Farmakologia [Grażyna Rajtar-Cynke] << KLIKAJ I CZYTAJ ONLINE\n00043 006047 20303495 na godz. na dobę w sumie\nAutor: Grażyna Rajtar-Cynke Liczba stron: 524\nISBN: 978-8-3200-4948-0 Data wydania:\n© Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015 Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione. Wydanie I i II ukazało się pt. „Farmakologia. Podręcznik dla studentów i absolwentów wydziałów pielęgniarstwa i nauk o zdrowiu akademii medycznych” nakładem Wydawnictwa Czelej. Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji. Wydawca: Anna Plewa Redaktor prowadzący: Barbara Nowak-Pacholczak Redaktor merytoryczny: Zespół Producent: Magdalena Preder Projekt okładki i stron tytułowych: Przemysław Spiechowski Ilustracja na okładce: Agencja Fotograficzna Shutterstock eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2015 r. (wydanie III zmienione i uzupełnione) Warszawa 2015 ISBN 978-83-200-4948-0 (ePub) ISBN 978-83-200-4949-7 (Mobi) Wydawnictwo Lekarskie PZWL 02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2 tel. 22 695-43-21; infolinia: 801 33 33 88 www.pzwl.pl Księgarnia wysyłkowa: tel. 22 695-44-80 e-mail: wysylkowa@pzwl.pl Przygotowanie publikacji elektronicznej: Ewa Modlińska Skład wersji elektronicznej na zlecenie Wydawnictwa Lekarskiego PZWL: Magdalena Wojtas / 88em.eu\nAutorzy Prof. dr hab. n. med. Bogusław Czerny Zakład Farmakologii Ogólnej i Farmakoekonomiki, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Prof. dr hab. n. med. Stanisław J. Czuczwar Katedra Patofizjologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Dr n. med. Jacek Dziuba Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Samodzielnego Publicznego Szpitala Nr 4 w Lublinie Dr n. med. Aleksandra Goszcz Katedra Farmakologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Prof. dr hab. n. med. Lilia Grodzińska Katedra Farmakologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Lek. med. Magdalena Idziak Katedra Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Prof. dr hab. n. med.Zdzisław Kleinrok Uniwersytet Medyczny w Lublinie Dr hab. n. med. Krystyna Kmieciak-Kołada Katedra Kosmetologii, Górnośląska Wyższa Szkoła Handlowa im. Wojciecha Korfantego w Katowicach Dr n. med. Ireneusz Kołada Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Dr n. med. Maria Kozicka Zakład Farmakologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Dr hab. n. med. Tomasz Kubiatowski Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. Św. Jana z Dukli w Lublinie Prof. dr hab. n. farm. Elżbieta Nowakowska Katedra i Zakład Farmakoekonomiki i Farmacji Społecznej, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Dr hab. n. med., prof. UM Grażyna Ossowska Katedra Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Prof. dr hab. n. med. Piotr Paluszkiewicz Katedra Chirurgii i Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Dr hab. n. med. Jolanta Parada-Turska Klinika Reumatologii i Układowych Chorób Tkanki Łącznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Prof. dr hab. n. med. Grażyna Rajtar-Cynke Zakład Farmakologii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Dr hab. n. farm. Maria Rutkowska Katedra Farmakologii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu Prof. dr hab. n. med.Maria Sieklucka-Dziuba Uniwersytet Medyczny w Lublinie Dr n. med. Katarzyna Szadujkis-Szadurska Katedra Farmakologii, Collegium Medicum Uniwersytetu im. Mikołaja Kopernika w Toruniu Prof. dr hab. n. med.Leszek Szadujkis-Szadurski Uniwersytet im. Mikołaja Kopernika w Toruniu Dr n. med. Mariusz Świąder Katedra Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Prof. dr hab. n. med. Bożena Tarchalska-Kryńska Katedra Farmakologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Prof. dr hab. n. med. Waldemar A. Turski Katedra Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Prof. dr hab. n. med. Piotr Tutka Zakład Farmakologii, Uniwersytet Rzeszowski Prof. dr hab. n. med. Róża Julia Wiśniewska Zakład Farmakologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Prof. dr hab. n. med.Konstanty Wiśniewski Uniwersytet Medyczny w Białymstoku Prof. dr hab. n. med. Jerzy Wójcicki emerytowany pracownik Zakładu Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie Lek. med. Izabela Zakrocka Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie\nPrzedmowa Oddajemy do rąk Czytelnika trzecie wydanie książki. Farmakologia jest dynamicznie rozwijającą się dziedziną nauk medycznych i każdego roku są wprowadzane do lecznictwa nowe leki, o innych niż dotychczas stosowane mechanizmach działania, często skuteczne w leczeniu schorzeń niepoddających się wcześniej farmakoterapii. Z tego względu większość rozdziałów podręcznika została gruntownie przeredagowana, zaktualizowana i uzupełniona, a niektóre rozdziały zostały przygotowane na nowo. W obecnym wydaniu zostały omówione nowe, niedawno wprowadzone do lecznictwa grupy leków, natomiast skreślono fragmenty dotyczące tych leków, które straciły swoją pozycję lub zostały wycofane z rynku. Publikacja zawiera aktualną wiedzę farmakologiczną, zgodną z programem akademickiego kształcenia studentów. W książce przedstawiono ogólne zagadnienia dotyczące leków, podstawowe wiadomości z zakresu farmakokinetyki i farmakodynamiki oraz charakterystykę grup leków wpływających na procesy regulacyjne organizmu oraz funkcje różnych układów i narządów. Szczególną uwagę zwrócono na działania niepożądane leków i możliwości ich interakcji z innymi lekami oraz z pokarmem. W celu dostosowania treści podręcznika do programu nauki farmakologii oraz potrzeb studentów i absolwentów wydziałów nauk o zdrowiu (szczególnie pielęgniarek) niektóre działy farmakologii zostały omówione bardziej szczegółowo. Dokonując tych wyborów, kierowałam się nie tylko częstością występowania niektórych schorzeń, lecz również powszechnością stosowania niektórych grup leków, zwłaszcza tych dostępnych bez recepty. W podręczniku omówiono ponadto zagadnienia istotne nie tylko z medycznego, ale i społecznego punktu widzenia, jakimi są uzależnienia od leków (narkomanie) i używek (alkoholizm, palenie tytoniu). W książce zastosowano nazewnictwo leków oparte na nazwach międzynarodowych. Czytelnik znajdzie także informacje o preparatach, ze szczególnym uwzględnieniem leków zarejestrowanych w Polsce, a także ogólne zasady ich dawkowania. Pielęgniarki stanowią tę część personelu medycznego, która ma najbliższy kontakt z pacjentem, dlatego ich znajomość mechanizmów działania, wskazań leczniczych, działań niepożądanych i możliwych interakcji leków ma olbrzymie znaczenie w złożonym procesie opieki nad pacjentem, którego farmakoterapia jest integralną częścią. Odpowiedzialność nie może ograniczać się tylko do podania pacjentowi właściwego leku – pielęgniarka powinna dokładnie wiedzieć, dlaczego dany lek jest stosowany, jakie jest jego spodziewane (lecznicze) działanie na organizm, a także jakie działania niepożądane mogą wystąpić na skutek jego stosowania. Tylko pielęgniarka posiadająca rzetelną wiedzę o lekach może faktycznie służyć pacjentowi radą, jak należy dany lek stosować, poinformować go o ewentualnych działaniach niepożądanych i przestrzec przed skutkami samoleczenia. Książka adresowana jest przede wszystkim do studentów wydziałów pielęgniarstwa i nauk o zdrowiu uniwersytetów medycznych, ale jestem przekonana, że będzie ona cenną pomocą również dla studentów innych kierunków medycznych i absolwentów w ich pracy zawodowej. Do współpracy w opracowaniu podręcznika zostali zaproszeni specjaliści farmakolodzy, farmakolodzy kliniczni oraz klinicyści z wielu uniwersytetów medycznych w kraju, którym chciałabym serdecznie podziękować za trud włożony w przygotowanie oraz aktualizację poszczególnych rozdziałów książki. Grażyna Rajtar-Cynke\nSpis treści AutorzyPrzedmowa1. Podstawy farmakologii ogólnej1.1. Lek1.1.1. Pochodzenie leku, nazewnictwo1.1.2. Postacie leków1.1.3. Dawki leków i dawkowanie1.1.4. Sposoby wprowadzania leków do organizmu1.1.5. Źródła informacji o lekach1.1.6. Podstawowe informacje o sposobie zapisywania leków1.2. Podstawy farmakokinetyki1.2.1. Podstawowe pojęcia farmakokinetyczne1.3. Podstawy farmakodynamiki1.3.1. Działanie leków1.3.2. Mechanizmy działania leków1.3.3. Interakcje leków1.4. Podstawy farmakoekonomiki2. Leki wpływające na układ autonomiczny, nerwy obwodowe i mięśnie2.1. Leki wpływające na układ przywspółczulny2.1.1. Leki pobudzające czynność układu przywspółczulnego (leki cholinomimetyczne)2.1.2. Leki hamujące czynność układu przywspółczulnego (cholinolityki, parasympatykolityki)2.2. Leki wpływające na układ współczulny2.2.1. Leki pobudzające układ adrenergiczny (sympatykomimetyki)2.2.2. Leki hamujące czynność układu współczulnego2.3. Leki wpływające na zwoje układu autonomicznego2.3.1. Leki porażające zwoje (ganglioplegica)2.4. Leki wpływające na zakończenia ruchowe2.4.1. Leki porażające zakończenia ruchowe (zwiotczające)2.4.2. Leki pobudzające zakończenia ruchowe2.5. Leki znieczulające miejscowo2.6. Leki spazmolityczne2.6.1. Leki miolityczne – pochodne izochinolinowe2.6.2. Leki cholinolityczne o silnym działaniu miolitycznym2.6.3. Inne leki2.6.4. Leki pochodzenia roślinnego o działaniu spazmolitycznym3. Leki wpływające na ośrodkowy układ nerwowy3.1. Leki znieczulenia ogólnego3.1.1. Premedykacja farmakologiczna3.1.2. Wziewne środki znieczulenia ogólnego3.1.3. Dożylne środki znieczulenia ogólnego3.2. Leki przeciwbólowe3.2.1. Opioidowe leki przeciwbólowe3.2.2. Nieopioidowe leki przeciwbólowe3.3. Leki psychotropowe3.3.1. Leki przeciwlękowe (anksjolityczne)3.3.2. Leki neuroleptyczne3.3.3. Leki przeciwdepresyjne3.4. Leki nasenne i uspokajające3.4.1. Barbiturany3.4.2. Pochodne benzodiazepiny3.4.3. Nowe leki nasenne3.4.4. Inne leki nasenne3.4.5. Leki uspokajające roślinne i sole bromu3.5. Leki przeciwpadaczkowe3.5.1. Charakterystyka padaczki3.5.2. Leki przeciwpadaczkowe3.5.3. Zasady stosowania leków przeciwpadaczkowych3.5.4. Leki stosowane w leczeniu stanu padaczkowego3.6. Leki stosowane w chorobach neurodegeneracyjnych3.6.1. Leki stosowane w chorobie Parkinsona3.6.2. Leki stosowane w innych schorzeniach neurodegeneracyjnych3.7. Leki cucące4. Zależności lekowe i narkomanie4.1. Leki wywołujące uzależnienia4.1.1. Narkotyczne leki przeciwbólowe4.1.2. Leki nasenne4.1.3. Kokaina4.1.4. Inne leki o właściwościach uzależniających4.2. Inne substancje o działaniu uzależniającym4.2.1. Związki o działaniu halucynogennym4.2.2. Amfetaminy i inne związki o działaniu pobudzającym4.2.3. Pochodne kannabinolu4.2.4. Środki stosowane drogą wziewną4.3. Używki wywołujące uzależnienia4.3.1. Alkohol etylowy4.3.2. Nikotyna5. Związki endogenne i leki wpływające na procesy regulacyjne organizmu5.1. Hormony5.1.1. Hormony podwzgórza5.1.2. Hormony przysadki mózgowej5.1.3. Hormony tarczycy. Leki przeciwtarczycowe. Związki jodu5.1.4. Hormony kory nadnerczy5.1.5. Hormony i leki wpływające na gospodarkę węglowodanową5.1.6. Hormony i inne czynniki wpływające na gospodarkę wapniowo-fosforanową5.1.7. Hormony płciowe5.1.8. Hormonalna terapia zastępcza (HTZ)5.1.9. Doustne środki antykoncepcyjne5.2. Witaminy i pierwiastki śladowe5.2.1. Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach5.2.2. Witaminy rozpuszczalne w wodzie5.2.3. Preparaty wielowitaminowe5.2.4. Pierwiastki śladowe5.3. Autakoidy5.3.1. Histamina i leki przeciwhistaminowe5.3.2. Prostanoidy, leukotrieny5.3.3. Tlenek azotu5.3.4. Serotonina5.3.5. Angiotensyna5.4. Leki przeciwzapalne5.4.1. Niesteroidowe leki przeciwzapalne5.4.2. Inne leki stosowane w reumatoidalnym zapaleniu stawów5.4.3. Leki stosowane w leczeniu dny5.5. Leki moczopędne5.5.1. Tiazydy i leki tiazydopodobne5.5.2. Diuretyki pętlowe5.5.3. Leki moczopędne oszczędzające potas5.5.4. Inne leki6. Leki stosowane w chorobach układu krążenia6.1. Leki stosowane w niewydolności serca6.1.1. Glikozydy nasercowe6.1.2. Leki rozszerzające naczynia krwionośne6.1.3. Leki moczopędne w niewydolności krążenia6.1.4. Inne leki zwiększające kurczliwość serca6.1.5. Leki β-adrenolityczne w niewydolności krążenia6.1.6. Uwagi na temat leczenia niewydolności serca6.2. Leki stosowane w zaburzeniach rytmu serca6.2.1. Leki stosowane w zaburzeniach rytmu wynikających ze zwiększonego automatyzmu serca6.2.2. Leki ułatwiające przewodzenie w układzie bodźcoprzewodzącym6.3. Leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym6.3.1. Leki moczopędne6.3.2. Leki β-adrenolityczne6.3.3. Leki blokujące kanały wapniowe6.3.4. Inhibitory konwertazy angiotensyny I i antagoniści receptora angiotensynowego AT16.3.5. Leki hipotensyjne działające na ośrodkowy układ nerwowy6.3.6. Leki α1-adrenolityczne6.3.7. Leki rozkurczające mięśnie gładkie naczyń krwionośnych6.3.8. Inhibitory reniny6.4. Leki stosowane w chorobie niedokrwiennej serca6.4.1. Azotyny i azotany6.4.2. Syndoiminy6.4.3. Leki β-adrenolityczne6.4.4. Leki blokujące kanały wapniowe6.5. Ogólne zasady postępowania farmakologicznego w zawale mięśnia sercowego6.6. Leki stosowane we wstrząsie6.7. Farmakoterapia miażdżycy6.7.1. Statyny (inhibitory reduktazy hydroksymetylokoenzymu A)6.7.2. Żywice jonowymienne6.7.3. Pochodne kwasu fibrynowego (fibraty)6.7.4. Kwas nikotynowy6.7.5. Inne leki obniżające stężenie lipidów7. Farmakoterapia chorób krwi i układu krwiotwórczego7.1. Krew i preparaty krwiopochodne7.1.1. Krew pełna7.1.2. Składniki krwi i produkty krwiopochodne7.1.3. Środki krwiozastępcze7.2. Leki wpływające na czynność krwiotwórczą szpiku7.2.1. Cytokiny krwiotwórcze (hematopoetyny)7.2.2. Interferony7.2.3. Leki stosowane w niedokrwistościach7.3. Leki wpływające na krzepnięcie krwi7.3.1. Leki stosowane w terapii chorób zakrzepowo-zatorowych7.3.2. Leki stosowane w leczeniu skaz krwotocznych8. Leki stosowane w chorobach układu oddechowego8.1. Leki wykrztuśne i sekretolityczne8.1.1. Leki wykrztuśne8.1.2. Leki sekretolityczne8.2. Leki przeciwkaszlowe8.2.1. Leki przeciwkaszlowe o działaniu ośrodkowym8.2.2. Leki przeciwkaszlowe o działaniu obwodowym8.3. Leki przeciwastmatyczne8.3.1. Leki rozkurczające mięśnie gładkie oskrzeli8.3.2. Leki zapobiegające reakcji alergicznej i hamujące alergiczne zapalenie8.3.3. Leczenie biologiczne w astmie8.3.4. Inne leki wspomagające leczenie stanów skurczowych oskrzeli8.3.5. Postępowanie w utrzymującym się ostrym/ciężkim napadzie duszności i w stanie astmatycznym8.4. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)9. Leki stosowane w chorobach układu pokarmowego9.1. Leki stosowane w zaburzeniach motoryki przewodu pokarmowego9.1.1. Leki przeciwbiegunkowe9.1.2. Leki przeczyszczające9.2. Leki wpływające na funkcje wydzielnicze przewodu pokarmowego9.2.1. Leki pobudzające wydzielanie żołądkowe9.2.2. Leki hamujące wydzielanie żołądkowe9.2.3. Leki wzmacniające barierę śluzówkową9.2.4. Leki zobojętniające kwas solny (antacida)9.2.5. Leki żółciotwórcze i żółciopędne9.3. Leczenie zakażeń Helicobacter pylori9.4. Leki przeciwwymiotne9.4.1. Metoklopramid9.4.2. Neuroleptyki9.4.3. Leki cholinolityczne9.4.4. Antagoniści receptora H19.4.5. Antagoniści receptora serotoninowego 5-HT39.4.6. Kannabinoidy9.4.7. Antagoniści receptora NK110. Leki stosowane w zakażeniach bakteryjnych, grzybiczych, wirusowych i pasożytniczych10.1. Antybiotyki10.1.1. Antybiotyki β-laktamowe10.1.2. Makrolidy10.1.3. Linkozamidy10.1.4. Antybiotyki aminoglikozydowe10.1.5. Tetracykliny10.1.6. Inne antybiotyki10.2. Syntetyczne leki chemioterapeutyczne10.2.1. Sulfonamidy10.2.2. Pochodne nitrofuranu10.2.3. Pochodne nitroimidazolu10.2.4. Chinolony przeciwbakteryjne10.3. Leki przeciwgrzybicze10.3.1. Antybiotyki przeciwgrzybicze10.3.2. Syntetyczne leki przeciwgrzybicze10.4. Leki stosowane w leczeniu gruźlicy10.4.1. Podstawowe leki przeciwgruźlicze10.4.2. Leki przeciwgruźlicze drugiego wyboru10.5. Leki przeciwwirusowe10.5.1. Analogi nukleozydowe inhibitory polimerazy wirusowego DNA10.5.2. Leki przeciwwirusowe o innych mechanizmach działania10.5.3. Leki stosowane w leczeniu zakażenia wirusem niedoboru immunologicznego u ludzi (HIV)10.6. Leki przeciwpierwotniakowe10.6.1. Leki stosowane w zimnicy10.6.2. Leki stosowane w pełzakowicy i giardiozie (lambliozie)10.6.3. Leki stosowane w rzęsistkowicy10.6.4. Leki stosowane w toksoplazmozie10.6.5. Leki stosowane w pneumocystozie10.7. Leki stosowane w zakażeniach robakami i stawonogami10.7.1. Leki stosowane w zakażeniach robakami obłymi10.7.2. Leki stosowane w zakażeniach robakami płaskimi10.8. Środki o działaniu odkażającym i antyseptycznym10.8.1. Kwasy10.8.2. Substancje uwalniające tlen atomowy10.8.3. Jod i jodofory10.8.4. Alkohole10.8.5. Barwniki10.8.6. Sole metali ciężkich10.8.7. Pochodne biguanidu i amidyny10.8.8. Inne11. Immunofarmakologia11.1. Leki immunostymulujące11.2. Leki immunosupresyjne12. Chemioterapia nowotworów12.1. Podstawowe założenia chemioterapii12.2. Podział leków przeciwnowotworowych12.2.1. Leki alkilujące12.2.2. Antymetabolity12.2.3. Leki zaburzające strukturę i funkcję wrzeciona kariokinetycznego12.2.4. Inhibitory topoizomerazy12.2.5. Antracykliny12.2.6. Inne12.3. Rola hormonoterapii w leczeniu chorób nowotworowych12.4. Rola terapii celowanych w leczeniu chorób nowotworowych13. Środki cieniujące i radiofarmaceutyki13.1. Środki cieniujące stosowane w badaniach promieniami Roentgena13.1.1. Środki cieniujące niezawierające jodu13.1.2. Środki cieniujące zawierające jod13.2. Środki cieniujące stosowane w badaniach ultrasonograficznych (USG)13.3. Środki cieniujące stosowane w badaniach jądrowego rezonansu magnetycznego (NMR)13.4. Radiofarmaceutyki13.5. Wpływ środków cieniujących na wyniki badań laboratoryjnych oraz ich interakcje z lekami13.6. Działania niepożądane i toksyczne środków cieniujących14. Wpływ leków na płód. Leki a karmienie piersią14.1. Chemioterapia zakażeń bakteryjnych i grzybiczych w położnictwie14.2. Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne14.3. Leki psychotropowe14.4. Pochodne kwasu barbiturowego14.5. Leki stosowane w chorobach układu krążenia14.6. Witaminy a ciąża14.7. Leczenie wybranych chorób w okresie ciąży14.7.1. Powikłania zakrzepowo-zatorowe14.7.2. Cukrzyca14.7.3. Schorzenia tarczycy14.7.4. Padaczka14.7.5. Zakażenie HIV a ciąża14.8. Leki a karmienie piersią14.9. Leki tłumiące laktację14.10. Fitoterapia w okresie ciąży14.11. Aromaterapia w okresie ciąży15. Leki stosowane w położnictwie15.1. Leki stosowane w okresie okołoporodowym15.1.1. Leki pobudzające czynność skurczową macicy15.2. Analgezja porodu15.2.1. Leki uspokajające15.2.2. Opioidowe leki przeciwbólowe15.2.3. Dożylne środki znieczulenia ogólnego15.2.4. Środki zwiotczające15.2.5. Środki znieczulające miejscowo15.3. Postępowanie w przypadku krwotoku położniczego15.4. Leki stosowane w rzucawce15.5. Leki stosowane w porodzie przedwczesnym zagrażającym15.5.1. Leki tokolityczneStrona tytułowaStrona redakcyjnaAutorzyPrzedmowaSpis treści1. Podstawy farmakologii ogólnej1.1. Lek1.1.1. Pochodzenie leku, nazewnictwo1.1.2. Postacie leków1.1.3. Dawki leków i dawkowanie1.1.4. Sposoby wprowadzania leków do organizmu1.1.5. Źródła informacji o lekach1.1.6. Podstawowe informacje o sposobie zapisywania leków1.2. Podstawy farmakokinetyki1.2.1. Podstawowe pojęcia farmakokinetyczne1.3. Podstawy farmakodynamiki1.3.1. Działanie leków1.3.2. Mechanizmy działania leków1.3.3. Interakcje leków1.4. Podstawy farmakoekonomiki\n1 Podstawy farmakologii ogólnej Elżbieta Nowakowska 1.1. Lek 1.1.1. Pochodzenie leku, nazewnictwo Lekiem nazywamy substancję chemiczną, która w wyniku procesu technologicznego, po uzyskaniu odpowiedniej postaci, może reagować z komórkami i tkankami żywego ustroju, co prowadzi do uzyskania korzystnego efektu terapeutycznego. Prawo Farmaceutyczne nie definiuje pojęcia leku, a jedynie pojęcie produktu leczniczego. Według Prawa Farmaceutycznego (Dz.U. z 2001 roku Nr 126, poz. 1381) produktem leczniczym jest substancja lub mieszanina substancji przeznaczona do zapobiegania lub leczenia chorób występujących u ludzi lub zwierząt bądź substancja im podana w celu diagnozy lub w celu przywrócenia, poprawienia lub modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu ludzkiego lub zwierzęcego. Zgodnie z zapisami Prawa Farmaceutycznego dostosowanego do wymogów Unii Europejskiej produkt leczniczy przed wprowadzeniem do obrotu podlega rejestracji przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. Produkty rynku farmaceutycznego dzielimy na leki oryginalne (innowacyjne) i generyczne (odtwórcze). Lek oryginalny to środek farmaceutyczny chroniony patentem, wprowadzony do dystrybucji po raz pierwszy przez określoną firmę farmaceutyczną i dopuszczony do obrotu na podstawie stwierdzenia jego udokumentowanej skuteczności terapeutycznej, bezpieczeństwa stosowania i jakości zgodnie z obowiązującym prawem. Lek generyczny to środek farmaceutyczny, który jest zamiennikiem leku oryginalnego, ma taki sam skład (zawiera identyczną substancję czynną), postać, działanie farmakologiczne i dostępność biologiczną jak lek oryginalny. Zostaje wprowadzony na rynek przez inną firmę farmaceutyczną i pod inną nazwą, po wygaśnięciu licencji leku oryginalnego. Lekiem gotowym jest produkt leczniczy wprowadzony do obrotu pod określoną nazwą i w określonym opakowaniu. Lekiem aptecznym jest produkt leczniczy sporządzony w aptece zgodnie z przepisem przygotowania zawartym w Farmakopei Polskiej lub w farmakopeach uznawanych w państwach członkowskich Unii Europejskiej, przeznaczony do wydawania bezpośrednio w aptece. Lekiem recepturowym jest produkt leczniczy sporządzony w aptece na podstawie recepty lekarskiej. Surowiec farmaceutyczny to związek chemiczny, materiał pochodzenia roślinnego, zwierzęcego lub mineralnego, służący do sporządzania leków. Leki mogą być pochodzenia roślinnego; w lecznictwie stosuje się wyodrębnione z roślin alkaloidy, glikozydy i saponiny. Z części surowców roślinnych przygotowuje się przetwory galenowe wg Farmakopei Polskiej i jej suplementów oraz Farmakopei Europejskiej, takie jak napary (infusum), odwary (decoctum), nalewki (tinctura) i inne. Leki pochodzenia zwierzęcego to preparaty hormonalne (np. insulina), wyciągi tkankowe zawierające w swoim składzie wysuszone i sproszkowane części tkanek lub narządów zwierzęcych (np. Extr. Hepatis). Lek biologiczny to lek wytwarzany z żywego organizmu lub jego fragmentu za pomocą metod biotechnologicznych. Leki biologiczne zawierają w swoim składzie białka syntetyzowane drogą rekombinacji genetycznej i przy użyciu techniki hybrydowej. Należą do nich szczepionki, białka krwi, toksyny, białka rekombinowane i przeciwciała monoklonalne. W lecznictwie stosuje się również substancje lecznicze pochodzenia mineralnego, np. sole niektórych metali, tj. chlorek sodu (NaCl) i chlorek potasu (KCl). Należy jednak pamiętać, że większość leków uzyskuje się na drodze skomplikowanej syntezy lub półsyntezy chemicznej oraz metodami inżynierii genetycznej. We wszystkich krajach stosuje się obecnie międzynarodowe (rodzajowe) nazwy leków. Zawierają one elementy etymologiczne nazwy chemicznej; np. nazwą rodzajową preparatu Luminal jest fenobarbital, co sugeruje, że jest to pochodna fenylowa kwasu barbiturowego. Nazwy międzynarodowe nie są zastrzeżone i mogą być używane dowolnie. Występujące w farmakopei łacińskie nazwy surowców farmaceutycznych, będących substancjami chemicznymi, są zgodne z międzynarodowymi nazwami potocznymi zalecanymi przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) – Komitet Ekspertów ds. Preparatów Farmaceutycznych, oraz z nazwami łacińskimi używanymi w Farmakopei Międzynarodowej wydanej przez WHO. Jako synonimy podaje się nazwy wymienione w Urzędowych Spisach Leków. Nazwa handlowa leku, nadana przez producenta, jest nazwą zastrzeżoną i wiąże się z zastrzeżeniem patentowym ochrony znaku towarowego producenta, zgłoszonego w Urzędzie Patentowym kraju, z którego pochodzi. 1.1.2. Postacie leków Ogólnie stosowane leki możemy podzielić na leki płynne i stałe. Od postaci leku zależy szybkość uwalniania substancji leczniczej. Najszybciej ulegają uwolnieniu leki w roztworach, wolniej leki stosowane w formie zawiesin, a następnie w postaci proszków, tabletek, czopków i tabletek powlekanych; najwolniej uwalniane są preparaty slow release (SR) i retard. 