27. februar 2009 / 91. årgang. Ny professor. Fysioterapeut Peter Magnusson er ny professor i muskuloskeletal rehabilitering PDF\n27. februar 2009 / 91. årgang. Ny professor. Fysioterapeut Peter Magnusson er ny professor i muskuloskeletal rehabilitering. 08\nDownload "27. februar 2009 / 91. årgang. Ny professor. Fysioterapeut Peter Magnusson er ny professor i muskuloskeletal rehabilitering. 08"\n1 27. februar 2009 / 91. årgang 04 Ny professor Fysioterapeut Peter Magnusson er ny professor i muskuloskeletal rehabilitering. 08\n2 side 02 fysioterapeuten nr. 04 februar 2009 Fysioterapi kan nedbringe sygefravær Danske Fysioterapeuter Nørre Voldgade København K Telefon Mail: Redaktion: Kommunikationschef Mikael Mølgaard, ansv.red. Faglig redaktør Vibeke Pilmark Redaktionschef Anne Guldager Sekretær Jonna Søgaard Harup Annoncer: Panorama Media Telefon: Kontrolleret oplag Kontrolleret af FMK I perioden 1. juli juni årgang. Layout: Woer l Gregorius Tryk: Elbo Grafisk A/S Redaktionspanel: Kristian Thorborg Martin B. Josefsen Vibeke Grandt Marianne Telling Mark Theilmann Gitte Arnbjerg Birte Tamberg ISSN Forside: Joachim Rode Der er ikke nyt, at Danske Fysioterapeuter mener, at fysioterapi kan nedbringe sygefravær. Det mener lægerne formentlig også, siden de hvert år henviser flere hundrede tusinde mennesker til fysioterapi og dermed giver fysioterapeuter ansvar for, at borgere og patienter kommer hurtigt på benene eller tilbage til arbejdet. Men det er forholdsvis nyt, at der er videnskabelig dokumentation for, at fysioterapi kan medvirke til at nedbringe sygefraværet. Det seneste eksempel er at finde på Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapis hjemmeside, hvor et svensk studie viser, at manuel terapi reducerer sygefraværet blandt arbejdsaktive med akut eller subakut lænderygbesvær. I 2008 udkom Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø med en hvidbog, der ligeledes peger på, at fysioterapi kan medvirke til at reducere sygefravær med mellem 10 og 50 procent. Forskningen viser også, at tidlig udredning og behandlingsindsats er afgørende for, at borgeren hurtigt kan vende tilbage til arbejde. Sygefraværet har stor politisk bevågenhed. På trods af den nuværende finanskrise har Danmark på den lange bane hårdt brug for arbejdskraft, og omkostningerne til sygefravær beløber sig alene som følge af muskuloskeletale lidelser til et sted mellem 16 og 18 milliarder kroner om året. I september 2008 blev der indgået en aftale mellem regering, arbejdsgivere og de faglige organisationer, den såkaldte trepartsaftale, om at nedbringe sygefraværet. En aftale, som Danske Fysioterapeuter medvirkede til kom i stand, og som giver en politisk mulighed for, at fysioterapeuter kan komme til at spille en større rolle i bestræbelserne på at nedbringe sygefraværet. Derfor har hovedbestyrelsen besluttet at sætte en række initiativer på dette område i værk. Det kommer vi tilbage til, når resultaterne foreligger. Men denne leder handler i virkeligheden mere om, hvordan vi kan arbejde som forening og profession: Danske Fysioterapeuter påvirker den politiske dagsorden og er med til at skabe det aftalegrundlag, der skal skabe en udvikling på centrale områder Fagfora og forskningsmiljøer bidrager med ny viden eller dokumenterer det, vi allerede vidste. Danske Fysioterapeuter påvirker den politiske dagsorden og er med til at skabe det aftalegrundlag, der skal føre til en udvikling på centrale områder. Når de politiske forhandlinger er overstået, og de økonomiske aftaler er på plads, skal vi derfor handle på det grundlag, vi sammen har skabt. I det aktuelle tilfælde er fortjenesten, at sygefraværet kan nedbringes, og at fysioterapeuter vil spille en mere central rolle. Fremover er det vigtigt, at vi kommer til at arbejde med andre områder på samme måde. Johnny Kuhr Formand for Danske Fysioterapeuter\n3 side 03 Den nyudnævnte professor, fysioterapeut Peter Magnussons forskning skal føre til ny viden om forebyggelse og behandling af overbelastningsskader. 08 Spasticitet - hvad er det nu lige det er? Et opgør med sejlivede myter. 13 INDHOLD Træning mindsker spasticitet og nedsætter tonus. Glem spasticiteten og træn, lyder opfordringen fra fysioterapeut Jakob Lorentzen. 19 Man skal selv skabe fremtiden. Et halvt hundrede fysioterapeutiske ledere fik et indspark til lederidentiteten. 23 Foto: Jørgen Kølle, Scanpix Rollatorer giver dårligere balance Supervision kan være med til at forebygge stress. 26 Rollatoren er populær i alle samfundslag og indgik som bekendt en overgang sågar i den i den kongelige vognpark. Men selvom den giver brugeren mulighed for at komme mere ud, har anvendelsen også en bagside, idet den går ud over balanceevnen. Det viser et studie, som ergoterapeutlærer Sanne Heidemann-Lehmann og fysioterapeutlærer Bo Grarup, University College Nordjylland, har gennemført. Selvom de to kun har undersøgt 14 nye rollatorbrugere, er tendensen til en dårligere balanceevne så tydelig efter blot tre måneders forløb, at resultatet anses for statistisk holdbart, siger Bo Grarup til Jyllands Posten. Fysnyt side 4 og 6 / Anmeldelse side 21 / Foreningsnyt side 25 / Regioner side 30 / Møder og kurser side 33 / Job side 41\n4 side 04 fysioterapeuten nr. 04 februar 2009 af vibeke pilmark, faglig redaktør Forebyggende hjemmebesøg til ældre FYSNYT HÅNDBOG/ Ankestyrelsen har udgivet en håndbog med gode råd til afvikling af de forebyggende hjemmebesøg. Indholdet i håndbogen baserer sig på erfaringer indsamlet gennem kvalitative interviews med ti kommuner. Der gives blandt andet gode råd om, hvordan borgerne stimuleres til at være fysisk aktive, og hvordan man med enkle spørgsmål kan afdække borgerens funktionsevne. I et særskilt afsnit behandles de specielle vilkår, der er i arbejdet med demente borgere. Håndbogen kan downloades fra Trivselskampagne Arbejdsmiljø ARBEJDSMILJØ/ Med kampagnen Fra stress til trivsel sætter Videncenter for Arbejdsmiljø fokus på arbejdsmiljøet på de offentlige arbejdspladser. Kampagnen skal være med til at inspirere og skabe debat om, hvad stress er, og hvordan det kan forebygges offentlige ledere har modtaget en kampagnepakke. I løbet af kampagnen bliver der indsamlet en række gode eksempler på, hvordan man kan forbedre trivslen på arbejdspladserne. Pauser i det fri forebygger vintersløvsind ARBEJDSMILJØ/ Det er mørkt, når vi står op, og når vi kommer hjem fra arbejde, og det påvirker vores humør og overskud i hverdagen. Ifølge en gruppe svenske forskere er den mørke vintertid ikke kun en pestilens for alle dem, der lider af vinterdepression, men for de fleste på den nordlige halvkugle, der om vinteren kun får få timers dagslys. I den mørke tid, er det vigtigt at få så meget dagslys som muligt. Hold pauser udendørs og tag gerne en rask gåtur i forbindelse med kaffe- eller frokostpausen, lyder anbefalingerne. Man må heller ikke sidde i mørke og arbejde, men derimod sørge for, at der er en god arbejdspladsbelysning. Kilde: Arbejdsmiljø 01/2009. Smerten kan ses i en blodprøve ARBEJDSMILJØ/ Der er sammenhæng mellem smerte i skuldre, nakke og ryg og niveauet for stresshormon i blodet. Den svenske fysioterapeut Elisabeth Schell har i forbindelse med en ph.d. om arbejdsmiljøets betydning undersøgt 2000 ansatte ved Sveriges Television og Radio. Hun fandt blandt andet en korrelation mellem forekomsten af smerter og et øget niveau for stresshormon i blodet. Elisabeth Schell fulgte de inkluderede og kunne konstatere, at hormonværdierne i blodet blev lavere, når de inkluderede fik det bedre og dermed havde færre smerter i nakke, skuldre og ryg. Ansatte, der syntes deres arbejdsplads havde en god ergonomi eller var smukt indrettet, var mindre stressede og oplevede færre stressrelaterede smerter i muskler og led / /\n5 Få hjælp til at komme videre i din karriere og lidt ekstra til Ferien danmarks billigste a-kasse er kun For sundhedsfagligt uddannede Hos DSA får du hjælp og rådgivning af mennesker, som udelukkende beskæftiger sig med dit fag og professionsområde. Derfor kan vi bedre hjælpe dig med jobrådgivning og coaching, så du kommer videre i det helt rigtige job. Vi tilbyder dig også rådgivning, hvis du eller nogen i din familie bliver syg eller har brug for hjælp til at finde dine rettigheder. Du får den samme økonomiske sikring som i andre og dyrere a-kasser. Uanset om det er dagpenge, feriedagpenge eller efterløn, som du er berettiget til. Og så har du samtidig lidt ekstra til ferien. Fra februar kan du også finde dit nye job på\n6 side 06 fysioterapeuten nr. 04 februar 2009 af vibeke pilmark, faglig redaktør Professor i fysioterapi Karen Søgaard FYSNYT Fagforum for hjerte og lunger GENERALFORSAMLING/ Danske Fysioterapeuters fagforum for hjerte-kar- og lungefysioterapi indkalder til stiftende generalforsamling lørdag den 28. marts 2009 klokken 13 i Odense Kongres Center. Fagforummet er åbent for alle foreningens medlemmer, som har interesse inden for specialet. Det gælder fysioterapeuter i alle sektorer. Nogle af de store og voksende områder inden for fysioterapi er hjerte-, kar- og lungelidelser. Derfor er der nu taget initiativ til at oprette et nye fagforum, der har som overordnet formål at arbejde for faglig udvikling, udvikling af uddannelse, kvalitetsudvikling samt dokumentation og forskning af fysioterapi inden for området. Initiativgruppen bag fagforummet har blandet andet en vision om, at fagforummet skal stå for at arrangere kompetencegivende uddannelsesforløb og temadage om relevante emner inden for specialet. Derudover er det tanken at fagforummet skal: Fremme erfaringsudveksling og videndeling blandt medlemmerne. Skabe en database over fagpersoner med stor viden inden for fagområdet. Udsende nyhedsbrev til medlemmerne med nye forskningsresultater, fagrelevante artikler, kommende kurser, seminar og kongresser på nationalt såvel som på internationalt plan. Medvirke og inspirere til lokal eller regional netværksdannelse mellem sundhedssektorer, institutioner og personer, som har tilknytning til fagforummets arbejdsområde. Medvirke til at udarbejdelse af nationale guidelines inden for områdets specialer. TILTRÆDELSE/ Cand. scient., ph.d. Karen Søgaard tiltræder som professor i fysioterapi ved Institut for Idræt og Biomekanik på Syddansk Universitet og tilknyttes Forskningsinitiativet for Fysioterapi under ledelse af professor og fysioterapeut Ewa Roos. Karen Søgaard kommer fra en stilling som seniorforsker på Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø og har igennem de sidste 10 år forsket i kliniske problemstillinger vedrørende bevægeapparatet. Emnet for Karen Søgaards tiltrædelsesforelæsning er nakkesmerter forebyggelse og behandling. Professor Nina Vøllestad fra det medicinske fakultet på universitetet i Oslo er gæsteforelæser i forbindelse med tiltrædelsen. Hendes forelæsning har fokus på forskning inden for sundhedsfagene, hvor den akademiske og kliniske tilgang udfordrer hinanden. I Fysioterapeuten nr. 5 bringes et interview med Karen Søgaard. Tiltrædelsesforelæsningen afholdes torsdag d. 5. marts i Auditorium 100 på Syddansk Universitet, Campusvej 55, Odense. Alle er velkomne. Ny skole for global sundhed UNIVERSITET/ Sygdom og sundhed i udviklingslandene bliver nu et indsatsområde på Københavns Universitet. Universitetet indviede i februar i år den tværfaglige Copenhagen School of Global Health (CSGH). CSGH er en paraplyorganisation for flere fakulteter, som skal samle, koordinere og styrke det globale perspektiv i dansk sundhedsviden bl.a. inden for malaria, HIV og globalt stigende livsstils- og infektionssygdomme. Over 700 studenter på Københavns Universitet fuldfører årligt et eller flere kurser relateret til global sundhed. 