FISIOACUS: Acupuntura na IVC\nACUPUNTURA/FISIOTERAPIA E TERAPIAS COMPLEMENTARES: Um blog para estudo próprio e troca de experiências.\nAcupuntura na IVC\nAcupuntura na Insuficiência Vascular Crônica\nPor: Renata Estrella\nINSUFICIÊNCIA VASCULAR CRÔNICA\nRevisão Anatômica e Fisiológica\nO sistema vascular consiste em 2 sistemas interdependentes: o lado direito do coração que faz a circulação pulmonar e do lado esquerdo que faz a circulação sistêmica.\nAs artérias distribuem o sangue oxigenado do lado esquerdo do coração para os tecidos, enquanto as veias conduzem o sangue desoxigenado dos tecidos para o lado direito do coração. Os vasos capilares localizados dentro dos tecidos unem o sistema arterial e venoso e constituem um local de troca de nutrientes e resíduos metabólicos. As arteríolas e vênulas constituem a micro-circulação juntamente com os capilares.\nO sistema linfático complementa a função do sistema circulatório.\nAs artérias são estruturas, de paredes espessas. A aorta dá origem a numerosos ramos que se dividem em vasos menores, artérias e arteríolas.\nAs paredes das artérias e arteríolas são compostas de 3 camadas: a camada interna (uma camada interna de células endoteliais); a camada média (uma camada média de tecido elástico liso/ e adventícia ( uma camada externa de tecido conjuntivo)\nO músculo liso controla o diâmetro do vaso ao se contrair e se relaxar. Fatores químicos, hormonais e relacionados ao sistema nervoso influenciam a atividade do músculo liso.\nSão compostas de uma única camada de células endoteliais. Essa estrutura de paredes delgadas permite o transporte rápido e eficiente de nutrientes para as células e a remoção de restos metabólicos.\nVeias e Vênulas\nOs capilares se unem entre si para formarem vasos maiores chamados de vênulas, que por sua vez se unem para formarem as veias. As paredes das veias são mais delgadas, e consideravelmente menos musculares, permitindo a maior distensibilidade e complacência possibilitando o armazenamento de grandes volumes de sangue sob baixa pressão.\nCertas veias são equipadas de valvas. As veias que transportam sangue contra a força de gravidade como nas extremidades inferiores, têm valvas unidirecionais, evitando que o sangue reflua à medida que é impelido em direção ao coração.\nRede complexa de paredes finas que serve para coletar o líquido linfático a partir de tecidos e órgão e transportá-lo para a circulação venosa.\nFUNÇÃO DO SISTEMA VASCULAR\nNecessidades Circulatórias dos Tecidos\nA percentagem de fluxo sanguíneo recebida individualmente pelos órgãos e tecidos é determinada pelo ritmo de metabolismo tecidual, disponibilidade de oxigênio e função dos tecidos. Quando as necessidades metabólicas aumentam, os vasos sanguíneos se dilatam, aumentando a oferta de O2 e nutrientes aos tecidos. Quando diminui as necessidades metabólicas, os vasos se contraem, reduzindo assim o fluxo de sangue. Se os vasos sanguíneos deixarem de se dilatar em resposta a necessidade de maior fluxo de sangue ocorrerá isquemia tissular (suprimento deficiente de sangue).\nO fluxo sanguíneo através do sistema cardiovascular sempre prossegue na mesma direção. Lado esquerdo do coração para a aorta, artérias, arteríolas, capilares, vênulas, veias, veias cavas e lado direito do coração. Este fluxo unidirecional é causado por uma diferença de pressão que existem entre o sistema arterial e venoso. Como a pressão arterial é maior que a venosa e o liquido sempre flui de uma área de alta pressão para uma área de pressão menor o sangue flui do sistema arterial para o venoso.\nFiltração e Reabsorção Capilares\nO equilíbrio entre as forças hidrostática ( é uma pressão de acionamento gerada pela pressão arterial) e pressão osmótica ( é a força de atração criada pelas proteínas plasmáticas) do sangue e do interstício, bem como a permeabilidade capilar, governa a intensidade e a direção do movimento de liquido através do capilar.\nO fator mais importante que determina a resistência é o raio do vaso, sendo assim resistência vascular periférica é a oposição ao fluxo de sangue criado pelos vasos sanguíneos.\nA viscosidade do sangue e o comprimento do vaso, sob condições normais, não se alteram significativamente. Contudo um grande aumento do hematócrito pode aumentar a viscosidade sanguínea e reduzir o fluxo sanguíneo capilar.\nMecanismo de Regulação Vascular Periférica\nComo as necessidades metabólicas dos tecidos corporais, mesmo em repouso estão mudando continuamente a necessidade de um sistema regulador integrado e coordenado de modo que o fluxo sanguíneo para as determinadas áreas seja mantida em relação as necessidades dessas áreas. Esse mecanismo regulador consiste em influencias do SNC, hormônios e substâncias químicas circulantes, e na atividade independente da própria parede arterial.\nA noradrenalina é um neurotransmissor responsável pela vasoconstrição simpática. A adrenalina age na constrição dos vasos sanguíneos periférico. A angiotensina estimula a constrição arterial e a serotonina contra as arteríolas.\nFisiopatologia do Sistema Vascular\nO fluxo de seguimento reduzido dos vasos sanguíneos periféricos caracteriza todas doenças vasculares periféricos. Se as necessidades teciduais forem altas, o fluxo sanguíneo reduzido pode ser inadequado para manter a integridade tissular levando a isquemia tecidual.\nInsuficiência Cardíaca: A insuficiência cardíaca esquerda causa acúmulo de sangue nos pulmões e redução do fluxo anterógrado ou do débito cardíaco o que resulta em fluxo sanguíneo arterial inadequado aos tecidos. A IC direita causa congestão venosa central e uma redução no fluxo anterógrado.\nAlterações nos vasos sanguíneos e linfáticos: artérias podem estar obstruídas por placa aterosclerótica, trombo ou êmbolo. Artérias lesionadas ou obstruídas por trauma químico ou mecânico, infecções ou processos inflamatórios, distúrbios vasoespásticos e mau formações congênitas. Oclusão arterial súbita leva a isquemia arterial profunda com freqüência irreversível e morte tecidual. Se oclusões arteriais graduais há desenvolvimento de circulação colateral e menor riso de morte tecidual súbita.\nO fluxo sanguíneo venoso pode ser reduzido por trombo, válvulas venosas incompetentes ou por redução da eficácia da ação de bombeamentos dos músculos circunvizinhos. A diminuição do fluxo sanguíneo venoso aumenta a pressão venosa e pressão hidrostática capilar, filtração de liquido para fora dos capilares e para dentro do espaço intersticial e conseguinte edema, deixando os tecidos susceptíveis a ruptura ou lesão e a infecção. Os vasos linfáticos também podem ser obstruídos por tumores ou por lesão decorrente de trauma mecânico ou processos inflamatórios.\nInsuficiência circulatória dos membros; As doenças vasculares periféricas causam isquemia e produzem dor, alterações cutâneas, pulso diminuído e possível edema. O tipo e a gravidade dos sintomas dependem do tipo, estágio, extensão do processo da doença, e da velocidade que o processo se desenvolve.\nHistórico de Saúde e Manifestações Clínicas\nPacientes com insuficiência vascular periférica comumente apresentam dor muscular do tipo câimbras nos membros, reproduzida de forma consistente com mesmo grau de exercício e atividade e aliviada pelo repouso.\nClaudicação intermitente: (Dor) Deve - se a incapacidade do sistema arterial de fornecer fluxo sanguíneo apropriado para os tecidos diante das demandas aumentadas por nutrientes durante o exercício, quando são produzidos metabólicos musculares e ácidos lático agravando as terminações nervosas do tecido circunvizinho.\nO local da doença arterial pode ser deduzido da localização da claudicação, porque a dor ocorre nos grupos musculares abaixo da doença.\nAlterações na aparência e temperatura da pele. Fluxo sanguíneo inadequado resulta em membros frios e pálidos.\nA coloração vermelha-azulada dos membros e observada durante 20 segundos a 2 minutos depois que o membro fica pendente. Rubor - sugere lesão arterial periférica grave em que o vasos permanecem dilatados. A cianose manifesta-se quando a quantidade de hemoglobina oxigenada contida no sangue é reduzida. As alterações adicionais decorrentes do fluxo de nutrientes reduzido englobam perda de pêlos, unhas quebradiças, pele seca ou descamativa, atrofia e ulcerações. O edema pode ser bilateral ou unilateral estando relacionado com a posição pendente do membro afetado, decorrente da dor em repouso intensa.\nAlterações gangrenosas surgem após a isquemia grave prolongada e representa a necrose tecidual.\nPulso: Determinar presença ou ausência e a qualidade dos pulsos periféricos. A ausência de pulso pode indicar que o local da estenose é proximal à localização. Os Pulsos devem ser palpados a nível bilateral em caráter simultâneo, comparando ambos os lados para simetria na freqüência, ritmo e qualidade.\nExames de Fluxo por ultra-som em Doppler\nQuando os pulsos não conseguem ser palpados usa-se um aparelho de ultra-som com Doppler de onda contínua (CW), que é empregado para ouvir o fluxo sanguíneo nos vasos. Esse aparelho manual emite um sinal continuo através dos tecidos do paciente que são refletidos pelas células sanguíneas em movimento e são captados pelo aparelho. O sinal de Doppler com filtração do débito é então transmitido a um auto falante ou a um fone de ouvido, onde pode ser ouvido para a interpretação.\nUsado para determinar quando um paciente pode caminhar e para medir a pressão arterial sistólica do tornozelo em resposta a caminhada. O paciente caminha sobre uma esteira a uma velocidade aproximada de 2,4 Km/h, com uma inclinação de 10%, durante um período máximo de 5 minutos uma resposta normal ao teste é uma queda pequena ou ausência de queda na pressão sistólica no tornozelo após o exercício. Em um paciente com claudicação verdadeira a pressão do tornozelo cai.\nFornece imagens transversais do tecido mole e pode identificar as áreas de alterações volumétricas em um membro ou compartimento. Os períodos de imageamento são curtos; contudo, o paciente é exposto às radiografias, devendo o agente de contraste ser comumente injetado para avaliar os vasos sanguíneos.\nUm scanner de TC em espiral e a infusão intravenosa do agente de contraste são utilizados para imagear cortes muito finos da área alvo. A angiografia por TC mostra melhor a aorta e as principais artérias viscerais do que ramos vasculares menores. O grande volume do agente de constaste exigido limita a utilidade desse exame nos pacientes com sensibilidade ao contraste ou com função renal muito comprometida.\nÉ realizada com um scanner de imageamento por ressonância magnética comum, mas com um programa de intensificação de imagem especificamente ajustado para isolar os vasos sanguíneos. Esse exame pode ser feito em pacientes com a função renal debilitada e nos que são sensíveis ao agente de contraste, pois não é necessário nenhum agente de contraste.\nO procedimento envolve injetar um agente de contraste radiopaco diretamente dentro do sistema vascular para localizar os vasos. A localização de uma obstrução vascular ou de um aneurisma e a circulação colateral podem ser demonstradas. Pode ocorrer irritação no local da injeção. Raramente pode haver reação alérgica imediata ou tardia ao iodo contido no agente de contraste. As manifestações compreendem dispnéia, náuseas, vômitos, sudorese, taquicardia e dormência dos membros. Qualquer uma dessas reações deve ser relatada imediatamente o tratamento pode englobar administração de epinefrina, anti-histamínicos ou corticosteróides. Os riscos adicionais incluem lesão vascular, sangramento e AVC.\nRaramente utilizado, porém pode ser empreendido para avaliar a circulação periférica. É feita uma injeção de anestésico local no espaço epidural lombar, visando bloquear os nervos simpáticos para as pernas, Como os nervos simpáticos controlam a tensão nos músculos dos vasos sanguíneos, bloquear esses nervos deve produzir a vaso-dilatação e o aumento da temperatura nas pernas ou apenas um discreto aumento. Esse teste ajuda a determinação se a simpatectomia (interrupção das vias aferentes na divisão simpática do sistema nervoso autonômico) beneficiaria um paciente com circulação comprometida nas pernas. A simpatectomia elimina o vaso-espasmo e melhora o fluxo sanguíneo periférico, ela pode ser usada se não houver nenhuma outra opção cirúrgica e nos casos de distrofia simpática reflexo.\nPletismografia com ar\nNomeada para compartimentos aéreos padronizados que se adaptam ao redor da perna e que são calibrados depois de ser cheios com uma quantidade padronizada de ar, a pletismografia aérea quantifica o refluxo venoso e a ejeção da bomba muscular da panturrilha. As alterações no volume são medidas com as pernas do paciente elevadas, com o paciente em decúbito dorsal e em pé, e depois que o paciente realiza as elevações sobre os pés. A pletismografia aérea fornece informações sobre o tempo de enchimento venoso, o volume venoso funcional, o volume ejetado e o volume residual, sendo útil na avaliação de pacientes com suspeita de incompetência vascular ou insuficiência venosa crônica.\nFlebografia com contraste\nTambém conhecida como venografia, a flebografia com contraste envolve a injeção de meios de contraste radiográfico dentro do sistema venoso através de uma veia dorsal do pé. Quando existe um trombo, uma imagem radiográfica revelará um segmento não-cheio de veia em uma veia, de outra forma completamente cheia. A injeção do agente de contraste pode provocar uma inflamação breve, porém dolorosa, da veia. O teste é geralmente realizado quando o paciente deve sofrer a terapia trombolítica, mas o ultra-som é atualmente aceito como o padrão principal para diagnosticar a trombose venosa.\nA linfocintigrafia é uma alternativa confiável para a linfangiografia. Um colóide marcado com radioatividade é injetado ao nível subcutâneo no segundo espaço interdigital. Em seguida, o membro é exercitado para facilitar a captação do colóide pelo sistema linfático. Imagens seriadas são obtidas a seguir, em intervalos predeterminados.\nA linfagiografia confere um meio de detectar o envolvimento de linfonodos por carcinoma metastático, linfoma ou infecção nos locais que são, de outro modo, inacessíveis ao examinador, exceto por cirurgia. Nesse exame, um vaso linfático em cada pé(ou mão) é injetado com o agente de contraste. Uma série de radiografias é obtida na conclusão da injeção 24 horas após e, depois disso, em caráter periódico, conforme indicado. A falha em opacificar os coletores subcutâneos e a persistência do agente de contraste no tecido após dias contribuem para um diagnóstico de linfedema.\nTRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS ARTERIAIS\nA arteriosclerose é um processo difuso por meio do qual as fibras musculares e o revestimento endotelial das paredes dos vasos tornam-se espessadas, literalmente ocorre o endurecimento das artérias.\nA aterosclerose é a doença de artérias de grande ou médio calibre caracterizada por alterações da íntima representadas por acúmulo de lipídios, carboidratos, componentes do sangue, células e material intercelular, dando origem as placas de ateroma.\nOs resultados diretos mais comuns da aterosclerose englobam a estenose (estreitamento) da luz, obstrução por trombose, aneurismas, ulceração e ruptura. Os resultados indiretos são a desnutrição e a fibrose subseqüente dos órgãos que são supridos pelas artérias escleróticas.\nA aterosclerose pode desenvolver-se em qualquer ponto no corpo, mas existem locais que são mais vulneráveis, tipicamente as áreas de bifurcação ou ramificação. No membro inferior, esses locais compreendem a aorta abdominal distal, as artérias ilíacas comuns, o orifício das aterias femorais superficial e profunda, e a artéria femoral superficial do canal adutor.\nVárias teorias sobre o desenvolvimento da aterosclerose foram combinadas na teoria de reação à lesão. De acordo com essa teoria, a lesão da célula endotelial vascular resulta de forças hemodinâmicas prolongadas, como os estresses de cisalhamento e do fluxo turbulento, radiação, substâncias químicas ou hiperlipidemia crônica no sistema arterial. A lesão do endotélio aumenta a agregação das plaquetas e monócitos no local da lesão. As células musculares lisas migram e proliferam-se, permitindo que se forme a matriz de colágeno e de fibras elásticas. Pode se que não exista uma causa ou mecanismo único para o desenvolvimento da aterosclerose: em vez disso, podem estar envolvidos múltiplos processos.\nMorfologicamente as lesões escleróticas são de dois tipos: as artérias gordurosas (são amarelas e lisas, compostas de lipídios e células musculares lisas alongadas e fazem protusão para dentro da luz da artéria; e as placas fibrosas (esbranquiçadas, branco amarelada, faz protusão para dentro da luz em graus variados, podem até obstruir totalmente).\n· Dieta muito gordurosa.\n· Dieta hipolipídica\n· Abolir o fumo\n· Várias classes de medicamento são usadas para evitar a aterosclerose: seqüestrador de ácidos biliares acido nicotínico, estatinas, ácidos fíbricos, substâncias lipofílicas e terapia de reposição de estrogênio (supervisão médica);\nDependem do órgão ou tecido afetado.\n· Modificação dos fatores de risco.\n· Programa de exercícios controlados para melhorar a circulação e aumentar a capacidade funcional.\n· Medicamentos e procedimentos intervencionais ou de enxertos cirúrgicos.\nProcedimentos de influxo: fornecem aporte sanguíneo da aorta para dentro da artéria femoral.\nProcedimento de efluxo: fornecem aporte sanguíneo da aorta para os vasos abaixo da artéria femoral.\nA aterectomia rotacional remove as lesões por fazer abrasão da placa que ocluiu por completo a artéria.\nQuando uma lesão isolada ou lesão são identificadas durante a arteriografia, pode ser realizada uma angioplastia, também chamada de angioplastia transluminal (PIA). Depois que o paciente recebe um anestésico local, um cateter com balão nas extremidades é manobrado através da área de estenose. Há controvérsia sobre o modo exato pelo qual o PTA atua. Alguns teorizam que ela melhora o fluxo sanguíneo por fazer o estiramento adicional das fibras elásticas (dilatação) do segmento arterial sadio. Porém, muitos acreditam que o procedimento alarga a luz arterial por fissuras e achatar a placa contra a parede Vascular.\nComplicaçôes do PTA: Hematomas, êmbolo, dissecção do vaso e sangramento. Para diminuir o risco de reoclusão, estentores podem ser inseridos para suportar as paredes dos vasos sanguíneos e evitar o colapso imediatamente após a insuflação do balão.\nComplicaçôes dos Estentores: embolização distal. lesão da camada íntima, deslocamento do estentor,\nà Arterosclerose e aterosclerose\n* Melhora a circulação arterial periférica\n* auxiliar o paciente a caminhar;\n* Promover aplicação de calor para facilitar o fluxo arterial;\n* Instruir o paciente a não expor a baixa temperaturas para não promover\n* Abaixar os membros a um nível inferior ao do coração;\n* Encorajar o uso de calçados protetores e acolchoamento para áreas de pressão, para evitar traumas.\n* Alivio da dor com administração de analgésicos;\n* Hidratação do membro;\n* Dieta hipolipídica;\n* Plano de redução do peso;\n* Orientar o paciente quanto ao auto-cuidado.\nUsualmente é encontrada em indivíduos com mais de 50 anos de idade. Mais comum entre os homens, as pernas são as mais acometidas. A idade de início e a gravidade se devem ao tipo e número de fatores de risco aterosclerótico. As lesões obstrutivas se dão comumente nos segmentos do sistema arterial que se estende da aorta, abaixo das artérias renais, até a poplítea. A doença oclusiva distal pode ser vista freqüentemente nos pacientes com diabetes mellitus e na população geriátrica.\n- Claudicação intermitente: dor insidiosa, pulsátil em câimbras, fadigas ou fraqueza.\n- Dor em repouso: persistente, pulsátil ou perturbadora, costuma estar presente nas porções distais das extremidades. a elevação das extremidades ou sua colocação na posição horizontal aumentam a dor e a posição pendente a reduz.\n- Resfriamento ou dormência: decorrente do menor fluxo arterial. Ao exame a extremidade pode estar fria e pálida quando elevada, ou avermelhada e cianótica quando pendente.\n- Alterações ungueais e cutâneas, ulcerações, gangrena e atrofia muscular podem ser observadas.\n- Sopro: ouvido com o estetoscópio, ruído produzido pelo fluxo turbulento de sangue através de um vaso irregular e com estenose, através do seguimento dilatado de um vaso – um aneurisma.\n- Pulsos periféricos diminuídos ou ausentes.\n- História dos sintomas e exame físico do paciente\n- O exame dos pulsos periféricos é uma parte importante da avaliação da doença arterial oclusiva. Os pulsos podem estar desiguais ou ausentes. A artéria pediosa no dorso do pé em geral encontra-se ausente em 7% da população.\n- Cor e temperatura devem ser anotadas e os pulsos palpados.\n- Unhas podem estar espessadas e opacas.\n- Pele brilhosa, atrófica e ressecada, com escasso crescimento de pêlos. Deve-se comparar ambas as extremidades.\n- Angiografia por subtração digital (ASD)\n- Bloqueio simpático lombar\n- Angioplastia transluminal percutânea:\n- Terapia trombolítica.\n_ Tromboliseangioplastia : combinação dos 2 tratamentos anteriores.\n- Enxerto Vascular ou endarterectomia. Ligação de 2 vasos com bom fluxo entre si. O\nmaterial pode ser sintético (Dácron) ou de veias autógenas ( Ex. veia safena).\n- Geralmente, os pacientes se sentem melhor com algum tipo de programa de exercícios. Deve ser feito juntamente com uma redução de peso e cessação do fumo.\nInternações de Enfermagem Pós Operatório\n- Os pulsos das extremidades devem ser anotados e comparados.\n- Verificar ausência de pulso.\n- Cor e temperatura devem ser monitorizadas.\n- Monitorização contínua do débito urinário, pressão venosa central, condições mentais, freqüência e volume de pulso.\n- Evitar cruzar as pernas ou mantê-las penduradas.\n- Elevar as pernas para reduzir o edema.\nDoença arterial Oclusiva no membro Superior\nAs oclusões do membro superior ocorrem com menor freqüência e não são tão sintomáticas quanto aquelas nos membros inferiores, porque a circulação colateral é melhor nos membros superiores e o braço possui menos massa muscular e não esta sujeito a mesma carga de trabalho das pernas.\nA estenose que ocorre na origem do vaso, proximal a artéria vertebral, colocando como principal contribuinte para o fluxo e as oclusões no membro superior resultam da aterosclerose ou trauma. O indivíduo pode desenvolver a síndrome do roubo subclávio (fluxo invertido na artéria vertebral e basilar para fornecer fluxo sanguíneo para o braço) causando sintomas vértebro-basilares (cerebrais), vertigem ataxia, síncope e alterações visuais bilaterais.\nO paciente queixa-se de fadiga no braço, dor ao exercício incapacidade para sustentar objetos e dificuldade para dirigir veículos auto motores.\nO histórico deve incluir resfriamento unilateral e palidez do membro afetado, enchimento capilar diminuído e diferença nas pressões arteriais no braço superior a 20 mmHg. Estudos não evasivos como pressões arteriais no braço e antebraço e ultras-som duplex são usados para identificar a localização anatômica da lesão e para avaliar a hemodinâmica do fluxo sanguíneo. A avaliação trans-craniana com Doppler é usada para avaliar a circulação intra craniana e detectar qualquer sifonamento do fluxo sanguíneo a partir da circulação posterior para gerar o fluxo sanguíneo para o braço afetado. Pode ser necessária a arteriografia.\nSe lesão focal curta um PTA pode ser utilizado. Já se a lesão envolve a artéria subclávia com a sifonagem documentada do fluxo sanguíneo a partir da circulação intracraniana existem os seguintes procedimentos cirúrgicos: bypass carotídeo – subclávia, bypass axilo-axilar e reimplante autólogo da subclávia e reimplante autólogo da subclávia na artéria corótida.\nO histórico de enfermagem envolve comparações das pressões do braço, pulso radial, ulnar e braquial, funções motora e sensorial, temperatura; alterações de coloração e enchimento capilar. No pré operatório, o braço é mantido ao nível do coração e protegido contra o frio, punções venosas ou arteriais, fitas adesivas e curativos constritivo. No Pós- operatório, o braço é mantido ao nível cardíaco ou elevado com os dedos ao nível mais elevado. Punções motoras e sensorial, Calor, coloração, enchimento capilar e os pulsação monitorizados com avaliação por doppler do fluxo arterial a cada hora durante 24 horas. A pressão arterial é avaliada a cada duas horas durante 24 horas.\nÉ uma inflamação da aorta, particularmente do arco aórtico, são conhecidos 2 tipos:\n· Doença de Takayasu – doença inflamatória crônica, do arco aórtico e seus ramos, que provoca sintomas isquêmicos acometendo extremidades superiores cérebro e olho.\n· Sifilítica – acomete a raiz da aorta e a aorta asadenter, produzindo uma moderada dilatação da aorta, podendo também causar insuficiência aórtica, oclusão dos óstios coronário de aneurisma.\nÉ um saco ou dilatação localizada que acomete uma artéria e constitui um ponto fraco na parede vascular. A causa mais comum é a aterosclerose podendo também ser causa os traumatismos da parede da artéria, infecção e defeitos congênitos da parede arterial.\nA principal causa é a aterosclerose. As principais sintomas são dor, dispnéia, tosse, rouquidão, disfagia. O diagnóstico é feito principalmente pelo Rx de tórax, ultra-sonografia e tomografia computadorizada. Na maioria dos casos o tratamento é através da correção cirúrgica sendo importante o controle da PA, através de drogas anti – hipertensivas.\nA principal causa é a aterosclerose, é a maior parte destes aneurismas ocorre abaixo das artérias renais. Sendo que os principais fatores de risco incluem predisposição genética, tabagismo e HÁ. Alguns dos pacientes queixam que sentem o “coração bater” no abdome, outros sentem presença de uma massa abdominal, sendo possível ouvir sobre esta massa um sopro sistólico. O diagnóstico é feito através da Rx abdominal, US e tomografia computadorizada. O tratamento de escolha é a cirurgia onde o aneurisma é ressecado e instalado o enxerto. Os sinais de iminente ruptura incluem dor nas costas ou dor abdominal.\nMuitas vezes este tipo de aneurisma está associado a HÁ mal controlada, provocando dilacerações e oclusões de artérias. Pode provocar com esta obstrução o hemopericárdio (derrame de sangue dentro do saco pericárdio) ou insuficiência aórtica e poderá assim causar oclusão das artérias que alimentam o trato gastrintestinal rins, medula espinhal ou até mesmo as pernas. Os principais sintomas são da intensa e persistente, palidez, sudorese, taquicardia. O diagnóstico é feito através do angiograma, imagem por TC, US e imageamento por ressonância magnética. O tratamento médico ou cirúrgico deve acompanhar o tratamento dos aneurismas aórticos torácicos.\nA oclusão vascular aguda pode decorrer de um êmbolo ou de uma trombose aguda. Um êmbolo geralmente é diagnosticado com base na natureza repentina ou aguda do início dos sintomas e na suspeita de uma possível fonte de êmbolos. Os êmbolos também podem se desenvolver na aterosclerose avançada, porque as placas ateromatosas se ulceram e ficam rugosas.\nA trombose arterial também pode ocluir agudamente uma artéria, sendo que a trombose é um coagulo de desenvolvimento que costuma ocorrer onde a parede arterial está usada geralmente em decorrência de aterosclerose.\nManifestação clinicas: palidez, dor aguda, ausência de pulsação e paralisia.\nO tratamento depende de sua causa, geralmente é realizada a cirurgia chamada embolectomia. Quando existe circulação colateral inclui como tratamento com anticoagulação venosa com heparina. Também agentes trombolíticos.\nÉ uma forma de vasoconstrição arteriolar intermitente que resulta no resfriamento, dor e palidez nas pontas dos dedos das mãos, dos pés e da ponta do nariz. A causa é desconhecida. Os sintomas podem resultar de uma diminuição da capacidade de dilatação dos vasos cutâneos. Os episódios podem ser deflagrados por fatores emocionais ou por sensibilidade incomum ao frio.\nO quadro clínico resulta a palidez. Em seguida, a pele torna-se cianótica direito ao represamento do sangue desoxigenado durante o vasoespasmo, rubor, dormência, formigamento e dor em queimação ocorrem a medida que a coloração se altera. O envolvimento precisa ser bilateral e simétrico.\nTratamento evitar estimular que provocam vasoconstrição. Os bloqueadores dos canais da Ca++ podem ser eficazes nos alivio dos sintomas. A simpatectomia pode auxiliar alguns pacientes.\nTRATAMENTOS DOS DISTÚRBIOS VENOSOS\nTrobose venosa trombose de veias profundas, tromboflebite e flebotrombose\nEmbora a etiologia da trombose venosa permaneça desconhecida acredita-se que a tríade de Virchow tenha papel significante em seu desenvolvimento: estase venosa, lesão da parede vascular e coagulação sanguínea alterada. Pelo menos dois desses fatores são necessários para que ocorra a trombose.\nEstase venosa: ocorre quando o fluxo sanguíneo é reduzido, como na IC ou no choque; quando as veias estão dilatadas, como acontece em algumas terapias medicamentosas; e quando a contração dos músculos esqueléticos se mostra reduzida, como na imobilidade, paralisia dos membros ou anestesia. O repouso no leito diminui o fluxo nas pernas em pelo menos 50%.\nLesão do revestimento da camada íntima dos vasos sangüíneos cria um local para a formação do coágulo. Trauma direto dos vasos (fraturas ou luxações), doenças das veias e irritação química da veia por soluções ou medicamentos intravenosos podem lesionar as veias.