Jernhesten Kildemoes | læder jakke | The Tiger aka Chau læder jakke – The Tiger aka Chau\njakke og jeans zara / t-shirt hm / bælte closed / tørklæde asos / taske yvonne koné\nPå vejen hjem fra stationen efter en hyggelig aften hos Dansk Design Museem hvor Triumph afholdt et flot arrangement. Min Kildemoes cykel er 10 år gammel og den er som en gammel ven. Den har jeg haft så mange fede oplevelser på. Jeg har bl.a. kørt tøserunden med en distance på 112 km flere år og den har bare kørt fantastisk, at selv dem med toptunede racercykler måtte nikke anerkendende til den 😉 Til trods for alderen køre den stadig rigtig fin, omend den ikke er på sit højeste mere. “Jeg er så glad for min cykel”\nMåske er der nogen som undrer sig over barnestolen bag, men den har jeg simpelthen valgt at have på. Den er nemlig ret praktisk, især når jeg handler ind, for den er super god til en ekstra fyldt indkøbspose.\nManden og sønnike skal på fisketur med overnatning sammen med min bror og en af mandens kammerater. Totalt herretur 🙂 Så jeg skal hygge hjemme og forsøge at få styr på hvad jeg skal have med til den næste Fashionflea som bliver afholdt lørdag d. 9. juni. Kom forbi på dagen 🙂\nlæder jakke outfit skinny jeans\nReview af læderjakken fra ZARA\nLige før påsken bestilte jeg denne læderjakke fra ZARA. Pakken blev afhentet i ZARA, men det viste sig esværre at være en nitte (for mig) Jeg havde ellers glæder mig meget til læderjakken men det første der mødte mig var en fæl dunst af billigt læder, lugtede som i rigtigt meget at selv sønnike sagde føj flere gange, da jeg fik den prøvet 🙁 For det andet var den utrolig stram til trods for jeg bevidst havde købt den en nummer større end hvad jeg plejer at bruge. Og ikke nok med det så var modellen ret kort og ikke nær så fin i forhold til den jeg har i nubuck i forvejen. Puf ærmerne er søde, men de fungerede ikke rigtigt for mig i en læderjakke. Den blev mere pussenusset i udtryk end det jeg ønskede af en læderjakke. Så den blev fluks returneret ved kassen. Ekspedienten som stod ved kassen fortalte mig at hun flere gange havde oplevet at kunderne sendte den retur, hun havde haft en kunde som havde bestilt den i L og stadig var for lille.\nDet er sjældent at jeg bliver slemt skuffet af de sager jeg køber hos ZARA, men denne kunne slet ikke leve op til mine forventninger. Så jeg er stadig på jagt efter en fed læderjakke. Anyone suggestions?\nlæder jakke zara\nWearing my new jacket last Friday\njakke og “fashion against aids” t-shirt fra h&m, nederdel fra monki, tørklæde fra marc jacobs, støvler fra tods\nJeg fik endelig taget min nye læderjakke i brug i fredags. Den er faktisk købt starten af december måned som en julegave til mig selv 😉 Jeg fik solgt en af mine læderjakker og for beløbet købte jeg denne her. Den er så fin og jeg er sikker på at den vil blive meget mere brugt end den anden jeg fik solgt. Den anden var også rigtig fin, men blev bare ikke luftet så tit, hvilket var møg ærgerligt. Sådan er det sommetider, så ryger også mine fine sager ud af garderoben til fordel for noget andet. Sagerne bliver solgt til andre som får større glæde af dem.\nApropos salg af tøj og andre sager, så deltager jeg for første gang i Fashionflea noget som jeg er spændt på. Det er spændende, fordi det er første gang og jeg ved ikke hvordan sådan noget foregår. ikke andet end at jeg snart skal finde en masse tøj, sko og tasker som skal medbringes på dagen. Så håber jeg at få solgt ud af mine gemmer. Det hele sker d. 4. februar og jeg håber at mange af Jer kommer forbi og hilser på 😉\nHvis der er noget I kunne tænke Jer at se på standen, så læg en kommentar. Kan dog ikke love at sagerne kommer med 🙂 men jeg får tit mails fra piger om mine ting og det sker tit at de er heldige.\nlæder jakke outfit trend\nTil Chau fra …\nfoto til venstre lånt af Marie\nJeg har fået en ny jakke. En julegave til Chau fra Chau 🙂 Faktisk blev den allerede indkøbt i begyndelsen af december og jeg besluttede for at den skulle være en gave til mig selv. Jakken er i en lækker blød vamset uldkvalitet og med de blødeste læder ærmer. Jeg var ret overrasket over at finde den i H&M, fordi den ikke er lige hvad jeg forventer af H&M, modellen og materialet er så fin. Så haps haps – en pre-julegave til mig selv, som jeg tog i brug i går. Dagens outfit fra igår kommer snart, men nu er det bare weekend og jeg nyder den med min familie. I dag har sønnike og jeg taget hul på hans julegave, nemlig det store sørøver skib fra LEGO, fra serien Pirates of Caribbien. Det er så hyggeligt og jeg skal tage mig selv ikke at bygge det selv 😉 elsker at bygge LEGO. Senere tog vi i centeret for at købe en fødselsdagsgave til en klassekammerat som har fødseldag i morgen. I aften har vi brormand på besøg og vi hygger os med at se STAR WARS del 2 med chokolade og slik.\nlæder jakke nyt i klædeskabet trend


Perverse svin | Debat | SOL.dk\nForside » Perverse svin\nPerverse svin Fuck hvor er mennesker syge\nI forbindelse med opklaringen af bortførelsen af den østrigske pige Natascha Kampusch, der har været bortført i 8 år, synes der kun at være ét spørgsmål på hjernen hos alle mennesker: BLEV HUN SEX-MISBRUGT?\nHvorfor fanden er det så vigtigt?\nFor mændenes vedkommende for at de kan sidde og rive den af, mens de saftige, slibrige detaljer udpensles?\nFor kvindernes vedkommende så de kan få noget mere at klynke over, hvordan mænd kun tænker på sex etc?\nI er fandme nogle syge lortehoveder alle sammen.\nJeg synes det er fedt at hun ikke vil fortælle noget om det. Håber hun tager sine hemmeligheder med sig i graven. Gid alle I snotlamme åndsamøber må dø af jeres sygelige nysgerrighed og higen efter at blive forarget.\nOg alle de journalister, læger etc. der kun er interesseret i om pigen er blevet sex-misbrugt skulle lines op og skydes hele bundtet.\nLad pigen være i fred!!!!\nGet a life Vi er syge og du er normal?...\nFyr den af!!!\nDu skal ikke kalde mine grise for svin Landmanden\nhvem er syg? henrik3\nNår man ser det sprog og de udgydelser er man lidt i tvivl om hvem der er det mest perverse svin.\nHelt enig.... s.s.blicher\n... selvom overskriften måske kunne have været valgt bedre.\nHva' fa'en rager det os om hun er blevet misbrugt eller ej.\nDet eneste det for medierne drejer sig om, er at score kassen på andres ulykke.\nkunne ikke siges bedre... Ydrira\nhvad helvede er det, at lukke pigen ud til efter 8 års indespærring, men hun virker klog nok til ikke, at lufte sin historie ud i den store sensations-presse\nhvad bliver det næste topsserne finder på af måder at lokke historien ud på at lokke folk hun evt. betror sig til til at videregive historien for at redde deres egen røv\nhun virker klogere end de fleste trods alt tror ikke hun lader sig "friste"\ndet vigtigste er at hun overlever, og har mulighed for, at få det liv hun selv ønsker slipper ud uden fysiske men, resten er det bedst hun for bearbejdet istedet for at folk roder op i hende, og for hende sygeliggjort eller i sendt i "behandling"\nikke mer, at sige!!!\nRelevans Av for Sørensen\nDet er da relevant at vide hvad pokker der er sket.\nHvordan har de tænkt og opført sig. Måske kan poliet og de professionelle lære noget, der gør dem dygtigere i den slags forbrydelser.\nHvis det kunne forhindre en tilsvarende situation i at opstå er der vundet meget.\nRelevans mig i øjet Anon\nDet er da langt mere relevant\n1. hvordan politiet kunne afhøre manden lige efter bortførelsen og så fuldstændig glemme alt om ham i otte år.\n2. hvordan naboer, venner og familie kan undgå at opdage "noget" i al den tid - hun er jo hverken sultet til døde eller har gået i det samme tøj hele tiden.\nDer må godt nok være mange, der har en dårlig smag i munden for tiden.\nRelevant for hvem? Anonym\nHverken for dig eller mig. Og de relevante der skal vide noget, får nok klarlagt hvad der er sket undervejs.\nMen hverken dig, mig eller 99,99999999999999 % af jordens øvrige befolkning, har intet behov for at vide hvad der er foregået.\nGod pointe Bobby Fischer\nJeg kan godt forstå din vrede og din forargelse. Du har en virkelig god pointe mellem ederne og forbandelserne.\nja der er en dyb medfølelse med ofrene her!!! og hvorfor medierne skal udpensle slibrige detaljer så syge mennesker får nye ideer til at pine andre, eller lave bomber eller andet, det kan godt undre mig mange gange!\nDyb relevans Av for Sørensen\nDet er dybt relevant at vide hvor der er foregået.\nJeg tror rigtig mange har behov for at vid det.\nTror du f.eks. ikke at mange forældre ønsker at kunne spotte sådan en situation i opløbet ?\nDet tror jeg af de fleste ansvarlige forældre gør.


