Herečka Veronika Nová bude už brzy vdanou paní. Jaké svatební šaty oblékne a koho si bude brát? - článek na Dáma.cz\n27. 7. 2013 | Autor: redakce | Rubrika: Celebrity\nKrásná a sympatická herečka, kterou proslavila role v seriálu Ordinace v růžové zahradě, chystá svatbu. Po třičtvrtě roce vztahu si vezme režiséra populárního seriálu Vyprávěj Bisera Arichteva. Pár se zasnoubil na první společné dovolené v Thajsku.\nZa pár dnů se z herečky Veroniky Nové stane vdaná paní. Svatba by měla proběhnout pouze v úzkém rodinném kruhu a s několika nejbližšími přáteli. Za družičky by měly jít její nejlepší kamarádky z umělecké branže Nikol Štíbrová a Martina Pártlová.\nPravdou je, že když se před dvěma lety Veronika stala tváří nové kolekce svatebních šatů Terezy Sabáčkové a nafotila atraktivní fotky, nikdo netušil, kdy si svatební šaty oblékne naživo. Herečka v době focení kolekce svatebních šatů randila s Michalem Kavalčíkem, ale jejím nastávajícím se brzy stane režisér seriálu Vyprávěj, Biser A. Arichtev. Ten bude tak jedním z prvních, kdo Veroniku v éterických svatebních šatech uvidí.\nNevěsta Veronika Nová 6 fotografií\n„Šaty, které mi Terezka šije, nejsou klasické princeznovské, a to jsem chtěla. Dříve se mi ty velké nadýchané sukně nebo dlouhé vlečky líbily, ale doba a můj vkus se naštěstí mění. Těším se, až je budu mít na sobě. Už proběhlo pár zkoušek šatů a cítím se v nich moc dobře, což je nejdůležitější. Líbí se mi, že jsou trochu jiné a zkombinované z toho, co mě nadchlo, když jsem si procházela katalogy svatebních šatů,“ uvedla Veronika.\n„Moje přání bylo, aby šaty působily starodávně, tak trochu jakoby omšele, a současně čistým a éterickým dojmem, jak tomu bývá u empírových šatů,“ prozradila Veronika, jejíž šatům bude dominovat krajka z Dubaje, která éteričnost maximálně podtrhuje.


Jako cihla vypada i iPhone,HTC Desire apod.N8 mam uz asi 14 dni,doporubuju.Ma i velkou vydrz baterie.\nTá zelená farba je úžasná!!! Máte nejaké skúsenosti s tým telefónom?\nProč do této diskuse píší ti, co nenávidí Nokii\nmně to již nebaví, já se do jejich značek také nes.......... Užívám nokie a až mně nebudou vyhovovat, koupím mobil od jiného výrobce. Od roku 1997 mám nokie a mohu potvrdit jejich slušnou odolnost. Rozbili jsme odolného erika R310s :-), ale nokie si po pádech poskládáme a jedeme dál\nRe: Proč do této diskuse píší ti, co nenávidí Nokii\nProtože jsi pravděpodobně nikdy nepoznal jiné mobily než ty od Nokie, nejsi v hodnocení mobilů hodnověrný. Jsi nokiář tělem i duší.\nPamatuju když jsem chodil do základky, tak vyšel na trh první telefon (snad nějaká nokie jestli si pamatuju dobře) který byl reklamován jako (skoro) nezničitelný mobil. Nevíte někdo co to bylo za tip? Vim že s me ho s kamarádama házeli po třídě, skákali na něj a dokonce dali pod vodu. A vydržel všechno. Měsíc na to ho kamarád ztratil :D\nRe: stará nokie\n3310, 3410,3210,3330 nebo 5110:-D\n3330 vydržela i to, když jsme s ní hráli fotbal, nebo v hospodě dělali skoky na lyžích do špílboje.\nkamarád míval tehdy ten outdoorovej pogumovanej model od Nokie a když se ožral, tak si ho házel do piva:-)\nNOKIA? Drzaky posledni tri moje modely: E90 milionkrat spadla na zem a nic. N95 8GB to same akorat ji jeste prejelo auto a taky vydrzela. N900 Nekdy mi spadne i trikrat denne a je jako nova. Nokii se smejou, ze dela plastaky, ale ty plasty panove to nejsou jen tak nejaky plasty:)\nMám N97, a taky mi mnohokrát spadla... bez problémů a poškození, takže souhlasím s tvým příspěvkem... jen se mi vypíná v zimě, když mi v kapse vymrzne... a fak to není při -40 stupňů...\nJednu Nokii jsem i vykoupal a přežila:-) Dělá dobré telefony, po pádu se mi moje současná "rozpadla" na díly, ale po složení zase fungovala, takže jsem spokojený, některé "smartphone" funkce nemá nejlepší, ale jinak je stále na špičce. PS moje e51 je z půlky kovová, takže žádný plasťák:D\nTo mi jsme zase v Afghánistánu s nimi podkládali nášlapné miny, a když mina explodovala, tak ještě zavolal a poslal MMS s fotkou postiženého.\nTo máš epilepsiu, že ti tie mobili tak padajú ?\nA mě se líbí:)Stejně jako se mi líbí Samsung Wave\nČi nový HTC s Win7. A že je tam symbian? No a co? Každý preferuje něco jiného a nemůžete do všeho narvat W nebo Android\nA co zkusit\ntest trpělivosti,takový symbian dokáže pěkně zkazit náladu,zaplaťpánbůh že tu máme ten Android.\nHnusná a pomalá cihla se zastaralou imitací operačního systému. Kolikátá už to je taková atrapa smartphonu od Nokie v řadě ? Symbian a Nokii nikdy.\nNj...klasická odpověď iBlba a iOmezence...\niPhona tedy nemám ani ho nechci. Ale stejně tak nechci ani předpotopní Symbian napraný do hnusné cihly ala Nokia.\ncihla to je rozhodne s tim musim souhlasit\nUz jsi ji mel v ruce ty cihlo??? Asi ne, jinak by jsi nemohl napsat takouvou hloupost.\nMam ji neco pres mesic tak vim o cem mluvim...\nSymbian zvládá Skype a Operu Mobile (nikoli jen Operu Mini)\nDeles ze sebe hlupaka? Jde ti to\nJen říkám pravdu a tebe to sejří.\nTo neni pravda, ale tvoje inteligence.\nPro nokiáře povinná četba: http://digiweb.ihned.cz/c1-47025330-nas-test-72-hodin-s-nokii-n8\nTo by spis meli cist studenti zurnalistiky, aby videli, jak nelogicky clanek se taky da napsat.\nZkus tohle: http://www.mobilmania.cz/clanky/nokia-n8-megarecenze/sc-3-a-1314784/default.aspx\nNenapsal to nestranný recenzent, ale nokia fanatik jako poleno. Ta recenze je tedy naprostý žvást.\nVzdyt ses nedostal ani k seznamu autoru.\nhodně špatný článek... jako celý iHned... a to to kdysi býval dobrý server.\nA co Vas tedy vlastne vede k prispevku pod tento clanek?\nNo... ale stejně si počkám na E7\npár týdnů... max měsíců - a bude na stejné ceně, jako je dnes N8.\nA pak to bude ten správnej mobil.\nJen se ho pokusím nenechat na střeše auta, až budu odjíždět...\nRe: No... ale stejně si počkám na E7\n...stejne ho tam zase nechas...\nnejsem dítě... a ani důchodce.\nPo telefonu chci, aby telefonoval, psal sms, mohl jsem na něm vyřídit urhentní e-maily a v případě potřeby dokumentačně fotografoval.\nNa výlet do Alp si vezmu foťák. Po internetu brouzdám na počítači, počítám s kalkulačkou... atd.\nTakže mám už několikátou Nokii a jsem úplně v pohodě.\nDneska jsme měl půjčenej iPhone... je to hezká hračka, to je fakt... ale na telefonování se moc nehodí. To je pak ale zvláštní telefon, ne? Majitel mi oponoval, že je to sice velký, takže se to blbě poslouchá... ale způsob, jakým to spravuje fotografie je MNOHEM lepší než v mé Nokii! No, to je asi pravda. Ale je to argument typu: "na novém BMW je nejpozoruhodnější předností perfektní přehrávač CD a super reproduktory...".\nSouhlas :-) a také mám nokii\na pohoda, na net mám notebook, na focení digitál a na telefonování Nokii :-), žiji v pohodě. Kdo si rád hraje, má telefon na hraní ( Android), kdo je in má iPhone, kdo pracuje, má nokii :-). Děti nenávidí práci a tak nenávidí nokii\nRe: Souhlas :-) a také mám nokii\nTo je hloupost, nejsem ani důchodce a ani dítě a stejně už Nokii nechci (několik jsem jich dřív taky měl). Svět se vyvíjí a mobily taky, dneska je to podřadný telefon.\nTo co píšeš je spíš o zvyku, jsou lidé, kteří si koupí jako první Nokii (nebo třeba v autech Škodovku) a už si potom celý život nic jiného nekupují. Nic proti, ale těžko potom poznáš jak si ty značky stojí proti současné konkurenci.\nCo to kecáš? Jaký podřadný telefon? Přečti si ještě jednou tohle vlákno, a dej si facku.\nTy snad máš ten model z testu? Plácáš tady reklamní bláboly o nějakém starém křápu...\nRe: Tady to zase vypadá...\nbomba aj jak to suvisí s člankom? ta nokia v članku je podobný telefon ako iphone\nv takovým přístroji by v pohodě vydržela i tlustá sklenička, prostě se to pomalu přesouvá ze strany na stranu a kdyby přidali, tak se to zachytí v rohu a ani se nehne.\nAť s tím ta ženská švihne o zem, jako v Pelíškách a klidně o koberec, a uvidí se. Tyhle laciné triky se hodí k Davidu Copperfieldovi, ale že se k tomu snížila i Nokia? V tomhle by snad vydržel i iPhone.\nRe: Pěkná demagogie,\npřesně, telefony padají, ale ne do pračky, ale na zem, proč ho 5x neupustí z metrové výšky na beton, místo téhle hranaté pračky?\nNechal jsem svou Nokii 6720 na střeše auta - a odjel... :-(\nSyn ji viděl uletět... tak tam došel, zvedl ji ze země... našel a vrátil baterku... a já ji dodneška používám.\nJe pravda, že ten šedej pruho kolem dokola od té doby trochu povrzává... a v krytu baterky jsou vidět škrábance - jak to spadlo na zem...\nAle o tom jsem přece vůbec nepsal.\nPsal jsem o tom, proč neudělají jednoduchý test a nenechají jí spadnout z jednoho metru (výška kapsy z které nejčastěji padá)?\nProč místo toho vyrábějí přístroje, které vůbec nic nedokazují?\nAsi proto, že už to asi nebude jako dřív, nemyslíš? Proč by to jinak vůbec dělali, když to můžou udělat jednoduše?\nto udelaj zakaznici :) mam e90 a muzu s ni snad i zatloukat hrebiky :D\nNo, a já jsem měl Siemens a ten fungoval i po tom, co spadl do vody, a taky jsem měl Nokii a ta odešla potom, co jsem jí nechal 1 minutu na deěti! Přestaň blábolit.\nTo bych chtěl vidět! Dej odkaz na video, kde to děláš\nNechápu smysli toho PR článku, protože tyhle testy podstupují většina výrobců. HTC, Apple, Samsung všechny značky používají tvrzená skla, která toho hodně vydrží. Desire mi upadnul na zem už asi 5x (2x na beton) a telefon je v pohodě.\nNicméně to pořád nevyváží ten fakt, že telefon zamrzá (což Nokia má)\ns e90 sem švihnul o zem , kdyz sem ji slozil stale bez problemu fungovala , zkus to s tim tvim HTC ckem\nVětšina výrobců asi ano, ale ne s většinou modelů. Je dobré vidět nějaký konkrétní otestovaný.\nTak takový se už nevrátí ze záruční opravy s tím, že v něm nějaké čidlo ukazuje vlhkost a záruka tudíž padá?


