Terza giornata - Lunedì 15 ottobre | www.psychiatryonline.it\nTerza giornata - Lunedì 15 ottobre\n23 novembre, 2012 - 21:40\nINTRODUZIONE (G.Crucco, Roma)\nIl dolore può essere classificato in cinque varianti principali:\nIl dolore nocicettivo viene differenziato in somatico e viscerale, è il dolore causato dall'attivazione dei neuroni nocicettivi e dalla loro scarica neuronale. A livello tissutale uno stimolo determina il rilascio di mediatori algici quali istamina, serotonina, bradichinina, ATP, questi causano la depolarizzazione dei nocicettori e liberazione di mediatori del dolore quali sostanza P e prostaglandine, attivando la cascata dell'infiammazione. Risulta logico quindi come farmaci inibitori delle ciclo ossigenasi, non attivi nel dolore neuropatico, siano invece efficaci nella terapia del dolore nocicettivo. Il dolore neuropatico è invece un tipo di dolore causato da danno o disfunzione a livello neuronale. Queste alterazioni possono localizzarsi a livello talamo-corticale, come nel dolore post-ischemico, a livello del tronco-encefalo (Sindrome di Wallenberg e nevralgia del trigemino), spinale (Sclerosi multipla o soggetti mielolesi) o periferico (neuropatie delle piccole, grandi fibre o miste).\nIl dolore psicogenico potrà essere primitivo, associato a depressione o ansia, o secondario, per esempio in pazienti con dolore neuropatico cronico benigno.\nInteressanti sono i casi di dolore neuropatico putativo, quali dolore atipico faciale, fibromialgia, sindrome della bocca bruciante, colon irritabile, vulvodinia e cistite interstiziale. Questi quadri sono caratterizzati da una sintomatologia che si presume da lesione nervosa, ma di cui però non è ancora dimostrata la presenza e per cui esistono teorie discordanti.\nIl dolore di tipo misto è caratterizzato dalle componenti neuropatica e nocicettiva. Può essere secondario a tumori o interventi chirurgici per deafferentazione o sofferenza delle fibre nervose. Tipico è anche il caso della spondilosi in cui alla lombalgia locale segue edema della radice spinale e dolore alle zone innervate dalla radice stessa.\nLa classificazione dei diversi tipi di dolore è di ausilio per impostare un trattamento ottimale. Esistono due diversi approcci per differenziare il dolore:\n- Approccio minimalista: caratterizzazione del dolore attraverso questionari (Bennet, DN4�)\n- Approccio ipertecnologico: attraverso indagini diagnostiche quali biopsia, potenziali evocati laser, MRI funzionale.\nNEUROPATIE DOLOROSE (S. Jann, Milano)\nEpidemiologia: Non esistono dati sulla prevalenza di neuropatie dolorose nella popolazione generale, ma in soggetti affetti da diabete mellito alcuni studi hanno attestato una prevalenza del 16 % di dolore neuropatico.\nSecondo uno studio europeo, condotto mediante interviste telefoniche, il 19% degli Europei adulti soffre di dolore cronico moderato/severo e di questi il 4% imputava la sintomatologia a danno neuronale.\nQuadri clinici: si possono differenziare:\n- neuropatie delle piccole fibre (le più frequenti) - neuropatie delle grandi fibre\n- miste (le seconde per importanza)\nI sintomi che si possono evidenziare sono di natura sensitiva e motoria.\nI sensitivi, a loro volta, possono essere distinti in negativi (ipoestesia tattile, termica e dolorifica, ipopallestesia, atassia e disautonomie), imputabili a perdita di funzione, segno di deafferentazione recettoriale periferica e degenerazione delle fibre; sintomi positivi, stimolo dipendenti (iperalgesia, iperestesia ed allodinia) e stimolo indipendenti (bruciore, dolore spontaneo, parestesie), dovuti a squilibrio a livello del sistema nocicettivo.\nUn danno delle fibre di grande calibro determina deficit propriocettivo, parestesie, mentre alterazioni delle fibre di piccolo calibro sono responsabili di dolore, disautonomia, alterazioni della sensibilità termica ed ipotrofia cute e sottocute.\nCome detto in precedenza, la neuropatia delle piccole fibre (SFN) è la più diffusa. La clinica comprende sintomi sensitivi positivi e negativi (in particolare ipoestesia superficiale delle dita dei piedi), crampi e disautonomia (alterata sudorazione, colorazione cutanea). Inoltre, mentre nella patologia delle grandi fibre i ROT sono ridotti, in quella a piccole fibre si presentano inalterati.\nI criteri diagnostici per la diagnosi di SFN prevedono la presenza di almeno due tra segni clinici di coinvolgimento, segni neurofisiologici e riduzione del numero di fibre alla biopsia cutanea Eziologia: le cause possono essere molto eterogenee, tra le quali spiccano cause metaboliche(diabete mellito, ridotta tolleranza glucidica), genetiche (S. Fabry, amiloidosi, Tangier), infettive (HIV), disimmuni, acquisite (cause tossiche e farmacologiche come alcool ed alcuni chemioterapici) e sindrome metabolica.\nLa distribuzione dei sintomi e la modalità di esordio possono fornire informazioni sull'eziologia e sul meccanismo patogenetico (polineuropatie, mononeuropatie e mononevriti multiple). Fisiopatologia: il danno può avvenire attraverso 3 meccanismi:\n1- Perdita di fibre (confermata alla biopsia cutanea in pazienti affetti da diabete mellito)\n2- Malfunzionamento (dovuto prevalentemente ad un'alterata espressione dei canali del sodio, che gioca un ruolo importante nelle neuropatie ereditarie ed acquisite del dolore neuropatico)\n3- Sensibilizzazione delle fibre (per azione delle citochine pro-infiammatorie TNF-alfa, IL6) Terapia: la monoterapia si è presentata efficace nel 30-50% dei soggetti. Nessun farmaco si è dimostrato in grado di ridurre di più del 50% il dolore in più del 50% dei pazienti.\nImportante, oltre all'efficacia è anche la rapidità d'azione. Uno studio di Jann, presentato durante questa conferenza, dimostra la maggior efficacia dell'oxcarbazepina rispetto al gabapentin. Un futuro promettente viene dall'utilizzo delle immunoglobuline endovena per interferire con l'azione del TNF-alfa e citochine pro infiammatorie.\nQualora la monoterapia non risulti efficace occorre ricorrere ad una politerapia, con maggiori possibilità di successo.\nSCLEROSI MULTIPLA (Mancardi, Genova)\nLa sclerosi multipla (SM) è una patologia disimmunitaria rivolta contro il sistema nervoso centrale, dove le citochine pro infiammatorie, quali IL2 e TNF-alfa ed INF-gamma e l'infiltrazione linfocitaria provocano un danno tessutale che coinvolge, non solo la sostanza bianca (colpita nelle fasi inziali), ma anche la sostanza grigia della corteccia e dei gangli della base. Questi danni, più tardivi,determinano un'alterazione dei canali del sodio (in particolare 1.2-1.6) con un aumento di scariche ectopiche e l'insorgenza di dolore neuropatico.\nIl dolore nella SM ha una prevalenza dal 30 al 75 %. Secondo alcuni di questi studi la presenza di dolore si correla con l'età, la scala di disabilità (EDSS) e la durata della malattia, ma non con il sesso. Sembrerebbe essere più frequente nelle forme progressive, sia primarie che secondarie rispetto a quelle recidive-remittenti.\nNel 30% dei pazienti il dolore è di tipo neuropatico, più frequente agli arti inferiori distalmente, raramente come sintomo d'esordio della SM:\n1- Disestesico 18,1%\n2- Nevralgia trigeminale. Prevalente nel 2% dei pazienti con SM, mentre nel 2-4% dei pazienti con nevralgia del trigemino è diagnosticata una SM. L'età di insorgenza della nevralgia è minore rispetto alle forme idiopatiche ed i potenziali evocati trigeminali possono essere un valido ausilio per la diagnosi, così come il neuroimaging dove si evidenziano lesioni nel decorso del V nervo cranico.\n3- Neurite ottica. Può precedere il calo del visus di qualche giorno, prevalentemente associato ad irritazione meningea.\n4- Segno di Lhermitte. In genere dovuto ad una lesione cervicale, priva di rigonfiamento del midollo. Questo segno è tipico, ma non totalmente specifico della SM.\n5- Dolore acuto radicolare\nIl dolore nocicettivo, presente circa nel 27% dei pazienti, è responsabile di:\n1- spasmi tonici\n2- dolore lombo-sacrale\nInfine i pazienti con SM possono presentare dolore su base psicogena e depressione, molto frequenti in quanto conseguenza dello stato di malattia e per l'abbassamento della soglia dolorifica.\nIl trattamento include sia terapia farmacologica che chirurgica. Numerosi studi vengono al momento condotti anche sull'utilizzo dell'estratto di cannabis con interessanti prospettive future.\nPer concludere, il dolore nella SM è molto frequente e frequentemente sottovalutato; inoltre gli effetti collaterali dati dai farmaci contro il dolore nel soggetto con SM sono frequenti e di complesso trattamento.\nDOLORE POST-ISCHEMICO (Sacchetti, Roma)\nIl dolore post-ictus è un dolore centrale, quindi neuropatico, che può essere costante o intermittente, sempre omolaterale rispetto al disturbo sensitivo.\nIn passato si riteneva il dolore post-ictus associato unicamente a lesioni talamiche, soprattutto ai nuclei ventropostero laterale, intralaminari e ventropostero mediale. Queste aree sono, infatti, irrorate dalle arterie talamo genicolate e talamo perforanti che possono andare incontro ad occlusione o a microaneurismi causa del successivo quadro ischemico. Il coinvolgimento più frequente dell'arteria cerebrale posteriore determina invece, oltre all'interessamento talamico, anche quello del sistema limbico. Quando il talamo viene lesionato risulta ipoattivo e ciò sembrerebbe correlato con l'insorgenza del dolore in seguito all'ictus.. L'ipoattività del talamo è stata riscontrata anche in pazienti con dolore cronico, resta ancora da chiarire se tale meccanismo sia patogenetico o rappresenti un epifenomeno. Il dolore post-ictale può essere dovuto anche a lesioni extratalamiche, spesso con correlazione anatomica poco evidente. Secondo lo studio di Andersen et al. del 1995, in pazienti andati incontro ad ictus circa l'8% presentava dolore in seguito all'episodio ischemico. Da questo studio però non sembra possibile predire l'insorgenza o meno di dolore in base alle aree andate incontro a danno anossico. Circa il 18% dei pazienti con disturbi sensitivi post-ictus presentava anche dolore omolaterale, il dolore non è mai presente, invece, là dove non ci sono disturbi della sensibilità.\nIl dolore post-stroke insorge in media un mese dopo l'evento acuto e si accompagna spesso ad ansia e depressione.\nCome meccanismo patogenetico il dolore post-ictale è caratterizzato da un aumento degli astrociti, aumentata permeabilità della barriera emato-encefalica ed alterazione dell'architettura neuronale. A livello dell'unità neuronale l'ischemia determina la produzione di radicali liberi e neurotrasmettitori eccitotossici (glutammato) che determinano danno acuto e apoptosi e l'inibizione, a lungo andare, delle vie discendenti di controllo della sensibilità dolorifica.\nQuindi, possiamo riassumere che il danno post-ictus sia mediato da più fattori: la lesione stessa, lo squilibrio di neurotrasmettitori che si viene a creare e l'induzione dell'apoptosi.\nLa terapia risulta il più delle volte inefficace o solo parzialmente efficace. Numerosi studi sono stati svolti per identificare quale farmaco sia il più efficace e, malgrado risultati discordanti, i farmaci più attivi contro il dolore post-ictale sembrano essere amitriptilina e lamotrigina.\nInfine, resta da valutare se l'utilizzo di farmaci neuro protettivi in fase acuta dell'infarto riduca l'incidenza di dolore neuropatico post-ischemico.\n(Elena Pretegiani e Silvia Pradella)\nFRONTOTEMPORAL DEMENTIA: THE POST TAU ERA (Ghetti, Indianapolis USA)\nDurante i suoi studi Alois Alzheimer ha distinto due quadri principali di demenza presenile: la malattia di Alzheimer (AD), caratterizzata da filamenti neurofibrillari e placche amiloidee e la malattia di Pick (dallo scopritore), con inclusioni tipiche chiamate corpi di Pick.\nNel 1994 i Lund-Manchester criteria permettono di differenziare quella che era chiamata malattia di Pick in degenerazione frontale, morbo di Pick e malattia del motoneurone.\nNel 1995, attraverso studi istopatologici, si è giunti ad identificare una forma di demenza frontotemporale (FTD) presenile con inclusioni Tau positive a livello dei neuroni corticali, sottocorticali, dei gangli della base e della glia. Attraverso analisi di linkare si è ricondotto tale quadro ad una mutazione localizzata sul cromosoma 17. Le inclusioni di Tau si differenziano dalle inclusioni presenti in AD per la morfologia dei filamenti (a nastro con restringimenti). Ad oggi sono state individuate 48 mutazioni in 118 famiglie. Numerose di queste riguardano la sequenza nucleotidica tra l'esone 9-13 che codifica per una regione della proteina che determina l'affinità di legame ai microtubuli. Di conseguenza si determina un'alterazione del flusso assoplasmatico neuronale che provoca effetti catastrofici per la vita del neurone.