitě. Příliš úzké zaměření na tělesné příznaky a opakovaná vyšetření posilují pacientovo přesvědčení o existenci tělesného onemocnění, dále přispívá k narůstající nespokojenosti pacienta se zdravotnictvím. K tomu je nutné přičíst zvyšující se náklady na vyšetření a kombinace farmak i narůstající frustraci zdravotníků, kteří se s těmito pacienty opakovaně setkávají. Následující obrázek ilustruje patologizující cyklus opakovaného vyšetřování a intervencí, který může v extrémních případech vyústit až do iatrogenního poškození (28). Uvedený příklad interakčního cyklu je jednou z mnoha variací, která může a nemusí odpovídat zkušenosti praktického lékaře či specialisty. Co vede lékaře ke spoluvytváření podobných interakcí? Ve hře je celá řada faktorů, jejichž přehled výstižně nabízí například Fink a kol.(29). Tab.č.2. Iatrogenní faktory u somatizace, upraveno a zkráceno podle Fink et. al, 2002:\nPokud pacient absolvuje všechna navržená vyšetření s negativním nálezem, je zpravidla doporučen praktickým lékařem nebo specialistou k psychiatrovi. Vzhledem k přetrvávajícímu stigmatu, jež se nejen v našem prostředí váže k diagnóze duševní choroby a psychiatrie jako oboru, vyžaduje doporučení k psychiatrovi obvykle citlivější přístup než návrh k návštěvě jiného specialisty. Někdy se praktický lékař díky možnosti preskripce stále většího počtu psychofarmak pokouší pacientovi potíže zmírnit bez konzultace s psychiatrem. Nakonec ale na doporučení k psychiatrickému vyšetření dříve či později dochází a právě forma doporučení může částečně ovlivnit nejen pacientovu ochotu psychiatra navštívit, ale také jeho očekávání od psychiatrické léčby. Ne vždy bývá pacient o důvodech o psychiatrickému vyšetření a záměrech doporučujícího lékaře adekvátně informován. Stále se čas od času setkávám s pacienty, kteří nechápou, proč mají navštívit psychiatra, když se cítí duševně zdraví a mají tělesné potíže. Dokonce i někteří kolegové psychiatři „nařídí“ pacientovi, aby si našel psychoterapeuta, aniž by sdělili, co je k takovému doporučení vede, a co je možné od psychoterapeutické spolupráce očekávat. Pro některé pacienty může být obtížné připustit, že potíže souvisejí s konfliktní situací, životními okolnostmi či obtížně řešitelným problémem. Nevědomé obranné mechanismy fungují, ať už jsme nebo nejsme psychoanalytickým koncepcím nakloněni. Radikální, uspěchané a necitlivé odkrývání obranných mechanismů samo o sobě může situaci spíše zhoršit, stejně jako automatický předpoklad, že tělesný příznak je vždy symbolickým vyjádřením potlačované emoce či neřešeného konfliktu ve smyslu „tělesné“ řeči, kterou lze podle jednoduchého klíče „rozluštit“. Zjednodušené a příliš ukvapené psychogenní výklady mohou nadělat podobnou škodu, jako často kritizovaný biologický redukcionismus. Crittendenová, zabývající se citovou vazbou (angl. attachment) a paměťovými systémy, upozorňuje, že práce s traumatickými událostmi a jejich reintegrace/ koherentní začlenění do životního příběhu je možné pouze tehdy, když člověk zažívá v terapii ekvivalent bezpečné citové vazby (angl. secure attachment). Tedy když nevnímá žádné hrozící nebezpečí, odmítnutí, hodnocení, ponížení a s tím spjaté nepříjemné zážitky či emoce (31). Mnohem důležitější než jednoduché kauzální vysvětlení se alespoň zpočátku jeví ochota vyslechnout pacientovi stížnosti a obavy, snaha o otevřený dialog, a nastínění dalších možností. Pouze pacient, který měl pocit, že ho lékař vyslechl a snažil se mu porozumět, bude nakloněn další spolupráci. Přesto nelze vždy očekávat, že optimální přístup a komunikace ze strany lékaře zaručí ochotu pacienta přijmout jiný pohled na věc a přispěje k jeho odhodlání vyhledat psychoterapeuta. Je jistě žádoucí, aby se pacienti snažili být aktivní, zodpovědní za své zdraví a nedelegovali tuto zodpovědnost pouze na nás, lékaře. Všichni pacienti ale nemusí být nakloněni komplexnějšímu přístupu léčby, jejíž součástí by byla psychosomatická perspektiva či různé formy psychoterapie. Jak si ostatně všímají i odborníci za hranicemi medicíny, jedním z úskalí psychosomatické medicíny je to, že nutí pacienta k větší zodpovědnosti za vlastní osudy a k určité míře sebeuvědomění, sebe-odpovědnosti a vhledu do vlastní životní i rodinné situace (32). V následující tabulce jsou uvedené možné orientační body pro interakci lékař – pacient s „medicínsky nevysvětlenými příznaky“:\nNěkdy je nutné opakovaně zdůraznit, že o existenci a intenzitě potíží nepochybujeme, přestože výsledky vyšetření naštěstí vyloučili závažné onemocnění. Jindy bývá užitečné posunout téma rozhovoru od popisu potíží směrem k hlavním obavám a starostem pacienta. Osvědčuje se otevřenost a ochota připustit nejistotu ohledně příčiny potíží a samozřejmě adekvátní způsob informování o plánovaných vyšetřeních i jejich výsledcích. I když v běžném ambulantním provozu nebývá čas na systematickou práci s dalšími možnými faktory a vlivy, pamatovat na možný význam role nemocného v kontextu pacientova života a současných vztahů se vyplatí. Aniž bychom chtěli hledat lineárně kauzální souvislost pacientových obtíží s kvalitou rodinných vztahů či životní situací, je mnohdy cenné přizvat ke konzultaci další rodinné příslušníky. Zároveň je vhodné podporovat pacienty ve vytváření realistického očekávání a zmínit možnosti i limity současné medicíny. Užší spolupráce mezi praktickým lékařem a psychiatrem či psychoterapeutem by v mnohých případech byla bezesporu cenná, ale tato varianta zatím naráží na ekonomické, koncepční i personální faktory v současné atomizované, byť technologicky velmi vyspělé, medicíně. Pro další spolupráci s psychiatrem či případnou psychoterapeutickou péči je pak klíčové pokusit se pacienta motivovat k návštěvě kolegy tak, aby neměl pocit, že máme pochyby o jeho duševním zdraví nebo dokonce o „pravosti“ tělesných potíží. Postoj a způsob komunikace praktického lékaře nebo specialisty může do značné míry ovlivnit pacienta s „medicínsky nevysvětlenými příznaky“ v jeho rozhodování, zdali se bude sám nebo s podporou psychiatra/ psychoterapeuta zabývat svým životem a psychosociálními souvislostmi potíží. Následuje jedna z variant možného návrhu návštěvy psychiatra /psychoterapeuta (33): „…Mám pro Vás dobrou zprávu. Podle výsledků vyšetření vaše potíže nejsou naštěstí způsobené žádnou vážnou chorobou. Je mi ale jasné, že ty potíže jsou velmi nepříjemné a obtěžují vás. Mám kolegu, psychiatra/psychoterapeuta. Pracuje s lidmi, kteří mají podobné potíže jako vy. Mohl by vám pomoci a já sám bych rád věděl, co si o vašem problému myslí. Pokud budete chtít, napíšu vám k němu doporučení a můžete se u něho objednat…“\nJiž bylo v textu naznačeno, že problematika „lékařsky nevysvětlených příznaků“, diagnostické kategorie somatoformních poruch a psychosomatické medicíny se částečně překrývá. V posledních deseti letech je možné v České Republice pozorovat opětovné zvýšení zájmu o psychosomatiku jako o formu celostního nazírání na zdraví a nemoc. Svědčí o tom kurzy iniciované kolegy v rámci postgraduálního vzdělávání IPVZ i ČLK a další vzdělávací akce včetně psychoterapeutických kurzů a výcviků, jež navštěvuje stále větší počet nejen psychiatrů, ale především praktických lékařů a jiných specialistů. Přitom není u konce diskuse, co se vlastně psychosomatikou myslí. Četní odborníci se přou, zdali by mělo jít o samostatný obor anebo zdali se jedná o odlišný druh myšlení o vzniku a průběhu nemocí, o vztahu mezi tělesnem a duševnem a pochopitelně o léčbě. Diskuse se vedou též o tom, jak definovat psychosomatické onemocnění, zdali lze jasnou hranicí odlišit poruchy či choroby jednoznačně psychosomatické a ty ostatní, pro které je zde k dispozici vědecká medicína. Vymezení skupiny typických psychosomatických poruch před několika desetiletími Franzem Alexanderem (hypertenze, peptický vřed, Crohnova choroba, astma bronchiale, mentální anorexie a bulimie atd.) je ve světle narůstajících poznatků některými lékaři zpochybňováno. Podle jedné z definic je psychosomatické onemocnění takovou tělesnou poruchu a chorobou, u níž se psychosociální faktory uplatňují výrazně při etiopatogenezi, průběhu a též při diagnosticko terapeutické činnosti či prevenci (34). Zda se při etiopatogenezi uplatňují více biologické či psychosociální faktory, nebývá vždy snadné jednoznačně posoudit, navíc takové posouzení záleží i na tom, s jakou koncepcí či před-porozuměním k této otázce přistupujeme. Téměř u každého onemocnění hraje roli nejen vlastní diagnóza jako odborný konstrukt, ale také subjektivní prožívání člověka. Jak sám sobě pacient rozumí, jak chápe své potíže, jaké změny v jeho životě s nemocí souvisí, jak se o nemoci hovoří v rodině, jak stonání rozumí pacientovi nejbližší a jak situaci všichni zvládají atd. Vztah k sobě, vztahy s nejbližšími, ke světu a životní okolnosti ovlivňují dnes tolik skloňovaný well-being jedince, duševní i tělesní zdraví. V neposlední řadě tyto faktory ovlivňují schopnost čelit a zvládnout případné onemocnění. I kdybychom dříve či později byli schopni s narůstajícím biotechnologickým pokrokem popsat primární vliv biologických a genetických faktorů na vznik většiny chorob, psychologické a sociální faktory budou průběh onemocnění ovlivňovat. Byť došlo na konci 20.století ke kulturnímu posunu od primárně psychosociálního modelu poruch u dětí a dospělých ve prospěch geneticko-biologického rámce posunu (35), zájem o zkoumání psychosociálních faktorů na duševní a tělesné zdraví nepolevil. Naopak, množí se vyváženější poznatky a četné výzkumy z neurobiologie a příbuzných disciplin, které rozšiřují naše znalosti o psychosomatických vztazích a překonávají tradiční dichotomii nature-nurture. Příkladem mohou být práce Daniela Siegela či Allana Schorea, věnované tématům traumatu, vzorcům citové vazby a obecně vlivu vztahovým faktorům a emočního klimatu v rodině na vývoj určitých oblastí a neuronálních spojů v mozku, regulaci emocí a na duševní zdraví (36,37). O některých poznatcích se dá říci, že v jistém smyslu potvrzují a zpřesňují některé teoretické předpoklady a východiska psychoanalýzy a psychodynamických směrů. Budoucí lékaři a především psychiatři se s těmito interdisciplinárními poznatky nemají šanci seznámit na běžných odborných akcích, na nichž dominují biologická a farmakologická témata úzce spjatá s farmaceutickým průmyslem. Tento stav, jehož vysvětlení by si vyžádali další článek, ale relevantnost zmíněných poznatků nijak nezmenšuje. Zvláště když je lze při troše snahy najít v seriozních zahraničních zdrojích. Psychosociální faktory hrají roli nejen u obtížně klasifikovatelných „lékařsky nevysvětlitelných příznaků“, ale i u diagnosticky jasně vymezených tělesných či duševních poruch. Jejich význam ilustruje následující příběh z psychiatrické ambulance. 54 - letá žena, vdaná, 2 dospívající děti, navštívila psychiatra na doporučení svého praktického lékaře pro nespecifické žaludeční potíže, nespavost, zhoršení nálady. Provedená vyšetření bez patologického nálezu, během gastroskopie nebyly zjištěny známky vředové choroby. Během psychiatrického vyšetření byla diagnostikována depresivní fáze na základě dominujících příznaků: depresivní nálada, pesimistické myšlenky týkající se budoucnosti, zvýšená únavnost, pocit beznaděje, napětí, nespavost. K navržené psychofarmakologické medikaci byla pacientka ambivalentní, nicméně souhlasila s vyzkoušením zolpidemu pro nespavost.Při druhé návštěvě se rozhovořila o své životní situaci. U její matky jsou počínající známky demence, není již sama soběstačná, starala se o ni skoro celý rok sama, přestože má ještě dva sourozence. Po roce již situaci nemohla vzhledem k pracovním a rodinným povinnostem zvládnout, nakonec to zařídili tak, že maminku přestěhovali do domu s pečovatelskou službou, kde je nyní půl roku. Paradoxně se jí samotné ale neulevilo, maminku navštěvuje několikrát za týden, přesto se nedočká vděku, spíše výčitek, pokud nepřijde, matka jí vyčítá, že ji zanedbává.V průběhu dalších návštěv popisuje pacientka vztah s matkou jako dlouhodobě ambivalentní až konfliktní, připouští, že ani v minulosti neměli spolu příliš vřelý vztah. Přesto jí chce vyjít vstříc, snaží se jí v této fázi života být maximální oporou. Ukazuje se, že vzhledem k péči o matku jsou potřeby pacientky dlouhodobě v pozadí, žije v neustálém napětí, má pocit, že je toho na ní moc, každá návštěva u matky je pro ni stresující. Aktivity vlastní rodiny jsou narušeny, pacientky popisuje situaci, kdy matku o jednom víkendu nenavštívila a poté byla zahrnuta výčitkami.V průběhu podpůrné psychoterapeutické spolupráce jsme se snažili věnovat pozornost různým aspektům této situace: Ambivalentním pocitům pacientky, její představě o zodpovědnosti a obrazu „starající se“ dcery, a také kvalitativní proměně vztahu s matkou ve smyslu větší autonomie a mezigenerační hranice aniž by to vedlo k posílení pochyb pacientky o vlastní „dost dobré“ péči o matku. Hovořili jsme i o možnostech rozdělení péče o matku s dalšími sourozenci, s nimiž vzájemné vztahy též nebyly ideální. Za hlavní oporu pacientka považovala svého muže, se kterým mohla bez ostychu o svých pocitech a obtížích mluvit, a který se též snažil být v celé situaci angažovaný, byť jeho představy o „přiměřené“ péči byli odlišné.Během spolupráce se pacientka postupně vyrovnávala se svými pocity, hledala aktivně jiné možnosti přístupu k matce, pokusila se o vzájemnou domluvu se sourozenci o dalším společném postupu. Především ale postupně přehodnotila vztah k sobě, začala si více uvědomovat své potřeby a nebála se jim krok po kroku vyjít vstříc, aniž by poté podléhala stejně intenzivním pocitům provinění. I díky podpoře manžela s jí podařilo najít vyrovnanější pozici mezi vlastními potřebami, vlastní rodinou a péčí o nemocnou matku. Přibližně po desetiměsíční spolupráci paní Jana naznačila, že už cítí dost sil situaci zvládat sama. Referovala o výrazném zlepšení, o větší vnímavosti ke se svým potřebám i o svém odhodlání zorganizovat si svůj život a své vztahy uspokojivějším způsobem. Domluvili jsme se, že v případě jakýchkoli potíží či zhoršení může znovu naši ambulanci vyhledat. To se prozatím nestalo. Uvedený příběh neobsahuje všechny detaily z několika terapeutických rozhovorů, které se přibližně v průběhu deseti měsíců odehrály mezi pacientkou a psychiatrem. Je také třeba říci, že v průběhu „léčby“ pacientka 4 měsíce užívala antidepresivum ze skupiny SSRI. Potřeba zvládnout některé pocity s pomocí psychofarmaka vzrostla v době, kdy se pacientka pokoušela více vymezit vůči matce a kdy si hledala autonomnější pozici v jejich vzájemném vztahu. Fakt souběžné farmakologické léčby význam psychoterapeutické spolupráce nijak nesnižuje, zvláště vezmeme-li v úvahu, že výzkumy upozorňují na maximální efektivitu právě kombinace obou terapeutických přístupů. Přibývají také studie, které poukazují na význam psychoterapie ve smyslu snížení nákladů na hospitalizaci a farmakologickou léčbu (38,39). Vzhledem k tomu, že komplexní přístup bývá u „lékařsky nevysvětlených“ potíží optimální, je třeba brát ekonomické aspekty v úvahu a pokusit se vyvrátit některé neopodstatněné obavy z možného zvýšení nákladů na poskytovanou péči. Například několik nedávných studií přináší důkazy o tom, že začlenění rodinné terapie do komplexního terapeutického přístupu nezvyšuje signifikantně náklady spojené s poskytováním zdravotní péče (40). Předběžné výsledky několika studií také ukazují, že napříč všemi diagnózami duševních chorob pacienti využívající rodinné či párové terapie potřebují „méně“ psychoterapie než pacienti, s nimiž se pracuje individuálně. Pokud je dostupná rodinná terapie v domácím prostředí či v psychoterapeutické instituci, dochází k výraznému poklesu nákladů na zdravotní péči u různých potíží (41).\nStejně jako psychosomatiku, tak i psychoterapii lze chápat různě. Buď jako jednoznačně definovaný přístup založený na využívání specifických intervencí, technik a lingvistických dovedností, jehož cílem je vyléčit pacienta, odstranit jeho potíže či poruchu. Anebo můžeme psychoterapii vidět dívat jako na setkání dvou a více jedinců, jejich světů, zkušeností, předpokladů a názorů, dočasně vytvořené spojenectví a specifický vztah, který má mít pro jednoho z účastníků léčebný přínos, ale který může poměnit všechny zúčastněné. Během psychoterapeutického setkání má pacient mimo jiné možnost vyprávět či převyprávět svůj příběh. Důležitá je nejen možnost vyprávění, ale také pocit, že nám někdo naslouchá, stejně jako příležitost nahlédnout na svůj životní příběh či situaci z jiné perspektivy, v dialogu s dalšími lidmi. Význam vyprávění, porozumění sobě a svému životu s pomocí metafory příběhu je v současnosti hojně diskutované a zkoumané téma v humanitních vědách. Jak si všímají četní odborníci u nás a v zahraničí, díky příběhu můžeme nalézt porozumění životním událostem, způsobu života, emocím, přesvědčením, preferovaným hodnotám, formám vztahů a podobně (42,43). Tvorba příběhů nebo zasazení životních událostí do formy souvislého příběhu pomáhá člověku porozumět sobě a své zkušenosti. Proces vyprávění a metafora příběhu umožňuje smysluplně propojit události, myšlenky a pocity. Struktura a význam příběhu usnadňuje zvládání vlastních prožitků a pomáhá dát životu nějaký směr. Přednosti narativní perspektivy jsou patrné i v otázce zdraví a nemoci a tzv. psycho-somatických vztahů. Propojení tělesných a duševních fenoménů dokládají například práce Pennebakera a dalších vědců, kteří se zabývali vztahy mezi vyprávěním/psaním o traumatických zkušenostech a fyziologickými parametry (44). Přibývá výzkumných převážně kvalitativních prací, jejichž autoři poukazují na význam schopnosti uchopit svůj život jako koherentní příběh a duševním i tělesným zdravím. Schopnost chápat svůj život jako souvislý a smysluplný příběh, který je součástí příběhu přesahující život jedince, je podle některých vědců i psychoterapeutů nezbytným předpokladem pro zdraví (45,46). Psychosomatická medicína inspirovaná narativním pojetím by znamenala porozumění vztahům mezi somatickými a duševními fenomény člověka včetně chápání souvislostí mezi stonáním pacienta, jeho životním příběhem rozvíjejícím se v síti významných vztahů a sebe-pojetím, jež se snaží v rámci svých životních okolností realizovat. Součástí léčby by pak musela být kromě farmakologické či instrumentální intervence také léčba psychologickými prostředky. S vlastní klinickou zkušeností koresponduje narativní pojetí práce s tzv. somatizujícími pacienty Griffitha a Griffithové. Američtí terapeuti ve své stěžejní práci upozorňují, že pacienti s „lékařsky nevysvětlitelnými příznaky“, se téměř vždy nacházejí v konfliktní situaci či prožívají různá významná dilemata týkající se jejich životní situace či vztahů s blízkými osobami. V mnohých případech se jedná též o životní situace, které představují nejen zásadní dilemata, ale o kterých je především obtížné otevřeně hovořit. Může jít i o prožitky a zkušenosti, které jsou z různých důvodů nesdělitelné, nebo je jejich vyjádření spojeno s možnými negativními důsledky (47) Podstatou terapeutické práce je vytvoření takové atmosféry a formy konverzace, ve které je možné vyjádření či vyprávění významných a zároveň „problematických„ příběhů či životní zkušenosti. Toto pojetí podporuje i pohled kulturně antropologický. Na základě některých trans-kulturálních studií odborníci tvrdí, že osobní nepohoda (angl. distress) se vždy manifestuje zároveň v rovině verbální i v rovině tělesných projevů. Ale kulturní a společenské okolnosti, očekávání a další sociální faktory mohou tlumit verbální vyjádření, takže tělesné projevy jsou jediným možným projevem a viditelným důkazem nepohody (48). Narativní přístup rozhodně není jediným vhodným pro práci s tzv. psychosomatickým pacientem. Existují práce o efektivitě kognitivně behaviorální terapie u „lékařsky nevysvětlitelných příznaků“ (49). Kognitivního přístupu využívají i některé modely zaměřené na změnu atribuce. (50). Vlastní zkušenost z psychiatrické i psychoterapeutické praxe přináší opakované, byť systematicky nezkoumané zjištění, že pacienti přicházející do ordinace s rozmanitými, ale obtížně vysvětlitelnými příznaky, tápají v otázce naplnění smyslu či autentického prožité svého života. Tělesné potíže jakoby se opravdu zdály náhradním a přitom ne zcela uspokojujícím řešením náročné životní situace nebo pocitů prázdnoty v daném životním období. To je patrné zejména u některých pacientek, které většinu života věnovali výchově dětí a péči o domácnost i manžela, aby po odchodu již „dospělých“ dětí z rodiny zůstaly osamoceny, bez jasné představy o další možné životní náplni či smyslu. Zvládnutí takové situace ztěžuje v mnohých případech odcizení v partnerském vztahu s manželem, který se věnuje práci či zájmovým aktivitám, aniž by si těchto záležitostí ve vztahu s ženou vůbec povšiml. Jindy může jít o jediné možné vyjádření vlastních potřeb, které jakoby v sebe-pojetí pacienta nebo v kontextu rodinných vztahů a udržovaných představ neměli možnost existovat natož se dočkat naplnění. Výborně lze tyto vzájemné souvislosti ilustrovat následujícím krátkým příběhem. 55-letá žena se dostavila do psychiatrické ambulance bez doporučení od praktického lékaře. Na první pohled naprosto vyčerpaná, udává nedostatek energie, zvýšenou únavnost, potíže se spánkem. Jeví se posmutnělá, odevzdaná, očekává rychlou pomoc. Pacientka uvádí, že se půl roku starala téměř čtyřiadvacet hodin denně sama o nemocnou matku, dlouhodobě trpěla nedostatkem spánku. Z psychiatrického hlediska dominuje depresivní symptomatologie a neurasthenický syndrom. Po týdnu přichází na kontrolu, téměř ve stejném stavu. Více se tentokrát rozhovoří o své situaci v rodině. U nich doma se musí pořád „makat“, mají hospodářství, muž staví už třetí barák, protože každému z dětí se musí „postarat“. Doma je tím pádem dlouhodobě spousta řemeslníku a o ty se musí postarat ona. Že nemůže, že je unavená, to by manžel nepochopil, pořád říká, že „tělo má jít do hrobu zhuntovaný“. Vlastně si může odpočinout jedině tehdy, když je nemocná, to pak jí nehrozí žádné poznámky… Význam příznaků v kontextu rodinných vztahů a vývojových potřeb s trans-generační perspektivou je základem psychosomatického pojetí rodinných terapeutů Chvály a Trapkové. Model rodiny jako systému, v němž je každá událost včetně zdravotních potíží jednotlivých členů součástí širšího obrazu rodiny a někdy i zdánlivě nevyhnutelného vývoje rodu je detailně zpracován v jejich nedávné publikaci (51). Několikaletá zkušenost Chvály a Trapkové koresponduje s výzkumy a zkušenostmi jiných psychoterapeutů. Klasickou teoretickou koncepci M.Bowena o významu dokončené separace a diferenciace na fungování rodiny v další generaci a na zdraví jednotlivých rodinných členů potvrzují kvalitativní i kvantitativní studie (52,53). Rodinná terapie je důležitou součástí léčby nejen v případě obtížně vysvětlitelných tělesných příznaků. Na vývojové aspekty a význam rodinných vztahů poukazuje klinická zkušenost i četné výzkumy u poruch příjmů potravy. Kvalita a styl citové vazby (angl. attachment pattern) podle některých prací hraje významnou roli v procesu separace, individuace a zároveň jde o rizikový faktor v rozvoji mentální anorexie dokonce i v přesahu více generací. (54,55) Vůbec současný výzkum a klinické zkušenosti v oblasti citové vazby (angl. attachment theory) prolínající se s neurovědními a vývojově psychologickými poznatky podle mého názoru představuje inspiraci i solidní vědeckou základnu pro porozumění a terapeutické působení při práci s tzv. psychosomatickými pacienty. Již zmiňovaní terapeuti Chvála s Trapkovou v souvislosti s problematikou poruch příjmu potravy opakovaně referují o svém modelu založeném na dlouholeté klinické zkušenosti. Onnis a kol. srovnával účinnost tradiční farmakologické léčby a kombinované léčby (farmakologické terapie a rodinné terapie) v případě dětského astmatu (56). Na počátku studie stála hypotéza, že kombinovaná léčba bude účinnější ve smyslu prevence chronicity daného onemocnění. Studie potvrdila korelaci mezi chronickým průběhem a tzv. dysfunkční interakční dynamikou v rodině a také prokázala větší účinnost kombinované terapie. Autoři v souvislosti se závěry studie zdůrazňují kolaborativní a interdisciplinární přístup v léčbě, kdy rodina nedostává protichůdná sdělení a léčba není založena na mylném předpokladu duality tělesné a psychické úrovně onemocnění. Práce s rodinou, byť inspirovaná jinými systemickými východisky, je součástí některých terapeutických programů pro děti s diagnózou bronchiálního astmatu a jejich rodiny v Německu. Dosavadní hodnocení výsledků takových programů je slibné (57). Kromě rodinné terapie je důležitou oblastí inspirace také současné psychodynamické pojetí vycházející z psychoanalytických teorií. Z česky píšících autorů tuto oblast v psychosomatice reprezentuje u nás především Poněšický. V souvislosti s tzv. psychosomatickými poruchami upozorňuje na prožívání a postoj člověka k sobě samému, ke svému tělu, na způsoby vztahování se k okolí, ke světu, svým blízkým a na způsoby reagování a zvládání různých obtížných situací. Úzkost, která provází ve většině případů tzv. somatoformní poruchy, je sama o sobě psychosomatickým fenoménem, reakcí na ohrožení jednak tím, že určitou situaci nezvládneme, a za druhé, že ji nezvládneme způsobem, který odpovídá našemu sebe-pojetí, jež je tudíž danou situací ohroženo (58). Některé psychodynamické koncepce získávají opět zaslouženou pozornost zvláště díky již zmíněnému výzkumu z oblasti neurověd, vývojové psychologii a teorii citové vazby.\nBylo by chybou pokoušet se radikálně proměnit stávající paradigma takovým způsobem, že by psychosomatická medicína znamenala obrácení kauzálního chápání ve smyslu „duševno primární, tělesno odvozené“, jak píší někteří biologové (32). I když tak někomu mohou snahy mnohých zastánců psychosomatického myšlení připadat, je důležité se ptát, proč tomu tak je. Připomínání významu psychosociálních faktorů a ve zdraví a nemoci je totiž zcela pochopitelnou snahou o kompenzaci dominujícího úzce zaměřeného biomedicínského pojetí, kdy city, myšlenky a projevy chování jsou odvozovány od jevů pozorovatelných na molekulární, neutrotransmiterové či genetické úrovni nebo jsou zjednodušeně považovány za výlučně individuální fenomény. Jak uvedl před časem Šavlík, v modelu vědecké, biologické medicíny stále není prostor pro otázky, které se netýkají biologické podstaty chorobných dějů. Zcela mimo zůstává bolest, strach, smutek jako subjektivní prožívání, stonání jako způsob života nemocného člověka, nemluvě o dalších aspektech jako jsou smysl stonání, spirituální rozměr, symbolické významy apod. To vše je z hlediska stále převládající pozitivistické vědy iracionální a nejen nepodstatné, ale pro některé z jejích představitelů přímo nepřijatelné (59) Biopsychosociální model navržený již v 70.letech minulého století Georgem Engelem je sice často citován v odborné literatuře (60), ale jeho realizace zůstává v mnohých institucích hudbou daleké budoucnosti. Je stále nutné hledat cesty, jak vytvořit prostor pro rovnocennou koexistenci dvou rozdílných světů, světa biomedicínského poznání a světa zdravého či nemocného člověka s jeho subjektivním prožíváním a individuálním postojem k sobě a okolnímu světu. Zatím tomu kromě jiných faktorů brání i pozitivistická víra ve spásu s pomocí nových technologií. Zahleděni v technologické možnosti nejen v medicíně, ale i v dalších oblastech, můžeme snadno zapomenout na význam komunikace a lidského přístupu jako klíčového základu pro vytvoření dočasného pracovního společenství s nemocným člověkem a jeho rodinou. Vztah mezi lékařem a pacientem, komunikace a lidský přístup jsou stále nedoceněné aspekty lékařské profese. Přesto mohou mít tyto kvality větší význam než samotné vzdělání a vědecké tituly, což platí nejen pro práci s pacienty s „lékařsky nevysvětlenými příznaky“. Tento zcela subjektivní, pro mnohé kolegy z akademické obce přímo podvratný názor podporují nepřímo i některé existující výzkumy, podle kterých není významného rozdílu mezi psychoterapií poskytovanou studenty či frekventanty výcviku a zkušenými psychoterapeuty s množstvím absolvovaných výcviků a dalších forem kontinuálního vzdělávání. K rozvoji psychosomatického myšlení a posílení skutečně humánního přístupu v biotechnologicky rozvinuté medicíně jsou nutné změny na více úrovních. Do vzdělávání budoucích lékařů bezesporu patří i začlenění současných poznatků z psychologie, sociálních věd, psychoterapie a nově vznikajících či existujících interdisciplinárních oborů (např. psychoneuroimunologie, psychobiologie, neurobiologie, neuropsychoterapie) již na úrovni postgraduálního studia. Nejde o pouhé naložení dalších teoretických dat na bedra již značně vytížených studentů medicíny, ale spíše umožnit jim nahlédnout propojenost uměle oddělovaných úrovní lidského organismu v systémech vztahů i možnou koexistenci různých konceptů. Teoretické výklady se ukazují jako nedostatečné, zvláště kontrastují-li příliš s některými komunikačními styly, které si studenti osvojují během absolvování praxe prvních klinických oborů. Neméně důležité je sebepoznání, porozumění vlastní motivaci ke studiu medicíny i emocím, které jsou součástí interakcí v klinické praxi. V rámci komplexnějšího chápání problematiky zdraví a nemoci je rozšíření perspektivy o psychologickou a sociální rovinu na počátku 21. století stále aktuální výzvou. Odhlédneme-li od nejčastěji diskutovaných ekonomických aspektů poskytování zdravotní péče, pro rozvoj psychosomatického pojetí medicíny jsou rozhodující také změny ve smyslu posilování interdisciplinární a týmové práce. Po vzoru některých evropských států by situaci mohlo změnit i vytvoření a rozšiřování sítě psychosomatických či psychoterapeutických pracovišť. Aktivity v tomto směru jsou již v naší republice patrné a můžeme jen doufat, že budoucí psychosomatická pracoviště, pokud vzniknou, budou lékaři vnímat nikoli jako ohrožující alternativu, ale jako adekvátní součást komplexní zdravotní péče.\nDo redakce přijato: duben 2007 Recenze: srpen 2008 Do tisku zařazeno 20.12.2008LITERATURA: Reid,S., Wessely,S., Crayford,T., Hotopf,M.: Medically Unexplained Symptoms in Frequent Attendees of Secondary Health Care: Retrospective Cohort Study. British Medical Journal, 2001; 322: 767-769 Hotopf, M., Nimuan, Ch., Wessely, S.: Medically unexplained symptoms; an epidemiological study in seven specialities. Journal of Psychosomatic Research, 2001, Vol.51, Issue 1, 361-367 Rosendal, M., Olesen, F., Fink, P.: Management of medically unexplained symptoms. British Medical Journal, 2005, 330, 4-5 Üstün, TB, Sartorius, N.: Mental Illness in general health care, an international study, Chichester, UK, Wiley, 1995 Fink, P., Sorensen, L., Engberg, M, et al: Somatisation in primary care: prevalence, health care utilisation and general practitioner recognition. Psychosomatics, 1999, 40:330-338 Reif , W., Hessel, A., Braehler, E.: Somatisation symptoms and hypochodriacal features in the general population. Psychosomatic Medicine, 2001, 63: 595-602 Hovorka J, Herman E, Praško J. Využití antidepresiv a antipsychotik v neurologii. Nakladatelství Maxdorf, Praha, 2003 Fink, P., Rosendal, M., Toft, T.: Assessment and Treatment of Functional Disorders in General Practice; Background and Etiology, Psychosomatics, 2002, Vol. 43, 2:99-102 Chromý, K., Honzák, R. et al.: Somatizace a funkční poruchy. Grada, 2006, ISBN 80-247-1473-6 Stone, J.et al: „Psychosomatic“: A systematic review of its meaning in newspaper articles, Psychosomatics, 2004, 45: 287-290, Chvála, V. Moos, P.: Naše zkušenosti s léčbou psychosomatických pacientů v letech 1997-2002; Suplementum praktického lékaře, 1/2003 Šavlík, J.: Psychosomatické suplementum IX., Lékařské listy 37, 2005, 13-16 Margot W. M. De Waal, Ingrid A. Arnold, Just A. H. Eekhof, and Albert M. Van Hemert: Somatoform disorders in general practice: Prevalence, functional impairment and comorbidity with anxiety and depressive disorders, British Journal of Psychiatry, 2004, 184: 470-476 Sharpe, M., Mayou, R.:Somatoform disorders: a help or hindrance to good patient care? British Journal of Psychiatry, Jun 2004; 184: 465 - 467. Anderson, H.: Conversation, language and possibilities, Basic Books, 1997 Griffith, M., Griffith, J.: When patients somatize and clinicians stigmatize, in S. Friedman, The reflecting team in action, str.81-98 von Schlippe, A.: Talking about asthma: the semantic environments of physical illness; Families, Systems and Health, Fall 2001, vol. 19. No.3, 251-262 Lakoff, G., Johnson, M.: Metafory, kterými žijeme, Nakladatelství Host, Brno, 2002, ISBN80-7294-071-6, str.173-175 Moncrieff, J., Pommerleau, J.:Trends in sickness benefits in Great Britain and the contribution of mental disorders, Journal of Public Mental Health, 22, str.59-67 Moncrieff, J.: Are antidepressants over-rated? A review of methodological problems in antidepressants trial, Journal of Nervous and Mental Disease, 189, str. 288-295 Van Praag, HM.:Why has the antidepressants era not shown a significant drop in suicide rates? Crisis, 23, str.77-82 Moncrieff, J., Kirsch, I.: Efficacy of antidepressants in adults, BMJ, August 2005, 331, 155-157 Asen, E., Jones, E.: Systemic couple therapy and depression, Karnac Books, London, 2001 De Jonghe, F., Kool, S., van Aalst, G., et al.: Combining psychotherapy and antidepressants in the treatment of depression, J.Affect.Disorders., 64, 2001, s. 217-229 Rothbaum, B.O., Astin, M.C.:Integration of pharmacotherapy and psychotherapy for bipolar disorder, J.Clin.Psychiatry, 61, 2000, (Suppl.1), s. 68-75 Moncrieff, J.: Is psychiatry for sale? Maudsley Discussion Paper No.13, July 2003, ISBN: 0-9500289-9-1, str. 14-17 McDaniel, S., Campbell, T., Seaburn, D.: Somatic fixation in patients and physicians: a biopsychosocial approach, Family Systems Medicine, 1989, 7:5-16 Quill, T.E., Somatization disorder; one of medicine´s blind spot, JAMA, 1985, 254 Fink, P., Rosendal, M., Toft, T.:The interaction between the physician and the somatizing patient, Psychosomatics, 2002, Vol. 43, 2: 103-108 Salmon et al: Voiced but unheard agendas; qualitative analyis of the psychosocial cues that patients with unexplained symptoms present to general practitioners. Br. Journal of General Practice, 2004; 54:171-6. Crittenden, P.: Attachment theory, psychopathology, psychotherapy: the dynamic maurational model, 2005, http://www.patcrittenden.com/images/Attachment-theory-2005.pdf Komárek, S.: Spasení těla; moc nemoc a psychosomatika, MF, edice Kolumbus, 2005-11-02 Fink, P., Rosendal, M., Toft, T.Assessment and treatment, Psychosomatics, 2002, Vol. 43, 2: 103-108 Baštecký, J., Šavlík, J., Šimek,J.; Psychosomatická medicína, Grada, 1993, str. 22 Fonagy, P., Target, M.: Psychoanalytické teorie, Portál, 2005, str.306 Schore, A.: The effects of early relational trauma on right brain development, affect regulation, and infant mental health. Infant Mental Health Journal, 2001, Vol. 22, 201-269 Schore, A.: Effects of secure attachment relationship on right brain development, affect regulation and infant mental health. Infant Mental Health Journal, 2001, Vol.22., 7-66 Gabbard, G.O., Lazar, S.G., Hornberger, J., Spiegel, D.: The economic impact of psychotherapy: a review, American Journal of Psychiatry, 154, 1997, 147-155 Leon, A.c., Portera, L., Weismann, M.M.: The social costs of anxiety disorders, British Journal of Psychiatry, 156, 1999, 324-326 Crane, D. R., Hillin, H. H., & Jakubowski, S. (2005) .Costs of Treating Conduct Disordered Medicaid Youth with and without Family Therapy. The American Journal of Family Therapy. 33 (5), 403-413 Crane, R.: Research on cost of providing family therapy: A summary and progress report, in press Clinical Child Psychology and Psychiatry Čermák, I.: Narativní myšlení a skutečnost. Československá psychologie, 48, 1, 2004, 17-26 McLeod, J.: Narrative and Psychotherapy, Sage Publication, London,1999 Pennebaker, J., Niederhoffer, K.: Sharing one´s story: On the benefits of writing or talking about emotional experience. In G.Snyder, S.Lopez: Handbook of Positive Psychology, Oxford University Press, 2002. str.573-583 Pennebaker, J.W., Seagal, J.D. Forming a story: the health benefits of narrative, Journal of Clinical Psychology, Vol. 55 (10), 1999, 1243-1254 Baerger, D.R., McAdams, D.P.: Life story coherence and its relation to psychological well-being. Narrative Inquiry, 1999, 9:69-96 Griffith, M., Griffith, J.: The Body Speaks; Therapeutic dialogues for mind-body problems, Basic Books, 1994 Kirmayer, L.J.: Cultural variations in the response to psychiatric disorders and emotional stress. Social Science and medicine, 1989, 29: 327-339 Kroenke, K., Swindle, R.: Cognitive-behavioral therapy for somatization and symptom syndromes: a critical review of controlled clinical trails, Psychother Psychosom, 2000, 69:205-215 Mayou, R. A. (1991) Medically unexplained physical symptoms. BMJ, 303, 534 –535 Trapková, L.Chvála, V.: Rodinná terapie psychosomatických poruch, Portál, 2004 Klever, P.:Intergenerational fusion and nuclear family functioning, Contemporary Family Therapy, 25(4), 2003, 431-450 Harvey, D.M., Curry, C.J., Bray, J.H.: Individuation and intimacy in intergenerational relationships and health: Patterns across two generations. Journal of Family Psychology, 1991, 5, 204-236 Ward, A., Ramsay, R., Turnbull, S., Steele, M., Steele, H., Treasure, J.: Attachment in anorexia nervosa; a transgenerational perspective, British Journal of Medical Psychology, 2001, 74, 497-505 Latzer, Y., Hochdorf, Z., Bachar, E., Canetti, L.: Attachment style and family functioning as discriminating factors in eating disorders, Contemporary Family Therapy, 24(4), December 2002, 581-599 Onnis, L., DiGennaro, A., Cespa, G., et al: Prevention of chronicity in psychosomatic illness: a systemic research study into the treatment of childhood asthma, Families, Systems and Health, Fall 2001, vol. 19. No.3: 237-250 von Schlippe, A., Theiling, S., Lob-Corzilius, T.: The Luftikurs: Innovative fmily focused training of Chlidren with asthma in Germany, Families, Systems and Health, all 2001, vol. 19. No.3: 263-284 Poněšický, J.: Psychosomatika pro psychoterapeuty, lékaře a laiky, Nakladatelství Triton, 2002, ISBN 80-7254-216-8, str.16-42 Šavlík, J. Systemické pojetí medicíny, In J.Poněšický: Neurozy, psychosomatika a psychoterapie, Triton Stoudemire, A.: Human Behavior, Lippincott-Raven, 1998, str.36-85


