У великих містах необхідно створювати зручні транспортно-пересадочні вузли для населення | Строительный портал BuildPortal\nУ великих містах необхідно створювати зручні транспортно-пересадочні вузли для населення\nМісцева влада у великих містах України має докладати усіх зусиль, щоб створювати зручні транспортно-пересадочні вузли (ТПВ) для пасажирів. Такую вимогу містить ДБН “Планування і забудова територій”\n953 18.12.2019 в 08:52\nРішення щодо розміщення таких вузлів повинні відображатися у генпланах\nМісцева влада у великих містах України має докладати усіх зусиль, щоб створювати зручні транспортно-пересадочні вузли (ТПВ) для пасажирів. Це потрібно, щоб мешканці міст могли комфортно та швидко пересісти з одного виду транспорту на інший. Також це сприятиме налагодженню транспортної системи в містах та ефективному розподілу пасажиропотоків.\nПро це написав Президент Конфедерації будівельників України Лев Парцхаладзе на своїй сторінці у Facebook.\n«Що таке транспортно-пересадочний вузол? Це коли всі види транспорту зручно поєднані між собою і пересадка з одного виду на інший займає мінімум часу та не завдає зайвих незручностей. Так зазвичай працює транспорт у багатьох європейських містах і країнах. Ми теж маємо запозичувати цей позитивний досвід. Тим паче, що в нових будівельних нормах вже містяться вимоги щодо створення зручних транспортно-пересадочних вузлів у великих містах. І місцева влада має вже це брати за основу і впроваджувати. Адже це комфорт людей» - зазначив він.\nЗа словами Лева Парцхаладзе, транспортна логістика великих міст має оптимізуватися, саме тому, згідно з будівельними нормами, рішення щодо розміщення таких вузлів повинні відповідно відображатися у генпланах та комплексних схемах транспорту великих міст.\n«Транспортно-пересадочні вузли повинні забезпечувати максимально комфортну та швидку пересадку пасажирів з одного виду транспорту на інший. Тому дальність пішохідних підходів до зупинок у ТПВ не повинна перевищувати 200 м, а витрати часу на здійснення пересадок - не більше 10 хвилин з урахуванням часу на очікування» - додав президент КБУ.\nВін підкреслив, якщо ж проектуванням передбачено перевищення дальності пішохідних підходів, то для скорочення витрат часу на пересадку потрібно використовувати локальні транспортні системи - ескалатори та травелатори.\n«Зазвичай такі транспортно-пересадочні вузли розміщуються в периферійній зоні міст або на підходах до центру міста для обмеження в’їзду в центральну зону індивідуального транспорту. Наприклад, при в’їзді у місто, біля станцій метро і зупинок громадського транспорту, у місцях перетину основних магістралей», - сказав Лев Парцхаладзе.\nЗа його інформацією, такі зміни сприятимуть формуванню якісних взаємозв’язків між маршрутними мережами пасажирського транспорту, кращому регулюванню пасажиропотоків та підвищенню зручності при здійсненні пересадок пасажирів між різними видами транспорту.\nДБН “Планування і забудова територій”, в якому міститься вищезазначена норма, був розроблений ДП "ДІПРОМІСТО" на заміну попередніх будівельних норм, що регулюють містобудування, які діяли ще з 1992 року.\nМетрополітени мають стати безпечнішими\nВідтепер при проектуванні метрополітенів розробники зобов’язані влаштовуватися автоматизовані ...\nВ Україні відтепер будуватимуть лише енергоефективне житло\nВ Україні відтепер має будуватися та реконструюватися лише енергоефективне житло. Це передбачає ДБН,...\nВиконано розробку перших редакцій частин 1-9 стандарту ISO 12944-1:2017, IDT «Фарби та лаки. З...\nГосстандарт вступает в силу с 1 ноября 2020 года....\nОпубліковано для ознайомлення першу редакцію проєкту державних будівельних норм на заміну ДБН Б.1.1-...


Будинок в лісі, Конча Заспа, Козин, котеджне містечко Сосновий Бір\nКімнат: 7. Поверхів: 3\nЗаміський маєток в класичному стилі, розташований в елітному котеджному містечку закритого типу Сосновий Бір в престижному поселенні Козин, в Конча Заспі.\nДомоволодіння загальною площею 520 м2 (380 м2 основний будинок + 140 м2 гостьовий будинок) розташоване на ділянці 20 соток з віковими соснами.\nОсновний будинок 380 м2, стіни цегла, 2 поверхи + мансарда, побудований за авторським проектом. Будинок побудований з натуральних матеріалів, з дотриманням найвищих стандартів якості.\nПерший поверх: вітальня, столова, кухня, санвузол гостьовий.\nДругий поверх: 2 спальні, кабінет, гардероб, санвузол, 3 лоджії, кавова зона.\nМансарда: приміщення вільного призначення.\nВ будинку центральна система кондиціонування та вентиляції, газове опалення, підігрів підлоги.\nГостьовий будинок 140 м2, стіни цегла, 2 поверхи.\nПерший поверх: сауна, купіль, кімната відпочинку, ванна кімната, гараж на 2 автомобілі.\nДругий поверх: кухня-студія, спальня, кабінет, ванна кімната.\nНа території ділянки розташована закрита альтанка з барбекю. Ландшафтний дизайн.\nКомунікації: централізована каналізація містечка, свердловина 25 м, централізоване водопостачання.\nПро котеджне містечко Сосновий Бір:\nЕлітне котеджне містечко в сосновому лісі з територією 84 Га, оточене ландшафтним заказником "Обухівський", поряд - ріка Козинка.\nПриватна забудова в котеджному містечку під воєнізованою охороною, відеоспостереження, підключення до позавідомчої охорони, парк з дитячим майданчиком та прогулянкова зона, футбольне поле, дитячий садок, початкова школа, ресторан, готель, пожежна частина.


