Aromaterapie a pět elementů – Podzim | Magazin.BiOOO.cz\nProtože se nacházíme v podzimním období, je pro nás nejaktuálnější se věnovat problematice tlustého střeva a plic. Období padajícího listí a pomalu se krátících dnů spadá pod ochranu elementu kovu, je návratem do všední rutiny. Po rozverném létě bez povinností se vrháme do koloběhu studia i práce a musíme se opět potýkat s formalitami a režimem. Provází nás pocit, že se vše zase navrací do normálu a toto uvědomění si hranic má co do činění právě s kovovým živlem.\nNacházíme se v období sklizně a příroda se začíná připravovat na zimu. Stejně i my, jako součást přírody, vnímáme změny, které v ní nastávají, a cítíme na sobě určitou proměnu. Jsme unavenější, lenivější, začínáme se potýkat s nemocemi, typickými pro toto období. Podle čínské medicíny v době podzimu slábne energie jang. Je to stejné jako se tomu děje u půdy po sklizni, její hojnost se vydala a ukládá se ze života ke „smrti“, aby do něho opět povstala na jaře. I my začínáme více objevovat hloubky svého nitra a obracíme se k meditativnímu životu, abychom obnovili naši psychickou pohodu.\nJde o jakési vnitřní truchlení nad ztrátou energie, která je nám dodávána letními slunečními paprsky a dlouhými dny, kdy jsme byli schopni jít spát až po půlnoci. Psychicky i tělesně se připravujeme na zimu. Což je velkou zátěží pro náš imunitní systém. S přicházejícím podzimem také často podléháme bilancování a může se stát, že se rozhodneme nějakým zásadním způsobem změnit svůj dosavadní život. Můžeme se začít učit jazyk, cvičit tai-chi nebo se třeba přihlásit do kurzu tanců. To pomůže pročistit si mysl a udělá dobře našemu tělu. Prvek kovu, který vládne podzimu, má spojitost s proměnou energie čchi.\nV období smutku se naše tělo často ocitá v zajetí onemocnění, souvisejícího s plícemi a dýchacím systémem jako takovým, ale také máme co do činění se starostí o naše duševní rozpoložení. Kromě toho, že se objevují virózy, chřipky, zhoršující se alergie, můžeme se potýkat i s depresemi. Setkáváme se přetížením plicního meridiánu, o který je potřeba se postarat tak, aby byl tlak, pod kterým se meridián nachází co nejlépe a nejšetrněji odstraněn. V čínské medicíně jsou plíce brány jako sídlo nižší duše, respektive tělesného ducha (p´o). Jsou spojovány s našimi animálními schopnostmi a dechem, ovlivňují ochlupení těla.\nTělesný duch má na starost naše schopnosti smyslového vnímání a prožívání. Emocí typickou pro období podzimu je smutek, jsou s ním spojeny projevy lítosti nebo výčitky. Plíce jsou důležité pro dobrý stav těla i mysli. Díky nim se může lépe okysličovat mozek a krevní oběh. Pokud dobře fungují, dokáží pustit ven nedobrou energii čchi z organismu. Při jejich problematické funkci jsme unavení, malátní a nejsme schopni dobře myslet, nedokážeme se „dodýchnout“. Můžeme pozorovat zvýšenou produkci hlenu v organismu.\nNevyvážený kovový prvek zároveň vytváří pocit sucha v těle. Kůže, vlasy i oči se mohou zdát dehydrované. Vysušování kůže je normální jev, který provází klimatické změny. V období podzimu a zimy bychom se o svoji pokožku měli starat daleko víc než v letním období.\nProtože i mastná kůže může v těchto obdobích vykazovat větší sklony k olupování se a praskání. Stejně tak nás mohou trápit suché, tvrdé a popraskané rty.\nSamozřejmě je potřeba také dodržovat pravidelný pitný režim, protože jakákoli suchost pokožky úzce souvisí s nedostatečnou hydratací. Na podzim je také hodně ovlivněna činnost tlustého střeva. To odstraňuje z těla nepotřebnou a nevyužitou potravu a souvisí silně s emocemi. Pokud jsme pod tlakem v práci nebo vztahu, může se dostavit zácpa, která je opravdu velmi nepříjemná. Ale zácpa není jediným problémem, se kterým se můžeme potýkat. I průjmy umí potrápit a znepříjemnit život.\nPsychické projevy nevyváženosti plic\nPlíce jsou spojeny s jasným myšlením, schopností dobré komunikace, otevřeností k novým nápadům, vnitřní silou, nezávislostí, spravedlivým posudkem a zdravým přístupem k sobě samému. Když je meridián plic v nerovnováze, objevují se pocity odcizení a nepochopení, nedokážeme se otevřít druhému člověku, vyhledáváme izolaci. Jsme plaší, máme pocity hanby, sklony k sebeobviňování a ztrácíme sebevědomí. Všechny tyto aspekty se mohou proměnit až v nenávist a nesnášenlivost.\nV podzimním období pociťujeme potřebu zničení chaosu a znovuvybudování pevné půdy pod nohama. Lidé s nerovnováhou kovu jsou ohroženi přílišnou vážností a ztrátou radosti. Plíce je potřeba podpořit nejen vyladěním psychiky, ale také správným jídlem, které náleží k tomuto meridiánu. Je vhodné konzumovat hnědou rýži, kaštany, cibuli, oleje bohaté na omega 3 mastnou kyselinu, ryby. Velmi důležitý je pitný režim, je potřeba pít čistou vodu a vyhýbat se alkoholu a kávě. Z koření používáme tymián, šalvěj, mátu a oregano.\nTlusté střevo je důležitým vylučovacím orgánem, který naše tělo zbavuje odpadu a to i duchovního. Zácpy a další problémy jsou psychosomaticky spojované s neschopností se něčeho pustit a zapomenout. Ale také se strachem ze ztráty hmotného zabezpečení nebo se vzdorovitostí, kterou držíme v sobě a nechceme ji pustit ven. Pro zlepšení funkcí tlustého střeva se doporučuje učinit nějakou ráznou změnu v životě, pustit se minulosti a zbavit se starých problémů. Při nerovnováze tlustého střeva se objevují alergie, vyrážky, plísně a houby, poruchy metabolismu cukrů.\nNejlepší pro očistu tlustého střeva je pití zeleninových a ovocných šťáv. Pročistí se trávicí trakt a zlepší se zároveň zdraví kůže. V podzimním období bychom měli vynechat mléko a mléčné výrobky. Nebo aspoň ty ze supermarketu, protože obsahují antibiotika nebo hormony a pasterizované mléko nepodporuje život zdravých bakterií v zažívacím traktu. Proto je lepší sáhnout po bio kefíru nebo probiotikách. Koření, které lze používat je kardamom, kmín, bazalka, máta, kajenský pepř nebo zázvor. Je vhodné pít čaj z levandule, citronové trávy, yzopu nebo heřmánku a užívat lněný olej.


Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře DEPRESE - PDF\nDownload "Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře DEPRESE"\n1 Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře DEPRESE AUTOŘI MUDr. Jaroslava Laňková, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP prof. MUDr. Jiří Raboch DrSc., Psychiatrická společnost ČLS JEP NOVELIZACE 2013 Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře S p o l e č n o s t v š e o b e c n é h o l é k a ř s t v í, U H r a n i c 1 6, P r a h a 1 0\n3 DEPRESE DOPORUČENÝ POSTUP PRO VŠEOBECNÉ PRAKTICKÉ LÉKAŘE NOVELIZACE 2013 AUTOŘI MUDr. Jaroslava Laňková, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP prof. MUDr. Jiří Raboch DrSc., Psychiatrická společnost ČLS JEP OPONENTI MUDr. Petr Herle, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP 3\n4 OBSAH 1. ÚVOD EPIDEMIOLOGIE DIAGNOSTIKA podle MKN ROZPOZNÁNÍ A ZHODNOCENÍ PORUCHY POSOUZENÍ RIZIKA SUICIDIA DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA DEPRESIVNÍHO SYNDROMU LÉČBA POSUDKOVÁ HLEDISKA LITERATURA PŘÍLOHA č. 1: POSUZOVACÍ STUPNICE TÍŽE DEPRESE PHQ ALGORITMUS 1: DIAGNÓZA DEPRESIVNÍ EPIZODY PODLE MKN ALGORITMUS 2. LÉČBA DEPRESIVNÍ EPIZODY...12 POUŽITÉ ZKRATKY DNRI (inhibitory zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu) GM (glutamátový modulátor) MASSA (melatoninový agonista a selektivní serotoninový antagonista) MKN -10 (mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize) NaRI (inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu) NaSSA (noradrenergní a specificky serotonergní antidepresiva) RIMA (reverzibilní inhibitory monoaminoxidázy typu A) RUI (inhibitory zpětného vychytávání) SARI (serotoninoví antagonisté a inhibitory zpětného vychytávání) SNRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu) SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) TCA (tricyklická antidepresiva) TeCA (tetracyklická antidepresiva) VYSVĚTLENÍ POJMŮ Disabilita je snížení funkčních schopností na úrovni těla, jedince nebo společnosti, která vzniká, když se občan se svým zdravotním stavem (zdravotní kondicí) konfrontuje s bariérami prostředí (Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. MKF 2001). 4\n5 DEPRESE Doporučený postup Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, novelizace ÚVOD Nová verze 2013 doporučeného postupu (DP) Deprese aktualizuje předchozí DP SVL ČLS JEP z roku 2008 (2) a reflektuje aktuální doporučené postupy České psychia trické společnosti ČLS JEP (1). Předmětem doporučeného postupu je unipolární deprese, která se řadí mezi nejčastější onemocnění a též mezi nejčastější důvody k lékařským konzultacím ve zdravotním systému. Kromě významného snížení kvality života deprese zhoršuje prognózu chronických somatických onemocnění a je jednou z nečastějších příčin invalidity. Cílem tohoto postupu je zlepšení včasného rozpoznávání, diagnostiky a léčby depresivních poruch u dospělých pacientů na úrovni primární péče. Problematika týkající se pacientů mladších 18 let, těžkých stupňů poruch a problematiky lůžkové péče není v postupu zohledněna. 2. EPIDEMIOLOGIE Celoživotní prevalence deprese v běžné populaci je odhadována na 5-16 %. Praktický lékař může ve své denní klientele očekávat asi 10 % depresivních nemocných. Ženy trpí depresí přibližně 2 častěji než muži. U žen se celoživotní prevalence obecně udává do 20 %. Deprese velmi často doprovází chronická somatická onemocnění, zejména onkologická a kardiovaskulární, endokrinopatie (poruchy štítné žlázy, Addisonova choroba, dlouhodobá terapie kortikoidy, diabetes, obezita), nemoci revmatické, infekční (hepatitida, mononukleóza, endokarditida), neurologické (roztroušená skleróza, centrální mozková příhoda, Parkinsonova choroba), chronická bolest, abúzus alkoholu nebo jiných návykových látek. Častější výskyt deprese je také v období šestinedělí a perimenopauzy, v období dospívání a u seniorů. Příklady jednoroční prevalence deprese u vybraných somatických onemocnění: chronicky nemocní celkově: 9,4 %, hospitalizovaní pacienti celkově: 33 %, hospitalizovaní onkologičtí pacienti: 42 %, cévní mozkové příhody: 47 %, infarkt myokardu: 45 %. 3. DIAGNOSTIKA podle MKN Podle MKN -10 je formálně pro diagnózu deprese nezbytná přítomnost 2 hlavních a alespoň dvou vedlejších příznaků. Hlavní příznaky: 1. přetrvávající smutek nebo pokleslá nálada 2. výrazné (zřetelné) snížení zájmu či schopnosti prožívat potěšení v aktivitách, které dříve pacienta těšily 3. pokles energie ústící do zvýšené únavnosti a snížené aktivity, výrazná únavnost i po pouze malém úsilí, Vedlejší příznaky: snížená schopnost soustředění a pozornosti, snížené sebehodnocení a sebedůvěra, pocity neopodstatněné viny a nehodnosti, smutné a pesimistické výhledy do budoucnosti, myšlenky nebo pokusy o sebepoškození nebo sebevraždu, porucha spánku (snížení nebo zvýšení v porovnání k předchozímu stavu/normě), snížená chuť k jídlu. 3.2 Symptomy musí trvat alespoň 2 týdny. Symptomy by měly být přítomny v dostatečné tíži po většinu dnů a většinu času během dne. 3.3 Je možné i trvání symptomů po kratší dobu než 2 týdny, pokud jsou symptomy neobvykle výrazné a mají prudký začátek. 3.4 Somatický syndrom Některé z příznaků (2.1) mohou mít zvláštní klinický význam - tzv. "somatické"příznaky: ztráta zájmu nebo potěšení v činnostech, které obvykle působí radost, buzení se časně ráno, 2 nebo více hodin před obvyklým časem vstávání, deprese je horší ráno, objektivní průkaz psychomotorického zpomalení nebo neklidu (udávaný druhými osobami), zřejmá ztráta chuti k jídlu, zřetelné snížení váhy (5 % a více za poslední měsíc), zřetelné snížení libida. Somatický syndrom je definován přítomností alespoň 4 z výše uvedených symptomů. 3.5 EPIZODA DEPRESE F32 Diagnóza depresivní epizody je stanovena pouze, pokud se jedná o jednu (první) epizodu deprese. V pořadí další epizody deprese by měly být klasifikovány jako rekurentní depresivní porucha (F33.-). Neléčená depresivní epizoda po 6-12 měsících spontánně odezní nebo přejde do chronické formy Diagnostické kategorie depresivní epizody Podle tíže poruchy (počet, typ a tíže přítomných symptomů) jsou určovány následující diagnostické kategorie: 5\n6 Dg. F32.0 Lehká depresivní epizoda (přítomny alespoň 2 hlavní + 2 vedlejší příznaky, žádný z příznaků by neměl být intenzivní), F32.00 bez somatického syndromu (přítomno jen 1-3 nebo žádný somatický symptom), F32.01 se somatickým syndromem (4 nebo více somatických symptomů, může být i menší počet, pokud jsou příznaky neobvykle silné). Dg. F32.1 Středně těžká depresivní epizoda. Měly by být přítomny alespoň 2 hlavní + alespoň 3 (lépe 4) vedlejší příznaky. Některé symptomy by měly být výrazné, ale v případě většího počtu příznaků není výrazná intenzita symptomů podmínkou. Pacient má obvykle výrazné obtíže při sociálních, pracovních nebo domácích aktivitách, F32.10 bez somatického syndromu (přítomno jen 1-3 nebo žádný somatický symptom) F32.11 se somatickým syndromem (4 nebo více somatických symptomů, může být i menší počet, pokud jsou příznaky neobvykle silné), Dg. F32.2 Těžká depresivní epizoda bez psychotických symptomů. U pacienta se obvykle projevuje významná úzkost nebo neklid, nebo naopak celkové zpomalení. Obvykle prominují pocity viny, bezcennosti, ztráta sebeúcty. Velkým rizikem je suicidium. Předpokládá se téměř pravidelná přítomnost somatického syndromu. Měly by být přítomny všechny 3 hlavní + alespoň 4 vedlejší příznaky. V přítomnosti důležitých symptomů jako je neklid nebo zpomalení však pacient nemusí být schopen popsat další symptomy. Pacient není schopen výkonu sociálních, pracovních nebo domácích aktivit, nebo je vykonává jen ve velmi omezené míře. Dg. F32.3 Těžká depresivní epizoda s psychotickými symptomy. Kromě splnění podmínek pro F32.2 se u pacienta objevují bludy (hřích, chudoba, hrozící katastrofa, osobní odpovědnost za zlo), halucinace (čichové - hniloba, kazící se maso, sluchové - obviňující, hanlivé, urážející), psychomotorické zpomalení může přejít do depresivního stuporu. Dg. F32.8 Jiné depresivní epizody Epizody deprese, které nesplňují kritéria F32.0-F32.3, ale celkový diagnostický dojem indikuje, že se jedná ve své podstatě o depresi. Příkladem jsou fluktuující smíšené depresivní symptomy (obzvláště somatické povahy) s nedia gnostickými symptomy jako je napětí, obavy a tíseň, a směsice somatických symptomů s persistující bolestí nebo únavou bez organické příčiny. Patří sem například "atypická deprese", "larvovaná" deprese. Larvovaná (maskovaná) deprese Takto je označována deprese, která se primárně manifestuje somatickými příznaky, které maskují psychickou podstatu poruchy různé bolesti, tlaky u srdce, palpitace, bolesti hlavy, pocity těžkých končetin, únava, gastrointestinální obtíže apod. Dg. F32.9 Depresivní epizoda, nespecifikovaná (NS) 3.6 PERIODICKÁ (REKURENTNÍ) DEPRESIVNÍ PORUCHA F33 Porucha je charakterizovaná opakovanými epizodami deprese (F F32.3) bez jakékoliv anamnézy výskytu epizod povznesené nálady a hyperaktivity, které by splňovaly kritéria mánie. Tato diagnostická kategorie však může být použita v případě výskytu krátkých epizod mírného povznesení nálady a hyperaktivity, které splňují kritéria hypománie bezprostředně po depresivní epizodě (někdy zřejmě vyvolané léčbou deprese). První epizoda se nejčastěji vyskytne v 5. deceniu. Jednotlivé epizody trvají 3-12 měsíců. Vyléčení mezi jednotlivými epizodami je obvykle kompletní, pouze u menšiny pacientů dojde k přechodu do persistující deprese, zejména pak ve starším věku. Jednotlivé epizody jsou obvykle vyvolávány stresovými životními situacemi. Porucha je 2x častější u žen než u mužů. Pokud se vyskytne manická epizoda, diagnóza by měla být změněna na bipolární afektivní poruchu Kategorie rekurentní depresivní poruchy je určována nejprve podle tíže právě probíhající depresivní epizody a dále podle převažujícího typu předchozích epizod. Dg. F33.0 Rekurentní depresivní porucha, současná epizoda mírná (splňuje kritéria pro F32.0 a současně v minulosti by měly proběhnout minimálně 2 epizody deprese, které trvaly minimálně 2 týdny s odstupem několika měsíců bez výraznější poruchy nálady). F33.00 se somatickým syndromem F33.01 bez somatického syndromu Dg. F33.1 Rekurentní depresivní porucha, současná epizoda středně těžká (splňuje dg. kritéria pro F32.1 a F33.-) F33.10 se somatickým syndromem F33.11 bez somatického syndromu Dg. F33.2 Rekurentní depresivní porucha, současná epizoda těžká bez psychotických symptomů (splňuje dg. kritéria pro F32.2 a F33.-) Dg. F33.3 Rekurentní depresivní porucha, současná epizoda těžká bez psychotických symptomů (splňuje dg. kritéria pro F32.3 a F33.-) Dg. F33.4 Rekurentní depresivní porucha, v remisi (splňuje dg. F33.-, ale v současné době nejsou splněna kritéria pro depresivní epizodu žádného stupně). Tato dg. kategorie může být použita i v případě, užívá-li pacient preventivní léčbu ke snížení rizika návratu dalších epizod. Dg. F33.8 Jiné rekurentní depresivní poruchy Dg. F33.9 Rekurentní depresivní porucha, nespecifikovaná (NS) 3.7 PERSISTUJÍCÍ AFEKTIVNÍ PORUCHY F34 Persistující a obvykle fluktuující poruchy nálady ve kterých individuální epizody jsou vzácně dostatečně těžké, aby splnily kritéria hypomanické nebo mírné depresivní epizody. Trvají roky a nezřídka po většinu života a zahrnují značné subjektivní utrpení a disabilitu. Na tuto persistující poruchu mohou nasedat epizody skutečné mánie nebo deprese. 6\n7 Algoritmus 1: Diagnóza depresivní epizody podle MKN 10 Hlavní symptomy pokleslá, depresivní nálada pokles zájmů, anhedonie pokles energie, zvýšená únava Vedlejší symptomy snížená schopnost soustředění a pozornosti, snížené sebehodnocení a sebedůvěra, pocity neopodstatněné viny a bezcennosti, smutné a pesimistické výhledy do budoucnosti, myšlenky nebo pokusy o sebepoškození nebo sebevraždu, poruchy spánku snížená chuť k jídlu symptomy trvají 2 týdny tíže epizody lehká středně závažná těžká další symptomy somatické symptomy? ne ano psychotické symptomy? ne ano DEPRESIVNÍ EPIZODA klasifikace dle průběhu monofázická rekurentní/ chronická bipolární dle MKN 10 F32 F33 F31 7\n8 3.7.1 Kategorie persistující afektivní poruchy F34.0 Cyklotymie Persistující nestabilita nálady, která zahrnuje četné periody mírné deprese a mírně povznesené nálady. Začíná obvykle v časné dospělosti a má chronický průběh, i když někdy může přetrvávat normální nálady po několik měsíců. Diagnostika vyžaduje dlouhý čas observace nebo velmi dobrou znalost anamnézy poruchy v minulosti. Porucha je častá u příbuzných pacientů s bipolární poruchou a u některých pacientů s cyklothymií se později vyvine bipolární porucha. F34.1 Dystymie Chronický pokles nálady, který nesplňuje kritéria rekurentní depresivní poruchy (F33.-) a to jak s ohledem na tíži tak dobu trvání jednotlivých epizod. Kritéria mírné depresivní epizody ale mohly být v minulosti splněny, zejména v období vzniku poruchy. Proporcionalita mezi jednotlivými fázemi mírné deprese a období normální nálady jsou velmi variabilní. Postižení obvykle mají období dnů nebo týdnů, kdy se cítí dobře, ale většinu času (často po období měsíců) se cítí unavení a mají pokleslou náladu, všechno je pro ně obtížné a z ničeho se neradují. Trápí se a stěžují si, špatně spí a cítí se být neschopní, ale obvykle jsou schopní plnit úkoly každodenního života. Dystymie má mnoho společného s pojmy "depresivní neuróza", "neurotická deprese". Diagnosticky nepodkročitelnou charakteristikou je dlouhodobý (více než 2 roky) pokles nálady, který nikdy nebo pouze velmi vzácně, splní kritéria pro rekurentní depresivní poruchu. Porucha obvykle začíná v časné dospělosti nebo i v dospívání. Trvá minimálně po několik let, někdy celoživotně. Pokud vznikne později v životě, je často následkem diskrétní depresivní epizody (F32.-) a spojená s úmrtím blízké osoby nebo jiným stresem. F34.8 Jiné persistující afektivní poruchy Patří sem persistující poruchy nálady, které nesplňují kritéria ani pro cyklotymii, ani dystymii, ani pro depresivní epizodu, nicméně jsou klinicky významné. F34.9 Persistující afektivní porucha, nespecifikovaná 4. ROZPOZNÁNÍ A ZHODNOCENÍ PORUCHY 4.1 Na možnou přítomnost deprese je nutné aktivně myslet, zejména u osob s anamnézou deprese nebo chronickým zdravotním postižením (viz odstavec 2). 4.2 V případě podezření na přítomnost deprese je vhodné pacien tovi položit 2 úvodní otázky: 1. Trápila (obtěžovala, tížila) vás v období posledního měsíce smutná nebo pokleslá nálada nebo pocity beznaděje? 2. Trápil (obtěžoval, tížil) vás v období posledního měsíce malý zájem nebo malé potěšení při práci a ostatních činnostech? 4.3 Pokud dotazovaný odpoví alespoň na jednu z otázek kladně, měla by být zvážena přítomnost deprese a doplněny dotazy na přítomnost dalších symptomů (viz odst. 3.1, 3.4). 4.4 Při hodnocení osoby s podezřením na depresi je potřeba provést komplexní zhodnocení, při kterém kromě součtu symptomů je nutné posoudit: délku trvání potíží, zda-li jde o první nebo opakovanou epizodu (OA poruch nálady), závažnost symptomů, stupeň funkčního postižení a/nebo disability ve vztahu k možné depresi, přítomnost somatického syndromu, přítomnost psychotických příznaků, včetně epizod mánie, riziko suicidia, dostupnost sociální podpory, OA a RA s ohledem na výskyt poruch nálady, psychóz, suicidií nebo pokusů o ně. 4.5 Při hodnocení osoby s podezřením na depresi je vhodné zvážit použití validovaného dotazníku (např. příloha č. 2 dotazník PHQ-9). 5. POSOUZENÍ RIZIKA SUICIDIA 5.1 Jestliže osoba, u níž byla identifikována deprese, vykazuje známky přímého ohrožení pro sebe nebo ostatní, je nutné ji neodkladně odeslat do péče specialisty v oboru psychiatrie. 5.2 Pokud je u osoby s depresí shledáno riziko suicidia je nutné zvážit toxicitu při možném předávkování léků - a to jak předepsaného antidepresiva tak dalších léků, které pacie nt pravidelně užívá a případně omezit množství léků, které má pacient k dispozici, zvážit zvýšení úrovně podpory, jako např. častější kontrolní návštěvy nebo telefonní kontakt, zvážit předání pacienta do specializované psychiatrické péče. 5.3 Riziko suicidia by mělo být zvažováno při každém kontaktu s pacientem s depresí, případně dále dovyšetřeno. 6. DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA DEPRESIV- NÍHO SYNDROMU 6.1 Smíšená úzkostná a depresivní porucha F41.2 Tato diagnostická kategorie by měla být použita pokud jsou přítomny symptomy jak úzkosti, tak deprese, ale žádná ze skupin symptomů hodnocených odděleně není dostatečně silná, aby splnila kritéria depresivní nebo úzkostné poruchy. Pokud je přítomna výrazná úzkost společně s lehkým stupněm deprese, mela by být použita příslušná diagnostická kategorie pro úzkostnou nebo fobickou poruchu. Pokud jsou příznaky jak úzkosti tak deprese dostatečně silné pro stanovení jednotlivých diagnóz, nelze tuto diagnostickou 8\n9 kategorii použít a obě diagnózy se stanoví odděleně. Pokud by měla být stanovena pouze jedna diagnóza, má přednost diagnóza deprese. 6.2 Přítomnost demence nebo mentální retardace nevylučuje přítomnost léčitelné deprese. Vzhledem ke ko munikačním obtížím je často nutné se více spoléhat na objektivní známky somatických symptomů, jako je psychomotorické zpomalení, ztráta chuti k jídlu, pokles váhy a poruchy spánku. 6.3 Hypotyreóza, zejména v těžším stupni, může imitovat dep - resi (psychomotorické zpomalení, porucha koncentrace, pokles zájmu o činnosti, emocionální oploštění). 6.4 Fyziologický smutek je méně intenzivní, nebrání adaptaci na běžnou životní zátěž, má zjevnou příčinu, odezní do 6-12 měsíců). 6.5 Bipolární porucha. Přítomnost jediné epizody mánie v anamnéze vylučuje diagnózu depresivní epizody nebo reku rentní depresivní poruchy. 6.6 Jiná psychická onemocnění. Je nutné pátrat po psychotické symptomatologii v NO, OA i RA. 7. LÉČBA 7.01 Faktory, které podporují pouze podpůrnou psychoterapii a aktivní sledování: čtyři nebo méně symptomů (viz 3.1) s nevýraznou přidruženou disabilitou, symptomy jsou občasné nebo trvají méně než 2 týdny, nedávný vznik obtíží se známým spouštěcím faktorem, němá osobní i rodinná anamnéza týkající se poruch nálady, dostatečná sociální podpora pacienta, nepřítomnost suicidálních myšlenek Faktory, které podporují aktivní léčbu v primární péči: pět nebo více symptomů (viz 3.1) s přidruženou dis abi litou, persistující nebo dlouhodobé potíže, pozitivní osobní nebo rodinná anamnéza týkající se poruchy nálady, nízká sociální podpora, občasné suicidální myšlenky Faktory podporující odeslání pacienta do specializované psychiatrické péče: nedostatečná nebo nepřiměřená odpověď na poskytnutou léčbu, rekurentní epizoda v jednom roce, anamnéza bipolární poruchy, pacient s depresí nebo jeho rodina žádá specializovanou léčbu, přetrvávající suicidální myšlenky, zanedbávání sebepéče Faktory podporující neodkladné odeslání pacienta do specializované psychiatrické péče: aktivní myšlenky na smrt nebo suicidální plány, psychotické symptomy, těžký neklid doprovázející těžké symptomy, těžké zanedbávání sebepéče. 7.1 NEFARMAKOLOGICKÉ PŘÍSTUPY SPECIFICKÁ PSYCHOTERAPIE (PT) Je zaměřena přímo na léčbu deprese. Jde o krátkodobé systematické postupy, při nichž léčba trvá týdnů. Provádí ji specializovaný odborník (klinický psycholog, psychiatr, praktický nebo jiný lékař) s platnou licencí. Psychoterapeutické metody podložené důkazy interpersonální PT, kognitivně-behaviorální PT a krátká dynamická PT jsou u většiny pacientů v akutní fázi léčby mírné a středně těžké deprese srovnatelně účinné jako farmakoterapie. Měly by být rovnocenně zvažovány při první volbě léčby, zejména pak u pacientů, kteří tento druh léčby upřednostňují. Není-li znatelné žádné zlepšení po 6 8 týdnech léčby nebo není-li dosaženo remise do 12 týdnů, je doporučeno nasazení antidepresiv. Kombinace psychoterapie a medikamentózní léčby by měla být zvážena u pacientů, kteří léčebně nedostatečně odpověděli na samotnou léčbu antidepresivy nebo na samotnou psychoterapii. Význam psychoterapie v dlouhodobé léčbě deprese není dostatečně prozkoumán. Studie posledních let potvrzují, že nejlepších léčebných výsledků u deprese je dosahováno při kombinaci farmakoterapie a psychoterapie PODPŮRNÁ PSYCHOTERAPIE Měla by být součástí léčby každého pacienta. Provádí ji ošetřující lékař. Základními prostředky jsou empatie, laskavost, naslouchání, porozumění, podpora a povzbuzování, realistické cíle a informování pacienta o léčbě a očekávaném vývoji. Podpůrná psychoterapie zvyšuje compliance pacienta s léčbou, sama o sobě však k léčbě deprese nestačí FOTOTERAPIE Fototerapie a léčba antidepresivy SSRI patří mezi metody první volby v léčbě sezónní afektivní poruchy. Účinnost fototerapie u nesezónních depresí je zkoumána. Fototerapie je doporučována jako adjuvantní léčba chronické deprese nebo dystymie se sezónními exacerbacemi (Praško, 2008) TĚLESNÉ CVIČENÍ Byl potvrzen účinek 14-denního programu každodenního aerobního cvičení na redukci symptomů deprese (Mead et al., 2008). Důkazů pro příznivý účinek aerobního cvičení přibývá, zejména jde o antidepresivní účinky u lehčích depresí a potenciaci jiných léčebných prostředků, farmakologických i biologických DALŠÍ BIOLOGICKÉ LÉČEBNÉ PROSTŘEDKY V současné době jsou k dispozici i další biologické léčebné postupy, jako jsou spánková deprivace (SD) a posun spánku, nověji repetitivní transkraniální magnetická stimulace mozku (rtms) či vagová stimulace (VNS). Tyto metody jsou u nás používány většinou jen na speciálních odděleních univer- 9\n10 zitních klinik. Zatím nebylo prokázáno, že by specifická dieta měla jasné antidepresivní účinky, avšak zdá se, že dostatečný příjem potravy s nenasycenými mastnými kyselinami, vitamíny B9, B12 a dalšími látkami může přispět k prevenci výskytu duševních poruch a dobrému efektu psychofarmakologické léčby. 7.2 FARMAKOTERAPIE Farmakoterapie antidepresivy by měla být užita při léčbě středně těžkých a těžkých forem onemocnění. Antidepresiva by neměla být paušálně nasazována jako první volba léčby u lehkých depresivních epizod, ale pouze po pečlivém zvážení poměru užitku a rizika. Při léčbě lehkých forem depresivní epizody může být léčba antidepresivy užita při: přání/preferenci pacienta, dobré předchozí zkušenosti s léčbou antidepresivy, persistující symptomatologii vzdor nefarmakoterapeutickým opatřením, depresivní epizody středně závažného až těžkého průběhu v anamnéze AKUTNÍ FÁZE LÉČBY Jde o období do odeznění akutních příznaků nemoci, čili dosažení remise. Toto období trvá zpravidla několik týdnů až měsíců podle zvolené terapie a tíže deprese PROFYLAKTICKÁ (UDRŽOVACÍ) LÉČBA Cílem profylaktické léčby je zabránit recidivě. Remise ještě neznamená vyléčení, i když pacient již nesplňuje kritéria pro depresivní poruchu a nemá žádné nebo jen minimum příznaků nízké intenzity, které neomezují výkon běžné práce a aktivit. Předčasné ukončení léčby zvyšuje riziko relapsu. Na konci akutní fáze léčby je riziko relapsu kolem 50 %. Dávka léku u profylaktické léčby je stejná jako dávka, která vedla k dosažení remise. Tab. 1: Doporučená délka profylaktické léčby po dosažení remise 9 měsíců první epizoda deprese 2 roky po druhé epizodě předcházel vážný suicidální pokus přítomnost rodinné zátěže deprese nemocný je ve věku 65 let a více neúplná remise 5 let po 3. epizodě deprese celoživotně po 4. epizodě deprese Po ukončení profylaktické léčby je třeba stále počítat s rizikem rekurence onemocnění. Ukazuje se, že je méně rizikové v léčbě pokračovat, než ji přerušovat. Tab. 2: Indikace k dlouhodobé profylaktické léčbě Velmi důrazné doporučení tři a více epizod deprese Důrazné doporučení dvě těžké epizody deprese a bipolární porucha v RA, dvě těžké epizody deprese v posledních 3 letech, recidiva epizody deprese do jednoho roku od vysazení předchozí úspěšné léčby, přítomnost rekurentních těžkých depresivních epizod v RA (tj. výskyt zřetelných projevů u alespoň jednoho z příbuzných prvního stupně), první fáze deprese ve vyšším věku (po 60. roce) nebo u mladistvých (před 20. rokem), V profylaktické léčbě se mají používat stejné dávky antidepresiv jako při léčbě, která vedla k dosažení remise. Při dlouhodobém stavu úplné remise se lze s opatrností pokusit o postupné snižování udržovací dávky VÝBĚR ANTIDEPRESIVA Při volbě AD vycházíme: z předchozí zkušenosti pacienta s léčbou, pokud nějakou má, z klinického obrazu deprese, ze znalostí vedlejších účinků, bezpečnosti a snášenlivosti jednotlivých AD. Léky první volby při léčbě deprese v primární péči jsou antidepresiva ze skupiny SSRI. Duální antidepresiva (SNRI, NaSSA) mají vyšší účinnost než SSRI. Tricyklická antidepresiva (TCA) jsou účinnější u hospitalizovaných pacientů. TCA mají častější závažné nežádoucí účinky jako je např. delirium, poruchy převodu a arytmie, retence moči. Nejsou proto doporučovány zejména u seniorů v ambulantní péči. Imipramin je hůře tolerován u žen. Inhibitory monoaminooxidázy jsou vhodné pro atypické depresivní poruchy. U depresivních poruch s převažující úzkostí a insomnií, která bývá častá u periodické depresivní poruchy (až 40 %), lze s výhodou indikovat trazodon, u těžších poruch pak hlavně mirtazapin. U depresivních nemocných sexuálně aktivních a vyžadujících dlouhodobou léčbu antidepresivy můžeme upřednostnit trazodon nebo mirtazapin vzhledem k jejich minimálnímu vlivu na sexuální funkce. Pacienti užívající extrakt z třezalky by měli být informováni o proměnlivém obsahu účinné látky v dostupných přípravcích a s tím související terapeutickou nejistotou, což může být problémem zejména při léčbě těžších depresí. Dále by měli být informováni o možnosti závažných interakcí s jinými léky (včetně kontraceptiv, antikoagulancií a antiepileptik). 10\n11 Tab. 3: PŘEHLED ANTIDEPRESIV DOSTUPNÝCH V ČR počáteční dávka mg/den Inhibitory zpětného vychytávání (RUI) I. generace (TCA, TeCA) terapeutická dávka mg/den maximální dávka mg/den imipramin amitriptylin nortriptylin dosulepin clomipramin dibenzepin II. generace maproptilin III. generace SSRI fluvoxamin citalopram escitalopram fluoxetin sertralin paroxetin SARI trazodon IV. generace SNRI venlafaxin duloxetin NaSSA mirtazapin mianserin DNRI bupropion Inhibitory monoaminooxidázy RIMA moclobenid Jiná GM tianeptin 37,5 37,5 37,5 MASSA agomelatin Jiné RUI extrakt z třezalky Vysvětlivky zkratek: RUI (inhibitory zpětného vychytávání), TCA (tricyklická antidepresiva), TeCA (tetracyklická antidepresiva), SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), NaRI (inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu), SARI (serotoninoví antagonisté a inhibitory zpětného vychytávání), SNRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu), NaSSA (noradrenergní a specificky serotonergní antidepresiva), DNRI (inhibitory zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu) RIMA (reverzibilní inhibitory monoaminoxidázy typu A), GM (glutamátový modulátor), MASSA (melatoninový agonista a selektivní serotoninový antagonista) Tab. 4: NEJČASTĚJI PŘEDEPISOVANÁ ANTIDEPRESIVA PODLE KLINICKÉHO ÚČINKU (3) Skupina Silně tlumící Tlumící Netlumící TCA Amitriptylin Dosulepin Clomipramin SSRI SNRI NaSSA SARI GM RIMA NDRI MASSA Mirtazapin Trazodon Citalopram Escitalopram Sertralin Fluoxetin Venlafaxin Tianeptin Moklobemid Bupropion Agomelatin ZAPOČETÍ LÉČBY ANTIDEPRESIVY Pro úspěch léčby je zásadní poučit pacienta o principu a předpokládané délce léčby, stanovit reálné cíle a upozornit na možné nežádoucí účinky a zdůraznit jejich přechodnost. S poučením o nežádoucích účincích na sexuální funkce nespěcháme a pokud možno vyčkáme dosažení remise. Léčbu zpravidla začínáme poloviční dávkou dávky obvyklé pro léčbu, po několika dnech (individuálně) při dobré snášenlivosti zvyšujeme na obvyklou dávku. Při výskytu nežádoucích účinků prodloužíme tento interval užívání poloviční dávky nebo i dávku na čas snížíme a pak pomalu stoupáme až k dávce obvyklé. Obzvláště při započetí léčby SSRI je třeba věnovat pozornost možnosti vzniku serotoninového syndromu (zmatenost, třes, pocení, hypertenze, myoklonus, mydriáza), riziku GIT krvácení při současném užívání NSA, hyponatrémie - zejm. u starších osob (SIADH = zvýšená produkce nebo účinek antidiuretického hormonu ADH), průjmu, suicidálním tendencím, projevům motorického neklidu a nárůstu úzkosti. Pacienti by měli být informováni na začátku léčby o možnostech výskytu těchto symptomů NEDOSTATEČNÁ ODPOVĚĎ NA LÉČBU U 2/3 léčených monoterapií dojde k dostatečné odpovědi na léčbu (tj. alespoň k 50% zlepšení depresivní symptoma- 11\n12 Algoritmus 2. Léčba depresivní epizody Diferenciální diagnóza deprese mírná deprese? středně závažná deprese? těžká deprese? ano ano ano vzájemná dohoda o léčbě s pacientem vzájemná dohoda o léčbě s pacientem vzájemná dohoda o léčbě s pacientem ano ano ano obezřetné vyčkávání (14 dnů) přetrvávání/zhoršování symptomatologie? Psychoterapie nebo farmakoterapie Psychoterapie nebo farmakoterapie Psychoterapie a farmakoterapie kontroly 1x týdně klinické zhodnocení účinku léčby po 3-4 týdnech zlepšení o >50 % zlepšení o <50 % ano Pokračování v léčbě Sledování každé 2-4 týdny, po dosažení remise za 1-3 měsíce ano Zvýšení dávky/ augmentace léčby sledování po 1-2 týdnech 12\n13 tologie) během 4 6 týdnů, 1/3 ani po 8 týdnech na léčbu neodpoví. Pokud se neprojeví zřetelné zlepšení v období 3-4 týdnů při léčbě obvyklými klinicky účinnými dávkami, je nutné zvážit důvod, kterým může být nedostatečná compliance pacienta nebo nedostačující dávka antidepresiva. Zvýšení dávky Oproti TCA jsou vysoké dávky SSRI povětšině dobře snášeny, např. fluoxetin v dávce mg může být úspěšný u non-respondentů na 20 mg. Změna antidepresiva Účinnost AD lze spolehlivě hodnotit až po 4-6 týdnech léčby. Léčebný neúspěch při podávání maximálních, ještě tolerovaných dávek po dobu alespoň 2 týdnů je indikací ke změně antidepresiva. Volí se buď AD s jiným mechanismem účinku nebo AD ze stejné skupiny (u SSRI). Při každé změně je nutné zvážit lékové interakce, které mohou nastat. Převádění AD s krátkým na AD s dlouhým vylučovacím poločasem může být spojeno s rizikem vzniku syndromu z vysazení např. při převodu ze sertralinu na fluoxetin je třeba podávat oba léky současně po dobu 7 dnů. Při převádění antidepresiva s dlouhým na krátký vylučovací poločas naopak hrozí riziko vzniku serotoninového syndromu např. při převodu z fluoxetinu na sertralin se sertralin nasadí až za 3 dny po ukončení léčby fluoxetinem, další tři dny se podává poloviční dávka a podle snášenlivosti se zvýší na obvyklou dávku. TCA je možno převést na SSRI přímo ze dne na den. Při inkompatibilitě léků je nezbytné původní léčbu vysadit a teprve po uplynutí vymývací periody zahájit novou léčbu. Při selhání 2 a více monoterapií lze přistoupit ke kombinaci. Augmentace a kombinace léčby Augmentace znamená přidání jiného léčebného prostředku, který nemá primárně antidepresivní účinek (např. lithium). Kombinace znamená současné podávání dvou nebo více léků s antidepresivním účinkem. K tomu je potřeba dobrá znalost farmakokinetiky a farmakodynamiky použitých látek, a proto tento způsob terapie patří převážně do kompetence psychiatra. Přípustné kombinace: SSRI + TCA, SSRI + NaSSA, SSRI + SNRI, SSRI + SARI, SSRI + DNRI, SSRI + NaRI, SNRI + NaSSA, SNRI + NDRI, SNRI + SARI, SNRI + NaRI, NaSSA + NaRI, NaSSA + NDRI, DNRI + NaRI. Zásadně inkompatibilní jsou kombinace s IMAO SLEDOVÁNÍ LÉČBY Pro úspěch léčby antidepresivy je důležité sledovat její průběh a dokončení. V období léčby akutní fáze (prvních 4 6 týdnů) zveme pacienta častěji 1 2 týdně, ve druhém měsíci 1x za 2 týdny, některé návštěvy můžeme nahrazovat telefonickými konzultacemi. Je třeba sledovat: nárůst energie nebo vznik aktivačního syndromu v úvodu léčby, dodržování léčby, její léčebné i vedlejší účinky, suicidální tendence, případné komorbidity. Je třeba upevňovat terapeutický vztah, spolupráci s rodinnými příslušníky, opakovaně edukovat pacienta i jeho příbuzné nebo pečovatele o depresi a její léčbě, o potřebě omezení izolace pacienta, pomoci při rozvíjení aktivity. Po dosažení remise stačí zvát pacienta 1x za měsíc, později při stabilním stavu kontrolujeme pacienta po každých 3-6 měsících. Pacienta poučíme, aby nás kontaktoval v případě zhoršení stavu, problémů s léčbou nebo při úmyslu změnit nebo ukončit léčbu VYSAZENÍ LÉČBY Náhlé vysazení antidepresiv může způsobit syndrom z vysazení (závratě, pocení, chřipkové příznaky, nauseu, vomitus, nechutenství, parestézie, ataxii, třes, zvýšenou iritabilitu, akatizii, insomnii, děsivé sny, senzorickou hypersenzitivitu, cefalgie, nesoustředěnost, únavnost, agresivitu, suicidální úvahy) a cholinergní rebound fenomén. Symptomy z vysazení jsou častým jevem při náhlém vysazení, ale nejedná se o závislost. Syndrom z náhlého vysazení SSRI je nejčastější po paroxetinu, fluvoxaminu a výjimečně jej způsobuje náhlé vysazení citalopramu nebo sertralinu. Výjimkou je fluoxetin, jehož dlouhodobý poločas vede sám o sobě k pozvolnému poklesu hladiny a riziko vzniku syndromu z vysazení je velmi nízké. Příznaky vzniknou během 1 7 dnů po vysazení nebo skokovém snížení dávky AD po nejméně jednoměsíčním podávání a mohou být snadno zaměněny za relaps deprese a vést ke zbytečnému návratu k dlouhodobé léčbě. Příznaky vymizí do 24 hodin po opětovném nasazení AD, neléčené trvají 7-14 dní. Prevencí je postupné vysazování AD, a to o % týdně po dobu minimálně 4 týdnů, a podle potřeby déle LÉČBA RELAPSU A RECIDIVY DEPRESE V případě relapsu deprese při zavedené léčbě se doporučuje jako první krok zvýšení dávky stejného AD. V případě relapsu po ukončení léčby se doporučuje opětovné nasazení AD, které bylo použito v předchozí léčbě LÉČBA DYSTYMIE Vzdor relativně nevýrazným subjektivním obtížím pacienta znamená tato porucha mnohaletou, někdy celoživotní zátěž, a tím i nezanedbatelnou psychosociální újmu pro postiženého i jeho okolí. Léčbou volby u dystymie v primární péči je podávání SSRI antidepresiv či amilsulpridu nebo specifická psychoterapie. Strategie podávání SSRI antidepresiv se neliší od léčby deprese, pouze délka léčby je vzhledem k chronicitě poruchy mnohaletá až celoživotní. Přestože psychoterapie byla u dystymie dlouho považována za léčebnou doménu, její účinnost byla prokázána pouze u interpersonální psychoterapie a u kognitivně-behaviorální terapie. Rozhodnutí o zahájení léčby u dystymického pacienta je individuální a závislé na jeho preferencích LÉČBA ÚZKOSTI A INSOMNIE U DEPRESE Zhruba 2/3 nemocných s depresí trpí současně úzkostí. Úzkost a nespavost zvyšují utrpení depresivního pacienta a zvyšují riziko sebevraždy. Po nasazení některých SSRI se může zpočátku projevit nežádoucí účinek afektivní tenze vedoucí k dočasnému zhoršení úzkosti. SSRI sice mají anxiolytické účinky, ale k těm dochází až po 2 3 týdnech léčby. V případě masivní komorbidní úzkosti je proto vhodná počáteční kombinace SSRI s benzodiazepiny (např. s alprazolamem až do dávek 13\n14 4 5 mg/den, klonazepamem až do dávek 4 6 mg na den). Jejich podávání by mělo být omezeno, doporučená doba jsou 4 týdny (Raboch et al., 2006).) Výhodnější než kombinace s benzodiazepiny, zejména u pacientů s rizikem vzniku závislosti, může být podání trazodonu nebo mirtazapinu v monoterapii nebo v kombinaci s SSRI. Pokud jde o lehčí formu insomnie, může stačit přechodné podávání hypnotik (zopiclon, zolpidem), i samotná léčba deprese vede do 2 3 týdnů ke zlepšení lehčích spánkových poruch. Při nočním neklidu lze nasadit tiaprid. Pokud je deprese doprovázena symptomy úzkosti, první prioritou by měla být léčba deprese. Pokud pacient s úzkostnou poruchou má komorbidní deprese nebo depresivní symptomy, nejdříve se zvažuje léčba úzkostné poruchy, neboť účinná léčba úzkostné poruchy často zlepší deprese nebo depresivní symptomy LÉČBA DEPRESE U SENIORŮ Pro snížení renálních a hepatálních funkcí a časté komorbidity jsou senioři více ohroženi nežádoucími účinky a dalšími farmakologickými interakcemi. Z tohoto důvodu nejsou u seniorů doporučena TCA a jednoznačně jsou upřednostňována antidepresiva ze skupiny SSRI. Léčbu začínáme nízkými dávkami, zvyšování dávek má být pozvolnější než u mladších jedinců. V případě úporné insomnie lze celkem bezpečně použít mirtazapin LÉČBA DEPRESE U DEMENCE Obecně jsou pacienti s organickým mozkovým onemocněním léčeni stejným způsobem jako starší pacienti bez organického mozkového onemocnění. Ovšem je nutné se vyhnout lékům se sedativním a/nebo anticholinergním působením SCHOPNOST ŘÍZENÍ MOTOROVÝCH VOZIDEL PŘI LÉČBĚ ANTIDEPRESIVY Možnost řízení motorových vozidel při léčbě AD není absolutně kontraindikována. TCA prodlužují reakční dobu mnohem výrazněji než SSRI. Citlivost je individuální a je třeba opatrnosti, zejména v začátku léčby a při zvyšování dávek. 8. POSUDKOVÁ HLEDISKA Potřeba vystavení pracovní neschopnosti (PN) u lehké a středně těžké deprese je individuální, obvykle trvá po dobu akutní fáze léčby. U těžších stupňů deprese je PN nevyhnutelná. Chronická deprese patří mezi časté příčiny trvalé invalidity. 9. LITERATURA 1. Raboch, J. et al., Psychiatrie. Doporučené postupy psychiatrické péče III. Tribun EU 2010 Raboch J., Pavlovský P. et al. Psychiatrie. Karolinum, Praha Laňková J., Raboch J., Deprese. Doporučené postupy pro praktické lékaře. CDP-PL Raboch J., Pavlovský P. et al., Psychiatrie. Karolinum, Praha Härter M, ET AL., Evidence-based therapy of depression: S3 guidelines on unipolar depression, January 2012, vers Anderson, I. et al., Depression in adults: The treatment and management of depression in adults, NICE clinical guideline CG90, October LÉČBA DEPRESE V TĚHOTENSTVÍ A PŘI LAKTACI V současné době stále není dostatek informací o vlivu psychofarmak v tomto reprodukčním období. Zejména v prvním trimestru těhotenství jsou upřednostněny psychoterapeutické metody. Souborná literatura z posledních let, která se zaměřuje na nežádoucí vlivy AD při léčbě gravidních pacientek, se shoduje v názoru, že většina preparátů nemá nežádoucí účinky pro plod ani pro matku (mezi nimi všechny SSRI s výjimkou paroxetinu). Do mateřského mléka se dostává okolo 0,3 % celkového množství požitého léku. Rozhodnutí o podávání antidepresiva u těhotných a kojících žen je multidisciplinární otázkou, užitek musí převážit nad možným rizikem poškození plodu nebo dítěte LÉČBA DEPRESE U ŽEN VE FERTILNÍM VĚKU Ženy ve fertilním věku je třeba upozornit na možné riziko působení antidepresiva na plod, doporučit účinnou antikoncepci a případně individuálně rozhodnout o další léčbě v případě plánovaného nebo vzniklého těhotenství. 14\n15 PŘÍLOHA Č. 1: POSUZOVACÍ STUPNICE TÍŽE DEPRESE PHQ-9 (modifikovaná verze diagnostického nástroje pro diagnostiku běžných psychických onemocnění v primární péči PRIME-MD) Objevují se u Vás během posledních 2 týdnů následující obtíže? Vůbec ne Několikrát Více než polovinu času Téměř pořád, téměř každý den 1. Smutná nebo pokleslá nálada nebo pocity beznaděje? Malá nebo žádná radost; malé nebo žádné potěšení z práce, koníčků, věcí? Špatný spánek, problémy s usínáním, buzení se nebo naopak nadměrné spaní? Únava nebo nedostatek energie? Nechuť k jídlu nebo naopak sklon k přejídání? Pocity vlastní nedostatečnosti nebo selhání, viny? Potíže soustředit se - např. při studiu, problém číst noviny, knížku, sledovat pořad v televizi? 8. Pomalé myšlení, mluvení nebo pohybování, nebo naopak nervozitu a neschopnost vydržet chvíli v klidu? Myšlenky na to, že by bylo lepší vůbec nebýt nebo si dokonce vzít život? Bodové skóre: Hodnocení tíže deprese podle bodového skóre: 0 4: žádná deprese 5 9: mírná deprese (F320) 10 14: středně těžká deprese (F321) 15 19: těžká deprese (F322) 20 27: velmi těžká deprese (F322) 15\n16 Doporučený postup byl vytvořen s podporou Nadačního fondu Praktik Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře U Hranic 16, Praha 10 e mail: ISBN: Deprese ISBN , Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP


Advanced Micro Devices (zkráceně AMD) je americká hardwarová společnost založená 1. května 1969 v Sunnyvale (Kalifornie) s působením na celosvětovém trhu. Soustřeďuje se na vývoj procesorů, APU, GPU a čipsetů. CPU hlavně x86 kompatibilní, čipsety pro příslušné CPU a GPU kompatibilní DirectX, OpenGL, OpenGL ES a OpenCL. Vlastní 8,6% podílu firmy Spansion, výrobce flash pamětí. Hodnota firmy v roce 2010 byla 6,49 miliardy USD.\nLisa Su , Bruce Claflin\nDTV decoder chips\nHandheld media chipsets\nJerry Sanders, Edwin Turney\nAdvanced Micro Devices (zkráceně AMD) je americká hardwarová společnost založená 1. května 1969 v Sunnyvale (Kalifornie) s působením na celosvětovém trhu. Soustřeďuje se na vývoj procesorů, APU, GPU a čipsetů. CPU hlavně x86 kompatibilní, čipsety pro příslušné CPU a GPU kompatibilní DirectX, OpenGL, OpenGL ES a OpenCL. Vlastní 8,6% podílu firmy Spansion, výrobce flash pamětí. Hodnota firmy v roce 2010 byla 6,49 miliardy USD. Aktuální hodnota firmy v Q1 2018 se odhaduje kolem 1.85 miliardy USD.[zdroj?]Výroba produktů probíhá u externích dodavatelů: GPU vyrábí TSMC, CPU vyrábí společnost GlobalFoundries spolu se společností TSMC a čipsety vyrábí GlobalFoundries. Grafické karty si vyrábí každá společnost podle sebe.Největšími konkurenty společnosti AMD je zejména společnost Intel, která vyrábí zejména procesory a čipsety, a nVidia, která vyrábí zejména GPU. V mobilním segmentu výrobci SoC čipů postavených na architektuře ARM. V roce 2011 je AMD 2. největší společností zabývající se vývojem procesorů (hlavně x86 kompatibilní, ale nově též procesory ARM), grafických čipů a čipsetů.[zdroj?]Firma AMD je též významným výrobcem herních a konzolových APU a GPU, například pro konzole PlayStation 4 a Xbox One.\nis prop-cs:navrhl of\nis prop-cs:procesory of


