KAZUISTIKY Z GASTROENTEROLOGIE - PDF\nDownload "KAZUISTIKY Z GASTROENTEROLOGIE"\n1 KAZUISTIKY Z GASTROENTEROLOGIE VI. roãník rok 2000\n2 KAZUISTIKY IDIOPATICKÝCH STŘEVNÍCH ZÁNĚTŮ Doc. MUDr. Milan Lukáš, CSc. a kolektiv Gastroenterologické centrum VFN IV. interní klinika VFN a 1. LF UK, Praha OBSAH Úvod str. 3 Kazuistika č. 1 Kazuistika č. 2 Kazuistika č. 3 Kazuistika č. 4 Kazuistika č. 5 Kazuistika č. 6 Kazuistika č. 7 Kazuistika č. 8 Kazuistika č. 9 Kazuistika č. 10 Kazuistika č. 11 Kazuistika č. 12 Familiární výskyt Crohnovy nemoci MUDr. Petra Chalupná str. 3-4 Ulcerózní kolitida a hemolytická anémie MUDr. Bohdan Semiginovský str. 4-5 Tuberkulóza střev napodobující Crohnovu chorobu MUDr. Marie Antošová str. 5-7 Mimostřevní lokalizace Crohnovy nemoci Doc. MUDr. Miloš Dvořák, CSc. str. 7-8 Generalizovaný adenokarcinom ovaria napodobující fibrostenózující formu Crohnovy nemoci MUDr. Stanislav Adamec str. 8-9 Kolorektální karcinom u mladého pacienta s ulcerózní kolitidou a primární sklerózující cholangitidou MUDr. Martin Bortlík str Chronicky aktivní ulcerózní kolitida u pacientů se začátkem choroby ve středním věku MUDr. Martin Bortlík str Gravidita v průběhu terapie azathioprinem MUDr. Petr Mareček str Karcinom rekta u nemocné s letitým průběhem Crohnovy kolitidy As. MUDr. Tomáš Krechler str Crohnova nemoc žaludku MUDr. Alice Kuchařová str. 15 Kombinovaná imunosupresivní léčba - možné východisko k navození a udržení remise těžkého, komplikovaného průběhu ulcerózní kolitidy MUDr. Aleš Novotný str. 16 Méně častá příčina malabsorpčního syndromu As. MUDr. Renata Šroubková str\n3 Úvod V roce 1998 uspořádala společnost Astra první jednodenní sympozium s tématikou zajímavých kazuistik nemocných s idiopatickými střevními záněty v krásném prostředí jihočeského zámku Hluboká nad Vltavou. Pro velký zájem gastroenterologické odborné veřejnosti uspořádala společnost AstraZeneca v roce 1999 druhý ročník kazuistik idiopatických střevních zánětů ve středočeské Nelahozevsi. V letošním roce je na pořadu již třetí ročník a zdá se, že zájem lékařů bude o řešení konkrétních případů nemocných s ulcerózní kolitidou nebo Crohnovou chorobou trvalý a podobná sympozia mohou vytvořit letitou tradici. Není náhodou, že se rozebírání jednotlivých případů Crohnovy nemoci nebo ulcerózní kolitidy těší tak velké pozornosti. Vysvětlení je snadné. V diagnostice a léčbě těchto nemocí existuje obrovská variabilita, a přístup k pacientům musí být značně individuální. I když se řídíme podle určitých pravidel a doporučení, přesto je každý nemocný více či méně odlišný, a na každém z nich poznáváme obtížnost a v některých případech i záludnost těchto chorob. Právě v tom však tkví příčina obliby těchto nemocí u gastroenterologické odborné veřejnosti, a pozornosti, které se jim dostává v literatuře i na mezinárodních odborných akcích. Pro erudovaného odborníka není nic přínosnějšího, než podrobný rozbor a diskuse s jiným lékařem na obtížné téma, jakým jsou idiopatické střevní záněty. Vzájemná komunikace a dialog nás lékaře obohacuje i posiluje zároveň. Během dvaceti let, kdy se zabývám problematikou idiopatických střevních zánětů, ulcerózní kolitidou a Crohnovou nemocí, se podařilo nejprve na II. interní klinice a později na IV. interní klinice v Gastroenterologickém centru VFN shromáždit přes 400 nemocných, kteří trpí těmito závažnými chorobami střev. Rozsáhlý klinický materiál a stálý kontakt s nemocnými vedl k tomu, že jsme se setkali s širokou škálou problémů. Řada z nich jsou denní starostí gastroenterologa, některé jsou vzácnější a některé zcela raritní. U příležitosti třetího ročníku Kazuistik idiopatických střevních zánětů, které se budou v tomto roce konat v jihomoravském Kravsku, připravilo naše oddělení dvanáct kazuistik. Rádi bychom se chtěli podělit s diagnostickými i terapeutickými nesnázemi a diskutovat jejich možná řešení. Díky pochopení společnosti AstraZeneca je můžeme předložit široké lékařské veřejnosti nejen v písemné, ale také elektronické podobě. Ke každé kazuistice jsem připojil komentář, který se snaží vysvětlit nebo zdůraznit hlavní nejasnosti případu. Kazuistika č. 1 FAMILIÁRNÍ VÝSKYT CROHNOVY NEMOCI MUDr. Petra Chalupná Muž, narozen v roce 1941, trpěl od 27 let Bechtěrevovou chorobou s pozitivitou HLA-B27. V roce 1983 vyšetřován pro bolesti břicha a ve stejném roce pro masivní enteroragie mu byla provedena pravostranná hemikolektomie a stanovena diagnóza Crohnovy choroby. Dalších 8 let byl bez obtíží. V roce 1991 se objevily na kůži břicha tři píštěle se sterkorální sekrecí, proto byl hospitalizován, a při parenterální výživě došlo ke zhojení píštělí. Ty se po několika letech v roce 1996 objevily znovu. Dvě se spontánně uzavřely a třetí byla stále aktivní. V dubnu roku 1997 v septickém stavu a výrazně malnutriční byl pacient laparotomován na I. chirurgické klinice VFN, kdy byla provedena resekce ileotransversoanastómozy a pro těžký stav založena kolostomie. Po dvou týdnech musel být pro komplikace revidován a zajištěn navíc axiální ileostomií. Po těchto chirurgických zákrocích se poprvé dostal na naše pracoviště. Další pobyt u nás se opět zkomplikoval mezikličkovým abscesem, který musel být znovu chirurgicky řešen. V dalším průběhu se objevila nová enterokutánní píštěl komunikující s tenkým i tlustým střevem. Při kombinované enterální a parenterální výživě podávání antibiotik a azathioprinu se stav nemocného pomalu upravil. Za několik měsíců byla obnovena střevní kontinuita a zrušeny stomie. V posledních třech letech je bez známek aktivity Crohnovy nemoci, přibral na tělesné hmotnosti 15 kg. Pokračuje v monoterapii azathioprinem 125 mg denně. Starší syn nemocného, nar. 1965, má v anamnéze Bechtěrevovu chorobu s pozitivitou HLA-B27 a je léčen několik let Salazopyrinem. V září 1999 byl přijat na chirurgické oddělení okresní nemocnice pro několik týdnů trvající teploty, bolesti v pravém podbřišku a váhový úbytek 5 kg a intermitentní zvracení. Druhý den hospitalizace byl operován s nálezem akutní ulcero-flegmonózní appendicitidy. Peroperačně se prokázalo ztlustění stěny céka a ilea. Histologické vyšetření resekovaného apendixu bylo v souhlase s akutní apendicitidou. Pooperační průběh probíhal s komplikacemi. V místě jizvy se vytvořilo prosáknutí stěny břišní, objevily se teploty. Nemocný byl indikován k operační revizi, byl nalezen mezikličkový absces a formující se píštěl, která nekomunikovala se střevem. Po ATB terapii došlo k ústupu teplot a rána se zhojila per secundam. Za 3 týdny po propuštění došlo k nové hnisavé sekreci z místa jizvy a objevila se ceko-kutánní píštěl. Při koloskopii byla sliznice céka v místě pahýlu apendixu zvředovatělá a křehká, Bauhinskou chlopeň nebylo možno identifikovat. Navíc byla zřejmá zánětlivá infiltrace análního kanálu. Při enteroklýze se potvrdila těsná stenóza terminálního ilea v délce cca 60 mm, bez prestenotické dilatace střeva. Byla zahájena terapie budesonidem a mesalazinem s dobrým efektem. V současné době je nemocný bez větších obtíží, bez recidivy kolo-enterální píštěle. Mladší syn, nar. 1975, se podrobil v únoru 2000 vyšetření na jiném pracovišti pro zvýšené teploty, bolesti v pravém podbřišku a hubnutí. Při koloskopickém vyšetření byla nalezena těsná zánětlivá stenóza na vzestupném tračníku. Při vyšetření u nás byla v laboratorním nálezu lehká hypochromní mikrocytární anémie a snížené nutriční parametry mírně pod dolní hranicí normy. Opakované koloskopické vyšetření potvrdilo stenózu ve stadiu floridního vředového zánětu v oblasti vzestupné části tlustého střeva, enteroklýza navíc odhalila i postižení terminálního ilea s vytvořenými entero-enterálními píštělemi. Tento nález potvrzoval, že i u tohoto člena rodiny se jedná o Crohnovu chorobu. Byla zahájena konzervativní léčba antibiotiky, budesonidem a azathioprinem. V současné době je stav nemocné stabilizován, bez větších klinických i laboratorních projevů aktivity základního onemocnění. 3\n4 V této kazuistice můžeme nalézt několik pozoruhodností, které jsou spojeny s Crohnovou chorobou. Familiární výskyt nemoci je u Crohnovy nemoci (CN) daleko silněji vyjádřen než u pacientů s ulcerózní kolitidou. Uvádí se, že riziko pro potomky postižených rodičů, že onemocní Crohnovou nemocí, je 35ti násobné v porovnání se zdravou populací. Nejvyšší riziko familiárního výskytu CN mají přímí potomci u židovského etnika, žijící ve Spojených státech amerických. Již dlouho je známý fakt, že u pacientů s Crohnovou chorobou je ve vysokém procentu souhlasný (konkordantní) typ nemoci, průběh i lokalizace nemoci. Podle Peni 88 % nemocných s familiárním výskytem CN má konkordanci v lokalizaci nemoci, 67 % má konkordanci s typem postižení a 68 % rodin s věkem začátku nemoci. U našich nemocných byla konkordance ve většině sledovaných parametrů. U všech tří nemocných se jednalo o fistulující typ CN postihující primárně oblast ileocekální s vícečetnými píštělemi. U všech je zřejmý těžší, spíše vleklý průběh nemoci. Pouze věk v době klinické manifestace nemoci je nesouhlasný. U otce se choroba manifestovala ve 42 letech, kdežto u synů ve 34 a 25 letech. Zde se uplatňuje tzv. fenomén anticipace, známý i u jiných geneticky determinovaných onemocnění. Spočívá v tom, že u postižených dětí nemocných rodičů se choroba manifestuje v ranném věku, než u svých rodičů. U nemocných s idiopatickými střevními záněty je tento jev tak nápadný, že první manifestace střevního zánětu se objevuje u dětí již kolem 10. roku života. Výskyt ankylozující spondylitidy je u nemocných s ISZ násobně vyšší než ve zdravé populaci. Zatímco postižení ankylozující spondylitidou bez ISZ mají pozitivitu HLA-B27 prokazatelnou nejméně u 90 % z nich, je u nemocných se současným ISZ detekován pouze u %. Pro současný výskyt ISZ a Bechtěrevovy choroby je zvláště rizikový výskyt HLA-B27 a HLA-B44. Práce z konce osmdesátých let prokazovaly, že u 30 % nemocných s ankylozující spondylitidou bez jakékoliv střevní symptomatologie se při endoskopickém vyšetření naleznou změny v oblasti terminálního ilea charakteristické pro Crohnovu nemoc. Dodnes není rozhodnuto, zda ankylozující spondylitida je mimostřevním projevem ISZ, nebo zda jde o koincidující autoimunitní onemocnění. Podrobné genetické studie provedené v zámoří potvrdily pozitivní korelaci mezi HLA-DR2 a fenotypickými projevy ulcerózní kolitidy a HLA-DR-DQ s Crohnovou nemocí. Fistulující typ Crohnovy nemoci a zejména jeho úporná tendence k recidivám, zevním i vnitřním píštělím, příznivě reaguje na dlouhodobé podávání azathioprinu. Velmi dobře je to patrné na delším průběhu onemocnění u otce, který po zavedení dlouhodobé imunosuprese je v kompletní a několikaleté remisi nemoci. Otázkou je, jak dlouho je podávání azathioprinu bezpečné. Podle převažujících názorů z Evropy by tato léčba neměla být delší než pět let. Naproti tomu v zámoří je preferována terapie mnohem delší, často dvacetiletá tak, jak to vyžaduje stav nemocného. V tomto ohledu bude potřeba vyčkat výsledků dlouhodobých sledování, které hodnotí účinnost a bezpečnost léčby azathioprinem. Kazuistika č. 2 ULCERÓZNÍ KOLITIDA A HEMOLYTICKÁ ANÉMIE MUDr. Bohdan Semiginovský Muž, narozen v roce 1963, v předchorobí zdráv. V únoru 1990 bylo provedeno endoskopické vyšetření s nálezem floridní ulcerózní kolitidy v oblasti rekta. Na základě endoskopického nálezu byla zahájena terapie sulfasalazinem. V této době měl normální hodnoty periferního krevního obrazu. V následujících 8 měsících byl bez větších obtíží. V říjnu 1990 měl opětovné tenesmy a krvácení z konečníku při stolici. Ke stávající terapii sulfasalazinem byl přidán prednisolon v dávce 40 mg denně. V květnu roku 1991 byl pacient přijat k hospitalizaci pro progredující namáhavou dušnost a celkovou slabost. Po přijetí byla zjištěna závažná makrocytární anémie, s hodnotou hemoglobinu 53 g/l s pozitivitou přímého Coombsova testu. Hematologické vyšetření svědčilo pro autoimunní hemolytickou anémii (AIHA). V diferenciální diagnóze se pomýšlelo na hemolytickou anémii indukovanou sulfasalazinem, avšak ten byl několik měsíců před přijetím do nemocnice vysazen, a jiné léky nemocný neužíval. V dalších letech byl léčen prednisonem a pro opakované známky hemolýzy byl od roku 1997 léčen i azathioprinem. Po stránce gastroenterologické byl pacient bez větších obtíží. K novému relapsu onemocnění došlo na podzim roku 1999, který se manifestoval enteroragiemi, frekventními stolicemi, tenesmy, byl dokumentován pokles tělesné hmotnosti o 10 kg. Spouštěcím stimulem nového relapsu ulcerózní kolitidy byla infekce Salmonellou enteritidis. Při