Nyt tag til Toftebo - sn.dk - Forsiden - Nordsjælland - Gribskov\nGenoptræningscenteret Toftebo skal have nyt tag. Foto: Allan Nørregaard\nArtiklen: Nyt tag til Toftebo\nNyt tag til Toftebo\nGribskov - 12. juni 2018 kl. 04:36\nDer trænger vand gennem taget på genoptræningscentret Toftebo i Esbønderup med fugtskader til følge. En udefrakommende rådgiver ser situationen som så akut, at genoptræningscentret allerede i sommer skal have renoveret sit tag.\nToftebo fungerer som blandt andet genoptræningssted.\n1,4 mio. kr. af de allerede frigivne anlægsmidler vedr. plejeboligkapacitet skal anvendes til til renovering af taget på Toftebo. Meningen er, at taget forsynes med nyt overpap, så tagets levetid forøges med 10 år.\nDet er Udvalget for Ældre, Social og Sundhed, der på sit næste møde skal beslutte renoveringen, som ikke er den eneste, der er lagt op til for Toftebos vedkommende.\nDen rådgiver, som har efterset taget, anbefaler nemlig, at der laves bygningsændringer for i alt yderligere 2,4 millioner. Men kun hvis det besluttes politisk, at der ikke etableres midlertidige pladser på en anden lokalitet.\nDe 2,4 mio og tagrenoveringen vil kunne holde Toftebo i drift i yderligere fem-ti år, vurderes det.\nFor de 2,4 mio. - hvis de besluttes, skal der etableres toilet og bad i Toftebos Fløj B, der skal etableres omklædning til mænd, og laves mindre ændringer på linnedskur, skur til affaldscontainere og flugtvej.\nToftebo har været skarpt kritiseret af patienter og pårørende for standen af værelser og bygningerne i det hele taget.


Eksplosion i Paris dræber to brandfolk og spansk turist - politiken.dk\n»Der var glasskår overalt, butiksfacader var blæst ud, og vinduer var ødelagt op til tredje og fjerde sal«, fortæller et vidne.\n»Der var glasskår overalt, butiksfacader var blæst ud, og vinduer var ødelagt op til tredje og fjerde sal«, fortæller et vidne. Foto: Thomas Samson/Ritzau Scanpix\nInternationalt 12. jan. 2019 kl. 11.32\nDe franske myndigheder har tidligere oplyst til internationale nyhedsbureauer, at mindst fire personer var blevet dræbt, men dette er senere korrigeret til, at i alt to brandfolk er omkommet. Efterfølgende er det oplyst, at også en spansk kvinde er omkommet.\nCastaner fremhæver, at redningsmandskabet har ydet en overordentlig modig indsats. En brandmands liv blev reddet.\n»Der var glasskår overalt, butiksfacader var blæst ud, og vinduer var ødelagt op til tredje og fjerde sal«, fortæller 38-årige David Bangura, der befandt sig nær ulykkesstedet, ifølge Reuters.\nHele facaden er styrtet sammen\nEksplosionen har vakt bekymring mange steder, da myndighederne frygter nye voldsomme demonstrationer i weekenden af de såkaldte gule veste. Over 5.000 politifolk er udkommanderet forskellige strategiske steder i byen.


TV 2 regionerne skal have en ny fælles platform baseret på Drupal. Til at levere løsningen er valget faldet på Peytz & Co.\nOffentliggjort: 26.03.15 kl. 16:19\nDet digitale bureau Peytz & Co har fået til opgave at levere en ny fælles platform baseret på Drupal til TV 2 regionerne, skriver bureauet i en pressemeddelelse.\nProjektet er det største fælles udviklingsprojekt, som TV 2 regionerne har indgået. Med oprustningen ønsker regionerne at ruste sig til et stærkt forandret marked for flow-tv ved at bygge en ny, fælles online platform for deres websites. I første omgang har de fire regioner TV Syd, TV 2/Fyn, TV 2/Nord og TV Midtvest sagt ja til den nye løsning.\n"Den tekniske løsning giver os alle stordriftsfordelene. Det unikke er, at den samtidigt understøtter hver enkelt regions mulighed for at arbejde med et selvstændigt udtryk og en egen redaktionel linje," siger Esben Seerup, direktør for TV 2 Fyn i meddelelsen.\nPeytz & Co har vundet opgaven gennem den fælles statslige og kommunale udbudsramme.\nSvensk koncern køber dansk bureau for 39 mio.\nDR vælger Drupal


Hent Ny Windows Hjem opgørelse software\nNy Hjem opgørelse software Til Windows\nAll My Books 4.9 build 1238 Opdateret\nEr der et perfekt elektronisk hjemmebibliotek i eksistens? Alle Mine Bøger er tæt på at blive den perfekte bibliotekar. Organiserer dine bogreoler i et praktisk bibliotek, der er nemt at gennemse og søge, Alle biblioteker er bibliotek og bibliotekar i et...\n7 Mar 18 I Produktivitet software, Hjem opgørelse software\nmyCollections 6.0.1 Opdateret\nmyCollections er en alt-i-en-arrangør, der giver dig mulighed for at katalogisere og spore dit multimedieindhold, samt dele det med andre. Hvad der virkelig skiller sig ud blandt andre lignende software er, at den kan katalogisere alt dit indhold - apps,...\n19 Jan 18 I Produktivitet software, Hjem opgørelse software\nAll My Movies 8.9 build 1453 Opdateret\nSom en seriøs filmopsamler kan du have hundredvis af film i din samling. Når din samling vokser, bliver organisationen af din samling, så du altid ved, om du har en bestemt titel, vanskeligere. Alle mine film giver en hurtig måde at organisere din...\nMovie Label 2018 hjælper dig med at organisere din filmsamling. Tilføj film ved at skrive titel, stregkode eller scanne din harddisk til DivX. Alle oplysninger (inklusive omslagskunst) downloades automatisk, ingen indtastning er påkrævet. Enhver form for...\n18 Jan 18 I Produktivitet software, Hjem opgørelse software\nVisual Bibliotecas 21.15.297 Opdateret\nVisual Bibliotecas det er et program til styring af biblioteker og lånebøger. Forvaltning af dokumentation og optegnelser. Scanning af dokumenter. Visual bibliotecas Programmet kan hurtigt tilpasse sig brugernes behov (Custom Programming). Nem at bruge,...\nCoollector Portable Movie Database 4.9.9.9 Opdateret\nReaderware 3.58 Opdateret\nDen nemmeste og hurtigste måde at katalogisere dine bøger, musik og videoer på. Intet andet kommer tæt på. Har du en stor kollektion? Den unikke auto-katalog funktion giver dig mulighed for at føje i en liste over ISBN'er, LCCN'er, UPC'er...\n28 Nov 17 I Produktivitet software, Hjem opgørelse software\nMovied W+ 1.3.8.2 Opdateret\nDette er en arrangør til dine film og videofiler. Følgende kategorier vises i programmet: Film, Video, Personer, Personer, Handlinger, Seen Film (de film, du allerede har set). Du kan kassere nogle af disse kategorier i præferencerne. Programmet kan...\n28 Sep 17 I Produktivitet software, Hjem opgørelse software\nRoom Arranger 9.3 Opdateret\nRekonstruere værelser eller omlægge ting, der er placeret i dem uden at flytte tunge møbler. Dette program giver dig mulighed for at simulere alt uden at skulle trække på papir eller for at skubbe ting rundt. Den indeholder mange almindelige genstande og...\nMovie Label 2017 12.0.2 Opdateret\nMovie Label 2017 hjælper dig med at organisere din film-samling. Tilføj film ved at skrive titel, stregkode eller scanne din harddisk for DivX. Alle oplysninger (herunder omslag) downloades automatisk, ingen skrive er påkrævet. Enhver form for...\n9 Mar 17 I Produktivitet software, Hjem opgørelse software


Le Duplex, Mouans-Sartoux - Restaurantanmeldelser - TripAdvisor\nAlle restauranter i Mouans-Sartoux Restauranter i nærheden af Le Duplex\nAlle aktiviteter i Mouans-Sartoux Aktiviteter i nærheden af Le Duplex\nEuropa Frankrig Provence Franske Riviera - Cote d'Azur Mouans-Sartoux Restauranter i Mouans-Sartoux Le Duplex\nNr. 20 af 41 Restauranter i Mouans-Sartoux $$ - $$$\nEuropæisk 600 route de la Roquette, 06370 Mouans-Sartoux, Frankrig+33 4 92 28 54 27Website\nVis også KortSatellit Kortopdateringer er sat på pause. Zoom ind for at se opdaterede oplysninger. Nulstil zoom Opdaterer kortet... Tilbage til kortet Oversigt 3,5 273 anmeldelserFremragende24 %Rigtig god33 %Gennemsnitlig20 %Dårlig13 %Frygtelig10 %Lukket nusø - to18:00 - 23:00sø - lø10:00 - 14:30fr - lø18:00 - 00:00Alle åbningstider KØKKENER Europæisk PRIS $$ - $$$VURDERINGER ServiceMadGod prisStemningPLACERING 600 route de la Roquette, 06370 Mouans-Sartoux, FrankrigAlle oplysninger Forbedr denne registreringEr dette en italiensk restaurant? Ja Nej Ved ikke Er denne restaurant god til frokost?Ja Nej Ved ikke Er denne restaurant god til middag?Ja Nej Ved ikke Er der gode vegetarretter på denne restaurant?Ja Nej Ved ikke Er der gode glutenfri retter på denne restaurant?Ja Nej Ved ikke Er der gode veganske retter på denne restaurant?Ja Nej Ved ikke Er dette en kosher-restaurant? Ja Nej Ved ikke Har denne restaurant rum til privat spisning?Ja Nej Ved ikke Tilbyder denne restaurant betaling af parkering?Ja Nej Ved ikke Har denne restaurant en bar?Ja Nej Ved ikke Tak for din hjælp! Del en anden oplevelse, inden du smutter. Skriv en anmeldelseAnmeldelser (273)Medlemsvurdering Fremragende0Rigtig god1Gennemsnitlig0Dårlig1Frygtelig1Type rejsendeFamilierParAleneForretningVennerTidspunkt på året Mar.