Download "GUÍAS SOBRE MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR"\nMiguel Ángel Moya Vidal\n1 Serie Salud Rosarista DOCUMENTOS DE INVESTIGACIÓN FACULTAD DE MEDICINA GUÍAS SOBRE MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR Ana Isabel Gómez Ángela María Gutiérrez Álvarez Etna Liliana Valenzuela Plata Universidad del Rosario Facultad de Medicina\n2 GUTIÉRREZ ÁLVAREZ, Ángela María; VALENZUELA PLATA, Etna Liliana Guías sobre manejo farmacológico del dolor / Ángela María Gutiérrez Álvarez, Etna Liliana Valenzuela Plata. Facultad de Medicina. Bogotá: Editorial Universidad del Rosario, p. (Serie Salud Rosarista. Documentos de Investigación; 4). ISSN: Dolor / Farmacología / Anestésicos / Dolor Prevención y control / Dolor Aspectos psicológicos / Dolor Terapia / Analgesia / Anestesia / Analgésicos / I. Título / II. Serie Editorial Universidad del Rosario Facultad de Medicina Ángela María Gutiérrez Álvarez Etna Liliana Valenzuela Plata Todos los derechos reservados Primera edición: abril de 2007 ISSN: Documento No. 4 Impresor: Javegraf Impreso en Colombia Printed and made in Colombia Para citar esta publicación: Doc.investig\n3 Contenido 1. Introducción Presentación Definiciones importantes Guías para manejo del dolor agudo Tipo de dolor Analgésicos no opioides (AINEs y acetaminofén) Analgésicos opioides Analgésicos adyuvantes RESUMEN Guías para manejo del dolor agudo Guías para manejo del dolor en fibromialgia Tratamiento farmacológico RESUMEN Guías para manejo del dolor en fibromialgia Guías para manejo del dolor en osteoartritis Manejo farmacológico Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) Inhibidores específicos de COX AINEs tradicionales Estrategia para el uso de AINEs en osteoartritis Medicaciones tópicas Glucosamina y condroitín Tratamientos intra-articulares Manejo quirúrgico RESUMEN Guías para manejo del dolor en osteoartritis Guías para manejo del dolor en artritis reumatoidea Antiinflamatorios no esteroideos Glucocorticoides sistémicos... 36\n4 7.3. RESUMEN Guías para manejo del dolor en artritis reumatoidea Guías para manejo del dolor de hombro Guías para manejo del dolor lumbar agudo Medicaciones para el control de síntomas Medicaciones que se consideran pero no se recomiendan específicamente Guías para manejo del dolor en ancianos Dolor en cáncer Guías para manejo del dolor en cáncer Guías para manejo del dolor en postoperatorio Bibliografía... 58\n5 1. Introducción Dra. Etna Liliana Valenzuela Plata, MD* El dolor es eterno: existe desde siempre; es inevitable: no podemos predecir ni luchar contra su aparición y tampoco podemos definirlo con precisión, a pesar de lo mucho que se ha dicho y escrito sobre él. Franco Grande A. Rev. Soc. Esp. Dolor 6: , 1999 Signo, síntoma o enfermedad, el dolor nos compromete a todos los profesionales de la salud a tomar las mejores decisiones terapéuticas para enfrentarlo y proporcionar alivio a nuestros pacientes. No pocos son los recursos utilizados a nivel de enfermería, psicología, fisioterapia, medicina no alternativa, entre otros, para mejorar la condición de un paciente con dolor. La terapia farmacológica es quizás uno de los recursos más importantes en el tratamiento del dolor; sin embargo, el avance científico en el descubrimiento y diseño de nuevas alternativas ha sido lento e insuficiente, quizás porque el conocimiento de la fisiopatología también ha sido de la misma manera. En un enfoque práctico y dirigido solamente al tema del dolor nociceptivo, podríamos decir que el arsenal farmacológico en la actualidad está representado por tres tipos de medicamentos a saber: analgésicos opioides (morfina, oxicodona, codeína etc.), analgésicos puros (acetaminofén, dipironas) y analgésicos antiinflamatorios (tradicionales e inhibidores selectivos de la COX2). * Miembro de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor, Team Physician, Unidad SNC y Dolor, Pfizer Colombia.\n6 De los opioides se tiene conciencia muchos años antes de Cristo, en cambio los analgésicos antiinflamatorios son mucho más recientes y la historia tiene registro de los mismos desde que se utilizaban extraídos directamente de la corteza del sauce por los años 1850 aproximadamente. Desde que Bayer hubiera sintetizado en 1889 la primera molécula comercial de un analgésico antiinflamatorio la Aspirina muchas otras moléculas antiinflamatorias fueron sintetizadas en iniciativas de varios laboratorios farmacéuticos a lo largo de estos más de100 años ya; en medio de este centenario vieron la luz también el paracetamol y las dipironas, pero quizás el descubrimiento más reciente lo protagonizaron en la década de los 90 los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 con una promesa de valor de seguridad gastrointestinal sobre los analgésicos antiinflamatorios tradicionales y menos eventos adversos dependientes del SNC en comparación con los analgésicos opioides. Hace aproximadamente 20 años la Dra. Kathleen Foley, antigua Presidenta del Comité de Expertos de la OMS en Alivio del Dolor en Cáncer y Cuidados de Apoyo Activo, junto a otros distinguidos colegas, apoyó el desarrollo de programas de control oncológico nacionales a nivel mundial; la escalera analgésica surgió como resultado del las directrices generales de la OMS a nivel global sobre el manejo del dolor. Inicialmente diseñada para el tratamiento de dolor en pacientes con cáncer, su simplicidad, su claridad y los resultados en la práctica clínica convirtieron la escalera analgésica en un ícono orientador acerca de cómo abordar y tratar el dolor en todo tipo de paciente con dolor de origen nociceptivo. 1 Los cinco pilare fundamentales de la OMS pueden resumirse en cinco fases: administración por vía oral, administración reloj en mano, escalera analgésica, administración según el sujeto y atención al detalle. A finales del 2004, un inhibidor de la ciclooxigenasa 2, Rofecoxib fue retirado del mercado por haberse evidenciado un mayor riesgo cardiovascular de origen trombótico en los pacientes con poliposis adenomatosa familiar que lo estaban consumiendo en el marco de un estudio para evaluar su papel en la prevención de recidiva de pólipos adenomatosos. La seguridad de otro inhibidor de la ciclooxigenasa 2, celecoxib, fue demostrada en las indicaciones aprobadas y en las dosis terapéuticas estudiadas; por lo cual la FDA y todas las demás entidades regulatorias a nivel mundial avalaron su continuidad en el mercado Gerardo I et al Coxibs and heart disease J Am Coll Cardiol 2007;49: / Documentos de Investigación. Facultad de Medicina\n7 Varias iniciativas regulatorias a nivel mundial conformaron páneles de expertos para estudiar y analizar la situación de la seguridad cardiovascular de los analgésicos antiinflamatorios (inespecíficos e inhibidores de la COX2). Las principales limitantes que estos expertos tuvieron para su pronunciamiento fueron: (i) La falta de estudios controlados, aleatorizados, doble ciego y a largo plazo de los medicamentos analgésicos antiinflamatorios inespecíficos, (ii) La falta de estudios diseñados específicamente para evaluar el riesgo cardiovascular. 3 Sin embargo y con la evidencia disponible, los diferentes paneles de expertos coincidieron en el año 2005 y 2006 con las siguientes conclusiones: 4 a. Parece existir un riesgo cardiovascular asociado a la clase de los analgésicos antiinflamatorios (inespecíficos e inhibidores de la COX2) que es diferente para cada molécula. (Similar al efecto de clase consistente en depresión respiratoria de los analgésicos opioides). b. Pacientes con posible riesgo CV deben ser cuidadosamente evaluados antes de tratarlos con analgésicos antiinflamatorios (inespecíficos e inhibidores de la COX2). c. Los analgésicos antiinflamatorios (inespecíficos e inhibidores de la COX2) siguen siendo una herramienta muy útil en el manejo del dolor y la inflamación que, como toda sustancia farmacológica, presenta un abanico de acciones terapéuticas y eventos adversos. d. Como cualquier medicamento, los analgésicos antiinflamatorios deben ser utilizados a la luz del perfil individual de cada paciente, en las menores dosis terapéuticas efectivas y por el menor tiempo necesario. Pese a lo anterior y motivados en algunos casos por desconocimiento, en otros por temor y/o intervenciones no éticas de la industria farmacéutica, muchos médicos parecen haber olvidado los principios fundamentales del tratamiento del dolor y sorprendentemente no es infrecuente el abordaje directo con opioides para pacientes con dolores leves, o con dolores de origen netamente inflamatorio. Así mismo, se ha disparado la formulación de analgésicos combinados, generalmente un opioide más acetaminofén, que están siendo usados en cuadros clínicos que no ameritan su utilización como por ejemplo infecciones de la vía aérea superior, desatendiendo las directrices de la OMS aún hoy vigentes. 3 Ibid. 4 Ibid. Guías sobre manejo farmacológico del dolor /7\n8 La situación actual, nos obliga a hacer una reconsideración de la manera como estamos abordando al paciente con dolor, de nuestras responsabilidades éticas y médicas pero, sobre todo, nos hace un llamado especial y urgente a retomar el conocimiento de cada una de las herramientas terapéuticas a nuestra disposición para que cada paciente tratado sea el resultado de un análisis individual y de una decisión terapéutica pensada racionalmente y sustentada en el conocimiento y la evidencia. Pensando en hacer un aporte práctico al conocimiento médico la Dra. Ángela María Gutiérrez Álvarez (MD. MSc, Neuróloga, epidemióloga clínica de la Universidad Javeriana, Investigadora de la Universidad del Rosario) ha hecho un riguroso análisis de la evidencia científica publicada en forma de guías de manejo de diferentes tipos de dolor con el apoyo de la división médica de laboratorios Pfizer. Los objetivos fundamentales de este trabajo fueron: a) determinar la calidad científica y metodológica con que las guías de manejo de dolor, en sus versiones mas actuales, fueron realizadas; b) a partir de lo anterior, determinar el grado de evidencia y nivel de recomendación de las mismas, en cada uno de sus direccionamientos, y c) definir si los entes y sociedades científicas han dado lineamientos nuevos o diferentes a los planteados por la OMS con relación al adecuado manejo del dolor, en virtud de la situación antes comentada. Al finalizar este proyecto de investigación la autora concluyó que todas las guías revisadas fueron realizadas de manera rigurosa, lo cual permitió establecer los niveles de evidencia y los grados de recomendación para cada alternativa. Un caso especial fue el de las guías de manejo de dolor en hombro, pues en cada caso la metodología fue diferente y abarcó muchas causas de dolor, lo que limitó sus recomendaciones en términos de tratamiento farmacológico. También concluyó que, con excepción de las guías de manejo de dolor por cáncer, todas las demás continúan basando sus recomendaciones, de manera consecuente, en la escalera analgésica de la OMS. Este análisis de las principales guías le permitirá al clínico hacer una revisión selectiva de aquellas que más le interesen, adicionalmente, conocer el grado de recomendación basada en la evidencia de cada medicamento o clase de medicamentos para determinado tipo de dolor y, además, teniendo en cuenta que cada paciente es un caso individual (según su patología de base, las características del dolor, etc.), será una herramienta sólida y muy útil de información objetiva para la toma de decisiones terapéuticas. 