Académico Responsable: Dr. Juan Carlos Villalobos Zúñiga Académicos Participantes: Dra. María Cristina Puga López de Heredia Dr. Mario Valdivia Peralta Enf. Elena Henríquez Fierro Mat. Norma Irene Gajardo Paz Departamento de Pediatría Facultad de Medicina Universidad de Concepción\nA nuestros alumnos, futuros profesionales de la salud, quienes serĂĄn los responsables de proteger, promover y apoyar la lactancia natural en las generaciones futuras, dadas los beneficios inigualables que ĂŠsta ofrece a los niĂąos, a las madres y a la sociedad entera...\nANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA GLÁN. MAMARIA\nLA BOCA: COMPLEJO ANATÓMICO – FUNCIONAL\nFISIOLOGÍA DE LA SUCCIÓN – DEGLUCIÓN\nReflejos y condiciones del niño que favorecen lact.\nCOMPOSICIÓN NUTRICIONAL DE LECHE MATERNA\nCualidades inmunológicas de la leche materna\nTEORÍA DE LOS LAZOS AFECTIVOS: APEGO - VÍNCULO\nAPEGO VÍNCULO MADRE HIJO\nTÉCNICA DE EXTRACCIÓN MANUAL DE LECHE\nAPOYO CLÍNICO A LA LACTANCIA\nDIFICULTADES DEL NIÑO EN LA PRÁCTICA DE AMAMANTAMIENTO\nPROBLEMAS FRECUENTES DE LA LACTANCIA DIEZ PASOS HACIA UNA LACTANCIA NATURAL BIBLIOGRAFÍA\n1. INTRODUCCIÓN En las últimas décadas a nivel mundial, se ha vivido el abandono de la práctica de la Lactancia Materna como recurso natural imprescindible para la alimentación y bienestar del niño. Diversos factores han sido estudiados y descritos como causales de esta situación. Durante la Segunda Guerra Mundial, la mujer tuvo la necesidad de sostener el hogar mientras su compañero luchaba en los campos de batalla. Esto la obligó a salir de casa en busca de trabajo y dinero para proveer las necesidades, desencadenando que la Lactancia Materna pasara a segundo plano y las comunidades buscaran otra alternativa de alimentación para los niños. A partir de este momento, surge la llamada "Cultura del Biberón" y las empresas productoras de "Leches Maternizadas" la presentaron a las madres como la mejor alternativa. Es así como se inició una extensa estrategia publicitaria de productos a nivel mundial, para convencer a las madres que las leches producidas por ellos eran iguales, o incluso superiores a la materna. Además, la vinculación progresiva de la mujer al campo laboral, ha hecho que se abandone la Lactancia Materna tempranamente y se recurra a las leches de fórmula, perpetuando así la "Cultura del Biberón". Otro factor que disminuye la práctica de la Lactancia Materna, es la poca información y capacitación que recibe el profesional de la salud durante su formación. La mayoría de los programas docentes dedican un número de horas al estudio de la preparación de leches de fórmula, mientras que la leche materna, apenas si es mencionada, sin darle la importancia y trascendencia necesaria. Con esta capacitación el profesional de la salud NO podrá promover la Lactancia Materna, resolver adecuadamente las preguntas sobre los problemas de la lactancia natural ni enseñar técnicas adecuadas para una feliz lactancia natural. El personal con esta formación, suspenderá la Lactancia Materna ante cualquier eventualidad, tampoco tendrá unidad de criterio y en los distintos niveles de información proporcionará a la madre conceptos diferentes que la obliga a abandonar la lactancia natural; así tenga una motivación muy grande hacia ésta práctica. A pesar de la importancia que tienen para la salud integral de la madre y sus hijos, las ventajas de la leche materna se han tratado de desconocer por ignorancia o interés comercial. Pero la naturaleza no puede equivocarse, así lo demuestran estudios científicos sobre lactancia natural.\nANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA Dra. M. Cristina Puga López de Heredia Las mamas son glándulas túbulo-alveolares de secreción externa, consideradas embriológicamente como glándulas sudoríparas modificadas en su estructura y función.\nLas mamas: Estructura anatómica en la cual se encuentra la glándula mamaria. La forma de las mamas varía de acuerdo a características individuales, genéticas y raciales; en la misma mujer depende de la edad y de la paridad. Tanto el tamaño como la forma dependen de la cantidad de tejido adiposo. La base de la mama se extiende desde la 2 hasta la 6 costilla y desde el borde externo del esternón hasta la línea axilar media. La parte superoexterna se extiende hacia la axila, denominándose a esa porción como prolongación axilar de la mama. La cara profunda de la mama es ligeramente cóncava y está separada de los músculos serrato externo y pectoral mayor por la aponeurosis profunda. Entre ambas existe un tejido areolar que ocupa el espacio retromamario, que le da a la mama cierta movilidad. En el centro de la cara superficial se encuentra el pezón, que en la nulípara está en relación con el 4 espacio intercostal. Puede ser pequeño, grande, umbilicado, invertido o plano. Contiene numerosa fibras musculares lisas, las que se contraen a la estimulación mecánica produciendo su erección. En la punta del pezón desemboca separadamente cada conducto galactóforo. La base del pezón está rodeada por una zona de piel de color café denominada areola. En la mujer adulta mide 3 a 5 cm de diámetro. Contiene numerosas glándulas de Montgomery. Durante el embarazo y la lactancia se pueden apreciar como solevantamientos bajo la piel. Cumplen un rol en la lubricación y odorización de la mama.\nBajo la zona areolar, los conductos galactóforos se ensanchan formando los senos lactíferos, en los cuales se acumula la leche que el niño debe exprimir al mamar. Bajo la piel del pezón y de la areola no existe tejido adiposo como en el cuerpo de la mama. Pueden encontrarse pezones supernumerarios con vestigios glandulares a lo largo de toda la línea mamaria. Irrigación: La irrigación arterial proviene de la arteria axilar para el cuadrante superoexterno; de la mamaria interna para los cuadrantes internos y de las arterias intercostales para el cuadrante inferior externo. Una extensa red anastomótica se distribuye por toda la superficie de la mama Las venas desembocan en la vena axilar y la vena mamaria interna. En el embarazo y la lactancia se aprecia un aumento de la circulación venosa superficial de la mama; alrededor del pezón y de la areola se forma un plexo denominado circulo venoso o red de Haller.\nSistema linfático: La mama tiene una importante red de vasos linfáticos, que adquiere especial importancia en los procesos inflamatorios y neoplásicos. El 75% de los conductos linfáticos desemboca en el grupo pectoral de los ganglios axilares y en el grupo subescapular; el 20% en los ganglio paraesternales, junto a las ramas perforantes de las arterias intercostales; el 5% restante alcanza a los grupos intecostales posteriores, ubicados cerca del cuello de las costillas. Inervación: Procede de las ramas cutáneas anterior y lateral de los nervios torácicos 4, 5 y 6. Estos nervios conducen las fibras simpáticas que son especialmente numerosas en el pezón y la areola. 6\nLas terminaciones nerviosas se extienden a los vasos sanguíneos, a los conductos mamarios, a las células mioepiteliales y al epitelio secretor. La estimulación adecuada de estas terminaciones nerviosas produce la erección de los pezones y desencadena el mecanismo reflejo de la hipófisis que controla los procesos de secreción y eyección de la leche. La inervación sensitiva de la areola-pezón parece estar influenciada por factores endocrinos, por lo que la sensibilidad de ellos aumenta durante las diferentes fases del ciclo menstrual, en el embarazo y significativamente en los primeros momentos después del parto. LA GLÁNDULA MAMARIA: Están presentes en ambos sexos, pero en el hombre se mantienen rudimentarias toda la vida. En la mujer están poco desarrolladas antes de la pubertad, momento en que inician un desarrollo considerable. Su máximo desarrollo se alcanza durante el embarazo y especialmente posterior al parto, durante la lactancia. Su histología comprende: parénquima glandular, compuesto de alvéolos y conductos, y un estroma de soporte. Cada célula alveolar constituye en sí una unidad de secreción y produce leche completa. Es capaz de extraer desde el plasma sanguíneo, y a la vez sintetizar, todos los elementos necesarios para constituir la leche: proteínas, grasas, hidratos de carbono, anticuerpos, vitaminas, sales minerales y agua. Embriología: Origen ectodérmico. Al final de la 4 semana de gestación, el embrión presenta 2 bandas mamarias que van de la axila al pubis. Estos brotes involucionan posteriormente, menos uno a cada lado que da origen a la glándula definitiva. Esto explica la posible presencia de glándulas supernumerarias, siendo más frecuente de encontrar en la región axilar. Las etapas iniciales del desarrollo mamario son independientes de cualquier efecto hormonal específico. Sin embargo, en el último trimestre del embarazo, las hormonas sexuales de la placenta ingresan a la circulación fetal causando la secreción de calostro en el niño (leche de bruja), 2 a 3 días después del parto. Este proceso cesa unos días o semanas después. Estructura de la glándula mamaria Formada por 3 tipos de tejidos: Tejido glandular de tipo túbulo-alveolar. Tejido conjuntivo que conecta los lóbulos glandulares. Tejido adiposo que ocupa los espacios interlobulares. Del tejido celular subcutáneo que rodea la glándula, se dirigen numerosos tabiques de tejido conectivo hacia el interior, denominados ligamentos suspensorios de la mama o ligamentos de Cooper.\nLa glándula mamaria está formada por 15 a 20 racimos glandulares denominados lóbulos mamarios, cada uno con su propio conducto galactóforo que llega a la punta del pezón como un pequeño agujero independiente. Los lóbulos mamarios están constituidos por numerosos lobulillos y éstos a su vez por 10 a 100 acinos o alvéolos. Cada acino está constituido por un conjunto de células secretoras que rodean una cavidad central donde vierten su contenido que saldrá por el conducto terminal. Tanto acinos como conductos excretores están rodeados de células mioepiteliales y capilares sanguíneos, importantes en el proceso de secreción y eyección de la leche.\nFISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA MAMARIA Están involucrados 3 procesos: 1) Mamogénesis o desarrollo de la glándula mamaria. 2) Galactogénesis, producción o síntesis de la leche. 3) Galactopoyesis o mantención de la producción de la leche. 1.- MAMOGÉNESIS: Existen 4 etapas:\n- Etapa prepuberal - Etapa puberal y adolescencia. - Etapa gestacional. - Etapa postgestacional\nETAPA PREPUBERAL En el periodo neonatal puede observarse aumento de volumen de las glándulas mamarias en ambos sexos debido a la alta concentración de esteroides placentarios en el último periodo de la gestación. En este periodo, las vesículas mamarias se transforman en conductos, sin que sea posible reconocer alvéolos. Antes de la telarquia sólo existe un crecimiento isométrico, no hay modificaciones estructurales.\nETAPA PUBERAL Y ADOLESCENCIA En la niña, entre los 10 y 12 años se inicia el funcionamiento del eje endocrino hipotálamo-hipófisis-ovario. Los folículos ováricos inician la secreción de estrógenos, que sumados a la acción de la hormona del crecimiento y la insulina, determinan el crecimiento y maduración de la glándula mamaria. Al comenzar los ciclos ováricos, se inicia la producción cíclica de progesterona, que sumada a los estrógenos, determina un nuevo crecimiento y maduración de la glándula, con formación de los primeros alvéolos. La acción continua de progesterona y estrógenos determina el tamaño, firmeza, forma, pigmentación, y estructura lobulillo-alveolar. El tejido adiposo de la mama actúa como reservorio de estrógenos favoreciendo el desarrollo del tejido glandular. ETAPA GESTACIONAL Junto con iniciarse el embarazo, la mama se prepara para cumplir su función primordial, la secreción de leche. Inicialmente, existe gran proliferación de los elementos epiteliales y del sistema de conductos, por gran actividad mitótica en los acinos y por la formación de nuevos acinos. 5-8ª semana: aumento notable de las mamas, pigmentación de la areola y el pezón se intensifica, las venas superficiales se dilatan. Final del 1er trimestre aumenta flujo sanguíneo por dilatación de los vasos sanguíneos y neoformación de capilares alrededor del lobulillo. El crecimiento de la mama continua durante toda la gestación. 