V Číně včera začal sjezd nejpočetnější politické strany světa. Už sedmnáctý v historii. A když vládci nejlidnatější země planety rokují, svět vždycky zpozorní a lačně hltá všechny informace. Nic naplat, to, co tamní komunisté na sjezdu "upečou", se už zdaleka netýká jen samotné říše středu.\nTy tedy perlíš. Je načase začít obchodovat s ropou za eura. Musíme přece prospět usraelské ekonomice pomocí levného dolaru. Plánovaný pokles... Bože, je to takový idiot, nebo jen provokuje? Ačkoliv, jedno nevylučuje druhé... Vývoz komodit...jakých?\nNo surovin a levneho spotrebniho zbozi ne. :)\nčínští židé určí nové úkoly\nSkutečně - Blanka- Monstrum v Plné síle...\nRe: čínští židé určí nové úkoly\nA vona toho taky nechala.\nRe: Re: čínští židé určí nové úkoly\nCinske vyrobky jsou vetsinou zavadne a zdravi skodlive.\nNezahálet a makat\ntakhle ten komunistokapitalismus nevybudujete\nRe: Nezahálet a makat\nS nimi by to tedy vytrhli...\nAhoj Modráčku, nový nick, stará IP adresa.\nNeměli bychom opět Tvému chlebodárci v DHL naprášit, jak vysoce je výkonný jeho zaměstnanec??\nRe: Ahoj Modráčku, nový nick, stará IP adresa.\nNaprášit cokoliv je tvoje svatá povinnost amisráče. A ještě jsi neodpověděl, kdy bude dolar zase za 40 Kč.\nTvoje nevzdělanost je až komická. Nejdřív si přeslabikuj\nk čemu jsou úrokové sazby centrálních bank a jaké výhody a nevýhody nese plovoucí kurs v případě plánovaného poklesu pro ekonomiku jak pro export, tak pro import. Také si můžeš frekventante zvláštní školy načíst něco o státních obligacích a vývozu komodit.\nVíš kdy , drahý nechápavý smažko?\nAŽ SE TO BUDE AMERICKÉ EKONOMICE HODIT!!\nRe: Víš kdy , drahý nechápavý smažko?\nVtip týdne? Nikoliv, kravina roku.\nRe: Re: Ahoj Modráčku, nový nick, stará IP adresa.\n1. a proc by mel byt za 40 Kc kdyz za 40 Kc byl v dobe, kdy se CR hrabala z nejvetsich komunistickych sracek\n2. za kolik v te dobe bylo Euro ty chytraku.\nMimochodem dolar za 40 Kc byl asi tri mesice nekdy kolem roku 2000. :)\nUSA vyvážejí své geronty...\nKlasickým příkladem zastánkyně hesla „Když do domova důchodců, tak do Mexika“ může být podle listu USA Today jistá Jean Douglasová. V sedmdesáti jí začalo být jasné, že se už o sebe nepostará, a zimy v Oregonu začínaly být nad její síly. Cenové nároky domovů důchodců v okolí ji šokovaly .\nA tak se stala další z rostoucí řady Američanů, kteří se stěhují za hranice, kde je stále slunce a péče mnohem levnější. Douglasová platí 1300 dolarů měsíčně, zhruba čtvrtinu toho, co by platila doma v Oregonu . Za tuto sumu získala bydlení, tři jídla denně, uklízečku a lékaře k dispozici.\nRe: USA vyvážejí své geronty...\nV Mexiku již dnes žije nejméně osmdesát tisíc amerických důchodců a místní otevírají jeden domov důchodců za druhým . Většinou jsou orientovány na zahraniční zájemce, neboť sám koncept je pro Mexičany, zvyklé na to, že o nemohoucí se postará rodina , dost nezvyklý. Tomu odpovídá i minimální státní regulace. Richard Slater, jak uvádí list, se k jezeru Chapala jižně od Guadalajary odstěhoval před čtyřmi lety a za dvoupokojovou chatku s jídlem platí 550 dolarů měsíčně, tedy desetinu toho, co by platil v Kalifornii . Když si připlatí 140 dolarů, získá od mexické vlády plné zdravotní pojištění.\n... takže je jasné, že je lepší být americkým důchodcem než mexickým lékařem nebo kubánským olizovačem doutníků...\nRe: Re: USA vyvážejí své geronty...\nStoupa zapoměl, že si němečtí důchodci jezdí vyhřát kosti do španělska a protézy nechat udělat u našich zubařů..\nProstě nejsou tak inteligentní jako Modráček\nze snaha o prebudovani iDnes na Britske listy je vytrvala, takze nezbyva nez doufat v definitivni opotrebeni klaves CtrlC a CtrlV. :)))\n... pokud se ovšem nenaučí kopírovat pomocí myši - pak budem fprdely...\nUž to mám, ale nadřel jsem se...\n*K odpovědnosti za šest explozí, které v pondělí rozervaly plynovody státní společnosti Pemex ve státě Veracruz u Mexického zálivu, se přihlásila marxistická podzemní skupina Lidová revoluční armáda (EPR).*\nA to se chlubíš, nebo běduješ???\nTož, to máš v hlavě nejspíš nadílku psích bobků!\nNo a tím bych diskuzi ukončil\nnakonec se zase ukázalo, že největší howada jsou zase amíci...vše marné\nUz ti ty ukoly prisly do Outlooku? :)\nRe: No a tím bych diskuzi ukončil\n... diskuse přesně podle tvých představ - moře zkopírovaných ideologických žvástů s nulovým argumentačním potenciálem...\nRe: I love Fidel Castro!!\nI love Fidel Castro!! I love Fidel Castro!! I love Fidel Castro!!\nTaky tak. Jen co zaklepe tak si otevru tu flasku, co ve sklepe schovavam od rozpadu Sajuzu na dalsi velkou prilezitost. :)\nVzhledem k tomu, že má na všech záznamech stále stejné tepláky\nlze považovat snímky s aktuálními novinami v rukách spíš za kouzlo digitálních mágů.\nAle stejně je to komické, jak ten diktátorský systém lpí na ikonách senilního gerontokrata.\nRe: Roque: Bush hovořil o demokracii, o míru a o lidských právech. Všichni však víme, že lže\nA nelze podce 8;ovat odhodlání a odvahu národů, když jde o obranu jejich práv! Nakonec nezáleží na síle kanónů, nýbrž na oprávněnosti idejí, za něž se bojuje. Válečnicky naladěný a výhrůžkami šermující prezident se o tom již touto dobou mohl přesvědčit.\nSvrchovaná rovnost států, nikoli „změna režimu“. Respektování svrchovanosti, nikoli jednostranné známková dobrého chování. Respektování mezinárodního práva, nikoli blokády a neoprávněné války.\nPrezident Bush hovořil o demokracii, všichni však víme, že lže. Sám se dostal do prezidentského úřadu pomocí volebního podvodu a klamu. Včera bychom si bývali ušetřili jeho přítomnost a naslouchali bychom prezidentu Albertu Gorovi, jak hovoří o klimatických změnách a rizicích pro náš lidský rod. Navíc si pamatujeme, jak bez okolků podpořil státní převrat proti prezidentovi a ústavě Venezuely.\nRe: Re: Roque: Bush hovořil o demokracii, o míru a o lidských právech. Všichni však víme, že lže\nHovořil o míru, avšak my víme, že lže. Dobře si pamatujeme, jak vyhrožoval 60 nebo více zemím, které nazval „temnými kouty planety“, že je překvapivými preventivními útoky vymaže z povrchu zemského. Bush je podivný válečník, jenž z týlu přikazuje mladým lidem své země, zabíjet a umírat tisíce kilometrů od jejích břehů.\nRe: Re: Re: Roque: Bush hovořil o demokracii, o míru a o lidských právech. Všichni však víme, že lže\nRe: Re: Re: Re: Roque: Bush hovořil o demokracii, o míru a o lidských právech. Všichni však víme, že lže\nRe: Re: Re: Re: Re: Roque: Bush hovořil o demokracii, o míru a o lidských právech. Všichni však víme, že lže\nMůžeme být obviněni, že jsme snílci, avšak budeme bojovat s přesvědčením, že dnešní sny se stanou zítřejší realitou.\npraktiky komunistů se nezměnili, stále stejní bolševici co se bojí pravdy\npři zavedení diskuze na problematiku komunistmu - Číny, KLDR, Kuby apod, vzdy zacnou hromadne kopirovat uryvky, vice ci mene pravdive, o USA ci UK, jen aby se nepsalo a necetlo nic proti jejich rodne komunisticke strane a jejich zlocinu\nkomuniste jsou proste lidske hyeny\nRe: praktiky komunistů se nezměnili, stále stejní bolševici co se bojí pravdy\nMonstrum anonymič má do večra bloknutý nick, tak musí zaskočit blanka\nTy jsi Monstrum?!! No vzheledem k tomu, jaké hovadiny\npsal o plynování židů tvůj virtuální dvojník , tak pokud budeš pokračovat , asi se s Těbou dlouho nepotěšíme.\nI když já osobně bych Monstru nick neblokoval. Psal takové blbosti, že je skutečně škoda, že tu není. (Ale ty jej jistě dobře zastoupíš, viď Blanko z Monstra?)\nModráček = hlupáček\nMožná by si měl něco málo načíst i o problematice "MINIMALIZACE NÁKLADů". A nejenom u amerických, ale i u evropských společnostech. Zjistil by , že "vývoz" subsegmentů výroby je ideálním prostředkem pro zvýšení efektivity, zvlášť pokud se finálizace a tudíž i zisk realizuje na domácí půdě.\nnavíc USA často využívají například kapacity indické inteligence - v dnešní digitální době není problém mít část firmy v Indii- díky časovému posuvu pak firma jede "nonstop" 24 hodin. I to je cesta k efektivitě.\nRe: Modráček = hlupáček\nTvé chování lze pochopit, ale stejně mě překvapuje, že to neseš tak těžce. Nechceš "prodělat" nějaký kurs od Dale Carnegie? To je navíc z Usraele...\nRe: Re: Modráček = hlupáček\nVzhledem k tomu, že se dnes podobně chvají všechny velké firmy v anglicky hovořících zemích se jedná o jednoznačně benefitní počin..\nCo máš vyšší IQ, nebo tělesnou teplotu??\nJá to nesu lehce. Pouze mne překvapuje Tvoje esenciální omezenost a tupost. Ekonomické vědy a principy fungování makroekonomiky a kapitálových trhů dnes ignorují snad už pouze fanatici. Všichni ostatní se snaží je využít ve svůj prospěch. Pokud kritizuješ američany, měl bys přidat i číňany - jejich manipulace s kursem Juanu, nákupy komodit opcí, nebo pragmatická ropná politika v Africe o tom víc než vypovídají. Koneckonců Rusové se také nikdy neodchýlili od tvrdě kapitalistického podnikání s vnějším světem.\nRe: Angličané stále víc propadají alkoholismu\na víš čím to je? že se neangažují...nenagažují se v boji proti světovému terorismu tak vymýšlejí roupy\nnetapetuj to tady clipboardem chudáku.\nNevím co bys psala o Plzeňácích...