50 studenter tager internationale praktikophold ved globale sundhedsorganisationer hvert år. Skolen bliver fremover en vigtig indgang til både sundhedsvidenskab, farmaceutisk viden, samfundsvidenskab (bl.a. antropologi og statskundskab) og den del af biovidenskaben, der handler om global sundhed. Professor Flemming Konradsen, der skal stå i spidsen for CSGH, understreger, at læger og sygeplejersker skal arbejde sammen med andre professioner for at skabe bedre sundhed i verden. Læs mere om CSGH og global sundhed på globalhealth.ku.dk\n7 > side 07 Få bedre råd > Med en studieforsikring i BAUTA er du sikret til lav pris Studieforsikringen omfatter: Indboforsikring Rejseforsikring Verden inkl. Afbestillingsforsikring Ulykkesforsikring Prisen for Studieforsikringen er kr. pr. kvartal (indeks 2009), alt efter hvor du bor. Spar 8 % ved at betale én gang om året. Har du en studieforsikring i BAUTA, kan du få 25 % studierabat på Bil-, Motorcykel- og Knallertforsikring. BAUTA FORSIKRING A/S - Tlf.:\n8 side 08 fysioterapeuten nr. 04 februar 2009 Professor Peter Magnussons forskning skal føre til ny viden om forebyggelse og behandling af overbelastningsskader. Peter Magnusson - ny professor i muskuloskeletal rehabilitering\n9 side 09 Fysioterapeut, dr. med. Peter Magnusson er tilknyttet Københavns Universitet, den idrætsmedicinske forskningsenhed, og Fysioterapien på Bispebjerg Universitetshospital. Han har en omfattende forskning bag sig og er i gang med forskning, der skal afdække mekanismerne bag overbelastningsskader i akilles- og patellasenen FORSKNING AF: FAGLIG REDAKTØR VIBEKE PILMARK FOTO: JOACHIM RODE Støtte fra Danske Fysioterapeuter Professoratet er oprettet og finansieret i et samarbejde mellem Københavns Universitet, Gigtforeningen og Danske Fysioterapeuter. Danske Fysioterapeuter har støttet økonomisk svarende til en tredjedel, foreløbig for de næste fem år. Bsc.PT dr. med., og lektor Peter Magnusson, 46, kan nu tilføje professor til sit visitkort. Peter Magnusson blev i starten af februar udnævnt til professor i muskuloskeletal rehabilitering ved Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet på Københavns Universitet og Bispebjerg Hospital. Professoratet er fem-årigt. Udnævnelsen tilfalder en flittig forsker. Peter Magnusson har publiceret 102 artikler i anerkendte internationale tidsskrifter; den første tilbage i Bare i 2008 er Peter Magnusson forfatter eller medforfatter til 15 artikler. Den sidste artikel blev publiceret i Journal of Applied Physiology i november måned og handler om køns og styrketrænings betydning for patellasenen. Han har været medforfatter på to bøger, skrevet otte kapitler i forskellige antologier, en doktorafhandling, 33 ikke-peer reviewed artikler og 127 abstract-præsentationer. Peter Magnusson har ikke blot gennemført klinisk forskning men også grundforskning og har siden 1993 været en del af et tværdisciplinært forskermiljø i Institut for Idrætsmedicin (ISMC) på Bispebjerg Hospital. NYE FORPLIGTELSER Peter Magnussons professorat indebærer, at han fortsætter de opgaver, han allerede har som seniorforsker ved ISMC og Fysioterapien på Bispebjerg Hospital, og at han derudover varetager sin professorgerning på Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, afdelingen for Ortopædi og Intern Medicin. Peter Magnussons professorat er et klinisk professorat. Han refererer derfor både til forskerverden på universitetet og den kliniske verden i fysioterapien på Bispebjerg Hospital. Med professoratet følger også nye forpligtelser. Universitetet kan bruge mig til nye opgaver som for eksempel at vurdere afhandlinger og holde forelæsninger for medicinstuderende, siger Peter Magnusson. Det overordnede mål er at sætte fokus på den muskuloskeletale rehabilitering, hvor fysioterapeuter har en naturlig rolle. Peter Magnusson er glad for, at fysioterapi får mere opmærksomhed i forskerverdenen, nu hvor der er tre professorer, der er fysioterapeuter (Ewa Roos og Karen Søgaard på Forskningsinitiativet for Fysioterapi, på Syddansk Universitet). Jeg håber, at den øgede opmærksomhed spreder sig som ringe i vandet, og der kommer flere - også fysioterapeuter - der vil forske inden for bevægeapparatet, siger Peter Magnusson. Fysioterapeuters kliniske blik og kliniske erfaring er ifølge Peter Magnusson en fordel, når der skal forskes i bevægeapparatet. Denne erfaring bygger han selv på, når han gennemfører klinisk forskning. Peter Magnusson er vejleder for fem ph.d.-studerende, og flere af dem er fysioterapeuter. Således har fysioterapeut og ph.d.-studerende Christian Couppé og Kristian Thorborg Peter Magnusson som vejleder henholdsvis medvejleder, og endnu en fysioterapeut tilknyttet fysioterapien på Bispebjerg Hospital og ISMC skal i gang med en ph.d.-uddannelse. TROR IKKE PÅ PROFESSOREN Peter Magnusson popper op i medierne med års mellemrum, og baggrunden er hans forskning om effekten af stretching tilbage i slutningen af 90 erne. Peter Magnussons budskab er enkelt, har været det samme i over 10 år og baserer sig på forskning. Alligevel vækker det stadig furore, når r\n10 side 10 fysioterapeuten nr. 04 februar 2009 fakta om: peter magnussons Bachelor of Science, Physical Therapy fra University of Louisville, Kentucky, USA Peter Magnusson arbejdede som fysioterapeut først på Sct. Joseph s Hospital i Florida (86-87) og siden på Nicholas Institute og Sports Medicine and Athletic Trauma, New York ( ). Blev ansat som projektkoordinator I Team Danmark Testcenter i I 1998 forsvarede Peter Magnusson den medicinske doktorgrad ved Købenavns Universitet. Blev seniorforsker ved Institut for Idrætsmedicin, Bispebjerg Hospital i Associate professor ved Købehavns Universitet, Fysioterapien og Institut for Idrætsmedicin og på Bispebjerg Hospital Udnævnt til professor i muskuloskeletal rehabilitering ved Københavns Universitet i Link til Peter Magnussons artikler: pages/pm han til dagspressen fortæller, at det ikke hjælper på ømheden at strække ud efter for eksempel løb. Det har også været svært for trænere, fysioterapeuter og idrætsudøvere at acceptere, at nok øges tolerancen for stræk efter udspænding (øget ROM) men det betyder ikke, at musklen bliver længere, og effekten af stretching ophører relativ hurtigt igen. Stretching er blevet en del af vores kultur, og den er ifølge Peter Magnusson svær at ændre. I starten af februar i år tog Jyllandsposten emnet op igen, og interviewede Peter Magnusson. Endnu engang vakte interviewet oprør på debatsiderne. Sikke noget vrøvl, udstrækning gør en forskel, hvorfor strækker katte sig, godt for smidigheden var overskriften på debatindlæg, der gik i rette med Peter Magnussons udtalelser. Men professoren tager debatten med ro og morer sig over, at den efter en pause på fire år dukker op i medierne igen og behandles som om, det var helt ny viden. Siden min forskning i slutningen af 90 erne er der kommet artikler, der viser, at i nogle former for idræt har stretching negativ effekt på styrke og præstation blandt andet på grund den øgede tolerance for stræk, og denne viden, mener jeg, fysioterapeuter helt klart kan bruge i deres behandling af patienter, siger Peter Magnusson. INTERNATIONALE KONTAKTER Født og bosiddende i Sverige, uddannet i USA og arbejder i Danmark. Peter Magnussons karriere har ikke fulgt den slagne vej. Han gennemførte sin uddannelse som fysioterapeut på universitetet i Kentucky i USA. Han arbejde tre år som fysioterapeut på et sygehus; herefter fik han en stilling som bestod af lige dele administrative opgaver, klinisk arbejde og forskning på Nicholas Institute of Sports Medicine and Athletic Trauma i New York. Det var her Peter Magnusson tog en uformel forskeruddannelse med en af stedets forskere som mentor. Det var i New York på dette enestående sted, jeg lærte betydningen af den tværdisciplinære forskning, og hvordan jeg i det hele taget skulle gribe forskningen an, fortæller Peter Magnusson. Efter 13 år i USA ville han egentlig være vendt hjem til Sverige. Men de to danske forskere og professorer Flemming Dela og Mikael Kjær fik fat i den ambitiøse svensker til det nyoprettede Team Danmark Testcenter. I 1998 forsvarede Peter Magnusson den medicinske doktorgrad ved Københavns Universitet med sin forskning omkring stretching. Som forsker har Peter Magnusson et stort netværk blandt forskere ikke kun i Danmark men også i Norge, Sverige, Finland, USA, England og Canada. BASKETBALLTRÆNER Peter Magnusson valgte efter sine år i USA at bosætte sig i Sverige for at komme tæt på familien. Han bor i Malmø sammen med sin kone og to børn på 17 (pige) og 14 år (dreng). Peter Magnusson er ikke kun aktiv inden for forskning, men holder sig i form med at cykle. Og så er han basketballtræner i den lokale basketballklub i Malmø, hvor han også er aktivt bestyrelsesmedlem. Han har selv været elitespiller og spillede for det svenske basketball-landshold. Han har desuden spillet et år i USA. IKKE NOK MED KLINISK FORSKNING Peter Magnusson mener, at tværdisciplinær forskning er fremtiden. Fysioterapeutens rolle i det tværvidenskabelige forskerteam kan være at koncentrere sig om den kliniske forskning, men det er vigtigt ikke at tage afstand fra grundforskning. Uden den vil vi ifølge Peter Magnusson ikke få svar på de mange spørgsmål, der rejses i den kliniske praksis. Fysioterapeuter må acceptere, at det ikke er muligt at dokumentere samtlige behandlingsstrategier med RCT-studier. Tænk bare på behandling af tendinopatier i albuen. Der findes måske 15 forskellige behandlingsstrategier. Hvis der skulle gennemføres RCT på alle disse, ville det koste enorme ressourcer. Skal vi finde frem til, hvad der virker og hvad der ikke virker, er det nødvendigt med grundforskning også, siger Peter Magnusson. Peter Magnusson håber, at der i fremtiden kan etableres et netværk for forskere\n11 side 11 inden for det fysioterapeutiske felt. Samarbejde og netværksdannelse mellem forskerne vil styrke forskningen i fysioterapi, og det kan få flere fysioterapeuter til at forske, mener Peter Magnusson. Samtidig pointerer han, at i de fleste lande, vi sammenligner os med, er grunduddannelsen tilknyttet universiteterne og det tværfaglige forskermiljø på stedet. Og det har stor betydning for, hvor mange fysioterapeuter der siden får lyst og har forudsætningerne for at forske. z Videnskabeligt Råd Danske Fysioterapeuter har nedsat Videnskabeligt Råd, der skal rådgive hovedbestyrelsen i forskningspolitiske spørgsmål. Rådets primære opgave er at være med til at synliggøre og stimulere forskning i det fysioterapeutiske felt og styrke professionsudviklingen og forankringen af evidens og forskning i fysioterapi. Videnskabeligt Råd skal desuden rådgive hovedbestyrelsen i forbindelse med udviklingen af videnskabelige selskaber med udgangspunkt i de eksisterende fagfora. Medlemmerne i Videnskabeligt Råd er forskere, der har et solidt netværk inden for den sundhedsvidenskabelige forskning. Fire af medlemmerne er fysioterapeuter, og to har en lægefaglig baggrund. Medlemmerne er: professor, dr. med., fysioterapeut Peter Magnusson, Institut for Sportsmedicin, Bispebjerg Hospital/Københavns Universitet Professor, ph.d., fysioterapeut Ewa Roos, Forskningsinitiativet, Syddansk Universitet Ph.d.. fysioterapeut, lektor Uffe Læssøe, University College Nordjylland Ph.d., fysioterapeut, post doc Mette Aadahl, Region Hovedstadens Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed Professor, dr. med., tidligere dekan for det sundhedsvidenskabelige fakultet Mogens Hørder, Syddansk Universitet Professor, dr. med., Michael Kjær, Institut for Sportsmedicin, Bispebjerg Hospital/ Københavns Universitet EGEN FORSKNING OM SENER OG OVERBELASTNING Hvordan kan det være at kroppens stærkeste sener som patellasenen og akillessenen let bliver overbelastede eller rumperer? Dette spørgsmål er Peter Magnusson ved at finde svar på