Melanom - Alopecia May\nLéčba se provádí ve spolupráci se zahraničními partnery. To umožňuje lékařům Evropské onkologické kliniky, pokud je to nutné, předepsat léčbu léky, které jsou k dispozici pro použití pouze v několika zemích světa, a nabídnout pacientům účast v klinických hodnoceních nejnovějších léků.\nV závislosti na vzhledu a povaze růstu se rozlišuje několik typů kožních melanomů:\nPřibližně 60% případů se vyskytuje melanom rozptylující povrch. Takové nádory mohou být po dlouhou dobu, po dobu několika let, ve fázi radiálního růstu, to znamená, že rostou v šíři, nikoli v hlubších vrstvách tkání. V tomto případě je metastáza extrémně vzácná. Ale dříve nebo později začne vertikální fáze růstu a tendence melanomu metastazovat se výrazně zvýší.\nUzlový tvar připomíná uzlík, který se zvedá nad povrch kůže. Její výška je mnohem agresivnější..\nMaligní melanom typu lentigo vypadá jako skvrna na kůži s nerovnými rozmazanými okraji. Toto je nejpříznivější typ. Stejně jako povrchově se šířící melanom může být ve fázi radiálního růstu po dlouhou dobu - až 10–20 let, a teprve poté začne aktivně růst do hloubky a metastazovat.\nAkrálně-lentiografická forma nejčastěji představuje skvrnu na dlani nebo noze v oblasti nehtového lůžka. Je to podobné jako povrchně se šířící melanom, ale chová se agresivněji, dříve metastázy. Vzhledem k „nepohodlnému“ umístění si člověk nemusí tento nádor všimnout po dlouhou dobu a nechodí k lékaři.\nÚčinnost léčby melanomu přímo závisí na tom, jak rychle je diagnostikována. Časně diagnostikovaný melanom je léčitelný..\nVe třetím stádiu se odstraní nádor a všechny přilehlé lymfatické uzliny, čímž se doplní ošetření radioterapií a chemoterapií. Pokud nemoc onemocněla a nádorové buňky se rozšířily po celém těle, může být pacientovi podána paliativní léčba, která zmírní příznaky.\nKromě kolosální zkušenosti a profesionality lékařů je vedle nejnovější technické základny a současné sady užívaných drog jednou z významných výhod léčby melanomu v Evropské onkologické klinice osobní přístup odborníků k této nemoci. Proč je léčba melanomu pro Andrei Lvoviče Pyleva sférou zvláštního vědeckého zájmu - v následujícím videu:\nMelanom je považován za nejnebezpečnější formu rakoviny kůže díky své schopnosti rychle a agresivně metastazovat. Pod epidermou je druhá vrstva - dermis nebo samotná kůže. Tyto dvě vrstvy jsou odděleny speciální bariérou - bazální membránou. Když se melanom stane běžným, roste bazální membránou a šíří se do hlubších vrstev kůže..\nBuňky melanomu se snadno šíří po celém těle, což vede k tvorbě metastáz, které jsou zase schopné neomezeného růstu a ničí okolní nádorovou tkáň.\nMelanomové rizikové faktory\nNeexistuje jediná příčina melanomu. Nádor se vyvíjí z melanocytů. Tyto buňky jsou umístěny v horní vrstvě kůže (epidermis) a obsahují tmavě hnědý pigment - melanin, který chrání základní tkáň před škodlivým ultrafialovým zářením. Je to melanin, který určuje barvu naší pokožky a dává nám možnost opalovat se, protože pod vlivem slunečního světla (nebo opalovacích lamp) se počet melanocytů zvyšuje. Pokud je intenzita ultrafialového záření nízká, pokožka postupně ztmavne a objeví se na ní měkké, trvalé opálení. Naopak dlouhodobé vystavení slunci, zejména odpoledne, vede k popáleninám, které jsou zase hlavním rizikovým faktorem pro vývoj melanomu. Solária nejsou v tomto ohledu o nic méně nebezpečná. Pravděpodobnost vývoje melanomu přímo závisí na barvě kůže: čím lehčí je a čím lehčí člověk spálí, tím vyšší je šance na degeneraci melanocytů. Lidé s růžovo-bílou pokožkou se obecně nedoporučují opalovat. Úpal je zvláště nebezpečný v dětství.\nDalší známé rizikové faktory:\nMěl bych se bát molů? Ve většině případů ne. Přestože pigmentovaný név může potenciálně degenerovat na zhoubný nádor, studie ukazují, že nejčastěji se melanom vyskytuje na nezměněné kůži. Ale pokud krtek začal rychle růst a jeho vzhled se mění, musíte navštívit lékaře.\nJaké jsou příznaky melanomu??\nVe většině případů je prvním příznakem melanomu vzhled nového „krtek“ na kůži nebo změna vzhledu stávajícího..\nExistuje jednoduché schéma, které vám pomůže pochopit, že u krtek je možná něco špatného. Hlavní projevy jsou označeny prvními písmeny anglické abecedy. Pokud si všimnete něčeho z tohoto seznamu, musíte navštívit lékaře a zkontrolovat:\nA (asymetrická) - asymetrie. Krtek má nepravidelný tvar, pokud jej mentálně složíte na polovinu, kontury se neshodují.\nB (okraj) - hrany. V melanomu jsou nerovnoměrné a nejasné.\nC (Barvy) - melanom má nerovnoměrnou barvu, mohou být přítomny různé odstíny, od světle hnědé až téměř černé.\nD (Průměr) - průměr. U benigních krtků obvykle není větší než 6 mm.\nE (zvětšení nebo výška) - růst v šíři nebo na výšce. Pokud krtek znatelně roste po dlouhou dobu, pravděpodobně se ukáže jako maligní..\nNěkdy během vyšetření pacient odhalí metastázy, které jasně pocházejí z melanomu, ale neexistuje žádný primární nádor. Nejčastěji k tomu dochází v důsledku skutečnosti, že melanom zmizel sám, nebo jej pacient dříve odstranil z kosmetologů a zaměňoval jej za obyčejného krtek. Proto, i když se chcete zbavit obyčejného krtek, který zjevně nevypadá maligně, je lepší jít do kosmetických salonů, ale na kliniku, kde můžete získat lékařskou prohlídku, provést biopsii.\nPigment bez melanomu\nStatistiky ukazují, že pouze 95% melanomů je pigmentováno v různé míře. Zbývajících 5% jsou melanomy bez pigmentů.\nRakovinové buňky obsahují malé množství pigmentového melaninu, nádor má necharakteristický vzhled, častěji to vypadá jako malá tuberozita pod kůží. Z tohoto důvodu je bezbarvý melanom zákeřnější než pigmentovaný. Je obtížnější identifikovat, tito pacienti později jdou k lékaři. Diagnóza je často stanovena o rok později. To zhoršuje výsledky léčby a prognózu..\nMelanom bez pigmentu může mít červenou, růžovou, fialovou barvu nebo vypadat jako normální kůže. Jeho tvar je asymetrický, hrany jsou rozmazané. Někdy je na kůži bolest a svědění, krvácení. Včasná diagnóza bezbarvého melanomu je obtížná kvůli nedostatku barvy, ale současně je stejně agresivní jako pigmentovaná, ale také poskytuje metastázy včas.\nVzácné typy melanomu\nMelanom se může objevit nejen na kůži. Pigmentové buňky - melanocyty - jsou ve sliznicích zažívacího traktu a orgánech genitourinárního systému, v cévnatce oka a v meningech. Melanom se může objevit na jakémkoli z těchto míst..\nIntraokulární melanom se vyvíjí z melanocytů, které jsou umístěny ve střední vrstvě stěny oční bulvy. Nazývá se uveal trakt a skládá se ze tří částí:\nNejběžnějším místem pro lokalizaci melanomu je choroid. Obsahuje krevní cévy, které živí oko. Choroidní melanom je nejčastějším maligním nádorem oční bulvy u dospělých.\nCiliární (ciliární) tělo se nachází za duhovkou a obsahuje svaly, které mění velikost zornice, stupeň zakřivení čočky. Melanom se zde také může vyskytnout..\nIris dává očím barvu. V jeho středu je žák. Melanomy, které se vyskytují v duhovce, jsou obvykle malé a zřídka metastázují..\nPři vyšetřování je často nitrooční melanom detekován oculisty. Možné příznaky onemocnění:\nZrakové postižení, „mlha“ před očima.\nOkolní objekty jsou považovány za deformované.\nTmavá skvrna na duhovce.\nBarevné skvrny, záblesky.\nZměna tvaru, velikosti zornice. Je patrné, že se žáci stávají asymetrickými.\nNakonec lze stadium melanomu stanovit až po provedení histologického vyšetření. Staging se provádí v souladu s obecně uznávanou mezinárodní klasifikací TNM, kde písmeno T označuje velikost a hloubku klíčení primárního nádoru, N je porážka regionálních lymfatických uzlin, M je přítomnost vzdálených metastáz.\nDefinice stadia T je založena na měření největší tloušťky nádoru, tj. Hloubky jeho klíčení v kůži. Tento indikátor se nazývá Breslowova tloušťka podle jména autora, který navrhl metodu v roce 1970:\nTumocelulární buňky jsou umístěny v povrchové vrstvě kůže - epidermis.\nT1 - tloušťka menší než 1 mm.\nT2 - tloušťka 1 - 2 mm.\nT3 - tloušťka 2–4 mm.\nT4 - tloušťka větší než 4 mm.\nPísmeno N označuje přítomnost metastáz v regionálních lymfatických uzlinách. Může mít hodnoty 0, 1, 2 a 3. N0 - regionální lymfatické uzliny nejsou ovlivněny. N3 - přítomnost metastáz ve více než třech regionálních lymfatických uzlinách.\nPísmeno M označuje přítomnost vzdálených metastáz. Může nabývat hodnot 0 a 1. M0 - neexistují žádné vzdálené metastázy. M1 - detekovány vzdálené metastázy.\nPokud máte podezření, že máte melanom, musíte se poradit s dermatologem nebo onkologem, abyste se podrobili důkladnému vyšetření. Zpravidla to začíná anamnézou a vyšetřením pacienta. Lékař potřebuje vědět: když se na kůži objevil podezřelý novotvar; faktory, které by mohly vyvolat její vzhled; zda příbuzní měli stejný nádor. Po vyšetření odborník vyhodnotí velikost, tvar a barvu podezřelých oblastí, určí přítomnost deskvamace a krvácení. Doktor se také cítí poblíž lymfatických uzlin.\nVyšetřování a vyšetření bez dalšího zvláštního vyšetření nestačí - k diagnostice melanomu se používá dermatoskopie, biopsie novotvaru a blízkých lymfatických uzlin. Vzdálené ložiskové nádory, metastázy, mohou být detekovány pomocí CT, MRI nebo radioizotopového skenování.\nDermatoskopie je neinvazivní způsob studia pigmentovaných novotvarů, který vám umožňuje zobrazit je ve více zvětšeních přímo na kůži. Jedná se o jednoduchou a objektivní metodu, kterou lze použít pro hromadný screening..\nDigitální dermatoskopie je modernější verze konvenční dermatoskopie, ve které se digitální fotoaparát používá k získání obrazu, a obraz je zobrazen na monitoru počítače. Digitální dermatoskopie umožňuje dynamicky porovnávat obrázky s dříve získanými.\nBiopsie je intravitální zachycení malého kousku tkáně, který je zkoumá pod mikroskopem. Bez této studie nelze stanovit definitivní diagnózu melanomu. Biopsie se obvykle provádí v lokální anestezii. Materiál po zvláštním zpracování a zabarvení se zkoumá pod mikroskopem..\nExistuje několik způsobů, jak provést biopsii, výběr konkrétního závisí na umístění a povaze léze:\nBiopsie „břitvy“ se provádí s nízkým rizikem vzniku melanomu - tenká vrstva kůže, včetně epidermis a části dermis, je řezána chirurgickým skalpelem;\npunkční biopsie vám umožňuje získat větší část vzdělání, protože zachycuje epidermis, dermis a část podkožní tkáně;\nexcizní a incizní biopsie se provádí s hlubokým klíčením melanomu v kůži, během kterého je odstraněna část nádoru nebo celý nádor.\nPokud existuje podezření na metastázy a ve vzorku kožních buněk odebraných k vyšetření se nacházejí melanomové buňky, měla by být provedena chirurgická biopsie nebo biopsie jehlou blízkých lymfatických uzlin nebo sousedních orgánů. Studie lymfatického systému je dokončena, pokud se v sentinelové lymfatické uzlině nenacházejí žádné melanomové buňky. To znamená, že se nádor nerozšířil za určitou oblast..\nMelanom je mnohem méně běžný než jiné formy rakoviny kůže, ale je nejvíce agresivní. Tento nádor snadno vyroste několik vrstev kůže najednou a šíří se po celém těle krví a lymfou, čímž ve vnitřních orgánech vytváří metastázy. Během několika měsíců se u pacienta může vyvinout nevratné poškození mozku, plic, kostí atd..\nKožní melanom: prognózy života\nMelanom je zhoubný novotvar, který se tvoří z molů, bradavic, mateřských znamének a jiné pigmentace kůže. Transformace krtek na maligní nádor nastává pomalu, pod vlivem určitých provokujících faktorů. Navzdory skutečnosti, že melanom je poměrně vzácné onkologické onemocnění, úmrtnost na toto onemocnění je vysoká kvůli tendenci nádoru metastazovat a tvorbě nových ložisek..\nNemocnice Yusupov poskytuje služby nejlepších onkologů v zemi, kteří léčí melanom po mnoho let. Naši odborníci správně určují diagnózu a předepisují souběžnou léčbu na základě individuální anamnézy pacienta.\nMelanom se vyvíjí z melanocytových buněk, které produkují melaninový pigment. Melanocyty jsou zodpovědné za barvu očí, vlasů, kůže, za ochranu těla před ultrafialovými paprsky. Zhoubný novotvar je nejčastěji lokalizován na kůži, méně často ve sliznicích konečníku, vagíny a ústní dutiny a na sítnici oka se také může tvořit nádor..