Методичні рекомендації для медичних працівників закладів охорони здоров’я з надання лікувально-профілактичної допомоги особам, які бажають позбутися залежності від тютюну | "Раціональна фармакотерапія"\nРазделы: Рекомендации Темы: Семейная медицинаТерапия\nПро затвердження Методичних рекомендацій для медичних працівників закладів охорони здоров’я з надання лікувально-профілактичної допомоги особам, які бажають позбутися залежності від тютюну\nНа виконання положень статті 7, абзацу п’ятого частини першої статті 15 Закону України «Про заходи щодо попередження та зменшення вживання тютюнових виробів і їх шкідливого впливу на здоров’я населення», підпункту 6.38 підпункту 6 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров’я України, затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 № 467, а також відповідно до позиції другої підрозділу першого розділу «Заходи з питань громадського здоров’я» Плану основних організаційних заходів Міністерства охорони здоров’я України на 2012 рік, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров’я України 25 січня 2012 № 45,\n– Затвердити Методичні рекомендації для медичних працівників закладів охорони здоров’я з надання лікувально-профілактичної допомоги особам, які бажають позбутися залежності від тютюну (далі – Методичні рекомендації), що додаються.\n– Рекомендувати ректорам вищих медичних навчальних закладів, головним лікарям закладів охорони здоров’я, керівникам підприємств, установ та організацій, що належать до сфери управління МОЗ України, використовувати Методичні рекомендації як джерела інформації про найкращу медичну практику.\n– Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Моісеєнко Р.О.\nАктуальність проблеми. У 2006 році Україна офіційно ратифікувала Рамкову конвенцію Всесвітньої Організації охорони здоров’я із боротьби проти тютюну (далі – РКБТ), обов’язковий для виконання міжнародний договір. У Преамбулі Конвенції країни визнали, що сигарети й деякі інші вироби, що містять тютюн, є високотехнологічними виробами, які розроблені таким чином, щоб створювати й підтримувати залежність, і що багато компонентів, які містяться в них, та дим, який вони виділяють, є фармакологічно активними, токсичними, мутагенними й канцерогенними, а також констатували, що залежність від тютюну класифікується в основних міжнародних класифікаціях хвороб як окремий розлад.\nВідповідно до статті 14 РКБТ, кожна країна має розробити та поширити належні, всебічні й комплексні керівні принципи, які ґрунтуються на наукових даних і найкращій практиці, з урахуванням національних обставин і пріоритетів, та вживати ефективні заходи для сприяння припиненню вживання тютюну й забезпечення адекватного лікування тютюнової залежності. Країни також мають створити в установах медично-санітарної допомоги й центрах реабілітації програми з діагностики, консультування, профілактики та лікування тютюнової залежності.\nЧетверта Конференція сторін Рамкової конвенції ВООЗ із боротьби проти тютюну у листопаді 2010 року ухвалила керівні принципи щодо лікування тютюнової залежності та припинення вживання тютюну.\nВідповідно до статті 15 Закону України «Про заходи щодо попередження та зменшення вживання тютюнових виробів і їх шкідливого впливу на здоров’я населення» медичні працівники закладів охорони здоров’я усіх форм власності зобов’язані:\n– надавати практичні поради щодо здорового способу життя та рекомендувати не починати курити чи іншим способом вживати тютюнові вироби або припинити їх вживання;\n– роз’яснювати про шкідливі наслідки для здоров’я людини куріння тютюнових виробів чи іншого способу їх вживання, впливу тютюнового диму;\n– надавати особам, які бажають позбутися залежності від тютюну (нікотинової залежності), відповідну лікувально-профілактичну допомогу.\nЗапропоновані рекомендації ґрунтуються на зазначених керівних принципах РКБТ з урахуванням законодавства та національних обставин України.\nРекомендації призначені для медичних працівників та керівників закладів охорони здоров’я усіх форм власності.\n2. Вплив вживання тютюну та припинення такого вживання на здоров’я\nРезультати досліджень впливу куріння та інших форм вживання тютюну узагальнені у кількох виданнях.\nВживання тютюну має згубний вплив не лише на фізичне, але і на психічне здоров’я. Куріння часто є ознакою психічної патології, і тому багато курців не можуть розлучитися з курінням без серйозної допомоги. При цьому куріння може бути не тільки ознакою, але і причиною ряду психічних розладів.\nКурці тютюну не лише частіше хворіють і раніше вмирають, але, в середньому, курці гірше бачать, гірше чують, швидше втрачають зуби і лисіють, у них гірше загоюються рани, вони частіше хропуть, їх інтелект з віком погіршується швидше, і в цілому не тільки тривалість життя скорочується, але і якість життя курців помітно гірше, ніж у некурців.\nДля багатьох пов’язаних з курінням захворювань існує взаємозв’язок між інтенсивністю і стажем куріння, з одного боку, і ризиком розвитку захворювань, з іншого. При цьому не існує безпечного рівня куріння. Навіть серед тих, хто викурює всього декілька сигарет в день і курить не затягуючись, стан здоров’я помітно гірший, ніж у некурящих.\nДослідження показують, що скорочення кількості викурюваних сигарет не приводить до істотного зниження негативних наслідків куріння. Ймовірно, зменшуючи кількість сигарет, курці компенсують глибиною і кількістю затягувань надходження в організм нікотину, канцерогенів та інших шкідливих речовин. Аналогічно, перехід на так звані «легкі сигарети» або інші види тютюнових виробів не дає жодного позитивного ефекту.\nНаявні результати наукових досліджень не дозволяють обґрунтовано стверджувати, що вживання якого-небудь виду тютюнових виробів менш небезпечно для здоров’я, ніж вживання іншого тютюнового виробу. Хоча створення менш шкідливих виробів теоретично можливе, для оцінки їхньої шкоди потрібні тривалі й дорогі дослідження, тому чекати появи на ринку дійсно менш небезпечних тютюнових виробів в найближчому майбутньому не доводиться. Навіть якщо менш шкідливі тютюнові вироби будуть коли-небудь створені, потенціал поліпшення здоров’я при переході на такі вироби буде істотно меншим, ніж при повному припиненні споживання будь-яких тютюнових виробів.\nПовне припинення куріння, як правило, вельми благотворно впливає на здоров’я: ризик пов’язаних з курінням захворювань знижується (для ряду з них через деякий час цей ризик не перевищує такого серед людей, які ніколи не курили); полегшується перебіг багатьох захворювань і підвищується ефективність їх лікування; знижується ймовірність смерті серед людей, які страждають від певних захворювань. Дослідження показують, що люди, які перестали курити до досягнення 50-річного віку, мають вдвічі менший ризик смерті протягом наступних 15 років у порівнянні з тими, хто продовжує курити. Відмова від куріння у 30, 40, 50 або 60 років дозволяє зберегти відповідно 10, 9, 6 або 3 роки очікуваної тривалості життя, до того ж стан здоров’я у пацієнтів, які відмовилися від куріння, кращий, ніж у курців.\nПрипинення куріння виправдано при будь-якому стані здоров’я, при будь-якому стажі та інтенсивності куріння. Медичні працівники всіх спеціальностей повинні сприяти тому, щоб їхні пацієнти припиняли курити. При припиненні куріння включаються механізми самоочищення організму, і у колишніх курців з часом ризик багатьох пов’язаних з курінням захворювань знижується.\n3. Динаміка поширеності куріння в Україні\nВсесвітня організація охорони здоров’я у липні 2011 року оприлюднила Третій Звіт щодо глобальної тютюнової епідемії. Серед іншого, там наведені порівняльні дані щодо поширеності тютюнокуріння в різних країнах світу станом на 2009 рік. У попередньому звіті ВООЗ були наведені дані станом на 2006 рік. За цей період позиція України суттєво змінилася. За стандартизованим показником поширеності куріння серед дорослих у 2006 році Україна займала четверте місце в світі, поступаючись лише Греції, Науру та Росії. У 2009 році цей показник зменшився і тепер Україна посідає 29 місце із 147 країн, по яким є дані. За стандартизованими показниками поширеності куріння серед чоловіків у 2006 році Україна поступалася лише Росії, а у 2009 році цей показник зменшився і тепер Україна посідає 17 місце.\nУ вересні 2010 року був оприлюднений Звіт за результатами дослідження «Глобальне опитування дорослих щодо вживання тютюну (GATS) в Україні». Польовий етап опитування було проведено в Україні наприкінці 2009 та на початку 2010 року. За результатами GATS, на час проведення опитування щодня курило 45,4% чоловіків і 8,9% жінок. У 2005 році щодня курили відповідно 62,3% чоловіків та 16,7% жінок. Це скорочення поширеності куріння було помічене в кількох опитуваннях, проведених за різними вибірками і з різними типами питань для визначення статусу куріння. Аналіз даних репрезентативних опитувань населення України показав, що загалом частка осіб, які курять щодня, серед українського населення віком 15 років і старших скоротилася від 37,4% у 2005 році до 25,5% у 2010 році.\nЗменшення поширеності куріння в Україні відбувається завдяки двом процесам: 1) припиненню куріння нинішніми курцями; 2) зменшенню рівнів ініціювання куріння серед молоді.\nЗменшенню поширеності щоденного тютюнокуріння серед населення України у 2005-2010 роках сприяли проведені в країні заходи щодо контролю над вживанням тютюнових виробів: поступове звільнення робочих і громадських місць від тютюнового диму, підвищення акцизів та цін на тютюнові вироби, запровадження великих і різноманітних попереджень про шкоду для здоров’я на тютюнових упаковках, надання допомоги в припиненні куріння в окремих закладах охорони здоров’я.\nЗменшення поширеності тютюнокуріння у 2005-2011 роках стало одним з факторів зменшення смертності в Україні за цей період: з 16,6 до 14,5 на 1000 жителів. Зокрема, смертність від хвороб органів дихання зменшилася з 0,59 до 0,39 на 1000 жителів, хвороб систем кровообігу – з 10,34 до 9,63 на 1000 жителів. Опитування домогосподарств, проведені Держстатом України, показали, що зменшилася частка осіб, які повідомили, що мають хронічний бронхіт або емфізему легень: з 9,6% 2004 року до 7,1% 2011 року, або на 26%, хоча зменшення по іншим хронічним захворюванням не було.\nДля підрахунку точного внеску тютюнокуріння у смертність та захворюваність в Україні потрібні дослідження з урахуванням інформації щодо вживання тютюнових виробів особами, які звернулися до закладів охорони здоров’я, тому така інформація має бути включена до медичної облікової та звітної документації.\n4. Потреби у допомозі у припиненні вживання тютюну в Україні\nОпитування GATS стосувалося широкого кола питань і дало важливу інформацію щодо процесів відмови від вживання тютюнових виробів, які останніми роками відбувалися в Україні.