Alteraciones biopsicosociales en niños con distrofia muscular de Duchenne en estadio 5 a 7 de la Escala de Swinyer\n(1)-. -------UNIVERSIDAD. NACIONAL DE MEXICO. AUTONOI\_1A. FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO CENTRO NACIONAL MODELO DE ATENCION, INVESTIGACION Y CAPACITACION PARA LA REHABILITACION E INTEGRACION EDUCATIVA "GABY BRIMMER" DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA. "ALTERACIONES BIOPSICOSOCIALES EN NIÑOS CON DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE EN ESTADIO 5 A 7 DE LA ESCALA DE SWINYER". QUE. s. E. T. s. 1. PARA OBTENER. EL TITULO. MEDICO. ESPECIALISTA. MEDICINA. DE. p. R. E. s. DE. EN. REHABILITACION E. N. T. A. DRA. NEIDY LORENA ROSALDO MARQUEZ. MEXICO, D.F.. JUNIO 2007.\n(3) TITULO. ALTERACIONES BIOPSICOSOCIALES EN NIÑOS CON DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE EN ESTADIO 5 A 7 DE LA ESCALA DE SWINYER. 1.\n(4) INVESTIGADORA. Dra. Neidy Lorena Rosaldo Márquez. Médico residente de tercer año de la Especialidad de Medicina de Rehabilitación. 2.\n(5) ASESORAS. Dra. María Virginia Rico Martínez Médico especialista en Medicina de Rehabilitación Directora del Centro Nacional Modelo de Atención, Investigación y Capacitación para la Rehabilitación e Integración Educativa "Gaby Brimmer". Dra. Grisel Lupercio Morales Médico especialista en Medicina de Rehabilitación Jefa de Enseñanza e Investigación del Centro Nacional Modelo de Atención, Investigación y Capacitación para la Rehabilitación e Integración Educativa "Gaby Brimmer". 3.\n(6) DEDICATORIAS. A mi terrible Iván: Por que desde que llegaste a mi vida, la haz llenado de alegrías, de sueños, de anhelos. A pesar de ser un niño, haz sabido ser paciente y comprensivo conmigo. Te amo chiquitín .... A ti Jorge: Por el inmenso amor, comprensión y apoyo que me haz brindado siempre. Por que en tí encuentro todo lo que siempre soñé. Gracias por ser mi esposo, mi amigo, mi cómplice, por ser simplemente tú ... Te amo.. A mi mamá y mi hermana: Por que en los momentos más difíciles de mi vida, siempre he encontrado en ustedes el amor incondicional y el mejor ejemplo de fortaleza.. 4.\n(7) AGRADECIMIENTOS A Dios, por haberme permitido llegar a este momento que creía inalcanzable.. A mis asesoras, quienes siempre estuvieron conmigo apoyándome, abriéndome las puertas para la realización de este trabajo.. Con mucho cariño y respeto para mis queridas maestras, la Dra Irma Valdovinos, la Dra Socorro Martínez y la Dra Patricia Hernández, de quienes me llevo no sólo sus valiosas enseñanzas, sino su amistad y confianza. Gracias.... A mis amigos y compañeros de generación: Humberto, Manuel, Ivonne, Nallely y Rosaura. Por todos los buenos y malos momentos, que nos enseñaron a mantenernos siempre unidos. Los quiero mucho .... A la Dra. María Eugenia Domínguez y el Dr Omar Baños, por el apoyo para la realización de este trabajo.. A la Psicol. Guillermina Rivera y la T.S. Maricela quienes participaron en la realización de este trabajo, dedicando su tiempo, cariño y conocimiento hacia los pacientes.. A todos y cada uno de mis niños ( Ricardo, Mauricio, Antonio, Noé, Jorge, Dany y Rogelio) por enseñarme que pese a todas las adversidades, siempre existe la esperanza. 5.\n(8) INDICE. INTRODUCCION ................................................................................. 7. ANTECEDENTES ................................................................................ 11. JUSTIFICACION .................................................................................. 82. OBJETIVOS ......................................................................................... 84. MATERIAL Y METODOS .................................................................... 86. RESULTADOS ..................................................................................... 89. DISCUSION ......................................................................................... 94. CONCLUSION ..................................................................................... 103. TABLAS Y GRAFICAS ........................................................................ 106. ANEXOS .............................................................................................. 117. REFERENCIAS ................................................................................... 126. 6.\n(9) INTRODUCCION. Las distrofias musculares son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por una debilidad y degeneración progresiva del músculo esquelético. La distrofia muscular de Duchenne es el trastorno genético letal más común en niños. Es una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X, en el locus del gen p21. El gen para la distrofina es uno de los más grandes que se conocen en el humano, esto puede explicar la alta frecuencia de mutaciones (1).. La tasa de incidencia oscila entre 13 y 33 por 100 000 cada año o 1 caso en 3500 de los varones nacidos vivos en el mundo. En México su incidencia oscila entre 1 : 679 y 1 : 5 929 recién nacidos (2,3,4).. Esta patología suele reconocerse durante el tercer año de vida, aunque casi la mitad de los pacientes presenta alteraciones antes de empezar a caminar. Al principio, los músculos psoasiliaco, cuadríceps y glúteos se encuentran afectados; a continuación se debilitan los músculos pretibiales, que ocasionan la caída del pie y marcha sobre puntas; más tarde, la debilidad y atrofia se extienden hasta los músculos de las piernas y antebrazos (3,4,10).. A medida que progresa la incapacidad para permanecer en bipedestación, a causa de la debilidad muscular, aparecen contracturas fibrosas, las cuales, se vuelven graves alrededor de los 8 años de edad, lo que finalmente, contribuye también a la pérdida final de la capacidad para caminar (3,4,10). 