Patologie della colonna vertebrale | SpineIslass\n– Ernia del disco lombare\n– Stenosi del canale vertebrale lombare\n– Ernia del disco cervicale\n– Stenosi cervicale\n– Fratture vertebrali da osteoporosi\nLa lombalgia è un dolore nella regione lombare originato dalla colonna vertebrale o dalle strutture muscolo legamentose. Una definizione analoga vale per la cervicalgia. Una lombalgia o una cervicalgia possono avere numerose origini, poiché qualsiasi patologia della colonna lombare o cervicale può causare dolore in queste sedi. Le cause più comuni, tuttavia, sono quelle degenerative (da “usura”) delle strutture discali e articolari. Queste forme degenerative vanno differenziate da quelle dovute ad altre cause.\nALTERAZIONI DEGENERATIVE DISCO-ARTICOLARI\nCon l’avanzare dell’età il disco intervertebrale va incontro a modificazioni fisiologiche, consistenti in: 1) riduzione del contenuto in acqua, 2) diminuzione, e modificazioni della struttura delle proteine che lo costituiscono. Queste modificazioni si verificano soprattutto nel nucleo polposo, che perde la struttura gelatinosa e la netta demarcazione dall’anello fibroso. L’alterazione degenerativa del disco è ben evidenziata dalla risonanza magnetica (RM), che mostra una modificazione del colore del disco, che appare più o meno nero per riduzione del contenuto in acqua, oltre che ristretto rispetto a quelli soprastanti (Fig. 1). La distinzione tra disco invecchiato e disco degenerato non è netta. Si può ritenere il disco degenerato come un disco che presenta alterazioni più marcate e in età più precoce rispetto alla degenerazione fisiologica. Per effetto di tali modificazioni, il disco degenerato presenta delle fessurazioni radiali e circonferenziali; spesso è ridotto in altezza, in misura anche molto marcata.\nFig. 1 Discopatia degenerativa L5-S1 (il disco intervertebrale appare nero alla RM)\nIl disco degenerato ha una elasticità ridotta e, se sottoposto ad un carico (peso) costante, si deforma maggiormente rispetto a quello sano. La degenerazione discale causa, quindi, una riduzione della stabilità del segmento di moto. Il disco degenerato, inoltre, presenta un aumento della flessibilità rotatoria, che causa un aumento delle sollecitazioni sulle articolazioni posteriori.\nArtrosi delle articolazioni posteriori\nLe articolazioni posteriori possono andare incontro a fenomeni artrosici per tendenza costituzionale del soggetto ad alterazioni degenerative articolari, per sovraccarico funzionale (lavori o sport “pesanti”) o per degenerazione e riduzione di altezza del disco del relativo segmento di moto. In quest’ultimo caso, cambiano i normali rapporti anatomici tra le apofisi articolari, con conseguente attrito tra le superfici articolari rivestite da cartilagine. Le alterazioni artrosiche comportano un ispessimento delle apofisi articolari. Si può associare, inoltre, un’infiammazione cronica delle strutture molli dell’articolazione (membrana sinoviale). Oltre alle alterazioni degenerative articolari possono essere presenti osteofiti (becchi ossei) dei bordi vertebrali per ossificazione delle porzioni dell’anello fibroso che su di essi si inseriscono.\nUna delle due vertebre di un segmento di moto (costituito da due vertebre adiacenti e dal disco intervertebrale) può presentare un’abnorme mobilità nei movimenti di flessione-estensione della colonna per alterazioni degenerative disco-articolari.\nCaratteristiche e diagnosi\nSi osserva per lo più tra 30 e 50 anni. È causata da una discopatia degenerativa di uno o più dischi intervertebrali. I dischi più spesso interessati sono L4-L5 e L5-S1. In alcuni soggetti possono essere interessati tutti i dischi lombari. La lombalgia può essere acuta, cronica o ricorrente. È acuta quella che dura meno di 6 settimane. È cronica quella che dura più a lungo; questa può essere discontinua, con periodi di benessere brevi, o continua. Una lombalgia ricorrente è quella in cui vi sono lunghi periodi di benessere tra un episodio di dolore e l’altro.\nUna lombalgia acuta che dura 2 settimane o più è causata di solito da una fessurazione del disco. Questa causa una protrusione, seppure minima, dell’anello fibroso o un’alterazione dei movimenti del segmento di moto, con conseguente stimolazione delle fibre nervose che innervano l’anello fibroso. Fessurazioni discali e riduzione di altezza del disco sono la causa di una lombalgia cronica.\nIl quadro clinico di una lombalgia acuta è caratterizzato da dolore spesso molto intenso (colpo della strega), che può costringere il paziente a letto, e spesso da scoliosi antalgica (deviazione della colonna verso un lato per dolore). Vi può essere, inoltre, una ridotta mobilità della colonna nella flessione del tronco in stazione eretta. Nella lombalgia cronica il dolore è meno intenso, ma frequente o continuo, e si accentua spesso con gli sforzi fisici.\nPer la diagnosi, in una lombalgia acuta, non sono di norma necessarie radiografie prima di 3 settimane dall’inizio del dolore. Se questo persiste, può essere indicata una risonanaza magnetica (RM) diretta a dimostrare una discopatia degenerativa (“disco nero”), oltre che da un’ eventuale ristrettezza del disco, e l’assenza di altre condizioni patologiche. Talora la RM può anche dimostrare una piccola ernia discale che non comprime strutture nervose. Nelle forme croniche, il disco è spesso ristretto e degenerato (appare nero alla RM nelle sequenze T2 – Fig.1).\nSi riscontra di norma in soggetti di oltre 50 anni. Generalmente la lombalgia è cronica, ma spesso meno intensa di quella discogenica.\nLe radiografie, e la RM e la TAC, mostrano alterazioni artrosiche delle articolazioni posteriori, nel rachide lombare basso o in tutto il rachide e spesso anche ristrettezza, per alterazioni degenerative, di uno o più dischi.\nUna particolare forma di patologia, peraltro ancora non ben definita sotto il profilo anatomico, è la cosiddetta “sindrome delle faccette” (il termine “faccette” è usato per indicare la superficie articolare, rivestita da cartilagine, delle apofisi articolari che formano l’articolazione posteriore). Si ritiene che sia causata da infiammazione delle strutture molli dell’articolazione (membrana sinoviale, capsula articolare) per sovraccarico funzionale, disarmonica o eccessiva mobilità reciproca delle faccette, ed iniziali alterazioni artrosiche.\nDa instabilità vertebrale\nIl dolore può essere presente solo nella prolungata stazione eretta o nella prolungata deambulazione, oltre che negli sforzi fisici. In questi casi si tratta di solito di una spondilolistesi degenerativa visibile sulla comune radiografia laterale, con ipermobilità della vertebra interessata nelle radiografie in flesso-estensione.\nDa altre cause\nUn dolore nella regione lombare, generalmente cronico, può essere causato da molte altre patologie vertebrali, quali tumori, infezioni o malattie reumatiche. Anche patologie extravertebrali possono causare un dolore simil-lombalgico; le più comuni sono i tumori retroperitoneali e l’aneurisma dell’aorta addominale. Peraltro, nella maggior parte dei casi in cui non vi sono alterazioni sulle radiografie della colonna lombare e sulla RM, la lombalgia è idiopatica, ossia, senza causa nota. Di solito si tratta di soggetti in età giovanile o media, in cui il dolore può essere dovuto a difetti posturali durante l’attività lavorativa, a scarsa mobilizzazione della colonna e/o attivazione della muscolatura addominale o paravertebrale, o sforzi fisici effettuati scorrettamente. In non pochi casi di lombalgia idiopatica vi è una componente psicogena nel dolore, come può avvenire in soggetti con depressione o ipocondria. Molti di questi pazienti hanno dolore anche in altre regioni del corpo, come avviene nella cosiddetta fibromialgia.\nIl trattamento della lombalgia acuta consiste in riposo a letto per 2-5 giorni e somministrazione di anti-infiammatori e decontratturanti. Dopo alcuni giorni può essere utile la fisioterapia. Per lo più il dolore scompare in 1-3 settimane.\nUna lombalgia cronica viene trattata di solito con ginnastica posturale e istruzioni sull’uso corretto della colonna, oltre che con la rassicurazione del paziente sulla benignità della patologia e, se necessario, con antidepressivi. Ciò vale anche, e soprattutto, per i pazienti con lombalgia idiopatica. Nei periodi di accentuazione del dolore si può ricorrere ad anti-infiammatori e fisioterapia. Nei pazienti con dolore più o meno continuo, che non rispondono ai trattamenti conservativi, vi può essere indicazione ad effettuare trattamenti “invasivi”. Questi possono essere distinti in percutanei, semi-percutanei e di chirurgia a cielo aperto.\nTrattamenti chirurgici percutanei – MINI INVASIVI\nNei pazienti con lombalgia artrogena, l’unica metodica percutanea indicata è la rizotomia percutanea) – (Fig. 2). Questa consiste nell’uso di un ago la cui punta emette corrente a radiofrequenza. La punta dell’ago viene introdotta, sotto controllo radioscopico, nella zona in cui decorre la branca mediale del ramo posteriore del nervo zigoapofisario, ossia quello che innerva le articolazioni posteriori. L’emissione di corrente pulsata (che crea una temperatura locale di 37-40°C in un raggio di pochi millimetri) determina una neuromodulazione del ramo nervoso, ossia una produzione da parte della fibra nervosa di sostanze antidolorifiche – endorfine, e nello stesso tempo viene innescata una reazione antiinfiammatoria, mediante produzione di citochine, che riducono il dolore. Con l’uso di corrente continua a temperatura più elevata si distrugge il nervo. Questa metodica viene spesso effettuata a due o più livelli vertebrali contigui poiché un’articolazione posteriore è innervate da rami nervosi di due o più livelli.\nUno o più giorni prima di effettuare la procedura può essere utile, ma non indispensabile, effettuare un test dell’anestetico, che consiste nell’iniettare dell’anestetico locale nella zona in cui agirà la radiofrequenza. Se il paziente ha un miglioramento netto del dolore lombare per 2-3 ore (tempo durante il quale è efficace l’anestetico), vi è, sia pure approssimativamente, una prova che la procedura sarà efficace.\nI risultati di questa metodica, che può essere effettuata in regime ambulatoriale, sono soddisfacenti (miglioramento o scomparsa del dolore) in circa il 85% dei casi. Se dopo mesi o anni il dolore ricompare si può ripetere la procedura, che se correttamente effettuata non crea alcun danno, non solo se si effettua una neuromodulazione, ma anche se si attua la distruzione del nervo.\nUna metodica usata per la lombalgia discogenica è la cosiddetta IDET (IntradiscalElectrothermal Therapy). Essa consiste nell’introdurre nel disco un sottile catetere sotto visione radioscopica. Il catetere viene fatto avanzare lungo la superficie interna dell’anello fibroso fino alla porzione posteriore di esso. Il catetere è fornito di un generatore di corrente che produce una temperatura di 90°. Il meccanismo di azione di questa metodica non è noto, ma è stato ipotizzato che il calore possa distruggere le fibre nervose dell’anello fibroso. Questa metodica è poco usata per la bassa percentuale di risultati soddisfacenti.\nNegli ultimi pochi anni si è iniziato ad inoculare cellule di nucleo polposo del paziente, coltivate in vitro, in un disco degenerato. L’obiettivo è di sostituire il tessuto degenerato con tessuto sano. Si tratta di una metodica che ha sicuramente un futuro, ma attualmente è in fase ancora sperimentale.\nDi norma, in pazienti con lombalgia cronica discogenica, non vi è indicazione ad effettuare trattamenti, quali la nucleoplastica, la nucleoaspirazione o la laserdiscectomia, se non nei casi in cui vi è una protrusione posteriore del disco o una vera ernia, responsabile anche di qualche lieve fastidio irradiato (ad esempio, regione glutea).\nFig. 2 Rizotomia percutanea lombare\nCon il termine semi-percutaneo intendiamo un trattamento che comporta un’incisione cutanea di circa 2 cm, effettuato sotto controllo radioscopico, senza esporre chirurgicamente la struttura da trattare ed effettuabile in anestesia locale. L’intervento spaziatore interspinoso. Questo è un piccolo inserto (o protesi) in materiale “plastico” biocompatibile o in metallo (titanio) (Fig. 3), che viene introdotto tra le apofisi spinose di due vertebre contigue (parte posteriore delle vertebre, senza entrare nel canale spinale). Esso agisce 1) limitando alcuni movimenti delle due vertebre (particolarmente l’estensione) e 2) allontanando le vertebre stesse. Ciò comporta una riduzione e una migliore distribuzione dei carichi sul disco intervertebrale, e una riduzione delle sollecitazioni meccaniche sulle articolazioni posteriori per la limitazione dell’estensione delle due vertebre del segmento di moto.\nQuesti spaziatori interspinosi semi-percutanei sono indicati in pazienti con lombalgia discogenica, quando il disco non è particolarmente ristretto e in pazienti con lombalgia artrogena. Un’indicazione aggiuntiva è la sindrome delle faccette articolari, almeno nei casi in cui il test dell’anestetico, iniettando il farmaco nello spazio articolare o alla periferia dell’articolazione, migliora temporaneamente il dolore.