1.1.3. Dawki leków i dawkowanie Efekt terapeutyczny zależny jest m.in. od stężenia leku we krwi i tkankach, a stężenie jest ściśle związane ze stosowaną dawką leku. Należy pamiętać, że zazwyczaj: Doodbytniczo podaje się 3/4 dawki doustnej. Podskórnie i domięśniowo podaje się 1/4 dawki doustnej. Dożylnie podaje się 1/10 dawki doustnej. Kobietom podaje się z reguły 3/4 dawki stosowanej u dorosłego mężczyzny. Osobom powyżej 60. roku życia podaje się 1/2–1/4 dawki. Każdy lek ma wyznaczoną dawkę jednorazową (pro dosi) i dawkę dobową (pro die). Dawki leków, przy doustnym ich stosowaniu, obliczane są dla dorosłego mężczyzny o masie ciała 70 kg. Wyróżniamy następujące rodzaje dawek: dawka najniższa, progowa, subterapeutyczna (dosis minima) – jest to najniższa dawka leku wywołująca efekt leczniczy; dawka lecznicza (dosis therapeutica) – jest to najczęściej stosowana dawka danego leku wywołująca efekt leczniczy; dawka najwyższa, maksymalna (dosis maxima) – jest to najwyższa dawka leku, która nie wywołuje jeszcze objawów toksycznych; dawka toksyczna (dosis toxica) – jest to najmniejsza dawka wywołująca zatrucie ostre; dawka śmiertelna (dosis lethalis) – jest to najmniejsza dawka powodująca zejście śmiertelne na skutek porażenia czynności ważnych dla życia ośrodków i struktur organizmu (OUN, układu krążenia, układu oddechowego, układu wydalniczego). Tej dawki ze względów etycznych nie ustala się, a informacje pochodzą z bazy danych dotyczących samobójstw, zabójstw czy śmiertelnych zatruć wynikających z przedawkowania leków. Oprócz tych podstawowych dawek spotykamy się w lecznictwie z określeniem dawki uderzeniowej, stosowanej np. w antybiotykoterapii – pierwsza dawka jest najczęściej dwukrotnie większa (uderzeniowa) od następnych ( podtrzymujących ). Dawki uderzeniowe stosuje się w celu szybkiego uzyskania maksymalnego stężenia leków we krwi, z czym wiąże się szybki efekt terapeutyczny. Dawki leków są najczęściej wyrażane wagowo: w gramach i częściach grama – miligramach. Dawki niektórych leków mogą być określane objętościowo (ml) lub w jednostkach biologicznych (jm.). Dawkowanie leków u dzieci Dobór dawki leku przeznaczonego dla dziecka zależy od wielu czynników – wieku, masy ciała, wskazań terapeutycznych i chorób współistniejących, a także od postaci leku. Schematy dawkowania dla dzieci są inne niż dla dorosłych ze względu na wolniejszy przebieg procesów LADME (wchłanianie, dystrybucja, metabolizm, wydalanie) w młodym, niedojrzałym organizmie. Z tego też powodu dawkowanie leków u dzieci powinno mieć indywidualny charakter. Przy sporządzaniu leków recepturowych dla dzieci najczęściej posługujemy się wzorami uwzględniającymi wiek (wzór Gowlinga lub Younga), masę ciała (wzór Clarka) lub powierzchnię ciała, ale wzorów tych nie można stosować dla leków o niskim indeksie terapeutycznym. Dawkowanie leków u osób w wieku podeszłym U osób w starszym wieku (po 60. roku życia) obserwuje się zazwyczaj zwiększenie wrażliwości organizmu na leki z jednoczesnym nasileniem objawów niepożądanych. Wynika to ze zmian funkcji wielu narządów, szczególnie wątroby i nerek, z zaburzeń czynności gruczołów wydzielania wewnętrznego oraz ze zmian miażdżycowych. Należy również pamiętać, że osoby starsze, ze względu na choroby współistniejące, zażywają równocześnie kilka lub kilkanaście leków, dlatego stosując farmakoterapię, należy wziąć pod uwagę możliwość występowania zjawiska interakcji. U osób w starszym wieku zwolniony jest również metabolizm, często upośledzone jest wydalanie, dlatego takim ludziom leki powinny być podawane w dawce wynoszącej 1/2–1/4 dawki maksymalnej. 1.1.4. Sposoby wprowadzania leków do organizmu Szybkość działania leku i jego skuteczność terapeutyczna zależą od drogi wprowadzenia go do organizmu. Leki mogą działać miejscowo lub ogólnie. Leki o działaniu miejscowym nie wchłaniają się z powierzchni skóry i błon śluzowych do krwi, dlatego działają tylko na te powierzchnie, na które zostały zastosowane. Leki te, w odróżnieniu od leków działających ogólnie, mają określone stężenie lecznicze wyrażane w procentach. Działanie miejscowe wykazują m.in. środki ściągające, antyseptyczne i miejscowo znieczulające. Należy jednak pamiętać, że niektóre związki stosowane miejscowo mogą ulec wchłonięciu do krwiobiegu, np. w przypadku przekrwienia skóry wywołanego przez gorące kąpiele. Łatwo wchłaniają się leki przez skórę u niemowląt ze względu na jej wyjątkową wrażliwość i chłonność. Leki, które przenikają przez skórę i błony śluzowe czy też wchłaniają się z tkanki mięśniowej lub podskórnej, po dostaniu się do krwiobiegu wywierają działanie ogólne. Drogi podania leków dzielimy na: drogi enteralne : przez przewód pokarmowy; drogi parenteralne : pozajelitowe. Do dróg enteralnych zaliczamy drogę doustną – per os (p.o.), doodbytniczą – per rectum i podjęzykową – sublinguale ; do dróg pozajelitowych: wstrzyknięcia (podskórne – s.c., dożylne – i.v., domięśniowe – i.m.), a także podanie przez drogi oddechowe (per inhalationem). Najczęstszą drogą wprowadzania leku do organizmu jest droga doustna. Po podaniu doustnym leki wykazują wolniejsze i słabsze działanie niż po podaniu drogą pozajelitową. Szybkość wchłaniania zależy od postaci leku oraz od takich czynników, jak ukrwienie błony śluzowej żołądka i jelit, wypełnienie żołądka treścią pokarmową, motoryka jelit, pH treści żołądkowej, a także postać użytego leku. Przy podaniu doodbytniczym leki wchłaniają się bezpośrednio do żyły głównej dolnej z pominięciem wątroby. Leki podane w ten sposób nie ulegają zmianom pod wpływem enzymów przewodu pokarmowego i nie są metabolizowane w wątrobie, działają zatem silniej i szybciej niż leki podawane drogą doustną. Po dożylnym podaniu lek natychmiast miesza się z krwią (nie zachodzi zjawisko wchłaniania), a działanie farmakologiczne występuje bardzo szybko. Tą drogą podaje się leki w roztworach jałowych, izotonicznych o pH równym lub zbliżonym do pH płynów ustrojowych. Często podaje się leki drogą podskórną lub domięśniową. Tak podawane wchłaniają się do krwiobiegu w ciągu 15–20 min. Podskórnie lub domięśniowo podaje się roztwory wodne, jałowe, izotoniczne o odczynie obojętnym; ich szybkość przenikania do krwi zależy od stopnia ukrwienia tkanek, rodzaju użytego rozpuszczalnika, wielkości cząsteczki leku i stężenia roztworu, w jakim dany lek rozpuszczono. Domięśniowo mogą być również podawane roztwory olejowe i zawiesiny, są one wolniej wchłaniane niż roztwory wodne, przez co otrzymujemy formę leku o przedłużonym działaniu. Odpowiednie postacie leku można wszczepiać pod skórę, stosując tzw. peletki (Esperal, niektóre hormony). Zaletą takiego podania jest wolne wchłanianie z miejsca podania i długie działanie leku. Rzadziej podaje się leki dolędźwiowo, doszpikowo, dootrzewnowo, dosercowo lub dotętniczo. Leki podawać można również przez układ oddechowy (niektóre środki przeciwastmatyczne) albo stosować bezpośrednio na błonę śluzową jamy ustnej (nitrogliceryna) lub nosa (Adiuretin). Tą drogą podaje się najczęściej leki w aerozolach. Szybkość wchłaniania zależy od wielkości cząsteczki rozproszonego leku; im mniejsze cząsteczki, tym szybciej docierają one do płuc. Czas pojawienia się działania leku w zależności od drogi podania: via intravenosa (i.v.) – bardzo szybko, sekundy; via intramuscularis (i.m.) – 10–20 min; via subcutanea (s.c.) – 15–30 min; via intraarterialis (i.a.) – natychmiast; lek działa na określonym odcinku układu krążenia, nie na cały ustrój; via intracardialis – natychmiast (stosowana wyjątkowo, np. przy zatrzymaniu czynności serca); via intraperitonealis (i.p.) – szybko; ewentualnie do zastosowania w onkologii; per os (p.o.) – 20–40 min, zależnie od postaci leku, przy preparatach retard działanie może utrzymywać się do 12 godz., najczęstsza droga podania leków; per rectum – 15–30 min; via sublinqualis – szybko, minuty; via buccalis – szybko, minuty; per inhalationem – bardzo szybko, sekundy. 1.1.5. Źródła informacji o lekach Źródłem informacji o lekach są przede wszystkim Dzienniki Ustaw, w których zamieszcza się Rozporządzenia Ministra Zdrowia dotyczące wykazu leków podstawowych i uzupełniających, a także wysokości odpłatności za te leki, oraz Urzędowe Spisy Leków – publikowane w Dziennikach Ustaw i w różnych wydawnictwach, np. DATUM (wydane przez Informacyjne Bazy Danych w Bydgoszczy). Urzędowe Spisy Leków wydawane są przez Ministerstwo Zdrowia i podlegają ciągłej aktualizacji. 1.1.6. Podstawowe informacje o sposobie zapisywania leków Recepty lekarskie mogą być wystawiane przez lekarzy, lekarzy stomatologów oraz lekarzy weterynarii, zgodnie z Rozporządzeniami Ministra Zdrowia z 8 marca 2012 roku, 21 grudnia 2012 roku i 1 marca 2013 roku. Wzory recept uprawniających do nabycia leku, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego z odpłatnością ryczałtową, częściową odpłatnością lub bezpłatnie przedstawiono na rycinie 1.1 i rycinie 1.2. Leki wydawane na receptę, ale niepodlegające refundacji przepisuje się z wykorzystaniem tego samego druku recepty co dla leków refundowanych. O tym, czy lek wydawany jest z określoną refundacją, decyduje lekarz, wpisując odpowiednią adnotację w miejscu przewidzianym na odpłatność. Jeśli zapisany lek występuje w obowiązujących wykazach w jednej odpłatności, osoba uprawniona do wystawienia recepty nie jest zobowiązana do wpisania tej odpłatności. Jeśli w tym miejscu nie widnieje symbol 100% lub „X”, farmaceuta wydaje lek z określoną refundacją. Jeśli zapisany lek występuje w wykazie leków refundowanych w więcej niż jednej odpłatności, osoba uprawniona: Wpisuje symbol „P” w przypadku przepisywania leku z najniższą odpłatnością wynikającą z wykazu. Nie wpisuje poziomu odpłatności w przypadku przepisywania leku z najwyższą odpłatnością wynikającą z wykazu. Wpisuje odpłatność odpowiadającą wskazaniom dla danego preparatu. Oznaczenie 100% lub „X” w miejscu przewidzianym na odpłatność wskazuje, że przepisywany lek jest poza zakresem refundacji. Rycina 1.1. Wzór recepty zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 8 marca 2012 roku. Objaśnienia: 1. Pieczęć świadczeniodawcy: Nazwa zakładu opieki zdrowotnej lub indywidualnej praktyki Adres Numer telefonu Regon w formie kodu kreskowego 2. Oddział NFZ lub inny symbol w zależności od przypadku: Kod (numer) Oddziału NFZ właściwego dla miejsca zamieszkania – dla osoby ubezpieczonej w NFZ X – dla osoby nieubezpieczonej w NFZ Symbol państwa – dla pacjenta z kraju Unii Europejskiej (oraz Islandii, Lichtensteinu i Norwegii) 3. Kod uprawnień dodatkowych: IB – inwalida wojenny IW – inwalida wojskowy ZK – Zasłużony Honorowy Dawca Krwi AZ – pracownicy zakładów przemysłowych, które stosowały w produkcji azbest DN – osoby nieobjęte ubezpieczeniem zdrowotnym posiadające polskie obywatelstwo i miejsce zamieszkania na terytorium RP, które nie ukończyły 18. roku życia lub są w okresie ciąży, porodu lub połogu WP – członkowie rodzin żołnierzy odbywających okresową służbę wojskową, absolwenci szkół wyższych odbywający przeszkolenie wojskowe oraz członkowie ich rodzin, żołnierze pełniący czynną służbę wojskową w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny PO – żołnierze odbywający zasadniczą służbę wojskową, przeszkolenie wojskowe, ćwiczenia wojskowe oraz pełniący służbę wojskową w razie ogłoszenia mobilizacji i w czasie wojny oraz kandydaci na żołnierzy zawodowych na czas leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa IN – osoby skazane X – przy braku dodatkowych uprawnień 4. Dane pacjenta: Imię i nazwisko Adres Wiek – do 18. roku życia, jeśli nie można go ustalić na podstawie numeru PESEL PESEL – może być w formie kodu kreskowego 5. Lista leków zawierająca opcjonalnie: Jeden lek recepturowy Do 5 leków gotowych Jeden lek gotowy, jeśli zawiera on w swoim składzie substancje psychotropowe lub odurzające Sposób dawkowania należy określić na recepcie w wypadku przepisania więcej niż dwóch najmniejszych opakowań leku określonych w wykazach oraz w wypadku przepisania leku gotowego lub recepturowego zaliczonego do leków bardzo silnie działających lub zawierających w swoim składzie środek odurzający bądź substancję psychotropową. 6. Odpłatność za lek Bezpłatny (B) Ryczałt (R) 30% 50% 100% lub „X” 7. Numer recepty składający się z 22 cyfr 8. Pieczątka imienna lekarza: Imię i nazwisko Tytuł zawodowy Numer prawa wykonywania zawodu w formie kodu kreskowego 9. Data wystawienia recepty 10. Data realizacji recepty Treść recepty powinna obejmować następujące dane dotyczące leku: Międzynarodową, handlową lub skróconą nazwę leku bądź materiału medycznego, która w jednoznaczny sposób pozwoli określić przepisany lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrób medyczny. Postać, w jakiej lek ma być wydany, w przypadku gdy występuje on w obrocie w więcej niż jednej postaci. Dawkę leku, w przypadku gdy lek jest zarejestrowany w więcej niż jednej dawce. Ilość leku gotowego lub wyrobu medycznego, a w przypadku leku recepturowego – nazwę i ilość surowców farmaceutycznych, które mają być użyte do jego sporządzenia. Sposób dawkowania, który określa się przez podanie dawki jednorazowej, częstości podawania i czasu stosowania. Jeśli przepisana dawka jednorazowa lub dzienna leku zawierającego w swoim składzie substancję bardzo silnie lub silnie działającą, środek odurzający lub substancję psychotropową przekracza dawkę maksymalną, zgodnie z Urzędowym Wykazem Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoba wystawiająca receptę jest zobowiązana obok przepisanej dawki postawić wykrzyknik, zapisać ją słownie oraz umieścić swoją pieczątkę i podpis. W treści recepty mogą znaleźć się również: Polecenie pilnej realizacji przez zamieszczenie adnotacji „Cito” lub „Statim”. Zastrzeżenie o konieczności wydania pacjentowi wyłącznie określonego leku przez zamieszczenie adnotacji „nie zamieniać” lub „NZ” przy nazwie leku. Refundowane leki i wyroby medyczne wydaje się: w pełnych opakowaniach; w ilości maksymalnie zbliżonej do ilości określonej przez osobę wystawiającą receptę, jednak nie mniejszej niż ilość określona na tej recepcie. Ilość leku lub materiału medycznego określa się cyfrą arabską lub słownie przez podanie liczby opakowań oznaczonych adnotacją „op.” bądź „lag.” oraz wielkości opakowania lub podanie jednostek dawkowania oznaczonych odpowiednią adnotacją, w szczególności „tabl.”, „caps.” i „amp.”