\nSpolehlivě příčiny tohoto typu rakoviny nejsou známy. Studie melanomu je také komplikována skutečností, že je zpravidla asymptomatická, zejména v raných stádiích. Přitahuje pozornost po změně barvy krtek na tmavší barvu nebo v důsledku růstu nádoru. Malignita krtků a mateřských znamének nastává v důsledku následujících faktorů:\nnadměrné vystavení ultrafialovému záření - spálení od slunce, výlety do solária - to vše negativně ovlivňuje nejen celkový stav kůže, ale také zvyšuje riziko malignity molů;\ndědičná predispozice (případy melanomu v rodině);\nporanění kůže, mateřských znamének a molů;\npřecitlivělost na ultrafialové světlo;\nrakovina kůže (i při remisi);\n1 a 2 fenotyp pleti - lidé s světlou nebo světlou srstí, modrými nebo šedými očima a pihy jsou nejvíce citliví na melanom kvůli genetické predispozici.\nJe důležité pochopit, že pokud máte alespoň 3 výše uvedené rizikové faktory, měli byste pravidelně podstoupit vyšetření dermatologem a zkontrolovat všechny nově vytvořené krtky a pihy. Včasné odstranění zhoubných novotvarů zvyšuje šance na přetrvávající dlouhodobou remisi a zbavuje pacienta sekundárních komplikací. Onkologové a dermatologové nemocnice Yusupov pečlivě sledují zdravotní stav svých pacientů a pravidelně vyřizují nezbytná vyšetření, aby nedošlo k progresi nebo relapsu.\nAutor: Moiseev Alexey Andreevich\nVedoucí oddělení onkologie, onkolog, chemoterapeut\nMelanom je jedním z maligních nádorů charakterizovaných agresivním průběhem. Úmrtnost na rakovinu kůže představuje 40% všech případů onkologie. Diagnóza melanomu v Ruské federaci se provádí poměrně často. Každoročně je detekováno 9 000 až 1 000 000 debutů nemoci. Trend růstu těžkých forem není povzbuzující kvůli předčasné léčbě, kdy lékaři mohou nabídnout pouze paliativní terapii.\nOnkologové v nemocnici Yusupov věnují velkou pozornost diagnostice a léčbě melanomu. Lékaři doporučují vyhledat lékařskou pomoc, pokud jsou na kůži podezřelé ložiska. Podobným způsobem je možné identifikovat onemocnění v počátečních stádiích a provést příslušnou léčbu. Kromě toho se v raných stádiích melanomu vyznačuje příznivá prognóza pro zotavení.\nV nemocnici Yusupov provádějí lékaři kompletní průběh vyšetření, které je nezbytné k určení stadia vývoje rakoviny kůže a všech souvisejících kritérií. V důsledku stanovení přesné diagnózy se zvyšuje účinnost předepsané komplexní terapie. Drogy jsou vybírány podle nejnovějších evropských doporučení pro léčbu nádorů kůže.\nPočáteční stadium melanomu je charakterizováno horizontálním růstem nádoru, který nepřesahuje epitel, neovlivňuje hlubší vrstvy kůže. Při pozorné péči o své zdraví si může pacient všimnout změny v molech. Příznaky potíží jsou svědění, bolestivost nebo zvětšení velikosti nebo barvy krtek. Pokud se tyto příznaky objeví, měli byste okamžitě navštívit dermatologa nebo onkologa.\nProtože počáteční fáze melanomu nedávají žádné zvláštní příznaky, je důležité pravidelně provádět sebekontrolu a kontrolovat vaše krtka na vnější transformaci. Charakteristické rysy melanomu jsou:\nvzhled nerovnoměrné barvy, změna odstínu v určitých částech krtek;\nzměna textury - povrch krtek je velmi hladký, lesklý;\nkontury mateřské značky jsou rozmazané, dochází k zarudnutí;\nexistuje neustálý nebo periodický pocit svědění a bolestivost, přecitlivělost na tuto oblast kůže;\ndeformace povrchu - vzhled trhlin, povrch kůže je hustší nebo naopak, je příliš měkký.\nJe důležité věnovat pozornost těmto faktorům během nezávislého vyšetření, protože v počátečních stádiích onemocnění, zatímco novotvar ještě nezačal růst do hlubších vrstev dermy, je mnohem snazší léčit.\nJedním z důležitých příznaků vývoje melanomu je horizontální proliferace névus, nepřekračující hranice epitelu. Pokud krtek roste svisle, je to známka agresivního metastatického nádoru.\nJaký je rozdíl mezi melanomem a molem\nExistuje řada charakteristických znaků, které jsou charakteristické pro maligní nádor - melanom. Během vyšetření jim věnují pozornost onkologové-dermatologové nemocnice Jusupov. Po znovuzrození změní krtek svůj tvar, ztrácí symetrii. Chcete-li to zkontrolovat, nakreslete podmíněnou čáru uprostřed névusu. Nezhoubné nádory jsou zcela symetrické.\nRozdíl mezi krtek a melanomem je v tom, že zdraví nevi mají jasné, rovnoměrné okraje. Důvodem je lokalizace melanocytů. Začne-li proces přeměny krtek na melanom, začnou se melanocyty šířit do sousedních tkání. To vede k jakési „rozmazání“ kontury..\nNormálně je névus rovnoměrně zbarven pigmentem. Rodné značky mohou obsahovat skvrny různých odstínů stejné barvy, ale jedná se spíše o výjimku, ne o pravidlo. Obvykle, díky rovnoměrnému rozložení melanocytů v tkáni novotvaru, jsou nevi zbarveni rovnoměrně po celé oblasti. Po znovuzrození se buňky začnou distribuovat nerovnoměrně. To vede ke vzniku oblastí s různými barvami.\nObyčejné krtci se nezvětšují. Mírný růst lze pozorovat během puberty a ve věku 20 až 30 let. Pokud krtek začne rychle růst, je to alarmující příznak, který se může objevit, když degeneruje na melanom. V případě krtek o průměru větším než 6 mm byste měli okamžitě podstoupit vyšetření dermatologem.\nMelanom v pozdním stádiu je charakterizován metastázováním do vzdálených orgánů a tkání, vývojem nových nádorových ložisek. Vzhled melanomu na kůži může být příznakem metastázy jiného maligního nádoru, může se objevit jako sekundární nádor. Melanom rychle roste, zachycuje přilehlé oblasti kůže, metastázuje do mozku, jater, kostí a dalších orgánů.\nMelanom je charakterizován šířením metastáz na kůži a podkožní tkáň. Jsou to malé, tmavě zbarvené vyrážky, které mírně stoupají nad povrch kůže.\nMelanom u mužů\nU mužů se nejčastěji rozvíjí melanom kůže na zádech. Povrchní a nodulární melanom se vyvíjí na zádech, povrchní je častější. Je umístěn v horní vrstvě kůže, má nerovnoměrné okraje nádoru, může mít jinou barvu. Prognóza je ve většině případů příznivá. Nodulární melanom je podobný polypu na noze, barva nádoru je tmavě hnědá nebo černá, tvar nádoru je symetrický, tento typ nádoru může ulcerovat.\nExistují bezbarvé formy melanomu, často je melanom na zadní straně sekundárním ohniskem rakovinného nádoru. Příznaky kožního melanomu jsou asymetrie po stranách krtek, nerovnoměrná barva, průměr formace je více než 6 mm, změna velikosti, barvy a tvaru névusu, chabost okrajů formace. Prognóza je špatná s vertikálně rostoucím typem kožního melanomu uvedeného na fotografii..\nOnkologové Yusupovské nemocnice v přítomnosti příznaků malignity krtka provedou komplexní vyšetření, které vám umožní potvrdit nebo vyloučit diagnózu melanomu. Lékaři používají následující diagnostické metody:\nDermatoskopie - prováděná pomocí speciálního přístroje dermatoskopu, umožňuje určit změny struktury molů v počátečních fázích;\nTermometrie - hardwarové měření tělesné teploty v novotvaru;\nBiopsie - mateřské znaménko pro odběr vzorků pro histologické vyšetření během radikální chirurgie.\nLékař vybere výzkumné metody individuálně po vizuálním vyšetření, vyjasnění stížností a anamnéze onemocnění.\nK diagnóze melanomu dochází nejprve vizuální prohlídkou a palpací. Poté se provede dermatoskopie, která pomáhá podrobněji studovat povahu nádoru a také odebrat materiál z postižené oblasti kůže pro další biopsii. K určení diagnózy se také používají takové výzkumné metody, jako je MRI a CT..\nPo multidisciplinární diagnóze onkologové v nemocnici Yusupov předepisují léčbu podle závažnosti onemocnění. V raných stádiích je zpravidla předepisována komplexní léčba na základě anamnézy pacienta. Pozdní fáze melanomu zahrnuje ozáření, hormonální terapii, je předepsán průběh léčby bolesti. Chemoterapie se v tomto případě nepoužívá kvůli imunitě melanomu na chemoterapeutika. Chirurgický zásah po detekci onkologického procesu je poměrně vzácný, protože může vést k metastázování léze do jiných orgánů..\nAby se předešlo malignitě krtek, měl by dermatolog pravidelně podstoupit vyšetření. Doporučuje se odstranit nejen krtky podezřelé z malignity, ale také pigmentaci, náchylné k častým zraněním nebo umístěné na místech, kde často dochází ke kontaktu se sluncem. Během operace odstranění krtek je třeba dodržovat seznam požadavků:\nvyhýbání se přímému mechanickému poškození krtek;\nprovádění chirurgických řezů výhradně ve zdravé tkáni;\npoužití turniketu nad a pod operovaným nádorem, aby se zabránilo migraci rakovinných buněk krví.\nNejběžnější metody odstraňování krtků v počátečních fázích jsou:\nničení kapalným dusíkem - odstranění mateřské značky vystavením velmi nízkým teplotám. Tento postup je účinný pouze tehdy, jsou-li krtci umístěny povrchně;\nlaserové odpařování - odpařování krtek působením laserového paprsku. Považuje se za nejúčinnější postup, umožňuje odstranit několik benigních formací najednou za předpokladu, že velikost molů není větší než 2 mm;\nelectrocoagulation - odpařování krtka kvůli elektrickému proudu (procedura je plná s relapsem nemoci).\nV současné době nebyla vyvinuta specifická opatření pro prevenci malignity molů. Chcete-li zabránit rozvoji melanomu, umožňuje dodržování následujících doporučení:\nPravidelně provádějte samovyšetření;\nPoužití opalovacích krémů;\nOdstranění novotvarů, které se nacházejí v oblasti neustálého podráždění;\nRutinní prohlídky dermatologa.\nKosmetické salony v současné době nabízejí moderní odstranění krtků bez tracesy. To nestojí za to. Onkolog musí vyšetřit a odstranit všechny krtek. Krtci, kteří jsou často zraněni a nacházejí se na otevřených místech těla, kde existuje vysoké riziko vystavení slunečnímu záření, podléhají odstranění..\nDegenerace mateřského znaménka nebo krtek do melanomu je proces, který lze snadno přehlédnout. Pokud si všimnete jakýchkoli změn krtek nebo vzhledu nového, měli byste se poradit s lékařem o další diagnóze. Dermatologové a onkodermatologové nemocnice Yusupov pomáhají svým pacientům určit diagnózu a předepsat odpovídající terapii. Je lepší jít na vyšetření častěji než méně, než se očekávalo, protože zdraví je nejcennějším darem člověka.\nMelanom je onemocnění, při kterém je přežití do značné míry určeno jeho stádiem:\nprvní, druhá etapa - pětileté přežití je 85%;\ntřetí fáze - 50% přežití v důsledku nástupu metastáz;\nčtvrtá fáze - velké množství vnitřních systémů a orgánů je ovlivněno metastázami, míra přežití není vyšší než 5%.\nNejpříznivější prognóza je v prvních dvou fázích, protože proces šíření rakovinných buněk v těle ještě nezačal a jediná léze může být odstraněna bez zahrnutí vážných léčebných metod.\nNejlepší dermatologové pracují v nemocnici Yusupov, kteří díky dlouholetým zkušenostem s úspěšnou léčbou melanomu dokážou najít individuální přístup ke každému pacientovi. Ve své práci používají nejúčinnější léčebné metody, včetně certifikovaných a ověřených léčiv. Diagnostické vybavení naší kliniky pomáhá provádět jakýkoli typ diagnózy s nejvyšší přesností..\nNebojte se navštívit lékaře - je mnohem lepší zahájit léčbu dříve a dosáhnout trvalého výsledku, než následně řešit komplikace melanomu.\n4 fáze melanomu\nDatum vytvoření: 26. října 2017\nDatum změny: 4. ledna 2018\nCo je inscenace melanomu?\nStanovení stadia nádoru se nazývá stadium melanomu. Závěr je založen na velikosti, tloušťce, rychlosti mitózy, na tom, jak často a závažně ulcerují novotvary, zda zasáhly lymfatické uzliny nebo jiné orgány.\nStádium melanomu je určeno výsledky komplexního vyšetření:\nlékařské vyšetření dermatologem-onkologem;\ndiagnostické metody (CT - počítačová tomografie, MRI - magnetická rezonance, ultrazvuk - ultrazvuk).\nStanovení maligního nádoru je velmi důležité, protože dává lékařům možnost zvolit nejúčinnější léčbu pro různé stupně melanomu..