\nA coagulabilidade sanguínea aumentada ocorre principalmente em pacientes que suspenderam abruptamente os medicamentos anticoagulantes. O uso de contraceptivos orais e várias discrasias sanguíneas também podem conduzir à hipercoagulabilidade.\nA formação de coágulo freqüentemente acompanha a tromboflebite, porém quando o coágulo se desenvolve, mas sem inflamação, o processo é referido como flebotrombose. A trombose venosa ocorre nas veias dos membros inferiores, podendo afetar tanto as veias superficiais quanto as profundas. A trombose venosa do membro superior é mais comum nos pacientes com cateteres intravenosos ou nos pacientes com uma doença subjacente que provoque hipercoagulabilidade. O trauma interno dos vasos pode resultar de derivações de marcapasso, por tais de quimioterapia, cateteres de diálises ou linhas de hiperalimentação. A luz da veia pode estar diminuída como resultado do cateter ou a partir de compressão externa. A trombose do membro superior por esforço deve-se ao movimento repetitivo que irrita a parede vascular provocando inflamação e trombose.\nTrombos venosos são agregados de plaquetas presos à parede vascular, juntamente com um apêndice de fibrinas, leucócitos e muitos eritrócitos. O apêndice pode crescer ou propagar-se na direção do fluxo sanguíneo à medida que se formam sucessivas camadas do coágulo. Á trombose venosa que se propaga é perigosa já que pode provocar uma oclusão embólica dos vãos sanguíneos pulmonares. A fragmentação do trombo pode ocorrer espontaneamente ou em associação com uma elevação na pressão venosa, como acontece quando uma pessoa fica em pé repentinamente ou se engaja na atividade muscular depois da inatividade prolongada. Depois de um episódio de trombose aguda de veias profundas, ocorre tipicamente a recanalização, da luz cujo tempo que esta leva ocorrer completamente é um determinante importante da incompetência valvular que é uma complicação da trombose venosa que tem como outras complicações: oclusão venosa crônica, embolia pulmonar por deslocamento de trombo, destruição vascular (insuficiência venosa crônica, pressão venoso aumentada, varicosidades, úlceras venosas), obstrução venosa (pressão distal aumentada, estase de líquido, edema gangrena venosa)\nCom exceção da trombose venosa iliofemoral maciça, na qual todo o membro se torna maciçamente edemaciado, tenso, doloroso e frio ao toque, as demais tromboses venosas profundas apresentam sinais e sintomas inespecíficos, que ainda assim devem ser investigados.\nVeias superficiais (safena magna, safena, Menor, cefálica, basílica e jugular externa) são estruturas musculares com paredes espessas que se situam exatamente abaixo da pele enquanto as veias profundas (idem ao nome das artérias que acompanham) apresentam paredes finas e possuem menos músculo na camada média, correm em paralelo com as artérias.\nVias superficiais e profundas possuem válvula que possibilitam o fluxo-unidirecional de volta para o coração, estas se localizam na base de um segmento da veia, o qual se expande para dentro de um seio o que permite que se abram sem entrar em contato com a parede da veia permitindo o fechamento rápido quando o sangue começa a refluir.\nAs veias perfurantes possuem válvulas que possibilitam o fluxo unidirecional do sangue do sistema superficial para o profundo.\nQuando obstruídas causam: edema, inchação do membro (efluxo do sangue venoso é inibido), devendo-se então mensurar o mesmo em pontos distintos e também observá-lo sempre comparando com as mesmas características do membro não afetado. O membro afetado pode parecer mais quente que o membro não afetado, e as veias superficiais podem parecer mais proeminentes.\nO dolorimento mais tardiamente decorre da inflamação da parede venosa, detectada pela palpação suave do membro afetado.\nEm alguns casos, os sinais de um êmbolo pulmonar constituem a primeira indicação de trombose de veias profundas.\nObstruídas causam dor sensibilidade rubor e calor na área afetada. É reduzido o risco de trombos venosos superficiais que são desalojadas ou fragmentos em êmbolos, porque a maioria se dissolve espontaneamente. Assim, essa condição pode ser tratada em casa com repouso no leito, elevação da perna, analgésicos e, possivelmente, medicamento antiinflamatório.\nInvestigar criteriosamente história de veias varicosas, hipercoagulação, doença neoplásica, doença cardiovascular ou cirurgia importante ou lesão recente que predispõem o alto risco, bem como obesidade, envelhecimento e sexo feminino em uso de contraceptivos orais.\nInvestigar: dor no membro, sensação de peso, comprometimento funcional, ingurgitamento do tornozelo e edema; diferenças no tamanho da perna a nível bilateral da coxa ao tornozelo, aumento na temperatura da superfície da perna, particularmente na panturrilha ou tornozelo; e as áreas de dolorimento ou trombose superficial.\nAplicação de meias de compressão elástica; uso de dispositivos de compressão pneumática intermitente e posicionamento corporal e exercícios especiais. A administração de heparina subcutânea e usada como método adicional para evitar trombose venosa em pacientes cirúrgicos.\nO tratamento objetiva evitar que o trombo cresça e se fragmente e prevenir a tromboembolia recorrente, o que pode ser conseguido através da terapia anticoagulante, embora o uso desta não consiga dissolver um trombo já formado.\nIndicada para tromboflebite, formação recorrente de êmbolo e edema persistente nas pernas secundárias à insuficiência cardíaca, pacientes idosos com fratura de quadril, a qual pode resultar em imobilização prolongada.\nHeparina administração para 5 a 7 dias IV intermitente ou continuamente, evita a extensão de um coágulo e o desenvolvimento de outros novos. Anticoagulantes orais (Warfarin: Coumadin) são administrados com a terapia com heparina. Dosagem do medicamento regulada por monitorização do tempo de tromboplastina parcial, relação normatizada internacional (INR) e contagem de plaquetas.\nHeparina de Baixo Peso Molecular (via subcutânea) meia-vida mais longa que a heparina não-fracionada podendo as doses serem administradas via SC uma ou duas vezes/dia, sendo ajustadas de acordo com o peso. Vantagem: menor quantidade de complicações hemorágicas que a heparina não fracionada. Apesar do alto custo, pode ser utilizada com segurança em mulheres grávidas, e os pacientes mantêm a mobilidade e demonstram uma qualidade de vida melhorada\nTerapia Trombolitica ou Fibrinolítica\nA cirurgia é necessária para a trombose venosa profunda quando:\n-terapia anticoagulante ou trombolítica está contra indicada;\n-perigo de embolia pulmonar é extremo;\n-drenagem venosa está tão comprometida que provavelmente irá sobrevir lesão permanente de membro.\nCirurgia de escolha: trombectomia, durante a qual um filtro de veia cava pode ser inserido para aprisionar os grandes êmbolos, e assim evitar a embolia pulmonar.\nIntervenções de Enfermagem, Trombose venosa profunda.\n- Avaliar e monitorar a terapia anticoagulante\n- Monitorar e tratar as complicações potenciais, como sangramento espontâneo e sangramento dos rins – pelo exame de urina.\n- Monitorar e avaliar exames laboratoriais – pode haver tombocitopenia.\n- Atentar para as interações medicamentosas\n- Manter repouso no leito com membro afetado elevado com meias elásticas.\n- Administrar analgésico para dor.\n- Realizar compressas quentes e úmidas.\n- Encorajar exercícios passivos e ativos com o membro.\n- Realizar exercícios de respiração profunda.\n- Abolir uso do álcool (interfere com a terapia anticoagulante).\nResulta da obstrução das válvulas venosas nas pernas ou de um refluxo do sangue para trás através das válvulas. As paredes das veias são mais delgadas e mais elásticas que as das artérias, portanto, quando há aumento da prolongado da pressão venosa, os folhetos das válvulas são estirados e impedidos de fichas por completo, permitindo um refluxo. As veias superficiais e profundas das pernas podem ser afetadas. Depois que as válvulas tornam-se incompetentes e se formam trombos, pode ocorrer a síndrome pós-trombólica, que se caracteriza por estase venosa crônica, seguido, de edema, pigmentação alterada, dor e dermatite, também pode haver ulcera de estase e as veias superficiais podem estar dilatadas. A pigmentação e as ulcerações geralmente ocorrem na parte inferior do membro, na área do maléolo medial, a pele torna-se seca, com fissuras e prurido, os tecidos subcutâneos sofrem fibrose e atrofiam, aumenta o risco de lesão e infecção.\nDevem-se realizar atividades antigravitacionais, como a elevação das pernas e compressão de veias superficiais com meias elásticas.\nAs veias varicosas são veias superficiais anormalmente tortuosas provocadas por válvulas venosas incompetentes. Essa condição acontece nos membros inferiores, nas veias safenas ou na parte inferior do tronco, contudo ela pode ocorrer em qualquer parte do corpo (Ex: varizes esofágicas). A condição é mais comum nas mulheres e nas pessoas cujas ocupações exijam ficar em pé por períodos prolongados. Uma fraqueza hereditária da veia pode contribuir para o desenvolvimento das varicosidades.\nAs veias varicosas podem ser consideradas primárias (sem envolvimento das veias profundas). Um refluxo de sangue venoso nas veias resulta em estase venosa. Quando apenas as veias superficiais são afetadas, a pessoa pode não apresentar sintomas, mas pode ser perturbada pela aparência das veias dilatadas.\nQuando presentes os sintomas podem tomar a forma de dor contínua, cãibras musculares e fadiga muscular aumentada nas pernas. Podem ocorrer edema de tornozelo, sensação de peso nas pernas, cãibras noturnas. Quando ocorre obstrução venosa profunda resultando nas veias varicosas, os pacientes podem demonstrar sinais e sintomas de insuficiência venosa crônica: edema, dor, pigmentação e ulcerações. A suscetibilidade à lesão e à infecção mostra-se aumentada.\nSão usados como exames diagnósticos o scan dúplex, que documenta o local anatômico do refluxo e fornece uma medida quantitativa da gravidade do refluxo valvular. A Pletismografia aérea mede as alterações no volume de sangue venoso. A venografia não é rotineiramente realizada para avaliar o refluxo valvular. Quando no entanto é utilizada, ela envolve a injeção de um agente de contraste radiográfico dentro das veias da perna, de modo que a anatomia da veia possa ser visualizada por exames radiográficos durante vários movimentos das pernas.\n- Evitar atividades que causam estase venosa (como uso de meias apertadas. Cruzar as pernas na altura das coxas, sentar ou ficar em pé por longos períodos);\n- Mudar freqüentemente de posição;\n- Elevar as pernas quando elas estão cansadas e caminhar por vários minutos a cada hora são medidas que promovem a circulação.\nO paciente deve ser encorajado a caminhar 1,5 a 3 Km por dia, quando não existirem contra-indicações;\n- Subir escadas em lugar de usar elevador ou escada rolante é valioso na promoção da Circulação.\n- Nada também é um bom exercício para as pernas.\n- As meias elásticas são úteis, principalmente as meias de cano longo acima do joelho.\nA cirurgia para as veias varicosas requer que as veias profundas estejam permeáveis e funcionais. A veia safena é ligada e dividida. A veia é ligada em um ponto elevado na coxa, onde a veia safena se encontra com a veia femoral. Em seguida é feita incisão no tornozelo e um fio metálico ou de plástico é introduzido em toda extensão da veia, “desnudando-a” à medida que ela passa. A pressão e a elevação mantêm o sangramento em um mínimo durante a cirurgia.\nEscleroterapia: Uma substância química é injetada dentro da veia, irrigando o endotélio venoso e produzindo flebite e fibrose localizadas, obliterando desta maneira, a luz da veia. A escleroso é paliativa em vez de curativa. Depois que o agente esclerosante é injetado, bandagens de compressão elástica são aplicadas na perna. Essa são usadas por aproximadamente 5 dias. As meias de compressão são usadas a seguir, durante um período adicional de 5 semanas.\nDepois da escleroterapia, os pacientes são encorajados a realizar caminhadas de acordo com a prescrição, para manter o fluxo sanguíneo na perna. A caminhada estimula a diluição do agente esclerosante.\n· Auxiliar a paciente a realizar exercícios e mover as pernas.\n· Inspecionar curativo quanto a sangramentos\n· Inspecionar hipersensibilidade do membro,\n· Promover cuidado domiciliar, orientando sobre ouso de meias elásticas e\nExercícios com os membros.\nO sistema linfático consiste em um grupo de vasos que se espalham pela maior parte do corpo. A linfa é o líquido encontrado nos vasos linfáticos, o fluxo da linfa depende das contrações intrínsecas dos vasos linfáticos, da contração dos músculos, dos movimentos respiratórios e da gravidade.\nLinfangite e Linfadenite\nLinfangite é a inflamação aguda dos canais linfáticos, origina-se de um foco de infecção de um membro, geralmente por estreptococo hemolítico caracteriza-se por faixas avermelhadas que se estendem para cima no braço ou na perna.\nLinfadenite aguda é a dilatação dos linfonodos que se localizam ao longo do curso dos canais linfáticos, tornam-se também avermelhados e dolorosos. Quando tornam-se necróticos e forma um abcesso – linfadenite supurativa. Os mais envolvidos são aqueles na virilha, axila e região cervical.\nLinfedema e Elefantíase\nLinfedema é o edema dos tecidos nos membros por causa de uma quantidade aumentada de linfa que resulta de uma obstrução dos vasos linfáticos.\nA elefantíase é obstrução linfática causada por um parasita - a filária. Pode haver febre alta e calafrios e um edema residual aumentado quando o edema crônico está presente, podendo levar a fibrose crônica, espessamento dos tecidos subcutâneos e hipertrofia da pele.\n· Repouso com a perna elevada, uso de meias de compressão máxima.\n· Farmacológico, associa-se à elevação do membro e uso de meias, o uso de diuréticos e se necessário antibiótico e terapia.\n· Cirúrgico: Pode ser necessária a realização de um enxerto.\n· Dor caracterizada por máscara facial, gestos protetores relacionada à circulação prejudicada para a deambulação.\n· Risco para controle eficaz do Regime Terapêutico relacionado ao conhecimento insuficiente sobre a prevenção da recorrência da trombose venosa profunda e os sinais e os sintomas de complicações.\n· Risco para integração da pele prejudicada relacionada ao edema crônico dos tornozelos.\n· Risco para infecção relacionada à circulação comprometida.\n· Intolerância à atividade caracterizada por resposta alterada ao esforço relacionada a claudicação.\n· Perfusão Tissular Alterada caracterizada por claudicação, modificação na temperatura da pele relacionada ao comprometimento do fluxo sanguíneo, aos vasoespasmos.\n· Risco para distúrbio na Imagem corporal relacionado às lesões crônicas abertas e à reação dos outros à aparência.\n· Medo caracterizado por relatos verbais, choro, verbalização crescente relacionada à perda de parte do corpo evidenciado pela necessidade de amputação do membro.\n· Nutrição alterada: ingestão menor que as necessidades corporais caracterizada por ingesta inadequada, menor do que a quantidade diária necessária relacionadas com aumento da necessidade de nutrientes para promover a cicatrização da ferida.\n· Distúrbio no padrão do sono caracterizado por dificuldade para adormecer relacionado à distúrbios circulatórios.\n· Mobilidade física prejudicada caracterizada por capacidade comprometida de deambulação relacionada a dor secundária a lesões.\n· Déficit de conhecimento caracterizado por evolução imprecisa das instruções relacionado a interpretação incorreta das informações.\n· Oferecer aporte emocional.\n· Verificar sinais vitais, principalmente, PA, pulsos (pedial, tibial, femoral, poplíteo)\n· Orientar sobre a patologia.\n· Administrar medicação prescrita.\n· Orientar a necessidade de evitar traumatismos.\n· Coleta de Exames.\n· Orientar a manutenção de uma dieta balanceada.\n· Orientar a abolição do álcool e fumo.\n· Observar temperatura e coloração da pele.\n· Estimular o auto cuidado.\n· Evitar permanecer períodos prolongados em repouso ou em pé numa mesma posição.\n· Atentar aos sinais de infecção.\n· Verificar a presença de edema.\n· Comunicar ao médico qualquer anormalidade.\nTrabalho retirado de:\nACUPUNTURA NA I.V.C. (INSUFICIÊNCIA VASCULAR CRÔNICA)\nSegundo ROSS (2003) as síndromes relacionadas à circulação periférica, com extremidades frias, referem-se aos problemas de artérias periféricas ou do controle nervoso dessas artérias, onde o padrão mais comum na prática clínica é meramente a ocorrência de pés e mãos frios. A etiologia dessas síndromes, segundo ROSS (2003), pode ser hereditária, que pode ficar acentuado por fatores que produzem deficiência de sangue e Qi. Vários fatores podem levar a deficiência de Sangue e Qi: Nutrição deficiente, preocupações, excesso de trabalho, doenças, esgotamentos, falta de exercícios físicos regulares, consumo excessivo de alimentos gordurosos, fumo, emoções reprimidas, estress nervoso, ansiedade. As síndromes de circulação periféricas podem ter como causas:\nEstagnação do QI e do Xue\nDef de Xue e de Yang\nDef de yang do coração e do Rim\nRoss faz um resumo das síndromes de circulação periférica:\nEstagnação de Qi e Xue:Sensação de frio pp nos dedos das mãos e dos pés;talvez sensação de congestionamento no peito e abdome, talvez sensação interna de calor no corpo, com inquietação e irritabilidade;Pulso:Em corda, talvez rápido e com fluxo abundante; Lingua:Violácea, talvez avermelhada com saburra amarela gordurosa\nPara estagnação do Qi do Coração: VC6,VC17, CS6,Cs4 (harmonizando)+ Cs4,Cs6(dispersando).\nPara Estagnação do Qi do Pulmão: P1, P6(dispersando)\nPara Estagnação do Qi do Fígado:F3+F14 (disp).\nPara calor interno: IG11+ E37 (dispersando);\nPara Fogo por deficiência: R6(ton)+R2(disp);\nPara estagnação de Xue: BP1+BP8 (disp).\nDeficiência de Sangue e Deficiência de Yang:Frio nas mãos e nos pés, palidez, cansaço, talvez tonteira,visão turva, Insônia,memória fraca. Pulso:Áspero, talvez fino ou vazio, talvez profundo. Lingua:Pálida, fina, seca\nVC4,VC12,VC17,E36,BP4(tonificando);CS6(harmonizando),alternar com VG4,VG11,VG20,B15,B23\nDeficiência do Yang do Coração e do Rim\nFrio se extende para braços e pernas, baixo abdome e região dorsal, ou talvez até pelo corpo todo, exaustão, palidez intensa, talvez depressão e falta de iniciativa, dispnéia, dor nas costas ou micção freqüente.Pulso:Vazio e pequeno.Lungua:Pálida, flácida, úmida, talvez saburra branca\nVC4,VC6,VC17,C8,R2,BP4 (tonificando) =CS6 (Harmonizando), alternado com VG4,VG11,VG20,B15,B23 (tonificação).\nAinda conforme afirma ROSS (2003), a combinação de pontos para sintomas de circulação periférica, além da acupuntura, é necessária mudanças no estilo d vida, como parar de fumar, e adicionar exercícios físicos regulares. A combinação básica para as três síndromes é: BP4+ CS6, já que o vaso penetrador e de ligação Yin juntos, controlam o equilíbrio entre C, BP e R, assim como a quantidade de sangue.\nROSS afirma que os principais padrões que contribuem para o caso de veias varicosas são:\nDeficiência de BP, com afundamento do BP;\nEssas síndromes podem ocorrer ao mesmo tempo, às vezes também com deficiência de Qi e do Yang do BP\nOutras etiologias podem ocorrer como a hereditariedade, que se agrava pela dieta incorreta, obesidade, gravidez, permanência em postura ortostática, sem movimentação, falta de exercícios físicos e cansaço generalizado. A preocupação crônica e a solicitude excessiva podem enfraquecer o BP, irritação ou raiva reprimida podem se combinar com umidade para produzir umidade-calor em F-VB. No caso de edema varicoso, qq fator como suplementos alimentares, álcool ou alimentos que aumentam a umidade-calor, podem agravar o quadro.\nOs pontos podem ser selecionados a partir de:\nSegundo ROSS (2003), a aplicação da combinação: CS6, BP4, BP6 BP8, E36 e E41, na técnica de harmonização, devem ser feitas de forma que as agulhas não sejam aplicadas nas áreas das veias varicosas muito graves, para evitar a punctura de veias inflamadas, de forma que se por exemplo, não for possível aplicar agulhas no BP6 e F5, então o BP8 e F3 podem ser usados como alternativas. Pode também haver a possibilidade de usar o BP6 e F5 do lado menos afetado. ROSS (2003) ainda usa algumas outras combinações:\nCS9, BP1, F1 (dispersando)= para eczema por calor no sangue\nIG4, E37, E44 (dispersando)= para eczemas por calor no Estômago e nos Intestinos\nVB34, VB41, BP9 (dispersando)= para eczemas por umidade calor\nVG20, VC4, VC12 (tonificando)= Para afundamento do BP\nMACIOCIA (1996) descreve EDEMA, como uma retenção de fluidos sob a pele, que pode ocorrer ao redor dos olhos, na face,nos membros e no abdome.\nOs rins governam a água e o Estômago e o BP governam a terra. A terra age sobre a água, o E e o BP são externamente e internamente relacionados e o E é o “mar do alimento”. Quando o E é deficiente, não pode transformar a água(isto é, fluidos), a água transborda dos meridianos e é retida abaixo da pele, causando edema.\nEtiologia dos Edemas:\nVento externo= O vento frio, ou vento-calor exteriores invadem a porção do Qi de defesa, comprometendo a circulação do Qi de defesa e dos fluidos. O vento prejudica a circulação do Qi do pulmão, prejudicando trânsito do Qi de defesa, de tal forma que o Qi do Pulmão nõ pode dispersar fluidos; estes por sua vez, se acumulam sob a pele, causando edema, geralmente na face e nas mãos. Este é o edema do tipo Plenitude, com início agudo. Esse tipo de vento exterior, que pode se apresentar com as características de Calor ou Frio, é chamado de “vento-àgua”. A nefrite aguda geralmente se inicia com sintomas de invasão exterior de vento-água, com edema na face.\nUmidade Exterior= A umidade-calor exterior pode invadir o E e o BP, prejudicando a função de transformação e transporte dos fluidos. Os fluidos se estagnam e são retidos sob a pele, causando edema. Esta não é uma causa comum de edema nos climas temperados. A umidade-Frio exterior pode invadir o corpo; se ficar retida por muito tempo, interfere na transformação dos fluidos, podendo gerar edema.\nAlimentação: alimentação irrergular e ingestão de grandes quantidades de laticínios e alimentos gordurosos prejudicam a função do BP de transformação e transporte dos fluidos, gerando edema.\nExcesso de Trabalho e Atividade Sexual excessiva: O excesso de trabalho e a atividade sexual excessiva enfraquecem os Rins e prejudicam a função de transformação dos fluidos, gerando possivelmente edema.\nFogo das úlceras ou dos carbúnculos: O fogo proveniente dos carbúnculos, furúnculos ou úlceras pode impedir a limpeza e a excreção da turvacidade do espaço entre a pele e os músculos, gerando consequentemente retenção de fluidos e edema.\nPatologia do EDEMA segundo MACIOCIA (1996)\nOs pulmões, O BP e os Rins são os 3 órgãos Yin mais envolvidos no edema, pois esses 3 órgãos são responsáveis pela dispersão, transformação e transporte e excreção dos fluidos. Dentre outros órgãos o TR desempenha uma função importante no metabolismo dos fluidos. O TR superior difunde os fluidos como um “spray” fino, par o espaço entre a pele e os músculos. O TR médio transforma os fluidos e envia os fluidos turvos para baixo. O TR inferior transforma e excreta os fluidos. O edema Yang, pode se desenvolver a partir de um edema YIN, ou vice versa. Após um longo período, pro exemplo, o edema Yang pode ser transformado em um edema Yin, pois os fluidos retidos prejudicam o BP e os Rins. Por outro lado, após repetidas invasões de umidade externa, o edema Yin pode se transformar em edema yang.Em qualquer caso, seja edema Yang ou Yin, é importante relembrar que o edema em si é uma condição de Plenitude, ou o aspecto de Plenitude de um quadro. Por exemplo, embora o edema Yin seja proveniente de uma deficiência do BP e/ou dos Rins, os fluidos retidos na forma de edema constituem-se no aspecto Plenitude do quadro. Portanto, neste exemplo a raiz da condição e caracterizada por vazio do BP e/ou dos Rins, enquanto a manifestação é caracterizada por plenitude na forma de edema.. Essa diferenciação possui implicações importantes no tratamento do edema, pois a manifestação necessita de ervas que promovam a drenagem para a eliminação do edema ou dos pontos de sedação no tratamento, por acupuntura, que eliminem o edema. No ponto de vista do diagnóstico, o edema yin é caracterizado por depressão acentuada da pele mediante pressão: apele volta ao normal muito lentamente. No edema Ynag, há pouca ou nehuma depressão da pele mediante pressão.\nO edema segundo MACIOCIA (1996), pode ser classificado em:\nEdema YANG= Caracterizado pelo inchaço, inquietação mental, urina escura, obstipação.\n· Vento-água invadindo o Qi de defesa:edema nos olhos e na face , com início súbito, aversão ao frio, febre, dor nos músculos, retenção de urina; língua sem alteração de coloração; Pulso flutuante-lento. Tratamento: IG4, TA5, P7,B12,B13, IG6, IG10,VG26, VC17, E36. Usar método de sedação, e ventosas podem ser usadas nos pontos: B12,13\n· Fogo: Edema de qualquer parte do corpo, dores carbúnculos, furúnculos; Língua vermelha com revestimento amarelo pegajoso; pulso escorregadio e rápido. Pontos:VC12,B20,VC9, E28, B22, BP9, P7, B13, IG11. Usar o método de sedação, exceto nos pontos VC12, B20, B13,que devem ser tonificados. NÂO usar moxa.\n· Umidade: Edema no corpo inteiro ou nas pernas, urina escassa, sensação de peso, sensação de opressão no tórax; Língua inchada, com revestimento pegajoso; Pulso escorregadio. Tratamento: VC12, B20, B21, E36,VC9,E28, VC6, BP9, BP6, B22\n· Umidade-calor: Edema nas pernas ou no abdome;pele fina brilhante, sensação de opressão no tórax, sede sem desejo de beber, urina escura e escassa; Língua com revestimento amarelo e pegajoso;Pulso escorregadio e rápido. Tratamento: IG11, BP9, BP6, VC9, E28, B22\nEdema YIN= caracterizado por inchaço sem inquietação mental ou urina escura, porém com fezes soltas.\n· Deficiência de yang do BP: Edema do Abdome e/ou das pernas, depressão da pele mediante a pressão, sensação de opressão do tórax e no abdome, fezes soltas, face pálida, fadiga, urina escassa; Língua pálida, com marcas de dente; Pulso fraco e fino. Tratamento: VC12, E36, B20, B21, BP6,VC6(moxa direta com gengibre); VC9, E28,B22\n· Deficiência de Yang do R: edema no corpo inteiro ou nas pernas, depressão da pele ao ser pressionada, dor nas costas e nos joelhos, sensação de frio, especificamente nas costas e nas pernas, micção escassa ou profusa, porém muito pálida, fadiga, depressão, tez branco-brilhante. Língua pálida, inchada; Pulso Profundo e fraco. Tratamento: VC4, B23, R7, B20, E36, B22, E28\nAlém da Acupuntura, outros tratamentos poderão ser usados, como: exercícios ativos de alongamento, que favorecem o estiramento dos canais, e o retorno venoso; O Shiatsu (e/ou D.L.M.- drenagem linfática Manual) e a auriculoterapia.\nA seguir alguns exemplos serão dados:\nAuriculo acupuntura para insuficiência Vascular crônica:\nPontos Principais da Aurículo:\nBP, F e R\nPulmão=para mobilizar o Qi\nCoração= que age sobre os vasos sanguíneos e mobiliza o sangue\nTriplo Aquecedor= Ajuda a eleiminação dos líquidos\nSHM= ponto tranqüilizador\nEndócrino=Diminui o edema\nSNV=Melhora a circulação sangúinea\nExercícios que melhoram a circulação:\nsentada: separe a junte as pontas dos pés= 10X\nSentada: balance os pés, os dedos e os calcanhares= 10 X\nDe pé: Ponha-se nas pontas dos pés e volte= 10X\nAnde pelos calcanhares. Ou fique nos calcanhares apoiando-se em uma lugar seguro=10X\nDeitada, faça movimentos de pedalar, escorregando os calcanhares na parede=10X\nDeitada com as pernas pra cima, estique e depois flexione os calcanhares e os dedos dos pés= 10X\ndeitadas com as pernas pra cima, gire me sentido horário, toda a perna e depois em sentido antihorário=10x\nDeitada com a pernas estendidas separe-as e junte-as= 10X\nMassagear em sentido ascendente as pernas..e depois os pés e dedos.\nØ ROSS, J. Combinações dos pontos de acupuntura: a chave para o êxito clínico. São Paulo: Roca, 2003. Páginas 366,367\nØ YAMAMURA, I. Tratado de Medicina Chinesa. São Paulo: Roca, 1993. Página 624\nØ MACIOCIA, Giovanni. A prática da Medicina Chinesa São Paulo. Roca, 1996. Capítulo 22, página: 545.\nPostado por RENATA ESTRELLA às 07:26\nRenata adorei seu artigo.gostaria de estar fazendo um tratamento com a dra, descobri recentemente um aneurisma no atrio esquerdo e sinto muitas doroes e cãimbras em menbros inferiores além de se mostrarem frios ,com diabetes hipercolesterolemia , lipidemia e hipertensão. caso se interesse pelo meu caso estou ao seu inteiro dispor.meu email lucimarbio@hotmail.com.\nbjs e muita luz pra ti.\n21 de abril de 2012 06:27\nVideos de FISIOACUS\nReferências Bibliográficas em MTC\nA Utilização da Auriculoterapia como Recurso Terap...\nACUPUNTURA na RETOCOLITE ULCERATIVA\nACUPUNTURA E TPM\nAcupuntura nas RINITES\nACPT e infertilidade De acordo com a MTC, as funçõ...\nProtocolo pra memória fraca\nZANG FU em Inglês\nSou formada a mais de 24 anos em Fisioterapia, no Rio de Janeiro, com passagens pela ABBR,Exército(HGuVm), Secretaria de Esportes e Lazer, Alguns Hospitais da rede particular e clínicas privadas.Fiz Pós em Saúde desportiva,Pós em Psicomotricidade e Especialização em Acupuntura. No momento atuo em duas clínicas:Uma em Vila Isabel,outra na Tijuca, e numa academia com Hidroterapia(em Vila Isabel). Adoro trabalhar com Acupuntura, principalmente nas dores de origem psicossomática. Por isso, atuo em conjunto com outros profissionais como: Psiquiatra,Geriatra,Psicólogos, Nutricionista,Neurologista, entre outros.


