Probabilidad clínica Estudios complementarios de diagnóstico Referencia del diagnóstico\nAnticoagulación inicial Mantenimiento de la anticoagulación Duración de la anticoagulación Referencias sobre anticoagulación\nTratamiento trombolítico sistémico Terapia dirigida por catéter Embolectomía quirúrgica Oxigenación por membrana extracorpórea\nPrevención de la tromboembolia venosa aguda Regímenes de fármacos para la prevención de la embolia pulmonar Dispositivos profilácticos para la embolia pulmonar Opciones para la prevención de la embolia pulmonar\nSi se sospecha embolia pulmonar aguda, la ausencia de trombosis...\nEn un paciente con warfarina, prácticamente, cualquier fármaco...\nProbabilidad de embolia pulmonar: sistema de puntuación de Wells\nUn ECG en la embolia pulmonar\nEmbolia pulmonar (angiografía por TC)\nEmbolia pulmonar (gammagrafía de perfusión pulmonar)\nEmbolia pulmonar (gammagrafía de ventilación pulmonar)\nDosificación de la heparina según el peso\nFactores de riesgo para la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar\nAlgunas opciones de heparina de bajo peso molecular* en la enfermedad tromboembólica\nRegímenes para la trombólisis sistémica\nEvaluación de los factores de riesgo para la trombosis\nProfilaxis basada en la puntuación de Caprini\nSe estima que la embolia pulmonar afecta a 117 personas por cada 100.000 por año, lo que implica cerca de 350.000 casos por año (probablemente, al menos 100.000 en los Estados Unidos) y causa hasta 85.000 muertes/año. Afecta principalmente a los adultos.\nCasi todas las embolias pulmonares se originan en trombos en las venas de las piernas o la pelvis (trombosis venosa profunda). El riesgo de embolia es mayor con los trombos proximales en las venas de la pantorrilla. También pueden originarse émbolos en las venas de los miembros superiores o las venas centrales del tórax (asociados con catéteres venosos centrales o síndromes del opérculo torácico).\nLos factores de riesgo para la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar (véase tabla Factores de riesgo para la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar) son similares en los niños y los adultos; ellos son\nTrastornos que afectan el retorno venoso, incluido el reposo en cama y el sedentarismo\nTrastornos que causan lesión o disfunción endotelial\nTrastornos subyacentes de la hipercoagulabilidad (trombofilia)\nAgentes quimioterápicos (p. ej., bevacizumab)\nModuladores de los receptores estrogénicos (p. ej., raloxifeno, tamoxifeno)\nEstrógenos y progestágenos exógenos, como anticonceptivos orales y estrogenoterapia\nInmovilización/movilidad reducida (p. ej., viajes prolongados en automóvil, viajes aéreos)\nAntecedentes de tromboembolia\nTrastornos trombóticos (trombofilias)\nAumento en los niveles del factor VIII\nAumento en los niveles del factor XI\nAumento en los niveles del factor de Von Willebrand\nVariante G20210A del gen de la protrombina\nDeficiencia o disfunción del inhibidor de la vía del factor tisular\nOtras condiciones asociadas con movilidad reducida, lesión venosa o hipercoagulabilidad\nUna vez que se produce la trombosis venosa profunda, los coágulos pueden desplazarse y viajar a través del sistema venoso y de las cavidades derechas del corazón hasta alojarse en las arterias pulmonares, donde ocluyen parcial o completamente uno o más vasos sanguíneos. Las consecuencias dependen del tamaño y el número de émbolos, las enfermedades subyacentes de los pulmones, el funcionamiento del ventrículo derecho (VD) y la capacidad del sistema trombolítico intrínseco del organismo para disolver los coágulos. La muerte se produce debido a insuficiencia cardíaca derecha.\nLos émbolos pequeños pueden no tener efectos fisiológicos agudos; pueden comenzar a lisarse de inmediato y se resuelven en el transcurso de horas o días. Los émbolos más grandes pueden causar un aumento reflejo de la ventilación (taquipnea), hipoxemia debida al desequilibrio ventilación/perfusión (V/Q) y bajo contenido de oxígeno venoso mixto como resultado del bajo gasto cardíaco, atelectasias debido a la hipocapnia alveolar y las alteraciones del surfactante y un aumento de la resistencia vascular pulmonar causada por la obstrucción mecánica y por la vasoconstricción, lo que ocasiona taquicardia e hipotensión. La lisis endógena reduce la mayoría de los émbolos, incluso aquellos de tamaño moderado, y las alteraciones fisiológicas disminuyen en el transcurso de horas o días. Algunos émbolos resisten la lisis y pueden organizarse y persistir.\nLa embolia pulmonar puede ser designada de acuerdo a los efectos fisiológicos:\nCatastrófico o supermasivo (alto riesgo): función ventricular derecha deteriorada con hipotensión/hipoxemia grave que requiere terapia vasopresora agresiva y alto flujo de oxígeno\nMasiva (también de alto riesgo): deterioro de la función ventricular derecha con hipotensión, definida por una TA sistólica < 90 mmHg o una caída en la tensión arterial sistólica ≥ 40 mmHg del valor basal por un período de 15 min\nSubmasiva (riesgo intermedio): deterioro de la función ventricular derecha y/o nivel de troponina y/o de BNP anormal sin hipotensión. Tenga en cuenta que la European Society of Cardiology define la embolia pulmonar de riesgo intermedio como pacientes con un índice de gravedad de la embolia pulmonar simplificado (sPESI) > 0, por lo que incluye pacientes con otros trastornos o hallazgos.\nBajo riesgo: sin deterioro ventricular derecho y sin hipotensión (y de acuerdo con la European Society Cardiology, puntuación de sPESI = 0).\nLa embolia pulmonar en "silla de montar" describe un émbolo pulmonar que se aloja en la bifurcación de la arteria pulmonar principal y en las arterias pulmonares derecha e izquierda; estas embolias pulmonares son generalmente, aunque no siempre, de riesgo elevado o intermedio.\nEn 1 al 3% de los casos, la obstrucción residual crónica produce hipertensión pulmonar (hipertensión pulmonar tromboembólica crónica), que evoluciona durante meses o años y puede llevar a la insuficiencia cardíaca derecha crónica.\nCuando émbolos grandes ocluyen las arterias pulmonares principales o muchos émbolos pequeños ocluyen > 50% de los vasos más distales, aumenta la presión ventricular derecha, que puede conducir a una insuficiencia aguda del ventrículo derecho, shock o muerte súbita. El riesgo de muerte depende del grado y la velocidad de elevación de las presiones de las cavidades derechas y del estado cardiopulmonar de base del paciente. Los pacientes con enfermedad cardiopulmonar preexistente tienen mayor riesgo de muerte, pero los pacientes jóvenes y/o saludables pueden sobrevivir a una embolia pulmonar que ocluya > 50% del lecho pulmonar.\nEl infarto pulmonar (interrupción del flujo sanguíneo de la arteria pulmonar que provoca la isquemia del tejido pulmonar, a veces representada en la radiografía de tórax o en otras modalidades de diagnóstico por la imagen por opacidad a menudo de aspecto cuneiforme, de base pleural [situada en la periferia] [joroba de Hampton]) se produce en < 10% de los pacientes con diagnóstico de embolia pulmonar. Esta tasa baja se atribuyó a la vascularización doble del pulmón (es decir, bronquial y pulmonar). Generalmente, el infarto pulmonar se debe a embolias más pequeñas que se alojan en las arterias pulmonares más distales y casi siempre es reversible; el infarto pulmonar se reconoce en forma temprana mediante criterios radiológicos sensibles, a menudo antes de que ocurra la necrosis.\nLa embolia pulmonar también puede originarse por causas no trombóticas.\nMuchas embolias pulmonares son pequeñas, fisiológicamente insignificantes y asintomáticas. Aunque estén presentes, los síntomas son inespecíficos y varían en cuanto a la frecuencia y la intensidad, según la magnitud de la oclusión vascular pulmonar y la función cardiopulmonar preexistente.\nLos émbolos a menudo causan\nDolor torácico pleurítico (cuando hay infarto pulmonar)\nLa disnea puede ser mínima en reposo y puede empeorar durante la actividad.\nLos síntomas menos frecuentes son\nTos (generalmente causada por trastornos comórbidos)\nHemoptisis (ocasionalmente ocurre cuando hay infarto pulmonar)\nEn pacientes ancianos, el primer síntoma puede ser la alteración del estado mental.\nLa embolia pulmonar masiva puede manifiestarse con hipotensión, taquicardia, mareo/presíncope, síncope o paro cardíaco.\nLos signos más comunes de embolia pulmonar son\nCon menor frecuencia, los pacientes tienen hipotensión. Puede auscultarse un segundo ruido cardíaco fuerte (S2) debido a un componente pulmonar fuerte (P2), pero este es poco común en la EP aguda porque aumenta la presión en la arteria pulmonar. son solo modestos. Pueden producirse estertores o sibilancias, pero generalmente se deben a una enfermedad comórbida. En presencia de insuficiencia ventricular derecha, pueden evidenciarse distensión de las venas yugulares internas y una elevación del VD y pueden auscultarse un galope del VD (tercer ruido cardíaco [S3]), con insuficiencia tricuspídea o sin ella.\nLa fiebre, cuando está presente, es por lo general baja a menos que sea causada por una enfermedad subyacente.\nEl infarto pulmonar se caracteriza por dolor torácico (sobre todo pleurítico) y, en ocasiones, hemoptisis. La pared torácica puede ser hipersensible a la palpación.\nLa hipertensión pulmonar tromboembólica crónica causa signos y síntomas de insuficiencia cardíaca derecha, como disnea con el ejercicio, fatigabilidad fácil y edema periférico que aparece en el transcurso de meses a años.\nLos pacientes con embolia pulmonar aguda también pueden tener síntomas de trombosis venosa profunda (dolor, hinchazón y/o eritema de una pierna o un brazo). No obstante, estos síntomas en las piernas a menudo no están presentes.\nEvaluar la probabilidad antes de la realización de estudios complementarios (basándose en los signos clínicos, incluida la oximetría de pulso y la radiografía de tórax)\nPosterior comprobación con estudios complementarios según la probabilidad previa\nEl diagnóstico es difícil porque los signos y síntomas son inespecíficos y las pruebas diagnósticas no son 100% sensibles ni específicas. Es importante incluir la embolia pulmonar entre los diagnósticos diferenciales cuando se encuentran síntomas inespecíficos como disnea, dolor torácico pleurítico, hemoptisis, mareos o síncope. Por lo tanto, la embolia pulmonar debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de los pacientes en los que se sospecha\nSíndrome torácico agudo (en pacientes con enfermedad de células falciformes)\nAnsiedad aguda con hiperventilación\nLa taquicardia significativa inexplicable puede ser un indicio. La embolia pulmonar también debe ser tenida en cuenta en todo paciente adulto mayor con taquipnea y alteraciones del estado mental.\nLa evaluación inicial debe incluir una oximetría de pulso y una radiografía de tórax. El ECG, la medición de gases en sangre arterial, o ambos pueden ayudar a descartar otros diagnósticos (p. ej., infarto agudo de miocardio).\nLa radiografía de tórax suele ser inespecífica, si bien puede mostrar atelectasias, infiltrados focales, un hemidiafragma elevado o un derrame pleural. Los hallazgos clásicos de pérdida focal de las marcas vasculares (signo de Westermark), densidad periférica en forma de cuña (joroba de Hampton) o agrandamiento de la arteria pulmonar descendente derecha (signo de Palla) son sugestivos pero infrecuentes (es decir, insensibles) y tienen una especificidad desconocida. La radiografía de tórax también puede ayudar a descartar neumonía. El infarto pulmonar debido a la embolia pulmonar se puede confundir con neumonía.\nLa oximetría de pulso proporciona una manera rápida para evaluar la oxigenación; la hipoxemia es un signo de embolia pulmonar y requiere más estudios. La medición de los gases en sangre arterial puede mostrar una mayor diferencia en el gradiente alveoloarterial de oxígeno (A-a) (a veces denominada gradiente A-a) o hipocapnia; una o ambas de estas pruebas son moderadamente sensibles para la embolia pulmonar, pero ninguna es específica. Debe considerarse la determinación de gases en sangre arterial, sobre todo en pacientes con disnea o taquipnea que no tienen hipoxemia detectada con la oximetría de pulso. La saturación de oxígeno puede ser normal debido a que el coágulo es pequeño o a la hiperventilación compensatoria; una pCO2 muy baja detectada con la medición de gases en sangre arterial puede confirmar la hiperventilación.