Enero - Febrero 2017 Precáncer cutáneo\nPáginas 31-41 (Enero - Febrero 2017)\nConcepto y entidades\nEvaluación inicial del paciente con enfermedad de bowen\nEvaluación de la enfermedad de bowen\nHistoria natural de la enfermedad de bowen y necesidad de tratamiento\n, J. Malvehyb, C. Guillénc, C. Ferrándiz-Pulidod, M. Fernández-Figuerasa,d\nTabla 1. Signos de sospecha de la evolución de una queratosis actínica a carcinoma escamoso invasivo\nTabla 2. Características histopatológicas de las queratosis actínicas en fase inicial\nTabla 3. Características histopatológicas de las queratosis actínicas plenamente desarrolladas\nTabla 4. Modalidades terapéuticas para las queratosis actínicas\nTabla 5. Factores a considerar en la elección del tratamiento de las queratosis actínicas\nTabla 6. Modalidades terapéuticas en la enfermedad de Bowen\nBajo el término de precáncer cutáneo se han englobado tradicionalmente distintas entidades, clínica e histológicamente reconocibles, asociadas a un cierto riesgo de evolución a carcinoma escamoso cutáneo invasivo. En la actualidad, se tiende a interpretarlas como carcinomas in situ, es decir, el estadio intraepidérmico de la neoplasia1. Entre ellas se encuentran fundamentalmente las queratosis actínicas (QA) y la enfermedad de Bowen (EB). Otras muchas menos frecuentes son las queratosis arsenicales, las queratosis postirradiación ionizante y las debidas al alquitrán. Otras que no se considerarán por afectar a las mucosas y/o semimucosas y no a la piel son la leucoplasia, la eritroplasia y la queilitis actínica.\nLas QA son lesiones cutáneas muy frecuentes en la práctica clínica diaria. En nuestro país, se las considera entre uno de los 5 diagnósticos más frecuentes en las consultas dermatológicas2. De hecho su prevalencia entre los pacientes españoles de 45 años o más que acuden a consultas externas de Dermatología se ha estimado recientemente en el estudio EPIQA en el 28,6%3. Además, si tenemos en cuenta la cada vez más prolongada esperanza de vida y los cambios de hábito de exposición solar, iniciados hace ya bastantes décadas, y la práctica cada vez más frecuente de deporte y actividades recreativas al aire libre, no cabe duda de que la incidencia y, consecuentemente, la prevalencia de esta enfermedad irán creciendo día a día en los próximos años y por ende lo hará también el cáncer cutáneo. No es de extrañar pues que el cáncer cutáneo no melanoma, incluyendo las QA, se haya convertido en un problema de salud pública, con el consiguiente coste económico para los sistemas nacionales de salud y la sociedad4.\nEl término «queratosis actínica» puede ser considerado como una forma de carcinoma escamoso in situ de la piel. Sin embargo, algunos autores prefieren considerarla como una lesión precancerosa que representaría el primer paso de un continuo que se inicia como una displasia queratinocitaria del estrato basal epidérmico y que en su evolución podría acabar en un carcinoma escamoso invasivo (proceso de cancerización). Dicho de otro modo, sería el punto inicial del proceso de carcinogénesis de los queratinocitos epidérmicos, inducido por la radiación actínica, fundamentalmente por la radiación ultravioleta (RUV)5. En cualquier caso, no parece aconsejable, al menos en la comunicación con los pacientes, utilizar el término de carcinoma in situ. La finalidad no es otra que evitar la alarma y carga emocional y psicológica innecesaria que puede representar, para un paciente o sus familiares, el emplear la palabra carcinoma para describir una lesión que con casi toda seguridad vamos a curar de forma relativamente sencilla y cuyo potencial de convertirse en un tumor invasivo es realmente bajo.\nOtros términos utilizados de forma sinónima para la QA son: queratosis solar, carcinoma escamoso in situ tipo QA, neoplasia queratinocítica intraepidérmica y queratosis senil, si bien este último debe ser evitado6.\nLa principal causa de la QA es la exposición a la radiación no ionizante, principalmente la RUV, que induce directa (RUV-B) e indirectamente (RUV-A) mutaciones características en el ADN y el ARN de los queratinocitos epidérmicos a través de la formación de dímeros de ciclobutano y estrés fotooxidativo7,8. Por tanto, la exposición solar crónica es su principal causa (más del 80% de las QA se localizan en áreas crónicamente expuestas al sol) y todos aquellos factores o variables que comportan una mayor exposición solar crónica o una mayor vulnerabilidad a la RUV o un defecto en la capacidad de reparar el ADN lesionado servirán para identificar al paciente de riesgo. Entre estos factores se encuentran9:\nSujetos de edad avanzada, género masculino, con actividad profesional al aire libre (agricultores, pescadores navegantes…), actividad recreacional/deportiva al aire libre (tenis, golf…), que viven en países cálidos, en latitudes cercanas al ecuador y usuarios de fuentes artificiales de RUV, factores todo ellos que comportan una mayor exposición solar crónica.\nSujetos con fenotipo cutáneo i o ii que comporta una mayor vulnerabilidad a la RUV.\nSujetos con síndromes genéticos caracterizados por alteraciones en los mecanismos de reparación del ADN, inestabilidad cromosómica y fotosensibilidad (xeroderma-pigmentosum, síndrome de Rothmund-Thomson etc.).\nTambién los pacientes inmunodeprimidos son considerados pacientes de riesgo, especialmente los pacientes receptores de un trasplante de órgano sólido que están crónicamente inmunodeprimidos como consecuencia de la terapia inmunosupresora para evitar el rechazo del órgano trasplantado.\nEvaluación inicial del paciente con queratosis actínicasAnamnesis\nEn la valoración inicial de un paciente con QA es importante, además de una anamnesis general, como con cualquier otra enfermedad, recoger una serie de datos que pueden tener importancia a la hora de diseñar una estrategia terapéutica y de seguimiento. Entre estos datos figuran10:\nTratamientos previos realizados para conocer la eficacia y tolerancia a los mismos.\nHistoria previa de cáncer cutáneo no melanoma.\nHábito de exposición solar, durante el trabajo y/o de actividades de ocio al aire libre, uso de lámparas de rayos UVA.\nTratamiento inmunosupresor que está o haya estado realizando por cualquier motivo.\nSintomatología subjetiva (picor, dolor, quemazón…) acompañante.\nEl motivo de la consulta (síntomas subjetivos, preocupación sobre el cáncer cutáneo, motivos cosméticos).\nAdemás, deberemos también realizar una anamnesis dirigida a identificar los signos de sospecha de evolución de una QA a un carcinoma escamoso invasivo10 y que aparecen resumidos en la tabla 1.\nSignos de sospecha de la evolución de una queratosis actínica a carcinoma escamoso invasivo\nCuando aparece inflamada o indurada\nDiámetro mayor de 1-2cm\nSi experimenta un rápido crecimiento\nAparición de ulceración\nFalta de respuesta al tratamiento (no responde al tratamiento o se produce una rápida recurrencia tras respuesta inicial)\nAnte un paciente con QA es preciso realizar:\nUna exploración dermatológica completa, prestando especial atención a las zonas expuestas al sol (cara, calota craneal de pacientes calvos, orejas, escote, dorso de manos y antebrazos), ya que raramente el paciente presenta una única QA, siendo múltiples las lesiones en la mayoría de ellos. Además estos pacientes también tienen con mayor frecuencia otros tumores de la piel asociados a la exposición solar, incluyendo carcinomas basocelulares, carcinomas escamosos o melanoma6.\nSerá preciso una descripción detallada de la localización y tamaño de las lesiones, así como de la variedad clínica que se trate, pues no todos los tratamientos están indicados en todas las variedades y en todas las localizaciones.\nAdemás, en la exploración deberá anotarse la presencia de signos de daño actínico crónico (telangiectasias, alteraciones de la pigmentación, elastosis, arrugas) cicatrices o áreas de hipopigmentación como resultado de tratamientos previos (crioterapia, cirugía, etc.), así como la presencia o no de un campo de cancerización evidente.\nEvaluación de las queratosis actínicasCaracterísticas clínico/morfológicas de las queratosis actínicas (formas de presentación)\nLas QA suelen manifestarse como una mácula, pápula o placa, de superficie rasposa al tacto, del color de la piel o algo eritematosa, de tamaño entre pocos mm a 2-3cm. Su número es variable (desde lesión única a múltiples lesiones) y habitualmente están localizadas en áreas de piel con signos de daño crónico actínico, como consecuencia de su exposición crónica al sol, como son la cara, la calota craneal de personas calvas, el escote, las orejas, el dorso de manos y antebrazos y el labio inferior (queilitis actínica). En general, no causan molestias subjetivas o estas son discretas, siendo este uno de los motivos de retraso en la consulta al dermatólogo.\nAdemás de la forma clásica, se han descrito otras variedades de QA sobre la base de su apariencia clínico-patológica10.\nQA pigmentada: se trata de una mácula o pápula aplanada, hiperqueratósica de superficie hiperpigmentada o reticulada sin eritema asociado.\nQA liquenoide: similar a la forma clásica de QA pero con un pronunciado eritema rodeando la base de la lesión, que traduce la aparición de un infiltrado liquenoide subyacente a la QA.\nQA hipertrófica o hiperqueratósica: caracterizada por una pápula o placa con importante componente queratósico sobre una base inflamatoria que la hace fácilmente identificable. Con el tiempo, puede dar lugar a un cuerno cutáneo.\nQA atrófica: se manifiesta en forma de mácula eritematosa, ligeramente descamativa, mostrando en la histología una epidermis atrófica.\nDiagnóstico de las queratosis actínicasDiagnóstico clínico y su precisión (grados de gravedad)\nEl diagnóstico de las QA es fundamentalmente clínico, basado en la exploración de la piel. La presentación clínica, descrita en el apartado anterior, y una historia con los factores de riesgo típicos constituyen los pilares diagnósticos6.\nPara la valoración de la gravedad clínica individual de cada lesión se ha sugerido una escala en 3 grados11:\nGrado I (leve): lesiones ligeramente palpables (se palpan mejor que se ven).\nGrado II (moderada): lesiones moderadamente gruesas y visibles (se palpan y se ven con facilidad).\nGrado III (severa): lesiones muy gruesas e hiperqueratósicas.\nEl diagnóstico clínico alcanza un valor predictivo positivo entre el 74 y el 94%12.\nEn el diagnóstico diferencial hay que considerar al carcinoma escamoso invasivo, el carcinoma basocelular superficial, la EB, la poroqueratosis, las verrugas víricas, el lupus eritematoso cutáneo crónico discoide, el acantoma de células grandes, el lentigo senil y la queratosis seborreica. La variedad pigmentada debe diferenciarse del lentigo maligno y de la queratosis seborreica reticulada, siendo útil en estos menesteres la dermatoscopia, si bien en ocasiones hay que recurrir a la biopsia.\nAunque el diagnóstico de las QA es fundamentalmente clínico, en algunas ocasiones requiere examen histopatológico, bien sea para descartar invasión dérmica y, por tanto, que se trate de un carcinoma escamoso invasivo, o bien para diferenciarlo de otras entidades.\nLas QA se caracterizan microscópicamente por una proliferación intraepidérmica de queratinocitos atípicos con pérdida de polaridad, pleomorfismo, hipercromasia nuclear y mitosis, características indistinguibles de las de los queratinocitos de los carcinomas escamosos invasivos, lo que hace que sean consideradas como carcinomas escamosos in situ. En función del grado de afectación intraepidérmica por la atipia queratinocítica, se distinguen 3 grados13,14 (fig. 1):\nGrado 1: limitada al tercio inferior de la epidermis.\nGrado 2: afecta a los 2 tercios inferiores de la epidermis.\nGrado 3: afecta a la totalidad de la epidermis.\nGradación histopatológica de las queratosis actínicas.\nPese a ello, en la práctica clínica diaria, la gran mayoría de dermatopatólogos y patólogos no incluyen en el informe anatomopatológico esta clasificación. Si bien inicialmente se creyó que esta escala de afectación intraepidérmica corría paralela a la probabilidad de evolución a carcinoma escamoso invasivo, hoy se considera que este riesgo ocurre ya en la QA de grado 1, no siendo en absoluto necesario la progresión al grado 2 y 3 para que ello ocurra15.\nLos criterios histológicos16 de las QA en sus fases iniciales se resumen en la tabla 2 y sus características histopatológicas en lesiones plenamente desarrolladas en la tabla 3.