. Rycina 1.2. Wzór recepty zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 8 marca 2012 roku dla indywidualnej praktyki lekarskiej. Dla jednego pacjenta i w tym samym czasie osoba wystawiająca receptę może przepisać: dwa najmniejsze opakowania leku lub wyrobu medycznego; ilość doustnego środka antykoncepcyjnego niezbędną do sześciomiesięcznego stosowania; ilość leku lub wyrobu medycznego, która jest niezbędna pacjentowi na maksymalnie 90 dni stosowania w ilości większej niż określona w pkt. 1 (po podaniu na recepcie sposobu dawkowania); 100 sztuk strzykawek do insuliny wraz z igłami; 100 sztuk pasków diagnostycznych. Na jednej recepcie można przepisać pojedynczą ilość leku recepturowego. W przypadku leków objętych refundacją wymiary recepty nie mogą być mniejsze niż 200 mm długości i 90 mm szerokości. W przypadku gdy osoba uprawniona wystawia receptę dla siebie, małżonka lub zstępnych i wstępnych w linii prostej oraz rodzeństwa, w miejscu przewidzianym na dane pacjenta osoba uprawniona może wpisać dodatkową adnotację „pro auctore” lub „pro familiae”. Recepty na środki odurzające i substancje lecznicze o kategorii dostępności „Rpw” wystawia się na drukach klasycznych opatrzonych dodatkowym symbolem „Rpw” na awersie recepty. Zrezygnowano z wcześniej stosowanych recept różowych i towarzyszących im wtórników, co ma na celu ograniczenie stygmatyzacji pacjentów realizujących recepty w innym kolorze niż przeciętny pacjent. Z kolei rezygnacja z wtórników ma zmniejszyć liczbę „operacji” biurokratycznych związanych z przepisaniem leku zawierającego środek odurzający lub substancję psychotropową. Termin realizacji recepty „zwykłej” nie może przekroczyć 30 dni od daty jej wystawienia. Termin realizacji recepty na antybiotyki oraz recepty wystawionej w ramach pomocy doraźnej nie może przekroczyć 7 dni od daty jej wystawienia, a na leki z kategorii „Rpw” – 14 dni. Z kolei termin realizacji recepty na leki sprowadzane z zagranicy dla użytkowników indywidualnych na zasadach określonych w odrębnych przepisach nie może przekroczyć 60 dni od daty jej wystawienia. Osoba uprawniona może wystawić do trzech recept na kolejne okresy stosowania nieprzekraczające łącznie 90 dni stosowania. W takiej sytuacji na recepcie oprócz daty wystawienia umieszcza się również datę realizacji „od dnia”, a każda z recept może wtedy dotyczyć maksymalnie 30-dniowego okresu stosowania. W przypadku recept realizowanych przez pacjentów w innym niż Rzeczpospolita Polska kraju Unii Europejskiej zastosowanie znajdują przepisy Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.11.2013 r. Recepta transgraniczna zawiera analogiczne dane jak recepta wystawiona z przeznaczeniem do realizacji na terenie Polski, ale np. zamiast numeru telefonu osoby wystawiającej receptę może zostać umieszczony adres e-mail lub numer faksu. Oprócz tego recepta transgraniczna wystawiona w Polsce opatrzona jest oznaczeniem „PL” lub „Polska”. Na recepcie transgranicznej należy wskazać nazwę międzynarodową leku w celu bezproblemowej identyfikacji produktu, który może występować w państwach członkowskich UE pod różnymi nazwami handlowymi. Recepta transgraniczna jest realizowana w innym niż Polska kraju Unii Europejskiej z pełną odpłatnością i, co ważne, nie może być na niej przepisany lek o kategorii dostępności „Rpw”. 1.2. Podstawy farmakokinetyki Farmakokinetyka zajmuje się losem leku w ustroju (szybkością procesów wchłaniania, dystrybucji, biotransformacji i eliminacji) w oparciu o metody analityczne i matematyczne. Znajomość farmakokinetyki pozwala na zastosowanie indywidualnej farmakoterapii chorego (monitorowanie stężenia leku we krwi), połączonej z obserwacją stanu klinicznego chorego. Procesy, którym podlega lek od jego podania do usunięcia z organizmu, określa się terminem LADME od pierwszych liter angielskich nazw (ryc. 1.3): L – liberation (uwolnienie); A – absorption (wchłanianie); D – distribution (rozmieszczenie); M – metabolism (metabolizm); E – excretion (wydalanie). Uwalnianie substancji leczniczych (L) Szybkość uwalniania leku zależy od jego postaci. Proces ten polega na rozpadzie postaci leku (tabletki, drażetki, kapsułki), rozpuszczeniu substancji czynnej i dyfuzji tej substancji z miejsca podania do miejsca wchłaniania. Wchłanianie leku (A) Absorpcja, czyli przenikanie przez błony biologiczne, zależy od drogi podania, właściwości fizykochemicznej leku, wielkości podanej dawki, postaci leku oraz częstotliwości jego podawania. O szybkości wchłaniania decyduje szybkość rozpuszczania substancji czynnej, która zależy m.in. od wielkości cząsteczki i od pH środowiska. Aby lek mógł wykazać swoje działanie terapeutyczne, musi zostać wchłonięty do krążenia ogólnego. Tylko leki podane drogą dożylną nie podlegają procesowi wchłaniania, ponieważ bezpośrednio mieszają się z krwią. W tym przypadku nie zachodzą też procesy uwalniania. Podanie pozanaczyniowe nie gwarantuje całkowitego wchłonięcia leku do krążenia ogólnego. Rycina 1.3. Losy leku w ustroju (LADME). Najczęściej podaje się leki drogą doustną, która jest wygodna i bezpieczna, ale działanie tak podanych leków jest słabsze i następuje wolniej. Leki podane drogą doustną ulegają wchłonięciu w górnym odcinku przewodu pokarmowego, głównie na drodze dyfuzji biernej. W ten sposób wchłaniają się leki będące kwasami, słabo zjonizowane, natomiast leki będące słabymi zasadami wchłaniają się w jelicie cienkim. Na wchłanianie leków w istotny sposób mogą wpływać zmiany pH w przewodzie pokarmowym, obecność pokarmu w żołądku, wzmożona perystaltyka jelit i schorzenia przewodu pokarmowego. Leki po wchłonięciu z przewodu pokarmowego przechodzą żyłą wrotną do wątroby, gdzie ulegają biotransformacji. Ten proces nosi nazwę efektu pierwszego przejścia. Intensywnemu metabolizmowi w efekcie pierwszego przejścia podlegają m.in. imipramina i propranolol. Metabolizm ten może unieczynnić znaczną część podanego leku wcześniej, nim osiągnie on krążenie ogólne. Dystrybucja (D) Substancja lecznicza po wchłonięciu do krwi (kompartment 1) – z bezpośredniego podania dożylnego lub po wchłonięciu z miejsca podania – ulega dystrybucji do kompartmentu 2, czyli tkankowego (tkanka wątrobowa, kostna, płyny ustrojowe i inne). Proces dystrybucji polega na przenikaniu leków i ich metabolitów przez błony biologiczne na zasadzie biernego i aktywnego transportu. O procesie dystrybucji decyduje szybkość przepływu krwi przez poszczególne tkanki i narządy, szybkość transportu przez błony biologiczne oraz wiązanie leku z białkami krwi i tkanek. Szybkość przepływu krwi Biorąc pod uwagę fakt, że szybkość przepływu krwi przez poszczególne tkanki i narządy (ze względu na ich różne ukrwienie) jest zróżnicowana, rozmieszczenie leków w poszczególnych tkankach i narządach jest różne. Do dobrze ukrwionych narządów należą: serce, mózg, nerki, płuca oraz gruczoły wydzielania wewnętrznego, dlatego transport leków do tych tkanek następuje szybciej niż np. do tkanki kostnej, która jest słabo ukrwiona. Znajomość dystrybucji leków do określonych tkanek i narządów jest ważna dla określenia ich skuteczności terapeutycznej i toksyczności (przechodzenie leków do płodu czy mleka matki). Transport leków przez błony biologiczne Transport leków przez błony biologiczne odbywa się na zasadzie dyfuzji biernej – zgodnie z gradientem stężeń; zawsze od stężenia wyższego do niższego i nie wymaga ze strony organizmu nakładów energii (ryc. 1.4). O szybkości tego procesu decyduje wielkość cząsteczki stosowanego leku (leki o małej masie cząsteczkowej, do 150, dyfundują łatwiej), rozpuszczalność w lipidach (leki rozpuszczalne w lipidach dyfundują łatwiej) oraz stopień jonizacji – cząsteczki niezdysocjowane przechodzą przez błony łatwiej niż zdysocjowane, ponieważ te są odpychane przez ładunki równoimienne lub wiązane przez ładunki o przeciwnym znaku. Biorąc pod uwagę fakt, że większość leków to związki będące słabymi kwasami lub zasadami, o stopniu dysocjacji i transporcie decyduje pH środowiska. Znając stopień dysocjacji leków i jego charakter elektrolityczny, można przewidzieć, jak zmiany pH wpłyną na zdolność przenikania przez błony komórkowe. A – dyfuzja bierna B – dyfuzja ułatwiona C – transport aktywny D – pinocytoza Rycina 1.4. Transport leków przez błony biologiczne. Pewną odmianą dyfuzji biernej jest dyfuzja ułatwiona, która, podobnie jak bierna, nie wymaga nakładu energii i także odbywa się zgodnie z gradientem stężeń, przy udziale białek błonowych (nośników) w przenoszeniu substancji. Transport czynny (aktywny) odbywa się wbrew gradientowi stężeń, przy udziale nośników i nakładzie energetycznym dostarczanym przez ATP. Pinocytoza – swoista forma transportu – przypomina fagocytozę drobnoustrojów przez makrofagi. Polega na wnikaniu kuleczek cieczy w postaci wodniczki do błony. W transporcie leków odgrywa małą rolę (ryc. 1.4). Wiązanie leku z białkami krwi i tkanek Lek po wchłonięciu z miejsca podania do krwi wiąże się z białkami, głównie z albuminami. Kompleks lek–białko nie może przechodzić przez błony biologiczne (stanowi magazyn leku), nie ulega metabolizmowi ani wydalaniu. Tylko frakcja wolna może wywierać efekt farmakologiczny, ulegać procesowi biotransformacji oraz wydaleniu z organizmu. Wiązanie leków z białkami jest odwracalne, zależy od pH środowiska, temperatury oraz właściwości fizykochemicznych leku. Stopień wiązania leku z białkami osocza jest jednym z podstawowych czynników warunkujących czas jego działania. W przypadku silnego wiązania leku z białkami (np. w 98%), tylko około 2% wprowadzonej dawki leku pozostaje we krwi jako frakcja wolna (ryc. 1.5) i tylko ta część może przenikać do tkanek. Wolna frakcja leku, znajdując się w tkance w pobliżu receptora, może z nim reagować i wywierać efekt farmakologiczny. Leki wiążące się w dużym stopniu z białkami osocza działają długo. Natomiast te leki, które wiążą się z białkami w małym stopniu, są szybko wydalane i wywierają działanie krótkotrwałe. Wiązanie leków z białkami krwi i tkanek jest ważnym czynnikiem warunkującym ich rozmieszczenie w organizmie i wpływa na objętość dystrybucji (Vd), która określa zależność między ilością leku w organizmie (A) a stężeniem leku (C) we krwi. Vd = A/C Metabolizm leków (M) Metabolizm (biotransformacja) leków jest biochemicznym procesem przemian leków w organizmie. Proces ten zachodzi głównie w mikrosomach wątroby, które zawierają aktywne układy enzymatyczne. Aktywność tych enzymów zależy od wielu czynników, takich jak: temperatura ciała, płeć i wiek, a także stany patologiczne w organizmie, m.in. choroby miąższu wątroby. Reakcje biochemiczne związane z metabolizmem leków zachodzą w dwóch fazach. Rycina 1.5. Wiązanie leku z białkami. Metabolizm leków wg Williamsa (ryc. 1.6) Reakcje I fazy to procesy rozkładu, do których zalicza się m.in.: utlenianie, redukcję i hydrolizę. Procesy rozkładu: mogą spowodować unieczynnienie leku; mogą stanowić przygotowanie do II fazy biotransformacji; mogą zmienić charakter leku – kierunek i siłę działania. W wyniku zachodzących przemian I fazy powstające metabolity mogą być farmakologicznie nieaktywne i jako takie zostają z organizmu wydalone lub mogą tworzyć związki o działaniu leczniczym silniejszym niż pierwotnie podany lek. Przykładami aktywnych metabolitów są: dezmetyloimipramina (metabolit imipraminy), N-acetyloprokainamid (metabolit prokainamidu) oraz morfina (metabolit kodeiny). Reakcje II fazy to procesy syntezy, do których zalicza się: acetylację, sprzęganie z aminokwasami, np. z glicyną, kwasem glukuronowym czy kwasem siarkowym. Sprzęganie polega na łączeniu się leku lub jego metabolitu z endogennym substratem (siarczanem, kwasem octowym, węglowodanem, aminokwasem). W wyniku tych reakcji