Trápí vás alergie na nikl? S těmito dámskými hodinkami si na nepříjemné svědění ani nevzpomenete | IRISIMO\nTrápí vás alergie na nikl? S těmito dámskými hodinkami si na nepříjemné svědění ani nevzpomenete\nAutor: Michal Pindura Komentáře: 0 Vytvořeno: 19.11.2017\nAlergie na nikl v hodinkách je strašákem mnoha žen. Jen oni vědí, co všechno to obnáší a jaké nepříjemné je, pokud hodinky, po kterých vždy toužili, nemohou nosit kvůli nesnesitelnému svědění a neestetickým kožním projevům.\nPokud máte alergii na nikl, nebo je vaše pokožka citlivější na některou ze složek vyskytujících se v hodinkách, ještě donedávna jste museli při omezenějším rozpočtu svůj výběr zúžit na modely z ušlechtilé (chirurgické) oceli. Hodinky z jiných, sofistikovanějších hypoalergenních materiálů jako je například titan nebo keramika sice byly v obchodech dostupné, jejich ceny ale nebyly nejnižší.\nDnes je, naštěstí, výběr prakticky neomezený. Ovšem stále platí, že alergici by měly obloukem vyhnout hodinkám, které obsahují nikl, no nabídka modelů, jejichž zpracování respektuje potřeby osob s citlivou pokožkou je taková bohatá, že omezení pocítí skutečně jen málokdo. Navíc, kvůli alergii se netřeba vzdávat stylu ani poloviny výplaty. Dámské hodinky, které vypadají opravdu skvěle a přitom jsou bezpečné i pro lidi se silnou alergií, má v současnosti v nabídce téměř každá značka.\nU KTERÝCH HODINEK MÁTE JISTOTU, ŽE BUDOU HYPOALERGENNÍ?\nObecně se dá říci, že pro alergiky jsou vhodné všechny modely vyrobené z nerezavějící oceli 316L, zlata, titanu, dřeva, silikonu, karbonu a plastů, které neuvolňují dráždivé složky. Všechny tyto materiály jsou při běžném nošení stabilní, neobsahují toxiny a nereagují s potom.\nZvýšit pozornost však rozhodně doporučujeme při hodinkách, jejichž pouzdro, víčko nebo spona jsou zhotoveny z takzvaného obecního kovu. I když většinou neobsahují nikl, ostražitost je na místě. U hodinářských firem je dlouhodobě viditelná snaha, aby obecný kov nepřicházel do styku s pokožkou a nemohl tak vyvolat podráždění. Předcházejí tomu aplikováním různých povrchových úprav, případně, pokud je pouzdro vyrobeno z obecního kovu (převážně z mosazi, nebo jiných slitin mědi a zinku), víčko, které se přímo dotýká zápěstí, je téměř vždy ocelové.\nTIP: všímejte si, z jakého materiálu mají hodinky vyrobené všechny kovové části, které pocházejí do styku s pokožkou. Pokud jsou zhotoveny z titanu, chirurgické oceli nebo keramiky, nemáte se čeho bát.\nHYPOALERGENNÍ NEZNAMENÁ 100% ANTIALERGICKÉ\nPřestože neexistuje stoprocentní záruka, že vám hodinky nebudou způsobovat alergické projevy, na trhu je dostatek značek, jejichž produkty splňují normy pro obsah niklu podle předpisů Evropské unie. Některé uvědomělejší firmy (obvykle jsou to značky specializující se na dřevěné hodinky) mají tuto informaci uveřejněnou na svých internetových stránkách, před koupí hodinek tak máte možnost ujistit se, že produkt, které jste si vyhlédly, bude šetrný k vaší pokožce.\nPokud je při hodinkách uveden termín „hypoalergenní“, neznamená to, že za žádných okolností nemohou vyvolat alergickou reakci. Význam takového označení tkví v upozornění spotřebitele na extrémně nízkou pravděpodobnost vzniku alergie. Důvodem je různá míra tolerance k určitým látkám, která je u každého člověka individuální. Případné alergické projevy jsou však u hypoalergenních hodinek velmi vzácné.\nTitan je pevný, lehký a nekorodující kov, který je pro svou hypoalergénnosť často používaný ve zdravotnictví i ve šperkařství. Titanové hodinky se vyznačují typickou matně šedou barvou. Nedejte se však splést. Mnohé značky titan povrchově upravují, ve výsledku tak může mít prakticky jakoukoli jinou barvu. Snad jedinou nevýhodou titanových hodinek může být o něco vyšší cena.\nZnačky, které nabízejí titanové hodinky: Boccia Titanium, Tissot, Citizen, Vostok Europe, Bering, Skagen\nNejpoužívanější hypoalergenní materiál. Ocelové hodinky nejenže minimalizují riziko vzniku alergické reakce, ale jsou také odolné, nekorodují a ve srovnání s titanem jsou také cenově výhodnější. Ocelové hodinky obsahují určité procento niklu, ten je však pevně vázán a jeho uvolňování v podobě solí je téměř nulové. Pokud si vyhlédnete hodinky, které mají z oceli vyrobené pouzdro i náramek, počítejte s jejich vyšší váhou.\nZnačky, které nabízejí ocelové hodinky: Casio, Festina, Calvin Klein, Michael Kors, Fossil, DKNY, Timex\nKeramika je materiál 21. století. Je téměř nepoškrábateľná, barevně stálá, lehká a samozřejmě hypoalergenní. V hodinkách se s keramikou setkáváme na náramcích, často se objevuje na okružních a některé značky si troufly i na výrobu celokeramických pouzder. Keramika má mnoho pozitiv a zřejmě pouze jedno negativum – je poměrně křehká. Barva keramiky je většinou bílá, ale výjimkou nejsou ani černé, modré či hnědé keramické směsi.\nZnačky, které nabízejí keramické hodinky: Certina, Just Cavalli, 33 Element, Invicta\nDřevo je jediný hypoalergenní materiál používaný na výrobu hodinek, který pochází z obnovitelných zdrojů. Dřevěné hodinky mají přínos nejen pro člověka, který je nosí, ale i pro ekologii a ochranu životního prostředí. Jsou lehoučké, při založení na ruku nikdy nestudí a díky unikátní kresbě dřeva jsou nenapodobitelné. Smířit se třeba akorát s nutností pravidelného ošetřování prostředky na bázi vosku.\nZnačky, které nabízejí dřevěné hodinky: Kerbholz, WeWood, Woowa\nA CO ŘEMÍNKY HODINEK?\nPři výběru hypoalergenních hodinek není vhodné spokojit se pouze s informací o materiálu pouzdra. Důležitý je rovněž náramek a jeho spona. Zcela bez obav můžete být, pokud je náramek vyroben z některého z výše jmenovaných materiálů. Stejně dobře vám však poslouží také kvalitní řemínky z textilu a kůže, u kterých máte jistotu, že se z nich při styku s pokožkou neuvolňují nežádoucí látky.


Penziony Česká republika | ubytování v ČR od 750 do 1499 Kč pro více než 25 hostů | Penzion.cz\ndo 749 Kč + 78\n1 500 Kč - 2 999 Kč + 103\n3 000 Kč a více + 9\n15 a méně + 380\n16 - 25 + 212\nStravu lze dokoupit 113\nDomácí mazlíčci 202\nSpolečenská místnost 177\nDětský koutek 81\nBezbariérový přístup 79\nPenziony Česká republika | ubytování v ČR od 750 do 1499 Kč pro více než 25 hostů\nJihomoravský kraj (277)\nKrálovéhradecký kraj (233)\nStředočeský kraj (175)\nKarlovarský kraj (172)\nOlomoucký kraj (126)\nÚstecký kraj (113)\nPlzeňský kraj (88)\nPardubický kraj (83)\nTříhvězdičkový penzion Integrity leží v centru Brna, v bezprostřední blízkosti Brněnského výstaviště, v atraktivní vilové čtvrti z 19.a 20. století. Nabízíme vám ubytování v jednolůžkových a dvoulůžkových pokojích.\nPenzion U Studničků, Sloup v Čechách\nAnonym, 07. 08. 2019\nPenzion - Restaurace Na Mýtě, Sezimovo Ústí\nPerfektní 63 hodnocení\nčisto, útulno, vstřícný přístup\nAnonym, 06. 08. 2019\nPension Mandl, Řetová\nNádherné prostředí, čistota, kvalita kuchyně, velice příjemný personál.\nPAVEL ŠVÁČEK, 05. 08. 2019\nNabízíme ubytování na okraji historického centra ve městě Znojmo. Pokud chcete objevovat krásy tohoto vinařského města i jeho okolí, bude pro Vás náš penzion nabízející příjemné ubytování v Jihomoravském kraji ideálním výchozím bodem.\nTříhvězdičkový Penzion Statek Bernard se nachází v klidném a tichém prostředí malé obce Královské Poříčí nedaleko CHKO Slavkovský les. Nabídneme vám útulné rodinné ubytování vhodné pro turisty, páry i rodiny s dětmi.\nTříhvězdičková Volareza - hotel Vranov se nachází na břehu přehrady historického městysi Vranov nad Dyjí na okraji národního parku Podyjí. Poskytneme Vám moderní ubytování, které zpříjemní Váš pobyt na maximum.\nTříhvězdičkové Anděl Apartmány se nachází nedaleko historického jádra našeho hlavního města Praha. Poskytneme Vám velmi moderní a stylově zařízené ubytování, které se postará o Vaše maximální pohodlí.\nTříhvězdičkový Pension Mandl leží v prostředí lesů v klidné obci Řetová okrese Ústí nad Orlicí. Komfortní ubytování je díky své atraktivní poloze častým turistickým cílem. Orlické hory nabízí široké sportovní využití a neočekávanou krásu.


Některé páry na jihu Moravy na svatbu čekají kvůli covidu i dva roky - Znojemský deník\nNěkteré páry na jihu Moravy na svatbu čekají kvůli covidu i dva roky\n/ANKETA/ Svatbu plánovali na loňský květen, kvůli covidu ji ale odložili napřesrok. Brňanka Veronika Šimíčková chtěla, aby na svatbu mohla celá rodina i všichni přátelé. Jenže i letos jim plány zkomplikovala protipandemická opatření. „V listopadu jsme se nakonec vzali jen se svědky na úřadě. Rodině jsme to řekli až potom. Pořád ale chceme velkou svatbu, kde se potkáme se všemi. Čekáme na ten náš den,“ svěřila se.\nNež aby na svatbu čekali dva roky, řada snoubenců na Jižní Moravě ale raději velké oslavy oželela. „Svateb je teď méně. Nebo jsou mnohem intimnějšího charakteru. Loni jsme třeba měli mít jednu svatbu se sedmdesáti hosty, nakonec byla minulý týden ve čtyřech,“ poznamenala svatební koordinátorka Klára Formánková z brněnské agentury Svatba na jedničku.\nJak doplnila, mnoho párů se naděje nevzdalo. Svatby přesouvají na podzim, na příští rok nebo na neurčito. „Čekají na příznivější situaci. Řekla bych ale, že už trošku rezignovali. Teď má spousta snoubenců názor, že pokud nevyjde svatba na podzim nebo napřesrok ve větším počtu lidí, vezmou se raději sami,“ řekla.\nJen přesunuté svatby z loňského roku letos řeší koordinátorky z brněnské svatební a dekorační agentury Sayes. „Termíny jsou zatím od července až do září, i několik na začátek října. Většina nevěst už ani neřeší škaredé počasí,“ zmínila za firmu Monika Čejková Ambrožová.\nPřípravy svateb kvůli covidu s kolegyní ztlumily a věnují se jiné činnosti. Už nyní totiž pozorují propad klientů kvůli penězům. „Právě na agentury bude mít covid dopad i v dalších letech. Každý rozmyslí, jestli si za agenturu zaplatí, nebo si svatbu v nějaké součinnosti s hosty připraví sám,“ poznamenala.\nProblémem je i to, že část roku oslavy spojené se sňatky znemožnil covid. „Svatební sezóna je strašně omezená. Je to krátká doba zhruba mezi dubnem a říjnem a když ji omezení zkrátí ještě o další čtyři měsíce, nejde si přes sezónu vydělat na zimu, kdy jsou příjmy minimální,“ doplnila Čejková Ambrožová.\nKvůli neustálým přesunům je ale podle kordinátorky Sandry Szpyrcové nouze o termíny. Organizuje sňatky ve Sklepě na Vyhlídce v Nových Bránicích na Brněnsku. „Je to nekonečný koloběh přesouvání. Já jsem zatím neprodávala termíny na rok 2022, aby vůbec bylo kam přesouvat, protože někteří museli měnit termín i třikrát,“ nastínila.\nMenší výběr z letošních termínů mají budoucí manželé i na zámku v Křtinách na Blanensku. „Červen, červenec i srpen jsou plné. Termíny jsou ještě v září a v říjnu,“ sdělila vedoucí zámku Jana Šenková.\nRepublikový unikát: dětský hospic začne v Brně vznikat už příští rok\nNa Nové radnici v Brně jsou plné termíny až do konce srpna. „Září je také téměř plné. Pokud se nyní obřady ruší, tak jen v řádu jednotek. Spíše z důvodu onemocnění, karantény nebo izolace v nejbližší rodině. Vliv na to má určitě i fakt, že někteří svatebčané odložili svatbu už na jaře 2020 a teď už ji prostě chtějí mít téměř za jakýchkoliv omezení,“ uvedla mluvčí Brna-středu Kateřina Dobešová.\nNaopak zájemci o církevní obřad v katedrále svatého Petra a Pavla v Brně mají příležitostí zatím dost. "Přestože se mnoho svateb přesunulo, my jsme flexibilní a termínů máme zatím dost," poznamenal farář Tomáš Koukal.\nDo 30. května:\nSvatby se smí zúčastnit maximálně 100 lidí venku, 50 uvnitř.\nPlatí to pouze, pokud se všichni prokáží negativním testem na koronavirus, první dávkou očkování aplikovanou před nejméně 22 dny nebo proděláním nemoci maximálně 180 dní před dnem akce.\nV opačném případě platí pro vnitřní i venkovní svatby limit 30 lidí.\nU stolu smí sedět maximálně čtyři lidé, pokud se nejedná o členy domácnosti.\nNutné jsou respirátory, výjimka se vztahuje na snoubence při obřadu, na fotografie a na jídlo.\nOd 31. května:\nZa splnění podmínek se smí svatby zúčasnit maximálně 150 lidí venku, 75 uvnitř.\nPři nesplnění zůstává limit maximálně 30 účasníků.