Autofluorescence fundusu - Glaukom March\nPřestože primární vyšetřovací technikou zůstává oftalmoskopie, má oční lékař k dispozici velké množství pokročilých zobrazovacích technik fundusu, které značně rozšiřují možnosti vyšetřovatele..\na) Konfokální skenovací laserová oftalmoskopie. V moderní fotografii fundusu je za účelem vizualizace různých struktur celý fundus osvětlen jasným bleskem. V konfokální skenovací laserové oftalmoskopii (cSLO) se laser zaměřený na malý bod rychle pohybuje po sítnici a vytváří rastrový obraz pixel po pixelu.\nPři vytváření konfokálního obrazu se rušení rozptýleného světelného záření ze sousedních struktur minimalizuje, čímž se zvyšuje kontrast. Použití několika laserových zářičů s různými vlnovými délkami umožňuje díky různým vlastnostem absorpce, odrazu a excitace získat snímky sítnice, RPE a optického nervu.\nKonfokální zobrazování také umožňuje hlubokou analýzu struktur sítnice a optického nervu, vrstvu po vrstvě a 3D digitální rekonstrukce, například pomocí Heidelbergova retina tomogramu (HRT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Německo). Nejnovější konfokální skenovací oftalmoskopy jsou schopné provádět nejen digitální angiografii s fluoresceinovou / indokyaninovou zelenou, ale také registrovat autofluorescenci, vytvářet obrazy v červeném a infračerveném spektru a také provádět spektrální optickou koherenční tomografii (OCT, optickou koherenční tomografii (OCT) na jednom přístroji), Heidelberg Engineering, Heidelberg, Německo).\nSvětlo s různými vlnovými délkami proniká a odráží se odlišně různými strukturami sítnice.\nProto na stejném fundusu, v tomto případě u pacienta se Stargardtovou chorobou,\nrůzné obrázky a objemy lézí jsou odhaleny v tradiční barevné fotografii (A),\nstudium fluorescence pomocí konfokálního skenovacího laserového oftalmoskopu (B) v infračerveném (C) a bezčerveném (D) světle\nb) Autofluorescence sítnice. Autofluorescence sítnice závisí primárně na obsahu fluoroforů v lipofuscinových granulích RPE buněk. Jedná se tedy o neinvazivní indikátor stavu RPE a vnějších vrstev sítnice: zvýšená autofluorescence naznačuje patologickou akumulaci lipofuscinu v postmitotických RPE buňkách. Jedná se tedy o příznak dysfunkce RPE a je pozorován u široké škály onemocnění sítnice, například u Best a Stargardtových chorob..\nZmizení autofluorescence naznačuje atrofii RPE.\nHlava optického nervu obvykle neautofluoreskuje, protože RPE buňky v oblasti hlavy optického nervu chybí. Fokální hyperautofluorescence je však patognomonickým příznakem povrchových drusů optického nervu. Protože autofluorescenční záření je o dva řády slabší než fluorescence s fluorescenční angiografií, musí být studie autofluorescence provedena před zavedením fluoresceinu pro angiografii.\nc) Angiografie s fluoresceinovou a indokyaninovou zelení. Digitální SLO angiografie poskytuje mnohem větší časové rozlišení a detaily než tradiční angiografie, která pořizuje řadu fotografií. Na rozdíl od dospělých se angiografie s fluoresceinem (excitační maximum 490 nm) a indocyaninovou zelenou (excitační maximum 805 nm) u dětí provádí zřídka z několika důvodů: indikace pro výzkum u dětí jsou méně časté a také kvůli praktickým obtížím - obtížnější žilní přístup (i když je možné perorální podání) a problém intravenózního podání léků na dětské oftalmologické klinice.\nPokud je provádění angiografie u dítěte přesto považováno za nezbytné, mělo by být prováděno s veškerým potřebným vybavením, léky a zdravotnickým personálem vyškoleným v resuscitaci dětí..\nd) Snímky v bezčerveném a infračerveném spektru. Snímky v červeném světle jsou zvláště informativní při identifikaci vaskulárních formací a defektů ve vrstvě nervových vláken. Takové snímky lze získat pomocí některých skenovacích laserových oftalmoskopů a samozřejmě pomocí zeleného filtru na štěrbinové lampě nebo přímého oftalmoskopu. Obrázky v infračerveném spektru byly studovány u Stargardtovy choroby, mohou být velmi informativní při vizualizaci subretinálních útvarů.\ne) Širokoúhlé snímky. Systém RetCam (Clarity Medical, Pleasanton, CA, USA) poskytuje zobrazování v širokém poli až do 130 °. Protože vizualizuje a zaznamenává stav celého zadního pólu a části periferie sítnice, často se používá k screeningu retinopatie nedonošených a k dokumentaci úmyslného traumatu u kojenců. Kromě získávání barevných obrazů jej lze použít pro fluorescenční angiografii. Systém vyžaduje oční kontakt.\nKontaktní čočky Staurenghi 150 ° byly použity u vhodných starších pacientů pro zobrazování v širokém poli s vysokým rozlišením v CFLO, autofluorescenci, infračerveném a červeném světle, fluoresceinové a indokyaninové zelené angiografii.\nŠirokoúhlý snímek RetCam normálního zadního pólu fundusu u předčasně narozeného dítěte.\nf) Konfokální skenovací laserová oftalmoskopie s ultra širokým polem. Dalším technologickým úspěchem byl vývoj konfokálního skenovacího laserového oftalmoskopu s ultra širokým polem (Optos, Dunfermline, Velká Británie). Pomocí interního parabolického zrcadla může úzký zorník skeneru zobrazit až 200 ° vnitřního úhlu, tj. Více než 80% celé sítnice, v jediném obrazu. Jedná se o velmi dobrý údaj ve srovnání s přibližně 6 °, 30 ° a 45-55 ° pro přímou a nepřímou oftalmoskopii a tradiční fundusovou kameru. Bezkontaktní metoda, přímý obraz.\nKromě autofluorescenční a fluorescenční angiografie můžete současně provádět laserové skenování v modrém (488 nm, sítnici), zeleném (532 nm, ze senzorické sítnice na RPE) a červeném (633 nm, RPE a choroidním) spektru. Hlavními omezujícími faktory jsou náklady na studium a schopnost dítěte sedět tiše před přístrojem během manipulace a přesně se soustředit na fixační světelný zdroj..\nKonfokální skenovací laserový obraz s ultraširokým polem (Optos, Dunfermline, Velká Británie)\npokrývá přibližně 80% celé sítnice v jednom obraze skrz neexpandovanou zornici, jak je znázorněno na tomto obrázku.\nKromě barevné fotografie může tento přístroj poskytovat ultra širokoúhlé bezčervené, autofluorescenční (viz výše) obrázky a fluorescenční angiogramy..\nToto zařízení by mělo být v dětské praxi používáno častěji..\ng) Konvenční a spektrální (Fourierova) optická koherenční tomografie: „histologie in vivo“. Optická koherentní tomografie (OCT) se stala jednou z nejdůležitějších zobrazovacích technik v každodenní klinické praxi. Vyšetření je neinvazivní, rychlé, bezpečné a snadno proveditelné, reprodukovatelné a umožňuje průřezová a 3D měření v reálném čase. V tuto chvíli je rozlišení OCT tak vysoké, že se srovnává s „histologií in vivo“ a nazývá se „optická biopsie“.\nNejvyššího rozlišení OCT je dosaženo použitím světla (blízké infračervené, 800-1400 nm), které se odráží různými způsoby z různých tkání oka. Starší zařízení používala pro zobrazování princip časové domény a prováděla pouze 512 A-skenů po dobu 1,3 sekundy, které byly převedeny na 2D nebo 3D obrázky. Moderní spektrální (Fourierova) OCT nám nyní umožňuje provádět až 400 000 A-skenů za sekundu s rozlišením až 3 μm.\nOCT zadního segmentu umožňuje určit kvalitativní a kvantitativní parametry makuly / sítnice, vrstvy nervových vláken a hlavy optického nervu. Tyto schopnosti se stále více využívají u různých očních a neurologických onemocnění. Bylo navrženo použití OCT při diferenciální diagnostice drúz a edémů zrakového nervu a při sledování průběhu idiopatické intrakraniální hypertenze. Pro vyšetření kojenců a malých dětí byla vyvinuta ruční spektrální (Fourierova) zařízení OCT. Mezi další indikace pro použití u dětí patří otřes mozku, léčba cystického makulárního edému uveitidy a choroidální neovaskulární membrány..\nOční zobrazovací systém Spectralis současně provádí konfokální skenovací laserovou oftalmoskopii s vysokým rozlišením (infračervené a bezčervené světlo, autofluorescenční studie, angiografie s fluoresceinem a ICG) a spektrální OCT (Heidelberg Engineering), zatímco technologie sledování očí (sledování pohybů očí) poskytuje stabilizaci obrazu.\na, b - Spektrální (Fourierova) OCT poskytuje nejvyšší možné rozlišení při zkoumání struktur sítnice a optického nervu.\nPrůřezová zrnitost umožňuje „optickou biopsii“ in vivo a v reálném čase.\nNa rozdíl od tradiční biopsie není tkáň odstraněna, a proto může být stejná oblast znovu vyšetřena k pozorování.\nObrázky (A) a (B) ukazují normální anatomii foveoly v příčném řezu a ve 3D (foveolární reflex),\nfoveální clivus a perivoveolární osa (kruhový reflex) zdravého 6letého chlapce.\nPapilomatulární svazek je jasně viditelný ve formě postupně zesilující povrchové vrstvy nervových vláken gangliových buněk na obrázku (A).\nc - Konvenční OCT: příčný řez dítěte s X-vázanou retinoschisis odhaluje schizis centrální fossa zóny.\nd - Spektrální (Fourierova) OCT, průřez, s cystickým makulárním edémem. Spektrální (Fourierova) OCT mapa tloušťky sítnice u pacienta s makulární rupturou. Edém hlavy zrakového nervu u 14letého pacienta s hydrocefalem (A, C a D).\nBarevná fotografie ukazuje prominentní hlavu zrakového nervu s nejasnými konturami,\nvymizení výkopu, hyperemie, telangiektázie, tortuozita a dilatace krevních cév, cévy jsou skryty okolními neprůhlednými tkáněmi sítnice, jsou viditelné krvácení do disku a tkáně sítnice.\nDisk teleangiektázie je nejlépe vidět na obrázcích bez červeného světla (B, jiný pacient).\nOCT potvrzuje výrazný edém vrstvy nervových vláken jako příčinu významného výběžku hlavy optického nervu (C a D).\nEdém hlavy optického nervu odezněl po nouzové ventrikulostomii třetí komory. A, B - U malých dětí jsou drúzy hlavy zrakového nervu obvykle skryty v tloušťce tkáně a vystupují na povrch a stávají se viditelnými až s věkem.\nDruseny jsou obvykle náhodným izolovaným nálezem, ale mohou být doprovázeny dalšími změnami, jako je makulopatie nebo retinopatie, jako u tohoto pacienta s retinitis pigmentosa (A).\nNa rozdíl od edému hlavy zrakového nervu není vrstva nervových vláken oteklá a nezměněná (s hluboce ponořenými drúzy v raných stádiích), nebo atrofická (s povrchními drúzy, B).\nB - Drusy hlavy optického nervu lze identifikovat podle jejich autofluorescence, jak je znázorněno na obrázku, obraz byl získán pomocí konfokálního skenovacího laserového oftalmoskopu.\nU nejmladších dětí jsou však drúzy často příliš malé a pohřbené příliš hluboko v diskové tkáni, aby je bylo možné detekovat autofluorescenčními studiemi..\nFluorescenční angiografie fundusu\nFluoresceinová angiografie (FAG) fundusu (fluoresceinová angiografie, angiografie s fluoresceinem sodným) je metoda foto- nebo video sledování průchodu fluoresceinu přes cévy přední části oka, sítnice a cévnatky.\nFenomén fluorescence spočívá v krátkodobé absorpci modrého světla fluoresceinem, po níž následuje emise žlutozelené. Fluorescence nastane, když je zapnut zdroj excitačního světla a zastaví se téměř okamžitě po jeho vypnutí. PHA je založen na použití dvou světelných filtrů: budicí (modrý) a bariérový (žluto-zelený).\nCílem studie je studium anchoarchitektoniky sítnice a cévnatky, rysy průtoku krve těmito cévami, stav vnější a vnitřní hematoretinální bariéry, disk optického nervu, méně často - studie přední části oka (spojivka a duhovka).\nNemoci fundusu: věkem podmíněná makulární degenerace (vlhká forma), diabetická retinopatie (DR), cévní okluze sítnice, Ealesova choroba (retinální vaskulitida), plášťová retinopatie, angiomatóza sítnice, nitrooční nádory, vysoce komplikovaná myopie, centrální serózní chorioretinální onemocnění a choroid, dědičné chorioretinální dystrofie, angioidní pruhy sítnice, patologie optického nervu atd..