\nSebbene gli spaziatori siano molto resistenti alle sollecitazioni meccaniche, non limitino il movimento globale della colonna lombare, anche se applicati a due livelli contigui, e non vadano incontro con il tempo a corrosione, è opportuno di solito applicarli in soggetti di età media o senile.\nQuando applicati con le giuste indicazioni essi danno risultati soddisfacenti in circa il 70% dei pazienti.\nFig. 3 Distanziatore interspinoso inserito percutanemente (mediante una incisione di 2 cm)\nTrattamenti chirurgici aperti\nSono quelli in cui si espone la struttura da trattare con un’incisione più o meno ampia.\nAlcuni spaziatori interspinosi possono essere impiantati solo attraverso un’incisione cutanea più o meno ampia. Ciò conferisce maggiore stabilità alle due vertebre del segmento di moto e limita, in qualche misura, anche il movimento di flessione delle vertebre. Questi spaziatori hanno le stesse indicazioni dei quelli percutanei. La percentuale di risultati soddisfacenti è simile a quella degli spaziatori percutanei.\nNegli ultimi anni, per la lombalgia discogenica, sono stati ideate protesi di nucleo ploposo introdotte nel disco attraverso il canale vertebrale o con accessi laterali alla colonna vertebrale. I risultati di queste protesi non sono ancora ben chiari sia per il numero ancora limitato di impianti effettuati, sia per la brevità dei controlli postoperatori, che non consentono di valutare la loro “sopravvivenza” nel tempo.\nDa circa 20 anni vengono impiantate, per lombalgia discogenica in soggetti di età giovanile o media, protesi discali dirette a rimpiazzare l’intero disco. L’intervento, effettuato attraverso una via di accesso addominale, comporta lo svuotamento del disco e l’inserimento della protesi. Si tratta di un intervento ancora poco effettuato perché più complesso di altri, perchè la “sopravvivenza” della protesi nel corso dei decenni è ancora poco nota e perchè i risultati ottenuti da differenti chirurghi sono, almeno in parte, contrastanti.\nDa alcuni anni si effettuano anche altri interventi nella lombalgia discogenica e in forme lievi di lombalgia artrogena (sdr. faccette articolari), attraverso cui si possono inserire delle viti, mediante una piccola incisione di 2 cm, che determinano un “sostegno “ nei confronti della articolazione, determinando una riduzione della pressione intradiscale, dimostrata da studi in vitro e su cadavere (Fig. 4a-b).\nFig. 4a Protesi percutanee di supporto articolare, controllo RX\nFig. 4b Protesi percutanee di support articolare, controllo TC\nIn alcune forme severe di lombalgia discogenica associate a note artrosiche severe a carico delle faccette articolari, si utilizzano da pochi anni dei particolari distanziatori non più interspinosi, ma interlaminari (vale a dire che non sono inseriti solamente tra le apofisi spinose delle vertebre, ma interessano anche le lamine). Tali dispositivi hanno un’area maggiore poiché si inseriscono tra le lamine vertebrali, ed in tal modo la loro area di carico è maggiore, e da un punto di vista biomeccanico mantengono inalterata non solo la flessione e l’estensione del tratto interessato, ma i movimenti di torsione, garantendo una situazione biomeccanica postoperatoria più vicina al funzionamento di una colonna vertebrale non operata. Peculiarità di tali dispositivi è di permettere la fusione tra 2 vertebre adiacenti, poiché in essi si inserisce osso prelevato dalle strutture circostanti e sostituto osseo bio attivo (tri calcio fosfato). Ovviamente non deve esservi una ipermobilità delle vertebre da operare. Rispetto alla chirurgia classica, che realizza la fusione con ausilio di viti e barre di connessione, tali dispositivi permettono di evitare le complicanze legate al posizionamento delle viti (malposizionamento, lesioni neurovascolari, rottura/mobilizzazione), e consentono comunque il ricorso all’impianto di viti e barre se in futuro vi è necessità (Fig. 5a-5b).\nL’intervento aperto più “classico” e ancora quello più largamente effettuato, è la fusione delle due vertebre adiacienti al disco. Esso è indicato nella lombalgia discogenica, in quella artrosica grave ed è l’unico intervento da attuare nelle instabilità vertebrali moderate o marcate, quali la spondilolistesi degenerativa con netta ipermobilità della vertebra scivolata nelle radiografie in flessione ed estensione della colonna. L’intervento viene effettuato di solito in due modi: fusione postero-laterale (o intertrasversaria) o fusione intersomatica.\nFig. 5a Dispositivo interlaminare che permette la fusione (ILIF – Nuvasive)\nFig. 5b Controllo RX di dispositivo interlaminare inserito al passaggio lombosacrale tra L5 e S1\nLe condizioni degenerative comunemente in causa sono la discopatia degenerativa (o talora una protrusione posteriore del disco, per lo più mediana) e la patologia artrosica delle articolazioni posteriori. Le due condizioni sono spesso associate allo stesso livello.\nSono interessati per lo più i livelli C5-C6 e C6-C7, e talora anche altri dischi. Spesso sono presenti osteofiti (becchi ossei) marginali anteriori del corpo vertebrale.\nLa cervicalgia può essere: acuta, cronica, o ricorrente. La forma acuta è più frequente nelle discopatie, in cui è dovuta probabilmente ad una fessurazione dell’anello fibroso. Quella cronica è dovuta più spesso ad artrosi. La forma acuta è caratterizzata da: dolore insorto da pochi giorni o settimane; e riduzione della mobilità attiva e passiva del collo, e talora torcicollo, per contrattura dei muscoli regionali. Nella cervicalgia cronica, oltre al dolore, predomina la riduzione della mobilità del collo, particolarmente nelle forme artrosiche a parecchi livelli.\nTra le altre cause di cervicalgia, prescindendo da patologie rare, quali tumori o infezioni, le più frequenti sono: 1) Un trauma distorsivo cervicale (“colpo di frusta”, ad esempio da tamponamento), in cui spesso il dolore si associa a cefalea e vertigini. La cervicalgia dura di solito da 1 a 4 settimane, ma non raramente persiste una dolenzia, talora anche per mesi. 2) Alterazioni posturali del collo, che causano una cervicalgia cronica. In alcuni soggetti, infatti, spesso giovani, non sono presenti alterazioni discali o articolari dimostrabili con i mezzi diagnostici oggi disponibili. In molti di questi casi, la cervicalgia può essere attribuita ad alterazioni della postura od a ridotta mobilizzazione del collo, come può avvenire in coloro che usano a lungo il computer. Come per la lombalgia, peraltro, vi può essere in questi pazienti una componente psicogena per depressione o ipocondria.\nIl trattamento delle forme acute non traumatiche si avvale di anti-infiammatori, decontratturanti e, raramente, di un collare per breve tempo. Dopo qualche giorno dall’inizio del dolore, può essere utile la fisioterapia. In presenza di una componente psicogena possono essere indicati gli antidepressivi e, talora, una psicoterapia. Nelle cervicalgie da trauma distorsivo il trattamento è simile, ma in questi casi è quasi sempre utile un collare per 1-3 settimane e non sono indicate le manipolazioni.\nNelle forme croniche è utile la ginnastica della colonna cervicale, la correzione di atteggiamenti posturali scorretti, e la fisioterapia antalgica. Anche in queste forme possono essere utili le manipolazioni.\nL’unico trattamento correntemente indicato è la rizotomia percutanea nella cervicalgia artrogena cronica resistente a prolungati trattamenti conservativi. In questa forma si possono ottenere risultati soddisfacenti in percentuali simili o anche superiori a quelle ottenute nella lombalgia. Un’indicazione aggiuntiva è rappresentata dalla cervicalgia post-traumatica, quando questa persiste a lungo, seppure con sintomi meno intensi che nella fase iniziale. Talora la metodica è efficace anche in pazienti con discopatie multiple.\nUn’ernia discale è una sporgenza circoscritta del disco o una fuoriuscita parziale o totale del nucleo polposo fuori dai limiti del disco. Essa si verifica in un disco più o meno degenerato e fessurato e si sviluppa per lo più tra 30 e 50 anni.\nSi distinguono tre tipi di ernia: contenuta, espulsa e migrata.\nL’ernia contenuta (protrusione) è la forma più frequente. Il nucleo polposo si incunea nelle fessurazioni dell’anello fibroso e giunge a contatto della porzione più esterna di esso, ma non la perfora (Fig. 6a).\nFig. 6a Ernia del disco contenuta\nNell’ernia espulsa il tessuto erniato fuoriesce parzialmente o completamente dai limiti del disco, ma non migra a distanza da esso, nel canale vertebrale. Si verifica quando le fessurazioni sono presenti anche nella porzione più periferica dell’anello fibroso (Fig. 6b).\nL’ernia migrata è quella in cui il frammento espulso si distacca completamente dal disco e migra a distanza da esso. Il frammento può migrare nel canale spinale verso l’alto o verso il basso rispetto al disco, o nel forame intervertebrale (Fig. 6b).\nFig. 6b Ernia del disco non contenuta\nL’ernia può essere: mediana, postero-laterale o intraforaminale.\nL’ernia mediana si sviluppa nella porzione centrale del disco. L’ernia postero-laterale si sviluppa nella porzione laterale della faccia posteriore del disco. L’ernia intraforaminale occupa la regione del forame intervertebrale.\nUn’ernia discale lombare, considerata in senso strettamente clinico (ossia in un paziente), è una condizione patologica che causa una compressione di una o più radici nervose che decorrono nel canale spinale lombare.\nI dischi più spesso interessati sono L4-L5 (penultimo), L5-S1 (ultimo) e, meno frequentemente L3-L4 (terzultimo). La maggiore frequenza delle ernie negli ultimi due dischi è probabilmente dovuta alla maggiore frequenza con cui essi degenerano.\nL’ernia può essere di qualsiasi tipo: contenuta, espulsa o migrata. Le ernie più comuni sono quelle contenute od espulse, situate in sede postero-laterale. Esse comprimono solo o essenzialmente la radice che emerge dal sacco durale a livello del disco intervertebrale interessato.\nSintomi e segni clinici comuni\nLe ernie L4-L5 e L5-S1 determinano, di solito, una lombosciatagia o solo una sciatalgia (dolore all’arto inferiore sulla zona posteriore o laterale). L’ernia L3-L4 determina una lombocruralgia o solo una cruralgia (dolore nella regione anteriore dell’arto); una lombocruralgia, peraltro, può essere causata anche da un’ernia intraforaminale L4-L5.\nUn’ernia non contenuta o espulsa determina di solito anche lombalgia; un’ernia migrata causa generalmente solo dolore radicolare.\nVi può essere scoliosi antalgica (inclinazione della colonna lombare verso un lato), riduzione della flessione in avanti del tronco per dolore alla colonna o all’arto inferiore e positività delle manovre cliniche di stiramento delle radici nervose lombari all’esame obiettivo.\nSintomi e segni clinici specifici\nErnia L4-L5. Un’ernia postero-laterale comprime la radice L5. Il dolore e i disturbi della sensibilità cutanea (addormentamento, formicolio) sono localizzati nella regione posteriore della coscia e laterale della gamba e, talora, anche nella parte interna del dorso del piede e all’alluce. I principali muscoli innervati dalla radice sono: l’estensore lungo dell’alluce (ELA), il tibiale anteriore (TA) e i peronieri. Questa radice non determina riflessi osteotendinei.\nIn fase di deficit, vi è ridotta forza di estensione dell’alluce e, meno frequentemente, di flessione dorsale contrastata del piede. In presenza di un grave deficit di questi muscoli, il paziente può avere difficoltà a deambulare per ridotta capacità o incapacità a flettere dorsalmente il piede (piede cadente). Vi può essere minore sensibilità sulla porzione interna del dorso del piede e sull’alluce.\nErnia L5-S1. Un’ernia postero-laterale comprime la radice S1. Il dolore e i disturbi sensitivi sono localizzati nella regione posteriore della coscia e della gamba, o anche nella regione laterale del dorso del piede e pianta del piede. I muscoli innervati dalla radice sono essenzialmente i muscoli del polpaccio. La S1 determina il riflesso del tendine di Achille.\nNelle sindromi deficitarie, vi può essere ridotta capacità o incapacità a sollevarsi sulla punta del piede del lato affetto. Il riflesso achilleo può essere ridotto o assente. Talora la sensibilità cutanea è ridotta sulla faccia laterale del dorso del piede.\nErnia L3-L4. Un’ernia postero-laterale comprime la radice L4, che innerva la cute della faccia anteriore della coscia e della faccia interna della gamba. Questa radice ha un ruolo preponderante nell’ innervazione del quadricipite (muscolo anteriore della coscia) e nel determinismo del riflesso rotuleo (del ginocchio).