Ads 1218 s00181-arequipa hla\nBases cone aps 20152014 (CONCURSO E...\nby Alfonso Yapuchura...\nINFORME COMISIÓN Octubre 2011 Evaluar la factibilidad de crear un Plan Garantizado de Salud (PGS) al interior del sub-sistema ISAPRE 1\t2.\nMiembros de la ComisiónManuel Inostroza PalmaThomas Leisewitz VelascoJosé Tomás Morel LaraFernando Muñoz PorrasEmilio Santelices CuevasPatricio Silva RojasGonzalo Simón BustosMarcos Vergara IturriagaCoordinadorThomas Leisewitz VelascoSecretario TécnicoArturo Zuñiga JoryAsistencia TécnicaDepartamento de Estudios de la Superintendencia de Salud: - Roberto Arce Cantuaria - Marlene Sánchez Muñoz 2\t3.\nAgradecimientosNuestros muy especiales agradecimientos a todo el Departamento deEstudios de la Superintendencia de Salud, por todo el apoyo brindado conlos datos y estudios necesarios para poder tomar con certeza las mejoresdecisiones en beneficio de las personas.Agradecemos también a Camilo Cid Pedraza, MA, PhD, profesor asistentedel Departamento de Salud Pública de la P. Universidad Católica de Chile,quien nos expuso su presentación “Los problemas del sistema ISAPRE, la leycorta y la reforma necesaria”. 3\t4.\nINDICE1. El encargo realizado a la comisión2. Descripción general3. El plan garantizado de salud4. Anexo 1: Metodología5. Anexo 2: Minutas6. Anexo 3: Presentaciones 4\t5.\n1. EL ENCARGO REALIZADO A LA COMISIONEl 22 de Julio de este año, el Ministro de Salud, Dr. Jaime Mañalich,convocó a los señores Manuel Inostroza, Marcos Vergara, Emilio Santelices,Fernando Muñoz, Patricio Silva, Gonzalo Simón, José Tomas Morel y ThomasLeisewitz, en su calidad de expertos en temas vinculados a la organizacióny financiamiento de servicios de salud.La convocatoria fue el resultado de, en un principio, de un acuerdo entreel gobierno y parlamentarios de la oposición, al que se sumaron deloficialismo, que se derivó de la discusión legislativa del proyecto que“Introduce criterios de razonabilidad y solidaridad en lo que respecta a lastablas de factores y a la determinación del precio base de los contratos desalud”, Boletín Nº 7539-11, y en consonancia con lo planteado por elPresidente Sebastián Piñera el pasado 21 de mayo en su mensaje ante elCongreso Nacional.El encargo del Ministro Jaime Mañalich, que se derivó de lo anterior,apuntó a analizar un cambio en el sistema de las Instituciones de SaludPrevisional (ISAPRE), para lo cual solicitó que una comisión técnica detrabajo: a) Analizara la viabilidad técnica de la creación de un Plan Garantizado de Salud (PGS) para todos los afiliados a ISAPRE, que fuera financiado con un precio único por institución previsional, independiente de su sexo, edad y condición de salud, b) propusiera el contenido del PGS, c) determinara un valor aproximado del PGS, excluyendo de las estimaciones el costo del Subsidio por Incapacidad Laboral y, d) desarrollara un mecanismo de financiamiento solidario para lograr un precio único y considerara sus implicancias.Adicionalmente, el Ministro señaló que no sería objeto de esta comisión elanálisis del financiamiento de todo el sistema de salud, aunque sin lugar adudas debía considerarse como marco de referencia para el análisis. 5\t6.\n2. DESCRIPCION GENERAL- Siguiendo lo encargado por el Ministro de Salud, detallado antes en este documento, la comisión de trabajo conformada por técnicos especialistas del gobierno, de la oposición y de las ISAPRE se abocó a esa tarea entre los días 22 de Julio y 4 de Octubre. Producto del trabajo realizado, la comisión ha diseñado los elementos principales de un Plan Garantizado de Salud (PGS) que se financia con precios idénticos para todos los beneficiarios de una misma ISAPRE, independientemente de sus riesgos de enfermar. Para ello, las ISAPRE recibirán de un fondo de compensación la cantidad de dinero que corresponda por cada uno de los afiliados según su riesgo individual. Adicionalmente los beneficiarios podrán cambiarse de ISAPRE con independencia de las enfermedades preexistentes que tengan, factor determinante de la “cautividad”.- Se busca, en consecuencia, beneficiar a los afiliados con mayor riesgo de enfermar o incurrir en gastos médicos -sea por mayor edad, por ser mujer en edad fértil o por ser portador a la fecha de una patología crónica o haber padecido alguna enfermedad que pudieran ser determinantes de problemas de salud presentes y futuros-, ya que pagarán la misma prima que los que tienen menos riesgo de enfermar. En el tiempo, estos últimos recibirán la solidaridad de quienes tengan en ese momento un menor riesgo de enfermar. Para lograr este objetivo, el diseño incluye la creación de un fondo de compensación de riesgos.- Lo que se ha descrito antes debería facilitar que los afiliados al sistema ISAPRE puedan mantenerse en el sistema, al tiempo que optar por el mejor servicio que las ISAPRE puedan ofrecerle. A su vez, la creación del PGS apunta a resolver el planteamiento realizado por el Tribunal Constitucional en relación al uso de las tablas de riesgo.- EL PGS ha sido estructurado para ofrecer un esquema de protección adecuado a los afiliados a lo largo de toda su vida, orientando su cobertura a evitar que alguna persona pudiera quedar en cualquier momento en condiciones de no poder enfrentar los gastos médicos que deriven de sus estados de enfermedad o a que los mismos le pongan en una situación de insolvencia en su vida cotidiana. Para ello se introduce un mecanismo novedoso, inspirado en la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), que permitirá la existencia de un límite superior de gasto anual en copagos por familia. 6\t7.\n- EL PGS se ha costeado con el propósito de explorar su viabilidad financiera. Como resultado de esa exploración se obtuvo un rango de tarifas que reflejan el costo promedio por persona del seguro de atención médica, excluido el subsidio de incapacidad laboral e incluidos los gastos de administración, excedentes e incobrables. En consecuencia, se entiende que la compra del PGS para una familia representará siempre el pago de la prima calculada por persona y, por lo tanto, el cotizante pagará la suma de los PGS que correspondan a su grupo familiar.- Específicamente, la cobertura ha sido sensibilizada intentando mantener un cuidadoso equilibrio entre suficiencia de la protección y sustentabilidad financiera de la solución en el tiempo, en consideración a que el diseño de un plan de estas características en un sistema de seguridad social dual, como el chileno, presenta restricciones cuando sólo se actúa sobre uno de sus componentes, en este caso en el componente privado.- En este esquema y habida cuenta de las restricciones ya expresadas, un grupo de los actuales afiliados a ISAPRE deberá hacer un esfuerzo adicional para comprar el PGS, ya que el 7% de sus remuneraciones podría resultarles insuficiente. Algunas de las personas de este grupo, en el esquema tradicional de tarificación por riesgos que estamos dando por superado, habrían tenido que cotizar por encima de su 7% de todas maneras –y lo más probable es que así lo hubieran estado haciendo-, por tratarse de personas con alto riesgo de enfermar. Otras personas de bajo riesgo de enfermar que no estarán en esa situación descrita, pero que su 7% sería insuficiente para financiar el PGS, podrían desincentivarse a participar en el sistema y optar por la oferta de FONASA, que es solidaria en los ingresos.- Del mismo modo, para un conjunto de personas la prima plana a pagar por el PGS estará por debajo del 7% de sus remuneraciones. En el esquema actual, algunas de estas personas utilizan de todas formas su 7% e incluso más para pagar su plan. Otras personas podrían utilizar un porcentaje menor de su cotización legal para la compra del PGS y destinar las diferencias a la adquisición de mayores coberturas de salud, tal como hoy ocurre en la práctica.- El PGS expresa la búsqueda explícita de incrementar la solidaridad en los riesgos y pretende contribuir a la convicción que podría llegar a desarrollar el colectivo de afiliados al sistema, respecto de la 7\t8.\nimportancia y necesidad del cuidado de dicha solidaridad en una perspectiva de largo plazo. Sin embargo, las consideraciones acerca del déficit o del excedente que se ilustran en los dos párrafos anteriores, que dice relación con introducir insoslayablemente en la reflexión la variable del mandato legal para los trabajadores dependientes de cotizar un 7% de las remuneraciones, genera la necesidad de buscar minimizar los potenciales fenómenos de desafiliación o desincentivos a la cotización contenidos en los casos descritos en los dos párrafos anteriores. Esto ocurre en un modelo dónde déficit y excedentes dependen del precio del PGS y se contraponen entre sí (hay un “trade- off” para cualquier tarifa PGS determinada).- El diseño considera, además, que las personas podrán seguir destinando recursos para la compra de coberturas complementarias al PGS en el mercado, tal como se ha venido haciendo en la práctica hasta ahora.- Habida cuenta de la restricción de diseño que implica obrar sólo en uno de los dos componentes del sistema de seguridad social de la salud, se estima que es posible que en el futuro se desarrolle un PGS semejante en el sector público de salud -en FONASA- que permita construir un continuo donde las personas reciban una protección de salud semejante, independientemente de si estén adscritas a uno u otro sistema.- Lo anterior obliga a redoblar los esfuerzos por mejorar los servicios que son provistos a través de la red pública y a través de la modalidad de libre elección de FONASA, en cuanto a su cobertura, oportunidad y calidad, lo que remite a continuar con el ambicioso programa de inversiones, a resolver las falencias en materias de recursos humanos y a cerrar las brechas de gestión e integración que existen todavía en el sistema, materias en las cuales el Ministerio de Salud ha dado muestras de avances. 8\t9.\n3. EL PLAN GARANTIZADO DE SALUDLa comisión propone al Ministro de Salud, Dr. Jaime Mañalich lo siguiente:3.1 La creación de un plan de salud garantizado (PGS) obligatorio para todos los beneficiarios, que será ofrecido por cada ISAPRE a un único precio, independiente del sexo, edad, y condición de salud de las personas que quieran contratarlo. Este precio será determinado por cada ISAPRE.a. Este plan (PGS) incluirá las Garantías Explícitas en Salud (GES), la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), la cobertura ante eventos de emergencia vital (“Ley de Urgencias”), el examen de Medicina Preventiva incluido en el régimen GES y, al menos, las prestaciones curativas incluidas en el arancel FONASA Modalidad Libre Elección (MLE).b. En el ámbito del PGS, no existirán afiliados cautivos , es decir, respecto a los afiliados que estén adscritos a una ISAPRE que se cambien de institución no se les podrá imponer limitaciones a las coberturas o períodos de carencia.c. El precio por este plan no incluirá el costo del Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL), que deberá ser cobrado adicionalmente. Todas las ISAPRE deberán ofrecer este plan, pero podrán venderlo asociado a otros beneficios de adscripción voluntaria por parte del afiliado y distinguiendo claramente su precio.d. Para acceder a este plan, los afiliados deberán pagar el precio del PGS (tarifa plana) para sí mismos y para cada beneficiario a su cargo y el valor del SIL en el caso de los trabajadores. Si fuese trabajador dependiente, ello lo hará con cargo al 7% de cotizaciones previsionales para salud y si no fuese suficiente, podrán completar el costo con una cotización voluntaria. Las personas que no son trabajadores dependientes, podrán comprar este PGS al precio establecido como tarifa plana.e. El PGS deberá contar, por otra parte, con un patrón de referencia apropiado para la reajustabilidad del precio de la prima, el que debe considerar un análisis de los cambios en el precio de las variadas prestaciones que cubre el PGS y en la intensidad de uso de las mismas. Esto obligaría a definir un patrón de referencia que sea objetivo y transparente. Así quedarían bien resueltos también estos temas para los 9\t10.