Hackeři napadli mobilní telefony amerických demokratů – Novinky.cz\nZahraniční hackeři pravděpodobně napadli mobilní telefony některých představitelů americké Demokratické strany. Je o tom přesvědčen Federální úřad pro vyšetřování (FBI), který kvůli tomu požádal demokraty o umožnění přístupu k jejich telefonům, napsala agentura Reuters.\núterý 27. září 2016, 22:25 - Washington\nHackerský útok proti představitelům demokratů, z nichž někteří podle zdrojů Reuters zastávají i volené pozice, se uskutečnil během posledního měsíce. Podle informací z vyšetřování zřejmě za útokem stojí hackeři z Ruska, které američtí představitelé obviňovali i z dřívější krádeže e-mailů z vedení Demokratické strany.\nFBI v souvislosti s útokem žádá politiky, jejichž telefon se stal terčem útoku, aby umožnili vyšetřovatelům přístup ke svým zařízením. Chtějí tak zjistit rozsah škod, které mohli hackeři způsobit.\nHackeři v minulých měsících vykradli e-mailové schránky představitelů Demokratické strany. Korespondence, kterou následně zveřejnil server WikiLeaks, vyplynulo, že vedení demokratů dávalo ve stranických primárkách přednost nynější kandidátce na prezidentku Hillary Clintonové před jejím soupeřem Berniem Sandersem. U mnoha Sandersových stoupenců to vyvolalo pobouření.