\nIl paziente lamenta dolore cruralgico (coscia anteriore) che aumenta nella flessione del ginocchio in posizione prona ed eventuale ipoestesia nella faccia interna della gamba. Nelle compressioni radicolari molto marcate vi può essere riduzione della forza di estensione del ginocchio (cedimento del ginocchio) per ridotta forza del quadricipite. Il riflesso rotuleo può essere ridotto o assente. Vi può essere minore sensibilità sulla faccia interna della gamba.\nErnia intraforaminale L4-L5. È l’ernia intraforaminale più comune. Essa comprime la radice L4 quando fuoriesce dal canale vertebrale attraverso il forame intervertebrale L4-L5. Il quadro clinico è uguale a quello prodotto da un’ernia postero-laterale L3-L4.\nSi effettua di solito con la risonanza magnetica (RM) del rachide lombare. Anche la TAC può essere, in alcuni casi, sufficiente. L’elettromiografia (EMG) può essere utile per documentare un deficit muscolare od escludere altre patologie neurologiche.\nQuando i sintomi sono iniziati da pochi giorni o settimane, è indicato il trattamento conservativo: riposo a letto per pochi giorni; anti-infiammatori, possibilmente cortisonici per 1 settimana a dosi scalari e poi non cortisonici per 2-3 settimane; fisioterapia lombare, in presenza di lombalgia, dopo 2-3 settimane dall’inizio; ginnastica posturale, dopo 3-4 settimane dall’inizio del dolore all’arto inferiore, se questo ha mostrato tendenza alla regressione. Di norma non sono indicate manipolazioni vertebrali nelle sindromi compressive con deficit muscolari all’arto inferiore. In alcuni casi con sindrome irritativa e dolore vivace possono essere indicate 1 o 2 infiltrazioni epidurali (nel canale vertebrale) di un cortisonico a lento assorbimento.\nIn molti casi la sintomatologia si risolve in 4-6 settimane. Il meccanismo è la fagocitosi del tessuto erniato da parte dei macrofagi nelle ernie migrate. Nelle ernie espulse è in gioco questo meccanismo, ma anche una possibile disidratazione del tessuto erniato. La disidratazione, e quindi la retrazione dell’ernia, è l’unico meccanismo nelle ernie contenute; tuttavia, esso è molto lento (mesi) o può non verificarsi.\nIl trattamento chirurgico è indicato, già dopo pochi giorni dall’inizio dei sintomi, in pazienti con gravi deficit motori o dolore “straziante” che non si risolve con anti-infiammatori. Escludendo questi casi, i trattamenti chirurgici sono indicati nei pazienti con dolore all’arto che dura da più di 2 mesi, in cui, quindi, vi è scarsa tendenza alla risoluzione spontanea. I trattamenti chirurgici si distinguono in percutanei e a cielo aperto.\nChirugici percutanei – MINI INVASIVI\nI trattamenti percutanei sono quelli che non comportano un’incisione della cute, o l’incisione è di pochi millimetri, e vengono effettuati sotto visione radioscopica o sotto guida TAC della colonna.\n1) Nucleoaspirazione. Questa metodica è stata ideata alla fine degli anni ’80 con la creazione di uno strumentario che rende possibile l’asportazione del nucleo polposo del disco erniato mediante un meccanismo combinato di “taglio ed aspirazione”. Il modo con cui la metodica agisce sembra legato ad una riduzione della pressione all’interno del disco, tale da determinare una decompressione della radice nervosa con riduzione o scomparsa del dolore all’arto. La nucleoaspirazione è indicata nei pazienti con ernia contenuta (protrusione) di picole o medie dimensioni, disco di altezza non nettamente ridotta e assenza di deficit neurologici marcati o stenosi lombare. La procedura viene effettuata in anestesia locale e sotto controllo radioscopico. Attraverso una piccola incisione cutanea si inserisce al centro del disco una cannula di 2,6 mm di diametro che taglia ed aspira automaticamente il nucleo polposo. Il nucleotomo viene attivato per 15-20 minuti e si aspirano 2-5 g di tessuto.\nAttualmente lo strumentario originale è stato sostituito da una cannula più sottile che agisce con un meccanismo simile. La percentuale di risultati soddisfacenti è del 65-70%. Il dolore all’arto inferiore può persistere per qualche settimana, anche nei casi che hanno un buon risultato finale.\n2) Nucleoplastica o coblazione. E’una tecnica che utilizza la radiofrequenza. La corrente generata all’interno del disco erniato produce una temperatura di 50°-70°C che crea un’area di coagulazione termica del tessuto con conseguente riduzione della pressione all’interno del disco. Oltre a questa azione fisica, la nucleoplastica determina modificazioni biochimiche per la sua azione sulle citochine (proteine coinvolte nelle reazioni infiammatorie) presenti nel disco. Le indicazioni della metodica sono simili a quelle della nucleoaspirazione: ernie contenute piccole o medie responsabili di dolore all’arto, altezza del disco intervertebrale in larga misura conservata e assenza di stenosi lombare. L’intervento è eseguito in anestesia locale con leggera sedazione endovenosa e sotto controllo radioscopico. Anche per questa metodica, la percentuale di successo si aggira intorno al 65-70%.\n3) Discectomia Laser o laserdiscetomia. La parola Laser significa “Light Amplification (by) Stimulated Emission (of) Radiation” (amplificazione della luce attraverso emissione stimolata di radiazioni). L’energia, molto elevata, emessa dal Laser Diodo 980nm (il più usato) è assorbita quasi interamente dal disco entro 3-4 mm dalla zona di emissione, senza alcun danno ai tessuti circostanti. L’azione del Laser consiste sia in una vaporizzazione, sia in una retrazione del tessuto erniato, con conseguente decompressione della radice nervosa. L’intervento è eseguito in anestesia locale, con due possibili modalità: sotto visione radioscopica o sotto guida TAC (Fig.7a-7b).\nFig. 7a Discectomia laser percutanea TC guidata\nFig. 7b Discectomia laser TC guidata. Visualizzazione della sonda laser e ricostruzione 3D\nQuando effettuato sotto visione radioscopica si introduce un ago di 0.8 mm di diametro al centro del disco, o il più possibile posteriormente, e, introdotta in esso la fibra ottica, si attiva il Laser. Le indicazioni e le percentuali di successo sono simili a quelle della nucleoaspirazione o della nucleoplastica, ma nel caso del laser il disco può essere anche di altezza ridotta fino al 30% del normale.\nL’intervento effettuato sotto guida TAC (Fig. 7a-b), consiste nel visualizzare, con la TAC, il canale spinale e le strutture nervose in esso contenute (il sacco durale e le due radici nervose – destra e sinistra – che da esso fuoriescono), oltre che l’ernia discale che comprime una delle radici o anche il sacco durale. Si introduce l’ago con la fibra ottica nel canale spinale facendone giungere la punta al centro del disco. Attivato il Laser, si retrae progressivamente l’ago portando la punta al centro dell’ernia e poi alla sua periferia fino in vicinanza della radice nervosa compressa. Questa tecnica consente di agire direttamentre sull’ernia; con essa, inoltre, possono essere trattate non solo ernie contenute, ma anche ernie con una piccola parte di tessuto espulso purchè in connessione con il disco, oltre ernie di difficile approccio chirurgico, quali le ernie toraciche. La percentuale di risultati soddisfacenti raggiunge l’80%.\n4) Nell’ultimo decennio, o poco più, l’introduzione di endoscopi sempre più perfezionati e di piccole dimensioni, e di speciali strumentazioni chirurgiche ha modificato la tecnica originale e fatto progredire la metodica endoscopica, che attualmente viene effettuata, con cannule di 3,5-4,5 mm, per lo più mediante un accesso al disco attraverso il forame intervertebrale. Con questa tecnica è possibile visualizzare la radice nervosa, il disco e il tessuto erniato, oltre che controllare la rimozione di quest’ultimo (Fig. 8a-8b). Inoltre, in aggiunta o in sostituzione degli strumenti manuali, può essere usato un raggio Laser, con gli stessi obiettivi ed effetti di quello sopra descritto.\nSi tratta, peraltro, di una metodica che, pur avendo percentuali di successo che raggiungono circa il 70%, non ha finora raggiunto una larga diffusione.\nFig. 8a Discectomia endoscopica\nFig. 8b Discectomia endoscopica (visualizzazione radice nervosa)\nChirurgici a cielo aperto\nSono gli interventi chirurgici che comportano l’esposizione della struttura da trattare con un’incisone cutanea di piccole o grandi dimensioni. I trattamenti chirurgici a cielo aperto si effettuano nei casi in cui non sono indicati quelli percutanei o il paziente non accetta il rischio di insuccesso che questi comportano.\n1) Discectomia convenzionale. Viene effettuata ad occhio nudo mediante un’incisione di 6-8 cm. Dopo divaricazione dei muscoli perivertebrali, si asporta una parte della lamina a monte ed una parte della lamina a valle del disco, la porzione interna delle apofisi articolari (articolazione posteriore) e il legamento giallo. Si espone il sacco durale e la radice nervosa che da esso fuoriesce e, sotto a questa, il disco erniato. Questo viene inciso e svuotato del suo contenuto (essenzialmente nucleo polposo). Ciò è quanto si fa nelle ernie contenute. In quelle espulse, si rimuove il frammento espulso e si svuota poi il disco. Nelle ernie migrate, si individua il disco, e per lo più lo si svuota; poi si va a ricercare il frammento libero migrato a distanza e lo si rimuove. Il paziente si alza dopo 2 giorni e viene dimesso di solito dopo 3-5 giorni.\n2) Microdiscectomia. Comporta un’incisione di 3-4 cm, una divaricazione più limitata dei muscoli e, soprattutto, una ottima visione delle strutture anatomiche profonde. Ciò consente una più ridotta asportazione delle lamine e soprattutto delle apofisi articolari (importanti per la stabilità vertebrale), una più delicata divaricazione delle strutture nervose e una migliore visione dell’ernia, soprattutto quando questa è migrata. Di norma il paziente viene dimesso il giorno dopo l’intervento, inizia la ginnastica posturale dopo 10 giorni e può tornare ad un lavoro sedentario dopo 2-3 settimane.\nI risultati soddisfacenti in termini di scomparsa del dolore all’arto sono del 90-95%. A breve e medio termine essi sono migliori rispetto alla discectomia convenzionale, ma dopo 6-8 mesi sono uguali. Comunque, sia con la metodica convenzionale, sia con la microdiscectomia, una lombalgia, di solito modesta, può persistere nel tempo o ricomparire a distanza perchè il disco operato è degenerato o per la frequente coesistenza di altri dischi degenerati.\n3) Microdiscectomia con endoscopio. Si effettua un’incisione di 2-2,5 cm attraverso la quale si introduce una cannula munita di luce fredda e una telecamera che consente di vedere le manovre chirurgiche su un televisore (in modo analogo a quanto si effettua per le artroscopie, ad esempio il ginocchio). La cannula endoscopica viene poggiata sulle lamine delle vertebre tra cui si trova il disco erniato e si procede ad eseguire lo stesso tipo di intervento che si effettua con la microdiscectomia. Rispetto a questa è una metodica più indaginosa. Per questo motivo e per il fatto che non ha significativi vantaggi rispetto alla microdiscectomia, è scarsamente usata.\nSTENOSI DEL CANALE VERTEBRALE LOMBARE\nE’ una patologica ristrettezza del canale vertebrale che causa una compressione delle radici nervose in esso contenute. La causa è un’artrosi delle articolazioni posteriori di due vertebre contigue, associata o meno ad una ristrettezza costituzionale (propria del soggetto) del canale vertebrale. La stenosi si verifica tra due vertebre contigue, ossia nell’area intervertebrale, ad un “livello” (esempio, tra quarta e quinta lombare) od a più livelli.\nUna forma particolare di stenosi, piuttosto frequente, è quella che si verifica in presenza di una spondilolistesi degenerativa; in questo caso la ristrettezza del canale è prodotta anche dallo scivolamento della vertebra rispetto a quella sottostante.\nSi distinguono due forme: 1) stenosi centrale, che interessa l’intero canale spinale; 2) stenosi laterale, che causa una ristrettezza della porzione laterale del canale spinale in cui decorre la radice nervosa prima di fuoriuscire dalla colonna attraverso il forame intervertebrale. Si tratta di solito di soggetti in età adulta o, soprattutto, senile.\nLa stenosi, come tale, causa disturbi agli arti inferiori. Una lombalgia è spesso presente, ma non è un elemento costante. Essa può essere dovuta ad artrosi delle articolazioni posteriori, a discopatie o ad una spondilolistesi degenerativa.\nLa sintomatologia tipica di una stenosi centrale è la claudicazione intermittente lomboradicolare: il paziente non ha disturbi a riposo, mentre ha dolore, formicolio o addormentamento ad uno o ambedue gli arti inferiori durante la deambulazione; se si ferma o si siede, i disturbi scompaiono, per ricomparire alla ripresa della marcia. Anche una stenosi laterale può causare un quadro di claudicazione intermittente. Con maggiore frequenza, tuttavia, vi è dolore radicolare continuo, eventualmente accentuato dalla deambulazione.\nEsame del paziente e diagnosi\nL’esame molto spesso rivela un quadro normale o non particolarmente alterato sotto il profilo clinico, a differenza di quanto avviene di solito nelle ernie del disco, perché nelle stenosi la compressione radicolare è cronica e non vi è infiammazione delle radici nervose.