-majJun.-aug.Sep.-nov.Dec.-feb.Sprog Alle sprog Dansk (3)Fransk (256)Italiensk (11)Flere sprog Sprog Dansk (3)Fransk (256)Italiensk (11)Engelsk (5)Hollandsk (1)Se, hvad de rejsende siger: Denne anmeldelse er maskinoversat fra engelsk Hvad er det? For at du kan få gode råd fra så mange rejsende som muligt, er denne anmeldelse blevet oversat automatisk til dansk, og den er muligvis ikke en tro gengivelse af originalen. Vi håber, at den er en hjælp, når du planlægger din rejse. Vis maskinoversættelser? JaNejMark William Ja... DLondon, Storbritannien6110Anmeldt 6 april 2017 fra mobile enheder UhøfligtHvordan var denne oversættelse?Tak, fordi du indsendte en redigering. Vi gennemgår dit forslag. Vurder den God OK Dårlig Tak for din vurdering.\nDenne anmeldelse er maskinoversat fra engelsk Hvad er det? For at du kan få gode råd fra så mange rejsende som muligt, er denne anmeldelse blevet oversat automatisk til dansk, og den er muligvis ikke en tro gengivelse af originalen. Vi håber, at den er en hjælp, når du planlægger din rejse. Vis maskinoversættelser? JaNejfrancophonedbNice, Frankrig5426Anmeldt 24 marts 2017 Undgå for enhver pris!MereHvordan var denne oversættelse?Tak, fordi du indsendte en redigering. Vi gennemgår dit forslag. Vurder den God OK Dårlig Tak for din vurdering.\nDenne anmeldelse er maskinoversat fra engelsk Hvad er det? For at du kan få gode råd fra så mange rejsende som muligt, er denne anmeldelse blevet oversat automatisk til dansk, og den er muligvis ikke en tro gengivelse af originalen. Vi håber, at den er en hjælp, når du planlægger din rejse. Vis maskinoversættelser? JaNejRobert ATroon, Storbritannien69Anmeldt 3 august 2012 Le DuplexHvordan var denne oversættelse?Tak, fordi du indsendte en redigering. Vi gennemgår dit forslag. Vurder den God OK Dårlig Forbedr oversættelse Tak for din vurdering.\nOpdaterer listen... I nærheden Restauranter i nærhedenLe Petit Bouchon563 anmeldelser 0,81 km væk L'Ardoise du Primeur400 anmeldelser 0,81 km væk Le relais de la Pinède45 anmeldelser 0,67 km væk La Cave247 anmeldelser 0,8 km væk Seværdigheder i nærhedenLes Jardins du MIP42 anmeldelser 0,94 km væk Cinéma La Strada35 anmeldelser 0,78 km væk Colgan's Brewery13 anmeldelser 1,49 km væk Noix de Coco11 anmeldelser 1,16 km væk Spørgsmål og svarFå hurtige svar fra personale og tidligere besøgende på Le Duplex.Bemærk! Dit spørgsmål vil blive offentliggjort på siden Spørgsmål og svar.Bekræftelse: Retningslinjer for indlægSend\n600 route de la Roquette, 06370 Mouans-Sartoux, Frankrig Placering:


F o l k es u n d h e d s pr o j ek t - PDF\nF o l k es u n d h e d s pr o j ek t\nDownload "F o l k es u n d h e d s pr o j ek t 2 0 1 4"\n1 F o l k es u n d h e d s pr o j ek t F o r e b y g g e l s e a f o v e r d ø d e l i g h e d v e d d e p r e s s i o n Martin Hornshøj Wolder, Eskild Johansen, Louise Skou Nielsen, Laura Pilgaard, Thordis Helga Kjartansdóttir, Sofia Hedvig Christina Botvid og Thomas Ringgaard Petersen Projektgruppe semester Medicin D. 2. juni 2014 Vejleder: Henrik Vardinghus-Nielsen 1\n2 Abstract This project investigates the decreased life expectancy among mentally ill patients, with the focus being on depressive patients. The project is built upon a two-part analysis that will try to compare medical treatment versus lifestyle changes, in order to reduce the risk of dying as a depressed patient. The first part of the analysis will deal with medical treatment, what the options and limitations are concerning this treatment, while the second part will investigate the correlation between depression and social network, physical inactivity, and smoking. To examine the relationship between depression and the lifestyle factors, we divided them into three parts, each asking three questions (illustrated with smoking as the factor): Can a depression contribute to a change in smoking habits? How can smoking lead to a decreased life expectancy? What interventions can be made to prevent excessive smoking among depressive patients? The objective is to find out whether or not the three factors contribute to the increased mortality among depressive patients, and how big of a problem it appears to be. If there is enough evidence to support a correlation, it will be possible to determine if an intervention should be made. By finding the problems extend we can suggest if the medical treatment, which is the primary, should be substituted by lifestyle intervention, or if they can collaborate. The analysis suggests a connection between depression and increased smoking habits, inactivity, and small social networks, and that they dispose some depressed patients to many somatic diseases. The results hint that smoking, social factors, and physical inactivity could be reasons for the increased mortality due to somatic diseases, and it indicates a reason to intervene with depressed patient s way of living. The problem with intervening is that a depressed patient s attitude and feelings, which can be too much of a barrier to change anything. Medication might be the solution to this problem, since the majority of patients experience some improvement in energy and mental well-being. A supplement to the medical treatment could be a social-supporter that can support the self-esteem of the patient, arrange physical activity, and contribute to a stronger social network. Furthermore the supporter can inform the depressed patient of the disadvantages in smoking, in hope of stimulating a better smoking habit. The task is difficult, and the degree of depression must be taken into consideration. 2\n3 Indholdsfortegnelse ABSTRACT INDLEDNING DET INITIERENDE PROBLEM PROBLEMANALYSE PROBLEMETS OMFANG Social differentiering i forekomsten af depression Risikofaktorer for udvikling af en depression Livsstilfaktorer i socialgrupperne Samfundsmæssige konsekvenser af en depression Individuelle konsekvenser af en depression Behandling af depression i dag PROBLEMAFGRÆNSNING UDDYBNING AF PROBLEMFORMULERING BEGREBSAFKLARING METODE DOKUMENTARISK METODE: LITTERATURSØGNING: KRITISK LÆSNING OG EVIDENSVURDERING: KVALITATIV METODE: KVANTITATIV METODE: KOMPARATIV METODE: ANALYSE MEDICINSK BEHANDLING AF DEPRESSION Hvad er en depression? Virkninger og bivirkninger af SSRI Hvordan påvirker antidepressiva livsstilssygdomme ved depression? Delkonklusion af Medicinsk behandling af depression SOCIALT NETVÆRK Depression og socialt netværk Socialt netværk og mortalitet Forebyggelse af overdødelighed ved mangel på socialt netværk RYGEVANER Depression og rygning Rygning og følgesygdomme Forebyggelse af overdødelighed ved rygning MOTIONSVANER Depression og fysisk aktivitet Fysisk inaktivitet og følgesygdomme Forebyggelse af overdødelighed ved fysisk aktivitet DELKONKLUSSION AF SOCIALT NETVÆRK, RYGEVANER OG MOTIONSVANER DISKUSSION KONKLUSION PERSPEKTIVERING LITTERATURLISTE BILAG SØGEBILAG Beskriv emne Beskriv søgestrategi\n4 PubMed søgning PubMed søgning Cochrane søgning Google Scholar Bibliotek.dk Afgrænsninger i databaserne (Eksklusion/Inklusion) (f.eks. publikations år, sprog, geografisk område, studietype, publikationstype, alder) Resultat af søgningen EKSEMPEL PÅ KÆDESØGNING KRITISK LÆSNING - KRITERIER FOR UDVÆLGELSE AF RELEVANT INFORMATION\n5 1. Indledning 1.1. Det initierende problem Nordic men with mental disorders still live 20 years less, and Nordic women 15 years less, than the general population, due to excess mortality in all categories of causes of death. (Wahlbeck (A), 2011, side 455) Ovenstående citat illustrerer essensen i projektets problemstilling den eksisterende overdødelighed blandt psykiatriske patienter. I en større nordisk undersøgelse udgivet af The Royal College of Psychiatrists tydeliggøres det, at patienter med en mental lidelse har en mortalitetsratio på 2 til 3 sammenlignet med baggrundsbefolkning lidt højere for mænd end for kvinder. (Wahlbeck (A), 2011, side 456) Det fremgår, at psykiatriske patienter har en kortere levealder end den gennemsnitlige befolkning samt en højere mortalitetsratio. Årsagen til denne overdødelighed skyldes hovedsageligt to faktorer: 1) At patienter med mentale lidelser har en suicidalratio i intervallet 10 til 36 i forhold til baggrundsbefolkningen. Det brede interval skyldes forskellene på kønnene, da ratioen for kvinder er væsentlig højere end for mænd, samt at der er forskelle i suicidalratioen i Danmark, Sverige og Finland. 