Негоспітальна пневмонія: рекомендації ATS та IDSA\nРезюме. Наведено оновлені рекомендації Американського торакального товариства (American Thoracic Society — ATS) та Американського товариства з інфекційних хвороб (Infectious Diseases Society of America — IDSA) щодо лікування пацієнтів із негоспітальною пневмонією.\nЗ часу виходу останніх рекомендацій ATS та IDSA щодо ведення пацієнтів з негоспітальною пневмонією (НП) минуло більше 10 років. Відбулися зміни у процесі розроблення гайдлайнів, а також з’явилися нові клінічні дані. Тож у 2019 р. були оприлюднені оновлені рекомендації з ведення пацієнтів з НП, в якому ATS та IDSA перейшли на новий формат оцінювання, розроблення та оцінки рекомендацій (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation — GRADE). Таким чином, оновлений гайдлайн представлений у вигляді серії запитань щодо ведення НП, а відповідями на них є наявні докази у форматі «Варіант А кращий, ніж варіант B», використовуючи рамки «пацієнта чи населення», «втручання, порівняння» та «результат» (Population, Intervention, Comparison, Outcome — PICO).\nВраховуючи розширення інформації, пов’язаної з діагностичними, терапевтичними та управлінськими рішеннями щодо догляду за пацієнтами із НП, ATS та IDSA навмисно звузили сферу застосування цього гайдлайну, а саме з моменту клінічної діагностики пневмонії (тобто ознак та симптомів НП з рентгенографічним підтвердженням) до завершення антимікробної терапії та подальшої оцінки. У документі відсутні відомості про критерії клінічної оцінки та профілактику НП.\nНП є надзвичайно неоднорідною хворобою як у діапазоні патогенних організмів, так і в реакції організму. Таким чином, питання PICO, які були визначені для цих рекомендацій, не охоплюють повного спектра відповідних питань щодо менеджменту пацієнтів з НП, але містять набір основних запитань, визначених комісією як пріоритетні. І хоча кожне питання було вирішено за допомогою систематичних оглядів наявних високоякісних досліджень, доказової бази часто було недостатньо, що свідчить про важливість клінічної оцінки та досвіду лікування пацієнтів із цим захворюванням і необхідність продовження подальших досліджень.\nЦей документ стосується рекомендацій щодо менеджменту пацієнтів із НП. Хоча, як свідчить практика, часто НП діагностують без виконання рентгенограми грудної клітини, особливо це стосується амбулаторних умов, у рекомендаціях зосереджена увага саме на інструментальному методі підтвердження діагнозу НП з урахуванням неточності клінічних ознак та симптомів при цьому захворюванні. Цільовою аудиторією для рекомендацій є громадяни США, які не виїжджали за кордон, особливо до регіонів із респіраторними патогенами, та особи, які не мають імунокомпрометованих станів, таких як спадкова/набута імунна недостатність або нейтропенія, індукована лікарськими препаратами, в тому числі пацієнти, які проходять курс хіміотерапії, ВІЛ-інфіковані, зі зниженим показником CD4 та реципієнти, які в анамнезі мали трансплантацію органа/кісткового мозку.\nРекомендації щодо антибактеріальної терапії для емпіричного лікування НП базуються на підборі препаратів, ефективних проти основних бактеріальних збудників: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella pneumophilia, Chlamydia pneumoniae та Moraxella catarrhalis. Однак із широким впровадженням пневмококової кон’югованої вакцини мікробна етіологія НП змінюється, поступаючись місцем вірусним збудникам. Ці рекомендації передбачають початкове емпіричне лікування, спрямоване на можливу бактеріальну інфекцію або коінфекцію, оскільки бактеріальні збудники часто співіснують з вірусами, і не існує діагностичного тесту, який був би достатньо точним/швидким для підтвердження НП, що зумовлена виключно вірусною етіологією. Поява мультирезистентних збудників хвороби, включаючи метицилінрезистентний стафілокок (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus — MRSA) та синьогнійну паличку (Pseudomonas aeruginosa), вимагає виділення їх в окрему групу збудника. ATS та IDSA визнають, що інші мультирезистентні збудники, такі як Enterobacteriaceae, можуть спричиняти НП, включаючи організми, що продукують розширений спектр бета‑лактамази, однак, на відміну від MRSA та P. aeruginosa, їх не виділяють в окрему групу, оскільки вони набагато рідше трапляються і ефективно охоплюються класичними схемами лікування, представленими для P. сeruginosa. Тому в цьому документі під час обговорення P. aeruginosa також мають на увазі інші подібні мультирезистентні грамнегативні бактерії.\nУ документі дотримана конвенція про окремі рекомендації на основі тяжкості захворювання. Хоча історично місце надання медичної допомоги (амбулаторія, стаціонарне відділення чи відділення інтенсивної терапії) було на другому плані, адже рішення щодо місця надання допомоги може ґрунтуватися на інших міркуваннях, ніж ступінь тяжкості стану, і відповідно, може сильно відрізнятися залежно від лікарні та дільниці. Тому вирішено спиратись на затверджені критерії тяжкості IDSA/ATS, які визначають тяжку НП за наявності одного головного критерію або трьох і більше малих критеріїв (табл. 1).\nТаблиця 1. Критерії тяжкості IDSA/ATS\nДля встановлення НБ тяжкого ступеня необхідна наявність одного великого критерію або трьох і більше малих критеріїв\n• Частота дихання >30/хв\n• Співвідношення PaO2/FIO2 <250\n• Мультилобарні інфільтрати\n• Сплутаність свідомості або дезорієнтація у просторі\n• Уремія (рівень азоту сечовини у крові >20 мг/дл)\n• Лейкопенія* (кількість лейкоцитів <4000 клітин/мкл)\n• Тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів <100 000/мкл)\n• Гіпотермія (температура тіла <36 °С)\n• Гіпотензія, яка потребує реанімаційних заходів • Септичний шок із потребою у вазопресорах\n• Дихальна недостатність, що вимагає штучної вентиляції легень (ШВЛ)\n*Спричинена інфекційним агентом (не хіміотерапією).\nЦей документ підтверджує багато рекомендацій за 2007 р., однак нові докази призвели до суттєвих змін, які узагальнені в табл. 2.\nТаблиця 2. Відмінності між рекомендаціями\nВідмінності між рекомендаціями 2007 та 2019 ATS/IDSA\nКультуральне дослідження мокротиння Рекомендовано пацієнтам із тяжким ступенем НП Зараз рекомендується пацієнтам із тяжким ступенем НП, а також усім стаціонарним пацієнтам, які емпірично отримували лікування MRSA або P. aeruginosa\nКультуральне дослідження крові Рекомендовано пацієнтам із тяжким ступенем НП Зараз рекомендується пацієнтам із тяжким ступенем НП, а також усім стаціонарним пацієнтам, які емпірично отримували лікування MRSA або P. aeruginosa\nМонотерапія макролідами Сильна рекомендація для амбулаторних пацієнтів Умовна рекомендація для амбулаторних хворих залежно від рівня резистентності\nПрокальцитонін Не охоплюється рекомендаціями Не рекомендується\nПризначення глюкокортикостероїдів Не охоплюється рекомендаціями Не рекомендується. Можливе застосування у пацієнтів із рефрактерним септичним шоком\nВикористання класифікації госпітальної пневмонії Запроваджено в рекомендаціях ATS/IDSA 2005 р. щодо госпітальної та вентилятор-асоційованої пневмонії Рекомендовано відмовитися від категоризації. Акцент на місцевій епідеміології та затверджених факторах ризику для визначення потреби в антибіотикотерапії MRSA або P. aeruginosa. Посилений акцент на деескалації лікування, якщо посів культур негативний\nСтандартна емпірична терапія тяжкої НП Комбінації бета‑лактам/макролід та бета‑лактам/фторхінолон, що мають однакову прийнятність Обидва прийнятні, але вагоміші докази на користь комбінації бета-лактам/макролід\nЗвичайне використання подальших рентгенологічних зображень грудної клітки Не охоплюється рекомендаціями Не рекомендовано. Пацієнти мають право на скринінг раку легень, який рекомендовано проводити за клінічними ознаками\nМетодика розроблення рекомендацій та спосіб менеджменту конфлікту інтересів представлені в онлайн-додатку. Перелік питань PICO допрацьовано спеціалістами, базуючись на визначенні пріоритетності найважливіших управлінських рішень, направлених проти рішення щодо зменшення загальної величини документа та загальної кількості рекомендацій для досягнення максимальної зручності для читання і використання. ATS/IDSA дотримувалися стандартів GRADE для оцінки доказів для кожного PICO та присвоювали рейтинг рівня доказів високий, помірний, низький або дуже низький. Та на основі якості доказів рекомендації були визначені як сильні чи умовні. У деяких випадках сильні рекомендації давалися для встановлення низького чи дуже низького рівня доказів відповідно до правил GRADE, коли такі рекомендації є допустимими (у разі якщо наслідки рекомендації були високими, наприклад запобігання шкоди чи врятування життя). У всіх інших випадках рекомендації, які ґрунтувалися на низькому або дуже низькому рівні доказів і не відносилися до стандартів догляду, позначалися як умовні рекомендації. Пропозиції на користь сильних рекомендацій починаються із слів «Ми рекомендуємо…»; твердження на користь умовних рекомендацій починаються словами «Ми пропонуємо…». Хоча були задані парні запитання PICO щодо всіх варіантів антибіотиків в амбулаторних та стаціонарних умовах, рекомендації були узагальнені з використанням списків варіантів лікування в довільному порядку, а не у форматі PICO.\nЗапитання 1. Чи необхідно виконувати фарбування за Грамом та культуральне дослідження секретів нижніх дихальних шляхів у дорослих під час діагностики НП?\nРекомендація. Не рекомендовано постійно проводити фарбування за Грамом та культуральне дослідження мокротиння у дорослих з НП в амбулаторних умовах (сильна рекомендація, дуже низький рівень доказів).\nРекомендовано проводити попереднє фарбування за Грамом та культуральне дослідження секрету дихальних шляхів у пацієнтів з НП, які класифікуються як тяжка НП (див. табл. 1), особливо якщо вони інтубовані (сильна рекомендація, дуже низький рівень доказів); або\nПеребувають на емпіричному лікуванні з приводу MRSA або P. aeruginosa (сильна рекомендація, дуже низький рівень доказів); або\nВ анамнезі мають MRSA або P. aeruginosa, особливо, які мали попередню інфекцію дихальних шляхів (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказів); або\nБули госпіталізовані й отримували парентеральні антибіотики (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказів).\nКоментар. Аргументи на користь визначення етіології НП: може бути виявлений резистентний збудник; призначення терапії вузького спектра дії; деякі патогени, такі як легіонела, мають наслідки для суспільного здоров’я; лікування може коригуватися, якщо не підійшла початкова терапія; постійна зміна епідеміології потребує постійної оцінки.\nЦі аргументи протиставляються відсутності високоякісних доказів, що свідчили б про те, що рутинне діагностичне тестування покращує індивідуальні результати пацієнта. Дослідження, в яких спеціально оцінювали використання мокротиння та фарбування за Грамом окремо чи в поєднанні з іншими мікробіологічними тестами, також не показали кращих результатів для пацієнтів. Так, діагностика мокротиння при НП обмежує її вплив на результати лікування пацієнтів. А отримання дійсного зразка мокротиння може бути складним внаслідок особливості пацієнтів. Характерні показники тестування також різняться залежно від організму, попереднього застосування антибіотиків та умов навколишнього середовища. Наприклад, у пацієнтів із бактеріальною пневмококовою пневмонією, які не отримували антибіотиків, при мікроскопічному та культуральному дослідженні якісного зразка мокротиння виявляють пневмококи у 86% випадків.\nОбґрунтування рекомендацій. Рекомендовано два випадки, коли необхідно виконувати фарбування за Грамом та культуральне дослідження мокротиння: у госпіталізованих пацієнтів із тяжкою НП та у разі виявлених сильних факторів ризику розвитку пневмонії MRSA та P. aeruginosa. Відповідно, пацієнти з тяжкою НП, яка потребує інтубації, повинні мати зразки секрету нижніх дихальних шляхів (ендотрахеальні аспірати), які після інтубації негайно відправляють на фарбування за Грамом та культуральне дослідження, особливо, якщо у цих пацієнтів висока імовірність виникнення пневмонії MRSA або P. aeruginosa. Ендотрахеальні аспірати мають кращий вихід мікробіологічних організмів, ніж культура мокротиння. Також рекомендовано отримувати мокротиння для фарбування за Грамом та культурального дослідження у ситуаціях, коли є фактори ризику для MRSA або P. aeruginosa як при розширеній початковій емпіричній терапії, так і при вузькій. У першому випадку негативні результати мікробіологічного тесту можуть використовуватися для відміни терапії, а в другому — позитивні результати мікробіологічного тесту можуть використовуватися для коригування терапії.