Seduta n. 56 di Giovedì 14 luglio 2016\nAudizione di rappresentanti dell'Istituto Nazionale salute, Migrazioni e Povertà (INMP): Concetta Mirisola, Direttore generale, Antonio Fortino, Direttore sanitario, e Gianfranco Costanzo, Direttore dell'Unità Operativa Complessa Rapporti internazionali, con le regioni e gestione del ciclo di progetto:\nMirisola Concetta , Direttore generale dell'Istituto Nazionale salute, Migrazioni e Povertà ... 4 ,\nColonnese Vega (M5S) ... 15 ,\nGadda Maria Chiara (PD) ... 15 ,\nMoretto Sara (PD) ... 15 ,\nPatriarca Edoardo (PD) ... 15 ,\nCarnevali Elena (PD) ... 16 ,\nMirisola Concetta , Direttore generale dell'Istituto Nazionale salute, Migrazioni e Povertà ... 16 ,\nMoretto Sara (PD) ... 17 ,\nMirisola Concetta , Direttore generale dell'Istituto Nazionale salute, Migrazioni e Povertà ... 17 ,\nPatriarca Edoardo (PD) ... 17 ,\nMirisola Concetta , Direttore generale dell'Istituto Nazionale salute, Migrazioni e Povertà ... 18 ,\nFortino Antonio , Direttore sanitario dell'Istituto Nazionale salute, Migrazioni e Povertà ... 18 ,\nCostanzo Gianfranco , Direttore dell'Unità Operativa Complessa Rapporti internazionali dell'INMP ... 18 ,\nAudizione di rappresentanti dell'Istituto Nazionale salute, Migrazioni e Povertà (INMP): Concetta Mirisola, Direttore generale, Antonio Fortino, Direttore sanitario, e Gianfranco Costanzo, Direttore dell'Unità Operativa Complessa Rapporti internazionali, con le regioni e gestione del ciclo di progetto.\nPRESIDENTE. L'ordine del giorno reca l'audizione dei rappresentanti dell'Istituto nazionale salute, migrazioni e povertà (INMP). Sono presenti Concetta Mirisola, direttore generale; Antonio Fortino, direttore sanitario; Gianfranco Costanzo, direttore dell'Unità operativa complessa rapporti internazionali con la regione e gestione del ciclo di progetto.\nAvverto che della presente audizione sarà redatto resoconto stenografico e, ove necessario, anche su richiesta di un commissario ovvero dei soggetti auditi, i lavori della Commissione potranno proseguire in seduta segreta. A riguardo, per assicurare la massima fluidità al dibattito pubblico prego i colleghi di riservare eventuali quesiti da sviluppare in sede riservata alla parte finale della seduta.\nRingrazio i nostri ospiti per la disponibilità a contribuire ai nostri lavori, orientati ad acquisire elementi istruttori sulle pratiche adottate in tema di profilassi e assistenza sanitaria a tutela della salute dei migranti e della popolazione residente. Tale argomento costituisce, infatti, uno degli oggetti dell'indagine esplicitati nelle delibere parlamentari che hanno istituito la Commissione e che ne hanno definito gli ambiti di competenza.\nCon la mia presidenza abbiamo organizzato il nostro lavoro, tradotto con una delibera dell'Aula, in sette filoni di attività, di cui uno è proprio quello legato alla profilassi e all'assistenza sanitaria dei migranti. È, quindi, intenzione della Commissione produrre una specifica relazione su questo tema da sottoporre l'attenzione dell'Aula parlamentare.\nIn questo filone d'inchiesta sarà sicuramente preziosa la rappresentazione dell'esperienza maturata da un centro che ha tra i suoi principali obiettivi quello di assicurare e organizzare, all'interno del servizio sanitario nazionale, l'assistenza sociosanitaria alle popolazioni migranti e alle fasce sociali più fragili e vulnerabili.\nIn occasione delle numerose missioni svolte, le delegazioni della Commissione hanno sempre avuto colloqui e contatti diretti con gli operatori sanitari di prima linea (potremmo dire di prima accoglienza) impegnati nei centri o addirittura nei luoghi di sbarco, rilevandone l'impegno e la competenza, ma anche le criticità di un sistema organizzativo che richiede di essere messo a regime in tempi rapidi.\nPeraltro, vi informo che la prossima settimana la missione della Commissione Pag. 4avrà come destinazione proprio Lampedusa, centro presso il quale l'INMP è stato presente per circa un semestre lo scorso anno, con un’équipe di altissima specializzazione (due medici, uno psicologo, un antropologo e un mediatore transculturale esperto in ambito sanitario).\nÈ interesse della Commissione acquisire il punto di vista di un Ente che ha acquisito competenze sul campo, unendole a una prospettiva di più ampio respiro che auspico ci possa consentire di tracciare un quadro d'insieme avente a oggetto la salute dei migranti, le modalità di presa in carico dei suoi bisogni e le problematiche connesse.\nInoltre, auspico che in questa sede si possano approfondire anche le attività dell'Istituto concernenti il tracciamento informatico del profilo clinico delle persone assistite e il continuo del loro percorso migratorio, utile alla qualità dell'assistenza erogata, così come le attività di prevenzione sanitaria.\nSul medesimo tema voglio ricordarvi che la ministra Lorenzin ci ha illustrato il progetto «Care», in corso di sperimentazione, che prevede la distribuzione di una tessera sanitaria ai migranti che giungono sulle cose italiane nei centri di identificazione hotspot di Lampedusa e Trapani a partire dall'autunno prossimo.\nMi sembra che stiano già lavorando, quindi il mio auspicio è che si faccia bene e presto. Speriamo di farcela entro quella data. A ogni modo, al di là di questo, il nostro interesse è fare un approfondimento su queste tematiche.\nFra l'altro, a breve alimenteremo un gruppo di lavoro, che era già stato ipotizzato in passato, che si occuperà proprio di questo filone di attività. Chiederemo, quindi, ad altri esperti di affiancarci in questo lavoro di elaborazione e di redazione della relazione da fare alla Camera. A breve istituiremo in maniera formale questo gruppo, cercando di trovare la disponibilità di altri colleghi che se ne vorranno occupare.\nDel resto, abbiamo altri gruppi di lavoro già funzionanti. Uno di essi riguarda proprio il sistema di prima accoglienza, ovvero gli hotspot, su cui sta già lavorando per una relazione. Un altro si occupa di una relazione sul CARA di Mineo. Non abbiamo, invece, ancora formalizzato quello sull'attività di profilassi e assistenza sanitaria. C'è una definizione di un vecchio gruppo di lavoro che non si è mai riunito, dunque vorremmo attivarlo. La mia idea è chiedervi una disponibilità per affiancarci in questo lavoro insieme ad altri esperti che poi presenterò alla Commissione per poter elaborare un progetto finale.\nEbbene, a questo punto cedo la parola dottoressa Concetta Mirisola, direttore generale dell'Istituto Nazionale Salute, Migrazione e Povertà.\nCONCETTA MIRISOLA, Direttore generale dell'Istituto Nazionale salute, Migrazioni e Povertà. Grazie, presidente e onorevoli deputati. Vorrei esprimere il più vivo apprezzamento per l'invito all'audizione odierna e per l'opportunità data a me, al dottor Fortino, che è direttore sanitario dell'INMP, e al dottor Gianfranco Costanzo, direttore della UOC Rapporti internazionali con le regioni e gestione del ciclo del progetto, di presentare la relazione che ci è stata affidata sulla salute dei migranti, e sulle modalità di presa in carico dei bisogni e delle problematiche connesse.\nIn premessa vorrei dire che l'Istituto Nazionale Salute, Migrazione e Povertà, che dirigo, è pubblico, afferisce ed è vigilato dal Ministero della salute e si occupa di assistenza, ricerca e formazione rivolta alle fragilità, quindi agli immigrati e alle persone povere italiane; ha, dunque, una visione molto attuale delle problematiche ad esse connesse.\nI pazienti afferiscono all'ambulatorio non soltanto presso il nostro Centro a Trastevere, ma anche attraverso l'attività che svolgiamo sul territorio, in particolare a Lampedusa e a Trapani. Siamo stati a Lampedusa fin dal 2080-2009, ma anche nel 2011 per lo sbarco, dopodiché siamo stati presenti nei centri di accoglienza prima e, oggi, negli hotspot di Lampedusa e Trapani.\nRiguardo alla situazione del fenomeno migratorio in Italia, la presenza degli immigrati in Italia si è stabilizzata negli ultimi anni intorno ai 5 milioni. Pag. 5\nAl 1°gennaio 2015 gli stranieri erano 5.421. 000, il 2 per cento in più rispetto al 2014, di cui 5.014.437 residenti, pari all'8,2 per cento della popolazione italiana, in prevalenza donne (53 per cento). I cittadini non comunitari rappresentano il 70 per cento del totale agli stranieri residenti. La quota di presenze irregolari si stima intorno a 400.000 unità.\nI principali indicatori demografici mostrano come le comunità straniere siano progressivamente più stabili e strutturalmente integrate, pur in presenza di un elevato grado di eterogeneità e dinamicità del fenomeno. Nel 2014, infatti, il 54 per cento dei residenti stranieri era costituito da soggiornanti di lungo periodo.\nLe nuove acquisizioni di cittadinanza italiana sono state 130.000, cioè il 29 per cento in più rispetto al 2013. Il numero di matrimoni misti si è attestato intorno a 18.000; i nati da coppie straniere sono stati 75.000, 15 per cento in più rispetto ai nati in Italia. Si tratta, quindi, di dati rilevanti soprattutto in considerazione dell'involuzione demografica in atto da lungo tempo nella popolazione italiana. Questo è, dunque, il fenomeno degli immigrati strutturali in Italia.\nAccanto a questa realtà stabile e strutturale, sta emergendo il fenomeno relativamente nuovo dei profughi e dei migranti in transito, contenuto nei numeri, ma rilevante in termini di impatto sull'opinione pubblica.\nNel 2014, in un contesto internazionale segnato dall'acuirsi della crisi in Africa e nell'area mediorientale, sono sbarcate sulle coste italiana 170.000 persone, con una media mensile di 14.000 arrivi. Nello stesso anno sono state presentate 63.041 richieste di protezione internazionale, mentre circa 100.000 uomini, donne e minori (i cosiddetti «migranti invisibili») hanno attraversato il nostro Paese diretti altrove.\nIl fenomeno degli sbarchi è continuato nel 2015. Gli arrivi segnalati dal Ministero dell'interno sono stati 153.842, circa un 10 per cento in meno rispetto al 2014, con un significativo cambiamento di popolazione dovuto a una modifica della rotta di fuga da parte dei siriani direttamente alla Turchia in Grecia e poi attraverso la penisola balcanica presso il centro-nord Europa. Non a caso, nel 2015 l'Eritrea è risultato al primo posto tra i Paesi di provenienza, con un 27 per cento del totale, seguito dalla Nigeria, dalla Somalia, mentre la Siria, che era il primo Paese nel 2014, era presente solo con circa il 5 per cento delle persone.\nIl numero delle richieste di protezione internazionale è stato pari a 83.970, il 32 per cento in più rispetto all'anno precedente.\nUn aspetto specifico di questo complesso fenomeno è rappresentato dai minori non accompagnati. Secondo i dati del Dipartimento di pubblica sicurezza, nel 2014 sono stati 13.026, pari al 50 per cento di tutti i minori sbarcati, che erano in totale 26.122.\nNel 2015 il numero complessivo dei minori si è ridotto a 16.478 presenze, circa 10.000 persone in meno rispetto all'anno precedente, per via della diminuzione della componente siriana, che era una migrazione tipicamente familiare, mentre è cresciuta proporzionalmente la quota di quelli non accompagnati, oltre il 70 per cento del totale dei minori che sono stati soccorsi.\nPassiamo, ora, al profilo di salute degli immigrati. Il quadro epidemiologico relativo alla popolazione immigrata appare fortemente condizionato da una serie di fattori che operano in stretta interazione tra di loro, chiamando in causa specifiche dinamiche di selezione, processi integrazione sociale e relazione con i servizi sanitari.\nUna prima considerazione è che molti immigrati al momento del loro arrivo in Italia presentano buone condizioni di salute. È il cosiddetto fenomeno di «migrante sano», che ancora oggi si dimostra un potente meccanismo di selezione naturale, che ha come controprova epidemiologica la bassa prevalenza di patologie infettive di importazione, i cui rischi di trasmissione alla popolazione ospite rimangono a tutt'oggi trascurabili, in assenza di vettori specifici o delle condizioni socioeconomiche favorenti la loro diffusione.\nSi è parlato sui media delle problematiche legate all'ebola, che chiaramente non può essere facilmente trasportata con i Pag. 6migranti che arrivano con le navi, o alla malaria, che non può essere trasmessa in mancanza del vettore.