Plicní chirurgie pro rakovinu - Teratoma\nZákladním principem léčby nádorového nádoru v dnešní době je odstranění tkáně z maligního nádoru plic, pokud možno ve větším objemu..\nOperace k odstranění rakoviny plic je nesmírně důležitým opatřením, protože pouze tímto způsobem je možné nejen neutralizovat nádor sám o sobě, ale také zabránit jeho negativnímu dopadu na orgán. Také pomocí chirurgického zákroku existuje možnost zabránit vzniku metastáz.\nI když k detekci léze došlo v poslední fázi (což se někdy stává), může chirurgický zákrok zachránit pacienta před silnou bolestí.\nProblém je, že v některých případech je kvůli lokalizaci nádoru a jeho anatomických rysů považován za nevhodný nebo jednoduše nemožný.\nCo může být plicní chirurgie pro rakovinu\nV onkologii může být chirurgie dvou typů:\nRadikální, když je plicní nádor úplně odstraněn. Je to považováno za vysoce efektivní metodu;\nPaliativní (symptomatická). Používají se, když z nějakého důvodu není možné využít radikální odstranění rakovinného nádoru. Je nemožné vyléčit pacienta takovými operacemi, ale je možné zlepšit pohodu a zmírnit příznaky nemoci.\nPro chirurgickou léčbu rakoviny plic se používají různé nástroje, na nichž závisí kvalita práce chirurga:\nZ různých morfologických typů rakoviny je obtížné některé z jejích typů léčit a vést k tragickému konci. Nicméně, chirurgie stále dává mnoho šancí na uzdravení, byť částečné. Výsledek operace závisí na charakteristice novotvarů - jejich počtu, velikosti, stadiu onemocnění. A pokud nádor bez vzdálených metastáz, pak naděje na úspěch vzroste.\nDůsledky chirurgie rakoviny plic\nJak víte, lze po operaci rozlišit následující nejcharakterističtější stavy pacienta:\nVzhled bronchiální píštěle.\nPo operaci začíná pacient období zotavení, které může trvat hodně času. Lékaři se snaží tento proces urychlit a začít s aktivním pohybem. I v posteli musíte zkusit provést jednoduchá cvičení - pohyby paží a nohou, které stimulují krevní oběh.\nPacient musí splňovat následující podmínky:\nPřísně dodržujte fyzioterapeutický program;\nNeustále provádějte dechová cvičení;\nPřísně dodržujte zdravou stravu.\nCo umožňuje operaci rakoviny plic\nPacienti, kteří podstoupili chirurgickou léčbu rakoviny, se nejčastěji ptají sami sebe: „Jak dlouho přežívá rakovina plic po operaci?“ Nikdo nedá definitivní odpověď, délka života po operaci je individuální pro každého pacienta a statistické údaje jsou 5 let, vůbec neřeknou nic.\n7 důvodů, proč jíst každý den více bílkovin!\nVe struktuře rakoviny je to jedna z nejčastějších patologií. Základem rakoviny plic je maligní degenerace epitelu plicní tkáně a zhoršená výměna vzduchu. Toto onemocnění se vyznačuje vysokou úmrtností. Hlavní rizikovou skupinou jsou muži ve věku 50–80 let. Funkce moderní.\nBenigní nádory plic - souhrnný název nádorů různého původu, histologické struktury a lokalizace. Mohou se vyvinout asymptomaticky nebo se mohou cítit kašlem, hemoptýzou, dušností. Ve většině případů je léčba takových formací chirurgická.\nBenigní nádory plic se mohou vyvíjet z tkání různých typů:\nepitel průdušek (polypy, adenomy, válce);\nneuroektodermální struktury (neurinom, neurofibrom);\nzárodečné tkáně (vrozené - teratom, hamartom);\nmezodermální tkáně (fibromy, leiomyomy, lymfangiomy).\nEndoskopická drenáž pleurální dutiny, histologické vyšetření se platí zvlášť. 3 900\nTransthorakální biopsie, histologické vyšetření platilo navíc 4 800\nBiopsie (jehla) plic nebo mediastinálních hmot Histologické vyšetření se platí zvlášť 5 500\nOtevřená biopsie plic, mediastinální masy Histologické vyšetření se platí zvlášť 21 230\nEndoprotetika průdušnice a průdušek silikonovými protézami 41 360\nOdtok abscesu mírných plic a následná léčba 5 500\nSanace pleurální dutiny léky na hnisavá onemocnění (1 zákrok) 4 800\nDiagnostická torakoskopie 11 770\nVideotorakoskopická splanchikektomie (na jedné straně) 24,990\nVideotorakoskopická plicní biopsie Histologické vyšetření se platí zvlášť 22 000\nVideotorakoskopická pleurektomie, histologické vyšetření se platí zvlášť. 26 400\nVideotorakoskopická pleurektomie s rozptylem sklerotických léků, histologické vyšetření se platí zvlášť. 33,770\nVideotorakoskopická bullectomie pomocí jednorázových sešívaček 41 360\nVideotorakoskopické odstranění periferních plicních formací, histologické vyšetření se platí zvlášť. 26 400\nVideotorakoskopické odstranění mediastinálních hmot Histologické vyšetření se platí zvlášť 32 230\nMikroorakotomie pomocí videa pomocí opakovaně použitelných sešívaček 22 000\nPleurektomie, histologické vyšetření platí zvlášť 22 000\nPleurektomie s plicní dekortikací, histologické vyšetření platí zvlášť 32 230\nRegionální resekce plic, histologické vyšetření se platí zvlášť. 22 000\nOdstranění nádoru plic (atypická resekce) Histologické vyšetření se platí zvlášť 26 400\nOdstranění zaoblených periferních plicních formací, histologické vyšetření se platí zvlášť. 26 400\nSnížení objemu plic u pacientů s CHOPN, hrubozrnným nebo difúzním emfyzémem 65,890\nPlíce dekorace 36 630\nKategorie lobektomie 2 48 400\nBilobektomie 48 400\nPneumonektomie Histologické vyšetření se platí zvlášť 48 400\nPneumonektomie s klínovitou resekcí bifurkace průdušnice Histologické vyšetření se platí zvlášť 58 630\nPneumonektomie s kruhovou resekcí bifurkace průdušnice Histologické vyšetření se platí zvlášť 58 630\nCirkulární resekce průdušnice v případě novotvarů a stenózy kloubů, histologické vyšetření se platí navíc. 77,660\nResekce hrudníku 26 400\nChirurgie pro mediastinální nádory, histologické vyšetření se platí zvlášť. 61,600\nEmbolizace bronchiálních tepen s plicním krvácením a / nebo hemoptýzou 22 000\nLékařská diagnostická torakoskopie, podávání léků pro pleurodézu 22 000\nLékařská diagnostická video torakoskopie 23,430\nLékařská diagnostická video torakoskopie, podávání léků pro pleurodézu 26 400\nDrenáž pleurální dutiny a pleurodéza 17 600\nVideotorakoskopie, drenáž pleurální dutiny a pleurodéza 26 400\nVideotorakoskopie, pleurální biopsie, drenáž pleurální dutiny a pleurodéza Histologické vyšetření se platí zvlášť 27,830\nNejběžnější benigní nádory plic:\nBronchiální adenom - žlázový novotvar až do velikosti 2-3 cm, se sklonem k malignitě.\nHamartoma - má embryonální původ, skládá se z prvků zárodečné tkáně. Má zaoblený tvar a hladký povrch. Pomalu roste a zřídka degeneruje na rakovinu.\nPapilloma je formace ze stromů pojivové tkáně, která má více papilárních výrůstků. Roste endobronchiálně, hlavně ve velkých průduškách.\nFibroma - benigní hmota o velikosti 2-3 cm, sestává z pojivové tkáně. Může dosáhnout gigantických rozměrů, ne náchylných k malignitě.\nLipom je nádor tukové tkáně. Málokdy se tvoří v plicích, roste pomalu, není náchylný k degeneraci na maligní.\nLeiomyoma - vyvíjí se z vláken hladkého svalstva krevních cév nebo stěn průdušek. Roste pomalu.\nCévní novotvary mají kulatý tvar, hustou nebo hustě elastickou konzistenci, obklopené kapslí pojivové tkáně.\nNeurogenní nádory jsou tvořeny z nervových tkání, mají vzhled zaoblených hustých uzlů s čirou kapslí.\nPříčiny a příznaky benigních plicních nádorů\nPředpokládá se, že novotvary jsou výsledkem genetických mutací, vystavení virům, účinkům tabákového kouře, chemických a radioaktivních látek. Mezi rizikové faktory patří:\nPříznaky benigních nádorů plic závisí na jejich typu, velikosti, umístění a stadiu vývoje.\nPeriferní formace v předklinické fázi se neprojevují. Při počátečních a závažných klinických příznacích mohou způsobit dušnost, bolest na hrudi a srdce, hemoptýzu, plicní krvácení.\nPříznaky přítomnosti centrálních benigních nádorů plic závisí na závažnosti porušení průchodnosti průdušek. Pacienti si nejčastěji stěžují:\nzvýšit tělesnou teplotu;\nChirurgie pro benigní nádory plic\nBez ohledu na velikost a riziko malignity jsou nádory chirurgicky odstraněny.\nÚstřední jsou eliminovány metodou ekonomické resekce průdušek. Během postupné resekce bronchiální stěny se vyjmou novotvary na úzkém podkladu s dalším uzavřením defektu nebo bronchotomie. Nádory na široké bázi vyžadují kruhovou resekci průdušek a aplikaci interbronchiální anastomózy.\nU rozvinutých komplikací se provádějí operace k excise jednoho nebo dvou laloků plic (lobektomie nebo bilobektomie). Při nevratných změnách je indikována pneumonektomie - její úplné odstranění.\nS periferním umístěním formací operace zajišťuje jejich enukleace, segmentální nebo marginální resekci plic. V případě velké velikosti nebo komplikované formy patologie se používá lobektomie.\nChirurgické zákroky se provádějí metodou torakoskopie nebo torakotomie. Tenké končetiny lze endoskopicky odstranit.\nOperace pro benigní nádory plic provádějí zkušení chirurgové Ústavu onkologie Ústavu chirurgie Fakulty Státní lékařské univerzity. Akademik I.P. Pavlova.\nV blízké budoucnosti vám náš odborník odpoví na vaši otázku.\nPárový orgán, který zásobuje celé lidské tělo kyslíkem, jsou plíce. Často jsou to pacienti, kteří jsou vystaveni závažným onemocněním, která vyžadují chirurgický zásah. Hrudní chirurgie je operace na plicích, hrudní stěně, pohrudnici a mediastinu. Operace orgánů se provádí k diagnostice, léčbě a prevenci mnoha nemocí..\nKdy potřebujete plicní chirurgii?\nNejčastěji se onemocnění plic vyskytují u těžkých kuřáků a obyvatel velkých průmyslových center. Ekologie se každým rokem zhoršuje, což také negativně ovlivňuje dýchací systém člověka. Dnes se často vyskytuje chronická chronická bronchitida, astma, pohrudnice a pneumonie. Počet lidí s parazitárními plicními chorobami a tuberkulózou se snížil, ale výskyt rakoviny se zvýšil: podle statistik trpí rakovinou plic 90–95% kuřáků.\nBohužel, mnoho nemocí není přístupné pro lékařské ošetření, a pak se lékaři musí uchýlit k chirurgickým metodám léčby. Indikace pro orgánové operace jsou: mechanické trauma, lymfom, rakovina, sarkom, adenom, fibrom, vrozené patologie a abnormality, hemangiom, cysty, alveokok, tuberkulóza, echinokokóza, akutní a protrahovaná pleuritida, cizí předměty, fistuly, absces nebo plicní infarkt, pneumonie, sakulární expanze bronchiolů, atelektáza.\nMezi nejčastější onemocnění plic patří rakovina, zánět, parazitární a infekční onemocnění, cysty a adheze. Chirurgické zákroky provádějí ve speciálních chirurgických odděleních vysoce kvalifikovaní chirurgové..\nNejnebezpečnější orgánová onemocnění, zejména rakovinné nádory a tuberkulóza, často začínají neškodným suchým kašlem. Neignorujte příznaky, protože mohou naznačovat vážné onemocnění..\nDruhy plicních operací\nLékaři rozdělují chirurgické zákroky do odstraněných objemů do dvou skupin: pulmonektomie nebo pneumonektomie (orgán je zcela odstraněn) a resekce (plíce jsou částečně vyříznuty). Pulmonektomie se doporučuje při detekci zhoubných novotvarů a patologických změn na různých místech lokalizace.\nExistuje několik typů excize: reduktivní (plíce jsou redukovány expozicí emfyzému), bilobektomické (dva laloky jsou vyříznuty), lobektomické (jeden lalok je odstraněn), segmentální (určitý segment orgánu je vyříznut), marginální nebo atypický (omezený segment je resekován na periferii).\nPodle technologických rysů doktoři rozlišují dva typy chirurgických zákroků: tradiční nebo torakotomie (pacientova hrudník je široce řezaná) a torakoskopická (chirurg provádí chirurgii endovideo technikou).\nChirurgické výkony zahrnují propíchnutí pleurální dutiny. Během procedury se provede malý řez a zavede se drenážní trubice, aby se odstranila tekutina z plic a aby se podaly léky. Chirurg také může vytvořit otvor se speciální jehlou a odstranit nahromaděnou krev nebo hnis z plicní dutiny. Nejobtížnější plicní operací je jejich transplantace..\nVolba operace závisí zcela na diagnostikované nemoci a objemu odebraného orgánu. Pokud chcete exciseovat celý orgán, provede se pulmonektomie, jde-li o segment nebo lalok, pak resekci. Chirurgové využívají radikální metody léčby - pulmonektomii - pro velké nádory, tuberkulózu a vážné poškození orgánů. Pokud pacient potřebuje vyříznout malou oblast postižené tkáně, doporučuje se torakoskopie..\nModerní techniky v hrudní chirurgii jsou: kryodestrukce, radiochirurgie, laserová chirurgie. Před nadcházejícím plicním výkonem byste měli přestat kouřit a každý den musíte provádět speciální dechová cvičení, abyste vyčistili orgán. Podle statistik mají kuřáci mnohem větší pravděpodobnost komplikací a vedlejších účinků po operaci.\nJak je plicní chirurgie?\nBěhem operace by chirurg měl mít nejpohodlnější přístup k orgánu, takže specialista provede jeden z řezů:\nlaterální (pacient leží na zdravé straně a lékař provede řez v blízkosti 5-6 žeber od klíční kosti do obratle);\nanterolaterální (chirurg provede řez v blízkosti 3-4 žeber od linie hrudní kosti k zadní podpaží);\nposterolateral (specialista provede řez od 3-4 hrudních obratlů k úhlu lopatky, pak vede skalpelem od 6 žeber do přední podpaží).\nExistují případy, kdy jsou žebra nebo jejich části odstraněny za účelem získání přístupu k nemocnému orgánu.\nNyní můžete pomocí torakoskopické metody vystřihnout část plic nebo jednoho laloku: lékař vytvoří 3 malé díry o velikosti 1–2 cm a další o velikosti až 8–10 cm, poté se potřebné nástroje vloží do pleurální dutiny a provede se operace.