8 / Documentos de Investigación. Facultad de Medicina\n9 2. Presentación Ángela María Gutiérrez Álvarez MD. MSc** Las guías de práctica clínica son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para asistir al personal médico en la toma de decisiones para enfrentar el tratamiento en diferentes patologías. Estas recomendaciones deben ser adoptadas, modificadas o rechazadas según cada necesidad o situación clínica. No son indicaciones absolutas, no permiten garantizar un resultado específico. Deben estar sujetas a revisión, como garantía ante la evolución y desarrollo científico, tecnológico y práctico. Proveen recomendaciones basadas en el análisis de la literatura científica disponible en la actualidad. Para que una guía de práctica clínica tenga validez debe basarse en revisiones sistemáticas de la literatura, estar avalada por grupos o comunidades científicas nacionales o regionales, ser realizada por personal multidisciplinario del área implicada e indicar las recomendaciones y el nivel de evidencia científica. Para evaluar las guías de interés se tuvo en cuenta el Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE), 5 herramienta diseñada para ayudar a productores y usuarios de guías de práctica clínica en la evaluación de la calidad metodológica de éstas. Se entiende por calidad de las guías de práctica clínica la confianza en que los sesgos potenciales del desarrollo de la guía han sido señalados en forma adecuada y en que las recomendaciones son válidas tanto interna como externamente y se pueden llevar a la práctica. Este proceso incluye evaluar los beneficios y riesgos de las recomendaciones así como los aspectos prácticos que conllevan. Por tanto, la ** Neuróloga epidemióloga clínica. Investigadora Universidad del Rosario. 5 Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE). Disponible en: agreecollaboration.org.\n10 evaluación incluye juicios acerca de los métodos utilizados en el desarrollo de las guías, el contenido de las recomendaciones finales y los factores relacionados con su aceptación. El instrumento de evaluación AGREE, consta de seis áreas independientes, que no deben ser agregadas en una única puntuación de calidad. Aunque las puntuaciones de las áreas pueden ser útiles para comparar guías y para apoyar la decisión sobre si utilizar o recomendar una guía de práctica clínica, no es posible establecer umbrales, para dichas puntuaciones, que identifiquen una guía como buena o como mala. AGREE consiste en 23 ítems claves organizados en seis áreas. Cada área intenta abarcar una dimensión diferenciada de la calidad de la guía: Alcance y Objetivo (ítems 1-3) se refiere al propósito general de la guía, a las preguntas clínicas específicas y a la población diana de pacientes. Participación de los implicados (ítems 4-7) se refiere al grado en el que la guía representa los puntos de vista de los usuarios a los que está destinada. Rigor en la elaboración (ítems 8-14) hace referencia al proceso utilizado para reunir y sintetizar la evidencia, los métodos para formular las recomendaciones y para actualizarlas. Claridad y presentación (ítems 15-18) se ocupa del lenguaje y del formato de la guía. Aplicabilidad (ítems 19-21) hace referencia a las posibles implicaciones de la aplicación de la guía en aspectos organizativos, de comportamiento y de costos. Independencia editorial (ítems 22-23) tiene que ver con la independencia de las recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de intereses por parte del grupo de desarrollo de la guía. En el presente trabajo se exponen las indicaciones más relevantes de las guías de práctica clínica en cada área de interés con el fin de facilitar la consulta de los clínicos, que así lo deseen para mejorar su práctica clínica. Se debe tener en cuenta que es necesario evaluar cuidadosamente al paciente y sus circunstancias particulares así como tener en cuenta la experiencia de cada clínico antes de aplicar las recomendaciones que pudieran surgir de esta revisión. En cada una de las guías la evidencia se clasificó originalmente en tipo de evidencia y grado de recomendación. El tipo de evidencia se determinó en cinco categorías de I a V: 10 / Documentos de Investigación. Facultad de Medicina\n11 I: meta-análisis y múltiples estudios controlados bien diseñados. II: estudios experimentales bien diseñados. III: estudios cuasi experimentales, como no aleatorizados, grupo único pre y post, cohortes, casos y controles emparejados. IV: estudios bien diseñados no experimentales como descriptivos correlacionales. V: reportes de casos y ejemplos clínicos. El grado de la recomendación se basó en la fortaleza y consistencia del nivel de evidencia, de A hasta D. A: cuando hay evidencia tipo I o hallazgos consistentes de múltiples estudios de tipo II, III, IV. B: hay evidencia de tipo II, III, IV y los hallazgos generalmente son consistentes. C: hay evidencia de tipo II, III, IV pero los hallazgos son inconsistentes. D: hay poca o no hay evidencia, o solo hay evidencia de tipo V. Panel de consenso: la práctica es recomendada con base en opiniones de expertos en el manejo del dolor. 3. Definiciones importantes Dolor: la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial. Dolor agudo: es aquel dolor que se presenta en estados cortos, de momentos u horas, o que puede ser persistente con duración de semanas a pocos meses hasta que la enfermedad o la herida curan. Dolor crónico: se define como dolor persistente, que puede ser continuo o recurrente y de una duración e intensidad suficiente como para alterar el estado general del paciente, su nivel de funcionamiento y la calidad de vida. No depende del tiempo, sin embargo, un dolor de seis semanas o más de duración debe ser evaluado como un dolor crónico. Guías sobre manejo farmacológico del dolor /11\n12 4. Guías para manejo del dolor agudo 6 Desarrolladas para pacientes de cualquier edad (desde niños hasta ancianos) que tienen dolor agudo. Excluye a pacientes con dolor agudo por cáncer, trabajo de parto y migraña, a pesar de que muchas de las recomendaciones pueden ser aplicadas a estos grupos de pacientes. Esta guía se enfoca en el tratamiento efectivo basado en los mecanismos fisiológicos de la transmisión del dolor (somático, visceral, neuropático). Puede ser aplicado en cualquier tipo de dolor agudo, no importa la causa del mismo. Es importante identificar el tipo de dolor para poder ofrecer el tratamiento más efectivo. El clínico debe considerar que el paciente puede experimentar una combinación de tipos de dolor Tipo de dolor Dolor somático: resulta de la lesión de un tejido que causa liberación de sustancias químicas por las células lesionadas que median el dolor y la inflamación por la vía de abundantes nociceptores encontrados en la piel y paredes del organismo. Es generalmente de inicio reciente, bien localizado, descrito como una punzada. Ejemplos: laceraciones, fracturas, dislocaciones, quemaduras, otitis. Dolor visceral: los nociceptores de dolor visceral son similares a aquellos encontrados en la piel y paredes del organismo; sin embargo, se encuentran en menor número y cuando se estimulan producen sensaciones poco localizadas, difusas, vagas, que pueden ser referidas a sitios lejanos del lugar de lesión primaria. La causa del dolor visceral incluye isquemia, necrosis, inflamación, espasmo muscular, distensión de una víscera hueca o de la cápsula de un órgano. Se acompaña usualmente de síntomas autonómicos como náusea/vómito, hipotensión, bradicardia y sudoración. Es generalizado, descrito como una presión. Ejemplos: cólicos, espasmos musculares, apendicitis, cálculos renales. Dolor neuropático: implica una lesión a una estructura nerviosa que conduce a un proceso aberrante en el sistema nervioso central o periférico. Resulta del daño o disfunción del nervio. La presencia de dolor nociceptivo (somático y visceral) y neuropático coexiste con mucha frecuencia. Es usualmente irradiado. 6 Assessment and management of acute pain. ICSI Health Care Guidelines. Fifth edition 2006: / Documentos de Investigación. Facultad de Medicina\n13 Es descrito como quemazón, hormigueo, corrientazo, lancinante. Ejemplos: neuralgia del trigémino, neuropatía periférica, neuralgia post herpética. Este tipo de dolor lo presentan con frecuencia los pacientes con patologías como diabetes mellitus, esclerosis múltiple, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y aquellos sometidos a radio y quimioterapia. Los síntomas en el dolor neuropático, en principio son experimentados en forma distal al sitio de lesión, mientras que en el dolor nociceptivo los síntomas aparecen en el sitio de lesión. Para el tratamiento farmacológico del dolor agudo, se tienen en cuenta tres categorías de medicamentos: analgésicos no opioides (AINEs), analgésicos opioides, analgésicos adyuvantes. Se recomienda emplearlos de la siguiente manera: 4.2. Analgésicos no opioides (AINEs y acetaminofén) Deben ser considerados inicialmente y son adecuados para dolores leves y moderados. Aunque en dolores moderados y severos se puede llegar a un buen control del dolor con el uso de AINEs en forma apropiada. Los AINEs, cuando se usan para el tratamiento del dolor moderado y severo secundario a cirugía por tener propiedades para ahorrar la dosis de opioides reducen los efectos relacionados con el uso de opioides. Antes de usar los AINEs se debe considerar hacer pruebas hematológicas, gastrointestinales y renales. Deben ser usados con cautela en pacientes con coagulopatías y trombocitopenia y en aquellos con riesgo de sangrado. Observar por efectos gastrointestinales, especialmente en aquellos con los siguientes factores de riesgo: edad mayor a 60 años, eventos gastrointestinales previos y uso concomitante de corticosteroides. Acetaminofén: Dosis para adulto: mg cada 4-6 horas vía oral. Dosis máxima diaria para adulto: 4000 mg. Comentario: no tiene la actividad anti-inflamatoria periférica de los AINEs. Aspirina: Dosis para adulto: mg cada 4-6 horas vía oral. Dosis máxima diaria para adulto: 4000 mg. Comentario: inhibe la agregación plaquetaria, puede causar sangrado postoperatorio. Sulindac: Dosis para adulto: 200 mg cada 12 horas vía oral, después de lograr un efecto satisfactorio la dosis debe ser disminuida. Guías sobre manejo farmacológico del dolor /13\n14 Dosis máxima diaria para adulto: 400 mg. Comentario: comparable a la aspirina pero con menor riesgo de efectos adversos. Diclofenaco: Dosis para adulto: 50 mg cada 8 horas vía oral. Dosis máxima diaria para adulto: 150 mg. Comentario: comparable a la aspirina con efecto más largo; disponible con misoprostol para reducir toxicidad gastrointestinal. Etodolaco: Dosis para adulto: mg cada 6 8 horas vía oral. Dosis máxima diaria para adulto: 1200 mg. Comentario: 200 mg. comparable a 650 mg. de aspirina. Fenoprofeno: Dosis para adulto: mg cada 6 horas vía oral. Dosis máxima diaria para adulto: 3200 mg. Comentario: comparable a la aspirina; contraindicado en pacientes con disfunción renal. Ibuprofeno: Dosis para adulto: mg cada 6 8 horas vía oral. Dosis máxima diaria para adulto: 2400 mg. Comentario: 200 mg igual a 650 mg de aspirina y acetaminofén; 400 mg comparable a acetaminofén/codeína, superior a 650 mg de aspirina y acetaminofén. Indometacina: Dosis para adulto: mg cada 8 horas vía oral. Dosis máxima diaria para adulto: 200 mg. Ketoprofeno: Dosis para adulto: mg cada 6 8 horas vía oral. Dosis máxima diaria para adulto: 300 mg. Comentario: 12,5 mg comparable a 200 mg de ibuprofeno; 25 mg comparable a 400 mg de ibuprofeno y superior a 650 mg de aspirina; 50 mg superior a acetaminofén/codeína. Ketorolaco: Dosis para adulto: para menores de 65 años de edad: mg IM inicialmente, seguido de mg cada 6 horas. Después de tratamiento IM seguir por vía oral 10 mg cada 6 8 horas. Para uso IV 30 mg. cada 6 horas. Para pacientes mayores de 65 años: 15 mg IV ó IM cada 6 horas. 