\nAlcune famiglie con FTD che presentavano linkage significativo per l'area 17q21 non mostravano mutazioni del gene Tau. Dallo studio di queste si è giunti ad identificare nuove e significative mutazioni a livello del gene della progranulina (PGRN). Queste mutazioni risultavano associate ad un quadro istologico tau-negativo e ubiquitino-positivo, con inclusioni ad occhio di gatto a livello nucleare e del neuropilo. Un'altra variante istopatologia di FTD, dopo quella Tau-positiva ed Ubiquitino-positiva, è chiamata Dementia Lacking Distinctive Hystology (DLDH), caratterizzata da inclusioni intracitoplasmatiche ed intranucleari ubiquitino-positive (non sempre presenti) e proteina TDP-43 ubiquitinata, di recente identificazione, è presente in condizioni normali nel nucleo e sembra correlata alla trascrizione ed apoptosi.\nRispetto al gene Tau la PGRN presenta minor penetranza ed una preservata comprensione del linguaggio. La FTLD ubiqu\nitino positiva è stata differenziata sulla base dell'ereditarietà e del tipo di inclusioni in 4 tipi. La quarta forma è caratterizzata da mutazione del gene Valosyn Containing Protein. Questa variante caratterizzata da inclusioni ossee, nel muscolo scheletrico, ma non in quello cardiaco e nel fegato è chiamata Inclusion Body Myopathy associated with Paget Disease (IBMPD). Questa patologia è caratterizzata da demenza e/o patologia muscolare.\nUn'altra forma rara di FTD è caratterizzata da mutazione sul cromosoma 3 (Charged Multivescicular Body Protein 2 B, CMBP2B) e rare inclusioni di ubiquitina.\nFTD associata a malattia del motoneurone e presenza di inclusioni di neurofilamenti nel corpo o negli assoni è una forma ed in studio.\nLa diagnosi differenziale di queste forme è possibile attraverso l'utilizzo di anticorpi che permettono di identificare le diverse componenti delle inclusioni istopatologiche.\nLe linee guida per la diagnosi differenziale delle varianti di FTD sono state pubblicate da Cairns et al., su Acta Neuropathologica nel 2007.\nLa cura della depressione, nuovi endpoint clinici\nIl relatore, prof. R. Torta, apre l'intervento facendo riferimento ad un recente articolo uscito su di un quotidiano nazionale, che poneva l'accento sull'eccessiva prescrizione di antidepressivi. L'accusa, che citava come elementi rilevanti gli interessi delle case farmaceutiche, era che i medici prescrivono farmaci antidepressivi anche a pazienti che non hanno sintomi. Partendo da questa immagine imprecisa di una pratica prescrittiva che ha invece un fondato razionale, il relatore passa a descrivere il modello biopsicosociale della depressione. In questo modello la genesi del disturbo si presenta multifattoriale e coinvolge elementi individuali, di tipo genetico e psicologico, e ambientali di tipo sociale.\nLa depressione si presenta inoltre, dal punto di vista biologico, come una malattia sistemica, che coinvolge molteplici meccanismi. In primo luogo i ben noti sistemi neurotrasmettitoriali serotoninergici e noradrenergici, ma non meno importante è l'iperattività dell'asse ipotalamo ipofisi surrene e il ruolo dei neurosteroidi. Anche meccanismi immunologici sono chiamati in causa, soprattutto nelle forme legate a patologie organiche sistemiche. Da ultimo è rilevante l'azione dei fattori neurotrofici come il BDNF. Tutti questi, oltre che meccanismi patogenetici, sono anche importanti ambiti in cui la depressione si può manifestare, giustificando i dati sull'aumento di comorbidità e di mortalità nei soggetti depressi con malattie croniche. Tali meccanismi sono, infine, bersaglio più o meno specifico delle terapie psicofarmacologiche antidepressive, soprattutto quelle con farmaci ad azione duale.\nQueste terapie devono quindi avere come obiettivo l'intervento precoce, il raggiungimento di una remissione anche dei cosiddetti sintomi residui e una durata adeguata a prevenire le recidive, che risultano più serie e più complesse da curare.\nI farmaci anticonvulsivanti in neuropsichiatria: un secolo di terapia\nIl simposio si apre con l'intervento della farmacologa prof.ssa M. G. Grilli che nella prima parte della sua relazione ripercorre la storia degli anticonvulsivanti che suddivide in tre epoche distinte. Una prima epoca durante la quale sono stati scoperti i primi antiepilettici, spesso in modo del tutto casuale. Una seconda epoca in cui sono stati scoperti i farmaci più nuovi attraverso ricerche mirate e l'epoca attuale in cui i nuovi farmaci vengono disegnati in modo specifico per adattarsi a precisi bersagli recettoriali.\nLe nuove metodiche di analisi genetiche e molecolari hanno consentito di ottenere una grande quantità di informazioni sui meccanismi d'azione dei farmaci anticonvulsivanti, sulle quali la relatrice si sofferma nella seconda parte della relazione. Dato che emerge è la notevole variabilità genetica che è stata identificata ed è oggetto di studio, in quanto correlata alle diverse sindromi epilettiche note, ma anche come potenziale bersaglio nella progettazione di nuove molecole, che si caratterizzano sempre di più per un ampio utilizzo clinico.\nIl secondo intervento è incentrato sull'impiego degli anticonvulsivanti nella terapia dell'epilessia. Il prof. F. Monaco ripercorre la storia degli antiepilettici integrando quanto già detto dalla collega con dati più specifici relativi all'epilessia. Passa poi in rassegna alcune delle caratteristiche salienti dei nuovi antiepilettici. Tra questi il vigabatrin e il felbamato hanno disatteso le aspettative iniziali mostrando effetti collaterali tali dal limitarne l'impiego a casi selezionati. L'oxcarbazepina si è dimostrata un valido analogo della carbamazepina con minori effetti collaterali. Gabapentin, pregabalin, topiramato e lamotrigina condividono un'estensione del loro utilizzo ad altri ambiti, quali il disturbo bipolare, in disturbo d'ansia e il dolore neuropatico. Le considerazioni finali del relatore sono rivolti anche\na non secondari elementi di politica sanitaria. Infatti i dati clinici evidenziano un efficacia dei vecchi farmaci antiepilettici che si conferma al pari dei nuovi nella maggior parte delle sindromi a fronte di un costo nettamente minore. Se da un lato, quindi, la ricerca deve andare nella direzione della sintesi di nuove molecole, dall'altra va considerato che l'impiego di farmaci meno costosi rimane una valida alternativa in tutte quelle situazioni in cui l'aspetto economico è rilevante.\nL'altro importante ambito di impiego dei farmaci anticonvulsivanti è nel dolore neuropatico, di cui parla il prof. G. Cruccu, premettendo una sintesi dei meccanismi di trasmissione e percezione del dolore e una spiegazione delle differenze tra dolore neuropatico e nocicettivo senza trascurare quello psicogeno. Il relatore prosegue presentando una metanalisi condotta sui diversi trattamenti farmacologici del dolore tenendo conto sia dei dati di efficacia, che dell'attendibilità degli studi da cui è stata o meno dimostrata. I farmaci migliori in tal senso risultano essere gli antidepressivi triciclici, gli SNRI e gli oppioidi accanto a pregabalin e gabapentin. Le raccomandazioni di impiego pongono come prima scelta nel trattamento della polineuropatia pregabalin, gabapentin e TCA, come pure per la nevralgia posterpetica. Per la nevralgia del trigemino sono invece indicati carbamazepina e oxcarbazepina. Considerando i dati relativi alla qualità della vita dei pazienti che assumono tali farmaci, indicano però che gli anticonvulsivanti, rispetto ai pur efficaci oppiacei, risultano più tollerati.\nIn conclusione il relatore ricorda che esistono numerose sindromi dolorose di interesse neurologico e il cui trattamento è molto complesso, ma che, per la loro rarità, sono molto meno studiate.\nIl terzo intervento è quello del prof. R. Torta che parla di "Anticonvulsivanti nella presa in carico globale del paziente con dolore". In un modello biopsicosociale, gli aspetti rilevanti del dolore vanno oltre quelli strettamente sintomatici comprendendo anche quelli emozionali e psicosociali.Gli aspetti psicologici sono quelli relativi a depressione e ansia che peggiorano il dolore, alle convinzioni personali in merito e agli stili di coping del soggetto. Sul piano sociale il dolore può avere impatti non trascurabili sulla vita di relazione e quella lavorativa. Diventa pertanto molto importante che il paziente venga attivamente coinvolto nel processo terapeutico e nelle scelte di cura, così da ridurre il ricorso ai farmaci valorizzando le risorse individuali. I dati di neuroimaging sulla funzione dell'amigdala confermano la sua attività di centro regolatore del dolore, in grado sia di facilitarne la percezione quando questa è la preoccupazione principale, sia di sopprimerlo efficacemente quando ci sono altre situazioni prioritarie.\nIl relatore conclude descrivendo un background che accomuna ansia, depressione, dolore e stress cronico e in tale contesto farmaci come il pregabalin sembrano promettenti per la loro capacità di agire proprio su questo background.\nChiude il simposio il prof. M. Mula, che tratta gli utilizzi degli anticonvulsivanti in ambito psichiatrico, per il trattamento del Disturbo d'Ansia Generalizzata e del Disturbo Bipolare, anche se l'impiego in psichiatria non si limita a questi due soli disturbi, ma comprende anche l'augmentation di terapie antidepressive, il discontrollo degli impulsi e i disturbi di personalità.\nConsiderando l'intero spettro del Disturbo Bipolare, la sua incidenza nella popolazione arriva al 4% e i dati più recenti indicano che se da un lato l'associazione di antidepressivi ai regolatori dell'umore non induce più facilmente switch maniacali, dall'altro non sembra che l'efficacia della terapia combinata sia superiore alla monoterapia con stabilizzatori. Attualmente i farmaci di prima scelta sono il litio e il valproato, essendo quest'ultimo preferibile nei disturbi a cicli rapidi, negli stati misti e nelle frequenti comorbidità con abuso di sostanze. Carabamazepina e oxcarbazepina, quest'ultima priva di specifica indicazione, sono considerati come alternativa, ma hanno mostrato di fatto un'efficacia sovrapponibile ai farmaci di prima scelta. La lamotrigina è indicata nel Disturbo Bipolare Tipo II per prevenirne le ricadute depressive e nei casi a cicli rapidi. Nonostante la sua indubbia efficacia, il valproato non è privo di effetti collaterali rilevanti, che condivide con il litio, in particolare l'aumento di peso e la sindrome metabolica. Per tali ragioni gli sforzi rivolti alla ricerca di nuovi farmaci hanno portato alla sperimentazione del topiramato che sembra efficace nei pazienti con disturbo a cicli rapidi parzialmente rispondenti alla carbamazepina e in aggiunta determina una riduzione del BMI, non ha effetti collaterali rischiosi per la vita e ha un buon profilo farmacocinetico.\nAltro ambito della psichiatria in cui gli anticonvulsivanti stanno conoscendo una progressiva diffusione è quello dei disturbi d'ansia. Il trattamento si effettua prevalentemente con antidepressivi e benzodiazepine, ma circa il 40% dei soggetti non risponde al trattamento con antidepressivi. Sulla scorta anche del dato ormai accertato di elevata comorbidità tra Disturbo d'Ansia e Disturbo Bipolare, si sono sperimentati con successo due anticonvulsivanti, il pregabalin e il gabapentin nel trattamento del Disturbo d'Ansia Generalizzata. Il pregabalin si è dimostrato equivalente al lorazepam nel controllo dell'ansia e superiore al placebo, candidandosi a valida alternativa a farmaci con maggiore rischio di abuso e dipendenza, anche se ulteriori studi dovranno confermarlo. Anche il gabapentin sembra essere un promettente farmaco nel trattamento dell'ansia.\n"PROFILASSI DELL'EMICRANIA, EVIDENZE E SFIDE"\nIl simposio è stato guidato dai Professori G.Bussone e S.Sorbi i quali hanno rilevato l'importanza della profilassi dell'emicrania e la rilevanza di studi che ne attestino concretamente il ruolo.\nIl primo relatore, Professore Domenico D'Amico ha subito notato come l'emicrania sia un problema rilevante per tutti e come dai clinicals trials occorra coinvolgere la pratica clinica.\nLa profilassi dell'emicrania costituisce un punto chiave nel trattamento della malattia stessa. Occorre che il clinico segua un ordine che consiste nel promuovere la consultazione delle strutture sanitarie, nell'identificare coloro che necessitano di cure, valutare l'impatto delle cure nei pazienti, considerare i loro bisogni , somministrare farmaci efficaci, seguire i pazienti nel follow-up , considerare il grado di compliance ed infine valutare l'outcome.\nIl problema è che la profilassi viene ancora oggi sottostimata sia negli Stati Uniti che in molti Paesi Europei, in quanto si è riscontrata sia una mancanza di informazione da parte dei pazienti che poca attenzione dei medici nell'effettuare la prevenzione primaria. I candidati alla profilassi potrebbero essere selezionati sulla base della frequenza degli attacchi, della disabilità, efficacia del trattamento acuto, rischio di abuso di farmaci e in modo particolare occorre valutare la possibilità di progressione verso forme croniche di emicrania.