20 semanas: cesa la proliferación alveolar y las células inician su actividad secretora, la que aumentará al término del embarazo. En esta etapa los alvéolos están formados por una sola capa de células epiteliales cuboideas o cilíndricas bajas. Las células miepiteliales que rodean el alvéolo se alargan y adelgazan, formando una red alrededor de cada acino. Hacia el término de la gestación, los alvéolos muestran en su interior una sustancia compuesta por células epiteliales descamadas y leucocitos (precalostro). Al final del embarazo, el volumen de cada mama crece alrededor de 225 ml debido al intenso desarrollo de los tejidos glandulares, al doble del flujo sanguíneo, a un mayor depósito de grasa y al precalostro. Hasta el momento del parto, la producción de leche está inhibida por antagonismo de los esteroides placentarios(progesterona). Cambios en la areola y el pezón: el aumento del diámetro y la intensificación de la pigmentación de la areola ayuda a que el RN pueda visualizarla con facilidad. Las glándulas de Montgomery adquieren mayor prominencia y producen secreción sebácea con propiedades antibacterianas, lubricantes y odoríferas. Hay cambio en el tamaño, forma y textura de los pezones. Todos estos cambios, unidos a una mayor protactibilidad facilitan la succión del niño.\nETAPA POSTGESTACIONAL Después del parto, al eliminarse la placenta, baja bruscamente el nivel de progesterona en la sangre de la madre y se suprime la acción inhibitoria que esta hormona tiene sobre la síntesis de la leche. Las mamas se llenan de calostro durante las primeras 30 hrs. después del nacimiento. El flujo sanguíneo de las mamas, se intensifica aún más después del parto. Entre las 30 a 40 hrs. post parto hay un rápido cambio en la composición de la leche debido a un aumento de la síntesis de la lactosa. Esto produce un aumento del volumen de la leche debido a que la lactosa es el componente más activo de ella. El aumento de volumen de la leche se produce antes que la madre perciba la sensación de plenitud o agrandamiento de las mamas y otros signos que se describen como “golpe o bajada de la leche”. Se cree que la “bajada de la leche” marca el cambio de control endocrino de la galactogénesis al control autocrino, en el cual la producción eficiente de leche depende de la eficiente succión y remoción de ésta por parte del niño. Después del parto, las células secretoras de los acinos aumentan de tamaño, los espacios intercelulares se empiezan a cerrar, el alvéolo se distiende por la secreción del calostro o de la leche, las células epiteliales pierden su forma cilíndrica y se aplanan. Estos cambios son necesarios para las funciones de síntesis, almacenamiento y liberación de los constituyentes de la leche. No todos los acinos en el interior del lobulillo producen una secreción máxima de leche al mismo tiempo. Este asincronismo permite una producción de leche constante. 2.- GALACTOGÉNESIS O PRODUCCIÓN CELULAR DE LA LECHE: Proceso mediante el cual las células epiteliales de los alvéolos de la glándula mamaria sintetizan los constituyente de la leche y los entregan al lumen alveolar. Neville (1989) sostiene que la lactogénesis debe ser dividida en 3 etapas: ETAPA I: Iniciación de la capacidad secretora glandular en el período gestacional y Post-parto inmediato (calostro). ETAPA II: Iniciación de lactancia propiamente tal, con producción de leche, entre los 2 y 15 días post-parto. ETAPA III: Mantención de la producción de leche o galactopoyesis. • ETAPA I En los 3 primeros meses de embarazo aumenta la formación de conductos debido a la influencia de los estrógenos. Después de los 3 meses, el desarrollo del alvéolo sobrepasa la formación de los conductos, el aumento de la prolactina estimula la actividad glandular y los alvéolos se llenan parcialmente con precalostro. En esta etapa la producción de grandes volúmenes de leche está inhibida por la acción de los esteroides placentarios.\n• ETAPA II La iniciación de producción de leche propiamente tal depende de 3 factores: Mamogénesis gestacional Mantención en el plasma sanguíneo de niveles adecuados de prolactina Caída de esteroides sexuales. El efecto inhibidor de los estrógenos no está del todo aclarado, pero se sabe que disminuye la cantidad de prolactina incorporada a las células del alvéolo mamario e inhibe el aumento de receptores de prolactina que normalmente ocurre durante la lactancia. La progesterona inhibe la síntesis de la lactoalbúmina (inducida por la prolactina), y por lo tanto la síntesis y secreción de lactosa. Durante la lactancia, los receptores para progesterona desaparecen de la glándula mamaria, lo que explica por qué la progesterona no tiene efecto supresor de la lactancia una vez que el proceso está establecido. En el 3er trimestre del embarazo los niveles plasmáticos de prolactina están muy elevados, alcanzando al término de la gestación niveles de 150-200 ug/ml, pero su acción lactogénica permanece bloqueada hasta el alumbramiento. Después del parto los niveles caen, pero se mantienen más elevados en la mujer que amamanta que en la mujer no puérpera. La secreción de prolactina es normalmente inhibida por acción del hipotálamo mediante el PIF que se identifica con la dopamina. Las drogas que impiden la síntesis de dopamina o bloquean su acción (reserpina, fenotiazinas, metoclopramida, sulpiride) producen hiperprolactinemia. La infusión de dopamina o la administración de dopaminérgicos, como la bromocriptina, reducen los niveles plamáticos de prolactina e inhiben la secreción láctea. Se ha descrito otro factor liberador hipotálamico PRF (Prolactin Releasen Factor), sintetizado como TRH (Thirotropin Releasen Hormone), el cual junto con ser un factor liberador de tirotropina, es un importante liberador de prolactina. • ETAPA III O GALACTOPOYESIS: Esta etapa depende tanto del ambiente hormonal del plasma materno (ocitocina y prolactina) como de la remoción de la secreción láctea de la mama. La prolactina es la hormona galactopoyética más importante en la iniciación de la producción alveolar de la leche. Induce al ARN mensajero de transferencia para la síntesis de la proteína de la leche y actúa sobre la lactoalbúmina para la síntesis de la lactosa. Este efecto es apoyado por: insulina, cortisol, hormonas tiroídeas, paratiroídeas y hormona del crecimiento, sin necesitar que sus niveles sean mayores que en la mujer no embarazada. Aún no está claro el papel de la prolactina en la mantención de la lactancia. El nivel de prolactina en la embarazada es de 10 ug/ml; su concentración aumenta gradualmente en el embarazo, pero disminuye post-parto. A las 4 semanas postparto vuelven a subir a 20-30 ug/ml en las mujeres que amamantan, pero en las\nmujeres que no amamantan este nivel regresa a 10 ug/ml en el período de 1 a 2 semanas. Los niveles séricos de prolactina suficientes para mantener una producción láctea adecuada varían ampliamente entre las mujeres que amamantan. En la lactancia temprana, la succión de los pechos induce a un alza hasta alrededor de 10 veces los niveles iniciales después de 20 a 30 minutos de succión. Algunos investigadores postulan que este estímulo es mayor después del mediodía que en la mañana. Para mantener los niveles elevados de prolactina se recomienda amamantar por lo menos 6 veces en el día y 1 vez en la noche. La introducción de la alimentación complementaria disminuye la frecuencia y duración de la mamada y por lo tanto la prolactinemia. REFLEJOS Y CONDICIONES DE LA MADRE QUE FAVORECEN LA LACTANCIA Existen mecanismos neurohormonales reflejos que aseguran una producción eficiente y oportuna de leche para alimentar al niño según éste lo demande. Reflejo liberador de prolactina: Es controlado por las neuronas dopaminérgicas del hipotálamo que entregan dopamina a la hipófisis anterior y frenan la secreción de prolactina. El estímulo del pezón-areola inhibe la secreción de dopamina y por lo tanto permite la liberación de prolactina de la hipófisis anterior. Aproximadamente 30 minutos de amamantamiento determinan un aumento en los niveles plasmáticos por 3 a 4 horas, con un alza entre los 20 y 40 minutos de iniciada la secreción. El amamantamiento frecuente es necesario para mantener la liberación refleja de prolactina. A medida que el niño crece y mama con menos frecuencia disminuye la prolactinemia. Reflejo eyectolácteo, de evacuación de leche o de ocitocina: Para que la leche fluya desde los alvéolos es necesario que éstos sean exprimidos por las fibras mioepiteliales que los rodean. La contracción de las fibras es producida por la ocitocina. Este reflejo es simultáneo en ambas mamas. Las mujeres experimentan la eyección de leche como una sensación de calor y cosquilleo o como una sensación de presión. Las fibras mioepiteliales del útero y de la mama tienen receptores específicos para la ocitocina, que aumentan durante el último trimestre del embarazo y en los 5 días post-parto. Las contracciones del útero (entuertos) pueden llegar a ser extremadamente severas. El reflejo de vaciamiento de la leche no sólo responde a estímulos táctiles y mecánicos del pezón-areola, sino que también puede ser desencadenado por estímulos visuales, auditivos u olfatorios, especialmente en los primeros días de la lactancia, pudiendo llegar a ser un reflejo condicionado. 12\nLa producción de ocitocina está más bien influenciada por la actividad de centros superiores (sentimientos, emociones, pensamientos, percepciones subjetivas). Los estímulos físicos o psicológicos repentinos, pueden inhibir temporalmente el reflejo de contracción por acción de la adrenalina. El hecho que algunas madres no liberen la leche aún cuando las mamas están llenas se debe a que la extrema presión existente en ellas impide que la ocitocina contraiga las células mioepiteliales. Investigaciones han mostrado que la ocitocina sería una hormona inductora del sentimiento del vínculo y por lo tanto favorecería el equilibrio afectivo-emocional del binomio madre-hijo y de la familia en general. Reflejo de erección y protrusión del pezón y reflejo de ingurgitación areolar: La erección del pezón facilita la aprehensión por la boca del niño. La protrusión del pezón permite que éste pueda ser alargado para llegar al fondo de la boca del niño y adaptar su forma para acomodarse a las presiones de la lengua contra el paladar cuando el niño succiona. Control interno de la secreción láctea en el alvéolo: La leche produce un inhibidor de la secreción láctea, que actúa a nivel local si la leche permanece en la glándula (lumen alveolar) por un período prolongado. Es a través de este mecanismo que una de las mamas puede mantener su producción y la otra dejar de hacerlo. Una remoción adecuada de la leche es absolutamente necesaria para mantener la producción.\nADAPTACIONES FISIOLÓGICAS Y METABÓLICAS: Son modificaciones transitorias del metabolismo de la madre para asegurar la calidad y cantidad de leche producida. 1. Suspensión de la ovulación para inhibir la fertilidad, suspender la menstruación (pérdida de sangre y hierro) y evitar un nuevo embarazo. 2. Retención de agua por efecto de hormonas antidiuréticas (ocitocina) para mantener equilibrio osmótico de la leche. 3. Utilización de reservas de grasas acumuladas en el embarazo para compensar el aumento del costo energético de la lactancia. 4. Mejor aprovechamiento y conversión de los macronutrientes, minerales y vitaminas aportados por la dieta. 5. Producción adecuada de la leche en cualquier situación (edad, paridad, enfermedades, desnutrición) aún a costa de sus propios tejidos. 6. Aumento de los niveles de prolactina a través de mamadas más frecuentes cuando la madre no está bien nutrida. 7. Adecuación de los estados de sueño y vigilia de la madre a los horarios del niño.\nLACTANCIA MATERNA Y FERTILIDAD Recuperación de la fertilidad: la aparición de la menstruación revela la reiniciación de la actividad ovárica. Si la madre permanece en amenorrea, la lactancia materna exclusiva evita el embarazo durante los primeros 6 meses después del parto en el 98% de los casos. Es fundamental que el niño mame frecuentemente día y noche, 7 o más veces en 24 hrs. La introducción del chupete, mamaderas, agua o comidas complementarias o la modificación de los horarios de amamantamiento por motivos laborales, reduce la eficacia de la lactancia como método anticonceptivo. Amamantamiento y menstruación: es probable que se manifiesten ciertas molestias en los pechos durante la ovulación o en los días previos a la menstruación. No existe evidencia científica de que haya variaciones significativas de la leche cuando se ha recuperado la menstruación. Amamantamiento y nuevo embarazo: no es necesario suspender la lactancia si el niño aún es pequeño para destetarlo. Sólo debe hacerse si existen síntomas de parto prematuro o cuando la madre se encuentra muy desnutrida.