Кишенькове керівництво з лікування і профілактики бронхіальної астми (у дорослих і дітей старше 5 років) | "Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія"\nОцінювання стану пацієнта з БА\nЯк оцінювати контроль БА\nЯкі дослідження слід проводити в разі неконтрольованої БА?\nЦикл ведення пацієнтів з БА для досягнення контролю симптомів і зменшення ризиків\nОсновна зміна в рекомендаціях GINA 2019 щодо легкого перебігу БА\nПочаток лікування астми\nПокроковий підхід до корекції лікування з метою забезпечення індивідуальних потреб пацієнта\nЛікування в окремих групах пацієнтів\nВідповідно до статистичних даних, на бронхіальну астму (БА) страждають 300 млн осіб у всьому світі. Вона є глобальною проблемою охорони здоров’я, оскільки вражає всі вікові групи населення, її частота зростає в багатьох країнах, що розвиваються, збільшуються витрати на лікування БА, а також тягар, який покладає захворювання на пацієнтів і громаду загалом. БА досі залишається неприйнятним тягарем для системи охорони здоров’я та усього суспільства, оскільки призводить до значної втрати працездатності, руйнує життя сімей хворих, особливо у випадку дитячої захворюваності на БА, а також спричиняє велику кількість смертей у всьому світі, в тому числі серед осіб молодого віку.\nПрацівники закладів охорони здоров’я, що займаються лікуванням БА, стикаються з різними проблемами в усьому світі, що залежать від місцевих умов, особливостей системи охорони здоров’я та доступності медичної допомоги.\nГлобальна ініціатива з бронхіальної астми (The Global Initiative for Asthma; GINA) була створена з метою підвищення настороженості щодо БА медичних працівників, органів охорони здоров’я та усього суспільства, покращення профілактики та лікування БА шляхом координації зусиль у всьому світі. GINA готує наукові звіти щодо БА, сприяє поширенню і запровадженню рекомендацій, а також підтримує міжнародну співпрацю в галузі досліджень БА.\nГлобальна стратегія профілактики та лікування БА (The Global Strategy for Asthma Management and Prevention) забезпечує всебічний і комплексний підхід до лікування БА, який може бути адаптований до локальних умов і окремих пацієнтів. Вона зосереджує увагу не лише на наявній сильній доказовій базі, а й фокусується на зрозумілості трактувань і засобах для їх реального запровадження в клінічну практику. Ці рекомендації щорічно переглядаються.\nGINA перегляду 2019 р. та інші публікації GINA можна знайти на сайті www.ginasthma.org.\nДане кишенькове керівництво є скороченим викладом GINA 2019 для спеціалістів, що надають первинну медичну допомогу. Воно НЕ містить повної інформації щодо лікування БА, наприклад, щодо безпечності лікування, і має використовуватись разом з повним звітом GINA 2019 і власною клінічною оцінкою спеціалістів.\nБА – поширене, потенційно небезпечне хронічне захворювання, яке є значним тягарем для пацієнтів, їх родин і суспільства загалом. БА спричиняє респіраторні симптоми, обмеження життєдіяльності та загострення (напади), які іноді потребують невідкладної медичної допомоги та можуть бути фатальними для хворої людини.\nНа щастя, БА можна ефективно лікувати: у більшості пацієнтів можна досягти ефективного контролю над захворюванням. Якщо БА добре контрольована, пацієнт може:\nуникати небажаних симптомів упродовж дня і ночі;\nпотребувати малих доз препаратів для полегшення стану або обходитись без них;\nвести продуктивний, фізично активний спосіб життя;\nмати нормальну або наближену до нормальної функціональну здатність легень;\nуникати серйозних загострень (нападів) БА.\nЩо таке БА? БА спричинює такі симптоми, як свистяче дихання, задишка, відчуття стиснення в грудях і кашель, які варіюють за появою, частотою виникнення та інтенсивністю. Ці симптоми асоціюються зі змінами характеру повітряного потоку на видиху, а саме з утрудненням видиху внаслідок бронхоконстрикції (звуження дихальних шляхів (ДШ), потовщення стінки ДШ і збільшення кількості слизу. Певні зміни характеру повітряного потоку можуть спостерігатись і в осіб, що не страждають на БА, але у разі БА вони виражені сильніше до початку терапії. Існують різні типи БА, в основі яких лежать різні патогенетичні процеси.\nФакторами, які можуть спровокувати чи погіршити симптоми БА, є вірусні інфекції, побутові чи професійні алергени (наприклад, кліщі домашнього пилу, пилок, таргани), тютюнопаління, фізичні навантаження і стрес. Такий розвиток подій імовірніший за неконтрольованого перебігу захворювання. Деякі ліки можуть спричинювати або провокувати БА, наприклад, β-адреноблокатори і (у деяких пацієнтів) аспірин або інші нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).\nЗагострення БА (так звані напади БА) можуть мати фатальні наслідки. Вони частіше трапляються та мають тяжчий перебіг, коли БА неконтрольована або в пацієнтів, що належать до групи підвищеного ризику. Тим не менше, загострення БА розвиваються навіть у осіб, які отримують лікування, тож усі пацієнти повинні мати план дії на випадок розвитку нападу астми.\nЛікування за допомогою інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) суттєво зменшує частоту і тяжкість симптомів БА, а також ризик виникнення загострень і смерті внаслідок БА.\nЛікування БА має бути індивідуалізованим, враховуючи контрольованість симптомів, ризик розвитку загострення, фенотипові характеристики, побажання пацієнта, а також ефективність препаратів, їх безпечність і вартість.\nБА – гетерогенна патологія (з різним перебігом), що зазвичай характеризується хронічним запаленням ДШ.\nнаявність в анамнезі таких респіраторних симптомів, як свистяче дихання, задишка, відчуття стиснення в грудній клітці, кашель різної частоти та інтенсивності, а також\nДіагностичний алгоритм у разі БА наведено на рисунку 1, специфічні діагностичні критерії – на панелі 1.\nРис. 1. Діагностичний алгоритм у разі БА\nДіагноз БА повинен бути підтвердженим і, на випадок необхідності, задокументований у картці пацієнта. Бажано це зробити перед призначенням контролюючої терапії. Підтвердити діагноз БА після початку лікування важче.\nОзнаки, що необхідні для встановлення діагнозу БА\nНаявність в анамнезі різноманітних респіраторних симптомів.\nПацієнти з БА зазвичай мають більше ніж один з цих симптомів.\nСимптоми часто виникають або погіршуютьcя вночі та після прокидання.\nСимптоми часто спровоковані фізичним навантаженням, сміхом, впливом алергенів або холодного повітря.\nСимптоми часто розвиваються або погіршуються в разі вірусних інфекцій.\nВстановлення різноманітних експіраторних порушень.\nПринаймні один раз під час проведення діагностичних тестів, коли показник об’єму форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1) низький, фіксують зниження співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ (функціональної життєвої ємності легень)†. Нормальний показник ОФВ1/ФЖЄЛ становить у дорослих 0,75–0,80 і понад 0,90 – в дітей.\nПідтвердження, що коливання функції легень перевищують аналогічні в здорових осіб. Наприклад:\nОФВ1 збільшується більше ніж на 12% і 200 мл (у дітей понад 12% від прогнозованого значення) після інгаляції бронходилататора, так звана зворотна бронхообструкція.\nЩо більш вираженими є коливання і що частіше вони виникають, то більше впевненим можна бути щодо діагнозу БА.\nМоже виникнути необхідність у повторному проведенні тестувань під час наявних симптомів, рано вранці або після відміни застосування бронходилататорів.\nЗворотна обструкція може бути відсутня під час тяжких загострень або вірусних інфекцій. Якщо зворотність обструкції не виявляється під час першого тестування, то наступні кроки залежать від клінічної необхідності та доступності інших методів тестування.\nІнформацію про інші тести, які допомагають встановити діагноз, у тому числі провокаційні бронхіальні проби, див. у 1-му розділі GINA 2019.\nПримітка: *Розраховується на основі двох щоденних вимірювань (щоразу враховується кращий з трьох показників) як різниця найвищого і найнижчого показника ПШВ, поділена на середнє максимальне і мінімальне значення ПШВ (за 1–2 тиж). При вимірюванні ПШВ вдома чи в офісі необхідно використовувати однакові пристрої для вимірювання. † Використовуючи Global Lung Initiative для мультиетнічних меж норми.\nПід час фізикального дослідження в разі БА часто не виявляють будь-яких відхилень, але найчастіше під час аускультації виявляють свистяче дихання, особливо при форсованому видиху.\nУ багатьох пацієнтів (25–35%) зі встановленою лікарями первинної ланки БА не вдається підтвердити діагноз. Якщо підстави для встановлення діагнозу не були задокументовані, необхідно підтвердити діагноз за допомогою об’єктивних тестів.\nЯкщо стандартні діагностичні критерії БА, що наведені у Панелі 1, відсутні, слід розглянути доцільність проведення додаткових досліджень. Наприклад, якщо функція легень перебуває у межах норми, необхідно провести пробу на зворотність обструкції через 12 год після відміни препаратів. Якщо в пацієнта спостерігають часті симптоми, слід розглянути доцільність підняття на сходинку вище у контролюючій терапії і призначити повторне дослідження функції легень через 3 міс. Якщо в пацієнта незначно виражена симптоматика, слід розглянути доцільність повернення на сходинку нижче у контролюючій терапії, проте варто пересвідчитись, що пацієнт має записаний план дій на випадок виникнення загострення, а також необхідно вести ретельне спостереження за пацієнтом і проводити дослідження функції легень.\nПрофесійна БА та БА, спровокована працею\nВ кожного пацієнта, в якого дебют БА мав місце в дорослому віці, слід з’ясувати наявність професійних шкідливостей і чи покращується перебіг захворювання поза роботою. Важливим є об’єктивне підтвердження діагнозу (часто виникає необхідність направляти до спеціаліста) та усунення впливу провокуючого фактора якомога раніше.\nВагітних і жінок, що планують вагітність, необхідно розпитувати про наявність БА та інформувати про важливість терапії для збереження здоров’я як матері, так і дитини.\nСеред осіб похилого віку можлива гіподіагностика БА внаслідок погіршеного сприйняття, списування задишки на вік, недостатність фізичних навантажень або обмежену активність. Гіпердіагностика БА може спостерігатись у разі задишки, зумовленої лівошлуночковою недостатністю або ішемічною хворобою серця. Якщо в анамнезі є паління або вплив біопалива, має бути розглянутий діагноз ХОЗЛ або астма-ХОЗЛ-overlap (див. далі).\nБА і ХОЗЛ можуть співіснувати або мати вигляд астма-ХОЗЛ-overlap, особливо в курців і осіб похилого віку. Ретельне вивчення анамнезу щодо симптомів і ознак, а також задокументовані дані дадуть змогу відрізнити БА зі стійким обмеженням повітряного потоку від ХОЗЛ. У разі невпевненості щодо діагнозу слід якомога раніше направляти пацієнта до спеціаліста, оскільки астма-ХОЗЛ-overlap має гірший прогноз, ніж БА чи ХОЗЛ окремо.\nАстма-ХОЗЛ-overlap не є єдиним захворюванням, але може бути спричинений кількома різними механізмами. Доступна лише невелика кількість даних, отриманих з рандомізованих клінічних досліджень щодо лікування таких пацієнтів, оскільки їх часто виключають з клінічних досліджень. Однак, зважаючи на ризик, пов’язаний з лікуванням пацієнтів з БА лише бронходилататорами, пацієнти з ХОЗЛ мають отримувати принаймні низькі дози ІГКС, якщо в анамнезі є будь-які дані, що свідчать про БА.\nЦе може бути наслідком постназального синдрому, хронічних синуситів, гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР), дисфункції голосових зв’язок, еозинофільного бронхіту або кашльового варіанту БА. Кашльова БА характеризується наявністю кашлю та гіперреактивністю ДШ, а також задокументованою мінливістю показників функції легень, що є основою для встановлення діагнозу. Проте відсутність варіабельності показників функції зовнішнього дихання (ФЗД) під час тестування не виключає діагноз БА. Інформацію про інші діагностичні тести подано на Панелі 1, дані також наведено в Розділі 1 повної версії GINA 2019; також можна направити пацієнта до відповідного спеціаліста.\nЗа кожної можливості необхідно проводити оцінку стану пацієнта з БА (панель 2), зокрема за наявності симптомів або після нещодавнього загострення захворювання, а також якщо пацієнти звертаються з проханням про додаткові виписування рецептів. Слід рутинно переглядати схему терапії принаймні 1 раз на рік.\nЯк оцінити стан пацієнтів з БА\n1. Контроль БА: оцінити контроль симптомів, а також наявність факторів ризику.\nОцінювання контролю симптомів впродовж останніх 4 тиж (табл. 1).\nВиявити фактори ризику щодо несприятливого прогнозу захворювання (див. табл. 1).\nПровести дослідження ФЗД до призначення лікування, через 3–6 міс, надалі – періодично (наприклад, принаймні 1 раз на рік у більшості пацієнтів).\n2. Чи є якісь супутні захворювання?\nРиніт, хронічний риносинусит, ГЕР, ожиріння, синдром обструктивного апное уві сні, депресія та тривожні стани.\nСупутні захворювання мають бути виявлені, оскільки вони можуть сприяти появі респіраторних симптомів і погіршувати якість життя. Їх лікування може ускладнити ведення пацієнтів з БА.\n3. Несприятливі наслідки лікування.\nФіксувати терапію, яку отримує пацієнт (рис. 3), запитувати пацієнта про побічні реакції на призначене лікування.\nФормувати довірливі відносини з пацієнтом, щоб мати змогу оцінити його прихильність до терапії та дотримання рекомендацій.\nЦікавитись ставленням пацієнта до захворювання, а також яких результатів він прагне досягнути.\nА. Рівень контролю симптомів БА\nденні симптоми більше 2 разів на тиждень? (так/ні)\nпрокидався вночі через БА? (так/ні)\nпотреба в бронхолітиках більше 2 разів на тиждень? (так/ні)\nбудь-яке обмеження фізичної активності через БА? (так/ні)\nВ. Фактори, що погіршують прогноз БА\nОцінювати фактори ризику під час встановлення діагнозу, а надалі періодично, щонайменше кожного року чи раз на 2 роки, особливо в пацієнтів, що мають загострення.\nВимірювання ОФВ1 проводять на початку терапії, через 3–6 міс контролюючої терапії із записом найкращого персонального показника функції легень, надалі періодично проводиться оцінка ризиків\nНеконтрольований перебіг БА є важливим фактором ризику розвитку загострень захворювання.\nДодатковими факторами ризику розвитку загострень, що можуть буди модифікованими (навіть у пацієнтів з незначною кількістю симптомів БА) є:\nпрепарати: ІГКС не було призначено; низька прихильність до лікування, неправильна техніка інгаляції; часте застосування КДБА (зростання смертності у разі застосування понад 1 інгалятора на 200 доз на місяць);\nкоморбідні захворювання: ожиріння; хронічний риносинусит; ГЕР; підтверджена харчова алергія; тривожні розлади; депресія; вагітність;\nвплив чинників зовнішнього середовища: куріння; контакт з алергенами у випадку сенсибілізації; забруднення повітря;\nустанова: значні соціоекономічні проблеми;\nфункція легень: низький показник ОФВ1, особливо < 60% від належного; більша зворотність бронхообструкції;\nінші обстеження: еозинофілія мокротиння чи крові, підвищення рівня фракції NO у видихуваному повітрі в осіб, схильних до алергії.\nінтубація в анамнезі або лікування з приводу БА у відділенні інтенсивної терапії;\nНаявність хоча б одного з цих факторів збільшує ризик розвитку загострень, навіть якщо в пацієнта проявляється невелика кількість симптомів БА\nФактори ризику розвитку незворотньої обструкції ДШ охоплюють передчасне народження немовляти, низьку масу тіла під час народження та більше наростання маси тіла в грудному віці; недостатнє застосування ІГКС, вплив тютюнового диму, вплив шкідливих хімічних речовин або професійних шкідливостей, низький показник ОФВ1, хронічна гіперсекреція слизу, еозинофілія мокротиння чи крові\nмісцеві: високі дози або використання сильнодіючих ІГКС, неправильна техніка інгаляцій\nКонтроль БА означає те, якою мірою виявляються ознаки БА в пацієнта або які прояви вдалось зменшити чи усунути завдяки лікуванню. Контроль БА охоплює дві сфери: контроль симптомів і факторів ризику поганого контролю в майбутньому, практично загострень. Опитувальники, такі як Тест контролю БА (Asthma Control Test) та Опитувальник контролю над астмою (Asthma Control Questionnairе), дають змогу оцінити лише контроль симптомів.\nНедостатній контроль симптомів – це тягар для пацієнта та фактор ризику розвитку загострень.\nФактори ризику – фактори, які збільшують ризик розвитку загострень БА в майбутньому, погіршення функціональної здатності легень і виникнення побічних ефектів лікування.\nПісля встановлення діагнозу БА показники легеневої функції є найбільш інформативними для визначення майбутніх ризиків. Вони мають визначатись під час встановлення діагнозу БА, через 3–6 міс після початку лікування і надалі періодично. Більшості пацієнтів повинна проводитися оцінка функціонального стану легень кожні 1–2 роки, частіше в дітей і тих, хто перебуває у групі ризику щодо розвитку загострень чи дихальної недостатності. Пацієнти, які мають незначну чи велику кількість симптомів, пов’язаних з функцією легень, потребують більш ретельного дослідження.\nТяжкість БА можна оцінити в залежності від ступеня лікування, необхідного для контролю симптомів та запобігання розвитку загострень. Легка БА – це БА, при якій вдається досягти контролю за допомогою терапії 1-ї або 2-ї сходинки. Тяжка БА потребує лікування на рівні 4-ї чи 5-ї сходинки для досягнення контролю симптомів. Вона може мати такий самий вигляд, як і БА, що внаслідок недостатнього обсягу терапії має неконтрольований перебіг.\nУ більшості пацієнтів можна досягти хорошого контролю БА, застосувуючи адекватну контролюючу терапію, проте в деяких пацієнтів така терапія виявляється неефективною і виникає необхідність додаткових досліджень (рис. 2).\nДовготривалою ціллю лікування БА є контроль симптомів і зменшення ризиків. Метою є зменшення тягаря хвороби для пацієнта, ризику смерті внаслідок БА, розвитку загострень, ушкодження ДШ і побічних ефектів лікування. Також має бути з’ясовано, які цілі щодо захворювання та лікування ставить сам пацієнт.\nРекомендації на рівні популяції стосуються пріоритетних методів лікування, які будуть оптимальними для більшості пацієнтів у популяції.\nРекомендації на рівні лікування пацієнта мають враховувати індивідуальні особливості перебігу та фенотип, які зумовлюють імовірну терапевтичну відповідь; окрім того, слід брати до уваги особистий вибір пацієнта, а також практичні аспекти, зокрема правильність техніки інгаляцій, прихильність до терапії та вартість лікування.\nПартнерство між пацієнтом і лікарем є вкрай важливим для успішного лікування. Навчання медичних працівників комунікативним навичкам сприяє досягненню більшої задоволеності пацієнтів, кращих показників здоров’я, скорочує витрати на лікування.\nМедична грамотність, здатність пацієнта сприймати, аналізувати і розуміти основну інформацію щодо свого стану здоров’я задля прийняття відповідних рішень повинна враховуватись під час лікування та навчання пацієнтів з БА.\nВедення пацієнтів з БА – це тривалий цикл оцінки, коригування лікування та оцінки відповіді на лікування (рис. 3).\nОцінка стану пацієнта і БА охоплює не лише контроль симптомів, а також індивідуальні фактори ризику пацієнта та коморбідні захворювання, які можуть погіршувати перебіг захворювання та прогноз або можуть дати змогу передбачити відповідь на лікування. Слід також брати до уваги цілі пацієнта (або батьків пацієнта з БА), пов’язані з БА.\nЛікування пацієнта з метою уникнення розвитку загострень захворювання та контролю симптомів охоплює:\nфармакотерапію: GINA рекомендує, що кожен пацієнт з БА має отримувати ІГКС-умісні препарати для контролю перебігу захворювання та зменшення ризику розвитку тяжких загострень, навіть пацієнти з нечастим виникненням симптомів. Кожен пацієнт повинен мати інгалятор для невідкладної допомоги;\nвикористання нефармакологічних засобів терапії та стратегій.\nВажливо підкреслити, що кожен пацієнт має бути навчений основним заходом самодопомоги, тому необхідно:\nзаписати план дій щодо БА;\nнавчити пацієнта здійснювати самоспостереження та оцінку ПШВ;\nВідповідь пацієнта на лікування має оцінюватись щоразу, коли лікування зазнає змін. Оцінюється контрольованість симптомів, розвиток заготрень, побічні ефекти, функція легень і задоволеність пацієнта лікуванням.\nЗ 2019 р. з міркувань безпеки GINA більше не рекомендує розпочинати лікування з призначення лише КДБА. GINA рекомендує, щоб усі дорослі та підлітки з БА отримували ІГКС-умісний препарат для контролюючої терапії з метою зменшення ризику розвитку серйозних загострень і забезпечення контролю симптомів.\nНа рисунку 3 показані нові рекомендації щодо ІГКС. Зараз вони включають:\nпри легкому перебігу астми: за необхідності низька доза IГКС-формотеролу* або, якщо препарат недоступний, використання низьких доз ІГКС щоразу, коли використовується КДБА†, або\nрегулярне застосування IГКС або комбінації ІГКС-ТДБА щодня плюс, за необхідності, КДБА, або\nпідтримуюча терапія та невідкладне лікування ІГКС-формотеролом з низькою дозою будесоніду-формотеролу або BDP-формотеролом.\n* Off-label застосування; докази лише щодо будесоніду-формотеролу. † Off-label застосування, комбіновані препарати або окремі інгалятори.\nЧому GINA змінила ці рекомендації?\nНові рекомендації є кульмінацією 12-річної кампанії GINA з метою отримання доказів для створення нових стратегій лікування легкого перебігу астми.\nНашими цілями були:\nзменшити ризик розвитку загострень і смерті, пов’язаних з астмою, в тому числі у пацієнтів з так званим легким перебігом астми;\nзабезпечувати послідовне повідомлення про цілі лікування, у тому числі запобігання загостренням астми будь-якої тяжкості;\nуникнути створення патерну поведінки пацієнта, коли він покладається лище на КДБА з початку курсу захворювання.\nДодаткову інформацію надано далі, докази та обґрунтування кожної з нових рекомендацій – у кроках 1 та 2.\nЧому виникають занепокоєння щодо лікування із застосуванням лише КДБА?\nБагато рекомендацій пропонують лікувати пацієнтів з легким перебігом астми лише за допомогою використання КДБА на вимогу. Цій рекомендації понад 50 років, вона існує ще з тих часів, коли астму розглядали насамперед як захворювання бронхоконстрикції. Однак запалення ДШ зустрічається у більшості хворих на астму, навіть у тих пацієнтів, у кого симптоми виникають рідко або мають інтермітуючий характер.\nХоча КДБА забезпечують швидке полегшення симптомів, лікування лише за допомогою КДБА пов’язане з підвищеним ризиком розвитку загострень і зниженням функції легень. Регулярне застосування КДБА збільшує алергічну відповідь і запалення ДШ. Надмірне використання КДБА (наприклад, використання ≥3 флаконів за рік) асоціюється з підвищеним ризиком розвитку серйозних загострень, а використання ≥12 флаконів за рік пов’язано з підвищеним ризиком смерті внаслідок астми.\nдля отримання найкращих результатів лікування регулярна контролююча терапія ІГКС має бути розпочата якомога швидше після встановлення діагнозу БА, тому що:\nнавіть у пацієнтів з легким перебігом БА можуть виникати тяжкі загострення;\nнизькі дози ІГКС значно зменшують частоту госпіталізацій з приводу БА та ризик смерті;\nнизькі дози ІГКС дуже ефективні для запобігання тяжким загостренням, зменшення симптомів, покращення функції легень та запобігання бронхоконстрикції при фізичних навантаженнях, навіть у пацієнтів з легким перебігом БА;\nраннє призначення низьких доз ІГКС забезпечує краще збереження легеневої функції у порівнянні з тим, коли лікування розпочинають після існування симптомів понад 2–4 роки;\nБільшість пацієнтів з БА не потребує більше аніж низькі дози ІГКС, оскільки на рівні групи найкращі результати (навіть щодо уникнення розвитку загострень) спостерігали в разі застосування низьких доз.\nУ більшості пацієнтів з БА контролюючу терапію можна розпочати з використання низьких доз ІГКС-формотеролу за потреби (або, якщо такий комбінований препарат недоступний, застосування низьких доз ІГКС щоразу, коли використовується КДБА) чи регулярного щоденного застосування низьких доз ІГКС.\nСлід розглянути доцільність переходу на вищу терапевтичну сходинку (наприклад, середні/високі дози ІГКС або низькі дози ІГКС/КДБА), якщо пацієнт відмічає обтяжливі симптоми БА у більшість днів або якщо нічні пробудження внаслідок симптомів БА відмічаються один та більше разів на тиждень. Якщо захворювання починається у вигляді тяжкої неконтрольованої БА або загострення, необхідно призначити короткий курс пероральних ГКС і розпочати контролюючу терапію (наприклад, середні дози ІГКС або середні дози ІГКС/КДБА).\nПерехід на нижчу сходинку можливий після того, як протягом 3 міс БА була добре контрольована.\nПерш ніж почати контролюючу терапію, слід:\nзадокументувати підтвердження діагнозу БА, якщо це можливо;\nпровести оцінку функції легень, коли буде можливо;\nдив. рисунок 3 щодо наступного лікування та інших ключових аспектів ведення хворих;\nРис. 3. Покроковий підхід до лікування БА\nНизькі дози ІГКС є найбільш клінічно корисними для більшості пацієнтів. Однак відповідь на ІГКС значно варіює, тож деякі пацієнти потребують середніх доз ІГКС, якщо астма усе ж має неконтрольований перебіг, незважаючи на прихильність до лікуванння і правильну техніку використання інгалятора з низькими дозами ІГКС. Лише незначна кількість пацієнтів потребує високих доз ІГКС, тривале застосування такої терапії пов’язане з підвищеним ризиком розвитку місцевих і системних побічних ефектів.\nЩойно розпочато лікування БА, наступні рішення приймаються на основі циклу: оцінка, корекція лікування (фармакологічного та нефармакологічного) за потреби, оцінка відповіді на терапію.\nРекомендована контролююча терапія для дорослих і підлітків на кожному кроці підсумована на рисунку 3, а також описана далі. Для детальнішої інформації щодо лікування дітей віком від 6 до 11 років див. повний звіт GINA 2019.\nНа кожному кроці також зазначено інші варіанти препаратів для контролюючої терапії, які є не такими ефективними, як рекомендовані препарати, але їх призначення може бути розглянуто для пацієнтів з певними факторами ризику або якщо рекомендовані препарати недоступні.\nУ тому випадку, якщо перебіг БА недостатньо контрольований на тлі застосуванні певного лікування, перш ніж розглядати доцільність заміни препарату в межах тієї самої сходинки або перехід на крок вище, слід перевірити, чи дотримується пацієнт призначеного лікування, чи правильно він використовує інгалятор і чи немає у нього коморбідних захворювань, які можуть обтяжувати перебіг БА.\nРекомендована терапія: низькі дози ІГКС/формотеролу за потреби (off label)\nКрок 1 рекомендовано для пацієнтів, у яких симптоми виникають рідше ніж двічі на місяць і немає факторів ризику розвитку загострень, ця група пацієнтів рідко вивчається.