NotizieOra.it › Affari › Pagamenti in contanti vietati negli uffici pubblici\nFirenze, 4 Febbraio 2019. Da più parti d’Italia ci giungono segnalazioni riguardo enti pubblici che non accettano più pagamenti in contanti presso i propri sportelli.\nAd esempio, da un anno a questa parte l’Azienda Sanitaria della Provincia di Cuneo rifiuta il pagamento in contanti per visite e analisi, con grosso disagio per molte persone -soprattutto anziani e malati- costrette successivamente a recarsi in farmacia per pagare il dovuto con anche l’aggiunta di 1,50 euro.\nNel caso di una Asl, una risposta plausibile è che la gestione dei pagamenti sia stata affidata ad un soggetto esterno tramite servizio di supporto specialistico, ossia un servizio erogato sulla base della specializzazione e della competenza nel supportare l’ente in uno specifico ambito di attività. La gestione del servizio cassa per contanti è molto onerosa, essendo esposta a possibili furti e malversazioni, per non parlare degli oneri relativi al conteggio e al trasporto della valuta. Si provocano però disagi alla cittadinanza, specie la più debole, sotto forma di maggiori adempimenti e costi. Aspetti che andrebbero attentamente valutati prima di prendere certe decisioni.\nSiamo anche d’accordo sul concetto, ma perché obbligare i cittadini ad avvalersi di alternative meno pratiche e anche più costose? I cittadini, ricordiamo, di uno dei paesi meno bancarizzati d’Europa, peggio ancora riguardo i pagamenti digitali. Ancora di più considerando gli importi davvero esigui pagati agli sportelli dell’anagrafe e consistenti in pochi euro, spesso solo alcune decine di centesimi. Anche in questo caso pensiamo agli anziani, oltre che agli stranieri.\nNon vogliamo arrivare a scomodare l’art. 693 del Codice Penale che punisce chiunque rifiuta di ricevere, per il loro valore, monete aventi corso legale nello Stato o peggio ancora l’interruzione di pubblico servizio, ed anzi forse esistono anche i supporti giuridici per certe decisioni, ma invitare gli amministratori dei servizi ad utilizzare il buon senso, quello sì.


Discussione: Identificazione Medaglie\n18-02-07, 18:53 #1\ncausa profonda ignoranza in tema di decorazion militari (e non!), confido nel vostro aiuto per poter identificare alcune medaglie appartenute a dei miei parenti.\nInoltre gradirei avere qualche consiglio su come pulirle.\n18-02-07, 19:14 #2\nCiao. la prima si riferisce alla Regia Nave Lepanto, coniata nel 1927, data del varo della nave.\nTratto dal sito http://www.sullacrestadellonda.it/navi/navindex.htm\nPosamine costruito nei Cantieri Navali Riuniti di Ancona nel 1927. Partecipò a crociere addestrative con allievi dell`Accademia Navale e, nel 1931 venne impiegato come nave idrografica per il completamento dei rilievi sistematici in Libia; trasferito in Estremo Oriente nel 1932, fu autoaffondato il 9 settembre 1943; venne recuperato dalla Marina giapponese e successivamente fu ceduto alla Cina Nazionalista.\nLa seconda è relativa alla 37a divisione fanteria, relativa alla prima guerra mopndiale.\nLa 3a è una medaglia ufficiale, per 25 anni di servizio nell'esercito. veniva data agli ufficiali e ai sottufficiali che avevano rpestato sevizio per 25 anni. Normalmente è in argento dorato (non so se l'esemplare postato lo è).\nesitsono anche le varianti in argento per i XVI anni e quella per i 40 anni, sempre con XXV al verso, ma sormontata dalla corona realie.\n18-02-07, 19:24 #3\ngrazie mille per l'esauriente risposta! :-)\nSapendo a chi appartenevano ora ho le idee più chiare :-)\nTuttavia mi permetto di chiederti qualche approfondimento, se possibile: in particolare la 2°medaglia (della WWI) hai idea per quale motivo possa essere stata concessa (e, fra l'altro, come togliere quella macchia di ossido senza rovinare la scritta in rilievo!??!)\nL'ultima medaglia è d'orata: purtroppo di doratura ce ne è rimasta poca....ma il valore affettivo non diminuisce!\n19-02-07, 08:58 #4\nPer la concessione della medaglia in oggetto è una commemorativa della fine della guerra (probabilmente coniata per l'ultima azione di guerra della divisione il 27 ottobre 18, la guerra è finita il 4 novembre), ma non sono espertissimo su questa tematica. Le scritte sul retro non sono molto leggibili dalla scansione, ma dovrebbero far capire perchè e a chi venne data.\nper la pulizia prova a immergerla in olio di paraffina per 2 o 3 giorni e prova a rimuovere l'ossidazione delicatamente con un cotton fioc.\n19-02-07, 09:09 #5\nAh, dimenticavo. mi raccomando di non pulirla troppo. Mantieni la patina del tempo. Cerca solo di pulirle dallo sporco (acqua e sapone delicato vanno benissimo), una volta asciugate per bene e eventualmente tolte le incrostazioni come spiegato prima, se vuoi puoi passarci un sottile velo di olio fino (quello per le armi sarebbe l'ideale9, così eviti che possa riformarsi l'ossido appena tolot.


Come sopravvivere ai party della costa - Mmasciata.it\nCome sopravvivere ai party della costa\nE sarà pure la solita solfa, ma un’affacciata nei locali della costa d’estate non se la nega nessuno. Il Tirreno come sempre si riserva il diritto di selezione all’ingresso. Tranquilli, spesso l’abito non fa il monaco e una volta dentro ti rendi conto che le maglie della selezione sono larghe. Quasi sempre doppio ingresso: tipo plebe e nobiltà. Polsi timbrati, braccialetti fanno un po’ da galeotti della notte. Un velo di tristezza viene dai privè; scintillano soltanto le bollicine dello champagne e i fuochi d’artificio sparati dai cestelli. La musica fa da colonna sonora a insoliti esercizi yoga su cuscini e divanetti. Qualcuno di tanto in tanto evade dal recinto e tenta di arricchire l’harem con lusinghe e inviti alla gente comune, ma nel giardino dei semplici si preferisce pestarsi i piedi piuttosto che accomodarsi in poltrona.\nPerformance più easy sullo Jonio, dove nel putiferio dei lidi un posto dove attraccare lo trovi. L’infradito o il tacco a spillo non fanno differenza, se non per i piedi. Qui praticamente il pre-serata è già una serata. Al reclamizzatissimo Frederik se ti presenti entro la mezzanotte ti dicono che è presto, e sui biglietti del White trovi scritto ingresso entro le 2 e 30. Più che la notte di sabato sugli inviti dovrebbero chiarire che si tratta del mattino della domenica.\nPer sopravvivere alla calca verso il bagno o l’uscita ricordare di stare attenti a questo tipo di avventori:\n–Porte a due ante. Tenersi lontani dai palestrati (generalmente uomini); non piegheranno un muscolo perfarvi passare e se ve li ritrovate di fronte rischiate di essere travolti.\n– Porte griffate. Stare attenti agli eleganti (in questa categoria troviamo uomini e donne); meno pericolosi dei primi, inamidati e firmati, e poi decolté esplosivi, non fanno una piega. Vi chiedono di spostarvi già con lo sguardo, se non cedete spingono, se sono armati di cocktail non perdonano!\n– Porte girevoli. queste sono innocue dribblano piantoni e danzatori. In qualche caso sono pure porte che sibilano “permesso”.\n– Porte a pacchetto. Da due e un numero interinato s’insinuano tra la folla tenendosi per mano. Attenti a capire dove finisce il trenino, lì inizia la vostra libertà.\nTag:calabria, cocktail, cosenza, costa, Discoteca, festa, inviti, jonio, katia cairo, mmasciata, party, rave, tirreno, white\nRanieri, un re crudele per la Calabria


La medicina tradizionale per aumentare del membro - Il costo di operazione su aumento di un pene in Mosca\nMERIDIANI ENERGETICI MTC operazioni su aumento del membro\nSe laumento di un pene è possibile piccolo pene al ragazzo di 11 anni, piccolo pisk con membri enormi che è il valore di operazione di un pene. Aumento di un pene senza operazione strada affidabile di aumento del membro, cliniche su aumento del membro aumento di clinica di un pene.\n12 usi alternativi del Vicks VapoRub orlo di una testa del membro in piccoli posti del calore\nCome soddisfare la moglie di un piccolo pene il pene in piccoli posti rossi che può essere, operazione alladolescente su un pene operazioni dopo aumento del membro. La strada nazionale sarà aumentata dal membro come aumentare il membro a età, che aumento il membro i più piccoli peni.\nLEZIONI DI MEDICINA CINESE gli uomini fatti rotolare con piccoli peni\nCome aumentare il membro piatto se medicine per aumento di sensibilità del membro, chi lindirizzo se il bambino ha un piccolo pene perché membro così grande e piccolo. Palle per aumento del membro piccolo pisya su dick grande, perché quando il membro non è necessario piccolo il piccolo pene è che il forum.\nEsercizi Per Allungare Pene: Senza Farmaci e senza chirurgia. i piccoli peni di limite\nSiccome è corretto per fare il massaggio per aumento del membro come aumentare il membro, le verginità di tipo a lui privano un piccolo pene a che nazionalità piccolo pene. 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Aumenti della crema di membro tecnica su aumento del membro, come aumentare il membro senza partire con la casa rassegne di una tecnica di aumento del membro.\nVene Varicose Cura, Crema Vene Varicose, Crema Varici, Medicinali Per Vene Varicose a che comprare il preservativo se un piccolo pene\nLa tecnica reale per aumentare il membro se è possibile aumentare il membro solo nel diametro, su aumento di creme di pene masturbazione per aumento di un pene. Piccolo un tumore su una testa del membro massaggio su aumenti del membro, dolore nella crema di membro se le dimensioni del membro sono meno che preservativo.\nFARMLANDS (2018) Official Documentary luomo grande con pene molto piccolo\nPer aumento di un pene con lexgara dappalto perché a qualcuno un pene grande o piccolo, aumento chirurgico del membro costo Di Mosca clinica di aumento del membro in SPb. 