\nChirurgický zákrok je vhodný pro rakovinu, těžké hnisavé procesy a tuberkulózu. Během operace se párový orgán vyřízne na pacienta. Chirurg provede potřebné řezy a získá přístup do pacientovy hrudní dutiny, obvazuje kořen orgánu a jeho složek (nejprve je fixována tepna, poté žíla a nakonec průduška).\nSpecialista ušívá průdušky hedvábnou nití, proto je vhodné použít zařízení, které spojuje průdušky. Když jsou všechny kořenové prvky pevné a sešité, můžete nemocné plíce odstranit. Lékař spojí pleurální dutinu a instaluje do ní speciální drenáž. Druhý rytmus je zpracován a řezán stejným způsobem..\nPneumonektomická chirurgie se provádí pro dospělé muže a ženy i pro děti. Manipulace se provádí v celkové anestezii, intubace a svalové relaxancia jsou zavedeny pro kyslík, který vstupuje do plicního parenchymu. Není-li zánět pozorován, není možné ponechat drenáž. Drenážní systém musí být ponechán s požitkem.\nLobektomie je vyříznutím jednoho orgánového laloku. Při odstraňování dvou laloků se lékaři lékaři nazývají bilobektomií. Odstranění jednoho laloku je indikováno pro: rakovina, cysty, tuberkulóza, omezené laloky a jediná bronchiektáza.\nPravá plíce se skládá ze 3 laloků, vlevo od 2. Po řezu v hrudní dutině lékař obvazuje tepny, žíly a průdušky. Nejprve je třeba léčit cévy a teprve potom průdušku. Po sešití průdušek je „pokryta“ pleurou, poté lékař odstraní podíl orgánu.\nZbylé plíce musí být během operace vráceny zpět do normálu: za tímto účelem je kyslík čerpán do orgánové dutiny pod silným tlakem. Během lobektomie musí odborník nainstalovat drenážní systém.\nOperace je indikována pro malé rakoviny, malé cysty, abscesy a tuberkulózní jeskyně. Během zákroku chirurg vyřízne část orgánu. Každý segment v plicích funguje jako nezávislá autonomní jednotka, která může být vyříznuta.\nTechnika a stádia chirurgického zákroku jsou stejné jako u lobektomie a pulmonektomie. Když se uvolní velké množství plynových bublin, je plicní tkáň spojena se sterilními nitěmi. Ještě před koncem segmentektomie je nutné vzít rentgen a teprve poté uzdravit ránu.\nJednou z často prováděných plicních operací je pneumolýza - jedná se o chirurgickou metodu terapie, což je excize adhezí, které zasahují do těla a narovnat se kvůli příliš velkému množství vzduchu. Adheze mohou způsobit tuberkulózu, nádory, hnisavé procesy, patologické změny a formace mimo plíce.\nK disekci adhezí dochází pomocí speciální smyčky. Instrumentace je zavedena do specifické oblasti hrudníku, kde nedochází k žádné fúzi. Pneumolýza se provádí pod rentgenovou kontrolou. Aby se dostal k serózní membráně, specialista odstraní rušivé segmenty žeber, poté odlupuje pleuru a šije měkké tkáně.\nU abscesů lékaři doporučují provedení pneumotomie. Nemoc je taková, že plíce jsou plné hnisu, který poškozuje orgán a způsobuje pocit bolesti a nepohodlí. Operace se nebude moci úplně zbavit nemoci pacienta, je zaměřena na zmírnění celkového stavu osoby (bolest je snížena, zánět je minimalizován).\nPřed pneumotomií musí lékař provést torakoskopii, aby našel nejkratší přístup do patologické oblasti plic. Dále se odstraní segment žeber nebo žeber. První fází manipulace je tamponace pleurální dutiny. Teprve po 7 dnech se orgán odřízne a hnis se odstraní. Postižená oblast je ošetřena antiseptickými, protizánětlivými a dezinfekčními přípravky. S hustou adhezí v pohrudnici může lékař provést operaci v jednom kroku.\nFáze přípravy na plicní chirurgii\nChirurgické zákroky jsou velmi traumatické, proto se provádějí výhradně v celkové anestezii. Pro terapii by měla být pečlivě připravena. Pacient musí projít řadou testů a analýz: analýza moči a krve, biochemický výzkum, rentgen vnitřních orgánů, zobrazování magnetickou rezonancí, počítačová tomografie, koagulogram, fluoroskopie, ultrazvuk hrudní dutiny.\nPacientovi je předepsán průběh léků v závislosti na onemocnění: antibiotika, cytostatika a léky proti TB. Člověk by neměl zanedbávat doporučení lékaře a provádět dechová cvičení, aby operace byla úspěšná a bez komplikací.\nPooperační období se pohybuje od 10 do 20 dnů. V tomto okamžiku musí být místo incize ošetřeno drogami, oblékáním a tampony, dodržujte odpočinek v posteli. Komplikace po operaci mohou být: porucha dýchacího systému, výskyt opakovaného abscesu, krvácení, empyém pohrudnice a divergence sutur.\nPo operaci lékař předepisuje antibiotika, léky proti bolesti a výtok z rány je neustále sledován. Po operaci je třeba provést i dechová cvičení..\nPokud měl pacient cystu a benigní formaci, pak operace nepříznivě neovlivní délku života. S onkologií a těžkými abscesy může pacient zemřít na vážné komplikace a těžké krvácení kdykoli po operaci.\nPo závažné operaci nemůžete kouřit, měli byste vést zdravý životní styl a dodržovat vyváženou stravu.\nPo lobektomii a pneumonektomii je pacientovi přiděleno postižení v případě, že již nemůže jít do práce. Skupina osob se zdravotním postižením je neustále přezkoumávána, protože po období rehabilitace může osoba znovu získat pracovní kapacitu. Pokud má občan země touhu pracovat a cítí se skvěle, je zdravotní postižení pozastaveno.\nOperace odstranění nádoru plic\nModerní medicína poskytuje několik metod léčby rakoviny plic, k dosažení co nejlepších výsledků se často používá kombinace několika z nich. Okamžitě by se mělo říci, že není možné zbavit se tolika nebezpečných nemocí, aniž byste se uchýlili k lékařské péči. A použití lidových receptů v tomto případě je prostě nepřijatelné.\nMezi hlavní způsoby léčby rakoviny plic patří:\nRozhodnutí o tom, jak přesně zacházet s konkrétním pacientem, se přijímá po úplném vyšetření jeho těla, určení stadia nemoci a souvisejících patologií..\nChirurgické odstranění nádoru se provádí ve většině případů jeho detekce. Výsledek takové operace je příznivý, pokud je nemoc v prvních dvou stádiích jejího vývoje. Pokud se nádor již rozšířil do vzdálených systémů těla nebo se rozrostl do sousedních orgánů, jeho odstranění nepřinese požadovaný výsledek.\nOperaci plic lze provést následujícími způsoby:\nresekce regionálních orgánů - odstranění samotného nádoru, neúčinné u velkých novotvarů;\nodstranění určitého laloku plic;\npneumonektomie - odstranění celého orgánu postiženého nemocí, které bylo použito v posledních dvou stádiích vývoje nádoru, je spojeno s rizikem pro život pacienta;\noperace k odstranění samotného nádoru a částí orgánů, které jsou tímto postiženy. Rakovina plic se nejčastěji šíří do cév srdce, jater a žeber. Tento postup je pro lidské zdraví velmi nepříznivý, ale umožňuje vám prodloužit jeho délku života.\nKontraindikace pro plicní chirurgii jsou:\nOperace se také neprovádí v přítomnosti více metastáz do jiných orgánů, klíčivosti nádoru v hrudníku nebo průdušnice..\nRadiační terapie pro rakovinu plic se provádí, pokud chirurgické odstranění nádoru není možné ze zdravotních důvodů, ale i po něm jako doplňková terapie.\nOzáření oddělené části těla zpravidla umožňuje zastavit vývoj nemoci, ale nezajišťuje úplné zničení maligních buněk. Použití radiační terapie je škodlivé pro lidské tělo, může být spojeno s výskytem vedlejších účinků, jako jsou poruchy krvácení, chronická únava a snížená imunita. V případě, že byly ozářeny i vnitřní orgány, mohou nastat potíže se zažívacím trhem a pohyby střev.\nTypem radiační terapie je brachyterapie - ozáření nemocného orgánu zavedením radioaktivní látky do něj. Malá dávka záření také pomáhá zastavit proces vývoje nádoru.\nChemoterapie je hlavním způsobem léčby všech typů zhoubných nádorů, zahrnuje zavedení určitých dávek (někdy velmi velkých) do těla pacienta zvláštních toxických léků, které ničí buňky nádoru a zastavují vývoj nemoci.\nChemoterapeutická léčiva mohou mít formu tablet nebo injekcí (intravenózně). Použití určitých prostředků závisí na stupni poškození orgánu. Léčba se nejčastěji provádí na klinice, ale v některých případech může být pacient doma a navštívit lékařskou instituci pouze za účelem výkonu.\nRakovina malých buněk vyžaduje chemoterapii. I v počátečním stádiu vývoje nemoci není míra přežití pacientů bez užívání speciálních léků delší než čtyři měsíce. Jejich ošetření se provádí v cyklech nebo kurzech s povinnou přestávkou.\nNejčastěji jsou léčiva platiny předepisována pro léčbu rakoviny plic. Aby se zabránilo intoxikaci těla, měla by být užívána s velkým množstvím tekutiny. Okamžitě je třeba poznamenat, že takové ošetření je velmi drahé.\nZavádění léků na chemoterapii do těla pacienta zabraňuje dělení nejen maligních buněk, ale také vlastních buněk. V důsledku toho existuje mnoho vedlejších účinků, včetně vypadávání vlasů, spontánního krvácení, hubnutí, bledosti, časté nevolnosti, problémů s trávením, rozrušení stolice, mdloby. Po ukončení léčby zmizí všechny nepříjemné příznaky.\nTerapie rakoviny může být zaměřena nejen na eliminaci onemocnění, ale také na zmírnění stavu pacienta. Dokonce ani úplné odstranění nádoru a nepřítomnost metastáz nemohou zaručit, že se nemoc za několik let nevrátí. Pravděpodobnost jeho opětovného výskytu je extrémně vysoká..\nMetastázy u rakoviny plic jsou poměrně častým jevem, který se stává nebezpečím pro lidský život..\nČasto, po odstranění maligní tvorby, se objevují metastázy, hlavní příčinou patologie je povaha rakovinného nádoru, maligní buňky se mohou šířit do těla krví a lymfou.\nTento patologický proces narušuje život člověka, udává zdravotní stav, vede k smrti.\nZnaky a příznaky patologické odchylky\nRakovina plic často přechází s metastázami, když maligní buňky přesahují postižený orgán a začnou metastazovat..\nToto onemocnění představuje pro pacienta vážné nebezpečí, které se vyznačuje charakteristickými rysy:\nneumožňuje odborníkům kontrolovat růst buněk,\nmetastázy ovlivňují jiné orgány,\nNeexistuje způsob, jak léčit nemoc v pozdním stádiu,\nPrůběh nemoci přináší silnou bolest, zklamáním předpovědi.\nČastěji je postižena jedna strana plic, ale v průběhu času je do patologického procesu zapojen i zdravý orgán. Poškození celého dýchacího systému, lékaři nemají způsob, jak zachránit pacienta, pacient zemře.\nExistuje mnoho důvodů pro výskyt onkologického onemocnění dýchacích orgánů:\nvirové infekce, které dlouho nevyléčí,\nTyto nepříznivé faktory způsobují rakovinu plic, pokud není patologie včas diagnostikována, adekvátní léčba není prováděna včas, rakovinné buňky infikují jiné orgány a mohou způsobit vážné komplikace..\nRakovina plic, jejichž metastázy byly zasaženy jinými orgány, je léčena chemoterapií; režim je předepsán individuálně pro každého pacienta, je-li pozorována citlivost na léky. Taková terapie zřídka přináší účinnost, neexistuje způsob, jak léčit nemoc.\nNemoc může zmizet bez výrazných symptomů, člověk neustále cítí únavu, slabost, dramatické změny nálady. Takové příznaky však nejsou pro závažné onemocnění podezřelé..\nA pouze v případě, že nemoc postupuje, metastázy u rakoviny plic způsobují výrazné příznaky:\npacient má vysokou tělesnou teplotu,\npřetrvávající kašel se sputem,\nsputum vylučované krví nebo hnisem,\nnáhlé hubnutí, nedostatek chuti k jídlu.\nOkamžitě je pozorován suchý kašel, který před spaním zesiluje. Pak je tu sputum s hnisem. V posledních stádiích patologie začíná pacient hemoptýzu, která způsobuje ostrou bolest na hrudi.\nI bez fyzické námahy trpí osoba dušností, která má různé typy:\ninspiraci, když je obtížné se nadechnout,\nexpirace, vyskytují se potíže s výdechem, je pozorována při poškození dýchacího systému metastázami,\nsmíšená dušnost, když je dýchání úplně obtížné.\nPacient rychle zhubne, protože maligní buňky odebírají všechny užitečné stopové prvky a otráví tělo toxickými látkami..\nVšichni pacienti s rakovinou plic trpí bolestí na hrudi. Nádor stlačuje nervovou strukturu, narušuje průchodnost krevních cév, způsobuje zánětlivý proces.\nBolest obtěžuje člověka neustále, může se zintenzivnit během kašle nebo při vdechování. Projev podobných příznaků vyžaduje urgentní vyšetření, nemoci v posledním stádiu nelze vyléčit..\nDruhy chirurgie odstranění nádoru\nPři včasné diagnóze zhoubných novotvarů je možné se s nemocí vyrovnat radiologicky v kombinaci s chemoterapií. Ve většině případů se jedná o chirurgický zákrok..\nLobektomie se používá na základě lokalizace a velikosti patologické formace, zatímco lalok plic je odstraněn.\nK excitaci samotného nádoru se používá resekce okrajů. Tato technika je doporučena pro starší pacienty, jakož i pro osoby se závažnými doprovodnými komplikacemi, pokud odstranění velkého množství tkáně představuje nebezpečí pro lidský život. Po operaci lze obnovit funkčnost orgánu.\nPulmonektomie je zapojena do druhého nebo třetího stadia rakoviny, plicní orgán je zcela odstraněn.\nV posledních stádiích onemocnění se používá kombinovaný chirurgický zákrok, kdy jsou odstraněny nejen postižené tkáně dýchacího systému, ale také sousední orgány..\nChirurgický zákrok však nevede vždy bez komplikací, často pacienti považují sekundární rakoviny, které ohrožují život.\nPři vyšetření rakoviny plic lze pozorovat metastázy v ledvinách, játrech, srdci, zažívacím traktu, kostech.