Епідуральна анестезія: Епідуральна анестезія, різновид центральної блокади, отримала - - - Медична Бібліотека на medbib.in.ua\nЕпідуральна анестезія, різновид центральної блокади, набула широкого поширення. Удосконалення обладнання та методик зробило епідуральну анестезію надзвичайно популярною в хірургії, акушерстві, лікуванні хронічних больових синдромів. На відміну від спинномозкової анестезії, результатом якої є повна блокада або повна її відсутність ("все або нічого"), при епідуральної анестезії можливі варіанти від аналгезии зі слабкою рухової блокадою до глибокої анестезії з повною рухової блокадою. Необхідна інтенсивність анестезії досягається підбором анестетика, його концентрації і дози. Епідуральну анестезію застосовують при різних хірургічних втручаннях, в першому періоді пологів, для лікування післяопераційного болю.\nА. Операції на тазостегновому і колінному суглобах. У порівнянні з загальною анестезією епідуральна анестезія при операціях на тазостегновому і колінному суглобах поєднується з меншим ризиком тромбозу глибоких вен. Це дуже суттєва перевага, оскільки частота тромбозу глибоких вен при ендопротезуванні колінного суглоба в відсутність профілактики становить 30-50%, і головною причиною смерті при цих операціях є тромбоемболія легеневої артерії. Крім того, при втручаннях на тазостегновому суглобі епідуральна анестезія зменшує інтраопе-раціоні крововтрату.\nБ. Шунтування при захворюваннях артерій нижніх кінцівок. Дослідження показали, що в порівнянні з загальною анестезією епідуральна анестезія при шунтуванні судин нижніх кінцівок супроводжується великим збільшенням кровотоку дистальніше стенозу, а також меншою частотою післяопераційної оклюзії судинного трансплантата.\nВ. Пологи. Діти, народжені в умовах важких пологів, але на тлі епідуральної анестезії, мають кращі біохімічні показники, ніж діти, народжені в подібних же обставинах, але від матерів, які отримували опіоїди парентерально або не отримували анестезії взагалі. Застосування епідуральної анестезії у важких пологах знижує перинатальний стрес. Феномен пояснюється зниженням концентрації катехоламінів.\nГ. Післяопераційний період. Введення через епідуральний катетер місцевих анестетиків (у низьких концентраціях), опадів, а також комбінацій цих препаратів з іншими анальгетика-ми ефективно усуває післяопераційні болі. На відміну від загальної анестезії практично не страждає функція легенів, що особливо важливо при обмеженому легеневому резерві (наприклад, хронічне обструктивне захворювання легень, виражене ожиріння). Післяопераційна епідуральна аналгезія дозволяє рано активувати хворого і покращує результати фізіотерапії.\nНа епідуральну анестезію поширюються всі протипоказання до спинномозкової анестезії (табл. 16-2). Необхідно дотримуватися особливих застережних заходів при ризику кровотечі в епідуральний простір. Через голку розміром 17 G анестетик вводять в епідуральний простір, який містить сплетення вен, позбавлених клапанів. Введення настільки великої голки тягне за собою ризик пошкодження невеликих кровоносних судин. Ризик крововиливи великий при лікуванні антиагрегантами або міні-дозами гепарину, а також якщо введення антикоагулянтів необхідно по ходу хірургічного втручання. Під час передопераційного лабораторного дослідження у цих хворих вимірюють протріть-бінов час і частковий тромбопластиновий час. При необхідності введення антикоагулянтів по ходу операції епідуральну пункцію виконують максимально атравматично. Якщо з пункційної голки або катетера при аспірації з епідурального простору надходить кров, то процедуру краще відкласти до тих пір, поки анестезіолог не буде впевнена, що введення необхідної дози гепарину не викличе кровотечі в епідуральний простір.\nТАБЛИЦЯ 16-5. Місцеві анестетики для епідуральної анестезії\nМежі епідуральногопростору схематично представлені на рис. 16-2А. Вентрально простір обмежений твердою мозковою оболонкою, а дорсально - жовтою зв'язкою. У краніо-каудальному напрямку простір поширюється від великого потиличного отвору до крижової щілини.\nЕпідуральний простір заповнений пухкою сполучною тканиною, яка оточує епідуральні вени і корінці спинномозкових нервів. Сполучна тканина забезпечує опір під час ін'єкції та протидія при введенні великого об'єму. У літніх пацієнтів опір сполучної тканини при введенні розчину може бути несподівано високим.\nЕпідуральні венозні сплетення зосереджені головним чином вентрально і латерально, в дорсально-серединних відділах вони представлені незначно. Вгорі сплетення повідомляються з синусами твердої мозкової оболонки головного мозку, внизу - з крижовий сплетінням, вентрально - з системами верхньої та нижньої порожнистої вени і непарної вени. Будь-яка перешкода венозному відтоку в системі порожнистої вени викличе застій в непарній вені і набухання епідуральних венозних сплетінь. Це трапляється при ожирінні, вагітності та при інших станах, що супроводжуються підвищеним внутрішньочеревною тиском (наприклад, асцит). Кращий спосіб уникнути кровотечі або установки голки (катетера) у вену епі-дурал'ного сплетення - це припинити просування голки відразу після потрапляння в епідурал'ное простір по серединній лінії. У епідуральному просторі немає артерій, але великі артеріальні колатералі проходять по самій його латеральної кордоні поруч з муфтами твердої мозкової оболонки (рис. 16-8), і при відхиленні голки від серединної лінії їх можна пошкодити. Слід нагадати, що верхні грудні і поперекові сегменти спинного мозку кровоснабжаются з артерії Адамкевича (рис. 16-9), яка також може бути пошкоджена голкою при відхиленні від серединної лінії.\nУ самих латеральних відділах епідурального простору знаходяться муфти твердої мозкової оболонки, що оточують місця виходу спинномозкових нервів. Тверда мозкова оболонка муфт истончена, через неї місцевий анестетик дифундує в цереброспінальну рідину, що й забезпечує епідуральну анестезію. Таким чином, при епідуральної методикою анестетик не доставляють безпосередньо до нервової тканини, необхідна його дифузія з місця ін'єкції. При епідуральної анестезії загальна доза введеного анестетика на сегмент спинного мозку значно вище, ніж при спинномозковій анестезії.\nНайбільші спинномозкові нерви L5 і S1 найважче піддаються блокаді при епідуральної анестезії, тому при хірургічних втручаннях в зоні їх іннервації слід використовувати інші методи регіонарної анестезії.\nПрикладна фізіологія епідуральної анестезії\nФізіологічні реакції при епідуральної анестезії подібні змін при спинномозковій анестезії; деякі відмінності розглянуті нижче.\nДиференціальна блокада і сегментарна блокада\nТак як можна провести епідуральну анестезію на рівні спинного мозку (а не виключно нижче нього, як спинномозкову), а також використовувати різні концентрації місцевих анестетиків, то існує можливість блокади частини сегментів спинного мозку. Наприклад, при епідуральної аналгезії в акушерстві концентрація анестетика підбирається так, щоб отримати головним чином симпатичну і сенсорну блокаду в відсутність рухової (диференціальна блокада). Біль у першому періоді пологів сприймається нервами сегментів TX-LI і ефективно усувається при сенсорної і симпатичної блокаді нижнегрудного та поперекового відділу спинного мозку. Ця блокада дозволяє позбавити породіль від болю до тих пір, поки перший період пологів не перейде у другій. Якщо виникає необхідність у повній сенсорної та рухової блокаді промежини, то її можна забезпечити, запровадивши більш концентрований розчин анестетика в епідуральний простір на поперековому або крижовому рівні (табл. 16-5). Наприклад, при використанні бупівакаїну для такої потужної анестезії необхідно ввести 0,5% розчин, в той час як концентрація менше 0,25% забезпечує тільки аналгезию і незначну моторну блокаду.\nЯк приклад сегментарної блокади можна навести пункцію і установку епідурального катетера в среднегрудном відділі для забезпечення анестезії при операціях на верхньому поверсі черевної порожнини (наприклад, холецистектомія). Введення невеликих доз анестетика дозволяє забезпечити сенсорну блокаду у верхніх відділах черевної порожнини без вираженої блокади в нижніх кінцівках. У цьому випадку місцевий анестетик надходить в епідуральний простір селективно на обраному рівні і не виникає необхідності заповнювати простір знизу вгору, як було б необхідно при пункції на поперековому рівні.\nА. Інформована згода. Процедура згоди на епідуральну анестезію аналогічна такій для спинномозкової, включаючи інформацію про можливу головного болю. Обов'язково слід зазначити, що ризик ненавмисного проколу твердої мозкової оболонки в досвідчених руках відносно низький (<1%), але навіть якщо це станеться і призведе до головного болю, епідуральний пломбування кров'ю ефективно усуне небажане ускладнення. Хворого необхідно проінформувати, що не виключена катетеризація епідурального простору для післяопераційної аналгезії. Якщо планується епідуральний введення опіоїдів, важливо попередити про можливі ускладнення - депресії дихання, шкірному свербінні, затримці сечі, а також про характер післяопераційного спостереження та інструментального моніторингу.\nБ. Анамнез і фізикальне обстеження. Передопераційне обстеження відповідає принципам, описаним для спинномозкової анестезії. При епідуральної анестезії деякі супутні захворювання вимагають проведення особливо ретельного фізикального та лабораторного обстеження. Наприклад, у породіль з прееклампсією висока ймовірність коагулопатии (що розпізнається по подовженню протромбінового або часткового тромбопластинового часу) і тромбоцитопенії, тому вони представляють групу підвищеного ризику судинних ускладнень, зумовлених введенням епідуральної голки і установкою катетера; отже, преекламп-ся - показання для дослідження тромбоцитів і коагулограми.\nПри таких вадах серця, як аортальний стеноз або ідіопатичний гіпертрофічний субаортальний стеноз, хворі не переносять різкого зниження загального периферичного судинного опору. У таких випадках або відмовляються від епідуральної анестезії, або вводять анестетик дуже повільно.\nХарактер планованої операції також впливає на вибір методики епідуральної анестезії. Епідуральна анестезія показана при операціях на нижніх кінцівках, промежини, органах малого таза, тазостегнових суглобах, органах нижнього (а іноді і верхнього) поверху черевної порожнини: ці анатомічні області відповідають тим рівням спинного мозку, які можуть бути адекватно блоковані при епідуральних введення анестетика. Разом з тим епідуральна анестезія не завжди забезпечує повноцінну блокаду найбільш великих нервових корінців, тому її використання не рекомендується при втручаннях в області дер-матом L5 і S1 (гомілка і стопа). При короткочасних втручаннях на гомілки і стопі у разі наявності протипоказань до загальної анестезії слід віддати перевагу спинномозкову анестезію.\nГ. Премедикация. Премедикація перед епідуральної анестезією фактично ідентична премедикації перед спинномозкової. Одночасно роль премедикації зростає, тому що використовується голка більшого діаметра. Крім того, епід-ральное простір пунктіровать важче, ніж субарахноїдальний. Перед пункцією необхідно отримати інформовану згоду, добитися хорошого взаєморозуміння з хворим, ввести анксиолитики і, можливо, аналгетики. Якщо хворий недоступний контакту або збуджений, то високий ризик ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки і навіть пошкодження структур ЦНС.\nЕпідуральну анестезію можна виконувати тільки за умови повного забезпечення обладнанням і лікарськими засобами, необхідними для лікування можливих ускладнень - від легкої артеріальної гіпотонії до зупинки кровообігу. Епідуральну анестезію можна виконувати поетапно. Перший етап, проведення якого допускається поза "анестезіологічної території", включає пункцію епідурального простору й запровадження катетера без ін'єкції тест-дози і, зрозуміло, повної дози. Навіть цей етап слід проводити в обстановці, що забезпечує хоча б мінімальний рівень безпеки, оскільки можливі алергічні реакції на місцевий анестетик, яким инфильтрированной шкіру, а також посилення активності блукаючого нерва у відповідь на біль. Такі запобіжні заходи особливо виправдані в акушерстві, оскільки порушення кровообігу і дихання швидко викликають декомпенсацію як матері, так і плода.\nПеред ін'єкцією необхідно упевнитися, який препарат вводять в епідуральний простір. Епідуральний катетер слід чітко маркувати і не вводити в нього неідентифікованих препаратів.\nА. Голки для епідуральної пункції (рис. 16-14). Стандартні голки для епідуральної пункції зазвичай мають розмір 16-18 G, довжину 3 дюйма (близько 7,5 см), короткий скіс, вигнутий кінець невеликий кривизни (15-30 °). Тупий зріз і кривизна дозволяють голці проходити через жовту зв'язку, але перешкоджають перфорації твердої мозкової оболонки - голка швидше відсуває її. Найбільш поширений варіант відомий як голка Туохі, а вигнутий кінець отримав назву вигин Губера. Деякі клініцисти рекомендують новачкам для перших спроб використовувати голку з кінцем Губера, тому що застосування голки без вигнутого кінця збільшує ризик пункції твердої мозкової оболонки.\nРис. 16-14. Голки для епідуральної пункції (епідуральні голки)\nІнша поширена епідуральна голка - це голка Кроуфорда, тонкостінна, з коротким тупим кінцем, без вигину Губера. Катетер проходить прямо через голку, що не згинаючись. Голку Кроуфорда слід використовувати в тому випадку, якщо існують труднощі у проведенні катетера в епідуральний простір.\nПавільйони епідуральних голок нових одноразових модифікацій мають втулки, які полегшують введення катетера. Голки, які вперше були виготовлені з цими втулками, отримали назву голок Скотта.\nДо останніх розробок відносяться одноразові голки конфігурації Туохі-Губера, забезпечені щитком (крильцями) в місці з'єднання стержня голки з павільйоном. Щиток полегшує анестезіологу сприйняття тактильних відчуттів, необхідне для контролю положення голки. Прототип відомий як голка Вейсса.\nМетодика епідуральної анестезії\nГолка потрапляє в епідуральний простір, як тільки її кінець проходить через жовту зв'язку, відсуваючи тверду мозкову оболонку. Що виникає негативний тиск підтверджує ту думку, що епідуральний простір являє собою лише потенційно існуючий канал. Точна ідентифікація моменту потрапляння голки в епідуральний простір знижує ризик пошкодження твердої мозкової оболонки. Методи ідентифікації епідуральногопростору діляться на дві основні категорії: методика "втрати опору" і методика "висячої краплі". 1. Методика "втрати опору" - найбільш поширений спосіб ідентифікації епідурального простору. Проведення голки через шкіру в міжостисті зв'язки відчувається як значний опір. Коли кінець голки входить в товщу межостістой зв'язки, мандрен витягують і до голки приєднують шприц, заповнений повітрям або фізіологічним розчином натрію хлориду. Якщо спроба ввести розчин зустріне значний опір або буде неможлива, то кінець голки дійсно знаходиться в товщі межостістой зв'язки і її можна просувати вперед.\nКонтролювати просування голки можна двома способами. Один полягає в тому, що голку з приєднаним шприцом повільно безперервно просувають уперед лівою рукою, а правою постійно чинять тиск на поршень шприца. При попаданні кінця голки в епідуральний простір різко знижується опір і поршень раптово легко просувається вперед. Другий спосіб полягає в тому, що голку просувають поступальними рухами, за один раз подаючи її вперед на кілька міліметрів, після чого зупиняються і обережно натискають на поршень шприца, намагаючись визначити по відчуттях - чи знаходиться голка ще в товщі зв'язок, або ж опір вже втрачено і вона потрапила в епідуральний простір. Другий спосіб швидше і практичніше, але вимагає деякого досвіду, щоб вчасно зупинитися і уникнути перфорації твердої мозкової оболонки.\nВикористовуючи методику "втрати опору", можна вводити ізотонічний розчин натрію хлориду або повітря в залежності від уподобань анестезіолога. Є повідомлення про те, що бульбашки повітря можуть бути причиною неповної або мозаїчною блокади, але це можливо лише при введенні значних обсягів повітря. Ізотонічний розчин натрію хлориду легко сплутати з цереброспінальної рідиною, що створює труднощі при підозрі на ненавмисну ??пункцію твердої мозкової оболонки.\n2. Методика "висячої краплі". Голку (краще з щитком) вводять глибоко в міжостисті зв'язки, після чого видаляють мандрен. До павільйону голки підвішують краплю рідини - найчастіше ізотонічного розчину натрію хлориду. Поки голка просувається через щільні зв'язки, крапля не зміщується. Після пункції жовтої зв'язки і попадання кінця голки в епідуральний простір "висяча крапля" зникає в просвіті голки під впливом негативного тиску. Однак, якщо голка виявиться обтуріровать, то крапля не буде втягуватися з павільйону в просвіт голки, і її будуть просувати вперед аж до того моменту, коли закінчення цереброспінальної рідини засвідчить перфорацію твердої мозкової оболонки. Слід зазначити, що методику "висячої краплі" застосовують тільки дуже досвідчені анестезіологи. Також дана методика використовується для околосредінного доступу.\nБ. Рівень пункції епідурального простору. Епідуральна пункція може виконуватися на рівні всіх чотирьох відділів хребта: шийному, грудному, поперековому, крижовому. Епідуральну анестезію на рівні крижів називають каудальной, вона буде розглянута окремо.\n1. Епідуральна анестезія на поперековому рівні виконується з використанням серединного або околосредінного доступу.\nа. Серединний доступ (рис. 16-15). Хворого укладають, обробляють область пункції розчином антисептика і вкривають стерильним операційним білизною. Міжостистими проміжок LIV-LV знаходиться на рівні лінії, що з'єднує гребені клубових кісток. Найлегше пальпувати проміжки між LIII-LIV і LIV-LV Шкіру инфильтрируют розчином місцевого анестетика і потім перфорируют голкою розміром 18 G. У отвір вводять голку для епідуральної пункції і просувають її вперед і паралельно вище розташованому остистого відростка (тобто в злегка краніальному напрямку). При попаданні в зв'язкові структури по серединній лінії до павільйону голки приєднують шприц, і при подачі розчину слід упевнитися у відчутті опору. Дуже важливо відчути опір зв'язок саме в цей момент, тому що в противному випадку може виникнути помилкове відчуття втрати опору при випадковому попаданні голки в м'язові тканини або жирові відкладення, що призведе до ін'єкції анестетика не в епідуральний простір, і блокада не відбудуться. Після відчуття опору зв'язок голку просувають вперед до входу в епідуральний простір, який ідентифікують за втрату опору (методику див. вище).\nб. Околосредінний доступ (рис. 16-16). До околосредінному (Парамедіанна) доступу вдаються у тих випадках, коли попереднє хірургічне втручання або дегенеративні зміни хребта серйозно ускладнюють використання серединного доступу. Ця методика складніше для початківців, тому що голка проходить через м'язові тканини, минаючи надостістая і міжостисті зв'язки, і відчуття опору виникає тільки під час пункції жовтої зв'язки.\nХворого укладають, обробляють область пункції розчином антисептика і вкривають стерильним операційним білизною - все як для серединного доступу. Шкіру инфильтрируют розчином місцевого анестетика на 2-4 см латеральніше нижньої точки вишерасположенного остистого відростка. Толстой голкою перфорируют шкіру, в отвір, вводять епідуральну голку і направляють її до серединної лінії в злегка краніальному напрямку. Просувати голку слід з таким розрахунком, щоб вона перетнула уявну серединну лінію на глибині 4-6 см від поверхні. Після того як голка пройде через шкіру, до неї приєднують шприц; в міру проходження через м'язові тканини буде відчуватися деякий опір подаваемому зі шприца розчину. Це незначний опір слід верифікувати неодноразово, поки раптове зростання опору не засвідчить потрапляння в жовту зв'язку.\nРис. 16-15. Епідуральна анестезія на поперековому рівні: серединний доступ\nРис. 16-16. Епідуральна анестезія на поперековому рівні: Парамедіанні (околосредінний) доступ\nКрім опору, попадання в жовту зв'язку викликає характерне відчуття чогось жорсткого, грубого. Несподіване відчуття втрати опору в міру просування через жовту зв'язку означає, що голка потрапила в епід-ральное простір. Труднощі, пов'язані з проведенням стандартного епідурального катетера через голку Туохі, можуть бути обумовлені поєднанням вигнутого кінця голки з кутом околосредінного доступу, що надає занадто косий напрямок просуванню катетера. Враховуючи ці фактори, деякі анестезіологи вважають за краще використовувати при околосредінном доступі на поперековому рівні пряму голку Кроуфорда.\n2. Епідуральна анестезія на грудному рівні технічно складніше, ніж на поперековому, а ризик пошкодження спинного мозку вище. Тому дуже важливо, щоб до проведення торакальної епідуральної анестезії анестезіолог досконало опанував серединним і околосредінним доступом для пункції епідурального простору на поперековому рівні. Так як остисті відростки грудних хребців нахилені вниз і частково перекривають один одного, епідуральну анестезію в грудному відділі частіше виконують за допомогою околосредінного доступу, хоча іноді використовують і серединний.\nа. Серединний доступ (рис. 16-17). Обидва доступу для торакальної епідуральної анестезії забезпечують блокаду дерматомов, відповідних сегментах спинного мозку в області введення анестетика. Міжостисті проміжки в цьому відділі найкраще ідентифікуються в положенні хворого сидячи. У верхньому грудному відділі остисті відростки хребців нахилені під більш гострим кутом, тому голку здес слід направляти більше краніал'но. Товщина надостістая і межостістой зв'язки значно менше, ніж в поперековому відділі, так що жовта зв'язка тут зазвичай знаходиться на глибині не більше ніж 3-4 см від поверхні шкіри. Раптова втрата опору свідчить про потрапляння в епідуральний простір. При пункції епідуральної) простору краніальніше поперекового відділу можливий прямий контакт зі спинним мозком. Якщо при спробі пункції епідурал'ного простору виникла інтенсивна пекуча бол', слід подумати передусім про прямому контакті голки зі спинним мозком і рекомендується негайно витягти голку. Повторні контакти з кісткою без попадання в зв'язки або епідуральний простір є показанням до використання околосредінного доступу.\nРис. 16-17. Епідуральна анестезія на грудному рівні: серединний доступ\nб. Околосредінний доступ (рис. 16-18). Ідентифікуються міжостисті проміжки, шкіру инфильтрируют розчином місцевого анестетика на 2 см латеральніше нижньої точки вишерасположенного остистого відростка. Голку вводять майже перпендикулярно до шкіри, під невеликим кутом до серединної лінії (10-15 °) до контакту з платівкою або ніжкою хребця. Після цього голку відтягують назад і направляють трохи краніальніше в спробі уникнути контакту з платівкою хребця. Якщо це виходить, то кінець голки повинен знаходитися у контакті з жовтою зв'язкою. До голці приєднують шприц і її просувають уперед, використовують методику втрати опору або висячої краплі. На відміну від околосредінного доступу в поперековому відділі, відстань, яку має подолати голка в грудному відділі до перетину жовтої зв'язки, набагато коротше, епідуральний простір досягається швидше.\n3. Епідуральна анестезія на шийному рівні (рис. 16-19). На рівні шийного відділу хребта епідуральну пункцію виконують в положенні хворого сидячи з зігнутою шиєю. Епідуральну голку вводять по середній лінії, як правило, в міжостистими проміжку CV-CVI або CVI-CVII, і просувають майже горизонтально в епідуральний простір, який ідентифікують за допомогою методики "втрати опору" або, частіше, "висячого краплі".\nРис. 16-18. Епідуральна анестезія на грудному рівні: Парамедіанні (околосредінний) доступ\nРис. 16-19. Епідуральна анестезія на шийному рівні: серединний доступ\nСтратегія ін'єкції місцевого анестетика в епідуральний простір\nВведення місцевого анестетика в епідуральний простір незмінно починається з ін'єкції тест-дози. З цією метою зазвичай застосовують 3 - 5 мл місцевого анестетика (наприклад, лідокаїну) у поєднанні з адреналіном в пропорції 1: 200 000. Тест-дозу можна вводити як через пункційну голку, так і через катетер. Теоретично попередня ін'єкція місцевого анестетика через голку кілька розтягує епідуральний простір, що полегшує проведення катетера. З іншого боку, не виключено, що попереднє введення анестетика через голку може завуалювати парестезії під час проведення катетера. Клінічний досвід показує, що тест-дозу можна вводити як через голку, так і через катетер, обидві тактики характеризуються високим ступенем вдалою установки катетера і мінімальним ризиком пошкодження нервових структур. Якщо тест-доза потрапила в кровоносну судину, то через 30-60 с частота серцевих скорочень збільшиться на 20%. При ін'єкції в субарахноідал'ное простір протягом 3 хв розвинуться симптоми спинномозкової анестезії.\nВведення місцевого анестетика дробовими дозами - важлива міра безпеки при епідуральної анестезії. Багато анестезіологи вважають, що після тест-дози слід вводити не більше 5 мл анестетика одномоментно, і кожна наступна ін'єкція повинна виконуватися після попередньої аспіраційної проби, щоб не пропустити випадкового пошкодження твердої мозкової оболонки або посудини. Зменшення разової дози до 5 мл і дотримання інтервалу між ін'єкціями не менше 3-5 хв значно зменшує вираженість ускладнень при ненавмисному введенні місцевого анестетика в субарахноїдальний простір або кровоносну судину. Попадання 5 мл анестетика в субарахноїдальний простір може призвести до відносно високою субарахноїдальної блокаді, але в кожному разі це краще, ніж тривала тотальна спинномозкова блокада при випадковому введенні всієї розрахункової дози.\nВибір місцевого анестетика\nВибір анестетика і його концентрації залежить від характеру та тривалості майбутньої операції, а також від бажаної інтенсивності сенсорної і моторної блокади (табл. 16-5). Як і при спинномозковій анестезії, додавання опадів до місцевих анестетиків потенціює епідуральну анестезію (гл. 18). Застосування катетера дозволяє використовувати анестетики як короткого, так і тривалої дії. Якщо використовується методика одноразової ін'єкції, то застосовують анестетики середньої тривалості або тривалої дії. Наприклад, ортопедичні втручання на нижніх кінцівках вимагають повної сенсорної блокади в поєднанні з помірною або вираженою моторної блокадою. Це можна забезпечити за допомогою наступних анестетиків: 3% розчин хлоро-прокаїну, для якого характерно швидкий початок дії, повна сенсорна і виражена моторна блокада; 1,5-2% розчин лідокаїну або мепівакаіна - при середній швидкості розвитку ефекту вони забезпечують хорошу сенсорну і моторну блокаду; 0,5-0,75% розчин бупівакаїну починає діяти повільно, характеризується глибокою сенсорної блокадою PI моторної блокадою різного ступеня. Більш низькі концентрації бупівакаїну не підходять для втручань, де потрібна адекватна моторна блокада.\nФактори, що впливають на епідуральну анестезію Дозування\nТочна доза місцевого анестетика при епідуральної анестезії залежить від багатьох факторів, але в спрощеному вигляді вона становить 1-2 мл розчину анестетика на кожен сегмент спинного мозку, який необхідно блокувати. Це означає, наприклад, що при пункції на поперековому рівні необхідний великий обсяг анестетика, щоб забезпечити сенсорну і моторну блокаду при втручанні на органах черевної порожнини. І навпаки, для сегментарної блокади достатньо меншої дози - приклади включають анестезію на поперековому рівні для знеболювання в пологах, анестезію на среднегрудном рівні для знеболювання після операцій на органах верхнього поверху черевної порожнини або після торакальних втручань.\nДоза анестетика коливається в рекомендованих межах, тому що дія препарату усередині епідуральногопростору носить не цілком передбачуваний характер. Крім того, обсяг і конфігурація епідуральногопростору вельми ва-ріабельни і змінюються з віком. Передбачається, що при епідуральної анестезії у місцевого анестетика є дві анатомічні точки програми: 1) розташовані епідураль-но нервові корінці і спинномозкові вузли, куди препарат надходить після дифузії через міжхребетні отвори; 2) субарахноїдальний простір, куди препарат надходить або шляхом дифузії через тверду мозкову оболонку, або через дуральна муфти в міжхребцевих отворах, або через епідуральний лімфатичний стовбур.\nДоза місцевого анестетика визначається обсягом і концентрацією введеного розчину. Якщо при одній і тій же дозі варіювати обсяг і концентрацію розчину, то фізіологічна реакція на введення анестетика може змінюватися. При великому обсязі і низької концентрації місцевий анестетик викличе сенсорну блокаду на високому рівні і слабо виражену моторну блокаду, в той час як малі обсяги концентрованого анестетика, навпаки, призведуть до потужної сенсорної і моторної блокаді на низькому рівні. При низьких концентраціях моторна блокада практично не досягається, тому слабоконцентрірованних розчини призначені для сенсорної блокади.\nКатетеризація епідурального простору дозволяє вводити розрахункову дозу дробно, в декілька прийомів.\nЕфективність епідуральної анестезії виявляють окремо по кожній модальності. Симпатичну блокаду оцінюють по шкірної температурі, сенсорну - за допомогою уколу голкою, рухову - за шкалою Бромеджа. Шкала Бромеджа визначає можливість повного згинання в колінному і гомілковостопному суглобах як "відсутність блокади", можливість повного згинання в колінному суглобі і нездатність підняти випрямлену ногу як "часткову блокаду", нездатність зігнути ногу в коліні при збереженому згинанні стопи як "майже повну блокаду", і відсутність рухів у нижній кінцівці як "повну блокаду".\nПовторні дози препарату слід вводити до того моменту, коли інтенсивність блокади зменшиться і хворий почне відчувати біль. Для визначення цього моменту найкраще підходить оцінка рівня сенсорної блокади. При епідуральної анестезії характерною особливістю кожного анестетика є "час двухсегментарной регресії", тобто проміжок часу, необхідний для зниження максимального рівня сенсорної блокади на два сегменти (дерматома, табл. 16-6). Після закінчення часу двухсегментарной регресії слід ввести одну третину або половину від первісної дози анестетика. Деякі анестезіологи воліють вводити повторні дози через певний часовий інтервал, не чекаючи клінічних змін і керуючись власним досвідом роботи з препаратом, але такий підхід внаслідок варіабельності реакції може привести до надто високого або, навпаки, занадто низькому рівню блокади.\nТАБЛИЦЯ 16-6. Час двухсегментарной регресії\nДозу, необхідну для досягнення адекватного рівня анестезії, знижують у літніх пацієнтів у зв'язку із зменшенням у них об'єму або розтяжності епідурал'ного простору. Одна і та ж доза або об'єм препарату у літнього пацієнта викличе більш високу блокаду, ніж у молодого. Титрування дози залежно від клінічного ефекту - кращий спосіб адекватного забезпечення епідуральної анестезії у осіб літнього віку.\nМаса тіла і зріст\nПри епідуральної анестезії у дорослих не існує чіткої кореляції між масою тіла і поширенням анестетика в краніальному напрямку. Можливе виключення з цього правила - особи з вираженим ожирінням, у яких зниження обсягу епідуральногопростору вимагає зменшення дози.\nЗростання хворого, навпаки, робить деякий вплив на краніальним поширення анестетика в епідуральному просторі. При зростанні нижче 150 см слід вводити анестетик з розрахунку 1 мл на сегмент, в той час як у більш високих хворих дозу збільшують до 2 мл на сегмент. Існують досить складні розрахунки дози для хворих вище 150 см, але на практиці спочатку вводять середньорозрахунковим початкову дозу, а наступні дози титрують по клінічного ефекту.\nРаніше вважали, що положення хворого під час введення анестетика може мати значення для поширення препарату в епідуральному просторі внаслідок впливу сили тяжіння або в результаті зміни розмірів самого простору. Наступні дослідження показали, що відмінності в клінічному ефекті обумовлені, швидше за все, індивідуальними особливостями конфігурації епідурального простору, а не положенням хворого.\nПри хірургічних втручаннях у зоні іннервації великих нервів L5-SI і S2 слід враховувати, що якщо вводити анестетик в положенні пацієнта сидячи (це можна зробити одноразово через голку), то велика кількість препарату безпосередньо впливає на корінці, що збільшує ймовірність успішної блокади.\nЕфекти від введення вазоконстрикторів в епідуральний простір не дуже добре вивчені. При додаванні адреналіну до бупівакаїном час двухсегментарной регресії не збільшувалася, тоді як при додаванні адреналіну до лідокаїну або мепівакаін багато анестезіологи відзначають явне збільшення тривалості дії. При епідуральної анестезії застосовують високі дози місцевих анестетиків. Додавання вазоконстрикторов в розчин місцевого анестетика зменшує абсорбцію анестетика в системний кровотік і поєднані ускладнення, а також обмежує занадто краніальним поширення анестетика. Крім того, вазоконстріктори покращують якість блокади.\nрН розчинів місцевих анестетиків\nКомерційно доступні розчини місцевих анестетиків мають рН від 3,5 до 5,5, що обумовлено вимогою хімічної стабільності і асептики. Будучи слабкими підставами, при такому рН вони існують головним чином у іонізованій формі. У той час як концентрація іонізованої фракції визначає поширення анестетика в епідуральному просторі, від концентрації неіонізованій фракції залежать надходження анестетика через мембрану нервових клітин і, отже, швидкість настання ефекту. Ці закономірності привели до створення різних модифікацій розчинів місцевих анестетиків, включаючи карбонірованіе і додавання бікарбонату натрію з метою підвищення рН розчину до фізіологічного безпосередньо перед ін'єкцією. Що виникає збільшення концентрації неіонізованій фракції призводить до прискорення настання ефекту і, можливо, до поглиблення блокади. Такий підхід використовують для анестетиків, розчини яких не втрачають своїх властивостей при збільшенні рН до фізіологічного, до їх числа відносяться лідокаїн, мепівакаін і хлоропрокаін. Розчин бупівакаїну, навпаки, преципітує при рН вище 6,8.\nНеефективна епідуральна анестезія\nУспішність епідуральної анестезії залежить від багатьох факторів. Слабка сенсорна блокада на низькому рівні може бути обумовлена ??недостатньою початковою дозою або об'ємом анестетика, або ж занадто раннім початком операції, коли між ін'єкцією і хірургічним розрізом пройшло мало часу і анестетик не встиг розподілитися.\nІноді причиною неефективної анестезії може бути мозаїчна блокада. Анатомія епід-рального простору вариабельна, деякі дослідники навіть виявили в ньому перегородку, розташовану по серединній лінії. Подальші дослідження підтвердили таку можливість, але тканина перегородки виявилася проникною і не представляє бар'єру для дифузії. Введення катетера більш ніж на 4 см за межі голки може привести до відхилення його від середньої лінії або до міграції в область муфти твердої мозкової оболонки, що загрожує неадекватним або одностороннім розподілом анестетика в епідуральному просторі. Якщо таке трапилося, то хворого слід повернути на бік, відповідний стороні неадекватною анестезії, і повторити ін'єкцію: цей маневр іноді дозволяє вирішити проблему. Неефективність епідуральної анестезії може проявлятися як слабка рухова блокада, в цьому випадку слід збільшити концентрацію анестетика або поміняти його на інший препарат.\nОднією з причин неефективної епідуральної анестезії є недостатня блокада крижових сегментів, особливо при втручаннях на дистальних відділах нижніх кінцівок. Імовірні причини розглянуті вище і обумовлені великим діаметром нервових корінців. Введення першої дози анестетика в положенні хворого сидячи дозволяє звести до мінімуму цю проблему. Якщо недостатня блокада крижових сегментів виявилася виявленої вже після обробки операційного поля, то підйом головного кінця операційного столу і повторна ін'єкція анестетика іноді дозволяють поглибити блокаду.\nВісцеральні болі під час операцій на черевній порожнині пов'язані з подразненням очеревини. Навіть якщо для операцій на нижньому поверсі черевної порожнини досить блокади нижньогрудних сегментів, то при високій ймовірності тракції і стимуляції внутрішньочеревних структур (наприклад, пахової зв'язки, сім'яного канатика) слід додатково блокувати верхнегрудном сегменти.\nВажка або неефективна епідуральна анестезія може бути обумовлена ??деякими технічними факторами. При ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки потрібно витягти голку і виконати пункцію на іншому рівні. Іноді в подібному випадку, використовуючи підходящий розчин місцевого анестетика, можна провести спинномозкову анестезію. Можлива перфорація твердої мозкової оболонки катетером при правильному положенні голки. Це верифицируется закінченням спинномозкової рідини: анестезіолог може використовувати катетер для тривалої спинномозкової анестезії або видалити катетер і виконати епідуральну пункцію знову.\nРідко зустрічається, але дуже підступне явище - катетеризація субдурального простору. Ймовірно, це відбувається за часткової пункції твердої мозкової оболонки, коли цереброспинальная рідина не потрапляє в просвіт голки, але вводиться катетер проходить в субдуральний простір. Цереброспинальная рідина не може бути Аспірувати. Наслідки випадкового введення анестетика в субдурал'ное простір надзвичайно варіюються. Є повідомлення про дуже високу односторонньої блокаді з випаданням небудь модальності, незважаючи на повну анестезію з протилежного боку. Наприклад, описані повна сенсорна блокада за відсутності рухової і повна моторна блокада при незначній сенсорної. Початок дії повільне і ефект не відповідає кількості введеного анестетика. У відсутність миелографии діагноз можна поставити тільки методом виключення.\nІнший технічною помилкою, яка призводить до неефективної епідуральної анестезії, є ка-нюляція епідуральної вени голкою або катетером. Якщо сталася пункція вени голкою, то її видаляють і пункцію повторюють. Якщо з катетера аспірірует-ся кров, то його слід підтягнути, промити фізіологічним розчином натрію хлориду і провести повторну аспірацію. Зазвичай катетер не проходить далеко в просвіт вени. Введення тест-дози анестетика з адреналіном дозволяє швидко розпізнати внутрішньовенне розташування катетера за характерною реакції симпатичної нервової системи.\nЩе одна причина неефективної епідуральної блокади - помилкове відчуття втрати опору. У деяких молодих людей зв'язки хребта м'які і опір ін'єкції не так чітко, як звичайно. Анестезіолог може помилково вважати, що голка увійшла в епідураль-ве простір, в той час як вона знаходиться в межостістой зв'язці. У хворого може бути киць-тозние дегенерація тканини зв'язок і потрапляння голки в цю область може відчуватися як втрата опору. Подібним же чином помилкове відчуття втрати опору може виникати при попаданні голки в м'язовий масив при відхиленні від серединної лінії.\nБагато ускладнення, які спостерігаються при спинномозковій анестезії, виникають і при епідуральної. Нижче представлені деякі специфічні ускладнення епідуральної анестезії.\nТак як при епідуральної пункції застосовуються голки досить великого діаметра, то ризик появи головного болю при ненавмисної пункції твердої мозкової оболонки надзвичайно високий і варіюється від 40 до 80%. Деякі дослідники вказують, що установка епідуральної) катетера на іншому рівні після випадкової пункції твердої мозкової оболонки знижує ризик виникнення головного болю на 50%. Іноді для лікування потрібно епідуральний пломбування кров'ю.\nУскладнення, поєднані з гепаринотерапия\nЯкщо голка або катетер випадково введені в епідуральну вену і при аспірації отримана кров, то на якийсь час слід відмовитися від ГЕПАРИНО-терапії. При дослідженні великої групи хворих, яким встановлювали епідуральний катетер і в подальшому проводили гепаріноте-рапію, було встановлено, що за відсутності крові в аспіраційної пробі ризик розвитку неврологічних ускладнень, поєднаних з кровотечею, надзвичайно низький. Ризик виникнення ускладнень зменшується при ретельному спостереженні і моніторингу в післяопераційному періоді. Раптова втрата чутливості або рухової активності, відновленній після анестезії, а також втрата тонусу сфінктерів можуть бути обумовлені епідуральної гематомою. Якщо в післяопераційному періоді на тлі гепа-рінотерапіі застосовують пролонговану епідуральну аналгезії, то слід періодично припиняти введення анестетика й оцінювати неврологічний статус.\nЯкщо хворому з епідуральним катетером необхідно проводити интраоперационную і післяопераційну гепаринотерапії, то необхідно вирішити, як видалити катетер без ризику розвитку епідурального кровотечі. Можливим рішенням є наступна послідовність заходів (її необхідно обговорити з хірургами): короткочасна відміна гепарину, видалення катетера, підтвердження відсутності крововиливу в ЦНС, відновлення гепаринотерапии.\nКатетеризація епідурального простору вимагає ретельного дотримання методики. Місце пункції необхідно оглядати, регулярно міняти пов'язки; вводити розчини і маніпулювати з катетером слід в асептичних умовах. Симптоми менінгіту - ригідність потиличних м'язів, лихоманка, озноб - вимагають негайної верифікації діагнозу і відповідного лікування, щоб уникнути важких ускладнень, Епідурал'ний абсцес - це небезпечне для життя ускладнення, що вимагає негайного хірургічного втручання, може проявлятися зниженням сенсорної або рухової активності нижче рівня абсцесу.\nІнформація, релевантна "Епідуральна анестезія"