14 / Documentos de Investigación. Facultad de Medicina\n15 Dosis máxima diaria para adulto: para menores de 65 años: 120 mg; para mayores de 65 años: 60 mg. Comentario: IV ó IM comparable a 10 mg de morfina con acción más prolongada. Su uso debe limitarse a 5 días. Se indica una reducción en la dosis en los ancianos y en aquellos pacientes con compromiso renal. Meclofenamato: Dosis para adulto: mg cada 4 6 horas vía oral. Dosis máxima diaria para adulto: 400 mg. Comentario: comparable a la aspirina; aprobado para dismenorrea. Ácido mefenámico: Dosis para adulto: 500 mg vía oral inicialmente seguido de 250 mg cada 6 horas. Dosis máxima diaria para adulto: 1250 mg. Naproxeno: Dosis para adulto: 500 mg inicialmente seguido de 250 mg cada 6 horas vía oral. Dosis máxima diaria para adulto: 1250 mg el primer día, luego 1000 mg. Comentario: 250 mg comparable a 650 mg de aspirina con duración más prolongada; 500 mg superior a 650 mg de aspirina. Naproxeno sódico: Dosis para adulto: 550 mg inicialmente; seguido de 275 mg cada 6 8 horas vía oral. Dosis máxima diaria para adulto: 1375 mg el primer día, luego 110 mg. Comentario: 275 mg comparable a 650 mg de aspirina con efecto más largo; 550 mg superior a 650 mg de aspirina con efecto más largo Inhibidores COX-2 selectivos Celecoxib: Dosis para adulto: mg. dos veces al día. Dosis máxima diaria para adulto: 400 mg. Comentario: usar con precaución en pacientes alérgicos a las sulfas, con insuficiencia renal y con falla cardiaca. Pueden causar o empeorar la hipertensión arterial. Meloxicam: Dosis para adulto: 7,5 mg. Dosis máxima diaria para adulto: 15 mg. Guías sobre manejo farmacológico del dolor /15\n16 Comentario: precaución en pacientes con insuficiencia renal y/o con falla cardiaca. Pueden causar o empeorar la hipertensión arterial. En pacientes con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular la AHA (American Heart Association) recomienda que el uso de los inhibidores COX- 2 debe limitarse sólo a aquellos pacientes para quienes no hay otra opción terapéutica. Si se determina que los inhibidores cox-2 son necesarios, se debe emplear la dosis más baja, durante el menor tiempo posible. Recomendación C 4.3. Analgésicos opioides Los opioides se emplean para el tratamiento de dolor moderado a severo de diversas etiologías. Si no está contraindicado, el manejo del dolor agudo debe comenzarse con el uso de un AINE apropiado. Si el dolor no se controla adecuadamente con AINEs, o el dolor es moderado a severo, un opioide apropiado debe ser adicionado al tratamiento con AINEs. Se debe dosificar gradualmente con opioides de acción corta en principio, antes de pensar en preparaciones de liberación sostenida (Fentanil transdérmico u oxicodona de larga acción). Mientras que las presentaciones de acción prolongada tienen algunas ventajas para el dolor crónico, su liberación lenta retarda el beneficio terapéutico en el dolor agudo, lo que los hace inapropiados. En pacientes con contraindicación absoluta o relativa importante para recibir AINEs un opioide debe considerarse para tratar un dolor leve o moderado. Cuando los opioides son empleados apropiadamente en el manejo del dolor agudo en el paciente no dependiente a sustancias químicas, la dependencia fisiológica o tolerancia es poco probable que se presente. Igualmente, en estos pacientes es poco factible que desarrollen adicción o dependencia psicológica cuando los opioides son empleados apropiadamente por periodos cortos de tiempo para tratar un dolor agudo. Los opioides pueden producir de manera inexplicable e inesperada hiperalgesia, una respuesta exagerada a un estímulo que normalmente es doloroso. El mecanismo no se conoce aún claramente, lo que dificulta identificar un tratamiento específico. Realizar un cambio a otro opioide e intervención espinal se han reportado como efectivos para romper este círculo vicioso. 16 / Documentos de Investigación. Facultad de Medicina\n17 Morfina: se considera es el analgésico opioide estándar. Dosis equianalgésica oral: 30 mg. Dosis equianalgésica parenteral: 10 mg. Dosis inicial en adultos: 1 10 mg. Dosis oral en adultos: mg. Comentarios: las presentaciones de acción larga deben darse vía oral cada 8 12 horas. Algunas pueden administrarse por vía rectal. Sus metabolitos pueden causar mioclonías en pacientes con falla renal. Meperidina: es un analgésico opioide comúnmente usado para aliviar el dolor agudo de diferentes etiologías como trauma, abdomen agudo, migraña y dolor postoperatorio. Tiene como la morfina múltiples acciones principalmente analgesia y sedación. Dosis equianalgésica oral: 300 mg. Dosis equianalgésica parenteral: 75 mg. Dosis inicial en adultos: mg. Dosis oral en adultos: no recomendada. Comentarios: desafortunadamente, la meperidina se da comúnmente en dosis muy bajas y poco frecuentes para obtener una analgesia adecuada. La meperidina produce analgesia por aproximadamente 2,5 a 3,5 horas y una dosis de 75 mg cada 4 horas produce una analgesia equivalente a 5 7,5 mg de morfina. Para obtener una equianalgesia a 10 mg de morfina, la meperidina se debe administrar en una dosis de mg cada 3 horas. El metabolismo de la meperidina puede conducir a efectos secundarios serios, ya que es metabolizada a un metabolito tóxico denominado normeperidina, que es un irritante del sistema nervioso central (SNC) y causa temblor, contracciones musculares, dilatación pupilar, hiperreflexia y convulsiones. La vida media de la normeperidina es de horas mientras que la vida media de la meperidina es de 3 horas. Como la normeperidina es de eliminación renal y hepática, los pacientes con compromiso en la función renal o hepática tienen una mayor probabilidad de sufrir los efectos tóxicos de la normeperidina. La meperidina debe reservarse para uso corto (definido como menor a 4 días) en el tratamiento de dolor agudo debido a los riesgos de efectos adversos en el sistema nervioso central. Guías sobre manejo farmacológico del dolor /17\n18 Recomendación panel de consenso Ketamina: es un medicamento anestésico con propiedades analgésicas. Parece que puede prevenir el desarrollo de la tolerancia aguda a los opioides y de la hiperalgesia inducida por éstos. Sin embargo, cuando se administra en dosis altas, tiene muchos efectos secundarios que limitan su uso: alucinaciones, paranoia, delirium, sensación de estar flotando. Limitar la dosis o administrar una benzodiazepina pueden ayudar a que estos efectos no se produzcan. El uso de la ketamina para dolor agudo aún es controvertido. Una infusión con dosis baja de ketamina parece ser útil para limitar los requerimientos de opioides en pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor. Dosis bajas de ketamina pueden ser indicadas en pacientes con dolor en cáncer resistente a opioides que tenían una tolerancia a opioides previa. Recomendación A Hidromorfona: opioide potente. Dosis equianalgésica oral: 7,5 mg. Dosis equianalgésica parenteral: 1,5 mg. Dosis inicial en adultos parenteral: 0,2 1 mg. Dosis oral inicial en adultos: 1 4 mg. Comentarios: buen agente para pacientes con disfunción renal. Oxicodona: Dosis equianalgésica oral: 20 mg. Dosis oral inicial en adultos: 5 10 mg. Comentarios: la forma de acción larga puede administrarse vía oral o rectal cada 8 12 horas. Metadona: Dosis equianalgésica oral: 5 mg. Dosis oral inicial en adultos: 2,5 5 mg. Comentarios: los ajustes deben realizarse cuidadosamente. Debe administrarse cada 6 8 horas. Levorfanol: Dosis equianalgésica oral: 4 mg. Dosis equianalgésica parenteral: 2 mg. Dosis inicial en adultos parenteral: 0,5 2 mg. Dosis oral inicial en adultos: 2 4 mg. 18 / Documentos de Investigación. Facultad de Medicina\n19 Fentanil: Dosis equianalgésica parenteral: 100 mcg. Dosis inicial en adultos parenteral: mcg. Comentarios: de acción corta. Disponible como parche transdérmico. Codeína: Dosis equianalgésica oral: 200 mg. Dosis equianalgésica parenteral: 130 mg. Dosis oral inicial en adultos: mg. Comentarios: 5 10% de caucásicos no tienen la enzima para metabolizar la codeína a morfina. Puede causar más náusea y estreñimiento que otros opioides. Hidrocodona: Dosis equianalgésica oral: 30 mg. Dosis oral inicial en adultos: 5 10 mg. Comentarios: con frecuencia se combina con analgésicos no opioides lo que limita el total de dosis por día. Oximorfona: Dosis equianalgésica parenteral: 1 mg. Dosis inicial en adultos parenteral: 1 mg. Comentarios: disponible como supositorios. Nalbufina: Dosis equianalgésica parenteral: 10 mg. Dosis inicial en adultos parenteral: 10 mg. Butorfinol: Dosis equianalgésica parenteral: 2 mg. Dosis inicial en adultos parenteral: 2 mg. Comentarios: disponible como spray nasal. Pentazocine: Dosis equianalgésica oral: 50 mg. Dosis equianalgésica parenteral: 30 mg. Dosis inicial en adultos parenteral: mg. Dosis oral inicial en adultos: 50 mg. Buprenorfina: Dosis equianalgésica parenteral: 0,4 mg. Dosis inicial en adultos parenteral: 0,4 mg. Tramadol: Dosis oral inicial en adultos: 50 mg. Guías sobre manejo farmacológico del dolor /19\n20 Dosis máxima: 400 mg/día. Comentarios: pacientes con insuficiencia renal crónica o mayores de 60 años deben recibir dosis no mayores a mg/día. No se puede administrar concomitantemente con IMAOs. Propoxifeno: Dosis oral inicial en adultos: 65 mg. Comentarios: se metaboliza a norpropoxifeno que puede producir convulsiones. Recomendación C 4.4. Analgésicos adyuvantes Deben ser usados para complementar el tratamiento con AINEs y opioides, no se deben usar solos en el tratamiento del dolor agudo. Reducen los requerimientos de dosis de opioides y AINEs y agilizan la recuperación. Algunos han mostrado que incrementan el efecto de un analgésico en particular, como la cafeína cuando se administra con aspirina, otros tienen efectos analgésicos propios como los antidepresivos tricíclicos y la hidroxizina. Entre los analgésicos adyuvantes se pueden citar los siguientes: los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, doxepin, imipramina, desipramina, nortriptilina), los antihistamínicos, las benzodiazepinas, la cafeína, la dextroanfetamina, los esteroides, las fenotiazinas, la clonidina. Recomendación C 4.5. RESUMEN Guías para manejo del dolor agudo Dolor ha persistido por más de seis meses? guía de manejo de dolor crónico o remitir a especialista dolor no ha persistido por más de seis meses determine el mecanismo del dolor (el paciente puede experimentar más de un tipo de dolor) es dolor somático? acetaminofén corticosteroides anestésicos locales (tópicos o infiltrados) AINEs opioides estimulación táctil es dolor visceral? corticosteroides anestésicos locales intraespinales AINEs opioides es dolor neuropático anticonvulsivantes corticosteroides bloqueo neural AINEs opioides antidepresivos tricíclicos. 20 / Documentos de Investigación. Facultad de Medicina


🥇 Calendario 【google, online, virtual, corporativo 】hacer/crear\nCalendarios diseñados para trabajar en equipo. Dedique menos tiempo a la planificación\nOrganice su día y planifique fechas posteriores con el calendario de Google Apps for Work; programe eventos consultando la disponibilidad de su equipo de trabajo, adjunte archivos o documentos para reuniones que lo requieran, comparta y publique calendarios en la web. Organice sus reuniones con facilidad y revise su calendario desde su computadora portátil, tablet o teléfono.\nLa comunicación con hangouts es increíble, converse con compañeros de trabajo y clientes. Inicie un chat, llamadas de voz o videos de alta definición. Nunca se olvidará de los eventos que tiene agendado. Configure recordatorios para cumplir su planificación\nCon el calendario de Google su empresa estará realmente más organizada. No se olvidara de ningún evento agendado; por defecto se muestra un recordatorio 10 minutos antes de su evento. Incluso podrá personalizar el horario para los recordatorios.\nEl calendario se complementa perfectamente con Gmail, Drive, Contactos, Sites y Hangouts\nNo es un simple calendario, se complementa perfectamente con todas las herramientas de Google Apps for Work. Sincronizado para aumentar la productividad de su empresa, reducirá tiempo en planificación. Aumentará la colaboración, cree calendarios para trabajar en equipo.\nCree nuevos calendarios; para su organización, públicos, privados o compártalo con personas específicas\nCree nuevos calendarios y identifíquelos con un nombre, descripción y ubicación según país o ciudad. Incluso si su empresa esta en distintos países; puede asignar distintas zonas horarias. Comparta los calendarios; en su organización, a personas específicas o si lo desea hágalo público.\nPlanifique su empresa; cree nuevos eventos para asignarlos a un calendario online\nEl calendario de Google para su empresa es realmente potente; agregue invitados a su evento y personalice la fecha/hora, agregue archivos adjuntos, planifique videollamadas con Hangouts, personalice los recordatorios, asigne colores según evento y mucho más.\nAcceda y personalice sus calendarios virtuales y eventos desde su computadora portátil, tablet o teléfono\nSiempre estará informado sobre sus eventos y calendarios. Revise desde cualquier dispositivo móvil su calendario con las aplicaciones de Google o configurelo en los calendarios integrados de su celular. Siempre estará al tanto de su próximo evento.