\nLa diagnosi si effettua di norma con la risonanza magnetica, che mostra la ristrettezza del canale vertebrale (Fig. 9) e la compressione delle strutture nervose. L’elettromiografia è utile per differenziare una neuropatia periferica da una sindrome da stenosi e documentare eventuali deficit muscolari.\nFig. 9 Stenosi canale vertebrale (immagine RM)\nUna stenosi non si riduce con il tempo ma, nel periodo lungo, tende ad aumentare. In questa patologia, quindi, l’intervento chirurgico è indicato più spesso che nelle ernie.\nQuando la stenosi è asintomatica o causa disturbi scarsi e discontinui, si può ricorrere a farmaci anti-infiammatori, infiltrazioni epidurali di un cortisonico nei periodi di dolore, e fisioterapia. In presenza di spondilolistesi degenerativa può essere utile un corsetto lombare.\nIn assenza di instabilità degenerativa\nIl trattamento chirurgico ha, come obiettivo primario, quello di decomprimere le strutture nervose. Le metodiche chirurgiche comprendono: la laminectomia bilaterale, la laminotomia e l’applicazione di uno spaziatore interspinoso.\n1) La laminectomia bilaterale consiste nell’asportazione dell’arco posteriore delle vertebre a livello dello spazio intervertebrale interessato. Ciò viene fatto attraverso un’incisione posteriore sulla colonna di circa 10 cm (per un singolo livello), divaricazione dei muscoli perivertebrali e progressiva asportazione delle strutture ossee posteriori e dei legamenti gialli posti tra le due vertebre. Il paziente può alzarsi dopo 1-2 giorni ed essere dimessso dopo 3. Questa metodica è indicata in pazienti con marcata ristrettezza del canale vertebrale e marcata sintomatologia agli arti inferiori, soprattutto se in età medio-senile o senile precoce. La percentuale di successo è di circa l’85% riguardo ai disturbi agli arti inferiori. Può residuare dolore lombare per alterazioni ad altri livelli vertebrali o per ecessaiva asportazione ossea, che può rendere le vertebre instabili.\n2) La laminotomia consiste nel rimuovere, al livello intervertebrale interessato, una parte delle lamine e delle apofisi articolari, e il legamento giallo, come nelle ernie discali, ma in misura più ampia, e senza svuotare il disco se non coesiste un’ernia. La metodica comporta un’incisione di 4-5 cm, se viene usato il microscopio operatorio. La laminotomia può essere effettuata in un solo lato o in ambedue i lati dello stesso livello. Essa è indicata in presenza di stenosi centrale e sintomi in un solo arto inferiore o, in ambedue gli arti, in pazienti in età media o senile precoce con stenosi non particolarmente marcata. L’indicazione principale alla laminotomia, in ogni caso, è rappresentata dalle stenosi laterali. Il paziente si alza spesso dopo 1 giorno ed è dimesso dopo 2 giorni. La percentuale di successo è simile a quella della laminectomia centrale.\n3) Spaziatori interspinosi. Possono essere applicati in anestesia locale “a cielo chiuso”, ossia con un’incisione di 2 cm a distanza dalla colonna (Fig. 3), controllando l’inserimento dello spaziatore radioscopicamente. Oppure, “a cielo aperto”, con una breve incisione cutanea sulla colonna. Sono simili a quelli usati per la lombalgia cronica, ma per una stenosi si usano di solito spaziatori in metallo. Lo spaziatore viene inserito tra le apofisi spinose delle due vertebre contigue, al livello interessato, in modo da allontanare le vertebre e distendere i legamenti gialli che, invadendo il canale vertebrale sono anch’essi responsabili della stenosi. Ciò porta ad un ampliamento delle dimensioni del canale e riduce la compressione delle strutture nervose. Il paziente si può alzare anche il giorno stesso ed essere dimesso in giornata o il giorno seguente. Lo spaziatore è indicato in pazienti con stenosi moderata o non particolarmente marcata, preferibilmente di tipo centrale, in età medio-senile o senile avanzata. La percentuale di successo è del 70%. In caso di non risoluzione dei sintomi agli arti, il paziente può essere operato a “cielo aperto”.\nIn presenza di instabilità degenerativa\nSi effettua la decompressione delle strutture nervose con gli stessi interventi descritti sopra, con l’eventuale aggiunta di una fusione vertebrale quando la vertebra è instabile. La sola laminectomia bilaterale è raramente indicata poiché può rendere instabile la vertebra scivolata o farne aumentare lo scivolamento.\nUn’ernia discale cervicale, in senso strettamente clinico, è una condizione che causa una compressione di una radice nervosa cervicale o del midollo spinale.\nL’ernia cervicale è più rara di quella lombare. I dischi più spesso interessati sono quelli tra quinta e sesta (C5-C6) e sesta e settima (C6-C7) vertebra cervicale. Di norma, le ernie sono contenute o espulse. La sede dell’ernia è mediana, postero-laterale o intraforaminale. La prima provoca di solito una cervicobrachialgia, ossia dolore al collo e all’arto superiore. Talora è presente solo dolore all’arto (brachialgia). Un’ernia mediana voluminosa può causare una compressione midollare, acuta o cronica.\nRidotta mobilità del rachide cervicale, con possibile torcicollo. Aumento del dolore cervicale e/o all’arto nell’estensione del collo. Possibile riduzione di forza di uno o più muscoli dell’arto superiore, riduzione o scomparsa di un riflesso e disturbi sensitivi di uno o più dita della mano.\nErnia C5-C6. Comprime la radice C6, che innerva la cute della regione antero-laterale del braccio e dell’avambraccio e il muscolo bicipite brachiale, e determina il riflesso bicipitale. Il paziente ha dolore al collo e nell’area di innervazione cutanea della radice e può lamentare addormentamento o formicolio al pollice e all’indice.\nAlla visita medica, nelle sindromi deficitarie, vi può essere ridotta forza di flessione del gomito, riduzione o scomparsa del riflesso bicipitale, e ridotta sensibilità sul pollice e indice.\nErnia C6-C7. Comprime la radice C7, che innerva la regione posteriore del braccio e postero-laterale dell’avambraccio e il dito medio della mano. Essa innerva il tricipite brachiale e determina il riflesso tricipitale. Il paziente lamenta dolore nella regione posteriore del braccio e postero-laterale dell’avambraccio e può avere disturbi sensitivi in queste regioni o solo nel terzo dito della mano.\nNelle sindromi compressive, l’esame clinico evidenzia un deficit di forza del tricipite brachiale, riduzione o scomparsa del riflesso tricipitale, ipoestesia nel terzo dito della mano.\nLa risonanza magnetica (RM) è l’indagine di scelta, poiché può dimostrare l’ernia e le sue caratteristiche, l’eventuale stato degenerativo dei dischi adiacenti, ed escludere altre patologie cervicali. Talora la TAC può dimostrare l’ernia tanto bene o, anche meglio, della RM. Essa, tuttavia, non dimostra patologie midollari. L’EMG (elettromiografia) può essere utile per documentare eventualI deficit di forza muscolare.\nPer lo più il dolore si risolve in 4-8 settimane con anti-infiammatori, possibilmente cortisonici inizialmente e poi non-cortisonici, somministrati a dosi decrescenti. Un collare è poco indicato perché, estendendo il collo, può accentuare il dolore all’arto. La fisioterapia può essere utile per la cervicalgia.\nUn’indicazione chirurgica vi può essere in presenza di intenso dolore refrattario ai farmaci o di marcati deficit muscolari.\nIn pazienti con marcato dolore all’arto superiore, ma scarsi deficit muscolari può essere indicata una una discectomia laser percutanea o una nucleoplastica. La prima si effettua con una piccola sonda introdotta nel disco sotto visione radioscopica, per asportare una parte del nucleo polposo e ridurre la pressione esercitata dall’ernia sulla radice. La nucleo plastica si effettua con una sonda di pochi millimetri (una sorta di ago) attraverso la quale si distrugge una parte dell’ernia con la radiofrequenza. Con queste metodiche si può ridurre, o anche eliminare, il dolore all’arto, favorendo il riassorbimento spontaneo dell’ernia. La percentuale di successo di queste metodiche è di circa il 70%.\nL’intervento viene effettuato di solito per via anteriore con una breve incisione sulla regione anteriore del collo. Si svuota il disco, rimuovendo l’ernia, e si effettua una fusione dei corpi vertebrali adiacenti (artrodesi intersomatica). Con la metodica classica, l’artrodesi viene effettuata con un piccolo blocchetto osseo. Alternativamente, si possono usare inserti (“gabbiette”) inzeppate di osso o con blocchetti metallici in cui cresce osso come nella colonna lombare. Recentemente vengono usate anche protesi discali tra i due corpi vertebrali.\nDi norma vi è una rapida scomparsa del dolore all’arto, e successivamente al collo, applicando un collare per 3-6 settimane o, con alcuni tipi di intervento, non applicandolo affatto.\nSi distinguono due tipi di stenosi: del forame intervertebrale e del canale spinale.\nLa stenosi del forame intervertebrale è prodotta da artrosi, e conseguente aumento di spessore, delle articolazioni posteriori o da osteofiti (becchi artrosici) dei bordi posterolaterali del corpo vertebrale. Essa causa una compressione della radice nervosa che attraversa il forame.\nLa stenosi del canale spinale, è dovuta di solito ad alterazioni artrosiche delle articolazioni posteriori, osteofiti del bordo posteriore dei corpi vertebrali e protrusioni (non ernie) posteriori del disco, associati o meno ad abnorme ristrettezza costituzionale (caratteristica individuale) del canale spinale. Questa stenosi comprime il midollo spinale.\nStenosi del forame intervertebrale. Il quadro clinico è simile a quello di un’ernia discale, con la differenza che spesso non vi è dolore cervicale, ma solo all’arto superiore (brachialgia), e che i sintomi sono tendenzialmente cronici e meno intensi che nell’ernia. La diagnosi è fondata sulla risonanza magnetica (RM), ma anche sulla TAC, che può essere più diagnostica della risonanza. L’elettromiografia (EMG) può essere un utile ausilio.\nStenosi del canale spinale. Si possono distinguere, schematicamente, tre quadri clinici: 1) compressione centrale, caratterizzata da paraparesi spastica (difficoltà di cammino con andatura spastica), disturbi sensitivi, soprattutto negli arti superiori, alterazioni della funzione vescicale. 2) compressione laterale in un solo lato, con disturbi motori e sensitivi all’arto superiore. 3) compressione laterale bilaterale, con disturbi ad ambedue gli arti superiori e possibili disturbi della funzione vescicale.\nLe radiografie (Fig. 10) possono mostrare alterazioni artrosiche delle articolazioni posteriori ed osteofiti del bordo posterolaterale dei corpi vertebrali ad uno o più livelli. La RM dimostra una compressione midollare posteriore da artrosi delle articolazioni posteriori e/o anteriore da osteofiti dei corpi vertebrali con o senza protrusione discale posteriore. Inoltre, possono essere presenti alterazioni degenerative del midollo (malacia). La TAC è di limitata utilità. Più utili sono l’EMG e i potenziali somatosensoriali evocati.\nFig. 10 Stenosi cervicale in severa artrosi\nStenosi del forame intervertebrale. Il trattamento è inizialmente conservativo, basato su anti-infiammatori e fisioterapia. Talora può essere utile un collare. Se esso fallisce, è indicata la decompressione chirurgica della radice, effettuata di solito per via anteriore mediante discectomia, asportazione degli osteofiti postero-laterali del corpo vertebrale ed artrodesi intersomatica o protesi discale.\nStenosi del canale spinale. I pazienti asintomatici necessitano solo di sorveglianza clinica. In quelli con sintomi clinici già presenti, si deve effettuare una decompressione delle strutture nervose. In presenza di grave disfunzione midollare, l’obiettivo principale dell’intervento è di arrestare la progressione delle alterazioni midollari (mielopatia), poiché un miglioramento clinico può non ottenersi. L’intervento può essere eseguito per via posteriore o anteriore. La decompressione posteriore è indicata quando la compressione midollare è solo o essenzialmente posteriore. L’accesso anteriore è indicato quando la compressione è soprattutto anteriore. In questo caso, si esegue una discectomia e rimozione degli osteofiti ed una successiva artrodesi, o una somatectomia, che consiste nel rimuovere uno o più corpi vertebrali sostituendoli con un innesto osseo o con una lunga “gabbietta” riempita di frammenti di osso. Da alcuni anni esiste anche la possibilità di eseguire a “cielo chiuso”, cioè attraverso 2 piccole incisioni di 2 cm (Fig. 11), un intervento mediante cui si inseriscono due piccoli distanziatori tra le articolazioni delle vertebre cervicali. Tali dispositivi permettono di decomprimere la radice nervosa interessata dalla stenosi e stabilizzare il segmento articolare poiché viene inserito al loro interno sia osso autologo proveniente dall’alesaggio, sia sostituto osseo bioattivo (tri calcio fosfato) per permetter la fusione articolare posteriore (Fig. 12). Studi radiologici (TC) dimostrano un incremento dell’area del forame di circa il 30% (Fig. 13).