Caso clínico 1 by José Ordóñez Manc... 186994 views\nCasos clinicos by 3220102005 3681 views\n18 casos clínicos, presentación 19... by Herbert Stegemann 532 views\nTrastornos del sueño en la infancia by Centro de salud T... 7948 views\nTDAH Clase Pregrado UdeA Trastorno ... by Juan David Palacio O 1509 views\nCasos salud mental by Valeriia Vanesa 4343 views\n, Escritora at Más Allá del Silencio\nI have suffered from a widening array of allergies and constant cravings for sugar and bread. I was miserable most of the time while taking allergy medication. After following your step-by-step directions for 6 weeks, I am recovering! I am now, as I write this lines, almost symptom free. I recommend anyone who is affected by allergy caused directly or indirectly by candida yeast infection to read your book. It is so easy to read (even for me - English is not my native language) and to apply. 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Caso clínico : Una mujer de 42 años fue enviada a la consulta del psiquiatra por petición de su marido. Este había observado que algunas veces, mientras discutían en su familia, su mujer presentaba crisis de vértigo muy molestas. Durante la entrevista, esta señora explicó sentirse mal por la sensación de fuerte mareo que presentaba unas cinco veces a la semana, y que era acompañada de nauseas. Durante estos ataques tenía la sensación de que la habitación se le borraba de la vista y perdía el equilibrio. De manera extraña estos ataques tenían lugar sobre las 4 de la tarde, llevándola a tumbarse hasta las 8 de la tarde aproximadamente. Traía informes médicos del otorrinolaringólogo, neurólogo e internista donde se manifestaba que no padecía trastorno orgánico alguno. Cuando el psiquiatra le pidió que describiera su relación matrimonial, la paciente dijo que su marido era un tirano con ella y sus hijos; y admitió que temía la llegada de este a casa, pues normalmente le regañaba y vociferaba por como tenía y llevaba la casa. Desde que tenia este problema el marido y los hijos tenían que apañársela para cuidar la casa; y el dialogo en la pareja era mínimo. A pesar de todo, la paciente afirmaba que quería y necesitaba a su marido. 2. TRASTORNO DISMORFICO CORPORAL Se define como una preocupación por un defecto imaginado o exagerado de la apariencia física. Las preocupaciones más frecuentes implican defectos faciales (pelo, nariz, ojos, piel..) u otras zonas corporales. La parte del cuerpo implicada en estas preocupaciones pueden continuar siendo la misma o cambiar a lo largo del tiempo. Estas preocupaciones producen un deterioro en el funcionamiento social, relacional o laboral de la persona. No se debe a la presencia de otro trastorno mental. 2\n3. Caso clínico: Cristóbal es un comerciante de 32 , tímido, con la mirada nerviosa, que ha sido ingresado en el hospital tras un intento suicida por asfixia metiendo la cabeza en una bolsa de plástico. En la entrevista con el terapeuta, lleva puesta una gorra de béisbol e inclina la cabeza, de modo que le cubre la frente y parte de los ojos. Se queja de que no tiene amigos, que ha roto con su novia, y que le han despedido recientemente del trabajo. Le cuenta al terapeuta que la causa de sus desgracias es su nariz. Explica que las marcas de su nariz tienen unas enormes marcas de viruela que son horribles y que parece un monstruo por ello. El terapeuta observa que Cristóbal tiene una apariencia elegante y que no observa marca alguna relevante en su nariz, comunicándoselo así a esta persona. Cristóbal dice que muchas personas le han dicho lo mismo, que se queda tranquilo un tiempo, pero que cuando vuelve a mirarse al espejo vuelve a las mismas preocupaciones. El ha intentado protegerse con su gorra de las supuestas miradas ajenas, y últimamente sale con poca frecuencia de casa, por lo que ha tenido desavenencias con su novia, marido y encargados de su trabajo. 3. TRASTORNO HIPOCONDRÍACO El término hipocondría proviene del término médico “hipocondrio” que significa “debajo del cartílago”, y que refleja las quejas típicas abdominales que suelen tener estos pacientes. Este trastorno se caracteriza por la presencia de interpretaciones incorrectas o poco realistas por parte del paciente de sus sensaciones o síntomas físicos, produciéndose preocupaciones y temores sobre la posibilidad de tener una enfermedad grave, incluso si no se puede encontrar una causa médica conocida. Las preocupaciones persisten a pesar de las evaluaciones y palabras tranquilizadoras de los médicos. Esta creencia de tener una enfermedad grave no tiene un carácter delirante (no es de origen psicótico) y no se limita a preocupaciones concretas sobre la apariencia (como se describe en el apartado del trastorno dismórfico corporal). El trastorno dura al menos 6 meses y conlleva un deterioro importante en el funcionamiento sociolaboral. Caso clínico: Miguel es un empleado de banca de 39 años que acude a consulta de su médico de cabecera, porque desde hace 13 meses está agobiado con la creencia de padecer una enfermedad grave de tipo digestivo . Dos semanas antes de esta preocupación intensa, un amigo falleció de cáncer de estómago. Al cabo de unos días comenzó con molestias digestivas no relacionadas con las comidas. Desde entonces ha acudido a diversos especialistas, que a pesar de haber descartado cualquier enfermedad física, continua con la firme creencia de tiene algo grave que 3\n4. los médicos no saben detectar. Últimamente su estado anímico ha ido empeorando progresivamente. Solo duerme con tranquilizantes. Está de baja desde hace 4 meses y las relaciones con su familia y amigos se ha deteriorado notablemente. El médico no aprecia la presencia de ideas delirantes (psicoticas). Durante casi toda su vida ha sido muy aprensivo con las enfermedades, pero sin llegar nunca al estado actual. 4. TRASTORNO POR SOMATIZACION Es un trastorno caracterizado por la presencia de múltiples síntomas físicos, no explicados por una causa médica, que se inicia antes de los 30 años, que dura varios años y que conlleva un deterioro de la vida sociolaboral. Los síntomas mas frecuentes suponen una combinación de síntomas de dolor (de cabeza, de pecho, menstruales..), gastrointestinales (nauseas, diarreas, intolerancia a ciertos alimentos...), sexuales (dificultades para la erección, para lograr el orgasmo..) y seudoneurológicos ( pérdida de equilibrio, pérdida de la sensación de tacto o dolor, etc). Caso clínico: Maria es una mujer de 40 años que suele acudir a su médico de cabecera por temporadas, quejándose de diversas molestias que le dificultan sus tareas de ama de casa. Describe que tiene frecuentes dolores de cabeza, que sexualmente no experimenta placer alguno con las relaciones sexuales con su marido, que tiene frecuentes diarreas después de las comidas y que tiene crisis de pérdida de equilibrio. No presenta un estado depresivo relevante; y su médico, al que conoce de hace varios años, sabe que esta mujer presenta dificultades en su vida conyugal relacionadas con su inapetencia sexual y sus dificultades para expresar abiertamente sus deseos hacia su pareja. 5. TRASTORNO DISOCIATIVO : Junto con los trastornos conversivos, fueron considerados tradicionalmente formas de “neurosis histéricas”. Se caracteriza por una alteración de las funciones de unificación o integración de la conciencia, la memoria, la identidad personal o la percepción del ambiente, sin causa médica u orgánica para ello. A pesar de estas alteraciones la persona es conciente de la misma y no hay perdida de contacto con la realidad (como ocurre en las psicosis). La persona afectada puede presentar síntomas como incapacidad para recordar información personal importante, viajar lejos de casa de manera inesperada siendo incapaz de recordar que le ha llevado a ello, la presencia de dos o más “personalidades” distintas en la misma persona sin 4\n5. conexión aparente entre ellas, la sensación de que partes de la propia personalidad o identidad son extrañas (Despersonalización), la sensación de irrealidad del entorno que dura un tiempo determinado, sensaciones de trance y posesión por fuerzas extrañas (por ejemplo experiencias de estar poseído por el demonio o los extraterrestres durante un tiempo, pasando a una conducta normal en otros momentos), etc. Otros trastornos disociativos afectan a la pérdida de memoria relacionada con acontecimientos vividos como traumáticos (Amnesia disociativa), viajes inesperados lejos de casa con perdida de memoria de la motivación para el mismo (Fuga disociativa), disminución o ausencia de movimientos voluntarios y del habla conservándose la postura y el tono muscular normal (Estupor disociativo), alteraciones de la conciencia por pérdida de la identidad y focalización en un tema concreto con ausencia del entorno (Trance disociativo), convencimiento de estar poseído por un espíritu o poder (Trastorno de posesión), pérdida total o parcial para realizar un movimiento (Trastorno de la motilidad), presencia de convulsiones o movimientos espasmódicos no epilépticos (Convulsiones disociativas), perdida total o parcial de la visión, el tacto, audición u olfato sin causa física (Anestesias y Pérdidas sensoriales disociativas). Caso clínico : José es un estudiante de 20 años que solicita ser visto por el psiquiatra, ya que estaba preocupado por la posibilidad de estar volviéndose loco. En los últimos años, y cada vez con mas frecuencia tenía episodios en los que se sentía como “fuera de si mismo”, y se mostraba torpe a la hora de desenvolverse, incluso tropezando con el mobiliario. Este problema tenía lugar en situaciones donde estaba con mas personas, mas cuando estaba ansioso. Experimentaba además la sensación de no controlar su cuerpo, y se encontraba como bloqueado para hacer algo efectivo. Solía presentar ansiedad ante las situaciones donde temía reaparecieran esos episodios. A pesar de esto, no se sentía especialmente deprimido, dormía bien y mantenía buenas relaciones con personas conocidas. Sin embargo, recientemente, al enterarse del ingreso psiquiátrico de un primo, había comenzado a preocuparse con la posibilidad de perder la cabeza, y había solicitado ayuda de alguien que le tranquilizara. 6. TRASTORNOS ADAPTATIVOS Consiste en la presencia de síntomas emocionales de tipo depresivo, ansiosos, tensión, preocupación o ira, así como cierta alteración no extrema del comportamiento (por ejemplo reacciones inadecuadas o agresivas), relacionadas con la exposición de la persona a acontecimientos estresantes 5\n6. que no tienen una gravedad extrema o catastrófica (Por ejemplo la reacción a una ruptura o conflicto sentimental, a un despido o conflicto laboral, a disputas familiares, etc). Los síntomas no deben persistir mas de seis meses tras la finalización del acontecimiento. Caso clínico: Manuel de 22 años, acude a su médico quejándose de dificultades para conciliar el sueño, animo depresivo, llanto frecuente, tensión, preocupaciones y reacciones algo violentas con sus familiares (voces y malas contestaciones por hechos insignificantes). Todo ello, cuenta, le pasa desde que el y su novia han cortado desde hace tres meses por diversas discrepancias, después de tres años de relaciones. Su médico constata que anteriormente a este acontecimiento, no ha venido padeciendo de trastorno emocional o mental alguno. 