přijetí na naše oddělení byly objektivní známky anémie. V laboratorním nálezu byla normální hodnota Fe 14 µmol/l, zvýšená hodnota ferritinu na 233 pmol/l, nižší hodnota transferinu 1,8 g/l, a normální hodnoty vitaminu B pg/l a kyseliny listové. V krevním obraze byla nápadná nízká hodnota erytrocytů na 2,6 x /l a hodnota hemoglobinu 93 g/l a hematokritu, objem krvinek byl nápadně velký MCV 107,5 fl. Přímý Coombsův test byl pozitivní +++ a nepřímý Coombsův test pozitivní +. Sonograficky byla zvýšená echogenita jaterního parenchymu a slezina nebyla zvětšena. Při koloskopickém vyšetření byla v oblasti rekta a sigmoidea zjištěna fokální hyperemická ložiska. Histologické vyšetření mnohočetných biopsií z rekta a sigmatu bylo v souhlase s klidovou fází chronické ulcerózní kolitidy. Bylo doporučeno pokračovat v dlouhodobé terapii kortikoidy a azathioprinem (100 mg denně). V poslední době je stav nemocného po stránce hematologické i gastroenterologické stabilizovaný. Žena, narozena v roce 1959, s negativní osobní anamnézou trpí ulcerózní kolitidou od listopadu 1998, postihující tlusté střevo do oblasti lienální flexury. Od listopadu 1998 byla léčena sulfasalazinem. V březnu roku 1999 pro klinické známky aktivizace ulcerózní kolitidy bylo provedeno koloskopické vyšetření, s nálezem floridních zánětlivých změn pouze do 15 cm od svěračů. Pokračovalo se v léčbě sulfasalazinem, lokálně přidán mesalazin ve formě čípků. V červenci\n5 bylo pro vysokou sedimentaci (110/127), sideropenickou anémii a intermitentní enteroragie provedeno irrigografické vyšetření s nálezem mírných zánětlivých změn v oblasti rekta a sigmatu. Od září 1999 došlo k postupnému zvyšování četnosti stolic s příměsí krve. Stěžovala si na nápadné padání vlasů. Počátkem listopadu bylo provedeno nové koloskopické vyšetření s nálezem floridních zánětlivých změn v oblasti rektosigmoidea. Pro výraznou námahovou dušnost a známky aktivity střevního onemocnění byla hospitalizována ve spádové nemocnici. Pro progredující anemizaci byly indikovány krevní převody, avšak nepodařilo se najít kompatibilní krev. Byly zjištěny protilátky proti směsi typových krvinek. V této situaci byla nemocná přeložena na naše pracoviště. Při objektivním vyšetření byla nápadná anémie kůže a viditelných sliznic. V laboratorním nálezu byla nalezena vysoká hodnota sedimentace (FW 70/115), v krevním obraze hluboká anémie: ery 2,29 x /l, hemoglobin 70 g/l, MCV 94 fl, a nápadně zvýšený počet retikulocytů 9,6 %. Přímý antiglobulinový test (Coombsův test) byl pozitivní. V séru byly prokázány volné tepelné protilátky. Laboratorní nález byl kompatibilní s diagnózou autoimunní hemolytické anémie. Zahájena terapie 60 mg prednisolonu denně a 50 mg cyklofosfamidu denně, krevní transfuze nebyly podány. Při kontrole za 3 měsíce došlo k výraznému zlepšení hodnot červeného krevního obrazu. V této době byla snížena dávka prednisolonu na 20 mg denně a pokračuje se v podávání cyklofosfamidu v nezměněné dávce. U obou popsaných nemocných se jednalo o vzácnou autoimunitní hemolytickou anémii. Již dlouhou dobu je známo, že u nemocných s ulcerózní kolitidou se ve zvýšené míře vyskytují ještě jiné choroby, které mají zjevnou autoimunitní etiologii. V jedné rozsáhlé retrospektivní studii z Oxfordu bylo u 6,6 % nemocných s ulcerózní kolitidou nalezeno ještě jiné autoimunitní onemocnění. U pacientů s Crohnovou nemocí byl výskyt autoimunitních chorob stejný jako u kontrolních osob (1,9 %). S ulcerózní kolitidou se často objevuje primární biliární cirhóza, céliakie a autoimunitní hemolytická anémie. U pacientů s Crohnovou nemocí jsou popsány případy současného výskytu myastenia gravis a Coganova syndromu. Anémie je u nemocných s idiopatickými střevními záněty velmi častá a je důsledkem vysoké zánětlivé aktivity, sekundární malabsorpce, krvácení nebo vlivu podávaných léků. Většinou je vznik anémie komplexní povahy a podílí se na ní porucha resorpce železa, vitaminu B12 a kyseliny listové a chronicky probíhající zánět. V období déle trvající aktivity ISZ nacházíme velmi charakteristické změny v periferním krevním obraze: leukocytózu s posunem doleva, sideropenní, normo nebo mikrocytární anémii a trombocytózu. Malabsorpce vitaminu B12 může být důsledkem zánětlivých změn v oblasti terminálního ilea nebo syndromu bakteriálního přerůstání a zvýšené utilizace vitaminu střevními bakteriemi. Aplazie kostní dřeně vzniká výjimečně toxickým vlivem některých léků (azathioprin, sulfasalazin). Hemolýza je rovněž vzácnou příčinou anémie. V diferenciální diagnóze musíme rozhodnout, zda se jedná o symptomatickou hemolýzu, která může být indukována léky (sulfasalazin), nebo zda jde o autoimunitní anémii navozenou spontánně vznikajícími protilátkami. Hemolýza navozená sulfasalazinem bývá obvykle malého stupně a po vysazení léku se zpravidla rychle upraví. Často bývají u těchto nemocných zastižena Heinzova tělíska v erytrocytech. Jde obvykle o nemocné s vrozeným defektem glukozo-6-fosfát dehydrogenázy. Výjimečně byla zaznamenána při léčbě sulfasalazinem aplazie červené řady, methhemoglobinémie a sulfhemoglobinémie. Kontroly krevního obrazu při dlouhodobé terapii sulfasalazinem s cílem vyloučit makrocytovou anémii při deficitu folátů nebo detekovat Heinzova tělíska, která svědčí pro chronickou hemolýzu mírného stupně, jsou samozřejmou nutností. Obě komplikace se vyskytují častěji při vysokém dávkování sulfasalazinu přesahující 4 g denně. Naproti tomu autoimunitní hemolytické anémie vede k těžké hemolýze se subikterem s progredující hlubokou anémií. Velmi často je její začátek spojen interkurentní infekcí nebo relapsem ulcerózní kolitidy. Diagnostická je pozitivita přímého antiglobulinového testu. U pacientů s výraznou hemolýzou v době aktivizace střevního zánětu je potřeba odlišit od hemolyticko-uremického syndromu, který vzniká při infekční kolitidě. Infekční zánět tlustého střeva probíhá prudce, s krátkou anamnézou, s vysokými horečkami, křečemi v břiše a vodnatými průjmy s krví a s výraznou alterací celkového stavu. Speciální kultivací je možné detekovat enterohemoragický kmen Escherichie coli. Kazuistika č. 3 TUBERKULÓZA STŘEV NAPODOBUJÍCÍ CROHNOVU CHOROBU MUDr. Marie Antošová Na II. interní klinice VFN a 1. LF UK v Praze byla v roce 1996 vyšetřována 77 letá žena, která v minulosti nikdy vážněji nestonala. Tchán pacientky zemřel před desítkami let na otevřenou plicní tuberkulózu, u žádného jiného příbuzného se TBC nevyskytovala. Od r si nemocná stěžovala na břišní dyskomfort a nadýmání. Během roku 1996 došlo k výrazné progresi obtíží - objevilo se nechutenství, střídání průjmů a zácpy. Později se přidružilo zvracení a křečovité bolesti břicha, pro které byla několikrát ošetřena pohotovostním lékařem. V průběhu roku 1996 zhubla 15 kg. Nemocná byla opakovaně hospitalizována v různých zdravotnických zařízeních pro subileózní stavy, jejichž etiologii se nepodařilo objasnit. Při přijetí na II. interní kliniku v listopadu 1996 byla astenická, měla vzedmuté, palpačně difuzně bolestivé břicho, hmatné roztažené kličky střevní a zesílené střevní zvuky. Laboratorně byla zjištěna středně zvýšená sedimentace, mikrocytární anémie, hypoproteinemie s hypalbuminemií a objevily se občasné subfebrilie do 37,4 C. Na sumačním zadopředním skiagramu hrudníku nebyly patrny známky plicní TBC. Ultrasonografické i CT vyšetření břicha budilo podezření na tumor na rozhraní hlavy a těla pankreatu. Kontrastní vyšetření tenkého střeva prokázalo významnou 5\n6 stenózu terminálního ilea s prestenotickou dilatací orálně uložených kliček. Při koloskopii bylo nalezeno několik aftoidních vředů v céku a drobný polyp v colon descendens. Z aftoidních vředů byly odebrány vícečetné biopsie. Histologické vyšetření bylo překvapující, neboť prokázalo splývající epiteloidní granulomy s obrovskými mnohojadernými buňkami Langhansova typu, kaseózní nekrózy nebyly ve vyšetřených vzorcích zastiženy. Uvedený nález připouštěl možnost klinicky zvažované Crohnovy nemoci. Pacientka byla tedy přeložena na I. chirurgickou kliniku VFN a 1. LF UK v Praze s diagnózou: Crohnova nemoc se stenózou terminálního ilea a nejasný nález v oblasti hlavy a těle pankreatu nevylučující koincidující tumor. Dne byla provedena resekce 45 cm tenkého střeva a céka a založena ileoascendentoanastomóza (doc. MUDr. J. Šváb, CSc.). Na povrchu střeva byly patrné mnohočetné miliární uzlíky, v mezenteriu celého střeva i v retroperitoneu byly nalezeny četné zvětšené uzliny, které byly na řezu kaseifikované. Splývající zvětšené lymfatické uzliny tvořily též rezistenci za tělem pankreatu. Již během operace bylo vysloveno podezření na střevní tuberkulózu, peroperační histologické vyšetření tuto diagnózu potvrdilo. Po operaci byly odeslány vzorky na mikroskopické, kultivační a histologické vyšetření. Všechna tato vyšetření potvrdila tuberkulózní proces s pozitivním nálezem Mycobacterium tuberculosis. Operace i pooperační průběh byly bez komplikací a z I. chirurgické kliniky VFN byla nemocná přeložena na I. plicní kliniku VFN a 1. LF UK v Praze, kde byla zahájena léčba trojkombinací antituberkulotik. V únoru 1997 byla nemocná propuštěna do domácího ošetření. Obrázek č. 1 Na CT břicha jsou nápadné zvětšené lymfatické uzliny na rozhraní hlavy a těla pankreatu napodobující tumor. V červnu 1997 při kontrolním CT na plicní klinice zjištěna progrese nálezu mas v retroperitoneu a ascites. Nemocná byla přeložena z plicní kliniky na IV. interní kliniku VFN a 1. LF UK v Praze pro podezření na tumor retroperitonea. Při fyzikálním vyšetření byl patrný ascites, játra přesahovala oblouk žeber o 5 cm, byly patrny edémy obou DK do 1/3 bérců. V laboratorním obraze kromě normocytární, normochromní anémie a elevace CA-125 byl normální nález. Ultrasonografické vyšetření břicha potvrdilo ascites a byly popsány tumorózní hmoty v oblasti slinivky a retroperitonea. Na kontrolním skiagramu hrudníku se objevil levostranný pleurální výpotek. Pod CT kontrolou byla provedena punkce retroperitoneálních mas a histologickým vyšetřením zjištěn non-hodgkinský lymfom typu B. Nemocná byla předána do péče hematologů a podstoupila celkem 6 cyklů chemoterapie. Kontrolní CT břicha provedené v červnu 1998 potvrdilo kompletní remisi, která trvá až do současnosti. Obrázek č. 2 Mikroskopické změny resekovaného ilea. Epiteloidní tuberkulózní granulom s obrovskými buňkami Langhansova typu, s centrální kaseifikací. Hematoxylin-Eosin, zvětšeno 65x. Pacientka byla ještě dvakrát hospitalizována na IV. interní klinice v dubnu 1998 a září 1999 pro průjmy vyvolané malabsorpcí žlučových kyselin. V současné době je pacientka v ambulantní hematologické péči a daří se jí dobře. Střevní tuberkulóza je raritním nálezem v gastroenterologické praxi. Předkládaná kazuistika potvrzuje, že je nutné i v dnešní době s tímto onemocněním počítat. Průběh nemoci byl pro nás natolik neobvyklý, že vedl ke dvojímu pochybení při stanovení správné diagnózy. K prvnímu zmýlení došlo při stanovení správné diagnózy stenózy terminálního ilea. I když lokalizace stenózy je typická u Crohnovy nemoci, existuje několik jiných klinických jednotek, mezi nimi i střevní tuberkulóza, které mohou mít podobný rentgenologický obraz. V případě tuberkulózního zánětu se obvykle jedná o sekundární infekt střeva při rozsáhlé plicní infekci. Aktivní plicní infekce však nebyla u naší nemocné ani při opakovaných skiagramech hrudníku prokazatelná. V anamnéze pacientka uvedla kontakt s otevřenou plicní tuberkulózou před desítkami let. V dalších letech byla sama bez jakýchkoliv obtíží. Je obtížné vysvětlit vznik střevního zánětu, vzplanutím tuberkulózy za čtyřicet až padesát let po kontaktu s infikovaným člověkem. Ostatní diferenciální diagnóza stenózy terminálního ilea u 77leté pacientky zahrnuje především nádorové střevní onemocnění (lymfom), nebo nádor mimostřevní, kde stenóza vzniká zevním útlakem nebo přímým šířením malignity (ovarium). V osmém deceniu nutno uvažovat i stenózu vznikající v důsledku vaskulární 6\n7 mesenteriální insuficience, nebo útlakem ze zevnějšku mezikličkovým abscesem, nebo infiltrátem při stařecké appendicitidě. To, že u nemocné nebyla v anamnéze přítomnost plicní tuberkulózy ani žádné známky tbc procesu na skiagramu hrudníku, nás natolik zmátlo, že o možnosti střevní tuberkulózy jsme neuvažovali. Velmi pozoruhodný byl histologický nález bioptických vzorků odebraných při koloskopickém vyšetření z místa aftoidních vředů. Nález rozsáhlých splývajících granulomů i bez prokazatelné centrální kaseifikace je pro Crohnovu nemoc značně neobvyklý. U Crohnovy nemoci je záchyt