\nV závislosti na tom, kde rakovinné buňky pronikají, se pacientovi doporučuje léčebná terapie. Ale stále častěji progresi choroby končí smrtí. Častými komplikacemi po odstranění plic jsou septické a hnisavé formace, bronchiální píštěle, respirační selhání. Po operaci jsou pozorovány bolesti hlavy, dušnost, závratě a bušení srdce..\nČlověk je obnoven po operaci po dobu asi dvou let, je přísně zakázáno vykonávat, je důležité dodržovat všechny pokyny lékařů:\nje třeba udělat speciální gymnastiku, která se skládá ze souboru cvičení,\nje důležité začít se pohybovat co nejdříve, pokud je pacient dlouhodobě v poloze na zádech, je narušen krevní oběh,\npokud není připravenost k pohybu, příbuzní mohou dělat hnětení nohou, zabrání se tak tvorbě krevních sraženin.\nOšetřující fyzioterapeut vysvětlí, jak správně provádět respirační cvičení, která zabrání infekčním onemocněním a dalším závažným komplikacím..\nNejzávažnějším důsledkem jsou metastázy po odstranění plic, jejichž identifikace nedává uklidňující předpovědi a často končí smrtí pacienta..\nChirurgická intervence je kontraindikována u pacientů, kteří nemohou podstoupit operaci kvůli zdravotním stavům. Před operací je hodnoceno několik faktorů:\nstupeň šíření a rys maligního nádoru,\npacientů po 65 letech,\nzávažné respirační selhání, krevní oběh,\nneuspokojivý stav pacienta po dlouhou dobu.\nStejně jako kontraindikace jsou současně patologické abnormality: plicní emfyzém, srdeční selhání, cévní problémy, pacient s nadváhou. Před operací zváží zkušený onkolog všechny výhody a nevýhody intervence individuálně pro konkrétního pacienta.\nVýsledek operace a další život člověka závisí na kvalifikaci odborníka, proto se před odstraněním maligní formace provede úplné diagnostické vyšetření pacienta. Velmi často se po odstranění nádoru metastázy vyvíjejí v rakovině plic, když je rakovina odstraněna, ale její buňky zůstávají, které tvoří nové ložiska.\nPro léčbu metastáz je důležité včas diagnostikovat onkologický proces, určit morfologické rysy formace, její velikost a agresivitu. Je také nutné stanovit doprovodné patologie, léze okolních orgánů, celkový stav pacienta.\nDříve, pokud byl na závěr pacient indikován s MTS plicní léze, byla terapie zaměřena na zmírnění osoby.\nChemoterapie je běžná metoda používaná k ničení rakovinných buněk. Léky jsou vybírány individuálně pro každého pacienta, je předepsán režim a průběh léčby.\nHormonální terapie - je doporučována pro hormonálně závislé novotvary, často se používá při rakovině prsu.\nChirurgická intervence s růstem metastáz je velmi vzácná, při operaci nelze odstranit všechna ložiska patologie, používají se s výhodnou lokalizací metastáz.\nOzařování pacienta se provádí za účelem blokování růstu rakoviny.\nÚčinnosti léčby lze dosáhnout několika způsoby léčby..\nZřídka je pacientovi diagnostikováno onemocnění v raných stádiích, lidé se často obracejí k lékaři v pozdním stádiu, se závažnými příznaky nemoci.\nKdyž metastázy ovlivňují mozek, ledviny, kosti a zažívací trakt, je velmi těžké zachránit život člověka. Pro úspěšné provedení operace jsou důležité následující faktory:\nnedostatek metastáz v jiných orgánech,\npřítomnost nejvýše tří ložisek patologie v plicích,\npo odstranění primárního nádoru před výskytem metastáz je třeba období alespoň jednoho roku,\nuspokojivý stav pacienta při těžké operaci.\nPokud existují kontraindikace pro chirurgický zákrok, provádí se chemoterapie, ale není vždy možné pacienta úplně vyléčit.\nChirurgický zákrok k odstranění nádoru vážně ovlivňuje další život pacienta, zhoršuje se funkce orgánů a systémů. Proto je po operaci důležité dodržovat všechny pokyny ošetřujícího lékaře, užívat předepsané léky, provádět dechová cvičení, speciální gymnastiku.\nObnova těla závisí na správné výživě, životní činnosti. Je nepřijatelné jíst mastná, smažená jídla, plynové nápoje, alkohol, cigarety.\nPro rychlé zotavení těla je nutné provádět preventivní a rehabilitační akce. Vyvarujte se nadváhy - to zatěžuje dýchací systém. Nachlazení, podchlazení jsou nebezpečné, nemůžete být v dusné, kouřové místnosti. Vždy byste měli mít s sebou inhalátor, používat při dušnosti, bronchospasmu.\nOdborníci nedávají jednoznačnou odpověď na to, kolik má člověk žít. Vše záleží na velikosti sekundárního nádoru, stadiu primární patologie, počtu a umístění nádoru. Po úspěšném odstranění sekundárního maligního nádoru metastázami nepřekračuje délka života pětiletý mezník..\nChirurgie pro rakovinu plic a pleur\nChirurgie pro rakovinu plic a pleury je skupina chirurgických zákroků v oncopulmonologii. Zajistěte odstranění plicní tkáně, viscerální a parietální pleury. Může zahrnovat excizi sousedních anatomických struktur (části průdušnice, lymfatických uzlin, hrudní aorty, vynikající vena cava), lze provádět pomocí otevřeného nebo torakoskopického přístupu, být radikálně nebo paliativní povahy. Objem operací pro rakovinu plic a pleury závisí na úrovni diferenciace, lokalizace a prevalence nádoru. Jsou možné relativně ekonomické intervence (například odstranění laloku plic), stejně jako operace ve velkém měřítku zahrnující excizi celého plic okolními tkáněmi..\nChirurgická léčba pacientů s nádory plic\nTato část představí okamžité a dlouhodobé výsledky chirurgické léčby 5042 pacientů s plicními nádory, z nichž u 4162 (82,5%) byla diagnostikována rakovina, 400 (7,9%) mělo benigní nádor a 140 (2,7%). - maligní neepiteliální nádor, v roce 196 (3,9%) - karcinoid a 144 (2,8%) - metastatický nádor.\nBěhem posledních 20 let došlo k významným změnám v léčbě pacientů s rakovinou plic, převládají názory a postoje..\nTo se týká terapeutických taktik u malobuněčného karcinomu, názorů na účinnost kombinované léčby, otázek výběru objemu chirurgického zákroku (rozšířené a kombinované operace, ekonomické resekce sublobarů, některé možnosti pro operace bronchoplastiky).\nHlavními kritérii pro výběr optimální metody pro léčbu pacientů s rakovinou plic jsou prevalence nádorového procesu (velikost primárního nádoru, stupeň metastatického poškození intratorakálních lymfatických uzlin, klíčení sousedních orgánů a struktur, nepřítomnost nebo přítomnost vzdálených metastáz a jejich lokalizace), tj. stadium nemoci podle klasifikace podle stadií a mezinárodní klasifikace podle systému TNM, lokalizace a forma růstu nádoru, jeho histologická struktura a stupeň anaplasie.\nPrognostický faktor je také typ léčby, který se liší při plánování radikálního akčního programu zaměřeného na primární nádorové zaměření a oblasti regionálních metastáz (chirurgický zásah, radiační terapie a jejich kombinace) nebo paliativní terapie (radiační léčba podle paliativního programu, chemoterapie).\nRadikální léčba zahrnuje spolu s chirurgickou léčbou, lékovou terapií, faktor, který blokuje implementaci nádorových prvků ve vzdálených orgánech a tkáních..\nExistují předpoklady pro kombinaci radiační a protinádorové léčby léky: synergický nebo aditivní účinek terapie je založen na vlastnostech řady léků poškozovat maligní buňky v těch fázích jejich vývoje, když jsou tyto buňky relativně odolné vůči záření. Nakonec imunoterapie prochází klinickým testováním, zejména v kombinaci s jinými protinádorovými metodami..\nPo prvních úspěšných operacích odstranění plic (A.V. Vishnevsky, E. Graham), rakovina chirurgie tohoto místa šel dlouhou a obtížnou cestu vývoje, dlážděné domácí i zahraniční chirurgové. Metoda se neustále zlepšuje.\nNejvětších úspěchů bylo dosaženo v posledních dvou desetiletích. Metodologické a technické aspekty chirurgických zákroků byly vyvinuty s dostatečnou úplností, byly stanoveny indikace operace a kritéria pro výběr jejího objemu, byly studovány hlavní problémy celkové anestezie a intenzivní péče prováděné před a po operaci, prevence a léčba pooperačních komplikací. To vše snížilo riziko chirurgického zákroku a výrazně zlepšilo okamžité výsledky..\nSoučasně nebyl dosud vyřešen problém chirurgické léčby pacientů s plicními nádory, nebyly dosud zcela prozkoumány rezervy metody, mnoho základních aspektů nebylo dostatečně studováno, zejména se jedná o relativní stabilitu 5letého přežití, operabilitu, resekovatelnost a pooperační úmrtnost.\nNeexistuje shoda ohledně kritérií neresekovatelnosti, zákonnosti provádění rozšířených a kombinovaných operací, ekonomických resekcí sublobar, chirurgické složky při léčbě malobuněčného plicního karcinomu, významu obecných kritérií biologické prognózy (obecná a protinádorová imunita, hormonální profil) a aspektů rehabilitace jsou špatně pochopeny..\nFunkce chirurgické léčby karcinoidů, sarkomů a benigních nádorů, moderní možnosti endoskopických a torakoskopických operací nejsou definovány..\nPřes značné zkušenosti s diagnostikou a úspěchy dosažené v chirurgické léčbě karcinomu plic zůstávají indikátory resekability ve vztahu k počtu hospitalizovaných pacientů nízké a ve vztahu k počtu pacientů s rakovinou v této lokalizaci nepřesahují 20%.\nSkutečná frekvence radikální chirurgie je dokonce nižší, vzhledem k tomu, že významnou část z nich provádějí pacienti, jejichž metastázy ve vzdálených orgánech nejsou rozpoznány..\nZlepšení organizačních opatření ve všech stádiích diagnostiky, počínaje fluorografií a vytvořením specializovaných poradních plicních komisí nebo center, přispívá k častější detekci rakoviny plic v raných stádiích, zvyšuje operabilitu a resekovatelnost u nově registrovaných pacientů..\nSoučasně v důsledku rozšířeného zavádění metod diagnostiky upřesnění, včetně chirurgických (parasternální mediastinotomie, laparoskopie atd.) Do klinické praxe a rozšiřování indikací pro provádění operací v souvislosti se zlepšením chirurgické techniky, chirurgická aktivita a ukazatele resekability se postupně zvyšují ve vztahu k počet operovaných pacientů.\nTakže v Moskvě P.A. Herzen 1947-1997 Operace provádělo 4029 pacientů s rakovinou plic, včetně radikálních - 3505, celková resekovatelnost byla 87,0%: v prvním období (1947–1959) vzrostla z 59,2% na 92,9% v poslední dekádě (1988–1997) ).\nV historii vývoje chirurgické léčby pacientů s rakovinou plic je obvyklé rozlišovat dvě období. První pokrývá léta 1933-1950, kdy byla pneumonektomie považována za jedinou radikální operaci rakoviny plic, bez ohledu na klinickou anatomickou formu onemocnění a prevalenci nádorového procesu..\nZkušenosti získané domácími a zahraničními chirurgy ve druhém období (1951-1997) a komplexní analýza dlouhodobých výsledků chirurgické léčby rakoviny plic umožnily přezkoumat již existující zařízení týkající se lobektomie, prokázat jeho onkologickou platnost a určit indikace k resekci.\nV MNII je. P.A. Herzen se podíl lobektomie zvýšil z 41,2% v letech 1960-1972. až 62,6% v letech 1981-1997 (tabulka 5.1).\nTabulka 5.1. Rozsah operace pro rakovinu plic (údaje z All-Russian Institute for Research Research Institute pojmenované po P. A. Herzen)\nDalší autoři poskytují podobné údaje o frekvenci plicních resekcí: 55% (Perelman M.I., 1981), 60,8% (Wagner R.I., 1981), 60% (Denk N., Kutschera W., 1984), 65% (Ginsberg R. et al., 1983).\nPřesvědčivým argumentem ve prospěch lobektomie je délka života pacientů po chirurgickém zákroku: pokud pětileté přežití po pneumonektomii v letech 1960-1966. byl 23,1%, poté po lobektomii - 28,7%.\nPodle domácích a zahraničních klinik publikovaných v letech 1965-1974 po pneumonektomii (2934) žilo 24,1% pacientů déle než 5 let a po lobektomii (1924) - 33,8% (Pavlov A.S. et al. 1979).\nShrnuli jsme materiály domácích a zahraničních autorů publikovaných v následujících letech (1975 - 1997): po pneumonektomii (9856) žilo 26,1% více než 5 let, po lobektomii (8208) - 34,2% pacientů. Z onkologických pozic u rakoviny plic tedy lobektomie prováděná podle indikací není o nic radikálnější a funkčně výhodnější než pneumonektomie.\nLéčba karcinoidních a maligních neepiteliálních plicních nádorů\nJiná situace s karcinoidními a maligními neepiteliálními nádory plic (tabulka 5.2).\nTabulka 5.2. Četnost provádění různých objemů s karninoidními a maligními neepiteliálními nádory plic (data z Herzen MPNII)\nPoznámka. * U 4 pacientů byla provedena rozšířená a / nebo kombinovaná inevmonektomie; ** 3 pacienti měli polybronchiální anastomózu; *** u 7 pacientů byla provedena kombinovaná pneumopctomie.\nU těchto zhoubných nádorů se mnohem častěji provádějí operace na zachování orgánů v množství lobektomie a všech variant. Pneumonektomie jako celek byla provedena u 19,8% pacientů: s karcinoidy - u 16,2%, s maligními neepiteliálními nádory - u 24,6%.\nPři chirurgii maligních nádorů plic se stále častěji používá resekce orgánů s rekonstrukční bronchoplastikou. To vám umožňuje výrazně rozšířit indikace lobektomie u pacientů s centrálním plicním nádorem s poškozením ústní dutiny při nízkých funkčních parametrech, u kterých je pneumonektomie spojena s vysokým rizikem nebo je obecně nemožná.\nPrvní lobektomii s resekcí a plastickou chirurgií průdušek u rakoviny plic provedl Price-Thomas v roce 1952 a v roce 1955 D.L. Paulson a R.R. Shaw byl první, kdo nazval operaci bronchoplastic a podrobně popsal techniku jeho implementace.