\nVi sono, peraltro, evidenze che l'effetto «migrante sano» sia presente anche tra i profughi che sbarcano sulle coste italiane. I dati della sorveglianza sindromica effettuata dall'Istituto superiore della sanità su circa 5.000 ospiti dei centri di accoglienza tra maggio 2011 e giugno 2013 hanno evidenziato solo 20 allerte statistiche, di queste 8 infestazioni, 5 sindromi respiratorie febbrili, 6 gastroenteriti e un caso di sospetta tubercolosi polmonare.\nAnalogamente, l'esperienza maturata all'INMP nel periodo maggio-novembre 2015 a Lampedusa ha per lo più evidenziato, su una casistica di circa 2.500 pazienti visitati, comuni affezioni respiratorie o dermatologiche facilmente curabili, quali scabbia, pediculosi, impetigine e dermatite da contatto. I casi di malaria sono stati 14, quelli di tubercolosi 3 e quelli di borrelliosi 5.\nNell'anno 2016 nello stesso centro di Lampedusa e in quello di Trapani, dal mese di aprile a oggi, su 1.234 persone visitate dai nostri specialisti non si sono evidenziate gravi patologie infettive, se non un caso di sospetta malaria e uno di sospetta tubercolosi.\nDal punto di vista psicologico, le condizioni degli ospiti dell'allora CPSA di Lampedusa erano principalmente caratterizzate da ansia, da attacchi di panico e disturbi postraumatici da stress. Si sottolinea, peraltro, come anche dopo le fasi di arrivo e di prima accoglienza, i processi di marginalizzazione sociale a cui migranti posso andare incontro aumentino significativamente il rischio di sviluppare stati di sofferenza psicologica.\nDurante il tragitto molti hanno subito violenze e torture o sono stati nelle carceri. I nostri psicologi sono stati molto vicini ai pazienti e alle donne. Insomma, è un vissuto veramente traumatico.\nLe rilevazioni epidemiologiche condotte nel 2014 e nel 2015 a Roma, nell'ambito di un piano di assistenza sanitaria messo in atto all'INMP e dalle ASL Roma A e Roma B in collaborazione con diverse organizzazioni del privato sociale, per i profughi in transito verso i Paesi nordeuropei confermano i dati appena descritti.\nLe équipe sanitarie hanno raggiunto circa 12.000 persone riscontrando in prevalenza patologie dermatologiche, soprattutto scabbia, foruncolosi e impetigine, nonché infezioni delle prime vie aeree e sindromi influenzali.\nDi fatto, i 100.000 migranti invisibili che transitavano sul territorio si fermavano per 3-4 giorni in particolari strutture (a Roma: Baobab, palazzo Selam), ma non si avvicinavano alle strutture sanitarie, per cui è stato organizzato un coordinamento dell'INMP, con una presenza come medicina di prossimità.\nCon i nostri ambulatori mobili abbiamo lavorato insieme alle ASL e al privato sociale, quindi siamo andati con i nostri medici e con i mediatori transculturali a fare medicina di prossimità e a curarli direttamente. La loro presenza era di 3-4 giorni perché l'obiettivo era raggiungere i parenti che erano nel nord Europa.\nLe evidenze epidemiologiche, pertanto, concorrono a delineare il profilo di una popolazione del tutto estranea agli esotismi sanitari. La sindrome di Salgari, ossia lo stereotipo del migrante untore e pericolosa fonte di malattia specie di tipo infettivo, non è supportata dalle evidenze epidemiologiche, che, invece, concorrono a delineare il quadro di una popolazione esposta alle insidie della marginalità. È il cosiddetto effetto «migrante esausto», che comporta il depauperamento più o meno rapido del patrimonio di salute in dotazione ai migranti, quale che sia al momento dell'arrivo, a seguito della continua esposizione a fattori di rischio della povertà.\nTale effetto può determinarsi già durante il viaggio, come nel caso dei profughi, o nel Paese ospite, quando i processi di integrazione e le misure di tutela tardano ad attivarsi e la relazione con i servizi sanitari e sociali diviene particolarmente problematica.\nPer quanto riguarda i dati epidemiologici, le più recenti informazioni epidemiologiche disponibili sulle condizioni di salute degli immigrati in Italia e sul loro accesso ai servizi sanitari sono state frutto di una Pag. 7collaborazione tra INPA e Istat, che ha permesso di analizzare i dati derivati dall'indagine Istat sulla salute, mettendo a confronto 2005 e 2013, e sulle condizioni di integrazione sociale dei cittadini stranieri.\nSi tratta di uno studio focalizzato sulle persone che erano presenti in Italia in condizione di regolarità. Mediante il confronto di rilevazioni del 2005, 2012 e 2013 è stato possibile effettuare una valutazione della salute della popolazione immigrata prima e dopo l'inizio della grande crisi economica, che sembra aver colpito più gli stranieri che tra il 2008 e 2013 hanno subito una riduzione di occupazione del 9 per cento, rispetto al 2,5 per cento degli italiani.\nL'esposizione a condizioni di maggiore deprivazione socioeconomica da parte degli stranieri ha avuto effetti negativi soprattutto negli ambiti della prevenzione primaria (vaccinazioni promozione di stili di vita salubri) e secondaria, per quanto riguarda gli screening, con un quadro peggiore rispetto alla popolazione italiana.\nUn'altra conseguenza della crisi è stata l'accentuazione della competitività interna del mercato del lavoro, con rischi di discriminazione e diseguaglianze soprattutto per gli operatori stranieri, più spesso impegnati in lavori precari e informali, con tutele minori e reti di protezione sociale considerevolmente più deboli.\nÈ noto come la discriminazione possa determinare problemi di salute mentale, quali ansia e depressione, fino a situazioni di isolamento sociale. I dati analizzati mostrano che il 17 per cento del campione intervistato ha subito almeno un episodio di discriminazione sul luogo di lavoro, con una probabilità di peggiore salute mentale percepita di circa il 25 per cento più elevata rispetto a chi dichiara di non aver subito episodi discriminazione.\nUna valutazione a parte merita il profilo di salute della popolazione immigrata irregolare, che spesso sfugge alla rilevazione di sistemi informatici correnti a causa della natura del fenomeno, i cui dati sono, pertanto, frammentari e parziali. Tuttavia, le informazioni disponibili concorrono a delineare un quadro di maggiore vulnerabilità sia per la maggiore esposizione a fattori di rischio propri della povertà e dell'esclusione sociale, sia per la ritrosia e il timore di avvicinarsi ai servizi sanitari.\nUna fonte importante di dati sulla salute degli irregolari è rappresentata dalla casistica del nostro poliambulatorio, a Roma, a Trastevere. Dal 1 gennaio 2008 al 30 giugno 2016, su un totale di circa 90.000 pazienti, sono stati assistiti 23.025 stranieri STP (stranieri temporaneamente presenti), per un totale di 71.795 accessi.\nTra le più frequenti diagnosi confermate risultano le malattie della pelle (13,3 per cento), i disturbi degli organi di senso, le malattie infettive parassitarie, le malattie dell'apparato digerente.\nCirca i disturbi e le malattie mentali, in 1.041 pazienti visitati nell'anno 2015, la condizione più frequente è stata il disturbo postraumatico da stress, seguito da depressione, sindromi da somatizzazione e disturbo di ansia generalizzato. Molto meno comuni sono le psicosi.\nAll'interno del nostro Istituto opera anche un centro per i richiedenti asilo. Abbiamo anche dei servizi dedicati alle vittime di violenze e di torture, senza dimora e così via.\nPiù in generale, presso il poliambulatorio di Roma l'INMP svolge un'importante opera di assistenza integrata, clinica, sociale e psicologica, con l'aiuto di mediatori culturali esperti nel campo della salute, rivolta alle fasce più svantaggiate della popolazione italiana e immigrata, a persone senza dimora, a poveri e nuovi poveri.\nIl modello INMP prevede un accesso facilitato ai servizi sociosanitari e un'attenzione particolare alla diversità di cultura, religione e lingua, affiancando mediatori culturali a operatori sanitari comunque formati alla medicina transculturale.\nDal 1° gennaio 2008 al 30 giugno 2016 presso il poliambulatorio INMP sono state effettuate 332.962 visite, per un totale di 90.000 pazienti circa, con in media 3,7 accessi per paziente; tra gli stranieri abbiamo una media del 4,3, che aumenta nei richiedenti asilo e nelle vittime di violenza, il cui rapporto è anche di 7-8 volte. Tra i nostri pazienti il 33 per cento è rappresentato Pag. 8 dagli italiani delle diverse fasce sociali e il 67 per cento dagli immigrati di varie nazionalità.\nI principali problemi di salute hanno riguardato malattie della cute e degli organi di senso, malattie infettive e parassitarie, condizioni patologiche a carico dell'apparato digerente, in particolare cavo orale, nonché disturbi e malattie mentali.\nRispetto al grave tema della violenza di genere, i dati Istat indicano che le donne straniere subiscono violenza nel corso della propria vita in misura simile alle donne italiane, ma rispetto a esse sono più soggette a stupri e tentati stupri (7,7 contro 5,1 per cento).\nOccorre, tuttavia, sottolineare che tra le donne migranti vi è una maggiore difficoltà, per diverse ragioni (culturali, linguistiche, economiche e familiari) a fare emergere la violenza, per cui i dati tendono a essere sottostimati.\nForme di violenza sono comuni tra donne senza permesso di soggiorno che svolgono attività di lavoro in nero, tra le persone fuggite da guerre e persecuzioni o tra coloro che durante i viaggi hanno attraversato Paesi e vissuto situazioni in cui la pratica della violenza è estremamente diffusa e spesso istituzionalizzata (per esempio, nei centri di detenzione) e, infine, tra le donne vittime di tratta.\nAggiungo un piccolo cenno sull'impatto economico. In considerazione del fatto che gli immigrati sono una popolazione giovane e selezionata in partenza per avere buone condizioni di salute, essi pur contribuendo attivamente al mantenimento del sistema pubblico del welfare, vi ricorrono tendenzialmente meno rispetto alla componente italiana.\nUn'analisi elaborata dalla Fondazione «Leone Moressa» sui dati del Ministero dell'economia indica che le entrate fiscali e i contributi previdenziali ricollegabili agli immigrati sono stati, nel 2013, pari a 16,6 miliardi (parliamo sempre di migranti regolari, che lavorano e che contribuiscono), mentre il totale delle uscite sostenute per sanità, scuola, servizi sociali, case e giustizia è stato di 13,5 miliardi, quindi hanno lasciato un saldo positivo di 3,1 miliardi di euro. Peraltro, nel 2013 il contributo PIL nazionale assicurato dai lavoratori stranieri è stato di 123,72 milioni di euro, pari all'8,8 per cento del totale.\nPer quanto riguarda specificamente i costi della sanità, nel 2013, su una spesa complessiva di 109 miliardi di euro, la quota sostenuta per gli stranieri è stimata intorno a 3,9 miliardi, decisamente inferiore rispetto all'impatto demografico.\nLimitatamente all'impatto sui servizi ospedalieri, i dati desunti dalle schede di dimissione ospedaliera (SDO) indicano un numero medio annuo di ricoveri di circa 30-32.000 a carico degli stranieri irregolari (STP). Sul totale del fondo utilizzato per l'ospedalizzazione a livello nazionale, che è di oltre 45 miliardi di euro, la spesa sostenuta per gli irregolari equivale allo 0,3 per cento, quindi è molto bassa. Peraltro, in tale quota sono ricompresi, oltre alle persone extracomunitarie (STP), gli europei non iscritti. Per i regolari la spesa ammonta al 3,3 per cento.\nUna ricerca promossa dall'Istituto superiore di sanità sulla spesa farmaceutica nel 2011 ha evidenziato bassi livelli di consumo da parte della popolazione immigrata. Nonostante gli stranieri regolari nel 2011 abbiano rappresentato il 7,5 per cento della popolazione, solo il 2,6 per cento della spesa farmaceutica ha riguardato tale popolazione.\nInfine, uno studio recente promosso dall'Agenzia europea per i diritti fondamentali, in tre Paesi europei (Germania, Grecia e Svezia), ha concluso che l'offerta di cure a migranti irregolari, in due ambiti assistenziali importanti quali il trattamento dell'ipertensione e l'assistenza prenatale, comporta un risparmio economico misurabile significativo per il sistema sanitario, senza considerare che più ampi costi sociali evitabili grazie alla prevenzione delle complicanze spingono verso l'adozione di politiche sanitarie di prevenzione più globali e inclusive rispetto alla sola gestione delle situazioni d'urgenza.