sammen med en række forskere og forskerstuderende på Institut for Idrætsmedicin. Udgangspunktet er at se på såvel senestruktur som funktion. Vi ved for eksempel ikke, hvordan senen overfører kraften fra musklen til knoglen. Måske er der et weak link her, siger Peter Magnusson. I sine studier af senen kombinerer Peter Magnusson grundvidenskabelig forskning med kliniske studier. I et RCT-studie har han sammenlignet effekten af henholdsvis ekscentrisk træning, steroidbehandling og tung styrketræning til behandling af overbelastningssymptomer på patellasenen. Undersøgelsen viste, at både ekscentrisk træning og tung styrketræning havde effekt, men i det lange løb havde den tunge styrketræning bedre effekt end ekscentrisk træning. Biopsier af senen viste, at cellestrukturen i senen forbedredes med den tunge styrketræning. Nu er der behov for et større randomiseret studie for at efterprøve resultaterne. Men man ved ikke, hvad der sker i starten, inden patienten bliver patient og mærker overbelastningen i senen i form af smerter. Derfor skal forskerne i gang med dyreforsøg for at finde frem til, hvad der fører til overbelastningen. Mennesker aktiverer deres muskler på en anden måde end dyrene; noget tyder på at vi bruger nogle dele af musklen mere end andre dele. Vi har for eksempel fundet, at nogle af vores forsøgspersoner aktiverer de dybe fleksorer over fodleddet mere end triceps. Dette aktiveringsmønster kunne måske føre til overbelastning, mener Peter Magnusson. Udover kliniske studier og studier af senebiopsier er Peter Magnusson begyndt at inddrage nanoteknologien for at undersøge de allermindste komponenter i senen. Men min forskning giver kun et billede af selve senestrukturen og funktionen; andre forskere undersøger for eksempel metabolisme og blodflow. Og det er den samlede viden fra disse mange forskningsområder, der kan være med til at besvare vores kliniske spørgsmål, siger Peter Magnusson. FORSKNING\n12 side 12 fysioterapeuten nr. 04 februar 2009 Spasticitet hvad er det nu lige, det er Objektiv måling af tonus kræver en del udstyr. Her måler Jakob Lorentzen (forrest) og Jens Bo Nielsen tonus over ankelleddet med et dynamometer. Ved hjælp af EMG kan man få information om, hvilken andel af den samlede tonus som skyldes refleksaktivitet eller voluntær muskelaktivitet, samt hvilken andel som skyldes de passive egenskaber i muskler, sener og bindevæv.\n13 side 13 spasticitet AF: PROFESSOR, DR. MED. JENS BO NIELSEN OG FYSIOTERAPEUT, CAND. SCIENT. SAN., PH.D.-STUDERENDE JAKOB LORENTZEN FOTO: HENRIK FRYDKJÆR I artiklen aflives nogle af de almindeligste myter om årsagerne til spasticitet og hvilke konsekvenser den nye viden har for behandling. Budskabet er blandt andet, at det er langt fra altid, at spasticitet skal behandles Der er i de senere år kommet mere forskning inden for spasticitet. For at forskningsresultaterne kan få betydning for klinisk praksis, er det vigtigt, at forskere og klinikere forstår og definerer spasticitet på samme måde. Det er et problem, hvis forskellige faggrupper med begrænset indbyrdes kommunikation hver især begynder at ændre betydningen af et ord, der oprindeligt havde en fælles betydning. Spasticitet er et godt eksempel på dette. Fra et fælles udgangspunkt ser det ud til, at klinikere og terapeuter bruger betegnelsen på en anden måde end forskere. Hvor spasticitet blandt forskere defineres ret snævert som en betegnelse for den hastighedsafhængige forøgelse af modstanden mod passiv strækning af en muskel, bliver spasticitet brugt langt bredere i en klinisk sammenhæng som en fællesbetegnelse for en række objektive fund, der omfatter forøget muskeltonus, forøgede senereflekser, forøgede fleksor-reflekser, klonus, spasmer, spastisk gang og kontrakturer. Det siger sig selv, at den forskellige sprogbrug kan have uheldige konsekvenser for kommunikationen imellem faggrupperne, men endnu mere uheldigt er det, at den også kan resultere i fejlbehandling af patienterne. For at forstå, hvordan dette kan ske, er det nødvendigt at grave lidt ned i årsagerne til spasticitet. HVAD SKYLDES SPASTICITET? Der findes flere misforståelser og myter omkring årsagerne til spasticitet, som diverse lærebøger har været dygtige til at holde i live. r\n14 side 14 fysioterapeuten nr. 04 februar 2009 Myte 1: Spasticitet skyldes læsion af pyramidebanen Den mest sejlivede myte er nok, at spasticitet skyldes læsion af pyramidebanen og sammen med blandt andet parese udgør en del af et upper (eller first) motorneurone syndrome (dermed altså forstået at upper motorneuron er de neuroner, der ligger i den motoriske hjernebark). Spasticitet ses da også hyppigt sammen med parese ved dissemineret sclerose, apopleksi, traumatisk hjerneskade og rygmarvsskade, som alle hyppigt involverer læsion af netop pyramidebanen. Vi har imidlertid vidst siden i hvert fald 1940 erne, at spasticitet ikke udvikler sig efter selektive læsioner af pyramidebanen, men derimod kræver læsion af nervebaner fra hjernestammen (blandt andet reticulospinale nervebaner) eller deres overordnede styring fra hjernebarken. Det er derfor ikke korrekt at opfatte spasticitet som tæt associeret til parese og som forårsaget af læsion af pyramidebanen. Begrebet upper motorneuron syndrome er da også ved at forsvinde ud af i hvert fald nogle lærebøger. Myte 2: Spasticitet skyldes fjernelse af hæmning fra hjernen En anden sejlivet myte er, at spasticitet ses, fordi læsionen af de overordnede motoriske baner fjerner en hæmmende indflydelse på rygmarvens reflekser, der dermed bliver for hyperaktive. Imidlertid har vi vidst i de sidste mange årtier, at alle de motoriske nervebaner fra hjernen og hjernestammen virker fremmende (eksitatorisk), ikke hæmmende på aktiviteten i rygmarven. Ydermere kan en simpel fjernelse af en hæmmende indflydelse på rygmarven fra hjernen og hjernestammen ikke forklare, at hyperrefleksien ikke ses umiddelbart efter for eksempel en hjerneblødning, men først udvikler sig uger til måneder senere. Dette viser mere end noget andet, at der er tale om plastiske adaptive forandringer i rygmarvens neuronale netværk, der udvikler sig langsomt som følge af bortfaldet af den normale styring af rygmarven fra hjerne og rygmarven og den ændring i aktivitet i netværkene, der er en følge deraf. Spasticitet må ud fra dette ses som den tilpasning, de neuronale netværk laver for at forsøge at kompensere for den manglende styring fra hjernen og skal måske alene af den grund ikke nødvendigvis altid opfattes som noget negativt. Myte 3: Spasticitet skyldes vedvarende aktivitet i musklerne En tredje meget udbredt og potentielt meget uheldig myte/misforståelse er, at der ved spasticitet ses vedvarende aktivitet i musklerne - også når patienten er i hvile. Det er nok her, forskere og behandlere har den største uoverensstemmelse i deres opfattelse. Hvor forskere ret stringent vil holde på, at spasticitet kun kan manifesteres og testes ved strækning af en muskel, der fører til strækrefleksaktivitet, er det blandt behandlere velkendt, at mange patienter har vedvarende forøget tonus i deres muskler og fejlstilling af deres lemmer i varierende grad. Det er faktisk ofte netop denne vedvarende forøgede tonus og fejlstilling, der er målet for meget af den antispastiske behandling, hvilket jo på mange måder er paradoksalt i betragtning af, at det altså ikke er spasticitet i den betydning, som forskere bruger ordet. Faktisk er det mere undtagelsen end reglen, at der ses forøget refleksaktivitet i de tilfælde, hvor der er denne vedvarende forøgede muskeltonus. Hvad er det så, der er årsag til den vedvarende forøgede tonus hos patienterne, hvis det ikke er relateret til forøget strækrefleksaktivitet? Der er nok ikke kun én forklaring men formodentlig et samspil af flere forskellige faktorer hos forskellige patienter. Én faktor er, at nogle patienter (og for den sags skyld også raske mennesker) kan have svært ved at slappe af og derfor ikke er i hvile, når undersøgelsen foretages. Manglende optimal lejring af patienten, forstyrrende omgivelser og generel anspændthed hos patienten er faktorer, der ikke kan undervurderes med hensyn til at sikre en optimal undersøgelsessituation, hvilket er forudsætningen for at kunne evaluere, hvorvidt der er forøget muskeltonus forårsaget af hyperrefleksi. Specielt hos patienter med betydelig hjerneskade og deraf manglende forståelse for instruktionen om at slappe af kan det være særdeles vanskeligt at opnå en situation, hvor spasticiteten kan evalueres på fornuftig vis. fakta om: jakob lorentzen Jakob Lorentzen er uddannet på fysioterapeutuddannelsen i Næstved. Han var ansat som fysioterapeut på Centralsygehuset i Næstved Jakob Lorentzen afsluttede cand.scient.san.-uddannelsen fra Århus Universitet i Fra var han projektmedarbejder på projekt Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA) Jakob Lorentzen blev ansat som forskningsfysioterapeut på Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital i 2005 og startede året efter som ph.d.-studerende på Institut for Idræt, Københavns Universitet. Det overordnede fokus for ph.d.-projektet er objektiv evaluering af spasticitet.\n15 side 15 Feedback fra: F E Spinal CPG Figur 1 Figur 1 illustrerer den tætte sammenhæng mellem det sensoriske og motoriske system. Sensorisk feedback fra hud, muskler og led integreres på alle niveauer af nervesystemet, hvilket sikrer, at de motoriske signaler, der sendes til musklerne, hele tiden er opdaterede i forhold til information om kroppens og ekstremiteternes stilling og omgivelsernes beskaffenhed. På rygmarvsniveau sender de descenderende motoriske baner (herunder pyramidebanen) fortrinsvis deres signal til de motoriske neuroner via interneuroner, der også aktiveres af sensoriske afferente. Dette betyder, at aktiviteten af rygmarvens motoriske neuroner og dermed musklernes aktivitet hele tiden bestemmes af såvel descenderende aktivitet fra hjernen og sensorisk feedback fra de arbejdende muskler. Det betyder også, at hæmning af det sensoriske feedback, som følger efter antispastisk behandling, uundgåeligt kommer til at påvirke evnen til at udføre frivillige bevægelser. spasticitet Hud Muskler Led Selvom antispastisk medicinering helt sikkert vil gøre det nemmere for patienten at slappe af, og at der dermed nok vil være en behandlingseffekt, er det vel næppe det, der er hensigten med behandlingen? En anden væsentlig faktor er de strukturelle ændringer, der udvikler sig i musklerne og det omgivende bindevæv, når musklerne ikke holdes aktive og som i deres senstadier fører til kontrakturer. Disse ændringer i musklernes passive elastiske egenskaber er sjældent nemme i praksis at adskille fra den hastighedsafhængige forøgede muskeltonus, der karakteriserer spasticiteten, og slet ikke når der kun er tale om mindre udtalte forandringer. Det siger sig selv, at ændringer i bindevæv og lignende kræver en helt anden behandling end spasticitet forårsaget af hyperrefleksi, og at antispastisk medicinering, herunder botox, på ingen måde kan være indiceret i sådanne tilfælde. En tredje faktor, der kan forklare en vedvarende forøget tonus hos patienter med spasticitet, er, at hjerneskader sjældent overholder de anatomiske landemærker, der er udstukket i diverse neuroanatomiske lærebøger. En blodprop i fordelingsnettet r\n16 side 16 fysioterapeuten nr. 04 februar 2009 MULIGE ÅRSAGER TIL TONUSFORØGELSE Spastisk dystoni (vedvarende, ikke voluntær muskelaktivitet). Spasticitet (forøget refleksaktivitet). Kontraktur (forøget stivhed på grund af ændringer i muskler, seners og bindevævs strukturelle egenskaber). Tardieu Scale, Ashworth score og Modified Ashworth score kan du finde på hjemmesiden under Måleredskaber. fafo.fysio.dk Yderligere referenceliste kan downloades fra fysio.dk->artikelbilag