\nLobektomie s resekcí a plastickou chirurgií průdušek pro nádory byla prováděna pouze jako „kompromisní“ operace v případech, kdy bylo příliš nebezpečné odstranit celé plíce z důvodu nízkých respiračních rezerv a / nebo staršího pacienta. V posledních letech se tato operace provádí jako radikál v přítomnosti kontraindikací na pneumonektomii..\nPaulson D.L. a Shaw R.R. (1970) publikovali dlouhodobé výsledky 54 lobektomií s resekcí a plastickou chirurgií průdušek, zdůrazňující rozdíly mezi radikálními a „kompromisními“ operacemi.\nPo 34 takových operacích provedených podle základních indikací byla 5letá míra přežití 53% a po „kompromisní“ bronchoplastické lobektomii, kdy byla pneumonektomie prokázána prevalencí procesu, ale podle funkčních údajů to bylo spojeno s příliš vysokým rizikem, byl tento ukazatel pouze osmnáct%.\nV naší zemi byl B. V. průkopníkem rekonstrukční bronchoplastiky pro rakovinu plic. Petrovsky, M.I. Perelman, A.P. Kuzmichev (1966), O.I. Avilova (1967), V.G. Cheshik, V.M. Konoplev (1973) a další.\nB.V. Petrovsky a kol. (1978) shrnuli výsledky 546 lobektomií s resekcí a plastickou chirurgií průdušek u rakoviny prováděné v různých zemích. V následujících letech se počet těchto operací rychle zvýšil a v současné době přesahuje 4 000.\nV.P. má při provádění těchto operací největší zkušenosti. Kharchenko a kol. (1994) - 512, A.Kh. Trachtenberg a kol. (1998) - 488, J. Ungar a kol. (1981) - 261, J.E. Low a kol. (1982) - 480, Vogt-Moykopf (1986) - 248, T. Naruke (1989) - 211, P. E. Van Schil a kol. (1991) - 112. Někteří chirurgové je vyrábějí téměř u každého třetího pacienta s centrální rakovinou plic, což představuje 10% všech operací pro rakovinu této lokalizace..\nLobektomii s resekcí průdušek na jedné straně lze kombinovat s lobektomií nebo podobnou operací na druhé straně. Takové operace umožňují radikální léčbu pacientů s primární mnohočetnou bilaterální rakovinou plic.\nTracheobronchoplastická chirurgie pro nádory plic v Moskvě P.A. Herzen se vyrábí od 60. let a dosud bylo provedeno 604 takových operací (tabulka 5.3)..\nTabulka 5.3. Frekvence tracheobronchoplastické chirurgie plicních nádorů (údaje z moskevského institutu dětské medicíny pojmenované po PA Herzenu)\nLobektomie s resekcí a plastickou chirurgií průdušek byla provedena u 488 pacientů: v případě rakoviny plic - u 384, což je 22,3% z počtu čelních (biloba) ektomií a 11,7% všech operovaných, u karcinoidních nádorů - u 58 (43, 6, respektive 33,1%), sarkomy - v 22 (34,4%, respektive 16,9%).\nU karcinoidů a sarkomů jsou tedy operace bronchoplastiky prováděny dvakrát častěji než u rakoviny plic.\nPodíl rekonstrukčních tracheobronchoplastických operací u rakoviny plic je poměrně stabilní a zůstává na úrovni 20% nebo více (tabulka 5.4).\nTabulka 5.4. Podíl rekonstrukční plastické chirurgie na rakovině plic (údaje z moskevského vědeckého výzkumného ústavu pojmenované po P.A. Herzenu)\nIndikace bronchoplastiky pro rakovinu plic a volba povahy bronchektomie jsou určovány úrovní poškození bronchi a stavu intrathorakálních lymfatických uzlin.\nPro horní nebo střední lobektomii je vhodné úplné odstranění průdušek klínovou excizí sousedních průdušek. Taková lobektomie by neměla být přičítána bronchoplastice, ale splňuje moderní onkologické požadavky na operaci rakoviny plic a zároveň pomáhá snižovat frekvenci bronchiální píštěle.\nTaková taktika je stejně nutná pro další maligní nádory (karcinoidy, sarkomy) plic. U karcinoidů je izolovaná resekce průdušek legitimní, zejména kruhová, s mono- nebo polybronchiálními anastomózami.\nSe zapojením plicní tepny do nádorového procesu existuje potřeba současné resekce průdušek a cév. První zprávy o angiobronchoplastických operacích provedených pro rakovinu plic se objevily na konci 60. let a podle souhrnných statistik nyní tvoří asi 4% všech rekonstrukčních plastických operací.\nPři klíčení plicní tepny v malém prostoru je možné se omezit na klínovou resekci, při významném vyklíčení cévy se provádí kruhová resekce, ve vzácných případech s nahrazením jejího segmentu protézou. Angiobronchoplastická chirurgie zvyšuje resekovatelnost rakoviny plic, ačkoli jsou považovány za nejsložitější chirurgické postupy..\nPři resekci a plastické chirurgii plicní tepny (obvykle vlevo) se používají obvyklé techniky používané při vaskulární chirurgii. Ve velké většině případů jsou angiobronchoplastické operace prováděny pro rakovinu horních laloků.\nKruhová resekce plicní tepny je výhodnější než podélná (marginální) po značnou délku, protože zúžení lumenu cévy je spojeno s rizikem trombu a okluze (Toomes N., Vogt-Moykopf I., 1985). Vaskulární anastomóza končí od krouceného stehu na atraumatické jehle (prolen 5 / 0-6 / 0). Distální část cévy je šikmo zkřížena, aby se přizpůsobily konce plicní tepny.\nByly navrženy různé modifikace kontinuálního vaskulárního švu („osm tvarů“, „stroj“ atd.), Které zajišťují integritu anastomózy a vylučují možnost její stenózy, zvlnění, prolasu konců vnitřní membrány a šicího materiálu do lumen cévy (Gusak V.K. et al., 1987).\nDoporučuje se oddělit interbronchiální a vaskulární anastomózy pomocí parietální pohrudnice, aby se předešlo komplikacím (Tsuchiya R., 1995). Vaskulární anastomóza může být také pokryta „autovenous cover“ (Pantsulaya G.E. et al., 1987).\nPočet operací angiobronchoplastiky prováděných u pacientů s rakovinou plic je stále malý, některé kliniky mají zkušenosti s prováděním až 10 takových zákroků. Komplikace, které se vyvinou po angioplastice, jsou způsobeny nedostatečností anastomotických stehů, kroucením při narovnání konzervované plicní tkáně, trombózou v anastomotické zóně, plicní ischemií a hemoragickou diatézou.\nRozšířené zavedení rekonstrukční bronchoplastiky a angiobronchoplastiky do praxe hrudní chirurgie rozšíří hranice chirurgické léčby pacientů s rakovinou plic, kteří jsou kontraindikováni v pneumonektomii, a tím zvýší resektabilitu.\nHromadění klinických pozorování nastolilo v 50. letech 20. století problém možnosti ekonomické resekce (klínovitého tvaru, segmentektomie) u rakoviny plic I. fáze (Chamberlain J. M., Ryan T. S., 1950; Churchill E.D. a kol., 1958). Zpočátku byly tyto operace prováděny s nízkou mírou funkce vnějšího dýchání a kardiovaskulárního systému a nazývaly se kompromisy..\nD.L. Sommerwerck (1972), R. Jensik (1973) a R.H. Overholf a kol. (1975) představili první zkušenosti s prováděním ekonomických resekcí u rakoviny plic. V pracích publikovaných v následujících letech existuje tendence ke zvýšení četnosti takových operací, jejichž podíl je 4,8% (s výkyvy od 1,3 do 19,3%) (Biryukov Yu.V. et al., 1986; Denk N., Kutschera M., 1984).\nÚdaje z literatury ukazují, že takové operace (více než 2500) na řadě klinik jsou nejčastěji prováděny nikoli ze základních důvodů. Doposud neexistuje shoda ohledně možnosti takových „minimálních“ operací u rakoviny plic a vědecky podložených indikací pro jejich provedení (Trakhtenberg A. Kh, 1987, 1998; Kharchenko V.P., Kuzmin I.V., 1994; Zyryanov B. N. a kol., 1997; Mountain C. a kol., 1979; Bunn P.A., 1992; Dartevelle Ph. Et al., 1994; Ginsberg RJ, 1994).\nPodle shromážděných údajů z 26 publikací tuzemských a zahraničních autorů je 5letá míra přežití pacientů s karcinomem plic fáze I 44,5%: po klasické segmentektomii (1432 operací) - 53%, po klínovité resekci (1146 operací) - 41%. Tyto ukazatele jsou výrazně nižší než ukazatele pro lobektomii: podle konsolidovaných materiálů 12 publikací (3212 operací) dosahovalo 5leté přežití v průměru 68%.\nZa povšimnutí stojí výsledky randomizovaných studií o účinnosti lobektomie a ekonomické resekce provedené na největších severoamerických klinikách (North American Lung Cancer Study Group), které zahrnovaly více než 400 pacientů s rakovinou plic ve stádiu T1N0M0 (Ginsberg R.J., 1998).\nV tomto případě byla použita přísná kritéria pro intraoperační selekci: velikost periferního nádoru do 3 cm, absence hilarových metastáz a endoskopické známky centralizace novotvaru. Pooperační úmrtnost byla u všech typů chirurgických zákroků 1,2%..\nPo lobektomii byla 5letá míra přežití 72%, ekonomická resekce sublobaru (včetně segmentektomie) - 54% a lokomorální relaps byl pozorován u 7,5 resp. 17,6% pacientů. Hlavním závěrem je, že lobektomie je optimální „minimální“ operací u periferního karcinomu plic v časném stadiu.\nU. Mezzeti a kol. (1994) mají zkušenosti s prováděním operací 1911 u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic, z nichž 263 pacientů s rakovinou ve stadiu I podstoupilo lobektomii (217) nebo ekonomickou resekci sublobarů (46). Pětileté přežití po lobektomii bylo celkově 52%, po ekonomické resekci - 47,8%, s T1N0M0 - 52,5 a 53,8%, a s T2N0M0 - 51,8 a 40%, v tomto pořadí.\nStudie dlouhodobých výsledků v závislosti na histologické struktuře nádoru ukázala, že u spinocelulárního karcinomu plic ve stádiu T1N0M0 a T2N0M0 a adenokarcinomu ve stádiu T1N0M0 nemá lobektomie výhody oproti ekonomické resekci, zatímco u adenokarcinomu ve stadiu T2N0M0 po více než 5 letech po lobomii je více než 5 let % pacientů a po ekonomické resekci - 22,2%.\nVýhody lobektomie jsou nejvýraznější u velkobuněčného karcinomu: po něm byla míra přežití 5 let 28,3% a po ekonomické resekci pouze 16,6%. Metastázy ve vzdálených orgánech byly detekovány stejně často po lobektomii (22,1%) a ekonomické resekci (26,1%).\nEkonomická resekce plic\nZa zmínku stojí výsledky kooperativních studií o účinnosti ekonomických plicních resekcí provedených ve třech onkologických ústavech naší země (B. Zyryanov et al., 1997). V období od roku 1966 do roku 1990 byly tyto operace provedeny u 162 pacientů s karcinomem plic ve stadiu I-III, u 87 z nich byla diagnostikována rakovina v stadiu I (T1N0M0 u 40 a T2N0M0 u 47).\nPětileté přežití pacientů s prevalencí procesu T1N0M0 po ekonomické resekci bylo 77,8%, po lobektomii - 80% a s T2N0M0 - 20 a 40%, v tomto pořadí.\nAutoři došli k závěru, že atypickou resekci plic lze považovat za radikální operaci u pacientů s periferní rakovinou plic ve stádiu TlN0M0. V běžnějším procesu je to ve většině případů paliativní intervence: iu T2N0M0 je pětileté přežití dvakrát nižší než po lobektomii.\nPo ekonomických resekcích dochází u významného počtu pacientů k recidivám lokoregionu. K obnovení růstu nádoru dochází podél linie resekce v sousedním segmentu plic, v regionálních lymfatických uzlinách a v sousední pohrudnici. To sloužilo jako důvod ke studiu možnosti, aby tito pacienti dostávali kombinovanou léčbu s pooperační radiační terapií.\nPodle materiálů V.P. Kharchenko a kol. (1996), radiační léčba pacientů s periferním karcinomem plic I. stupně po šetrných resekcích sublobar snižuje riziko recidivy lokoregionu, ale neovlivňuje přežití pacientů.\nObtíže, které vznikají při studiu frekvence lokoregionální recidivy karcinomu plic 1. stupně po ekonomických resekcích, jsou způsobeny klasifikací plicních nádorů podle TNM systému různých revizí, nerovnoměrnou interpretací a obtížností určit místo opětného růstu nádoru v plicní tkáni nebo regionálních lymfatických uzlinách. Většina chirurgů se týká lokálních relapsů v dutině hrudníku..\nAnalýza faktorů přispívajících k recidivě u pacientů (91) s karcinomem plic stádia I s přihlédnutím k systému TNM (1986) byla provedena A.G. Little et al. (1986): u T1N0 došlo k lokoregionální recidivě po radikální operaci u 9,1% pacientů, u T2N0 u 23,4%.\nPodle M.I. Davydova a B.E. Polotsky (1994), lokální relapsy po ekonomických resekcích s T1N0M0 (56 operací) byly detekovány u 10,7% pacientů a s T2N0M0 (31 operací) - v 16,5% a podle V.P. Kharchenko a I.V. Kuzmina (1994) - v 10,3, respektive 25%.\nJiní autoři také naznačují vysoký výskyt lokoregionální recidivy karcinomu plic fáze I po ekonomické resekci: S. A. Zinkovich (1994) - 8,6%, D.H. Harpole a kol. (1994) - 16%, M. Mezzeti a kol. (1994) - 26,1%, W.H. Warren a L.P. Faber (1994) - 22,7%, studijní skupina pro rakovinu plic (1995) - 18,9%.\nProvedli jsme ekonomické resekce karcinomu plic 1. fáze u 110 pacientů, jejich měrná hmotnost byla 2,5% a za období od 1980 do 1997 - 3,5%. Pooperační úmrtnost byla 1,2%, pětileté přežití - 51%: po neanatomické resekci sublobarem (klínovitá, marginální) - 46%, po klasické segmentektomii - 61%. V podobném stadiu periferní rakoviny plic po lobektomii žilo více než 5 let 72% pacientů.\nEkonomická resekce ve fázi I karcinomu plic, zejména T2N0M0, je tedy spojena s vysokým rizikem lokoregionální recidivy a nelze ji považovat za onkologicky radikální operaci.\nTo je do značné míry způsobeno zahrnutím anatomicky odůvodněné segmentektomie a atypické ekonomické resekce typu klínovitého nebo mezního tvaru do této kategorie operací, u nichž není možné provést audit a intraoperativní morfologické vyšetření intrapulmonálních (plicních) lymfatických uzlin.\nPodle našich údajů se metastázy T1 v těchto uzlinách vyskytují u 28% a u T2 ve 48% případů, což určuje vysokou frekvenci lokoregionální recidivy a nižší míru 5letého přežití.\nPřes zlepšení organizačních forem pro diagnostiku rakoviny plic, značný počet pacientů přijatých na hrudní kliniky odhaluje běžný nádorový proces, který vyžaduje zvýšení objemu chirurgického zákroku na rozšířenou a kombinovanou pneumonektomii s resekcí sousedních orgánů..\nZvýšení počtu takových operací v posledních letech je také spojeno se zlepšením chirurgické techniky, anesteziologického managementu a pooperační intenzivní péče..