\nВикористання низьких доз ІГКС/формотеролу підтримується непрямими доказами, отриманими у великому дослідженні, що порівнювало застосування низьких доз будесоніду/формотеролу за потреби з використанням лише КДБА у пацієнтів, що відповідали критеріям Кроку 2. (O’Byrne et al., NEJMed, 2018).\nНайважливішими міркуваннями, що сприяли даній рекомендації, були такі:\nпацієнти з незначною кількістю симптомів БА, що виникають доволі рідко, часто можуть мати тяжкі та навіть летальні загострення (Dusser et al., Allergy, 2007);\nу дослідженні лікування відповідно до Кроку 2 було виявлено, що в пацієнтів, які отримували низькі дози будесоніду/формотеролу, ризик розвитку тяжких загострень зменшувався на 64% у порівнянні з пацієнтами, які отримували лише КДБА, ба більше, доза ІГКС зменшувалась на 20% у порівнянні зі щоденним застосуванням ІГКС;\nпріоритетним стало подолання конфлікту, що виникав у пацієнтів, яким спершу рекомендували використовувати КДБА для симптоматичного лікування, а потім вказували на необхідність зменшення використання КДБА шляхом щоденного використання контролюючих препаратів (незважаючи на ефективність лікування КДБА з точки зору пацієнтів);\nпацієнти, в яких рідко виникають симптоми, менш прихильні до лікування ІГКС, тож часто вони ризикують використовувати тільки КДБА.\nДоступна на даний момент доказова база стосується низьких доз фіксованої комбінації будесоніду/формотеролу, хоча беклометазону дипропіонат/формотерол також підходить. Ці препарати добре відомі як підтримуюча терапія та засоби невідкладної допомоги на Кроці 3–5; не було жодних застережень щодо безпечності використання будесоніду/формотеролу за потребою.\nІнші варіанти контролюючої терапії на Кроці 1\nВикористання низьких доз ІГКС щоразу, коли використовується КДБА (off label): докази щодо Кроку 1 знову ж таки непрямі, отримані з досліджень застосування монотерапіії або комбінованих препаратів ІГКС/КДБА у пацієнтів, що відповідали критеріям Кроку 2 (див. нижче). Найважливішим міркуванням, що лягло в основу створення цієї рекомендації, було зниження ризику розвитку тяжких загострень і труднощі досягнення дотримання лікування ІГКС.\nЩоденне застосування низьких доз ІГКС пропонувалося GINA ще з 2014 р. в рамках Кроку 1 з метою зменшення ризику розвитку тяжких загострень. Однак пацієнти, в яких симптоми захворювання виникають рідше, аніж двічі на місяць, навряд чи будуть використовувати ІГКС регулярно, що створює ризик використання лише КДБА, тому це більше не рекомендовано.\nДіти 6–11 років\nМожливим варіантом є використання ІГКС щоразу, коли застосовується КДБА, непрямі докази було отримано в дослідженнях Кроку 2 для окремих інгаляторів, що продемонструвало значне зменшення кількості загострень у порівнянні з лікуванням із застосуванням лише КДБА (Martinez et al., Lancet, 2011).\nРекомендована терапія: щоденне використання низьких доз ІГКС + КДБА за потреби АБО низькі дози ІГКС/формотеролу за потреби\nЩоденне використання низьких доз ІГКС + КДБА за потреби: існує велика кількість доказів, отриманих з рандомізованих клінічних досліджень та описових досліджень, які вказують на те, що ризик розвитку тяжких загострень, необхідності госпіталізації пацієнта, а також смертність значно знижується в разі регулярного застосування низьких доз ІГКС; симптоми та бронхообструкція, спричинена фізичними навантаженнями, також стають менш вираженими у випадку використання такої терапії. Кількість сильних загострень зменшується вдвічі навіть у пацієнтів, у яких симптоми захворювання виникають 0–1 день на тиждень (Reddel et al., Lancet, 2017).\nДля створення цієї рекомендації найважливішим фактором було зменшення ризику виникнення тяжких загострень, але ми визнали, що проблемою є недотримання призначеного лікування у пацієнтів з легким перебігом астми, внаслідок чого такі пацієнти переважно отримують лише КДБА. Клініцист повинен оцінити ймовірність дотримання лікування пацієнтом, перш ніж призначати ІГКС щоденно.\nВикористання низьких доз ІГКС/формотеролу (off label): на сьогодні наявна доказова база щодо низьких доз будесоніду/формотеролу. В одному великому дослідженні легкої астми було виявлено зниження на 64% розвитку тяжких загострень порівняно з використанням лише КДБА (OByrne et al., NEJMed, 2018), а два великих дослідження астми легкого перебігу продемонстрували, що така терапія не мала переваг щодо загострень захворювання порівняно з регулярним використанням ІГКС (O’Byrne et al., NEJMed, 2018; Bateman et al., NEJMed, 2018).\nДля створення цієї рекомендації найважливішим фактором було зменшення ризику виникнення тяжких загострень і уникнення необхідності щоденного застосування ІГКС у пацієнтів з легким перебігом астми. Невеликі відмінності контрольованості симптомів та функції легенів порівняно із щоденним використанням ІГКС вважалися менш важливими, оскільки вони були меншими, аніж мінімально важлива різниця. Одне дослідження використання будесоніду/формотеролу за потреби та до навантажень у пацієнтів з бронхоконстрикцією, спричиненою фізичними навантаженнями, продемонструвало, що такий режим має аналогічну ефективність, як і щоденне використання ІГКС (Lazarinis et al., Thorax, 2014).\nІнші варіанти контролюючої терапії на Кроці 2\nВикористання низьких доз ІГКС щоразу, коли використовується КДБА, у вигляді комбінованого препарату або окремих інгаляторів (off label): 2 дослідження показали зменшення кількості загострень у випадку такого лікування порівняно із застосуванням лише КДБА, одне дослідження включало дітей віком 5–18 років, що використовували окремі інгалятори (Martinez et al., Lancet, 2011), а інше – дорослих з комбінацією IГКС/КДБА (Papi et al., NEJMed, 2007). Докази аналогічної або меншої частоти виникнення загострень порівняно з щоденним застосуванням ІГКС були отримані в тих дослідженях, а також дослідженні, проведеному Calhoun et al. (JAMA, 2012) у дорослих. Створюючи цю рекомендацію, велике значення приділяли запобіганню розвитку тяжких загострень, менше значення – невеликим відмінностям контрольованості симптомів і незручності у вигляді необхідності мати при собі два інгалятори.\nАнтагоністи рецепторів лейкотрієну (АРЛ) менш ефективні, ніж звичайні ІГКС, особливо щодо запобігання загостренням.\nЩоденне використання низьких доз ІГКС + ТДБА початкова терапія призводить до швидшого поліпшення симптомів і ОФВ1, аніж застосування тільки ІГКС, однак така терапія дорожча, при тому що частота виникнення загострень аналогічна.\nЩодо сезонної алергічної астми – усе ще необхідні докази. На даний момент актуальна рекомендація: починати використання ІГКС негайно після контакту з алергеном і припиняти терапію через 4 тиж після того, як контакт з алергеном було припинено.\nРекомендованим контролюючим препаратом для дітей на Кроці 2 є регулярне застосування низьких доз ІГКС. Іншими менш ефективними варіантами контролюючої терапії для дітей є щоденне застосування АРЛ або використання низьких доз IГКС кожного разу, коли застосовується КДБА (Martinez et al., Lancet, 2011, окремі інгалятори).\nРекомендована терапія: низькі дози ІГКС/ТДБА як підтримувальна терапія + КДБА за потреби АБО ІГКС/формотерол як підтримувальна і допоміжна терапія\nРекомендації щодо Кроку 3 залишилися незмінними порівняно з редакцією 2018 р. Перш ніж розглядати необхідність кроку вгору в терапії, слід перевірити, чи дотримується пацієнт призначеного лікування, техніку використання інгалятора та наявність коморбідних захворювань. У пацієнтів, у яких перебіг астми залишається неконтрольованим на тлі низьких доз ІГКС, комбінація низьких доз ІГКС-ТДБА призводить до зниження на 20% ризику загострення та покращення функції легень, однак різниця у застосуванні препаратів для невідкладної допомоги незначна.\nДля пацієнтів, які мали принаймні одне загострення впродовж останнього року, низькі дози беклометазону дипропіонату/формотеролу або будесоніду/формотеролу як засоби підтримувальної і допоміжної терапії є ефективнішими щодо зменшення частоти виникнення тяжких загострень, аніж підтримувальна терапія ІГКС/ТДБА або вищими дозами ІГКС + КДБА за потреби, при цьому симптоматичний контроль був аналогічним.\nІнші варіанти контролюючої терапії: середні дози ІГКС або низькі дози ІГКС + АРЛ. Для дорослих пацієнтів з ринітом і алергією на кліщів домашнього пилу із загостреннями, незважаючи на терапію ІГКС, необхідно розглянути можливість сублінгвальної імунотерапії (СЛІТ/SLIT); передбачається, що ОФВ1 становитиме >70% від передбачуваного рівня.\nДіти (віком 6–11 років): рекомендованим контролюючим препаратом для цієї вікової групи є середні дози ІГКС або низькі дози ІГКС/ТДБА, що мають аналогічну ефективність.\nРекомендована терапія: низькі дози ІГКС/формотерол як підтримувальна і допоміжна терапія або середні дози ІГКС/ТДБА як підтримувальна терапія та КДБА за потреби\nХоча на груповому рівні найефективнішими вважають низькі дози ІГКС, індивідуальна чутливість до ІГКС варіює, тож деякі пацієнти, у яких не було досягнуто контролю перебігу БА в разі застосування низьких доз ІГКС/ТДБА, незважаючи на дотримання лікування і правильну техніку використання інгалятора, можуть потребувати збільшення підтримувальної дози до середніх доз.\nІнші варіанти контролюючої терапії включають: тіотропіум додатково за допомогою аерозольного інгалятора дітям з 6 років із загостреннями БА в анамнезі; додатково АРЛ; високі дози ІГКС/ТДБА, однак треба брати до уваги потенційне збільшення побічних ефектів ІГКС. Для дорослих пацієнтів з ринітом та алергією на кліщі домашнього пилу необхідно розглянути можливість СЛІТ; передбачається, що ОФВ1 становитиме >70% від передбаченого рівня.\nДіти віком 6–11 років: продовжувати контролюючу терапію, скерувати до спеціаліста для оцінки стану та призначення лікування.\nНаправити пацієнта на експертизу фенотипу БА та для призначення додаткового лікування\nПацієнтів з неконтрольованими симптомами та/або загостреннями, незважаючи на лікування відповідно до Кроку 4, слід обстежити на наявність контрибутивних факторів, оптимізувати лікування та направити на експертну оцінку, у тому числі тяжкого фенотипу астми, та можливу необхідність додаткового лікування. Посібник GINA Pocket Guide on Difficult to Treat and Severe Asthma v2.0 2019 містить алгоритм дій і практичний посібник щодо оцінки та лікування дорослих і підлітків. Лікування, направлене на зміну кількості й характеру мокротиння, якщо таке можливе, покращує результати лікування.\nДодаткова терапія полягає в призначенні тіотропіуму за допомогою аерозольного інгалятора пацієнтам старше 6 років із загостреннями в анамнезі, анти-IgE-препарату (підшкірно омалізумаб пацієнтам віком ≥ 6 років) у разі тяжкої алергічної БА і анти-IL5-препаратів (підшкірно меполізумаб ≥6 років або внутрішньовенно реслізумаб ≥18 років), анти-IL5R-препаратів (підшкірно бенралізумаб ≥12 років) або анти-IL4R-препаратів (підшкірно дупілумаб ≥12 років) при тяжкій еозинофільній БА. Інші варіанти: деяким пацієнтам може бути доцільним призначення низьких доз пероральних ГКС, проте є ризик розвитку віддалених системних побічних ефектів.\nПацієнти мають відвідати лікаря через 1–3 міс після початку лікування, а далі кожні 3–12 міс, під час вагітності вони мають проходити огляд кожні 4–6 тиж. У разі загострення огляд має бути призначено через 1 тиж. Частота візитів до лікаря залежить від початкового рівня контролю БА, попередньої відповіді пацієнта на терапію, здатності та готовності займатися самоконтролем і самодопомогою відповідно до плану дій.\nПерехід в терапії на крок вгору (step up-терапія)\nТривала step up-терапія (щонайменше протягом 2–3 міс): якщо симптоми і/або загострення виникають, незважаючи на контролюючу терапію упродовж 2–3 міс; перш ніж змінити лікування, з’ясовують наступні загальні питання: чи правильною є техніка інгаляцій; чи не є низькою прихильність до терапії; чи наявні модифіковані фактори ризику, наприклад, паління; чи не пов’язані симптоми з супутньою патологією, наприклад, з алергічним ринітом.\nЩоденна самостійна корекція пацієнтом, у разі призначення низьких доз беклометазону/формотеролу або будесоніду/формотеролу як підтримувальної та допоміжної терапії.\nПерехід у терапії на крок вниз у разі добре контрольованого перебігу БА\nРозглянути можливість переходу на нижчу сходинку лікування, якщо хороший контроль БА спостерігається упродовж 3 міс, призначити мінімальний обсяг лікування, який би забезпечував контроль симптомів, запобігав розвитку загострень і мав би мінімальні побічні ефекти.\nЗареєструвати вихідні дані (контроль симптомів і функцію легень), забезпечити пацієнта записаним планом дій, ретельним спостереженням, призначити дату наступного візиту.\nПереходити на нижчу сходинку терапії шляхом зменшення дози ІГКС на 25–50% з інтервалом у 2–3 міс (див. повну версію GINA 2019 для отримання детальнішої інформації, як переходити на нижчу сходинку терапії з різних схем контролюючої терапії).\nЯкщо перебіг БА добре контролюється низькими дозами ІГКС або АРЛ, кроком вниз може бути використання ІГКС/формотеролу за потреби, така рекомендація грунтується на 2 великих клінічних дослідженнях комбінації будесонід/формотерол у дорослих і підлітків (O’Byrne et al., NEJMed, 2018; Bateman et al., NEJMed, 2018). Менші дослідження продемонстрували, що застосування низьких доз ІГКС щоразу, коли використовується КДБА (комбінований препарат або монотерапія), є ефективнішим як крок назад, аніж застосування лише КДБА (Papi et al., NEJMed, 2007; Martinez et al., Lancet, 2011).\nНеобхідно пересвідчитися, що пацієнту призначено наступний візит.\nБільшість пацієнтів (до 80%) не вміють користуватись інгалятором правильно. Це призводить до поганого контролю симптомів і виникненню загострень. З метою забезпечення ефективного використання інгалятора:\nОбирайте пристрій, що найбільше підходить пацієнту: беріть до уваги препарати, які він приймає, фізичні проблеми, наприклад, артрити, навички пацієнта, а також вартість; при призначенні ІГКС дозованих аерозольних інгаляторах під тиском рекомендуйте спейсери.\nВпевніться, що маєте інструкцію із застосування кожного з інгаляторів, які ви призначаєте, і можете правильно продемонструвати техніку його використання.\nІнформацію щодо інгаляційних пристроїв і техніки їх використання можна знайти на сайті GINA www.ginasthma.org, а також сайті ADMIT www.admit-inhalers.org.\nБлизько 50% дітей і дорослих не дотримуються призначень з прийому контролюючих препаратів. Низька прихильність до терапії призводить до поганого контролю симптомів і виникнення загострень. Недотримання призначень може бути випадковим (наприклад, через забудькуватість, високу вартість препаратів, неправильне розуміння призначень) і/або навмисним (наприклад, нерозуміння потреби в лікуванні, страх розвитку побічних ефектів, культурні питання, висока вартість лікування).\nформулюйте запитання з емпатією, наприклад: «Більшість пацієнтів не дотримуються призначень щодо використання інгалятора. Протягом останніх 4 тиж скільки днів на тиждень ви його використовували? Жодного разу, 1, 2 чи більше днів?» або: «Вам легше згадати про необхідність застосування інгалятора вранці чи ввечері?»;\nцікавтесь у пацієнтів їхнім ставленням і переконаннями щодо БА та лікування.\nприймати спільні рішення щодо препаратів і доз, що призначаються;\nвсебічне навчання з БА, які проводять медичні сестри, приходячи до пацієнтів додому;\nперевірка лікарями показників реєстраторів розпилення;\nавтоматичне розпізнавання голосу за допомогою повідомлень на телефоні, що вмикається, якщо є потреба виконати нове наповнення;\nспостереження за дотриманням контролюючої терапії в школі, за допомогою засобів телемедицини.\nОкрім медичних препаратів можуть призначатись інші засоби, які сприятимуть досягненню контролю та зниженню впливу факторів ризику. Ось приклади деяких з них, що мають високий ступінь доказовості:\nпорада кинути курити: під час кожного візиту наполегливо заохочувати курців кинути курити. Забезпечити доступність для них психологічної допомоги та засобів. Рекомендувати батькам і опікунам уникати паління в приміщеннях і машинах, в яких перебувають діти з БА;\nфізична активність: заохочувати пацієнтів з БА до регулярної фізичної активності через загальний сприятливий її вплив на здоров’я. Роз’яснити тактику надання допомоги в разі бронхоконстрикції, зумовленої фізичним навантаженням;\nХоча алергени можуть спричинювати симптоми БА у сенсибілізованих пацієнтів, елімінація алергенів не рекомендована як загальна стратегія ведення пацієнтів з БА. Такі стратегії часто є складними та дороговартісними, окрім того, немає затверджених методів для виявлення переважаючих сенсибілізаторів.\nДеяких поширених провокуючих чинників виникнення симптомів БА (наприклад, фізичні вправи, сміх) не слід уникати, тоді як інших (таких як вірусні респіраторні інфекції, стрес) складно уникнути, в таких випадках проводити лікування залежно від ситуації.\nВагітність: контроль БА часто змінюється під час вагітності. Як для матері, так і для дитини переваги активного лікування значно перевищують потенційні ризики від застосування засобів підтримувальної та допоміжної терапії. Зниження дози препаратів не є пріоритетним під час вагітності. Загострення мають активно лікуватись.\nРиніти та синусити часто супроводжують БА. Хронічний риносинусит асоційований з тяжчим перебігом БА. Лікування алергічного риніту чи риносинуситу полегшує назальну симптоматику, але не покращує контроль астми.\nОжиріння: для уникнення недостатнього та надмірного лікування важливим є підтвердження діагнозу БА. Контроль БА при ожирінні складніший. Нормалізація маси тіла має бути включена в план лікування таких пацієнтів; навіть зниження маси тіла на 5–10% може покращити контроль БА.\nГЕР часто виявляється при БА. Рефлюкс, що супроводжується клінічними проявами, необхідно лікувати з метою покращення загального стану здоров’я, лікування безсимптомного рефлюксу не має переваг при БА.\nТривожні стани й депресія: часто виявляються у пацієнтів з БА і асоційовані з тяжчими симптомами та гіршою якістю життя. Необхідно проводити навчання пацієнтів, як розрізнити напади тривоги та БА.\nАспірин-індуковане респіраторне захворювання: дуже ілюстративними є дані анамнезу щодо виникнення загострень після вживання аспірину чи інших НПЗП. У пацієнтів часто спостерігають тяжкий перебіг БА, а також назальний поліпоз. Для підтвердження діагнозу необхідно проводити провокаційну пробу в спеціалізованому центрі з можливістю здійснення серцево-легеневої реанімації, проте уникнення застосування НПЗП може бути рекомендоване на основі чітких даних анамнезу. ІГКС залишаються основними терапевтичними препаратами, проте може виникнути необхідність у застосуванні пероральних ГКС, застосування АРЛ також може бути ефективним. У деяких випадках виявляється ефективною десенсибілізація під наглядом спеціаліста.\nХарчова алергія та анафілаксія: харчова алергія рідко виступає пусковим фактором виникнення симптомів БА. Вона має бути підтверджена за допомогою відповідних тестів. Підтверджена харчова алергія є фактором ризику смерті внаслідок БА. Основним лишається підтримання хорошого контролю БА, також пацієнти повинні мати план дій при анафілаксії, бути поінформовані про засоби, продукти, яких слід уникати, вміти здійснювати ін’єкції адреналіну.\nХірургічні втручання: якщо є можливість, необхідно досягти хорошого контролю БА перед оперативним втручанням. Переконатись, що контролююча терапія є ефективною в періопераційний період. Пацієнтам, які впродовж тривалого часу застосовували ІГКС або приймали пероральні ГКС довше 2 тиж упродовж останніх 6 міс, необхідно інтраопераційно вводити гідрокортизон з метою зниження ризику розвитку адреналового кризу.\nЗагостренням БА – гостре або підгостре погіршення симптомів і функції легень порівняно зі звичайним станом пацієнта, часом воно може бути першим проявом захворювання.\nВ розмовах з пацієнтом слід використовувати поняття «загострення». Поняття «епізоди», «атаки», «тяжка гостра астма» часто використовуються, проте мають різні значення, особливо для пацієнтів.\nЛікування погіршення перебігу БА чи загострення має розглядатись як неперервний ланцюг, починаючи з самодопомоги пацієнта з записаним планом дій, далі – купіруванням тяжчих симптомів лікарем первинної ланки, а також у відділенні невідкладної допомоги.\nПацієнтів зазначеної категорії необхідно виявляти та частіше обстежувати, до таких відносять наступні випадки:\nанамнез: в анамнезі БА, що загрожувала життю та потребувала інтубації з штучною вентиляцією легень; госпіталізація або надання невідкладної допомоги з приводу БА впродовж останніх 12 міс;\nмедикаменти: відсутність застосування ІГКС або низька прихильність до терапії ІГКС; поточне застосування або недавня відміна пероральних ГКС (свідчить про тяжкість недавніх подій); зловживання КДБА, особливо понад 1 балончик для пероральной інгаляції на місяць;\nкоморбідні захворювання: наявність психіатричних захворювань або психосоціальних проблем в анамнезі; підтверджена харчова алергія в пацієнтів з БА;\nвідсутність записаного плану дій при БА.\nУсі пацієнти мають бути забезпечені письмовим планом дій при БА відповідно до рівня контролю симптомів в них і медичної грамотності, для того щоб вони могли розпізнати ознаки погіршення перебігу БА та надати собі допомогу.\nПлан дій може грунтуватися на вираженості симптомів і/або (у дорослих) показників ПШВ. Пацієнтам, стан яких швидко погіршується, необхідно рекомендувати негайно звертатись до закладів екстреної медичної допомоги або до свого лікуючого лікаря (рис. 4).\nРис. 4. Самодопомога з письмовим планом дій\nЗбільшити частоту застосування допоміжних інгаляторів (КДБА або низькі дози ІГКС/формотерол, якщо застосовуються як засоби підтримувальної і додаткової терапії), використовувати спейсер для дозованих інгаляторів під тиском.\nЗбільшити дозу контролюючих препаратів: швидке збільшення дози контролюючого препарату. Вибір залежить від застосовуваних контролюючих препаратів:\nІГКС: у дорослих і підлітків збільшити дозу в 4 рази. У дітей, що дотримуються лікування, збільшення дози в 5 разів неефективне.\nПідтримувальна терапія ІГКС/формотеролом: збільшення дози в 4 рази (максимальна добова доза формотеролу 72 мкг).\nПідтримувальна терапія ІГКС/іншим ТДБА: призначення більших доз, розглянути доцільність додаткового призначення ІГКС окремо для збільшення дози ІГКС в 4 рази.\nІГКС/формотерол для підтримувальної та допоміжної терапії: залишити підтримувальні дози, збільшити дозу ІГКС/формотеролу за потреби (максимальна добова доза формотеролу 72 мкг).\nПероральні ГКС (бажано призначати для прийому вранці; оцінити стан пацієнта перед відміною препарату):\nпоступове зниження дози не потрібне, якщо тривалість лікування становить менше ніж 2 тиж.\nПровести оцінку тяжкості загострення, паралельно застосувати КДБА та кисень. Оцінити ступінь задишки (наприклад, чи може пацієнт говорити цілими реченнями чи лише словами), частоту дихання, пульс, сатурацію кисню та функцію легень (наприклад, ПШВ). Виключити наявність анафілаксії.\nРозглянути інші можливі причини гострої задишки (наприклад, серцева недостатність, порушення функції верхніх ДШ, вдихання стороннього тіла чи емболія легеневої артерії).\nОрганізувати негайне перевезення до закладів екстреної медичної допомоги, якщо є ознаки тяжкого загострення, або у відділення інтенсивної терапії, якщо в пацієнта спостерігається сонливість, сплутаність свідомості або відсутність дихальних шумів. Таким пацієнтам слід негайно розпочати інгаляції КДБА, іпратропію броміду, оксигенотерапію, а також системно терапію ГКС.\nРозпочати лікування повторними дозами КДБА (зазвичай за допомогою дозованого аерозольного інгалятора під тиском і спейсера), якомога раніше призначити пероральні ГКС, якщо є можливість, застосовувати регульовану подачу кисню. Часто перевіряти відповідь на терапію за вираженістю симптомів, а також сатурацією кисню, через 1 год провести визначення функції легень. Титрувати кисень для підтримання сатурації на рівні 93–95% у дорослих і підлітків (в дітей віком 6–12 років – 94–98%).\nУ разі тяжких загострень додати іпратропію бромід, розглянути доцільність призначення КДБА через небулайзер. У закладах екстреної медичної допомоги може бути розглянута доцільність внутрішньовенного введення сульфату магнію, якщо пацієнт не реагує на інтенсивну стартову терапію.\nЗазвичай під час загострень БА не проводять рентгенографію органів грудної клітки, дослідження вмісту газів у крові, не призначають антибіотики (рис.5).\nРис. 5. Лікування загострення БА на етапі первинної медичної допомоги\nСпостерігати за станом пацієнта ретельно і часто під час лікування, змінювати дозування в залежності від відповіді на терапію. За відсутності реакції на терапію чи погіршення симптомів направити пацієнта до спеціалістів вищої ланки системи медичної допомоги. Вирішити питання про необхідність госпіталізації на основі клінічного стану, вираженості симптомів, функції легень, відповіді на терапію, загострень в анамнезі, здатності до самообслуговування вдома.\nПеред випискою узгодити наступну терапію. Для більшості пацієнтів призначити постійну контролюючу терапію (або збільшити поточну дозу) з метою зменшення ризику розвитку загострень у майбутньому. Застосування збільшених доз має тривати впродовж 2–4 тиж, зменшити застосування додаткової терапії за потребою. Перевірити правильність техніки інгаляції та з’ясувати прихильність до терапії. Забезпечити пацієнта тимчасовим планом дій при БА.\nПризначити дату наступного візиту найближчим часом після будь-якого загострення, не пізніше ніж через 2–7 днів (для дітей – протягом 1–2 робочих днів). Розглянути потребу в скеруванні пацієнта до спеціаліста у разі госпіталізації або повторюваних проявів, що потребують невідкладної допомоги.\nрозуміння пацієнтом причини загострення;\nрозуміння пацієнтом мети призначення відповідних препаратів, правильність техніки інгаляції; Прихильність до терапії ІГКС та пероральними ГКС швидко знижується після виписки.\nКомплексні програми для пацієнтів після виписки, які охоплюють оптимальну контролюючу терапію, техніку інгаляцій, самоспостереження, записаний план дій при БА, регулярні візити до лікаря скорочують витрати на лікування і асоційовані зі значним покращенням результатів ведення пацієнтів з БА.\nУ пацієнтів, що були госпіталізовані або чиї симптоми потребували невідкладної допомоги, слід розглядати необхідність направлення до спеціаліста. Пацієнти, у яких виникло більше ніж 1–2 загострень на рік, незважаючи на лікування відповідно до Кроку 4–5, повинні бути скеровані до спеціаліста (див.GINA Pocket Guide on Difficult to Treat and Severe Asthma).\nРеферативний огляд підготувала Христина Ключківська\nПовну версію дивіться на сайті www.ginasthma.org