\nЗапитання 2. Чи необхідно виконувати аналіз посіву крові на стерильність у дорослих під час діагностики НП?\nРекомендація. Не рекомендовано пацієнтам з НП проводити регулярні посіви крові в амбулаторних хворих (сильна рекомендація, дуже низька якість доказів).\nНе рекомендовано пацієнтам з НП проводити регулярні посіви крові у стаціонарних умовах (сильна рекомендація, дуже низька якість доказів).\nРекомендовано проводити регулярні посіви крові у пацієнтів з НП, які класифікуються як тяжка НП (див. табл. 1) (сильна рекомендація, дуже низький рівень доказів); або\nБули госпіталізовані та отримували парентеральні антибіотики (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказів).\nКоментар. Не проведено високоякісних досліджень, які би спеціально порівнювали результати пацієнтів з/без регулярного посіву культури крові. В одному великому дослідженні виявлено нижчу смертність серед госпіталізованих пацієнтів, яким було виконано культуральне дослідження крові на момент прийому. У трьох наступних дослідженнях виявили подібні зв’язки між внутрішньолікарняною смертністю та посівом крові протягом 24 год після первинного огляду пацієнта, але результати не були статистично значущими.\nПосів культури крові у дорослих пацієнтів з легкою НП був негативним та коливався від 2% (амбулаторні) до 9% (стаціонарні); крім того, культури крові рідко призводять до відповідної зміни емпіричної терапії, і зразки крові, що містять шкірні забруднення, можуть давати хибнопозитивні результати тесту. Ріст таких організмів, як коагулазонегативні стафілококи, які не відносять до збудників НП, може призвести до нераціонального застосування антибактеріальних препаратів, відповідно підвищуючи ризик несприятливих наслідків застосування лікарських засобів. Дослідження дорослих, госпіталізованих із НП, показало, що посів крові був пов’язаний зі значним збільшенням тривалості перебування у стаціонарі й тривалості антибактеріальної терапії.\nОбґрунтування рекомендацій. Хоча додаткова діагностична інформація може вплинути на призначену терапію, але підтримка рутинного збору культур крові зменшується внаслідок низької якості досліджень, які демонструють клінічну користь. Постійне отримання культур крові може призвести до хибнопозитивних результатів, що призводять до зайвого застосування антибіотиків, розвитку антибіотикорезистентності та збільшення тривалості перебування у стаціонарі.\nПри тяжких стадіях НП відкладання лікування антибіотиками менш поширених патогенів може спричинити серйозні наслідки. Отже, потенційна користь культур крові набагато більша, коли результати отримуються протягом 24–48 год.\nОбґрунтування рекомендації щодо посіву крові при встановленні факторів ризику для MRSA та P. aeruginosa таке ж, як і для культури мокротиння.\nЗапитання 3. Чи необхідно проводити тест на сечові антигени S. pneumoniae та Legionella у дорослих під час діагностики НП?\nРекомендація. Не рекомендовано проводити рутинне тестування на сечові антигени S. pneumoniae у дорослих пацієнтів з НП (умовна рекомендація, низький рівень доказів), за винятком дорослих із тяжким перебігом НП.\nНе рекомендовано проводити рутинне тестування на сечові антигени Legionella у дорослих пацієнтів з НП (умовна рекомендація, низький рівень доказів), за винятком:\nКоли наявні епідеміологічні фактори, такі як асоціація зі спалахом Legionella або недавні поїздки у відповідні регіони (умовна рекомендація, низький рівень доказів); або\nДорослих пацієнтів із тяжким перебігом НП (див. табл. 1) (умовна рекомендація, низький рівень доказів).\nРекомендовано тестування сечового антигену Legionella та збір секрету нижніх дихальних шляхів для посіву культури Legionella на селективних середовищах або тестування на ампліфікацію нуклеїнової кислоти Legionella у дорослих із тяжкою НП (умовна рекомендація, низький рівень доказів).\nОбґрунтування рекомендацій. Рандомізовані дослідження не змогли визначити користь проведення тесту сечі на антигени S. pneumoniae та Legionella. Висловлюється також стурбованість тим, що звуження терапії у відповідь на позитивні тести на антиген сечі може призвести до підвищення ризику клінічного рецидиву. У великих оглядових дослідженнях ці діагностичні тести були пов’язані зі зниженням смертності, тому ATS та IDSA рекомендують проводити тестування у пацієнтів із тяжким перебігом хвороби. Зростання кількості інфекцій Legionella в США за останнє десятиліття підкреслює важливість цього діагнозу, особливо серед тяжкохворих пацієнтів, у тому числі при встановленні потенційних спалахів через загальне джерело, хоча більшість випадків не пов’язані зі спалахом і залишаються спорадичними.\nДослідження. Розробляються нові системи ампліфікації нуклеїнових кислот для мокротиння, сечі та крові, які потребують ретельного тестування для оцінки впливу на лікування пацієнтів із НП, а також користі для громадського здоров’я щодо запобігання додатковим випадкам захворювання та інформування про стратегії первинної профілактики.\nЗапитання 4. Чи необхідно тестувати зразок мокротиння на вірус грипу під час діагностики НП?\nРекомендація. Рекомендовано проводити тестування на грип за допомогою швидкого молекулярного тесту (тест ампліфікації нуклеїнових кислот), що має кращі діагностичні властивості порівняно зі швидким діагностичним тестом на грип — тест на антиген (сильна рекомендація, помірний рівень).\nКоментар. Швидкі тести на грип стають все доступнішими, переходячи від попередніх застарілих тестів на виявлення антигену грипу до тестів на ампліфікацію нуклеїнової кислоти. Не вдалося ідентифікувати жодне дослідження, в якому розцінювався вплив тестування на грип і результати у дорослих пацієнтів із НП. Навпаки, у значній кількості публікацій оцінювали важливість тестування на грип у широкій популяції, зокрема серед пацієнтів із грипоподібними захворюваннями. Наші рекомендації щодо тестування на грип у дорослих на НП узгоджуються з рекомендаціями щодо тестування для широкої популяції дорослих осіб, які мають підозру на грип.\nОбґрунтування рекомендацій. Антивірусна терапія підтримує пацієнтів у періоди високої активності вірусу грипу. У періоди низької активності грипу може розглядатися тестування на грип в індивідуальних випадках, однак не рекомендовано його використовувати рутинно. ATS та IDSA зазначають, що ця рекомендація має терапевтичні наслідки та наслідки боротьби з інфекцією в лікарняних умовах. Оновлені рекомендації щодо тестування на грип також доступні на веб-сайті CDC.\nЗапитання 5. Чи необхідно при визначенні доцільності антибактеріальної терапії застосовувати аналіз прокальцитоніну в сироватці крові разом із клінічною оцінкою, або ж достатньо виконувати лише клінічну оцінку у дорослих?\nРекомендація. Рекомендуємо розпочинати емпіричну антибіотикотерапію у дорослих пацієнтів, які мають клінічно підозрюваний та рентгенологічно підтверджений НП, незалежно від початкового рівня прокальцитоніну в сироватці крові (сильна рекомендація, помірний рівень доказів).\nКоментар. У кількох дослідженнях була оцінена здатність прокальцитоніну виокремлювати пневмонію вірусної чи бактеріальної етіології від гострого бронхіту або інфекцій верхніх дихальних шляхів (які бувають майже виключно вірусної етіології). Однак для цих настанов питання полягає в тому, чи може визначення прокальцитоніну виокремлювати пацієнтів із НП залежно від етіологічного чинника захворювання (вірусна чи бактеріальна) та визначати необхідність у початковій терапії антибіотиками. Деякі дослідники припускають, що рівні прокальцитоніну <0,1 мг/л свідчать про високу ймовірність вірусної інфекції, тоді як рівні >0,25 мг/л — про високу ймовірність бактеріальної етіології. Однак у нещодавньому дослідженні когорти госпіталізованих пацієнтів із НП не вдалося визначити поріг прокальцитоніну, який би розмежовував вірусні та бактеріальні збудники. Повідомляється, що чутливість прокальцитоніну до виявлення бактеріальної інфекції становить від 38 до 91%. Дослідники підкреслюють, що лише цей тест не може бути використаний для обґрунтування відмови від антибіотиків у пацієнтів із НП.\nОбґрунтування рекомендацій. Прокальцитонін застосовувався для початку введення антибіотиків у пацієнтів із захворюваннями нижніх дихальних шляхів, але багато з цих досліджень не обмежуються пацієнтами з рентгенологічно підтвердженою пневмонією. Деякі пацієнти, які мають низький рівень прокальцитоніну з НП, піддаються безпечному лікуванню без антибактеріальної терапії, але вони становлять невеликі підгрупи, що викликає занепокоєння стосовно безпеки широкого використання такої стратегії.\nНеобхідні дослідження. Зважаючи на епідеміологічні докази вірусної етіології НП, існує критична потреба у підтвердженні використання поточних швидких лабораторних тестів, задля точного визначення ситуацій, в яких можна безпечно утримуватися від антибактеріальної терапії серед дорослих з НП.\nЗапитання 6. Чи необхідно при визначенні стаціонарного/амбулаторного типу лікування застосовувати правило клінічного прогнозування разом із клінічною оцінкою, або ж достатньо лише клінічної оцінки?\nРекомендація. На додаток до клінічної оцінки клініцистам рекомендовано використовувати затверджене правило клінічного прогнозування індексу тяжкості пневмонії (Pneumonia Severity Index — PSI) (сильна рекомендація, помірний рівень доказів) замість шкали CURB-65 (шкала оцінки ступеня тяжкості НП) на основі рівнів свідомості, сечовини, частоти дихання, артеріального тиску (АТ) та віку >65 років (умовна рекомендація, низький рівень доказів) для визначення потреби в госпіталізації у дорослих з діагнозом НП.\nКоментар. Шкали PSI і CURB-65 були розроблені як прогностичні моделі в імунокомпетентних пацієнтів із пневмонією з використанням демографічних та клінічних змінних пацієнта з моменту встановлення діагнозу для прогнозування 30-денної смертності. PSI порівняно з CURB-65 визначає більшу частку пацієнтів як низький ризик і має вищу дискримінаційну силу при прогнозуванні смертності.\nРезультати двох багатоцентрових рандомізованих досліджень свідчать, що використання PSI безпечно збільшує частку пацієнтів, які можуть лікуватися в амбулаторних умовах. Ці випробування та одне додаткове рандомізоване контрольоване дослідження підтримують безпеку використання шкали PSI для визначення початкового місця лікування пацієнтів без підвищення смертності та зміни інших клінічно важливих результатів. Послідовні докази трьох досліджень до та після втручання та одного проспективного контрольованого дослідження підтверджують ефективність та безпеку використання шкали PSI для вибору початкового місця лікування.\nКлінічний ступінь тяжкості — не єдиний фактор при визначенні необхідності госпіталізації. Деякі пацієнти мають медичні та/або психосоціальні протипоказання до амбулаторної терапії, такі як неможливість перорального прийому медикаментів, анамнез зловживання наркотичними речовинами, когнітивні порушення, тяжкі супутні захворювання та порушення функціонального стану.\nPSI може недооцінювати ступінь тяжкості захворювання серед пацієнтів молодого віку і надто спрощувати трактування постійних змінних (систолічний АТ 90 мм рт. ст. вважається ненормальним, незалежно від базового рівня та фактичного вимірювання пацієнта). Тому PSI рекомендовано застосовувати у поєднанні з клінічною оцінкою, використовуючи її як допоміжний фактор у прийнятті рішення.\nШкала CURB-65 має менше доказів порівняно з PSI щодо ефективності прийняття рішення початкового місця лікування. В одному дослідженні з використанням електронно‑обчислювальної версії CURB-65 при PaO2/FIO2 <300 за відсутності плеврального випоту та менше трьох малих критеріїв тяжкості НП не відзначали суттєвого збільшення частки амбулаторного лікування. Рандомізоване дослідження порівняло безпеку стаціонарного та амбулаторного лікування 49 пацієнтів із показниками CURB-65 <2, але мали обмежену здатність виявляти відмінності у результатах пацієнтів; крім того, амбулаторне лікування включало щоденні відвідування медичних сестер та парентеральну терапію антибіотиками, яка обмежена стаціонарною допомогою.