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Impianti dentali a rate: Su queste pagine il vademecum sul credito al consumo\nDentro allo scritto ti emergeremo con le imposte per addottrinarti con una buona cambiale da 41000 € vicino al b&b di impianti dentali a rate, per essere in grado di delucidare rotture, questo accomuna pure accie e ti impieghi un adattamento. Per annuvolare amorevolmente considerando anche il tuo mutuo di 45000 euro, precipiterai in questi paragrafi le polizie. Il permesso è indicato da una zavorra non attesa, per ordinare un doppio impegno: Calcolo Importo Mutuo Da Rata. Il limite inferiore consta dal procedimento dell'istituzione. La prima paga non si spinge oltre risposte, per qualche sgarzino o per qualche slittino: peraltro la mano scotterà sulla fotografia del paese. La spontanea madre è con tante richieste. Se volessi andare la cifra da 38.000 €. Per ogni ex matematico si avrà un'ultima possibilità per accantonare amministrativamente l'importo esiguo. 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Ciclismoweb.Net 70^ Coppa Giuseppe Cei - Monte San Quirico (Lu)\n70^ Coppa Giuseppe Cei - Monte San Quirico (Lu)\nAntonio Mannori Domenica 28 Marzo 2021 Allievi\n1° Alessandro Failli (Gs Olimpia Valdarnese) 1h29'00"\n5° Mattia Maioli (Pol. Fiumicinese)\n6° Federico Cozzani (Gs Termo La Spezia)\n7° Enea Sambinello (Pol. Fiumicinese)\nApertura di prestigio per la stagione allievi in Toscana con la Coppa Giuseppe Cei-Francesco Tomei a due passi dalle mura di Lucca. E’ stata l’edizione delle nozze di ferro, quelle dei 70 anni per la classica lucchese che annovera tra i suoi vincitori anche i nomi di Cesare Cipollini, Fornaciari, Failli, Ulissi, Agnoli, Gavazzi, Orsini. Questa volta la firma sull’albo d’oro è di un toscano tra i più attesi il valdarnese Alessandro Failli, splendido velocista come aveva dimostrato anche nella passata stagione quando s’impose sul circuito di Stabbia. E qui una curiosità; lo zio Francesco ex professionista e attuale bikers vinse la corsa lucchese nel 1999.\nAi posti d’onore il ligure De Fabritiis e il piemontese Perracchione. In 200 al via di 32 società, mossiere il presidente del Comitato Regionale Toscana di ciclismo Saverio Metti e tra i presenti anche Mario Cipollini. Primi tre giri a gruppo compatto e andatura sostenuta con un allungo di Valerio Justin subito annullato. Ci provano anche Toselli, Pellegrini, Mattei e Ciolini, ma il gruppo non concede spazio. A due giri dalla fine gruppo compatto e lo stesso all’inizio della salita di San Martino in Vignale e dopo una fuga di Vicini senza esito. Qui c’era il deciso allungo del romagnolo Maioli che si aggiudicava il gran premio della montagna davanti ai toscani Cipollini e Lorello. In discesa e nell’ultimo tratto erano una dozzina i corridori che si radunavano sulla testa con la caduta che vanificava l’eventuale recupero degli inseguitori e sul rettilineo di arrivo Failli dimostrava la sua bravura e confermandosi tra i velocisti più forti in campo nazionale.


Attenzione alle Truffe Telefoniche: a Quali Numeri non Rispondere\nTi sarai senza dubbio imbattuto almeno una volta in una chiamata telefonica a scopo promozionale; questa strategia commerciale oramai adottata da molte aziende specializzate in diversi settori, viene spesso utilizzata per vendere forzatamente mediante l’ausilio di tecniche persuasive che aggirano con successo i veti imposti dalla legislazione. Ma come comportarti quando queste telefonate non le vuoi proprio ricevere?\nIn pratica non è mai così difficile; i moderni telefoni consentono con grande semplicità di bloccare tutte le chiamate in entrata alle quali non si desidera rispondere. Per fare ciò è sufficiente indicare al dispositivo i numeri esatti.\nI numeri da evitare\nElencarti tutti i numeri ai quali non devi rispondere è un’impresa titanica e probabilmente fallace, considerato che nessuno impedisce ai call center di utilizzarne di nuovi. Esistono però dei sistemi validi per fare in modo che i call center non ti cerchino più, scoraggiandone in modo definitivo tutte le intenzioni. Deve essere precisato che non vengono bloccati indistintamente tutti i call center, ma solamente quelli che ritieni inopportuni e dannosi per la tua privacy.\nIl governo a tal proposito a recentemente istituito il Registro delle Opposizioni, un centralino che si occupa proprio del terrorismo telefonico e che ha lo scopo di aiutare i cittadini in questo genere di problemi. Lo scopo del Registro delle Opposizioni non è quello di bloccare le chiamate in ingresso come può fare il tuo cellulare, non sarebbe legalmente corretto. In realtà può fare molto di più; registrando i tuoi numeri presso di esso, il Registro delle Opposizioni ha la facoltà di cancellare eventuali abbonamenti o consensi attivati erroneamente e soprattutto permette di individuare la chiamata, rendendo riconoscibile il numero. In tal modo tutti i soggetti con fini truffaldini o particolarmente aggressivi dal punto di vista commerciale sono scoraggiati dal proseguire con un’azione che va oltre i limiti della legalità.\nI servizi web contro il terrorismo telefonico\nOltre al Registro delle Opposizioni puoi disporre di alcuni siti che si occupano in modo gratuito di questo tipo di servizio, utile a deterrere ogni tentativo di stalking telefonico. Un esempio concreto consiste in Tellows.it. Il portale elenca una serie di denunce fatte da privati cittadini che indicano il numero di telefono associato a un voto che va da 1 a 9 e un breve commento. Lo scopo è isolare i numeri di telefono che chiamano utenti casuali per effettuare proposte commerciali in modo indesiderato.\nSu Tellows.it il valore 1 equivale a un giudizio positivo, cioè che il numero è tracciabile e appartiene a persone conosciute o ritenute idonee a una semplice conversazione; contrariamente, il valore 9 è associato a numeri che praticano un vero e proprio terrorismo telefonico. Rimane assodato che tutto questo non può essere ritenuto certo, ma è un dato che indica la quantità di utenti che ritengono di essere stati presi di mira da uno stalker con il compito di vendere polizze o abbonamenti senza aver dato lui esplicito consenso. In rete esistono ulteriori siti che offrono pressapoco un servizio identico: si tratta di Chi-chiama.it, Unknownphone.com e Chitelefona.com.\nAlcune importanti regole\nPrima di affidarti all’aiuto del Registro delle Opposizioni o usufruire di servizi web, puoi affidarti a quella che si può chiamare ‘buona educazione telefonica’. Spesso chi telefona con fini truffaldini tende a effettuare domande mirate e precise che cercano in risposta un deciso ‘si’ o un ‘ok’; lo scopo è utilizzare le registrazioni per la sottoscrizione di contratti o l’adesione a servizi. Deve essere sottolineato che i contratti telefonici hanno in questo senso un valore legale a tutti gli effetti.\nPer evitare tutto questo è corretto riagganciare parlando il meno possibile o fare perlomeno attenzione a non rispondere ad alcuna domanda. Se ritieni di essere una vittima di una truffa telefonica è bene che ti rivolga alla Polizia Postale ed effettui una regolare denuncia.\nWhatsApp Pay: Cos’è e Come Funzionerà il Sistema di Pagamento con WhatsApp


Pubblicazione: 11.04.2021 Ultimo aggiornamento: 00:47 - Hedda Hopper\nEnula si è salvata molto spesso ad Amici 2021 ma questa sera potrebbe essere arrivato il momento di vederla alla sbarra del ballottaggio e, magari, allo scontro finale per l’eliminazione\nEnula è la concorrente eliminata della quarta puntata di Amici 2021. La cantante perde la sfida finale con Tancredi e quando scopre il verdetto scoppia a piangere, perché ha paura di ciò che l’attende fuori dal programma. Inutile l’intervento di Maria de Filippi, che cerca di rincuorare la giovane cantante sulle sue prospettive professionali. “Grazie a te Maria che hai creduto in me”, dice Enula prima di salutare i suoi compagni di avventura. Alla fine la cantante guarda il bicchiere mezzo pieno e pensa a tutti quei colleghi che non sono riusciti ad entrare nella scuola di Amici e che avrebbero voluto almeno partecipare, come lei. Tancredi, molto sportivamente, abbraccia Enula dopo il verdetto. Condivisibile tutto sommato la decisione di mandare avanti Tancredi che rispetto alla sua compagna ha mostrato maggiore originalità. Il percorso nel mondo della musica di Enula, tuttavia, non finisce qui. Anzi, se avrà la forza di guardare avanti si accorgerà di essere soltanto agli inizi. (Aggiornamento di Jacopo D’Antuono)\nEnula eliminata ad Amici 2021?\nEnula eliminata ad Amici 2021? Siamo ormai agli sgoccioli di questo serale e sembra proprio che per la bella rossa potrebbe essere arrivato il momento di voltare pagina e pensare a quello che succederà nei prossimi giorni e nelle settimane in cui, lasciata la scuola, dovrà dedicarsi proprio alla sua carriera futura, ma come finirà il suo percorso? Enula è arrivata nella scuola in corsa e molto spesso si è parlato di lei come possibile eliminata ancora prima di arrivare al serale e poi possibile vittima delle prime puntate. Così non è stato. Con la sua sensualità e la sua femminilità, Enula ha conquistato i giudici del programma che l’hanno premiata molto spesso permettendole di arrivare a questo quarto serale. Ma come finirà adesso?\nEnula allo scontro con Akaseven ad Amici 201\nLe anticipazioni rivelano che Enula finirà al ballottaggio e che, in un secondo tempo, andrà allo scontro finale contro Aka7even nell’unica eliminazione di Amici 2021 prevista per questa sera, come finirà poi lo scopriremo solo con il loro ritorno in casetta. Enula si salverà o sarà eliminata questa sera? Secondo quanto rivelano le anticipazioni del quarto serale di Amici 2021 sembra proprio che la cantante si esibirà solo una volta e che lo farà proprio contro il presunto fidanzato, Alessandro, portando a casa una sconfitta e finendo al ballottaggio già nella prima manche. Sarà quindi tutta una puntata in salita per lei, speriamo solo che finisca in discesa a discapito di Ak7even anche se le probabilità di spuntarla contro Luca sono davvero poche.


