FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA PROGRAMA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE - PAID INTERNAÇÃO DOMICILIAR - PDF\nFUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA PROGRAMA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE - PAID INTERNAÇÃO DOMICILIAR\nDownload "FUNDAÇÃO ASSISTENCIAL DOS SERVIDORES DO MINISTÉRIO DA FAZENDA PROGRAMA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE - PAID INTERNAÇÃO DOMICILIAR"\nDerek Martini Casqueira\n1 Inteiro teor da Norma Executiva GNS nº 009/2010 PROGRAMA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE - PAID 1- INTRODUÇÃO INTERNAÇÃO DOMICILIAR No âmbito da ASSEFAZ, entende-se a Internação Domiciliar como uma política de desospitalização, a ser aplicada excepcionalmente, diferenciando-a dos Programas de Atenção Integrada à Saúde - PAISaúde que apesar de serem domiciliares ou ambulatoriais, desempenham outras funções, consideradas como pré-hospitalares CONCEITO (ANVISA - Resolução da Diretoria Colegiada RDC n.º 11, de 26 de janeiro de 2006) Internação Domiciliar: Entende-se como um conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. 2- OBJETIVOS a) Propiciar tratamento individualizado e diferenciado no âmbito familiar. b) Proporcionar rapidez no processo de recuperação e diminuir o stress causado pelo ambiente hospitalar. c) Estimular o desenvolvimento da autonomia do paciente. d) Diminuir o risco de infecção hospitalar. e) Envolver os familiares no tratamento e conscientizá-los a assumir os cuidados com o paciente. f) Reforçar o vínculo familiar. g) Reduzir os custos de uma hospitalização prolongada. 3- CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DO PACIENTE À INTERNAÇÃO DOMICILIAR 3.1- Admissão - Para admissão dos pacientes em Internação Domiciliar deverão ser analisados os seguintes aspectos clínicos: a) O beneficiário com indicação de desospitalização, clinicamente estável, com história de internações hospitalares de longa permanência, com reinternações freqüentes, incapacitado para realização de atividades diárias, restrito ao leito, em uso de medicações específicas em horários preestabelecidos, requerendo cuidados médicos e de enfermagem, equipe multiprofissional e, ainda, com necessidade de suporte de equipamentos hospitalares. b) O beneficiário portador de patologias cuja recuperação/convalescença seja prolongada, com necessidade de cuidados médicos, de enfermagem, cuidados nutricionais, fisioterapias, bem como de suporte de equipamentos e de medicamentos hospitalares.\n2 c) O beneficiário internado em fase terminal e fora de possibilidades terapêuticas, restrito ao leito, em uso de medicações específicas em horários preestabelecidos, cuidados médicos e de enfermagem, equipe multiprofissional e, ainda, com necessidade de suporte de equipamentos hospitalares. d) O beneficiário com outras características clínicas não especificadas nos itens anteriores, incapacitado para a realização das atividades diárias, restrito ao leito, em uso de medicações específicas em horários preestabelecidos, cuidados médicos de enfermagem, equipe multiprofissional e, ainda, com necessidade de suporte de equipamentos hospitalares. e) O atendimento em regime de Internação Domiciliar não se aplica aos beneficiários psiquiátricos, etilistas crônicos, tóxico dependentes, portadores de quadros demenciais (doença de Alzheimer, senis e outros), salvo quando a indicação for de desospitalização, na vigência de internação hospitalar por doença aguda ou complicação do quadro clinico, dentro dos critérios de elegibilidade desta NORMA OPERACIONAL Avaliação - A seleção e indicação de paciente/beneficiário à Internação Domiciliar é prerrogativa da ASSEFAZ, que fará a avaliação do Plano de Tratamento elaborado pelo prestador de serviços. A avaliação para se efetivar este tipo de assistência deverá ser feita por uma equipe multidisciplinar antes da implementação da assistência, observados os seguintes itens: a) Condições clínicas do paciente/beneficiário O paciente/beneficiário deverá estar em condição clínica estável. A avaliação de indicação para Internação Domiciliar, assim como a alta hospitalar, deverá ser submetida à aprovação do médico perito da Gerência Estadual e/ou Local. b) Condições de moradia A moradia deverá oferecer condições de segurança ao paciente/beneficiário, no que tange à proximidade com hospital que possa oferecer suporte 24 horas por dia em caso de alguma intercorrência. Inclusive existência de água encanada, espaço e condições elétricas adequadas para adaptação dos equipamentos necessários ao tratamento. c) Situação sócio-econômica familiar A Internação Domiciliar não pode servir para suprir carências sociais. d) Aceitação do paciente/beneficiário e da família em receber esta modalidade de assistência A parceria é condição indispensável para sucesso do tratamento. No caso da família não assumir a responsabilidade da condução do tratamento proposto, o paciente/beneficiário não poderá ser elegível a este regime de tratamento. e) Seleção e indicação do Cuidador No âmbito familiar, as mulheres, filhas ou cônjuges são os preferíveis na indicação para o papel de Cuidador. Entretanto, outro familiar ou pessoa contratada com os recursos da família, poderá realizar a função, desde que se responsabilize pelas tarefas preestabelecidas pela equipe multidisciplinar. f) A Internação Domiciliar somente poderá ser viabilizada após anuência expressa do paciente/beneficiário ou seu responsável legal, mediante assinatura de Termo de Consentimento Informado.\n3 g) A relação custo/benefício deverá ser analisada pela ASSEFAZ, levando-se em conta a qualidade da assistência prestada e os custos da manutenção do atendimento em regime hospitalar ou em Internação Domiciliar. h) É vedada a inclusão, para atendimento em regime de Internação Domiciliar, de beneficiários inscritos em outros programas da ASSEFAZ, pertencentes aos Programas de Atenção Integral à Saúde PAISaúde, sem solicitar homologação da Gerência Estadual ou Local. i) Caso haja necessidade de inclusão do paciente nesta modalidade assistencial, as Gerências Estaduais e/ou Locais deverão providenciar o seu imediato desligamento dos demais programas, sendo efetuada a reinclusão, se necessária, no PAISaúde, tão logo o paciente tenha alta da Internação Domiciliar. 4- CRITÉRIOS DE PONTUAÇÃO E ELEGIBILIDADE PARA ADMISSÃO DO PACIENTE EM INTERNAÇÃO DOMICILIAR Os critérios para a elegibilidade do paciente a ser contemplado pelo sistema de internação domiciliar devem, obrigatoriamente, ser assinado pelo médico e baseado nas condições clínicas. Para esta indicação faz-se necessário que o médico conheça, a partir do relatório do perito da ASSEFAZ, as condições ambientais e familiares do destino do paciente, para sua tomada de decisão. Descrição do Grupo Itens de Avaliação Pontos Atribuídos GRUPO A GRUPO B GRUPO C Internações no Último Ano Presença de Úlcera Presença de Traqueostomia 0-1 internação 0 Sem úlcera 0 Sem traqueostomia internações 1 Grau 1 ou 2 1 Traqueostomia sem 1 aspiração + 3 internações 2 Grau 3 ou 4 2 Traqueostomia com 2 aspiração Curativos Tempo desta Internação Ausentes/pequenos 0 Uso de Acesso Venoso Menos de 10 dias 0 Médio/grandes simples 1 Sem acesso dias 1 Complexos 2 Acesso intermitente 1 + de 30 dias 2 Nível de Consciência Acesso contínuo 2 Consciente e calmo 0 Deambulação Consciente e agitado 1 Medicações Sem auxílio 0 Comatoso 2 VO ou SNE 0 Com auxílio 1 IM ou SC 1/2x/dia 1 Não deambula 2 IM ou SC +2x/dia 2 Somatório Grupo B EV 1-2x/dia 3 Grau de atividade da vida do Grupo B x 2 EV +2x/dia 4 diária** Semi-dependente 0 Dependente 1 Quadro Clínico Dependente total 2 Elegibilidade Clínica Estável 0 Grupo A Instabilidade parcial 1 Eliminações Grupo B Instável 2 Sem auxílio 0 Grupo C Com auxílio ou Sonda 1 Valor A+B+C ou Padrão Respiratório Sem controle esfincter 2 Pontos de Elegibilidade Eupneico 0\n4 Sondagem intermitente 3 Períodos de dispnéia 1 Pontuação Programa Dispnéia constante 2 Terapia Nutricional 0 7 (*) Paciente não elegível Períodos de apnéia 3 Suplementação oral (*) Baixa complexidade Sem enfermagem Gastrostomia/SNE Baixa complexidade 6 horas enfermagem Nutrição parenteral Média complexidade 12 horas enfermagem Alta complexidade Dependência de O2 Ausente 0 O2 intermitente 1 > horas enfermagem Higiene (*) Elegibilidade do Programa de O2 contínuo 2 Sem auxílio 0 Atenção Integral aos Crônicos - PAIC Ventilação mec. 3 Interm. Com auxílio 1 Elegibilidade Social Ventilação mec. Cont. 4 Dependente 2 Condições Sócio-Sanitárias Condições Somatório Grupo C Educacional/Cultural Somatório Grupo A ID INTEGRAL do Grupo C x 3 do Grupo A x 1 ID PARCIAL Fonte: Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar ABEMID (**) GRAU DE ATIVIDADE DA VIDA DIÁRIA: Entende-se por paciente semi-dependente, aquele que apresenta duas ou mais das condições a seguir: a) Somente mobiliza-se do leito com ajuda de terceiros. b) Apresenta nível de consciência com confusão mental. c) Faz uso de medicações intravenosas de caráter intermitente. d) Necessita de curativos especializados cirúrgicos diários. Entende-se por paciente totalmente dependente, aquele que: a) Apresenta-se em prótese ventilatória contínua ou intermitente com 3 ou mais intervenções diárias. b) Apresenta-se inconsciente/comatoso ou totalmente restrito ao leito, associado a necessidade de algum dos suportes terapêuticos (cateter vesical, traqueostomia, acesso venoso e diálise domiciliar). c) Faz uso de medicações intravenosas de caráter contínuo. d) Possui cirurgia de fixação de coluna, em decorrência e instabilidade grave, com menos de 60 dias de pós-operatório.\n5 5- CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DO PRESTADOR DE SERVIÇOS DE ATENÇÃO DOMICILIAR SAD 5.1- A atuação das empresas prestadoras de Serviços de Atenção Domiciliar - SAD está embasada no Regulamento Técnico de Funcionamento disposto na Resolução da Diretoria Colegiada RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA, e Resolução CFM nº 1668/2003. Para ser considerada capacitada à prestação de serviços nesta modalidade, no âmbito da ASSEFAZ, a empresa deve preencher os seguintes requisitos: a) Possuir alvará expedido pelo órgão sanitário competente. b) Estar inscrita no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CNES (de preferência). Esta modalidade está em discussão no Ministério da Saúde, que se pronunciará por Portaria (objeto de Termo Aditivo ao contrato do prestador). c) Ter como responsável técnico, um profissional de nível superior da área de saúde, habilitado junto ao respectivo Conselho Profissional. d) Ter um Diretor Técnico necessariamente médico, que assumirá, perante o Conselho, a responsabilidade técnica de seu funcionamento, (de acordo com a Resolução CFM nº 1668/2003). e) Assumir responsabilidade integral pelo atendimento ao paciente, até sua alta, transferência ou óbito. f) Contar, também, com equipe multidisciplinar, coordenada por médico, composta por fisioterapeuta, nutricionista e outros profissionais que se fizerem necessários ao atendimento, conforme plano terapêutico inicial, respeitando as regras de boas práticas, a ética e os critérios de cada conselho profissional. g) Assumir o compromisso de treinar o cuidador, deixando-o com habilidades e competências para provê os cuidados de saúde e confiança, necessários ao paciente dependente, tendo um papel significativo na sua recuperação. h) Descrever, em relatório de visita, o que foi ensinado ao cuidador durante o treinamento, como as atividades para administração de medicamentos via oral, preparação de alimentos, locomoção do paciente, troca de fraldas, mudança de decúbito e demais atividades inerentes a recuperação do paciente, além do apoio social e psíquico. i) Tomar medidas, por intermédio do Diretor Técnico da instituição prestadora da assistência, referentes à preservação da ética médica, especialmente quanto ao Art. 30 do Código de Ética Médica, que veda a delegação a outros profissionais os atos ou atribuições exclusivas da profissão médica. j) Manter equipe de plantão 24 horas por dia, que deverá contar, no mínimo, com médico e enfermeiro. k) Ter acesso a ambulância com serviços de Assistência - Pré-Hospitalar - APH 24hs/dia para remoção do paciente, equipada para sua condição clínica. l) Ter acesso a recursos diagnósticos (coleta domiciliar), tratamentos e cuidados especiais passíveis de realização domiciliar, quando indicados clinicamente, assim como a materiais e medicamentos necessários ao tratamento. m) Manter atualizado o prontuário médico referente ao caso. n) Possuir estrutura de retaguarda para um apoio logístico seguro nos casos que necessitem de equipamentos, materiais, medicamentos, gases medicinais. o) Fornecer, em caso de óbito durante a Internação Domiciliar, a competente declaração, segundo as leis e Código de Ética Médica vigente.