Madeira extinguiu departamentos investigados por ocultação de dívidas | Ministério Público | PÚBLICO\nMinistério Público Madeira extinguiu departamentos investigados por ocultação de dívidas\nMadeira extinguiu departamentos investigados por ocultação de dívidas\nAlberto João Jardim, depois de ter negado a ocultação de dívidas, enjeita responsabilidades na omissão de 1681,3 milhões de euros em encargos. Mas o Tribunal de Contas lembra a sua responsabilidade “advinda da participação na elaboração da proposta de orçamento e na decisão consubstanciada na sua aprovação pelo plenário do conselho do governo regional".\n23 de Setembro de 2014, 7:22\nO Governo Regional da Madeira extinguiu quatro departamentos que estão sob suspeita de terem ocultado dívidas superiores a 1600 milhões de euros.\nAo tirar da ribalta antigos colaboradores supostamente envolvidos no processo sob investigação, Alberto João Jardim conseguiu abrandar os ataques da oposição regional. Mas não impede o julgamento dos responsáveis pela omissão, caso se venha a confirmar que foi “resultado de um acto consciente”, como concluiu o Tribunal de Contas (TdC).\n“A responsabilidade penal é pessoal e intransferível, não cessa com o fim do exercício de funções governativas. Quanto à responsabilidade civil é patrimonial e obriga à reparação de danos por parte das entidades para as quais tenham sido transferidas as competências dos organismos extintos”, esclarece, em termos genéricos e “em abstracto”, o juiz-presidente da recentemente criada comarca da Madeira, Paulo Barreto.\nJuiz pede urgência no desfecho do inquérito-crime\nCaso os responsáveis pelos departamentos se mantivessem em funções e viessem a ser pronunciados, o Ministério Público poderia, de acordo com a lei da responsabilidade de titulares de cargos políticos articulada com o Código de Processo Penal, pedir a pena de demissão e a proibição do exercício de funções.\nA Secretaria Regional do Equipamento Social (SRES), responsável por grande parte dos encargos assumidos e não pagos nem reportados, o Instituto do Desporto e a concessionária rodoviária Viamadeira foram as principais entidades extintas depois de a Procuradoria-Geral da República ter decidido, a 21 de Setembro de 2011, abrir um inquérito-crime. Estas ilegalidades nas contas regionais tinham sido detectadas pelo TdC que, em auditorias realizadas antes da investigação em curso, identificou os responsáveis pelas ilegalidades que contribuíram para o agravamento de défice nacional.\nNo rescaldo do resultado das eleições regionais de 2011, o pior de sempre, realizadas um mês depois de ser descoberto o “buraco” nas contas públicas, Jardim fez aprovar uma nova orgânica de governo que eliminou o Equipamento Social, uma espécie de “superministério” das obras públicas, com grande peso na economia regional dominada pelo sector público. Esta secretaria absorveu 24,5% do orçamento regional, a maior fatia da despesa total de 1623 milhões de euros, um valor próximo da dívida oculta que colocou o endividamento da região nos 6500 milhões. Embora avesso a remodelações, Jardim afastou do governo Santos Costa, o titular da pasta, pouco tempo depois de ter atribuído o seu nome a uma escola, transferindo as obras públicas, edifícios e estradas para a vice-presidência. Assim “crucificado”, o ex-secretário surge como principal responsável da “derrapagem” que mereceu unânime condenação nacional e severas críticas europeias.\nAs instalações do Equipamento Social foram o principal alvo das buscas e apreensão de documentos em departamentos governamentais e empresas de construção, desencadeadas em Abril de 2012. Conduzida pelas procuradoras Auristela Pereira e Carla Dias, nela participaram inspectores tributários da Direcção-Geral de Informática e Apoio aos Serviços Tributários e Aduaneiros.\nObjecto de análise terão sido, entre outros factos, adjudicações feitas sem contrato ou contratos assinados após a adjudicação, e ainda, a ocultação de acordos de reescalonamento de dívidas, entre governo e empreiteiros, detectadas pelo Tribunal de Contas (Tdc). Na auditoria aos acordos realizados em 2010 e 2011, o tribunal reconhece que aquela “grave” omissão induziu em erro a análise ao endividamento da região. O TdC acusou o Equipamento Social de, em violação da lei do enquadramento orçamental, não só não ter diligenciado junto dos empreiteiros pela atempada emissão das facturas, permitindo que estes escapassem à imediata cobrança do IVA, como também de não ter observado os prazos de pagamento a que obriga o Código dos Contratos Públicos.\nO tribunal responsabilizou Santos Costa e quatro membros do governo madeirense pela omissão dos encargos que ascendiam a 1079,8 milhões de euros, respeitantes a 1878 facturas que foram escondidas, em “resultado de um acto consciente”. Em posterior auditoria, divulgada em Julho, o TdC atribui à vice-presidência do governo as responsabilidades, herdadas da extinta SRES, de 98,2% dos juros de mora cobrados por atraso no pagamento de dívidas, apurados em 2013, num total de 535,7 milhões, correspondentes a um terço do orçamento regional desse ano.\nAinda em 2011, Jardim dissolveu a Viamadeira, a ponta do véu levantada no Verão desse ano, com a primeira descoberta de 286,6 milhões omitidos nas contas regionais. E, em 2012, extinguiu a sociedade anónima que a substituiu, a Estradas da Madeira, por incorporação na Direcção Regional de Estradas, sob a tutela da vice-presidência.\nNo caso da Viamadeira, o governo regional foi censurado pelo TdC por ter concedido a esta sociedade, cujo capital era detido por construtoras a que estavam ligados dirigentes do PSD, a exploração de estradas regionais “sem respeitar o regime jurídico das Parcerias Público-Privadas que exigia uma avaliação prévia das vantagens comparativamente às alternativas para alcançar os mesmos fins”. No relatório divulgado em 2012, o TdC critica ainda o executivo de Jardim por não ter exigido à concessionária a garantia de financiamento. Desse modo, concluiu o TdC, o conselho do governo “onerou imprudente e ilegalmente o seu orçamento, assumindo a totalidade dos riscos”, o que obrigou à aprovação de um orçamento rectificativo para incluir os 286,6 milhões descobertos no Verão de 2011. Pelas infracções financeiras, o TdC responsabilizou o ex-secretário regional Santos Costa e os membros do governo que participaram nos conselhos em que foram tomadas tais decisões ilegais.\nOutro dos departamentos extintos por Jardim, em 2012, na sequência da descoberta de dívidas não reportadas, foi o Instituto de Desportos da Madeira (IDRAM), cujas competências passaram para a Direcção do Desporto e Juventude, entretanto criada. Numa auditoria concluída em 2012, o TdC apurou que em 2010 o IDRAM e o Instituto de Administração da Saúde e Assuntos Sociais tinham omitido dívidas de 176,3 milhões de euros, que não foram registados na Conta da Região, nem nos mapas de reporte de informação financeira à Direcção-Geral do Orçamento e ao Instituto Nacional de Estatística. Os dois institutos tinham já perdido a sua autonomia financeira, antes da extinção ou integração na administração regional. Também neste caso o TdC responsabilizou vários membros do governo e directores dos dois organismos pelas infracções. Mas, tal como noutras auditorias, Jardim recusou responsabilidades.\nEm sede do contraditório, alegou que “o presidente do governo não tem, nem nunca teve, intervenção, directa ou indirecta, na elaboração e tramitação administrativa dos processos que são da alçada dos respectivos secretários”. No entanto o Tribunal de Contas entende que “nada do que foi dito invalida a responsabilidade individual dos governantes, advinda da participação na elaboração da proposta de orçamento e na decisão consubstanciada na sua aprovação pelo plenário do conselho do governo regional”.