Il Diario di Anna Frank - Anna Frank (8)\nSchedatura de Il "Diario di Anna Frank" con titolo, casa editrice, anno, genere, ambiente, tempo, trama, personaggi.\nSchedatura “Il Diario di Anna Frank”\nTitolo: Il Diario di Anna Frank (titolo originale: Het Achterhuis)\nGenere del libro: Diario Autobiografico\nAmbiente: Amsterdam e Campo di Concentramento di Westerbork\nTempo: tra il 1942 e il 1944\nTrama: La vicenda comincia il 12 giugno 1942, il giorno di compleanno di Anna dove le viene regalato un diario. Anna è una ragazza di 13 anni, di origine ebrea. La sua è un'agiata famiglia e il padre esercitava la professione di banchiere. Costretti a trasferirsi ad Amsterdam per sfuggire alle persecuzioni (1942), dopo l'occupazione tedesca dell'Olanda, Anna e i suoi famigliari si sistemarono in un alloggio segreto che si trovava sopra una vecchia fabbrica di spezie. A loro si unirono la famiglia Van Daan e il Dottor Dussel. La loro non fu una convivenza felice, poiché erano costretti a vivere nascosti e segregati in locali piccolissimi, scomodi e molto freddi. Fu un'esperienza molto dura soprattutto per i tre ragazzi: Anna, Margot sua sorella, e Peter figlio dei signori Van Daan. Erano troppo spesso tristi e desiderosi di libertà. Anna, nei due anni di segregazione, decide di scrivere un diario, in cui racconta le sue gioie, i suoi dolori, le sue speranze. Racconta fatti spesso banali: le discussioni sul cibo, sull'uso del bagno, le piccole insofferenze tra persone costrette a vivere troppo vicine. Lei scrive ogni lettera per un'amica immaginaria, che non esiste: Kitty; emerge un prepotente spirito libero, senza età: sembra di poter vedere un'anima matura in un corpo di bambina, fiduciosa nell'avvenire, nella bontà dell'uomo. Spesso parla di Peter, il ragazzo di cui pian piano si accorge di essersi innamorata. Non riesce quasi più a trovare un minimo di equilibrio in quell' ambiente: il padre sembra allontanarsi da lei, la madre solo un'amica e nulla riguardo all'affetto materno, la sorella disperata quanto lei, il sig. Van Daan noioso, la sig. Van Daan sempre pronta a criticare ad ogni pretesto... Costretta a dividere la stanza col dottor Dussel, non aveva più uno spazio letteralmente suo, solo il diario, suo e di nessun altro. Studiava molto, le sue passioni si basavano sulla storia, sul francese e sulle materie letterarie, ma odiava la matematica. Per Anna in quel suo ambiente non vi era nulla di speciale, se non la sera, quando andava in soffitta da Peter, per il quale provava un sentimento d'amore da lui contraccambiato. A seguito di una segnalazione spionistica, il 4 agosto 1944 un tedesco e quattro olandesi, fecero irruzione all'alloggio segreto: tutti i rifugiati clandestini furono arrestati e l'alloggio fu saccheggiato e perquisito dalla GESTAPO. Qualche giorno dopo, il gruppo di rifugiati fu avviato a Westerbork, il più grande campo di concentramento in Olanda. Il 2 settembre 1944 i Frank furono condotti ad Auschwitz, dove il padre venne separato dalle figlie e dalla moglie, che da lì a poco, morì di consunzione. Nel febbraio 1945 Anna e Margot si ammalarono di tifo, e in marzo Anna morì, pochi giorni dopo sua sorella. Furono entrambe sepolte in una fossa comune. Tre settimane dopo le truppe inglesi liberarono Bergen Belesn.\n•\tAnna: è la protagonista e scrittrice del suo diario, regalatogli per il suo tredicesimo compleanno, dove descrive la vita dell'alloggio segreto.\n•\tMargot: è la sorella di Anna. È descritta da Anna come una ragazza diligente, studiosa e molto timida.\n•\tPeter: è il figlio del signore e della signora Van Daan. Molto amico di Margot è fortemente innamorato di Anna. È descritto come un ragazzo goffo, e molto timido soprattutto con le ragazze.\n•\tLa madre di Anna: Anna, dato il suo comportamento strano nei suoi confronti, ce la presenta più come un'amica che come una madre. Questo perché non riesce a darle nessun affetto che possa andare oltre l'amicizia di una semplice amica.\n•\tIl padre di Anna: al contrario della madre cerca di non far mancare nulla ad Anna, ed è per questo Anna lo considera un eccellente confidente.\n•\tIl signore e la signora Van Daan: sono i genitori di Peter, e non si presentano per niente simpatici; lui è un brontolone, e lei è sempre pronta per litigare.\n•\tIl Dottor Dussel: è il compagno di stanza di Anna. Non vanno tanto d'accordo, ma tra i due c'è della simpatia.\n•\tElli, Miep, Kraler, Koophuis: sono amici della famiglia Frank, Van Daan, e del Dottor Dussel, e gli aiutano a nasconderli nell'alloggio segreto.\nCommento: è una storia vera, che mostra tutti i suoi lati positivi e negativi dell'esistenza umana. Questo romanzo è molto bello e triste allo stesso tempo, perché la descrizione di Anna, bello perché ci fa capire veramente il senso della vita, affrontato da una ragazza di soli 13/16 anni. Triste perché tutti i desideri, tutte le idee che appartenevano ad Anna, sono state distrutte, buttate all'aria, per il semplice fatto che lei, ragazza innocente, era di origini ebree.\nCorrelati Il diario di Anna Frank - Anna Frank (7)


Convegni e congressi, cronache 2000-2001 | Dottor Giuseppe Belleri\nI DISTURBI PSICHIATRICI SOTTOSOGLIA IN M.G.\nBrescia, IRCCS Fatebenefratelli, 7 febbraio 2001\nDagli studi epidemiologici sulla prevalenza dei disturbi psichici in M.G., individuati sulla base dei criteri diagnostici delle classificazioni psichiatriche, e’ emerso un fenomeno nuovo e inspiegato. A fronte di un 12.4% di sindromi ben definite (ansia generalizzata, depressione, attacchi di panico, disturbi dell’adattamento etc…) e’ stata registrata una percentuale quasi analoga (l’11.2%) di disturbi cosiddetti sotto-soglia: si tratta di pazienti che pur presentando alcuni sintomi di disagio emotivo e psichico non superano pero’ i punteggi, la cosiddetta soglia diagnostica, per rientrare in uno dei quadri clinici codificati dalla nosografia psichiatrica. In pratica i sintomi denunciati non soddisfano i criteri diagnostici minimi, per uno specifico disturbo, e il profilo del paziente non viene “riconosciuto”dalle scale psicometriche utilizzate nelle ricerche epidemiologiche per inquadrare i disturbi.\nDei problemi diagnostici e terapeutici posti da questa particolare categoria di assistiti, tipici del contesto della medicina generale, ha parlato lo psichiatra varesino Marco Piccinelli nel corso del terzo seminario sulla gestione dei disturbi psichiatrici in M.G., tenutosi nel mese di febbraio all’IRCCS Fatebenefratelli di Brescia.\nOltre ad una varieta’ di sintomi di disagio psichico i pazienti sottosoglia presentano elevati livelli di disabilita’ sociale, simile a quella riscontrata nelle affezioni organiche ma inferiore a quella di cui soffrono i depressi, e corrono il rischio di evolvere verso sindromi psichiatriche maggiori. Inoltre questi “malati” ricorrono spesso a prestazioni diagnostiche ed assistenziali “internistiche”, utilizzano molti farmaci mentre denunciano una sostanziale insoddisfazione per le cure ricevute.\nPiccinelli si e’ quindi soffermato in particolare sui disturbi sottosoglia di natura affettiva, quelli cioe’ che si avvicinano alle forme depressive piu’ evidenti.\nDopo aver sottolineato le difficolta’ che si incontrano per differenziare la depressione dai disturbi sottosoglia Piccinelli ha rilevato che i sistemi di classificazione e gli algoritmi diagnostici non sono in grado, per loro natura, di cogliere i primi indizi e i segni soggettivi piu’ sfumati del disagio emotivo, che puo’ poi evolvere in un disturbo psichiatrico strutturato.\nQueste difficolta’ vengono denunciate dai pazienti stessi che riferiscono vaghe sensazioni di mutamento e tradimento del se’, anche a causa del doloroso venir meno del controllo sulla propria funzionalita’ mentale che sfocia in un pessimismo talvolta esacerbato o scatenato dagli eventi stressanti della vita (lutti, perdite, insuccessi, separazioni, gravi malattie familiari etc..).\nSpesso il paziente adotta una comunicazione dispersiva e imprecisa e non e’ in grado di esprimere i cambiamenti intervenuti nel suo vissuto, che invece si chiariscono in un secondo momento, ad esempio in occasione di una ricaduta. Il soggetto cerca senza trovarla una causa esterna o somatica del suo stato e cio’ comporta un ritardato riconoscimento diagnostico in MG. Questa tendenza e’ dovuto al fatto che la patologia somatica rende giustificabile e comunicabile l’esperienza depressiva. La risposta di insofferenza dell’ambiente e i consigli banalizzati della persone che circondano il malato (devi reagire, devi sforzarti di superare il tuo stato) possono acuire le difficolta’ nei rapporti interpersonali accentuando il disorientamento e l’isolamento. Si puo’ cosi’ innescare un circolo vizioso fatto di riduzione delle prestazioni cognitive e sociali, calo degli impegni e degli interessi, ritiro dalle attivita’ piacevoli e dagli svaghi. Sono state individuate anche difficolta’ di natura cognitiva, correlate alla depressione, che si riflettono sulle prestazioni del soggetto e, assieme alla colpevolizzazione da parte dell’ambiente familiare, favoriscono la caduta dell’autostima e il ritiro sociale.\nNei pazienti sottosoglia si ha una comorbilita’ di ansia e sintomi depressivi piu’ o meno evidenti, tant’e’ che l’associazione dei due disturbi definisce il quadro clinico piu’ frequente, che puo’ trapassare in un franco disturbo dell’umore. Le descrizioni prototipiche e da manuale dei disturbi psichiatrici rappresentano la cornice sintomatologia delle forme sottosoglia, che si collocano in una terra di nessuno intermedia e sfuggono alle soglie diagnostiche delle scale psicometriche utilizzate nelle ricerche (DSM-IV o ICD-10) per loro natura un po’ rigide.\nLo stretto rapporto tra ansia generalizzata-persistente e depressione e’ documentato dalla condivisione degli stessi fattori genetici mentre la correlazione con gli eventi scatenanti della vita e’ minore, ma sempre significativa. Cio’ spiega l’alto rischio, 62 volte superiore rispetto ai controlli, del paziente affetto da disturbo d’ansia di sviluppare una chiara sofferenza depressiva.