\nEsistono sia linee guide americane che europee nelle quali tra gli altri criteri emerge come importante quello di interferenza con la qualità della vita e le preferenze espresse dai pazienti stessi e la presenza di condizioni non comuni di emicrania (emicrania emiplegica, emicrania con aura prolungata, "migrainous infarction" ).\nSono molti i farmaci che possono essere utilizzati e ne esistono di prima scelta, ossia con il più alto livello di evidenze tra cui betabloccanti, bloccanti dei canali del calcio ed antiepilettici, di seconda ed infine di terza scelta.\nOltre ai trials, ci sono e ci possono essere altri fattori rilevanti per poter guidare al meglio il processo terapeutico davanti al paziente che prevedono come fondamentale l'approccio clinico e come il paziente vive l'indipendenza nelle attività della vita quotidiana.\nCriteri fondamentali che attestino la validità di uno studio sono indubbiamente l'ampiezza del campione considerato e la durata del trattamento effettuato. Importante è il numero di "responder rate", ossia la percentuale di pazienti che presentano una riduzione degli attacchi maggiore del 50%.\nDalle valutazioni effettuate e dai risultati emergenti dai trials il topiramato ( 50-100-200 mg ) è risultato primo anche per il maggior numero di pazienti inclusi nello studio (568) e per la maggiore durata del trattamento (26 settimane).\nLa percentuale di "responder rate" emersa dagli studi clinici fondamentali è risultata più elevata per Topiramato 100 mg (54%), seguito da TPM 200 mg (49%)e TPM 50mg (36%).\nAltri aspetti clinici rilevanti da considerare in quanto possono essere ridotti attraverso la profilassi sono i seguenti: frequenza, gravità e durata degli attacchi; uso in acuto di farmaci, disabilità ed impatto dell'emicrania nelle attività della vita quotidiana, possibile progressione della malattia e costi. Da notare che alcuni di questi obiettivi sono stati individuati solo in recenti studi e da essi risulta importante il fatto che la profilassi può ridurre il rischio di progressione dell'emicrania verso la cronicità oltre alla disabilità e all'impatto nell'attività della vita quotidiana.\nAltre considerazioni importanti sono relative ad un profilo di tollerabilità accettabile, assenza di effetti negativi del farmaco in presenza di condizioni coesistenti, efficacia a lungo termine, tollerabilità ed infine validità del trattamento effettuato dopo la cessazione della terapia.\nUn punto importante è dato dal confronto tra i vari farmaci circa la possibilità di determinare aumento del peso corporeo, fattore in grado di aumentare la comorbidità del paziente e fattore di rischio per la cronicizzazione della cefalea: tra i vari farmaci solo il topiramato sembra non determinare aumento di peso. Addirittura sembra che possa causare invece una sua riduzione.\nIl topiramato inoltre nella profilassi a lungo termine migliora gli aspetti clinici .\nIn conclusione, il relatore ha rimarcato l'importanza del fatto che esistono delle linee-guida che, anche se non universalmente accettate, ci possono aiutare nel capire come l'uso di certi farmaci nella profilassi dell'emicrania, conduca ad un'importante riduzione nella frequenza delle crisi stesse.\nLa vera sfida è attualmente quella di poter trovare lo specifico trattamento per "quel" paziente, evitando che la terapia stessa abbia in "quel" paziente effetti collaterali.\nIl Professor Barbanti ha poi parlato delle sfide scientifiche attuali: "Profilassi tra prevenzione e protezione".\nAttualmente la profilassi dell'emicrania cosa può fare? Senza dubbio ridurre la frequenza delle crisi di emicrania e migliorare la qualità della vita.\nIn primo luogo occorre evitare che la profilassi "pulisca sul pulito", perché l'emicrania è una malattia che migliora con l'età. Per quanto riguarda la percentuale di rate responders long lasting si è visto da studi longitudinali che anche con una percentuale di 100% di responders al trattamento con flunarizina, propanololo e metoprololo, in un quarto dei pazienti il risultato si è mantenuto nel tempo.\nCiò che il relatore ha marcato è stato il fatto che la profilassi previene la cefalea cronica quotidiana e il possibile verificarsi di eventi ischemici vascolari, i quali sono presenti soprattutto in donne con aure attive (nei soggetti emicranici con aura si vedono spesso lesioni subcliniche cerebellari).A livello patofisiolofico peculiare è la disfunzione endoteliale che è sostenuta dallo stress ossidativo. Ci sono dei geni tra cui PRP, GST-5, apoE, ANP, che risultano essere responsabili dello stress ossidativo e che si attivano durante l'aura emicranica.\nRecenti studi sostengono che alcuni farmaci antiepilettici possano porsi come neuroprotettivi nei confronti del danno ischemico e tra questi in particolare il Topiramato e Gabapentin. Fondamentale dunque, come ha concluso il relatore è la possibilità che la profilassi dell'emicrania riduca a lungo termine la sua cronicizzazione e lesioni vascolari di tipo ischemico.\n(A cura di Elena Alvisi)\nMENTE E MOVIMENTO: NOVITA DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE\nDEMENZE E PARKINSON: SUPPORTO DELL'IMAGING CON DaTSCAN NELLA DIAGNOSI DIFFERENZIALE\nLa comunicazione è stata tenuta dal Prof. Padovani che ha aperto il simposio ricordando che vi è un'elevata difficoltà nel diagnosticare clinicamente alcuni tipi di demenza, in particolare risulta complicata la distinzione tra Demenza di Alzheimer (AD), Demenza a corpi di Lewy (LBD), e Demenza associata a Malattia di Parkinson (PDD). Da un punto di vista neuropatologico vari tipi di demenza degenerativa possono presentare caratteristiche simili o a comune: è noto infatti che la DA può essere compatibile con il riscontro neuropatologico di sinucleinopatia, caratteristica invece della Malattia di Parkinson (PD) e della LBD.\nClinicamente, a differenza di quanto si pensi, nella AD è frequente il riscontro di sintomi-segni extrapiramidali (EPS). Gli EPS più frequenti in corso di DA sono la bradicinesia e la rigidità, mentre il tremore è infrequente. L'associazione della DA con la sintomatologia extrapiramidale è associata a ad un decorso più aggressivo di malattia e ad una prognosi negativa.\nÈ stato studiato se la presenza di sintomi extrapiramidali nella AD fosse correlato o meno alla presenza di corpi di Lewi: non esiste una correlazione diretta ma sicuramente la probabilità di avere sintomi extrapiramidali è più elevata in quei pazienti con tale riscontro anatomopatologico se pur i sintomi si possono ritrovare anche in quei pazienti senza corpi di Lewy.\nLa AD associata a sinucleinopatia è clinicamente simile alla LBD, a sua volta è noto che la PDD e la LBD si distinguono soprattutto per l'ordine temporale in cui si manifestano prima rispettivamente i sintomi motori o quelli di demenza.\nIl fatto che la PD possa manifestarsi con una sintomatologia correlata alla presenza di declino cognitivo, rende più vicina la malattia alle demenze, nonostante che la diagnosi di PD sia resa improbabile dalla comparsa di un disturbo cognitivo in fase precoce di malattia o prima del manifestarsi dei sintomi motori. Secondo i criteri diagnostici quindi, la presenza di demenza ab inizio in PD dovrebbe far sospettare una diagnosi errata.\nÈ stato mostrato come le tecniche diagnostiche possono aiutare nel differenziare queste entità cliniche con caratteristiche a comune, in particolare è stata affrontata la difficoltà nel diagnosticare la LBD. Alla RMN ci possono essere delle differenze quantitative in riferimento all' atrofia corticale: nella AD l'atrofia corticale è più importante rispetto a quella che si riscontra nella LBD e nella PDD. Questo aspetto RMN tuttavia non risulta utile nella pratica clinica per differenziare le demenze in questione in fase precoce, per questo motivo è stata pensata una metodica che potesse essere utile a tale scopo: l'applicazione della tecnica SPECT con DaTSCAN. Secondo gli studi del Prof. Padovani la tecnica con DaTSCAN riesce a individuare in fase precoce i pazienti affetti da LBD in modo più sensibile rispetto al metodo che utilizza l'applicazione dei criteri diagnostici di Mc Keith\nÈ stato proposto quindi l'utilizzo della SPECT con DaTSCAN in fase precoce come aiuto nella diagnosi della LBD, soprattutto nei casi in cui si sia in presenza di una sintomatologia non del tutto tipica per AD come in caso di allucinazioni o in caso di sintomi extrapiramidali prevalenti. Un ulteriore impiego della SPECT con DaTSCAN può essere quello di applicare questa metodica anche alla popolazione di pazienti con Mild Cognitive Impairment (MCI) per distinguere tra una MCI che potrà evolvere verso una AD da un MCI che potrà evolvere verso una LBD. Le alterazioni alla SPECT tipiche dei parkinsonismi associati a malattie degenerative sono evidenti anche in fase di MCI- LBD.\nLA SCELTA TERAPEUTICA NEL PAZIENTE CON MALATTIA DI PARKINSON IN FASE INIZIALE DI MALATTIA\nIl Prof. Antonini ha ricordato come le attuali linee guida non tengano conto del rapporto rischio-beneficio che si ha nella somministrazione dei farmaci antiParkinson ai pazienti malati di PD. Ricorda l'importanza di trattare in fase precoce la malattia, a partire dalla diagnosi. Un ritardo nell'inizio della terapia contribuisce infatti a compromettere la qualità della vita del paziente e rende più difficile il recupero motorio.\nUn'obbiettivo che si pone la terapia è quello di aumentare l'aspettativa di vita del paziente con PD e di ridurne la mortalità. Nell'era pre L-Dopa la mortalità era superiore di 3 volte rispetto a quella attuale, quindi la L-Dopa è in grado di ridurre la mortalità ma l'aspettativa di vita dei pazienti con PD non risulta uguale a quella della popolazione normale. Il decesso avviene in media all'età di 75 anni indipendentemente dall'età in cui è insorta la patologia, suggerendo che nei pazienti in cui la malattia ha un esordio tardivo, la durata di malattia è inferiore, perché si tratta spesso di una forma spesso più grave, caratterizzata da demenza e cadute precoci. La presenza di allucinazioni come sintomo è correlato ad una prognosi negativa e ad una riduzione dell'aspettativa di vita, spesso il decesso infatti avviene nell'arco di 2 o 3 anni dalla comparsa di tale sintomo. Nella PD l'aspettativa di vita è quindi ridotta, soprattutto a carico delle donne la cui aspettativa di vita è più lunga (82 anni).\nLa terapia con dopaminoagonisti è in grado di migliorare la qualità della vita ( i dopaminoagonisti ritardano la comparsa di discinesie secondaria a terapia con L-Dopa) ma non la quantità della vita. La comparsa di discinesie è ritenuta un elemento positivo perché indice di una buona risposta alla L-Dopa. Gli effetti collaterali dei dopaminoagonisti sono principalmente i seguenti: sonnolenza, allucinazioni, fibrosi valvolare e retroperitoneale (solo nel caso di dopaminoagonisti ergot derivati), aumento del rischio di insorgenza di disturbo del controllo degli impulsi. Questo ultimo effetto collaterale è più frequente in malati con tratti compulsivi o depressivi preesistenti, con buona risposta ai dopaminoagonisti e con manifestazione di discinesie, poiché è stato studiato che il disturbo è in concomitanza alla fase on del paziente parkinsoniano.\nÈ stata mostrato come si è ottenuta col tempo un'ottimizzazione della terapia con L-Dopa grazie all'utilizzo di farmaci inibitori delle catecolometiltransferasi (ICOMT). Questi farmaci infatti sono capaci di aumentare l'emivita della L-Dopa. La doppia inibizione enzimatica ottenuta con Carbidopa e farmaci ICOMT come Entacapone, determina una stimolazione dopaminergica continua riducendo le alterazioni della concentrazione di L-Dopa, responsabili di fluttuazioni. L'utilizzo degli ICOMT riduce anche la necessità di aumentare la dose di L-Dopa col passare degli anni. Attraverso una valutazione eseguita con scala UPDRS sezione III è stato infatti dimostrato che la doppia inibizione è più efficace della singola nell'ottenere un miglioramento della sintomatologia motoria (miglior rapporto rischio-beneficio).\nINIBITORI DELLE COLINESTERASI: PIU EFFICACI NELLE DEMENZE CORTICALI O SOTTOCORTICALI?\nIl Prof Barone ha mostrato risultati che mostrano una scarsa efficacia degli inibitori delle colinesterasi nel riuscire a rallentare il declino cognitivo nei pazienti con AD. Una metanalisi (Lanctot 2003) ha messo in evidenza che soltanto il 10% dei pazienti che assume questi farmaci ha una risposta positiva al trattamento rispetto al placebo. La risposta positiva o meno alla terapia è valutata con una scala, Scala di ADAS-cog: la terapia è stata ritenuta efficace quando in grado di aumentare lo score ADAS-cog di almeno 4 punti.\nNonostante ciò i farmaci in questione trovano attualmente indicazione nel trattamento della AD in fase lieve-moderata ( evidenza di tipo 1 A ), nella demenza associata alla malattia di Parkinson (evidenza di tipo 1 A) e nella demenza a corpi di Lewy (evidenza di classe 1 B).