Який аквапарк краще - в Броварах або в Києві? Наш досвід, порівняння, знижки. - Copper-pub\nДодому Розважальні центри і аквапарки Який аквапарк краще – в Броварах або в Києві? Наш досвід, порівняння,...\nЯкий аквапарк краще – в Броварах або в Києві? Наш досвід, порівняння, знижки.\nІнформацію в цьому пості я буду час від часу доповнювати, так як відвідували ми аквапарки по багато разів і будемо їздити ще.\nНе так давно єдиним вибором для киян і жителів прилеглих територій був аквапарк в Броварах.\nВін вже встиг полюбитися багатьом, і в життя багатьох з’явилася нова можливість відпочити і розважитися в будь-який час року.\nНаша сім’я теж побувала в аквапарку в Броварах вже більше 5 разів.\nПісля відкриття в Дрім Таун аквапарку Юрського періоду у Києві я часто почала стикатися з питанням в своєму колі, в Інтернеті: “У якій аквапарк краще поїхати: в Бровари або в Київ?”\nЗовсім недавно ми відпочивали черговий раз в аквапарку в Броварах і перший раз були в аквапарку в Києві.\nУ цій статті я хочу поділитися нашими враженнями та спостереженнями.\nВони не претендують на істину – це наша особиста думка.\nЯ не буду порівнювати площу, температуру води, відсоток вологості і хлорированности, за великим рахунком, це не хвилює багатьох. Адже в аквапарк ми йдемо за емоціями та враженнями.\nІ, в більшості випадків, нас цікавлять 3 важливих питання:\nяк добре, що я можу тут відпочити і розважитися ?\nскільки це буде для мене коштувати?\nяк далеко їхати в аквапарк?\nЯкщо 2 останніх питання мають більш однозначні відповіді, то з першим складніше.\nВідстань можна визначити по карті. З деяких районів Києва можна швидше доїхати в аквапарк “Термінал”, ніж у “Дрім Таун”.\nЦіни можна переглянути на офіційних сайтах аквапарків. Хоча є деякі нюанси, які можуть допомогти істотно заощадити.\nПро них я писала в постах, присвячених кожному аквапарку окремо.\nСамі суперечливі відповіді на перше питання. Де краще відпочивати і розважається? – тут дуже різні думки.\nЯк би я відповіла на питання: “якою краще аквапарк поїхати в Донецьк чи Київ?”.\nЯ б відповіла питанням на питання: “А навіщо вибирати?” Відпочиньте в одному і в іншому\nВідчуйте, що Вам подобається більше. Ці аквапарки складно порівнювати бо вони різні.\nЄ свої плюси в кожному з них.\nЯкщо у Вас немає можливості поїхати в обидва аквапарку і Вам потрібно вибрати, то я поділюся своїми спостереженнями. Можливо вони допоможуть Вам зробити вибір.\nПочнемо з того, що Ви можете ознайомитися більш детально з інформацією і нашими враженнями в окремих постах про цих аквапарках (дивіться нижче)\nВ постах про аквапарках є інформація, враження, фото і відео. Це дозволить Вам відчути атмосферу кожного аквапарку.\nУ виборі дуже важливо – що ви очікуєте від аквапарку, що для Вас більш значимо й важливо.\nПо-цьому, я поділюся родзинками кожного аквапарку. А Ви вибирайте, які Вам більше до душі.\nАквапарк “Термінал” у Броварах\nПочитати про наших поїздках, враження та корисної інформації про відпочинок в аквапарку “Термінал” можна тут:\n“Наші враження про аквапарку в Броварах і корисна інформація”\n“Відповіді на питання щодо відвідування аквапарку “Термінал” у Броварах і як придбати квитки зі знижкою”\nГірки. Їх менше, ніж в аквапарку ” Dream Island, але вони екстремальніше і більш довгі. Якщо Ви прийшли за гострими відчуттями, хочете гірки “крутіше”, то цей аквапарк дасть Вам більше емоцій і вражень.\nПриміщення. Аквапарк має квадратну форму. Він великий і світлий. В ньому легше знаходити один одного (якщо Ви йдете компанією) і витрачається менше часу на переходи між атракціонами.Стать не такий слизький, як у Київському.\nСауни і лазні у гарному якості і кількості безкоштовно. Є і платні зони, але в безкоштовному варіанті теж добре. В аквапарку Дрімтаун СПА-зона за окрему плату.\nСмачне морозиво в аквабарі (цей пункт дуже суб’єктивний – у Києві ми не знайшли морозиво в аквабарі. Хоча там є також багато можливостей перекусити і погурманить)\nЦіна. Останні зміни дуже порадували. Можливо, це пов’язано з конкуренцією з аквапарком в Києві. Зараз прибрали обмеження в часі. Тарифи залишилися як раніше були за 3 години, тільки тепер без обмеження в часі. Ще є можливість скористатися акціями зі знижкою до 40 %. Про це я писала в пості про аквапарку в Броварах. Загалом ціни нижчі, але є окремі тарифи в Київському аквапарку, які можуть обійтися дешевше.\nДо речі, ви можете замовити квитки в аквапарк “Термінал” у Броварах зі знижкою ТУТ.\nАквапарк Юрського періоду в Дрім Таун\nПочитати про наших поїздках і корисної інформації про аквапарку Дрім Таун можна тут:\n“Аквапарк Юрського періоду у Києві: наші враження”\n“Аквапарк Dream Town в Києві – попросила чоловіка зняти… і ось що вийшло. Плюс корисна інформація, знижки, релакс”\nТе, що відразу впадає в очі – це красиве оформлення. Відчуття, що потрапив в справжні джунглі. Особливо радіють від цього діти.\nАтракціони та гірки. Вони менш екстремальні, але зате набагато більший вибір. Родзинкою цього аквапарку є велика різноманітність атракціонів і гірок. Хочу зазначити, що велика різноманітність не тільки у воді, але і на суші. Тут можна пограти в настільний теніс, і в баскетбол та інші різні ігри.\nДуже велика дитяча зона з великим вибором атракціонів як у воді, так і на суші.\nЦіна. При першому погляді ціни тут дорожче, ніж в аквапарку “Термінал”. Але є окремі тарифи, які виходять дешевше. Все залежить від того: хто йде, на який час і скільки людина.\nЗа тарифом “шкільний” ми привезли сюди 12 дітей майже за половину вартості. Плюс, нам їх вести в 2-ва рази ближче з Ірпеня.\nНашим дітям сподобався більше аквапарк Dream Island в Києві. Софійка сказала, що цей аквапарк 4-в-1: аквапарк, зоопарк, джунглі і кафе.\nХоча судити складно, адже в Броварах ми були вже більше 5 разів, а в Києві були перший раз і то на 2 години (до речі, 2 години мало для такого аквапарку). Але мушу зазначити, що вибір розваг для дітей в Київському аквапарку дійсно набагато більше. Але в ньому немає Броварських гірок – довгих, великих і захоплюючих дух.\nІ на завершення плейлист з різними відео, які ми знімали під час відвідування аквапарку в Броварах та в Києві.\nЩе раз хочу сказати, що я б рекомендувала ці 2 аквапарку. Вони різні і чудово доповнюють один одного.\nАле все ж, якщо б Вам довелося вибирати, то які чинники при виборі аквапарку для Вас більш значущі?\nЧи були Ви в цих аквапарках? Який Вам сподобався більше?\nБудемо вдячні, якщо Ви поділитеся своїм досвідом.\n“Всі корисні ресурси для подорожей тут”\nнаступна статтяСкадовськ: про відпочинок з дітьми та нашої прогулянці в Парк розваг