\nБільше двох третин (67,9%) теперішніх осіб, які вживають тютюнові вироби або виявили бажання курити, відсоток тих, хто бажає відмовитися від вживання тютюну, був значно вищим у молодших вікових групах. Проте лише 7,5% респондентів сказали, що планують зробити це впродовж найближчого місяця. Дані дослідження показали, що 7,8 мільйона теперішніх курців зацікавлені в тому, щоб припинити курити, – 6 мільйонів чоловіків та 1,8 мільйона жінок.\nОпитування показало, що більше чверті (26%) з тих, хто коли-небудь курив щоденно, успішно припинили курити. Це означає, що 2010 року в Україні було 3,8 мільйона осіб, які в минулому курили щодня, але зараз взагалі не курять. Серед чоловіків частка курців, які припинили курити, зростає з віком: від 15,5% серед 15-24-річних до 59,8% серед людей старших за 65 років. Загалом, 41,7% колишніх щоденних курців припинили вживати тютюн впродовж останніх п’яти років, 42,6% – десять або більше років тому. Частка тих, хто припинив курити впродовж останніх п’яти років, вища серед колишніх курців-жінок (63,6%), ніж серед чоловіків (36,6%).\nДвоє з п’яти (40,5%) курців (теперішніх та колишніх, які припинили курити впродовж останніх 12 місяців) робили спробу припинити куріння впродовж минулого року. Проте тільки для 6,7% респондентів ця спроба була успішною. Тільки 10% усіх курців або 31% тих курців, які протягом минулого року відвідували заклади охорони здоров’я, отримали від медиків пораду припинити курити. Серед тих, хто припинив курити, 85% не користувалися жодною допомогою, а консультації або поради отримали менше ніж 3%.\nПопередні опитування також показували, що активність українських лікарів у консультуванні курців щодо припинення куріння, принаймні 2005 року, була дуже низькою: лише 25% опитаних курців заявили про те, що їхній лікар запитував у них про куріння і рекомендував припинити курити, проте лише 2% респондентів було запропоновано допомогу. Лікарі більшою мірою запитували про куріння курців старшого віку з нижчим рівнем доходів, які курять більше сигарет і є більш залежними від нікотину. Проте навіть нечисленні консультації мали позитивний ефект. Серед тих, хто отримав пораду лікаря, більше тих, хто перейшов від щоденного куріння до епізодичного, що в більшості випадків є кроком до припинення куріння. Також ті, хто отримав пораду лікаря, з більшою імовірністю висловлювали намір припинити куріння та мали кращі знання щодо його шкідливості, що також є позитивним результатом.\nАналіз даних опитування 2005 року також показав, що тоді потребу у допомозі в припиненні куріння мало 3,1-4,4 млн людей. Більш конкретно допомогою лікаря, іншого фахівця або медикаментами готові були скористатися 0,5-1,7 млн. людей.\nЯк показують звіти обласних управлінь охорони здоров’я, у підрозділах наркологічної служб Житомирської, Закарпатської, Запорізької, Івано-Франківської, Кіровоградської, Одеської, Сумської, Харківської, Чернівецької, Чернігівської та інших областей запроваджено надання допомоги у припиненні тютюнокуріння. У медичних закладах міста Луцька працюють кабінети, де надають спеціалізовану допомогу у припиненні куріння. У Сімферополі, Києві, Чернівцях, Житомирі, Запоріжжі, Ужгороді та деяких інших містах організовано роботу телефонних ліній з допомоги у припиненні куріння.\n5. Керівні принципи надання медичними працівниками допомоги у відмові від вживання тютюнових виробів\nВ Україні було вже розроблено та видано кілька посібників з надання допомоги у припиненні куріння. Для розробки представлених у цьому виданні рекомендацій використано досвід практичного застосування цих посібників, а також рекомендації ВООЗ та узагальнені з точки зору доказової медицини рекомендації щодо фармакологічної та іншої підтримки відмови від вживання тютюну, наявні на спеціалізованому сайті http://treatobacco.net, які також перекладені російською мовою. Також було використано сучасні рекомендації для медичних працівників щодо допомоги у припиненні куріння, видані в інших країнах, зокрема в США у 2008 році, в Австралії у 2011 році, у Великій Британії у 2006 та 2008 роках, в Нідерландах у 2006 році, в Канаді у 2011 році.\n6. Переваги і можливості надання допомоги у припиненні куріння в закладах охорони здоров’я\nПрипинення куріння є сприятливим для здоров’я будь-якого курця і людей, які його оточують. Відмова від тютюнокуріння та інших форм вживання тютюну дає величезний оздоровчий ефект для організму людини. Тому припинення куріння – це не тільки питання профілактики, його необхідно розглядати як одне з призначень пацієнту під час лікування будь-яких захворювань та реабілітації.\nТютюнова залежність є хронічною хворобою, яка часто потребує багаторазових втручань і кількох спроб припинити курити. Лише невелика частина курців здатна досягти довготривалої відмови від куріння з першої спроби, а більшість з них проходить через кілька спроб і зривів до того, як досягне мети. Існують методи допомоги, які ефективно підвищують шанси на успіх спроби відмови від вживання тютюну.\nДля збільшення кількості людей, які успішно припинили курити, існує два основних шляхи: 1) підвищити ефективність існуючих методів лікування тютюнової залежності; 2) збільшити кількість спроб припинення куріння. Враховуючи, що жоден з наявних методів лікування не дає гарантій успіху та потребує певних коштів, збільшення кількості спроб припинення куріння залишається основною стратегією для збільшення серед населення частки людей, які успішно припинили курити. Це особливо актуально для України, де препарати, які можуть підвищити вірогідність припинення куріння, є або малодоступними, або занадто дорогими і де поки що майже відсутні спеціалізовані клініки, телефонні лінії та Інтернет-ресурси допомоги у припиненні куріння.\nМедичні працівники можуть відігравати ключову роль в тому, щоб збільшити частоту спроб припинення куріння, мотивуючи для цього всіх своїх пацієнтів, які курять. Курцям треба дати зрозуміти, що це нормально – здійснити кілька спроб припинення куріння, що саме такий досвід мають ті, хто успішно відмовився від куріння. До того ж медичні працівники можуть підвищити шанси кожної спроби на успіх, пропонуючи курцям найбільш ефективні для них методи відмови від куріння. Тому основна рекомендація полягає в тому, що:\nКожний медичний працівник будь-якої спеціалізації має настійливо радити кожному своєму пацієнту, який курить, відмовитися від куріння. Така загальна порада має надаватися незалежно від віку, статі, стану здоров’я та стажу куріння пацієнта.\nОгляди, що базуються на принципах доказової медицини, показують, що порада відмовитися від куріння, яка надається лікарями, медсестрами, стоматологами та іншими фахівцями охорони здоров’я, допомагає курцям припинити курити. Хоча довша консультація (довше 10 хвилин) має вищу ефективність, ніж мінімальне втручання, навіть коротка порада (лише 3 хвилини або навіть півхвилини) має явні переваги. Дослідження показують, що більш ефективно витрачати час лікаря на короткі поради всім пацієнтам, які курять, ніж проводити довгі розмови про припинення куріння з кількома обраними пацієнтами. Тому всі працівники охорони здоров’я мають систематично виявляти курців, оцінювати їхній статус щодо куріння і радити їм відмовитися від куріння, пропонуючи свою допомогу.\nДані опитувань свідчать, що далеко не всі медичні працівники радять своїм пацієнтам відмовитися від куріння. Виявлено цілий ряд причин, чому медики утримуються від таких порад, проте кожна з цих причин при уважному вивченні не є підставою для бездіяльності (Таблиця 1).\n7. Проведення короткої консультації для відмови від куріння\nНаразі у всіх сучасних посібниках з допомоги у відмові від куріння, рекомендується Підхід 5 кроків, який був вперше запропонований Рекомендаціями клінічної практики США і представляє собою структуроване інтерв’ю на основі практики доказової медицини. Він був схвалений ВООЗ і наразі успішно використовується в багатьох країнах. Цей підхід дозволяє медичним працівникам надати відповідну допомогу кожному пацієнту, який курить. Цей 5-кроковой підхід англійською мовою називається 5As (Ask, Assess, Advise, Assist and Arrange follow up). Українська версія називається ЗОНДО (Запитати, Оцінити, Надати пораду, Допомогти, Організувати спостереження і підтримку). Схема цього підходу накреслена в Додатку. Підхід ЗОНДО підкреслює те, що кожний медичний працівник має:\n1) Запитати кожного пацієнта, чи він курить;\n2) Оцінити бажання здійснити спробу відмовитися від куріння та рівень нікотинової залежності;\n3) Надати пораду всім курцям відмовитися від куріння;\n4) Допомогти безпосередньо та/або направивши до відповідних служб;\n5) Організувати спостереження і підтримку для пацієнта, який збирається відмовитися від куріння.\nТаблиця 1. Чому лікарям варто надавати пацієнтам пораду відмовитися від куріння\nФактичний стан справ\nДопомога у припиненні куріння не входить до моїх посадових обов’язків Відповідно до статті 15 Закону України «Про заходи щодо попередження та зменшення вживання тютюнових виробів і їх шкідливого впливу на здоров’я населення» медичні працівники закладів охорони здоров’я зобов’язані рекомендувати припинити вживання тютюнових виробів\nЯ вже дав такі поради всім своїм пацієнтам-курцям Лише 31% українських курців, які протягом останнього року відвідували заклади охорони здоров’я, отримали пораду від медиків припинити курити\nКурці не зацікавлені у припиненні куріння 68% українських курців хочуть припинити курити, 8% планують зробити це впродовж найближчого місяця\nКурці не потребують допомоги лікаря, щоб відмовитися від куріння Згідно з даними опитування, потребу у допомозі в припиненні куріння мало 3,1-4,4 млн. жителів України. Більш конкретно допомогою лікаря, іншого фахівця або медикаментами готові були скористатися 0,5-1,7 млн. людей\nЦе не ефективно Навіть якщо імовірність успішної відмови від куріння внаслідок поради лікаря складає лише 1-2%, це матиме величезний ефект для здоров’я, якщо поради давати всім курцям\nЦе може образити пацієнта Якщо порада буде даватися у такій формі, щоб пацієнт зрозумів, що вона викликана турботою про його здоров’я, він буде вдячний\nВ мене немає часу на такі поради Ефективна порада може тривати лише хвилину. Якщо пацієнт успішно відмовиться від куріння, він буде рідше хворіти та рідше відвідуватиме лікаря\n7.1. Крок 1. Запитати всіх пацієнтів про куріння\nУстановам охорони здоров’я слід запровадити у медичній документації (амбулаторній карті, історії хвороби тощо) пацієнтів спеціальну графу або позначку щодо куріння. Дослідження показують, що запровадження такої графи: 1) суттєво збільшує вірогідність короткої консультації курця медичним працівником; 2) суттєво збільшує вірогідність того, що курець здійснить спробу відмовиться від куріння. Тому рекомендується, щоб кожного пацієнта при кожному відвідуванні медичної установи запитували щодо куріння. Також потрібно, щоб інформація щодо куріння пацієнтів узагальнювалася. Це дасть можливість отримати локальні дані щодо поширення окремих хвороб у людей з різним статусом щодо куріння.