\nV mnoha případech PAH umožňuje včasnou diagnostiku patologických změn, výběr adekvátní léčby, včetně laserové koagulace a antiangiogenní terapie, stejně jako dynamické sledování výsledků léčby..\nPři provádění angiografie přední části oka jsou hlavními indikacemi nádory spojivky a duhovky, počáteční rubeóza duhovky.\nKontraindikace Vývoj anafylaktického šoku a Quinckeho edému podáním fluoresceinu - absolutní kontraindikace opakování angiografických studií s fluoresceinem.\nStudie se provádí s drogovou mydriázou. Je nutné pacienta pohodlně usadit a uvést fundus kameru (nebo laserový skenovací oftalmoskop) do správné polohy, která poskytuje dostatečnou volnost pohybu zařízení ve čtyřech směrech: nahoru, dolů, doprava a doleva. Při fotografování periferie fundusu by měl pacient upřít svůj pohled požadovaným směrem.\nStudie začíná barevným fotografováním fundusu, fotografování v jednobarevném zeleném, červeném, modrém světle a pořízením autofluorescence.\nPo zahájení injekce barviva se spustí chronometr a pořídí se první angiografický snímek. Od okamžiku, kdy se barvivo objeví na fundusu, se fotografování provádí v intervalu 1–2 s. S rychlým zavedením fluoresceinu (za 2–3 s) se jeho koncentrace v krvi prudce zvyšuje, což zlepšuje kvalitu snímků, ale to zvyšuje riziko nevolnosti a zvracení. Doporučuje se vstříknout celý objem barviva za 8-10 sekund. Na konci injekce barviva by měla být místnost, kde se provádí angiografie, tmavá.\nNejvětší zájem pro lékaře je prvních 5-6 snímků oka; po jejich přijetí okamžitě začnou střílet druhým okem. Poslední snímky jsou pořízeny 5 minut po injekci barviva. Zpožděné výstřely jsou pořízeny po 10, 15 a 30 minutách.\nPo celou dobu studie je nutné kontaktovat pacienta a na konci zákroku ho upozornit na dočasné zabarvení kůže a sliznic, změnu barvy moči do 24 hodin po angiografii..\nObvykle lze rozlišit následující fáze studie: choroidální, arteriální, časně žilní, pozdní žilní a recirkulační fáze.\nPo rychlé intravenózní injekci barviva se luminiscence choriokapilár objeví po 8-15 sekundách, obvykle dosáhne svého maxima ve 20. až 30. sekundě studie. Časná choroidální fluorescence je nerovnoměrná. Mozaiková náplň choriokapilár je často pozorována. Fluorescence pozadí by měla být stejnoměrná, jakmile se v žilách na okraji optického disku objeví laminární tok krve. Jinak mluví o patologickém zpoždění choroidální fluorescence..\nV přítomnosti cilioretinální tepny jej fluorescein kontrastuje současně s choroidálním pozadím, tj. několik sekund před začátkem plnění DAC. Barvivo se v CAC objevuje v průměru 12 s po jeho zavedení. Fluorescein postupně plní prekapilární arterioly, kapiláry, postkapilární venuly a sítnicové žíly.\nParietální kontrastování žil nebo fenomén laminárního průtoku krve je vysvětlen rozdílem v rychlosti centrálního a temenního průtoku krve. Pohyb krve s větší rychlostí nastává ve středu žíly. Centrální frakce zůstává tmavá déle, protože nese krev přicházející z periferií sítnice, kde barvivo dosahuje s mírným zpožděním, zatímco krev parietální frakce pochází primárně z centrálních oblastí fundusu. Žíla je zcela zabarvena za 5-10 s od okamžiku, kdy se objeví laminární proudění. Fluorescence sítnicových cév je postupně slabší, stejně jako fluorescence pozadí cévnatky.\nChoroidální cévy jsou do 10. minuty studie zcela bez barviva, paralelně s tím dochází k postupnému barvení sklerální tkáně, intersticiální tkáně cévnatky a bazální ploténky. Během studie se disk optického nervu postupně obarví. Ve srovnání s centrální částí lze zaznamenat jasnější fluorescenci jeho okrajů. K difúzi barviva mimo disk obvykle nedochází.\nPro správnou interpretaci výsledků výzkumu je nutné porozumět vnější a vnitřní hematoretinální bariéře. Pigmentový epitel je vnější hematoretinální bariéra. Díky silným mezibuněčným kontaktům brání průchodu fluoresceinu z choriokapilár do sítnice. Pigmentový epitel, v závislosti na stupni pigmentace fundusu, screenuje choroidální fluorescenci pozadí na jeden nebo druhý stupeň. Vnitřní hematoretinální bariéra - stěny cév a kapilár sítnice. Jsou nepropustné pro fluorescein. Extravazální uvolnění barviva nastává, pouze pokud je poškozeno.\nHypofluorescence je pokles nebo nepřítomnost fluorescence tam, kde by normálně měla být. Existují zóny fyziologické hypofluorescence, například centrální foveolární avaskulární zónu lze definovat jako hypofluorescenční zónu obklopenou kapilární anastomotickou arkádou. Pokud je detekována patologická hypofluorescence, mělo by se určit, zda je výsledkem screeningu fluorescence pozadí nebo je spojena s nedostatečnou perfúzí..\nStínění (blokování nebo narušení přenosu) fluorescence - snížení nebo absence normální fluorescence, pokud existuje překážka mezi zdrojem fluorescence a kamerou fundusu. Takovou překážkou může být optické médium se sníženou průhledností nebo patologický materiál. Je důležité rozlišovat mezi hlubokým a mělkým stíněním. Anatomická lokalizace patologie je určena ve vztahu k retinální a choroidální vaskulatuře.\nAbnormální perfuze - druhá příčina hypofluorescence - je spojena se zhoršenou lokální perfuzí, a proto s nedostatkem dodávky barviv do určité oblasti fundusu. Úplná nepřítomnost nebo snížení perfúze lze zaznamenat na sítnici nebo choroidu.\nPoruchy tepen jsou pozorovány u okluzí CAC, jeho větví a cilioretinální tepny. Zpožděné nebo retrográdní plnění retinálních žil naznačuje jejich okluzi. Kapilární hypoperfuze je zaznamenána u onemocnění doprovázených patologickými změnami v cévách mikrovaskulatury - dilatací a riedením kapilár (Coats retinopathy).\nÚplné zastavení kapilární perfúze u diabetické a radiační retinopatie, retinopatie u srpkovité anémie vede ke vzniku ischemických zón sítnice, hypofluorescenční na angiogramech.\nChoroidální perfuzní poruchy se diagnostikují obtížněji. S okluze velkých choroidálních tepen vypadá ohnisko hypofluorescence jako sektor. U řady onemocnění je zaznamenáno kombinované narušení retinální a choroidální perfúze (karotická stenóza).\nHyperfluorescence je patologické zvýšení fluorescence, které není pozorováno na angiografickém obrazu normálního fundusu. Stavy způsobující hyperfluorescenci lze zhruba rozdělit do tří skupin: anomálie retinálních a choroidálních cév, abnormální přenos choroidální fluorescence a extravazální uvolňování barviva,\nAnomálie retinálních a choroidálních cév se zpravidla vyskytují již v rané choroidální fázi angiografie. Mezi tyto anomálie patří:\ntortuosita a dilatace retinálních cév (s venózními okluze nebo deformacemi průběhu krevních cév způsobenými epiretinálními membránami);\nanastomózy (arteriovenózní anastomózy způsobené okluzí větve centrální retinální žíly, chorioretinální anastomózy u makulární degenerace související s věkem);\nneovaskularizace (retinální, papilární, choroidální);\nmikroaneuryzma a telangiektázie;\nvaskularizace tumoru (hemangiom sítnice u Hippel-Lindauovy choroby, choroidální melanom).\nVe všech těchto případech mluvíme o vizualizaci patologicky změněných nebo nově vytvořených cév, které mohou být zdrojem difúze barviv..\nPřenos choroidní fluorescence, nazývaný také „fenestrovaný“ defekt, je spojen se snížením stínícího efektu pigmentového epitelu, když je poškozen.\nDifuzní zesílení fluorescence pozadí je pozorováno při fyziologické hypopigmentaci fundusu nebo při albinismu. Anomální přenos choroidální fluorescence je doložen časným nástupem tohoto účinku současně s výskytem barviva v choriokapilárách, zvýšením intenzity fluorescence se zvýšením koncentrace barviva v choroidální tkáni, absencí šíření hyperfluorescenční zóny po ploše, tendencí k oslabení nebo zániku fluorescence v pozdní fázi angiografie.\nExtravazální uvolňování barviva (difúze barviva, prosakování) se může projevit barvením tkáně, barvením kapaliny nahromaděné ve stísněném prostoru nebo difúzí barviva do volného prostoru. Tento jev je nejčastěji pozorován v pozdní fázi angiografie..\nSprávná interpretace angiografických obrazů je nemožná bez znalosti vzorců oběhu a distribuce kontrastní látky ve strukturách fundusu a bez zohlednění klinického obrazu onemocnění v každém konkrétním případě..\nFluorescenční angiografie jako nejdůležitější metoda pro včasnou diagnostiku choroidální neovaskularizace\nI. T. Kuprashvili.\nFluorescenční angiografie (FAG) je v moderní oftalmologii široce používána k diagnostice vaskulární patologie sítnice již více než 40 let a etablovala se jako standardní vyšetřovací metoda [1,5]. Vzhledem k dostupnosti nových metod léčby patologie sítnice, zejména choroidální neovaskularizace (CNV), se počet angiografických vyšetření prováděných ve specializovaných centrech více než zdvojnásobil. To zase zvýšilo zájem o metodu PAH, protože moderní léčebné strategie a rozhodování o intervencích jsou zpravidla založeny na použití této metody, která je „zlatým standardem“ pro klasifikaci CNV, podle studie o laserové koagulaci makuly (Macular Photocoagulation Study ).\nNavzdory neustálému zdokonalování a implementaci různých moderních a diagnostických metod nebyl FAG dříve používán v Ústřední poliklinice ruských železnic. Pacienti vyžadující PAH byli vyšetřeni ve specializovaných očních centrech se zpožděním, a proto byli léčeni včas nebo empiricky.\nPAH je minimálně invazivní procedura, která zlepšuje viditelnost malých cév a také hodnotí krevní oběh ve vaskulárním lůžku sítnice a choroidu obecně. Metoda navíc umožňuje podrobné posouzení velikosti, lokalizace, polohy a typu (skryté nebo klasické) CNV.\nV posledních letech, s příchodem anti-VEGF terapie (inhibitor vaskulárního endoteliálního růstového faktoru), byla metoda používána k léčbě všech typů neovaskularizace a některé kliniky začaly zanedbávat použití PAG a omezovaly se na diagnostiku CNV pouze pomocí optické koherentní tomografie (OCT). Odborníci se jednomyslně domnívají, že tyto dvě studie poskytují doplňující informace a anatomická data získaná OCT by měla být podpořena důkazy o tom, že existuje aktivní únik, který může poskytnout pouze PAH [2,11].\nOCT je neinvazivní vyšetřovací metoda, která má oproti fluorescenční angiografii výraznou výhodu, pokud jde o interpretaci patologie vitreoretinální kontaktní oblasti, jakož i kvalitativní a semikvantitativní studie makulárního edému v dynamice. Nemůže však nahradit fluorescenční angiografii při rozhodování o léčbě tří nejčastějších makulárních onemocnění, s nimiž se v každodenní praxi setkáváme: makulární degenerace související s věkem, diabetický makulární edém a okluze sítnicových žil..\nBez ohledu na vznik digitální fotografie zůstaly technické vlastnosti fluorescenční angiografie z velké části stejné jako ty popsané v prvních publikacích [3,4]. Při fluorescenční angiografii je fluorescenční látka injikována intravenózně; po krátké době se šíří krevním řečištěm podél cév cévnatky a sítnice . Stimulační světlo vstupuje do oka bariérovým filtrem a poté je v důsledku fluorescence látky emitováno světlo, které lze fotografovat a / nebo zaznamenávat videem.