Recomendaciones para la práctica clínica en el Trastorno Bipolar 23pag\nRecomendaciones para la práctica clínica en el trastorno bipolar G. S. Malhi1,2,3, D. Adams1,2, L. Lampe1,2,3, M. Paton2, N. O’Connor3,4, L. A. Newton2, G. Walter3,5, A. Taylor2, R. Porter6, R. T. Mulder6, M. Berk7,8,9 1 CADE Clinic, Department of Psychiatry, Royal North Shore Hospital, St Leonards, NSW, Australia, 2 Northern Sydney Central Coast Mental Health Drug and Alcohol, Northern Sydney Cental Coast Area Health Service, Sydney, NSW, Australia, 3 Discipline of Psychological Medicine, University of Sydney, Sydney, NSW, Australia, 4 Sydney South West Area Health Service, Sydney, NSW, Australia, 5 Child and Adolescent Mental Health Services, NSCCAHS, Sydney, NSW, Australia, 6 Department of Psychological Medicine, University of Otago, Christchurch, New Zealand, 7 Melbourne University, Barwon Health and the Geelong Clinic, Geelong, Victoria, Australia, 8 Orygen Research Centre, University of Melbourne, Melbourne, Victoria, Australia and 9Mental Health Research Institute, Melbourne, Victoria, Australia Objetivo: Proporcionar recomendaciones clínicamente relevantes basadas en la evidencia para el manejo deltrastorno bipolar en adultos, que sean informativas, fáciles de asimilar y que faciliten la toma de decisiones clínicas. Método: Se llevó a cabo una extensa revisión bibliográfica de unos 500 artículos utilizando buscadores elec-trónicos de bases de datos (por ejemplo revisiones de MEDLINE, PsychINFO y Cochrane). Además de los artícu-los se revisaron capítulos de libros y otras publicaciones conocidas por los autores. Posteriormente, los hallazgos serecogieron en un conjunto de recomendaciones que desarrollaron un equipo multidisciplinar de clínicos que rutina-riamente tratan con los trastornos del estado de ánimo. Estas recomendaciones preliminares se sometieron a unaextensa revisión consultiva por un panel asesor más amplio que incluyó a expertos en este campo, personal clínicoy representantes de los pacientes. Resultados: Las recomendaciones para la práctica clínica en el trastorno bipolar (RPC bipolar) resumen los tra-tamientos basados en la evidencia y proporcionan una sinopsis de recomendaciones relacionadas con cada fase de laenfermedad. Están diseñadas para su uso clínico y por tanto se han presentado sucintamente de una manera innova-dora y atractiva que es clara e informativa. Conclusión: Estas recomendaciones actualizadas proporcionan un marco de trabajo basado en la evidencia queincorpora buen juicio clínico y tiene en cuenta los factores individuales en el manejo del trastorno bipolar. Además,su novedoso estilo y su practicidad deberían promover su difusión e implementación.18 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 2.\nRecomendaciones clínicas mundo (1). Además de largos periodos de enfermedad, se asocia con una marcada disfunción entre los episo- • El manejo del trastorno bipolar debería estar basa- dios y consecuentemente los individuos pasan unado en una integración de datos basados en la evidencia importante parte de sus vidas indispuestos (2). Además,y la experiencia clínica la enfermedad confiere un alto riesgo de auto-lesión y suicidio (3) y, en la práctica, a menudo el diagnóstico es • Una vez que se sospecha el diagnóstico de trastor- tardío, ocasionando un generalizado manejo subópti-no bipolar es importante ACTUAR con rapidez. Actuar mo del trastorno. Unas altas tasas de comorbilidad conimplica una “evaluación” cuidadosa para proporcionar trastornos de ansiedad y una propensión hacia el uso“atención” personalizada y “tratamiento” eficaz. indebido de sustancias limitan la detección y el trata- miento efectivo. • El manejo del trastorno bipolar debería estar basa-do en una sólida relación terapéutica. Afortunadamente, en los años recientes, ha habido un notable incremento del número de estudios exami- • Las estrategias psicológicas son efectivas y deberí- nando el trastorno bipolar. Los investigadores de todoan considerarse conjuntamente con los tratamientos far- el mundo han intentado definir mejor la enfermedad ymacológicos como parte integral del manejo del comprender su naturaleza, y desarrollar tratamientos ytrastorno bipolar. estrategias de manejo más eficaces. Comentarios adicionales Datos y cifras • Las recomendaciones para la práctica clínica La etiología y la patogénesis del trastorno bipolar(RPC) para los trastornos bipolares deberían usarse son desconocidas, sin embargo, se han identificadoconjuntamente con otras fuentes reconocidas para guiar diversos factores probables incluyendo determinantesel manejo del trastorno bipolar. psicológicos, sociales y biológicos. Se piensa que los factores medioambientales y los estilos de vida impac- • Las recomendaciones prácticas o las guías de trata- tan en la severidad y la evolución de la enfermedad (4, 5).miento no pueden captar completamente la infinidad de En particular, los acontecimientos estresantes y el usovariantes únicas de cada individuo y por tanto deben ser indebido de sustancias pueden afectar negativamente aempleadas de manera flexible conjuntamente con la la respuesta al tratamiento y al tiempo de recuperaciónconsideración de la persona, sus contextos sociocultu- (6, 7) . Además, el trastorno bipolar ha demostrado ser unarales y la disponibilidad de recursos. enfermedad altamente heredable (8, 9) que ocasiona altas tasas de trastornos del estado de ánimo en parientes de • Las RPC para el trastorno bipolar se centran en el primer grado (10).manejo de este trastorno en los adultos. Las poblacio-nes especiales, las comorbilidades y los nuevos trata- Las estadísticas del trastorno bipolar varíanmientos no se han revisado en detalle. según su diagnóstico y definición; sin embargo, se resumen algunos datos y cifras en el Cuadro 1. Las estimaciones del trastorno bipolar difieren conside- Introducción rablemente entre los estudios epidemiológicos de muestras de la comunidad, sugiriendo los datos El trastorno bipolar, conocido anteriormente recientes que, en conjunto, bipolar I y bipolar II afec-como enfermedad maniaco–depresiva, es un trastorno ta a cerca del 4% de los adultos (11). Sin embargo,del estado de ánimo común, crónico y episódico, que incluso este dato, que es el doble de otros estudios,es una de las causas líderes de discapacidad en el (véase Cuadro 1), se considera conservador por parteRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 19 3.\nde algunos investigadores dado que no incluye a los En parte, esto ocurre debido a que el trastornoindividuos del espectro bipolar (12). bipolar empieza, la mayoría de las veces, con un episo- dio depresivo que naturalmente conduce a un diagnós- Un inicio precoz de aparición del trastorno bipo- tico de depresión (16, 17) y, normalmente, diversoslar parece asociarse con una mayor severidad y con episodios depresivos preceden al primer episodio depeor resultado (13, 14). Sin embargo, en la práctica hayun retraso significativo en la confirmación de un manía o hipomanía (18, 19) . Además, la manía, y la hipo-diagnóstico correcto y en la instauración de un trata- manía se reportan poco rutinariamente y en la prácticamiento apropiado (15). no provocan consulta clínica precoz (20, 21) . De hecho, a menudo, los síntomas de la hipomanía no se consideran Cuadro 1 como problemáticos y pueden ser difíciles de identifi- Estadísticas epidemiológicas car si se producen entre los síntomas depresivos como en la hipomanía mixta. (22) • La prevalencia del trastorno bipolar I a lo largo de la vida es del 1%; la edad media reportada del primer episodio de Investigación reciente ha identificado leves déficits trastorno del estado de ánimo es 18,2 años. (28) neuropsicológicos incluso en la fase eutímica del tras- • La prevalencia del trastorno bipolar II a lo largo de la vida torno bipolar (23-25), y es probable que éstos impacten en es del 1,1%; la edad media reportada del primer episodio de trastorno del estado de ánimo es 20,3 años. (28) el funcionamiento social y ejecutivo. Clínicamente, el trastorno bipolar se caracteriza por importantes dificul- • El trastorno bipolar afecta a ambos géneros por igual; el bipolar II es más común en mujeres. (29, 30) tades interpersonales y ocupacionales (17, 26, 27) que quizás provienen de la discapacidad cognitiva y ocasionan dis- Características de la enfermedad capacidad funcional. • El pico máximo de edad en la que aparecen los primeros episodios de trastorno bipolar está entre 15 y 19 años. • El primer episodio de trastorno del estado de ánimo es muy Fases y fenomenología probable que sea depresión; esta es también la fase predomi- nante de la enfermedad. (2, 20) El trastorno bipolar es una enfermedad episódica recurrente que comprende periodos de depresión, • El trastorno bipolar confiere un importante riesgo de suici- dio (una probabilidad 15 veces mayor que en la población manía, hipomanía y estados mixtos. Los signos y sín- general); entre un 7 y un 15% de los individuos con trastorno tomas de la depresión bipolar son generalmente simi- bipolar cometen suicidio (30); el suicido es más probable duran- lares, pero no idénticos a los de la depresión te los episodios mixtos o depresivos. (31) unipolar. Por ejemplo, en comparación con la depre- Respuesta al tratamiento sión unipolar, las características atípicas, particular- • Un importante número de individuos con trastorno bipolar mente la hipersomnia, la melancolía, los síntomas alcanzan altos niveles de funcionamiento; sin embargo, psicóticos y los cambios psicomotores es más proba- muchos permanecen enfermos crónicamente a pesar de tera- ble que aparezcan en la depresión bipolar (19, 21). Por el pias potentes. contrario, los signos y síntomas de manía son nota- • Ciclos rápidos y características psicóticas se asocian con blemente diferentes y a menudo completamente mayor resistencia al tratamiento. invertidos (Tabla 1). • La medicación, especialmente el litio, puede reducir signifi- cativamente el riesgo de suicidio.(32) La mezcla de signos de diversa gravedad y la duración producen una variedad de perfiles de sínto-20 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 4.