\nДокументувати статус куріння можна просто: 1) курить; 2) кинув курити; 3) ніколи не курив. Проте лікар зможе надати більш кваліфіковано пораду, якщо збере трохи більше відомостей для кожного з цих трьох основних статусів щодо куріння:\nКурці. Уточнити, що саме курить і скільки. Деякі пацієнти, які курять, наприклад, кальян або сигари, не вважають це шкідливим і лікарю доцільно дати таким пацієнтам інформацію про шкоду куріння таких виробів. Споживання некурильних тютюнових виробів теж є шкідливим, але, оскільки в Україні такі вироби майже не вживаються, можна обмежитися запитанням лише про куріння. Проте в деяких випадках (наприклад, при захворюваннях ротової порожнини) доцільно задати запитання і щодо некурильних тютюнових виробів. Запитувати курців про куріння потрібно щонайменше щорічно.\nКолишні курці. По-перше, треба похвалити їх за те, що вони відмовилися від куріння. Далі треба уточнити, скільки часу людина вже не курить, якщо відмова від куріння відбулася недавно, доцільно уточнити, чи немає у пацієнта проблем через відмову від куріння, у подоланні яких лікар може допомогти. Запитувати колишніх курців про куріння потрібно щонайменше щорічно протягом перших 5 років після відмови від куріння.\nНекурці. Їх теж треба похвалити за те, що вони не курять. Далі доцільно запитати, чи не наражаються вони на пасивне куріння вдома або в інших містах і якщо так, порадити їм уникати пасивного куріння, можливо шляхом ухвалення правил про заборону куріння там, де вони перебувають. Повторно періодично запитувати некурців про куріння потрібно лише, якщо вони: а) молоді люди (до 25 років); б) в них виникли захворювання, які могли бути пов’язані з курінням; в) вони наражалися на пасивне куріння, а лікар дав їм поради, як цього уникати.\n7.2. Крок 2. Оцінити бажання здійснити спробу відмовиться від куріння та рівень нікотинової залежності\nРеакція пацієнта на пораду відмовитися від куріння зазвичай залежить від того, наскільки цей пацієнт сам вже відчуває потребу у припиненні куріння. Проте розроблена американськими дослідниками Модель Стадій Змін показує, що кожному курцю може бути запропонована допомога, просто форми цієї допомоги відрізняються залежно від стадії готовності пацієнта до відмови від куріння. Для визначення стадії готовності всім курцям, незалежно від того, що саме і наскільки часто вони курять, треба задати неконфронтаційне запитання, наприклад: «Що Ви відчуваєте з приводу Вашого куріння?» В деяких випадках доцільно задати додаткове конкретизуюче питання: «Чи готові Ви зараз відмовитися від куріння?»\nВідповіді курців зазвичай можна узагальнити у три основні групи: 1) Я курю і не збираюсь відмовлятися; 2) Я думаю про те, що треба відмовитися від куріння, але не збираюся це робити найближчим часом; 3) Я хотів би відмовитися від куріння якнайскоріше.\nКурці, які не збираються відмовлятися. Вони ще не відчувають шкоди куріння, тому треба привернути їх увагу до конкретних симптомів погіршення їх стану здоров’я, які можуть бути викликані курінням. Детальний опис того, як куріння впливає на виникнення, протікання, лікування та ускладнення біля 100 різноманітних захворювань можна знайти, наприклад, у книзі «Табак и здоровье». Важливо, щоб кожний лікар знав, яким чином куріння впливає на ті захворювання, з якими до нього звертаються пацієнти і на яких він спеціалізується. Наприклад, якщо хірург дасть чітку інформацію, наскільки куріння може ускладнити хід і наслідки запланованої операції, то така інформація може дуже швидко змінити наміри пацієнта щодо куріння. У пацієнтів, які не виявляють бажання припинити курити, треба привернути увагу до конкретних наявних наслідків куріння, до їх власного здоров’я. Також треба порадити їм не наражати інших людей на пасивне куріння.\nКурці, які поки що не планують відмовлятися від куріння. Як правило, у таких курців є розуміння шкідливості куріння, але є і особисті причини (бар’єри) для його продовження. Якщо ці причини не виявлені і не запропоновано способів подолання бар’єрів, годі очікувати, що курець здійсніть спробу відмовитися від куріння. Кілька типових запитань можуть виявити ці бар’єри, і лікар тоді зможе дати пораду до їх подолання. Детальні рекомендації по роботі з такими пацієнтами наведено нижче у розділі «Допомога курцям, які поки що не наважуються відмовитися від куріння».\nКурці, які хочуть відмовитися від куріння якнайскоріше. Таким людям треба дати конкретні поради щодо ефективних методів припинення куріння, але для визначення того, які методи підходять конкретному курцю, треба зробити діагностику рівня нікотинової залежності.\nДіагностика рівня нікотинової залежності і подальші рекомендації пацієнту\nХоча люди зазвичай курять заради нікотину, про що свідчить, наприклад, комерційний провал всіх спроб продавати безнікотинові сигарети, серед курців є люди, які не мають залежності від нікотину, так і ті, у яких така залежність є дуже сильною. Залежність не означає, що кинути курити неможливо, вона означає, що залежним курцям кинути курити важче. Тому радити відмовитися від куріння слід усім курцям, а визначати рівень залежності варто лише у тих, хто виявив готовність припинити курити.\nІснує детальний тест Фагерстрема, який дозволяє досить детально визначати рівень нікотинової залежності, проте для короткої консультації достатньо двох-трьох запитань:\n1. Через який час після того, як прокинетеся, Ви викурюєте свою першу сигарету?\n2. Скільки сигарет Ви викурюєте протягом дня?\n3. Якщо Ви вже пробували припиняти курити, чи відчували Ви нестерпне бажання закурити або якісь нові неприємні відчуття (симптоми відміни)?\nЯкщо курець викурює першу сигарету протягом 30 хвилин після того, як прокинеться, викурює 20 або більше сигарет на день і відчуває зазначені симптоми відміни, то в такого курця є сильна залежність від нікотину, і йому доцільно запропонувати препарати нікотинової замісної терапії (див. розділ «Фармакотерапія»).\nЯкщо курець викурює першу сигарету через кілька годин після прокидання або не курить в певні дні (наприклад у вихідні або в дні відпустки) або години дня (наприклад курить лише на роботі або навпаки, лише не в робочі години); часто викурює лише кілька (2-5) сигарет на день, хоча в окремі дні може викурити 20 і більНекурці. Їх теж треба похвалити за те, що вони не курять. Далі доцільно запитати, чи не наражаються вони на пасивне куріння вдома або в інших містах і якщо так, порадити їм уникати пасивного куріння, можливо шляхом ухвалення правил про заборону куріння там, де вони перебувають. Повторно періодично запитувати некурців про куріння потрібно лише, якщо вони: а) молоді люди (до 25 років); б) в них виникли захворювання, які могли бути пов’язані з курінням; в) вони наражалися на пасивне куріння, а лікар дав їм поради, як цього уникати.ше сигарет; легко відмовлявся від куріння, хоча потім знову починав, то в такого курця практично немає нікотинової залежності і препарати нікотинової замісної терапії йому рекомендувати не треба.\nКурцям з легким або середнім рівнем нікотинової залежності (курять щодня, але інтервали між сигаретами і їх кількість сильно відрізняються в різні дні) препарати нікотинової замісної терапії рекомендувати можна, якщо пацієнт погоджується, що ці препарати можуть йому допомогти, але якщо в нього є сумніви, не варто наполягати.\n7.3. Крок 3. Надати пораду всім курцям відмовитися від куріння\nДослідження показують, якщо різні медичні працівники повторюють короткі, наполегливі, позитивні поради щодо відмови від куріння (або виказують підтримку нещодавній спробі припинення куріння), це значно підвищує шанси курця на успіх. Тому всім курцям слід чітко, але не образливо радити відмовитися від куріння, наприклад:\n«Найкраще, що Ви зможете зробити для покращення свого здоров’я – це відмовитися від куріння».\nЗа можливості варто персоналізувати пораду, наприклад: «Найкраще, що Ви зможете зробити для того щоб уникнути наступного серцевого нападу – це відмовитися від куріння»; «Для того, щоб Вам стало легше дихати, я щиро раджу Вам відмовитися від куріння»; «Ви скоріше видужаєте і повернетеся додому, якщо перестанете курити».\n7.4. Крок 4. Допомогти безпосередньо та/або направити до відповідних служб\nВсім курцям, незалежно від того, виявили вони бажання припинити курити чи ні, можна допомогти відмовитися від куріння. Проте форми і зміст цієї допомоги залежать як від потреб і уподобань самих курців, так і від наявності відповідних медичних препаратів та спеціалізованих служб.\nДопомога курцям, які поки що не бажають відмовитися від куріння.\nЗверніть їх увагу, що стан їх здоров’я вже погіршився через куріння, і тому при відмові від куріння вони будуть почувати себе краще. Порадьте їм не наражати свої родини та інших людей на тютюновий дим. Коротко повідомте їх, що вони зможуть отримати допомогу, коли врешті вирішать відмовитися від куріння.\nДопомога курцям, які поки що не наважуються відмовитися від куріння.\nМедичним працівникам слід усвідомлювати, що у курців є підстави для таких сумнівів. Більшість з них вже пробували відмовитися від куріння, але зазнали невдачі. З іншого боку, є багато людей, які курили в минулому, мали аналогічні сумніви та перепони, але успішно подолали їх. Курцям, що сумніваються, треба допомогти виявити їх власні сумніви і запропонувати успішні методи подолання таких сумнівів. На даному етапі важливо не те, як саме курець буде відмовлятися від куріння, а чи наважиться він здійснити спробу відмовитися від куріння.\nТому таких пацієнтів треба мотивувати до такої спроби, наприклад за допомогою мотиваційного інтерв’ю. Хоча таке інтерв’ю вимагає більше часу, ніж коротка консультація, це перевірена консультаційна техніка, яка базується на встановленні партнерських взаємин між лікарем та пацієнтом для виявлення і подолання сумнівів пацієнта щодо своєї поведінки (в цьому випадку куріння). Мотиваційне інтерв’ю – це пряме, неконфронтаційне спілкування, яке зосереджене на потребах пацієнта і має на меті підвищити його мотивацію до змін. Під час мотиваційного інтерв’ю використовують відкриті питання (тобто питання, на які не можна відповісти так чи ні, або обрати відповідь із запропонованого переліку), висловлювання пацієнта сприймаються з розумінням і повагою, зусилля більше спрямовані на виявлення можливостей для змін, а не перепон для них.