Na 250 km/h za 38 vteřin – AutoRevue.cz\nNa 250 km/h za 38 vteřin\n2. 10. 2000 | Radek Šilhavý\nTaké Audi připravilo do Paříže řadu novinek. Postupně si představíme ty nejzajímavější a proto dnes začneme s Audi A8 L 6.0 quattro, jež přebírá štafetu největšího Audi po osmiválcových modelech.\nTo, že nás dojela dvanáctiválcová A8 poznáme podle několika drobností na karoserii. První je emblém W12 na mřížce chladiče a když nás předjede, tak podle originální dvojité koncovky výfuku. Dalším charakterickým prvkem jsou 18“ litá kola v desetidírovém designu obutá do pneumatik o rozměru 245/45 ZR 18.\nPro interiér je charakterický maximální komfort a luxus. Sedala jsou potažená jemnou a prodyšnou kůží Volcana, která má hlavní podíl na maximálním komfortu na dlouhých cestách. Kvalitní kůži najdeme i na dveřních výplních, spodní části palubní desky nebo na stranách střední konzoly. O velkém důrazu na pohodlí svědčí i zasklení A8, využita jsou též dvojitá skla, což má příznivý dopad na snížení hluku, který proniká do interiéru a také na snížení slunečních paprsků, které se dostanou dovnitř. Vliv slunečního svitu na ohřívání interiéru se snaží omezit také automatická klimatizace, která si „hlídá“ směr paprsků a řídí se jimi v péči o interiér.\nTo, že se dvanáctiválec představil ve verzi L, což značí o 30 mm delší rozvor, ocení především cestující na zadních sedlech, protože je jim nabízen dostatek prostoru pro nohy.\nO celkovou pohodu v interiéru se stará celá řada doplňků včetně audiosystému Bose s měničem kompaktních disků. Audi A8 L může být samozřejmě proměněno v mobilní kancelář. Slouží k tomu speciální paket od firmy quattro, GmbH.\nBezpečnostní výbava zahrnuje čelní i boční airbagy pro cestující na předních sedadlech, boční airgaby pro cestující na zadních sedadlech a také hlavové airbagy pro obě zmíněné skupiny. Zajímavostí je systém na kontrolu tlaku v pneumatikách a samozřejmostí pak systém ESP.\nNejzajímavějším prvkem je však pohonná jednotka. Její dvanáctiválcový motor uspořádaný do dvojitého V, který se zatím objevoval jen v koncepčních automobilech. U Audi jím byla studie Avus z roku 1991. Pohled na pohonnou jednotku ukazuje, že ji tvoří dva kompaktní motory V6. Každé dvě řady válců obsahují 6 válců a svírají uhel 15°. O řízení motoru se stará řídící jednotka Bosh Motronic ME 7.1.1.\nŠpičková pohonná jednotka nabízí samozřejmě špičkové výkony. Elektronickým plynovým pedálem řidič ovládá stádo 420 ks a točivý moment 550 Nm, kde plných 90 % točivého momentu je k dispozici již od 2 500 ot./min. Není tedy divu, že Audi A8 L 6.0 quattro dosáhne maximální rychlosti 250 km/h již za 38 vteřin.\nTémata článku: Audi, Příznivý dopad, Koncepční auto, Speciální paket


Průzkum: ODS by vyhrála volby do sněmovny - Deník.cz\nPrůzkum: ODS by vyhrála volby do sněmovny\nPRAHA - Volby do Poslanecké sněmovny by v současnosti vyhrála ODS s 35,2 procenta hlasů. Strana si od července polepšila, ČSSD na ni ztrácí 3,5 procentního bodu.\nVolební model (klikněte pro zvětšení) reprezentuje předpokládané výsledky voleb do Poslanecké sněmovny. Do výsledku jsou zahrnuti oprávnění voliči, kteří by šli k volbám a jsou rozhodnuti, jakou stranu by volili. | Foto: MEDIAN\nV koalici s lidovci a Stranou zelených by teď občanští demokraté získali ve sněmovně většinu. Vyplývá to z nejnovějšího průzkumu společnosti Median.\nZatímco v červenci byly podle Medianu síly ODS a ČSSD vyrovnané, za poslední měsíc zaznamenali sociální demokraté mírný pokles voličské přízně. Na třetím místě by se ve volbách umístili komunisté s 12,6 procenta, čtvrtí by byli zelení s 6,6 procenta a křesla ve sněmovně by získali i lidovci s 6,1 procenta. Tři procenta voličů uvedla, že by volila "Nezávislé", zbylé politické strany se nedostaly nad hranici jednoho procenta hlasů.\nStrana zelených si posledních pět měsíců udržuje stabilní přízeň voličů, která zůstává téměř stejná jako při volbách do sněmovny v červnu 2006. KDU-ČSL se po poklesu obliby z května a června začíná vracet k hodnotám, které ukazují, že by se do parlamentu dostala.\nMedian zjistil i to, že ochota lidí jít k volbám mírně poklesla. K volebním urnám by se vypravilo necelých 60 procent oprávněných voličů, což je o pět procentních bodů méně, než kolik jich dorazilo k loňským volbám do sněmovny.\nPrůzkumu, který se uskutečnil v srpnu, se zúčastnilo 1136 respondentů starších 18 let.\nSrovnání výsledků voleb do sněmovny z června 2006 s výsledky předvolebních průzkumů Medianu (údaje jsou uvedeny v procentech):\nStrana - Volby, červen 2006\t- Průzkum Medianu, červenec 2007 -\tPrůzkum Medianu, srpen 2007\nODS\t- 35,4\t- 33,7\t- 35,2\nČSSD\t- 32,3 -\t33,3 -\t31,7\nKSČM\t- 12,8 - 13,7 -\t12,6\nSZ\t- 6,3 -\t6,6\t- 6,6\nKDU-ČSL\t- 7,2\t- 6,2\t- 6,1\nOstatní\t- 6\t- 6,6\t- 7,8