CRITI-CARLOS: El desinterés de los jóvenes por tener coche propio inquieta a los fabricantes\nEmpezó a detectarse en Japón y ahora es una tendencia global. Los jóvenes tienen cada vez menos interés en adquirir un coche propio y eso supone un nuevo desafío para la industria del automóvil, que trata de ensayar nuevas fórmulas de negocio, como los vehículos compartidos o los modelos eléctricos, más atractivos a priori para una generación que, con la bicicleta y el transporte público, ve satisfechas sus necesidades de movilidad.\nUn estudio hecho público ayer por la consultora KPMG corrobora esa tendencia. "Que va a más", según explica Francisco Roger, socio responsable del sector de la automoción en España.\nEl estudio se basa en una encuesta a 200 altos directivos del sector, tanto fabricantes como proveedores. Y una de las conclusiones es que la mayoría (un 46%) considera que los menores de 25 años no tienen necesidad de ser propietarios de un vehículo. Otro porcentaje importante (un 54%) piensa que también disminuye el interés por tener un auto propio entre los mayores de 50 años.\n"A medida que la población aumenta y las ciudades se vuelven más congestionadas, los patrones de uso de vehículos están cambiando de manera sustancial, lo que representa un desafío para los fabricantes", precisa el estudio. "Antes se deseaba un coche propio nada más cumplir los 18 años, pero ahora los jóvenes dan más prioridad a la conectividad, a los teléfonos inteligentes, a las tabletas...", señala Francisco Roger. Y en el caso de los más mayores, añade, "hay una tendencia a no tener un coche en propiedad, para alquilarlo sólo ocasionalmente y utilizar otros medios de forma cotidiana".\nEn Estados Unidos se han puesto ya cifras a la tendencia: sólo un 27% de los coches nuevos vendidos en el 2012 fueron adquiridos por menores de 34 años. Porque para la llamada generación del milenio (nacidos entre 1982 y 1995) el automóvil ya no es un icono de libertad. lo es mucho más la nueva conectividad, con internet y las redes sociales.\nEn Europa, hace tiempo ya que se venden muchas más bicicletas que automóviles. En concreto, en España se vendieron 780.000 bicis en el 2012. frente a 700.000 coches nuevos.\nEn este contexto, los grandes fabricantes de autos han empezado a tomarse muy en serio el desarrollo de negocios alternativos. Fundamentalmente, están analizando convertirse en proveedores de movilidad. "Mercedes y BMW están ya muy activas en Alemania y están ensayando unas plataformas que a través del móvil te permiten contratar y controlar desplazamientos, con combinaciones de automóvil y tren, de autobús y de bicicleta, y de todo tipo de alternativas", según explica Roger.\nEl desarrollo de vehículos eléctricos, que no contaminan, es otra de las vías con las que los fabricantes esperan contrarrestar el creciente desapego de los más jóvenes.\nCon todo, los directivos del sector consideran que la producción automovilística mundial va a seguir con un importante crecimiento, impulsada por la demanda de los países emergentes, en particular China. Según Roger, se estima que en el 2025 la producción mundial alcanzará las 120 millones de unidades al año, cifra que supone un aumento superior al 50% respecto a los volúmenes actuales. Pero casi la mitad de las unidades adicionales que se fabricarán se harán en los llamados BRIC (Brasil, Rusia, India y China), donde el automóvil aún es un deseo inalcanzable para la mayoría de la población.


Porsche Taycan. / Porsche\nBarcelona 05 de septiembre del 2021. 10:30\nLos coches eléctricos son el presente del sector del automóvil y, por eso, la oferta de vehículos disponibles ya comprende la mayoría de los segmentos más populares, desde los utilitarios, hasta las grandes berlinas. Asimismo, los fabricantes quieren llegar al máximo número de clientes, incluidos aquellos que buscan grandes dosis de acción y que prefieren un coche deportivo. Y es que la electrificación abre un nuevo mundo de posibilidades en el campo de la deportividad, al contrario de lo que puedan pensar muchos. Desde su chasis, con un centro de gravedad bajo gracias a la posición de las baterías, que suelen estar bajo el piso del habitáculo, hasta las características de la propulsión eléctrica, con el par instantáneo por bandera, permiten cifras de aceleración inéditas y sensaciones imposibles en la combustión. Estos son 10 de los coches deportivos más atractivos del mercado.Ford Mustang Mach-E GT\nEtric Audi Tesla Coches eléctricos Seat Volkswagen


Tapiceros Torrelles de Llobregat: PRESUPUESTO Forrar Coche 2020 | Cojines y Tapiceros Catálogo Online\nTapiceros Torrelles de Llobregat: PRESUPUESTO Forrar Coche\n21/07/2016 por Begona\nTapiceros Torrelles de Llobregat es un listado donde se aglutinan las primordiales empresas que proporcionan el servicio de revestir Sillas Antiguas al mejor costo durante todo el año.\nEncontrar tapiceros de asientos de coche no es una tarea tan simple como pudiera parecernos en un primer momento en el momento en que requerimos este servicio mantenimiento de nuestros muebles.\nCada año me llegan un número enorme de contactos solicitándome cotizaciones o recomendaciones de personas o empresas que realicen el laburo de acolchar volante que comunmente se conocen como Tapiceros Torrelles de Llobregat.\nPor eso he encontrado esta web donde podéis pedir numerosos presupuestos de forma gratuita para recubrir sillones orejeros en unos pocos clicks o bien ahora o si queréis leer todo el artículo en el recuadro al final del articulo.\nLabores de los Tapiceros Torrelles de Llobregat\n¿Capacidades de los Tapiceros Torrelles de Llobregat?\n¿Tipos de laburos llevan a cabo los Tapiceros Torrelles de Llobregat?\n¿Qué herramientas y materiales usan los Tapiceros Torrelles de Llobregat?\n¿Dónde hallar los mejores Tapiceros Torrelles de Llobregat\nLos Tapiceros Torrelles de Llobregat tienen la posibilidad de contribuir a crear muebles nuevos hechos a medida o bien renovar los muebles usados que necesitan ser reparados o bien remodelados (lo que se conoce como «retapizado»).\nCon la tapicería, los Tapiceros Torrelles de Llobregat tienen que poder investigar todos los aspectos de los muebles e identificar algún debilidad.\nAunque el trabajo de Tapiceros Torrelles de Llobregat cambia con cada uno de estos campos, todos ofrecen beneficios semejantes y requieren capacidades y preparaciones similares.\nEsto es principalmente importante cuando se manejan utilidades que podrían ser peligrosas si se emplean de forma inapropiada y cuando se trabaja con muebles que deben cumplir con códigos de construcción específicos.\nLos clientes no siempre sabrán qué materiales se adaptarán mejor a sus pretenciones, por lo cual los tapiceros deberán prever posibles inconvenientes con sus selecciones y hacer sugerencias.\nMantenerse al día con las tendencias en muebles y estilos de telas. Los clientes tienen la posibilidad de acudir a en busca de consejos de diseño, y usted ha de estar pertrechado con la vivencia para guiarlos en la dirección precisa.\n✔ Tapiceros Aguarón: PRESUPUESTO Forrar Coche\nTapiceros Villahermosa: PRESUPUESTO Acolchar una Silla


Soundtracks de tu vida: Dragon Spirit para NES - La Venganza de los Geeks\nSoundtracks de tu vida: Dragon Spirit para NES\nNo debe haber sido nada fácil componer música decente para el NES, con todas sus limitaciones. Por eso, cuando algún juego lograba un sountrack bueno, por lo general era MUY bueno. No había intermedios. Ese es el caso de Dragon Spirit: The New Legend, un juego tipo shoot-‘em-up visto de arriba en donde en lugar de ser un avión o un estúpido chopper, eras un tipo que se convertía en un DRAGÓN GIGANTE QUE ESCUPE FUEGO POR LA BOCA. ¿Qué puede ser mejor que eso? Y sus power ups no era disparar más fueguito, sino convertirte en un dragón de dos cabezas, en uno de tres, o reclutar más dragones para destruir tortugas-dinosaurio voladoras, una araña mutante y el esqueleto gigante de un dragón prehistórico. Y una sirena, por algún motivo.\nLas pesadillas que tuve con el dragón no se comparan con las que tuve con esa montaña en agonía.\nUn soundtrack mágico, con melodías épicas que logran ambientar perfectamente la historia bizarra del hombre dragón y su misión de… ¿salvar a la princesa? ¿El renio, la humanidad? ¡No tengo idea, no importa! Les dejo uno de los mejores soundtracks de mi niñez, recopliado por el youtubber mpontheair2, lo pueden escuchar mientras trabajan o hacen tareas o destruyen hechiceros malignos o comen fideos, click aquí!


COMITÉ EJECUTIVO DE LA ODECABE SIGUE SU SUPERVISIÓN A PANAMÁ 2022 - Comité Olímpico de Panamá\nCOMITÉ EJECUTIVO DE LA ODECABE SIGUE SU SUPERVISIÓN A PANAMÁ 2022\nUna vez más la Organización Deportiva Centroamericana y del Caribe (ODECABE) realizó en Panamá su Comité Ejecutivo y entre los puntos a destacar estuvo la presentación que hizo el Comité Organizador de los Juegos Panamá 2022 y la elección de la ciudad de Santa Marta como la sede de los primeros Juegos Centroamericanos y del Caribe de Playa en 2022.\nEl cronograma de trabajo que ya estaba trazado, y fue presentado en conferencia de prensa, fue actualizado para los miembros de la ODECABE, quienes se mostraron satisfechos. Su presidente, Luis Mejía dejó un balance positivo.\n“Evaluación de los aspectos relacionados con los Juegos, avances y lo que se tiene ha sido una reunión muy fructífera. Quedaron unos plazos establecidos y compromisos para el mes de abril en un avance progresivo a los fines de tener unos juegos organizados”, acotó.\nPara Henry Pozo, presidente de Panamá 2022, “la ODECABE nuevamente da seguimiento al evento. Les hicimos un resumen. Mostramos avances en cada una de las áreas de organización. Ellos siguen satisfechos y van a darle seguimiento en su próxima visita”.\nOtro punto importante en la reunión es la sede de los Juegos para el 2026 donde las dos candidatas sedes presentaron sus propuestas. Tanto León, México, como Santo Domingo, República Dominicana, hicieron sendas presentaciones. De estas dos ciudades saldrá la ganadora para ser la sucesora de Panamá 2022.\nTambién San Marta, como candidata única, presentó los Juegos Centroamericanos y del Caribe de Playa 2022.