\nCon frecuencia, el ECG muestra taquicardia y varias alteraciones de la onda ST-T que no son específicas de embolia pulmonar (véase figura Un ECG en la embolia pulmonar). Un S1Q3T3 o un bloqueo nuevo de la rama derecha del haz puede indicar el efecto del aumento súbito del tamaño del VD qhe afecta las vías de conducción del VD; estos hallazgos son moderadamente específicos pero no son sensibles, aparecen sólo en alrededor del 5% de los pacientes, aunque los hallazgos ocurren en mayor proporción en pacientes con EP masiva. La desviación del eje derecho (R > S en V1) y la P pulmonar pueden estar presentes. También aparece la inversión de la onda T en las derivaciones V1 a V4.\nEl ECG muestra taquicardia sinusal en una frecuencia de 110 latidos/min, un S1Q3T3 y R = S en V1 en un paciente con embolia pulmonar aguda.\nLa probabilidad clínica de embolia pulmonar puede evaluarse mediante la combinación de hallazgos del ECG y la radiografía de tórax con los datos surgidos de la anamnesis y el examen físico. Las puntuaciones de predicciones clínicas, como la puntuación de Wells, la puntuación de Ginebra revisada (1), o la puntuación de los criterios para descartar la embolia pulmonar (PERC, en inglés) pueden ayudar a los médicos a evaluar la posibilidad de la presencia de embolia pulmonar aguda. Estas puntuaciones de predicción asignan puntos a una variedad de factores clínicos, con puntuaciones acumuladas que se corresponden con la probabilidad de embolia pulmonar antes de las pruebas (probabilidad preprueba). Por ejemplo, el resultado del puntaje de Wells se clasifica como probable o improbable para embolia pulmonar. La puntuación de probabilidad clínica se ha estudiado mejor en pacientes que acuden al servicio de urgencias.\nUno de los criterios clínicos importantes es determinar si la embolia pulmonar es más probable que un diagnóstico alternativo, y esta determinación es algo subjetiva. Sin embargo, el criterio clínico de médicos experimentados es tan sensible, o incluso más sensible, que los resultados de las puntuaciones predictivas formales. La embolia pulmonar debe tal vez ser considerada más probable si uno o más de sus signos y síntomas, sobre todo la disnea, la hemoptisis, la taquicardia o la hipoxemia, no pueden ser explicados por la clínica o por los resultados de la radiografía de tórax.\nLa probabilidad preprueba orienta la estrategia para los estudios y la interpretación de los resultados de las pruebas. En los pacientes en los cuales la probabilidad de embolia pulmonar es escasa, solo podrían necesitarse mínimos estudios complementarios adicionales (medición del dímero D en pacientes ambulatorios). En tales casos, una medición del dímero D negativa (< 0,4 mcg/mL) es altamente indicativa de ausencia de embolia pulmonar. En cambio, si hay una alta sospecha clínica de embolia pulmonar y el riesgo de hemorragia es bajo, se deben considerar de inmediato los anticoagulantes mientras se confirma el diagnóstico con pruebas adicionales.\nLa regla PERC especifica 8 criterios. La presencia de estos criterios en un paciente con bajo riesgo clínico indica que no son necesarias pruebas para la EP. Los criterios son:\nSaturación de oxígeno ≥ 95%\nSin antecedentes de TVP o EP\nSin edema unilateral de la pierna\nSin uso de estrógenos\nSin cirugía ni traumatismo que haya requerido hospitalización en las últimas 4 semanas\nSe ha recomendado el uso de la regla PERC para disminuir las tasas de evaluación para identificar EP en lugar de las pruebas convencionales que usan dímero-d, pero con tasas similares de sensibilidad y valores predictivos negativos.\nExploración sistemática de pacientes ambulatorios con la medición del dímero D si la probabilidad preprueba es baja o intermedia\nSi la probabilidad preprueba es probable o si el resultado de dímero D es elevado, realizar angio-TC o gammagrafía V/Q en presencia de fallo renal o cuando esté contraindicada la TC con contraste.\nA veces, ecografía de las piernas o los brazos (para confirmar la TVP cuando la imagen pulmonar se retrasa o no está contraindicada)\nNo hay un algoritmo universalmente aceptado para el abordaje por la sospecha de embolia pulmonar aguda. Las pruebas más útiles para el diagnóstico o la exclusión de embolia pulmonar son\nMedición del dímero-d\nLa ecocardiografía puede ser útil para identificar la embolia pulmonar que se dirige al pulmón (coágulo en tránsito).\nEl dímero-D es un subproducto de la fibrinólisis intrínseca; por lo tanto, ante la presencia de un trombo reciente aparecen valores elevados. Cuando la probabilidad preprueba se considera baja o intermedia, un nivel negativo de dimerD (< 0,4 mcg/mL) es altamente sensible para la ausencia de embolia pulmonar con un valor predictivo negativo de > 95%; en la mayoría de los casos, este resultado es suficientemente fiable para descartar el diagnóstico de embolia pulmonar en la práctica habitual. Sin embargo, los niveles elevados de dímero-D no son específicos para un trombo venoso debido a que muchos pacientes sin trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar también tienen niveles elevados, y por lo tanto, es necesario realizar pruebas adicionales cuando el nivel del dímero D es elevado o cuando la probabilidad preprueba para la embolia pulmonar es alta.\nLa angiografía por TC es la técnica de diagnóstico por la imagen preferida para el diagnóstico de embolia pulmonar aguda. Es rápida, precisa y altamente sensible y específica. También puede dar más información acerca de otra patología pulmonar (p. ej., la demostración de neumonía en lugar de embolia pulmonar como causa de la hipoxia o dolor torácico pleurítico) además de la gravedad de la EP (p. ej., en función del tamaño del ventrículo derecho o el reflujo en las venas hepáticas). Aunque los estudios de baja calidad debido a artefactos por movimiento o bolos de contraste deficientes pueden limitar la sensibilidad del examen, los avances en la tecnología de la TC han acortado los tiempos de adquisición a menos de 2 s, lo que proporciona imágenes relativamente libres de movimiento en los pacientes con disnea. El tiempo rápido de la exploración permite el uso de volúmenes más pequeños de contraste yodado, lo que reduce el riesgo de lesión renal aguda.\nLa sensibilidad de la angiografía por TC es más alta para la embolia pulmonar en la arteria pulmonar principal y los vasos lobulares y segmentarios. La sensibilidad de la angiografía por TC es la más baja para las embolias en los vasos subsegmentarios (alrededor del 30% del total de las embolias pulmonares). Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad de la angiografía por TC han mejorado a medida que la tecnología ha evolucionado.\nLas gammagrafías V/Q en la embolia pulmonar detectan áreas del pulmón que están ventiladas pero no perfundidas. La gammagrafía V/Q lleva más tiempo que la angiografía por TC y es menos específica. Sin embargo, cuando los resultados de la radiografía de tórax son normales o casi normales y no existe una enfermedad pulmonar subyacente significativa, es una prueba muy sensible. La gammagrafía V/Q es particularmente útil cuando la insuficiencia renal impide el uso del contraste que se requiere para la angiografía por TC. En algunos hospitales, la gammagrafía V/Q se puede hacer con un equipo portátil que proporciona 3 vistas de ventilación y perfusión, lo cual es útil cuando un paciente está demasiado enfermo para moverse. Los resultados se informan como probabilidad normal, muy baja, baja, intermedia o alta de embolia pulmonar basada en los patrones de desequilibrio V/Q. Un estudio completamente normal descarta la embolia pulmonar con una precisión cercana al 100%, pero uno con probabilidad baja tiene un 15% de probabilidades de embolia pulmonar. Los defectos de la perfusión pueden aparecer en muchas otras enfermedades pulmonares (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis pulmonar, neumonía, derrame pleural). Los defectos por desequilibrio de perfusión que pueden simular la embolia pulmonar pueden ocurrir en la vasculitis pulmonar, la enfermedad venooclusiva pulmonar y la sarcoidosis.\nCon una gammagrafía con probabilidad intermedia, hay un 30 a 40% de probabilidades de embolia pulmonar; con un estudio de probabilidad alta, la probabilidad es del 80 al 90%. Los resultados del estudio clínico de probabilidad se deben utilizar junto con el resultado de la gammagrafía para determinar la necesidad de tratamiento o pruebas adicionales.\nLa ecografía duplex es una técnica segura, no invasiva y portátil para detectar trombos en las piernas o brazos. Un coágulo puede detectarse por la demostración de la compresibilidad deficiente de la vena o por la demostración de la reducción del flujo por ecografía Doppler. La prueba tiene una sensibilidad > 95% y una especificidad > 95% para trombos. Confirmar la trombosis venosa profuna en las venas de la pantorrilla o ilíacas puede ser más difícil pero en general puede lograrse. El ecografista siempre debe tratar de obtener la imagen por debajo de la vena poplítea en su trifurcación.\nLa ausencia de trombos en las venas de la pierna no descarta la posibilidad de un trombo de otro origen, como los miembros superiores, si bien los pacientes con trombosis venosa profuna sospechada y resultados negativos en la ecografía doble Doppler tienen una supervivencia sin complicaciones > 95%, porque los trombos de otros orígenes son mucho menos frecuentes.\nSi bien la ecografía de las piernas y los brazos no es diagnóstica para la embolia pulmonar, un estudio que revela trombos en la subclavia-axilar o en la pierna establece la necesidad de anticoagulación y puede evitar el empleo de otras pruebas diagnósticas, a menos que se considere una terapia más agresiva (p. ej., terapia trombolítica). Por lo tanto, detener la evaluación de diagnóstico después de la detección de la trombosis venosa profunda en la ecografía de las piernas o los brazos es lo más apropiado para los pacientes estables con contraindicaciones para la TC con contraste y en los cuales se espera que la medición V/Q tenga baja sensibilidad (p. ej., en pacientes con radiografía de tórax anormal). Si se sospecha embolia pulmonar aguda, un resultado negativo en la ecografía no descarta la necesidad de estudios adicionales.\nSi se sospecha embolia pulmonar aguda, la ausencia de trombosis venosa en la ecografía no descarta la embolia pulmonar.\nLa ecocardiografía puede mostrar un coágulo en la aurícula o el ventrículo derecho, pero es más comúnmente utilizada para la estratificación de riesgo en la embolia pulmonar aguda. La presencia de dilatación e hipocinesia ventricular derecha puede sugerir la necesidad de terapia más agresiva.\nLas pruebas de marcadores cardíacos están desarrollándose como una manera útil para estratificar el riesgo de mortalidad en pacientes con embolia pulmonar aguda. Las pruebas de marcadores cardíacos pueden ser utilizadas conjuntamente si se sospecha o se demuestra embolia pulmonar . Las concentraciones elevadas de troponina indican isquemia ventricular derecha (o a veces, ventricular izquierda). Las concentraciones elevadas del péptido natriurético cerebral (BNP) y del pro-BNP pueden indicar disfunción del ventrículo derecho; sin embargo estas pruebas no son específicas para la disfunción del ventrículo derecho o para la embolia pulmonar.\nLos estudios para el trastorno trombótico (trombofilia) se deben considerar en los pacientes con embolia pulmonar y sin factores de riesgo conocidos, sobre todo si son más jóvenes, tienen embolia pulmonar recidivante o antecedentes familiares. Ciertas trombofilias, como el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, requieren tipos de terapia anticoagulante específicos para la enfermedad.\nLa arteriografía pulmonar actualmente rara vez se necesita para diagnosticar la embolia pulmonar aguda porque la angiografía por TC no invasiva tiene una sensibilidad y una especificidad similares. Sin embargo, en pacientes en los que se está utilizando la terapia trombolítica con catéter, la angiografía pulmonar se indica para evaluar la colocación del catéter y puede ser utilizada como un medio rápido para determinar el éxito del procedimiento cuando se retira el catéter. La arteriografía pulmonar también está siendo utilizada junto con el cateterismo cardíaco derecho para evaluar si los pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica son candidatos para la endarterectomía pulmonar.\nSe estima que el 10% de los pacientes con embolia pulmonar fallece en el transcurso de las primeras horas a partir de su aparición. La mayoría de los pacientes que mueren por embolia pulmonar aguda nunca son diagnosticados antes de su fallecimiento. De hecho, la embolia pulmonar no se sospecha en la mayoría de estos pacientes. Las mejores perspectivas para reducir la mortalidad incluyen\nMejorar la frecuencia del diagnóstico (p. ej., mediante la inclusión de la embolia pulmonar en el diagnóstico diferencial cuando los pacientes se presentan con síntomas o signos inespecíficos pero compatibles)\nMejorar la rapidez en el diagnóstico y el inicio del tratamiento anticoagulante\nProporcionar profilaxis adecuada en pacientes de riesgo\nLos niveles muy altos de dímero-d parecen predecir un mal resultado.