A SINDROME NEFRITICA\nGLOMERULOPATIAS – SÍNDROME NEFRÓTICA E NEFRÍTICA\nVEJA DOIS CASOS CLINICOS AQUI\n40 a 50% dos pacientes em hemodiálise crônica o fazem em função de algum processo de glomerulonefrite, no qual existe componente autoimune.\nQualquer alteração na função glomerular tem representações sistêmicas.\nO filtro glomerular deve permitir que hemácias e proteínas permaneçam nos vasos.\nSubstâncias em excesso no sangue, como metais pesados, acometem o rim e principalmente o glomérulo.\nAlteração imune – depósito de complexos imunes que podem se formar na circulação e se depositar durante a passagem pelo rim ou podem formar-se formar no próprio rim.\nA glomerulonefrite por Ac anti-membrana basal é especialmente agressiva.\nAlterações encontradas: perda da capacidade de filtração de proteínas (perda de proteinas); passagem de hemácias; processo inflamatório com leucócitos no glomérulo à biopsia renal ou na urina; alteração na taxa de filtração glomerular (diminuição) que acarreta edema.\nA única maneira de esclarecer a glomerulopatia é através de biopsia. Entretanto, a partir de evidências clínicas pode-se tratar sem biópsia. Se a glomerulopatia toma um curso diferente do esperado, biopsia no secundo tempo.\nÉ importante considerar a faixa etária.\nGeralmente existe uma associação meio didatica entre:\nSINDROME NEFRITICO e HEMATURIA\nSÍNDROME NEFROTICO e PROTEINURIA\ninflamação com diminuição da filtração glomerular, consequentemente há retenção de H2O e sal acarretando hipervolemia com edema e hipertensão\nhematúria (com dismorfismo eritrocitário é sinal de hematúria glomerular, pois a hemácia se deforma ao passar pelo glomérulo)\ncilindro leucocitário/hemático (a presença de leucócitos na urina pode ser sinal de infecção ou de inflamação sem infecção, isto é, inflamação autoimune, já a presença de cilindros hemáticos é sinal de glomerulonefrite aguda).\nA hematúria pode ser definida como a presença de pelo menos cinco hemácias (Hc) na urina e ocorre com uma prevalência de 0,5-2,0% nas crianças em idade escolar.\nEstudos quantitativos demonstraram que crianças saudáveis na faixa etária entre 4-12 anos excretam mais de 100.000 hemácias por um período de 12 horas e que este valor torna-se ainda maior em vigência de febre e/ou exercícios.\nNa prática clínica, análises qualitativas são realizadas através de fita reagente urinaria (dipstick) onde ocorre uma reação química semelhante à de peroxidase entre a hemoglobina (mioglobina) e um composto químico impregnado na fita. A Chemstrip (Boehringer Mannheim), uma fita comumente disponível comercialmente, é capaz de detectar de 3-10 hemácias por microlitro de urina fresca, sendo a presença de mais de 50 hemácias por microlitro sugestiva de hematúria significativa.\nResultados falso-negativos podem ocorrer na presença de formalina (usado como um conservante urinário) ou com concentrações urinárias elevadas de ácido ascórbico.\nResultados falso-positivos podem ocorrer em vigência de menstruação, urina alcalina com pH maior do que 9, ou por contaminação com agentes oxidantes utilizados na higienização do períneo antes da obtenção da urina.\nApós um dipstick positivo, uma análise microscópica utilizando 10-15 mL de urina fresca centrifugada é essencial para a confirmação diagnostica de hematúria. Análises urinárias devem ser realizadas, como triagem, em crianças saudáveis aos 5 anos de idade, e uma vez durante a segunda década da vida.\nA urina com coloração avermelhada na ausência de hemácias pode ser observada em algumas situações.\nUma urina heme-positiva sem hemácias pode ser causada pela presença de hemoglobina ou mioglobina.\nHemoglobinúria sem hematúria pode ocorrer na presença de anemia hemolítica.\nMioglobinúria sem hematúria ocorre em vigência de rabdomiólise resultante de lesões musculares esqueléticas e é geralmente associada a um aumento em cinco vezes da concentração plasmática de creatinoquinase. A rabdomiólise pode ser secundária a doenças virais, traumas, distúrbios eletrolíticos severos (p. ex., hipernatremia, hipofosfatemia), hipotensão, coagulação intravascular disseminada e crises convulsivas prolongadas.\nUma coloração vermelha, "cor-de-cola" ou bordo em urina heme-negativa pode ser devido à ingestão de várias drogas ou corantes alimentares, enquanto uma urina amarronzada (ou preta) pode resultar de vários metabólitos urinários.\nCausas de Falsa Hematúria\nCorantes (vegetal/fruta): beterraba, amoras pretas, pigmentos alimentares\nA avaliação da criança com hematúria inicia-se com anamnese cuidadosa, exame físico e análise urinaria, sendo estes dados utilizados para determinar o nível da hematúria (acometimento alto ou baixo do trato urinário) e a urgência de uma investigação com base na sintomatologia.\nAlém disso, é de fundamental importância a história familiar, identificação de anormalidades anatômicas/síndromes de malformações, e presença de hematúria macroscópica.\nAs hematurias relacionadas com o trato urinário superior têm sua origem no néfron (glomérulo, túbulos contornado e coletor e interstício).\nAs relacionadas com o trato urinário inferior originam-se no sistema pielocalicial, ureter, bexiga ou na uretra.\nA hematúria de origem glomerular é freqüentemente associada à urina cor-de-cola, amarronzada ou bordo, proteinúria maior do que 100 mg/dL detectada por dipstick, cilindros hemáticos e hemácias dismórficas.\nA hematúria originada nos túbulos contornados ou nos coletores pode estar associada à presença de leucócitos ou de cilindros de células epiteliais dos túbulos renais.\nPor outro lado, a hematúria com origem no trato urinário inferior pode encontrar-se associada à presença de hematúria macroscópica, coágulos, hematúria terminal (a hematúria macroscópica ocorre no final do jato urinário), ausência de hemácias dismórficas e proteinúria discreta (menos do que 100 mg/dL).\nOs pacientes com hematúria podem apresentar-se com uma série de sintomas sugestivos de patologias específicas.\nAssim, é sugestiva de síndrome nefrítica aguda a presença de:\nurina cor-de-chá ou de cola,\nedema corpóreo ou facial,\nDentre as doenças que comumente se apresentam como síndrome nefrítica aguda podem-se incluir:\npúrpura de Henoch-Schónlein (PHS)\npoliarterite nodosa microscópica\nUma história recente de infecção em trato respiratório superior, pele ou gastrintestinal pode sugerir glomerulonefrite aguda, síndrome hemolitíco-urêmica ou PHS.\nA presença de exantema cutâneo e dores articulares sugerem PHS ou LES.\nFreqüência, disúria e febre inexplicada sugerem infecção urinaria, enquanto uma cólica renal é sugestiva de nefrolitíase. A detecção de massa localizada em flanco pode sugerir hidronefrose, doença cística, trombose de veia renal ou tumor.\nHematúria associada à cefaléia, distúrbios visuais, epistaxe ou insuficiência cardíaca congestiva sugerem hipertensão significativa.\nFinalmente, pacientes com história de trauma devem ser submetidos à avaliação imediata.\nAbuso sexual deve ser sempre suspeitado em casos de crianças que se apresentam com ferimento inexplicado e hematúria.\nSÍNDROME NEFRITICO COM ORIGEM HEREDITÁRIA\nEm virtude da existência de diversas causas genéticas relacionadas a distúrbios renais, a obtenção de uma história familiar cuidadosa é fundamental para a investigação inicial de crianças com hematúria.\nDentre as doenças glomelurares hereditárias encontram-se\na nefrite hereditária (síndrome de Alport)\ndoença da membrana fina\nRins policísticos, urolitíase e anemia falciforme também são patologias com componente hereditário associado a distúrbios renais.\nO exame físico também é fundamental na avaliação da causa da hematúria.\nHipertensão, edema, hepatoesplenomegalia ou sinais de insuficiência cardíaca congestiva sugerem glomerulonefrite aguda.\nSíndromes com malformações severas encontram-se associadas a algumas doenças renais, dentre estas a síndrome de VATER (anomalias em corpo vertebral, atresia anal, fístula traqueo-esofágica e displasia renal).\nMassa abdominal pode estar presente em vigência de:\nobstrução da junção uretero-pélvica\nA hematúria observada em pacientes com alterações neurológicas ou cutâneas pode ser resultante de doença cística renal ou tumores associados a diversas síndromes, como p. ex., esclerose tuberosa, síndrome de von Hippel-Lindau e síndrome de Zellweger (síndrome cérebro-hepatorrenal).\nPor fim, cabe ressaltar que alterações anatômicas em genitália externa podem se associar a doenças renais.\nOs pacientes com hematúria macroscópica apresentam um desafio adicional devido à ansiedade dos pais.\nEsta entidade deve ser distinguida da uretrorragia, que se refere a sangramento uretral na ausência de urina associado a disúria e manchas de sangue nas roupas íntimas após a micção. Esta condição, que muitas vezes ocorre nos meninos pré-púberes em intervalos de vários meses a vários anos, tem um curso benigno autolimitado.\nCausas comuns de hematúria macroscópica estão listadas abaixo, sendo a mais comum as infec-ções do trato urinário documentadas ou suspeitas. Menos de 10% destes pacientes apresentam evidência de glomerulonefrite.\nCausas Comuns de Hematúria Macroscópica\nEstenose de meato\nSíndrome de Alport (nefrite hereditária)\nNefrite da púrpura de Henoch-Schõnlein\nNefrite no lúpus eritematoso sistêmico\nEpisódios recorrentes de hematúria macroscópica sugerem nefropatia por IgA, síndrome de Alport, doença de membrana fina, hipercalciúria ou urolitíase.\nA abordagem da avaliação laboratorial e radiológica de pacientes com hematúria glomerular ou extraglomerular está esquematizada abaixo.\nPacientes assintomáticos com hematúria microscópica isolada não devem ser submetidos à avaliação diagnostica até que pelo menos duas amostras de urina adicionais coletadas por um período acima de 1-2 semanas demonstrem um número anormal de hemácias.\nIsto reduzirá o número de avaliações desnecessárias em 10-100 vezes.\nA criança com hematúria microscópica assintomática isolada persistente com mais de 2 semanas de duração representa um dilema no que se refere à extensão da investigação diagnostica que deve ser estabelecida.\nRecomenda-se que a avaliação inicial destas crianças inclua cultura de urina seguida de dosagem de cálcio e creatinina em amostra única urinaria nos pacientes com cultura negativa.\nEm pacientes afro-americanos, a triagem para anemia falciforme deve ser incluída.\nUltra-sonografias renal e de bexiga devem ser realizadas para afastar lesões estruturais tais como tumor, doença cística, hidronefrose ou urolitíase. A ultra-sonografia do trato urinário é mais elucidativa em pacientes com hematúria macroscópica, dor abdominal e em flanco, ou trauma. Se estes exames iniciais forem normais, recomenda-se a realização de creatinina e eletrólitos séricos. O achado de certas anormalidades hematológicas pode estreitar o diagnóstico diferencial.\nNeste contexto, a anemia pode ser causada por:\ndiluição intravascular secundária à hipervolemia associada à insuficiência renal aguda;\ndiminuição da produção de hemácias na insuficiência renal crônica;\nhemólise da síndrome hemolítico-urêmica ou LES;\nperda sangüínea na hemorragia pulmonar que ocorre na síndrome de Goodpasture ou na melena de pacientes com púrpura de Henoch-Schõnlein ou síndrome hemolitico-urêmica.\nO exame de esfregaço de sangue periférico pode revelar um processo microangiopático, como o que ocorre na síndrome hemolítico-urêmica, trombose de veia renal, vasculites e LES. Neste último, a presença de auto-anticorpos pode resultar na positividade do teste de Coombs, presença de anticorpos antinucleares, leucopenia e doença multissistêmica.\nA trombocitopenia pode ocorrer como o resultado da diminuição da produção de plaquetas (neoplasias) ou aumento do consumo (LES, púrpura trombocitopênica idiopática, síndrome hemolítico-urêmica e trombose de veia renal).\nEmbora a morfologia da hemácia na urina possa estar normal no sangramento do trato urinário inferior e dismórfica no glomerular, a morfologia celular e o local da hematúria não se correlacionam confiavelmente.\nO melhor teste de triagem nos casos de diátese hemorrágica é uma história completa. Estudos da coagulação não são realizados rotineiramente, a não ser que a história pessoal ou familiar sugiram tendência a sangramento.\nA uretrocistografia somente é indicada em pacientes com infecção do trato urinário, cicatriz renal, hidroureter ou pielo-caliectasia.