\nMetody stagingu melanomu\nVe skutečnosti existují dvě hlavní metody pro stanovení stadia vývoje melanomu: klinická, založená na specializovaném vyšetření a biopsických výsledcích (morfologické vyšetření buněčného vzorku), a histologická (mikroskopické vyšetření tkání, orgánů a tělesných systémů, včetně biopsie a chirurgického materiálu). Histologie, která se provádí po biopsii, je často nad klinickým stádiem. Například biopsie ukázala stádium III, výsledky histologie mohou být závažnější - stádium rakoviny kůže 4.\nFáze melanomu Charakteristika šíření melanomu\nFáze 0 Tis, N0, M0: Melanom na místě znamená, že je v epidermis, ale nerozšíří se na dermis (spodní vrstva).\nStupeň IA Tla, N0, M0: Melanom je tenčí než 1 mm. Není ulcerovaný a míra mitózy je menší než 1 / mm2. Nebyl detekován v lymfatických uzlinách nebo distálních orgánech.\nFáze IB T1b nebo T2a, N0, M0: Melanom je tenčí než 1 mm a ulcerovaný nebo jeho rychlost mitózy je menší než 1 / mm2 nebo jeho tloušťka je mezi 1,01 a 2,0 mm a není ulcerovaný. Nebyl detekován v lymfatických uzlinách nebo distálních orgánech.\nFáze IIA T2b nebo T3a, N0, M0: Tloušťka melanomu je mezi 1,01 a 2,0 mm a je ulcerovaná nebo tloušťka melanomu je mezi 2,01 a 4,0 mm a není ulcerovaná. Nebyl detekován v lymfatických uzlinách nebo distálních orgánech.\nFáze IIB T3b nebo T4a, N0, M0: Tloušťka melanomu je mezi 2,01 a 4,0 mm a je ulcerovaná nebo je tloušťka melanomu větší než 4,0 mm a není ulcerovaná. Nebyl detekován v lymfatických uzlinách nebo distálních orgánech.\nIIC fáze T4b, N0, M0: Melanom tlustší než 4 mm s ulcerací. Nebyl detekován v lymfatických uzlinách nebo distálních orgánech.\nFáze IIIA Tla až T4a, Nla nebo N2a, M0: Melanom může mít jakoukoli tloušťku, ale ne ulcerovaný. Melanom se šíří do 1-3 lymfatických uzlin v blízkosti postižené oblasti kůže, ale uzly nejsou zvětšené a melanom je detekován pouze při pohledu pod mikroskopem. Žádná distanční distribuce.\nFáze IIIB Platí jedno z následujících: T1b až T4b, N1a nebo N2a, M0: Melanom může mít jakoukoli tloušťku a je ulcerovaný. Melanom se šíří do 1-3 lymfatických uzlin v blízkosti postižené oblasti kůže, ale uzly nejsou zvětšené a melanom je detekován pouze při pohledu pod mikroskopem. Žádná distanční distribuce.\nTla až T4a, N1b nebo N2b, M0: Melanom může mít jakoukoli tloušťku, ale ne ulcerovaný. Distribuováno do 1-3 lymfatických uzlin v blízkosti postižené oblasti kůže. Uzly jsou zvětšeny kvůli melanomu. Žádná distanční distribuce.\nTla až T4a, N2c, M0: Melanom může mít jakoukoli tloušťku, ale ne ulcerovaný. Distribuovány do malých oblastí blízké kůže nebo lymfatických kanálů kolem původního nádoru, ale uzly neobsahují melanom. Žádná distanční distribuce.\nFáze IIIC Platí jedno z následujících: T1b až T4b, N1b nebo N2b, M0: Melanom může mít jakoukoli tloušťku a je ulcerovaný. Distribuováno do 1-3 lymfatických uzlin v blízkosti postižené oblasti kůže. Uzly jsou zvětšeny kvůli melanomu. Žádná distanční distribuce.\nT1b až T4b, N2c, M0: Melanom může být libovolné tloušťky a ulcerován. Distribuovány do malých oblastí blízké kůže nebo lymfatických kanálů kolem původního nádoru, ale uzly neobsahují melanom. Žádná distanční distribuce.\nJakýkoli T, N3, M0: Melanom může mít jakoukoli tloušťku a může být ulcerovaný nebo ne. Melanom se šíří do 4 nebo více blízkých lymfatických uzlin, které jsou spojeny dohromady, nebo se šíří do blízkých kožních nebo lymfatických kanálů kolem původního nádoru a do blízkých lymfatických uzlin. Uzly jsou zvětšeny kvůli melanomu. Žádná distanční distribuce.\nFáze IV Jakýkoli T, jakýkoli N, M1 (a, b nebo c): Ve stadiu 4 se melanom šíří za původní oblast kůže a blízké lymfatické uzliny do jiných orgánů, jako jsou plíce, játra nebo mozek, nebo do vzdálených oblastí kůže, podkožní tkáně nebo vzdálené lymfatické uzliny. V této fázi se nebere v úvahu ani šíření do blízkých lymfatických uzlin ani tloušťka, ale melanom je obvykle tlustý a také šíří do lymfatických uzlin.\nV moderní onkologii se používá několik klasifikací ke stanovení stadia rakoviny kůže - melanomu (podle Clarka, podle A. Breslowe, mitotický index). Nejčastěji se obracejí na systém TNM vyvinutý společností AJCC (American Cancer Society). Název TNM obsahuje klíčové faktory pro stanovení stupně rakoviny kůže: nádor - nádor, lymfatická uzlina - lymfatická uzlina, metastáza - metastázy.\nKategorie T označuje tloušťku nádoru (měřeno systémem Breslow). Kromě toho se bere v úvahu rychlost mitózy (umožňuje předvídat, jak rychle se rakovina rozšíří do dalších tkání a orgánů), nedochází k ulceracím (poškození, slzy horní vrstvy kůže nad nádorem). V popisu anamnézy najdete například takové hodnoty kategorie T: T1a (typické pro rakovinu kůže v prvním stádiu) nebo T4b (takový index je běžnější v posledním stádiu rakoviny kůže). Kategorie N označuje, zda je v lymfatických uzlinách nádor, který rakovina infikuje. Toto označení se používá na základě výsledků biopsie. Pro rané stádium melanomu je charakteristické označení N0 (nádor nemetastazoval do regionálních lymfatických uzlin), pro pozdější stádium je to N3 (v blízkých lymfatických uzlinách jsou 2-3 metastázy), N2b (patologické zvětšení lymfatických uzlin je vidět bez mikroskopu). Kategorie M označuje, zda se melanom rozšířil do dalších orgánů a které orgány, a také to, do jaké míry se hladina enzymu LDH změnila (laktátdehydrogenáza, je zapojena do glykolýzy). V časných stádiích rakoviny kůže nádor obvykle metastázuje..\n0 Melanom je pouze v epidermis (in situ). Neinvazivní, nešíří se do hlubších vrstev a jiných částí těla.\nI (stane se A a B) V rané fázi je tloušťka zhoubného novotvaru až 1 mm. Nekrvácí, neexistují vředy a peeling. Nízká rychlost dělení buněk. Chirurgické odstranění rakoviny je obvykle vše, co je vyžadováno v první fázi melanomu..\nMetastázy v lymfatických uzlinách a ve vzdálených orgánech nebyly pozorovány.\nII (stane se A, B, C) Nádor roste hlouběji, jeho tloušťka se zvětšuje na 2,0 mm (4,0 mm), povrch maligní formy je hypertrofovaný, peelingový, pokrytý vředy a někdy krvácení. V této fázi rakovinové buňky dosud nenapadají lymfatické uzliny a vzdálené orgány..\nIII (stává se A, B, C) Rakovinové buňky se dostávají do lymfatických uzlin. Zvyšují nebo zůstávají stejné. Nádor zhoustne, roste hlouběji do tkáně. Ulcerace mohou nebo nemusí být. K boji proti nemoci se používají chirurgické metody, záření a chemoterapie..\nIV Poslední fáze melanomu, kdy nádor metastázuje do vnitřních orgánů (plíce, játra nebo mozek), do určitých oblastí kůže nebo do vzdálených lymfatických uzlin. Terapie v tomto stádiu je komplexní a zdlouhavá, je možné se s nádorem vyrovnat chirurgicky (kožní léze jsou také odstraněny, pokud je to možné, metastázy z vnitřních orgánů).\nLéčba melanomu závisí na stadiu nádoru. Počáteční stádia rakoviny kůže dobře reagují na terapii, protože je postižena pouze kůže a nádor neroste do hlubokých vrstev, nedotýká se lymfatických uzlin a dalších orgánů. Ve druhém a třetím stádiu se také provádí chirurgická excize plus imunoterapie. 4. stupeň melanomu se šíří do vnitřních orgánů a kosterního systému, léčba onemocnění je komplexní (chirurgie, užívání protinádorových léčiv, radiační terapie).\nExistuje obecně přijímaný protokol pro léčbu kožního melanomu, který je sledován v různých zemích:\nIn situ stadium: široká excize nádoru, léčba imunomodulátory.\nFáze I: chirurgické odstranění nádoru a oblasti zdravé kůže kolem něj. Biopsie signální (sentinelové) lymfatické uzliny, je-li to nutné, odstranění. Drogová terapie.\nEtapa II: chirurgické odstranění melanomu a oblasti zdravé kůže kolem něj. Biopsie signální (sentinelové) lymfatické uzliny, je-li to nutné, odstranění. Drogová terapie, aby se zabránilo relapsu.\nFáze III: chirurgické odstranění melanomu a oblasti zdravé kůže kolem něj, jakož i signální lymfatické uzliny, pokud je to nutné - regionální a další oblasti, kde se nacházejí maligní buňky. Imuno-, chemo- a cílená (molekulárně zaměřená) terapie.\nFáze IV: imunitní a cílená terapie, radiační metoda, léky-inhibitory signální transdukce, paliativní léčba.\nPo odstranění nádoru je pacient pravidelně vyšetřován po dobu tří let, kdy je riziko recidivy melanomu vysoké..\nPodle WHO je na světě diagnostikováno ročně více než 132 tisíc případů melanomu. Ženy onemocní častěji než muži. Melanom lze zdědit - asi 10% případů. Avšak díky včasné diagnóze a novému vývoji v oblasti medicíny se celkové přežití pacientů (až 5 let) v posledních 10 letech zvýšilo. Melanom v rané fázi je charakterizován pozitivní prognózou v léčbě a přetrvávající remisí u více než 90% pacientů. Statistiky pětiletého přežití: I stupeň (až 92%), II stupeň (53–81%), III stupeň (40–78%), IV stupeň (15–20%).\nPrognóza melanomu čtvrtého stupně je někdy dokonce lepší než například druhý nebo třetí stupeň, protože rakovinné buňky metastázují do vzdálených oblastí kůže a lymfatických uzlin, čímž „obcházejí“ důležité orgány a systémy. Prognóza navíc vždy bere v úvahu hladinu LDH - pokud je to normální, šance na to, že nemoc ustoupí, se ještě více zvýší.\nPrognóza přežití je ovlivněna věkem pacientů. U starších lidí je tedy šance o něco menší než u mladých lidí, bez ohledu na fázi melanomu. Lidé s bílou pletí pravděpodobně trpí rakovinou kůže, pokud je nemoc diagnostikována u černého člověka, jeho šance na přežití jsou nižší. Ti, kteří podstoupili transplantaci orgánů, trpí HIV, vážnými chronickými onemocněními a mají také horší prognózu pro zotavení..\nMelanom je nebezpečná forma rakoviny, vyvíjí se nepostřehnutelně, ale rychle, rychle metastázuje do lymfatických uzlin a poté přechází do vnitřních orgánů a tkání. To je důvod, proč je včasná diagnóza tak důležitá, což zvyšuje šance pacienta na uzdravení. Počáteční rakovina kůže má charakteristické příznaky. Pravidlo ABCD je hlavním ukazatelem melanomu:\nA (asymetrie) - asymetrie: okraje krtek nebo névus nejsou symetrické;\nV (Hranice) - hranice: okraje novotvaru jsou nerovnoměrné, fuzzy, zubaté;\nC (Barva) - barva: Krtek je nerovnoměrný, existují odstíny hnědé, šedé, někdy rozptýlené růžovými, červenými nebo bílými skvrnami;\nD (Průměr) - průměr: průměr formace je větší než 6 mm a postupně se zvětšuje.\nPočáteční fáze kožního melanomu se může projevit následujícími příznaky: svědění, pálení, bolestivost, krvácení, výskyt šupin a vředů na povrchu nádoru. Nejdůležitějším znakem je, že se místo silně odlišuje od ostatních krtků. V případě jakýchkoli varovných značek kontaktujte onkologa..\nMateriály použité při přípravě předmětu\nDozvíte se o melanomu, včasné diagnóze nemoci a také o klasifikaci etap z těchto zdrojů:\nVývoj, odstranění, prognóza přežití\nMelanoblastom melanom je onkologické onemocnění charakterizované vysokým stupněm agresivity a velmi rychlým růstem. Tento nádor se vyvíjí z jejich epitelových buněk - melanocytů a melanoblastů, které produkují pigmentovou látku melanin. Vzhledem k vysokému obsahu této látky v nádoru má charakteristickou tmavou barvu. V některých případech se však nemusí lišit od okolní tkáně..\nZe všech onkologických kožních onemocnění se melanom vyskytuje v 10% případů. V posledních letech počet pacientů s melanomem roste. Například v Rusku za posledních 20 let se počet každoročně diagnostikovaných melanomů zvýšil 2,5krát.\nRiziko onemocnění závisí na typu kůže, například u Evropanů se zdravou kůží je pravděpodobnost onemocnění desetkrát vyšší než u zástupců černošské rasy. Nejvyšší riziko pro ženy s rudými vlasy.\nVrcholový výskyt se vyskytuje v průměrném věku 40 let. U pacientů, kteří dříve úspěšně léčili melanom, je riziko nového onemocnění 15%. Toto onemocnění má extrémně nepříznivý průběh, bylo zjištěno, že 1% všech pacientů s rakovinou umírá právě kvůli melanomu.\nJak se melanom vyvíjí\nMezi příčiny onemocnění patří především vliv ultrafialového záření na kůži. Sluneční světlo je také příčinným faktorem pro kožní nádory, jako jsou spinocelulární a bazocelulární karcinomy. Pro jejich vývoj je důležité chronické vystavení pokožky ultrafialovému záření, zatímco melanom se vyvíjí po krátké, ale intenzivní expozici. Proto jsou ohroženi lidé, kteří často opálí a nepoužívají ochranné krémy.