\nTribunales de Justicia, que enfrentan para su resolución en la actualidad volúmenes muy significativos de recursos de protección por esa causa. De esta manera se fomenta la necesaria competencia que se desea que exista entre las ISAPRE al momento de establecer cada una las tarifas de su propio PGS.3.2 La cobertura entregada por el PGS variará según las distintas patologías o condiciones de salud.a. En el caso de las patologías o condiciones de salud GES y el examen de medicina preventiva, se mantendrán los copagos, mecanismos de acceso y todas las normas establecidos por la ley. Dentro del PGS, estas prestaciones serán otorgadas sólo en la modalidad GES.b. En el caso de la CAEC y de la GES-CAEC, también se mantendrá la protección y mecanismos de acceso y normas establecida en la actualidad, lo que considera un límite anual de copago tanto en prestaciones ambulatorias como hospitalarias (Stop Loss o Exceso de Pérdida).c. Para todas las demás patologías o condiciones de salud No GES y antes de CAEC, se establecerá una bonificación fija en pesos, la cual podrá variar anualmente. Esta bonificación no dependerá necesariamente del valor cobrado por el prestador, y la diferencia entre ambas cifras deberá ser de cargo del asegurado. La bonificación será definida y revisada a partir del trabajo que desarrolle la institucionalidad que se señala en 3.7. Asimismo, en la sección siguiente se señalan los resultados de algunas simulaciones para un determinado nivel de cobertura referencial.d. El PGS podrá ser otorgado en modalidad de prestador en convenio (red cerrada o preferente). En el caso de patologías GES, o para acceder a la CAEC, el PGS sólo cubrirá en la red de prestadores en convenio, en cuyo caso la activación de su cobertura será automática. En el caso de patologías No GES, si el usuario prefiere atenderse en un prestador distinto a los definidos por la ISAPRE, podrá trasladar su cobertura (bonificación monetaria fija por prestación) a esos prestadores.e. Dado el aumento en la movilidad de los afiliados del sistema ISAPRE al eliminar las preexistencias y la cautividad, las ISAPRES deberán resguardar los mecanismos adecuados de información sobre las coberturas y redes de su nueva ISAPRE. 10\t11.\n3.3 Se propone la creación de un fondo de compensación de riesgo que operará en forma similar al establecido para el GES. El actual fondo de compensación GES se elimina, siendo reemplazado por este nuevo, más amplio.a. Los factores de riesgo se determinarán en base a los costos efectivos registrados por el PGS para todos los beneficiarios del sistema ISAPRE y considerará al menos sexo y edad. Adicionalmente podrá ir considerando patologías en la definición del riesgo, las que se agregarán conforme la información que respecto de este aspecto se vaya registrando.3.4 Precio y Cobertura del PGS.a. La comisión consideró que el PGS debiera otorgar a los afiliados una protección financiera adecuada y equilibrada, lo que si bien implicó privilegiar la cobertura de las prestaciones más costosas, como son las derivadas de la hospitalización, también consideró coberturas menores pero razonables para lo ambulatorio.b. Asimismo, se consideró que el precio resultante debía ser acotado para evitar que un número excesivo de afiliados deba enfrentar un incremento de precio significativo al pasar del esquema actual con tabla de factores de riesgo, al nuevo esquema de tarifa plana para el PGS.c. La armonización de ambos objetivos llevó a la comisión a concluir que la cobertura del PGS debiera estar, para las prestaciones ambulatorias, en torno al piso obligatorio que hoy tienen las ISAPRE, es decir 50% de bonificación de los aranceles de FONASA Nivel 1 (60% en el caso de las consultas médicas). En el caso de las prestaciones hospitalarias se optó por una cobertura efectiva mayor al piso actual, proponiéndose una bonificación de 70% de los aranceles de los prestadores con quienes las ISAPRE tienen convenios de atención cerrada.d. Las coberturas antes señaladas podrían variar en la práctica de acuerdo a las realidades del sector. Así por ejemplo, se planteó en la Comisión que son pocos los médicos que ofrecen sus servicios sobre la base del arancel FONASA Nivel 1. En contraste, se ha observado que es posible encontrar precios de exámenes de laboratorio más bajos que los de FONASA Nivel 1. Por otra parte, no necesariamente las ISAPRE podrán acceder a una red de prestadores hospitalarios con precios 11\t12.\nsimilares a los menores que hoy se observan en el sector. Este punto puede ser relevante en algunas regiones del país con menor oferta médica.e. A partir de simulaciones efectuadas por la Superintendencia de Salud, de acuerdo a una metodología concordada por la comisión, se pudo observar que un PGS con las características y sujeto a las prevenciones antes descritas tendría un costo que debería fluctuar alrededor de $17.000 mensuales por afiliado (nótese que esto no incluye el costo del SIL). Este valor no deber ser tomado más que como un resultado referencial que surgió de diversos ejercicios de simulación.f. Si bien los miembros de la comisión difieren respecto al rango de precios en el que el PGS sería viable, estos rangos interceptan en $17.000, con estimaciones que fluctúan entre $15.000 y $17.000 por una parte y entre $17.000 y $20.000 por otra.3.5 Las ISAPRE podrán adicionalmente vender otros productos complementarios: coberturas complementarias al PGS, beneficios adicionales, cuentas de ahorro para la salud, cobertura internacional, cobertura para medicamentos ambulatorios, etc.a. Estas coberturas sólo podrán venderse a las personas que cuenten con un PGS contratado. Estas coberturas podrán ser vendidas en conjunto con el PGS, pero informando por separado el valor de cada cobertura y permitiendo siempre la compra exclusiva del PGS.b. Gonzalo Simón indica que es inconveniente obligar la venta nacional del PGS autónomamente, a todas las instituciones, Asimismo, postula una eventual inconstitucionalidad, porque establecer esta obligación para una entidad privada, podría atentar contra la libertad de emprender y ejercer una actividad económica.c. Respecto de las nuevas coberturas adicionales que se comercialicen en conjunto con el PGS, no existirán mínimos legales en términos de prestaciones cubiertas, de montos mínimos totales o por prestación, carencias, exclusiones, etc.3.6 Disponibilidad de excedentes.a. Hemos denominado “excedentes” a la diferencia positiva entre la cotización legal del 7% y el costo del PGS para el grupo familiar del cotizante. 12\t13.\nb. Entre las alternativas que se plantearon para el uso de estos excedentes estuvo el subsidio a las personas cuyo 7% es inferior al costo del PGS de su grupo familiar. Sin embargo, se desechó esta opción tanto por los incentivos a subdeclarar cotizaciones de parte de quienes tendrían que aportar sus excedentes, como principalmente por las dificultades para estructurar un subsidio creíble y estable en el tiempo, dada la movilidad de afiliados entre FONASA e ISAPRE. En particular, al crear un subsidio cruzado en el sistema ISAPRE a partir de los excedentes de algunos cotizantes, se incentivaría la migración desde FONASA, luego de lo cual ya no alcanzarían los fondos obtenidos de los excedentes para pagar el subsidio inicialmente prometido. En definitiva, la alta migración entre FONASA e ISAPRE, que además estaría condicionada por la existencia misma del subsidio cruzado, impediría dar una certeza mínimamente aceptable a este instrumento, razón por la cual se optó por no considerarlo en la propuesta.c. Considerando que una proporción de la cotización obligatoria para salud se solidarizará en función de los riesgos dentro de los rangos estimados para el financiamiento del PGS, con el propósito de avanzar en esta reforma se ha logrado un acuerdo en cuanto al uso de excedentes por parte de las personas en el financiamiento de coberturas complementarias al PGS, toda vez que los primeros resulten de diferencias efectivas entre el 7% y la tarifa plana.d. El Dr. Fernando Muñoz concurrió al acuerdo señalado en el párrafo anterior, dadas las limitaciones que implica introducir criterios de seguridad social (ajuste de riesgos y mancomunación de aportes) en sólo uno de los dos subsistemas de salud chilenos. Entiende el Dr. Muñoz, a su vez, que el reconocimiento de diferencias a favor de aquellos cotizantes cuyo 7% de aporte obligatorio a salud es superior a la prima plana del PGS, no implica en ningún caso un reconocimiento del carácter de apropiación individual de la cotización de salud.3.7 Se propone crear una institucionalidad encargada de las definiciones operacionales del Plan Garantizado de Salud. Dicha institucionalidad debería, en principio.a. Utilizando el arancel FONASA como referente, actualizar anualmente el contenido del plan, y estructura de beneficios (bonificaciones, copagos, deducibles, etc.). 13\t14.\nb. Definir el mecanismo de incorporación de nuevas prestaciones en ese arancel. En la actualidad se reconoce que no existe un mecanismo claro y uniforme para estos efectos, por lo que se recomienda avanzar en el desarrollo de un sistema de evaluación de tecnologías que permita tomar decisiones sistemáticas con base en evidencia y con criterios de costo-efectividad.c. Supervisar el funcionamiento del Fondo de Compensación de Riesgo, definir la tarifa referencial y realizar los ajustes a los factores de riesgo.3.8 Dada la magnitud de los cambios que hace la propuesta, se recomienda considerar un periodo de tiempo razonable para su implementación. 14\t15.\nAnexo Nº1Metodología de cálculos utilizadaEl presente documento describe las metodologías y las fuentes de informaciónutilizadas tanto para estimar las frecuencias de uso de las prestaciones vinculadasa los componentes GES y NO GES del Plan Garantizado de Salud como paraestimar la población beneficiaria de ISAPRE que con su cotización actual noalcanzaría a financiar la prima establecida para este nuevo plan.AntecedentesEn el contexto de trabajo de la Comisión de Salud, convocada con el propósitode definir un Plan Garantizado de Salud en ISAPRE y un nuevo modelo defuncionamiento para este subsistema, se evalúa la opción de establecer un PlanGarantizado de Salud sobre la base de dos componentes independientes -GES yNO GES-. La propuesta en estudio considera para el componente GES una tasade uso del 100%, es decir, que todas las prestaciones de salud asociadas aproblemas de salud GES se otorguen bajo esta modalidad de atención y, para elcomponente NO GES, una cobertura mínima superior a la actual (por definir),otorgada por una red de prestadores en convenio y la mantención de laCobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC). El PGS así definidotendrá una prima plana per-cápita que será definida libremente por cada ISAPRE.Así, para estimar el costo del Plan Garantizado de Salud en sus dos componentespuros, se requiere, en primer lugar, trasladar al componente GES todas aquellasprestaciones que correspondiendo a problemas de salud GES en la prácticaestán siendo otorgadas bajo la modalidad de atención del Plan Complementario.Lo anterior, según el siguiente esquema. 15\t16.