\nAggiungo anche un flash sui riferimenti normativi. La legge n. 40 del 1998 (legge Turco-Napolitano, poi confluita nel Testo unico sull'immigrazione) ha inquadrato in Pag. 9forma inclusiva i provvedimenti sulla tutela salute gli immigrati. Con l'evoluzione della legislazione in ambito sanitario, il diritto di accesso al servizio sanitario nazionale è stato collegato alla cittadinanza e allo status giuridico degli stranieri, attraverso una differenziazione tra extracomunitari regolari e irregolari, comunitari iscritti o meno all'anagrafe e profughi titolari di protezione internazionale sussidiaria o umanitaria.\nGli stranieri con regolare permesso di soggiorno, in particolare, per motivi di lavoro, ricongiungimento familiare o protezione sociale, godono, anche in fase di rilascio del primo permesso o di regolarizzazione o nelle more del rinnovo, del medesimo diritto-dovere di iscrizione al servizio sanitario nazionale dei cittadini italiani. Lo stesso vale per gli stranieri comunitari residenti con lavoro regolare e per i familiari a carico.\nAgli stranieri privi di permesso di soggiorno sono, invece, garantite le cure urgenti, essenziali e continuative mediante attribuzione di un codice temporaneo, l'STP (straniero temporaneamente presente) appunto.\nL'assistenza sanitaria agli stranieri senza permesso di soggiorno è garantita tramite le aziende sanitarie, secondo le modalità stabilite da apposite indicazioni regionali, eventualmente in collaborazione con organismi di volontariato aventi specifica esperienza, ai sensi dell'articolo 43, comma 8 del DPR n. 394 del 1999.\nIl divieto di segnalazione degli stranieri irregolari da parte del personale delle strutture sanitarie alle autorità di pubblica sicurezza, già previsto dalla comma 5 dell'articolo 35 del decreto legislativo n. 286 del 1998, non è stato modificato dalla legge n. 94 del 2009, che ha introdotto in Italia il nuovo reato di ingresso e soggiorno illegale nel territorio dello Stato, e conserva, pertanto, piena vigenza. La medesima legge n. 94 ha stabilito che l'accesso alle prestazioni sanitarie di cui all'articolo 35 del Testo unico non richiede l'esibizione di documenti attestanti il soggiorno.\nDal 2007 si sono ridefinite le modalità di tutela sanitaria per i cittadini dell'Unione europea, ovvero per i comunitari non in possesso della tessera europea di assicurazione malattia (TEAM), rilasciata dal proprio Paese, che non lavorano regolarmente in Italia e non sono residenti, la gran parte delle regioni italiane ha previsto specifici percorsi di accesso attraverso l'attribuzione di un codice specifico (codice ENI, europeo non iscritto) che li paragona agli STP per quanto riguarda il diritto all'assistenza sanitaria, ma con l'obbligo di rendicontazione separata per le amministrazioni sanitarie.\nPer quanto riguarda i profughi, al fine di recepire i principi sanciti dalle direttive europee, sono stati emanati il decreto legislativo 19 novembre 2007, n. 251; il decreto legislativo 28 gennaio 2008, n. 25 e altri. In particolare, il decreto legislativo 18 agosto 2015, n. 142, all'articolo 21, disciplina l'assistenza sanitaria per i richiedenti asilo, richiamando le previsioni del citato Testo unico in materia di immigrazione, nonché la sottoposizione dei minori richiedenti o figli richiedenti all'obbligo scolastico, ai sensi del medesimo Testo unico.\nNonostante l'impostazione inclusiva voluta dal legislatore in risposta al mandato costituzionale, a oggi permane una marcata eterogeneità e difformità applicativa delle norme nazionali sul livello regionale. Al fine di superare tale criticità, il 20 dicembre 2012 è stato sottoscritto l'accordo Stato, Regioni e Province autonome recante indicazioni per la corretta applicazione della normativa per l'assistenza sanitaria alla popolazione straniera da parte delle regioni e delle province autonome.\nNon si tratta di una nuova legge, ma di un atto interpretativo delle norme vigenti volto a favorire un più omogeneo accesso alle cure da parte della popolazione immigrata e facilitare i lavori degli operatori sanitari. A oggi, però, questa norma non è applicata in maniera omogenea sul territorio nazionale.\nEsaminando le criticità che emergono, la presa in carico dei bisogni di salute della popolazione straniera si presenta particolarmente complessa, per motivi riconducibili, almeno in parte, all'eterogeneità del fenomeno migratorio in Italia, caratterizzato dalla presenza di diverse tipologie di migranti, Pag. 10 la cui classificazione si presenta spesso labile e mutevole nel tempo.\nA livello sia centrale (Ministero dell'interno, della salute e del lavoro) sia periferico (regioni e ASL) non sempre siamo stati in grado di offrire risposte organiche ed efficaci ai bisogni di salute degli immigrati. Pertanto, è opportuno sviluppare strategie e sistemi innovativi per contrastare le diseguaglianze, rendere più agevole l'accesso al servizio sanitario nazionale per le persone in condizioni di marginalità sociale e garantire pari opportunità e tutela della salute.\nIn particolare, emerge la necessità di un'azione coordinata a livello nazionale per preservare ed estendere nella politiche sanitarie pubbliche il valore dell'universalismo e la sua concreta attuazione in termini di accessibilità dei servizi e di accoglienza per tutti, tenendo conto degli specifici contesti locali.\nEmerge, inoltre, il bisogno di un coordinamento europeo per la presa in carico dei bisogni sociosanitari delle persone migranti che giungono sulle coste europee, al fine di armonizzare gli interventi a tutela della loro salute e di quella delle popolazioni ospitanti.\nA proposito di monitoraggio delle politiche, dal punto di vista sanitario, pur in presenza di una legislazione sostanzialmente inclusiva, le norme, l'organizzazione e i percorsi di tutela si sono di volta in volta strutturati sulla tipologia del migrante dominante emergente e hanno evidenziato nel tempo criticità strutturali, ma anche variabilità e disarmonie solo in parte risolte dal citato accordo.\nIn risposta a tale eterogeneità, nel garantire i livelli essenziali di assistenza (LEA) tra le diverse regioni italiane si rende necessario un monitoraggio delle scelte programmatorie e organizzative in ambito sanitario e sociale finalizzato a valutare l'impatto sulle condizioni di salute.\nQuesto è uno degli obiettivi dell'Istituto nazionale e sarà attuato, nella prospettiva di contribuire al miglioramento delle conoscenze aggiornate geo-referenziate sull'effettiva modalità di accesso ai servizi sanitari da parte delle persone straniere attraverso una condivisione di atti formali che ogni singola regione o provincia autonoma ha prodotto in tema di tutela sanitaria, anche mediante l'utilizzo di supporti web (piattaforma wiki).\nStiamo facendo un monitoraggio dell'applicazione della norma a livello delle singole Regioni. Da fine settembre 2016, lo metteremo a disposizione di tutti, in modo che si potrà valutare com'è applicata la norma nelle varie Regioni italiane e se ci sono delle differenze rispetto a quanto stabilito dalla Conferenza Stato-Regioni del 20 dicembre 2012, quindi potremmo osservare la situazione a livello nazionale.\nTra i suoi obiettivi, l'INMP ha il Centro di riferimento della Rete nazionale per le diseguaglianze e l'Osservatorio epidemiologico nazionale sull'immigrazione e sull'impatto della povertà sulla salute della popolazione. La modalità del lavoro in rete si propone come strategia per sostenere l'interazione tra le istituzioni e i diversi stakeholder. In questo senso, si è costituita la Rete nazionale per le problematiche di assistenza in campo sociosanitario legate alle popolazioni migranti e alle fasce di povertà, che è coordinata dall'INMP, che è il centro di riferimento ai sensi della legge istitutiva.\nLe funzioni di coordinamento espletate dalla rete nazionale in relazione all'attività di promozione e tutela della salute dei migranti e lo sviluppo di sistemi innovativi per il contrasto alle diseguaglianze si realizzano in stretto raccordo con le Regioni e le Province autonome, che concorrono attraverso i propri referenti istituzionali alla realizzazione degli appositi progetti interregionali dell'INMP, approvati dalla Conferenza Stato-Regioni su proposta del Ministero della salute, di concerto con il Ministero dell'economia e delle finanze.\nLa Rete nazionale sviluppa le proprie attività in stretta sinergia con network scientifici, organizzazioni del privato sociale e comunità di pratica operanti sul territorio nazionale.\nL'Osservatorio epidemiologico nazionale sull'immigrazione e sull'impatto delle povertà sulla salute della popolazione contribuisce alla descrizione del profilo di salute dei migranti e delle fasce svantaggiate di Pag. 11popolazioni italiane e straniere, operando in stretto rapporto con la rete nazionale.\nL'Osservatorio nasce presso l'INMP allo scopo di rilevare le disuguaglianze di salute, di individuare le migliori pratiche per il loro contrasto e di supportare le regioni nella loro attuazione. Grazie alla sinergia con le regioni e con i principali centri di produzione delle informazioni, è possibile seguire l'andamento delle variabili di salute delle popolazioni immigrate, utilizzando dati correnti e indagini ad hoc. Inoltre, nell'ambito di un protocollo di ricerca Istat-INMP, elabora i dati statistici delle indagini sugli stranieri e li valorizza a beneficio dei policy maker istituzionali.\nCi stiamo muovendo anche su un altro problema molto importante, quello delle linee guida e dei percorsi di presa in carico dei migranti. Una delle principali barriere alla fruibilità dei servizi è rappresentata dall'elevata variabilità e discrezionalità nelle pratiche assistenziali e dei percorsi di presa in carico, cui associano a maggiori rischi di inappropriatezza clinica e organizzativa e incremento dei costi per il servizio sanitario nazionale.\nA tale scopo, il 3 luglio 2015 è stato siglato un accordo di collaborazione tra l'INMP, l'Istituto superiore di sanità e la Società italiana di medicina delle migrazioni per la realizzazione di un programma di linee guida sulla tutela della salute e l'assistenza sociosanitaria alle popolazioni migranti.\nL'attività di produzione di linee guida si alimenta del sostegno delle regioni, che attraverso il diretto coinvolgimento dei propri referenti nell'ambito della rete nazionale concorrono a indicare i temi prioritari, ponendosi come destinatari dei documenti di indirizzo in ordine alle scelte di programmazione sanitaria.\nTra i temi individuati come oggetto di linee guida si citano, innanzitutto, i controlli sanitari all'arrivo e i percorsi di tutela sanitaria, con particolare riferimento ai migranti ospiti presso i centri d'accoglienza. Riteniamo che questa linea guida potrà essere completata ai primi dell'anno prossimo.\nUn'altra linea-guida importante che è stata definita riguarda la prevenzione degli infortuni sul lavoro; altre riguardano la salute nelle condizioni di restrizione della libertà e la tubercolosi.\nRispetto al fenomeno dei minori non accompagnati ha assunto particolare rilievo il problema della determinazione dell'età. A tale riguardo, il 3 marzo 2016 è stato approvato dalla Conferenza delle regioni e delle province autonome il protocollo olistico multidisciplinare per l'accertamento all'età dei minori non accompagnati.\nTale protocollo, considerando il ricorso ad esami medici, in particolare radiologici come estrema ratio, in caso di fondato dubbio circa l'età dichiarata propone un approccio globale, multidisciplinare e multiprofessionale basato su un colloquio sociale approfondito, una visita pediatrica auxologica, una valutazione da parte di uno psicologo dell'età evolutiva e di un neuropsichiatra infantile, con la costante presenza di un mediatore transculturale.\nSi tratta di un approccio innovativo volto al superamento della sola radiografia del polso come criterio di accertamento dell'età, e che va ora sostenuto e promosso nella sua adozione e diffusione sull'intero territorio nazionale.\nUn'ulteriore tipologia di migranti per la quale è necessario garantire interventi appropriati uniformi in tutte le regioni è rappresentata dai richiedenti e i titolari di protezione internazionale e umanitaria, soprattutto se vittime di violenze e di tortura in ragione della loro particolare fragilità.