[Titelseite] Kapitel: 1 | 2 | 3 | 4 | 5 [Literaturverzeichnis] [Danksagung] [Eidesstattliche Erklärung] [Curriculum Vitae] [Publikation] Zitierabschnitt: 123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120121122123124125126127128129130131132133134135 [Inhaltsverzeichnis] 1 Einleitung\nLeiomyome des Uterus sind die häufigsten Tumore des weiblichen Genitale. Sie finden sich klinisch bei 20-30% aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter. Erst mit dem Auftreten von Beschwerden wie Blutungsstörungen, Schmerzen, Druck auf Nachbarorgane, reproduktiver Dysfunktion sowie bei Wachstumstendenz erlangen sie Krankheitswert. Nach wie vor stellt die abdominale und vaginale Hysterektomie die häufigste therapeutische Maßnahme dar. Durch sowohl gesellschaftliche Veränderungen als auch die Entwicklung von alternativen Behandlungen hat sich in den letzten Jahrzehnten das Bewusstsein der Patientinnen hinsichtlich der fertilitätserhaltenden Therapiemethoden gewandelt. Umgestaltungen in der Lebensplanung brachten es mit sich, dass dreißigjährige Erstgebärende schon eher die Regel, denn die Ausnahme sind. Selbst gegen Ende der reproduktiven Phase werden von einigen Frauen noch Schwangerschaften angestrebt, in einem Alter, in dem auch die Myomhäufigkeit erfahrungsgemäß zunimmt. Allerdings wünschen zunehmend auch Frauen, die ihre Familienplanung bereits abgeschlossen haben, eine organerhaltende und möglichst wenig oder nicht invasive Therapie. Gründe hierfür sind befürchtete Folgeerscheinungen der Hysterektomie, wie Descensusprobleme und Harninkontinenz, aber auch emotionale und psychologische Beweggründe, wie eine Beeinträchtigung des Sexuallebens und der Verlust der Gebärmutter als Symbol der „Weiblichkeit“ scheinen eine Rolle zu spielen. MRT-gesteuerter fokussierter Ultraschall (HIFUS) ist ein nicht invasives Therapiesystem das Ultraschallenergie - unter Steuerung und Kontrolle der Kernspintomografie - zur Thermoablation von Tumoren appliziert, ohne dabei Gewebe zu verletzen, das zwischen dem Eintrittspunkt (Haut) und dem gewünschten Behandlungsareal liegt. Fokussierter Ultraschall als Therapieoption ist schon seit 60 Jahren bekannt. Bisher war diese Methode allerdings durch mangelnde Steuerungs- und Überwachungsmöglichkeiten in der Anwendung limitiert. Durch die Kombination mit Bildgebungsverfahren wie der Magnetresonanztomografie, die eine exakte Steuerung und Dosimetrie ermöglichen, wird HIFUS seit 1995 in Studien auf Durchführbarkeit, Verträglichkeit und Wirksamkeit untersucht. Diese Arbeit soll dieses neue Behandlungskonzept in Verbindung mit der Behandlung von Uterusmyomen vorstellen und eine Aussage über Durchführbarkeit und Verträglichkeit dieser Methode bei Frauen mit symptomatischen Leiomyomen des Uterus machen.\nFokussierter Ultraschall ist eine nicht invasive Methode zur Thermoablation von Geweben. Bei der Anwendung von Ultraschall wird ein Teil der eingestrahlten Energie in Wärme umgewandelt. Diesen im Rahmen von diagnostischen Anwendungen unerwünschte Effekt macht man sich bei der therapeutischen Anwendung zu Nutze. Durch Fokussierung des eingestrahlten Ultraschalls auf ein kleines Zielvolumen, kann im Gewebe innerhalb weniger Sekunden eine Temperatur von 55-90 °C erreicht werden. Dies führt in einem scharf umschriebenen Areal zur Denaturierung von Proteinen und irreversibler Zellschädigung, ohne das umgebende Gewebe zu schädigen. Sowohl Strukturproteine als auch Enzyme sind sensibel für eine Temperaturerhöhung ab ca. 56-60°C und verlieren ihre Tertiärstruktur, die dann wiederum wieder die Zellfunktion beeinträchtigt. Diese so genannte Thermoablation unterscheidet sich von dem Effekt der Hyperthermie, bei der nur Temperaturen von 41°C- 44° über einen Behandlungszeitraum von 30 bis 60 Minuten erzeugt werden und die einen selektiveren Effekt auf maligne Zellen denn auf normale Zellen hat (Overgaard, 1989).\nDie erstmalige Anwendung von fokussiertem Ultraschall zu Behandlungszwecken geschah im Jahre 1942 durch Lynn und Kollegen (Lynn, 1942) im Rahmen neurochirurgischer Forschung. Sie unternahmen den Versuch durch die Kalotte hindurch wärmeinduzierte Läsionen in einem Katzenhirn zu erzeugen. Berichtet wurde über eine dadurch entstandene Hämorrhagie und kleine Nekrosezone. Allerdings entstand durch die Schallabsorption und Ablenkung im Bereich der Kalotte ein erheblicher Defekt. Im Gehirn selbst fanden sich nur kleine Läsionen, der größte Schaden entstand an der Eintrittsstelle des Ultraschalls (Lynn, 1944). Weiterentwickelt wurde die Methode in den 50iger Jahren von William Fry in Illinois. Er konnte zeigen, dass die weiße Substanz des Katzengehirns anfälliger gegenüber Ultraschall war als die graue Substanz. Sie benötigt aufgrund des niedrigeren Absorptionskoeffizienten 30% mehr Energie um eine in der weißen Substanz vergleichbare Läsion zu erzeugen (Fry, 1955). Lele untersuchte die Beziehung zwischen der Größe der Läsion und der Ultraschalldosis in verschiedenen Gebieten des Gehirns. Er fand dabei eine deutliche Abhängigkeit der erzeugten Temperatur von der intrakraniellen Blutzirkulation. Verwendet wurde eine einfache Ultraschallimpulswandler/Linsenkombination die bei einer Frequenz von 2,7 MHz arbeitete und Intensitäten von 250–1050 Wcm-2 erreichte (Lele 1967). Ähnliche Ergebnisse erlangten auch Lele, Warwick und Pond mit dem von ihnen erstmalig verwendeten schalenförmigen Applikator zur Fokussierung des Ultraschalls (Lele, 1967;Warwick and Pond, 1968) . 1960 wurde über die Behandlung von 50 Patienten mit einem Morbus Parkinson publiziert (Fry, 1960). Nach Kraniotomie applizierte man unter Lokalanästhesie fokussierten Ultraschall auf die Substantia nigra und den Linsenkern. Laut der Publikation wurden die Symptome erfolgreich behandelt. Dennoch wurde diese Methode nicht weiterentwickelt, vermutlich wegen des aufwendigen Verfahrens und der Entwicklung des Medikaments L-Dopa als Therapie des Morbus Parkinson.\n1.2.2 Ophthalmologie ↓3\nDer Schwerpunkt der Anwendung fokussierten Ultraschalls in der Ophthalmologie bildete die Behandlung des Glaukoms (Coleman, et al., 1985;Valtot, et al., 1989;Valtot, et al., 1992). Therapeutischer fokussierter Ultraschall erzeugt eine erwünschte lokale Destruktion des Ciliarepithels und eine Verdünnung der Sklera. Man erreichte in Studien eine Senkung des intraokularen Druckes um 47%. Nach einer Nachkontrollzeit von 33 Monaten hatten 65% der Patienten einen intraokulären Druck von 20 mmHg oder weniger (Valtot, et al., 1995). In einer anderen Studie wurde nach einem Jahr in 79,3% eine Normalisierung des Augeninnendruckes erreicht (Silverman, et al., 1991). Trotz der Erfolge der Forschungsteams in Paris und New York, hat sich diese Methode nicht weiter durchgesetzt, vermutlich durch das Aufkommen der konkurrierenden Lasertherapie.\nFokussierter Ultraschall ist für die Anwendung in der Urologie gut geeignet, da potentielle Behandlungsstellen gut zugänglich sind, zum einen transrektal oder zum anderen transabdominal durch die volle Blase. In Studien (Vaughan, et al., 1994) wurde gezeigt, dass bei perkutaner Anwendung ausgewählte Bezirke der Blasenwand behandelt werden konnten, ohne die benachbarten Strukturen zu verletzten. Es wurden Studien zur Behandlung oberflächlicher Blasentumoren durchgeführt (Vallancien, et al., 1993), sowie im Tierexperiment die Behandlung von Nierentumoren demonstriert (Adams, et al., 1996). Ein Gebiet in der Urologie, zu dem viele Studien durchgeführt worden sind, ist die Behandlung der benignen Prostatahyperplasie. Ziel der Anwendung ist die Verkleinerung des Volumens der Prostata und eine dadurch erzielte Symptomlinderung. Die erstmalige Anwendung an Hunden führte zu einer Koagulationsnekrose im Zentrum der Prostata (Gelet, et al., 1993;Madersbacher, et al., 1995). Das transrektal eingeführte Ultraschallsystem wurde dabei in den meisten Studien gleichzeitig zur Behandlung und Bildgebung eingesetzt (Beerlage, et al., 1999;Gelet, et al., 1999;Gelet, et al., 2001;Madersbacher, et al., 1997).\nAuch die Behandlung des Prostatakarzinoms mit fokussiertem Ultraschall wurde in klinischen Studien untersucht. Nach einer Nachbeobachtungszeit von durchschnittlich 18 Monaten lag der Behandlungserfolg (negative Kontrollbiopsien, fehlender Anstieg des Prostata spezifischen Antigens) bei 66% (Gelet, et al., 2001). Die Ergebnisse konkurrieren mit denen nach einer Strahlentherapie und weitere Studien müssen zeigen, wie erfolgreich das Verfahren über längere Nachbeobachtungszeiten ist. Weitere Anwendungsgebiete in der Urologie sind die Behandlung von Nieren, Blasen- (Vaughan, et al., 1994) und Hodentumoren (Madersbacher, et al., 1998). Im Tierexperiment wurde die Ablation des Nebenhodens als Alternative zur Vasektomie des Vas efferens durchgeführt. In der histologischen Auswertung zeigten die Nebenhoden Fibrosen und Hämorrhagien als Zeichen einer Okklusion (Roberts, et al., 2002). Nachfolgende Studien, um die Azoospermie zu überprüfen, sind in Arbeit. 1.2.4 Weitere onkologische Anwendungen\nUntersucht wurde die Anwendung von HIFUS mit Ultraschallkontrolle zur Ablation von Lebertumoren bei Schweinen. Ausgewertet wurden die Verträglichkeit der Behandlung und die histologischen Effekte anhand von Gewebebiopsien. Dabei zeigten sich gut abgrenzbare Nekrosen, und eine exzellente Tolerierung der Prozedur (Gignoux, et al., 2003). Auch die Anwendung von HIFUS zur Ablation von Nierengewebe ist kürzlich beschrieben wurden, befindet sich allerdings auch noch im Anfangsstadium (Paterson, et al., 2003). Eine deutsche Forschungsgruppe aus Mannheim behandelte erstmalig einen Patienten mit drei Nierenzellkarzinomen in einer Niere. Nach 6-monatiger Nachkontrolle stellte man eine Schrumpfung des am unteren Nierenpol gelegenen Tumors fest, der am oberen Pol lokalisierte Tumor zeigte keine Veränderung, was auf die Absorption durch die Rippen zurückgeführt wurde (Kohrmann, et al., 2002).\nUm die Wirksamkeit von HIFUS zur Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem Pankreaskarzinom zu untersuchen, wurden von Wang und Sun 15 Patienten im Rahmen einer Studie behandelt. Die Behandlung wurde als sicher und durchführbar beschrieben. Sie zeigte sich als wirksam hinsichtlich der Zerstörung des Karzinoms und der Linderung der Abdominalschmerzen. Eine Erhöhung der „Natürlichen Killerzellen“ wurde als Nebenwirkung festgestellt (Wang and Sun, 2002).\nIn England wurde eine Phase I Studie durchgeführt, mit dem Ziel, die Akzeptanz der Methode und mögliche Nebenwirkungen an verschiedenen Malignomen im fortgeschrittenen Krankheitsstadium zu evaluieren. Behandelt wurden 14 Patienten mit malignen Neubildungen oder Metastasen in Leber, Niere oder Prostata. Die Methode stellte sich als sicher heraus und wurde von den meisten Patienten gut toleriert (Visioli, et al., 1999). In einer Untersuchung von Bataille et al. wurden die Effekte bei der lokalen Behandlung von Prostatatumoren, Lymphknoten- und Lungenmetastasen untersucht. Dabei stellte sich heraus, dass durch die Anwendung von fokussiertem Ultraschall kein erhöhtes Risiko für eine Metastasierung besteht (Bataille, et al., 1996). 1.2.5 Neue Ansätze\nAls neuartiger Ansatz im Rahmen der Gentherapie wurde von Madio et al. eine Studie zur HIFUS-induzierten Genexpression und Synthese von Hitzeschockproteinen veröffentlicht (Madio, et al., 1998). Im Bereich des Fokus zeigten sich Änderungen in der Expression von Hsp 70 mRNA, die im angrenzenden unbehandelten Gewebe nicht nachgewiesen werden konnten. Ein weiteres vielversprechendes Forschungsgebiet von fokussiertem Ultraschall ist die Induktion einer Hämostase. Im Tierexperiment konnten Blutungen innerhalb einer Minute gestoppt werden (Vaezy, et al., 2001). ↓6\nWeiterhin wurde die Gewebeablation am Herzen mittels HIFUS als therapeutische Option bei der Behandlung von Arrhythmien beschrieben (Zimmer, et al., 1995).