7.\n(10) La escoliosis surge a causa del debilitamiento desigual de los músculos paravertebrales y de las contracturas de los brazos en flexión, casi siempre cuando el niño ya es incapaz de caminar (2,3).. La función cardiaca es afectada en la distrofia muscular de Duchenne, debido a que la proteína de la distrofina está presente en el miocardio y en las fibras de Purkinje. Los pacientes con Distrofia Muscular de Duchenne mayores de 13 años de edad demuestran anormalidades en el electrocardiograma. Sin embargo, la falla cardiaca congestiva progresiva es la secuela más frecuente, y se ha estimado que del 40% al 50% de los pacientes mueren por esta complicación (3,4,8).. La falla respiratoria es la principal causa de muerte en aproximadamente el 90% de los niños con distrofia muscular de Duchenne. La falla respiratoria es el resultado de varios procesos que interactúan, los cuales, incluyen la debilidad muscular intercostal, pulmones restrictivos, tos inefectiva, hipoxemia central y obstructiva, y la escoliosis (18).. El manejo rehabilitatorio se establece desde estadios iniciales, evitando hasta donde sea posible el tratamiento quirúrgico temprano y retrasando el inicio de complicaciones sistémicas, de acuerdo a la etapa funcional en que el niño se encuentre.. 8.\n(11) Ante un diagnóstico como és la Distrofia Muscular de Duchenne, es normal que se viva una etapa de duelo, y és la familia quien debe ayudar a sus miembros a afrontar una crisis como ésta (53).. Una enfermedad crónica puede generar cambios funcionales importantes, ya sea en la esfera física, psíquica o social y, en la mayoría de los casos, se plantean dificultades en todas ellas dada la interdependencia entre las tres. Los enfermos que pueden contar con un ambiente familiar, con estabilidad afectiva, pueden adaptarse de modo más positivo a una crisis como ésta. La familia se encuentra con muchas dificultades que exigen la reorganización y la introducción de cambios en el estilo de vida en función de las demandas del familiar enfermo. Los cuidados de larga duración agotan a los cuidadores y esto puede resultar muy difícil en la vida diaria. Todo esto puede ocasionar alteraciones en la dinámica familiar, como es la separación de la pareja, y si a esto aunamos la situación económica familiar precaria, puede resultar en falta de interés o abandono del tratamiento (53).. En el Centro Nacional Modelo de Atención, Investigación y Capacitación para la Rehabilitación e Integración Educativa “Gaby Brimmer” del Sistema Nacional DIF, se cuenta con una población de 8 niños, con diagnóstico de Distrofia Muscular de Duchenne, inscritos en las escuelas anexas, quienes reciben diversos apoyos como son transporte de su casa a este centro, desayuno, comida, asistencia a clases y manejo fisiátrico.. 9.\n(12) El objetivo de este trabajo fue la detección de alteraciones biopsicosociales en niños con Distrofia Muscular de Duchenne que se encuentran en el estadio 5 a 7 de la clasificación de Swinyer, que acuden al servicio integral de este centro. Se realizó a través del diseño de un estudio observacional, transversal, descriptivo y prolectivo, donde intervinieron únicamente 7 de estos niños.. La investigadora valoró la funcionalidad de los miembros superiores, los arcos de movilidad de los miembros inferiores, las contracturas musculares, la presencia de escoliosis y de cardiomegalia. Solicitó la valoración por el servicio de Psicología para medición del coeficiente intelectual y la valoración de la etapa de duelo, presencia de depresión del paciente y familiar, y conocimiento de su enfermedad. Solicitó realización de Flujometría, Forcimetría y Espirometría para valoración de la función respiratoria, así como la realización de un electrocardiograma, en el servicio de Rehabilitación Pulmonar y Cardiología, respectivamente, en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER).. El estudio mostró que las principales alteraciones se encuentran a expensas del sistema musculoesquelético, con restricción importante de la funcionalidad de miembros torácicos, movilidad articular y presencia de contracturas musculares. La función respiratoria y cardiaca, en general, se encontró aún conservada. Asimismo, pudieron detectarse problemas emocionales y económicos, que pudieron favorecer la falta de apego al manejo integral de estos niños.. 10.\n(13) ANTECEDENTES. DISTROFIA MUSCULAR. Las Distrofias Musculares son un grupo heterogéneo de trastornos inherentes caracterizados por una debilidad y degeneración del músculo esquelético progresiva. Tradicionalmente se ha clasificado por su presentación clínica, modo de herencia, edad de inicio, y su progresión en general. El desarrollo de las técnicas de mapeo genético molecular han mostrado que un número de condiciones clínicamente similares son vinculadas a una variedad de distintos trastornos genéticos. Las distrofias musculares han sido mapeadas en al menos 29 diferentes loci, que dan alcance al menos a 34 trastornos clínicos diferentes (1).. DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE. La Distrofia Muscular de Duchenne, es el trastorno genético letal más común en niños. Es una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X, en el locus del gen p21, y se produce de manera predominante en los varones (1,2, 3, 4). Sin embargo, en ocasiones tiene lugar una distrofia muscular proximal grave en niñas pequeñas. Esto puede ser explicado, si la mujer sólo posee un cromosoma X, como sucede en el síndrome de Turner, y si ese cromosoma es portador del gen defectuoso, desarrollaría la misma afección que el varón, o al inactivarse el cromosoma X paterno normal (3). 