\nLA BOCA: COMPLEJO ANATÓMICO - FUNCIONAL Dr. Juan Carlos Villalobos Zúñiga La boca del niño y el pecho de la madre forman una perfecta “unidad de succión” que trabajan en forma sincronizada y armónica extrayendo la leche y permitiendo que el niño la degluta sin atragantarse. En el niño menor de 6 meses, la succión, la deglución y la respiración constituyen un tríptico funcional interdependiente, de cuya normalidad funcional depende en gran medida del éxito del amamantamiento. La boca y todas las estructuras que la componen tienen una formación embriólogica muy temprana. Están en íntima relación con la nasofaringe y en conjunto constituyen un complejo sistema morfofuncional denominado sistema estomatognático. La boca es un espacio circunscrito entre el maxilar superior y la mandíbula, que se comunica en su parte posterior con los espacios de la retrofaringe. LOS LABIOS: El cuerpo de los labios está constituido por el músculo orbicular, cuyas fibras superiores e inferiores se entrecruzan en las comisuras formando una banda circular continua que actúa como un esfínter. En la parte media del labio superior del recién nacido se encuentra el llamado botón labial del lactante. La mucosa labial presenta pequeñas papilas mucosas o vellosidades, que sirven para dar a los labios mayor sensibilidad. LAS MEJILLAS: Están constituídas por el músculo buccinador. Sus fibras anteriores se entremezclan con las fibras comisurales de los labios y algunas de sus fibras posteriores se continúan hacia atrás con el músculo constrictor superior de la faringe. Se forma así una banda circular continua llamada cinturón labio-yugal, importante en las funciones de succión-deglución. En las capas musculares se encuentra la llamada bola adiposa de Bichat. LA LENGUA: Participa y actúa como moderadora de todas las funciones del sistema estomatognático. Esta formada por 17 músculos que le permiten cambiar de forma y ubicación. Está dotada de una rica inervación sensorio-motora que le permite discriminar sutilmente texturas y sabores y responder en forma refleja a los estímulos. LOS MÚSCULOS: Son más de 90 los que participan en las funciones del sistema estomatognático. Tienen una alta especialización neuro-sensorio-motora.\nEL MAXILAR SUPERIOR O MAXILA: Forma la estructura básica del tercio medio de la cara. Se une a la base del cráneo en diferentes puntos y constituye una sólida protección para los pares craneanos y vasos sanguíneos que emergen de ella. EL PALADAR DURO O PALADAR ANTERIOR: Forma el techo de la boca y el piso de la nariz. Está constituido por la apófisis palatinas de maxilar superior y la porción horizontal del hueso palatino que se le une en su borde posterior. EL PALADAR POSTERIOR O PALADAR BLANDO: El paladar blando o velo y la úvula tienen una activa participación en el sincronismo funcional de la succión-deglución-respiración. La cara superior se relaciona con el orificio de salida de la trompa de Eustaquio. LA ARTICULACIÓN TEMPORO-MANDIBULAR (ATM): Unidad funcional formada por el cóndilo de la rama mandibular, la cavidad glenoidea de la porción petrosa del hueso temporal, un menisco, fascículos tendinosos y musculares y una cápsula articular. La ATM tiene un gran desarrollo morfofuncional en el período de la lactancia. Su funcionamiento normal es de movimientos simétricos y equilibrados con respecto a la línea media corporal. EL MAXILAR INFERIOR O MANDÍBULA: Forma la estructura básica del tercio inferior de la cara. Está conectado al resto del complejo facial a través de la ATM. Forma con la lengua el complejo linguo-mandibular; con el hiodes y sus anexos, el compleho hioídeo-mandibular, ambos de gran importancia en la succión y deglución. LOS RODETES MAXILARES: En el momento de nacer contienen en su interior los gérmenes que formarán los 20 dientes temporales y vestigios de algunos dientes permanentes. En el sector de los incisivos y caninos la mucosa forma un repliegue ricamente vascularizado, que al momento de succionar se ingurgita y actúa como un segundo labio que fricciona suavemente el pezón y la areola. LAS GLÁNDULAS SALIVALES: Las glándulas salivales parótidas, submaxilares y sublinguales producen sólo pequeña cantidad de saliva en el período de amamantamiento. Las glándulas salivales menores: palatinas, yugales y labiales, mantienen la humedad y lubricación de las mucosas. LOS GANGLIOS LINFÁTICOS: Están distribuidos abundantemente en toda la región de la cabeza y cuello, constituyendo el llamado “anillo linfático de Waldayer”.\nFISIOLOGÍA DE LA SUCCIÓN - DEGLUCIÓN Dr. Juan Carlos Villalobos Zúñiga\nSUCCIÓN La formación embriológica temprana de las estructuras bucales, permite que el niño ejercite la succión y la deglución mucho antes de nacer. La necesidad de succión está en íntima relación con el hambre y la necesidad de mantener el equilibrio hídrico y osmolar. El recién nacido normal cuenta con un patrón de habilidades neurosensoriales y reflejos condicionados que le permiten reptar e ir en busca del pecho si se lo deja sobre el abdomen de su madre durante los 25 a 30 minutos siguientes al nacimiento. La separación del recién nacido del lado de su madre interfiere en la secuencia de reflejos que rigen la búsqueda instintiva del pezón y la succión, dificultando la iniciación de la lactancia. La succión-deglución forman un díptico funcional que se organiza fácilmente en el recién nacido normal de término. La respiración recién estrenada en el momento de nacer necesita de un tiempo para organizarse y luego formar un tríptico funcional interdependiente con la succión y la deglución. La succión-deglución en el lactante forman las praxias o patrones funcionales básicos de las futuras funciones orofaríngeas. La succión es una función que está codificada genéticamente para ejercerse por un tiempo determinado. La aparición de los dientes, la capacidad de llevarse los dedos u objetos a la boca para morderlos y el aumento de la salivación son signos evidentes del comienzo de la extinción de la succión como única forma de alimentarse. Se considera una disfunción de la succión a la prolongación de la succión como única forma de ingerir líquidos o como hábito de succión vacía.\nDEGLUCIÓN * DEGLUCIÓN DEL LACTANTE, DEGLUCIÓN INFANTIL O VISCERAL La deglución en el lactante es una función instintiva, refleja e involuntaria. Está condicionada sólo para tragar líquidos. Necesita de un cierre bucal hermético anterior y de una fuerza negativa de vacío interior. El cierre anterior se hace con el adosamiento íntimo de los labios contra la areola del pecho, y la fuerza de vacío, con el leve movimiento de descenso del complejo linguomandibular. La lengua permanece en posición adelantada y la punta sobrepasa los rodetes maxilares. Esto permite despejar la zona faríngea para que el niño pueda respirar y deglutir alternadamente sin cambiar la lengua de posición. Si no se ubica la lengua en esa posición para succionar y deglutir, se produce la disfunción motora oral.\n* DEGLUCIÓN SOMÁTICA O DEGLUCIÓN ADULTA Después que aparecen los primeros dientes, cambia la percepción sensorio-espacial de la lengua y de los labios. La lengua se ubica en posición retrodentaria y los labios se juntan para hacer el cierre anterior y deglutir sin que se escape el alimento. Esto permite percibir el alimento colocado en la parte anterior y llevarlo a la parte posterior, participando la lengua como órgano deglutorio. Es el momento de introducir alimentos de mayor consistencia y de suprimir la succión como única forma de alimentar al niño. La adquisición de nuevas habilidades motoras permite a la lengua participar en la masticación, en la modulación y fonoarticulación del lenguaje. REFLEJOS Y CONDICIONES DEL NIÑO QUE FAVORECEN LA LACTANCIA 18\nReflejo de búsqueda del pezón y de apertura de la boca Permite que el niño voltee la cabeza y abra la boca buscando el pezón cuando algo roza su mejilla o sus labios. Cuando abre su boca para buscar el pezón, la lengua se ubica aplanada en el piso de la boca para recibirlo. Es un reflejo muy activo en el recién nacido y en el niño pequeño. Reflejo de protrusión lingual Permite a la lengua adelantarse y ubicarse entre los rodetes maxilares para envolver con su punta al pezón y la parte inferior de la areola. Esto permite contribuir al cierre hermético anterior de la boca, hacer la fuerza de vacío y mantener el sincronismo succión-deglución. Reflejo de succión Permite que efectúe los complejos movimientos linguo-mandibulares para succionar el pecho. Reflejo de deglución Permite al niño deglutir en forma refleja el alimento líquido que llega al fondo de su boca. Reflejo de extrusión Permite al niño expulsar instintivamente de su boca alimentos que no sean líquidos, o elementos que no tengan la textura del pecho de su madre o el olor y sabor de su leche. Se extingue a medida que aumenta la sensorialidad de la boca y de la lengua para aceptar diferentes texturas y sabores. Agudeza sensorial Permite al niño discriminar el olor de su madre, el sabor de su leche, el tono de su voz, la calidad de su contacto corporal y la imagen de su rostro. Los primeros esquemas de estímulo-respuesta sensorial crean en el niño patrones de interacción social con su madre. Reflejo neurohormonal del hambre\nEl vaciamiento gástrico produce la necesidad de recibir más alimento y a la vez más agua. Se manifiesta como una inquietud y una actitud corporal característica y con una intensificación de los reflejos de búsqueda del pezón y de la necesidad de chupar. El llanto por hambre es muy característico. Reflejo neurohormonal de saciedad Permite al niño suspender la succión activa cuando ya se ha alimentado suficientemente. Puede seguir pegado al pecho haciendo leves movimientos intermitentes de succión o retirarse de él para continuar durmiendo. Incremento sensorial progresivo Permite al niño aumentar sus percepciones sensoriales bucales a medida que crece y se acerca a los 6 meses. Se prepara para iniciar el destete y recibir progresivamente otros alimentos de diferentes textura y sabor que la leche materna.\nCOMPOSICIÓN NUTRICIONAL DE LA LECHE MATERNA Dr. Juan Carlos Villalobos Zúñiga\nDIFERENTES TIPOS DE LECHE 1. CALOSTRO: Se produce durante los primeros 3 a 4 días después del parto. Es un líquido amarillento y espeso, de alta densidad y poco volumen. (2 a 20 ml por mamada). Contenido: Menor cantidad de lactosa, grasa y vitaminas hidrosolubles. Mayor cantidad de proteínas, vitaminas liposolubles, caroteno, sodio y zinc. Grasa: 2.9 g/100ml Lactosa: 5.7 g/100ml Proteínas: 2.3 g/100ml Calorías: 57 Kcal/100ml Contiene además: IgA, Lactoferrina, Linfocitos y Macrófagos. Ventajas del Calostro: - Permite organizar progresivamente el tríptico succión-deglución-respiración - Facilita la eliminación de meconio - El volumen y osmolaridad son adecuados a la madurez renal - Las inmunoglobulinas cubren el revestimiento interior inmaduro del tracto digestivo - Facilita la reproducción del lactobacilo bífido - Los factores de crecimiento estimulan la maduración de los diferentes sistemas 2. LECHE DE TRANSICIÓN: Se produce entre el 4º y 15º día postparto. Entre el 4º y 6º día se produce un aumento brusco en la producción láctea (bajada de la leche). Va variando día a día hasta alcanzar las características de la leche madura. 3. LECHE DE PRETÉRMINO: Contiene mayor cantidad de proteínas y menor cantidad de lactosa. Es abundante en lactoferrina e IgA. No alcanza a cubrir los requerimientos de calcio y fósforo y ocasionalmente de proteínas en el RNMBP.