\nUna vez identificadas las frecuencias de uso de ambos componentes puros delPGS, es necesario vincular a ellas vectores de precios que se ajusten a la realidadde entrega de las prestaciones de salud, considerando que cada uno de loscomponentes operará bajo la modalidad de atención de una red de prestadoresen convenio.Una vez costeados ambos componentes del PGS con una cobertura concordadapara el componente NO GES, se puede estimar la prima per-cápita referencial omínima necesaria para financiar el PGS en el Sistema ISAPRE.Con respecto a la prima referencial que se determine para el PGS, podrán existirfamilias de beneficiarios del Sistema ISAPRE que con su cotización actual noalcancen a cubrir el monto necesario para financiar el PGS, las que soncuantificadas e identificadas conforme a la metodología que se detalla másadelante.A continuación se describe la metodología utilizada para estimar las frecuenciasde uso de las prestaciones de salud vinculadas a los dos componentes puros delPGS –GES y NO GES- y la metodología empleada para identificar y dimensionar lapoblación beneficiaria de ISAPRE que con su cotización actual no alcanzaría afinanciar el costo de este nuevo plan.Metodología de Cálculo de los Componentes GES y NO GES PurosPara estimar las frecuencias de uso y el costo (facturado y bonificado)correspondiente a cada uno de los componentes del PGS fue necesarioidentificar las prestaciones de salud GES tanto ambulatorias como hospitalariasque fueron otorgadas bajo la cobertura del plan complementario de salud(demanda GES PCS). Lo anterior, a fin de reclasificarlas en el componente GES,dejando el componente NO GES puro. Para tal efecto, se utilizó la siguientemetodología:1. Para estimar la “demanda GES PCS” de los 69 problemas de salud GES se consideraron los casos de uso efectivo GES de cada uno de los problemas de salud en el Sistema ISAPRE para el año 2010 y se contrastaron con las demandas estimadas de uso GES de los estudios de verificación de costos1, considerando aquellos porcentajes de uso GES y por ende, la demanda GES estimada total en dichos estudios que fuese más cercana a la demanda GES efectiva observada el año 2010. De esta manera se pudo construir la denominada demanda GES total (100%) y por diferencia con la demanda GES efectiva, se pudo obtener la demanda GES estimada de los problemas de salud cuyas prestaciones fueron bonificadas vía Plan Complementario de Salud, denominada para estos efectos “demanda GES PCS”.\t1 Estudio\tde\tVerificación\tdel\tCosto\tEsperado\tIndividual\tPromedio\tpor\tBeneficiario\tdel\tConjunto\tPriorizado\tde\tProblemas\tde\tSalud\tcon\tGarantías\tExplícitas\tdel\taño\t2007\trealizado\tpor\tla\tU.\tde\tChile\ty\tel\tEstudio\tde\tVerificación\tdel\tCosto\tEsperado\tIndividual\tPromedio\tpor\tBeneficiario\tdel\tConjunto\tPriorizado\tde\tProblemas\tde\tSalud\tcon\tGarantías\tExplícitas\tdel\tAño\t2009\trealizado\tpor\tBitrán\ty\tAsociados.\t16\t17.\nEjemplo con problema de salud GES definido. Casos GES Demanda GES Total Demanda GES PCS Problema de Efectivos Estimada Estimada Salud (PS) Año 2010 Año 2010 Año 2010 Cáncer de 520 951 431 Próstata 55% 100% 45%2. La “demanda GES PCS” estimada para cada uno de los 69 problemas de salud se distribuyó según los porcentajes asignados a cada uno de los Grupos de Prestaciones (GP) de los estudios de verificación de costos para obtener la demanda estimada de cada Grupo de Prestaciones. Ejemplo con problema de salud GES definido. Problema Demanda Intervención Grupo de Tasa de de Salud Estimada Sanitaria (IS) Prestaciones (GP) Uso (%) (PS) GP Etapificación 100% 431 Cáncer de Próstata Intervención Quirúrgica Tumor 30% 129 Maligno de Próstata Tratamiento Intervención Cáncer Quirúrgica 90% 388 de Orquidectomía Próstata Radioterapia 10% 43 Cáncer de Próstata Hormonoterapia 60% 259 Seguimiento Seguimiento 100% 4313. Por su parte, las canastas que contienen el conjunto de prestaciones de salud específicas de cada uno de los Grupos de Prestaciones de los 69 problemas de salud GES, se clasificaron en canastas ambulatorias y hospitalarias. Asimismo, cada una de las prestaciones de salud específicas debían presentar códigos del Arancel Fonasa MLE 2010, siendo necesario recodificar y/u homologar algunas de ellas para poder incluirlas en los cálculos. 17\t18.\nEjemplo con problema de salud GES definido. Problema Modalidad de Intervención de Salud Grupo de Prestaciones Atención Sanitaria (IS) (PS) Canastas GES Etapificación Cáncer de Ambulatoria Próstata Intervención Quirúrgica Tumor Maligno de Hospitalaria Próstata Cáncer de Tratamiento Intervención Quirúrgica Próstata Hospitalaria Orquidectomía Radioterapia Cáncer de Ambulatoria Próstata Hormonoterapia Ambulatoria Seguimiento Seguimiento Ambulatoria4. Para cada una de las prestaciones de salud codificadas en el punto 3, se calcularon las cantidades unitarias de uso, para lo cual se utilizaron las cantidades, frecuencias y la periodicidad establecida para cada una de ellas en los estudios de verificación de costos. 18\t19.\nEjemplo con canasta de Grupo de Prestación Intervención Quirúrgica Tumor Maligno de Próstata (prestaciones seleccionadas). Prestaciones Específicas Cantidad Canasta Cirugía Cáncer Cantidad Frecuencia Periodicidad Unitaria de Próstata Día cama hospitalización integral adulto en unidad 2 0,4 1 0,8 de tratamiento intermedio (U.T.I.) Preparación de glóbulos rojos, plasma, plaquetas 2 0,4 1 0,8 o crioprecipitados Set de exámenes por unidad de glóbulos rojos 2 0,4 1 0,8 transfundida Transfusión en adulto o 1 0,4 1 0,4 niño en pabellón Citología aspirativa (por punción); por cada 2 1 1 2 órgano Estudio histopatológico de biopsia contemporánea (rápida) 2 1 1 2 a cirugías (por cada órgano) Estudio histopatológico con tinción corriente de biopsia diferida con 3 1 1 3 estudio seriado o parte de él Estudio histopatológico corriente de biopsia 5 0,7 1 3,5 diferida (por cada órgano)5. Para determinar la cantidad total de cada una de las prestaciones de salud específicas contenidas en las canastas ambulatorias y hospitalarias GES PCS, se multiplicó la demanda de cada Grupo de Prestaciones por la cantidad unitaria de uso de las mismas. 19\t20.\n6. Ejemplo con problema de salud GES definido. Cantidad Demanda Total de Cantida Estimada Prestaciones Específicas Canasta Prestaciones d Grupo de Cirugía Cáncer de Próstata Específicas Unitaria Prestaciones GES PCS GES PCS Estimadas Día cama hospitalización integral adulto en unidad de tratamiento 0,8 129 103 intermedio (U.T.I.) Preparación de glóbulos rojos, plasma, plaquetas o 0,8 129 103 crioprecipitados Set de exámenes por unidad de 0,8 129 103 glóbulos rojos transfundida Transfusión en adulto o niño en 0,4 129 52 pabellón Citología aspirativa (por punción); 2 129 258 por cada órgano Estudio histopatológico de biopsia contemporánea (rápida) a cirugías 2 129 258 (por cada órgano) Estudio histopatológico con tinción corriente de biopsia diferida con 3 129 387 estudio seriado o parte de él Estudio histopatológico corriente de biopsia diferida (por cada 3,5 129 452 órgano)7. Las prestaciones de salud codificadas con sus respectivas cantidades fueron cruzadas vía los códigos Fonasa MLE de la base de datos de Prestaciones Bonificadas de las ISAPRE Abiertas correspondiente al año 2010, cuyas cantidades fueron descontadas de las frecuencias de las prestaciones del PCS. De esta manera se logró obtener el Plan Complementario de Salud puro (componente NO GES). Para descontar los montos facturados y bonificados correspondientes a estas prestaciones se consideraron los montos facturados y bonificados unitarios promedio de estas prestaciones en la citada base de datos.8. A su vez, las cantidades de las prestaciones GES del PCS identificadas en el punto 5, se sumaron al gasto GES efectivo del año 2010, valorizándolas al precio promedio de algunos aranceles en convenio proporcionados por las ISAPRE para establecer los montos facturados. Para determinar los montos bonificados se aplicó sobre los montos facturados de cada prestación 20\t21.\nespecífica la cobertura o bonificación promedio observada para los problemas de salud GES efectivos (94,7%).9. Adicionalmente, se sumó al componente GES del punto 7, el gasto por concepto de medicamentos, insumos, prestaciones dentales, drogas inmunosupresoras y drogas antineoplásicas (ambulatorias y hospitalarias) consideradas en las canastas GES y que fueron bonificados conforme a la cobertura del Plan Complementario de Salud. Para tal efecto, los ítems señalados se valorizaron a los precios utilizados en los estudios de verificación de costos reajustados a moneda del año 2010, obteniendo finalmente los montos bonificados al aplicar el 94,7% señalado en el punto anterior. De esta manera se pudo construir el GES total (100%), según montos bonificados.Metodología de Cálculo de la Población DeficitariaPara estimar la población deficitaria de ISAPRE con respecto a la prima per-cápita definida para el PGS se contrastó la cotización disponible de cadacotizante con la cotización necesaria para el financiamiento del PGS o costo delPGS por cotizante, de acuerdo con la siguiente metodología aplicada sobredatos del año 2010, asumiendo la composición de riesgo de la cartera de eseperiodo.1. La cotización disponible de cada cotizante se estimó considerando, en primera instancia, la cotización obligatoria de cada uno de ellos, equivalente al 5,46% de la renta imponible, esto es, la cotización legal del 7% menos el aporte al SIL estimado en 1,5% de la renta imponible.2. Por su parte, la cotización necesaria para el financiamiento del PGS por cotizante se estimaron considerando distintas primas per-cápita para el PGS, las que se aplicaron sobre el cotizante y sus cargas para obtener el costo total del PGS por cotizante.3. Se clasificaron como probables deficitarios los cotizantes cuyas cotizaciones obligatorias resultaban ser inferiores a las necesarias para el financiamiento del PGS. 21\t22.\nAnexo Nº2Minutas de la Comisión 22\t23.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRESMinuta reunión22 de julio de 2011TLAsistentes: Jaime Mañalich, Ministro de Salud Luis Romero, Superintendente de Salud Juan Cataldo, asesor Ministro de Salud Miembros de la comisión: Marcos Vergara Emilio Santelices Fernando Muñoz Patricio Silva Gonzalo Simon José Tomás Morel Thomas Leisewitz Se excusó de asistir Manuel InsotrozaTemas tratados:1. El ministro de salud hace una introducción, agradeciendo la participación a los miembros de la comisión. Luego de enmarcar este encargo en una serie de iniciativas, acuerdos y grupos de trabajo en los últimos 12 meses, explica que se ha convocado a un grupo de expertos para que en un período de 60 días preparen un informe que debe responder cuatro preguntas: a. Analizar la viabilidad técnica de la creación de un Plan Garantizado de Salud (PGS) para todos los afiliados a ISAPRE, que fuera financiado a un precio único por institución previsional. Ese precio no debe incluir el costo del Subsidio de Incapacidad Laboral. b. El contenido del PGS c. El valor aproximado del PGS d. El mecanismo de financiamiento solidario para lograr un precio único, y sus implicancias Explícitamente señala que no es objeto de esta comisión el análisis del financiamiento de todo el sistema de salud (aunque, y tal como surgió en la conversación posterior, deba considerarse como marco de referencia global).2. El ministro de salud define que el mandante de este informe es el Ministerio de Salud, que la secretaría técnica estará a cargo de Arturo Zúñiga, y propone como coordinador 22 de julio de 2011 1 24.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES de la comisión a Thomas Leisewitz. Ofrece además el apoyo que sea necesario para conseguir el objetivo, tanto del ministerio como de la Superintendencia de Salud.3. El Superintendente de Salud expone resumidamente algunos de los análisis que ha realizado la superintendencia sobre los efectos de un plan único garantizado, simulando frecuencias de prestaciones actualmente observadas con distintos niveles de coberturas y vectores de precios. De acuerdo a estos análisis, una porción significativa del 7% de cotización (al menos, $20.519 mensual por persona) se gastaría en un plan único garantizado que incluyera al menos las prestaciones actualmente incorporadas en las GES, CAEC, y las equivalentes al FONASA Libre Elección. Después de algunos comentarios, se acuerda analizar en profundidad este estudio posteriormente. La presentación revisada en la sesión será enviada a los miembros de la comisión.4. Los miembros de la comisión discuten sobre el modus operandi para alcanzar los objetivos propuestos. Se acuerda: a. Sesionar en principio dos veces por semana, martes y viernes, de 9:00 a 11:30 hrs. La próxima reunión se fija, en consecuencia, para el martes 26 de julio. b. Las reuniones se realizarán en dependencias del Ministerio de Salud. Juan Cataldo ofrece estacionamientos a quienes lo requieran. c. Usar un sistema formal de secretaría ejecutiva, que permita ir dejando registro por escrito a través de minutas y trabajar desde el inicio mediante la redacción de el o los documentos que constituirán la base del informe final. Esta secretaría debe incluir además de Arturo Zúñiga, al menos a un representante de la Superintendencia de Salud. d. Analizar en una primera sesión los alcances del encargo y posibles necesidades de información, en forma previa a definir futuros expositores.5. Se aclara que el producto final puede no ser una única solución 22 de julio de 2011 2 25.