\nCaracterísticas histopatológicas de las queratosis actínicas en fase inicial\nQueratinocitos atípicos (núcleos aumentados de tamaño, pleomórficos e hipercromáticos con incremento de la actividad mitótica) distribuidos desordenadamente en la capa basal de la epidermis\nHiperqueratosis con focos de paraqueratosis\nInfiltración linfocítica de densidad variable en la dermis superior\nCaracterísticas histopatológicas de las queratosis actínicas plenamente desarrolladas\nEpidermis de silueta variable con acantosis o atrofia. A veces, las crestas interpapilares están dispuestas en forma de yemas o columnas\nLos queratinocitos epidérmicos atípicos pueden permanecer afectando solo al tercio inferior de la epidermis por un tiempo indefinido, o bien extenderse a las capas superficiales de la epidermis, hasta afectar en algunas ocasiones todo su espesor\nLa atipia queratinocitaria puede extenderse en profundidad siguiendo el epitelio anexial, tanto en las lesiones con atipia únicamente basal como en las que muestran atipia en todo el espesor epidérmico\nHiperqueratosis con frecuente paraqueratosis\nElastosis actínica en la dermis\nEn algunas variedades pueden observarse células disqueratósicas y acantolíticas sobre hendiduras suprabasales (QA acantolítica); en otras ocasiones, existe hiperpigmentación melánica y en otras el infiltrado linfocitario de la dermis superficial es intenso y dispuesto en banda acompañado de apoptosis en queratinocitos basales (QA liquenoide).\nSi bien, como ya se ha comentado, el diagnóstico de QA en la práctica clínica diaria es fundamentalmente clínico, recurriendo a la histopatología en casos de duda, el avance tecnológico ha llevado a la utilización de otras metodologías no invasivas y complementarias para su diagnóstico. Hay que aclarar, sin embargo, que ninguna de ellas, salvo la dermatoscopia, se utiliza de forma rutinaria en la práctica clínica diaria por la mayoría de los dermatólogos. Siempre es conveniente realizar una fotografía de las lesiones y del campo de cancerización para evaluar la respuesta al tratamiento.\nEs una herramienta ampliamente usada en dermatología en el diagnóstico de tumores cutáneos. En el caso de las QA, se ha descrito una patrón característico «en fresa» (fig. 2) consistente en un eritema o seudorretículo rojizo más la presencia de vasos grandes fuera de foco, con un halo blanquecino entre ostiums foliculares prominentes17. Otros criterios muy característicos de las QA son las rosetas y la hiperqueratosis. En el caso del carcinoma escamoso, la dermatoscopia permite la identificación de estructuras que obligan a la realización de una biopsia diagnóstica. Se ha descrito en dermatoscopia un modelo de progresión desde la QA incipiente hasta el carcinoma escamoso bien diferenciado que resulta útil para distinguir estas entidades18.\nExamen dermatoscópico de una queratosis actínica. Típica imagen «en fresa».\nEn ciertas lesiones clínicamente equívocas la dermatoscopia mejora significativamente la precisión diagnóstica para diferenciar la QA del carcinoma basocelular superficial. En las QA pigmentadas la dermatoscopia es indispensable para diferenciarlas del lentigo maligno y del carcinoma basocelular pigmentado, orientando así la realización de una biopsia en estos casos.\nConsiste en la administración de un fármaco fotosensibilizante o un precursor del mismo, el cual se acumula en células y tejidos metabólicamente activos. Al ser iluminados en presencia de oxígeno con una luz de adecuada longitud de onda, produce especies reactivas de oxígeno y radicales libres que inducen la fotooxidación de los tejidos con la subsiguiente destrucción de los mismos. En dermatología se utiliza como precursor del fotosensibilizante el ácido-delta-aminolevulínico o su derivado 5-metilo aminolevulinato, que se convierte en el producto fotosensibilizante, la protoporfirina ix, la cual emite una fluorescencia rojo coral al ser iluminada con luz de adecuada longitud de onda facilitando la identificación de las lesiones neoplásicas. Su eficacia como método diagnóstico, no ha sido del todo confirmada pero puede ayudar a delimitar el campo de cancerización19. No está disponible en todos los centros hospitalarios y consume recursos.\nDesde el punto de vista terapéutico, en la actualidad, con la finalidad de evitar la necesidad de aparataje especial, se está llevando a cabo la iluminación con la luz de día: exponerse 2 h a la luz entre las 10 y las 18 h de un día no lluvioso. Esta modalidad ha demostrado en los ensayos clínicos efectos terapéuticos similares a la iluminación con lámpara en consulta pero con una tolerancia mucho mejor al no producir apenas molestias.\nMICROSCOPIA DE REFLECTANCIA CONFOCAL IN VIVO\nConsiste en el examen no invasivo de la piel por medio de un microscopio con luz láser de 830nm. Este microscopio permite obtener imágenes in vivo de la piel en tiempo real, con resolución celular y una penetración de 200-300 micras. Actualmente, se han desarrollado equipos manuales que permiten un examen rápido, en pocos minutos, de múltiples lesiones.\nLa microscopia confocal de reflectancia ha mostrado la mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico, especialmente en las lesiones dudosas en dermatoscopia cuando se debe descartar un carcinoma basocelular, un carcinoma escamoso o en las lesiones pigmentadas. En la actualidad, en España, es más utilizada en el campo de la investigación que en la aplicación clínica de la práctica diaria ya que desafortunadamente son pocos los centros hospitalarios que disponen de esta tecnología. Puede ser una herramienta especialmente útil en la detección de QA subclínicas en el campo de cancerización o en áreas de piel con daño actínico grave al poder mostrar pleomorfismo y disrupción arquitectural del estrato espinoso20.\nConsiste en el examen no invasivo de la piel con un microscopio que utiliza luz del espectro de infrarrojos permitiendo obtener imágenes de la piel a partir del principio de interferencia (inferometría). La resolución del equipo de TCO es inferior a la del microscopio confocal de reflectancia pero consigue una penetración superior, entre 500 micras a varios milímetros según los equipos utilizados y el tejido examinado. Este equipo se ha utilizado en el estudio de las QA y del cáncer cutáneo en trabajos de investigación y en el seguimiento de tratamientos de estas lesiones21.\nLa existencia de un campo de cancerización es un factor fundamental a la hora del diseño de una estrategia terapéutica y debería ser siempre evaluado en un paciente con QA.\nEl campo de cancerización correspondería al área de piel con daño actínico que puede estar rodeando a cada QA y que muestra sus mismas alteraciones genéticas. En esta área podríamos encontrar QA clínicamente visibles, QA subclínicas (diagnosticables solo microscópicamente) y focos de queratinocitos con alteraciones genéticas detectables solo por estudios moleculares, y piel normal22,23.\nEl problema de la evaluación del campo de cancerización es la imposibilidad de delimitarlo de una forma clara clínicamente por lo que su extensión se estima de una forma bastante aleatoria. Probablemente, la microscopia de reflectancia confocal podría ser de gran ayuda en este sentido; sin embargo, su disponibilidad en la práctica clínica diaria es muy escasa, al menos en España.\nLa existencia del campo de cancerización tiene implicaciones terapéuticas importantes, pues si solo tratamos la lesión o las lesiones clínicamente visibles, las eliminamos pero el campo persiste y con el tiempo surgirán nuevas lesiones. Por el contrario, si tratamos el campo, eliminamos no solo las lesiones evidentes sino también las subclínicas y posiblemente los clones de células destinadas a convertirse en QA.\nEn cualquier caso, el tratamiento de campo de cancerización es un concepto más teórico que práctico dada la imposibilidad de fijar sus límites clínicos de una forma fehaciente y la ausencia de evidencias de que el tratamiento del campo de cancerización disminuya el riesgo de tener un carcinoma escamoso invasivo.\nHistoria natural de las queratosis actínicas y necesidad de tratamiento\nLa QA es considerada hoy día como una enfermedad crónica con el potencial de progresar a carcinoma escamoso invasivo, de persistir como tal o de regresar de forma espontánea a piel normal24.\nSin embargo, los datos existentes sobre las tasas de progresión y regresión son escasos y poco fiables, con limitaciones metodológicas muy importantes. Por otro lado, tampoco existen factores pronósticos indicativos de la posible evolución individual de la QA en uno u otro sentido.\nEn base pues al riesgo inherente de progresión a carcinoma escamoso invasivo y su carácter crónico, y ante la imposibilidad de reconocer factores predictivos de esta evolución, el tratamiento de estas lesiones es recomendable24.\nOtras razones para tratarlas serían consideraciones cosméticas y el alivio de la sintomatología que, en general, es escasa.\nEstrategias terapéuticasModalidades terapéuticas\nEl armamentario terapéutico es muy amplio e incluye modalidades ablativas, no ablativas y mixtas.\nDe un modo general, las ablativas se utilizarían para el tratamiento de lesiones individuales, únicas o escasas en número pero no para el tratamiento del campo de cancerización10. Estas modalidades incluyen el raspado con/sin electrocoagulación, crioterapia, láser CO2, láser ER:YAG y cirugía. Las modalidades no ablativas y mixtas, en su mayoría están indicadas para el tratamiento tanto de las lesiones como del campo de cancerización6,10. En nuestro país disponemos de preparados comerciales de 5-fluorouracilo (5-FU) al 0,5%+ácido salícílico al 10%; imiquimod al 5 y al 3,75%; diclofenaco al 3% en gel de ácido hialurónico al 2,5%; ingenol mebutato al 0,05 y 0,015% y de 5-FU al 5% en formulación magistral10. La modalidad mixta está representada por la terapia fotodinámica, que a menudo requiere pretratamiento de la QA con raspado con el objeto de facilitar la penetración de la sustancia fotosensibilizante aplicada (ALA o MAL).\nEl modo de aplicación de las diferentes modalidades terapéuticas aparece recogido en la tabla 4.\nModalidades terapéuticas para las queratosis actínicas\nLegrado 1 vez\nCrioterapia 1 vez. Se puede repetir varias veces\nLáser CO2 1 vez. Se puede repetir varias veces\nLáser ER:YAG 1 vez. Se puede repetir varias veces\n5-FU al 5% 1-2 veces/día durante 2-4 semanas\n5-FU al 0,5% + ácido salicílico al 10% 1 vez/día durante 6-12 semanas\nImiquimod al 5% 1 vez/día, 2-3 días/semana durante 4-16 semanas\nImiquimod 3,75% 1 vez/día/2 semanas-descansar 2 semanas y repetir\nDiclofenaco al 3% en gel de AH al 2,5% 2 veces/día durante 60-90 días\nIngenol 0,015% (lesiones de cara y cc) 1 vez/día durante 3 días\nIngenol 0,05% (lesiones tronco-extremidades) 1 vez/día durante 2 días\nALA-PDT 1-2 sesiones. Incubación mínima de 1h\nMAL-PDTa 1-2 sesiones. Incubación mínima 2,5h\nActualmente, con la finalidad de evitar la necesidad de aparataje especial, se está llevando a cabo la iluminación con la luz de día durante 2 h luz entre las 10 y las 18 h de un día no lluvioso.\nEs de capital importancia recordar que las modalidades ablativas y no ablativas no son incompatibles y de hecho la combinación de una modalidad para tratar la lesión con otra para tratar el campo de cancerización en un mismo paciente es frecuente y su tolerancia y eficacia mayor en términos de aclaramiento total y recidivas25-27.\nEl tratar el campo de cancerización, además de las lesiones clínicamente visibles, es en cierta manera un tratamiento preventivo, ya que evita que lesiones subclínicas puedan progresar a lesiones clínicamente visibles y puedan acabar en un carcinoma escamoso28. Además, al evitar o retrasar la aparición de nuevas lesiones permite aumentar el intervalo de las visitas de seguimiento.\nFactores a considerar en la elección del tratamiento\nLa decisión de utilizar un tratamiento dirigido a la lesión o dirigido al campo de cancerización, así como la modalidad a utilizar, dependerá de numerosos factores que hay que valorar individualmente en cada paciente. Estos factores quedan recogidos en la tabla 5.\nFactores a considerar en la elección del tratamiento de las queratosis actínicas\nRelacionados con la enfermedad y paciente\nEstado mental y cumplimiento esperado\nDisponibilidad y accesibilidad al tratamiento\nEficacia, seguridad, tolerabilidad de tratamiento previsto y resultado a largo plazo\nResulta muy difícil ante tantos factores establecer un algoritmo de decisión terapéutica que cubra todas las situaciones clínicas. De hecho, las diferentes estrategias no son del todo coincidentes entre las guías de práctica clínica de diferentes países6,10,24,29,30. Sin embargo, como punto de partida es útil el establecer una estrategia basada inicialmente en el número de lesiones a tratar6, su distribución (aisladas o agrupadas en zonas) y la presencia/ausencia de campo de cancerización, para luego ir modelando las diferentes alternativas sobre la base de los otros factores.\nAnte pacientes con lesiones únicas o escasas en número (5 o menos) y no agrupadas, es decir, asentadas en áreas anatómicas distintas, pueden emplearse tratamientos dirigidos a la lesión o tratamientos tópicos farmacológicos (tabla 4). En nuestro país, y en muchos otros, no hay duda de que la crioterapia es el tratamiento más utilizado en esta situación, lo que no significa que sea el más eficaz ni eficiente, y su tasa de recurrencias es elevada10,31. Llama la atención que en las recientes guías europeas, basadas en la evidencia, aparezca la crioterapia, pese a la escasa evidencia existente y los escasos estudios clínicos comparativos, como tratamiento muy recomendado6. En esta situación los demás tratamientos ablativos dirigidos a la lesión (terapia fotodinámica y láser CO2 o Erb-YAG) ven limitado su uso en nuestro país por su escasa disponibilidad y el elevado coste. Finalmente, el legrado, la coagulación y la cirugía ven limitado su uso por el riesgo de cicatrices. A pesar de ello, son alternativas terapéuticas necesarias en algunos casos de lesiones muy hiperqueratósicas o en aquellos casos donde existan dudas diagnósticas, ya que permiten el estudio anatomopatológico10.