\nПроведення мотиваційного інтерв’ю може вимагати спеціальної психологічної підготовки і тому не всі лікарі наважуються його використовувати. Більш проста стратегія підвищення мотивації курця до відмови від куріння має назву 5R (Relevance, Risks, Rewards, Roadblocks, Repetition), яка має українську версію під назвою\nСтратегія 5П (Персоналізація, Попередження, Позитиви, Перепони, Повтори):\nПерсоналізувати причини припинення куріння. Людина буде більш мотивована до припинення куріння, якщо зрозуміє, що це потрібно не взагалі і колись, а конкретно для неї і зараз. Тому порада припинити курити має бути обґрунтована персональною ситуацією пацієнта – його станом здоров’я; економічною ситуацією (не вистачає грошей на потрібні ліки, але є гроші на сигарети); сімейними обставинами (наприклад, наявністю дітей в домі) та іншими важливими саме для цього пацієнта обставинами.\nПопередити про ризики негативних наслідків продовження куріння. Тут важливо не просто перелічити всі пов’язані з курінням хвороби, а пояснити, що при розвитку таких хвороб пацієнт не зможе вільно пересуватися, його родина змушена буде доглядати за ним. Також треба показати, що його куріння наражає на ризик інших людей через пасивне куріння, ризик пожежі тощо.\nПідкреслити позитивні наслідки припинення куріння. Позитивних наслідків відмови від куріння досить багато і треба зосередитися на тих, які мають особливу цінність для пацієнта: можливість мати здорових дітей, гарний приклад для нащадків, економія коштів (можна швидко разом підрахувати, скільки людина зекономить за рік, якщо кине курити).\nПерепони – виявлення і способи подолання. На цьому етапі важливо не демонструвати весь перелік перепон для відмови від куріння, щоб пацієнт вибрав щось з цього переліку, бо в такому випадку пацієнт позначить кілька перепон, частина з яких для нього насправді не є важливими. Виявляти такі перепони треба за допомогою відкритих питань, наприклад: «Що Вам подобається і що не подобається у Вашому курінні?» Нижче наведена Таблиця 2, в якій перелічено кілька типових сумнівів і перепон тих, хто не наважується здійснити спробу відмовитися від куріння, і стратегії їх подолання.\nПовторювати пораду припинити курити. При кожному візиті такого пацієнта треба повторно мотивувати його до здійснення спроби відмови від куріння. Якщо пацієнт здійснив спробу та зазнав невдачі, треба пояснити, що більшість людей, які успішно відмовилися від куріння, також мали перед цим кілька невдалих спроб, але вони використали власний досвід невдач для того щоб врешті досягти успіху.\nТаблиця 2. Типові сумніви і перепони тих, хто не наважується здійснити спробу відмовитися від куріння, і стратегії їх подолання\nСумнів або перепона\nЯ можу кинути в будь-який час, я не є залежним Запитайте про минулі спроби припинення куріння і чому вони не були успішними. Якщо пацієнт ще не пробував припинити курити, запропонуйте йому зробити таку спробу, хоча б тимчасово\nЯ занадто залежний і тому не можу кинути курити Запитайте про минулі спроби припинення куріння і використання при цьому препаратів, допоможіть виявити причини невдачі і знайти шляхи їх подолання\nВже пізно кидати курити, це вже мені не допоможе Поясніть, що відмова від куріння покращує стан здоров’я людей будь-якого віку та при будь-яких хворобах\nНа моє здоров’я куріння не впливає / Все одно від чогось помремо / Я знаю літню людину, яка багато курить Надайте докази погіршення стану здоров’я пацієнта – дані аналізів тощо; поясніть, що такий фактор ризику, як куріння має дуже велику летальність – 50% курців вмирають від викликаних курінням хвороб, а інші 50% уникають цього лише тому, що встигають померти від інших хвороб раніше\nВ мене немає сили волі для цього Допоможіть пацієнту згадати приклади з його життя, коли він зробив щось всупереч обставинам. Допоможіть йому підвищити впевненість і запропонуйте фармакотерапію та інші методи, які підвищують шанси на успіх\nЯ вже кидав курити і зазнав невдачі Поясніть, що це нормально здійснити кілька спроб припинення куріння. Кожна невдала спроба надає власний досвід і виявляє ті фактори, які треба буде подолати при наступній спробі. З’ясуйте, чи були у пацієнта симптоми відміни і якщо так, запропонуйте використати препарати\nЯ боюся набрати заяву вагу після відмови від куріння Поясніть, що фізіологічно жага до нікотину схожа на відчуття голоду, і тому після припинення куріння люди можуть їсти більше, ніж треба. Порекомендуйте більш здорову дієту і поясніть, що більшість людей після успішної відмови від куріння приходить до фізіологічно нормальної для них ваги (більш детальну інформацію наведено нижче)\nДопомога курцям, які вирішили відмовитися від куріння найближчим часом\nТаких пацієнтів треба похвалити за такий намір і пояснити їм, що вони мають повністю відмовитися від куріння. Деякі пацієнти вважають достатнім зменшити кількість сигарет або перейти на сигарети з меншими показниками вмісту смол і нікотину на пачці або перейти з сигарет на сигари чи кальян. Лікар має пояснити, що жодне з цих рішень не вирішує проблем для здоров’я і треба повністю відмовитися від вживання будь-яких тютюнових виробів.\nСкладання плану припинення куріння\nХоча деякі курці можуть відмовитися від куріння без підготовки, все ж таки варто продумати, як підготуватися до подолання типових проблем, які можуть виникнути при відмові від куріння. Пацієнту рекомендується: а) звільнити свій дім, машину, інші місця від тютюнових виробів, щоб вони не провокували його закурити; б) попросити підтримки у членів родини та друзів, особливо тих, хто курить, щоб вони не провокували його знов закурити «лише одну сигаретку»; в) якщо у пацієнта є ознаки нікотинової залежності (див. розділ «Діагностика») варто заздалегідь придбати відповідні препарати (див. розділ «Фармакотерапія») і ознайомитися з тим, як їх використовувати. Треба разом з пацієнтом оцінити, скільки часу потрібно для виконання зазначених дій і виходячи з цього визначити дату відмови від куріння. Не треба відкладати цю дату, краще призначити її на той день, коли очікується найменше стресових ситуацій, наприклад, у неділю.\nВизначення альтернатив курінню\nЗазвичай курець курить у певних ситуаціях, іноді майже автоматично. Щоб такі ситуації не створювали зайвий стрес, треба до повної відмови від куріння знайти власні альтернативи поведінки у кожній з таких ситуацій. Для цього треба взяти лист паперу, на одній половині зверху написати: «Зазвичай я курю…», на іншій половині написати «Замість куріння я буду…». При курінні кожної сигарети протягом дня треба записати на першій половині, в якій ситуації це відбувалося, на другій – запропонувати привабливу для себе особисто альтернативу. Заповнення такого листа може потребувати кілька днів, що позначиться на даті відмови від куріння, проте знайдені альтернативи допоможуть легше пройти процес відвикання від куріння.\nЯк відмовлятися від куріння – відразу чи поступово?\nЯкщо пацієнт вперше відмовляється від куріння, краще рекомендувати йому відмовитися відразу. Це прискорює процес і дозволяє уникнути стресів, пов’язаних з очікуванням часу, коли можна викурити наступну сигарету. Але якщо пацієнт вже пробував відмовлятися відразу, але зірвався, то варто спробувати наступного разу поступово зменшувати кількість викурених в день сигарет, але з чітким планом, якого дня ця кількість досягне нуля. Такий спосіб також допоможе визначитися, в яких ситуаціях було найважче відмовлятися від куріння і приділити їм більше уваги в пошуку альтернатив курінню.\nЛікар також може: 1) запропонувати листівки або брошури з порадами щодо відмови від куріння (якщо такі є наявними); 2) направити до спеціалізованих кабінетів допомоги у припиненні куріння або спеціалізованої телефонної лінії допомоги у припиненні куріння (якщо такі працюють у навколишній місцевості і лікар має про них позитивну інформацію); 3) запропонувати придбати в аптеці відповідні наявні препарати і за необхідності виписати на них рецепт.\nВживання тютюнових виробів може викликати сильну фізичну залежність. Фізична залежність від будь-якої речовини не означає, що залежній людині стає добре, коли ця речовина потрапляє до організму, залежність означає, що такій людині стає погано, коли така речовина перестає потрапляти в організм. Залежність при вживанні тютюнових виробів викликає саме нікотин, проте шкоду організму головним чином спричиняють інші речовини тютюну і тютюнового диму: смоли, чадний газ тощо.\nРозуміння природи нікотинової залежності є підґрунтям застосування нікотинової замісної терапії, яка полягає в тому, що в організм потрапляє контрольована доза нікотину, але без смол та інших шкідливих речовин.\n7.4.1.1. Нікотинова замісна терапія\nНікотинова замісна терапія (НЗТ) існує в світі у кількох формах: нікотинова жувальна гумка, інгалятор, жувальні таблетки, сублінгвальні таблетки, назальні спреї і пластир (шість видів виробів), і є лікуванням для курців, що намагаються припинити курити, зі встановленою ефективністю. Станом на початок 2012 року в Україні офіційно зареєстровані такі препарати НЗТ: жувальна гумка (Нікотинелл та Нікоретте) з різними смаками та пластир Нікоретте. Діючою речовиною в усіх цих препаратах є нікотин. Оскільки при відмові від вживання тютюнових виробів, які місять нікотин, після тривалого періоду їх щоденного застосування може виникати характерний синдром відміни нікотину, який відображається у проявах дисфорії або депресії; безсоння; дратівливості; фрустрації або агресивності; неспокою; порушення здатності концентрувати увагу, нетерпимості; розладів з боку серця; підвищення апетиту або збільшення маси тіла, призначення препаратів із вмістом нікотину допомагає подолати такі клінічні симптоми, які спостерігаються при синдромі відміни.\nПрепарати НЗТ можна рекомендувати почати вживати перед тим, як здійснити спробу припинення куріння. Також препарати НЗТ можуть допомогти у тих випадках, коли пацієнт поступово зменшує кількість викурених щодня сигарет.\nБуло проведено більш ніж 90 випробувань серед курців, що викурюють більше 10 сигарет в день, що порівняли різні форми НЗТ з контролями. Всі форми нікотинової замісної терапії мають схожу ефективність, а вибір конкретної форми може бути заснований на сприйнятливості до побічних ефектів, уподобаннях пацієнта і доступності препаратів.\nВ Україні в аптеках є наявними безрецептурні препарати НЗТ Нікоретте у таких формах: 1) жувальна гумка, 2) пластир; 3) інгалятор.