11.\n(14) El gen para la distrofina es uno de los más grandes, que se conocen en el humano (aproximadamente 1.2 millones de pares de bases) y está compuesto por 79 exones. El tamaño y la complejidad del gen de la distrofina puede explicar la alta frecuencia de mutaciones (1).. La tasa de incidencia oscila entre 13 y 33 por 100 000 cada año o aproximadamente 1 caso en 3,500 de los varones nacidos vivos en el mundo (2,3,4). En México su incidencia oscila entre 1.3 : 679 y 1: 5,929 recién nacidos masculinos (5). Cerca del 30% de los pacientes tiene antecedentes familiares negativos y se dice que representan mutaciones espontáneas (2,3,4).. La Distrofia Muscular de Duchenne es causada por la ausencia de distrofina, una proteína de 427 kDa encontrada en la superficie citoplasmática de la membrana de las fibras musculares (el sarcolema) esqueléticas y del músculo cardiaco. La distrofina provee estabilidad mecánica al sarcolema y es vinculada en la transmisión de fuerza entre el aparato contráctil intracelular y la matriz extracelular, la cual, envuelve a la fibra y es conectada al tendón. Sin distrofina, el sarcolema se vuelve frágil e inestable para resistir el estrés de las contracciones musculares normales. El resultado del daño a la membrana dá lugar a un incremento en el Ca++ intracelular, el cual, activa proteasas por medio de la cascada de la inflamación, que resultan en muerte o necrosis de la fibra (1,2).. La regeneración de las miofibrillas que normalmente ocurre después del daño al músculo esquelético sano, ocurre en los primeros años de vida en los pacientes con. 12.\n(15) Distrofia Muscular de Duchenne, pero no persiste en los siguientes años. La capacidad regenerativa llega a ser insuficiente para reemplazar las fibras musculares perdidas. Las fibras musculares necróticas son reemplazadas por grasa y tejido conectivo, lo cual, dá la apariencia de "pseudohipertrofia" (1).. Manifestaciones clínicas. La distrofia muscular de Duchenne suele reconocerse durante el tercer año de vida y habitualmente antes de sexto año, pero casi la mitad de los pacientes evidencia pruebas de la anomalía antes de empezar a caminar. Muchos de ellos se retrasan también en otros aspectos (retraso psicomotor) y quizá pase inadvertido al principio la debilidad muscular. La indisposición para caminar o correr, cuando cabría esperar que lo hicieran, los lleva a la asistencia médica; otros pacientes, una vez logrados estos progresos motores, parecen ser menos activos que lo ordinario y son susceptibles a las caídas. A medida que pasa el tiempo es aún más manifiesta su dificultad creciente para caminar, correr, y subir escaleras.. La marcha anormal es una adaptación compensatoria a la debilidad de los extensores de rodillas, o la lordosis lumbar incrementada, como una compensación para la debilidad de los extensores de cadera, los músculos abdominales y paravertebrales.. 13.\n(16) Al principio, los músculos iliopsoas, cuadríceps y glúteos están afectados; a continuación se debilitan los músculos pretibiales, que ocasionan caída del pie y marcha sobre puntas.. La debilidad bilateral de los extensores de las rodillas y las caderas interfiere con el equilibrio y las actividades, como subir y bajar escaleras o levantarse de una silla o desde una postura inclinada.. Al asumir la bipedestación y caminar, el paciente coloca los pies bastante separados con objeto de incrementar la base de apoyo. Para incorporarse desde la posición sedente, flexiona primero el tronco a nivel de las caderas, pone las manos en las rodilla y empuja el tronco hacia arriba al deslizar las manos por los muslos también hacia arriba. Al levantarse del suelo, el niño adopta primero la posición en cuatro puntos al extender los brazos y las piernas hasta la ascensión mayor posible y en seguida desplaza alternativamente la mano sobre el muslo correspondiente. A este signo se le conoce con el nombre de Gowers. Al levantarse de la posición de decúbito, el paciente vuelve la cabeza y el tronco y se empuja a sí mismo por los lados hasta la posición sedente.. El balanceo se debe a la debilidad bilateral de los músculos glúteos medios. El debilitamiento de los músculos serrato mayor, parte baja del trapecio y romboides, que fijan a las escápulas contra el tórax, producen elevación de éstas en ala y en ocasiones se observan los ángulos escapulares por arriba de los hombros.. 14.\n(17) Más tarde, la debilidad y la atrofia se extienden hasta los músculos de piernas y los antebrazos. Los músculos afectados de manera selectiva son flexores del cuello, extensores de las muñecas, supinadores largos, porciones costales de los pectorales mayores, dorsales anchos, bíceps, tríceps, tibiales anteriores y peroneos. Los músculos oculares, faciales, bulbares y de la mano suelen estar indemnes, aunque se desarrolla debilidad en los faciales y esternocleidomastoideos y diafragmáticos en la etapa tardía de la enfermedad.. A medida que progresa la incapacidad, aparecen contracturas fibrosas como resultado de la conversión de las extremidades en una posición y del desequilibrio entre los agonistas y antagonistas. En el trascurso de la enfermedad, aún en la etapa ambulatoria, los pies comienzan a asumir una posición equinovara a causa del acortamiento de los músculos de la pantorrilla, que actúan sin la oposición normal de los músculos pretibiales y peronéos. Más adelante se acortan los músculos isquiotibiales a causa de la acción contraria de los músculos cuadríceps, que se encuentran más débiles. De modo semejante, sobrevienen contracturas de los flexores de la cadera debido a la debilidad de los extensores de ésta y músculos abdominales. Lo anterior tiene como efecto la inclinación pélvica y lordosis compensatoria para conservar el equilibrio durante la bipedestación. Las consecuencias de estas contracturas explican la postura ordinaria del paciente con distrofia muscular de Duchenne: aumento de la lordosis lumbar, flexión y abducción de caderas, flexión de las rodillas y flexión plantar. Conforme las contracturas se vuelven graves, alrededor de los 8 años de edad, llega a ser incapaz para controlar. 