Terraria APK + Mod 1.4.0.5.2.1 - ke Stažení Zdarma pro Android | Madame Lelica\nBy admin 18 února, 2021 Leave a Comment on Terraria APK 1.4.0.5.2.1 + Mod: Neomezený počet Položek\nPixel styl nádherný svět, „Terraria“ mobilní verze hry obrázek a dotkne PC verzi a stejnou, pomocí velmi sofistikované 2D pixel obrázků. Připojil se k mnoha moderním obrazovým technologiím, jako jsou měkké změny osvětlení a tak dále., Nejkrásnější část hry nebo různé bPhonephere má jinou barvu, pokaždé, když budete chodit do různých bPhonephere, se budete cítit zjevné změny v obrázku: některé jsou slunné, některé tmavé zataženo lesa.\ntotéž platí i pro hudbu, hry, s různými zvuky v různých prostředích, ale většinu času byste měli slyšet o tom, že název obrazovky a populární téma píseň, hudbu na pozadí všude., Bez ohledu na to, kdy je herní rytmus velmi snadný a příjemný elektronický tón, což je největší rys hry, celková úroveň mnoha her je mnohem lepší než mnoho, každý kapitál může dát lidem hluboký dojem.\nUltra-vysoký stupeň svobody. Účel je velmi jednoduchý, můžete se bezcílně procházet, postavit rozbitý dům a žít uvolněný život. Můžete se také přesunout směrem k výzvě šéfa, sbírat zdroje, zabít malého šéfa, přilákat NPC, postavit svůj vlastní hrad a vesnici, pustit se do statečného dobrodružství., Kromě akvizice a syntézy je další charakteristikou hry samozřejmě vysoká plasticita, bez hlavních linií, zcela vývoj ve volném světě. Na levé straně je sníh a led, pěší doprava je obrovská poušť, dole je tma peklo, nebe, ostrov, celý svět může zničit a stavět, jít do pekla, aby řez přes zemi, jít na ostrov, aby dal do nebe Věže … Herní svět je také rozdělen na den a noc, nakonec, jak udělat hru samotnými hráči, se rozhodli vytvořit vlastní.,\nmůžete získat zdroje z různých míst k vybudování vlastního hradu, syntetizovat vlastní nástroje, vybavení, nábytek a další potřeby. Každý centimetr hry Země může být zničena, pokud máte volný čas, budete kopat celou mapu do jámy nikdo trubice vás. Samozřejmě, s prohloubením hry, zdroje potřebné k nalezení nebezpečnějšího místa. To je velký stupeň svobody, ale hlavní linie je také velmi jasná a vynikající hra.\nhlavní zábavou „Terraria“ je přirozeně akvizice a složení., Ve světě „Terraria“ může být téměř vše, co vidíte, rozbito a střepy vypadnou jako materiál. Dokud je materiál a podmínky dostatečné, lze kdykoli a kdekoli syntetizovat. A nemyslete si, že to je středověký fantasy příběh, jak hra postupuje, laserové meče, obvody, bomby a další high-tech mohou být také použity. Pokud jde o to, jak syntetizovat, to je hlavní zábava hry, a neustále objevovat a vytvářet nové věci, každý ji prozkoumat!\nve skutečnosti je jedinou nevýhodou mobilní verze myslím, že to není nic, co zmenší obsah, ale špatný provoz., I když hra byla velmi promyšlené optimalizace, ale stále není možné vyřešit, jak dát předmětů nebo prvků na požadované místo, stejně jako celou řadu multi-úhel, dobrý tah, to také nastavit jump tlačítko, to může být řekl, aby byl největší neúspěch na provoz.\nNicméně, to může ještě na základě jeho stupeň volnosti a velmi bohatý obsah, jakož i dobrý přehled o rytmus hry, se stala velmi zábavná vzácných děl excelence.\nkromě provozu mimo herní zážitek a PC verze se příliš neliší., I když se obsah zmenšuje, ale hra stále poskytuje dostatečně bohatý čas na zabití obrovského obsahu. Není pochyb o tom, že se jedná o práci, která by neměla chybět. V případě, že podmíněný hráč může zvážit s rukojetí … Tato dotyková obrazovka operace opravdu nepříjemné. – APKAward.com\nZkoušel jsem 5 způsobů, jak se zbavit zarudnutí na tváři po cvičení\nCo nosíte na probuzení a co na pohřeb?


Termický kryt - e-SPA, s.r.o.\n> Voda & Relax>Příslušenství>Termický kryt\nTermické kryty jsou navrženy tak, aby zabránily odpařování vody a její znečištění. Stejně pomáhají udržovat teplotu vody ve vířivce. Obzvláště vhodným doplňkem jsou pro vířivky s termickou izolací EcoSpa. Právě kombinace těchto dvou prvků dokáže ušetřit až 67% spotřeby energie ve srovnání s vířivkami bez nich.\nVšechny termické kryty jsou standardně dodávány v barvě č.2 - šedá pigment. Výběr z ostatních barev podle vzorníku je za příplatek (cena na vyžádání). Při objednávání jiné barvy je nutno předem kontaktovat dodavatele.\n1 - světle hnědá\n2 - šedá pigment\n6 - světle šedá\n7 - hnědá\n8 - šedá\n538,00€ s DPH\n538,00€ bez DPH\nBazénová mřížka TOP rovná - tvar K\nOd 0,55€ s DPH\nBazénová mřížka TOP rovná - tvar V\nOd 0,78€ s DPH\nBazénová mřížka TOP rovná RAL - tvar V\nOd 0,94€ s DPH\nBazénová mřížka TOP rovná RAL - tvar K\nOd 0,66€ s DPH\nBazénová mřížka TOP ohebná - tvar V\nBazénová mřížka TOP ohebná - tvar K\nBazénová mřížka TOP ohebná RAL - tvar V\nBazénová mřížka TOP ohebná RAL - tvar K\nBazénová mřížka LUX rovná\nOd 0,59€ s DPH\nBazénová mřížka LUX ohebná


Jak na správnou ergonomii při práci z domova | TÜV SÜD Czech\nOd března pracuje celá řada lidí z domova. Ten, kdo z domova pracuje dlouhodobě, by si měl zajistit ergonomicky správné podmínky, aby netrpěl zdravotními problémy - jako například bolestmi zad nebo šíje. Užitečné tipy pro výběr kancelářského nábytku přináší Michael Weber, produktový expert sdružení TÜV SÜD.\nBěhem restrikcí v době koronavirové pandemie bylo při zařizování domácího pracoviště často nutné nacházet rychlá řešení. Ne vždy je k dispozici dostatek prostoru, zejména když musí doma pracovat oba partneři zároveň. Podle svých možností by si měl každý, kdo pracuje z domova, zařídit stálé pracovní místo, které je v ideálním případě vybaveno ergonomickou kancelářskou židlí a výškově nastavitelným stolem. Dobrá židle by měla podporovat přirozené držení těla při všech polohách vsedě a měla by umožňovat individuální nastavení. „Obecně se doporučuje měnit během dne polohy, aby se zabránilo jednostrannému zatěžování páteře a meziobratlových plotének. Toho lze bez problémů dosáhnout díky výškově nastavitelným stolům. V ideálním případě by měl člověk každý den strávit alespoň část pracovní doby vestoje, což platí například i pro telefonování,“ radí Michael Weber.\nPokud sedíte a nohy vám visí ve vzduchu, je to z dlouhodobého hlediska nejen nepříjemné, ale dokonce i nezdravé. „Vhodná výška sedáku je rozhodující. Chodidla by měla být pevně na zemi, přičemž stehno a bérec by měly svírat úhel přibližně 90 stupňů,“ vysvětluje Michael Weber. Základním předpokladem pro výběr kancelářské židle je možnost jejího výškového nastavení. Pro zvýšení pohodlí by židle měla být vybavena kolečky (zkontrolujte, zda jsou kolečka vhodná na koberce nebo parkety). Pětiramenný otočný podstavec s kolečky, který přečnívá přes vnější obrysy sedáku, zajišťuje dostatečnou stabilitu.\nMECHANIKA ZÁDOVÉ OPĚRKY\nZákladním vybavením ergonomické kancelářské židle je synchronní mechanika. Teprve tento druh mechaniky umožňuje dynamické sezení. „To znamená, že při opření se sedák i zádová opěrka současně naklopí směrem dozadu. Židle tak kopíruje přirozený pohyb těla a poskytuje páteři dynamickou oporu,“ říká produktový expert TÜV SÜD. Anatomicky tvarovaná bederní opěrka snižuje zatížení v oblasti bederních obratlů a pomáhá udržovat esovitý tvar páteře. Zádová opěrka by měla dosahovat až k ramenům, aby podepírala celé tělo.\nHloubku sedáku byste měli volit tak, aby uživatel měl k dispozici dostatečně velkou plochu pro podepření stehen. Přitom je nutné dbát na to, aby kolenní jamky zůstaly volné, a aby tak nedocházelo k narušení přísunu krve do dolních končetin. U některých modelů lze hloubku sedáku nastavit, a upravit ji tak na jakoukoliv délku nohou, což zajistí optimální oporu pro stehna a hýždě.\nŽIDLE S LOKETNÍMI OPĚRKAMI, NEBO BEZ NICH?\nV zásadě se jedná o otázku vkusu. Ten, kdo ze své židle často vstává, možná spíše ocení variantu bez loketních opěrek. Ten, kdo se rozhodne pro židli s opěrkami, by si měl vybrat takový model, jehož loketní opěrky jsou výškově nastavitelné. Jen tak lze snížit zatížení v oblasti ramen.\nPSACÍ STŮL, RESPEKTIVE PRACOVIŠTĚ PRO PRÁCI S POČÍTAČEM\nJelikož přibližně dva ze tří zaměstnanců mají v dnešní době stůl s monitorem, musí psací stůl plnit i funkci pracoviště pro práci s počítačem. Takový stůl by měl být výškově nastavitelný, a to prostřednictvím elektromotoru v rozsahu od 65 do 125 centimetrů, a měl by disponovat dostatečně velkou pracovní plochou, která neodráží světlo. Může se tak libovolně přecházet od činnosti vestoje k činnosti prováděné vsedě. Mezi stehnem a spodní stranou stolu by v ideálním případě mělo zůstat 5,5 až 10 centimetrů prostoru. Kdo se při práci neobejde bez klasických podkladů v tištěné formě, měl by počítat i s místem pro odložení těchto dokumentů. Mnoho zaměstnanců při práci nepoužívá téměř žádný papír, díky čemuž lze zmenšit šířku pracovního stolu. Stůl bez výškového nastavení by měl mít výšku 74 cm (s rezervou dva centimetry nahoru nebo dolů). V tomto případě doporučujeme čas od času vstát. Pozice vestoje je vhodná například pro telefonování.\nPRAKTICKÉ A TECHNICKÉ ASPEKTY\nV závislosti na tom, kolik obrazovek, klávesnic, kamer nebo telefonů je potřeba na stůl umístit, je nutné zvolit i způsob vedení kabelů – otvorem na kabel v desce stolu, kabelovým kanálem a ve svazcích pod deskou stolu. Všechny vodiče tak společně vedou k zásuvce, respektive k přípojce Wi-Fi.\nDBEJTE NA OVĚŘENOU BEZPEČNOST\nPři výběru psacího stolu a vhodné židle byste se měli zaměřit i na materiál. Doporučujeme zkontrolovat, zda byly použité materiály testovány na přítomnost škodlivých látek. Zařízení, která jsou označena modrým osmiúhelníkem TÜV SÜD a značkou GS pro ověřenou bezpečnost, byla testována z hlediska ovladatelnosti, přítomnosti škodlivých látek, dlouhodobého použití a minimálních ergonomických požadavků. Kromě toho se u těchto zařízení testuje, zda splňují veškeré aktuální kvalitativní a bezpečnostní standardy.


Holiday Inn Mexico City-Plaza Universidad - NEJLEPŠÍ CENY ubytování ve městě México\nMéxico a zdejší nabídka všech 886 ubytování.\nParroquia 1056,Santa Cruz Atoyac, Coyoacán, México, Mexiko, 3310 - Zobrazit na mapě\n"The rooms are big and nice; the bed is very comfortable."\nPokoj Leisure s postelí velikosti King – nekuřácký (King Leisure Room - Non-Smoking)\nNekuřácký pokoj se 2 manželskými postelemi (Double Room with 2 Double Beds - Non-Smoking)\nMezinár. letiště Mexico City (MEX)\nLic. Mezinár. letiště Adolfo López Mateos (TLC)\nHoliday Inn Mexico City-Plaza Universidad – podrobnější informace\nTento hotel se nachází na náměstí Plaza Universidad, 4,5 km od fotbalového stadionu Estadio Azul a 11 km od historického centra města. Hotel nabízí i službu půjčení auta. V celém hotelu je zdarma k dispozici Wi-Fi. K vybavení stylových pokojů hotelu Holiday Inn Plaza Universidad patří TV s Nintendem 64 a psací stůl s ergonomickou židlí. Pokoje mají také vlastní koupelnu s toaletními potřebami. V restauraci Las Ventanas se podávají jídla mezinárodní kuchyně v hotelovém lobby baru si můžete vybrat ze široké nabídky nápojů. Holiday Inn Mexico City-Plaza Universidad se nachází 5 minut jízdy od muzea Fridy Kahlo. Býčí aréna Plaza Mexico je vzdálena jen 4,5 km odtud. Světové obchodní centrum a kongresové centrum se nachází zhruba 15 minut jízdy od hotelu. Hotel je vzdálen pouhých 550 metrů od stanice metra Zapata na lince 3. Mezinárodní letiště v Mexico City se nachází 15 km odtud.\nPři přihlášení je nutné předložit průkaz totožnosti s fotografií a kreditní kartu. Splnění veškerých zvláštních požadavků závisí na momentální dostupnosti v době přihlášení. Nelze jej zaručit a může být zpoplatněno. Ceny pobytů se snídaní zahrnují poukaz na snídani v hotelové restauraci. Limit na pokoj a den je 20 USD.\nVšichni cestovatelé (131) Páry (40) Jednotlivci (55) Rodiny s malými dětmi (16) Rodiny se staršími dětmi (11) Skupiny (13)\nJuMing – Tchaj-wan\nNothing to complain. Everything was in order.