\nНікотинова жувальна гумка\nУ процесі жування гумки нікотин повільно вивільняється та абсорбується у порожнині рота. Кількість нікотину, що всмоктується, залежить від кількості вивільненого нікотину та його втратах при ковтанні. Системна біодоступність проковтнутого нікотину незначна внаслідок його утилізації. Швидке досягнення концентрацій високого рівня нікотину, що спостерігається при курінні, малоймовірне при застосуванні нікотинової жувальної гумки. Максимальна концентрація в крові досягається через 30 хвилин жування і на той час подібна до концентрації через 20-30 хвилин після викурювання сигарети середньої міцності. Для курців із вираженою залежністю (можуть прокидатися вночі, щоб покурити, викурюють більше 20 сигарет на день) більше підходить жувальна гумка з дозуванням 4 мг нікотину, ніж 2 мг.\nЗазвичай вивільняється 1,4 мг нікотину з гумок 2 мг або 3,4 мг нікотину з гумок 4 мг. Розрахунок дозування нікотинової жувальної гумки такий: на день призначують стільки мг нікотину у жувальній гумці, скільки сигарет на день людина зазвичай викурювала. Наприклад, якщо курець викурював 12 сигарет, йому можна рекомендувати жувати шість гумок по 2 мг на добу. Якщо інший курець викурював 30 сигарет на добу, йому рекомендують 7-8 гумок по 4 мг. Потім слід поступово знижувати кількість жувальної гумки. Застосування препарату слід припинити тоді, коли добове споживання гумки знизиться до 1-2 подушечок. Тривалість терапії визначається індивідуально. У разі повної відмови від куріння препарат застосовують щонайменше протягом 3 місяців.\nВажливо звернути увагу пацієнта на процедуру ретельного та повільного жування гумки. Кожну подушечку гумки слід повільно розжовувати протягом приблизно 30 хвилин, роблячи паузи, до появи сильного смаку нікотину або помірного відчуття пекучості; після цього жування слід припинити, покласти жувальну гумку між яснами та щокою до зникнення смаку нікотину та відчуття пекучості, потім знову повільно розжувати та повторити процедуру.\nКрім того, якщо медичний працівник рекомендує курцеві застосування безрецептурного препарату НЗТ, має сенс звернути увагу, що у коробці препарату можна знайти детальну інструкцію, яка містить багато додаткової інформації щодо найефективнішого застосування препаратів.\nНікотиновий пластир трансдермальний\nПластир різних виробників може мати різний вміст нікотину. Препарати, які зараз є зареєстрованими в Україні, забезпечують всмоктування 15 та 25 мг нікотину за 16 годин.\nПри використанні нікотинового пластиру курцям з високим ступенем залежності необхідно використовувати пластир з найвищою наявною дозою нікотину.\nПластир наклеюють вранці та знімають перед сном. Пластир наносять на суху, чисту, позбавлену волосся та непошкоджену ділянку шкіри на тулубі, руках чи стегнах. Для зменшення ризику місцевого подразнення пластир трансдермальний слід наклеювати по черзі на різні ділянки шкіри.\nПісля нанесення пластиру слід ретельно вимити руки, щоб уникнути подразнення очей внаслідок залишків нікотину на пальцях.\nЧас досягнення максимальної концентрації нікотину в плазмі крові після застосування пластиру становить приблизно 9 годин. Максимальна концентрація в плазмі крові спостерігається в другій половині дня/ввечері, коли ризик повернення до куріння найвищий.\nХоча інгалятор офіційно не зареєстрований в Україні, його іноді завозять із Росії. Як і жувальну гумку, інгалятор можна використовувати в будь-який час, коли відчувається бажання закурити. Але порівняно з гумкою, його застосування більш схоже на куріння сигарети. Інгалятор також здатний задовольнити потребу курця підносити сигарету до рота. Такий інгалятор виглядає як мундштук. Усередині нього знаходиться змінна нікотинова капсула.\nГоловними побічними ефектами застосування є подразнення в роті і горлі.\nКоштують інгалятори досить дорого, якщо порівнювати з іншими подібними засобами. Тому вони менш популярні.\nКомбінування препаратів НЗТ\nВикористовування двох різних форм НЗТ може збільшити успішність припинення куріння, створюючи більш високі концентрації нікотину в крові, проте зростання успішності при комбінуванні різних видів НЗТ відбувається, ймовірно, через використання двох відмінних систем поставки: одна пасивна, а інша – вільна. Використовування пластиру дозволяє забезпечити базову концентрацію нікотину, а комбіноване використовування жувальної гумки або інгалятора при посиленні тяги може забезпечити кращий контроль симптомів відміни нікотину.\nПри високому рівні залежності лікування слід починати із застосування одного пластира з силою дії 25 мг/16 годин на добу у поєднанні із гумкою жувальною по 2 мг. Розрахунок дози проводять, базуючись на кількості сигарет на добу. Якщо курець викурює, наприклад, 40 сигарет, це означає в середньому 40 мг нікотину, з цього 25 мг буде поступати з пластиру, залишається ще 15 мг, що можна забезпечити за рахунок 7-8 гумок. Але небагато курців викурюють 40 сигарет на добу. У більшості випадків достатньо 5-6 подушечок на добу. При меншій залежності можна також застосувати пластир з меншою дозою нікотину. Зазвичай тривалість лікування має становити 6-12 тижнів. Потім дозу нікотину слід поступово зменшувати.\nНЗТ не рекомендується пацієнтам відразу після інфаркту міокарда, пацієнтам з тяжкою аритмією, ускладненням стенокардії, а також вагітним жінкам і тим, хто годує груддю.\nПрепарати НЗТ також мають деякі побічні ефекти, наприклад, від нікотинового пластиру можуть виникнути локалізовані подразнення шкіри, характерні почервоніння, свербіж або опіки під пластиром.\nПрепарати НЗТ слід рекомендувати лише тим пацієнтам, які мають ознаки фізичної залежності від нікотину.\nПризначати препарати НЗТ треба з обережністю тим пацієнтам, які мають ниркову недостатність, цукровий діабет, серцево-судинні захворювання, перебувають в стані вагітності або годують груддю. В цих випадках може потребуватися зменшення дози. Але оскільки альтернативою призначення НЗТ є вживання нікотину через куріння сигарет, що означає вищі концентрації, а також комбінацію його з чадним газом та смолами, нікотин з НЗТ в усіх цих випадках можна розглядати як менш шкідливий варіант.\n7.4.1.2. Препарати, що рекламують як альтернативні форми НЗТ\nКрім офіційно зареєстрованих в Україні препаратів Нікоретте та Нікотинел, на ринку і в Інтернеті регулярно з’являються препарати, які містять нікотин. Як правило, ці форми не пройшли відповідних випробувань та іноді навіть не зареєстровані як лікарські засоби. Федеральна агенція США попередила продавців нікотинових льодяників і бальзаму для губ, що їх продукція є незаконною і що нікотинова вода в пляшках є недозволеним засобом.\nНайбільш відомим з цих препаратів є так звані «електронні сигарети». Ці вироби представляють собою металеві трубки, в які вкладається картридж з нікотином і батарейка. Батарейка нагріває картридж, внаслідок чого нікотин випаровується і користувач може вдихати пари нікотину. Хоча такий метод нагадує НЗТ, ВООЗ у своїх документах зазначила, що НЕМАЄ ДОКАЗІВ того, що «електронні сигарети» є ефективним засобом для припинення куріння і що вживання цих виробів є безпечним для людей. В Україні «електронні сигарети» не зареєстровані як лікарські засоби і продаються як товар під кодом УКТ ЗЕД 8542, що означає «Схеми інтегровані електронні та електронні мікромодулі». Міністерство охорони здоров’я України у своєму офіційному прес-релізі від 23.03.2010 р. рекомендувало утриматися від придбання та вживання так званих електронних сигарет, бо ці вироби не є безпечними для здоров’я і не пройшли відповідних випробувань в Україні.\n7.4.1.3. Безнікотинові препарати для допомоги у припиненні куріння\nБупропіон (продається під торговою маркою Зибан) надає ефективну допомогу в припиненні куріння, а також для профілактики повернення до куріння, і його ефективність посилюється в умовах поведінкового консультування. Було показано, що він підвищує рівні припинення куріння у порівнянні з плацебо та подвоює шанси довготермінового припинення куріння. Неясно, чи має бупропіон більшу ефективність, ніж НЗТ. Деякі дослідження вказують на переваги бупропіона у порівнянні з НЗТ, але його призначення передбачає урахування багатьох протипоказань та побічних ефектів, і тому він не має провідного місця, притаманного НЗТ. Вибір між НЗТ та бупропіоном буде залежати від уподобань пацієнта, протипоказань, вартості і доступності. Там, де деякі форми НЗТ є доступними без рецепту, курці, скоріш за все, спочатку захочуть спробувати їх.\nЕфективність бупропіона не пояснюється його дією як антидепресанту; він працює однаково добре як у курців з депресією в анамнезі, так і без неї. Зибан є рецептурним препаратом і має певні протипоказання до його використання для ряду людей, наприклад, при судомах в анамнезі. Хоча судоми як побічний ефект трапляються рідко, треба враховувати, що їхній ризик зростає при одночасному призначенні препаратів, що знижують поріг судомної готовності головного мозку. Також варто мати на увазі, що бупропіон є інгібітором ферментів, і на тлі його прийому може збільшуватися концентрація у крові антидепресантів, препаратів антиаритмічної та антипсихотичної дії, якщо їх вживає пацієнт. Як свідчать спостереження, застосування бупропіона надає перевагу при застосуванні в онкологічних пацієнтів, оскільки підвищує енергетичний обмін та знижує ризик блювоти.\nВ Україні зибан був офіційно зареєстрованим препаратом у 2001-2006 роках, але потім його реєстрацію не було продовжено, але зараз в Україні в Інтернет-аптеках пропонують зибан польського виробництва. Враховуючи малу доступність і високу вартість зибану в Україні, лікарям не варто за власною ініціативою рекомендувати його пацієнтам, але якщо пацієнт самостійно виявить бажання застосувати його, треба підтримати його в цьому, проте необхідно врахувати наявність протипоказань, які вказані в інструкції по використанню.\nВарениклін (офіційно зареєстрований в Україні під торговою маркою Чемпікс) – це частковий агоніст α4-β2-нейрональних нікотин-чутливих рецепторів мезолімбічної системи. Механізм його дії пов’язують із підтримкою рівня дофаміна як агоніста нікотин-чутливих рецепторів, що зменшує прояви синдрому відміни, а також зі зменшенням підкріплення, пов’язаного з продовженням куріння, як антагоніста нікотин-чутливих рецепторів. У випробуваннях з припинення куріння варениклін продемонстрував істотну дію на довгострокове утримання від куріння, збільшуючи шанси на успіх втричі (серед пацієнтів, які приймали цей препарат, рівень некуріння протягом 12 місяців досягає 22%). Рандомізовані контрольовані випробування вказують на переваги вареникліну у припиненні куріння не лише у порівнянні до плацебо, але також і з НЗТ і бупропіоном. Деякі дослідження показують ефективність вареникліну для профілактики зриву. Поки не проводилося випробувань, які б дозволили зробити висновки щодо ефективності комбінування вареникліну із НЗТ або бупропіоном.