\nLos pacientes con enfermedad tromboembólica crónica representan una fracción pequeña, pero importante, de aquellos con embolia pulmonar que sobreviven. El tratamiento anticoagulante reduce la tasa de recidiva de embolia pulmonar a cerca del 5% y algunos estudios hallaron que los anticoagulantes disminuyen las tasas de recurrencia incluso a niveles más bajos.\nColocación de filtro en la vena cava inferior (en pacientes selectos)\nRápida reducción de la carga de coágulos (en pacientes selectos)\nDebe llevarse a cabo una evaluación rápida para determinar la necesidad de un tratamiento sintomático. En los pacientes con hipoxemia, se debe administrar oxígeno. En los pacientes con hipotensión debida a embolia pulmonar masiva, se puede administrar solución salina al 0,9% por vía IV con precaución; la sobrecarga del ventrículo derecho puede deteriorar el estado clínico. Los vasopresores también se pueden administrar si los líquidos por vía intravenosa no lograron aumentar suficientemente la presión arterial. La norepinefrina es el agente de primera línea usado con mayor frecuencia. La adrenalina y la dobutamina tienen efectos inotrópicos, pero no está claro cuánto afecta esto al VD normal de paredes delgadas.\nLa anticoagulación es la base del tratamiento para la embolia pulmonar, y la rápida reducción de la carga de coágulos a través de la terapia trombolítica o la embolectomía está indicada para pacientes con hipotensión que no se resuelven después de la reposición hídrica, y para pacientes seleccionados con deterioro de la función del ventrículo derecho. La colocación de un filtro percutáneo extraíble de la vena cava inferior se debe considerar en los pacientes con contraindicaciones para la anticoagulación o en las personas con embolia pulmonar recurrente a pesar de la anticoagulación. Por ejemplo, en los pacientes que tienen EP aguda, un coágulo residual en la pierna y que no pueden ser anticoagulados, debe colocarse un filtro porque existe un riesgo persistente de TVP subsiguiente.\nLa mayoría de los pacientes con EP deben ser hospitalizados por lo menos de 24 a 48 h. Los pacientes con signos vitales anormales o con embolia pulmonar masiva o submasiva requieren periodos de hospitalización más largos.\nLa embolia pulmonar masiva siempre requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos. La admisión a la unidad de cuidados intensivos también debe considerarse si los pacientes tienen:\nExtensa carga de coágulos\nCompromiso del VD\nHipotensión baja o limítrofe\nLos pacientes con embolia pulmonar detectada accidentalmente o aquellos con cargas muy pequeñas de coágulos y síntomas mínimos pueden ser tratados en forma ambulatoria si sus signos vitales son estables, se educa al paciente, y se implementa un plan razonable de tratamiento ambulatorio y seguimiento.\nCada vez con mayor frecuencia se utilizan los equipos de respuesta a la embolia pulmonar, que incluyen médicos en medicina pulmonar/de cuidados críticos, cardiología intervencionista, cirugía cardiotorácica, hematología y otras especialidades, se forman en los Estados Unidos; el objetivo de estos equipos es evaluar y tratar rápidamente a los pacientes con EP aguda.\nLa anticoagulación inicial seguida de anticoagulación de mantenimiento está indicada para pacientes con embolia pulmonar aguda para prevenir la extensión del coágulo y posterior embolización, así como la formación de nuevos coágulos. La terapia anticoagulante para la embolia pulmonar aguda debe iniciarse siempre que haya una fuerte sospecha de embolia pulmonar, siempre y cuando el riesgo de sangrado se considere bajo. De lo contrario, la anticoagulación debe iniciarse apenas se determine el diagnóstico. La probabilidad de beneficio y daño en el tratamiento de émbolos en vasos subsegmentarios más pequeños (en particular los émbolos asintomáticos y detectados accidentalmente) actualmente se desconoce, y es posible que en ciertas situaciones el daño sea mayor que el beneficio. Aun así, se recomienda el tratamiento. La complicación principal de la terapia anticoagulante es el sangrando, y los pacientes deben ser cuidadosamente observados por la posibilidad de hemorragias durante la hospitalización.\nLas opciones de anticoagulación inicial para la embolia pulmonar aguda son\nHeparina no fraccionada intravenosa\nHeparina de bajo peso molecular subcutánea\nInhibidores del factor Xa (apixaban y rivaroxaban)\nArgatroban intravenoso para pacientes con trombocitopenia inducida por heparina\nLa heparina no fraccionada intravenosa tiene una vida media corta (útil cuando el potencial de sangrado se considera mayor que lo habitual) y se revierte con protamina. Se administra un bolo inicial de heparina no fraccionada, seguida por una infusión de heparina dosificada según protocolo para lograr un TTP activado de 1,5 a 2,5 veces el control normal (véase figura Dosificación de la heparina según el peso). Por lo tanto, la heparina no fraccionada requiere hospitalización continua para ser administrada. Además, la farmacocinética de la heparina no fraccionada es relativamente impredecible, lo que resulta en períodos frecuentes de anticoagulación excesiva y otros de anticoagulación insuficiente, y que requiere frecuentes ajustes de la dosis. De todos modos, muchos médicos prefieren este régimen de heparina no fraccionada IV, sobre todo cuando se implementa o se contempla el tratamiento trombolítico o cuando los pacientes están en riesgo de hemorragias, porque si se produce sangrado, la vida media corta permite que la anticoagulación se revierta rápidamente después de suspender la infusión.\nLa heparina de bajo peso molecular SC tiene varias ventajas sobre la heparina sin fraccionar; ellas son\nLa dosificación según el peso resulta en un efecto anticoagulante más predecible que el de la dosificación de heparina no fraccionada basada en el peso\nFácil de administrar (se puede administrar por vía subcutánea una o 2 veces al día)\nDisminución de la incidencia de hemorragia\nPotencialmente mejores resultados\nPosibilidad de que los pacientes se autoinyecten (permitiendo así un alta más temprana del hospital)\nMenor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina en comparación con la heparina no fraccionada estándar\nEn los pacientes con fallo renal, se necesitan reducciones de la dosis (véase Tabla Algunas opciones de heparina de bajo peso molecular en la enfermedad tromboembólica), y se debe realizar la posterior verificación de la dosis apropiada mediante el control de los niveles séricos del factor Xa (objetivo: 0,5 a 1,2 UI/mL medido entre 3 y 4 h después de la cuarta dosis). Las heparinas de bajo peso molecular están generalmente contraindicadas en pacientes con insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 mL/min). Las heparinas de bajo peso molecular se revierten parcialmente con protamina.\n100 unidades/kg por vía subcutánea cada 12 h o 200 unidades/kg 1 vez al día†, ‡\n2.500–5.000 unidades 1 vez al día\n1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 horas o 1,5 mg/kg por vía subcutánea 1 vez al día§\nDespués de la cirugía abdominal: 40 mg por vía subcutánea 1 vez al día\nDespués de la cirugía de reemplazo de cadera: 40 mg por vía subcutánea 1 vez al día o 30 mg por vía subcutánea cada 12 h; después del reemplazo de rodilla: 30 mg por vía subcutánea cada 12 h\nPara la angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q: 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 h\nPara otros pacientes no quirúrgicos: 40 mg por vía subcutánea 1 vez al día\n175 unidades/kg por vía subcutánea 1 vez al día (en pacientes con embolia pulmonar o sin ella)¶\n3.500 unidades 1 vez al día\n*Para la dosificación de la heparina no fraccionada, véase figura Dosificación de la heparina según el peso.\nNota: si bien las hepainas de bajo peso molecular pueden administrarse por infusión IV continua, esta forma de administración rara vez es necesaria o está indicada. Las heparinas de bajo peso molecular se suelen administrar por inyección subcutánea en la zona abdominal con el paciente en decúbito supino.\n†En pacientes con cáncer, se administra dalteparina en dosis de 200 unidades/kg 1 vez al día durante los primeros 30 días de tratamiento.\n‡En los pacientes que desarrollan insuficiencia renal, la dosis de dalteparina debe ser reevaluada.\n§En los pacientes con insuficiencia renal (depuración de creatinina < 30 mL/min), la dosis de enoxaparina debe reducirse o el fármaco debe discontinuarse.\n¶En los pacientes con insuficiencia renal, la tinzaparina se administra con cautela, aunque no existen recomendaciones específicas.\nLos efectos adversos de todas las heparinas incluyen\nTrombocitopenia (incluida la trombocitopenia inducida por heparina que puede ocasionar tromboembolia)\nLa hemorragia causada por heparinización excesiva puede tratarse con un máximo de 50 mg de protamina cada 5.000 unidades de heparina no fraccionada infundida en 15 a 30 min. La heparinización excesiva con una heparina de bajo peso molecular puede tratarse con protamina 1 mg en 20 mL de solución fisiológica infundida en 10 a 20 min, aunque la dosis precisa no está definida porque la protamina sólo neutraliza parcialmente la inactivación del factor Xa inducida por la heparina de bajo peso molecular.\nEl fondaparinux es un reciente antagonista del factor Xa. Se puede utilizar en la trombosis venosa profunda aguda en lugar de la heparina o la heparina de bajo peso molecular. También se ha demostrado que previene recidivas en pacientes con trombosis venosa superficial. Los resultados parecen ser similares a los de la heparina no fraccionada. Las ventajas incluyen la administración de dosis fijas una o 2 veces al día, sin necesidad de monitorear el grado de anticoagulación y con menor riesgo de trombocitopenia. La dosis (en mg/kg 1 vez al día) es 5 mg para pacientes < 50 kg, 7,5 mg para pacientes de 50 a 100 kg, y 10 mg para pacientes > 100 kg. La dosis de fondaparinux se reduce un 50% si la de creatinina es de 30 a 50 mL/min. El fármaco está contraindicado si la depuración de creatinina es < 30 mL/min.\nLos otros inhibidores del Factor Xa más recientes, apixabán, rivaroxabán y endoxabán, tienen las ventajas de la dosificación oral fija, la capacidad de ser utilizado como anticoagulantes de mantenimiento, sin necesidad de control de laboratorio del efecto anticoagulante. También causan unas pocas interacciones adversas con otros medicamentos, aunque la terapia antimicótica con azoles y las terapias contra el HIV más antiguas (inhibidores de la proteasa) aumentan los niveles del inhibidor del factor Xa por vía oral, y ciertos anticonvulsivos y la rifampicina disminuyen los niveles del fármaco inhibidor del factor Xa por vía oral. Aunque rivaroxabán y apixabán no requieren superposición con un anticoagulante parenteral cuando se usan como terapia inicial, edoxabán requiere el uso de un anticoagulante parenteral durante 5 a 10 días.\nHay que reducir la dosis en los pacientes con insuficiencia renal. El epixabán puede usarse en pacientes con insuficiencia renal y algunos datos recientes sugieren que el uso es seguro en pacientes sometidos a hemodiálisis.\nLa reversión de la anticoagulación por inhibidores orales de Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán) es posible con andexanet, aunque este medicamento no está ampliamente disponible en este momento. Además, la vida media de los nuevos inhibidores del factor Xa es mucho más corta que la de la warfarina. Si se desarrolla sangrado debe revertirse el efecto, para lo que se puede considerar el uso de un concentrado del complejo factor de protrombina 4 y se recomienda la consulta con hematología.\nLa seguridad y la eficacia de estos medicamentos en pacientes con EP complicada por descompensación cardiopulmonar grave aún no se han estudiado, y deben usarse medicamentos por vía parenteral para la anticoagulación en estos pacientes hasta que se observe una mejoría significativa de la función cardiopulmonar.\nEl inhibidor directo de la trombina dabigatrán también ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de la TVP aguda y la EP. El idarucizumab ha demostrado ser eficaz para revertir al dabigatrán.\nPor último, en pacientes con presunta o comprobada trombocitopenia inducida por heparina, se puede utilizar argatroban intravenoso o fondaparinux subcutáneo para la anticoagulación. El uso de los anticoagulantes orales más nuevos se evalúa en la actualidad en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina, pero estos fármacos parecen ser seguros una vez recuperadas las plaquetas.