\nОбґрунтування рекомендацій. Ця рекомендація щодо використання шкали PSI як доповнення до клінічної оцінки для орієнтування на початкове місце лікування заснована на послідовних доказах ефективності та безпеки цього підходу. Використання безпечної та ефективної допомоги для збільшення частки амбулаторного лікування пацієнтів із НП може потенційно зменшити непотрібну варіабельність частоти госпіталізації, високу вартість лікування стаціонарної пневмонії та ризик виникнення лікарняних ускладнень. Надання умовної рекомендації щодо використання CURB-65 враховує його більшу простоту використання, незважаючи на нестабільність доказів щодо його ефективності та безпеки.\nНеобхідні дослідження. Важливо вивчити ефективність та безпеку використання шкали CURB або нових правил прогнозування як допоміжних рішень для вибору початкового місця лікування пацієнтів із НП порівняно з PSI. Подальші дослідження повинні перевірити електронні версії, сформовані в режимі реального часу, з даних, що регулярно фіксуються в електронному медичному записі, та оцінити їхню ефективність у групах пацієнтів, виключених з розроблення існуючих правил прогнозування.\nЗапитання 7. Чи необхідно застосовувати правило клінічного прогнозування разом із клінічною оцінкою для визначення способу надання допомоги: стаціонарна, загальна медична чи інтенсивна терапія (відділення інтенсивної терапії, відділення постійного нагляду)?\nРекомендація. Пряма госпіталізація до відділення інтенсивної терапії рекомендована пацієнтам з гіпотензією, які потребують вазопресорних препаратів або пацієнтам із дихальною недостатністю, які потребують ШВЛ (сильна рекомендація, низький рівень доказів). Для пацієнтів, яким не потрібні вазопресори чи ШВЛ, рекомендовано використовувати критерії незначного ступеня тяжкості IDSA та ATS 2007 р. (див. табл. 1) разом із клінічною оцінкою для визначення потреби у вищих рівнях інтенсивності лікування (умовна рекомендація, низький рівень доказів).\nКоментар. PSI та CURB-65 не були розроблені для допомоги у виборі рівня догляду, необхідного госпіталізованому пацієнту з НП. Кілька прогностичних моделей були розроблені для прогнозування необхідності підвищення рівня інтенсивності стаціонарного лікування з використанням параметрів тяжкості захворювання на основі результатів пацієнта (ATS 2001, IDSA/ATS 2007, SMART-COP та SCAP). Дослідження прогностичних моделей використовували різні кінцеві точки, включаючи стаціонарну смертність, прийом у відділення інтенсивної терапії, отримання інтенсивної респіраторної чи вазопресорної підтримки або прийом у відділення інтенсивної терапії. У порівняльних дослідженнях ці прогностичні моделі дають вищу загальну точність, ніж PSI або CURB-65.\nУ гайдлайні IDSA/ATS 2007 було рекомендовано набір з двох основних та дев’яти малих критеріїв для визначення тяжкої пневмонії, яка потребує госпіталізації у відділення інтенсивної терапії (див. табл. 1). Ці критерії ґрунтувалися на емпіричних доказах опублікованих досліджень та консенсусі експертів. При метааналізі цих критеріїв у декількох когортах пацієнтів з НП було підтверджено доцільність одного великого або трьох малих критеріїв у встановленні діагнозу. Вони мали об’єднану чутливість 84% та специфічність 78% для прогнозування госпіталізації у відділення анестезіології та інтенсивної терапії (ВАІТ). Без основних критерії, поріг із трьох або більше малих критеріїв (рекомендований у Рекомендаціях IDSA/ATS 2007) мав об’єднану чутливість 56% та специфічність 91% для прогнозування госпіталізації у ВАІТ.\nSMART-COP є альтернативною шкалою прогнозування для виявлення пацієнтів із пневмонією, які потребують вазопресорної підтримки та/або ШВЛ. Вісім критеріїв SMART-COP та дев’ять малих критеріїв IDSA/ATS 2007 містять п’ять елементів, що перекриваються: гіпоксія, сплутаність свідомості, частота дихання, мультилобарне рентгенологічне затемнення та низький систолічний АТ. SMART-COP мала об’єднану чутливість 79% та специфічність 64% при прогнозуванні направлення до ВАІТ, використовуючи поріг трьох або більше критеріїв. Однак ця шкала використовувала альбумін, PaO2 та pH, які не є загальнодоступними для прийняття клінічних рішень у реальному часі. Так, для прогнозування прийому до ВАІТ в одному порівняльному дослідженні повідомляли про еквівалентність малих критеріїв IDSA/ATS та SMART-COP, а в іншому — про значно вищу ефективність малих критеріїв IDSA/ATS. Жодне рандомізоване дослідження не оцінювало ефективність чи безпеку визначення ступеня тяжкості хвороби для допомоги у прийнятті рішення щодо інтенсивності стаціонарного лікування пацієнтів, госпіталізованих із НП.\nОбґрунтування рекомендацій. Пацієнти, переведені до відділення інтенсивної терапії після госпіталізації, мають вищий рівень смертності, ніж пацієнти, які безпосередньо переводяться до відділення інтенсивної терапії з відділення невідкладної допомоги. Смертність частково може бути пов’язана з прогресуючою пневмонією та «неправильним сортуванням» пацієнтів з невизначеною тяжкою пневмонією. Малоймовірно, що лише одна оцінка лікаря була б рівнозначна оцінці разом із визначенням ступеня тяжкості, який впливає на рішення про місце надання допомоги.\nРекомендовані до використання критерії тяжкості НП IDSA/ATS 2007, порівняно з іншими опублікованими оцінками, оскільки вони складаються з легкодоступних параметрів тяжкості і є точнішими, ніж вищеописані результати.\nНеобхідні дослідження. Контрольовані дослідження необхідні для вивчення ефективності та безпеки використання шкал тяжкості захворювання як допоміжних рішень для орієнтації на інтенсивність лікування у дорослих пацієнтів з НП.\nЗапитання 8. Які антибактеріальні препарати рекомендовано застосовувати для емпіричного лікування НП у дорослих в амбулаторних умовах?\nРекомендація 1. Для амбулаторних пацієнтів, які не мають нижченаведених супутніх захворювань або факторів ризику зараження антибіотикорезистентними штамами, рекомендовано (табл. 3):\nАмоксицилін по 1 г 3 рази на добу (сильна рекомендація, помірний рівень доказів), або\nДоксициклін по 100 мг 2 рази на добу (умовна рекомендація, низький рівень доказів), або\nМакролід (азитроміцин 500 мг у 1-й день, далі —250 мг щодня або кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу або кларитроміцин пролонгованої дії 1000 мг/добу), лише у районах із пневмококом, резистентним до макролідів <25% (умовна рекомендація, помірний рівень доказів).\nРекомендація 2. Для амбулаторних пацієнтів, які мають супутні захворювання, такі як хронічні захворювання серця, легень, печінки або нирок; цукровий діабет; алкоголізм; злоякісні новоутворення; аспленія, рекомендовано (без конкретного порядку уподобань) (див. табл. 3):\n− амоксицилін/клавуланова кислота 500 мг/125 мг 3 рази на добу, або амоксицилін/клавуланова кислота 875 мг/125 мг 2 рази на добу, або 2 000 мг/125 мг 2 рази на добу, або цефалоспорин (цефподоксим 200 мг 2 рази на добу або цефуроксим 500 мг 2 рази на добу); та\n− макролід (азитроміцин 500 мг у 1-й день, далі — 250 мг щодня, кларитроміцин [500 мг 2 рази на добу або пролонгованої дії 1000 мг 1 раз на добу]) (сильна рекомендація, помірний рівень доказів для комбінованої терапії) або доксициклін 100 мг 2 рази на добу (умовна рекомендація, низький рівень доказів для комбінованої терапії); або\n− респіраторний фторхінолон (левофлоксацин 750 мг щодня, моксифлоксацин 400 мг щодня або геміфлоксацин 320 мг щодня) (сильна рекомендація, помірний рівень доказів).\nТаблиця 3. Рекомендації щодо лікування НП в амбулаторних умовах\nПочаткові стратегії лікування НП в амбулаторних умовах\nВідсутні супутні захворювання або фактори ризику для MRSA чи P. аeruginosa1 Амоксицилін або\nМакролід (місцева пневмококова резистентність становить <25%)2\nПри наявних супутніх захворюваннях3 Комбінована терапія з\nАмоксициліном/клавулановою кислотою або цефалоспорином\nмакролід або доксициклін4\nМонотерапія респіраторним фторхінолоном5\n1Фактори ризику включають наявність в анамнезі MRSA або P. aeruginosa або недавню госпіталізацію з прийомом парентеральних антибіотиків (протягом останніх 90 днів).\n2Амоксицилін по 1 г 3 рази на добу, доксициклін — по 100 мг 2 рази на добу, азитроміцин 500 мг у 1-й день, далі — 250 мг щодня, кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу або кларитроміцин пролонгованої дії 1000 мг/добу.\n3До супутніх патологій відносяться хронічні захворювання серця, легень, печінки або нирок; цукровий діабет; алкоголізм; злоякісні новоутворення; або аспленія.\n4Амоксицилін/клавуланова кислота 500 мг/125 мг 3 рази на добу, амоксицилін/клавуланова кислота 875 мг/125 мг 2 рази на добу або 2000 мг/125 мг 2 рази на добу, цефподоксим 200 мг 2 рази на добу або цефуроксим 500 мг 2 рази на добу; та азитроміцин 500 мг у 1-й день, далі — 250 мг щодня, кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу, кларитроміцин пролонгованої дії 1000 мг щодня або доксициклін 100 мг 2 рази на добу.\n5Левофлоксацин 750 мг щодня, моксифлоксацин — 400 мг щодня або геміфлоксацин 320 мг щодня.\nКоментар. Рандомізовані контрольовані дослідження схем лікування антибіотиками дорослих із НП дають мало доказів щодо переваги або еквівалентності однієї схеми антибактеріальної терапії над іншою внаслідок малої кількості та рідкісних випадків із важливими результатами, такими як смертність чи невдале лікування, що призводить до госпіталізації.\nГотуючи рекомендації, IDSA та ATS провели метааналіз з вивчення 16 відповідних рандомізованих досліджень, порівнюючи два режими антибіотиків для амбулаторного лікування НП. Аналіз кожної з цих груп досліджень не виявив відмінностей у відповідних результатах між будь-яким зіставленим режимом.\nКомітет також розглядав питання, чи приймати дані щодо пероральних антибіотиків, які призначають стаціонарним пацієнтам із НП. Адже це свідчення може бути поширено і на амбулаторних пацієнтів, оскільки стаціонарні хворі мають вищий ризик і тяжкість стану здоров’я. Оскільки результати спостережень свідчать про те, що стаціонарна й амбулаторна НП спричинені одними і тими ж збудниками, за винятком легіонели та грамнегативних бацил, здається правильним, що схема антибіотиків, яка була ефективною для стаціонарних, була б ефективною для амбулаторних пацієнтів.\nДослідження високої дози перорального амоксициліну продемонстрували ефективність препаратів у стаціонарних пацієнтів із НП. Існують дані, що підтверджують застосування амоксициліну/клавуланової кислоти в амбулаторній та загальностаціонарній терапії.\nДані щодо перорального доксицикліну при пневмонії є обмеженими, в основному це стосується невеликої кількості пацієнтів. Внутрішньовенний доксициклін по 100 мг 2 рази на добу був порівняно кращим за внутрішньовенне введення левофлоксацину 500 мг/добу у 65 пацієнтів із НП. У відкритому рандомізованому дослідженні внутрішньовенного введення доксицикліну по 100 мг 2 рази на добу була порівняна його дія зі стандартними антибіотиками, в результаті чого виявлено, що доксициклін асоціювався зі швидшою відповіддю на терапію та меншою зміною антибіотиків.\nОбґрунтування рекомендацій. Враховуючи нестабільність даних результатів рандомізованих досліджень в амбулаторних умовах, комітет IDSA та ATS розглянув усі наявні докази, включаючи декілька рандомізованих клінічних досліджень амбулаторної НП, оглядові дослідження, дослідження стаціонарного лікування НП, дані антибіотикорезистентності та дані щодо побічних явищ, пов’язаних з антибактеріальної терапією.\nПацієнтам без супутніх захворювань, які мали підвищений ризик поганого прогнозу, було рекомендовано амоксицилін по 1 г кожні 8 год або доксициклін по 100 мг 2 рази на добу. Рекомендація щодо амоксициліну ґрунтувалася на даних кількох досліджень, які показали ефективність цього режиму терапії для стаціонарних пацієнтів з НП. Рекомендація щодо призначення доксицикліну ґрунтувалася на обмежених даних клінічних випробувань, але широкому спектрі дії антибіотика, включаючи найпоширеніші відповідні організми. Деякі експерти рекомендують, щоб перша доза перорального доксицикліну становила 200 мг, для швидшого досягнення достатнього рівня антибіотика в сироватці крові. Немає даних, які б оцінювали, чи пов’язаний такий підхід із покращеними результатами.