\nNázory na pokročilou operaci rakoviny plic jsou v rozporu jak s pojmem „pokročilý“, tak s proveditelností jejich implementace pro pokročilou rakovinu (fáze IIIA), přičemž proces přesahuje plíce, poškození lymfatických uzlin mediastina (N2), zapojení plicního kořene do cév a mediastinum.\nVětšina chirurgů rozšířenou pneumonektomií znamená odstranění plic se širokým odstraněním, s výjimkou kořenových a tracheobronchiálních uzlů, vláknitých a mízních uzlin mediastina (paratracheální, paraesofageální, přední mediastinální), často s průnikem nebo resekcí nepárové žíly, recidivujícím nervem nalevo a vagíny.\nKombinovaná pneumonektomie je doprovázena resekcí hrudní stěny, perikardu, bránice, rozdvojení průdušnice, atria, hlavních cév (aorta, vynikající vena cava), svalové stěny jícnu atd..\nProveditelnost provádění pokročilých pneumonektomií u pokročilé rakoviny byla potvrzena mnoha domácími i zahraničními chirurgy. Ve skutečnosti může být ve stadiu III rakoviny, radikality a ablasticity operace dosaženo pouze s maximálním odstraněním anatomických struktur, které jsou zapojeny nebo mohou být zapojeny do nádorového procesu, zejména lymfatických uzlin kořene a mediastina (v případě potřeby s resekcí perikardu a intraperikardiální ligace cév kořene plic).\nVe skupině rozšířených pneumonektomií se rozlišují operace prováděné „ze základních důvodů“, když se provádí kompletní mediastinální lymfadenektomie bez ohledu na stav intrathorakálních lymfatických uzlin, tj. a při absenci jejich metastatických lézí a „nucených“, jejichž účelem je také zvýšit radikalitu v metastázách v lymfatických uzlinách mediastina v případech, kdy typická pneumonektomie není radikální.\nPodpůrci rozšířené pneumonektomie s mediastinální lymfadenektomií z „základních důvodů“ byli I.S. Kolesnikov (1970-1975), A.K. Pankov (1983), W.G. Cahan a kol. (1951), R. Brock (1960). Podrobnou analýzu literatury k této problematice provedla I.S. Kolesnikov a kol. (1975) v monografii "Chirurgické zákroky pro rakovinu plic".\nPrezentuje známé vzorce lymfodrenáže z laloků pravých a levých plic, posloupnost lymfogenních metastáz, techniky pro lymfadenopatii, výsledky pokročilých operací. Regionální intrapulmonální a mediastinální lymfatické uzliny plic jsou uvedeny na Obr. 5.1-5.5.\nObr. 5.1. Lymfatické uzliny plic, průdušek a průdušnice.\n1 - plicní; 2 - interlobar (bronchopulmonární); 3 - dolní tracheobronchiál (bifurkace); 4 - horní tracheobronchiál (vpravo); 5 - horní tracheobronchiál (vlevo); 6 - paratracheální; 7 - lymfatická uzlina arteriálního kanálu; 8 - plicní juxtapesofageální; 9 - bránice.\nObr. 5.2. Regionální lymfatické uzliny plic (pohled zezadu).\n1 - retrotracheální; 2 - lymfatická uzlina oblouku nepárové žíly; 3 - lymfatická uzlina arteriálního vazu; 4 - dolní tracheobronchiál (bifurkace); 5 - lymfatické uzliny plicních vazů.\nObr. 5.3. Lymfatické uzliny plic.\n1 - plicní; 2 - bronchopulmonální; 3 - dolní tracheobronchiál (bifurkace); 4 - horní tracheobronchiál; 5 - tracheální (paratracheální) lymfatická; 6 - zadní mediastinál (parezofageální); 7 - lymfatické uzliny plicních vazů.\nObr. 5.4. Lymfatické uzliny plic (pravá strana, boční pohled).\n1 - dolní tracheobronchiál (bifurkace); 2 - lymfatická uzlina oblouku nepárové žíly; 3 - paratracheální lymfatické uzliny; 4 - lymfatické uzliny plicního vazu (vpravo).\nObr. 5.5. Lymfatické uzliny plic (levá strana, pohled z boku).\n1 - horní tracheobronchiál (vlevo); 2 - lymfatická uzlina arteriálního kanálu; 3 - lymfatické uzliny předního mediastina; 4 - lymfatické uzliny zadního mediastina; 5 - lymfatické uzliny plicního vazu (vlevo).\nDůvodem pro implementaci rozšířené pneumonektomie byly materiály na intrathorakální lymfodynamiku popsané v D.A. Ždanova (1946, 1952). SLEČNA. Spirova et al. (1961), A.A. Tyurina (1963), N. Ronviere (1932). Byly prokázány rozdíly v odtoku lymfy z pravého a levého plic (obr. 5.6).\nObr. 5.6. Způsoby odtoku lymfy z laloků plic do intrapulmonálních a intrathorakálních regionálních lymfatických uzlin (schéma).\n1 - z horního laloku levé plíce (modrá barva); 2 - ze spodního laloku levé plíce (hnědá barva); 3 - z dolního laloku pravých plic (zelená barva); 4 - ze středního laloku pravých plic (žlutá barva); 5 - z horního laloku pravé plíce (fialová barva).\nV levých plicích odpovídá horní lymfatická oblast třem horním segmentům horního laloku (S1-S3). Lymfatická drenáž se vyskytuje v paraaortálních, subaortálních lymfatických uzlinách (zóna levého recidivujícího nervu), levém paratracheálním a mediastinálním. Střední lymfatická zóna zahrnuje rákosové segmenty a apikální segment dolního laloku (S4,5,6).\nLymfatické cévy umístěné v této zóně proudí do levého a pravého paratracheálního systému, částečně do bifurkačních lymfatických uzlin. Dolní lymfatická zóna zahrnuje banální segmenty dolního laloku (S7-10) a lymfatické cévy proudí do bifurkačních lymfatických uzlin.\nV důsledku toho ze spodní a částečně střední zóny levých plic lymfa proudí do pravých paratracheálních lymfatických uzlin a do pravého lymfatického kanálu, což určuje možnost metastázy.\nPodle Mezinárodní anatomické nomenklatury (1980) jsou intratorakální lymfatické uzliny rozděleny do skupin, které odpovídají 4 etapám regionálních metastáz:\n• první stadium - plicní lymfatické uzliny v místě dělení průduškové laloky na segmentální;\n• druhé stádium - bronchopulmonální lymfatické uzliny umístěné podél průdušek laloku;\n• třetí etapa - kořenové lymfatické uzliny lokalizované podél hlavního průdušnice a cév kořene plic, horní a dolní tracheobronchiální, stejně jako uzly na spodní stěně nepárové žíly;\n• čtvrté stadium - paratracheální, retrocavalální, pre-aortokarotidové, perikardiální a paraesofageální lymfatické uzliny.\nKlasifikace regionálních lymfatických uzlin\nV současné době je obecně akceptována klasifikace regionálních lymfatických uzlin, předložená O. Beahrsem v roce 1992 (Manuál pro staging rakoviny. - 4. vydání - Philadelphia: J. B. Lippincott)..\n1. Intrapulmonární (segmentální, lobar, interlobar).\n2. Peribronchiální (bronchiální).\n3. Kořen (proximální lobar).\n5. Pretracheální a retrotracheální.\n7. Kardinál (horní tracheobronchiál).\n8. Podkarinalnye (dolní tracheobronchiál nebo bifurkace).\n10. Plicní vaz.\n11. Přední mediastinál.\n12. Zpět mediastinál.\nV některých situacích (předchozí zánětlivé onemocnění nebo doprovodná rakovina) je porušen profil a sekvence lymfogenních metastáz. V takových případech mohou metastázy ovlivnit lymfatické uzliny následující fáze a obejít původní skupiny uzlů.\nTo způsobuje značné obtíže při intraoperačním hodnocení prevalence nádorového procesu a je důvodem pro maximální odstranění všech skupin mediastinálních lymfatických uzlin na straně postižených plic, tj. rozšířená lymfadenektomie „ze základních důvodů“.\nVětšina hrudních chirurgů po dlouhou dobu zpochybňovala proveditelnost takových operací bez regionálních metastáz a prováděla je „nedobrovolně“ v případě poškození mediastinálních lymfatických uzlin (N2).\nVhodnost chirurgické léčby pacientů s rakovinou plic metastázami v mediastinálních lymfatických uzlinách (N2) je rovněž pochybná, protože její dlouhodobé výsledky nejsou povzbudivé. Většina z těchto pacientů zemře během 2-3 let, což je do značné míry určeno mírou poškození mediastinálních lymfatických uzlin, histologickou strukturou nádoru a metodologií provádění mediastinální lymfadenektomie.\nŘada hlášení uvádí relativně příznivé léčebné výsledky pro tuto obtížnou populaci pacientů: pětileté přežití bylo 30-50% (Kolesnikov I.S. et al., 1975; Pankov A.K., 1983; Martini N. et al. 1983; Mountain C.F., 1990; Shields TW, 1990; Watanabe Y. a kol., 1991).\nZa zmínku stojí studie japonských autorů o studiu regionálních metastáz u rakoviny plic (Hata E. et al., 1994). Pomocí lymfoscintigrafie (0,3 ml koloidu sulfidu antimonu s 99mTc bylo submukózně injikováno do každého segmentového bronchu) prokázaly rozdíly v metastázích: proudí z pravého plic do ipsilaterálního mediastinu, zleva z bifurkace a predracheální lymfatické uzliny v kontralaterální a paralaterální.\nU rakoviny horního laloku levé plíce byly metastázy v kontralaterálních mediastinálních lymfatických uzlinách nalezeny u 11,6% pacientů a u rakoviny dolního laloku - u 20%: u spinocelulární rakoviny - u 10 a 20% u adenokarcinomu - u 13,8 a dvacet%.\nV tomto ohledu autoři navrhují odstranit mediastinální lymfatické uzliny u rakoviny levých plic nejen na postižené straně, ale také na opačné straně pomocí střední sternotomie v kombinaci s anterolaterální torakotomií nebo bez ní. Pětiletá míra přežití u pacientů s karcinomem plic ve stadiu IIIA po bilaterální mediastinální lymfadenektomii byla 64,3% a pro N2 50%. Podobné výsledky uvádí T.W. Štíty (1990).\nProto se díky bilaterální mediastinální lymfadenektomii rozšířily indikace pro chirurgickou léčbu pacientů s levým karcinomem plic s poškozením mediastinálních lymfatických uzlin (N2-3).\nO kontralaterálních metastázách rakoviny plic vlevo, D. Greschuchne a W. Maassen (1973), N. S. Nohl-Oser (1983): pomocí mediastinoskopie našli metastázy v kontralaterálních mediastinálních lymfatických uzlinách u 21 a 22% pacientů s rakovinou levých plic s lokalizací nádoru v horním laloku, u 33 a 40% v dolním laloku, tj. jejich detekční frekvence je dvakrát vyšší než frekvence stanovená v E. Hata et al. (1994).\nAž donedávna velká většina hrudních chirurgů považovala porážku žebříkových a supraclavikulárních lymfatických uzlin (N3) za kontraindikaci chirurgické léčby..\nV současné době se toto hledisko reviduje, sbírají se zkušenosti s využitím aktivní chirurgické taktiky as takovým rozšířením nádorového procesu. Podle E. Hata a kol. (1994), pětileté přežití pacientů s rakovinou plic ve stadiu IIIB (T1-2N3M0) bylo 20%.\nPo bilaterální mediastinální lymfadenektomii produkují cervikální lymfadenektomii. Vzhledem k tomu, že postižení lymfatických uší, odpovídající N3, ne vždy slouží jako absolutní kontraindikace chirurgické léčby.\nFrekvence provádění rozšířených a kombinovaných pneumonektomií závisí na indikacích pro ně, kontingentu pacientů a nastavení kliniky se tedy pohybuje v rozmezí 3,8 až 94,4%.\nV MNII je. P.A. Od roku 1960 do roku 1997 bylo u rakoviny plic provedeno 723 rozšířených a kombinovaných pneumonektomií, což je 51,8% z celkového počtu pneumonektomií a 22,1% u plicních resekcí..\nIndikací pro kombinované pneumonektomie je šíření nádoru podél hlavního průdušnice před rozdvojením průdušnice, její klíčení v hrudní stěně, jícnu, bránice, perikardu a síni. Celkem jsme provedli 471 kombinovaných operací (pneumonektomie nebo lobektomie): 112 tracheobronchoezofageálního typu, 287 vaskulárních atriálních a 72 parietálních diafragmatických.\nPneumonektomie s resekcí tracheální bifurkace\nNejsložitější kombinovanou operací je pneumonektomie s resekcí (cirkulární, okrajová, klínovitá) bifurkace průdušnice (Petrovsky B.V., Perelman M.I., Koroleva N. S., 1982; Trakhtenberg A.Kh., 1987; Zharkov V.V. a kol., 1990; Davydov M.I. a kol., 1994; Jensik RJ a kol., 1982; Deslauriers J. a kol., 1989; Mathisen DJ, Grillo HC, 1991; Motta G. a kol., 1994 ).\nMezi hlavní indikace patří vysoce diferencovaný endobronchiální růst rakoviny, poškození hlavního průdušky primárním nádorem, často postihující průdušnici (TZ-4). D. Mathisen a N. Grillo (1995) popsali 12 možností resekce a rekonstrukce tracheálního rozdvojení.\nPrvní pneumonektomii s resekcí bifurkace průdušnice provedl v roce 1951 J. Mathey. Od té doby domácí a zahraniční literatura popisuje okamžité a dlouhodobé výsledky více než 500 podobných operací prováděných u pacientů s rakovinou plic: byly vyvinuty otázky chirurgické techniky, možnosti obnovy tracheobronchiálního stromu, anestetika a intenzivní péče..\nB.V. má největší zkušenosti s prováděním pneumonektomií s resekcí tracheální bifurkace. Petrovsky a kol. (1982) - 76, V.P. Kharchenko a kol. (1994) - 94, A.Kh. Trachtenberg a kol. (1998) - 84, L.N. Bisenkov a kol. (1998) - 73, Ph. Dartevelle a kol. (1994) - 40, Ph. Macchiarini a kol. (1998) - 60 a další.\nDíky realizaci těchto operací bylo možné provádět radikální chirurgickou léčbu pacientů, u nichž byl nádorový proces dříve považován za neresekovatelný. S porážkou levého hlavního průdušky je realizace takové operace plná určitých obtíží.\nNěkdy se používá transsternální přístup. M.I. Perelman a Yu.N. Levashev (1987) navrhl dvoustupňovou operační techniku. V první fázi se resekuje tracheální bifurkace a tracheobronchiální anastomóza se překrývá z pravostranného přístupu sešitím levého hlavního bronchiálního pařezu.\nPo 3 týdnech je provedena druhá fáze - levostranná pneumonektomie. Okamžité výsledky se v současné době významně neliší od výsledků typických pneumonektomií, pooperační úmrtnost kolísá od 3,3% (Dartevelle Ph. Et al., 1994, 1998), 8,3% (Sergeev I.E., 1989) do 14% (Tsuchiya R. a kol., 1994).\nDlouhodobé výsledky jsou určovány povahou růstu a šíření primárního nádoru (na průdušnici, opačným hlavním průduškem), histologickou strukturou rakoviny a stupněm poškození intrathorakálních lymfatických uzlin metastázami. Podle souhrnných údajů z literatury týkajících se 217 pacientů je pětileté přežití stejné jako u předních 22,1 ± 12% (Macchiarini P., Dartevelle Ph., 1998).