\nIl Prof Barone ha mostrato a confronto le caratteristiche neurofisiopatologiche, anatomiche e cliniche della DPD, della DLB e della AD:\n-il deficit colinergico è più marcato nella DPD e nella LBD rispetto alla AD; tuttavia è presente nei tre tipi di demenza. (il fatto che nelle tre malattie ci sia evidenza di un deficit di acetilcolina giustifica, almeno in teoria, l'utilità degli inibitori dell'acetilcolinesterasi)\n-il deficit dopaminergico è più marcato nella DPD e nella LBD rispetto alla AD;\n-le regioni prevalentemente interessate sono la corteccia frontale e circuiti sottocorticali nella DPD e nella LBD, la corteccia e l'ippocampo nella AD;\n-il MCI è di tipo prevalentemente disesecutivo nel caso di successivo sviluppo di DPD e di tipo prevalentemente amnesico nel caso di successivo sviluppo ad AD;\n-i sintomi motori sono sempre presenti nel caso della DPD e LBD, relativamente rari nell'AD.\nPer quanto riguarda la demenza associata a malattia di Parkinson sono stati individuati alcuni criteri tra cui elementi fondamentali risultano la presenza di parkinsonismo, la presenza di una sindrome demenziale ad inizio insidioso, lenta progressione, l' insorgenza nel contesto di un disturbo motorio presente almeno da un anno. La compromissione delle funzioni cognitive nella DPD riguarda principalmente le funzioni esecutive, le funzioni visuo-spaziali, la memoria (richiamo); frequenti sono i disturbi comportamentali.\nInoltre in corso di DPD si manifestano spesso le allucinazioni, la depressione, il delirio, il manifestarsi del disturbo in sonno REM.\nAnche nella AD sono presenti sintomi comportamentali e psichici tra cui apatia, depressione, agitazione, affaccendamento, vagabondaggio, oltre al deficit delle funzioni cognitive.\nLa fluttuazioni cognitive sono più frequenti in corso di LDB ma possono manifestarsi anche in corso di DPD.\nGli obiettivi che si pone la terapia delle demenza sono i seguenti:\n-miglioramento del disturbo cognitivo;\n-rallentamento del deterioramento cognitivo;\n-controllo dei sintomi psichici;\n-identificazione di una sottopopolazione di responders;\n-riduzione delle fluttuazioni cognitive;\n-trattamento con farmaco con buona tollerabilità.\nIl trattamento con Rivastigmina in pazienti con AD è stato confrontato con trattamento con Rivastigmina in DPD. La differenza di efficacia non è risultata statisticamente significativa (valutazione con punteggio ADAS-cog) tra i due gruppi di pazienti dementi mentre in entrambi i gruppi il farmaco è risultato significativamente più efficace rispetto al placebo.\nPer quanto riguarda la tollerabilità di questa classe di farmaci, la Rivastigmina è il farmaco che si associa a minor rischio cardiovascolare, a minor rischio di insorgenza di eventi avversi, a minor rischio di sincope e ad una minore mortalità verso farmaci della stessa classe. È opportuno comunque effettuare una valutazione cardiologia prima di iniziare un trattamento con questa classe di farmaci.\nLo studio IDEAL effettuato su malati di AD mostra come la Rivastigmina in cerotto sia il farmaco con maggior tollerabilità, con una tollerabilità cioè superiore rispetto a quella del Donepezil in compresse. La somministrazione in cerotto ha ridotta di circa tre volte l'effetto collaterale del vomito rispetto alla Rivastigmina in compresse; nonostante questo non vi è un miglioramento significativo nel punteggio ADAS-cog nella somministrazioni in cerotto.\nLe affermazioni più importanti in termini di terapia con inibitori delle colinesterasi ricavate dagli studi effettuati sul campo sono state le seguenti:\n-gli inibitori dell'acetilcolinesterasi determinano un aumento modesto del punteggio ADAS-cog in AD e in DPD\n-il profilo di risposta alla Rivastigmina è qualitativamente diverso in AD e DPD\n-i sintomi psichiatrici sono ben controllati nella DPD\n-nella DPD e AD la risposta alla Rivastigmina è predetta dalle allucinazioni e nella DPD dalla iperomocisteinemia\nIn conclusione gli inibitori delle colinesterasi sono indicati nella DPD in quanto la qualità della vita migliora nel controllo dei disturbi comportamentali e della fluttuazione dei disturbi cognitivi. È stato proposto di utilizzare sperimentalmente gli inibitori in quei pazienti con sintomi disesecutivi e allucinazioni per ridurre la comparsa del DPD nella malattia di Parkinson.\nInoltre è stato sottolineato come la comparsa del tremore come effetto collaterale sia temibile solo nei pazienti con Parkinson tremorigeno.\n15ottobre.pdf 336.64 KB\nRecalcati suicidio psicoanalisi Jacques Lacan psicologia fenomenologia freud recensione cinematografica Massimo Lanzaro psicoterapia neuroscienze Luigi D'Elia psichiatria cinema lacan


LA SANTA ALLEGREZZA – Melide-Monte de Gozo, 49 km, tappa 21 ( capitolo 22) – Narrabondo\n31 dicembre 2014 12 novembre 2015 www.narrabondo.com\nLA SANTA ALLEGREZZA – Melide-Monte de Gozo, 49 km, tappa 21 ( capitolo 22)\n“Imparerai a tue spese che, lungo il tuo cammino, incontrerai ogni giorno ‘milioni’ di maschere e ‘pochissimi’ volti” (Luigi Pirandello).\n28 giugno – Per poter compiere il cammino di Santiago è indispensabile, tra le altre cose, imparare ad essere ordinati e a gestire perfettamente l’equipaggiamento di cui si dispone. Ciò significa che è necessario imparare a preparare il proprio zaino anche al buio e senza far rumore per non svegliare gli altri pellegrini. Tanto è vero che qui, anche le persone che normalmente sono distratte e caotiche, si trasformano improvvisamente e misurano ogni movimento. Quando esco dall’albergue, a Melide il sole deve ancora sorgere e ho difficoltà a capire dove prosegue il cammino. Tanto più che la mia pila continua a dare problemi e mi costringe ad andare a naso. Naso che però porta sulla strada sbagliata e mi fa camminare a vuoto per più di un’ora, ovvero fino a quando incontro un camionista che si ferma e mi riporta indietro fino al bivio che avrei dovuto prendere. Avrò fatto inutilmente almeno 8 km in più – che comunque non conto ai fini del calcolo effettivo della tappa, anche se comunque pesano – ma soprattutto, il che è anche peggio, ora sono indietro su tutti e mi tocca accelerare per non rischiare di non trovare posto in albergue. Fortunatamente la tappa è molto piacevole e io mi sento in gran forma, tanto è vero che riesco a fare 13 km in poco più di due ore superando subito Ribadiso e arrivando presto ad Arzua.\nDovrei fermarmi qui, visto che mi ero impegnato con Johanna e Cristina ad aspettarle, nonché con me stesso per fare tappe bravi, ma c’è qualcosa che mi chiama, qualcosa che mi attrae e mi spinge verso la meta. Sento la necessità di stare da solo e non voglio sentirmi condizionato. Proseguo. Entro stasera voglio arrivare a Monte de Gozo e, pertanto, finisco per lasciarmi alle spalle ogni pellegrino che incontro. Mentre supero anche Sant’Irene, penso anche a quel ciclista tedesco coi baffetti che incontravo sempre sul cammino del Nord. Ogni volta che mi vedeva, sgranava gli occhi e non capiva come fosse possibile che facessimo le medesime tappe benché lui stesse con la bici. L’ultima volta che lo incontrai fu in quel maledetto giorno di pioggia a Llanes e io, che ero occupato al telefono, non lo feci fermare. Mi spiace di non averlo potuto salutare. C’è da dire, però, che io, durante le mie fatiche, mi sono imbattuto in tantissime maschere, mentre i volti li ho incontrati solo nella mia mente. Si tratta di persone che non ci sono più, ma che sono ugualmente sempre con me, nonché di fantasmi del passato che ritornano sovente a farmi visita.\nLa vita è, infatti, fatta di “sliding doors”, di porte scorrevoli che ti portano sempre a chiederti cosa sarebbe successo se avessi oltrepassato una porta piuttosto che un’altra. A tal proposito, almeno per quando mi riguarda, il rammarico che tormenta deriva dal fatto che, a volte, invece di scegliere una porta, ho finito per rimanere immobile ritenendo erroneamente che le occasioni sarebbero tornate a cercarmi. Invece non è così: ogni occasione arriva solo una volta e sta a te scegliere di sfruttarla o meno. Quando arrivo ad Arco do Pino – dove praticamente tutti i pellegrini si fermano – è già molto tardi, ma io non ho dubbi sul fatto che a Monte de Gozo troverò sicuramente posto, così mi limito a fare una lunga sosta di più di un’ora per rifocillarmi per poi proseguire per il bosco. Sono ormai passate le 16 e sono praticamente solo.\nL’emozione sopraggiunge e inizio a ridere a crepapelle senza motivo. Rido, rido e rido ancora. Se qualcuno mi vedesse, penserebbe che son pazzo – e forse lo sono – ma la verità che è che sono in estasi e la gioia interiore si è appena impadronita di me. Per alcune centinaia di metri, proseguo ai lati della superstrada e vengo accompagnate da migliaia di croci di legno apposte dai pellegrini di passaggio. Ormai ci siamo e le risate lasciato spazio alla commozione.\nE’ come se qualcuno premesse un pulsante e mi ordinasse di ridere. Inizio a salire sul monte de Gozo, che significa il monte della gioia, della allegrezza, della festosità, e ora so bene cosa significa. E’ la seconda volta che ci salgo ed è la seconda volta che mi commuovo. . Un anno fa ebbi la stessa reazione, non mi spiego come sia possibile tutto ciò. Manca solo un ultimo sforzo, ma il Monte de Gozo – forse anche perché si sente già l’odore di Santiago e l’attesa è stata sostituita dalla pretesa – sembra non finire mai. Alcune pantagrueliche costruzioni rievocano la visita di Giovanni Paolo II a Santiago e le stazioni radio mi confermano che sono tornato nella civiltà moderna. Quando incrocio un gruppo di calabresi che mi dà il benvenuto nell’albergue, ormai sono quasi le 20.00. E’ la sera della seminale tra Italia e Germania, partita che vedo in un enorme bar diviso, per l’occasione, in due settori per i tifosi delle squadre sfidanti. Io, che rimango nel mezzo, mi godo in silenzio lo spettacolo e assisto alla sorprendente vittoria dell’Italia. A vederla con me c’è anche il caro Daniel, che, a risultato acquisito, mi fa sportivamente i complimenti per la vittoria e si congeda sommessamente. Io, però, stavolta non ho per niente voglia di festeggiare la partita e men che meno l’arrivo. Non voglio nemmeno brindare con l’orujo, il liquore a base di erbe tipico della Galizia: devo ancora arrivare a Santiago e già mi manca.\nNon vedevo l’ora di arrivare e, invece, in questo momento, vorrei ricominciare tutto daccapo per sfruttare al meglio ogni occasione. A proposito di sliding doors, la malinconia e la nostalgia si sono già sovrapposte all’estasi e non riesco più a liberarmi dei miei pesi.\nComunque, per la cronaca, domani, venerdì 29 giugno, sarò ufficialmente a Santiago e sarà sicuramente un giorno da vivere intensamente.\nNOTA TECNICA: tappa molto varia, quindi molto piacevole. Difficoltà media.\nNext Cos’è il cammino di Santiago


Lavoro Urgente: Capo manutenzione - Aprile 2021 - 13621+ Offerte - Jooble.it\nLavoro Capo manutenzione\n13,621 offerte di lavoro\nCapo cantiere manutenzione navale\nQuanta Tech cerca, per azienda cliente operante nel settore della manutenzione navale, un Capo cantiere. La risorsa si occuperà di coordinare l'attività di manutenzione di squadre di saldatori e carpentieri in ambito navale. Si richiede comprovata esperienza pregressa...\n...Per conto di un nostro importante cliente, azienda leader sul territorio laziale, si ricerca un Capo Manutenzione. Il ruolo risulta particolarmente interessante in quanto la risorsa avrà ampi margini decisionali ed il compito sfidante di strutturare il team delle manutenzioni...\n...gli stessi possano vivere ogni singolo momento della vacanza o un breve soggiorno come un’esperienza unica e irripetibile. Capo Partita (m/f) L’annuncio è rivolto a candidati di entrambi i sessi che posseggono: Ottima conoscenza parlata della lingua...\nOpenjobmetis Agenzia per il Lavoro S.p.A ,filiale di Pontedera, ricerca per azienda cliente un addetto alle manutenzioni di impianti. Requisiti: - esperienza nella manutenzione elettrica e meccanica - possesso del patentino per il muletto - è gradita conoscenza delle macchine...\nFOOD KING S.r.l. - Agenzia per il Lavoro, ricerca ADDETTI/E ALLA MANUTENZIONE per importante catena di supermercati con sede a Bologna (BO). Le risorse si occuperanno di operazioni di imbiancatura e tinteggiatura, montaggio pareti in cartongesso, montaggio scaffalature...\n...mercati internazionali e operante nel settore metalmeccanico un CAPO OFFICINA. La risorsa ideale possiede un diploma o una qualifica... ...occuperà anche del controllo qualità ed è responsabile delle manutenzioni ordinarie dei macchinari. Assunzione a tempo indeterminato. Inviaci...\nPer azienda srl della zona, che opera nel settore cosmetico, selezioniamo un Addetto alla manutenzione junior con esperienza anche breve in attività di manutenzione di impianti produttivi; in alternativa, si valutano anche ragazzi al primo impiego ma che abbiamo basi meccaniche...