15.\n(18) la bipedestación, y entre los 9 y 11 años de edad, contribuyen en grado considerable a la pérdida final de la capacidad para caminar (3,4,10).. La escoliosis surge a causa del debilitamiento desigual de los músculos paravertebrales, y contracturas de los antebrazos en flexión, casi siempre cuando el paciente ya es incapaz de caminar. Se desarrolla en el 90% de los niños que usan silla de ruedas de tiempo completo (2,3).. La severidad de la escoliosis puede ser predicha por el tipo de curva y las mediciones de función pulmonar temprana. Cuando las curvas no involucran cifosis o hiperlordosis significativa y el pico de capacidad vital forzada es mayor de 2 litros, la escoliosis progresiva severa parece ser menos probable (4).. La presión de la vía aérea estática máxima, son deterioradas de los 5 a 10 años de edad. Después de una meseta en la parte más temprana de la segunda década de la vida, progresa a una declinación lineal de la capacidad vital forzada durante la adolescencia. La falla respiratoria sintomática se manifiesta típicamente en la adolescencia más tardía, como sensación de fatiga al realizar mínimas actividades, dificultad para respirar, teniendo que mantener una posición de semisentado al intentar permanecer en decúbito.. La función cardiaca es afectada en la distrofia muscular de Duchenne, debido a que la proteína de la distrofina está presente en el miocardio y en las fibras de Purkinje. En los pacientes de distrofia muscular de Duchenne mayores de 13 años de edad 16.\n(19) demuestran anormalidades en el electrocardiograma (3,4). Sin embargo, la falla cardiaca congestiva progresiva es la secuela más frecuente, y se ha estimado que del 40% al 50% de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne mueren por esta complicación (3, 4, 8).. Diferentes formas de distrofina han sido localizadas en el tejido cerebral normal. Una forma es encontrada en la corteza cerebral y el hipocampo, y otra es localizada en las células de Purkinje de la corteza cerebelar. Los pacientes con distrofia muscular de Duchenne presentan una gran variación en la función cognitiva. Contrario a los síntomas musculares, el déficit cognitivo no se ha visto que sea progresivo. Los niveles cognitivos debajo de lo normal ocurren en 20% a 50% de los niños con distrofia muscular de Duchenne, donde el promedio de coeficiente intelectual es alrededor de 1 desviación estándar más bajo de lo normal (6). Sin embargo, se ha encontrado que las isoformas de distrofina Dp71 y Dp 140 han sido implicadas en el retardo mental de los niños con Distrofia muscular de Duchenne. La Dp71 es transcrita entre los exones 62 y 63, y la Dp140 es transcrita para el exón 45 (61). Las dificultades más extensas se encuentran comúnmente en las áreas verbal y lingüística, así como en la memoria a corto plazo (6, 61).. Diagnóstico. El diagnóstico se basa en una modificación de los criterios recomendados por Brooke y colegas:. 17.\n(20) 1) Masculino 2) Inicio de la debilidad antes de los 5 años de edad 3) Debilidad muscular proximal 4) Ausencia de ptosis o debilidad de los músculos extraoculares 5) Ausencia de rash en piel o anormalidades sensoriales 6) Aparente hipertrofia de los músculos de la patorrilla 7) Contracturas significativas en el curso de la enfermedad 8) Elevada actividad de la creatin cinasa al menos 10 veces más de los límites superiores, en alguna etapa de la enfermedad 9) Alteraciones electromiográficas con patrón miopático y/o alteraciones en la biopsia muscular en el paciente y/o en algún miembro masculino de la familia afectado. 10) Inherencia al cromosoma X recesivo (7).. Electromiografía. Los hallazgos electromiográficos de la miopatía crónica son presentados en todos los pacientes de edades tempranas, pero esto no es específico para Distrofia muscular de Duchenne. Las fibrilaciones y las ondas positivas pueden ocurrir en etapas tempranas de la enfermedad, y han sido atribuídas a necrosis segmental de las fibras musculares y de las fibras divididas. Los potenciales de unidad motora están reducidos en duración y amplitud, con incremento en la actividad de las ondas polifásicas y reclutamiento temprano. Se pueden presentar algunas unidades motoras de larga duración, pero no es frecuente. En la enfermedad avanzada cuando 18.\n(21) la fibrosis es sustancial y se produce la infiltración de grasa, el reclutamiento de las unidades motoras puede estar disminuído.. Biopsia muscular. La biopsia muscular es importante cuando el diagnóstico y pronóstico no puede ser hecho basado en la historia familiar ni con la presentación clínica solamente. Los hallazgos histológicos, incluyen variabilidad marcada del tamaño de las fibras con un predominio de las fibras Tipo 1 y pérdida selectiva de las fibras Tipo 2. La necrosis y la regeneración basofílica de las fibras es muy común. Algunas células mononucleares pueden ser identificadas, de las cuales la mayoría son células T citotóxicas a lo largo de numerosos y pequeños macrófagos. Las fibras hipercontraídas que aparecen largas y oscuras son comunes y son la mejor característica en las biopsias neonatales. El tejido conectivo y el incremento de grasa avanzan con la edad (8).. Análisis del DNA. El análisis del DNA puede proveer el diagnóstico en algunos casos. A través del análisis del DNA se puede detectar a mujeres portadoras en la familia de los pacientes, y el diagnóstico prenatal. La causa de la Distrofia muscular de Duchenne es un defecto del gen localizado en el brazo corto del cromososma X en el sitio Xp21; que consiste en 2000 kilobases. Este gen es por mucho, el más grande identificado en cualquier especie. El sitio o tamaño de la deleción dentro del gen de 19.