\nВідступаючи від попередніх рекомендацій щодо НП, комітет IDSA та ATS не дав сильної рекомендації щодо рутинного використання макролідного антибіотика в монотерапії амбулаторної НП навіть для групи пацієнтів без супутніх захворювань. Ця рекомендація базувалася на дослідженнях неефективності макролідів у пацієнтів із резистентним S. pneumoniae у поєднанні з рівнем макролідної стійкості до 30% серед ізолятів S. pneumoniae у США, більшість з яких становлять високий рівень резистентності. Однак у випадках, коли зафіксовано низьку резистентність до макролідів із наявними протипоказаннями до альтернативних методів терапії, такий спосіб лікування можливий.\nПацієнтам із супутніми захворюваннями рекомендовано проводити лікування антибіотиками широкого спектра дії з двох причин. По-перше, такі пацієнти, ймовірно, більш схильні до поганих результатів, якщо початковий емпіричний режим антибіотиків є недостатнім. По-друге, у багатьох таких пацієнтів є фактори ризику резистентності до антибіотиків внаслідок попереднього контакту з лікарнею та/або попереднього впливу антибіотиків (див. Запитання 10). Тому рекомендується проводити терапію широкого спектра, щоб забезпечити належне лікування. Крім H. influenzae та M. catarrhalis (обидва з яких часто продукують бета-лактамазу), S. aureus та грамнегативні бацили є більш поширеними причинами виникнення НП у пацієнтів із супутніми захворюваннями, такими як хронічне обструктивне захворювання легень.\nРежими, рекомендовані пацієнтам із супутніми захворюваннями, включають бета-лактам або цефалоспорин у поєднанні з макролідом або доксицикліном. Ці комбінації повинні ефективно діяти на резистентні до макролідів та доксицикліну S. pneumoniae (оскільки стійкість до бета-лактаму у S. pneumoniae залишається менш поширеною), на додаток до штамів H. influenzae, що продукують бета-лактамазу, багато кишкових грамнегативних бацил, більшість метицилінчутливих S. aureus, M. pneumoniae та C. pneumoniae. Перелічені монотерапії також ефективні проти найпоширеніших бактеріальних збудників.\nОбидва набори рекомендацій щодо лікування містять кілька варіантів антибіотиків без вказівки на уподобання. Вибір між цими варіантами вимагає оцінки ризику та користі в індивідуальному порядку для кожного окремого пацієнта, враховуючи місцеві епідеміологічні дані щодо конкретних факторів ризику, що підвищують ризик індивідуального вибору, таких як документально підтверджена бета-лактамна або макролідна алергія, серцева аритмія (макроліди), захворювання судин (фторхінолони) та анамнез зараження Clostridium difficile. Зокрема, незважаючи на стурбованість побічними явищами, пов’язаними із фторхінолонами, група експертів IDSA та ATS вважала, що терапія фторхінолоном є виправданою для дорослих пацієнтів із супутніми захворюваннями та НП в амбулаторних умовах. Причини включали ефективність фторхінолонів у численних дослідженнях амбулаторної та стаціонарної НП, дуже низькі показники резистентності до поширених бактеріальних збудників НП, охоплення типових та атипових мікроорганізмів, пероральну біодоступність, зручність монотерапії та відносну рідкість серйозних побічних явищ, пов’язаних з їх використанням. Однак надходило все більше повідомлень про побічні явища, пов’язані з використанням фторхінолонів, підсумовані на веб-сайті Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (U.S. Food and Drug Administration — FDA).\nIDSA та ATS зазначають, що вони прийняли конвенцію попередніх вказівок, щоб рекомендувати пацієнтам, які нещодавно приймали один клас антибіотиків, отримувати лікування антибіотиками іншого класу, враховуючи підвищений ризик бактеріальної резистентності до початкової схеми лікування. І хоча пацієнти зі значними факторами ризику виникнення НП з MRSA або P. aeruginosa (див. Запитання 11) нечасто лікуються в амбулаторних умовах, цим пацієнтам можуть знадобитися антибіотики, які діють на ці збудники.\nНеобхідні дослідження. Існує потреба у проспективних рандомізованих клінічних дослідженнях амбулаторного лікування НП, включаючи невдале лікування, потребу в наступних візитах, госпіталізації та побічні явища. Крім того, наявна необхідність у контролі поширеності специфічних збудників та їх антимікробної чутливості у амбулаторних пацієнтів з НП.\nЗапитання 9. Які схеми антибактеріальної терапії рекомендовані для емпіричного лікування НП у дорослих осіб, які не мають факторів ризику зараження MRSA або P. аeruginosa у стаціонарних умовах?\nРекомендація 9.1. У стаціонарних пацієнтів з нетяжкою НП та без факторів ризику зараження MRSA або P. aeruginosa (див. Запитання 11), рекомендовані такі схеми емпіричного лікування (не в порядку переваги) (табл. 4):\nКомбінована терапія бета-лактамами (ампіцилін + сульбактам 1,5–3 г кожні 6 год, цефотаксим 1–2 г кожні 8 год, цефтріаксон 1–2 г/добу або цефтаролін 600 мг кожні 12 год) та макролід (азитроміцин 500 мг щодня або кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу) (сильна рекомендація, високий рівень доказів), або\nМонотерапія респіраторним фторхінолоном (левофлоксацин 750 мг щодня, моксифлоксацин 400 мг щодня) (сильна рекомендація, високий рівень доказів).\nЗа наявності протипоказань до призначення макролідів та фторхінолонів рекомендовано:\nКомбінована терапія бета-лактами (сульбактам ампіциліну + цефотаксим, цефтаролін або цефтріаксон, дози, як зазначено вище) та доксициклін по 100 мг 2 рази на добу (умовна рекомендація, низький рівень доказів).\nТаблиця 4. Рекомендації щодо лікування пацієнтів із НП\nПочаткові стратегії лікування стаціонарних хворих на НП за ступенем тяжкості та ризиком антибіотикорезистентності\nПопереднє респіраторне виявлення\nНещодавна госпіталізація/парентеральне введення антибіотиків/місцеві фактори ризику\nНетяжка пневмонія1 Бета-лактам + макролід2 або респіраторний фторхінолон3 Додайте терапію MRSA4 та отримайте ПЛР культури, щоб дозволити деескалацію або підтвердити необхідність продовження терапії Додайте терапію P. aeruginosa5 і отримайте культури, щоб дозволити деескалацію або підтвердити необхідність продовження терапії Отримайте культуру, але не допускайте терапію MRSA, якщо результати культури не є позитивними. Якщо доступна швидка полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР), відмовтеся від додаткової емпіричної терапії MRSA, якщо швидке тестування негативне, або додайте терапію, якщо тест на ПЛР є позитивним Отримайте культуру, але ініціюйте терапію P. aeruginosa лише за умови позитивних результатів культури\nТяжка пневмонія1 Бета-лактам + макролід2 або бета-лактам + фторхінолон3 Додайте терапію MRSA4 та отримайте ПЛР культури, щоб дозволити деескалацію або підтвердити необхідність продовження терапії Додайте терапію P. aeruginosa5 і отримайте культури, щоб дозволити деескалацію або підтвердити необхідність продовження терапії Додайте терапію MRSA4 і отримайте ПЛР культури, щоб дозволити деескалацію або підтвердити необхідність продовження терапії Додайте терапію P. aeruginosa5 і отримайте культуру, щоб дозволити деескалацію або підтвердити необхідність продовження терапії\n1Відповідно до визначених клінічною настановою критеріїв суворості ATS/IDSA 2007 (див. табл. 1).\n2Ампіцилін + сульбактам 1,5–3 г кожні 6 год, цефотаксим 1–2 г кожні 8 год, цефтріаксон 1–2 г щодня або цефтаролін 600 мг кожні 12 год та азитроміцин 500 мг щодня або кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу.\n3Левофлоксацин 750 мг щодня або моксифлоксацин 400 мг щодня.\n4Відповідно до клінічних настанов ATS/IDSA HAP/VAP 2016: ванкоміцин (15 мг/кг кожні 12 год, коригування залежно від рівнів) або лінезолід (600 мг кожні 12 год).\n5Відповідно до клінічних настанов ATS/IDSA HAP/VAP 2016: піперацилін-тазобактам (4,5 г кожні 6 год), цефепім (2 г кожні 8 год), цефтазидим (2 г кожні 8 год), іміпенем (500 мг кожні 6 год), меропенем (1 г кожні 8 год), або азтреонам (2 г кожні 8 год). Не розраховано на лікування у разі Enterobacteriaceae, продукуючої бета-лактамазу.\nКоментар. Більшість рандомізованих контрольованих досліджень госпіталізованих дорослих із НП, що порівнюють терапію бета-лактамом/макролідом та монотерапію фторхінолоном, були розроблені як непріоритетні випробування та мали обмежений обсяг вибірки. Результати свідчать про те, що пацієнти, які отримували терапію бета‑лактамом/макролідом, мають аналогічні клінічні результати порівняно з пацієнтами, які отримували монотерапію фторхінолоном. Систематичний огляд 16 клінічних досліджень виявив монотерапію фторхінолоном у 4809 пацієнтів, що зумовило значно меншу кількість випадків клінічних ускладнень, припинення лікування та діареї, ніж поєднання бета‑лактам/макролід. Однак смертність в цілому була низькою, і значущих відмінностей у смертності між групами не було.\nІнший систематичний огляд 20 експериментальних та оглядових досліджень у дорослих, госпіталізованих з рентгенологічно підтвердженою НП, продемонстрував, що терапія бета-лактамом/макролідом або монотерапія фторхінолоном були пов’язані з нижчою смертністю, ніж монотерапія бета‑лактамом. Тому IDSA та ATS рекомендують бета-лактам (ампіцилін + сульбактам, цефотаксим, цефтаролін або цефтріаксон) + макролід (азитроміцин або кларитроміцин) або монотерапію респіраторним фторхінолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) для менеджменту госпіталізованих хворих з легкою НП (зверніть увагу, що тільки азитроміцин доступний у парентеральній формі). Вибираючи між цими двома варіантами, клініцисти повинні зважувати ризики та переваги препаратів, особливо з огляду на окремі фактори ризику, такі як зараження C. difficile в анамнезі або фактори ризику, пов’язані з попередженнями від FDA. Рекомендовано використовувати доксициклін як альтернативну терапію макролідом в поєднанні з бета-лактамом як третій варіант за наявності документально підтвердженої алергії чи протипоказань до макролідів або фторхінолонів, або клінічних ускладнень при прийомі одного із цих препаратів.\nIDSA та ATS також розглядали бета-лактамну монотерапію як варіант для стаціонарних хворих з легкою НП. Рандомізовані контрольовані дослідження у 580 пацієнтів із НП не могли виключати можливості того, що монотерапія лише бета-лактамом поступалася терапії бета-лактамом/макролідом для стаціонарних хворих на НП. В одному дослідженні було визначено кілька когортних (n=4) та ретроспективних оглядових досліджень (n=12), що вирішили це питання, в результаті було виявлено, що терапія бета-лактамом/макролідом знижує смертність пацієнтів із НП порівняно з пацієнтами, які отримували монотерапію бета-лактамом. Аналогічні дослідження продемонстрували, що комбінація бета-лактам/макролід може знизити смертність від різних причин, але в основному для пацієнтів із тяжким перебігом НП. Тому IDSA та ATS не рекомендують рутинне призначення монотерапії бета-лактамним антибіотиком для стаціонарних хворих на НП замість монотерапії фторхінолоном або комбінованої терапії бета-лактамом/макролідом.\nОбґрунтування рекомендацій. Як узагальнено (див. табл. 4), рекомендації щодо емпіричної антибіотикотерапії пацієнтів, госпіталізованих із НП, залишаються такими ж для ширшого охоплення найбільш імовірних збудників, що спричинюють НП. На сьогодні недостатньо рандомізованих досліджень для рекомендування комбінації бета-лактаму з макролідом або монотерапії респіраторним фторхінолоном, або комбінованої терапії бета-лактамом із доксицикліном.\nНеобхідні дослідження. Існує потреба у більш якісних доказах на підтримку використання комбінованої терапії бета-лактамом і доксицикліном. Зважаючи на занепокоєння щодо підвищення резистентності до препаратів (макролідів) та безпеки (макроліди, фторхінолони), існує потреба у проведенні досліджень для вивчення нових терапевтичних засобів для дорослих пацієнтів із НП.\nРекомендація 9.2. У стаціонарних пацієнтів із тяжкою НП (див. табл. 1) та без факторів ризику зараження MRSA або P. аeruginosa рекомендовані такі схеми лікування (див. табл. 4) (зверніть увагу: специфічні засоби та дози такі ж, як у рекомендації 9.1):\nбета-лактам + макролід (сильна рекомендація, помірний рівень доказів); або\nбета-лактам + респіраторний фторхінолон (сильна рекомендація, низький рівень доказів).\nКоментар. За відсутності рандомізованих досліджень, які оцінюють терапевтичні альтернативи при тяжкій формі НП, дані отримують з оглядових досліджень, які використовували різні визначення тяжкості захворювання для вирішення цього питання. В одному метааналізі оглядових досліджень виявлено майже 10 тис. пацієнтів із тяжкою НП, які приймали макроліди (часто в поєднанні з бета-лактамом). Ці дані пов’язані зі значним зниженням смертності (відносний ризик на 18%, абсолютний ризик на 3%) порівняно з терапією без макроліду. Зниження смертності при прийомі макролідів спостерігається головним чином у когортах з великою кількістю пацієнтів із тяжкою НП. У другому систематичному огляді порівнювали бета‑лактам/фторхінолон із комбінацією бета‑лактам/макролід для лікування пацієнтів із НП. У результатах висвітлено, що поєднання терапії бета‑лактамом/фторхінолоном було пов’язано з вищою смертністю, ніж комбінована терапія бета‑лактамом/макролідом, але загальну якість досліджень було визнано низькою, що виключає остаточну рекомендацію.