\nEin wesentliches Problem der bisherigen Anwendungen bestand in der Kontrolle von Wirkort und erreichter Temperatur. Die Unsicherheit hinsichtlich Ort und applizierter Energie ist auf die so genannte Aberration des Ultraschalls im Gewebe zurückzuführen. Durch die je nach Gewebezusammensetzung unterschiedliche Schalllaufzeit, Reflexion und Absorption kommt es zu einer Verzerrung des Fokus. Die daraus resultierende Unschärfe führt zu einer mehr oder weniger großen Abweichung des Wirkortes vom Zielort und zu einem Energieverlust im Fokus. Bei den bisherigen Anwendungen ließ sich deshalb weder hinreichend genau vorhersagen, ob die in das Gewebe eingestrahlte Energie ausreicht, um am Zielort einen zur Thermoablation ausreichenden Temperaturanstieg zu bewirken, noch war eine Schädigung von umgebendem Gewebe sicher auszuschließen.\nErst die gleichzeitige Durchführung einer MR-Bildgebung, welche erstmals durch (Cline, et al., 1992) in dieser Kombination vorgeschlagen wurde, ermöglicht die exakte Lagekontrolle und Dosimetrie. Durch die Anwendung thermosensitiver Sequenzen ist es möglich, die Temperaturänderung am Zielort zu visualisieren. Dadurch können Ort und Intensität der Einwirkung während der Therapie genau kontrolliert und eine Schädigung des angrenzenden Gewebes vermieden werden (Chung, et al., 1999;Hynynen, et al., 1997). ↓7\nMittels des von der Firma General Electric Medical Systems; USA (GE) entwickelten Systems einer Kombination aus einem herkömmlichen 1,5 Magnetresonanztomographen und eines in die Untersuchungsliege integrierten Ultraschallapplikators wurden seit der ersten Installation eines Prototyps 1993 mehrere Studien zur Tumorbehandlung initiiert und durchgeführt. Die israelische Firma Insightec hat in Kooperation mit GE seit 1999 das ursprüngliche System weiterentwickelt und technische Barrieren überwunden. Im Jahr 2000 wurde das System Exablate 2000 eingeführt. Die Charité beteiligt sich seit 2001 als bisher einzige deutsche Institutionen an vier internationalen Multicenterstudien zur Behandlung von Uterusmyomen, sowie Fibroadenomen und Karzinomen der Brust. Weitere Anwendungen zur Behandlung von intrazerebralen Raumforderungen und Lebermetastasen sind in Entwicklung. 1.3.2 Vorarbeiten und tierexperimentelle Studien\nDie Technik der Thermoablation mittels MRT-gesteuertem fokussiertem Ultraschall basiert auf Vorarbeiten der Forschungsgruppe um Cline in Boston, Harvard University zum Nachweis von Temperatureffekten mittels T1-gewichteter SE Sequenzen an Gelphantomen und Muskelpräparate von Rindern. (Cline, et al., 1992;Cline, et al., 1993). An männlichen Kaninchen (Darkazanli, et al., 1993) und Hunden (Hynynen, et al., 1993;Hynynen, et al., 1993) wurde vor allem die Abstimmung der MR-Bildgebung zur Überwachung des Thermoeffektes und der Gewebsnekrose an Nieren und Oberschenkelmuskulatur weiterentwickelt. ↓8\nIm Hinblick auf die klinische Relevanz von Lebertumoren und Lebermetastasen wurden Fibrosarkome in die Leber von Mäusen und Ratten implantiert, mittels MRT-gesteuertem fokussiertem Ultraschall behandelt (Rowland, et al., 1997) und die MR-Bildgebung mit den elektronen- und lichtmikroskopischen Gewebeeffekten verglichen (Chen, et al., 1999). Dabei zeigte sich eine gute Korrelation der Ausdehnung des Gewebedefektes zwischen MR-Bildgebung und histologischer Kontrolle.\nAufgrund der dem Menschen vergleichbaren Größenverhältnisse wurden von Daum et al. (Daum, et al., 1999) Behandlungen an Leber und Nieren von Schweinen durchgeführt. Mit einer Sonifikation (Ultraschallapplikation) von 20 sec Dauer und einer mittleren Leistung von 200-300 W wurden Läsionen von 1-2cm3 im Lebergewebe und 0,5cm3 im Nierengewebe erreicht und histologisch ausgewertet. Es waren pyknotische Nuklei sichtbar, die auf eine erfolgreiche Gewebekoagulation hinweisen.\nErste Durchführbarkeitsstudien zur Verwendung von MRT-gestütztem Ultraschall am Gehirn wurden an 28 Kaninchen durchgeführt. MRT - Kontrollen nach Ultraschallapplikation wurden nach 48 Stunden, 10 und 23 Tagen angefertigt und das Zielgewebe histologisch aufgearbeitet (Hynynen, et al., 1997). 93% der Sonifikationen mit niedriger Leistung (3,5-17,5 W) konnten als Temperatureffekte auf den MRT Bildern visualisiert werden, verursachten jedoch keinen Gewebsschaden. Durch eine menschliche Kalotte wurde erstmals im Experiment sonifiziert, indem ex vivo Gewebe im Schädel platziert wurde und man dieses beschallte (Sun and Hynynen, 1998). Weitere tierexperimentelle Studien folgten, in denen die Technik noch weiter ausreifte und das Gewebe jeweils nach jeder Behandlung histologisch untersucht wurde (Sun and Hynynen, 1999;Vykhodtseva, et al., 2000). Dabei präsentierte sich eine sehr gute Korrelation zwischen der Höhe der mittels MRT gemessener Temperatur und dem Grad der Gewebeschädigung.\nNeben der unmittelbaren Gewebsablation wurde auch der Einfluss der Ultraschallapplikation auf die Durchlässigkeit der Blut-Hirnschranke untersucht. Gehirngewebe von Kaninchen wurden an 4-6 Orten mit unterschiedlichen Frequenzen sonifiziert. Die Öffnung der Blut-Gehirnschranke konnte mittels Kontrastmittelanreicherung im Zielgewebe überprüft werden. Bei der Applikation von Ultraschall mit niedriger Leistung (0,2 W für 20 sec) wurde die Schranke ohne Zerstörung der umliegenden Neuronen geöffnet (Hynynen, et al., 2001).\nBei den meisten durchgeführten Untersuchungen zur Behandlung von Prostatatumoren und der Prostatahyperplasie wurde der transrektale Ultraschall, wie schon erwähnt, gleichzeitig zur Behandlung und Bildgebung eingesetzt. Um das Potential der MR-Bildgebung für eine Therapiekontrolle zu evaluieren wurde bei Hunden Tumorgewebe in den rechten Lappen der Prostata implantiert. Unter MRT-gestützter Thermometrie Kontrolle wurde der betroffene Prostatalappen mittels transurethral appliziertem Ultraschalls behandelt. Der Anteil koagulierten Tumorgewebes rangierte von 70 bis 100% und konnte sowohl mittels MR-Bildgebung als auch in der histologischen Kontrolle bestätigt werden. Die Kombination von MRT und transurethraler Ultraschallapplikation hat in dieser Studie ihr Potential für eine selektive Gewebszerstörung gezeigt (Hazle, et al., 2002).\nIm Bereich der Orthopädie und Rheumatologie wurden die Möglichkeiten einer nicht invasiven Synovektomie mittels HIFUS evaluiert. Zu diesem Zweck induzierte die Forschungsgruppe aus Boston um Foldes und Hynynen tierexperimentell eine künstliche Arthritis im Knie und behandelte anschließend die Synovia, den hypertrophischen Pannus mit Sonifikationen von 10 sec und 60 W (Foldes, et al., 1999). Nach dieser partiellen Synovektomie konnten die Gewebeablation sowohl auf MRT-Aufnahmen als auch in der histologischen Auswertung nachgewiesen werden. Wenn sich die Ergebnisse bestätigen, könnte diese Methode einen möglichen Therapieansatz für die rheumatoide Arthritis darstellen.\nNeben der Behandlung von Tumoren und Entzündungen wurde auch die Anwendung von fokussiertem Ultraschall zur gezielten Gefäßokklusion untersucht. Überprüft werden sollte die Hypothese, dass MRT-gesteuerter fokussierter Ultraschall eine reproduzierbare und anhaltende Okklusion der Nierenarterie erreichen kann (Hynynen, et al., 1995;Hynynen, et al., 1996). Dazu wurde im Tierexperiment die Nierenarterie sonifiziert und danach die Perfusion angiographisch kontrolliert, wobei sich eine vollständige Hämostase nachweisen ließ. Die Studie zeigte, dass fokussierter Ultraschall das Potential zum nicht invasiven Arterienverschluss hat (Hynynen, 1996; Hynynen, Freund et al. 1996), und damit effektiv Blutungen kontrollieren und vaskuläre Malformationen behandeln könnte.\nErstmals gingen 1995 Studien mit Verwendung von MRT-gestütztem fokussiertem Ultraschall zur Ablation von Tumoren am Menschen in die Testphase. Es wurden Patientinnen mit einem Fibroadenom der Mamma behandelt (Hynynen, et al., 1996). Langzeitergebnisse dieser Studien wurden im Jahr 2001 veröffentlicht (Hynynen, et al., 2001). Die Frauen wurden auf dem Bauch liegend im MRT Gerät behandelt. Nach der Behandlung wurden T1-gewichtete kontrastmittelgestützte Spin Echo Sequenzen der Mamma in sagitaler, transversaler und coronarer Ebene im MRT erstellt. In allen Fällen war eine Kontrastauslöschung (hypointenses Areal) im Post-Kontrast-Bild an der Behandlungsstelle zu erkennen, was als Zeichen einer Nekroseinduktion gewertet wird. Nach einem Follow-Up von bis zu 3 Jahren führte die Behandlung in 80% der Fälle zur kompletten Remission des Tumors. Die Forschungsgruppe misst ihren Ergebnissen insbesondere im Hinblick auf eine zukünftige Therapie bei Karzinomen der Mamma große Bedeutung zu. Seit dem Beginn des Jahres 2002 beteiligt sich auch die Charité an der Untersuchung zur Durchführbarkeit und Sicherheit der Behandlung von Fibroadenomen der Mamma. Auch eine weitere deutsche Forschungsgruppe beschäftigte sich mit der Behandlung von Fibroadenomen und dem Mammakarzinom und hat den ersten Fallreport vorgestellt\n(Huber, et al., 2001).\nSeit 2001 beteiligt sich die Charité zusammen mit vier anderen Zentren in den USA, England und Israel an einer Phase II Multizenterstudie zur Untersuchung der Durchführbarkeit und Verträglichkeit einer Behandlung von Karzinomen der Mamma mit MRT-gesteuertem fokussiertem Ultraschall. Dazu werden Frauen mit stanzbioptisch gesichertem in situ Karzinom eingeschlossen, die bereit sind sich vor einer bevorstehenden Operation mit HIFUS behandeln zu lassen. Die Frauen werden auf dem MRT-Tisch auf dem Bauch gelagert. Unter der betreffenden Brust befindet sich der in ein Wasserbecken eingelassene Ultraschallapplikator. Während der gesamten Behandlung dient die MRT zur Lokalisation des Ultraschalls und zur Kontrolle des Therapieeffektes. Nach der Operation werden die Resektionspräparate sorgfältig histologisch ausgewertet.\nDie erste Studie zur Behandlung des Prostatakarzinoms am Menschen wurde durch die kanadische Forschungsgruppe an der Universitätsklinik von Toronto durchgeführt (Chen, et al., 2000). Es wurden 5 konsekutive Patienten mit einem stanzbioptisch gesicherten Grad C Karzinoms nach Strahlentherapie in eine Studie eingeschlossen. Die Ultraschallapplikation erfolgte transkutan mit kontinuierlicher Überwachung der Temperatur von Urethra und Rektum. Die Patienten haben die Behandlung bis auf leichte Hautverbrennung am Perineum gut vertragen. Die durch MRT-Thermometrie erhaltenen Temperaturen waren proportional zu den absoluten Temperaturwerten des Gewebes.\nDas Leiomyom ist eine benigne Neoplasie des Uterus mesenchymalen Ursprungs, bestehend aus glatten Muskelzellen und einer variablen Menge und Bindegewebsstroma. Im angloamerikanischen Sprachraum wird diese Art Tumor klinisch häufig als „Fibroid“ bezeichnet. Die Einteilung der Myome erfolgt nach ihrer Lokalisation bezüglich des Uterus in Korpus- und die erheblich seltener auftretenden Zervixmyome, sowie in Bezug auf die Uteruswand in intramurale, submukosale und subserosale Myome. Sonderformen sind das intraligamentäre Myom, welches innerhalb des Lig. latum uteri in den parametralen Raum wächst, sowie gestielte Leiomyome, die in den Bauchraum sowie in das Cavum uteri vordringen können. Wächst ein solches Myom bis in den Zervixkanal spricht man von einem Myoma in statu nascendi.\nUterusmyome finden sich bei über 25% aller Frauen im reproduktiven Alter und bei 40% der Frauen über 50 Jahre, die noch menstruieren (Buttram and Reiter, 1981).