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES Minuta reunión 26 de julio de 2011 AZ Asistentes: Miembros de la comisión: Marcos Vergara Emilio Santelices Fernando Muñoz Patricio Silva Gonzalo Simon José Tomás Morel Thomas Leisewitz Manuel Inostroza Secretaria Técnica: Juan Cataldo, asesor Ministro de Salud Roberto Arce, Jefe Depto. de Estudios Superintendencia de Salud Arturo Zúñiga, Secretario Técnico comisión Temas tratados: I. Se inicia la sesión leyendo la minuta anterior, a la cual se le hacen las siguientes observaciones: 1. Se cambia “mecanismo implícito de subsidio” por “mecanismo de financiamiento solidario” en 1.d). 2. Aclarar que el producto final puede no ser una única solución.II. Se acuerda tener reserva de los puntos de vista y avance de la comisión con el objetivo de no entorpecer su trabajo, teniendo en cuenta que los miembros no pueden velar por las acciones de sus representados.III. Respecto al proyecto de ley que incorpora una tabla de factores atenuada para las ISAPREs (“Ley Corta”), actualmente en el Congreso, los miembros de la comisión analizan la amplia gama de posibilidades de estrategia legislativa, desde la nula existencia de vínculo del resultado de esta comisión con la “Ley Corta” a la promulgación de una ley que reemplace inmediatamente el proyecto que se encuentra en discusión.IV. El coordinador de la comisión propone que cada uno de los integrantes dé su impresión acerca de que es lo que entienden por el PGS. Ante esto cada uno de los participantes de la comisión entrega su visión desde diversos puntos de vista, aunque en general hubo 26 de julio de 2011 1 26.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES consenso de que la solución o soluciones propuestas debe responder a los principios de Universalidad, Solidaridad y Sustentabilidad Financiera. De los puntos abordados resaltaron los siguientes: 1. El contenido del PGS1: punto en que se centró la discusión, apareciendo diferentes propuestas. a. Respecto a qué incluir, Thomas Leisewitz plantea que no debe asumirse como mínimo la cobertura actual, sino que incentivar a que se presenten propuestas innovadoras a este respecto. b. Uno de los aspectos en que parece haber más consenso es que este PGS debe abarcar al menos las actuales Garantías Explícitas en Salud (GES). c. Roberto Arce propuso que se evaluara un sistema en donde se separara del plan los elementos diferenciadores, como por ejemplo los embarazos, o el mayor costo de los adultos mayores. d. Por su lado Jose Tomás Morel planteó como alternativa el tener una cobertura monetaria, y no respecto a prestaciones. Así por ejemplo se podría definir un monto para otorgar el PGS y que sean las ISAPRES las encargadas de evaluar qué pueden ofrecer a ese valor, buscando mayor competencia entre éstas. e. Thomas Leisewitz defiende la idea de tratar diferenciadamente aquellos eventos infrecuentes pero de alto costo, o patologías previamente protocolizadas, del consumo de prestaciones más discrecional, o las de muy bajo costo. Respecto al primer grupo, proponer analizar la inclusión de las “Enfermedades Raras” dentro del PGS. f. Patricio Silva mencionó la idea de protocolizar las prestaciones médicas utilizando la metodología de la Medicina Basada en Evidencias, con el objetivo de contener los costos del sistema. g. Fernando Muñoz analiza la dificultad de regular la pertinencia de las prestaciones, y comenta que le gustaría conocer la efectividad de la gestión de enfermedades crónicas. h. Varios miembros de la comisión analizan la importancia de la prevención y proponen incluir incentivos para a la medicina preventiva. Por su lado, Marcos Vergara agrega que no sería conveniente incluir la promoción dentro del PGS por tratarse de bienes que operan mejor en enfoques colectivos que en individuales. Gonzalo Simón recuerda que actualmente las ISAPRES no tienen las herramientas para “castigar” a los que no hacen prevención. i. Emilio Santelices propuso cambiar la naturaleza del contrato de salud, de uno anual a uno multianual para fomentar la adopción de prácticas preventivas de las ISAPREs y el enfrentar adecuadamente las enfermedades crónicas. Thomas Leisewitz sugiere que ello implica alienar los incentivos para aseguradores y1 De acuerdo a lo discutido, entendemos que cuando hablamos del PGS en realidad nos estamos refiriendo a lacobertura de este plan. 26 de julio de 2011 2 27.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES asegurados, lo que podría traducirse en una mayor cautividad de los afiliados, que no podrían cambiarse cuando quisieran. j. Gonzalo Simón planteó que junto con pedirles a las ISAPREs que definan redes cerradas de atención, era imprescindible reconocer que se requiere “abrir” los hospitales a pacientes de ISAPRE, especialmente en regiones. 2. El valor del PGS: a. Se mencionaron diferentes valores aproximados de la actual cotización promedio y sus componentes. Se le solicitó a Roberto Arce una actualización de estos valores (cotización legal, cotización voluntaria, costo del SIL, GES y CAEC, etc.), para debatir con datos concretos. Del mismo modo se solicitó referencia acerca de los planes comercializados por las ISAPREs y su cobertura, y tener una aproximación general a la elasticidad precio-demanda observada. Por último se planteó la necesidad de modelar el sistema con un PGS de $15.000, $20.000 y $30.000. b. Gonzalo Simón comentó que la elaboración y publicación de un IPC de la Salud ayudaría a la contención de precios ya que las ISAPREs no querrían publicar reajustes por encima del promedio. Por su parte Marcos Vergara comenta que esto tendría un efecto inflacionario.V. Dado que no se alcanza a terminar de debatir, se acuerda continuar el intercambio de puntos de vista en la siguiente sesión. 26 de julio de 2011 3 28.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES Minuta reunión 29 de julio de 2011 AZ Asistentes: Miembros de la comisión: Marcos Vergara Emilio Santelices Fernando Muñoz Patricio Silva Gonzalo Simon José Tomás Morel Thomas Leisewitz Manuel Inostroza Secretaría Técnica: Roberto Arce, Jefe Depto. de Estudios Superintendencia de Salud Arturo Zúñiga, Secretario Técnico comisión Temas tratados:I. Se inicia la sesión leyendo la minuta anterior, a la cual se le hacen las siguientes observaciones: 1. MV solicita que se cambie el párrafo donde aparece diciendo que está a favor de incluir la prevención por uno que diga que no se debe incluir ya que estos bienes funcionan mejor desde lo colectivo que desde lo individual. El mismo solicita agregar su hipótesis acerca de los efectos inflacionarios que generaría un IPC de la salud. Finalmente aclara que lo que él solicitó fue que se presentara una descripción general de todos los planes de las Isapres y sus coberturas, no solo los básicos.II. TL propone seguir con el levantamiento de ideas que se inició la sesión pasada solicitando dejar un tiempo al final de la sesión para realizar un resumen de los temas que se trataran a futuro. a) MI propone que dentro del trabajo de esta comisión debe estar el diseño de algún mecanismo que regule el comportamiento oportunista de los individuos que se trasladen de Fonasa a Isapre cuando requieran una prestación. GS agrega que la regulación debiese enfocarse en prevenir que los individuos arbitren la diferencia en la calidad y oportunidad que tiene el sistema público con el privado. PS plantea la necesidad de que los mecanismos que regulen este comportamiento oportunista no perjudiquen a la persona sana que quiere pasar a Isapre. MV comparte la idea de que el diseño de un mecanismo para frenar este comportamiento oportunista debe estar dentro del trabajo de 29 de julio de 2011 1 29.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES esta comisión. ES aclara que este mecanismo no puede ser por ley ya que estaría en contra de la Constitución. TL agrega que no sólo existirá este comportamiento en beneficiarios que estén en Fonasa si no que también en los que no están en Fonasa ni en Isapre. Sin embargo, indica que es políticamente inviable poner restricciones a la movilidad entre sistemas, además de ir en contra de la libertad de elección. b) MV manifiesta la necesidad de conocer cuánto del gasto actual ya está aplanado en los planes (GES y CAEC) y de cuantificar el gasto de los adultos mayores con el objetivo de tener una noción de la magnitud de éste y de cómo afectaría a los más jóvenes en un escenario de tarifa plana. Complementa su opinión con la dificultad que tienen los adultos mayores para hacer frente a su gasto en salud, debido a que sus ingresos en esa etapa de la vida son, generalmente, bajos. GS plantea que debe mirarse a la familia como la unidad básica y su evolución en el ciclo vital para realizar este análisis, poniendo como contrapunto que las familias jóvenes tienen un gasto muy alto en otros asuntos como en educación. TL comparte que la mirada debe enfocarse en el grupo familiar, agregando que dentro de las alternativas a analizarse está el método de cuentas de ahorro en salud. PS plantea que está dentro de los principios básicos de la seguridad social que por ley se le exija a las personas destinar un porcentaje de sus remuneraciones para hacer frente a sus gastos en salud y que esta incluya un ahorro, mediante un fondo solidario, en los años en que el gasto en salud es bajo para que sea destinado a la etapa final del ciclo vital en donde se concentran los mayores gastos en salud, y de esta forma mantenerse en el sistema privado. Agrega que la diferencia entre su cotización y el costo del PGS pueda ser destinado a la contratación de un seguro complementario. JTM plantea que ante los mecanismos de discriminación que hoy utilizan las Isapres es necesario crear condiciones para minimizar los incentivos de las Isapres para rechazar a personas de mayor riesgo por lo que el fondo de compensación es necesario. GS aclara que si la búsqueda es solo para solucionar que los adultos mayores paguen montos excesivos, el problema ya está resuelto por la ley corta, por lo que no debiese acotarse la discusión solo a este problema. Agrega que todo el mundo discrimina y que ése no es un problema en sí, las Isapres aplican reglas comunes que discriminan pero no arbitrariamente y que tienen el objetivo de proteger a los beneficiarios que ya se encuentran en el sistema.III. TL realiza un resumen de las 2 primeras sesiones y propone un esquema de trabajo para las siguientes con el objetivo de acotar la discusión a estos puntos. 1) Contenido del plan: alternativas a analizar a. Garantizar un conjunto de prestaciones o cobertura monetaria b. Red de prestadores (más o menos abierta) c. Estructura de beneficios (prepago, copago, coseguro, deducible, etc.) 2) Aplanamiento de los costos para el adulto mayor: cuatro alternativas han sido puestas sobre la mesa a. Tarifa plana 29 de julio de 2011 2 30.