\nFig. 11 Due incisioni di 2 cm permettono l’inserimento percutaneo posteriore di distanziatori tra le vertebre cervicali\nFig. 12 Distanziatore cervicale percutaneo tra la 4^ e la 5^ vertebra cervicale\nFig. 13 Aumento dell’area del forame dopo inserimento del distanziatore (controllo TC)\nÈ una malattia caratterizzata da diminuzione della resistenza dell’osso per alterata qualità e ridotta densità di esso, con conseguente maggiore predisposizione a fratture. La riduzione della densità ossea, ossia dell’indice di massa ossea (BMI, Bone Mineral Index), deriva da diminuzione delle proteine dell’osso e del contenuto minerale (fosfato di calcio) di esso. La predisposizione alle fratture riguarda soprattutto il collo del femore, le vertebre, la porzione alta dell’omero e il polso.\nSi distingue un’osteoporosi generalizzata che interessa tutto lo scheletro ed una forma distrettuale che riguarda solo un osso o alcune ossa. Le osteoporosi generalizzate possono essere primitive o secondarie. Le osteoporosi primitive, di gran lunga le più comuni, sono l’osteoporosi postmenopausale e l’osteoporosi senile. La forma postmenopausale è dovuta alla riduzione degli estrogeni che si verificano nella menopausa, i quali ostacolano il riassobimento del tessuto osseo da parte delle cellule a ciò deputate. L’osteoporosi senile è dovuta a ridotta produzione di proteine del tessuto osso da parte delle cellule che hanno questo compito, alla ridotta disponibilità di calcio per diminuito apporto alimentare e ridotto assorbimento intestinale, e alla ridotta attività fisica. Tra le più frequenti osteoporosi secondarie vi è quella dovuta all’assunzione protratta di cortisonici.\nI dati epidemiologici sulle osteoporosi primitive indicano che un terzo delle donne dopo i 50 anni va incontro ad una frattura da osteoporosi. Il 12% di esse ha una frattura vertebrale.\nL’osteoporosi generalizzata è asintomatica. Essa si manifesta per la comparsa di fratture, che possono avvenire a seguito di un evento traumatico, anche minore, o addirittura senza un vero trauma, come può avvenire per le fratture delle vertebre dorsali e lombari. Queste vertebre, soprattutto quelle lombari, possono andare incontro ad un avvallamento lento del piatto vertebrale superiore o inferiore, o di ambedue (deformazione a lente biconcava), senza dolore. Di solito, invece, una vera e propria frattura si manifesta con dolore acuto, che si accentua nei movimenti della colonna, costringendo il paziente a letto. Una frattura vertebrale deve essere sospettata quando un paziente anziano riferisce un intenso dolore vertebrale insorto improvvisamente e, quando visitato, dimostra un marcato dolore nell’assumere, con lentezza e circospezione, la posizione supina sul lettino del medico e poi nel riassumere la stazione seduta.\nLe radiografie del rachide consentono di fare diagnosi di osteoporosi solo quando la massa ossea è ridotta almeno del 30%. La diagnosi viene comunemente effettuata con la DEXA (o MOC). I valori di densità di massa ossea rilevati, vengono comparati al valore medio riscontrato in giovani adulti normali (T score). Quando i valori del soggetto esaminato sono tra –1 e –2,5 rispetto ai giovani adulti si parla di osteopenia, mentre è definita osteoporosi la condizione in cui i valori sono inferiori a –2,5. Il 30% delle donne in post-menopausa che hanno valori di –2,5 o inferiori hanno un elevato rischio di frattura e necessitano di trattamenti con farmaci. Il 15% delle donne con valori inferiori a -1 necessitano di trattamenti preventivi.\nDiagnosi di frattura\nLe fratture vertebrali avvenute di recente possono non essere evidenti su radiografie, o su queste può essere impossibile distinguere una frattura recente da una non recente. In questi casi, la risonanza magnetica consente di distinguere i due tipi di frattura in base alle alterazioni dell’intensità di segnale, ossia del colore dell’osso. Nelle fratture non recenti (più di 6-8 mesi) il segnale è simile a quello delle vertebre normali.\nNell’osteopenia moderata è utile la prevenzione mediante un’adeguata assunzione, con la dieta, di proteine, calcio e vitamina D. Le ultime due possono essere somministrate con preparati farmacologici. Importante è anche l’incremento dell’attività fisica. Nella menopausa precoce in età giovanile o media (spontanea o chirurgica) può essere indicato l’uso di estrogeni (dopo consultazione con ginecologo).\nNelle forme primitive in cui il T score è inferiore a – 2,5 il trattamento si basa sulla somministrazione di calcio, vitamina D e difosfonati. In alternativa ai difisfonati si possono usare gli estrogeni, i SERM (modulatori selettivi dei recettori per gli estrogeni) o il fluoro.\nNell’anziano, la somministrazione di calcio e vitamina D diminuisce nettamente la frequenza di fratture, anche in assenza di aumento della massa ossea. I difosfonati riducono il riassorbimento osseo. Nella post-menopausa, essi appaiono efficaci particolarmente nei primi 5 anni, in cui si verifica un rapido ricambio osseo (riassorbimento e produzione). I difosfonati di seconda generazione, come l’alendronato, prevengono la perdita di massa ossea e, rispetto a quelli di prima generazione, inibiscono meno la mineralizzazione dell’osso. Questi farmaci devono essere assunti per alcuni anni continuativamente.\nNell’osteoporosi postmenopausale gli estrogeni hanno dimostrato un’elevata efficacia nel ridurre l’osteoporosi. Il loro uso, tuttavia, comporta il rischio di metrorragie e la somministrazione prolungata aumenta il rischio di malattie cardiovascolari e di carcinoma dell’utero e della mammella. Essi sono indicati nei soggetti con basso rischio per queste malattie e in presenza di sintomi postmenopausali. Effetti simili hanno i SERM, tra cui il raloxifene, che addirittura riducono l’incidenza di cancro della mammella, ma aumentano i rischi di trombosi venosa profonda e riducono solo l’incidenza delle fratture vertebrali. Il fluoro stimola la proliferazione degli osteoblasti (cellule che producono le proteine del’osso), ma inibisce la mineralizzazione ossea e non riduce la frequenza di fratture delle vertebre e del collo del femore.\nIl trattamento chirurgico delle fratture è simile a quello attuato per le fratture non osteoporotiche. Per le fratture vertebrali vedi Fratture vertebrali osteoporotiche.\nSono fratture che interessano vertebre con ridotta resistenza meccanica per osteoporosi postmenopausale o senile.\nL’osteoporosi può essere di tale entità che la frattura si verifica anche per normali movimenti della vita quotidiana. Una frattura osteoporotica interessa di norma soggetti anziani e non comporta una compressione delle strutture nervose vertebrali.\nA differenza dei pazienti con frattura traumatica, quelli con frattura osteoporotica assumono spesso la stazione eretta, seppure con intenso dolore, e vengono a visita ambulatoriamente non sospettando di avere una frattura, anche dopo molti giorni da quando questa si è verificata. Un paziente anziano che improvvisamente ha avvertito un intenso dolore toracico o lombare e che si pone supino sul lettino del medico con grande dolore e lentezza e si comporta in modo analogo nel riassumere la posizione seduta ed eretta ha elevate probabilità di avere una frattura osteoporotica.\nNel paziente con frattura osteoporotica è molto spesso necessario effettuare una risonanza magnetica (RM), che è in grado di differenziare una frattura recente da una antica (spesso l’anziano ha fratture osteoporotiche precedenti) per la modificazione del “colore” della vertebra, che la frattura recente comporta.\nLe fratture osteoporotiche toraciche e lombari possono essere trattate con riposo a letto per 3 settimane e poi applicazione di un corsetto ortopedico per 2-4 mesi. In questi pazienti, nelle prime settimane dopo la frattura, il corpo vertebrale spesso si deforma a cuneo con base posteriore o si schiaccia in tutta la sua estensione. Per evitare la cuneizzazione o lo schiacciamento, oltre che per diminuire il dolore e ridurre al minimo l’uso del corsetto, può essere effettuata una vertebroplastica o una cifoplastica (Fig. 14).\nFig. 14 Cifoplastica in frattura vertebrale recente (vertebra “nera” con edema alla RM) da crollo osteoporotico\nLa vertebroplastica “classica” viene effettuata iniettando nella vertebra del cemento acrilico (lo stesso usato per le protesi di anca o ginocchio), che si infiltra tra le trabecole ossee aumentando la resistenza dell’osso. Tuttavia, esistono altre metodiche in cui si fa uso di sottili lamelle di materiale “plastico” in aggiunta al cemento, o altre ancora in cui non si usa il cemento.\nLa cifoplastica consiste nel creare due aree vuote, a destra e a sinistra, nel corpo vertebrale mediante un palloncino gonfiabile, e nell’iniettare poi cemento negli spazi creati . Questa metodica ha due vantaggi rispetto alla vertebroplastica con cemento: minori rischi di fuoriuscita del cemento dalla vertebra con conseguenti possibili complicazioni, e possibilità di sollevare i piatti vertebrali (le estremità superiore e\ninferiore del corpo vertebrale) ottenendo una parziale riduzione dello schiacciamento della vertebra. Ambedue le metodiche sono indicate in fratture recenti, ossia che non datano da più di 4 mesi, con presenza alla RM di edema nella vertebra alle sequenze T2 Stir. In fratture meno recenti non si riesce ad iniettare un’adeguata quantità di cemento perchè la frattura è in via di guarigione e non si riesce neppure a ridurre lo schiacciamento della vertebra.\nIl primo obiettivo di ambedue le metodiche è di ridurre il dolore vertebrale. L’entità del miglioramento del dolore è variabile, ma nella gran parte dei casi il dolore diminuisce, immediatamente o in pochi giorni, in misura marcata o quasi scompare. Ciò dipende anche dalla quantità di cemento che si inietta.\nCon la cifoplastica, l’entità della riduzione dello schiacciamento vertebrale dipende da vari fattori, compreso il tipo di frattura e il tempo trascorso da quando essa si è verificata, e può variare dallo 0% fino al 20% o più dell’altezza originaria della vertebra.\nIl protocollo PLDD\nPatologia della sacroiliaca. Trattamento chirurgico con sistema iFuse.\nLavori e comunicazioni scientifiche\nStenosi degenerativa lombare\nChirurgia vertebrale percutanea


Le sedie come elementi di arredo | ArciBook\nSpesso non ci diamo la dovuta importanza, ma le sedie come quelle di STF sono molto utili a rendere armoniosa una stanza o uno spazio. Sono elementi che devono offrire la possibilità di mettersi a sedere e stare comodi, con la schiena sorretta, ma sono anche elementi di arredo e design. Se ci facciamo caso in alcuni posti le sedie sono proprio veri e propri elementi di design, che si sposano perfettamente con l’ambiente e creano un’atmosfera unica.\nIn legno ed in metallo, le prime tracce di sedie risalgono al periodo degli antichi egizi e da allora ne è stata fatta di strada e ad oggi non si possono contare tutti i modelli di sedie presenti al mondo, ce ne sono un’infinità ed ogni giorno i designer ne progettano di nuove con i materiali più vari. Questo per dire che attualmente l’offerta di sedute destinate a contesti diversi, pubblici, privati, casalinghi, professionali, è ampissima, potremmo dire che tendenzialmente non ha limiti, ma è importante ponderarla bene.\nSoprattutto per le strutture pubbliche o comunque destinate ad accogliere quotidianamente un buon numero di persone, come ristoranti, sale d’attesa, hotel, occorre spendere del tempo per trovare le sedute giuste, in linea con l’idea di arredamento in caso di una nuova apertura o con l’arredamento preesistente in caso di semplice re-styling. Cambiare le sedie infatti rappresenta un ottimo modo per cambiare l’aspetto del proprio locale o della propria sala senza spendere grosse cifre e senza compiere grossi stravolgimenti. Quindi si potrebbe pensare ad una turnazione fissa delle sedie ogni anno, oppure ogni due anni, eccetera…sì perché i fornitori come STF Sedie per esempio non solo realizzano e vendono un gran numero di sedie, tutte visualizzabili nel loro campionario online, ma le noleggiano.\nIl noleggio può ovviamente durate diverse, più o meno protratto nel tempo a seconda delle esigenze. Per chi sta organizzando una manifestazione o un convegno può trattarsi di una settimana, ma in altri casi, come una sala congressi di un hotel si può trattare anche di un anno. La direzione aziendale potrebbe prendere in considerazione di rinnovare ciclicamente i propri ambienti cambiando semplicemente le sedute, cosa che abbiamo detto cambia notevolmente l’aspetto di una sala ed ha un prezzo contenuto, o comunque sia giusto.\nNon è questa la sede adeguata per parlare di prezzi, ma illustrando per bene le proprie esigenze si agevola anche il fornitore a capire di che cosa si ha bisogno in termini di prodotto e prezzi. Una chiara manifestazione di intenti è il primo passo per ottimizzare i tempi e trovare con facilità il prodotto ideale per i propri interessi.