Київ. Знання помножує пласти – ЛітАкцент – світ сучасної літератури\nКиїв. Знання помножує пласти\n24.05.2016 01.08.2016 Анастасія Левкова\t1 Comment 1 808\nЩоб жити. Розуміючи Київ. Благодійна книга спогадів / Л. І. Потіщук, Є. І. Кам, А. П. Головньов та ін. – К.: Самміт-Книга, 2015\nКолись давно, студенткою, я підробляла на соцопитуваннях. Пам’ятаю, анкетувала мешканців київського Подолу – ходила по квартирах і спілкувалася з різного віку й соціального статусу мешканцями Костянтинівської та Межигірської вулиць.\nОдного зі співрозмовників звали Тит Євгенійович, йому було 93 роки. Його доросла онука скерувала мене до нього, сказавши, що той веде активне соціальне життя й любить поговорити.\nЧи я розпитувала його про Київ – Київ його молодості? Не впевнена. Здається, натоді я ще не цілком доросла до розуміння, що зі старими людьми варто говорити не лише про їхнє нинішнє самопочуття й родину – слід розпитувати їх про місто й країну, в яких вони жили і яких – саме таких – уже немає.\nКолись києвознавець Станіслав Цалик у своєму інтерв’ю сказав про те, що фіксація стала його основним жанром – варто встигнути зафіксувати певні речі ще доти, доки це можливо, адже ті, хто можуть про щось розповісти, поступово відходять.\nПід час того самого соцопитування я спілкувалася з літньою пані, яка нарікала на самотність і бідність. Через кілька тижнів, перед Новим роком, я забігла до неї, намагаючись бути невпізнаною; вручила їй конверт із певною сумою (скільки я могла собі тоді дозволити?), пробурмотіла: «Вам просили передати. Бувайте здорові!»\nЧому я не розпитувала про минуле ту жінку? А з іншого боку, це могло б здатися їй підозрілим – люди, які більшу частину життя прожили в совку, не надто охоче розповідають про себе незнайомцям, особливо тим, хто настирливо чимось цікавиться. Ех, якби я була старша й досвідченіша, щось би вигадала…\nКомпанія «Фармак», яка спільно з Червоним Хрестом Подільського району втілювала проект «Прийомні онуки», «щось вигадала»: зініціювала видання «Щоб жити. Розуміючи Київ». Організатори допомагали літнім киянам харчами, ліками, але знайшли також спосіб виявити увагу до минулого, до спогадів своїх підопічних; вони мали за ціль не лише зафіксувати «той» Київ, а й розговорити стареньких, допомогти їм бути активнішими й відчути свою потрібність.\nКнижка упорядкована за темами, а не за персонами: розповіді 22-х літніх киян (найстарша – 1918 р. н., наймолодша – 1947 р. н.) розділено на уривки залежно від предмету розмови: довоєнний Київ, спогади про війну, Хрещатик, Поділ, місто у 1950-1960-х, поєднання минулого й сучасного в нинішній столиці, київський дух, особливі події (тут – про Куренівську та Чорнобильську трагедії, але також і про олімпіаду 1980 р.) тощо. Київ побутовий і Київ культурний – місто показане тут із різних боків, і не застиглим, а динамічним, у процесі, у зміні впродовж століття.\nВ останні роки вийшли немало книжок про Київ у різні періоди ХХ віку. Утім, кожен спогад, кожен документ несе в собі ще щось, досі читачеві незнане. Як я дізналася з цієї книжки, на місці нинішнього «Сільпо» на Подолі була школа, а під час Другої світової – шпиталь. Школа № 14, що на Куренівці, збудована стараннями Михайла Грушевського за проектом архітектора Василя Кричевського. Час від часу, коли розливався Дніпро, Поділ прибирав вигляду Венеції й люди пересувалися на човнах, а до середини ХХ століття було ще й житло на воді – дебаркадери. Поділ був портом, важливим транспортним вузлом і, як в усіх портових місцинах, тут можна було «дістати» все, чого забагнеться.\nЄ теми й ідеї, що об’єднують майже всі розповіді: більшість авторів книжки нарікають, що річка перестала бути транспортною артерією: колишній дух Києва багато в чому витікав саме з порту. Ще одна ідея, яка об’єднує літніх людей, – це та, що Київ тепер «не той», не такий затишний, зрештою, – столичніший. Насправді скарги на Київ, який стає «не тим», висловлюють не лише літні люди – наші сучасники, а й десятки попередніх поколінь, які знали це місто. Наприклад, Ніколай Лєсков у «Печерських антиках» (1883) нарікає на те, що при Бібікові зник той «старенький сірий Київ», «у якому було ще дуже багато простоти», який був забудований дерев’яними хатками з білими фіранками та горщичками з перцем коло вікна. Героїня оповідання Бориса Антоненка-Давидовича «Щастя» (1970) Віра Павлівна також повертається в Київ, куди не приїздила багато років, і не впізнає міста, де минула її молодість: «Другий день виходила Віра Павлівна Палій по київських вулицях, плутаючи нові назви й називаючи їх по-старому, як тридцять років тому, радісно пізнаючи, як рідних, старі будинки й вражено спиняючись перед новими багатоповерховими будовами, що зовсім змінювали її уявлення про місто, де вона колись народилася». Якби Ніколай Лєсков подививсь на Київ 1950-х, який зі зворушенням згадує Віра Павлівна, він би жахнувся від його забудованості, не-затишку. Натомість автори книжки «Щоб жити. Розуміючи Київ» згадують про вже не-милий Вірі Павлівні, надто урбаністичний Київ 1970-х як про «тихий гай, Божий рай». Висновок, який можна зробити, – це що Київ рік у рік, десятиліття в десятиліття стає більш відповідним до уявлення про мегаполіс, але цим він перестає відповідати уявленню багатьох про затишне місто, «своє» місто.\nЗ іншого боку, нарікання на «не той» Київ ув останні роки чуємо не лише від літніх людей, і це пов’язано не стільки з тим, що він стає мегаполісом, а із забудовою, не відповідною ані духові (цього) міста, ані здоровому уявленню про міську естетику. Читаючи «Щоб жити. Розуміючи Київ», мимоволі замислюєшся: чи буде той Київ, що маємо нині, згадуватися затишним і «своїм» для сьогоднішнього молодого покоління? Чий Київ – теперішній? Чи є він загалом чиїмсь? Може, він поволі стає нічиїм?\nКнижка викликає чимало інших порівнянь і запитань. Читаючи про київське дозвілля наших попередників, мимоволі замислюєшся: якими будуть на старість НАШІ спогади про Київ? Яке дозвілля поставатиме в уяві теперішніх тридцятилітніх, двадцятилітніх?.. Про що будемо розповідати – про фестивалі, ресторани, шопінги, пікніки, посиденьки на Боричевих токах, у Шевченківських парках, зустрічі біля Сковороди чи деінде?\n(Мені здається, що в майбутньому картинок із нинішнього Києва буде більше – і не лише тому, що методи фіксації помножились, а й тому, що середовища та їхні форми проведення часу стали розмаїтіші. Через років сорок ми будемо мати силу-силенну Києвів початку ХХІ століття – скажімо, Київ гопників, Київ мажорів, Київ хіпстерів…)\nКнижка «Щоб жити. Розуміючи Київ» і через розповіді і через світлини (портретні кожного з авторів, а також видів Києва) спонукає багато уявляти. Малюєш у думках картину, як до війни кияни вибирались на прогулянку Хрещатиком, минаючи невисокі, порівняно з нинішніми, будівлі; уявляєш єврейський Поділ, голоси дітей і мам, які гукають їх додому, натягнені між будинками шворки з випраною білизною; уявляєш, як жінки-оповідачки у 50-ті бігали на роботу й на побачення у розширених, трапецією, спідницях до коліна, а в 70-ті – у прямих спідницях і светрах-макаронках, а молоді чоловіки – у штанах-кльошах. Намагаєшся уявити і їхні тодішні й теперішні відчуття: наприклад, що відчуває один з авторів книжки, літній чоловік, Ципєнюк Леонід Аврамович, коли проходить повз Костянтинівську, 16, – цей будинок спорудив його прадід наприкінці ХІХ століття. Тепер, ідучи вулицями Подолу, я вдихатиму запах Одеси – бо після цієї книжки саме з нею асоціюється мені цей район. Уявлятиму Поділ як одну велику єврейську або ж італійську родину, хоч тепер він інакший і лиш де-не-де можна намацати його минуле – якщо знати з розповідей, яким воно було.\nЗнання помножує не лише скорботу – знання помножує пласти, а отже – глибину: коли знаєш про місто більше, то бачиш його багатошаровим, зі своїх будівель воно промовляє голосами різних епох, де-не-де прозирають його колишні обличчя, їх можна торкнутися, колишні запахи – вдихнути.\nЦя книжка створена для того, щоби помножити пласти, помножити обличчя й запахи, барви, голоси. Щоб і автори й читачі жили у Києві більш різнобарвно і різноголосо.\n“МЕДВІН: Книжкове літо” почнеться 3 червня\nВольфґанґ Шивельбуш. Смаки раю. Соціальна історія прянощів, збудників та дурманів