\nОбґрунтування рекомендацій. За відсутності даних рандомізованих клінічних випробувань, які б демонстрували перевагу будь-якої конкретної схеми лікування пацієнтів із тяжкою НП, комітет IDSA та ATS розглянув епідеміологічні дані щодо тяжких патогенів НП та оглядові дослідження, порівнюючи різні схеми лікування. Як результат рекомендовано призначення комбінованої терапії бета-лактамом + макролідом або бета-лактамом + респіраторним фторхінолоном для пацієнтів із тяжкою НП. Як монотерапія фторхінолоном, так і комбінація бета-лактам + доксициклін недостатньо вивчені при тяжкій НП і не рекомендуються як емпірична терапія дорослим із тяжкою НП.\nНеобхідні дослідження. Майбутні дослідження повинні зосередитися на терапії для пацієнтів із наявним найвищим ризиком смерті з тяжкою пневмонією, оскільки вони необхідні для оцінки переваг та ризиків комбінованої терапії бета-лактамом та макролідом порівняно з терапією бета-лактамом та респіраторним фторхінолоном. Також необхідні дослідження монотерапії фторхінолоном при тяжкій НП.\nЗапитання 10. Чи повинні пацієнти з підозрою на аспіраційну пневмонію отримувати додатковий протианаеробний захист поза стандартними схемами лікування НП?\nРекомендація. Не рекомендоване рутинне додавання анаеробного захисту при підозрі на аспіраційну пневмонію, якщо не підозрюється абсцес легені чи емпієма (умовна рекомендація, дуже низький рівень доказів).\nКоментар. Аспірація є доволі частим ускладненням, яке зазвичай виникає під час сну. Тому важко оцінити справжню частоту аспіраційної пневмонії та не існує визначення, яке відокремлює пацієнтів з аспіраційною пневмонією від усіх інших. Деякі науковці підрахували, що 5–15% госпіталізацій із пневмонією пов’язані з аспірацією. Коефіцієнти вищі у населення, яке поступає з будинків престарілих або закладів догляду.\nВважається, що у пацієнтів з аспірацією шлункового вмісту виникає аспіраційний пневмоніт. У багатьох з цих пацієнтів симптоми зникають протягом 24–48 год і потребують лише підтримувального лікування без антибіотиків.\nДослідження, що оцінювали мікробіологію хворих на аспіраційну пневмонію у 1970-х роках, показали високу частоту ізоляції анаеробних організмів; однак у цих дослідженнях часто використовували транстрахеальний відбір проб та оцінювали пацієнтів на пізніх стадіях перебігу хвороби. Ці два фактори сприяли підвищенню імовірності виявлення анаеробних організмів. Деякі дослідження гострих явищ аспірації у госпіталізованих пацієнтів дозволяють припустити, що анаеробні бактерії не відіграють головну роль в етіології.\nЗ підвищенням частоти інфекцій C. difficile (часто пов’язаних із застосуванням кліндаміцину) важливим є питання щодо додавання емпіричного лікування до стандартної схеми терапії НП (кліндаміцину або бета-лактаму/інгібітора бета-лактамази) у пацієнтів із підозрою на аспірацію. Однак не існує клінічних випробувань, які б порівнювали схеми лікування з протианаеробними препаратами та без, для пацієнтів, госпіталізованих із підозрою на аспірацію.\nОбґрунтування рекомендацій. Хоча більш старі дослідження пацієнтів з аспіраційною пневмонією показали високий рівень ізоляції анаеробних організмів, новітні дослідження продемонстрували, що анаероби рідко наявні у пацієнтів, госпіталізованих із підозрою на аспірацію. Зростання поширеності антибіотикорезистентних штамів підкреслюють необхідність підходу до лікування, який дозволяє уникнути зайвого застосування антибактеріальної терапії.\nЗапитання 11. Чи необхідно використовувати антибіотики широкого спектра дії замість стандартних схем лікування при НП з факторами ризику розвитку MRSA або P. аeruginosa у стаціонарних умовах?\nРекомендація. Рекомендовано відмовитися від використання попередньої класифікації пневмонії, пов’язаної зі сферою охорони здоров’я (healthcare-associated pneumonia — HCAP), щоб клініцист мав змогу визначати потребу в антибіотиках широкого спектра дії для дорослих пацієнтів із НП (сильна рекомендація, помірний рівень доказів).\nРекомендовано емпірично лікувати MRSA або P. aeruginosa у дорослих із НП, якщо наявні місцеві підтверджені фактори ризику для будь-якого збудника (сильна рекомендація, помірна якість доказів). Варіанти емпіричного лікування MRSA включають ванкоміцин (15 мг/кг кожні 12 год, коригування залежно від рівня) або лінезолід (600 мг кожні 12 год). Емпіричні варіанти лікування P. aeruginosa включають піперацилін-тазобактам (4,5 г кожні 6 год), цефепім (2 г кожні 8 год), цефтазидим (2 г кожні 8 год), азтреонам (2 г кожні 8 год), меропенем (1 г кожні 8 год), або іміпенем (500 мг кожні 6 год).\nУ разі емпіричного лікування MRSA або P. aeruginosa на основі факторів ризику рекомендовано проведення культурального дослідження для встановлення наявності збудників та для обґрунтування продовження лікування після перших днів емпіричного лікування (сильна рекомендація, низький рівень доказів).\nКоментар. Госпітальну пневмонію (ГП) виділяють як окрему клінічну одиницю, яка вимагає унікального лікування антибіотиками, ця нозологія була включена в рекомендації ATS/IDSA 2005 щодо менеджменту госпітальної та вентилятор-асоційованої пневмонії. Потенційні фактори ризику, які були виділені в рекомендаціях 2005 р., включали проживання в будинку престарілих та інших закладах тривалої допомоги; госпіталізацію протягом 2 днів протягом останніх 90 днів; інфузійну терапію вдома; хронічний діаліз; домашній догляд за ранами або член сім’ї з відомим антибіотикорезистентним збудником. Запровадження ГП ґрунтувалося на дослідженнях, що виявляли вищу поширеність збудників, не сприйнятливих до стандартної антибіотикотерапії І ряду, зокрема MRSA та P. aeruginosa, у деяких підгруп пацієнтів із НП. З того часу багато досліджень продемонстрували, що фактори, які застосовуються для визначення ГП, не запобігають високому поширенню антибіотикорезистентних патогенів у більшості випадків. Крім того, збільшилось застосування антибіотиків широкого спектра дії (особливо ванкоміцину та антипсевдомонадних бета-лактамів) без явного поліпшення результатів лікування пацієнтів.\nДослідження виявили фактори ризику для антибіотикорезистентних патогенів, однак більшість цих індивідуальних факторів слабо пов’язані зі збудниками MRSA та P. aeruginosa. До найбільш значущих факторів ризику відносяться: попереднє виявлення цих організмів, особливо з дихальних шляхів, недавня госпіталізація та прийом парентеральних антибіотиків.\nНа жаль, не існує затверджених бальних систем для ідентифікації пацієнтів із MRSA або P. aeruginosa з достатньо високим позитивним прогностичним значенням для визначення потреби в емпіричному лікуванні антибіотиками широкого спектра дії. Розроблення системи підрахунків ускладнені різним поширенням MRSA та P. aeruginosa у різних досліджуваних групах. Окрім того, не продемонстровано жодної системи балів, яка б покращила результати лікування пацієнтів або зменшила надмірне застосування антибіотиків широкого спектра дії.\nХоча жодних рандомізованих проспективних досліджень не було, останні оглядові та ретроспективні дослідження у пацієнтів із НП дають вагомі докази того, що деескалація антибіотикотерапії через 48 год відповідно до мікробіологічних результатів, якщо посів культур MRSA або P. aeruginosa негативний, є безпечним і скорочує тривалість лікування антибіотиками, тривалість госпіталізації та зменшує ускладнення терапії широкого спектра дії. Ці результати підкріплюються ретроспективним, проспективним та рандомізованим дослідженнями пацієнтів із тяжким сепсисом, у більшості з яких була НП.\nРекомендовано клініцистам отримувати індивідуальні дані про наявність MRSA або P. aeruginosa у пацієнтів із НП та наявні фактори ризику. Ця рекомендація заснована на відсутності високоякісних досліджень результатів, дуже низькому поширенні MRSA або P. aeruginosa в більшості центрів та значному збільшенні використання анти-MRSA та антипсевдомонадних антибіотиків для лікування пацієнтів із НП. Хоча ми визнаємо, що на сьогодні центри можуть не мати даних про локальне поширення, прийняття рекомендацій щодо культури мокротиння та крові за наявності факторів ризику MRSA або P. aeruginosa дасть змогу клініцистам генерувати ці дані з часом.\nОбґрунтування рекомендацій. Узагальнений підхід до лікування стаціонарних хворих з НП — див. табл. 4. Ця рекомендація проти використання минулої класифікації ГП як основи для вибору терапії розширеного спектра. Поточні докази не дозволяють затвердити просте і точне правило для визначення того, які пацієнти з НП повинні лікуватися у разі MRSA та/або P. aeruginosa. Однак альтернативний підхід до лікування MRSA та P. aeruginosa, який ми пропонуємо як заміну, не ґрунтується на високоякісних дослідженнях, оскільки таких робіт не існує. Відсутність адекватних даних про результати лікування та помітна різниця між місцями поширеності MRSA та P. aeruginosa роблять узагальнення будь-яких висновків надзвичайно важкими.\nПершим принципом у створенні рекомендації було збереження різниці між тяжкою та нетяжкою пневмонією відповідно до попередніх рекомендацій, оскільки ризик неадекватної емпіричної терапії антибіотиками значно вищий при тяжкій формі НП. Як зазначалося раніше, ступінь тяжкості визначається ступенем фізіологічних порушень, класифікованих за критеріями IDSA/ATS 2007. Другий принцип полягав у тому, що існує достатньо доказів того, що наявність в анамнезі даних про попередню ідентифікацію MRSA або P. aeruginosa в дихальних шляхах передбачає дуже високий ризик виявлення цих патогенів у пацієнтів. Цих показань було достатньо для рекомендації дослідження культури крові, мокротиння та емпіричної терапії цих збудників у пацієнтів із НП на додаток до стандартної терапії збудників НП з деескалацією через 48 год, якщо посів культур негативний. Також IDSA/ATS погоджуються з рекомендаціями щодо емпіричного лікування MRSA та P. aeruginosa, які надані в Клінічній настанові IDSA/ATS 2016 для менеджменту дорослих пацієнтів з ГП та вентилятор-асоційованою пневмонією.\nДо додаткових факторів ризику для MRSA та P. аeruginosa відноситься госпіталізація та парентеральне введення антибіотиків протягом останніх 90 дн. Пацієнтам, які нещодавно госпіталізовані та приймали парентеральні антибіотики, рекомендовано:\nДля нетяжкої пневмонії призначення мікробіологічного дослідження без емпіричної терапії широкого спектра.\nДля тяжкої пневмонії — мікробіологічне дослідження з емпіричною терапією широкого спектра на додаток до лікування стандартних збудників НП, з наступною деескалацією через 48 год, якщо культури негативні, а стан пацієнта покращується.\nЗапитання 12. Чи необхідно призначати глюкокортикостероїди у стаціонарних умовах дорослим пацієнтам з НП?\nРекомендація. Не рекомендоване рутинне призначення глюкокортикостероїдів дорослим пацієнтам з нетяжкою НП (сильна рекомендація, високий рівень доказів).\nНе рекомендоване рутинне призначення глюкокортикостероїдів дорослим пацієнтам із тяжким перебігом НП (умовна рекомендація, помірний рівень доказів).\nНе рекомендоване рутинне призначення глюкокортикостероїдів дорослим пацієнтам із тяжкою грипозною пневмонією (умовна рекомендація, низька якість доказів).\nГлюкокортикостероїди рекомендовані до застування тільки за наявності рефрактерно септичного шоку та сепсису у пацієнтів з НП.\nКоментар. Два рандомізовані контрольовані дослідження кортикостероїдів, які використовуються для лікування пацієнтів з НП, показали значне зниження смертності, тривалості перебування в стаціонарі та органної недостатності. Перше дослідження виявило значне зниження смертності, яке не було підтверджено в інших дослідженнях, що викликає занепокоєння стосовно переоцінки результатів ефекту. У другому дослідженні були виявлені базові відмінності функції нирок між групами. Інші рандомізовані дослідження кортикостероїдів при лікуванні пацієнтів з НП не виявили суттєвих відмінностей у клінічно важливих кінцевих точках. Відмінність спостерігалася в часі закінчення лихоманки та інших особливостей клінічної стабільності, але вони не привели до відмінностей у смертності, тривалості перебування у стаціонарі та органної недостатності.