\n6 p) Dispor de um arquivo próprio, onde serão guardados os prontuários dos pacientes após a alta do serviço. Os prontuários dos pacientes em atendimento deverão permanecer em sua residência, e serão encaminhados para a empresa prestadora apenas nas datas agendadas para a realização da préauditoria da conta. O prontuário será manuseado apenas pelos profissionais envolvidos com o tratamento, a fim de preservar o sigilo profissional. q) Emitir relatórios mensais para acompanhamento e validação pela ASSEFAZ. 6- PROCEDIMENTOS PARA O INÍCIO DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR 6.1- Seqüência dos eventos para Admissão: a) O médico assistente (do hospital) informa aos familiares que há necessidade da continuidade do tratamento em regime extra-hospitalar (para Internação Domiciliar), apresentando o laudo médico e prescrevendo a transferência do paciente ao invés de alta hospitalar. b) Caso o médico apresente o laudo com a alta programada do paciente, indicando a assistência de um profissional para o acompanhamento dos cuidados em domicílio, com plano de tratamento estruturado que requeira o retorno desse profissional com metas terapêuticas, curativas, reabilitadoras ou paliativas, este não é o caso de Internação Domiciliar e sim de Assistência Domiciliar. c) O mesmo raciocínio que leva um médico a julgar clinicamente sobre a necessidade que o seu cliente tem em ser atendido em regime ambulatorial ou em regime hospitalar deve ser o usado para decidir se o paciente se qualifica ou não para os serviços de assistências recíprocos em ambientes domiciliares. d) O médico, o paciente e/ou familiar devem estar cientes da diferença entre a internação domiciliar (que substitui a internação hospitalar) e a assistência domiciliar. A assistência domiciliar não se dá em substituição à internação hospitalar. e) Deste modo, somente com a indicação da transferência do paciente para a Internação Domiciliar, o responsável pelo paciente se dirige à ASSEFAZ, e formaliza a solicitação de Internação Domiciliar do paciente, entregando o laudo médico, indicando a necessidade de continuação do tratamento em domicílio. f) O médico/enfermeiro da Gerência Estadual e/ou Local fará a visita hospitalar para elaborar relatório de avaliação e preenchimento do formulário sobre os Critérios de Pontuação e Elegibilidade para Admissão/Prorrogação de Internação Domiciliar (ANEXO I). g) Caso o paciente seja considerado elegível para a internação domiciliar, a família, por intermédio do responsável designado legalmente, deverá assinar o Termo de Consentimento Informado para a desospitalização e inicio da Internação Domiciliar (ANEXO II). h) O médico perito da ASSEFAZ preencherá o formulário de Solicitação de Admissão em Internação Domiciliar, na forma do ANEXO III. i) Abertura do processo de Internação Domiciliar PAID, com o número de protocolo da Gerência Estadual e/ou Local e numeração das folhas, contendo:\n7 - Laudo do médico assistente. - Critérios de Pontuação e Elegibilidade para Admissão do Paciente, de acordo com a classificação, de acordo com o seu grau de complexidade (Anexo I). - Relatório da enfermagem sobre a situação do paciente elegível. - Termo de Consentimento Informado para Internação Domiciliar (Anexo II). - Formulário de Solicitação de Admissão em Internação Domiciliar (Anexo III). j) A Gerência Estadual e/ou Local fará o levantamento dos gastos do paciente até a data atual, para avaliar os custos hospitalares com aquele paciente, em comparação com os custos da Internação Domiciliar, que deverá fazer parte integrante do processo de admissão do paciente. k) De acordo com os critérios de complexidade de cada caso analisado, por meio do preenchimento da Planilha para Cotação de Internação Domiciliar PAID (ANEXO VI), a Gerência Estadual e/ou Local fará a solicitação das cotações às empresas prestadoras de serviços de Internação Domiciliar (contratadas e cadastradas). l) Após avaliação das propostas, a Gerência Estadual e/ou Local sinaliza para a empresa ganhadora, que por sua vez, fará a visita ao paciente, ainda no hospital, e apresenta o Plano de Tratamento Domiciliar PAD, preenchido pelo médico da empresa de Internação Domiciliar. m) A Gerência Estadual e/ou Local encaminhará para GNS, via , ou, na impossibilidade deste, por Fac-símile nº a documentação do paciente (Laudo Médico, Formulário de Admissão em Internação Domiciliar; Critérios de Pontuação e Elegibilidade para Admissão; Relatório da Enfermagem, proposta de orçamento da empresa ganhadora e o Plano de Tratamento). n) A resposta do deferimento ou indeferimento da Internação Domiciliar à Gerência Estadual e/ou Local é feita por (para ficar registrado no processo do paciente). o) Após avaliação, o perito responsável pela Internação Domiciliar na GNS emite um número de autorização, de acordo com o código da Tabela de Procedimentos ASSEFAZ TPA, específico para esta modalidade de internação. p) A Gerência Estadual e/ou Local enviará ao prestador a carta de autorização para início das atividades, após o cumprimento das fases do processo de identificação do caso e das condições para admissão do beneficiário. q) Cumpridas as etapas anteriores, a Gerência Estadual e/ou Local deverá firmar o Termo de Ciência para Internação Domiciliar (em 3 vias) com as assinaturas do beneficiário ou responsável legalmente designado, com o responsável pela empresa prestadora, e com o representante da ASSEFAZ (ANEXO IV). r) Como parte integrante do processo do paciente, tanto na ASSEFAZ como no domicílio do paciente e na Empresa Prestadora deverá constar uma cópia do Termo de Ciência para Internação Domiciliar e do Plano de Tratamento Domiciliar, para acompanhamento da evolução do paciente.\n8 s) O Plano de Tratamento Domiciliar é um documento descritivo, específico para cada caso, sendo prescrito no ato da admissão pelo médico da Empresa de Internação Domiciliar. t) O Plano de Tratamento Domiciliar deve contemplar: - A estrutura de recursos humanos. - Infra-estrutura mínima do domicílio do paciente. - Materiais, medicamentos, equipamentos. - Metas terapêuticas e condutas específicas. - Cronograma de atividades dos profissionais. - Logística de atendimento. - O tempo de permanência do paciente. u) O Plano de tratamento deve utilizar como base, as informações coletadas durante a análise global do paciente e deve ser elaborado um plano terapêutico individualizado ao paciente. As condutas específicas deverão ser implementadas para que as metas sejam atingidas. Este trabalho protocolar exige uma avaliação cuidadosa, para que o plano de tratamento corresponda com as necessidades reais do paciente. v) Com as metas bem estabelecidas, a empresa terá as ferramentas de acompanhamento, qualificação e quantificação de seu trabalho, facilitando assim, a determinação da eficácia do esforço terapêutico da equipe multiprofissional. w) Uma vez autorizada a internação domiciliar, a empresa selecionada viabiliza a transferência do paciente devendo iniciar a prestação dos serviços no prazo máximo de 24hs. x) Qualquer mudança no Plano de Tratamento, com conduta prevista de atendimento e meta, requer autorização da GNS, devendo ser solicitada às Gerências Estaduais e/ou Locais, que procederão à avaliação prévia. A autorização inicial prevê, no máximo, 20 (vinte) dias. y) Na Internação Domiciliar são necessárias prescrições médicas para todas as condutas que cabem ao ato médico, desde a transferência do paciente, suspensão de alguns medicamentos, inclusão de outros, serviços, tratamentos, até a alta do paciente. z) Não será admitido paciente em Internação Domiciliar para realização de procedimentos pontuais, tais como sessões domiciliares de tratamentos seriados em assistidos portadores de patologias crônicas estáveis. Estas condições serão atendidas dentro das ações ligadas ao programa PAISaúde. aa) É vedada a admissão de beneficiários sem autorização prévia da GNS, bem como a solicitação de autorização e prorrogação com data retroativa.\n9 7- TABELA DE SERVIÇOS ESPECÍFICOS DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR 7.1- As diárias serão inseridas no sistema, de acordo com o nível de complexidade de cuidados necessários ao atendimento, nos códigos da Tabela de Procedimentos ASSEFAZ TPA, específicos para esta modalidade de Internação A identificação dos códigos tem a seguinte constituição: os quatro primeiros números identificam o tipo de Programa que o paciente está sendo atendido e os quatro últimos números referem-se à identificação da complexidade na modalidade de atendimento. DIÁRIA CÓDIGO DIÁRIA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR ALTA COMPLEXIDADE - PAID DIÁRIA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR MÉDIA COMPLEXIDADE - PAID DIÁRIA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR BAIXA COMPLEXIDADE - PAID PRORROGAÇÃO DIÁRIA CÓDIGO PRORROGAÇÃO ALTA COMPLEXIDADE PAID PRORROGAÇÃO MÉDIA COMPLEXIDADE PAID PRORROGAÇÃO BAIXA COMPLEXIDADE PAID O valor da diária inclui: a) Equipamento hospitalar básico: cama hospitalar, escada de 3 degraus, colchão, suporte de soro, cadeira de rodas, cadeira higiênica, comadre, suporte de soro, respirador, bomba de infusão, BIPAP, CPAP, nebulizador, aspirador, concentrador, cilindro de oxigênio, monitor cardíaco, oxímetro de pulso, Kit PS (ambú com máscara, aparelho PA, termômetro) e glicosímetro. b) Honorários médicos, visita da supervisão de enfermagem, plantão do técnico de enfermagem de acordo com o nível de complexidade: - Alta Complexidade: Visita médica; Supervisão de Enfermagem; Materiais e Medicamentos; Serviço de enfermagem 24 horas. - Média Complexidade: Visita médica; Supervisão de Enfermagem; Materiais e Medicamentos; Serviço de enfermagem 12 horas. - Baixa Complexidade: Visita médica; Supervisão de Enfermagem; Materiais e Medicamentos; Serviço de enfermagem 6 horas Os medicamentos, procedimentos, materiais e taxas de uso de gases e equipamentos, serão cobrados nos códigos da Tabela ASSEFAZ de Procedimentos Médicos TAPM, nos valores negociados com os prestadores Honorários adicionais: Será permitida a cobrança de Fisioterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, e Nutricionista nos códigos abaixo relacionados:\n10 ASSISTÊNCIA COMPLEMENTAR CÓDIGO FONOAUDIOLOGIA DOMICILIAR PAID FISIOTERAPIA DOMICILIAR PAID TERAPIA OCUPACIONAL DOMICILIAR PAID NUTRICIONISTA DOMICILIAR PAID ATENDIMENTO DOMICILIAR ISOLADO PAID PROCEDIMENTOS CÓDIGO CURATIVO DOMICILIAR PAID OXIGENOTERAPIA PAID ALIMENTAÇÃO ENTERAL DOMICILIAR PAID ALIMENTAÇÃO PARENTERAL DOMICILIAR PAID PRORROGAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS CÓDIGO PRORROGAÇÃO CURATIVO PAID PRORROGAÇÃO OXIGENOTERAPIA PAID PRORROGAÇÃO ALIMENTAÇÃO ENTERAL PAID PRORROGAÇÃO ALIMENTAÇÃO PARENTERAL PAID As consultas/sessões com fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e consultas com nutricionista terão o quantitativo máximo de serviços definidos, em conformidade com a IN 25/2010 da ANS e seguindo a regulação da assistência de internação domiciliar da ASSEFAZ, parametrizados com os seguintes critérios: a) Fisioterapeuta Sessão de Fisioterapia em Patologias Motoras e Respiratórias, respectivamente, até 03 vezes por semana, perfazendo 12 sessões por mês, sujeita a avaliação trimestral. Para autorização das sessões de tratamento é necessário relatório do fisioterapeuta, com a avaliação físicofuncional e Plano de Tratamento. Os pacientes elegíveis de alta complexidade, que necessitem de sessões de fisioterapia além da quantidade determinada, serão avaliados pela GNS, mediante o relatório médico. b) Terapeuta ocupacional Sessão de Terapia Ocupacional (somente para os pacientes elegíveis nos critérios de média e baixa complexidade) realização de 01 (uma) sessão por semana e no máximo 4 (quatro) ao mês, sujeitas a avaliação trimestral. c) Fonoaudiólogo Exercícios de Fonoaudióloga realização de 1 (uma) sessão por semana e no máximo 4 (quatro) ao mês, sujeitas a avaliação trimestral, estendida até 24 sessões/ano. São liberadas nas seguintes situações: a) com indicação de estimulação sensório-motora-oral para desmane de sonda; b) pacientes com disfagia e risco de aspiração, devidamente diagnosticados e justificados. Sempre de acordo com os critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização, publicada pela IN 25/10 da ANS. d) Nutricionista 01 visita por mês.