Ah, la vita – Libri mai scritti\nChi non ce l'ha non può capire che significa\nA tutti gli innamorati,\nperché possano tornare a essere liberi\n[NOTA: Questo libro ha due titoli, così puoi tenerlo sulla libreria dal lato che rispecchia meglio la tua opinione. La mia opinione su di te, invece, la trovi a pagina quattordici]\nHo perso almeno una sorella e due fratelli perché addentavano la carta stagnola insieme al panino. Dico almeno perché trovo mio padre troppo perfetto per non avere una seconda vita da porco. Una volta gliel’ho chiesto: “Papà, hai una seconda vita da porco? Ho dei fratelli che non conosco?” Mi ha risposto: “Finisci il tuo panino.”\nComunque. I mie fratelli sono morti di carta stagnola a due anni di distanza l’uno dall’altro. In due anni si dimentica qual era stato il problema che aveva ucciso l’altro ed è facile incappare negli stessi errori, per questo adesso ingerisco un pochino di alluminio ogni giorno: il mio fisico si abituerà e ne diventerò immune. Avrò qualche problema a superare i metal detector e magari scheggerò qualche tazza, ma vivrò (vivere è importante, me lo diceva sempre mia zia (però è anche vero che da quando è morta non me lo dice più)).\nAVVISO IMPORTANTE (Molto importante (importante al punto che è l’unica cosa che varrebbe la pena di leggere (tuttavia, riferendosi al resto, leggere solo questo avviso sarebbe una perdita di tempo))).\nEsiste la possibilità che tutto quello che dico non sia vero. Capita spesso che bisbiglino a qualcuno in mia presenza «dai, non reagire, non vedi che ha qualcosa che non va?» Io non credo di essere pazzo, però se “essere pazzo” è una condizione, e una condizione può essere espressa solo attraverso un’opinione, allora sono le opinioni a definirti (e spesso è più comodo rispettarle che combatterle (specie quando sai che i pazzi non possono andare in galera)). È dunque possibile che io non abbia mai avuto fratelli, che tento di immunizzarmi ingerendo praline di letame e che quando mia madre dice che ho ancora ventisette anni in realtà è un numero che sto leggendo sul manuale di una lavastoviglie.\nTrovando così difficile capire quale sia la realtà, ho elaborato undici possibili teorie che la spiegano quasi perfettamente (a dire il vero sono dodici, ma la dodicesima dice che è impossibile per un osservatore essere sicuro di qualcosa, per questo la reputo inutile (o troppo utile)).\nTEORIA SULLA VITA #9\nTITOLO: La mia potenza di calcolo sta finendo e non mi sento molto bene.\nSono io a creare tutto: tutto quello che vedo, che so, che penso. Tuttavia le mie capacità logico-creative sono limitate, fisse. Man mano che vado avanti creo sempre più situazioni, regole e verità e per mantenere l’universo coerente sono costretto a dedicare sempre più energia al dispiegarsi del mondo esterno, diventato complessissimo, e sempre meno alla mia interiorità. È per questo che invecchiando le tue facoltà mentali si deteriorano: semplicemente hai inventato troppa roba e non ti resta abbastanza capacità di calcolo per te stesso.\nEro sul punto di abbandonare questa teoria perché mi era venuto in mente che se i vecchi e la vecchiaia li ho creati io, allora le considerazioni sull’invecchiare sono totalmente arbitrarie. Poi ho pensato che forse sto traducendo in regola quello che mi sta già accadendo, così mentre le mie facoltà si deterioreranno tutto resterà perfettamente coerente.\nComunque. Scrivo perché non so che cazzo fare, sempre qui da solo, e non avendo storie da raccontare (non sono propriamente un tipo da cocktail (non trovate divertente che _cocktail _contenga le parole cock e tail, (che poi cock significa gallo, non cazzo (da piccolo avevo un gallo, ma i miei genitori gli staccarono la testa (non capisco perché debbano uccidere gli animali in modo così umano)))))) (qui potrebbe esserci una parentesi chiusa di troppo (in tal caso vi prego di considerare come parentesi aperta una C della copertina)). Dicevo, non avendo una vita sociale abbastanza sviluppata pensavo di scrivere questa grossa insalata autoreferenziale. Fino a ieri. Ieri ho deciso che invece questo sarà un diario di conquista, perché mentre cercavo di rubare due fucili ho conosciuto un essere umano straordinario. Si chiama (non me lo ricordo il nome ma è bello (intendo che è bello il nome, non l’essere umano (è bello pure lui, ma non nel modo classico (è bello nel modo in cui sono belli quelli che non sono belli ma sono gli unici belli che puoi permetterti)))) ed è femmina. Questo potrebbe rappresentare un grosso ostacolo perché sono quasi sicuro di essere omosessuale. La mia unica speranza quindi adesso è che sia omosessuale anche lei.


Monumenti funerali a torre in Sabina Monumenti funerali a torre in Sabina\nMonumenti funerali a torre in Sabina\nA Poggio Somavilla in prossimità della Chiesa di Madonna del Piano si riscontra il nucleo di un monumento funerario “a torre” sito lungo l’ipotizzata arteria di congiunzione che da Forum Novum portava al Tevere e alla Flaminia. Le scoperte più eclatanti nelle vicinanze di Poggio Sommavilla (ora facente parte del Comune di Collevecchio) risalgono al biennio […]\nA Poggio Somavilla in prossimità della Chiesa di Madonna del Piano si riscontra il nucleo di un monumento funerario “a torre” sito lungo l’ipotizzata arteria di congiunzione che da Forum Novum portava al Tevere e alla Flaminia. Le scoperte più eclatanti nelle vicinanze di Poggio Sommavilla (ora facente parte del Comune di Collevecchio) risalgono al biennio 1836-38 e successivamente nel 1895 presso la Collina e Grotti o Ara dei Gelsi o Casale Tosti sono emerse testimonianze materiali risalenti all’influenza falisco-capenate, in un arco temporale che va dalla fine del VII alla fine del IV sec. a. C..\nA causa delle diverse compravendite effettuate dai proprietari dei terreni in cui erano stati ritrovati i reperti, esse sono andate disperse fra diversi Musei, fra cui il Museo Archeologico di Firenze e il Museo Nazionale di Copenaghen.Si registrano anche ritrovamenti di sculture, fra cui una testa conservata nel Museo Nazionale Romano e fonti epigrafiche dalle quali si evince che il sito continuò a essere altresì frequentato in età romana, come testimonia del resto il sepolcro in esame.\nAllo stato attuale il sepolcro ha una base di m. 3,70 per un’altezza all’incirca di m. 4,60. Sul lato nord-est si appoggia una casa colonica, realizzata in tempi recenti, che si estende parzialmente sulla parte più alta della torre.\nIl corpo di fabbrica si differenzia dalla precedente sequenza descrittiva per la metodologia edilizia e per alcuni elementi compositivi, come la suddivisione dell’interno in quattro vani, con un ridimensionamento dei due superiori a causa del cedimento del divisorio intermedio.\nDi notevole interesse risultano essere le deduzioni che è possibile trarre in funzione alla viabilità. Il corpo di fabbrica, scarno di rivestimento, risulta privo di zoccolo e caratterizzato da blocchetti parallelepipedi di tufo, disposti orizzontalmente, col lato lungo a vista, senza corrispondenza dei giunti verticali, e allettati in strati orizzontali di abbondante malta di colore grigio. Sui lati liberi delle strutture, alla base, vi sono delle cavità che talvolta assumo le fattezze di nicchie alte da terra quasi I m., anche se non si è certi che fossero previste nel progetto ordinario.\nIn località Podere Forani, sotto la giurisdizione amministrativa di Casperia, è possibile individuare un sepolcro ridotto allo stato di rudere, il quale originariamente si componeva di due parti che probabilmente si sono distaccate dopo essere state colpite da un fulmine. Quella più corposa risulta essere alta all’incirca 5 m. e si compone di cinque gettate. E’ caratterizzata da una base irregolare di m. 5,60 X m. 2,50.\nPer la realizzazione di questo impianto si è utilizzato un tipo di materiale composto di selci, scaglie di tegole e malta giallastra compatta.\nIl gruppo di Mompeo è di notevole importanza sia per le dimensioni sia per lo stato di conservazione.\nCi troviamo nell’area a ridosso dei Monti Sabini a più di trenta chilometri rispettivamente da Rieti e dalla collina di Arci, dove è stato rinvenuto l’antico abitato di Cures.\nCures è la più importante delle città sabine e viene considerata dalle fonti quale prima fondazione sabina nella Valle del Tevere e in stretto rapporto con la nascita di Roma.\nI monumenti risultano allineati al tracciato viario che probabilmente sotto i Romani.\nFungeva da collegamento fra la Salaria e le ville di Mompeo. Valido strumento per chiarire l’originario assetto stradale risulta il miliario di Augusto del 16-15 a.C. emerso nel 1956, in vocabolo Campo, nei pressi dei monumenti funerari in esame e che segna il XXXV miglio da Roma.\nPer la realizzazione dei suddetti si è ricorsi all’impiego di calcari bianchi, talvolta di calcari con selci e per l’edificazione è stato utilizzato un travertino proveniente con ogni probabilità dalle cave di Castelnuovo di Farfa, facies travertinosa all’interno dei terreni calcarei dei Monti Sabini.\nCorpo di fabbrica situato in prossimità del bivio fra la strada provinciale Tancia per Rieti e la diramazione locale per Mompeo. È ritenuto basilare per la ricostruzione del tipo “a torre” nell’area sabina. L’edificio è alto circa m. 7.87 sul piano da calpestio, spoglio del rivestimento e costituito da quindici gettate di fabbrica di cui undici nel corpo superiore a forma di dado e quattro in quello inferiore, costituito da un basamento a due gradini che fuoriescono rispettivamente di cm. 82 e di cm. 40 dalla massa.\nNel corpo superiore sporgono le testate di blocchi parallelepipedi messi in chiave su nove piani. I blocchi recano sulle facce a vista le tracce marcate di lavorazione che si diradano alla sommità del corpo di fabbrica. In riferimento alla disposizione delle testate dei blocchi, emerge un ridimensionamento in corrispondenza degli angoli rispettivamente a sud e a nord dell’elevato. Il calcestruzzo utilizzato omogeneamente\nstratificato con l’impiego di pietra calcarea locale è di gradazione scura.\nPure in questo contesto risultano evidenti i segni di una base per intonaco. Il monumento doveva essere rivestito originariamente da lastre in calcare locale.\nIn prossimità del piazzale antistante questo corpo di fabbrica a Mompeo nei pressi del nucleo precedente, sono visibili i resti di una grossa costruzione in calcestruzzo alta all’incirca 1,50 m. sul piano di calpestio. Il nucleo in questione è stato\nrinvenuto occasionalmente nel 1971 durante i lavori di livellamento del piazzale adiacente all’edificio scolastico.\nNel corso dei lavori fu rinvenuta un’urna cineraria in marmo, di forma ovoidale, con due anse laterali, coperchio conico, povera di epigrafi ed elementi decorativi. Durante il ritrovamento emersero dall’interno i resti di ossa umane combuste e gemme o calchi di gesso raffiguranti delle teste.\nL’urna, come il cippo miliare citato in precedenza, dal confronto con esemplari analoghi è una delle poche testimonianze in Sabina riconducibili a monumenti funerari.