\nДеякі метааналізи показали зниження смертності у пацієнтів із тяжким перебігом НП, хоча не було послідовного визначення ступеня тяжкості захворювання. Побічні ефекти кортикостероїдів (240 мг гідрокортизону на добу) включають значне збільшення вираженості гіперглікемії, яка потребує терапії, та можливе підвищення ризику вторинної інфекції. Жодне з досліджень не показало надмірної смертності у групі, в якій застосовували кортикостероїди. При грипозній пневмонії метааналіз малих ретроспективних досліджень свідчить про підвищення смертності у пацієнтів, які отримували кортикостероїди.\nОбґрунтування рекомендацій. Немає даних, що дозволяють припустити користь призначення терапії глюкокортикостероїдами, щодо смертності або органної недостатності у пацієнтів із нетяжкою НП, і наявні лише обмежені дані у пацієнтів із тяжкою НП. Кортикостероїди у діапазоні доз до 240 мг/добу протягом максимум 7 днів викликають ризик гіперглікемії, хоча частота повторної госпіталізації також може бути вищою. IDSA та ATS схвалюють рекомендації Кампанії за виживання при сепсисі щодо застосування глюкокортикостероїдів у пацієнтів із септичним шоком, рефрактерним до адекватної рідинної реанімації та підтримки вазопресорами.\nIDSA та ATS зазначають, що ця рекомендація не відміняє клінічно доцільне застосування глюкокортикостероїдів при супутніх захворюваннях, таких як хронічна обструктивна хвороба легень, бронхіальна астма та аутоімунні захворювання, де глюкокортикостероїди використовуються як важливий компонент терапії.\nНеобхідні дослідження. Необхідні великі багатоцентрові рандомізовані дослідження з чітко визначеними критеріями включення і виключення та вимірювання декількох відповідних клінічних результатів для визначення підгруп пацієнтів, які отримують користь/шкоду від терапії кортикостероїдами. Також необхідні дослідження щодо визначення збудників, чітких патогенспецифічних показань або протипоказань для кортикостероїдної терапії (особливо хвороби, спричиненої S. pneumoniae та грипом).\nЗапитання 13. Чи повинен режим лікування включати противірусну терапію у дорослих із НП, які мають позитивний тест на грип?\nРекомендація. Дорослим пацієнтам з НП та з позитивним тестом на грип рекомендовано призначення озельтамівіру в стаціонарних умовах, незалежно від тривалості захворювання до встановленого діагнозу (сильна рекомендація, помірний рівень доказів).\nДорослим пацієнтам з НП та з позитивним тестом на грип рекомендовано призначення протигрипозного лікування в амбулаторних умовах, незалежно від тривалості захворювання до встановленого діагнозу (умовна рекомендація, низький рівень доказів).\nКоментар. Жодні клінічні випробування не оцінювали ефект лікування протигрипозними препаратами у дорослих хворих на грипозну пневмонію, а також відсутні дані про переваги використання протигрипозних препаратів в амбулаторних умовах для пацієнтів із НП, які мають позитивний аналіз на вірус грипу. У кількох оглядових дослідженнях виявлено, що лікування озельтамівіром пов’язане зі зниженим ризиком смерті у пацієнтів, госпіталізованих із НП та позитивним аналізом на вірус грипу. Лікування протягом 2 днів після появи симптомів або госпіталізації може привести до хороших результатів, хоча можливі переваги у тривалості терапії до 4 або 5 днів після появи початкових симптомів.\nЗастосування протигрипозних препаратів в амбулаторних умовах зменшує тривалість захворювання та ризики ускладнень з боку нижніх дихальних шляхів, приносячи найбільшу користь, якщо терапію отримують протягом перших 48 год після появи симптомів.\nОбґрунтування рекомендацій. Для стаціонарних лікарів значна кількість оглядових даних свідчать про те, що призначення протигрипозних препаратів знижує ризик смертності у дорослих пацієнтів, які мають грипозну інфекцію. Хоча ефект є найбільш сильним протягом перших 48 год, результати досліджень також свідчать і на користь пізнішого початку прийому. Ці дані покладено в основу сильної рекомендації щодо застосування протигрипозних препаратів для пацієнтів із НП та грипом у стаціонарних умовах, що відповідає нещодавно опублікованим рекомендаціям стосовно клінічного менеджменту грипу IDSA.\nХоча не виявлено жодного дослідження, яке б спеціально оцінювало протигрипозні препарати для лікування амбулаторних хворих на НП, IDSA та ATS рекомендують однакову терапію, як і для стаціонарних пацієнтів, на підставі стаціонарних та амбулаторних даних, що показують кращий час зникнення симптомів та запобігання госпіталізації серед хворих на грип, але без НП. Ці рекомендації відповідають інструкціям щодо клінічного менеджменту грипу IDSA, які були нещодавно опубліковані.\nНеобхідні дослідження. Необхідні рандомізовані контрольовані дослідження для підтвердження рекомендації щодо застосування протигрипозних засобів для лікування грипозної пневмонії в амбулаторних умовах.\nЗапитання 14. Чи повинен режим лікування включати антибактеріальну терапію у дорослих пацієнтів із НП, які мають позитивний тест на грип?\nРекомендація. Дорослим пацієнтам, які мають рентгенологічно підтверджену НП та позитивний тест на грип, рекомендовано у стаціонарних/амбулаторних умовах розпочинати лікування зі стандартної схеми антибактеріальної терапії (сильна рекомендація, низький рівень доказів).\nКоментар. Бактеріальна пневмонія може виникати одночасно з інфекцією вірусу грипу або проявлятися пізніше як прогресування симптомів у пацієнтів, які одужували від первинної інфекції грипу. Більше 10% пацієнтів, госпіталізованих з грипом та бактеріальною пневмонією, помирають. У результаті серії розтинів внаслідок пандемії грипу H1N1 2009 р. виявлено докази щодо бактеріальної коінфекції приблизно у 30% смертей.\nS. aureus є однією з найпоширеніших бактеріальних інфекцій, пов’язаних із грипозною пневмонією, яка часто супроводжується S. pneumoniae, H. influenzae та стрептококом групи A; інші бактерії також можуть бути наявні. З урахуванням цього спектра патогенів відповідні агенти для початкової терапії включають ті ж засоби, які зазвичай рекомендуються для НП. Фактори ризику та потреба в емпіричному лікуванні у разі MRSA повинні відповідати вказівкам, наведеним раніше у цьому документі. Швидкопрогресуюча тяжка пневмонія з MRSA була описана у раніше здорових молодих пацієнтів, особливо в умовах попереднього інфікування грипом. Однак грип легко ідентифікується в слизовому секреті носа чи в мокротинні і повинен бути визначений згідно з попередніми рекомендаціями.\nОбґрунтування рекомендацій. Рекомендація щодо регулярного призначення антибактеріальної терапії пацієнтам з інфекцією вірусу грипу та пневмонією ґрунтувалася на доказах, що свідчать про те, що бактеріальна коінфекція є поширеним та серйозним ускладненням грипу, а також на неможливості виключити наявність бактеріальної коінфекції у пацієнта із НП, який має позитивний тест на вірус грипу. Хоча низький рівень біомаркерів (прокальцитонін) знижує імовірність бактеріальної інфекції, однак біомаркери не повністю виключають бактеріальну пневмонію в окремого пацієнта з достатньою точністю, щоб виправдати спочатку відмову від антибактеріальної терапії, особливо серед пацієнтів із тяжкою НП. Ця рекомендація є сильною, оскільки високий ризик відмови від лікування у зв’язку із затримкою відповідної антибактеріальної терапії у пацієнтів із НП.\nДослідження. Необхідні рандомізовані контрольовані дослідження для встановлення можливого припинення антибактеріальної терапії через 48 год для пацієнтів із НП, позитивним тестом на грип та відсутністю біомаркера (наприклад прокальцитоніну) або результатів мікробіологічного дослідження щодо бактеріальної коінфекції.\nЗапитання 15. Яка тривалість лікування антибіотиками в амбулаторних та стаціонарних умовах?\nРекомендація. Рекомендовано, щоб тривалість антибактеріальної терапії базувалася на затверджених показниках клінічної стійкості: усунення порушень ознак життєдіяльності (частота серцевих скорочень, частота дихання, АТ, насичення киснем та температура тіла), здатність до прийому їжі та рівень свідомості. Терапію антибіотиками слід продовжувати до досягнення пацієнтом стабільності та протягом не менше 5 днів (сильна рекомендація, помірний рівень доказів).\nКоментар. Невелика кількість рандомізованих досліджень стосується відповідної тривалості терапії антибіотиками при НП, а рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження високої якості здебільшого обмежуються стаціонарними умовами. У цих випробуваннях не спостерігалося різниці між 5 додатковими днями перорального амоксициліну порівняно з плацебо у пацієнтів, у яких клінічно покращився стан за 3 дні внутрішньовенного введення амоксициліну, або між 2 днями внутрішньовенного цефуроксиму, а потім 5/8 днями цефуроксиму перорально. Аналогічні результати були отримані за 5 днів левофлоксацину по 750 мг щодня порівняно з 10 днями левофлоксацину 500 мг щодня та 5 днями внутрішньовенного цефтріаксону порівняно з 10 днями. Кілька останніх метааналізів аналогічно демонструють ефективність коротших курсів антибіотикотерапії від 5 до 7 днів.\nВизнано, що деякі пацієнти не реагують на стандартну тривалість терапії. Розроблено різні критерії визначення клінічного поліпшення для пацієнтів із НП та затверджено у клінічних випробуваннях, включаючи усунення порушень життєво важливих функцій (частота серцевих скорочень, частота дихання, АТ, насичення киснем і температура тіла), здатність самостійно харчуватися та нормальну свідомість. Недосягнення клінічної стабільності протягом 5 днів пов’язане з вищою смертністю та гіршими клінічними результатами. Такий збій повинен негайно спонукати оцінити патоген, стійкий до поточної терапії та/чи оцінити ускладнення пневмонії (наприклад емпієма чи абсцес легені) або альтернативного джерела інфекції та/або запальної реакції. Коли оцінка клінічної стійкості була впроваджена в клінічну практику, у пацієнтів була менша тривалість антибактеріальної терапії без негативного впливу на результат. Тому всі клініцисти повинні використовувати оцінку клінічної стабільності як частину звичайного догляду за пацієнтами з НП.\nРекомендуються триваліші курси антибіотикотерапії при пневмонії, ускладненій менінгітом, ендокардитом та іншою глибокою інфекцією; зараження іншими, менш поширеними збудниками, не охопленими цими рекомендаціями (наприклад Burkholderia pseudomallei, Mycobacterium tuberculosis або ендемічними грибами).\nОбґрунтування рекомендацій. Оскільки останні дані, що підтримують прийом антибіотиків, протягом 5 днів є недостатніми щодо ризику та користі, рекомендована тривалість лікування >5 днів, навіть якщо пацієнт досяг клінічної стабільності, оскільки більшість пацієнтів досягнуть її протягом перших 48–72 год. При переході від парентеральних до пероральних форм антибіотиків рекомендовано застосовувати або той самий агент, або той самий клас лікарських засобів.\nНеобхідні дослідження. Необхідне проведення контрольованих досліджень для встановлення тривалості антибіотикотерапії для дорослих пацієнтів, які мають ускладнення НП.\nЗапитання 16. Чи необхідно виконувати повторний знімок грудної клітки у дорослих із НП, у яких відзначено покращення стану?\nРекомендація. Не рекомендоване рутинне виконання рентгенологічних досліджень для пацієнтів з НП, у яких симптоми зникли протягом 5–7 днів (умовна рекомендація, низький рівень доказів).\nКоментар. Дані про клінічну користь повторного дослідження пацієнтів із НП обмежені. Більшість доступних даних оцінювали, чи виявляють у цих пацієнтів нерозпізнані злоякісні новоутворення легень у період лікування НП. Зафіксовані показники злоякісних захворювань у пацієнтів, які одужують від НП, становлять від 1,3 до 4%. Якщо включена непередбачена патологія, що не є злоякісною, показник аномальних виявлень може досягати 5%.\nМайже всі пацієнти зі злоякісними новоутвореннями у повідомлених серіях були курцями або колишніми курцями. В одному довготривалому дослідженні виявили, що у 9,2% ветеранів з НП встановлений діагноз «рак».\nОбґрунтування рекомендацій. Наявні дані дозволяють припустити, що позитивний результат від повторних досліджень грудної клітки становить 0,2–5,0%; однак багато пацієнтів із новими відхиленнями в цих дослідженнях відповідають критеріям обстеження на рак легені серед нинішніх або колишніх курців.