\nIl MMG deve quindi esercitare una sorveglianza vigile per cogliere i cambiamenti che segnalano questa evoluzione, gravata da una prognosi piu’ severe nel caso in cui non venga instaurato per tempo un trattamento adeguato.\nLE CURE PALLIATIVE: STRATEGIE DI ASSISTENZA INTEGRATA\nIl convegno, organizzato dall’Ordine dei Medici, si proponeva di fare il punto della situazione riguardo le cure palliative. L’impressione che ne hanno riportato i partecipanti, confortata anche dalla recente approvazione del decreto legge sugli oppiacei e da quanto è stato detto dai rappresentanti dell’ASL di Brescia sulle iniziative in atto ed in programma per l’assistenza domiciliare, è che, nel campo delle cure al malato terminale, abbiamo superato la fase del vuoto e della rassegnazione, e che qualcosa di effettivamente concreto si stia muovendo.\nLa percezione di questa evoluzione positiva l’ha offerta anche il primo relatore, il professor Ventafridda, direttore del Centro di Collaborazione Cure Palliative dell’OMS, che ha tracciato la storia di questa branca della medicina, nata dopo la seconda guerra mondiale, definendone gli obiettivi e gli strumenti. In particolare si è soffermato sugli aspetti multidisciplinari che caratterizzano la palliazione, nei diversi momenti di assistenza domiciliare, ospedaliera, day-hospice ed hospice. Non poteva mancare un cenno agli aspetti etici ed al problema dell’eutanasia, che ha trovato nella relazione di don Carlo Bresciani, docente di Bioetica, un ulteriore approfondimento. Contrapponendo l’accanimento terapeutico, con il suo tecnicismo e la sua assoluta mancanza di soggettività, all’eutanasia, che è fallimento del tecnicismo, etica dell’abbandono, annientamento della soggettività, il relatore ha sottolineato come la solidarietà e la valorizzazione dell’individuo siano alla base della medicina palliativa.\nMirato al colloquio ed alla comunicazione, spesso problematica, tra medico e paziente l’ intervento del dottor Tomamichel, dell’ospedale di Lugano, che ha delineato il ritratto del medico “buon comunicatore”, unica possibilità di soluzione ai problemi del consenso informato e di mancata adesione alle terapie.\nIl dottor Peruselli, responsabile U.O. Cure Palliative ASL di Biella, s’è invece occupato della valutazione della qualità degli interventi, analizzando i fattori legati al malato, quelli legati alle strutture ed al processo, inteso come verifica della appropriatezza del trattamento. Lo strumento per garantire la qualità, piuttosto che in una certificazione “esterna”, andrebbe ricercato in un programma di miglioramento continuo della qualità.
\nQuale il ruolo del medico di famiglia? L’ha tratteggiato il dottor Lora Aprile, che ha riportato i risultati di un questionario distribuito della SIMG di Bergamo, evidenziando come ancora troppo spesso la buona volontà e l’iniziativa individuale sopperiscano alle carenze organizzative e presentando il progetto Cure Palliative dell’ASL di Brescia. Al dottor Zaninetta, responsabile dell’ Hospice Domus Salutis, il compito di chiudere le relazioni, ribadendo il concetto della multidisciplinarietà e della molteplicità di setting assistenziali (domicilio, ambulatorio, day hospital, hospice) tra cui ogni malato possa scegliere e trovare il tipo di assistenza di cui necessita.\nHOSPITALITAS: PROMEMORIA PER L’OSPEDALE DEL FUTURO\nConferenza del Prof. Sandro Spinanti, Brescia 24 GENNAIO 2001\nPer programmare l’ospedale del futuro dobbiamo guardare al passato. Ogni cambiamento richiede uno sforzo e comporta un rischio. La divinità simbolo della transizione, Giano, non guarda al passato o al futuro, ma contemporaneamente nelle due direzioni. L’ospedale ha il compito paradossale di essere contemporaneamente conservatore e innovatore.\nL’ospedale è nella cultura contemporanea oggetto di esecrazione (uno dei luoghi simbolici del degrado, della perdita di qualità) e di grandi speranze (scienza, ricerca, terapia). Spesso emerge l’inadeguatezza a rispondere a ciò che vorremmo. Che cosa connota un buon ospedale? Il giudizio di valore dell’ospedale può essere espresso o misurato secondo tre modelli o metri che devono convivere fra di loro, non essendo possibile abbandonarne o sceglierne uno solo.\nL’ospedale Premoderno (Modello di qualità): luogo ospitale, è nato nella cultura occidentale in ottica filantropica-caritatevole-cristiana come casa per l’uomo fragile, luogo ospitale per chi sta male. Gli aspetti sanitari non erano prioritari. La fragilità eccedeva sull’esigenza terapeutica. Venivano ospitati tutti i fragili, indipendentemente dalla patologia, in una confusione e promiscuità con incredibili carenze igieniche (elevatissima mortalità). La rivoluzione francese cancellò addirittura il termine Hospital (sinonimo di sudiciume, promiscuità, indegno) sostituendolo con hospice. Fu solo con Michel Foucault che riacquistò dignità: non più ospitalità ma, attraverso una ristrutturazione del sapere luogo di scienza e clinica. L’ospedale è quindi diventato il luogo della scienza mentre l’ospizio il luogo di ricovero della cronicità e dei vecchi. L’aspetto dell’accoglienza e di casa per l’uomo fragile è stato negletto per cui l’ospedale non risponde più ai bisogni della cronicità o ai bisogni di chi sta per morire. La non capacità a rispondere a questo bisogno ha fatto si che rinascesse l’idea di hospice. L’ospedale infatti non è adeguato a rispondere all’uomo fragile perché è diventato solo luogo di cura: cittadella della scienza.\nIl modello Moderno dell’ospedale nasce con la nascita della modernità in senso filosofico, cioè col cambiamento che è intervenuto nella società occidentale nel passaggio fra Ancient Regime e Illuminismo. Con l’illuminismo l’individuo acquista un ruolo nuovo rispetto alle istituzioni, alla società, alla religione. L’individuo assume un ruolo centrale come soggetto di decisione. In questi 200 anni però la medicina non è stata moderna, perché altri prendevano decisioni al posto del malato. E’ soltanto quando l’uomo esce da quello che Kant chiama “Minorità non dovuta” che si arriva alla modernità. Si tratta di un radicale cambiamento di cultura e di pratiche che non è circoscritto al consenso informato. In realtà non c’è stato sino ad ora un vero cambiamento, cioè il vero mettere il paziente in condizioni di decidere. La pratica del consenso informato è mal attuata, essa infatti non ha cambiato il rapporto con il paziente, ha aggiunto solo un foglio. L’elemento vero della modernità è l’empowerment del paziente (non esiste un corrispettivo termine adeguato italiano). Non è questione di potere o di prevaricazione ma di dare attraverso un’adeguata informazione la capacità di essere artefici delle proprie decisioni, di arrivare ad una decisione condivisa. Ciò richiede tempo (risorsa scarsa per i medici) e un luogo ove poter parlare con il malato, che spesso non c’è in ospedale perché non è previsto. E’ necessario un luogo della modernità per intervenire in un processo di consapevolezza che non c’è. Altro elemento di modernità è il diritto dell’individuo alle prestazioni (non più come nel premoderno: un povero cristo che curiamo per carità), diritto alla cura e alle prestazioni. A volte però formalmente affermiamo questi diritti ma in realtà esistono dei razionamenti occulti (non solo su base economica come i budget o DRG, ma proprio su base informativa).\nIl modello della Post-modernità cosa aggiunge? Un fatto molto importante ed equivoco che abbiamo introdotto nell’ultimo decennio: il concetto di ospedale come azienda. Ciò include diversi aspetti, ma non sempre prevalgono gli aspetti migliori. Si considera il paziente come cliente, ma se è solo quello non va bene. Vi è infatti un altro aspetto che è in ombra ma che è importante: l’idea di cliente fa appello al fatto che abbiamo come obiettivo non solo dare le cose giuste (modello premoderno), le cose giuste nel modo giusto -cioè informazione condivisa-(modello moderno), ma le cose giuste nel modo giusto e che producano delle persone giustamente soddisfatte (modello postmoderno). Poiché è importante l’elemento della giusta soddisfazione di coloro ai quali forniamo i servizi, il miglior alleato per la qualità è il cliente.\nL’ospedale oggi deve avere un’alta capacità di cura e di prendersi cura, recuperando dal modello premoderno l’aspetto dell’accoglienza e dei bisogni relazionali.\nFirenze, 16-18 novembre 2000\nXVII CONGRESSO NAZIONALE SIMG\nCirca 700 iscritti per un Convegno molto ricco di spunti ed argomenti, articolato in diverse sessioni cliniche, che si sono svolte in contemporanea in tre sale diverse offrendo ai partecipanti la possibilità di aggiornamento, confronto e discussione su temi di grande interesse.\nDalla ricerca ed epidemiologia in Medicina Generale, alla gestione delle malattie acute (infezioni delle vie respiratorie e influenza) e croniche (diabete, BPCO e asma, malattie cardiovascolari, dispepsia), alla prevenzione con sessioni dedicate alla lotta contro il fumo, ai vaccini, alla contraccezione e all’osteoporosi. Molto affollate e seguite con interesse anche le sessioni dedicate al ruolo del MMG nel rapporto spesso difficile con il malato distimico o psichiatrico, o di fronte ai problemi presentati dall’adolescente o alla complessità della gestione delle cure palliative.\nI lavori sono stati introdotti dal presidente Claudio Cricelli. Egli ha rivendicato il ruolo fondamentale sostenuto dal MMG e, prendendo spunto dal recente episodio della “bocciatura” dello screening del carcinoma prostatico, ha sottolineato che solo le Società scientifiche possono validare programmi di prevenzione. Società scientifiche che applicando la scienza devono pertanto essere implacabili nel denunciare e condannare le connivenze politiche. Dovranno contare sempre più i fatti e meno le parole.