7. DISFUNCIONES SEXUALES Agrupan a varios trastornos sexuales relacionados con la alteración o disfunción de la respuesta sexual normal. Pueden afectar al deseo sexual (bajo deseo sexual o aversión al sexo), a la excitación sexual (dificultades para tener una excitación adecuada como la dificultad en el varón para mantener la erección), al orgasmo (dificultad para experimentar la sensación de placer del orgasmo, la eyaculación precoz...), o a la experiencia de presentar dolores en las relaciones sexuales (por ejemplo en la penetración) . Es frecuente que cuando se presenta en una relación de pareja estable ambos miembros estén afectados por disfunciones sexuales acopladas (por ejemplo la eyaculación precoz del hombre y la anorgasmia de la mujer) Caso clínico: El señor y la señora Martínez son un matrimonio sociable, que están casados desde hace 15 años y que acuden a la consulta en plena crisis matrimonial por sus problemas sexuales. Ambos están planteándose la separación si la situación no cambia. El problema sexual consiste en la rápida eyaculación de su marido. Cada vez que intentan hacer el amor, el señor Martínez se pone ansioso y en dos o tres movimientos alcanza el orgasmo, terminando la escena en un penoso silencio. El señor Martínez reconoce la insatisfacción de su mujer y se siente inferior y culpable. Recientemente evitan las relaciones sexuales, con lo que discuten menos, pero deja frustrados a ambos. El señor Martínez ha sido siempre perfeccionista y se enorgullece de tener éxito en todo lo que se propone. A la señora Martínez le gusta practicar el sexo pero opina que solo las relaciones coitales son aceptables en la relación marital. 6\n7. 8. PARAFILIAS SEXUALES En líneas generales abarcan las desviaciones de la estimulación sexual normal hacia objetos o personas de modo que generan malestar hacia la persona que experimenta esta desviación o hacia las personas a las que va dirigida la acción sexual (que no tiene voluntad de participar en estas experiencias). El trastorno debe durar al menos 6 meses. Las parafilias mas frecuentes son : Exhibicionismo (exposición de los propios genitales para obtener placer a un extraño que no lo espera), Fetichismo (comportamientos sexuales recurrentes ligados a objetos inanimados como tener placer sexual de manera repetitiva con ropa interior femenina), Frotteurismo ( obtener placer sexual del hecho de tocar o rozar a personas en contra de su voluntad), Pedofilia ( obtener placer sexual implicando a niños o adolescentes jóvenes de menos de 13 años por lo general), Masoquismo sexual ( obtener placer sexual del hecho de ser humillado, pegado o atado) , Sadismo Sexual (obtener placer sexual de humillar física o psicológicamente a otra persona), Fetichismo Transvestista (obtener placer sexual mediante la adopción de comportamientos, papeles y vestirse del otro sexo ) y Voyeurismo (obtener placer sexual observando de manera oculta a personas desnudas o que realizan el acto sexual, y sin el consentimiento de estas). Caso Clínico: Un ejecutivo de 25 años solicita ayuda del psiquiatra debido a su necesidad repetida de espiar a mujeres mientras se desnudan o mantienen actividades sexuales (voyeurismo) . Ya fue detenido en le pasado por esta actividad y las personas que trabajan con el se han enterado recientemente de este hecho, lo que le ha impulsado a la consulta. Este paciente parece una persona inteligente y razonable, y tiene buen aspecto y capacidad para relacionarse con muchachas de su edad. De hecho mantiene relaciones sexuales normales con diferentes parejas. Sin embargo suele caer un par de veces en semana en estos comportamientos de voyeurismo, colocándose cerca de zonas residenciales y usando de manera oculta unos prismáticos de gran potencia. No tiene intención de entrar en esos apartamentos ni violar a esas mujeres, su deseo habitual es mirarlas y llegar al orgasmo mientras las observa. En el relato de su vida cuenta que creció en una familia muy religiosa y estricta donde el tenía tres hermanas mayores. Su madre le proporcionaba frecuentes mimos y admiraciones y le preguntaba ocasionalmente si encontraría en su futuro una mujer como ella. De hecho el paciente no ha mantenido hasta el momento una relación estable con ninguna mujer. Eran muy estrictos en materia sexual, y evitaban a toda costa cualquier tipo de desnudos parciales o gestos que pudieran incitar el erotismo (ni siquiera los padres se besaban en presencia de los hijos de manera cariñosa). Recuerda que desde que tenia 7 años 7\n8. intentaba ver a su madre o hermanas cuando se desnudaban, tanto como podía. Desde entonces comenzó a espiar a otras mujeres desnudándose, al principio con varios amigos, que sin embargo fueron perdiendo el interés por estos actos, pero el permaneció con ellos hasta el presente. 9. TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL Su principal característica es la identificación acusada y persistente con el otro sexo , de modo que lleva al sujeto al deseo de pertenecer al otro sexo, de vivir y ser tratado como perteneciente a ese sexo; y al mismo tiempo un intenso malestar con el propio sexo físico, conllevando todo ello a un malestar subjetivo y aun deterioro sociolaboral significativo. Puede aparecer tanto en niños, adolescentes como en adultos. Caso clínico: Julia es una muchacha atractiva de 24 años que acude al psicólogo solicitando información para tramitar la operación para cambio de sexo. Desde muy pequeña recuerda sus preferencias por los juegos de chicos, y en la actualidad viste y actúa como un varón. Describe que se siente muy mal con su sexo físico, y que después de varios años ha convencido a sus padres, no sin haber pasado por muchos conflictos para el cambio de sexo. Incluso ha conocido a una chica con la que forma pareja, ejerciendo ella el papel de varón, y asintiendo su pareja en ese rol, así como en el apoyo de cambio de sexo. 10. JUEGO PATOLÓGICO Supone un comportamiento de juego desadaptativo, persistente y recurrente con al menos cinco o mas de las siguientes características : (1) Preocupación por el juego relacionadas con la necesidad de volver a jugar, sobresalir sobre otros competidores, planificarlo o ganar dinero con el mismo, (2) Necesidad de jugar cada vez con mas cantidad de dinero, (3) Fracaso repetido para controlar o dejar el juego, (4) Inquietud o irritabilidad cuando se intenta dejar el juego, (5) Uso del juego para evadirse o escapar a los problemas personales, (6) Intentos de recuperar las perdidas anteriores con el juego, (7) Engaño a conocidos y familiares sobre el dinero perdido y usado en el juego, (8) Se pueden cometer actos ilegales o robos para permitirse jugar, (9) Pérdidas de relaciones, trabajos y oportunidades profesionales por culpa del juego y (10) Confianza en que otros ayuden a recuperar las perdidas debidas al juego. Todos estos comportamientos no se deben a un trastorno afectivo como la manía. 8\n9. Caso clínico : Un abogado de 48 años de edad fue entrevistado mientras estaba detenido y esperaba el juicio. Había sido arrestado por robar una gran cantidad de dinero de la compañía donde trabajaba, aunque el afirmaba que los devolvería en cuanto consiguiera un gran premio en el juego. Parecía humillado y arrepentido de su conducta, aunque con anterioridad había estado implicado en asuntos similares. Su padre que le había apoyado en sus gastos en ocasiones anteriores, se abstenía ahora de hacerlo, y la compañía le había despedido de su trabajo. Incluso había recurrido a prestamistas ilegales, que ahora de manera insistente y amenazadora le presionaban para que devolviera el dinero. Paseaba nervioso e inquieto durante la entrevista preocupado por los prestamos y el desfalco realizado, pero a pesar de todo mantenía una gran necesidad de jugar y recuperarse de lo perdido. 11. CLEPTOMANIA Caracterizada por la dificultad para controlar los impulsos de robar objetos que no son necesarios por su valor económico o uso personal. La persona experimenta una gran tensión antes de cometer el robo, y se siente una gran liberación o bienestar tras cometerlo. Estos robos no se hacen con intención de causar daño o para vengarse y no se debe a otros trastornos mentales. Caso clínico: Roberto fue detenido cuando abandonaba los grandes almacenes con tres latas de langostas en sus bolsillos. Fue declarado culpable de robo en una tienda, pero el juez solicitó un examen psiquiátrico, después de comprobar que no tenía antecedentes penales y que no tenia necesidad particular de la comida que había robado. Roberto es un hombre casado de 42 años, que trabaja en una compañía de seguros y que nunca antes había sido detenido. En la entrevista con el psiquiatra reconoce que lleva años robando en las tiendas. En esta última ocasión describe que mientras paseaba sintió el impulso y la tensión de entrar en los grandes almacenes sin ningún propósito concreto y en ese momento se le pasó la idea de llevarse las latas de langosta. No tenia ninguna necesidad de ello, y además no le gusta el marisco. Además llevaba en la cartera dinero suficiente para haberlas comprado. Añade que en su trabajo esta bien adaptado y que mantiene buenas relaciones matrimoniales. Describe que el problema aparece en los dos últimos años donde nota un sentimiento cada vez mayor de inutilidad que el relaciona con el alejamiento de sus hijos adolescentes y escasos intereses en otros aspectos. Describe que su padre era alcohólico y abusaba físicamente de su madre, y en su adolescencia se metía en bastantes peleas por comentarios de otros chicos de su baja estatura. 9\n10. 12. PIROMANIA Consiste en la provocación intencionada de un incendio en varias ocasiones, que es precedida de una gran tensión antes del acto y una gran bienestar y liberación tras cometerlo. El sujeto que realiza estos actos tiene una fuerte fascinación, interés, curiosidad y atracción por el fuego. El acto de incendiar no se debe a un interés económico o vengativo, ni se debe a la presencia de otro trastorno mental. Caso clínico: Luis es un niño de 6 años que su madre trajo al servicio de urgencias porque temía no poder evitar que hiciera fuegos peligrosos. En el último año y medio solía hacer fuegos con frecuencia en casa, que terminaba apagando. Sin embargo la madre de Luis temía que no lo hiciera y prendiera fuego a la casa, ya que su hijo actuaba con mucho sigilo a escondidas para hacer esto. Parece que tanto el niño como su madre admiten que encienden fuegos cuando su madre se enfada con el . Parece que el niño además está fascinado por el fuego. No parece que Luis tenga otros problemas de conducta importantes, salvo las dificultades que tiene su madre para disciplinarlo. Su profesora lo describe como un niño encantador, inteligente y participativo en el colegio. 13. TRICOTILOMANIA Consiste en arrancarse el pelo de forma frecuente dando lugar a una perdida importante del cabello. Es precedida por una imperiosa necesidad y tensión de arrancarse el cabello y una sensación de bienestar o liberación cuando se hace. Conlleva malestar personal y relacional importante. Caso clínico: Lola de 20 años de edad siempre había pensado que su caso era único. Cuando era adolescente, sus padres le insistían que era la única persona del mundo capaz de arrancarse los pelos de las cejas hasta despoblarla por completo. Así lo había hecho desde los 12 años. Con los años no solo se arrancaba las cejas, sino que también se había provocado autenticas calvicies en su cabeza. Era una chica brillante y estudiosa, que con el poco pelo que tenía se las arreglaba para aparentar buen aspecto, e incluso, en alguna ocasión usaba peluquines. Solía, mientras veía la tele, de manera inadvertida, arrancarse el cabello. Intentaba detenerse, pero su creciente nerviosismo le hacia ceder. Cuando estaba peor dedicaba casi una hora a esto, y cuando le iba mejor unos 10 minutos diarios. 10\n11. 14. TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE Consiste en la presencia de varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, dando lugar a violencia o destrucción de la propiedad. Los episodios agresivos son desproporcionados ante las situaciones vividas. No se deben a la presencia de otros trastornos mentales. Caso clínico: José era un albañil de 52 años, con bastante experiencia y habilidad en su trabajo, por lo que había logrado varios contratos en diversas empresas de la construcción. Sin embargo últimamente había tenido varias riñas en su trabajo, llegando incluso a pegar a compañeros y romper enseres del trabajo. Esto le venia pasando con frecuencia tanto en el trabajo como con su mujer, a quién le había pegado en alguna ocasión. S e sentía especialmente arrepentido de estos episodios que decía no poder controlar. Su mujer le había amenazado con la separación y sus jefes con el despido sino ponía remedio a esta situación. Habitualmente era una persona jovial y cariñosa con sus conocidos y compañeros, pero ante incidentes nimios como pequeñas bromas o no encontrar las cosas a su gusto en casa (p.e un pequeño retraso en la preparación de la comida por parte de su mujer) respondía con episodios desproporcionados de ira y agresividad. 15. DEPRESIÓN MAYOR La depresión mayor (a veces llamada también depresión grave o depresión unipolar) es un trastorno emocional en la que el individuo siente falta de motivación, tristeza, apatía y ausencia de emociones. Sus rasgos principales son la presencia de un estado de ánimo depresivo y la pérdida del interés o placer por las cosas, duración tal estado mas de dos semanas . También son necesarios al menos 5 de los siguientes síntomas : a nivel de conducta (agitación o enlentecimiento motor), a nivel relacional (cambios importantes en el funcionamiento previo, como es la disminución drástica de las relaciones sociales), a nivel somático-físico (insomnio o exceso de sueño, pérdida importante de peso), a nivel afectivo (ánimo depresivo, disminución del interés o placer, fatiga, pérdida de energía) y a nivel de las funciones mentales (disminución de la concentración, pensamiento de muerte o suicidio recurrente, sentimientos de inutilidad o culpa). Caso clínico: Antonio de 56 años es valorado por su médico de cabecera a petición de su esposa. En su historia de problemas mentales, solo aparece un episodio depresivo a los 31 años tras el fallecimiento de su padre. Hace 7 meses después de una dieta de adelgazamiento, va experimentando 11\n12. progresivamente un conjunto de síntoma caracterizado por astenia (fatiga, agotamiento físico), anorexia (pérdida de apetito), abulia (incapacidad para tomar decisiones e iniciativas), vivencias de incapacidad, falta de valor personal , desinterés, tristeza, mejoría por las mañanas y empeoramiento mientras avanza el día de su estado y despertar precoz (en las primeras horas del amanecer). Entre los antecedentes familiares destacan episodios depresivos en la abuela materna y un suicidio por parte de un tío. Se le realiza una exploración médica física, no apareciendo causa orgánica que explique su estado, por lo que su médico le deriva a un psiquiatra para que inicie tratamiento antidepresivo. 16. DISTIMIA 12\n13. Se trata de un trastorno emocional caracterizado por la presencia al menos durante dos años de un estado depresivo de forma continua, con escasos periodos de estabilidad emocional en ese tiempo, y sin la presencia de otros trastornos emocionales. Junto con el estado de ánimo depresivo persistente deben de aparecer 3 o más de los siguientes síntomas : disminución de la actividad o vitalidad, insomnio, sentimientos de inferioridad o desconfianza en si mismo/a, dificultad para concentrarse, llanto fácil, pérdida de interés o satisfacción por las actividades placenteras y sexuales, desesperación, sentimientos de incapacidad para enfrentarse a las responsabilidades diarias, pesimismo o cavilaciones con hechos pasados, aislamiento social o disminución de la conversación con otros. Los síntomas no alcanzan la gravedad e intensidad de la depresión mayor, aunque si producen un deterioro personal y en el funcionamiento social y laboral. Caso clínico: Manuel es un empleado de correos de 45 años de edad que fue valorado por su médico de cabecera y enviado al psiquiatra. Afirma haberse sentido constantemente deprimido desde que iba a la escuela, sin poder recordar periodos mas largos de dos días de animo normal. Su depresión se acompaña de falta de interés por casi ninguna actividad, problemas de concentración, sentimientos de incapacidad, pesimismo y resentimiento. Solo se encuentra mejor cuando está solo en casa viendo la televisión o escuchando música. En su historia personal destaca que en su infancia era un niño tímido y vergonzudo, y se sentía abrumado en situaciones sociales como las fiestas de cumpleaños o las reuniones escolares, donde se quedaba en blanco sin saber que decir. Cuando fue creciendo se hizo de un par de amigos entre el vecindario. Tenia buenas notas, pero lo pasaba mal cuando tenia que exponer en clase. Le aterrorizaban, siendo un muchacho las citas con chicas, no había salido con ellas por temor a pedírselo. Tubo que dejar la universidad a pesar de sus buenas notas, pues le agobiaba tener que relacionarse con la gente. Posteriormente consiguió un empleo de correos en el turno de transporte nocturno, en el que se sentía cómodo por no tener que tratar con mucha gente. Nunca ha presentado crisis de angustia ni preocupaciones persistentes y solo se pone ansioso cuando anticipa nuevas situaciones donde tiene que contactar con gente desconocida. Su psiquiatra le diagnostica dos problemas: el mas actual, una distimia, y otro relacionado con su funcionamiento social y personalidad : una trastorno de la personalidad por evitación-fóbico social ) (ver aparatado). 13\n14. 17. CICLOTIMIA La persona que presenta este trastorno emocional ha debido presentar al menos durante dos años una inestabilidad del estado de ánimo, con la presencia de muchos periodos de depresión y euforia, con pocos o ningunos intervalos de estado de ánimo normal. Ninguno de los periodos depresivos o eufóricos alcanzan la intensidad o gravedad para ser considerados como episodios depresivos o maniacos (ver apartados). Durante los episodios depresivos aparecen síntomas como insomnio, pedida de las ganas de vivir, dificultad para concentrarse, perdida de valor personal, aislamiento social, disminución de la comunicación, etc. Durante los periodos eufóricos aparecen síntomas como aumento de la vitalidad y actividad, disminución de las necesidades de sueño, aumento exagerado de la autoestima y capacidad, mayor sociabilidad y actividad conversadora de lo normal, etc. Caso clínico: Un vendedor de coches de 30 años, fue enviado al servicio de salud mental por su novia, enfermera psiquiátrica, que sospechaba un trastorno del estado de ánimo, aunque el negaba que se sintiera una persona triste. Decía que desde los 14 años presentaba de forma repetitiva “buenos y malos momentos” que duraban cerca de una semana alternativamente y que cambiaban de manera brusca. Durante los “buenos momentos” se levantaba con una gran confianza, muchas ganas de relacionarse socialmente, promiscuidad sexual y gran agudeza mental para captar las cosas. Cuando estaba así se excedía con las bebidas alcohólicas, para disfrutar, y también para poder dormir. Este periodo solía terminar con un estado de irritabilidad y hostilidad, que “anunciaban” la llegada de los “malos momentos” , donde se notaba falto de energía, dormía muchas horas, se sentía triste y desanimado, y “no estaba para nadie”. En el colegio ya había tenido periodos de malas y buenas notas de manera alternativa, por lo que se le calificó como buen estudiante pero con una motivación inestable. Socialmente se le consideraba una persona encantadora, pero cuando se mostraba hostil solía sacar de quicio a sus amigos. 18. MANIA Caracterizada por la presencia de episodios de estado de animo exaltado, expansivo, irritable o suspicaz de carácter claramente anormal e intenso, que dura mas de una semana o ser tan intenso que requiera ingreso 14\n15. hospitalario. Puede alternarse con periodos depresivos (ver apartado de trastorno bipolar). La persona debe presentar al menos tres de los siguientes síntomas : aumento exagerado de la inquietud o la actividad, aumento notable de la locuacidad (la persona habla rápida y excesivamente y es difícil pararle), fuga de ideas y pensamiento acelerado (habla de muchas cosas que parecen no tener conexión entre si), perdida de inhibiciones y control personal que da lugar a comportamientos inadecuados (comportamientos provocativos de tipo sexual, comportamientos temerarios que ponen en peligro la vida del paciente o la de otros) , disminución de la necesidad de sueño, aumento exagerado de la autoestima o ideas de grandeza e importancia extremas, facilidad para distraerse y cambiar con frecuencia de planes, marcado aumento del deseo sexual e indiscreciones sexuales. Pueden aparecer o no síntomas asociados de tipo psicótico (alucinaciones e ideas delirantes) pero de tipo distintas a las esquizofrénicas (por ejemplo ideas de grandeza e importancia, de tipo erótico, etc), y que desaparecen al estabilizarse el estado de ánimo. Caso clínico: Francisco de 40 años, mecánico es remitido a la consulta psiquiátrica donde le acompaña su mujer. Esta refiere que lleva dos semanas muy hablador, que apenas duerme, y que le despierta de manera continuada en la noche para hacer el amor con ella. Además tiene un terreno en el campo en el que está casi toda la tarde trabajando después del taller de coches. El paciente interrumpe varias veces a su mujer y se muestra chistoso, ofreciendo tabaco al terapeuta, se levanta y camina por la consulta, diciendo que el está muy contento y que no tiene ninguna depresión. Se muestra muy sonriente, y dice que no le ve nada malo en desear hacer tanto el amor, que para eso están casados. Después comienza a hablar de que sus hermanos se han aprovechado de su capacidad de trabajar y que “ya está bien de que le den por el culo”; y en ese momento comienza a desabrocharse los pantalones y a bajárselo, teniendo que ser contenido por su mujer. Constantemente se muestra hablador, marchándose de un tema a otro sin continuidad y cogiendo y soltando varios objetos de la mesa del terapeuta. 19. HIPOMANIA 15\n16. Consiste en un estado anímico anormal que dura al menos 4 días consecutivos interfiriendo en el funcionamiento socio-laboral y se caracteriza por la presencia de al menos tres de los siguientes síntomas : aumento de la actividad o inquietud motriz, aumento de la locuacidad (necesidad de hablar), distracción fácil, disminución de la necesidad de sueño, aumento del vigor sexual, pequeños gastos en compras y comportamientos imprudentes, aumento de la sociabilidad o exceso de confianza con desconocidos. No es tan intenso como en el episodio maniaco (ver apartado de manía). Caso clínico: Elena es una mujer de 37 años soltera que vive con sus padres y que acude al hospital por insistencia de sus familiares. Estos describen que su hija tiene una depresión crónica. Al recabar mas datos, Elena describe que tiene desde hace muchos años periodos “demasiado buenos” que se prolongan durante varios meses, consistente en dormir solo 4-5 horas diarias, pagar grandes facturas de teléfono y sentir como corren las ideas por la cabeza. En esos periodos es capaza de hacer muchas cosas y acabarlas, e incluso los amigos le aconsejan que se calme y pare su ritmo de vida tan frenético. Sin embargo, ella dice que estos episodios no le han acarreados problemas importantes, salvo el gasto excesivo en teléfono. 