\n11 8- ACOMPANHAMENTO DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR Cabe às Gerências Estaduais e/ou Locais o acompanhamento da prestação dos serviços, garantindo que os mesmos sejam realizados na forma contratada, com eficiência e qualidade, através de: a) Visitas mensais ao domicílio do beneficiário, para verificação da adequação das ações desenvolvidas em função do quadro clinico, do treinamento do cuidador e do nível de satisfação do assistido e seus familiares. b) Solicitação de autorização à GNS para mudanças no plano de tratamento, que impliquem em aumento ou redução de despesas e mudanças do nível de complexidade do atendimento, de acordo com a evolução do quadro clinico do paciente e de sua necessidade de cuidados. c) Análise de pedidos de prorrogação antes de encaminhar à GNS. d) Atuar junto ao prestador e ao beneficiário/família para que a alta domiciliar aconteça dentro do tempo necessário para o alcance dos objetivos citados no Plano de Tratamento, a fim de evitar o prolongamento desnecessário da Internação Domiciliar. e) Auditoria pré-pagamento das contas, devendo ser conferidas cuidadosamente as indicações e quantidades de materiais e medicamentos, em especial dos antibióticos e insumos para nutrição parenteral e enteral. f) Preencher Relatório Gerencial de Acompanhamento de Internação Domiciliar, a ser encaminhado mensalmente à GNS, impreterivelmente, entre os dias 1º a 10 do mês subseqüente aos atendimentos realizados, com os dados relativos às internações domiciliares (ANEXO VIII). 9- CRITÉRIOS PARA AUTORIZAÇÃO DE PRORROGAÇÕES As prorrogações das internações domiciliares se darão nos moldes semelhantes aos dos pacientes internados: a) As prorrogações de diárias e/ou alterações no orçamento deverão ser analisadas e autorizadas pela GNS e, para eventuais prorrogações será necessário o novo preenchimento dos Critérios de Pontuação e Elegibilidade para Admissão/Prorrogação de Internação Domiciliar (ANEXO I). b) Quando autorizadas pela GNS, será periciada a guia de prorrogação/autorização no Sistema Corporativo da ASSEFAZ, contendo no campo de observação o valor autorizado e o período de atendimento. c) A solicitação de prorrogação deverá ser emitida a cada 30 (trinta) dias, sendo solicitada pela empresa prestadora, acompanhada de relatório do médico perito da ASSEFAZ, com antecedência de até 04 (quatro) dias úteis, antes do término da autorização anterior. d) As Gerências Estaduais e/ou Locais realizarão visitas mensais ao paciente em domicílio, para avaliar o quadro clínico e a assistência fornecida pela empresa de Internação\n12 Domiciliar e discutir o Plano de Tratamento Domiciliar apresentado inicialmente pela empresa, validando o plano terapêutico do mês, para posterior aprovação da GNS. Os dados apurados devem ser lançados no Relatório para Solicitação de Prorrogação ID (ANEXO VII). 10- CRITÉRIOS DE ALTA A alta deve estar vinculada a estabilidade clínica, independência de cuidados técnicos, condições de freqüentar ambulatório e presença de suporte familiar. A alta do paciente da Internação Domiciliar será determinada, em todos os casos, por critérios exclusivamente clínicos quando alcançadas as metas propostas no inicio do tratamento, totalmente desvinculadas de problemas sociais, devendo ocorrer nas seguintes situações: a) Cura. b) Melhora após alcance dos objetivos da internação. c) Transferência para o Programa de Atenção Integral aos Crônicos. d) Falta de colaboração do paciente ou da família. e) Piora e reinternação hospitalar. f) Óbito. 11- RESPONSABILIDADES Cabe à Coordenação de Promoção e Prevenção/GNS: a) Acompanhar a forma de operacionalização e a observância aos critérios normativos para esta modalidade de atendimento. b) Realizar estudos de custo/efetividade através da análise de relatórios gerenciais elaborados pelas Gerências Estaduais e/ou Locais. c) Proceder revisões normativas e reorientação da política de Internação Domiciliar quando necessário. d) Estabelecer critérios para a realização de auditoria pré-pagamento. e) Avaliar a qualidade e pertinência dos serviços prestados e dos custos envolvidos. f) Gerar relatórios gerenciais e indicadores Cabe às Gerências Estaduais e/ou Locais: a) Orientar o beneficiário e familiares sobre o tratamento em regime de internação domiciliar, dando amplo conhecimento dos objetivos do Plano de Tratamento e do treinamento e responsabilidades ao Cuidador (de preferência familiar), durante a prestação do serviço. b) Entregar o Folheto Explicativo Sobre a Importância do Cuidador (ANEXO V) e orientar que a família e o cuidador deverão submeter-se ao treinamento com aprendizado progressivo das responsabilidades no tratamento, de modo a estar(em) apto(s) para a execução dos cuidados após a alta da Internação Domiciliar.\n13 c) Solicitar autorização de Internação Domiciliar à GNS no código correspondente à classificação do caso quanto à complexidade. d) Realizar cotação de preços para a execução dos serviços e a seleção do prestador de acordo com as normas da ASSEFAZ. e) Manter atualizado o Cadastro das Empresas de Internação Domiciliar do Estado. f) Estabelecer cronograma de avaliações periódicas para verificar a qualidade dos serviços prestados, a satisfação do cliente e a necessidade de ajustes de conduta ou prorrogação do tratamento. g) Realizar auditoria presencial em tempo real quando necessário. h) Realizar auditoria pré-pagamento das contas. i) Inserir a informação no Sistema Corporativo da ASSEFAZ, quando ocorrer a alta do beneficiário Cabe ao Prestador de Serviços: a) Prestar os serviços de Internação Domiciliar observando o Plano de Tratamento elaborado, e os critérios estabelecidos em Contrato por esta Fundação ASSEFAZ. b) Manter um prontuário domiciliar com o registro de todas as atividades realizadas durante a atenção direta ao paciente, desde a indicação até a alta ou óbito do paciente. c) O prontuário domiciliar deve conter identificação do paciente, prescrição e evolução multiprofissional, resultados de exames, descrição do fluxo de atendimento de urgência e emergência (quando for o caso), telefone de contato do prestador e orientações para chamados. d) O prontuário deve ser preenchido com letra legível e assinado por todos os profissionais envolvidos diretamente na assistência ao paciente. e) Garantir o fornecimento de cópia integral do prontuário quando solicitado pelo paciente ou pelos responsáveis legais. f) Solicitar autorização às Gerências Estaduais e/ou Locais quando da necessidade de modificação do Plano de Tratamento ou Prorrogação. g) Emitir relatórios semanais, quinzenais ou mensais, de acordo com o tempo de permanência estimado no início da internação, para acompanhamento e homologação pela ASSEFAZ. h) Fornecer a documentação necessária para a auditoria e revisão das contas apresentadas.\n14 i) Apresentar as guias de cobrança dos serviços após o seu término, observando as disposições das cláusulas do contrato. j) Fornecer treinamento ao cuidador do paciente para que possa estar apto a prestar os cuidados necessários ao mesmo, de forma adequada. k) Avisar à Gerência Estadual e/ou Local quando da ocorrência de nova internação hospitalar para cessar o atendimento da internação domiciliar (alta), momento em que serão retirados todos os equipamentos da casa do paciente Cabe ao Beneficiário/Responsável a) Deixar em local seguro e visível o prontuário de acompanhamento para as anotações de evolução das visitas no domicílio, tanto do prestador como do médico perito da ASSEFAZ. b) Avisar à Gerência Estadual e/ou Local quando da ocorrência de nova internação hospitalar/alta, para trâmites administrativos. c) Se houver solicitação do médico assistente (do hospital) para uma nova Internação Domiciliar, o processo deverá seguir os mesmos procedimentos (item 6) de admissão em ID, mediante nova documentação, motivada por alteração do Plano de Tratamento. 12- INDICADORES DE AVALIAÇÃO DA INTERNAÇÃO DOMICILIAR Os indicadores mostram o grau de sucesso que um prestador de serviços de internação domiciliar possui em cumprir para com suas metas pré-estabelecidas e seus próprios protocolos operacionais, o que, conseqüentemente, reflete na melhora ou não da qualidade de vida de seus pacientes. Entre os indicadores sensíveis para a avaliação da oferta das modalidades de Atendimento e Internação Domiciliar estão alguns Indicadores Clínicos e Administrativos que nortearão as Gerências Estaduais e/ou Locais no monitoramento e avaliação dos Serviços de Assistência Domiciliar, prestados a ASSEFAZ. Dentre eles: Indicadores Clínicos: a) Percentual de pacientes que melhoraram sua habilidade de andar e de locomover-se. b) Percentual de pacientes que melhoraram sua mobilidade no leito. c) Percentual de pacientes que melhoraram sua habilidade de sair e voltar para a cama. d) Percentual de pacientes que tiveram seus níveis de dor diminuída. e) Percentual de pacientes que melhoraram sua habilidade de controlar sua bexiga. f) Percentual de pacientes que melhoraram sua habilidade de vestir-se. g) Percentual de pacientes que melhoraram sua habilidade de banhar-se. h) Percentual de pacientes que melhoraram sua habilidade de deglutir.\n15 i) Percentual de pacientes que melhoraram sua habilidade de gerenciar e ministrar seus próprios medicamentos. j) Percentual de pacientes com menor freqüência de dispnéia. k) Percentual de pacientes que permanecem em suas residências após alta da ID. l) Percentual de pacientes cujas feridas cirúrgicas cicatrizaram conforme planejado. m) Percentual de pacientes cujas úlceras de pressão melhoraram ou cicatrizaram conforme planejado. n) Percentual de pacientes que foram readmitidos ao hospital após 31 dias de permanência em ID. o) Percentual de pacientes que necessitaram de atendimento de urgência e emergência. p) Percentual de pacientes que apresentaram novas úlceras após a transferência para o ID. q) Percentual de pacientes que apresentaram piora de quadro em sua patologia de base. r) Percentual de pacientes que apresentaram piora em lesões de qualquer tipo. s) Percentual de pacientes com registro de quedas. t) Percentual de pacientes com infecção urinária. u) Percentual de pacientes que vieram a óbito não previsto. v) Percentuais de infecções cujas etiologias seriam evitáveis Indicadores Administrativos: a) Percentual de pacientes que receberam medicamentos, soluções medicamentosas, e ou gases medicinais sem uma prescrição médica presente no prontuário. b) Percentual de pacientes que não possuem, no prontuário, um plano de tratamento de um profissional envolvido no nível de cuidados, se aplicável. c) Percentual de pacientes que não possuem, no prontuário, registro de reuniões multidisciplinares de profissionais envolvidos no seu nível de cuidados, se aplicável. d) Percentual de pacientes que apresentam deficiências e ou omissões no sistema de prontuário clínico. 13- AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO Após o processo de programação da assistência integrada da Internação Domiciliar (prestador de serviços, paciente/cuidador e ASSEFAZ) é fundamental que sejam adotados mecanismos para seu monitoramento e avaliação, buscando o permanente direcionamento para uma alocação consistente de recursos, que mantenha a coerência com os demais processos de gestão.\n16 Entende-se como monitoramento um conjunto de atividades que buscam acompanhar rotineiramente a execução física e financeira das ações e dos fluxos de serviços pactuados. Este monitoramento constitui-se de análise e de aspectos fundamentais para tomada de decisão de um gestor. E a utilização de gráficos e mapas com geo-referenciamento podem auxiliar a análise destes aspectos. A avaliação consiste em fazer julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou um serviço, com o objetivo de auxiliar o processo de tomada de decisão (Constandriopoulos ET AL. 1997). 