granulomů při zpracování resekátů u % případů. V endoskopických biopsiích odkryjeme granulomy u % případů nemocných. Granulomy jsou lokalizovány a roztroušeny častěji v submukóze střeva než ve sliznici a s postupujícím věkem se vyskytují méně často. Mnohem více se můžeme setkat jen s náznakem tvorby granulomu, tzv. mikrogranulomy, což jsou malé agregáty epiteloidních histiocytů, bez typické struktury granulomů. Struktura granulomu u Crohnovy nemoci ukazuje na zánětlivý (hypersenzitivní typ) granulom, a liší se tak od granulomu z cizích těles. U Crohnovy nemoci jsou v centru granulomu nahloučeny CD4+ (pomocné) lymfocyty, pak jsou palisádovitě seřazeny epiteloidní histiocyty, což jsou aktivované makrofágy. Mezi nimi se mohou objevit obrovské mnohojaderné buňky, které vznikají pravděpodobně splýváním několika makrofágů. Zevní lem granulomu je tvořen CD8+ (supresorovými) lymfocyty. Chybí jakákoliv nekróza. U tuberkulózy je v centru granulomu přítomna sýrová nekróza (kaseifikace). Jak je zřejmé z naší kazuistiky, nemusí být přítomna vždy, resp. na okraji tuberkulózního zánětu. Mimo tuberkulózy se můžeme s tvorbou granulomů setkat také výjimečně u některých zánětlivých infekčních střevních nemocí, způsobené yersiniózou, chlamidiemi a campylobakterem. Vzácné je postižení střeva při sarkoidóze, nebo u vrozené poruchy fagocytózy (chronická granulomatózní nemoc dětí). Obrázek č. 3 Střevní resekát se ztlustěním stěny a tuberkulózními uzlíky na povrchu. Právě tento neobvyklý histologický nález měl vzbudit podezření a do značné míry diagnózu Crohnovy choroby zpochybnit. Druhý zásadní omyl, kterého jsme se dopustili, byl, že při nepřítomnosti aktivní tuberkulózy plicní jsme se spokojili s konstatováním, že jde o střevní tuberkulózu, aniž bychom hledali příčinu, která vedla ke zhroucení imunity a vzniku uvedeného zánětu. Teprve průběh nemoci ukázal, že střevní tuberkulóza vznikla nejspíše v důsledku imunosupresivního stavu při retroperitoneální lokalizaci maligního lymfomu nonhogkinského typu. I když byly přítomny splývající uzliny v mesenteriu a retroperitoneu, spokojili jsme se s konstatováním, že jde o zvětšené a splývající tuberkulózní uzliny. Až dodatečně provedená punkce prokázala pravou podstatu tohoto nálezu. Kazuistika č. 4 MIMOSTŘEVNÍ LOKALIZACE CROHNOVY NEMOCI Doc. MUDr. Miloš Dvořák, CSc. Muž, narozen v r. 1969, s bezvýznamnou rodinnou anamnézou, nikdy vážně nestonal. V roce 1988 trpěl delší dobu tlakovými bolestmi břicha, hlavně po ránu. V roce 1994 měl již výrazné denní tlakové bolesti v epigastriu a dysfagii dolního typu. V březnu toho roku mu byla provedena endoskopie horní části trávicí trubice s nálezem vředu v bulbu duodena v terénu těžké bulbitidy s negativním nálezem helikobakterové infekce. Léčen antisekreční terapií blokátory H 2 receptorů. V dalším průběhu přetrvávaly bolesti v epigastriu a objevily se intermitentní průjmy. Proto bylo doplněno koloskopické vyšetření, které prokázalo mnohočetné aftoidní vředy v transversu a céku se zánětlivou infiltrací a stenózou Bauhinské chlopně. Vzhledem k popsanému nálezu byla zahájena terapie mesalazinem v dávce 3,0 g denně. RTG tenkého střeva potvrdilo navíc zánětlivé změny na terminální kličce ilea a dna céka. V oblasti proximálního duodena nebyly shledány žádné odchylky. V listopadu téhož roku byla provedena kontrolní gastroskopie, která prokázala jen lehkou bulbitidu s prosáklou sliznicí bez vředu. V roce 1995 byl stav nemocného stabilizován, avšak protože nebylo možné vyloučit postižení proximální části trávicí trubice Crohnovou nemocí, byla provedena nová gastroskopie a mnohočetné odběry bioptických vzorků. V nich byly histologickým vyšetřením prokázány dva mikrogranulomy. V roce 1997 došlo opět k akcentaci klinické symptomatologie, s bolestmi v epigastriu. Nové endoskopické vyšetření horní části trávicí trubice potvrdilo mnohočetné aftoidní vředy v bulbu a v sestupném raménku duodena. Helikobakter pylori nebyl opět přítomen v histologickém ani rychlém ureasovém testu. Histologický nález z biopsií odebraných z antra svědčil pro fokální aktivní gastritidu a vysoce aktivní zánětlivé změny v bulbu duodena. Další kontrolní endoskopie byla provedena v roce 1999, kde byly prokázány opět mnohočetné aftoidní vředy zasahující do D3, bez stenózy nebo deformace lumen duodena. Laboratorní vyšetření s ohledem na aktivitu zánětu bylo v normálních hodnotách. Od roku 1997 je na dlouhodobé terapii mesalazinem 3,0 g denně, prednisonem 10 mg denně a omeprazolem 7\n8 20 mg denně. Je subjektivně bez větších obtíží. V průběhu doby sledování došlo k úplné normalizaci nálezu na tlustém střevě, častečné úpravě nálezu na terminálním ileu. Změny na proximální části duodena jsou spíše lehce progredující. Postižení žaludku Crohnovou nemocí je vzácné a poprvé popsáno již v roce 1937 dr. Gottliebem. Výskyt lokalizovaného postižení žaludku je uváděn od 0,5 % do 4 % případů. Hovoříme-li o postižení proximální části trávicí trubice Crohnovou chorobou, musíme odlišit dvě klinické situace. První jsou makroskopické změny na sliznici žaludku nebo duodena, které se vyskytují izolovaně a nebo v kombinaci s postižením tlustého nebo tenkého střeva. Druhou situací jsou histologické změny v makroskopicky intaktní sliznici, které jsou vzdálenými projevy aktivní Crohnovy nemoci na tenkém nebo tlustém střevě. Výskyt těchto subklinicky se vyskytujících odchylek je velmi častý a při systematickém sledování jsou prokazatelné v 70 % případů. Jsou dokonce tak časté, že jejich detekce je klinicky významná při klasifikaci střevního zánětu v případech akutní difuzní kolitidy tzv. indeterminate po provedené kolektomii, před volbou definitivního chirurgického výkonu. V těch případech, kde se v žaludeční sliznici prokážou charakteristické histologické změny, je kontraindikace k vytvoření ileo-anální anastomózy s pouchem. U výše uvedeného nemocného jde o Crohnovu nemoc postihující oblast terminálního ilea a pravostranných částí tlustého střeva se současným výskytem Crohnovy nemoci na proximálním duodenu. Mimostřevní respektive duodenální manifestace Crohnovy choroby proběhla s klinickou symptomatologií a endoskopickým nálezem těžké bulbitidy a bulbárního vředu. Pozitivní diagnóza Crohnovy nemoci v mimostřevní lokalizaci (jícen, žaludek, duodenum) je někdy velmi obtížná a téměř vždy je záležitostí dlouhodobého sledování. Vycházíme především s charakterického nálezu endoskopického (mnohočetné fisurální nebo aftoidní vředy, event. obrazu dlažebních kostek, nebo stenóz). V histologii očekáváme přítomnost granulomů nebo mikrogranulomů a lymfatických aglomerátů. Při endosonografickém vyšetření může pomoci transmurální postižení a nápadné prosáknutí submukózy. Při lokalizaci v žaludku a duodenu je charakteristická negativita testů na přítomnost helikobakterové infekce. Dalším důležitým pomocným znakem je přítomnost Crohnovy nemoci v typických lokalizacích jako (např. ileocekální oblast). V poslední době se ukázalo, že velmi přínosné pro diagnózu Crohnovy nemoci v žaludku nebo duodenu je histologický nález tzv. fokálně aktivní foveolární gastritidy, vyskytující se v oblasti žaludečního antra a těla, aniž musí být přítomen nějaký patologický endoskopický nález. Jde o ložiskovou neutrofilní a lymfocytární infiltraci epitelu žaludečních jamek s ojedinělou příměsí aktivovaných makrofágů. Ohraničené postižení žaludku Crohnovou nemocí je časté v antru, difuzní změny žaludku jsou mimořádně vzácné, rovněž výjimečný je vznik píštělí ze žaludku, ty jsou mnohem častější v dolní části trávicí trubice. Vedoucí indikací pro chirurgickou léčbu Crohnovy nemoci na žaludku je porucha evakuační schopnosti. Duodenum je nejvíce postiženo v oblasti sestupného raménka, objeví-li se píštěl z duodena do tlustého střeva (transversum), je přítomen vždy syndrom bakteriálního přerůstání a sekundární malasimilační syndrom. Změny na horní části trávicí trubice jsou četnější u mladších jedinců. Terapie Crohnovy nemoci žaludku zahrnuje podávání systémově působících kortikoidů, azathioprinu nebo 6-merkaptopurinu a omeprazolu. Omeprazol je zvláště vhodný u nemocných s bolestmi v epigastriu, nauseou a zvracením, které velmi dobře ovlivňuje. V hojení slizničního zánětu je však málo účinný. Největším přínosem je podle našeho názoru dlouhodobá terapie imunosupresivy. Kazuistika č. 5 GENERALIZOVANÝ ADENOKARCINOM OVARIA, NAPODOBUJÍCÍ FIBROSTENÓZUJÍCÍ FORMU CROHNOVY NEMOCI MUDr. Stanislav Adamec Nemocná, narozená v roce 1969, byla na jaře 1998 přijata na naši kliniku k vyšetření pro naléhavé podezření na stenózující formu Crohnovy nemoci. V rodinné anamnéze byl pozoruhodný údaj o úmrtí bratra na karcinom pankreatu ve 28 letech, otec se v době přijetí léčil pro ischemickou chorobu srdeční a matka s chlopenní srdeční vadou. Sama nemocná v minulosti trpěla na opakované záněty vaječníků. Jiné vážnější choroby neprodělala. Pracovala jako kuchařka. Od podzimu roku 1997 trpěla křečovitými bolestmi břicha kolem pupku bez závislosti na jídle. Později se objevily průjmovité stolice bez patologických příměsí, intermitentně zvracela hořké šťávy, od počátku obtíží cca za 1/2 roku zhubla o 12 kilogramů. Ve spádové nemocnici bylo počátkem roku 1998 provedeno irigografické vyšetření a CT břicha, s nálezem těsné stenózy terminálního ilea bylo vysloveno podezření na Crohnovu nemoc. Na základě těchto vyšetření byla nemocná léčena prednisonem a mesalazinem bez většího efektu. V objektivním nálezu při přijetí byla nápadnější bledost, astenie až počínající kachexie (výška 164 cm, váha 45 kilogramů). Při vyšetření břicha byla nalezena palpační citlivost kolem pupku s hmatnou rezistencí velikosti asi 3 x 4 cm vlevo od něj. V době přijetí byla nemocná anemická 3,92, Hb 111, HK 34,1 byla přítomna leukocytóza 13,5 x 10 9 /l. V močovém sedimentu byl pouze hraniční nález leukocytů 3-5 v zorném poli. V biochemickém vyšetření jsme nalezli mírnou hypokalcémii (2,12 mmol/l), nižší sérové železo (13,9 µmol/l), známky proteino-kalorické malnutrice s hodnotami celkové bílkoviny 59 g/l a albuminu 37,2 g/l, kreatinin 59 µmol/l. CRP při přijetí nebylo zvýšené. Záhy po přijetí bylo nemocné provedeno ultrasonografické vyšetření břicha, kde byl nalezen menší ascites, mírná evakuační porucha žaludku se zesílením stěny žaludku a střevních kliček v epigastriu a lehká dilatace dutého 8\n9 systému levé ledviny. Při koloskopickém vyšetření byla zjištěna těsná stenóza v oblasti lienální flexury neprostupná ani pro dětský koloskop. Makroskopicky byla v místě stenózy jen kypřejší a edematózní sliznice, která diferenciálně diagnosticky připouštěla možnost cirkulárního vilózního adenomu. Enteroklýzu se pro nespolupráci nemocné nepodařilo provést. Vzhledem k neprostupné stenóze a subileózním stavům jsme nemocnou indikovali k chirurgické revizi. Chirurg nalezl v průběhu výkonu infiltraci omenta, ztluštění stěny transversa a ascendentu, infiltraci descendentu a sigmatu, zvětšení uzlin podél velké křiviny žaludku a implantační metastázy na peritoneu. Při palpačním ohledání malé pánve bylo nalezeno tužší levé ovarium. Chirurg provedl pouze paliativní ileo-transverso-anastomózu side to side. Histologicky byl prokázán v excizi z omenta a z uzlin podél žaludku hlenotvorný anaplastický karcinom. Vzhledem k vyšší hodnotě Ca-125 byla nemocná předána do péče onkogynekologů, kteří u nemocné zahájili chemoterapii. Hlavním motivem kazuistiky je opět diferenciální diagnostika stenózy terminálního ilea a tlustého střeva v oblasti lienální flexury. Při podrobném zhodnocení průběhu onemocnění se ukázalo několik momentů, které měly vést diferenciální diagnostiku jiným směrem, než ke Crohnově chorobě. S tou měl průběh nemoci společné dva znaky. První mladý věk nemocné (29 let) charakteristický pro první manifestaci idiopatického střevního zánětu. Druhým byly recidivující subileózní stavy s následnými průjmy. To je typická symptomatologie významné fibrózní stenózy na tenkém střevě se syndromem bakteriálního přerůstání průjmy, střevní dyspepsií a progredující malnutricí. V rodinné anamnéze je závažný údaj o úmrtí bratra nemocné ve věku 28 let na zhoubný novotvar břišní slinivky, jiná nádorová onemocnění se však v rodinné anamnéze nevyskytla. Přesto tento údaj by mohl ukazovat na zvýšené riziko nádorového onemocnění u naší nemocné. Jistě však jde o údaj pozoruhodný, nicméně jen doplňující. Zásadní rozdíly od typických změn u Crohnovy nemoci přinesla až objektivní vyšetření. Ultrasonograficky byl přítomen ascites vyplňující malou pánev. Tento nález jsme nikdy ani u vysoce zánětlivě aktivní Crohnovy nemoci