Agustín Ducret y la iniciativa "Programando Baradero" - Baradero Hoy\nPosted on 2 de octubre de 2020 by ecwebs\nAgustín Ducret paso por “Nuestra Mañana”, nos conto sobre su profesión y la iniciativa de “Programando Baradero”\nLa realidad es que teniendo los conceptos básicos más un poco de conocimiento extra tenes un mercado laboral amplio\n¿Es tanta la oferta laborar que podés cambiar de trabajo fácil? Tiene que ver mucho lo que uno busca, en mi caso busque trabajar con una tecnología que me gustaba a mí, actualmente por año hay uno 5.000 puestos que no se ocupan.\n¿Qué es lo que ustedes están haciendo en Baradero? Nosotros hace 2 años teníamos la idea de hacer un distrito tecnológico, dimos varias charlas en la UNSADA y el club de innovación para que las personas que están interesadas puedan informarse, la idea es generar diferentes capacidades para que las personas aprendan esto es totalmente gratuito y se pueden hacer en los tiempos libres, la gran mayoría de los inscriptos son de Baradero .\n¿Cuánto demoran los chicos en capacitarse en insertarse al mercado laboral? La realidad es que es depende el tiempo y las ganas que se le dedique\n¿Qué trabajo podría hacer una persona capacitada? La realidad es que nosotros dejamos en claro que no solo con este curso vas a conseguir trabajo, la idea es tener una entrevista con cada persona para que nos comenten que les parece todo, nosotros brindamos un soporte para que puedan terminar de obtener los conocimientos necesarios, uno puede seguir ampliando sus conocimientos con tecnologías y demás cursos, es mucho de la persona y lo que busque. Es como una bola de nieve, a más vas trabajando más conocimientos vas a tener\n¿Es mucho más amplio que solo hacer una página? Hay muchos rubros, tenes el testing donde probas las cosas que otros hacen, tenes aplicaciones de teléfonos y así tenes miles de cosas y nuestra idea es dar a conocer más este rubro.\nPodes trabajar desde tu casa y hacerlo para empresas de cualquier parte, es un rubro super agradable y te encontrar con mayor gente joven. Hay gente que no se dio cuenta de lo que ofrece esto\n¿Como ves el distrito tecnológico? La idea es poder generar en Baradero la capacidad de inserción de las personas, esto es un proyecto muy importante para la ciudad, que puede aportar mucho\n¿Cuáles son tus sueños desde lo laboral? Desde el área de programación me gusta el liderazgo, tener contacto con los clientes, ver sus necesidades y pasarlo a un grupo de trabajo, me gustaria poder seguir ayudando al distrito por más que este viajando, siempre quisiera aportar en lo que pueda.\nSi alguno se quiere inscribir… es gratis, nos pueden mandar un mensaje al Instagram @programandobarderp o a mí y ya los ayudamos a que se metan adentro de la comunidad de Discord luego es cuestión de ganas y actitud. No se necesitan conocimientos previos y es muy simple la plataforma, esperemos que se contacten por que la idea esta genial\nSergio Lucero: Sobre el accidente del fin de semana “Debo decir que hubo buena fortuna, solo fue un susto y no hubo heridos graves”


Apendicitis Definición y conceptos | Educándose En Línea\nApendicitis Definición y conceptos\n1.1 La apendicectomía: qué esperar\n1.2 Es apendicitis o gas?\n1.3 ¿Cuáles son los otros síntomas de la apendicitis?\n1.4 ¿Es el dolor de espalda un síntoma de apendicitis?\n1.5 ¿Los síntomas de la apendicitis son los mismos en los adolescentes?\n1.6 ¿Qué causa la apendicitis?\n1.7 ¿Cómo se diagnostica la apendicitis?\n1.8 ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para la apendicitis?\n1.9 ¿Cuál es el tiempo de recuperación para la apendicitis?\n1.10 ¿Qué hay de la apendicitis durante el embarazo?\n1.11 ¿Cómo puedo prevenir la apendicitis?\n1.11.1 Qué es el apéndice? ¿Lo necesitamos?\n2 Guía RápidaApéndice Dolor? Apendicitis, cirugía y más\n2.0.1 Síntomas y dolor de la apendicitis\n2.0.2 ¿Qué es la apendicitis? ¿Qué lo causa?\n2.0.2.1 ¿Cómo se ve el apéndice?\n2.0.3 ¿Cuáles son los signos y síntomas de la apendicitis?\n2.0.4 ¿Hay una prueba para diagnosticar la apendicitis?\n2.0.4.1 recuento de glóbulos blancos\n2.0.4.2 Análisis de orina\n3 Guía RápidaApéndice Dolor? Apendicitis, cirugía y más\n3.0.1 Estudios de imagen para diagnosticar la apendicitis\n3.0.1.1 Radiografía abdominal\n3.0.1.3 Enema de bario\n3.0.1.4 Tomografía computarizada (TC)\n3.0.2 ¿Qué especialidades de los médicos tratan la apendicitis?\n3.0.3 ¿Por qué puede ser difícil diagnosticar la apendicitis?\n3.0.4 ¿Qué es la apendicitis del tocón?\n4 Guía RápidaApéndice Dolor? Apendicitis, cirugía y más\n4.0.1 ¿Cuáles son las complicaciones de la apendicitis?\n4.0.2 ¿Qué otras condiciones pueden imitar la apendicitis?\n4.0.3 ¿Cuál es el tratamiento para la apendicitis ?\n4.0.4 ¿Cómo se realiza una apendicectomía?\n4.0.5 ¿Cuáles son las complicaciones de la apendicectomía?\n4.0.6 ¿Hay consecuencias a largo plazo de la apendicectomía?\n4.0.7 ¿Qué hay de nuevo en la apendicitis?\n4.0.8 Comparte esto:\n4.0.9 Me gusta esto:\nLa apendicitis es una inflamacióndel apéndice , un tubo de tejido de 3 1/2 de pulgada de largo que se extiende desde el intestino grueso. Un estudio sugiere que el apéndice puede tener algún papel en la inmunidad intestinal, pero nada es definitivo. Una cosa sabemos: podemos vivir sin ella, sin consecuencias aparentes.\nLa apendicitis es una emergencia médica que casi siempre requiere una pronta cirugía para extirpar el apéndice. Si no se trata, un apéndice inflamado finalmente reventará, o perforará, derramando materiales infecciosos en la cavidad abdominal. Esto puede conducir a peritonitis , una grave inflamación del revestimiento de la cavidad abdominal (el peritoneo) que puede ser mortal a menos que se trate rápidamente con antibióticos fuertes .\nA veces un absceso lleno de pus (infección que está amurallada del resto del cuerpo) se forma fuera del apéndice inflamado. El tejido de la cicatriz entonces “remata” el apéndice del resto del abdomen , evitando que la infección se propague. Un apéndice absceso puede perforar o explotar y causar peritonitis. Por esta razón, casi todos los casos de apendicitis se tratan como emergencias, requiriendo cirugía.\nEn los Estados Unidos, una de cada 20 personas padecerá una apendicitis. A pesar de que puede atacar a cualquier edad, la apendicitis es rara menos de 2 años y más común entre las edades de 10 y 30.\nLa apendicitis ocurre cuando el apéndice se bloquea, a menudo por heces, un cuerpo extraño o cáncer . El bloqueo puede también ocurrir de la infección, puesto que el apéndice puede hincharse en respuesta a cualquier infección en el cuerpo.\nDolor sordo cerca del ombligo o la parte superior del abdomen que se vuelve aguda cuando se mueve hacia el abdomen inferior derecho. Este es generalmente el primer signo.\nNáuseas y / o vómitos poco después de que comience el dolor abdominal\nFiebre de 99-102 grados Fahrenheit\nCasi la mitad del tiempo, aparecen otros síntomas de apendicitis, incluyendo:\nDolor sordo o agudo en cualquier parte de la parte superior o inferior del abdomen, la espalda o el recto\nSi usted tiene cualquiera de los síntomas mencionados, busque atención médica inmediatamente, porque el diagnóstico oportuno y el tratamiento es muy importante. No coma, beba o use remedios para el dolor, antiácidos, laxantes o almohadillas de calentamiento, que pueden causar la ruptura de un apéndice inflamado.\nDiagnosticar la apendicitis puede ser complicado. Los síntomas de la apendicitis son frecuentemente vagos o extremadamente similares a otras dolencias, incluyendo problemas de la vesícula biliar , infección de la vejiga o del tracto urinario , enfermedad de Crohn , gastritis , infección intestinal y problemas en los ovarios.\nLos siguientes exámenes se usan generalmente para ayudar a hacer el diagnóstico:\nExamen de sangre para ver si su cuerpo está combatiendo la infección\nTomografía computarizada y / o ultrasonido\nLa cirugía para quitar el apéndice, que se llama una apendicectomía , es el tratamiento estándar para casi todos los casos de apendicitis.\nEn general, si se sospecha de apendicitis, los médicos tienden a errar por el lado de la seguridad y eliminar rápidamente el apéndice para evitar su ruptura. Si el apéndice ha formado un absceso, puede tener dos procedimientos: uno para drenar el absceso de pus y líquido, y uno posterior para retirar el apéndice. Sin embargo, hay algunas investigaciones que muestran que el tratamiento de la apendicitis aguda con antibióticos puede eliminar la necesidad de cirugía en ciertos casos.\nLa apendicectomía: qué esperar\nLos antibióticos se administran antes de una apendicectomía para combatir la posible peritonitis. La anestesia general se suele administrar, y el apéndice se elimina a través de una incisión de 4 pulgadas o por la paroscopia . Si usted tiene peritonitis, el abdomen también es irrigado y drenado de pus.\nDentro de 12 horas de la cirugía usted puede levantarse y moverse alrededor. Por lo general, puede volver a las actividades normales en dos o tres semanas. Si la cirugía se realiza con un laparoscopio (un instrumento delgado similar al telescopio para ver dentro del abdomen), la incisión es más pequeña y la recuperación es más rápida.\nDespués de una apendicectomía, llame a su médico si tiene:\nMareo / sensación de desmayo\nNo hay manera de prevenir la apendicitis. Sin embargo, la apendicitis puede ser menos común en personas que comen alimentos ricos en fibra, como frutas y verduras frescas .\nEs apendicitis o gas?\nLa indigestión u otro dolor relacionado con el gas son síntomas comunes de apendicitis. En algunos casos, puede sentirse como si el gas estuviera atrapado y descubriera que no puede expulsar el gas.\nSi sólo experimenta una molestia leve relacionada con el gas, puede tomar un medicamento de venta libre (OTC) y ver si sus síntomas se desvanecen.\nSi sus síntomas persisten por más de un día o le causan dolor o molestia insoportable, consulte a su médico de inmediato. También debe consultar a su médico si experimenta otros síntomas inusuales.\nUna sensación de que puede sentirse mejor después de pasar las heces\nEl dolor de la apendicitis puede comenzar como cólicos leves. A menudo se vuelve más constante y severa con el tiempo. También puede sentir que un dolor general se vuelve más específico.\nEs probable que no notará cambios en sus hábitos intestinales. Sin embargo, la apendicitis a veces puede afectar la micción.\nSi sospecha que puede tener apendicitis, debe evitar tomar laxantes o tener un enema . Estos tratamientos pueden hacer que su apéndice se reviente si usted está experimentando apendicitis.\nSi usted tiene ternura en su lado derecho junto con cualquiera de estos otros síntomas, consulte a su médico. La apendicitis puede convertirse rápidamente en una emergencia médica.\n¿Es el dolor de espalda un síntoma de apendicitis?\nLa apendicitis se asocia principalmente con dolor de estómago, pero este dolor también se puede sentir en los costados o la espalda. A menudo, este dolor empeorará si se mueve, camina, o incluso tos.\n¿Los síntomas de la apendicitis son los mismos en los adolescentes?\nAunque los síntomas de la apendicitis son los mismos para los adolescentes que para los adultos, pueden comenzar de manera diferente. En los adolescentes, la apendicitis puede comenzar como un vago dolor de estómago cerca del ombligo. Este dolor puede progresar hacia el lado inferior derecho del abdomen.\nEn los niños menores de 2 años, la apendicitis a menudo causa vómitos y un abdomen hinchado o hinchado primero.\nPierden su apetito\nLos médicos creen que una obstrucción en el apéndice puede causar apendicitis. La obstrucción puede ser parcial o completa. La obstrucción completa es una causa para la cirugía de emergencia.\nCuando hay una obstrucción en el apéndice, las bacterias pueden multiplicarse dentro del órgano. Esto conduce a la formación de pus. El aumento de la presión puede ser doloroso. También puede comprimir los vasos sanguíneos locales. La falta de flujo sanguíneo al apéndice puede causar gangrena.\nLa peritonitis es otra consecuencia posible de un apéndice roto. Es una inflamación del tejido que recubre la pared abdominal. Otros órganos también pueden inflamarse después de una ruptura. Los órganos afectados pueden incluir el ciego, la vejiga y el colon sigmoide .\nSi el apéndice infectado se filtra en lugar de rupturas, puede formar un absceso . Esto limita la infección a una pequeña zona amurallada. Sin embargo, un absceso todavía puede ser peligroso.\nSu médico comenzará realizando un examen físico. Ellos buscarán ternura en el cuadrante inferior derecho de su abdomen. Si está embarazada, el dolor puede ser mayor. Si la perforación ocurre, su estómago puede llegar a ser duro e hinchado.\nNo hay ninguna prueba para diagnosticar la apendicitis. En primer lugar, su médico ordenará una prueba de hemograma completo (CBC) . Un CBC puede determinar si hay una infección bacteriana. La infección bacteriana se correlaciona a menudo con la apendicitis.