powstają związki nieczynne, niespolaryzowane, które szybko ulegają eliminacji z organizmu. Szybkość biotransformacji zależy m.in. od czynników genetycznych warunkujących zdolność organizmu do szybkiego lub wolnego metabolizowania określonych leków. Rycina 1.6. Schemat przemian biochemicznych leków. Czynniki wpływające na metabolizm leków Czynniki genetyczne – najważniejszym czynnikiem jest genetycznie uwarunkowany polimorfizm. Pod kontrolą genetyczną przebiega np. acetylacja izoniazydu. Płeć – decydujące znaczenie ma większa aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby u mężczyzn niż u kobiet, stąd szybszy metabolizm leków u mężczyzn. Wiek – stwierdzono mniejszą aktywność enzymów mikrosomalnych u noworodków, co powoduje, że większość leków jest dla nich toksyczna. Aktywność enzymów mikrosomalnych zmniejsza się również w starszym wieku, dlatego działanie leków u osób starszych jest podobne jak u małych dzieci. Stany patologiczne – zmiany patologiczne narządów, szczególnie wątroby, prowadzą do upośledzenia biotransformacji leków i przedłużenia czasu ich działania. Droga podania – po doustnym podaniu niektórych leków stwierdza się nasilenie metabolizmu wątrobowego (efekt pierwszego przejścia). Interakcje – leki wpływające na aktywność enzymów mikrosomalnych mogą zmieniać metabolizm innych podawanych jednocześnie leków (np. fenobarbital pobudza metabolizm difenylohydantoiny). W metabolizmie leków istotną rolę spełnia cytochrom P-450 i jego izoenzymy, takie jak: CYP1A2, CYP2C, CYP2D6, CYP2E1 i CYP3A. Zmiana kierunku działania wybranego izoenzymu przez lek może prowadzić do zmiany kinetyki innych leków metabolizowanych przez ten sam izoenzym. Eliminacja – wydalanie leków (E) Leki i metabolity mogą być wydalane z ustroju z moczem, żółcią, śliną, potem, mlekiem matki oraz z wydychanym powietrzem. Najważniejszą drogą eliminacji leku z organizmu są nerki. W przypadku upośledzenia czynności nerek może dochodzić do znacznego wzrostu stężenia leku we krwi, stąd konieczna jest modyfikacja jego dawkowania. Drugim ważnym narządem odpowiedzialnym za eliminację leku jest wątroba. Leki są wydalane z żółcią w postaci niezmienionej lub w formie metabolitów. Wydalanie leków przez płuca oraz za pośrednictwem gruczołów wydzielania zewnętrznego odgrywa mniejszą rolę w procesie eliminacji leku z organizmu. Jego eliminacja ze śliną może prowadzić do działań niepożądanych (np. przerostu dziąseł po fenytoinie czy przebarwienia zębów po antybiotykach). Leki stosowane u matek karmiących mogą być wydalane z mlekiem, w mniejszy lub większy sposób wpływając na organizm noworodka. 1.2.1. Podstawowe pojęcia farmakokinetyczne Stała eliminacji K oznacza szybkość znikania leku z organizmu. Objętość dystrybucji Vd określa stosunek ilości leku w organizmie do jego stężenia we krwi. Biologiczny okres półtrwania leku, T0,5, jest to czas, po upływie którego stężenie leku we krwi zmniejszy się o połowę. T0,5 = 0,693/K AUC – powierzchnia pod krzywą (area under the curve) – jest to pole pod krzywą stężenia leku we krwi. Pole pod krzywą jest miarą dostępności biologicznej leku (ryc. 1.7). Rycina 1.7. Parametry określające dostępność biologiczną (wg A. Danek). Dostępność biologiczna leku – ułamek (procent) dawki, jaki dociera do krążenia ogólnego, i szybkość, z jaką ten proces zachodzi (ryc. 1.7). Kompartment – zespół tkanek lub narządów, których wspólną cechą jest zdolność do równoczesnej dystrybucji leku. Kompartment centralny – gdy lek ulega wchłonięciu z miejsca podania do krwi. Kompartment obwodowy (tkankowy) – gdy lek ulega rozmieszczeniu w tkankach i narządach organizmu. Rycina 1.8. Model jednokompartmentowy (wg Z. Jańczak i wsp., 1998). Rycina 1.9. Model dwukompartmentowy (wg Z. Jańczak i wsp., 1998). Model jednokompartmentowy – rozmieszczenie leku w całym organizmie jest identyczne, a jego dystrybucja jest szybka (ryc. 1.8). Model dwukompartmentowy – gdy leki mają określone powinowactwo do tkanek i narządów, a ich stężenie w różnych tkankach jest różne (ryc. 1.9). Określenie modelu pozwala na matematyczną ocenę losów leku w organizmie. 1.3. Podstawy farmakodynamiki 1.3.1. Działanie leków Każdy lek/substancja lecznicza wywiera określone działanie lecznicze, tzn. znosi przyczyny lub/i objawy choroby. Leki usuwające przyczyny choroby to leki etioterapeutyczne, czyli przyczynowe. Należą do nich np. antybiotyki i inne chemioterapeutyki. Działają one przyczynowo, ponieważ niszczą lub hamują rozwój drobnoustrojów chorobotwórczych. Inne leki (przeciwkaszlowe, przeciwgorączkowe, środki zapierające) działają objawowo, tzn. że nie usuwają przyczyny choroby, a tylko towarzyszące jej objawy. Leki mogą wykazywać również działanie ośrodkowe (na ośrodkowy układ nerwowy – OUN) lub obwodowe (na inne tkanki lub narządy poza OUN). Miejscowe działanie leków wynika z ich miejscowego zastosowania. Leki niewchłaniające się z powierzchni skóry czy błon śluzowych działają tylko w miejscu podania; są stosowane w postaci maści lub zasypek. O wybiórczym działaniu leku mówimy wówczas, gdy wpływa on wyłącznie na czynność jednego narządu lub tkanki czy na jeden typ receptora; np. metoprolol wykazuje wybiórcze działanie hamujące na receptory β1-adrenergiczne w mięśniu sercowym, nie działa natomiast lub działa w mniejszym stopniu na receptory β2-adrenergiczne w oskrzelach. Oprócz pożądanego działania terapeutycznego, uważanego za działanie główne, które stanowi podstawę zakwalifikowania leku do konkretnej grupy, może on również wpływać szkodliwie na czynność i strukturę narządów – mówimy wówczas o działaniu niepożądanym lub toksycznym. Działania niepożądane Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) działanie niepożądane to szkodliwy, niezamierzony skutek działania leku obserwowany przy stosowaniu dawek, które służą zapobieganiu, diagnozie, leczeniu lub modyfikacji czynności fizjologicznych. W ramach tej definicji nie rozważa się następstw przedawkowania leków lub jego umyślnego czy przypadkowego zażycia. Inaczej mówiąc, działania niepożądane leku są charakterystyczne dla konkretnego leku i mogą wystąpić, lecz nie muszą, wówczas gdy jest on stosowany w dawkach leczniczych, zgodnie ze wskazaniami. Działania niepożądane możemy podzielić na: dające się przewidzieć, związane z mechanizmem działania leku (zazwyczaj nie powodują trwałego uszczerbku na zdrowiu); niezależne od dawki, o podłożu immunologicznym, genetycznym lub zależnym od płci i wieku. W praktyce lekarskiej należy brać także pod uwagę inne działania niepożądane leków: reakcje uczuleniowe; działanie na płód; działanie rakotwórcze. Reakcje uczuleniowe Są wyrazem nadwrażliwości organizmu na niektóre leki (np. hormony, antybiotyki naturalne, surowice odpornościowe). Reakcje uczuleniowe mogą być miejscowe (wysypka, pokrzywka) lub ogólne, opóźnione lub natychmiastowe. U osób uczulonych wystąpić mogą objawy ze strony układu nerwowego, układu krążenia i układu oddechowego niemające związku z zasadniczym kierunkiem działania leku. Działanie na płód Przed podaniem leku należy zawsze rozważyć, czy zastosowany środek może przenikać do płodu i czy może spowodować działanie teratogenne. Najbardziej niebezpieczny dla płodu jest pierwszy trymestr ciąży. Leki podane w tym czasie mogą spowodować obumarcie zarodka lub jego uszkodzenie prowadzące do powstania wad rozwojowych. Większość leków łatwo przenika przez barierę łożyskową do płodu i może przyczynić się do jego uszkodzenia w każdym okresie życia płodowego. Działanie rakotwórcze Właściwości rakotwórcze mogą wykazywać leki przeciwnowotworowe, immunosupresyjne, niektóre sulfonamidy, pochodne kwasu izonikotynowego, środki alkilujące, związki metali – arsenu, chromu, niklu, kobaltu, ołowiu. Inne aspekty działania leków Działania toksyczne występują w wyniku przedawkowania leku, czyli przekroczenia maksymalnej dawki leczniczej. Wskaźnik terapeutyczny, czyli indeks terapeutyczny (IT), określa stosunek między dawką bezpieczną (działającą leczniczo) a dawką, która może wywołać objawy toksyczne. Według Paula Ehrlicha oblicza się go ze wzoru: IT = Dmax/Dmin Dmax – maksymalna dawka tolerowana Dmin – minimalna dawka terapeutyczna Im wskaźnik jest większy, tym stosowany lek jest bezpieczniejszy. Efekt farmakologiczny wprowadzonego do organizmu leku zależy od następujących czynników: wieku; płci; masy ciała; stanu czynnościowego organizmu; genotypu; wcześniejszego stosowania tego samego leku. Z wiekiem zmniejsza się ilość białka enzymatycznego w wątrobie, dlatego eliminacja leków jest zwolniona; zaleca się zatem zmniejszenie w starszym wieku dawki leków: po 64. roku życia o 1/4, a po 80. roku życia o 1/2. Kobiety zazwyczaj są bardziej wrażliwe na leki niż mężczyźni, może to jednak zależeć od mniejszej masy ciała. Ze stanów patologicznych wyraźny wpływ nasilający działanie leków mają choroby miąższowe wątroby i nerek przebiegające z ich obniżoną wydolnością, które powodują zmniejszenie eliminacji leków. Z efektem farmakologicznym związane są zjawiska: tachyfilakcji, tolerancji, kumulacji i lekozależności. Tachyfilaksja zachodzi wówczas, gdy kolejne podanie leku powoduje słabszy efekt farmakologiczny, a w końcu po następnych podaniach stwierdzamy całkowity brak działania leku. Klasycznym przykładem leku wywołującego tachyfilaksję jest efedryna: kilkakrotne jej zastosowanie w odstępach kilkuminutowych, powoduje coraz mniejsze wzrosty ciśnienia krwi, aż dochodzi do całkowitego braku reakcji organizmu na ten lek. O tolerancji mówimy wówczas, gdy dla uzyskania tej samej reakcji konieczne jest zwiększenie dawki leku. Tolerancja rozwija się zdecydowanie wolniej od tachyfilaksji. Wyróżnia się tolerancję tkankową i metaboliczną. Kumulacja to gromadzenie leku w ustroju. Może ona wystąpić wówczas, gdy lek jest podawany w zbyt krótkich odstępach czasowych i organizm nie może całkowicie wyeliminować dawki poprzedniej. Skutkiem tego jest przedłużenie działania leku, zwiększenie siły jego działania, a nawet pojawienie się objawów przedawkowania (objawów toksycznych). Lekozależność to stan psychiczny i fizyczny, który wynika z interakcji między żywym organizmem a lekiem, manifestujący się m.in. zmianą zachowania i silnym pragnieniem zażywania leku w celu osiągnięcia określonych doznań. 1.3.2. Mechanizmy działania leków Pojęcie mechanizmu działania leków jest złożone. Mimo wprowadzenia nowoczesnych metod badawczych nie wyjaśniono do dziś mechanizmów działania wielu stosowanych leków. Przez mechanizm działania leku rozumiemy jego wpływ na żywy organizm, w wyniku którego dochodzi do zmian czynności komórek i tkanek organizmu, a w efekcie do powstania określonego działania farmakologicznego. Wiele leków wywołuje zmiany czynności komórek, tkanek i narządów organizmu poprzez mechanizm fizykochemiczny, zmieniając np. przepuszczalność błon komórkowych. Tak działają niektóre środki znieczulające ogólnie, które powodują fizykalne zmiany błon komórkowych. Niektóre leki (np. kurara) wywołują zmiany ładunku elektrycznego komórki, porażając mięśnie prążkowane. Lekami, które wywołują zmiany fizykochemiczne komórki, są także związki obniżające napięcie powierzchniowe (detergenty, kwasy żółciowe, saponiny), leki neutralizujące kwas solny żołądka oraz osmotyczne środki przeczyszczające. Mechanizm biochemiczny działania leku polega na tym, że lek reaguje chemicznie z receptorem, którym jest enzym, koenzym lub substrat. Wynikiem takiej reakcji jest zmiana czynności komórki lub narządu na skutek hamowania lub nasilenia aktywności enzymów. Niektóre leki hamują aktywność enzymów. Na przykład fizostygmina hamuje aktywność acetylocholinesterazy, w wyniku czego zwiększa się stężenie nierozłożonej przez ten enzym acetylocholiny, która następnie, działając na odpowiednie receptory, zmienia czynność narządów. Działanie zdecydowanej większości leków jest wynikiem ich wiązania się z receptorami błonowymi, a w przypadku hormonów – z receptorami wewnątrzkomórkowymi ( mechanizm receptorowy ). Leki, łącząc się z receptorami, prowadzą do zmiany procesów metabolicznych zachodzących w komórce, tym samym wpływają na funkcje poszczególnych tkanek i narządów. Receptory farmakologiczne Zgodnie z teorią receptorową warunkiem działania leku jest jego reakcja z białkiem komórki (receptorem), w wyniku czego dochodzi do zmian jej czynności. Receptorem nazywamy swoiste miejsca wiązania się leku z komórką, zazwyczaj na jej powierzchni, a czasem wewnątrz cytoplazmy, które pośredniczą w działaniu leku. Receptory są przede wszystkim miejscami wiązania się naturalnych, endogennych przekaźników (np. acetylocholiny, adrenaliny, serotoniny), które wpływają na różne funkcje organizmu. Leki „wykorzystują” te same receptory, naśladując działanie endogennych neuroprzekaźników lub hamując ich działanie. Receptory to wysoko wyspecjalizowane białka, które odbierają informacje ze środowiska zewnątrzkomórkowego i przekazują je do elementów wykonawczych (efektorów) komórki. Lek, aby zadziałać, musi osiągnąć w tkance efektora odpowiednio wysokie stężenie oraz mieć zdolność wiązania się z receptorem, czyli powinowactwo do receptora (affinity). Powinowactwo leku do receptora określa stopień łączenia się jego cząsteczek z receptorem. Leki o dużym powinowactwie łatwo łączą się z receptorem i mogą wypierać z połączeń z receptorem leki o mniejszym powinowactwie. Aby lek mógł wpływać na czynność komórek, oprócz powinowactwa musi również aktywować receptor czyli posiadać aktywność wewnętrzną (intrinsic activity). Związki łączące się z receptorem, czyli mające do niego powinowactwo, nazywamy ligandami. W wyniku związania się liganda z receptorem może dojść do pobudzenia lub blokowania receptora. Pobudzenie występuje wówczas, gdy w wyniku interakcji ligand–receptor dochodzi do zmiany konformacji receptora, a w następstwie – do uruchomienia procesów fizykochemicznych. Efektem końcowym tego procesu są zmiany potencjału błonowego komórki lub zmiany procesów metabolicznych komórki albo ekspresji genów. Blokada następuje wówczas, gdy ligand przyłączy się do receptora, nie zmieniając jednak jego konformacji, ale uniemożliwiając połączenie się endogennego przekaźnika z receptorem i jego pobudzenie. Ligandy pobudzające receptory nazywamy agonistami, a ligandy blokujące receptory antagonistami. Antagonista blokując dostęp substancji aktywujących, endogennych lub egzogennych, do receptora, wywołuje określone działanie farmakologiczne. Antagonista jest lekiem, który ma powinowactwo do receptora, ale nie ma aktywności wewnętrznej. Może on osłabić lub znosić działanie agonisty. Agonistę cechuje zdolność aktywacji receptora, czyli powinowactwo i aktywność wewnętrzna. Biorąc pod uwagę budowę oraz biochemiczny mechanizm działania, receptory można podzielić na dwie grupy: receptory metabotropowe; receptory jonotropowe. Pobudzanie receptorów metabotropowych prowadzi do zwiększenia lub zmniejszenia syntezy wtórnego przekaźnika w komórce. Receptorami tego typu są m.in. receptory α- i β-adrenergiczne oraz cholinergiczny receptor muskarynowy. Receptory metabotropowe związane są z wewnątrzbłonową jednostką regulacyjną, tzw. białkiem G, które pośredniczy w aktywacji enzymów błonowych – fosfolipazy C lub cyklazy adenylowej. Z kolei te enzymy biorą udział w syntezie wtórnych przekaźników w komórce. Rolę wtórnych przekaźników pełnią: jony wapnia, trójfosforan inozytolu, diacyloglicerol (DAG) i cykliczny AMP. Receptory jonotropowe natomiast regulują bezpośrednio przepływ jonów przez kanały jonowe. Receptory jonotropowe występują w OUN, w płytce nerwowo-mięśniowej i zwojach układu autonomicznego; są to np. cholinergiczny receptor nikotynowy, kompleks receptorowy GABA i receptor glutaminergiczny. Regulacja receptorowa Niektóre receptory, które są narażone na powtarzające się działanie agonistów, tzn. leków pobudzających, mogą stać się niewrażliwe lub ich liczba może się zmniejszyć – mówimy wówczas o ujemnej regulacji (down-regulation). Natomiast przy długotrwałym podawaniu antagonistów, tzn. leków blokujących receptory, może dojść do zwiększenia wrażliwości receptorów lub ich liczby. Zjawisko to nazywamy regulacją dodatnią (up-regulation). Racjonalne łączenie agonisty i antagonisty prowadzi do zjawiska adaptacji receptorów. 1.3.3. Interakcje leków Interakcja (interferencja) polega na wzajemnym oddziaływaniu na siebie leków w żywym organizmie, tzn. wpływie jednego leku na końcowy wynik działania drugiego, równocześnie stosowanego leku. Wzajemne oddziaływanie na siebie leków ma bardzo istotne znaczenie w terapii. Z jednej strony może ono spowodować korzystne zwiększenie siły działania farmakodynamicznego podanych równocześnie preparatów leczniczych i w efekcie końcowym poprawić efekt terapeutyczny. Z drugiej strony w wyniku interakcji może dojść do osłabienia lub zniesienia działania jednego leku przez równocześnie stosowany drugi lek. Wyróżnia się trzy rodzaje interakcji (ryc. 1.10): farmaceutyczną; farmakodynamiczną; farmakokinetyczną. 1.3.3.1. Interakcje farmaceutyczne Występują podczas przygotowania leku, jeszcze przed podaniem go choremu. Na interakcje farmaceutyczne składają się niezgodności recepturowe fizyczne i chemiczne. 1.3.3.2. Interakcje farmakokinetyczne Dotyczą wpływu jednego leku na procesy farmakokinetyczne drugiego leku, czyli na jego: wchłanianie; wiązanie z białkami; transport przez błony biologiczne; biotransformację; wydalanie. Rycina 1.10. Interakcje leków (wg Ariensa). Interakcje w zakresie wchłaniania Liczne czynniki fizjologiczne i patologiczne modyfikują resorpcję leków w prze- wodzie pokarmowym. Spożywane przez chorego pokarmy i płyny mogą upośledzać wchłanianie leków, np. antybiotyków lub preparatów żelaza. Fosforany obecne w pokarmie mogą tworzyć nierozpuszczalne związki z żelazem i uniemożliwiać wchłanianie tych preparatów. Schorzenia przewodu pokarmowego upośledzają wchłanianie niektórych leków (np. preparatów żelaza). Niektóre leki (sole wapnia, glinu) tworzą chelaty z innymi lekami, np. tetracyklinami naturalnymi, hamując ich wchłanianie z przewodu pokarmowego, czyli w rezultacie znosząc ich biologiczne działanie. Interakcje w zakresie wiązania z białkami Leki tworzą wiązania z białkami krwi i tkanek, które są odwracalne. Dzięki takim wiązaniom wiele leków zostaje zatrzymanych w organizmie, w przeciwnym razie szybko uległyby wydaleniu i ich działanie byłoby krótkie. Na wiązanie leków z białkami istotny wpływ ma pH środowiska. Zakwaszenie krwi zwiększa stopień wiązania leków będących słabymi kwasami, a alkalizacja zwiększa stopień wiązania preparatów będących słabymi zasadami. Wzrost temperatury ciała obniża zdolność adsorpcyjną białek osocza. Przy łącznym podaniu kilku leków może dojść do ich wzajemnego wypierania z połączeń z białkami krwi. Leki podawane w większej dawce lub wykazujące większą zdolność wiązania z białkami wypierają te o mniejszym powinowactwie do białek. Wyparcie leku z wiązań z białkami zwiększa siłę jego działania farmakologicznego, co może nawet prowadzić do wystąpienia objawów przedawkowania leku. Interakcje w zakresie transportu błonowego Leki, wpływając na dyfuzję prostą lub transport aktywny, mogą w istotny sposób zmienić transport innych leków przez błony biologiczne. Do leków zwiększających dyfuzję należą środki pobudzające układ parasympatyczny (parasympatykomimetyki). Pod wpływem tych leków dochodzi do depolaryzacji błon komórkowych. Niektóre leki (glikozydy nasercowe) mogą zmniejszyć przepuszczalność błon komórkowych dla innych leków, przez hamowanie potrzebnej do aktywnego transportu ATP-azy. Interakcje w zakresie biotransformacji Dwa leki metabolizowane przez wątrobę mogą wzmagać swą biotransformację, gdy jeden z nich jest induktorem enzymatycznym, lub też hamować biotransformację, gdy jeden z nich zmniejsza aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby. Klasycznym przykładem induktora enzymatycznego jest fenobarbital, który zwiększając aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby, zwiększa metabolizm innych leków, a jednocześnie zmniejsza ich aktywność farmakologiczną. Interakcje w zakresie wydalania Główną drogą wydalania leków są nerki. Równoczesne podanie leków, które konkurują ze sobą o ten sam mechanizm transportu kanalikowego, prowadzi do zmniejszenia szybkości wydalania jednego z nich. Preparaty zwiększające przesączanie kłębuszkowe i wydzielanie kanalikowe obniżają stężenie innych leków we krwi, zwiększając ich wydalanie. Zmniejszenie przepływu kłębuszkowego i wydzielania kanalikowego prowadzi do zatrzymania leku w organizmie oraz przedłużenia siły i czasu jego działania. Wydalanie leków ulega zahamowaniu w przebiegu niektórych schorzeń związanych z upośledzeniem sprawności wydzielniczej nerek, np. przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych czy w niewydolności krążenia. W takich stanach leki pozostają dłużej w organizmie. Podanie środków moczopędnych prowadzi do szybszego wydalania innych wydalanych z moczem leków oraz zmniejszenia siły i skrócenia czasu ich działania. 1.3.3.3. Interakcje farmakodynamiczne (koergizm) Leki zastosowane równocześnie mogą wykazywać działanie lecznicze niezależnie od siebie lub efekt działania jednego z nich może być modyfikowany przez drugi lek. Ich wzajemne oddziaływania manifestują się w postaci synergizmu i antagonizmu. Antagonizm farmakologiczny Występuje wtedy, gdy leki działają przeciwnie, powodując w efekcie osłabienie lub całkowite zniesienie działania farmakologicznego. Wyróżniamy antagonizm konkurencyjny i niekonkurencyjny, funkcjonalny (czynnościowy) i chemiczny. Zjawisko antagonizmu farmakologicznego znajduje zastosowanie w leczeniu zatruć. Antagonizm konkurencyjny (kompetycyjny) zachodzi wtedy, gdy dwa leki, agonista i antagonista, współzawodniczą o wiązanie z tym samym receptorem. Agonista i antagonista mają ten sam punkt uchwytu działania, np. atropina (antagonista) znosi działanie acetylocholiny (agonisty receptora cholinergicznego); w tym przypadku acetylocholina, podana w odpowiedniej ilości, może znieść hamujące działanie atropiny. Antagonizm funkcjonalny (czynnościowy) polega na tym, że dwa leki o różnym punkcie uchwytu wywołują przeciwny efekt, np. noradrenalina, działając na receptory α1, wywołuje skurcz naczyń i wzrost ciśnienia krwi, a papaweryna, działając bezpośrednio na mięśniówkę gładką, rozkurcza naczynia i obniża ciśnienie krwi. Antagonizm chemiczny polega na tym, że dwa leki reagują ze sobą, tworząc związek o słabszym działaniu lub nieczynny biologicznie; np. w zatruciach jonami metali ciężkich stosuje się związki chelatujące (EDTA lub BAL), a w zatruciu solami baru siarczan sodu (w wyniku reakcji chemicznej powstaje nieaktywny, nierozpuszczalny w wodzie siarczan baru). Synergizm farmakologiczny Jest to jednokierunkowe działanie leków. Efekt działania jest wynikiem sumowania się lub potęgowania działania równocześnie podanych leków. Rozróżniamy synergizm addycyjny i synergizm hiperaddycyjny. Synergizm addycyjny zachodzi wówczas, gdy efekt działania dwóch lub więcej leków podanych razem jest równy sumie działania poszczególnych składników, np. dotyczy to mieszaniny leków nasennych i mieszaniny leków przeciwbólowych. Synergizm hiperaddycyjny (potencjalizacja) występuje wówczas, gdy efekt działania leków podanych razem jest większy niż suma działania poszczególnych składników (tak działają leki mające ten sam kierunek działania, ale różny punkt uchwytu); np. jony wapniowe i glikozydy nasercowe zwiększają siłę skurczu mięśnia sercowego. Znajomość interakcji leków ma bardzo duże znaczenie kliniczne. Pozwala bowiem z jednej strony uniknąć niepożądanych następstw działania leków, a z drugiej – wykorzystać interakcje w celach leczniczych; wiadomo bowiem że współczesna farmakologia opiera się głównie na polipragmazji, czyli leczeniu skojarzonym. 