\nЦе новий препарат, і у більшості країн його почали застосовувати у 2006 році. Чемпікс зареєстрований в Україні наказом МОЗ №107 від 19.02.2009 і є рецептурним препаратом, бо має деякі протипоказання, зокрема, він не рекомендується хворим, які мають психіатричні проблеми, оскільки може впливати на настрій пацієнта із розвитком депресії та суїцидальних думок. Але в цілому варениклін розглядають як новий перспективний препарат, який надає можливості для припинення куріння тим пацієнтам, які не могли це зробити зокрема через побічні ефекти НЗТ або бупропіона.\nЛікування рекомендують починати за тиждень до дати припинення куріння і поєднувати із поведінковим консультуванням. Дозування підбирають таким чином, щоб мінімізувати прояви нудоти. Рекомендують 0,5 мг одноразово в 1-3 дні; потім 0,5 мг два рази на день на 4-7 дні; 1 мг дворазово починаючи з 8-го дня. Після відмови від куріння рекомендують підтримувальну терапію протягом 12 тижнів.\nЦитизин – це препарат, отриманий з рослини Cytisus laborinum. Подібно вареникліну, це – частковий агоніст нікотин-чутливих рецепторів. Препарат, що містить цитизин, офіційно зареєстрований в Україні під назвою Табекс, який виробляється в Болгарії. Табекс вже багато років використовують для допомоги в припиненні куріння в деяких східноєвропейських країнах, в тому числі в Україні. Хоча з приводу Табексу було проведено менше контрольованих клінічних випробувань, ніж щодо інших перелічених вище препаратів, є підстави вважати, що Табекс допомагає у припиненні куріння. На відміну від інших препаратів, Табекс має досить низьку ціну. Це частково пов’язано з тим, що стосовно цього препарату не було проведено стільки досліджень, як стосовно зазначених вище препаратів. Однак для цього препарату також невідомими є його потенціал викликати залежність, побічні ефекти та рівень безпеки.\nПрепарат застосовують внутрішньо за такою схемою: перші три дні 6 разів на добу (кожні 2 години) по 1 таблетці при одночасному зменшенні кількості сигарет. Якщо результат є незадовільним, лікування припиняється і може бути відновлене через 2-3 місяці. При позитивному ефекті лікування продовжують за такою схемою: з 4 по 12 день – по 1 таблетці кожні 2,5 години (5 таблеток на добу); з 13 по 16 день – по 1 таблетці кожні 3 години (4 таблетки на добу); з 17 по 20 день – по 1 таблетці кожні 5 годин (3 таблетки на добу); з 21 по 25 день – по 1–2 таблетки на добу. Остаточне припинення куріння має відбутися до п’ятого дня від початку лікування.\nПобічні дії, які часто виникають на початку лікування Табексом: зміна смакових відчуттів і апетиту, сухість у роті, головний біль, запаморочення, тремтіння, безсоння, сонливість, підвищена роздратованість, міалгія, біль в грудній клітці, біль в животі, нудота, запор, пронос, тахікардія, незначне підвищення артеріального тиску, зниження ваги, пітливість. Більшість небажаних ефектів зникає у ході лікування. Табекс протипоказаний для застосування при гострому інфаркті міокарда, нестабільній стенокардії, серцевій аритмії, недавно перенесеному судинно-мозковому захворюванні, атеросклерозі, вагітності і годуванні груддю. Відносними протипоказаннями для його застосування є деякі форми шизофренії, хромафінні пухлини надниркової залози, а також симптоми гастроезофагеального рефлюксу.\nТакож в Україні офіційно зареєстрований гомеопатичний препарат під назвою табакум-плюс. В інструкції до його застосування зазначено, що він не має протипоказань. Відомостей про проведення досліджень для визначення ефективності його застосування не виявлено.\nВ аптеках та Інтернет пропонують і інші лікарські засоби, що не зареєстровані МОЗ України (Нікотинет, Корріда+ тощо), які рекламуються як такі, що допомагають у припиненні куріння. Для цих препаратів не проводилося дослідження для визначення їх ефективності, і тому немає підстав рекомендувати їх пацієнтам. Проте, якщо пацієнт сам заявляє, що якийсь з цих препаратів допоможе йому відмовитися від куріння, не варто забороняти їх використання, бо завдяки ефекту плацебо деякі курці також можуть відмовлятися від куріння.\nДеякі лікарі використовують методи аверсівної терапії – полоскання слизової оболонки рота розчинами ляпісу, таніну тощо. Проте в огляді методів допомоги у відмові від тютюнокуріння підкреслено, що аверсівні методи не мають доказів ефективності.\n7.4.1.4. Альтернативні медичні методи\nКрім рекомендованих вище, для допомоги при відмові куріння використовуються і такіp class= методи, як то гіпнотерапія, акупунктура, точковий масаж, лазерна терапія і електростимуляція. Проведені дослідження показали, що ці методи не призводять до довгострокового утримання від куріння з ефективністю більше, ніж плацебо. Деякі українські фахівці, які практикують, наприклад, голкорефлексотерапію, вважають своє лікування досить ефективним, проте не ясно, що завдало більшого ефекту: психологічний вплив конкретного фахівця чи метод лікування як такий. Пацієнтам, які самостійно виявили бажання спробувати використати будь-який з ц/bих методів, не варто перешкоджати це зробити, бо знову може спрацювати ефект плацебо.\n7.4.1.5. Психологічно-поведінкові методи допомоги\nДля допомоги при відмові від куріння широко задіяні методи, які не використовують медичних препаратів або лікувальних процедур, а мають форму індивідуальних або групових консультаційних занять, спрямованих на допомогу у зміні поведінки. Найбільш відомими з таких методів в Україні є заняття по методу Алана Карра і по методу Геннадія Шичка. Вже багато людей успішно відмовилися від куріння за допомогою цих методів, проте основна проблема їх полягає в тому, що їх ефективність більшим чином залежить від особистості того, хто проводить заняття, ніж від методу, як такого. Пацієнтам варто рекомендувати такі заняття, якщо лікар має відомості про ефективну роботу конкретного фахівця, який проводить такі заняття.\n7.4.1.6. Спеціалізовані кабінети допомоги у припиненні куріння або спеціалізовані телефонні лінії допомоги у припиненні куріння\nТакі кабінети і лінії зазвичай використовують методи, які були описані вище, проте фахівці таких кабінетів і ліній зазвичай мають більше часу і досвіду для ефективної допомоги, ніж звичайний медичний працівник. На жаль, такі кабінети і лінії існують лише в деяких містах, і не скрізь їхні працівники пройшли відповідну підготовку. Тому лікарю треба пересвідчитися у професіоналізмі фахівців таких кабінетів і ліній, перш ніж рекомендувати їх.\n7.5. Крок 5. Організувати спостереження і підтримку\nОскільки після відмови від куріння у пацієнта можуть виникнути неочікувані проблеми, потрібно домовитися про наступні консультації, під час яких можна буде вирішити такі проблеми. Під час таких консультацій треба привітати з успіхом тих пацієнтів, які утримуються від куріння. Бажано розпитати їх про те, які переваги вони вже відчувають після відмови від куріння, фокусуючись саме на перевагах, а не на проблемах, про які пацієнт розкаже зазвичай сам.\nЛікар має заспокоїти пацієнтів, які тимчасово зривалися, але більше не курять. Треба похвалити їх за те, що вони знайшли в собі сили відмовитися від куріння після зриву і обговорити способи уникнення таких зривів у майбутньому.\nТреба допомогти тим пацієнтам, які зазнали невдачі, зрозуміти причини цієї невдачі, щоб врахувати під час наступної спроби. Їм також варто нагадати, що більшості курців потрібно кілька серйозних спроб припинення куріння, щоб досягти успіху, і запропонувати обговорити час наступної спроби відмови від куріння.\nЛікар також має пояснити пацієнту, що вірогідність успішності спроби відмови від куріння збільшується, якщо: 1) ця спроба буде підтримуватися оточуючими пацієнта людьми; 2) пацієнт буде готовий до раптового бажання закурити; 3) пацієнт буде уникати ситуацій і поведінки, які провокують куріння.\nЯкщо раптом дуже захотілося закурити\nВ таких випадках треба пам’ятати простий набір з 4 правил, який називається СТОП:\nС – Стриматися. Бажання курити пройде через кілька хвилин незалежно від того, закурите Ви чи ні.\nТ – Три рази глибоко вдихнути і видихнути. Найпростіший і найдоступніший спосіб зняття стресу.\nО – Одволіктися. Зверніть увагу на будь-що навколо Вас, оцініть його форму, колір, інші параметри і бажання курити відступить.\nП – Пити воду. Повільне пиття води допомагає впоратися зі стресом. Вода також допомагає виводити рештки нікотину з організму.\nПацієнту треба запропонувати подумати про те, хто з членів родини, друзів, співробітників готовий підтримати його у відмові від куріння і попросити у них допомоги. Під час відмови від куріння можливі тимчасові різки зміни настрою, роздратування та інші реакції, які можуть бути неприємними для оточуючих. Потрібно пояснити, що такі явища є тимчасовими і оточуючим людям треба бути більш толерантними до поведінки людини, яка намагається припинити курити. Щодо оточуючих людей, які курять, потрібно, щоб вони не провокували до куріння навіть жартома, не пропонували «лише одну сигарету», яка насправді не полегшить стан, а може лише призвести до невдачі цієї спроби припинення куріння. Якщо пацієнт живе з людьми, які курять, треба запропонувати їм або відмовитися від куріння разом, або домовитися, щоб курці курили за межами житлових приміщень.\nУникнення ситуацій і поведінки, які провокують куріння\nПацієнту треба пояснити, що важливо уникати походів у курилку навіть «просто за компанію». Вживання алкоголю може спровокувати бажання закурити, тому під час спроби відмови від куріння бажано взагалі відмовитися від алкоголю.\n8. Допомога у припиненні куріння для особливих груп пацієнтів\n8.1. Вагітні жінки та жінки, що годують груддю\nКрім шкоди організму самої жінки, тютюновий дим шкодить майбутній або новонародженій дитині. Перелік проблем, які можуть виникнути через куріння матері, досить великий, починаючи від викидня і синдрому раптової смерті немовляти до підвищеного ризику раку яєчок у дорослих чоловіків, матері яких курили під час вагітності. Таким жінкам треба повністю припинити курити, тому що будь-який рівень активного чи пасивного куріння підвищує ризик згубних наслідків для здоров’я дитини.\nНа щастя, значна частина жінок, які курять, відмовляються від куріння, коли починають планувати вагітність або дізнаються про неї. Лікарю треба похвалити їх за таке рішення і порекомендувати не повертатися до куріння після народження і годування дитини.\nТим вагітним жінкам, які продовжують курити, треба наполегливо рекомендувати припинити курити при кожному візиті. Хоча для здоров’я матері та дитини треба припинити курити якомога раніше, відмова від куріння має позитивні наслідки у будь-якій стадії вагітності і тому необхідно продовжувати рекомендувати відмову від куріння всім вагітним жінкам.