\nmas que constituyen episodios diferenciados de esta- cian de la depresión unipolar. El trastorno bipolar sedo de ánimo. Estos últimos, conjuntamente con espe- clasifica más a fondo en subtipos que incluyen bipo-cificadores del curso, se describen en la Tabla 2. lar I y bipolar II (véase Tabla 3). Sin embargo, siguenClínicamente, la manía, la hipomanía y los estados en discusión los umbrales para definir los episodios demixtos caracterizan al trastorno bipolar y lo diferen- estado de ánimo y de ahí esos subtipos (35). Tabla 1. Signos comunes y síntomas asociados con manía y depresión bipolar Signos/síntomas* Manía Depresión bipolar Aspecto Atuendo inusual, chillón o extraño. Aspecto físico descuidado, poca higiene personal. Conducta Aumento de la sociabilidad. Menor probabilidad de iniciar actividades. Actividad mantenida hacia un objetivo Menos apetito, pérdida de peso. (a menudo ineficaz). Aumento de la impulsividad y del riesgo de la toma de decisiones e incremento de la actividad sexual. Cognición Distracción o aumento de la atención en Concentración disminuida. detalles irrelevantes. Problemas con la memoria a corto plazo. Dificultades con la planificación y Dificultad para la toma de decisiones. el razonamiento. Disminución de la capacidad para la toma de decisiones. Energía Marcado aumento de la energía. Energía disminuida, letargo. Estado de ánimo Euforia o irritabilidad anormal y sostenida. Estado de ánimo depresivo, tristeza o monotonía, sentimientos de inutilidad, variación diurna del estado de ánimo. Cambios psicomotores Inquietud, agitación. Retraso (habla lenta, pensamientos, movimientos). Sueño Reducción de la necesidad de dormir. Trastornos del sueño: insomnio, despertar precoz, o hipersomnia con siestas diurnas. Habla Alta, acelerada, precipitada. Lenta, volumen bajo. Parlanchín y difícil de interrumpir. Reducción de la variación del tono. Reducción del contenido. Contenido de los pensamientos Auto estima inflada. Auto estima disminuida. Pensamientos de grandeza (pueden ser Ideas de desesperanza y desamparo. delirantes). Pensamientos recurrentes de muerte o idea de suicidio (con planes o intentos). Excesiva o inadecuada culpa o auto-incul- pación (puede llegar a ser delirante). Forma de pensamiento Lucha de ideas, pensamientos acelerados. Reflexiones negativas. Circunstancialidad / Tangencialidad. * Referidos al DSM-IV-TR (33) para descripciones detalladas y criterios adicionales y específicosRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 21 5.\nConsecuentemente, además de la aproximación medad, sin embargo, las recomendaciones tambiéncategórica, algunos investigadores han propuesto una comentan presentaciones complejas como la cicla-perspectiva dimensional en la que la enfermedad ción rápida, los estados mixtos y la respuesta parcialbipolar se ve como un espectro de trastornos (trastor- o la no respuesta al tratamiento.no de espectro bipolar) (12, 36). Sin embargo, hasta lafecha, la mayoría de hallazgos son consecuencia de En las recomendaciones para la práctica clínicainvestigación realizada en trastorno bipolar I y por (RPC) en el trastorno bipolar se ha usado terminolo-tanto estas recomendaciones tienen que ver predomi- gía específica para categorizar los agentes farmaco-nantemente con los subtipos definidos en el DSM- lógicos disponibles para el tratamiento del trastornoIV-TR (33) (véase Tabla 3). El manejo del trastorno bipolar. Se han elegido los términos en base a labipolar I se considera según estas fases de la enfer- acción terapéutica deseada más que por la clase tra- Tabla 2. Fenomenología de los episodios bipolares del DSM-IV-TR Episodios de trastorno bipolar Episodio maníaco Un periodo diferenciado de estado de ánimo comunicativo o irritable anormal y persistentemente elevado, de al menos una semana de duración (o cualquier dura- ción si está hospitalizado) que causa importante discapacidad de funcionamiento. Episodio depresivo mayor Incluye al menos cinco de los síntomas de los criterios de síntoma depresivo (véase Tabla 2 en Malhi y col. (37)) durante un periodo de 2 semanas ocasionando discapacidad de funcionamiento. Episodio mixto Se cumplen los criterios tanto para episodio mayor como para depresivo (excepto por la duración) casi cada día durante una semana o más. Episodio hipomaniaco Un periodo diferenciado de estado de ánimo comunicativo o irritable anormal y persistentemente elevado de al menos 4 días de duración. No hay características psicóticas y los episodios no causan una discapacidad notable en el funcionamien- to social u ocupacional, o necesita hospitalización. Ciclación rápida La incidencia de 4 o más episodios de estado de ánimo durante un periodo de 12 meses. Los episodios pueden darse en cualquier combinación y orden, pero se dis- tinguen por la remisión parcial o total por al menos 2 meses o por el cambio a un episodio de polaridad contraria. Fuente: Para criterio diagnóstico detallado consulte DSM-IV-TR (33) Tabla 3. Clasificación de lo subtipos bipolares del DSM-IV-TR Trastorno bipolar I Uno o más episodios de manía con o sin episodios depresivos. Trastorno bipolar II Uno o más episodios de hipomanía así como al menos un episodio depresivo mayor sin características psicóticas. Trastorno ciclotímico Bajo grado de ciclación del estado de ánimo con presencia o historia de episodios hipomaníacos y periodos de depresión que no cumplen los criterios para ser consi- derados episodios depresivos mayores. Trastorno bipolar No clasificable Síntomas bipolares que no cumplen los criterios para los subtipos previos. Fuente: Para criterio diagnóstico detallado consulte DSM-IV-TR (33)22 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 6.\ndicional del fármaco (véase Fig. 1). Por ejemplo, los de estos términos se han adaptado para su uso en el tras-agentes antimaníacos son fármacos eficaces en el torno bipolar y se detallan en un conjunto reciente detratamiento de la manía o la hipomanía y los agentes directrices para el trastorno bipolar.de mantenimiento son aquellos que se administran enla fase eutímica del trastorno bipolar con una demos- Objetivos de las recomendacionestrada eficacia profiláctica, denominada “el manteni-miento del bienestar”. Un tercer término, agente Las recomendaciones para la práctica clínica deldepresivo bipolar se ha acuñado para describir a los trastorno bipolar se han elaborado para ayudar en elfármacos eficaces en el tratamiento de la depresión manejo del trastorno bipolar. Las recomendaciones pre-bipolar. No debe confundirse o usarse en lugar de tenden reflejar tanto la práctica basada en la evidenciaantidepresivo. Algunos fármacos pueden pertenecer como la experiencia en el mundo real. Para conseguira más de una categoría, dependiendo de sus indica- una amplia aceptación e implementación, se ha hechociones o su uso pero el término “estabilizador del un esfuerzo deliberado para hacer las recomendacionesestado de ánimo” se ha omitido deliberadamente de atractivas y fáciles de asimilar.las recomendaciones para evitar confusión. Porejemplo, muchos agentes son tratamientos eficaces Material y métodosde mantenimiento pero no son tan eficaces en faseaguda, y también ocurre lo contrario. El uso de tér-minos específicos también permite el reconocimien- La RPC para el trastorno bipolar han sido elabora-to del creciente papel de agentes tales como los das por un equipo de clínicos e investigadores que tra-fármacos antipsicóticos atípicos que conjuntamente tan rutinariamente el trastorno bipolar en diversoscon muchas otras medicaciones no cumplen comple- centros médicos [para una descripción detalla de lostamente los requisitos de estabilizadores del estado métodos véase Malhi y Adams (41)]. El objetivo principalde ánimo y en la práctica no se han probado a largo de la GPC era proporcionar una visión práctica delplazo (38, 39). La aplicación de estos términos tal como manejo del trastorno bipolar en adultos, desde la eva-se aplican para cada fase de la enfermedad bipolar se luación clínica hasta el tratamiento. Las secciones deilustra en la Fig. 1. tratamiento se dividen en manía aguda, depresión bipo- lar aguda, presentaciones complejas, mantenimiento y Los términos respuesta, remisión, recuperación y el manejo de respuesta parcial o no respuesta.recaída se definen en las RPC de la depresión acompa-ñante [(véase Fig.1 de Malhi y col. (37)). Las definiciones La fuerza de las recomendaciones contenidas en Fig.1. Fases de la enfermedad bipolar con la correspondiente terminología del tratamiento Mania Psicosis Agente antimaníaco Mania Hipomania Eutimia Agente Eutimia mantenimiento Depresión Psicosis Depresión Agente depresión BipolarRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 23 7.\nResultados Tabla 4. Definición de los criterios de los niveles de eviden cia usados en las recomendaciones para el trastorno bipolar El manejo del trastorno bipolar “ACT” Nivel Nivel de evidencia NHMRC (42) I Revisión sistemática de todos los ensayos ale- El trastorno bipolar es una enfermedad compleja atorizados controlados relevantes que requiere un manejo sofisticado y esto se consigue II Uno o más ensayos aleatorizados controlados mejor mediante un enfoque multidisciplinar. Un mane- diseñados al efecto jo satisfactorio a largo plazo implica normalmente a III Ensayos prospectivos bien diseñados (no miembros de la familia, a especialistas en salud mental ensayos aleatorizados controlados); estudios y a médicos de atención primaria. comparativos con controles concurrentes y asignación no aleatorizada; estudios controla- Clínicamente, una vez se sospecha del diagnósti- dos o series temporales interrumpidas con un co de trastorno bipolar lo más apremiante es “actuar” grupo control (véase Fig. 2). La acción implica “valoración” a fin IV Series de casos, ya sea post-test o pre-test / de proporcionar “cuidado” personalizado y “trata- post-test miento” efectivo. V Opinión de experto Valoración NHMRC: Consejo Nacional de Salud e Investigación Médica En todos los casos, el manejo del trastorno bipo-las RPC para el trastorno bipolar refleja los criterios de lar debería empezar con una “valoración” clínica deta-los Niveles de Evidencia de los Consejos de llada (véase Cuadro 2) realizada por un profesional deInvestigación Médica y de Salud Nacional tal como se la salud mental. El objetivo de la valoración es llegarlistan en la Tabla 4 [para más información véase Malhi a un diagnóstico e instaurar todas las medidas necesa-y Adams (41)]. rias. También debería llevarse a cabo una evaluación Fig.2. Visión de conjunto del manejo del trastorno bipolar Valoración Cuidado Tratamiento • Valoración • Sociedad de Colaboración Continua Tratamiento de • Seguridad manía aguda “ABC” • Alianza y adherencia • Estatus Ciclación al tratamiento rápida • Evaluar signos y síntomas • Relación con los pacien- • Exploración médica + tes y la familia + Tratamiento de mantenimiento • Tratamientos necesarios • Educación y signos precoces de alarma Episodios mixtos Tratamiento depresión aguda “PPP” “”ACT”: “ABC”: A, manía aguda; B trastorno de la conducta; C, trastorno cognitivo/psicosis; “PPP”, intervenciones psicológicas, far- macoterapia y tratamientos físicos24 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 8.\nCuadro 2. Valoración Valorar Seguridad y Status Asegurar que se ha realizado una completa valoración del riesgo y que se continúa a lo largo del tratamiento. Es importante certificar la seguridad de los individuos y la de los de su entorno y considerar sus estatus (por ejemplo, ambulatorio/interno, voluntario /involuntario) • En la manía aguda hay un aumento del riesgo de agresión, de gasto excesivo y de conducta desinhibida. El juicio y la percepción a menudo están dañados. • Se cree que el riesgo de suicidio aumenta inmediatamente tras el ingreso e inmediatamente tras el alta hospitalaria.(43) • Valorar el riesgo para los otros, incluyendo a los niños u otros miembros de la familia. • Cuando se detecta un riesgo se debe desarrollar un plan de manejo y revisarlo a lo largo del tratamiento. La evaluación clínica de los signos y síntomas de la enfermedad continúan siendo los medios definitivos para obtener el diagnóstico. • El diagnóstico debería especificar el tipo de episodio y la duración de la enfermedad. • Las escalas de valoración son una herramienta clínica válida que informa de la evaluación, ayudan a la monitorización y cuantifi- can la respuesta al tratamiento. Considere: - Escala de Síntomas de la Valoración Bipolar (BISS).