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES b. Tabla de factores con tope a cierta edad c. Subsidio intergeneracional (tipo sistema de reparto en pensiones) d. Cuenta ahorro individual 3) Articulación del PGS con otros seguros obligatorios y/o voluntarios 4) Costo del plan y sus consecuencias 5) Movilidad Fonasa/Isapre a. Evaluación de los distintos escenarios y sus efectos b. Regulacionesa) Los miembros de la comisión solicitan una actualización de la información institucional para poder trabajar con datos concretos. AZ enviará una lista resumen de los datos que han sido solicitados para su revisión y acuerdo por parte de los integrantes de la comisión.b) MI plantea su inquietud a que la lista de temas que propuso TL desdibujen el mandato, el cual consiste en evaluar la viabilidad del fondo de compensación de riesgo a una tarifa plana, a lo que TL aclara que el mandato es discutir un plan garantizado con tarifa plana, y que el fondo es una de los mecanismos posibles. Otra observación realizada por MI es agregar al punto 4) la relación con el IPC de la salud. Otro tema a debatir que agregaría al punto 1) es la evaluación de que la red cerrada sea la única alternativa o no. MV menciona que en la minuta de la primera sesión aparece un buen resumen sobre lo que se debe trabajar en esta comisión. Asimismo solicita que se haga una presentación acerca de cuáles son los objetivos y desarrollos del Ministerio de Salud desde el punto de vista de la organización y gestión de los prestadores públicos y de las inversiones.c) PS solicita que el análisis del aplanamiento de los costos no se limite a los adultos mayores si no que también a otros grupos que tienen un costo asociado alto, como las embarazadas.d) TL agrega que las exposiciones de los expertos externos se irán programando a medida que se vayan discutiendo los temas. 29 de julio de 2011 3 31.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES Anexo 1 Listado de datos institucionales solicitadosI) Situación Actual Isapres 1) Caracterización Demográfica Grado de Movilidad (Fonasa Isapres, Isapres Isapres) 2) Cobertura Descomposición del costo (ambulatorio, SIL, CAEC, etc.) Hospitalaria (cobertura por beneficiario) Ambulatoria (cobertura por beneficiario)Cotización Monetaria Obligatoria (monto por beneficiario) 3) Gastos Siniestralidad (evolución del gasto promedio/total del sistema, frecuencia deuso) Gasto aplanado en relación al gasto total Ges/No Ges Simulación del gasto en el ciclo de vida (familia como unidad mínima) vs.individual con cuenta de ahorro Enfermedades “raras” 4) Seguros Complementarios (datos generales) 5) Preexistencias (funcionamiento)II) Sistema Público 1) Inversión 2) Comparación comprehensiva gasto establecimientos experimentales/tradicionales 3) Evolución gasto subtitulo 21 y 22 (últimos 10 años) 4) Visión del Ministerio de Salud sobre modificaciones en organización y gestión deservicios de salud y hospitales públicos 29 de julio de 2011 4 32.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRESAnexo 2Encargo ministro Mañalich Temas propuestos última reuniónAnalizar la viabilidad técnica de la Variables que inciden en lacreación de un Plan Garantizado de introducción de un plan garantizado:Salud (PGS) para todos los afiliados a • Costo del plan (y susISAPRE, que fuera financiado a un consecuencias)precio único por institución • Movilidad Fonasa/Isapre:previsional. Ese precio no debe incluir evaluación de los distintosel costo del Subsidio de Incapacidad escenarios y sus efectos; posiblesLaboral. regulaciones • Articulación del PGS con otros seguros obligatorios y/o voluntariosEl contenido del PGS Contenido del plan: • Garantizar un conjunto de prestaciones o cobertura monetaria • Red de prestadores (más o menos abierta) • Estructura de beneficios (prepago, copago, coseguro, deducible, etc.)El valor aproximado del PGS Costo del plan: • Valorización • Consecuencias: cambios en composición de cartera, comportamientos oportunistas • “IPC de la salud”El mecanismo implícito de Aplanamiento de los costos:financiamiento para lograr un precio • Tarifa planaúnico, y sus implicancias • Tabla de factores con tope a cierta edad • Subsidio intergeneracional (tipo sistema de reparto en pensiones) • Cuenta ahorro individual 29 de julio de 2011 5 33.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES Minuta reunión 2 de agosto de 2011 AZ Asistentes: Miembros de la comisión: Marcos Vergara Emilio Santelices Fernando Muñoz Patricio Silva Gonzalo Simon José Tomás Morel Thomas Leisewitz Manuel Inostroza Secretaría Técnica: Roberto Arce, Jefe Depto. de Estudios Superintendencia de Salud Arturo Zúñiga, Secretario Técnico comisión Temas tratados: I. Se inicia la sesión con observaciones acerca de la minuta de la sesión anterior. TL solicita agregar formalmente a la minuta los anexos que hacen referencia al mandato del Ministro Mañalich con los temas a tratar y el listado de datos institucionales sobre los que se va a basar el trabajo. MV agrega que pudiese incluirse el trabajo que compara la gestión de los hospitales autogestionados con los experimentales, pero TL aclara que todavía no hay un avance significativo para mostrar. MV solicita incluir en el listado de datos institucionales lo que esta haciendo el Ministerio de Salud en materia de organización y gestión de servicios de salud y hospitales públicos.II. Debido a que todos ya habían leído la minuta anterior se decide no leerla.III. Se inicia la presentación de Roberto Arce. Diapositiva 1: MV pide tener acceso a los datos que respaldan la presentación, lo que se acuerda. Diapositiva 3: MV manifiesta su intención de saber cuántas personas del grupo de los pensionados accederán al beneficio de la eliminación de la cotización para éste grupo. Diapositiva 4-5: TL solicita agregar valores para complementar la información porcentual y ampliar el análisis a 10 años. Diapositiva 6-9: Se revisa la evolución del gasto por beneficiario, descomponiéndolo en aumento de precios de las prestaciones, frecuencia de éstas y uso del SIL. 29 de julio de 2011 1 34.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES Diapositiva 10: Cotización promedio del 50% de los beneficiarios es menor a $30.000 (incluyendo la cotización voluntaria) aproximadamente. TL solicita el valor de la cotización obligatoria. Diapositiva 11: MI agrega que además de las cotizaciones declaradas y no pagadas, están las no declaradas y no pagadas. Diapositiva 12: Se discute acerca de los factores que provocan mayor o menor movilidad. Se dan como posibles causas los ciclos económicos y reajustes de precios de planes. Diapositiva 14: TL hace ver la diferencia en la información que muestra esta diapositiva con la número 8, en donde el gasto es de $40.000 versus los $32.000 de esta dispositiva. Se debe aclarar esta diferencia (posiblemente por el denominador utilizado: cotizante/beneficiario). Diapositiva 15-19: Se detalla los tipos de planes existentes, mostrando cuales son las coberturas de carátula de los planes más utilizados. Se deja constancia que los datos reflejan la cobertura de la Libre Elección, por lo que la cobertura real puede ser menor (en caso de los topes) o mayor (en el caso de los prestadores preferentes). Otro punto que se aclara es que estas coberturas pueden aumentar en la medida que se tenga un seguro complementario. Existen 3.500.000 de beneficiarios de seguros complementarios. MI entrega como dato que estos seguros tienen una alta siniestralidad, obteniendo una baja utilidad pero que sirven para una venta de un seguro “extra” (general o de vida). RA menciona que el 15% de los beneficiarios que recibieron alguna prestación durante el año 2010 tienen una cobertura hospitalaria real menor al 50%. Diapositiva 20: Se presenta una simulación del gasto de una familia tipo a través del ciclo vital. Se aprecia una curva con menos pendiente si se compara con la evolución del gasto individual. Diapositiva 21: Se comenta que un plan de cobertura baja en Isapre con un seguro complementario no es una buena opción debido a la renovación anual que tienen éstos últimos, al cambio de empleador, etc., situaciones en las que se pierde la cobertura ante una preexistencia. Diapositiva 25-26: MV solicita algún tipo de información que pueda identificar el nivel de cobertura con la frecuencia de uso de prestaciones de salud. GS y TL hacer ver que nos puede entregar información útil pero recalcan que la elección de un determinado plan ya se encuentra influenciada por factores que no se pueden apreciar claramente y que ensucian las posibles conclusiones. RA propone realizar una regresión con ciertas variables para ver la causalidad de cada una de éstas.IV. MI plantea la situación en que ante una garantía AUGE algunos los usuarios eligen el plan de salud complementario y otros lo hacen bajo la cobertura GES. ¿Cuáles son las características de estos 2 grupos? RA declara que con los datos que se tienen hoy no se puede entregar una buena información. 29 de julio de 2011 2 35.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES V. MV reitera la solicitud de tener una presentación acerca de lo que está desarrollando la actual administración en cuanto a organización y gestión de los servicios de salud y hospitales. Esta exposición la realizará ES en la siguiente sesión.VI. MV vuelve a la pregunta formulada en la reunión anterior ¿Cuánto de la tarifa del plan ya es “plano” hoy en día, considerando GES y CAEC?. GS estima que es alrededor de un 10% del gasto.VII. Se cambia el horario de las sesiones de 9:30-12:00. MV solicita que el Economista Camilo Cid, quien fuera analista del Departamento de Estudios de la Superintendencia y que se desempeña actualmente en el Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad católica de Chile, exponga durante la próxima sesión, lo cual es aprobado por la comisión. 29 de julio de 2011 3 36.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES Minuta reunión 5 de agosto de 2011 AZ Asistentes: Miembros de la comisión: Marcos Vergara Emilio Santelices Fernando Muñoz Patricio Silva Gonzalo Simon Thomas Leisewitz Manuel Inostroza José Tomás Morel justificó su ausencia por compromisos previamente acordados. Secretaría Técnica: Roberto Arce, Jefe Depto. de Estudios Superintendencia de Salud Arturo Zúñiga, Secretario Técnico comisión Temas tratados: I. Se inicia la sesión con observaciones acerca de la minuta de la sesión anterior. MV solicita incorporar sus observaciones enviadas por email.II. Se da inicio a la presentación de Emilio Santelices, quien expondrá qué es lo que se está haciendo en el Ministerio de Salud para mejorar la gestión y organización de los establecimientos de salud. Diapositiva 10: ES señala que en estos momentos habrían 6 hospitales autogestionados que cumplirían la acreditación. MI señala que con el indicador anterior había 11 hospitales, ante lo cual TL aclara que esos 11 se declararon autogestionados pero nunca se evaluaron, y cuando se realizó el 2010 sólo uno pasó el proceso. Diapositiva 18: PS pregunta sobre reformas a los estatutos administrativos, o en el manejo de recursos humanos. ES responde que no está en la agenda cambios a los estatutos administrativos.III. Camilo Cid agradece la invitación de la comisión y comienza su presentación “Los problemas del sistema Isapres, la ley corta y la reforma necesaria”. 05 de agosto de 2011 1 37.