2) At patienter med mentale lidelser har en risiko, der er 1,5 til 2,5 gange større end baggrundsbefolkningen for at dø af en somatisk livstilssygdom. I en rapport fra Region Syddanmark fremgår det, at evidens tyder på, at 40 % af overdødeligheden skyldes selvmord og andre ulykker, mens omkring 60 % er grundet somatisk sygdom. (Bruun- Petersen, 2013, side 5) Der findes sandsynligvis også andre eksterne faktorer. (Wahlbeck (A), 2011, side ) Jf. ovenstående fremgår det, at psykiske lidelser har konsekvenser for den forventede levealder samt mortalitetsratioen for psykiatriske patienter. Psykiske lidelser er dog et vidt begreb, der dækker over en række sygdomme som depression, skizofreni, psykoser m.fl. Det vil være udenfor dette projekts omfang at undersøge alle disse sygdomme, hvorfor fokus vil være på depression. Ifølge WHO var depression i 2007 nr. 5 på DALY-scoren (summen af tabte leveår pga. tidlig død og produktive år pga. inhabilitet), og det vurderes, at lidelsen i 2020 vil være nr. 2 på DALY-scoren. (Olsen, 2007, side 1425) Allerede nu er psykiske lidelser, især depression, et udbredt problem, og det tyder på at problemets omfang vil forværres fremadrettet, hvis der ikke sættes ind mod problemet, og dette er ikke kun problematisk for de enkelte patienter men også for samfundet. 5\n6 1.2. Problemanalyse problemets omfang Social differentiering i forekomsten af depression I det danske samfund er forekomsten af depressioner ikke ligeligt fordelt, og der eksisterer en social differentiering i udbredelsen af denne lidelse. Den danske befolkningen kan inddeles i socialgrupper, og denne inddeling afhænger af flere kriterier herunder erhvervsmæssig status, uddannelsesniveau, indkomst og livsstil m.fl. Ifølge Den Store Danske Encyklopædi er socialgruppe 1 akademikere, store selvstændige og topfunktionærer. Socialgruppe 2 er personer med en mellemlang videregående uddannelse, større selvstændige og højere funktionærer. I socialgruppe 3 findes mindre selvstændige og mellemfunktionærer. I socialgruppe 4 findes underordnede funktionærer og faglærte arbejdere, mens socialgruppe 5 udgøres af ikke-faglærte arbejdere. (Hansen, 2009, Socialgrupper) Inddrages rapporten Ulighed i Sundhed kroniske og langvarige sygdomme, findes empiri om depression fordelt på uddannelsesniveau, og denne empiri kan sammenholdes med socialgruppeinddelingerne jf. ovenstående. I rapporten fremgår det, at 3 % af den danske befolkning i alderen år i 2011 var registreret med en depression. Fordelingen af depressionsramte viser, at hyppigheden var størst blandt befolkningen uden en kompetencegivende uddannelse og mindst hos personer med en kompetencegivende uddannelse. Desuden angives en oddsratio (OR) for at være registeret med en depression afhængig af uddannelsesniveau i forhold til folk med en lang videregående uddannelse. Personer uden kompetencegivende uddannelse har en OR på 2,3 for udvikling af depression i forhold til personer med lang videregående uddannelse. Folk med en kort uddannelse har en OR på 1,5. Folk med en mellemlang uddannelse har en OR på 1,4 mens det for personer med en lang videregående uddannelse er 1. (Ministeret for Sundhed og Forebyggelse, 2014, side 24-25) Der forekommer et ulighedsaspekt i forekomsten af depression, og her indikerer dataene, at risikoen for at blive diagnosticeret med en depression er dobbelt så stor i socialgruppe 5 sammenlignet med socialgruppe 1. En forklaring herpå kunne være, at der eksisterer flere faktorer, der kan udløse en depression blandt de lavere socialgrupper end blandt de højere socialgrupper Risikofaktorer for udvikling af en depression Risikoen for at udvikle en depression skyldes dels genetiske og nongenetiske faktorer som miljø og opvækst. Genetisk menes der at være polymorfe varianter af serotonin transporteren (5-HT-T), der fungerer reabsorberende af det serotonin, der udskilles til neuronalsynapserne i hjernen. Enten kan transporteren forekomme som en S- eller som L allel. Det viser sig, at personer med en eller to 6\n7 S alleler er mere tilbøjelige til at udvikle depression ved stressfulde perioder, modsat personer der er homozygote for L allelet. (McCance, 2010, side ) Epidemiologiske studier viser, at omkring % af risikoen for at udvikle depression er genetisk, men det er svært at lokalisere, hvilke kromosomer der er involveret. (Nestler, 2002, side 13) Ifølge Lægehåndbogen kan miljømæssige faktorer, der disponerer for depression, være stressende begivenheder som skilsmisse, arbejdsløshed, tvangspræget personlighedsstruktur, dødsfald blandt nære venner eller familie samt lav socioøkonomisk status. Det skal derudover bemærkes, at depressionsraten er dobbelt så stor for kvinder som for mænd (Lægehåndbogen, 2012, Disponerende faktorer) Risikoen for at udvikle depression som følge af dårlig livsstil er undersøgt blandt flere studier i andre lande end Danmark. En tværsnitsundersøgelse lavet i Norge, involverende 5731 mænd og kvinder, målte forsøgspersonernes vanemæssige kost og vurderede deres mentale helbred. Undersøgelsen viste, at sunde kostvaner er associeret med lavere odds for depression blandt mænd og kvinder (OR: for kvinder = 0,71, for mænd = 0,83). Dette understøttes af en amerikansk undersøgelse med ca kvindelige deltagere, der blev inddelt efter indtag af føde med høje kalorier mængder. Her viste det sig, at indtag af mad med højt kalorieindhold medførte større risiko for udvikling af depressive symptomer. (Berk, 2013, side 43-44) Rygning er ligeledes blevet associeret med psykiske lidelser. I en cohort undersøgelse, der strækkede sig fra , blev teenagere undersøgt for rygevaner. Teenagerne blev målt på to forskellige tidspunkter med 1 års mellemrum. Derefter blev de inddelt i 4 grupper: personer der 1) aldrig har røget, 2) er startet siden første måling, 3) er stoppet med at ryge siden første måling og 4) vedvarende rygere. Gruppe 2, 3 og 4 viste sig at have en øget risiko på hhv. 1,4, 1,5, og 2 for at udvikle depression sammenlignet med gruppe 1, der aldrig havde røget. Rygning menes at skabe ubalance i hjernens stress-system, som anses for at forklare patologien bag rygning som risikofaktor for depression. (Berk, 2013, side 46-47) Relationen mellem alkohol og depression har vist sig at have en to-vejs forbindelse. En meta-analyse fra 2011 påviste, at tilstedeværelsen af enten depression eller alkoholmisbrug fordobler risikoen for at udvikle den anden faktor. Alkohol kan altså være en risikofaktor for at udløse en depression, mens selve depressionen efterfølgende kan fastholde personen i et alkoholmisbrug. På trods af det direkte forhold mellem alkoholmisbrug og depression skal det nævnes, at der er svag evidens for moderat alkohol indtag og depression. Ifølge studierne skal alkoholindtaget være signifikant for at kunne betragtes som værende en risikofaktor. 7\n8 Motion er også en af de faktorer, der kan spille en rolle ved depression. I en rapport fra Sundhedsstyrelsen, omhandlende en undersøgelse blandt aktive og inaktive studerende, fremgår det, at forekomsten af depression var større blandt de inaktive i forhold til de aktive studerende. (Kiens, 2007, side 69) Samme rapport omtaler en undersøgelse der viser, at selvrapporteret fysisk aktivitet har en sammenhæng med færre depressive symptomer. (Kiens, 2007, side 70) Sociale relationer menes også at udgøre en risikofaktor for udvikling af en depression. Undersøgelsen Social Relationships and Depression: Ten-Year Follow-Up from a Nationally Representative Study viser, at social kontakt med andre mennesker spiller en rolle i forbindelse med udvikling af en depression. Personer med sociale forhold af overordnet dårlig kvalitet (belastende partnerskab og mangel på støtte) har en OR på 1,94 for at udvikle depression, mens personer i et belastende partnerskab har en OR på 1,51, og personer, der mangler social støtte, har en OR på 1,46. Studiet undersøger desuden, hvordan risikoen for udvikling en depression afhænger af fuldstændig isolation fra familie, venner og naboer. Her blev ikke fundet en signifikant forøget risiko. (Teo, 2013, side 2-5) Det fremgår, at flere forskellige faktorer kan være med til at udløse en depression. Kan nogle af disse forskellige livsstilsfaktorer forklare den sociale ulighed i forekomsten af depressioner i socialgrupperne? Livsstilfaktorer i socialgrupperne Ifølge undersøgelsen Social ulighed i sundhed i Nordjylland er der en sammenhæng mellem sygelighed og livsstilfaktorer. Enkelte livstilsfaktorer udgøres af de såkaldt KRAM-faktorer (kost-, ryge-, alkohol- og motionsvaner), og i