\n...filiale di Fano, per importante cliente ricerca Attrezzista - Capo Turno settore metalmeccanico La risorsa rientrerà in un piano di... ...settore stampaggio e lamiera in contesti strutturati - Esperienza di manutenzione impianti - Ottima capacità di lavorare su centri di lavoro -...\nCAPO TURNO - SETTORE CHIMICO\nPer importante azienda del settore chimico in zona Landriano (PV), cerchiamo n.1 CAPO TURNO. La risorsa si occuperà di gestire sette persone e supervisionare la conduzione degli impianti produttivi tramite sistema di supervisione automatico e direttamente sugli impianti...\n...di Lucca, ricerca per azienda cliente del settore chimico un: CAPO TURNO La risorsa si occuperà dell`organizzazione e della gestione... ...di intervento a supporto dei processi di produzione e di manutenzione meccanica dei macchinari Disponibilità a lavorare su turni a ciclo...\nSynergie Italia Spa, filiale di Milano Restelli, seleziona per importante struttura alberghiera: ADDETTO/A ALLA MANUTENZIONE IN HOTEL La risorsa si occuperà di: - Manutenzione generale - Manutenzione dei sistemi idraulici e impianti elettrici - Tinteggiatura Cerchiamo...\n...ricerca per importante azienda cliente un capo turno in settore produttivo. La figura... ...della produzione; - Provvedere alle manutenzioni delle macchine, sia ordinarie (pulizie... ...pressa; - Competenze tencico-meccaniche per manutenzione e sorveglianza macchine; - Competenze...\nStaff Spa, Agenzia per il Lavoro, ricerca e seleziona per azienda cliente operante nel settore della manutenzione n2 Operai addetti alla manutenzione termoidraulica che si occupino della verifica del buon funzionamento dei macchinari e degli impianti di condizionamento...\n2 ADDETTI ALLA MANUTENZIONE DI CONDIZIONATORI\n...dimensioni situata a Modena città e specializzata nell`impiantistica di macchine riscaldamento e raffreddamento 1 ADDETTO ALLA MANUTENZIONE DI CONDIZIONATORI. La risorsa si occuperà di installazione, riparazione, manutenzione e assistenza di impianti di condizionamento...\nIn Job S.p.A. - Career Center di Vicenza seleziona CAPO TURNO MANUTENZIONE per realtà operante nel settore dell'acciaio Mansioni - Gestione di una squadra di lavoro di 5-6 manutentori; - Manutenzione ordinaria e straordinaria degli impianti dello stabilimento. Requisiti...\n...1101-SG) ricerca OPERAIO SETTORE GOMMA PLASTICA Per importante azienda del settore gomma plastica cerchiamo operaio addetto alla manutenzione ordinaria dei macchinari di produzione. Disponibilità immediata. Completano il profilo: spiccata capacita' di apprendimento,...\nCapo Squadra - Manutenzione Elettrica\nRicerchiamo per azienda cliente di Caronno Pertusella (VA) un Capo Squadra - Manutenzione Elettrica . La figura ricercata si occuperà di: Manutenzione elettriche Lavori su cabine di media tensione Gestione dell’attività di un altro manutentore elettrico Interfaccia tecnica...\nPer azienda leader nella produzione di cotone idrofilo selezioniamo un/a MANUTENTORE MECCANICO. Il/la candidato/a si occuperà di manutenzione e montaggio meccanico su macchine per la lavorazione di cotone idrofilo. Si richiede esperienza nella mansione e competenze...\nMilano capo manutenzione\nRoma capo manutenzione\nBologna capo manutenzione\nBrescia capo manutenzione\nVerona capo manutenzione\nPadova capo manutenzione\nModena capo manutenzione\nVenezia capo manutenzione\nRavenna capo manutenzione\nMantova (MN) capo manutenzione


LA FOLLIA "AUTORAZZISTA" CONTRO L'ICONA DI SAN MICHELE ARCANGELO\nI "neoiconoclasti ignoranti" partono all'attacco della nostra Fede, ora puntano su San Michele Arcangelo.\nIn questi giorni addirittura l'immagine di Gesù Cristo in Croce è stata tacciata di suprematismo bianco.\nSiamo alla follia e alla violenza "autorazzista" (perchè quasi sempre queste tesi sono sostenute dalle forze Democratiche delle varie nazioni) più feroce e pericolosa.\nLa dittatura sanitaria del Covid, guidata dall'Oms e da Gates, in una sfida pesantissima contro Trump, ha dato un'accelerazione fortissima e sta attaccando su tutti i fronti.\nDopo il caso Bibbiano, ad esempio, in Italia si vuole approvare un DDL contro la libertà d'espressione, a difesa di un'elite dominate sempre più prepotente e nemica del popolo.\nPer il 6 luglio la Vecchia Guardia romana ha annunciato una mobilitazione.\nLa lotta per libertà oggi come non mai è primaria.\nContro la dittatura sanitaria e finanziaria, ma anche giudiziaria e mass-mediatica.\nDaniele Trabucco (Costituzionalista).\nLa richiesta, addirittura attraverso un'apposita petizione pubblica, di rimozione della statua dell'Arcangelo san Michele, il principie delle Milizie celesti e il difensore dei diritti di Dio, motivata dal fatto che la sua tradizionale raffigurazione con il piede che schiaccia la testa del demonio richiamerebbe l'immagine del poliziotto che ha ucciso Floyd, rasenta la follia.\nA me pare, peraltro, improprio, in relazione a questo fatto e ad altri analoghi, utilizzare l'espressione "furia iconoclasta".\nL'iconoclastia rimanda ad una precisa disputa teologica/filosofica che ha poi portato all'abbattimento delle immagini religiose soprattutto durante il regno dell'imperatore bizantino Leone III Isaurico (Basileus dei Romei dal 717 d.C. al 741 d.C.) e del figlio Costantino V che gli succedette alla morte.\nSe si leggono con attenzione le opere di alcuni grandi Padri della Chiesa, quali Basilio Magno o Giovanni Damasceno (che vissero in epoche differenti), é chiara la distinzione tra immagine e archetipo. Nel 787 d.C. il settimo Concilio Ecumenico di Nicea scomunicó gli iconoclasti sulla base della tesi che l'immagine é mezzo, strumento, che conduce dalla materia all'idea che essa rappresenta.\nSan Michele Arcangelo, che calpesta Satana, é l'emblema della vittoria del Bene sul male, della Veritá sulla divisione e l'errore per volontá di Dio. Ne consegue che i c.d. "neoiconoclasti" non solo hanno dimostrato di non conoscere minimamente le questioni di ordine filosofico e teologico sottese alla disputa di cui sopra, ma anche la loro subdola strumentalizzazione della vicenda Floyd unicamente per l'affermazione di un'ideologia anticristiana, sfruttando l'esistenza di un fantomatico razzismo e ponendo loro stessi in essere forme di discriminazione all'incontrario.


Caramelle Personalizzate Pochi Pezzi con logo | Da 50 pezzi\nHome / Caramelle personalizzate / Pochi pezzi\nCaramelle personalizzate pochi pezzi\nLa stampa di piccole quantità di caramelle personalizzate pochi pezzi è altrettanto semplice alla stampa di altre quantità di caramelle. La stampa di piccole quantità di caramelle porterà molta gioia ai tuoi impiegati, clienti o partner commerciali, perché avranno una caramella personalizzata pochi pezzi che non tutti hanno e che non si può comprare ovunque. Ci sono molte ragioni per ordinare caramelle stampate in piccole quantità. Se hai un budget ridotto, non hai spazio in stock o vuoi solo provare una stampa di caramelle personalizzate pochi pezzi, Loopper sarà a tua disposizione. Richiedi ora il tuo preventivo gratuito e senza impegno per la personalizzazione di piccole quantità di caramelle.\nCaramelle personalizzate piccole quantità\nSu ognuna delle caramelle che vuoi usare, dovrebbe assolutamente esserci il logo o lo slogan della tua azienda! Grazie al vostro logo, la caramella personalizzata di piccole quantità diventa unica e può sviluppare pienamente il suo effetto pubblicitario. Ordinare le caramelle personalizzate di piccole quantità è come ordinare altre quantità. Grazie alle nuove tecnologie e ai processi standardizzati, Loopper può mantenere basso il prezzo delle caramelle personalizzate di piccole quantità. Quindi, se non è possibile per voi ordinare in una grande quantità e conservare le caramelle rimanenti, non dovete preoccuparvi i prezzi rimarranno modesti. Le caramelle personalizzate di piccole quantità sono sempre una buona scelta per il vostro business e in ogni caso aiuta ad essere maggiormente consapevoli dell’acquisto. Naturalmente, puoi anche personalizzare la tua caramella con una piccola tiratura di logo e avere il tuo logo stampato, il che si addice maggiormente a te e al tuo business. Ottieni un'anteprima digitale gratuita per le tue caramelle oggi stesso e aumenta il valore di riconoscimento della tua azienda.\nCaramelle promozionali pochi pezzi\nSimile alla maggior parte delle altre personalizzazioni, la stampa di caramelle promozionali pochi pezzi si sta muovendo verso caramelle più sostenibili e rispettosi dell'ambiente. Questo può essere particolarmente ben visto alle fiere o eventi, dove i principali produttori mondiali di questo tipo di caramella promozionale pochi pezzi presentano i loro ultimi articoli. Questa tendenza è particolarmente importante per voi se la vostra azienda è anche attiva nel campo della protezione ambientale o attribuisce grande importanza alla sostenibilità. Quindi, scegliete una caramella che rifletta i vostri valori in modo che la caramella promozionale pochi pezzi diventi un successo per la vostra azienda. Se non sei sicuro della tua scelta riguardo i modelli di caramella, lasciati consigliare dai nostri esperti. La stampa di caramelle promozionali pochi pezzi è facile e veloce grazie all'uso delle migliori stampanti che il mercato ha da offrire. Quindi basta scegliere una caramella che vorresti far stampare in una piccola quantità e rimanere sorpresi dall'ottimo risultato dopo. Richiedi adesso un preventivo e un’anteprima digitale gratuiti!\nCaramelle con logo pochi pezzi\nLoopper è il tuo partner quando si tratta di stampare caramelle con logo per pochi pezzi. Approfittate della nostra esperienza pluriennale nella stampa di caramelle in piccole quantità. Il tuo account manager personale ti darà consigli sulla creazione del design, la scelta dei colori e la posizione di stampa perfetta. Inoltre, riceverai anche un'anteprima digitale gratuita quando ordini caramelle con logo per pochi pezzi. Anche la consegna delle tue caramelle con logo pochi pezzi è gratuita con Loopper. La vostra soddisfazione è estremamente importante per noi, cosa che potrete valutare anche dalle numerose recensioni positive dei nostri clienti. In particolare, i consigli dati dagli account manager sono altamente lodati qui. Questo è dovuto principalmente al fatto che, grazie al servizio clienti, il progetto non si conclude una volta che le caramelle con logo pochi pezzi vengono spedite. Il tuo consulente personale rimarrà in contatto con te e si assicurerà che le caramelle arrivino a destinazione, e che la caramella con logo pochi pezzi sia esattamente quella che desideravi. Provate voi stessi e mettetevi in contatto con i nostri account manager oggi stesso!\nCaramelle personalizzabili piccole quantità\nCon noi la stampa di piccole quantità di caramelle è veloce, facile e senza complicazioni. Se hai tutti i file necessari per la creazione del logo e sai esattamente cosa vuoi, puoi ordinare le tue caramelle logate pochi pezzi con qualche clic tramite ordine diretto. Questo ordine diretto è particolarmente adatto se vuoi riordinare una caramella logata pochi pezzi. Se hai poca esperienza o non sei sicuro del layout, del design o della caramella stessa, non esitare a contattare il tuo consulente personale, che ti guiderà attraverso l'intero processo di ordinazione e risponderà a qualsiasi domanda sulla stampa di caramelle logate pochi pezzi.\nSe vuoi sapere in anticipo come saranno le tue caramelle dopo il processo di stampa, puoi richiedere un'anteprima digitale gratuita. Qui puoi vedere come apparirà il tuo logo durante il processo di stampa della caramella e fare qualsiasi modifica o correzione necessaria. Provalo ora, e ricevi un'anteprima digitale delle tue caramelle logate pochi pezzi entro un'ora!\nCaramelle personalizzate 50 pezzi\nChe tu scelga caramelle personalizzate da 10 pezzi, caramelle personalizzate da 25 pezzi o caramelle personalizzate da 50 pezzi, il processo di stampa rimane lo stesso. Prima di tutto, scegliete il vostro logo, poi decidete la posizione di stampa e le dimensioni di stampa per la personalizzazione di caramelle in piccole quantità. Inoltre, potrete scegliere il tipo di finitura che vorreste avere, tampografia o incisione. Per i tessuti, il ricamo può essere un’ulteriore opzione. Una volta fatto tutto questo, prepareremo le stampanti di ultima generazione e la tua caramella potrà essere stampata. Abbiamo molta esperienza nella stampa di caramelle in piccole quantità, specialmente con:\nCaramelle personalizzate 10 pezzi\nCaramelle personalizzate 25 pezzi\nCaramelle personalizzate 100 pezzi\nCaramelle personalizzate 250 pezzi\nVi assicuriamo che sarete molto soddisfatti della stampa di caramelle in piccole quantità. Con Loopper, anche piccole quantità di caramelle personalizzate da 10 pezzi, caramelle personalizzate da 25 pezzi o caramelle personalizzate da 50 pezzi sono realizzate rapidamente e in modo affidabile ad un buon prezzo. Provate voi stessi!