18 Листопада 2019 12:59\nУ селі Рованці Луцького району невідомі обікрали будинок. З оселі винесли 24 500 доларів США, 1 800 євро та ювелірні вироби.\nВідповідна заява надійшла в правоохоронні органи 17 листопада. Як відомо, невідомі особи вночі з 16 на 17 листопада, пошкодивши двері, викрали з будинку сейф із грошима, ювелірними виробами та парфумами. Всього зловмисники винесли 24 500 доларів, 1 800 євро.\nНаразі деталі інциденту встановлюються. Триває слідство.\nСім’ю зв’язали, господаря побили: пограбували будинок голови Підгайцівської ОТГ 23 Листопада 2019 14:59\nУ Луцьку пограбували будинок, зв'язавши доньку власників 6 Грудня 2019 17:02\nПилип Орлик Показати IP 18 Листопада 2019 13:43\nНічого не навчила людська мудрість. Давно відомо, а тим більше в цей дурний час, що гроші треба зберігати на депозитат в банках.\nВерно до Пилип Орлик Показати IP 18 Листопада 2019 13:57\nВсё украли Показати IP 18 Листопада 2019 14:00\nЭто же всё, всё, что нажито непосильным трудом, всё погибло!\nВася до Всё украли Показати IP 18 Листопада 2019 15:44\nЗвичайно , що зароблене непосильною працею!!! Не думаю, що гроші з неба впали! Жаль , що люди в нас не здатні співчувати, а тільки злорадіти!!!\nАнонім Показати IP 18 Листопада 2019 14:42\nА які такі парфуми, що їх в сейфі зберігали?\nНародна прокуратура Показати IP 18 Листопада 2019 15:02\n999 до Василя Показати IP 18 Листопада 2019 16:45\nЯ звісно співчуваю цій сім"ї. Але хочу вас запевнити, що є чимало тільки в Луцьку людей яких я знаю (якраз мене жаба не давить), яким як ви кажете гроші дійсно падають з неба. Вони мають у власності по 3-4 магазини не платять державі податки окрім єдиного та по стільки ж мають квартир в котрих поробили євроремонти та здають квартирантам, і з цієї вигоди знову податки не платять.\nВася до 999 до Василя Показати IP 19 Листопада 2019 09:21\nЩоб відкрити 3-4 магазини треба наполегливо працювати і для того , щоб ці магазини приносили дохід треба таког наполегливо працювати , щоб наші доблесні бюрократичні і корумповані служби не заважали ... А на рахунок податків, люди платять єдиний , бо це єдиний вихід , щоб вижити тим магазинам , оскільки на загальній системі їм треба буде сплатити 18% на прибуток і 20% пдв , що є нереальним на сьогодні. То своє обурення висловлйте чиновникам ,які встановлюють такі податки, які нереально сплатити і тим самим змушують людей шукати інші варіанти...\nПецька Шоколад до Вася Показати IP 20 Листопада 2019 12:28\nКому ти розказуєш ? ПДВ сплачує покупець при купівлі товару, яку потім підприємець віддає державі, Різниця в карман.\nПецька Шоколад Показати IP 18 Листопада 2019 16:48\nВи всьо врьотє. В сейфі був Торт Київський і печиво у вигляді єфро і дохлярів\nолег Показати IP 18 Листопада 2019 18:13\nА торт " РОШЕН " ?\nКонстантинович Показати IP 18 Листопада 2019 21:12\nГроші не мають лежати, вони повинні працювати!\nЮлія Показати IP 19 Листопада 2019 11:52\nПоганенький сейф був...\nНародна прокуратура Показати IP 19 Листопада 2019 15:18\nІ кому це так заважають бюрократчики чи корумпорвані служби? Може є якійсь проблеми при реєстрації підприємцем? Чи може хтось здійснює перевірки магазинів? Для чого постійнго стогнати ці тупі мантри?