\nPřítomnost nevi, známá jako krtci, hraje důležitou roli ve vývoji melanomu. S jejich zraněním se zvyšuje riziko malignity. Poškození může být jednorázové v důsledku zranění, nebo dlouhodobé, například, když oděv přichází do styku s nevi a při pohybu se otírá o ně.\nVývoj melanomu je také spojen s genetickou predispozicí. Je známo, že ti, jejichž příbuzní mají melanoma-nebezpečného nevi, mají zvýšené riziko vzniku maligních nádorů kůže. Tento syndrom se přenáší jako autozomálně dominantní dědičnost, a proto by při identifikaci nebezpečného nevi u pacienta měli být zkontrolováni všichni jeho příbuzní. Frekvence konzultací s onkologem u těchto pacientů by měla být alespoň dvakrát ročně.\nDalší skupinou pacientů, u nichž je větší pravděpodobnost vzniku melanomu, jsou lidé se zhoršenou imunitou. Imunodeficience je rizikovým faktorem jakékoli rakoviny.\nU žen hraje hormonální stav důležitou roli ve vývoji kožních nádorů. Nebezpečí jsou puberta, menopauza, těhotenství a hormonální léky. Poruchy endokrinního systému mohou způsobit snížení ochranných funkcí těla, a proto může nevi-nebezpečný nevi stát maligním, zejména pokud jsou v tuto chvíli ovlivněny další nebezpečné faktory..\nSoučasná klasifikace melanomu zahrnuje rozdělení nemoci podle několika kritérií. Podle histologického obrazu a rychlosti vývoje nádoru se rozlišují následující typy nádorů:\npovrchový melanom je nejčastější variantou, která je pozorována u 75% pacientů. Může se vyvíjet jak na neovlivněné kůži, tak na místech, kde už jsou nevi-nebezpeční nevi. Navenek je to plakovitá formace s nepravidelnými obrysy, heterogenní zbarvení. Povrchově se šířící melanom se může vyvinout během 4 až 5 let a postupně měnit typ růstu z horizontálního na vertikální. Výsledkem je, že nádorové buňky pronikají do hlubších vrstev kůže, což znesnadňuje odstranění melanomu. Tento typ nádoru je nejčastěji lokalizován na kůži zad nebo nohou;\nnodulární melanom - tvoří asi třetinu všech případů nemoci. Nádory tohoto typu jsou nejnebezpečnější díky velmi rychlému růstu na nezměněné pokožce. Navenek to vypadá jako papule nebo skvrna kůže, která je tmavší barvy. Může vředit, krvácet;\nlentigo-melanom tvoří zbývající případy nemoci, nevyvíjí se tak rychle jako předchozí možnost. Prognóza je obvykle příznivá, protože horizontální růstová fáze takového nádoru je velmi dlouhá.\nMezinárodní klasifikace TNM\nKlasifikace kožních nádorů závisí na povaze primárního zaměření, lézí regionálních a vzdálených lymfatických úlovků, jakož i na přítomnosti metastáz. Toto rozdělení rakoviny bylo nazváno TNM od prvních písmen latinských jmen těchto kritérií. Nebudeme se dotýkat podrobné analýzy této klasifikace, protože je relevantní pouze pro ošetřujícího lékaře.\nV souladu s kritérii TNM se rozlišuje několik fází nádorového procesu:\nTloušťka melanomu ne více než 2 mm, žádné metastázy, regionální lymfatické uzliny nejsou ovlivněny.\nTloušťka větší než 2 mm, žádné metastázy, regionální lymfatické uzliny nejsou ovlivněny.\nPostižené regionální lymfatické uzliny.\nPřítomnost vzdálených metastáz.\nMetastázy jsou nejčastěji pozorovány v játrech a plicích, navíc je možné poškození mozku, kůže a kostí. Pokud jsou postiženy vnitřní orgány (viscerální metastázy), pak je prognóza tohoto melanomu extrémně nízká, přežití nepřesahuje šest měsíců.\nNádory vzácných lokalizací\nRozlišují se také typy melanomů, které se kromě kůže vyskytují i v jiných oblastech. Například může být ovlivněna choroid oka (uveal varianta nádoru). Existuje také melanom vlasové pokožky, vulvární melanom, sliznice (například melanom vagíny, rekta, nosní dutiny, úst, spojivky) a mozkový melanom. Tyto typy novotvarů jsou mnohem méně běžné než ty, které ovlivňují kůži.\nNejúčinnější je chirurgické odstranění melanomu. To platí nejen pro primární zaměření, ale také pro metastázy do jiných orgánů a lymfatických uzlin. Neexistuje adekvátní alternativa k chirurgickým metodám, chemoterapie a radiační terapie nejsou dostatečně účinné. Po odstranění primárního nádoru však nacházejí uplatnění jako součást kombinované terapie..\nLéčba fáze 1-2\nV počátečním stádiu je léčitelný melanom, problém spočívá v tom, že malá část pacientů jde během tohoto období onemocnění k lékaři. Všechny lékařské postupy by měly být prováděny ve specializované nemocnici. Radikální chirurgická léčba zahrnuje excizi postižené tkáně, odstranění spolu s okolní kůží, podkožní tkání a fascie. Doporučená minimální rezerva od okrajů nádoru by měla být alespoň 1 cm.\nBylo zjištěno, že velká odrážka 4 až 5 cm nemá pozitivní účinek na prognózu přežití po léčbě melanomu. Proto by měl být povrchově se šířící melanom, který se ještě prohloubil do okolních tkání, odstraněn s minimálním prohloubením: při tloušťce nádoru do 1 mm se doporučuje tkáně exciseovat, přičemž odchylka 0,5–1 cm. Pokud tloušťka nádoru nepřesáhne 2 mm, pak ustoupí 2 cm, v některých případech je provedeno významnější odsazení. Například melanom na noze nebo na paži (na prstu) může vyžadovat amputaci postiženého prstu.\nPo odstranění nádoru se často neomezuje pouze na šití, ale na defektu se provádí plastová klapka. Důvodem je skutečnost, že pokud byla provedena široká excize tkání, šev nebude schopen úplně uzavřít defekt tkáně a poskytnout odpovídající podmínky pro zotavení. Vyříznutá část kůže a vlákniny by měla být zakryta chlopní s axiálním typem krve (například melanom nohou).\n3-4 fáze léčby\nLze melanom vyléčit v pozdějších fázích? Na tuto otázku není snadné odpovědět, protože úspěch léčby závisí na mnoha faktorech - na tom, jak dlouho je pacient nemocný, jaké je umístění nádoru, jak jsou ovlivněny vnitřní orgány a lymfatické uzliny. Například melanom kůže levé nohy s minimálním poškozením regionálních lymfatických uzlin je mnohem pravděpodobněji léčen než melanom na krku nebo hlavě.\nVe třetím stádiu je indikováno kombinované ošetření, včetně odstranění regionálního lymfatického aparátu spolu s okolní tukovou tkání. Poté jsou drenážní trubice ponechány ve vytvořené dutině, takže akumulační intersticiální tekutina může vytéct ven. Poté se provádí chemoterapie a radiační terapie, jejímž účelem je ovlivnit zbývající nádorové buňky a zabránit recidivě onemocnění..\nPacientům ve čtvrtém stádiu je obvykle podávána paliativní léčba, která je zaměřena na zlepšení stavu pacienta a nikoliv na úplné vyléčení. Chirurgický zákrok je indikován v několika případech:\nv přítomnosti jediné metastázy, pokud nedochází k poškození jiných orgánů a tkání;\npřítomnost významně zhoršující se kvality života;\nke snížení objemu nádoru, ke zvýšení jeho citlivosti na chemoterapii.\nPrognóza zotavení a přežití v melanomu závisí na řadě faktorů:\npohlaví - podle statistik u žen je míra přežití po léčbě vyšší;\nnejlépe se léčí lokalizace primárního nádoru - melanom lokalizovaný na horní končetině. Nejhorší ze všech - na krku, v týlní oblasti, na zádech;\ntloušťka nádoru - pokud tento ukazatel nepřesáhne 0,75 mm, pak pětileté přežití v tomto případě dosáhne 100%. Čím větší je tloušťka, tím nižší je míra přežití..\nKromě těchto faktorů hraje roli také přítomnost exprese, pigmentace a směr růstu nádoru..\nFáze melanomu od počátečního do čtvrtého\nV dnešní době je zhoubným novotvarem kůže (horší než rakovina) melanom od počátečního do čtvrtého stadia. Jeho účinek na lidské tělo závisí na stádiu a závažnosti klinických projevů. Toto onemocnění není tak vzácné: mezi všechny případy rakoviny jsou rozděleny asi 2%, mezi rakovinu kůže - 10%. Melanom je zhoubný nádor (varianta rakoviny) pocházející z mutovaných buněk kožního pigmentu (melanocyty), ve kterých se normálně tvoří melanin.\nMetody separace melanomu ve stádiu.\nExistuje mnoho možností pro oddělení melanomu ve stádiu.\nClark Stage of Melanoma.\nZpůsob dělení do stupňů podle Clarka je svou povahou pomocný, obvykle se uvádí vedle hlavního. Zohledňuje hloubku klíčení v kůži. Čím hlouběji klíčivost, tím nebezpečnější je nemoc. Neexistují 4, ale všech 5 fází.\nClark 1 fáze melanomu - melanom se nachází ve vnější vrstvě kůže (epidermis);\n2 - pronikání rakovinných buněk bazální membránou, dosahuje papilární dermis kůže;\n3 - úplné šíření nádoru podél papilární vrstvy dermis, neroste hlouběji než on;\nClark 4. melanom - stadium rakovinových buněk v základní retikulární vrstvě dermis;\nFáze 5 - šíření nádoru do vrstvy podkožního tuku (podkožního tuku) nebo hlouběji.\nMelanom TNC (primární klasifikace).\nPřiřazení určité kombinace čísel písmenům TNM k nemoci je hlavním způsobem rozdělení do fází. Onkologové mohou být omezeni na tuto kombinaci a budou rozumět prognóze a taktice léčby. Pokud v budoucnu dojde k relapsu nebo progrese, upřednostňují opustit počáteční hodnoty TNM, při objasnění diagnózy píšou, kterým směrem se diagnóza změnila (výskyt metastáz atd.). Indikace ve vysvětlení metastáz do nejbližších lymfatických uzlin ve skutečnosti mění počáteční N (přechod do fáze 3). Vzhled vzdálených metastáz v orgánech a tkáních, kůži na jiném místě, indikátor M se mění (což znamená přechod do stadia 4). Ve skutečnosti lze klasické 4 stupně rozeznat na základě čísel připojených k písmenům TNM.\nRozdělení melanomu do fází podle systému TNM zajišťuje seskupení v závislosti na indexech TNM. T v tomto systému znamená nádor (samotné místo rakoviny), je šifrováno čísly od 0 do 4, v závislosti na hloubce klíčení v kůži. N znamená - nodus (lymfatické uzliny), určený hodnotou od 0 do 3, v závislosti na stupni penetrace do nejbližší lymfatických uzlin. Písmeno M je metastáza (skutečnost jejich přítomnosti nebo nepřítomnosti), výskyt metastáz melanomu v kůži jinde, vzdálené lymfatické uzliny a další orgány). M0 znamená v době diagnózy žádné metastázy.\nSystém TNM pro stanovení stadia melanomu.\nPosouzení místa melanomu (T)\nTis - jednotlivé skupiny buněk, které se proměnily v melanom (in situ)\nT1a - melanom tlustý méně než 1 mm, bez vředů\nT1b - méně než 1 mm tlustý, s vředem\nT2a - tloušťka 1 - 2 mm, bez vředů\nT2b - tloušťka 1 - 2 mm, s vředem\nT3a - tloušťka 2-4 mm, bez vředů\nT3b - tloušťka 2-4 mm, s vředem\nT4a - více než 4 mm silné, bez vředů\nT4b - melanom o tloušťce větší než 4 mm, s vředem\nPosouzení regionálních lymfatických uzlin (N)\nN0 - žádné poškození lymfatických uzlin\nMetastázy lymfatických uzlin N1 - 1\nN1a - viditelné pouze pod mikroskopem\nN1b - viditelný na ultrazvuku nebo cítil dotykem (na palpaci)\nN2 - metastázy ve 2-3 lymfatických uzlinách\nN2a - vše viditelné pouze pod mikroskopem\nN2b - viditelný na ultrazvuku nebo cítil dotekem (na hmatu)\nN2c - malé ohniska screeningu vedle melanomu (satelitní metastázy)\nN3 - metastázy ve 4 lymfatických uzlinách, satelitní metastázy\nPosouzení přítomnosti nebo nepřítomnosti metastáz (M)\nM1a - metastázy do kůže, okolních tkání nebo vzdálených lymfatických uzlin\nM1b - metastázy v plicích\nM1c - metastázy se zvýšením LDH (laktát dehydrogenáza)\nRozdělení melanomu do 4 fází (klinické).\nVětšina lidí uznává, že 4 stadia rakoviny mohou být vybrána pro melanom na základě čísel v TNM. V moderní verzi lze po čísle označujícím fázi uvést písmena A pro příznivější varianty choroby nebo B pro méně příznivé.\nPočáteční fáze melanomu.\nStádium 0 - rakovina in situ (na místě), jedná se o velmi počáteční fázi melanomu, její buňky se nerozšíří za povrchovou vrstvu kůže, která se nachází přísně v epidermis. To odpovídá klasifikaci TNM: TisN0M0.\n1 Fáze melanomu - rakovina se nachází v povrchové vrstvě, její tloušťka je menší než 1,3 mm. Nebyly detekovány žádné metastázy, žádné ulcerace epidermis. Rychlost dělení buněk je malá (méně než 1 na čtvereční milimetr kůže). Podle TNM odpovídá tato varianta počáteční fáze melanomu T1aN0M0.\nFáze 1 B je T1bN0M0 nebo T2aN0M0 - tloušťka nádoru je menší než 1,3 mm kůže, zatímco rychlost dělení buněk je více než 1 na milimetr čtvereční a není pozorována žádná ulcerace epidermis. Tloušťka může být až 2,3 mm, ale nedochází k ulcerativním změnám v kůži. V první i ve druhé variantě je předpokladem absence metastáz v lymfatických uzlinách a vnitřních orgánech.