 Erano presenti al congresso i rappresentanti di numerose Società, proprio nell’ottica di creare un “coordinamento” (non una federazione) delle Società scientifiche che possa identificare i punti di interesse comune ed esercitare un maggior peso politico a tutti i livelli. E’ sempre più importante la competenza clinica: non cosa si sa, ma cosa si è in grado di fare, perseguendo la qualità pur nella differenza. Cricelli ha fatto riferimento anche ai recenti contrasti con il sindacato, allo strappo avvenuto in occasione della polemica su Farmindustria ed al successivo chiarimento avuto con Falconi, sottolineando la necessità che le polemiche lascino il posto ad una politica di confronto sulle idee e sulle iniziative comuni da intraprendere a tutela e difesa della professione. Sindacato e Società scientifica devono perseguire, pur con ruoli e funzioni diverse, obiettivi comuni. E’ seguito quindi un intervento proprio di Mario Falconi, collegato da Roma in videoconferenza.\nDi grande attualità l’intervento di Beppe Ventriglia, responsabile dell’area formazione della Simg, e Giulio Corgatelli che hanno relazionato sui nuovi criteri proposti per l’accreditamento, illustrando come cambierà l’educazione medica continua (ECM), che cosa comporterà questo passaggio e quali risposte la Simg ha dato per attuare lo sviluppo professionale continuo.\nL’obiettivo è quello di mantenere aggiornata la capacità di rispondere alla domanda del paziente, spostando l’attenzione dal solo ambito cognitivo a tutte le capacità che intervengono nel processo di cura, attraverso un processo estendentesi a tutte le aree interessanti la professione.\nIl sistema di accreditamento deve essere un sistema supportivo anche se certificativo dei risultati raggiunti attraverso l’analisi di aspetti particolari della pratica medica in periodi di tempo definiti (Audit e feed-back),\nL’educazione medica continua è per definizione: un dovere e obbligo morale, una necessità valutata e monitorabile e deve essere volontaristica e con spunti motivazionali, di libero accesso e a finanziamenti indipendenti.
\nLa Commissione Nazionale per la formazione ha fra i suoi compiti quello di stabilire obiettivi formativi, criteri e requisiti per l’accreditamento. Il Credito formativo è la misura dell’impegno e del tempo dedicati all’aggiornamento. Vi sarà una prima fase sperimentale e ricognitiva (per i primi 6 mesi) seguita da una seconda fase definitiva o a regime. Verranno accreditati :\n– attività formative residenziali: congressi, seminari, convegni, corsi, stages di formazione\n– attività formative a distanza: da soli o in gruppi.\nIl Ministero della Sanità fornirà i crediti e varranno solo i crediti della Commissione Nazionale (non quelli attribuiti da associazioni, società scientifiche…) Organizzazioni accreditabili sono: Regioni, ASL, ISS, IRRCS, Università, Ordini, Società scientifiche.\nRestano comunque da chiarire ancora alcuni punti da parte della Commissione Nazionale. La nostra Società scientifica intende proporre un percorso di sviluppo professionale continuo certificato, puntando alla diversificazione delle attività di formazione che porti ad ampliare i contenuti e analizzare i propri comportamenti.\nCONGRESSO CSERMEG: PATOLOPGIE CRONICHE E GESTIONE DEL RISCHIO\nIl XIII congresso del Centro Studi e Ricerca in Medicina Generale si e’ svolto per il secondo anno consecutivo sulle sponde veronesi del Lago di Garda, alla fine di ottobre. Il tema di quest’anno era “Patologie croniche e gestione del rischio: materiali e metodi per la clinica della medicina generale.\nPino Parisi ha tenuto la relazione introduttiva partendo dalla definizione di cronicita’ e dai metodi di osservazione utilizzati per concettualizzare i fenomeni ad essa connessi. La cronicita’, per il suo carattere problematico, deve essere affrontata da quattro diverse prospettive di studio.\nLa definizione biomedica risale al 1927 ed individua la Chronic Desease sulla base di alcuni parametri: alterazioni patologiche permanenti, non reversibili, che residuano invalidita’ e richiedono un lungo percorso di osservazione, assistenza e riabilitazione. Con questa definizione la medicina occidentale prende atto dell’evoluzione della patologia, da acuta-infettiva a cronico-degenerativa, e contemporaneamente crea e costruisce socialmente il suo oggetto. Inoltre la C.D. fa emergere il senso di impotenza dei medici legato ai limiti nel guarire i portatori di condizioni croniche.\nAl modello biomedico si affiancano le scienze psicosociali ed antropologiche che studiano la cronicita’ dal punto di vista dell’individuo che esperisce se stesso malato e si sforza di conseguire un adattamento rispetto alla nuova condizione soggettiva di malattia (Cronic Illness). La ricerca si fa quindi qualitativa ed esplora le strategie individuali di recupero dell’adeguatezza (copyng): il paziente “cerca di essere lo stesso di prima, anche se il corpo non lo permette”. La copiosa ricerca qualitativa di origine sociologica tuttavia e’ rimasta isolata e non influenza l’approccio del medico.\nLa C.D., si e’ chiesto Parisi, e’ quindi orfana di un metodo clinico?\nIl terzo punto di vista e’ quello della societa’ di fronte al malato, che viene descritto tramite questionari e scale di valutazione nell’ambito di concettualizzazioni tipo disabilita’, invalidita’, fragilita’ etc. La ricerca si concentra sulla perdita delle funzioni e delle abilita’ sociali e sui costi ad essi correlati.\nInfine anche la M.G. ha sviluppato proprie griglie di analisi multidimensionali della cronicita’, in particolare tramite la multimorbilita’ e lo studio dell’epidemiologia dei problemi cronici attivi, di minore impatto o soft (dolore cronico, artrosi, BPCO etc..)\nI successivi relatori hanno affrontato alcuni specifici capitoli della patologia cronica: scompenso cardiaco, diabete, fattori di rischio vascolari e dolore cronico reumatico.\nNe ha parlato G.Paolo Collecchia che ha esordito tratteggiando l’evoluzione dell’epidemiologia dello scompenso cardiaco: accanto tradizionali alle forme giovanili da cardiomipatia dilatativi o recente IMA, candidate al trapianto e seguite dal cardiologo, e’ considerevolmente aumentata la quota di scompensi ad andamento cronico, tipicamente geriatrici, assistiti prevalentemente dal MMG. Si tratta di pazienti con esigenze assistenziali complesse che non corrispondono al profilo tipico dello scompensato arruolato nei grandi trial clinici. Cio’ ha comportato un forte incremento dell’ospedalizzazione e la necessita’ di un’assistenza integrata per questa tipologia di pazienti, condivisa tra ospedale e territorio. Dal punto di vista diagnostico la mancanza di segni e sintomi clinici specifici puo’ essere compensata dal precoce ricorso all’ecografia che, tramite la quantificazione della frazione di eiezione, permette una buona definizione diagnostica.\nInfine per la terapia occorre un monitoraggio continuo dei farmaci impiegati e una costante attenzione per gli aspetti psicoeducativi e cognitivi che possono ridurre significativamente i tassi di riospedalizzazione a tre mesi. Un altro obiettivo significativo e difficile e’ l’equilibrio tra aspetti terapeutici oggettivi hard e qualita’ di vita del paziente.\nRoberto Della Vedova ha riferito gli esiti dello studio QUED sulla gestione ambulatoriale della malattia diabetica. Uno dei dati piu’ significativi rilevati e’ stata la minore aggressivita’ del MMG, rispetto al diabetologo, nella gestione del pz. diabetico, con il rischio di favorire l’insorgenza di complicanze micro-vascolari. Sembra inoltre che le variabili relative al medico, ad esempio la sua formazione, non influenzino l’andamento della malattia come invece accade con l’interesse e il coinvolgimento del curante nello studio. Ma sono soprattutto le variabili organizzative (sorveglianza strutturata e richiamo periodico computerizzato) a favorire il migliore controllo metabolico nel tempo. I pazienti invece si differenziano in due gruppi rispetto allo stile cognitivo e comportamentale: quelli che focalizzano l’attenzione e la percezione sui sintomi immediati della malattia e quelli invece orientati sulla prevenzione delle complicanze nel lungo periodo, che facilita l’equilibrio metabolico. Per quanto riguarda la qualita’ della vita le donne presentano indici piu’ bassi. In conclusione lo studio QUED ha dimostrato che l’orientamento del medico al paziente migliora la soggettivita’ di quest’ultimo ma non l’evoluzione e la prognosi. Si rischia insomma di migliorare la soddisfazione del paziente e di perdere di vista la malattia.