14- CONSIDERAÇÕES FINAIS Compreender o conceito de Internação Domiciliar é fundamental, tanto para a fonte pagadora quanto para o cuidador e o paciente. Deste modo, evita-se a insatisfação relativa aos possíveis questionamentos sobre a cobertura de benefícios e à expectativa de cuidados de longo prazo. A Internação Domiciliar não pode ser visto apenas como um serviço de longa permanência, assim como a hospitalização, também não o é. Quando o paciente encontra-se estabilizado em sua condição de saúde, os cuidados de longa permanência podem ser ministrados por meio de serviços especializados, pelos próprios cuidadores informais (familiares, amigos) ou, ainda, por atendentes profissionais (área de enfermagem), contratados pela família. Contudo, a meta principal de uma hospitalização ou internação domiciliar é estabilizar e, quando possível, curar o paciente da enfermidade ou condição patológica em que se apresenta. Em medicina, nem todas as enfermidades ou condições de saúde são passíveis de cura. Muitas condições ou enfermidades jamais obterão cura. Quando isso acontece, muda-se então a meta da gestão do caso, que passa a ter enfoque nos cuidados de manutenção. Esses cuidados visam à sustentação da melhor condição de vida possível. Exemplos dessas condições ou enfermidades são as distrofias musculares e as doenças degenerativas crônicas, entre outras. Temos que considerar, ainda, as condições ou traumas que originam danos às estruturas ósseas, musculares e ao sistema nervoso central. Nesses casos a hospitalização/internação domiciliar pode ser utilizada para estabilizar o paciente, tirando-o do quadro de risco, proporcionando-lhe, assim, a oportunidade de transferência para outras modalidades de serviço em saúde, como a fisioterapia e até mesmo a assistência domiciliar na modalidade particular. Quando o paciente hospitalizado atinge um quadro estável, deve receber alta hospitalar com um plano específico de acompanhamento, que pode incluir uma recomendação para serviços de reabilitação, dentre outros. Sendo assim, ele próprio ou seu cuidador, assume a responsabilidade pelos cuidados. Na Internação Domiciliar não pode ser diferente, pois a proposta e os critérios para alta são os mesmos. A noção errônea de que o Home Care é somente internação domiciliar, leva certos pacientes e cuidadores a pensar que o Plano de Saúde é obrigado a custear todos os serviços de Home Care, inclusive após a alta da internação domiciliar. Muitas dessas incompreensões às vezes são alimentadas pelos próprios profissionais da área que, pelo emprego indevido da terminologia, geram, não intencionalmente, expectativas falsas aos beneficiários.\n17 Entretanto, embora as barreiras criadas pela má interpretação, pelo uso indevido da terminologia, pela falta de adoção de um critério rígido de credenciamento de empresas de Home Care, e pela invasão de serviços ilegítimos sejam prejudiciais, não chegam a prejudicar. O que prejudica são as interpretações judiciais distorcidas. Algumas decisões judiciais estão facilitando a prática de pacientes que, após terem sido notificados da alta da internação domiciliar, recorrem ao Poder Judiciário (infelizmente, com êxito na obtenção de liminares), para obrigar a fonte pagadora a custear os serviços por tempo indeterminado, mesmo após terem legalmente recebido alta da internação domiciliar. 15- ANEXOS - ANEXO I Critérios de Pontuação e Elegibilidade para Admissão/Prorrogação de Internação Domiciliar ID. - ANEXO II Termo de Ciência para Internação Domiciliar. - ANEXO III Solicitação de Admissão em Internação Domiciliar. - ANEXO IV Termo de Consentimento Informado e de Adesão ao Programa. - ANEXO V Folheto Explicativo Sobre a Importância do Cuidador. - ANEXO VI Planilha para Cotação de Internação Domiciliar ID. - ANEXO VII Relatório para Solicitação de Prorrogação ID. - ANEXO VIII Relatório Gerencial de Acompanhamento de Internação Domiciliar.\n18 CRITÉRIOS DE PONTUAÇÃO E ELEGIBILIDADE PARA ADMISSÃO/PRORROGAÇÃO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR PAID Identificação do Beneficiário ANEXO I ANEXO I Nome do paciente: Carteira: Idade: Data de Nascimento: / / Hospital: Previsão Alta: / / Diagnóstico: (Preenchimento exclusivo pelos Peritos da ASSEFAZ) GRUPO A GRUPO B GRUPO C Internações no Último Ano Presença de Úlcera Presença de Traqueostomia 0-1 internação 0 Sem úlcera 0 Sem traqueostomia internações 1 Grau 1 ou 2 1 Traqueostomia sem aspiração internações 2 Grau 3 ou 4 2 Traqueostomia com aspiração 2 Curativos Tempo desta Internação Ausentes/pequenos 0 Uso de Acesso Venoso Menos de 10 dias 0 Médio/grandes simples 1 Sem acesso dias 1 Complexos 2 Acesso intermitente 1 + de 30 dias 2 Nível de Consciência Acesso contínuo 2 Consciente e calmo 0 Deambulação Consciente e agitado 1 Medicações Sem auxílio 0 Comatoso 2 VO ou SNE 0 Com auxílio 1 IM ou SC 1/2x/dia 1 Não deambula 2 IM ou SC +2x/dia 2 Somatório Grupo B EV 1-2x/dia 3 Grau de atividade da vida do Grupo B x 2 EV +2x/dia 4 diária Semi-dependente 0 Dependente 1 Quadro Clínico Dependente total 2 Elegibilidade Clínica Estável 0 Grupo A Instabilidade parcial 1 Eliminações Grupo B Instável 2 Sem auxílio 0 Grupo C Com auxílio ou Sonda 1 Valor A+B+C ou Padrão Respiratório Sem controle esfincter 2 Pontos de Elegibilidade Eupneico 0 Sondagem intermitente 3 Períodos de dispnéia 1 Pontuaç Programa Dispnéia constante 2 ão Terapia Nutricional 0 7 (*) Paciente não elegível Períodos de apnéia 3 Suplementação oral (*) Baixa complexidade Sem enfermagem Gastrostomia/SNE Baixa complexidade:6 horas enfermagem Dependência de O2 Nutrição parenteral Média complexidade:12 Ausente 0 horas enfermagem > 31 Alta complexidade: 24 horas O2 intermitente 1 enfermagem Higiene (*) Elegibilidade do Programa de O2 contínuo 2 Sem auxílio 0 Atenção Integral aos Crônicos - PAIC Ventilação mec. Interm. 3 Com auxílio 1 Elegibilidade Social Ventilação mec. Cont. 4 Dependente 2 Condições Sócio-Sanitárias Condições Educacional/Cultural Somatório Grupo C Somatório Grupo A ID INTEGRAL do Grupo C x 3 do Grupo A x 1 ID PARCIAL\n19 TERMO DE CIÊNCIA PARA INTERNAÇÃO DOMICILIAR - PAID ANEXO II Eu,,Identidade nº, Órgão Emissor responsável pelo Sr. (a), Beneficiário ASSEFAZ, carteira nº, faço adesão a PROGRAMA PAID e autorizo a ASSEFAZ a proceder sua desospitalização e a continuação do tratamento em regime de Internação Domiciliar. Fui informado de que a cobertura desta modalidade de internação é uma concessão da ASSEFAZ aos seus beneficiários, cuja situação clínica se enquadra nos critérios de elegibilidade para indicação de internação e alta, estabelecida no Manual Operacional da ASSEFAZ. Estou ciente da responsabilidade de indicar um CUIDADOR, que deverá ser submetido ao treinamento a ser repassado pela equipe da Empresa responsável pelo tratamento, capacitando-o para assumir e realizar os cuidados básicos, junto ao beneficiário durante a internação domiciliar. Declaro estar ciente e de acordo, que a internação domiciliar será mantida pelo período necessário ao alcance das metas de tratamento, propostas no Plano de Tratamento. Tão logo, no decorrer do tratamento será iniciado o desmame, ocorrendo naturalmente a alta do beneficiário. Estou ciente de que se houver necessidade da continuidade de assistência domiciliar para tratamentos de reabilitação, curativos, dentre outros que requeiram somente cuidados de acompanhamento, o beneficiário sairá do atendimento na modalidade de Internação Domiciliar e passará para modalidade de Assistência Domiciliar. Também estou ciente da co-participação na assistência domiciliar, de acordo com a RESOLUÇÂO 032/2010, que preconiza o seguinte escalonamento: - Carência de 30 (trinta) dias a partir da admissão ao Programa. - Co-participação de 10% (dez por cento) a partir de 31 (trinta e um) a 60 (sessenta dias). - Co-participação de 20% (vinte por cento) a partir de 61 (sessenta e um) a 90 (noventa) dias. - Co-participação de 30% (trinta por cento) acima de 91 (noventa e um) dias. Local,, de de 20. Assinatura do Responsável Grau de Parentesco TESTEMUNHAS: 1-2-\n20 SOLICITAÇÃO DE ADMISSÃO EM INTERNAÇÃO DOMICILIAR PAID (Preenchimento exclusivos pelos peritos da ASSEFAZ) ANEXO III 1. Identificação do beneficiário 1.1 Nome: (Preenchimento exclusivo pelos peritos da ASSEFAZ) 1.2 Idade: 1.3 Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) V(Preenchimento exclusivo pelos peritos da ASSEFAZ) 1.4 Carteira de Identificação do Beneficiário: 2.1 Motivo da Internação Hospitalar Data: / / (Preenchimento exclusivo pelos peritos da ASSEFAZ) 2.2 Diagnóstico Principal 2.3 Diagnóstico Secundário 2.4 Resumo da História Clínica 3. Justificativa para Internação Domiciliar 3.1 Prescrição Atual 4. Objetivo da Internação Metas e tempo estimado para internação 5. Avaliação das Gerências Estaduais ou Locais 5.1 Atende aos Critérios de Elegibilidade? SIM ( ) NÂO ( ) 5.2 Atende aos Critérios de Custos/benefícios? SIM ( ) NÂO ( ) 5.3 Níveis de complexidade (ABEMID) Pontuação 6. Admissão SIM CLASSIFICAÇÃO: Alta Complexidade Média Complexidade Baixa Complexidade NÂO ELEGÍVEL ( ) 7. Assinatura do médico perito da ASSEFAZ Data / /\nSISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO E ELEGIBILIDADE DE PACIENTES PARA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR\nSISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO E ELEGIBILIDADE DE PACIENTES PARA ASSISTÊNCIA DOMICILIAR Denise Szczypior Pinheiro Lima, João da Silva Dias, Laudelino Cordeiro Bastos Programa de Pós-Graduação em Tecnologia em


Blog Poção de Pedras: DEU NO BLOG MARRAPÁ: MAURA JORGE OFERECE R$ 200 MIL POR VOTO DE VEREADORA NA ELEIÇÃO DA CÂMARA\nDEU NO BLOG MARRAPÁ: MAURA JORGE OFERECE R$ 200 MIL POR VOTO DE VEREADORA NA ELEIÇÃO DA CÂMARA\nVEREADORA WANESSA MORAIS REGISTROU TODA A NEGOCIATA DO SUBORNO EM ÁUDIO, OUÇA\nMaura Jorge prefeita de Lago da Pedra.\nA Câmara de Vereadores de Lago da Pedra é protagonista de um caso inusitado. Por conta da acirrada disputa local, o legislativo municipal tem, desde a última quinta-feira, 1º de janeiro, dois presidentes.\nAliada da prefeita Maura Jorge (PMDB), a vereadora Lorena Coelho (DEM) foi reeleita numa sessão extraordinária realizada em seu gabinete, após o quebra-quebra que destruiu as dependências da câmara municipal, provocado por parlamentares impedidos de participar da votação.\nEm praça pública, os sete vereadores oposicionistas ligados ao presidente do Iterma, Mauro Jorge (PDT), realizaram uma votação paralela, elegendo Moisés do Lago Preto (PDT) para o cargo de presidente. Desde então, os dois parlamentares ocupam a mesma vaga na mesa diretora, aguardando que o imbróglio seja resolvido pela Justiça Estadual.\nA disputa entre os dois grupos políticos ganhou força na última semana de 2014, com a cassação da vereadora Wanessa do Wenceslau (DEM) por excesso de faltas, depois dela ter recusado uma proposta de suborno em troca do voto na candidata governista.\nAssessor especial da Prefeitura de Lago da Pedra, o radialista Railton Macklaren procurou a parlamentar para oferecer-lhe R$ 200 mil em nome da prefeita Maura Jorge.\nA vereadora reagiu à proposta, cobrando a participação da chefe do executivo na negociação. Railton, então, tentou justificar a ausência de Maura, confirmando que ela estaria por trás do suborno.\nWanessa Morais registrou toda a negociata em áudio. Ouça clicando AQUI!\nOpositores ingressaram na comarca local com Mandado de Segurança pedindo a anulação dos atos de Lorena Rodrigues. A presidente reeleita também ingressou com uma ação no Tribunal de Justiça, solicitando o afastamento do juiz responsável pelo caso.\nMarcadores: Câmara dos Vereadores, lago da pedra, Lorena Coelho, Maura Jorge, suborno., Wanessa Morais


Me Leve – Wikipédia, a enciclopédia livre\n(Redirecionado de Me Leve (canção))\nMe Leve é uma canção composta pelo músico e cantor Djavan para seu 8º álbum de estúdio: Não É Azul, Mas É Mar de 1987 . Na canção Djavan fala sobre um cotidiano amoroso, onde o eu-lírico se mostra apaixonado pela pessoa citada: "Que mal não ter voce ali/Ninguém/Me viu/Chorar/Mas tá doendo/Quem mandou me seduzir/Se voce for/Me leve daqui" . Na canção Djavan faz uma referência ao álbum em que a canção foi lançada: "Voce já não tava mais/Rio de janeiro secou/Ou não?/Quem sabe eu esqueci/Voce noutro lugar/Sei lá, guarapari/Tudo que era azul/Ficou down", sendo que o título do álbum faz uma referência a cidade de Rio de Janeiro.\n↑ «Cópia arquivada». Consultado em 19 de dezembro de 2009. Arquivado do original em 23 de janeiro de 2010\nObtida de "https://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Me_Leve&oldid=55040323"\nEsta página foi editada pela última vez às 10h21min de 5 de maio de 2019.