На колір і смак: 15 скрабів для тіла, які можна зробити в домашніх умовах\n2019-08-19 15:00 19 Aug 15:00\nІноді звичайний скраб, приготований на кухні, може допомогти позбутися від безлічі проблем. Щоб забути про целюліт, набряках і сухості шкіри, радимо використовувати нашу добірку про скраби вже зараз.\nШоколадний скраб для гладкості шкіри\nВам буде потрібно кілька столових ложок тертого темного шоколаду, цедра одного апельсина і ефірне масло апельсина. Натріть цедру на дрібній тертці, змішайте з шоколадною крихтою, розведіть маслом до комфортної текстури і втирайте в шкіру протягом 10-15 хвилин. Після процедури шкіра набуває гладкість і бархатистість. Якщо немає темного шоколаду, підійде натуральне какао без добавок і вершки.\nМигдальний скраб для еластичності шкіри\nПодрібніть жменю мигдалевих горіхів без шкарлупи і додайте мигдальне масло. Подрібнені горіхи не травмують шкіру, а масло живить її під час процедури. До речі, можете приготувати суміш з запасом: її можна зберігати в холодильнику 10 15 днів.\nВівсяний скраб для зволоження шкіри\nПеремолите в кавомолці вівсяні пластівці, додайте вершки і мед і дайте настоятися протягом години. Під час процедури набряклі крупинки ніжно масажують шкіру, зволожуючи і розгладжуючи її. Краще всього користуватися таким засобом в лазні або сауні, вийде і пілінг, і детокс: через відкриті пори вівсяні пластівці і мед витягнуть всі забруднення.\nКоричнева скраб для пом'якшення шкіри\nЗмішайте молоду корицю та мед у пропорції 1:2. Ніжно масажуйте шкіру отриманою сумішшю, насолоджуючись чудовим ароматом! Залишки доешьте :)\nРисовий скраб для живлення шкіри\nВам потрібно змолоти на кавомолці чверть склянки рису і стільки ж зерен кави. Коли вийде жменька борошна, влийте туди склянку кефіру. Дати постояти 40 хвилин і нанесіть на вологу шкіру, помасажуйте, потримайте 2 хвилини і змивайте: шкіра оксамитова! Особливо хороший цей скраб для зони декольте.\nІмбирний скраб проти целюліту\nІмбир корисний не тільки при застуді, з його допомогою можна очистити шкіру і вирівняти її рельєф. Для цього необхідно натерти на тертці невеликий корінь імбиру, додати морську сіль в пропорції 1:1 і розвести оливковою олією. Скраб має зігріваючий ефект, тому не дивуйтеся, якщо відчуєте жар. Але після такої процедури шкіра буде виглядати чудово! Якщо проводити сеанси 2 3 рази в тиждень, через місяць шкіра на стегнах помітно розгладиться.\nСоляний скраб для виведення токсинів\nПодрібніть морську сіль, додайте трохи рідкого мила і улюблене ароматичне масло. Скраб видаляє ороговілі частинки і особливо ефективний для жирної і нормальної шкіри.\nКавовий скраб для тонусу шкіри\nЄва Лонгорія і Дженніфер Лопес не приховують, що власноруч готують скраб з меленої кави, воліючи його салонним процедурам. Отже, рецепт від зірок: змішайте каву (можна свіжий, а можна використовувати спитую кавову гущу) з медом і розведіть до потрібної консистенції оливковою олією. Можна додати пару крапель ефірного масла з улюбленим ароматом, щоб процедура була не тільки корисною, а й приємною!\nЗмішайте столову ложку манної крупи, 2 столові ложки вершків і чайну ложку меду. Ніжно, не надто активно помасажуйте шкіру і насолоджуйтеся шовкової шкірою!\nКукурудзяний скраб для схуднення\nКукурудзяну крупу розведіть маслом, якщо шкіра у вас схильна до сухості, або йогуртом, якщо жирна шкіра швидше. Активно масажуйте проблемні зони два рази в тиждень і хваліться результатами через місяць!\nКокосовий скраб для пружності шкіри\nВізьміть лушпиння одного кокосового горіха, ретельно подрібніть її в кавомолці. Отриману масу залийте окропом на 30 хвилин. Потім злийте воду, додайте подрібнену розпарену лушпиння пару ложок молока (краще кокосового, але підійде і звичайна). Ретельно перемішайте до утворення однорідної сметаноподібної консистенції.\nГрейпфрутовий скраб для свіжості шкіри\nВізьміть 5 столових ложок солі, з грейпфрута зробіть пюре, подрібнивши його разом з шкіркою в блендері, і капніть в отриману суміш оливкової олії. Насолоджуйтеся свіжістю!\nЦукровий скраб для гладкої шкіри\nПівсклянки коричневого цукру змішайте з двома столовими ложками кокосового масла, двома столовими ложками вершків, додайте в суміш 10 крапель ефірного масла лимона і чайну ложку рожевого масла. Обов'язково ретельно змивайте, інакше шкіра може стати липкою.\nЯгідний скраб для насичення шкіри вітамінами\nПодрібніть в блендері півсклянки полуниці, малини або аґрусу, додайте в кашку дві столові ложки рослинної олії і столову ложку меду. Нанесіть скраб на шкіру, залиште на 5 - 10 хвилин, після чого змийте теплою водою.\nАпельсиновий скраб проти набряків\nПрокрутіть апельсин в блендері до кашкоподібного стану, додайте сіль і розтирайте шкіру до відчуття жару. Змийте теплою водою і обов'язково нанесіть крем заспокійливий. Про набряках можете забути!