20. TRASTORNO BIPOLAR Consiste en un trastorno caracterizado por el paso de un episodio maniaco o hipomaniaco a otro depresivo y viceversa (ver apartados sobre manía, hipomanía y depresión). Suele pasar por fases temporales de estos episodios y sus opuestos. También pueden mezclarse síntomas de ambos episodios, y entre ambos puede haber periodos mas o menos largos de normalidad emocional. Tradicionalmente se le llamó, psicosis maniaco- depresiva. Se distingue dos tipos : Trastorno Bipolar I ( Ha tenido al menos un episodio de manía totalmente desarrollado en sus fases) y Trastorno Bipolar II ( No ha tenido en sus fases un episodio de manía totalmente desarrollado). Pueden aparecer en estos episodios alucinaciones o delirios relacionados con el estado anímico. Caso clínico: Se trata de un chico de 19 años, estudiante de música que lleva enfermo un año. Sin ninguna causa aparente mientras estudiaba comienza a deprimirse, a sentirse solo y mal. Mientras caminaba por la calle tenía la sensación de que la gente hablara de el por todas partes. 16\n17. Además oye voces que le indican por que calle ir para que la gente no le haga daño. Después de seis meses se sentía mas libre, cómodo y con ganas de hacer cosas. Componía canciones, hablaba mucho. Sin embargo continuaba oyendo voces y creía que le hablaban los espíritus. En las fases eufóricas se consideraba el salvador y deseaba salvar a las almas descarriadas. En los periodos de ánimo normal el mismo se extraña de haber mantenido tales actitudes y conductas. 21. ESQUIZOFRENIA La esquizofrenia se caracteriza por dos o mas de los síntomas siguientes, de duración de al menos de un mes : - Delirios : Consisten en ideas y creencias personales no relacionadas con la realidad, como por ejemplo cuando el individuo cree que hay un a confabulación contra su persona, ideas de grandeza (poseer habilidades extraordinarias mas que humanas) o ideas de persecución (por ejemplo existencia de una conjura infundada de los vecinos para echarlo de casa) . Estas ideas delirantes suelen estar poco sistematizadas u organizadas - Alucinaciones : Consiste en oír y a veces ver a gente que no está presente que comentan o dicen cosas del sujeto. Son mas frecuentes las alucinaciones auditivas (voces); ya que la presencia de alucinaciones visuales es mas probable que se relacione con otros trastornos (por ejemplo una psicosis por una intoxicación por drogas) - Pensamiento y habla desorganizado : Crean incapacidad para comunicarse con claridad o mantener una conversación adecuada, incapacidad para concentrarse, etc. - Expresión emocional inadecuada: El sujeto presenta un afecto inapropiado a la situación, como reír bruscamente al decir que le persiguen. - Falta de energía y motivación : Presencia de un bajo nivel de energía, emociones superficiales y en general un escaso interés por las cosas cotidianas e incluso extraordinarias. - Funcionamiento social y laboral deteriorado : Debido a los síntomas anteriores el sujeto tiene seria dificultades para adaptarse social y laboralmente. Según predominen determinado grupos de síntomas relacionados entre sí (síndrome) la esquizofrenia se puede dividir en : esquizofrenia paranoide (predominio de las alucinaciones e ideas delirantes de tipo persecutorio), esquizofrenia hebefrénica (predominio del bloqueo afectivo o la afectividad inadecuada o incongruente), esquizofrenia catatónica (predominio y presencia de movimientos o posturas extrañas) o 17\n18. esquizofrenia indiferenciada ( no predomina ninguno de los síntomas- síndromes) . Caso clínico: Se trata de un chico de 18 años que es traído a la consulta del psiquiatra porque en los últimos meses lo encuentran menos comunicativo y como “encerrado” en sí mismo; todo parece darle igual y no importarle nada ; presenta escasa respuesta emocional frente a estímulos afectivos y una pérdida de iniciativa y vitalidad. Sus padres dicen que este trastorno hace alrededor de 2 años, cuando suspendió tercero de BUP y ya no continuó estudiando. Desde entonces no ha realizado ningún tipo de actividad y ha dejado los estudios. Intentó estudiar idiomas, pero lo dejó por no poder concentrarse. El trastorno ha ido progresando, llevándole a una vida muy limitada, no se relaciona con amigos y pasa la mayor parte del tiempo en su habitación escuchando música o no haciendo nada. Cuando se le pregunta por su comportamiento dice que así está bien, sin dar mas explicaciones convincentes. En ocasiones hace referencia a que se siente diferente a los demás y dice oír una voz que quiere hacerle daño. También cree que los demás le rechazan, pero no da argumentos de peso para esto. 22. TRASTORNO DELIRANTE Caracterizado por la presencia de una idea delirante o grupo de ideas delirantes relacionadas entre si . Suelen estar organizadas y estructuradas en una trama o historia argumental (lo que las diferencia de las ideas delirantes de la esquizofrenia que están menos organizadas y sistematizadas). Las ideas delirantes mas frecuentes son las de persecución, hipocondríacas, de celos o eróticas (por ejemplo creer sin base alguna que un personaje muy famoso está enamorado de uno) .Estas ideas delirantes tienen que tener una duración mínima de tres meses. No aparecen relacionadas con síntomas de la esquizofrenia (como las alucinaciones, que no deben presentarse) , aunque pueden presentarse síntomas depresivos pero que no causan las ideas delirantes. El sujeto con trastorno delirante puede tener un funcionamiento adecuado y adaptativo en los aspectos que no están relacionados con su delirio (cosa que no ocurre en el sujeto con esquizofrenia que suele tener un funcionamiento deteriorado casi permanente). La Paranoia es un tipo de trastorno delirante caracterizado por el predominio de ideas delirantes de persecución y referencia personal; es importante no confundirla con la esquizofrenia paranoide (donde se asocian los delirios a otros síntomas como las alucinaciones auditivas por ejemplo). Caso clínico : Se trata de una persona de 47 años , casado y de nivel sociocultural medio. Acude a consulta acompañado de su esposa, que es 18\n19. quién ha solicitado la consulta para su marido. Desde hace 2 años se encuentra nervioso y agresivo porque cree que su esposa le es infiel. Todo empezó a partir de un día que la vio hablando en la calle con un antiguo amigo. Desde entonces albergó la sospecha de que ella mantenía relaciones con esa persona, sospecha que a lo largo del tiempo ha ido consolidándose a partir de innumerables, pequeños e insignificantes indicios, como que un día salía más maquillada que de costumbre, que la ventana de la habitación estaba entreabierta o que ella se retrasó ligeramente al volver a casa. Es imposible, a través de la entrevista, hacerle entender al paciente que estos datos son inconsistentes, porque para él son pruebas irrefutables de la infidelidad. No se aprecian en la exploración trastornos alucinatorios ni de la conciencia. La personalidad de esta persona queda definida por la suspicacia, temperamento agresivo y escaso contacto afectivo. Hasta el momento de la entrevista, esta persona ha mantenido con normalidad su trabajo. 23. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO Se considera que una persona presenta este trastorno cuando una misma persona presenta tanto síntomas de un trastorno afectivo (ver depresión, manía e hipomania)) como de tipo esquizofrénico (ver esquizofrenia) de manera equilibrada, por lo menos durante dos semanas. Caso clínico: El señor López de 32 años de edad, soltero y parado es llevado al servicio de urgencias del hospital por su hermano, después de que los vecinos se quejaran de su presencia en la calle molestando a los peatones con sus creencias religiosas. Ante la presencia del psiquiatra el señor López repite constantemente: “Soy el salvador. Soy Jesucristo”. El señor López lleva asistiendo a una clínica de salud mental ambulatoria 7 meses, y desde hace 4 semanas su conducta se ha vuelto cada vez más desorganizada. Despierta a su hermano a todas horas de la noche para discutir con el temas religiosos. Siempre parece estar respondiendo a voces que solo él oye. Ni se lava ni se cambia de ropa . El primer episodio de alteración emocional lo tubo hace 5 años, y según su hermano fue similar al actual. Hubo dos episodios más similares, y todos requirieron un ingreso de un par de meses. El señor López reconoce que desde hace 5 años oye voces durante el día que comentan su conducta y discuten con el . Por lo general le dicen cosas agradables (“Miradlo. Esta muy bien”), aunque de vez en cuando también cosas insultantes (“Está completamente loco”). Entre episodios, dice el psiquiatra que le atiende de manera ambulatoria en su informe, suele estar tranquilo aunque dicen que en los programas de la televisión se refieren a él. Durante la entrevista el señor López está eufórico y presenta una conversación rápida y difícil de seguir, andando de aquí para 19\n20. allá, y se acerca a los médicos que encuentra para contarle sus vivencias religiosas. Piensa que en el hospital quieren reprimir su mensaje religioso que proviene de Dios. 24. TRASTORNO PSICÓTICO BREVE Se caracteriza por la presencia de síntomas psicóticos (ver esquizofrenia) que se presentan tras una situación estresante reconocible que suele provocar malestar en cualquier persona. El cuadro clínico puede presentar ideas delirantes, alucinaciones, conducta desorganizada o incoherencia del habla y pensamiento. Los síntomas duran mas de unas horas, pero menos de 2 semanas. Antes de la situación estresante no debe de existir ningun problema mental grave o importante. Caso clínico: Dorotea es una mujer bien acaudalada de 42 años de edad, que nunca había tenido problemas psiquiátricos con anterioridad. Está a punto de inaugurarse oficialmente un nuevo teatro con el estreno mundial de un nuevo ballet, y debido a su posición, experiencias y contactos, ella es la encargada de coordinar el acto. Sin embargo, comienzan a aparecer problemas en la construcción, como una huelga de los obreros, que amenazan con el proyecto para la fecha establecida. Ella ha tenido que negociar con los encargados y obreros para resolver la situación. Por otro lado se siente agobiada con el cuidado de su hija pequeña, pues la niñera se ha tenido que marchar temporalmente para visitar a un familiar enfermo. En medio de estas dificultades recibe la noticia de la muerte por accidente de su mejor amiga, a la que estaba muy unida desde hace años. Después del funeral comienza a dormir solo 2-3 horas diarias y está muy tensa. Dos días después cree ver un coche conducido por su amiga, y se convence que está viva. Se siente confusa y cree que hay un complot en su contra para engañarla y que está en un misterio que debe resolver. Comienza a desconfiar de todo el mundo, excepto de su marido, y cree que le han intervenido el teléfono y le han puesto micrófonos en todas las habitaciones. Discute con su marido para que le ayude a salvar su vida, y este trata vanamente de convencerla de lo equivocada que está. Comienza a sentir una especie de sonido, solo audible para ella, y cree que le están atacando con ultrasonidos. Su marido alarmado, después de 4 días en que Dorotea está así la lleva al servicio de urgencia. 20\n21. 