Кухонні хитрощі від «Доброї Господарочки».\nЯк уповільнити дозрівання бананів? Як отримати більше соку з цитрусових? Як подарувати друге життя дерев'яним ложкам? «Добра Господарочка» зібрала для вас класні і дуже корисні кухонні секрети, щоб побутові справи приносили задоволення та дарували гарний настрій.\nКористуйтеся на здоров'я, Господарочки!\nІ так, поговоримо про зберігання продуктів.\nПрискорюємо процес дозрівання. Дозрівання бананів і персиків можна максимально прискорити, якщо покласти їх у паперовий пакет - там відбувається наступне: газ етилен, що виділяється фруктами, починає накопичуватися, прискорюючи їх дозрівання.\nУповільнюємо процес псування. Помідори необхідно завжди зберігати з гілочками. Коли ми від'єднуємо їх, на помідорі утворюється «шрам», через який проникає повітря і волога, що прискорюють процес псування. До речі, як не дивно, але при кімнатній температурі помідори зберігаються довше, ніж у холодильнику!\nПроцес дозрівання бананів, зупинись! Для того, щоб банани залишалися максимально довго в первозданному вигляді і не переспіли, потрібно завернути «хвостик» зв'язки бананів у харчову плівку. Завдяки цьому трюку етилен перестане вивільнятися і процес дозрівання бананів уповільниться.\nНе дамо коричневому цукру перетворитися на каміння. Щоб коричневий цукор не закам’янів у своїй ємності, перекладаємо його в герметичний контейнер разом зі шматочком яблука або апельсинової шкірки.\nЗакриваємо їжу фольгою або харчовою плівкою. Харчова плівка та фольга - безпрограшний варіант, коли потрібно накрити, наприклад, тарілку з їжею перед відправкою її у холодильник. А, наприклад, харчова плівка ПВХ від ТМ "Добра Господарочка" не тільки допоможе зберегти якість їжі, але і буде запобігати утворенню конденсату під плівкою.\nІз секретами зберігання розібралися, Господарочки, а зараз поговоримо про тонкощі чистки.\nДістати кісточки з консервованої вишні завдання не із легких? А ось і ні! Нам знадобиться порожня пляшка з-під лимонаду і паличка для їжі: кладемо вишеньку на горлечко пляшки, один точний укол паличкою - і справа в капелюсі, точніше вишня в пирогах\nЧистимо імбир. Тонку шкірку імбиру краще та економніше зіскрібати ложкою, ніж зрізати картоплечисткою.\nОчистити варені яйця зі швидкістю світла? Будь ласка! Кладемо яйце у закритий контейнер і влаштовуємо йому струс. Після цієї процедури шкаралупа знімається швидше.\nОчистити варені яйця легко? Легко! Якщо у воду для варіння яєць додати трохи соди або оцту, шкаралупа буде відділятися від білка легше.\nОтримуємо з цитрусів більше соку. Щоб отримати більше соку з лимона або апельсина, необхідно охолодити їх у холодильнику, а потім підігріти в мікрохвильовці 15-20 секунд.\nНаступний список хитрощів - приготування!\nВідміряємо липкі продукти без прилипання. Щоб без проблем відміряти липкі продукти, необхідно обдати мірний стаканчик або ложку гарячою водою, або покрити їх маслом з кухонного розпилювача, тоді липкі субстанції, на кшталт меду або патоки, не залишать на мірної ємності (ложці) слідів після відмірювання.\nРозм'якшуємо масло за мить. Іноді у нас просто немає часу, щоб розм'якшити масло на кухонному столі. Щоб прискорити цей процес, натираємо його на звичайній тертці для сиру або розкатуємо качалкою, попередньо загорнувши її у харчову плівку.\nРозм'якшує масло за мить «спосіб №2». Розрізаємо шматок масла на дрібні шматочки. Чим більше площа поверхні, тим швидше пройде процес теплообміну.\nЗ цієї хвилини ми більше не плачемо від цибулі! Ми ж сильні, правда, Господарочки? Щоб уникнути непотрібних сліз при нарізці цибулі, періодично змочуємо лезо ножа холодною водою.\nНарізаємо м'який сир без травм для сиру. Щоб нарізати сир м'яких сортів, наприклад, камамбер, фета або козячий, можна використовувати замість ножа зубну нитку або звичайну нитку - так сир не сплющиться і не деформується.\nХитруємо і гріємо!\nПідігріваємо піцу правильно. Підігріваючи піцу або інші борошняні вироби в мікрохвильовці, ставимо разом з ними склянку води - це наситить повітря всередині вологою, і піца залишиться м'якою.\nЗберігаємо розрізаний торт максимально довго. Гості не подужали весь святковий торт? Прикріпіть до відкритих частин торта шматочок хліба зубочисткою, і відрізаний край не засохне.\nРозігрів по-італійськи або підігріваємо пасту правильно. Напевно, вам знайоме те відчуття, коли розігріте у мікрохвильовці спагетті - гаряче з краю, а в середині холодне? Для рівномірного підігріву розподіляємо пасту у вигляді бублика!\nХитруємо і заморожуємо!\nМенше води, товариші. Охолоджуємо вино і коктейлі без розведення. Коли лід загрожує зіпсувати смак вина або коктейлю зайвою водою, кладемо в келих кілька заморожених ягід винограду.\nПодовжуємо життя горіхів і їх мега-корисних олій. Горіхи в шкаралупі можна і потрібно заморожувати - це зберігає їх масла від «втечі», на відміну від зберігання при кімнатній температурі.\nХолодна кава без льоду? Будь-ласка! Заморозьте в пакетах для льоду залишки кави. В них можна навіть додати молоко і цукор. Потім додавайте їх у свіжу каву без шкоди для смаку.\nХитруємо і чистимо!\nВидаляємо неприємний запах з рук. Ваші руки розповідають про те, що ви різали цибулю, часник або чистили рибу? Потріть їх лимонним соком, харчовою содою або нержавійкою - запаху, як і не було.\nЧистимо мікрохвильовку від пригорілі шматочків їжі. Змочуємо губку водою і відправляємо її у захоплюючий круговорот у мікрохвильовці на 1 хвилину. Таким чином ми вбиваємо одразу двох зайців! По-перше, випаровується з губки волога, яка розм'якшить пригорілі всередині шматочки їжі (їх буде простіше змити), а по-друге - це відмінна дезінфекція самої губки!\nДаруємо дерев'яним ложкам нове життя. Якщо дерев'яні ложки втратили свій колишній вигляд (і запах), їх необхідно прокип'ятити в каструлі і дати висохнути на сонці.\nВідновлюємо дерев'яні дошки. Це справжня спа-процедура для дерев'яних кухонних дощок: робимо їм сольовий пілінг, потім масажуємо половинкою лимона і, нарешті, протираємо їх харчовим мінеральним маслом. Повторюємо процедуру раз на місяць, і дошки будуть служити вам вірою і правдою довгий час.