Indonésie zasáhne zpět do Singapuru v poslední řadě zákalu - Země - 2019\nIndonésie zasáhne zpět do Singapuru v poslední řadě zákalu\nWW2 - OverSimplified (Part 1) (Červenec 2019).\nIndonésie trvala v pondělí Singapur nemůže podat žalobu proti svým občanům nad závojem, který udusil jihovýchodní Asii v loňském roce poté, co se město snažilo zpochybnit ředitele indonéské společnosti.\nLesní požáry v Indonésii vyprodukovaly prudký smog, který týdenní týden pokrýval Singapuru, Malajsii a další části regionu, čímž se kvalita vzduchu zvýšila na nezdravé úrovně, což způsobilo, že mnozí se ochromili a narušili leteckou dopravu.\nVýbuchy jsou každoročním výskytem v suché sezóně, protože země je vyčištěna metodami lomítka a spálení, ale byly to nejhorší roky v roce 2015, přičemž Singapur byl obzvláště rozhněvaný na to, co bylo řečeno, že Jakarta nečinila kroky.\nPo uplynutí jednoho měsíce se Singapur pokoušel obrátit se na ředitele indonéské společnosti, která je podezřelá z toho, že je spojena s oparem pro výslechy, informovala singapurská média a citovala národní agenturu pro životní prostředí.\nŘeditel společnosti se nepokusil pro rozhovor se Singapurskými úřady navzdory tomu, že byl obdržen právní upozornění a od té doby opustil město-stát. Agentura nezmiňovala osobu ani firmu.\nSingapur se snaží podstoupit soudní řízení podle zákona z roku 2014, který umožňuje přeshraniční stíhání, ale Indonésie zasáhla v pondělí nejpozději.\n"S touto singapurskou myšlenkou nesouhlasíme, " řekl Husajn Abdullah, mluvčí viceprezidenta Jusuf Kalla.\n"Jak se stalo v Indonésii, je součástí jurisdikce Indonésie.\n"Pokud by Singapur mohl snadno vyzkoušet indonéské občany, mohlo by to být porušení suverenity Indonésie."\nŘekl, že Indonésie dosáhla značného pokroku v přípravě na letošní požáry, přičemž očekává se, že suchá sezóna začne v příštích týdnech.\nZákon z roku 2014 umožňuje Singapurem ukládat těžkým pokutám místním nebo zahraničním společnostem, které přispívají k nezdravé úrovni znečištění záření v městském státě.\nSingapur také oznámila šesti indonéským firmám, které jim žádá, aby vysvětlili, co dělají, aby vypálili své země.


Automatický zachycovač pádu STOPFOR B 150kg | Moravia Spectrum, a.s. - Bezpečně ve výškách Automatický zachycovač pádu STOPFOR B 150kg – Moravia Spectrum, a.s. – Bezpečně ve výškách\nDomů Eshop Pracovní prostředky pro práce ve výškách Zachycovače pádu Automatický zachycovač pádu STOPFOR B 150kg\nAutomatický zachycovač pádu STOPFOR B 150kg množství\nKategorie: Zachycovače pádu\nAutomatický pohyblivý zachycovač pádu pro textilní lano.\npoužití: pro vertikální a horizontální pohyb\ndodávka standardně s karabinou M41\nlze použít i expresku délky 20cm\nkompaktní a velmi lehký blokant, určený k zachycení pádu, vynikající jako sebejištění pro horolezce\nProtipádový systém pro dočasné ukotvení ke konstrukcím a stavbám. STOPFOR poskytuje uživateli plnou vertikální mobilitu a absolutní bezpečnost. STOPFOR B, BF jsou otvírací zařízení, snadno upevnitelná na lano, se systémem, který znemožňuje nesprávnou montáž zařízení na lano.\nAutomatický blokant neobtěžuje pracovníka, sám se volně pohybuje po laně a zareaguje až v případě pádu, který spolehlivě a bezpečně zachytí.\nNení nutný žádný dodatečný tlumič pádu. Blokant využívá dynamického (cca. 40cm) prokluzu na laně, pro absorbování pádové energie. Při zachycení pádu neničí lano ani žádný zajišťovací prostředek!\nČSN EN 358, EN 353-2\nFOSSY – zachycovací systém s prusíkovým uzlem délky 10m\n2.717 Kč bez DPH\n3.288 Kč vč DPH\nManuální zachycovač pádu STOPFOR MSP 150kg\n4.128 Kč vč DPH\nManuální zachycovač pádu STOPFOR KSP 150kg\n3.567 Kč bez DPH\n4.316 Kč vč DPH


Speleologové objevili čtvrtou nejdelší zaplavenou jeskyni světa - EnviWeb.cz\nČtvrtou nejdelší zaplavenou jeskyni na světě objevili v uplynulých dnech při výzkumu na poloostrově Yucatán v Mexiku členové České speleologické společnosti (ČSS). Jmenuje se Ko'ox Baal a měří přes 56,5 kilometru. Jeskyňáři v této oblasti bádají společně se svými slovenskými kolegy již od roku 2003. ČTK to dnes řekl jeden z objevitelů Daniel Hutňan.\nNový objev již zařadila mezinárodní společnost Quintana Roo Speleological Survey do žebříčku nejdelších jeskynních systémů světa. Informuje o tom na internetu. Systém Ko'ox Baal měřil 36,7 kilometru. V prosinci se ale podařilo nalézt jeho propojení s menším systémem Tux Kupaxa měřícím asi 20 kilometrů. Podle zažitého zvyku se proto Tux Kupaxa stal součástí Ko'ox Baal.\nKo'ox Baal má již nyní jedno prvenství - je nejdelším zaplaveným jeskynním systémem, který je také zmapovaný. "Žádnou z nově objevených jeskyní neopouštíme dřív, než dokončíme její mapu. Je to na Yucatánu bohužel výjimka. Ve výzkumu nám tedy nejde jen o to nalézt něco nového, ale zároveň zaznamenat poznatky a pochopit, jak systém funguje," uvedl Hutňan.


CSIR 2008 XIII. PRACOVNÍ SYMPOZIUM ČESKÉ SPOLEČNOSTI INTERVENČNÍ RADIOLOGIE ČLS JEP - PDF\nCSIR 2008 XIII. PRACOVNÍ SYMPOZIUM ČESKÉ SPOLEČNOSTI INTERVENČNÍ RADIOLOGIE ČLS JEP\nDownload "CSIR 2008 XIII. PRACOVNÍ SYMPOZIUM ČESKÉ SPOLEČNOSTI INTERVENČNÍ RADIOLOGIE ČLS JEP"\n1 CSIR 2008 XIII. PRACOVNÍ SYMPOZIUM ČESKÉ SPOLEČNOSTI INTERVENČNÍ RADIOLOGIE ČLS JEP ABSTRAKTA CSIR května 2008 Český Krumlov pořádají Česká společnost intervenční radiologie ČLS JEP ZRIR IKEM Praha a Radiologická klinika FN Olomouc ČTVRTEK Registrace účastníků Jednání výboru CSIR ČLS JEP Uvítací přípitek, hotel Růže (Abbott, COOK Medical by Arid) PÁTEK Registrace účastníků 8.50 Zahájení HRUDNÍ INTERVENCE koordinátor: A. Krajina Endovaskulární léčba při hemoptýze A. Krajina, V. Chovanec, M. Lojík, V. Koblížek, J. Raupach (Hradec Králové) Endovaskulární léčba hemoptýzy vlastní zkušenosti R. Pádr (Praha) Plicní biopsie J. Beran (Praha) Embolizace plicních A-V zkratů J. H. Peregrin (Praha) RFA v oblasti hrudníku V. Válek, T. Nebeský (Brno) PŘESTÁVKA PERIFERNÍ CÉVNÍ MALFORMACE PERKUTÁNNÍ LÉČBA koordinátor: M. Köcher Klasifikace periferních cévních malformací, indikace k léčbě M. Černá (Olomouc) Diagnostické zobrazování periferních cévních malformací M. Köcher (Olomouc) Diagnosis and management of low-flow veno-lymphatic vascular malformations W. F. Yakes (Engelwood, Co, USA) AMVs how I treat them: alcohol W. F. Yakes (Engelwood, Co, USA) PRACOVNÍ OBĚD plenární zasedání CSIR ČLS JEP strana 211\n2 ABSTRAKTA CSIR 2008 RÖSCHOVA PŘEDNÁŠKA HHT: From symptoms to solutions: A multidisciplinary approach to complex disease F. S. Keller (Portland, Oregon, USA) OCENĚNÍ Čestné členství České společnosti intervenční radiologie České lékařské společnosti J. E. Purkyně: Frederick S. Keller, M.D. Čestné uznání CSIR České lékařské společnosti J. E. Purkyně: MUDr. Milan Haco SUBINTIMÁLNÍ REKANALIZACE koordinátor: M. Roček SOBOTA KOMPLIKACE IMPLANTACÍ STENTŮ koordinátor: J. H. Peregrin Komplikace angioplastiky a zavedení stentu do extrakraniálního úseku vnitřní krkavice F. Charvát, J. Mašková, J. Lacman, V. Beneš (Praha) Komplikace intrakraniálních stentů A. Krajina, M. Lojík, J. Náhlovský, T. Česák, D. Krajíčková (Hradec Králové) Komplikace periferních stentů J. H. Peregrin (Praha) Subintimální angioplastika: technika, výsledky M. Köcher (Olomouc) Subintimální angioplastika: komplikace či úspěch? J. Raupach, J. Hájek, V. Chovanec, M. Lojík, A. Krajina, R. Malý, L. Vodičková (Hradec Králové) Možnosti subintimální angioplastiky a problémy s reentry M. Roček (Praha) Intentional subintimal angioplasty, is it efficient? M. Åkesson (Malmö, Sweden) PŘESTÁVKA ODBORNÝ PROGRAM SEKCE RADIO- LOGICKÝCH ASISTENTŮ A SESTER Z PRACOVIŠŤ INTERVENČNÍ RADIO- LOGIE koordinátor: Č. David Na každém kolečku záleží Z. Pulda, O. Hlaváček (Praha) Implantace extra a intrakraniálních stentů z pohledu sestry M. Žebrákovská, P. Petreje, J. Bálek (Praha) Radiologický asistent a stentgraft D. Vedlich (Praha) PACS v Nemocnici Na Homolce S. Štojdl (Praha) Některé problémy s radiační ochranou na ZRIR IKEM Č. David (Praha) RA a coiling M. Kotek, K. Hrůzová (Brno) Kavální filtr D. Mareček (Brno) Subintimální rekanalizace M. Novák (Olomouc) SPOLEČENSKÝ VEČER V PIVOVARU EGGENBERG (BS Prague Medical CS) PŘESTÁVKA VARIA koordinátor: M. Černá Rotační trombektomie v léčbě akutních a subakutních uzávěrů periferních tepen F. Staněk, R. Ouhrabková, D. Procházka (Kladno) Paliativní embolizace prostředek k zástavě krvácení u inoperabilních tumorů J. Křivánek, R. Keclík, J. Porod (Praha) CT-angiografie se submilimetrovým izotropním rozlišením u akutní ischémie dolní končetiny J. Ferda, M. Novák, F. Šlauf, P. Duras, B. Čertík, R. Šulc, V. Kuntscher, V. Třeška (Plzeň) Katetrizační možnosti k ovlivnění aortální regurgitace v experimentu J. Šochman, J. H. Peregrin (Praha) Endovaskulární léčba istmického poranění aorty, zkušenosti jednoho centra M. Novák, J. Ferda, F. Šlauf, R. Bosman, V. Zlocha, J. Škorpil, V. Kuntscher, J. Moláček (Plzeň) Endovaskulární léčba infekčních aneuryzmat aorty J. Raupach, M. Lojík, A. Krajina, V. Chovanec, J. Harrer, J. Vojáček (Hradec Králové) MDCT diagnostika aktivního krvácení u traumat kolik pacientů je vhodných k embolizaci? F. Cihlář, R. Mišičko, A. Krajina, M. Derner, V. Pavlov, P. Obruba (Ústí nad Labem) Embolizace děložního myomu cestou a. ovarica: kazuistika J. Mašková (Praha) Endovaskulární řešení raritní krvácivé komplikace akutní pankreatitidy aroze konfluens portálního řečiště: kazuistika J. Lacman, I. Buřič, F. Charvát, F. Bělina (Praha) Endovaskulární léčba pseudoaneuryzmatu arteria femoralis profunda J. Boudný, V. Válek (Brno) ZAKONČENÍ SYMPOZIA strana 212\n3 HRUDNÍ INTERVENCE Endovaskulární léčba při hemoptýze A. Krajina 1, V. Chovanec 1, M. Lojík 1, V. Koblížek 2, J. Raupach 1 1 Radiologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové 2 Plicní klinika LF UK a FN, Hradec Králové Hemoptýza je krvácení z plic, které vzniká v dýchacích cestách kraniálně až do úrovně laryngu. Bývá různé intenzity od příměsi krve ve sputu až po život ohrožující masivní krvácení označované také jako hemoptoe s odhadovanými denními ztrátami ml krve. Klinicky významné krvácení po určení stranové lokalizace pomocí CT či bronchoskopie je indikací k provedení angiografie a popřípadě k endovaskulární zástavě krvácení. Klinický popis Hemoptýza může být přítomna u bronchitid, pneumonií, mitrálních vad a plicních infarktů; bývá však nevýznamná. Klinicky významná hemoptýza bývá u maligních tumorů plic, mykotického postižení plic, cystické fibrózy. V naší populaci je poměrně častá hemoptýza bez zjevné příčiny. U nemocných přicházejících z tzv. třetího světa, s nižší životní úrovní je nejčastější příčinou hemoptýzy tuberkulóza, plicní abscesy a bronchiektázie. Vedle těchto lokálních příčin je skupina stavů, kdy krvácení vzniká z četných kolaterál jdoucích přes bronchiální řečiště, tedy z takzvané hemodynamické příčiny. Jsou to stavy při vrozených srdečních vadách spojených se stenózou plicnice, s pravolevým zkratem, s těžkou Fallotovou tetralogií. Dále to může být relativně častý uzávěr plicnice u Takayashuovy arteritidy, kdy snížený tok přes stenózy či uzávěr plicnice je kompenzován dilatací bronchiální tepny. Další hemodynamickou příčinou krvácení mohou být žilní kolaterály při portální hypertenzi. Nejčastějším zdrojem krvácení jsou bronchiální arterie (v %), dále tzv. nebronchiální kolaterální tepny či anomálně odstupující bronchiální tepny zásobující bronchiální řečiště z a. subclavia, tr. thyreocervicalis, a. thyreoidea inferior, a. mammaria, tepny z perikardu a mediastina, interkostální tepny (přes pleurální adheze), z a. epigastrica inferior (komunikující s a. mammaris), a. phrenica (brániční adheze) a další. Jen