\nA tal fine, il Ministero della salute sta predisponendo un documento contenente linee guida per la programmazione degli interventi di assistenza e riabilitazione, nonché per il trattamento dei disturbi psichici dei titolari dello status di rifugiato o di protezione sussidiaria che hanno subito torture, stupri o altre forme di gravi violenze psicologiche, fisiche o sessuali, compresi eventuali programmi di formazione e aggiornamento specifici rivolti al personale sanitario.\nTali linee di indirizzo sanno utili per avviare e completare la programmazione di strumenti operativi adeguati ad assistere Pag. 12questa nuova utenza attraverso anche la riorganizzazione dei servizi sanitari territoriali, l'uniformità delle procedure e la formazione del personale.\nParliamo ora del progetto «Care», al quale faceva riferimento anche il presidente, che ha lo scopo di promuovere e sostenere la salute dei migranti e delle popolazioni ospitanti negli Stati membri maggiormente interessati al fenomeno migratorio.\nÈ un progetto cofinanziato dalla Commissione Europea ed è condotto da un partenariato composto dall'INMP, in qualità di coordinatore e leader dell'attività negli hotspot, e da altri 14 enti pubblici e privati e cinque Stati membri (Italia, Grecia, Malta, Slovenia e Croazia).\nGrazie a tale progetto si stanno sperimentando metodiche innovative di presa in carico della salute dei migranti, rispettose della complessità dei loro bisogni.\nIn particolare, si prevede l'impiego di team multidisciplinari presso gli hotspot di Lampedusa e Trapani Milo in Italia e Kos e Leros in Grecia, costituiti da un dermatologo, un infettivologo, un pediatra, uno psicologo dell'età evolutiva e un mediatore transculturale.\nTali team hanno, oltre al compito di erogare prestazioni specialistiche agli ospiti dei centri, quello di testare il protocollo olistico multidisciplinare per l'accertamento dell'età anagrafica dei minori non accompagnati, fornendo per la prima volta un modello alternativo per la presa in carico dei bisogni di questa fascia particolarmente fragile della popolazione immigrata.\nÈ previsto che nel corso del progetto venga sperimentato un sistema per la registrazione dello stato di salute delle persone da poco immigrate, che sia di particolare utilità alla persona, specie quando lascia l’hotspot e viene collocata in un centro di accoglienza territoriale.\nTale sistema, il cui sviluppo è sotto la responsabilità diretta della Croce Rossa Italiana e del Ministero della salute, prevede, infatti, la consegna al migrante di una scheda elettronica che contiene i suoi dati di salute, organizzati in modo strutturato.\nLe informazioni sanitarie potranno così essere lette da un altro medico, il quale potrà aggiungerne e aggiornarle in tempo reale. Il progetto prevede, inoltre, un sistema per il monitoraggio delle malattie trasmissibili attraverso cui si cerca di fornire strumenti e modelli agli Stati membri per assicurare la rilevazione precoce dell'insorgenza di malattie diffusive e di potenziali emergenze nel campo della sanità pubblica.\nLo sviluppo di tale sistema è sotto responsabilità diretta all'Istituto superiore della sanità, quindi stiamo lavorando insieme. A questo proposito, è presente il dottor Costanzo per eventuali domande su questo progetto.\nIn merito alle barriere socioculturali e alla mediazione transculturale, nell'ottica della piena accessibilità dei servizi sociosanitari un ruolo importante va assumendo la mediazione transculturale.\nIl ruolo del mediatore supera la connotazione e la funzione prettamente linguistica per acquisire una dimensione più complessa che includa attitudini comunicative, psicologiche, sociologiche e antropologiche.\nLa mediazione rappresenta una funzione necessaria nell'interazione tra gli operatori del Servizio Sanitario Nazionale e gli immigrati, atta ad arginare gli aspetti culturali che possono ostacolare la comunicazione tra i servizi e l'utenza straniera e promuovere un più ampio approccio e appropriato uso delle strutture e dei percorsi di cura, migliorandone la qualità e adeguando le prestazioni offerte ai reali bisogni di salute delle persone.\nAll'interno del nostro Istituto sono presenti 30 mediatori transculturali; si parlano 30 lingue. Tuttavia, oggi la figura del mediatore transculturale non è definita da un punto di vista professionale. Uno dei compiti importanti è proprio la definizione della figura, soprattutto in ambito sanitario, in maniera che possano operare all'interno del Servizio Sanitario Nazionale.\nSu questo vi chiediamo aiuto perché bisognerà progettare una norma che ci permetta il riconoscimento della figura e del relativo titolo di studio. I nostri mediatori la maggior parte, infatti, sono extracomunitari, quindi c'è una oggettiva difficoltà nel riconoscimento del titolo di ciascuno. Alcuni, peraltro, sono richiedenti asilo politico, quindi Pag. 13non possono nemmeno richiedere il titolo nel loro Paese.\nL'Istituto ha fatto tanto su questo aspetto. Per quanto riguarda il percorso formativo, nell'ambito di un progetto sperimentale che si chiama «ForMe», di cui lasciamo copia del documento, è stato avviato, appunto, un percorso sperimentale nella formazione dei mediatori culturali.\nPertanto, come dicevo, è necessario prevedere una norma che riconosca la figura del mediatore transculturale in campo sanitario e la inquadri tra le professioni sociosanitarie, affinché possa essere utilizzata nel servizio sanitario nazionale. Oggi, pur avendo in pianta organica 15 mediatori culturali, non c'è la possibilità di assumerli.\nRiguardo, invece, alle criticità nell'accesso e mediazione di sistema, in prospettiva il concetto di mediazione transculturale dovrà sempre più evolvere verso la cosiddetta «mediazione di sistema», che implica una rimodulazione dei servizi sanitari nel senso dello sviluppo di una sensibilità complessiva alle specificità culturali.\nTale funzione di mediazione si esprime, ad esempio, nel superamento delle barriere burocratiche, amministrative e organizzative che ancora permangono all'accesso. A riguardo, si registrano difficoltà nell'iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale e nella fruizione dei servizi ad accesso diretto (SerT, DSM, consultori) generati, ad esempio, dalla richiesta di documenti non previsti dalla normativa o da ostacoli frapposti da altre strutture e istituzioni non sanitarie, come l'Agenzia delle entrate per quanto riguarda il problema del codice fiscale, con una variabilità nei comportamenti delle amministrazioni talora presenti anche nell'ambito di una stessa azienda sanitaria locale.\nInoltre, si segnala una diffusa mancanza di flessibilità dei servizi aperti in giorni e fasce orarie spesso incompatibili con le necessità potenziali dei fruitori.\nSiamo arrivati alla fine, quindi aggiungo qualche riferimento alle problematiche delle barriere economiche e del diritto all'esenzione dei ticket, che è un problema emergente.\nUn'attenzione particolare merita il tema del diritto all'esenzione della compartecipazione alla spesa sanitaria per richiedenti protezione internazionale. La normativa vigente equipara i cittadini stranieri richiedenti protezione internazionale ai disoccupati, precisando che, non essendo stata data a tali soggetti facoltà di intrattenere regolare rapporti di lavoro durante il periodo di richiesta di asilo, le prestazioni sanitarie sono fornite in esenzione al sistema di compartecipazione alla spesa, assimilabile ai disoccupati iscritti alle liste di collocamento.\nAi richiedenti protezione internazionale, prima dell'emanazione del decreto legislativo n. 142 del 2015, veniva, infatti, rilasciato, per i primi sei mesi un permesso di soggiorno che non consentiva l'attività lavorativa e che, quindi, li esonerava dalla compartecipazione alla spesa sanitaria per tale periodo.\nIl decreto legislativo di cui sopra, all'articolo 22, sancisce la possibilità del richiedente di svolgere attività lavorativa, trascorsi i 60 giorni dalla presentazione della domanda. Molte regioni hanno recepito la novità anche dal punto di vista sanitario, riducendo, di conseguenza, la durata del diritto all'esenzione.\nTerminato tale periodo di 6 mesi o di 2 mesi in alcune Regioni, il richiedente asilo generalmente perde il diritto all'esenzione, diventando a tutti gli effetti un inoccupato, ovvero persona che non ha mai lavorato sul territorio nazionale, quindi non avente diritto all'esenzione per motivi di disoccupazione, che è concessa soltanto a chi ha avuto un'occupazione precedente.\nL'assimilazione tra inoccupati e disoccupati e richiedenti protezione internazionale sembra non rispondere efficacemente alle indicazioni fornite dall'Unione europea, e in particolare dall'articolo 17, paragrafo 4, della direttiva 2013, che dispone che gli Stati membri possono obbligare i richiedenti a sostenere o a contribuire ai costi delle condizioni materiali di accoglienza e dell'assistenza sanitaria previsti dalla presente direttiva ai sensi del paragrafo Pag. 14 3, qualora i richiedenti dispongano di sufficienti risorse, per esempio qualora siano stati occupati per un ragionevole lasso di tempo.\nLa situazione tra le regioni è molto eterogenea. Tale variabilità è complicata da vincoli posti alle regioni in piano di rientro. Questo aspetto contrasta con l'eguaglianza di diritti che il nostro Paese deve assicurare alle persone che hanno sofferto esperienze gravi e ricevono protezione internazionale.\nNel 2015, ad esempio, la regione Lazio ha dovuto modificare, a seguito dei rilievi sollevati dal Ministero alla salute e dal Ministero dell'economia, il codice di esenzione E06, previsto come rinnovabile fino alla definizione della procedura per la richiesta di protezione internazionale, limitando la durata a 6 mesi dal momento della presentazione della domanda.\nQuesta barriera di tipo economico-amministrativo discrimina il migrante forzato nell'esercizio di un suo diritto, spesso proprio alle fasi più critiche della sua permanenza in Italia, quando potrebbe necessitare di certificare le sofferenze subite e vissute, oltre che di svolgere accertamenti di salute.\nAllo stesso tempo, anche i cittadini italiani inoccupati che devono pagare il ticket possono sperimentare il medesimo disagio. È, pertanto, necessaria una ridefinizione complessiva della politica di esenzione in un'ottica di maggiore equità e giustizia sociale.\nPasso ora ai gruppi difficili da raggiungere e alla medicina di prossimità. All'interno della popolazione immigrata sono presenti gruppi sociali particolarmente difficili da raggiungere. Tra questi hanno assunto, negli ultimi anni, un rilievo particolare i cosiddetti «transitanti». Si tratta di persone non inserite nei programmi di accoglienza, di cui ho parlato precedentemente, ovvero i richiedenti protezione internazionale che attraversano in pochi giorni il territorio italiano e che, non godendo di copertura sanitaria, non si rivolgono spontaneamente ai servizi sociosanitari per gli stranieri regolari.\nTali peculiarità rendono non applicabili i consueti modelli di orientamento ai servizi di presa in carico adottati nei confronti della popolazione immigrata e stanziale. Per offrire loro assistenza, nel 2014, l'INMP si è impegnata a Roma in un piano di intervento sociosanitario, insieme alle altre istituzioni pubbliche. Tale esperienza ha indicato concrete possibilità operative e forme integrate di collaborazione tra istituzioni pubbliche e del privato sociale. Ne esce rafforzato il modello che vede nella prossimità e nella rete gli elementi chiave per garantire servizi mediante l'offerta proattiva di prestazioni sanitarie da parte di équipe sanitarie itineranti, il teleconsulto e la formazione sul campo.\nLa nostra esperienza è che lavorando insieme e in rete si riescono a raggiungere gli obiettivi prefissati. Non si può procedere da soli con successo. Il percorso che abbiamo fatto sul territorio, mettendo insieme le diverse forze, ci ha dato l'opportunità di attuare una medicina proattiva e di tutelare la salute di queste persone che con grandi difficoltà e traumi inimmaginabili hanno subito un percorso di allontanamento forzato dalla loro terra.\nMi sono dilungata forse troppo, ma il tema è vasto.\nPRESIDENTE. Grazie, direttore, per l'estesa comunicazione, molto interessante in termini sia di dati e di informazioni sia di suggestioni che ci ha dato perché nel nostro percorso ci interessa capire gli elementi di problematicità e di criticità, cosa che ci può essere di grande aiuto nel fare il nostro mestiere, che è anche quello di proporre soluzioni ai problemi che affrontate quotidianamente.