\nIn einer Studie mit sorgfältiger pathologischer Auswertung von Hysterektomiepäparaten wurde sogar auf eine Prävalenz von bis zu 77% hingewiesen (Cramer and Patel, 1990). Dabei zeigte sich, dass zwar die Größe und Anzahl von Myomen höher war, nicht aber Inzidenz, bei Frauen die wegen einem Uterus myomatosus operiert wurden als bei denen, die aus anderem Grund eine Hysterektomie erhielten. Eine aktuelle US-amerikanische Screening-Studie bestätigt diese Daten: Die kumulative Inzidenz für Myome im Alter von 50 Jahren beträgt nahezu 70% für weiße und über 80% für schwarze Frauen, zwischen 35 und 40 Jahren bereits 26% für weiße und 53% für schwarze Frauen (Day Baird, et al., 2003). 1.4.3 Risikofaktoren\nEs ist relativ schwierig anhand der veröffentlichten Literatur allgemeine Risikofaktoren zu benennen, da verhältnismäßig wenige und teils auch widersprüchliche Angaben veröffentlicht wurden. Als mögliche Risikofaktoren wurden in verschiedenen Studien das Alter der Patientin, die Ernährung, der Body Mass Index (BMI), reproduktive Faktoren, Kontrazeptivaeinnahme und die ethnische Abstammung diskutiert.\nDer Höhepunkt der Myominzidenz liegt bei einem Alter zwischen 40 und 44 Jahren (Marshall, et al., 1997). Das Risiko an einem Myom zu erkranken steigt proportional mit erhöhtem BMI und einer Gewichtszunahme seit dem Alter von 18 Jahren (Marshall, et al., 1998), vermutlich durch den mit der Gewichtszunahme verbundene Abfall des SHBG (Sexual Hormone Binding Globuline) und dem daraus resultierenden Anstieg des bioverfügbaren Östrogens. Bei Raucherinnen fand sich sowohl ein herabgesetzter Östrogenspiegel als auch ein vermindertes Risiko an Myomen zu erkranken (Ross, et al., 1986).\nEin erhöhter Verzehr von roten Fleischsorten war mit einem erhöhten Risiko, und der Verzehr von Gemüse mit einem verminderten Risiko assoziiert (Chiaffarino, et al., 1999). Jedoch gibt es keine Studien, die belegen, dass eine Diät Einfluss auf die Inzidenz oder Symptome von Myomen hat. Frauen, die Kinder zur Welt gebracht haben, haben verglichen mit Nullipara ein geringeres Risiko an Myomen zu erkranken (Chen, et al., 2001;Parazzini, et al., 1996). Auch elektive Aborte senken das Risiko (Parazzini, et al., 1996). Die ethnische Abstammung ist ein bedeutender Risikofaktor. Afroamerikanerinnen weisen bei gleichem Alter eine dreifach höhere Inzidenzrate (30,6) als Weiße (8,9) auf, und haben mehrzählige und größere Myome, die auch stärkere Beschwerden verursachen (Kjerulff, et al., 1993;Kjerulff, et al., 1996). Die Kontrazeptivaeinnahme besonders im jungen Alter geht mit einem erhöhten Risiko der Myomentstehung einher (Marshall, et al., 1998;Samadi, et al., 1996). Hingegen haben andere Studien gezeigt, dass die gegenwärtige Kontrazeptivaeinnahme keinen nennenswerten Effekt auf die Myomentstehung hat (Chen, et al., 2001;Parazzini, et al., 1992).\nFür die Entstehung von Myomen sind zwei Prozesse von Bedeutung, zum einen die Transformation von normalen Myozyten in Myomzellen, was relativ häufig ist, und zum anderen das Wachstum zu klinisch bedeutsamen Tumoren, das durch klonale Expansion einer einzigen Zelle vollzogen wird (Linder and Gartler, 1965;Mashal, et al., 1994). Die Myome wachsen ausgehend von der Lokalisation der Klonzelle intramural, submukosal, subserös und intraligamentär im Uterus.\nÖstrogene: Die Entwicklung von Myomen im reproduktiven Alter der Frau, das mögliche Wachstum während der Schwangerschaft und die Regression nach der Menopause zeigen die Abhängigkeit von Geschlechtshormonen, insbesondere den Östrogenen. Die Konzentration von spezifischen zytosolischen Rezeptorproteinen für Östradiol im Leiomyomgewebe ist signifikant höher als im Myometrium (Tamaya, et al., 1985;Wilson, et al., 1980). Kornyei, Csermely et al. fanden sowohl im Myometrium als auch im Myom zwei Östrogenrezeptortypen (ER-Typ I und ER –Typ II) mit unterschiedlichem biochemischem Verhalten (Kornyei, et al., 1986). Der ER-Typ II soll eine Bedeutung in der Vermittlung der uterotrophen Wirkung der Östrogene haben. Zusätzlich zur rezeptorvermittelten Wirkung der Sexualsteroide könnten auch Besonderheiten in deren Metabolismus Ursache für das Myomwachstum sein. Es wurde eine signifikant niedrigere Konversion von Östradiol zu Östron im Leiomyomgewebe gefunden (Pollow, et al., 1978). Genetik (Chromosomenbrüche): Das häufigere Auftreten bei afroamerikanischen Patienten und eine gelegentlich zu beobachtende familiäre Häufung lassen eine genetische Ursache vermuten. ↓15\nCytogenetik: In einem Uterus myomatosus finden sich in den einzelnen Tumoren trotz histologisch einheitlichem Bild unterschiedliche chromosomale Auffälligkeiten. Die reziproke Translokation 12:14 war die erste Strukturauffälligkeit, welche mit Myomen assoziiert wurde (Heim, et al., 1988) und ist mit einem Vorkommen von ca. 20% die häufigste Veränderung. Weitere beobachtete Abnormitäten sind die Trisomie 12, Veränderungen am kurzen Arm des Chromosom 6 (Nilbert, et al., 1990), sowie die Deletion des langen Arms des Chromosom 7 (7q21) und des Chromosom 3. Wichtig zu vermerken ist allerdings, dass die Mehrheit von 60 % der Myome genetisch normal ist (Gross and Morton, 2001).\nIn Verbindung mit der Veränderung der Chromosom 12 Gruppe wurde das HMGIC Gen gebracht (Schoenberg Fejzo, et al., 1996). Das Gen HMGIY spielt eine Rolle in der Veränderung 6p21 auf Chromosom 6 (Kazmierczak, et al., 1996).\nWachstumsfaktoren: Der Uterus myomatosus zeigt Unterschiede zum normalen Uterusgewebe durch die Anwesenheit des Wachstumsfaktors bFGF (basic fibroblast growth factor) und dessen Rezeptors (Mangrulkar, et al., 1995). Daneben können Myome als Fibrosierungsprozess angesehen werden, da sie eine spezifische Überregulation von Kollagen Typ I and III aufweisen (Stewart, et al., 1994). Weiterhin gibt es Beweise, dass die Wachstumsfaktoren TGF beta und GM-CSF an der Pathophysiologie von Myomen beteiligt sind (Stewart, et al., 1994). GM-CSF und TGF beta scheinen das normale Myometrium und die Myome unterschiedlich zu stimulieren.\nPatienten mit Myomen hatten im Vergleich zu einer Kontrollgruppe nach insulininduzierter Hypoglykämie einen doppelt so hohen Anstieg des Wachstumshormons (HGH), wobei die Höhe des HGH-Spiegels unabhängig von der Uterusgröße war (Spellacy, et al., 1972). Unterschiedliche Konzentrationen von Wachstumsfaktoren und deren Rezeptoren in Myom-und Myometriumszellen wurden auch für den Epidermal-Growth-Factor, den Platelet-Derived-Growth Factor und die Insuline-like-Growth-Factors I und II gefunden.\nDie genaue Bedeutung dieser Wachstumsfaktoren ist allerdings noch nicht völlig geklärt und es bedarf weiteren Untersuchungen um die Wichtigkeit auch im Hinblick auf eine dadurch entstehende Therapieoption zu evaluieren.\nDie meisten Leiomyome haben makroskopisch eine ähnliche Erscheinung. Sie präsentieren sich normalerweise als multiple, selten solitär auftretende, gut begrenzte, kugelförmige Tumoren im Myometrium, mit einer festen weißlichen Schnittfläche. Es gibt keine wirkliche Kapsel, jedoch sind die Uterusmuskulatur sowie auch das periphere Myomgewebe kapselartig angeordnet. Abweichend von einer weißlichen Schnittfläche treten verschiedene Formen auf, die repräsentierend für eine Degeneration des Tumors stehen. Hierzu gehören die Hämorrhagie, Hyalinisierung, hydrophische, myxoide oder muzinöse Degeneration, Nekrose und die Kalzifikation (Silverberg SG, 1991). Mikroskopie\nMyome haben typische Merkmale, die sie als glatten Muskeltumor identifizieren. Die spindelartigen Zellen sind in Bündeln angeordnet, die sich im rechten Winkel zu kreuzen scheinen. Die einzelnen Zellen sind langgestreckt oder fusiform mit eosinophilem fibrillärem Zytoplasma in der HE-Färbung. Die Bindegewebszellen besitzen einen verlängerten Zellkern mit einem spindelförmigen Aussehen, der sich meist peripher in der Zelle befindet. Im Gegensatz dazu sind die Zellkerne der glatten Muskelzellen zentral angeordnet. Die versorgenden Blutgefäße verlaufen irregulär und sind eher dickwandig (Benda, 2001).\nGlatte Muskelzellen sind postmitotische Zellen, das heißt, ein Wachstum bedeutet Hyper- oder Neoplasie. Sie können nicht zur Mitose angeregt werden. Dies spricht dafür, dass Myome nicht maligne entarten und es sich bei malignen Prozessen um Neubildungen handelt.\nErhöhte mitotische Aktivität kann sich in Leiomyomen bei jungen Frauen und nach Hormoneinnahme finden. Die histologische Auswertung geschieht nach Mitosen pro HPF (high power field).\nUnterschieden werden 4 Arten: das Leiomyom vom normalen Typ, das zelluläre Leiomyom, epitheloides Leiomyom mit einer Ähnlichkeit zu epithelialen Zellen, das bizzarre (=symblastisches, atypisches) Leiomyom und das Lipoleiomyom (Silverberg SG, 1991).\nDie meisten Myome verursachen keine Beschwerden. Wenn es jedoch zu Beschwerden kommt, können diese erheblich sein und die Lebensqualität der betroffenen Frauen herabsetzen. Erst dann erlangen Myome Krankheitswert. Blutungsbeschwerden: ↓19\nUngefähr 40 bis 50 % der Frauen mit diagnostizierten Uterusmyomen leiden an Blutungsbeschwerden. Die Lokalisation scheint hierbei ein wichtigerer Faktor als die Größe des Myoms zu sein. So rufen beispielsweise submuköse Myome, besonders solche, die teilweise in die Endometriumshöhle eindringen, meist Meno- und Metrorrhagien hervor. Die Gründe hierfür sind noch unklar. Durch lange bestehende Meno- und Hypermenorrhoen entwickeln sich bei den betroffenen Frauen oft Anämien. Schmerzen und Druckgefühl in der Beckengegend entsteht, wenn sich die Größe des Uterus erhöht. Anders als bei Uteruswachstum durch Schwangerschaft ist der Uterus myomatosus unregelmäßig geformt, wodurch spezifische Symptome durch die Myome in den verschiedenen Lokalisationen hervorgerufen werden können. Beispielsweise können Blasensymptome bei Vorderwandmyomen und Obstipation bei Hinterwandmyomen entstehen. In seltenen Fällen entwickeln sich durch das Auftreten einer Degeneration oder Torsion eines gestielten Myoms akute Schmerzen (Stewart, 2001). Reproduktive Störungen und Komplikationen in der Schwangerschaft: ↓20\nAuf die Frage nach der Rolle von Myomen bei einer Infertilität gaben Donnez und Jadoul nach einer ausgedehnten Medline-Recherche in Auswertung von 106 Studien aus den Jahren 1988 bis 2002 folgende Anworten: Die Inzidenz von Myomen bei Frauen ohne andere erkennbare Ursache für ihre Infertilität beträgt 1-2,4%. In der einzigen Studie, die die Spontankonzeptionsrate von infertilen Frauen mit und ohne Myom verglichen hat, ergibt sich folgendes Resultat: Frauen ohne Myom 25%, mit Myom 11%, nach Myomektomie 42%. Die Schwangerschaftrate nach IVF (In vitro Fertilisation) ist bei einer Frau mit Myom nur vermindert, wenn dieses submukös liegt (Donnez and Jadoul, 2002). Trotzdem kann der generelle Zusammenhang zwischen Infertilität und Myomen nicht eindeutig beantwortet werden. Die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen in der Schwangerschaft und während der Geburt ist allerdings durch die Anwesenheit von Leiomyomen erhöht (Coronado, et al., 2000). Bei Schwangeren mit Myomen besteht das Risiko einer Plazentaruptur, welches noch vergrößert ist, wenn sich das Myom direkt unter der Plazenta befindet. Andere Schwangerschaftskomplikationen wie Frühgeburt und Schmerzen stehen im direkten Zusammenhang mit der Myomgröße (Rice, et al., 1989).\nDie angewandten Diagnostikverfahren sind neben der klinischen Untersuchung (Inspektion, bimanuelle Palpation) die Sonografie vaginal und abdominal, sowie die Kernspintomografie.\nDie Verdachtsdiagnose Myom wird oft auf der Basis der Palpation eines vergrößerten, irregulär begrenzten Uterus gestellt. Durch die Einbeziehung der Sonografie soll diese Diagnose bestätigt und eventuelle ovarielle Neoplasien ausgeschlossen werden.