vzácně (v 5 %) vzniká krvácení z řečiště a. pulmonalis, a to nejčastěji z plicních AV zkratů, z kapilár při difuzní alveolární hemoragii a aneuryzmat plicnice např. u Behcetovy choroby či tzv. Rasmussenovo aneuryzma u tuberkulózy. Symptomy krvácení do dýchacích cest závisí na intenzitě a základním onemocnění. V popředí příznaku nejprve dominuje dušnost a při významné krevní ztrátě pak i hemodynamické projevy (hypotenze, tachykardie). I menší krevní ztráty vykašlané krve mohou dělat dojem velkých z pohledu nemocného či svědků. Opakovaná menší krvácení se však mohou stát klinicky významná. Vedle anamnézy, fyzikálních vyšetření, snímku hrudníku, EKG, koagulačních parametrů a krevní skupiny je zásadní určit u významné hemoptýzy stranu krvácení, a to buď bronchoskopicky (často je možno místo krvácení flexibilním bronchoskopem i ošetřit), anebo pomocí CT. Multidetektorové CT pomůže odhalit větší abnormální cévní struktury, především plicní AV zkraty, aneuryzmata a široké bronchiální tepny a dokonce i nebronchiální kolaterály. Základem konzervativní léčby je klid na lůžku a zajištění průchodnosti dýchacích cest a ventilace. Pokud krvácení samo neustane nebo se opakuje a při bronchoskopii je nalezen zdroj krvácení, lze použít elektrokoagulaci, ošetření laserem, v periferii pak uzavření bronchu fibrinogen trombinovým roztokem či akrylátovým lepidlem. U velkých krvácení je možné použít balónkovou tamponádu hlavního bronchu krvácející strany či oboustrannou bronchiální intubaci se selektivní ventilací nekrvácející jednostranné plíce. U maligních nádorů je možné použít tzv. hemostyptické ozáření či brachyterapii. Při neúspěchu těchto metod je možnost zvážení endovaskulárního uzávěru krvácejících tepen či dokonce resekce plic. Metodika embolizace Angiografie spojená s léčebnou embolizací je indikována, jen pokud se jedná o protrahovanou významnou hemoptýzu, která neustane po vyčerpání výše uvedených léčebných možností, nebo k prevenci dalšího krvácení po proběhlé zvládnuté významné hemoptoe. Před angiografií musí být z vyšetření zřejmá strana krvácení nebo i lépe plicní segment, a to na podkladě bronchoskopie či CT nálezu. Vyšetření se provádí běžným přístupem z femorální tepny, kdy katétrem sondujeme ventrálně odstupující bronchiální tepny mezi laterálním či posterolaterálním odstupem interkostálních tepen. V 80 % je přítomen společný odstup tzv. interkostobronchiální truncus. Bronchiální tepny odstupují z hrudní aorty v 70 % od úrovně horní krycí ploténky Th5 po úroveň dolní krycí ploténky Th6. Mohou však anomálně odstupovat níže i výše. U 45 % jedinců je jedna bronchiální tepna vpravo a dvě vlevo, u 30 % po jedné na každé straně. Bronchiální tepny pak probíhají podél velkých bronchů, které jsou skiagraficky dobře patrné. Angiograficky za patologických podmínek prokazujeme hypertrofii, hypervaskularizaci a arteriopulmonální zkraty, tj. plnění periferních větví a. pulmonalis z větví bronchiálních tepen. Přehledná hrudní aortografie ozřejmí další kolaterály a může být provedena i po embolizaci. Embolizaci provádíme selektivní katetrizací s použitím koaxiálně zavedeného mikrokatétru přes katétr diagnostický. Polohy diagnostického katétru musí být dostatečně stabilní, aby katétr poskytl dostatečnou podporu pro posunování mikrokatétru distálně do bronchiání tepny. Pokud dosáhneme dostatečně periferní polohy mikrokatétru, lze použít agresivní embolizační činidla jako n-butyl 2-kyanoakrylát (Histoacryl, B. Braun) ředěný s olejovou kontrastní látkou (Lipiodol Ultrafluide, Guerbet) v poměru 1 : 5 a více tak, aby lepidlo ztuhlo až v samé periférii tepenného řečiště. Pokud embolizujeme větší rozsah řečiště s hypervaskularizací, je možné použít mikročástice ( μm nebo i větší dle rozměru embolizované tepny, při přítomnosti bronchoplulmonálních zkratů použijeme větší mikročástice), a to buď polyvinylalkoholu či účinější trisakrylové (Embosphere, Biomedical). Byly použity i jiné embolizační látky např. trombin. Selhání léčby (pokračující či opakované krvácení) souvisí buď s embolizací provedenou proximálně (použití mikrospirál, ABSTRAKTA CSIR 2008 strana 213\n4 ABSTRAKTA CSIR 2008 které tepnu uzavřou jako chirurgický podvaz bez uzávěru periferního řečiště), nebo s přítomností nebronchiálních kolaterál často v důsledku pleurálních adhezí. Při použití mikročástic (ve většině případů polyvinylalkoholových) je okamžitá zástava krvácení po úspěšné embolizaci od 77 do 98 %. Dlouhodobý efekt daný neopakováním hemoptýzy záleží na zastoupení nemocných s maligními nádory plic, kde jsou častější recidivy, a na potenciální přítomnosti pleurálních adhezí, a tedy nebronchiálních kolaterál. Opakované krvácení v dlouhodobém sledování nastává u %. U nemocných pleurálními adhezemi byla dlouhodobá kontrola krvácení pouze u 29 %, zatímco u nemocných bez pleurálních adhezí u 70 %. Dlouhodobě stabilní výsledek embolizace byl zaznamenán rovněž u benigních příčin hemoptýzy, a to v 77 %. Nižší účinnost embolizace je rovněž u hemoptýz na podkladě aspergilózy. Komplikace Mezi nejzávažnější komplikace patří parézy dolních končetin na podkladě spinální ischémie uváděné v souborech nemocných léčených v 90. letech 20. století okolo 5 %. Ischémie je způsobena embolizací spinálních větví odstupujících zprava, nejčastěji z interkostobronchiálního trunku. Je proto zásadní hledat přítomnost typicky vlásenkovitě probíhajících spinálních tenkých větví na pravostranné bronchiální angiografii. Při použití koaxiálních mikrokatétrů je toto riziko redukováno, protože je embolizace prováděna více laterálně v periferii, tedy distálně za odstupem nebezpečných spinálních tepen. I v tomto případě je nutno se při embolizaci vyvarovat refluxu mikročástic směrem k ústí tepny při již zpomaleném toku po částečné embolizaci periférie. Embolizace mikročástic do hrudní aorty a pak po toku do tepen zásobujících břišní orgány a dolní končetiny je rovněž potenciálním rizikem. Při embolizaci katétrem zavedeným z tepny velkého kalibru s vysokým průtokem, jako je hrudní aorta, do tepny malého kalibru s relativně nízkým průtokem, jako je bronchiální tepna, je velmi obtížné detekovat skiaskopicky reflux mikročástic během embolizace. Při přítomnosti bronchopulmonálních zkratů bychom měli použít takovou velikost mikročástic ( μm) nebo takové ředění akrylátového lepidla, aby nedošlo k uzávěru periferních větví a. pulmonalis. Vznikl by tak plicní infarkt. Při katetrizaci bronchiálních tepen může vzniknout spazmus při jejich odstupu nebo i disekce, která může vést k proximálnímu uzávěru tepny a ve svém důsledku k selhání endovaskulární léčby, protože periferie krvácející tepny zůstává průchodná a zásobená přes četné kolaterály, které se obtížně hledají. Prevencí této komplikace je opatrná manipulace s diagnostickým katétrem. Endovaskulární léčba krvácení do bronchu je indikována u klinicky závažného krvácení nezastavitelného konzervativně a bronchoskopicky a u opakujícího se krvácení způsobující anemizaci nemocného. Vzhledem k relativně malému průsvitu bronchiálních tepen a častému podílu nebronchiálních kolaterál na krvácejícím řečišti vyžaduje úspěšné a bezpečné provedení embolizace bronchiálních tepen zkušeného operatéra. Okamžitá kontrola krvácení po úspěšné embolizaci je vysoká s možností opakování výkonu, přičemž chirurgická resekce plic by měla být zvažována při nemožnosti zastavit krvácení embolizací. Endovaskulární léčba hemoptýzy vlastní zkušenosti R. Pádr Klinika zobrazovacích metod FNM, Praha Hemoptýza se stává život ohrožujícím stavem v případě, že dochází k vykašlávání krve v množství ml za 24 hodin. Mortalita neadekvátně léčených je vyšší než 75 %. U rychlé a intenzivní léčby klesá riziko úmrtí k 10 %. Zdrojem hemoptýzy jsou z 95 % bronchiální arterie nebo jejich systémové kolaterály. Větve plicnice bývají zdrojem pouze v 5 % případů. Před samotným endovaskulárním výkonem je vždy vhodné znát základní klinické údaje a stranu krvácení pomocí CT nebo bronchoskopickým vyšetřením. Po zvážení indikace volíme mikrokatetrizační techniku s následnou embolizací. Mezi roky 2000 až 2008 jsme takto léčili celkem 57 pacientů. Z indikací byla na prvém místě chronická obstrukční choroba plicní s nejasným zdrojem krvácení, na druhém místě plicní tumory, na třetím postspecifické procesy. Mezi další indikace patřily malformace a pooperační komplikace. Zástavu krvácení jsme dosáhli u 89 % případů, u 15 % bylo nutno provést reembolizaci. Nezávažné komplikace se objevily u 9 % pacientů, těžké komplikace jsme nepozorovali. Endovaskulární léčba hemoptýzy embolizací bronchiálních tepen je efektivní, rychlá a bezpečná metoda řešení těchto závažných a život ohrožujících stavů. Plicní biopsie J. Beran ZRIR IKEM, Praha Plicní biopsie je metodou k odebrání vzorku plicní tkáně různými technikami (perkutánně, transbronchiálně nebo peroperačně). Perkutánní biopsie je prováděna pod kontrolou zobrazovacích metod (CT, skiaskopie, v některých případech i pod kontrolou UZ). Indikace: nové nebo zvětšující se solitární uzly nebo expanze na přehledném snímku plic nebo CT, mnohočetné uzly u pacientů s dosud neznámým maligním onemocněním přetrvávající solitární nebo mnohočetné infiltráty, jejichž etiologie nebyla objasněna z vyšetření sputa, krevních kultivací, serologie nebo při bronchoskopii, hilové tu při negativním bronchoskopickém vyšetření, intersticiální plicní onemocnění. Kontraindikace: nespolupracující pacienti, pacienti se závažnými poruchami hemokoagulace, pacienti s jednostrannou pneumonektomií, plicní hypertenze (arteriální i žilní), arteriovenózní malformace plic. Technika: polohování pacienta dle umístění léze, sterilní podmínky, strana 214\n5 lokální anestezie, výběr jehly, výběr přístupu k ložisku, péče o pacienta po výkonu. Komplikace: pneumothorax, krvácení do plic nebo hemoptýza, hemothorax, vzduchová embolie. Embolizace plicních A-V zkratů J. H. Peregrin ZRIR IKEM, Praha Plicní AVM se mohou vyskytnout u kohokoli, ale nejčastěji se vyskytují u pacientů s HHT (hereditární hemoragické teleangiektázie, Rendu-Oster-Weber syndrom). Přibližně 90 % plicních AVM má jednoduché zásobení, zbylých % je zásobeno komplexně, nejčastěji se vyskytují v dolních lalocích, bilaterální výskyt je popisován v %. Plicní AVM způsobují pravolevý zkrat a zapříčiňují otevřenou komunikaci mezi žilní a tepennou cirkulací. Hlavní diagnostickou metodou je dnes CTA, terapeutickou metodou volby je selektivní embolizace (spirálky, odpoutatelné balónky). Vzhledem ke značnému riziku vzniku komplikací (viz tabulka), jsou k embolizaci indikováni i asymptomatičtí pacienti. Po vyřazení zkratu dochází často k postembolizačním příznakům (horečka, pleurální reakce s bolestí), hlavní, naštěstí vzácnou komplikací je paradoxní embolizace do tepenného řečiště. I po technicky úspěšné embolizaci je doporučováno sledování pacienta pro možné recidivy. Hlavní příznaky námahová dušnost % bolesti hlavy 46 % CVA (TIA, stroke) % mozkový absces 5 25 % hemoptýza 3 % jiná manifestace 6 % 84 % Asymptomatické 16 % ka v plicích pomocí RFA narážely na malou schopnost doručit teplo přesně do cílové oblasti. To umožnily až dnešní typy jehel a možnost navádění pomocí CT. Plíce jsou přitom ideální orgán pro provádění RFA jednak zde není riziko tzv. heat sink effect (cévy v okolí odvádí teplo) a vzduch v okolní plicní tkáni způsobuje, že teplo se koncentruje uvnitř Tu (tzv. insulating effect). Proto jsou pro RF ablace zvlášť vhodná ložiska lemovaná po celém obvodu vrstvou plicního parenchymu. Metodika Výkon provádíme zásadně za hospitalizace a za asistence lékaře ARO. Výkon lze provést v analgosedaci, při obleněném vědomí v lokální