\n4. COMPOSICIÓN DE LA LECHE HUMANA MADURA AGUA: Contiene 87% de agua. Osmolaridad semejante al plasma. PROTEINAS: La concentración es de 0.8 a 0.9 g/dL. Está compuesta de 40% de caseína y 60% de proteínas del suero. La caseína está formada por micelas complejas de caseinato y fosfato de calcio. Las proteínas del suero son: alfa-lactoalbúmina, lactoferrina, seroalbúmina, betalactoglubulinas, inmunoglobulinas, glicoproteinas, lisozimas, enzimas, moduladores del crecimiento, hormonas. La IgA es la principal inmunoglobulina, protegiendo tanto a la glándula mamaria como a las mucosas del niño. La lactoferrina tiene acción bacteriostática sobre ciertos gérmenes ferrodependientes y contribuye a la absorción del hierro. La lisozima constituye un factor antimicrobiano no específico que contribuye a la mantención de la flora intestinal y tiene propiedades antiinflamatorias. La concentración de los aminoácidos varía entre el calostro, la leche de transición y la leche madura. Hay niveles elevados de Taurina, Cistina y Carnitina. HIDRATOS DE CARBONO: La lactosa es el principal carbohidrato, con 6.8 g/dL. Facilita la absorción de calcio y hierro. Promueve la colonización intestinal con el lactobacillus bifidus, que inhibe el crecimiento de bacterias, hongos y parásitos. Se han identificado además sobre 50 oligosacáridos de diferente estructura, muchos de los cuales contienen nitrógeno. GRASAS: La grasa es el componente más variable, tanto en cantidad como en la composición de los ácidos grasos. Constituyen la principal fracción de la leche materna que proporciona energía y 97 a 98% de ellos son triglicéridos. Hay variaciones diurnas y dentro de la misma mamada. El contenido total de grasa de la leche materna varía de 3.0 a 5.0 g/dL y la contribución correspondiente a energía es de alrededor de 45 a 55%.\nLa grasa es secretada en glóbulos microscópicos, la membrana está compuesta de fosfolípidos complejos y el interior de mono, di, y triglicéridos, ácidos grasos libres, glicolípidos, fosfolípidos y esteroles. Contiene un 42% de ácidos grasos saturados y 57% de poliinsaturados. El 40% de las calorías son proporcionadas como grasa. La digestión de las grasas es facilitada por la lipasa lingual, gástrica, pancreática y la lipasa específica de la leche materna. VITAMINAS LIPOSOLUBLES: La concentración de vitamina A es mayor que en la leche de vaca, aumenta con el progreso de la lactancia de 200 mg/L a 300 a 600 mg/L y se influye más por la ingestión dietética materna que por el estado de vitamina A. La leche humana cubre las necesidades de vitamina E, el 83% del contenido total de vitamina E es α–tocoferol. El contenido de vitamina D es bajo, varía de 0.1 a 1.0 ug/L. VITAMINAS HIDROSOLUBLES: La suplementación a la madre con ácido fólico aumenta los niveles en la leche. La concentración de vitamina B12 es baja, pero con alta biodisponibilidad. La concentración de vitamina C de la leche materna es alrededor de 8 a 10 veces más alta que el valor materno en plasma. MINERALES: Las concentraciones de minerales son más bajas que en cualquier sustituto y están mejor adaptados a los requerimientos nutricionales y capacidades metabólica del lactante. La relación Calcio-Fósforo es de 2:1. El hierro se absorbe en un 49%. Se recomienda suplementar entre los 6 y 12 meses. La biodisponibilidad del zinc es mejor que en otras leches. Los niveles de potasio son superiores a los de sodio, y los valores varían en el día y a medida que progresa la lactancia. El yodo en la leche materna varía ampliamente según la región geográfica y la ingestión materna. OTRAS SUSTANCIAS: Entre las hormonas se incluyen: ocitocina, prolactina, esteroides suprarrenales y ováricos, prostaglandinas, GnRH, GRF, insulina, somatostatina, calcitonina, neurotensina, TRH, TSH, tiroxina, triiodotironina y eritropoyetina. Nucleótidos como citidinamonofosfato (CMF), uracilo. Múltiples enzimas como enzimas proteolíticas, peroxidasas, lisozima, xantinooxidasa, alfa-amilasa y lipasa estimulada por sales biliares. 23\nLa fracción de nitrógeno no proteínico consiste en más de 200 compuestos, con inclusión de aminoácidos libres, carnitina, taurina, carbohidratos amino, ácidos nucleicos, nucleótidos y poliaminas.\nCUALIDADES INMUNOLÓGICAS DE LA LECHE MATERNA Además de proteger activamente es inmunomoduladora, estimulando el desarrollo del propio sistema inmune del lactante. COMPONENTES CELULARES: Los macrófagos están en mayor cantidad (80%), le siguen los linfocitos y los granulocitos neutrófilos. Se encuentran linfocitos T y B. Los macrófagos contienen IgA, lisozima y lactoferrina. La cantidad total se mantiene constante durante toda la lactancia. COMPONENTES HUMORALES: Son las inmunoglobulinas IgA, IgM, IgG, lisozima y otras enzimas, lactoferrina, factor bífido, nucleotidos, interferón, gangliósidos, prostaglandinas y otras sustancias inmuno reguladoras. La mayor parte de la IgA es producida por el mecanismo bronco-entero-mamario. La IgA es resistente a las enzimas proteolíticas y al pH bajo. FACTOR BÍFIDO: El producto de la proteólisis terminal C de la κ-caseina es un factor de promoción del crecimiento potente de Bifidobacterium bifidium, un anaerobio productor de ácido que reduce el crecimiento de microorganismos patógenos intestinales. ÁCIDOS GRASOS INSATURADOS Y MONOGLICERIDOS: Acción lítica parecida a un detergente en virus envueltos, bacterias y protozoarios. LIPASA: Liberación de ácidos grasos libres de los triglicéridos que inactivan la envoltura de patógenos. LACTOFERRINA: Compite por el hierro con microorganismos como E. coli. Es resistente a la actividad proteolítica. Es bactericida, antiviral y antiinflamatoria y modula la función de las citocinas. LACTOPEROXIDASA: Presenta actividad antibacteriana contra Streptococcus, Pseudomonas, E. coli y S. typhimurium.\nBENEFICIOS DE LA LACTANCIA MATERNA Dr. Juan Carlos Villalobos Zúñiga\nBENEFICIOS PARA EL NIÑO NUTRICIÓN ÓPTIMA: La leche materna es el mejor alimento en cuanto a calidad, consistencia, temperatura, composición y equilibrio de sus nutrientes, previniendo así la malnutrición. Cambia su composición y se adapta a los requerimientos del niño. Permite una adaptación progresiva del sistema digestivo. NUTRICIÓN ADECUADA PARA PREMATUROS: La leche de pretérmino es el alimento adecuado hasta que el niño alcanza un desarrollo normal. Es necesario suplementarla en prematuros de muy bajo peso. Tiene menor cantidad de lactosa y mayor cantidad de proteínas, IgA y lactoferrina. EVITA LA HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL: El calostro elimina oportunamente el meconio. PROTECCION INMUNÓLOGICA: Es indispensable para formar un eficiente sistema inmunitario en el niño y para sentar las bases de una buena salud general para el adulto. El calostro, la leche de transición y la leche madura contienen suficiente IgA. FÁCIL DIGESTIBILIDAD: Es de fácil absorción por tener una concentración adecuada de grasas, proteínas y lactosa, además de las enzimas que facilitan su digestión. Se utilizan al máximo todos sus nutrientes, sin producir estreñimiento ni sobrecarga renal.\nCRECIMIENTO Y DESARROLLO ÓPTIMO: Los niños alimentados sólo con leche materna hasta los 6 meses tienen un desarrollo y crecimiento normales. Después continúan creciendo bien si se inicia la alimentación complementaria, manteniéndose la leche materna como único aporte lácteo hasta los 12 meses. ORGANIZACIÓN SENSORIAL: El contacto físico del niño con su madre durante el amamantamiento organiza armónicamente sus patrones sensoriales y gratifica profundamente sus sentidos. Presentan mayor agudeza sensorial que los alimentados con biberón y fórmula. ORGANIZACIÓN BIOCRONOLÓGICA Y DEL ESTADO DE ALERTA: El niño necesita tener contacto físico regular y constante para organizar sus propios ritmos basales y su estado de alerta. Disminuye el riesgo de apneas prolongadas, bradicardia, asfixia por aspiración y síndrome de muerte súbita. PATRONES AFECTIVO-SENSORIALES ADECUADOS: Satisface sus necesidades básicas de calor, amor y nutrientes para su organismo. El bienestar y agrado que esto le produce, hacen que se sienta querido y protegido, respondiendo con una actitud alegre, segura y satisfecha. DESARROLLO INTELECTUAL: Son más activos, presentan un mejor desarrollo psicomotor, una mejor capacidad de aprendizaje y menos trastornos del lenguaje. Se asocia la lactancia materna con un mayor coeficiente intelectual en el niño. Favorece la maduración del SNC: contiene taurina y cisteina y ácidos grasos como el linolénico y de sus dos metabolitos el ácido araquidónico y docosahexanoico que intervienen directamente en el desarrollo del SNC. DESARROLLO DENTOMAXILAR Y FACIAL: Del equilibrio funcional de la succión-deglución-respiración en los primeros meses de vida depende en gran medida el buen desarrollo dento-maxilo-facial y la maduración de las futuras funciones bucales: masticación, mímica y fonoarticulación del lenguaje. Se disminuye la incidencia de problemas de ortodoncia y de caries dentales.\nBENEFICIOS PARA LA MADRE RETRACCIÓN DEL ÚTERO: La ocitocina actúa también sobre el útero contrayéndolo para evitar el sangramiento y reducirlo a su tamaño previo.\nRECUPERACIÓN DEL PESO: La mayoría de las madres pierden progresiva y lentamente el excedente de peso que tienen de reserva precisamente para enfrentar la lactancia. RECUPERACIÓN DE LOS PECHOS: La estimulación y el vaciamiento frecuente de los pechos, evitan la congestión de ellos y reduce los depósitos de grasa acumulados para la lactancia, ayudando con ello a mantener la elasticidad y firmeza de sus estructuras. PREVENCIÓN DE CÁNCER DE MAMAS Y OVARIOS: La lactancia reduce el riesgo de cáncer de mamas y ovarios. ASPECTO FÍSICO DE LA MUJER: Las hormonas de la lactancia hacen que la mujer que amamanta tenga un aspecto físico más bello, vital y armónico. ESTABLECIMIENTO DEL APEGO: El amamantamiento produce un reconocimiento mutuo entre madre e hijo, estableciéndose entre ellos un fuerte lazo afectivo o “apego”. SATISFACCION EMOCIONAL DE LA MADRE: La intensa unión e interdependencia produce en elle un sentimiento de valoración de sí misma y un equilibrio emocional que promueven su desarrollo integral como mujer.\nBENEFICIOS PARA LA FAMILIA REFUERZO DE LAZOS AFECTIVOS FAMILIARES: El amamantamiento del niño es una experiencia familiar. El padre, otros hijos o personas integradas a la familia, organizan su interacción en torno a la madre y su hijo. Se refuerzan los lazos afectivos y de solidaridad familiar. PREVENCIÓN DEL MALTRATO INFANTIL: No satisfacer oportunamente las necesidades básicas del niño pequeño puede considerarse una forma de maltrato infantil. Una madre que amamanta a su hijo mantiene una interrelación emocionalmente sana y equilibrada y tiene menos riesgo de incurrir en alguna forma de maltrato. ESPACIAMIENTO DE LOS NACIMIENTOS: La lactancia materna exclusiva, y si la madre permanece amenorreica, evita el embarazo en el 98% de los casos durante los primeros 6 meses después del parto. El método lactancia materna y amenorrea es un método natural inicial de planificación familiar.\nBENEFICIOS PARA LA SOCIEDAD DISMINUCIÓN DE LA MORBIMORTALIDAD INFANTIL: Si todas las madres del mundo amamantaran a sus hijos al menos hasta los 6 meses de edad, se evitaría la muerte de más de un millón de niños anualmente. ECONOMÍA DE RECURSOS: La lactancia materna ahorra enormes cantidades de dinero por concepto de costo de: leche de vaca o de fórmulas; mamaderas, chupetes y accesorios; enfermedades y sus tratamientos; gastos hospitalarios de maternidad y atención de neonatos; ausentismo laboral, etc. VENTAJAS ECOLÓGICAS: La leche materna es un recurso natural y renovable, ambientalmente importante y ecológicamente viable. Desarrolla una función biológica vital en el control de crecimiento de la población al espaciar los nacimientos; no desperdicia recursos naturales ni crea contaminación; no implica gastos de fabricación, envases, comercialización, transporte ni almacenamiento; no necesita preparación ni uso de fuentes de energía; no requiere de utensilios especiales para prepararla ni suministrarla RIESGOS DE LA ALIMENTACIÓN CON FÓRMULA * Nutrición * Difícil digestión * Dificultades para la preparación * Mayor riesgo de enfermedades por contaminación * Ausencia de factores inmunológicos * Potencial alergénico * Recuperación de la fertilidad y mayor riesgo de un nuevo embarazo * Mayor costo RIESGOS DE USAR MAMADERA * Desconfianza en la capacidad de lactar * Riesgo sico-social-emocional * Alteración funcional de la succión-deglución-respiración * Riesgo de aspiración de alimentos * Apneas prolongadas * Interferencia en la maduración de futuras funciones bucales * Congestión del sistema adenoídeo * Riesgo de otitis y enfermedades respiratorias * Hábito de respiración bucal * Alteración de la postura cérvico-craneal y del eje vertical del cuerpo * Alteraciones del desarrollo máxilo-dentario * Mayor riesgo de caries * Creación de hábitos disfuncionales de succión\nTEORÍA DE LOS LAZOS AFECTIVOS: APEGO - VÍNCULO Enfermera Elena Henríquez Fierro INTRODUCCIÓN Los seres humanos permanentemente mantienen relaciones interpersonales que conducen a diferentes experiencias, que nos van haciendo pensar y sentir, actuar y comportarnos en forma muy particular. Estos estudios se inician con la teoría del apego, que explica la forma como el individuo establece estas primeras relaciones. El apego ha sido muy estudiado tanto desde el campo de la psicología, como de la etología (ciencia que estudia el comportamiento de las especies animales). John Bowlby (1969, 1973 y 1980), revisó la teoría del apego, la cual ha contribuido a mejorar el entendimiento de los procesos de personalidad y las diferencias individuales de los adultos; características de la personalidad, forma de establecer y mantener relaciones interpersonales y finalmente características de los procesos cognitivos y emocionales. El apego es un vínculo muy especial, estrecho y cálido que se establece entre el bebé y sus padres y que facilita la crianza. Es la resultante de la proximidad entre dos personas, en un proceso rápido de vinculación entre el niño y la madre o padre y viceversa, dando futuro origen a los lazos afectivos que irán a favorecer la organización y modelaje de la conducta. Tiene efectos significativos en el desarrollo del niño. Ocurre en o poco después del nacimiento. Busca la cercanía física entre madre e hijo. Está orientada a proteger al niño de los peligros y satisfacer sus necesidades básicas. La tendencia al apego del niño, permite el desarrollo rápido de conductas que facilitan la interacción con sus padres, familia y en el futuro con otros individuos.