nepozorovaly. Navíc, i když byla v laboratorním nálezu hypoproteinemie, byla hodnota sérového albuminu v mezích normy, takže předpoklad transudátu při hypoproteinemii a malnutrici je značně nepravděpodobný. Navíc nebyly edémy na jiných částech těla. Rovněž tak nebyly žádné známky portální hypertenze ani chronického jaterního onemocnění. Právě nádory ovarií jsou známy svou tendencí k tvorbě ascitu. Druhý nesouhlasný výsledek s Crohnovou chorobou přinesla koloskopie. Nález na sliznici přehlédnutého úseku střeva byl v podstatě ve fyziologických mezích. V oblasti lienální flexury šlo jednoznačně o extramurální útlak expanzivním procesem. Kyprou sliznici v této lokalizaci s vilózním povrchem možno dodatečně vysvětlit regionální lymfostázou při infiltraci perikolických uzlin nádorovým onemocněním. Konečně poslední odchylný nález byl i ve výsledcích biochemického vyšetření. Téměř vždy u nemocných s Crohnovou chorobou, která vede k výraznému váhovému úbytku v relativně krátké době, je více či méně vyjádřena komponenta zánětu. V tomto ohledu byly normální hodnoty C-reaktivního proteinu a sedimentace, nebyla hluboká sideropenie ani těžší anémie, nebyla trombocytóza. V této kazuistice nešťastné mladé nemocné jsme získali poučení, že i když na první pohled se zdá být diagnóza Crohnovy choroby jednoznačná, vždy je potřeba provést pečlivou diferenciální diagnostiku a zhodnotit nezaujatě výsledky všech provedených vyšetření. Kazuistika č. 6 KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM U MLADÉHO PACIENTA S ULCERÓZNÍ KOLITIDOU A PRIMÁRNÍ SKLERÓZUJÍCÍ CHOLANGITIDOU MUDr. Martin Bortlík 26 letý nemocný byl od svých 15 let sledován v gastroenterologické poradně pro ulcerózní kolitidu (UC). Zpočátku se jednalo o difuzní tvar zánětu s intermitujícím až remitujícím průběhem a výraznější zánětlivou aktivitou. Nemocný v prvních letech opakovaně užíval kortikoidy, od roku 1995 byl dlouhodobě léčen sulfasalazinem. Původně difuzní tvar zánětu postupně regredoval a v posledních 2-3 letech byly zánětlivé změny ohraničeny pouze na rektum. Poslední klinicky významný relaps nemocný prodělal v roce 1997, od té doby bylo onemocnění v remisi. V roce 1998 se poprvé objevily zvýšené hodnoty jaterních testů, především cholestatických (ALP, GMT), ale i transamináz. V následujícím roce hodnoty výrazně kolísaly od zcela normálních až po zřetelně patologické (ALP 6,75, GMT 3,57). Byla zjištěna pozitivita panca protilátek a bylo zřejmé, že diagnóza primární sklerózující cholangitidy (PSC) je velmi pravděpodobná. Nemocný však byl bez subjektivních obtíží, a tak k podrobnějšímu vyšetření došlo až počátkem roku V březnu t.r. byl nemocný hospitalizován k ověření diagnózy PSC, stanovení stagingu choroby a rozhodnutí o dalším postupu léčby. Laboratorně byla přítomna výrazná cholestáza a zvýšeny byly i hodnoty jaterních transamináz. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) ukázala známky pokročilé PSC v intrahepatálním větvení, nebyla přítomna dominantní stenóza mimojaterního žlučovodu (obr. č. 4). Rovněž histologické vyšetření jaterní tkáně podporovalo diagnózu PSC. Následovala koloskopie, při níž nebyly přítomny evidentní zánětlivé změny v podstatné části tračníku, sliznice měla atrofický vzhled. V hepatální flexuře endoskopista nalezl lehké zúžení lumen s edematózní nerovnou sliznicí a polypoidním útvarem. Značným překvapením byl výsledek histologického vyšetření. V biopsii z nálezu v hepatálním ohbí byla zjištěna nádorová infiltrace málo diferencovaným tubulárním adenokarcinomem s tendencí k disociaci a s ložiskovou přítomností prstenčitých buněk. Následoval chirurgický výkon - subtotální kolektomie s ileorektální anastomózou. Pooperační průběh byl komplikován 9\n10 přechodnou neprůchodností anastomózy s nutností dočasné derivace axiální ileostomií. Ta byla po 4 týdnech zanořena a pasáž střevem byla bez dalších obtíží obnovena. Obrázek č. 4 ERCP: vyšetření prokázalo devastaci intrahepatálních žlučových cest a dominantní stenózu společného hepatiku. Histologický rozbor resekátu střeva potvrdil diagnózu hlenotvorného karcinomu s přítomností prstenčitých buněk, místy nádor prostupoval do subserózní tkáně. Lymfatické uzliny byly bez nádoru (T3 N0 M0). Ve sliznici tlustého střeva byly difuzně přítomny známky aktivního zánětu. Vzhledem k věku nemocného, typu nádoru a jeho rozsahu a s ohledem na koincidující PSC byla zahájena adjuvantní chemoterapie kombinací 5-fluorouracilu a leukovorinu. V současné době je nemocný bez obtíží a má normální hodnoty nádorových markerů. Od poloviny 20. let tohoto století je známo, že nemocní s UC mají zvýšené riziko vzniku kolorektálního karcinomu. Toto riziko narůstá s délkou trvání nemoci a s rozsahem zánětu. Za klinicky významné je z tohoto hlediska považováno 8-10 leté trvání kolitidy u nemocných s extenzivním postižením tlustého střeva nebo 15 leté trvání u pacientů s levostranným tvarem. U těchto osob je v současné době doporučován vstup do dispenzárního programu, který zahrnuje koloskopická vyšetření s odběrem mnohočetných etážových biopsií v intervalu 1-2 let. O přínosu pravidelných endoskopií je stále vedena polemika. Ta vychází na jedné straně z náročnosti a relativně nízké výtěžnosti tohoto programu pro individuálního pacienta, na straně druhé z předpokládané schopnosti zachytit tímto způsobem časná stadia nádoru a zlepšit přežívání nemocných. V posledních letech byla publikována celá řada prací, které ukazují na zvýšený výskyt rakoviny tlustého střeva u nemocných s UC a PSC. Relativní riziko vzniku karcinomu tračníku u nemocných s UC a PSC je 4-5 násobné oproti nemocným se střevním zánětem bez koincidující sklerózující cholangitidy. Některé práce dokazují, že kolorektální karcinom u nemocných s PSC je častěji lokalizován v proximální části tračníku (proximálně od lienálního ohbí), bývá diagnostikován v pokročilejším stadiu a má horší prognózu než karcinom bez PSC. Příčina zvýšeného výskytu rakoviny tlustého střeva u nemocných s koincidující PSC není zcela jasná. Předpokládá se prokarcinogenní vliv sekundárních žlučových kyselin a také obecný imunologický defekt u nemocných s PSC vedoucí ke zvýšené expresi onkogenů, či mutacím v tumor supresorových genech. Určitou roli může hrát i nedostatek folátů u nemocných s déletrvající léčbou sulfasalazinem. Na případě našeho nemocného lze demonstrovat prakticky všechna rizika, jimž je pacient s UC, z hlediska vzniku kolorektálního karcinomu, vystaven. Onemocnění začalo v raném věku a v době diagnózy měl pacient za sebou více jak desetileté trvání choroby. Jednalo se o difuzní tvar zánětu a navíc byla u nemocného prokázána primární sklerózující cholangitida, tedy významný rizikový faktor neoplasie tračníku. A konečně, byl dlouhodobě léčen sulfasalazinem bez doprovodné léčby kyselinou listovou. Ačkoli nemocný podstoupil provedenou kolektomií plně kurativní výkon, rozhodli jsme se k podání adjuvantní chemoterapie. Důvodem byl histologický nález (nádor dosahoval do subserózy, tj. T3 v TNM klasifikaci), věk pacienta a také přítomnost PSC, tedy faktoru, který determinuje nepříznivý průběh onemocnění. Ponaučením z tohoto případu je nezbytnost včasného zařazení pacientů s UC a koincidující PSC do dispenzárního koloskopického programu, a to bez ohledu na délku trvání nemoci. Domníváme se, že u těchto nemocných by měla být provedena 1x ročně totální koloskopie s odběrem vícečetných etážových biopsií. Kazuistika č. 7 CHRONICKY AKTIVNÍ ULCERÓZNÍ KOLITIDA U PACIENTŮ SE ZAČÁTKEM CHOROBY VE STŘEDNÍM VĚKU MUDr. Martin Bortlík Idiopatické střevní záněty jsou v převážné většině chorobami mladého věku. Typickým obdobím první manifestace nemoci je adolescence a časná dospělost, tedy věk mezi rokem života. Epidemiologické studie však současně 10\n11 ukazují bimodální věkovou distribuci pro obě uvedené choroby s tím, že druhý vrchol se objevuje mezi rokem. Relativně zřídka se setkáváme s pacienty, u nichž se ulcerózní kolitida (UC) poprvé manifestovala ve středním věku, tedy mezi rokem života. Ačkoli nemáme naše pozorování podpořeno tvrdými statistickými daty, zdá se nám, že v poslední době se počet těchto pacientů zvyšuje. Současně se ukazuje, že u řady nemocných s opožděným začátkem nemoci je průběh choroby nepříznivý s nedostatečnou reakcí na medikamentózní léčbu, a více či méně trvalou aktivitou. Následující kazuistiky popisují průběh onemocnění u tří pacientů s opožděným začátkem a vleklým průběhem ulcerózní kolitidy. Pacient A Nemocný, narozený v roce 1945, byl v červnu 1998 poprvé hospitalizován pro akutní ataku ulcerózní kolitidy. Pacient měl v té době již 2 roky intermitentní průjmy s malou příměsí krve, krátce před hospitalizací mu byla nasazena antikoagulační terapie po prodělané cévní mozkové příhodě. Při přijetí udával 6-7 řídkých stolic s krví, tenesmy, váhový úbytek 8 kg. Byla diagnostikována difuzní kolitida ve stadiu vysoké aktivity hodnocené klinicky, laboratorně, endoskopicky a histologicky. Byla podána obvyklá kombinace kortikoidů a mesalazinu ve vysoké dávce a tato léčba vedla k rychlému ústupu obtíží. Protože klinický obraz i laboratorní ukazatele svědčily pro významné snížení aktivity zánětu a postupný přechod do remise, byla dávka prednisonu postupně snížena až na 5 mg denně. V této fázi, tedy před úplným vysazením kortikoidů, jsme provedli kontrolní endoskopické vyšetření, které na rozdíl od klinického stavu a laboratorního vyšetření, prokazovalo přetrvávající aktivitu zánětu. Krátce poté došlo i ke klinickému relapsu kolitidy, a protože endoskopické vyšetření v lednu 1999 ukázalo těžké difuzní zánětlivé změny v tlustém střevu, byl nemocný opětovně hospitalizován. Během této hospitalizace došlo i přes velmi intenzivní medikamentózní terapii (prednison 60 mg, mesalazin 4,8 g, chinolonová antibiotika) jen k mírnému zlepšení stavu a ani po několika týdnech nebylo možné snížit dávku prednisonu pod 40 mg za den. Ke stávající terapii jsme proto přidali azathioprin v konečné dávce 2,0 mg/kg/den. I přes určité zlepšení přetrvávaly v následujících týdnech a měsících známky zánětlivé aktivity s občasnými tenesmy. Přesto stav nemocného umožnil postupné snížení kortikoidů, avšak při dávce 10 mg prednisonu denně došlo k dalšímu relapsu v srpnu Přes zvýšenou dávku kortikoidů obtíže progredovaly a vyvrcholily v listopadu Za tohoto stavu byla nasazena kombinace kortikosteroidů v celkovém a lokálním podání a byla zvýšena dávka azathioprinu na 2,5 mg/kg/den. Tato léčba pak vedla k pozvolnému ústupu obtíží a od dubna 2000 je nemocný v klinické a laboratorní remisi. Bohužel, v červnu tohoto roku bylo nutno výrazně redukovat dávku azathioprinu pro významnou leukopenii. Pacient B 47 letý pacient byl v lednu 1998 poprvé vyšetřen pro několik týdnů trvající průjmy s příměsí krve, endoskopicky byl zjištěn ohraničený tvar ulcerózní kolitidy. Protože léčba vysokou dávkou mesalazinu neměla potřebný efekt, rozhodli jsme se potlačit aktivitu zánětu podáním kortikoidů v dávce 60 mg prednisonu denně. Následoval ústup obtíží a prednison byl postupně snížen a poté vysazen v květnu Po dalších 3 měsících došlo k relapsu onemocnění s frekventními stolicemi a příměsí krve. Přes určité zlepšení po léčbě budesonidem ve formě klysmat nebylo dosaženo plné remise, a proto nemocný podstoupil v říjnu 1998 novou endoskopii. Ta prokázala progresi zánětu do lienální flexury a endoskopický a histologický nález svědčil pro středně těžkou zánětlivou aktivitu. Opět byly podány kortikoidy a koncem roku 1998 postupně snížena dávka prednisonu na 20 mg denně. Protože další snižování dávky opakovaně vedlo v krátké době ke klinickému zhoršení, rozhodli jsme se v prosinci 1998 pro zahájení imunosupresivní léčby azathioprinem. V první čtvrtině roku následujícího přetrvávaly u nemocného známky mírné zánětlivé aktivity. Kontrolní endoskopie v dubnu 1999 odhalila pokračující progresi zánětu orálním směrem s postižením převážné části transversa. Přes tento neuspokojivý nález byl v této době klinický stav nemocného dobrý a ani laboratorní vyšetření neprokazovalo zánětlivou aktivitu. K další podstatné změně došlo v srpnu 1999, kdy se objevila leukopenie a léčba azathioprinem musela být ukončena. Krátce poté, v říjnu téhož roku, přichází nemocný s dalším relapsem, který se daří jen obtížně zvládnout vyššími dávkami kortikoidů. Opakovaně se obtíže vracejí při snížení dávky prednisonu na 20 mg denně a počátkem roku 2000 je nutné přechodné zvýšení až na 60 mg denně. Přes nepochybné zlepšení se po dalším snížení pod 20 mg od dubna tohoto roku intermitentně objevují klinické známky zánětlivé