\nKvůli komparativní bezpečnosti postupu a převládajícímu trendu zneužívání angiografie jako metody dokumentující průběh onemocnění se v posledních letech zbytečně často používá fluorescenční angiografie. Stejně jako všechny ostatní diagnostické postupy se fluorescenční angiografie používá ke stanovení diagnózy, ke stanovení potřeby léčby nebo ke sledování dynamiky jednotlivých onemocnění. I přes dobrou toleranci a vysokou úroveň bezpečnosti je fluorescenční angiografie stále invazivní technikou, která může potenciálně vést k závažným vedlejším účinkům. Angiografii je proto třeba se vyhnout, pokud pro ni neexistují indikace..\nAngiografie by neměla být prováděna, pokud lze diagnostikovat bez ní nebo pokud postup nevede k žádným změnám v taktice léčby.\nAngiografie také není indikována jako „rutinní“ kontrola nebo pouze pro účely dokumentace, například u diabetického makulárního edému nebo makulární degenerace..\nAngiografie je často předepsána nepřiměřeně, zejména u nemocí patřících do následujících skupin:\ns věkem podmíněnou makulární degenerací s nespornou klinickou diagnózou bez očekávaných změn v taktice léčby;\nu diabetické retinopatie k diagnostice klinicky výrazného makulárního edému nebo jako „rutinní kontrola“ ;\ns nevysvětlitelnou ztrátou zrakové ostrosti v klinicky normálním stavu makuly. V tomto případě nelze od angiografie očekávat žádné další informace;\ns choroidálním melanomem. Angiografie v případě podezření na choroidální melanom poskytuje jen málo dalších informací;\ns uzávěrem sítnicových cév; obvykle je diagnóza stanovena bez angiografie. Nepopiratelné závěry týkající se povahy léčby lze učinit pouze v případě okluze žíly a teprve několik měsíců po okluzi těchto cév. Doposud je kontroverzní stanovit pomocí angiografie potřebu panretinální laserové koagulace s okluzí retinální žíly;\ns dědičnými dystrofiemi sítnice. Studie autofluorescence fundusu zpravidla poskytuje zcela úplné informace ještě dříve a podrobněji než fluorescenční angiografie, což je oprávněné pouze v případech, kdy existuje podezření na přítomnost exsudativních komplikací.\nStudie autofluorescence fundusu nedávno prokázaly výhodu této jednoduché a neinvazivní zobrazovací technologie v neexsudativních lézích fundusu. Studie autofluorescence fundusu odráží metabolický stav retinálního pigmentového epitelu (RPE) a kromě identifikace lézí RPE tato metoda pomáhá vizualizovat oblasti, kde dochází k aktivním degenerativním procesům. Analýza fenoménu autofluorescence ve fundusu slibuje, že se stane jednou z metod každodenní klinické praxe, zejména v neexsudativní makulární degeneraci související s věkem, jakož i pro včasné odhalení dědičné a získané degenerace sítnice. Hlavní výhodou této metody je včasná detekce morfologických změn, zatímco výsledky oftalmoskopie jsou stále normální . Studie autofluorescence fundusu může v zásadě nahradit invazivní fluorescenční angiografii pro všechny neexsudativní patologické procesy na sítnici . Autofluorescence fundusu může poskytnout více informací než fluorescenční angiografie a v některých případech je tato metoda jediným způsobem, jak detekovat morfologické léze (např. Makulární degenerace, chlorochinová retinopatie), což usnadňuje včasnou diagnostiku onemocnění sítnice. Neinvazivnost této metody jí dává hmatatelnou výhodu oproti fluorescenční angiografii, ale aby bylo možné rozhodovat o léčbě, je třeba provést více klinických studií, aby se prokázala její hodnota v klinické praxi..\nPAH je tedy zdrojem jedinečných informací, umožňuje velmi podrobné vizualizace sítnicové vaskulární sítě, podrobné studium krevního oběhu ve strukturách fundusu a stanovení integrity hematoretinální bariéry , což z PAH činí nenahraditelnou studii v oftalmologii.\nVyšetření fundusu fluorescencí\nFluorescence fundusu (FAGD) je nejúčinnější metodou, která před svou účinností předběhla i tak pokročilou techniku, jakou je optická koherenční tomografie. Oční lékaři přímo říkají, že neexistuje žádná hodná a úplná alternativa k fluorescenční angiografii sítnice.\nFyzikální jev fluorescence spočívá v absorpci vysokoenergetických kvant světla v důsledku působení některých látek, po které následuje emise dalšího kvanta, látka opouští excitovaný stav a přeměňuje se zpět na neutrální. Fluorescence je tedy vždy sekundární, tyto látky nemohou samy emitovat světlo, ale mohou tak činit až po excitaci jiným zářením..\nNa tom spočívá mechanismus studia fundusu oka metodou zavádění látek neškodných pro tělo do krve, které mohou po vystavení světlu fluoreskovat..\nPřirozeně z obrovského množství látek a sloučenin schopných fluorescence je doslova jen několik neškodných pro zavedení do krevního řečiště. V praxi FAGD používá pouze jednu, dlouho schválenou sloučeninu zvanou disodná sůl fluoresceinu nebo uranin. Suchá látka, připravená k použití, je jemně rozptýlený červenooranžový prášek, špatně rozpustný ve vodě. Rozpuštění se nejlépe provede mírným zahřátím rozpouštědla.\nKoncentrace roztoku je upravena na 10%, což přibližně odpovídá pH krve 7,4, pro lepší kompatibilitu léčiva se systémy podporujícími život v těle. To nevylučuje celou řadu bezpečnostních opatření pro pacienta, včetně vybavení pro nouzovou pomoc, dostupnosti sady antihistaminik, včetně těch silných, na podporu srdeční činnosti.\nTo vše může být vyžadováno u lidí s přecitlivělostí na složky léku: ačkoli je uranin považován za bezpečnou látku, u lidí s hypoalergenní reakcí na něj může mít fatální účinek až do plicního selhání a Quinckeho edému. A pro ty, kteří dobře snášejí tento konkrétní lék, může jeho podání vyvolat nevolnost nebo dokonce zvracení, závratě, ztrátu orientace v prostoru, bolesti hlavy.\nStudie sítnice (stejně jako přední části oka) pomocí fluorescenční angiografie byly možné pouze s vývojem digitálního fotografického a videozařízení, schopného pořídit několik desítek snímků za sekundu při daných vysokých hodnotách fotocitlivosti senzoru, a to při velmi nízké úrovni osvětlení... Dříve, v dobách analogové fotografie, kdy zpracování filmu a papíru zabralo hodně času, nebyla metoda tak rozšířená - i když samotná angiografie v látce vzrušené fluorescencí se používá od roku 1961..\nJak tento výzkum funguje? Pořídí se řada obrázků. Jsou barevné, i když každá série se provádí v monochromatické verzi, to znamená v červené, modré a zelené barvě. Tyto snímky jsou kontrolní, takže je lze v budoucnu porovnat s těmi, které byly získány po podání fluoresceinu..\nZavedení atropinu nebo podobné látky vyvolává drogovou paralýzu (mydriázu) žáka, takže může zůstat v maximální otevřené poloze po dlouhou dobu (až 40 minut).\nRoztok dvojsodného fluoresceinu se vstřikuje do žíly v dříve nalezeném místě uvnitř ohybu lokte. Rychlost jeho šíření krevním řečištěm, a tedy rychlost dosažení periferních částí oběhového systému, včetně očních bulv, závisí na rychlosti zavedení látky do žíly..\nBarvivo se rychle dostává do cév sítnice krevním řečištěm, doslova během několika sekund. Od okamžiku zahájení injekce se spustí chronometr, který sleduje časovou dynamiku procesu a pořídí se první angiografická fotografie. Jakmile se látka objeví v cévách, fotografování pokračuje rychlostí 1 až 2 výstřelů za sekundu.\nJak funguje barvivo\nNormální rychlost vstupu uraninu do žíly je obvykle taková, že celý objem léčiva obsaženého ve stříkačce je vstříknut do 8 až 10 sekund. Někdy je však vyžadován vysoký kontrast získaných obrazů, pak je vhodné, když jste pacienta předem varovali (při zvýšené rychlosti podávání léku jsou možné záchvaty nevolnosti nebo dokonce zvracení), zadejte jej do 2-3 sekund. Dochází k prudkému skoku v koncentraci fluoresceinu v krvi, což zvyšuje 2-3krát kontrast výsledných fotografií.\nČím více fluorescence, tím více postižených cév je v oku. Samotná metoda výzkumu využívající fluorescenční kontrastní kapalinu je založena na skutečnosti, že endotel lemující stěny všech krevních cév funguje jako bariéra nepropustná pro toxiny a cizí látky. Pokud je porušena integrita endotelu, snižuje se propustnost a propustnost kapilár, barvivo, jako cizí látka, jím již není zachováno a způsob osvětlení sítnice modrým světlem s vlnovou délkou 465-475 nm začne ozařovat fluorescenční látku. V reakci na to injekčně podaný lék začne zářit vzrušeným žlutozeleným světlem o vlnové délce 520-530 nm a obraz cévních lézí se objeví jako na dlani.\nMožné cíle výzkumu\nVypracování „vaskulární mapy“ sítnice, její angioarchitektoniky.\nVlastnosti krevního oběhu v cévách sítnice (v choroidu).\nStav hematoretinálních bariér.\nStudium hlavy optického nervu, stupeň jeho možného poškození.\nMéně často vyšetření stavu spojivky a duhovky.\nIndikace v oftalmologii\nKrátkozrakost, která při vysokých nastaveních dioptrií může nepříznivě ovlivnit zdraví očí.\nMožnost vzniku krevních sraženin v sítnici a v hlavní oční žíle. Hrozí slepota.\nMelanomové pigmenty nalezené v duhovce a sítnici.\nDetekce oddělení sítnice - aby se zabránilo úplné ztrátě zraku.\nVenózní a kapilární ruptury s krvácením u diabetes mellitus.\nS neurofibromatózou - dědičná léze pigmentových a nervových buněk.\nVe většině případů může lékař pomocí FAGD rozpoznat oční patologie, zvolit terapeutické metody až po laserovou koagulaci sítnice v případě jejího oddělení a sledovat výsledky dříve provedených lékařských opatření.\nAngiografické vyšetření přední části oka se provádí méně často. Hlavními problémovými body v něm budou neoplastická onemocnění spojivky a duhovky, stejně jako nástup rubeózy duhovky, to znamená vzhled nově vytvořených krevních cév.\nStudie sítnice se dělí na:\nChoroidální fáze se studiem celé vaskulární sítě lemující sítnici;\nKdyž se barvivo rychle vstříkne do žíly, objeví se jeho žluto-zelená záře v choriokapilárách po 8–14 sekundách expozice modrému světlu a maxima dosáhne za půl minuty. Raná fluorescence je charakterizována nepravidelností, naplněním sítnicových kapilár, jejich „mozaikou“. Fluorescence se stává rovnoměrnou v době, kdy se objeví laminární venózní průtok krve na okraji hlavy optického nervu (disk optického nervu). Pokud se tak nestane, můžeme hovořit o patologické povaze fluorescence sítnice..\nJeště předtím, než je centrální retinální tepna (CAS) naplněna barvivem, fluorescein ji kontrastně obarví současně se zabarvením kapilár fotocitlivé vrstvy fundusu. K tomu dojde přibližně 12 sekund po injekci fluoresceinu do žíly s postupným plněním cév v následujícím pořadí: nejprve prekapilární arterioly, kapiláry, poté postkapilární žíly a poslední - retikulární žíly.\nRychlost průtoku krve v temenních oblastech cév a v jejich centrálním kanálu uprostřed řezu se výrazně liší - u stěn je mnohem nižší. Krev ve středu cévy méně svítí, protože pochází ze vzdálených oblastí sítnice, kde je uranin dodáván se zpožděním, zatímco tok krve na stěnách cévy do ní vstupuje dříve z centrálních oblastí fundusu. K úplnému zbarvení žíly tedy dochází za 10–12 sekund a luminiscence cév sítnice rychle slabne, téměř současně s luminiscencí pozadí choroidu..\nCévy sítnice neobsahují barviva 10 minut po zahájení angiografie. Vycházející z cévního systému sítnice, barvivo intenzivně obarví skléru, choroidní tkáně a bazální laminu. Během studie také dochází k intenzivní barvě optického disku s fluorescencí jeho okrajů, která bude jasnější než ve středu disku. Žádná difúze barviva mimo disk.\nLékař by měl být schopen číst a rozlišovat účinky expozice fluoroforům na hematoretinální bariéry. Vnitřní bariéra jsou sítnicové cévy, kterými injikované barvivo neprojde. Jejich propustnost je možná, pouze pokud jsou poškozeny. Vnější bariéra je pigmentový epitel se silnými mezibuněčnými vazy, které zabraňují pronikání barviva do sítnice z choriokapilár. A štíty, v závislosti na množství pigmentu ve fundusu, pozadí fluorescence cévnatky.