\nDo ora la parola ai colleghi che desiderano porre delle domande, dopodiché deciderà lei se rispondere in prima persona o far intervenire qualcuno dei suoi collaboratori. Purtroppo, dobbiamo contingentare i tempi per l'inizio dell'Aula. Abbiamo, comunque, una mezz'oretta per le domande e le repliche. Ovviamente, acquisiremo la sua relazione e il materiale che ci ha portato, che verrà distribuito a tutti i colleghi e che, personalmente, sarà fonte di ulteriori approfondimenti e valutazioni.\nVEGA COLONNESE. Ringrazio il direttore perché ha già risposto a delle domande che avremmo avuto intenzione di farle. La relazione sarà sicuramente utilissima per il lavoro che stiamo svolgendo. Ho solo due curiosità scaturite dalla sua relazione.\nVorremmo sapere se lavorate o conoscete qualcuno che sia in contatto con la situazione di Ventimiglia e del Brennero. Si tratta, infatti, di una situazione abbastanza caotica, in cui non c'è stato un piano reale di accoglienza. Sapete che se ci sono delle criticità per la salute psicofisica dei migranti causati dalla mancata e improvvisata gestione degli stessi? Insomma, siete a conoscenza della situazione di Ventimiglia e del Brennero?\nLei ha fatto un riferimento agli hotspot che sarà nostra premura approfondire nella relazione. Tuttavia, dato che alcuni hotspot hanno una gestione che ricorda molto i CIE – penso al caso di Pozzallo, con i minori non accompagnati, che genera una situazione abbastanza forte – vorremmo sapere se siete a conoscenza di casi, negli hotspot, che ricordano questo contesto nell'ambito sanitario, se ci sono stati adeguati screening medici e se vi sono arrivate segnalazioni di situazioni critiche.\nMARIA CHIARA GADDA. La ringrazio anch'io per la relazione molto esaustiva. Vorrei chiedere un approfondimento relativamente al tema dei mediatori culturali. Lei ha citato la necessità, che riconosco anch'io analizzando le numerose realtà presenti sul territorio, del riconoscimento del titolo di studio. Come ha ricordato anche lei, molte volte il ruolo di mediatore culturale viene svolto da altri richiedenti asilo o persone che non hanno il titolo di studio.\nAllora, tecnicamente e concretamente, quale titolo di studio dovrebbe essere riconosciuto e sulla base di quali caratteristiche e quali competenze di tipo scientifico, medico e psicologico? Insomma, che cosa può essere valutato? Visto che, appunto, nella maggior parte dei casi un titolo di studio nella sostanza non esiste, ma la mansione viene svolta da persone che hanno vissuto la medesima esperienza, con quali standard e caratteristiche il titolo può essere valutato?\nSARA MORETTO. Anch'io la ringrazio per la relazione molto utile, che, come diceva il presidente, sicuramente leggeremo con calma anche rispetto ai dati e alle riflessioni che pone.\nFaccio anch'io una domanda molto specifica. Lei ha annunciato che per settembre sarà pronto l'esito del monitoraggio sulla diversa applicazione della norma tra le regioni. Penso, infatti, sia noto a tutti che ci sono molte differenze nei diversi territori su come viene gestita la parte sanitaria relativamente all'accoglienza dei migranti.\nSe non ho capito male, voi operate in maniera permanente qui, nel territorio romano, quindi maturate un'esperienza che può essere costante e che può produrre un protocollo «normale» di questo tipo di gestione. Ecco, vorrei capire se, secondo voi, la vostra esperienza può produrre, appunto, un protocollo esportabile negli altri territori.\nInoltre, vorrei sapere se da una prima analisi del monitoraggio che state facendo siete in grado di anticipare i principali motivi della differenza di gestione, cioè se c'è una mancanza di volontà politica delle regioni di impegnarsi su questo fronte o se, invece, ciò che crea le differenze sono problematiche tecniche e di organizzazione delle diverse ASL. Insomma, vi chiedo se avete, in anticipo, qualche indicazione generica sui motivi delle disomogeneità territoriali.\nEDOARDO PATRIARCA. La collega Moretto mi ha anticipato, quindi le confermo la sua domanda. Mi interessa, infatti, molto il passaggio in cui evidenziava le diverse operatività (chiamiamole così) tra le varie regioni, compresa anche la mia, l'Emilia-Romagna.\nQuesto è un dato importantissimo, quindi il lavoro di monitoraggio e di censimento di quello che sta accadendo a livello regionale che state facendo sarà per la Commissione uno snodo strategico importantissimo, anche nel nostro compito, che il nostro presidente conosce bene, di Pag. 16elaborare delle prospettive di soluzione rispetto alla vicenda dei profughi.\nELENA CARNEVALI. Ringrazio molto la direttrice e tutti coloro che sono qui, anche per la disponibilità di suggerirci, in questi anni e oggi con questa relazione, delle iniziative sulla base delle esperienze anche politiche. Siete sicuramente un punto di riferimento per noi molto importante.\nEntro nel merito di alcune domande che vorrei porle. La prima questione riguarda un limite dell'attuale modello costituzionale perché il tema di avere 20 modelli regionali diversi dipende, in parte, dalla legislazione concorrente, ma non voglio entrare nel merito della riforma costituzionale.\nHo due questioni. Quali sono, eventualmente, i suggerimenti normativi che potete darci per riuscire a colmare il divario di accesso al diritto rispetto alle differenze regionali?\nRiguardo, invece, alla questione della compartecipazione alla spesa, è tema che abbiamo trattato con il presidente Zingaretti e anche in audizione con la ministra circa la possibilità di non vederla estesa. Vi sono, peraltro, anche le regioni in piano di rientro, che non hanno il problema di non poter estendere i 6 mesi di compartecipazione.\nEcco, le porto l'esempio di alcune ASL che conosco che fanno la profilassi sulla TBC indistintamente a tutte le persone che arrivano nei centri di accoglienza, ovvero a coloro che dallo sbarco arrivano direttamente nei nostri centri, con una disponibilità di risorse che presumo venga direttamente dal Fondo nazionale indistinto – questo è ancora un mistero – o forse dal fondo allocato a livello di Ministero dell'interno. Non riusciamo a capire bene, quindi lo chiediamo a voi. Tuttavia, ci sono comunque differenti utilizzi di profilassi.\nPasso alla terza questione. Dopo oltre un anno di esperienza di questa Commissione personalmente ho l'impressione che ci sia un ottimo controllo dal momento dello sbarco, con una capacità di screening sanitario e di riconoscimento. Abbiamo, però, ancora la criticità che non c'è una cartella sanitaria, per cui non c'è una storia clinica che possa seguire la persona. So che si vuole fare, quindi mi auguro che i tempi siano brevi.\nA mio giudizio, però, il problema si pone nella seconda fase. Vi posso assicurare che, nonostante le buone intenzioni, la possibilità di accesso alle cure per le ragioni che sono state dette in modo molto analitico, è ancora particolarmente serio. In sostanza, vengono assicurate soprattutto le situazioni di emergenza e nulla di più.\nChiudo su un altro tema che continuo a porre all'interno di questa Commissione e che formalizzo qui, dicendo che sarebbe opportuno che si faccia un lavoro della Commissione e non del deputato di turno (per quanto mi riguarda lo farò, ma credo sia un buon suggerimento da dare a tutta la Commissione). Mi riferisco al tema della residenza e della decadenza e a cosa si trascina in termini di diritti alla salute e all'assistenza. Questo sta mettendo in difficoltà da un lato la popolazione migrante e dall'altro i comuni, che hanno una resistenza nel dare la residenza, che è un diritto e non una concessione.\nMettendo in fila tutte queste problematiche, abbiamo ancora gravi criticità da affrontare. L'augurio è, quindi, che ci possiate accompagnare in questo lavoro anche in futuro.\nPRESIDENTE. Do la parola ai nostri auditi per una breve replica.\nCONCETTA MIRISOLA, Direttore generale dell'Istituto Nazionale salute, Migrazioni e Povertà. Rispondo con un ordine diverso rispetto alle domande che sono state poste.\nSul «problema» della mediazione, posso affermare che le persone che operano presso il nostro istituto o nel Servizio Sanitario Nazionale hanno un diploma o una laurea conseguita nel proprio Paese. Hanno seguito poi, dei corsi formazione, molti di loro proprio presso il nostro istituto.\nA livello italiano esiste il corso universitario in mediazione culturale, ma non riguarda specificamente la mediazione in sanità. Pag. 17 Invece, il percorso che si vuole portare avanti garantisce prevalentemente un accesso a persone straniere, che abbiano una cultura e un vissuto in quelle terre da cui i migranti partono, oltre a una formazione ad hoc.\nLa nostra esperienza dimostra che sono persone con un titolo di studio di scuola superiore, se non di laurea. Il problema, però, è il riconoscimento del loro titolo di studio in Italia, nonché la definizione di un percorso in linea con la legislazione italiana.\nA questo riguardo abbiamo già attuato diverse progettualità. A tal proposito, abbiamo lasciato agli atti i documenti relativi al primo corso per mediatori transculturali in ambito socio-sanitario che abbiamo svolto, scegliendo un discente per ciascuna regione italiana e formandolo con un percorso individuato sulla base di un core curriculum di mediazione in ambito sanitario che vogliamo portare avanti negli anni, fino a quando non si risolverà il problema relativo alla definizione della relativa figura professionale, che andrà sancita anche grazie al contributo del Ministero della salute, di quello del lavoro e di quello dell'università, che sono, appunto, le istituzioni coinvolte.\nProgetteremo e attueremo, quindi, una formazione individuando le persone che hanno un'esperienza lavorativa e un titolo di studio, prevedendo poi la costituzione di un elenco nazionale.\nPer quanto riguarda, invece, il discorso del monitoraggio delle politiche sanitarie di accoglienza lo abbiamo già messo in atto a livello nazionale attraverso una piattaforma progettata su tecnologia wiki. La stiamo popolando di dati utili aggiornati e intendiamo aggiungere anche i dati sugli ENI.\nA settembre ci sarà la prima fase di raffronto con le Regioni. Entro dicembre auspichiamo, quindi, di metterlo a disposizione sul nostro sito istituzionale e su quello del Ministero della salute. Insomma, il sistema è già sviluppato, quindi dobbiamo confrontarci con le regioni e con la rete nazionale, i cui componenti sono stati nominati dalla Conferenza Stato-Regioni. Avremo, quindi, il primo contatto con loro e la messa a disposizione dei dati per tutti. In questo modo, ciascuno, sia l'operatore, sia il cittadino, potrà avere a disposizione questo strumento.\nSARA MORETTO. (fuori microfono) Anticipazioni sulle cause di disomogeneità?\nCONCETTA MIRISOLA, Direttore generale dell'Istituto Nazionale salute, Migrazioni e Povertà. Il problema è che ciascuno ha recepito la norma in maniera diversa. Faccio l'esempio del pediatra di libera scelta. I bambini regolari dovrebbe avere tutti il pediatra libera scelta, ma questo non avviene in tutte le regioni. Pertanto, il monitoraggio potrebbe anche stimolare su questo aspetto.\nPer quanto riguarda il discorso della profilassi sulla tubercolosi, una delle esigenze emerse nel gruppo di lavoro e nella rete era proprio la definizione delle linee guida per la tubercolosi. Questo sarà, dunque, uno degli impegni che porteremo avanti come istituto perché i comportamenti sono disomogenei sul territorio.\nSaranno realizzate delle linee guida che potranno essere applicate su tutto il territorio, questo è l'impegno dell'Istituto, insieme all'Istituto superiore di sanità e al Ministero della salute. Bisogna dare della indicazioni affinché tutti ci si possa muovere nella stessa maniera. Ritengo, poi, che, essendo quello della tubercolosi un programma di prevenzione, sia a carico del Servizio Sanitario Nazionale, non del Ministero dell'interno.\nEDOARDO PATRIARCA. Dottoressa, vorrei dirle, perché può essere utile per voi, che alla Camera abbiamo provato il riconoscimento della figura dell'educatore professionale. Adesso passerà al Senato, quindi chissà quanto vedremo approvata la norma. Comunque, nel profilo dell'educatore professionale era indicato anche il tema della mediazione culturale. Mi riferisco alla proposta di legge Iori. Comunque, era in ambito sociosanitario. Lo dico perché nel lungo elenco degli impegni era prevista anche la mediazione culturale.