Риба | Palisandr - Part 2\nПоплавочная снасть на щуку не втрачає своєї актуальності, незважаючи на сильний пресинг з боку лову спінінга з безліччю ефективних штучних приманок. Цей вид лову приваблює щукарей простотою в організації процесу і дешевизною збору снасті. Але самі улови можна порівняти...\nПеріод щучьего осіннього жора для багатьох любителів лову хижої риби по-справжньому, саме значуща подія рибальського року. Адже саме в цей час Щукарев вносять в свої заліки високі результати лову не тільки в плані кількісної складової, а й реально можуть...\nЛовля щуки вночі не в належній мірі увійшла до переліку стратегій видобутку хижака. Рибалки вважають, що в нічний час хижачка малоактивна і її лов носить безперспективний характер. У цьому є своя частка правди, але також є і виключення з...\nСиліконові приманки на щуку досить популярні в Спінінгові лові за високу ступінь уловистости хижачки і низьку вартість, що важливо при такому напрямку полювання через часті безповоротних втрат насадок. Реалістичність руху силіконового імітатора сприяє ефективному залученню до атаки навіть малоактивною...\nПоводок для лову щуки одна з примітних візитних карток даного напрямку полювання на найпоширенішого хижака наших прісноводних водойм. Без цього аксесуара зловити зубасту практично неможливо, адже потрапила в пащу оснащення з якого б то не було виду волосіні в...\nСпецифіка проживання щуки пов’язана з пошуком укриттів для подстереганіе жертви. У водоймах природними укриттями служать поглиблення на дні, зарості водної рослинності і закоряженних відокремлених ділянок акваторії. Перспективні місця стоянки хижака часто не представляється можливим обловить штучної приманкою через часті...\nХиткі блешня були одними з перших штучних приманок, застосованих людиною в полюванні за хижаком. Ще древніми рибалками була помічена можливість зловити хижака на неживий предмет, що нагадує гру дрібної рибки, що входить в інтерес раціону більш великої риби. Згодом...\nБолісно вертушки, як показує практика, одне з найбільш ефективних і в той же час простих винаходів в широкій рибальської тематики приманок для щуки. Удавана, на перший погляд, складність технічного виконання приманки, а тим більше динаміка її роботи насправді є...\nЛовля щуки на кренки один з видів видобутку зубастої за допомогою популярних штучних об’ємних приманок у вигляді воблера. Серед численних моделей воблерів саме ці модифікації заслужили особливу повагу серед спінінгістів-щукарей за свою уловістость і простоту в зверненні. І дійсно,...\nПогодні умови для лову щуки багато в чому визначають успіх риболовлі. Знання рибалкою факторів, що впливають на поведінку хижака сприяє правильному вибору стратегії ведення лову і підбору оптимального виду приманки. У самому ж понятті сприятлива погода закладено досить багато...