\n(22) la distrofina no se correlaciona muy bien con la severidad de las manifestaciones clínicas (8). La tecnología de bajo costo, tal como la PCR multiplex podría ayudar a identificar varias deleciones en el gen de la distrofina. Se ha identificado en el 68% de todas las mutaciones encontradas en los pacientes y podrían ser usadas en el diagnóstico prenatal (8,9).. Consejo Genético. La historia familiar deberá ser analizada en detalle como un paso inicial en la determinación de los riesgos genéticos para los individuos de la familia. Por ejemplo, la tía materna de un paciente con distrofia muscular de Duchenne tienen un riesgo relativamente alto de llegar a ser portadora, mientras que las tías paternas no tienen riesgo. Una portadora obligada es una mujer con un hijo afectado y otro masculino afectado con un patrón consistente en inherencia recesiva ligada a X.. El alto índice de mutación de los genes crea problemas en la identificación de portadoras. Una mujer con dos hijos afectados no es necesariamente una portadora obligada debido a que podría representar mosaicismo gonadal (sus ovarios son portadores del gen mutante, pero ella no). También, una forma autosómica recesiva de distrofia muscular con un fenotipo que es muy similar a la distrofia muscular de Duchenne, puede ser observada. La creatin cinasa sérica ha sido usada para evaluar el estado en las posibles portadoras, sin embargo, su sensibilidad es sólo del 70%. El análisis del DNA ha. 20.\n(23) llegado a ser una prueba de valor extremo para la determinación de las portadoras en la era moderna del diagnóstico molecular (8).. Tratamiento. Los ensayos de tratamiento de la Distrofia muscular de Duchenne han fijado como objetivo cuatro áreas, la producción de distrofina, las respuestas inflamatorias provocadas por la contracción muscular, la inestabilidad de la membrana y proveer la reparación muscular. Los tratamientos son derivados de tres fuentes primariamente, de las observaciones de laboratorio in vitro, de los estudios en modelos animales experimentales, y de los niños con Distrofia muscular de Duchenne (2).. Producción de Distrofina. La gentamicina, un antibiótico aminoglucósido, es conocido por su efecto bactericida. Cuando células de los pacientes con un defecto genético llamado codón terminal prematuro fueron cultivados in vitro en presencia de gentamicina, el defecto genético fue evitado. Los codones terminales acabaron con la producción de la secuencia DNA-RNA. Los codones terminales prematuros causan la producción de proteínas para detener antes de que la proteína haya sido montada. Recientemente este antibiótico, ha sido usado en niños con distrofia muscular de Duchenne, pero a pesar de que los ensayos probaron dicha información, esta enfermedad es progresiva, y los síntomas y el fatal resultado son inevitables (1,2).. 21.\n(24) Inhibidores de la inflamación. Algunos estudios, han usado esteroides anabólicos, tales como oxandrolone y esteroides catabólicos, tales como prednisona y dezaflacort. Reportes con el uso de oxandrolone fueron desalentadores, en observaciones a largo tiempo, sugirieron que su uso no tienen un beneficio significativo. En contraste con las observaciones del uso de prednisona mostraron que provee de fuerza muscular y retrasa la natural y muy predecible progresión de la debilidad muscular. Puede actuar en varios sitios dentro de la cascada de la inflamación. Esto incluye la estabilización de la membrana muscular, la modulación de mediadores inflamatorios, y estimulación de la reparación. Sin embargo, la administración diariamente de prednisona es asociada con efectos significativos y morbilidad (1,2).. En estudios a corto tiempo, el dezaflacort y la prednisona, son igualmente efectivos en la preservación de la función muscular. Los mecanismos de la acción protectora del dezaflacort son desconocidas. In vitro, aumenta la expresión celular de la proteína estabilizadora de la membrana, la actividad dendrítica y de las células satélites y la reparación muscular. Suprime la inmunidad celular y humoral y la inmunidad no específica (células fagocíticas). Un efecto importante podría ser a través de la supresión neutrófila y otras células inflamatorias medidas por el daño a la membrana y fibrosis. También puede proveer estabilidad a la membrana muscular, la cual ha sido comprometida por la ausencia de distrofina. Hallazgos preliminares sugirieron que los efectos del deflazacort fueron menos que con la prednisona (2).. 22.