25. DEMENCIAS Consiste en el desarrollo de múltiples deterioros y pérdidas progresivas de la capacidad mental : se ve afectada la memoria, el lenguaje, la capacidad de llevar a cabo movimientos, dificultades para reconocer a objetos y personas habituales, etc. Estás perdidas de las funciones mentales está causada por una enfermedad que afecta al cerebro, y provocan un deterioro grave en la vida social y laboral de la persona. Tiene una evolución crónica. La atención es deficitaria, el enfermo se distrae fácilmente. La orientación está alterada con incapacidad para situarse en el tiempo y el espacio. La memoria se ve afectada globalmente, perdiéndose primero la capacidad de retener hechos recientes y después la retención de hechos mas lejanos. El lenguaje se empobrece recurriendo el enfermo a frases repetitivas y estereotipadas o se vuelve incoherente e incomprensivo. El razonamiento se debilita con la incapacidad de resolver problemas habituales. Caso clínico: Se trata de un paciente de 58 años, casado. Su familia refiere un progresivo cambio de conducta en los últimos meses. Lo ven distraído, poco comunicativo y de mal humor. A veces se enfada sin motivo, por que supone le esconden las cosas. Un especialista, anteriormente le diagnóstico depresión con síntomas paranoides, al observar que presentaba tristeza, apatía y gran desconfianza. Se le prescribió antidepresivos y neurolépticos, pareciendo a los pocos días del tratamiento nuevos síntomas caracterizados por la desorientación temporoespacial , habla incoherente, profundo letargo en los movimientos diurnos y agitación nocturna. No se apreciaban pruebas de consumo de tóxicos, y su aspecto era desaliñado, algo usual en él. Se mostraba colaborador en la entrevista, aunque cometía frecuentes fallos de memoria al aportar datos. Parece que esta dificultad de memoria se había producido desde dos años atrás. Otros signos que presentaba eran cambios en el orden de las silabas, temblor, lentitud en la marcha, pobreza del lenguaje y dificultad para la comprensión de tareas fáciles. El especialista sospechaba demencia tipo Alzheimer, diagnóstico comprobado días después por las pruebas de laboratorio. 26. DELIRIUM Supone una alteración de la conciencia con disminución de la capacidad para centrar, mantener y dirigir la atención. Conlleva pérdida de las funciones mentales como la memoria, desorientación, alteración del lenguaje y presencia de alteraciones perceptivas (mas frecuentes las alucinaciones visuales). La alteración se presenta en un corto intervalo de tiempo (no de manera progresiva como en las demencias) de horas o 21\n22. días y tiende a variar a lo largo del día en su gravedad. Se debe a una enfermedad médica que afecta al funcionamiento cerebral (por ejemplo debidas al síndrome de abstinencia alcohólica, encefalopatías hipertensivas, hipoglucemias, meningitis, encefalitis, sustancias tóxicas o medicamentos, etc). Caso clínico: Se trata de un paciente de 53 años de edad ingresado en el servicio de traumatología del hospital por fractura de tibia y peroné tras accidente laboral. A las 48 horas del ingreso presenta un cuadro confusional con desorientación temporoespacial (no sabe donde está ni en que fecha vive). Dice que ve bichos que corren por su habitación, viéndolos correr por encima de la cama. Está asustado y angustiado, con dificultad para centrar su atención, agitado en extremo, por lo que se le tiene que aplicar sujeción mecánica mediante unas correas. Suda profusamente y presenta temblor en las extremidades. En su historia clínica aparece que se trata de un bebedor habitual excesivo, de 2-3 litros de vino diarios en los últimos 20 años. Su esposa refiere que en los últimos años ha tenido una actitud cada vez mas susceptible y desconfiada. Se confirma el diagnóstico de delirium tremens de carácter alcohólico. 27. RETRASO MENTAL Se caracteriza por tres aspectos : (1) Un funcionamiento intelectual significativamente inferior a la media con un coeficiente intelectual de 70 o menos, (2) Deterioros y dificultades en el funcionamiento adaptativo presente (deficiencias de las habilidades de comunicación, cuidado de si mismo, habilidades sociales, uso de recursos de la comunidad, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad) y (3) Aparición antes de los 18 años. El retraso mental no se asocia a ningún trastorno mental específico, incluyendo a individuos perfectamente adaptados y a otros menos adaptados, según las características de estos sujetos y las de sus entornos. Caso clínico: Un muchacho de 15 años es llevado al servicio de salud mental por su madre, que dice que ya no puede mas con él . Le había tenido ingresado en una residencia desde muy pequeño, y ante la insistencia del niño para estar con ella, que la veía solo los fines de semana, decidió llevárselo a casa. Mostró un informe donde decía que su hijo tenía un C.I de 45. Se sentía culpable de dejarlo en la residencia, pero por otro lado se avergonzaba del retraso de su hijo, y se sentía incapaz de controlarlo en casa. El niño era hijo único, y los padres se habían divorciado hacía 4 años. Su padre se había ido a vivir a otra ciudad. El chico ahora de 15 años mide 1,75 metros y pesa casi 90 kg. En casa destroza muchas cosas, como platos, 22\n23. sillas, etc; y recientemente se ha vuelto agresivo con su madre, a la que ha pegado y herido en un brazo y un hombro durante una pequeña disputa, por impedir que el chico golpeara el suelo con una escoba. En la exploración se observan los rasgos típicos del síndrome de Down, lengua protuida, epicanto y palma de la mano simiesca. El niño explica que no fue su intención herir a nadie. 28. TRASTORNOS POR USO DE DROGAS En general, podemos agrupar a los trastornos mentales y del comportamiento debido a las drogas en : (1) Intoxicaciones : Derivadas del consumo reciente de la droga en cantidades suficientes para producir los síntomas de intoxicación relacionados con la misma (por ejemplo desinhibición, agresividad, marcha inestable, habla farfullante del alcoholismo, etc), (2) Consumo perjudicial: Derivadas del daño ocasionado a nivel físico o psicológico derivados del uso de una sustancia, (3) Síndrome de dependencia : Deseo intenso de consumir una sustancia, disminución de la capacidad para controlar o parar el consumo de una sustancia, síntomas físicos de abstinencia, necesidad de aumentar las dosis para conseguir efectos similares, abandono de otras actividades antes agradables hacia la sustancia y persistencia del consumo de la sustancia a pesar de sus efectos perjudiciales, (4) Síndrome de abstinencia : Derivadas de la disminución o suspensión del consumo de la sustancia que producen una serie de síntomas relacionados con la ausencia física de esa sustancia en el organismo (por ejemplo insomnio, sudoración, lagrimeo, etc). El síndrome de abstinencia puede ir relacionado con delirium con el uso de ciertas drogas (p.e alcoholismo. Ver apartado de delirium) y (5) Trastornos psicóticos inducidos por drogas: Presencia de trastornos psicóticos relacionados con el consumo de una sustancia (alucinaciones, delirios, etc). Caso clínico: Se trata de un paciente que acude a consulta ambulatoria manifestando que desde hace unos 15 días oye voces que hablan de él, refiriéndose a su honor, capacidad sexual y capacidad mental. Unas veces se refieren a él con insultos y otras con amenazas. Igualmente presenta altibajos en el estado de ánimo con tendencia a la apatía, tristeza, y problemas para conciliar y despertarse para veces con el sueño en la noche. El paciente vive con cierta extrañeza estos fenómenos, y no hace caso a las voces, ni las cree, pero no puede controlarlas o evitar que le pasen; produciéndole angustia al no saber a que se deben. No se aprecia otro trastorno mental. Se sabe que se trata de un bebedor excesivo importante, al igual que su padre (fallecido de cirrosis hepática) que a lo largo de su vida 23\n24. ha tenido problemas familiares y laborales, por el exceso de alcohol. En los últimos meses presenta una ingesta superior a lo normal 29. ANORÉXIA NERVIOSA Es un trastorno de la conducta alimentaría. Se caracteriza por la reducción voluntaria y fuerte de la ingesta de alimentos de modo que la salud de la persona se ve seriamente afectada e incluso en peligro. Incluye una pérdida de peso del 15% para la media de la edad y talla de la persona, una alteración de la imagen corporal (se ve mas gorda de lo que está, y tiene un intenso miedo a engordar), y conlleva trastornos endocrinos asociados (en la mujer con amenorrea o falta de la menstruación). Caso clínico: Se trata de una mujer de 17 años, sin antecedentes de interés y con rasgos de personalidad que se caracterizan por sociabilidad, extroversión y buen rendimiento escolar, pero también por inseguridad y dependencia. Desde hace 2 años presenta una conducta restrictiva de la alimentación. A raíz de los comentarios que sobre su aspecto físico hicieron sus compañeros se va desarrollando en ella la idea de que de seguir así puede engordar de forma ilimitada. Recordó que en su casa la habían dicho que en sus gestos y aspecto se parecía a una tía que en la actualidad es obesa. Inicia un régimen, y con la pérdida de los primeros kilos tiene la envidia de las compañeras, con lo que se refuerza esta conducta. Continúa perdiendo peso sin poder detenerse llegando a un aspecto que alarma a su familia. Su dieta es baja en calorías, y come de forma desordenada y maleducada. Su carácter ha cambiado, ahora está irritable, nerviosa y se enfrenta violentamente a la familia cuando pretenden solucionar el problema de la alimentación. Últimamente al mal humor se ha añadido la depresión. Se aísla y llora por cualquier motivo, cada vez está mas débil, y ha abandonado los estudios. En la actualidad ha perdido el 25% de su peso, está amenorreica (sin la menstruación), con la piel seca y agrietada, uñas quebradizas, pérdida de cabello y estreñimiento. Es difícil convencerla de que está realmente delgada pues ella no se ve tan mal de aspecto. 30. BULÍMIA NERVIOSA Es un trastorno de la conducta alimentaría caracterizado por la presencia de episodios frecuentes de atracones de comida (al menos 2 veces a la semana durante un mínimo de 3 meses) , con preocupación fuerte por perder el control de la ingesta, junto con la necesidad ocasional de necesitar comer de manera compulsiva, y conductas para intentar contrarrestar los efectos 24\n25. de los atracones : vomito autoprovocado, abuso de laxantes, periodos de ayuno, y uso de medicamentos adelgazantes o que disminuyan el apetito. La persona se suele sentir obesa. Caso clínico: Se trata de una mujer de 35 años, casada y sin hijos, sin antecedentes de trastornos mentales. Acude al servicio de urgencias del hospital presentando síntomas de debilidad y aletargamiento. Se aprecia deshidratación con arritmia cardiaca. La analítica da valores de alteración importante e el equilibrio normal. Refiere esta mujer que a los 18 años inició una conducta caracterizada por atracones de comida y gran apetito, comiendo cada vez mas. Añade que esto lo comenzó al llevar un régimen de adelgazamiento del que no tuvo éxito. Nota la necesidad imperiosa de comer, a pesar de saber las consecuencias. Estas crisis de voracidad son cada vez mas frecuentes y van precedidas de gran ansiedad que no cede sino es comiendo. Como los laxantes son insuficientes para perder peso ha aprendido a vomitar y a provocarse el vómito. Al principio lo hacía metiéndose los dedos en la boca, pero últimamente lo consigue solo con proponérselo. Después de estos episodios de ingesta masiva se siente digustada con ella misma, triste y arrepentida, pero incapaz de cambiar de hábitos. Progresivamente ha cambiado de carácter, volviéndose mas impulsiva, irritándose fácilmente y con tendencia a la depresión. Se aísla socialmente, fuma y bebe alcohol en exceso. 31. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Caracterizados por que el modo de ser o el carácter de la persona se desvía de la normalidad esperada en su ambiente sociocultural . Esta desviación se caracteriza por unos patrones rígidos de conducta en al menos una de las siguientes áreas: (1) Cognición : Actitudes y tendencias a interpretar las cosas, las acciones de los otros y a si mismo, (2) Estado de ánimo : intensidad y adecuación de la afectividad y respuesta emocional, (3) Control de los impulsos y de las necesidades de gratificación y (4) Relaciones con los demás y estilo de relación con los otros. --TRASTORNO PARANOIDE LA PERSONALIDAD El patrón de conducta de estas personas se caracteriza por ser fundamentalmente desconfiados. Sospechan de todo el mundo sin base suficiente y ve en todas partes indicios de amenazas y conjuros, no creen en la lealtad de los demás ni tan siquiera de las personas más próximas, guardan celosamente sus opiniones y la información que poseen para que 25\n26. no pueda ser utilizada en contra suya, es rencoroso y no olvida las injurias o desprecios. --TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD Es introvertido, tiene pocos amigos o ninguno, le cuesta relacionarse con la gente, incluso con su familia, y prefiere realizar actividades solitarias en lugares donde nadie le moleste. No reacciona a halagos o las críticas de los demás, por que vive de espaldas a la gente y muestra una elevada frialdad emocional, con aplanamiento afectivo. --TRASTORNO ESQUIZOTIPICO DE LA PERSONALIDAD Es excéntrico, con creencias raras y pensamiento mágico. Puede experimentar percepciones extrañas o manifestar afectividad restringida, lenguaje peculiar y ansiedad social en situaciones poco conocidas o frente a personas extrañas. --TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD Es impulsivo, no se adapta a las normas, es deshonesto por lo que no tiene escrúpulos en mentir o estafar. Imprudente y despreocupado, vive en el momento presente y no le interesa ni es capaz de planificar su futuro. Es irresponsable e incapaz de sentir remordimientos. --TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD Es inestable, pasa con rapidez de la idealización de las cosas a la total devaluación, no tiene un sentido de sí mismo o imagen personal persistente; realiza actividades potencialmente peligrosas para él en contactos sexuales, consumo de drogas, etc; manifiesta episodios de disforía, irritabilidad o ansiedad; tiene dificultades para controlar su ira, con frecuentes ataques de mal genio, enfado o peleas físicas; puede amenazar con suicidarse o automutilarse. --TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD Es teatral y sociable, quiere ser siempre el centro de atención y se muestra seductor o provocador, es mas bien superficial y cambia con frecuencia de opinión. Le gusta arreglarse, se deja llevar por las modas y es altamente sugestionable. Es muy subjetivo y vive cualquier relación con un lazo mas intimo de lo que es en realidad. 26\n27. --TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD Es egocéntrico, exagera sus logros y se siente importante, por ello espera que todo el mundo reconozca sus éxitos. Cree que es único y vive de fantasías de poder, éxito y amor, por lo que exige admiración de todo el mundo. No le preocupa explotar a los demás, es soberbio y carece de empatía. --TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACION Teme las críticas, la desaprobación o el rechazo, por ello intenta apartarse del contacto interpersonal y de la posibilidad de mantener relaciones íntimas, Se ve como inepto y poco interesante, se siente inferior a los demás y se muestra inhibido en situaciones sociales, que le son poco familiares, o frente a desconocidos. --TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA Es incapaz de tomar decisiones y busca siempre el consejo de otras personas a las que pasa la responsabilidad de tomar sus propias decisiones. No expresa el desacuerdo con los demás por temor a perder su apoyo. No confía en su propia opinión o juicio y se siente desamparado cuando está solo. No soporta la idea de tener que cuidar de si mismo. --TRASTORNO OBSESIVO DE LA PERSONALIDAD Es rígido y ordenado, se preocupa por los detalles y las normas, se hace listas y horarios, es perfeccionista y se dedica excesivamente a su trabajo, dejando de lado el ocio y la distracción. Es terco, obstinado, escrupuloso, inflexible ante las normas y ahorrador hasta la avaricia. --TRASTORNO PASIVO-AGRESIVO DE LA PERSONALIDAD Muestra una resistencia pasiva frente a las necesidades que le trasmite el entorno, se queja de incomprensión, es hostil y tiene facilidad para discutir. Desprecia la autoridad y envidia a las personas que cree más afortunadas que él. Caso clínico 1: Un hombre de 85 años es visto por una asistente social en un centro para personas de la tercera edad, para valorar sus necesidades sociales, y las de su mujer, postrada en cama. Aparentemente no presenta ningún trastorno físico, y no presenta ningún deterioro del pensamiento y 27\n28. memoria. En su historia personal, confeccionada con sus informes y los de su hija, aparece que esta persona tuvo una carrera exitosa como abogado y hombres de negocios. Ha estado casado durante 60 años, y su mujer es la única persona a la que ha expresado sentimientos de ternura y en la única en que ha confiado. Siempre ha sido un hombre muy cauteloso a la hora de hablar de él mismo a los demás, creyendo que si lo hace pueden aprovecharse de él. Ha rechazado ofertas de ayuda de conocidos, ya que sospecha de sus verdaderos motivos. A lo largo de su vida han existido numerosas situaciones donde ha reaccionado con una suspicacia exagerada, en ocasiones rayando lo delirante (p.e almacenar cartas de un cliente en una caja de seguridad secreta de forma que pudiera utilizarla como prueba en caso de que éste tentara demandarle por mala administración de sus acciones). Siempre se ha dedicado a lo que él considera trabajo útil, y dice que nunca tiene tiempo para actividades de ocio, incluso los 20 años que lleva retirado. Dedica mucho tiempo repasando y controlando sus acciones en bolsa, y ha cambiado de asesor en varias ocasiones al interpretar pequeños errores en los estados de cuenta mensuales como pruebas evidentes de intentos fraudulentos del asesor de encubrir gastos fraudulentos. Este es un caso de trastorno paranoide de la personalidad Caso clínico 2: Diana es una mujer de 25 años atendida en una Comunidad Terapéutica, después de realizar un intento de suicidio. Vive aislada en una enorme casa de las afueras de la ciudad, con sus padres de vacaciones, deprimida y desesperadamente sola, se preparó ella misma una bebida de diacepam y whisky, se lo bebió y a continuación llamó al psiquiatra. Diana ha sido una niña tratable, con un mediocre rendimiento escolar hasta los 12 años. En ese momento, su carácter, hasta entonces alegre y jovial, cambió de forma drástica: se volvió hosca y rebelde, oscilando rápidamente de una euforia desmedida a crisis de llanto y depresión. Se unió a un grupo de jóvenes “marchosos” y empezó a mostrar actitudes promiscuas, abuso de marihuana y de alucinógenos, y huyó de casa a la edad de 15 años con un joven de 17. Tras haber burlado a la policía que la buscaba, regresó a casa 2 meses después. Retomó la escuela, pero un año después dejó los estudios. Sus relaciones con los hombres eran tormentosas, llenas de pasión, de una ansiedad insoportable y con frecuentes discusiones violentas. Buscaba siempre nuevas sensaciones, solía emborracharse, bailaba a sus anchas por las mesas de las discotecas, acababa con hombres extraños y practicaba sexo con ellos en sus coches. Si rechazaba sus peticiones sexuales a veces era abandonada en medio de la calle. Durante su tratamiento se quejaba de que su familia debería de hacerle mas caso y pretendía una constante atención por parte de aquella. Durante el tratamiento ambulatorio interrumpía varias veces el tratamiento. 28\n29. Durante el tratamiento presentaba numerosos síntomas : bebía con frecuencia, tenía miedo a desplazarse sola, incluso a la consulta del terapeuta, tenía ideación suicida y ánimo depresivo, realizaba atracones, tenía ataques de ira extremo rompiendo objetos en casa. En varias ocasiones se había hecho daño a sí misma cortándose las venas, por lo que tubo que ser ingresada; incluso había amenazado al terapeuta con que si no la atendía de inmediato volvería a hacerlo. No tenía claro que deseaba hacer con su vida, ni que trabajo realizar. Había tenido ocupaciones de solo unos meses; y solo deseaba dar con un hombre “romántico”. Nunca había tenido amigas y su única relación afectiva era su perro. A menudo se sentía intensamente aburrida. Fue diagnosticada de trastorno límite de personalidad. 32. TRASTORNOS NO ORGANICOS DEL SUEÑO Constituyen un grupo de trastornos que producen alteraciones del sueño sin causa médica u orgánica. Agrupa a trastornos como : (1) Insomnio primario (dificultades para inicia o mantener el sueño de mas de al menos un mes de duración sin que se deba a otro trastorno médico o psíquico), (2) Hipersomnia primaria (somnolencia excesiva de duración de al menos de un mes sin que se deba a otro trastorno médico o psíquico), (3) Narcolepsia (ataques de sueño irresistibles que parecen diariamente durante al menos 3 meses, sin que se deba a causa médica conocida), (4) Trastornos del sueño relacionados con la respiración (problemas del sueño que producen somnolencia o insomnio y que relacionan con un problema respiratorio), (5) Trastornos del ritmo circadiano o del ritmo sueño-vigilia : Sueño irregular o a deshoras relacionado con un mal ajuste a los ritmos normales del sueño (p.e debidos a turnos de trabajo, viajes intercontinentales, etc), (6) Pesadillas : Despertares repetidos durante el sueño provocados por sueños terroríficos, (7) Terrores nocturnos : Despertares bruscos con miedo y con olvido del contenido del sueño y (8) Sonambulismo : Episodios repetidos de levantarse y caminar estando el sujeto dormido. Caso clínico : Natalia, estudiante de 24 años de edad, se quejaba de episodios de somnolencia intensa que la obligaban a echar numerosas siestas. Cuando intentaba mantenerse despierta era incapaz de hacerlo; se quedaba dormida cenando, e incluso mientras andaba. Le resultaba difícil mantenerse despierta como para bajarse en la parada del autobús que le correspondía . Se quedaba dormida en clase y suspendía los cursos de 29\n30. graduado. Estos episodios aparecían a menudo relacionados con alteraciones emocionales leves o intensas. Por ejemplo, cuando descubrió que su gato se había orinado en la alfombra, o cuando se enfadó con su compañera de piso. En una ocasión estuvo a punto de tener un accidente de coche cuando otro conductor hizo algo que le molestó y por poco pierde el control del coche. Mientras coge el sueño, ve escenas muy vividas que parecen reales y tiene la sensación de que hay alguien en la habitación; sensación que se le pasa al despertarse, a veces con pesadillas. Este trastorno fue diagnosticado como narcolepsia. 33. TRASTORNOS INFANTILES INTERIORIZADOS Se caracterizan por que el niño los sufre en silencio y no se suele notar que hay tal problema para los desconocidos. Ejemplos frecuentes serian la timidez, la depresión, los trastornos de ansiedad y los trastornos psicosomáticos: dolores, vómitos, inapetencia, ansiedad de separación, fobia escolar, obesidad, anorexia, problemas del sueño, de control de los esfínteres (enuresis-orina, encopresis-heces), asma y tics. Caso clínico: Tina es una niña de 10 años de edad, menuda y con cara dulce, es enviada al psicólogo por su pediatra, debido a la imposibilidad de que su familia la convenza de ir a la escuela. Sus problemas comenzaron el primer día de clase, en el que se escondió en el sótano y estuvo llorando todo el día. Solamente era capaz de ir a la escuela si la acompañaba su madre y se quedaba allí a comer con ella. Se solía quejar de dolores de todo tipo, de tripa, de cabeza, etc, cada vez que se acercaba el momento de marchar al colegio. A pesar de todo esto, el rendimiento escolar fue aceptable. Con el psicólogo fue capaz de hablar de que temía marcharse de casa y que algo malo sucediera. Fue diagnosticada de un trastorno de ansiedad por separación. 