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES Diapositiva 8: GS pregunta cuanto del 40% del gasto de bolsillo es el 3% de cotización voluntaria. CC dice que es un 3%. CC puede enviarnos el dato de copago a nivel nacional, ante la solicitud de MI. Diapositiva 15: CC propone que una alternativa al IPC de la Salud, en relación a contener los costos, es un cambio desde el pago por facturación a uno mixto, en el cual se compartan los riesgos entre aseguradoras y prestadores. Diapositiva 16-21: CC comenta acerca de las limitaciones que tiene el ajuste por riesgo exclusivo por sexo y edad para la elaboración de un fondo de compensación. Agrega que estos 2 criterios solo explican un 3% de la varianza en forma individual y que agregando otros criterios (situación socioeconómica, demográfico, enfermedades crónicas, etc.) se llega a un 30%. GS pregunta cuál es el porcentaje de la población que participa en los sistemas ejemplificados (holandés y alemán). CC responde que es un porcentaje cercano al 95%, el 5% restante cotiza en forma privada. GS hace notar la diferencia entre estos sistemas y el chileno, en donde hay 2 sistemas, en donde un plan con tarifa plana y un fondo de compensación provocaría que las personas arbitraran entre los 2 sistemas, situación que no sucede en países con un sólo sistema. TL pregunta acerca del sistema de pago a los prestadores en estos sistemas, recalcando que en Chile existe una varianza de precios bastante elevada. CC dice que la red en Alemania es más homogénea por lo que se puede pagar utilizando precios de referencia. Diapositiva 22-23: CC comenta que hay modelos que tienen muchos años funcionando por lo que existe bastante evidencia sobre sus resultados. Diapositiva 24-27: CC comenta la evolución de los sistemas en Alemania y Holanda, resaltando la característica del sistema alemán en donde la reforma del año 2000 prohibió que una persona volviese al seguro público una vez que haya elegido el privado, desapareciendo el año 2009 los aseguradores privados como oferentes del plan general, limitándose al plan suplementario. En cuanto al sistema holandés CC concuerda con GS que la prima no es plana si no que es aplanada. Diapositiva 28-35: PS menciona su preocupación por que una institución administre todos los datos de salud de la población, debido a la discriminación a que son objeto las personas por su condición de salud. CC plantea que la metodología del CAEC resume muy bien su propuesta de solución. Otra condición es que la libre elección está limitada al seguro y no al prestador, el seguro tiene una red de prestadores cerrada, si una persona se quiere atender en un establecimiento que está fuera de esta red tendría que pagar la atención completa.IV. CC y EM dejan a disposición de la comisión las presentaciones, las cuales serán enviadas antes de la próxima sesión. 05 de agosto de 2011 2 38.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES Minuta reunión 9 de agosto de 2011 AZ Asistentes: Miembros de la comisión: Marcos Vergara Emilio Santelices Fernando Muñoz José Tomás Morel Patricio Silva Gonzalo Simon Thomas Leisewitz Manuel Inostroza Secretaría Técnica: Roberto Arce, Jefe Depto. de Estudios Superintendencia de Salud Arturo Zúñiga, Secretario Técnico comisión Temas tratados: I. Se inicia la sesión sin observaciones a de la minuta de la sesión anterior.II. TL y ES presentan la inversión sectorial de salud desde 1990 y lo proyectado por el Ministerio de Salud hasta el 2014. Se aclara que se incluye la inversión a través de concesiones por medio del pago de cuotas y del IVA. TL aclara que es el plan de inversiones del Ministerio de Salud, el no ha sido revisado aun por el Ministerio de Hacienda. Se agrega que con las concesiones la tasa de deterioro de los edificios es menor ya que ésta incluye una mantención. MV enviará un estudio acerca de los niveles de inversión de los prestadores privados comparados con los del sector público, para agregar como documento anexo a esta minuta. MI pregunta si estas proyecciones incluyen las mejoras que deben hacerse en los establecimientos para que puedan optar a la Autorización Sanitaria, paso indispensable para la Acreditación, lo cual es afirmado por ES.III. TL invita a comentar las presentaciones de Roberto Arce y Camilo Cid, las cuales, por tiempo, no se realizaron cuando fueron presentados. Se inician con la presentación de Roberto Arce. Diapositiva 4: se corrigió la rentabilidad sobre capital y reservas. GS aclara que el valor de una compañía de seguros se relaciona con la cartera de afiliados. 09 de agosto de 2011 1 39.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES Diapositiva 23: TL recalca que el valor de la cotización obligatoria por beneficiario sin el SIL es de $ 22.669 para poder elaborar un plan que incluya el GES, gastos de administración y ventas y CAEC. Diapositiva 26: No incluye lo no bonificado por las Isapres. Diapositiva 31-32: no permite confirmar la tesis sobre la relación positiva entre cobertura y prestaciones. MV propone que se utilicen estos cuadros con 2 trazadores: para la cobertura ambulatoria utilizar las consultas y para la hospitalaria los días cama. ES solicita que para la cobertura hospitalaria se utilice también el número de egresos debido al fenómeno de las intervenciones “evitables”. GS agrega la utilidad de incluir los valores pagados por cada prestación, ya que a coberturas más bajas podrían asociarse a prestaciones de menor valor individual. Finalmente TL propone realizar los cuadros por diagnóstico para eliminar el efecto de la complejidad de cada prestación.IV. ES propone que, con los datos que se presentaron, la comisión estudie el contenido del plan según la necesidad de los grupos, con el objetivo de diferenciar el consumo innecesario (lógica AUGE). MV propone que el contenido debe converger o acercarse al plan público, al tiempo que plantea su preocupación por la carencia de incentivos a la contención del gasto en la propuesta de IPC para la salud de la Ley Corta, producto de lo cual la válvula de escape seguirá siendo el consumidor, a través de previsibles alzas en la prima de los planes. JTM aclara, en relación al IPC de la Salud, que el panel de expertos tiene la misión de velar por la contención de costos por medio de la evaluación del exceso de consumo innecesario en salud. GS propone que el IPC de Salud no va a generar un efecto inflacionario, ya que sólo actúa como un transparentador de valores pasados y no incide en la negociación que hagan los prestadores con las aseguradoras. MI acuerda que existe la necesidad de un IPC de Salud, sin embargo propone que en la formulación del contenido del plan se incluyan incentivos para la contención del gasto. MI, basándose en la presentación de Camilo Cid, comenta que existe bastante experiencia internacional, reconociendo la diferencia de modelos, que permitirían a esta comisión dar un salto a una propuesta distinta que se anticipe a futuras demandas ciudadanas, lo que es consensuado por ES. V. TL propone para los últimos 20 minutos de la sesión se defina la forma de abordar cada uno de los temas en los que trabajará la comisión. Se acuerda revisar la próxima sesión el contenido del plan, la prefactibilidad y los efectos de un determinado precio en la estructura actual. 09 de agosto de 2011 2 40.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES Minuta reunión 12 de agosto de 2011 AZ Asistentes: Miembros de la comisión: Marcos Vergara Emilio Santelices Fernando Muñoz José Tomás Morel Patricio Silva Gonzalo Simon Thomas Leisewitz Manuel Inostroza Secretaría Técnica: Roberto Arce, Jefe Depto. de Estudios Superintendencia de Salud Arturo Zúñiga, Secretario Técnico comisión Temas tratados:I. Se inicia la sesión sin observaciones a la minuta de la sesión anterior.II. TL propone centrar la discusión de esta sesión en el diseño y contenido del plan. GS propone comenzar por lo que dice la ley, es decir, la cobertura financiera que ofrece Fonasa MLE nivel 1, siendo los casos ambulatorios y hospitalarios muy distintos en cuanto a cobertura real, siendo la cobertura real hospitalaria entre un 10-12%. Después de esto se encuentra la cobertura GES. El tercer escalón son los bienes públicos, como alimentación complementaria y vacunas. Otro escalón es la ley de urgencia. El quinto es el examen de medicina preventiva que se encuentra en el decreto AUGE. TL resume las ideas que se plantearon y que han tenido un mayor consenso de parte de los integrantes de la comisión en relación al diseño y contenido del PGS. A excepción de un integrante, todos se han inclinado a un PGS con cobertura por prestaciones aunque no se descarta la cobertura financiera, cobertura que no será mayor al 7% descontando el SIL, sin ningún subsidio fiscal (a excepción de los bienes públicos). Este PGS tampoco disminuirá la cobertura que ofrecen las GES actualmente y dejaría abierta la opción de compra de planes que mejoren el PGS con el diferencial de la cotización y el precio del PGS. MV agrega que un uso alternativo de este diferencial podría destinarse a un fondo solidario. JTM plantea que una de las características que debe tener el PGS es ser entendible por la población. MV concuerda en el diagnostico y plantea que el GES es una buena alternativa 12 de agosto de 2011 1 41.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES para ampliar y no idear un segundo sistema de racionalidad sanitaria que confunda. ES hace notar que cualquier ampliación de la GES se tendría que hacer también en el sector publico, lo cual complica cualquier decisión. A lo que propone que la contención del costo no radique exclusivamente en la negociación asegurador con prestador si no que provenga del modelo. GS presenta en un diagrama una forma en que la comisión podría trabajar para la elaboración del PGS. GES C Intelig Curativo no Financ A encia Ciclo Ges iera E Sanita Vital C ria Preventivas Bienes Públicos TL recuerda a la comisión 2 asuntos que también deben tener respuesta: el mecanismo para desincentivar el comportamiento oportunista de los usuarios para elegir el sistema público o privado, y en segundo lugar el efecto de que progresivamente la cartera ira envejeciendo por lo que hay que estudiar algún sistema que permita mayor capacidad de pago para las futuras generaciones adultas, como las cuentas de ahorro individual. GS indica que al establecer la cobertura equivalente al 7% (cotización legal), significa que año a año la cotización legal deberá crecer acorde al crecimiento del costo del PGS, lo cual no es viable en la práctica. MI plantea que la situación actual es la misma; en el caso de una persona que tiene un plan del costo equivalente al 7%, cuando ese plan sube más que su remuneración, la persona estará cotizando más del 7% si mantiene el plan. Varios integrantes de la comisión hacen notar que la focalización de los bienes públicos debiese revisarse para lograr de mejor forma su objetivo.III. TL propone ir definiendo cuales son las características en donde existe acuerdo y en cuales no, para ir profundizando el debate en estas últimas. 12 de agosto de 2011 2 42.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES Minuta reunión 16 de agosto de 2011 AZ Asistentes: Miembros de la comisión: Marcos Vergara Emilio Santelices Fernando Muñoz José Tomás Morel Patricio Silva Gonzalo Simon Thomas Leisewitz Manuel Inostroza Secretaría Técnica: Roberto Arce, Jefe Depto. de Estudios Superintendencia de Salud Arturo Zúñiga, Secretario Técnico comisión Temas tratados:I. No se encuentra disponible la minuta de la sesión anterior por lo que no se pueden realizar comentarios. Se enviará en conjunto con la minuta de esta sesión.II. TL entrega un documento que presenta una numeración de temas para guiar la sesión (se agrega a esta minuta como anexo). Se lee para su posterior discusión. 1 a PGS debe financiarse con la diferencia entre el 7% de cotización y el costo del Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL) Se menciona un consenso a no modificarlo pero se plantea la preocupación en cuanto a que la fijación de un valor presione a elevar el 7% cuando se produzcan los reajustes del PGS. GS plantea la dificultad que existiese una diferencia entre la cotización de los 2 sistemas. MV hace notar que el valor del PGS no tendrá una tarifa plana ya que el valor del SIL es diferente para cada persona. 1 b Los beneficiarios deberán pagar un precio único por ISAPRE (tarifa plana), independiente de su sexo, edad, y condiciones preexistentes 1 c Aquellos cuya cotización no alcanza, podrán: (i) pagar más que su 7%; o (ii) cambiarse a FONASA (se consolida en el punto 1 a) 16 de agosto de 2011 1 43.