\n2 Fáze melanomu.\n2 Fáze melanomu lze považovat za počáteční z hlediska TNM: T2bN0M0 nebo T3aN0M0. První možnost - tloušťka melanomu je v rozmezí 1,3 až 2,3 mm a na pokožce se tvoří vředy. Druhou možností je tloušťka 2,3 až 4,3 mm, ale nejsou zde žádné vředy.\nStupeň melanomu 2 B lze považovat za počáteční. Toto je T3bN0M0 nebo T4aN0M0 podle TNM. V prvním případě může být tloušťka melanomu od 2,3 do 4,3 mm v kombinaci s přítomností kožních vředů. Ve druhém případě je tloušťka větší než 4 mm, ale nejsou zde žádné vředy.\nFáze melanomu 2 C již nelze považovat za počáteční. Odpovídá T4bN0M0 - rakovině tlusté více než 4,3 mm v kombinaci s tvorbou více kožních vředů. Současně neexistují žádné metastázy v lymfatických uzlinách nebo ve vnitřních orgánech.\n3 Fáze melanomu.\nStupeň melanomu 3 A kombinuje mnoho variant T1aN1aM0, T2aN1aM0, T3aN1aM0, T4aN1aM0, T1aN2aM0, T2aN2aM0, T3aN2aM0, T4aN2aM0 - rakovina dosahuje tloušťky 1,3 mm bez tloušťky 4,3 mm, bez kůže 4,3 mm. Metastáza se vyskytuje pouze v nejbližších lymfatických uzlinách (od 1 do 3).\nStupeň 3 B melanomu obsahuje ještě více kombinací TNM. Lze je rozdělit do 3 hlavních proudů:\nT1bN1aM0, T2bN1aM0, T3bN1aM0, T4bN1aM0, T1bN2aM0, T2bN2aM0, T3bN2aM0, T4bN2aM0 - melanom se může šířit do hloubky 1,3 mm až 4,3 mm nebo více a lze je kombinovat s ulcerací kůže. Metastáza se vyskytuje pouze v lymfatických uzlinách nejblíže melanomu, zatímco jejich velikost se mírně zvyšuje..\nT1aN1bM0, T2aN1bM0, T3aN1bM0, T4aN1bM0, T1aN2bM0, T2aN2bM0, T3aN2bM0, T4aN2bM0 - tloušťka nádoru je také v rozsahu 1,3 mm nebo více, dává metastázám do blízkosti významných lymfatických uzlin. Na pokožce nedochází k ulceraci epidermis.\nT1aN2cM0, T2aN2cM0, T3aN2cM0, T4aN2cM0 - klíčivost melanomových buněk se vyskytuje v lymfatických kanálech, může se šířit i podél epidermy a jsou ovlivněny také lymfatické uzliny umístěné vedle melanomu. Lymfatické uzly vypadají jako shluky, několikrát se zvětšují. Tloušťka nádoru může být od 1,3 do 4,3 mm nebo více, ale nedochází k ulceraci.\n3 C fáze melanomu - může být také reprezentována třemi hlavními proudy:\nT1bN1bM0, T2bN1bM0, T3bN1bM0, T4bN1bM0, T1bN2bM0, T2bN2bM0, T3bN2bM0, T4bN2bM0 - metastázy se vyskytují s nejvyšším lymfatickým uzlem s jejich významným nárůstem, neexistují žádné další metastázy. Hloubka průniku do epidermis se může lišit, ale je nutná kombinace s kožním vředem.\nT1bN2cM0, T2bN2cM0, T3bN2cM0, T4bN2cM0 - metastáza se vyskytuje nejen v nejbližších lymfatických uzlinách, ale také v lymfatických žlázkách, na kožní kůži vedle nádoru. Lymfatické uzliny jsou ostře zvětšeny, bolestivé. Tloušťka nádoru může být od 1,3 do 4,3 mm nebo více, ale je nutné kombinovat s ulcerací kůže.\nT1aN3M0, T2aN3M0, T3aN3M0, T4aN3M0, T1bN3M0, T2bN3M0, T3bN3M0, T4bN3M0 - metastázy melanomu se rozšiřují do více než 4 lymfatických uzlin, které jsou ostře zvětšené nebo se mohou rozšířit do lymfatických uzlin potrubí. Nádor může proniknout hloubkou penetrace více než 4,3 mm. V kombinaci s ulcerací kůže.\n4 Fáze melanomu.\nFáze 4 melanomu odpovídá jakékoli klasifikaci podle TNM, kde na konci je M1a, M1b nebo M1c, tj. TxNxM1. Současně se metastázy melanomu objevují ve vzdálených lymfatických uzlinách s jejich zvětšením nebo kůží na vzdálených místech nebo ve vnitřních orgánech (plíce, játra, mozek, játra a další). Rakovina se může šířit po celém povrchu kůže i v podkožním tuku. Do hloubky se šíří maligní nádor, obvykle více než 4 mm.\nPoměr TNM a klinických stadií melanomu\nKlíčové metriky v TNM\n1 A Tla\n2 A fáze T2b, T3a\n3 A Nla, N2a\n4. fáze M1a, M1b, M1c\nPříznaky melanomu v různých stádiích. Jak to vypadá?\nJak vypadá melanom v počáteční fázi??\nV počáteční fázi může melanom vypadat jako obyčejná hnědá skvrna, může to být mateřské znaménko nebo se může objevit později v životě. Pokud je melanom bez pigmentu, bude skvrna růžová nebo dokonce masově zbarvená. Další možností vývoje je výskyt změn (symptomů) v celé části krtka nebo v jeho části. Změny se týkají stejnoměrnosti barev, proporcionálního tvaru, ostrých hran, zvětšení velikosti nebo výšky. Další fotografie a značky naleznete na této stránce v odkazu. V počátečním stádiu melanomu (někdy ve 4.), netrpělivost lidí netrpí, neexistují žádné obecné příznaky. Jsou aktivní, vedou známý životní styl. Nedochází ke změnám v obecném stavu ani v krevních testech. Diagnóza se bohužel obvykle provádí náhodně, při odborných vyšetřeních nebo při kontaktování lékaře s jiným problémem.\nAby bylo možné zjistit melanom v počátečním stádiu, vyžaduje se od onkologa nebo dermatologa velké úsilí. V některých případech bude vyžadováno stanovení fotografie, následné návštěvy (po třech měsících nebo dříve) k identifikaci charakteristických symptomů v průběhu času. Pomocnou metodou je dermatoskopie, kdy u speciálních zařízení se podezřelá formace zvyšuje 10krát. Často to však nestačí. V obtížných případech je nejúčinnější odstranit podezřelý útvar nebo jeho část (například u velkých vrozených nevi) pro následné vyšetření pod mikroskopem. Tomu se říká řezná nebo excizní biopsie (v závislosti na objemu odebrané tkáně). Pokud je melanom detekován po biopsii, je následně provedena standardní operace s hlubokým excizemem velké kožní chlopně. V každém případě, pokud chcete identifikovat melanom v počátečním stádiu, kdy jsou předpovědi pro účinnost léčby mnohem vyšší, musíte kontaktovat specializovaného onkologa nebo dermatologa. Stojí to samozřejmě čas a peníze, které jsou v našich životech již tak málo. Melanom však není nemoc, kterou lze bez vážných následků pěstovat až do stadií 2 nebo 3..\nJak vypadá melanom ve 2 fázích?\nPočínaje 2. a 3. etapou se může všeobecná pohoda pacientů (zdaleka ne vždy) zhoršovat. Objevují se příznaky, jako je hubnutí, které nesouvisí s výživou. Chuť k jídlu se zhoršuje, chutí perverzní. Při obecném krevním testu je někdy pozorována anémie, leukocytóza a zvyšuje se sedimentace erytrocytů. Hlavní změny se však vyskytují v oblasti melanomu, nejčastěji se jeho velikost zvětšuje na šířku, sytost barev nebo různorodost a další známky melanomu odkazem. Se zvyšujícím se stupněm se zvyšuje závažnost obecných příznaků a místních příznaků.\nPříznaky melanomu 3. etapy.\nPro stanovení melanomu 3. fáze je hlavní podmínkou identifikace metastáz v regionálních lymfatických uzlinách. Tyto metastázy lze detekovat palpací (zvětšení, zpřísnění lymfatických uzlin) nebo ultrazvukovým vyšetřením. V některých případech jsou signální lymfatické uzliny detekované speciálním barvením vyříznuty a vyšetřeny pod mikroskopem. Pokud existuje metastáza, je celá skupina již vyříznuta. V oblasti samotného melanomu je nejčastěji zaznamenán výskyt lézí nebo ložisek, které se zvyšují. Jak to vypadá - podívejte se na fotografii v tomto článku. Začne krvácení, mravenčení nebo dokonce bolest v kůži v blízkosti nebo v nejzhoubnější krtek. Metastázy do lymfatických uzlin se nemusí objevit okamžitě, ale měsíce nebo roky po operaci. V takových případech onkologové obvykle nezmění počáteční TNM. To však znamená přechod do 3. fáze melanomu.\nPříznaky melanomu 4. fáze.\nMelanom 4. stadia je charakterizován výskytem metastáz na kůži v jiných oblastech, ve vzdálených lymfatických uzlinách (intrathorakální, retroperitoneální, na opačné straně těla), ve vnitřních orgánech (nejčastěji v játrech, plicích nebo mozku). K jejich identifikaci je nutné provést ultrazvukové vyšetření. Bylo by však lepší provést počítačovou tomografii hrudníku, břišní dutiny, MRI mozku a pánve (vše s kontrastem). Ve 4 stadiích melanomu se příznaky objevují v důsledku narušení funkcí orgánů, ve kterých jsou metastázy umístěny. U škodlivých chemických produktů uvolňovaných z buněk zhoubného nádoru trpí celkový zdravotní stav. Samotný melanom ve fázi 4 začíná vypadat stále hrozivěji a jeho velikost roste stále rychleji. Příznaky jako krvácení jsou pozorovány po celou dobu.\nExistují případy, kdy počáteční fokus nebyl nalezen během úplného vyšetření, byl odstraněn najednou, odizolován a ponechán (někdy se stává). Nemoc se však okamžitě začala objevovat u metastáz v kůži, vnitřních orgánech nebo lymfatických uzlinách. Metastázy se zkoumají pod mikroskopem a bylo zjištěno, že pocházejí z melanomu. Toto je také považováno za 4. fázi melanomu, snaží se však zahájit léčbu chirurgickým odstraněním jedné metastázy nebo úzce lokalizované skupiny a teprve poté zahájí chemoterapii nebo imunoterapii.\nVzhledem ke špatné prognóze není neobvyklé, že se metastázy objeví po kompletní léčbě. Bude to také melanom 4. fáze. Onkologové obvykle ponechávají počáteční hodnoty TNM a progresi s metastázami je uvedena v komentářích k diagnóze..\nPrognóza melanomu po etapách.\nPrognóza v různých stadiích melanomu obvykle znamená pětileté přežití. To znamená, že je to šance, že při správné léčbě pacient nezemře na metastázy melanomu do pěti let. A po 5 letech zůstává pravděpodobnost jejich výskytu, i když je výrazně snížena. Pro Rusko neexistují žádné běžné statistiky. Je zřejmé, že se liší podle oblasti. Všechny hlášené údaje o přežití jsou americké. Je třeba poznamenat, že existují dlouhodobé varianty melanomu (Melanosis of Doubrey, lentigo-melanoma), které vyrůstají do nodulární formy několik let. V první řadě by měly být v počáteční fázi identifikovány tyto možnosti. V jiných případech by se člověk měl spoléhat na ostražitost pacientů a péči o lékaře. Pokud je melanom 1 A identifikován a zahájen včas, je pětiletá míra přežití od 96% do 98%, pro 1 B je míra přežití 87%. V Rusku se pacienti nejčastěji začínají bát, když roste krvácení, bolest nebo růst krtek. Tyto lokální příznaky odpovídají alespoň stádiu 2 B, kde prognóza pětiletého přežití výrazně klesne na 66%. A pokud stále čekáte na některé obecné příznaky, bude to fáze 4 s mírou přežití 10% po dobu 5 let. Diagnóza provedená ve 4. stádiu melanomu naznačuje pozdní detekci a hluboké rozšíření nádorového procesu. Prognóza života je nepříznivá, míra přežití je nízká i přes léčbu.\nProto je kožní melanom velmi důležitým problémem, úmrtnost, která se každým rokem zvyšuje díky opalovací módě. Abyste vyloučili přítomnost této patologie a neztráceli drahocenný čas, je-li k dispozici, potřebujete pravidelnou návštěvu odborníka.\nVodní kukuřice - jak rychle léčit?\nVodní kuří oka se často objevují na nohou v místech, kde je pokožka otírána botami. Nejprve člověk zažije určité nepohodlí a pocit pálení a poté bolest. Pokud není nadměrný tlak eliminován, pak se určitě vytvoří kukuřice.\nTrvá to méně než 1 minutu.Pijím kvasnice v průměru 1krát za půl roku. Miluji způsob, jakým fungují. Po běhu je moje pokožka očištěna, nehty a vlasy jsou posíleny.\nDěložní polypy jsou benigní novotvary nebo fokální endometriální hyperplazie. V důsledku proliferace sliznice v děložní dutině se mohou na tenkém stonku nebo na široké základně objevit jednotlivé i vícenásobné polypy (polypóza).\nJak je houbová houba ošetřena, její účinnost a kontraindikace\nOnychomykóza je léze nehtové desky fungálními mikroorganismy. Předpokládá se, že proces zbavování se této choroby je dlouhý a velmi nákladný.\nMykóza v lékařských kruzích je skupina chorob způsobených houbami. Při poškození kůže je diagnostikována dermatomykóza s porušením nehtové destičky - onychomykózy. Většina obrazů kombinuje patologie.\nAlopecie u dětí - příčiny a léčba\nScreening na lidský papiloma virus: vlastnosti postupu\nČerné tečky na šourku - nebezpečné nebo ne?\nLéčba alopecie u dětí s lidovými léky\nAkné pilulky: nejúčinnější léky na vyrážky\nPodařilo se mi zbavit se akné a vyrážek pomocí domácích ovesných masek: receptů\nPeeling a praskání kůže na rukou a těle: příčiny a léčba\nMasti pro léčbu trofických vředů\nJak aplikovat Celandine z papillomů?\nIndikaceMiramistin - antiseptikum pro lokální (externí) použitíMiramistin je nezničitelná láhev se stříkací tryskou. Ale kolik toho dokáže! Když se podíváte na seznam indikací, můžeme říci, že droga pomáhá doslova ze všeho.