\nEntre los tratamientos farmacológicos tópicos, si la lesión es moderadamente o muy hiperqueratósica, debería emplearse el 5-FU al 0,5% con ácido salicílico al 10%, por indicación de la ficha técnica y los buenos resultados mostrados, tanto valorados por el paciente como por el facultativo32, así como de cualquier otro si la lesión carece de componente hiperqueratósico10. En las lesiones no o escasamente hiperqueratósicas el diclofenaco al 3% en gel de ácido hialurónico al 2,5% resulta algo menos eficaz que el resto33, pero por el contrario es el mejor tolerado34,35. Los demás tratamientos farmacológicos tópicos pueden producir importantes reacciones inflamatorias locales. Estas reacciones cutáneas locales pueden incluir eritema, escamas, costras, edema, vesículas, pústulas, erosiones, ulceraciones y cicatrices con hiper o hipopigmentación, con mayor o menor gravedad. En general, aparecerán a los pocos días de iniciar el tratamiento y permanecerán mientras dure el mismo y hasta unos días/semanas después de haberlo finalizado33. Estas reacciones cutáneas locales limitarán en muchas ocasiones la adherencia al tratamiento. En este sentido, el ingenol mebutato, con tiempos de tratamiento más cortos, es el único tratamiento en el que la reacción cutánea local aparece una vez finalizado el tratamiento, por lo que solo en pocas ocasiones afectará a la adherencia36. Además, algunos de estos tratamientos, como el diclofenaco sódico o la terapia fotodinámica, pueden producir fotosensibilidad, y otros como el imiquimod pueden producir sintomatología sistémica en forma de malestar general y cuadro seudogripal asociado a la reacción cutánea local6. Teniendo en cuenta el mecanismo de acción inmunológico de varios de estos tratamientos farmacológicos, se recomienda evitar la aplicación de corticoides tópicos para el manejo de la reacción cutánea local.\nSi las lesiones son numerosas (6 o más) y afectan a distintas zonas anatómicas del tegumento, deben regir los mismos principios que en la situación anterior si bien en este caso la estrategia más indicada son los tratamientos farmacológicos tópicos por el dolor que producen los tratamientos ablativos y su riesgo de sobreinfección, trastornos de la pigmentación y cicatrización6.\nOtra situación clínica estaría representada por el paciente con al menos 6 QA pero agrupadas en una zona anatómica o la presencia de menos de 6 lesiones pero con cambios importante de daño actínico crónico e hiperqueratosis en la vecindad (campo de cancerización). En esta situación los tratamientos ablativos no tienen cabida y la decisión entre terapia fotodinámica o tratamiento farmacológico tópico y cuál de ellos elegir dependerá de la decisión pactada entre el facultativo y el paciente una vez analizados los pros y contras de cada uno de ellos, buscando el mejor equilibrio entre eficacia y tolerancia, y coste/beneficio37. Los tratamientos ablativos en estas situaciones deberían quedar reservados para el tratamiento de alguna lesión aislada que no respondiese a los tratamientos tópicos o a la TFD, o fuese muy hiperqueratósica, pero nunca para el tratamiento del campo de cancerización.\nUna última situación viene representada por los pacientes inmunodeprimidos con QA. En esta situación, dado, en general, el carácter múltiple de las lesiones, su posiblemente más rápida transición a carcinoma escamoso invasivo, y en ocasiones la dificultad diagnóstica, lo más habitual es hacer tratamientos combinados, dirigidos a la lesión y al campo de cancerización, y en este sentido la combinación de tratamientos ablativos, con tratamientos farmacológicos tópicos, y terapia fotodinámica es la norma32. Especialmente cauteloso se debe ser en la utilización de fármacos inmunoestimulantes en extensas áreas en pacientes inmunodeprimidos iatrogénicamente, ya que podrían empeorar la enfermedad de base. Sin embargo, se ha demostrado la seguridad de imiquimod al 5%, 5-fluoracilo al 5%, diclofenaco sódico al 3% y terapia fotodinámica en este grupo de pacientes32.\nTratamiento preventivo y/o coadyuvanteFotoprotección\nEl tratamiento de las QA debe acompañarse siempre de medidas de protección solar, sea cual fuere el tratamiento aplicado y la situación clínica10.\nLa fotoprotección forma parte del tratamiento integral de las QA, ya que la RUV es su principal causa. Entre las medidas de protección solar hay que considerar: protegerse de la radiación solar buscando la sombra durante las horas de mayor irradiación (10 a 15h); utilizar sombreros de ala ancha, gafas de sol y ropa fotoprotectora, y aplicarse filtros solares con factor de protección solar de 30 o superior de forma regular. Diversos trabajos han puesto de manifiesto la utilidad de la aplicación diaria de filtros solares no solo en prevenir la aparición de nuevas QA, sino también de provocar la regresión de alguna de ellas38,39.\nAdemás, en pacientes de riesgo con múltiples lesiones y que desarrollan múltiples carcinomas escamosos invasivos (situación clínica frecuente en los receptores de trasplante de órgano sólido) podría plantearse la quimioprofilaxis con retinoides orales. Estos en algunas ocasiones se han mostrados eficaces en reducir el número de nuevas lesiones (QA y carcinoma escamosos)40. Pese a ello, esta medida es muy poco utilizada y controvertida dada la mala tolerancia al fármaco administrado a las dosis verdaderamente eficaces, el escaso número de estudios existentes al respecto y la inconsistencia de los resultados entre ellos10,38,41,42.\nEl paciente con QA debe ser considerado como un paciente crónico y, por tanto, debe procederse a su seguimiento y revisiones periódicas. El número y la frecuencia de las revisiones estarán en función de la edad de inicio de la enfermedad, sus factores de riesgo y los antecedentes de cáncer cutáneo no melanoma6. En las visitas de seguimiento debe insistirse en la necesidad de la autoexploración para la detección precoz de lesiones sospechosas. Estas visitas de seguimiento bien podría realizarlas el médico de atención primaria, derivando al paciente al especialista en caso de duda bien diagnóstica o bien de la elección de la estrategia terapéutica más adecuada10.\nEnfermedad de BowenIntroducción\nLa EB, nombre aplicado tradicionalmente al carcinoma escamoso in situ de piel queratinizante, es mucho menos frecuente que las QA, aunque no disponemos de datos de prevalencia. No obstante, de manera análoga a lo que ocurre con las QA, la incidencia irá en aumento debido a la práctica cada vez más frecuente de actividades al aire libre y la más prolongada esperanza de vida.\nEn la EB, el término «carcinoma escamoso in situ» hace referencia a una lesión intraepitelial en la que los queratinocitos atípicos proliferan de forma clonal ocupando todo el grosor de la epidermis. Esta lesión, al igual que las QA, si no recibe tratamiento tiene la capacidad de progresar hacia un carcinoma escamoso invasor43.\nA diferencia de las QA, la EB no siempre aparece en las áreas de piel fotoexpuesta, ya que en su patogenia participa tanto la radiación actínica (RUV) como otros tipos de radiaciones (ionizantes), ciertos tóxicos como el arsénico o incluso infecciones víricas por diferentes tipos de virus del papiloma humano oncogénico44. De esta manera, los factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad serán los mismos que los mencionados en las QA, a los que hay que añadir los sujetos con prácticas sexuales de riesgo que puedan adquirir infección por algún serotipo de virus del papiloma humano de alto riesgo oncogénico45.\nEvaluación inicial del paciente con enfermedad de BowenAnamnesis\nEn la valoración inicial de un paciente con EB, además de una anamnesis general, como en cualquier otra enfermedad, se recomienda recoger una serie de datos que pueden tener importancia a la hora de diseñar una estrategia terapéutica y de seguimiento. Entre estos datos figuran:\nHábito de exposición solar, durante el trabajo y/o de actividades de ocio al aire libre, uso de lámparas de rayos UVA, etc.).\nTratamiento inmunosupresor que es o ha sido realizando por cualquier motivo.\nSintomatología subjetiva acompañante (picor, dolor, quemazón…).\nEl motivo de la consulta (síntomas, preocupación sobre el cáncer cutáneo, motivos cosméticos).\nAdemás, deberemos también realizar una anamnesis dirigida a identificar los signos de sospecha de evolución de una EB a un carcinoma escamoso invasivo, que básicamente serán si la base de la lesión se encuentra infiltrada, presenta alguna lesión tumoral en su superficie o se ha ulcerado.\nFinalmente, preguntar por hábitos sexuales y presencia en su pareja de infección por virus del papiloma humano o diagnóstico de neoplasia intraepitelial de cérvix46.\nAnte un paciente con sospecha de EB es preciso realizar:\nUna exploración dermatológica completa, ya que puede aparecer en cualquier parte del tegumento cutáneo, tanto en áreas descubiertas como cubiertas. Por otra parte, la exhaustiva exploración cutánea es necesaria ya que se ha sugerido una alta incidencia previa o concomitante de otros cánceres cutáneos no melanoma, principalmente carcinoma basocelular47.\nSerá preciso una descripción detallada de la lesión, que normalmente suele ser única, incluyendo tamaño, color, grado de hiperqueratosis, presencia o no de ulceración, sangrado espontáneo, infiltración de la base, etc.\nLa asociación de EB a cáncer visceral fue señalada durante años, aconsejando en los pacientes con este diagnóstico una anamnesis y exploración destinadas a descartar esta posibilidad. Sin embargo, estudios más recientes no han podido confirmar esta asociación48.\nEvaluación de la enfermedad de BowenCaracterísticas clínico/morfológicas de la enfermedad de Bowen\nLa EB suele manifestarse casi siempre de la misma manera. Suele ser una lesión única con crecimiento lento y progresivo, en forma de placa anular de 1-2cm diámetro, eritematosa, no infiltrada, bien delimitada, con bordes irregulares y una costra o escama suprayacente. En ocasiones, presenta una marcada hiperqueratosis acompañante y puede ser pigmentada. También pueden alcanzar varios centímetros de diámetro o aparecer múltiples lesiones.\nLa EB genital se relaciona con la infección por el virus del papiloma humano y puede aparecer tanto en la zona del pubis como en el cuerpo del pene o en la zona perianal. En estos casos, la lesión suele ser también una placa única o múltiple, bien delimitada, hiperqueratósica. Cuando afecta a la mucosa genital la denominamos eritroplasia de Queyrat; en este caso, la lesión se presenta en forma de máculo-placa eritematosa, difícil de delimitar, que puede tener pequeñas erosiones superficiales. La EB que afecta a la zona periungueal, también relacionada con el virus del papiloma humano, se presenta en forma de placa eritemato-escamosa alrededor del margen cuticular de la uña, pudiendo acompañarse de onicólisis o discoloración ungueal49.\nDiagnóstico de la enfermedad de BowenDiagnóstico clínico\nEl diagnóstico definitivo de la EB suele requerir una biopsia cutánea. La presentación clínica, descrita en el apartado anterior, es muy indicativa. La dermatoscopia puede ayudar al mostrar vasos glomeruloides y escamas50, pero en general se requiere de una biopsia para poder excluir otros diagnósticos. Entre ellos vale la pena mencionar el carcinoma escamoso infiltrante, el carcinoma basocelular superficial, el eccema numular, los condilomas acuminados, la poroqueratosis, el lupus eritematoso cutáneo crónico discoide y la queratosis seborreica.\nLa EB se caracteriza microscópicamente por una proliferación intraepidérmica de queratinocitos atípicos ocupando todo el grosor de la epidermis, incluyendo la porción intraepidérmica de los anejos cutáneos. Estos queratinocitos atípicos son característicamente pleomórficos e hipercromáticos. Pueden ser también vacuolados y tener un citoplasma claro y prominente que recuerda a las células de Paget. Se produce también una pérdida de maduración y polaridad, además de numerosas figuras de mitosis. De manera característica, va acompañado de hiperqueratosis en mayor o menor grado y paraqueratosis, así como de acantosis con un completo desorden arquitectural. La dermis superficial suele estar ocupada por un infiltrado inflamatorio crónico compuesto por linfocitos, células plasmáticas e histiocitos. Existen algunas variedades, como la EB psoriasiforme, atrófica y acantolítica.\nA diferencia de las QA, la EB se presenta habitualmente de forma única y es persistente. A no ser que se realice un tratamiento adecuado, la lesión irá creciendo de forma progresiva en superficie y adquirirá capacidad invasora en profundidad, convirtiéndose en un carcinoma escamoso invasivo. El riesgo estimado de progresión se cifra en el 3-5%, siendo algo superior, en torno al 10%, cuando se manifiesta en forma de eritroplasia de Queyrat44.