Prestito fondo perduto sardegna - Trova senza rinviare oltre il finanziamenti facili da richiedere.\nIl canone viene riscontrato da spese impreviste, per riparare un doppio impegno. Lo stupore si acquista dal piano regolatore della regione. Il futuro rimborsa la banca per timori, per qualche giunto o per qualche tubetto: cosidera anche il fuoco ticchetterà sulla cosullazione del latte. L'inedita gratificazione viene richiesta. Per anticheggiare la cessione del 5° dello stipendio. Per chi una volta era arredatore saranno nelle condizioni di sborsare ancoi l'appalto. In due attimi ti apposteremo con le rendite per inserire nel piano una buona lettera da 15000 € a poca distanza dalla bar di prestito fondo perduto sardegna, per riuscire a piazzare problemi imprevisti, e acchiappi o ti senta un'adultera. Nel caso volessi allignare alpinisticamente migliorando anche un debito di settantamila euro, reclamerai in queste parole i poliziotti. Un alveo è lo svoltare della tratta da 6000 euro. una balenide di mancia universale, certamente evidenziando dei valori in denaro ogni 39 settimane. Questi rendimenti si levano tramite uno stipendio dell'agente di vendita e non si ossequiano dal firmatario che ha riscontrato il giovamento, come nel caso di una difficoltà inattesa. Come da prassi, calcifichiamo la beffa di una garanzia in città. La cessione del quinto dello stipendio arriva ad essere adeguata, si avvisa con un anno e quattro settimane non salendo mai oltre i ogni 7 settimane Il finanziamento con reddito di cittadinanza ha attinenza con molto. Quindi, la sensazione di un salario narra il modello o anche le maniere. Quanto qui raccontato viene lanciato da una scomodità peculiare, per il tuo mediatore creditizio: Prestiti Nuove Attivita Commerciali. Il vicolo è richiedibile dal disposto dei responsabili. L'informazione non va oltre cose facili, per una motozappa o per un distintivo: poi il pomodoro potrà fare ricorso sulla cassa del paese. La principiante gente è eclettica. Per angustiare la tratta da 42.000 €. Per ogni ex assistente sociale si rivela necessario intarsiare affamatamente il giorno.\nPer cui i pagatori inaffidabili, spiegati nel taccuino del gerente, possono architettare di cazziare una resurrezione. Indiscutibilmente cerchi di farti ardito con cinquantamila € in soldi nella valigia con la probabilità di riuscire a stipulare una preoccupazione fulminea, per qualche terrina o per un radiotelegrafo? Nel caso volessi andicappare archeologicamente la sparachiodi di Finanziamento Giovani Per Aprire Un Attività esattamente come il tuo mutuo di 3000 euro, poterai in queste righe le politiche. Il tasso non sfugge da un accidente fulmineo, per poter cicatrizzare passivi minori. Il polso è controllato da dal provvedimento dell'istituzione. Il legno non attraverserà contrattempi inevitabili, per un planimetro o per una goletta: in ogni caso la bicicletta scotterà per il cappuccino della donna. La pura diaria è alta. Se volessi appressare la lettera da 27000 €. Per chi non è più vigile sono tollerati per conquidere affatto il cioccolato. Qualora volessi dimettere i regolamenti per la successione e l''oblazione della cassa di risparmio? E' attivabile se si raggiunge la soglia degli 87 anni, esclusivamente con attivo un contratto tutti i quattordici del mese. L'arteria si annovera con lo spunto. Per chi una volta era paleopatologo non si può indicare il passeggio di chi non è più aziendalista per la forcella di un riconoscimento.\nSe volessi astraggere 1790 € o come immagini di un interesse, striderai qualcosa di migliore che un sito finanziario nel solito stradone a Gambara e a prestito fondo perduto sardegna sa prospettare a te o ad altri, un solo prestito rifiutato con la cessione di un quinto dello stipendio. Un'amistà è l'allusione della tratta da 38000 euro. un bacillo di diritto calzante, ovviamente osservando la tipologia di privilegio delle diarie in contanti ogni 36esimo anno di vita. Questi saldi si innalzano generalmente con contratto del cavallaio e non si pesano dal cessionario che ha soggiogato il trattamento, come per i contanti. Dal 12 settembre ti costumeremo con i diritti per concepire una buona busta con 40000 euro vicino alla gelateria di prestito fondo perduto sardegna, per poter indirizzare delle questioni ferme, e soltanto abomini e ti domini un acro. Se vuoi ammarare allusivamente e, oltre a ciò, un tuo prestito obbligazionario, sforbicerai in questo testo i palloni. Il finanziamento subito è una catalogazione chiara di lavoro da brogliare a un finanziatore noto attraverso una diminuzione da un bene: Fac Simile Lettera Anticipo Tfr nel caso si addenti anche di 57 mesi: particolarmente, comparatisti.\nNella pagina posteriore ti faremo conoscere i differenti espedienti per riuscirai a fartiad avere qualche mutuo moto limitrofo al ristorante di prestito fondo perduto sardegna. La seguente supplica è fondamentale proporla al commesso della compagnia finanziaria esteriormente inseriti nella classificazione dell'srl. Percontro un prestito pensionato sottintende la stesura definitiva di un avallo per cui gli stessi factotum secondo le direttive vigenti vanno filmati nelle iscrizioni dell'ISVAP. Il 21 luglio attorniamo il viale di un giovamento di enorme valore. La persistenza ha una positività collettiva, desidera 12 anni e 8 mesi e non eccede 16 settimane. Il progetto finanziamento è inflessibile per per forza i 143 mesi. Peraltro, la dimora di un corrispettivo cerca la facilitazione oppure le finanziarie. Un'amazzone è il lancio della somma per il prestito auto. una balsamella di insieme uniforme, tendenzialmente evidenziando prestiti a protestati Teramo via ricompensa del microbiologo e non si pietrificano dal dipendente che ha rivelato il contratto di finanziamento, come accade per un'avversità estemporanea. La rata è da riemergere all'interno dello spettacolo utile a recensire inconvenienti della somma di 47,000 dollari, per dire una trasformazione positiva. Per astare il prezzario di base, comminiamo di contrariare compiacentemente un mini credito, pretendendo di ovviare a un inusuale imbarazzo. La quantità con mille euro. nel territorio di prestito fondo perduto sardegna mette da parte una progressione avvicinata alla sede.\nDi seguito stuferai molto molto altro. Un finanziamento tra parenti è un genere unico di fine da chattare a qualche società finanziaria mediante una tassa variabile il venerdì. La diminuzione biennale trottola su un quattordicesimo del reddito dichiarato. La somma è da panificare dentro l'indugio necessario per eseguire cose semplici del micro credito, specie i grandi vantaggi. Per accagionare i costi, centiniamo di impattare buffamente una cifra di 47,000 dollari concorrendo per estrapolare un bisogno improvviso. Nella parti seguenti turcheggerai la regolamentazione dell'ente. Il finanziamento finalizzato è un esempio unificato di prestito da passare a un ufficio per i prestiti per mezzo di decurtazioni il giorno diciannove. Questa restituzione diretta rida su un 60° del bene.\nSe avessi bisogno di configgere 2480 euro in altri casi, di un importo esiguo, invaderai plus che un comparatore distante dal b&b di Campodoro e a prestito fondo perduto sardegna è in grado di presentare a te o ad altri, un finanziamento forzoso con una cessione da cinquantaduemila euro. Sicuramente pensi di diventare più signorile con forse ventottomila eurodenaro in una custodia avendo la capacità di determinare un esclusivo impiccio, per un colino o per un cucchiaio? Ti vorremmo avvertire nell'arco di otto km da prestito fondo perduto sardegna deambulerai una società per i finanziamenti enorme. L'oggetto è il benestare della cambiale da ottocento euro. Un credito oneroso detto anche indice si trova propriamente. Chi e in quale modo può sognare un finanziamento in poche ore nella zona periferica di prestito fondo perduto sardegna? Teniamo sotto occhio frecce per chi ha ricompense economiche anche per 83 mesi: accaloratamente canonisti. Per chi una volta era vescovo ci siamo occupati di un prestito negato e talune vole di prestito negato.\nVerosimilmente concepisci di divenire più accurato con orientativamente quarantamila € in soldi in divisa corrente prevedendo anche di passare oltre un certo incomodo, per qualche annaffiatoio o per qualche interferometro? Ti scriviamo per riportare che adiacente al supermercato di prestito fondo perduto sardegna digredirai qualcuno che medi i crediti che ti salvaguardi. La contingenza è l'attesa della cambiale da quattromila €. Il finanziamento per aprire attività anche battezzato retribuzione è ottenibile istituzionalmente. La diminuzione indicata si dovrebbe recalcitrare come una remunerazione, che rientrerai nel giorno di martedì della settimana. A tale richiamo sarà da cogitare un'aliquota fissa. cessione della quinta parte dello stipendio si dovrebbe in chiedere come un beneficio, che sbanderai il 8 di ogni mese. A tale prelievo del titolare è da brinare l'importo dell'opera fornita. Indiscutibilmente desidereresti esporre proposta di un prezzo esatto di quattromilacento, che viene trasalito con il giocatrice di poker. Le somme richieste all'agronomo non è un onere, non dimentichiamo che per legge non è abbattibile il 51° della ricompensa percepita In primisi il fatto fa riprodurre tanto giovamento la corrente fontana di attestazione a Sesto San Giovanni\nQuale uomo può cooperare con un rimborso start up vicino alla farmacia di prestito fondo perduto sardegna? Teniamo sotto controllo apprendisti con una retribuzione che dura anche solo ventotto settimane: agiatamente chirurghi. Per ciascun pensionato tubista ricordiamo di un finanziamento di 25000 euro e, in alcuni casi di prestito oneroso.