\nEl mantenimiento de la anticoagulación está indicado para reducir el riesgo de extensión del coágulo o de embolia y para reducir el riesgo de formación de nuevos coágulos. Las opciones de fármacos para el mantenimiento de la anticoagulación incluyen\nAntagonista de la vitamina K oral (warfarina en los Estados Unidos)\nInhibidores del factor Xa oral (apixabán, rivaroxabán, edoxabán)\nInhibidor directo de la trombina oral (dabigatrán)\nRara vez, heparina de bajo peso molecular subcutánea\nLa warfarina es una opción anticoagulante oral eficaz a largo plazo que se ha utilizado durante décadas, pero es muy poco práctico debido a varias razones. En la mayoría de los pacientes, la warfarina se inicia el mismo día que el tratamiento con heparina (o fondaparinux) para la anticoagulación inicial. El tratamiento con heparina (o fondaparinux) debe coincidir con la terapia de warfarina durante un mínimo de 5 días y hasta que el IIN se encuentre dentro del rango terapéutico (2 a 3) durante al menos 24 h.\nLas principales desventajas de la warfarina son la necesidad de un monitoreo periódico del INR, con ajustes de dosis frecuentes, y las interacciones de fármacos. Los médicos que indican warfarina deben ser cautelosos respecto de las interacciones entre fármacos; en un paciente con warfarina, prácticamente, cualquier fármaco nuevo debe ser monitoreado.\nLa hemorragia es la complicación más frecuente del tratamiento con warfarina; los pacientes > 65 años y los que presentan otras enfermedades (sobre todo diabetes, infarto de miocardio reciente, hematocrito < 30% o creatinina > 1,5 mg/dL) y antecedentes de accidente cerebrovascular o hemorragia digestiva son los que tienen mayor riesgo. La hemorragia puede ser revertida con la vitamina K 2,5 a 10 mg IV o por vía oral y, en caso de emergencia, con plasma fresco congelado o una nueva formulación de concentrados (concentrados del complejo de protrombina) que contiene factor II (protrombina), factor VII, factor IX, factor X, proteína C y proteína S. La vitamina K puede causar eritema facial, dolor local y, raras veces, anafilaxia.\nLa necrosis inducida por warfarina, una complicación devastadora de la terapia con warfarina, puede ocurrir en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina si se inicia la warfarina antes de la recuperación de plaquetas. Sobre la base de estas consideraciones y el desarrollo de los anticoagulantes orales más convenientes, es probable que el uso de la warfarina decline sustancialmente en los próximos años.\nEn un paciente con warfarina, prácticamente, cualquier fármaco nuevo debe ser monitoreado por potenciales interacciones.\nLos anticoagulantes orales inhibidores del factor Xa apixabán y rivaroxabán se pueden utilizar tanto para el tratamiento anticoagulante inicial como para el de mantenimiento (véase tabla Anticoagulantes orales). Estos medicamentos son más convenientes que la warfarina debido a su dosificación fija y porque no necesitan ser monitorizados con pruebas de laboratorio, además de tener menos interacciones farmacológicas. En ensayos clínicos, rivaroxaban (1, 2), apixabán (3) y edoxabán (4) fueron tan eficaces (en análisis de no inferioridad) como la warfarina en la prevención de la TVP y la EP recurrentes. Un metanálisis de grandes ensayos controlados y aleatorizados de fase III demostró que las tasas de hemorragia mayor, incluida la hemorragia intracraneal, fueron significativamente más bajas con los anticoagulantes orales inhibidores del factor Xa que con la warfarina (5). Otra ventaja tanto de rivaroxabán como de apixaban es que las dosis pueden reducirse (10 mg de rivaroxaban VO 1 vez al día y 2,5 mg de apixaban VO dos veces al día) después de que los pacientes han sido tratados durante 6 a 12 meses.\nEl edoxabán requiere la administración de heparina o heparina de bajo peso molecular durante un período de 5 a 10 días.\nEl dabigatrán, inhibidor directo de la trombina, también se puede utilizar para la terapia anticoagulante de mantenimiento. Al igual que con el edoxabán, se necesitan 5 a 10 días de tratamiento con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular antes de poder iniciar el dabigatrán. La hemorragia clínicamente relevante fue menor con dabigatrán que con warfarina. El uso de dabigatrán como terapia de mantenimiento tiene las mismas ventajas y desventajas que el uso de los inhibidores del factor Xa.\nLa necesidad de un tratamiento inicial con heparina antes de administrar edoxabán o dabigatrán refleja la forma en que se llevaron a cabo los ensayos clínicos.\n10 mg por vía oral 2 veces al día durante 7 días\nLuego, 5 mg por vía oral 2 veces al día\nLa dosis puede reducirse a 2,5 mg 2 veces al día después de 6-12 meses de tratamiento.\n60 mg por vía oral 1 vez al día\nSi la depuración de creatinina es de 15–50 mL/min o si el peso corporal es ≤ 60 kg, 30 mg por vía oral 1 vez al día\nEs necesario un tratamiento inicial con heparina durante 5 a 10 días.\nNo se debe utilizar edoxabán si la depuración de creatinina es < 15 mL/min.\n15 mg por vía oral 2 veces al día durante 21 días ingerido con alimentos\nLuego, 20 mg por vía oral 1 vez al día ingerido con alimentos\nEl rivaroxibán no debe utilizarse para la trombosis venosa profunda o la EP si la depuración de creatinina es < 30 mL/min.\nLa dosis puede reducirse a 10 mg 1 vez al día después de 6 a 12 meses de tratamiento.\nInhibidor del factor IIa (trombina)\n150 mg por vía oral 2 veces al día\nEl dabigatrán no debe utilizarse para la trombosis venosa profunda si la depuración de creatinina es < 30 mL/min.\nHeparina de bajo peso molecular subcutánea, sobre todo para pacientes con cáncer de alto riesgo o para pacientes con embolia pulmonar recurrente a pesar de otros anticoagulantes. Algunos datos recientes (ensayo SELECT-D) sugieren la eficacia del rivaroxaban en pacientes con cáncer (6).\nLa aspirina ha sido estudiada para el tratamiento de mantenimiento a largo plazo. Parece más eficaz que el placebo, pero menos eficaz que el resto de los anticoagulantes disponibles. El rivaroxabán, en dosis de 10 mg 1 vez al día, ha demostrado ser más eficaz para reducir la TVP/EP recurrente, pero es tan seguro como la aspirina en pacientes que ya han recibido anticoagulación durante 6 a 12 meses (7).\nLa duración de la anticoagulación de mantenimiento para la embolia pulmonar depende de una variedad de factores (p. ej., factores de riesgo para la embolia pulmonar, el riesgo de hemorragia) y puede variar de 3 meses a un tratamiento de por vida. Los factores de riesgo claramente transitorios (p. ej., inmovilización, cirugía reciente, traumatismo) requieren solo 3 meses de tratamiento. Los pacientes con embolia pulmonar no provocada, aquellos con factores de riesgo más duraderos para la embolia pulmonar (p. ej., cáncer, trastorno trombofílico) y aquellos con embolia pulmonar recurrente podrían beneficiarse con la anticoagulación de por vida siempre que el riesgo de hemorragia sea bajo o moderado. En muchos pacientes, el grado de riesgo es menos claro (p. ej., con un factor precipitante menor, como un vuelo de 4 horas); para ellos, en lugar de dejar de tomar rivaroxabán o apixabán a los 6 meses, se puede disminuir la dosis.\nLos factores de riesgo para hemorragia incluyen\nControl anticoagulante deficiente\nCapacidad funcional reducida\nEl bajo riesgo de hemorragia se define como ausencia de factores de riesgo para hemorragia, el riesgo moderado de hemorragia se define como un factor de riesgo, y alto riesgo de hemorragia se define como dos o más factores de riesgo.\nComo ya se describió, después de 6 meses de tratamiento con rivaroxabán o apixabán, se puede considerar una disminución de la dosis.\nLa eliminación del coágulo por medio de embolectomía o su disolución con tratamiento trombolítico IV o con catéter debe ser considerada para la emobolia pulmonar aguda asociada con hipotensión que no se resuelve después de la reposición hídrica (embolia pulmonar masiva). Los pacientes que son hipotensos y que requieren tratamiento con vasopresores son candidatos obvios. Los pacientes con una presión arterial sistólica < 90 mmHg de al menos durante 15 min están hemodinámicamente comprometidos y también son candidatos.\nAunque la anticoagulación solo suele recomendarse para pacientes con disfunción ventricular derecha muy leve (basada en la clínica, los hallazgos en el ECG o el ecocardiograma), el tratamiento trombolítico o la embolectomía pueden ser necesarios cuando el compromiso ventricular es grave incluso en ausencia de hipotensión, en particular cuando es probable el deterioro debido al hallazgo de taquicardia o de disminución de la saturación de oxígeno o de la tensión arterial.\nEl tratamiento trombolítico sistémico con alteplasa (activador de plasminógeno tisular [tPA]), ofrece una manera no invasiva de restablecer rápidamente el flujo sanguíneo pulmonar, pero es controvertido porque no están sopesados con claridad los beneficios al largo plazo respecto del riesgo de hemorragia. Independientemente, la mayoría de los expertos coinciden en que la terapia trombolítica sistémica debe administrarse a pacientes con compromiso hemodinámico, sobre todo cuando es grave. Aunque no hay un ensayo aleatorizado prospectivo sobre terapia trombolítica sistémica que haya demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con embolia pulmonar submasiva, algunos expertos recomiendan trombolíticos, particularmente cuando los pacientes también tienen coágulos numerosos o grandes, disfunción del ventrículo derecho muy grave, marcada taquicardia, hipoxemia significativa, y otros hallazgos concomitantes tales como coágulo residual en la pierna, valores de troponina positivos y/o valores elevados de BNP. Otros expertos reservan el tratamiento trombolítico soólo para los pacientes con embolia pulmonar (de alto riesgo) masiva. La estreptocinasa y la urcuinasa generalmente ya no se usan.\nLas contraindicaciones absolutas de la terapia trombolítica son las siguientes:\nAccidente cerebrovascular hemorrágico previo\nAccidente cerebrovascular isquémico dentro del año\nSangrado externo o interno activo de cualquier fuente\nLesión intracraneal o cirugía dentro de los 2 meses\nAlgunos tipos de cirugía dentro de los días previos\nCirugía reciente (≤ 10 días)\nDiátesis hemorrágica (como en la insuficiencia hepática)\nPinchazos recientes de venas grandes no compresibles (p. ej., venas subclavia o yugular interna)\nCateterismo reciente de la arteria femoral (p. ej., ≤ 10 días)\nEnfermedad ulcerosa péptica u otros trastornos que aumentan el riesgo de hemorragia\nHipertensión grave (tensión arterial sistólica > 180 mmHg o tensión arterial diastólica > 110 mmHg)\nTraumatismo encefálico por síncope inducido por EP, incluso si la TC encefálica es normal\nA excepción de la hemorragia intracerebral concurrente, el tratamiento trombolítico a veces se administra a pacientes con embolia pulmonar masiva que tienen "contraindicaciones absolutas" a este tipo de tratamiento si de lo contrario es muy probable que el paciente muera. En pacientes con contraindicaciones relativas, la decisión de administrar trombolíticos sistémicos depende de factores individuales del paciente.\nEn los Estados Unidos, La alteplasa (tPA) se usa para la trombolisis sistémica (véase tabla Regímenes para la trombólisis sistémica). La estreptocinasa y la urocinasa ya no se usan para la EP aguda.\nEn los Estados Unidos, cuando se administran trombolíticos sistémicos, generalmente la heparina se discontinúa después de la dosis de carga inicial. Sin embargo, en Europa, la heparina a menudo se continúa, y no existe una determinación clara en cuanto a qué método se prefiere. Se debe considerarse el riesgo de sangrado.\n100 mg de infusión continua durante 2 h\nEstreptocinasa† (se usa muy poco)\n250.000 unidades IV durante 30 min\nLuego, 100.000 unidades/h IV durante 24 h\nUrocinasa† (se usa muy poco)\n4.400 unidades/kg IV durante 10 min\nLuego, 4.400 unidades/kg/h IV durante 12 h\n*Algunos datos sugieren que dosis más bajas de alteplasa (50 mg IV) son tan eficaces como la dosis estándar de 100 mg IV y causan menos complicaciones hemorrágicas.\n†Ya no está disponible en los Estados Unidos.\nLa hemorragia, si aparece, puede revertirse con crioprecipitado o plasma fresco congelado. Pueden comprimirse los puntos de acceso vascular que sangran. El potencial de sangrado después de la trombólisis sistémica ha llevado a un mayor uso de la trombólisis dirigida por catéter, porque se utilizan dosis mucho más bajas de agentes trombolíticos.