\nMARIA CHIARA GADDA. La domanda nasceva dal presupposto che in molti centri Pag. 18d'accoglienza, soprattutto in strutture temporanee, non ci sono quelle figure che hanno un titolo di studio riconosciuto o un percorso, ma molto spesso si ricorre a persone che sono state ospitate in quel centro. Forse, quindi, varrebbe la pena, dopo il riconoscimento del titolo di studio, avere anche un albo nazionale, altrimenti i gestori ricorrono a personale non adeguato.\nCONCETTA MIRISOLA, Direttore generale dell'Istituto Nazionale salute, Migrazioni e Povertà. L'albo nazionale va fatto senza dubbio. Nelle more stiamo cercando di mettere a punto, presso l'INMP, un elenco di persone formate da noi e con titolo di studio adeguato. Faremo questo nell’«interregno», prima di arrivare alla definizione condivisa della figura professionale.\nANTONIO FORTINO, Direttore sanitario dell'Istituto Nazionale salute, Migrazioni e Povertà. Vorrei aggiungere una considerazione sulle condizioni degli ospiti degli hotspot. I problemi esistono ancora prima della costituzione degli hotspot e nascono, più che da una condizione carceraria, da un'arretratezza anche formativa di chi lavora in queste strutture, che non tiene conto delle specificità e dei bisogni reali delle persone.\nSu questo, è molto importante lavorare sia insieme con le organizzazioni internazionali che sono presenti e che esercitano anche un'azione di stimolo, creando rete all'interno delle strutture, sia facendo molta formazione, che è la chiave del cambiamento.\nGIANFRANCO COSTANZO, Direttore dell'Unità Operativa Complessa Rapporti internazionali dell'INMP. Rispetto alla domanda relativa alla situazione del Brennero e Ventimiglia, vorrei dire che il nostro Istituto è nazionale, quindi, come detto dalla dottoressa Mirisola, collabora costantemente con le Regioni. Abbiamo, però, orientato le nostre azioni sulle due regioni a forte pressione migratoria, che sono quelle del Sud d'Italia. Questo non vuol dire che attraverso i nostri rappresentanti nella rete nazionale, quindi con le regioni Liguria e Trentino Alto Adige, non possiamo approfondire queste situazioni.\nTuttavia, sono vicende molto localizzate, quindi non rappresentano una condizione di sistema perché parliamo di un piccolo gruppo a Ventimiglia e al Brennero, relativi, peraltro, a situazioni contingenti alle chiusure delle frontiere, che in Europa possono essere soggette a revisioni nel tempo.\nPossiamo monitorare il fenomeno perché quello che diceva il dottor Fortino è valido anche per questi piccoli gruppi, deprivati dai fondamentali diritti di accesso ai servizi sanitari, ma anche ad altri diritti fruibili quotidianamente. Vediamo, peraltro, dai telegiornali dove sono ospitati. Le organizzazioni umanitarie fanno il possibile, ma forse le istituzioni locali potrebbero fare sistema e agire in modo più organizzato.\nSi tratta – ripeto – di situazioni che possono determinarsi in qualsiasi regione d'Italia, dipendendo da condizioni contingenti. Fino a due anni fa a Ventimiglia non c'era questa situazione, come l'anno scorso non c'era nel Brennero. Insomma, sono casi di cui prendiamo atto dalla stampa.\nInfine, penso di poter confermare quello che l'onorevole Carnevali ha appena annunciato. La consapevolezza di non avere una documentazione sufficiente a ricostruire una storia clinica fruibile sul territorio italiano è affrontata da «Care», che è un progetto comunitario, quindi ha i suoi tempi dettati da una programmazione che abbiamo presentato con successo alla Commissione europea.\nL'innovazione di questo sistema, che viene sperimentato nei due hotspot italiani in cui siamo presenti come team multidisciplinari, cioè Lampedusa e Trapani Milo, ma anche nei due hotspot greci di Kos e di Leros (due giorni fa sono tornato da una missione proprio in questi hotspot), darà la possibilità di superare innanzitutto le problematiche relative alla privacy, nel senso che non c'è una condivisione di dati sensibili e supersensibili con strutture che non hanno diritto al trattamento. Pag. 19\nIn sostanza, daremo un portable device, ovvero una scheda sanitaria – quella di cui la ministra Lorenzin ha riferito – che contiene all'interno la storia prossima del soggetto, dal momento dello sbarco fino alla presa in carico completa da parte del servizio sanitario nazionale.\nSappiamo, infatti, che questa presa in carico può essere tardiva, quindi si tratta di colmare la fase grigia dal momento in cui il migrante arriva, è accolto al molo, entra in un hotspot e poi nel CAS, cioè nel primo centro di accoglienza, oppure in uno SPRAR, fino a che, magari, da richiedente asilo veda riconosciuto il proprio diritto alla presa in carico, quindi avere un medico di medicina generale.\nEcco, questo è fattibile attraverso uno strumento digitalizzato consultabile dai medici che funziona come scheda sanitaria e quindi rappresenta le problematiche che quel migrante ha avuto, in primis a tutela della persona, perché questo progetto intende facilitare l'erogazione di salute alla persona migrante, ma anche – in maniera non meno importante – a tutela delle comunità ospitanti.\nPRESIDENTE. Grazie. Credo possiamo congedare i nostri ospiti, magari con l'impegno che dopo la ripresa delle attività potremmo, come Commissione, andare a visitare il centro, visto che è qui a Trastevere. Personalmente vi sono già stato con il presidente Migliore, ma credo che vedere il lavoro che stanno facendo sia una bella esperienza.


Guida all'impaginazione e al corretto conteggio delle pagine - & MyBook edizioni\nGuida all’impaginazione e al corretto conteggio delle pagine\nPrima di utilizzare il nostro Preventivo Automatico, ti consigliamo caldamente di leggere la presente guida. L’errore più comune che può avvenire durante il calcolo dei costi di stampa, è quello di inserire il numero di pagine della propria opera nel formato non impaginato, ovvero quello standard di Word (o altri) che è l’A4. Va da sé che, selezionando un formato libro da 13 x 20 cm o 15 x 21 cm (o comunque più piccolo dell’A4), il numero di pagine – dopo l’impaginazione – non potrà mai essere il medesimo, ma aumenterà, anche di molto. Ecco perché è bene impaginare provvisoriamente la propria opera (cambiando semplicemente il formato, senza ulteriori interventi), prima di immettere i dati nel preventivo.\nCome si cambia il formato del proprio file con Word e Open Office?\n1) Apri il file della tua Opera. All’estrema destra della barra multifunzione (HOME) c’è la voce Seleziona e poi, cliccando, Seleziona tutto. Cliccandoci, vedrai tutto il testo selezionato. A questo punto, fai doppio click sul righello che circonda le pagine del testo (vedi immagine): si aprirà una finestra che ti permetterà di impostare tutti i parametri relativi al formato del tuo libro. In alternativa, puoi andare su Layout pagina, del menù in alto, e visionare direttamente i vari parametri in alto a sinistra (margini, orientamento, dimensioni, ecc.); in questo caso dovrai scegliere dimensioni e poi altre dimensioni foglio.\n2) Per prima cosa vai su Carta e, dove c’è scritto Larghezza, imposta il relativo valore (se vuoi stampare in 13 x 20 cm inserisci 13), stessa cosa per Lunghezza (se vuoi stampare in 13 x 20 cm inserisci 20). Cliccando su OK, tutto il file verrà automaticamente ridimensionato.\n3) Clicca di nuovo due volte sul righello per tornare alla stessa finestra di prima, in modo da impostare i Margini (oppure modificali sempre alla sezione Layout pagina). Puoi impostare tutti i valori a 2 cm, ma sarebbe meglio 2 cm per i lati destro e sinistro e 1,5 cm per i lati superiore e inferiore. Clicca OK.\n4) Ora, sempre sulla barra multifunzione di Home, clicca sulla freccetta vicino a Paragrafo. Da questa finestra puoi impostare l’interlinea, che dovrebbe essere singola o al massimo di 1,5 righe nel caso di libri molto corti (in tal caso consigliamo più di aumentare la grandezza del font o di usare una combinazione tra le due soluzioni, in modo da rendere armoniosa la presentazione del testo). Se, invece, il libro è molto lungo, dovresti andare su Carattere (vicino a Paragrafo, sempre nel menù Home) e impostare un’unica dimensione del carattere a 11, utilizzando come font Time New Roman, Garamond, Georgia o altri simili (sono sconsigliabili font calligrafici, troppo tecnici o particolari, se non per casi specifici).\nAttenzione: i consigli del punto 4, non sono necessari per il conteggio delle pagine (per il quale bastano i punti 1, 2 e 3), ma applicarli è comunque utile per avere una stima ancora più precisa delle pagine reali.\n1) Apri il file della tua Opera. In alto, clicca su Modifica > Seleziona tutto e poi, se hai scritto il tuo Libro con il programma Word (pacchetto Office) fai il doppio click sullo stesso punto della prima immagine (il righello), altrimenti, se hai scritto su Writer (pacchetto Open Office), vai su Formato > Pagina, come nella seconda immagine:\n2) A questo punto, non ti resta che andare sui parametri Carta e quindi Formato per Word, e semplicemente Formato>Pagina per Writer. La dimensione della pagina che devi impostare è quella che preferisci per la stampa del tuo Libro, ovvero: larghezza per altezza 13×20, oppure 15×21, oppure 17×24, se è A4 lascia tutto come di default. Clicca su Ok e avrai il libro impaginato nel formato scelto.\n3) Adesso, se il tuo libro è molto lungo, dovresti andare su Modifica> Seleziona tutto e impostare un’unica dimensione del carattere a 11, utilizzando come font Time New Roman, Garamond, Georgia o altri simili (sono sconsigliabili font calligrafici, troppo tecnici o particolari, se non per casi specifici). Inoltre, se hai impostato un’interlinea doppia o da 1,5 righe, è bene che tu la riporti a dimensioni normali da Formato>Paragrafo >Interlinea. L’interlinea aumentata è utile solo nel caso di libri molto brevi, ai quali è meglio anche attribuire un carattere di dimensione 13 o 14.\nOra controlla il totale delle pagine: questo è il numero al quale dovrai fare riferimento per il tuo ordine di stampa. Inoltre ti consigliamo di salvare il testo con questa formattazione, in quanto così ci faciliterai l’impaginazione (che comunque dovrai selezionare come servizio aggiuntivo, per rendere presentabile l’opera).\nSe il tuo testo contiene immagini, assicurati che esse siano ad alta risoluzione (almeno 300 dpi). In soldoni: se l’immagine stampata deve risultare di circa 10cm, ad esempio, la dimensione sullo schermo non deve essere identica, ma molto più grande. Quando incolli l’immagine in Word devi essere costretto a rimpicciolirla, per essere certo che sia ad alta risoluzione. Più tecnicamente: un’immagine di 10 cm x 10 cm, dovrà essere di circa 1000 pixel x 1000 pixel.\nImportante! Con le nuove versioni di Word (dal 2007 in poi), per evitare che le immagini perdano di qualità, prima di iniziare l’inserimento delle stesse, devi impostare i seguenti parametri e salvare il file così: clicca su FILE > Opzioni e si aprirà una finestra. Clicca su Impostazioni avanzate, a sinistra, e scorri le varie voci verso il basso, finché non trovi Dimensioni e qualità immagine, metti ora il segno di spunta su Non comprimere immagini nel file>Salva.\nQualora il tuo libro contenesse immagini a colori, considera sempre che le pagine a colori sono doppie nel senso che se una facciata è a colori e l’altra no, anche quest’ultima, comunque, sarà da contare come a colori, in quanto parte di un unico ciclo di stampa.\nEsempio: Libro formato 13×20, pagine totali 150 di cui 15 pagine a colori sparse nel testo (quindi non una dopo l’altra) 👉 si conta il doppio (fronte e retro), quindi 30 pagine a colori 👉 Risultato: 120 pagine in bianco e nero e 30 a colori.\nSe hai, invece, tutte le immagini a colori disposte una dopo l’altra, per esempio 16 pagine a colori tutte raggruppate assieme, non serve raddoppiare il loro numero, in quanto già rientrano nel discorso “fronte-retro a colori”. Se questa sezione invece è dispari (esempio: 15 pagine a colori), aggiungi una pagina in più, ovvero il retro dell’ultima pagina, in quanto le pagine a colori devono essere sempre conteggiate come pari e non dispari.\nNota: le immagini a colori, su monitor, appariranno sempre più luminose e chiare rispetto alle stesse immagini stampate; per questo motivo è bene evitare immagini troppo scure, che già sul monitor appaiono cupe. Per qualsiasi dubbio, comunque, è sempre possibile richiedere una bozza preliminare.