aktivity. V této situaci se, při zjevné kortikodependenci střevního zánětu, rozhodujeme pro druhý pokus o imunosupresivní léčbu. Vzhledem k normální hladině enzymu thiopurinmetyltransferázy (TPMT) v erytrocytech (enzym podílející se na metabolismu a detoxikaci azathioprinu) zahajujeme podávání 6-merkaptopurinu. Pacient C 44 letý muž byl hospitalizován v polovině roku 1999 pro dvouměsíční anamnézu krvavých průjmů s tenesmy, subfebriliemi a mírným váhovým úbytkem. Iniciální rektoskopické vyšetření prokázalo vysoce aktivní zánětlivé změny odpovídající ulcerózní kolitidě. Byly přítomny zvýšené zánětlivé ukazatele, především sedimentace erytrocytů a C-reaktivní protein (68 mg/l) a byla zahájena intenzivní protizánětlivá léčba (prednison 60 mg/den). Během tří týdnů došlo ke zklidnění zánětu a nemocný podstoupil totální koloskopii, jejíž provedení jsme v úvodu hospitalizace považovali za rizikové. Vyšetření prokázalo difuzní postižení tračníku ulcerózní kolitidou se známkami počínajícího hojení na sliznici celého střeva. Nemocný byl propuštěn po měsíční hospitalizaci s kombinovanou léčbou prednisonem 40 mg denně a mesalazinem 4,5 g/den. V době propuštění byl v dobrém stavu, bez klinických a laboratorních známek zánětlivé aktivity. Po dalších třech měsících, kdy byla dávka prednisonu snížena pod 20 mg, se dostavil relaps onemocnění s frekventními stolicemi a intenzivními tenesmy. Tomu odpovídal endoskopický nález prokazující pokročilé zánětlivé změny v rektu a rektosigmatu včetně slizničních defektů. Vzhledem 11\n12 k charakteru obtíží a nálezu ve střevě byla zahájena kombinovaná celková a lokální protizánětlivá léčba (prednison 40 mg/den, mesalazin 4,8 g/den a budesonid v klysmatu 2 mg/den). Současně jsme se rozhodli zahájit podávání azathioprinu s cílem snížit resp. vysadit v dalším průběhu léčby systémové kortikoidy. Uvedená terapie vedla jen k velmi pozvolnému ústupu obtíží a navíc po měsíci podávání imunosupresiva musela být tato léčba ukončena pro narůstající hodnoty jaterních transamináz. Při pokračujícím podávání kortikoidů ve vyšší dávce byl stav nemocného uspokojivý a také kontrolní koloskopie v lednu letošního roku potvrdila, že onemocnění se dostalo do fáze kompletní remise. Za této situace byla postupně snižována dávka kortikoidů až na 10 mg prednisonu denně. Záhy poté, v březnu 2000 však opět dochází k nárůstu obtíží a nový relaps je potvrzen i endoskopickým vyšetřením. Opět je podána kombinovaná terapie, tentokrát prednison 40 mg denně a mesalazin v mikroklysmatech, avšak odpověď je jen částečná, a i přes trvale vysokou dávku kortikoidu se v dalším průběhu již nedaří uvést nemocného do remise. I u tohoto nemocného byla vyšetřena hladina TPMT s normálním nálezem, a proto v současné době zahajujeme podávání 6-merkaptopurinu. Graf č. 1 Na obrázku je znároněn průběh aktivity nemoci (vertikála) v době sledování (horizontála). Z grafu jsou zřejmé četné relapsy choroby u všech tří nemocných. Uvedené kazuistiky popisují tři případy nemocných s pozdním začátkem a nepříznivým průběhem ulcerózní kolitidy. U všech pacientů se obtíže objevily po 40. roce života a onemocnění probíhá s trvalou aktivitou a nedostatečnou, nebo jen krátkodobou odpovědí na medikamentózní léčbu. Z hlediska věku je nejčastějším obdobím začátku ISZ doba mezi rokem života. Tento fakt je poněkud více vyjádřen u Crohnovy nemoci (CN), zatímco u pacientů s UC se častěji setkáváme s počátkem obtíží i ve 3. a 4. dekádě. Druhý vrchol nastává ve vyšším věku, podle literárních údajů v širokém rozmezí mezi rokem. Méně obvyklý je u obou nemocí začátek choroby po 40. roce. V případě našich pacientů stojí za zmínku důležitá skutečnost, potvrzující známý vztah mezi kouřením, resp. stop-kuřáctvím a vznikem UC. Ve dvou ze tří popisovaných případů došlo k rozvoji zánětu po několika měsících od náhlého ukončení kouření a i v třetím případě se jednalo o pacienta, který s kouřením přestal, byť to bylo 13 let před začátkem choroby. Ačkoli přesný mechanismus, kterým kuřáctví působí protektivně na vznik UC není jasný, je známo, že bývalí kuřáci mají téměř dvojnásobné riziko vzniku UC oproti osobám, které nikdy nekouřily. Zdá se tedy, že kouření pouze brání rozvoji příznaků u jedinců predisponovaných ke vzniku onemocnění. Zda je stop-kuřáctví rizikovější právě ve středním věku rovněž není zcela jasné. Pravděpodobnější je, že právě v tomto věku lidé nejčastěji s kouřením z různých důvodů přestávají. Průběh UC v čase lze rozdělit do čtyř typů na epizodický, intermitující, remitující a vleklý. U všech popsaných pacientů se jedná buďto o vleklý, nebo alespoň remitující průběh onemocnění s prakticky trvalou aktivitou či relapsy opakujícími se několikrát za rok. V těchto případech je obtížné rozhodování o způsobu léčby zejména s ohledem na nevhodnost dlouhodobého podávání systémových kortikosteroidů. U všech tří nemocných se jedná o kortikodependentní a ve třetím případě dokonce kortikorezistentní formu UC. V další léčbě je tedy nutno rozhodnout se mezi pokračováním medikamentózní léčby, tedy léčbou imunosupresivní a indikací k léčbě chirurgické, tedy kolektomii. Zdánlivě jednoduché rozhodnutí mezi dvěma možnostmi je komplikováno řadou okolností. Pro chirurgickou léčbu hovoří například relativně nižší účinnost klasického imunosupresiva azathioprinu u pacientů s UC oproti nemocným s CN. Dalším argumentem pro provedení kolektomie je výskyt nežádoucích účinků azathioprinu u našich nemocných. Ačkoli všichni tři měli vyšetřenu hladinu TPMT s normálním nálezem, objevily se u nich komplikace v podobě leukopenie resp. hepatotoxicity. Zatímco leukopenii (a zejm. lymfopenii) lze v případě našich pacientů vysvětlit relativně vysokou dávkou imunosupresiva (2-2,25 mg/kg/den), zvýšené transaminázy se objevily ještě v době, kdy dávka nepřesahovala 1,5 mg/kg/den. Přesto se u všech nemocných pokoušíme o velmi opatrné znovuzavedení imunosupresivní léčby 6-merkaptopurinem. Především zvýšení hodnot jaterních testů nemusí být projevem toxického účinku metabolitů azathio-prinu jako spíše idiosynkrastickou reakcí. Právě v těchto případech je velmi užitečné po krátkodobé pouze několika týdnů vyměnit azathioprin za 6-merkaptopurin. Jiná situace je u leukopenie, kde toxické ovlivnění kostní dřeně musíme předpokládat. Práce zcela recentní ukazují, že aktivita TPMT může ovlivnit % vedlejších projevů azathioprinu. Zbylé případy jdou na vrub zatím neznámým mechanismům. Konečně, ani rozhodnutí o chirurgické léčbě u našich pacientů není jednoduché. Přestože průběh onemocnění je nepříznivý a vleklý, nejde ani v jednom případě o vysokou aktivitu zánětu. Rovněž délka onemocnění (1-2,5 roku) zatím není jednoznačným argumentem pro odstranění tlustého střeva. Vezmeme-li však v úvahu známý fakt, že průběh choroby v prvních měsících a letech od začátku obtíží do značné míry determinuje další chování nemoci, pak se zdá, že všichni popsaní pacienti jsou vážnými kandidáty chirugické léčby. 12\n13 Kazuistika č. 8 GRAVIDITA V PRŮBĚHU TERAPIE AZATHIOPRINEM MUDr. Petr Mareček Nemocná, narozená v roce 1970, s bezvýznamnou rodinou anamnézou, sama nebyla nikdy vážně nemocná. Od roku 1982 mívala intermitentně průjmy a někdy s menší příměsí krve. Pro postupné zhoršování stavu, s bolestmi v břiše, průjmy a váhovým úbytkem byla v roce 1992 podrobně vyšetřena a byla stanovena diagnóza Crohnovy nemoci s postižením terminálního ilea a levé poloviny tračníku, mimo rektum. V roce 1993 se stav výrazně zhoršil a byla indikována k chirurgické léčbě, tu však pacientka opakovaně odmítla. V letech l993 - l996 byl její stav plně stabilizován na terapii sulfasalazinem. V listopadu 1996 byla hospitalizována pro vysokou aktivitu Crohnovy nemoci vedoucí k výrazné malnutrici. Koloskopické vyšetření prokázalo vysoce floridní zánětlivé postižení levé části tračníku a v 80 cm od anu byla nalezena těsná stenóza a ústí píštěle. Obrázek č. 5 Dnes již tříletá Eliška se narodila v termínu a s normální porodní váhou mamince léčené v graviditě azathioprinem Vzhledem k rozsáhlému nálezu, přítomností píštělí a těsné stenózy a odmítnutí chirurgické léčby byla zahájena kombinovaná medikamentózní terapie: mesalazin 4,5 g/denně, prednison 30 mg/denně, azathioprin 3,0 kg/den. Od počátku roku 1997 byla pacientka v klinické i laboratorní remisi onemocnění. V dubnu 1997 nemocná zjistila, že je v šestém týdnu těhotenství. Vzhledem k léčbě byla nejprve doporučena k přerušení těhotenství, avšak po dohodě s pacientkou a vysvětlení možných rizik jsme se rozhodli graviditu ponechat, a v další terapii jsme pokračovali pouze s perorálně podávaným mesalazinem. Ta probíhala zcela bez jakýchkoliv obtíží, a dvakrát se podrobila paracentéze s cílem odhalit možné vývojové vady plodu. Všechny testy byly vždy negativní, pacientka byla sledována v poradně rizikových těhotentví na Gynekologicko-porodnické klinice VFN a 1. LF UK v Praze. V prosinci 1997 porodila v termínu normální cestou zdravou holčičku. Od porodu byla bez větších obtíží, až koncem roku 1998 došlo opět k aktivizaci základního onemocnění, léčena mesalazinem mg denně, prednisonem 40 mg denně. Od března 1999 byla z prednisonu převedena na budesonid 9 mg denně. Od května 1999 úprava stavu, bez větších klinických a laboratorních známek aktivity. Protože v prosinci 1999 opět došlo k dalšímu relapsu Crohnovy nemoci, byl podán infliximab 5 mg/kg v jednorázové infuzi a opět nasazena terapie azathioprinem a 2,3 mg/kg/den a současně pokračuje v léčbě mesalazinem 4,0 g denně. Medikamentózní terapie Crohnovy nemoci je tristní. Aminosalicyláty mají velmi omezenou účinnost a jsou efektivní více u Crohnovy kolitidy s některými fenotypickými projevy ulcerózní kolitidy (difuzní postižení sliznice, pozitivita ANCA protilátek) než u fistulujícího typu postihují tenké střevo nebo rektum. Kortikoidy jsou vhodné při vysoké aktivitě střevního zánětu, avšak při dlouhodobém podávání vyšších dávek (více než 20 mg denně) jsou stejně nebezpečné pro nemocného jako vlastní choroba. Antibiotika působí i větší komponenty hnisání a spíše krátkodobě a přechodně. Velkou nadějí jsou pro nemocné s Crohnovou nemocí imunosupresiva, především azathioprin a 6-merkaptopurin. Je nezpochybnitelnou skutečností, že jejich podávání nemocným s idiopatickými střevními záněty se i v našich podmínkách zvyšuje. Podle našich zkušeností přes 70 % nemocných s Crohnovou chorobu má po nasazení azathioprinu/6-merkaptopurinu jednoznačné zlepšení stavu. Asi polovina z nich přejde do dlouhodobé remise nemoci a u druhé poloviny je možné významně snížit vysokou dávku kortikosteroidů. Jejich širšímu uplatnění v terapii Crohnovy nemoci brání určitá obava z nežádoucích účinků a z potenciální teratogenity. Ve skutečnosti jsou nežádoucí účinky pozorovány u 10 % až 15 % léčených a většinou jsou jen lehčího charakteru. Nejzávažnější je porucha krvetvorby a indukce akutní hepatitidy. První z nich vzniká přímým toxickým vlivem metabolitů azathioprinu/6-merkaptopurinu u nemocných s vrozeným defektem syntézy thiopurin-methyl-transferázy. Druhá pak idiosynkrasií na molekulu azathioprinu. V současné době je zřejmé, že dlouhodobá terapie azathioprinem nepředstavuje pro ženy fertilního věku zvýšené riziko vzniku poškození plodu, vrozených vývojových vad nebo abortu. Letité zkušenosti jsou získány především od žen po transplantaci ledvin, které celoživotně užívají imunosupresiva. V poslední době byly již publikovány rozsáhlé soubory žen s idiopatickými střevními záněty léčené azathi- 13\n14 oprinem/6-merkaptopurinem, aniž by došlo ke zvýšení frekvence vývojových vad nebo abortů v porovnání se zdravými ženami. Dokladuje to i naše kazuistika, že azathioprin nepředstavuje riziko pro průběh těhotenství. Je jím však aktivní střevní zánět a nevyrovnaný nutriční stav. Je mnohem riskantnější vysadit azathioprin a ohrozit těhotenství prudkým vzplanutím střevního zánětu, než pokračovat v léčbě. Podle některých autorů je doporučováno od 32. týdne gravidity snížit dávku azathioprinu na poloviční, a tu ponechat až do doby porodu V laktaci pak je nutné azathioprin vysadit. Kazuistika č. 9 KARCINOM REKTA U NEMOCNÉ S LETITÝM PRŮBĚHEM CROHNOVY KOLITIDY As. MUDr. Tomáš Krechler Idiopatické střevní záněty tvoří skupinu chorob, jejichž průběh bývá chronický, mnohaletý. I přes intenzivní konzervativní terapii je nutné některé pacienty opakovaně operovat. Je známa skutečnost, že v terénu chronického střevního zánětu se může častěji objevit nádorové onemocnění. Proto je žádoucí, aby nemocní v nejvyšším riziku kolorektální rakoviny byly v trvalé a doživotní dispenzární