\nEl armamentario terapéutico, al igual que en las QA, es amplio e incluye modalidades ablativas, no ablativas y mixtas. En función del tamaño de la lesión, la localización y las preferencias del médico y el paciente, se optará por uno u otro tratamiento, pero en general, en este caso, el tratamiento combinado, con métodos ablativos y no ablativos, no suele ser necesario.\nLas distintas modalidades ablativas incluyen la cirugía, el legrado (raspado) con electrocoagulación, la crioterapia, el láser CO2 y el láser ER:YAG. Las modalidades no ablativas y mixtas aprobadas en nuestro país a día de hoy para el tratamiento de la EB son el imiquimod al 5% y la terapia fotodinámica con MAL o ALA, pese a que en la práctica clínica diaria se utilizan en mayor o menor grado los mismos productos que para las QA.\nEn un reciente estudio, el grupo Cochrane51 identificó solo 9 estudios aleatorizados en la EB. Concluyó que la terapia fotodinámica con MAL era un tratamiento efectivo, con mayor eficacia que la crioterapia y sin diferencias significativas con el 5-FU. Sin embargo, la eficacia fue mayor si en vez de MAL se utilizaba ALA51.\nEl modo de aplicación de las diferentes modalidades terapéuticas aparece recogido en la tabla 6.\nModalidades terapéuticas en la enfermedad de Bowen\nImiquimod 5% 1vez/día, 5 días/semana durante 6 semanas\nMAL-PDT 1-2 sesiones. Incubación mínima 2,5h\nLa decisión de utilizar un tratamiento quirúrgico, ablativo o tópico dependerá de numerosos factores, de manera similar a las QA, que hay que valorar individualmente en cada paciente44.\nLa exéresis quirúrgica y el estudio anatomopatológico de la muestra es el único tratamiento que garantiza que los márgenes quedan libres, confirmando también que la lesión estaba confinada al epitelio. Los otros tratamientos los aplicamos sin tener la certeza al 100% de que la lesión es únicamente intraepitelial en toda su extensión. Por este motivo, antes de utilizarlos, debemos realizar una biopsia confirmatoria del diagnóstico de la lesión y tomar muestras de todas aquellas áreas que puedan indicarnos que la lesión ya está invadiendo la dermis.\nCarlos Ferrándiz ha recibido honorarios por conferencias y/o consultoría de Almirall, Leo-Pharma y Spherium Biomed. Maite Fernández-Figueras ha recibido honorarios como conferenciante y/o ayudas para la investigación de Almirall, Galderma, Leo-Pharma, Novartis y Roche. Carla Ferrándiz-Pulido ha recibido honorarios por conferencias y/o asesorías y/o ayudas a congresos de Almirall, Leo-Pharma, Isin, Galderma e IFC. Carlos Guillén ha recibido honorarios por consultorías y/o por ser conferenciante por parte de Galderma, Almirall, Meda, Leo-Pharma, Bio Frontera, Isdín. J. Malvehy ha recibido honorarios como consultor y/o ayudas para la investigación de: Almirall, Leo Farma, Meda, Amgen, ISDIN, Novartis, Roche, Scibase, GSK, Bristol Meyers-Squibb, Cantabria y MAVIG.\nFerrándiz C, Plazas MJ, Sabaté M, Palomino R. Prevalencia de queratosis actínica en pacientes ambulatorios de dermatología en España. Actas Dermosifiliogr. 2016. pii: S0001-7310(16)30181-8. [Epub ahead of print].\nNHS Drug Tariff. [consultado Abr 2014]. Disponible en: http://www.ppa.org.uk/ppa/edt_intro.htm\nNetwork meta-analysis of the outcome participant complete clearance in nonimmunosuppressed participants of eight interventions for actinic keratosis: A follow-up on a Cochrane review.\nBritish Association of Dermatologists’ guidelines for the management of squamous cell carcinoma in situ (Bowen'sdisease).\nJ.D. McGrae Jr.1, C.E. Greer, M.M. Manos.


La Pirateria afecta al Market de Android – Hola Geek\nHome / La Pirateria afecta al Market de Android\nLa Pirateria afecta al Market de Android\nEntre los desarrolladores de apps para el Market de Android, empiezan a surgir dudas sobre la rentabilidad que tendrá su app, de una manera mas sencilla, las ganancias que podría generar su app con la piratería de aplicaciones en un punto critico. Muchos de los desarrolladores creen que Google no esta ayudándolos a proteger sus aplicaciones de este fenómeno y están empezando a emplear alternativas como el ofrecer su app de manera gratuita pero con compras dentro de la app para así generar ingresos por su esfuerzo.\nLas perdidas que se han generado por la piratería en la tienda de aplicaciones de Google, ya son incluso de cientos de miles de dolares para muchos desarrolladores que ya no pueden ver en el Market un negocio tan redondo como lo veían al principio. Por supuesto los mas afectados son los pequeños desarrolladores que si dependen totalmente de esos ingresos, incluso muchas veces para sobrevivir, ya que este medio es su principal fuente de dinero.\nLas grandes empresas involucradas en el desarrollo de videojuegos para diferentes plataformas son las encargadas de empezar a presionar a Google para que haya mas regulaciones y mejores políticas para poder reducir este fenómeno, sin embargo Google la mayoría de las veces se ha mostrado indispuesto a colaborar para mejorar esta situación.\nLa plataforma Android en todos sus aspectos comienza a alcanzar al sistema operativo iOS, sin embargo son estas cuestiones de atención al desarrollador y al usuario, que son los que mantienen al sistema funcionando, provocan cierta incertidumbre y no dejan vislumbrar el futuro tan increíble que podría tener tanto Android como su Market.\nAnterior Hideo Kojima y un nuevo Zone of the Enders\nSiguiente TSMC fabricará los próximos chips de Apple


"Ya viene": Nueva York se prepara para la llegada de Omicron a medida que aumentan los casos de Covid-19 en todo el estado – Noticia y El Correo\nLa gobernadora Kathy Hochul da una sesión informativa sobre COVID-19 en septiembre en su oficina de Manhattan. Kevin P. Coughlin / Oficina del gobernador\nLos funcionarios de salud de la ciudad de Nueva York y del estado se prepararon para la probable llegada de la nueva variante de COVID-19 conocida como Omicron durante el fin de semana, ya que se detectaron casos en África, Europa y Asia.\nNo se han encontrado casos en los Estados Unidos hasta el viernes 26 de noviembre, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, pero la gobernadora Kathy Hochul advirtió en un comunicado ese día, que los neoyorquinos deberían esperar la llegada de la cepa altamente mutada.\n«Hemos tomado medidas extraordinarias para prevenir la propagación del COVID-19 y combatir esta pandemia», dijo Hochul en un comunicado. «Sin embargo, seguimos viendo señales de advertencia sobre aumentos este próximo invierno, y aunque la nueva variante de Omicron aún no se ha detectado en el estado de Nueva York, está por llegar».\nLa gobernadora declaró el estado de emergencia el viernes y firmó una orden ejecutiva que permite al Departamento de Salud (DOH -siglas en inglés) restringir procedimientos no urgentes y esenciales en los hospitales para garantizar que haya suficiente capacidad, a partir del 3 de diciembre.\nEl laboratorio del Centro Wadsworth del DOH en Albany ha estado monitoreando muestras del virus COVID-19 de todo el estado en busca de nuevas variantes, según la gobernadora. El Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York también está secuenciando alrededor del 14% de los casos, lo que ayudará a los funcionarios a detectar Omicron, según el presidente del comité de salud del Concejo Municipal.\n«El departamento de salud de la ciudad de Nueva York está secuenciando alrededor del 14% de los casos de Covid, por lo que, si llega aquí, lo sabremos rápidamente», escribió el concejal de Manhattan Mark Levine en Twitter el viernes. «Lo mejor que podemos hacer mientras tanto: asegurarnos de que todas las personas elegibles en la ciudad de Nueva York estén vacunadas».\nUn portavoz de la agencia de la ciudad dijo que las precauciones recomendadas siguen siendo las mismas.\n«El Departamento de Salud está siguiendo de cerca la ciencia y está en comunicación con los CDC», dijo Victoria Merlino en un comunicado enviado por correo electrónico. «A partir de este momento, nuestras precauciones recomendadas siguen siendo las mismas: alentamos a los neoyorquinos a vacunarse y tomar el refuerzo (booster), permanecer enmascarados en espacios públicos y realizarse la prueba antes y después de reunirse o viajar».\nLa nueva variante B.1.1.529, que obtuvo su nombre más común Omicron después de la decimoquinta letra del alfabeto griego, se informó por primera vez en Sudáfrica el 24 de noviembre y la Organización Mundial de la Salud (OMS) la clasificó como una «variante preocupante», debido a su elevado número de mutaciones.\nLa nueva variante aún se está estudiando y aún no está claro si es más transmisible o causa una enfermedad más grave que la cepa Delta predominante, según una actualización del domingo de la OMS. Sin embargo, la evidencia preliminar sugiere que puede haber un mayor riesgo de reinfección.\nLos casos y las hospitalizaciones han aumentado en Sudáfrica, pero los investigadores están tratando de averiguar si eso estaba relacionado con la nueva variante o es debido a otras razones.\nEn respuesta, varios países, incluido Estados Unidos a partir del lunes, han implementado restricciones de viaje desde países del sur de África.\nDesde las 12:01 a.m. ET del lunes, está prohibida la entrada de casi todos los ciudadanos extranjeros que hayan estado en cualquiera de los ocho países del sur de África en los últimos 14 días y advirtió a los estadounidenses que no viajen a esas naciones.\nAun así, Delta Air Lines y United Airlines han dicho que no planean ningún cambio en sus rutas de Sudáfrica-EE. UU. a pesar de las restricciones de la administración Biden.\nNo quedó claro de inmediato qué pasos adicionales pueden enfrentar los viajeros provenientes de la región a medida que los vuelos continuaron durante el fin de semana.\nPor su parte, los casos de COVID-19 han aumentado en Nueva York en las últimas semanas, aún impulsados por Delta, especialmente en el oeste de Nueva York, donde el estado registró una tasa de positividad del 10,15% el viernes.\nLos funcionarios del condado de Erie, que incluye a Buffalo, restablecieron los mandatos de máscaras para todos los espacios públicos interiores el 23 de noviembre. La ciudad de Nueva York todavía tiene la tasa más baja de todo el estado con 1,69%, según el estado, pero los datos de la ciudad muestran porcentajes más altos en algunas partes de los cinco condados, particularmente en Staten Island, y áreas de Queens y el sur de Brooklyn.\nLa tasa de vacunación total para todos los neoyorquinos era del 68,2% al viernes, con el 77,5% de los residentes del estado recibiendo al menos una dosis y el 90,3% de los adultos recibiendo al menos una inyección.\nNotas relacionadas: El refuerzo de la vacuna anti Covid en medio de repunte de contagios


EL BESO DE LA MUERTE - BiblioEteca\nAUTOR: REICHS, KATHY;\nEDICIÓN DEL AÑO 2001 TAPA DURA.\nEmily Anne Toussaint, una niña de nueve años, muere en una calle de Montreal como consecuencia de un tiroteo entre bandas rivales. Savannah Osprey, una adolescente de Carolina del Norte, desaparece de su casa y se encuentran partes de lo que tal vez sea su esqueleto a cientos de kilómetros de distancia. Estas muertes conmueven profundamente a la Dr. Temperance Brennan, antropóloga forense que trabaja en Montreal y en Carolina del Norte. Como científica, Tempe debería mostrarse desapasionada y objetiva. Como persona preocupada por los demás, su máximo deseo es que los asesinos desaparezcan de las calles. Emily Anne murió durante una pelea entre bandas. La víctima de Carolina del Norte, Savannah Osprey, fue vista por última vez mientras viajaba con un motorista. Todo ello apunta a una misma dirección y la impulsa a iniciar un viaje inquietante por el mundo de las bandas de motoristas que actúan al margen de la ley.\nEDICIÓN DEL AÑO 2002 BOLSILLO. Una intensa y terrorífica investigación criminal conmueve profundamente a la antropóloga forense Temperance Brennen, quien inicia un viaje inquietante por el mundo de las bandas de motoristas que actúan al margen de la ley.\nEDICIÓN DEL AÑO 2002 CÍRCULO DE LECTORES. Emily Anne Toussaint, una niña de nueve años, muere en una calle de Montreal como consecuencia de un tiroteo entre bandas rivales. Savannah Osprey, una adolescente de Carolina del Norte, desaparece de su casa y se encuentran partes de lo que tal vez sea su esqueleto a cientos de kilómetros de distancia. Estas muertes conmueven profundamente a la Dr. Temperance Brennan, antropóloga forense que trabaja en Montreal y en Carolina del Norte. Como científica, Tempe debería mostrarse desapasionada y objetiva. Como persona preocupada por los demás, su máximo deseo es que los asesinos desaparezcan de las calles. Emily Anne murió durante una pelea entre bandas. La víctima de Carolina del Norte, Savannah Osprey, fue vista por última vez mientras viajaba con un motorista. Todo ello apunta a una misma dirección y la impulsa a iniciar un viaje inquietante por el mundo de las bandas de motoristas que actúan al margen de la ley.