34. TRASTORNOS INFANTILES EXTERIORIZADOS Son problemas manifiestos y se hacen notar inmediatamente. El niño ataca o molesta al entorno y las personas y cosas de ese entorno sufren las consecuencias. Ejemplos frecuentes son : rabietas, desobediencia, agresividad, trastornos de conducta, delincuencia, y la hiperactividad. Caso clínico: Francisco es un niño de 11 años que es enviado al servicio de salud mental por su pediatra a petición del director de su colegio. Como motivo de la consulta, están las constantes agresiones que este niño tiene sobretodo con las alumnas de su clase. Frecuentemente las insulta y les dice 30\n31. palabras obscenas, y a veces les pega. Los profesores han avisado a sus padres que si no cambia la situación puede ser expulsado temporalmente del centro. Francisco vive con sus padres y 7 hermanos, en una pequeña vivienda, casi hacinados, durmiendo en una habitación con tres hermanos más. Su padre no tiene trabajo fijo, y solo ha trabajado de peón albañil algunos meses. Frecuentemente, su padre bebe e insulta a su madre, diciéndole toda clase de groserías; e incluso le ha maltratado en varias ocasiones. El niño sabe esto, y dice parecerle mal la conducta de su padre, pero por otro lado siente una especial admiración por él. Se le diagnóstico como trastorno antisocial de la conducta. 35. TRASTORNO HIPERACTIVO Caracterizado por la presencia de tres conjuntos de síntomas, que suelen aparecer en la infancia : (1) Déficit de atención : Incapacidad para prestar atención y mantenerla de manera adecuada para llevar a cabo tareas escolares, juegos y otras actividades adaptativas, (2) Hiperactividad : Inquietud constante con movimientos y desplazamientos continuos, con actividad motora excesiva e inadecuada para la situación y (3) Impulsividad : Incapacidad para esperar o demorar la acción que lleva a interrumpir con frecuencia a otros, incapacidad de guardar turnos o esperar una gratificación. Caso clínico: Eduardo es un niño de 9 años de edad que es enviado al servicio de salud mental a petición de los profesores de la escuela, por los problemas que les crea en clase. Su profesor comunica que es un niño tan nervioso e intranquilo que sus compañeros de clase no pueden concentrarse. Apenas puede permanecer sentado en una silla un rato; se levanta, se mueve por la clase y habla con los otros niños mientras están trabajando. Cuando el profesor consigue que se siente, agita sus pies y manos y tira las cosas al suelo. No parece saber que va a hacer a continuación y puede repentinamente hacer cosas escandalosas. Su expulsión mas reciente fue por balancearse en el lugar de sujeción de un fluorescente de la clase. Como no se podía bajar, la clase se convirtió en un gallinero. La madre de Eduardo comunica que su conducta ha sido problemática desde que era un bebé y que a los 3 años era un torbellino. Siempre ha dormido poco y ha sido el primero en levantarse. Se suele levantar a las 5 de la madrugada y husmear y remover todo, encontrando los padres cuando se levantan el salón y la cocina hecha un desastre. De pequeño no fue aceptado en una guardería por su comportamiento. Los tests psicológicos muestran que Eduardo tiene unas capacidades normales al promedio de la clase, pero su rendimiento es inferior al que cabría 31\n32. esperar. Tiene un nivel de atención muy bajo y no le gustan los juegos que requieren concentración. Sus juguetes están destrozados y prefiere jugar con el perro o salir con la bici fuera de casa. No es muy popular entre sus compañeros. Eduardo es diagnosticado de trastorno hiperactivo. 36. AUTISMO Y OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO El autismo es un trastorno del desarrollo del niño anormal o alterado que aparece en la infancia : (1) Relaciones sociales alteradas (falta de conciencia de los sentimientos de los demás, incapacidad para pedir consuelo cuando se necesita, imitación ausente o alterada, juego social ausente o anormal, capacidad alterada para hacer amistad con otros niños, (2) Actividades de comunicación y lenguaje alteradas : comunicación ausente, comunicación no verbal anormal (por ejemplo manierismos o rituales de movimientos de brazos, manos y cuerpo extraños, repetitivos o raros), actividad imaginativa ausente, lenguaje anormal (por ejemplo balbuceos), incapacidad para iniciar o mantener una conversación), (3) Repertorio de actividades e intereses restringidos : Movimientos corporales esteriotipados, preocupación anormal por objetos, inquietud por los cambios del entorno (por ejemplo griterío si se cambia una cosa de lugar), pocos intereses e insistencia en seguir pautas repetitivas de acción. OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO INFANTIL: 1-Autismo atípico : Similar al autismo, pero aparece después de los 3 años de edad, o no reúne todos sus criterios. 2-Síndrome de Rett : Normalidad del desarrollo en los primeros 5 meses de la vida del niño. Después de este periodo decrece el crecimiento cerebral con pérdidas motrices, alteraciones del movimiento, motricidad y marcha. 3-Síndrome de Heller ( o trastorno desintegrativo en la infancia): Desarrollo normal hasta el segundo año de vida del niño, momento a partir del cual se produce una pérdida de las capacidades previamente adquiridas en al menos dos de las siguientes áreas (juego, lenguaje, rendimiento motor, rendimiento social o control de esfínteres) y comportamiento social anormal (parecidos a los del autismo). 4-Síndrome de Asperger : Similar al autismo pero sin alteraciones importantes a nivel de lenguaje y comunicación verbal. 32\n33. Caso clínico : A petición de sus padres, se examinó a Ricardo, un niño de 3 años y medio de edad que presentaba un desarrollo desigual y una conducta anormal. El parto había sido difícil y requirió que se aplicara oxígeno al bebé. Tanto su apariencia física como su desarrollo motor eran normales, pero sus padres habían estado preocupados desde los primeros meses de vida por la falta de respuesta a los contactos sociales y a los juegos infantiles usuales. Ricardo era un niño reservado y parecía autosuficiente. Por la mañana no saludaba a su madre, ni a su padre cuando llegaba del trabajo. Sin embargo si se le dejaba al cuidado de otra persona se pasaba el tiempo chillando. A los 3 años entendía instrucciones sencillas. Su lenguaje consistía en repetir palabras y frases que había oído en el pasado, imitando el acento y la entonación originales. Usaba estas palabras para pedir sus necesidades mas simples. Por ejemplo si decía : “Quieres algo para beber?” significaba que tenía sed. No utilizaba expresiones faciales, gestos, ni mímica, excepto cuando arrastraba a alguien para colocarle en la mano el objeto que deseaba. Les fascinaban las luces brillantes y los objetos de tela, a los que miraba fijamente mientras reía, movía las manos y bailaba de puntillas. También hacía estos movimientos cuando oía música que le gustaba desde pequeño. Estaba intensamente unido a un coche de juguete, que mantenía cogido en sus manos todo el tiempo, aunque nunca jugaba imaginativamente con este juguete ni con cualquier otro. Podía hacer rompecabezas con mucha facilidad, incluso con una sola mano, ya que con la otra sujetaba el coche. A los 2 años había construido figuras con utensilios de la cocina. Esta era toda su actividad espontánea, junto al vagabundeo por la casa. El principal problema de Ricardo era tratar su tremenda resistencia a cambiar o ampliar sus intereses. Si se le quitaba el cochecito o se interfería cuando hacía rompecabezas, aunque solo fuera para darle algún alimento, cogía una rabieta que podía dura runa hora o más, durante la que chillaba, pataleaba e incluso pegaba a sí mismo o a otros. Estas rabietas se podían cortar si se dejaba al niño volver alo que estaba haciendo; o bien poniéndole su música favorita o llevándole en coche de paseo, aunque esto no siempre funcionaba. Las pruebas psicológicas le dieron un nivel de 3 años (su edad) para las habilidades no relacionadas con el habla, pero un nivel de 18 meses para la comprensión del lenguaje. Se le diagnóstico de un trastorno autista del desarrollo. 33\n18 casos clínicos, presentación 19.06.2007


Carta De Venta Para Lavadora: 4 Plantillas – Proyecto Vida Plena\nSub: Carta de venta para lavadora\nCon el invierno acercándose, no debes querer lavar tu ropa todos los fines de semana debido al miedo al agua fría. Sabemos que usted también es muy desafortunado con esas empleadas domésticas, por lo que para aligerar su tremenda carga de este trabajo doméstico hemos lanzado nuestra (mencione el nombre de la empresa) muy apreciada nueva lavadora llamada (mencione los detalles).\nLas diversas características amorosas como (mencione los detalles) están ahí en este producto para su ayuda. El precio de lanzamiento del producto es (menciona los detalles), pero te daremos un descuento de (menciona el porcentaje del descuento) si lo compras antes (menciona la fecha).\nUna Carta De Venta Para Lavadora.\nEn estos fríos días de invierno, no debes querer lavar tu ropa todos los fines de semana por miedo a enfermarte de frío. Sabemos que esas empleadas domésticas no pueden ayudarlo según sus necesidades, por lo tanto, para reducir su enorme carga de esta larga lista de trabajos domésticos, hemos lanzado nuestra (mencione el nombre de la empresa) muy apreciada nueva lavadora llamada (mencione los detalles) con varias opciones de colores atractivos.\nLa larga lista de características adorables como (mencione los detalles) están en esta lavadora para su conveniencia. El precio de lanzamiento del producto es (mencione los detalles), pero le ofreceremos un descuento especial de (mencione el porcentaje del descuento) si lo compra antes (mencione la fecha).\nEl personal de nuestra empresa transportará e instalará las máquinas en su casa según su elección, y este servicio de instalación es gratuito. Si tiene más preguntas sobre este producto o sus características, puede contactarnos a través de (mencione la dirección de contacto detallada). Esperamos su interés a largo plazo en nuestros productos.\nEn estos largos días de trabajos domésticos agotadores, no debes querer lavar tu ropa todos los fines de semana. Lavar la ropa no es un trabajo divertido para nadie. También somos conscientes de que esas empleadas domésticas no pueden ayudarlo con sus trabajos según sus necesidades. Por esta razón, para reducir parte de su enorme carga de lavado de ropa, nosotros (mencione el nombre de la empresa) hemos lanzado nuestra muy esperada y apreciada nueva lavadora llamada (mencione los detalles) con tres (mencione los colores) hermosos colores. opciones.\nLa lista de algunas características especiales como (mencione los detalles) se encuentran en esta lavadora para su ayuda. El precio de lanzamiento de esta lavadora es (mencione los detalles) para los tres colores, pero le ofreceremos un descuento adicional de (mencione el porcentaje del descuento) si la reserva dentro del día (mencione la fecha).\nSeremos responsables del transporte e instalación de las máquinas en su casa en tan solo (Mencione los detalles) días. Este servicio de instalación es totalmente gratuito y solo tienes que pagar los gastos de viaje.\nSi necesita información adicional sobre este producto u otras cosas, puede contactarnos a través de (mencione la dirección de contacto detallada). Deseamos su confianza e interés a largo plazo en nuestros productos.