Guache Atelier: 2012\nA todos um Ano Novo cheio de felicidade!!!\nPausa para comemorar com a família, volto em 2013.\nEnfim terminados os preparativos para o Natal. As últimas decorações já estão prontas e espalhadas pela casa. É bom olhar para um móvel ou um cantinho e encontrar algo que mostre que é Natal.\nA mesa foi decorada com uma fruteira de vime, pinhas, frutas, vela e um pisca-pisca a pilha. Frutas sempre ficam bonitas na decoração e abusei delas nesta "étagère" cheia de maçãs, pêssegos e "berrys" para enfeitar a cozinha.\nPara esta vela, foi usada uma compoteira e grãos de soja pintados com tinta spray dourada.\nNa varanda usei um pedaço de madeirite que caiu de uma construção aqui perto, cortei uma árvore irregular, pintei de verde, colei alguns enfeites com cola quente e um festão dourado. Fiz vários furos para passar as lâmpadas do pisca-pisca. Bastou isso para a varanda ficar linda e entrar no clima natalino.\nMarcadores: decoração, natal, pequenas peças, reciclagem e recuperação\nFalei no post anterior que a decoração natalina estava pronta e os presentes embrulhados. Isso foi o que pensei. Fui fazer uma revisão na lista de projetos de Natal e encontrei a foto destes anjinhos lindos! Uma amiga que mandou meses atrás, guardei para fazer e acabei esquecendo. Quando vi não resisti a este sorriso maroto e fiz quatro para completar a árvore. Os detalhes de sianinha e das pérolas no vestido vieram lá do blog da Maria, onde tem muita coisa linda!\nChegaram trazendo saúde, amor, prosperidade e paz a todos!\nPara a sexta criativa do Assim, sim.\nAs quatro no maior tititi!\nAgora ficou pronta e pronto!!!\nMarcadores: artesanato, decoração, linhas e tecidos, natal\nDepois de publicar o post de hoje, sobre decoração para a mesa de natal, recebi um email da Marie Claire Idées com essa belezinha! O jeito foi fazer um post extra.\nNão é "comidinha", como as idéias mostradas no post anterior, mas fica lindo em qualquer mesa. Quem gosta de trabalhos em papel, como a Maria do mdemariaatelier, vai adorar.\nNo post de hoje ainda tem decoração natalina, mas agora de comidinhas, que de "inha" não tem nada! Já decorei a casa, embrulhei os presentes quase todos. Chegou a hora de pensar em como decorar a mesa da ceia.\nAndei pesquisando na net e encontrei muita coisa. Que tal mais árvore de Natal? Tem para petisco, com queijo "brie" e geleia de damasco (adoro!!!) ou queijo, presunto e tomate; para a ceia uma opção mais leve, de brócolis e tomate, ótima para acompanhar carnes, e para a sobremesa uma de morango, do Penelope Presentes, que a Nanda mostrou na sexta criativa, com pap, tem também as de frutas, linda e bem colorida, ou um delicioso bolo cheio de carinhas sorridentes! Encontrei aqui. Delícia!!!\nMarcadores: decoração, natal, Receitas\nAinda falando de embalagem, quem não gosta de receber um presente com uma embalagem bonita? Com tanto desperdício no mundo nada melhor que receber um presente com uma embalagem bonita e reciclada que foi feita especialmente para você, é carinho em dose dupla!\nCom o Natal chegando os modelos pipocam por aí, e quando é fácil de fazer melhor ainda. Encontrei a bolsa aqui, achei lindinha, pode ser feita no tamanho do presente, sabe aquele que não entram em nenhuma caixa? Se o presente é para "ele" basta mudar um pouco a alça e o papel, o material é fácil de encontrar e serve para qualquer ocasião, no site é para uma festa de meninas. Já os saquinhos que encontrei no pinterest, são feitos em tecido, duram muito, podem ser reutilizados e são lindos!\nE para quem trabalha com pincéis que tal usá-los como decoração de natal! Tem tutorial bem explicadinho aqui\nUm sachê ou agulheiro bordado assim é vaptvupt, para quem tem afinidade com as agulhas, encontrei aqui , e os pintinhos com bolinhas, lindinhos! aqui\nPostado por Regina Saraiva 9 comentários:\nPassei o fim de semana fazendo a decoração de natal, e o trabalho rendeu dois post para hoje.\nEste ano o espírito natalino chegou aqui em casa com vontade de reciclar e dei mãos à obra. A toalha bordada com Sashiko, era uma toalha grande e sem detalhe usada em baixo de outra de renda, as pinhas foram recolhidas no jardim perto do trabalho, uma moldura velha recuperada, os bonecos de neve, lembram deles? Feito com luvas e meias, o boneco de perna de pau e as flores prateada recuperei da decoração do ano passado, o material restante: fita, velas, tinta, cola, tinha tudo no atelier, comprei somente os pássaros vermelhos.\nFicou meu cantinho preferido. Para a sexta criativa do Assim, sim e o Desafio de blogueiras.\ntem um pássaro para cada membro da família.\naqui os boneco feitos com as luvas, pena que só tinha duas, gostei tanto deles, são tão bonitinhos!\nDá uma passadinha no post seguinte que tem mais!\nPostado por Regina Saraiva 11 comentários:\nEsta fruteira foi feita para participar do desafio de blogueiras. Achei a ideia muito boa: arrumar a casa transformando peças de baixo custo em itens bonitos e decorativos, espero que gostem!\nUsei tinta e verniz acrílico para fazer a pintura de uma fruteira comprada por 4,99, esta é a regra principal do desafio, tem fotos do passo a passo.\nA fruteira foi comprada por 4,99. Estado original,( foto 1) Lixei para retirar a camada brilhante do verniz. Pintei o lado externo de vermelho e o interno de branco. Foi necessário três mãos de tinta. Para o acabamento passei verniz acrílico incolor.\nPostado por Regina Saraiva 7 comentários:


Licença de Pezão deixa caminho livre para reformas no Rio | EXAME (Pré-Prod)\nLicença de Pezão deixa caminho livre para reformas no Rio\nA intenção de governistas é realizar fusões de secretarias, cortar gastos e demitir servidores que ocupam cargos comissionados\naccess_time 10 maio 2016, 15h53\nPezão: a intenção de governistas é realizar fusões de secretarias, cortar gastos e demitir servidores que ocupam cargos comissionados (/)\nRio de Janeiro – A ampliação da licença do governador do Rio, Luiz Fernando Pezão (PMDB), até 30 de julho, deixa o caminho livre para seu vice, Francisco Dornelles (PP), realizar uma reforma administrativa no Estado, que enfrenta grave crise financeira.\nA intenção de governistas é realizar fusões de secretarias, cortar gastos e demitir servidores que ocupam cargos comissionados.\nNa semana passada, o presidente da Assembleia Legislativa e do PMDB no Rio, Jorge Picciani, manifestou-se publicamente pelo afastamento de Pezão por mais tempo e cobrou mais liberdade de ação para o vice-governador, atualmente no exercício do governo.\nOs peemedebistas querem cortar pelo menos dez das 25 secretarias de Estado. Entre as mudanças estão previstas as fusões da Secretaria de Educação com a de Ciência e Tecnologia.\nTambém seriam fundidas as pastas de Saúde com a de Envelhecimento Saudável e Qualidade de Vida. A Secretaria de Agricultura e Pecuária assumiria a de Desenvolvimento Regional, Abastecimento e Pesca. Dornelles ainda não confirma as modificações na estrutura administrativa.\n“O próprio governador Pezão pretendia fazer uma profunda reforma de Estado antes de ser acometido pela doença. O que isso (ampliação do afastamento) facilita é o governador Dornelles dar curso”, afirmou o secretário Assistência Social e Direitos Humanos, Paulo Melo.\n“Era isso que Pezão pretendia e acho que o Estado tem que tomar uma decisão. O Estado não pode ser mero espectador de crise”, acrescentou.\nMelo disse que sempre foi um defensor de mais prazo para que Pezão cuide da saúde. O governador está de licença médica desde 28 de março para tratar de um câncer no sistema linfático.\n“Isso dá tranquilidade para que a interinidade tenha mais autoridade. Permite que ele (Dornelles) tome decisões extremamente necessárias para adequação da máquina pública diante da crise”, declarou.\nO líder do PMDB na Assembleia, André Lazaroni, disse que a reforma não pode se limitar a cortar secretarias, mas acabar com sobreposições e reduzir o número de cargos em comissão.\n“O governo tem um déficit de R$ 19 bilhões a R$ 20 bilhões. Vai ser um remédio amargo, mas que nesse momento é necessário. A Assembleia apoia isso, desde que os cortes venham acompanhados de estudos e áreas prioritárias não sejam afetadas, como saúde, educação e segurança”, afirmou.\nNotícias sobre Cidades brasileirasCrise econômicaMetrópoles globaisPolítica no BrasilReforma políticaRio de Janeiro