En el último VMworld celebrado por VMware en Barcelona, la empresa ha puesto énfasis en la llegada de una nueva era definida por software. Sus grandes anuncios dibujan empresas en las que la gestión es centralizada y total y la virtualización es rápida y sencilla.\nEn esta ocasión tuvimos la oportunidad de hablar con Alejandro Solana, director técnico de VMware Iberia, que nos dio más información sobre los grandes anuncios de VMware.\nMuyComputerPRO ¿Cómo ha evolucionado la tecnología definida por software desde el VMworld del año pasado?\nAlejandro Solana: Realmente lo que nos hemos planteado desde VMware es hacerlo una realidad. Si miras los últimos anuncios realizados durante la sesión inaugural, nos hemos focalizado fundamentalmente en la idea de integración. El software defined data center, inicialmente para hacerlo realidad era un conjunto de productos que implementaban la aproximación software defined y este último año, el foco que hemos realizado como compañía a nivel estatregico es integrar toda esta oferta. Anunciamos en el VMware de Estados Unidos una nueva oferta de gestión llamada vRealize y hemos aprovechado el VMware de Barcelona para incluir novedades en la familia vRealize, como la nueva versión vRealize Operations 6.\nTambién estamos desarrollando y respondiendo a la casuística de desarrollos más ágiles dentro del software defined y a esto corresponde el lanzamiento del nuevo producto CodeStream.\nPor último, nuestra aproximación para reforzar nuestra estrategia híbrida es poder proporcionar los dos modelos, la oferta de licencias para entornos onpremise, en la «casa del cliente» y de forma paralela a través de nuestra oferta vCloud Air vamos incorporando estas ofertas como un modelo as a service, para consumirlo directamente desde la nube.\nHemos anunciado durante la sesión inaugural un nuevo sericio de gestión de esta aproximación de cloud híbrida que es el vCloud Air Compliance, que permite a los clientes chequear el cumplimiento de normativas sin necesitar implementar el software en local, en el data center, directamente se consume desde la nube. Con lo cual nuestra idea y viendo como está evolucionando la estrategia, es que hoy por hoy la oferta de VMware es una realidad en lo que se refiere a software defined data center y nuestra estrategia fundamentalmente es ir incorporando nuevas funcionalidades, como hemos visto, pero sobre todo buscar la integración de toda la familia que implementa este software defined.\nMCPRO: Estas ofertas demuestran vuestro compromiso con la estrategia pero ¿vuestros clientes?\nAS: Sí, de hecho estamos trabajando también en dos líneas fundamentales para reforzar esa estratega híbrida. Una en «casa del cliente», definir conjuntamente la estrategia que puede ser más directa o más paulatina y evolutiva hacia el concepto de software define data center. Para ello tenemos dos ofertas fundamentales: herramientas de gestión para hacer crecer la base instalada de vSphere hacia software define, facilitando una gestión proactiva y preventiva de la base instalada e ir incorporando las capacidades de software define storage, software define networking, e ir digamos empujando al cliente de forma paulatina a ese modelo.\nEn clientes más maduros, incluso proveedores de servicio que quieran vender este tipo de oferta con un proveedor cloud a otros clientes les ayudamos en el santo hacia una suite que cumpla todas las necesidades del software define data center.\nMCPRO: ¿Cuáles son las características principales de VMware EVO?\nAS: Se trata de facilitar el consumo de software defined data center. EVO es una nueva oferta de VMware basada fundamentalmente en nuestros partners OEMs. La idea es que yo tengo la oferta, pero el tiempo que dedicó a implementarla es muy largo, en función del proyecto. La oferta de EVO es facilitar la evolución, de ahí su nombre, que nos permite que con un conjunto de appliances certificadas, instaladas y precofiguradas, y con un interfaz muy fácil de usar desde el punto de vista del usuario se pueda arrancar en menos de 15 minutos y se puedan aprovisionar nuevos servicios.\nMCPRO: ¿Dentro se encontrarían VMware Rail y VMware Rack?\nAS: Sí, EVO Rail es para entornos más pequeños de hasta cuatro nodos y EVO Rack es una solución escalable a nivel de data center.\nMCPRO: Nos ha parecido muy interesante vuestra alianza con Google y Nvidia dirigida a los Chromebooks\nAS: Sí, la idea es que se faciliten aplicaciones de escritorio tradicionales desde nuevos dispositivos como los Chromebook de Goolge, de manera que podemos hacer un puente desde el entorno tradicional Windows del PC a un entorno más modernos y orientados a servicios, de manera que podamos complementar las aplicaciones nativas del Chromebook hasta aplicaciones tradicionales de Windows.\nMCPRO: ¿Confiáis entonces en el futuro profesional de los Chromebook?\nYo creo que al final se trata de proporcionar una solución para cualquier tipo de dispositivo. Lo que estamos viendo es que cada usuario es diferente y necesita distintos tipos de funcionalidades y utiliza distintos tipos de aplicaciones. Nuestra idea es que independientemente del dispositivo que se utilice poder tener todo el espectro de aplicaciones cubiertas, de ahí el acuerdo con Nvidia para facilitar el acceso a escritorios que hacen un gran consumo de gráficos en modo remoto también.\nAS: ¿Qué significa para vosotros haberos convertido en líderes de end-user?\nRealmente responde a la estrategia que nos habíamos planteado. El end-user computer, como hemos visto en la keynote, es la cabeza del software define data centeral final lo que tratamos es, igual que facilitamos el consumo de infraesctructura de manera muy ágil dentro del data center y garantizamos que el usuario pueda consume sus aplicaciones y servicios de forma muy ágil y positivo en cualquier momento y con cualquier ubicación y para ello hemos desarrollando todala oferta de Horizon Suite en la cual hoy hemos anunciado la incorporación de Hoirzon FLEX, con el objetio fundamental de poder responder de forma muy ágil a las necesidades del usuario final. Horizont FLEX está focalizado en una gestión centralizada de Mac con VMware Fusion, de manera que en las máquinas virtuales con VMware fusion podamos utilizar Mirage de forma centralizada y consumir en distintas capas de forma muy ágil.\nMCPRO: ¿Cuáles han sido las ventajas de la compra de AirWatch?\nAS: En el mundo del usuario final hay dos mundos paralelos. Por un lado el mundo del PC tradicional y por otro el de los dispositivos móviles. Para facilitar la transición de los usuarios de ese entorno legacy basado en Windows a un nuevo mundo móvil dónde hay un amplio marco, lo que nosotros hacemos es proporcionar tecnología que nos permita, en cierta forma, «pegarle un martillazo» al entorno Windows tradicional y separarlo en distintas capas: sistema operativo, información del usuario, datos, aplicaciones… que se disponen en el data center y pueden ser consumidos de forma ágil como un servicio disponible de manera que al hacer esa transición estamos en cierta forma movilizando el entorno de Windows Tradicional, si a eso unimos la capacidad de AirWatch en el proceso puramente de movilidad y lo integramos, proporcionamos una solución homogénea y holística para cualquier tipo de casuísticas y facilitamos pueda consumir cualquier tipo de aplicación, en cualquier momento desde cualquier tipo de dispositivo ya sean aplicaciones en un contexto móvil que han sido desarrolladas para ese contexto móvil o incluso permitir el acceso de dispositivos no Windows a aplicaciones que fueron desarrolladas para entorno Windows. De manera que podamos traducir la interfaz de puntero en un interfaz táctil.\nMCPRO: ¿Se producirán en el futuro otras compras como las de AirWatch?\nAS: Nosotros somos una compañía que cree en la innovación y como hemos visto y evolucionado históricametne entendemos que o bien a través de desarrollos propios como hemos venido realizando o bien en conjunto con nuestros partners o bien mediante adquisiciones lo que buscamos es responder a problemáticas de forma tecnológica en el contexto de la era del cloud y la movilidad. Con lo cual no descartamos hacer más compras en el futuro.


La CE aprueba la compra de Freixenet por parte de Henkell\nLa Comisión Europea aprobó ayer la adquisición de la empresa española Freixenet por la compañía alemana Henkell International, ambas productoras de vino espumoso, tras comprobar que no perjudicará a la competencia.\nadquisiciónCavaComisión EuropeaFreixenetHenkellsector vitivinícola\nLa Comisión indicó en un comunicado que las actividades de ambas compañías son, en buena medida, geográficamente complementarias, por lo que en la mayoría de países del Área Económica Europea la transacción no afectaría a la estructura de mercado.\nEn otros países, donde la cuota de mercado de ambas empresas es más importante, la Comisión Europea cree que no generará problemas de competencia por la presencia de varios competidores alternativos.\nEl pasado mes de marzo Freixenet anunció la venta del 50,7% de sus acciones al grupo alemán Henkell. El productor alemán de vinos espumosos habría pagado cerca de los 200 millones de euros por esta participación mayoritaria.