libor.blog.auto.cz | libor.blog.auto.cz | 2. stránka\nNajdi sám sebe aneb kam kráčíš Saabe\nAuta a autíčka\tPublikováno:\t24. 8. 2008\nMiluji filmy, které člověka nakopnou k tomu, aby začal o věcech kolem sebe přemýšlet. Vrátil jsem se z kina pozdě v noci a přemýšlel a přitom začal psát test Saabu a zvrtlo se to v možná zajímavou úvahu. Tady je, dřív než si to rozmyslím. Tyhle noční návraty z kina mají svou výhodu. Tělo je docela unavené, těší se do postele, ale mozek pracuje na plné obrátky a nedovolí tělu na lůžko ulehnout. Začal jsem pást test Saabu 93, který mi právě stojí před domem a místo keců typu Saab 93 přišel na trh, bla, bla, nový motor dostal bla, …\nAsi to bude znít neuvěřitelně, ale ráno se mi vůbec nechtělo z postele a chvíli jsem koketoval s myšlenkou, že do Brna na akci Klubu sportovních vozů nepojedu. Teď bych si za takový nápad nakopal do zadku. Byl to takový zvláštní týden. Situace a tím nálada moje, ale i lidí okolo mě, se měnila jako na houpačce. V pondělí se všechno kazilo a přicházela jedna špatná zpráva za druhou, v úterý to celkem šlo, ve středu zase vůbec, ve čtvrtek jsem se chtěl sbalit a odletět na Bali a v pátek se všechno obrátilo a začalo se blýskat na lepší …\nFotoromán: můj mobilní březen\nPublikováno:\t26. 3. 2007\nMobilní telefon s dobrým fotoaparátem mám už notnou chvíli, ale teprve v poslední době jsem mu přišel na chuť. Rozhodl jsem se proto, že se s vámi podělím o své březnové úlovky. Březen v Auto.cz a jistě nejen tam (tedy u nás), patří ženevské automobilové přehlídce. Na Ženevu se nejdříve dlouze chystáme, potom tam dlouho jedeme, následně tam krátce jsme, dlouho jedeme domů a ještě déle se z toho výletu vzpamatováváme. Je to zkrátka vyčerpávající, ale zároveň se přitom skvěle bavíme. Zvláště cesty bývají velmi zajímavé. No a na cestě do Ženevy či z ní jsem ulovil první dvě fotografie, …\nŽeneva 2007: Boj o emise (díl druhý)\nRůzné\tPublikováno:\t9. 3. 2007\nMohl bych skončit úplně stejně, jako jsem začal. Větou – tak a je to tu zase. Opět sedím v autě a opět si krátím chvíli, po kterou nemusím sedět za volantem (upřímně jsem se letos za volant moc nedostal), psaním tohoto příspěvku. Ve srovnání se situací před dvěma dny je tu však několik rozdílů. Tak za prvé nemíříme na západ, ale na východ. Nejedeme do Ženevy, vracíme se domů. Pro nás, alespoň z hlediska osobního pobytu na výstavišti, fotografování a prohlížení klíčových auto novinek autosalon skončil. Jak už to tak ale v životě bývá, když něco končí, něco jiného začíná. …\nŽeneva 2007: Déja Vu\nCo mě čeká?\tPublikováno:\t5. 3. 2007\nTak a je to tu zase. Sedím v autě, tlačím do hlavy a žaludku nápoje s vysokým obsahem kofeinu, abych vydržel a krátím si chvíli poslechem hudby nebo psaním článků. Divná zábava, že? Hlavně však mířím do Ženevy. Byly čtyři hodiny ráno, když mě dotěrný mobil vytáhl z postele. Opět jsem se dopotácel do koupelny, následně do kuchyně a znovu do koupelny a ještě v polospánku oškrábal námrazu z auta. Start. Zlín – Praha – Ženeva. Je to každoroční Déj