\nCo znamená hypofluorescence?\nStává se, že fluorescence během angiografie chybí nebo je podstatně menší, než by měla být v normálním stavu orgánu. Je nutné zjistit, zda je taková hypofluorescence důsledkem screeningu na pozadí, nebo kvůli nedostatku normálního průtoku krve v sítnici a sousedních tkáních..\nJe-li normální fluorescence snížena nebo zcela chybí kvůli překážce mezi jejím zdrojem a komorou fundusu, nazývá se tato akce stínění. Může to být objekt s nedostatečnou průhledností (zakalená čočka) nebo patologická bariéra (krevní sraženina ve sklivci). Úkolem lékaře je rozlišovat mezi hlubokými a povrchními překážkami.\nJe to druhá nejčastější příčina hypofluorescence. Je spojena s abnormalitami v průtoku periferní krve, a proto s nedostatkem barviva v požadovaných oblastech sítnice. Když je plnění žil zpomaleno (nebo jejich retrográdní), můžeme hovořit o okluzi, tj. Narušení průchodnosti krve v nich. Slabá kapilární mikrocirkulace krve (hypoperfúze) je často pozorována v přítomnosti patologií cév hlavního mikrocirkulačního kanálu, existujících patologických vazodilatací a Coatesovy retinopatie - vzácnost kapilární sítě.\nPatologii ve formě úplného zastavení kapilární mikrocirkulace lze rozpoznat pomocí retinopatie, která je důsledkem diabetes mellitus nebo radiačního poškození. Retinopatie může být také způsobena srpkovitou anémií s tvorbou ischemických oblastí - všechny anomálie budou hypofluorescenční na angiorgammu.\nPoruchy perfuze choroidů\nAbnormální zvýšení intenzity světla v obrazech fundusu. Může se jmenovat:\nOdchylky ve vývoji periferních retinálních cév.\nAbnormality přenosu choroidální fluorescence.\nExtravazální (přes zúžené cévy) odstranění fluoroforu.\nJsou detekovány již v první fázi angiografie, během prvních desítek sekund. Mezi takové anomálie patří křehkost krevních cév, přítomnost membránových bariér; anastomózy, aneuryzma, retinální hematomy. Všechny tyto abnormality jsou zdrojem difúze fluorescenčních barviv, který bude monitorován lékařem provádějícím angiografické vyšetření..\nEpiteliální pigment, pokud je poškozen jakéhokoli druhu, je také schopen snížit svůj bariérový účinek během přenosu choroidální fluorescence.\nZvýšení luminiscence pozadí v důsledku difúze membrány nebo cév (s poškozením jejich stěn) lze pozorovat v přítomnosti nedostatku pigmentů ve fundusu způsobeného fyziologickými důvody nebo albinismem - vrozeným abnormálním nedostatkem pigmentu v tkáních oka.\nJe možné správně interpretovat obrazy získané jako výsledek FAGD pouze tehdy, pokud jsou známy jak zákonitosti normálního, tak abnormálního krevního oběhu ve strukturách sítnice, a jasný klinický obraz každého případu onemocnění a porozumění distribuci barviva během fluorescenční angiografie.\nVýhody metody FAGD\nMetoda fluorescenční angiografie je v zásadě jedinečná a v kombinaci s počítačovým zpracováním získaných dat je nepravděpodobné, že by se něco podobného v účinnosti objevilo v příštích desetiletích. Je možné pouze chemicky vylepšit vlastnosti kontrastní fluorescenční látky injikované do žíly, díky čemuž bude dnes bezpečnější a dostupnější pro alergické pacienty..\nSamotná technika fluorescenčního osvětlení vaskulární sítě až po nejmenší větve kapilár a jejich jasná rozlišitelnost v obrazech umožňuje podrobnou analýzu stavu diagnózy, která neumožňuje dvojí interpretaci toho, co bylo vidět.\nFAGD je ve většině případů bezpečná metoda pro vyšetření sítnice. Všechny možné vedlejší problémy lze rozdělit na\nMírné, jako je nevolnost nebo méně časté zvracení.\nMírné, jako jsou autonomní příznaky, možné ve stupni ztráty vědomí, vyrážky na končetinách a těle, svědění.\nTěžký. Patří mezi ně anafylaktický šok a Quinckeho edém, který může být smrtelný. Takové případy jsou popsány v lékařské literatuře. Jsou extrémně vzácné, ale jejich možné projevy by neměly být přehlíženy..\nProjevy závažných případů by měly být označovány jako kategorické kontraindikace užívání dvojsodného fluoresceinu.\nFluorescence předního oka\nPro stanovení patologií v přední části oka se metoda používá o něco méně často, ale stále poměrně často ve srovnání s jinými hardwarovými technikami ve formě rentgenových snímků nebo počítačové tomografie. Obvykle používám FAGD v mikrochirurgii během předoperační diagnostiky:\nPoruchy krevního zásobení sítnice;\nPoruchy vaskulární vodivosti skléry nebo rohovky;\nDystrofie rohovky nebo hluboká traumatická jizva;\nV rehabilitačním období po oftalmologických operacích může být nutné neustále sledovat stav mikrocirkulace v orgánech vidění a včas identifikovat komplikace. V případech keratotomie (obnovení normálního vidění chirurgickým zákrokem na rohovce), keratoplastiky (transplantace rohovky) a pseudofakie (transplantace umělých čoček) bude použití FAGT také docela účinné a oprávněné.\nFluorescenční angiografie byla a zůstává prakticky jediným způsobem, jak přesně diagnostikovat možné nemoci vyskytující se na fundusu a sítnici. Nevýhody metody ve formě alergické nesnášenlivosti léku injikovaného do žíly jsou více než kompenzovány přesností diagnózy stanovené lékaři.\nMetoda fluorescenční angiografie\nOd roku 1961, po dílech Novotného a Alvise (1961), které ukázaly možnost sériového fotografování cév fundusu v kontrastu s fluoresceinem, získala výzkumná metoda zvaná fluorescenční angiografie fundusu (FAGD) zvláštní význam v diagnostice a patogenezi různých lézí sítnice a cévnatky. FAGD překonal dříve nedosažitelnou bariéru a umožnil studovat mikrocirkulaci oka in vivo. Intravenózní fluorescein kontrastuje s cévami přední části oka, cévnatky a sítnice, které lze vyfotografovat. Fluorescence krevních cév na pozitivních fotografiích je stanovena jako bílé pruhy na pozadí fundusu, na negativních fotografiích je poměr obrácen.\nPro fluorescenční výzkum se používají různé modely fotografických fotoaparátů: Retinofot-211, fundusové kamery od Orton PP-4 a RK-50 (Německo), japonské fotoaparáty od Canon a Torcon, poloautomatická manuální fundusová kamera Kowa KS-2 ”(Japonsko). Foto-štěrbinové lampy SL-ZO a SL-75 jsou vybaveny aparátem pro fluorescenční angiografii předního segmentu oka. V domácí praxi je nejoblíbenějším zařízením Ortonova automatická fundusová kamera. Toto zařízení má velmi krátký cyklus (dobíjení blesku mezi expozicemi) a blesk s vysokou intenzitou, který umožňuje použití filmu se střední citlivostí. Tato komora využívá speciální systém automatického podávání filmu poháněný motorem s vestavěným elektromagnetem. Fotografování se provádí sešlápnutím pedálu, aby výzkumník mohl soustředit veškerou svou pozornost na předmět studia. Fotoaparát je připraven k opětovnému fotografování za 0,5 sekundy, což zajišťuje dostatečně vysokou rychlost nepřetržitého fotografování. Synchronně se snímáním se počítají časové intervaly, které se promítají na film během angiografie.\nU fluorescenční angiografie s jakýmkoli fotoaparátem se uspokojivých výsledků dosáhne pouze tehdy, když jsou světelná emise blesku, propustnost vzrušujícího filtru, spektrum aktivace a fluorescence barviva, odrazivost sítnice, propustné spektrum bariérového filtru a fotocitlivost filmu optimálně vyvážené..\nFluorescein je slabá kyselina dibázová z xanthenové skupiny; používá se ve formě sodné soli, která je vysoce rozpustná ve vodě. Má velmi vysokou emisivitu, 95% absorbovaného modrého světla (maximální absorpce 480-500 nm) se transformuje do fluorescenčního světla (maximální emisní křivka odpovídá 525-530 nm). Po zavedení do krve se 80-85% fluoresceinu váže na plazmatický albumin. Tato spojení jsou však slabá a labilní a významně závisí na teplotě a pH krve. Díky své malé velikosti molekul a nízké molekulové hmotnosti fluorescein snadno proniká difúzí přes většinu biologických membrán. Barvení kůže a sliznic dosahuje maximálně 10 minut po podání, k uvolnění tkání z fluoresceinu dochází během 24-48 hodin.\nDistribuce fluoresceinu v očních tkáních byla studována řadou vědců (Ashton, Machemer, 1965; Cunha-Vaz, 1966) pomocí angiografických a histologických metod. Bylo zjištěno, že struktury tvořící krevně-oftalmickou bariéru normálně neumožňují průchod fluoresceinu. Patří sem sítnicové cévy s hustou vrstvou endoteliálních buněk vzájemně propojených obzvláště silnými mezibuněčnými spoji a vrstvou pigmentového epitelu, kde mezibuněčné prostory prakticky chybí. Současně fluorescein volně proniká skrz fenestrovanou stěnu choriokapilár a hromadí se v extravazálních prostorách cévnatky, obarví Bruchovu membránu (bazální vrstvu cévnatky) a skléru. Vrstva pigmentového epitelu zpomaluje přední difúzi fluoresceinu z choriokapilární vrstvy. Normálně fungující bariéry pro penetraci fluoresceinu do sítnice jsou v patologických podmínkách zničeny, což má zásadní význam pro interpretaci fluorescenčních angiogramů (tabulka 1-1).\nTabulka 1-1 Propustnost očních struktur pro fluorescein\nStruktura Propustnost Lokalizace bariéry\nRetinální arterioly a kapiláry Ne Endotelové buňky a jejich spojovací komplexy\nVelké choroidální nádoby Ne Endoteliální buňky\nBruchova membrána Ano\nPigmentový epitel Ne Buňky pigmentového epitelu a jejich spojovací komplexy\nPlavidla duhovky Ne\nCiliární epitel Ano\nPro získání dobrých angiogramů je nezbytné použití moderní fundusové kamery s vysokou rychlostí fotografování, standardizovaným zpracováním filmu, kontaktem s pacientem, průhledností očních médií, koncentrací, množstvím a způsobem podání fluoresceinu. Před angiografií je nutné připravit zařízení k provozu: zatěžovat filmem, instalovat počítadlo snímků, provést funkční test připravenosti sešlápnutím pedálu nebo tlačítka Start. Doporučuje se pacientovi vysvětlit význam studie a postup jejího provedení. Fluorescein, obvykle 5 ml 10% roztoku, se vstřikuje do ulnární žíly; maximální koncentrace barviva v cévách fundusu by měla být dosažena co nejdříve. Před zavedením fluoresceinu se pořídí fotografie bez filtru, poté se v červeném a zeleném světle pořídí kontrolní snímek v modrém světle, tj. začíná výzkum: Poté se rychle injektuje fluorescein a po 5-7 sekundách začne sériové fotografování (asi 20 snímků). Jednotlivé snímky jsou pořizovány s rostoucími intervaly. Ve fluorescenční studii jsou excitační a bariérové filtry vybrány tak, aby zcela absorbovaly všechny paprsky vycházející ze zdroje excitace (obr. 1-3).\nPostava: 1-3. Přenosové spektrum filtrů.\nPlná čára - modrá excitační křivka filtru (nebo emise), přerušovaná čára - žlutá bariérová křivka filtru, stínovaná část - pseudofluorescence.\nPokud je tato podmínka splněna, pak je obraz „vytvořen“ pouze fluoresceinem. Pro získání vysoce kvalitního kontrastního obrazu se používá ruský film RF-3 s citlivostí 1000-1200 reverzních rentgenových paprsků, který má zvýšenou citlivost na žlutozelenou část spektra..\nVětšina vědců, kteří studovali účinek fluoresceinu na tělo, zaznamenala jeho nedostatek toxicity, ale nejsou vyloučeny alergické reakce a abnormální citlivost na léčivo (Rosen, 1969; Wessing, 1969). Podle Moskevského výzkumného ústavu očních chorob. Helmholtz, během 1 500 studií byla u 4 pacientů zaznamenána alergická vyrážka, u 5 pacientů došlo ke kollaptoidnímu stavu, u 2 pacientů došlo k pyrogenní reakci a u 7 pacientů došlo ke zvracení. V 5-10% případů dochází ke krátkodobé nevolnosti. Všechny jevy rychle zmizely a žádný z nich nevedl k vážným následkům, ale literatura popisuje případy infarktu myokardu, plicního edému, laryngeálního edému, hypertenzní krize, která vyžaduje přijetí preventivních opatření. FAGD je kontraindikován u osob s anamnézou alergického šoku, stejně jako u osob trpících bronchiálním astmatem, tromboflebitidou. V angiografické místnosti by měly být nouzové zásoby. Před studií je vhodné provést intradermální test s fluoresceinem podle typu reakce Mantoux..