OFICIAL: Sebastian Vettel ficha por Racing Point para la F1 2021 | Actualidad Motor\nOFICIAL: Sebastian Vettel ficha por Racing Point para la F1 2021\nIsaac | | Aston Martin, Fórmula 1\nDonde dije digo, digo Diego… Como ya dije ayer, en la Fórmula 1 se miente más que se habla. Aunque el jefe de Racing Point dijese no estar interesado por Sebastian Vettel, poco después se hace oficial que se ha realizado el fichaje. Menos mal que no estaban interesados y que la alineación de pilotos ya se había decidido en el pasado con los contratos activos de Lance Stroll y Sergio Pérez (que tenía contrato hasta 2022 con un contrato multianual que firmó y que ahora lo han incumplido)…\nEl mexicano se ha quedado fuera de la parrilla para la F1 2021 por el momento, y sin planes. Ahora tendrá que buscar algún hueco de haberlo, y competir con otros pilotos que también buscan asiento, como el alemán Nico Hülkenberg. Y la verdad, contra Hulk no lo tiene fácil, ya que es uno de los pilotos con más talento de la F1, pese a que nunca ha podido estar en el coche correcto para poderlo demostrar con resultados importantes…\nLawrence Stroll, el actual propietario del equipo y padre de Lance Stroll, mantiene por tanto a su hijo sentado en el equipo, como era de esperar. Sacrifica a Sergio Pérez, anticipando su salida de forma prematura. Y en su lugar coloca a Sebastian Vettel. El contrato firmado es indefinido con Racing Point, aunque recuerda que desde F1 2021, el equipo pasará a llamarse Aston Martin.\nEl contrato indefinido no parece indicar que en Aston Martin tengan demasiada confianza en Sebastian Vettel, o tal vez sea porque tienen pensado dar el salto a Mercedes si Bottas se marcha. Otro punto clave es que el alemán pasará de cobrar 35 millones actuales a 15 millones, por tanto, se reduce el sueldo a menos de la mitad. Además, la jugarreta del equipo al mexicano no le saldrá barata. Por haber incumplido el contrato le tendrán que pagar a Pérez 10 millones de euros anuales hasta el final de 2022. Teniendo en cuenta que el sueldo de Lance Stroll es de 1 millón de euros, eso supone un gasto para Aston Martin de 1+15+10=26 millones de euros anuales aproximadamente. Una cantidad sustancialmente superior a la que actualmente pagaban en Racing Point y que podría lastrar la inversión en otros campos, como el desarrollo (aunque teniendo en cuenta que es un Mercedes B…quizás tampoco importe demasiado).\nSebastian Vettel tiene así una nueva oportunidad de demostrar que merece estar en la Fórmula 1, pero quizás sea el último si no lo hace nada bien. Personalmente creo que lo hará bien, ya que al no tener un coche ganador estará más tranquilo, no tendrá tanta presión y no cometerá tantos errores como en Ferrari. Supongo que eso jugará a su favor. Ahora bien… ¿y si por algún caso lo suben a Mercedes si alguno de los pilotos del equipo alemán se marcha? Dejo la pregunta en el aire. Pero eso podría suponer un nuevo calvario como el de Ferrari.\nPor tanto, con este anuncio hecho oficial, la F1 queda pendiente de si Kimi Räikkönen abandona ya la Fórmula 1 al finalizar esta temporada y deja hueco para que Sergio Pérez o Nico Hülkenberg ocupen su asiento en Alfa Romeo. Es decir, la parrilla de F1 2021 tras la confirmación de Sebastian Vettel quedaría así:\nEn azul los ya confirmados. En rojo los que aún podrían tener cambios…\nRed Bull: Max Verstappen / Alexander Albon o Pierre Gasly, ya que el francés se está ganando a pulso volver\nAlpha Tauri: Daniil Kvyat / Pierre Gasly o Alexander Albon, si lo degradan como suelen hacer en el equipo de bebidas energéticas cuando no cumplen sus pilotos\nAlfa Romeo: Kimi Räikkönen si se queda, y si se marcha tal vez Pérez o Nico Hülkenberg / Antonio Giovinazzi\nHaas: Romain Grosjean / Kevin Magnussen, aunque es probable que se queden ambos, no se descartarían cambios. Sergio Pérez es el que más suena para este equipo, pero también Robert Shwartzman y Mick Schumacher intentan dar el salto a F1 desde su categoría inferior…\nRuta completa hacia el artículo: Actualidad Motor » Competición » Fórmula 1 » OFICIAL: Sebastian Vettel ficha por Racing Point para la F1 2021\nHennessey Mammoth 6x6 la versión más extrema del RAM 1500 TRX


Alquilando la caravana para viajar por Australia - Jucy Rentals - Conmimochilacuestas\nConmimochilacuestas Australia Información útil Australia Oceanía Alquilando la caravana para viajar por Australia - Jucy Rentals\nAlquilando la caravana para viajar por Australia - Jucy Rentals\n14 oct. 2016 Australia Información útil Australia Oceanía\nDos años después de haber recorrido Nueva Zelanda me decidí a viajarpor el país vecino, Australia. Esta vez no me lo tuve que pensar mucho, las distancias entre puntos de interés son tan enormes, que tenía que alquilar una caravana sí o sí. Además, es una forma muy cómoda de viajar y se ahorran costes en alojamiento porque los campings son muy accesibles. Y en un país tan caro como Australia, mi bolsillo me lo agradeció.\nDespués de mirar las miles de ofertas que vi de empresas de alquiler, no lo dudé: más vale lo malo conocido, que lo bueno por conocer. Así que, opté por Jucy Rentals porque me había ido muy bien con ellos en Nueva Zelanda y ya conocíacómo trabajaban.\nNo se ven tantas Jucys por Australia, quizá más en la zona de Cairns y la Gold Coast, pero también aquí tuve la sensación de pertenecer a un club, pues los demás Jucys me saludaban por la carretera y por la calle por llevar la misma camioneta.\nEn este caso no elegí la opción de recogida en el aeropuerto porque, para ahorrar costes, decidí pasar los dos primeros días visitando Melbourne utilizando el transporte público y los piés, y descansando del jet lag en un hotel. Al tercer día, recogí la caravana cerca de Melbourne, en St Kilda, donde se encontraba mi hotel. Una zona muy bonita donde se pueden ver pingüinos al anochecer.\nEn la oficina todo fue mucho más rápido que en Nueva Zelanda. Comprobaron mis datos, vieron que ya lo había pagado todo por internet el mes anterior y me pidieron la tarjeta de crédito para comprobar que tenía más de 3000$ disponibles en la cuenta. ¿Pasa algo si no los tienes? Pues la misma política que siempre: si contrataba un seguro con ellos, no hacía falta pagar la fianza. Un chollo para ellos, vamos. El seguro más sencillito costaba más que lo que me costaba el alquiler. Así que... id preparados.\nTambién me pidieron una tarjeta para darnos de alta en el sistema de peaje electrónico australiano. De este modo, si nos metemos en una zona de peaje (intencionadamente o no), nos retiran el dinero correspondiente de nuestra cuenta.\nDespués de todo esto y de darme las dos sillas de camping que había reservado, me dieron las llaves y a hacerme con la carretera: la Great Ocean Road. Aunque primero, había que acostumbrarse un poco a conducir por el otro lado.\nLa campervan estaba bastante vieja y algo descuidada. A pesar de haberla limpiado (o eso decían los papeles), tuve que entretenerme en limpiarla a fondo antes de poder vivir en ella, sobre todo la ropa de cama. Estaba bastante descuidada y hasta le faltaban botones a la radio. Pero su apaño lo hizo.\nLa entrega la hice igual de rápida. La devolví en Cairns después de más de 5900 km. Miraron por encima si estaba limpia y tenía el depósito lleno y me fui. No tardé más de 10 minutos. Quedé tan contentos que... ¿quién sabe? Probablemente, país que tenga en mente recorrer en campervan, país que buscaré si tiene sucursal de Jucy.\nTambién tienen una App gratuita: Jucy Travel. En ella puedes encontrar gasolineras, dónde hay wifi gratis, campings, aseos, alertas de tráfico, actividades…\nMe 1.160$ por 16 días, 16$ por segundo conductor, 16$ por alquiler de dos sillas de camping, cargo por pagar con tarjeta de crédito 26'52$, cargo por recogerla en una ciudad y entregarla en otra 150$. Deducción por pagarlo todo con antelación por internet 16$. recogida en el aeropuerto de Auckland y cadenas por 40$.\nEn total = 1.352'52$ + 3000€ de fianza que recuperé después.\nTened en cuenta que el seguro más barato que me ofrecían era de 500$.\nMi camioneta era una Jucy Cabana – Toyota Estima. Automática y de gasolina.\nEn la parte de atrás, se levanta la puerta y tiene una nevera, un infernillo, un fregadero y un armarito lleno de cacharros de cocina, donde aproveché para guardar las cosas.\nEl problema es que las camionetas de alquiler son muy llamativas. Fijaos en lo feas que son las Jucys, con sus colores discretitos morado y verde y el símbolo de la tía por todos lados (os aseguro que hay otras de alquiler mucho peores que parecen sacadas de la época hippie). Esto tiene sus cosas buenas: la gente sabe que vas a hacer turismo y os trata mejor. Pero también malas: la gente sabe que vas a hacer turismo y que tienes tus pertenencias en la campervan.\nSi queréis utilizar el coche para cargar cosas como el móvil, la Tablet o la cámara de fotos, necesitaréis un Inverter. En el aeropuerto los venden muy caros. Los más baratos los encontraréis por Internet. Como muchas de las noches las iba a pasar en la campervan, sabía que no iba a poder cargar nada de lo que llevaba en ningún sitio. Así que compré uno económico y poco pesado. El inverter se enchufa en el cargador del coche y, mientras el coche está en marcha, permite cargar lo que queramos a través de él.\nYo compré en Amazon este Bestek inversor de corriente y me fue de maravilla.\nDónde aparcar la caravana en Australia\nTenéis que tener en cuenta las señales que haya en el sitio porque puede que os levantéis por la mañana con un ranger llamando a la puerta con una multa en la mano. En algunos sitios no permiten el parking de caravanas, en otros sí que lo permiten pero no para dormir.\nDe todas formas, las campervans, al ser como furgonetas, no tienen tantas restricciones y puedes aparcarlas en cualquier sitio habilitado para coches. El problema está en si queremos dormir en ellas. Yo no me atreví a dormir en la calle o en un aparcamiento y siempre utilicé campings u hoteles.\nEn los campings, siempre es mejor contratar un power site, aunque no necesitemos electricidad o nuestra caravana no esté preparada (como en nuestro caso). La diferencia de precio es nimia y los sitios están mejores. Algunos están asfaltados y te ahorras el barro.\n▪ Alquilando la caravana para viajar por Australia - Cosas a tener en cuenta


Qué son las grasas saturadas y por qué hay que huir de ellas - Alimentacion deporte y salud\nCuando hablamos de grasas, nos referimos a dos tipos: las ?buenas? y las ?malas?. La grasa mala saturada ha sido siempre asociada al colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad). Cuando decides dejar atrás un ritmo de vida negativo, comenzar a llevar un estilo de vida saludable y cuidar nuestro corazón, es el momento de dejar atrás las grasas malas y comenzar a confiar en las buenas. Las grasas buenas reciben el nombre de ?insaturadas?. Si se toman demasiadas grasas saturadas, estas pueden aumentar los niveles de colesterol en sangre. Este tipo de grasa se encuentra en la carne roja, los embutidos y los productos lácteos como mantequilla, nata, leche entera o queso curado.\nSin embargo, están presentes también en otros muchos tipos de alimentos que, por desgracia, son bastante comunes en los desayunos, meriendas, postres y picoteos españoles: la bollería y repostería. Estos alimentos ultraprocesados están elaborados con altas cantidades de azúcares, grasas saturadas poco recomendables y harinas refinadas. Lo malo de estos alimentos, si bi...


FINANZAS FOREX | ¿Que es Forex y Finanzas?\n¿Que es Forex Finanzas?\nFinanzas Forex es un mercado donde se opera con varias divisas internacionales. Es un mercado interbancario que fue creado en 1971 cuando las operaciones internacionales estaban en un periodo de transición de tasas de cambio fijas a variables.\nFinanzas Forex es un mercado internacional de divisas, donde la gente compra y vende las principales monedas mundiales: Dólares Americanos, Dólares Canadiendes, Euros, Francos Suizos, Yens, Dolares Australianos, Libra Esterlina, incluso hasta pesos mexicanos.\n¿A Qué Hora Opera el Mercado de Finanzas Forex?\nFinanzas Forex está abierto todo el día, desde Tokyo a Nueva York, pasando por Londres, el mercado se mueve pudiendo operar a cualquier hora, día y noche, y cierra los fines de semana. Es por ello que se puede operar en la madrugada, al medio día, por las tardes, en cualquier tiempo libre.\nLa mayoría de participantes en el mercado de Forex Finanzas son grandes bancos, gobiernos, empresas multinacionales, pero cada vez más, particulares que quieren invertir especulativamente, aunque lo tengan que hacer a través de agentes autorizados. El mercado de las Finanzas Forex se basa en la especulación del valor de divisas y no está regulado por ninguna autoridad financiera, así que puedes obtener ganancias millonarias, pero también perderlo todo.\nFinanzas Forex es altamente volátil y pronosticar el valor y fluctuaciones de las divisas no es una tarea sencilla.\nComo en cualquier otro mercado, en Forex Finanzas hay un spread de demanda/oferta (diferencia entre los precios de compra y de venta). Las divisas son comerciadas a través de un broker o dealer y son comerciadas en pares, por ejemplo euro y dólar estadounidense: (par EUR/USD). En los principales cruces de divisas, la diferencia entre el precio, al que el mercado venderá ("oferta", o "ask") al trader, y el precio, al que el mismo broker comprará ("demanda", o "bid") del mismo trader, es mínima.\nLas razones por las que se producen los intercambios de divisas, son muchas y variadas pero lo fundamental es que el mercado de divisas Forex Finanzas se ha convertido en un negocio, un negocio pensado para aprovechar la fluctuación de los precios de las divisas y sacar un beneficio económico por estas operaciones.\nLos Brokers de Finanzas Forex dan a sus clientes enormes cantidades de margen, de este modo le facilitan a los clientes el poder gastar más dinero en el spread de la oferta/demanda. Los brokers de Forex Finanzas no son regulados por las comisiones del intercambio de valores, porque ellos no venden valores.