Pedro Mairal, a periferia da experiência e a periferia do capitalismo - Época\nO enredo envolvente e sensual de A uruguaia não fecha os olhos para a desigualdade latino-americana\n06/02/2019 - 15:35 / Atualizado em 06/02/2019 - 16:43\nO escritor Pedro Mairal, em passagem pelo Brasil Foto: Edilson Dantas / Agência O Globo\nNuma entrevista ao jornal argentino La Nación , o escritor Pedro Mairal arriscou um conceito curioso para explicar a imbricação entre real e imaginário em seus livros: “a literatura funciona com a periferia da existência, com o que poderia ter acontecido, com o que você queria que acontecesse ou tinha medo de que acontecesse. O desejo e o medo são dois grandes geradores de histórias”. Mairal é um destes escritores que flertam com a autoficção, que se voltam à própria vida em busca de matéria-prima literária e depois inventam um bocado, confundido alguns leitores e obrigando jornalistas a fazer perguntas constrangedoras, como “o que há de autobiográfico em seu livro?”. O último romance de Mairal (e único disponível no Brasil), A uruguaia (Todavia) é narrado pelo escritor portenho Lucas Pereyra, casado e pai de um menino, que, em plena terça-feira, vai a Montevidéu atrás de dinheiro e mulher. Buscando driblar as restrições cambiais argentinas, ele abrira uma conta no país vizinho para receber um polpudo adiantamento em dólares de editoras estrangeiras. Resolve aproveitar a viagem para reencontrar Magali Guerra, a uruguaia do título, uma moça que conhecera num festival literário.\nQuando esteve em São Paulo , em novembro, Mairal me disse que também recorre aos serviços bancários uruguaios (e que as autoridades argentinas estão cientes disso). E que ele e a esposa precisaram organizar um churrasco dominical para explicar aos parentes que A uruguaia não era um livro autobiográfico. A uruguaia trabalha com a “periferia da existência” porque é um exercício de imaginação — narra o que poderia ter acontecido com Mairal (ou com alguém parecido com ele) se ele fosse um pouco diferente, se a vida fosse um pouco diferente. Esse conceito de “periferia da existência”, daquilo que fica às margens da vida, como uma possibilidade meio latente e meio improvável, me fez pensar nas periferias dos livros, naquilo que está lá, perdido, indicado nas entrelinhas, que quase nunca ascende ao centro da narrativa. As periferias de um livro são atos falhos, às vezes interrompem a narrativa e ameaçam mudar de assunto, como se revelassem algo que o narrador preferiria manter escondido (e o leitor preferiria não ver), da mesma forma que paciente neurótico não sabe como, mas sempre termina falando da mãe ao psicanalista. A uruguaia é um romance cujas periferias apontam justamente para a periferia – a periferia do capitalismo, de onde saíram mestres como Machado de Assis e Jorge Luis Borges.\nA Praça da Independência, em Montevidéu Foto: Bettmann / Bettmann Archive\nPereyra, o narrador de A uruguaia , é um escritor meio playboy, filho da alta burguesia argentina, como indica esse y metido e meio arcaico em seu sobrenome. O avô dele foi embaixador em Portugal. Penso que se pode saber muito sobre a origem social de uma pessoa pela profissão de seus avós, especialmente em países periféricos, como o Brasil e a Argentina, onde as populações descendem de populações rurais, imigrantes pobres e ex-escravizados. Um avô embaixador sugere que os Pereyras são bem de vida há muitas gerações. Um narrador da estirpe de Pereyra talvez escrevesse um romance destituído de qualquer sensibilidade social, um livro em que todo mundo é meio intelectual e dinheiro não é uma preocupação. Dinheiro, no entanto, é a principal preocupação de Pereyra. Por isso ele vai ao Uruguai, porque lá o dinheiro rende mais. Talvez o leitor se esqueça disso, hipnotizado pelo charme de Magali Guerra, mas é o dinheiro, mais que o sexo, que move o enredo. Isso é curioso, porque são raros os romances sobre dinheiro, em especial protagonizados por escritores ou intelectuais. O mercado editorial – mesmo em crise – não gosta de falar de dinheiro.\nSe o dinheiro está no centro, não é de se estranhar que as desigualdades raciais e sociais apareçam na periferia do livro. A presença (e a ausência) de negros é sempre notada pelo narrador: “uma garota linda, de ascendência africana, depois outra, mais outra, uma premonição brasileira”, diz ele, ao chegar a Montevidéu, onde também vê um casal brasileiro e nota que o homem é “café com leite”. Quase no fim do romance, Pereyra ajuda Guerra a revirar revistas velhas à procura de fotos do jogador de futebol equatoriano (e negro) Alberto Spencer, que defendeu a camisa do time uruguaio Peñarol. Pereyra não conhecia o rosto de Spencer e folheava a revista confuso. “Aqui tem um, mas não sei se é muito negro”, avisa Pereyra, logo depois de se lembrar do avô diplomata. “Por que não há negros em Buenos Aires?”, pergunta Guerra. Pereyra ensaia uma resposta – “Há negros. O que acontece é...” –, e desconversa. Num delírio de bêbado, ele pensa nas legiões portuguesas, espanholas e irlandesas que formam sua árvore genealógica ao mesmo tempo em que se recorda da batida dos ritmos africanos. Quando menciona os negros, Pereyra o faz com um pouco de culpa e estranheza, talvez culpado por descender da aristocracia ibérica que não queria negros na Buenos Aires europeizada. Mas ele nunca deixa de notá-los.\nEm outro delírio (sóbrio), Pereyra se lembra de quando sua irmã foi assaltada e os ladrões souberam que ela era rica pelo sotaque: “Viu como dá para ouvir a grana quando ela fala? É o feito de engolir as consoantes certas: coacola em vez de Coca-cola , caallo em vez de caballo , ivertido em vez de divertido , too ien em vez de todo bien , neecito em vez de necesito ... Os infinitos códigos de classe”. “O dinheiro formara minha língua”, reflete Pereyra, numa fala que poderia ter saído da boca de algum personagem de Downton Abbey , a série britânica em que é possível saber quem é conde e quem é criado apenas pelo sotaque (e pelas roupas, é claro). O dinheiro também permitiu a Pereyra trabalhar a linguagem, tornar-se escritor. Só quem não precisa se preocupar com a limpeza da casa pode viver da escrita, sem pensar em dinheiro. Pereyra confessa que tudo o que queria era “escrever ouvindo alguém passar o aspirador de pó em algum aposento da casa, alguém que não fosse eu”. É uma das passagens mais pungentes do livro, desconfortável de ler. Perversa. Porque escancara a divisão social, revela que para que uns possam ter o luxo de gastar a tarde perdidos em abstrações e palavras bonitas, outros precisam trabalhar, limpar as janelas, tirar o pó, colher o café. A cena do sinhozinho que se distrai com as próprias ideias enquanto um exército de escravos ou quase escravos (negros ou quase negros) cuida da manutenção da vida prática podia estar num livro de Machado de Assis , porque representa fielmente a estrutura social brasileira (e latino-americana), encabeçada por bacharéis beletristas que não precisam se preocupar com trabalho.\nA uruguaia tem uns dos narradores mais honestos que conheci nos últimos tempos. Pereyra não esconde seus problemas financeiros, não modera seu vocabulário, não tenta justificar sua canalhice. E não olha apenas para o próprio umbigo (embora seja muito vaidoso). Ele não desvia os olhos do que está nesta outra “periferia da existência”, por mais incômodo que isso seja. Por mais que reconhecer o que existe nessa periferia acabe denunciando seus privilégios e sua classe social. A uruguaia é ainda um romance gostoso, sensual e envolvente. Nada pretensioso. Mairal atesta que um romance não precisa de elaborações teóricas enfadonhas, discursos inflamados ou realismo cruel para ser político. Às vezes, basta um narrador honesto. Como um paciente de psicanálise que vai falando e falando e até que sai um ato falho, uma referência à mãe ou ao exército mal pago que tira o pó enquanto passamos o verão lendo.


PRF de Três Lagoas intercepta carregamento de mais de meia tonelada de maconha em Água Clara; Uma pessoa é presa - ArapuaNews - Notícias de Três Lagoas, Mato Grosso do Sul, Brasil e região\n28 de julho de 2015, 01:05\nÀs 01h do dia 25/07/2015, no km 142 da BR 262 em Três Lagoas/MS, durante patrulhamento ostensivo, foi dada ordem de parada ao veículo GM/Astra Hatch CD, placas de Uberlândia/MG, conduzido por R. J. B., 26 anos, protético.\nLogo após a abordagem, o condutor desceu do veículo psicologicamente alterado, momento em que foi solicitado ao mesmo que abrisse o porta-malas e a porta traseira do automóvel.\nEm ato contínuo, a equipe perguntou ao condutor o que tinha embaixo do pano preto que cobria a carga que estava acondicionada sobre o banco, sendo respondido pelo mesmo que ele estava de mudança e eram seus pertences pessoais.\nEfetuada vistoria na carga e constatado que na verdade se tratava de uma grande quantidade de tabletes de substância entorpecente denominada “canabis sativa”, popularmente conhecida como maconha, separados em sacos grandes. Neste momento, o condutor foi algemado, revistado e preso em flagrante por tráfico de drogas.\nSobre a droga, o condutor disse que buscou o veículo preparado em um posto de combustível em Ponta Porã/MS, que iria levá-lo até São Paulo/SP, cidade em que deixaria o carro em um posto de combustível, que receberia R$6.000,00 pelo serviço e que não conhece a pessoa que te contratou e nem a pessoa que iria lhe fazer o pagamento.\nOcorrência encaminhada para a Delegacia da Polícia Civil local. O condutor foi preso em flagrante pela prática, em tese, do crime de tráfico de drogas, delito inafiançável e equiparado a hediondo, cuja pena prevista é de reclusão de 5 a 15 anos. A droga totalizou 509 kg e foi entregue no Distrito Policial juntamente com o condutor e o veículo.