Вчений-ядерник Сергій Панкєєв став успішним фермером | Офіційний сайт газети "Рідне село"\nВчений-ядерник Сергій Панкєєв став успішним фермером\nСергій Панкєєв любить землеробство за те, що результат праці можна відчути в руках. Захоплюється розведенням африканських сомів і приготуванням на відкритому вогні\nСело Велика Знам’янка, що на Запоріжжі, зустрічає нас спекою. А за ошатним парканом на порозі невеликої будівлі вже чекає Сергій Панкєєв – директор ПП «Алекс».\nЦю посаду чоловік обіймає лише рік. До того підприємство майже чверть сторіччя тримав у міцних руках його батько – Володимир Панкєєв. Керував Володимир Вікторович «Алексом» і точно знав, що ніколи не опиниться воно в чужих руках, адже мав трьох синів – Сергія, Олександра та Олега. До того ж старший Сергій отримав багаторічний досвід управлінської діяльності в держустановах і на додачу до двох дипломів ще й третій – Херсонського аграрного університету. Так і сталося.\nМи обираємо професію чи вона – нас?\nЧинний директор Сергій Панкєєв – людина серйозна, розважлива, небагатослівна. Але, як з’ясувалося, не позбавлена здатності захоплюватися. Першим завзяттям стала ядерна фізика. Аби реалізуватися в цій сфері, Сергій вступив до Севастопольського національного університету ядерної енергії та промисловості. Від спеціальності «Утилізація ядерних відходів» був у захваті. Його випуск був першим таким в Україні. Але, коли закінчив навчання, працювати на атомній станції не захотів. Повернувся додому. Рік допомагав батькові, а потім пішов на державну службу. Нову професію опановував у Міжрегіональній академії управління персоналом, далі вдосконалював знання в Національній академії державного управління при Президентові України і, нарешті, напрацьовував досвід у держустановах. Та як би там не було, хліборобська справа переважила.\nНаразі Сергій Володимирович найкраще, ніж у кабінеті, почувається в полі та поміж комбайнів, сівалок і тракторів. Одразу помітно: проходячи повз них, пишається, що підприємство повністю забезпечене технікою.\n– Потребу в новій і сучасній техніці ми відчули років шість тому. Але власними коштами розширити машинний парк не вдавалося. Досить довго шукали банк, де можна було би взяти вигідний кредит, і нарешті зупинилися на Першому українському міжнародному банку – ПУМБ, – розповідає директор. – Завдяки співпраці з ним придбали два нові комбайни. Це дозволило зменшити терміни та підвищити якість збору врожаю, поліпшити умови роботи для механізаторів.\nПП «Алекс», до складу якого входить ФГ «Луч», обробляє 5 тис. га. Культивує пшеницю, ячмінь, овес, горох, соняшник, ріпак. Є також невеликі плантації проса, гірчиці, коріандру та сочевиці. Зерно зберігають у власному зерносховищі, переробляють на власному млині.\n4,5 га займає виноград, який саме достиг під час нашого візиту. Різноманітні сорти, колір, смак… За сім років вирощування був час експериментувати! Звісно, ми скуштували по ягідці. Смакота!\nНе для промислового виробництва, а більше для власних потреб у «Алексі» утримують гусей, курей, індиків, перепелів, овечок, диких і в’єтнамських свиней. Біля обійстя пасеться білий кінь – давній подарунок батька одному із синів. Тварині 22 роки, і вона спокійно доживає віку серед галасливих пернатих і кабанчиків.\nТа головна цікавинка – африканські соми. І хоч прибутку від «вусатих», за словами пана Сергія, ніякого, їх продовжують розводити. У кожному басейні вміщається до 20 тисяч мальків! Потім їх пересаджують до більших ємностей. А рибки – у «дитсадку», ми не проґавили можливості отримати безкоштовний пілінг! Занурили руки. Рибки почали торкатися шкіри… дивні враження!\nСвоє господарство Панкєєв-старший заснував у 1990-х, коли було ще не зрозуміло, чи встоїть воно від натиском обставин, чи зможе принести прибуток. Тоді під обробітком було лише 150 гектарів.\nСергій почав працювати разом із батьком у 12 років. Чого навчився син? Багато працювати.\n– У будь-якої людини, яка займається бізнесом, має бути висока працездатність, – каже Сергій Володимирович. – Працювати треба 18 годин на добу, особливо в аграрному бізнесі. Для землероба мають значення терміни. Трохи проґавив хоч день чи техніка поламалася – і все, втратив частину, а то й увесь урожай. Тому з початку березня і до початку листопада кожен день я буваю в полі. Осіння посівна почалася – а ми вже думаємо про весняну, а то й наступну осінню.\n– Нам із братами, – продовжує чоловік, – вдавалося побути з батьками, тільки коли вони працювали. Ні вихідних, ні відпусток. Тільки робота, робота, робота… Саме тоді, з юних років, ми були привчені до праці. Я зовсім про це не жалкую і тепер своїх дітей виховую так само.\nУ пана Сергія двоє дітей – син і донька. Дівчинка ще мала – 7 років. А 14-річний син Володимир уміє і трактором, і комбайном керувати. Із батьком на полях із 6 років.\nСімейний бізнес об’єднав усю родину Панкєєвих. Брат Олександр працює головним агрономом, Олег теж завжди «на підхваті», адже відповідальності йому не бракує. Мама тримає фінансовий фронт.\nМає «Алекс» і відданих працівників, які стояли біля витоків господарства і протоптали разом із Панкєєвими аграрну стежку завдовжки в 25 років.\n– Я назавжди залишаюся в сільському господарстві, тому що мені це цікаво. Мені подобається, коли запускається щось нове. Мені подобається, що результат своєї праці можна не лише побачити, а й помацати, – зізнається наш співрозмовник. – Звісно, іноді буває дуже важко, руки опускаються, але потім подумаєш, скільки праці твоєї родини вкладено в цю справу, і знову приходиш у тонус, починаєш складати плани.\n…Час разом із директором ПП «Алекс» промайнув швидко. Але без пригощання відпустити нас відмовилися. Заманювали смаженими перепелами та шурпою. Не змогли відмовитися, адже де може бути смачніше, ніж у селі? А за обідом дізналися про ще одне захоплення нашого героя. За словами директора, він дуже любить готувати, але тільки на відкритому вогні. А фірмова страва – польовий борщ.\nВпевнені, що вам теж тепер хочеться в гості до пана Сергія.\nДумати про тих, із ким поряд\nВелика Знам’янка – велике село. Тут мешкає приблизно 8,5 тис. жителів. І кожен із них знає: якщо трапиться щось серйозне, йому є до кого звернутися. Не забуває підприємство й про допомогу чотирьом школам і чотирьом дитсадкам.\nУ «Алексі» працюють люди з трьох сіл і міста Кам’янка-Дніпровська. Аби їм було зручно діставатися до роботи і з роботи, підприємство організує безкоштовний автобус. Надає повний соціальний пакет, безкоштовні обіди й вечері, намагається за можливості підвищити зарплату.\nРозвиткові підприємства сприяє постійний пошук талановитих механізаторів та агрономів, співпраця з університетами.\n– Ми постійно відряджаємо своїх працівників на різні конференції, семінари, – розповідає Сергій Панкєєв. – Звичайно, їздимо й самі. Бо це розвиток підприємства, а він неможливий без особистого розвитку кожного.\nФото Василя Ніколаєнка\nПроект «Хвала рукам, що пахнуть хлібом» створений за підтримки ПУМБ\n– 1989 року я працював на стрижці овець, – із усмішкою згадує Сергій Панкєєв. – Було мені тоді 9 років. Коли отримав свою першу зарплату, мене переповнювала гордість. Купив на ті гроші собі джинси.