\n(25) Aproximadamente 90% de los niños con Distrofia muscular de Duchenne requerirán cirugía por la escoliosis a los 2 o 3 años después de haber iniciado con el uso de silla de ruedas de tiempo completo. En un estudio realizado, ninguno de los niños tratados con deflazacort requirió cirugía de columna. Estos hallazgos sugirieron que con el uso de deflazacort el tiempo para esta cirugía es retrasado (2).. Inhibidores de proteasas. La membrana muscular es anormalmente permeable en la distrofia muscular de Duchenne. Esta produce niveles intracelulares elevados de calcio y extracelular de creatina. El calcio elevado puede activar a proteasas basadas en respuestas inflamatorias. Una proteasa es la calpain. Un inhibidor de la calpain, leupeptin, puede reducir el daño muscular in vitro y en el modelo de ratón mdx in vivo.. Estabilizadores de la membrana muscular. La desestabilización de la membrana y el daño secundario son asociados con varias perturbaciones metabólicas del músculo. Un cambio metabólico importante es la acumulación intracelular del agonista del calcio, a un gradiente de concentración. Esto, activa el metabolismo oxidativo e incrementa la generación de radicales libres oxidativos y las proteasas dependientes de calcio. Los radicales libres tienen un balance inestable de electrones y pueden provocar daño adicional a la membrana e inflamación. Los inhibidores de proteasas. y los inhibidores de radicales libres. (selenio, vitamina E) pueden tener un papel en la reducción de la inflamación. El 23.\n(26) daño a la membrana también es asociada con la pérdida de contenidos intracelulares. Una de tales sustancias es la creatina.. El aminoácido creatina es una importante fuente de energía muscular. La fosfocreatina es importante para la producción rápida de energía por el músculo. La creatina ha sido encontrada que provee fuerza muscular en algunas personas con trastornos neuromusculares. Las cantidades intracelulares de creatina son reducidas en las fibras musculares de los niños con distrofia muscular de Duchenne.. La CoQ10 es una molécula hidrofóbica con varias propiedades terapéuticas potenciales. Participa en la regulación de la cadena respiratoria. La suplementación de la CoQ10 puede beneficiar al músculo distrófico por incremento de la actividad de la cadena de la respiración y producción de energía. También es efectiva en la neutralización de los radicales libres, así como de tener efectos benéficos en la perfusión muscular (1,2). Regeneración y reparación muscular. Las células satélites son precursores de las células musculares. Con la lesión al músculo esquelético, las células satélites son activadas para proliferar la reparación. En estudios experimentales in vitro, sugieren que el Oxido nítrico puede estimular los mecanismo de reparación basados en las células satélites.. 24.\n(27) Transplante de mioblastos. La reparación crónica de las fibras musculares dañadas surge de la pérdida de la función de la distrofina, lo que dá un agotamiento de la capacidad replicativa de las células satélite miogénicas en el músculo de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne. Esta pérdida del potencial regenerativo dá un reemplace. del músculo. por grasa y tejido conectivo, resultando en pérdida progresiva de la masa muscular y de la fuerza, característica de la distrofia muscular de Duchenne. El reemplazo directo del gen es basado en la premisa de que la transferencia del gen estabilizará las fibras musculares como protección al daño adicional en los niños con distrofia muscular de Duchenne (1,2).. Los trasplantes de donadores mioblásticos que llevan una copia funcional normal del gen de la distrofina tienen el potencial no sólo para reparar las fibras existentes, sino también de generar fibras musculares nuevas y restaurar la población de células satélites. El mayor factor que limita la efectividad de esta proposición es la respuesta inmune contra donadores mioblásticos. Los fármacos inmunosupresores pueden proveer resultados terapéuticos, pero el uso a largo tiempo produce efectos considerables (1,2).. Manejo rehabilitatorio. 25.\n(28) En el manejo rehabilitatorio se establece desde estadios iniciales un manejo global del paciente, evitando hasta donde sea posible el tratamiento quirúrgico temprano y retrasando el inicio de complicaciones sistémicas.. En 1957, Swinyer y colaboradores realizaron una escala de habilidad funcional para lograr una evaluación global de éstos pacientes y adecuar su tratamiento.. Estadio 1: El paciente deambula con balanceo del tronco e hiperlordosis marcada. Realiza actividades de elevación en forma adecuada (sube escaleras y plataformas sin ayuda).. Estadio 2:. Deambula con balanceo del tronco y lordosis marcada. Realiza. actividades de elevación de forma deficiente (necesita soporte para subir escaleras y plataformas).. Estadio 3: Deambula con balanceo de tronco y marcada lordosis. No puede subir escaleras ni plataformas, pero puede pasar de la posición sentada de una silla de altura estándar a la posición de pie.. Estadio 4: Deambula con balanceo de tronco y marcada lordosis. No puede pasar de la posición sentada de una silla estándar a la de pie.. Estadio 5: Independencia en silla de ruedas: buena postura en la silla; puede realizar en ella todas las actividades de la vida diaria.. 26.\n(29) Estadio 6: Dependencia con silla de ruedas: puede impulsar la silla, pero requiere de ayuda en actividades en la silla de ruedas y en la cama.. Estadio 7: Dependencia con silla de ruedas y soporte para la espalda: puede impulsar la silla solo en distancias cortas, pero necesita respaldo para mantener una buena posición en la silla.. Estadio 8: Paciente encamado: no puede realizar las actividades de la vida diaria sin asistencia máxima (10).. La mayoría de los niños en este centro, se encuentran ya en la etapa de uso de silla de ruedas permanentemente, es decir, entre el estadio 5 a 7 de la escala funcional de Swinyer.. Las contracturas musculares de piernas y brazos comienzan a desarrollarse pronto en las enfermedades neuromusculares pediátricas. (34). El manejo de las contracturas, junto con la escoliosis representan uno de los mayores problemas. Las contracturas llegan a involucrar rápidamente a las bandas iliotibiales, los flexores de caderas, flexores de rodillas, y en etapas más avanzadas también a codos y muñecas (8).. La combinación de estiramientos en los miembros inferiores, como son a los músculos flexores de cadera, flexores de rodilla y dorsiflexores de tobillo, con fijaciones de las articulaciones, mediante el uso de férulas, durante el reposo ayuda a 27.