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES1 d El remanente entre el PGS+SIL y el 7% podrá ser destinado a comprarmayores coberturas u otros productos de salud, en la misma ISAPREMV frente a la opción del uso del excedente para un plan complementario aclara que nodebería existir un exención tributaria, razón por la cual debería: contribuir al fondocomún solidario o eliminarse como obligación. PS esta en desacuerdo ya que esbeneficioso para la sociedad que exista un gasto mayor en salud, de la misma forma queexiste un incentivo tributario para la previsión de vejez. FM plantea que el 7% se debever como un impuesto, por lo que se debe solidarizar el excedente. TL, por el contrario,plantea que tomar el 7% como impuesto seria un muy mal impuesto, distorsionandonegativamente las decisiones de consumo de las personas. GS plantea la necesidad desaber cuales son los gastos de un grupo familiar para poder tomar una decisióninformada en cuanto a implementar un subsidio entre grupos etáreos. JTM preguntapara quién o qué están pensando en destinar este diferencial. Agrega que una posibilidades que éste diferencial podría destinarse a una cuenta de ahorro. MI plantea que sialguien tiene excedente puede elegir contratar un plan complementario pero con lascaracterísticas fundamentales, es decir, sin cautividad ni preexistencias o para ahorro,individual o colectivo. GS propone que otro uso es poderlo traspasar a quien el cotizantedecida. ES comenta que teniendo en consideración que el pool de riesgo es máseficiente en los modelos universales a diferencia de los fragmentados como es el casochileno, si bien no es posible por ahora proponer un cambio a un modelo Universal, esposible avanzar hacia este. En este sentido propone que el Fondo sea solidario y de estamanera generar las condiciones para que a futuro se pueda establecer un sistemaUniversal de aseguramiento. En esta misma línea señala que si bien el mandatoconsidera solo referirse al sistema privado de aseguramiento, la Comisión puedecomentar en su informe la necesidad de que el asegurador público evalúe el desarrollode un plan igualmente atractivo para los beneficiarios del sistema público. Esteescenario solidariza el modelo, y evita las amenazas de transferencia de cartera y dearbitraje, comentadas previamente en la comisión .Adicionalmente se producirá unaaproximación de propuestas para beneficiarios de ambos sistemas, despejando elinconveniente formulado por GS de generar planes de primera y segunda categoría.1 e Este plan no recibirá subsidio fiscalMI hace notar que las personas que accederán a la eliminación del 7% de los jubiladosprovocaran que este sistema reciba un subsidio. TL concuerda con esto y agrega que losbienes públicos, como alimentación complementaria y vacunas, también provocan unsubsidio a este sistema.1 f Todas las ISAPRE deberán ofrecer este plan; pero podrán venderlo asociado aotros segurosMV propone que dentro de las características del plan es que las ISAPRES debenofrecer el PGS por si sólo dentro de las posibilidades de plan. GS, por el contrario,plantea que no debe existir una obligación de ofrecer el PGS por si sólo, si no que es el 16 de agosto de 2011 2 44.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRESpiso de los planes que pueden ofrecer. Además el PGS no contiene el SIL, y la ley nopermite vender un plan que no contenga este componente. Lo que se debe asegurar esque todos los contratos de salud contengan el PGS, si hay alguna ISAPRE que tenga lacapacidad de contar con una red que le permita ofrecer el PGS sólo, que lo venda peroque no se obligue a todas las ISAPRES a hacerlo. MI hace notar que si las ISAPRESpueden ofrecer un plan superior al PGS pero que contenga la eliminación depreexistencias, de cautividad y con tarifa plana seria un avance muy importante. GSaclara que una ISAPRE que no ofrece por si sólo el PGS no significa que no esteobligada a recibir a una persona que tenga preexistencias entregando la cobertura queobliga el PGS, no así con la cobertura complementaria. 16 de agosto de 2011 3 45.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRESAnexo Propuesta de puntos a discutir sobre el Plan Garantizado de Salud (PGS): 1. Supuestos generales para la operación de los seguros privados de salud: a. PGS debe financiarse con la diferencia entre el 7% de cotización y el costo del Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL) b. Los beneficiarios deberán pagar un precio único por ISAPRE (tarifa plana), independiente de su sexo, edad, y condiciones preexistentes c. Aquellos cuya cotización no alcanza, podrán: (i) pagar más que su 7%; o (ii) cambiarse a FONASA d. El remanente entre el PGS+SIL y el 7% podrá ser destinado a comprar mayores coberturas u otros productos de salud, en la misma ISAPRE e. Este plan no recibirá subsidio fiscal f. Todas las ISAPRE deberán ofrecer este plan; pero podrán venderlo asociado a otros seguros 2. Contenido del Plan Garantizado de Salud (PGS): a. GES b. CAEC c. Ley de urgencia d. Prestaciones preventivas e. Otras prestaciones curativas 3. Otras prestaciones curativas: a. Deben estar incluidas en el FONASA MLE b. El tipo de prestaciones, la cobertura y la cantidad, frecuencia deberán definirse de acuerdo al remanente disponible después de asegurar las otras prestaciones c. Priorizar idealmente por prestaciones de alto costo y baja frecuencia hospitalarias, paquetizadas o protocolizadas 4. Condiciones: a. La ISAPRE deberá informar las condiciones en que se entregará el PGS (red cerrada, preferente, o abierta) 5. Precio: a. El precio del PGS se reajustará anualmente ¿cómo? b. El costo del PGS, del SIL y del plan complementario deberá ser informado a cada beneficiario por separado 6. Vinculación con otros seguros: a. Las ISAPRE podrán libremente armar la estructura de sus seguros voluntarios: (i) complementarios; (ii) suplementarios; (iii) de sustitución b. Estos seguros podrán ser vendidos en conjunto con el PGS c. Podrían incluir otro tipo de productos (por ejemplo, cuentas de ahorro para la salud) 16 de agosto de 2011 4 46.\nCOMISIÓN PLAN DE SALUD GARANTIZADO PARA ISAPRES Minuta reunión 19 de agosto de 2011 AZ Asistentes: Miembros de la comisión: Marcos Vergara Emilio Santelices Fernando Muñoz José Tomás Morel Patricio Silva Gonzalo Simon Thomas Leisewitz Manuel Inostroza se excusó de asistir por compromisos previos. Secretaría Técnica: Roberto Arce, Jefe Depto. de Estudios Superintendencia de Salud Arturo Zúñiga, Secretario Técnico comisión Temas tratados:I. Se toman las observaciones realizadas a las 2 minutas anteriores. Se dan por aprobadas.II. RA inicia la sesión con la presentación de datos solicitados en sesiones anteriores. En primer lugar se muestra una serie de diapositivas con los precios de patologías GES no solucionadas a través del protocolo GES desde el año 2002 al 2010 a través de los años. No se observa un patrón que permita concluir algún efecto de los protocolos GES en los precios. En segundo lugar se presentan las características generales de la cotización en Isapres con los datos del año 2011 para incluir los efectos del cambio en la cotización máxima. En tercer lugar se realiza el conteo del número de personas beneficiarias a cada nivel monetario por medio de la cotización promedio por grupo cotizante. Se solicita caracterizar los beneficiarios del tramo $15.000 hasta $25.000, agregando la cotización adicional. TL hace notar la gran cantidad de gente que se encuentra cotizando por menos de $20.000 (más de un millón y medio de beneficiarios). GS hace notar que esto evidencia un grave problema técnico para la formulación del PGS, el cual recae en que ante un aumento de precio por medio de una tarifa plana que implique elevar la cotización a más del 7% obligatorio, provocará que muchas de estas personas tomen la decisión de abandonar este sistema. MV pide a la comisión evaluar alternativas que tomen en consideraciones otras racionalidades distintas a las planteadas por GS para analizar la conformación del PGS, de lo contrario la solución es única e inaplicable. JTM comenta acerca de la racionalidad del 19 de agosto de 2011 1 Recommended


Este Instante: septiembre 2008\nLlegados a un punto en que la frase "necesito pararme" o "esta vida no es la que yo quiero, pero no tengo tiempo de cambiarla", hay que respirar. Siéntate. Cierra los ojos, inspira y respira, 2 o 3 veces. "Uau, pues sí que puedo pararme!". Sólo necesitas eso: darte cuenta. Luego ya irá viniendo todo lo que necesites...¿Cómo parar??? Puedes hacer varias cosas:\n- ponerte ropa cómoda en casa, poner un reloj despertador que suene de aquí a 10 minutos, y sentarte en el sofá. No hagas nada, estira los brazos, desperézate, y, si te apetece, pon las piernas en alto, cómodamente, sobre la mesa si es necesario (despreocúpate!). Cinco o 10 minutos dan para mucho, si no te lo crees, compruébalo y verás que el despertador tarda en sonar: eso es porque estabas acelerad@.\n- escoger una música clásica, o new age, o melódica...Música tranquila, y aprovechar estos 10 minutos para escucharla como si la escucharas por primera vez. Intenta ponerte en esta actitud y oirás ritmos e instrumentos de una manera que te calman y/o te llenan.\n-ponte música que te guste y muévete a su son, como si nadie en este intante te mirase. Aprovecha, nadie mira! Si lo haces, incluso te va a cambiar la expresión de la cara (va a aparecer una sonrisa, una carcajada, un "wow!"...Disfruta...!). Ah, mira, ahora me viena a la cabeza una recomendación:\n"Baila como si nadie te estuviera viendo.\nVive como si el Cielo estuviera en la Tierra"\nHay quien dice que es de Mark Twain...Viva el sr. Twain!!!


Colapso en las urgencias del Gregorio Marañón de Madrid - Diario16\nColapso en las urgencias del Gregorio Marañón de Madrid\nEl sindicato de enfermería SATSE Madrid, denuncia jornadas laborales con crisis de ansiedad, nervios, por la elevada presión asistencial\nLa Urgencia del Gregorio Marañón de Madrid están colapsadas, mientras las enfermeras y auxiliares soportan jornadas laborales con crisis de ansiedad, nervios, por la elevada presión asistencial. El sindicato de enfermería SATSE Madrid, denuncia que los trabajadores y trabajadoras terminan su día de trabajo, necesitando alguna de las enfermeras ingresar, como pacientes.\nEl sindicato denuncia que en espacios donde se aconseja atender a 6 pacientes, hay ya 8, junto con sus familiares, y el personal de enfermería habitual. Es decir, sin refuerzos. La temporada de gripe acabó hace un tiempo, pero la situación no se ha normalizado.\nMuchas profesionales de enfermería han reconocido, que tras acabar su jornada laboral, necesitarían ingresar en la Urgencia como pacientes, al estar agotadas y con evidentes síntomas de crisis de ansiedad y/o nerviosismo.\nEn una mañana normal, en la Urgencia del Hospital Gregorio Marañón, había 69 pacientes pendientes de cama (se ha llegado la semana pasada a 75), las 10 Áreas de Urgencias con las que cuenta el Servicio albergan a más pacientes de los aconsejados y los profesionales de enfermería siguen siendo los mismos.\nEl número recomendado para estas Áreas es de 6 o 7 pacientes y esta mañana ya han metido a 8, explican desde el sindicato. El número de profesionales no se ha incrementado y las contrataciones son de tres días o de una semana, como mucho, a pesar de que deberían ser estables hasta que se solvente.\nEn la Urgencia del Hospital Gregorio Marañón, la situación no sólo es insostenible sino peligrosa. “Muchas enfermeras, tras salir de trabajar de la Urgencia, han manifestado que bien podrían ingresar como pacientes. Sufren crisis de ansiedad, crisis nerviosas y, sobre todo, están agotadas por el excesivo número de pacientes que tienen que asumir, por la falta de espacio y, también, por los recursos insuficientes con los que tienen que trabajar”.\nSe han derivado pacientes al Instituto Provincial de Rehabilitación (IPR) pero este recurso también se ha saturado, desconociéndose si desde la Consejería se habilitarán otros recursos o seguirá manteniéndose la situación.