Триває другий день міжнародного футзального турніру LVIV OPEN CUP-2013 - Варіанти\nТриває другий день міжнародного футзального турніру LVIV OPEN CUP-2013\nЧетвер, 15 серпня 2013, 14:21\n14 серпня 2013 року розпочалось міжнародне свято футзалу — турнір LVIV OPEN CUP-2013, який підтверджує статус Львова як міста спортивних традицій європейського рівня.\nГосподарями змагань є команда „Енергія”, яка гідно захищає футбольну честь Львівщини на загальноукраїнській та міжнародній арені. В свою чергу ПАТ „Львівобленерго” підтримує наших чемпіонів.\nУ офіційному відкритті турніру взяли участь перший заступник міського голови Львова Олег Синютка, директор з інвестицій ПАТ „Львівобленерго” Руслан Мірзаєв, президент СК „Енергія” Олександр Стефанків.\nЗагалом у цьогорічному турнірі візьме участь 8 команд з Польщі, Росії, Казахстану, Латвії та України. „Серед запрошених команд є учасники Кубку УЄФА, чемпіони та віце-чемпіони своїх країн. Географія учасників турніру розширюється”, — наголосив Олександр Стефанків.\nУ своєму першому матчі на змаганнях „Енергія” здобула перемогу над чемпіоном Латвії — командою „Нікарс” з рахунком 4:2. „У нас завдання на турнір — перемога в кожному матчі. Тому сподіваємось, що так буде і до кінця, будемо боротися за перше місце”, — зазначив граючий тренер СК „Енергія” Максим Павленко.\nМатчі турніру LVIV OPEN CUP-2013 відбуваються щодня з 14 до 17 серпня у львівському палаці спорту „Галичина”. Вхід вільний.\nДетальніше з календарем матчів та результатами можна ознайомитись на сайті СК „Енергія” — www.energia.lviv.ua.


Рулетка вимірювальна 3м HOGERT HT4M429 ᐈ Купити в Україні | eurosiz.ua\nГоловна / ІНСТРУМЕНТИ / РУЧНИЙ ІНСТРУМЕНТ / ВИМІРЮВАЛЬНИЙ ІНСТРУМЕНТ / РУЛЕТКИ\nРулетка вимірювальна 3м HOGERT HT4M429\nРулетка вимірювальна 3м HOGERT HT4M429 кількість\nАртикул: HT4M429 Категорії: HOGERT, ІНСТРУМЕНТИ HOGERT, РУЛЕТКИ\nРулетка вимірювальна 3м HOGERT HT4M429 (Німеччина)\n3 м x 16 мм.\nУніверсальні сталеві рулетки призначені для вимірювань відстаней, виготовлені відповідно до директиви ЄС за вимірювальними приладами (MID).\nII клас точності;\nдля полегшення вимірів рулетка оснащена стопором висунутої стрічки;\nоснащена посиленим зацепом з двома заклепками для утримання стрічки на необхідної довжині;\nкорпус виготовлений з противоскользящего пластика, що забезпечує зручний хват;\nгнучка сталева стрічка товщиною 0,115 мм з чіткими розподілами;\nавтоматичний механізм змотування стрічки;\nБудьте першим, хто залишив відгук “Рулетка вимірювальна 3м HOGERT HT4M429”“ Скасувати відповідь


ФЕСТИВАЛЬ НА ЛИСОНІ — ВЕРШИНІ УКРАЇНСЬКОЇ ЗВИТЯГИ – Слово Просвіти\nФЕСТИВАЛЬ НА ЛИСОНІ — ВЕРШИНІ УКРАЇНСЬКОЇ ЗВИТЯГИ\nНа славній горі Лисоні, яку по праву називають Олімпом національного духу, відбувся 6-й Регіональний фестиваль стрілецької та повстанської пісні “Дзвони Лисоні”.\nПраво на підняття національного прапора надано почесному гостю фестивалю, сину Героя України, легендарного командира УПА Романа Шухевича — Юрію Шухевичу. Священики різних конфесій відслужили Молебень Пам’яті Українських Січових Стрільців, які 95 років тому, у серпні-вересні 1916 р., вели запеклі бої з російськими військами. Тут геройською смертю полягло понад сто стрільців. Чимало поранених потрапило до ворожого полону.\nУ вітальному слові голова Тернопільської обласної ради Олексій Кайда відзначив: “Це не просто сторінка історії, а сторінка нашої звитяги, це символ нескореності нації, історія, яку не можна переписати, бо вона — жива. Самопосвята борців є взірцем для нас у справі захисту й розбудови Української Держави… Тож будьмо пильними! Боротьба триває!”\nПалкими були промови й народного депутата України, голови Союзу Українок Лілії Григорович, яка зазначила, що цьогорічний фестиваль відбувається за підтримки голови політради партії “Наша Україна” Валентина Наливайченка, представників Бережанської міської й районної влади. На Лисоні силами громадськості зведено величний пам’ятник і каплицю, посадили калинову алею.\nПеред гостями, серед яких були члени Братства ОУН-УПА “Лисоня” на чолі з головою Братства Орестом Гуменюком, на сцені біля Меморіалу полеглим Українським Січовим Стрільцям виступили творчі колективи та виконавці з кількох областей — Тернопільської, Львівської, Волинської, Івано-Франківської, Рівненської, лауреати попередніх фестивалів, учасники “Оркестри волі” з Тернополя, співаки зі Львова — Остап Стахів, Софія Федина, хор “Сурма” з Рогатинщини, гурт “Співайте, козаки” із Бібрки та інші.\nНа виставках-продажах можна було придбати сувеніри, вишиванки, посмакувати козацьким кулешем, поспілкуватися з представниками видавництва “Літопис УПА” придбати патріотичну літературу інших видавництв. Діяла виставка українських бойових нагород 1914—1952 років, відбулося спецпогашення листівки, випущеної до 200-ліття Маркіяна Шашкевича та 95-ліття боїв на Лисоні. До речі, група бережанців здійснила похід у рамках проекту “Вершини нашої звитяги” уздовж Золотої Липи — річки, оспіваної відважними Січовими Стрільцями. На Лисоню з Підлисецької гори Білої патріоти принесли землю з батьківщини Будителя Галичини.\nЮні пластуни-табірники — учні шкіл району підтримували стрілецьку ватру, вогонь якої повезли в усі населені пункти району. У рамках акції “Підтримай вогонь Лисоні” стрілецькі ватри запалали на багатьох вершинах Бережанського краю.