Jestliže had nepozře jiného hada, nestane se drakem: Zvířetem z klece - kapitola devátá\nZvířetem z klece - kapitola devátá\nDevátá kapitola ff na SnK, crossover Grimma.\nTakže - konečně jste se dočkali, mí drazí čtenáři, je to teď hektické na začátku semestru a tak... Takže další kapitola přibude až v neděli příští týden. Tedy jednou za týden, v neděli...\nChválím komentující Seiriel, Kroketu, Lexxie, JaMi a Vlarisu. ;)\n9. kapitola - V háji\nSvětlovlasý muž jménem Ian Dietrich hodil několik mincí do automatu na kávu a počkal, až se mu kelímek naplní. Poté ho vzal, posadil se na jednu ze židlí, které postávaly u zdi, a opřel si zápěstí o stehna rozkročených nohou. Zčesal si vlasy dozadu a přivřel oči, než se donutil se napít nepříliš chutné kávy, která ke své nedokonalosti ještě byla zbytečně horká.\nZavolali jej společně s jeho spolupracovnicí Ricou Brzenskou sem již minulého dne večer. Teď bylo něco po půlnoci. Dva náhodní chodci objevili dívku bez dokladů, těhotnou a tvrdící, že její dítě je z lásky. Byl by to smutný příběh o naivní mladé ženě nebo reálný o zdrogované feťačce, kdyby něco takového tito dva detektivové slyšeli poprvé. Povolali právě Dietricha s Brzenskou, protože vyšetřovali právě v tomto městě poslední případy z mezinárodní série takto na čas zmizelých dívek a žen, které se objevily až poté, co byly těhotné a nedokázaly společného otce všech těch dětí identifikovat. Jako kdyby vůbec neexistoval – nebo spíše si ho jen vysnily a dítě si snad udělaly samy – doslova – prstem.\nMezitím, co doktoři ošetřovali světlovlásku, která si stěžovala na bolest v oblasti břicha, a snažili se zabránit ztrátě dítěte – která by ovšem popravdě nejspíše pro tak mladou dívku spíše byla vítaná –, Dietrich se svou parťačkou vyslýchali Annie s Reinerem. Trvalo to nanejvýš půl hodiny, protože mladík s dívkou neměli co jim říct – společně ani odděleně – i podle oblečení a výpovědi jejich později pro ně přijetých rodičů skutečně směřovali na diskotéku, když našli světlovlasou dívku, kterou nikdy dříve neviděli.\nAčkoliv mladík o ni jevil až přehnanou starostlivost, což se zdálo podezřelé, ale asi – když se vzaly v úvahu hormony v pubertě – se to dalo vysvětlit jen jejím půvabem, milou tváří a skutečností, že byla ztracené děvčátko, které potřebovalo, aby ji statný světlovlasý princ zachránil. Většina mužů na to slyšela, i Dietrichovi ta dívka přišla milá a bylo mu jí líto. Jen jeho parťačka se za dveřmi ušklíbala.\nVýslech dívky – představila se jako Historia Reiss – samotné byl snad ještě kratší, protože jí doktoři dali něco na uklidnění a spánek, tudíž u ní nejen detektivové mohli být jen chvíli, ale déle by to stejně nemělo smysl, protože v průběhu těch několika otázek nebyla příliš při smyslech.\nPolicistka se světlými vlasy došla po prázdné chodbě za ním a prohlédla si ho. „Myslím, že můžeme jít,“ oznámila mu, „zařídila jsem všechny potřebné testy, to pro dnešek – vlastně včerejšek – stačí,“ pokývla, protože i ona se stěží držela na nohou – takhle pozdní přesčasy skutečně nepůsobily dobře na nikoho – „ráno projdeme registry pohřešovaných.“\n„Myslíš, že je bezpečné ji tady nechávat samotnou?“ ujistil se Dietrich, když se zvedal ze židle. Nabídl ji svou kávu, protože jemu samotnému opravdu nechutnala.\nPoznala to a odmítla gestem ruky. „Rozsévač se nikdy k žádné ze svých obětí nevrátil,“ odpověděla mu na to Brzenská, podle ní bylo jasné, že dívku nikdo hlídat nemusel. „A řekla jsem jim, aby k ní nikoho nepouštěli… a koho by stihli… do rána,“ na konci se trpce usmála.\n„Takže ráno tady nebo v kanceláři?“\nSpolečně se vydali k východu z nemocnice.\n„Tak já v kanceláři, ty tady, abys ji podruhé vyslechl,“ určila a povzdechla si. Moc jí nebylo příjemné se s takovými typy stýkat. Povětšinou oběti jejich násilníka nebyly vůbec cílevědomé a kamkoliv směřující, spíše naopak jen hezké a zaměřené na rodinu. Její opak – dávno měla věk na děti, ale přesto se nehodlala vzdát své práce. „Zítra to bude dlouhý den.“\n„I když to přesně na něj sedí, mám pocit, že to nebude tentokrát Rozsévač,“ prohodil Dietrich, když nasedali do auta. „A mluvila o nějaké ženě, co se o ni starala… a nejspíše ji ani nedrželi nadrogovanou jako ty ostatní.“\n„Úvahy povedeme, až budeme mít na čem je zakládat. Ten výslech byl v jejím stavu k ničemu.“\nFarlan si nakoupil v pekárně, kolem níž procházel, pečivo a vydal se i s ním na byt. Věděl, že Levi už tam nebude – vlastně celkově tam chodil přespávat jen na několik málo hodin a jinak se tam neukázal, takže ho poslední dny neviděl –, ale třeba Bertolt by si rád dal. Sice to neměli spolu dohodnuté a nějak naplánované, ale když měl jeden z nich příležitost něco k jídlu sehnat, podělili se. Někdy totiž mysleli na tolik vážnějších věcí, že nákup jídla se dostal na pozadí a bez toho druhého by se ten první nenajedl.\nSnažil se teď, když byl v podmínce, zabývat jen drobnými a vesměs bezvýznamnými loupežemi, protože do vězení nechtěl jít. Nezažili toho zrovna málo ani v ochranné vazbě a to byli vesměs izolovaní od ostatních vězňů. Takže ty o něco větší věci dělali ostatní kluci z party a on jen v případě prodeje kontaktoval své známé. I tak to bylo obtížné, protože se rozneslo, že bonzoval fízlům. A ta samá pakáž na něj měla pifku.\nTakže si užíval docela dost volného času, zato mu chyběly finance, naštěstí znal ještě několik lidí, z kterých byl schopen dostat i s úroky, co jim půjčil, když byl na tom lépe. Nicméně to nic neřešilo dlouhodobě. Kladli jim na srdce, aby se začlenili do společnosti – ale jak přesně to mají provést, jim nikdo neřekl. Veřejné práce Farlanovi a Levimu začínaly až v říjnu, protože teď bylo období, kdy si studenti brali brigády a práce bylo pro ty ostatní celkově málo.\nVyšlapal schody a docela unavený otevřel dveře od bytu. Slyšel, že se někdo sprchuje, ale nevěnoval tomu větší pozornost, dokud za sebou nezabouchl a nevšiml si podle zhroucené siluety, že je to Bertolt. Seděl ve sprchovém koutě stočený do klubíčka a sprchu nechával bez zájmu téct.\nKdyž mu na to mladší neodpověděl. Nebo spíše jen cosi knikl, pochopil, že není. Otevřel dveře od sprchového koutu a zastavil vodu. Nemusel slyšet vysvětlení, stačilo, když se podíval na Bertoltovo zmlácené tělo.\nVytáhl ho ven – všiml si, jak je prochladlý, celou dobu si na sebe pouštěl studenou – a hodil přes něj svůj župan, jako kdyby to mohlo zastavit jeho třesení se. „Co se stalo?“ zeptal se. Mladší měl spoustu modřin, nějaké oděrky, ale nic vážnějšího. Oproti Farlanově ráně v rameni to nic nebylo – nicméně chápal, že i tak ho způsob, jak ke zraněním přišel, musel vyděsit.\nBertolt s ním nechtěl mluvit, ale nechal se dovést – těch několik málo kroků – až ke své matraci, kde se znovu stočil do klubíčka.\nFarlanovi bylo jasné, že ho zmlátil nějaký zákazník. Stávalo se to – většina byla jakž takž slušná (nebo alespoň jim šlo o sex a ne násilí), ale o to víc ti ostatní byli brutální. Pro prostituty nejméně příjemný typ homosexuála byl ten, který vinil mladé chlapce za to, že ho vzrušují a z něj je pak nechutná buzna. Takoví neměli slitování.\nVstal z postele, kam si sedl vedle Bertolta, a přešel k jedné z polic, aby odtamtud vytáhl prášek proti bolesti – koupil si ho pro sebe na rameno. Natočil mu do sklenice vodu a vrátil se za ním. „Vem si to,“ pobídl ho. Většinou takové prášky i psychicky uklidňovaly.\nJenže Bertolt nic takového nechtěl. Přesto k němu zvedl pohled a nadechl se, jako kdyby mu hodlal něco říct. Neudělal to.\n„Tak jak chceš,“ povzdechl si Farlan – nejspíš k obému. „A nemám někomu zavolat? Třeba tomu blonďákovi, co tu minule s tebou byl?“\nHnědovlasý zakroutil razantně hlavou. „J-sem v po-hodě,“ dostal ze sebe. Pokud skutečně někoho nechtěl vidět, byl to právě Reiner. Možná s Annie by rád mluvil, ale vlastně ani s ní… Oba dva jeho kamarádi na něj večer zapomněli.\nNekladl jim to za vinu – alespoň racionální část jeho mozku ne, ta druhá vinila celý svět –, mohl si za to jen sám, že se živil něčím takovým. Ale byla pravda, že šel zrovna na tuhle diskotéku jen kvůli nim, aby se ukázal v lepším světle. Vlastně málokdy hledal zákazníky na takových místech. Protože kde byl alkohol a peníze, vždy se vyskytovali nebezpeční lidé. Nakonec na ulici to bylo bezpečnější.\nNemyslel a prodal se prvnímu, kdo o něj projevil zájem. Možná byl i trochu naštvaný na Reinera a Annie, že nepřišli v čas, a zároveň chtěl mít odpracováno, aby je našel, až přijdou. Jejich SMS mu přišla, až bylo úplně po všem.\nNebyl to o moc starší muž, co ho chtěl a Bertolt s ním šel. Zvrhlo se to. Začínal mít pocit, že je to právě on, kdo v lidech podněcuje násilí. Snad to bylo v celé jeho osobnosti – ty samé hnědo-zelené oči a nervózní výraz, co muže přitahoval, ty více nakloněné k násilí nutil, aby ho chtěli zničit. Tenhle zákazník ho naštěstí jen zbil a potom znásilnil.\nPrávě to byla věc, co chtěl říct Farlanovi, ale rozmyslel si to. Chtěl si mu vylít své těžce zkoušené a mladé srdce, co se mu stalo a čeho se bojí: jeho včerejší zákazník nepoužil kondom a vystříkal se do něj.\nBertolt se cítil naprosto v háji. Realita toho, že něco může chytit, na něj tvrdě udeřila, až tehdy, když měl důvod se bát, že se to skutečně stalo. Nicméně společně s tím přestal být schopen se někomu svěřit. Nechtěl, aby ho Farlan vykopnul z bytu. Alespoň střechu nad hlavou v té bezvýchodné situaci chtěl mít.\nErwin si uvědomil, že zaspal, když mu začal zvonit telefon. Samozřejmě, že ho nestihl zvednout, ke všemu tam měl dalších tři nepřijaté hovory. Začal na sebe v rychlosti házet oblečení, přičemž volal nazpátek Nilovi. Včera Levi odešel domů v jedenáct a detektiva nenapadlo nic chytřejšího, než si před spaním ještě otevřít složky k případu. Když se od práce zvedl, byly tři hodiny.\n„Kde se, prosím tebe, flákáš, kámo?“ osočil se na něj hned Dok, ale protože to bylo jen něco málo minut, co měl Erwin přijít do práce a on sám vyjížděl k případu, nemyslel si, že by někdo přišel na to, že zaspal, tak to ani tak zle a káravě nemyslel. „Rajdil si přes noc?“ neodpustil si.\n„Procházel jsem spisy,“ hájil se ten, přičemž si obouval boty.\n„Tak přijeď rovnou za mnou, ty pracante,“ Dok mu potom nadiktoval adresu nemocnice, kam sám měl zamířeno. „Neuvěříš, kdo se našel živý a zdravý. Krista Lenzová. Zbytek ti řeknu, až tu budeš, tak spěchej!“\nSmith už chápal, z čeho je Nile tolik nadšený. I on byl. Oba již dávno ztratili naději, že by ji mohli naleznout živou po tak dlouhé době. A jen v myšlenkách se snažili oddálit nález jejího mrtvého těla a svůj pocit viny, že případ nedokázali dovést k zdárnějšímu konci.\nVyšel ze dveří a málem se mu podařilo vrazit do paní Yeagerové, která právě odcházela do práce, protože byl zrovna zaměstnaný dáváním si mobilu do kapsy. Omluvil se jí, pak až ji pozdravil.\nCo ho ovšem mnohem více zaujalo, bylo, že takhle po ránu potkal Leviho. Usmál se na něj a naráz si uvědomil, že nejen, že si nedal sprchu, ale ani se neoholil, tudíž určitě nevypadá tak, jak by správný a hlavně čistotný muž podle černovlasého mladíka měl vypadat. Proč ze všeho, co ho mohlo napadnout – třeba toho, jak brzy vlastně Levi začíná hlídat a že se každý den míjí o půl hodiny –, ho napadlo něco takového, nevěděl. Nicméně se za sebe stejně zastyděl. Ještě pod tím mladíkovým zklamaným a možná i znechuceným pohledem.\n„Slyšel jsem, že se chcete podívat na kočku, Erene, Mikaso,“ vzpomněl si, jak se snažil napravit si reputaci. Možná nebyl nejvíce čistotný, ale měl rád děti a byl k nim hodný – to mu muselo nahrát nějaké plusové body. Vytáhl z kapsy klíče. „Levi vás za ní vezme,“ a hodil mu je.\n„Jak se řekne?“ ozvala se od výtahu paní Yeagerová a děti svorně poděkovali. Eren byl samozřejmě hlasitější.\nErwin jim pokývl a vzhlédl k Levimu. „Klíčky mi třeba nechej tady u sousedů,“ vzpomněl si. Poté už nasedl do výtahu a společně s paní Yeagerovou sjel do garáží. Byla to milá žena, celou dobu se usmívala a i ona Leviho pochválila, že to s dětmi – a hlavně s jejím nezbedným Erenem! – umí.\nBylo to vtipné a příjemně rodinné, jak i Erwin sám očekával, že když se Yeagerovi baví o dětech, vypíchnout nějakou špatnou vlastnost jejich vlastního dítěte v prospěch Mikasy – trochu to působilo jako rodinný folklór a Smith byl rád, že mu rozumí.\nV nemocnici na něj již čekal Dok. Měl připravenou kávu – asi všichni věděli, co na něj nejvíce platí –, ale tvářil se neutrálně. „Zatímco ty jsi pospával,“ nebyla to pravda, protože Erwin v té době už byl dávno na cestě a oba to věděli; bylo jasné, že si z něj v příštích hodinách, možná i dnech, nepřestane utahovat, „já jsem se tu poptal.“ Vedl ho k dívčinému pokoji. „Našli ji na ulici dvě stejně staré děcka, když šli na diskotéku – a teď trochu náhody, ty samé, co toho mrtvého chlápka u řeky, mají na to štěstí, no ne? –, a dovedli ji sem. Samotná Krista – tedy ona sama slyší na jméno Historia – moc nemluví, ale naznačila, že se jí její únoskyně zbavila, kdy zjistila, že je těhotná.“\nErwin zůstal stát na místě. „Těhotná?“ pozvedl jedno obočí.\n„Přesně tak, takže si půjdeme znovu promluvit s panem Karzajem, protože tvrdí, že žádného jiného muže ani neviděla, takže nejspíše nám něco důležitého zamlčel.“\nErwin pokývl a udělal těch několik posledních kroků ke dveřím. Chtěl vejít dovnitř, ale zastavil se, protože dveřmi zahlédl, že je u ní její biologický otec (o citovém se po tak dlouhém odloučení nedalo mluvit). Oba dva z toho setkání vypadali zmatení, ale nikdo se tomu nedivil. Dívka Lenze vůbec neznala a on v jejích rysech mohl jedině tak poznat sebe nebo její matku. Bude to pro ně oba těžké – hlavně, když Kristě už bylo šestnáct a dokonce byla obtěžkána, měla nakročeno ke své vlastní rodině.\n„Mluvil si s ní už?