(44) - Entrevista clínica estructurada para el espectro del estado de ánimo (SCI-MOODS).(45) - Escala de evaluación de la manía en jóvenes (YMRS).(46) - Escala de evaluación de la depresión bipolar (BDRS).(47) • Cuando sea posible, obtener una historia que corrobore y un historial del curso de la enfermedad. • Valorar las comorbilidades médicas (véase más abajo) y psiquiátricas. • Debe considerarse el funcionamiento social, ocupacional y cognitivo. • Si el diagnóstico no está claro se debe buscar evaluación por especialistas. Es importante una exploración médica en el momento de la evaluación psiquiátrica para detectar comorbilidades y diagnósticos diferenciales. • Véase en Tabla 5 las recomendaciones para las pruebas iniciales. • Algunos fármacos usados para el trastorno bipolar pueden tener efectos adversos negativos y requieren monitorización médica per- manente. Tratamientos necesarios La alteración de la conducta puede justificar la administración inmediata de los tratamientos necesarios para garantizar la seguridad. • El tratamiento puede ser necesario antes de que se haya realizado una evaluación psiquiátrica exhaustiva. • Se puede requerir un ingreso durante una fase aguda de la enfermedad. • Si se trata ambulatoriamente, aconseje a la familia / cuidador para ayudar a tomar los pasos que minimicen los riesgos y documen- te estas medidas en un plan de riesgo.médica breve que incluye diversas pruebas iniciales todo el tratamiento (véase Cuadro 3). Los componentespara el cribaje de enfermedades médicas (véase Tabla de “cuidado” son esenciales para el manejo a largo5 en página 26). plazo del trastorno bipolar y por tanto es importante establecer rápidamente una asociación de colaboración Cuidado fiable que facilite un control estrecho de los síntomas y anime a la adherencia al tratamiento. También puede En el manejo del trastorno bipolar, el “cuidado” usarse una alianza terapéutica sólida para proporcionardebería empezar inmediatamente y mantenerse durante psicoeducación y apoyo emocional.RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 25 9.\nTabla 5. Pruebas iniciales recomendadas en el trastorno bipolar Obtener Historia médica personal y familiar (cribaje de enfermedades metabólicas y cardíacas) Examinar Efectos secundarios extrapiramidales: valoración clínica de movimientos involuntarios anormales Cataratas: examen ocular (sólo quetiapina) Síndrome metabólico: Perímetro abdominal Índice de masa corporal Presión arterial Perfil lipídico en ayunas (HDL, LDL) Glucemia en ayunas Cribaje / Test Recuento y fórmula Hemograma Bioquímica Electrolitos Creatinina sérica (incluido aclaramiento de creatinina de 24 horas) Hormona estimulante del tiroides – pruebas de funcionamiento hepático Análisis de orina Hiperprolactinemia Niveles de prolactina (si está indicado) Consumo de drogas Análisis toxicológico de orina (si está indicado) Síndrome del ovario poliquístico Anormalidades reproductivas endocrinas (si se prescribe valproato a las mujeres potencialmente fértiles) Test de embarazo (si está indicado, especialmente si se prescribe valproato o carbamacepina) Test para enfermedades infecciosas (si está indicado) Realizar ECG (si se prescribe litio y la edad es > 40 años) EEG (si está indicado) Si está indicado RMN (preferible) / TAC Fuente: de las referencias (48-51) HDL, lipoproteínas de alta densidad; LDL, lipoproteínas de baja densidad; ECG, electrocardiograma; EEG, electroencefalograma; RMN, resonancia magnética nuclear; TAC, tomografía axial computerizada26 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 10.\nCuadro 3 Asociación de colaboración continuada Es importante establecer una asociación de colaboración continuada desde el inicio del tratamiento y comprometer al individuo y cuan- do sea apropiado sus familias / cuidadores, en sus propias recuperaciones. • Una alianza terapéutica sólida y un estrategia de colaboración pondrán las bases para un óptimo resultado del tratamiento. • En la mayoría de los casos, el trastorno bipolar es una enfermedad recurrente que precisará de cuidado continuo a largo plazo. • Trate cualquier aspecto de aflicción y/o cambio que pueda surgir cuando comente la necesidad de tratamiento continuado a largo plazo. • Asegúrese de que se mantiene la comunicación con todas las partes clave involucradas en la provisión de los cuidados (incluyendo en particular al MF y a la familia). Asociación de colaboración continuada Establecer una alianza terapéutica anima al compromiso y a la adherencia al tratamiento. El mayor riesgo de recaída es la no cumpli- mentación del tratamiento. • Para asegurar la adherencia al tratamiento, es importante mantener un relación terapéutica y controlar la satisfacción con el tratamiento. • La continuidad de los cuidados contribuye a un control estricto de los signos precoces de alarma. • Tenga en cuenta el contexto psicosocial y los factores que contribuyen a la enfermedad (por ejemplo, eventos vitales estresantes, des- empleo y aspectos de relación interpersonal). • Identifique los factores de adaptación tales como las fortalezas personales, la cadena de apoyo, los estilo de afrontamiento y la volun- tad de comprometerse con el tratamiento. • Desarrolle un plan de colaboración de prevención de la recaída. Papeles y responsabilidades de los parientes La implicación familiar se asocia con mejores resultados (nivel II) y por tanto, los parientes juegan un papel vital y pueden asumir impor- tantes responsabilidades. • Donde sea posible incluya a la familia / cuidador en un plan colaboracionista de manejo. • Trabajar con familias puede incluir el proporcionar apoyo emocional, estrategias de afrontamiento, psicoeducación (por ejemplo, estra- tegias de afrontamiento, obtener feedback del progreso del tratamiento, controlar los cambios en el estado mental y la implicación directa en las intervenciones psicológicas). Educación y signos precoces de alarma La información y la educación acerca de la enfermedad, las opciones de tratamiento disponibles y las posibles consecuencias del trata- miento deberían proporcionarse de forma rutinaria. • Las intervenciones que identifican signos precoces de alarma se deberían proporcionar rutinariamente y pueden ayudar a reducir el ries- go de recaída y mejorar el nivel de funcionamiento (nivel I).(52) • Estimular las rutinas estructuradas y el sueño. Menor estimulación durante los episodios maníacos. • Alentar el uso de un diario sobre el estado de ánimo y un gráfico sobre acontecimientos vitales para controlar los patrones del estado de ánimo y la eficacia de las intervenciones. MF: Médico de Familia /Médico de Atención PrimariaRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 27 11.\nCuadro 4. Tratamiento agudo: manía bipolar Foco del tratamiento Recomendaciones del tratamiento A. Síntomas Agudos de manía Agente antimaníaco (I) TEC (III) Benzodiacepina B. Alteración de la conducta Antipsicótico (I)† Considere si es grave de acción corta o riesgo alto C. Disfunción Cognitiva Antipsicótico (I)† Fig. 3 Recomendaciones del tratamiento para la manía bipolar aguda: “ABC” † El antipsicótico puede servir sólo como agente antimaníaco. Evite usar dos antipsicóticos concomitantemente “A”: Síntomas agudos de manía Reducción progresiva y cese de todos los antidepresivos o agentes con propiedades de elevación del estado de ánimo (por ejemplo, esti- mulantes) y, cuando sea posible, instauración de medidas generales: reducir la estimulación, disminuir el nivel de actividad, retrasar la toma de decisiones por el paciente y mantener una rutina estructurada. Rx • Iniciar el tratamiento con un agente antimaníaco (nivel I). Para la selección tenga en cuenta la eficacia antimaníaca y la tolerabilidad (véase Fig. 4) y también considere la probabilidad de continuar el tratamiento agudo durante la fase de mantenimiento: - Monoterapia: Agentes antimaníacos con evidencias en el tratamiento de la fase aguda incluidos litio, valproato, olanzapina, aripipra- zol, quetiapina, risperidona, ziprasidona, paliperidona, haloperidol y en menor medida, carbamacepina.(53-59) - Combinación: Estudios recientes han demostrado una eficacia superior del litio y el valproato combinados con la administración a corto plazo de un antipsicótico atípico en comparación con monoterapia, ya sea de litio o ya sea de valproato solos.(54, 60, 61) • Si los síntomas y/o la alteración de la conducta son graves o prolongados, considere la terapia electroconvulsiva (TEC) (nivel III).(62) Observaciones • El haloperidol es eficaz pero su uso a largo plazo aumento el riesgo de efectos adversos extrapiramidales (por ejemplo, discinesia tar- día). Como carece de eficacia mantenida y a menudo los tratamientos agudos se mantienen no se recomienda salvo que hayan fallado otras opciones. • Gabapentina (63, 64), lamotrigina (64), topiramato (65), fenitoína (66) y carbamacepina (67) no se recomiendan para el tratamiento de la manía aguda. • La rapidez de acción de valproato puede aumentarse empleando una dosis inicial más alta.(68) “B”: Alteración de la conducta Rx • Para manejar la alteración aguda de la conducta puede ser necesario el uso a corto plazo de una benzodiacepina (por ejemplo, lorace- pam) o de un antipsicótico (sepa que no se recomienda el uso concomitante de dos antipsicóticos). • Es preferible la administración oral; sin embargo, si es necesaria la administración intramuscular se recomienda un atípico inyectable o una combinación de un antipsicótico típico inyectable y benzodiacepina.(48) Observaciones • Aripiprazol intramuscular (IM) (9,75mg y 15mg) es superior a placebo y comparable a loracepam IM (2mg).(69) • En un ensayo controlado aleatorizado doble ciego, olanzapina IM, 10 mg, fue superior a placebo y mostró una tendencia hacia una mayor mejora que loracepam IM (2mg).(70)28 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 12.\n“C”: Alteración cognitiva (es decir, psicosis) La psicosis se da en aproximadamente un 60% de los episodios de manía aguda. Rx • Los antipsicóticos pueden usarse como tratamiento coadyuvante para síntomas psicóticos agudos si no se han empleado ya como agen- tes antimaníacos. • Los antipsicóticos atípicos se prefieren a los atípicos por su mejor tolerabilidad.