anestezii. V některých případech pak v epidurální anestezii. V celkové anestezii se výkon provádí výjimečně; zvyšuje to počet komplikací. Při výkonu nemocným monitorujeme krevní tlak, EKG, pulzní oximetrii a tep. Výkon by měl provádět lékař s dobrou erudicí v plicních biopsiích tak, aby byl minimalizovaný počtu vpichů. Optimální je jeden průchod pleurou a zavedení jehly v podélné ose Tu. Technika inzerce RFA jehly je obdobná jako u plicních biopsií. em je dosažení teploty v ložisku 60 o. Pak se může jednat o terapeutický výkon. U části nemocných se jedná pouze o výkon adjuvantní, který vede ke zmenšení masy tumoru nebo k řešení výrazných bolestí (především u mesoteliomů). Alternativou chirurgického výkonu je RFA u selektovaných pacientů s tumorem do 3 cm s případnou komorbiditou, plicní nedostatečností či více ložisky. Známkou kurativní ablace je tzv. halo sign (lem v šíři 0,5 cm) a nulového sycení ložiska. RFA maligních procesů hrudníku je dnes standardní výkon. Jeho mortalita se pohybuje okolo 0,2 % a morbidita okolo 1,7 %. Komplikace se vyskytují až v 76 %, závažné v 10 % (vyžadují intervenci). K nejčastějším komplikacím patří PNO, výpotek, ARDS, subkutánní emfyzém, obstruktivní pneumonie, absces, krvácení, teplota, kašel, hemoptýza a bolest. Pracoviště, které se tímto výkonem zabývá, musí být k akutnímu řešení těchto komplikací připravené a vybavené. PERIFERNÍ CÉVNÍ MALFORMACE PERKUTÁNNÍ LÉČBA ABSTRAKTA CSIR 2008 RFA v oblasti hrudníku V. Válek, T. Nebeský Radiologická klinika FN, Brno Bohunice Úvod Minimální invazivní postupy v léčbě nádorových onemocnění jsou významnou alternativou onkologické léčby solidních nádorů. Během minulých dvou desetiletí bylo zkoušeno několik ablačních technik. Nejznámější jsou mikrovlny, fokusovaný UZ, kryoterapie a RFA. RFA byla nejdříve použita v léčbě primárních a sekundárních malignit v játrech. V literatuře již v roce 2001 bylo nejméně formou abstraktu zmíněno 2500 prací o této metodě. Časné pokusy léčit solidní maligní ložis- Klasifikace periferních cévních malformací, indikace k léčbě M. Černá FN a LF UP, Olomouc Mulliken a Glowacki klasifikují cévní léze podle histopatologických znaků, resp. na základě přítomnosti či nepřítomnosti proliferace endoteliálních buněk, na hemangiomy a cévní malformace (1). Hemangiomy jsou benigní tumory vykazující proliferační aktivitu endoteliálních buněk. Objeví se většinou krátce po narození, ale až v 40 % mohou být viditelné již při porodu (2). Pro tyto benigní tumory je typická rychlá fáze růstu následována stacionárním obdobím a následně spontánní involucí. Mezi vaskulární malformace patří všechny ostatní strana 215\n6 ABSTRAKTA CSIR 2008 vrozené cévní léze, které nevykazují proliferaci endoteliálních buněk. Tyto cévní malformace se na podkladě jejich biologických znaků dále dělí na arteriovenózní (AVM), žilní, kapilární, lymfatické a smíšené. Cévní malformace mají tendenci být stacionární nebo pomalu progresivně růst, ale za určitých hemodynamických podmínek mohou růst velmi rychle. The International Society for the Study of Vascular Anomalies cévní léze klasifikuje na podkladě buněčných znaků, charakteru toku a biologického chování na vaskulární tumory (hemangiom a ostatní) a vaskulární malformace jednoduché (kapilární, lymfatické a žilní malformace) a kombinované (arteriovenózní píštěl, arteriovenózní malformace, kapilárně-venózní malformace, kapilárně-lymfaticko-venózní malformace, lymfaticko-venózní malformace a kapilárně-lymfaticko-arteriovenózní malformace) (3). Cévní malformace lze také dělit na nízkoprůtokové (kapilární, žilní, lymfatické, kapilárně-lymfaticko-žilní) a vysokoprůtokové (arteriovenózní píštěle, arteriovenózní malformace). K léčbě jsou indikováni nemocní s klinicky manifestními AVM (bolest, funkční poruchy, posturální nemoc) nebo z estetických důvodů. Obdobně u nemocných se žilními malformacemi je léčba indikovaná u bolestivých žilních malformací nebo z důvodů kosmetických. Jak u AVM, tak u žilních malformací se musí vždy zvážit, zda přínos léčby převažuje její rizika. Literatura 1. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: a classification based on endothelial characteristics. Plast Reconstr Surg 1982; 69: Abernethy LJ. Classification and imaging of vascular malformations in children. Eur Radiol 2003; 13: Enjolras O. Classification and management of the various superficial vascular anomalies: hemangiomas and vascular malformations. J Dermatol 1997; 24: Diagnostické zobrazování periferních cévních malformací M. Köcher FN a LF UP, Olomouc Cévní malformace jsou pravé strukturální anomálie vznikající chybnou morfogenezí. Z hlediska techniky a taktiky léčby se očekává od zobrazovacích metod rozlišení nízkoprůtokové od vysokoprůtokové léze, stanovení lokalizace a rozsahu léze a určení jejího vztahu k okolním strukturám a orgánům. Ze zobrazovacích metod je dnes k hodnocení cévních malformací využívána dopplerovská ultrasonografie (DUS) a především magnetická rezonance (MR). Angiografie flebografie a arteriografie se dnes prakticky u všech nemocných provádí až tehdy, kdy je malformace již indikována k léčbě, a je tedy součástí vlastní terapie léze. DUS je levná a rychle dostupná metoda, která velmi dobře rozliší vysoprůtokové a nízkoprůtokové léze. Vysokoprůtokové léze jsou charakterizovány vysokou rychlostí toku krve a nízkoodporovou křivkou ve spektrálním záznamu v přívodných tepnách. Naproti tomu nízkoprůtokové léze jsou charakterizovány normální rychlostí a objem protékající krve v arteriích s normálním spektrálním záznamem. Ve vlastní malformaci je patrný velmi pomalý tok, sledovatelný pouze při augmentaci. MR rovněž velmi dobře a spolehlivě rozliší vysokoprůtokové a nízkoprůtokové léze. Nízkoprůtokové léze mají typicky vysoký signál v T2 vážených obrazech, a to z důvodu velmi pomalého toku v abnormálních cévních strukturách. Vysokoprůtokové léze naopak vykazují ztrátu signálu ve všech typech sekvencí z důvodu TOF (time of flight) fenoménu. MR ve srovnání s DUS navíc velmi dobře zobrazí rozsah léze a vztah malformace k okolním strukturám a orgánům, a to do značných detailů. Axiální zobrazení navíc přináší důležité informace o uložení malformace vůči kožnímu povrchu, což usnadňuje taktickou rozvahu. Obě metody jsou využívány i při hodnocení efektu léčby. Kromě posouzení trombózy a fibrózní přestavby vlastní malformace, která se projeví zvýšením echogenity a ztrátou kompresibility, je DUS využívána hlavně pro posouzení hlubokého žilního systému k vyloučení hluboké žilní trombózy jako možné komplikace bezprostředně po léčbě. MR při hodnocení efektu léčby poskytuje rovněž velmi přesné informace o trombóze a fibrózní přestavbě malformace, která se projeví ztrátou vysokého signálu u nízkoprůtokových malformací a vymizením TOF fenoménu u vysokoprůtokových lézí. Diagnosis and management of low-flow veno-lymphatic vascular malformations W. F. Yakes Vascular Malformation Center, Engelwood, Co, USA Venous malformations may be asymptomatic, cosmetically deforming, cause pain, induce neuropathy, ulcerate, hemorrhage, induce changes of abnormal bone growth, cause pathologic fractures, cause a platelet consumptive coagulopathy, and have mixed venous-lymphatic components. Because of the sophistication of CDI and MR to noninvasively diagnose the presence of venous malformation and distinguish it from other types of malformations, venography and arteriography are required only when therapy is indicated. Arteriography usually is normal; however, an occult congenital arteriovenous fistula may be present in mixed lesions and needs to be documented prior to therapy. After careful scrutiny of all baseline studies an appropriate treatment plan can be presented to the patient and the referring clinician. Intramuscular venous malformations, previously incorrectly termed intramuscular hemangioma, comprise a rarer subgroup of venous malformations. These venous malformations are largely contained within the muscle and may extend into the surrounding tissues. Although histologically identical, intramuscular venous malformations have a different clinical presentation than the typical venous malformation. The age at presentation in this subgroup of patients is usually years but it may be earlier or later. These lesions most commonly occur in the extremities and all patients present with a growing palpable mass with or without pain. Arteriographically, intramuscular venous malformation frequently has hypertrophied arterial in-flow with a dense tissue stain. Arteriovenous shunting is noticeably absent. It is this increased arterial flow that can make the diagnosis somewhat confusing. However, MR evaluation will be conclusive in that strana 216\n7 intramuscular venous malformation exhibits the same MR characteristics as traditional malformations. Intramuscular venous malformations do exhibit increased signal on long TR/TE imaging sequences. Intramuscular venous malformations respond to percutaneous ethanol therapy the same as traditional venous malformations. Because of this type of malformation s ability to be contained solely within a single muscle, if that muscle can be sacrificed without compromising function, then resection of that muscle can lead to cure of the venous malformation. In this setting arterial embolization with polyvinyl alcohol particles is a useful preoperative surgical adjunctive procedure to minimize the blood loss at surgery. In those lesions whereby removal of that muscle or muscle group will lead to significant functional impairment, direct puncture ethanol therapy is an excellent alternative. At follow-up after therapy MR is essential and will define those treated areas (loss of signal of T2) and residual malformation requiring treatment (increased T2 signal). AMVs how I treat them: alcohol W. F. Yakes Vascular Malformation Center, Engelwood, Co, USA AVMs are congenital vascular lesions typified by hypertrophied in-flow arteries and shunting through a primitive vascular nidus and into tortuous dilated out-flow veins. No intervening capillary bed is present. Symptoms are usually referable to the location of the AVM. The larger and more centrally located AVMs have a greater likelihood for cardiac overload. Other presenting symptoms include pain, progressive nerve deterioration or palsy, disfiguring mass, tissue ulceration, hemorrhage, impairment of limb function and, limiting claudication. As catheter delivery systems and embolic agents improved, embolization has since emerged as a primary mode of therapy in the management of AVMs. In many cases, vascular malformations are in anatomically and surgically difficult or inaccessible areas; this has led to increased reliance on interventional radiology to manage these lesions. Since ethanol completely destroys the endothelial cell, the phenomenon of recanalization and neovascular recruitment are noticeably absent. The permanence encountered with ethanol is unusual with other agents. Because cure is possible by endovascular procedures, the role of surgery for AVMs has diminished. If cure is not possible by embolization, then either repeated transcatheter procedures and/or surgery may still have a role. With current fluoroscopic systems, vessels smaller than 1 mm can be imaged. This allows planning to spare normal structures and embolize the AVM nidus superselectively. Vascular malformations are best treated where these patients are seen on a regular basis. SUBINTIMÁLNÍ REKANALIZACE Subintimální rekanalizace technika, výsledky M. Köcher FN a LF UP, Olomouc Endovaskulární léčba stále více proniká do léčby rozsáhlých aterosklerotických