Moon - Měsíční kámen se zlatou rudrakshou | Mumrai\nJemnost, intuice a síla ženské energie spojená s elegancí zlaté rudrakshi, to jsou kvality tohoto náramku. Pozlacená rudraksha je vytvořena mistrem zlatníkem speciálně pro náramky Mumrai. Celý koncept dokonalého klenotu je podtržen výběrovým měsíčním kamenem.\nMěsíční kámen je symbolem nových počátků. Je silně spjat s měsícem, intuicí, empatií, vstřícnou ženskou energií.  Nejsilněji tento kámen působí na utišení rozbouřených citů. Uklidňuje přehnané reakce na emotivní situace. Udržuje v rovině mužskou a ženskou energii. Vytahuje na povrch věci uzavřené v podvědomí, uvědomění nám pomáhá tyto věci překonat. Používá se také pro zvýšení plodnosti.\nHojí problémy horní části trávicího traktu, které jsou spojeny s citovým napětím (žaludeční neurózy apod.). Má výborný vliv na premenstruační syndrom, početí, těhotenství, porod a kojení.  Pomáhá naladit vnitřní biorytmické hodiny.\n6-7mm korálky jsou navlečené na kvalitním pružném vlasci. Stříbrná rudraksha je pozlacna růžovým nebo žlutým 14kt zlatem.