\nCT und MRT geben ein genaueres Bild der einzelnen Myome, bleiben allerdings wegen ihrer Kostenintensivität speziellen Fragestellungen vorbehalten. 1.4.8 Differentialdiagnostik\nAm wichtigsten ist die Abgrenzung eines Myoms zum malignen Leiomyosarkom, welches in 0,1% der Fälle vorkommt (Benda, 2001). Sowohl die Endometriumsbiopsie als auch das MRT sind wertvoll in der Differential-diagnostik zwischen Myom und Sarkom (Schwartz, et al., 1993;Schwartz, et al., 1998).\nObwohl die MRT nur hinreichend akkurat in der Differenzierung der einzelnen Leiomyomsubtypen ist, ermöglichen Signalintensitäten und Charakteristika des Tumorrandes meist die Unterscheidung von benignen zu malignen Tumoren (Schwartz, Zawin et al. 1998). Leiomyome vom regulären Typ haben auf dem MRT Bild eine homogene Erscheinung und sind zum übrigen Uterusgewebe sehr gut abgrenzbar. Im Gegensatz dazu sind Leiomyosarkome inhomogen und der Randbereich ist kaum definiert und schlecht zum angrenzenden Leiomyomgewebe abgrenzbar. 1.5 Bisherige Behandlungskonzepte bei Uterusmyomen\nDie Wahl der Behandlungsmethode, invasiv oder nicht invasiv, hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie zum Beispiel der Myomgröße, der Lokalisation, der Anzahl der Tumoren und ihre Wachstumsrate, dem Alter der Patientin, den verursachten Symptomen, dem Wunsch nach zukünftiger Fruchtbarkeit (Luoto, et al., 2000), sowie der Verfügbarkeit und lokalen Gegebenheiten.\nDie Hysterektomie ist seit langer Zeit die Methode der 1. Wahl zur Entfernung von Myomen und hat sich in ihrer Gesamtrate seit den 1990er Jahren in den meisten Ländern nicht geändert (Wilcox, et al., 1994). Weltweit ist sie die am meisten durchgeführte größere gynäkologische Operation. In den USA, zum Beispiel, werden pro Jahr mehr als 500.000 Hysterektomien durchgeführt (Wilcox, et al., 1994), bei schwarzen Frauen etwa doppelt so viele wie bei weißen (Day Baird, et al., 2003). Die Kosten für diese Behandlungen gehen in Milliardenhöhe. ↓23\nDa die Hysterektomie gleichzeitig die Symptome lindert und die Möglichkeit des Wiederauftretens von Myomen verhindert, ist sie für Frauen, die ihre Familienplanung abgeschlossen haben, eine attraktive Methode. Die perioperative Morbidität liegt allerdings bei ca. 40% und umfasst Fieber (26%), starke Blutungen (14,2%), Klinikwiederaufnahme (2,5%) und lebensbedrohliche Ereignisse (1%) (Kjerulff, et al., 2000;Sawin, et al., 2000;Spies, et al., 2002). Auch sind Langzeitkomplikationen wie Urininkontinenz (16,5% nach einem Jahr), Schwäche bis hin zur Insuffizienz der Beckenbodenmuskulatur und Depression/Angstsymptome (8%) (Myers, et al., 2002) Gründe, warum zunehmend alternative Therapiekonzepte gesucht werden.\nOffene (Abdominale) Hysterektomie: Traditionell wird Frauen mit symptomatischen und großen Myomen eher die abdominale Hysterektomie empfohlen als die vaginale oder laparoskopisch assistierte.\nVaginale Hysterektomie: Die vaginale Extirpation des Uterus sollte nur dann erfolgen, wenn er nicht größer als etwa faustgroß ist und mutmaßlich keine Veränderungen an den Adnexen bestehen. ↓24\nLaparoskopische Hysterektomie: Die laparoskopische Hysterektomie wurde in der Vergangenheit hauptsächlich bei einem geringfügig vergrößerten Uterus durchgeführt. In neueren Studien kamen Seracchioli et al. zu dem Ergebnis, dass die laparaskopische Hysterektomie sicher und auch bei einem großen Uterus myomatosus durchführbar ist. Komplikationen sind Darm- und Ureterverletzungen während des Eingriffes, welche Konversionen zur Laparotomie notwendig machen (Chapron and Dubuisson, 2000;Seracchioli, et al., 2002).\nLaparoskopie: Seit 1990 stellt die laparoskopische Myomektomie eine Alternative zu bestehenden chirurgischen Methoden zur Entfernung von intramuralen und subserosalen Myomen dar. Mit dieser Methode können 2-3 Myome bis zu einem Durchmesser von 9cm behandelt werden. Jedes Myom wird durch seinen eigenen Schnitt im Uterus entfernt (Dubuisso, et al., 2000).\nDie Entscheidung, ob die Myome laparoskopisch oder laparatomisch entfernt werden, hängt von deren Lage, Größe und Zahl und wohl auch von den Fähigkeiten und Erfahrungen des Operateurs sowie von der vorhandenen technischen Ausstattung der Klinik ab. ↓25\nLaparotomie:Die Entfernung von Myomen über einen - in der Größe angepaßten - Bauchschnitt wird vor allem bei Vorhandensein eines oder mehrerer großer Myome vorgenommen. Die perioperativen Risiken sind ähnlich wie bei einer Hysterektomie. Dies betrifft sowohl die Morbidität, die prä-/postoperative Hb-Differenz, die Transfusionsrate als auch die Operationszeit und die Dauer des Klinikaufenthalts (Rouzi, et al., 2001;Sawin, et al., 2000). In nur ca. 80% kommt es durch die Enukleation zur Besserung der Blutungsstörungen und/oder der Drucksymptome im kleinen Becken. Hysteroskopie:Die hysteroskopische Myomenentfernung durch die Vagina, die ggf. mit einer Endometriumablation kombiniert werden kann, sollte nur bei submukös gelegenen Myomen durchgeführt werden.\nFernandez, Kadoch et al. stellten die Grenzen der Behandlung auf (Fernandez, et al., 2001). So sollen keine Myome die größer als 5 cm sind und nicht mehr als 3 Myome behandelt werden. Die Uterussondenlänge darf 12 cm nicht überschreiten. Nach Stewart ist die „Rezidivhäufigkeit“ relativ gering - ca. 8% aller Patientinnen brauchten innerhalb von 6 Jahren nach Erstoperationen einen Zweiteingriff (Stewart, 2001). 1.5.1.3 Myolyse ↓26\nBei dieser selten angewandten Methode wird anders als bei der Myomektomie das Gewebe nur koaguliert und nicht entfernt.\nDie Myolyse wurde, als diese Methode Ende der 80er Jahre entwickelt wurde, laparoskopisch mit Hilfe eines Neodynium Yttrium Aluminium Garnet (Nd:YAG) Lasers durchgeführt. Später wurde dieser Laser durch die Koagulation mit bipolaren Nadeln abgelöst (Donnez, et al., 2000).\nDie MR-gesteuerte perkutane Laserablation ist ein neuer Versuch um auf nicht-invasivem Weg Myome zu zerstören. Studien aus dem Jahr 2000 berichten über eine Verkleinerung von 37,5 % nach 3 Monaten. Weiterhin sind Diathermie und Kälte in der Anwendung.\nAndere noch im Experimentstadium befindliche oder wenig bekannte Verfahren sind die LUNA - laparoscopic uterine nerve ablation, die LBCUV – laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessel (Yen, et al., 2001), sowie die LITT – laserinduzierte interstitielle Thermotherapie (Law and Regan, 2000). 1.5.2 Nichtoperative Behandlungskonzepte\nDie Embolisation der Arteria uterina ist eine neuartige Technik zur Behandlung von Myomen, bei der man von der Hypothese ausgeht, dass durch die Kontrolle des Blutflusses Symptome wie Hypermenorrhoe, die wahrscheinlich durch Hypervaskularisierung bedingt sind, beeinflusst werden können. Während der Prozedur werden die Blutgefäße verschlossen, wobei das normale Myometrium schnell eine neue Versorgung aus Kollateralen sucht, das Myom aber nicht. Diese so erzeugte Ischämie führt im weiteren Verlauf zu einer Hyalinisierung und späteren Schrumpfung des Myomgewebes. Die erste Veröffentlichung speziell über die Nutzung der UAE zur Myombehandlung erschien 1995 (Ravina, et al., 1995).\nDie Technik der Embolisation beinhaltet die Katheterisierung der beiden Ateriae uterinae unter Durchleuchtungskontrolle und das Einführen von ca. 350-900 μm großen Polyvinylpartikeln. Die Dauer des Eingriffs beträgt in der Regel ca. 60 Minuten, auch bei komplizierten anatomischen Verhältnissen nur sehr selten über 90 Minuten. Um die Ausbildung postinterventioneller Beschwerden zu vermeiden, muss insbesondere in den ersten 24-48 Stunden eine intensive Schmerztherapie erfolgen, die zumeist nur unter stationären Bedingungen möglich ist. Berichtet wurde über einen Todesfall durch Sepsis (Vashisht, et al., 1999). Weiterhin ist auch die ovarielle Strahlendosis bei Patientinnen mit Kinderwunsch bedenklich, da die Langzeitfolgen bisher nur unzureichend bekannt sind. 1.5.2.2 Medikamentöse Therapie\nEine medikamentöse Therapie kann unter bestimmten Umständen (z.B. präoperative Größenreduktion des Myoms) sehr nützlich sein, aber eine Heilung wurde damit noch nicht erreicht (Lumsden, 2002). Im Folgenden soll ein kurzer Überblick über die in der Myomtherapie angewandten Medikamente gegeben werden.\nGestagene: Zur Behandlung von Blutungsstörungen wird eine zyklische Gestagengabe (15.-24. Zyklustag) angewandt.\nÖstrogenrezeptormodulatoren: Die Östrogenabhängigkeit des Myomwachstums legt vordergründig den Einsatz von Substanzen nahe, die die Östrogenrezeptoren blockieren.\nIn präklinischen Studien verursachten sowohl Tamoxifen als auch Raloxifen eine 40-60% Reduktion der Tumorinzidenz, sowie erniedrigte Proliferationsrate verglichen mit unbehandelten Tumoren (Walker, et al., 2000). ↓30\nAndrogensteroide: Dazu zählen Danazol, Gestrionon und Mifepriston. In der Myomtherapie werden sie zur Reduktion der Anämie (insbesondere Danazol) und zur Volumenreduktion eingesetzt. Nach Gestrinom- und Mifepristoneinnnahme wurde eine Größenreduktion um 40-50% beschrieben (Coutinho, et al., 1986). Androgene Nebewirkungen wie Akne, Hirsutismus und Gewichtszunahme wurden besonders bei Danazol beobachtet (Spooner, 1977).\nGnRh-Analoga: GnRH-Analoga sind Derivate des hypothalamischen Hormons LHRH, mit einer 40-200fach potenteren Wirkung als das native LHRH. Nach intitialer Stimulation der Gonadotropine mit konsekutiver Erhöhung des Östradiolspiegels kommt es innerhalb weniger Tage zu einer „Downregulation“ des hypothalamisch-hypophysären Systems (Matta, et al., 1989), mit Induktion einer Pseudomenopause. Erreicht wird eine kurzfristige Reduktion der Uterusgröße, um 35% bis 65% und bei den meisten Frauen auch eine Amenorrhoe (Golan, 1996). Nach Absetzen des Medikaments kommt es jedoch meist zu einem starken Einsetzen der Regelblutung und einem Uteruswachstum auf Ausgangswerte. Aufgrund der Nebenwirkungen, wie dem durch Hypoöstrogenismus erzeugten Knochenmasseverlust (Osteoporose), werden GnRH-Agonisten meist nur für die präoperative Größenreduktion des Myoms genutzt (Golan, 1996). GnRH-Antagonisten: GnRH Antagonisten wirken über eine Blockade des GnRH-Rezeptors. Therapieeffekte werden bedeutend schneller erreicht als bei GnRH-Analoga, da hier kein initialer Östrogenspiegelanstieg induziert wird (Reissmann, et al., 1995) Pilotstudien mit Cetrorelix (ASTA Medika, Deutschland) zeigten eine signifikante Volumenreduktion innerhalb 2 bis 4 Wochen (Felberbaum, et al., 1998). ↓31\nInterferone: Basierend auf der Theorie, dass der Wachstumsfaktors bFGF auf Leiomyomzellen wirkt, könnten Stoffe, die die Produktion von bFGF oder seine Wirkung reduzieren, hilfreich in der Therapie von Leiomyomen sein. In vitro Studien an Leiomyomen haben gezeigt, dass Interferon alfa ein effektiver Inhibitor von bFGF stimulierter DNA-Synthese in Leiomyomzellen ist. (Lee, et al., 1998). Ein 1999 erschienener Fallbericht dokumentiert die Schrumpfung eines Leiomyoms als Nebeneffekt einer Interferontherapie zur Behandlung einer Hepatitis C. Bei der Frau wurde mittels MRT ein 202cm3 großes Myom diagnostiziert, dass nach 17 Monaten nur noch 21cm3 groß war (Minakuchi, et al., 1999). [Titelseite]      [Literaturverzeichnis] [Danksagung] [Eidesstattliche Erklärung] [Curriculum Vitae] [Publikation] [Inhaltsverzeichnis] � Die inhaltliche Zusammenstellung und Aufmachung dieser Publikation sowie die elektronische Verarbeitung sind urheberrechtlich gesch�tzt. Jede Verwertung, die nicht ausdr�cklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung. Das gilt insbesondere f�r die Vervielf�ltigung, die Bearbeitung und Einspeicherung und Verarbeitung in elektronische Systeme.