lézí. Pro rekanalizaci chronických cévních uzávěrů u symptomatických nemocných jsou využívány nejrůznější techniky a zařízení. Jednou z těchto technik je metoda subintimální angioplastiky SAP event. SIA (subintimální rekanalizace SIR). Z morfologického hlediska je SAP využívána u dlouhých uzávěrů nebo difuzních aterosklerotických změn bez ohledu na jejich lokalizaci, kdy klasická intraluminální PTA má omezenou indikaci pro vysoké procento selhání. Subintimální angioplastika může být rovněž využita tam, kde klasická intraluminální angioplastika selhala. Klinickou indikací pacientů pro subintimální angioplastiku lézí kategorie B, C a D je především kritická končetinová ischémie, kterou lze u těchto nemocných považovat za jednoznačně výhodnou a pohotovou metodu pro možnou záchranu končetiny, neboť její morbidita a mortalita je ve srovnání s chirurgickou léčbou výrazně menší. Indikováni k SAP mohou být i nemocní s intermitentními klaudikacemi nevhodní k chirurgickému řešení (tzv. nechirurgičtí pacienti ), při absenci adekvátní cévní náhrady nebo problematickém výtokovém traktu. Technika výkonu Principem metody je vytvoření neolumen ve stěně tepny v zóně její relativně nejmenší vitality, kde je stěna nejvíce náchylná k disekci. Neolumen v subintimálním prostoru se vytváří vodičem po jeho průniku do stěny tepny proximálně od léčené léze. Vodič je nasměrován do stěny tepny pomocí preformovaného katétru. Pokud je pod uzávěrem tepna zcela zdravá, dochází k výstupu kličky vodiče ze subintimálního prostoru spontánně a vodič vnikne do pravého lumen bez problémů. Výstup vodiče ze subintimálního prostoru podporuje i rotace kličkou vodiče nebo rotace až do oblasti reentry zavedeným preformovaným katétrem či insuflace dilatačního balónkového katétru v místě vhodném pro výstup vodiče ze subintimálního prostoru. Dilatace subintimálního prostoru se provádí klasickým dilatačním balónkem o průměru 5 6 mm ve femorálním a popliteálním úseku a o průměru 3 mm v bércovém úseku. Zařízení k vytvoření reentry se používá tam, kde se nedaří proniknout ze subintimálního prostoru zpět do pravého lumen tepny. Při suboptimálním výsledku je doporučována prolongovaná dilatace pro lepší remodelaci lumen, při neúspěchu prolongované dilatace implantace stentu. Primární technická úspěšnost se pohybuje v rozmezí 74 až 97 %. Negativním prediktivním faktorem pro primární technickou úspěšnost rekanalizace, a to jak v možnosti rekanalizace subintimálního prostoru, tak v možnosti vytvoření reentry, jsou výrazné kalcifikace ve stěně tepny, zvláště v reenty zóně distálně od uzávěru. Primární průchodnost za 6, 12, 24 ABSTRAKTA CSIR 2008 strana 217\n8 ABSTRAKTA CSIR 2008 a 36 měsíců po úspěšně provedené rekanalizaci se pohybuje v rozmezí %, %, %, respektive %. Jen ojediněle jsou uvedeny v literatuře výsledky po 5 letech, a to 64 %. Primární průchodnost SAP tedy není lepší než primární průchodnost chirurgických žilních bypassů, u kterých po pěti letech dosahuje %. Jasným prediktivním faktorem ovlivňujícím primární průchodnost rekanalizovaného úseku a klinický efekt, na kterém se shodují prakticky všichni autoři, je kvalita výtokového traktu. Roční a tříletá záchrana končetiny u nemocných s kritickou končetinovou ischémií léčených subintimální angioplastikou je %, respektive 86 %. Kromě komplikací běžných u jiných endovaskulárních výkonů se mohou vyskytnout některé specifické komplikace jako perforace tepny či ztráta výtokového traktu. Počet všech komplikací je v literatuře udáván v rozmezí 1 16 %. Subintimální angioplastika: komplikace či úspěch? J. Raupach, J. Hájek, V. Chovanec, M. Lojík, A. Krajina, R. Malý, L. Vodičková Radiologická klinika a I. interní klinika FN, Hradec Králové em naši práce bylo zhodnotit výsledky subintimální angioplastiky při rekanalizaci uzávěrů AFS. Tuto techniku jsme začali používat v našem centru v roce 2003 a přes prvotní pionýrské nadšení a pozdější vystřízlivění ji dnes využíváme zejména u pacientů s kritickou končetinovou ischemií a vysokým rizikem k operační léčbě. Materiál a metodika V období 4/2003 až 9/2007 bylo celkem ošetřeno subintimální technikou 85 pacientů pro uzávěr povrchové stehenní tepny. Rekanalizace byla prováděna standardní technikou pomocí hydrofilního vodiče ve tvaru J a angioplastika balónkovým katétrem o průměrech 4 6 mm. Při známkách okluzivní disekce na kontrolní angiografii byl zaveden nitinolový, samoexpandilní stent. Celkem 25 pacientů (8 žen, 17 mužů, průměrného věku 67,3 let) bylo po léčbě retrospektivně sledováno pomocí ultrazvuku ke zhodnocení průchodnosti rekanalizovaného úseku a klinického stavu. Z celkového počtu sledovaných 25 pacientů bylo nutno v 9 případech (36 %) zavedení stentů (celkem: 11 stentů, délky: mm). Sledované období po léčbě bylo 54 1 měsíc, medián 8 měsíců. Rekanalizovaný úsek byl průchodný u 20 pacientů, primární průchodnost je tedy 80 %. V 5 případech byly zjištěny významné stenózy průchodného úseku. Klinické zlepšení v době kontroly udávalo 20 pacientů (80 %), přechodné zlepšení dle anamnestických dat 23 nemocných (92 %). Dle Rutherfordovy stupnice ischemických obtíží dolních končetin došlo léčbou ke zlepšení z průměrného stupně 3,1 před na 0,9 po léčbě (hodnoceno v době kontroly). Subintimální technika rekanalizace AFS je v našem centru dnes standardní metodou užívanou zejména u pacientů s vyšším operačním rizikem. Téměř u 40 % nemocných pro neuspokojivý výsledek samostatné PTA zavádíme samoexpandibilní nitinolové stenty. Komplexní zhodnocení této metody však vyžaduje větší soubor pacientů a prospektivní metodiku. Možnosti subintimální angioplastiky a problémy s reentry M. Roček KZM FNM, Praha ená subintimální rekanalizace (SIR) představuje vytvoření neolumen v subintimálním (extraluminálním) prostoru. Oproti konvenční angioplastice může být použita i u dlouhých stenóz a uzávěrů (> 30 cm). SIR výrazně zvyšuje možnosti endovaskulární léčby. Technika je poměrně jednoduchá, finančně méně náročný výkon s malým počtem komplikací, dobré primární i dlouhodobé výsledky, též u klaudikací (5letá průchodnost až 64 %). Indikace: 1. chronické uzávěry s předpokladem selhání konvenční PTA; 2. dlouhé stenózy/uzávěry se špatnou dlouhodobou prognózou; 3. selhání konvenční PTA; 4. uzávěry povrchní stehenní tepny s malým /chybějícím pahýlem; 5. hrubě kalcifikované stenózy/uzávěry; 6. případy selhání chirurgické léčby bypassem; 7. chronický uzávěr podkolenní tepny a její trifurkace; 8. perforace během konvenční PTA. Vytvoření reentry periferně od stenotické či obliterující léze do již zdravé tepny není většinou obtížné. Reentry se podaří vytvořit v až 90 % případů. Ve zbývajících případech můžeme použít speciální zařízení (Pioneer catheter, Outback catheter). Někdy se nevyhneme ani zavedení stentu. SIR je převážně prováděna ve femoropoliteální oblasti, dále na bércových a pánevních tepnách. V některých centrech v USA je SIR první metodou léčby u pacientů s kritickou končetinovou ischémií před léčbou chirurgickou, až 65 % pacientů nevyžaduje následnou chirurgii. Intentional subintimal angioplasty, is it efficient? M. Åkesson Vascular Centre, University Hospital MAS, Malmö, Sweden The proportion of elderly patients increases continuously and challenges our health care resources. Satisfactory treatment needs to be offered to greater numbers of more frail patients at improved cost efficiency. Minimally invasive techniques are therefore highly warranted. This group of patients has multiple co morbidities and consequently, the long-term survival is poor irrespective of the limb ischemia. Assessment of the subintimal angioplasty (SAP) is therefore difficult. The subintimal angioplasty first described by Bolia et al is a minimally invasive, percutaneous technique for revascularization of occluded infra inguinal arteries under local anaesthesia. strana 218\n9 A neolumen is created between the intimal and medial layers of the arterial wall. Unlike conventional intraluminal angioplasty (PTA), SAP displaces the artheromateous and calcified intimal and medial layers to one side of the vessel lumen thereby producing a relatively smooth neolumen. Our group assessed the long-term patency and clinical efficacy of SAP more than three years after revascularisation of long infra-inguinal arterial occlusions. 181 patients with a median age of 79 years (89 women) underwent attempted SAP (193 limbs) of occluded infra-inguinal arteries during the period % had verified critical ischemia (Fontaine classification II). All 68 patients surviving at least three years post-operatively were followed up with questionnaires, clinical examinations, ankle-brachial index measurements, and Duplex ultrasonographies. All data were collected prospectively. The extension of the lesion was defined according to the Trans- Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) classification for femoropopliteal disease. Runoff distal to the re-entry site was defined according to Rutherford standardization. Primary technical success is essential for the clinical outcome. Run-off is a predictive factor for technical success while TASC classification of the lesion and length of the SAP are of poor prognostic value. Primary technical failure seems to be more serious than late failure and it is an alarming clinical sign. The amputation rate after primary failure was 62 % but only 14 % after successful SAP. A number of new devices e.g. Outback by Cordis and stents may have impact on both the technical and the clinical outcome. Výkony jsme provedli v lokální anestezii přístupem ze stehenní tepny. Během výkonu byl nemocným podán bolus 5000 j. Heparinu, každý pacient byl premedikován Plavixem po dobu 3 dnů (75 mg na den) nebo dostal v den výkonu 4 tlb Plavixu. Po výkonu byla podávána duální antiagregační terapie po dobu 1 měsíce, Anopyrin je podáván trvale. Technická úspěšnost byla 98,8 %. Jeden pacient zemřel (0,2 %) 48 hodin po výkonu na rozsáhlé intracerebrální krvácení. Během výkonů se vyskytlo 47 periprocedurálních komplikací (10,5 %), které měly mnohem nižší klinické konsekvence a budou podrobně rozebrány v prezentaci. Angioplastika se zavedením stentu je indikována u symptomatických nemocných se stenózou více než 50 % na pracovištích, kde MM nepřekračuje 6 %. U stenóz asymptomatických více jak 60 % s MM do 3 %. Naše výsledky ukazují, že zavedení stentu je technicky snadné a MM tohoto souboru splňuje požadovaná kritéria. Komplikace intrakraniálních stentů A. Krajina 1, M. Lojík 1, J. Náhlovský 2, T. Česák 2, D. Krajíčková 3 1 Radiologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové. 2 Neurochirurgická klinika LF UK a FN, Hradec Králové. 