“\n„Čekal jsem na tebe, ty ranní ptáče,“ poškádlil ho Dok. Možná ho i těšilo, že konečně po letech, co Erwina zná, nevypadá tak dokonale jako vždy. Nejspíše skutečně i on stárne a ztrácí své kouzlo, kvůli němuž mu vždy přebral všechny potencionální holky. Jako kdyby mu nad hlavou visela cedule, že má poslední možnost si najít partnerku nebo v jeho případě spíše partnera, který zabrání tomu, aby zemřel jako starý mládenec.\nErwin se zamračil, protože si všiml jeho dlouhého, výsměšného pohledu. Dopil kávu, odnesl kelímek do koše, až poté zaklepal na dveře a vešel. „Pane Lenzi, rádi bychom se vaší dcery zeptali na nějaké doplňující otázky,“ oznámil a rozhodně nečekal tak nepříčetnou reakci.\n„Tak zeptali na nějaké otázky!“ vyjel hned, vyskočil jako čertík z krabičky a nenávistně se na ně podíval, „ty předtím i vás zažaluju! Kdybyste pořádně vyšetřovali a nechtěli za to zavřít jejího vlastního otce, tak byste ji našli sami a nemusela vám přímo spadnout do klína… a našli byste ji dřív a nebyla by v tomhle stavu!“\nKrista se přikrčila, protože pro ni naprosto neznámý muž se jevil jako někdo agresivní, tudíž v jeho blízkosti by neměla být. Položila si ruce ochranitelsky na bříško a zůstala se na něj vyděšeně dívat.\n„Pane Lenzi, uklidněte se. Půjdeme spolu na čerstvý vzduch, co říkáte?“ ujal se jeho uklidňování Dok a vyvedl ho z nemocničního pokoje, i když muž se chabě bránil, takže detektiv Smith tam s dívkou zůstal sám.\nUž se nedívala tolik vyděšeně, pouze ho pohledem zkoumala, jak se snažila zjistit, co přináší jeho přítomnost. Posadil se s dovolením na židli, kde předtím seděl její otec a mile se pousmál. „Slyšel jsem, že čekáš děťátko,“ začal, jak se snažil na ni zapůsobit mile a důvěryhodně. Chápal, že pokud doposud byla někde zavřená a setkala se jen s omezeným počtem lidí, určitě se nemůže cítit dobře mezi samými neznámými. Možná si přece jen ráno měl dát záležet na svém vzhledu, aby nepůsobil jako vagabund.\n„Vyhodíte mě kvůli tomu?“ zeptala se tiše a přikrčila se. Byla to půvabná a křehká dívka, velmi hezká v obličeji a měla drobounké tělo, v pokrývkách se úplně ztrácela. Trochu připomínala panenku.\n„Ne, vůbec ne… to my neděláme, ta žena, u které si předtím byla, tě kvůli tomu vyhodila?“\n„Tady zůstaneš, aby tobě a tvému děťátku bylo dobře, ano?“\nZase jen kývla. Zdálo se, že nemluvila, pokud se jí někdo přímo netázal. Působila prostá, nemyslel si, že má nízké IQ, ale byla jako domorodec z nějakého kmenu úzce spjatého s přírodou v moderním prostředí mezi technikou.\n„Můžeš mi říct, kdo je otec dítěte?“\n„Ona říkala, že Ymir,“ odpověděla mu po chvíli, jako by se sama zamýšlela nad tím, jak je to možné, že jí dal děťátko, „rozzlobilo jí to, pak mně vyhodila. Říkala jsem to i vašim… jak je to slovo? Kolegům.“ Rozhlédla se po místnosti, a jako kdyby tím pohledem obsáhla všechnu svou ztracenost. Bylo na ní znát, jak je omezená uzavřeným prostorem, v kterém vyrůstala a tou jednou osobou, jíž potkávala.\n„Ublížil ti Ymir Karzaj?“\n„Byl na mne vždy hodný, nosil mi různé věci, co jsem neznala.“\nNedokázal klasifikovat, zda tento čin byl zneužití nebo ne. I když dívka tvrdila, že jí neublížil, chtěl po ní určitě něco, co neznala. Bylo jedno, že už jí tehdy muselo být přes patnáct, stejně se podle Smitha jednalo o zneužití dítěte, pokud chtěl něco, co Krista nechápala. Věřil i tomu, že vůbec nevěděla, že z toho může otěhotnět.\nMožná nebyla tolik jako domorodec (to vůči ní znělo příliš hrubě), byla jako víla – naprosto neznalá lidského světa a jeho fungování a s omezenou znalostí slov a jejích významů.\nDívka se – protože pochopila, že jí od detektiva nehrozí žádné nebezpečí – stočila do klubíčka a přivřela oči. Erwin rozuměl tomu, že musí být unavená z toho všeho, potichu se s ní rozloučil a odešel z pokoje. Doporučil otci, aby ji nechal spát a sám si šel odpočinout a popřemýšlet o situaci, v jaké se svou dcerou je. Což vyvolalo další vlnu rozhořčení, naštěstí toho Krista Lenzová byla ušetřena.\nOn společně s Dokem se vrátili na stanici, ale dlouho se tam nezahřáli, protože – i když Karzaj měl přijít za pomoci asistentky až další den – dostali tip, kde by se mohl nacházet podezřelí z dvojího znásilnění a loupeže.\nPodařilo se jim ho zatknout až ve tři hodiny dopoledne, protože až tehdy se na patřičném místě ukázal. Bylo ironií, že se zdržoval u své staré tety. Nebo právě důvodem toho všeho její přísná ruka.\nErwinovi kolem sedmé hodiny, když sepisoval hlášení, přišla SMS od Leviho, že na něj čeká i s klíčem u něho na bytě. Protože ho stejně nenapadalo, co dál do hlášení psát, a vzal si poučení z včerejší výtky, odpověděl mu:\n- Jestli ty se vubec dockas. Mel si to nechat u sousedu. -\nLevi nejspíše na jeho odpověď čekal, protože mu odepsal hned vzápětí.\n- mam kocku jako rukojmi. -\n„Tak kdy nám dotyč… no víš, kdy nám svou lásku představíš?“ znovu si Dok všiml – jak by ne, když byl detektiv – a zeptal se, když odcházel za rodinou, aby stihl být doma na večeři. Přerušil Erwina, který se nadechoval, aby to popřel: „Kdyby ses viděl, jak se na ten blbej displey křeníš, nesnažil by ses zapírat.“ Prohlédl si ho. „Erwine, už máš na čase, za půl roku po tobě už nikdo neštěkne, když se tak na tebe dneska dívám,“ zazubil se na něj.\nPotom ovšem už odešel, protože neměl čas se s nikým vybavovat, opravdu se těšil domů.\nErwin se sbalil brzy po něm, nejméně před hodinou mu končila pracovní doba a on přetahoval jen proto, že si myslel, že dopíše hlášení, ovšem ten den na to neměl. Od rána ho pobolívala hlava z toho probuzení a nevyspání, navíc to byl těžký, i když povedený a úspěšný den.\nPřipadal si jako největší hlupák, když musel zvonit u zvonku vlastního bytu, aby byl vpuštěn dovnitř. A to ho schválně Levi nechal několikrát zazvonit, než se rozhodl se mu vůbec ozvat. Nejspíše ráno pochybil, když chtěl udělat dětem radost a důvěřoval takovému démonovi, jakým černovlasý mladík byl.\nVyjel po schodech, zopakoval zvonění u dveří a zařekl se, že příště, až k němu mladší půjde, tak se mu pomstí stejnou mincí.\nLevi mu otevřel a vypadal při tom tolik sympaticky a domácky, že Smith naprosto zapomněl mu jakkoliv spílat, že se takhle k policistům nechová. Použil by schválně slovo policista, protože věděl, že by ho tím zaručeně provokoval. Nicméně teď se na něj několik okamžiků jen díval a celá jeho existence si přála, aby si takový příchod domů mohl zopakovat každý den do konce svého života.\nAckerman ho pustil dál a kriticky si ho prohlédl – už to zase byl černovlasý mladík se svou obvyklou maskou protivného delikventa: „Spletl bych si tě s bezdomovcem, nevědět, že si jen chlupatá špindíra.“\nSmith se tomu chtě nechtě musel usmát. „Vymysleli jste jméno pro kočku?“ Zavřel za sebou dveře, poté se vyzul.\n„S bezdomovci se nebavím, až budeš vypadat jako slušný člověk, přijď do kuchyně,“ odmítl ho Levi a udělal na kočku čiči, jako kdyby si myslel, že by mu snad své jméno spiklenecky prozradila. Blondýn vyplnil, co mu bylo nakázáno, dokonce se i oholil, poté se vrátil za mladíkem. Ten zrovna stál u plotny, kterou Erwin vůbec nepoužíval, a míchal na ní nějakou směs nudlí, zeleniny a masa.\n„Rozhodl ses, že mne otrávíš a necháš si můj byt?“ nadhodil starší, jak sám se potřeboval srovnat s informací, že mu Levi uvařil večeři. Bylo to něco úplně jiného – alespoň pro něj –, než když se s ním podělil o jídlo, které dostal, nebo když si společně něco objednali za Erwinovy peníze.\n„Dobrý nápad,“ pokývl černovlasý. „Sedni si,“ byl to rozkaz, ale Smith neměl jediný důvod, proč by měl vzdorovat podávání jídla.\nAckerman mu skutečně nachystal do misky, položil to před něj, poté nandal i sobě. „Ještě tam zbylo, můžeš si to zítra ohřát,“ poznamenal, než se pustil do jídla.\nErwin ho chvíli pozoroval, přičemž sám zatím jen ochutnal, ovšem musel říct, že to chutnalo opravdu dobře. Černovlasý chlapec měl spoustu kvalit, které by nikdo do něj na první pohled neřekl. „Tak jak jste pojmenovali kočku?“\n„Myslím, že si založím školku,“ řekl na to Levi sarkasticky, čímž Erwina rozesmál, „než jsme sem šli, tak k nám přišel nějaký Armin, Erenův kamarád, co utekl z bytu o dvě patra níž, kde ho hlídává děda. A Eren ho pozval, že se jdeme dívat na kočičku.“ Odmlčel se a celý zamračil. „Hlídal jsem ty tři fakany celé dvě hodiny, tak dlouho byly nadšení z té tvé špinavé koule,“ postěžoval si a dokonce na chvíli přestal i jíst, aby mohl věnovat Erwinovi pohled, který ho vinil z toho, že za tohle všechno může on. „Nakonec jsem ho dovedl zpátky za jeho dědou a dědek se až tehdy probral.“\nSmith se tomu musel smát a podpořilo ho v tom i to, že se Levi nepatrně usmíval. „A ta kočka se jmenuje…?“ zkusil znovu, když se uklidnil.\n„Anna, královna Anna, pojmenoval ji ten Armin,“ odpověděl černovlasý a dojedl obsah své misky. „Nechutná ti to?“\n„Naopak, je to opravdu dobré, šetřím si to,“ odpověděl mu popravdě a usmál se na něj. Věděl, že by nebylo špatné mít doma někoho, kdo je jako Levi. Ovšem neuvědomoval si, že on toužil právě po tom jediném protivném Levim, kterého v té chvíli zrovna v bytě měl. „Nevadí ti, že musíš pozdě večer jezdit odsud a ráno zase sem… vlastně jsem si předtím neuvědomoval, jak brzo ráno začínáš.“\nČernovlasý mladík kývl. „Je to na nic, dost projezdím, ale mám jinou možnost?“\n„Nechceš… se ke mně nastěhovat?“ A nechceš si mě vzít? Prosím!\n„Pán dokonalý by chtěl služebnou,“ okomentoval to mladší a vstal, aby mohl jít umýt nádobí, i když měl sto chutí to nechat na Erwinovi. Vypadalo to, že už nepromluví, když se zeptal a byl v tom slyšet hravý podtón: „A kolik mi za to budeš platit?“ Nemyslel to vážně. Jen se snažil uklidnit napjatou situaci mezi nimi.\nSmith se zamračil, určitě mu za to všechno, co považoval za jeho dobrou vůli, trvale platit nechtěl. Přišlo mu zvláštním způsobem rozčilující, že by Levi něco takového mohl chtít. „Myslel jsem, že když stejně bydlíš u Farlana, tak by se ti spíše hodilo být tady… jako já jsem bydlel u Mika – a nevytahuj zase vtipy o sexu dvou starých mrožů –, prostě spolubydlící.“\nLevi zastavil vodu a otočil se na něj. Líbilo se mu, že když Erwin seděl, byl výškově nad ním – trochu ho ten pocit uklidnil, aby na staršího pro jeho hloupé řeči nebyl skutečně protivný a vůbec se s ním bavil. „S Farlanem a Bertoltem si dělíme nájem na třetiny, nemyslím si, že bych měl peníze na to, abych platil polovinu nájmu tohodle luxusního bytu v téhle fajnové lokalitě.“\n„Ne, nemohl bych,“ odsekl mu Levi, „myslel jsem, že chápeš, že nejsem nějaká socka, co se nechá ubytovat… živit… nebo já nevím, co ještě,“ nezvýšil hlas, ale podle toho, jakým tónem mluvil, blondýn pochopil, že ho opravdu rozčílil a hlavně zklamal. „A odmítám ti tady dělat služku nebo nevím, co bys nakonec chtěl, za to, že tu můžu přespávat,“ dodal a vydal se pryč z kuchyně.\n„Levi, počkej.“ Jenže bylo pozdě, mladší potřeboval odejít a tak to udělal.\nAch, nebohý Bertolt, ty mu teda dáváš... Však on ho Reiner vykurýruje :D A chudák Krista až otěhotněla... Je vidět, že jí nemáš moc ráda XD A Leviho dost chápu, Erwin se s ním jednal dost nefér... No uvidíme\nD de Bois des Merveilles 1. října 2014 19:54\nVykurýrovat z pohlavní nemoci... hmm, zajímavé xD Pravda, že Kristu moc nemusím, jen mne vždy pobavilo, jak si ji chtěl Reiner vzít, ale jako postavu ji teda vůbec nemusím... a Reiner a Krista toleruji jen ve stylu - "zkusil jsem být s holkou, je milá, ale jsem na chlapy".\nSeiriel Gynwaell 28. září 2014 19:28\nOh, takové YmirChrista jsem nečekala... xDD\nChudák Bert... (I když mě osobně přijde mnohem smutnější a horší to zklamání z Reinerova nepříchodu, než to, co se mu potom stalo...)\nA teda... já osobně mám pocit, že si to Levi vzal příliš zle, dyť Ervin to tak zle nemyslel... (Jeho postranní úmysly byly až vedlejší ;) xD) I když by to potom bylo moc jednoduché... xDD\nA bylo tu ještě něco, co by tu bylo, kdybych si ten koment ve vlaku dvakrát nesmazala, ale smazala jsem si ho a už jsme to zapomněla... :/\nD de Bois des Merveilles 1. října 2014 19:57\nNo, já jsem se tím také překvapila, ale úplně mi to do toho zapadlo!\nDohromady je to nejsmutnější ;)\nNo, taky občas, když posílám komentář, místo na "publikovat" klidknu na "odhlásit" a to většinou, když mám dlouhý komentář... tak pak se tak týden, dva, pokud kdy vůbec, sbírám na znovunapsaní - jsi to stihla dost brzo po tom, co sis to vymazala.\nSeiriel Gynwaell 2. října 2014 7:26\nA hned dvakrát... xDD\nJop, je to smutné dohromady... Ale třeba to nebude až tak vážná nemoc ;)\nVlarisa Wyatt 30. září 2014 21:49\nhohohooo hahahaaa uz se to blizi, nabidka na bydleni, kterou Levi v budoucnu prijme i kdyz chvili mu to bude trvat... ale tu nevyslovenou nabidku k snatku nevim nevim :D tu by asi uz neprekousl a zmyzel by jak para nad hrncem a uz se nikdy nevratil :D\na na scene se objevuje krista alias historia zbouznuta ymirem :D skoda ze vydavani bude v delsich intervalech :(\nD de Bois des Merveilles 1. října 2014 20:00\nNo, nemyslím si, že v jejich světě je možné se vzít mezi homosexuálním párem. Ale! Levi už teď je skvělá ženuška, možná měl Erwin držet hubu a krok a měl by všechno - kávu a večeři. Co jiného takový staroušek potřebuje? xD (Sakryš, furt si představuji jako Erwina Bořivoje... a to se pak těžko myslí, že sex nepotřebuje. xD)\nNo, je to škoda, ale jinak bych stejně nestíhala. Protože ke konci je třeba kapitoly více upravovat, tudíž potřebuji více času na ně a mám ho bohužel méně, než o prázdninách.\nVlarisa Wyatt 6. října 2014 18:54\njeste potrebuje teple backory :DD\nja osobne si Ervina predstavuji jako Ervina z originalu :D tam je takovy vic svalnaty mi pripada x) (a precejen jak se rika, namalovani (nebo napsani) muzi jsou dokonali :D )\nAno :( chapu, a proto si sve zvrhlosti musim vybit (vycist/vykoukat/vyhrat? a dal nevim jak vic vy.... :D) nekde i jinde\nAnonymní 1. října 2014 19:01\nToto bude este zaujimave :D luv it :D Lexxie\nTo bude! ;)\nAnonymní 11. října 2014 7:56\nTo už je zajímavé. Dokonce je to i vtipné.