\nОскільки нікотин може завдати деякої шкоди дитині, препарати НЗТ треба рекомендувати тільки в тих випадках, коли жінка щиро намагалася відмовитися від куріння, але зазнала невдачі через фізичну залежність. Оскільки при курінні жінка все одно отримує нікотин, надходження його у препаратах НЗТ зазвичай у менших дозах, ніж при курінні, не завдасть великої додаткової шкоди.\nУсім вагітним жінкам і тим, хто годує груддю, треба наполегливо рекомендувати уникати пасивного куріння для них самих та їх дітей.\nБільше 80% нинішніх курців почали курити у підлітковому віці. Багато підлітків експериментують з курінням. Хоча для значної частини з них ці експерименти закінчуються після кількох викурених сигарет, у деяких розвивається залежність від куріння, іноді дуже швидко.\nВважається, що оскільки підлітки лише нещодавно почали курити, вони здатні самостійно відмовиться від куріння, варто лише задіяти заходи морального впливу. Насправді, як показують опитування, підлітки, які курять, теж вже хочуть припинити курити, але не можуть зробити це самостійно. Тому підлітки потребують такої самої допомоги, як і дорослі курці, хоча медичні препарати мають бути використані із застереженнями, а чемпікс та зибан не рекомендуються для осіб молодше 18 років.\nЛікарі, які працюють з підлітками, мають виявляти їх статус щодо куріння, рекомендувати їм відмовитися від куріння і пропонувати свою допомогу у цьому. Важливо, щоб така допомога надавалася з повагою до юного курця і розумінням специфічних для його соціального статусу проблем, бажано без присутності батьків.\nЗ іншого боку, треба запитувати у всіх пацієнтів підліткового або дитячого віку, а також їх батьків про пасивне куріння і наполегливо рекомендувати не наражати інших людей, а особливо дітей, на дію тютюнового диму у всіх приміщеннях та інших місцях.\n8.3. Пацієнти, які бояться набрати зайву вагу після відмови від куріння\nДеякі пацієнти, особливо жінки, через страх набрати зайву вагу не наважуються відмовитися від куріння, або знов починають курити після вагітності.\nХоча більшість курців дійсно набирає вагу після припинення куріння, це підвищення ваги зазвичай є невеликим (2-3 кг) і майже не підвищує ризику виникнення проблем зі здоров’ям. Острахи набрати вагу більше навіяні власними уявленнями про свою вагу, ніж турботою про власне здоров’я. Лікарю слід уважно ставитися до побоювань пацієнтів набрати зайву вагу і використовувати у цих випадках дві основні стратегії: 1) рекомендувати змінити дієту на більш здорову, а саме вживати менше солі і цукру, а більше овочів і фруктів, замінити тваринні жири на рослинні олії, зменшити споживання алкоголю; 2) пояснити, що після відмови від куріння вага може підвищитися, але згодом організм відрегулює вагу таким чином, щоб вона більшою мірою відповідала «ідеальній» вазі конкретної людини, бо у курців вага часто менша, ніж така «ідеальна вага». Також можна рекомендувати таким пацієнтам використовувати препарати НЗТ, бо фізіологічно жага до нікотину схожа на відчуття голоду і пацієнт може більше їсти не тому, що насправді голодний, а тому що його організм звик до нікотину. Рекомендація проводити додаткові фізичні вправи також не буде зайвою для пацієнтів.\n8.4. Пацієнти стаціонарних медичних закладів\nПацієнти стаціонарів мають підвищену мотивацію до припинення куріння з двох причин. По-перше, сам факт лікування в стаціонарі змушує їх ретельніше поглянути на стан свого здоров’я, і вони більш схильні прислухатися до порад лікаря. По-друге, згідно з чинним законодавством України, всі заклади охорони здоров’я мають бути вільними від тютюнового диму, і тому стаціонарні пацієнти мають відчувати складнощі у тому, щоб знайти місце для куріння. До того ж при курінні в медичному закладі такі пацієнти шкодять не лише собі, а й іншим пацієнтам.\nДослідження показують, що пацієнти, які завчасно (хоча б за кілька тижнів, деякі керівництва радять за 8 тижнів) відмовилися від куріння перед тим, як їм будуть проводити планову хірургічну операцію, мають суттєво менше післяопераційних ускладнень, вони швидше одужують і час їх перебування у лікарні зменшується.\nПацієнтам, які лікуються або готуються лікуватися стаціонарно, треба наполегливо рекомендувати відмовитися від куріння, тому що продовження куріння підвищує ризик ускладнень і нових захворювань. Наприклад, пацієнти, які пройшли успішне лікування деяких видів раку, мають підвищений ризик повторного раку, якщо продовжують курити.\n8.5. Пацієнти, які страждають від викликаних курінням хвороб\nКуріння викликає або обтяжує біля 100 різноманітних хвороб. Результати наукових досліджень свідчать, що пацієнти, які страждають від таких хвороб і продовжують курити, підвищують ризик ускладнень або виникнення нових хвороб. Наприклад, курці, що страждають на діабет, мають підвищений ризик серцево-судинних проблем. Повторний серцевий напад частіше виникає у тих пацієнтів, які продовжують курити, у порівнянні з тими, хто відмовився від куріння. Припинення куріння після інфаркту зменшує шанси померти у найближчі роки приблизно на третину.\nНа жаль, деякі лікарі, навпаки, вважають, що пацієнтам після інфаркту чи інших гострих розладів здоров’я не можна рекомендувати припиняти курити. Така позиція суперечить результатам наукових досліджень. Як вже підкреслено вище, всі медичні працівники мають рекомендувати всім своїм пацієнтам відмовитися від куріння. Відмова від куріння має позитивні наслідки для здоров’я при будь-якій хворобі та будь-якій тривалості куріння та віку пацієнта.\n8.6. Пацієнти, які курять помірно\nЗагально визнаного визначення помірного куріння немає. В цих рекомендаціях пацієнтами, які курять «помірно», вважаємо тих, хто курить не кожного дня, а також тих, хто курить щоденно, але викурює менше 10 сигарет на день. Куріння «легких» сигарет замість звичайних НЕ вважаємо «помірним». Медичні працівники мають виявляти «помірних» курців і рекомендувати їм відмовитися від куріння загалом по тій самій схемі, що і для інших курців. Основна відмінність полягає в тому, що «помірним» курцям не варто рекомендувати зазначені вище медикаментозні препарати, оскільки в таких курців немає фізичної залежності від нікотину.\n9. Рекомендації для керівників закладів охорони здоров’я\nДопомога у відмові від куріння є важливим заходом покращення стану здоров’я пацієнтів та працівників. Тому така допомога має бути інтегрована у повсякденну діяльність закладу охорони здоров’я.\n9.1. Потрібно передбачити у медичній документації КОЖНОГО пацієнта спеціальні позначки щодо куріння, як мінімум: ніколи не курив; курив, але вже відмовився; продовжує курити. Доцільніше збирати більш детальну інформацію: якщо припинив курити, то коли; якщо курить, то які тютюнові вироби і скільки часу та яку кількість на добу.\n9.2. Всі медичні працівники мають бути проінструктовані про необхідність заповнення графи про куріння у кожного нового пацієнта, і якщо виявиться, що пацієнт продовжує курити, порекомендувати йому відмовитися від куріння.\n9.3. Всім постійним пацієнтам, які продовжують курити, всі медичні працівники мають щонайменше щорічно нагадувати про необхідність відмовиться від куріння. Бажано, щоб таке нагадування не було формальним або простим направленням до іншого фахівця, воно має мотивувати до відмови від куріння на основі тієї інформації про стан здоров’я цього пацієнта, якою володіє медичний працівник.\n9.4. Всі медичні працівники мають пройти навчання щодо надання короткої (кілька хвилин) мотиваційної консультації щодо припинення куріння.\n9.5. Всі медичні працівники мають вміти визначати наявність фізичної залежності від нікотину у пацієнтів, які курять, і мати базові знання про наявні засоби фармакотерапії, які можуть допомогти тим пацієнтам, які мають таку залежність.\n9.6. Періодично на зборах персоналу треба обговорювати питання надання допомоги пацієнтам у припиненні куріння і шляхів підвищення ефективності такої допомоги.\n9.7. Доцільно виділити щонайменше одного працівника медичного закладу, який матиме кращу підготовку та мотивацію (а також більше часу) для допомоги у припиненні куріння, щоб направляти до нього пацієнтів, які виявили бажання отримати детальні поради щодо відмови від куріння. Надання таких порад спеціально підготовленим працівником треба вважати для цього працівника пріоритетною справою і для цього має бути виділено окремі робочі години. Цей працівник має також допомагати іншим працівникам у засвоєнні навичок ефективного консультування та координувати таку їх діяльність.\n9.8. Потрібно збирати і оновлювати інформацію про наявні спеціалізовані служби, кабінети, телефонні лінії, Інтернет-ресурси допомоги у припиненні куріння (та їх ефективність), щоб направляти туди пацієнтів, яким потрібна додаткова допомога. Також за можливості потрібно замовляти листівки, плакати або інші матеріали з рекомендаціями з відмови від куріння, які можна роздати пацієнтам або розмістити на стінах закладу для інформування пацієнтів.\n9.9. Допомога у припиненні куріння має бути надана не тільки пацієнтам, але і усім медичним та іншим працівникам медичного закладу.\n9.10. Куріння має бути суворо заборонено для всіх працівників і пацієнтів закладу охорони здоров’я у всіх його приміщеннях та прилеглих територіях. Можливо виділити окреме чітко визначене місце для куріння на території закладу, де куріння не буде наражати на небезпеку інших людей.\n9.11. Впроваджувати розроблені методики надання допомоги пацієнтам з питань профілактики тютюнокуріння в усіх закладах охорони здоров’я незалежно від форм власності та підпорядкування, оскільки це не потребує спеціальної медичної підготовки і оснащення.\nНачальник Управління громадського здоров’я


На Волині відбудеться всеукраїнський турнір з дворового футболу – Волинська Правда\nНа Волині відбудеться всеукраїнський турнір з дворового футболу\nАсоціація дворового футболу 5х5 напередодні Нового Року проведе традиційний, престижний турнір “ADF-Premium Cup”, головна родзинка турніру, що матчі відбудуться на головній арені області, а саме на майданчику Арена Спорт, що знаходиться у КРЦ “Адреналін Сіті”. Про це повідомляє АДФ Волинь.\nЗмагання відбудуться 29-30 грудня, тому запрошують колективи із усіх куточків.\nЗаявкова компанія триває до 27-го грудня. Кількість місць обмежена.\nЗа результатами турніру переможців чекають пам’ятні призи:\nКубки , медалі , подарункові сертифікати на комплекти форми від технічного партнера фірми «Legea» корисні призи від організаторів та партнерів, індивідуальні нагороди для найкращих гравців.\nМатчі відбуватимуться: м.Луцьк КРЦ “Адреналін Сіті”,великий майданчик “Арени Сіті” – 29-30 грудня 2019 року.