fra a. cerebri media kan ganske vist i sjældne tilfælde føre til selektive læsioner af pyramidebanen, men reglen er, at såvel motoriske som sensoriske baner samt de omgivende strukturer herunder specielt de basale kerner også bliver afficeret i varierende grad. Det er derfor sjældent at finde patienter, der udelukkende udviser klassiske pyramidebane-symptomer uden en vis grad af ekstrapyramidale symptomer som for eksempel dystoni forårsaget af affektion af de basale kerner. Dystoni ytrer sig netop ved vedvarende aktivitet i musklerne og ses altså hyppigt sammen med spasticitet (spastisk dystoni), men forårsages altså ikke af den hyperaktive strækrefleksaktivitet. I sådanne tilfælde kan botox-behandling være fuldt ud berettiget og gavnlig for patienterne, men det skal slås fast, at botox-behandling af den hastighedsafhængige hyperrefleksi og spasticitet uden vedvarende muskelaktivitet ikke er det. Myte 4: Spasticitet skal altid behandles En fjerde myte er, at den hyperaktive refleksaktivitet er uhensigtsmæssig og skal dæmpes for enhver pris. Ganske vist er der bestemt god grund til at anvende antispastisk medicinering hos patienter, hvor spasticiteten er det mest fremtrædende symptom, og hvor der kun er ringe grad af funktionel kapacitet på grund af parese eller paralyse. Udtalte spasmer og vedvarende muskelaktivitet (spastisk dystoni) kan være ubehagelige for patienterne og resultere i søvnbesvær mv. og bør derfor naturligvis dæmpes så effektivt som muligt, forudsat at patienterne ikke samtidig har en væsentlig funktionel kapacitet, som de gerne vil beholde. Sandsynligheden taler nemlig for, at den antispastiske behandling vil påvirke patientens funktionelle kapacitet ganske betydeligt i negativ retning. Dette er ikke overraskende i betragtning af, at de rygmarvsreflekser, der dæmpes ved den antispastiske behandling, er tæt integrerede med de motoriske nervebaner, vi anvender ved alle de bevægelser, vi laver. Reflekserne bliver således udnyttet af hjernen som smarte automatiske kontrolmekanismer, der gør hjernens arbejde med at kontrollere musklernes aktivitet meget nemmere. Reflekserne skal således ikke ses som separate fænomener men som tæt integrerede elementer i styringen af enhver bevægelse. Det gælder også hos spastiske patienter, som er i stand til at bruge deres muskulatur til en vis grad og måske endda kan stå og gå. Selvom reflekserne er hyperaktive eller måske netop fordi de er hyperaktive, udnytter hjernen dem til at udføre de bevægelser, som de er i stand til at udføre og hæmning af reflekserne vil derfor føre til, at patienterne kommer til at have en mindre funktionel kapacitet. Dette bekræftes af mange nye studier og var også almindeligt diskuteret omkring det tidspunkt, hvor for eksempel baklofen blev indført, men det ser ud til at være gået i glemmebogen siden (kan det have noget med massiv markedsføring fra medicinalindustrien at gøre?). Der er imidlertid også andre grunde til at være særdeles tilbageholdende med den antispastiske medicinering. Det har længe været kendt, at ingen af de antispastiske medikamenter virker specifikt på reflekserne og kun fjerner hyperrefleksi. Ikke alene er reflekserne som nævnt tæt integrerede i den voluntære styring af muskulaturen, men de fleste antispastiske medikamenter virker også på en række receptorer, der findes på en lang række neuroner i hjernen. Dette betyder, at både diazepam og baklofen for eksempel påvirker de motoriske neuroner i hjernebarken og dermed hæmmer patientens mulighed for at sende signaler til rygmarven altså en effekt, der intet har at gøre med hæmning af hyperrefleksi, men udelukkende vil have negativ effekt på patienternes funktionelle kapacitet. Et andet væsentligt problem er, at både baklofen og diazepam i nyere studier er vist at hæmme de plastiske forandringer, der ses ved indlæring af motoriske opgaver og dermed hæmmer indlæringen af opgaverne. Dette betyder, at medikamenterne sandsynligvis også hæmmer de plastiske forandringer, man prøver at opnå ved genoptræning og det er derfor en risiko for, at lægen, der udskriver antispastisk medicin, kan komme til at ødelægge fysioterapeutens arbejde.\n17 side 17 HVORDAN SKAL SPASTICITET SÅ BEHANDLES? Som antydet ovenfor, er det væsentligt at få afklaret en række punkter i forhold til den enkelte patient, før en behandling kan initieres i relation til spasticitet. Det er vigtigt at undersøge, om spasticiteten medfører smerter, giver problemer i forhold til pleje eller har en funktionsreducerende betydning for patienten. Hvis ikke dette er tilfældet, bør der ikke foretages nogen specifik behandling af spasticitet og observation af eventuel forværring må være det vigtigste tiltag i denne situation. Hvis imidlertid spasticitet giver problemer for patienten, bør en nærmere udredning foretages med de årsagsgivende mekanismer for øje. Hyppigt vil spasticitet blive identificeret ved, at en eller flere muskler er hypertone målt ved, at en terapeut har mærket forøget modstand og eller reduceret range of movement (ROM) i forbindelse med passiv mobilisering af patienten. Såfremt patienten er i stand til, perceptionsmæssigt, at slappe af, vil årsagerne til denne forøgede modstand (hypertoni) lidt groft kunne inddeles i tre kategorier: 1. spastisk dystoni (vedvarende, ikke voluntær muskelaktivitet) 2. spasticitet (forøget refleksaktivitet) 3. kontraktur (forøget stivhed på grund af ændringer i muskler, seners og bindevævs strukturelle egenskaber). Nøjagtigt hvordan kategorierne påvirker hinanden i udviklingen af hypertoni,er på nuværende tidspunkt uafklaret. Vi ved dog, at mange patienter med sygdomme eller traumer i CNS har øget muskelaktivitet (spastisk dystoni eller spasticitet) medførende hypertoni. Vi ved også, at mange af disse patienter har ændrede strukturelle muskelegenskaber med nedsat evne til at forlænge muskulaturen til følge. Hvorvidt de ændrede muskelegenskaber skyldes selve sygdommen i CNS, spasticitet eller spastisk dystoni, eller helt andre faktorer som er konsekvenser af sygdommen, eksempelvis immobilisering, er uafklaret. Tilsvarende er det også uafklaret, hvorvidt de ændrede muskelegenskaber kan ændre og måske forværre spasticitet. De klinisk tilgængelige måleredskaber i forbindelse med måling af hypertoni har meget svært ved at bidrage med viden om, hvilke forskellige årsager der ligger til grund for hypertonien, og ofte vil der være flere af de nævnte kategorier som årsag. Der bør derfor ofte anvendes en kombination af forskellige behandlinger. Det overordnede træningsmål bør dog være at opretholde ledbevægeligheden samtidig med, at kontrollen over musklerne bedres med henblik på at højne funktionsniveauet. Ved træning mod dette arbejdes blandt andet på at mindske en for funktionen uhensigtsmæssig muskelaktivitet. Hvis der er kontraktur eller risiko for kontraktur, ofte på grund af, at patienten er immobiliseret eller har spastisk dystoni, kan det være nødvendigt med forskellige behandlingsmetoder med det primære formål at forlænge muskulaturen. Der findes i den forbindelse adskillige former for skinner og gips, som anvendes til at holde musklerne forlænget i en kortere eller længere periode for at undgå ubrydelig kontraktur. Lejring af patienten i hvilepositioner, hvor muskler med risiko for kontraktur holdes forlænget, er ligeledes et væsentligt tiltag. Medicinske tiltag med formål at reducere muskeloveraktivitet kan som tidligere nævnt i visse tilfælde være relevant, hvis risikoen for tab af tilbageværende funktioner holdes for øje. Det er specielt patienter med spastisk dystoni, der har gavn af medicinsk reduktion af hypertoni. I meget svære tilfælde, hvor den nedsatte ledbevægelighed er meget funktionsreducerende, og ovenstående tiltag er forsøgt, kan det være relevant med kirurgisk forøgelse af ledbevægeligheden. Hyppigt vil der enten i den hypertone muskel eller de omkringliggende muskler ses pareser i varierende grad, som er væsentlige at inddrage som element i planlægningen af træningen. Træning, som metode til at højne funktionsniveauet, bør ligeledes altid være afprøvet inden en r spasticitet fakta om: jens bo nielsen Jens Bo Nielsen er uddannet læge fra Københavns universitet Begyndte at forske i menneskets motoriske funktion, herunder spasticitet i Fik i 1993 ph.d.-graden for en afhandling om brugen af transcranial magnet stimulation til at studere frivillige bevægelser hos mennesker og disputerede i 1998 med en afhandling om nervesystemets kontrol af frivillige bevægelser. Var i perioden ansat som professor ved Kiel Universitet, Tyskland og har siden da været ansat som professor ved Københavns Universitet, først ved Medicinsk Fysiologisk Institut og siden 2002 ved Institut for Idræt. Er også adjungeret professor ved Center for Sanse-motorisk Interaktion, Ålborg universitet. Har siden 2006 været leder af Center for forskning i Spasticitet og Neurorehabilitering i nært samarbejde med Helene Elsass centeret i Charlottenlund. Har publiceret mere end 100 videnskabelige artikler og bidraget med kapitler til flere lærebøger.\n18 side 18 fysioterapeuten nr. 04 februar 2009 medicinsk eller kirurgisk intervention sættes i værk og altid finde sted, selvom andre metoder anvendes som supplement. Hvilken træningsmetode, som skal anvendes til at opnå den ønskede muskelkontrol hos patienter med reduceret funktionsniveau på grund af spasticitet, må vurderes ud fra hver enkelt patients specifikke problemer. Flere undersøgelser viser, at man med fordel kunne anvende de klassiske metoder, herunder styrketræning, som ser ud til at have en funktionsforbedrende effekt uden en forøgelse af spasticitet. Tilsvarende er vist funktionsforbedring i forhold til gangdistance efter udholdenhedstræning. Specifik træning af en muskels evne til at udføre bevægelser med en funktionsrettet timing er ligeledes et eksempel på en træningsmetode, som kan højne funktionsniveauet og reducere risikoen for udvikling af kontraktur. EVALUERING AF SPASTICITET Som nævnt flere gange i denne artikel, er det væsentligt at kunne adskille forskellige former for hypertoni. På den måde får man muligheden for at kunne behandle specifikt ud fra patientens problemer, hvor eksempelvis muskel- og seneforandringer skal behandles på én måde, og spasticitet (forøget refleksaktivitet) skal behandles på en anden. Imidlertid er det meget vanskeligt at adskille de to faktorer fra hinanden med de klinisk tilgængelige måleredskaber. De hyppigst anvendte systemer til evaluering af spasticitet baserer sig på graduering af modstanden mod passiv bevægelighed, mens patienten er i hvile (Ashworth score og Modified Ashworth score, se maaleredskaber.dk). De fleste vil mene, at en trænet terapeut kan differentiere forskellige grader af modstand, men er det muligt at skelne mellem modstand, som er betinget af perifere muskel-, sene- og bindevævsforandringer, og modstand betinget af muskelaktivitet, hvad enten det er hyperaktive reflekser (spasticitet) eller mere vedvarende muskelaktivitet (dystoni)? Ved et andet scoresystem testes modstanden ved forskellige hastigheder for at bestemme, hvor stor en andel af modstanden som er betinget af hastighedsafhængig refleksaktivitet (Tardieu Scale, se maaleredskaber.dk). Samtidig registreres ved denne test, hvornår i bevægebanen modstanden er refleksbetinget, og hvornår modstanden er betinget af muskel-, seneog bindevævsforandringer. Denne test forholder sig konceptuelt til det problematiske ved Ashworth Score og Modified Ashworth Score angående skelnen mellem refleksbetinget aktivitet og muskel-, sene- og bindevævsforandringer, men forudsætter, at man som tester kan kontrollere forskellige hastigheder og bestemme forskellige vinkler ret præcist. Med anvendelse af målemetoder, som findes i laboratorier, er det muligt at kontrollere de fysiske parametre som hastighed, muskelaktivitet og modstand mod udspænding præcist. Problemet med disse metoder er, at de ofte kræver speciel viden for anvendelse af apparaturet, er langsommelige i forhold til at kunne give kliniske svar og kræver en del kostbart udstyr. Laboratoriemetoder er derfor ikke umiddelbart løsningen på evalueringsproblemet af spasticitet i klinikken og måske alligevel. Metoderne egner sig fint til at kunne indgå i projekter som guldstandard til evaluering af forskellige klinisk anvendelige metoder. Der er brug for metoder, som objektivt og standardiseret kan evaluere spasticitet i klinikken med det formål at evaluere effekten af de behandlinger, som anvendes til afhjælpning af spasticitetsproblemer. Dette vil sammen med en mere præcis anvendelse af terminologien, der omhandler spasticitet, give mulighed for at gå videre med det måske mest interessante spørgsmål, nemlig hvilken behandling som fører til den største forbedring af funktionsniveauet hos den enkelte patient. z Jens Bo Nielsen og Jakob Lorentzen holder oplæg på Fagfestivalen. REFERENCE LISTE FOR VIDERE LÆSNING 1) Singer B, Dunne J, Allison G. Reflex and non-reflex elements of hypertonia in triceps surae muscles following acquired brain injury: implications for rehabilitation. Disabil Rehabil Nov 20;23(17): Review. 