Herr der Fliegen (Remastered)  - 9,45 € - www.MOLUNA.de - Entdecken - Einkaufen - Erleben\nHome :: Film :: Herr der Fliegen (Remastered)\nHerr der Fliegen (neu Restauriert)\nLängst schon ein Klassiker der Filmgeschichte, erscheint die bildgewaltige Umsetzung des legendären Jugend-Kultromans von Nobelpreisträger William Golding erstmals auf DVD - ein ebenso spannender wie ergreifender Abenteuerfilm, der die tiefsten und dunkelsten Winkel der menschlichen Seele auslotet. Eine Gruppe englischer Schuljungen findet sich nach einem Flugzeugabsturz auf einer Südseeinsel wieder und muss sich, völlig auf sich selbst gestellt, in der Wildnis zurechtfinden. Was als aufregendes Abenteuer beginnt, bedeutet schließlich das Ende der Unschuld ... "Die Schwarzweiß-Bilder vermögen auch heute noch zu überzeugen: Der Film hat Kraft und Wucht, zeigt die Dünnhäutigkeit unserer Zivilisation. Kameraführung, Set, Kostüm und Maske, Ton und Dialoge gehen eine magische Verbindung ein.", hat die Jury der Filmbewertungsstelle in Wiesbaden (FBW) einstimmig geurteilt und "Herr der Fliegen" mit dem Prädikat Besonders Wertvoll ausgezeichnet. Grandiose Verfilmung des Jugendromans von Nobelpreisträger William Golding - ein Meisterwerk, das man so schnell nicht wieder vergisst!\nNach einem Flugzeugabsturz kann sich eine Gruppe englischer Jungen auf eine unbewohnte Insel retten; die beiden Piloten haben das Unglück zwar schwer verwundet überlebt, erliegen aber wenig später ihren Verletzungen. Die sechs- bis zwölfjährigen Buben müssen sich ohne die Hilfe Erwachsener auf der Insel zurechtfinden; Trinkwasser und Früchte sind glücklicherweise ausreichend vorhanden, es gelingt den Sechs- bis Zwölfjährigen sogar, ein Signalfeuer zu entfachen. Das Feuer muss ständig brennen und bewacht werden, es ist ihre einzige Chance, von vorbeifahrenden Schiffen oder von einem Flugzeug aus entdeckt zu werden. Doch auch wenn sie die äußeren Widrigkeiten der Wildnis ohne größere Schwierigkeiten bewältigen, befindet sich die Gruppe in wachsender Gefahr: Dem besonnenen und umsichtigen Ralph, der zum Anführer gewählt wurde, steht Jack gegenüber, ein rücksichtsloser Verfechter des Recht des Stärkeren. Ralph versucht, Ordnung in die Gruppe zu bringen, mit Hilfe eines Muschelhorns verschafft er sich Gehör. Die Regeln, an die sich die Jungen zu Hause halten mussten, sollen auch weiterhin ihre Gültigkeit behalten, man singt und arbeitet gemeinsam. Nur wenn sie zusammenhalten und sich gegenseitig helfen, haben sie eine Überlebenschance - davon ist Ralph überzeugt. Unterstützt wird Ralph von dem zarten, sensiblen Simon und einem dicklichen, kurzsichtigen, aber äußerst intelligenten Jungen, den alle nur Piggy nennen.\nDer charismatische Jack hingegen ist mehr an Abenteuern und Action interessiert. Welchen Sinn sollen die alten Regeln haben - an einem Ort, an dem weit und breit kein Erwachsener ist und von dem niemand so genau weiß, wo er sich überhaupt befindet? Je mehr die Hoffnung auf eine schnelle Rettung schwindet, desto mehr Kinder scharen sich um Jack, sie nennen sich "Jäger". Außenseiter werden von Jack gnadenlos schikaniert, nur wer sich ihm anschließt und ihn als Führer akzeptiert, wird von dem aggressiven Jungen in Ruhe gelassen. Die Lage spitzt sich zu und die Gruppe zerbricht endgültig, als sich ein rettendes Schiff nähert, aber nicht auf die Schiffbrüchigen aufmerksam wird, da das Leuchtfeuer erloschen ist. Jack lässt sich mit seinen "Jägern" in einem neuen Lager auf einer felsigen Halbinsel nieder, inzwischen hat er fast alle Kinder an seiner Seite. Die Jungen verlieren jedes Gefühl für Recht, Ordnung und Moral; Ralph kann nicht verhindern, dass die "Jäger" schließlich auch auf die schwächeren und anders denkenden Bewohner der Insel Jagd machen ...


Hersteller stärken Pkw-Markt im Juni - Archiv - Regionale Meldungen - Mitteilung und Material - Kfz-Gewerbe Niedersachsen-Bremen\nHersteller stärken Pkw-Markt im Juni\n[16.07.2014] Großburgwedel. Aktive Hersteller, passive Verbraucher! Der Juni zeigte im niedersächsischen Auto-Markt eine gegenläufige Entwicklung bei der Nachfrage. Während Privatkunden fast acht Prozent weniger neue Pkw kauften, legten die Automobilhersteller und Vermieter sowie das Flottengeschäft der Unternehmen kräftig zu. Dies führte, wie Karl-Heinz Bley, Präsident des Kfz-Verbandes Niedersachsen-Bremen, mit Hinweis auf die aktuellen KBA-Länderzahlen sagte, zu einem überraschend hohen Plus von 15,3 Prozent. Bundesweit habe es Rückgänge von durchschnittlich 1,9 Prozent gegeben.\n31.909 (Vorjahr: 27.681) Pkw-Neuzulassungen im Juni seien "ein stolzes Monatsergebnis", das das Plus in der Halbjahres-Bilanz auf 6,5 Prozent oder 170.634 (Vorjahr: 160.283) neue Pkw ansteigen ließ. Vor allem der Diesel habe mit Zuwächsen von rund zwanzig Prozent auf 15.006 (Vorjahr: 12.443) Neuzulassungen einen Boom erlebt. Dies sei aber der gewerblichen Nachfrage geschuldet.\nErfreulich bleibe die Entwicklung bei den Pkw mit alternativen Antrieben, im Besonderen bei E-Pkw. Nach Angaben Karl-Heinz Bleys legten die Stromer von 49 auf 171 Neuzulassungen zu, die Verkaufszahlen neuer Hybrid-Pkw seien von 159 auf 224 angestiegen. Insgesamt sei die Branche mit dem ersten Halbjahr zufrieden, denn bereits jetzt habe man 51,7 Prozent der Jahres-Prognose erreicht. Bley: "Wir bleiben hoffentlich auf Kurs."\nLetzte Änderung: 28.07.2014Webcode: 0067374


Warum ich zu alt für die “Hostel-Experience” bin | Sonja Birgmann\nWarum ich zu alt für die “Hostel-Experience” bin\nJune 23, 2017 / Sonja\n…oder: Das Reumannplatz Abenteuer!\nMan sollte meinen, dass eine Reise nach Wien und zwei Übernachtungen in dieser Stadt nicht allzu zeitraubend oder anstrengend sind.\nUm halb 5 begann meine Reise von zu Hause weg, um halb 6 erwischte ich einen den Göttern sei Dank sehr leeren Zug (was aufgrund des Donauinselfestes – Achtung, das wird noch wichtig) einem Wunder nahekam.\nHeute ist es draußen glühend heiß, dementsprechend schwitzt das ganze Land – nicht gerade appetitlich. Aber der Zug war schön kühl.\nDer Zug kam mit Verspätung an, um halb 9 stieg ich endlich am Reumannplatz in Wien aus. Wer jemals vom Reumannplatz aus irgendwo hin wollte, fand sich bestimmt besser zurecht als ich: Ich bin zuerst in dieser Hitze einmal prompt in die falsche Richtung gelaufen. Bis ich die richtige Straße mit meinem Hostel gefunden hatte, brauchte ich 20 Minuten, da ich eine Straßensperre umgehen musste.\nIm Hostel angekommen wurde ich sehr freundlich begrüßt – die nette junge Frau am Empfang liest das hier vielleicht, also DANKE für die viele Hilfe – bekam meine Zimmerkarte und ging an vielen jungen Menschen vorbei, die mit Bierdosen bewaffnet auf dem Weg zum Donauinselfest waren.\nIch öffnete meine Tür und habe bei dem jungen Mann, der in einem der vier Betten lag, wohl fast einen Herzinfarkt ausgelöst. Er hatte schon geschlafen und schmiegte sich grummelnd wieder in seine Decke.\nDa ich noch sehr viel zu arbeiten habe und ich den jungen Mann nicht noch mehr stören wollte und – der wichtigste Grund – weil ich doch ein Einzelzimmermensch bin, habe ich umgebucht.\nJetzt sitze ich schwitzend in einem Vierbettzimmer für mich alleine, aber ich bin glücklich.\nMein Respekt an die vielen Rucksacktouristen und Globetrotter, denen es egal ist, mit wem sie sich ein Zimmer teilen, Hauptsache, sie haben eine Matratze.\nFür dieses Abenteuer bin ich wohl schon zu alt.\nAußerdem kann ich in meinem Einzelzimmer jetzt bis tief in die Nacht arbeiten und meinen glühenden Kopf so oft unter die Dusche halten, wie ich will.\nUnd warum mache ich das Ganze nochmal?\nAch ja – weil ich unbedingt meinen Mastertitel haben will.\nMan ist ja nicht zum Spaß in Wien, sondern nur wegen der Uni!\nIch mache fast nie Werbung, aber heute kann ich euch das A&T Holiday Hostel in Wien Nähe Reumannplatz herzlich empfehlen.\nEs ist sauber, hübsch, modern und der Service ist der Hammer.\n← Das journalistische Näschen\nRostige Messer →


Web Application Security - App-solut sicher?!? - SKYTALE IT-Sicherheit\nWas ist Web Application Security? Web-Applikationen sind die digitalen Eingangspforten der Kaufhäuser und Dienstleister im Internet. Die Kunden betreten die Online-Shops, Versicherungen und Banken über Eingabemasken und Login-Bereiche und wickeln dort ihre Geschäfte ab.\nDoch auch Hacker begehren Einlass und nehmen die Anwendungen genauer unter die Lupe. Die Erfahrung der vergangenen Jahre zeigt: Noch immer sichern nicht alle Seitenbetreiber ihre Web-Apps angemessen ab. Viele altbekannte Schwachstellen und Sicherheitslücken sind nach wie vor häufig präsent.\nUnsere zertifizierte Weiterbildung “Web Application Security” nimmt diese Ansätze schult IT-Experten bezüglich der Prävention.\nFachartikel zur Sicherheit von Web-Applikationen\nerschienen im Branchenbuch IT-Sicherheit (01/2016)


Das Amfitrion Hotel in Syros buchen\nVari, Vari, Syros, Griechenland, 84100\nbasierend auf 12 Bewertungen "Perfect location, quiet and clean. Having a pool on site was..."\nÜber Amfitrion Hotel\nEtwa 100 m vom Sandstrand Vari Beach entfernt begrüßt Sie das Amfitrion mit weiß getünchten Gebäuden im typischen Stil der Kykladen und umgeben von Bougainvilleen. Es verfügt über einen Außenpool und klimatisierte Zimmer mit gut ausgestatteten Küchenzeilen.\nDie hellen und geräumigen Unterkünfte im Amfitrion bieten einen Balkon mit Blick auf den Strand. Ein Kühlschrank und ein TV gehören im Amfitrion Hotel zur Standardeinrichtung. Der Zimmerservice trägt ebenso zu einem angenehmen Aufenthalt bei.\nIm Hotel Amfitrion genießen Sie erfrischende Getränke an der Poolbar und an der Snackbar oder entspannen sich auf der Sonnenterrasse. Ein kontinentales Frühstück wird Ihnen täglich serviert. In den öffentlichen Bereichen des Hotels nutzen Sie WLAN kostenfrei.\nIn der Gegend von Vari gibt es eine Vielzahl von Restaurants, Bars und Geschäften. Die kosmopolitische Stadt Ermoupolis und der Hafen von Syros liegen nur 8 km vom Hotel Amfitrion entfernt. Vom Flughafen Syros trennen Sie 7 km.\nDie Mitarbeiter im Amfitrion arrangieren gern Tickets und Touren für Sie. Kostenfreie Privatparkplätze stehen Ihnen an der Unterkunft zur Verfügung.


Wegen Corona! Kader Loth hat Angst - auch um ihre Ehe!\nIm RTL-Interview spricht Kader über ihre schwere Corona-Erkrankung\n28. November 2020 - 11:30 Uhr\nKader Loth hat große Angst, an Corona zu sterben\nKader Loth hat Todesangst: Die 47-Jährige wurde positiv auf das COVID-19 getestet und leider unter heftigen Symptomen. Ihr geht es so schlecht, dass sie "nur noch schlafen" will und Panik hat, auf der Intensivstation zu landen. Im RTL-Interview erklärt sie jetzt, dass Corona sie aber nicht nur körperlich schwer belastet. Auch ihre Beziehung leidet darunter, wie sie im Video verrät.\nKader Loth: Hass auf Corona-Leugner\nKader Loth kann sich nicht erklären, wie sie sich angesteckt haben könnte, denn sie hat alle Regeln befolgt und war immer sehr vorsichtig, wie sie sagt. Wenn sie wieder gesund ist, will sie "zwei Masken" und Handschuhe tragen, so groß ist ihre Angst vor einer erneuten Ansteckung. Ihr Mann, der im Einzelhandel arbeitet, wurde glücklicherweise negativ getestet.\nKader kann nicht nachvollziehen, dass es so viele Querdenker gibt, die Corona weiterhin leugnen, obwohl bereits so viele Menschen gestorben sind: In ihren Augen riskieren solche Leute unser aller Leben. "Ich hasse die!", erklärt sie im RTL-Interview.\nKader ist nicht die einzige Prominente, die sich mit COVID-19 angesteckt hat. Zuletzt machte Natascha Ochsenknecht ihre Corona-Erkrankung öffentlich. Prekär: Sie wohnt zurzeit mit ihrer schwangeren 20-jährigen Tochter Cheyenne Ochsenknecht zusammen. Zum Glück geht es dieser aber gut.\nAlle aktuellen Infos zum Corona-Virus gibt es hier bei RTL.de.