\nA cistoscopia, procedimento desnecessário de alto custo e com riscos adicionais pela anestesia, deve ser reservada para os casos raros de pacientes com hematúria com massa vesical observada à ultra-sonografia, anormalidades uretrais causadas por trauma, válvula de uretra posterior ou tumor. Hematúria macroscópica unilateral identificada por cistoscopia é raramente evidenciada no paciente pediátrico.\nA biópsia renal está indicada nas crianças com hematúria microscópica persistente ou macroscópica recorrente associadas à diminuição da função renal, proteinúria ou hipertensão.\nAs crianças com hematúria assintomática isolada persistente e uma avaliação normal devem ter os níveis séricos de creatinina dosados anualmente e a pressão arterial e exame de urina verificados a cada 3 meses até a resolução da hematúria.\nOs diagnósticos que devem ser considerados nesta situação incluem:\nglomerulonefrite pós-infecciosa em resolução,\ndoença da membrana fina,\nnefropatia por IgA e\nhematúria por exercícios pesados/trauma.\nO encaminhamento ao nefrologista pediátrico é recomendado para pacientes com nefrite (p. ex., glomerulonefrite e nefrite tubulointersticial), hipertensão, insuficiência renal, urolitíase, nefrocalcinose ou uma história familiar de doença renal como doença renal policística ou nefrite hereditária.\nO encaminhamento ao nefrologista pediátrico deve ser também indicado àqueles pacientes com hematúria assintomática persistente com mais de um ano de duração.\nO protótipo da síndrome nefrítica é a glomerulonefrite difusa aguda (ou glomerulonefrite pós estreptocócica). Mais comum após infecção estreptocócica, podendo ser após endocardite infecciosa, virose, infecção protozoária ou infecção por shunt (hidrocefalia).\nGLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA AGUDA\nVEJA UM EXCELENTE CASO CLINICO AQUI\nA glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda é um exemplo clássico de síndrome nefrítica aguda caracterizada por\ninício súbito de hematúria macroscópica,\nEsta doença é uma das causas glomerulares mais comuns de hematúria macroscópica em crianças, sendo superada apenas pela nefropatia por IgA.\nA glomerulonefrite pós-estreptocócica aguda ocorre após infecção de orofaringe ou de pele por certas cepas "nefritogênicas" de Streptococcus beta-hemolítico do grupo A. Ainda não é bem estabelecido que fatores poderiam determinar a nefritogenicidade por apenas algumas cepas de estreptococo. Geralmente, ocorre após faringite estreptocócica durante o inverno e após infecções de pele causadas pelo estreptococo, ou piodermites, durante o verão.\nApesar de epidemias de nefrite serem descritas associadas a infecções de orofaringe (sorotipo 12) ou pele (sorotipo 49), esta doença ocorre mais freqüentemente de forma esporádica.\nAssim como pode ser observado na maioria das glomerulonefrites agudas, os rins apresentam-se simetricamente aumentados.\nÀ microscopia óptica, todos os glomérulos encontram-se aumentados e relativamente pálidos, apresentando proliferação das células mesangiais com aumento de matriz mesangial.\nLeucócitos polimorfonucleares são comumente observados nos glomérulos durante a fase inicial da doença.\nCrescentes e inflamação intersticial podem ser observadas em casos severos.\nEstas alterações não são específicas da glomerulonefrite pós-estreptocócica.\nA microscopia por imunofluorescência evidencia:\ndepósitos semelhantes a um "céu estrelado" de imunoglobulina\ncomplemento na membrana basal glomerular (MBG) e no mesângio.\nÀ microscopia eletrônica, depósitos eletrodensos, ou "corcovas", são observados no lado epitelial da MBG\nApesar de os estudos morfológicos e a diminuição dos níveis séricos de complemento (C3) sugerirem fortemente que a glomerulonefrite pós-estreptocócica é mediada por imunocomplexos, o mecanismo através do qual cepas nefritogênicas de estreptococo induzem a formação destes imunocomplexos precisa ser estabelecido.\nApesar da semelhança clínica e histológica com a doença de soro aguda em coelhos, o achado de imunocomplexos circulantes na glomerulonefrite pós-estreptocócica não é uniforme e a ativação do sistema complemento ocorre principalmente pela via alternada e não pela clássica (ativada por imunocomplexos).\nA glomerulonefrite pós-estreptocócica é comum em crianças entre 5-12 anos e rara antes dos 3 anos de idade.\nTipicamente, o paciente desenvolve síndrome nefrítica aguda 1-2 semanas após faringite estreptocócica ou 3-6 semanas após piodermite estreptocócica.\nA severidade do comprometimento renal varia desde hematúria microscópica assintomática com função renal preservada até insuficiência renal aguda.\nOs pacientes podem apresentar vários graus de edema, hipertensão e oligúria, dependendo da severidade do comprometimento renal.\nPodem ocorrer encefalopatia e/ou insuficiência cardíaca relacionadas à hipertensão ou hipervolemia.\nA encefalopatia também pode ser resultado direto dos efeitos tóxicos do estreptococo no sistema nervoso central.\nA presença de edema é resultado da retenção de sal e água e em 10-20% dos pacientes pode ocorrer síndrome nefrótica.\nFraqueza, letargia, dor abdominal ou em flanco e febre são comuns.\nTambém vêm sendo relatados edema subglótico agudo e comprometimento de vias aéreas.\nA fase aguda geralmente é resolvida entre 6-8 semanas.\nEmbora a excreção da proteinúria e a hipertensão normalizem geralmente em 4-6 semanas após a instalação do quadro, hematúria microscópica persistente pode estar presente por 1 -2 anos após a apresentação inicial.\nA análise da urina evidencia a presença de hemácias, freqüentemente associadas a cilindros hemáticos, proteinúria e leucócitos polimorfonucleares.\nTambém pode estar presente anemia normocrômica moderada em conseqüência da hemodiluição e da discreta hemólise.\nOs níveis séricos de C3 geralmente estão reduzidos durante a fase aguda e retornam aos níveis normais após 6-8 semanas.\nO complemento sérico consiste em um grupo de proteínas que facilita as respostas imunológica e inflamatória. A chamada cascata do complemento refere-se a uma série de reações enzimáticas que acontecem no sangue. Há 9 componentes principais designados pelos símbolos C1 a C9. A cascata pode se iniciar de diversas maneiras, principalmente por complexos antígeno-anticorpo. O produto final da cascata é a chamada unidade de ataque da membrana (também chamada de componente terminal do complemento), que produz furos nas membranas dos microorganismos agressores, causando a lise e a morte das células. CH50 ou CH100 representam 50 ou 100% de toda a atividade do complemento. Existem também substâncias secundárias na cascata do complemento que atraem os glóbulos brancos e aumentam a eficiência dos fagócitos (glóbulos brancos) para ingerir bactérias.\nQuando vários microorganismos são expostos a soro fresco, o complemento é ativado por uma "via alternativa" que não requer a presença de anticorpos específicos ao microorganismo. Esses microorganismos são capazes de se ligarem diretamente ao C3. O C3 ligado ou alguma forma modificada de C3 é capaz de associar-se ao fator D, fator B e à properdina, para formar uma unidade estável capaz de dar continuidade à cascata do complemento.\nEm circunstâncias normais, um exame do complemento não é realizado. Outros exames que são mais específicos a uma doença em particular são considerados primeiramente.\nnível total do complemento hemolítico: 41 a 90 unidades hemolíticas\nnível inibidor de C1 esterase: 16 a 33 mg/dl (160 a 330 mg/L)\nníveis de C3 :\nhomens: 88 a 252 mg/dl (880 a 2520 mg/L)\nmulheres: 88 a 206 mg/dl (880 a 2060 mg/L)\nníveis de C4 :\nhomens: 12 a 72 mg/dl (120 a 720 mg/L)\nmulheres : 13 a 75 mg/dl (130 a 750 mg/L)\nObs.: mg/dl = miligramas por decilitro.\n(Este exame pode ser também indicado como mg/l = miligramas por litro.)\nA atividade aumentada do complemento pode ser observada em :\nA atividade diminuída do complemento pode ser observada em:\nnefrite por lúpus\nAs veias e as artérias variam de tamanho de um paciente para outro e de um lado do corpo para outro. A obtenção de uma amostra de sangue em certas pessoas pode ser mais difícil do que em outras.\nO diagnóstico é confirmado pela evidência de infecção estreptocócica.\nUma cultura de orofaringe positiva pode confirmar o diagnóstico ou simplesmente refletir o estado de portador.\nPor outro lado, títulos crescentes de anticorpos que reconheçam antígenos do estreptococo podem confirmar infecção estreptocócica recente.\nÉ importante ressaltar que os títulos da antiestreptolisina O encontram-se normalmente elevados após infecção de orofaringe, mas raramente elevam-se após infecção de pele.\nO melhor anticorpo para documentação de infecção estreptocócica cutânea é a antidesoxirribonuclease (DNase) B.\nO teste da estreptozima (Wampole Laboratories, Stanford, CT) através do teste de aglutinação constitui um método alternativo capaz de detectar anticorpos antiestreptolisina O, DNase B, hialuronidase, estreptoquinase e nicotinamida-adenina dinucleotidase.\nO diagnóstico clínico da glomerulonefrite pós-estreptocócica consiste na presença de\nsíndrome nefrítica aguda,\nevidências de infecção estreptocócica recente\nníveis séricos diminuídos de C3.\nEntretanto, outros diagnósticos devem ser considerados, como\na agudização de glomerulonefrite crônica.\nA biópsia renal deve ser considerada apenas na presença de:\nausência de evidências de infecção estreptocócica\nníveis normais de complemento\npersistência por mais de 2 meses de:\ndiminuição da função renal e/ou níveis baixos de C3\nO diagnóstico diferencial de glomerulonefrite pós-estreptocócica inclui diversas causas de hematúria.\nA glomerulonefrite aguda também pode ser precedida por infecções pelo estafilococo coagulase positiva e negativa, Streptococcus pneumoniae, e bactérias Gram-negativas.\nGlomerulonefrite com insuficiência renal e hipocomplementenemia também podem ocorrer na endocardite bacteriana.\nPor fim, algumas infecções fúngicas, por rickéttsia, doenças virais, particularmente por influenza, podem cursar com glomerulonefrite aguda.\nAs complicações agudas da doença resultam principalmente da hipertensão e da disfunção renal aguda. A hipertensão pode ser observada em 60% dos pacientes, e em 10% dos casos pode estar associada à encefalopatia hipertensiva. Insuficiência cardíaca, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, acidose, crises convulsivas e uremia constituem outras complicações que podem ser observadas.\nA antibioticoterapia sistêmica precoce para infecções estreptocócicas na pele e orofaringe não elrmina o risco de glomerulonefrite.\nFamiliares de pacientes com glomerulonefrite aguda devem ser submetidos à cultura para Streptococcus P-hemolitico do grupo A e tratados em caso de positividade.\nA abordagem deve ser direcionada ao tratamento dos efeitos agudos da insuficiência renal e da hipertensão.\nApesar de a antibioticoterapia sistêmica com penicilina durante 10 dias ser recomendada para limitar a disseminação de organismos nefritogênicos, a história natural da glomerulonefrite não é afetada pela antibioticoterapia. Restrição de sódio, diuréticos e farmacoterapia com antagonistas do canal de cálcio, vasodilatadores e inibidores da ECA constituem o principal tratamento da hipertensão.\nMais de 95% das crianças com glomerulonefrite pós-estreptocócica evoluem com recuperação completa do quadro. A abordagem correta da insuficiência renal, insuficiência cardíaca e da hipertensão evita a mortalidade durante a fase aguda da doença. Raramente a fase aguda pode ser severa e levar à hialinização glomerular e insuficiência renal crônica. Entretanto, em pacientes com insuficiência renal crônica, o diagnóstico de glomerulonefrite pós-estreptocócica deve ser questionado, pois outras patologias, como glomerulonefrite membranoproliferativa, podem estar presentes. As recorrências são extremamente raras.\nTambém vem sendo evidenciada a ocorrência de glomerulonefrite após o curso de várias infecções crônicas:\nendocardite bacteriana causada por Streptococcus viridans e outros organismos;\ninfecções causadas por Stafilococcus epidermidis;\nvírus da hepatite B e hepatite C;\nshunts ventrículo-atriais infectados por Staphylococcus epidermis em pacientes com hidrocefalia.\nDentre as infecções parasitárias associadas à doença glomerular encontram-se:\nNestas condições, o organismo infectante apresenta virulência baixa e o hospedeiro se encontra cronicamente infectado por antígenos não-próprios. Em vigência de níveis antigênicos circulantes elevados, há uma resposta mediada por anticorpos que leva à formação de imunocomplexos que se depositam nos rins, iniciando a inflamação glomerular.