2) Burridge JH, Wood DE, Hermens HJ, Voerman GE, Johnson GR, van Wijck F, Platz T, Gregoric M, Hitchcock R, Pandyan AD.Theoretical and methodological considerations in the measurement of spasticity. Disabil Rehabil Jan 7-21;27(1-2): Review. 3) Damiano DL, Vaughan CL, Abel MF.Muscle response to heavy resistance exercise in children with spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol Aug;37(8): ) Giesser B, Beres-Jones J, Budovitch A, Herlihy E, Harkema S. Locomotor training using body weight support on a treadmill improves mobility in persons with multiple sclerosis: a pilot study..mult Scler Mar;13(2): ) Biering-Sørensen F, Nielsen JB, Klinge K.Spasticity-assessment: a review.spinal Cord Dec;44(12): Epub 2006 Apr 25. Review.\n19 side 19 AF: FAGLIG REDAKTØR VIBEKE PILMARK FOTO: ISTOCKPHOTO Træning spiller en større rolle for normalisering af tonus, end man tidligere har troet. Det er en begrænset del af patienterne med spasticitet, der har behov for egentlig tonusdæmpende tiltag. Dosis-responsforholdene gælder også denne patientgruppe, der har glæde af at træne funktionelt mindsker spasticitet og nedsætter tonus Træning Glem spasticiteten og træn, det er fysioterapeut og ph.d.-studerende Jakob Lorentzens opfordring til fysioterapeuter. "Paretisk og dermed svag muskulatur gør spasticiteten tydeligere; hvis muskelstyrken og funktionsniveauet kommer op, dæmpes den, siger han. Der ses ifølge Jakob Lorentzen også øget tonus i musklerne hos raske personer, der har været immobiliserede i længere tid. Dette skyldes delvist, at muskler og bindevæv er blevet mindre elastiske, men der ses også ændrede refleksforhold, som kan bidrage til den øgede tonus. Derfor er det oplagt at træne og dermed øge styrken i paretiske og svage muskler hos denne patientgruppe. Jakob Lorentzen har i sin ph.d.-uddannelse fokus på evaluering af spasticitet og har en opdateret viden inden for området. Interessen for emnet fik han allerede under grunduddannelsen. Jeg interesserede mig også dengang for fysiologi og kunne ikke forstå rationalet bag, at der i undervisningen blev lagt så stor vægt på at dæmpe tonus i stedet for eksempelvis at træne. På det tidspunkt, han blev uddannet, var tonusdæmpende tiltag og normalisering af bevægelserne første prioritet i Bobathkonceptet. Men dæmpning af tonus og spasticitet er symptombehandling og går ikke ind og påvirker årsagen til selve tonusforhøjelsen. Og der kan, som det fremgår Træningen skal være funktionel og skal kombineres med styrketræning af artiklen på side 12 være flere årsager til spasticitet, der alle skal behandles forskelligt og målrettet. Viden om ætiologien bag spasticitet er nyttig viden for både læger og terapeuter og er forudsætningen for en evidensbaseret tilgang til behandlingen af denne patientgruppe. TRÆNING Intensitet og varighed har betydning for træningseffekten, og det er ifølge Jakob Lorentzen forklaringen på, at patienter selv flere år efter en apopleksi kan forbedre funktionen markant ved intensiv træning. Der skal noget til for at bedre funktionsniveauet via det neuromuskulære system, og dét kræver intensiv træning. De færreste kan forbedre en funktion eller styrke r spasticitet\n20 spasticitet side 20 fysioterapeuten nr. 04 februar 2009 musklerne væsentligt ved kun at træne to gange om ugen. Nye færdigheder skal indøves om og om igen og det gælder også for vores neurologiske patienter, siger Jakob Lorentzen. Som fysioterapeut er han varm tilhænger af, at træningen bliver så funktionel som muligt. Det kan være gangtræning eller træning i specifikke funktioner; men ud over den funktionelle træning vil målrettet og hård styrketræning også være relevant for en stor gruppe af disse patienter. I starten vil patienterne måske udnytte spasticiteten til bevægelserne, men det behøver ikke at være et problem, mener Jakob Lorentzen. Terapeuterne skal ikke vente på at træne funktioner, til tonus er normaliseret og bevægelserne er blevet mere naturlige. Øget styrke og en bedre neuromuskulær kontrol vil i sig selv kunne hjælpe til en mere naturlig gang eller funktion. DE GAMLE KONCEPTER KAN VÆRE NYTTIGE Men hvad med de gamle koncepter som Bobath og Affolter? Der er ingen og vil formodentlig aldrig komme dokumentation for et helt koncept, mener Jakob Lorentzen. Et koncept som Bobath eller Affolter består af tusinde elementer, der spiller sammen, men forskerne bliver nødt til at koncentrere sig om et enkelt element. Siden Jakob Lorentzen blev uddannet, er der inddraget nye elementer i Bobath- og Affolterkoncepterne i takt med, at der er kommet ny viden. Koncepterne spiller forståeligt nok en vigtig rolle i behandlingen af de dårligste af patienterne, som terapeuterne blandt andet møder på neurorehabiliteringscentre som Afsnit for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital og Hammel Neurocenter. Her giver koncepterne den ramme og den struktur for behandlingen, som er nødvendig med en så kompliceret patientgruppe, der ofte ikke er i stand til at kommunikere med personalet, siger Jakob Lorentzen. Men for den patientgruppe, der skal rehabiliteres til at klare sig selv igen og eventuelt at vende tilbage på job, er disse koncepter mindre relevante. Her handler det primært om træning med fokus på dosis, intensitet og funktion, mener han. z GIGA GIGA nye medarbejder Laserterapi er koncentreret energi til den naturlige heling. Laserlys Laserterapi Laserterapi trænger koncentreret koncentreret dybt ind i vævet, energi energi til helt til den den ind naturlige naturlige til den enkelte heling. heling. celle. Cellen Laserlys Laserlys udnytter trænger trænger energien dybt dybt ind indfra i i vævet, vævet, laserlyset helt helt ind og indsætter til til den den enkelte gang enkelte i alle celle. celle. nye medarbejder kroppens Cellen Cellen udnytter udnytter naturlige energien energien reparationsmekanismer. fra fra laserlyset laserlyset og og sætter sætter gang gang i i alle alle Dermed kroppens kroppensforstærkes naturlige naturlige reparationsmekanismer. reparationsmekanismer. helingsprocessen og immunforsvaret styrkes. Laserterapi Dermed Dermed forstærkes forstærkes understøtter koncentreret helingsprocessen helingsprocessen således energi til kroppens den og ognaturlige immunforsvaret immunforsvaret egne naturlige heling. styrkes. styrkes. funktioner Laserterapi Laserlys trænger og understøtter hjælper dybt ind demsåledes isåledes vævet, til at ske kroppens helt kroppens langt ind til hurtigere. egne egne den enkelte naturlige naturlige celle. funktioner Cellen udnytter og og hjælper energien dem dem fratil til laserlyset at atske skelangt og sætter hurtigere. hurtigere. gang i alle kroppens naturlige reparationsmekanismer. GIGAlaser har givet exceptionelle resultater ved lidelser som: Dermed forstærkes helingsprocessen og immunforsvaret styrkes. GIGAlaser ved som: Gigt har givet exceptionelle Laserterapi understøtter således kroppens resultater Inflammationer ved lidelser som: egne naturlige Overbelastningstilstande Gigt funktioner og hjælper dem til at ske langt Sportsskader Inflammationer hurtigere. Muskelsmerter Overbelastningstilstande Opheling Sportsskader efter operation GIGAlaser Sårheling Muskelsmerter har givet exceptionelle resultater Ophelingved efter lidelser operation som: Vi Sårheling Gigt afholder specialkurser i forretningskonceptet Inflammationer GIGAlaser, hvor Vi Overbelastningstilstande afholder vi snakker specialkurser ren business. i forretningskonceptet Sportsskader GIGAlaser, Kontakt hvor Muskelsmerter vi snakker PowerMedic ren business. for yderligere Opheling information. efter operation Kontakt Sårheling PowerMedic for yderligere information. Vi afholder specialkurser i forretningskonceptet GIGAlaser, hvor vi snakker ren business. Kontakt PowerMedic for yderligere information. laseren er klinikkens laseren er klinikkens Mød Mød os os på på Fagfestival Mød os på marts, stand nr. 37A marts, stand nr. 37A Fagfestival marts, stand nr. 37A Accelereret naturlig heling Accelereret naturlig heling % Laserterapi 100 %% Laserterapi Accelereret naturlig heling 60 Naturlig heling 60 % Laserterapi Naturlig Naturlig heling heling Uger Uger Uger Opheling Naturlig efter heling skade 40 Opheling Opheling efter efter skade skade Uger Opheling efter skade PowerMedic Aps. Gasværksvej 8.. DK-4300 DK-4300 Holbæk Holbæk.. Danmark Danmark PowerMedic T Aps... PowerMedic Aps Gasværksvej 8. DK Gasværksvej 8. Holbæk. Danmark T DK Holbæk. Danmark\nNy viden om spasticitet\nNy viden om spasticitet Odense 3. marts 2010 Jakob Lorentzen Fysioterapien Hvidovre Hospital, Phd.studerende - Institut for Idræt, Københavns Universitet Disposition Hvad er spasticitet? Hvordan måles


Den populære app TikTok under anklage: Bliver teenageres data delt med Kina? - Computerworld\nAmerikanske politikere mener, at der er en risiko for, at den ekstremt populære app TikTok deler data med den kinesiske regering.\n6. november 2019 kl. 07.59\nDeler video-appen TikTok, der er populær hos børn og teeenagere over hele verden, data med den kinesiske regering?\nDet mener amerikanske politikere ifølge nyhedsbureauet Reuters, at der er grund til at frygte.\nIfølge Reuters har TikToks moderselskab ByteDance derfor nu sendt et brev til de amerikanske politikere, hvor selskabet oplyser, at det har hyret et revisionsselskab i USA, der nu skal analysere selskabets håndtering af data.\nSamtidig har TikToks amerikanske chef Vanessa Papas slået fast, at selskabet ikke opbevarer data på amerikanske brugere i Kina. De bliver alle opbevaret på servere i USA med backup i Singapore, lyder det fra TikTok-chefen.\nPolitikere er ikke beroliget\nSelskabets forsikringer beroliger dog ikke de amerikanske politikere.\n”TikTok hævder, at selskabet ikke opbevarer amerikanske brugerdata i Kina. Det er fint, men hvis det Kommunistiske Parti banker på døren hos moderselskabet i Kina, så skal det overføre deres data til den kinesiske regering,” siger Josh Hawley fra det Republikanske Parti ifølge Reuters.\nTikTok har ifølge Reuters 26,5 millioner aktive amerikanske brugere hver eneste måned. 60 procent af dem er mellem 16 og 24 år.\nI sommer oplyste Bytedance at alle selskabets apps samlet set bliver brugt af mere end 700 millioner brugere over hele verden hver eneste dag. Cirka halvdelen af de brugere stammer ifølge selskabet fra TikTok.\nTidligere på året skrev Politiken, at mellem 100.000 og 200.000 danske børn bruger TikTok.