Американець родом з Львівщини | Рідна Львівщина\nІван Годяк за недовгий період своєї творчої діяльності — трохи більше 12 років — зіграв щонайменше у 38 фільмах. З дитячих років брав участь у театральних виставах при греко-католицькій церкві у рідному місті.\nВ 1932 році родина переселилася у штат Мічіган і осіла в українському Гемтремку. Іван був найстаршим серед 4 дітей і вже в 1933 працював у фірмі Шевроле. Старався отримати роботу диктора на радіо, але отримував відмову через акцент.\nГодяк багато працює над собою і в 1938 році стає радіоактором на WMAQ в Чикаго. Тут починається його стрімка кінокар’єра.\nВ 1942 році був запрошений у Голівуд для зйомок у фільмі «Незнайомець у місті» (англ. A Stranger in Town).\nІван Годяк прожив неповних 42 роки. Помер від серцевого приступу у будинку своїх батьків у Лос-Анджелосі саме тоді, як збирався на кіностудію для завершення роботи над фільмом «На межі всесвіту».\nСвітлини та концертні програми з архіву Українського Національного Музею в Чикаго засвідчують, що Іван Годяк часто виступав з концертами та цікавився життям громади.


Коли президент держави узгоджує призначення високопосадовців навіть не з першою, а з другою особою іншої держави – це національне приниження.\nАле це приниження сталося вперше не вчора і не при Порошенку. На жаль, з 1991 року Україна не змогла отримати повноцінну суб’єктність. Кравчук, Кучма, Янукович більше орієнтувалися на Москву. Ющенко, Порошенко, Зеленський – на США. В умовах війни з РФ, нам доводиться розраховувати на союзників. А вони, як виявляється, не ідеальні і керуються власними інтересами.\nАле, якщо зараз ми не можемо собі дозволити повну самостійність, то слід хоча б дозволити собі мати внутрішню гідність. Можливо, сьогодні нам доводиться принижуватися перед США, щоб не принижуватися перед Москвою. Але принаймні слід не забувати, що все-таки це – приниження. І не треба подавати його за норму, а тим паче за досягнення.\nВолю і гідність не дарують. Вона спочатку народжується в душі, а потім її здобувають і утверджують. Ми ще на шляху. Здобудемо.


Суд продовжив термін арешту Коцаби до 16 квітня\n17 лютого 2016, 18:46\nРуслан Коцаба під час засідання суду в Івано-Франківську, 17 лютого 2016 року\nІвано-Франківський міський суд продовжив запобіжний захід у вигляді тримання під вартою блогеру Руслану Коцабі, якого звинувачують у державній зраді та перешкоджанні діяльності Збройних сил України, до 16 квітня.\nСьогодні сторона обвинувачення проводила допит підсудного, під час якого Коцаба кілька разів повторив, що події на Донбасі вважає «громадянською братовбивчою війною», а мобілізацію без оголошення війни – незаконною.\nПри цьому зазначив, що це його власна думка і висловив він її в соціальних мережах, які вважає «простором свободи».\nЩодо запитань прокурорів про участь у телеефірах і підготовку репортажів, то Коцаба зазначив, що давав інтерв’ю десяткам журналістів. За його словами, наприклад, на участь у програмі «Специальный корреспондент» на каналі «Россия 1» отримав запрошення поряд з іншими учасниками, в тому числі й з української сторони, при цьому йому оплатили авіаквиток з Києва до Москви і назад та проживання в готелі.\nКоцаба також заперечив звинувачення, що готував «замовні репортажі протестного характеру за гроші».\nНаступне судове засідання відбудеться 9 березня.


На святкуванні п’ятдесятиліття КВНу перемогла "Дружба" - 9 Листопада 2011 - Закарпатська ліга КВН\nГоловна » 2011 » Листопад » 9 » На святкуванні п’ятдесятиліття КВНу перемогла "Дружба"\nНа святкуванні п’ятдесятиліття КВНу перемогла "Дружба"\nКВНу 50 років — не багато, але й не мало. Такий ювілей не могла не відзначити і Закарпатська Ліга. Святкування відбулося 8 листопада, бо саме в цей день 1961 року з'явилася молодіжна передача, яка називалася "КВН". Від тоді гра набула такої популярності, що у неї грають майже всюди. Закарпатська Ліга КВН відзначила цей день особливою грою. На сцені зійшлися збірні команди Ужгорода та Мукачева. А проводив гру головний редактор Ліги Сергій Денисенко.\nРозпочали традиційно з "Представлення" і першою вийшла збірна Ужгороду. Поєднання найкращих команд ("Фуфік", "Не пара", "От фонаря" та "Молодости нашей") дало вибуховий ефект — зал тримався за животи і весело плескав у долоні.\nНаступною смішила глядачів до спазмів у животі не менш ефектна суміш мукачівських команд "Хватило не фантазии" та "БезУмная молодежь".\nАле найбільш приємною несподіванкою став вихід на сцену третьої команди, так званих, "ветеранів" — тих, хто грали колись за команди "Діти Бахуса", "Палата №6" та інші. Об'єднану і відроджену збірну назвали "Дружба". Хоч учасники "Дружби" вже певний час не грають у Закарпатській Лізі, на сцені вони виглядали впевнено, а їхні жарти, як чудове витримане вино, були насиченими і дуже дотепними.\nНаступним конкурсом був "Біатлон" —команди мали зачитати по три коротких жарти. Після чого одразу зіграли в "Розминку". Кожна команда задала суперникам по одному питанню, а потім задати питання мали змогу глядачі із залу.\nОстаннім конкурсом виявилося "Домашнє завдання". Усі команди показали якісну гру, свідченням цьому був безперервний сміх глядачів.\nВарто зазначити, що крім учасників, котрі змагалися за кубок, на сцені також виступила збірна команда школярів. Глядачі мали змогу отримати подарунки. А серед присутніх були помічені голова Ужгородської міської ради Віктор Погорєлов та підприємець Микола Жолтані, який вискочив із величезного торту, що стояв на сцені.\nПідбивши усі підсумки та оцінки журі Сергій Денисенко назвав остаточні результати:\nЗбірна Ужгорода отримала 18,8 бала. На дві десяті бала їх випередила збірна Мукачева, котра заробила 19 балів. Переможцями святкової гри та володарями кубку стали "ветерани" КВНу, які втерли носа молодим гравцям. Команда "Дружба" отримала за свою гру 20,6 бала.\nКавеенівці та всі бажаючі продовжили святкування в клубі "Фантом".\nЮлія Дуб, для Закарпаття онлайн\n1 Myst • 18:19, 09.11.2011\nКрута гра була.Молодці всі команди, які виступали! Не зря 60 грн викинув))\n2 kevin • 20:55, 09.11.2011\nбілети були по 25 грн., а ще 35 ти загубив?\n3 Myst • 21:58, 09.11.2011\nЯ не один був))\nТа і білети вже біля самого входу по 30 купив (\nповезло хоть так, тому що коли прийшов їх взагалі вже не було.Пощастило, що пару людей здало білети.


Тіна Кароль покидає шоу "Голос країни". Хто може замінити зірку на проекті? » Газета "Вечерние Вести"\n26 0 26.04.2021, 15:04 | Новости, Культура\nПереможцем шоу став учасник команди Наді Дорофєєвої - Сергій Лазановський. Раніше на етапі нокаутів співак залишав проект, але завдяки нововведенням, глядачі змогли повернути його в шоу шляхом голосування, інформує НВ.\nНадя Дорофєєва в 11 сезоні вперше стала самостійним тренером "Дорослого" Голосу і з першого разу змогла здобути перемогу. За неї в суперфіналі Dorofeeva боролася з Тіною Кароль, співачкою, яка пробула в тренерському кріслі шоу рекордну кількість сезонів - вісім. Крім цього, вона п'ять разів ставала переможницею.\n"Це мій останній сезон. Я дуже вдячна "Голосу країни" і вдячна всім, хто довіряв свою долю команді Тіни Кароль. Я люблю кожного, хто взагалі стосувався цього проекту і всіх, хто був на бекстейджі. Це велика робота", - зізналася поп-діва. Крім цього, вона в прямому ефірі "запросила" на своє місце колегу: "Я запрошую, якщо це, звичайно, можливо... я своє крісло із задоволенням би віддала Юлії Саніній".\nУ 11-му сезоні Голосу Юлія Саніна вже з'являлася у тренерському кріслі. Вона стала зірковою радницею Дмитра Монатіка. На етапі нокаутів вона допомагала йому вибирати найсильніших учасників. Також в півфіналі вона виступила на сцені з однією зі своїх фавориток і учасницею команди "ритмоловів" - співачкою KOLA. До того ж, раніше продюсер проекту Володимир Завадюк говорив про те, що "гарне шоу потребує нового подиху" і розповів про плани на майбутній сезон.


Осінні тренди від стилістки Катерини Янтарної\nПочинаємо готуватися заздалегідь і добирати свої луки з найкращим шопером. Катя Янтарна допоможе визначитися з трендовим одягом. Вона розповідає про нові тенденції, а також лайфхаки, які до-поможуть вам бути завжди на висоті.\nУ наближенні осені радує наявність нових колекцій. На що варто звернути увагу\n* Гарний коричневий відтінок – нагадує дороге верблюже пальто.\n* Цієї осені горловину-гольф не підгортаємо, а носимо недбалою «гармошкою».\n* Клітинка, як і раніше, в моді. Але, підкреслюю, інколи вона може виглядати тривіально й дешево.\n* Жакети стають іще довшими та об’ємнішими. На мені мій розмір XS. Хто ще не позбувся коротких приталених фасонів, будь ласка, не шкодуйте за ними! Шлях їм у паралельний всесвіт морально за-старілих речей.\n* «Козакам» бути! Поєднуємо з речами, з якими вони виглядають начебто недоречно. Хоча кросівки, кеди, класичні човники, лофери теж підійдуть.\nгольф – 499 грн\nбрюки – 499 грн\nжакет – 1299 грн\n«козаки» – 399 грн\nТекст – Катерина Янтарна, тел. (063) 357-25-47


Національний університет «Києво-Могилянська академія» — Зустріч з редактором журналу Science паном Річардом Стоуном\nЗапрошуємо студентів, викладачів, співробітників Могилянки на відкриту зустріч з паном Стоуном!\nЗапрошуємо зацікавлених студентів відвідати цю подію та дізнатися більше про специфіку міжнародної наукової журналістики на прикладі журналу, пошук історій та написання цікавих матеріалів про наукові дослідження.\nАдреса - вул. Волоська 5/8, 4 корпус, 1 поверх.\nБіолог та магістр з наукових комунікацій за фахом, журналіст-міжнародник, Річард Стоун є також стипендіатом за Програмою Фулбрайта у 1995-1996 та 2004-2005 роках.\nІз досвідом роботи понад 20 років у міжнародній журналістиці, пан Річард понад 4 роки працював на посаді редактора європейських новин у Кембриджі, Великобританія, та 5 років - як редактор новин відділу Science в Пекіні, Китай.\nВикладав в Університеті Кембріджу та Казахському національному університеті ім. Аль-Фарабі. Має ряд нагород за статті, опубліковані у таких виданнях, як «Discover», «National Geographic», "Science" та «Smithsonian».\nЗараз працює на посаді редактора відділу міжнародних новин журналу "Science".\nСеред публікацій Річарда Стоуна про Україну - Ukraine's Science Reformers Seize the Moment (14 March, 2014) Living in the Shadow of Chornobyl (20 April, 2001)\nПро Річарда Стоуна можна прочитати більше тут.