Acompanhar a performance e os resultados de uma empresa está entre as atividades mais importantes da gestão, pois contribui estrategicamente com o desempenho do negócio. Porém, nem sempre quem consulta as informações está envolvido diariamente nas operações que levam ao resultado, surgindo a necessidade de receber mais detalhes sobre como se chegou a tal número.\nUma solução que iria otimizar e muito a gestão orçamentária dos profissionais de controladoria e gestão são: relatórios automatizados. Pense na maravilha que seria ter relatórios customizáveis, com filtros que selecionariam unidades, centros de custos e dados específicos, tudo em pouquíssimos segundos. [Leia mais]\nAnálise de performance: Fique de olho nos resultados da sua empresa\nAcompanhar os resultados de perto é indispensável para saber se os objetivos estão sendo alcançados. Anualmente os gestores desenvolvem o planejamento estratégico da empresa, realizando a projeção orçamentária para estabelecer metas e investimentos para o período e, depois, acompanham o planejado X realizado para analisar se tudo está caminhando como o previsto. [Leia mais]\nAnálise de DRE: Saiba como otimizar sua gestão empresarial\nPor meio da análise de DRE, é possível identificar o resultado do exercício durante um determinado período e assim, identificar da onde vem as maiores despesas e as maiores receitas. [Leia mais]\nPlanejado X Realizado: Saiba como otimizar a gestão da sua empresa\nTodas as ferramentas que os gestores puderem usufruir para desenvolver o planejamento financeiro e então mensurar sua evolução com grande visibilidade dos dados, transparência e confiabilidade no compartilhamento da informação acrescentarão para um melhor desempenho financeiro da empresa. [Leia mais]\nA análise de performance é uma forma de aferir os índices da empresa, sejam eles financeiros ou não. Às vezes, algumas áreas não estão apresentando o rendimento que deveriam e isso acaba comprometendo o resultado no final de certo período, demandando ações para corrigir a rota. [Leia mais]