Автори документу зі сторони Порошенка сумніваються у конструктивній позиції громадських активістів та вважають, що законопроект не ідеальний, але він відповідає вимогам Венеціанської комісії.\nЖурналісти сайту 24 шукали відповіді, чи обґрунтована критика антикорупційного середовища президентського законопроекту і що пропонує Адміністрація Президента.\nПетро Порошенко нікого не здивував, внісши до Верховної Ради законопроект № 7440 про Антикорупційний суд, який створюється всередині судової системи. Однак, законопроект не був широко обговорений з громадськістю. Його також не представили у Раді судової реформи при Адміністрації Президента, де традиційно обговорюють усі законодавчі ініціативи президента у цій сфері.\nЗгадайте новину: Антикорупційний суд: Справедливість чи фікція?\nДобір кандидатів на посади в Антикорупційний суд логічно продовжує практику відбору суддів до Верховного суду через Вищу кваліфікаційну комісію. Нещодавно суддями ВСУ стали 75% осіб, які за оцінками Громадської ради не відповідають критеріям доброчесності. Частина громадських активістів опускають руки, бо розуміють, що у президента не збираються змінювати законопроект між першим і другим читанням у Верховній Раді.\nКрім того, законопроект більше не розглядатиметься Венеціанською комісією, адже рекомендації щодо законопроекту Сироїд-Соболєва про Антикорупційний суд № 6011 вже надавалися. У Комісії зазначили, що, згідно з висновком ради європейських суддів (КРЕС), українські судді Антикорупційного суду не повинні отримати привілейованого статусу і залишатися частиною єдиного цілого судового органу.\nЩоби уникнути повторних неузгоджень, Венеціанська комісія рекомендувала особисто президентові внести цей законопроект і врахувати її зауваження.\nЗгадайте новину: Чи потрібен Україні спеціалізований антикорупційний суд?\nЗахист та критика\nВ Центрі Протидії Корупції зазначають, що в законопроекті не враховані ключові рекомендації Венеціанської комісії.\nЯкщо законопроект буде прийнятий у формі, представленій Президентом, він не вирішить проблему судів, які відкладають розгляд справ НАБУ. Замість того, щоб створити незалежний суд по боротьбі з корупцією, буде створено підроблену установу, вразливу до зовнішнього тиску,\nУ президентському законопроекті Антикорупційний суд матиме категорію вищого спеціалізованого суду, який матиме три інстанції – Антикорупційний суд, Апеляційна палата і касація, яку розглядатимуть судді Верховного суду. Керівництво цього суду обиратиметься Вищою кваліфікаційною комісією.\nВ інтерв'ю виданню LB.UA, автор президентського законопроекту Георгій Вашадзе пояснив, що незалежна касація від Верховного суду дозволяє скасувати такі рішення у Конституційному суді.\nЮристи Реанімаційного пакету реформ впевнені, що касація (остання інстанція – 24) безумовно має бути у Верховному суді, однак для цього потрібно створити незалежну палату у ВККС щодо відбору туди суддів, де б громадськість, міжнародні експерти та представники ВККС були врівноважені.\nКрім того, автори законопроекту пропонують створити Громадську раду міжнародних експертів, яка складатиметься з представників міжнародних організацій, але не матиме вирішального впливу на обрання суддів.\nПропонується, що висновки цієї ради можна долати 11-ма з 15 голосів членів ВККС. Юристи Реанімаційного пакету реформ впевнені, що це дозволить висуванцям від президентського середовища потрапити у керівництво Антикорупційного суду. Вашадзе переконаний, що вето міжнародних організацій ВККС не зможе ігнорувати.\nАвтори законопроекту також переконані, що це відповідає рекомендаціям Венеціанської комісії, які наголошували на тому, що міжнародні експерти повинні мати критичну роль у відборі суддів, а не вирішальну. Мовляв, вирішальна роль міжнародних радників загрожує суверенітету.\nНатомість експерт РПР Роман Куйбіда впевнений, що вирішальна роль для міжнародної ради експертів не створює загроз для суверенітету, а Комісія допускає це, якщо у суспільства низька довіра до влади.\nЩе одна з суперечливих норм, яку, на думку громадських організацій, буде важко виконати – це вимоги до кандидатів на посади в Антикорупційний суд. Крім семирічної юридичної практики, встановлені вимоги щодо практики у міжнародних, антикорупційних організаціях. У Центрі протидії корупції впевнені, що такі вимоги незаконно звужують кількість претендентів.\nУ президента відповідають, що така вимога була навмисно вписана, щоби не кожен міг стати суддею Антикорупційного суду.\nІншою суперечливою нормою законопроекту у громадському середовищі вважають норму щодо підслідності справ, які отримав Антикорупційний суд. У президента зауважують, що, формуючи підслідність справи, вони відштовхувалися від справ, де фігурують суми не менші, ніж за 500 мінімальних прожиткових мінімумів, як це є і в справах НАБУ.\nКрім того, у законопроекті, на думку депутата Мустафи Найєма, затягнений процес створення суду до дванадцяти місяців з дня набрання чинності законопроекту.\nРеанімаційний пакет реформ, Центр протидії корупції та Transparentsy International закликали президента відкликати цей законопроект, але Порошенко не відреагував.\nХто писав законопроект?\nРоман Яковлєв з Георгієм Вашадзе (фото: Facebook)\nНа сайті президента зазначено, що законопроект про Антикорупційний суд був розроблений групою експертів із Фонду інновацій та розвитку (IDF Reforms Lab) екс-депутатом від партії Саакашвілі Георгієм Вашадзе, Романом Яковлєвим та експертами ОБСЄ Анатолієм Зайцем та Валентином Сердюком. Для цього президент урочисто запросив їх за круглий стіл.\nВ українському офісі ОБСЄ повідомляють, що згадані експерти не є співробітниками організації, а лише кілька разів її консультували.\nВспомните новость: Сытник об идее антикоррупционных палат: Это спекуляция и обман. Там будут те же судьи, которых мы почти каждый день задерживаем за взятки\nУ громадському секторі вважають, що в IDF Reforms Lab замало досвіду в антикорупційній діяльності. На що Вашадзе відповідає, мовляв, хтось хотів написати цей законопроект самостійно.\nЩодо Валентина Сердюка відомо, що він за часів Віктора Януковича з 2010 року працював заступником керівника апарату Вищого спеціалізованого суду України з розгляду цивільних і кримінальних справ.\nПрофесор з кримінального права Микола Хавронюк висловив думку, що громадськість може впливати на версію законопроекту у другому читанні, але професор визнає, що шансів на зміни у законопроект незначні.\n– Як можна вплинути на президента? Ніяк, гарантій немає, – запевняє менеджер з антикорупційних програм Реанімаційного проекту реформ Олександр Лємєнов.\n– Наразі впливати на президента немає потреби. Необхідно змінювати законопроект в парламенті. Було б дуже добре, якби президент відкликав цей проект, доопрацював, але на 99,9% він цього не зробить. Що тоді, нам відійти в сторону і дивитися, як розгортатимуться події? – пише у відповідь Хавронюк.\nОчевидно, що Адміністрація Президента обрала команду в громадському секторі, які були готові погодитися на побажання президента. Законопроект був поданий у період свят, ймовірно, з розрахунком, що не буде широкого розголосу.\nЗгадайте новину: Законопроект Порошенка про створення антикорупційного суду\nАвтор новини: Дмитро Бобрицький


Власники автомобілів суббренда Hyundai зможуть відкривати двері та заводити двигун обличчям — Новини — tsn.ua\nВласники автомобілів суббренду Hyundai зможуть відчиняти двері та заводити двигун обличчям\nЦя функція вже впроваджена в одну з моделей.\nКомпанія Genesis, яка є преміальним суббрендом Hyundai, навчить свої автомобілі розпізнавати власників за обличчям.\nЯк відомо, Genesis у серпні представив свій перший електромобіль – компактний кросовер Genesis GV60, який ділить платформу з Hyundai Ioniq 5 та KIA EV6. Тепер же бренд повідомив, що новинка матиме цікаву технологічну функцію Face Connect.\nЗавдяки Face Connect власники майбутніх Genesis зможуть відкривати або закривати двері буквально "обличчям", для впізнавання якого автомобілі обладнають інфрачервоною камерою. За задумом інженерів марки, технологія зробить взаємодію між людиною і машиною комфортніше: особливо актуально це для любителів активного відпочинку, яким не завжди зручно носити з собою фізичний ключ.\nFace Connect використовує камеру ближнього інфрачервоного діапазону (NIR), яка зможе розпізнавати обличчя навіть вночі та в дощову погоду. У пам’ять автомобіля можна буде внести зображення не більше двох осіб, для кожного з яких створюється окремий профіль з налаштуваннями керма, сидіння, проєкційного дисплея, дзеркал та мультимедійної системи. Усі налаштування під водія машина проводить автоматично, упізнавши обличчя того, хто сідає за кермо.\nДля запуску мотора ключ теж не знадобиться, оскільки ввімкнути цей гаджет на колесах можна за допомогою сканера відбитка пальця. Також сканер відбитка є ідентифікатором для оплати паркування в режимі Valet Mode – раніше для оплати потрібно було щоразу вводити PIN-код.\nОкрім цього, Genesis допрацювала функцію бездротового оновлення програмного забезпечення (ОТА): тепер "повітрям" можна завантажувати нове ПЗ гальмівної системи, підвіски, рульового керування і подушок безпеки. Перш функція була доступна тільки для навігатора, проекційного дисплея і "приборки".\nРаніше розповідалося про те, що Genesis GV60 зможе заряджатися без дротів.


Розроблені мною мультимедійні презентації по темі «Атлантичний океан» в 4 класі допоможуть дітям легше засвоїти навчальний матеріал, поглибити знання, розширювати кругозір учнів, розвивати пізнавальний інтерес. Вони зроблять урок цікавим і сучасним.\nАтлантичний океан. Вчитель Ізяславського НВК №6 Бондарук Т. О.\nАтлантичний океан – найсолоніший та другий за величиною океан. Названий на честь грецького титана Атласа (Атланта), який підтримував небо на плечах. Води омивають Північну Америку, Південну Америку, Африку, Євразію та Антарктиду. Площа – 91,7 млн. км²Об'єм – 337541 тис. км 3 Найбільша глибина – 8742 м. Середня глибина – 3926 м\nДослідження Атлантичного океану. Мореплавець Христофор Колумб (1492) вперше перетнув океан. Американець Чарльз Ліндберг (1927) вперше перелетів океан\nНайглибоководніший жолоб океану – Пуерто-Ріко (8742 м). Він розташований біля східного узбережжя Північної Америки\nВ Атлантичному океані є Саргасове море, яке не має берегових кордонів. Вода в морі надзвичайно прозора.\nОдне з найбрудніших морів у світі – Балтійське.\nНьюфаундленд - найбільш «туманний» острів на всій Земній кулі. Кількість затьмарених туманами днів у році близько 120. Головна причина - зіткнення двох течій — Гольфстріму (теплого) і Лабрадорскої течії (холодного).\nОстрів Буве – це безлюдний вулканічний, а ще самий далекий острів на Землі, який знаходиться в Атлантичному океані,\nКількість риби, яку відловлюють в океані, не менша ніж в Тихому океані. Є багато різноманітних делікатесів: каракатиці, мідії, устриці та інші. Камбала Мідії Тріска Каракатиця\nРослинний світ Атлантичного океану. Зелені водоростіБурі водорості\nНа території Белізського природного рифа існує незвичайний об’єкт — блакитна дірка. Це підводна печера, глибина якої 120 м. Строго окреслений контур кордону темної і світлої води спостерігачу видається за блакитну дірку.\nПрипливи в Атлантичному океані найвищі у світі. Їх висота в канадській затоці Фанді досягає 18 м.\nАтлантичний океан приховує безліч загадок. Одна з них — Бермудський трикутник, що знаходиться поблизу Бермудських островів. На цій території пропало безвісти багато судів і літаків....\nНа Атлантичний океан наближається екологічна катастрофа, яка пов'язана з токсичними відходами з річки Ріу-Досі, що потрапляють в океан.


Педофілом, який чіплявся до 12-річної школярки, виявився учасник АТО - Видання Вичерпно\nПедофілом, який чіплявся до 12-річної школярки, виявився учасник АТО\n21.02.2019 21.02.2019 0 Коментарів\nЯк виявилося, підозрюваний у розбещенні неповнолітньої раніше притягувався до адмінвідповідальності за нетверезе водіння, розпивання алкоголю в АТО та самовільне залишення військової частини.\nЗгідно з інформацією з реєстру судових рішень, підозрюваний проживає в селі Білгородка Києво-Святошинського району, є учасником АТО.\nЯк раніше повідомлялося, зловмисника, 13 лютого, затримано оперативними працівниками кримінальної поліції Черкаського відділу поліції ГУНП, а 14 лютого Соснівський райсуд Черкас обрав йому запобіжний захід у вигляді тримання під вартою строком два місяці. Також слідчі поліції клопочуть про проведення психіатричної експертизи підозрюваного.\nУ матеріалі судової ухвали зазначається таке: чоловік, що перебував у стані алкогольного сп’яніння, схопив малолітню дитину рукою за горло та силоміць за руку повів за собою, попутно погрожуючи зарізати. Він просив, щоб дитина називала себе «повією», демонстрував порнографічні відеоматеріали на екрані мобільного телефону.\nКрім того, він змушував дитину «смоктати пальці його рук та цілував її у губи, акцентуючи увагу на тому, що він буде вступати із останньою у тривалі статеві стосунки природнім і неприроднім способом, неодмінно буде її ґвалтувати та згодом продасть для подальшої сексуальної експлуатації».\nШколярка скориставшись нагодою вирвалася та звернулася за допомогою до сторонньої особи.\nПортал «Судова влада» ідентифікує підозрюваного, як Віталія Григоровича Сташевського.\nРаніше він уже притягувався до відповідальності.\nУ травні 2015 року в нетверезому стані керував авто, за що був оштрафований на 3400 гривень. Проходячи військову службу за контрактом на сході України в Добропільському районі Донецької області він тричі притягувався судом до адміністративної відповідальності. У травні та вересні за перебування у стані алкогольного сп’яніння під час виконання своїх обов’язків, у жовтні – за те, що самовільно залишив військову базу.\nВогняне шоу, смаколики та народні забави: як у Черкасах святкуватимуть Масницю\nНезабаром в Умані відбудеться святковий фестиваль