1.4. Podstawy farmakoekonomiki Farmakoekonomika zwraca uwagę z jednej strony na minimalizację kosztów leczenia, a z drugiej na maksymalizację korzyści w stosunku do ponoszonych nakładów. Jest częścią ekonomiki ochrony zdrowia mającą na celu optymalizację farmakoterapii oraz analizę relacji pomiędzy kosztami a wynikami alternatywnych metod leczenia. Dotychczas oceny leków dokonywano, biorąc pod uwagę informacje dotyczące: bezpieczeństwa ich stosowania oraz skuteczności terapeutycznej; obecnie dodatkowo bierze się pod uwagę koszty terapii. Przeprowadzając analizę farmakoekonomiczną, szuka się odpowiedzi na następujące pytania: Jaki jest koszt terapii? Jaki jest przewidywany wynik terapii? Czy terapia stanowi opłacalną drogę wiodącą do celu? Czy planowana terapia jest opłacalna w porównaniu z leczeniem alternatywnym? Wynikami analiz farmakoekonomicznych są zainteresowani wszyscy, którzy decydują o wydawaniu pieniędzy na ochronę zdrowia. Analizy pozwalają na wyciąganie wniosków dotyczących wyników zdrowotnych i ekonomicznych. Wyniki zdrowotne to zmiany w śmiertelności, chorobowości oraz jakości życia, natomiast wyniki ekonomiczne to oszczędności wynikające ze zmniejszenia kosztów choroby. W ocenie ekonomicznej programów zdrowotnych można się posłużyć następującymi rodzajami analiz farmakoekonomicznych: analizą minimalizacji kosztów; analizą efektywności kosztów; analizą użyteczności kosztów; analizą wydajności kosztów; analizą kosztów i konsekwencji; analizą kosztów choroby, która nie jest zaliczana do kategorii pełnych analiz farmakoekonomicznych. Do ekonomicznej oceny programów zdrowotnych najczęściej wykorzystuje się trzy spośród wyżej wymienionych typów analiz, tj. analizę efektywności kosztów, analizę użyteczności kosztów oraz analizę kosztów choroby. Analiza efektywności kosztów Analiza efektywności kosztów (analiza koszty-efektywność) jest podstawową metodą farmakoekonomiczną stosowaną w ocenie opłacalności procedur medycznych. Ocenia ona koszty w powiązaniu z rezultatami klinicznymi. Jest to analiza porównawcza, polegająca na ocenie kosztów i wyników zdrowotnych zaistniałych w określonym przedziale czasowym dla dwóch alternatywnych terapii leczniczych. W analizie koszty-efektywność koszty porównywanych interwencji są mierzone w jednostkach monetarnych, a wyniki zdrowotne w jednostkach naturalnych (np. uniknięcie zgonu, zyskane lata życia, uniknięcie zawału itp.). Przesłanką do podejmowania analizy koszty-efektywność jest maksymalizacja wyników zdrowotnych w ramach dostępnych zasobów finansowych. Analiza użyteczności kosztów Jest to rozszerzenie analizy efektywności kosztów przez uzupełnienie jej oceną stanu zdrowia z punktu widzenia odczuć pacjenta. Ocena ta jest wyrażana w jednostkach dodatkowych: QALY (quality-adjusted life-year – lata życia ze skorygowaną jakością), PYLL (potential years of life lost – potencjalnie utracone lata życia) i QoL (quality of life – jakość życia). Jednostki te są także nazywane wskaźnikami użyteczności (utility). Analiza użyteczności kosztów jest typem analizy ekonomicznej zwracającym uwagę nie tylko na ilość, ale także na jakość i preferencje wyników zdrowotnych osiąganych przez realizację programów zdrowotnych. Analiza kosztów choroby Analiza kosztów choroby jest nazywana przez specjalistów z zakresu farmakoekonomiki niepełną analizą farmakoekonomiczną, ponieważ nie uwzględnia ona wyników klinicznych, a jedynie skupia się na bezpośrednich i pośrednich kosztach danej jednostki chorobowej. Głównym celem analizy kosztów choroby jest ustalenie relacji poszczególnych składowych kosztów w strukturze kosztów całkowitych danej jednostki chorobowej. Analiza kosztów choroby daje informację o obciążeniu finansowym społeczeństwa daną jednostką chorobową, a dla decydentów stanowi podstawę podjęcia decyzji, np. o wprowadzeniu programów profilaktycznych. Ocena jakości życia Według Światowej Organizacji Zdrowia jakość życia oznacza „indywidualny sposób postrzegania przez jednostkę jej pozycji życiowej w kontekście kulturowym i systemu wartości, w którym żyje, oraz w odniesieniu do zadań, oczekiwań i standardów wyznaczonych uwarunkowaniami środowiskowymi”. W 1990 roku Schipper wprowadził do medycyny klinicznej pojęcie jakości życia zależnej od stanu zdrowia (health-related quality of life – HRQL), która oznacza „czynnościowy efekt choroby i jej leczenia subiektywnie lub obiektywnie odbierany przez chorego”. Subiektywna ocena jakości życia zależnej od stanu zdrowia jest we współczesnej medycynie jednym z najczęściej stosowanych mierników skuteczności zastosowanej terapii. W porównaniu z tradycyjnymi metodami pomiaru skuteczności zastosowania terapii (zmiany paramentów biochemicznych i funkcjonalnych, odsetek wyleczonych, liczba dni wolnych od objawów choroby) dostarcza więcej cennych informacji o wpływie choroby lub zastosowanego leczenia na codzienne funkcjonowanie pacjenta. Według Siergista i Junge ocena jakości życia dokonywana przez pacjenta obejmuje następujące wymiary: ogólny (ocena ogólnego stanu zdrowia); zdrowia fizycznego (ocena kondycji fizycznej wynikającej z procesów chorobowych; bierze się pod uwagę rodzaj i ciężkość objawów chorobowych); zdrowia psychicznego (ocena dobrostanu psychicznego; bierze się pod uwagę obecność lęku i depresji oraz sprawność funkcji poznawczych); zdrowia społecznego (ocena zakresu interakcji i więzi społecznych). Ocenie jakości życia służą odpowiednie kwestionariusze. Wyróżnia się dwa typy kwestionariuszy: ogólne, które pozwalają na wielowymiarową ocenę jakości życia, bez koncentrowania się na jednym, wybranym obszarze (dlatego kwestionariusze ogólne można stosować w każdej jednostce chorobowej); szczegółowe, które mogą dotyczyć oceny danej jednostki chorobowej, specyficznej populacji lub zespołu objawów; ograniczają się do badania wybranych aspektów jakości życia, np. funkcji poznawczych lub liczby występujących objawów chorobowych. Wzrastająca liczba prowadzonych analiz farmakoekonomicznych (najwięcej analiz dotyczy chorób układu krążenia, układu oddechowego, chorób psychicznych i chorób metabolicznych) potwierdza dynamiczny rozwój tej dziedziny wiedzy.\n<a href="https://cyfroteka.pl/ebooki/Farmakologia-ebookRO/p0063542i006" target="_blank" title="Farmakologia [Grażyna Rajtar-Cynke] - KLIKAJ I CZYTAJ ONLINE" > <img src="https://cyfroteka.pl/images/BRD.png" style="border:none;background:none transparent;box-shadow:none;-webkit-box-shadow:none;-webkit-border-radius:0;border-radius:0;" alt="Farmakologia [Grażyna Rajtar-Cynke] - KLIKAJ I CZYTAJ ONLINE"/></a>


Członkowie redakcji: Filip Gołębiowski, Paweł Szablewski, Marta Pieszko, Izabela Klauza, Kasia Kuleszewicz, Monika Mach, Ania Dudka, Izabela Klauza, Ola Prill, Monika Maleszewska, Katarzyna Kopka, Konrad Koperwas, Adrianna Hypiak, Grzegorz Czerwonka, Adam Kawa, Katarzyna Marciniak.\nBioTechnolog.pl jest serwisem informacyjnym poświęconym biotechnologii, jako działu nauki, gospodarki i edukacji. Stanowi źródło informacji o aktualnościach i wydarzeniach związanych z szeroko pojętą biotechnologią. Uruchomiony został w 2004 roku. Co miesiąc jest odwiedzany przez kilkadziesiąt tysięcy użytkowników.\nPrężnie działające forum jest miejscem kontaktu studentów i absolwentów biotechnologii wszystkich polskich uczelni.\nSerwis BioTechnolog.pl jest co miesiąc odwiedzany przez kilkadziesiąt tysięcy użytkowników zainteresowanych i związanych z biotechnologią w Polsce. Jest doskonałym miejscem do promocji branżowych konferencji, kongresów, targów, warsztatów.\nW ramach patronatu medialnego skład świadczeń na rzecz partnera wchodzi publikacja informacji prasowych na temat imprezy oraz emisja banerów reklamowych.\nW ramach współpracy medialnej oczekiwane jest zamieszczenie logo serwisu Biotechnolog.pl na materiałach reklamowych (ulotki, plakaty, itp.), stronie www (wraz z aktywnym linkiem), i innych nośnikach przewidzianych do prezentacji partnerów medialnych.\nSerwis Biotechnolog.pl współpracował przy promocji kilkudziesięciu imprez o tematyce biotechnologicznej (m.in. Targi Bio-Forum, Targi EuroLab, Kongres Eurobiotech, Warsztaty Naukowe DNA Encyklopedia Życia, TMT.Bioventures Conference, i wiele innych.)\nLogo i banery\n1. logo do druku:\n- TIFF, 300dpi : biotechnolog_300dpi.tif (562kb)\n- GIF : biotechnolog_big.gif (27kb)


Najpotężniejsze kombi na świecie - nowe Audi RS6 - MotoGazeta (3021) - MotoNews.pl\nNajpotężniejsze kombi na świecie - nowe Audi RS6\nAudi wprowadza na rynek nowe, wyjątkowe Audi RS 6 Avant, przeznaczone dla klasy biznesowej. Cechują je znakomite osiągi oraz niesamowita dynamika. W tym modelu o sportowej charakterystyce zastosowano technologie, ...\n...które przyniosły marce Audi zwycięstwa w wyścigach samochodowych. Opracowany niedawno silnik benzynowy V10 biturbo z wtryskiem bezpośrednim oraz stały napęd quattro na wszystkie koła sprawiają, że nowe RS 6 Avant zostawia konkurentów daleko w tyle.\nMoc 426 kW (580 KM) i moment obrotowy 650 Nm gwarantują Audi R6 Avant nie tylko siłę, ale także niezrównaną dynamikę. Co więcej - Audi RS 6 Avant oferuje wysoki komfort i wyjątkową przyjemność płynącą z jazdy.\nSilnik V10 biturbo zapewnia imponujące przyspieszenie: Audi RS 6 Avant rozpędza się od zera do 100 km/h w 4,6 s oraz osiąga ograniczoną elektronicznie prędkość maksymalną 250 km/h, którą można zwiększyć do 280 km/h. Sześciobiegowa przekładnia tiptronic została zaprojektowana niezwykle precyzyjnie – tak, by zapewnić płynną, ale też dynamiczną jazdę. Niezwykle duża siła napędowa przekazywana jest do napędu na cztery koła quattro –tym samym Audi R8 Avant oferuje doskonałe właściwości jezdne.\nZastosowane w nowym Audi RS 6 Avant najnowsze technologie sprawiają, że auto wysoko podnosi poprzeczkę w kategorii pojazdów przeznaczonych dla biznesu. Konstrukcja podwozia, z układem kontroli dynamiki jazdy (Dynamic Ride Control) i hamulcom wytrzymującym duże obciążenia, gwarantuje imponującą niezawodność. Podobnie jak wszystkie modele z serii RS, także nowe RS 6 Avant spełnia założenia marki Audi, by zapewniać sportowe osiągi przy zachowaniu wysokiego komfortu zwykłej, codziennej jazdy.


Top 5 butów damskich na jesień. Nasze typy! - Trendy w modzie w Domodi\nJakie buty damskie na jesień?\nCo przynoszą trendy? Coś, na co wszystkie długo czekałyśmy – duet mody z wygodą! Nie boimy się płaskich kozaków i botków, które nie zawsze skracają sylwetkę. Wystarczy odpowiednio wkomponować je w stylizacje (np. czarne botki + czarne rajstopy). Zamiast niewygodnych szpilek, wybieramy buty jesienne na słupku – stabilniejsze, a równie kobiece i stylowe. Skóra czy zamsz? Wybór należy do Ciebie. Skóra będzie trwalsza i lepiej poradzi sobie z jesienną niepogodą, za to zamsz wygląda rewelacyjnie, szczególnie w słoneczne, jesienne dni. A fason? Dopasuj go do swojego stylu, a zyskasz buty w 100% uniwersalne! Sprawdź nasze typy i wybierz coś dla siebie!\n1. Stylowe botki\nPasują i do spodni, i do spódniczki, a poza tym są naprawdę wygodne! Jeśli lubisz rockowy klimat, a Twoja ulubiona kurtka na jesień to bez dwóch zdań skórzana ramoneska, to na pewno spodobają Ci się botki z klamerkami i dżetami. Wolisz styl boho, długie sukienki i kapelusze? Postaw na zamszowe botki saszki, które genialnie wpiszą się w tego typu stylizacje. A jeśli nie wyobrażasz sobie życia bez obcasów, to na 100% zakochasz się w botkach na słupku.\n2. Modne workery\nHit sezonu wśród fashionistek? Zdecydowanie Martensy i inne workery, czyli sznurowane buty za kostkę z charakterystyczną, traperową podeszwą. Wbrew pozorom takie botki pasują nie tylko do jeansowych rurek! Będą mocnym akcentem w stylizacji ze spódniczką mini albo długą sukienką w kwiaty. Dodadzą charakteru minimalistycznym lookom z wełnianym płaszczem i golfem. A poza tym – zapewnią komfort nawet w deszczowe dni dzięki antypoślizgowej podeszwie. Sprawdź, jak workery nosi Jessica Mercedes i zainspiruj się! My jesteśmy w nich zakochane.\n3. Eleganckie sztyblety\nA co jeśli jesteś zwolenniczką ponadczasowej klasyki? Lubisz proste, nieprzekombinowane, ale i bardzo stylowe outfity? W takim razie najlepszym wyborem butów na jesień będą dla Ciebie eleganckie sztyblety! Te botki na płaskiej podeszwie mają w sobie mnóstwo klasy i szyku, więc świetnie sprawdzą się w codziennych stylizacji do pracy czy szkoły. Sztyblety zestawisz na przykład ze spodniami cygaretkami czy pełnym, damskim garniturem. Skórzane, czarne lub brązowe to klasyka gatunku, która nigdy nie wyjdzie z mody. Może więc warto postawić na model dobrej marki? My jesteśmy na TAK!\n4. Sportowe sneakersy\nW najnowszych trendach nie mogło zabraknąć również idealnych butów na jesień dla fanek sportowego stylu. Wystarczy przejrzeć Instagram, by zauważyć, że hitem sezonu wciąż są kultowe sneakersy Balenciagi i minimalistyczne trampki Gucci. My mamy dla Ciebie o wiele tańsze, ale wcale nie mniej stylowe opcje! Jeśli lubisz swobodne stroje, bluzy z kapturem, t-shirty i spodnie typu joggers, to na 100% spodobają Ci się sneakersy z sieciówek i sklepów online! Możesz wybrać trampki za kostkę albo sneakersy na koturnie, które świetnie wyglądają nie tylko ze spodniami, ale też z sukienkami i spódniczkami!\n5. Zamszowe kozaki\nIdealne buty na jesień z wyższą cholewką? Sprawdź kozaki zamszowe, w których zakochały się gwiazdy! Możesz nosić je do spodni rurek i krótkiej kurtki ramoneski. A jeśli jesteś fanką bardzo kobiecych stylizacji z sukienkami, to te buty są dla Ciebie stworzone! Niezależnie od tego, czy założysz dzianinową sukienkę midi, tweedową mini w krateczkę w stylu Chanel czy rockową spódniczkę z eko-skóry, kozaki zamszowe będą pasować jak ulał! I na pewno nie będzie Ci zimno.\nSneakersy, botki, workery, sztyblety, a może kozaki zamszowe? Na które postawisz tej jesieni?\nZobacz najmodniejsze damskie buty na jesień!\nMeghan Markle w czerni! Znamy cenę jej sukienki! Te jesienne torebki to HIT Instagramerek!