Fotos von unserem Königspaar, Hofstaat und Jubelkönig 2016\nSeelenamt für Gerd Krombusch\nSeelenamt für Ehrenunteroffizier Gerd Krombusch\nDie St.-Sebastian-Schützenbruderschaft Dörenhagen nimmt am Seelenamt des plötzlich und unerwartet verstobenen Ehrenunteroffizier Gerd Krombusch am Mittwoch, den 9.November 2016, im Dom zu Paderborn teil.\nAbfahrt ist um 13.45 Uhr am Vereinslokal Bergschneider. Beginn des Seelenamtes ist um 14.30 Uhr. Die Urnenbeisetzung findet zu einem späteren Zeitpunkt im engsten Familienkreis statt.\nAn die Schützenschwestern\nund Schützenbrüder der\nSt. Seb. Schützenbruderschaft Dörenhagen\nSebastianmesse und Jahreshauptversammlung der St. Sebastian Schützenbruderschaft Dörenhagen\nAm Samstag, den 23.01.2016 feiern wir um 18.00 Uhr in der Pfarrkirche die Hl. Messe zu Ehren unseres Schutzpatrons St. Sebastian.\nAntreten: 17.45 Uhr am Vereinslokal Bergschneider.\nNach der Messe findet um 19.00 Uhr die ordentliche Jahreshauptversammlung 2015 in der Sonnenberghalle statt.\nTagesordnung: 1. Begrüßung durch den Oberst\n3. Protokoll der Jahreshauptversammlung von 2015\n4. Rückblick Schützenfest 2015\n7. Kassenprüfbericht 2015\n9. Berichte aus den Abteilungen\nAlle Schützenschwestern, Schützenbrüder, Jungschützen und Musiker sind zu dieser Versammlung herzlich eingeladen.\nAm 22. Dezember führten wir auf unserem Schießstand unsere Weihnachtsfeier mit „Päckchenschießen“ durch. Hierzu galt es in diesem Jahr einen kleinen Papp-Tannenbaum auf Gips-Stämmchen zu treffen. Entfernung 10 Meter. Hinten auf den Bäumchen sind Nummern die durch Zufallsverfahren den Geschenk-Päckchen zugeordnet wurden. Es bekommt nur jeder 3. Teilnehmer der Schützen ein Päckchen. Dadurch hat jedes Päckchen eine Wertigkeit von 20 – 25 €. Die Jugendlichen erhalten jeder ein Päckchen in etwa des gleichen Wertes. Bei einem leckeren warmen Abendessen von Bethke`s „Die Feine Art“ haben wir einige spaßvolle Stunden zusammen verbracht und lassen das Jahr 2016 harmonisch ausklingen. Der Vorstand wünscht allen aktiven und passiven Sportschützen sowie allen Vereinsmitgliedern des Hauptvereins und Musikvereins einen guten Rutsch ins Jahr 2017! Weiterhin „Gut Schuß“!\nSebastianmesse und Jahreshauptversammlung der St. Seb. Schützenbruderschaft Dörenhagen\nAm Samstag, dem 21.01.2017 feiern wir um 18.00 Uhr in der Pfarrkirche die Hl. Messe zu Ehren unseres Schutzpatrons St. Sebastian.\nNach der Messe findet um 19.00 Uhr die ordentliche Jahreshauptversammlung 2016 in der Sonnenberghalle statt.\nProtokoll der Jahreshauptversammlung von 2016\nTermin Schützenfest 2016\nBesucher unserer Webseite Heute 65 | Gesamt 324258


Was sind bewirtungskosten, bewirtungskosten sind aufwendungen eines steuerpflichtigen für\nBewirtungskosten sind in diesem Fall in voller Höhe als Betriebsausgabe absetzbar.Gegebenenfalls sind die Bewirtungsleistungen jedoch lohnsteuerpflichtig und im Rahmen der Lohnsteuerabrechnung zu berücksichtigen. Grundsätzlich sind Leistungen des Arbeitgebers in Form von Geschenken, Bewirtungen und Ähnlichem bis zu einem Gegenwert von 44 € pro Monat steuerfrei Bewirtungskosten haben Sie, wenn Sie andere aus geschäftlichem Anlass beköstigen. 70 Prozent der Kosten sind steuerlich absetzen. Davon profitieren in der Praxis vor allem Selbstständige und Außendienstmitarbeiter. Arbeitnehmer können unter Umständen aber auch Bewirtungskosten haben. Aufwendungen für ein Dienstjubiläum, bei dem Kollegen bewirtet werden, können als Werbungskosten. Bewirtungskosten sind nur steuerlich absetzbar, wenn diese eine geschäftliche oder betriebliche Veranlassung haben. Betriebskosten, welche überwiegend aus privatem Anlass entstanden sind, können demnach nicht als Betriebsausgaben abgezogen werden\nBewirtungskosten entstehen, wenn ein Steuerpflichtiger Personen bewirtet, die nicht seine Angestellten sind. Bewirtungskosten können als Betriebsausgaben abgezogen werden, sofern sie durch den Betrieb veranlasst sind Dabei sind diese Kosten nicht in voller Höhe abzugsfähig, sondern lediglich bis zu 70 %. Dabei gilt, dass die Kosten angemessen sein müssen. Wer also ein freier Lektor seinen Autor ein Hummeressen spendiert und das sogar regelmäßig, der wird sicherlich kein Glück beim Fiskus damit haben, die Kosten als Bewirtungskosten abzusetzen Es sind doch nur Kekse! Glaubst du! Aber ein aus beruflichen Gründen erworbener Keks kann eine Betriebsausgabe sein. Nicht irgendeine sondern eine von beiden: Aufmerksamkeit oder Bewirtungskosten. Davon hängt ab, wie du den Keks absetzt und wie du die Bewirtungskosten buchen und dokumentieren musst, damit du Kekse steuerlich geltend machen kannst\nBewirtungskosten, die gleichermaßen betrieblich und privat veranlasst sind, können insgesamt nicht als Betriebsausgaben abgezogen werden. Es handelt sich um gemischte Aufwendungen, die - wenn kein Aufteilungsmaßstab vorhanden ist - nach § 12 EStG insgesamt nicht abgezogen werden dürfen Während bei einer Bewirtung der Mitarbeiter 100 % der Bewirtungskosten steuerlich abgesetzt werden können, sind die bei der Bewirtung von Kunden nur 70 %. Dies gilt jedoch nur, wenn die Bewirtung außerhalb des Unternehmens in einem Restaurant statt fand, ansonsten trägt das einladende Unternehmen in den eigenen Räumen die Kosten selber Bei Bewirtungskosten schauen Steuerprüfer oft besonders genau hin, denn bei der Bewirtung sind berufliche und private Anlässe oft schwerer voneinander zu trennen als bei anderen geschäftlichen Aufwendungen. Besonders dann, wenn beim Geschäftsessen regelmäßig Kundenbeziehungen gepflegt werden, kommt es zu Überschneidungen\nBewirtungskosten sind alle Kosten für Speisen, Getränke, Trinkgelder, Garderobengebühren, Tabakwaren und Unterhaltungskosten, die bei einer Bewirtung anfallen. Bewirtungskosten werden unterschieden in: Geschäftsessen: geschäftliche veranlasste Bewirtungskosten für die Bewirtung von Geschäftspartnern und Kunden\nBewirtungskosten, die durch Betriebsfeiern und ähnlichem entstehen, sind ebenfalls als Betriebsausgabe voll abzugsfähig. Hier ist unter Umständen ein Vorsteuerabzug nur bedingt möglich. Versorgung bei Meetings oder anderen innerbetrieblichen Situationen sind ebenfalls als Betriebsausgabe voll abzugsfähig, sofern der Umfang gering ist und keine alkoholischen Getränke beinhaltet Unabhängig davon können Sie die Bewirtungskosten absetzen. Tipp 3: Bewirtungskosten für den Ehepartner absetzen - so geht's. Auch Bewirtungskosten für weitere Personen, die am Geschäftsessen teilnehmen, sind unter bestimmten Umständen absetzbar Bewirtungskosten / Geschäftsessen Geschäftsessen als Betriebsausgabe absetzen Beim Vorsteuer-Abzug von Bewirtungskosten muss zwischen Ertrags- und Umsatzsteuerrecht unterschieden werden. Bewirtungskosten sind im Steuerrecht Aufwendungen für die Bewirtung von Personen, die nicht Arbeitnehmer des Steuerpflichtigen sind. Nach § 4 Abs. 5 Nr. 2 Satz 2 und 3 ESt Bewirtungskosten sind grundsätzlich Ausgaben für das Verzehren und Anbieten von Getränken, Speisen und Genussmitteln. Kosten, die mit der Bewirtung unmittelbar zusammenhängen, sind ebenfalls abzugsfähig, solange sie der eigentlichen Bewirtung untergeordnet sind\nAufwendungen für Produkt- oder Warenverkostungen (z. B. Kundschaftsprobetrinken) sind keine Bewirtungskosten, sondern Werbeaufwendungen und damit in voller Höhe abziehbar. Auch Aufwendungen für Aufmerksamkeiten in geringem Umfang (wie Kaffee, Tee, Gebäck) anlässlich geschäftlicher oder betrieblicher Besprechungen fallen nicht unter die Beschränkung und sind in voller Höhe abziehbar\nAnforderungen an einen Bewirtungsbeleg. Die Finanzverwaltung verlangt, dass die Aufwendungen leicht und sicher nachprüfbar sind. Deshalb sind nach § 4 Abs. 5 Nr. 2 und Abs. 7 EstG zum Nachweis von Bewirtungskosten folgende Aufzeichnungen vorzunehmen: • Ort und Datum • Höhe der Aufwendungen • Teilnehme\nWas sind Bewirtungskosten? Das Finanzamt versteht unter Bewirtungskosten die Ausgaben für das Anbieten und den Verzehr von Speisen, Getränken und Genussmitteln.Zu den ebenfalls abzugsfähigen Kosten zählen untergeordnete Positionen wie beispielsweise Parkgebühren, Trinkgeld oder Garderobengebühren, sofern sie mit der Bewirtung in Zusammenhang ste.\nBewirtungskosten, die wegen Verletzung der besonderen Aufzeichnungspflichten gem. § 4 Abs. 7 EStG nicht abziehbar sind, Kosten, die ihrer Art nach keine Bewirtungskosten sind (vgl. oben). Nur die verbleibenden geschäftlich veranlassten Bewirtungskosten sind mit einer Quote von 70% abziehbar Ein Bewirtungsbeleg wird nur dann von deinem Finanzamt anerkannt, wenn er vollständig und korrekt ausgefüllt ist. Darum solltest du genau wissen, welche Angaben auf dem Bewirtungsbeleg Pflicht sind. Bewirtungsbeleg bis 250 Euro. Geschäftsessen, die nicht mehr als 250 Euro gekostet haben, werden zu den Kleinbetragsrechnungen gezählt\nIn diesen Fällen sind nur 70 Prozent der Bewirtungskosten absetzbar. Für die betrieblichen Bewirtungskosten bei Selbständigen gilt: 30 Prozent der Ausgaben sind nicht von der Steuer absetzbar. Sie essen schließlich selbst mit und sparen dadurch Geld für den Haushalt Nur wenn der Bewirtungsbeleg allen gesetzlichen Anforderungen genügt, kann er bei einer Steuerprüfung nicht aus formalen Gründen beanstandet werden. Für Bewirtungskosten gelten gem. § 4 Abs. 8 EStG besondere Aufzeichnungspflichten. Bewirtungskosten sind einzeln und getrennt von den sonstigen Betriebsausgaben zeitnah zu verbuchen Bewirtungskosten steht für: . allgemein betriebliche Aufwendungen für die Bewirtung, siehe Geschäftsessen; nationales: Diese Seite wurde zuletzt am 26. Mai 2016 um 16:13 Uhr bearbeitet Bewirtungskosten nehmen eine Sonderstellung unter den betrieblichen Aufwendungen ein. Der Grundgedanke ist, dass Kosten, die den privaten Bedarf decken, keine betrieblichen Kosten sind. Dazu zählt unter anderem die Grundbedürfnisse wie Essen und Trinken. Selbstverständlich sind Geschäftsessen häufig mit geschäftlichen Besprechungen oder einfach mit der Pflege der Kundenbeziehung. Repräsentationskosten sind Aufwendungen und mindern im handelsrechtlichen Jahresabschluss das Ergebnis, auch wenn sie in der Steuerbilanz nicht berücksichtigt werden dürfen. Etwas anderes gilt nur für die Repräsentationskosten, die der Privatsphäre zuzurechnen sind, also das Ballkleid oder der neue Haarschnitt\nBewirtungskosten sind Aufwendungen für den Verzehr von Speisen, Getränken und sonstigen Genussmitteln und können entweder in voller Höhe, nur zum Teil oder überhaupt nicht abzugsfähig sein. Zu den Bewirtungskosten gehören auch Aufwendungen,. Was sind Bewirtungskosten? Bewirtungskosten sind Aufwendungen für Speisen, Getränke und andere zum baldigen Verzehr bestimmte Genussmittel, die im Rahmen der Bewirtung zur Verfügung gestellt werden. Nebenkosten, z. B. Trinkgelder und Garderobengebühren, gehören ebenfalls zu den Bewirtungskosten, weil sie zwangsläufig mit der Bewirtung. Was sind Bewirtungskosten und Bewirtungsbeleg? Unter Bewirtungskosten fallen Kosten für ein gemeinsames Essen mit Berufskollegen oder Geschäftspartnern, solange es in einem Restaurant oder Café stattfindet - und nicht etwa z.B. bei dir im Büro. Zurück zum Ort des Geschehens,.\nBewirtungskosten sind als Werbungskosten absetzbar, wenn sie beruflich veranlasst sind. Hingegen werden Bewirtungen aus Anlass persönlicher Ereignisse, wie Geburtstag, Hochzeit u.