🌍 5 bedst stigende vandreture i Hong Kong - 2020\nVandreture er måske ikke det første, der kommer til at tænke på, når du planlægger en tur til Hongkong, men stierne her er fremragende, med fænomenal udsigt og adgang til fjerntliggende områder. Med 300 kilometer dedikerede vandrestier kan du finde alt fra asfalterede vandrestier gennem frodig skov til robuste bjergstier og vandreture, der tager dig fra en fjern landsby til den næste. Du kan vandre til smukke strækninger af ensomme strande eller finde stier med udsigt over skoven af højhuse, der dominerer Central Hong Kong. Hvis du har tid, skal du tage en dagstur til et af Hongkongs ydre øer eller de nye territorier for at komme væk fra byen i et stykke tid. Hvis du er presset til tiden og kun få timer, så prøv en vandretur over byen med udsigt ud over havnen.\nDragon's Back Hike, Hong Kong Island | Foto Copyright: Lana Law\nDragon's Back Hike er den mest kendte vandresti i Hong Kong. Det byder på fortryllende udsigt over den kuperede kyst og smukke strande i Hong Kong Island, som mange besøgende ikke engang ved, eksisterer. Stien slutter på en populær strand, hvor du kan stoppe for en velfortjent svømmetur og en bid at spise før du vender tilbage til Central Hong Kong kun en halv time væk.\nStien følger en højderyg, når 284 meter på det højeste punkt, og derefter ned ned gennem tæt skov. Fra højderyggen kan du blikke ud over den dejlige halvmåneformede Shek O Beach, og videre på stranden ved Big Wave Bay. I modsat retning kan du se ud over en stille bugt med yachter.\nDenne 8,5 km lange vandring tager mellem to og tre timer at afslutte, alt efter hvor travlt sporet er på dagen for din vandretur. Weekend og helligdage kan være overfyldt. Vandreturen starter på en temmelig høj højde og slutter ved bredden af Big Wave Bay, så stien er primært ned ad bakke, bortset fra et par op ad bakke sektioner nær starten.\nBig Wave Bay Beach | Foto Copyright: Lana Law\nDragon's Back er en meget bekvem dagstigning, hvis du bor på Hong Kong Island og kan nås med metro og bus eller en simpel taxitur. I nærheden af ?? vandringens slutning sporer sporet, men hvis du bliver lige, kan du følge stien ned til Big Wave Bay, hvor der er en strålende strandstrækning og nogle afslappede udendørs restauranter. Skift værelser og andre faciliteter er placeret på stranden, så sørg for at tage med badetøj. Fra Big Wave Bay kan du også tage en bus eller taxi til en hurtig tur til Shek O Beach, en anden populær og større strand med flere spisemuligheder. Du kan også leje en strand stol og paraply her, hvis du ønsker at lounge et stykke tid.\n2 Lamma Island Vandreture\nSti til Tung O Beach | Foto Copyright: Lana Law\nDen mest populære vandretur på øen er fra landsbyen Sok Kwu Wan til Yung Shue Wan, som kan gøres i begge retninger. Færger fra Hong Kong Island servicerer begge byer, og de fleste planlægger at ankomme i en landsby og afvige fra den anden. Begge byer har restauranter og butikker. Sok Kwu Wan har en række enkle restauranter ved havnefronten med udsigt over den lille havn. Yung Shue Wan er en malerisk landsby med en næsten middelhavsfornemmelse. Waterfront restauranter her har en lidt mere fornemme følelse for dem end dem i Sok Kwu Wan, og byen har flere små butikker at vandre igennem.\nVandretur fra Sok Kwu Wan til Yung Shue Wan | Foto Copyright: Lana Law\nEn god måde at tilbringe dagen på Lamma Island er at ankomme i Sok Kwu Wan og vandre den fire kilometer lange naturskønne vej til Yung Shue Wan, og stopper bare et par minutter før slutningen af stien for at svømme på Hung Shing Yeh Strand. Afslut vandreturen med frokost i Yung Shue Wan, før du tager en færge tilbage til Hong Kong. Denne naturskønne sti er let og tilbyder et glimt af øens landsbyer.\nNær starten af stien er en velmærkede hul, kendt som Kamikaze Caves, hvor det menes, at de japanske skjulte bådene plejede at bakke og angribe allierede skibe under anden verdenskrig. Bort herfra, hoved ind i landet og kryds over til den fjerne bred, hvor du finder smukke udsigter langs bjergsiden, over kysten og ud til havet. Til sidst åbner sporet op til et syn på Lammas store kraftværk, hvilket er lidt af en distraktion, men interessant alligevel. Lige før kraftværket falder sporet ned til Hung Shing Yeh Beach, hvor der er omklædningsrum og et par restauranter. Ud over stranden går stien gennem et par landsbyer og dræner derefter ind i smalle gader i Yung Shue Wan, foret med restauranter, souvenirsælgere og grøntsagsboder.\nUdsigt fra pagoda på vandretur til Tung O Beach | Foto Copyright: Lana Law\nHvis du er på udkig efter en længere dag med vandreture, skal du tilføje en vandretur til Tung O Beach fra Sok Kwu Wan. Denne trail leder ind i landet, op og over en høj højderyg til et naturskønt udkigspunkt.Ved ridens sadle fører et udkigssti ud til højre til en pagode. Det er værd at gå op her for den spektakulære udsigt over den kuperede kyst på den fjerne side af øen. Sporet går derefter stejlt ned på bagsiden. Hold til venstre ved Y-krydset. Herfra fører stien til Tung O Village og lige ud over den ekspansive halvmåneformede strand. Dette er en fjerntliggende strand uden udvikling og ofte ingen mennesker.\nDu kan enten vandre ind og ud til Tung O Beach, som vil tage omkring en time, eller lave en løkke, der løber igennem Mo Tat Wan og vender tilbage til Sok Kwu Wan, for en samlet vandretid på cirka 2,5 timer. Dette er en utrolig naturskønne loop og er meget mindre optaget end vandretur til Yung Shue Wan. Det er også mere anstrengende, med flere op og ned, men du vil sandsynligvis have sporet til dig selvfølgelig. Engang tilbage på Sok Kwu Wan, tag en pause, og fortsæt videre til Yung Shue Wan.\nFra Sok Kwu Wan færgeterminalen, gå til højre, forbi restauranterne og en åben betonplads på First Street. I slutningen af betongkvarteret er der to stier. Den til Yung Shue Wan er til højre og følger havnefronten. Sporet lige til venstre fører op og ind i landet over til Tung O. Hvis du ikke har et kort med dig, men har din telefon eller et kamera, skal du hurtigt se på økortet ved færgehavnen. Intersecting stier kan være lidt forvirrende, hvis du ikke har nogen henvisning til at følge.\n3 The Peak Trail, Hong Kong Island\nUdsigt over Hong Kong fra Peak Trail | Foto Copyright: Lana Law\nDe fleste seværdigheder springer op til The Peak (Victoria Peak) for udsigten fra observationsdækket eller for at nyde en tur på den berømte Peak Tram. Men hvis du er på udkig efter en god måde at få motion og en naturfiksering på, er Peak Trail en naturskøn sti øverst. Det løber langs bjergsiden, gennem frodig skov og tilbyder nogle af de mest inspirerende udsigt over Hong Kong og Kowloon. Dette er mere naturligt end en vandretur, men hvis du er jet-lagged og ikke op for en stor vandretur, er dette det perfekte alternativ.\nEn del af stien løber langs den gamle Lugard Road. Denne tekniske vidunder fra 1914 er en smal vej bygget på stænger, og i dag er det bare et vandresti, der krammer klintsiden og ser ud over havnen. Denne vej har længe været kendt som en af de mest berømte sightseeingstier i Hong Kong. Lige under tre kilometer i længden er dette en forholdsvis flad, asfalteret sti, skygget af frodige blade overhead. I et afslappet tempo tager dette spor cirka 50 minutter. Naturskønne områder, især langs Lugard Road, ryddes, så du kan nyde den omfattende udsigt. Siden stien cirkler omkring The Peak, er synspunkterne sandsynligvis mere imponerende fra dette spor end fra observationsdækket, og i modsætning til observationsdækket er sporet gratis og meget mindre overfyldt.\nEt kort på trailhead viser ruten og højdepunkterne. Starten af stien, hvis du går i retning med uret, har tegn, der siger "Morning Trail", og det betyder at du er på den rigtige vej. Skoven er helt tæt i starten, inden du åbner op i et parkområde med blomster og bænke. Herudover har sporet en række naturskønne sektioner, og landskabet ændrer sig altid, mens du rundt om bjerget. De smukkeste udkigssteder er tæt på sporet, så hvis du er kort tid, start i retning mod uret og gå så langt som Lugard Road, og vend tilbage på samme måde.\nVandring ned fra toppen | Foto Copyright: Lana Law\nHvis du ønsker at udvide din tur, kan du også vandre op eller ned Peak på stier, der dukker ud på meget lave trafikveje her og der. Denne rute, kendt som Central Green Trail, kan være forvirrende at gå op, men lettere at følge med at gå ned. Hvis du er på hovedpladsen foran The Peak Galleria, følg Findlay Road i den modsatte retning af The Peak Trail. Dette er en brolagt vandresti, der fører ned ad bakken. Igen er dette spor skyggefuldt, men bliver varmere, når du kommer ned ad bjerget.\nForvirring kommer, når stien slutter på Barker Road. Du kan dreje til højre eller venstre på dette tidspunkt. Hvis du bliver til højre, følger du Barker Road en kort afstand, vil du til sidst se et tegn på Chatham Sti, og et sæt trapper ned ad bakken. Chatham Path er den fineste strækspor på ruten ned ad bakken. Det følger vagtsporet sporet sporene, som du kan se på forskellige punkter langs ruten, og fører dig til sidst tilbage til byens gader, hvor du kan tage en førerhus eller fortsætte med at gå. Brug af en GPS kan hjælpe dig med at navigere ruten ned, men tegn undervejs hjælper dig.\nHvis du stadig har energi tilbage på dette tidspunkt, kan du vandre igennem Hong Kong Park, lige over for indgangen til højsporvognen. Dette er et smukt grønt rum og en fri attraktion. Gennemgangen afiary er vidunderligt.\nFor en længere og mere udfordrende vandretur, med fantastisk udsigt og smukke strande, så prøv Tai Long Wan vandresti. Denne fantastiske 12 kilometer lange strækning af Maclehose Trail (trin 2) er fjernet af Hong Kong standarder og tilbyder enestående natur af frodige bjerge og bugter med bløde sandstrande. Det beskrives ofte som et af de smukkeste naturområder i Hongkong.\nDenne vandretur kræver nogle hjertebølgende opstigninger, før de går ned til en række strande langs Tai Long Wan, der ligger på tre kilometer. Du kan nyde udsigterne fra højkanten og derefter tage en dukkert til at køle ned, når du kommer til kystlinjen.\nDette er en ud-og-retur vandretur, og det tager mindst en halv dag. Afhængigt af hvor du begynder din dag, planlægge en hel dag til denne udflugt. Tai Long Wan vandretur ligger på Sai Kung-halvøen i de nye territorier. Kom her kan tage lidt tid og planlægning. Den største by i området er Sai Kung, tilgængelig af MTR. Herfra er der flere muligheder for at få adgang til starten af vandreturen, herunder en bus eller en grøn taxa.\nPå 934 meter er Lantau Peak den næsthøjeste top i Hong Kong og det højest tilgængelige topmøde. Til perspektiv når Shek O Peak på Dragon's Back vandretur en højde på 284 meter. Udsigten fra Lantau Peak skuffer ikke, med et fantastisk panorama af hele området, over bjergene og havet. Mange mennesker gør denne vandring tidligt om morgenen og når toppen til solopgang. Vandreturet til toppen tager cirka to timer, så du skal afrejse klokken 4 om at være på toppen til solopgang.\nHvis du ikke er en morgenperson, fortvivl ikke. Denne vandretur er fantastisk til enhver tid, og det er værd at gøre selvom du vælger at sove. Den samlede tid for denne 4,5 kilometer lange vandring er omkring 2,5 til tre timer, og den slutter ved Lantau's berømte Big Buddha. Dette er trin 3 i Lantau Trail.\nFra Tung Chung MTR station kan du tage en bus (3 eller 3M) til Pak Kung Au, starten af stien. I slutningen af vandreturen kan du tilbringe lidt tid på at vandre rundt om Big Buddha, tage lidt frokost på det kommercielle centrum ved Buddhas bund og derefter tage en bus eller svævebanen ned til en MTR station.


Slaget ved Gershøj – Lejre Turistforening\nSlaget ved Gershøj\nGershøj Kro ligger idyllisk ved Roskilde Fjord. I 1872 var kroen kommandocentralen for en mindre konflikt mellem fjordens fiskere og så en gruppe fiskere fra Harboøre i Vestjylland. I eftertiden blev konflikten kendt som Jydeslaget ved Gershøj.\nDengang var der et stort ålefiskeri i Roskilde Fjord. Det var kommet fiskerne i Harboøre for øre og da deres ålefiskeri svigtede i 1871, drog en større gruppe Harboøre fiskere med jernbanen til Roskilde – medbringende deres egne små både for at at fiske ål. De samarbejdede med en opkøber fra Kalundborg. De havde stor succes med deres fiskeri til de lokale ålefiskeres store vrede og irritation. Hemmeligheden bag de gode resultater var, at de jyske fiskere brugte et mere effektivt fangstredskab end de de lokale.\nDe lokale fiskere frygtede, at jyderne ville tømme fjorden for ål og besluttede på et møde på Gershøj Kro at gribe til selvtægt over for de fremmede fiskere. I nattens mulm og mørke overtog de kontrollen med de jyske både og sejlede dem til Frederikssund. Jyderne måtte så gå hele vejen til Frederikssund for at få deres både igen. De lokale fiskere var meget stolte af deres bedrift, selvom de efterfølgende blev nødt til at betale en større sum i erstatning til fiskerne fra Harboøre. Der blev i årene derefter lokalt talt meget om “dengang da fiskerne roede jyderne ud!”\nJyderne vendte dog tilbage året efter i et endnu større antal, men nu havde de lokale fiskere fundet ud af at bruge de mere effektive redskaber og det kom ikke til en ny konflikt.\nForfatter astarasmussenUdgivet 31. august 2016 31. august 2016 Kategorier Glimt af Lejre\nForrige Forrige indlæg: Hvad laver tyren?\nNæste Næste indlæg: ”Lærkevejen” for cyklister og gående.


Vardag mini rygsæk fra Fjällräven\nGod størrelse til børnehaven og udflugter\nFjällräven Vardag mini rygsæk. Denne udsøgte Vardag mini rygsæk fra Fjällräven, er det perfekte valg til de mindre børn, både til brug i børnehaven, hverdagen og til weekendturen hos bedsteforældrene. Denne lille taske kan også bruges som udflugtsrygsæk, hvor der lige kan være en lille mad og en flaske vand. Børnerygsækken har på fronten en lille lynlåslomme mens den indvendigt i det store hovedrum har en stor stiklomme i ryggen. Tasken kan bæres i hanken eller i de to justerbare skulderremme, der gør den komfortabel at bære på ryggen. Det oplagte valg til barnet der elsker at være ude at opleve.