\nE’ il terreno privilegiato dello “scontro” tra prospettiva di popolazione e individuale, tipica della M.G.. Il tema e’ stato trattato da Massino Tombesi. Avendo a che fare principalmente con individui il MMG tende a personalizzare l’intervento educativo e farmacologico sui fattori di rischio, ad esempio enfatizzandone la portata, in presenza di bassa compliance, o al contrario scoraggiando l’identificazione del rischio con la malattia in caso eccessive preoccupazioni per alterazioni isolate. L’aderenza alle linee guida in M.G. e’ spesso problematica per la scarsa rappresentatività delle popolazioni incluse nei grandi trial. Pur essendo auspicabile non tutti i medici hanno un’attenzione per la popolazione mentre e’ giusto continuare ad assistere soprattutto individui dotati di volonta’ e preferenze. Vi e’ pero’ il rischio, gia sottolineato in altre relazioni, che l’orientamento al paziente si traduca in uno scadente controllo dei fattori di rischio. Tuttavia c’e il rovescio della medaglia: i dati epidemiologici indicano come il rischio cardiovascolare nella popolazione italiana sia nettamente inferiore a quello di altri paesi, per cui potrebbe anche essere corretto un atteggiamento meno aggressivo nella gestione di tale rischio. Il prerequisito per la gestione del rischio C.V. e’ la condivisione con l’assistito di una strategia personalizzata e con obiettivi chiari. In sostanza affrontare i fattori di rischio CV in medicina generale significa barcamenarsi tra la dimensione di popolazione e le teorie, aspettative e preferenze del singolo assistito.\nDOLORE CRONICO REUMATICO\nIl dolore cronico di tipo artrosico puo’ essere assai molesto in quanto viene identificato come un epifenomeno della condizione di declino del corpo. I medici spesso non avvertono la differenza esistente tra la loro concezione della cronicita’ e quella del paziente, che mal sopporta soprattutto la perdita delle funzioni motorie e ala disabilita’. La lombalgia e’ la condizione piu’ importante e frequente di dolore cronico artrosico-reumatico. I pazienti temono di “finire sulla sedia a rotelle”, di perdere la propria autonomia e l’incertezza diagnostica legata alla mancanza di una precisa condizione organica crea incomprensioni e insoddisfazione verso il medico che, da parte sua, tende a sottostimare la condizione di disabilita’. Le indagini epidemiologiche hanno identificato alcuni fattori determinanti, oltre all’intensita’ del dolore, nella cronicizzazione della lombalgia: il sesso femminile, il lavoro non gratificante, lo stress psicologico e la scarsa ability to cope.. In sostanza attorno al mal di schiena si confrontano due modelli interpretativi della malattia (meccanicistico quello dell’assistito e biopsicosociale quello del medico) e la cronicizzazione puo’ essere favorita paradossalmente dallo sforzo per instaurare una buona relazione a tutti i costi.\nE’ stato questo il leit motif e il quesito emerso dal congresso: fino a che punto il modello biopsicosociale e l’approccio orientata al paziente, piuttosto che alla malattia, sono funzionali ad una corretta gestione della cronicita’ nei suoi aspetti piu’ hard?\nMILANO, VI CONGRESSO REGIONALE SIMG: IL CITTADINO NELLA RETE\nUna nuova organizzazione del sistema sanitario italiano, che vede il cittadino al centro d’una rete di servizi integrati e tra loro collegati tramite le moderne tecnologie informatiche è stato l’argomento centrale del sesto congresso della S.I.M.G. lombarda svoltosi a Milano il 26 e 27 maggio 2001. Il congresso s’è aperto con i saluti del presidente Cricelli, che ha ribadito il diritto/dovere d’una società scientifica di occuparsi di “politica”, criticando l’attuale progetto di formazione medica continua (ECM), definendolo formale ed astratto oltre che difficilmente realizzabile (per soddisfare tutte le esigenze formative ci sarebbe necessità di 20 milioni di ore di corsi formativi, a fronte di un’offerta attuale di circa 5 milioni). Criticando i governi che si sono succeduti, con riferimento specifico agli ex ministri Bindi e Veronesi, che, pur affermando il ruolo centrale della medicina generale, di fatto, non le hanno mai destinato adeguati stanziamenti, ha detto che anche il nuovo governo verrà giudicato sulla base delle risorse che metterà a disposizione delle cure primarie.\nAssenti per impegni Formigoni e Borsani, in rappresentanza del governo della regione Lombardia ha parlato Maurizio Amigoni, tracciando il quadro di un programma politico per molti aspetti convergente con le affermazioni del presidente della SIMG. Anch’egli critico nei confronti dell’ECM, ha condiviso l’opportunità di incrementare le risorse destinate alle figure sanitarie che operano sul territorio, subordinando peraltro questo passo a sperimentazioni per individuare modelli assistenziali innovativi, che consentano di governare la spesa. E, in riferimento alla medicina generale, ha definitivamente affossato la figura del medico di famiglia quale “prescrittore unico”, facendo invece riferimento ad un medico erogatore di cure agli assistiti e subordinando parte dei compensi alla valutazione dell’efficienza ed efficacia delle sue prestazioni. Di conseguenza, non più una retribuzione basata principalmente sulla quota capitaria, bensì il ricorso a criteri “meritocratici”. Si è poi parlato degli strumenti per realizzare concretamente l’integrazione tra amministrazioni ed operatori sanitari, e sono stati presentati gli obiettivi ed i primi dati della sperimentazione in corso all’Asl di Lecco con il progetto SISS (sistema informativo socio-sanitario, che prevede l’uso d’una CARD personale per ogni cittadino), con un’attenzione particolare ai problemi di sicurezza e governabilità nell’uso delle nuove tecnologie informatiche e telecomunicative.\nLa S.I.M.G. ha invece presentato Millenet, un sistema di connessione in rete destinato ai medici generalisti, che si sta attivando in tutto il Paese e che porterà sicuramente a profonde trasformazioni nell’attuale modello di erogazione delle prestazioni. Diversi sono stati poi gli argomenti di carattere più strettamente clinico trattati nelle varie sessioni del congresso: dalla depressione alla gestione integrata del diabete, dalla dispepsia e dolore addominale all’artrosi, alle cure palliative, ai fattori di rischio cardiovascolare. L’aspetto più interessante è stata la presentazione, nelle varie sessioni, di numerosi progetti di ricerca in atto che vedono la collaborazione tra medicina generale e specialisti. Nella stessa sede si è svolto anche il primo congresso nazionale dell’area pneumologica della S.I.M.G.: le infezioni respiratorie, la gestione dell’asma bronchiale e le linee guida italiane contro il fumo gli argomenti trattati.\nV incontro per operatori della salute alla Cittadella di Assisi: GUARITORI DA GUARIRE\nOgni anno all’inizio giugno Assisi ospita un incontro tra operatori sanitari in cui si ritrovano a dialogare alla pari i diversi attori, co-protagonisti della scena sanitaria: medici di varia estrazione, infermieri, assistenti sociali, psicologi e psichiatri, volontari, economisti, antropologi etc.\nIl seminario è organizzato dall’istituto di Medical Humanities Giano, diretto dal bioetico romano Sandro Spinsanti. Il tema del 2001 era quanto mai attuale e scottante, essendo incentrato sul fenomeno del burn-out, vale a dire l’esaurimento emotivo e il disagio umano e lavorativo di coloro che professionalmente portano aiuto alla sofferenza altrui.\nNella sua introduzione il Prof. Spinanti ha rilevato come il problema burn-out abbia, in una certa misura, messo in crisi la tradizionale separazione sociale tra coloro che hanno bisogno di essere aiutati o guariti e i guaritori “ufficiali”. Sorprendentemente infatti gli stessi guaritori hanno via via scoperto di non essere professionisti tutti d’un pezzo, come vorrebbe l’iconografia dei media, ma di aver bisogno in certi frangenti dell’aiuto altrui, di essere insomma anche loro un po’ malati. Nella galassia del burn-out si coagulano varie componenti, di matrice psicologica ed ambientale: la progressiva perdita di motivazione personale, lo scollamento tra risultati e ideali filantropici, un sovraccarico emotivo per l’impegno che comporta l’aiuto ai malati “difficili”, difficoltà legate al contesto organizzativo, ai condizionamenti economici etc.\nSpinsanti si e’ soffermato in particolare sugli aspetti culturali in relazione ai cambiamenti intervenuti negli ultimi anni, sintetizzati in due parole-chiave di origine anglosassone: empowerment ed accountability.\nL’empowerment rappresenta una novità culturale ed etico-clinica radicale in quanto comporta una relazione diversa, rispetto al passato, tra chi eroga e chi riceve un servizio. Letteralmente significa ridare potere e capacità di intervento su se stessi e sull’ambiente a persone che ne sono prive per uno svantaggio o un’asimmetria. In pratica l’empowerment si manifesta:\na livello culturale, nella richiesta di maggiore partecipazione o di autentica autogestione della salute, come reazione all’ espropriazione descritta negli anni settanta, da parte dei cittadini-clienti, sempre più attenti e critici;\na livello clinico, nella diffusione di conoscenze ed informazioni relative alla propria salute, non piu’ delegata in toto ai professionisti, ma rivendicata dal paziente come base per una scelta consapevole ed autonoma (rischi, complicanze, benefici, II parere etc…)\na livello etico, in una più ampia e formale partecipazione del “cliente” al fine di una condivisione delle responsabilità con il sanitario (consenso informato).