\nSu médico también realizará varias pruebas para descartar otras condiciones similares:\nLos exámenes pélvicos pueden asegurarse de que usted no está experimentando ningún problema reproductivo. También pueden descartar otras infecciones pélvicas.\nLas pruebas de embarazo pueden descartar un embarazo ectópico sospechoso .\nLa imagen abdominal puede determinar si usted tiene un absceso u otras complicaciones. Esto puede hacerse con una radiografía , ultrasonido o tomografía computarizada .\nEl tratamiento de la apendicitis varía. En la mayoría de los casos, sin embargo, la cirugía será necesaria. El tipo de cirugía dependerá de los detalles de su caso.\nSi tiene un absceso que no se ha roto, su médico puede administrar antibióticos primero. Su doctor drenará entonces el absceso usando un tubo colocado a través de su piel. Después de haber recibido tratamiento para la infección, se someterá a una cirugía para extirpar el apéndice.\nSi tiene un absceso o un apéndice roto, la cirugía puede ser necesaria de inmediato. La cirugía para extirpar el apéndice se conoce como una apendicectomía .\nSu médico puede realizar este procedimiento como una cirugía abierta o mediante una la paroscopia . La laparoscopia es menos invasiva, haciendo que el tiempo de recuperación sea más corto. Sin embargo, la cirugía abierta puede ser necesaria si usted tiene un absceso o peritonitis.\nEn casos raros, la apendicitis puede mejorar sin cirugía. Esto es sólo una opción si su dolor abdominal es mínimo y sus pruebas de diagnóstico son normales. En este escenario, su plan de tratamiento sólo podría incluir antibióticos y una dieta líquida hasta que sus síntomas se resuelvan.\nSi se somete a una laparoscopia, es probable que deje el hospital unos días después de la operación. Esta cirugía es menos invasiva, por lo que el tiempo de recuperación tiende a ser más corto.\nSi se somete a cirugía abierta o experimenta complicaciones adicionales, como la peritonitis, es posible que tenga que permanecer en el hospital por hasta una semana, y puede ser necesario un drenaje. Si sus músculos abdominales necesitan ser cortados durante el procedimiento, su tiempo de recuperación puede ser más largo.\nUsted puede experimentar ternura y moretones después de su operación. Esto mejorará con el tiempo y puede aliviarse con analgésicos sin receta, como acetaminofén (Tylenol) e ibuprofeno (Advil).\nUsted debe ser capaz de reanudar las actividades normales dentro de un par de semanas. Su médico le puede aconsejar que evite la actividad extenuante, como deportes y levantamiento de pesas, durante cuatro a seis semanas después de su cirugía.\n¿Qué hay de la apendicitis durante el embarazo?\nDurante el embarazo, la apendicitis aguda es la emergencia no obstétrica más común que requiere cirugía. Ocurre en la misma proporción en mujeres que están y no están embarazadas.\nCuando ocurre en mujeres embarazadas, es generalmente durante el segundo o tercer trimestre. Sus síntomas pueden a menudo ser confundidos con molestias de rutina asociadas con el embarazo, dificultando el diagnóstico.\nEl retraso en el diagnóstico puede aumentar el riesgo de complicaciones, incluida la pérdida fetal. Las mujeres que están embarazadas también tienen un mayor riesgo de perforación o ruptura.\nDurante la recuperación, las mujeres embarazadas serán monitoreadas aún más de cerca por su cirujano, médico de cabecera y obstetra.\nSi la cirugía laparoscópica se realiza, el proceso de recuperación generalmente es similar para las mujeres que están y no están embarazadas.\nSi se necesita un procedimiento quirúrgico abierto, su tiempo de recuperación puede ser más largo. Esto es especialmente cierto si los músculos abdominales se cortan durante el procedimiento o si hay peritonitis. En algunos casos, la peritonitis puede causar una pérdida fetal.\nUsted no puede prevenir la apendicitis, pero hay pasos que puede tomar para reducir su riesgo. Es menos común en las personas que tienen dietas ricas en fibra.\nAspersión de salvado de avena o germen de trigo sobre los cereales de desayuno, yogur y ensaladas\nIntercambio de arroz blanco de arroz integral\nAgregando frijoles u otras variaciones a las ensaladas\nQué es el apéndice? ¿Lo necesitamos?\nEl apéndice es un tubo estrecho, estrecho, semejante a un gusano de hasta varios centímetros de longitud que se adhiere al ciego (la primera parte del colon). (El nombre anatómico del apéndice, apéndice vermiforme, significa un apéndice parecido a un gusano.) El revestimiento interior del apéndice produce una pequeña cantidad de moco que fluye a través del núcleo central abierto del apéndice y hasta el ciego. La pared del apéndice contiene tejido linfático que es parte del sistema inmunológico. Al igual que el resto del colon, la pared del apéndice también contiene una capa de músculo, pero la capa de músculo está mal desarrollado.\nNo está claro si el apéndice tiene un papel importante en el cuerpo en niños mayores y adultos. En niños pequeños puede tener una función inmune. No hay grandes problemas de salud a largo plazo resultantes de la eliminación del apéndice, aunque se ha observado un ligero aumento en algunas enfermedades, como la enfermedad de Crohn.\nGuía RápidaApéndice Dolor? Apendicitis, cirugía y más\nSíntomas y dolor de la apendicitis\nEl principal síntoma de la apendicitis es el dolor. La mayoría de la gente dice que el dolor inicial de la apendicitis ocurre alrededor de la porción media del abdomen.\nOtro síntoma frecuente de apendicitis es la pérdida de apetito que puede empeorar con el tiempo y puede dar lugar a náuseas y vómitos.\nLa incapacidad para pasar gas,\nUna fiebre leve a moderada.\n¿Qué es la apendicitis? ¿Qué lo causa?\nLa apendicitis significa inflamación del apéndice. Se piensa que la apendicitis comienza cuando la abertura del apéndice en el ciego se bloquea. El bloqueo puede deberse a una acumulación de moco espeso dentro del apéndice oa las heces que entra en el apéndice desde el ciego. El moco o las heces Endurece, se convierte en roca, y bloquea la apertura. Esta roca se llama un “fecalith” (literalmente, una roca del taburete). En otras ocasiones, podría ser que el tejido linfático en el apéndice se hincha y bloquea la abertura. Después de que ocurre el bloqueo, las bacterias que normalmente se encuentran dentro del apéndice comienzan a multiplicarse e invadir (infectar) la pared del apéndice. El cuerpo responde a la invasión montando un ataque a la bacteria, un ataque llamado inflamación. Si los síntomas de apendicitis no son reconocidos y la inflamación progresa, el apéndice puede romperse, seguido por la propagación de bacterias fuera del apéndice. La causa de tal ruptura no está clara, pero puede estar relacionada con cambios que ocurren en el tejido linfático que recubre la pared del apéndice, por ejemplo,\nDespués de la ruptura, la infección puede propagarse por todo el abdomen; Sin embargo, por lo general se limita a una pequeña área que rodea el apéndice por los tejidos circundantes, formando un absceso peri- apendiciano .\nA veces, el cuerpo es exitoso en contener (“sanar”) la apendicitis sin tratamiento quirúrgico si la infección y la inflamación acompañante hacen que el apéndice se rompa. La inflamación, el dolor y los síntomas también pueden desaparecer cuando se usan antibióticos. Esto es particularmente cierto en pacientes ancianos. Los pacientes pueden llegar al médico mucho después del episodio de apendicitis con un bulto o una masa en el abdomen inferior derecho que se debe a la cicatrización que se produce durante la cicatrización. Este bulto puede aumentar la sospecha de cáncer .\n¿Cómo se ve el apéndice?\nIlustración de la apendicitis – Inflamación del Apéndice\nLos primeros signos y síntomas de la apendicitis suelen ser leves, que consisten simplemente en una pérdida de apetito y / o náuseas y una sensación de no sentirse bien. No puede haber ni siquiera dolor abdominal .\nSin embargo, a medida que avanza el curso de la apendicitis, el síntoma principal se convierte en dolor abdominal .\nEl dolor es al principio difuso y mal localizado, es decir, no se limita a un solo punto. (El dolor mal localizado es típico cuando un problema se limita al intestino delgado o colon, incluido el apéndice).\nEl dolor es tan difícil de identificar que cuando se le pide que señale el área del dolor, la mayoría de la gente indica la ubicación del dolor con un movimiento circular de su mano alrededor de la parte central de su abdomen.\nCon el tiempo, el dolor puede localizarse en el abdomen inferior derecho, y el paciente puede ser capaz de identificar una ubicación exacta del dolor.\nSi no está presente, un segundo síntoma de apendicitis es la pérdida de apetito que puede progresar a náuseas e incluso vómitos . Las náuseas y vómitos también pueden ocurrir más tarde debido a la obstrucción intestinal de la expansión de la masa inflamatoria o absceso en lugar de inflamación local.\nA medida que aumenta la inflamación apendicular, puede extenderse a través del apéndice a su cubierta exterior y luego al revestimiento del abdomen, una delgada membrana llamada peritoneo. Una vez que el peritoneo se inflama, el carácter del dolor cambia y luego se puede localizar claramente en un área pequeña. Generalmente, esta área se encuentra entre el frente del hueso de cadera derecho y el ombligo. El punto exacto se nombra después del punto del Dr. Charles McBurney-McBurney. Si el apéndice se rompe y la infección se disemina por todo el abdomen, el dolor se vuelve difuso de nuevo a medida que el revestimiento entero del abdomen se inflama.\n¿Hay una prueba para diagnosticar la apendicitis?\nEl diagnóstico de apendicitis comienza con una historia completa y un examen físico. Los pacientes a menudo tienen una temperatura elevada, y normalmente habrá moderada a severa sensibilidad en el abdomen inferior derecho cuando el médico empuja allí. Si la inflamación se ha diseminado al peritoneo, con frecuencia hay sensibilidad de rebote. La ternura del rebote es dolor que es peor cuando el doctor libera rápidamente su mano después de presionar suavemente en el abdomen sobre el área de la ternura.\nEl recuento de glóbulos blancos habitualmente se eleva con la infección. En la apendicitis temprana, antes de que se establezca la infección, puede ser normal, pero la mayoría de las veces hay al menos una leve elevación incluso en los primeros momentos del proceso. Desafortunadamente, la apendicitis no es la única condición que causa un recuento elevado de leucocitos. Casi cualquier infección o inflamación puede hacer que el recuento sea anormalmente alto. Por lo tanto, un recuento elevado de glóbulos blancos solo no puede usarse para confirmar un diagnóstico de apendicitis.\nEl análisis de orina es un examen microscópico de la orina que detecta glóbulos rojos , glóbulos blancos y bacterias en la orina. El análisis de orina usualmente es anormal cuando hay inflamación o cálculos en los riñones o en la vejiga. El análisis de orina también puede ser anormal con apendicitis porque el apéndice se encuentra cerca del uréter y la vejiga. Si la inflamación de la apendicitis es lo suficientemente grande, puede propagarse al uréter y la vejiga, conduciendo a un análisis de orina anormal. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con apendicitis tienen un análisis de orina normal. Por lo tanto, un análisis de orina normal sugiere apendicitis más que un problema de tracto urinario.\nEstudios de imagen para diagnosticar la apendicitis\nUna radiografía abdominal puede detectar el fecalito (la pieza endurecida y calcificada, de tamaño de guisante de heces que bloquea la abertura apendicular) que puede ser la causa de la apendicitis. Esto es especialmente cierto en los niños. Sin embargo, la presencia de un fecalito puede ocurrir sin apendicitis.\nUn ultrasonido es un procedimiento indoloro que utiliza ondas sonoras para proporcionar imágenes para identificar órganos dentro del cuerpo. El ultrasonido puede identificar un apéndice aumentado o un absceso. Sin embargo, durante la apendicitis, un apéndice inflamado o un absceso inflamado puede ser visto en sólo el 50% de los pacientes. Por lo tanto, no ver el apéndice durante un ultrasonido no excluye apendicitis. El ultrasonido también es útil en las mujeres porque puede excluir la presencia de condiciones que involucran a los ovarios, las trompas de Falopio y el útero (enfermedad inflamatoria pélvica, PID) que pueden imitar la apendicitis.\nUn enema de bario es una prueba de rayos X en la que el bario líquido se inserta en el colon a partir del ano para llenar el colon. Esta prueba puede, a veces, mostrar una impresión en el colon en el área del apéndice, donde la inflamación de la inflamación adyacente inciden en el colon. El enema de bario también puede excluir otros problemas intestinales que imitan la apendicitis, por ejemplo la enfermedad de Crohn.\nEn los pacientes que no están embarazadas , una tomografía computarizada (un tipo de estudio de rayos X) del área del apéndice es útil en el diagnóstico de la apendicitis y los abscesos peri-apendiculares, así como en la exclusión de otras enfermedades dentro del abdomen y la pelvis que pueden imitar apendicitis.