З невідомої причини 90% акул вимерло 19 млн років тому. Читайте на UKR.NET\nФахівці Єльського університету з'ясували, що через невідоме масове вимирання, яке відбулося 19 мільйонів років тому, кількість акул скоротилася на 90%, а їх біорізноманіття в цілому впало на 70%.\nАкули - група риб, яка характеризується наявністю хрящового скелета, від п'яти до семи зябрових щілин з боків голови, і грудних плавників. Найдавніші представники існували вже близько 450-420 млн років тому. Акули пережили падіння астероїда, який знищив динозаврів, пермське вимирання, після якого зникло 95% видів, проте щось знищило 90% їх популяції 19 млн років тому.\nДля того, щоб відповісти на це питання, автори вивчили іхтіоліти - скам'янілі залишки луски й зубів з різних частин Тихого океану. За отриманою інформацією, автори відновили динаміку біологічного різноманіття акул і інших риб за останні 80 млн років.


Суд взяв під варту чоловіка, якого підозрюють у вбивстві таксиста | Новини Хмельницького "Є" | ye.ua\n18 Липня, 2018 Наталя ГАРМАТЮК Кримінал 669\nПідозрбваний сам просив суд про міру запобіжного заходу тримання під вартою. Фото: Хмельницького міськрайонного суду\nНаступних два місяці зловмисник пройде у СІЗО.\nУчора, 17 липня, Хмельницький міськрайонний суд обрав міру запобіжного заходу жителю Хмельницького району, якого підозрюють у вбивстві таксиста. Як повідомляють у прес-службі суду, 30-річний чоловік наступних два місяці проведе у СІЗО.\n«Чоловік підозрюється в тому, що 7 липня в лісосмузі неподалік одного із сіл Хмельницького району здійснив кілька пострілів в життєво важливі органи таксиста, що привіз чоловіка на місце події. Внаслідок отриманих травм чоловік помер на місці. Підозрюваний накрив тіло гіллям дерев, після чого заволодів транспортним засобом. У судовому засіданні підозрюваний пояснив, що мав лише намір заволодіти коштами таксиста, так як взяв кредит та повинен був повернути кредитору борг в розмірі 25 000 грн. Йому та матері погрожували, тож чоловік наважився на такий вчинок», - зазначають у прес-службі суду.\nДодають, що підозрюваний зброю придбав в інтернеті, просто в пошуку ввівши – «купити зброю», а також 50 набоїв до неї. Чоловік знав, що у таксиста є діти, вбивати не планував. Через погрози підозрюваний сам просив залишити його під вартою.\nЧоловіку інкримінують частину 1 статті 115 КК України (умисне вбивство). Санкція передбачає покарання у виді позбавлення волі на строк від 7 до 15 років.\nХмельницький суд таксист міра запобіжного заходу гроші вбиввство


Терористи не припиняють порушувати Мінські угоди » Слово і Діло\nОБСЄ зафіксувала понад тисячу порушень режиму тиші в зоні АТО\n15 березня 2017, 01:36\nПредставники місії ОБСЄ зафіксували понад тисячу порушень режиму тиші в Донецькій області.\nВсього за добу, 13 березня, в Донецькій області було зафіксовано 1070 випадків порушення режиму тиші.\nПро це йдеться в щоденному звіті спеціальної моніторингової місії опублікованому на сайті ОБСЄ, передає «Слово і Діло».\n«У Донецькій області зареєстровано місією збільшення порушень режиму припинення вогню, зокрема понад 1070 вибухів, порівняно з попереднім 24-годинним періодом (610 вибухів). Більшість вибухів були зафіксовані в районі трикутника донецький аеропорт-Авдіївка-Ясинувата і в районі Світлодарська-Дебальцеве», - йдеться в звіті.\nЯк повідомлялося, 14 березня проросійські війська здійснили 54 випадки відкриття вогню.\nРаніше місія ОБСЄ зафіксувала в Донецьку 40 російських танків.\nДоба в АТО: майже 100 обстрілів, один загиблий і четверо поранених 14 березня 2017, 08:37\nМісія ОБСЄ заявила про зменшення обстрілів у зоні АТО 9 березня 2017, 23:02


Педагоги Славутчини – переможці обласного чемпіонату з пішохідного туризму | Поділля News\n» Спорт » Педагоги Славутчини – переможці обласного чемпіонату з пішохідного туризму\nМинулого тижя в лісовому масиві поблизу села Стригани відбувся традиційний Чемпіонат області серед працівників закладів освіти з пішохідного туризму «Листопад-2018». Його мета – популяризація спортивного туризму серед педагогів області, розвитку його як засобу активного відпочинку, оздоровлення та пропаганди здорового способу життя.\nУ змаганнях взяли участь 14 команд з двох районів, семи об’єднаних територіальних громад та чотирьох міст області. Програма чемпіонату передбачала дві спортивні дистанції та конкурсну програму.\nУ перший день змагань на дистанції 3-го класу «Командна смуга перешкод» найкращий результат показала команда зі Славути. Друге місце дісталося педагогам з Хмельницького, а третє – вчителям Судилківської сільської ради.\nДругого дня команди змагалися на дистанції 4-го класу «Крос-похід». Відстань у 8,7 кілометрів потрібно було подолати за обумовлений суддями заданий час.\nКоманда з міста Славути набрала 1799 балів, подолавши всі етапи з мінімальними штрафами і знайшовши всі контрольні пункти орієнтування. Другий результат у хмельничан, а третій – у туристів-педагогів Судилківської сільської ради. Гарні результати показали також команди з Нетішина, Полонської ОТГ, Шепетівки та Новоушицької ОТГ. У підсумку учасники першої команди виконали норматив «Кандидат в майстри спорту України», ще три команди подолали норматив І спортивного розряду і дві – норматив ІІ спортивного розряду.\nУ конкурсі «В’язання туристських вузлів» перше місце посіла команда Судилківської сільської ради, друге місце – славутчани, третє – в команди Нетішина.\nУ конкурсі «Розпалювання вогнища» кращою була команда Новоушицької ОТГ, яка розпалила багаття в межах 4-х секунд. Друге місце в команди Шепетівки, третє – в команди Віньковецького району. У конкурсі «Спортивне орієнтування в заданому напрямі» перше місце виборола команда Нетішина, друге – Славути,третє – команда Хмельницького.\nУ загальному підсумку чемпіоном області серед працівників освіти стала команда з міста Славути. Друге місце в освітян із Хмельницького, третє – у команди Судилківської сільської ради.\nНа урочистому закритті Чемпіонату переможці й призери були нагороджені дипломами Департаменту освіти і науки Хмельницької обласної державної адміністрації, грамотами Управління молоді та спорту Хмельницької ОДА, дипломами та призами обласної організації профспілки працівників освіти і науки, кубками й медалями від обласного центру туризму і краєзнавства учнівської молоді.


S.Oliver - ціни та акції | Моя Акція\nВведення > ... > Товари > S.Oliver\nS.Oliver - акції та ціни\nВи шукаєте акції та знижки на продукт s.Oliver? Можливо, ви витрачаєте багато часу, міркуючи про те, як заощадити гроші під час покупки таких товарів, як s.Oliver. На цій сторінці ви знайдете огляд усіх акцій з шаленими цінами на такий товар, як s.Oliver.\nУ розділі Моя акція ми зібрали всі акції, каталоги, знижки та ціни, які наразі наявні для такого товару, як s.Oliver. Ми знайдемо найвигідніші знижки і відразу повідомимо вас, коли почнеться розпродаж такого товару, як s.Oliver. А це значить, що ви зможете суттєво заощадити на щотижневих покупках. Лишень погляньте, скільки грошей ви заощадите завдяки нашій добірці акцій та знижок на такий товар, як s.Oliver, адже ми зібрали усі пропозиції з найсвіжіших каталогів.\nПеревірте ціну на такий товар, як s.Oliver, в магазинах своїх улюблених роздрібних продавців\nОзнайомтеся з поточними каталогами и та акціями щодо ваших улюблених товарів, таких як Silan, Samsung Galaxy Z, Splat, Saeco, Simethicon. У розділі Моя акція уся інформація зібрана докупи, від вигідних пропозицій вас відділяє лише клік миші. Регулярно заходьте на наш сайт, адже ми постійно вдосконалюємо наш сервіс і щодня додаємо нові акції та каталоги, щоб ви могли обрати найвигідніші знижки!\nS.Oliver - продавці\ns.Oliver Mary Kay\ns.Oliver New Balance


Незважаючи на те, що аномальна погода в Україні триває і вперше за 100 років у березні не буде весняних паводків, трава у квітні точно буде. Адже через безсніжну зиму зелень пробивалася навіть у лютому. Офіційна метеорологія говорить, що тенденції теплої зими триватимуть навесні. Про це нам розповіла завідуюча відділом прикладної метеорології і кліматології Українського гідрометеорологічного інституту ДСНС і НАН України Віра Балабух.\n"Температура у березні може бути на 2-3 градуси вищою за норму, у квітні і травні – на 1-2 градуси вищою за норму, – говорить Віра Балабух. – Але, за останніми довгостроковими прогнозами, очікується значний дефіцит опадів. Це тривожно, адже у нас була суха осінь, безсніжна зима".\nЛеонід Горбань розрахував, що і у квітні справжнє тепло ще не прийде.\n"У квітні буде холодно і сиро аж до Великодня, який у цьому році буде 19 квітня, тільки наприкінці місяця стане ясно і тепло", – розповів нам Горбань.\nЩодо опадів, то заступник директора Укргідрометцентру Анатолій Прокопенко повідомив: дощі очікуються в межах 80-90% від норми на всі три весняні місяці.\n"Але ймовірні й несподіванки, один-два весняних циклони, які не оминуть Україну стороною, принесуть таку необхідну рослинам додаткову вологу", – додав Прокопенко.