\nPodle I.E. Sergeev a V.P. Kharchenko (1989), pětileté přežití pacientů po pneumonektomii s resekcí tracheální rozdvojení je 20,2%, s růstem endobronchiálního nádoru - 22,9%, při absenci intrathorakálních metastáz - 38,1%.\nNa základě kolektivní zkušenosti lze konstatovat, že pneumonektomie s resekcí tracheální bifurkace není vhodná, pokud je nádor přenesen do počátečních částí opačného hlavního průdušnice, mnohočetných metastáz v lymfatických uzlinách mediastina, poškození několika struktur nebo orgánů mediastina a malobuněčného plicního karcinomu.\nŠíření nádoru intraperikardiálně plicními žilami do levé síně, většina chirurgů dříve považovaných za absolutní známku neresekovatelnosti.\nNa řadě klinik se s takovým rozšířením procesu provádí kombinovaná pneumonektomie s marginální (terminální) resekcí síní. Při provádění této operace je třeba pamatovat na možnou intravaskulární a (nebo) síňovou složku nádoru, která se může uvolnit při mobilizaci kořene plic nebo při umístění aparátu na síň.\nNěkteří chirurgové používají mimotělní oběh (Nakagawa A. a kol., 1988; Keller S. M. a kol., 1995). V domácí a zahraniční literatuře je uvedeno 190 takových pozorování.\nOkamžité výsledky takové operace jsou podobné jako u pneumonektomie (Trakhtenberg A.Kh. a kol., 1983, 1986; Sardak G.A.idr., 1984; Zharkov V.V. a kol., 1990; Bisenkov L.N. a kol., 1998; Dartevelle Ph. Et al., 1994), průměrné pooperační úmrtnosti 5,7 ± 3,6% (Macchiarini P., Dartevelle Ph., 1998).\nPrůměrná délka života pacientů s spinocelulárním karcinomem plic přesahuje 3 roky. V publikacích za poslední desetiletí jsou také uvedeny údaje o pětiletém přežití pacientů, které jsou v průměru 18,7 + 5,3%, v rozmezí od 12,5% (Martini N. et al., 1994) do 22% (Tsuchiya R. et al., 1994; Macchiarini P., 1997).\nSoučasný stav chirurgického zákroku umožňuje provádět kombinované operace s resekcí nadřazené vena cava a aorty. Takové operace se častěji provádějí u pacientů s omezeným poškozením stěny cév. Pro marginální resekci nadřazené vena cavy se používá vazodilatátor amerického typu, který je umístěn za lézí, nebo ruční šití.\nPřípustná je 50% žilní kontrakce, která nezpůsobuje porušení odtoku krve z horní poloviny těla a mozku. Při výrazném poškození cévy se používají různé možnosti resekce, přičemž vada je nahrazena žilním autograftem, perikardiální chlopní nebo aloštěpem..\nPo resekci sekce stěny nádoby L.N. Bisenkov a kol. (1998) používají původní techniku autoperikardiální plastiky pomocí interního nadřazeného vena cava shunt. V pooperačním období se antikoagulancia nutně používají k prevenci žilní nebo štěpné trombózy, přičemž se udržuje protrombinový index na úrovni 40–50%.\nPři resekci aortálního oblouku se používají techniky obecně přijímané v kardiovaskulární chirurgii a vhodné protézy (K. Nakahara et al., 1989). L.N. Bisenkov a kol. (1998) mají zkušenosti s provedením resekce náhodné membrány aortálního oblouku ve 24 a marginální resekce sestupné aorty se seuturou defektu vaskulárním stehem u 10 pacientů. Aortální stěna je posílena okolní tkání nebo aloplastickým materiálem - ampoxenová polykapamidová síťovina.\nResekce hrudní stěny v plicním bloku se provádí u malého počtu pacientů s periferní rakovinou. Délka resekce hrudní stěny závisí na stupni klíčení jeho primárního nádoru: invaze pouze parietální pohrudnice, mezirezortní svaly a / nebo žebra, obratle.\nTypicky je jedno žebro resekováno nad a pod místem léze. Plastická chirurgie velkých defektů hrudní stěny se provádí pomocí fasciální svalové klapky (pectoralis major sval, latissimus sval) nebo nylonové pletivo, štěp je často zakryt velkým omentem na noze. Při resekci hrudní stěny, včetně více než tří žeber, používáme natažené cévní protézy upevněné na koncích žeber s omentoplastikou nebo bez ní.\nV literatuře existuje informace o 700 takových operacích (Barchuk A.S., 1986; Trakhtenberg A.Kh. a kol., 1992; Davydov M.I. a kol., 1994; Bisenkov N.L. a kol., 1998; Shaw RR a kol., 1995). Průměry pooperační úmrtnosti 6,9 ± 4,1% (Macchiarini P., Dartevelle Ph., 1998) s fluktuacemi od 3% (Allen MS et al., 1991) do 8-9% (Albertucci M. et al., 1992) a dokonce 15% (Piehler JM et al., 1982). P. Macchiarini a Ph. Dartevelle (1998) poskytuje shrnutí zahraniční literatury o délce života 410 pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic, u kterých nádor rostl ve stěně hrudníku.\nPětiletá míra přežití pacientů po chirurgickém ošetření je v průměru 32,6 ± 8,4%: od 15% (Picci C. a kol., 1987) do 40% (McCaughan BC a kol., 1985; Albertucci M. a kol., 1992). Stav intrathorakálních lymfatických uzlin má výrazný vliv na dlouhodobé výsledky: v N0 žilo více než 5 let v průměru 41,9 ± 12,1% pacientů, N1 - 15,2 ± 12,2% a N2 - 2,5%.\nR. Ginsberg a kol. (1994) uvádějí dlouhodobé výsledky léčby 46 pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic s invazí tumoru do stěny hrudníku (stadium T3N0M0). Všichni pacienti podstoupili intraoperační radiační terapii. Po lobektomii s resekcí hrudní stěny déle než 5 let žilo 65% pacientů, po ekonomické resekci sublobaru - 30%.\nAž donedávna byla nemalobuněčná rakovina plic fáze IV absolutní kontraindikací k chirurgické léčbě. Mezitím existuje velká skupina pacientů s intratorakální prevalencí procesu, který odpovídá T1-2N0-1, u kterého může chirurgický zákrok na primárním nádoru a metastázování na dálku izolovat životnost na 5 a více let.\nVe Spojených státech bylo v roce 1993 identifikováno 170 tisíc pacientů s rakovinou plic, z nichž 136 000 bylo diagnostikováno nemalobuněčnými nádorovými formami. Polovina z nich (68 tisíc) vykazovala metastázy ve vzdálených orgánech (mozek, protilehlé plíce, játra, nadledvinky, kosti atd.) A v 11 900 (8,7%) byly osamělé (Boring S.S. et al., 1993).\nZpět v roce 1989 D.C. Wright zjistil, že u všech pacientů s maligními nádory a metastázami v mozku mělo 40–60% nemalobuněčný karcinom plic.\nDélka života neléčených pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic s metastázami v mozku je 1 až 4,9 měsíce. Kortikosteroidy dočasně zastavují neurologické příznaky, ale mají malý vliv na životnost pacientů.\nProvádění ozařování nebo chemoradioterapie přispívá k určitému zvýšení průměrné délky života pacientů do 6 měsíců (Zimm K. a kol., 1981; Creig N., 1984) a moderní chemoterapie s Vepesidem a cisplatinou až 6,3 měsíce (Woods RL et al.., 1990) a 8 měsíců (Cafllerino R. et al., 1991).\nV posledním desetiletí byla prokázána proveditelnost a výhoda chirurgické léčby pacientů s resekovatelným primárním nádorem a solitárními metastázami v mozku (Dung-Bing Chang a kol., 1992; Patchell R. a kol., 1996)..\nPamětní centrum rakoviny Sloan-Kcttcring má významné zkušenosti s chirurgickou léčbou solitárních metastáz v mozku u nemalobuněčného karcinomu plic (Burt M., 1994). Ze 185 pacientů 38% stanovilo (kromě Ml) I fázi intratorakálního nádorového procesu, v 7% - II, 33% - IIIA a 16% - IIIB.\nVětšina (70%) pacientů měla adenokarcinom, 21% mělo spinocelulární karcinom a 9% mělo velkobuněčný karcinom. Metachronní (více než 2 měsíce po léčbě rakoviny plic), metastázy byly diagnostikovány u 120 (65%) a synchronně u 65 (35%) pacientů.\nPooperační úmrtnost byla 3% po dobu až 30 dnů a 7% po dobu až 60 dnů. Před nebo pooperační radioterapie byla provedena u 83% pacientů. Po odstranění metastáz zjištěných metachronicky žilo více než 3 roky 17% pacientů, 5 let - 13% a 10 let - 7% pacientů.\nPři současné detekci metastáz (fáze IV) jedna skupina pacientů podstoupila radikální chirurgický výkon pro intratorakální a metastatický nádor, druhá podstoupila konzervativní protinádorovou léčbu (záření, chemoterapie): 5leté přežití bylo 16 a 4%, respektive 10 let, přežití bylo 16 a 0 %.\nRozhodujícím faktorem v prognóze předložené autorem jsou tedy radikály vyléčení, vliv dalších faktorů (synchronní nebo metachronní identifikace, délka doby před detekcí metastáz, její supra- nebo subcerebelární lokalizace, přítomnost nebo absence regionálních lymfogenních metastáz, histologická struktura nádoru, další radiační terapie) bezvýznamný.\nNapsal S. Angeletti et al. (1994), pětileté přežití ve skupině 50 pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic po odstranění solitárních metastáz v mozku bylo celkem 25%: se synchronní detekcí - 6%, metachronické (po operaci plic) - 31% a s N0 - 39% a N1-2 - 21%.\nHlavními prognostickými faktory jsou stupeň šíření nádoru a délka intervalu mezi operacemi (DF1). Nejlepší dlouhodobé výsledky jsou pozorovány na NO a v intervalu více než 14,5 měsíce: 62% pacientů žilo více než 5 let.\nVliv dalších faktorů (věk pacienta, velikost a lokalizace metastáz, strana léze, histologická struktura a velikost primárního nádoru, objem chirurgického zákroku, adjuvantní terapie) na dlouhodobé výsledky a trvání nemoci bez onemocnění je statisticky nespolehlivý.\nRelativně uspokojivé dlouhodobé výsledky byly získány, když byl karcinom plic detekován po odstranění solitárních metastáz v mozku: z 5 pacientů 3 zemřeli po 3, 27 a 38 měsících, 2 byli naživu 150 a 180 měsíců bez známek recidivy. Máme 7 takových pozorování: 3 pacienti jsou naživu déle než 3 roky po operaci plic.\nU resekovatelné nemalobuněčné rakoviny plic se solitárními metastázami v mozku je tedy chirurgická léčba oprávněná. Nejlepší vzdálené výsledky za 5 let jsou pozorovány při metachronové detekci metastáz.\nHlavními prognostickými faktory jsou radikální povaha léčby, intratorakální šíření nádorového procesu a interval mezi operacemi: optimálními podmínkami jsou absence regionálních metastáz (N0) a interval delší než 1 rok. Chirurgická léčba je také vhodná pro současnou detekci rakoviny plic a metastáz..\nDruhou nejčastější lokalizací solitérních metastáz nemalobuněčného karcinomu plic je nadledvina. Při pitvě jsou metastázy v nadledvinách detekovány u 18-42% pacientů (Ochsner A., Dc Wakeu M., 1941; Matthews MJ 1976), a in vivo během vyšetření pacientů s resekovatelnými formami nemalobuněčného plicního karcinomu - u 1-2% (Ettinghausen SE, Burt M.E., 1991).\nPodle materiálů Memorial Sloan-Kettering CancerCenter bylo z 246 takových pacientů diagnostikováno jednostranné poškození nadledvin u 10 (4%), z toho u metastáz u 60% au benigního nádoru u 40%. Počítačová tomografie umožňuje kalichu intravitálně diagnostikovat metastázy karcinomu plic v nadledvinách (Grant G. a kol., 1988; Salvatierra A. a kol., 1990).\nSoučasně se objevily publikace, které prezentovaly výsledky chirurgického léčení lokoregionálního plicního nádoru a solitární metastázy v nadledvinách (Raviv G. a kol., 1990; Reyes L. a kol., 1990). Pětileté přežití pacientů (12) ze selektivní skupiny bylo 43%, jejich průměrná délka života byla 35 měsíců.\nM. Burt (1994) pozoroval 4 takové pacienty. Jeden pacient, který podstoupil lobektomii pro plicní adepokarcinom (T2N0M0) a po 1 roce adrenalektomie pro solitární metastázy (7 cm) v nadledvinách, je naživu déle než 5 let bez známek progrese onemocnění. U 3 pacientů byla metastáza detekována synchronně.\nPo neoadjuvantní chemoterapii (cisplatina, mitomycin, iavelbin) byla provedena lobektomie s mediastinální lymfadenektomií a adrenalektomií: 1 pacient zemřel po 26 měsících, 2 živé 10 a 14 měsíců bez známek nemoci.\nPod dohledem byli 2 pacienti s rakovinou plic se solitárními metastázami v nadledvinách. Se současnou detekcí nádoru a metastáz a současnými operacemi na plicní a nadledvině u jednoho pacienta po 6 měsících byly diagnostikovány četné metastázy v jiných orgánech.\nU jiného pacienta, 14 měsíců po lobektomii pro spinocelulární karcinom II. Fáze (TIN1M0), byla diagnostikována solitární metastáza v nadledvinách a byla provedena adrenalektomie. Pacient je sledován čtvrtý rok po druhé operaci bez známek progrese onemocnění..\nCitované materiály naznačují, že v moderní ideologii chirurgie nemalobuněčného karcinomu plic v posledních letech se vyvinuly tři trendy: prvním je rozšíření indikací pro provádění rozšířených a kombinovaných operací (v T4, N3 a M1); druhý je prioritou chirurgických zákroků zachovávajících orgány a funkčně šetrných; třetí je vývoj alternativních chirurgických metod (endoskopický, torakoskopický). Účelnost takových operací je nepopiratelná, ale indikace a dlouhodobé výsledky jsou nejednoznačné.\nNeuspokojivé dlouhodobé výsledky ve stadiu IIIA a rakovině IIIB však vedly ke zlepšení kombinovaných léčebných metod - kombinace chirurgie s ozařováním, chemoradiace a protinádorové terapie léky.\nChemoterapie a léky proti zvracení\nRakovina střeva a výživa po operaci: jak se zotavit\nKolik lidí žije po operaci kolorektálního karcinomu?\nCo dělat, když se po zvětšení rtů objeví kuličky kyseliny hyaluronové?\nMarker nádoru plic\nČípky pro adenom prostaty\nLéčba benigního mozkového nádoru\nLéčba rakoviny lidovými léky se často používá v případech, kdy byl léčivý přípravek před onemocněním nebo ve velmi počátečních stádiích vývoje onemocnění neaktivní. Provádí se pomocí bylin a dalších přírodních ingrediencí.\nJak identifikovat myelom?