Białe na białym i inne opowiadania. O przygodach geofizyków z Polskiej Akademii Nauk - Monika Krauze - Książka - Tania Księgarnia Lideria.pl\nBiałe na białym i inne opowiadania. O przygodach geofizyków z Polskiej Akademii Nauk (Książka)\n24,61 zł 30,00 zł\n47,25 zł 51,45 zł\nTo zbiór polskich legend w dwóch wersjach językowych: polskiej i angielskiej. Znajdziesz tu pięknie zilustrowane legendy o kwiecie paproci, poznańskich koziołkach, toruńskich piernikach i wiele, wiele innych. Dzięki książeczce poznasz boh...\nNiektórzy powiadają, że polski pejzaż jest nudny i mało urozmaicony – a my, z pomocą zdjęć w naszym albumie chcemy obalić ten mit. Pokażemy Polskę w wachlarzu różnorodności – od morskiego wybrzeża, poprzez krainę jezior, nieuj...


Licznik elektromobilności: wzrost rejestracji samochodów elektrycznych w I połowie 2020 r. - ORPA - Obserwatorium Rynku Paliw Alternatywnych\nLicznik elektromobilności: wzrost rejestracji samochodów elektrycznych w I połowie 2020 r.\nWedług danych z końca czerwca 2020 r., w Polsce było zarejestrowanych łącznie 12 271 samochodów osobowych z napędem elektrycznym. W pierwszym półroczu 2020 r. przybyło ich 3 275 sztuk – o 65% więcej niż w analogicznym okresie 2019 r. – wynika z Licznika Elektromobilności, uruchomionego przez PSPA oraz PZPM.\nPod koniec czerwca 2020 r. po polskich drogach jeździło 12 271 elektrycznych samochodów osobowych, z których 56% stanowiły pojazdy w pełni elektryczne (BEV, ang. battery electric vehicles) – 6 837 szt., a pozostałą część hybrydy typu plug-in (PHEV, ang. plug-in hybrid electric vehicles) – 5 434 szt. Park elektrycznych pojazdów ciężarowych i dostawczych w analizowanym okresie zwiększył się do 606 szt. W dalszym ciągu rośnie też flota elektrycznych motorowerów i motocykli, która na koniec czerwca osiągnęła liczbę 7 342 szt.\nPark autobusów elektrycznych w Polsce na koniec czerwca liczył 296 szt. Przez pierwsze sześć miesięcy bieżącego roku flota elektrobusów powiększyła się o 67 zeroemisyjnych pojazdów. W porówananiu do analogicznego okresu 2019 r. oznacza to zmianę o 116% r/r.\nJakub Faryś, Prezes PZPM mówi: – Pomimo wciąż niskiej bazy, wyraźnie widać, że przyrosty w parku samochodów elektrycznych BEV są coraz większe. Konsekwentnie rośnie też popularność hybryd typu plug-in, co świadczy, że klienci chętnie kupują samochody, które w mieście mogą mieć walory samochodu elektrycznego – przyjaznego środowisku – ale jednocześnie dają pełen komfort podróżowania na dalekich trasach. Niepokojąco słaby efekt programów wsparcia elektromobilności: „Zielony samochód”, „eVAN” i „Koliber” stanowi bardzo wyraźny znak dla autorów projektów, że niezbędne jest skorygowanie ich założeń. Przede wszystkim jednak – przy wprowadzaniu w najbliższej przyszłości programu dla przedsiębiorców, którzy chcą kupić elektryczny samochód osobowy – musi zostać podwyższony limit ceny pojazdu i kwoty dofinansowania, co spowoduje objęcie programem większej liczby modeli oferowanych na rynku przez producentów. Optymizmem napawa wyraźny wzrost liczby elektrycznych autobusów. Wymiana taboru w miastach pozwala nie tylko na ograniczenie tam emisji szkodliwych substancji ale też przyczynia się redukcji poziomu hałasu.\nWraz ze wzrostem liczby pojazdów z napędem elektrycznym, rozwija się również infrastruktura ładowania. Pod koniec pierwszej połowy bieżącego roku w Polsce funkcjonowały 1 194 ogólnodostępne stacje ładowania pojazdów elektrycznych (2 258 punktów). 33% z nich stanowiły szybkie stacje ładowania prądem stałym (DC), a 67% wolne ładowarki prądu przemiennego (AC) o mocy mniejszej lub równej 22 kW. W czerwcu uruchomiono 21 nowych, ogólnodostępnych stacji ładowania (50 punktów).\n– Mimo pandemii COVID-19 liczba rejestracji samochodów elektrycznych w Polsce systematycznie rośnie, jednak trzy nowo uruchomione przez NFOŚiGW programy wsparcia elektromobilności cieszą się umiarkowaną popularnością wśród potencjalnych beneficjentów. Należy je traktować przede wszystkim jako inicjatywy pilotażowe, pozwalające na zebranie praktycznych doświadczeń zarówno przez branżę, jak i przedstawicieli administracji. Branża wyraża nadzieję, że to wstęp do dalszego rozszerzenia zakresu wsparcia. Kluczowe znaczenie dla rozwoju rynku będzie miał przede wszystkim zapowiedziany program skierowany do przedsiębiorców nabywających osobowe samochody elektryczne. W stosunku do programu „Zielony samochód” konieczne jest ponadto podniesienie wysokości dopłat oraz podwyższenie górnego limitu ceny dotowanego pojazdu. Szczególne ważne jest również możliwie szybkie wprowadzenie instrumentów dofinansowania rozbudowy infrastruktury ładowania – mówi Maciej Mazur, Dyrektor Zarządzający PSPA.\nBEV, elektromobilność, EV, phev, pojazdy elektryczne, samochody elektryczne


Ruszył proces ws. uszkodzenia amorka w warszawskiej Dolince Szwajcarskiej | dzieje.pl - Historia Polski\nPrzed stołecznym sądem rejonowym rozpoczął się w czwartek proces modelki Julii S. w sprawie uszkodzenia w zeszłym roku rzeźby amorka z Dolinki Szwajcarskiej nieopodal stołecznych Alei Ujazdowskich. „Żałuję tego, co zrobiłam” – przyznała oskarżona.\nSprawa stała się głośna w mediach, gdy na portalach społecznościowych w maju ub.r. pojawił się film, na którym młoda dziewczyna odłupuje młotkiem nos amorkowi stanowiącemu element znajdującej się w Dolince Szwajcarskiej fontanny. Wówczas stołeczny konserwator zabytków o sprawie zawiadomił prokuraturę.\nW czwartek przed sądem odczytano akt oskarżenia. Zgodnie z ustawą o ochronie zabytków "kto niszczy lub uszkadza zabytek, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8".\n"Żałuję tego co zrobiłam. Poniosłam konsekwencje i zostałam wyrzucona z agencji modelingowej. To było trudne dla mnie, bo mi na tym zależało" - mówiła S. przed sądem. Po zdarzeniu - jak informowano - spot reklamowy z udziałem dziewczyny wycofał jeden z banków.\nJak dodała S. przed sądem, to, co się stało było dla niej lekcją na przyszłość. "Nigdy już mi nie przyjdzie do głowy takie zachowanie" - zapewniła. Przyznała, że w chwili zdarzenia była pod wpływem alkoholu.\nJednocześnie oskarżona powiedziała sądowi, iż otrzymywała liczne groźby w związku ze sprawą, które następnie zgłosiła policji.\nSąd w czwartek przesłuchał także świadka - specjalistę z biura stołecznego konserwatora zabytków, który sporządził zawiadomienie do prokuratury. Mężczyzna będąc wcześniej przesłuchiwanym podczas śledztwa ocenił, iż koszt naprawy rzeźby może wynosić 2 tys. zł. W czwartek jednak zastrzegł, iż była to jego subiektywna ocena szkody, a nie profesjonalna wycena.\nW związku z tym sędzia Magdalena Zając-Prawica zdecydowała wystąpić z pytaniami do Zarządu Zieleni m.st. Warszawy, pod którego nadzorem jest park i rzeźba, o szacowaną wartość szkody oraz aktualny stan zabytku. Według słów S. do końca zeszłego roku rzeźba pozostawała nienaprawiona.\nTermin kolejne rozprawy przed Sądem Rejonowym dla Warszawy-Śródmieścia został wyznaczony na 17 kwietnia br.(PAP)\nTuryści z Portugalii staną przed sądem za niszczenie Muzeum Auschwitz\nUroczystości pogrzebowe mec. Stefana Hambury\nW Warszawie remont drewnianej oficyny z XIX w.


Rosomaki na ulicach Lubina | Lubin Nasze Miasto\nRosomaki na ulicach Lubina\nPluton najlepszych polskich wozów pancernych KTO Rosomak przejechał ulicą Paderewskiego w Lubinie.\nLubin. Kolumna opancerzonych transporterów Rosomak z 17. Wielkopolskiej Brygady Zmechanizowanej z Międzyrzecza przejechała ulicami Lubina. Rosomaki są obecnie uznawane za najlepsze pojazdy wykorzystywane w Afganistanie i wielu żołnierzom uratowały życie.\n11 listopada gmina l...\nZbliża się 11 listopada. Będzie piknik pod halą i żołnierze USA i grochówka. Mieszkańców Lubina jak co roku na obchody 99. Rocznicy Odzyskania Niepodległości przez Państwo Polskie zaprasza prezydent Lubina. W tym roku uczestników pikniku militarnego czekają małe zmiany, między ...\npiknik wojskowy lubi...\n11 listopada na błoniach\nPiknik militarny z okazji Narodowego Święta Niepodległości. Mundurowi, sprzęt pancerny, pokazy spadochronowe oraz żołnierska grochówka - już w piątek świętujemy na lubińskich błoniach Dzień Niepodległości\nmajowy weekend książ\nMilitarna majówka na łąkach Książa\nTrwają przygotowania do największej w regionie wałbrzyskim i na całym Dolnym Śląsku imprezy militarnej, organizowanej pod patronatem "Gazety Wrocławskiej".\nLubin Święto niepodl...\nLegnica Święto niepo...\nLubin: Święto jednoczy


Filipiny krew Jana Pawła II będzie wystawiona do publicznej adoracji - Wiadomości\nFilipiny: krew Jana Pawła II będzie wystawiona do publicznej adoracji\nWierni w stolicy Filipin będą mogli czcić relikwię krwi św. Jana Pawła II – podały tamtejsze media. Relikwia, będąca darem kardynała Stanisława Dziwisza, będzie wystawiona w katedrze w Manili z okazji 60-lecia jej odnowienia po wojnie.\nWedług dziennika „Philippine Daily Inquirer, fiolka przywieziona do Manili przez pracującą w Polsce filipińską zakonnicę jest jedną z siedmiu próbek krwi pobranych przez lekarzy od Jana Pawła II przed jego śmiercią na wypadek, gdyby konieczna była transfuzja. Inna fiolka z jego krwią znajduje się w parafii pod wezwaniem św. Franciszka z Asyżu w stolicy Malezji, Kuala Lumpur.\nRelikwie świętych pełnią istotną rolę w Kościele katolickim. Krew papieża „jest prawdziwym źródłem pocieszenia i pomocy, szczególnie dla tych, którzy cierpią na choroby fizyczne” - powiedział.\nKrew wciąż w stanie płynnym.\nCo ciekawe, mimo upływu lat, krew zachowała stan płynny. Stało się tak dzięki środkom przeciwzakrzepowym zastosowanym, kiedy była pobierana. Fiolka znajduje się w mosiężnym relikwiarzu i jest chroniona szklaną osłoną. Po raz pierwszy wystawiona zostanie w sobotę podczas porannej mszy. Będzie dostępna przez dwa dni – do niedzielnego wieczoru.\nKrew papieza Filipiny Jan Paweł II


Eksperci Personnel Service porównali najnowsze decyzje cyfrowych gigantów i wskazują przykłady wdrożeń, które mogą być punktem wyjścia dla firm, które jeszcze nie zdecydowały, co zrobić po pandemii. – ITReseller\nGoogle jako jedna z pierwszych firm ogłosiła konkretny plan powrotu do biur, wyprzedzając konkurencję podobnie jak w zeszłym roku, gdy byli pionierami w przechodzeniu na pracę zdalną. Dostępność biur ma być zależna od tempa szczepień, które firma rekomenduje pracownikom, ale nie uzależnia od tego ich powrotu do pracy. Co ciekawe, w tej kwestii podejście Google nie różni się znacząco od podejścia polskich pracodawców. Z naszego Barometru Polskiego Rynku Pracy wynika, że bez względu na wielkość firmy, większość pracodawców chce podnosić świadomość pracowników dotyczącą szczepień na COVID-19. 14% od szczepień pracowników uzależnia powrót do biura, 27% planuje akcje informacyjne z rekomendacją szczepień, a 16% chce rekomendować szczepienia, ale nie planuje na razie żadnych akcji informacyjnych – zauważa Krzysztof Inglot, Prezes Zarządu Personnel Service.\nMimo że każda z tych firm zastosowała trochę odmienne podejście, ich wspólnym mianownikiem jest większa elastyczność. To podejście warto śledzić i stosować jako punkt odniesienia. Dzięki obserwacji tego, jak inne firmy organizują pracę po powrocie do biur, można sprawdzić, jakie rozwiązania działają. Zgodnie z przewidywaniami, praca zdalna z nami zostanie, dlatego warto wdrożyć ją w przemyślany sposób. A pamiętajmy, że pracownicy chcą pracować hybrydowo. Z naszego badania wynika, że 37% osób, które chciałyby uregulowanej prawnie pracy zdalnej, jest za możliwością wykonywania jej raz w tygodniu, a co piątej osobie wystarczyłaby przez 20-26 dni w roku – podsumowuje Krzysztof Inglot.