Meziroční růst průmyslové výroby v ČR se i nadále pohybuje v divokých číslech - Forex Magazín\nDomů Ekonomika Meziroční růst průmyslové výroby v ČR se i nadále pohybuje v divokých...\nMeziroční růst průmyslové výroby v ČR se i nadále pohybuje v divokých číslech\nTa jsou výsledkem příznivých statistických efektů nízké srovnávací základny, kterou představuje loňské jaro, kdy byla výroba v souvislosti s první vlnou pandemie uzavřena či omezena. Přesto je ale neočištěný růst průmyslové výroby za letošní květen na meziroční úrovni 32,3 % o něco slabší, než se čekalo a v meziměsíčním srovnání dle sezónně očištěných údajů výroba dokonce klesla o 3,6 %.\nTuzemský průmysl má dostatek zakázek, jejichž objem dále silně roste, problémem jsou ale výpadky v dodávkách dílů a surovin, jež limitují prostor pro další růst výroby a nedostatek součástek se projevuje především v automobilovém průmyslu. Průmyslová výroba v květnu, vyjádřená bez úprav o vliv počtu pracovních dní, vzrostla meziročně o 32,3 %, zatímco finanční trh očekával růst 34,9 %. Údaj očištěný o vliv počtu pracovních dní reportuje meziroční růst průmyslové výroby o 25,3 %.\nJde stále o velmi silný růst výroby, jenž je tažen nízkou srovnávací základnou: před rokem, tedy loni v květnu, na tuzemský průmysl stále doléhaly uzavírky související s první vlnou pandemie. Vliv uzavírek skrze příznivé statistické efekty nízké srovnávací základny byl nejsilnější letos v dubnu, kdy tuzemská průmyslová výroba vykázala meziroční růst 55,1 %. Efekt nízké srovnávací základny bude příznivě působit i v dalších měsících, avšak právě letošní duben a po něm květen těžily z tohoto statistického efektu nejvýrazněji. Vedle příznivých statistických faktorů v podobě nízké meziroční srovnávací základny hraje tuzemskému průmyslu do karet také růst nových zakázek, zahraničních i z tuzemska, což pro výrobce vykresluje optimistický obrázek i do dalších měsíců.\nNa tuzemském průmyslu se ale zároveň negativně projevují komplikace a zpoždění v dodávkách surovin a potřebných dílů. Výpadky v dodávkách surovin a komponent představují brzdu ještě silnějšího růstu výroby a s těmito problémy se potýká průmysl i v dalších evropských ekonomikách.\nCo se týče konkrétních průmyslových odvětví, tak nedostatek potřebných komponent dopadá především na automobilový průmysl. Automobilový průmysl byl v květnu ale i tak hlavním tahounem průmyslové výroby jako celku: výroba motorových vozidel, očištěná o vliv počtu pracovních dní, v květnu meziročně vzrostla o 59,5 % a k celkovému růstu průmyslové výroby, jenž po očištění o kalendářní efekty činil 25,3 %, přispěla v rozsahu 8,5 procentního bodu. Jinými slovy, více než jednu třetinu celkového růstu průmyslové výroby představoval letos v květnu nárůst výroby motorových vozidel.\nZa celý loňský rok tuzemská průmyslová výroba klesla o 7,2 %, letos se velmi pravděpodobně dočkáme dvouciferného růstu průmyslové výroby. Aktuálně pro letošek očekávám celoroční růst průmyslové výroby mírně pod úrovní 12 %, kombinace i nadále příznivé srovnávací základny, silného růstu nových objednávek a souběžných komplikacích v dodávkách surovin a potřebných komponent ale může v dalších měsících vést k výkyvům výroby s dopadem na odhad celoročního výkonu.\nPředchozí článekFrancie dala Googlu pokutu půl miliardy eur za nedodržování smluv s médii\nDalší článekEthereum Classic: horší náhrada za Ethereum


Hledat všechny nabídky ubytování v městě Vilar\nCasa Da Eira Longa...Pokoje za noc již za4 583 CZK Více oblastí v: Boticas\nVíce než 1 075 000 hotelů po celém světě – nové hotely každý den Důvěřuje nám více než 29 500 000 spokojených zákazníků Garance ceny Agoda více než 12 millionů hodnocení hotelů zákazníky Agoda Dostupnost ve více než 58 000 městech na světě Památky města Vilar Národní parky\nVilar je jednou z mnoha lokalit v sousedství města Boticas, které turisté rádi navštěvují. Dejte si čas na prohlídku atrakcí oblasti, jako je Boticas Parque, a užijte si živou atmosféru. Poskytování vřelosti a pohodlí, Vilar je pro pohodovou dovolenou po dlouhém pracovním týdnu. Užívejte si nejlepších nabídek poskytovaných od Agoda.com, když si vybíráte pobyt ve městě Boticas. Podívejte se na úplný seznam ubytování a najděte pro sebe ideální místo. Podívejte se na nejlépe hodnocené hotelové nabídky v Vilar, zadejte svá cestovní data do vyhledávacího pole.\nVybrané hotely ve městě Vilar, Boticas\nPokud hledáte výhodně umístěný hotel ve městě Alijo je hotel Casa Da Eira Longa správná volba....\nZobrazit všechny nabídky ubytování v lokalitě Boticas\nHotely v lokaci Vilar: Casa Da Eira Longa\nZajímavá místa v Vilar: Boticas Parque


23.2.2015 13:08 | Uhříček Břetislav | Přečteno: 3093×\nVítězové Ligového poháru UŠO v kat. B a C+\nDruhý ročník Ligového poháru kategorií B a C+ měl opět svůj vrchol v Drnovicích u Vyškova. V kategorii C+ dorazila kompletní šestnáctka nominovaných, v kat. B se z cesty omluvil tým z Libereckého kraje.\nLosování není nijak regulováno a tak bylo v jednom případě 15 a v druhém případě 16 týmů vhozeno vždy do společného osudí . Týmy hrály nejen za sebe, ale kromě středočeských týmů i za svůj kraj. Finalisté Velkého finále totiž pro svůj kraj získávají bonusovou pozici pro další ročník Ligového poháru dané kategorie. A pro to neplatí pro středočeské týmy? Střední Čechy, jako sportovně největší kraj, mají bonusovou pozici garantovanou bez ohledu na umístění svých týmů.\nVelké finále kat. B.\nAligátoři Koclířov vers. Tajfun Havlíčkův Brod 19:21\nRacek B52 Karlovy Vary vers. TM Stav Vsetín 21:19\nPM Nabulsen Praha vers. Kuřátka Hodějice 21:17\nBlack Cat Výškov vers. Čertovi švagři Hradec Králové 21:13\nSparta Loučovice vers. Poslanci Bělkovice-Laštany 21:8\nTVT Písek vers. Panters Frýdlant nad Ostravicí 9:21\nHorní Roveň vers. Máchalové Kladno 9:21\nAŠKK Skrblíci Vejprnice vers. Volný los\nTajfun Havlíčkův Brod vers. Racek B52 Karlovy Vary 21:11\nPM Nabulsen Praha vers. Black Cat Výškov 14:21\nSparta Loučovice vers. Panters Frýdlant nad Ostravicí 19:21\nMáchalové Kladno vers. AŠKK Skrblíci Vejprnice 21:17\nTajfun Havlíčkův Brod vers. Black Cat Výškov 14:21\nPanters Frýdlant nad Ostravicí vers. AŠKK Skrblíci Vejprnice 21:10\nFinále jak má být. Vyrovnané od začátku do konce. Vyrovnané tak moc, že rozhodnout musela týmová hra.\nBlack Cat Výškov (Ústecký kraj) vers. Panters Frýdlant nad Ostravicí (Moravskoslezský kraj) 20:21\nPardál Rokycany vers. Parta Hic Pravy 21:18\nMachine Šumperk vers. Marná snaha Bystřice nad Pernštejnem 21:16\nŠipkaři Střeň vers. Losers Litomyšl 21:20\nGoldstar Nové Město pod Smrkem vers. Podprouďáci Lety 21:13\nBorci Brno vers. Cannabis 666 Žebrák 16:21\nSportbowling Třešť B vers. Wanted DC Všechlapy 3:21\nPohotovost Frýdek Místek vers. ManskýDvůr I Valašské Meziříčí 21:14\nAlex Sokolov vers. Mniši s.r.o. Zabrušany 21:17\nPardál Rokycany vers. Machine Šumperk 16:21\nŠipkaři Střeň vers. Goldstar Nové Město pod Smrkem 21:19\nCannabis 666 Žebrák vers. Wanted DC Všechlapy 19:21\nPohotovost Frýdek Místek vers. Alex Sokolov 21:12\nMachine Šumperk vers. Šipkaři Střeň 21:4\nWanted DC Všechlapy vers. Pohotovost Frýdek Místek 21:14\nMachine Šumperk (Olomoucký kraj) vers. Wanted DC Všechlapy (Středočeský kraj) 21:7\nVítězný tým měl náročnější první dvě kol, ale semifinálovým a finálovým zápasem projel jako nůž máslem. Celkové skóre za tyto 2 zápasy měl 42:11.\nMalá finále jsou určena týmům vypadnuvším z Velkého finále v prvním kole. Utkání se hrají do jedenáctého bodu a dílčí zápasy se hrají na 1 hraný leg.\nKat. B – 1. Kolo\nAligátoři Koclířov vers. TM Stav Vsetín 11:4\nKuřátka Hodějice vers. Čertovi švagři HradecKrálové 11:7\nPoslanci Bělkovice-Laštany vers. TVT Písek 10:11\nHorní Roveň vers. volný los\nAligátoři Koclířov vers. Kuřátka Hodějice 11:8\nTVT Písek vers. Horní Roveň 11:9\nAligátoři Koclířov vers. TVT Písek 11:9\nMalé finále - 1. kolo\nParta Hic Pravy vers. Marná snaha Bystřice nad Pernštejnem 4:11\nLosers Litomyšl vers. Podprouďáci Lety 11:3\nBorci Brno vers. Sportbowling Třešť B 11:5\nManskýDvůr I Valašské Meziříčí vers. Mniši s.r.o. Zabrušany 11:9\nMarná snaha Bystřice nad Pernštejnem vers. Losers Litomyšl 11:3\nBorci Brno vers. ManskýDvůr I Valašské Meziříčí 9:11\nMarná snaha Bystřice nad Pernštejnem vers. ManskýDvůr I Valašské Meziříčí 11:9\nA nakonec fotky všech účastníků:\nVytištěno z http://www.sipky.org © 2005-2020 Unie šipkových organizací dne 11.7.2020 10:01:27


Byt k pronájmu 1+kk, 28 m² v Dubé - REALCITY.cz\nPronájem bytu 1+kk 28 m² Dubá\nNabízíme k pronájmu byty v rodinném domě v obci Deštná, část města Dubá, okres Česká Lípa. Nyní jsou volné dvě garsonky po rekonstrukci, téměř nově zařízené. Nájem 5000,- Kč + zálohy na služby cca 2500,-- Kč. Vhodné i pro invalidní důchodce. Možnost i poskytnutí slevy na nájmu za výpomoc na domě a zahradě. Bez domácích zvířat, nájem i kauce dohodou.\nGarsonky mají výměru 28 metrů čtverečních. Jedná se o byt v přízemí i v patře. Koupelna s vanou a oknem. Preferujeme klidného nájemníka. Jedná se o byt v rodinném domě, kde jsou celkem 4 byty, a proto je vyžadován klid a čistota. Kolem domu zahrada, parkovací stání vedle domu. Ideální i pro krátkodobé i dlouhodobé nájmy. O více podrobností volejte makléře\nJablonec nad Nisou, 1+kk 30 m²\nJablonec nad Nisou, 1+kk 28 m²\nLiberec, 1+kk 27 m²\nJablonec nad Nisou, 1+kk 53 m²\nZásada, 1+kk 42 m²\nLiberec, 1+kk 20 m²\nKód zakázky 742729\nZaujala mě vaše nabídka 742729 na REALCITY. Žádám bližší informace. Děkuji.