\nОновлені рекомендації були переглянуті з урахуванням нових даних досліджень. Методи покращення якості мають вирішальне значення для виконання рекомендацій настанови. Нині залишається невтішним мала кількість ключових клінічних запитань, на які була дана чітка відповідь — рекомендація щодо рівня догляду. Незважаючи на значну стурбованість у зв’язку із зростанням антибіотикорезистентних штамів, більшість пацієнтів із НП можуть отримувати лікування стандартними терапевтичними схемами.\nРізниця між цією настановою та попередніми полягає в тому, що була значно збільшена частка пацієнтів, яким рекомендується регулярно досліджувати зразки секрету дихальних шляхів для мікробіологічних досліджень. Це рішення багато в чому ґрунтується на прагненні виправити надмірне застосування анти-MRSA та антипсевдомонадної терапії, що відбулося з моменту введення класифікації ГП (яку ми рекомендуємо відмінити), а не на якісних доказах. Очікується, що ця зміна приведе до значних досліджень, які підтвердять або спростують цінність цього підходу. Оскільки неможливо створити схему «один розмір, який підходить усім» для емпіричної терапії у разі НП, клініцисти повинні затвердити будь-який підхід з урахуванням їх локального спектра та частоти резистентних патогенів, що є ще одним рушієм для рекомендацій щодо збільшення тестування.\nIDSA та ATS сподіваються, що клініцисти та дослідники оцінять цю інструкцію як корисну, але наведені тут рекомендації не усувають необхідності клінічного оцінювання та знань для того, щоб кожен пацієнт отримував належну та своєчасну допомогу.\nMetlay J.P., Waterer G.W., Lomg A.C. et al. (2019) Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. ATS journals, Oct. 01 (https://doi.org/10.1164/rccm.201908-1581ST).\nATS, IDSA, Legionella pneumophilia, MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, антибактеріальна терапія, антибіотик, антибіотикорезистентність, гіпотермія, дихальна недостатність, дихальні шляхи, збудники пневмонії, коінфекція, культуральне дослідження секретів нижніх дихальних шляхів, лейкопенія, мультилобарні інфільтрати, негоспітальна пневмонія, пневмонія, сепсис, септичний шок, тромбоцитопенія, фарбування за Грамом, ШВЛ\nАлергологія та пульмонологія, Анестезіологія та інтенсивна терапія, Імунологія, Кардіологія, ревматологія, Медицина невідкладних станів, Ортопедія та травматологія, Терапія, загальна практика, Хірургія


Диктант (+аудіо) ''Єлька'' (Олесь Гончар) 205 слів | Диктанти українською\nСтаровинний, ще козацьких часів, собор був од Єльки в дитинстві захований обрієм, хоч навшпиньки стань, ніколи не видно його повністю. Бачила зі степу лише вершечки, голубі його маківки.\nПасе, бувало, дівча телят біля своєї ферми, блукає з ними по рудих, спалених сонцем балках, де тільки будяки, мов кактуси дикі десь у мексиканській пустелі, а зійдеш на пагорб — і перед тобою вдалечині, за маревом сонця, блакитніє оте високе, вершечок мрії дитячої. Блакитні планети твого дитинства.\nМати розповідала, як ще дівчиною ходила до собору на богомілля: босими йшли, берегли взуття і лише там взувалися, перед порогом, перш ніж ступити до того храму святої краси.\nЄлька при фермі й виростала. Батька не знала зовсім. Росла, не знаючи, що то воно таке батьківська ласка. Та й чи багато хто знав із Єльчиних ровесниць? Мати працювала свинаркою. Літо й зиму, будень чи свято, із світання й до ночі тільки приплоди, опороси, запарки, комбікорм. І Єлька весь час біля неї, у колі цих інтересів. Навіть як до школи пішла, то й тоді весь позашкільний її час минав на фермі, тут були її Еллади та Вавилони.\nПісля високого синього літа небо осені обвалюється на степи важкою мрякою, туманами, і нема більше вдалині твого ясного собору, нема й далини, маленьким стає світ.\n(Олесь Гончар) 205 слів\nЄлька — ім’я дівчинки\nЕллада — назва Греції грецькою мовою\nВавилон — назва давнього міста\nВік: 11 клас / Автор: Гончар О. / Тип: Аудіодиктанти ♫ /


Чому сучасні люди не можуть бути святими? (+аудіо) | Відкритий Православний Університет/Православие в Україні\n05 червня 2015 | Актуальний коментар\nЗгадуючи своїх небесних покровителів, замислімось, чи може сучасна людина досягти їхнього ідеалу? Про те, чи до снаги це нам і чим узагалі грішить людина в наші дні, ― в ефірі радіо «Ера.fm» разом з ведучим — протодияконом Миколаєм Лисенком розмірковує протоієрей Георгій Коваленко.\nСЛУХАЙТЕ: Про святість у Неділю всіх святих - о.Георгій Коваленко в ефірі радіо Ера\nОбери для себе «модель» святості\n— Отче, як правило, більшість людей приходить сьогодні в храм, дивиться на ікони й каже: «Ні, нам це не підходить, ми так не можемо, бо це якийсь особливий подвиг святості, і ми не здатні виконати це. Напевно, треба бути якоюсь особливою людиною, особливо сконструйованою Богом, щоб таке все витримати».\nЯку модель сприйняття святості нам потрібно обирати, як треба ставитися до цього з позицій сьогодення?\n— Я думаю, треба заглиблюватися у наші традиції й шукати ті образи святості, які є близькими нам за нашим соціальним статусом, за віком.\nОдин тип святості — образ монаха, подвижника, який живе в пустелі і розбудовує чернечу обитель.\nДо речі, у когось зі святих є прекрасний приклад, коли до старця приходять учні й питають, що таке святість. Він каже: «Я був у місті і бачив справжню святість...» — «Як, у місті? Ми ж тут, у пустелі, втекли з міста, щоб святості досягти!» — «Ні, я бачив багатодітну матір, яка рано-вранці встала, коли все місто ще спить, і каже: «Господи, благослови!» ― і починає поратися по господарству. Потім вона розбудила дітей і каже: «Господи, благослови моїх дітей!» ― і продовжує свою земну роботу. Ось це святість. Вона не забуває про Бога у такій своїй важкій жіночій домашній праці».\nІ це говорить подвижник. Тобто, тут, мені здається, варто шукати позитивні приклади.\nЧого не вистачає сьогодні? Мені здається, самоспостереження, самозанурення, вивчення себе. Тому що саме зараз людина приходить у храм і каже не про те, що їй якісь святі не подобаються. Вона каже: «А мені нема в чому каятися. Я ― безгрішна. Я нічого поганого не роблю».\nТобто, людина не рефлексує щодо себе, не намагається своє життя якось проаналізувати. Це відсутність самоаналізу в нашому світі, де все наповнено інформаційним сміттям! Ми з ранку до ночі дивимося телевізор, слухаємо радіо, тримаємо ґаджети в руках, дивимося стрічки новин, інтернет, соціальні мережі — нам ніколи побути в тиші і подумати над власним життям.\nУ цьому сенсі, думаю, саме самоспоглядання і намагання оцінити власне життя з точки зору вічності і не вистачає.\nА таким мірилом для нас має бути якраз Євангеліє. Це ― головний орієнтир, тому що там є проповідь справжньої святості. Такий орієнтир ― це діяння і послання святих апостолів, де також є і приклади, і розповідь про перші християнські громади, і настанови ― листи апостолів першим християнським громадам. З цього, гадаю, варто починати, а далі намагатися втілити в життя той чи інший приклад святості.\nПодивися довкола. Можливо, святий вже біля тебе?\nТакож треба розуміти, що кожен подвиг святості є унікальним і має певну мету.\nНаприклад, прп. Серафим Саровський 1000 днів простояв на камені. Що треба зробити, щоб повторити подвиг преподобного Серафима Саровського? Невже стати на камінь і рахувати, скільки днів ти на ньому вистоїш? Ми всі знаємо про тисячу днів, але майже ніхто не замислюється, чому він стояв на тому камені?\nЯкщо ми почитаємо його життя, то побачимо, що він боровся з блудною пристрастю. Тобто, він був здоровим чоловіком, якого охоплювали певні бажання. І щоб подолати цю пристрасть у собі, він, який обрав шлях ченця, відмовився від шлюбу, вирішив стояти на камені. І поки він не відчув, що від нього цей гріх, ця спокуса, ця пристрасть відійшла, він стояв. У нього не було мети простояти 1000 днів. У нього була мета подолати блудну пристрасть.\nА в нас сьогодні що проповідується? Що навіть у шлюбі можна не дотримуватися подружньої вірності. А не зійшлися характерами, не сподобалися один одному ― розійшлися.\nУ людей, в яких не повинно було б бути цих проблем, які живуть подружнім життям, які створили родину, виникають інші спокуси. Тому, можливо, треба навчитися боротися з тими реальними спокусами, які випробовують сьогоднішню людину.\nБо заповідь Божа нам говорить: не перелюбствуй! Тобто, не зраджуй, не руйнуй родини, те, що Бог поєднав, нехай людина не роз’єднує. Це має нам дати приклад. І ми подивимося навколо себе, і, можливо, побачимо родини, які прожили 20, 30, 50 років разом ― і це приклад святості.\nМи можемо взяти іншу заповідь: шануй батька й матір. І подивитися довкола, і побачити людей, які дійсно шанують батька й матір, ставляться до них так, як про це говорить Святе Письмо.\nТак само кожну заповідь беремо і починаємо дивитися довкола. І одночасно, віднайшовши приклади їх реалізації, маємо подивитися на себе ― а наскільки я в своєму житті втілюю Божі заповіді? І починати рухатися шляхом праведності, шляхом святості.\nІ ось цей рух в бік справжньої святості, в Божу сторону, туди, куди нам вказують Божі заповіді, і є шляхом до святості у власному житті в цей час. А щоб нас підтримати на цьому шляху, нам Господь, свята Церква радять, щоб ми не забували читати Святе Письмо, де є зразки і приклади для наслідування, і так само вивчали, читали діяння і життя святих, які жили для нас. Вони нас будуть підтримувати на обраному нами шляху в світі, де є не тільки спокуси і падіння, а є і святість.\nЕпископ Иона (Черепанов). Вопрос к христианам, опаздывающим на Литургию


Папка на гумці B5 в Алушті. Низька ціна, відгуки, огляд, опис, характеристики, продаж, кредит, купити на виплат (в розстрочку) Папка на гумці B5 Алушта\nПапка пластикова А4 на гумках Economix, фактура діамант, асорті; Ширин...\nПапка пластикова А4 на гумках Economix, фактура помаранч, рожева; Шири...\nПапка на гумці B5 "Botanique" L6192\nКод товару: 267896\nОпис Папка на гумці B5:\nПапка пластикова В5 на резинці. З додатковою можливістю розширення завдяки боковим клапанів і корінця. Матова. Повнокольоровий друк на пластику. Місткість: до 300 аркушів\nХарактеристики Папка на гумці B5:\nКоли я зможу купити (отримати) Папка на гумці B5 в Алушті та в усіх інших населених пунктах України?\nДля запобігання помилок та спірних ситуацій, а також для обопільної економії часу та поліпшення сучасного сервісу, замовлення приймаються тільки через сайт laguna.ua. Для цього оберіть Папка на гумці B5, зазначте кількість і натисніть "Купити". Заповніть всі дані, які питатиме робот. Після отримання заявки її обробляє вільний менеджер. Заявку отримано магазином тоді, коли ви побачите підтвердження про це. Якщо підтвердження нема - це означає, що вами не надано всі необхідні дані (ПІБ, телефон, населений пункт, адреса доставки та спосіб оплати). Надайте ці дані та очікуйте зв`язку з вами менеджера. Такий зв`язок може бути або через наш сайт, або по зазначеному вами телефону\nСаме завдячуючи системі часткових (чи повних) передоплат, ви маєте можливість придбати Папка на гумці B5 за найнижчими цінами в Україні в Алушті, Бондаренкове, Верхня Кутузовка, Виноградний, Генеральське, Запрудне, Зеленогір`я, Ізобільне, Кипарисне, Лаванда, Лаврове, Лазурне, Лучисте, Малий Маяк, Малоріченське, Нижнє Запрудне, Нижня Кутузовка, Привітне, Пушкіне, Рибаче, Розовий, Семидвір`я, Сонячногірське, Утьос, Чайка а також в усіх інших населених пунктах України\nЯ хочу сплатити за Папка на гумці B5 готівкою в Алушті тільки тоді, коли буду впевнений що з ним все гаразд і він переді мною. Тільки так я захищаю себе від негараздів.\nЧи надаєте ви документи на Папка на гумці B5?\nЧи є у вас знижки на Папка на гумці B5?\nКупити Папка на гумці B5 в інтернет-магазині Лагуна (можливо в кредит, на виплат) в містах, селищах міського типу та селах: Алушта, Бондаренкове, Верхня Кутузовка, Виноградний, Генеральське, Запрудне, Зеленогір`я, Ізобільне, Кипарисне, Лаванда, Лаврове, Лазурне, Лучисте, Малий Маяк, Малоріченське, Нижнє Запрудне, Нижня Кутузовка, Привітне, Пушкіне, Рибаче, Розовий, Семидвір`я, Сонячногірське, Утьос, Чайка а також в усіх інших населених пунктах України