aumento peniano Meu pênis é muito pequeno, como ampliá-lo?\nMeu pênis é muito pequeno, como ampliá-lo?\nPrimeiro de tudo, temos que definir o que realmente significa pequeno e quais estatísticas além de qualquer impressão pessoal e gosto realmente dizem: O tamanho flácido é irrelevante, alguns homens têm um pênis pequeno crescendo em tamanho enorme quando ereto, por outro lado são homens com um pênis flácido bastante impressionante, que apenas se ergue quando excitado e não cresce muito em perímetro ou comprimento. O tamanho flácido e ereto não se correlaciona .\nA questão pela qual a maioria dos homens provavelmente se importa mais. Enquanto muitas mulheres afirmam que o tamanho do pênis não é importante para elas e é tudo sobre a técnica certa e um parceiro amoroso tratando-as bem, isso é apenas a metade da verdade. Em pesquisas totalmente anônimas, o número de mulheres que afirmam que o tamanho do pênis é importante para elas, pelo menos do ponto de vista estético, é significativamente maior do que em pesquisas face a face. Este fato não significa que um pênis menor não possa satisfazer uma mulher, não significa que você não pode ter uma vida sexual perfeita com um pênis pequeno, mas a dura verdade é: o tamanho é importante , pelo menos para algumas mulheres.. Não há necessidade de pânico se você tem um pênis pequeno, de acordo com um estudo combinado de vários institutos de pesquisa desde 1942, 85% de todas as mulheres estão felizes com o tamanho do pênis de seu parceiro, enquanto apenas 55% de todos os homens estão felizes com seus próprios parceiros pênis. Então, o problema percebido é maior que o real.\nBoas notícias: Grande demais não é bom, se você está pendurado como um cavalo, as chances são altas de que a relação sexual não é possível em algumas posições, já que dói. Apesar de ser muito elástica, a vagina média é de apenas 4,5 polegadas de profundidade . Então, a média ou um pouco abaixo da média pode ter suas vantagens também, especialmente se você praticar práticas como o sexo anal.\nO tamanho do pênis é determinado pela genética?\nDefinitivamente sim, se você tem um pênis grande ou pequeno é definido principalmente por seus genes . Filhos de homens com um pênis grande geralmente têm um pênis grande. Filhos de homens com um pênis pequeno geralmente têm um pênis menor. Há certamente exceções, mas em geral os genes são muito dominantes quando se trata de erguer o tamanho do pênis.\nAlimentos ou suplementos podem ajudar meu pênis a crescer?\nNem comida nem suplementos suplementam o crescimento ou o tamanho do pênis. Essa é a razão pela qual todas as pílulas do pênis oferecidas na internet simplesmente não funcionam, não acreditem em todas as falsas promessas. Todas essas pílulas só aumentam o fluxo sangüíneo , o que pode causar ereções um pouco mais difíceis, mas o efeito pára imediatamente quando você para de tomar essas pílulas. Então, muito dinheiro desperdiçado para um efeito mínimo e não permanente . É tentador, os vendedores dessas pílulas mostrarão a vocês médicos sorrindo de seus sites, estudos pseudocientíficos da Índia que eles pagaram, depoimentos de famosos pornstars famosos, mas é apenas um enorme esquema fraudulento.. É um negócio extremamente lucrativo, vendendo ervas baratas por preços astronômicos, combinado com um faturamento recorrente de longo prazo que é difícil de cancelar. Linha de fundo: As pílulas de pênis são puro “óleo de cobra”, muitas vezes feito de ingredientes baratos importados da China, superfaturados e até mesmo potencialmente prejudiciais para sua saúde. Especialmente a contaminação com metais pesados e corantes cancerígenos é um possível problema. Alguns vendedores afirmam que seus produtos são fabricados em laboratórios aprovados pela FDA, mas isso não significa que o produto em si é controlado pelo FDA, como remédios controlados.\nPior ainda, muitas dessas pílulas contêm substâncias não declaradas para fazer o comprador acreditar que o produto funciona. Existem centenas de diferentes pílulas de enaltecimento do pênis na lista de advertência oficial dos Aumento Peniano Top Secret da FDA , incluindo algumas marcas de pílulas populares e muito conhecidas. Os ingredientes ocultos da droga são frequentemente Sildenafil , Tadalafil ou Vardenafil, subtâncias usadas para tratar problemas de ereção, ED curto (disfunção erétil). Embora essas drogas somente com receita possam ajudar os pacientes que sofrem de disfunção erétil, elas também podem ter efeitos colaterais e interações perigosas, especialmente para pessoas que tomam determinados medicamentos cardíacos. Na pior das hipóteses, eles podem causar ataques cardíacos, existem várias mortes reais verificadas relacionadas a pílulas de pênis duvidosas. Não arrisque a sua vida e fique longe das pílulas de aumento, por mais tentadoras que sejam as críticas publicitárias ou falsas. Ir para treinamento natural eficaz em vez disso.\nA cirurgia pode aumentar o tamanho do pênis?\nSim, pode, mas a cirurgia está sempre associada a riscos , incluindo anestesia, déficits de cicatrização de feridas , dor causada por cicatrizes , até mesmo um pênis deformado ou problemas eréteis permanentes . É eficaz, sem dúvida, mas o último recurso em nossa opinião. Para os homens com um micropênis real (menor que 2,75 polegadas), muitas vezes é a única solução, mas apenas cerca de 0,5% de todos os homens do mundo sofrem desta condição. Se você está um pouco abaixo da média, o cálculo de risco versus recompensa é negativo para aumento cirúrgico do pênis.\nAlém dos riscos, é a maneira mais cara de melhorar o pênis. De acordo com a About Health, ela varia de R$ 4.000 a R$ 17,000 Se você estiver interessado em melhorar a cirurgia,\nIsso não significa que a cirurgia do pênis não é uma solução viável para várias indicações médicas, como a impotência completa (disfunção erétil), mas apenas para o enlagement, existem maneiras menos arriscadas com boas recompensas também. Cirurgiões plásticos responsáveis só oferecem aumento cirúrgico do pénis para pacientes que sofrem de um pênis muito pequeno ou micro pênis. Além disso, há muito poucos cirurgiões com habilidades e conhecimentos para realizar com segurança esse tipo muito especial de intervenção médica.\nO extensor ou as bombas podem fazer um pênis pequeno crescer?\nAparelhos de alongamento e bombas penianas são cada vez mais populares, muitas vezes vendidos por centenas de dólares. Recomendamos ficar longe destes dispositivos , porque usá-los pode levar a danos permanentes do corpo cavernoso e vasos sanguíneos do seu pênis. No pior dos casos, o uso de extensores penianos pode resultar em disfunção erétil, incapacidade de obter e manter uma ereção. Embora muitos cirurgiões continuem alertando sobre eles, esses avisos são inaudíveis e ignorados por muitos homens. A cirurgia reconstrutiva de um pênis danificado pelo uso excessivo e errado de dispositivos de alongamento é muito cara e raramente resulta em recuperação total. Alguns dos maiores cirurgiões de aumento do pênis do mundo do conhecido Centro Alemão de Urologia Mesmo dizer que eles não estão interessados em pacientes que sofrem desses tipos de lesões, porque a fixação desses danos é extremamente difícil. Então, esqueça rapidamente sobre toda essa porcaria do “Stud Quick Extender Mark III Pro Power Solution Super Size”! Não deixe que as empresas que as oferecem enganam você com afirmações como certificações como um dispositivo médico, aprovações de médicos, depoimentos pagos, photoshop antes e depois de fotos ou similares.\nEspecialmente estrecer são agressivamente comercializados porque os custos de fabricação são apenas cerca de US $ 20 na China e eles vendem para os consumidores de US $ 150 até quase US $ 500 . Não acredita? Verifique chinês websites / marketplaces como Alibaba para os preços no atacado. Uma margem de lucro de até 2500% é algo que muitos lordes da droga têm inveja, então as empresas que vendem extensores constroem sites brilhantes, pagam pessoal médico por depoimentos falsos ou comentários delirantes sobre esses dispositivos inúteis e perigosos.\nExercícios de pênis, muitas vezes referidos como jelqing, já eram usados no antigo Egito como um método para o aumento do pênis. Enquanto as pílulas de vários bilhões de dólares e a indústria de expansão que está tentando vender a você suas ervas superfaturadas ou dispositivos de extração, esses métodos não funcionam bem, eles realmente funcionam. Programas de treinamento respeitáveis como o “ Remédio para ampliação do pénis ” ajudaram milhares de homens a aumentar o tamanho do pênis.\nNão espere milagres, mas acrescentar cerca de 2 polegadas ao seu tamanho ereto depois de algumas semanas de treinamento não é uma exceção. Muitos homens relatam esse tipo de resultado, alguns até 4 polegadas. Como todos os treinos, os resultados não serão exibidos magicamente após alguns dias, mas com o plano de exercícios certo, você reconhecerá um crescimento lento, mas constante .\nAs vantagens: é seguro , você não irá prejudicar sua saúde tentando. É barato , a maioria dos programas de aumento do pênis para um pênis pequeno custa cerca de 197,00 um investimento de tempo, sem taxas recorrentes ocultos. Isso é menos da metade do dinheiro que um suprimento de um mês de pílulas ineficazes para o pénis custaria a você.\nImportante: Especialmente os homens jovens muitas vezes se sentem inseguros sobre seu pênis, enquanto ele ainda está crescendo. Exercícios de pênis só são adequados para adultos, quando o crescimento do pênis natural é concluído, que é no início dos anos vinte. Começar antes desta idade não é recomendado.\nQuanto tempo demora o aumento do pénis?\nPara obter os melhores resultados, calcule de três a seis meses para obter resultados significativos. O sucesso dos exercícios penianos varia, alguns caras são realmente sortudos e vêem um crescimento mensurável em apenas algumas semanas, para alguns caras demora um pouco mais. Não desista se você não obtiver resultados rápidos, cada pênis é um pouco diferente, mas jelqing já trabalhou no Egito antigo, por isso vai funcionar para você também. As técnicas e exercícios de hoje são muito mais sofisticados do que no começo, testados por milhares de homens que conseguiram aumentar seu pênis com sucesso, então é apenas uma questão de tempo. Funciona para todos, sem exceções . Não é fácil, como treinar na academia: trapacear, pular exercícios ou ser preguiçoso e negligenciar seu treinamento significa que levará mais tempo até você perceber os resultados.Faça!\nHá alguma maneira de fazer meu pênis parecer maior?\nÓtima notícia, mesmo sem um aumento real no tamanho, você pode fazer seu pênis parecer maior, em estado ereto e flácido. O mais fácil é raspar seu cabelo público , se esta polegada extra escondida na selva é repentinamente visível, ela já faz você parecer um pouco mais impressionante. No caso de você ter alguns quilos extras, perder gordura da barriga pode aumentar oticamente o seu pênis também. Infelizmente, trata-se de um aumento puramente óptico, mas uma maneira fácil e instantânea de apresentar seu pênis de uma maneira particularmente vantajosa.\nQual é a síndrome do pênis pequeno (SPS)?\nEm contraste com a crença comum, a síndrome do pênis pequeno é um distúrbio mental, incluído em desordens dismórficas corporais (BDDs). Basicamente, é uma percepção errada do próprio corpo. Os homens afetados por ele acreditam que seu pênis é pequeno demais, são quase obcecados por esse pensamento, embora sua masculinidade tenha um comprimento e perímetro normais. Embora os sintomas sejam muito severos, incluindo depressão, ansiedade e isolamento, é um distúrbio psicológico muito raro. Muitas vezes é desencadeada por experiências pessoais muito negativas, por exemplo, rejeição por uma mulher e outros problemas sexuais. Caso você ache que seu pênis é pequeno, mas tem medições normais, recomenda-se ajuda profissional.\nExiste uma correlação entre o tamanho do pênis e a ejaculação precoce?\nUm pênis pequeno não é mais sensível que um pênis maior, mas surpreendentemente há alguma correlação, muitos homens com um pênis relativamente pequeno relatam que ejaculam prematuramente . Do ponto de vista puramente médico, isso poderia ser conincidência, mas não do psicológico. Não importa quão importante ou não seja o tamanho do pênis para a parceira, homens com pênis menores geralmente se sentem inseguros, pelo menos subconscientemente. A insegurança leva ao estresse e à tensão corporal, o que encoraja a vinda muito rápida. Essa falha subjetiva causa ainda mais estresse na próxima vez, um ciclo difícil de quebrar. Essa é a principal razão pela qual o aumento do pênis muitas vezes ajuda a durar mais tempo na cama também.\nTamanho do pênis pequeno ou circunferência e auto-confiança\nPor último, mas não menos importante, o maior problema de um pênis pequeno não é o pênis em si, mas um sujeito ligado a ele. Cada pênis é diferente e único, você pode ter uma vida maravilhosa e sexualmente cumprida, mesmo se o seu tamanho estiver abaixo da média. Tenha sempre em mente que a maioria do estímulo sexual que uma mulher sente durante o intercurso vem do clitóris, não da vagina. Além disso, há muito mais sobre ser um homem do que o tamanho do que você está carregando entre suas pernas. Esse é provavelmente o conselho mais importante e valioso que podemos dar: Tente relaxar, um pênis grande não faz você mágica ou mais feliz ou mais adorável para as mulheres. Não deixe que o tamanho do seu pénis controle a sua auto-estima.\nNext Post: candidíase vaginal