Parazitování je o kopírování - Guru Vit Kouba BhagavanGuru Vit Kouba Bhagavan\nPublikováno 10.9.2018 | Autor: administrator\nProč pracně získávat informace a programy když je lze okopírovat, tak to vnímáme z dálky, jenže co je to rozmnožování živých systémů pomocí; sexu, semen, atd. je to zase jenom kopírování! Statisticky je doloženo to, že je zde zázrakem originál, který nevznikl pomocí kopírování, něco vzniká z něčeho, tedy vše se kopíruje, je to zázrak, aby něco vzniklo bez kopírování!\nZloděj honí zloděje a lhář honí lháře, o tom je problematika kopírování! Podívejme se na Bibli z pohledu kopírování, 99% obsahu Bible je zkopírováno bez souhlasu skutečného autora a zaplacení autorských poplatků, logicky bychom měli vydávání této svaté knihy globálně zakázat, protože jde o kopírování informací pomocí ukradených autorských práv.\nVýrobce programů se soudí s těmi, co jeho programy kradou, přitom samotný výrobce programů je zloděj, protože programy vznikají z programů! Podívejme se na narozené dítě, které jsme umístili na samotce a izolovali od civilizace, z dítěte se stane ubožák, který neumí mluvit a ničemu nerozumí, dítě nemělo možnost ukrást informace a programy.\nBohaté děti strávili dětství tam, kde mohli získávat snadno informace a programy, a tak získali vědomosti a inteligenci, přej a bude ti přáno, dej a bude ti dáno. Proč jsou viry úspěšné? Viry zkopírovali naše informace a programy a díky tomu mohou na nás parazitovat, virus nemůže škodit tomu, co on nezná, proto viry škodí vždy jenom nějaké skupině lidí, a ostatní skupiny jsou proti virům imunní.\nNaše štěstí je postaveno na cizím neštěstí a to je...\nProč lidi u nás kradou programy?\nAno, diskriminace ekonomických parazitů je správná...\nAno, digitální kontrola eliminuje ekonomické příži...


Ubytování Champagnole NEJNIŽŠÍ AKČNÍ CENY pro všechny hotely ve městě Champagnole\nPokud hledáte výhodně umístěný hotel ve městě Champagnole je hotel Le Bois Dormant správná volba. Od\nPokud hledáte výhodně umístěný hotel ve městě Champagnole je hotel Le Bois Dormant správná volba. Odtud mohou hosté užívat snadný přístup ke všemu, co může toto živé město nabídnout. Díky své výhodné poloze, nabízí hotel snadný přístup k místům, která musíte vidět. Zařízení a služby poskytované Le Bois Dormant zajistí hostům příjemný pobyt. Tento hotel nabízí množství vybavení, které uspokojí i toho nejnáročnějšího hosta. Atmosféra hotelu Le Bois Dormant je cítit v každém pokoji. topení, budicí služba, stůl, minibar, telefon jsou pouze částí vybavení, které můžete mít k dispozici. V hotelu je k dispozici kompletní seznam rekreačních zařízení, včetně vířivka, sauna, krytý bazén, masáž, dětské hřiště. Le Bois Dormant je chytrou volbou pro cestovatele do města Champagnole, která pokaždé nabízí uvolněný a bezproblémový pobyt.\nThe staff were friendly and helpful. The room was large, clean and comfortable. The food was excellent. The woodland setting made for a nice relaxi\nV průběhu návštěvy města Champagnole se budete cítit jako doma v hotelu Café Hôtel de la Gare, nabíz\nV průběhu návštěvy města Champagnole se budete cítit jako doma v hotelu Café Hôtel de la Gare, nabízejícím kvalitní ubytování i obsluhu. Odtud mohou hosté užívat snadný přístup ke všemu, co může toto živé město nabídnout. Díky své výhodné poloze, nabízí hotel snadný přístup k místům, která musíte vidět. Café Hôtel de la Gare nabízí dokonalý servis a všechno základní vybavení s cílem posílit cestovatele. Pro komfort a pohodlí hostů hotel nabízí restaurace, noviny, bar. Kvalita ubytování v hotelu byla pečlivě stanovena na nejvyšší stupeň komfortu a pohodlí. V některých pokojích hosté můžou využívat topení, televize, toaletní potřeby, sprcha. Kromě toho vám spousta hotelových rekreačních nabídek zaručuje množství aktivit během vašeho pobytu. Ideální polohou a vyhovujícím vybavením, je hotel Café Hôtel de la Gare perfektní volbou v mnoha ohledech.\nCo si cestovatelé myslí o destinaci Champagnole\nObjevte sousedství Champagnole\nO hotelu Champagnole\nAgoda.com nabízí skvělou možnost ubytování ve městě Champagnole vyhovující každému rozpočtu. Vyberte si z naší nabídky více než 3 hotelů. Nabízíme mnoho akcí jako jsou nabídky rezervace s předstihem a last minute. Mnoho oblastí, každé s osobitou atmosférou, jen čeká po celém městě na své objevení. Champagnole má mnoho atrakcí k objevování spolu s fascinující minulostí, zajímavou současností a vzrušující budoucností. Je tu tolik aktivit, že možná budete chtít zůstat o týden nebo více déle a vyzkoušet je všechny. Neváhejte a rezervujte dnes pro získání nejlepších hotelových nabídek ve městě Champagnole!\nChampagnole Ubytovacích zařízení\nVěci, které můžete dělat v Champagnole\nNajít další ubytování v Champagnole\nPopulární hotely Champagnole


Sklad na pronájem Mladá Boleslav, Mladá Boleslav III o velikosti 3769 m2 za pouhých 395 745 Kč/měs\nMladá Boleslav. Nabízíme pronájem atraktivní novostavby nebytových prostor (stavební povolení vydáno - budova do 6 ti měsíců k předání), vybudované v logistickém areálu, v lokalitě Plazy. Jedná se o velice kvalitní, nové skladové nebo výrobní prostory v samostatné budově s výměrou 3769 m2. (V lokalitě lze vybudovat na míru až 20.000 m2 - informujte se). Výška 10 m, bezprašné podlahy s nosností 5t/m2, vstupy z hydraulických ramp i v úrovni vozovky, sprinklery, EZS, EPS, příjezd a manipulace TIR bezproblémová, parkování zdarma, kancelářské prostory, vzorkovna - vše na míru, dle požadavků budoucího nájemce. Orientační ceny, dle množství pronajaté plochy a dalších podmínek smlouvy EUR 4/m2/měsíc + služby a energie. Pro více informací nás kontaktujte. Zastupujeme majitele, pro zájemce pracujeme samozřejmě bez provize.\nPrenájom skladu Mladá Boleslav, stav je uveden jako novostavba, jiné vlastnictví, umístěný v lokalitě, kde je rušná část obce, o ploše 3769 m2, více toho najdete určitě zde, Sklady Mladá Boleslav, je vybaven či je k dispozici parkování, elektro je zavedeno, a to 230V, 400V.


JAK PROBÍHÁ DODÁNÍ A PLATBA ZA ČTYŘKOLKU Polaris Sportsman XP 1000 EPS Euro4\nČtyřkolku vždy vozíme, kam si určíte a rovnou Vás vyškolíme, jak ho používat a jak co funguje. Stroje rozváží kolega, který rozvážel i X8čky od CFMOTO Policii ČR a školil je jak jezdit. V případě, že by jste si vybral ještě nějaký doplněk na čtyřkolku, tak jsme schopni Vám ho namontovat zdarma v předprodejním servisu, díky čemu neztratíte záruku na stroj a budete mít i odbornou montáž doplňků a tím i plnou záruku na montované doplňky. Čtyřkolku přivezeme na zelené papírové převozní značce, se kterou můžete hned začít jezdit - platí v případě, že je stroj homologovanám pro provoz na silnici. Řádově do 14 dnů Vám přijde od nás velký a malý technický průkaz s plechovou značkou díky čemu nemusíte chodit na magistrát a čtyřkolku na sebe přihlašovat. Vše vyřídíme za Vás. Dále má čtyřkolka natankovanou plnou nádrž. Jako bonus od nás máte i slevu na vybavení pro sebe nebo spolujezdce, jako jsou helmy, bundy, boty a podobně. V případě zájmu o objednání můžete stroj vložit do košíku a objednat. Dále můžete čtyřkolku objednat emailem, kde v hlavičce musí být, že závazné objednáváte a zároveň mi do emailu připíšete fakturační a doručovací adresu. Čtyřkolku pak můžete platit hotově při předání a nebo bankovním převodem před dodáním.\nCena vyfoceného kufru je 7930Kč


ZÁVĚREČNÝ TURNAJ V GOLF PARKU PLZEŇ S DNS DIVIZÍ HP | DNS a.s.\nCesta: Aktuality / ZÁVĚREČNÝ TURNAJ V GOLF PARKU PLZEŇ S DNS DIVIZÍ HP\nZávěrečný turnaj v Golf Parku Plzeň s DNS divizí HP\nPoslední turnaj sedmidílné golfové tour DNS 9ers Golf Cup, který pořádala společností DNS divize HP pro své obchodní partnery, proběhl v pátek 11. 10. 2013 v Golf Parku Plzeň v Dýšině. Osmnáctijamkový turnaj tak zakončil šňůru šesti devítijamkových turnajů, které se s DNS divizí HP hrály v Praze a okolí.\nPo tradičním přivítání účastníků hned následovala vydatná snídaně a krátký tréning. Maršál odstartoval hru v 11.10 hodin a všech šest flightů vycházelo postupně z první jamky. Počasí ze začátku golfistům nepřálo a začínalo se za deště. Vyčasilo se až v druhé části turnaje, kdy vysvitlo dlouho očekávané sluníčko. Při turnaji, i přes počáteční nepřízeň počasí, panovala velmi přátelská nálada od začátku až do konce.\nVítězem se stal pan Jan Zápotočný z Hewlett-Packard. Druhý se umístil pan Jiří Zeman z Hewlett-Packard a třetí pan Richard Šedivý z Your IT. Na hráče čekaly dvě vložené soutěže. Na jamce číslo 18 to byl Longest drive a na jamce číslo 11 se hrálo o Nearest to Pin.\nTurnaj vyvrcholil občerstvením v restauraci Aureole, kde byla připravena horká polévka na zahřátí, následovala večeře a vyhlášení výsledků. Na závěr dne byla pro partnery připravena třešnička na dortu v podobě řízené degustace rumu, kterou odborně a s vtipem vedl pan Michal Veselý ze Zátiší Catering Group.\nPoslední z letošních sedmi turnajů dopadl na výbornou a příští rok se DNS již těší na další\nMediální partner byl Reseller Magazine OnLine a Reseller Magazine.