Operatore dentistico Tarantasca: i costi degli interventi più frequenti\nOperatore dentistico Tarantasca: prezzi, procedure e tanto altro!\nIn che modo intervenire quando c'è un forte fastidio a un dente? La via d'uscita c'è, ed è servirti di un operatore dentistico a Tarantasca. Può capitare un po' a tutti, ma c'è una risposta. Un controllo a cadenza annuale di solito è in grado di eliminare a monte problemi orali, similmente ad altri malesseri.\nQuando rivolgersi a un operatore dentistico a Tarantasca\nSenza alcun dubbio, anche tu avrai dovuto sopportare un male insopportabile in bocca e pertanto avrai sfruttato le competenze di un dentista. I operatori dentistici a Tarantasca gestiscono casistiche usuali: l'igiene dentale o lo sbiancamento laser; in altre occasioni praticano anche operazioni che necessitano di specializzazioni, per esempio parassiti intestinali e alitosi.\nFortunatamente, oggi ci sono a disposizione diversi centri odontoiatrici, all'altezza e non difficili da raggiungere, indicati per seguire l'igiene dentale.\nSe fossi costretto a essere sottoposto a un trattamento o un'operazione che richiedano più tempo, quali sono l'implantologia dentale o una dentiera, sia questa fissa o mobile, rivolgiti a un team medico in cui sia sempre disponibile un medico abilitato all'implantologia.\nImpianti dentali a Tarantasca\nDovresti sapere che la tecnica implantologica è un intervento sicuro in tutti gli odontoiatri più preparati: semplicemente è la produzione e installazione di un impianto protesico. Dopo questa introduzione capirai come procedere per montare un impianto nel territorio di Tarantasca, ma adesso sarà importantissimo per te comprendere la tecnica implantologica.\nQuesta tecnica ha come fulcro una protesi fissa, che riproduce il dente precedente; la protesi artificiale sarà installata su dei supporti creati apposta, che si distinguono per resistenza e longevità. In seguito al loro impianto, i perni vengono tenuti assieme con l'osso mascellare per mezzo di un processo noto come "osteo-integrazione".\nUna volta per gli impianti c'era necessità di quattro-sei mesi tra l'applicazione del perno endosseo e il montaggio della protesi. Con le moderne tecniche il dentista installa il dente nuovo il giorno stesso, o altrimenti dopo 3-4 mesi.\nI definitivi saranno identici a quelli presenti prima! In secondo luogo, con questi diversi pregi potrai ignorare procedimenti vetusti come le dentiere o i "ponti"!"\nNon scordarti che un operatore dentistico nella città di Tarantasca potrà fornire assistenza per risolvere in poco tempo qualsiasi tuo problema; è importantissimo essere certi che questo abbia tutte le abilitazioni e che includa uno specialista di implantologia.\nOrtodonzista a Tarantasca\nFacendo riferimento a denti non allineati, si possono trovare svariate soluzioni sia per gli adulti che per i ragazzi più giovani. Per i primi è opportuno rivolgersi al servizio di un buon ortodonzista, mentre i secondi potrebbero avere bisogno di una protesi. È preferibile sistemare tutti i denti non dritti tempestivamente, prima che possano avere effetti sulla quotidianità.\nI dispositivi più attuali per le persone adulte, come ad esempio gli "Invisalign", grazie alla tipologia di materiali usati sono divenuti molto più discreti e sempre meno evidenti.\nPer applicare uno di questi dispositivi, opta per a Tarantasca un odontoiatra e un odontotecnico che lavorino assieme.\nPulizia denti a Tarantasca\nAvere una dentatura sana è di primaria importanza, e basta svolgere una visita di verifica generale, ogni cinque o sei mesi, per evitare problemi.\nTi chiedi perché sbiancare i denti è assolutamente da fare? Porta al risultato di togliere il tartaro, così come la placca batterica che si sviluppa sui denti. Comunque, se il tartaro perdurasse, potrebbe condurre alla piorrea, una patologia a cui è legata la scomparsa di osso intorno alla dentatura.\nCosa serve per trattare subito questo intervento? La rimozione di macchie si può compiere con infrasuoni, laser e, talvolta, utensili di piccole dimensioni.\nIntorno a Tarantasca puoi fare un'operazione per la rimozione del tartaro in uno qualsiasi dei più famosi studi di odontotecnici della zona. L'igiene dentale è una pratica meno superficiale di quanto possa sembrare e necessita di una buona dottrina e una squadra con un certo know-how.\noperatore dentistico Tarantasca prezzi\nL'igiene delle arcate dentali crea preoccupazione non solo per il discorso del dolore, ma altresì per i prezzi degli interventi, ingenti nell'ipotesi di terapie problematiche, che potrebbero proseguire per molto tempo.\nNell'eventualità in cui dovessi avvalerti soltanto di un check up ordinario, i costi da mettere in conto sarebbero ridotti e potresti usufruire dei giorni riservati alla prevenzione, mediante i quali i professionisti dei denti si mettono a visitare senza appuntamento, con il supporto di associazioni di categoria e altri enti. Gli investimenti economici per le cure dei denti tuttavia cambiano parecchio, in relazione ai problemi.\nTerapie come le estrazioni dei denti del giudizio, le devitalizzazioni o gli impianti prevedono un costo importante. Non c'è da preoccuparsi però, dato che il preventivo, proposto tenendo conto delle circostanze, potrà essere confrontato con preventivi di altri dentisti, per scegliere la soluzione migliore. Ciò potrà capitare nell'eventualità in cui il medico consideri eventuali rimedi inevitabili, appena sarà concluso il check up.\nIn alcuni casi il costo della pratica può andare oltre il migliaio di €, ma per queste cifre è possibile pagare l'importo in rate. Ciò si fa grazie a un prestito in denaro, presso il centro odontoiatrico o in alternativa presso una finanziaria.\nConta che è possibile avere indietro, interamente o almeno in parte, le cifre da pagare per determinate prestazioni. Come? Sfruttando una polizza apposita! Spendi un minuto per individuare ciascuno degli studi conformi consultando la tua assicurazione, prima di accettare uno tra i preventivi finali per l'intervento.\nCome scegliere lo studio operatore dentistico a Tarantasca\nL'ordine delle professioni sanitarie è certamente la prima "rubrica" a cui fare riferimento per scoprire chi siano gli odontoiatri autorizzati e con orari comodi. Si parla, come saprai, di professionisti al 100%, con competenze mediche certificate.\nUna formazione tecnica è essenziale, ma non bisogna dimenticare anche gli attestati per i diversi corsi di specializzazione. Sarebbe l'ideale se il operatore dentistico che stai per chiamare nel comune di Tarantasca lavori in uno studio con adeguate qualifiche.\nUn ultimo punto: il operatore dentistico a Tarantasca prenota visite a orari di apertura davvero elastici, ma devi considerare anche il tempo in cui saresti disponibile. Presso Tarantasca potrai contattare odontoiatri pronti a ricevere clienti sabato o domenica, e prima di fissare un appuntamento verifica come organizzare a dovere il tuo impiego e l'igiene dei denti.


ITALIA POLO CHALLENGE - MOLINARI CUP: PARTITO IL COUNT DOWN | Horse Show Jumping\nMer, 15/05/2019 - 09:50 da horseshowjumping\nOggi, primo atto ufficiale dell’Italia Polo Challenge - Molinari Cup con il cocktail di presentazione, affollato e molto 'glam' organizzato nello splendido roof del Palazzo Naiadi - The Dedica Anthology, a Piazza della Repubblica.\n“La formazione delle squadre è ormai conclusa - hanno svelato con grande entusiasmo gli organizzatori, Patricio Rattagan e Therence Cusmano - e registriamo con grande il piacere la presenza a Roma di alcuni giocatori di grandissimo spessore che assicureranno particolare spettacolarità all’evento. Top tra tutti il brasiliano O'lao Novales (già 8 goal di handicap) punto di forza di squadre importanti nei più prestigiosi tornei del mondo, compreso il mitico Avierto di Buenos Aires, e i fratelli argentini Eduardo e Francesco Menendez”.\nMomento di grande attenzione in pieno centro cittadino domenica prossima, 19 maggio, per i protagonisti dell’Italia Polo Challenge - Molinari Cup. I giocatori a cavallo, preceduti dalla esibizione della Fanfara del 4° Reggimento Carabinieri, saranno protagonisti (h. 18.00) di una sfilata a cavallo a Via Condotti.


Oltre 200 lavoratori irregolari nella piscina comunale: evasione da 3,5 milioni di euro (VIDEO) - Informazione 24\nHome>> Cronaca>>Oltre 200 lavoratori irregolari nella piscina comunale: evasione da 3,5 milioni di euro (VIDEO)\nIl nucleo di polizia economico-finanziaria di caltanissetta, al termine di 4 verifiche fiscali eseguite nei confronti di due società e due associazioni sportive create per la gestione della piscina comunale di Caltanissetta, ha scoperto una maxi evasione fiscale da circa 3,5 milioni di euro ed individuato 232 lavoratori irregolari o in nero.\nI finanzieri, avviate le attività ispettive, hanno analizzato l’esigua documentazione contabile rinvenuta, operato il riesame dei conti delle società e ricostruito tutti i rapporti commerciali tenuti dalle stesse. approfondendo le singole operazioni ed incrociando i dati delle fatture, le fiamme gialle hanno ricostruito l’intero ciclo aziendale. Attraverso gli accertamenti bancari operati sui conti correnti delle associazioni sportive che, come noto, godono di tassazione ed obblighi fiscali limitati rispetto ai normali contribuenti, è stato inoltre possibile accertare come le stesse siano state create al solo fine di nascondere al fisco i redditi conseguiti. sono stati inoltre scoperti 206 lavoratori irregolari e 26 in nero assunti dal 2011 al 2016 dalle società e associazioni riconducibili alla gestione della piscina comunale.\nIn particolare, i dipendenti anche se inquadrati con il sistema del co.co.co (contratto di collaborazione continuativo) erano di fatto impiegati come normali lavoratori dipendenti, con un conseguente evidente risparmio illecito. l’attività complessivamente ha consentito di denunciare quattro soggetti per utilizzo di dichiarazione infedele, omessa dichiarazione ed occultamento e distruzione di documentazione contabile, ricostruire un giro d’affari milionario, attraverso il quale sono stati sottratti al fisco circa 3,5 milioni di euro tra imposte dirette, iva ed irap, nonché di segnalare ai competenti organi accertatori 232 lavoratori in nero o irregolari.