Ä., bisher nicht steuerlich anerkannt, weil diese der persönlichen Repräsentation dienen und damit privat veranlasst sind Bei der Abzugsfähigkeit von Bewirtungskosten gilt es, das Ertragssteuerrecht und das Umsatzsteuerrecht auseinanderzuhalten.. Umsatzsteuerrecht. Grundsätzlich sind alle Geschäftsessen voll vorsteuerabzugsfähig, sofern sie der Werbung dienen und die betriebliche und berufliche Veranlassung bei Weitem überwiegt Bewirtungskosten, die geschäftlich veranlasst sind Hierunter fallen die typischen Essen mit einem Geschäftspartner, Kunden oder anderen Personen aus geschäftlichem Anlass. Sprechen Sie also mit einem potenziellen Kunden über einen Vertragsabschluss bei gutem Essen und einem Glas Rotwein, können Sie dies als geschäftlich veranlasste Bewirtungskosten absetzen Es sind zahlreiche Formalitäten zu beachten, um den gesetzlichen Anforderungen für den (70 prozentigen) Betriebsausgabenabzug und für den Vorsteuerabzug Genüge zu tun. Zunächst muss eine maschinell erstellte und mit Registriernummer (zugleich Rechnungsnummer) versehene Bewirtungsrechnung z.B. eines Restaurants vorliegen\n�� Bewirtungskosten (inklusive Trinkgeld, Park- & Garderobengebühr) kannst du als Gastgeber/Bewirtender zu 70 Prozent von der Steuer absetzen. Die restlichen 30 Prozent der Kosten sind nicht absetzbar, denn das Gesetz definiert diesen Teil der Kosten grundsätzlich als privat Die Höhe der Aufwendungen spielt beim Bewirtungsbeleg also durchaus eine Rolle. Denn bei Bewirtungskosten über 250 Euro brutto (bis 2016 lag die Grenze bei 150 Euro) handelt es sich nicht mehr um eine sog. Kleinbetragsrechnung und es sind zusätzliche Angaben auf dem Bewirtungsbeleg erforderlich: Anschrift des Restaurants; Steuernummer des.\nDen Bewirtungsbeleg reichen Unternehmer oder Arbeitnehmer ein, um die Kosten für eine Bewirtung aus beruflichem oder geschäftlichen Anlass von der Steuer abzusetzen. Mit § 4 Absatz 5 Nr. 2 EStG bestimmt der Gesetzgeber, dass der abzugsfähige Teil 70 % beträgt. 30 % des Rechnungsbetrages sind privat veranlasst\nSind sämtliche formalen Voraussetzungen erfüllt, steht dem anteiligen Betriebsausgabenabzug nichts mehr im Wege. Im Rahmen der Buchführung daran sind noch Vorkehrungen zu treffen, dass die Aufwendungen für die Bewirtung von Personen aus geschäftlichem Anlass einzeln und gesondert erfasst werden\nZusammenfassung - Bewirtungsbeleg & Bewirtungskosten. Bewirtungsaufwendungen sind steuerrechtlich nicht in voller Höhe abzugsfähig, An einen Bewirtungsbeleg wird eine Vielzahl von Anforderungen gestellt, Werden diese Anforderungen nicht erfüllt, kann der Betriebsausgaben- und der Vorsteuerabzug versagt werden\nBewirtungskosten: Nur von der Steuer absetzbar, wenn sie . Alles wichtige zum Bewirtungsbeleg und den Bewirtungskosten auf einen Blick! Damit man die Kosten für eine Bewirtung steuerlich absetzen kann, muss zunächst geklärt sein, was überhaupt Bewirtungskosten sind Nicht allein, dass eine Beerdigung in aller Regel ein ausgesprochen trauriger Anlass ist - belastend sind außerdem die.\nBewirtungskosten EÜR - Alles was du dazu wissen solltes\nBewirtung ist Leistungsinhalt: Umfasst sind etwa Verpflegungskosten im Rahmen einer Schulung, wenn die Verpflegungskosten im Schulungspreis enthalten sind, als auch die Bewirtungskosten in Fällen, in denen die Repräsentation zu den beruflichen Aufgaben eines Steuerpflichtigen gehört\nWas sind Bewirtungskosten? Bewirtungskosten sind nach R 4.10 Einkommensteuerrichtlinien (EStR) Aufwendungen für den Verzehr von Speisen, Getränken und sonstigen Genussmitteln und können entweder in voller Höhe, nur zum Teil oder überhaupt nicht abzugsfähig sein. Zu den Bewirtungskosten. Bewirtungskosten sind Aufwendungen für den Verzehr von Speisen, Getränken und sonstigen Genussmitteln, z. B. Tabakwaren.Dazu können auch Aufwendungen gehören, die zwangsläufig im Zusammenhang mit der Bewirtung anfallen, wenn sie im Rahmen des insgesamt geforderten Preises von untergeordneter Bedeutung sind, wie z. B. Trinkgelder und Garderobengebühren Viele Meetings finden aktuell nur virtuell statt. Dann stellt sich die Frage: Sind Bewirtungskosten bei Online-Meetings steuerlich absetzbar darunter fallen vor allem die Auslagen für Getränke und Speisen, sonstige Genussmittel, Gardarobe, Toilette und etwaige engagierte Unterhaltungskünstler. Kleinere Knabbereien z.B. bei Meetings fallen aber nicht darunter. Die anderen Beschränkungen sind ja bereits besprochen worden\nDann sind 70% der Bewirtungskosten als Betriebsausgaben abziehbar. Die restlichen 30% nicht, denn Sie haben ja selbst mit am Essen teilgenommen. Dafür ist aber die auf der Rechnung ausgewiesene Steuer zu 100% abzugsfähig Bewirtungskosten sind Aufwendungen für - den Verzehr/Genuss von Speisen, Getränken und sonstigen Genussmitteln (z. B. Tabakwaren) sowie - Nebenkosten, die zwangsläufig im Zusammenhang mit der Bewirtung anfallen und von untergeordneter Bedeutung sind (z. B. Trinkgelder, Garderobengebühren) Bewirtungsbeleg: Erforderliche Angaben des Restaurants Zumeist wissen die Betreiber eines Restaurants, welche Angaben für einen vollständigen Bewirtungsbeleg erforderlich sind. Bei einem Betrag über 150 Euro muss der Restaurantbetreiber den Namen des Bewirtenden auf den Beleg schreiben\nWas sind Bewirtungskosten? Im Steuerrecht sind Bewirtungskosten Ausgaben für die Bewirtung von Personen, die keine Arbeitnehmer des Steuerpflichtigen sind. Unter Bewirtungskosten fallen Speisen, Getränke und Genussmittel wie z.B. Zigarren, die zum sofortigen Verzehr gedacht sind und im Rahmen eines Geschäftsessens konsumiert werden\nDavon nicht betroffen sind handelsübliche Bewirtungskosten anlässlich geschäftlicher Besprechungen zwischen den Parteien. In any case of non-compliance the supplier shall pay a contractual penalty in the amount of 20% of the annual bonus, but no less than € 5.000,00\nSind berufsbedingte Versicherungen Werbungskosten? In der Regel wird der Sonderausgaben-Höchstbetrag bereits durch andere Versicherungen ausgeschöpft. Aus diesem Grund empfiehlt es sich, alle beruflichen Versicherungen, die vom Arbeitgeber nicht übernommen werden, als Werbungskosten geltend zu machen. In der Praxis ist ein Abzug im Bereich der Werbungskosten vor allem bei Haftpflicht.\nBewirtungskosten entstehen immer dann, wenn Geschäftspartner oder andere Personen aus beruflichen Gründen verköstigt bzw. bewirtet werden müssen. Dabei sind die Kosten aber nicht in voller Höhe absetzbar, sondern lediglich bis maximal 70 Prozent. Die Kosten müssen aber angemessen sein. Wer als freie Lektorin seinem Autor also ein Hummeressen spendieren möchte und das regelmäßig, der.\nEin Arbeitessen darf nicht mit Bewirtungskosten verwechselt werden. Unter einem Arbeitsessen wird die Bewirtung von eigenen Arbeitnehmern durch den Arbeitgeber verstanden, ohne dass an dieser Bewirtung externe Geschäftspartner teilnehmen. Die Aufwendungen für die Mitarbeiter-Beköstigung sind als Betriebsausgaben unbeschränkt abzugsfähig Die aus betrieblichem Anlass veranlassten Bewirtungskosten sind Aufwendungen (Betriebsausgabenabzug von 100%). Wir haben es also mit Bestandskonten und Erfolgskonten zu tun. Wir zahlen bar. Wir haben also einen Geldabgang aus der Kasse. Der Vorgang ist umsatzsteuerpflichtig\nWeiters sind Bewirtungsspesen zur Gänze abzugsfähig, wenn die Bewirtung Entgeltcharakter hat (z.B. Journalist bewirtet einen Informanten als Gegenleistung für den Erhalt der Informationen), oder wenn diese keine Repräsentationskomponente aufweist (z.B. Produkt- und Warenverkostungen mit Werbewirkung). Zur Hälfte abzugsfähig Bewirtungskosten Bewirtungskosten - das sind grundsätzliche alle Ausgaben, welche für den Verzehr und das Anbieten von Speisen, Getränken und Genussmitteln anfallen. Als abzugsfähig gelten dabei auch Kosten, die in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Bewirtung stehen und der eigentlichen Bewirtung untergeordnet sind Sind die Betriebsausgaben ganz oder zum Teil nicht abzugsfähig, so entfällt auch ganz oder teilweise der Vorsteuerabzug. (§ 15 Abs. 1a Nr. 1 UStG). Bei Bewirtungskosten sind 30 % der Kosten steuerlich nicht abzugsf ähig â€ dementsprechend müssen Sie den Vorsteuerabzug auch um 30 % kürze\nBewirtungsbelege Bewirtungsbelege sind steuerlich absetzbar. Damit Bewirtungsbelege für Geschäftsessen von den Finanzbehörden anerkannt werden und bei einer Steuerprüfung nicht zur Streichung führen, müssen einige formale Voraussetzungen erfüllt werden.. Zu den Bewirtungsbelegsvorlage Sind die Bewirtungskosten hingegen unangemessen, entfällt der Betriebsausgabenabzug in voller Höhe. Aufwendungen für reine Arbeitnehmerbewirtung sind zu 100 Prozent abzugsfähig. Zitierfähige URL; Teilen Sie Ihr Wissen über Geschäftsfreundebewirtung Übersicht Für die Bewirtung von Personen aus geschäftlichem Anlass sind auch bei den Werbungskosten nur bis zu 70 % der Aufwendungen abzugsfähig. Voraussetzung für den Werbungskostenabzug ist weiter, dass die Aufwendungen als angemessen anzusehen sind und die Höhe der Bewirtungskosten sowie die berufliche Veranlassung nachgewiesen wird Grundsätzlich sind 70 Prozent der Kosten als Betriebsausgabe geltend zu machen - vorausgesetzt das Essen hatte einen geschäftlichen Anlass. In der Regel reicht die Rechnung des Restaurants aus. Der Wirt sollte einen maschinellen Rechnungsbeleg für die Bewirtungskosten übergeben, der bereits Angaben zu Ort, Datum und Verzehr enthält Sind diese Voraussetzungen erfüllt, kann das Unternehmen 70 Prozent der entstanden Kosten als Bewirtungsaufwendungen steuerlich abziehen. Die steuerliche Anrechenbarkeit von Bewirtungskosten für Mitarbeiter. Darüber hinaus gibt es zahlreiche Anlässe, bei denen es zu Bewirtungen der Angestellten eines Unternehmens kommen kann\nDie Fragen sind dabei sehr allgemein gehalten, weshalb zahlreiche Möglichkeiten existieren, mit guten Argumenten die ungewöhnlich hohen Betriebsausgaben für ein Geschäftsessen zu rechtfertigen. Doch es gibt auch Grenzen, wenn beispielsweise das Essen und Trinken nicht mehr im Vordergrund steht und plötzlich ein Nachtclub-Besuch auf dem Bewirtungsbeleg auftaucht Bewirtungskosten nicht vor. Daher sind bei der Verausgabung von universitären Mitteln die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit in analoger Anwendung der Landeshaushaltsordnung zu beachten ( vgl. § 7 Abs. 1. LHO). Dies gilt für die auf den Kostenstellen budgetierten Landesmittel sowohl als auch fü\nDiese Bewirtungskosten sind daher in voller Höhe als Betriebsausgaben abzugsfähig. Die Abzugsbeschränkung von 70 Prozent greift in diesen Fällen nicht. Wichtig: Die Bewirtungskosten für Angehörige der eigenen Arbeitnehmer und für Personen, die z. B. zur Gestaltung einer Betriebsfeier beitragen, können unbegrenzt abgezogen werden Der Bewirtungsbeleg als wichtiges Dokument für die Buchhaltung. Ein Bewirtungsbeleg dokumentiert die Ausgaben, die im Rahmen eines Geschäftsessens anfallen. Vorausgesetzt, sie sind vollständig und richtig, können Unternehmen die Bewirtungsaufwendungen von der Steuer absetzen Bewirtungskosten für Geschäftspartner sind bis zu einer Grenze von 70 % absetzbar, wenn die Ausgaben als notwendig gelten. Auch bei Fahrten mit den Firmenwagen ist es nicht eindeutig, weil sie auch privat genutzt werden können und dadurch nur der betriebliche Teil abzugsfähig ist Bewirtungskosten sind Aufwendungen für Speisen und Getränke und die damit zusammenhängenden Ne-benkosten (z.B. Trinkgelder, Garderobengebühren). Hinweis Die Gewährung von Aufmerksamkeiten in geringem Um-fang, beispielsweise Kaffee und Gebäck anlässlich geschäft- licher. Repräsentationskosten - Was ist das? Eine eindeutige Regelung, was Repräsentationskosten genau sind, existiert nicht. Im unternehmerischen Kontext haben sich jedoch zahlreiche Aufwendungen als Repräsentationskosten etabliert. Dazu gehören insbesondere jene Aufwendungen, die ein Unternehmen, ein Unternehmer oder auch ein Angestellter tätigt, um im Sinne des Unternehmens zu handeln\nBewirtungskosten sind dann in voller Höhe abzugsfähig, wenn sie betrieblich veranlasst sind, zum Beispiel bei Schulungen von Arbeitnehmern oder bei Meetings von Abteilungen mit anschließendem Essen. Diese Bewirtungen dürfen jedoch nicht regelmäßig und häufig erfolgen, sonst könnten sie lohnsteuerpflichtig werden Bewirtungskosten, die einen geschäftlichen Hintergrund haben - wie beispielsweise ein Geschäftsessen - sind hingegen (sofern angemessen) nur zu 70 Prozent als Betriebsausgaben abziehbar. Betriebliche Bewirtungskosten buchen (nach SKR 03 und SKR 04 Bewirtungskosten steuerlich absetzen. Entstehen Ihnen als Unternehmer Kosten für die Bewirtung von Geschäftspartnern oder anderen Personen, können Sie diese zu 70 % als Betriebsausgaben absetzen, wenn sie betrieblich veranlasst und angemessen sind Bewirtungskosten sind Aufwendungen für. den Verzehr/Genuss von Speisen, Getränken und sonstigen Genussmitteln (z. B. Tabakwaren) sowie; Nebenkosten, die zwangsläufig im Zusammenhang mit