\n¿CÓMO OCURRE? Al primer contacto del recién nacido en el pecho de la madre, a través del amamantamiento, del contacto ojo a ojo, piel a piel idealmente desnudos. Existen tres estilos o patrones de apego y condiciones familiares que lo promueven. a)Estilo seguro: estos individuos son capaces de usar cuidadores como una base de seguridad cuando sufren angustia; tienen como cuidadores personas sensibles a sus necesidades. Por esto tienen confianza en sus figuras de apego que están disponibles cuando enfrentan la adversidad. En el futuro serán personas cálidas, estables, con relaciones íntimas satisfactorias, tienden a ser positivas, integradas y con gran autoestima. b) Estilo ansioso - ambivalente: estos niños responden a la separación con angustia intensa. Mezclan comportamientos de apego con expresiones de protesta, enojo y resistencia, debido a la inconsistencia de habilidades emocionales de sus cuidadores, por lo que estos niños no tienen expectativas de confianza respecto al acceso y respuesta de sus cuidadores. En el futuro serán personas con un fuerte deseo de intimidad y con gran inseguridad frente a otros. c) Estilo de apego – evasivo: estas personas muestran un aparente desinterés y desapego a la presencia de sus cuidadores durante periodos de angustia. Estos niños tienen poca confianza en que serán ayudados y esperan ser desplazados por las experiencias pasadas que vivieron. Poseen inseguridad hacia los demás y prefieren mantenerse distanciados de los otros, poseen miedo a la intimidad y muestran dificultad para depender de otras personas. Para que estos diferentes estilos o calidad de vinculación estén presentes, existen factores que influyen tales como:            \nDuración del parto y estado de la madre Respuesta del bebé (llanto del niño) Dotación genética Práctica y mitos culturales Relaciones conyugales Disposición para el embarazo Mala nutrición, drogas y / o enfermedad de la madre Preparación anticipatoria para el nacimiento y cuidados del recién nacido Factores perinatales Ambiente físico del parto Amamantamiento precoz y permanente Integración del padre.\nLAZOS AFECTIVOS Se desarrollan en el primer año de vida. Consisten en una representación interna y no pueden ser observados directamente. Su presencia o ausencia se infiere de la conducta; no es lo mismo que el apego. Es una conducta propia de la especie y permite preservarla; este periodo es largo y debe mantenerse; cuando el niño es pequeño recibe afecto de diferentes personas. Además del padre y madre que provocan diferentes reacciones en el niño, la conducta de apego le da la libertad al infante para seguir explorando otras vivencias afectivas. El temor lleva al niño a la búsqueda del apego. La negligencia y el maltrato de un niño por sus padres hace poca diferencia de la conducta de apego.\nANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA TEORíA Tres teorías se aproximan al estudio de los lazos afectivos. a) Teoría Psicoanalista: Los lazos afectivos se explican con el término de las respuestas instintivas y relaciones de objeto; es algo innato siendo la madre el objeto de este impulso. Como sabemos el primer objeto de un recién nacido es su madre y es con ella con la que idealmente debe establecer este vínculo. De la calidad del vínculo que el niño logre con su madre será a futuro la calidad de los lazos que establece con otras personas y la forma de interaccionar con ellas. b) Teoría del aprendizaje: Esta teoría describe la formación de los lazos afectivos a través de un impulso secundario. Al satisfacer la madre las necesidades fisiológicas del niño, este asocia satisfacción, comodidad y cariño y va aprendiendo que el apego a esa persona le permite este beneficio. c) Teoría etológica: Todas las especies animales que dedican un tiempo al cuidado de sus crías desarrollan vínculos de apego; influyendo en este el aspecto de las crías, la velocidad de crecimiento y la forma de alimentación, permitiendo la protección y la supervivencia de ellos. Así por ejemplo el patito imprime su acercamiento al primer objeto movible que visualiza, los primates se apegan a la madre al primer signo de alarma, los gatos lamen a sus gatitos instintivamente estimulando su respiración y digestión, todo esto es a través de las impresiones que se construyen. Lo humanos al nacer succionan, se apegan, lloran, sonríen, como forma de satisfacer sus necesidades.\nAPEGO Y EMOCIONES Son factores de respuestas emocionales, juegan un rol central en la teoría del apego. Las diferencias en el estilo de apego, son asociadas con variaciones de expresión emocional y regulación de la emoción en niños y adultos; inferiría en ello el estilo de apego que recibieron en el periodo de lactantes. Así por ejemplo en situaciones emocionales dolorosas, las personas ansiosas – ambivalentes tienden a responder con miedo y ansiedad, mientras que los adultos seguros y con estilo de apego evitativo tienen niveles más bajos de atención negativa; además los adultos seguros reconocen niveles moderados de dolor, en cambio los adultos con estilo de apego evitativo niegan sentir dolor. Las personas inseguras se sienten más apenadas emocionalmente que cualquier otro estilo de apego ya que tienden a ver las situaciones en forma negativa. Esto es porque las distintas estrategias para regular y expresar emociones depende del estilo de apego que recibieron en los primeros momentos de su vida, es decir, esa interacción entre la madre y el hijo en el momento posterior a su nacimiento. AMBIENTE QUE PROMUEVE LA CREACIÓN DE LAZOS AFECTIVOS  Prestar atención al feto en el periodo prenatal a través de escuchar los latidos cardiofetales y mirar los movimientos para tener la imagen de la realidad del futuro bebé.  Preparación anticipatoria de los padres para la llegada de su bebé.  Preparar a la madre para la lactancia materna haciendo fomento de sus beneficios y bondades.  Integrar al padre en todas las actividades mencionadas.  Si el bebé debe permanecer hospitalizado en unidades neonatales, permitir a los padres la entrada para que puedan mantener el mayor y mejor contacto con sus hijos.  Idealmente los padres deben estar juntos en el momento del parto para que se produzca el apego no sólo madre-hijo sino madre-padre-hijo. EFECTOS DE LA SEPARACIÓN MADRE - HIJO Madres cuyos hijos fueron alejados en el momento de nacimiento tenían dificultad para aceptar a sus hijos y tendencia al abandono y el divorcio. Los niños se tornan indiferentes, enferman y pueden morir cuando son deprivados por largo tiempo de afectividad. Algunos niños maltratados tienen antecedentes de haber sido bebés prematuros o tiempo de hospitalización prolongado, es decir, separados de sus madres. El primer año de vida es fundamental para el reforzamiento de los lazos afectivos y el peor periodo de separación del niño es entre 6 meses y los 2 años, ya que esto incluso influirá en su personalidad.\nAPEGO VÍNCULO MADRE HIJO Dr. Mario Valdivia Peralta - Matrona Norma Irene Gajardo Paz " No hay nada más humano que pueda ser más distintivo del espíritu trascendente que anima al hombre, que la sonrisa de complacencia que se dibuja en el rostro de la madre que amamanta y la mirada intensa y profunda del niño que se nutre del espíritu y la sabiduría milenaria de la especie humana... " Dr. Marshall Klaus Los seres humanos establecemos vínculos afectivos intensos, sobre los cuales se estructuran las distintas relaciones de amor y cuidado. Para el establecimiento de un adecuado patrón de crianza y cuidado se requiere la existencia de un vínculo sólido Madre -Hijo-Padre-Hijo. A la base de estos vínculos está el Apego. APEGO Conducta instintiva que impulsa a la formación de vínculos. Es una conducta distinta del instinto sexual o de alimentación, y su función central estaría dada por la protección. La sexualidad y la alimentación potenciarán los efectos del Apego. John Bowlby lo define como " Comportamiento que hace que una persona se acerque y conserve proximidad con respecto a otro individuo diferenciado y preferido". Mary Aynsworth lo entiende como "Aquel lazo afectivo que una persona o animal forma entre él y una figura específica". El período neonatal, por ser un período sensible, provee una gran posibilidad para la formación del apego sobre el cual se fundará un vínculo de Amor, Protección y Cuidado. PERIODO SENSIBLE La madre al término del embarazo está en una condición emocional especial que la prepara para reconocer, recibir y aceptar a su recién nacido. Al momento de nacer, los niños están en el estado de conciencia 4 llamado "alerta tranquilo", durante unos 38 minutos en la primera hora de vida; estado que le permite interactuar con su madre y establecer los primeros vínculos. Establece contacto ojo a ojo y piel a piel. Se mueve rítmicamente con la voz de la madre, todos sus sentidos funcionan: ve, oye, huele y palpa.\nCÓMO FAVORECER EL APEGO EN PERIODO DE RECIÉN NACIDO • • •\nApoyo emocional en el trabajo de parto Contacto Precoz Contacto Prolongado\nAPOYO EMOCIONAL EN EL TRABAJO DE PARTO\nUna mujer: matrona, "doula" o familiar acompaña y apoya a la parturienta durante todo el trabajo de parto, con el propósito que la madre se sienta tranquila, relajada y que no tenga temor al enfrentar el parto. EL stress y la ansiedad aumentan la secreción de adrenalina y catecolaminas, las cuales hacen menos efectivas las contracciones uterinas, por lo tanto se aumenta las horas de trabajo de parto. El efecto del apoyo emocional se traducirá en: - Acortamiento del trabajo de parto ( reducciones de 2 a 10 horas) - Disminución de la tasa de cesáreas y uso de fármacos - Mayor número de conductas de apego - Mayor % de lactancia a las 6 semanas (51% versus 29% Klaus M.) - Mayor % de satisfacción con sus parejas •\nLas primeras horas de vida brindan una oportunidad muy importante y de gran impacto, en la formación del apego. ¿Por qué perturbar el primer contacto entre la madre y su hijo?, ¿Qué pasa en los mamíferos inferiores? El apego precoz es elemento protector del desarrollo. Este período es ventajoso pero no insustituible. La madre y el recién nacido están en un período sensible en el cual hay un proceso interactivo bidireccional que los capacita para interactuar. Algunos minutos de contacto piel y succión producirán - Aumento del % de lactancia - Aumento de la duración de lactancia - Que la succión del pezón induzca liberación de prolactina y ocitocina - Liberación de calostro - Contracción uterina, disminuye la hemorragia post parto. •\nEl contacto prolongado permite el conocimiento mutuo y el intercambio afectivo emocional. El aumento de las horas de interacción de la madre con su hijo disminuye la tasa de maltrato y negligencia y mejora las conductas de cuidado de las madres hacia sus hijos.\nCONCLUSIONES Las acciones que se puedan tomar para favorecer el apego y el vínculo en las primeras horas de vida tendrán un impacto favorable en la crianza, en la lactancia y en el desarrollo físico y emocional de este niño, así como un impacto benéfico en la salud física y emocional de la madre. Cuando estas medidas no se pueden implementar (prematuros, recién nacido patológico), debemos estar atentos para fomentar medidas compensatorias posteriores.