Mattarella conferisce la Stella d'Italia a due imprenditori molisani: a Dublino hanno fondato "Flavour of Italy group" – TeleAesse.it – Notizie Abruzzo e Molise – News e video di politica, cronaca, sport, ambiente\nMattarella conferisce la Stella d’Italia a due imprenditori molisani: a Dublino hanno fondato “Flavour of Italy group”\n12 ottobre, 2018 teleaesse.it Molise 0 comments\n“Il Gruppo Flavour of Italy svolge un’azione di grande rilievo nella promozione della cultura eno-gastronomica italiana in Irlanda, con ampie ricadute nel nostro Paese, operando nella promozione del turismo eno-gastronomico in Italia, con particolare attenzione alle realtà meno note”. Sono queste alcune delle motivazioni che hanno spinto il Presidente della Repubblica Italiana a conferire a due imprenditori molisani, l’avv. Marco Giannantonio e il dott. Maurizio Mastrangelo, il titolo di Cavalieri dell’Ordine della Stella d’Italia.\nLa cerimonia del conferimento della Stella si è tenuta ieri all’Ambasciata d’Italia a Dublino dove Giannantonio e Mastrangelo, fondatori del “Flavour of Italy Group“, che opera nei settori dell’enogastronomia e del turismo, hanno ricevuto dall’Ambasciatore italiano, Paolo Serpi, quella che si qualifica come la seconda onorificenza civile dello Stato. La Stella d’Italia, infatti, rappresenta un particolare attestato in favore di tutti coloro che, italiani all’estero o stranieri, hanno acquisito particolari benemerenze nella promozione dei rapporti di amicizia e collaborazione tra l’Italia e gli altri Paesi e nella promozione dei legami con l’Italia.\nIl riconoscimento rende merito al costante impegno dei due imprenditori, attivi non solo nella promozione della qualità del cibo e delle materie prime italiane, ma, soprattutto, nella diffusione in Irlanda della vera cultura dell’ospitalità e della convivialità del nostro Paese. A testimoniarlo è lo straordinario successo di “Flavour of Italy”, una holding del “Made in Italy” che oggi, a quindici anni dalla sua fondazione, comprende: due ristoranti, che esaltano la cucina e i migliori prodotti dell’enogastronomia italiana, una scuola di cucina, dove si celebrano gli ingredienti e i segreti della convivialità del nostro Paese, una divisione dedicata ai viaggi, che punta a far toccare con mano le bellezze d’Italia, e una divisione dedicata al catering, che porta nelle case e nelle principali aziende irlandesi e internazionali i migliori prodotti e le specialità nostrane. Senza dimenticare, infine, la costante attività dedicata alla formazione, che ha visto negli ultimi anni il gruppo Flavour of Italy aprire le porte a decine di ragazzi italiani che hanno potuto partecipare a progetti di alternanza scuola-lavoro nella capitale irlandese. I due, inoltre, sono gli autori di un libro che ha riscosso grande successo in Irlanda, “Our Italy”, una guida gastro-turistica che racconta il nostro Paese attraverso 12 itinerari enogastronomici, in un viaggio tra bellezze artistiche, prodotti tipici e ricette che tutto il mondo ci invidia.\nUn’onorificenza che ripaga gli sforzi fatti negli ultimi quindici anni dai due imprenditori di origini molisane che, passo dopo passo, hanno saputo trasformarsi in veri e propri ambasciatori del gusto e della cultura e che oggi sono diventati il punto di riferimento del settore “food & wine” italiano in Irlanda. “Ricevere questa onorificenza dal Presidente della Repubblica Italiana è un attestato di stima verso il nostro lavoro e ci ripaga dei sacrifici fatti negli ultimi anni. Un premio che ci riempie d’orgoglio e ci spinge a continuare ancora su questa strada”, ha commentato Maurizio Mastrangelo. Gli fa eco Marco Giannantonio, che aggiunge: “Questa onorificenza è anche un premio per tutte le aziende italiane che hanno creduto nel nostro progetto di promozione dell’Italia, dei suoi prodotti e della sua cultura dell’ospitalità nonché nella nostra capacità di trasmettere nella maniera più autentica possibile questi valori”.\nOggi per partecipare ai corsi di cucina italiana di Flavour of Italy bisogna mettersi in lista d’attesa e molte aziende internazionali, come Facebook, Google, Microsoft o Pfizer, solo per citarne alcune, li utilizzano come eventi di team building per i propri dipendenti. I “Pinocchio“, invece, i due ristoranti del gruppo, uno dei quali aperto lo scorso anno a Temple Bar, nel cuore di Dublino, sono i preferiti non solo da politici, imprenditori e sportivi, ma anche da molti irlandesi che ne apprezzano l’atmosfera conviviale oltre che la qualità della cucina e la carta dei vini.\nNext article Roma, gli studenti dell'IIss di Bojano vincono il concorso organizzato dall'ambasciata dell'Ucraina\nPrevious article Sp 88 sangrina, avviata la procedura per il passaggio all'Anas


creazioninpeyote: Questi orecchini sono il risultato di un piccolo esperimento: anche se non mi dispiacciono, in realta' l' idea iniziale era un po' diversa, ma in corso d' opera mi sono resa conto che tecnicamente non era proprio fattibile... per ora mi accontento, ma non demordo!\nPubblicato da TiziG76 a 22:50\nmariateresa e c. 7 dicembre 2012 00:06\na me sembrano perfetti anche così!!!!!\nSara 7 dicembre 2012 10:31\nSono molto molto belli!!! continua a sperimentare ;)\nnadia 7 dicembre 2012 22:23


Percorso - Mebe Italia\nSecondo la ricerca Doxapharma “Comportamenti, atteggiamenti e vissuti della Chirurgia Estetica in Italia”, (maggio 2010) il 72% delle donne italiane è favorevole alla Chirurgia Estetica ed il 79% reputa molto importante affidarsi a un’organizzazione professionale e specializzata.\nMEBE® è la nuova organizzazione di Chirurgia Estetica che offre:\nMetodiche chirurgiche di qualità e sicurezza attraverso un percorso strutturato nel quale sarai consapevole ed informato.\nUn’attenzione particolare all’équipe anestesiologica che è in grado di garantire assoluta professionalità ed una anestesia moderna e su misura in base all’intervento prescelto.\nUna figura di customer care dedicata al Cliente, come la Beauty Tutor che ti assiste e affianca per tutto il percorso.\nStrutture cliniche collaudate e dotate dei più alti standard di sicurezza per garantirti la massima tranquillità possibile durante il tuo intervento.\nUn costo intervento all inclusive tra i più competitivi del mercato.\nUn approccio personalizzato attraverso otto passaggi fondamentali che ti guiderà in un percorso chiaro.\nMEBE® ha strutturato il percorso in 8 tappe fondamentali per aiutarti a raggiungere il miglior risultato possibile.\nScopri senza impegno se la Cosmetic Surgery fa per te. Prenotando tramite il nostro call center, sito web o facebook hai la possibilità di riservare la tua visita gratuita con un professionista specifico in base alla procedura richiesta.\nMEBE® mette a tua disposizione oltre 12 Chirurghi Estetici e organizza ogni dettaglio del tuo intervento. Il tuo chirurgo estetico ti segue durante tutto il percorso bellezza. In sede di prima visita conoscerai la tua Beauty Tutor, una figura fondamentale che ti affiancherà durante il tuo percorso e lo renderà semplice nei passaggi successivi.\nMEBE® ti riserverà una visita medica con il professionista da te richiesto. Il professionista ti ascolta e valuta la soluzione migliore ai fini del risultato e delle tue aspettative:\nLa visita è scrupolosa e nessun particolare viene tralasciato, il professionista illustrerà i materiali che verranno utilizzati (protesi, guaine, prodotti per la medicina estetica).\nVerranno illustrati eventuali rischi o complicanze e tempi di recupero previsti.\nSaranno prescritti una serie di esami da eseguire per la visita con l’anestesista, che verrà organizzata dalla tua Beauty Tutor nei tempi previsti.\nScegli solo Chirurghi Estetici di comprovata esperienza che si dedicano a tempo pieno alla Cosmetic Surgery.\nMEBE® mette a tua disposizione oltre 12 Chirurghi Estetici e organizza ogni dettaglio del tuo intervento.\nIl tuo chirurgo estetico ti segue durante tutto il percorso bellezza.\nIl chirurgo che ti visita è sempre lo stesso che ti opera e sarà al tuo fianco rispondendo a tutte le tue domande in modo chiaro e dettagliato.\nQuesto ti permetterà di vivere più serenamente il tuo intervento di Cosmetic Surgery.\nRichiesta di prenotazione ed esami\nAl termine della visita medica la tua Beauty Tutor su indicazione del professionista stilerà il tuo preventivo MEBE® che comprende:\nAssistenza della tua Beauty Tutor.\nOrganizzazione, programmazione e gestione di tutte le fasi del tuo intervento.\nVisite mediche con il nostro chirurgo estetico ed il nostro anestesista.\nClinica privata certificata e staff medico di sala operatoria.\nI migliori materiali e protesi Allergan® di ultima generazione e comfortwear Marena®, farmaci, medicazioni, visite di controllo e degenze ove previsto.\nEventuale degenza per interventi che normalmente sono svolti in regime di day hospital in base alle tue esigenze.\nLa tua Beauty Tutor, inoltre ti aiuterà a scegliere la modalità di pagamento più adatta alle tue esigenze.\nCirca 15 giorni prima dell’intervento la Beauty Tutor pianificherà il tuo incontro con l’anestesista che valuterà i tuoi esami.\nÈ un momento molto importante che ti garantisce la massima sicurezza personale: in base alle tue condizioni di salute e al tipo di intervento che hai scelto, lo specialista stabilisce la tecnica anestesiologica più sicura per te ed eventualmente, la terapia del dolore post-operatorio.\nQuando è possibile, la Cosmetic Surgery privilegia anestesie moderne e leggere, spesso locali con sedazione, seguendo le raccomandazioni SIAARTI e dell’American Society of Anesthesiologists.\nPotrai così effettuare la maggior parte degli interventi chirurgici in day hospital e trascorrere il periodo post-operatorio nella comodità e nella riservatezza di casa tua.\nUn traguardo possibile grazie ad un insieme combinato di tecniche anestesiologiche e metodologie all’avanguardia che rendono le procedure chirurgiche meno invasive ed i tempi di recupero più rapidi.\nIl giorno dell’intervento è arrivato. La tua Beauty Tutor è sempre al tuo fianco. Vivi il tuo intervento in serenità. L’eccellenza della Cosmetic Surgery è a portata di mano grazie a MEBE®.\nNon sei sola. Ti sei affidata a qualcuno che ha organizzato tutto per te:\nLo staff MEBE® ti propone strutture sanitarie su tutto il territorio nazionale, per permetterti di eseguire il tuo intervento vicino a casa.\nSarai operata in cliniche private con eccellenti requisiti di igiene e comfort, sale operatorie moderne e attrezzate, protocolli di sicurezza specifici per la Cosmetic Surgery.\nTi devi solo ricordare di presentarti accompagnata e con un documento\nPrima di entrare in sala operatoria, sarai visitata di nuovo dal tuo chirurgo plastico che effettuerà il disegno pre-operatorio e dal tuo anestesista.\nEsiste la possibilità di complicazioni dopo l’intervento?\nLe complicazioni sono rare e avvengono statisticamente in meno del 2% dei casi.\nLe tecniche scelte sono studiate e consolidate su migliaia di interventi.\nSe dovessi avere qualsiasi dubbio, il tuo chirurgo plastico ed il tuo anestesista saranno pronti a risponderti.\nL’intervento è stato fatto. Un pò di fastidio è normale ma il tuo medico ti aiuterà a superare il momento. Ora devi solo riposarti e seguire le indicazioni del tuo chirurgo sulle tempistiche delle medicazioni, che avvengono tra i 3-5 giorni e i 12-15 gg dall’intervento. Prima, durante e dopo l’intervento lo staff MEBE® ti affiancherà ricordandoti tutti gli appuntamenti necessari. Per stare meglio con se stessi, ci vuole meno di quello che pensi.\nLe moderne tecniche di Cosmetic Surgery sono meno invasive rispetto ad un tempo ed eseguibili in regime di day hospital nella maggior parte dei casi.\nDopo l’intervento riceverai una serie di indicazioni post-operatorie che dovrai seguire con attenzione.\nUn corretto programma prevede una profilassi prescritta dal chirurgo, il riposo, medicazioni e visite di controllo per ridurre i tempi di recupero.\nIl post-operatorio è un momento psicofisico delicato. Segui le indicazioni del medico e stai a riposo, cercando di mantenere il massimo relax, perché il tuo corpo risponderà con tempi diversi all’intervento stesso.\nAffidandoti a MEBE®, avrai tutta l’assistenza necessaria prima, durante e dopo l’intervento.\nLe visite di controllo sono importanti e sono pianificate da MEBE® nei mesi successivi. Servono al chirurgo per verificare il decorso e l’esito dell’intervento e sono sempre comprese nel prezzo dello stesso.\nVerifica i tuoi miglioramenti:\nSegui le indicazioni del chirurgo per la ripresa delle tue attività quotidiane, ogni procedura ha delle indicazioni differenti.\nSuccessivamente alle medicazioni vengono pianificati le visite di controllo su indicazione del chirurgo, la Beauty Tutor predisporrà gli appuntamenti successivi.\nLo staff MEBE® ti segue passo dopo passo per diventare come hai sempre sognato, con controlli che durano sino a 12 mesi dopo l’intervento.\nLa Cosmetic Surgery offre risultati autentici, naturali e visibili in tempi diversi.\nI risultati finali sono diversi per ogni persona e si perfezionano con tempistiche variabili da qualche mese sino all’anno, secondo la procedura chirurgica scelta e dalla risposta del tuo organismo.\nMa ti guardi allo specchio e ti piaci!\nMEBE®, non avrai solo un bravo chirurgo a tua disposizione ma un’intera organizzazione specializzata in Cosmetic Surgery. Non aspettare oltre, vieni a trovarci. Tu senza compromessi.