Academia BEcop (Sevilla)| Página 2 | Foro policia nacional, foro policia, foro cuerpo nacional de policia, foro guardia civil, foro policia local, foro cnp\nAcademia BEcop (Sevilla)\nCentro preparación Policía Nacional\nCalentando motores y en línea de salida. BEcop comienza su andadura.\nLa próxima semana iniciamos las entrevistas previas al inicio de clases, queremos conocer a cada alumno individualmente, BEcop somos todos.\nSeguimos creando grupos de alumnos y recordamos que además de grupo para Martes y Jueves contamos también con plazas libres para montar un grupo de INTENSIVO para el Sábado.\nLo primero es agradecer a nuestros BEcompis, ya preinscritos, su confianza en nuestro proyecto y transmitirles que estamos deseando empezar a trabajar con ellos para convertirlos en ese policía que llevan dentro.\nEs el momento de subirse al carro. El equipo BEcop está ilusionado y deseando comenzar con esta convocatoria.\n¡¡¡¡A por la XXXVI!!!\nFinalizamos el periodo de entrevistas previas y el día 30 inauguramos el curso.\nHemos trabajado intensamente en la planificación y medida de los tiempos del proceso selectivo para que la preparación alcance su nivel óptimo.\nEl equipo se encuentra preparado al 100 % y deseando que suene ese pistoletazo de salida.\nMuchas gracias a nuestros alumnos inscritos e invitamos al resto a que nos conozcáis.\nContamos con diversas posibilidades de matrícula y tenemos la posibilidad de asistir como oyentes a determinadas clases, previa cita y disponibilidad, sin compromiso alguno.\nHOY COMIENZA NUESTRA ANDADURA.\nBEcop inaugura curso, iniciamos un camino que llevará a ese momento de infinita felicidad. Un instante en el que mientras miramos nuestras gorras caer en nuestro interior se mezclan sentimientos de felicidad, orgullo, superación y satisfacción.\nTrabajaremos con ilusión y profesionalidad en sacar al policía que hay en cada uno de nuestros alumnos. Buscamos no solo conseguir una plaza sino preparar a BUENOS policías.\nNos queda un largo sendero que iremos superando con una buena planificación y constancia, trabajando las actitudes individuales, maximizando virtudes y mejorando debilidades, y sobre todo, formando un equipo de trabajo en el que un objetivo común nos lleve en volandas a ese día tan ansiado de una jura en el que todo haya merecido la pena.\nEMPEZAMOS A CAMINAR....\nYa nos hemos visto las caras y esta semana habrá que ponerse el mono de trabajo para enfangarse en el tedioso temario, la polémica ortografía y la exhaustiva preparación física. Aunque esos calificativos se reconvertirán en algo positivo gracias al equipo que hemos formado de los que los alumnos sois la parte fundamental.\nNuestra psicóloga ayudará a todos a alcanzar esa actitud fundamental en el estudio, todo acompasado con una exigencia y demanda diaria por parte del jefe de estudios y el apoyo de un campus virtual dinámico y actualizado para alcanzar el mayor rendimiento en la preparación.\nTodo traducido en un compañerismo que ya se percibe en BEcop.\nGracias y a por nuestro sueño.\nY noviembre empieza dando la bienvenida al bloque de jurídica y sumergiéndonos de modo "directum" en el apasionante mundo del derecho. Nuestro abogado y compañero se encargará de que tanto galimatías jurídico se asiente en nuestra cabeza.\nTambién habrá momento para trabajar nuestra psique con nuestra psicóloga que está deseando desentrañar las debilidades de nuestros alumnos y transformarlas en herramientas óptimas para el estudio.\nEs momento de crear rutina, ajustarse al plan establecido y creer que es posible.\nComenzamos el trabajo de nuestro campus virtual, contamos con un moodle de formación on line (software usado por universidades y centros educativos oficiales) muy intuitivo, de ágil utilización y con multitud de opciones para hacer de la formación a distancia una ayuda fundamental para la preparación de la oposición.\nEn ella se realizará seguimiento del alumnos en su participación en los distintos foros, se facilitará acceso a diverso material didáctico así como los tests que sean necesarios.\nTodos los foros supervisados por el profesorado el cual forma parte activa de los mismos.\nSe incluyen actividades y ejercicios que se realizarán a través de dicha plataforma y cuya valoración formará parte de la calificación final del alumno.\nUna herramienta perfecta para acompañar a nuestros alumnos.\nY... Ya tenemos fecha oficial para nuestro CURSO INTENSIVO destinado a aquellos opositores que por motivos de trabajo, clases u otras responsabilidades u opciones no puedan asistir entre semana.\nEl Sábado 1 de Noviembre se comienza el nuevo turno en horario de 9 a 15 horas.\nNos adaptamos a tus opciones.\nCreo que es un lapsus,entiendo que es el 1 de Diciembre.\nExacto. Fue un verdadero lapsus propio de un lunes . Mil disculpas y efectivamente,\nEl CURSO INTENSIVO comienza el Sábado 1 de DICIEMBRE.\nMuchas gracias @comeback\nY en las clases de hoy comenzamos con la Ley que dio origen a nuestro querido C.N.P. Nos toca saber qué ocurrió en ese año 1986 y cómo se posibilitó un cambio de modelo policial que evolucionó al que tenemos hoy día. Sin dejar al lado el estudio de esas Unidades de Policía Judicial, pasando por el Consejo de Policía, y las diferentes funciones y coordinación de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad.\nTambién esta semana se inicia la preparación de una ortografía basada en estudio de reglas gramaticales acompasado por exámenes de palabras y ejercicios específicos.\nTenemos tarea, BEcompis.\nP.D. Damos la enhorabuena a nuestros alumnos que están demostrando una entrega y motivación dignas de mención.\nEn esta semana dedicaremos nuestro esfuerzo en comprender lo relacionado con Derechos Humanos, un tema de actualidad y de reincidente referencia. Nuestro Consejo del día sera el de aprendernos el Consejo (de Derechos Humanos).\nY también trataremos de desempolvar nuestro oxidado inglés y contar con esa puntuación de más que nos pueda ayudar el día de mañana a elegir mejor destino, y que nos siente las bases para un inglés que es de obligado cumplimiento en Ávila.\nY llegó la semana en la que muchos futuros policías darán otro paso más en esa lucha constante que es el proceso de selección.\nDesde BEcop deseamos mucha suerte, para ese Sábado 1 de diciembre, a todos aquellos que os habéis esforzado y dejado la piel para poder alcanzar ese tan deseado sueño.\nY nosotros también daremos un paso importante en nuestra carrera como academia el mismo día, ya que nos nutriremos de nuestros alumnos del grupo de los Sábados que inician su aprendizaje para llegar a lanzar su gorra bien alto cuando les llegue el día de su jura.\nExamen realizado. Hora de comprobar la plantilla y saber cuál ha sido el fruto de nuestro trabajo. Mientras se espera que salgan las notas finales llega el momento de procurar descansar y liberar algo la mente de tanto esfuerzo que ha supuesto esta preparación.\nPara aquellos que hayáis sacado una buena nota, tras el descanso es la hora de pensar en la siguiente fase y la preparación necesaria.\nPara el resto a esperar las notas oficiales y a superar el mal trago que supone que el examen no saliera como esperábamos.\nMucho ánimo a todos y la rueda sigue girando. No daos nunca por vencidos.\nEsta es la imagen que acoge cada día a nuestros alumnos.\nGracias a vuestro trabajo diario esas palabras adquieren su máximo esplendor.\nSomos un equipo, somos BEcop.\nÚltima edición por un moderador: 4 Dic 2018\nEstas fechas para muchos opositores son momentos en los que hay que plantearse la forma y el modo de preparación de la oposición. En BEcop ofrecemos la posibilidad de una formación presencial íntegra desde el primer tema para los que comiencen en el presente mes.\nInfórmate, contamos con grupos de sábados y entre semana.\nEstas fiestas serán en las que como propósito de año nuevo tengamos como una de nuestras prioridades la de ser, por fin, policías.\nEn BEcop tenemos las pilas puestas y vamos con ganas a por esa XXXVI, el trabajo y constancia serán nuestras armas para lograrlo.\nGracias a nuestros alumnos por vuestro esfuerzo diario y por ese ambiente de equipo que hemos creado.\nJuntos llegaremos. SOIS GRANDES.\nBEcop publica su primer libro de Test. En este primer volumen ofertamos casi mil preguntas elaboradas por nuestro equipo del bloque jurídico (temas 1 a 19). Todas ellas con una buena retroalimentación para facilitar el estudio y repaso de la parte jurídica del temario.\nAccede a nuestra página y descárgate la demo gratuita.\nBuenas , alguien a estudiado con el temario de Becop .\nÚltima edición por un moderador: 24 Dic 2018\nLo que hemos publicado no es un temario BEcop sino libros de preguntas test retroalimentadas.


Cómo generar ventas adicionales en un restaurante – Ngcficcion\nCómo generar ventas adicionales en un restaurante\nMuchos restaurantes están luchando por lograr su facturación presupuestada este año, debido a este contexto particular de Covid-19. Sin embargo, existe un método infalible para incrementar las ventas sin tener que atraer más clientes: ventas adicionales.\nLas ventas adicionales no se pueden improvisar, y si puede tener uno o dos servidores excepcionalmente buenos vendiendo, para los demás no hay ningún secreto: debes capacitarlos para que sus equipos estén al tanto y se sientan cómodos con esta práctica.\n¿Qué es la venta adicional?\nLa venta adicional consiste en vender más o más caro al mismo cliente con el fin de incrementar su gasto dentro de su establecimiento. Así, al incrementar el gasto de varios clientes, aumenta el ticket medio de tu establecimiento y también tu facturación.\nExisten varios métodos de venta ascendente y dos de ellos se aplican particularmente al negocio de los restaurantes: venta cruzada y venta ascendente.\nLa venta cruzada consiste en ofrecer un producto complementario a un producto adquirido.\nEsto permite que el cliente tenga una experiencia más completa y agradable.\nUna bebida para acompañar un plato.\nTapas para compartir con una cerveza en el happy hour\nSubir o ascender del mercado consiste en ofrecer al cliente un producto de la misma gama pero más caro.\nEl cliente gasta más en su restaurante y se siente privilegiado de haber podido beneficiarse de productos de «mayor calidad».\nUna botella de Dom Pérignon en lugar de una botella de Veuve Clicquot\nLa opción de salsa de trufa en lugar de la tradicional salsa bearnesa\nUn Evian en lugar de una jarra de agua.\nLos requisitos previos para ventas complementarias\nPara que el cliente esté en una buena predisposición para ser sensible a las ventas adicionales, es tu responsabilidad crear el marco adecuado.\nAquí te damos algunos consejos para poner en buen estado a tus clientes:\nUn ambiente agradable, confortable y acogedor\nEl cliente querrá quedarse más tiempo en tu establecimiento y por tanto estará más inclinado a consumir\nDisponer de una carta con gráficos bien pensados para destacar los productos que más quieres vender gracias a un diseño adaptado: cajas, visuales, diferentes tipografías, etc. El cliente debe ser guiado en su lectura del menú para llamar su atención sobre los productos estrella.\nMantén el hambre y la sed del cliente\nNo dejes la jarra de agua antes de tomar el pedido, no pongas el pan antes del plato, ofrece un sabroso aperitivo. Es una de las estrategias más empleadas por los organizadores de buffet en Querétaro.\nTodos estos elementos le proporcionarán la base adecuada para vender más con éxito y, por lo tanto, ganar más.\nOtro requisito previo para una venta ascendente exitosa es que sus equipos conozcan el menú y las ofertas de adentro hacia afuera, y lo ideal es que hayan probado todo: ¡el cliente solo confiará en las recomendaciones personales y encarnadas!\nSi sus equipos no saben cómo contar la increíble historia de este queso de cabra y su productor, tendrán más dificultades para venderlo. ¡Primero tienes que aprender de memoria!\nNo te compliques con la venta adicional\nUna vez instalado este marco, también es necesario relajarte en torno a la venta adicional: a menudo escuchamos que el personal de sala quiere hacer una venta forzada.\nSin embargo, es todo lo contrario: tu función no es realizar una venta forzosa, sino responder a una necesidad dándole al cliente el beneficio de tu experiencia y tus recomendaciones. Hay que decir que no ofrecerle productos puede potencialmente privarlo del placer de beneficiarse de ellos.\n¿Qué son los promotores de ventas y cuál es su función?\nConsejos para viajar cómodamente en autobús


Amplitud ingresa proyecto para eliminar millonaria dieta que reciben los expresidentes\nEl Senado gasta un monto cercano a los 16 millones de pesos mensuales en cada expresidente de la RepÃºblica, sumando los 9 millones brutos por concepto de remuneraciones, y otros 7 por gastos de representaciÃ³n, es decir, arriendo de oficinas y transporte.\nEn un proyecto de ley presentado la semana pasada por el partido Amplitud, se busca eliminar la dieta que reciben los expresidentes y que los gastos de representaciÃ³n se disminuyan y ya no sean atribuÃdos al Senado y pasen a la Presidencia.\nEn un proyecto de ley que ingresaron la semana pasada, Amplitud explicÃ³ los detalles de la iniciativa que busca realizar una reforma constitucional, donde piden que se elimine la dieta que reciben los ex Presidentes y que los gastos ya no sean del senado.\nPara ello, piden que se reemplace el inciso tercero y quinto del artÃculo 30 de la ConstituciÃ³n, para que se elimine completamente la dieta que reciben, segÃºn explicÃ³ el vicepresidente de Amplitud, Ã“scar RementerÃa.\nNivel de dignidad\nContrario a la posiciÃ³n de Amplitud se mostrÃ³ el senador de la UDI, HernÃ¡n LarraÃn, quien expresÃ³ que “tener una dieta para quienes han sido presidentes de la RepÃºblica a mÃ me parece muy valioso, porque nos permite mantenerlos en un nivel de dignidad”.\nDesde Amplitud esperan que la propuesta sea bien acogida por el resto de los parlamentarios, porque a su juicio los expresidentes siguen recibiendo dinero sin realizar ninguna labor ejecutiva.\nEn el mes de octubre, el Senado desembolsÃ³ en total los siguientes montos en los expresidentes Frei, Lagos y PiÃ±era:\nImpuesto, salud, previsiÃ³n\nPuedes revisar el desglose en la web del Senado.