\nTÉCNICA DE AMAMANTAMIENTO Matrona Norma Irene Gajardo Paz "... Las recién paridas están como iluminadas por dentro y los niños se duermen(...) sobre ellas, oyendo ese arroyo de leche tibia que les va llenando los pechos para que ellos mamen..." " Yerma " García Lorca La técnica correcta y la confianza de la madre en su capacidad para amamantar constituyen la base de una lactancia exitosa. La madre puede amamantar sentada o acostada. De preferencia debe buscar un lugar tranquilo, agradable, sin demasiado ruido e iluminación. Para amamantar, la madre debe estar cómodamente sentada, con su espalda apoyada en un respaldo, o decúbito lateral con la cabeza apoyada en una almohada alta o doblada. El niño debe recostarse en decúbito lateral sobre uno de los antebrazos de la madre, que debe ser homólogo al de la mama en que será amamantado.\nLa cabeza del niño debe apoyarse en la parte interna del ángulo que forma el brazo con el antebrazo de la madre y quedar orientada en el mismo sentido que el eje de su cuerpo. El abdomen del niño queda en íntimo contacto con el abdomen de la madre ojalá piel a piel y su brazo inferior debe abrazarla, pasando por el costado del tórax. La mano que sostiene el antebrazo donde el niño está recostado, debe tomar al niño firmemente de la región glútea, de modo que la madre con sólo desplazar el brazo, puede acercar o alejar al niño de la mama. Con la otra mano la madre debe tomar su mama, con el dedo pulgar colocado en la parte superior de la areóla y los otros cuatro dedos en la parte inferior formando una C.\nDe esta forma lleva el pezón a estimular el centro del labio inferior del niño para producir el reflejo de succión que le hará abrir la boca y bajar la lengua. En este momento la madre debe atraer al niño hacia la mama (no la mama al niño) para introducir el pezón y la areola en su boca. Los dedos de la mano que sujeta la mama no deben ser colocados en forma de tijera, ya que esto retrae el pezón. El pezón y la areóla deben quedar introducidos en la boca del niño, de tal manera que la nariz y el mentón de éste queden en íntimo contacto con la piel de la mama. Es importante explicar a la madre que, aunque el niño tenga su nariz estrechamente aplicada contra la mama, este puede respirar normalmente debido a la conformación anatómica de su nariz. Teniendo estos conceptos básicos cada madre adoptará la posición que le resulte más cómoda.\nEn ciertas situaciones -como en el caso de amamantamiento de gemelos, mamas muy grandes, grietas del pezón, niños hiper o hipotónicos-, es útil colocar al niño sentado frente a la madre. Para esto, la madre sostiene la cabeza del niño entre el dedo pulgar y medio de la mano del mismo lado del que ofrecerá la mama, su antebrazo sostiene la espalda del recién nacido, quien se encuentra sentado frente a ella con sus piernas entre el brazo y el tronco de la madre; la mano contraria ofrecerá la mama.\nUna modificación de esta posición es la posición "del caballito", en la que el niño se sienta montado sobre la pierna de la madre, con su cuerpo enfrentándola.\nOtra posición útil en caso de reflejo de eyección excesivo de leche, es la de la madre acostada de espalda con el niño recostado en posición ventral sobre ella. El ideal es que sea el niño quien determine la duración de la mamada, pero en ocasiones puede ser necesario interrumpirla. Para retirar al niño de la mama, no se lo debe traccionar porque esta maniobra puede producir dolor y lesionar el pezón. Para hacerlo, la madre debe introducir su dedo índice por la comisura labial de la boca del niño hasta las encías, presionando suavemente la encía inferior, de manera 38\nque el dedo reemplace por un momento el pezón, para evitar que el niño muerda el pezón al ser retirado.\nEs conveniente que el niño vacíe totalmente una mama antes de ofrecer la otra, de manera que reciba la leche del final de la mamada que es la que tiene un mayor contenido de grasa. La duración de las mamadas: es variable de un niño a otro; en una lactancia establecida se puede lograr el vaciamiento de una mama entre 2 a 20 minutos. La frecuencia de las mamadas: también está determinada por el niño, por esto se recomienda amamantar por el sistema de libre demanda, es decir cuando el niño lo requiera y no con un horario preestablecido. Sin embargo se aconseja en el período de recién nacido que la madre lo despierte para amamantarlo si transcurren más de 3 horas. Habitualmente la frecuencia es mayor durante los primeros 2 a 7 días. Una vez establecida la lactancia es común un patrón de 8 a 12 mamadas en 24 horas incluyendo por lo menos una mamada nocturna para asegurar la producción de leche.\nCuidado de las mamas: evitar el uso de jabones o cremas. No es necesario el aseo de las mamas antes de amamantar. Colocar el pezón y la areola dentro de la boca del niño para evitar el dolor y las grietas. Mantener pechos secos. Extraer unas gotas de la misma leche después de la mamada y cubrir con ésta el pezón y la areola dejando secar al aire libre, esto se denomina "parche de leche ". COMO RECONOCER EL AMAMANTAMIENTO CORRECTO Para la madre es importante saber reconocer los signos que indican que el recién nacido está siendo amamantado correctamente. • Sonido de deglución audible Cuando el niño está extrayendo leche suficiente, su deglución es perfectamente audible. • Actitud del niño satisfecho El niño mama tranquilamente, sin apuro ni ansiedad, apreciándose claramente relajado y satisfecho. • Sueño tranquilo Habitualmente después de mamar del segundo pecho, el niño se queda dormido plácidamente y es habitual que suelte el pecho espontáneamente cuando se relaja. • Producción de leche constante. La madre que amamanta en forma correcta puede notar que la producción de leche es constante y sentirá que la bajada de la leche se ajusta al horario de mamada de su hijo. • Aumento de peso corporal. El recién nacido debe recuperar el peso del nacimiento dentro de los diez días Para el niño de termino la ganancia de peso debe ser de125 a 200 grs en una semana. • Al menos seis pañales mojados Mojará al menos seis pañales en el día, con una orina que no deja marca en el pañal. • Deposiciones amarillas y fluidas El primer mes puede haber 4 a 6 deposiciones por día, o incluso después de cada mamada, sin embargo, en un niño de más de un mes con buen incremento de peso, puede considerarse normal el hecho que no haya evacuación diaria 4 días sin obrar, si al hacerlo la deposición es de consistencia cremosa. Eso sólo significa que el niño asimila todos los nutrientes de la leche materna. • Pezones y pechos sanos Si la técnica es correcta, el amamantamiento no provoca dolor ni daño en los pezones. Si la extracción es adecuada se evitará la congestión de los pechos.\nTÉCNICA DE EXTRACCIÓN MANUAL DE LECHE Mat. Norma Irene Gajardo Paz • • •\nEscoger un lugar tranquilo, tener pensamientos gratos en relación a su niño. La relajación favorece el reflejo de eyección de leche. Lavado de manos Masaje circular de la mama, seguido de otro desde arriba hacia la areola; estimulando suavemente la areóla y los pezones para desencadenar el reflejo eyecto lácteo, antes de comenzar a extraer la leche.\nExtraer la leche hacia un envase limpio de plástico o vidrio Colocar el pulgar por arriba y el índice por debajo en el borde externo de la areóla, mantenerlos fijo y no deslizarlos sobre la piel.\nRealizar una compresión rítmica hacia las costillas con los dedos abiertos, juntándolos luego hacia el pezón, con la frecuencia del niño al mamar. Al comienzo saldrán gotas y luego saldrán chorros de leche\nRotar la posición de los dedos alrededor de la areóla para vaciar todas las áreas. Alternar la mama cuando disminuya el flujo de leche y repetir el masaje y el ciclo varias veces.\nCONSERVACIÓN DE LA LECHE EXTRAIDA\nUtilizar botellas de vidrio o plástico duro lavadas con agua caliente y detergente. Enjuagar muy bien con agua caliente. Para el niño prematuro el envase debe ser estéril. Después de extraerse la leche se sella el envase. Entonces está listo para ser guardado en la zona más fría del refrigerador o congelador. No guardar en la puerta. Se debe guardar cantidades iguales a las que el niño recibe en cada alimentación y marcar cada envase con el nombre, fecha, hora y cantidad. Si se va a congelar, debe quedar espacio en el envase para cierta expansión. Siempre hay que utilizar la leche que tiene más tiempo.\nDURACIÓN DE LA LECHE Temperatura ambiente Refrigerador (no en la puerta) Congelador (refrigerador de una puerta) Congelador (refrigerador de dos puertas)\n12 horas 72 horas 14 días 3 meses\nPARA DESCONGELAR LA LECHE • • • •\nLa leche congelada se debe descongelar lentamente cambiándola del congelador al refrigerador la noche anterior. Después de descongelada debe ser usada dentro de las 24 horas. Agitar el envase con la leche en agua caliente, no hirviendo (el calor excesivo destruye enzimas y proteínas). Descongelar la cantidad total de leche ya que la grasa se separa al congelar. No usar microondas.\nAPOYO CLÍNICO A LA LACTANCIA Matrona Norma Irene Gajardo Paz\nEN EL CONTROL PRE NATAL La percepción que tenga la madre de sentirse cuidada y apoyada, se verá reflejada en la atención que ella brinde al niño, lo cual puede impactar positivamente sobre el éxito de la lactancia. Este período constituye una instancia muy propicia para el fomento y promoción de la lactancia, ya que en este período la madre está muy receptiva a todo lo que esté relacionado con dar una mejor atención a su hijo. Apoyo educativo • Conocimiento de las mamas • Ventajas de la lactancia • Reconocer experiencias previas • Técnicas de amamantamiento • Incorporar al padre • Invitar al padre a participar en el parto Apoyo clínico •\nExamen mamario. - Mamas Tamaño y Forma: realice un examen exhaustivo de las mamas e identifique las características de los pezones, con el objeto de detectar si son normales o largos, planos o invertidos, para conocer si dificultarán o no la lactancia materna.\n- Diagnosticar Patologías - Evidenciar Cirugías\n• Cuidado prenatal de los pechos. No está indicado el uso de cremas y jabones sobre la areóla y pezón. Cuando los pezones son umbilicados, se indica los ejercicios de Hoffmann. En caso de pezones planos, se indica rotar el pezón estirándolo suavemente para conseguir una mayor flexibilidad de sus fibras musculares. La manipulación de los pezones está contraindicada en caso de síntomas de parto prematuro. • Diagnóstico nutricional de la embarazada. Es recomendable que la madre incremente su peso de acuerdo a la relación peso/talla. Se debe explicar a la madre que el niño en gestación necesita el aporte de los elementos nutritivos para su desarrollo y que ella además debe acumular grasas de reserva para el período de lactancia. Es conveniente entregarle una lista de alimentos clasificados según nutrientes que contienen. • Recomendaciones para corregir dieta. Si en la encuesta nutricional se diagnostica alguna carencia específica, (hierro, calcio) se debe hacer las correcciones de acuerdo a las posibilidades existentes. • Evaluar consumo de drogas. El alcohol si se ingiere diariamente afecta al feto El tabaco aún en pequeñas dosis constituye un riesgo para el feto (hipoxia, bajo peso, prematurez). • Ejercicio físico. Es recomendable que la madre realice una caminata diaria para flexibilizar el aparato locomotor y estimular la circulación sanguínea y linfática. • La ropa durante el embarazo El sostén debe ser adecuado al tamaño de las mamas. La ropa en general debe ser cómoda, liviana, fácil de poner y sacar.\nEN EL PRE PARTO Y PARTO Durante el trabajo de parto y parto es necesario respetar la secuencia normal y natural de los procesos, evitando las intervenciones innecesarias, siendo la madre la protagonista principal de este evento. DOULA Es una mujer que acompaña a la madre durante el trabajo de parto. La presencia de una mujer (doula) que apoye a la madre con actitud maternal, actúa como modelo de la actitud maternal de ella con su hijo, teniendo un impacto directo sobre la lactancia. Klaus ha demostrado que su presencia favorece la evolución del parto, reduciendo el porcentaje de operación cesárea y el uso de oxitócicos. Favorece además la condición del recién nacido y el inicio de la lactancia.