\nOs achados histopatológicos podem se assemelhar à glomerulonefrite pós-estreptocócica membranosa ou membranoproliferativa. As manifestações clínicas são compatíveis com síndrome nefrótica ou nefrítica.\nOs níveis séricos de C3 encontram-se freqüentemente diminuídos.\nA erradicação da infecção antes que se desenvolva lesão glomerular severa geralmente resulta em resolução da glomerulonefrite. Progressão para o estágio terminal da insuficiência renal vem sendo descrita.\nGLOMERULOPATIA MEMBRANOSA (GLOMERULONEFRITE)\nApesar de a glomerulopatia membranosa ser a causa mais comum de síndrome nefrótica em adultos, é uma causa infreqüente de hematúria em crianças. Preferencialmente do sexo masculino entre 40 - 60 anos de idade.\nA glomerulopatia membranosa apresenta-se tipicamente como doença renal isolada.\nEntretanto, pode apresentar-se associada a doenças sistêmicas como:\npúrpura trombocito-pênica imune crônica\nterapia com ouro ou penicilamina\nEstas causas secundárias de glomerulopatia membranosa são mais comuns em crianças do que em adultos. Sendo assim, é fundamental que sejam identificadas, uma vez que o tratamento destas doenças pode propiciar a resolução da lesão glomerular.\nÀ microscopia óptica, o glomérulo apresenta espessamento difuso da membrana basal glomerular (MBG), sem alterações proliferativas significativas.\nEste espessamento possivelmente resulta da produção de material semelhante à membrana, produzido por células epiteliais viscerais em resposta à deposição de imunocomplexos na face epitelial da membrana.\nEste material assemelha-se a espículas em algumas áreas no lado epitelial da MBG. A imunofluorescên-cia demonstra depósitos granulares de IgG e C3 localizados na borda epitelial da MBG quando visualizados por microscopia eletrônica. Depósitos lineares de IgG, IgA e C3 ao longo da membrana basal tubular podem ser observados por imunoflu-orescência.\nEstudos morfológicos sugerem que a glomerulopatia membranosa é uma doença mediada por imunocomplexos. Entretanto, os mecanismos moleculares envolvidos na patogenia da nefropatia membranosa em humanos permanecem desconhecidos. A susceptibilidade e/ou progressão podem ser influenciadas por fatores genéticos.\nA glomerulopatia membranosa em crianças é mais comum na 2-a década de vida. Geralmente, apresenta-se como síndrome nefrótica e é responsável por 2-6% dos casos de síndrome nefrótica na infância.\nA maioria dos pacientes apresenta hematúria microscópica e, ocasionalmente, hematúria macroscópica. Aproximadamente 20% das crianças apresentam-se com hipertensão. Os níveis séricos de C3 costumam ser normais exceto nos casos de lúpus eritematoso sistêmico, em que podem estar diminuídos.\nO diagnóstico da nefropatia membranosa é confirmado apenas por biópsia renal, uma vez que nenhum teste laboratorial pode ser considerado como diagnóstico. Usualmente, a biópsia renal é indicada pela presença de síndrome nefrótica em crianças, geralmente maiores de 10 anos, ou pela presença de hematúria e proteinúria inexplicadas. Pacientes com glumerulopatia membranosa apresentam risco aumentado de desenvolver trombose de veia renal.\nPrognóstico e Tratamento.\nA evolução clínica da glomerulopatia membranosa é variável, embora crianças que apresentam proteinúria assintomática de pequena monta possam cursar com remissão espontânea. O acompanhamento de estudos com crianças de 1-14 anos sugere que 20% das crianças progridem com insuficiência renal crônica, enquanto 40% continuam com a doença em atividade.\nO estado nefrótico é preferencialmente controlado com restrição de sal e uso de agentes diuréticos.\nEstudos realizados em adultos sugerem que o uso de terapia imunossupressora com prednisona em associação com clorambucil ou com ciclofosfamida pode ser benéfico para reduzir a velocidade de progressão da doença renal, principalmente em pacientes com proteinúria severa ou prolongada, insuficiência renal ou hipertensão.\nO termo glomerulonefrite crônica implica injúria glomerular contínua que freqüentemente leva à destruição glomerulaj e insuficiência renal terminal. A glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) é a causa mais comum de glomerulonefrite crônica em crianças mais velhas e adultos jovens.\nA GNMP foi inicialmente diferenciada de outras formas de glomerulonefrites crônicas pela presença de hipocomplementenemia na maioria dos pacientes. Em alguns deles, a hipocomplementenemia é resultado da ativação alternativa do sistema complemento por um anticorpo conhecido como fator nefrítico C3.\nSão descritos três tipos antológicos de GNMP.\nO tipo I de GNMP é a forma mais comum. O glomérulo apresenta uma acentuação do padrão lobular, conseqüência de aumento generalizado de células mesangiais e de matriz.\nAs paredes dos capilares glomerulares se mostram espessadas, geralmente contendo regiões de duplicação ou divisão por interposição do citoplasma do mesângio e da matriz entre as células endoteliais e a membrana basal glomerular (MBG). Os crescentes podem estar presentes, e quando detectados em alta porcentagem nos glomérulos são indicativos de mau prognóstico. A imunofluorescência revela depósitos em padrão lobular de C3 e irnunoglobulinas em menor concentração no mesângio e ao longo das paredes dos capilares periféricos\nA microscopia eletrônica confirma a presença de depósitos semelhantes a imunocomplexos no mesângio e em regiões subendoteliais.\nA doença do tipo II apresenta alterações no mesângio menos proeminentes do que a do tipo I. As paredes capilares apresentam espessamento irregular semelhante a fitas devido à deposição de grânulos eletrodensos. Divisões da membrana são raras, mas a presença de crescentes é freqüente.\nÀ microscopia eletrônica, os depósitos densos são observados como espessamento da MBG em uma região distinta da lâmina densa. Os depósitos também podem ser encontrados na cápsula de Bowman, mesângio e membranas basais dos túbulos. Estudos por imunofluorescência evidenciam a presença de C3 e de pequena quantidade de imunoglobulina ao longo da margem do depósito denso.\nA doença do tipo III assemelha-se à do tipo I nos achados em microscopia óptica e imunofluorescência. A microscopia eletrônica evidencia depósitos subepiteliais e subendoteliais contíguos associados a ruptura e lamelação da lâmina densa.\nA GNMP é mais comum na 2-a década de vida.\nA maioria dos pacientes se apresenta com síndrome nefrótica, embora outros possam apresentar síndrome nefrítica aguda caracterizada por hematúria macroscópica ou hematúria microscópica assintomática e proteinúria. A função renal pode encontrar-se normal ou diminuída. A hipertensão arterial é comum. Os níveis séricos de C3 podem estar diminuídos.\nDiagnóstico e Diagnóstico Diferencial.\nO diagnóstico de GNMP é realizado através da biópsia renal. As indicações de biópsia renal incluem as crianças maiores de 10 anos com síndrome nefrótica; proteinúria significativa com hematúria microscópica; hipocomplementenemia com duração maior do que 8 semanas em crianças com nefrite aguda.\nTanto a GNMP como a glomerulonefrite pós-estreptocócica podem estar associadas à hematúria macroscópica, a níveis baixos de C3 e a títulos elevados de anticorpos antiestreptococo.\nEntretanto, os pacientes com glomerulonefrite pós-estreptocócica apresentam melhora importante do quadro após 2 meses, enquanto nas crianças com GNMP há persistência da síndrome nefrítica, proteinúria e hipocomplementemia, resultando na necessidade de realização de biópsia renal.\nApesar de alguns pacientes apresentarem remissão completa, aproximadamente 50% dos pacientes com GNMP evoluem para doença renal terminal após 10 anos da abertura do quadro.\nO prognóstico parece ser afetado pelo tipo histológico, uma vez que pacientes com tipo III de GNMP apresentam pior prognóstico quando comparados aos pacientes com os tipos I e II.\nA recorrência de GNMP em pacientes submetidos a transplante renal é de aproximadamente 30% nos pacientes com o tipo I e de aproximadamente 90% nos pacientes com o tipo III, sugerindo a existência de doença sistêmica. Não existe tratamento definitivo, embora haja descrição de estabilização da evolução clínica em alguns pacientes que recebem terapia em dias alternados e a longo prazo com prednisona.\nGLOMERULONEFRITE ASSOCIADA AO LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO\nO lúpus eritematoso sistêmico (LES) é caracterizado por febre, perda de peso, exantema, alterações hematológicas, artrite e comprometimento do coração, pulmões, sistema nervoso central e rins. A doença renal, uma das manifestações mais comuns do LES na infância, pode ocasionalmente ser a única presente.\nPatogenia e Patologia.\nEstudos realizados em cepas de camundongos e em seres humanos sugerem que as manifestações clínicas do LES são mediadas por imunocomplexos. Podem ser observadas aberrações na função de células B e T.\nA classificação da nefrite lúpica, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), é baseada na microscopia óptica, imunofluorescência e microscopia eletrônica.\nEm pacientes com nefrite classe I pela OMS não são observadas anormalidades histológicas.\nEm pacientes com nefrite classe II (nefrite lúpica mesangial) podem ser observados depósitos mesangiais no glomérulo, contendo imunoglobulinas e complemento; à microscopia óptica pode ser evidenciada hipercelularidade mesangial leve (classe II-A) ou moderada com aumento de matriz (classe II-B).\nNa nefrite classe III (glomerulonefrite lúpica focai e segmentar), os depósitos mesangiais ocorrem em quase todos os glomérulos, podendo também ser observados depósitos subendoteliais entre as células endoteliais e a membrana basal glomerular. Além da proliferação mesangial focai e segmentar, ocasionalmente também podem ocorrer necrose da parede capilar, formação de crescentes e lesões de esclerose no glomérulo.\nA nefrite classe IV (nefrite lúpica proliferativa difusa) é a forma mais severa e mais comum de nefrite lúpica. Todos os glomérulos contêm grandes depósitos mesangiais e subendoteliais de imunoglobulina e complemento. À microscopia óptica, encontra-se proliferação mesangial generalizada.\nAs paredes capilares se apresentam freqüentemente espessadas devido à presença dos depósitos subendoteliais, criando lesões em alça de arame e freqüentemente apresentam necrose, formação de crescentes e fibrose.\nA nefrite tipo V (nefrite lúpica membranosa) é a forma menos comum. Assemelha-se histologicamente à glomerulopatia membranosa idiopática, exceto pela existência de proliferação mesangial leve a moderada.\nA transformação histológica das lesões de uma classe para outra é comum. Ocorre com mais freqüência entre os pacientes tratados inadequadamente e geralmente resulta em progressão para lesão histológica mais grave.\nAs adolescentes do sexo feminino representam a maioria dos pacientes com LES. Manifestações clínicas da doença renal ocorrem em 30-70% das crianças.\nAs alterações clínicas de pacientes com formas leves (todas da classe II e algumas da classe III) da nefrite lúpica são: hematúria, função renal normal e proteinúria menor do que 1g/24h.\nAlguns pacientes da classe III e todos da classe IV apresentam hematúria e proteinúria, redução da função renal, síndrome nefrótica ou insuficiência renal aguda. Raramente, a análise da urina de pacientes com glomerulonefrite proliferativa pode ser completamente normal.\nPacientes com nefrite da classe V com freqüência apresentam síndrome nefrótica.\nDiagnóstico. O diagnóstico de LES é sugerido pela detecção de anticorpos antinucleares circulantes e confirmado pela demonstração de anticorpos capazes de reagir com o DNA dupla-hélice. Em pacientes com a doença em atividade, os níveis de C3 e C4 encontram-se diminuídos.\nEm virtude da ausência de correlação clara entre as manifestações clínicas e a severidade do comprometimento renal, todos os pacientes com LES devem ser submetidos à biópsia renal.\nOs resultados são úteis para a seleção das terapias imunossupressoras.\nPacientes com LES devem ser tratados por especialistas em centros onde haja suporte médico e psicológico para o paciente e seus familiares.\nA terapia imunossupressora na nefrite lúpica objetiva estabelecer uma remissão clínica e sorológica definida pela normalização dos níveis de anti-DNA, C3 e C4.\nEm todos os pacientes, a terapia é iniciada com prednisona na dose de 1-2 mg/kg/dia dividida em 2-3 doses, seguindo-se uma diminuição gradativa durante 4-6 meses, sendo esta iniciada 4-6 semanas após a remissão sorológica.