Stereovisore ottico – Creativambiente\nChiamato anche stereoscopio, o visore 3D, è uno strumento che consente ai nostri occhi di vedere immagini, come foto o disegni, in tre dimensioni. Usando una coppia di immagini uguali e consentendo a ciascun occhio di “focalizzarsi” su quella che ha davanti a sé… il gioco è fatto! Il nostro cervello crea l’illusione di essere davanti ad una visione tridimensionale e profonda. Per maggiori approfondimenti leggete l’articolo dedicato alla stereoscopia.\nSono necessarie, quindi, due cose: isolare il campo visivo di ciascun occhio e aiutare gli occhi a mettere a fuoco l’immagine. Ho letto che con un po’ di pazienza il 3D si possa vedere anche a occhio nudo. Io ci sono riuscita qualche volta, ma è faticoso e richiede molto sforzo per gli occhi. Meglio usare delle buone lenti!\n1 bottiglia di plastica resistente oppure 2 paia di occhiali da lettura (3 diottrie)\nnastro adesivo trasparente o colla\n2 rotoli di cartone (circa 9-10 cm)\nPer ingrandire gli oggetti che osserviamo servono delle lenti biconvesse… quelle tipiche da investigatore privato! (Ovvero incurvate verso l’esterno da entrambi i lati). Per lo stereoscopio ne realizzeremo due. Prendete la bottiglia di plastica nel suo punto di maggior curvatura, tracciate quattro cerchi col pennarello e ritagliateli.\nRipulite le lenti con il detergente ed asciugatele bene. A questo punto unite le lenti a coppie, sigillandole lungo i bordi della circonferenza, in modo tale che il lato convesso rimanga verso l’esterno. Otterrete così due lenti biconvesse con interno vuoto. Non avendo a disposizione una buona colla, io ho utilizzato del nastro adesivo trasparente.\nPrima di disfarvi della bottiglia, ritagliatene una fascia alta circa 10 cm; servirà per realizzare la struttura portante esterna dello stereovisore. Eliminate una porzione del cilindro ottenuto, in modo tale da isolare un arco più grande di un semicerchio, i cui bordi andranno rivestiti con del nastro adesivo per proteggerci da eventuali parti taglienti. Adesso potete gettare ciò che resta della bottiglia nel contenitore della plastica, a meno di ulteriori idee di riciclo creativo!\nTornate alle lenti biconvesse e rivestite i bordi delle stesse con del nastro telato. In questo modo potrete maneggiare le lenti senza doverle toccare direttamente. Prendete il nastro telato e tracciate col pennarello due cerchi, più piccoli delle lenti, in posizione decentrata, come in figura. Con l’aiuto di un taglierino, tagliate i cerchi in modo tale che quando strapperete il prossimo pezzo di nastro, esso risulti bucato.\nA questo punto potete rivestire le lenti da entrambi i lati, ottenendo così un supporto rettangolare. Con l’aiuto di un pennarello, quindi, tracciate un cerchio grande quanto il rotolo che ospiterà la lente.\nPreservate un angolo, dal lato più ampio, e tagliate via tutto il resto, seguendo il cerchio tracciato. Avrete così a disposizione una comoda linguetta per poter inserire ed estrarre la lente dallo stereovisore.\nTogliete le tracce di pennarello con il detergente a base alcolica, ed ecco che la vostra lente sarà pronta per essere inserita nel rotolo di cartone. Per poterlo fare, dovrete prima effettuare un taglio nel rotolo a circa 2-3 cm da una estremità. In questo modo, quando utilizzerete lo stereovisore gli occhi disteranno dalle lenti circa 6-7 cm. Per effettuare il taglio potete aiutarvi con un mattarello da cucina in modo da avere un solido appoggio. Il taglio dovrà essere lungo circa metà circonferenza, o comunque sufficientemente lungo da permettere l’inserimento della lente al suo interno.\nA questo punto, inserite le lenti nei rispettivi rotoli di cartone e unite i due cilindri al supporto di plastica precedentemente realizzato, fissando solo l’estremità esterna. La flessibilità del supporto consentirà di adattare i monocoli a qualsiasi distanza oculare, per una migliore messa a fuoco. Potrete inoltre cambiare le lenti quando vorrete e creare il vostro set di lenti con diversa distanza focale, ovvero diverso potere di ingrandimento. Io le ho realizzate anche in vetro utilizzando le lenti di due paia di occhiali da lettura trovati online.\nFinito l’esperimento mi sono resa conto di aver costruito qualcosa di familiare… 😊


Martina - Modica,Ragusa : A Modica, propongo lezioni private (sia individuali che di gruppo per un max di 3 persone) di Latino.\nA Modica, propongo lezioni private (sia individuali che di gruppo per un max di 3 persone) di Latino.\nIl mio è un metodo già provato, in quanto i miei risultati e successi mi hanno permesso di avere la dimostrazione del mio lavoro: credo che non si finisca mai di imparare, ed è per questo che mi sento di essere umile..pero' ho anche la certezza e la consapevolezza della mia preparazione. Preparazione che per passione voglio trasmettere!.\nSono una ragazza, molto seria, Laureanda presso l'Università di Catania (UniCt). Precedentemente ho studiato le materie sia classiche (italiano, latino, grammatica, antologia, divina commedia, ...) che scientifiche (matematica, fisica, chimica, biologia, geometria, trigonometria,...), in quanto sono diplomata allo Scientifico di Modica.\nIl prezzo diminuisce per lezioni di gruppo.\nLe mie lezioni si basano su riflessioni, discussioni sugli autori e su come riportare i temi letterari alla attualità, e...\nNelle lezioni individuali cerco innanzitutto di capire in quali argomenti e perché i ragazzi sono più fragili. Lavoro con...\nIndividuazione degli aspetti da potenziare o recuperare. Lezioni di comprensione e svolgimento testi, stesura riassunti e...\nil mio comptito è quello di guidare gli studenti nell'acquisizione di un metodo di studio e di apprendimento attraverso una...\nLe lezioni si rivolgono a studenti delle scuole medie, superiori e del triennio universitario; sia a domicilio che online....\nIl mio approccio è molto semplice e soprattutto partecipativo. Il primo passo concerne la conoscenza dello studente, dei...\nLe mie lezioni si basano su un approccio naturale e spontaneo al testo da parte dell'alunno, per poi ricavare insieme le...\nLaureanda alla magistrale in Lettere, con esperienza nell'ambito dell'insegnamento privato, offre ripetizioni di Latino,...\nHo già insegnato per due anni ai ragazzi giovani, specialmente di elementari e medie. Avendo due fratelli di 11 e 13 anni...


Competenze | Steindls Boutiquehotel – Sterzing/Vipiteno\nIl nostro Hotel si trova in una posizione centralissima all’ inizio della zona pedonale di Vipiteno ed e’ facilmente raggiungibile. Siamo muniti di parcheggio privato e pubblico. La stazione corriere e’ nelle vicinanze e serve tutte le valli. La stazione funiviaria per Monte Cavallo, la montagna di Vipiteno, e’ situata a 100 metri. Lateralmente passa la ciclabile Monaco – Verona e la pista di slittino e’ nei pressi\nSiamo direttamente nelle vicinanze all’impianto di risalita per Monte Cavallo, paradiso dei sciatori, sulle cui piste sono state organizzate gare di Coppa del Mondo. La struttura alberghiera e’ convenzionata.\nIdeale punto di partenza per gli amanti dello sci alpinismo ed escursionisti. Guide alpine su richiesta.\nLa pista per lo slittino di Monte Cavallo (la più lunga di tutta Italia) è a due passi. Gli slittini sono gratuiti per i nostri clienti.\nLa ciclabile Monaco – Verona passa lateralmente ed e’ possibile per i ciclisti utilizzare la piccola officina e depositare in sicurezza le bici.\nI gestori sono podisti amatoriali. La nazionale italiana di mezzofondo ha soggiornato piu’ volte a Vipiteno per le ideali e naturali percorsi immersi nel verde.\nPunto ideale d’ incontro e partenze per le escursioni in moto. Annessa piccola officina e garage sicuro.\nSi noleggiano bici elettriche, punti di ricariche elettriche anche per auto.\nStrutture adeguate per tutte le esigenze.\nConvenzionati con ristoranti della zona, per servire i nostri clienti senza orari imposti..


Coronavirus, il personale dei furgoni portavalori rimane ad altissimo rischio infezione, e sono migliaia in Italia | Guardie Giurate Online\nProvate a guardare le guardie giurate di un furgone portavalori, spazi angusti di lavoro e di sopravvivenza reciproca a meno di un metro\nRoma – 01 apr 2020 (Prima Pagina News) Provate a guardare le guardie giurate di un furgone portavalori, spazi angusti di lavoro e di sopravvivenza reciproca a meno di un metro.\nSono tempi durissimi anche per gli addetti e il personale che lavora in questi giorni sui furgoni blindati portavalori, e in Italia sono migliaia le persone che ogni giorno mettendo anche a rischio la propria vita trascorrono gran parte delle loro giornate a bordo di queste celle blindate dove l’aria è assicurata solo dai condotti del condizionamento, e questo quando va bene.\nNessuno lo dice, ma questa mattina ci siamo imbattuti in uno di questi furgoni neri, che mettono paura solo a guardarli, da cui sono scesi tre uomini.\nAbbiamo solo notato che sostavano proprio davanti ad una banca. Forse avevano trasportato qualcosa o prelevato qualcosa. Ma questo non ci ha impedito di osservare che questa gente lavora in condizioni davvero difficili.\nPer loro lo è tutti i giorni un mestiere difficile e soprattutto pericoloso, ma lo è ancora in queste ore alle prese con l’infezione pandemia. Rinchiusi per ore in queste macchine infernali e corazzate, a distanza di meno di un metro l’uno dall’altro, e sottoposti a continue sollecitazioni negative.\nCi sia consentito di dire che stiamo dalla loro parte, perché fanno un lavoro duro, ma anche perché in tempi di Coronavirus con quelle ridicole mascherine chirurgiche che avevano oggi e con questi spazi angusti in cui lavorano sono davvero bersagli ideali per la pandemia.\nCi sembrava giusto farla questa riflessione dopo l’incontro casuale di questa mattina\nCoronavirus, il personale dei furgoni portavalori rimane ad altissimo rischio infezione, e sono migliaia in Italiaultima modifica: 2020-05-02T11:45:47+02:00da sagittario290\nQuesto articolo è stato pubblicato in Attualità e contrassegnato come attualità, coronavirus, cronaca, guardie giurate, lavoratori, lavoro, portavalori, vigilanza privata da sagittario290 . Aggiungi il permalink ai segnalibri.