CET monitora trânsito para comemoração do aniversário de São Paulo | Blog do Cury\nCET monitora trânsito para comemoração do aniversário de São Paulo\nA Companhia de Engenharia de Tráfego (CET) vai monitorar o trânsito nas vias da região central, nesta terça-feira (25/01), das 08h00 às 21h30, para a realização dos eventos em comemoração ao 457º Aniversário da Cidade de São Paulo.\nPátio do Colégio: das 08h30 às 09h00, para evento de deposição de flores no monumento e Ato Ecumênico defronte ao Sino da Paz;\nPraça da Sé: das 09h30 às 11h00, missa na Catedral Metropolitana da Sé;\nViaduto do Chá: das 11h30 às 12h30, entrega de medalha 25 de Janeiro no Hall Monumental da Sede da Prefeitura de São Paulo;\nVale do Anhangabaú: das 09h00 às 18h00, realização do evento “IV Vale da Participação e Parceria”, com apresentação de artistas, prestação de serviços e instalação de telecentro.\nRua Rui Barbosa (sentido Bairro) entre a Rua Conselheiro Carrão e a Praça Dom Orione: das 06h00 às 16h00, “O Maior Bolo do Mundo”, bolo comemorativo ao aniversário da cidade.\nPraça Dom José Gaspar: das 12h00 às 18h00, show musical com a apresentação de diversos artistas;\nRua da Consolação, nº 94: das 15h00 às 16h30, reabertura da biblioteca Mário de Andrade;\nPraça da República, entre as ruas Sete de Abril e Vinte e Quatro de Maio: das 19h00 às 21h30, show musical com apresentação de diversos artistas.\nAvenida Paulista junto a Alameda Ministro Rocha Azevedo: das 20h30 às 21h30, inauguração da nova iluminação da Avenida Paulista.\nDevido a realização do Show Musical na Praça da República acontecem as seguintes alterações:\nPara a montagem do palco, a Avenida Ipiranga terá a via reduzida para duas faixas de rolamento, junto à Rua 24 de Maio, a partir das 19h00 do sábado (22/01). A desmontagem começará após o término do evento, com liberação total da via às 5h00 de quarta-feira (26/01);\nBloqueio da Avenida Ipiranga, pista da esquerda, entre a Avenida São João e a Avenida São Luis a partir das 23h30 de segunda-feira (24/01). Os veículos provenientes da Avenida Ipiranga (pista da direita) deverão contornar a Praça da República, retornando à Avenida Ipiranga junto à Avenida São Luis.\nSerão montadas canalizações junto à Praça Alfredo Issa e a Avenida São João, para direcionar os veículos para a pista da direita;\nO acesso às ruas Sete de Abril e Basílio da Gama será realizado operacionalmente, através de canalizações montadas na Avenida Ipiranga entre a Rua Sete de Abril e a Avenida São Luis;\nOs moradores das ruas Basílio da Gama e Sete de Abril que precisarem acessar a Rua da Consolação (sentido Bairro) devem seguir pela Avenida Ipiranga, Avenida São Luis (pista da direita), Rua da Consolação, Rua Araújo, contornando a Praça Darcy Penteado e retornando à Avenida Ipiranga;\nPara o Evento “O Maior Bolo do Mundo”, a Rua Rui Barbosa ficará com redução de meia pista para a montagem do palco a partir das 02h00 de terça-feira (25/01) e ficará totalmente interditada durante o evento, sendo permitido somente o acesso local. Os motoristas devem utilizar as ruas Conselheiro Carrão e Treze de Maio como alternativa;\nNão haverá alteração no sistema viário nos outros eventos.\nCET monitora trânsito na marginal do Pinheiros para passeio ciclístico “Bike Tour São Paulo”


Cantinho Vegetariano: Tapenade de Azeitonas e Figos Secos (vegana)\nTapenade de Azeitonas e Figos Secos (vegana)\n1/2 copo de figos secos, cortados\n1 copo de azeitonas sem caroço, e lavadas\n1/2 colher (sopa) de alcaparras, lavadas\nEm uma panela pequena, cozinhe os figos na água, por 25 a 30 minutos ou até ficarem tenros. Eu adicionei mais um pouco de água no meio do cozimento. Escorra os figos, guardando o liquido, e reserve. No processador, ponha as azeitonas, o suco de limão, a mostarda, o alho picado, as alcaparras lavadas e escorridas, o alecrim e os figos. Triture por 1 ou 2 minutos. Cuidado para não triturar demais pois ainda vamos adicionar o azeite. Com uma espátula, limpe as laterais da vasilha para retirar algum resíduo de ingrediente e triture até incorporá-los. Adicione o azeite aos poucos, pelo tubo de alimentação do processador, e pare a máquina assim que a tapenade estiver na consistência certa. Eu acabei usando um pouco menos do que 1/2 copo de azeite e adicionei um pouco do liquido dos figos para diluir um pouco a tapenade. Tempere com sal e pimenta e ajuste o limão.\nMarcadores: Alcaparra, Azeitona, Figo, Mostarda, Pastas e Patês, Receitas, Vegana


Vitória no melhor estilo Cristovão | Blog do Fluminense | LANCE!\nVitória no melhor estilo Cristovão\npor admin 12 de maio de 2014 às 9:20\n*Texto escrito por Matheus Babo\nNão foi um clássico fácil. A vitória não veio de forma avassaladora e muito menos de forma incontestável, em certos momentos, o Flamengo foi até melhor no jogo, mas os três pontos foram importante. O Fluminense de Cristovão tem sido assim. Quando aproveita as oportunidades que tem, fica difícil de ser derrotado. E foi isso que aconteceu neste domingo.\nO gol que definiu o jogo saiu dos pés de quem Cristovão e o torcedor podem confiar: Conca e Fred. E tem dedo do treinador, que trabalha esse tipo de jogadas com insistência durante a semana nas Laranjeiras. E assim vai ser o jeito de jogar do Fluminense neste Brasileirão.\nCristovão sabe que tem jogadores de qualidade na frente. Com a vantagem no placar desde os 10 minutos do primeiro tempo, armou o time para jogar nos contra-ataques e em nenhum momento sofreu pressão do lado rubro-negro. Quando o Flu tinha a posse de bola, Conca trabalhava com muita liberdade e facilitava a distribuição de jogo.\nSe a confiança do treinador nos titulares parece absoluta, ontem os reservas mostraram que também podem ajudar muito. Do banco, ele viu que pode ter boas opçõe para o restante da competição. Walter e Chiquinho entraram e definiram o Fla-Flu. E Cristovão ainda espera tornar esse time mais competitivo.\nVitória incontestável, mas a falta de um homem veloz na puxada dos contra ataques quase nos faz ceder o empate. As mexidas foram boas, já que se o time base ficasse até o final dificilmente faríamos o segundo gol. Espero que o Cristóvão tenha observado bem os jogadores que tem no elenco e faça as mexidas corretas sem a influência do Fred. Sds Tricolores….\nGanhar da molambada é sempre normal. kkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkkk Adeus pela-sacos!kkkkkkkkk\nUMA COISA É CERTA. O FLAMENGO SÓ É NOCIVO COM A AJUDA DA ARBITRAGEM. MESMO QUANDO TEM UM BOM TIME. ESSE MITO DE QUE O FLAMENGO É UM TIME CARISMÁTICO ESTA CAINDO. E O FLUMINENSE ESTA COLABORANDO COM ISSO…\nMada mais justo, no dia das mães o paizinho empurrar dois na mãezinha. Essa urubuzada que papelão fizeram com o Jaime……, isto acontece com quem se sujeita a ser treinador desta molambada.\nPrezado Thiago, você escreveu que “em certos momentos, o Flamengo foi até melhor no jogo”, porém, logo adiante completou que o Fluminense “em nenhum momento sofreu pressão do lado rubro-negro”. E foi isso mesmo! O Flamengo foi dominado no 1º tempo, melhorou no 2º, mas quando levou algum perigo, foi mais por vacilos da defesa tricolor do que por méritos próprios. O Fluminense deu uma aula de tática e de técnica de alguns jogadores, como o Conca.\nGanhar da molambada é normal, pena o Renato não ter percebido o material que tinha em mãos,\num grupo maravilhoso dignos de vestir este manto.\nTeríamos ganho de sobra o Carioca\nos framenguistas estão dançãndo para nós a dança do lepo lepo.\nO framengo tenta ganhar os jogos na intimidaçâo e ajuda da arbitragem .Quando nem uma coisa nem outra funciona so toma chocolate\nO Flamengo fui melhor em algum momento? Acho que não vimos o mesmo jogo! A única coisa boa foi aquela cobrança de falta , uma pancada que fez uma curva, foi o único lance perigoso do Flamengo o jogo todo. O Fluminense vinha sempre, e como sempre desde que o Cristovão assumiu, com bola de pé em pé, jogando bonito e enchendo de orgulho a torcida. Cristovão que deveria ser apelidado de Mago, pois fora o Dario Conca , o elenco é o mesmo que foi rebaixado em 2013. Tai um time que pode chegar numa final de mundial contra Alemães ou Espanhois e brigar de igual pra igual na final.\nQUE EM 2014, SEJA COMO ANTES…..!\nCANTEM COMIGO, ESTA BRINCADEIRA DE RODA, POIS RECORDADR É VIVER :\nO PRIMEIRO 3 X 0, O SEGUNDO FOI DE DOIS ( 2 X 0 ) E O TERCEIRO SERÁ DE SEIS ( 6 X 0 ). ESSES MERDAS SÃO FREGUÊS ! BIS…\nQUEM SE LEMBRA E CURTIU, FAÇAM SEUS COMENTÁRIOS !\nE PARA AQUELES TRICOLORES QUE AINDA NÃO SABOREARAM ESTE PRAZER, ESTÃO ANTECIPADAMENTE CONVIDADOS A ENGROSSAREM ESTE CORO NO PRÓXIMO FLU x MULAMBOS.. VAI SER SENSACIONAL !!!!!\nO time do Fluminense só confirma a sua competência! É indiscutível tb que o Cristovão é um ótimo treinador, em pouco tempo fez o Brasil constatar que o Flu é o Flu! O resto é pura inveja!\nMeus caros Tricolores,\nEsse uniforme reserva (que é até razoável, mas meio sem graça) só deu azar até agora:\n3 jogos e 2 derrotas!\nOnde está a tradicional e belíssima camisa verde-branco-grená, a mais charmosa que há?\nO uniforme faz parte da tradição e da história de todo grande time. Uma camisa leva tempo e custa muito suor e lágrimas para entrar na alma do clube e se transformar na segunda pele do torcedor. E mais importante: faz uma enorme diferença, ainda que subconscientemente, contra os adversários, que reconhecem uma camisa de peso quando a confrontam, e que a respeitam muito mais do que qualquer uniforme reserva, por mais belo e elegante que seja. Os jogadores, os dirigentes e a torcida vão e vêm, mas a tradição da camisa permanece e se fortalece a cada geração, a despeito das insistentes tentativas dos agentes do capitalismo em descaracterizá-la a cada ano que passa em nome do lucro. Alguns dos mais tradicionais e consagrados uniformes de grandes times do Brasil estão absolutamente irreconhecíveis nesta temporada.\nÉ lamentável que a tradição e as idiossincrasias do futebol brasileiro estejam a sofrer a pasteurização ditada pelas forças do mercado e da globalização mesmerizadora e acachapante.\nEntão, onde está nosso uniforme titular, que não é usado desde a 1ª Rodada do Brasileirão, quando, aliás, goleamos pela única vez neste Campeonato?\nSerá que isso é puro “marketing” para vender camisa nova? Eu não adiro!\nE quem é que decide esse tipo de coisa? A torcida não poderia ser consultada?\nQuero minha camisa Tricolor de volta aos campos.