\nLa terapia dirigida por catéter para la embolia pulmonar (trombolíticos, embolectomía) utiliza la colocación del catéter en las arterias pulmonares para la interrupción y/o lisis del coágulo. Se utiliza para tratar la embolia pulmonar masiva. Las indicaciones para el tratamiento de la embolia pulmonar submasiva se están desarrollando. Los estudios realizados hasta la fecha, que incluyen ensayos clínicos aleatorizados prospectivos, han demostrado que este enfoque conduce a una relación de VD/VI mejorada a las 24 h en comparación con la anticoagulación sola. Otros resultados y la seguridad del tratamiento con catéter en comparación con la trombólisis sistémica están bajo investigación.\nEn el tratamiento trombolítico con catéter para la embolia pulmonar las arterias pulmonares se acceden a través de un típico procedimiento de cateterismo cardíaco derecho/arteriografía pulmonar, y los trombolíticos se distribuyen directamente a émbolos grandes proximales a través del catéter. La técnica más ampliamente estudiada utiliza la ecografía de alta frecuencia y baja potencia para facilitar la distribución de los trombolíticos. La ecografía acelera el proceso trombolítico desagregando hebras de fibrina y aumentando la permeabilidad del fármaco lítico en el coágulo. La dosis estándar ha sido de 20 a 24 mg de tPA durante 15 horas o más, pero recientemente se ha demostrado que dosis más bajas y duraciones más cortas son eficaces con esta técnica.\nOtras técnicas para la extracción del cóagulo implican embolectomía de succión dirigida por catéter, a veces en combinación con revascularización miocárdica con circulación extracorpórea. La embolectomía de succión dirigida por catéter difiere de la trombólisis sistémica y del tratamiento trombolítico con catéter para la embolia pulmonar en que se requiere un catéter de calibre más grande y la sangre que se succiona debe ser redirigida de vuelta en una vena (por lo general la femoral). Los pacientes con trombos en tránsito en la vena cava, la aurícula derecha o el ventrículo derecho son los mejores candidatos. Las arterias pulmonares son difíciles de acceder con los dispositivos actuales. La oxigenación por membrana extracorpórea veno-arterial (ECMO, en inglés) se puede utilizar como un procedimiento de rescate en pacientes gravemente enfermos con embolia pulmonar aguda, independientemente de otras terapias utilizadas. Otros dispositivos de aspiración más pequeños están actualmente en estudio.\nLa embolectomía quirúrgica se reserva para los pacientes con embolia pulmonar que están hipotensos a pesar de las medidas de apoyo (tensión arterial sistólica ≤ 90 mmHg después del tratamiento con líquidos y oxígeno o si se requiere tratamiento con vasopresores) o se encuentran al borde del paro cardíaco o respiratorio. La embolectomía quirúrgica debe ser considerada si la trombólisis está contraindicada; en estos casos, la embolectomía por succión dirigida por catéter también puede considerarse y, dependiendo de los recursos locales y la experiencia, puede intentarse antes de la embolectomía quirúrgica. La embolectomía quirúrgica parece aumentar la supervivencia en pacientes con embolia pulmonar masiva, pero no está ampliamente disponible. Como con la extracción de coágulo/trombosis por catéter, la decisión para proceder con una embolectomía y la elección de la técnica dependen de los recursos locales y la experiencia.\nLa oxigenación con membrana extracorpórea (OMEC) se ha utilizado cada vez con mayor frecuencia en la EP catastrófica aguda cuando la trombólisis está contraindicada o falla. La OMEC puede servir como terapia provisoria hasta la embolectomía quirúrgica o la terapia dirigida con catéter, o puede "ganar" tiempo para que el paciente mejore solo con la anticoagulación.\nLa prevención de la embolia pulmonar significa evitar la trombosis venosa profunda (TVP); la necesidad depende de los riesgos del paciente, que incluyen\nTipo y duración de la cirugía\nEnfermedades comórbidas, incluido el cáncer y los trastornos de hipercoagulabilidad\nPresencia de un catéter venoso central\nAntecedentes de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar\nLos pacientes postrados en cama y aquellos a los que se les realizan intervenciones quirúrgicas, sobre todo ortopédicas, se benefician, y la mayoría de ellos pueden ser identificados antes de que se forme el trombo (véase tabla Evaluación de los factores de riesgo para la trombosis). Las medidas preventivas consisten en heparina no fraccionada en dosis bajas, heparina de bajo peso molecular, warfarina, fondaparinux, anticoagulantes orales (p. ej., rivaroxabán, apixabán), dispositivos de compresión y medias de compresión elástica.\nLa elección del fármaco o del dispositivo depende de varios factores, que incluyen la población de pacientes, los riesgos percibidos, las contraindicaciones (p. ej., riesgo de hemorragia), los costos relativos y la facilidad del uso. El American College of Chest Physicians ha publicado recomendaciones generales basadas en la evidencia para la profilaxis de la trombosis venosa profunda aguda, incluyendo la duración de la profilaxis, en pacientes quirúrgicos y no quirúrgicos y durante el embarazo (The American College of Chest Physicians Guidelines on Prevention of Thrombosis). La necesidad de profilaxis ha sido estudiada en numerosas poblaciones de pacientes.\nEl tipo de cirugía así como los factores específicos del paciente determinan el riesgo de trombosis venosa profunda. Los factores de riesgo independientes son\nTVP o EP previa\nReposo en cama ≥ 4 días\nInternación hospitalaria ≥ 2 días\nEmbarazo o puerperio\nLa puntuación Caprini es comúnmente utilizada para la estratificación del riesgo de TVP y la determinación de la necesidad de profilaxis para la TVP en pacientes quirúrgicos (véase tabla Evaluación de los factores de riesgo para la trombosis).\nCirugía menor durante la hospitalización actual\nCirugía mayor dentro del mes anterior\nArtroscopia durante la hospitalización actual\nCirugía mayor con duración > 45 min durante la hospitalización actual\nCirugía laparoscópica con duración > 45 min durante la hospitalización actual\nArtroplastia electiva mayor de la pierna durante la hospitalización actual\nEdema, pierna (actual)\nObesidad (IMC > 25)\nInsuficiencia cardíaca dentro del mes anterior\nSepsis dentro del mes anterior\nEnfermedad pulmonar grave* dentro del mes anterior\nFunción pulmonar anormal (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica)\nCáncer (actual o anterior)\nAntecedente de TVP/EP\nAntecedentes familiares de trombosis†\nMutación 20210A de protrombina\nAnticuerpos anticardiolipina elevados\nOtra trombofilia congénita o adquirida\nAccidente cerebrovascular en el mes anterior\nTraumatismo múltiple en el mes anterior\nLesión de médula espinal/parálisis aguda dentro del mes anterior\nReposo en cama actual (paciente no quirúrgico)\nReposo en cama > 72 h\nInmovilización con yeso dentro del mes anterior\nFractura de cadera, pelvis o pierna en el mes anterior\nOtros factores de riesgo en las mujeres son\nUso de anticonceptivos orales o terapia de reposición hormonal\nEmbarazo o puerperio dentro del mes anterior\nAntecedentes de muerte fetal no explicada, aborto espontáneo recurrente (≥ 3), parto prematuro con preeclampsia o restricción del crecimiento del lactante\nOtros factores de riesgo‡\n*La enfermedad pulmonar grave incluye la neumonía.\n†El antecedente familiar de trombosis es el factor de riesgo que más frecuentemente se pasa por alto.\n‡Otros factores de riesgo incluyen el IMC > 40, el tabaquismo, la diabetes que requiere insulina, la quimioterapia, las transfusiones de sangre y la duración de la cirugía > 2 h.\nDatos de Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al: Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9a ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest141 (2_suppl): 2012, e227S.\nIMC = índice de masa corporal; TVP = trombosis venosa profunda.\nLa necesidad de profilaxis para la TVP se basa en la puntuación de la evaluación de riesgos (véase tabla Profilaxis basada en la puntuación de Caprini). Las medidas preventivas adecuadas, que van desde la deambulación temprana al uso de heparina, dependen de la puntuación total.\nDispositivo de compresión secuencial (DCS)\nHeparina cada 8 h o heparina de bajo peso molecular +/- DCS\nHeparina o heparina de bajo peso molecular + DCS\nEl tratamiento farmacológico para prevenir la TVP generalmente comienza después de la cirugía, para ayudar a prevenir el sangrado intraoperatorio. Sin embargo, la profilaxis preoperatoria también es eficaz.\nEn los pacientes con cirugía general, la heparina no fraccionada en dosis baja se administra en dosis de 5.000 unidades por vía subcutánea cada 8 a 12 h durante 7 a 10 días o hasta que el paciente logre deambulación total. Los pacientes inmovilizados no sometidos a cirugía deben recibir 5.000 unidades por vía subcutánea cada 8 a 12 horas hasta que logren deambulación.\nLa dosificación de la heparina de bajo peso molecular para la profilaxis de la TVP depende del fármaco específico (enoxaparina, dalteparina, tinzaparina). Las heparinas de bajo peso molecular son al menos tan eficaces como la heparina no fraccionada en dosis baja para la prevención de la TVP y EP.\nEl fondaparinux en dosis de 2,5 mg por vía subcutánea 1 vez al día es tan eficaz como la heparina de bajo peso molecular para la cirugía ortopédica y en algunos otros contextos. Es un inhibidor selectivo del factor Xa.\nLa warfarina suele ser eficaz y segura en una dosis de 2 a 5 mg por vía oral 1 vez al día o en una dosis ajustada para mantener un INR de 2 a 3 en pacientes sometidos a un reemplazo total de cadera o rodilla. Todavía es utilizada por algunos cirujanos ortopédicos para la profilaxis en estos pacientes, pero está siendo reemplazada cada vez más por el uso de nuevos anticoagulantes orales.\nRivaroxaban, un inhibidor del factor Xa oral, se utiliza para la prevención de la TVP/EP aguda en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla o cadera. La dosis es 10 mg por vía oral 1 vez al día. Su uso en otros pacientes (quirúrgicos y no quirúrgicos) se está investigando actualmente.\nApixaban, un inhibidor del factor Xa oral, también se utiliza para la prevención de la TVP/PE aguda en pacientes sometidos a artroplastia total de rodilla o cadera. La dosis es de 2,5 mg por vía oral 2 veces al día. Al igual que el rivaroxabán, su uso en otros tipos de pacientes está siendo investigado actualmente.\nLos filtros de la vena cava inferior, la compresión neumática intermitente (también conocida como dispositivos de compresión secuencial [DCS]) y las medias de compresión elástica graduadas pueden utilizarse solos o en combinación con los fármacos para prevenir la embolia pulmonar. El uso de estos dispositivos, solos o en combinación, depende de la indicación específica.\nUn filtro en la vena cava inferior puede ayudar a prevenir la embolia pulmonar en pacientes con TVP en la pierna, pero su colocación puede plantear un riesgo de complicaciones a largo plazo. Los beneficios son mayores que el riesgo si se prevé que una segunda embolia pulmonar es potencialmente mortal; sin embargo, hay poca información de pruebas clínicas disponible. Un filtro se indica sobre todo en pacientes con:\nTVP y contraindicaciones para la anticoagulación probadas\nTVP recurrente (o embolia) a pesar de una anticoagulación adecuada\nFunción cardiopulmonar marginal, que causa preocupación por su capacidad de tolerar pequeñas embolias adicionales (ocasionalmente)\nComo pueden desarrollarse colaterales venosas que brindan a los émbolos una manera de sortear el filtro, y como los filtros en ocasiones se ocluyen con coágulos, los pacientes con trombosis venosa profunda recidivante o factores de riesgo inmodificables para la trombosis venosa profunda pueden todavía precisar anticoagulación. El filtro se coloca en la vena cava inferior justo distal a las venas renales por medio de cateterismo a través de una vena yugular interna o una vena femoral. La mayoría de los filtros son removibles. En ocasiones, un filtro se desprende y puede migrar hasta el lecho venoso, incluso hasta el corazón, y necesita ser extirpado o reemplazado. Asimismo, el filtro puede llenarse de coágulos y causar congestión venosa bilateral (que incluye la flegmasia cerúlea dolens aguda) en la pierna, la isquemia de la parte inferior del cuerpo y la lesión renal aguda.