Lampadario a plafone OXFORD 4xE27/60W/230V nero/rosso | Luciamo\n-13%Risparmi 9,00 €\nLampadario a plafone OXFORD 4xE27/60W/230V nero/rosso\nLampadario a plafone OXFORD 4xE27/60W/230V nero/rosso caratterizzato dal design unico e dalla finitura funzionale. Ora è possibile acquistare questa lampada al prezzo di promozione. Per la lampada va... Ulteriori informazioni\n66,90 € Sconto 9,00 €\nLampadario a plafone... 57,90 €\nLampadario a plafone OXFORD 4xE27/60W/230V nero/rosso caratterizzato dal design unico e dalla finitura funzionale. Ora è possibile acquistare questa lampada al prezzo di promozione. Per la lampada va utilizzata la lampadina con i seguenti parametri E27. Compra qui al prezzo conveniente. La lampada è realizzata in nero, rosso. Così ottieni un accessorio interessante per la tua casa.


Paini Skipper recensione e Miglior Prezzo - Prezzi ed Opinioni\nIn questa pagina troverai la lista di migliori Paini skipper con tanto di scheda tecnica, recensioni rilasciate dalle persone che hanno già acquistato il prodotto, info sul prezzo aggiornato e le offerte attive.\nMiglior Paini skipper\nAll Skipper's Rules: A short lesbian Story (English Edition)\nEcco la classifica dei miglior Paini skipper, clicca per vedere recensioni, dettagli e offerte attive:\nPain Into Power (English Edition)\nThe Praying Skipper, and Other Stories (English Edition)\nPain Below the Equator (English Edition)\nRalph Delahaye Paine: Collected Works (Illustrated): The Steam-Shovel Man, The Book of Buried Treasure, Blackbeard: Buccaneer, The Praying Skipper, and ... books with illustrations (English Edition)\nElijah Cobb, Cape Cod Skipper\nFelpa da Donna Top Fashion Christmas Cat Wearing Mask Stampa Manica Lunga (M,4Nero)\nIn questa pagina potete trovare una lista dei prodotti con le relative recensioni ed opinioni rilasciate da clienti che hanno già acquistato Paini skipper.\nGli utenti che rilasciano le recensioni su Paini skipper danno utili informazioni non solo sulla fase di acquisto ma anche del reale utilizzo nella vita reale, è grazie a questi feedback che si puo’ capire il reale utilizzo.\nEcco quindi che nella parte Alta della classifica si trovano i migliori prodotti Paini skipper e via via che si scende le altre opportunità, sempre comunque selezionate tra le scelte più gettonate.\nIl prezzo viene aggiornato ogni giorno cosi da sapere sempre quanto costa Paini skipper.\nDurante l’anno sono attive delle promozioni sui prodotti in vendita online e Paini skipper potrebbe rientrare tra queste.\nQui di seguito abbiamo selezionato una serie di Paini skipper che risultano tra le più economici in commercio.\nBasta scorrere la lista per trovare Paini skipper economici con ogni scheda prodotto ordinata in base al prezzo, dalla più economica (prezzo più basso) alla più costosa (prezzo più alto)\nPaini skipper Economici\nIl prodotto Paini skipper si puo’ trovare all’interno del catalogo dedicato dove viene presentata tutta la linea dei prodotti in vendita.\nPaini skipper viene inserito all'interno di questa presentazione catalogo 2019 assieme alla famiglia di prodotti appartenenti al Brand.\nSi tratta dell’eterno dilemma di oggi, dove comprare Paini skipper? Acquistare online oppure direttamente in negozio?\nOnline I vantaggi dei negozi online è data dalla immediata disponibilità di Paini skipper, si puo’ ricevere direttamente a casa attraverso corriere (a volte anche senza spese di spedizione). Online si possono anche consultare le schede tecniche che ne mostrano i dettagli e leggere le opinioni degli utenti che l’hanno provato.\nNegozio In negozio invece si puo’ provare con mano il prodotto, è possibile vedere direttamente Paini skipper come funziona e quindi avere una idea più chiara sull’acquisto da fare. Non sempre, ma in alcuni casi si puo’ ricevere indicazioni dagli esperti presenti nel negozio e valutare quindi ulteriori informazioni e caratteristiche.Tendenzialmente possiamo dire che acquistare online significa risparmio. Gran parte delle volte gli shop online possono vantare prezzi più vantaggiosi e quindi si spende meno.\nAmazon ed Ebay sono di fatto i due colossi dell’ecommerce e possono contare su milioni di utenti che acquistano ogni giorno. Su questi store online puo’ trovarsi il prodotto Paini skipper e per verificarlo basta cliccare sulla pagina dedicata ai seguenti link:\nPaini skipper su Amazon\nPaini skipper su Ebay\nPaini skipper puo’ risultare disponibile o in arrivo, solamente in alcuni casi non risulterà più disponibile, tuttavia basterà leggere i dettagli della scheda prodotto per capire se tornerà in vendita a breve.\nEbay invece puo’ far fede sulla garanzia di chi sceglie come metodo di pagamento paypal e diversi annunci di Paini skipper usato.\nVi basterà accedere a questo buono sconto per ridurre il prezzo del vostro carrello e quindi ottenere Paini skipper ad un costo ulteriormente più basso.\nSe i dettagli, la scheda tecnica e le informazioni ottenute leggendo le recensioni non vi hanno convinto potete trovare delle alternative a Paini skipper.


Come curare la Schizofrenia presso lo Studio Bernadette a Reggio Emilia - Studio Medico Bernadette\nHome » Disturbi trattati » Schizofrenia\nCome curare la Schizofrenia presso lo Studio Bernadette a Reggio Emilia\nLa catatteristica specifica della schizofrenia è la dissociazione mentale che rappresenta una scucitura dei nessi associativi tra idea e idea, ma anche tra idea e stato affettivo, tra volizione e idee, tra pensieri e condotte, ecc.\nL'essenza della schizofrenia risiede quindi in una frammentazione della vita psichica da cui derivano molteplici sintomi: allucinazioni, deliri, comportamenti bizzarri, appiattimento affettivo, catatonia, ecc.\nDal sito web dello Studio Medico Bernadette di Reggio Emilia è possibile prenotare una visita psichiatrica e impostare un percorso terapeutico che integri alle necessari terapie farmacologiche anche altri interventi diagnostici e terapeutici finalizzati a individuare e valorizzare le risorse psicologiche presenti nella persona che soffre per questo grave disturbo.\nIn associazione alle necessarie cure farmacologiche presso lo studio Medico Bernadette di Reggio Emilia è possibile usufruire di un programma terapeutico che utilizza anche la Musicoterapia secondo il Metodo Tomatis e la Psicoterapia di Sostegno.\nColloquio Telefonico Gratuito:\nTelefonando alla segreteria dello Studio Medico Bernadette è possibile chiedere una consulenza telefonica per avere maggiori informazioni e per fissare una visita psichiatrica.


Tag: super green pass -\nIMPLACABILE VENDETTA di Moreno Pasquinelli\nPreceduto da una virulenta quanto mendace campagna d’intimidazione, il governo Draghi ha varato il decreto sul cosiddetto “Green Pass Rafforzato”. In pratica una nuova stretta autoritaria. E’ lo Stato di Polizia 4.0. Chi non si vaccina sarà sottoposto ad un regime di esclusione e segregazione sociale.\nChi non si vaccina, se era già escluso dal disporre di fondamentali diritti di libertà, è oggi condannato ad un regime di formale apartheid sociale. Sbagliano coloro i quali affermano si tratti di una “misura medievale”. Davanti alla peste si segregavano gli appestati per proteggere i sani. Oggi, posto che il “vaccino” non immunizza e che i vaccinati possono infettare, vengono confinati e isolati anche coloro che scoppiano di salute, ovvero quelli che sono portatori di un gravissimo morbo sì, ma quello di non inginocchiarsi ai piedi del sovrano rifiutando i suoi diktat. Questa è dunque la vera pandemia che il governo vuole debellare: quella della ribellione sociale.\nLa misura del “Green Pass Rafforzato”, spacciata come atto ex ante di “prevenzione sanitaria”, è dunque squisitamente politica, è un provvedimento di condanna e castigo ex post per tutti quei sudditi che hanno sin qui disobbedito alla richiesta del sovrano di disporre dei loro corpi. Condanna che è l’equivalente profano e secolare della scomunica di una volta, l’atto con cui la Chiesa oltre ad escludere il battezzato dalla comunità dei fedeli, gli infliggeva la pena dell’inferno nell’al di là.\nMa questo della segregazione sociale della minoranza, della parte dal resto, per quanto inusitato, è solo una faccia del regime bio-politico. Quest’ultimo chiama in causa anzitutto tutti gli altri, la maggioranza dei disciplinati, le stesse legioni dei kapò e dei disciplinatori. E’ grazie alla loro accondiscendenza che il sovrano ha potuto finalmente oltrepassare la linea oltre la quale esso riesce a requisire e ad impadronirsi, assieme alla carne, dell’anima stessa dei cittadini.\nIl non-vaccinato viene sì privato di alcuni essenziali diritti di libertà, ma egli trattiene a sé, con il libero arbitrio, la propria dignità e indipendenza di pensiero; il vaccinato invece, come conseguenza dell’atto di obbedienza e di sottomissione al regime bio-politico, per poter godere di alcuni diritti formali di libertà, deve consegnare al sovrano dignità, coscienza e libero arbitrio — in cambio di una parte si aliena quindi del tutto, ciò che appunto distingue l’essere umano dagli altri esseri senzienti. Mentre il non-vaccinato è condannato a subire un’oppressione reale, il vaccinato ne deve sopportare una rafforzata, metafisica.\nAcune finali considerazioni politiche. Non commetta, la nostra minoranza, l’errore di auto-isolarsi, di cercare la via di fuga. Non insegua l’illusione che la salvezza possa consistere nell’esodo comunitaristico. Non c’è alcun altrove, alcuna Terra Promessa. A ben vedere l’idea dell’esodo, quella di trovare rifugio in piccole società appartate e auto-governate, ammesso e non concesso che possano effettuarsi, testimonia che si fa strada la convinzione che la Resistenza è destinata alla sconfitta. In effetti la sconfitta è altamente probabile. Saremo retorici ma siamo obbligati a ribadire che nella guerra (e la nostra lo è) si può perdere non una ma più battaglie. Per dirla alla Mao Zedong: “La vittoria strategica è il risultato di una serie di sconfitte tattiche”.\nOgni minoranza, quando è costretta dal nemico allo scontro in campo aperto, è destinata alla sconfitta. E’ la rotta disordinata che va evitata, così da poter riorganizzare le proprie forze. La nostra è una lotta di lunga durata. La vittoria dipenderà da diversi fattori. Primo fattore: dovremo rafforzarci anche ove fossimo obbligati alla ritirata. Secondo fattore: il nemico non è imbattibile, in preda alle vertigini del successo, commetterà errori gravi, ciò che ci consentirà di passare alla controffensiva. Terzo fattore: il nemico ha sempre un suo Tallone d’Achille, e questo punto debole è costituito proprio dall’eterogeneo blocco sociale che lo sostiene. Questo blocco si sfalderà poiché proprio la maggioranza che oggi ubbidisce sopportando un’oppressione metafisica, vorrà redimersi dal proprio disonore e riscattare la sua libertà. Quello sarà il momento della nostra implacabile vendetta.\n«Riguardo ai tempi e ai momenti, fratelli, non avete bisogno che ve ne scriva; infatti sapete bene che il giorno del Signore verrà come un ladro nella notte».\n[San Paolo, 1Ts5, 1-11]