O poder de uma imagem – Marketing, Empreendedorismo etc e tal…\nCampanha, marketing, Marketing Digital, Redes sociais\n21 de maio de 2014 20 de junho de 2014 Marketing, Comunição etc e tal...\nVendo a imagem abaixo, o que lhe vem à mente?\nPreconceito? Indignação? Segregação Social e Racial?\nTive conhecimento hoje deste caso que esta movimentando as mídias sociais. Ele foi fotografado no último final de semana em uma rua de São Paulo pelo jornalista César Hernandes. Talvez César tenha feito todas estas perguntas a si mesmo antes de postá-la no Facebook, mas o pior de tudo é saber que em nosso país, estes “homens-seta” são cada vez mais explorado. Neste caso então, seria um “menino-seta”? Pode isso Arnaldo?\nSeria esta imagem subliminar que a construtura quis passar? Prefiro acreditar que não, ou seria? – uma pessoa negra, não pode indicar o caminho da compra de imóvel? Nossa… quantos questionamentos….\nPreciso dizer que não tenho condições para explanar e realizar análises sociais a respeito, mas como profissional de Marketing gostaria aqui neste espaço de levantar outro tipo de preocupação, a da atuação profissional do Marketing.\nColegas percebem até onde vai nossa responsabilidade?\nAcredito que quem criou a campanha para a construtora não imaginou que a imagem de um rapaz claro, de olhos azuis, passaria mais credibilidade na campanha… quero acreditar nisso, ou estariam nossos valores cognitivos tão enraizados a este ponto? Não sei…\nMas posso afirmar que o trabalho do profissional de Marketing que planeja, coordena os planos de ações e os de divulgação tem de no mínimo, acompanhar o desenvolvimento de todas as atividades planejadas até a sua execução final. Muitas vezes, uma determinada atividade planejada toma proporções totalmente divergentes quando é colocada em prática e se não estivermos lá, junto com outras pessoas para ouvir opiniões e “ver como ficou”, coisas deste tipo podem acontecer e talvez uma simples readaptação evitaria transtornos imensuráveis como este em questão.\nO mesmo aconteceu com a imagem recentemente divulgada nas mídias sociais. Aposto que a intenção da Turkish Airlines também não foi a de passar a mensagem abaixo, mas quem acompanhou a adesivação desta peça? Não podemos deixar nas mãos do fornecedor.\nFica a sugestão também de estimularmos mais nosso pessoal de criação, sejam publicitários ou designers, a não pensar somente fora da caixa a partir de conceitos ultra modernos, mas e o que “o que tem dentro da caixa”, não precisa ser respeitado?\nOs valores de quem vê uma peça publicitária são os mesmos de quem virá a peça nas ruas ou aqueles valores representando a empresa que nos contratou? Ás vezes, uma simples reunião de brainstorm evita equívocos desnecessários e em tempos de diversidade social e racial, temos que pensar “no outro”, por mais que os objetivos primários sejam “para mim”.\nCom a tag Campanha, Construtora, mídias sociais, Profissional de Markerting, Segregação Social e Racial\nPost anteriorMais uma aquisição no Sul do país, movimenta segmento educacional\nPróximo postA Copa do Mundo é logo ali!


DreamHack revela calendário da digressão mundial de eventos em 2020 - eSports - SAPO Desporto\nDreamHack revela calendário da digressão mundial de eventos em 2020\n12 dez 2019 15:51\nSaiba quais as 11 cidades internacionais que vão receber o famoso evento de eSports.\nJá são conhecidas as cidades que vão receber o DreamHack no próximo ano, com o primeiro evento a arrancar no dia 24, até 26 de janeiro, em Leipzig na Alemanha. Os eventos de eSports, no total de 11, prolongam-se até dezembro, mas infelizmente, as cidades mais perto de Portugal que vão receber o DreamHack são Sevilha e Valência.\nOs países fechados estão espalhados pelos Estados Unidos, Europa e Ásia, notando-se a ausência do DreamHack do Rio de Janeiro, que estreou em 2019 e teria um contrato de três anos. O mesmo terá sido rescendido pela empresa, talvez devido às críticas feitas à organização brasileira, liderada por Filipe Rodrigues.\nE o que se faz no DreamHack? É um festival de eSports, muita música, cor e luz, e muitos conteúdos relacionados a videojogos.


MULHER DRAMA: Vi, senti, provei … Punta Cana por Sônia Pedrosa\nVi, senti, provei … Punta Cana por Sônia Pedrosa\nToda MULHER DRAMA adora viajar, pode ter certeza.E quem não gosta de uma dica de viagem? Por isso junto o útil ao agradável pedindo uma colaboração de minhas amigas dramáticas, mostrando o que viram, sentiram, provaram... pelo mundo. Confira a viagem de Sônia Pedrosa, produtora e empresária, para Punta Cana:\n"Completei 50 anos em fevereiro. E o presente que ganhei do meu marido não podia ser melhor: uma viagem. Para a praia. Quem me conhece sabe que essas são as minhas duas grandes paixões na vida. Não tenho medo do sol, nunca usei um protetor solar. E nunca tive câncer de pele. Certamente, nunca terei osteoporose! E as viagens? São o meu vício maior. Não troco uma viagem por nada nesse mundo. Mal chego de uma e já estou planejando a outra.\nMas, essa não foi planejada. Aliás, foi uma surpresa. E que surpresa! Nosso destino foi Punta Cana, na República Dominicana. O objetivo: fazer absolutamente nada durante uma semana.\nVI-Eu vi o mar. O mar do Caribe – que tem aquela cor impressionante e faz a gente pensar que morreu e chegou ao paraíso. Vi, também, uma gente feliz num país pobre – como se isso não fosse possível. E era uma alegria genuína, uma simpatia contagiante. Mas, com um mar desses, eu pergunto: quem, quem não seria feliz?\nSenti-Vou ser bem sincera: eu senti uma preguiça...! Durante a semana que passamos lá, eu não queria outra vida: apenas, dormir, comer, beber, lagartear sob o sol e mergulhar naquele mar abençoado pelos deuses. Afinal, a gente tinha viajado para isso e Punta Cana é um perfeito convite ao ócio.\nProvei-Os bares do hotel viviam apinhados de gente querendo provar os inúmeros drinques e coquetéis coloridos feito à base de rum. Coco Loco estava no topo das preferências. Quando a gente pedia um Coco Loco, o garçom perguntava: “mui loco?”. A gente respondia que sim e ele caprichava no rum. Mas o que eu mais gostei e, por isso, trouxe algumas garrafas para casa, foi o Mamajuana. Geralmente, os turistas são recepcionados com essa bebida. Ela é feita com rum, mel e vinho tinto, além de umas lascas de madeira. Uma delícia!\nAdorei-sentir aquele dolce far niente, ver aquele mar inacreditável e aquela gente feliz, o tempo todo a cantar e dançar.\nInesquecível- Um banho naquele mar\nIndico-Não há nada a fazer, além do cassino que fica na entrada do hotel e dos passeios oferecidos pelas operadoras de turismo, para mergulhar e nadar com golfinhos. O único que achamos que valia a pena fazer foi para a Ilha de Saona – onde foram gravadas algumas cenas de Piratas do Caribe e Lagoa Azul. Em Saona, o mar consegue ser mais azul e mais tranqüilo. A praia é cheia de coqueiros e a infraestrutura é quase nenhuma. Talvez por isso, não esteja lotada de turistas. E certamente por isso, é mais bonita.\nPostado por Jaci RosaCruz às 10:54\nMarcadores: Vi senti provei...


Olá... Essa semana a Loja está cheia\nde novidades em\nbolsas, bonés e echarpes.\nPostado por ... às terça-feira, julho 13, 2010 0 comentários\nOs lenços, cachecóis, echarpes, pashiminas e haves retornam com tudo. Estes acessórios ganham espaço no guarda-roupa feminino e masculino, porém fazem maior sucesso entre as mulheres.\nE como a loja Vida Bela sempre está em dia com a moda não poderia deixar faltar u acessório tão nacessário para o vestuário feminino.\nPasse para conferir nossos modelos exclusivos de lenços e echarpes...\nPostado por ... às terça-feira, julho 06, 2010 0 comentários\n"Vitrine da Semana"\nPostado por ... às quinta-feira, junho 17, 2010 0 comentários\nO Dia dos Namorados está chegando e com ele a dúvida do que comprar para presentear a amada ou amado. Essa é a única data do ano que você pode exagerar no romantismo sem medo de "pagar mico". Mas se você não quiser arriscar, uma boa opção é aliar utilidade com romantismo.\nUma peça de roupa, uma jóia, um sapato, um perfume, aliado a um urso de pelúcia, um buque de flores, a foto dos dois em um porta retrato bem romântico.\nCom certeza você vai atingir em cheio o coração do seu amado ou amada!\nAproveitando as sugestões a Loja Vida Bela tem novidades todas as semanas. Lindas bijus, cintos, bolsas, carteiras, enfim uma infinidade de opções. Venha e escolha um belo presente para não fazer feio nesse dia tão especial.\nPostado por ... às quarta-feira, junho 09, 2010 0 comentários\nPostado por ... às sexta-feira, junho 04, 2010 0 comentários\nESTILO "ANOS DOURADOS"\nO site bolsa de mulher publicou uma matéria sobre o estilo "Anos Dourados" que voltou com força total em todas as estações. Esse estilo é romântico, cheio de laços, babados e com a silhueta no lugar.\nSe quiser seguir realmente a moda "Anos Dourados" preste atenção nos vestidinhos comportados. Fique de olho na nova silhueta da saia, que se adapta de acordo com as nessecidades da mulher moderna. Com a cintura marcada e bastante volume os vestidos modernos estilo "New Look" chagam com tops de seda, tomara-que-caia, bordados de paetês. Tem tudo para quem quiser um visual comtemporânio sem perder o charme desse clássico.\nPra quem não sabe o modelo "New Look" dos anos 50 foi crIado pelo estilista Christian Dior e é o mais interpretado nessa tendência pois faz retornar o lado feminino no vestir.\nPostado por ... às sexta-feira, maio 28, 2010 2 comentários\nSe ainda não deu tempo de passar na VidaBela, conheça nossa vitrine virtual, novos modelos toda semana!\nPostado por ... às terça-feira, maio 25, 2010 0 comentários\nIrati, PR, Brazil\nA LOJA VIDA BELA, é um sucesso, super atual e moderna, acompanha as tentências da moda nas melhores revistas, marcas exclusivas na linha masculina, feminina e acessórios... Temos as melhores marcas, os mais lindos acessórios, óculos, relógios e muito maisssss.....totalmente exclusiva para VOCÊ que gosta de se DESTACAR E ANDAR MAIS LIND@...