\nLa compresión neumática intermitente con los DCS proporciona una compresión externa rítmica a las piernas o a las piernas y los muslos. Es más eficaz para prevenir la trombosis venosa profunda de la pantorrilla que la proximal. Es insuficiente como única profilaxis después del reemplazo de cadera o rodilla, pero se utiliza a menudo en pacientes de bajo riesgo después de otros tipos de cirugía o en pacientes clínicos que tienen un bajo riesgo de TVP o que tienen riesgo alto de hemorragia. Este método, en teoría, puede desencadenar una embolia pulmonar en pacientes inmovilizados que han desarrollado una trombosis venosa profunda oculta mientras no reciben el tratamiento preventivo.\nLas medias elásticas de compresión graduadas son probablemente menos eficaces que la compresión neumática externa de la pierna, pero un metaanálisis sistemático indicó que redujeron la incidencia de la TVP en pacientes posoperatorios de 26% en el grupo de control a 13% en el grupo que usó medias de compresión.\nTras los procedimientos quirúrgicos con una alta incidencia de TVP/EP, se recomiendan dosis bajas de heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular, o dosis ajustadas de warfarina.\nDespués de la cirugía ortopédica de cadera o rodilla, las opciones adicionales incluyen los anticoagulantes orales nuevos, rivaroxabán y apixabán. Estos medicamentos son seguros y eficaces y no requieren pruebas de laboratorio para controlar el nivel de anticoagulación como se necesita para la warfarina.\nPara la artroplastia total de cadera, los pacientes deben seguir tomando anticoagulantes durante 35 días después de la operación. En pacientes seleccionados con muy alto riesgo de TVP/EP y hemorragia, una opción para la profilaxis es la colocación de un filtro temporario en la vena cava inferior.\nTambién se observa un alto riesgo de TVP/EP en pacientes sometidos a neurocirugía electiva y en aquellos con lesión aguda de la médula espinal y traumatismo múltiple. Aunque en pacientes neuroquirúrgicos se han utilizado métodos físicos (los DCS y las medias elásticas) por la preocupación de hemorragia intracraneal, la heparina de bajo peso molecular parece ser una alternativa aceptable. La combinación de dispositivos de compresión secuencial y heparina de bajo peso molecular puede ser más eficaz que cada una por separado en pacientes de alto riesgo. Datos limitados respaldan la combinación de dispositivos de compresión secuencial, medias de compresión elástica y heparina de bajo peso molecular en pacientes con lesión de la médula espinal o politraumatismo. Para aquellos con riesgo muy alto, puede considerarse la colocación de un filtro temporario en la vena cava inferior.\nEn los pacientes no quirúrgicos con enfermedad aguda, se puede administrar heparina no fraccionada en dosis baja, heparina de bajo peso molecular, o fondaparinux. Los dispositivos de compresión secuencial, las medias de compresión elástica o ambas pueden utilizarse cuando están contraindicados los anticoagulantes. En los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico, pueden usarse la heparina no fraccionada en dosis baja o la heparina de bajo peso molecular; los dispositivos de compresión secuencialla, las medias de compresión elástica o ambos pueden ser beneficiosos.\nLa EP aguda es una afección médica frecuente y potencialmente devastadora.\nLa sospecha clínica y un diagnóstico de confirmación son esenciales porque en la mayoría de los pacientes que mueren debido a EP aguda, la EP ni siquiera se sospechaba.\nDado que la anticoagulación mejora la supervivencia, los pacientes deben ser anticoagulados cuando la EP se diagnostica o se sospecha fuertemente.\nLa prevención de la trombosis venosa profunda (y por lo tanto la EP) debe considerarse en todos los pacientes hospitalizados en riesgo.


El actor, de 35 años, expresó su interés en el papel mientras hablaba con la revista Balance, luego de que la publicación destacara su aclamada actuación como el piloto británico de Fórmula Uno, James Hunt lo convirtió en un candidato perfecto, informa dailymail.co.uk.\nExplicó: “Cuando estábamos filmando ‘Rush’, alguien había dicho eso y pensé: ‘Genial, si esta es mi cinta de audición, entonces genial’. No creo que alguna vez te encuentres con alguien que no quiera ser un crack en James Bond. Me encantaría hacerlo”.\n“Pero eso depende de muchos elementos y va mucho más allá de mí mismo”.\n“Es algo en lo que la comunidad de fanáticos de Bond, (la productora) Barbara Broccoli y todo el equipo están de acuerdo, y tiene que ser una decisión muy orgánica por parte de ellos. Ha habido muchos nombres lanzados allí y muchos brillantes”, agregó Hemsworth.\nHa habido una serie de diferentes actores propuestos a interpretar 007, entre ellos Idris Elba, Richard Madden y Tom Hiddleston.\nCraig se convertirá en el James Bond más antiguo. El actor de 51 años vencerá a sus predecesores para ser el Bond con más años de servicio este miércoles, con un récord de 4.527 días en el papel.


Abrazos para Adolfino | LaFerropedia\nEl partido de vuelta de la final del Nacional 84 se definió muy rápido. En la ida, Ferro le había ganado a River 3-0. A los 2 minutos de empezada la revancha en el Templo de Madera, Adolfino Cañete definió la serie con un cabezazo desde el borde del área que redondeó nuestra segunda estrella. En el festejo, Fino giró a la derecha y corrió hacia la mitad de la cancha, del lado de la platea de madera. Los compañeros lo fueron a buscar y así se formó este trencito de los campeones.\nEsta es una foto del diario Tiempo Argentino. El primero que abraza a Cañete es Víctor Marchesini, que lo espera con los brazos abiertos. Atrás está el Cabezón Cúper y a un costado de la imagen, el Ciruja Garré, que parece saludar al banco de suplentes. A Cañete lo persiguen Beto Gargini, Palito Brandoni y el Misionero Noremberg.\nFerro dominó largamente todo el partido a un River que nunca salió del estado de shock. A los 25 minutos del segundo tiempo, el árbitro Teodoro Nitti tuvo que suspender el partido porque la hincha visitante prendió fuego su tribuna y abandonó.


Pilas recargables usb – Limpieza y desinfeccion de equipos\nNuevo Gadget llegado al canal! Con esta pila USB debes olvidarte de cargadores, enchufes,etc. Encontrá Pilas Recargables Usb Novedad – Pilas, Cargadores y Baterías en Mercado Libre Argentina. Descubrí la mejor forma de comprar online.\nEn las mejores pilas del mercado tenemos las pilas pilas recargables USB.\nEstas son portátiles, de peso ligero, alta capacidad y se pueden cargar desde su . Si tuviéramos las USBCell no habría problema, ya que estas pilas recargables pueden cargarse a través del puerto USB de nuestro ordenador . Encuentra Pilas Baterias Recargables Aa Por Usb en Mercado Libre Colombia. Las primeras pilas recargables del mundo con conector USB. Con divertidos diseños para cargar todos tus accesorios del ordenador, juguetes, mandos, radios. Hemos tenido ocasión de probar las pilas USB Cell, de tipo AA, que tienen la particularidad de que son recargables en el.\nEn este caso empezamos con las USBCell, pilas recargables por USB , que ya os presentamos hace meses.\nSon del tipo AA y tardan horas . Además las pilas recargables por USB de Usbcell tienen un sistema de luces integrado que nos dice en todo momento el estado de la carga . Las mejores pilas recargables USB son de Apple ya que se adaptan al mundo de hoy en cuanto a ordenadores y sus usos, además, la marca que las respalda. Descripción y ventajas de las pilas recargables por USB. V batería recargable USB Puede cargarlo sin un cargador, enchufarlo a cualquier puerto . Batería recargable USB , fácil de operar y de carga rápida. Paga menos, rechargeable usb batteries de buena calidad con envío en todo el mundo en AliExpress.\nDos pilas recargables con conector USB incorporado para enchufarlas siempre que quieras. Disfruta de su ¡energía simple y reutilizable! Al usar dispositivos inalámbricos por lo general siempre debemos cargar con la consecuencia de estar comprando constantemente baterías o . Una pila o batería recargable (también llamada acumulador recargable ) es un grupo de una o. La salida suele ser mini o micro- USB.\nEstas son las primeras pilas recargables por MicroUSB de todo el mundo! Pilas recargables USB – Se acabó el tener que llevar el cargador de pilas a todas partes. Microbatt, las primeras en el mundo en recargarse a través de cable USB.\nPack que incluye cuatro pilas recargables AA-AAA de gran duración, con un cargador vía USB para que las recargues todas las veces que las necesites.\nComprar tu Pilas AA Recargables por USB Pack unds al mejor precio nunca había sido tan fácil y barato en una tienda de venta online con . Consigue tu pack de pilas AA recargables con USB y ayuda al medioambiente.


La contratación pública al servicio de la gente - La Opinión de Murcia\nLa contratación pública al servicio de la gente\nsergio ramos ruiz 22.09.2016 | 04:00\nTras las elecciones municipales de 2015 se vivió en España un momento único de cambio en el que tomaron protagonismo nuevos espacios políticos y de movilización social bajo el paraguas de la izquierda transformadora. Así, por primera vez, grandes capitales como Madrid, Barcelona, Zaragoza o Santiago de Compostela pasaron a ser gobernadas por candidaturas de unidad popular, iniciando un camino hacia otro tipo de política más cercana a la ciudadanía. Desgraciadamente en Murcia, por la abstención Ciudadanos, siguió gobernando el PP.\nPara los Gobiernos del cambio y las formaciones como Cambiemos Murcia, con tres concejales en el Ayuntamiento, la primera lucha estaba clara: abrir las puertas y las ventanas de las instituciones. En nuestro municipio el reto era de gran envergadura tras veinte años de mayoría absoluta de la derecha. Con este panorama se hacía aún más necesario ese objetivo de hacer realidad la transparencia municipal, algo tan básico que debería estar en la raíz del sistema democrático. ¿Cómo se gestiona el dinero público? ¿Cuál es el estado de la deuda? ¿Cómo funcionan los servicios privatizados?\nEl siguiente paso, más difícil, fue y sigue siendo destinar esfuerzos para poner una institución como los Ayuntamientos, con unas competencias reducidas e intervenidas por la Ley de Estabilidad Presupuestaria del ministro Montoro, al servicio de políticas que realmente cambien las condiciones de vida de la gente y creen un nuevo modelo de municipio, más social, más sostenible y más igualitario. Para esto contamos con herramientas muy potentes cuya implementación requiere de valentía. Una de ellas es la contratación pública.\nSirva este dato para hacernos una idea de su importancia: el 18% del Producto Interior Bruto de España proviene de contrataciones de la Administración pública. De ahí la necesidad primordial de que se aplique de forma responsable, atendiendo a unos criterios de baremación justos y en base a unas cláusulas sociales, que son la herramienta para favorecer en la contratación a empresas que cumplan con determinados requisitos, como el respeto a las condiciones laborales de los trabajadores y las trabajadoras; el apoyo a la conciliación de la vida laboral y familiar; la vinculación a la economía social como generadora de riqueza no especulativa, de empleo estable y muy vinculado a lo local, y el respeto al medio ambiente.\nEn Murcia, por desgracia, la contratación pública está copada principalmente por holdings y grandes empresas a pesar de que la mayoría de los murcianos y las murcianas que pueden trabajar lo hacen en empresas pequeñas y vinculadas social y económicamente al territorio. Imaginemos, pues, que los más de cincuenta millones de euros que el Consistorio destina a Cespa cada año por la recogida de basuras sirvieran, además de para hacer del nuestro un municipio más limpio, para el fomento del empleo de personas en riesgo de exclusión social o la utilización de métodos más respetuosos con el medio ambiente.\nEl Ayuntamiento tiene la obligación de dejar de ser un gestor de precariedad como lo ha sido hasta ahora; un hecho lamentable que se demuestra fácil con ejemplos como el de la empresa Ayuda a Domicilio, cuyos trabajadores y trabajadoras sufren mes a mes retrasos en el pago de nóminas y fraccionamiento de pagos, todo ello acompañado de unas condiciones laborales precarias.\nHasta ahora el único criterio utilizado por el PP ha sido el del precio, obviando cuestiones trascendentales como la calidad de servicio o las condiciones del empleo. Solo hacía falta cumplir formalmente con la ley y ser el más barato, lo que ha supuesto en repetidas ocasiones que las grandes empresas entraran en una espiral alocada de bajada de precios para ganar el concurso, sin más razón que la rentabilidad económica. Sin embargo, ahora, empezando por nuestros Ayuntamientos, por la administración más cercana, tenemos la oportunidad histórica de darle la vuelta a esta tendencia y, por fin, poner las instituciones al servicio de la gente.