\nPacientes com formas mais graves de nefrite (classe III e classe IV) deverão receber mensalmente durante 6 meses ciclofosfamida intravenosa na dose de 500-1.000mg/m2 seguida por doses trimestrais durante 18-36 meses; este esquema parece reduzir o risco de insuficiência renal progressiva. A azatioprina em dose única diária de 1,5-2,0 mg/kg pode ser utilizada em pacientes com classe I ou II da nefrite lúpica. Em um único relato de caso, foi sugerido um efeito benéfico com o uso de micofenolato mofetil em pacientes com nefrite lúpica leve.\nA terapia agressiva com imunossupressores melhorou drasticamente o prognóstico de crianças com LES. A sobrevida renal, sem a necessidade de diálise, é vista em 80% dos pacientes 10 anos após o diagnóstico de nefrite lúpica. Os pacientes com nefrite proliferativa difusa classe IV apresentam um maior risco de evoluírem para doença renal terminal. Constitui-se em preocupações constantes os efeitos do uso crônico da terapia imunossupressora e o risco de recorrência da doença. Cuidados especiais devem ser tomados para minimizar os riscos de osteoporose, obesidade, hipertensão e diabete melito associados ao uso crônico da terapia com esteróides. O risco para malignidade ou infertilidade é maior em pacientes que recebem uma dose cumulativa de ciclofosfamida maior do que 20 g.\nNEFROPATIA POR IgA (NEFROPATIA DE BERGER)\nA nefropatia por IgA é a doença crônica glomerular mais comum em todo o mundo.\nÉ caracterizada por um predomínio de depósitos de IgA na região mesangial do glomérulo na ausência de doenças sistêmicas, como o lúpus eritematoso sistêmico e a púrpura de Henoch-Schõnlein.\nOutras doenças que apresentam predomínio de depósitos de IgA no mesângio incluem a artrite reumatóide, espondilite anquilosante, síndrome de Reiter e cirrose hepática.\n Idade: 20 a 30 anos\n Sexo masculino: 3:1\n Incomum raça negra\nPatologia e Diagnóstico Patológico\nÀ microscopia óptica pode ser observada proliferação mesangial focai e segmentar, além de aumento da matriz mesangial glomerular.\nAlgumas crianças podem apresentar proliferação mesangial difusa, a qual pode ser associada à formação de crescentes e fibrose.\nApesar de a IgA ser a principal imunoglobulina depositada no mesângio, poucos depósitos de IgG, IgM, C3 e properdina também podem ser comumente observados.\nEstudos por microscopia eletrônica demonstram depósitos mesangiais eletrodensos na maioria dos pacientes. Estes depósitos também podem ser observados em regiões subendotelial e subepitelial da membrana basal glomerular.\nEmbora a patogenia da nefropatia por IgA ainda não esteja bem estabelecida, sabe-se que se trata de uma doença mediada por imunocomplexos que parece ser causada por anormalidades do sistema imune envolvendo a IgA.\nAlém disso, casos familiares de nefropatia por IgA sugerem a importância do envolvimento de fatores genéticos. Estudos genéticos utilizando análises de ligação em todo o genoma sugerem uma ligação da nefropatia por IgA com o cromossomo 6q22-23 em ossos isolados multiplex para nefropatia por IgA.\nHematúria micro ou macroscópica A maioria das crianças com nefropatia por IgA nos EUA e na Europa apresentam hematúria macroscópica, enquanto no Japão a presença de hematúria microscópica e/ou proteinúria são mais comuns. Precedida IVAS ou exercício\nHematúria macroscópica está freqüentemente associada à infecção do trato respiratório superior ou gastrintestinal, e pode ser acompanhada por dor lombar.\nEm pacientes com hematúria microscópica assintomática, a proteinúria é freqüentemente menor do que 1.000 mg/24h.\nHipertensão leve a moderada é mais freqüentemente observada em pacientes com síndrome nefrítica ou nefrótica, mas raramente é suficientemente grave para causar emergências hipertensivas.\nOutras formas de apresentação incluem síndrome nefrítica aguda, síndrome nefrótica ou síndrome nefrítica-nefrótica.\nA nefropatia por IgA é mais freqüentemente observada no sexo masculino do que no sexo feminino.\n◦ EAS c/ hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria\n◦ Proteinúria 24 horas = 1 a 2 g\n◦ Creatinina sérica normal ou pouco aumentada\n◦ Aumento IgA sérica = 20 a 50%\nNíveis normais de C3 observados na nefropatia por IgA ajudam no diagnóstico diferencial desta patologia em relação à glomerulonefrite pós-estreptocócica. Níveis séricos de IgA não possuem valor diagnóstico, pois se encontram elevados em apenas 15% dos pacientes.\nEmbora a nefropatia por IgA não curse com lesão renal significativa na maioria das crianças, 20-30% dos pacientes podem desenvolver doença progressiva 15-20 anos após a instalação da doença.\nPortanto, a maioria das crianças com nefropatia por IgA não irá desenvolver insuficiência renal progressiva até a idade adulta, o que implica necessidade de um acompanhamento cuidadoso por um período prolongado. Fatores relacionados a um mau prognóstico incluem:\nhipertensão persistente, moderada a grave\nproteinúria intensa ou prolongada.\nProteinúria > 2g\nEvidências histológicas de proliferação mesangial difusa, crescentes glomerulares extensos, glomeruloesclerose e alterações tubulointersticiais, incluindo inflamação e fibrose, sugerem um pior prognóstico.\nO tratamento primário de nefropatia por IgA consiste no controle apropriado da pressão arterial.\nEstudo controlado em adultos com nefropatia por IgA sugere que o óleo de peixe, que contém o ácido graxo ômega-3 antiinflamatório, pode reduzir a velocidade de progressão da lesão renal.\nTerapia imunossupressora com corticosteróides ou outros esquemas de múltiplas drogas de forma intensiva podem ser benéficos para alguns pacientes.\nOs benefícios relacionados ao uso dos inibidores da ECA e antagonistas dos receptores de angiotensina II em reduzir a proteinúria e retardar a velocidade de progressão da lesão renal ainda necessitam ser determinados.\nAntibioticoterapia profilática e amigdalectomia podem reduzir a freqüência de hematúria macroscópica, mas não apresentam nenhum benefício comprovado na velocidade de evolução da lesão renal. Pacientes com nefropatia por IgA podem se beneficiar de transplante renal. Apesar de a recorrência da doença ser freqüente, a perda do enxerto em conseqüência da nefrite por IgA ocorre em apenas 15-30% dos pacientes.\nCONFIRA UM CASO CLINICO AQUI\nA síndrome de Alport, uma nefrite hereditária, constitui uma doença geneticamente heterogênea causada por mutação no gene que codifica o colágeno do tipo IV, principal componente da membrana basal.\nEstas alterações genéticas encontram-se associadas à importante variabilidade na apresentação clínica, história natural e alterações histológicas.\nAproximadamente 85% dos pacientes apresentam doença associada ao X causada por uma mutação no gene COL4A5, o qual codifica a cadeia do colágeno do tipo IV. Pacientes com o subtipo AS ligado ao X e leiomiomatose difusa apresentam mutação contígua nos genes COL4A5 e COL4A6, que codificam, respectivamente, as cadeias a5 e a6 do colágeno do tipo IV. As formas autossômicas recessivas da AS são causadas por mutações nos genes COL4A3 e C0IAA4 localizados no cromossomo 2 que codificam, respectivamente, as cadeias aí e ot4 do colágeno do tipo IV. Uma forma autossômica dominante da AS associada aos 1\_3 gênicos COL4A3-COL4A4 ocorre em 5% dos casos.\nDurante a primeira década de vida, a biópsia renal apresenta pequenas alterações quando analisadas por microscopia óptica.\nPosteriormente, pode haver desenvolvimento de proliferação mesangial e espessamento da parede capilar, levando à esclerose glomerular progressiva.\nCom a evolução da doença podem ocorrer atrofia tubular, inflamação e fibrose intersticial e presença de lipídios contidos em células tubulares ou intersticiais, referidas como células espumosas.\nEstudos imunopatológicos geralmente não são diagnósticos.\nNa maioria dos pacientes, estudos por microscopia eletrônica evidenciam espessamento difuso, adelgaçamento, ruptura e layering da membrana basal glomerular e túbulos.\nEntretanto, análise ultra-estrutural da membrana basal glomerular pode ser completamente normal, apresentando alterações inespecíficas, ou demonstrando apenas adelgaçamento uniforme nas famílias que possuem manifestações clínicas características da AS.\nTodos os pacientes com síndrome de Alport apresentam hematúria microscópica assintomática, a qual pode ser intermitente nas meninas e em meninos mais novos.\nEm aproximadamente 50% dos pacientes podem ser observados episódios únicos ou recorrentes de hematúria macroscópica que comumente ocorrem 1-2 dias após uma infecção de trato respiratório alto.\nProteinúria é freqüentemente observada no sexo masculino, mas é ausente, leve ou intermitente no sexo feminino. Proteinúria progressiva, geralmente excedendo 1 g/24h, é comum na segunda década de vida e pode ser suficientemente severa para causar síndrome nefrótica.\nAs manifestações extra-renais da AS incluem déficits auditivos e alterações oculares.\nPerda auditiva neurossensorial bilateral, que nunca é congênita, está presente em 90% dos homens hemizigóticos com AS ligada ao X, em 10% das mulheres heterozigóticas com AS ligada ao X e em 67% dos indivíduos com AS autossômica recessiva. Este déficit inicia-se em faixas de alta freqüência, mas progride para os sons de conversação, levando à necessidade do uso de aparelhos auditivos.\nFotografia biomicroscópica da alteração do cristalino OE -\nlentecone anterior e posterior\nFotografia biomicroscópica - sinal da gota de óleo\nAlterações oculares ocorrem em 30-40% dos pacientes com AS ligada ao X, e incluem lenticone anterior (extrusão da porção central do cristalino na câmara anterior), manchas na mácula e erosões de córnea.\nLeiomiomatose do esôfago, da árvore traqueobrônquica, do trato genital feminino e anormalidades plaquetárias são raramente observadas.\nPara o diagnóstico de AS são de suma importância história familiar, análise do sedimento urinário dos parentes de primeiro grau, audiometria e exame oftalmológico. A presença de lenticone anterior é patognomônica. O diagnóstico de AS é muito provável em pacientes que apresentam hematúria e pelo menos duas das seguintes manifestações clínicas: manchas ma-culares, erosões recorrentes na córnea, espessamento e adelgaçamento de MBG e surdez neurossensorial. A ausência de coloração na membrana basal epidérmica para a cadeia oc5 do colágeno do tipo IV em homens hemizigóticos e coloração descontínua na membrana basal epidérmica em mulheres heterozigóticas são patognomônicas para AS ligada ao X. Teste de triagem de mutação e análise de ligação não estão disponíveis ao uso rotineiro na clínica. O diagnóstico pré-natal encontra-se disponível para famílias com AS ligada ao X que possuam indivíduos portadores de mutações identificadas.\nO risco de desenvolvimento de lesão renal progressiva culminando com doença renal terminal é maior entre os indivíduos hemozigóticos e homozigóticos autossômicos recessivos. Insuficiência renal crônica terminal ocorre antes dos 30 anos de idade em aproximadamente 75% dos hemozigóticos com AS ligada ao X.\nO risco de indivíduos heterozigóticos ligados ao X desenvolverem doença renal terminal é de 12% por volta dos 40 anos e de 30% por volta dos 60 anos.\nHematúria macroscópica durante a infância, síndrome nefrótica e espessamento proeminente da MBG são considerados fatores de risco para a progressão da doença.\nA variação fenotípica intrafamiliar resulta em diferenças significativas na idade do desenvolvimento da lesão terminal entre os membros de uma mesma família.\nAté o momento, não existe terapia específica para a AS; contudo, alguns estudos sugerem que a ciclosporina e os inibidores da ECA podem diminuir a velocidade de progressão da lesão renal. É fundamental o manejo adequado das complicações relacionadas à insuficiência renal, tais como hipertensão arterial, anemia e distúrbios eletrolíticos.\nPacientes com lesão renal terminal são tratados com diálise e com transplante renal bem-sucedido.\nAproximadamente 5% dos pacientes transplantados desenvolvem nefrite anti-MBG, a qual ocorre principalmente em homens com síndrome de Alport ligada ao X que desenvolveram lesão renal terminal antes dos 30 anos de idade.\nA doença da membrana fina é definida pela presença de hematúria microscópica persistente e adelgaçamento isolado da MBG à microscopia eletrônica. A presença de hematúria isolada em múltiplos membros da família, sem alteração da função renal, é denominada hematúria familiar benigna.