Práce Obsluha CNC stroje - laseru - na dělení plechů a profilů Bohumín (Karviná) ve firmě kovo VESUV s.r.o. 👨💼 Pracomat\nObsluha CNC stroje - laseru - na dělení plechů a profilů / Seřizovači a obsluha číslicově řízených strojů\n23 000 Kč až 28 000 Kč\nObsluha a programování CNC laserového stroje, středoškolské vzdělání technického směru, znalost čtení technických výkresů,\nminimální požadované vzdělání: úplné střední odborné vzdělání s maturitou a s vyučením (maturitní obory SOU)\nadresa pracoviště: Větrná 1161, Bohumín - Šunychl, 73581, Česko\nmzda, plat (hrubý): 23 000 Kč až 28 000 Kč - kolik je to čistého? Výpočet čisté mzdy ZDE\njméno zaměstnavatele: kovo VESUV s.r.o., IČ: 47986034\nkontaktní osoba: Hana Janíková Svobodová\nPráce Karviná Práce Bohumín Práce pro operátory a seřizovače CNC strojů Práce v kovo VESUV s.r.o. Práce pro operátory a seřizovače CNC strojů v Karviné\nJaké podmínky nabízí firma kovo VESUV u této nabídky práce >> Nabízená mzda (hrubého): 23 000 Kč až 28 000 Kč ; Pracovní úvazek: HPP ; Typ směn: jednosměnný provoz ; Adresa práce: Větrná 1161, Bohumín - Šunychl, 73581, Česko ; Nástup: co nejdříve, nebo ihned ;


Skladove kamiony zakrem\n®e ka¾dý z nás ví, kolik èasu dotransportowaæ nakupování, zejména tìch se silnými a skuteènost, na nové místo. Úkolem pouze se zkomplikuje, kdy¾ vezmeme do posledního mnoho malých vìcí, které rozptylují jak nepatøí do rukou. Na stránkách bagproject.pl se postaraly o takové otázky a v¹ichni, kdo chtìjí slu¾by v moderní vìci. Tento charakter musí nabídnout spoustu rùzných materiálù, vybavení a pøíslu¹enství, které ka¾dý z nás potøebuje. Ve své obrovské nabídce mù¾eme mimo jiné najít:SKLADOVACÍ TROLLER:Pomáhají nejen "bì¾ným" lidem, ale i pracovníkùm skladu. Mají rùzné u¾iteèné zatí¾ení, v¹e závisí na potøebì. Je dùle¾ité transportovat velké a objemné krabice, abyste to dokázali.\nNÁKUP FORKUPak je tu takzvaný "vozík pro invalidní vozíky", který se bránil jako absolutní bestseller. Mù¾ete se snadno vzdát schody. Po nákupu nikdo nebude muset mít v ruce v¹echny, proto¾e je potøeba jen dát je do auta a vést je po zemi.\nSPORTOVNÍ SPORTKa¾dý nìkde jezdí a podobná ta¹ka je u¾iteèná pro v¹echny cestující. Bagproject.pl nabízí kvalitní a navíc prostorné vybavení.\nV¹echny výrobky prodávané v tomto formuláøi jsou levné a levné pro ka¾dého. Samozøejmì, ¾e byste se opravdu nemìli ani stìhovat z domova, staèí kliknout na "objednávku" a v krátké dobì bude kurýr pøinést objednávku domù. Kdy¾ se zde uskuteèníme nákupy alespoò za dvì stì zlotých, dozvíte se, jaká je mo¾nost bezplatného dodání, co¾ jistì bude vhodné pro nás.\nKontrola:pohodlný nákupní vozík\nSkvele vysvetleni elektronickeho predpisu pro sms\nPracovnik elektrikaoe var av\nUmily strom 6 m


scholaris | Prostějovské novinky\nPřehlídka středních škol Scholaris 2018 již 8. listopadu!\nVydáno: Út, 11/06/2018 - 11:41\nPřemýšlíte, který obor studovat a jakou střední školu zvolit? Pomoci vám může při rozhodování i návštěva Přehlídky středních škol Scholaris 2018, která se uskuteční ve čtvrtek 8. listopadu.\nScholaris se bude konat v době od osmi do sedmnácti hodin ve Společenském domě v Komenského ulici v Prostějově. (red)\nPřehlídka středních škol Scholaris 2017 již 9. listopadu!\nVydáno: St, 11/08/2017 - 07:04\nPřemýšlíte, který obor studovat a jakou střední školu zvolit? Pomoci vám může při rozhodování i návštěva Přehlídky středních škol Scholaris 2017, která se uskuteční na podzim v pěti městech Olomouckého kraje.\nVe čtvrtek 9. listopadu 2017 v době od 8 do 17 hodin se bude konat ve Společenském domě v Komenského ulici v Prostějově. (red)\nVydáno: Út, 10/24/2017 - 08:40\nPřemýšlíte, který obor studovat a jakou střední školu zvolit? Pomoci vám může při rozhodování i návštěva Přehlídky středních škol Scholaris 2017, která se uskutečí na podzim v pěti městech Olomouckého kraje.\nVe čtvrtek 9. listopadu 2017 v době od 8 do 17 hodin se bude konat ve Společenském domě v Komenského ulici v Prostějově. Tak nezapomeňte! (red)\nOBRAZEM: Scholaris je v plném proudu!\nVydáno: St, 11/16/2016 - 15:11\nPřehlídka středních škol Scholaris se dnes od rána prezentuje ve Společenském domě v Prostějově.\nO možnostech studia na středních školách pro školní rok 2016/2017, o studijních a učebních oborech, o přijímacím řízení a například také o výhledu uplatnění zvolených profesí v praxi, se můžete dozvědět až do 17 hodiny. (red)\nVydáno: St, 11/09/2016 - 19:39\nPřemýšlíte, který obor studovat a jakou střední školu zvolit? Pomoci vám může při rozhodování i návštěva Přehlídky středních škol Scholaris 2016, která proběhne na podzim v pěti městech Olomouckého kraje, Jeseníku, Šumperku, Přerově, Olomouci a Prostějově.\nV Prostějově se uskuteční už po dvaadvacáté, a to ve středu 16. listopadu 2016 v době od 8 do 17 hodin ve Společenském domě v Komenského ulici. (red)\nVydáno: Čt, 11/19/2015 - 20:53\nVydáno: St, 10/07/2015 - 09:40\nPřemýšlíte, který obor studovat a jakou střední školu zvolit? Pomoci vám může při rozhodování i návštěva Přehlídky středních škol Scholaris 2015, která proběhne na podzim v pěti městech Olomouckého kraje, Jeseníku, Šumperku, Přerově, Olomouci a Prostějově.\nV Prostějově se uskuteční již po jednadvacáté, a to ve čtvrtek 19. listopadu 2015 ve Společenském domě v Komenského ulici.\nBližší informace poskytne Naděžda Kocourková, tel.: 582 349 691, 721 859 077, e-mail: n.kocourkova zavináč scholaservis.cz, info zavináč scholaservis.cz nebo Pavel Sekanina tel.: 582 341 121, 606 650 782, e-mail: p.sekanina zavináč scholaservis.cz (red)\nVydáno: St, 11/19/2014 - 11:57\nPokud jste dnes ještě nenavštívili Přehlídku středních škol Scholaris, neváhejte. Máte jedinečnou možnost se probrat nabídkou více než pěti desítek zařízení z celého Olomouckého kraje.\nDo KaSCentra v Komenského ulici se sjeli zástupci nejrůznějších středních škol a učilišť. Nabízejí nejen materiály a rady, ale mnozí i praktické ukázky toho, co se v jejich zařízení děje. Důkazem byla i kovářská dílna, kterou pod širým nebem "rozbalila" Švehlova střední polytechnická škola. "Líbilo by se mi jít na řezbářku, škola je v Tovačově. Ale mamka v tom nevidí moc budoucnost, tak uvidíme," posteskla si čtrnáctiletá Marika.\nTak pokud jste to ještě nestihli, vyrazte. Scholaris končí v 17 hodin. (ber)\nVydáno: Po, 11/10/2014 - 09:13\nilustrační foto SOSPO.EU\nPřemýšlíte, který obor studovat a jakou střední školu zvolit? Pomoci vám může při rozhodování i návštěva Přehlídky středních škol Scholaris. Uskuteční se v pěti městech Olomouckého kraje, v Prostějově 19. listopadu.\nV Prostějově se přehlídka středních škol uskuteční už po dvacáté. Prohlédnout si nabídku nejrůznějších studijních oborů můžete ve středu 19. listopadu 2014 v KaSCentru v Komenského ulici. Bližší informace získáte na telefonech 582 349 691, 721 859 077. (red)


Pragmatic Play bude mít nyní přístup k celému Live Casinu\nPragmatic Play bude mít nyní přístup k celému portfoliu Live Casino\nPřední britský operátor bude mít nyní přístup k celému portfoliu poskytovatele Live Casino.\nPragmaticPlay, přední poskytovatel herního obsahu pro herní průmysl, rozšířil svou dohodu s předním britským operátorem Betway o Live Casino.\nDíky online operátorovi, který v prosinci 2020 přidal sloty Pragmatic Play do svého katalogu obsahu, došlo k rychlému rozšíření dohody o rozšíření nabídky produktů Live Casino od dodavatele.\nZákazníci Betway budou mít přístup k celému portfoliu Live Dealer, včetně prvního živého produktu ve stylu herní show, Mega Wheel, stejně jako k populárním hrám jako je Blackjack Azure a Roulette.\nCelý výběr titulů Live Dealer společnosti Pragmatic Play je vysílán z nejmodernějšího speciálně navrženého studia v Bukurešti, které zahrnuje nejnovější 4K video technologii a pohlcující zvukové systémy.\nDohoda zdůrazňuje jednoduchost růstu nabídky více produktů společnosti Pragmatic Play, ve které operátoři mohou rychle a hladce přidávat další vertikály prostřednictvím jediného řešení API poskytovatele.\nBhotesh Maheshwari, viceprezident pro obchodní strategii a provoz ve společnosti Pragmatic Play, uvedl: „Betway je zákazníkem jen několik měsíců a už teď se těšíme z fantastického partnerství.„\n„Naše portfolio Live Casino nabízí provozovatelům špičkové hry určené pro hráče všech vkusů a jsme velmi nadšení, že můžeme tento vztah posunout na další úroveň.„\nPaul Adkins, ředitel marketingu a provozu ve společnosti Betway, uvedl: „Nabídka automatů společnosti Pragmatic Play byla skvělým doplňkem našeho online kasina a jsme rádi, že ji můžeme doplnit také jejich řadou Live Casino.“\n„Přidávání nových slotů od Pragmatic Play bylo velmi snadné díky jejich integraci s jediným API a těšíme se, až si společně v budoucnu užijeme další úspěch.“\nPragmatic Play v současné době produkuje až pět nových herních titulů měsíčně a zároveň dodává hry Live Casino, Bingo a Virtual Sports jako součást svého portfolia více produktů, které jsou k dispozici prostřednictvím jediného rozhraní API.