\nLa laparoscopia es un procedimiento quirúrgico en el que un pequeño tubo de fibra óptica con una cámara se inserta en el abdomen a través de un pequeño pinchazo en la pared abdominal. La laparoscopia permite una visión directa del apéndice, así como de otros órganos abdominales y pélvicos. Si se encuentra apendicitis, el apéndice inflamado puede ser removido con el laparoscopio. La desventaja de la laparoscopia en comparación con la ecografía y la TC es que requiere un anestésico general.\nNo hay una prueba que diagnostique la apendicitis con certeza. Por lo tanto, el enfoque de sospecha de apendicitis puede incluir un período de observación, pruebas como se discutió anteriormente, o la cirugía.\nUna persona con apendicitis puede ser vista primero por generalistas como médicos de familia, internistas y pediatras, pero también puede ser visto primero por los cirujanos, particularmente los cirujanos generales. Una vez que se sospecha la apendicitis, un cirujano general casi siempre en consulta y en caso de cirugía es necesario.\n¿Por qué puede ser difícil diagnosticar la apendicitis?\nPuede ser difícil diagnosticar la apendicitis. La posición del apéndice en el abdomen puede variar. La mayor parte del tiempo el apéndice está en el abdomen inferior derecho, pero el apéndice, al igual que otras partes del intestino, tiene un mesenterio. Este mesenterio es una membrana en forma de hoja que une el apéndice a otras estructuras dentro del abdomen. Si el mesenterio es grande, permite que el apéndice se mueva. Además, el apéndice puede ser más largo de lo normal. La combinación de un gran mesenterio y un apéndice largo permite que el apéndice se sumerja en la pelvis (entre los órganos pélvicos de las mujeres). También puede permitir que el apéndice se mueva detrás de los dos puntos (llamado un retro- cólico apéndice). En cualquier caso, la inflamación del apéndice puede parecer más como la inflamación de otros órganos, por ejemplo, de los órganos pélvicos de una mujer.\nEl diagnóstico de apendicitis también puede ser difícil porque otros problemas inflamatorios pueden imitar la apendicitis, por ejemplo, diverticulitis del lado derecho . Por lo tanto, es común observar a los pacientes con sospecha de apendicitis durante un período de tiempo para ver si el problema va a resolver por sí solo o desarrollar características que sugieren más fuertemente apendicitis o, quizás, otra condición.\n¿Qué es la apendicitis del tocón?\nCuando el apéndice se extirpa quirúrgicamente, una pequeña porción puede quedar atrás. Este pedazo de apéndice puede inflamarse y es propenso a desarrollar todas las complicaciones de la apendicitis. Por lo tanto, es posible que las personas que han tenido su apéndice “eliminado” para desarrollar otro episodio de apendicitis. La apendicitis del tocón se trata de manera similar a la apendicitis con un apéndice intacto (quirúrgicamente no removido). Es importante considerar temprano y diagnosticar la apendicitis del tocón ya que el diagnóstico y el tratamiento inadecuados pueden dar lugar a una rotura del tocón inflamado.\nLa complicación más frecuente de la apendicitis es la perforación. La perforación del apéndice puede conducir a un absceso peri-apendicular (una colección de pus infectado) oa una peritonitis difusa (infección de todo el revestimiento del abdomen y la pelvis). La razón principal de la perforación apendicular es el retraso en el diagnóstico y el tratamiento. En general, cuanto más largo es el retraso entre el diagnóstico y la cirugía, más probable es la perforación. El riesgo de perforación 36 horas después del inicio de los síntomas es al menos 15%. Por lo tanto, una vez que se diagnostica la apendicitis, la cirugía debe hacerse sin retraso innecesario si el paciente no mejora con antibióticos solo.\nUna complicación menos común de la apendicitis es el bloqueo u obstrucción del intestino. El bloqueo ocurre cuando la inflamación que rodea el apéndice comprime el intestino, y esto evita que el contenido intestinal pase. Si el intestino por encima del bloqueo empieza a llenarse con líquido y gas , el abdomen se distiende, y pueden producirse náuseas y vómitos mayores. Entonces puede ser necesario drenar el contenido del intestino a través de un tubo pasado a través de la nariz y el esófago y en el estómago y el intestino.\nUna complicación temida de la apendicitis es la sepsis , una condición en la cual las bacterias infectantes ingresan a la sangre y viajan a otras partes del cuerpo. Se trata de una complicación muy grave, incluso potencialmente mortal. Afortunadamente, ocurre con poca frecuencia.\n¿Qué otras condiciones pueden imitar la apendicitis?\nEl cirujano frente a un paciente sospechoso de tener apendicitis siempre debe considerar y buscar otras condiciones que pueden imitar la apendicitis. Entre las condiciones que imitan la apendicitis son:\nDiverticulitis de Meckel. Un divertículo de Meckel es un pequeño outpouching del intestino delgado que se encuentra generalmente en el abdomen inferior derecho cerca del apéndice. El divertículo puede inflamarse o incluso perforarse (romperse o romperse). Si está inflamado y / o perforado, generalmente se elimina quirúrgicamente.\nEnfermedad inflamatoria pélvica (PID). La trompa de Falopio derecha y el ovario se encuentran cerca del apéndice. Las mujeres sexualmente activas pueden contraer enfermedades infecciosas que involucran el tubo y el ovario. Por lo general, la terapia con antibióticos es suficiente tratamiento, y la extirpación quirúrgica del tubo y el ovario no son necesarios.\nEnfermedades inflamatorias de la parte superior derecha del abdomen. Los líquidos de la parte superior derecha del abdomen pueden drenar hacia el abdomen inferior donde estimulan la inflamación y imitan la apendicitis. Tales fluidos pueden provenir de una úlcera duodenal perforada, enfermedad de la vesícula biliar o enfermedades inflamatorias del hígado , por ejemplo, un absceso hepático.\nDiverticulitis del lado derecho. Aunque la mayoría de los diverticulos se encuentran en el lado izquierdo del colon, ocurren ocasionalmente en el lado derecho. Cuando un divertículo del lado derecho se rompe, puede provocar inflamación que imita la apendicitis.\nEnfermedades renales. El riñón derecho está lo suficientemente cerca del apéndice que los problemas inflamatorios en el riñón-por ejemplo, un absceso-puede imitar la apendicitis.\nEmbarazo ectópico: Aunque generalmente es fácil diferenciar entre un embarazo intrauterino normal, si el feto se implanta en la trompa de Falopio o en otra parte en lugar del útero, los síntomas pueden imitar la apendicitis.\nUna vez que se realiza un diagnóstico de apendicitis, generalmente se realiza una apendicectomía. Los antibióticos casi siempre se inician antes de la cirugía y tan pronto como se sospecha la apendicitis.\nHay un pequeño grupo de pacientes en los que la inflamación y la infección de la apendicitis siguen siendo leves y se localizan en un área pequeña. El cuerpo no sólo puede contener la inflamación y la infección, sino también para resolverlos. Estos pacientes generalmente no están muy enfermos y mejoran durante varios días de observación. Este tipo de apendicitis se conoce como “apendicitis confinada” y puede tratarse con antibióticos solo. El apéndice puede o no ser removido en un momento posterior. Todavía hay cierta controversia, sin embargo, acerca de dejar el apéndice sanado en lugar desde que la apendicitis puede volver a ocurrir.\nEn ocasiones, una persona puede no ver a su médico hasta que la apendicitis con ruptura ha estado presente durante muchos días o incluso semanas. En esta situación, generalmente se ha formado un absceso, y la perforación apendicular puede haberse cerrado. Si el absceso es pequeño, inicialmente se puede tratar con antibióticos; Sin embargo, un absceso generalmente requiere drenaje. Un drenaje (un pequeño tubo plástico o de goma) generalmente se inserta a través de la piel y en el absceso con la ayuda de un ultrasonido o tomografía computarizada que puede determinar la ubicación exacta del absceso. El drenaje permite que el pus fluya desde el absceso fuera del cuerpo. El apéndice puede ser removido varias semanas o meses después de que el absceso haya resuelto. Esto se llama una apendicectomía de intervalo y se hace para evitar un segundo ataque de apendicitis.\nDurante una apendicectomía, se hace una incisión de dos a tres pulgadas de largo a través de la piel y las capas de la pared abdominal sobre el área del apéndice.\nEl cirujano entra en el abdomen y busca el apéndice que suele estar en el abdomen inferior derecho.\nDespués de examinar el área alrededor del apéndice para estar seguro de que no hay ningún problema adicional, se elimina el apéndice. Esto se hace liberando el apéndice de su unión mesentérica al colon, cortando el apéndice desde el colon y cosiendo sobre el agujero en el colon. Si hay un absceso, el pus se puede drenar con drenajes que pasan del absceso y hacia fuera a través de la piel.\nLa incisión abdominal entonces se cierra.\nLas nuevas técnicas para eliminar el apéndice implican el uso del laparoscopio. El laparoscopio es un delgado telescopio conectado a una cámara de video que permite al cirujano inspeccionar el interior del abdomen a través de una pequeña herida de punción (en lugar de una incisión más grande). Si se encuentra apendicitis, el apéndice se puede quitar con instrumentos especiales que se pueden pasar al abdomen, al igual que el laparoscopio, a través de pequeñas heridas punzantes. Los beneficios de la técnica laparoscópica incluyen menos dolor postoperatorio (ya que gran parte del dolor posquirúrgico proviene de las incisiones) y un retorno más rápido a las actividades normales. Una ventaja adicional de la laparoscopia es que permite al cirujano mirar dentro del abdomen para hacer un diagnóstico claro en los casos en que el diagnóstico de apendicitis está en duda. Por ejemplo, la laparoscopia es especialmente útil para las mujeres que menstruan en quienes una ruptura de un quiste ovárico puede imitar la apendicitis.\nSi el apéndice no se rompe (perforado) en el momento de la cirugía, el paciente generalmente es enviado a casa del hospital después de la cirugía en uno o dos días. Los pacientes cuyo apéndice ha perforado son más enfermos que los pacientes sin perforación, y su estancia hospitalaria a menudo es prolongada (cuatro a siete días), sobre todo si se ha producido peritonitis. Los antibióticos intravenosos se administran en el hospital para combatir la infección y ayudar a resolver cualquier absceso.\nOcasionalmente, el cirujano puede encontrar un apéndice de aparición normal y ninguna otra causa para el problema del paciente. En esta situación, el cirujano suele quitar el apéndice. El razonamiento en estos casos es que es mejor quitar un apéndice de apariencia normal que faltar, y no tratar apropiadamente, un caso temprano o leve de apendicitis. Además, si los pacientes tienen “apendicitis” como dolor de nuevo, el médico sabrá que el apéndice se ha eliminado, y el diagnóstico de apendicitis no es posible.\nLa complicación más común de la apendicectomía es la infección de la herida, es decir, la incisión quirúrgica. Tales infecciones varían en gravedad de leve, con sólo enrojecimiento y tal vez algo de ternura sobre la incisión, a moderada, que requiere sólo antibióticos, a graves, que requieren antibióticos y tratamiento quirúrgico. Ocasionalmente, la inflamación y la infección de la apendicitis son tan graves que el cirujano no cerrará la incisión al final de la cirugía debido a la preocupación de que la herida ya está infectada. En cambio, el cierre de la piel se aplazó durante varios días para permitir que la infección disminuya con la terapia con antibióticos y hacer menos probable que la infección se produzca dentro de la incisión. Las infecciones de heridas son menos comunes con la cirugía laparoscópica.\nOtra complicación de la apendicectomía es un absceso, una colección de pus en la zona del apéndice o la pelvis. Aunque los abscesos pueden ser drenados de su pus quirúrgicamente, también hay técnicas no quirúrgicas, como se discutió anteriormente.\nNo está claro si el apéndice tiene un papel importante en el cuerpo en niños mayores y adultos. No hay grandes problemas de salud a largo plazo resultantes de la eliminación del apéndice, aunque se ha observado un ligero aumento en algunas enfermedades, como la enfermedad de Crohn.\nRecientemente, se ha planteado la hipótesis de que algunos episodios de síntomas similares a la apendicitis, especialmente los síntomas recurrentes, pueden deberse a una mayor sensibilidad del intestino y del apéndice de un episodio previo de inflamación. Es decir, los síntomas recurrentes no se deben a episodios recurrentes de inflamación. Más bien, la inflamación previa ha hecho que los nervios de los intestinos y el apéndice o el sistema nervioso central que los inerva sean más sensibles a estímulos normales, es decir, con estímulos distintos de la inflamación. Esta será una hipótesis difícil, si no imposible, de confirmar.