undersøgelsen er disse opgjort på tværs af befolkningens uddannelsesniveau. Tidligere blev det omtalt, hvorledes uddannelsesniveauet er medbestemmende for hvilken socialgruppe en person tilhører. I undersøgelsen fremgår det, at 23,1 % af befolkningsgruppen uden en uddannelse har usunde kostvaner, mens det kun er 7,3 % af befolkningsgruppen med en lang videregående uddannelse, der spiser usundt. Der er et skel i kostvanerne mellem socialgruppe 5 og socialgruppe 1, hvor kostvanerne gradvis forbedres, des bedre uddannelsesniveau en person har. (Region Nordjylland, 2012, side 12) Lignende tendenser kan spores i KRAM-undersøgelsen i tal og billeder, hvor det fremgår, at folk med en uddannelse på mindre end 10 til 12 år indtager mere sukkerholdig mad end folk med en uddannelse på mere end 15 år. (Christensen (A), 2009, side 39) Hvad angår rygning er 27,8 % af befolkningen uden en uddannelse rygere, mens 10,1 % af befolkningen med en lang videregående uddannelse ryger. (Region Nordjylland, 2012, side 13) 8\n9 Denne tendens fremgår også af KRAM-undersøgelsen, hvor det vises, at omkring 25 % af befolkningen med en uddannelse på under 10 år ryger dagligt, mens kun omkring % af folk med en uddannelse på over 15 år ryger. (Christensen (A), 2009, side 46) Desuden fremgår det, at storrygere (>15 cigaretter/dag) er overrepræsenteret i den lavere socialgruppe. At der findes flere dagligdagsrygere og storrygere i socialgruppe 5 bevirker desuden, at folk i den lavere socialgruppe også er mere udsat for passiv rygning. I socialgruppe 5 er 14 % af befolkningen udsat for passiv rygning i forhold til 5 % i socialgruppe 1. (Christensen (A), 2009, side 47) Forholdet til alkoholvaner mellem socialgrupperne er utydelig. Der findes umiddelbart ikke evidens for, at den lavere socialgruppe drikker mere end den højere socialgruppe. Tværtimod viser undersøgelsen Social ulighed i sundhed i Nordjylland, at 10,3 % af befolkningen med lang videregående uddannelse har et overforbrug af alkohol (>14 genstande for kvinder/uge og >21 genstande for mænd/uge), hvorimod kun 7,1 % af befolkningen uden en uddannelse har et lignende forbrug. (Region Nordjylland, 2012, side 13) Forbruget svinger meget afhængigt af uddannelsesniveau. Det samme resultat vises i KRAM-undersøgelsen, men her er der en tendens til, at personer med længere uddannelse overskrider Sundhedsstyrelsens genstandsgrænse oftere end folk med en kortere uddannelse. (Christensen (A), 2009, side 54) Hvad angår motion er der en sammenhæng med uddannelsesniveau. I Region Nordjyllands undersøgelse angives det, at 30,3 % af befolkningen uden en uddannelse er fysisk inaktive i deres fritid, mens kun 12,9 % af folk med en lang videregående uddannelse er inaktive. (Region Nordjylland, 2012, side 13) Dette understøttes i KRAM-undersøgelsen, hvor det fremgår, at folk med en uddannelse på mere end 15 år dyrker væsentligt mere hård eller moderat motion sammenlignet med folk, der har en uddannelse på under 10 år. (Christensen (A), 2009, side 61) I rapporten står følgende: Der er procentvise flere erhvervsaktive (32,0 %) end ikke-erhvervsaktive (30,6 %), der dyrker hård eller moderat fysisk aktivitet. (Christensen (A), 2009, side 61) Der findes ikke meget evidens for forskelle i sociale relationer i socialgrupperne. En rapport udarbejdet af British Sociological Association har undersøgt forskelle i de sociale relationer i hhv. arbejderklassen og middelklasser, hvilket ca. er svarende til socialgruppe 5 og socialgruppe 3-4. Her blev ikke fundet store forskelle i tætte sociale relationer blandt socialgrupperne. (Oakley, 1991, side 40) Der skal tages det forbehold, at kilden var fra 1991, og denne tendens muligvis kan have ændret sig i dag. Jf. ovenstående fremgår det, at nogen evidens tyder på, at folk i de lavere socialgrupper hyppigere misligholder nogle af de livsstilsfaktorer, der kan udløse depressioner. 9\n10 Dette betyder ikke, at depressioner udelukkende forekommer i de lavere socialgrupper, men det kan give en indikation på, hvorfor forekomsten af depressioner er størst i disse grupper fremfor de højere socialgrupper. Det er på nuværende tidspunkt klart, at depression er et samfundsproblem, der rammer social skævt, men hvilke konsekvenser har en depression? Samfundsmæssige konsekvenser af en depression For en depressionsramt betyder depressionen, at vedkommende har svært ved at præstere, svært ved at udføre opgaver med ordentlig kvalitet samt svært ved at klare arbejdspres. (Baum, 2007, side 12) Det viser sig, at depressionsramte i år 2000 havde væsentlige flere sygedage end andre medarbejdere. For kvinder med depression var det samlede antal sygedage 19,1 kontra 7,1 blandt ellers raske kvinder. For mænd med depression udgjorde sygedagene 15,7 sammenlignet med 5,5 for mænd, der ikke var ramt af en depression. (Baum, 2007, side 13) At depressive har svært ved at håndtere et job, vist ved det øgede antal sygefraværsdage, resulterer i en større risiko for arbejdsløshed. Flere undersøgelser viser, at depressionsramte over en periode på 6 måneder har en forhøjet risiko på 14 % for at blive arbejdsløse sammenlignet med en rask kontrolgruppe, der havde en risiko på 2 %. (Baum, 2007, side 12) Foruden at være et problem for den depressionsramte har det også samfundsmæssige omkostninger. Det viser sig, at psykiske sygdomme er en af hovedårsagerne til langtidssygemelding og førtidspension i Danmark. (Baum, 2007, side 9) I et studie fra 2004 blev det vist, at de årlige omkostninger af depressioner i Danmark udgjorde 1,4 mia. Euro, hvoraf 27 % udgjorde udgifter til behandling, mens 73 % udgjorde indirekte omkostninger som sygedagpenge og tabte indtægter mm. (Baum, 2007, side 9) Det fremgår, at der er økonomiske såvel som samfundsmæssige konsekvenser vedrørende depressioner. Udover det samfundsmæssige problem har en depression også konsekvenser for patienten og pårørende Individuelle konsekvenser af en depression Depressionsramte lider ofte af nedsat psykomotorisk tempo (manglende energi), sænket stemningsleje (nedsat humør) og koncentrationsbesvær. (Nestler, 2002, side 13-14) Jf. ovenstående tegner der sig et billede af den depressionsramte som svag. Det kan tænkes at en person, som ingen energi har, og er træt, ikke har lyst til at motionere eller lave sund og varieret kost. Disse forestillinger om livsstilsændringer blandt personer med en psykisk lidelse er blevet undersøgt af Vidensråd For Forebyggelse, som har udarbejdet en metaanalyse, der ved brug af data fra Den Nationale Sundhedsprofil har klargjort forskellen i livsstil blandt depressive og baggrundsbefolkningen. Data fra Den nationale sundhedsprofil er fra en spørgeskemaundersøgelse i 2010, hvori deltagerne skulle angive, om de havde en psykisk lidelse. 10\n11 Af adspurgte var en gruppe på med en psykisk lidelse. I undersøgelsen skal der tages forbehold for, at depression kun udgør en del af gruppen, men da depression er en meget hyppig forekommende sygdom (over i 2011) (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2014, side 24), giver undersøgelsen et godt billede af livsstilen blandt depressive. (Nordentoft, 2012, side 34) Undersøgelsen viste, at antallet af dagligrygere blandt personer med psykiske lidelser var 38,8 % mod baggrundsbefolkningens 19,8 %, at samt antallet af storrygere (>15 cigaretter/dagen) blandt psykiatriske patienter var 25,9 % mod baggrundsbefolkningen 10,1 %. Ift. usunde kostmønstre angives det, at 20,5 % af de psykiske syge levede usundt mod 12,8 % blandt baggrundsbefolkningen. Af psykisk syge patienter var 34,7 % primært stillesiddende, mens kun 14,5 % af baggrundsbefolkningen var. Det viser sig, ifølge denne spørgeundersøgelse, at personer med psykiske lidelser har større tendens til at leve usundt med dårlige kostvaner og mangel på motion, hvilket har konsekvenser. Som det ses i undersøgelsen, er den procentvise del af svært overvægtige blandt psykisk syge (BMI 30) 20,9 % mod baggrundsbefolkningens 12,9 %. (Nordentoft, 2012, side 35) Der tegner sig et billede af en klar difference i livsstil blandt personer med psykiske lidelser, herunder depression, og personer uden. Symptomerne som depressive gennemgår, må have en effekt på personers lyst til at dyrke en sund livsstil, og resultatet heraf er blandt andet øget hyppighed af fedme og en større andel rygere. Depression kan også tænkes at influere på patientens sociale liv. Der foreligger ikke meget evidens på dette område, hvorfor det må relateres til symptomerne ved en depression. Som det tidligere er nævnt, har depressive nedsat psykomotorisk