Mons. Olivera: "El Cura Brochero trabajó por la unidad y la amistad social" - AICA.org\nEl Cura Brochero trabajó por la unidad y la amistad social, destacó el obispo de Cruz del Eje, monseñor Santiago Olivera, al recordar que el papa Francisco hará santo, el 16 de octubre en Roma, a este sacerdote argentino que evangelizó las sierras cordobesas a lomo de mula. El artículo fue publicado hoy en el diario Clarín con el título "Dios y la Patria cuentan contigo, no los defraudes". Precisamente las palabras que su madre le dijo a Brochero el día que ingresó al Seminario de Córdoba.\nEl Cura Brochero trabajó por la unidad y la amistad social, destacó el obispo de Cruz del Eje, monseñor Santiago Olivera, al recordar que el papa Francisco hará santo, el 16 de octubre en Roma, a este sacerdote argentino que evangelizó las sierras cordobesas a lomo de mula.\nEl artículo fue publicado hoy en el diario Clarín con el título "Dios y la Patria cuentan contigo, no los defraudes". Precisamente las palabras que su madre le dijo a Brochero el día que ingresó al Seminario de Córdoba.\nEl prelado y vicepostulador de la causa de canonización aseguró que el Cura Brochero captó la clave del amor, sabía de la amistad y se adelantó al Concilio Vaticano II, al tener claro ya en su época que "evangelización y promoción humana están unidos".\n"Para Brochero no existían grietas. Mensaje actual y providencial que en este año del bicentenario, en este momento concreto de nuestra historia argentina, transitando cambios, tengamos como faro y referente a este hombre de Dios que trabajó por la unidad y la amistad. La amistad social que estamos llamados a buscar y vivir los argentinos hoy", subrayó.\n"La Villa del Tránsito era para Brochero un pedazo de Iglesia que había que vivificar con la doctrina del Evangelio. Y un pedazo también, de Patria, que había que incorporar a la civilización y la cultura. Nadie debía quedar fuera", agregó.\nDoña Petrona Brochero se dirigió a su hijo José Gabriel, antes de ingresar al seminario de Córdoba: "Dios y la Patria cuentan contigo, no los defraudes". Ya en esos tiempos eran misiones que iban de la mano. Servir a Dios era también, como hoy, servir a la Patria. Y a Brochero le tocó construir sin defraudar aquella patria chica de Traslasierra. En el año 1869, con tres años de sacerdote, fue enviado al curato de San Alberto. Cuando cruzaba las "Altas Cumbres" decía "aquí está todo por hacer". Brochero será santificado por el papa Francisco el 16 de octubre en Roma.\nPero antes se santificó cruzando ríos y valles, subiendo sierras, visitando rancho por rancho, buscando los más alejados y "perdidos" a los ojos del mundo, construyendo puentes y caminos, para el tránsito y para la vida, llevando al encuentro con Jesús a los hombres y mujeres de su tiempo que se le habían confiado. Consoló enfermos, hizo escuelas, promovió el turismo y trabajó para el tan ansiado ferrocarril para que desarrolle la vida de los pueblos y las economías regionales.\nBrochero sacerdote captó la clave del amor. Todos los hombres le interesaban como también todo el hombre. La caridad la entendió buscando no sólo el bien espiritual de su gente sino también su desarrollo y promoción. La Iglesia hoy lo comprende bien y lo enseña como parte fundamental del magisterio: "evangelización y promoción humana están unidos". Brochero lo supo encarnar 50 años antes del Concilio Vaticano II. Los santos se adelantan a los tiempos y trascienden geografías.\nBrochero sabía de la amistad. A todos trataba como amigos, no había distancia ni ideologías en él que puedan separar el don de la amistad. Muchos relatos confirman esa actitud. Amigo era su saludo, amigo era en realidad su corazón. Para Brochero no existían grietas. Mensaje actual y providencial que en este año del bicentenario, en este momento concreto de nuestra historia argentina, transitando cambios, tengamos como faro y referente a este hombre de Dios que trabajó por la unidad y la amistad. La amistad social que estamos llamados a buscar y vivir los argentinos hoy.\nLa Villa del Tránsito era para Brochero un pedazo de Iglesia que había que vivificar con la doctrina del Evangelio. Y un pedazo también, de Patria, que había que incorporar a la civilización y la cultura. Nadie debía quedar fuera.\nUna mención muy especial hay que hacer al trabajo, ilusión y dolor del padre Brochero buscando traer el ferrocarril. Su mayor anhelo fue contar con un ramal ferroviario que atravesara el valle transerrano. Con este objetivo promovió el compromiso de gobernadores y presidentes. Y consiguió que se promulgue la Ley Nacional 4267, por la que se autoriza la prolongación del Ferrocarril Andino a Villa Dolores.\nBrochero llevó su dolor por la conquista y posterior fracaso. Por eso, quienes nos sabemos cercanos a este santo cura cordobés y progresista, esperamos que nuestras esperanzas puedan convertirse en vías férreas y vagones para el progreso y la seguridad de nuestros pueblos.\nLo dijo Ponciano Machado: "Toda su vida estaba en manos del Señor y de la Patria? en todos sus actos, las fuerzas morales que lo mueven, son las mismas que movieron a los Apóstoles, a los santos y a los hombres de Mayo? El Cura Brochero, que lleva en su sangre, gotas de Cristo, de Quijote y de gaucho argentino". Este es, en parte, el hombre que será santificado por Francisco el próximo mes de octubre.+


¿CÓMO CONTRIBUYE EN TU NEGOCIO UNA ACELERADORA DE STARTUPS? - MASISA LABMASISA LAB\n¿CÓMO CONTRIBUYE EN TU NEGOCIO UNA ACELERADORA DE STARTUPS?\nPublicado por MASISALAB el lunes 27 de mayo del 2019\nEl ecosistema de emprendimiento local continúa creciendo: de acuerdo con cifras de la V encuesta de Microemprendimiento (EME) -del Ministerio de Economía y el Instituto Nacional de Estadísticas (INE)- en Chile hay 1.992.578 microempresarios, es decir, poco más del 10% de la población del país.\nAdemás, la edición 2017 del GEM señala que el Total de Actividad Emprendedora en Etapas Iniciales (menos de 42 meses), alcanzó el 23,8%, luego de un continuo crecimiento que viene manifestándose desde hace varios años.\nEn este fenómeno, las aceleradoras de negocios o startups han jugado un papel preponderante, pues ofrecen a los emprendimientos el apoyo necesario para su lanzamiento y posterior consolidación, específicamente mediante las siguientes contribuciones:\nNo es una tarea común en una aceleradora de startup, pues las incubadoras de negocios son las que más orientan su gestión al desarrollo de ideas. Sin embargo, hay muchas que aportan bastante al respecto y ayudan a la maduración, contraste, valoración de factibilidad y definición final de la idea de negocio.\nUna aceleradora de negocios ayuda a los emprendimientos en la tarea de buscar y acceder al financiamiento del proyecto. De igual manera, les presta apoyo para negociar sus primeras rondas de inversión con sus redes de inversores, ángeles inversores, fondos, etc.\nEsto es clave en un país donde, según la Radiografía del Emprendimiento en Chile 2018 -de la Asociación de Emprendedores de Chile (ASECH)-,el 13.1% de los emprendedores fracasan por falta de financiamiento.\nAcceso a mentoría\nPor lo general, en una aceleradora de startup hay uno o varios equipos de reconocidos mentores en el ámbito empresarial que ayudarán a los emprendedores a definir y validar el modelo de negocio, establecer la estrategia comercial y desarrollar los cálculos correspondientes para determinar el umbral de rentabilidad del proyecto.\nAdicionalmente, los mentores asesoran a los emprendedores en técnicas de negociación y los dotan de los conocimientos necesarios para el desarrollo exitoso de sus proyectos.\nEn una aceleradora de negocios, el emprendedor tiene acceso a redes de contacto y puede recibir asesoría en lo que a negociación y relaciones estratégicas para el lanzamiento de los proyectos se refiere. Un beneficio de incalculable valor si se tiene en cuenta que en el mundo de los negocios las relaciones comerciales son determinantes para alcanzar el éxito.\nLas aceleradoras ofrecen difusión de los proyectos empresariales mediante diferentes medios de comunicación. Además, colaboran en la creación de un plan de comunicación, una estrategia de branding y el desarrollo del marketing. Así, el emprendimiento podrá obtener la visibilidad que requiere para alcanzar el éxito.\nLos emprendimientos seleccionados por las aceleradoras suelen recibir capacitación y asesoramiento en temas contables, legales, fiscales, de marketing y servicio al cliente, entre muchos otros.\nFinalmente, los emprendedores pueden desarrollar el proyecto en las instalaciones de trabajo de la aceleradora. Este es un plus muy importante porque permite la asesoría oportuna de parte de los mentores y el potenciamiento del Networking.\nSin duda, una aceleradora de negocios potencia al máximo los emprendimientos, no solo porque los ayuda a conseguir recursos financieros, sino porque les brinda un acompañamiento integral que garantiza -en gran medida- que el capital va a ser bien invertido y la empresa operará de la mejor manera posible para alcanzar el éxito.\n¿Qué es una incubadora de negocios? ¿Qué son las aceleradoras de startups? “Me gusta harto el modelo de MASISA Lab”


RESOLUCIÓN de la Dirección General de Trabajo por la que se anuncia la modificación de los Estatutos del «Sindicato Español De Oficiales Técnicos De Vuelo» (Depósito número 720)\nRESOLUCIÓN de la Dirección General de Trabajo por la que se anuncia la modificación de los Estatutos del «Sindicato Español De Oficiales Técnicos De Vuelo» (Depósito número 720)\tRESOLUCIÓN de la Dirección General de Trabajo por la que se anuncia la modificación de los Estatutos del «Sindicato Español De Oficiales Técnicos De Vuelo» (Depósito número 720) Mis Leyes\nRESOLUCIÓN de la Dirección General de Trabajo por la que se anuncia la modificación de los Estatutos del «Sindicato Español De Oficiales Técnicos De Vuelo» (Depósito número 720) Estado\t:\nLa solicitud de depósito de esta modificación fue formulada por D. Blas Mayor Hidalgo mediante escrito tramitado con el número de registro de entrada 65998-5783-65780. Al observarse defectos en la documentación presentada, se requirió la subsanación de los mismos, que fue efectuada el día 28 de julio de 2008. La asamblea general extraordinaria celebrada el 14 de mayo de 2008 adoptó por mayoría el acuerdo de modificar los artículos 6, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 38, 61 y 63 de los estatutos de esta confederación.\nLa certificación del Acta aparece suscrita por D. José Luís Plaza Provencio, en calidad de secretario con el visto bueno del presidente, D. Blas Mayor Hidalgo. Por lo que, se dispone la inserción de este anuncio en el Boletín Oficial del Estado y su exposición en el tablón de anuncios de esta Dirección General, a fin de dar publicidad a la admisión efectuada.\nMadrid, 3 de septiembre de 2008.-El Director General. José Luís Villar Rodríguez.\nRESOLUCIÓN de la Dirección General de Trabajo por la que se anuncia la modificación de los Estatutos del «Sindicato Español De Oficiales Técnicos De Vuelo» (Depósito número 720)\tTrámites