\nInterpretace fluorescenčních angiogramů může být spolehlivá pouze s hlubokými znalostmi klinických rysů různých lézí fundusu a aplikací údajů FAGD na ně..\nZ kvantitativních metod pro hodnocení FAGD je třeba poznamenat prohloubení kalibrometrické metody. Kontrastovaná sítnicová céva má jasné hranice, v důsledku čehož se zvýší přesnost měření jejího průměru. V Moskevském výzkumném ústavu očních chorob. Helmholtz T.I. Balishanskaya a T.I. Forofonova navrhla vlastní modifikaci fluorescenční kalibrometrie, ve které je přesnost výpočtu kalibru sítnicových cév mnohem vyšší než v konvenčních studiích. Při fluorescenční kalibrometrii se průměr cévy zvyšuje o 10–15% vzhledem k tomu, že fluorescein obarví vrstvu plazmy umístěnou mezi centrální vrstvou krve a stěnou cévy.\nPři interpretaci FAGD v normě zaujímá významné místo stanovení fází průchodu fluoresceinu přes cévy fundusu. LOS ANGELES. Katsnelson, T.I. Forofonova (1990) navrhla izolovat časnou choroidální fázi (první výskyt fluoresceinu v choroidní nebo cilioretinální arterii), čas perfúze choroidů (mezi časnou choroidální fází a vrcholem choroidální fluorescence), časnou retinoarteriální fázi od kontrastní arteriální fáze po úplnou retinoarteriální fázi, čas úplné retinální systémy), časná retinovenózní fáze (kontrastující s parietální žílou), pozdní retinovenózní fáze, doba retinózního prokrvení (od časné žilní fáze do úplného kontrastu žilní sítě).\nU zdravých lidí ve věku 16 až 60 let je čas rané choroidální fáze 8,9 + 0,34 s, čas choroidální perfúze je 6,1 + 0,65 s, časná arteriální fáze je 10-12 s, čas retinoarteriální perfúze je 9,7 + 0,45 s, časná retinovenózní fáze - 11,2 + 0,45 s, retinózní perfuzní doba - 5,7 + 0,13 s (obr. 1-4, 1-5, 1-6, 1 -7, 1-8, 1-9). Přesný výpočet doby přechodu fluoresceinu je obtížný, protože doba „ruční sítnice“ závisí na rychlosti podání fluoresceinu, rychlosti fotografování, charakteristikách krevního oběhu.\nVe všech případech by měla být choroidální fáze oddělena od rané arteriální fáze následující po ní. Jejich časový posun naznačuje zpoždění choroidálního oběhu, které může mít diagnostickou hodnotu..\nKvalitativní interpretace angiogramů je založena na analýze poklesu a zvýšení fluorescence (hypo- a hyperfluorescence). Hypofluorescence může být způsobena blokováním fluorescence nějakou látkou nebo tkání, která je neprůhledná vůči žlutozeleným paprskům (krvácení, cysty sítnice, pigment atd.) (Obr. 1-10, 1-11, 1-12) nebo nedostatečné zásobení krví ( cévní okluze, avaskulární ischemické zóny, atrofie hlavy optického nervu) (obr. 1-13, 1-14). Hyperfluorescence je způsobena defekty pigmentového epitelu, který nevyšetřuje choroidální fluorescenci, extravazálním uvolňováním fluoresceinu patologicky změněnou stěnou cévy nebo akumulací fluoresceinu v patologických ložiscích (obr. 1-15, 1-16, 1-17).\nHyperfluorescence musí být odlišena od auto- a pseudofluorescence. Autofluorescence je způsobena přítomností přirozeně se vyskytujících fluorochromů, když struktury v oku fluoreskují, aniž by se obarvily fluoresceinem (např. Drúzy hlavy optického nervu) (Obrázek 1-18). Pseudofluorescence je způsobena schopností určitých tkání (skléra, myelinová vlákna) odrážet světlo tak intenzivně, že může napodobovat fluorescenci. Ohniska auto- a pseudofluorescence jsou viditelná na kontrolních snímcích ještě před zavedením fluoresceinu, a proto se často kombinují pod názvem „předinjekční fluorescence“.\nStudium mikrocirkulace hlavy optického nervu pomocí FAGD pomáhá při diferenciální diagnostice jeho edému, retrobulbární neuritidy, pseudo-kongesce, drúz, vaskulitidy, novotvarů a dalších patologických stavů. U glaukomu je ischemie hlavy optického nervu detekována před klinicky viditelnými známkami jeho léze, ale vizuální hodnocení poruch fluorescence disku je obtížné a nespolehlivé. V tomto ohledu T.I. Forofonova navrhla modifikaci metody denzitometrie fluorescenčního angiogramu zvané denzitometrické skenování. Zvyšující se intenzita mikrocirkulace disku je vyjádřena jako křivka. FAGD také ukázala, že oftalmoskopicky určené změny barvy disku (zarudnutí nebo zblednutí) nejsou vždy spojeny s jeho patologií..\nZde jsou stručné charakteristiky angiografického obrazu u některých onemocnění sítnice a optického nervu (L.A. Katsnelson, 1981). Když je spojení mezi Bruchovou membránou a retinálním pigmentovým epitelem přerušeno, dochází k hromadění serózního exsudátu s lokálním oddělením pigmentového epitelu. Oddělený pigmentový epitel má kopulovitý vzhled, táhne se a ztenčuje se; na fluorescenčních angiogramech se oddělení pigmentového epitelu jeví jako kulaté zaostření hyperfluorescence s jasnými hranicemi, protože v neporušených oblastech je pigmentový epitel pevně spojen s Bruchovou membránou. Při dlouhodobém oddělení pigmentového epitelu jsou narušeny procesy jeho metabolismu a je vytvořen jeden nebo více bodů, kterými serózní tekutina vstupuje do subretinálního prostoru, což způsobuje serózní oddělení neuroepitelu. Spojení mezi pigmentem a neuroepitelem je mnohem slabší, proto má oddělení neuroepitelu nejasné hranice a v oblasti může významně překročit oblast oddělení pigmentového epitelu.\nU centrální serózní choriopatie identifikace filtračního bodu na angiogramu významně zvyšuje pravděpodobnost úspěšné laserové koagulace.\nK terminálnímu defektu pigmentového epitelu dochází při absenci choroidální fluorescence skríningu pigmentu. Hlavními důvody jsou atrofie pigmentového epitelu a vrozená redukce pigmentu. Hyperfluorescence s poruchou pigmentového epitelu závisí na stavu pigmentového epitelu i choriokapilár. Typické změny na angiogramu: hyperfluorescence se objevuje v rané fázi, což odpovídá kontrastu cévnatky; fluorescence se zvyšuje souběžně se zvýšením koncentrace fluoresceinu v choroidu; v pozdních fázích angiografie nedochází ke zvýšení fluorescenční zóny nebo změnám jejího tvaru; fluorescence klesá ve fázi uvolňování fluoresceinu.\nFenestrované defekty pigmentového epitelu jsou pozorovány u retinálních dystrofií a makulárních ruptur, drúz, angioidních pruhů, chronických odchylek pigmentového epitelu a neuroepitelu atd..\nDrusen jsou akumulace metabolitů mezi pigmentovým epitelem a Bruchovou membránou. Způsobují mikrooddělení pigmentového epitelu, ze kterého se v průběhu času vyvinou fenestrované defekty pigmentového epitelu. Velké drúzy mohou blokovat fluorescenci v rané fázi angiografie, ale v arteriovenózní fázi se objevuje hyperfluorescence. U FAGD je obvykle detekováno více drusů než u oftalmoskopie.\nKonečný defekt pigmentového epitelu na angiogramu poskytuje úplné prasknutí sítnice v makulární oblasti a při lamelárním ztenčení jsou zachovány vnější vrstvy sítnice a nedochází k depigmentaci a atrofii pigmentového epitelu. Válcovité zesílení sítnice podél okraje mezery, zaznamenané makulárními otvory, je jakýmsi oddělením pigmentového epitelu, které v arteriovenózní fázi způsobuje slabou fluorescenci..\nCystický edém makuly se na angiogramu odhalí uvolněním fluoresceinu z periferních retinálních kapilár obklopujících avaskulární zónu. Fluorescence se postupně šíří od středu k periferii edému a vyplňuje cystické dutiny, což je v pozdní fázi angiografie dobře definováno ve formě jakési růžice.\nU centrální dysciformní chorioretinální dystrofie závisí angiografický obraz na stadiu a průběhu procesu. Oddělení pigmentového epitelu je jedním z prvních příznaků. Později choroidální cévy rostou do subretinálního prostoru s tvorbou subretinální neovaskulární membrány. V choroidální fázi angiografie je membrána kontrastována ve formě paprskového kola. V pozdějších fázích jsou podrobnosti neovaskulární membrány ztraceny, protože celá její zóna je intenzivně fluoreskující. Stěna nově vytvořené cévy se nestává bariérou pro fluorescein, který ji volně prochází. Ve fázi zjizvení jsou nově vytvořené cévy vyhlazeny a nahrazeny vláknitou tkání. Jsou detekovány defekty pigmentového epitelu a oblasti hypofluorescence v důsledku pigmentace a krvácení.\nS dědičnými lézemi makulární oblasti (Stargardtova choroba) angiogram odhaluje jednobodové defekty pigmentového epitelu, což s progresí atrofie pigmentového epitelu vede k obrazu areolární centrální atrofie choroidu.\nSektorová forma přední ischemické neuropatie má zvláštní angiografický obraz: neporušená část zrakového nervu poskytuje normální fluorescenci a postižený sektor je v pozdní fázi angiografie kontrastován nebo vůbec není kontrastován. Studie choroidální cirkulace ukázala defekt plnění v sektoru odpovídající lokalizaci procesu.\nVícenásobné fluoresceinangiografické projevy vaskulárních lézí fundusu (diabetická retinopatie, trombóza centrální retinální žíly a jejích větví atd.) Vyžadují samostatné zvážení. Poukážeme pouze na to, že identifikace neproplachovaných oblastí sítnice (fokální kapilární okluze) je ve většině případů možná pouze u FAGD, protože právě tyto oblasti iniciují vývoj nově vytvořených cév a ty pak vedou k nevratným závažným komplikacím až po slepotu a smrt očí. Hodnotu FAGD je v těchto případech obtížné přeceňovat. Včasná laserová koagulace ve většině případů předchází vážným následkům.\nSpolu s FAGD lze provést fluorescenční angiografii předního segmentu oka: duhovky, perilimbální sítě a cév spojivky. Můžete tedy získat další informace o cévních změnách v cévních onemocněních oka (obr. 1-19, 1-19a, 1-20).\nVývoj metody FAGD je spojen s touhou po jejím technickém zdokonalení. Použití stereoseparátoru vám umožní získat stereangiogram, který lze použít k posouzení trvanlivosti patologického zaostření.\nV posledních letech se rychle rozvíjejí systémy pro angiografický výzkum a systémy pro zpracování digitálního obrazu. Byla použita nová generace oftalmologických přístrojů: fundus kamera PP-450 se základním systémem BA5-420 od společnosti Zeiss (Německo), kamera IMAGE-net-640 od společnosti Topkon (Japonsko), systém SARI TM společnosti ECOM LLP (Rusko). Neustálá registrace průchodu barviva na monitoru a možnost následného počítačového zpracování videozáznamu významně zvyšují množství přijímaných informací..\nKvantifikace propustnosti hematoencefalické bariéry pomocí fluoresceinu jako indikátoru (fluorofotometrie) je velmi slibná..\nKe studiu choroidální cirkulace je vhodné použít jako barvivo indokyaninovou zeleň. Je vzrušený a vyzařuje v infračervené oblasti, přičemž eliminuje stínící účinek pigmentového epitelu.\nZajímavá data byla získána s fluorescenční angiografií předního segmentu oka, zejména perilimbální zóny, s iridoangiografií.\nFluorescenční angiografie tak umožnila přejít od statického pozorování klinického obrazu onemocnění k dynamické analýze vlastností mikrocirkulačních poruch, které mají revoluční účinek na studium patogeneze chorob fundusu, jejich diagnostiku a léčbu..\nVedoucí oftalmologického oddělení, lékař - oftalmolog na multidisciplinární klinice Sante Clinic, Moskva. Člen Asociace pro interdisciplinární medicínu.