(54, 60) Valproato + atípico Combinación Litio + atípico Monoterapia Aripiprazol Ziprasidona Quetiapina Risperidona Valproato Litio Leyenda Olanzapina Primera línea Clave para la Figura Carbamacepina Segunda línea Eficacia aguda Haloperidol Dificultades de tolerabilidad – 0 + Fig. 4 Utilidad clínica de los agentes antimaníacos según su eficacia y tolerabilidad TEC = Terapia electroconvulsiva; Rx = tratamiento, Cuadro 5. Tratamiento agudo: depresión bipolar Modalidad de tratamiento “PPP” Opciones de tratamiento para depresión bipolar Psicológico TCC, TIRS, TFF (II) coadyuvante a farmacoterapia Farmacoterapia Agente bipolar antidepresivo (II) Físico TEC (III) Fig. 5 Opciones de tratamiento para la depresión bipolar aguda: “PPP”, intervenciones psicológicas y tratamientos farmacoterápicos y físicos; TIRS, terapia interpersonal y de ritmo social; TFF, terapia focalizada en la familia; TCC: terapia cognitivo conductual; TEC, terapia elec- troconvulsiva Riesgo de suicidio: La fase depresiva del trastorno bipolar supone un incremento del riesgo de suicidio. Asegure una completa valoración del riesgo de suicidio y un plan de manejo a revisar regularmente. Intervenciones psicológicas (coadyuvantes) No hay estudios definitivos de psicoterapias como monoterapia en el trastorno bipolar y por tanto las intervenciones psicológicas deben administrarse conjuntamente con farmacoterapia. Además, la evidencia para los tratamientos psicológicos en la depresión bipolar es limi- tada en comparación con el mantenimiento. Rx • Las intervenciones psicológicas intensas tales como la terapia interpersonal y ritmo social (TIRS), la terapia focalizada en la familia (TFF) y en particular la terapia cognitiva conductual (TCC) han demostrado mejores resultados clínicos en comparación con la psicoe- ducación breve en el tratamiento de la depresión bipolar (71-73) (nivel II). Véase en la tabla 6 una lista de intervenciones psicológicas basa- das en la evidencia, utilizadas en el trastorno bipolar.RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 29 13.\nObservaciones • No se recomiendan los tratamientos psicológicos durante la fase aguda si el individuo tiene déficits psicomotores graves o caracterís- ticas psicóticas. Psicomotores Donde sea práctico, cribe y retire los agentes que puedan exacerbar la depresión (por ejemplo, antipsicóticos típicos como clorpromaci- na, antihipertensivos y corticoesteroides). Rx • Iniciar y/u optimizar un agente para la depresión bipolar (nivel II) (véase Fig. 6). - Las opciones de primera línea para el tratamiento con monoterapia incluyen: quetiapina (74-76), lamotrigina (64, 77), olanzapina (78), litio (79, 80) y valproato.(81, 82) - Las opciones de segunda línea para la depresión bipolar incluyen las terapias coadyuvantes /combinación : risperidona coadyuvan- te (83), aumento del litio de los antidepresivos (84, 85), combinación de olanzapina y fluoxetina (78) valproato y litio (48) y lamotrigina como coadyuvante del litio.(86) • Si hay síntomas psicóticos concomitantes: aumentar el antipsicótico atípico (nivel II). Sin embargo, evite combinar dos antipsicóticos. Antidepresivos convencionales • La investigación que ha examinado la eficacia de los antidepresivos tricíclicos (ATC), de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSA) en el tratamiento de la depresión bipolar sugieren que los beneficios de los antidepresivos siguen sin estar claros. (87-90) • Si se va a usar un antidepresivo convencional para el tratamiento del trastorno bipolar, este debería administrarse en combinación con una agente antimaníaco de mantenimiento con el objetivo de disminuir la probabilidad de cambio y entonces reducirlo gradualmente tras 2-3 meses de recuperación sostenida. • Los antidepresivos no deben prescribirse en el trastorno bipolar de ciclación rápida. Observaciones Los ATC (7-11%) y la venlafaxina (13-15%) se asocian con un riesgo relativamente más elevado de inducir un cambio a manía que los ISRR (0-4%) (87, 91-96); otros agentes también pueden precipitar el cambio (por ejemplo, psicoestimulantes). Tratamientos físicos • La TEC es un tratamiento eficaz (nivel III) (97, 98) y debería considerarse si: el riesgo para uno mismo o para otros es alto, si existen carac- terísticas psicóticas o si ha habido una respuesta previa a la TEC. Quetiapina Lamotrigina Olanzapina Litio Primera línea Combinación Valproato Segunda línea Monoterapia Risperidona coadyuvante Li + Valproato Leyenda Olanzapina + fluoxetina Clave para la Figura Litio + lamotrigina Eficacia aguda Antidepresivo coadyuvante Dificultades de tolerabilidad – 0 + Fig. 6 Utilidad clínica de los agentes usados para la depresión bipolar según sus tasas de eficacia y tolerabilidad. Li, litio TIRS = terapia interpersonal y ritmo social; TFI = terapia focalizada en la familia; TCC = terapia cognitivo conductual, TEC = terapia electroconvulsiva, Rx = tratamiento, ATC = antidepresivos tricíclico, ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; IRSN = inhibidores recaptación de serotonina y noradrenalina30 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 14.\nCuadro 6. Presentaciones bipolares complejas Ciclación rápida La ciclación rápida se asocia con una peor respuesta al tratamiento a largo plazo, con tasas de morbilidad más altas y con incremento del riesgo de suicidio. (99-101) • Cribe y, cuando sea posible, excluya factores que puedan precipitar o exacerbar la ciclación rápida: antidepresivos, el uso incorrecto de sustancias, fármacos y enfermedades médicas tales como el hipotiroidismo.(101) Opciones de tratamiento La evidencia para la ciclación rápida se limita a tratamientos que parecen ser menos efectivos en contrarrestar los síntomas depresivos que los síntomas maníacos.(101, 102) • Farmacología en monoterapia: Considere valproato (nivel III), litio (nivel II), olanzapina (nivel II), lamotrigina (nivel II) (especial- mente para pacientes bipolares II) (99, 100, 103-108), quetiapina (nivel III).(109) • Terapias de combinación: - Considere las intervenciones psicológicas (nivel V) tal como se destaca en la sección “mantenimiento” - Combinaciones farmacológicas: hay poca evidencia que soporte la terapia de combinación, pero las necesidades clínicas pueden jus- tificar un ensayo de combinaciones, por ejemplo, litio + valproato (nivel III) (110), litio + carbamacepina (nivel III) (111) lamotrigina coad- yuvante (nivel V). (104) • Tratamientos físicos: TEC (nivel III).(112, 113) Ciclación Rápida Eutimia Manía Psicosis Estados mixtos Eutimia Psicosis Depresión Fig. 7 Representación esquemática de la ciclación rápida y los estados mixtos en el trastorno bipolar Estados mixtos Los estados mixtos son notablemente difíciles de diagnosticar y de distinguir tanto de la manía como de la depresión agitada (22). Algunos estudios de tratamiento han examinado específicamente los estados mixtos, con la mayoría de ellos incluyendo pacientes con estados mix- tos en estudios de manía aguda y depresión bipolar aguda. Por tanto, las recomendaciones para el tratamiento de los estados mixtos tam- bién se solapan con los de los episodios agudos. • Inicialmente, reduzca gradualmente y discontinúe las sustancias con efecto de elevación del estado de ánimo o aquellas que puedan inducir cambios en los periodos inter episodios (por ejemplo, antidepresivos, estimulantes). Opciones de tratamiento • Considere olanzapina (nivel II), quetiapina o valproato como monoterapia u olanzapina y fluoxetina en combinación (114) o valproato en combinación con olanzapina (nivel III). (115-118)RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 31 15.\n• Tratamientos coadyuvantes: hay una falta general de evidencia para los estados mixtos. Puede ser útil la opción de lamotrigina coad- yuvante a un agente antimaníaco en estados mixtos para tratar los síntomas depresivos (116, 119). Sin embargo, es probable que el efecto del tratamiento se retrase debido a que se precisa escalado de dosis lento, especialmente en combinación con valproato • Si los síntomas y/o la alteración de la conducta son graves o prolongados considere TEC (nivel III) (120). Observaciones • El litio puede tener una eficacia reducida para el tratamiento de los estados mixtos (115, 119). • No se recomiendan los antidepresivos ya que pueden empeorar o inducir ciclación rápida Cuadro 7. Tratamiento de mantenimiento Principios generales Una vez se ha confirmado el diagnóstico de trastorno bipolar es probable que se precise un tratamiento continuado. Las indicaciones incluyen: episodios de estado de ánimo previos en los últimos años o dos episodios de estado de ánimo en cualquier periodo de tiempo, un episodio agudo grave con riesgo de suicidio o características psicóticas; discapacidad funcional mantenida (nivel V). Es importante reevaluar el plan de tratamiento y asegurar la consideración de las condiciones comórbidas, los estresantes psicosociales y otros factores que puedan incrementar el riesgo de recaída. El tratamiento de mantenimiento debería proporcionar un acercamiento de cola- boración para continuar el cuidado y en este aspecto son de extrema importancia los principios destacados en “CARE” (véase cuadro 3). Las estrategias de tratamiento farmacológicas y psicológicas deberían ser usadas para conseguir lo siguiente: • Minimizar: síntomas depresivos subsindrómicos porque la discapacidad está estrechamente relacionada con el componente depresivo de la enfermedad.(20) • Modificar: controlar los estresantes psicosociales; desarrollar habilidades para solventar problemas, desarrollar apoyo / red social (especialmente con los síntomas depresivos crónicos); y animar a un estilo de vida saludable (hábitos higiénicos de sueño, ejercicio, ruti- na regular). • Manejar: comorbilidades, particularmente el uso inadecuado de sustancias • Monitorizar: seguridad / riesgo, signos precoces de alarma, salud física, el tratamiento a largo plazo confiere riesgo de síndrome metabólico. • Mantener: estado mental estable, revisar y controlar la respuesta clínica a los fármacos, adherencia y efectos adversos • Maximizar: el compromiso, el funcionamiento social y ocupacional, el apoyo psicoeducacional de la familia / cuidador. Intervenciones psicológicas coadyuvantes a la medicación • Las intervenciones psicológicas coadyuvantes a la medicación parecen tener mayores beneficios en la reducción del riesgo de recaída y pueden mejorar el funcionamiento.(71, 121, 122) El efecto terapéutico debe optimizarse dirigiéndolo a pacientes eutímicos en la fase de man- tenimiento de la enfermedad, sin embargo, es probable que sea menos efectivo en aquellos con un número más alto de episodios de esta- do de ánimo previos (> 12 episodios). (122, 123) • Existe una clara evidencia para las intervenciones focalizadas en el reconocimiento de los signos precoces de alarma (nivel II) (52). La evidencia para terapias específicas incluyen la TCC (nivel II) (72, 124-126), TFF (nivel II) (127-129), TIRS (nivel II) (130) y psicoeducación en grupo (nivel II) (126, 131). Véase Tabla 6 para una breve descripción de estas intervenciones. Farmacoterapia Inicialmente es importante retirar cualquier agente coadyuvante que se haya usado para manejar la alteración conductual o cognitiva asocia- da con un episodio agudo de estado de ánimo. En la práctica, los agentes de mantenimiento se usan a menudo en combinación; sin embar- go, hay falta de evidencia para esta estrategia y, cuando sea posible, es preferible la monoterapia.32 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 16.\nRx • Los fármacos que han demostrado ser eficaces agentes de mantenimiento incluyen: (véase también Fig. 8): - litio (nivel II) (132), particularmente para la prevención de episodios maníacos; (133, 134) - lamotrigina (nivel II), particularmente para prevenir episodios depresivos; (102, 135) - valproato (nivel II); (110, 136, 137); - antipsicóticos atípicos: olanzapina (nivel II) (136, 138-140), aripiprazol (nivel II) (141, 142) y quetiapina coadyuvante del litio o del valproato (nivel II).