\nA doença da membrana fina pode ser esporádica ou transmitida por traço autossômico dominante. Vêm sendo descritas mutações nos genes C0L4A3 e COL4A4 em indivíduos heterozigóticos com hematúria familiar benigna. Entretanto, a existência de familiares com adelgaçamento isolado da MBG sem mutação nos genes de colágeno do tipo IV também vem sendo descrita.\nA hematúria microscópica é geralmente persistente e freqüentemente tem início durante a infância. Entretanto, a hematúria pode ter sua apresentação inicial durante a idade adulta e ser intermitente. Episódios de hematúria macroscópica, particularmente após infecções respiratórias, também podem estar presentes.\nInsuficiência renal progressiva, hipertensão, proteinúria e manifestações extrarenais na doença da membrana fina são raras e, quando presentes, sugerem AS. O adelgaçamento da MBG também pode ser observado na nefropatia por IgA.\nA nefrite da púrpura de Henoch-Schõnlein (PHS), também referida como púrpura anafilactóide, é uma vasculite de pequenos vasos caracterizada por exantema purpúreo, artrite dor abdominal e glomerulonefrite.\nATENÇÃO!!!! A nefrite PHS e a nefropatia por IgA apresentam achados renais idênticos, porém as manifestações sistêmicas são observadas apenas na nefrite da PHS.\nAs alterações glomerulares e tubulointersticiais observadas à microscopia óptica, eletrônica e inr-nofluorescência na nefrite da PHS são praticamente indistinguíveis dos achados patológicos observados na nefropatia por IgA.\nNo entanto, a formação de crescente é mais comum e mais extensa nos pacientes com PHS.\nApesar de a patogênese da nefrite da PHS permanecer desconhecida, esta doença parece ser mediada pela formação de imunocomplexos contendo IgA1 polimérica no interior dos capilares da pele. intestino e glomérulos.\nOs sinais e sintomas da nefrite da PHS surgem tipicamente 1-3 semanas após infecção do trato respiratório superior.\nO diagnóstico e baseado em um conjunto de evidências clínicas.\nApesar de hematúria macroscópica ser observada em 20-30% dos casos, os pacientes também podem apresentar-se com:\nhematúria microscópica isolada\nhematúria e proteinúria\nAs manifestações renais da nefrite da PHS ocorrem em até 12 semanas após sua apresentação inicial.\nA ureterite constitui uma mariifestação urológica incomum da doença, sendo associada à dor lombar e à eólica renal. É usualmente observada em crianças com menos de 5 anos de idade e freqüentemente acarreta estenose ureteral e hidronefrose, necessitando correção cirúrgica.\nEmbora o prognóstico da nefrite da PHS seja geralmente favorável, o risco de insuficiência renal crônica é de 2-5%. A presença de hematúria microscópica isolada sugere melhor prognóstico, enquanto a síndrome nefrítica aguda ou síndrome nefrótica, quando presentes, levam a maior risco de desenvolvimento de insuficiência renal crônica.\nNão existe um estudo controlado demonstrando que o curso da nefrite da PHS possa ser alterado pelo uso de esteróides, agentes citotóxicos ou anticoagulantes.\nEntretanto, estudos não controlados sugerem um potencial valor de elevadas doses de esteróides e terapia citotóxica utilizando ciclofosfamida ou azatioprina em pacientes com glomerulonefrite com crescentes ou com proteinúria significativa.\nA associação de dipiridamol e/ou heparina/warfarin podem contribuir com benefícios adicionais nestas formas severas de nefrite.\nEmbora alguns estudos sugiram que pequenos cursos com doses baixas de prednisona reduzem o risco de desenvolvimento de qualquer sinal clínico de nefrite, ainda não é estabelecido se esta terapia reduz o risco de evolução para doença renal severa.\nA amigdalectomia não parece alterar o curso da nefrite da PHS.\nGLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (CRESCENTE)\n"Rapidamente progressiva" descreve o curso clínico de diversas formas de glomerulonefrite (GN), nas quais a anormalidade comum é a presença de crescentes na maioria dos glomérulos. A história natural da maioria das formas destas glomerulonefrites é a rápida progressão para o estágio terminal de insuficiência renal.\nATENÇÃO!!!! Os crescentes podem ser encontrados em diversos tipos bem definidos de glomerulonefrites, incluindo:\nGN mediada por imunocomplexos:\npúrpura de Henoch-Shõnlein\nnefrite por IgA;\nGN mediada por anticorpos antimembrana basal glomerular, como doença de Goodpasture\nGN mediada por anticorpo anticitoplasma de neutrófilo (ANCA):\nAchados típicos à microscopia óptica, eletrônica e imunofluorescência permanecem preservados apesar da formação de crescentes.\nEstes achados histológicos em conjunto com as alterações clínicas e estudos laboratoriais apropriados podem evidenciar a doença de base. Caso as formas reconhecidas de glomerulonefrite sejam excluídas, é estabelecido o diagnóstico de doença rapidamente progressiva idiopática.\nOs crescentes são observados no interior da cápsula de Bowman e compostos por células epiteliais proliferativas da cápsula, fibrina, material semelhante à membrana basal e macrófagos.\nÉ provável que o estímulo para a formação de crescente seja a deposição de fibrina no espaço da cápsula de Bowman provavelmente como um resultado da necrose ou ruptura da parede capilar glomerular. Muitos pacientes apresentam depósitos de imunocomplexos na parede dos capilares ou marcações lineares de anticorpos IgG antimembrana basal glomerular. Estudos por imunofluorescência e microscopia eletrônica em pacientes com forma de glomerulonefrites mediadas por ANCA classicamente não apresentam evidências de lesões imunológicas. Os níveis de C3 são normais.\nA maioria dos pacientes desenvolve insuficiência renal aguda associada à síndrome nefrótica e/ou nefrítica. A evolução para estágio terminal de insuficiência renal ocorre em semanas a meses após a instalação do quadro.\nEstudos sorológicos apropriados como detecção de anticorpo antinuclear, C3 e títulos de antidioxirribonucleotidase B devem ser realizados a fim de identificar os tipos específicos de glomerulonefrites.\nFormas raras de vasculite, como a glomerulonefrite de Wegener e a poliarterite nodosa microscópica, podem ser sugeridas pela detecção de anticorpos ANCA antimieloperoxidase ou serina-proteinase-3 (PR-3) no interior do citoplasma dos neutrófilos.\nO diagnóstico é confirmado pela biópsia renal.\nCrianças com curso rapidamente progressivo associado à glomerulonefrite pós-estreptocócica em geral se recuperam espontaneamente.\nPacientes com lúpus eritematoso sistêmico, nefropatia por IgA e com nefrite por púrpura de Henoch-Shõnlein apresentam, freqüentemente, excelente resposta terapêutica com o uso combinado de esteróides e terapia citotóxica com ciclofosfamida.\nA evolução renal em outras doenças que cursam com glomerulonefrite rapidamente progressiva é menos favorável, havendo evolução para doença renal terminal em 2-3 anos. Entretanto, a terapia combinada com pulsos de metilprednisolona e ciclofosfamida oral pode ser efetiva, principalmente em pacientes com granulomatose de Wegener. A eficácia da plasmaférese e linfocitoférese vem sendo demonstrada em casos individuais.\nA doença de Goodpasture é caracterizada por hemorragia pulmonar e glomerulonefrite associada a anticorpos comumente direcionados para epítopos específicos do colágeno tipo IV presente no interior da membrana basal alveolar nos pulmões e da membrana basal glomerular (MBG).\nA etiologia destes anticorpos é desconhecida. Esta entidade deve ser diferenciada da síndrome de Goodpasture, em que hemorragia pulmonar e glomerulonefrite são observadas em diversas doenças graves, incluindo lúpus eritematoso sistêmico, púrpura de Henoch-Shõnlein, poliarterite nodosa e granulomatose de Wegener.\nIncidência: 0,1 casos por milhão\nSexo masc. > fem.\nIdade distribuição bimodal: 30 e 60 anos\nRaça: predomínio em brancos\nAssociação com HLA classe II\nEm alguns pacientes, a síndrome anti-MBG ocorre sem hemorragia pulmonar, como uma forma de glomerulonefrite rapidamente progressiva.\nNa maioria dos pacientes, as alterações observadas à microscopia óptica se assemelham à glomerulonefrite rapidamente progressiva. A microscopia por imunofluorescência demonstra um padrão linear contínuo de IgG ao longo da MBG.\nA doença de Goodpasture é rara na infância. Os pacientes freqüentemente se apresentam com hemoptise associada à hemorragia pulmonar, que pode representar risco de vida. Dentre as manifestações renais, encontram-se a síndrome nefrítica aguda com hematúria, proteinúria e hipertensão. Insuficiência renal progressiva ocorre em dias a semanas. O nível de complemento C3 é normal.\nO diagnóstico é sugerido por biópsia renal: Glomerulonefrite com crescentes e imunofluorescência: padrão linear\nA detecção de anticorpos séricos anti-MBG confirma o diagnóstico e descarta outras doenças associadas à síndrome de Goodpasture.\nOs pacientes que sobrevivem à hemorragia pulmonar, freqüentemente evoluem para insuficiência renal terminal.\nAs taxas de sobrevida e de recuperação da função renal vêm melhorando com o uso de pulso de metilprednisona, ciclofosfamida oral e plasmaférese.\nA síndrome hemolítico-urêmica (sindrome hemolítico-urêmica) é a causa mais comum de insuficiência renal aguda em crianças pequenas e é caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e uremia.\nA sindrome hemolítico-urêmica assemelha-se à púrpura trombocitopênica trombótica exceto por esta ocorrer em adultos jovens do sexo feminino, apresentam episódios como uma recaída recorrentes com febre, grave comprometimento do sistema nervoso central e trombocitopenia.\nEm países desenvolvidos, 80% ou mais dos casos de sindrome hemolítico-urêmica são precedidos por quadro de enterite aguda com diarréia causada por Shiga toxina produzida pela Escherichia coli.\nO trato intestinal de animais domésticos constitui o reservatório deste microrganismo.\nGeralmente, a transmissão ocorre por carnes mal-cozida e por leite não-pausterizado. A doença também pode ocorrer após ingestão de cidra de maçã ou por banho em piscina contaminados.\nA toxina produzida pelo microrganismo, a verotoxina, é absorvida pelo intestino, iniciando-se injúria nas células endoteliais. Menos freqüentemente, a sindrome hemolítico-urêmica pode associar-se a infecções por outras bactérias (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Streptococcus pneumoniae, Bartonella) e por vírus (coxsackievírus, ecovírus, influenza, varíola, HTV, Epstein-Barr).\nA sindrome hemolítico-urêmica também pode ocorrer com o uso de contraceptivos orais, mitomicina, ciclosporina e co-polímero pirano, que é um indutor de interferon.\nAlém disso, um distúrbio do tipo hemolítico-urêmico tem sido relatado em associação com\ninsuficiência renal pós-parto\nnefrite por radiação.\nMuitos estudos relatam a ocorrência da doença em mais de um membro da família, mas o papel dos fatores genéticos na sua predisposição não está estabelecido.\nEspessamento da parede dos capilares, estreitamento do lúmen capilar e proliferação mesangial constituem as alterações iniciais observadas no glomérulo.\nA microscopia eletrônica evidencia que estas alterações são resultantes da deposição subendotelial e mesangial de material granular e amorfo cuja origem é indeterminada.\nTrombos de fibrina podem ser observados nos capilares e arteríolas glomerulares, podendo propiciar necrose cortical.\nOs glomérulos severamente comprometidos evoluem para necrose parcial ou total.\nO grave comprometimento da vascularização pode conferir obsolescência a outros glomérulos como resultado da isquemia. Neste severo acometimento de pequenas artérias e arteríolas, a proliferação concêntrica da íntima leva à oclusão vascular.\nO evento primário na patogenia desta síndrome parece ser a injúria das células endoteliais. A lesão endotelial em capilares e arteríolas renais leva à coagulação localizada.\nCoagulação intravascular disseminada é incomum.\nA anemia microangiopática é resultado da destruição mecânica das hemácias à medida que estas circulam pelos vasos alterados.\nA trombocitopenia é causada pela adesão ou destruição plaquetária no interior dos rins. As plaquetas e hemácias lesadas são removidas da circulação pelo fígado e pelo baço.