Por que terras indígenas não resolvem a demanda por potássio | Nexo Jornal\nPor que terras indígenas não resolvem a demanda por potássio\nMariana Vick 09 de mar de 2022 (atualizado 09/03/2022 às 22h34)\nBolsonaro e deputados governistas defendem mineração em áreas demarcadas para extração do mineral, usado na fabricação de adubo para a agricultura. Projeto de lei sobre o tema tramita na Câmara\nA Câmara dos Deputados aprovou na quarta-feira (9) um requerimento para tramitação em regime de urgência do projeto de lei 191, que regulamenta a mineração em terras indígenas. O presidente da Câmara, Arthur Lira (PP-AL), afirmou que a proposta será analisada por um grupo de trabalho e incluída na pauta em abril, como parte de acordo entre líderes da base do governo e da oposição.\nA iniciativa ocorre após o presidente Jair Bolsonaro dizer que pretende explorar essas áreas em busca de potássio, usado na fabricação de fertilizantes, um produto que o Brasil importa em grande quantidade da Rússia, cujas exportações estão comprometidas pelas sanções econômicas decorrentes da invasão da Ucrânia.\nSanções, boicotes e embargos: o que há contra a Rússia


Extensão do arquivo .SEED - Como abrir o arquivo SEED? File Extension SEED - FileTypes\nSe você chegar aqui, é altamente provável que você tenha um problema com o arquivo SEED. Se você quiser abrir o arquivo SEED ou resolver outro problema com este tipo de arquivo, consulte esta página para obter detalhes\nInformações sobre o arquivo SEED\nO que é um arquivo SEED?\nArquivo do instalador incluído nos discos do sistema operacional Linux, como um CD de instalação do Ubuntu Linux. Salvo em um formato de texto com quatro campos por linha. Cada linha inclui o nome do programa que deve executar o comando e o nome, o tipo e o valor da variável.\nOs nomes comuns de preseed incluem "ubuntu.Seed" e "cli.Seed".\nComo abrir o arquivo SEED?\nO problema mais comum que ocorre quando você não pode abrir um arquivo SEED é obvio - nenhuma aplicação adequada está instalada no seu dispositivo. A solução é muito simples, basta selecionar e instalar um (ou vários) programas para suportar SEED da lista que você encontra nesta página. Após a conclusão da instalação, o computador deve associar o software que você instalou com o arquivo SEED que você não pode abrir.\nProgramas que abrem o arquivo SEED\nOutros problemas com o arquivo SEED\nVocê baixou e instalou corretamente um dos programas e o problema com o arquivo SEED ainda existe? Existem várias razões para isso - apresentamos alguns dos motivos que causam a maioria dos problemas com arquivos SEED:\no arquivo SEED é danificado\nNo registro do Windows não existe uma anexação adequada do arquivo SEED com o programa instalado para suportá-lo\no aplicativo que suporta o arquivo SEED não possui os recursos apropriados do computador ou não instalou os drivers apropriados para permitir que o programa comece


Acidentes podem ser evitados - Lu Explica - Magazine Luiza\nDevemos ficar atentos às dicas utilizadas em empresas de construção que são úteis em casa\nAcidentes em casa são mais comuns e graves do que a maioria das pessoas imagina. Crianças e idosos são as maiores vitimas, mas a verdade é que ninguém está imune a um escorregão, um choque elétrico ou uma queimadura. Alguns procedimentos simples podem reduzir muito o risco de acidentes domésticos, tornando seu lar mais seguro para toda a família.\nEm hipótese alguma pendure panos, papéis ou qualquer outro tipo de objeto decorativo próximo ao fogão.\nGuarde fósforos, isqueiros e acendedores longe do alcance das crianças.\nMantenha os cabos das panelas virados para a parte interna do fogão.\nNão permita que as crianças circulem pela cozinha.\nSempre que sair de casa, mesmo que seja por poucos minutos, certifique-se de que forno e fogão estão desligados.\nAo manusear o gás\nAo instalar um novo botijão verifique se há vazamentos passando um pano ou esponja com espuma de sabão ao redor do clique. Se a espuma borbulhar é sinal de vazamento.\nAo suspeitar de vazamento de gás não acenda luzes ou risque fósforos. Abra portas e janelas para ventilar o ambiente e peça orientação ao corpo de bombeiros.\nAo utilizar o forno, acenda o fósforo antes de abrir o gás. Realizando a operação inversa o gás pode se espalhar rapidamente no ambiente, causando sérios danos com o riscar do fósforo.\nNunca coloque o botijão ao lado do fogão. O ideal é que fique fora de casa conectado por uma tubulação metálica apropriada.\nOs botijões de gás devem ser posicionados em locais ventilados, limpos, longe de fontes de calor e abrigados da chuva e do sol.\nSempre que for se ausentar por períodos mais longos é indicado fechar o registro do gás.\nDê preferência a tapetes de borracha e pisos para box antiderrapantes.\nNunca esqueça sabonetes, xampus ou cremes no chão do banheiro, esses produtos tornam a superfície escorregadia e podem ocasionar quedas.\nResidências que servem também a idosos e deficientes físicos devem estar devidamente adaptadas com barras de ferro para apoio nas paredes do banheiro, rampas, corrimões e pisos antiderrapantes em toda área de circulação.\nAo usar a rede elétrica\nAo passar roupa, caso seja necessário se ausentar para atender ao telefone, ir ao banheiro ou beber água, desligue o ferro. Mesmo para ausências rápidas é imprescindível desligar o eletrodoméstico a fim de evitar incêndios.\nAo realizar pequenos reparos na rede elétrica como, por exemplo, a troca da resistência do chuveiro, desligue a chave geral da residência.\nÉ desaconselhável o uso de muitos utensílios simultaneamente na mesma tomada, seja por uso de extensão ou adaptador. A sobrecarga esquenta os fios e pode gerar incêndio.\nEvite sobrecarga, mau contato ou curto circuito mantendo todas as instalações em bom estado de conservação.\nNão acenda velas ou aquecedores próximos a papéis, cortinas ou outros tipos de materiais que ofereçam risco de combustão.\nNunca utilize arames, moedas ou qualquer outro tipo de material improvisado para adaptar ou substituir fusíveis, disjuntores e demais utensílios da rede elétrica.\nSempre que for se ausentar por longos períodos é recomendado desligar a chave geral da residência.\nAo utilizar uma escada, certifique-se de que a mesma está firme, bem apoiada, e conte sempre com a ajuda de outra pessoa.\nBalões de gás (hidrogênio) podem explodir e causar queimaduras em caso de contato com fontes de calor. Não fume próximo a crianças com esse tipo de balão.\nNunca deixe crianças trancadas em casa. Essa atitude impede que elas possam fugir e pedir ajuda em caso de acidentes.\nNunca jogue álcool ou outro tipo de produto inflamável para intensificar a chama de uma churrasqueira ou fogueira.\nProdutos de limpeza, remédios e cosméticos devem ser guardados fora do alcance de crianças, de preferência no alto ou em armários fechados com chave.\nQuando estiver acampando, use água ou areia para apagar a fogueira.\nMantenha em um lugar visível para todos os membros da família os números de telefone para casos de emergência como, por exemplo, corpo de bombeiros, polícia, pronto-socorro...


Parte de banheiro de um prédio no bairro Guararapes desabaNotícias de Fortaleza\nParte de banheiro de um prédio no bairro Guararapes desaba\nInspeção predial poderia ter evitado desabamento no Guararapes, diz especialista\n13:49 | 20/02/2016\nUma rotina eficaz de inspeção predial no Guararapes teria evitado o desabamento de parte de um banheiro do primeiro andar de um prédio localizado na rua Carlota Pinheiro, esquina com a rua Ministro Eduardo Ellery Barreira, no bairro Guararapes. Quem faz a consideração é o engenheiro civil patologista Lawton Parente, que visitou neste sábado o local do acidente ocorrido na tarde desta sexta-feira, 19.\nO especialista, que se posiciona como observador do caso, acredita que o que causou o desabamento foi o desgaste da estrutura e a falta de manutenção. "Esses problemas dificilmente são percebidos e encarados com seriedade por um leigo. São coisas que uma inspeção predial identificaria tranquilamente", comentou.\n[SAIBAMAIS2]O POVO Online tentou contatar a administração do condomínio para falar sobre o assunto, mas foi informado pelo porteiro que a síndica teria saído. Ele afirmou, no entanto, que a situação já havia sido normalizada.\nNo vídeo recebido pela reportagem pelo WhatsApp do O POVO, é possível ver que a estrutura caiu sobre um estacionamento coberto. Parente afirmou que, apesar disso, só houve danos materiais.