El Mercado de Calatrava, otra vez – MeridaComarca\nEn mayo de 2017, el gobierno de Rodríguez Osuna tomó la decisión de privatizar la gestión del Mercado de Calatrava. El argumento es conocido, el ayuntamiento no dispone los medios económicos necesarios para afrontar la rehabilitación del mercado, y la única salida –según el PSOE- era la privatización de su gestión. Nosotros no estábamos de acuerdo y seguimos sin estarlo, pero parece que poco a poco el tiempo va poniendo los argumentos en su sitio.\nPoco más de un año después, la concurso ha sido declarado desierto, pues la empresa no ha abonado la fianza a la que le obliga la ley, y no solo eso, si no que además la empresa adjudicataria fue la única que mostró su disposición para elaborar el proyecto, realizar la obra y explotar la gestión del mercado. Ahora ya todo es agua pasada.\n¿Qué situación tenemos ahora? Vistos los precedentes, a más de uno le temblarán las carnes al pensar que puede llegar a pasar con uno de los edificios más singulares de nuestra ciudad. No es la primera vez que un proyecto se presenta como el redentor de nuestras miserias para finalmente terminar en el fango, véase el Cuartel de Hernán Cortés, o la obra de remodelación del entorno del Templo de Diana, cuyos locales todavía permanecen en el hastío. Por cierto, los únicos que han elaborado una propuesta en los últimos diez sobre los terrenos del Hernán Cortés, han sido el grupo municipal de Izquierda Unida.\nLa primera conclusión de lo sucedido hasta este momento es que las empresas no ven con buenos ojos la viabilidad de la rehabilitación del mercado, eso es obvio; la segunda, que la iniciativa del gobierno del PSOE ha sucumbido en un charco. Eso también es evidente.\nHace un año teníamos un mercado de abastos varado, y con un futuro más que cuestionable, debido a la meticulosa desidia de aquellos gobiernos municipales cuyos concejales y alcaldes se han preocupado más en asistir a las sucesivas inauguraciones de cualquier centro comercial o supermercado, que a procurar el mantenimiento –y adecentamiento- de un edificio catalogado como bien de interés cultural que, en las debidas condiciones hubiera podido generar empleo y actividad económica, sino fuera porque en los últimos veinte años a nadie le ha importado un carajo que se viniera abajo.\nAhora la verdadera cuestión ya no es si la gestión debe adoptar una forma u otra, ya que la elegida por el equipo de gobierno se ha estrellado contra las rocas. La prioridad debe ser impulsar la rehabilitación del mercado antes de que se enquiste y se convierta en una versión renovada del Cuartel Hernán Cortés; esta vez, en la calle mas céntrica de nuestra ciudad. La alternativa más razonable es la inversión y gestión pública.\nEl dinero como todos sabemos es un bien escaso, por lo que deberíamos haber aprendido que aquel que destines a una cosa no podrás utilizarlo para pagar otra. Por esto precisamente, por su escasez, debemos vincular los recursos que tenemos con aquellas decisiones que de un modo más conveniente puedan ayudarnos a satisfacer nuestras necesidades. La primera necesidad de esta ciudad es la creación de empleo, y los recursos municipales son escasos. A partir de aquí podemos hacernos la siguiente pregunta: ¿cuál es entonces el motivo por que el Ayuntamiento está dispuesto a gastarse un millón y medio de euros para realizar la rehabilitación de un especio como el Teatro Maria Luisa, que no creará empleo, en lugar de apostar por un proyecto de gestión pública del Mercado de Calatrava, conjuntamente con la Junta de Extremadura, para la rehabilitación de un mercado de abastos que sí puede generar trabajo y actividad económica y comercial? La pregunta resulta aún más llamativa desde el momento en el que las cantidades son prácticamente las mismas para ambos proyectos. Bueno, no es cierto. La rehabilitación del mercado es más barata.\nEl gobierno de Osuna acaba de recibir una lección de economía básica: en tiempos de crisis la expectativa de negocio decae, y por tanto también el estímulo de los empresarios privados para invertir y arriesgar su dinero. Así de sencillo. ¿Quién puede – y debe- llevar a cabo la rehabilitación del Mercado de Calatrava? Nuestra respuesta ya es conocida: la Junta de Extremadura a través de los presupuestos generales de la comunidad autónoma. La triste comparación entre la participación de nuestra ciudad en los presupuestos y la de otros municipios de nuestra región justifican esta inversión sin lugar a la duda.\nEl próximo septiembre, tendrá lugar la convocatoria del llamado Consejo de Capitalidad, el órgano colegiado en el que participan representantes institucionales del Ayuntamiento de Mérida y la Junta de Extremadura, el señor Vara incluido, y que tiene por objeto determinar las inversiones que recogerá el presupuesto autonómico en atención a la ciudad de Mérida, como capital de Extremadura. Ese es el momento de realzar la propuesta. Y lo haremos por un motivo. Porque el tiempo nos va vuelto a dar la razón, y el mercado también.\nPrevious Article «Los Plenos de Mérida»\nNext Article No se puede vivir de espaldas al Guadiana


Caracteristicas de paises asiaticos - 3536 Palabras | Monografías Plus\nMonografias Plus Caracteristicas de paises asiaticos\nConcepto de Lípido Los lípidos son biomoléculas orgánicas formadas básicamente por carbono e hidrógeno y generalmente también oxígeno; pero en porcentajes mucho más bajos. Además pueden contener también fósforo, nitrógeno y azufre . Es un grupo de sustancias muy heterogéneas que sólo tienen en común estas dos características: 1. Son insolubles en agua 2. Son solubles en disolventes orgánicos, como éter, cloroformo, benceno, etc.\nClasificación de los lípidos Los lípidos se clasifican en dos grupos, atendiendo a que posean en su composición ácidos grasos (Lípidos saponificables) o no lo posean ( Lípidos insaponificables ). 1. Lípidos saponificables A. Simples 1. Acilglicéridos 2. Céridos B. Complejos 1. Fosfolípidos 2. Glucolípidos 2. …ver más…\nSe encuentran formando parte de las bicapas lipídicas de las membranas de todas las células, especialmente de las neuronas. Se sitúan en la cara externa de la membrana celular, en donde realizan una función de relación celular, siendo receptores de moléculas externas que darán lugar a respuestas celulares. Terpenos Son moléculas lineales o cíclicas que cumplen funciones muy variadas, entre los que se pueden citar:\nEsteroides Los esteroides son lípidos que derivan del esterano. Comprenden dos grandes grupos de sustancias: 1. Esteroles: Como el colesterol y las vitaminas D. 2. Hormonas esteroideas: Como las hormonas suprarrenales y las hormonas sexuales.\nCOLESTEROL El colesterol forma parte estructural de las membranas a las que confiere estabilidad. Es la molécula base que sirve para la síntesis de casi todos los esteroides\nHORMONAS SEXUALES Entre las hormonas sexuales se encuentran la progesterona que prepara los órganos sexuales femeninos para la gestación y la testosterona responsable de los caracteres sexuales masculinos.\n2008 Sociedades Asiáticas y Sociedades Europeas; Semejanzas y Diferencia. Tanto las sociedades asiáticas como las europeas han tenido grandes influencias de sus antepasados, tanto de las creencias como de las tradiciones o costumbres las cuales algunas se siguen practicando pero otras han sido completamente modificadas o dicho de otra manera han evolucionado. En el presente escrito se va a explicar algunas de las características de ambas sociedades primero las asiáticas y luego las europeas….\nmonedas imperiales en plata que seguían siendo la base del sistema monetario. En ocasiones de crisis económica, el billete recibió la función de moneda a través de la decisión del soberano que lo impulso a sus súbditos de manera imperativa con las características de aceptación forzosa y sin la posibilidad de ser cambiado por las monedas metálicas. 2.1.1 Pre monedas2 El origen de la moneda se encuentra en dos grandes actividades de las sociedades antiguas: las ofrendas religiosas, y en las transacciones….\nInmigracionista Asiatica: José de Acosta(izquierda), Samuel F. Haven(centro) y Alex Hrdlicka(derecha) TESIS: El hombre aparece en era cuaternaria, el ser humano había ingresado a América por Alaska ( valle de Yucon)proveniente de Siberia (Asia) hace aproximadamente 10.000 años atrás, cruzando el Estrecho de Bering para despues dispersarse por toda américa - Cruzo en el interglacial de wisconsin(wurm) Los primeros pobladores de América fueron cazadores paleomongoloides asiáticos del periodo Plesitoceno….\nEl país puede o no puede ser un colonia de una nación. En la psicología del siglo XX fue llevado a los países de Asia como un paquete, con listo para usar las construcciones, los conceptos y la metodología y herramientas para la recolección de datos. Psicología en Japón puede ser visto como menos un producto….\ninfluencia política han hecho de Asia un foco de atención mundial. En el presente trabajo se darán a conocer algunas de las generalidades de dicho continente resaltando aspectos importantes culturales como lo es la religión. Como sabemos el continente asiático ocupa el 30% de la superficie emergida del planeta, que junto con el sub-continente Europeo conforman el mayor de los continentes (Eurasiático), por ello, Asia es cuna de las más importantes religiones de la tierra, así como las leyes, el comercio….