tempo, nedsat stemningsleje og koncentrationsbesvær. Ifølge sundhedsguiden kan depressive også lide af nedsat selvtillid, skyldfølelse, nedsat lyst/interesse og selvmordstanker. (Schmidt, 2007, Depression) Man kan forestille sig, at personer med disse symptomer ikke er sociale. Depressive isolerer sig ofte fra andre, og dette kan resultere i ensomhed og et mindre socialt netværk. Et alvorligt symptom ved depression er selvmordstanker, der kan have fatale konsekvenser for den psykiske patient. Selvmordstanker er formentlig et resultat af nedsat livskvalitet og en følelse af overvældelse. Ovenstående afsnit tyder på, at en depression har konsekvenser for patientens livsstil såvel som for samfundet. Den depressionsramtes livsstil ændres overordnet i negativ retning, hvorfor det kan tænkes at ligge til grunde for den øgede overdødelighed blandt depressive. Ifølge Lars Breuning, speciallæge i almen medicin, kan dårlige livsstilsfaktorer medføre en række livsstilssygdomme. Eksempelvis kan rygning føre til KOL, mens stillesiddende livsstil øger 11\n12 risikoen for fedme og type 2 diabetes eller kardiovaskulære sygdomme. (Breuning, 2002, Livsstilssygdomme) Empiri tyder på en sammenhæng mellem livsstilssygdomme og en øget mortalitetsratio. I det initierende problem fremgik det, at depression kan føre til overdødelighed som resultat af hovedsageligt selvmord eller somatiske sygdomme. Det fremgår af rapporten Prevention of depression and suicide, at 60 % af alle selvmord i den generelle befolkning skyldes depression. (Wahlbeck (B), 2008, side 9) I en anden rapport udarbejdet af Vidensråd for forebyggelse tydeliggøres det, at somatiske sygdomme influerer på overdødeligheden hos psykiatriske patienter. Her fremgår det af en tabel, at der for depressive er en mortalitetsratio på mellem 1,5 til 2 i forhold til baggrundsbefolkningen for at dø af hjertekarsygdomme, cancer, apoplexi, luftvejssygdomme (ex. KOL), endokrine sygdomme (ex. Diabetes) samt andre somatiske sygdomme. (Nordentoft, 2012, side 31) Det står tydeligt, at depressioner har en række alvorlige konsekvenser i forhold til overdødelighed, men hvordan behandles denne lidelse så i forhold til at imødekomme dette problem? Behandling af depression i dag Som det fremgik tidligere, skyldes overdødeligheden hovedsageligt to faktorer nemlig selvmord og somatiske følgesygdomme. Intuitivt giver det mening at fokusere på selve depressionen. Hvis depression kurreres, vil der ikke længere eksistere en forøget relativ risiko for selvmord og følgesygdomme. Ifølge Lægehåndbogen er målet med behandlingen af en depression fuld restitution, og i forhold til selve behandlingen henvises til Sundhedsstyrelsens rapport Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. (Lægehåndbogen, 2012, Behandling) Essentielt i behandlingen er behandlingscompliance, der er et udtryk for patientens accept af en rekommanderet sundhedsadfærd. (Videbech (A), 2007, side 39) Som tidligere belyst har depressive svært ved at præstere, udføre opgaver samt klare pres, hvorfor dette kan influere på behandlingscompliance. En undersøgelse har vist, at 30 % af depressive ophører behandlingen med antidepressiva inden for den første måned efter ordinering. (Videbech (A), 2007, side 40) Dette er problematisk, da det viser sig, at nogle af de aktive stoffer i f.eks. SSRI har en relativ lang halveringstid. Den lange halveringstid betyder, at der først opnås stady state-koncentration efter nogle ugers behandling. (Videbech (C), 2013, SSRI ) Det tyder altså på, at depressive har svært ved at følge de guidelines, der bliver givet under behandling. Et interessant aspekt i denne forbindelse er, at behandling i stor grad er overladt til den depressive selv, hvorfor dette udgør en problematik i forhold til behandlingscompliance. Angående selve behandlingen er der flere aspekter i spil, og det er ikke målet at klarligge dem alle her men blot at fremhæve de mest centrale. Det 12\n13 tyder på, at livsstil spiller en vis rolle i forhold til at udløse, vedligeholde eller forværre en depression. Indsatsområder på dette punkt spiller dog ikke en central rolle i Sundhedsstyrelsens guidelines (Videbech (A), 2007, side 41-42), men derimod er den medicinske behandling af central betydning. Antidepressiva anvendes primært ved moderat- eller svære depressioner i akut- og vedligeholdelsesfasen, og studier tyder på, at der er en varierende effekt af denne behandling hos forskellige patienter. (Videbech (A), 2007, side 44-48) En anden central behandlingsform er psykologisk behandling, hvorunder der findes mange forskellige varianter psykoedukation, counselling, parfokusterapi m.fl. Data tyder på, at der er en vis effekt af de psykologiske behandlingsformer, og enkelte sammenligningsstudier mellem medicinsk behandling og psykologbehandling viser ikke signifikante forskelle i effekten. (Videbech (A), 2007, side 62-67) Det fremgår, at det medicinske- samt det psykologiske spiller centrale roller i selve behandlingen mod depression. Den medicinske behandling er dog ikke uden risiko, idet der findes visse bivirkninger ved antidepressiva. (Lægehåndbogen, 2012, Bivirkninger) I forbindelse med den generelle behandling forekommer der ikke meget fokus på livsstilsændring ud over et informativt aspekt. Dette synes paradoksalt, idet 60 % af overdødeligheden jf. punkt 1.1 Det initierende problem i høj grad skyldes somatiske livstilssygdomme ved dårlig livsstilsfaktorer Problemafgrænsning Ovenstående afsnit har til formål at beskrive kompleksiteten med hensyn til overdødelighed blandt depressive, og det fremgår, at der er mange forskellige faktorer, der influerer herpå. Når problematikken skal undersøges nærmere, er der to helt centrale aspekter, der kan fokuseres på. Fokus kan enten rettes mod forebyggende tiltag mod en depression eller forebyggende tiltag mod eftervirkningerne af en depression. Fælles for begge er, at de vil påvirke overdødeligheden blandt depressive. Fokus i dette projekt vil være på forebyggende tiltag efter diagnosticering af en depression med henblik på at mindske overdødeligheden. I problemanalysen blev det fundet, at der er en social differentiering i forekomsten af depression. Dette ville være essentielt at se nærmere på, hvis hensigten med projekt var at undersøge forebyggende tiltag imod en depression, da der her må være nogle faktorer, som er delvise årsager til den øgede forekomst i de lavere socialgrupper. Ligeledes vil det være uden for projekts hovedfokus at gå mere i detaljerne med det samfundsmæssige samt økonomiske aspekt, hvorfor omtale af disse udelukkende skal give en indikation af problemets alvorlighed. Da fokus er på tiltag, der kan tages efter diagnosticeringen af en depression, er det essentielt at se på, hvilke livsstilsændringer en depression medfører, og hvilke konsekvenser disse har. I problemanalysen blev det klarlagt, at depression overordnet påvirker 13\n14 patientens livsstil i negativ retning, og at det influerer på livsstilsfaktorer som KRAM, sociale relationer samt patientens selvværd. Der blev også fundet nogen evidens for, at en ændret livsstil i en negativ retning kan give livsstilssygdomme, som vil øge overdødeligheden. For at undersøge dette nærmere er en specifikation af livsstilsfaktorer nødvendig, da dette er et vidt begreb. Projektets omfang rækker ikke til at beskrive samtlige livsstilsfaktorers indvirkninger på overdødeligheden, hvormed fokus vil være på socialt netværk, ryge- og motionsvaner. Valget af disse tre faktorer skyldes en idé om en sammenhæng herimellem, og denne mulige sammenhæng ønskes sammenholdt med den medicinske behandling, der gives i dag. Kunne det tænkes, at en ændring af disse faktorer kunne komplementere den allerede i forvejen anvendte medicinske behandling? Dette leder frem til projekts problemformulering: Hvilke muligheder og begrænsninger i forbindelse med overdødelighed kan ændringer i patientens sociale netværk, ryge- og motionsvaner skabe ved en depression sammenholdt med medicinsk behandling? 