Exitoso recital de violonchelo y piano de los concertistas de Bellas Artes en FCZ 2019 | Festival Cultural Zacatecas 2019\npiano en FCZ 2019\nRecital de violonchelo y\nZacatecas, Zac.- Un recital de violonchelo y piano a cargo de los Concertistas de Bellas Artes: Ignacio Mariscal y Józef Olechowski, en magistral ejecución de sus instrumentos, fue el que ofrecieron la tarde de este miércoles, dentro del Ciclo de Música de Cámara del Festival Cultural de Zacatecas.\nEl repertorio estuvo conformado por la obra del compositor alemán Johannes Brahms; de los mexicanos Carlota Botte, Gustavo Campa, Alfonso de Elías, Mario Ruiz Armengol y Gerardo Arcos, así como del ruso Karl Davydovy, y el francés Gabriel Fauré.\nEn el Ciclo de Música de Cámara del Festival Cultural 2019\nLa música de cámara de Johannes Brahms tiene un lugar tan importante como la de piano; entre las sonatas para un instrumento y piano, el compositor dedicó tres al violín, dos al clarinete y otras dos al violonchelo, siendo la primera de ellas, escrita en Mi menor y catalogada con el número de opus 38, la que fue escuchada con el violonchelo del maestro Ignacio Mariscal.\nPosteriormente fue ejecutada una serie de obras cortas de inspiración romántica, algunas de las cuales han sido redescubiertas o rescatadas por Mariscal y gracias a él difundidas ampliamente tanto en conciertos como en producciones discográficas.\nEsta parte comenzó con el lirismo mexicano: primero, de Carlota Botte, una compositora de quien se sabe demasiado poco, que quizá fue mexicana, y cuya obra, “Serenata”, fue encontrada por casualidad en el Archivo General de la Nación.\nIgnacio Mariscal y Józef Olechowski interpretaron un repertorio que incluyó la obra de Brahms y una serie de autores mexicanos\nVino después “Canto de la tarde”, de Gustavo Campa, seguida de una pieza de Manuel De Elías, uno de los compositores vivos en el programa y uno de los pocos mexicanos que han escrito un Concierto para violonchelo, su “Canción triste”. El apartado mexicano concluyó con la “Romanza”, de Mario Ruiz Armengol, pieza en la que el autor supo combinar la estética del jazz con las formas de la música clásica.\nEl resto del programa, de corte universal, incluyó “En la fuente” del gran violonchelista Karl Davydov, en tanto que del francés Gabriel Fauré se puedo escuchar su “Elegia”, op. 24; de Gerardo Arcos, el otro compositor mexicano vivo incluido aquí, fue interpetada su “Fantasía”, de 1982.\nEs importante mencionar que Ignacio Mariscal es integrante del grupo Concertistas de Bellas Artes y profesor de violonchelo de la Facultad de Música de la UNAM. Se graduó del Conservatorio Nacional de Música y de los Conservatorios Sweelink de Ámsterdam y Utrecht de Holanda.\nEn tanto que el pianista de origen polaco Józef Olechowski, cuenta con una trayectoria de 36 años en México, país que lo ha inspirado a grabar más de cuarenta discos exclusivamente de música mexicana.\nPresentan libro de investigación sobre conflictos socioambientales, en el FCZ2019\nArriba al escenario de plaza Miguel Auza Apzu Cosmic Jazz


Mueren cinco policías y dos custodios penitenciarios por Covid-19; hay 700 uniformados en confinamiento - Sin Línea Multimedia\nHome»Coronavirus»Mueren cinco policías y dos custodios penitenciarios por Covid-19; hay 700 uniformados en confinamiento\nMueren cinco policías y dos custodios penitenciarios por Covid-19; hay 700 uniformados en confinamiento\nAcceso Especial / 24/06/2020 /\t58\nCuernavaca, Mor., 24 de junio.- El Vicealmirante José Antonio Ortiz Guarneros, informó que a la fecha cinco policías de la Comisión Estatal de Seguridad (CES) fallecieron por Covid-19 y otros 14 reciben atención médica al ser diagnosticados con el virus.\nDespués del acto oficial del inicio de obra de construcción de la sede de la Fiscalía de Investigación de Delitos de Alto Impacto (FIDAI) de la Fiscalía General del Estado (FGE), el comisionado de seguridad indicó que de las cinco defunciones tres corresponden a elementos municipales y dos estatales, además dos custodios fallecieron por Covid-19.\nOrtiz Guarneros, dijo que por la emergencia sanitaria 700 elementos policiacos se encuentran en confinamiento por considerarse dentro de los grupos vulnerables y para evitar más contagios todos los policías tienen la indicación de usar cubrebocas, caretas y guantes.\nEl 2 de junio pasado el director del Sistema Penitenciario, Gilberto Barba Ocampo rechazó que en los penales de Morelos exista un brote de Covid-19 y reiteró que a la fecha solo 18 personas han presentado síntomas respiratorios de los cuales tres fueron dados de alta para ser reubicados en su dormitorio.\nEse día, señaló que 15 reos del penal de Cuautla y tres del penal femenil fueron trasladados al hospital por presentar síntomas respiratorios referentes al coronavirus.\nEn Morelos se han confirmado dos mil 548 casos de coronavirus COVID-19, 243 activos, descartado dos mil 163 y están como sospechosos 139; se han registrado 631 defunciones.\nLluvias provocan inundaciones en zona metropolitana de Morelos


Cayó la producción y venta de autos en el mes de junio - Avellaneda HOY\nCayó la producción y venta de autos en el mes de junio\nFecha Publicación: 05/07/2018 10:30\nDe acuerdo a cifras de ADEFA, se fabricó un 13,4 por ciento menos que durante junio de 2017, al tiempo que las ventas se ubicaron un 31 por ciento por debajo, lo que fue considerado como "fuerte" por la asociación\nLa producción automotriz registró en el mes de junio una caída del 13,4 por ciento contra igual período de 2017 y las ventas al mercado interno tuvieron una fuerte baja del 31% en la misma comparación, de acuerdo a lo que informó ADEFA, la entidad que agrupa a las terminales del ámbito local.\nA su vez, la cifra representó una caída de 13,4 por ciento con relación al mismo mes correspondiente al año anterior.\n“El paro de camioneros en Brasil a comienzos de junio, junto al paro de la CGT y Aduana afectaron el normal funcionamiento de la industria y llevó a contabilizar sólo 17 días hábiles de actividad”, consideró la cámara empresaria. El sondeo de ADEFA evaluó que en los primeros seis meses, el sector produjo 242.655 unidades.\nEn ese mismo período, el sector comercializó 421.607 unidades a la red, es decir, se registró un incremento de 1,6% en su comparación con las ventas del mismo período del año anterior. “Por un lado, se debe analizar el plano industrial y por otro, el comercial”, aclaró el titular de ADEFA, Luis Fernando Peláez Gamboa.


La ONU avisa de un intento de la Generalitat de llevar el ‘procés’ a Nueva York | España | EL PAÍS\nMadrid 6 JUL 2018 - 21:53\tCEST\nEn primera fila, el presidente catalán Quim Torra (centro) y cuatro consejeros en el pleno del Parlament.\nEl intento de internacionalizar el conflicto catalán no ceja. El foco está puesto ahora sobre una próxima e importante sesión sobre desarrollo sostenible que se celebrará en la sede de Naciones Unidas en Nueva York a partir de este próximo 16 de julio. El Gobierno anterior presidido por Mariano Rajoy había solicitado una comparecencia para explicar sus políticas y compromisos en la denominada Agenda 2030 sobre pobreza, cambio climático, iniciativas energéticas o de género, y desde la ONU se le dio con tiempo esa cita. Desde Naciones Unidas han advertido ahora al nuevo ejecutivo español de que desde la Generalitat de Cataluña han reclamado por su cuenta la acreditación de una numerosa delegación de seis personas, que encabezará el conseller Ernest Maragall, que es el nuevo Consejero de Acción Exterior, Relaciones Institucionales y Transparencia, y que ya ha avisado de que una de sus principales prioridades será la de proyectar aún más la crisis institucional catalana.\nEl cambio de color político en España ha variado algo la situación prevista inicialmente y el representante “de la delegación de todos los españoles” será ahora el nuevo ministro de Exteriores, el socialista Josep Borrell, que ha confirmado su presencia. Será el discurso más relevante.\nEn la ONU saltaron las alarmas especialmente cuando constataron cuál fue el comportamiento del presidente catalán, Quim Torra, durante un reciente festival folk en Washington que aprovechó para usar de plataforma y enfrentamiento con discursos separatistas y contra España y que provocaron la reacción en público del embajador de España en el acto, el exministro del PP, Pedro Morenés. Y preguntaron en Madrid el parecer el nuevo ministro.\nDesde la propia representación de España en la ONU ya se había comunicado al Ministerio en Madrid que era extraño el tamaño pretendido de la delegación catalana, con al menos seis componentes, cuando lo normal es que acudan uno o dos miembros de las administraciones locales y autonómicas que están también invitadas al evento. Desde el Ayuntamiento de Madrid acudirá la alcaldesa, Manuela Carmena, y desde el de Barcelona, la regidora Ada Colau.\nAl final la delegación española que estará presente a partir del 16 de julio en todos los actos montados con motivo de la presentación del Plan de Acción para la Implementación de la Agenda 2030 será la más numerosa de todas: más de 60 personas. Junto a Cataluña también estarán en la sesión representantes del País Vasco, la Comunidad valenciana y Extremadura.\nEl minitro, Josep Borrell, ha dado al final la autorización para que Naciones Unidas acredite a todos los dirigentes de las distintas administraciones españolas pero tanto en el Gobierno español como en la ONU estarán pendientes de cualquier comportamiento inadecuado para responder inmediatamente.\nOPINIÓN Falaz internacionalización del ‘posprocés’