\nPRESENCIA DEL PADRE La madre y el padre deben compartir de este momento, tan importante en la vida de un ser humano y sentir que asumen juntos la responsabilidad del hijo que está por nacer. PREMEDICACIÓN Aunque es importante reducir las molestias físicas de la madre, el uso de anestésicos debe indicarse en situaciones justificadas. El uso de anestésicos o analgésicos puede provocar somnolencia y relajación excesiva impidiendo una buena coordinación de los movimientos y posteriormente un buen contacto con su hijo recién nacido, situaciones que interfieren con el inicio oportuno de la lactancia. RASURADO PUBIANO El rasurado pubiano violenta e incomoda a la madre. En las recomendaciones de FORTALEZA no se considera necesario. INDUCCIÓN DE PARTO La inducción de parto debe reservarse para situaciones médicas específicas La administración de ocitocina, usada comúnmente para inducir o acelerar el proceso del parto interfiere con el delicado mecanismo hormonal natural del parto y la lactancia. MONITOREO DEL NIÑO Y LA MADRE El ideal es que el monitoreo del niño y de la madre se hagan directamente palpando el útero y auscultando al niño manualmente para que exista un contacto más personal, cálido y humano de la madre con la persona que la atiende. Los monitores deberían ser sólo un apoyo pero no ser usados en forma rutinaria. ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN DE LA MADRE El trabajo de parto significa un gasto energético importante. A veces este período suele ser bastante prolongado, por lo que se debe proporcionar un aporte calórico e hídrico adecuado. POSICIÓN DE LA MADRE Se debe permitir a la madre elegir la posición durante el trabajo de parto y parto, permitiéndole caminar y evitando la posición de litotomía. PERMITIR CONTACTO PIEL A PIEL Permitir el contacto piel a piel con la madre inmediatamente después del parto, por lo menos durante la primera media hora de vida. El niño presenta en este período un estado de alerta tranquilo que le permite interactuar con su madre, lo cual es muy beneficioso para la formación del vínculo madre hijo y la lactancia. El niño no se enfría, si se seca previamente, ya que recibe el calor de su madre.\nALIMENTACIÓN PRECOZ La alimentación precoz, frecuente y efectiva del recién nacido normal con calostro, previene la hipoglicemia. La succión inmediata también tiene ventajas por la descarga de ocitocina, la que además de producir la eyección láctea, actúa contrayendo el útero y disminuyendo el sangrado post parto.\nHABITACIÓN CONJUNTA El niño sano debe ser entregado de inmediato a su madre cuando las condiciones de ambos lo permitan; esto permite además la observación conjunta de ambos durante el período de post parto inmediato.\nDIFICULTADES DEL AMAMANTAMIENTO\nDra. M. Cristina Puga López de Heredia NIÑO RENUENTE A MAMAR POR DOLOR A veces el niño está incómodo al momento de mamar por una determinada posición o manifiesta un rechazo al pecho. Esto puede deberse a alguna lesión dolorosa: • tortícolis congénita • úlcera sublingual producida por dientes natales • traumatismos del parto: hematoma ATM, fractura clavícula, cefalohematoma, etc. Manejo: Es necesario hacer un cuidadoso examen físico para detectar cualquier lesión y luego buscar una posición y una técnica adecuada de amamantamiento que evite las molestias al niño.\nNIÑO RENUENTE A MAMAR POR REFLEJO DE EYECCIÓN INHIBIDO La inseguridad, la tensión y el dolor al amamantar pueden interferir con el reflejo eyectolácteo, impidiendo un buen vaciamiento mamario y llevar por lo tanto a una disminución en la producción de leche. El niño se manifiesta ansioso, irritable y se pone rígido. Se retira del pecho echando la cabeza hacia atrás, llora y no se quiere acercar nuevamente. Si la experiencia se repite, condiciona al niño a rechazar el pecho al empezar la mamada.\nManejo: Revisar la técnica de amamantamiento y solucionar las causas del dolor y la tensión de la madre. Si la leche ha disminuido en forma significativa se recurre a la reinducción de la lactancia. NIÑO RENUENTE A MAMAR POR REFLEJO DE EYECCIÓN EXCESIVO Al iniciar la mamada, la madre presenta una gran descarga de leche que atraganta al niño, o bien la deglución de una cantidad excesiva de leche le produce distensión gástrica dolorosa. Manejo: La madre debe estar atenta a retirar al niño del pecho al observar que éste no es capaz de manejar el volumen de leche que se descarga. Es conveniente colocar al niño en posición ventral, sobre la madre en decúbito dorsal, o bien sentado frente a la madre en posición vertical o de caballito. También se puede extraer un poco de leche antes de iniciar la mamada. INTOLERANCIA APARENTE A LA LACTOSA Cuando al iniciar la mamada hay una descarga excesiva de leche, el niño ingiere un mayor volumen sólo de la primera leche de ambos pechos, que tiene más cantidad de lactosa y menos grasa. El intestino delgado del niño no está preparado para digerir una cantidad excesiva de lactosa. Presenta molestias características como inquietud, irritabilidad, cólicos, regurgitaciones, deposiciones frecuentes y líquidas. El niño llora con frecuencia por hambre o por dolor tipo cólico y no presenta progreso ponderal esperado.\nManejo: Revisar técnica de amamantamiento, que permita al niño recibir también la segunda leche en cada mamada. La forma más práctica de lograrlo es amamantar en el primer tiempo sólo de un lado en cada mamada. Al espaciar el vaciamiento de cada mama, se reducirá la producción de leche DISFUNCIÓN MOTORA ORAL: PRIMARIA Y SECUNDARIA Es la alteración del patrón funcional normal característico que le permite acoplarse adecuadamente al pecho de su madre para extraer la leche. •\nDISFUNCIÓN MOTORA ORAL PRIMARIA:\nForma parte de alteraciones neuromotoras generales dada por inmadurez o por problemas neurológicos transitorios o permanentes. Las manifestaciones neuromotoras más frecuentes son la hipertonía e hipertonía. Hipertonía: El niño adopta una posición en extensión, con las extremidades en tensión y la cabeza hacia atrás, los músculos del cuello anterior traccionan la mandíbula hacia abajo y atrás y los labios tienden a invertirse. Manejo: La hipertonía cede poniendo al niño con su cuerpo flectado, sentado enfrentado a la madre, postura que favorece la relajación de la musculatura facial del niño. Hipotonía: Frecuente en niños prematuros o con bajo peso de nacimiento, que tienen poca vitalidad y se duermen al mamar, o en niños con síndrome de Down. El tono corporal del niño está reducido, las extremidades muestran una flexión disminuida, la succión es débil y es muy fácil de retirar.\nManejo: La madre debe sostener el mentón del niño con el dedo índice de la mano que sostiene la mama, para dar un mejor apoyo a la succión y colocar al niño en posición semisentada, sosteniendo la espalda y la cabeza. •\nDISFUNCIÓN MOTORA ORAL SECUNDARIA:\nSe produce cuando el niño modifica el patrón original de succión-deglución y ocurre cuando al niño se da en las primeras semanas una mamadera o un chupete de entretención. Al succionar el pecho el niño agarra sólo el pezón y lo empuja con la punta de la lengua en vez de envolverlo. Los labios se cierran verticales en la base del pezón en lugar de evertirse alrededor de la areola y las encías comprimen firmemente el pezón para evitar que se escape. Se puede producir erosión en la punta del pezón y/o fisura circular de la base del pezón que provoca dolor a la madre, inhibe el reflejo de eyección y dificulta la extracción de la leche.\nManejo: Realizar masajes con el dedo índice y pulpejo hacia arriba en la boca del niño, ejerciendo presión sobre la lengua y retirando el dedo paulatinamente. PROBLEMAS ANATÓMICOS DE LA BOCA DEL NIÑO: •\nHasta ahora se han diseñado varios elementos y métodos, todos ellos parte de la base que el niño debe alimentarse con mamadera. Desde el punto de vista funcional, el niño fisurado puede alimentarse bien al pecho materno.\nManejo: El niño debe mamar frecuentemente desde recién nacido, aprovechando la erección del pezón y del cono areolar que se produce en el momento del parto y la flacidez de las mamas antes de la bajada de la leche. Debe ser amamantado en posición vertical, el mismo cono areolar cierra la fisura, permite una buena extracción de la leche y una deglución sin atragantamiento ni reflujo nasal. •\nSíndrome de Pièrre Robin\nEste síndrome suele presentarse solo, como una micrognasia, pero a menudo se acompaña de una fisura palatina posterior. Las dificultades para amamantar son mayores cuando hay una microglosia y la fisura velar mantiene la lengua permanentemente en posición retraída. Manejo: En casos leves se puede intentar el amamantamiento con la posición de la mano de bailarina debajo del mentón y empujando suavemente la región retromandibular con la mano que afirma la cabeza. En los casos más severos, es necesario dar la leche materna con un biberón.\nEl frenillo sublingual corto (anquiloglosia) puede dificultar la protrusión de la lengua. Manejo: Solamente cuando la lengua no es capaz de protruir más allá de la encía inferior e interfiere con la lactancia se indica seccionarlo. HIPERBILIRRUBINEMIA DEL NIÑO AMAMANTADO •\nHiperbilirrubinemia por alimentación insuficiente\nSe trata de una ictericia fisiológica exagerada, por poca excreción fecal de bilirrubina, con una eliminación insuficiente del meconio. Manejo: La prevención y el manejo incluyen NO suspender la lactancia, sino dar de mamar frecuentemente 8-12 veces en 24 horas, día y noche, y no dar agua. •\nHiperbilirrubinemia por leche materna\nSe trata de una hiperbilirrubinemia benigna, infrecuente y prolongada, producida por la presencia de algunas sustancias en la leche de la madre que aún no han podido ser identificada. Se presenta al final de la primera o segunda semana y puede persistir por 1-3 meses. Se plantea en un niño sano y con buen incremento de peso. Manejo: Si el nivel de bilirrubina es superior a 20 mg/dl se puede interrumpir el amamantamiento por 24 horas, mientras la madre se extrae la leche para mantener la producción y evitar la congestión. Durante este periodo se da al niño la leche materna extraída, calentada por 15 minutos a 56ºC.\nPROBLEMAS FRECUENTES DE LA LACTANCIA Matrona Norma Irene Gajardo Paz •\nSíntoma principal de la mayoría de los problemas del amamantamiento. El amamantar no produce dolor. Causas: Mala posición del niño al mamar Succión disfuncional Micosis de la piel del pezón y de la areóla Fisuras o grietas Congestión mamaria •\nSon muy dolorosas y son causa frecuente de fracaso de la lactancia Causas: Técnica defectuosa (posición madre niño; acoplamiento boca-pecho) Tratamiento: Si es pequeña. Corregir técnica Mamadas frecuentes, (disminuye tensión mamaria y vigor de la succión) No usar cremas ni lociones Parche de leche Si no cura sospechar sobre infección micótica •\nDolor persistente y quemante durante el amamantamiento y que ocasionalmente persiste post mamada Causas: Infección por cándida albicans Examen físico: Pezón y areóla rosadas, grietas, niño con algorra Tratamiento: Antimicóticos orales a madre e hijo por 10 días Prevenir reinfección\nCausas: Congestión primaria. Vaciamiento infrecuente o insuficiente de las mamas. Congestión secundaria Acumulación de leche, edema del tejido intersticial, congestión vascular secundaria. Examen físico: Mamas aumentadas de tamaño. Duras, sensibles, calientes y a veces enrojecidas.\nTratamiento: Vaciamiento principalmente por el niño Ablandar la areóla con extracción manual Calor húmedo, paños tibios Masaje peinado Analgésicos Vaciamiento de la otra mama al dar pecho •\nCausas: Retención láctea en el área que drena un conducto, ya sea por compresión externa(posición al amamantar o al dormir, sostén apretado) o compresión interna. Mal vaciamiento, mamadas espaciadas. Examen físico: Nódulo mamario sensible, en ocasiones recurrentes en una madre sin otro problema. Tratamiento: Masaje calor local y vaciamiento Evitar causas externas\nCausa: Proceso infeccioso del tejido mamario Factores predisponentes: grietas, congestión mamaria, vaciamiento incompleto, agotamiento excesivo de la madre. Examen físico: Dolor de la mama infectada Congestión asimétrica Eritema localizado Calofríos Malestar general Fiebre en puérpera es mastitis, hasta que no se demuestre lo contrario\nTratamiento: Evitar el absceso Reposo Líquidos abundantes Analgésicos Vaciamiento frecuente Antibiótico por 10 días (Cloxacilina 500 mg c / 6hrs) Antiinflamatorio no esteroidal (Ibuprofeno 400 mg c/8 hrs) No suspender lactancia •\nCausas: Secundario a mastitis tratada inadecuadamente o tardía. Tratamiento: Manejo quirúrgico Reposo Analgésicos Vaciamiento frecuente\nAntibióticos Antinflamatorios no esteroidales Suspender lactancia si el drenaje está cerca de la zona de la areola, se puede reiniciar si existe suficiente motivación. •\nEn estos casos es importante que el niño haga su primera mamada en sala e parto, cuando el pezón y la areola se han protruído por efecto de la oxitocina. No dar chupetes mamaderas o pezoneras Aprovechar las 24 a 48 horas para que el niño aprenda a succionar •\nEs la presencia de tejido mamario en una zona inhabitual; siendo la más frecuente la axilar. Se debe descartar una adenopatía. Tratamiento : en caso de molestias Analgésicos y frío local\nDIEZ PASOS HACIA UNA FELIZ LACTANCIA NATURAL Todos los servicios de maternidad y atención a los recién nacidos deberán:\n1. Disponer por escrito de una política sobre la lactancia materna que sistemáticamente se ponga en conocimientos de todo el personal de salud. 