1.4. Uddybning af problemformulering I problemformuleringen er der fokus på de tre livsstilsfaktorer; socialt netværk, ryge- og motionsvaner i forhold til overdødelighed ved depression. Inden for hver af faktorerne er der taget udgangspunkt i tre problemstillinger. Den første problemstilling omhandler, hvordan disse livsstilsfaktorer ændres ved en depression, og her sammenlignes disse ændringer med baggrundsbefolkningens livsstil. I den anden problemstilling undersøges det, om disse ændringer kan bidrage til udviklingen af følgesygdomme, og om de kan tænkes at have betydning for overdødeligheden. Den tredje problemstilling omhandler, hvorvidt ændringer i livsstil ved depression kan reguleres og dermed muligvis mindske overdødeligheden herved. Det ønskes undersøgt, om der findes evidens for, at regulering af disse livsstilsfaktorer er mulig, og om denne regulering kan virke profylaktisk på udvikling af følgesygdomme og overdødelighed Begrebsafklaring Dette afsnit har til formål at definere og begrænse begreber, der bliver brugt kontinuerligt gennem hele projektet, og som har en betydning i forhold til forståelsen af problemformuleringen og projektindholdet. Begreberne er: antidepressiva, baggrundsbefolkning, depression, fysisk inaktivitet, kondital, livsstil, livsstilssygdomme, psykisk sygdom og socialt netværk. 14\n15 Antidepressiva Antidepressiva er en fælles betegnelse for lægemidler som benyttes til behandling af depression, angsttilfælde, spiseforstyrrelser mm. De kan inddeles i forskellige typer efter deres farmakologisk virkning. Projektet fokuserer på behandling med antidepressiva af typen SSRI som i daglig tale kaldes lykkepiller. Det er valgt, da det, som vist ud fra en undersøgelse fra Statens Serum Institut i maj 2012, er det mest anvendte antidespressiva i Danmark. (SSI, 2012, side 10) Baggrundsbefolkning I projektet angiver baggrundsbefolkningen den generelle befolkning i Danmark, dvs. baggrundsbefolkningen repræsenterer alle danskere. Depression: Depression er kendetegnet ved forsænket stemningsleje, nedsat lyst eller interesse og nedsat energi eller øget træthed. (Lægehåndbogen, 2012, Definition) Projektet omhandler forebyggelse af overdødelighed i forbindelse med depression. Det er derfor vigtigt at slå fast, hvad dette begreb indebærer. Som ovenstående citat indikerer, er depression en psykisk lidelse, der påvirker humør, lyst, energiniveau og derved livskvaliteten i negativ retning. 3-5 % af den danske befolkning lider af en depression (Kessing, 2011, Hvad er en depression) og det kan derfor betegnes som en folkesygdom. Senere i projektet vil en depression blive beskrevet dybdegående med henblik på at beskrive, hvad en depression gør ved kroppen samt hvilke symptomer, det medfører. Projektet beskæftiger sig udelukkende med den unipolære depression. Fysisk inaktivitet I projektet behandles fysisk inaktivitet som årsag til livsstilssygdomme. Definitionen af fysisk inaktivitet er bestemt ud fra viden om, at mindre end 2,5 times moderat fysisk aktivitet om ugen er associeret med en række livsstilssygdomme. Fysisk inaktivitet bliver i den sammenhæng defineret som: Mindre end 2,5 times fysisk aktivet af moderat intensitet om ugen. (Kiens, 2007, side 11) Kondital Konditallet er et mål for kroppens maksimale iltoptagelse udtrykt i ml. oxygen pr. kilo kropsvægt pr. minut. (Tranum-Jensen, 2013, Kondital) Konditallet er derved en numerisk værdi, der angiver, 15\n16 hvor god kroppen er til at optage ilt under fysisk aktivitet jo større tal, desto mere effektiv er kroppens iltoptagelse. Livsstil Livsstil er et vidt begreb, der dækker den måde mennesker lever deres liv. Livsstilen er ofte betinget af uddannelsesniveau, indkomst, levevaner, sociale forhold osv. I dette projekt anvendes begrebet livsstil i forbindelse med sygdomsforebyggelse. Dvs. livsstil bruges som en betegnelse for graden af sundhed og skal derfor forstås i tæt relation til bl.a. KRAM-faktorerne. Projektet beskæftiger sig med: socialt netværk, rygning og fysisk aktivitet. Livsstilssygdomme Livsstilssygdomme skyldes menneskets levevaner. Usunde kostvaner, tobaksrygning, alkoholmisbrug, mangel på søvn, mangel på social kontakt og fysisk inaktivitet kan øge risikoen for en række sygdomme som bl.a. type 2-diabetes, hjerte-kar-sygdomme, KOL og lungecancer. Projektet fokuserer på livsstilssygdomme som følge af rygning, fysisk inaktivitet og som indirekte konsekvens af manglende socialt netværk. Psykisk sygdom/lidelse En psykisk lidelse er en tilstand, der fører til ændringer i personens tankegang, adfærd og følelser. En psykisk lidelse påvirker helbredstilstand, livskvalitet og sociale relationer. (Rosenberg, 2009, Psykiske lidelser) Når der i projektet henvises til psykiske lidelser generelt, indbefatter dette foruden depression, bipolar sygdom og skizofreni. Socialt netværk Socialt netværk er forbindelser eller kontakter til andre mennesker. Det kan eksempelvis være familie, nære venner, kollegaer og nabofællesskaber. (Hjort, 2014, Socialt netværk) 16\n17 2. Metode I metodeafsnittet gennemgås de metoder, som er blevet brugt projektet igennem. Projektet er bygget op omkring videnskabelige artikler og rapporter og ikke egen indsamlede rå data. Det betyder, at nogle af metoderne ikke er anvendt direkte i projektet men derimod i den brugte empiri. Hvis dette er tilfældet, vil det, her i afsnittet, beskrives, hvordan metoden er brugt i kilden Dokumentarisk metode: Den dokumentariske metode er den mest benyttede i projektet. Metoden indebærer, at andre undersøgelser og rapporter benyttes til at drage en konklusion ud fra. Andres arbejde med rå data benyttes dermed til at udarbejde en rapport. (Det informationsvidenskabelige akademi, ukendt år, Dokumentarisk metode) 2.2. Litteratursøgning: Kilderne projektet er baseret på, er primært fundet ved hjælp af kædesøgning (for andre søgemetoder se søgebilag) På grund af det korte tidsperspektiv i projektet, blev den første tid brugt på at finde en masse litteratur. Dette blev gjort, for at få et overblik over det initierende problem, og finde frem til netop dette projekts fokus samt problemformulering. Til dette blev Google brugt, som er god til at få et overblik over, hvad der findes af litteratur som omhandler emnet. Her blev fundet flere relevante undersøgelser lavet for bl.a. Sundhedsstyrelsen. Disse undersøgelser blev benyttet til den videre kædesøgning. Ved kædesøgning bruges allerede fundne kilders referencer. (Buus, 2008, Søgemodeller) Eksempel på kædesøgning: Ved første Google søgning blev søgt på: Psykisk sygdom Livsstil Motion Rygning Denne søgning gav resultater. Da Google bygger søgningen op efter relevans, blev de øverste resultater vurderet. En af resultaterne var en rapport fra Vidensråd.dk, der var yderst relevant for vores problemstilling. Rapporten indeholdte referencer til mange videnskabelige artikler og flere undersøgelser, der var relevante for projektets fokus. Nogle af referenceartiklerne blev fundet ved brug af rapportens referencehenvisninger og undersøgt nærmere. Disse artikler indeholdte flere informationer, som kunne bruges i projektet. Materialesøgning til projektet er primært gjort via forskellige relevante søgeord på Google og Google Scholar. Dette har givet mange relevante rapporter og undersøgelser til at besvare 17\n18 problemformuleringen med. Dog kan det være problematisk, at der ikke er brugt databaser som PubMed og Cochrane i højere grad, da disse søgedatabaser giver garanti for materiale af et højt evidensniveau og sikkerhed for flere vinkler af emnet. Ved søgning på Google kommer alt materiale indeholdende søgeordene op, og der er ingen garanti for evidensen eller relevans af dette materiale. Dette gør, at der i høj grad bør laves kritisk læsning af alt fundet materiale gennem Google og udvælgelsen bør ske ud fra relevans, gyldighed og anvendelighed Kritisk læsning og evidensvurdering: Når projektet bygges op omkring andres rapporter og undersøgelser, som den dokumentariske metode ligger op til, er det vigtigt at have kilder med højt evidensniveau. For at opnå dette udføres en kritisk læsning og evidensvurdering af hver enkelt kilde. Metoden er bygget op omkring tre hovedpunkter: Relevans: Svares der på de stillede spørgsmål i rapporten? Gyldighed: Er der bevis for, hvad der påvises? Bias? Anvendelighed: Kan teorien overføres til praksis? Metoden bliver mere eller mindre brugt på alle kilder, men der fokuseres i dette afsnit på én meget central kilde i projektet. 