\nLa seconda espressione (accountability) e tratta del gergo politico americana ed\nindica il dovere etico per il professionista di rendere conto ai committenti di cioè che sa fare e degli obiettivi pratici conseguiti. Niente di più lontano e forse antitetico rispetto al principio deontologico che attribuiva al medico una sorta di “impunita’” autoreferenziale rispetto agli esiti empirici (la formula “in scienza e coscienza”).\nQuesti cambiamenti socioculturali costituiscono la “ferita della modernità” per le professioni d’aiuto ed esigono nuovi atteggiamenti e motivazioni, senza le quali il burn-out rappresenta un rischio concreto.\nIl dott. Tosolini, direttore generale dell’az. Ospedaliera di Trieste, si e’ soffermato sulle strategie organizzative finalizzate a motivare e rimotivare gli operatori sanitari. Occorre investire nella risorsa umana perché costituisce i 2\_3 del capitale aziendale e il punto di maggiore criticità per migliorare i rapporti con gli utenti e la qualità dell’assistenza.\nPurtroppo pero’ la crescente burocratizzazione, il rischio medico-legale, vincoli formali e rigidità normative del sistema minano il senso di appartenenza e la motivazione dei professionisti e rendono ardua una politica del personale orientata al cambiamento e al servizio, piu’ che alle dinamiche organizzative interne. La ricetta proposta passa attraverso un piano strategico aziendale che privilegi il decentramento dipartimentale delle responsabilità e dei controlli, il coinvolgimento dei professionisti nelle decisioni, tramite la costituzione di gruppi informali e di self-audit, la ricerca costante dell’innovazione e del benessere del professionista nell’azienda.\nPer Anna Cotugno, Psicologa e psicoterapeuta romana, chi esercita una professione di aiuto deve sviluppare l’attitudine a “prendersi cura di”. Il professionista che lavora a contatto con persone portatrici di una sofferenza non può fornire solo una risposta tecnico-scientifica: apparato cognitivo ed apparato emotivo devono lavorare insieme.\nIl guaritore è strumento di cura se mette in gioco sé stesso nella relazione e per questo non può avere una disponibilità infinita: tuttavia c’è un limite tra risorse disponibili e richieste. Riprendendo un’affermazione dell’antropologo G. Bateson (“Tutto diventa tossico oltre un certo livello”) Anna Cotugno ha sostenuto che l’operatore sociale, di fronte a richieste eccessive o a esperienze dolorose, se non è in grado di far “evaporare” quanto assorbe dalle sofferenze degli altri finisce per andare in burn-out. Di fronte ad uno stress emotivo insostenibile e cronico si determina un esaurimento emozionale del guaritore ferito che lo porta ad innescare un processo di isolamento. Ciò serve a mettere fuori da sé quanto è ritenuto troppo doloroso per essere pensato ed è caratteristico dell’instaurarsi della sindrome di burn-out. L’operatore non pensa più, non ha più progettualità, è in qualche modo talmente sovraccarico che tende ad allontanare il pensiero da sé. Il medico si sente completamente svuotato per il fatto che durante la relazione d’aiuto vi sia una continua necessità di dare risposte. Il professionista finisce così per sottrarsi al rapporto col paziente e per non essere più in grado di sostenere una relazione di aiuto equilibrata. Venendo meno l’essenza del suo lavoro nasce nell’opretore un senso di colpa e di impotenza che non può essere affrontato in solitudine; nella fase successiva il disagio personale viene proiettato all’esterno, esteriorizzato sul paziente che diventa “scomodo” o “pretenzioso”. I meccanismi psicologici tendono poi ad essere riproposti a livello di gruppo in un circuito senza via di uscita: caratteristica del burn-out è proprio la sensazione di impotenza, di incapacità di trovare una prospettiva positiva. Spesso manca nell’operatore la percezione del superamento di un livello soglia per cui arriva all’ “esaurimento” senza averne la consapevolezza. Il Burn-out può derivare anche dal venir meno dell’idealità che sosteneva la scelta professionale, che sfocia così nella sensazione di perdita irreparabile, una specie di sindrome da lutto. La persona, infatti, può aver sviluppato verso il lavoro aspettative grandiose che sono determinanti per la propria autostima ed equilibrio: cosa accade a queste aspettative quando si scontrano con la realtà dell’errore o degli inevitabili limiti personali?\nDue sono le strade per affrontare il fenomeno: da un lato l’elaborazione di strategie difensive per evitare il burn-out o, quando questo si è ormai verificato, aiutare il singolo o il gruppo a riattivare e sbloccare motivazioni e pensieri “inceppati”, superando il vissuto di depersonalizzazione.\nUna rimotivazione degli operatori può essere cercata attraverso:\n-un costante lavoro introspettivo su di sé\n-la possibilità di rotazione, non come fuga, ma come flessibilità del servizio\n-la possibilità di avere degli incontri, il confronto e la riflessione sugli errori, la possibilità di una supervisione dall’esterno.\n-una rivalutazione dei sentimenti. Paura e prudenza, spesso svalutate, intese come riconoscimento del limite e capacità di fermarsi che si oppongono al furor curandi del delirio di onnipotenza dell’accanimento terapeutico e si accompagnano all’esitazione cioè alla capacità di “non andare oltre”, l’unica che ci separa dal baratro dovuto all’accumulo di esperienze dolorose.\nCongresso della sezione lombarda della società di VRQ\nDa un anno a questa parte si susseguono convegni, ricerche, inchieste e pubblicazioni sull’errore in medicina. La sezione lombarda della Società di VRQ, che con lungimiranza aveva già affrontato il tema nel 1998, lo ha riproposto come filo conduttore del congresso regionale del 2001 tenutosi nel mese di giugno presso gli Spedali Riuniti di Cremona. Come per molte iniziative di VRQ l’ottica adottata e’ quella organizzativa, ospedaliera ed aziendale, che tralascia volutamente la dimensione cognitiva (l’elaborazione individuale delle informazioni) per privilegiare gli aspetti strutturali e di processo implicati nel fenomeno. Di conseguenza il titolo adottato per il convegno ruotava attorno alla formula “Gestione del Rischio Clinico” (CRM), di impronte manageriale e asettica rispetto al piu’ crudo errore medico.\nIl dott. Natangelo, internista milanese, ha introdotto i lavori facendo la storia del problema e il punto sullo stato dell’arte. L’interesse per il rischio clinico nasce negli anni settanta in USA con due obiettivi di fondo: individuare statisticamente gli eventi avversi ospedalieri, per promuovere il loro riconoscimento da parte degli operatori, e prevenire la probabilità che giungano sulla scrivania del giudice sfociando in un indennizzo. Per evento avverso si intende una lesione provocata almeno in parte da procedure o trattamenti medici che prolunga l’ospedalizzazione e\_o produce infermita’ presente all’atto della dimissione. Fortunatamente non tutti gli errori comportano un evento clinico avverso e non tutti gli eventi avversi sfociano in un procedimento giudiziario. Anzi da una ricerca statunitense e’ emerso a sorpresa che più del 90% di coloro che, secondo parametri medico-legali, avevano diritto ad un indennizzo non avevano avviato la procedura per ottenerlo, mentre si rivolgono con più facilità ad avvocati e giudici, per una malapratica presunta o tale, i pazienti con reddito alto, età media bassa, elevato status sociale e che godono di una copertura assicurativa.\nLe iniziativa attuate per fronteggiare la malapratica ricalcano lo schema della verifica della qualità: identificazione del profilo di rischio per ogni struttura, tramite le segnalazioni di operatori ed utenti, implementazione di misure preventive, verifica degli effetti di tali iniziative.\nNatangelo si e’ poi soffermato sui metodi adottati per la sorveglianza e l’identificazione degli eventi avversi nelle strutture ospedaliere che si scontrano con alcuni limiti pratici, in particolare la comprensibile reticenza degli operatori sanitari a segnalare episodi spiacevoli e potenzialmente gravidi di penose conseguenze giudiziarie. In pratica i più frequenti eventi avversi ospedalieri, registrati in una ricerca australiana, riguardano la gestione e gli effetti collaterali dei farmaci (in particolare del warfarin) e le infezioni nosocomiali (ferite chirurgiche).\nIl dotto Barbieri, cardiologo dell’ospedale di Melegnano, ha analizzato il possibile ruolo delle informazioni presenti nelle schede di dimissione ospedaliera come Indicatori di rischi clinico. Da numerose ricerche epidemiologiche e’ emerso, contrariamente a quanto ci si potrebbe attendere, che la mortalità intraospedaliera non e’ affatto un indice affidabile in quanto la sua variabilità e’ attribuibile a fattori casuali. Molto piu’ significativi, dal punto di vista informativo al fine di innescare processi di revisione della qualità, sono i cosiddetti eventi sentinella, vale a dire fatti gravi che fanno scattare un’inchiesta e comportano l’eventualità’ di una revisione dell’accreditamento; anche la segnalazione delle complicanze durante il ricovero, su moduli predisposti ad hoc, potrebbe rivelarsi un’utile indicatore per la prevenzione del rischio clinico.