Как смазать и собрать перфоратор Makita 2450 і 2470 правильно\nГоловна / будматеріали / Інструменти / Порядок складання перфоратора Макіта\nПорядок складання перфоратора Макіта\nТип sborka пробивати Makita 2450\nЗбірка ударного механізму\nЗбірка вузла проміжного вала\nЗбірка вузла редуктора\nУстановка важеля перемикача режимів\nЗбірка валу ударного механізму\nВідео загальної розбирання та збирання перфоратора Макіта 2450\nУстановка електричних щіток\nДо збірки будь-якого механізму слід приступати після ретельної підготовки. Треба підготувати не тільки деталі, але і інструменти, місце, мастильний матеріал.\nЗ інструментів не обійтися без щипців, викруток, молотка, пензлика для нанесення мастильного матеріалу.\nСхема kakova вже будують перфоратор Makita 2450 і 2470?\nЗбірка перфоратора Макіта своїми руками може бути виконана тільки за умови дотримання інструкції.\nЗавданням складального процесу є заміна що вийшли з ладу деталей на придатні і забезпечення взаємозамінності і працездатності інструменту.\nА як зібрати ударний механізм перфоратора Макіта?\nУдарний механізм збирається з двох вузлів: вала стовбура з прямозубой шестерінкою і проміжного вала з підшипником кочення.\nА). На ствол поз.21 надаватися прямозубая шестерня поз.19 і притискається компресійної пружиною поз.18.\nДля фіксації пружина притискається шайбою 30 поз.17 і закріплюється стопорним кільцем 28 поз.16.\nБ). Для складання бойка треба надіти кільце 9 поз.25 на вал бойка, натягнути гумове кільце поз.26, придавити металевим кільцем поз.27.\nТепер переходимо до протилежної сторони стовбура поз.21. З іншого боку внутрішню поверхню стовбура треба змастити мастилом і вставити всередину зібраний ударник поз.24.\nЗбірка проміжного вала і поршня\nДля складання проміжного валу треба підшипник кочення поз.41 надіти на вал поз.40 зубами до шліцам вала, на шліци вала надіти муфту поз.39.\nПередача поступального руху\nЗ протилежного боку вала надаватися косозубая шестерня 26 поз.42., плоска шайба 8 поз.45, підшипник 608zz поз.46 і стопорне кільце 8 поз.47.\nПроміжний вал зібраний.\nМонтаж блоку редуктора виробляється на внутрішньому корпусі поз.49.\nДо речі, є випадки, коли осі вискакують з внутрішнього алюмінієвого корпусу. У корпус обидві осі запресовуються.\nУ корпус поз.49 вставляється зібраний проміжний вал, важіль підшипника кочення якого, повинен потрапити в отвір шарніра циліндра.\nПри цьому важіль підшипника кочення поз.41 проміжного вала повинен потрапити в шарнір циліндра поз.32, а нижній підшипник проміжного валу в гніздо в корпусі. Цю процедуру зазвичай виконують шляхом похитування конструкції до повного попадання деталей в зазначені місця.\nПеремикач режимів призначений для перекладу муфти зчеплення поз.39 в різні положення і передачі поступального руху на вал ударного механізму через підшипник кочення поз.41 до циліндра поз.32.\nЗбірка важеля перемикача режимів перфоратора Макіта 2450\nНа вісь внутрішнього корпусу треба надіти важіль перемикача режимів поз.82, зверху тиснути пружину поз.88, задавити плоскою шайбою поз.87. Встановити стопорне кільце поз.86. і зафіксувати.\nСтопорне кільце треба обов'язково ретельно зафіксувати. Повертаючи проміжний вал, треба ретельно перевірити правильну роботу і вільний хід циліндра в корпусі. Це треба зробити зараз, щоб не з'ясувалося після закінчення збирання, що вузол зібраний неправильно.\nСпочатку треба змастити внутрішню частину циліндра поз.32 і вставити в нього ударник поз.30.\nЗалишилося у внутрішній корпус поз.49 поставити змащений стовбур в зборі поз.21 на місце, надівши його на змащений циліндр поз.32.\nЯк мастильних матеріалів рекомендується застосовувати спеціальну змазку, розроблену для перфораторів Макіта.\nМастила випускаються декількох видів: тому P-08361 і плями 183477-5 SDS-Plus.\nMakita Grease 183477-5 SDS-PLUS рекомендується для редуктора. Для хвостовиків бурів використовується мастило марки Макіта 196804-7.\nМастила розрізняються за кольором, але мають абсолютно однаковими характеристиками.\nА ще якісь мастила використовуються в перфораторі Makita 2450 і 2470?\nІ ось перед нами зібраний механічний блок.\nПеревірте його працездатність, обертаючи проміжний вал і контролюючи переміщення поршня в ударному механізмі. Усе!\nТепер змажемо всі частини механічного блоку рекомендованої мастилом. Ось приклад правильного нанесення мастила на обертові поверхні.\nА ось ще приклад щедрого змазування механічного блоку.\nТак теж допускається наносити мастило. Кашу маслом не зіпсуєш!\nЗмащений механічний блок треба обов'язково закрити пластмасовим корпусом поз.14 чорного кольору.\nНаклавши корпус зверху на вузол, придавите корпус до повної фіксації вузла в ньому.\nВідсталість вставити чотири болта поз.10 в корпус і закриття.\nТепер прийшла черга приєднання до механічної частини ротора електродвигуна.\nКосозубая шестерня ротора щільно вставляється в корпус механічного блоку і притискається.\nЗалишається вставити чотири самонарізних гвинта М4 × 60 поз.57. і закриття їх в корпус електроблока.\nОчистіть пазів щеткодержателя і встановіть щітки на місце, зафіксувавши їх засувками.\nТепер саме час перевірити працездатність перфоратора. Підключіть вилку перфоратора до розетки, включите ненадовго перфоратор в режимі «свердління». Переконавшись в працездатності інструменту, вимкніть його. Поставте перемикач режимів в положення «удар». Інструмент не вставляйте.\nПеревірте працездатність перфоратора в цьому положенні. Заодно ви перевірили і роботу перемикача режимів.\nЗалишилося перевірити укладку кнопки регулятора частоти обертів, переконатися в надійності контактних з'єднань і можна приступати до установки накладної кришки.\nКришка кріпиться трьома самонарізними гвинтами M × 4 різної довжини.\nПідключіть перфоратор до мережі 220Β і перевірте на всіх режимах.\nперфоратор Makita 2450 або 2470 зібраний і працює справно!\nОгляд орбітальних машинок для шліфування\nЯк відремонтувати ударний механізм перфоратора Макіта 2450 і 2470\nЯкий монтажний пістолет по бетону найефективніший


І випадіння волосся припиняється – деякі обіцянки викликають у вас скепсис, оскільки вони занадто близькі до здійснення мрії: ковтайте одну таблетку з діючою речовиною фінастеридом на день і все. Ще краще: навіть волосся відростає. Звучить занадто добре, щоб бути правдою.\nУ чудо-пігулки очевидна фішка: щодня слід ковтати препарат, який заважає гормональному балансу. Ми, будь ласка? Так, ми так реагували.\nЯк ви повинні використовувати його для досягнення повноцінної шевелюри і чи може це бути здоровим взагалі?\nЩо таке фінастерид від випідання волосся і як він працює?\nАктивна речовина впливає на баланс чоловічого гормону. Менше дигідротестостерону (ДГТ) виробляється з тестостерону при попаданні всередину. ДГТ забезпечує розвиток чоловічих статевих органів у дітей, а також ріст волосся на тілі. Пізніше в житті це також може спричинити випадання волосся. ДГТ скорочує фазу росту волосся до тих пір, поки фолікули, мотори росту волосся, остаточно не відмирають. Результат: волосся стоншується. Приймаючи фінастерид, виробництво ДГТ блокується. Випадання волосся припиняється, а щільність волосся може збільшитися.\nТерпіння і наполегливість – обов’язкові умови успіху. Оскільки може пройти кілька місяців, поки ефект стане очевидним. Перші позитивні ефекти можна очікувати через 3 – 6 місяців. Діюча речовина впливає на 90 відсотків усіх пацієнтів. Великий мінус: препарат має сильні побічні ефекти. І тому це не серед перших рекомендацій досвідчених експертів з випадання волосся.\nЯкі побічні ефекти має фінастерид?\nФінастерид можна приймати лише після консультації з лікарем. Це відомі побічні ефекти:\nДепресія із суїцидальними намірами\nПроблеми зі сном і недосипання\nОсь чому з 2018 року проводиться короткий опис препарату. Кожен пацієнт повинен бути ретельно проінформований про ці побічні ефекти. Фінастерид не є однією з перших рекомендацій через можливі відомі побічні ефекти. Якщо пацієнт абсолютно хоче приймати фінастерид, він повинен зі своїм підписом підтвердити, що йому повідомили про побічні ефекти і що він готовий їх прийняти .\nПорада: як альтернативу без серйозних побічних ефектів фахівці рекомендують використовувати препарати міноксидилу, які наносять зовні на шкіру голови. Чоловіча піна REGAINE з 5-відсотковим міноксидилом реактивує неактивні коріння волосся і тим самим підтримує утворення нового волосся.\nЩо станеться, якщо зупинити приймати фінастерид?\nЯк тільки фінастерид припиняється, випадання волосся починається знову. Важко узагальнити, чи зменшаться і як швидко будь-які побічні ефекти. Іноді вони зберігаються навіть після припинення прийому препарату.\nЕксперти підозрюють, що препарат назавжди пошкоджує гормональний баланс і, отже, збалансований настрій, що в підсумку може призвести до стійких психологічних проблем. Еректильна дисфункція може зберігатися і після закінчення періоду прийому.\nВам слід добре подумати, перш ніж приймати таблетки безрозсудно від випадіння волосся. Шанси на успіх високі, але також ризик стійких побічних ефектів. Існують засоби з меншим ризиком, такі як міноксидил та зачіски, які можна використовувати для маскування випадання волосся.


Рохіт Бал - Біографія, фото, новини, інформація, вік | Індустрія моди\nДень народження: 18.12.1957 року\nМісце народження: Кашмір, Індія\nІндійський модельєр, який живе і працює в Нью-Делі, Індія (New Delhi, India). Він створює як жіночі, так і чоловічі колекції одягу, а також весільні та вечірні колекції на додаток до повсякденних колекціям і лінії прет-а-порте. Він почав свою кар’єру в 1986 році, разом з братом Радживом Балом (Rajiv Bal), а в 1990 році представив увазі світу моди свою першу самостійну колекцію. Сьогодні його шедеври продаються за ціною 15 тисяч доларів і вище.\n‘Поганий хлопчик», як часто називають Рохіта в світі моди, відомий своїми складними кроями і захопленням ‘дихаючими’ тканинами. Все творіння Балу – це відображення його власної індивідуальності, він не дотримується будь-яких норм і часом йде врозріз з останніми модними тенденціями. Журнал ‘Times’ охрестив індійського модельєра ‘майстром тканини і фантазії’. Він тонко підходить до вибору кольору і віддає перевагу і для чоловічого, і для жіночих колекцій вибирати пастельні і натуральні тони. Однак не можна сказати, що Рохіт дотримується якогось певного стилю, який міг би стати його візитною карткою – модельєр весь час експериментує і знаходиться в пошуку. В цілому, стиль дизайнера можна охарактеризувати як новаторський і винахідливий, джерелом натхнення для якого служать як власна фантазія модельєра, так і найбагатші історія і фолькло\nр його батьківщини.\nОдин з майбутніх провідних дизайнерів Індії народився 18 грудня 1957 року в Кашмірі (Kashmir). Ввібравши все чарівність і містичну красу цього місця, він зібрав валізи, щоб перебратися в столицю, де з відзнакою закінчив коледж Сент-Стівенс (St. Stephen’s College, Delhi), отримавши диплом з історії. Крім того, він навчався в Національному Інституті Модних Технологій (National Institute of Fashion Technology), одному з найпрестижніших навчальних закладів Індії для майбутніх дизайнерів, де Рохіт Бал в деталях вивчив портновское мистецтво – від розкрою до шиття. Рохіт почав свою кар’єру в 1986 році в експортної компанії свого брата, а чотири роки потому запустив свою незалежну лінію одягу. Його першою спробою зануритися у світ моди стала традиційна чоловіча одяг.\nПерша ж колекція Бала привернула до нього увагу професіоналів і принесл\nа своєму авторові успіх і визнання. З тих пір планка тільки підіймалася – модельєр досяг міжнародної популярності. У своїх колекціях Рохіт Бал використовує практично всі види текстилю, в тому числі традиційні індійські тканини ручної роботи начебто хаді – тканини з шовку, вовни або бавовни особливого плетіння, яка зігріває і дарує прохолоду спекотним літом. Подібні ходи роблять колекції Бала ексклюзивними і підвищують ринковий попит на його одяг. Покази Рохіта Бала проходять в Нью-Йорку (New York), Лондоні (London), Дубаї (Dubai), Сінгапур (Singapore) і Парижі (Paris), у тому числі на Паризькому Тижні Моди (Paris Fashion Week). Компанія ‘Khadi Gram Udyog’, один з основних індійських виробників текстилю ручної роботи, вибрала саме Рохіта Балу для співпраці. У 2006-му на врученні премій ‘Indian Fashion Awards’ Рохіт став ‘Дизайнером року’. Про\nн отримав це ж звання на церемонії нагородження ‘Kingfisher Fashion Achievement Awards’ в 2001-м.\nБренд ‘Rohit Bal’, створений дизайнером, може служити зразком успішного старт-апа в підручниках для бажаючих досягти успіху. Модельєр відкрив флагманський магазин в Делі і потім додав до нього магазини у великих містах країни, таких як Мумбаї (Mumbai), Бангалор (Bangalore), Ахмедабад (Ahmedabad), Калькутта (Kolkata) і Ченнаї (Chennai). В даний час Бал планує відкриття магазинів в Європі (Europe) і на Близькому Сході (Middle East). Домігшись успіху в світі моди, Рохіт зважився на створення ювелірних прикрас для марки ‘Kirtilals’.\nСеред клієнтів індійського дизайнера такі знаменитості, як Ума Турман (Uma Thurman), Сінді Кроуфорд (Cindy Crawford), Памела Андерсон (Pamela Anderson), Наомі Кемпбелл (Naomi Campbell) і Анна Курнікова (Anna Kournikova).


Босоніжки з нубуку, з декором 16.1.86 - дитяче взуття\nНомер для замовлення: 16.1.86\nБосоніжки - одна з найбільш популярних різновидів дитячого взуття. З приходом теплої погоди дівчинки прагнуть змінити громіздке взуття на легкі, продуваються свіжим повітрям, босоніжки. Шкіряна устілка з супінатором і твердий задник забезпечують фізіологічно правильне положення ніжки. Підошва, зносостійка з термокаучука знімає ударне навантаження на кістку п'яти. Взуття міцне і зносостійке, ваша дитина буде відчувати себе в ньому комфортно і впевнено.


Контролер TECH ST-2801 WIFI білий Автоматика та аксесуари TECH купити в інтернет магазині Geyzer\nКонтролер TECH ST-2801 WIFI білий\n11 169.51 грн/шт\nВикористання кімнатного регулятора забезпечує інтелектуальне підтримання бажаної температури приміщення шляхом автоматичного пропорційного регулювання заданої температури котла. Контролер має можливість налаштування користувачем параметрів алгоритму управління. Пристрій сумісний з протоколами OpenTherm/plus (OT+) і OpenTherm/lite (OT-). Великий, чіткий, кольоровий сенсорний дисплей дозволяє дуже зручно керувати контролером і модулювати його параметри. Легке кріплення на стіну, естетика пристрою, передня сенсорна панель, а також її розумна ціна є додатковими перевагами регулятора. WiFi-зв'язок - спостереження за допомогою програми e-Modul.