3 Neurologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové. ABSTRAKTA CSIR 2008 KOMPLIKACE IMPLANTACÍ STENTŮ Komplikace angioplastiky a zavedení stentu do extrakraniálního úseku vnitřní krkavice F. Charvát 1, J. Mašková 1, J. Lacman 1, V. Beneš 2 1 Radiodiagnostické oddělení ÚVN, Praha 2 Neurochirurgická klinika ÚVN, Praha Seznámit s komplikacemi a výsledky léčby symptomatických a asymptomatických aterosklerotických stenóz na extrakraniálním úseku vnitřní krkavice pomocí perkutánní angioplastiky a zavedení cévního stentu. Materiál a metodika V intervalu od 1/2002 do 12/2007 (72 měsíců) bylo na našem pracovišti léčeno 445 nemocných s aterosklerotickými stenózami extrakraniálního úseku vnitřní krkavice. Bylo to 129 žen a 316 mužů, u kterých bylo léčeno 469 tepen a bylo zavedeno 478 stentů. Třikrát pro špatnou polohu prvního, 6 pro tandemovou lézi. Věk nemocných byl v rozmezí 32 až 90 let (průměrný věk 70 let); 158 pacientů bylo asymptomatických a 287 pacientů symptomatických. U 26 nemocných (5,8 %) byly léčeny obě krkavice, ve 20 případech v jednom sezení. U všech tepen byla použita distální protekce. U 237 (50 %) tepen byla použita předdilatace 3 mm balónkem. Ve 427 případech jsme volili klasický přístup z třísla, v 18 případech z a. brachialis. Implantace stentů do intrakraniálního cévního řečiště se využívá k remodelování lumina tepny při léčbě aneuryzmat se širokým krčkem, dále při remodelaci lumina tepny pro stenózy či disekce a při akutních uzávěrech mozkových tepen neragujících na lokální trombolýzu nebo jinou mechanickou rekanalizaci a ojediněle se stenty implantují i do žilních splavů. Zavedení stentů do intrakraniálního tepenného řečiště vyžaduje náležitý trénink, protože v důsledku často přítomné elongace krčních úseků mozkových tepen a ohybu vnitřní karotické tepny v karotickém sifonu může dojít k technickému selhání, poranění tepny. U dnes dostupných dedikovaných intrakraniálních stentů je pravděpodobnost technického selhání nižší než u dříve používaných robustních koronárních balónexpandibilních stentů. U dedikovaných intrakraniálních stentů lze pozorovat výrazné konstrukční vylepšení především zaváděcích systémů. Krvácivé komplikace jsou nejzávažnější. Vedle disekce, perforace či ruptury mozkové tepny, ruptury aneuryzmatu je popsán, a to i v naší zkušenosti vznik intracerebrálního hematomu z perforace tepny koncem 0,014 palcového výměnného vodiče. Pozoruhodné je, že hematom vzniká řádově hodiny po úspěšném výkonu (4 6 hodin). Vznik této komplikace je vysvětlován malým traumatem intrakraniální tepny např. pokud konec vodiče je v této tepně zaklíněn. Vznik samotného masivního hematomu je pak akcelerován v důsledku antikoagulační a antiagregační léčby (APTT je udržováno 2 prodloužené heparinizací a 3 dny před výkonem je podáván clopidogrel 75 mg a acetylsalicylová kyselina 100 mg na den). U naší nemocné, kde bylo léčeno druhé nekrvácející aneuryzma 2 měsíce po úspěšném endovaskulárním ošetření krvácejícího aneuryzmatu, došlo ke vzniku hematomu za 8 hodin po výkonu. strana 219\n10 ABSTRAKTA CSIR 2008 Vzhledem ke kraniostenóze (nemocná byla operována v dětství pro předčasný srůst lebečních švů) došlo velmi záhy k útlaku kmene a i přes časnou kraniotomii nemocná zemřela. Prevencí vzniku tohoto poranění je bedlivé sledování konce výměnného vodiče a pro jeho polohu před zavedením stentu zvolit širokou větev a. cerebri media. Dále bylo popsáno krvácení po zavedení stentu pro intrakraniální stenózu, které bylo vysvětleno hyperperfuzním syndromem (podobně jako při léčbě stenóz extrakraniálních úseků mozkových tepen). Prevencí této komplikace je sledování systémového tlaku a okamžitá úprava případné hypertenze. Nemocného spíše udržovat v pooperačním období v hypotenzi. Trombotické komplikace intrakraniálních stentů byly podstatně sníženy striktní antiagregační léčbou (3 dny clopidogrel 75 mg a acetylsalicylová kyselina 100 mg) vedle heparinizace během výkonu. Pokud vznikne trombus krátce po zavedení stentu, je svojí skladbou destičkový (červený), a k jeho léčbě úspěšně používáme blokátory destičkových glykoproteinových receptorů IIb/IIIa, nejčastěji eptifibatide. Podání je celkové, intravenózní a to v bolusu a pak v infuzi 12 hodin. Dávka se řídí váhou. Současně se vede diskuse, zda lokální podání může být účinnější a zda podat účinnější blokátor abciximab (který je též podstatně dražší a rizikovější s ohledem na krvácivé komplikace). Pokud je nutné použít stent, akutně je nutno podat orálně před výkonem naráz 600 mg clopidogrelu. Acetylsalicylová kyselina je účinná zhruba do 1 hodiny od orálního podání nebo lze použít intravenózní preparát. U nemocného, který je intubován, je možné podání clopidogrelu žaludeční sondou nebo podat epitifibatide preventivně. V současnosti se vede diskuse, zda u akutních aneuryzmat používat stenty bez náležité antiagregační léčby, protože jejich použití přináší značné trombolické komplikace (viz ABC Win 2008). Dislokace zavedeného stentu je další komplikací, která vzniká buď při zavádění dalšího stentu, nebo při manipulaci mikrokatétrem ve snaze nasondovat ústí aneuryzmatu. Z naší zkušenosti došlo k dislokaci stentu do velkého aneuryzmatu a. carotis interna, což bylo řešeno uzávěrem mateřské tepny. Dlouhodobé komplikace intrakraniálních stentů jsou především stenózy na podkladě hypertrofie neointimy. Všeobecně jsou nyní preferovány samoexpandibilní stenty před balónexpandibilními. Důvodem je potenciálně lepší apozice samoexpandibilního stentu ke stěně tepny. Pro ateromatózní stenózy byla vyvinuta samoexpandibilní varianta nitinolového stentu mající 3 vyšší roztažlivou sílu. Frekvence restenóz je však u ateromatózních lézí okolo 30 %, a je tedy obdobná jako u balónexpandibilních stentů při plné, výše uvedené, antiagregační léčbě. Restenózy jsou častější v přední cirkulaci a zvláště na supraoftalmickém úseku a. carotis interna. Uvažuje se o jiné etiologii stenóz tohoto úseku tepny než pouze ateromatózním původu (např. 1. stadium moyamoya nemoci, klasifikace dle Suzukiho z roku 1969). Naproti tomu stenózy ve stentu po implantaci pro remodelování tepny s aneuryzmaty jsou popsány jen ojediněle. Komplikace periferních stentů J. H. Peregrin ZRIR IKEM, Praha Nemožnost implantace: Stent neprojde sheathem (obvykle nevhodný sheath: ne všechny sheathy jsou stejné ) Cévka se stentem neprojde lézí: nutno předdilatovat menším balónkem. Příliš rigidní stent neprojde vinutým řečištěm. Technické/mechanické selhání stentu. Nevhodná velikost stentu: Příliš velký průměr stentu: hrozí perforace cévy. Příliš malý průměr stentu: stenóza není dobře dilatována, hrozí migrace stentu. Příliš krátký stent: léze není překryta. Špatné umístění stentu: Migrace stentu: obvykle poddimenzovaný stent. Implantace stentu v nevhodném/nechtěném místě. Embolizace stentu: obvykle při umísťování v ostiální lézi. Stažení stentu z balónku při nevhodné manipulaci! Pokud je stent stále na vodiči, je jeho repozice či odstranění možné. Zevní komprese stentu. Neočekávané (asymetrické) zkrácení stentu. Stent ční přes bifurkaci, vzniklý turbulentní tok indukuje stenózu na kontralaterální straně. Přestentovaná odstupující větev. Fraktura stentu: AFS: následek tahu a kroucení. (Význam ruptury stentu v AFS je nejasný, nemusí vždy znamenat uzávěr stentu.) Vena subclavia: mechanické rozrušení klíčkem (krčním žebrem). Instent/peristent restenóza: Peristent restenóza: na hraně stentu v příliš vinuté cévě, či při příliš rigidní stent, příliš velký stent. Technické selhání: Ruptura balónku se stentem. Samoexpandibilní stent nejde uvolnit z katétru (! uvolňování při ohnutém katétru). Samoexpandibilní stent vyskočí z katétru a je implantován jinam, než je požadováno. VARIA Rotační trombektomie v léčbě akutních a subakutních uzávěrů periferních tepen F. Staněk, R. Ouhrabková, D. Procházka Radiodiagnostické oddělení, Oblastní nemocnice Kladno Stanovení bezpečnosti a účinnosti mechanické trombektomie katétrem Rotarex v léčbě akutních a subakutních uzávěrů periferních tepen. strana 220\n11 Metodika Katétr Rotarex (Straub Medical) se skládá z ocelové spirály, která rotuje uvnitř polyuretanového katétru rychlostí otáček za minutu. Hrot katétru se skládá ze dvou na sobě uložených cylindrů. Vnitřní cylindr je spojen se stěnou katétru. Vnější cylindr je napojen na rotující spirálu. Rotující spirála vytváří vakuum a tromboembolický materiál je nasáván do katétru, fragmentován a transportován do sběrného vaku. Rotarex se zavádí po vodiči, pro femoropopliteální tepny se používá 8 F, pro bércové tepny 6 F katétr. U těchto případů jsme k cílenému nasondování zásobující tepny použili diagnostický katétr Cordis, hydrofilní vodič inch Terrumo-soft, embolizační částice COOK PVA µm a gelasponové částice Gelitaspon. Ve všech případech jsme krvácení zastavili a mohlo tak být pokračováno v protinádorové terapii. Je tedy možné konstatovat, že cílená intraarteriální embolizace je často jediným prostředkem, který dokáže zastavit krvácení způsobené nádory, když ostatní metody selhávají. ABSTRAKTA CSIR 2008 Dosud jsme provedli 14 výkonů u 13 pacientů (7 mužů, 6 žen, průměrného věku 74 let). Průměrná délka uzávěru byla 6 cm (2 18 cm), průměrná doba trvání obtíží byla 25 dní (2 90 dní). Pšětkrát bylo intervenováno v a. femoralis sup., 3 v a. poplitea, 5 v a. poplitea a současně bércových tepnách, 1 v ilických tepnách. Angiografického úspěchu bylo dosaženo ve 100 %, komplikace nastaly ve 2 případech. U jednoho pacienta došlo k akutní reokluzi po balónkové dilataci tepny, která byla před tím rekanalizována Rotarexem situaci vyřešila nová pasáž Rotarexu v jednom sezení. Druhou komplikací bylo pseudoaneuryzma a. femoralis comm. PTA po trombektomii byla provedena ve 43%, stent byl implantován v 21 %. Klinická úspěšnost byla 93 %. U 1 pacienta došlo k časné reokluzi, tato byla řešena opakováním výkonu. Rotační trombektomie umožňuje rychlou a bezpečnou intervenci akutních a subakutních uzávěrů periferních tepen. Trvalé odsávání snižuje riziko distální embolizace. Dlouhodobé výsledky této metody jsou zkoumány. Paliativní embolizace prostředek k zástavě krvácení u inoperabilních tumorů J. Křivánek, R. Keclík, J. Porod Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN, Praha Mnohé inoperabilní tumory dutiny břišní a pánevní způsobují často masivní krvácení, jehož zástava je u postižených jedinců podmínkou zachování jejich dalšího života. Protože jde o tumory inoperabilní, tak i chirurgické, nebo endoskopické možnosti zástavy tohoto krvácení jsou velmi omezené. V této situaci nastupuje intervenční radiologie a její disciplína perkutánní intraarteriální embolizace jako vlastně jediná účinná metoda zástavy tohoto krvácení. Na našem pracovišti jsme v posledním roce provedli několik úspěšných výkonů, kdy jsme pomocí selektivní arteficiální embolizace zastavili život pacienta ohrožující krvácení a zachovali u něj tak možnost další protinádorové terapie. Naše úsilí bych chtěl demonstrovat na 3 následujících případech: 1. krvácení u inoperabilního tumoru močového měchýře u 70letého může; 2. krvácení ze žaludku, postiženého maligním lymfomem u 50letého muže; 3. krvácení ze žaludku u nádoru pankreatu, prorůstajícího do jeho stěny u 55letého muže. CT-angiografie se submilimetrovým izotropním rozlišením u akutní ischémie dolní končetiny J. Ferda 1, M. Novák 1, F. Šlauf 1, P. Duras 1, B. Čertík 2, R. Šulc 2, V. Kuntscher 2, V. Třeška 2 1 Radiodiagnostická klinika LF UK a FN, Plzeň 2 Chirurgická klinika LF UK a FN, Plzeň em práce je zhodnotit přínos provedení CT-angiografie tepen dolních končetin se submilimetrovým izotropním rozlišením při akutní ischémii a posoudit, zda je možné vyšetření využít pro volbu správné léčebné strategie. Materiál a metodika Retrospektivně bylo posouzeno, zda byla stanovena po provedení CTA definitivní diagnóza, zda byla doplňována diagnostická angiografie nebo proveden přímo endovaskulární, chirurgický výkon, případně konzervativní terapie. Analyzováno bylo celkem 106 vyšetření provedených z důvodu rozvoje akutní ischémie dolní končetiny (72 mužů, 34 žen, průměrný věk 67,3 let, rozpětí let). Vyšetření byla prováděna na 64řadém přístroji CT (Sensation 64, Siemens, Erlangen) použitím kolimace 2 (32 0,6 mm), faktor stoupání 1,5. Podáváno bylo ml k.l. i.v. průtokem 4 ml/s. Přítok kontrastní látky byl monitorován v proximální části stehen pomocí sekvenčního dynamického skenování (bolus tracking) a byl manuálně spuštěn při prvním vzestupu denzity v některé z tepen. V souboru vyšetření byla nalezena embolická příčina uzávěru v 18 případech, uzávěr distálně od větvení aorty ve 43 