péči. Pacientka, narozená v roce 1950, s bezvýznamnou rodinnou anamnézou prodělala v roce 1970 plicní formu tuberkulózy, bez trvalých následků, v roce 1981 měla appendektomii a odstranění Meckelova divertiklu. V roce 1983 se podrobila probatorní laparotomii pro několik měsíců trvající a postupně progredující bolesti břicha a váhový úbytek. Provedená operace prokázala změny na terminálním ileu a céku charakteristické pro Crohnovu chorobu, nebyl proveden žádný výkon na trávicí trubici a byla doporučena konzervativní léčba. Ta však byla jen krátkodobě účinná. V roce 1985 byla indikována k akutnímu chirurgickému výkonu pro protrahovaný subileózní stav. Byla provedena bypassová ne-resekční operace a ileo-transverso-anastomóza stranou ke straně. V roce 1986 se objevila u nemocné v pravém hypogastriu kolo-kutánní píštěl vycházející z oblasti ascendentu. Proto byla indikována další operace, při které byla provedena pravostranná hemikolektomie. V krátké době došlo k relapsu onemocnění na tlustém střevě a neo-terminálním ileu. Proto byla opět indikována k chirurgické léčbě, a byla provedena levostranná hemikolektomie a kolo-koloanastomóza end to end. Od roku 1990 se znovu objevily bolesti v břiše, subileózní stavy a intermitentní průjmy. Při vyšetření v roce 1992 byla zjištěna deformace ileo-transversoanastomózy a její stenóza. Nemocná byla znovu indikována k nové laparotomii, při které bylo provedeno rozrušení adhezí a vytvoní ileo-transversoanastomózy end to end. Od této doby byl stav nemocné stabilizován. V roce 1996 se objevila cévní mozková příhoda s tranzitorní levostrannou hemiparézou. Po stránce neurologické došlo k úplné úpravě stavu bez reziduí. V květnu 1997 při kontrolním koloskopickém vyšetření byl u nemocné prokázán ve 2 cm od análního okraje široce přisedlý polypoidní útvar velikosti 20 x 10 mm, který byl snesen polypektomickou kličkou. V histologickém nálezu byla zachycena granulační tkáň, která přecházela v zánětlivě infiltrovanou sliznici polypózně členěnou. V okrajové zóně ulcerace však bylo zastiženo zcela přesvědčivé ložisko kancerizace se strukturou difuzního karcinomu gelatinózního rázu. Pacientka byla indikována k chirurgické léčbě, peroperačně bylo potvrzeno prorůstání tumoru do zadní stěny vaginy. Dlouhodobá medikamentózní terapie od roku 1986 do roku 1997 byla: prednison 20 mg denně a sulfasalazin 3 g denně. Byla provedena totální proktokolektomie a resekce zadní stěny vaginy a terminální ileostomie. Následně se podrobila zajištovací aktinoterapii malé pánve. V roce 1998 se objevily kutánní píštěle v oblasti ileostomie, které byla chirurgicky odstraněny a byla provedena neoformace ileostomie. Recidiva nebo generalizace nádoru nebyla zjištěna. Neprokázali jsme ani recidivu Crohnovy nemoci na tenkém střevě. U nemocné s vysoce agresivním průběhem Crohnovy nemoci od roku 1983, který si vyžádal pro neřešitelné stenózy opakované chirurgické výkony, a to nejprve pravostrannou hemikolektomii, později levostrannou hemikolektomii a resekci ileo-transverso-anastomózy, se za 14 let od stanovení diagnózy objevil karcinom ano-rekta, nepříznivé histologické struktury. V době diagnózy se jednalo o lokálně pokročilý nález, který prorůstal celou stěnou rekta až do zadní stěny vaginy s postižením periproktálních uzlin. Rovněž histologická struktura gelatinózního nádoru je pro dlouhodobou prognózu nepříznivá. Lokalizace Crohnovy nemoci byla nejprve v pravé polovině tlustého střeva, později v oblasti anastomózy a v levé polovině tlustého střeva, rektum nebylo nikdy Crohnovou nemocí postiženo a nebyly přítomny ani perianální nebo periproktální píštěle. Od osmdesátých let se objevují zprávy v literatuře, že i Crohnova choroba představuje riziko pro vznik kolorektální rakoviny. V Mount Sinai Medical Center v New Yorku během 30 let zaznamenali celkem 147 nemocných, u kterých se vyskytl tumor tlustého střeva, z nich 100 mělo karcinom tlustého střeva při ulcerózní kolitidě. U 30 nemocných se komplikoval průběh Crohnovy kolitidy a 19 nemocných se jednalo o karcinom tenkého střeva v terénu Crohnovy enteritidy. Jsou však i práce, které ukazují na zvýšený výskyt mimostřevních nádorů, karcinomů, leukemií a lymfomů u nemocných s Crohnovou chorobou. V tomto ohledu probíhá po celé Evropě epidemiologické šetření pod názvem Eurika, do kterého se zapojila také Česká republika. Nejvyšší přežití je u nemocných po resekci pro kolorektální karcinom, které je podobné jako u karcinomu vznikající de novo. Pět let po resekci přežívá souhrně 45 % nemocných. Přežívání u karcinomů tenkého střeva je mnohem horší, pouze 23 % operovaných přežije tři roky a nikdo z nemocných, u kterých se najde karcinom v exkludované kličce. Důvodem je značně pokročilý stav nádoru v době diagnostiky, protože v exkludované kličce roste velmi dlouho než dojde ke vzniku symptomatologie. 14\n15 Zvláště u Crohnovy nemoci se karcinom objevuje v ano-rektální krajině u striktur, při chronicky aktivním průběhu anorektální formy a v píštělích. Zvýšeně se vyskytuje i dlaždicobunečný nádor análního kanálu. Indikace k radikální chirurgické léčbě představuje těžká dysplazie nebo DALM, striktura, kterou není možné prostoupit endoskopem, karcinom histologicky verifikovaný. Samotná exkludovaná klička tenkého střeva, zvláště objeví-li se nové obtíže při chronicky aktivním průběhu nemoci je indikací k chirurgické intervenci a resekci. Dysplazie se vyskytuje méně často u Crohnovy nemoci než u ulcerózní kolitidy. Má se za to, že kontrolní koloskopie u nemocných s Crohnovou chorobou by se měla provádět u všech nemocných, u kterých vznikla nová symptomatologie. Pravidelné dispenzární programy u nemocných s Crohnovou kolitidou jsou problematické pro svou relativně malou výtěžnost. Chronické anální vředy a ano-rektální fisury, nebo indurované oblasti kolem anu, by měly vést u nemocných s Crohnovou chorobou k podezření na možnost karcinomu. Kazuistika č. 10 CROHNOVA NEMOC ŽALUDKU MUDr. Alice Kuchařová Muž, narozen v roce 1959, nikdy vážně nestonal. Od roku 1997 se začaly objevovat vždy na jaře bolesti v epigastriu, 1x pozoroval černou stolici. V roce 1998 byl při kontrastním rentgenovém vyšetření žaludku prokázán vřed, endoskopické vyšetření nebylo provedeno a nebyla ani zahájena žádná léčba. Koncem března t.r. se u nemocného objevila po několikadenních bolestech v epigastriu meléna a hemateméza. Při urgentním gastroskopickém vyšetření bylo vysloveno podezření na masivní infiltraci zadní stěny žaludku, od antra až ke kardii. Na sliznici byly objemné vředy a polypy. Endoskopický nález byl velmi podezřelý z nádorové infiltrace karcinomem nebo lymfomem. Z tohoto důvodu byla při další atace krvácení do trávicí trubice provedena totální gastrektomie a esofago-entero-anastomóza. Definitivní histologické vyšetření resekátu bylo kompatibilní s diagnózou Crohnovy nemoci žaludku. Týden po operaci byla nutná revize pro febrilní stav a dehiscenci operační rány se sterkorální sekrecí. Při operaci byla zjištěna insuficience esofago-entero-anastomózy, která však byla pro chirurga nepřístupná, proto byla provedena pojistná dvouhlavňová jejunostomie. Koncem května t.r. byl pacient přijat na kliniku ke konzervativní léčbě 2 entero-kutánních píštělí, které komunikovaly s esofago-entero-anastomózou a entero-duodeno- -anastomózou. Kromě výše popisovaných píštělí byla zjištěna podbrániční dutina komunikující s píštělí k esofago-enteroanastomóze, velikosti 9 x 6 cm. Podle CT nálezu neměla dutina charakteru abscesu. Dalším neočekávaným nálezem byla stenóza jícnu, začínající 20 cm od řezáků, nálevkovitě se zužující až do 3 mm v oblasti těsně nad esofago-entero- -anastomózou. Rtg kontrastní vyšetření tenkého střeva, vyjma již uvedených patologií, neprokázalo další postižení základním onemocněním. Koloskopie odhalila ložiskové zánětlivé změny s vředy a aftoidními erozemi s maximem změn v céku a ascendens. Po tříměsíční léčbě somatostatinem, parenterální a jejunální výživě, podávání antibiotik došlo ke kompletnímu zhojení píštěle a resorpci podbrániční dutiny. Endoskopicky se podařilo stenózu jícnu dilatovat až na 8 mm. Histologické vyšetření mnohočetných biopsií z jícnu neprokázala žádné známky svědčící pro Crohnovu nemoc. Po dilatacích jícnu Gilliard-Savarryho dilatátory mohl nemocný polykat kašovitou stravu. V této situaci byl pacient indikován k zanoření jejunostomie a obnovení kontinuity trávicí trubice. Výše uvedená kazuistika dokumentuje velmi obtížný případ Crohnovy nemoci postihující proximální část trávicí trubice a řadu komplikací, které se objevily po provedeném chirurgickém výkonu. Jak bylo uvedeno v komentáři k předcházející kazuistice (č. 4) je resekční výkon na žaludku pro Crohnovu chorobu prováděn velmi zřídka a indikací k němu je nejčastěji evakuační insuficience žaludku při těsné stenóze výtokové části žaludku nebo proximálního duodena. Na rozdíl od situace na tenkém střevě, kde jednoznačně preferujeme výkon resekční před bypassovým, je v případě onemocnění žaludku nebo duodena postupem první volby výkon neresekční a vytvoření, gastro-entero-anastomózy. Totální gastrektomie je, z hlediska Crohnovy choroby, operace značně problematická a je spojena s těžkými, život ohrožujícími komplikacemi, jakou jsou dehiscence anastomóz a vznik pooperačních píštělí. Totální gastrektomie byla u našeho nemocného provedena v tísni při krvácení s velmi pravděpodobnou nádorovou infiltrací žaludku. Nevysvětleny jsou stenózy na jícnu, které byly velmi těsné a pro endoskopický přístroj zcela neprostupné. Z průběhu nemoci je zřejmé, že vznikly až po provedeném chirurgickém výkonu. Plausibilním vysvětlením je, že jde o kombinaci dekubitální nekrózy sliznice jícnu při dlouhodobě zavedené nasogastrické tlusté sondě a špatně korigovaném pooperačním entero-esofageálním biliozním refluxu, který na sliznici jícnu působí velmi agresivně. Endoskopický a histologický nález ani průběh choroby nesvědčí proto, že u nemocného jde o postižení jícnu základním onemocněním. Hlavní problémem bylo, jak postupovat v léčbě dvou jejuno-kutánních píštělí a jak zhojit dutinu v levém podbráničním prostoru. Ukázalo se, že jejunální (stomií) a parenterální výživa s kontinuálním podáváním somatostatinu po dobu 6 týdnů vedla ke zhojení dutiny a uzavření. Léčba infliximabem je v krátké pooperační době kontraindikací, nehledě k tomu, že přítomnost intraperitoneálně uložené abscesové dutiny by po podání anticytokinů mohl vést k nekontrolovatelné sepsi. Domníváme se, že se jednalo o pooperační píštěle, a nikoliv o píštěle vzniklé při agresivním průběhu Crohnovy nemoci. Až po obnovení kontinuity trávicí trubice zahájíme léčbu Crohnovy kolitidy mesalazinem. 15\n16 Kazuistika č. 11 KOMBINOVANÁ IMUNOSUPRESIVNÍ LÉČBA - MOŽNÉ VÝCHODISKO K NAVOZENÍ A UDRŽENÍ REMISE TĚŽKÉHO, KOMPLIKOVANÉHO PRŮBĚHU ULCERÓZNÍ KOLITIDY MUDr. Aleš Novotný 29 letá nemocná trpí ulcerózní kolitidou od roku V osobní anamnéze bez pozoruhodností, je vdaná, má 3 děti a pracuje jako prodavačka. V gastroenterologickém centru VFN v Praze je 2 roky sledována, během této doby byla opakovaně hospitalizována pro akutní relapsy ulcerózní kolitidy. V roce 1998 při terapii kortikoidy byl indukován rozvoj maniodepresivního syndromu, s úpravou po snížení na minimální dávku kortikoidů. V září 1999 byla pacientka přijata k hospitalizaci pro opětovné zhoršování celkového stavu v průběhu několika týdnů, febrilie až 38,8 C, 8-10 stolic denně s výraznou příměsí krve, tenezmy, bolesti kloubů, zarudnutím levého oka, četnějšími hnisavými folikuly s krustou zejména na bércích a v obličeji. Poslední dlouhodobá terapie před přijetím 3200 mg mesalazinu, 750 mg metronidazolu, 5 mg prednisonu a 20 mg famotidinu denně. Objektivně při přijetí dominovala únava, slabost, bledost, trunkální obezita, výrazně nastříklé, zarudlé skléry levého oka, na obličeji a na lýtkách několik hnisavých folikulů, s lehce zarudlým lemem a krustou, největší na pravém lýtku velikosti cca 20 mm, jinak objektivní nález bez pozoruhodností. Koloskopickým vyšetřením zjištěna těžká floridní kolitida s místy až pseudopolypózními zánětlivými změnami sliznice postihující tračník od rekta až do oblasti orálního transversa k hepatální flexuře. Očním vyšetřením bylo potvrzeno podezření na episkleritidu, kožní vyšetření vzhledem k anamnéze a charakteru kožních eflorescencí připustilo diagnózu pyoderma gangrenosum. Pro laboratorní známky proteinkalorické malnutrice byla zahájena kombinovaná enterální a parenterální výživa, anémie korigována opakovanými krevními převody. Vzhledem k anamnéze těžkých psychických změn při