1) Psykisk sygdom og ændring i livsstil af Merethe Nordentoft m.fl., Relevans: Kilden har stor relevans for vores projekt, da vores undren bygger på sammenhængen mellem psykiske sygdomme i form af depression og livsstil. Gyldighed: Det er en metaanalyse, som bygger på en lang række studier, som derfor er en kilde på højeste evidensniveau. Metaanalysen vurderer hele vejen igennem rapporten sin evidens ud fra GRADE-systemet, som gradinddeler evidensniveauet. Anvendelighed: Resultatet har stor relevans for den depressive patientgruppe, og kan med stor evidens vise sammenhænge mellem livsstilsfaktorer og depression Kvalitativ metode: Den kvalitative metode bygger på indsamlede data, som ikke er af numerisk værdi. Et eksempel på dette kunne være interviews. Individet, som interviewes, får stillet flere dybdegående spørgsmål og svarer detaljeret og individuelt. Dette betyder, at der opnås en dybdegående viden, som er baseret på en relativ lille gruppe personer, hvorfor data ikke er repræsentativt. Det er derfor vanskeligt at generalisere ud fra den kvalitative metode. Et eksempel på brugen af en kvalitativ metode er, et 18\n19 interview om hvordan en patient oplever specifikke bivirkninger af et medikament. (Kaspersens (A), 2009, Kvalitative metoder) I projektet er der bl.a. brugt den kvalitative metode i afsnittet Hvordan påvirker antidepressiva følgesygdomme ved depression?. Spørgsmålet kan ikke besvares med numeriske værdier, da det ikke er målbart, idet det er individuelt fra patient til patient, hvordan de oplever effekten. Derfor bruges en engelsk undersøgelse, som bygger på interviews fra 33 depressive patienter, som hver især beskriver, hvordan de oplever sammenhængen. På baggrund af dette tegner der sig et billede, som kan bruges til at drage en konklusion. Da vi i dette projekt ikke har mulighed for at indsamle vores egne data, har vi ikke brugt metoden direkte i projektet. I stedet er metoden allerede anvendt i empirien, som overstående er et eksempel på Kvantitativ metode: Modsat den kvalitative metode bygger den kvantitative metode på målbare data, som f.eks. kan opnås ved spørgeskemaer. Herigennem opnås potentielt en stor mængde rå data, som det er muligt at lave f.eks. statistikker ud fra. Dette giver mulighed for at generalisere og sige noget om en endnu større population altså et repræsentativt billede. Problemet med denne form for data er, at de bliver meget overfladiske, da der ikke i samme udstrækning er plads til individuelle og detaljerede svar. (Kaspersens (B), 2009, Kvantitative metoder) Igennem hele projektet er der gjort stor nytte af denne metode. I afsnittet Rygning og depression henvises til en kvantitativ spørgeskemaundersøgelse i Den Nationale Sundhedsprofil i 2010, der undersøger antallet af rygere blandt psykiatriske patienter samt for baggrundsbefolkningen. Undersøgelsen blev besvaret af hvoraf 4958 angav at have en psykisk lidelse. Problemer med netop denne undersøgelse er, at det er en spørgeskemaundersøgelse det er altså testpersonerne selv der vurdere, om de har en psykisk lidelse, hvilket der kan være forskellige opfattelser af. Det kan samtidig tænkes, at personer med en svær psykisk lidelse er underrepræsenteret i undersøgelsen, hvilket ikke gør den repræsentativ Komparativ metode: Den komparative metode er en metode til sammenligning og analyse af ligheder og forskelle. Det er en metode, der bl.a. muliggør at udpege fordele og ulemper samt påvise kausale sammenhænge. (Bojes, 2009, Komparativ metode) Begge er evner der bruges igennem projektet. 19\n20 Hele projektet bygger på en sammenligning af forebyggelse af følgesygdomme med antidepressiva og med forbedring af ryge-, motionsvaner og socialt netværk. Desuden er påvisningen af kausalitet også en central del af projektet. For at kunne sammenligne de to metoder, er det nødvendigt at vide, hvordan disse virker, og hvilken effekt de har på patienten. Dermed undersøges en årsags-virkningssammenhæng. 20


Regeringen beskyldes for løftebrud: »Det er rystende«\nUdlændinge- og integrationsminister Mattias Tesfaye (S) opgiver planen om at opgive at etablere et udrejsecenter på Langeland, fordi et flertal i Folketinget bestående af blå blok og SF er imod.\nTirsdag d. 25. maj 2021, kl. 22.11\nRegeringen kommer ikke med andre forslag til en placering af udrejsecenteret for udvisingsdømte udlændinge, efter et flertal i Folketinget har bremset planerne om et center på Langeland.\nDerfor anklages S-regeringen og udlændinge- og integrationsminister Mattias Tesfaye (S) nu for løftebrud, fordi Socialdemokratiet gik til valg på at flytte centret fra dets nuværende placering på Kærshovedgård.\n»Helt uforståeligt svigt, at regeringen dropper at flytte udvisningsdømte kriminelle væk fra Kærshovedgård i Midtjylland. Det løser absolut ingen problemer, og det er helt urimeligt at efterlade lokalområdet i utryghed på ubestemt tid,« skriver Venstre formand, Jakob Ellemann-Jensen, på Twitter.\nHelt uforståeligt svigt at regeringen dropper at flytte udvisningsdømte kriminelle væk fra Kærshovedgård i Midtjylland. Det løser absolut ingen problemer, og det er helt urimeligt at efterlade lokalområdet i utryghed på ubestemt tid.\n— Jakob Ellemann-Jensen (@JakobEllemann) May 25, 2021\n»Regeringen har lovet midtjyderne, at de her personer skal flyttes fra Kærshovedgård. Det løfte må stå ved magt,« siger han:\n»Hvis regeringen holder fast i at holde de her mennesker på Kærshovedgård, så bryder de et klart løfte fra valgkampen om, at de vil finde et nyt udrejsecenter til de her mennesker.«\nVenstres udlændingeordfører Mads Fuglede kalder regeringens løftebrud »rystende«.\nRegeringen svigter Midtjyderne. Vi er blevet lovet at de kriminelle udlændinge skulle placeres på et særligt udrejsecenter. Det førte til det uspiselige Langelandsforslag - og nu til at regeringen sender sorteper retur til midtjyderne. Det et et rystende løftebrud. #dkpol\n— Mads Fuglede (@madsfuglede) May 25, 2021\nUdlændinge- og integrationsminister Mattias Tesfaye (S) har bedt det flertal i Folketinget, der ikke ville have et udrejsecenter på Langeland, om at tage ansvar.\n»Det er nemt at sige nej uden at fremlægge en anden løsning. Der er flertal imod et udrejsecenter på Langeland, men der er jo ikke et flertal for en anden løsning,« siger ministeren.\nTil spørgsmålet om, hvorvidt regeringen har brudt et af sine valgløfter, svarer Mattias Tesfaye, at han er »ærgerlig på midtjydernes vegne«.\n»Jeg står ikke her og tuder, for hvis man er bange for at komme i mindretal, skal man ikke gå ind i politik,« siger han:\n»Regeringen har fremlagt sin politik, og vi kommer ikke med andre forslag. Min dør står åben for partierne, så jeg ser frem til at høre deres forslag til, hvor udrejsecenteret så kan ligge.«\nSF har presset regeringen til forhandlingsbordet – nu kommer det som det eneste parti uden forslag\nEfter protester på Langeland vil blå partier »udnytte splittelsen«, mener kommentator: »Han står med en møgsag«\nUdrejsecentre får ikke kriminelle udlændinge til at rejse hjem: »Det er de faktisk ret dårlige til«\nButiksejer frygter ny nedtur på Langeland: Nu sætter hun ord på fremtiden, efter at ministeren stod skoleret\nDet var »uden hold i virkeligheden«, at Socialdemokratiet ville oprette et udrejsecenter på Langeland. I hvert fald lige indtil nu


KFX holder de 300 i stille marked\nOffentliggjort: 09.05.01 kl. 12:50\nIgen i dag hjælper Novo Nordisk via en yderligere 5,50 kroners stigning til kurs 341 med til at holde 300-skellet. Novo lukkede i går 7,5 procent højere.\nDe fleste europæiske markeder ligger her til formiddag lavere. FTSE 100 indekset i London ligger 0,58 procent lavere og her afventer investorerne dagens rentemøde, hvor der er forventninger om en 0,25 procents rentenedsættelse torsdag. I Paris ligger CAC 40 indekset 0,83 procent lavere og i Frankfurt ligger det tyske DAX 30 indeks 1 procent lavere.\nSignalerne fra USA har været blandede. Dow Jones tabte 0,47 procent og Nasdaq steg 1,16 procent. Cisco, der først kom med kvartalsmeddelelsen efter børsens lukning rapporterede om et tab på 2,7 milliarder dollar, der dog i vidt omfang skyldes hensættelser og nedskrivninger. Herudover var der kun få indikationer om udsigterne for næste kvartal, så markedet fik ikke den ledetråd for tech-aktierne som mange havde håbet på. Cisco faldt behersket i eftermarkedet, men aktien var også steget 6 procent op til meddelelsen.\nDe dårlige produktivitetstal og løntal chokerede kun investorerne i begrænset omfang. Derimod vakte de uro hos makroøkonomerne om økonomiens tilstand. Især de overraskende høje enhedslønomkostninger, der steg hele 5,2 procent indikerer at inflationspres i økonomien langtfra er noget fuldstændigt overstået fænomen.\nFredagens tal for producentpriser og detailsalg vil yderligere give informationer til vækst- og inflationsbilledet for økonomien og givetvis komme på dagsordenen ved rentemødet i centralbanken på tirsdag.\nIsær tech-aktierne synes at savne retning , generelt ligger tech-pairerne lavere i Europa idag. Herhjemme lå GN Store Nord ved 11-tiden 1 krone lavere i 113,5. NKT lå 3 kroner lavere i 192. i-data 2,5 kroner lavere i 124,5. TDC 1,5 kroner lavere i kurs 308,5.