\nOs casos esporádicos de sindrome hemolítico-urêmica familiares e os não relacionados à diarréia podem ser causados pela ausência de um fator plasmático que estimula a produção de prostaciclina derivada das células endoteliais, o qual promove vasodilatação e inibe trombose. Níveis reduzidos de trombomodulina, ativador de plasminogênio tecidual e moléculas semelhantes à heparina, os quais ativam a antitrobina III, resultam em estado protrombótico na sindrome hemolítico-urêmica. Além disso, níveis séricos de agentes protombóticos como o fator ativador plaquetário, fragmento 1 e 2 da protrombina, antígeno ativador do plasminogênio tecidual, complexo ativador-inibidor do plasminogênio tecidual (TPA-1), fator de von Willebrand, dímero-d e tromboxano A2 encontram-se aumentados antes da ocorrência da lesão renal, podendo constituir a causa destas lesões.\nA sindrome hemolítico-urêmica é mais comum em crianças menores de 4 anos de idade.\nA instalação do quadro é geralmente precedida por gastrenterite caracterizada por febre, vômito, dor abdominal e diarréia freqüentemente sanguinolenta.\nOs pacientes também podem apresentar sindrome hemolítico-urêmica após infecções em vias aéreas superiores; entretanto, esta forma de apresentação é incomum.\nA instalação súbita de palidez, irritabilidade, fraqueza, letargia e oligúria geralmente ocorrem 5-10 dias após o início da doença gastrintestinal ou respiratória.\nDesidratação, edema, petéquias, hepatoesplenomegalia e uma marcante irritabilidade podem ser encontrados no exame físico.\nO diagnóstico é baseado na:\npresença de anemia hemolítica microangiopática\nOs níveis de hemoglobina encontram-se geralmente entre 5-9 g/dL. O esfregaço do sangue periférico evidencia células em capacete, acantócitos e hemácias fragmentadas.\nOs níveis de hemoglobina plasmática são reduzidos assim como os de haptoglobina plasmática. A contagem de reticulócitos está discretamente au¬mentada, e o teste de Coombs é negativo. Os níveis de leucócitos podem estar aumentados até 30.000/mm3.\nTrombocitopenia (20.000-100.000/mm3) ocorre em mais de 90% dos pacientes. Os achados no exame de urina são surpreendentemente discretos, e geralmente consistem em hematúria microscópica e proteinúria leves. O tempo parcial de tromboplastina e o tempo de protrombina são geralmente normais. Um prolongamento dos exames de coagulação é causado mais freqüentemente por deficiência de vitamina K do que por coagulação intravascular disseminada.\nAs manifestações renais variam desde leve insuficiência renal até insuficiência renal aguda, necessitando de diálise.\nEstudos contrastados com bário revelam espasmo colônico e falha de enchimento precoce e transitória. Estenoses intestinais constituem seqüelas raras.\nA sindrome hemolítico-urêmica deve ser sempre considerada em crianças com instalação súbita de insuficiência renal aguda. A história típica, quadro clínico e achados laboratoriais confirmam o diagnóstico na maioria dos pacientes. Outras causas de insuficiência renal aguda, especialmente aquelas que podem estar associadas à anemia hemolítica microangiopática, tais como lúpus eritematoso sistêmico e hipertensão maligna, devem ser excluídas. A biópsia renal raramente deve ser indicada. Pode ser difícil a distinção entre os pacientes com trombose de veia renal bilateral daqueles com sindrome hemolítico-urêmica.\nAmbas podem ser precedidas por distúrbios gastrintestinais associados a desidratação, palidez, evidência de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal aguda. Importante aumento renal e ausência de fluxo em veia renal evidenciada por ultra-sonografia com Doppler são compatíveis com trombose de via renal.\nAnemia, acidose, hipercalemia, sobrecarga hídrica, insuficiência cardíaca, hipertensão e uremia constituem complicações da sindrome hemolítico-urêmica.\nManifestações extra-renais em sistema nervoso central, trato gastrintestinal, coração e músculos esqueléticos podem resultar em risco de vida.\nA) Dentre as alterações observadas no sistema nervoso central encontram-se:\ninfartos em gânglios da base e córtex cerebral,\nB) Colite, perfuração intestinal, intussuscepção e hepatite constituem manifestações gastrintestinais.\nA necrose pancreática focai pode resultar em intolerância a glicose, diabete melito insulino-dependente e níveis elevados de lipase.\nC) Pericardite, disfunção miocárdica e arritmias podem ser observadas em casos de comprometimento cardíaco.\nD) Outras complicações como necrose tecidual, parotidite, insuficiência adrenal e rabdomiólise são raramente observadas.\nTratamento de suporte com uma atenção especial voltada para distúrbios hidroeletrolíticos, controle da hipertensão, nutrição agressiva e realização precoce de diálise são responsáveis pela redução da mortalidade desta doença de 80% para menos de 10% nos últimos 30 anos.\nO uso de antibióticos deve ser evitado em pacientes com enterite aguda possivelmente causada pela E. coli 0157:H7, pois pode aumentar o risco de desenvolver sindrome hemolítico-urêmica.\nA terapia antitrombótica não apresenta efeito benéfico comprovado na sindrome hemolítico-urêmica.\nEstudos prospectivos controlados avaliando o valor da plasmaférese na sindrome hemolítico-urêmica com pródromos diarréicos não se encontram disponíveis.\nEntretanto, a plasmaférese ou a administração de plasma fresco congelado podem ser benéficas para pacientes com sindrome hemolítico-urêmica sem pródromos diarréicos ou para crianças com comprometimento severo do sistema nervoso central. Estas medidas terapêuticas, por outro lado, podem exacerbar a sindrome hemolítico-urêmica causada pelo Streptococcus pneumoniae e devem ser evitadas na presença desta infecção.\nA diálise peritoneal controla os distúrbios hidroeletrolíticos, mantém o volume intravascular dentro da normalidade e possibilita a realização de suporte nutricional agressivo. A diálise peritoneal também pode contribuir para a dissolução de trombos vasculares, pois possibilita a remoção de inibidores da fibrinólise e de inibidores ou ativam o plasminogênio circulante, conseqüentemente, promovendo a via fibrinolítica endógena.\nEstudo preliminar em fase realizado no Canadá, utilizando Synsorb-PK, um adsorvente univalente derivado do dióxido de silicone capaz de se ligar à toxina Shiga no interior da luz intestinal, sugere a redução do risco de desenvolver sindrome hemolítico-urêmica em crianças quando administrado dentro de 3 dias após instalação dos pródromos diarréicos. Entretanto, o resultado final deste estudo ainda não foi publicado.\nEstudos in vitro utilizando multivalentes sintéticos mais potentes capazes de inibir a toxina Shiga, ou bactérias geradas por engenharia genética capazes de neutralizar grande quantidade desta toxina, podem ser promissores para a redução da incidência de sindrome hemolítico-urêmica associada à diarréia.\nCom o tratamento agressivo da insuficiência renal aguda, mais de 90% dos pacientes sobrevivem à fase aguda da sindrome hemolítico-urêmica com pródromos diarréicos.\nA doença renal terminal ocorre em aproximadamente 9% dos pacientes. Os pacientes que se recuperam da fase aguda da sindrome hemolítico-urêmica necessitam de acompanhamento a longo prazo, pois complicações como hipertensão, insuficiência renal crônica e proteinúria podem demorar mais de 20 anos para se manifestarem. O transplante renal em pacientes com sindrome hemolítico-urêmica pode ser bem-sucedido, porém, pode haver recorrência da doença, particularmente nos casos sem pródromos diarréicos.\nNELSON - TRATADO DE PEDIATRIA, 17-a Edição, Volume II, pp1841 - 1853;\nSÍNDROME DE GOODPASTURE - Dr. Hélio Gomes Cardim Silva Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo\nGLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA: Igor Denizar de Bacelar Marques; Lílian Pires de Freitas do Carmo - Disciplina de Nefrologia/HCFMUSP\nGLOMERULONEFRITE PÓS INFECCIOSA: Anna Rita Aguirre, set/2005\nFELD LG, MEYERS K, KAPLAN BS, ET AL: Limited evaluation of microscópio hematúria in pediatrics. Pediatria 1998; 102:e 42.


BR-135 Ônibus sai do Ceará, tomba e deixa dez mortos no sul do Piauí. Veículo pertence à empresa Gênesis e o acidente aconteceu em via conhecida como "estrada da morte". - Amigos de Plantão\nHome / Unlabelled / BR-135 Ônibus sai do Ceará, tomba e deixa dez mortos no sul do Piauí. Veículo pertence à empresa Gênesis e o acidente aconteceu em via conhecida como "estrada da morte".\nBR-135 Ônibus sai do Ceará, tomba e deixa dez mortos no sul do Piauí. Veículo pertence à empresa Gênesis e o acidente aconteceu em via conhecida como "estrada da morte".\nAcidente fatal aconteceu por volta das 7h deste sábado (17). Equipes da PRF e do Samu estão no local.\n( Fotos: Divulgação/PRF )\nO ônibus da empresa Gênesis, que faria trajeto entre Sobral (CE) e Brasília (DF), saiu da pista, tombou e bateu em uma árvore. O acidente aconteceu por volta das 7h, numa região próxima ao povoado de Paus, município de Monte Alegre do Piauí (786 km de Teresina).\nSegundo a PRF (Polícia Rodoviária Federal), oito pessoas morreram no local. Os feridos foram levados para o Hospital Municipal de Bom Jesus (PI), alguns deles em estado grave. Não há confirmação da quantidade total de feridos. De acordo com a PRF, o local não possui cobertura de sinal de celular, e a comunicação com as equipes que trabalham no local está difícil.\nNa última segunda-feira (12), uma colisão frontal entre dois veículos no mesmo trecho da estradadeixou seis vítimas fatais.


Nutec promove parceria com Sindicatos - Núcleo de Tecnologia e Qualidade Industrial do Ceará\nNutec promove parceria com Sindicatos\n20 de outubro de 2014 - 17:58\nRepresentantes do SindiAlimentos, SindQuímica e SiMec estiveram no auditório do Nutec discutindo o apoio à Indústria.\nDurante a manhã da última sexta-feira (17) presidente e diretores da Fundação Núcleo de Tecnologia Industrial do Ceará estiveram reunidos no auditório do Nutec com representantes de Sindicato Cearenses das Indústrias de Alimentos e Rações Balanceadas no Estado do Ceará (SindiAlimentos), Sindicato das Indústrias Mecânicas e de Material Elétrico no Estado do Ceará (SiMec)e das Indústrias Quimicas Farmaceuticas e da Destilação e Refinamento de Petróleo do Estado do Ceará (SindQuímica) com a finalidade de propor parcerias e negócios com foco no desenvolvimento da indústria. Na sequencia, os convidados foram encaminhados para visitar os laboratórios e instalações da Fundação.\nA diretora de empreendedorismo e negócios do Nutec fez apresentação acerca dos serviços que o Nutec oferece nas mais diversas áreas com o intuito de dar um trabalho mais dirigido aos representantes dos empresários, inclusive através do recebimento de suas demandas.\nAndré Siqueira, Presidente do Sindicato de Alimentos, explicou que o sindicato atualmente incorpora o setor de rações. Siqueira falou ainda das parcerias conquistadas com o Sebrae, formalizando o apoio à indústria, ressaltando 29 empresas sindicalizadas que investem em tecnologia, segundo ele, número ainda relativamente pequeno. Ele comentou ainda o interesse responsabilidade do Sindicato na motivação e divulgação Lei de Inovação Tecnológica e propôs um convênio com recurso do Governo do Estado para subsidiar descontos aos sindicatos interessados em realizar serviços no Nutec. Uma segunda ideia proposta foi pensar em alternativas de aproximação estratégica entre empresários e pesquisadores.\nO presidente do Simec, Sampaio Filho, sugeriu que o Nutec se reuisse com a Federação das indústrias do Estado do Ceará (Fiec) a fim de serem puladas várias etapas e se fizesse um convênio que de uma só vez desse abertura para uma parceria com todos os sindicatos afiliados ao Sistema. “A ideia é um convenio unificado, senão despertaremos ciúmes e segmentaremos a inovação dentro dos sindicatos.”\nO Presidente do Nutec, Paulo Neiva, por sua vez, ressaltou o interesse de o Nutec fechar logo a parceria com os sindicatos específicos, e, em paralelo, os representantes poderiam negociar com o Sistema Fiec e a possibilidade de um acordo maior.\nSampaio Filho falou ainda do trabalho que o Sindicato tem feito para aproximar as universidades públicas e particulares com as empresas, embora a velocidade da indústria seja diferente das universidades. Segundo ele, a Fiec hoje atrela a ideia de inovação aos ganhos financeiros, não se deve pensar apenas em dinheiro ou apenas em inovação sem retorno.\nDr Marcos Soares, do Sindqui, explicou que existe uma diretoria para cada segmento dentro do sindicato. Falou acerca da dificuldade de implantar nas empresas a cultura inovadora, motivando-os através de um prêmio de inovação, no qual estão na segunda edição. Também mostrou disponibilidade e interesse na nova parceria com o Nutec.