terapii kortikoidy bylo ustoupeno od možnosti jejich podání a bylo rozhodnuto o zahájení imunosupresivní terapie cyklosporinem nejprve parenterálně v dávce dle aktuálních plazmatických hladin, po 14 dnech byla nemocná převedena na perorální terapii cyklosporinem. Nemocná léčbu snášela bez komplikací, vedlejší účinky imunosuprese se nevyskytly. Během této terapie se subjektivní a objektivní stav značně zlepšil, snížila se frekvence stolic, postupně vymizela příměs krve, ustoupily teploty, laboratorně výrazné snížení aktivity zánětu, vymizela episkleritida, značné zlepšení kožních eflorescencí. V závěru měsíční hospitalizace byla zahájena současně s perorální terapií cyklosporinem i terapie azathioprinem v dávce nejprve 100 mg, po 10 dnech 150 mg denně. Pacientka byla propuštěna do domácího ošetřování v dobrém stavu, s klinickými i laboratorními známkami remise ulcerózní kolitidy. Během kombinované imunosupresivní terapie byly pečlivě monitorovány aktuální hladiny cyklosporinu s případnou úpravou perorální dávky, nedošlo k žádným subjektivním, klinickým ani laboratorním známkám toxicity podávaných imunosupresiv. Po 10 týdnech kombinované terapie cyklosporinem a azathioprinem bylo perorální podávání cyklosporinu ukončeno a nemocná ponechána na kombinaci 150 mg azathioprinu a mg mesalazinu. Při této terapii je nemocná již více jak 7 měsíců subjektivně zcela bez obtíží, v klinické i laboratorní remisi. U nemocných s vleklou aktivitou idiopatického střevního zánětu jsme často nuceni podávat mnoho měsíců nebo roků kortikoidy, pak hovoříme o kortikodependentním průběhu, a jestliže k udržení remise potřebujeme trvalou dávku vyšší než 30 mg prednisonu, pak jde o kortikorezistentní průběh choroby. Prolongovaná terapie vysokými dávkami kortikoidů je pro pacienta vždy krajně nepříznivá, neboť je spojena se vznikem závažných celkových projevů a důsledků této terapie. Jednou z nich je indukce psychických změn a u predisponovaných osob i psychotických změn, především depresí nebo maniodepresivního syndromu. V naší praxi jsme se setkali nejméně s pěti případy nemocných, u kterých došlo vlivem dlouhodobé terapie kortikoidy k indukci maniodepresivního syndromu, který si vyžádal dokonce opakovanou ústavní léčbu. Jednoznačným východiskem u takových pacientů je kombinovaná terapie s imunosupresivy. Při vleklé aktivitě střevního zánětu je velmi výhodné využít podávání azathioprinu, který dovolí nejméně u 2/3-3/4 léčených snížit, nebo dokonce vysadit kortikoidy, a uvést střevní zánět do dlouho trvající remise. U pacientů v těžkém stavu s vysokou aktivitou střevního zánětu a navíc s mimostřevními projevy v podobě pyoderma gangrenozum nelze nasadit azathioprin z důvodu velmi prolongovaného nástupu účinku. V této situaci je indikován cyklosporin A, který má promptní nástup účinku, dobrý efekt na ulcerózní kolitidu a vede ke zhojení pyoderma gangrenozum. Asi % nemocných s ulcerózní kolitidou s vysokou až fulminantní aktivitou střevního zánětu po podání cyklosporinu A dosáhne zlepšení, a zabrání se tím nutnosti akutního chirurgického zákroku. V případě naší nemocné se velmi příznivě uplatnila tzv. sekvenční imunosupresivní léčba, kde byl cyklosporin A podáván ve vyšší dávce 4 mg/kg/den po dobu 14 dnů byl převeden na perorální terapii (Sandimun-Neoral) v dávce 5 mg/kg/den, se současným podáním azathioprinu. Po 2 měsíčním současném podávání obou léků, kdy došlo k nástupu účinku vyšší dávky azathioprinu, byl cyklosporin vysazen. Tento moderní a vysoce účinný způsob léčby je možné uplatnit nejen u nemocných s ulcerózní kolitidou, ale také u pacientů s Crohnovou nemocí. 16\n17 Kazuistika č. 12 MÉNĚ ČASTÁ PŘÍČINA MALABSORPČNÍHO SYNDROMU As. MUDr. Renata Šroubková 52letý pacient byl vyšetřován pro anémii, bolesti kloubů, subfebrility, průjmy a váhový úbytek. Jeho bratr zemřel v 50 letech na karcinom jícnu a oba jeho rodiče po 70. roce věku na komplikace aterosklerózy. On sám v dětství prodělal pouze tonsilektomii a infekční žloutenku, jinak nikdy nestonal. Pracoval jako svářeč, nekouřil a pil asi 3 piva denně. Asi před 10 lety začal mít bolesti kloubů, současně asi s třicetiminutovou ranní ztuhlostí a někdy i s otoky, bez větší závislosti na denní době či předchozí námaze. Popsané příznaky se objevily nejprve na obou zápěstích, asi před 3 lety se přidaly i klouby kolenní. Byl léčen NSA s částečným efektem. V prvním pololetí roku 1999 se u nemocného objevily průjmy, měl 3-4 řidší stolice normální barvy bez příměsi hlenu či krve a v odpoledních hodinách měl často subfebrilní teploty kolem 37,5 C. Rovněž v této době byla u pacienta zjištěna anémie s hodnotami hemoglobinu 40 g/l. Bolesti břicha neměl, snad jen necharakteristický tlak v epigastriu, který popisoval jako nervózní žaludek. Občas zvracel zbytky nestrávené potravy. Od začátku obtíží, t.j. asi za 6 měsíců zhubl 20 kg. Byl kompletně vyšetřen z hlediska možnosti systémového onemocnění, které nebylo prokázáno. Obrázek č. 6 Histologické vyšetření bioptického vzorku odebraného z oblasti D2, barveno hematoxylin-eosin. V preparátu je patrna smíšená zánětlivá infiltrace s větším počtem makrofágů a dilatace lymfatických cév. Klinicky byl pacient zřetelně anemický, měl mnohočetné pigmentace po celém těle a mírnou hepatomegalii. Provedenými vyšetřeními byla u pacienta zjištěna zvýšená sedimentace 66/104, mikrocytární hypochromní anémie s hodnotami Hb 75 g/l, MCV 79,6, MCH 25,3 (i po opakovaných krevních převodech), sníženým Fe v séru na 5,3 mmol/l a ferritinem 31 mg/l. V laboratorním nálezu byly patrné známky proteinokalorické malnutrice se sníženou celkovou bílkovinou (60 g/l), prealbuminem 0,12 g/l, cholesterolem 2,3 mmol/l a zvýšená hodnota C-reaktivního proteinu 36,0 mg/l. Byla snížená hodnota alfa 1 globulinů, zvýšená alfa 2 globulinů, hodnoty albuminu, kalcia i kalia v séru byly normální. Bylo provedeno sonografické vyšetření břicha, na němž kromě mírné hepatomegalie nebyly žádné patologické změny, koloskopie a pasáž tenkým střevem, obojí s normálním nálezem. Obrázek č. 7 Histologické vyšetření biopsie z D2, PAS barvení prokázalo nahloučení PAS pozitivních makrofágů a dilatace lymfatických cév. Při endoskopickém vyšetření horní části trávicí trubice byly popsány difuzní změny na sliznici duodena s edémem řas a bělavým granulárním povlakem. Vzhledem ke klinickému podezření na celiakii byla provedena biopsie hluboko z duodena. Histologické vyšetření bioptického vzorku popsalo nápadně rozšířené klky tenkého střeva, v jejichž lamina propria bylo patrné velké množství PAS pozitivních makrofágů a výrazný zánětlivý infiltrát. Elektron-mikroskopickým vyšetřením byla v cytoplazmě, v lysozomech i mimo buňky makrofágů prokázána přítomnost tyčkovitých bakterií charakteru Tropheryma Whipplei. Nález odpovídal Whippleově chorobě. Po zahájení dlouhodobé terapie cotrimooxazolem-trimethoprimem se klinický stav nemocného během 3 měsíců postupně začal upravovat. Nyní, jeden rok po skončení 6 měsíční terapie chemoterapeutiky, přibral pacient 25 kg na tělesné hmotnosti a je z klinického a laboratorního hlediska asymptomatický. Kontrolní endoskopie prokázala normální poměry na horní části trávicí trubice, histologické vyšetření již neprokázalo přítomnost PAS pozitivních elementů ve sliznici duodena. Whippleova nemoc je raritní příčinou malabsorpčního syndromu. U našeho nemocného měla vyjádřeny všechny své typické projevy: malabsorpční syndrom, anémii a progredující artralgie drobných kloubů. Hluboká anémie a váhový úbytek vedly k opakovanému vyšetření s cílem vyloučit malignitu. 17\n18 Během posledních tří let měl nemocný provedeno celkem 6 koloskopických vyšetření a 8 gastroskopií, třikrát CT vyšetření břicha, trepanobiopsii kostní dřeně a opakovaně byl hospitalizován na různých interních odděleních. Nepřítomnost bolestivého břišního syndromu, průjmů a laboratorních známek zánětu a současně vyjádřené hluboké sideropenní anémii a výrazného váhového úbytku, vzbuzovaly podezření na možnost primárního malabsorpčního syndromu. Obrázek č. 8 Elektron-mikroskopické vyšetření prokázalo v cytoplazmě a lysosymech makrofágů útvary shodující se tvarově s Tropherymou whipplei. střeva (amyloid, sklerodermie) s následnou významnou poruchou motility. U Crohnovy nemoci se navíc můžeme setkat se vznikem duodeno-kolických píštělí, které jsou vždy zdrojem kontaminace orálního tenkého střeva fekálními bakteriemi a druhotným těžkým malabsorpčním syndromem. V popředí klinického obrazu syndromu bakteriálního přerůstání je střevní dyspeptický syndrom, s nadýmáním, plynatostí, váhovým úbytkem, a intermitentními průjmy. V krevním obraze bývá spíše makrocytární anémie. K diagnostice gluten senzitivní enteropatie je potřebné sérologické vyšetření anti-endomysiálních protilátek a histologického vyšetření biopsie sliznice duodena (D2 - D3). Enterobiopsie a histochemické vyšetření sliznice jejuna je prospěšné u sporných případů, ale rozhodně není, podle našeho názoru, conditio sine qua non diagnostiky celiakie. Naopak se domníváme, že u každého diferenciálně diagnosticky nejasného případu, především s nevysvětlitelnou anémii je absolutně indikované odebrat při rutině prováděné gastroskopii, několik bioptických vzorků ze druhé, nebo třetí části duodena. K diagnostice syndromu bakteriálního přerůstání je zapotřebí provést kontrastní rentgenové vyšetření tenkého střeva a doplnit odběr intraluminálního obsahu z duodena a stanovit kvantitativně bakteriální kontaminaci. Při kontaminaci vyšší než 103/ml obsahu je nepochybné, že jde o extrémní zmnožení bakteriálního střevního obsahu. Jsou-li přítomny fekální kmeny bakterií nutno vyloučit duodeno-kolickou píštěl. V diferenciální diagnostice jsme uvažovali, na prvním místě, o gluten senzitivní enteropatii, nebo o syndromu bakteriálního přerůstání. Gluten senzitivní enteropatie se velmi často manifestuje až ve středním věku oligosymptomaticky, především nevysvětlitelnou mikrocytární sideropenní anémií, bez ostatních projevů malabsorpce. Syndrom bakteriálního přerůstání vzniká jako důsledek organicky podmíněné poruchy pasáže při částečně obstrukce lumen v tenkém střevě (stenóza), nebo strukturálních odchylek stěny střeva (divertiklóza jejuna), nebo difuzní infiltrace stěny tenkého Obrázek č. 10 Endoskopický obraz Whippleovy nemoci v oblasti D3. Obrázek č. 9 Endoskopický obraz Whippleovy nemoci v oblasti sestupného raménka duodena. Whippleova choroba nemá typický endoskopický obraz, u našeho nemocného jsme pozorovali žlutobílá, mírně prominující ložiska v celém duodenu, snížené až vyhlazené semicirkulární řasy. Vzhled sliznice mezi ložisky byl spíše kyprý a drobně granulovaný. Nápadná byla výrazná druhotná porucha motility žaludku a duodena, bez peristaltiky, širokého lumen a s hladinami tekutiny. Na možnost Whippleovy choroby upozornil jako první histopatolog (prim. MUDr. Vítková), která nalezla velké množství pěnitých makrofágů ve sliznici duodena. Další doplňující vyšetření pak potvrdila diagnózu. Terapie musí být vždy dlouhodobá, mnohaměsíční, protože recidivy onemocnění jsou velmi časté. Doporučuje se podávat opakovaně antibiotické kúry po dobu 7-10 dnů ve čtrnáctidenních intervalech po dobu 3-6 měsíců. 18\n19 NOVINKY Z GASTROENTEROLOGIE NYNÍ TAKÉ V ELEKTRONICKÉ VERZI NA INTERNETU ON-LINE WWW stránka na adresu a pro jednodušší zapamatování existuje i její virtuální přesměrovávací adresa, která je Naleznete zde kompletní čísla Novinek z gastroenterologie od prvního čísla ročníku 2000, a to ve dvou verzích, hypertextová verze v HTML formátu pro běžný internetový prohlížeč a verze v PDF formátu, grafická pro Acrobat Reader. GastroWeb - další z internetových zdrojů pro gastroenterology sponzorovaný společností AstraZeneca. Na WWW stránce s adresou naleznete nový portál, jednodušší adresa - virtuální je Každý měsíc zde najdete novinky ze světových i českých časopisů z oboru gastroenterologie, je zde pro Vás 150 internetových adres - linek na odborné společnosti, časopisy on-line na internetu, kongresy, aktuality z oboru, ale také zcela obecné zdroje, jako jsou encyklopedie, slovníky, jízdní řády, telefonní seznamy nebo aktuální zprávy o počasí, či o programech televize. GastroWeb je internetovým zdrojem pro Vás. 19\n20 NEXT MILLENNIUM IBC Building, PobfieÏní Praha 8 Tel.: 02 / Fax: 02 / Vydavatel: Lenka H. Böhmová - VIDA, Masarykova 9, Plzeň Redakční rada: Prof. MUDr. Petr Dítě, DrSc. Doc. MUDr. Jan Bureš, CSc. Doc. MUDr. Milan Lukáš, CSc. MUDr. Radek Kocián Grafická úprava: Lenka H. Böhmová Tisk: Adéla - grafické studio, Plzeň, s.r.o. ISSN: Náklad: výtisků Neprodejný výtisk.