Držitel devatenácti Grammy ve dvanácti samostatných kategoriích dal dohromady novou hvězdnou kapelu a výsledek je víc než uspokojující. All-star formace, v níž účinkují saxofonista a basklarinetista Chris Potter, bubeník a dlouholetý spolupracovník Antonio Sanchez a kontrabasista Ben Williams, vydala pod hlavičkou Unity Band album plné soudobého jazzu, který překračuje škatulku protivného mainstreamu.\nPat Metheny zopakoval se svou doprovodnou kapelou vše, s čím slaví úspěchy již od 70. let. Eponymní debut sestavy zní velice pružně, vlní se s lehkou dynamikou v africkém stylu a žánrově fušuje do všech možných odvětví. Je tu dřevní folk, keltské barevné melodie, non-jazzové nuance s takřka veselou popovou energií. Co ale dělá z desky nadčasovou nahrávku, je ona pověstná muzikantská chemie, s níž Pat Metheny umí tak dobře pracovat.\nElitní kliky jazzového světa s nováčkem Benem Williamsem podávají nevšední výkon – na jednu stranu je tu cítit rutinní zkušenost zmiňovaných a tradiční jazzové cítění z 60. let, na druhou stranu dojde k lámání chleba v čistě fantazijních improvizacích, kdy klasicky psané balady vyruší bopové variace nebo swingová nálada. Metheny maluje barvy jako Picasso, střídá elektriku s akustikou, s blues & funkovou odlehčeností odpovídá Potterovu klarinetu nebo Williamsově latině. Všichni zúčastnění jsou nebojácní improvizátoři, budují silná a smysluplná sóla libovolné délky a s orchestrální epickou šíří se nebojí žádných hranic, přičemž po hudební stránce jsou si všichni rovni jak bohové na Olympu. Sem tam na vás vykoukne nejisté ticho mezi stopami, Methenyho záliba v pestrých detailech je tu víc než hmatatelná. Unity Band má nakročeno k slibným zítřkům, zcela jistě se nejedná o jednorázový projekt, přičemž ambice získat další Grammy tu hrají vedlejší roli.


3+1 Set | 4 příchutě Mikrotea\n48 ks mikrotea, bez vařící vody, vychutnávej horké\nPříchuť: Selection pack\nSelection pack - 629,00 KčMELLOW MINT - 629,00 Kč\n3+1 Set Selection pack 629 Kč 844 Kč Přidat do košíku\nVšechno dobré přichází po čtyřech: s našimi sety 3+1 získáš 4 balení mikrotea za cenu 3. Pozor, pálí!\n4 x Mikrotea 12ks\n→ 48 kapslí waterdrop® mikrotea\n→ 1 kapsle mikrotea k rozpuštění do 400-600 ml horké vody\n→ Doporučená teplota vody 60 stupňů\n→ Bez cukru, bez sladidla - vhodné pro diabetiky\nSet Micro tea\nSuper výhodný set, nejvíc mi chutná mellow mint a nejméně Oriental Spice, ale samozřejmě je to na preferencích každého člověka\nMicrotea 3+1 Set\nÚžasný set na vyzkoušení všech příchutí microtea. Skvělý nápoj na cesty. Ještě jsem neochutnala ovocný, ale ze tří ochutnaných mi asi nejvíce chutná Oriental spice. Ale i mátový je dobrý.\nMicrotea idealni na cesty za chladneho pocasi :) zatim jsem ochutnala oriental spice a dobry :)\nMicrotea jsou svělou zimní náhradou za microdrink. Pijeme je celá rodina. Už se těšíme na novou kolekci termosek, nebo alespoň až budou ty stávající opět k dostání :-)\nzajímavá alternativa v zimě pro zahřátí - z tohoto hlediska je nejlepší Oriental spice; rychlá příprava\n3+1 Mellow mint a fruit fusion\nSamotnej je silně mentolovej s jemným nádechem jabka..v kombinaci s fruit fusion je výrazná chuť ovoce a právě Mátová chuť ji doplňuje...za zkoušku to stojí..\nSada 3 + 1\nSuper ochutnávka microtea, nejlepší je asi Oriental spice, ale raději zůstanu u microdrinku, ty jsou božíí!!! ;-)\nPřivítej divokou jemnost.\nJemná příchuť máty, verbeny citronové a špetka jablka tě zahřeje kdekoliv a kdykoliv. Vychutnej horké!\nPříchuť plná ovoce.\nTvoje nejvíc osvěžující sny se stávají skutečností: nechej se unést explozí chutí ze sladkokyselého ibišku, borůvky a šípku. Borůvkově neodolatelné!\nKrálovsky nad věcí.\nSvět ti leží u nohou: elegantní kombinace bílého čaje, borůvky a lipového květu tě vnese do chutě extravagance. Cítit se vznešeněji nebylo nikdy snazší.\nOkořeň si život!\nToužíš po exotickém dobrodružství v pohodlí tvého obýváku? Zavři oči a nechej se unést neodolatelnou kombinací zázvoru, kurkumy a chilli. Pozor: putování zaručeno.\nAnna Rudak taška


Fincentrum: Zrušení státního příspěvku stavebního spoření je nebezpečné - Hypoindex.cz | Fincentrum\nFincentrum: Zrušení státního příspěvku stavebního spoření je nebezpečné\n11.02.2008 14:00 | Kategorie: Státní podpora | 0 komentářů\nPokud by stát v nejbližších letech jednorázově zrušil podporu v podobě státního příspěvku u stavebního spoření, může to znamenat až zhroucení celého systému. Vzhledem k tomu, že se ještě plně neprojevil efekt snížení státního příspěvku na maximálně 3 000 Kč, byl by další zásah pro stabilitu systému nebezpečný. Vyplývá to z analýzy finančně poradenské společnosti Fincentrum. (Tisková zpráva Fincentrum)Počet smluv ze stavebního spoření ve fázi ukládání finančních prostředků klesá, dynamika růstu celkové naspořené částky se snižuje a v blízké budoucnosti se dá očekávat její stagnace až mírný pokles. „Stát by ke změnám v podpoře měl postupovat opatrněji a spíše než ke zrušení přistoupit k jejímu dalšímu snížení, a pak s odstupem vyhodnotit dopad změny na celý systém. Především tedy, zda mají spořitelny dostatek zdrojů pro poskytování úvěrů,“ říká Petr Stuchlík, člen představenstva Fincentrum. Stejně jako na Slovensku by zrušení podpory přineslo výrazné omezení nabídky úvěrů ze stavebního spoření a zpřísnění jejich podmínek. Ve výsledku by mnohem méně žadatelů dosáhlo na úvěr ze stavebního spoření a výrazně by vzrostly úrokové sazby. V roce 2008 vyprší u 2 miliónů smluv vázací doba 5 let a je otázka, kolik peněz z těchto smluv uteče ze systému. Dle interní analýzy Fincentra je 77 % klientů rozhodnuto použít peníze ze stavebního spoření na účely nesouvisející s bydlením. V případě výrazného snížení uložených prostředků můžeme letos očekávat omezení nabídky překlenovacích úvěrů stavebními spořitelnami. Pokud by došlo navíc ke zrušení státní podpory, mohl by se celý systém stavebního spoření zhroutit. Podle odhadů Fincentra ale možná stavební spoření nabere „druhý dech“. V tomto roce je možné očekávat vlnu zvýšeného zájmu o stavební spoření. Důvodem bude jistá obava o zrušení státní podpory, ale také výrazné zvyšování úrokových sazeb hypotečních úvěru. „Hypotéka v nejbližších letech rozhodně nebude nejvýhodnějším nástrojem k financování bydlení,“ dodává Stuchlík. Vláda také zvažuje zrušení daňových odpočtů z úvěrů na bydlení, čímž by sice došlo k pozitivnímu efektu na výdajové straně státního rozpočtu, ale také k výraznému zásahu do rozpočtu mnoha domácností. „Případné zrušení daňového zvýhodnění výrazně postihne současné dlužníky, kteří si na odpočty zvykli a zahrnuli je do příjmů rodinného rozpočtu,“ dodává Stuchlík. Každoročně by tak domácnost mohla přijít až o 20 tisíc korun, které nyní díky daňovým odpočtům získá od státu zpět. Zdroj: Investujeme.cz\nFincentrum: Zrušení státního příspěvku stavebního spoření je nebezpečné >> sdílejte na sociálních sítích


Postele 180x210 cm za super cenu - BezvaPostele.cz\nPostelePostele dle rozměrůDalší rozměry Postele 180 x 210 cm\npřírodní lak (17)\nhotelový pokoj (23)\nrošty v ceně (15)\nKvalitní prodloužené postele dvoulůžka 180x210 cm Počet produktů: 23\nZboží v oddělení Další rozměry Postele 180 x 210 cm (23)\nZvýšená postel z masivu Riči, 180x210, masiv buk\nManželská postel z masivu buk Riči 180x210 je vyrobena z kvalitního bukového dřeva. Vyniká krásným čelem s obloukovým průřezem...\nZvýšená postel dvoulůžko HERKULES, masiv buk, 180x210\nZvýšená postel z 4cm silného bukového dřeva HERKULES 180x210 patří mezi extra pevné a odolné postele z naší nabídky.\nManželská postel z masivu buk Riči 180x210 je vyrobena z kvalitního bukového dřeva. Vyniká krásným plným čelem, velkým úložným...\nManželská postel z masivu Rita 180x210 je vyrobena z kvalitního bukového dřeva. Vyniká krásným žebrovaným čelem u hlavy a...\nPostel s rošty Justina, 180x210, masiv buk\nManželská postel z masivu Justina 180x210 je vyrobena z kvalitního bukového dřeva. Vyniká krásným čelem u hlavy s elegantním...\nManželská postel z masivu Justina 180x210 je vyrobena z kvalitního smrkového dřeva. Vyniká krásným čelem u hlavy s elegantním...\nManželská postel s úložným prostorem Justina 180x210 je vyrobena z kvalitního smrkového dřeva. Vyniká krásným čelem u hlavy s...\nManželská postel s úložným prostorem Justina 180x210 je vyrobena z kvalitního bukového dřeva. Vyniká krásným čelem u hlavy s...\nZvýšená postel z masivu ROSA, masiv smrk, 180x210\nZvýšená postel ze smrkového masivu ROSA 180x210 z nábytkové řady BedWorld patří mezi elegantní postele se zvýšenou ložnou plochou.\nManželská postel z masivu ROSA 180x210 je vyrobena z kvalitního smrkového dřeva. Vyniká jednoduchým elegantním čelem, velkým...\nManželská postel s úložným prostorem LADA 180x210 představuje krásnou postel s možnosti různého barevného provedení. Tuto...\nPostel dvoulůžko s úložným prostorem SENÁTOR, 180x210, masiv buk\nManželská postel s úložným prostorem SENÁTOR 180x210 cm je naší novinkou v nábytkovém oddělení prodloužené postele s úložným...\nManželská postel z masivu VAREZZA 6A, 180x210, masiv buk\nManželská postel Varezza 6A v rozměru 180x210 cm je naší novinkou v nábytkovém oddělení prodloužené postele. Je vyrobena z...\nManželská zvýšená postel z masivu OLYMPIA 1, 180x210, masiv buk\nManželská postel z masivu OLYMPIA 1. senior 180x210 vyniká krásným čelem a celkovou robustní konstrukcí.\nZvýšená postel z masivu Catarina 1 v rozměru 180x210 cm je vyrobena z pevného bukového dřeva v provedení cink. Vyniká moderním...\nČalouněná postel GUVERNÉR v prodlouženém rozměru 180x210 cm zaujme na první pohled především svým vysokým hlavovým čelem i...