(143, 144) • Otros antipsicóticos atípicos tienen un evidencia limitada, restringida a pequeños ensayos o a datos retrospectivos: ziprasidona (nivel III) (145), risperidona (nivel III) (146, 147), risperidona depot coadyuvante (nivel III) (148) y olanzapina coadyuvante (nivel III).(149) Observaciones • Es probable que los agentes de mantenimiento se precisen de forma continuada y deberían seleccionarse según sus perfiles de efica- cia y seguridad (véase Fig. 8 y Tabla 7) conjuntamente con los factores individuales del paciente incluyendo la preferencia, la respuesta anterior y los factores de seguridad. En este aspecto, el litio debe ser monitorizado regularmente para mantener los niveles plasmáticos terapéuticos (0,4-1.0 mmol/l.). • La carbamacepina tiene una evidencia mixta como tratamiento de mantenimiento.(150) • No está establecida la eficacia de los antidepresivos convencionales (por ejemplo, ATC, ISRS e IRSN) en el mantenimiento del tras- torno bipolar (151). Sin embargo, si los episodios depresivos son recurrentes, puede considerarse el tratamiento antidepresivo en combina- ción con un agente bipolar de mantenimiento solo tras sopesar los beneficios de la prevención versus el riesgo de precipitar manía / ciclación rápida. Manía Litio Olanzapina Ariprazol Ziprasidona Risperidona Clozapina Quetiapina Valproato Leyenda Lamotrigina Clave para la Figura Eficacia aguda Depresión Dificultades de tolerabilidad – 0 + Fig. 8 Utilidad clínica de los agentes de mantenimiento bipolar valorados según su eficacia en la prevención de la manía y/o depresión y la tolerabilidad TCC = terapia cognitivo conductual, TFI = terapia focalizada en la familia; TIRS = terapia interpersonal y ritmo social; TEC = terapia elec- troconvulsiva, ATC = antidepresivos tricíclico, ISRS = inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; IRSN = inhibidores recapta- ción de serotonina y noradrenalina rápido y efectivo de los episodios agudos y la preven- Tratamiento ción de la recaída y/o recurrencia, a fin de conseguir un El objetivo general del tratamiento es reducir la estado de bienestar mental y funcionamiento óptimos.morbilidad asociada al trastorno bipolar y limitar la dis- Las opciones de tratamiento del trastorno bipolarcapacidad que ocasiona. Esto supone un tratamiento abarcan desde intervenciones y farmacoterapia hastaRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 33 17.\nmedidas psicológicas que pueden precisar de la do limitado durante los episodios agudos y los indivi-experiencia de un especialista. duos pueden no apreciar sus necesidades de tratamien- Lógicamente, el tratamiento del trastorno bipo- to. Además, el control de signos y síntomas es esenciallar se divide en el manejo de los episodios agudos y durante el tratamiento de mantenimiento para asegurarla administración de un tratamiento de mantenimien- que se alcanza y se mantiene la total recuperación y queto en los periodos inter episodios. Las dos fases del las señales precoces de recaída / recurrencia se detectantratamiento difieren en relación con sus respectivos con prontitud.objetivos terapéuticos y estrategias para el manejopero en la práctica puede ser difícil distinguir estas La respuesta al tratamiento se juzga clínicamente yfases de tratamiento. Sin embargo, para ser claros, en debería implicar la consideración del tiempo en trata-estas recomendaciones se han abordado separada- miento, la respuesta a la medicación, la severidad de lamente los tratamientos agudos y de mantenimiento. enfermedad y el riesgo en curso. Si los síntomas agudos empeoran o si tras un periodo oportuno (por ejemplo, 7 El tratamiento agudo se divide además en trata- días para manía, 4 - 6 semanas para depresión) no haymiento de la manía y tratamiento de la depresión bipo- una mejora significativa, es razonable entonces consi-lar y el manejo de estos episodios de estado de ánimo derar otras alternativas de tratamiento (véase Cuadro 8se describe con detalle en los cuadros 4 y 5 respectiva- y Fig. 9, págs. 35-36).mente (conjuntamente con las Figs. 3 - 6, págs. 28 a Discusión30). Las recomendaciones específicas para las presen-taciones complejas de ciclación rápida y episodios mix-tos se describen separadamente en el Cuadro 6 y la El manejo del trastorno bipolar es complicado yFigura 7 (pág. 31) . refleja la innata complejidad de la enfermedad. Las RPC para el trastorno bipolar proporcionan sugeren- Sin embargo, es importante destacar que es el tra- cias para el manejo basadas en un conjunto de evi-tamiento de mantenimiento el que determina el éxito en dencias y experiencias. Conjuntamente con lasel manejo del trastorno bipolar a lo largo de la vida recomendaciones de tratamiento farmacológico y(véase Cuadro 7 y Figura 8, en página anterior). El psicológico, se ha dado importancia a las considera-objetivo principal del tratamiento de mantenimiento es ciones contextuales tales como las preferencias indi-prevenir la recurrencia de los episodios de estado de viduales y los factores sociales. Por diseño, las RCPánimo al tiempo que se mantiene un óptimo funciona- para el trastorno bipolar se focalizan en el tratamien-miento y tratar los síntomas subsíndromicos de los to de los adultos; sin embargo, la enfermedad emer-periodos inter episodios. Por tanto, es importante con- ge a menudo antes de la adultez y puede manifestarsetrolar cuidadosamente los síntomas clínicos y los efec- también en grupos de mayor edad. El manejo deltos adversos y las consecuencias potenciales sobre la trastorno bipolar en estas poblaciones particulares ysalud general de los tratamiento a largo plazo (véase otras circunstancias especiales está más allá delcuadro trastorno 7 y Tabla 7, pág. 37). ámbito de este artículo; sin embargo, se mencionan breve y conjuntamente con una visión de los efectos Respuesta al tratamiento adversos de los fármacos. Tanto en el tratamiento agudo de los episodios de Poblaciones especiales y comorbilidadesestado de ánimo como durante el tratamiento de mante-nimiento, es importante controlar la respuesta al trata- Las actuales RPC del trastorno bipolar se cen-miento. Esto es especialmente importante en el tran en el manejo de este trastorno en adultos. Unatrastorno bipolar ya que el entendimiento está a menu- revisión de las evidencias para otras poblaciones34 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 18.\nCuadro 8. Tratamiento de mantenimiento Revise adherencia Optimice Manejo y dosis clínico Busque TEC ayuda Estrategias Re-evalue Re-evalue por Terapéuticas Aumente / el diagnóstico Sustituya comorbilidades combine Fig. 9 Manejo clínico y estrategias terapéuticas en la respuesta parcial o no respuesta al tratamiento. TEC, terapia electroconvulsiva Manejo clínico Las escalas estructuradas de valoración (véase “Valoración”) conjuntamente con la valoración clínica, ayudan a calibrar la respuesta al tratamiento y a cuantificar el cambio en el perfil clínico. • Revise adherencia y dosis: Reevalúe la adherencia y la satisfacción con el plan de tratamiento. Si se toma un antidepresivo, asegúre- se de que se prescribe una dosis terapéutica y de que se obtienen niveles plasmáticos adecuados. • Reevalúe el diagnóstico: Revíselo para los estresantes psicológicos que mantienen los síntomas, considere causas alternativas (por ejemplo, causas orgánicas). • Reevalúe las comorbilidades: especialmente ansiedad, drogas y alcohol, o trastornos de la personalidad. Valore comorbilidades médicas • Busque ayuda: Se debe consultar cuando se prescriban fármacos nuevos, en casos complejos, o cuando ha habido respuesta parcial o no ha habido respuesta a múltiples ensayos de tratamiento. Piense en consultar con un especialista o en derivarlo aun especialista clínico. Estrategias terapéuticas Manía: sin respuesta • Optimizar el agente antimaníaco: compruebe niveles, ajuste dosis y/o • Aumente y/o combine con otro agente antimaníaco. Clínicamente, cuando hay una respuesta inadecuada al tratamiento a los ensayos con monoterapia, se usa a menudo la terapia de combinación. Los datos sobre las comparaciones de la eficacia de diferentes combinacio- nes son limitados. Las combinaciones ensayadas son: - litio + valproato (nivel II) (152, 153) - litio y carbamacepina (nivel II) (11, 154) - litio o valproato + carbamacepina (nivel II) (140) - clozapina coadyuvante o risperidona (nivel III) (148, 149, 155) • Sustituir el agente antimaníaco (véase Fig. 4) y/o • TEC (nivel III): considérela si la gravedad es alta o existe un riesgo importante Depresión bipolar: sin respuesta • Optimice la dosis (compruebe los niveles y/o ajuste dosis) de los agentes existentes usados para el tratamiento de la depresión bipolar y/o. • Sustituya por un agente alternativo para depresión bipolar y/o.RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 35 19.\n• Aumente y/o combine. - Véase la Fig. 7 para opciones de combinación de segunda elección. - Considere terapia psicológica coadyuvante enfocada a los síntomas depresivos (por ejemplo, TCC, TIRS, TFF).(121) - Considere el uso de antidepresivos convencionales (87) (véase Cuadro 5) y/o. • TEC (nivel III): considérela si la gravedad es alta / resistencia al tratamiento o existe un riesgo importante. Observación: Si usa antidepresivos controle cuidadosamente para el cambio a manía Mantenimiento: no adherencia al tratamiento. Es un problema común en el trastorno bipolar particularmente durante el mantenimiento (remítase a los principios del “CARE”). En caso de no adherencia continuada al tratamiento, tras el fracaso de las intervenciones psicoso- ciales adecuadas y los tratamiento involuntarios legalmente apropiados, considere los tratamientos depot: antipsicóticos atípicos inyecta- bles (nivel III) (por ejemplo, risperidona /156, 157) o antipsicóticos de primera generación (nivel III).(158) Sin embargo, esto último no se recomienda si hay un curso predominantemente depresivo. TEC = terapia electroconvulsiva, TCC = terapia cognitivo conductual, TIRS = terapia interpersonal y ritmo social, TFI = terapia focaliza- da en la familia Tabla 6. Glosario de intervenciones psicosociales con nivel de evidencia I o II como tratamiento coadyuvante en la depresión bipolar o el mantenimiento Terapia Evidencia* Principios básicos Intervenciones SPA Nivel I (52) Las intervenciones SPA se refieren a una mezcla de estrategias cognitivo conduc- tuales y estrategias de psicoeducación para ayudar a los pacientes a identificar y manejar los signos precoces de recaída. TCC Nivel II (72, 121, 124-126) La TCC emplea una combinación de técnicas cognitivas y conductuales para tratar los pensamientos mal adaptados, los déficits y factores predisponentes a un estado de ánimo deprimido y a su perpetuación. TIRS Nivel II (121, 130)) La TIRS se centra en las conexiones entre síntomas de estado de ánimo y la cali- dad de las relaciones sociales y los papeles sociales , la importancia de mantener la regularidad en las rutinas diarias y la identificación y el manejo de los precipi- tantes potenciales de disrupción del ritmo. TFF Nivel II (121, 127) LA TFF incluye una combinación de psicoeducación y habilidades basadas en el entrenamiento incluyendo la mejora de la comunicación y las habilidades para resolver problemas proporcionadas al paciente y a su familia. Psicoeducación Nivel II (126, 131) Las intervenciones de psicoeducación se dirigen a proporcionar información y en grupo soporte emocional, a ayudar a los pacientes a ajustarse a vivir con una enfermedad crónica y a mejorar la adherencia al tratamiento. SPA, señales precoces de alarma; TCC, terapia cognitivo conductual; TIRS, terapia interpersonal y de ritmo social; TFF, terapia focali- zada a la familia * La evidencia para los tratamientos psicológicos es mayor en la fase de mantenimiento en comparación con la depresión bipolar36 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 20.