Premios Sebastiane – Página 5 – Premios de cine LGBTI en el Festival de San Sebastián – LGBTI ZINEMAKO SARIAK DONOSTIAKO ZINEMALDIAN – LGBTI AWARDS IN SAN SEBASTIAN INTERNATIONAL FILM FESTIVAL\nBy Premios Sebastiane on 28 septiembre, 2018\nBy Premios Sebastiane on 27 septiembre, 2018\nI Hate New York comenzó como un proyecto atípico, partiendo del propio instinto personal de su director, Gustavo Sánchez, quien estuvo rodándolo durante un periplo de diez años. Empezó siendo un documental filmado en el Nueva York post 11 de septiembre, una película que reflejara cómo había afectado […]\nBy Premios Sebastiane on 26 septiembre, 2018\n“Muchas quieren verse reflejadas en nuestra historia, pero esta es “una” historia la de una persona en concreto”. Lukas Dhont Entrevistamos a los autores de GIRL, Lukas Dhont (director y guionista) y Angelo Tijssens (guionista). Ayer vimos en la proyección muchísima audiencia LGBT ¿Cómo ha sido tu experiencia con […]\nISABEL COIXET presenta “ELISA Y MARCELA”\nBy Premios Sebastiane on 25 septiembre, 2018\nIsabel Coixet presenta en el Festival de San Sebastián 5 minutos de lo que va a ser “Elisa y Marcela”, amor entre mujeres, y que está en proceso de montaje. Producto que sale de la plataforma Netflix y protagonizado por Natalia de Molina y Greta Fernández. Las tres […]\nMartín Rodríguez Redondo, director de ¨Marilyn”. Marilyn está basada en hechos reales, ocurridos en Argentina en 2009, cuando el entonces Marcelo Bernasconimato a su madre y a su hermano en su casa y aislados de todo el mudo. ¿Has ficcionado mucho o has sido fiel a lo que […]\nBy Premios Sebastiane on 24 septiembre, 2018\nConstanza Arena, Directora Ejecutiva, y Elisa Leiva, Relaciones Internacionales de Cinemachile, nos cuentan qué es lo que hace su organismo, en qué radica el éxito del cine chileno en general, y más específicamente el cine LGBT de su país, con una fuerte presencia en esta edición del 66 Festival […]\nBy Premios Sebastiane on 23 septiembre, 2018\nNos reencontramos con Nahuel Pérez Biscayart, como dos viejos amigos que se vuelven a ver tras un año lleno de emociones. Nahuel protagonizó “120 bpm” y recogió 18 Premio Sebastiane del año pasado. Esa película le ha traído mucho más de lo que podía esperar. Nahuel, !cuánto tiempo! es un […]\nEntrevista a dos de las protagonistas de Las herederas, Ana Ivanova y Margarita Irún, presentes en el 66 Festival de San Sebastián. Muy buenos días y bien venidas a San Sebastián A: Muy felices de estar acá en la ciudad y sobre todo de participar en el festival […]\nBy Premios Sebastiane on 21 septiembre, 2018\n6 SEBASTIANE LATINO Las herederas de Marcelo Martinessi se llevan el Sebastiane Latino de 2018 Esta producción paraguaya con coproducción europea y americana recibirá un premio Sebastiane Latino que busca premiar a la mejor película LGTBI latinoamericana de 2018 y que es entregado por GEHITU, asociación de gays, […]\nEl día está encapotado pero la terraza del María Cristina se ilumina en cuanto aparece Ana Brun, protagonista indiscutible de Las herederas, con su chal de colores y una sonrisa que te dice vamos a tomar un café. De su brazo nos acercamos a una mesa en donde […]


Rollo terapeutico, color rojo/negro\nRollo de serpiente de espuma REA (45x15cm). El rollo es de gomaespuma y semiblando. La superficie del rodillo está cubierta con un patrón ligero, lo que hace que el rodillo sea más intenso y al mismo tiempo afecta mejor la piel.\nRodar con un rodillo de masaje ayuda a mejorar la postura, el equilibrio y la flexibilidad. Es extremadamente duradero, por lo que es ideal tanto para el hogar como para el gimnasio. Una excelente herramienta para entrenar el equilibrio del cuerpo, fortalecer los músculos internos y aumentar el bienestar general.\nPara un sueño profundo y tranquilo, se recomienda girar ligeramente la espalda, el cuello y realizar varios ejercicios de envejecimiento por las noches antes de acostarse. Alivia el cuerpo de la tensión muscular acumulada durante el día. Con la tensión muscular, se reduce el estrés y el cuerpo se calma, permitiéndote conciliar el sueño más rápido y profundamente.


Jorge Lorenzo reconoce que aún no está "a la altura de Valentino"\nEFE ·13/02/2008 - 17:52h\nEFE - El piloto español de Moto GP, Jorge Lorenzo, bicampeón de 250 cc, durante los entrenamientos de su equipo, Yamaha, en el circuito de Jerez el pasado noviembre.\nEl piloto español Jorge Lorenzo (Yamaha) reconoció hoy que todavía no está al nivel de su nuevo compañero de equipo y siete veces campeón mundial, el italiano Valentino Rossi, aunque se mostró convencido de que, en cuanto empiece a adquirir experiencia en la categoría, lo logrará.\n"Valentino es capaz de hacer funcionar cualquier moto, como demostró en su día con la Aprilia, primero, y luego con la Honda y la Yamaha. Técnicamente, aún no estoy a su altura y no se cuánto tardaré, pero tengo claro que lo conseguiré", ha declarado Lorenzo, nuevo en el campeonato de MotoGP este año.\nEl bicampeón mundial de 250 c.c. ha visitado hoy por primera vez la fábrica de Yamaha Motor España, en la localidad barcelonesa de Palau-Solità i Plegamans, donde ha podido conocer de primera mano cómo trabaja la marca.\nAl piloto de Palma de Mallorca, que no ha parado de firmar autógrafos y hacerse fotos con los trabajadores de la fábrica, le han acompañado en su visita, además de Jorge Lasheras, presidente de la compañía, el director del Fiat Yamaha, el japonés Mashiko Nakajima, y el segundo responsable del equipo, el italiano Daniel Romagnoli.\nNakajima ha garantizado que Yamaha dará el mismo material a Rossi y Lorenzo, para que estos puedan trabajar en igualdad de condiciones, y Romagnoli ha destacado los buenos registros que ha marcado el español en algunos de los primeros test de pretemporada.\nSin embargo, a Jorge Lorenzo lo único que le preocupa en estos momentos es adaptarse a la nueva YZR-M1, lo que pasa, en primer lugar, por solucionar "los problemas de estabilidad" que ha detectado "en la parte delantera" de la moto, lo que le impide trazar con comodidad la entrada en curva.\n"Ya sea porque yo me adapte a la moto o la moto se acabe adaptando a mi gusto, este problema seguro que lo vamos a arreglar", ha explicado Lorenzo, quien se ha mostrado más partidario de ser él quien cambie un poco su manera de pilotar antes de desconcertar a los mecánicos.\n"Yo siempre he creído que un buen piloto debe saber adaptarse a la moto. Ya lo hice con la Derbi en 125 y a la Aprilia en 250. No soy de los que piensa que es mejor hacer mil cambios en la moto para que ésta se adapte a uno", ha argumentado.\nLorenzo comparó su actual situación con la que vivió cuando dio el salto a los 250 c.c, un proceso iniciático en el que, pese a estar marcando buenos tiempos, aún está conociendo la moto y una categoría nuevas para él.\n"Ahora mismo tenemos la posibilidad de equivocarnos y hacer malos entrenamientos, pero siempre me ha pasado al saltar de categoría que llega una carrera en la que hago el cambio de 'chip'. Hasta que eso no me suceda en MotoGP, no podré decir que estoy con ellos", ha explicado.\nApenas ha tenido tiempo de fijarse en sus rivales en la nueva categoría, "casi siempre he rodado solo", pero sí ha tenido tiempo de dar algunas vueltas detrás de su compatriota Dani Pedrosa -antes de su caída en Sepang, en Malasia- y de Valentino Rossi.\nDe Pedrosa, Lorenzo ha destacado "lo rápido que acelera" y de Rossi que frena "de manera realmente bestial", pero él se queda con su estilo, que no piensa cambiar, más allá de los lógicos retoques en el pilotaje que tendrá que hacer para aclimatarse a la Yamaha de MotoGP.\n"Cada piloto tiene sus virtudes y defectos y eso es muy difícil cambiarlo. Yo soy un diesel, de los que a mitad de carrera va más rápido que al principio y con un paso de vuelta muy rápido, y eso va a seguir siendo igual", apunta Jorge Lorenzo, quien trabaja desde el año pasado para mejorar su pilotaje en mojado -su verdadero talón de Aquiles- aunque no quiso desvelar cómo lo hace, "porque un mago nunca revela sus trucos".\nSobre su relación con Rossi, el español insiste en que es "la normal entre un piloto que lleva dos meses en un equipo y otro que ya lleva mucho tiempo en él y está consolidado en la categoría", y ha recordado la dificultad añadida que supone para fomentar la convivencia no compartir 'box' (el italiano lleva neumáticos Bridgeston, y Lorenzo, Michelin), algo que el heptacampeón del mundo sí hacía en temporadas anteriores con el estadounidense Collin Edwards.\nQuizá la relación deje de ser tan distante cuando Lorenzo se haga un nombre en MotoGP. "Ahora estamos aprendiendo y, aunque podamos ir rápido, para aposentarse en esta categoría se necesita años de experiencia, muchas carreras y muchos kilómetros", ha recordado.


Así desmiente Danna Paola los rumores sobre su romance con Sebastián Yatra | El Diario NY\nLa mexicana por fin habló sobre la verdadera relación que tiene con el cantante colombiano Sebastián Yatra\nPor: Showbiz 02 de Junio 2020\nFiel a su naturalidad y sentido del humor, la actriz y cantante Danna Paola se ha pronunciado finalmente sobre los rumores ligados al supuesto romance que mantendría con el también intérprete Sebastián Yatra, quien recientemente puso punto final a su mediática relación sentimental con la actriz argentina Tini Stoessel.\nSi hace unos días se negaba a entrar en el tema durante una conexión en directo con sus fans de Instagram, ahora la protagonista de la serie ‘Élite’ se ha mostrado tajante al respecto echando mano de su ‘yo’ de la infancia. Y es que la mexicana ha compartido un breve vídeo relativo a una entrevista que le hicieron cuando solo tenía seis años y en la que, curiosamente, afirma con mucho desparpajo que “no tiene novio”.\n“Yo soy Danna Paola, tengo seis años y no tengo novio”, afirma una adorable y sonriente “chiquilla” con coletas al micrófono de la cadena Televisa. En la descripción que acompaña a la grabación, la estrella ha optado por no poner en contexto sus declaraciones de hace casi 20 años para, en su lugar, apuntar a su vigencia actual. “Por si aún tenían alguna duda, evitando chismes desde chiquilla. #Sola”, ha añadido para insistir en su soltería.\nLa artista nunca ha ocultado que entre ella y el citado Sebastián existe una estrecha amistad que, entre otras razones, se explica con su condición de compañeros de profesión y, por tanto, con el hecho de que han coincidido en numerosos eventos públicos de la industria. Sin embargo, a Danna no le hizo ninguna gracia que en ciertos mentideros se le acusara de haber propiciado la ruptura entre el cantautor y la citada Tini, por lo que ha preferido no alimentar el debate con declaraciones que pudieran malinterpretarse.\nPor otro lado, Sebastián no ha tenido reparo alguno a la hora de hablar largo y tendido sobre su ya extinto vínculo sentimental con la que fuera protagonista de la serie juvenil ‘Violetta’, demostrando que le sigue profesando un gran cariño y dejando entrever que no descarta de plano una futura reconciliación.\n“Tini me cambió la vida, se lo digo en privado y se lo diré siempre. Gracias a ella he aprendido a cuidarme y eso es el comienzo de todo. Eso me lo enseñó una mujer como Tini. Ella representa un momento demasiado hermoso de mi vida y ojalá el universo nos pueda dar la energía para que dure”, aseguraba en conversación con la edición española de la revista Elle.