Tal med en voksen hvis din mor el er far tit kommer til at drikke for meget Alkoholpolitik erfardrikker.dk - PDF\nDownload "Tal med en voksen hvis din mor el er far tit kommer til at drikke for meget Alkoholpolitik erfardrikker.dk"\n2 Indledning Med strukturreformen i 2007 fik kommunerne ansvaret for den vederlagsfri alkoholbehandling og -rådgivning. En opgave der tidligere lå i amterne. Samtidig er også ansvaret for den borgerrettede forebyggelse blevet placeret i kommunerne, hvor forebyggelse på alkoholområdet indgår som et af fokusområderne. For kommunerne indebærer dette en god mulighed for at metodeudvikle og styrke alkoholindsatsen, og samtidig skabe sammenhæng mellem alkoholforebyggelses- og behandlingsområdet. Faxe, Stevns og Køge Kommuner har valgt at løfte denne opgave i fællesskab med det formål at opnå mere hensigtsmæssige alkoholvaner for borgerne i de tre kommuner. Det fælleskommunale samarbejde skaber mulighed for, at der kan trækkes på stordriftsfordele, sikres netværksdannelser og vidensdeling på tværs af de tre kommuner. Alkoholindsatsen kan ikke alene løftes internt kommunalt. Derfor lægges der op til styrket og bredt samarbejde med en række eksterne interessenter, private, regionale og statslige. Den danske alkoholkultur med et højt alkoholforbrug og en lav debutalder har negativ indflydelse på folkesundheden. En forebyggende indsats på alkoholområdet kræver en bred indsats, der fokuserer på alkoholtilgæn-\n3 gelighed, efterspørgsel og skadesreducerende indsatser. Samtidig er det nødvendigt, at kvalificere rådgivnings- og behandlingsdelen, der skal indeholde en bred palet af kvalificerede og differentierede tilbud. I Faxe Kommune er der allerede flere kvalificerede tiltag i gang på alkoholområdet. Disse indsatser kan med fordel samles og videreudvikles i en lokalkommunal tværgående indsats. Faxe Kommunes alkoholpolitik sætter en fælles ramme om den fremtidige alkoholindsats i kommunen, ved at indeholde en vision der udstikker kursen, en strategi og indsatsområder, der gør politikken operationel og handleplansorienteret. Alkoholindsatsen vil bygge på den tilgang, at alkoholproblemer kan ramme alle uanset social status. Et alkoholproblem er ikke blot en privat sag, men et fælles ansvar, og et problem der skal gøres noget ved. Jo kortere tid en alkoholproblematik står på, desto færre skadesvirkninger, både for den enkelte og de pårørende. En tidlig indsats i forhold til alkoholproblemer skal derfor integreres som kompetence hos professionelle i mange sektorer og miljøer. Kommunen har en vigtig opgave i at facilitere denne udvikling. Alkoholindsatsen skal rumme tiltag, der har fokus på det strukturelle niveau, men skal også fokusere på mere specifikke tiltag, der henvender sig til gruppeniveauet og det individuelle niveau. Alkoholindsatsen i kommunen bæres af en tværgående organisering et alkoholteam der skal være et forankret samarbejdsforum mellem kommunes forvaltninger og afdelinger. Kommunen kan på den måde imødekomme kompleksiteten på alkoholområdet. Denne organiseringsform skal sikre en koordineret og helhedsorienteret tilgang, der skal skabe sammenhæng mellem forebyggelse, tidlig opsporing, behandling og opfølgning efter behandling. Vision Faxe Kommune vil føre en politik på alkoholområdet, der sikrer hensigtsmæssige alkoholvaner for borgerne. Det betyder, at alkoholforbruget ikke må belaste den enkeltes sociale, fysiske og psykisk formåen, familie og samfund. Den kommunale indsats for at sikre hensigtsmæssige alkoholvaner forankres i et tværgående samarbejde, der sikrer en helhedsorienteret indsats. Der skal sikres sammenhæng mellem forebyggelse, tidlig opsporing, behandling og opfølgning efter behandling.\n4 Viden og dokumentation Alkoholpolitikken skal danne rammen om forebyggelses- og behandlingstiltag der baseres på den foreliggende evidens og erfaringer. Indsatser vil desuden lægge vægt på omkostningseffektivitet og synlighed overfor borgere og samarbejdspartnere. For at sikre løbende justering, udvikling og effektivitet, knyttes der en evalueringsplan til udvalgte handleplaner fra alkoholpolitikken, med særlig fokus på de tiltag, som har et element af metodeudvikling. Alkoholpolitikken fremlægges byrådet til evaluering hvert 4. år. Fakta I Danmark drikker vi i gennemsnit 9,5 l. ren alkohol om året pr. person (0-99 år), og indplacerer os dermed i den mest drikkende tredjedel af lande i EU danskere drikker over Sundhedsstyrelsens anbefalede genstandsgrænser danskere har et skadeligt forbrug danskere er afhængige af alkohol Kun 10 % af de alkoholafhængige er i behandling for deres afhængighed Et alkoholmisbrug står i gennemsnit på i 10 år, før den drikkende kommer i behandling børn vokser op i familier, hvor den ene forælder har været indlagt med en alkoholrelateret diagnose. Danske unge har europarekord i debutalder og alkoholforbrug. Konsekvenser af alkoholforbruget i form af indlæggelser, sociale ydelser, trafikuheld m.m. koster i gennemsnit hvert år det danske samfund 10 mia. kr.\n5 Strategi Faxe Kommunes alkoholpolitik skal udmøntes ved hjælp af en strategi, der indeholder følgende fire kerneområder: Tilgængelighed Professionelle funktioner Institutioner Alkoholbehandling og rådgivning Strategi de fire kerneområder De fire kerneområder udgør de områder, som Sundhedsstyrelsen lægger særlig vægt på skal indgå i en kommunal alkoholpolitik. Kerneområderne udgør de væsentligste tilgange og metoder til en helhedsorienteret alkoholforebyggende og behandlende indsats i kommunalt regi. De fire kerneområder er udgangspunktet i Faxe Kommunes alkoholpolitik, som de strategiske faktorer der skal sikre, at forebyggelse, tidlig indsats, behandling og opfølgning efter behandling, løftes på den mest effektive og hensigtsmæssige måde i forhold til alle borgere i kommunen. Tilgængelighed Faxe Kommune har fokus på, at alkoholforbruget påvirkes af ændringer i tilgængelighed, og vil arbejde målrettet for at fremme udbudsreducerende indsatser. Kommunen vil have særligt fokus på indsatser, der virker reducerende på antallet af alkoholbevillinger, overholdelse af aldersgrænser, ansvarlig udskænkning på diskoteker og restaurationer. På dette område samarbejder Faxe Kommune med restaurationer, diskoteker, handelsstandsforening og politi. Professionelle funktioner Faxe Kommune vil arbejde målrettet for, at borgere med alkoholproblemer identificeres tidligere end i dag, og tilbydes relevant hjælp. De kommunale medarbejdere har en stor kontaktflade til borgere i forskellige sammenhænge. Dette på skole- og daginstitutionsområdet, beskæftigelsesområdet, sygedagpenge- og kontanthjælpsområdet m.m. I disse forskellige frontarenaer vil Faxe Kommune vægte indsatser indenfor tidlig opsporing og tilbud om relevant behandling højt. Kommunen vil have særligt fokus på børn og unge, der lever i familier med alkoholproblemer, og fremme indsatser, der giver mulighed for at sætte\n6 tidligere ind med støtte og hjælp. Derfor vil Faxe Kommune arbejde for, at frontpersonale (pædagoger, lærere, sagsbehandlere m.m.) uddannes til at identificere alkoholproblemer, og tage spørgsmål om alkoholforbrug op med borgere, når det findes relevant. Endvidere at kunne følge op med henvisning til relevant rådgivning og behandling, som borgeren måtte have brug for. Institutioner I Faxe Kommune findes et stort antal institutioner, skoler, sportsklubber, foreninger, væresteder m.m., der har en bred kontaktflade til mange forskellige brugergrupper. Kommunen vil understøtte, at børn og unge kan færdes i alkoholfrie miljøer. For at fremme dette område ønsker Faxe Kommune samarbejde med institutioner og foreninger omkring alkoholreducerende tiltag. Alkoholbehandling og -rådgivning Faxe Kommune arbejder målrettet for at yde kvalificerede og differentierede tilbud til borgere, pårørende og familier, herunder børn og unge, der har behov for rådgivning og behandling. Kommunen lægger vægt på metodeudvikling i forhold til at skabe sammenhængende, koordinerede og helhedsorienterede indsatser.\n7 Faxe Kommune har fokus på, at jo tidligere en borger kommer i behandling desto større behandlingssucces og færre omkostninger både for den enkelte og familien. Derfor arbejder Faxe Kommune målrettet for at fremme indsatser indenfor tidlig opsporing. Faxe Kommune lægger vægt på synlighed og let adgang til alkoholrådgivning og behandling, og har særlig opmærksomhed på opsporing og tilbud til borgere og pårørende, der ikke profiterer af den tilstedeværende alkoholrådgivning og behandling. Kommunen understøtter og samarbejder med frivillige og private behandlingsinstitutioner. Vedtaget i Byrådet d. 8. december 2009.\n8 Faxe Kommune Frederiksgade Haslev Telefon: Redaktion: Social, Sundhed & Omsorg Layout: Fællesforvaltningens Ledelsessekretariat Illustration: Pia Thaulov Foto: Colourbox


Bestil maler i Holte hurtigt og nemt. Det tager max 3 minutter!\nBestil Maler Holte\nBestil maler i Holte\nTrænger dine vægge eller det udvendige træværk til en gang maling? Bestil en maler i Holte til at udføre malerarbejdet, så du får et veludført arbejde til en god pris. Du kan kontakte en maler her på siden eller prøve at indhente 3 tilbud fra malere i Holte. Det er en service leveret af 3byggetilbud, som vi reklamerer for.\n» Bestil gratis tilbud fra malere i Holte\nTelefon: 20 33 05 49\nTelefon: 31 10 45 68\nTelefon: 31 18 65 68\nSøllerødgårdsvej 13 A, Søllerød\nTelefon: 45 80 43 34\nTelefon: 45 42 15 14\nAage Møller & Søn ApS\nMalerfirmaet Jens Gudmandsen\nØstre Paradisvej 14, Øverød\nTelefon: 32 15 96 54\nTelefon: 22 99 25 62\nBestil en maler i Holte\nDet er gratis at indhente 3 tilbud på malerarbejde i Holte. Det kan være alle former for maleropgaver som fx opsætning af filt, spartling af vægge eller komplet maling af en lejlighed. Samtidig er det helt uforpligtende for dig at indhente tilbud. Hvis du fx synes, at tilbuddene er for dyre, kan du blot takke pænt nej til de tilbud, som du har modtaget. Du har altså alt at vinde og intet at tabe ved at prøve at bestille et tilbud fra en maler i Holte.\nVil du hellere kontakte en maler direkte, kan du her på siden finde kontaktinformation til en række professionelle malere i Holte, som du kan bestille til din maleropgave. Det er nemt og hurtigt, hvis du gerne vil have en hurtig afklaring på, om en af de lokale malere i Holte har tid til at hjælpe dig.\nBestil maler i Holte – ring eller skriv\nDu kan altid komme i kontakt med en maler ved at ringe til ham eller hende. Du kan finde masser af telefonnumre til Holtes lokale malere her på siden. Mange malerfirmaer har også en hjemmeside, hvor du kan læse mere om firmaet og finde en mail-adresse, som du kan skrive til, når du vil bestille en maler. Det kan være nyttigt, hvis du fx har nogle billeder af din maleropgave, som du kan vedhæfte din mail, så maleren kan få et indtryk af opgaven, inden han afgiver et tilbud. Mange malere kommer dog også gerne ud og besigtiger en opgave, inden de giver dig et tilbud.\nHvad koster en maler i Holte?\nNu tænker du sikkert ”hvad koster en maler i timen” her i Holte? Det findes der desværre ikke noget entydigt svar på, da en maler selv kan bestemme sin timepris. Du får derfor det mest korrekte svar ved at tage kontakt til en maler eller to for at forhøre dig om deres timepriser. Husk også at være opmærksom på, om prisen inkludere forbruget af materialer eller kun selve timeprisen.\nMalerarbejde kan altså være ganske tidskrævende, men det tænker man sjældent på, fordi man kun ser det endelige resultat. Men det kan forhåbentligt være med til at illustrere for dig, hvad du skal have i tankerne, når du vil bestille en maler i Holte til en god pris.\nBestil Maler Holte gør det hurtigt og nemt for dig at bestille en maler i Holte til din maleropgave.