SMM реклама – магазини Львів • Freelance project ≡ Customer Capushon Mr\nFreelance projects › SMM реклама – магазини Львів SMM реклама – магазини Львів\nНеобхідна реклама СММ для української мережі магазинів самообслуговування.\nЦе торгові об’єкти площею від 200 до 1000 кв.м, з асортиментом – від 2000 до 9000 позицій, постійними вигідними акціями, доступним рівнем цін та іншими заходами, що направлені на задоволення потреб жителів Західної України. Магазинів - 17 шт.\nМожемо розпочати з 10 ти або взяти всі (залежить від бюджету).\nТаргетінг - Західна Україна.\nНапишіть - які методи, частоту і т.і. ви рекомендуєте для магазинів .\n- акційний банер, період 10 днів, різні товари\n- або акція вихідного дня, дуже приваблива ціна на фрукти, овочі, чи інші продукти.\n2902 verified 54 0\n1. спарсим людей вашу ЦА\n… 2. сдлелаем рекламніе посты\n3. тестируем посты\n4. откручиваем посты которые более кликабельные\nЯкщо я все правильно зрозуміла , у вас лише офлайн точки до яких треба привернуты як умога більши уваги. Я вже знаю які типи рекламної активності найбільше підійдуть вам. Що стосуется ідей, готова прислати їх вам в особістому повідомлені . Якщо моя пропозиція вас зацікавила.\nМої послуги коштують 150 грн на годину. Але зважаючи на те что роботи буде, багато готова зробыти вам знижку:)


Yumi-yumi профіль | Free cams - My video chat\nВостаннє заходив(ла): 05.05.21 21:08:20\nНатиснувши кнопку, ви зможете підняти Yumi-yumi на перше місце головної сторінки на 60 секунд. Протягом цього часу чат-рум моделі стане набагато більш помітним та надзвичайно популярним! Повідомлення про вашу дію з’явиться у чаті, і його зможе побачити модель та інші користувачі чату. Yumi-yumi обов’язково оцінить цей жест та буде невимовно вдячною вам!\nit's Me) 3 фото 3 photos\nОсобиста інформація Yumi-yumi\nГрафік роботи Yumi-yumi


Тернополяни розповіли, про що просять біля ікони, яка викликала величезний ажіотаж у місті (Відео) - 0352.ua\nТернополяни розповіли, про що просять біля ікони, яка викликала величезний ажіотаж у місті (Відео)\nЗ шостої ранку двері Архикатедрального собору відкриті. Черга вірян, які прийшли поклонитися Нерукотворному зображенню Ісуса Христа, що виникло внаслідок дотику тканини до Його обличчя, щогодини все більша.\nУ місті намагалися створити комфортні умови для паломників.\nА зважаючи на масовість заходу, для збереження порядку, перед Катедрою встановили парапети, у самому ж храмі облаштували спеціальний коридор для потоку прочан.\nПро що просять прихожани у святині – в сюжеті ІНТБ.\nНагадаємо, учора впродовж усього дня до катедри, куди привезли ікону, тягнулася довжелезна черга, яка сягала пам’ятника Данилу Галицькому.


Суд у Бразилії відпустив затриманого раніше екс-президента Мішела Темера | Новини - актуальні повідомлення про події в світі | DW | 25.03.2019\nМішел Темер був затриманий за підозрою в корупції\nСуддя федерального суду в Ріо-де-Жанейро розпорядився звільнити з-під варти колишнього президента країни Мішела Темера, затриманого минулого тижня за звинуваченням в корупції. У понеділок, 25 березня, суддя Антоніо Іван Аті ухвалив, що немає необхідності садити за ґрати 78-річного політика, оскільки той не становить загрози для суспільства, передає агенція новин AP.\nФедеральний прокурор Родріго Жанот звинуватив президента Бразилії Мішела Темера в перешкоджанні правосуддю та участі в злочинному угрупованні. (15.09.2017)\nКолишнього президента Бразилії Мішела Темера затримали за підозрою в участі у корупційній схемі навколо будівництва атомної станції. Він відкидає обвинувачення. (21.03.2019)\nКрім того, суддя не побачив жодної загрози для подальшого перебігу розслідувань проти Темера, якщо той буде на волі.\nЕкс-президента Мішеля Темера і ще сімох осіб ув'язнили 21 березня за звинуваченням в корупції. Тоді суд постановив, що їх слід тримати під вартою, щоб підозрювані не знищили можливих доказів. Попри нинішнє рішення суду, поліція Бразилії не повідомила, коли саме звільнять Темера.\n78-річний екс-глава держави був затриманий у Сан-Паулу у справі про можливу корупцію під час будівництва комплексу АЕС "Ангра". Зокрема, мова йде про хабарі на суму в один мільйон бразильських реалів (близько 230 тисяч євро).\nНагадаємо, раніше проти Темера було висунуто цілий ряд обвинувачень, зокрема в перешкоджанні правосуддю та участі в злочинному угрупованні, а також у корупції в обмін на політичну підтримку. За даними прокурорів, Темер та його однопартійці отримали від державних підприємств, таких як нафтогазова компанія Petrobras, хабарі в сумі не менше 587 мільйонів реалів (близько 157 мільйонів євро).\nНа думку слідчих, з травня 2016 року Темер очолив кримінальне угруповання, що надавало політичну підтримку в обмін на гроші. Сам екс-президент рішуче відкидає твердження про свою причетність до правопорушень. Темер став першим президентом країни, котрого звинуватили у корупції ще під час перебування при владі.\nТемер вступив на посаду президента країни у 2016 році після імпічменту президентки Ділми Русефф, за часів якої він шість років обіймав пост віце-президента. Він залишив посаду президента у 2018 році, після чого втратив імунітет щодо кримінального переслідування.\nТеми Корупція, Бразилія, Хабарництво, Південна Америка, Ріо-де-Жанейро, Мішел Темер\nКлючові слова Бразилія, Південна Америка, Мішел Темер, суд, корупція, хабарництво, Сан-Паулу, Ріо-де-Жанейро\nПостійне посилання https://p.dw.com/p/3FeYs\nСуд відправив екс-президента Бразилії назад до тюрми 09.05.2019\nЕкс-президент Бразилії Мішел Темер, якого підозрюють у хабарництві, повинен повернутися до тюрми, вирішив суд.\nУ Бразилії затримали колишнього президента Мішела Темера 21.03.2019\nКолишнього президента Бразилії Мішела Темера затримали за підозрою в участі у корупційній схемі навколо будівництва атомної станції. Він відкидає обвинувачення.\nНафта різко підскочила в ціні через події у Саудівській Аравії\nКінець мрії про Ізраїль та Палестину?\nПід час виборів в Ізраїлі йдеться не тільки про те, чи переможе Нетаньяху.


Рейтинг партій у квітні-2020 очолюють чотири політсили | РБК-Україна\nВівторок 14 квітня 2020 10:50\nРейтинг президентської партії трохи знизився, але залишається найвищим\nЯкби дострокові парламентські вибори відбулися найближчим часом, то у Верховну раду пройшли б чотири партії. Про це свідчать дані опитування Соціологічної групи "Рейтинг".\nЗа даними опитування, партію "Слуга народу" планують підтримати 38,1% тих, хто має намір голосувати і визначився з вибором.\nКрім того, 15,4% таких опитаних готові підтримати партію "Європейська солідарність", 14,1% - партію "Опозиційна платформа - За життя", 9,1% - партію "Батьківщина".\nРейтинг інших політичних сил - нижче 4%. Тих, хто не визначився із вибором - близько 20%.\nСоціологічна група "Рейтинг" провела опитування 10-12 квітня 2020 року методом CATI (computer-assisted telephone interviews - телефонні інтерв'ю з використанням комп'ютера). Опитування проводилося по всій Україн, за винятком окупованих Росією територій. Вибіркова сукупність: 2000 респондентів. Помилка репрезентативності дослідження не більше 2,2%.\nНагадаємо, за даними опитування Соціологічної групи "Рейтинг", діяльністю Верховної ради України незадоволені 63% жителів Києва, задоволені - 18%, важко оцінити - 19%. За даними опитування, 44% киян незадоволені діяльністю президента Володимира Зеленського, задоволені 43%, ще 14% не змогли відповісти.\nНагадаємо, за даними опитування КМІС, в кінці березня 2020 року до президента Володимира Зеленського позитивно ставляться 46% тих українців, хто знає політика, нейтрально - 33%, негативно - 21%.


Книга Маленький принц Антуан де Сент-Экзюпери купить на bookovka.com.ua|978-617-585-069-5\n> Книги> Детская литература> Художественная литература>Маленький принц\nКод товара: #113092\nВидатний французький письменник Антуан де Сент-Екзюпері був відважним льотчиком. Одного разу на своєму маленькому поштовому літаку він навіть перелетів Атлантичний океан.… далее->\nВидатний французький письменник Антуан де Сент-Екзюпері був відважним льотчиком. Одного разу на своєму маленькому поштовому літаку він навіть перелетів Атлантичний океан. Це був світовий рекорд. Якось письменник зазнав аварії над Лівійською пустелею. Доки він десять днів ремонтував свій літак, до нього навідувався маленький пустельний лис. Вони заприятелювали. Згодом після тієї пригоди Екзюпері написав свій найгеніальніший твір — казку «Маленький принц»... Проілюстрував книжку відомий український книжковий графік Владислав Єрко. У казці також використано деякі малюнки Антуана де Сент-Екзюпері. Книжку було презентовано на Львівському Форумі видавців. Продаж "Маленького принца" розпочнеться з 1 січня 2015 року\nРазмер книги 285х285\nФИО Переводчика Иван Малкович, Анатоль Перепадя, Олег Жупанский\nКолись я читала такі чудові книжки, тепер купую для своїх діток. Дітей треба виховувати людьми і ця книжка дуже для цього підходить.


Актори: Бен Броудер, Аманда Теппінг, Крістофер Джадж, Майкл Шенкс, Бо Бріджес, Клаудіа Блек, Річард Дін Андерсон, Кліфф Саймон, Дон С. Девіс\nДивитись фільм «Зоряна Брама: Континуум» (2008) онлайн безкоштовно\nВи знаходитесь на сторінці, де можете подивитися фільм онлайн «Зоряна Брама: Континуум» (2008). Переглянути фільм «Зоряна Брама: Континуум» онлайн Ви можете абсолютно безкоштовно на нашому сайті moviestape.net. Жанр фільму «Зоряна Брама: Континуум» - Бойовики, Пригоди, Фантастика, Фентезі. Хочемо звернути увагу, що всі фільми онлайн у нас робочі, якщо раптом щось не працює - залиште коментар і ми обов'язково виправимо. Приємного перегляду!\nНа цій сторінці ви можете переглянути фільм Зоряна Брама: Континуум онлайн. Ви хочете подивитись фільм Зоряна Брама: Континуум онлайн - натисніть на плеєрі кнопку старт. Щоб не відчувати незручності під час перегляду фільму Зоряна Брама: Континуум онлайн бажано наявність інтернет-каналу зі швидкістю близько 1 Мбіт/с. Даний фільм Зоряна Брама: Континуум представлений на сайті лише з метою ознайомлення і з подальшим придбанням ліцензійного диску. Таким чином дивитися фільм Зоряна Брама: Континуум на нашому кінопорталі є вибором людей, які не хочуть витрачати свій час на пошуки фільмів в інтернеті. Якщо ж фільм Зоряна Брама: Континуум не відповідає його опису або виникли технічні проблеми при перегляді фільму - залиште свій коментар. Ще однією перевагою перегляду фільму Зоряна Брама: Континуум онлайн на moviestape.net є наша абсолютна безкоштовність: дивіться фільми досхочу і у будь-який час.


АМКУ оштрафував матір нардепа Єфімова за купівлю вертолітного майданчика Януковича - Bihus.Info\nПро це повідомляють “Наші гроші” і «Ліга антитрасту».\nЙдеться про 100% частки в статутному капіталі компанії «Fineroad business llp») (м. Кінгтон, Англія), яку матір екнардепа Єфімова придбала без дозволу АМКУ.\nАле Антимонопольний комітет почав розслідування лише 16 вересня 2020, після того, як сама Любов Єфимова звернулась до відомства за дозволом із досить тривалим запізненням. В якості пом’якшуючої обставини АМКУ враховував, що вона ще до початку розслідування саме звернулась до відомства за дозволом.\nНагадаємо, в травні 2018 року журналісти Bihus.Info з’ясували, що новим власником вертолітного майданчика Януковича стала довірена особа нардепа від БПП Максима Єфімова.\nЄфімов, Максим Єфімов, парковий