\n(30) prevenir la progresión de las contracturas y la pérdida del recorrido articular asociado (42).. Un estiramiento moderado prologado es más efectivo que uno intenso breve; el tejido conectivo presenta la propiedad de "deslizarse" en respuesta a una tensión prolongada, aumentando con el incremento de la temperatura del cuerpo hasta el máximo tolerado de temperatura, que está alrededor de los 43ºC para los tejidos con una circulación normal (42).. El estiramiento se debe mantener dentro de los límites de tolerancia al dolor del paciente para evitar el desgarramiento de los vasos sanguíneos (42).. Las movilizaciones de los segmentos evitan la formación de adherencias y contracturas. Cuando se aplica de manera precisa, lenta y con la amplitud y la fuerza adecuadas a manera de no provocar un sobreestiramiento o un traumatismo mecánico, es posible restaurar la amplitud del movimiento (42).. Las férulas de distintos tipos, que abarcan la pierna entera, se usan sobre todo, durante el sueño; y las específicas para tobillos, en los pacientes confinados a la silla de ruedas. Los materiales utilizados son variados, pero siempre deben ser rígidos. Las más frecuentemente prescritas, son las realizadas en polipropileno, utilizando medios de sujeción con cintas de velcro. La posición que se busca es la de dorsiflexión del tobillo a la neutra. La diferencia básica entre las órtesis de tobillo-pie y la de rodilla-tobilo-pie es la estabilización de la rodilla es ésta última. En el caso. 28.\n(31) particular de los niños con distrofia muscular de Duchenne lo que se busca al utilizar estas férulas, es mantener la alineación de los segmentos, evitando posturas viciosas (pie equino) que puedan ocasionar contracturas (34,42).. En el año de 1981 Michael H.Brooke y colaboradores realizaron una escala funcional para miembros superiores, tomando en cuenta que los niños con DMD dependen de sus extremidades superiores para su independencia funcional y posteriormente para el manejo de la silla de ruedas. La medición de la función de las extremidades superiores es esencial para el manejo clínico y para determinar la eficacia de algún tratamiento establecido (11).. Escala de Brooke para extremidades superiores. 1. Iniciando con los brazos a los lados, el paciente no puede abducir los brazos en un círculo completo, ellos pueden tocar arriba de la cabeza. 2. Puede levantar los brazos arriba de la cabeza sólo por flexión de codo (p. Ej. acortando la circunferencia del movimiento) o usando músculos accesorios. 3. No puede levantar los manos arriba de la cabeza, pero puede levantar un vaso de 8 onzas de agua y llevarlo a la boca. 4. Puede llevar las manos a la boca pero no puede llevar un vaso de 8 onzas de agua a la boca. 5. No puede llevar las manos a la boca, pero puede usar las manos para tomar una pluma o recoger plumas de la mesa.. 29.\n(32) 6. No puede llevar las manos a la boca y ya no tiene función útil de las manos (11, 12).. En 1970, Sutherland y colaboradores, describieron la progresión de los mecanismos patológicos de la marcha en la distrofia muscular de Duchenne en detalle. Ellos delinearon un estadio de progresión de la marcha: uno temprano, uno transicional y uno tardío. Tanto la velocidad, como la cadencia continuaron disminuyendo de acuerdo. al. progreso. de. la. enfermedad.. La. inclinación. pélvica. máxima. (incrementando la inclinación pélvica anterior), la dorsiflexión máxima del tobillo en la fase oscilante disminuye, la extensión máxima de la cadera disminuye, la flexión de la cadera en la oscilante disminuye, mostrando diferencias significativas del estadio temprano al tardío. En el estadio tardío de la ambulación, notaron una pérdida progresiva de la extensión de la cadera. Esto resultó en una insuficiencia relativa del cuadríceps. Y concluyeron que esta insuficiencia es el factor clave para que la marcha se deteriore (13).. Conforme la enfermedad progresa, el equino en la fase postural y en la oscilante incrementa (13). El fortalecimiento y los estiramientos fueron usados originalmente para prevenir la deformidad, pero en 1967, Spencer describió los beneficios de la corrección quirúrgica de las contracturas de la cadera, rodilla y tobillo, así mismo, notó la función persistente del tibial posterior en estos pacientes, a pesar de la debilidad progresiva en otros músculos, y sugirió que la. transferencia de este. músculo podría corregir la deformidad en equinovaro y prevenir su recurrencia (14). Rideau et al describieron que si la transferencia muscular es realizada antes de que 30.