případech, uzávěr abdominální aorty v 7 případech, uzávěr cévní rekonstrukce v 29 případech, ostatní nálezy v 9 případech. Diagnostická angiografie (nikoliv selektivní před endovaskulárním výkonem) byla provedena jen v 6 případech (6,6 %), v ostatních případech nebyla provedena. Pokud byla provedena diagnostická angiografie, vždy došlo jen k doplnění nálezu v oblasti bércového řečiště. Provedením akutní CT-angiografie dolních končetin se submilimetrovým rozlišením lze správně stratifikovat pacienty vhodné k endovaskulární či chirurgické terapii. strana 221\n12 ABSTRAKTA CSIR 2008 Katetrizační možnosti k ovlivnění aortální regurgitace v experimentu J. Šochman, J. H. Peregrin Oddělení kardiologie a ZRIR IKEM, Praha Východisko I nesporně vysoká úroveň současné chirurgie chlopenních vad srdce má určitá omezení. V oblasti aortální regurgitace může dojít ke stavu, kdy jsou vyčerpány kompenzační mechanismy selhávajícího myokardu. Druhotný dopad na funkci klíčových orgánů může nemocného zcela vyloučit z možností chirurgické léčby nebo činit případnou operaci neúměrně rizikovou. Do podobné kategorie mohou spadat také nemocní v pokročilém věku a s nevýhodným shlukem komorbidit. Proto se celosvětově věnuje velké úsilí řešit daný problém alternativně. Nezastupitelnou úloha zde má experimentální výzkum. Experimentální snahou je imitovat dané chlopenní poškození na zvířecím modelu a vzniklou chlopenní poruchu řešit katetrizačními způsoby. Základní myšlenkou je získat daným opatřením čas potřebný k zotavení poškozených orgánových funkcí a posunout nemocného do méně rizikové polohy z pohledu anesteziologa a chirurga. Nevyslovenou snahou obecně je úplné nahrazení chirurgického přístupu. s endovaskulární terapií istmického poranění aorty v jednom centru. Materiál a metodika Jedenáct nemocných (průměrný věk 41 let s rozpětím let, 9 mužů a 2 ženy) podstoupilo endovaskulární implantaci tubulárního stentgraftu. Všechna vyšetření byla provedena po provedení multidetektorové výpočetní tomografie, na níž bylo detekováno poranění aorty. Bezprostřední technický úspěch implantace stentgraftu byl 100 %. Celková třicetidenní mortalita dosáhla 18 % (2/11), v jednom případě bylo úmrtí zapříčiněno ischémií nitrobřišních orgánů při disekci břišní aorty s postižením viscerálních větví, jedno úmrtí těžkým poraněním mozku. Endovaskulární terapie poranění aorty je technicky bezpečný výkon, předcházející krevním ztrátám, šetřícím procedurální čas, celková mortalita je těžce závislá na ostatních poraněních, především na poranění mozku. Endovaskulární léčba infekčních aneuryzmat aorty Materiál a metodika V několika sériích pokusů na zvířeti jsme navodili poruchu funkce aortální chlopně. V další fázi jsme katetrizačně zaváděli různé typy mechanických protéz a v krátkodobém pokusu sledovali funkci tohoto opatření. V modelu na praseti jsme hodnotili 2 typy suprakoronárně/supraanulárně umístěných stentových protéz (SX a Z model). Stěžejní roli v hodnocení měla angiografie. Uvedená opatření se jevila jako plně funkční v době nepřevyšující 3 hodiny od implantace. Předběžné výsledky se jeví jako slibné lze omezit, případně zcela vyloučit aortální regurgitaci. Problém je dnes spíše v materiálových technologiích než v oblasti katetrizačních technik. Endovaskulární léčba istmického poranění aorty, zkušenosti jednoho centra M. Novák 1, J. Ferda 1, F. Šlauf 1, R. Bosman 2, V. Zlocha 3, J. Škorpil 3, V. Kuntscher 4, J. Moláček 4 1 Radiodiagnostická klinika LF UK a FN, Plzeň 2 Anesteziologicko-resuscitační klinika Emergency LF UK a FN, Plzeň 3 Kardiochirurgické oddělení FN, Plzeň 4 Chirurgická klinika LFUK a FN, Plzeň Istmické poranění hrudní aorty dosahuje velmi vysoké mortality. em prezentované studie je hodnocení zkušeností J. Raupach, M. Lojík, A. Krajina, V. Chovanec, J. Harrer, J. Vojáček Radiologická a Kardiochirurgická klinika FN, Hradec Králové Prezentujeme výsledky endovaskulární léčby infekčních (mykotických) aneuryzmat hrudní a břišní aorty. Materiál a metodika V období 10/1999 do 1/2008 bylo na našem pracovišti léčeno celkem 5 pacientů (1 žena, 4 muži) ve věku (20 69 let) pomocí stentgraftu pro infekční aneuryzma aorty. Celkem byly léčeny a sledovány 3 hrudní a 2 břišní aneuryzmata, medián sledování byl 6 měsíců. Aktivní infekce s pozitivními hemokulturami v době léčby byla přítomna u 3 nemocných. Tito pacienti byli indikováni k léčbě vzhledem k riziku hrozící ruptury aneuryzmatu. U všech pacientů byla dlouhodobě podávána intenzivní antibiotická terapie. U všech pacientů byl stentgraft úspěšně zaveden do plánované pozice. V době poslední CT kontroly dvě aneuryzmata kompletně regredovala, dvě byla trombózována bez známek endoleaku. Jeden pacient zemřel 4 měsíce po léčbě z důvodu pokračující infekce a následné ruptury aorty. Endovaskulární léčba infekčních (mykotických) aneuryzmat aorty je technicky možná. I přes počáteční dobrý výsledek a dlouhodobou antibiotickou léčbu může infekce aortální stěny pokračovat s fatálními následky. strana 222\n13 MDCT diagnostika aktivního krvácení u traumat kolik pacientů je vhodných k embolizaci? F. Cihlář 1, R. Mišičko 2, A. Krajina 3, M. Derner 1, V. Pavlov 1, P. Obruba 2 1 Radiologické oddělení, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem 2 Traumacentrum, Masarykova nemocnice, Ústí nad Labem 3 Radiologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové Prezentovat naše zkušenosti s diagnostikou aktivního krvácení u traumat pomocí multidetektorového CT vyšetření (MDCT) a zhodnotit zastoupení potenciálních kandidátů pro endovaskulární ošetření. Materiál a metodika V našem souboru z let je více jak 200 konsekutivních pacientů s celotělovým CT vyšetřením, případně vyšetřením hrudníku a břicha. Do souboru nebyla zahrnuta vyšetření bez podání kontrastní látky, vyšetření pro izolovaná kraniocerebrální a páteřní poranění. Retrospektivně jsme hodnotili obrazovou dokumentaci a chorobopisy pacientů se zaměřením na detekci aktivního krvácení a výsledek léčby pacientů. Vhodnost krvácení pro endovaskulární ošetření byla hodnocena s ohledem na stávající podmínky intervenční radiolog je mimo pracovní dobu dostupný na telefonickou výzvu. Embolizace děložního myomu cestou a. ovarica: kazuistika J. Mašková Radiologické oddělení ÚVN, Praha Embolizace děložních tepen (UAE) v léčbě děložní myomatózy se stala akceptovanou alternativou chirurgických výkonů. Její popularita je daná především nízkou mírou komplikací a vysokou klinickou úspěšností, kdy přes 90 % žen udává ústup klinických obtíží. Přesto je zhruba 20 % žen, u kterých je efekt pouze dočasný nebo částečný. Mezi klinicky neúspěšné případy patří nemocné, u kterých je provedena pouze jednostranná embolizace, a nemocné, u kterých se na cévním zásobení myomu podílí jiná než děložní tepna. Hlavní kolaterálou podílející se na vaskularizaci myomů je ovariální tepna. Prokáže-li se její významný podíl na zásobení myomu, je možná embolizace touto cestou. Kazuistika popisuje případ 33leté ženy se symptomatickým děložním myomem, u které byla indikována léčba endovaskulární embolizací. Při prvním výkonu bylo angiograficky prokázáno výhradní zásobení myomového uzle cestou levostranné ovariální tepny. Nemocná byla podrobně informována o případných rizicích léčby, přesto se rozhodla podstoupit embolizační léčbu touto tepnou. Kontrolní vyšetření magnetickou rezonancí prokázalo úspěšnou embolizaci s výpadkem perfuze myomu a normálním nálezem na ovariu. ABSTRAKTA CSIR 2008 Aktivní krvácení jsme detekovali u 40 pacientů. U čtvrtiny těchto pacientů bylo nalezeno více zdrojů aktivního krvácení. Pacienti s aktivním krvácením mají průměrné ISS (Injury Severity Score) 39, třicetidenní mortalita pacientů s aktivním krvácením je 49 %. Konzervativní postup byl zvolen u 15 pacientů, 20 pacientů bylo operováno a 5 pacientů zemřelo časně. Při retrospektivním hodnocení bylo možno endovaskulární ošetření potenciálně použít u čtyř pacientů (1 ze skupiny operovaných, 3 ze skupiny s konzervativním ošetřením). Lokalizace krvácení byla 1 pánev, 2 retroperitoneum, 1 játra. V této skupině 4 nemocných nebyla zaznamenána třicetidenní mortalita. Na základě MDCT vyšetření lze posoudit možnosti intervenční léčby, významnost aktivního krvácení závisí na lokalizaci a jeho charakteru. V našem souboru je zastoupení pacientů vhodných k embolizaci nízké (10 %); v tomto výběru nebyla zaznamenána mortalita, případné provedení endovaskulárního ošetření by tedy mortalitu nesnížilo. Nezbytnou podmínkou pro rozšíření možných indikací pro embolizaci s cílem snížit mortalitu je změna organizace péče o traumata (přítomnost intervenčního radiologa u vyšetření polytraumatizovaných pacientů a stálá dostupnost katetrizačního sálu). Endovaskulární řešení raritní krvácivé komplikace akutní pankreatitidy aroze konfluens portálního řečiště: kazuistika J. Lacman 1, I. Buřič 1, F. Charvát 1, F. Bělina 2 1 Radiodiagnostické oddělení ÚVN, Praha 2 Chirurgická klinika 1. LF UK a VFN, IPVZ a ÚVN, Praha Úvod Závažnou formou onemocnění slinivky břišní je akutní pankreatitida. Dle závažnosti ji rozlišujeme na lehkou intersticiální a těžkou nekrotizující (hemoragickou). Nejčastější etiologií vzniku onemocnění je etylismus (přidružený vyvolávající faktor dietní chyba) a u starších nemocných biliární choledocholitiáza. Nekroticko-hemoragická pankreatitida je zatížena velkým množstvím závažných komplikací, ne zřídka i postižením cév. Metodika Šestatřicetiletý pacient s komplikovaným průběhem akutní nekrotizující pankreatitídy, s multiorgánovým selháním a po četných chirurgických revizích pro opakované a chirurgicky neošetřitelné krvácení z aroze soutoku v. lienális a v. mesenteria superior se dostává na naše pracoviště ke zvážení cévní intervence. Perkutánní transhepatální cestou provedena přímá portografie, diagnostikována lokalizace aroze a stejnou cestou přes 18F sheath překryt cévní defekt ilickou komponentou aortálního stentgraftu. Úspěšné zavedení stengraftu zamezilo dalšímu krvácení, stav pacienta se po několika týdnech vylepšil natolik, že byl přeložen zpět do spádového zařízení. strana 223\n14 ABSTRAKTA CSIR 2008 Akutní nekrotizující pankreatitida je zatížena vysokou mortalitou a morbiditou i na podkladě možných rozvíjejících se různých komplikací při základním onemocnění, mezi které patří i krvácení z okolních cév jejich arozí, eventuálně jejich iatrogenním poškozením při operačních revizích. Při nemožnosti chirurgického řešení je možné zvolit endovaskulární techniku transhepatálním nápichem portálního řečiště s následným překrytím defektu stentgraftem, která má okamžitý efekt na zástavu významného krvácení z cévního řečiště. Endovaskulární léčba pseudoaneuryzmatu arteria femoralis profunda J. Boudný, V. Válek Radiologická klinika LF MU a FNB, Brno Poranění arteria femoralis profunda je vzácnou komplikací při fraktuře krčku stehenní kosti. K poškození cévního řečiště může dojít jak dislokací fragmentů, tak iatrogenně v souvislosti s následným operačním zákrokem. em sdělení je poukázat na možnost endovaskulární léčby tohoto raritně se vyskytujícího poranění periferního cévního řečiště. Kazustika Muž, 49 let, u kterého byl na podzim roku 2007 diagnostikován mnohočetný myelom, byl léčen chemoterapií. V prosinci 2007 dignostikována patologická fraktura krčku pravého femuru. Po osteosyntéze (DHS) se objevuje v oblasti pravého stehna bolestivá infiltrace. UZ vyšetření s barevným mapováním prokazuje parciálně trombotizované pseudoaneurzyma velikosti cm. Endovakulární výkon Pro lepší přehlednost postiženého řečiště byl zvolen přístup z levostranné společně femorální artérie se zavedením sheatu Balkin