Jak se stát MIUI 9 Beta Tester (Průvodce)\nJak používat službu Google Prompt pro ověřování dvou faktorů\nObnovení hesla BIOS / CMOS pomocí CMOSPwd\nCo je to veselý způsob, jak šířit poselství „Zákaz kouření“ (Video)\nHlavní / mobilní, pohybliví / Jak se stát MIUI 9 Beta Tester (Průvodce)\nZatímco Xiaomi byla vždy rychlá s jejich aktualizacemi, čekání na MIUI 9 bylo delší než kdy jindy, s jejich předchozí aktualizací MIUI 8 přichází v květnu 2016. Naštěstí se očekává, že Xiaomi vydá sestavu MIUI 9 Beta spolu s Mi 5x dne 26. července. Očekává se, že nová aktualizace MIUI bude založena na systému Android 7.0 Nougat a bude mít přepracovanou obrazovku uzamčení, vždy zapnutou VPN, nový spouštěč a témata mezi ostatními funkcemi Androidu. Zatímco MIUI 9 stabilní sestavení je stále více než jeden měsíc pryč, pokud se nemůžete dočkat, až položíte ruce na nejnovější aktualizaci MIUI od společnosti Xiaomi, můžete se stát beta testerem pro totéž. Takže bez plýtvání časem se podívejme, jak se můžete stát testerem MIUI 9 Beta:\nZařízení kompatibilní s MIUI 9 Beta\nDo programu MIUI 9 jsem se zapsal pomocí Xiaomi Mi 6 a Redmi Note 4 Qualcomm, ale MIUI 9 beta podporuje 49 Xiaomi zařízení. Chcete-li zkontrolovat, zda je zařízení Mi nebo Redmi podporováno či nikoliv, prohledejte následující tabulku:\nRedmi a Mi zařízení kompatibilní s MIUI 9 Beta\nPoznámka č. 3 (Snapdragon)\nPoznámka 3 SE\nPoužijte pro program MIUI 9 Beta Tester\n1. Nejprve si stáhněte aplikaci „Xiaomi MIUI Forum“ z obchodu Play.\n2. V aplikaci MIUI Forum klepněte na ikonu Profil v levém horním rohu a na položku Přihlášení / Registrace pomocí účtu MIUI.\n3. Po dokončení klepněte na možnost „Nábor“ na domovské stránce aplikace.\n4. Na další stránce vyberte zařízení Xiaomi, které vlastníte z rozevíracího seznamu, a zkušenosti, které máte v oblasti smartphonů . Nakonec budete muset zadat svůj důvod pro použití jako MIUI 9 Beta Tester.\n5. Jakmile se vám to podaří, klepněte na tlačítko „Odeslat“ . Zobrazí se okno prohlížeče, které by mělo říci, že žádost byla odeslána.\nA to je vše. Jediné, co teď musíte udělat, je přejet si prsty a doufat, že bude vybrána vaše aplikace. První dávka vybraných beta testerů bude oznámena 25. července a zbytek bude brzy následovat.\nPoznámka : Tato aplikace je určena pro čínskou verzi MIUI 9 Beta ROM. Pokud máte zájem vyzkoušet si globální variantu, budete muset počkat, až Xiaomi oznámí další podrobnosti.\nJste připraveni vyzkoušet MIUI 9?\nNyní stačí, abyste počkali na výběr vaší aplikace. Jakmile budete vybráni, budete upozorněni zprávou na svůj oficiální Mi účet nebo na e-mailový účet registrovaný u Mi, který obsahuje informace o tom, jak postupovat při instalaci sestav MIUI 9 Beta. S potenciálně dostat chuť na beta sestavení, řekněte nám o svých očekáváních z nového operačního systému v sekci komentáře.\n10 nejlepších aplikací pro nahrávání obrazovky pro Android můžete vyzkoušet\nRozdíl mezi SAN a NAS\nAktivní funkce Samsung Galaxy S4, cena a datum spuštění\nTop 6 uTorrent Alternativy\nGraphicstock Nabízí neomezený přístup ke skladovým médiím, docela dobře\nRozdíl mezi manuálním a počítačovým účetnictvím\nRozdíl mezi skalárním a vektorovým množstvím\n7 nejlepších správců souborů pro iPhone pro správu souborů na serveru iOS\nCaptainForm WordPress Plugin Recenze: Sestavte plně vybavený formuláře a průzkumy\nRozdíl mezi hemoglobinem a myoglobinem


Zveřejňování obchodních korporací - Jiří Strouhal a kolektiv - Popis produktu - Direto.cz\nZveřejňování obchodních korporací - Jiří Strouhal a kolektiv\nKniha je věnována problematice zveřejňování účetních informací. Je zde komplexně popsána metodika sestavení účetní závěrky za období 2016 z pohledu mikro, malých, středních a velkých účetních jednotek. Jsou představeny principy hodnocení finanční výkonnosti účetních jednotek. Kniha jako ...\nCena: od 212,- Kč, Hlídat cenu\nVýrobce: Wolters Kluwer\nEAN: 9788075521576, ISBN: 8075521576\nKniha je věnována problematice zveřejňování účetních informací. Je zde komplexně popsána metodika sestavení účetní závěrky za období 2016 z pohledu mikro, malých, středních a velkých účetních jednotek. Jsou představeny principy hodnocení finanční výkonnosti účetních jednotek. Kniha jako první v České republice v detailu popisuje problematiku integrovaného výkaznictví, které je využitelné u velkých účetních jednotek. V neposlední řadě se text zabývá oblastí správy obchodních korporací a na příkladu Sazka, a. s., naznačuje její selhání. Kniha je protkána mnoha praktickými příklady, díky nimž čtenář může analyzovanou problematiku lépe pochopit.


Šerpové uklízeli Everest. Dolů snesli 11 tun odpadků a čtyři mrtvoly – Novinky.cz\nŠerpové uklízeli Everest. Dolů snesli 11 tun odpadků a čtyři mrtvoly\nSkupina nepálských šerpů strávila několik minulých týdnů uklízením oblasti kolem nejvyšší hory světa Mount Everest. Z oblastí nad základním táborem, který leží ve výšce 5300 metrů nad mořem, snesla speciální úklidová výprava 11 tun nejrůznějších odpadků starých až desítky let a také čtyři mrtvoly. Ani jedna z těchto obětí hor zatím nebyla identifikována a není ani známo, kdy zemřely.\nBEZ KOMENTÁŘE: Šerpové uklízeli Mount Everest\nstředa 5. června 2019, 19:59\nTým složený z šerpů strávil několik týdnů sbíráním obalů jídla, plechovek, lahví a prázdných kyslíkových lahví. Podle členů expedice po horolezcích, kteří se každý rok houfně snaží dostat na vrchol nejvyšší hory světa (8850 metrů nad mořem), zůstává na svazích i množství exkrementů, potrhaných stanů, lan i polámaných žebříků.\nTyto odpadky i těla některých z přibližně tří set lidí, kteří během let při výpravě k pokoření Mount Everestu zemřeli, zakrývá během zimy vrstva sněhu. Objevují se vždy až v létě, když sníh roztaje.\nZástup horolezců, kteří chtějí zdolat Mount Everest. Snímek je z 22. května.\nFOTO: Rizza Alee, ČTK/AP\nPřibližně pět tun odpadu dvacetičlenné družstvo Šerpů sebralo během dubna a května v různých táborech nad základním táborem. Dalších šest tun posbíral v níže položených oblastech, sdělil novinářům Dandu Raj Ghimire z nepálského ministerstva turistiky.\nNejvyšší hora světa Mount Everest si vzala další oběť, jedenáct mrtvých za deset dní\nLetos v květnu zahynulo na Mount Everestu během deseti dnů jedenáct horolezců; devět na nepálské straně hory a dva na tibetské. Poslední obětí se stal 27. května 62letý Američan. Před ním přišel o život další Američan, čtyři Indové, Rakušan, Nepálec, Brit a dva Irové.\nNa horu míří v této sezóně obrovské množství lidí. Svět obletěly záběry front turistů, kteří čekají na výstup. Odborníci kritizují, že mnozí z nich nemají ani potřebné zkušenosti.


Milník(y) na cestě za MARKETOU LAZAROVOU...\nKdyž se člověk něčím zabývá dostatečně dlouho a intenzivně, začnou k němu, od nějakého blíže nevypočitatelného okamžiku, určité věci přicházet samy od sebe. Alespoň takovou zkušenost jsem učinil v průběhu několika posledních měsíců při práci na sborníku textů o MARKETĚ LAZAROVÉ, který připravuje k vydání nakladatelství Casablanca. Mimo jiné se mi jednoho dne ze zcela nečekaného zdroje snesla informace, že se snad zachovaly některé originální skulptury, které byly použity v MARKETĚ LAZAROVÉ jako tzv. milníky podél Říšské cesty.\nJak jsem později zjistil, nešlo ve „vláčilovských kruzích“ o úplně neznámou věc. Nicméně minimálně pro mne to byl objev z kategorie kardinálních. Složité vytelefonovávání přes několik osob nakonec vedlo k pozvání současných majitelů na jejichž zahradě se milníky nacházejí. Jednoho krásného podzimního dne jsme se k nim tedy vypravili.\nK datu naší návštěvy (říjen 2009) se dochovaly celkem tři víceméně úplné skulptury. Dva „totemové“ sloupy a jeden abstraktnější objekt, původně snad nasazený na vyšším stojanu. Jak nám současný majitel sdělil, před nějakým časem zde stál ještě jeden sloup, ale velká vichřice na něj porazila vzrostlý strom a tento milník tak vzal zcela za své. Ze starších fotografií je zřejmé, že poškozena byla i horní část druhého sloupu, na němž byla původně umístěna velká „hlavice“. Po ní nyní zůstal jen obnažený vršek sloupu.\nProhlížím si detailně dřevořezby na těch dochovaných, občas fotografuji, prsty zkoumám záhyby dřeva a občasné, místy už značně rozlehlé dutiny způsobené hmyzem i počasím. Na některých místech jsou kmeny fixovány železnou nebo drátěnou spojkou. Zub času je neúprosný. V paměti si snažím vybavit scény a záběry z MARKETY LAZAROVÉ, kde jsou milníky vidět. Úvodní přepadení na Říšské silnici, Kristiánovo šílenství, Epilog... Ve filmu působí větší, vyšší, rozšklebené obličeje shlížejí i na jezdce na koni z výšky. Kromě možného optického zkreslení je tak skoro jisté, že pro převoz byla spodní část „kmenů“ bez dřevořezeb uříznuta.\nHistorie jejich vzniku bude myslím dostatečně popsána ve výše zmíněném sborníku. Historie jejich záchrany je prozaická: po natáčení trvajícím několik let se na zachování toho či onoho artefaktu tolik nehledělo. Bývalý majitel domu a zahrady kde nyní stojí, scenárista František Pavlíček, dokázal na poslední chvíli zachránit alespoň tyto milníky. Stojí teď přede mnou v záplavě žlutého listí a jsou jednou z mála hmatatelných připomínek obrovského nasazení, které pro realizaci MARKETY LAZAROVÉ její autoři podstoupili...\n[na Nostalghia.cz publikováno se souhlasem\nsoučasných majitelů objektu 15. 10. 2009]\nviz též K osudu některých filmových rekvizit z ÚDOLÍ VČEL


MČR Sadská , E Triatlon - triatlonový magazín\nPo šestém místě v rakouském Klagenfurtu triumfoval Lukáš Vrobel (Atex Tufo Ti) na mistrovství ČR v Sadské, které se konalo 24.7.2004.\nPlavecké části jednoznačně dominoval Jan Čelustka (Atex Tufo Ti, hostující za Author Team Praha), který si vytvořil asi dvouminutový náskok. Malé faux pas se povedlo pozdějšímu vítězi, který si po dvou kolech plavání začal svlékat neopren, ale pořadatelé i diváci ho zastavili a poslali do poslední třetiny plavecké části.\nJan Čelustka si udržoval před Janem Strangmullerem neustálý náskok kolem dvou minut také na trati kola, ale své účinkování na Czechmanu ukončil po kole a na běžeckou část již nenastoupil ze zdravotních důvodů.\nŠance se tak otevřela Janu Strangmullerovi, který ale neodolal ostrému tempu ze zadu dotírajících závodníků a propadl se až na konečné 6.místo.\nPrvní místo si s přehledem udržoval Ironman z valašského království, Lukáš Vrobel. Velké drama se ale odehrálo na posledním okruhu běžecké části mezi 2 až 6 závodníkem, ze kterého nejlíp vyšel <?xml:namespace prefix = st1 />Petr Vabroušek na konečném 2.místě a velkým překvapením byl Pavel Kašpárek (Ironman Sudoměř), který obsadil vynikající třetí místo.\nV kategorii žen zvítězila Gábina Loskotová.\nMezi startujícími se objevili také vozíčkáři, mezi nimiž kraloval Zbyněk Švehla.\nA bylo zde možné také spatřit Standu Bartůška, který dychtil po superzáběrech, které bedeme mít možnost shlédnout ve středu v 19.35 na ČT2


ignorování některých záznamů do logu — Nette Framework forum\nignorování některých záznamů do logu\nAhoj, používám Laděnku v kombinaci s WordPressem při samotném vývoji webů, nechávám ji ale i na produkčním serveru – logování chyb je super.\nProblém je, že občas nějaký plugin vrací nějakou drobnou bezvýznamnou chybku (PHP notice) a já mám pak touto chybkou vytapetovaný log (plugin nemohu opravit, neb při příští aktualizaci by má úprava fuč).\nDá se prosím Laděnce říct, že chci některé zápisy do logu ignorovat? Ideální by bylo, kdy bych mohl definovat nějakou sadu regulárních výrazů a pokud by záznam do logu odpovídal některému z nich, tak by se prostě ignoroval / zahodil / nezapisoval.\nV dokumentaci jsem k tomu bohužel nic relevantního nenašel – bez obav mi vynadejte, pokud jsem hledal špatně.\nDíky předem za případné nápady :)\nNic takového neexistuje, ale můžeš si to upravit, tak aby to šlo, stačí nahradit výchozí logger