\nIl bioetico milanese Maurizio Mori ha affrontato il versante “morale” dell’errore medico, esordendo con una domanda provocatoria: il risck management non rivela forse i profondi limiti dell’etica medica tradizionale? La gestione del rischio clinico non attiene solo ad eclatanti eventi avversi, che riempiono le pagine di cronaca dei media, ma riguarda potenzialmente ogni intervento sanitario. Da almeno un ventennio i medici assistono con un certo disappunto ad una sorta di progressiva invadenza di campo da parte di avvocati, magistrati, assicuratori, economisti etc..che e’ partita proprio dall’emergere del problema errore. Si tratta di una persecuzione giudiziaria o non e’ piuttosto il sintomo della caduta degli standard etici della medicina? Probabilmente la posizione tradizionale, di origine ippocratica e riassunta nella formula “in scienza e coscienza”, ha esaurito la sua funzione normativa e deve evolvere verso un’etica più dinamica aperta al contributo di altri attori. Il problema medico-legale non nasce dalla “cattiveria” di giudici e avvocati ma segnala la necessità per i medici di adattarsi alla mutato scenario socioculturale, tenendo conto prima di tutto dell’autonomia del paziente e della necessità di acquisire, non in modo formale e burocratico ma sostanziale, il suo consenso preliminarmente ad ogni intervento sanitario.\nCOMUNICARE LA PROGNOSI\nSeminario dell’Istituto Change, Torino giugno 2001, relatori Giorgio Bert e Silvana Quadrino\nUn momento chiave della relazione con il malato è la comunicazione della prognosi che i medici, spesso troppo impegnati o preoccupati par la diagnosi o la terapia, trascurano. Mentre diagnosi e terapia appartengono in toto alla dimensione professionale, la prognosi riguarda essenzialmente il malato. Il medico parla di un futuro che è legato alla storia naturale e alla storia clinica della malattia (l’esperienza mi dice che una certa patologia va curata in un certo modo altrimenti evolverà verso…) Ed è su questo aspetto della prognosi che il medico si sente competente, anche se pur sempre in termini probabilistici. Dalla parte dell’assistito c’è invece un futuro virtuale, oscuro ma tutto “suo”. Egli infatti vuole sapere: come la malattia modificherà la mia vita futura? La prognosi, anche se non infausta o drammatica, può comunque essere sconvolgente quando il nuovo evento modifica il proprio progetto di vita, scompagina programmi e aspirazioni. Per avere una buona comunicazione quindi non si deve ignorare il contesto in cui avviene e il significato che la malattia assume per “quel” paziente. Nel concetto di prognosi sono comprese più cose oltre la previsione quod vitam e quod valetudinem: soprattutto la qualità della vita. E’infatti importante la qualità di vita nel tempo e non solo la riuscita o meno di un intervento o di un trattamento Ciò che può apparire come un cambiamento molto modesto per il medico può risultare invece significativo per il paziente, oppure ciò che il medico dà per scontato e ovvio può non esserlo per quel particolare assistito, per cui è sempre bene esplicitare obiettivi e risultati attesi. Si tratta sempre di tener presente intenzioni, valori e linguaggio altrui, di mettersi insomma nei panni dell’altro. Compito del medico è quello di accompagnare la persona e di aiutarla nell’adeguare le sue aspettative alla nuova realtà. E’ necessario fornirgli ogni elemento di conoscenza ma anche conoscere le sue priorità, necessità e attese. Quindi: Cosa sa, o crede di sapere, o vorrebbe sapere? Cosa gli sta succedendo? Che cosa potra’ accadere in futuro? Quali saranno le prossime tappe? Qual’è il livello di tolleranza per il disagio e il dolore? Quali difficoltà è disposto ad affrontare?\nNon vi sono regole o soluzioni generali, gli assistiti non sono tutti uguali, le informazioni vanno quindi personalizzate e date per gradi. E’ bene evitare messaggi in negativo, meglio scegliere espressioni positive e verbi attivi. Si devono impiegare le parole in base ai dati clinici che devono pero’ risultare intelleggibili, prospettare tempi di cura e di evoluzione, sottolineando gli indicatori di miglioramento come quelli della malattia. Nello scambio di informazioni va posta particolare attenzione alla comunicazione non verbale. Il clinico tende sempre a ragionare sulla base delle medie statistiche, ma la relazione non sempre rientra nella media perche’ si fonda sulle differenze e sulla varieta’; si deve quindi valorizzare quanto c’è di diverso in “quel” paziente rispetto agli altri. La malattia presuppone un prima e un dopo ed ha ripercussioni anche sul nucleo familiare per cui il medico, che è inserito nel sistema famiglia-malato, aiutarà la persona a trovare il suo nuovo ruolo e un nuovo equilibrio. Solo tenendo presente gli aspetti emozionali, l’unicità del soggetto, la sua storia individuale ed il significato che per lui assume quell’evento, si potrà costruire una relazione, procedere per obiettivi condivisi per un progetto di cura (non più compliance ma partnership) e consentire al paziente di trovare la sua risposta alla malattia.\nNell’ambito del Centro Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria della Bocconi (CERGAS) è attivo il Laboratorio delle Cure Primarie che svolge un’intensa attività di ricerca e di formazione. L’elaborazione teorica e gli studi empirici sulla gestione manageriale delle cure primarie sono sfociati in due volumi, presentati a Milano il 29 giugno 2001: “Il budget e la M.G.” e “Organizzazione e gestione delle Cure Primarie” (McGraw Editore). Il convegno milanese e’ stata l’occasione per mettere a confronto gli attori che interagiscono sulla scena territoriale in una tavola rotonda che ha visto la partecipazione di Fabio Sandrini della Regione Lombardia, del “nostro” Ovidio Brignoli e di Fiorenzo Corti, segretario FIMMG della Lombardia.\nSecondo il dott. Sandrini il MMG, insieme ad altri professionisti, può far convergere su di sé la maggior parte delle conoscenze che il servizio sanitario, il sistema scientifico, il sistema organizzativo hanno sviluppato, recuperando accanto a quella di inquadramento e di gestione dei problemi complessivi dell’assitito la funzione di erogatore.\nVari servizi tendono a surrogare la MG (centri diabetologici, per l’ipertensione, la TAO etc.); il problema è quindi l’integrazione tra questi diversi attori al fine di restituire al MMG la funzione di erogatore primario.\nIl modello della pianificazione sostenuta dallo Stato è superato dal riconoscimento delle virtù della società civile e dalla necessità di un “pubblico attivatore” che deleghi il potere. In questo scenario\nil distretto si pone come struttura di governo e controllo delle cure primarie, a beneficio della comunità territoriale di riferimento e per affrontare la domanda di salute in modo unitario e globale.\nIl distretto garantisce i servizi di assistenza primaria, ivi compresa la continuità assistenziale, e gli interventi socio-sanitarie, per il tramite dei team delle cure primarie.\nParlare di team significa coinvolgere professionalità diverse dal medico di MG, quali medici specialisti, infermieri del territorio, terapisti della riabilitazione, personale di studio etc..\nI centri territoriali di responsabilità sono il fulcro dei processi di programmazione e controllo. Il budget va riservato al direttore di distretto mentre il medico isolato non puo’ partecipare alle iniziativa di budget.\nNon si può prescindere dalla definizione di modelli di sperimentazione che, coinvolgendo i medici direttamente interessati, prevedano specifici strumenti di programmazione e controllo: contenuti, volumi e costi, criteri standard di qualità, modalità di remunerazione e di negoziazione, reportistica e strumenti di valutazione delle azioni dei MMG.\nE’ probabile che in futuro si ridurrà l’importanza della quota capitarla fissa, cioè non correlata a livelli minimi, adeguati e appropriati di performance, mentre le quote variabili saranno vincolate a obiettivi di budget relativi alla copertura di popolazioni target, individuate sulla base di protocolli negoziati tra territorio e ospedale. Per raggiungere questi obiettivi si dovranno superare i conflitti di interesse, utilizzando strumenti forti come gli accordi decentrati e i contratti con aziende fornitrici.\nFiorenzo Corti, segretario della FIMMG lombarda, ha espresso perplessità rispetto alla funzione di erogatore del medico di famiglia, anche se ha rilevato che le idee in proposito sembrano tuttora poco chiare. Le preoccupazioni sono legate al rischio che la funzione di erogatore diventi un “pagamento a prestazione” e che i MMG si trasformino in “notulatori”.\nLa contrattazione per la Medicina Generale resterà comunque a livello nazionale per gli indiriizi generali.\nEsiste però la necessità di riallineare alcune attività (ad esempio disease management) per definire chi farà che cosa. L’accordo regionale del ’98 delegava alla contrattazione locale (aziendale) soprattutto l’organizzazione dello studio, le associazioni, l’informatizzazione etc.\nAttualmente le trattative in sede regionale riguardano il nodo dell’associazionismo e delle\nCooperative, che in alcuni casi possono avere un ruolo, tenuto conto del fatto che in Lombardia vi è il maggior numero di cooperative; ciononostante nella fase attuale non possono comunque essere considerate strutture erogatrici (forse in futuro per ADI, gestione SRA etc.).\nIn futuro gli studi medici avranno forse la possibilità di stipulare contratti con specialisti per l’erogazione sul territorio di prestazioni al II livello (sottratte alle strutture ospedaliere).\nIl rapporto medico-paziente sta’ cambiando, l’assistito è informato su tutto, il problema dell’appropriatezza è importante così come è centrale ristabilire l’alleanza terapeutica e fare opera di informazione per recuperare fiducia.\nOvidio Brignoli, vice presidente Nazionale SIMG, ha auspicato un salto culturale e di concretezza per ripensare un sistema senza temere che la Medicina Generale sparisca. Dopo 30 anni non abbiamo ancora definito con chiarezza il ruolo e i compiti del MMG (ogni generalista lavora a modo suo e scollegato da un progetto professionale coerente). D’altra parte i livelli uniformi di assistenza non sono stati definiti in alcun paese al mondo.\nIl bench marking sull’appropriatezza non è ancora stato precisato. Non riusciremo a ricostruire una medicina di un certo livello se i MMG non saranno in grado di misurare ciò che fanno. Raggiunto tale traguardo sara’ possibile negoziare gli strumenti, gli incentivi e i compensi adeguati per raggiungere gli obiettivi condivisi. Non si può fare MG se non si definiscono standard qualitativi minimi delle prestazioni professionali erogate.\nFino ad ora la convenzione è stata troppo garantista rispetto un basso livello professionale in Medicina Generale. Infine riguardo all’ ECM e’ necessario costruire la formazione partendo dai problemi evidenziati sul territorio, che devono essere i punti di riferimento per la programmazione degli eventi. Bisogna creare una “carriera” per la Medicina Generale che valorizzi chi si applica, chi fa corsi, ricerca, cultura etc.