Moto helma Premier Bliss, černá matná - GlobalMoto.cz\nHlavní strana > Moto helmy>Otevřené>Moto helma Premier Bliss, černá matná\nEAN: 8595662526125 8595662526149\nOtevřená moto helma Premier Bliss byla vyvinuta pro uspokojení všech potřeb motorkářů jak pro jízdu v městském provozu, tak pro jízdu mimo město. Hlavní důraz u tohoto modelu je kladen na design, maximální pohodlí, lehkost, viditelnost a svěžest. Helma je homologována podle ECE 22-05 zákona.\nOtevřená moto helma Premier Bliss černá matná\nMoto helma Premier Bliss byla vyvinuta pro uspokojení všech potřeb motorkářů jak pro jízdu v městském provozu, tak pro jízdu mimo město.\nU helmy Premier Bliss je kladen hlavní důraz na design, ale zároveň se vyznačuje maximálním pohodlím, lehkostí, viditelností a svěžestí.\nVnější skořepina je vytvarována z termoplastového materiálu s vysokou odolností vůči nárazům, vnitřní skořepina je vytvarována z materiálu EPS s proměnnou hustotou ve dvou různých velikostech tak, aby zajistil co nejlepší absorbci energie v důsledku nárazu. Vnitřní výstelka je kompletně vyjímatelná a pratelná, vyrobena z antialergického materiálu.\nVentilační systém je zajištěn uzavíratelným dvouzónovým systémem na čele a na zadní části skořepiny. Tento mechanismus zaručuje dokonalé proudění vzduchu a zaručuje svěží vnitřek helmy.\nVnější plexi je odolné proti poškrábání. Helma Premier Bliss je vybavena vnitřní slunčení clonou, jejíž mechanismus lze jednoduše spustit na levé straně skořepiny.\nStejně jako ostatní helmy Premier, helma Premier Bliss je homologována podle ECE 22-05 zákona. Velikosti skořepiny jsou dostupné od velikosti XS do velikosti XL.\nvnitřní skořepina: EPS\nvýstelka: antiaalergický vyjímatelný materiál\ndvouzónová ventilace na čele a zadní části skořepiny\nhledí vybavenou úpravou proti poškrábání\nřemínek s mikrometrickou rychloupínací sponou\nnejnovější homologace ECE 22-05\nvelikosti skořepiny XS - XL\nhmotnost: 1350g ± 50g\nbarevná mutace: bílo-stříbrná\nMaximální ochrana a bezpečnost jsou hlavní požadavky všech přileb Premier.\nVývoj a výroba helem Premier klade důraz především na estetickou, technickou a ekonomickou stránku. Každá helma Premier obsahuje všechny tyto prvky, které odůvodňují velmi vysokou bezpečnost a standard kvality.\nVýzkum, výroba a neustálá kontrola kvality jsou záruky pro bezpečnost a dlouhodobý výkon helem Premier.\nKaždý model moto helem značky Premier prochází veškerou kontrolou týkající se materiálů, výrobků a výroby. Testy v laboratořích provádějí nejsofistikovanější stroje tak, aby byla dodržena kvalita a kontrola všech součástí helmy.\nNa výrobu helem Premier jsou požity nejdražší a nejpokrokovější materiály: uhlíkové vlákno, Dyneema, Vectran, epoxidové pryskyřice pro skořepiny, Lexan pro výrobu hledí a antialergické materiály pro vnitřní výstelku.\nVýzkumy, výroba a neustálé kontroly kvality jsou naše záruky pro bezpečnost a dlouhodobý výkon helem Premier\nStyl ježdění Cestovní, Cruiser


Oslavenec Hlinka dostal květináč - Sport.cz\n10. listopadu 2006 21:09 - HELSINKY\nKapitán hokejové reprezentace Jaroslav Hlinka měl v pátek 30. narozeniny a s originálním dárkem pro něj vyrukoval ještě na pražském letišti kustod Petr Bílek. Na cestu do Helsinek mu daroval květináč. "To jsou jeho typické fórky. Musel jsem tu kytku ale nechat v Ruzyni, patřila totiž k místnímu vybavení," usmíval se Hlinka, podle nějž většina spoluhráčů netušila, že slaví narozeniny.\n"Jsou sice kulaté, ale já třicítku za žádný životní předěl nepovažuji a těžko něco slavit, když jsme na akci národního týmu. Při tom listopadovém termínu mi to tak vychází dost často."\nManželka Hlinku ale překvapila tajenou oslavou, když mu do restaurace sezvala nejbližší přátele, včetně sparťanského spoluhráče Hlaváče. "Ušila to na mě, aniž bych něco tušil, ale bylo to příjemné posezení s kamarády."\nTřicítku si pak stihl připomenout i v rodinném kruhu. "Dcera Natálka má za pár dnů svátek, tak jsme dostali společně dort. Byl ale ve tvaru želvy, jak si přála malá. Já žádné extra dárky nevyžadoval, i když je příjemné něco dostávat."


V londýnském Hyde Parku se plamenně řeční o Iráku – Novinky.cz\nV londýnském Hyde Parku se plamenně řeční o Iráku\nV londýnském Hyde Parku v proslulém Speaker's Corner stojí každou neděli "Saddám Husajn" a vykřikuje do světa: "Vive la France" a "Es lebe Deutschland" (Ať žije Francie, Ať žije Německo). Kousek od řečníka v masce iráckého diktátora požaduje jakýsi muž s naondulovanými šedinami zřízení světového parlamentu.\nstředa 19. března 2003, 13:24 - LONDÝN\n"Britský lid si ji nepřeje a přesto ji bude vést," volá muž směrem ke kolemjdoucím, z nichž někteří se skutečně na chvíli zastaví, aby si jej poslechli.\nV Řečnickém koutku je nával\nKdo si v Londýně myslí, že nutně musí veřejně vyjádřit svůj názor, může v neděli přijít do Hyde Parku, do tzv. Speaker's Corner, neboli řečnického rohu. Severovýchodní roh největšího londýnského parku je totiž od roku 1872 pevnou institucí - tehdy parlament zákonem zaručil možnost svobodného vyjadřování názorů. Scházejí se tu náboženští nadšenci i političtí horlivci, vylezou si na žebřík a řeční. Řečnit se bude také tuto neděli a právě konflikt kolem Iráku zajistil řečnickému roku nové protagonisty.\nV Hyde Parku zní křik i pískot\nPravda má přitom mnoho tváří: hned vedle Saddámova imitátora bouří postarší muž proti kolonialismu jako kořeni všech konfliktů. "Amerika zneužívá OSN," křičí muž. To si ale nechce nechat líbit jeden z posluchačů, zřejmě Američan: "Kdyby nebylo USA, tak byste vy Britové dnes mluvili německy," rozčiluje se, až brunátní v obličeji. "Mají snad Američané tolerovat, když jim letadla vrážejí do domů?" klade řečnickou otázku. Odpovědí mu jsou souhlasné i nesouhlasné výkřiky a pískot.\nHvězdou dne je komunista\nJen malý zájem vzbuzuje se svými songy zpěvák doprovázející se na kytaru. Více pozornosti věnují náhodní posluchači komunistovi, který chce odstranit kapitalismus, aby navždy zabránil válkám. Bez papíru dokáže mluvit celé hodiny.\nAmeričan terčem slovních útoků\nMladý Američan se chtěl původně v Hyde Parku pouze hluboce zamyslet nad životem, ale náhle se stává zástupcem dnes tolik sporného státu: "Byl už jsi někdy v Zimbabwe?" volá na něj jeden z posluchačů za souhlasného pokřiku dalších. "Vy se přece vždycky vměšujete, jen když jde o vaše zájmy!" předhazuje Američanovi a zřejmě tak naráží na situaci v africké zemi, kde jsou na denním pořádku útoky na bílé farmáře a na jejich majetek.\nStařík řeční pravidelně již deset let\nMalinký stařík na ještě menší stoličce hlásá do světa, jak jsou Bush a Blair "zkorumpováni mocí". Chodí sem již deset let a obvykle mluví o evoluci, ale dnes přizpůsobil obsah svého vystoupení aktuální situaci. Ztělesňuje tak hlavní změnu v úloze Speaker's Corner: dnes se tu mluví především o světové politice.


Foto obraz na plátně Tygr | MALL.CZ\nNacházíte se zde: Úvodní strana›Domácnost›Interiérové doplňky›Rámečky, obrazy›Obrazy› Foto obraz na plátně Tygr\nFoto obraz na plátně Tygr\nObraz vytištěný na plátně canvas Tygr ve velikosti 100×70 cm je perfektní dekorací pro každou zeď. Vytištěný fotoobraz Tygr se ničím neliší od klasických obrazů na plátně. Plátno má stejnou záruku životnosti a tisk umožňuje reprodukovat barvy motivu a jeho nejmenší detaily. Celý popis\nZáruka: 24 měsíců (IČ 24 měsíců) Kód: 100022877360\nObraz vytištěný na plátně canvas Tygr ve velikosti 100×70 cm je perfektní dekorací pro každou zeď. Vytištěný fotoobraz Tygr se ničím neliší od klasických obrazů na plátně. Plátno má stejnou záruku životnosti a tisk umožňuje reprodukovat barvy motivu a jeho nejmenší detaily.


Pryskyřník (Ranunculus repens), pěkná tráva\nPryskyřník ( Ranunculus repens ) je dobře známý dětem, které baví, když je podvádí kamarádovi pod bradou: protože žlutá barva květu se na kůži odráží s bledší barvou blížící se této máslo, řekne mu „Miluješ máslo!“. Kdo tohle nehrál?!\nTaké známý jako Bassin d'Or, Hen's Foot nebo Creeping Buttercup, Buttercup je vzpřímená, pubertální a rychle rostoucí trvalka, která je velmi odolná.\nStonkové listy jsou nízké, trojúhelníkového tvaru se 3 laloky, každý rozřezaný na 3 ozubené segmenty, z nichž prostřední je dlouhý stopkatý.\nNa konci rozvětvených stonků se rozvíjejí zlatožluté květy s 5 okvětními lístky, které osvětlují louky a krajnice u krajin. Pryskyřník však může také skončit napadáním vašeho trávníku nebo příjezdových cest díky jeho běžcům, které mu umožňují zakořenit se shora dolů a pokrýt velké plochy. Kromě toho jsou jeho kořeny silné a zůstávají dobře zakotveny v zemi. Po květinách následují špičaté zelené plody (nažky).\nKvetoucí: Hlavně od května do července\nIdeální půda a expozice pro pryskyřník\nBlatouchu se daří ve vlhké, bohaté a kompaktní půdě, nejlépe kyselé až neutrální, zvláště ne vápenaté.\nNení možné zasít pryskyřníky, samy se samy seží a příliš rychle se množí běžci.\nJak omezit expanzi pryskyřníku\nPokud jsou na vašem trávníku pryskyřníky, všimnete si, že průchod sekačky odstraní pouze budoucí květiny a semena, ale stonky a běžce se budou nadále rozvíjet.\nMusí být proto vytaženy. Aby to bylo možné, protože jsou kořeny odolné, je lepší zasáhnout, když je půda mokrá, buď na konci zimy, kdy se Země rozmrzla, nebo na jaře po deštivých epizodách, pomocí vidličky nebo grelinette.\nNemoci, škůdci a paraziti pryskyřníka\nPryskyřník sotva zná žádné nepřátele, naopak dokonce i býložravá zvířata jej přirozeně opouštějí na svých loukách, protože je jedovatý.\nKde nechat pryskyřník růst\nPryskyřník je určitě „plevel“, ale zhoršuje se to! Mohou se vám líbit její žluté květy na rozkvetlé louce nebo v „přírodní“ zahradě, ale oceníte také, když ji necháte pokrýt půdu u nohou vašich ovocných stromů, místo abyste ji nechali holou.\nRanunculus odrůdy blízké blatouchu\nRod Ranunculus má téměř 400 druhů, z nichž je dobře známý Ranunculus zahradní nebo Ranunculus květinářství ( Ranunculus asiaticus ). Ficaire nebo False pryskyřník ( Ranunculus ficaria ) může být také invazivní, pryskyřník s listy Graminea ( Ranunculus gramineus ) má rád více v suchých oblastech na jihu Francie, motolice velká ( Ranunculus lingua ) je rostlina chráněného břehu řeky ve Francii ...