Petr Horák Archivy - Lukášův deník\nDeník I. - 3 - Sáňkování Originální text 11. února (úterý) 1986 Dnes jsme sáňkovali. Měl jsem sníh i v botách. Domů jsem přišel prokřehlí. Dlouho jsem se nahříval u topení. Potom bylo Studio Kamarád. Sáňkovali jsme až na Pumberkách. Byli tam dva prudké svahy. Byl tam i…\nLádík Martin Jožák Baďa Míra teta Milada Iva Irena teta Evža David Maruška Petr Jakub Martin strejda Láďa Filip Dibelkovi Valenťáci Honza Jeřábek Fleško Petr Horák


Vidět tatínkovy boje \n→ Hlavní menu → Rodina → Výchova → Maminky a tátové → Tátové → K čemu je táta → Vidět tatínkovy boje (3 min.)\nTi, kdo žijí jen z vlastních sil, nemohou se líbit Bohu.\nŘ 8,8 E\nK čemu je táta? − 2. část\nVidět tatínkovy boje\nDěti (teď mám na mysli nikoliv malé, ale větší, případně dospívající) na jedné straně potřebují mít prostor, kde se mohou ventilovat − ale zároveň pro svůj zdravý vývoj potřebují vidět hlouběji do nitra svého tatínka, aby jim nezůstal jen hranou falešnou „ztělesněnou dokonalostí“.\nDěti potřebují vidět tatínka i v okamžicích, kdy bojuje, kdy neví, kdy se vypořádává s neúspěchem a prohrává. To je také nedocenitelný vklad pro jejich další život. Pak nezůstanou bezradné, nezkušené, mají příklad, nebudou muset zmatkovat, propadat zoufalství, budou mít představu, jak nesnáze řešil kdysi jejich tatínek. Právě v těchto těžkých chvílích mohou děti poznávat, jak reálná je tatínkova víra v Boha, zda a jak umí před Bohem přiznávat svá omezení a své chyby (a může se jednat o praktické maličkosti − zapomněl jsem na svůj slib, nezbyl mi čas…), a také vidí, jaký má s Bohem vztah a učí se čerpat od Boha sílu pro všední záležitosti svého života.\nAwana, běžná cena 130 Kč\nNaše sleva: 27 Kč\nVím, že je to riziko − co když přitom vyjdou najevo moje slabiny, za které se celý život stydím, které jsou ošklivé a zlé? Ale právě tím (a zvlášť v dnešní době) při zpětném pohledu poroste u dětí tatínkova autorita. Ne proto, že je dokonalý, ale že má své chyby, které vyznává, že umí bojovat, i když nemá zaručeno, že zvítězí.\nPokud otec takto vpouští své větší děti do svého života, může je získat, může získat jejich srdce („naklonit srdce otců k synům a srdce synů k otcům…“ − Malachiáš 3,24). Je to něco úplně jiného a má to naprosto jiný dopad, než když se otec chvástá, jak kde co dokázal − a děti přitom vědí, jak je formální, jaký je v mnoha věcech slaboch, před čím vším se schovává a utíká. A buďme si jisti, že děti vidí daleko víc, než si uvědomujeme − i když nijak nenaznačí, že to vidí…\nJak se muž vypořádává s prohrou\nPřitom i vpouštění do vlastního života má svá pravidla. Od otce to vyžaduje zralost, jsou věci, se kterými bojuje před Bohem sám a nikomu z lidí je nesvěřuje. Některé věci svěří své ženě nebo příteli. A něco může svěřit i svým dětem, aby poznávaly tatínka i zevnitř a samy rostly a sílily.\nJaký otec, takový Bůh\nI když děti vidí otcovy chyby a to, jak se s nimi vypořádává, tatínek je pro ně důležitým nástrojem k tomu, aby poznaly Boha. Otec je pro ně tím, koho si umí představit, je pro ně „navštívenkou“ od Boha a svým vztahem k nim jim zprostředkovává, jak asi Bůh vypadá, jak se chová, jaký je, co dělá. Jak jim chceme Boha představit?\nUčí se například tím, že se obracejí se svými potřebami na tatínka. Ať mají zkušenost, že tatínek je rád, když ho děti vyhledávají, čekají na jeho pomoc, věří mu, když s nimi mluví o jejich prosbách, jedná a podle okolností je rád plní.\nPřesně totéž má rád náš Otec nebeský: chce, abychom mu věřili, obraceli se k němu o pomoc a svěřovali mu všechna svoje přání, dokonce i tajná nebo nesplnitelná − Bůh je všemohoucí a moudře nám dává všechno, co potřebujeme.\nK čemu je táta? - 3. část\nOmezené možnosti matky Zdravý vztah dětí s maminkou je přirozený, ona je s nimi více, věnuje se jim, stará se o ně, o jejich potřeby, jídlo,...


Bruselský hon na tabákové čarodějnice\nAutor: Jindřich Tichý | Publikováno: 6.11.2007 | Rubrika: Zamyšlení\n30.10.2007 odvysílala televize šot se záběrem na fanaticky jásající figurky poslanců Evropského parlamentu, kde tito měli snad dokonce jednohlasně schválit úplný zákaz kouření na veřejných prostranstvích a restauracích v celé Evropě a zařazení tabáku a cigaretových výroků na první místo nějakého seznamu nejnebezpečnějších a život ohrožujících látek.\nNejprve prý jednotlivým státům doporučí přijetí tohoto zákazu, po roce potom pod pohrůžkou ztráty EU dotací takový zákaz kouření všem členským státům nařídí. Poslední věta ministra Martina Římana ve čtvrtém odstavci rozhovoru, uvedeném 31.10.2007 pod názvem „Vládní étos“ z pera Bohumila Pečínky, praví …. „Politickým důsledkem zastavení dotací je logicky pád vlády …„\nPodle toho nejspíše bude asi zřejmě muset i Česká republika onen diktát z Bruselu uposlechnout, jinak poneseme následky Bruselského vydírání a tento Brusel nám nedá třeba dotaci na školství, silnice, nebo nějaké to jiné dříve Phare, či dnes co já vím jak se to jmenuje? Jakýsi novodobý vydírací vše-strašák, ne?\nSouběžně následovala laciná mediální masáž účelově sestříhaných spotů, kde jacísi hospodští, kde již takový zákaz kouření platí, jásají, že je to vůbec nepoškodilo a že o žádné klienty nepřišli. Nevím na které televizi jsem v posledních několika dnech sledoval jiný podobný pořad jak naopak v Německu stávkují právě majitelé restaurací, neboť právě o svou klientelu a zákazníky přišli. Zejména potom ti, kteří mají jenom lokál o jedné místnosti a nejsou schopni svou restauraci rozdělit na kuřáckou a nekuřáckou místnost. Obrazové-zvukové střihy naopak dokladovaly liduprázdné restaurace a kritiku dotázaných. Tak jak je to?\nA tak jsem si při tom nějak vzpomněl na film Demolition man se Sylvestrem Stallonem, ve kterém se jakási „moderní a efektivní“ společnost (pro ty, co tento jinak běžný scifi film zábavné tématiky neviděli) v jakési blízké budoucnosti adaptuje do jakéhosi na první pohled idealizovaného stavu s neexistující zločinností. Násilí v podstatě neexistuje díky moderní a efektivní výchově občana.\nPolicisté jsou vyzbrojeni pouze jakýmisi neškodnými paralyzéry a řeší tak maximálně dopravní přestupek nebo sprostá slova spoluobčanů. V restauracích se konzumuje pouze jakási zdravá a ekologická želatina a požívání masa, smažených zdraví škodlivých karcinogenních výrobků, hamburgerů a vůbec jiných zdraví škodlivých potravin plných cholesterolů a tuků je přísně zakázáno.\nVůdce a otec tohoto civilizačního ideálu ve svých intrikách probudí nebezpečného zločince z kryogenického spánku ve vězení a nechá jej uprchnout a domnívá se, že díky moderní technologii ovládání mozku člověka jej udrží pod kontrolou a bude mu moci dát úkoly, které svými intrikami pro udržení své moci vymyslel a naplánoval.\nOhrožuje ho a jeho moderní společnost totiž malá skupina teroristů, rozvracejících jeho ideální společnost, kteří v podstatě nechtějí nic jiného, než jen svobodu, aby si mohli podle své vůle do těla nacpat karcinogenní tuky z hamburgeru nebo cigaretový kouř svobodně podle libosti. Teroristicky proto budí pohoršení, mluví sprostě a stříkáním barev vandalsky ničí moderní a efektivní mírumilovnou společnost a její morálku.\nVůdce probudí násilníka, aby zničil tyto odbojné teroristické rebely, Ten se vymkne kontrole. Policie neschopna se svými paralyzéry účinně zakročit, navíc zděšená brutálním násilím zločince, probudí bývalého policistu drsňáka, rovněž ve vězení v cryogenním spánku, který byl odsouzen za příliš razantní zákrok proti zločincům ve 20. století.\nTento probuzený policista, věhlasný svou drsností vůči zločincům má za úkol zničit agresivního zločince a tak jej seznamují s prostředím moderní společnosti, poté co jej oblékli do soudobé uniformy a dali mu do ruky paralyzér, se kterým má vyrazit na zločince a jeho kumpány po uši ozbrojenými automatickými zbraněmi z minulosti, tak jak je známe.\nPromiňte mi obsáhlý výklad děje tohoto filmu, ale pro ty, kteří film neviděli nebo by si jej nevybavili dostatečně by popis mé paralelní představy, kterou televizní zpráva o zákazu kouření schváleném Evropským parlamentem asi nedávala smysl. Vybavila se mi z totiž z onoho filmu krátká scénka asi tohoto obsahu….\n„ Sakra …„ byl jste identifikován jako občan XY 256555 a uděluje se Vám podle morálního kodexu veřejného zákoníku, schváleného tehdy a tehdy …. napomenutí s pokutou 10 kreditů za zakázané slovo … (promluvila bezpečnostní krabička s veřejným odposlechem a kamerou, načež následuje) …„A do prdele …„ byl jste identifikován jako občan XY 256555 a uděluje se Vám podle morálního kodexu veřejného zákoníku, schváleného tehdy a tehdy ….důrazné napomenutí s pokutou 20 kreditů za sprosté slovo, které ohrožuje morální kredit občanů …\nNásleduje někde v ději dotaz onoho starověkého policisty, co je tohle za fašismus? Taky se tam někde otočí, utrne onu krabičku veřejného odposlechu s kamerou ze zdi a zahodí ji na zem, při čemž umírající krabička mu ještě stihne nadělit další pokutu a nějaké to povinné převýchovné školení, nebo tak nějak něco podobného.\nJak daleko je tato paralela science-fiction od současného myšlení a chování vše-organizátorů v Bruselu či našich zákonodárců? Myslíte, že je na míle vzdálena nebo se ve své podstatě podobají, dokonce možná jako vejce vejci. Ve schizofrenickém pojetí EU a „Bruselského“ Špidlo-rozumu o tom, jak organizovat lid a život na této planetě bych se ani nedivil, kdyby se brzká budoucnost změnila v něco podobného onomu filmového příběhu. Obzvláště, jestli své Špidly do Bruselu uklidily všechny státy.\nŽe ne? No tak to nevím, ale onehdy jsem kousl do jakéhosi euro-špekáčku. Následná mimika mého obličeje byla vyvolaná křečí mých chuťových buněk při zjištění, že jsem kousl do nějakého sojo-želatinového normovaného euro-sajrajtu místo do klasické vepřové mastnoty, bez které se špekáček již od názvu prostě neobejde. Okamžitě mi onu zdravou netučnou super-zdravou a hlavně povinnou želatinu z onoho filmu promptně připomněla.\nOnen produkt euro-špekáčku přece rovněž vznikl na základě nějakého toho diktátu z Bruselu. Nevěříte, zeptejte se řezníků a masokombinátů. Nebo myslíte, že pijete mléko? Jen ztěžka. Mléko a jeho součásti totiž zkysnou. Když se Vám doma zkazí současné mléko, myslíte že zkysne nebo zhořkne? Čím to asi bude. O umělých šlehačkách a sladidlech v dortech či pečivu ani nemluvím. Taková malá odtučňovací kůra. Vajíčka se smí ve veřejném stravování používat prý jen pouze sušená, dobré domácí knedlíky smíte v restauraci vyrábět jen, když máte samostatnou knedlíkárnu, taktéž brambory smíte mít vlastnoručně škrabané a loupané, jen když máte samostatnou bramborárnu, jinak pouze mražené, se zeleninou je to stejné. Jak Vám chutnají mražené předloupané brambory? Nebo sériové bramborové knedlíky v restauracích zvané gumáky? Kdy jste měli naposled vlastně opravdové domácí bramborové knedlíky, podle norem z nehygienicky vařených brambor na loupačku ve slupce? Z toho se totiž dělají.\nKdyž tedy řeknu, že nejen, že se blíží doba, ale už tu je, kdy Vám budou kecat nejen do toho co kouříte, ale co jíte, jak mluvíte, jak se chováte, co nosíte, jak máte vychovávat, jak máte být vychováváni a vůbec prostě celkově, co smíte a nesmíte. Není to přehnané, ale bohužel tvrdá realita. Jenom si to v tom uspěchaném a přetechnizovaném světě asi včas neumíme uvědomit. Přitom ta manipulace světa a života kolem nás a námi všelijakými parlamentními mesiáši ať tady nebo v Bruselu či jinde, počínaje stravou, pokračujíce kouřením, konče špinavou politikou, je přece tak viditelná, průhledná a v principu stejná.\nNebo si myslíte, že podstata regulace špeku ve špekáčku, regulace omezení výroby cukru, brambor nebo vepřového či kouření se v podstatě liší v principu od regulace politické, od regulace vlastních zákonů na všemocně nadnárodní nebo od regulace celého obyvatelstva Bruselskou unifikací vytvořením naprosté závislosti na centrálním mozku choromyslných mesiášů v Bruselském parlamentu nebo ještě hůře, v rukou nevolených orgánů a všemocných komisařů či nadnárodních bank?\nJestli pak víte, že Rada Evropy se již někdy kolem roku 2004 usnesla na společném prohlášení, že budou bránit vzniku bezdomovectví? Ale pozor, nikoliv však ve smyslu toho, že budou bránit, abyste neskončili pod mostem, o to v tom dokumentu vůbec nejde, ale ve smyslu toho, abyste jim třeba nehodil občanství i s jejich regulacemi a povinnostmi, hlavně daňovými, na hlavu a po Evropě se jim nepotulovali lidé, skupiny, ani národy, kteří s nimi odmítnou chtít mít cokoliv společného?\nJinými slovy, každý musí být nějakým tím povinným a hlavně daně platícím občanem nějakého toho členského státu. Povinně? Jak divné a navíc popírající liská práva podle OSN. Tedy až do té doby, než budeme všichni povinně euro-občany s unifikovanými pravidly a povinnostmi od toho euro-špekáčku, přes to kouření, až k absolutní poslušnosti unifikovaných pravidel?\nZazlobíš, nedostaneš dotaci, zazlobíš, nekoupíš si maso, nekoupíš ani chleba. Chceš si to vypěstovat sám? Nikoliv, nedovoleně podnikáš, chceš být nezávislý, máš smůlu, nechceš s námi cestovat v jednom vlaku, tahat za jeden provaz podle našich pravidel, našeho diktátu a v našich kolejích? Chceš z toho vlaku vystoupit? Máš smůlu, přestáváš existovat, směrnice nic takového nepřipouštějí a neznají. Vzbouříš se a jsi terorista moderní a efektivní společnosti, je třeba tě převychovat.\nAle stejně, když to tak vezmu v potaz, že to přece není rodící se moderní fašismus, že? Že se mi to jen zdá.\nPočet čtenářů online: 2078, dnes: 10395