\nescapaba a la intención de este artículo y para el tra- el trastorno bipolar. Esta lista no es exhaustiva y antestamiento deberían consultarse publicaciones que pro- de iniciar el tratamiento específico deberían consultar-porcionan guías específicas para el manejo del se información sobre el producto y fuentes fiables detrastorno bipolar en jóvenes(51, 159), los ancianos(160), y datos farmacéuticos.durante el periodo perinatal.(161-163) Los nuevos tratamientos que se usan comúnmente En la práctica, el trastorno bipolar raramente se para el manejo del trastorno bipolar no se han discuti-manifiesta sin comorbilidades significativas y a menu- do, bien a causa de una falta de datos suficientes y usodo necesita polimedicación. Sin embargo, aún no son clínico, bien por la falta de una disponibilidad ampliaposibles unas recomendaciones detalladas en cuanto a del tratamiento. Tales tratamientos incluyen nuevostales presentaciones, principalmente debido a que faltan agentes farmacológicos (N-acetil-cisteína(169), ácidoshallazgos de la investigación que sean instructivos y a grasos omega 3(170), tamoxifeno(171, 172) asenapina, antiglu-que aún debe alcanzarse una mayor comprensión del cocorticoides(173), celecoxib(174), modafinal(175) pramipexoltrastorno. Cuando se maneja el trastorno bipolar con (176) ) y tratamientos físicos innovadores tales comocomorbilidades, las recomendaciones actuales sólo TMS(177-179).deberían tenerse en cuenta conjuntamente con las revi-siones existentes de las comorbilidades psiquiátricas Para finalizar, el trastorno bipolar es una enferme- dad difícil de manejar dada su intrínseca complejidad yconcurrentes(164, 165), el mal uso de sustancias(166) o los pro- variabilidad. En esencia, las RPC para el trastorno bipo-blemas médicos.(167, 168) lar derivan de la evidencia y de la experiencia clínica y se han desarrollado para proporcionar directrices prác- Efectos secundarios de los fármacos ticas básicas para el manejo del trastorno bipolar. No y nuevos tratamientos pueden tener en cuneta la inmensidad de variables clí- nicas que están invariablemente presentes, y que por La Tabla 7 muestra un resumen de los efectos tanto no están establecidas y necesitan ser usadas consecundarios de los fármacos usados rutinariamente en flexibilidad. Las recomendaciones, como directrices, Tabla 7. Efectos adversos de los fármacos usado rutinariamente en el trastorno bipolar Efectos secundarios Fármaco Frecuentes (incidencia ≥ 1%) Infrecuentes o raros (incidencia < 1%)† Litio GIT: náuseas, vómitos, malestar epigástrico, boca Diabetes insípida nefrogénica, hiperparatiroidismo, seca, gusto metálico, diarrea, ganancia de peso. alteración de la memoria, pérdida de pelo, arritmias, SNC: fatiga, cefalea, dificultad de concentración, hipertiroidismo. vértigo, temblor fino. Piel: piel seca, exacerbación de la psoriasis o acné, rash cutáneo. Metabólicos: hipermagnesemia, hipercalcemia, hipotiroidismo. Otros: cambios benignos en el ECG, leucocitosis. Toxicidad por litio: signos incluyen pérdida de balance, aumento de diarrea, vómitos, anorexia, debilidad, ataxia, visión borrosa, tinnitus, poliuria, temblor grosero, temblores musculares, irritabilidad y agitación. Somnolencia, psicosis, desorientación, convulsiones, y se puede dar coma y fracaso renal.RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 37 21.\nEfectos secundarios Fármaco Frecuentes (incidencia ≥ 1%) Infrecuentes o raros (incidencia < 1%)† Valproato GIT: náuseas, vómitos, cólico abdominal, anore- Disfunción hepática severa, pancreatitis, síndrome xia, diarrea, indigestión, (especialmente con pre- extrapiramidal, encefalopatía hiperamoniémica. paraciones recubiertas no-entéricas, aumento del apetito y ganancia de peso. SNC: sedación, temblor. Piel: pérdida transitoria de pelo. Otros: trombocitopenia, elevación de transaminasas hepáticas, elevaciones asintomáticas de amonio. Carbamacepina GIT: boca seca, vómitos, diarrea, anorexia, estre- Agranulocitosis, anemia aplásica, reacciones graves de ñimiento, dolor abdominal. piel (incluido el Sd. de Stevens-Johnson, SIADH, SNC: mareos, cefalea, ataxia, somnolencia, arritmias, discinesia orofacial, hepatitis). visión borrosa, diplopia. Piel: rash. Lamotrigina GIT: boca seca, náusea, vómitos. Insuficiencia hepática, discrasias sanguíneas, reacción SNC: diplopia, mareo, ataxia, visión borrosa, tipo lupus, reacciones graves de piel incluidos el cefalea, irritabilidad, somnolencia, temblor, aste- Síndrome de Stevens-Johnson y el de Lyell. nia, insomnio. Piel: rash maculopapular, Síndrome de Stevens- Johnson (0,3-2% en niños).* Otros: artralgia. Antipsicóticos Metabólicos: ganancia de peso, dislipemia, hiper- Ictericia, síndrome neuroléptico maligno, convulsio- atípicos glucemia, hiperprolactinemia. nes, discinesia tardía, cambios en el ECG (aumento Síntomas extrapiramidales: temblor, acatisia, del intervalo QT) SIADH, irregularidades de la tempe- rigidez, enlentecimento, distonia. ratura, discrasias sanguíneas, arritmias, paro cardiaco, Reacciones anticolinérgicas: estreñimiento, boca fibrosis hepática, lupus. seca, visión borrosa, retención urinaria. Clozapina: agranulocitosis (1%), miocarditis, miocar- Otros: sedación, aumento del apetito, disfunción diopatía, convulsiones. sexual, malestar GI, edema periférico, náuseas, accidentes cerebrovasculares, especialmente en ancianos (AVC, AIT), hipotensión ortostática, taquicardia. Fuente: MIMS (180), Manual Australiano de Fármacos (181) GIT: gastrointestinal; SNC: sistema nervioso central; AVC: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; SIADH: sín- drome de secreción inadecuada de hormona diurética * El riesgo es mayor con dosis iniciales altas o cuando se combina con valproato. † Además, muchos fármacos tienen el potencial de causar síndrome de hipersensibilidad (fiebre, reacciones graves de piel, linfadenopatías, hepatitis, anomalías hematológicas, edema facial).38 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 22.\nson herramientas clínicas prácticas, derivadas de unabase de datos incompleta y en evolución. Necesitan serinterpretadas teniendo en cuenta las circunstancias clí-nicas de las personas, el contexto sociocultural, lascomorbilidades y los recursos locales de salud. Portanto, no representan una referencia estándar de cuida-dos en procedimientos médico legales. Sin embargo,proporcionan un marco útil y deberían usarse conjunta-mente con reconocidas fuentes de información y apli-cando el juicio clínico.La Bibliografía y las tablas de los artículos las pueden pedir a:avellanedaguri@gmail.com. Con la colaboración de: CMBB & Asociados CMBB & ASOCIADOS, Corredores de Seguros, S.L. Londres, 27, Est. A 2ª 08029 BARCELONA Teléfono 93 410 73 26 Fax 93 419 32 96RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 39 23.\n40 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 57 - 2009 Recommended


EJERCITO ARGENTINO: RECREACIÓN HISTÓRICA EN EL REGIMIENTO PATRICIOS\nRECREACIÓN HISTÓRICA EN EL REGIMIENTO PATRICIOS\nCon motivo de los festejos hacia el Bicentenario de la Revolución de Mayo de 1810, el Histórico Regimiento de Patricios abre sus puertas una vez más a más de 3.000 alumnos de diferentes escuelas de la capital Federal y Gran Buenos Aires\nEl próximo 7 de mayo en las instalaciones del Regimiento de Infantería 1 “Patricios” (Av Intendente Bullrich 481 - Ciudad de Bs As), a las 09.30 hs, se llevará a cabo la tradicional Recreación Histórica que conmemora los sucesos acaecidos durante las gloriosas jornadas de mayo de 1810.\nEn esta oportunidad los efectivos del Regimiento realizarán la recreación de los acontecimientos sucedidos desde la Revolución de Mayo hasta la Batalla de Tucumán. Además se llevará a cabo la representación de importantes próceres de la historia como Manuel Belgrano, Cornelio Saavedra, Juan José Castelli y el Virrey Cisneros, entre otros.\nEl evento invita a todos los establecimientos educativos de Buenos Aires con la finalidad de difundir, entre nuestros niños, los sucesos relacionados con el nacimiento de nuestra Nación.\nNos acompañan y apoyan en esta iniciativa gran cantidad de entidades e instituciones históricas, agrupaciones de recreacionistas, personajes ligados a nuestra cultura, empresas y vecinos de los cuarteles de Palermo.\nMas Información en: www.patricios.mil.ar\nzonal Villa de Mayo I.D.A.F dijo...\nmi nombre es graciela pertenezco al idaf. y quiero felicitar a tan digna organizacion por permitirles a los alumnos vivir la gesta de mayo. nosotros actuamos con uds en el campo de polo con el exodo jujeño.esto le hace bien a nuestra cultura a su vez tengo un espacio radial dedicado a <<mantener viva la llama de nuestras tradiciones,POr la senda de varela es el nombre haciendo honor al caudillo riojano que tanto lucho por nuestro pais felicitaciones y a seguir difundiendo nuestra historia


Alfombra Antideslizante Mejor Alfombra Pad de 40 pulgadas por 60 pulgadas 40 \_x 60\_ - 6047422 - Kiero.co\nInicio > Hogar > Decoración > Alfombras > Alfombra Antideslizante Mejor Alfombra Pad de 40 pulgadas por 60 pulgadas 40 \_x 60\_\nAlfombra Antideslizante Mejor Alfombra Pad de 40 pulgadas por 60 pulgadas 40 \_x 60\_\nEvitará el amontonamiento y el deslizamiento mientras que hace más fácil pasar la aspiradora.\nde poliéster recubierto de PVC; espacios interiores; Puede ser recortado con tijeras para encajar; alfombra almohadillas debe ser 2-6 más corto hasta el final alrededor de la alfombra .\nIntroduzca su número de modelo anterior para asegurarse de que esto encaja. . Evitará el amontonamiento y el deslizamiento al hacer pasar la aspiradora más fácil. PVC recubierta de poliéster. uso en interiores. Se puede recortar con tijeras para adaptarse. alfombra almohadillas deben estar 2-6 \_más corto hasta el final alrededor de su alfombra.\nKess Alison InHou...\nBolso de viaje Fl...\nSunshine Yellow S...\nColor: rectangulares.. 3 pies 4 pulgadas x