New Look – Catarina.dk\nDer skulle ligesom ske lidt, jeg havde gået de sidste dage og prøvet ned nyt billede look, og jeg kan faktisk godt lide det. Til at starte med var jeg overhovedet ikke sikker på at det var mig.\nNu har jeg taget skridtet fuldt ud og lavet billederne i sidenbaren om. Ligesom de runde hjørner, bliver jeg sikkert også træt ad denne form om et års tid eller to, men så finder jeg nok på noget andet. 😛\n2. februar 2008 at 17:54\nJeg har det som dig, der må forandringer til en gang imellem 🙂\n2. februar 2008 at 18:00\nDet er da et fint nyt look. Jeg kan også li’, at der sker noget, men jeg er ikke så standhaftig som du – jeg holder ikke flere år 🙂\n3. februar 2008 at 12:03\nJa, det er skam fint, men der er g�et helt koks i dine �, � og �’er!!! God s�ndag!\n3. februar 2008 at 18:35\nDet bliver kedeligt uden forandringer. Dine nye billeder er rigtig fine 🙂\n3. februar 2008 at 18:45\nJa der skal nyt til en gang imellem 😉 Tak for roserne til billederne, der synes jeg også jeg trængte til lidt andet 😀


Jan Thomsen - Mercuri Urval\nJan Thomsen blev ansat i Mercuri Urval i 1992.\nSpidskompetencer • Undervisning, formidling og læringsprocesser• Outplacement/genplacering• Karrierecoaching/karriererådgivning• Leder- og ledelsesudvikling• Rekruttering og udvælgelse\nUddannelse• Cand.arch. Arkitektskolen i Aarhus• CTI coaching fundamentals/Co-active coaching\nSærlige erfaringer Jan Thomsen har en bred konsulenterfaring fra såvel egen konsulentvirksomhed forud for ansættelse i Mercuri Urval samt fra en lang række opgaveløsninger inden for samtlige af Mercuri Urvals arbejdsområder. Siden 2005 har Jan været chef for vores division for outplacement og karriererådgivning. Af særlige erfaringer kan i den forbindelse bl.a. nævnes:• Outplacement- og genplaceringsprogrammer – individuelle som kollektive – for medarbejdere og ledere. Projektledelse og gennemførelse af outplacementforløb for op til 300 afskedigede i såvel private som offentlige virksomheder.• Karriererådgivning og kurser for jobskiftere og ledige på alle niveauer.• Bruger- og aftageranalyser mhp. på design af masteruddannelser samt udvikling og gennemførelse af uddannelser for professionelle inden for arbejdsmarkedsområdet.• Udvikling af metoder til og gennem analyser/kortlægning inden for stress og psykisk arbejdsmiljø.\nTelefon: +45 40 40 77 19


Derfor skal du booke en firmamassage til din virksomhed - anella.dk\nDerfor skal du booke en firmamassage til din virksomhed\nLeder du efter en måde at forbedre produktiviteten og reducere stress på kontoret på? Så kan virksomhedsmassage være svaret for din virksomhed! Her er en række grunde til, hvorfor du bør overveje at booke en massageordning til dine ansatte og dig selv:\nMassage kan hjælpe med at lindre spændingshovedpine og nakkesmerter\nNår du får massage vil massøren arbejde på specifikke områder af din krop for at hjælpe med at lindre spændingshovedpine og nakkesmerter. Dette kan være med til at forbedre dine ansattes produktivitet, da de ikke behøver at tage så mange sygedage fra arbejdet.\nDet kan reducere stressniveauet\nEn firmamassage kan være med til at reducere stressniveauet på arbejdspladsen. Det skyldes, at massage hjælper med at frigøre endorfiner, som er kroppens naturlige velvære-kemikalier.\nEn af fordelene ved massage er, at behandlingen kan hjælpe med at forbedre blodcirkulationen. For massage øger blodgennemstrømningen i kroppen, og det kan igen bidrage til at forbedre produktiviteten, da det betyder, at mere ilt og flere næringsstoffer bliver tilført til cellerne.\nDet kan bidrage til at øge energiniveauet blandt medarbejdere\nEn anden fordel ved virksomhedsmassage er, at den kan øge energiniveauet blandt medarbejdere. For når man bliver masseret, øges – som tidligere nævnt – blodgennemstrømningen og iltningen i kroppen. Alt dette kan få dine medarbejdere til at føle sig mere vågne og udhvilede, hvilket kan øge deres produktivitet gevaldigt.\nDet kan forbedre fleksibiliteten\nMassage kan bidrage til at forbedre fleksibiliteten, da det hjælper med at løsne musklerne. Dette er en fordel for dine medarbejdere, da det kan hjælpe dem til at bevæge sig lettere og mere komfortabelt på din arbejdsplads.\nDet kan bidrage til at forbedre kropsholdningen\nDårlig kropsholdning kan føre til en række sundhedsproblemer, f.eks. nakke- og rygsmerter. Massage kan medføre en bedre kropsholdning ved simpelthen at løsne musklerne og rette rygsøjlen op. Dette kan bidrage til at mindske risikoen for at udvikle disse problemer.\nDet kan fremme afslapning\nEn af de vigtigste fordele ved firmamassage er, at den kan fremme afslapning og medarbejdernes velvære. Massage frigiver endorfiner, som har en beroligende virkning på kroppen.


Seraphim Falls DVD Film → Køb billigt her - Gucca.dk\nDet er 5 år siden den amerikanske borgerkrig sluttede. En ensom, nedslidt mand sidder ved et bål i en lysning da stilheden med et rives itu af et skud! Manden rammes i skulderen, men uden at tøve... Læs mere.\nDet er 5 år siden den amerikanske borgerkrig sluttede. En ensom, nedslidt mand sidder ved et bål i en lysning da stilheden med et rives itu af et skud! Manden rammes i skulderen, men uden at tøve rejser han sig op og styrter af sted. Kort efter træder oberst Morsman Carver) Liam Neeson) og hans mænd ind i lysningen. Han har et sammenbidt udtryk og kolde hårde øjne. Han er ude efter hævn, og dette er begyndelsen på en lang jagt, der vil føre de to mænd vidt omkring i Amerika, der stadig er ved at komme sig over borgerkrigen...\nLiam Neeson og Pierce Brosnan spiller hovedrollerne i dette intense actiondrama om to mænds inædte kamp. Den ene søger hævn over fortidens gerninger, den anden kæmper desperat for at holde sig i live. Det er øje for øje og tand for tand og der gives ingen nåde!\nGucca.dk har altid haft fokus på, at online handel skal være så sikkert, hurtigt og billigt for kunderne som muligt.\nSikkerhed i handel på nettet anser vi som essentiel, og den er naturligvis altid i fokus hos Gucca.dk. NETS er den overvejende garanti for sikker betaling på Internettet, og vores løsning for Internetbetaling er naturligvis NETS godkendt. Så online handel og betaling hos os er forbundet med fuld sikkerhed.\nDer er ingen begrænsninger i returretten. Vi tilbyder 30 dages fuld returret på alle typer produkter. Med andre ord betyder det, at hvis du af forskellige grunde ikke måtte ønske at beholde varen, kan du returnere din vare til os uden dårlig samvittighed, og efterfølgende sørger vi for, at dine penge bliver sendt tilbage. Det er altid en god ide at tage kontakt til os, inden du sender dit produkt retur til os.\nSom kunde hos os, skal du selvfølgelig ikke vente i for lang tid på din vare. Vi leverer sikkert og hurtigt. Helt konkret modtager du din vare indenfor 1-2 hverdage, såfremt varen er på lager. Husk, at du ud for hvert enkelt produkt har mulighed for at se den aktuelle lagerstatus. Du kan altid sende en e-mail eller ringe til os, såfremt du har spørgsmål til lagerstatus eller leveringstiden.\nHandler du hos Gucca, så kan vi tilbyde dig at vælge blandt adskillige former for betaling. Den betalingsform der passer dig bedst, er selvfølgelig den du bør gøre brug af. Du handler altid sikkert og trygt, uanset hvilken af vores betalingsformer du benytter. Her kan du finde alle vores betalingsmuligheder. Husk på, at kreditkort har den fordel, at det først er på dagen hvor vi afsender produktet, at vi hæver pengene fra din konto.\nSkulle der opstå tvivl eller spørgsmål til vores webshop, sidder vi ved telefonen eller på e-mail klar til at hjælpe dig. Vores kundeservice er åben for henvendelse på hverdage imellem 10-15, og vi er parat til at yde dig kompetent assistance med smil på læben og godt humør.\nNår du handler hos os, kan du efterfølgende se, hvor langt ordren er kommet. Når du har betalt og modtaget din kvittering, får du mulighed for at tilgå din egen ordreside. På din ordreside er det muligt at følge med i, hvornår vi sender din forsendelse. Vi sender en mail med leveringsinformation til dig, lige så snart vi har sendt din ordre.\nSeraphim Falls, Dvd, Movie\nVores brugere har bedømt Seraphim Falls DVD til 5 ud af 5 stjerner - baseret på 1 bedømmelse og 0 anmeldelse\nproduct_stock_yes product_offer_no product_preorder_no\tproduct_buyable_yes product_group_dvd path__forside path__film path__dvdfilm path__thriller path__seraphimfalls\n49,95 krBatman Begins - DVD\n69,95 krOut Of Time - DVD\n99,95 krHunter's Moon - Blu-Ray\n49,95 krTed Bundy: American Boogeyman - DVD


Kreatin og Protein blandet sammen eller hvert for sig?\n11. okt 2010, 13:21\nHej jeg har i en længere periode taget protein pulver efter træning. Jeg blender det sammen med mælk.\nEr idag startet med at tage kreatin, så mit spørgsmål er om jeg bare kan hælde den mængde kreation pulver jeg skal have over i blenderen også blende det hele sammen? eller skal jeg tage det hvert for sig?\nTilmeldt: 11. okt 2010, 12:57\n11. okt 2010, 14:43\nJeg kan ikke se hvorfor du ikke skulle kunne gøre det. Du indtager stadig sammen mængde.\nHvis du stadig er i tvivl er der en masse tråde med Kreatin her inde\nTilmeldt: 11. aug 2010, 20:32\nGeografisk sted: Danmark, vejle\n11. okt 2010, 15:14\nEr det ikke lidt overkill at blende pulver op med mælk? Det er da bare ryste lortet sammen i en shaker\nDer sker ingenting, ved at du blander tingene sammen.\n11. okt 2010, 15:37\nKreatin er et protein. Så ja det kan du uden problemer. Det gør jeg altid\n11. okt 2010, 15:38\nJa kan du nemt - Mælk er langsom optageligt, så bland det evt med vand i stedet efter træning\nHvis phillimus var en mus, ville jeg forgifte ham med rottegift.\nTilmeldt: 30. jan 2009, 19:10\n11. okt 2010, 15:53\nNed med det hele af en omgang, det bliver blandet i maven alligevel\nYou know what you want? Wait for it, it's coming!\nClick her til højre og kom med ud på eventyr!\nTilmeldt: 29. jul 2009, 09:56\n- Squat: 33.00\n- Dødløft: 7.00\n11. okt 2010, 16:01\nThe Dane skrev: Ned med det hele af en omgang, det bliver blandet i maven alligevel\nEn ren prutbombe


Hvordan virker acid reflux forårsage astma? - fantacine.com\nForståelse af Forbindelse mellem astma og Acid Refluks\nDet anslås tre fjerdedele af mennesker diagnosticeret med astma lider også af syre refluks, hvilket har ført til en betydelig forskning i forholdet mellem de to betingelser. Selv om nogle eksperter har teoretiseret, at hoste i forbindelse med astma forårsager sur refluks ved at irritere brystet, mange eksperter mener, at syre refluks faktisk kunne være ansvarlig for at udløse astmaanfald. Andre mener, de to tilstande kan interagere med hver lidelse udløser den anden.\nAstma er en alvorlig sygdom, der forårsager luftvejene til at blive betændt og opsvulmet, hvilket fører til en stigning i slim generation, hoste, åndenød og endda død. Mens den præcise årsag til astma ikke er kendt, genetik synes at spille en stor rolle i udviklingen af tilstanden.\nLempelse af lavere esophageal sphincter\nAcid reflux er forårsaget af mave syrer sikkerhedskopiere i spiserøret på grund af relaksation af den nedre esophageal sphincter, eller LES, hvilket resulterer i halsbrand, ondt i halsen, og hæshed. Nogle mennesker med ingen historie syre refluks har været kendt for at udvikle tilstanden efter behandlingsstart med astma medicin.\nUtætte mave syrer\nNår syre lækager fra den nederste spiserøret i mennesker med sure opstød, bliver de nerver, der løber langs halsen og i brystet stimuleres. Dette resulterer i bronkial konstriktion, hvæsen og vejrtrækningsbesvær. Den irritation forårsaget af lækkende syre producerer et astmaanfald i visse enkeltpersoner og kan forværre en allerede eksisterende astmatisk tilstand i andre.\nTrykændringer i brystet\nNår lungerne er blevet irriteret, og astmasymptomer har udviklet, øger trykket inde i brystkassen. Det øgede pres tvinger yderligere mave syrer til at flytte tilbage op i spiserøret, hvilket resulterer i et angreb af syre refluks. Igen kan den lækkende syre udløse yderligere respiratoriske symptomer. Undersøgelser har vist, at astmasymptomer øges, når syre injiceres i spiserøret af astmatikere. Dette beviser understøtter teorien om, at syre refluks forårsager astma.\nBeviser antyder også, at nogle astma medicin, der bruges til at spile luftvejene under et astmaanfald også kan øge syre refluks og fastholder den cyklus af symptomer. Disse medikamenter kan signifikant slappe lavere esophageal sphincter, forårsager syre til at lække fra spiserøret og udløse et angreb. Derfor behandling af astma, uanset om de skyldes syre refluks eller anther faktor, kan forværre sure opstød og bundfald en ekstra astmaanfald.\nHvordan virker Cigaret Rygning forårsage kræft?\nHvordan virker Acid reflux sygdom Develop?\nHvordan virker acid reflux opstår?\nHvordan virker acid reflux påvirker spiserøret?\nEr Acid Refluks forårsager min Hoste?\nHvor lang tid går Molluscum Last?\nSådan Cover Vitiligo\nKronisk Dry Hacking Hoste hos børn