Těšínské Slezsko | Na Trojmezí a za nejvýchodnějším bodem České republiky\nNa Trojmezí a za nejvýchodnějším bodem České republiky\nAktuality | Cykloturistika\nUdělejte si výlet z Mostů do Bukovce přes Hrčavu. Navštivte Trojmezí - místo styku 3 států na Hrčavě a nejvýchodnější bod České republiky v Bukovci. Jsou od sebe nedaleko.\nDopřejte si pohodový výlet na Trojmezí – na místo, kde se setkávají hranice tří států – Česka, Polska a Slovenska.\nJeště před více jak 27 lety Trojmezí trojmezím nebylo. Až rozdělením Československa a vznikem samostatné České republiky v roce 1993 se obec Hrčava stala místem, kde poznáte, že hranice jsou vlastně jen na papíře. Asi nikdo z nás nečekal, že rok 2020 nám ty již tak trochu zapomenuté „hranice“ připomene.\nNa Hrčavu lze vyrazit buď z Jablunkova, Mostů od Jablunkova nebo v opačném směru z Bukovce. Ve všech případech se stačí držet značení cyklotrasy Trojmezí Cyklotrack. Z Jablunkova tato trasa vede západním úpatím Polanky. Směrem z Mostů u Jablunkova se cyklisté na cyklotrasu Trojmezí Cyklotrack napojí na rozcestí Studeničný (660 m n. m.). Dál trasa pokračuje k chatě Studeničné, odkud pak klesáním po zpevněné cestě až na asfaltovou silnici vedoucí z Mostů na Hrčavu. Ta nabízí střídání stoupání a klesání, Hrčavu si však budou muset návštěvníci „zasloužit“ a „na“ Hrčavu si v závěru vyšlapat.\nZ centra obce je to na Trojmezí cca 2 km. Návštěvníky tam zavede žlutě značená turistická trasa. Cestou na Trojmezí je v současné době možnost využít např. výdejové okno Sýrárny Hrčavský Grunt, kde můžete zakoupit výrobky z místní, nejen mléčné, produkce. Rovněž Pražírnička u Chalupky návštěvníkům dokáže v současné omezené době nabídnout kávové potěšení.\nTaké samotná obec Hrčava stojí za bližší prozkoumání. Obdivovat můžete např. dřevěný kostelík sv. Cyrila a Metoděje nebo Lurdskou jeskyní s léčivou vodou. Krásná okolní příroda a dochovaná lidová architektura vás zavede do času našich předků.\nK nejvýchodnějšímu bodu\nZ Hrčavy pak cyklotrasa Trojmezí Cyklotrack kopíruje hranici s Polskem a od rozcestníku Na Dílku (675 m n. m.) vede dál do Bukovce. V Bukovci doporučujeme navštívit nejvýchodnější bod České republiky. Vede k němu naučná stezka o délce 500 m se sedmi zastaveními, na kterých se návštěvníci dozví zajímavé informace, např. o životě Goralů a o Přírodní rezervaci Bukovec – Olecky se vzácnou rašelinovou květenou. Kolo je nutné vést, v závěru naučné stezky (posledních cca 50 m) je úzký chodník nesjízdný. A to nejen pro kola, ale i např. pro kočárky.\nMechové království v okolí nejvýchodnějšího bodu České republiky.\nSamotný nejvýchodnější bod České republiky je vyznačen vztyčeným pamětním kamenem. Zpočátku panovaly o nejvýchodnější bod dohady mezi obcemi Bukovec a Hrčava. Bukovec je ale skutečně obcí s nejvýchodnějším bodem v České republice (v ČR jsou pak další 3 „nej“ body dle zbývajících světových stran) a Hrčava se zase může chlubit Trojmezím – stykem hranic 3 států. A obdobná místa jsou v České republice také pouze další 3.\nPo prohlídce naučné stezky trasa pokračuje po místní komunikaci a dále po hlavní silnici vedoucí od hraničního přechodu s Polskem kolem skiareálu Kempaland. Ten nabízí v zimním období vyžití především rodinám s dětmi. Začínající lyžaři mohou využít služeb lyžařské školy, ti zkušenější ocení upravený svah a pohodovou atmosféru tohoto nevelkého skiareálu.\nKolem skiareálu Kempaland vede cyklotrasa č. 10 Olše – Olza, která pokračuje směrem do Jablunkova. Celková délka trasy z centra Mostů u Jablunkova do Bukovce k hotelu Kempa měří něco málo přes 20 km.


Jednoruční struhadlo na sýr z e-shopu Tchibo.cz\nJednoruční struhadlo na sýr\nJe to tak jednoduché: parmezán nebo jiný tvrdý sýr vložte do struhadla, zajistěte praktickým mechanismem, rukojeti několikrát stiskněte – a už padá nastrouhaný sýr. Toto struhadlo je vhodné pro praváky i leváky a je vybaveno dvěma strouhacími vložkami na jemné a hrubé nudličky sýra. Po rozložení na jednotlivé části lze struhadlo mýt v myčce. Návod k použití je samozřejmě přiložen. Barva: bílo-šedá Materiál: plast struhadla z ušlechtilé oceli Tři díly: jednoruční struhadlo a dvě strouhací vložky\n229 Kč 159 Kč Quickshop


Nášivka vyšívaná vlajka ČR 40*28 mm [nasivka_R1/2] - 50,- Kč : Army Shop ArmySurplus CZ, eshop a pět kamenných prodejen. Vojenské oblečení a vojenské vybavení, outdoor, military, camping, maskáčové kalhoty i blůzy, svetry, koąile, trika, tílka, čepice, rukavice, přilby, batohy, sumky, ochranné spreje, ale i stany, maskovací sítě, Vojenský výprodej Praha, Liberec, Mladá Boleslav\nHome :: Ostatní mat. :: Nášivky :: Nášivka vyšívaná vlajka ČR 40*28 mm\nNášivka vyšívaná vlajka ČR 40*28 mm\nVyšívaná barevná nášivka - vlajka ČR.\nVarianta klasická i se suchým zipem.\nRozměr: 40 x 28 mm\nVarianta se suchým zipem\nVarianta bez suchého zipu Varianta se suchým zipem ( +21,- Kč )\nTento produkt byl přidán dne 02.06.2016.\nNášivka vyšívaná - vlajka bojová oliv ČR 40*28 mm\nInformujte mě o změnách Nášivka vyšívaná vlajka ČR 40*28 mm


Jak stát podporuje hypotéky? - iDNES.cz\nVyužívání hypotečních úvěrů je státem přímo podporováno. Jedná se za prvé o úrokovou dotaci ke splátkám a za druhé možnost snížení daňového základu o úroky z hypotečního úvěru zaplacené za zdaňovací období, maximálně do výše 300 000 Kč.\nPři uplatnění daňového odpočtu je ovšem třeba částku představující zaplacené úroky snížit o poskytnutou úrokovou dotaci. Státní podpora formou úrokové dotace má od září 2002 dvě podoby.\nPrvní se poskytuje na základě nařízení vlády číslo 244/1995 Sb. za těchto podmínek:\n1. Hypoteční úvěr bude použit na:\nvýstavbu bytového či rodinného domu, bytu nebo na změnu stavby, kterou vznikne nový byt, přičemž realizace stavby probíhá na území ČR a bude dokončena do čtyř let ode dne nabytí právní moci rozhodnutí o jejím povolení nebo\nna koupi nové bytové jednotky do jednoho roku po kolaudaci,\nkoupi pozemku na území ČR, pokud bude na tomto pozemku realizována výstavba s použitím hypotečního úvěru.\n2. Po dobu čerpání dotace nesmí být provedena změna používání bytu k jiným účelům než bydlení.\nPodpora se vztahuje na hypoteční úvěry nebo jejich části, jejichž hodnota nepřesáhne následující limity:\n1 500 000 Kč, je-li úvěr poskytnut na výstavbu nebo koupi nového rodinného domu s jedním bytem,\n2 000 000 Kč, je-li úvěr poskytnut na výstavbu nebo koupi nového rodinného domu s dvěma byty,\n12 000 Kč za 1 m2 celkové podlahové plochy bytu, nejvýše však 800 000 Kč na jeden byt v bytovém domě s více než dvěma byty,\n12 000 Kč na 1 m2 celkové podlahové plochy bytu, nejvýše však 800 000 Kč na jeden byt, pokud přístavbou, vestavbou, půdní nástavbou nebo stavebními úpravami vznikne nový byt s podlahovou plochou nejméně\nTakto stanovený limit může být zvýšen o 200 000 Kč, bude-li hypoteční úvěr použit také na zakoupení pozemku k výstavbě. Limit se zvyšuje o tuto částku bez ohledu na počet bytů v domě. Podpora je poskytována po dobu splácení úvěru, nejdéle však 20 let.\nOd 1. září 2002 je poskytována úroková dotace ke splátkám hypotečního úvěru osobám mladším 36 let, na základě nařízení vlády č. 249/2002 Sb., za těchto podmínek:\nŽadatel v roce podání žádosti o poskytnutí příspěvků nedovrší 36 let, toto omezení se vztahuje i na manžela/manželku.\nŽadatel není k datu podání žádosti o poskytnutí příspěvků vlastníkem nebo spoluvlastníkem bytového domu, rodinného domu nebo bytu (toto omezení se vztahuje i na manžela/manželku).\nHypoteční úvěr bude použit na pořízení bytu nebo rodinného domu s jedním bytem na území ČR, od jehož nabytí do vlastnictví prvním vlastníkem k datu podání žádosti o poskytnutí příspěvků uplynuly nejméně 2 roky.\nPříspěvky se poskytují příjemci nebo nabyvateli k úvěru, nebo jeho části, určenému na koupi bytu – nejvýše do částky 800 tis. Kč nebo na koupi rodinného domu s jedním bytem – nejvýše do částky 1,5 mil. Kč. Přesahuje-li úvěr nebo jeho část určená na koupi bytu nebo rodinného domu s jedním bytem tyto částky, příspěvky se poskytnou jen k části úvěru odpovídající těmto částkám. Příspěvky lze poskytnout po dobu splácení úvěru, nejdéle však po dobu 10 let.\nVýše státní ﬁnanční podpory se v obou případech stanoví jako rozdíl mezi výší splátky hypotečního úvěru při běžné úrokové sazbě banky a výší splátky, která je stanovena při úrokové sazbě snížené o daný počet procentních bodů. Ten je stanoven na základě průměrné úrokové sazby z objemu nově poskytnutých hypotečních úvěrů, na něž se vztahuje úroková dotace za\nminulý kalendářní rok.\nV současné době se státní podpora díky nízkým úrokovým sazbám z nově poskytovaných hypoték poskytuje jen osobám mladším 36 let ve výši jednoho procentního bodu. Výše státní podpory je garantovaná na dobu ﬁxace úrokové sazby, která byla sjednaná s bankou, nejdéle však na 5 let. Po skončení tohoto období se určí znovu její výše, jako by se stanovovala pro nový úvěr. (Je-li průměrná sazba úroku nižší než 5 %, příspěvek se neposkytuje.)\nnízké úrokové sazby v porovnání s jinými druhy úvěrů,\nstátní úroková dotace pro úvěry určené na ﬁ nancování vzniku nové bytové jednotky a pro žadatele do 36 let na pořízení starší nemovitosti,\nmožnost snížení daňového základu o zaplacené úroky z hypotečního úvěru až do výše 300 000 Kč ročně,\nmožnost získání velkého objemu cizích zdrojů za výhodných podmínek,\nrychlost jeho získání v porovnání s úvěrem ze stavebního spoření (vyřízení žádosti trvá maximálně 1 měsíc),\nrozložení splátek na dlouhou dobu a tím pádem nízká splátka.\nNevýhody hypotečních úvěrů:\nhypotečním úvěrem se zadlužujeme na velmi dlouhou dobu,\npo dobu splácení nejsou podmínky ﬁxní a může tak dojít ke zvýšení úrokové sazby, a tím i k nárůstu splátek (úrokové riziko) nebo ke změně státní ﬁnanční podpory),\nsankce v případě předčasného splacení v průběhu doby, během které platí ﬁxní podmínky úvěru,\núvěr většinou nepokryje celou cenu nemovitosti a pokud ano, jen za cenu vyšší úrokové sazby,\nvklad zástavního práva může trvat až 3 měsíce (závisí na příslušném katastrálním úřadě).\nTémata: Banky, rodinný dům, Úvěry, Úvěry - Hypotéky, Bydlení , Družstevní byt, Finanční matematika, Grada, Hypotéka, Investice, Kam uložit peníze, Katastrální úřad, Nemovitosti, Odpočty, Splátka, Stavební spoření, Úroková sazba, Úvěr, Úvěr ze stavebního spoření


OPEL MERIVA 1.4 66kW TK 12/2021 - VYHŘÍVANÉ SEDAČKY KLIMA - Domažlice - Bazoš.cz\nHlavní stránka > Auto > Opel > Inzerát č. 112318543\nOPEL MERIVA 1.4 66kW TK 12/2021 - VYHŘÍVANÉ SEDAČKY KLIMA\nProdám velmi pěkný vůz Opel Meriva 1.4 66kW, R.V. 10/2006, NOVÁ TK, najeto 150 036km, plná servisní historie - servisní knížka a protokoly německé STK. Vůz s krásným lakem a bez koroze, vše plně funkční, interiér bez poškození a čistý. K vozu 4x kompletní zimní kola.\nVýbava: 4x Airbag, ASR, ABS, posilovač řízení, vyhřívané sedačky klimatizace, palubní počítač, manuální převodovka, centrální zamykání na DO + 2*klíč, el. okna, autorádio originál s CD přehrávačem, nastavitelný volant, výškově nastavitelná sedačka řidiče atd...\nOpel Meriva 1,6i klima - [6.12. 2019]\nOpel Meriva B 1,4 - [6.12. 2019]\nProdám Opel Meriva B r.v 2011 serviska 2 klíče koupeno v čr 1 majitel 1,4 74 kw najeto 143000 km 2 sady kol.Servo klima el ruc brzda el okna atd.