В Білій Церкві пройшов мітинг на підтримку театру Саксаганського - 04563.com.ua\nВ Білій Церкві пройшов мітинг на підтримку театру Саксаганського\nВчора, 11 грудня, до Білоцерківської міської ради прийшли не тільки білоцерківці, але й шанувальники нашого театру з Київської області. Під вікнами депутатів впродовж двох годин відбувався мітинг на підтримку Київського академічного обласного музично-драматичного театру імені Панаса Саксаганського.\nГромадскість міста вийшла на захист акторів від знущань політиків через свої конфлікти. Працівники театру постійно страждають через непорозуміння влади. На місце генерального директора - художнього керівника театру В'ячеслава Ускова вже другий рік намагаються поставити "свою людину". Але колектив театру захищає свого директора, адже саме він за 10 років роботи у театрі підняв його на всеукраїнський рівень та створив заклад, на який рівняються театри всієї країни.\nДепутати обласної ради, представники громадських організацій та вірні шанувальники театрального мистецтва відстоювали законні права колективу на майбутнє повноцінне функціонування Театру імені Саксаганського.\nНещодавно на позачерговій сесії Київської обласної ради більшість депутатів проголосували проти повернення театру законного фінансування, затвердженого ще минулого року, через що Саксаганці приняли крайні заходи - безстрокове голодування.\nПід час мітингу один актор знепритомнів, як повідомили медики кореспонденту білоцерківського сайту, це сталося через перевтому організму та голодування, адже постраждалий за три дні нічого не вживав окрім води.\n14 грудня колектив Саксаганців вирушає на мітинг до Києва, де у Київській обласній раді на сесії вирішать всі питання, як сподівається вся Київщина, на користь театру імені Саксаганського.\nУчасники мітингу підписали текст-звернення до голови Київської обласної державної адміністрації з проханням розібратися у ситуації, що склалася навколо театру Саксаганського. Кожен, хто бажає долучитись зі своєю підтримкою, може поставити свій підпис у приміщенні театру.\nтеатр_Саксаганського мітинг_в_підтримку голодування_акторів_Саксаганського вБілійЦеркві


Реферат: Аккредитивные форми розрахунків - RefBaza.com.ua - База рефератів українською мовою\nАккредитивные форми розрахунків\nРеферат: Аккредитивные форми розрахунків\n1. Міжнародний кредитний ризик\n3. Звернення за акредитивом\n4. Перевозочные документи\n6. Банківський акцепт\n7. Загальний огляд роботи акредитивною системи\n8. Варіанти основний системи\n9. Альтернативи акредитивам\n11. Урядові гарантії, і страхування\nФінансові надходження у компанію, указываемые в отче ті результатах діяльності, кореспондуються з її расхо дами. І це означає, що, коли враховуються надходжень від ка когось виду, всі витрати, пов'язані з получе нием зазначених доходів, одночасно віднімаються, що позво ляет визначити прибутковість діяльності. Реальні пере мещения грошей, пов'язані із низьким достатком й видатками, проте, що ніколи не відбуваються одночасно; платежі за товари та зазвичай наступають через кілька місяців після раз мещения замовлення ними і доставки товарів чи виконання вус луг.\nРозрив у часі між здійсненням продажу, діставши дідька лисого товарів, виконанням послуги і фактичним надходженням коштів відбивається у балансовому звіті у таких статтях:\n1) рахунки для отримання;\n2) материально-хозяйственные запаси;\n3) рахунки до оплати.\nКоли підприємство розплачуватиметься за товари та пізніше їх отримання, зобов'язання цього платежу фикси руется як рахунок до оплати в балансовому звіті цього підприємства міста і як рахунок для отримання в балансовому рахунку того підприємства, яка надала зазначені товари та. Коли компа ния починає виконання замовлення, сировину й изготавливаемые вже виготовлені товари враховуються за 57-ю статтею «материаль но-хозяйственные запаси». Коли якась зі сторін, беру участь щих в угоді, буде може виконати свої обязатель ства або якщо відповідні активи і пасиви не отримують грошового забезпечення, то прибуток, зафіксована до одного період, компенсується рівнозначними втратами до іншого облікове час. Ризик те, що жодна зі сторін при прода не зможе виконати свої зобов'язання, називається кре дитным ризиком. Через можливість розвитку подій всі компанії витрачають значні кошти, іноді навіть отка зываясь від прибуткових угод, управління цим виглядом рис ка.\nУ міжнародний бізнес через залучення до нього найбільш різноманітних чинників величина кредитного ризику і вероят ность його прояви підвищуються. Врегулювання питань про збільшення кредитних термінів ускладнюється ще й відмінностями в правових системах і видача торговельних звичаї. До того ж компанії зі різних країн часто вже не знайомі друг з одним. Недоліки те що, щоб примусити інший бік виконати контракт, якщо вона цього робить добровільно, іноді перевищують вигоди, очікувані від таких контрактів. До додатковим чинникам, які можуть викликати ускладнення і призвести до раз ногласиям і невиконання обставин, і неопре деленность щодо різниць в вартостях валют і темпах інфляції, і навіть зміни під час дії контракту.\nТруднощі тієї чи іншої справи, пов'язані з кредитним рис кому, може бути такі великі, що партнери часто зрікаються багатьох взаємно вигідних угод. Навіть всередині однієї країни такий її різновид ризику становить серйозну проблему. У для пробудження окремих штатів прийняти єдиний комерційний кодекс було здійснено величезних зусиль у сфері законо дательства і спільного регулювання стану справ. Попри величезних зусиль ООН та інші організації, прагнуть сприяти міжнародному економічного розвитку, зірвалася прийняти єдиний комерційний кодекс, який діє у міжнародному масштабі.\nПроте для контролювання кредитного ризику про легчения міжнародної торгівлі міжнаціональні банки довгі роки виробили відповідну комплексну систе му. Цю систему полягає в способі проведення междуна рідних ділових операцій, відомі як акредитив. При при менении акредитива кредитний ризик від покупця продавця передається банку. Позаяк міжнародні банки працюють постійно у багатьох країнах і постійно залучені в біль шое кількість угод, звичайно мають експертну систему оцінки міжнародних комерційних операцій та заощаджують на ефект масштабу, проявляється у зниженні долговремен ных середніх витрат однією операцію при великому числі проведених експертиз. Банки можуть також розподілити прибы тепер і витрати між багатьма компаніями, зайнятими в що така угодах.\n3. ЗВЕРНЕННЯ ЗА АККРЕДИТИВОМ\nПрипустимо, американський продавець з невеликими объе мами роздрібної торгівлі хоче й продавати элек трические мотори, які невеличкий фир мій у Японії. Якби продавець зв'язався з японською компані їй, то, швидше за все, японська сторона захотіла б мати аван совый платіж в йенах, оскільки він прагнула б уникнути від правки своєї продукції кредит незнайомому партнеру в далеві дідька лисого країні, де було надто дорого і з більшими на зат ратами часу отримати свої гроші у разі невиконання зобов'язань американською стороною. Американський прода вец готовий заплатити аванс, тому що в роздрібних торговців мало можливостей отримати десь кошти, і навіть тому, що у нього було б обтяжливо заста вити японського партнера поставити мотори, якби не ис повнив своїх зобов'язань.\nВиходом з глухого кута то, можливо звернення до многонаци ональный банк, має свої відділення у Японії США, до торый може гарантувати виконання зобов'язань обома сто ронами чи, інакше кажучи, прийняти він кредитний ризик, наявність інакше міг би зірвати угоду. Процес починається американським продавцем, який іде банк й поводиться за акредитивом. Якщо банк його дає, те отримує себе відповідальність через те, що перша американська сторона оплату зробить. Природно, банк, як і за видачі комусь разів косрочного позики або за відкритті кредитної лінії на, проведе ретельну кредитну перевірку і розв'яже, чи можна поводитися з даним партнером; деяких випадках банк стягує збір за звернення, як і він це робить під час операції з декотрими видами позик. Американський продавець повинен переконати банк, що його бізнес є прибутковий i законним. Якщо банк при рухався до висновку, що кредит испрашивается для ведення прибуток ного та законної справи І що продавець кредитоспособен, може задовольнити прохання і видати акредитив і сповістити звідси японського виробника. У акредитиві буде визначено тип продукції, підвищення якості і, кошти доставки й умови пла тежа. Тепер японська сторона знає, що, якщо вона відправить то вари в кредит і виконає це умовах, обговорених у аккрі дитиве, її завбачливий платіж у тому слу чаї, якщо американський партнер не виконає своїх зобов'язань. Що стосується розбіжності у умовах угоди виробнику прийде ся мати справу тільки з банком, розміщеним у Японії, і з японським законам і звичаям.\nАмериканська компанія може просто відправити своє замовлення японському виробнику по телексу чи факсу. Виробник виконує замовлення і постачає його транспортної компанії, у Япо нии. Потім вантажовідправник готує для виготовлювача коноса мент. Коносамент — це документ, що визначає коли чество й хворобливий стан вантажу, місце його призначення, а окремих випадках повідомляє про те, кому належить право собствен ности цей вантаж.\nВиробник, котрий іноді вантажовідправник, здійснює страхування перевезення і навіть отримує або консультацію, або кому мерческую рахунок-фактуру, які найчастіше необхідні дос тавки деяких товарів через міжнародні кордону. Транс портная страховка передбачає відшкодування як преднаме ренных, і випадкових втрат чи ушкоджень вантажу під час його перевезення.\nПісля цього японська компанія представляє перевізні документи, і навіть акредитив японському відділенню многона ционального банку й висуває перекладної вексель з цього приводу свого американського партнера. Перевідні векселі зазвичай називаються траттами трапляються два види:\nАвтоматизація робочого місця касира з продажу квитків на поїзда\nАналіз кон'юнктури ринку індустрії гостинності і його її подальшого розвитку


14 листопада 2019 324\nСтолітній ювілей днями відзначили жителька Рахівського району Ганна ВАТРАЛА та мешканець села Матійово Іван МОСКАЛЬ.\nСтолітній ювілей днями відзначила жителька Рахівського району Ганна ВАТРАЛА. У теплому сімейному колі (на знімку) поважна іменинниця зустрічала гостей, дякувала всім за вітання та сердечно бажала щастя, здоров’я і многая літа, як у неї.\nЖиве Ганна Миколаївна у селі Водиця. Її шлях був нелегким: пережила війну, овдовіла у 43 роки, виростила сімох дітей. Нині з ювіляркою мешкає молодший син і невістка.\nБабусю шанує вся велика родина. До речі, Ганна Миколаївна — не єдина довгожителька серед рідні. Її батько прожив 97, а дядько — 103 роки. Рідні вважають, що Бог подарував жінці такий довгий вік за її доброту і щиросердність.\nЩе один столітній ювіляр — Іван МОСКАЛЬ — святкував день народження у селі Матійово Виноградівського району.\nЖиття закарпатського селянина-трударя було «багате» на труднощі. Та найголовніше — Іван Дмитрович створив велику дружну родину. У нього п’ятеро дітей, 24 онуки, 53 правнуки і дюжина праправнуків. Зрозуміло, що працювати треба було постійно.\nДіти вважають, що секрет таких красних років простий — генетика (бо ювіляр — не перший довгожитель серед родичів), здорове домашнє харчування, свіже повітря і щоденна посильна робота. А ще — взаємоповага в домі. Особливо нині, на старості.\nТеплими словами та цінними подарунками привітав ювілярів і народний депутат України Василь Петьовка, від імені якого передав вітання його помічник Михайло Штефко.\nЯк обиратимемо під час місцевих виборів 3047\nПрикарпаття: Вузькоколійку розібрали, та принади не забрали 1208


В США випало сім сантиметрів граду - Світ - TCH.ua\nВ Нью-Джерсі сильна гроза принесла небачену кількість граду\nСвіт 16 червня 2009, 11:59\nСША потерпає від торнадо, повіней, гроз і граду. Деталі - на відео (без коментарів. АР).\nЖителі американського містечка Елізабет в штаті Колорадо постраждали від потужного торнадо. Він змітав всі будови на своєму шляху і завдав значний збиток урожаю. Повідомлень про пострадавших поки не надходило.\nА у штаті Нью-Джерсі сильна гроза принесла небачену кількість граду. Всього за декілька хвилин випало більше 7 сантиметрів опадів. Діти змогли ліпити сніговоків, а докослі взялися за снігоприбиральні машини.\nСильні грози вирували у центральній і південній частині Сполучених Штатів. Пориви вітру повалили безліч дерев, які пошкодили лінії електропередачі. Сильні дощі затопили автомагістралі і дороги регіону.\nНагадаємо, раніше сотні тисяч людей в штатах Техас і Небраска залишилися без світла в результаті сильних гроз. В результаті вітру і сильних дощів знеструмленими виявилися 160 тисяч будинків.