Inicio » Universidad » Cursos de verano » Cursos de verano para adultos (II)\nPublicado por Formación en Cursos el 8 de Junio de 2012 a las 7:00.\t1 Comentario\tComparte\nSi te encargas del cuidado de los nietos durante todo el año seguro que en verano puedes dedicarte un poco más a ti y a lo que siempre te gustó aprender. ¿Vas a desaprovechar la oportunidad de hacer nuevas amistades, descubrir el talento que ha permanecido oculto durante mucho tiempo y buscar nuevas formas de divertirte?. Apúntate a cursos de verano destinados a adultos, si quieres saber solo una pequeña parte de lo que puedes encontrar sigue leyendo.\nMantenerse en forma no está reñido con pasarlo bien, ejercitarse no ha de suponer esforzarse hasta el agotamiento. Aprender a nadar, si nunca lo hiciste, es un ejercicio completísimo, aconsejado desde el mismo nacimiento y perfecto para desentumecer los músculos del letargo invernal. Si eres de las personas que gustan de no estar quietas ni un momento los cursos de bailes de salón son una oportunidad única para hacer pequeñas escapadas y dejarse envolver por preciosas melodías mientras se explora en los compositores clásicos.\n¿Curioso/a por las nuevas tecnologías?, nadie nace sabiendo, y si miras con envidia a quienes pueden manejarse con el ordenador apúntate a cursos de informática básica y conoce las herramientas a tu alcance para crear y guardar documentos, navegar por internet o escribir un mensaje de correo electrónico.\nSi eres un/a experto/a “cocinillas” quizá te interese adentrarte en otros sabores, para ello los cursos de gastronomía internacional te acercarán a nuevos ingredientes y texturas de modo que tus reuniones de amigos adquirirán exotismo y originalidad.\n¿Se te dan bien las plantas?, pues aficionarse a la cría y cuidado del bonsai te acercará hasta una técnica milenaria no exenta de sabiduría que puede proporcionarte muchos conocimientos que ni siquiera imaginabas. ¿Eres más de trabajos manuales?, pues aquí la lista sería bastante grande. Podrás decidirte por la cerámica, dibujo y pintura y sus variantes (óleo, carboncillo, témpera, acuarela, retrato, paisajismo,…), tratamiento del cuero, marquetería, restauración de muebles antiguos, moldeado con goma eva, fieltro o fimo, etc.\nY si los instrumentos musicales forman parte de tus pasiones tienes algunos, como los cursos de guitarra, que te proporcionarán un sinfín de satisfacciones además de convertirte en el centro de atención de tus reuniones sociales.\nANGEL MANUEL ARIAS ALVAREZ dijo\nESTOY DESEMPLEADO HACE TRES MESES Y ME GUSTARÍA HACER ALGÚN CURSO DE INFORMÁTICO O ASISTENCIA SANITARIA, PARA ESTE VERANO.\nResponder a ANGEL MANUEL ARIAS ALVAREZ\tDeja un comentario Cancelar respuesta\tTu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *Comentario Nombre * Correo electrónico * Web Google+


El secreto, la ley de atracción: Mandalas para los 7 chakras\nMandala es una palabra en idioma hindú, que quiere decir círculo concéntrico de energía.\nLa utilización de los mandalas se remonta desde los tiempos antiguos, hay grabados en las pirámides egipcias donde muestra que utilizaban la fuerza de los mandalas para su concentración, activación de la energía positiva, energetización del lugar, meditación profunda para elevar el nivel de conciencia, expandir la capacidad de la mente y la memoria, etc.\nHay papiros que muestran la utilización de mandalas dentro de las casas para mejor captación de la energía y\ncrear ambiente de armonía y balance, o para transmutar la energía negativa en positiva. De la misma manera, se han encontrado vestigios de las civilizaciones druidas en España, que utilizaban mandalas de diferentes formas y figuras.\nEn la civilización china, también hay varias formas de mandalas que incluso aun se utilizan en la actualidad, para atraer abundancia y prosperidad al negocio, para fortalecer la salud, para proteger de las energías negativas del entorno.\nLas tribus indias antiguas e incluso en la actualidad, continúan utilizando los mandalas preparados con hilos de colores y plumas. En México, tenemos varias pirámides de distintas culturas que también muestran mandalas en circulo aparentemente usado para fomentar el valor ante cualquier situación, y desde todos los tiempos, los mandalas eran utilizados por los sabios, místicos y sacerdotes en sus meditaciones y curaciones.\nEl juego de mandalas para expansión de los chakras ha sido extraído de libros muy antiguos. Estos mandalas son especiales para activar las capacidades de cada uno de los chakras e incrementar la captación de energía\nmensaje oculto, pero llega a los receptores del cerebro, en donde se procesa y se obtiene una reacción.\nPor ejemplo, si una persona acostumbra actuar en forma agresiva, nuestro sentido común nos indicaría que requiere de tener más tolerancia hacia los demás, amor hacia sí mismo, paciencia y pasividad, por lo tanto, le indicaríamos que haga su visualización del mandala de color naranja, así como el azul, un mandala a la\nvez, durante el tiempo que sea necesario hasta que la reacción positiva se logre.\nSi encuentran que una persona esta depresiva, angustiada y sin ánimo, le daríamos para visualizar el mandala de color rojo y naranja. Así sucesivamente, vamos conociendo las propiedades de cada uno de los mandalas\nLos mandalas tienen usos muy prácticos, porque se puede energetizar desde un vaso de agua, una taza de café, un plato de comida, etc. como sabemos cada uno de los chakras está a cargo de ciertos órganos de nuestro cuerpo físico, por lo que también pueden enviar estímulos para equilibrar y balancear el funcionamiento de alguna área especifica, siendo una herramienta auxiliar para fomentar la salud.\nEn el aspecto físico, proyecta energía vital a: Aparato digestivo, hígado, vesícula, páncreas, bazo, riñones.\nSistema respiratorio superior e inferior, pulmones, garganta, tráquea, ganglios linfáticos superiores, ayuda a evitar las alergias y padecimientos de la piel.\nPublicado por Nanci Puertas Vicic en 21:28


Suso Vaamonde, Pedro Lamas y Xosé Lois Romero, en concierto en Santiago\nPortada » Suso Vaamonde, Pedro Lamas y Xosé Lois Romero, en concierto en Santiago\nEscrito el 3 Mar, 2010 a las 18:44 en Actualidad, Qué hacer\nEl trío es un grupo reconocido dentro de la música tradicional gallega\nEl trío de música tradicional gallega, Suso Vaamonde, Pedro Lamas y Xosé Lois Romero ofrecerá un concierto este jueves en Santiago dentro del ciclo Arteria Raíz, organizado por Arteria Noroeste. El trío Vaamonde, Lamas & Romero destaca por la mezcla de humor e ironía que acompaña siempre a sus actuaciones musicales.\n”Surgió como algo natural y cuando no estamos tocando nos dejamos llevar por nuestra forma de ser”, explica Romero. El acordeonista asegura que la dicotomía que mantienen en el escenario hace que ellos se diviertan y ”el público lo agradece porque rompemos con la seriedad y solemnidad de estos espectáculos”. Una de las curiosidades de esos ‘sketches’ es que en algunas ocasiones ”alguno trae preparado algo que los otros desconocen” y eso hace que ”no sea algo cerrado, que podría convertirlo en aburrido” ni algo íntegramente libre que tendría el riesgo de ser ”vacío”, dice Xosé Lois Romero.\nSuso Vaamonde (gaita, pendereta y triángulo), Pedro Lamas (saxo soprano) y Xosé Lois Romero (acordeón) interpretarán el repertorio de su disco Vellas artes, que Romero define como ”música tradiconal a nuestra manera. Todos los temas pasan por una criba manipuladora para traerlos a nuestro campo”. Cuando el trío VL&R no se reúne, por separado realizan otros proyectos en los ámbitos de la docencia, la composición, la edición de partituras o la interpretación. Participan en espectáculos de Fuxan os Ventos, Susana Seivane o Mercedes Peón, entre otros. Estos espectáculos suelen ser más complejos en cuanto a sus preparativos y puesta en escena por lo que ”este trío es una liberación para nosotros”, asegura Romero.\nEl concierto del jueves empezará a las nueve de la noche en Arteria Noroeste y tendrá un precio de 5 euros.\nEtiquetas: Conciertos en Santiago de Compostela Qué hacer Santiago de compostela\nFoliada de Melide 2013: música, artesanía y tradición\nFiestas del barrio de San Pedro en Santiago de Compostela\nExposición “Lois Pereiro. Lírica Punk” en el Museo Verbum (Vigo)\nRobert Glasper iniciará el Ciclo de Jazz de la Fundación Barrié este sábado\nInvestigadores de Lugo elaboran kiwi en almíbar para comercializar


Stallman: "Apple es el peor enemigo de la libertad del usuario" - RedUSERS\nHome > Software y servicios > Stallman: «Apple es el peor enemigo de la libertad del usuario»\nEl gurú apuntó contra la firma desarrolladora del iPad al asegurar que «fue la primera en apretar al máximo las esposas digitales» y llamó a imitar a Rafael Correa, presidente del Ecuador, porque es el único político que apuesta por el software libre.\nEl fundador del movimiento de Software Libre, Richard Stallman, indicó el lunes a la Agencia EFE que «Apple es el peor enemigo de la libertad del usuario» y que «prohíbe» en sus tiendas de aplicaciones aquellas apps sin derechos de propiedad intelectual.\nDurante su visita por la Universidad de Murcia, España, donde dictó una charla, Stallman añadió que Apple «fue el primero en apretar al máximo las esposas digitales«, ya que sus equipos son cárceles al impedir aplicaciones no creadas por ellos.\nEl neoyorquino también aprovechó para pegarle a Microsoft, indicando que la firma de Redmond «intenta distraer la atención del público de forma que desvía la discusión desde la libertad del código libre hacia algo superficial para hacer que no se aluda a ella«.\nAdemás, criticó al gobierno de su país al indicar que «los demócratas estadounidenses pueden ser los empleados de Hollywood; se venden a las empresas de cine y de música»; y no dudó en apuntar sus dardos contra Barack Obama: «No es mucho mejor que (los ex presidentes republicanos) George Bush, padre e hijo».\nPero no todas son críticas. Stallman destacó que en Europa apoyan el software libre «el partido Pirata y Los Verdes, y en España, el Gobierno de Andalucía y el de Extremadura»; y llamó a mirar el ejemplo de Rafael Correa, presidente ecuatoriano, quién a su modo de ver es el único político del mundo «que apuesta abiertamente por el software libre y que condiciona a las empresas públicas de su país a que justifiquen el uso de programas informáticos privativos».\nTAGS Derecho de propiedad de software, Richard Stallman, Software Libre, Software y servicios\nSiento que Stallman debería preocuparse por cosas más importantes de este mundo, como el calentamiento global, en lugar de andar llorando por la libertad del software.