Lanovku chtějí stavět na jaře - Hradecký deník\nLanovku chtějí stavět na jaře\nPec pod Sněžkou - Pec pod Sněžkou hodlá pokračovat v započatých krocích, dráhu má postavit Eurovia CS a Doppelmayr.\nVýsledek výběrového řízení na dodavatele lanové dráhy na Sněžku, ze kterého byly vyřazeny dvě firmy a zůstalo pouze sdružení společností Eurovia CS a Doppelmayr, pečtí zastupitelé uznali za regulérní.\nMěsto tak dostalo mandát pokračovat v započatých procedurách. Nyní bude nabídku jediného vybraného dodavatele posuzovat hodnotitelská komise. Uvedli to v úterý na tiskové konferenci v hotelu Horizont zástupci vedení města společně se společností Dabona, která projekt a výběrové řízení pro město Pec pod Sněžkou organizuje.\nPřipomeňme, že z tendru na výstavbu lanovky byly při otevírání obálek začátkem prosince vyřazeny firma BAK Trutnov s firmou Leitner a společnost Chládek a Tintěra Pardubice rovněž s firmou Leitner. Důvod je jasný. Firma Leitner figurovala ve dvou nabídkách, což je ze zákona o veřejných zakázkách nepřípustné. Výrobce technologií lanovek a vleků, firma Leinter, později deklarovala, že jediným jejím partnerem pro výstavbu lanovky na Sněžku, je společnost BAK. „Jediným partnerem, se kterým naše firma podepsala smlouvu o sdružení, společně připravovala a následně odevzdala nabídku, je společnost BAK. Jakákoliv jiná smlouva je proto falzifikát, tudíž neplatná,“ uvedl ex post na tiskové konferenci v Praze zástupce společnosti Leitner Oliver Kirchheim.\n„To, jak se nakonec vyvinula situace s výběrovým řízením, mě mrzí, ale ze zákona zkrátka splnila podmínky jediná firma a tou je sdružení Eurovia CS a Doppelmayr. Se zástupci dalších dvou firem jsem sice v uplynulých dnech jednal, ale verdikt je pro nás závazný,“ předeslal starosta Alan Tomášek.\nZároveň však připustil, že projekt výstavby je nyní vystaven hrozbě odvolání zmíněných dvou firem, které chtějí dát podnět k prošetření výběrového řízení na Úřad pro hospodářskou soutěž (ÚHOS). „Pokud ho firmy dají, nezbude nám, než počkat na konečný verdikt antimonopolního úřadu. Tím by se však vše mohlo zdržet. Zatím se tak nestalo a my prostě věříme, že příští rok výstavba nové lanové dráhy začne. Spor by si měly firmy, které se vzájemně cítí poškozené, vyřešit soudně samy mezi sebou,“ konstatoval Alan Tomášek. Firmy mají k podání podnětu na ÚHOS zákonnou patnáctidenní lhůtu. Ta vyprší před Štědrým dnem.\nHodnotící komise bude v následujících dnech detailně prověřovat nabídku vítězného sdružení Eurovia CS a Doppelmayr. Pokud dá komise zastupitelům Pece doporučení ke schválení vítěze výběrového řízení, sejdou se Pečtí zřejmě ke schvalování ještě do konce roku, aby mohl starosta s dodavateli podepsat smlouvu. Lanová dráha na Sněžku získala dotaci z EU ve výši 229 milionů korun, na příští rok má už též uznaný příspěvek ze státního rozpočtu ve výši 7,5 procenta nákladů. Celkové náklady na výstavbu lanovky jsou spolu s daní z přidané hodnoty zhruba 420 milionů korun. Jen do této chvíle přišla projektová dokumentace a další činnosti už na 10 milionů korun. Dotaci z Evropské unie, kterou má město přiklepnutou, dostane Pec však pouze v případě, že lanovka začne vozit první pasažéry do poloviny roku 2014. To je závazný termín. Po podpisu smlouvy s dodavatelskou firmou město vypíše soutěž na dodavatele úvěru. Ten by mělo město přijmout zhruba v hodnotě jednoho sta milionů korun. „Pokud by podmínky bank překročily naše možnosti splácení, byl by projekt ohrožen. Nemůžeme město dostat do krizové situace. Musíme uvažovat v reálných číslech. Dnes se příjmy z lanovky pohybují v hodnotě zhruba šesti milionů korun,“ řekl Deníku starosta Alan Tomášek. Pokud nenastanou zmíněné komplikace, lanovka by měla být hotova v červnu roku 2013.


Bestway Písková filtrace, 8327 l/hod » Dovašehobytu.cz\nHome4home.czDům i zahradaBazény a doplňkyBazényBestway Písková filtrace, 8327 l/hod\nKategorie: 4home.cz, Bazény, Bazény a doplňky, Dům i zahrada Štítek: Bestway\nO každý nadzemní bazén je třeba se starat, aby byla zajištěna dlouhá životnost. K tomu vám skvěle poslouží tato písková filtrace, která díky vestavěnému časovači umožňuje nastavit automatický pracovní interval. Konstrukce vrchní přírubové spony umožňuje otočení o 360° pro rychlou a snadnou instalaci. Součástí dodávky je dávkovač chemikálií ChemConnect™, který udržuje vodu v bazénu čistou a zdravotně nezávadnou. Dávkovač zajišťuje stabilní hladinu chloru potřebnou pro řádnou chemickou rovnováhu. Před filtrem se nachází košové síto, které zachycuje větší částice jako listy, vlasy a různé nečistoty. Chrání oběžné kolo čerpadla a životnost čerpadla v zájmu bezproblémového trvalého provozu. Pro větší pohodlí se tento výrobek dodává předem sestavený. Kompatibilní s ventily 3,2 cm pomocí dodaných adaptérů. Lze připojit k ventilům 3,8 cm se závity. Tento výrobek funguje s běžným konvenčním pískem nebo s naším vysoce účinným produktem Polysphere™. Lze použít s většinou nadzemních bazénů. Písek není součástí dodávky. Potřebný rozměr písku: křemičitý písek č. 20, 0,45–0,85 mm, cca. 20 kg. Pro použití s bazény o objemu 1 100–54 500 l.Sada obsahuje:\n1x dávkovač ChemConnect™\npřipojovací hadiceTechnické parametry a specifikace:\nprůtok vody čerpadlem (výkon čerpadla): 8 327 l/h\nintegrovaný průtok vody systémem bazénu (průtok systému): 6 813 l/h\nrozměr balení: 58 x 39 x 55,5 cm\nhmotnost balení: 14,14 kgSoučástí filtrace jsou připojovací hadice, které jsou výrobcem uloženy uvnitř filtrační nádoby. Další detaily o Bestway Písková filtrace, 8327 l/hod (od známé značky Bestway) jsou přímo v obchodu.


Hlídání psů, venčení, hlídání koček Krabčice | Hlídačky.cz\nHlídání psů a mazlíčků Krabčice\nNajděte si hlídačku na opatrování mazlíčků v Krabčice. Můžete si také prohlédnout hodnocení ostatních uživatelů a úroveň ověření hlídaček.\nS hlídáním cizích zvířátek zkušenosti nemám, avšak s venčením a pohlídáním např. pejska nebudu mít problém. Ke zvířatům chovám velmi kladný vztah. S přítelem máme kokršpanělku.\nJmenuji se Adéla a se zvířátky mám plno zkušeností. Sama jsem jako malé dítě měla andulky, křečky a morčata. Pejsky mám okolo sebe úplně od malinka, takže to není problém :) Kočičky mám taky moc ráda a jako ...\ncelkem 11 hlídaček pro mazlíčky v Krabčice (10km)\n» Ústecký » Roudnice nad Labem » opatrování - venčení Krabčice


Slávisté odletí na 'čínskou Havaj'. Během exotického soustředění se mají setkat i s majiteli | iROZHLAS - spolehlivé zprávy\nKde se nacházíte: iROZHLAS.cz / Sport / Fotbal | Související témata: Čína SK Slavia Praha Jaroslav Šilhavý CEFC\n19:41 4. ledna 2017 Sdílet na Facebooku Sdílet na Twitteru Sdílet na LinkedIn Tisknout Kopírovat url adresu Zkrácená adresa\nSlávisté ve čtvrtek odletí do čínského Chaj-kchou | Foto: commons.wikimedia.org\nOstrovu Chaj-nan, kam slávisté odcestují, se přezdívá čínská Havaj. Pražané budou během svého běžného linkového letu přestupovat v Šanghaji a ta tento týden hlásila nebezpečné smogové hodnoty. Ale hráči už spíš vyhlížejí cílový tropický ráj v Jihočínském moři.\nFotbalisté Slavie mají v Číně odehrát dvě přípravná utkání, ale soupeře zatím neví ani kouč Jaroslav Šilhavý\n„Na čínskou Havaj se těšíme, podmínky by měli být hodně dobré. Všichni jsme ve velkém očekávání. Jedeme tam ale hlavně kvůli tomu, abychom se dobře připravili na sezonu,“ nechává se unášet představami tajemného ostrova brankář Přemysl Kovář.\nSotva se objevil v Edenu, už ho čeká asijské dobrodružství. V oblasti, která kvůli sporům o území vyvolává napětí mezi světovými velmocemi, pocítí teď fotbalisti Slavie napětí ve svalech a plicích.\n„Soustředění by mělo být herně kondiční. Čeká nás exotika vzhledem i ke vzdálenosti, ale pro hráče bude příjemné, že je tam zhruba 24 stupňů a klimatické podmínky jsou nakloněné tréninku. Zvažujeme dva zápasy, ale ještě nevím s jakými soupeři,“ říká trenér Slavie Jaroslav Šilhavý.\nTeď se může cítit trochu jako kouč Manchesteru United nebo Realu Madrid. Ovšem s tím rozdílem, že velkokluby jezdí do Číny, kde mají statisíce fanoušků, dělat své značce reklamu fotbalem.\nZatímco slávisti tam budou nabírat kondici, seznamovat se s míčem po vánoční dovolené a zdravit se s majiteli. „Předpokládám, že se s majiteli potkáme. Jeden den máme mít volno a údajně nám připravují nějaké překvapení,“ tuší Šilhavý.\nČíňané podle kouče Slavie vyjadřují pozváním na soustředění spokojenost s dosavadními výsledky Pražanů. „Proto nám vytvoří podmínky pro přípravu na jarní část sezony,“ míní Šilhavý. Cesta za titulem je ovšem ještě dlouhá. Pro začátek uletí Slavie do Číny a zpátky 20 tisíc kilometrů.


Výtvarná dílna - PÍSKOVÉ OBRAZY\nDatum konání: 19.1.2013 Typ akce: "Vzdělávání"\nObčanské sdružení OÁZA zve dospělé i starší děti, kteří rádi tvoří, na VÝTVARNÉ DÍLNY do MKS v Lipkách v Mníšku pod Brdy (přízemí). Začátek všech dílen je v 14.00 hod.\nDatum konání: 13.1.2013 Typ akce: "Vzdělávání"\nObčanské sdružení OÁZA zve dospělé i starší děti, kteří rádi tvoří, na VÝTVARNÉ DÍLNY do MKS v Lipkách v Mníšku pod Brdy (přízemí).\nZačátek všech dílen je v 14.00 hod.\nBeseda o Kapverdských ostrovech\nDatum konání: 9.1.2013 Typ akce: "Vzdělávání"\nNa besedu s cestovatelkou Slávkou Chrpovou zve spolek Rorejs.\nPŘEDČASNÝ SILVESTR 2012\nDatum konání: 30.12.2012 Typ akce: "Kultura, zábava"\nUkončení roku s kulturním programem.\nDatum konání: 25.12.2012 Typ akce: "Kultura, zábava - koncert"\nTradiční vánoční koncert, tentokrát se zpěvačkou Irenou Budweiserovou.\nSlavnostní štědrovečerní vytrubování\nDatum konání: 24.12.2012 Typ akce: "Kultura, zábava"\nTradiční vytrubování před štědrovečerní půlnocí\nVánoční vystoupení žáků ZUŠ - taneční obor\nDatum konání: 19.12.2012 Typ akce: "Kultura, zábava"\nVystoupení žáků tanečního oboru ZUŠ pod vedením Jarmily Matouškové\nDatum konání: 17.12.2012 Typ akce: "Kultura, zábava"\nVánoční vystoupení žáků ZUŠ\nProhlídky na zámku Mníšek pod Brdy\nDatum konání: 15. - 16.12.2012 Typ akce: "Kultura, zábava"\nProhlídky na mníšeckém zámku v období 15. 12. 2022 do 1. 1. 2013\nKNOFLÍKOVÝ TRH s kulturním programem\nDatum konání: 15.12.2012 Typ akce: "Kultura, zábava - ostatní"