Parecer do LNEC / Julho 2008\n(c/c Exmo. Presidente do Tribunal de Contas; Exmo. Senhor Provedor de Justiça; Exmo. Presidente da Comissão de Obras Públicas; Exmos. Presidentes dos Grupos Parlamentares do PS, PSD, CDS-PP, PCP e BE; Exmo. Sr. Director da Unidade Nacional de Combate à Corrupção – DCICCEF; Exmo. Sr. Bastonário da Ordem dos Advogados).\nJorge Nunes Alves, portador do Bilhete de Identidade nº 4891315, emitido aos 10/08/2000 pelos SIC de Lisboa, residente na R. Comandante Augusto Cardoso, nº 67, 1500-188 Lisboa, vem muito respeitosamente dirigir-se a V. Exa. no sentido de obter esclarecimentos relativamente à diferença de conteúdo, detectada em duas versões do mesmo Parecer Técnico do LNEC, relativo à conformidade da Declaração de Impacte Ambiental (DIA) do projecto que foi executado “Troço da CRIL – Sublanço Buraca-Pontinha.\nNa pesquisa de documentos efectuada, no dossier do Processo Administrativo da CRIL, encontrei uma versão do Parecer Técnico do LNEC (doc.1), em tudo idêntica à até agora conhecida, com excepção de duas partes do texto que estavam riscadas, e que vim a verificar, terem sido alteradas no seu conteúdo, no documento oficialmente conhecido (doc.2).\nNesta versão "riscada" do Parecer Técnico, nomeadamente numa das conclusões, o LNEC assume claramente a necessidade da revisão da 1ª condicionante da DIA, tendo em conta a alteração do projecto que estava em execução.\nVersão 1 "riscada" (pág. 2):\nVersão 2 "conhecida" (pág. 2):\nVersão 1 "riscada" (pág. 12):\nVersão 2 "conhecida" (pág. 12):\nEste pedido de esclarecimento à Procuradoria Geral da República advém do facto de ambos os documentos terem a mesma data, e serem em tudo idênticos, sendo no entanto substancialmente diferentes, no seu conteúdo, no que se refere à apreciação técnica relativamente à conformidade da 1ª condicionante da DIA.\nSendo este Parecer do LNEC a súmula da apreciação técnica feita pelos vários intervenientes, parece-me estranho, tão evidente alteração de conteúdo, tanto mais, que esta alteração se refere ao assunto para o qual o LNEC foi solicitado a dar uma resposta.\nNa versão 1 "riscada", o LNEC, de forma inequívoca, dá o seu parecer, no sentido da necessidade de revisão da 1ª condicionante da DIA, tendo em conta a alteração do projecto que estava em execução, o que não acontece na versão 2 "conhecida".\nTratando-se o pedido formulado ao LNEC, de uma apreciação técnica, estranhei também, até ao conhecimento deste documento, o facto do LNEC, entidade independente incumbida de verificar a conformidade da DIA, não ter referido a necessidade de revisão da 1ª condicionante da DIA, tendo em conta a alteração no troço entre o Km 0+675 e 1+700, quando o último Parecer Técnico da Comissão de Avaliação da APA refere, de forma clara, o não cumprimento desta condicionante (doc.3).\nNa versão 2 "conhecida", é também estranho que se sugira que a APA analise a necessidade da revisão da 1ª condicionante, não só porque a APA já tinha dado o seu parecer (doc.3) sobre o cumprimento desta condicionante da DIA, assim como a APA à data já tinha sido afastada do processo.\nAfinal, neste novo documento (versão "riscada") verifica-se que o LNEC também tinha chegado à mesma conclusão…\nTendo em conta a relevância do exposto, solicitamos a V. Exa., a tomada das medidas tidas por convenientes no sentido de se verem esclarecidas as seguintes dúvidas:\n1. Quem sugeriu estas alterações de última hora, em que se baseou, e com que fundamentação?\nComo é do conhecimento de V. Exa. todo este processo da CRIL é “farto” em irregularidades e ilegalidades, o que motivou uma acção que está a decorrer no Tribunal Administrativo.\nPara uma melhor apreciação, envio em anexo um pequeno resumo com os aspectos mais relevantes, devidamente fundamentado.\nEspero que o devido esclarecimento deste processo da CRIL, possa ser um importante contributo, no sentido de alterar a forma recorrente como se têm pautado as grandes obras públicas no nosso País, caracterizadas por:\nAgradecendo antecipadamente, subscrevo-me com os meus melhores cumprimentos.


Por quê o eclipse solar percorre de oeste pra leste? - Galeria do Meteorito\nTudo no céu parece ir na direção oeste do firmamento, mas os eclipses solares não...\nTodos os dias nos deparamos com a mesma rotina: o Sol nasce no leste, percorre todo o firmamento e se põe à oeste. E isso se repete... sempre, há bilhões de anos. Todos nós já estamos acostumados com esse movimento, e isso nos ajuda a fazer a contagem das horas, dias, meses, anos...\nMas em um eclipse solar total, as coisas mudam um pouco - ela começa no oeste e termina no leste. Como isso é possível?\nPara ver como isso funciona na prática, vejam do espaço o eclipse solar total de 8-9 de março de 2016. O registro foi feito pelo observatório DSCOVR:\nÉ a Terra que gira, e não o céu\nNão é à toa que levaram muitos anos para as civilizações entenderem que a Terra tinha o formato de um globo, e que esse "globo" girava. O movimento no céu de todos os objetos celestes (Sol, Lua, estrelas, planetas, etc...) não ocorre devido ao movimento de cada um deles, mas sim por causa da rotação da Terra. Conforme o nosso planeta gira em torno de seu eixo, o céu parece "andar" de leste à oeste.\nApós séculos de estudos, as pessoas perceberam que a Terra de fato girava em torno de seu eixo, e que o movimento do Sol, da Lua, e de todo o céu era na verdade um "movimento aparente". Mas isso levou muito tempo, afinal, de acordo com os nossos ancestrais, o nosso planeta era muito grande para se mover por conta própria...\nMas por que os eclipses solares ocorrem de oeste pra leste?\nPrimeiramente devemos nos lembrar que um eclipse solar ocorre quando a Lua projeta sua sombra na Terra. E falando em Lua, apesar dela também nascer à leste e se pôr à oeste, ela orbita a Terra de oeste para leste.\nPara entender de forma mais clara, se pudéssemos voar pra bem longe da Terra, na direção do norte celeste, e olhássemos para trás, iríamos ver a Terra girando em torno do Sol no sentido anti-horário, e a Lua também estaria orbitando a Terra no mesmo sentido.\nAqui na Terra isso não é facilmente perceptível porque o nosso planeta precisa realizar cerca de 30 rotações (30 dias) para a Lua realizar uma volta ao redor dela. Mas se você é um observador atento, já percebeu que se olhar para o céu por dias seguidos, sempre no mesmo horário, verá que a Lua estará percorrendo o firmamento de oeste para leste.\nPortanto, assim como a Lua, sua sombra responsável pelo eclipse solar também percorre a mesma trajetória de oeste à leste.\nVeja qual será o horários do Eclipse Solar de 21 de agosto na sua cidade\nIsso nos mostra que todos os eventos astronômicos (desde eclipses solares e lunares até o nascer do Sol) são oportunidades fantásticas de aprender um pouco mais sobre a incrível mecânica do Sistema Solar, que se parece bastante com aqueles relógios cheios de detalhes (mas que nunca falham)...\nImagens: (capa-NASA/NOAA) / NASA / NOAA / divulgação\nPostado por Richard Cardial Em 16.8.17


Se deixar de usar 100 reais no mês no Santander Free, pago anuidade do cartão titular e do adicional? | Cartão de Crédito na WEB\nSe deixar de usar 100 reais no mês no Santander Free, pago anuidade do cartão titular e do adicional?\nCartão de crédito sem anuidade é uma das grandes vantagens disponibilizadas por algumas instituições financeiras para atender às necessidades de seus clientes sem a recorrência de um valor obrigatório, priorizando o uso do serviço e não a cobrança pelo mesmo.\nO Santander Free surgiu para atender a demanda de todas essas pessoas que estão em busca de um cartão de crédito sem anuidade. As cobranças mensais são anuladas mediante ao uso de um mínimo de limite em compras, permitindo que o cliente sinta-se livre para o uso de seu serviço, evitando taxas mediante ao uso de sua funcionalidade.\nNesse artigo iremos responder a seguinte pergunta: Se eu deixar de usar pelo menos R$ 100 no mês no Santander Free, pago anuidade do titular e adicional? . A resposta é SIM!\nPara ficar livre da anuidade do titular e do adicional, você deve usar pelo menos R$ 100 no cartão de crédito dentro do mês, para poder isento da anuidade. Necessariamente pode ser usado R$ 100 no cartão titular, no adicional ou em ambos.


Qualidade Vida-Trabalho – Palestrante Mario Persona\nÉTICA EM UMA SOCIEDADE INTERCONECTADA\nUm bom profissional sabe administrar sua vida, seu tempo e sua carreira, aplicando em si mesmo todos os conceitos de qualidade e melhoria contínua que as empresas procuram aplicar em produtos e serviços para exceder as expectativas do mercado. Profissionais com esta visão vivem em um permanente estado de aprendizado contínuo e valorizam a capacitação e a qualidade na vida e no trabalho. São pessoas investidoras, que sabem que só obterão retorno se a empresa onde investem sua vida e seu trabalho alcançar o sucesso. Além disso, elas fazem a manutenção preventiva do corpo e da mente, trabalhando com mais segurança e menos distrações.\nA segurança na vida e no trabalho para uma vida melhor.\nAdministrando o stress.\nEntendendo o papel da qualidade no sucesso da profissão.\nEnvolvendo todos na qualidade e na busca de melhor desempenho.