2. Capacitar a todo el personal de salud de forma tal que esté en condiciones de poner en práctica dicha política. 3. Informar a todas las embarazadas acerca de los beneficios que ofrece la lactancia materna y la forma de ponerla en práctica. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente del parto. 5. Mostrar a las madres cómo se debe dar de mamar al niño y cómo mantener la lactancia aún en condiciones de forzosa separación. 6. No dar a los recién nacidos más que la leche materna, sin ningún otro alimento o bebida, a no ser que estén recetados por el médico. 7. Facilitar el alojamiento conjunto de la madre y el niño durante las 24 horas del día. 8. Facilitar, permitir y estimular a la mamá para que amamante a su hijo cada vez que él lo demande. 9. No dar chupete a los niños que están siendo alimentados al seno. 10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia materna y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital y otro servicio de maternidad.\nBIBLIOGRAFÍA 1.- Lactancia Materna: Contenidos técnicos para profesionales de la salud. Editores: C. Schellhorn, V. Valdés. Ministerio de Salud, Comisión Nacional de Lactancia Materna, UNICEF. Santiago de Chile. 1995 2.- Valdés V., Pérez A., Labbok M. Lactancia materna para la madre y el niño.. Publicaciones Técnicas Mediterráneo. 1994 3.- The Pediatric Clinic of North America, Breastfeeding 2001, Part I, The evidence for breastfeeding. W.B. Saunders Company. Vol 48, Number 1 4.- The Pediatric Clinic of North America, Breastfeeding 2001, Part II, Attention for breastfeeding. W.B. Saunders Company. Vol 48, Number 2 5.- American Academy of Pediatrics. Work Group on Breastfeeding: Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 100:1035-1039, 1997 6.- Schanler RJ, O’Connor KG, Lawrence RA: Pediatricians’ practice and attitudes regarding breastfeeding promotion. Pediatrics 103:e35, 1999 7.- Baldwin. M, Keclan J. Et al “Social - cognitive conceptualization of. Attachment. Working Models.1996 8.- Griffin, D. Bartholoncew, K. 1994 Models of the self and other. 9.- Gayó Rosa: 1999 Monografía sobre el apego desde la psicología social. Internet. 10.- Bowly John. El vínculo afectivo. Paidós 11.- Lawrence Ruth A. La Lactancia Materna. Cuarta Edición. Mosby 12.- Nacer en el siglo XXI, de vuelta a lo humano. Gobierno de Chile. Ministerio de Salud. Universidad de Chile. Laboratorio Chile. 2001\nManual sobre lactancia materna


NVIDIA RTX 3080, distinta velocidad de VRAM para cada modelo\nLas nuevas GPU NVIDIA Ampere no superarían la velocidad de Turing\nJavier López Publicado el 17 de agosto, 2020 • 10:10\nSe acerca la hora de llegada de lo último de NVIDIA y como es habitual, más detalles se van conociendo conforme la fecha se aproxima. Tras la confirmación por sorpresa de Micron de sus GDDR6X (muchos daban el dato como fake hasta hace dos días) nuevos datos arrojan luz acerca de lo que podemos esperar por parte de NVIDIA. ¿Está la compañía pensando en segmentar su gama de GPUs no solo por chip, sino por velocidad de VRAM? Lo mostrado con la RTX 3080 así lo deja entrever.\nNVIDIA pilló a todo el mundo con el pie cambiado con el cambio de nomenclatura de GTX a RTX, donde apenas hubo rumores con fuerza para verlo venir. Nuevas filtraciones asemejan ahora un movimiento que podría traer cola en el mercado: más modelos diferenciados por la velocidad de sus memorias y con nula subida de frecuencia en las GPU.\nLa RTX 3080 no impresiona por sus frecuencias y cede el protagonismo a la VRAM\nAunque ya tocamos este tema hace más de un mes, lo filtrado por UserBenchmark va a arrojar más leña al fuego. Arquitectura y Shaders aparte, lo cierto es que todo apunta a que NVIDIA no va a poder ofrecer con Ampere una velocidad mayor que en Turing pese a que los 8 nm de Samsung así lo permitían.\nNVIDIA por lo tanto se quedará estancada en unas frecuencias que, en modelos custom, podría estar rondando los 2,1 GHz. Varios leakers han confirmado que las ID de dispositivo se van a centrar en tres versiones:\nGA102 12GB (RTX 3080 Ti ?) -> 0x2206\nGA102 10GB (RTX 3080) –> 0x2206\nGA102 24GB (RTX 3090) -> 0x2204\nA esto hay que sumarle las declaraciones de Micron, donde desvelaron una RTX 3090 con 12 GB de GDDR6X y una RTX 3080 con 10 GB. Entonces, ¿qué es exactamente lo que está pasando? Bueno, por el lado de la propia GPU, las frecuencias para las versiones de serie parecen estar en un punto entre los 1,7 GHz y los 1,8 GHz y como decimos, NVIDIA cede el protagonismo y la segmentación a la VRAM.\nTodos los modelos tendrían tres versiones: 21 Gbps, 20 Gbps y 19 Gbps, donde excepto la RTX 3090, podrían llegar con dos cantidades de VRAM distintas:\nRendimiento demoledor que aprovecha mucho mejor el ancho de banda de la memoria\nLos primeros datos no oficiales ya están aquí y en lo comparativo dentro de un rating revelan importantes saltos de rendimiento. Por supuesto no son más que especulaciones, ya que dan valores absolutos para las tres resoluciones más usadas, así como el rendimiento por vatio, así que coged un poco de sal a la hora de interpretarlos.\nEn cualquier caso, quizás la GPU más interesante sea la nueva RTX 3060, donde dispara su ratio de rendimiento por vatio por encima incluso del conseguido por la GTX 1660 Ti. Remarcar por supuesto cómo la RTX 3070 estaría muy a la par de la actual RTX 2080 Ti y cómo no, resaltar una supuesta RTX 3070 Ti de la cual ya habíamos comentado que seguramente no vea la luz hasta bien entrado el 2021 y si NVIDIA tuviese que cubrir hueco con AMD.


Técnico Medio en Cuidados Auxiliares de Enfermería, Madrid, Barcelona, Valencia, Formación Profesional - Avanzaentucarrera.com\nEste curso te prepara para ejercer como Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería, una profesión con gran demanda laboral en el sector de la sanidad. Podrás trabajar en clínicas, hospitales, centros sanitarios, residencias y consultas privadas.\nCon este curso te preparamos para obtener el Título Oficial de Ciclo Formativo de Grado Medio como Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería mediante pruebas libres\n• Conocer la anatomía y las funciones básicas de los principales sistemas de nuestro organismo.\n• Conocer el material necesario para realizar el aseo del paciente y el procedimiento.\n• Conocer técnicas para movilizar y transportar a los pacientes.\n• Procesar la información de la consulta.\n• Conocer las las diferentes técnicas de esterilización y limpieza de material.\n• Ser consciente de la importancia de las técnicas de apoyo psicológico al paciente.\n• Realizar tareas de instrumentación en equipos de salud bucodental.\n• Prevenir la aparición de problemas potenciales.\n• Aproximación al rol de auxiliar de enfermería\n• Estructura biológica y funcional del ser humano\n• La piel. Higiene y aseo del paciente\n• Sistema esquelético-muscular. Procedimientos relacionados\n• Sistema cardiovascular. Procedimientos relacionados\n• Constantes vitales. Procedimientos relacionados\n• Aparato respiratorio. Procedimientos relacionados\n• Aparato digestivo. Procedimientos relacionados\n• Alimentación y nutrición. Procedimientos relacionados\n• Aparato urinario. Procedimientos relacionados\n• Sistema neuroendocrino y órganos de los sentidos\n• Sistema inmunitario y sanguíneo. Trasplantes de órganos y tejidos\n• Aparato genital. Reproducción humana. Procedimientos relacionados\n• Recién nacido. Procedimientos relacionados con sus cuidados\n• El anciano. Cuidados y procedimientos de enfermería\n• Paciente terminal. Procedimientos relacionados\n• Procedimientos diagnósticos\n• Terapéutica quirúrgica. Cuidados perioperatorios\n• Terapéutica farmacológica\n• Termoterapia e hidroterapia\n• Características y tratamiento del dolor. Procedimientos relacionados\n• Primeros auxilios (I)\n• Primeros auxilios (II)\n• La unidad del paciente. Cama hospitalaria\n• Enfermedades transmisibles. Medidas de prevención\n• Infecciones nosocomiales. Medidas de prevención\n• Aislamiento. Procedimientos relacionados\n• Materiales e instrumental de uso sanitario. El carro de curas\n• Limpieza. Procedimientos relacionados\n• Desinfección. Procedimientos relacionados\n• Esterilización. Procedimientos relacionados\n• Central de esterilización\n• Muestras biológicas. Procedimientos de recogida y transporte\n• Riesgos laborales y residuos sanitarios\n• Componentes humanos, técnicos y materiales en el entorno de trabajo bucodental\n• Procedimientos generales de trabajo en la clínica dental\n• El diagnóstico en odontología (I): la exploración clínica\n• El diagnóstico en odontología (II): la radiología bucal\n• Pautas generales de atención, educación y control del dolor en el paciente dental\n• Instrumental, materiales y procedimientos clínicos en odontología conservadora\n• Instrumental, materiales y procedimientos clínicos en endodoncia y periodoncia\n• Instrumental, materiales y procedimientos clínicos en medicina y cirugía oral\n• Prótesis dental y ortodoncia\nPROMOCIÓN DE LA SALUD Y APOYO PSICOLÓGICO\n• Psicología general y evolutiva del ser humano\n• Estudio de la personalidad y mecanismos de defensa\n• Enfermedad y hospitalización\n• Comunicación entre paciente y sanitario\n• Las relaciones en el entorno laboral\n• La relación de ayuda en enfermería\n• Apoyo psicológico al niño y adolescente enfermos\n• Apoyo psicológico al paciente anciano\n• Apoyo psicológico al paciente crónico\n• Apoyo psicológico al paciente oncológico\n• Apoyo psicológico al paciente terminal\n• La promoción de la salud\n• Los ámbitos, los métodos y la programación en promoción de la salud\n• Organización sanitaria\n• Niveles de asistencia sanitaria\n• El equipo de enfermería\n• Almacenes sanitarios. Gestión de existencias e inventarios\n• Operaciones de compraventa\n• Incapacidad temporal y desempleo. Ejercicios prácticos\n• La organización y la configuración del trabajo\n• Reuniones. Concepto y elementos básicos\n• Fundamento y contenido de la negociación\n• El proceso de toma de decisiones\n• Atención domiciliaria\n• Consultas y residencias de ancianos\nPamplona, Valladolid, Bilbao, Valencia, Barcelona, Madrid\nPide que te informen sobre Técnico Medio en Cuidados Auxiliares de Enfermería\nTécnico en farmacia y parafarmacia. Formación Profesional


Agencia Europea de Medicamentos: “Los beneficios de la vacuna AstraZeneca superan los riesgos” – Radio JAI\nEl organismo de control de medicamentos de Europa sostiene que los beneficios de la vacuna COVID-19 de AstraZeneca continúan superando los riesgos después de que varios países detuvieron su uso debido a la preocupación por los coágulos sanguíneos.\nEl director ejecutivo de la EMA, Emer Cooke, dijo que no había indicios de que los incidentes de trombos, que calificó de “muy raros”, hubieran sido causados por la vacuna, pero que los expertos estaban evaluando esa posibilidad.\nLa confianza en la seguridad de las vacunas es primordial y la agencia estaba llevando a cabo una evaluación caso por caso, dijo.\nLos resultados de sus hallazgos se discutirán durante una revisión de la EMA el jueves, después de lo cual los resultados se harán públicos, agregó Cooke.\nSuecia y Letonia suspendieron el martes el uso de la vacuna, lo que elevó a más de una docena el número de países de la UE que lo hicieron desde que surgieron los primeros informes de tromboembolias que afectan a las personas después de recibir la inyección de Astra Zeneca.