Dárky pro zamìstnance best dárky, pro firmu, zákazníky, klienty i zamìstance eshop\nDárky pro zamìstnance best dárky, pro firmy, zákazníky, klienty i zamìstance eshop\nDárky pro zamìstnance best dárky, dobré nápady pro firmu, zákazníky, klienty i zamìstance eshop\nVyberte si to nejlepší. Tøeba výborné èokoládové velikonoèní i vánoèní dárky, to je dobrý tip na best dárky pro zamìstnance, propagaèní a reklamní pøedmìty. Bonboniéry se hodí jako firemní dárek na Velikonoce i Vánoce. Máme dobré best nápady na velikonoèní i vánoèní dárky. Snadno s nimi zrealizujete svoje firemní velikonoèní i vánoèní pøání. Posloužíme Vám, hledáte-li tipy na reklamní pøedmìty. Dnes jsou stále populárnìjší pøání z èokolády místo døívìjších novoroèenek jen z papíru. Nìkdy je ale jako tip na best dárek lepší znaèková bonboniéra s belgickými pralinkami. U nás si vždy vyberete originální lahùdkové pralinky jako dárkové pøedmìty pro firmu na Velikonoce i Vánoce. Máme také skvìlé best nápady na firemní velikonoèní i vánoèní dárky a blahopøání pro firmy, na pøání vytvoøíme dárkové balíèky i koše. Vzniknou tak originální reklamní pøedmìty vhodné jako firemní velikonoèní i vánoèní dárky - dárkové pøedmìty. Dárky pro zamìstnance best dárky, správná volba. Balíèek z reklamní èokolády i firemní víno jsou vhodné jako best dárky pro firmy i jako dárky pro klienty. Objednejte si potisk dárkù. Bonboniéry s belgickými pralinkami je vhodné objednat vèas jako vhodné dárky pro firmy. Reklamní cukrovinky jsou oblíbené jako šikovný firemní best dárek. Dárkové pøedmìty Praha a reklamní agentury Praha jsou vhodným místem, kde si koupíte tak dobrou vìc, jakou je firemní èokoláda.\nDárky pro zamìstnance best dárky, dobrý tip. Stále populárnìjší jsou dárky z èokolády jako tip na firemní velikonoèní i vánoèní dárky, musejí však mít potisk èokolády. Jako dobrá firemní propagace poslouží tøeba takévelikonoèní i vánoèní pøání firemní tak zvaná firemní Pfka. Nezapomeòte vèas nakoupit dárkové pøedmìty a koše pro Vaše zamìstnance. Novoroèní pøání z èokolády, bonboniéra jako tip na dárek a další originální dárkové pøedmìty, tøeba luxusní èaj pro firmu na Velikonoce i Vánoce. Právì firemní originální anglické èaje v podobì velikonoèní nebo vánoèní kolekce jsou hitem letošních Velikonoc i Vánoc. Naše reklamní kanceláø Vám ráda poslouží. Firemní Pfka, kalendáø s potiskem, firemní víno, firemní diáøe, to vše jako letošní velikonoèní i vánoèní best dárky pro zákazníky. Mezi originální reklamní pøedmìty a firemní dárky patøí firemní bonboniéry. Firemní bonboniéry jsou úžasné jako propagaèní pøedmìty, jako výborné nápady na velikonoèní i vánoèní dárky. Také víno pro firmu nebo kalendáøe pro firmu, to je dobrá volba, chcete-li originální best dárky pro firmu. Luxusní velikonoèní i vánoèní pøání jsou nìkdy lepší než kalendáøe pro firmu. Náš e-shop Vám dobøe poslouží k nákupu firemních best dárkù, novoroèenek, èokoládových dárkù, dárkových košù, firemních bonboniér i èokolády s firemním potiskem. Prodáváme moc dobré firemní dárky z èokolády, máme dobré best nápady na dárky na Velikonoce i na Vánoce. Vìøíme, že Vám hezkým a dobrým dárkem udìláme radost.


Příslušenství k sekačkám nůž | MALL.CZ\nNacházíte se zde: Úvodní strana›Hobby a zahrada›Zahradní technika›Sekačky›Příslušenství\nPříslušenství k sekačkám nůž\nSkladem Hodnocení: 5 174 Kč 205 Kč\n205 Kč 174 Kč\nFieldmann FZR 9019-B Náhradní nůž 460mm\nNáhradní nůž FZR 9019-B pro benzínové sekačky Fieldmann FZR 4611-B, FZR 4616-B, FZR 4616-BES, FZR 4618-BV, FZR 4625-BV.\nSkladem Hodnocení: 5 380 Kč 499 Kč\nAlko náhradní nůž k 40 E Comfort\nNáhradní nůž k elektrické sekačce Al-ko 40 E Comfort.\nSkladem Hodnocení: 5 399 Kč 550 Kč\nFieldmann 23 Hecht 1 Alko 17 Oregon 16 Black+Decker 1 Bosch 7 BRILL 0 Elegant 0 Extol Industrial 0 Fiskars 0 Gardena 2 GEKO 0 Optima Garden 0 Webimex 0\nNáš tip 0 Novinka 4 Výprodej 5 Zlevněné zboží 3 Skladem 59 Akce 20\nMALL 67 Webimex 0 TorriaCars 0\nakumulátor 4 nabíječka 1 nůž 67\nolej pro 2taktní… 3\nolej pro 2taktní motor 3\nolej pro 4taktní… 9\nolej pro 4taktní motor 9\nostatní 14 popruh 4 sběrný koš 4 struna 58 žací kotouč 2\nakumulátorová 4 robotická 2 rotační 2 rotační benzínová 29 rotační elektrická 12 strunová benzínová 1 strunová elektrická 2 vřetenová ruční 0 vyžínač 8\nAl-ko 10 Black&Decker 1 Bosch 7 Brill 0 Fieldmann 23 Gardena 2 Hecht 1\nOregon Univerzální mulčovací nůž 40 cm\nMulčovací univerzální nůž Oregon vhodný pro sekačky různých výrobců. Nůž je vybaven sadou vymezovacích podložek a vložek, které zaručují jeho univerzální použití. Délka nože je 40 cm.\nOregon Univerzální tvarovaný nůž 47,6 cm\nUniverzální žací nůž Oregon vhodný pro sekačky různých výrobců. Nůž je vybaven sadou vymezovacích podložek a vložek, které zaručují jeho univerzální použití. Délka nože je 47,6 cm.\nBosch žací nůž pro Rotak 34\nNáhradní nůž pro rotační elektrickou sekačku Rotak 34.\nFieldmann FZR 9017 Náhradní nůž\nNáhradní nůž pro elektrickou sekačku FZR 2040-E\nAlko Nůž 38 cm pro Classic 3.85 E, 3.8 E Plus\nNáhradní nůž AL-KO 38 cm pro sekačky Classic 3.8 E Plus, 3.85 E, 3.87 E Plus.\nFieldmann FZR 9025-B nůž pro 4614/4608\nNáhradní nůž pro benzínové sekačky FZR 4614/4608.\nFieldmann Nůž pro FZR 2046 (FZR 9027-E)\nVýměnný nůž pro zahradní elektrickou sekačku FZR 2046-E, který budete potřebovat nejen v případě náhlého poškození toho současného, ale i jako rezervu do budoucna. Fieldmann Nůž (FZR 9027-E) má jednoduchý, ale účinný systém upínání na sečnou část vaší sekačky a je tvarován tak, aby zkracoval zabíranou oblast rovnoměrně.\nOregon Univerzální mulčovací nůž 47,6 cm\nMulčovací univerzální nůž Oregon vhodný pro sekačky různých výrobců. Nůž je vybaven sadou vymezovacích podložek a vložek, které zaručují jeho univerzální použití. Délka nože je 47,6 cm.\nFieldmann FZR 9013 Náhradní nůž\nNáhradní nůž pro elektrickou sekačku FZR 2002/2030-E\nOregon Univerzální tvarovaný nůž 37,5 cm\nUniverzální žací nůž Oregon ONE FOR ALL vhodný pro sekačky různých výrobců. Nůž je vybaven sadou vymezovacích podložek a vložek, které zaručují jeho univerzální použití. Tvarovaný profil nože, délka 37,5 cm.\nBlack+Decker Náhradní nůž EMAX 38cm\nNáhradní nůž EMAX 38cm\nGardena 4087-20 žací břity 9 ks\nSet náhradních sekacích nožů pro robotické sekačky. S tímto balením budete připraveni na nečekanou ztrátu nebo případné otupění těch stávajících. Gardena 4087–20 žací břity 9 ks udělají z přilehlého trávníku opět chloubu vašeho rodinného stavení vzbuzující respekt i u sousedů.\nAlko Nůž 32 cm pro Classic 3.22 SE\nNáhradní nůž 32 cm pro AL-KO Classic 3.22 SE\nAlko náhradní nůž k 3.2 E\nNáhradní nůž k elektrické sekačce Al-ko 3.25 E.\nFieldmann FZR 9022-E Nůž 320mm\nNáhradní nůž pro elektrickou sekačku Fieldmann FZR 2011-E.\nOregon Univerzální mulčovací nůž 45,1 cm\nMulčovací univerzální nůž Oregon vhodný pro sekačky různých výrobců. Nůž je vybaven sadou vymezovacích podložek a vložek, které zaručují jeho univerzální použití. Délka nože je 45,1 cm.\nFieldmann FZS 9004 žací nůž\nAlko Nůž 46 cm pro Classic 4.64 SP\nNáhradní nůž 46 cm pro sekačku AL-KO Classic 4.64 SP je určený na mulčování, sečení a sběr.\nOregon Univerzální tvarovaný nůž 40 cm\nFieldmann FZR 9021-E Nůž 320mm\nNáhradní nůž pro elektrické sekačky Fieldmann FZR 2021-E a FZR 2025-E.\nFieldmann FZR 9018 Náhradní nůž\nNáhradní nůž pro benzínovou sekačku FZR 9018.\nFieldmann Nůž pro 5114/5124 (FZR 9029-B)\nVýměnný nůž pro zahradní benzínovou sekačku FZR 5114-B/5124-B, který budete potřebovat nejen v případě náhlého poškození toho současného, ale i jako rezervu do budoucna. Fieldmann Nůž pro 5114/5124 (FZR 9029-B) má jednoduchý, ale účinný systém upínání na sečnou část vaší sekačky a je tvarován tak, aby zkracoval zabíranou oblast rovnoměrně.\nAlko Nůž 38 cm pro Classic 3.82 SE\nNáhradní nůž 38 cm pro sekačku AL-KO Classic 3.82 SE.\nFieldmann FZR 9009 Nůž FZR 3005 B\nŽací náhradní nůž pro benzínovou sekačku FZR 3005 B\nAlko Náhradní nůž k Robolinho® 500 E a 500 I\nSada náhradních nožů pro robotické sekačky Robolinho řady 500 a 700 obsahuje 2 × 3 sekací nože, klíč k povolení upevňovacích šroubů a náhradní šrouby.\nAlko Náhradní nůž k Robolinhu (3 páry)\n3 páry nožů k sekačce AL-KO Robolinho 100. Optimální geometrie pro perfektní střih. Dvojnásobný systém mulčovacích nožů.\nAlko Náhradní nůž k sekačce AKU 38.4 Li Comfort\nAlko Nůž 42 cm pro Classic 4.2 E Plus\nNůž AL-KO 42 cm pro sekačky Classic 4.2 E Plus, 4.27 E Plus.\nAlko Nůž 42 cm pro Moweo 42.5 Lii\nNáhradní nůž s ostřím s dlouhou životností. Vhodný pro AL-KO akumulátorové sekačky Moweo 42,5 Li.\nBosch žací nůž pro Rotak 37 LI\nNáhradní nůž pro akumulátorovou sekačku Rotak 37 LI.\nFieldmann FZR 9014-B Nůž 530 mm\nNáhradní nůž pro benzínovou sekačku FZR 4012 B\nNáhradní nůž pro benzínové sekačky FZR 5125-B/5115-B/5125-BV.\nNáhradní nůž pro benzínové sekačky 4003/4008.\nFieldmann FZR 9024-E nůž pro FZR 2035\nNáhradní nůž pro benzínovou sekačku FZR 2035.\nFieldmann FZR 9005 Náhradní nůž pro FZR 3002-B\nNáhradní žací nůž pro benzínovou sekačku FZR 3002-B.\nFieldmann FZR 9007 Náhradní nůž pro FZR 3001-B\nNáhradní nůž pro benzínovou zahradní sekačku FZR 3001-B a FZR 3001-B.\nFieldmann Nůž pro FZR 2014 (FZR 9030-E)\nVýměnný nůž pro zahradní elektrickou sekačku FZR 2014-E, který budete potřebovat nejen v případě náhlého poškození toho současného, ale i jako rezervu do budoucna. Fieldmann Nůž pro FZR 2014 (FZR 9030-E) má jednoduchý, ale účinný systém upínání na sečnou část vaší sekačky a je tvarován tak, aby zkracoval zabíranou oblast rovnoměrně.