FBI adverte sobre golpes em busca de empregos\nInternacional Empregos falsos\nCada vítima desses anúncios perde em média US＄ 3 mil.\n17/02/2022 às 09h01\nO FBI diz que os golpes de emprego falsos são antigos, mas com o aumento do uso de aplicativos de recrutamento e teleconferência durante os processos de recrutamento e seleção, as fraudes ficam facilitadas.\nO Internet Crime Center (IC3) do FBI está alertando que golpistas estão explorando fraquezas de verificação em sites focados em empregos para postar anúncios falsos que lhes permitem roubar informações pessoais e dinheiro de candidatos a emprego. Cada vítima desses anúncios perde em média US＄ 3 mil.\nOs golpistas invadem páginas de empresas em sites como Linkedin, por exemplo, ou até mesmo sites das próprias empresas, onde postam anúncios falsos que aparecem ao lado anúncios verdadeiros postados pela empresa, dificultando que os anúncios falsos sejam detetados.\nO LinkedIn, de propriedade da Microsoft, publicou recentemente mais uma versão de seu Transparency Report, referente ao primeiro semestre de 2021. O relatório afirma que suas defesas automatizadas bloquearam 11,6 milhões de contas falsas provavelmente usadas para golpes; cerca de 85 mil outras contas foram bloqueadas depois de denúncias de usuários.\nDe acordo com o FBI, os golpistas também replicam anúncios de empregos legítimos, alterando as informações de contato e publicando-os em outros sites - dessa forma, as respostas são enviadas aos criminosos.\nEm alguns casos, os golpistas usam nomes e cargos de funcionários reais da empresa nos anúncios falsos e usam essas identidades durante o processo de entrevista e contratação.\nAs vítimas geralmente recebem ofertas de trabalho e passam por entrevistas virtuais, terminando por receber um contrato de trabalho falso para assinatura, sendo também orientados a enviar dados sobre carteiras de motorista, números de seguro social, contas bancárias e cartões de crédito -- essas informações podem ser usadas para diversos tipos de fraude.\nTambém são solicitadas a pagar antecipadamente por verificações de antecedentes, treinamento e material de trabalho, sendo informadas de que serão reembolsadas em seu primeiro pagamento. Depois do pagamento, os golpistas desaparecem.\nEvidentemente fica claro que golpes como estes serão aplicados por aqui, se é que já não estão sendo. Desconfiar sempre deve ser a regra!\nVivaldo José Breternitz (foto), é doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo, mestre em Engenharia Elétrica pela Universidade Presbiteriana Mackenzie. Atualmente é consultor de empresas.\nGuerra na Ucrânia Presidente da Ucrânia pede a Israel armas e sanções contra a Rússia Bolsonaro EUA indicam mudança de tom e elogiam Brasil após críticas por ida de Bolsonaro à Rússia Guerra Biden chama Putin de "ditador" em discurso no Congresso;\nGuerra Putin fecha cerco sobre Kiev Etanol Índia baixa imposto de mistura de etanol de 18% para 5% competição Times argentinos vencem maratona digital do agronegócio e recebem US$ 3 mil em premiação\nManipulação Avaaz denuncia Facebook COP26 Instituições anunciam compromisso de US$ 3 bi para agro sustentável Islândia Em registro raro, brasileiros fotografam aurora boreal e erupção vulcânica na Islândia


I Encontro de Formação em Diversidade e Educação | SINPRO-DF\n← País precisa saber qual reforma política será feita, diz cientista político\nPor administrador em 27/out/2014\nI Encontro de Formação em Diversidade e Educação\nA Escola de Aperfeiçoamento dos Profissionais da Educação (EAPE) realiza, entre os dias 03 e 07 de novembro, o DiverCidade – I Encontro de Formação em Diversidade e Educação do Distrito Federal. O evento tem o objetivo de promover a articulação entre pessoas, instituições e movimentos sociais que pesquisam ou desenvolvem projetos nas áreas da diversidade, dentro e fora das escolas.\nPara se inscrever é preciso acessar o site da EAPE (www.eape.se.df.gov.br) e ver a programação para escolher as atividades que deseja participar. As inscrições são gratuitas e devem ser feitas até o dia 30 de outubro. Podem se inscrever profissionais da educação da rede pública e particular, estudantes e demais interessados(as).\nDurante os dias do evento acontecerão conferências, debates, exposições, mesas-redondas, apresentações culturais, lançamentos de livros e oficinas que tratarão das questões Étnico-Raciais, de Gênero e Sexualidade, Educação Especial e Inclusão, Educação do Campo, Direitos Humanos e Socioeducação, Transtornos Funcionais e Educação Ambiental.\nEstudantes da UnB realizam ato conta EC 95\nOs alunos da Universidade de Brasília (Unb) realizaram ato público nessa terça-feira (19) em defesa das universidades públicas e contra a Emenda Constitucional (EC) 95, que congela os investimentos em saúde e educação por 20 anos. A mobilização foi uma […]


Tanpaku – Wikipédia, a enciclopédia livre\nO Tanpaku (palavra em Japonês para proteína) foi lançado como um projeto BOINC em 05/01/06. Somente em 16/03/06, as páginas foram traduzidas para o Inglês, facilitando o acesso ao projeto.\nO objetivo é prever estruturas de proteínas, semelhante aos projetos rosetta@boinc, folding@home e predictor@home. O Tanpaku usará o método "Brownian Dynamics (BD)", considerado mais rápido que os métodos normais de processamento. Depois de prever a sequência de proteínas, entrará a fase de prever os amino-ácidos dessa proteína.\nObtida de "https://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Tanpaku&oldid=42413037"\nEsta página foi editada pela última vez às 09h19min de 23 de maio de 2015.


Prioridades revelam governo Dilma\n“Mudam as prioridades do Incra”, diz reportagem de Tarso Veloso publicada pelo Valor, em 19/09. Segundo o texto, “o Incra planeja se concentrar na melhoria da qualidade de vida dos assentados por meio do aumento da renda proveniente da produção rural”. Ou seja, a Reforma Agrária vai continuar parada. Na verdade, as prioridades não mudaram. Apenas foram explicitadas. Desde o governo Lula que os interesses do agronegócio vêm muito antes que os compromissos com as lutas do MST, por exemplo.\nPor falar em prioridades, em 13/09, a revista Época anunciou: “Mantega anuncia desoneração da folha de pagamento de 25 setores”. Trata-se de isenção parcial da contribuição de 20% ao INSS. O ministro com nome e consistência de laticínio disse que nos outros países estão reduzindo salários e direitos. Aqui, não. Mas a contribuição à previdência é salário indireto e financia direitos como aposentadoria e pensões. Baixá-la também é reduzir salários e direitos.\nEnquanto isso, e ainda em relação a prioridades, em 18/09, a Folha de São Paulo noticiou “Dilma veta desoneração de produtos da cesta básica incluída em MP”. Boletim da Auditoria Cidadã da Dívida diz que a medida aliviaria a grande carga de impostos sobre o consumo da maioria da população. Atualmente, ela pesa 53% sobre o orçamento dos mais pobres. Já os mais ricos, desembolsam apenas 29%.\nLembremos também a redução do IPI para os automóveis, que infestam as grandes e médias cidades brasileiras.\nOs defensores de Dilma nos movimentos sociais podem falar o que quiserem. As ações de seu governo continuam a desmenti-los.


Malta Terrace 2145 8 Br home by RedAwning, Kissimmee | Hotéis no Decolar\nMalta Terrace 2145 8 Br home by RedAwning\nKissimmee, Estados Unidos. A 23,30 km do centro Ver Mapa\nDo estabelecimento Diamond Treasure, em Kissimmee (Four Corners), fica a uma distância conveniente de Lake Davenport e Highland Reserve Golf Club. Casa de férias 4 estrelas fica nos arredores de ChampionsGate Golf Club e Disney's Animal Kingdom ® Theme Park. Sinta-se em casa em um de nossos quartos com ar-condicionado, piscinas particulares e banheiras de hidromassagem privadas. Cozinhas foram equipadas com Geladeira/freezer grandes, fogão e cooktops. O acesso à internet com e sem fio é de cortesia e as TVs de tela plana e DVD players garantem sua diversão. As conveniências incluem micro-ondas e cafeteira/chaleira. Comodidades Aproveite as comodidades recreativas, como uma academia, ou aprecie a vista em um terraço. Casa de férias oferece comodidades adicionais, como sala de jogos e churrasqueiras. Comodidades para negócios e outras comodidades Estacionamento limitado está disponível no local.\n2145 Malta Terrace\nA 23,30 km do centro\nEndereço: 2145 Malta Terrace\nTodos Quarto Comodidades do quarto Comodidades do estabelecimento Vista da piscina Área de recreação Acessórios de Quarto Variados (as)


Sangue Ruim – cassiolmoraes.com\nPosted on 23/05/2017 23/05/2017 by Cassio L. Moraes\nA reunião fora marcada para o amanhecer do dia seguinte, mas só um tolo confiaria numa alcateia. Unenamú não conseguia relaxar. O olho do véu – um círculo de galhos curvados com penas e tufos de pelos dos seis animais nobres das Varekvaké – balançava no teto da caverna. Namevé, sua esposa, roncava ao seu lado com o cenho franzido, como se as preocupações que haviam discutido antes de deitarem prosseguissem em seus sonhos. Unenamú cochilou e sonhou com um abismo negro. Acordou novamente. Anarvú caminhava além da divisória, guardando seu chefe como lhe haviam requisitado.\nUnenamú não podia morrer por uma razão mais forte do que a simples vontade de viver. Os Unenák não conviviam com outros de seu próprio clã senão as mulheres e seus próprios filhos. Havia matado seu irmão ainda jovem num duelo tradicional de lança e escudo. Àquela altura, Namevé já deveria ter dado a luz a um herdeiro seu. Outra preocupação. Cansado dos próprios pensamentos, Unenamú foi embalado no balançar do olho do véu.\nUm silêncio o acordou. Ele se ergueu. Do silêncio surgiram vozes e luzes além da divisória de lã. Unenamú tomou a espada e se ergueu, tentando não acordar a esposa.\n– Anarvú! – chamou ele.\nOs passos se aproximaram. Olhou para trás e viu Namevé de olhos arregalados, encolhida na cama.\n– Sua arma – ele disse. Ela não reagiu.\nUm grupo de Okorók, liderados por Okoronamú, entrou na carverna, munidos de tochas, machados e lanças. Junto com eles vinha Anarvú. Quem o Leão Vermelho poderia liderar se nem aquele que acolhera em sua proteção lhe prestava lealdade?\n– Por quê? – perguntou Unenamú, fitando os olhos negros de Okoronamú.\n– É o que manda a profecia – disse Okoronamú.\nUma dúzia de lâminas perfuraram o corpo de Unenamú, sem crueldade ou excesso de força. Ele caiu. Ouviu os gritos de Namevé atrás dele e um outro silêncio. Os Okorók retiraram-se, Anarvú por último, fazendo questão de cuspir no antigo chefe.\nEnquanto a vida abandonava o corpo de Unenamú, uma criança foi até ele. Tinha os olhos inteligentes demais para sua idade, que não deveria ser maior que doze estações. O garoto o encarou. A mente de Unenamú estava turva demais para reconhecê-lo.\nO garotinho apontou um dedo para ele e disse:\nA palavra matou o Leão Vermelho.\nDinheiro, sexo e morte


Ainda não vi o filme, este ano ando afastada das salas de cinemas, e sem motivo.\n"É triste perceber que a diferença e a genialidade de ser-se único só é verdadeiramente aclamada quando se já está morto."\nInfelizmente, até eu , por vezes, sinto isso, talvez porque não dávamos importância à pessoa porque desconhecíamos o seu passado, e quando morre todos falam e aí percebemos que até era uma boa pessoa, uma pessoa diferente.\nEu vivi intensamente esses anos do António Variações, pelas música, pelas festas que ia e já na altura se falava dele.\nPor exemplo: Roberto Leal, o cantos pimba morreu, e só hoje conheci o que o levou a sair do país, as dificuldades por que passou, e a família, nos anos 50.\nUma miséria de vida.\nQuando há pouco vi nas notícias uma passagem da sua última entrevista, no Brasil e a de 2011 no Alta Definição, senti uma amargura enorme por tê-lo como pimba de cabelo louro ( embora gostasse de o ter visto no humorístico programa da RTP1 " O Último a Sair" que adorei o seu desempenho, e chorei de verdade. Mas eu choro por tudo e por nada, desde que o meu coração se sensibilize pelo que vê, ouve e sente.