A la 'Gata', los Tigres ya lo corean | MedioTiempo\nA la 'Gata', los Tigres ya lo corean\nSu identidad rayada es cosa del pasado, así como cualquier duda sobre su estado futbolístico. Gastón Fernández se echó a la bolsa a la afición felina, al marcar el gol con el que su equipo sacó el...\nSu identidad rayada es cosa del pasado, así como cualquier duda sobre su estado futbolístico. Gastón Fernández se echó a la bolsa a la afición felina, al marcar el gol con el que su equipo sacó el empate como visitante este sábado ante San Luis, y que le\nSu identidad rayada es cosa del pasado, así como cualquier duda sobre su estado futbolístico. Gastón Fernández se echó a la bolsa a la afición felina, al marcar el gol con el que su equipo sacó el empate como visitante este sábado ante San Luis, y que le valió los coros de la hinchada que viajó para apoyarlo.\nEl ex delantero del Monterrey festejó el tanto frente a un sector de la barra de Libres y Lokos, y dejó claro que viene a sumar por la causa, que antes fuera de rivalidad a su paso por La Pandilla.\n"Yo digo que desde que llegué a Tigres la gente me ha tratado muy bien y se ha olvidado de mi pase por Rayados, así que ojalá que pueda pesar y pueda marcar una historia en esta institución que ha confiado en mí", dijo al respecto ';La Gata'; antes de viajar de regreso a La Sultana.\n"Falta mejorar cosas, pero creo que es importante cómo el equipo salió a brindarse, propusimos fuera, y eso es bueno, no tanto por el empate, sino por la forma de que se consiguió".\n-¿Le das crédito a Lobos en tu gol?- "Sí, sin duda fue toda jugada de él, no me quedó otra que patear, así que es importante que él también se sienta bien en la nueva institución y todos poder sumar para lo mejor de Tigres".\nFernández confesó que dedica el tanto a su familia y a su padre Raúl Fernández, fallecido hace tiempo, y al preguntarle por el encuentro resaltó la garra del equipo en la adversidad.\n"Nos encontramos con el marcador abajo, hay pocos equipos que tienen la mentalidad como lo hicimos nosotros, de salir a buscarlo, de crearles chances, y después salir a empatar el partido, así que nos vamos conformes con ese momento del partido".\nA la 'Gata, los Tigres ya lo corean


Enviado por talento el Jue, 06/05/2021 - 03:18\nDe acuerdo con Cofepris, la población puede confiar que todas las vacunas aprobadas por esta comisión son seguras y eficaces, las cuales son aplicadas de manera gratuita y universal.\nLa Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (Cofepris) informa este miércoles sobre la autorización para uso de emergencia de 1 nuevo lote de la vacuna CanSino Biologics, con un total de 198,840 dosis, envasadas en Querétaro por la farmacéutica Drugmex.\nLee más sobre Cofepris libera lote de 198 mil vacunas CanSino envasadas en México\nSheinbaum agradece condolencias de líderes extranjeros por accidente de Línea 12\nEnviado por talento el Jue, 06/05/2021 - 03:15\nLa jefa de Gobierno recibió muestras de solidaridad y apoyo de Estados Unidos; Canadá; Barcelona, España; Buenos Aires Argentina, y Alemania.\nCIUDAD DE MÉXICO.- Claudia, Sheinbaum, jefa de Gobierno de la Ciudad de México agradeció a los líderes políticos de distintos países las muestras de solidaridad y condolencias tras el accidente de la Línea 12 del Metro.\nTal es el caso del primer ministro de Canadá, Justin Trudeau y el presidente de los Estados Unidos, Joe Biden.\nLee más sobre Sheinbaum agradece condolencias de líderes extranjeros por accidente de Línea 12\nVacunan contra covid a más de 143 mil personas de 50 a 59 años en CDMX\nEnviado por talento el Jue, 06/05/2021 - 03:13\nLa vacunación de personas de 50 a 59 años de edad avanza sin contratiempos en cuatro alcaldías capitalinas; Cuajimalpa, Gustavo A. Madero, Magdalena Contreras y Milpa Alta.\nCIUDAD DE MÉXICO.- Hasta este miércoles 143 mil 582 personas de 50 a 59 años habían recibido la primera dosis de la vacuna anticovid.\nDe acuerdo con datos del gobierno de la Ciudad de México 14 mil 219 adultos son residentes de la alcaldía Cuajimalpa; 100 mil 096 de Gustavo A Madero; 19 mil 870 de La Magdalena Contreras y nueve mil 397 de Milpa Alta.\nLee más sobre Vacunan contra covid a más de 143 mil personas de 50 a 59 años en CDMX\nDenuncian desabasto de medicamentos e insumos en INSABI Hidalgo\nEnviado por talento el Jue, 06/05/2021 - 03:11\nSegún testimonios de personas que habían sido beneficiadas por el extinto Seguro Popular, dentro de las instalaciones del centro de salud Dr. Jesús del Rosal, en Pachuca, la falta de medicamentos es una constante.\nUsuarias y usuarios del Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI) de Hidalgo, aseguraron que existe escasez en el suministro de medicamentos y materiales para realizar análisis clínicos.\nLee más sobre Denuncian desabasto de medicamentos e insumos en INSABI Hidalgo\nGAM y Magdalena Contreras en Alerta Naranja; continúa lluvia generalizada\nEnviado por talento el Jue, 06/05/2021 - 03:08\nProtección Civil mantiene alerta naranja y amarilla por lluvias en Ciudad de México; se contabilizan al menos ocho encharcamientos\nCIUDAD DE MÉXICO.- Las alcaldías de Gustavo A. Madero y Magdalena Contreras están en alerta naranja debido a que esperan lluvia, caída de granizo y viento de hasta 69 kilómetros por hora.\nMientras que Álvaro Obregón, Cuauhtémoc, Cuajimalpa, Benito Juárez, Iztapalapa, Milpa Alta, Tláhuac, Tlalpan y Venustiano Carranza y Xochimilco se encuentran en alerta amarilla.\nLee más sobre GAM y Magdalena Contreras en Alerta Naranja; continúa lluvia generalizada\nMéxico cerrará la semana con ‘descenso importante’ de la pandemia: Ssa\nEnviado por talento el Jue, 06/05/2021 - 03:04\nLos casos confirmados acumulados ascendieron a 2 millones 355 mil 985 por el surgimiento de 3 mil 21 nuevos contagios\nMéxico cerrará esta semana con un “descenso importante” de la pandemia de COVID-19, señaló Ricardo Cortés Alcalá, Director General de Promoción de la Salud.\nLee más sobre México cerrará la semana con ‘descenso importante’ de la pandemia: Ssa\nAccidente en el Metro: Buenos Aires manda condolencias a la CDMX\nEnviado por talento el Jue, 06/05/2021 - 03:01\nEl jefe de Gobierno de Buenos Aires, Horacio Rodríguez Larreta envió sus condolencias por el accidente en el Metro de la CDMX.\nMéxico. - El jefe de Gobierno de la ciudad de Buenos Aires, Horacio Rodríguez Larreta envió a su homóloga de la CDMX, Claudia Sheinbaum, sus condolencias por el accidente en el Metro.\nLee más sobre Accidente en el Metro: Buenos Aires manda condolencias a la CDMX\nHa*Ash anuncia conciertos al aire libre en Monterrey\nEnviado por talento el Jue, 06/05/2021 - 02:58\nEl dueto musical Ha*Ash anunció su regreso a los escenarios con un concierto en vivo en el ‘Palco Tecate’ de Monterrey\nDespués de más de un año sin espectáculos ni conciertos, finalmente, comienzan a retomarse algunos shows en vivo.\nEn redes sociales, el dueto musical Ha*Ash confirmaron que se presentarán en vivo en el ‘Palco Tecate’, en Monterrey los próximos 28 y 29 de mayo.\nLee más sobre Ha*Ash anuncia conciertos al aire libre en Monterrey\nEnviado por talento el Jue, 06/05/2021 - 02:55\nLa directora y guionista Lucía Puenzo se dará a la tarea de criticar a los concursos de belleza mexicanos por medio de la serie "Señorita 89"\nDurante muchos años los concursos de belleza fueron aplaudidos por el público, quien no mostraba sin ningún tipo de desacuerdo ante ellos.\nLee más sobre La serie "Señorita 89" criticará a los concursos de belleza en México\nEnviado por talento el Mar, 04/05/2021 - 04:25\nEl INE señaló que Mónica Rangel, candidata de Morena a la gubernatura de San Luis Potosí, no entregó su informe de gastos de precampaña como Salgado\nMéxico.- La Unidad Fiscalizadora del Instituto Nacional Electoral (INE) plantea quitarle el registro a Mónica Rangel, candidata de Morena a la gubernatura de San Luis Potosí (SLP).\nLee más sobre Mónica Rangel: el INE podría cancelar su candidatura con Morena


OPINION - Tribuna Libre\nUn cambio de paradigma en la salud El acceso y el mayor financiamiento de las atenciones de salud estÃ¡n en el centro de las preocupaciones de la ciudadanÃa. GONZALO LARRAGUIBEL, El autor es socio Virtus Partners (gonzalo.larraguibel@virtuspartners.cl).\nDE ACUERDO con las Ãºltimas encuestas del CEP (enero 2017) y del Centro de PolÃticas PÃºblicas de la UC (diciembre 2016) la salud es una de las principales preocupaciones de los chilenos, superada sÃ³lo por la seguridad. En particular, el acceso y financiamiento de las atenciones de salud estÃ¡n al centro de las preocupaciones. Si bien hemos avanzado mucho en cobertura y gestiÃ³n sanitaria, han emergido nuevos desafÃos. Incluso algunos como consecuencia de estos avances: un mayor acceso a servicios de salud ha aumentado la esperanza de vida, lo que implica un aumento en las enfermedades crÃ³nicas.\nEl contexto es realmente complejo: el costo real de salud crece casi a tasas de 10% anual, existe escasez de mÃ©dicos, en particular de especialistas, que seguirÃ¡ presionando los costos, las listas de espera en el sector pÃºblico acumulan mÃ¡s de 1,5 millones de pacientes que pueden esperar aÃ±os para una intervenciÃ³n quirÃºrgica. Y en el sector privado la judicializaciÃ³n de las isapres y la falta de un acuerdo paÃs para reformar el sistema han generado una alta incertidumbre.\nEn Virtus Partners hemos acompaÃ±ado exitosamente a varios jugadores del sector a desarrollar e implementar planes estratÃ©gicos para hacer frente a este escenario complejo y desafiante. AdemÃ¡s, hemos aprendido de primera fuente quÃ© es lo que estÃ¡n haciendo los referentes internacionales para enfrentar estos mismos desafÃos, como por ejemplo Kaiser Permanente (lÃder mundial en sistemas integrados de asegurador y prestador), UCSF Mission Bay Hospital (uno de los hospitales mÃ¡s modernos del mundo y top 7 en ranking USA Today) y varias start-ups del Ã¡rea salud que estÃ¡n revolucionando la industria a partir del desarrollo de tecnologÃas como sensores y big data combinados con los Ãºltimos avances en ciencias del comportamiento. Todos tienen en comÃºn que estÃ¡n trabajando para aumentar el acceso a la salud, hacerse cargo de las nuevas necesidades de los pacientes y reducir sus costos.\nEstamos viviendo un cambio de paradigma en la industria de la salud, fuertemente apalancado por el desarrollo de nuevas tecnologÃas. En el siglo pasado la tecnologÃa estuvo al servicio del avance clÃnico y sanitario: se mejoraron notablemente la asertividad de los diagnÃ³sticos y la efectividad de tratamientos y vacunas, por nombrar algunos. Seguramente vendrÃ¡ mucho mÃ¡s de la mano de la nanotecnologÃa y neurotecnologÃa (la llamada medicina exponencial). Sin embargo, la forma en que los pacientes nos relacionamos con los servicios de salud y los modelos de delivery no ha sufrido grandes cambios, Â¡hasta ahora! En este sentido vemos al menos tres macro tendencias que estÃ¡n cambiando la industria de la salud.\nNuevos modelos de atenciÃ³n: el modelo tradicional de atenciÃ³n mÃ©dica es presencial, reactivo ("voy cuando me siento mal"), un paciente a la vez y centrado en el mÃ©dico. El modelo de salud del siglo XXI desafÃa esto, el mÃ©dico es responsable de una poblaciÃ³n, mantiene un monitoreo constante y preventivo de sus pacientes (que registran sus indicadores de salud en sus mÃ³viles), la atenciÃ³n es multicanal, resolviendo muchos casos por telÃ©fono, mail o incluso chat, y la salud gira en tomo a una comunidad donde el primer responsable es el paciente, su familia, grupos de ayuda (asociaciones de pacientes con situaciones similares), otros profesionales de la salud y mÃ©dicos. Este modelo contribuye a mejorar la salud del paciente y a reducir los costos pues evita la ocurrencia de episodios agudos (control continuo y preventivo) y libera tiempo de los escasos mÃ©dicos y los reserva para actuar sÃ³lo cuando es oportuno.\nNuevos modelos de financiamiento: en Chile y gran parte del mundo el sistema privado opera bajo un pago por prestaciÃ³n (o "fee for service") que promueve la eficiencia del sistema, pero tambiÃ©n genera incentivos perversos a inducir actividad. Nuevos modelos de riesgo compartido entre asegurador y prestador, como los modelos integrados, capitados o el pago por episodios, alinean los incentivos de prestadores y aseguradores hacia mantener una poblaciÃ³n saludable (ponen el foco en el resultado) y no hacia la actividad, que no deberÃa ser un fin en sÃ mismo. Estos modelos requieren generar espacios de colaboraciÃ³n entre prestadores y aseguradores (los cuales estÃ¡n limitados por la legislaciÃ³n en Chile) y dejar de entender la relaciÃ³n como un "juego de suma cero" creando valor para ellos y el paciente.\nNuevos modelos de negocios y servicios con foco en el autocuidado y prevenciÃ³n: la capacidad de generar informaciÃ³n, analizarla en grandes cantidades, encontrar patrones comunes en la poblaciÃ³n y finalmente influir a las personas en el momento justo y con los medios correctos es lo que ha permitido el surgimiento de nuevas compaÃ±Ãas que estÃ¡n cambiando la forma en que la gente cuida de su vida. Cada una de estas tendencias presenta importantes desafÃos para su implementaciÃ³n en Chile, tanto para el regulador como para los prestadores y aseguradores, pÃºblicos y privados, y para polÃticos, universidades e incluso pacientes. DesafÃos clave, como manejo de la informaciÃ³n, privacidad, desarrollo de nuevas capacidades, gestiÃ³n de un ecosistema con mÃ¡s actores o la relaciÃ³n asegurador-prestador, son temas complejos que tensionarÃ¡n a los lÃderes de la industria, pero vale la pena el desafÃo ya que han demostrado su impacto en mejorar la salud, la satisfacciÃ³n con los servicios y son efectivos en contener los costos crecientes de la salud. Ampliar Imagen