\nYo pienso que la gente que se ocupa del calentamiento global debería ocuparse de cosas más importantes, como la desforestación global y pienso que la gente que se preocupa de la desforestación global debería preocuparse de coas más importantes, como las guerras étnicas en Africa y pienso que la gente que se preocupa de las guerras étnicas en Africa debería preocuparse de cosas más importantes, como la desnutrición infantil y pienso que la gente que se preocupa de la desnutrición infantil debería preocuparse de cosas más importantes…\nMe parece que Stallman es a veces tanto o mas tirano que aquellos que critica; hay programas GNU para mi gusto que son excelentes, como Virtua Win (escritorios virtuales en Windows), pero he probado otros como Inkscape, que comparado con programas de diseño profesionales, es un «dolor de cabeza»…Y no se confundan: muchos creen estar en sintonia con este hombre, pero el dejo en claro que no basta con usar «cualquier» Linux: el aprueba solo unos pocos, y de hecho esta bastante poco de acuerdo con este sistema: ademas de exigir obsesivamente llamarlo «GNU/LINUX» y no solo «LINUX», el apuesta a un sistema futuro llamado «HURD», que no tenga nada que ver con Unix (Contradiccion: GNU no es Unix pero Linux SI) y que no creo que sea amigable para el comun de los usuarios. Aparte, ¿que tiene de libre un sistema como gNewSense que te «prohibe» escuchar MP3…? Aclaro que yo he probado varios Linux y en la enorme mayoria no pude ni configurar la impresora (estas solo traen drivers para Windows y Mac Os)…Mucha gente, ademas, ni siquiera sabe o le interesa que sistema el tiene instalado se llama Windows, les basta con encender la computadora, poder navegar por redes sociales, procesar texto, etc, estan muy lejos de los planteos de Stallman…Piensenlo…\nEstoy de acuerdo, el planteo de Stallman es para el y los que no tienen problema de dedicar una vida aprendiendo a solucionar problemas tipieando en una consola y hacer alarde de sus conociemientos. Cada vez que instalé una distro de Linux y en los últimos años probé varias, para ser honesto siempre me encontré con problemas de conectividad u otros. Y el 90% de los usuarios queremos tener una experiencia placentera cada vez que nos sentamos enfrente a un monitor y los productos de Apple muy que le pese al barbudo, son muy sólidos y estables. Por algo se convirtieron en la potencia que son, por la calidad de sus productos.\nPromuevo el sofware libre usandolo en una porqueria china que no sirve para nada por su mala calidad, a los pocos meses cuesta la mitad de lo que yo lo pague y por si fuera poco tengo que hacer una carrera en sistemas para poder hacer eficientemente lo que hago con el demonio vestido de manzana…. este stallman la verdad es un guru de los que no hay… un idiota.\nClaro seguro campeon. El es el idiota y vos no… Otro que atrasa varios años. Decime algo que no sea fabricado en china o tailandia o malasia… y te la chupo.\nLa pasta de tomate, pero gracias… paso con tu oferta jajaja.\nFernando jose ares\nStallman es Lilita Carrio con barba.\nTe recontra fuiste, volviste y te volviste a ir,no podes comparar a la gorda de mierd…. esa con este tipo que es un grosso y la tiene clarineta de como viene la mano.\nJaja, no, está bien la comparación si lo pensás. Ambos son muy extremistas y nunca llegarán a un gran nivel de popularidad, pero cumplen una función importantísima: mantener a raya a aquellos que tienen poder sobre el común de la gente.\nCumplen muy bien también otra función: dar asco.\nHay que escuchar boludeces eh…\nCarrio no mantiene a raya ni la dieta hermano.\nComparar a Carrio con Stallman es como comparar a Castells con Marx.\nLa verdad que no lo creo, Stallman tiene razon.\nLos productos de Appel son un porqueria no por la tecnologia si no por las restricciones que le ponen a sus usuarios.\nSon grilletes de oro bien diseñados, pero siguen siendo grilletes.\nUsaste alguna vez algun producto de Apple. La mayoria que los critica nunca tuvo la oportunidad de usarlo.\nEfectivamente hay una gran variedad de maneras de contribuir al movimiento del software libre además de programar: traducciones, redacción de manuales, participación en foros, diseño, marketing… y una muy importante manera de apoyar y contribuir al desarrollo del software libre es USANDOLO.\nStallman genera bastante rechazo a veces por su actitud autoritaria respecto a que parece querer «imponer» a las personas el uso de software libre. Yo creo que toma esa postura buscando el choque a propósito para hacer ruido y que sus planteos tengan repercusión mediatica y creen debate (con éso no le va mal). Seguramente si hubiera apostado a una actitud «conciliadora» en éstos más de 30 años, el software libre no hubiera tenido el desarrollo que hoy tiene y hubiera muerto aplastado por las grandes empresas.\nTambién creo que no hay que tomárselo tan a la tremenda, a fin de cuentas no es más que su opinión. El problema existiría si Stallman tuviera el poder de obligar a la gente a utilizar productos controlados por él, que es lo que por ejemplo Microsoft y Apple buscan y en gran medida ya han logrado.\nPor ésto me parece muy importante apoyar y difundir el software libre como alternativa de libre elección para quien quiera empezar a disfrutar de sus beneficios y ensanchar un poquito su libertad.\nCada uno es libre de elegir que sistemas usar. No se olviden, que esto es un negocio, y que libre no es gratis!\nAsi Juanch, cada uno es libre de elegir. Me encantan los productos de Apple. Lo siento Stallman… segui participando.\nSi te gusta Apple callate porque no tu opinion no vale NADA, si sos tan ingenuo en pensar que Apple te da mas de lo que te cobra por sus productos -.-\nChe, Juancho89, idiota mesiánico fanático totalitario y pelotudo: por qué no vale la opinión de alguien que no piense como vos?\nExactamente, por más que los trogloditas censores aparezcan con su libreto despotricando como si enfrente tuvieran al anticristo.\nQue triste que digas que la informatica es un negocio, las empresas te lavaron al cabeza completamente, esta MUY MAL que el progreso de la informatica dependa de cuanto ganen las empresas.\nAppel hace cosas que funcionan y no son hippies.\n2 iZombies detected!, si funcionar funcionan, ahora que sirvan para algo es otro asunto.\nGNU/Linux funciona (en el 70% de los servidores del mundo). Con lo de los hippies atrasas minimo 40 años…\nMentira, si queres instalarle una aplicacion al iPhone que no esta en el App Store no funciona. Si queres conectarle un dispositivo USB al iPad no funciona tampoco. Apple = basura cara\nEl «barbas» podrá resultar antipático y chocante en círculos «empresariales», pero tiene más razón que un santo. Si no fuera por «El padre del software libre», no tendríamos Gnu/Linux y el software libre no sería lo que es hoy.\n@0a23dee0099faec8c7be751f04d1dcb1:disqus , en efecto cada quien es libre de elegir como bien lo dices y estoy de acuerdo con ello.\nToda persona decide si es libre o es esclavo, si usa GNU/Linux o mac/windows, etc… pero algo si me queda claro, si en el mundo no existiera la resistencia que impulsa el sr. R. Stallman, hoy el mundo sería dominado por las corporaciones que habían extendido su poder no sólo sobre los usuarios de dichos productos, sino sobre todos, recordemos que hoy día casi todo es controlador por computaoras y/o aparatos controlados con software.\nPregúntenle si el BIOS de su máquina es de código abierto.\nA este ñato le atrasa el reloj.\nRichard Stallman usa una computadora llamada Yeeloong Notebook ya que es la única ”libre”,\npuesto que proporciona el código fuente de todos\nsus componentes (bios, drivers…) además de equiparlo de\nserie con GNU / Linux. En el caso del bios se llama Coreboot que se presenta como una alternativa de código abierto capaz de reemplazar el BIOS..\nMuy bueno, aprendí algo.\nIgual me gustaría que todos los fanáticos, muestren que alguna vez escribieron alguna línea de código o solamente se montan sobre el trabajo de los demás.\nYo, soy seguidor del SL y como programador aporte muchas lineas de codigo en algunos proyectos(postgres, gimp, kedit, etc).\nAdemas no solo se aporta el SL dando lineas de codigo, tambien puedes hacerlo traduciendos interfaces de usuarios o simplemente divulgando y promocionando el SL.\nDisculpa pero lo que dices suene a SANATA.\nO sos solamente un publicista del SL\nvarias cosa por ejemplo en postres implemente los metodos DROP OWNED y REASSIGN OWNED para mejorar el manejos de roles, tambien la funcion pg_describe_object que aunque son cosas pequeñas fueron un aporte\nAlgo mas queres? Que se te ofrece?\nEs que no hay necesidad de escribir ni una sola linea de codigo. Ese es un error\nde los fanaticos de M$. Se puede contribuir usandolo y reportando fallas, posibles mejoras, traducciones o mejoras sobre estas, difundiendo los programas que te resultan utiles entre tus conocidos.\nY si un programa te resulta util puedes contribuir con donaciones o ayudando a administrar un sitio web, listas de correo, ayuda a usuarios novatos, etc.\nMira vos no sabia lo de las Yeelong Notebook, a simple vista se parecia a una IBM Thinkpad T410, al menos desde atras jeje.\nmuy buena data la tuya, muchas gracias.\nCorreccion, quise decir IBM THINKPAD T61 (pantalla 4:3) jeje.\nrecien me fije las yeelong usan un procesador raro, no usan ni AMD ni Intel….. mmmm es rarito eso, seran x86 compatible?\nNo no es x86 compatible.\nUhhh… entonces no puedo jugar al Space Invaders original ni al primer Tetris… no sirve… Stallman está equivocado…\nJajaja. si, si podes quedate tranquilo. Calculo que el comentario es ironico 😛\nQué bueno eso de la Yeeloong, no la conocía, gracias por la data.\nAhora me pregunto… le podré instalar Windows?\nNo, no se puede. Usa procesador Mips que windows no soporta.\nPeeero… y qué hago con el Windows 3.11 original que tengo en 7 diskettes?… no, eso no…! solo uno de las 4 esquinitas está suavizada…\nTe la puso bien puesta Psicofil.\nUn Me Gusta para Psicofil.\nA vos te atrasan el reloj salame.\nBien por el insulto.\nVos que sos inteligente. ¿Podés mostrar algo que hayas hecho en código abierto?.\nNo una línea pelotuda sino algún proyecto de verdad.\nO tu capacidad es solamente para insultar.\nLo que verdaderamente molesta de ALGUNOS linuxeros es que solamente hablan y nunca aportan un carajo.\nIlustrame vos sos de esos o realmente aportaste algo aunque sea una vez.\nTampoco hace falta crear un proyecto completo, o sea la idea es q es muchisima gente , aportando aunque sea un poco estas aportando\nY vos quien sos? Que mierda aportas a que? Iustranos ya que sos tan exigentey rompes tanto la bolas.\nChe Denis, ¿vos también usas la Yeeloong Notebook?\nO sos linuxero de la boca para afuera.\nLa primer PC IBM venia con el BIOS publicado en el manual de referencia.\nA partir de este conocimiento otras empresas (PHOENIX y luego AMI) empezaron a «escribir» BIOS alternativas.\nAntes de abrir el hocico hay que saber sobre lo que se habla…\nlo mismo de siempre.. por lo menos es metodico y dedicado destacable. Pero la mayor libertad es elegir uno mismo que quiero usar. sea libre privativo o mezcla. y nadie ni Stallman tiene forma de justificar lo contrario. Si usted no quiere software libre por que intenta joder a los demas. asesore aconseje pero no intente vulnerar la libertad de eleccion.\nNo confundas «libertad» con «libertad de elección», uno podría elegir ser esclavo y en ese caso no seria libre, aunque haya tenido la libertad de elegir…\nExcelente respuesta!, totalmente de acuerdo y es lo que realmente sucede en este contexto.\nEste tipo de argumentos son como el cuento del cocinero de Galeano. Recomiendo ver el video! http://www.youtube.com/watch?v=XN_Hcirqrmo\nEs actual esta nota? Por que se me hace que ya la pusieron a la misma antes con el mismo texto y foto inclusive\nCuando haces esa pregunta ningún editor de Redusers repond, parecen el Gobierno.\nSí, es actual, por eso dice «indicó el lunes». Slds!