ŽENA-IN - Hormony jako klíč k hubnutí i překážka. Takhle je zkrotíte ve svůj prospěch\nTěmito dvěma hormony, které do značné míry řídí náš metabolismus včetně pocitů sytosti a hladu, jsou ghrelin a leptin. Pojďme si stručně a jednoduše vysvětlit, na jakém principu fungují a proč mají takový vliv na to, jak vypadáme. Nakonec si prozradíme i to, jak oba hormony zkrotit.\nGhrelin tvoří buňky v žaludku, odkud se krví dostává do mozku. Lidově se mu říká hormon hladu a funguje na jednoduchém principu. Když je žaludek prázdný, hladina ghrelinu se zvýší a mozek dostane signál, že má mít hlad a začne toužit po jídle.\nTo je velká komplikace při držení diety. K hubnutí je důležité spálit víc energie, než kolik do sebe dostaneme v jídle, tedy dostat se do takzvaného kalorického deficitu. Jenže kalorický deficit vede ke zvýšení hladiny ghrelinu, a mnohdy se tak stává, že po nějakém čase hladovění dojde k přejedení a shozená váha je zpátky. Jojo efekt jistě všechny znáte minimálně z vyprávění.\nV tukové tkáni vzniká hormon leptin. Tomu se naopak často přezdívá hormon sytosti. Když jeho hladina stoupne, dává to mozku signál, že jsme sytí a již tedy není potřeba pokračovat v jídle. Při kalorickém deficitu jeho hladina klesá, a proto se objevuje hlad. Nabízí se ovšem otázka, proč jsou obézní lidé obézní.\nLeptin vzniká v tuku, kterého mají hodně, a proto by se přeci měli cítit pořád najezení. Jenže tak jednoduché to bohužel není. Je tu totiž zrádnost v podobě leptinové rezistence, která se právě často týká lidí s kily navíc. Když se člověk dlouhodobě přejídal nebo konzumoval nevhodné potraviny, má leptin dlouhodobě vysoko, mozek začíná být vůči jeho signálům imunní a pocit sytosti se po jídle nedostaví nebo je třeba si dopřát nadměrné množství.\nVytváří se zkrátka takový začarovaný kruh. Ano! Obézní lidé za to, že se jim nedaří shodit, mnohdy tak úplně nemohou. Mají to totiž kvůli leptinové rezistenci často složitější než hubenější jedinci s pár kilogramy navíc.\nAle i pro ty, kteří netrpí přímo leptinovou rezistencí, může být hubnutí obtížné. Vlastní tělo nám ho totiž všemožně ztěžuje a hází nám klacky pod nohy. Nechce abychom byli hubení, protože si pamatuje doby, kdy bylo třeba si udělat pořádné tukové zásoby na časy hladomoru a nedostatku. Jedna studie například zjistila, že během šestiměsíční diety stoupla koncentrace ghrelinu (hormonu hladu) v krvi o 24 %. A to znamená jediné hlad, hlad, hlad a zase hlad.\nAle nebojte se, nic není beznadějné. Oba hormony se dají určitými způsoby udržovat na uzdě. I když dostat se z leptinové rezistence je běh na dlouhou trať. Co byste měla udělat, aby šlo hubnutí snáz?\nDrastické diety, při kterých budete jíst jen salát se salátem a zajídat ho salátem, nejsou tou správnou cestou. Hormony se vám zblázní a dříve nebo později se přejíte.\nTaké je důležité vyhýbat se výkyvům váhy, které jsou s extrémními dietami spojené. Z tloušťky do vyhublosti během chvíle to také tělo důkladně zmate a poplete hormony. S výpočtem optimálního kalorického deficitu a jeho sledováním vám pomůžou různé aplikace.\nKlíčem k hormonální rovnováze je také optimální spánek, kolem osmi hodin denně. Ale pozor! Hormon hladu zvyšuje nejen jeho nedostatek, ale může to udělat i nadbytek. Spánek dlouhý třeba deset hodin denně tedy také není tou správnou cestou.\nCo se týče jídelníčku, soustřeďte se na dostatečný příjem bílkovin, které dokážou zasytit na delší dobu, protože je tělo pomaleji tráví. Bílkoviny najdete v mase, vejcích, luštěninách, mléčných výrobcích apod. Zasytí vás také tuk. Neznamená to, že máte jíst každý den bůček, ale před nízkotučnými potravinami dejte raději přednost těm polotučným. Odtučněné jogurty totiž navíc obsahují pro tělo nevhodná zahušťovadla.\nDůležitý je i příjem omega-3 mastných kyselin, ty najdete v zejména v rybách, jako je losos či makrela, a v semínkách a oříšcích. Přesto jich pravděpodobně přijímáte málo, takže v tomto případě nejsou od věci ani doplňky stravy. Omezte jednoduché cukry, které se nacházejí ve sladkostech a jídlech z fast foodu.\nS hormony pomůže i pravidelný sport. Budování svalové hmoty je důležité pro snížení množství ghrelinu v těle.\nPro hubnutí je zásadní snížit kalorický příjem. Ale při dlouhodobém deficitu přestanou hormony pracovat ve váš prospěch. Proto tělo čas od času vyšokujte. V praxi to znamená, že po dvou týdnech diety si dáte den, kdy toho sníte o něco víc než obvykle. Pomůže to snížit ghrelin a zvýšit leptin.\nNeméně důležitá je i správná technika jídla. Klid, pomalé jezení a důkladné žvýkání může zásadně ovlivnit množství potravy, kterou do sebe dostanete. S tím vám může pomoci i používání dětského příboru.\nV neposlední řade je důležitá pravidelnost, díky které se vyhnete záchvatům vlčího hladu.


Jak na pokožku bez akné? – Whity\nJak na pokožku bez akné?\nPosted by whity.cz on 10.4.2018\nKrásná pleť = spokojená žena!\nDomácí péče o vlasy aneb vsaďte na home-made!\nSkoro každý si v pubertě prožil období, kdy jeho hormony nebyly v úplné rovnováze, a to se projevilo na jeho pleti. Ale není pravidlem, že tato nepříjemná vada na kráse se objeví jen na pleti teenagerů. Je mnoho potenciálních důvodů, proč právě Vy trpíte tímto onemocněním (ano, akné se řadí mezi onemocnění). Asi nejčastější příčinou je menstruační cyklus, kdy Vaše hladina hormonů létá nahoru a dolů jak na horské dráze. Níže naleznete několik rad, které Vám pomůžou se zbavit (nebo alespoň zredukovat) akné na pleti.\nNoste méně make-upu\nAsi každý ví, že na kůži máme póry. Když se tyto póry něčím zacpou a nemůžou dýchat, vzniká akné. To se právě děje, když máte na sobě celý den těžký a neprodyšný make-up. Tím, že si několik dní dáte pauzu od líčení, dáte pleti možnost dýchat a odpočine si. To je také důvod, proč byste se měli na noc odličovat a dát pleti pauzu alespoň když spíte.\nPoužívejte kvalitní peelingy\nI když se možná nelíčíte, dostává vaše pleť do sebe hodně nečistot z vnějšiho světa. Všechen prach se usazuje ve Vašich pórech a vzniká akné a černé tečky. Kvalitní peelingy Vás zbaví všech nečistot a odumřelé kůže. Takový peeling si můžete udělat i doma, stačí ktomu jen suroviny, které najdete v kuchyni: kokosové máslo, namletá káva a třtinový cukr. Můžete s domácími peelingy experimentovat a najít so ten, který Vám sedí.\nNepoužívejte vysušující přípravky\nNejhorší, co můžete udělat, je vysušení. I mastná pleť musí byt hydratovaná, protože když mastnou pleť vysušíte, začne se ještě víc mastit, aby se mohla hydratovat. Mastná pleť – pleť nedýchá a vzniká akné. Snažte se vyhnout vysušujícím micelárním vodám a přípravkům s alkoholem. A pokud je chcete i tak používat, následně pleť hydratujte pořádným množstvím krému.\nPoraďte se s dermatologem\nPokud je Vaše akné opravdu špatné a žádná kosmetika nepomáhá, obraťte se na dermatologa, který dokáže určit, jaký typ akné máte, a předepíše vhodné léčivo. Většinou doporučí hormonální antikoncepci, která srovná hladinu hormonů v těle. Další možností jsou přípravky na kůži, které pomalu vysouší pokožku a obsahují, takže se lepší místa, kde se vyskytuje akné, ale okolní kůže není úplně zasažena.


Rozjetý Seattle se dnes rozloučí s Torontem - Sport.cz\n1. července 2007 11:48\nNejlepší sezonu za poslední čtyři roky zažívají baseballisté Seattlu. Mariners mají nyní na svém kontě sedm výher v řadě; díky nim se přiblížili LA Angels, kteří zatím kralují Západní divizi Americké ligy. Potěší Seattle své fanoušky i dnes v utkání s Torontem?\nPokud si chce příznivec Mariners zavzpomínat na zlaté časy svého týmu, musí v novinách zalistovat až na začátek 21. století. Tehdy pod vedením trenéra Pinielly, současného kouče Cubs, dokázali vyhrát přes 100 utkání základní části a i když Světovou sérii nezískali, měli určitě přinejmenším respekt soupeřů. Ten se po Piniellově odchodu postupně vytrácel. Ještě v sezoně 2003/2004 skončili Mariners s bilancí 93-69 a jen těsně nedosáhli na play off. Od té doby to ale s nimi šlo s kopce - v dalších třech sezonách skončili pokaždé na úplném dně své divize. To se ale, jak se zdá, změnilo. Podceňovaný Seattle se nyní rozjel a s bilancí 44-33 už na Angels příliš neztrácí. Jeho formu nyní odnesly Pittsburgh a Cincinnati, kteří v sériích hraných na tři zápasy s Mariners pokaždé jednou uspěli a dvakrát prohráli, poté Boston, který třikrát kapituloval, a nyní i Toronto, jež Seattlu podlehlo nejprve 3-5 a poté 3-8. Úkol zastavit motivované pálkaře Blue Jays dnes v Seattlu dostane zkušený Jeff Weaver. Tomu se na rozdíl od jeho týmu vůbec nedaří; v polovině května měl na svém kontě šest velmi nepovedených zápasů a pochopitelnou bilanci 0-6 a navíc se dostal na listinu zraněných hráčů poté, co si poranil rameno. Katastrofální sezona se ale v tomto momentu, jak se zdá, obrátila: po měsíční absenci odházel zatím čtyři zápasy s bilancí 4-2, přičemž jedenáct dní staré utkání s Pittsburghem, v němž vydržel na hřišti celých devět směn a nepustil jediný oběh, se určitě řadí mezi nejpovedenější v celé jeho kariéře.\nProti Torontu se ovšem Weaverovi nikdy příliš nedařilo - z patnácti utkání si odnesl bilanci 5-9 a nelichotivý průměr 5.68 bodů na zápas. Uvidíme, jestli bude historie platit i nyní. Momentálně se totiž Blue Jays příliš dobře nevede. Poté, co na začátku tohoto týdne vyhráli čtvrtý zápas v řadě, kapitulovali s Minnesotou, den nato ji sice porazili 5-4, ovšem další den s ní znovu prohráli a následně nezvládli ani dva duely se Seattlem. Torontu se proto velmi hodí, že dnes může na kopec poslat nadhazovače Shauna Marcuma. Pětadvacetiletý hráč je letos spolu s veteránem Royem Halladayem nejspolehlivějším členem rotace Blue Jays. Marcum až do poloviny května hrál jen jako součást bullpenu, to znamená, že nastupoval až v pozdějších směnách. Poté ho ale klub nechal také zápasy zahajovat. A vyplatilo se. Tampě během šesti směn nejen, že nepovolil žádný oběh, nepovolil jí dokonce ani jediný odpal. Z dalších osmi zápasů se mu potom nepovedly jen dva a ani v nich neprohrál; v posledních čtyřech utkáních potom zářil, když během téměř 28 směn povolil soupeřům dohromady pouhých pět oběhů.\nNa Seattle Marcum ještě letos nenarazil a jeho první konfrontace s rozjetým soupeřem bude určitě zajímavá. Lepší nadhazovač je dnes na straně hostujícího Toronta, ovšem domácí Mariners mají vynikající formu. Bookmakeři proto zápas považují za naprosto vyrovnaný a na oba soupeře vypsali kurs 1.91.