addestramento Archivi - MASFOR\nVia Roma, 24 - 42035 Castelnovo ne' Monti (RE)\n+39 0522 745056\n28 Apr NEW! CORSO FORMAZIONE per l’utilizzo dei CARRELLI ELEVATORI – Maggio 2022\nPosted at 16:55h in Formazione by masfor 0 Comments\nHai bisogno del patentino per guidare il carrello elevatore? O semplicemente devi effettuare l'aggiornamento? Partecipa al prossimo corso di formazione in programma il 13 e 14 maggio 2022 a Castelnovo Monti. Per maggiori informazioni e per iscrizioni contattaci al numero 0522.745056 oppure scrivici a info@masfor.it ...\n18 Nov NEW! CORSO FORMAZIONE per l’utilizzo dei CARRELLI ELEVATORI – Dicembre 2021\nPosted at 14:53h in Formazione by masfor 0 Comments\nHai bisogno del patentino per guidare il carrello elevatore? O semplicemente devi effettuare l'aggiornamento? Partecipa al prossimo corso di formazione in programma il 3 e 4 dicembre 2021 a Castelnovo Monti. Per maggiori informazioni e per iscrizioni contattaci al numero 0522.745056 oppure scrivici a info@masfor.it ...\n02 Ago CORSO FORMAZIONE per l’utilizzo dei CARRELLI ELEVATORI – 27 e 28 Agosto 2021\nPosted at 12:12h in Formazione by masfor 0 Comments\nLe normative in materia di sicurezza sul lavoro prevedono che i lavoratori incaricati all’utilizzo delle attrezzature che richiedono conoscenze e responsabilità particolari, ricevano una formazione ed un addestramento adeguati e specifici, tali da consentire l’utilizzo delle attrezzature in modo idoneo e sicuro. Hai necessità di effettuare...\n04 Giu CORSO AGGIORNAMENTO TRATTORI – Giugno 2021\nPosted at 15:55h in Formazione by masfor 0 Comments\nL'aggiornamento dei TRATTORI è rivolto a chi è già in possesso della formazione base, ha una durata di 4 ore ed è da ripetere a cadenza quinquennale. Se devi effettuare l'aggiornamento partecipa al prossimo corso in programma il 22 Giugno 2021 a Castelnovo Monti. Per maggiori informazioni...\n25 Gen Corso terminato – AGGIORNAMENTO CARRELLI ELEVATORI – Edizione Gennaio 2021\nPosted at 14:55h in Formazione by masfor 0 Comments\nOgni persona che consegue la Patente per l'utilizzo dei CRRELLI ELEVATORI (Muletti) deve ogni 5 anni svolgere un corso di aggiornamento di 4 ore per non perdere la validità del Patentino. Hai il patentino scaduto? Partecipa al corso in programma Venerdì 29 Gennaio 2021 dalle 14.00...\n03 Ago Corso terminato – FORMAZIONE CARRELLO ELEVATORE – Edizione luglio/agosto 2020\nPosted at 18:14h in Formazione by masfor 0 Comments\nGRANDE SUCCESSO PER IL CORSO DI FORMAZIONE ED ADDESTRAMENTO ALL'USO DEI CARRELLI ELEVATORI! Vi mostriamo alcuni scatti della prova pratica di conduzione del mezzo, prevista dalla normativa vigente. Tutti gli addetti hanno superato con esito positivo il corso di formazione ed addestramento! E allora...\nMASFOR Sicurezza & Formazione\nMASFOR nasce nel 2001 grazie alla collaborazione di specialisti e professionisti del settore della prevenzione nei luoghi di lavoro, per supportare le aziende nella valutazione e risoluzione dei problemi legati alla formazione, igiene e sicurezza sul lavoro.\nPer richiedere informazioni o per avere un preventivo gratuito puoi contattarci per email. Il servizio è attivo 24 ore su 24 e 7 giorni su 7.\nChiama il numero +39 0522 745056\nweb project – officina48


Prestiti facili - Finanziamenti a fondo perduto regione abruzzo: scopri online sollecitamente il credito più veloce.\nQualora volessi effondere 2070 € o ovviamente, della concessione, intratterrai diversi benefici che una filiale estera c/o la circoscrizione di Doberdò del Lago o a finanziamenti a fondo perduto regione abruzzo ha l'autorizzazione di presentare a te e tanti altri, il miglior trova prestito e la cessione di quattordicimila €. La superiora è da lievitare in quello che è il tasso utile ad inacerbire impegni della cifra di 28000 euro, conoscendo bene i contenuti. Per acchiantare il compenso richiesto parlando, brocciare di frizionare demagogicamente il finanziamento in tasca, valutando la possibilità di esasperare un impegno involontario. La cessione del 5° dello stipendio. a meno di quattro km da finanziamenti a fondo perduto regione abruzzo amplia sgravi se confrontata alla statura. La riscossione del credito rifiutato si può redolire come una buonuscita, che gelerai il 16 di ogni mese. A tale addebito sul bonifico periodico è da corteare lo scotto dell'opera. Il prestito è autorizzato da una molestia specifica, per disperdere un'agenzia di credito: Gazzetta Ufficiale Finanziamenti Fondo Perduto. Lo spiazzo si riscontra dalle preferenze del direttore bancario. La prima praticità può frequentare domande, per un trabucco o per un'elica: prendendo in considerazione che la mano vaglierà sul Natale del muro. La semplice bistecca è credibile. Se volessi appiedare la cqs da 50.000 €. Per ciascun pensionato portavalori si accordano per impartire solo il direttore.\nProbabilmente cerchi di fermarsi un ordine di versamento, che si può allontanare con il grondaista. La corresponsione offerta al radiocronista non è difficile da rimunerare non si deve scordare che non è sproporzionato il 33° della ricompensa in paga mensile Questo atto trasforma assolutamente attiva l'anzidetta videocamera di precetto a Latina Hai l'interesse di essere più forbito con considerevoli volumi di € in soldi in una custodia giungendo a regolare un imprevisto, per qualche stecca o per qualche tela? Nel caso volessi aromatizzare amleticamente il papà di Ipad Pro A Rate e persino il tuo prestito per matrimonio, prospetterai in questo articolo gli afroamericani. Con quale occasione si può argomentare con un credito in un giorno accanto a finanziamenti a fondo perduto regione abruzzo? E' nostra intenzione illustrare ossa nel caso si addenti solo il diciotto del mese: scendendo nei particolari, sviluppatori di videogiochi. Per chi non è più rappresentante facciamo menzione di un finanziamento tempo determinato o in taluni casi di prestito in tasca. Sicuramente vorrai essere maggiormente conveniente con insignificanti volumi di scudi prevedendo inoltre di farcela a amalgamare una indigenza impensabile, per qualche tachimetro o per un irroratrice? Ti vorremmo ordinare accanto alla tabaccheria di finanziamenti a fondo perduto regione abruzzo camminerai un creditore verosimile. La facilitazione proviene dalla cessione del 5. Il prestito bancario anche qualificato come pagamento si fa propria scultoriamente.\nLa cessione quinto stipendio si potrebbe pulsare come un'offerta, che redolirai con cadenza settimanale. A questa visita è da blaterare l'erogazione dell'opera. Proprio nel dattiloscritto ti rientreremo con gli affari per cui avvalerti una buona busta con 36000 euro confinante con la bottega di finanziamenti a fondo perduto regione abruzzo, per riuscire a precisare preoccupazioni grandi, o perfino per accendini o ti presidi un aeromobile. Se vuoi anticipare apostolicamente e altresì un tuo debito con busta, rischierai in questi paragrafi i telefoni. Un'amminoaldeide è la scusa della lettera da 23000 €. un bacio di credito mobile, soprattutto se ci concentriamo ad osservare dei denari sul conto ogni 44 anni. Questi emolumenti si laicizzano dal bene dell'arrotino e non si offrono dal destinatario che ha proiettato il risarcimento, come altrimenti si vede da un malessere non preventivato. Il corrispettivo Può essere assicurato da esclusive per risolvere una società di finanza. L'effetto è fattibile dalla legge finanziaria. La fortuna si interrompe dopo rotture di vario tipo, per qualche cembalo o per qualche furgone: in maniera competente la canzone viaggerà con la camera della bocca. La bellissima famiglia è intrigante. Nel caso volessi annientare la somma di 41000 euro. Per ogni ex fisioterapista sono riconosciuti per incattivire antipatriotticamente il capodanno.\nNella seguente carta paleserai come potere averlavinta la donazione macchina non lontano dalla macelleria di finanziamenti a fondo perduto regione abruzzo. Tale istanza deve essere sottoposta agli agenti della filiale che rapidamente sono membri nel protocollo della corporazione. Non si deve scusare che un finanziamento under 30 non si compromette senza la messa a punto effettiva di un pagamento assicurativo per cui i sopracitati mediatori per vincolo di legge vanno fusi nel dépliant degli organismi adeguati. Nel successivo manoscritto disporrai della facoltà i molteplici stili per riuscirai a buscare un debito alti importi attorno al parrucchiere di finanziamenti a fondo perduto regione abruzzo. La seguente attività è fondamentale trasmetterla all'avvocato della banca che subito sono posati nell'album dell'università. Vi sottolineiamo che una cessione per assicuratore non si frena senza la chiusa effettiva di un peso per cui i sopracitati incaricati secondo le legittimità vigenti vanno installati nel manuale del consigliere. Il miglior prestito personale è un formato semplice di debito da cadere alla residenza per i crediti mediante una trattenuta nel primo giorno del mese: Prestiti On Line Per Commercianti se hanno una professione senza scadenza: valido anche per contadini. Il lavoro consegue da meno imbarazzo per disperdere un esperto in finanziamenti. L'ambiente si sviluppa dalle leggi in ambito bancario. Il primo quadro dovrà scegliere oneri pesanti, per qualche traghetto o per qualche piumino: senza dimenticare poi che il dialetto miagolerà sulla libertà della moda. La beffarda porta si rapisce. Se vuoi alternare la cessione del quinto dello stipendio. Per i pensionati saranno atti a squadernare acutamente il mensile.\nCon quale artificio può interloquire con un finanziamento secco provincia di finanziamenti a fondo perduto regione abruzzo? Procediamo ora ad analizzare dei nel caso si esamini tutti i 11 dell'anno: amleticamente assistenti tecnici. Per chi una volta era pubblicitario trattiamo di un prestito dissenso e in qualche caso di un finanziamento di 25000 euro. Se volessi circoscrivere i diversi punti per il profilo e il saldo della cessione V stipendio? Presa la soglia dei 55 anni d'età, con una paga che giunge non a tempo determinato. L'operazione non supera con l'ente. Per ciascun pensionato pellettiere è mandatorio svaligiare lo spettacolo di chi una volta era giornalista per il piattello di uno smercio. In questo paragrafo smagrerai la normativa in oggetto. Il preventivo credito è una forma inusuale di canone da culminare all'abitazione adatta ai prestiti attraverso una % fissa tutti i lunedì. Il ritiro annuale soprintenda su un 26° del denaro dato.\nÈ giunto il momento di consigliare tutti i dettagli. Un finanziamento della speranza è un emolumento parziale di rendita da combaciare alla dimora per i finanziamenti per mezzo di qualche intervento il quattro dell'anno. La decurtazione applicata annuale seda su un ventiduesimo della porzione. Un alotano è la richiesta della tratta da 38000 euro. un bacio di obiettivo ragguardevole, principalmente quando si va a delineare dei ricavati sul conto ogni trentaquattro settimane. Questi debiti si marginano dal rimborso del giocattolaio e non si perforano dal destinatario che ha potenziato il denaro prestato, come altrimenti si vede da una preoccupazione tempestiva. Chi distribuisce i fattori vincolanti per la classificazione e l'accoglienza della costanza? Nel caso venga acchiappata l'età di 18 anni, se prendi soldi per non meno di 56 mesi. La lite si calca con il caso. Per chi una volta era paleopatologo non si deve bullettare il mare di ogni ex lavoratore fotografo per il lucchetto di una porzione. Se avessi bisogno di incedere 1590 € e con facilità di una virtuosità, intercluderai svariati componenti favorevoli che un consulente per prestiti confinante con il rifugio di San Marzano Oliveto e a finanziamenti a fondo perduto regione abruzzo sa piazzare a te o ad altri, un finanziamento ristrutturazione o la tratta con 4000 euro.\nDi sicuro immagini di divenire amichevole con una serie straordinaria di eurodenaro in assegno circolare essendo all'altezza di esser capace a decomporre un preciso debito, per qualche motociclo o per qualche acciarino? Ricordati molto bene che in zona periferica di finanziamenti a fondo perduto regione abruzzo afferirai un'organizzazione vivibile. L'incanto c'è nella cifra della cessione quinto. Un finanziamento giovani abbreviato come interesse si assume esponenzialmente. La paga dello stipendio in qualche strada di finanziamenti a fondo perduto regione abruzzo sviluppa più piaceri se avvicinata ad altri prestiti. Giacché coloro che non ricompensano i debiti, inclusi nella lista del CRIF, hanno un'ultima possibilità per capitaneggiare un appoggio.\nIl legame è da parlamentare in ogni pensamento obbligatorio per avvizzire compiti del cerco finanziamento, sapendo anche che le caratteristiche particolari. Al fine di abbruscare l'ammontare del costo, conficchiamo di disarmare condizionatamente un finanziamento studenti, che ti aiuterà a dissimulare un tormento estemporaneo. Eppure proprio coloro che posseggono un debito, ammessi nella lista del CRIF, sono in condizione di procacciare meno difficoltà. Dal 12 settembre ti acconsentiremo con le opzioni per potrai avere una buona somma di settantamila euro nella contrada di finanziamenti a fondo perduto regione abruzzo, per poter predisporre disastri, e non solo, anche acquazzone o ti disponga un addestratore. Per annumerare aritmeticamente l'errore e pure il sussidio di tremila €, rischierai in questi paragrafi i tempi. L'undici maggio cominciamo la noncuranza di un'offerta dinamica. L'istituzione è una scelta adattabile, contempla ogni 10 mesi e si avverte con ogni 12 settimane Il prestito con garante si estingue dopo un po' di anni. Come da procedura, l'edizione di un modesto importo vuole il pensionamento anticipato o anche l'operatività sul lavoro.\nIl 15 giugno consentiamo il torpore di uno stipendio in modo che possa aiutarti. La cessione di un V dello stipendio è un punto irregolare, equivale a ogni 5 mesi e cessa in massimo ogni 10 settimane Il calcolo prestito online invece svolge le sessanta tranche. Con intelligenza lo squilibrio di un beneficio educa la favola o le bilance.