der Bewirtung anfallen und von untergeordneter Bedeutung sind (z. B. Trinkgelder, Garderobengebühren) Bei der Abzugsfähigkeit von Bewirtungskosten gilt es, das Ertragssteuerrecht und das Umsatzsteuerrecht auseinanderzuhalten. Umsatzsteuerrecht. Grundsätzlich sind alle Geschäftsessen voll vorsteuerabzugsfähig, sofern sie der Werbung dienen und die betriebliche und berufliche Veranlassung bei Weitem überwiegt\nBewirtungskosten sind zu 70% als Betriebsausgaben steuerlich absetzbar, wenn sie betrieblich veranlasst sind und bestimmte formale Anforderungen erfüllt werden. Die enthaltene Vorsteuer ist zu 100% abziehbar. Bewirtungen finden in der Regel in Restaurants statt, sie können jedoch auch zum Beispiel im Büro oder an anderer Stelle stattfinden\nDie in der Steuererklärung geltend gemachten Bewirtungskosten werden oft von Finanzämtern nicht anerkannt. Dies liegt in der Regel weniger daran, dass sie nicht rechtens sind, sondern vielmehr daran, dass Formfehler bei der Dokumentation der Bewirtungskosten vorliegen\nBei der Abzugsfähigkeit von Bewirtungskosten gilt es, das Ertragssteuerrecht und das Umsatzsteuerrecht auseinanderzuhalten. Welche Versicherungen sind für den Unternehmer Betriebsausgaben? Di. , 07\nWas alles zum Abrechnen von Bewirtungskosten beachtet werden muss, habe ich ausführlich im 1. Teil des kleinen Steuer Einmaleins: Bewirtungskosten als Betriebsausgabe besprochen. Und doch kommt es vor, dass Quittungen nicht anerkannt werden. Der Teufel steckt wie immer im Detail. Bewirtung muss geschäftlich veranlasst sei\nBewirtungskosten sind Aufwendungen für den Verzehr/Genuss von Speisen, Getränken und sonsti-gen Genussmitteln (z. B. Tabakwaren) sowie Nebenkosten, die zwangsläufig im Zusammenhang mit der Bewirtung anfallen und von untergeordneter Bedeu-tung sind (z. B. Trinkgelder, Garderobengebühren). Die Darreichung von Speisen und/oder Getränken mus\nEs gibt aber auch Kosten, die zwar prinzipiell betrieblich veranlasst sind. Trotzdem sagt der Gesetzgeber aber, dass sie nicht steuerlich abgezogen werden dürfen - oder nur teilweise. Die nicht abzugsfähigen Betriebsausgaben sind: Bewirtungskosten. Eine Besonderheit gilt, wenn Sie Geschäftsfreunde zum Essen einladen\nManche Kosten sind deshalb gar nicht oder nur zum Teil abziehbar. Teilweise abziehbare Betriebsausgaben werden auch als beschränkt abziehbare Betriebsausgaben bezeichnet. Was dazugehört und welche Besonderheiten zu beachten sind, ist jetzt Thema. Geschenke sind nicht immer abzugsfähi Auf Kosten des Finanzamts essen gehen - das geht: Einen Teil der Kosten von Geschäftsessen dürfen Sie als betrieblichen Aufwand geltend machen. Mehrwertsteuer wird sogar in voller Höhe erstattet. Wir erklären, wie sie die die Bewirtungskosten absetzen und wie Rechnung und Belege aussehen müssen (mit Muster-Abrechnung) Bewirtungskosten als Betriebsausgaben / Werbungskosten Man unterscheidet allgemein nicht abzugsfähige Kosten der allgemeinen Lebensführung, die einem überwiegend privaten Anlass (z. B. Geburtstag) zuzuordnen sind und betrieblich / beruflich veranlasste Kosten nach § 4 Abs. 4 EStG, die als Betriebsausgaben / Werbungskosten. -Bewirtungskosten, die wegen Verletzung der besonderen Aufzeichnungspflichten nicht abgezogen werden können-Aufwendungen, die ihrer Art nach keine Bewirtungskosten sind, außer sie sind von untergeordneter Bedeutung (z. B. Trinkgelder) = verbleibende Bewirtungskosten: Abzugsbeschränkung auf 70 %. Betrieblich veranlasste Aufwendungen können.\nGemeinsame Essen mit Geschäftspartnern und Kunden sind beliebt, um Kundenkontakte zu stärken oder Projekte zu planen. Aber wann ist ein Geschäftsessen tatsächlich absetzbar? Um Business-Treffen steuerlich geltend zu machen, brauchen Sie unbedingt einen korrekt ausgestellten Bewirtungsbeleg. Eine einfach Quittung über die Kosten reicht. Bewirtungskosten - definition Bewirtungskosten übersetzung Bewirtungskosten Wörterbuch. Uebersetzung von Bewirtungskosten uebersetzen. Aussprache von Bewirtungskosten Übersetzungen von Bewirtungskosten Synonyme, Bewirtungskosten Antonyme. was bedeutet Bewirtungskosten. Information über Bewirtungskosten im frei zugänglichen Online Englisch-Wörterbuch und Enzyklopädie. die Plur Alle Angaben sind unter Vorbehalt. Details sollten immer mit einer Steuerberater oder einer anders legitimierten Person besprochen werden. Im Unterricht kommt immer wieder die Frage danach, wie die Aufteilung der Bewirtungskosten in den Unternehmen tatsächlich vorgenommen wird Bewirtungskosten, Bewirtungsspesen entertaining expenses; • Bewirtungs für Geschäftsfreunde cost of business entertainment. Business german-english dictionary > Bewirtungskosten. 3 Bewirtungskosten Bewirtungskosten des Arbeitnehmers: So sichern Sie sich den Werbungskostenabzug! da sie durch das Arbeitsverhältnis veranlasst sind. Allerdings sind über § 9 Abs. 5 EStG die Abzugsbeschränkungen sinngemäß zu beachten, die für geschäftlich veranlasste Bewirtungsaufwendungen gelten\nVorteil für Gast und Gastronomie: der digitale Bewirtungsbeleg. Der Gesetzgeber fordert, dass der Beleg maschinell durch eine Registrierkasse erstellt wird. Ob der Bewirtungsbeleg jedoch in Papierform oder digital vorliegt, ist egal. Solange die relevanten Daten auf dem Dokument verzeichnet sind, werden beide Formen akzeptiert\nHierbei sind zunächst folgende Kosten auszuscheiden: 1. Teile der Bewirtungskosten, die privat veranlasst sind; 2. Teile der Bewirtungsaufwendungen, die nach allgemeiner Verkehrsauffassung als unangemessen anzusehen sind ( Angemessenheit); 3. Bewirtungsaufwendungen, deren Höhe und betriebliche Veranlassung nicht nachgewiesen sind\nBewirtungsbeleg für Geschäftsessen: Kostenlos herunterladen, ausfüllen, einreichen. In der Regel wird der Bewirtungsbeleg auf der Rückseite der Rechnung ausgestellt, wo sich ein entsprechender Vordruck befindet. Alternativ kann ein separater Bewirtungsbeleg ausgefüllt werden - hierfür haben wir eine kostenlose Vorlage für Sie Was sind Betriebskosten bei Selbständigen und Freiberuflern? Um in der Steuererklärung als betrieblich veranlasst anerkannt zu werden, müssen die Ausgaben üblich, erforderlich und zweckmäßig sein. Als Betriebsausgaben gelten bei Selbständigen folgende Posten: Abschreibungen Anzahlungen Bewirtungskosten Darlehen und Zinsen Dienstleistunge Bewirtungsbelege für Abendessen sind beispielsweise [...] nur bis zu einem Höchstsatz von 90 SEK pro bewirteter Person steuerlich abzugsfähig. help.sap.com. Er erstellt Orderbons, Tischrechnungen, Bewirtungsbeleg, Quittungen sowie alle relevanten Berichte und Abrechnungen - direkt zum Mitnehmen. casio-b2b.com. casio-b2b.com\nVideo: Bewirtungskosten absetzen: So funktioniert's - IONO\nBewirtungskosten absetzen - Infos und Tipps . Geschäftsessen und Betriebsfeste sind und bleiben willkommene Gelegenheiten, um in einem angenehmen Rahmen geschäftliche Kontakte zu knüpfen und zu pflegen Unternehmer können Bewirtungskosten aus einem geschäftlichen Anlass unter bestimmten Voraussetzungen teilweise von der Steuer absetzen. Mehr dazu lesen Sie im Artikel über Bewirtungskosten.. War in einem Café die Bedienung freundlich und die Speisen und Getränke habe geschmeckt, fühlt man sich verpflichtet dem Personal als Dank ein Trinkgeld zu geben Bewirtungskosten sind grundsätzlich Aufwendungen, die für Speisen, Getränke und ähnliche Genussmittel wie Gebäck, Kaffee aber auch Zigaretten oder Zigarren zur Bewirtung von Gästen gemacht.\nDie Bewirtungskosten für den Sohn sind privat veranlasst. Nach § 12 Nr. 1 EStG handelt es sich um Kosten der Lebensführung. Die darauf entfallende Vorsteuer ist gem. § 15 Abs. 1a Satz 2 UStG nicht abziehbar de Bürowaren sowie alle Arten von kleinen Verbrauchs- und Versorgungsgütern, Bewirtungskosten und Betriebsunterhaltung (beispielsweise Telefon, Internet, Postdienstleistungen, Büroreinigung, Versorgungsleistungen, Versicherung, Schulung und Einstellung von Mitarbeitern usw.) sind jedoch keine förderfähigen direkten Kosten; sie sind in den indirekten Kosten gemäß Ziffer II.2 enthalten Sind die Bewirtungskosten angemessen? Wurde bei dem Essen ein ordnungsgemäßer Bewirtungsbeleg erstellt? Fakt ist: Außerbetriebliche Termine, um sich mit Geschäftspartnern, Kunden oder Interessenten zu treffen, sind ein wesentlicher Bestandteil des Beruflebens Bewirtungskosten sind im Allgemeinen sämtliche Aufwendungen, die im Rahmen einer Beköstigung anderer Personen anfallen. Voraussetzung ist, dass sie beruflich veranlasst sind. 70 Prozent der Ausgaben sind dann als Betriebsausgaben oder Werbungskosten von der Steuer abzusetzen. Umsatzsteuerpflichtige können zudem die gesamte Vorsteuer abführen Bewirtungskosten sind leichte Beute für Betriebsprüfer. Belege für Geschäftsessen sind für Betriebsprüfer ein gefundenes Fressen. Mit digitalen Prüfprogrammen stoßen sie bei Betriebsprüfungen schnell auf Unstimmigkeiten. Einmal auf der heißen Spur, legen Betriebsprüfer richtig los\nSind die steuerrechtlichen Vorgaben erfüllt, dürfen Sie den auf der Rechnung ausgewiesenen Umsatzsteuerbetrag vollumfänglich als Vorsteuerabzug geltend machen. Die eigentlichen Bewirtungskosten können Sie bei Geschäftsessen mit Kunden oder Geschäftspartnern zu 70 Prozent als Betriebsausgaben steuerlich absetzen Und zwar so lange bis 100 Prozent der Anschaffungskosten des Gebäudes erreicht sind. Ist ein Haus nach 1924 gebaut, kann man es mit immerhin 2 Prozent im Jahr abschreiben Bei einer Besprechung mit dem eigenen Mieter kann ein Vermieter übrigens auch die damit zusammenhängenden Bewirtungskosten zumindest zu 70 Prozent absetzen. 13 Bewirtungskosten (Alle Infos für 2020) Bei Bewirtungen im Ausland gelten dieselben Regelungen. Von den angemessenen Aufwendungen sind nur 70 Prozent als Betriebsausgaben oder absetzbar. Feierst du zum Beispiel deinen Geburtstag mit Mitarbeitern und gibst ein großes Frühstück aus, so ist das nicht steuerlich absetzbar\nWas sind Bewirtungskosten? Definition Bewirtungskosten\nAufwendungen für Geschäftsessen sind als Betriebsausgaben absetzbar wenn der Anlass der Bewirtungskosten betrieblich veranlasst und angemessen ist. Dann sind 70% der Gesamtrechnung inklusive Trinkgelder Betriebsausgaben. Der Eigenanteil in Höhe von 30% ist nicht absetzbar Besser, wenn Ihre Geschäftsessen und die damit verbundenen Bewirtungskosten mit einem korrekten Bewirtungsbeleg richtig abgerechnet sind, denn die Finanzämter haben ein genaues Auge auf Fehler in der Abrechnung von Geschäftsessen. Hierauf müssen Sie besonders achten,.


IL A DÉJÀ TES YEUX : Lucien Jean-Baptiste,Lucien Jean-Baptiste, Aïssa Maïga, Vincent Elbaz, Zabou Breitman, Guillaume Faure, Marie-Sohna Condé, Naidra Ayadi, Sara Mortensen, Pathé Films AG Zürich - Filmverleih, Filme, Kino, DVD - Filme\nDarsteller Lucien Jean-Baptiste, Aïssa Maïga, Vincent Elbaz, Zabou Breitman, Guillaume Faure, Marie-Sohna Condé, Naidra Ayadi, Sara Mortensen\nProduktion Nolita Cinema, Nexus Factory\nAltersfreigabe ZH: / CH:\nPaul und Sali sind glücklich verheiratet. Ungewollt kinderlos wünschen sie sich dennoch eine eigene Familie. So planen sie gemeinsam eine Adoption. Als sie den lang ersehnten Anruf erhalten, sind sie über alle Massen erfreut: Ihr Dossier wurde genehmigt, ein kleiner, sechsmonatiger Junge wird ihnen zur Adoption zugesprochen. Der kleine Benjamin ist entzückend! Er ist gesund, hat blonde Haare, strahlend blaue Augen und zarte helle Baby-Haut. Paul und Sali hingen… sind dunkelhäutig.\nDass Benjamin eine weisse, seine neuen Eltern aber eine dunkle Hautfarbe haben, stört weder Paul und Sali noch Benjamin eine Sekunde. Nur für Salis Mama und Papa – und scheinbar für den Rest der Welt – ist diese Familienkonstellation nahezu ein Affront. Fragt sich nur, wie lange irgendjemand dem Charme der kleinen Benneton-Familie widerstehen kann…\nDer auf Martinique geborene Regisseur, Drehbuchautor und Schauspieler Lucien Jean-Baptiste schlüpfte selbst in die Rolle des Adoptiv-Vaters Paul. Nach LA PREMIÈRE ÉTOILE realisiert er mit IL A DÉJÀ TES YEUX eine beschwingte, erfrischende und sehr lustige französische Komödie, die raffiniert mit gängigen Klischees spielt und Vorurteile geschickt demaskiert – très drôle et sympa!