Clubapostar - jogar casinos online com dinheiro real: Apostar em futebol - programação na Betmotion\nSegunda 17 - Copa Sul-Americana\nPrepare-se para viver uma semana cheia de ação com a Copa Sul-Americana! Na terça, quarta e quinta teremos 16 jogos onde as equipes tentarão passar à segunda fase. Tudo pode acontecer e você poderá desfrutar todos os jogos no Betmotion Sports.\nTerça 18 - Champions League\nA última fase será disputada antes de começar a fase de grupos. 20 equipes lutarão pelos 10 lugares em jogos espetaculares. Valencia x Monaco e Lazio x Bayer Leverkusen serão alguns dos jogos que você poderá acompanhar no Betmotion Sports.\nQuarta 19 - MLB\nA final da temporada regular se aproxima e há muito em jogo. As 30 equipes terão ação esta noite, incluindo grandes jogos como Mets x Orioles, Mariners x Rangers e White Sox x Angel. Vibre com cada jogo ao vivo no Betmotion Sports.\nQuinta 20 - ATP Master 1000 Cincinatti\nComeçam as etapas decisivas no Master 1000 de Cincinatti. Os 16 melhores do torneio procuram o último grande título prévio ao início do US Open. Serão jornadas emocionantes e encontros imperdíveis e você poderá acompanhá-los aqui no Betmotion Sports.\nSexta 21 - Liga BBVA\nComeça uma das melhores ligas do mundo, a primeira divisão da Espanha joga a sua primeira fase. O Barcelona começa defendendo o título contra Bilbao enquanto Real Madrid se encontrará com Sporting Gijón. Nesta tarde, Málaga x Sevilla serão os responsáveis de dar o pontapé inicial. Acompanhe este e todos os jogos da temporada no Betmotion Sports.\nSábado 22 - Série A\nOutra grande liga começa neste final de semana. A primeira divisão da Itália começa hoje com dois encontros entre Hellas Verona x Roma e Lazio x Bologna. O campeão defensor Juventus receberá Udinense amanhã no jogo mais destacado do dia. Desfrute de todos os jogos no Betmotion Sports.\nDomingo 23 - Brasileirão Série A\nEm uma jornada carregada de esportes, destacamos o fantástico Brasileirão. Corinthians x Cruzeiro, Flamengo x São Paulo e Atlético Mineiro x Palmeiras serão os grandes jogos e você poderá acompanhá-los ao vivo no Betmotion Sports.\nPublicada por Sky à(s) 13:32


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DEUS SE IMPORTA – rnavesamorim.com\nEm Jonas 1.2 Deus ordena ao profeta: “Vá depressa à grande cidade de Nínive e pregue contra ela, porque a sua maldade subiu até a minha presença”. Mas no versículo 3 a resposta dele foi: “…Jonas fugiu da presença do Senhor, dirigindo-se para Társis. Desceu à cidade de Jope, onde encontrou um navio que se destinava àquele porto. Depois de pagar a passagem, embarcou para Társis, para fugir do Senhor.”\nEsse texto bíblico ocorre no ano de 770a.C. O grande poder mundial era a Assíria, cuja capital era Nínive. Jeroboão II, o rei de Israel estava fazendo conquistas contra a Síria motivado pelas profecias de Jonas, um profeta de Gate-Hefer (2 Reis 14.25).\nJonas foi comissionado por Deus para ir a Nínive. Nínive (no atual Iraque) ficava cerca de 900kms de distância de Israel. Contudo, Jonas foi para Társis. A distância de Israel a Társis (atual Espanha) era de cerca 4.000kms. Jonas não queria ir a Nínive porque ele odiava os assírios.\nOs assírios eram um povo violento, cruel, sem escrúpulos e idólatra. Eles não temiam ao Senhor e Jonas achava que Deus não precisava se preocupar com eles. E para não cumprir seu chamado, o texto diz por duas vezes que “Jonas fugiu da presença do Senhor”.\nAs verdades espirituais transbordam nesse texto. Precisamos e muito aprender sobre o coração de Deus. Ele é um Deus de amor, bondade e misericórdia. Ele se importava com os assírios. Ele trabalha diferente de nós. Ele quer salvar a todos indistintamente. Ele não se preocupa com o estado religioso, civil, psicológico, racial, moral e social das pessoas. Ele as ama e quer salvar!\nE porque Deus se importa, para algumas tarefas incompreensíveis e humanamente impossíveis, Ele escolhe pessoas. Como Jonas, o maior obstáculo para Deus agir sempre somos nós mesmos, com nossos preconceitos e egoísmo. A desobediência de Jonas é também a nossa: viramos as costas para Deus e nem buscamos saber que Ele se importa. Queremos mesmo é viver “nossa vidinha” do nosso jeito, baseado no que achamos ser melhor para nós. Gostamos por vezes de viver na alienação.\nPor não compreender que Deus se importa, por vezes também queremos apenas Deus para nós. Criamos um “deus” que nos acuda, nos ajude, nos nos supra e nos sirva. Não pensamos em mais ninguém; o centro somos nós; que as “nínives” da história “se explodam”. Puro egoísmo!\nDeus se importa! Ele quer que compreendamos que na Sua agenda Ele inclui outras pessoas.\nPost anterior AMANTES DO DINHEIRO\nPróximo post DIANTE DA CRISE


Rondoniense: Real Ariquemes e Porto Velho empatam em 1º jogo da final - Barra em Foco\nReal Ariquemes e Porto Velho empataram por 1 a 1 nesta quarta-feira (7), na partida de ida da final do Campeonato Rondoniense, no estádio Gentil Valério, o...\nPor Redação em 07/07/2021 às 23:07:01\nEm caso de nova igualdade, o título será decidido nos pênaltis. Campeão em 2017 e 2018, o Furacão do Vale do Jamari, como é conhecido o Real Ariquemes, busca a terceira conquista estadual. A Locomotiva, apelido do clube visitante, mira a segunda taça seguida. No ano passado, o Porto Velho levantou o troféu justamente contra o Furacão.\nTags: EsportesReal AriquemesPorto VelhoCampeonato RondonienseTítuloEsportesFutebolAluizãoFuracão Do Vale Do JamariLocomotiva\nGoogle enfrenta novo processo por práticas anticompetitivas nos EUA, diz agência\nOrganização dos Jogos coletou mais de 78 toneladas de celulares, computadores e outros itens usados para reutilizar ouro, prata e bronze. VÍDEO: Medalhas das...\nO Flamengo enfrenta o Defensa y Justicia às 21h30 (horário de Brasília) da noite desta quarta-feira (14), no estádio Norberto "Tito" Tomaghello, na...\nMarcelo Chamusca não é mais o técnico do Botafogo. Em nota oficial divulgada nesta terça-feira (13), o Alvinegro Carioca informou o desligamento do...


Clínica Adventista Vida Natural - Pão de Queijo sem queijo\nCategoria: Receitas by Elisa Biazzi\tAcessos: 19107\tTwitter\nCozinhe a mandioquinha e reserve 1 xícara da água usada no cozimento. Numa vasilha, faça o purê e acrescente o óleo, misturando bem. Em outra vasilha, misture o polvilho (doce e azedo) com o sal. Escalde o polvilho com 1 xícara de água quente, proveniente do cozimento da mandioquinha. Esfarele bem o polvilho e misture com o purê. Se desejar, adicione ervas aromáticas. Amasse bem e prepare bolinhas. Leve ao forno médio alto pré-aquecido até dourar.\nObservação: a massa dura 7 dias na geladeira.\tComentários 0\nmaria nazaré passos\ne tudo muito bom hoje fui em uma palestra amei tudo que emcinaram as broas o doce de pera eo bolo tudo muito bom só faltou provar vocés estam de parabens\nComo sempre....recei tas maravilhosas... ..obrigada!!!Am ei!!\nMaria Aparecida G.Ma\ntudo o que vcs fazem aí é muito bom!!!!!\nGOSTEI MUITO DESTA RECEITA OBRIGADA\nReceita – Paçoca Leite de Castanhas Carne Vegetal caseira Muffin de Manga Pão de Queijo sem queijo Bolo Húngaro de Frutas Pãozinho de Tomate Seco Enroladinho de Manjar Pão 100% Integral Torta de Palmito Almôndega ao molho de manjericão Arroz Integral Sorvete de Pêra com calda de framboesa Hambúrger Vegetariano Pizza deliciosa e natural Granola Croquete de Amêndoas Yakisoba vegetariano Catupiry de Soja Feijoada Vegetariana Bacalhoada Vegetariana Cuca de banana Goulasch Assado de Castanha de Caju e Palmito Nhoque de Mandioquinha ao Molho Sugo Muffin de Maçã com Aveia Assado de Carne Vegetal com Castanhas Leite de Gergelim Leite de Castanha de Caju Leite de Amêndoas Leite de Castanha do Pará Leite de Soja Leite de Aveia Pudim de Pão Croissant Integral Strogonoff Vegetariano Assado de Castanha do Pará e Abobrinha Mini Panetone Natural Linguine ao Pesto Brigadeiro sem chocolate Panqueca de PVT e Nozes Creme de banana-da-terra Guacamole Assado de Triguilho Creme de Mandioquinha Bife de batata Batatas ao forno com manjerona Empadinha de Palmito Quiche de Milho Assado de Hortaliças Creme de Vegetais na Moranga Fettuccine Alfredo Kibe Cuscuz Marroquino Você está aqui: Home ARTIGOS Receitas Pão de Queijo sem queijo


Associação Bagos d’Ouro lança livro de receitas solidário - VINHO Grandes Escolhas\nA Bagos d’Ouro — associação sem fins lucrativos que apoia jovens e crianças do Douro a vários níveis — juntou alguns do mais conhecidos Chefs da cozinha portuguesa, num livro de receitas cujas vendas ajudarão a apoiar a missão desta IPSS.\nDe Norte a Sul e ilhas, cinquenta grandes nomes da cozinha nacional conceberam receitas com produtos tradicionais do Douro, disponíveis agora no livro “Receitas Bagos d’Ouro” (€6), à venda na plataforma DOTT.\nE sendo este o ano em que a associação festeja o seu décimo aniversário, e trabalhando esta com crianças, a Bagos d’Ouro celebra também o regresso às aulas em parceria com o Município de São João da Pesqueira (local onde foi criada). De 21 a 23 de setembro, o “street artist” Tiago Godmess associar-se-á a esta causa solidária e pintará um mural no Centro Escolar desta localidade, juntamente com jovens e crianças da associação. “A Associação procura, através deste projeto de arte participativa, dar motivação à comunidade educativa e às crianças e respetivas famílias de uma região que já é, por si só, bastante isolada, bem como acompanhá-las neste regresso atípico às aulas”, diz a Bagos d’Ouro em comunicado.\nAssociação Bagos d'OUroCozinhaDouroGastronomiaReceitas Bagos d'Ourosabores\nArtigo anteriorMagos Irrigation Systems tem stand virtual na feira AGROGLOBAL 2020\nPróximo artigoHerdade das Servas com programa de enoturismo diversificado


Tratamento com Ibogaína para Usuários de Drogas de São Miguel do Fidalgo - PI | IBOGA PLUS\nTratamento com Ibogaína para Usuários de Drogas de São Miguel do Fidalgo - PI\nDizemos isso no passado para frisar que essa já era a realidade vivida desde os primórdios, quando eles passaram a ter contato com a raiz. Hoje, após anos de estudos sobre os efeitos da ibogaína, a medicina extrai os mesmos benefícios e consegue oferecer a todos, um medicamento poderoso para a reabilitação de usuários de drogas de todo o Brasil, inclusive para você que reside na região de São Miguel do Fidalgo - PI.\nCOMO TRATAR UM USUÁRIO DE DROGAS DE SÃO MIGUEL DO FIDALGO - PI COM IBOGAÍNA\nPara você que reside em São Miguel do Fidalgo - PI e sofre com a dependência química em seu lar, criamos o tratamento com ibogaína que pode ser realizado em casa, sem a necessidade de internação.\nA metodologia, a princípio, não é diferente da realidade dos demais modos de tratamento com ibogaína em clínicas, o diferencial é no tempo de tratamento e a fracionalização da ibogaína. Desta forma, você terá todos os benefícios da ibogaína, estando em sua casa, em São Miguel do Fidalgo - PI, com segurança e junto de seus familiares.


Amazon poderá ter loja física\nA Amazon.com está analisando a possibilidade de abrir uma loja física em Seattle, nos Estados Unidos. De acordo com o site Good EReader’s, a loja poderá ser aberta nos próximos meses. O site ainda disse que a companhia pretende verificar antes de abrir a loja se o negócio realmente irá gerar lucros\nA Amazon.com está analisando a possibilidade de abrir uma loja física em Seattle, nos Estados Unidos. De acordo com o site Good EReader’s, a loja poderá ser aberta nos próximos meses. O site ainda disse que a companhia pretende verificar antes de abrir a loja se o negócio realmente irá gerar lucros. Na loja seria possível que os visitantes tivessem acesso a amostras de e-books com o próprio Kindle e ainda Wi-Fi grátis.\nNo ano de 2009 já surgiu rumores do lançamento de uma loja física, no entanto, não se concretizou. Porém, agora pode ser que realmente os rumores se tornem realidade, pois a Amazon já teve problemas com livrarias nos Estados Unidos e Canadá.\nNo conflito recente, as livrarias disseram que não poderiam deixar estocados os livros publicados pela Amazon, somente se eles fossem disponibilizados também para outras plataformas, não somente o Kindle. Oficina da Net