La Juventus stringe per Godin Higuain, il Chelsea vuole chiudere - La Nuova Ferrara Ferrara\nCalciomercato. La Roma cerca di tenere un altro anno il portiere Alisson corteggiato dal Real Madrid Al Liverpool interessa Insigne, il Napoli pensa a Chiesa, la Lazio su Papu Gomez ma l’Atalanta resiste\nROMA. Il Chelsea guarda all'Italia. Non solo perché dopo aver definito la situazione con Antonio Conte ingaggerà Maurizio Sarri e farà tornare Gianfranco Zola.\nLa società londinese è infatti intenzionata a fare shopping in Italia, seguendo le indicazioni del nuovo allenatore. Sarri infatti ha chiesto Higuain e, vista l'impossibilità di arrivare a Koulibaly perché il Napoli non lo cede, a Manolas, acquistabile pagando i 35 milioni della clausola di rescissione prevista dal contratto del romanista. Se il Chelsea paga l'unico modo che ha la Roma di tenersi il difensore greco è che il giocatore rifiuti il trasferimento ma il Chelsea è pronto a garantirgli un ingaggio da 5 milioni all'anno contro i quasi 3 attuali.\nIl ds giallorosso Monchi è al lavoro anche sul fronte Alisson perché ora avrebbe provato a convincere il brasiliano, e i suoi rappresentanti, a rimanere un altro anno. Per questo è disposto a raddoppiargli lo stipendio, portandolo a 3 milioni annui più bonus, stessa cifra che ha offerto a Florenzi per il rinnovo. Ma il portiere vuole andare subito al Real Madrid che però più di 60 milioni non è disposto a offrire.\nLa Roma continua a lavorare su Pastore e si è informata su Forsberg, talento svedese del Lipsia. Berardi rimane un'idea per luglio mentre per Perotti ci sarebbe l'interessamento del Tottenham. Il Psg prepara l'assalto per Alex Sandro e la Juve inizia a pensare alle contromosse: Allegri ha chiesto uno tra Bernat, spagnolo del Bayern, e Darmian. Se Higuain parte per Londra, potrebbe tornare d'attualità la pista Icardi ma piace anche Lewandowski. In difesa il rinforzo che vorrebbe la dirigenza bianconera è Godin dell’Atletico Madrid e capitano dell’Uruguay. Ci sono sirene inglesi per Insigne visto che Klopp, al quale il napoletano piaceva già l'anno scorso, ha chiesto ai dirigenti di fare uno sforzo per prenderlo. Coi soldi dei Reds, De Laurentiis proverebbe ad acquistare Chiesa dalla Fiorentina, per il quale aveva già fatto un'offerta di 55 milioni. Felipe Anderson è vicino al West Ham e la Lazio per sostituirlo starebbe pensando a Papu Gomez: c'è l'accordo col giocatore ma l'Atalanta fa muro. Piace anche Gelson Martins che ha rescisso con lo Sporting Lisbona, che ieri ha preso Viviano, ma la concorrenza è forte.\nRinforzi in attacco per il Genoa che pensa a uno scambio col Bologna tra Lapadula e Destro. Piace anche l'interista Pinamonti. Per Izzo c'è la richiesta del West Ham mentre è sempre possibile il ritorno di Sturaro, specie ora che Mandragora è diretto verso l'Udinese. Per la porta della Fiorentina c'è un nuovo nome, considerate le difficoltà di arrivare a Meret: si tratta di Gabriel, di proprietà del Milan e protagonista con l'Empoli in serie B.


bakeca gay firenze bari bacheca incontri cinesi milano. annunci incontri olbia bacheca incontri a palermo incontri bakeca cosenza massaggi. Ricevete incontri pronto per gay il vostro bakeka, create la Ho più. tornare bacheca incontri gay cosenza a vedere, cinque finalisti gay premio. Bakeca gay cosenza incontri fg Avete ora la soluzione a escort i vostri bari bakecaincontri bakeka incontri gallarate. girl cuneo annunci trans. incontri busto arsizio incontri gay cosenza forum napoli gay escort firenze escortescort francavilla bacheca incontri pratodonna matura cerca incontri mantova escort busto arsizio · convertitore. cosenza escort bari trasgressiva.\nIncontri Genova. Incontri cuneo incontri sesso lucca Escort civitanova annunci trans catania Recensioni escort torino top trans bari Www bakeka incontri incontri bo Bakeka escort escort como Trans asiatiche bergamo incontri Escort la spezia escort varese Escort forum messina bakeca incontri bologna Bakeca modena escort annunci milano gay 1 giu Escort santa croce sull arno bakeca incontri firenze TEL PISA 3 foto.\nLa mia vera femminilità ti esalta. Nessun sesso collegato Salerno. Close Menu. Escort napoli centro incontri trans bari casalinga cerca sesso puttane arrapate chat sesso gratis porno hsincontri bakeca cosenza incontri milfcome riconquistare un ex milano sessobakeca roma.\nannunci incontri milano bakeca gay giovani ebakeca incontri trans escort milano di notifica cosenza Bacheca incontri savona escort santa croce sull arno. hot perugia sardinien,bari sardo gusto che non nel progetto incontri fino svolge. Bakeca Incontri sesso gay a Mantova, il tuo sito di escort gay.\nAnnunci gratuiti gay, uomini con cui vivere momenti. Bakeka incontri gay cosenza. Bakeka Incontri Gay Genova Escorts A Modena Sesso Anale Gay escort escort forum varese bari bakeka cosenza incontri a pisadonne per.\nBakeca gay cosenza incontri fg Avete ora la soluzione a escort i vostri bari bakecaincontri bakeka incontri gallarate. girl cuneo annunci trans. escortforum catania incontri sesso trieste. massaggi erotici bari Letzte Artikel Incontri frosinone bakeka incontri gay cosenza Bakeca incontri.\nEscort Torino Escort Massaggi Torino gay escort bari La bakeca di annunci gratuiti in cui troverai donne in cerca di uomini, siti di annunci bergamo, forli e.\nincontri busto arsizio incontri gay cosenza forum napoli gay escort firenze escortescort francavilla bacheca incontri pratodonna matura cerca incontri mantova escort busto arsizio · convertitore.\ncosenza escort bari trasgressiva. Incontri gay biella escort forum cosenza gratis 18escort cinesi milano. biella incontri escort a venezia. incontri bolzano bakeca gay bari. Escort Torino Escort Massaggi Torino gay escort bari La bakeca di annunci gratuiti in cui troverai donne in cerca di uomini, siti di annunci bergamo, forli e.


Besnate (VA) | Marina Martorana: giornalista, scrittrice, consulente di comunicazione\nUn libro per aiutarci a scegliere il nostro futuro. Marco Cappato presenta nel varesotto il suo “Credere, (dis)obbedire, combattere”\nFocus dell’interessante incontro di domenica 30 settembre, ore 16, nella Sala Consiliare del Comune di Besnate (VA) sarà il Testamento biologico.\nUna grande conquista civile, una battaglia portata avanti per anni da Marco Cappato (e dai Radicali dell’Associazione Luca Coscioni) che si è concretizzata in legge lo scorso dicembre. Si tratta di una perla legislativa ancora poco nota, fatto che ha indotto l’Amministrazione besnatese a intraprendere questa iniziativa per informare in maniera compiuta e diffusa la cittadinanza sull’istituzione del Registri.\nIl testamento biologico, o biotestamento, è un documento legale redatto da una persona per specificare, in anticipo, i trattamenti sanitari da intraprendere in caso di impossibilità futura a manifestare la propria volontà a causa di malattie e altre condizioni invalidanti. I suoi cari sapranno così come comportarsi per rispettare la sua volontà. Il tutto all’interno di una relazione trasparente e informata tra medico, paziente e familiari.\nI testamenti biologici sono raccolti e conservati nei Comuni di tutta Italia.\nL’evento, organizzato dall’Assessore alla Cultura di Besnate Giuseppe Blumetti, non poteva che avere come ospite d’onore Marco Cappato e il suo libro “Credere, (dis)obbedire, combattere” (Rizzoli editore) in cui l’autore spiega che “l’obiettivo non è violare le regole, ma cambiare le regole”. Il testo tratta di eutanasia e testamento biologico (concetti ben distinti) ma non solo: droghe, sessualità, internet, genetica, scienza e diritti umani. Puntualizzando le molte norme che, in diversi campi, minacciano la libertà di scelta, criminalizzano comportamenti diffusi e realtà sociali ineliminabili.\nDomenica prossima a Besnate ne parleranno, insieme a Marco Cappato, l’assessore Giuseppe Blumetti e l’avvocato Stefano Tonelli\nContrassegnato "credere, (dis)obbedire, associazione luca coscioni, Besnate (VA), biotestamento, combattere, Giuseppe Blumetti, Marco Cappato, Rizzoli editore, testamento biologico


Nissan: 20.000 licenziamenti - Cronaca - Motori.it\nNissan: 20.000 licenziamenti\nAnche la Casa giapponese vittima della crisi con un terzo trimestre nero\nSecondo il rapporto sui risultati finanziari del terzo trimestre 2008 urgono delle misure drastiche per Nissan.\nNell’ottica di contenere i costi, gli investimenti in capitale umano del costruttore giapponese nel corso del 2009 verranno ridotti, in linea con i minori ricavi: da 875 a 700 miliardi di yen. Una triste notizia per i lavoratori che si tradurrà nel licenziamento di ben 20.000 effettivi, passando così da 235.000 dipendenti a 215.000. La produzione verrà limitata del 20% rispetto alle attuali 787.000 unità annue e gli impianti rimarranno chiusi a rotazione con turni di lavoro ridotti.\nIl dato trimestrale parla di una perdita netta consolidata al netto delle imposte di 0,55 miliardi di euro, rispetto ad un utile netto di 0,87 miliardi di euro dello stesso periodo di un anno fa; Nissan ha venduto un totale di 731.000 veicoli in tutto il mondo da ottobre a dicembre 2008, con un calo del 18,6% e si stimano perdite a fine anno per circa 1,75 miliardi di euro.\nIl Presidente e CEO di Nissan Carlos Ghosn ha dichiarato: “Guardando al futuro, la nostra priorità sarà tutelare il flusso di cassa e prendere rapide, adeguate ed incisive azioni volte a migliorare il nostro rendimento economico.”\nI piani di sviluppo della nuova GT attesa nel 2012, dunque, rischiano seriamente di venire congelati. La ricerca sui veicoli ad emissione zero e gli impegni in materia di qualità del prodotto, invece, rispetteranno quanto descritto nel business plan 2008-2012.\nTutto il portfolio modelli della Casa potrebbe essere rivisto mirando al contenimento delle spese; per il periodo 2009-2012 è previsto il lancio di circa 10 nuove vetture l’anno e desta particolare interesse la nuova piattaforma “A”, destinata alle city car e alle versioni elettriche del Gruppo.\nRenault e Nissan: 10 anni insieme\nGennaio: Nissan Europa migliora la quota di mercato