přes bifurkaci. Po detailním zmapování řečiště a zavedení mikrokatétru byla poraněná tepna embolizována superselektivně metodou pasti 2 mikrospirálkami. Na kontrolním nástřiku bez známek plnění pseudoaneuryzmatu a dobrým kolaterálním plněním periferie hluboké stehenní tepny za uzavřeným úsekem. Po výkonu pacient subjektivně bez potíží, kontrolní ultrazvukové vyšetření bez známek plnění vaku pseudoaneuryzmatu. Endovaskulární léčba poranění periferních tepen je využívána poměrně vzácně, v indikovaných případech je však její využití elegantní a velice efektivní. čestné uznání MUDr. MILAN HACO Narodil se v roce 1941 v Martině a promoval v roce 1964 na Hygienické fakultě Karlovy univerzity v Praze (nyní FNKV). Hygienu však krátce po promoci opustil, jedním z tehdy možných způsobů stal se rentgenologem. Po krátkém pobytu na radiologickém pracovišti nemocnice v Benešově nastoupil v roce 1967 na rentgen experimentální chirurgie IKEM, kde zůstal 20 let. I když se názvy oddělení postupně měnily, pořád šlo o stejné pracoviště. Milan Haco se stal velmi rychle radiologem, který se věnoval v té době rychle se rozvíjejícím angiografiím a koronarografiím. Jako jeden z prvních u nás začal provádět selektivní a superselektivní katetrizace viscerálních tepen s podomácku vyrobenými koaxiálními katétrovými systémy. Nikdy neměl ambice vědecky se prosazovat, zato za ním vždycky bylo množství dobře odvedené práce a velký počet kvalitně vyšetřených nemocných. V týmu byl oblíbený pro svůj specifický humor, klidnou, nekonfliktní povahu a také pro brilantní hru na bendžo a zpěv. Svým nenápadným, ale velmi účinným způsobem, vyškolil mnoho začínajících katetrizátorů jak přímo z IKEM, tak i těch, kteří sem přicházeli na zaškolení. Jsem přesvědčen, že mnozí z nich si ho dobře pamatují a uvědomují si, jakou zásluhu měl na jejich pozdější kariéře intervenčních radiologů či kardiologů. Za sebe musím prohlásit, že mu vděčím nejenom za kvalitní výcvik v základních katetrizačních technikách, ale i za to, že jsem viděl, jak se chovat k pacientům, a za to, že mne snad naučil, že kariéra není v životě to nejdůležitější. Když v roce 1987 odešel do Tábora a později do Českých Budějovic, pociťoval jsem to jako značnou ztrátu nejen pro naše pracoviště, ale i pro celý IKEM. V Českých Budějovicích se významným způsobem podílel na zavedení intervenční kardiologie, stál u zrodu tamější invazivní kardiologické diagnostiky a podílel se na prvních PTCA. Stejně jako v Praze, probíhaly všechny jeho aktivity v klidu a pohodě. Teď se mi zdá, že byla škoda, že neměl větší osobní ambice (domnívám se však, že on toho nelituje). S postupujícím věkem se později spíše přeorientovával na diagnostickou radiologii, zejména CT. V roce 2003 odchází do důchodu. Jsem přesvědčen, že Milan Haco, bez fanfár, slávy a akademických titulů, patří k zakladatelům československé intervenční radiologie a jsem opravdu velice rád, že mu můžeme předat ocenění CSIR, které mu za jeho celoživotní práci, právem náleží. doc. MUDr. Jan H. Peregrin, CSc. strana 224


vynikající hamburgery za ostravou v restauraci u kopce vaňkův kopec\n• od roku 2019 •\nRestaurace U Kopce bývala Romans Kitchen. Dnes jsme restaurace, bar i kavárna u Vaňkova kopce. V zimě jsme plně vytíženi lyžaři, bobisty i snowboardisty, ale i těmi nejmenšími, kteří u nás absolvují lyžařské kurzy, a v létě dětské příměstské tábory. Naše prosklená terasa se vstupy ze dvou stran vám zaručí jak klid a pohodu, tak také výhled na kopec.\nPodívejte sena nabídku\nPro ty, kteří se nebojí nových chutí hamburgerů, i zarytým vyznavačům klasické české kuchyně. Vše vaříme a připravujeme s láskou, což se odráží na chutích i kvalitách jednotlivých pokrmů. Prostě milujeme jídlo, stejně jako vy.\nPerfektní mix chutí\nUmístěno v nové budově pod kopcem, uvnitř restaurace vám zaručíme tiché a intimní prostředí pro oslavy všeho druhu. Nebo jen tak relax s tichou hudbou, a brzy i s klavírem. Narozdíl od jiných restaurací v okolí, toto tvoří „duši“ té naší. Ve spojení s výborným jídlem vás čeká zkušenost, na kterou nezapomenete, pokaždé, když přijdete.\nCopyright © 2020 Restaurace U kopce.cz | Hosting domény poskytuje netprostor.cz


Ministerstvo obrany vytváří novou sekci pro investice - 09.12.2020, Sputnik Česká republika\nČeské ministerstvo obrany od ledna vytvoří nový post. Bude se jednat o náměstka pro sekci právní a investiční. Během pondělního jednání vlády o tom rozhodla... 09.12.2020, Sputnik Česká republika\nFinanční elity, které od roku 1991 ovládly svět, se nyní snaží vyřešit otázku, jak se i nadále udržet u moci, protože kdo ovládá peníze, má i moc. Další emise peněz zadarmo už nestimuluje ekonomiku a je nutné vymyslet něco jiného. A pokud budeme sledovat logiku finančních elit, tak nejprve to bylo: peníze nikomu, potom peníze jen našim finančním elitám, potom peníze všem finančním elitám a nakonec peníze i domácnostem formou úvěrů. V této logice tedy následuje další krok: peníze domácnostem a bez úvěru. K tomu je ale třeba přizpůsobit systém a zbavit se reálných peněz, které budou nahrazeny penězi elektronickými. A už byl vymyšlený i název pro tuto operaci – nepodmíněný příjem. Je samosebou, že tento příjem nebude ve všech zemích stejně vysoký, v některých nebude vůbec. Stejně tak je jasné, že kdo se bude chovat nevhodně, tomu bude zrušen účet. Jasné je, že to silně naruší i reálný sektor ekonomiky. Ale k tomu všemu dojde až potom. Poté, co se zavede tento systém. Aby finanční elity mohly udělat tento krok, je třeba odstavit Trumpa. Situace je v podstatě analogická situaci v třicátých letech, kdy se stal prezidentem Roosevelt v období hospodářské krize. Jemu se v podstatě podařilo vzít pod kontrolu finanční systém USA a tím pádem i moc. Ovšem po Brettonwoodské konferenci, která vrátila možnost emise peněz finančním elitám, zničehonic umírá. Trump donutil FED skupovat na trhu cenné papíry reálného sektoru ekonomiky. Základním mechanismem k udržení a tvorbě pracovních míst je rozpočet. Ten získává peníze z emisí, protože FED nakupuje u bank reálné cenné papíry. Tím Trump vlastně dosáhl financování rozpočtu přímo z centrální banky, což je přesně to, co liberálové kategoricky zakazují. Trump tak v podstatě oslabil moc finančních elit, které sice pořád mají možnost tisknout peníze, ty ale nejdou do reálné ekonomiky. Úvěrování domácností i firem se snižuje (protože je jasné, že úvěry nevrátí). V takové situaci padají ukazatele a snižuje se rating. Finančníci by sice mohli ratingy úplně zrušit, ale protože žijí v politickém prostředí, dokud tady bude Trump, tak to neudělají. Trumpovi se tedy za čtyři roky podařilo silně navýšit svoji podporu mezi americkými voliči a finanční elity tak musely sáhnout k bezprecedentnímu falšování voleb, aby nezvítězil. Bankéři se v podstatě dostali do obdobné situace jako s Rooseveltem v roce 1945. Klíčový problém je tedy v tom, že pokud ztrácíš monopol na kontrolu peněz, ztrácíš i monopol na moc. Finanční elita, která ovládá Demokratickou stranu, potřebuje tedy odstranit Trumpa a svým způsobem i americký lid, aby mohlá dál skrytě tisknout peníze a ovládat celý systém. Neuvědomují si ovšem, že pokud odstraní Trumpa, jejich politika nepřinese ekonomický růst, ale USA se naopak propadnou do obrovských problémů. Proto vznikl nápad alespoň částečně se o peníze podělit s lidmi. Samozřejmě v USA se podělit víc, zatímco Evropu nechat na holičkách a vyprovokovat v ní nepokoje migrantů, kteří jí tak rozloží. A s Ruskem a Čínou to bude další otázka. Je tedy nutné se zbavit Trumpa, který vzal pomocí rozpočtu možnost finančním elitám volně emitovat peníze, podobně, jako Roosevelt ve třicátých letech. Samozřejmě je nutné počítat i s variantou, že Trump zůstane. Pokud se však finanční elitě podaří plně kontrolovat elektronické peníze, potom Trump klidně může mít svůj rozpočet. Hypotéza: karanténa a všechna omezení spojená s koronavirem, která jsou zaváděna v Evropě, mají za cíl zabránit sjednocení obyvatel, kteří by protestovali proti svým vůdcům, kteří vytvářejí a budou vytvářet chaos. Zde jen poznamenám, že v zemích východní Evropy k protestům nedojde, protože v těchto státech, jako ke Polsko, Maďarsko, Slovensko, Česko, byl průmysl zničen, zatímco v mnoha zemích západní Evropy je ještě výroba na rozumné úrovni. V těch sehrají svou roli migranti. V Evropě v roce 2021 už podle mého klidný život nebude. V Americe bude částečně záležet na tom, kdo bude prezidentem. Pokud to bude Trump, krize sice bude pokračovat, ale bude řiditelná a propad by se mohl udržet do 10% ročně. Pokud to bude Biden, bude se pokoušet udržet současný stav, ale zhruba po půl roce nastane prudký propad a v průběhu roku, roku a půl se propadne americká ekonomika na polovinu. Podobný vývoj, pouze s nižší rychlostí, proběhne i v Německu. Pokud dojde k vytvoření elektronické měny, nedá se vyloučit, že na nějakou dobu – rok a půl, dva, možná tři roky, se situace stabilizuje. Potom bude potřeba situaci znovu analyzovat a najít východisko.\nNa Ministerstvu obrany a na vedení armády, je příliš moc administrativních míst. Ve vedení jen za zásluhy tam vysedává spousty lidí, a aby se zavděčili budou dávat razítka na vše kdo jim co podstrčí.\nministerstvo obrany, investice\n9. prosince 2020, 14:10\n9. prosince 2020, 16:31


Jste svobodní? Nejspíš si myslíte: „Samozřejmě, byl jsem očištěn, vykoupen, posvěcen Ježíšem a žiji pro něj.“\nA teď následující otázka. Odráží tvůj každodenní život nádhernou svobodu kterou jsi právě popsal? Mohou tví přátele, tvá manželka, tvé děti říci, že jsi byl osvobozen? Či jsi jako zástupy křesťanů, kteří cítí, že jsou na duchovní houpačce? Je tvá cesta s Ježíšem neustále nahoru, dolu. Zdánlivě duchovní v jednom okamžiku a tělesná v druhém?\nVírou přijímáme velké pravdy o Ježíšově „práci“ pro nás – spáse, vykoupení, posvěcení, vysvobození. Přesto pro mnoho z nás, toto jsou "duchovní pravdy", které existují v jiném světě. Zpíváme a radujeme se v církvi každý týden z toho co Ježíš udělal pro nás – ale je Jeho dar svobody realitou našich každodenních životů?\nObčas my všichni zápasíme, aby jsme zůstali čistí v myšlenkách i činech. Možná jsi tento týden řekl něco nelaskavého své ženě a teď se dusíte otázkou, „Co je špatně se mnou? Proč nemůžu být požehnáním v mém manželství?“\nKdykoliv my padneme na naší cestě s Bohem, ptáme se: „Skutečně nás Bůh osvobodil? Možná občas dokonce zpochybňuješ své spasení. Příteli, toto není svoboda. Tak co tedy skutečně znamená být vysvobozený v Kristu? První důkaz toho je od Ježíše, který říká: „Copak si někdo z vás samými starostmi prodlouží život o jediný den? ... Hledejte nejprve Boží království a jeho spravedlnost, a toto vše vám bude přidáno.” (Matouš 6,27; 33 B21)\nKristus nabízí stejná slova pro každého z nás, kdo je obtížen starostmi s duchovním životem: Nedělejte si starosti! Nezáleží na tom, jak zničeně se cítíte z vaší cesty s Ním. On vyhlásil: „Jste novým stvořením“ (viz. 2 Korintským 5,17) V okamžiku kdy jste se rozhodli následovat Ježíše, on vás učinil novými – a to se nikdy nezmění. Dokonce i když si myslíte, že jste zabloudili příliš daleko. Ježíš říká opačné: „Netrapte se starostmi. Já jsem vám poskytl všechno potřebné, abyste mohli mít společenství se mnou. “


Ken Wood Meč krále D'Sala - Jiří Procházka; Jan Štěpánek | Kniha na Alza.cz\n»Knihy»Beletrie»Romány, povídky»Fantasy»Ken Wood Meč krále D'Sala\nKniha 2008, česky, 376 stran, Brožovaná bez přebalu matná\nKód: FKP83470 Prod. číslo: 80-7387-081-9\nKen Wood Meč krále D'Sala 279,- 226,- Skladem 3 ks\nJiří Procházka; Jan Štěpánek Hotovo!\nAlternativy k Ken Wood Meč krále D'Sala\nVelká výprava: Stíny proroctví