Bunda Pinguin Breeze Hoody - activent.cz\nDomů / Kategorie / Oblečení / Bunda Pinguin Breeze Hoody\nBunda Pinguin Breeze Hoody\n3 690 Kč 3 690 Kč 3 690 Kč 3 690 Kč 3 690 Kč 3 690 Kč 3 690 Kč 3 690 Kč od 3 690 Kč –15 % –15 % –15 % –15 % –15 % –15 % –10 % –10 % až –15 %\n3 690 Kč 3 690 Kč 3 690 Kč 3 690 Kč 3 690 Kč 3 690 Kč 3 690 Kč 3 690 Kč od 3 690 Kč –15 % –15 % –15 % –15 % –15 % –15 % –10 % –10 % až –15 % 3 137 Kč 3 137 Kč 3 137 Kč 3 137 Kč 3 137 Kč 3 137 Kč 3 321 Kč 3 321 Kč od 3 137 Kč 2 593 Kč bez DPH 2 593 Kč bez DPH 2 593 Kč bez DPH 2 593 Kč bez DPH 2 593 Kč bez DPH 2 593 Kč bez DPH 2 745 Kč bez DPH 2 745 Kč bez DPH od 2 593 Kč bez DPH\nMomentálně nedostupné Momentálně nedostupné Momentálně nedostupné Momentálně nedostupné Momentálně nedostupné Momentálně nedostupné Skladem Momentálně nedostupné Zvolte variantu\nDámská zateplená bunda s kapucí plněná kachním peřím\nNěkteří naši zákazníci o syntetickém zateplení nechtějí ani slyšet. Ať je to z jakéhokoliv důvodu, my nikoho soudit nechceme. Co chceme a o co se usilovně snažíme, je vyhovět vám a proto jsme vytvořili Breeze, alternativu bundy Glimmer, ale s izolací z přírodního peří a v dámském střihu. Nezáleží na tom, zda ji budete nosit do města, na nákup, do lesa se psem nebo s ní budete zdolávat vrcholy, záleží pouze na tom, že se v ní budete cítit skvěle za jakýchkoliv podmínek.\nVnější vrstva je tvořena materiálem Nylon Featherlite RipStop DWR, což je hustě tkaná, velmi lehká a prodyšná tkanina z Nylonu s nepáravou a voděodpudivou úpravou (DWR). Právě díky hustě tkaným vláknům zastaví i velmi silný vítr, ale zároveň dovolí vašemu tělu volně dýchat. RipStop úprava zajistí, že v případě, že byste bundu natrhli, nebude se párat dál, ale zastaví se o jedno z pravidelně umístěných silnějších vláken. DWR je svrchní úprava materiálu, která zvyšuje jeho odolnost vůči vnějším vlivům jako je vlhkost nebo prach.


Keilwerth SX90R Tenor Vintage - VšeProHudbu.cz\nKeilwerth SX90R Tenor Vintage\nZpět na kategorii Tenor saxofony\nInformace o Keilwerth SX90R Tenor Vintage:\nŘada SX90R značky Julius Keilwerth představuje profesionální modely saxofonů, které kvalitou zpracování, zvukem a herními vlastnostmi osloví hráče klasické hudby i jazzu.\nTento tenorový saxofon je zhotoven z německé mosazi s povrchovou úpravou v podobě čirého laku s jemnou patinou (raw brass). Disponuje rozsahem od hlubokého Bb po vysoké F#, kartáčovanými klapkami z pakfongu s perleťovým vykládáním, nastavitelnými dlaňovými klapkami, nastavitelnou kovovou palcovou opěrkou, koženými podlepkami Pisoni s kovovými resonátory a zdobnou laserovou rytinou. Nástroj je dodáván s pouzdrem.\nZnačka Julius Keilwerth byla založena v roce 1925, v současnosti spadá pod koncern Buffet Crampon. Všechny nástroje této značky jsou vyráběny v továrně v německém Markneukirchenu zkušenými řemeslníky, kteří jsou zárukou dobrého zpracování a zvukových kvalit nástroje. ... Zobrazit celý popis produktu >>>\nSpecializovaný hudební prodejce kytary.cz prodává hudební vybavení Keilwerth SX90R Tenor Vintage, které pořídíte za internetovou cenu 121 990 Kč. Pro souvicející produkty nakoukněte do kategorie Tenor saxofony.\nPodrobnosti k produktu: produktové číslo od výrobce hudebních nástrojů Keilwerth je HN187522.\nRecenze Keilwerth SX90R Tenor Vintage\nHodnocení k výrobku často najdete přímo na stránkách e-shopu, případně na vyhledávačích zboží jako je heureka.cz. Ovšem můžete mrknout i na hudenní fóra, kde se často probírají zkušenosti s Keilwerth SX90R Tenor Vintage či podobným hudebním nástrojem, nebo doplňkem.\nKeilwerth SX90R Tenor Black nickel\nZobrazit další Tenor saxofony\nP. Mauriat XT-66R Vintage dark Influence\nVictory VTS Student


Dino-Lite WF4515ZTL - mikroshop.cz\nBezdrátové i kabelové připojení v jednom. Zvětšení 10-140x, 1,3 MPix USB 2.0, funkce FLC a AMR, dlouhá pracovní vzdálenost. Měřící SW DinoCapture s automatickou bezplatnou aktualizací.\nDino-Lite WF4515ZTL nabízí bezdrátové i kabelové připojení v jednom. Můžete si zvolit mezi kabelovým připojením prostřednictvím USB konektoru na notebooku či PC s využitím všech možností softwaru anebo bezdrátově prostřednictvím zabudovaného adaptéru WF-20.\nModel WF4515ZTL ze série Edge s prodlouženou pracovní vzdáleností a polarizačním efektem pro snížení odlesků pozorovaných předmětů. Rozsah zvětšení (10x-140x) a pracovní vzdálenost až 23 cm činí WF4515ZTL ideálním řešením pro situace, kdy je třeba zachovat mezi mikroskopem a objektem prostor pro práci pod mikroskopem. Mikroskop je dodáván se speciálními krytkami pro úpravy obrazu (difuzér, částečný zástin světla), které zvyšují flexibilitu práce s mikroskopem.


Sedm zajímavých faktů o mozku novorozence | Rodina a děti | Femina.cz\n7 tipů jak naučit dítě na nové jídlo Miminko u sebe i v chladném počasí Jste připraveni na miminko? Sedm zajímavých faktů o mozku novorozence\nMagazín: Rodina a děti | autor: Libuše Burger | vydáno 05. 09. 2012\tKomentáře\nJsou plešaťoučká, faldíkatá a vyrážejí ze sebe jen legrační citoslovce. Jejich mozky se ale vyvíjejí bleskovou rychlostí. Věděli jste, co se odehrává v hlavičkách vašich miminek? Některá fakta jsou více než překvapivá. 1. Mozek bleskově rosteZatímco mozky neandrtálců víceméně neměnily svůj objem od narození do dospělosti, mozek dnešního člověka během prvního roku života svou velikost zdvojnásobí. Na úroveň "dospěláka" se dostane zhruba v předškolním věku, jeho růst se však zastavuje až okolo pětadvacátého roku. "Dá se říct, že mozek se vyvíjí po celý život, ať v dobrém nebo ve zlém," říká neuroložka Lise Eliotová. 2. Opičí obličeje mají svůj významNemusíte si připadat jako šaškové, když na své miminko děláte různé opičky. Naopak, je to důležité pro jeho vývoj. Na vašich grimasách se učí chápat a napodobovat emoce. Čím více je přeháníte, tím jasnější sdělení dítěti předáváte.\n3. Mozek jako houbaMozek miminka má mnohem víc neuronálních spojení než mozek dospělého člověka. Novorozenec do sebe nasakuje veškeré podněty z okolí, neumí si mezi nimi vybírat. Teprve učením a zkušeností se postupně začíná soustředit na jednotlivé vjemy, a nervová síť se tak vytvaruje do jednoduššího, ale konkrétnějšího vzorce. 4. Žvatlání jako signálKdyž už se jeho mysl začne na něco soustředit, dítě se začne pokoušet o komunikaci. Ono roztomilé "ňa ňa" je podle Michaela Goldsteina z univerzity v Cornellu ve skutečnosti signálem, že je váš uzlíček připraven přijímat informace a učit se. V této fázi je miminko zase o něco chytřejší. 5. Didaktické pořady rodiče nenahradíDětské programy a DVD mohou být sebedidaktičtější, dětem před prvním rokem života prý ale nejsou žádnou pomůckou. "Miminka rozdělují svět na věci, které na ně reagují, a na předměty, od nichž se žádné odpovědi nedočkají," vysvětlil Goldstein. Věci, co nereagují na jejich podněty, je podle něj nemůžou nic naučit. 6. Jiný sluch"To dítě je snad hluché," řeknete si, když váš drobísek sladce spí, zatímco vysáváte koberec kolem jeho postýlky. Miminka mají skutečně jiný sluch než dospělí. V první řadě nedokážou rozlišit lidské hlasy od šumu okolí, a navíc se zdá, že jim nevadí rámus. Eliotová nedoporučuje mít doma puštěnou televizi nebo rádio jako kulisu - jejich zvuk dítěti splývá s vaším hlasem, a to by mohlo znesnadnit učení řeči.7. Máma s tátou nestačíAčkoli vazba s rodiči je ta nejzákladnější a nejdůležitější, výzkumy ukázaly, že dítě nejlépe prospívá, pokud se pravidelně stýká s více osobami. S babičkou, dědou, chůvou, tetou... Umožňuje mu to lépe chápat odlišnosti druhých a učit se sociálnímu chování. Ačkoli to zní neuvěřitelně, dětský mozek používá k rozlišení emocí druhých stejné psychické procesy jako dospělý už v sedmém měsíci života! Řekněte sami, nejsou ta miminka zázračná?\tKomentáře\nteda ať si autor nejdříve něco přečte... (reakcí: 0)\nprosinec (reakcí: 0)\nmiminko a fakta (reakcí: 0)\nSedm zajímavých faktů (reakcí: 0)


Divadelní týden v metropoli – Divadelní noviny\nDivadelní týden v metropoli\nHned dva festivaly – Mezinárodní festival fyzického a tanečního divadla Nultý bod a Mezinárodní festival pouličního divadla Za dveřmi začínají v pondělí 16. července v Praze. Společně na týden oživí centrum metropole.\nPátý ročník festivalu Nultý bod letos přiváží coby jednu z hvězd svého programu německou performerku Juschku Weigel. Ta v jeden večer (20. 7.) ve společnosti Ference Fehéra z Maďarska uvede představení JUSCHKA 3D+, které vzniklo speciálně pro festival. Premiérově se na programu Nultého bodu poprvé v Česku objeví rovněž Company Prototype Status ze Švýcarska (18. 7.), na Václavském náměstí v rámci programu Za dveřmi pak budou moci čeští diváci poprvé zhlédnout představení CARMEN FUNEBRE od světoznámých Teatr Biuro Podrózy z Polska (19. 7.). Čeká je rovněž česká premiéra CAUSA FATALIS česko-ruských Teatr Novogo Fronta (18. 7.) nebo první hostování německého ansámblu antagon theaterAKTion s představením TIME OUT (21. 7.).\nSnímek z projektu 13. měsíc / Requiem za Bruno Schulze (v Divadle v Celetné bude uveden 19. 7.) FOTO ARCHIV SPITFIRE COMPANY\nJiž pátým rokem se snažíme koncepčně přivážet novinky na poli fyzického a tanečního divadla a je nám tak ctí představit českým divákům etablovaná jména, jako je Juschka Weigel nebo Jasmine Morand. Na druhou stranu mě těší, že se v programu objeví umělci z domácí špičky fyzického a tanečního divadla, a to v pražské či světové premiéře. Uvidíme nejnovější představení Divadla Continuo či Miřenky Čechové & Tantehorse, nastiňuje umělecký šéf Nultého bodu Petr Boháč dramaturgii, která se točí především kolem středoevropské divadelní spolupráce. V tom se jednoznačně setkáváme – festival Za dveřmi plánuje v rámci programu neformální kulatý stůl, na které se sejdou za účasti publika organizátoři pouličních festivalů a ředitelů divadelních souborů z Česka, Slovinska, Německa, Polska a Slovenska. Jeho tématem bude spolupráce organizátorů a zástupců měst při oživování veřejného prostoru, doplňuje Boháče Jakub Vedral, ředitel festivalu Za dveřmi.\nNa závěr týdne se festival Nultý bod přesune 22. 7. na Divadelní loď Tajemství Bratří Formanů, kde proběhne již třetí komponovaný večer Mladé krve. Festival Za dveřmi se zase od pátku 20. 7. přesune v rámci svých ozvěn na festival Živá ulice v Plzni. Akce Za dveřmi je Plzeň bude trvat do 22. 7.\nKompletní program obou festivalů naleznete na www.nultybod.cz či na www.zadvermi.cz\nKomentáře k článku: Divadelní týden v metropoli