Circuito Botsuana: Chobe, Delta del Okavango y Moremi | Evaneos\nshutterstock / Maramade / Elephant in the river Okavango Delta, Botswana\nBotsuanaChobe, Delta del Okavango y Moremi\nAdéntrate en el mundo salvaje en este viaje por Sudáfrica en el que disfrutarás de diferentes tipos de safaris. Tendrás la oportunidad de experimentar un emocionante safari en jeep por el Parque Nacional de Chobe, un safari náutico, y hasta un safari fotográfico. ¡Atrévete a vivir una aventura en plena naturaleza africana!...\nAdéntrate en el mundo salvaje en este viaje por Sudáfrica en el que disfrutarás de diferentes tipos de safaris. Tendrás la oportunidad de experimentar un emocionante safari en jeep por el Parque Nacional de Chobe, un safari náutico, y hasta un safari fotográfico. ¡Atrévete a vivir una aventura en plena naturaleza africana!\nRecibimiento en el aeropuerto de Kasane y traslado al alojamiento.\nPor la tarde, ¡disfrutaréis del primer safari! Será un safari fotográfico a bordo de un vehículo especial perfecto para captar cada momento.\nAeropuerto - Alojamiento: 20 min\nDía 2 : Aventuras por el Parque Nacional\nNada mejor que empezar el día navegando en barco sobre el río Chobe. Al desembarcar, montaremos en jeep para dar comienzo a nuestro safari por el Parque Nacional Chobe.\nDía 3 : Volando al Delta del Okavango\nVolamos hasta la pista de aterrizaje de Kadizora en un vuelo panorámico, desde donde nos trasladaremos en jeep al campamento.Por la tarde, tendréis la posibilidad de continuar la aventura sobre un jeep o realizar un safari en barco.\nVuelo Kasane - Kadizara: 1 h y 25 min\nOkavango-Chobe et les parcs\nDía 4 : Explorando sobre tierra y mar\nOs proponemos diferentes emocionantes actividades para hoy. Podréis elegir entre un safari en jeep, un safari en barco o una excursión con la Mokoro (tradicional canoa de madera).\nHotel: Campamento Kadizora\nDía 5 : Safaris y vuelo panorámico\nComenzamos el día con un safari mañanero para después aventurarnos a un vuelo panorámico hacia la zona de Khwai (en Moremi). Allí recibiréis la bienvenida y os dirigiréis al Lodge.\nPor la tarde, disfrutaréis de un divertido safari en jeep. ¡Será una experiencia inolvidable!\nHotel: Saguni Lodge\nDía 6 : Día libre en Kawai\nEn el día de hoy podréis elegir entre un safari en jeep o una visita al pueblo local. Si lo deseas, ¡te propondremos más actividades!\nHotel: Saguni Lodge\nTraslado al aeropuerto internacional de Maun y vuelo de regreso a casa.\nChobeChobe National ParkOkavango-Chobe et les parcsOkavangoKhwaiSani PassMaunKhwai\nDesde 3.690 € por persona\n3.690 € por persona\nDe enero a abril 3.690 €\nDe mayo a octubre 4.490 €\nCosto adicional para una habitación individual:700 €\nServicios de un conductor durante la estancia\nTransferencias terrestres y trasportes\nDesayuno solo /media pensión /pensión completa\nApoyo de la agencia 24h\nExtensiones y actividades opcionales\nImpuestos aeropuertarios (si corresponde)


Balonmano Archives - Página 4 de 12 - MercaFichajes\nInicio / Otros Deportes / Balonmano (page 4)\nBalonmano: Viran Morros renueva con el Barcelona\n6 febrero, 2014\t6\nEl FC Barcelona ha llegado a un acuerdo con Viran Morros para que éste continúe en su disciplina hasta el final de la temporada 2018. El Barcelona ha hecho oficial a través de su página web la renovación del internacional español Viran Morros, cuyo contrato actual expiraba en 2015. El lateral izquierdo, formado en el conjunto azulgrana, firma hasta el final de la temporada …\nBalonmano: El Barça renueva a Gurbindo\n3 febrero, 2014\t5\nEduardo Gurbindo ha llegado a un acuerdo con el FC Barcelona para ampliar su contrato en dos temporadas más, es decir, hasta 2016. El FC Barcelona ha hecho oficial a través de su página web la renovación del jugador Eduardo Gurbindo hasta 2016. El lateral navarro, que finalizaba su vinculación con el conjunto azulgrana al final de la presente temporada, …\nRial ficha por el Naturhouse\nEl Naturhouse La Rioja ha anunciado la incorporación del lateral izquierdo José Manuel Rial Rico, que procede del Balonmano Aragón. El Naturhouse La Rioja ha hecho oficial a través de su página web la incorporación de José Manuel Rial Rico a su plantilla en vistas a la segunda mitad de la temporada. El lateral izquierdo de 1,95 y 22 años se formó …\nMilos Milosevic no seguirá en el Bidasoa\n19 diciembre, 2013\t5\nEl CD Bidasoa ha anunciado el acuerdo alcanzado con Milos Milosevic para la rescisión del contrato del jugador montenegrino. El CD Bidasoa anunció a través de su página web el acuerdo alcanzado con Milos Milosevic para rescindir su contrato y que el jugador montenegrino quede totalmente desvinculado del conjunto irundarra. El lateral llegó a la entidad hace apenas dos meses, …\nIvano Balic ficha por el Wetzlar\nEl jugador croata Ivano Balic , de 34 años, se ha comprometido con el Wetzar alemán para la próxima temporada tras la disolución del BM Atlético de Madrid. Ivano Balic, ex jugador del disuelto BM Atlético de Madrid, ha alcanzado un acuerdo con el Wetzlar alemán para la próxima temporada. El croata de 34 años afrontará de esta forma su primera …\nPedro Maia al Juanfersa y Víctor Vigo al Guadalajara\nEl Juanfersa Gijón confirmó el fichaje del lateral derecho portugués Pedro Maia. Por su parte, el BM Guadalajara ha incorporado a Víctor Vigo. El Juanfersa Gijón se ha hecho con los servicios del lateral derecho portugués Pedro Maia, quién llega al conjunto asturiano procedente del Artística de Avança. El jugador internacional de 25 años y 1,90 destaca, según el cuerpo …\nAlex Dujshebaev y Xavier Barachet encuentran equipo\n29 julio, 2013\t1\nLos jugadores del desaparecido BM Atlético de Madrid, Alex Dujshebaev y Xavier Barachet , ya han encontrado equipo en el extranjero, uno en Francia y otro en Macedonia. Los exjugadores del BM Atlético de Madrid, Alex Dujshebaev y Xavier Barachet ya ha encontrado equipo. El primero de ellos pone rumbo a Macedonia, mientras que el segundo regresa a la liga francesa. Barachet, internacional francés, …\nAles Silva ficha por el BM Guadalajara\nEl brasileño Ales Silva, ex jugador del Natuhouse La Rioja completa la plantilla del BM Guadalajara para la próxima temporada. El brasileño Ales Silva, ex jugador del Naturhouse La Rioja, es el último fichaje del BM Guadalajara para la próxima temporada, según recoge el diario Marca. “Es un jugador ya conocido en la Liga Asobal, con más experiencia, y que gracias …


Sabía que una iba a llegar, y yo tengo que meterla\nmiércoles 25 de mayo de 2022 - Villa María\nDeportes | partido | penal | fútbol\n"Sabía que una iba a llegar, y yo tengo que meterla"\nMarco Mancilla hizo un gol que cambió la zona Sur. "Veníamos de tres derrotas inmerecidas, y nos tocó ganarle al puntero en el final"\n05 de abril de 2022 - 12:30\nMarco Mancilla hizo valer su olfato goleador. Antes, “Juan Giordano atajó un penal clave”, sostuvo.\nMarco Mancilla convirtió el gol del triunfo de Asociación Española ante Argentino.\nEse gol también cambió el escenario en la cima de las posiciones de la zona Sur del Torneo Apertura “Juan Alcalino” de la Liga Villamariense de Fútbol.\nFaltaban 6’ cuando fue a buscar con su olfato goleador un centro que cayó en el segundo palo, donde con el muslo le dio destino de red al balón, para “bajar” de la punta al “lobo”.\nAfirmó que “veníamos de tres derrotas consecutivas y necesitábamos cambiar la suerte. Habíamos merecido más en los 3 partidos anteriores, pero se nos dio el primer triunfo en un partido cerrado, que tiene el plus de haberle ganado a un rival que venía solo en la punta”.\nReconoció que “no fue nada fácil definir, porque la pelota no terminaba de bajar. No sabía si cabecear o patear, por eso le puse el muslo. Por suerte entró y sirvió para ganar”.\n“Pelear hasta la última fecha”\nEl delantero “gallego” comentó que “intuí que podía ir ese centro al segundo palo, y observé que Vale (Pratto) la iba a buscar al primer palo. Cayó atrás, y por suerte entró, porque le puse el muslo y la rodilla para que me pegara y entrara junto al palo”.\nRecalcó que “Argentino empezó mejor por la ayuda del viento. Tienen jugadores rápidos y corredores. Nos paramos mejor con el correr de los minutos, se emparejó el partido, y tuvimos algunas llegadas en el final de la primera etapa”.\nAseguró que “costaba filtrar pelotas limpias para los delanteros, porque había muchos jugadores en el mediocampo, y el piso no está bueno. Hubo pocas situaciones, pero por suerte convertimos la última y volvimos al triunfo”.\nMancilla apuntó que “con el viento a favor nos fue más fácil instalarnos en campo rival. Nos costó en el comienzo del segundo tiempo, pero después del penal que atajó Juan (Giordano) lo fuimos a buscar al triunfo y llegó”.\nAfirmó que “los buenos resultados ayudan, se trabaja de otra forma en la semana y aumenta la confianza. Después de tres golpes duros que fueron inmerecidos, este grupo necesitaba un triunfo”.\nConsideró que “hay grandes equipos en nuestra zona, y no hay partidos fáciles. Todos pelean por clasificar o por ganar la zona, por eso no hay partidos sencillos”.\nPor ello, confiesa que “si querés llegar arriba tenés que ganarles a todos, y no hay fórmula para que un equipo solo quiera clasificar. Todos van por el triunfo, y nadie se entregará hasta la última fecha”.\nRemarcó que “en esta zona los equipos salen a jugar, y en la otra hay equipos más duros y con defensas férreas. Prefiero enfrentar a equipos que propongan, con jugadores con buen pie. Se dan partidos más interesantes”.\n“Atajó un penal clave”\nEl experimentado goleador estimó que “la cancha no ayudó, y el viento complicó a los dos equipos. No se pudo jugar bien, pese a que había muy buenos jugadores en la cancha. Lo hablábamos con Matías (Piovano) y coincidíamos”.\nPrecisamente Piovano lo marcó en gran parte del partido. “Con Matías nos conocemos por habernos enfrentado varias veces. Los dos vamos fuerte y duro, pero con buena intención. Es un muy buen defensor, y muy leal”.\nCon respecto a su apoyo hacia los más jóvenes del plantel, en un club que es reconocido por su cantera, dijo: “Intentamos que todos los pibes se sientan bien. Hay un lindo grupo, y en esta oportunidad todos los abrazos fueron para Juan (Giordano), que atajó un penal. Fue clave para poder llegar al triunfo, y la verdad es que voló muy bien y atajó un penal bien pateado”.\nMencionó que “hay que apoyar a los pibes. Si esa pelota entraba, el desenlace pudo ser otro. Sin dudas que ahora cambiará anímicamente el equipo, y tendremos una semana feliz. Estábamos preocupados por la ausencia de resultados, y este triunfo pechará”.\nMancilla insistió en que “a veces la vorágine del partido te lleva a ponerte nervioso cuando el resultado no es el esperado. Trato de estar a la altura, y aprovechar la experiencia para no perder la serenidad”.\nResaltó que “Española está apostando al futuro, no sólo con los pibes de sus inferiores, sino también con el nuevo predio que está edificando. Es muy bueno que se realicen obras de este nivel”.\nIgual reconoció que “El Prado es especial para nosotros. Extrañábamos jugar en nuestra cancha, y por suerte nos hicimos fuertes en este partido ante el puntero”.\nCon relación a los objetivos dijo: “La primero es clasificar. En los cruces todo se empareja y son otra clase de partidos. Con Argentino se vio que ganamos por un detalle, pero que si ellos hacían el penal, nos hubiese costado. Ahora estaremos más fuerte. Sabía que una iba a llegar, y yo tengo que meterla”.\nKick Boxing: tres peleadores villamarienses estuvieron presentes en Río Cuarto\nRohrer dijo que "Macarrón era un 'Figuretti'" y Facundo "un tremendo mentiroso"\nInvestigan la muerte de un joven en un hotel de Corral de Bustos\nLa "U" marcó la diferencia\nLiga Villamariense de fútbol\n"El gol cambió el partido y siempre somos candidatos"\nEn Silvio Pelllico agredieron al árbitro y a un juez asistente\nHockey: San Martín y Jockey son líderes y se ilusionan con más\n"Hay que seguir confiando en las medidas de prevención"\nEntraron a un estudio de fotografía y se llevaron valiosos equipos\nTaxistas locales dicen que sus pedidos no son tomados con la seriedad que merecen\nLeve baja interanual en marzo en ventas en supermercados y mejora de 3,3% con relación a febrero


Profepa presentará denuncia penal por muerte de jaguar en Jalisco\nInicio » Nacional » Profepa presentará denuncia penal por muerte de jaguar en Jalisco\nFotografía de un Jaguar. Foto de @CONANP_mx\nLa Profepa anunció que presentará una denuncia penal contra quien resulte responsable por la muerte de un jaguar en Jalisco\nLa Procuraduría Federal de Protección al Ambiente (Profepa) informó que presentará una denuncia penal contra quien resulte responsable por la muerte de un jaguar en el municipio de Mascota, en Jalisco.\nLa dependencia explicó que el pasado 29 de marzo, recibió un reporte de la Asociación Civil Alianza Jaguar, por el hallazgo de un cadáver de esta especie en los terrenos del Rancho Calderón, en la localidad de Yerbabuena, del citado municipio.\nAl día siguiente, acudieron al lugar inspectores de la procuraduría, quienes encontraron el cuerpo del jaguar en avanzado estado de descomposición.\nPor sus características físicas, los inspectores calcularon que el felino tenía aproximadamente 1 año de edad, pero no pudieron identificar el sexo.\nAsimismo, detallaron que el jaguar tenía de 6 a 8 días de fenecido, por lo que fue enterrado en el mismo sitio donde se encontró.\nAdemás, indicó que a 20 metros del cadáver del animal se halló un cartucho de escopeta calibre 16, por lo que se presume que fue muerto a causa de un disparo realizado con esta arma de fuego.\nCon base en la información recabada, la Profepa anunció que presentará esta semana una denuncia penal contra quien resulte responsable por estos hechos, y recordó a la población que el jaguar (Panthera onca) es una especie listada en la Norma Oficial Mexicana NOM-059-SEMARNAT-2010 como en peligro de extinción.\nLa dependencia subrayó que esta especie de felino silvestre es la más grande del continente americano, y en los últimos años se ha visto severamente amenazada por la pérdida o fragmentación de su hábitat y la cacería, por lo que su conservación es prioritaria.\nanimaldenunciadenuncia penalFAUNAjaguarjaliscomedio ambientemuerte