\n(33) el paciente entre en la fase de declinación de la fuerza muscular general, puede preservar la fase de ambulación (38).. Un importante criterio en la determinación de los resultados de la cirugía de la extremidad inferior en éstos pacientes, es la posición del pie años después de la cirugía, después de que el paciente ha perdido la habilidad para caminar.. Algunos podrían sugerir que la deformidad en equinovaro que inevitablemente se desarrolló, es una pequeña consecuencia, debido a que estos pacientes permanecen en silla de ruedas todo el tiempo (14).. Una vez que la fuerza muscular ha sido reducida para los extensores de cadera, extensores de la rodilla y en los dorsiflexores de tobillo, incrementa el riesgo para dependencia de silla de ruedas dentro de los próximos 2 años. Con esto podría sugerir que el incremento de la fuerza en grupos musculares puede posponer el momento de la dependencia de la silla de ruedas (13).. La degeneración propia de la Distrofia muscular, ocasiona la disminución del número de fibras musculares de tipo II (fibras blancas, rápidas, glucolíticas), pero si a esto se le agrega el hecho de que varios pacientes son condenados a la inmovilidad o falta de ejercicio, o inmovilización por el supuesto objetivo de no agotar las fibras musculares, se produce entonces el deterioro de las fibras musculares tipo I (fibras rojas, lentas), determinando así una mayor y más pronta debilidad (39). Varios estudios prospectivos que prescribieron ejercicios de fortalecimiento realizados 31.\n(34) diariamente, mostraron mejoría de la fuerza a corto tiempo o no hubo incremento significativa en la fuerza. Sin embargo, la pérdida de fuerza fue igual o menor que en los grupos controles (13). Lo que se recomienda es que los ejercicios con resistencia deben ser evitados, ya que no hay evidencia de que sean útiles, pero sí de que pueden acelerar el daño muscular (41).. Los ejercicios activos particularmente en hidroterapia si se recomiendan (41). Se ha comprobado que la contracción submáxima frente a una baja resistencia, como ocurre en la natación, determina que las fibras musculares blancas se tornen rojas y aumenta su resistencia a la fatiga (39).. Basados en experimentos se demostró que es posible la transformación de fibras musculares rápidas a fibras musculares. lentas, mediante la aplicación de. estimulación eléctrica de baja frecuencia, utilizando un estimulador portátil de baterías con dos electrodos, y se determinó que las fibras lentas son más resistentes a los procesos distróficos. Se concluyó que aunque los músculos distróficos son incapaces de conservar la fuerza que llega a ser obvia después de meses de estimulación, la debilidad de los músculos puede ser retrasada a un cierto grado a través de la aplicación prolongada de estimulación eléctrica de baja frecuencia (40).. Los niños con distrofia muscular de Duchenne tienen una baja densidad mineral ósea desde antes de la pérdida de la ambulación independiente. Esto puede ser atribuído a la relativa inmovilidad desde los estadios tempranos de la enfermedad. Las fracturas de huesos largos son relativamente comunes y deberán ser tratadas con 32.\n(35) movilización temprana. Ya por sí mismo, el tratamiento con esteroides por largo tiempo reduce la densidad mineral ósea, y su efecto es especialmente aparente en las vértebras. Las fracturas vertebrales en niños manejados con esteroides pueden ser tratadas con bifosfonatos vía intravenosa. En la actualidad, la evidencia es insuficiente para recomendar el uso de bifosfonatos orales como profiláctico. Se debe recomendar la ingesta de calcio y vitamina D a través de la dieta, y si es necesario, una suplementación para alcanzar una ingesta de 1000 mg/día de calcio y 400 unidades de vitamina D (41). Es importante, así mismo, recomendar a los padres que dentro de la casa retiren algunos objetos que pudieran obstruir y propiciar caídas en los niños que aún caminan, aumentando el riesgo de fracturas.. Oda et al, clasificó el curso natural de la deformidad espinal en los pacientes con Distrofia muscular de Duchenne en tres tipos:. Tipo 1: progresión inminente de escoliosis con cifosis. Tipo 2: Transición de cifosis a lordosis antes de la edad de 15 años. Tipo 3: menos deformidad sin cambios longitudinales prominentes.. Esto es necesario para discriminar los casos de tipo 1 y tipo 2 de los casos de tipo 3 en la distrofia muscular de Duchenne. para la determinación de indicaciones. quirúrgicas (15).. En la mayoría de los estudios han analizado los problemas de los niños con distrofia muscular de Duchenne, desde el punto de vista de las deformidades espinales, sin 33.\n(36) embargo, se debe considerar también desde el punto de vista de una mayor independencia de las actividades de la vida diaria. En los pacientes que llegan a ser dependientes de la silla de ruedas, es importante otorgar un seguimiento estrecho de la postura y un oportuno sistema de asiento, debido a que un gran porcentaje de los pacientes cursarán con dolor en algunos sitios, secundario a la deformidad espinal, oblicuidad pélvica y presión isquiática. Es por eso, que Meigen y colaboradores, sugirieron que para maximizar los actividades de la vida diaria en estos pacientes, se debe utilizar un sistema de soportes de acuerdo al tipo de deformidad espinal (10).. Para la columna extendida o lordótica, prescribieron una banda torácica, la cual, fija al tórax para prevenir que el paciente se incline hacia delante. Este soporte anterior estabiliza el tronco, pero permite algunos movimientos dinámicos del tronco, facilitando la alimentación y la propulsión en silla de ruedas. En los pacientes con deformidad escoliótica, prescribieron un sistema de soporte dinámico, el cual consiste en un soporte al tronco hecho en polipropileno, una banda ajustable para ejercer fuerzas correctivas, e insertos pélvicos para estabilizar la pelvis. Y cuando el componente cifótico es importante, agregaron una almohadilla para la espalda baja. Este sistema es fácil de aplicar, permite algunos movimientos dinámicos del tronco, y no se ha visto que interfiera con la respiración. Para pacientes con aumento de la cifosis dorsal, prescribieron un soporte para la espalda moldeado y una banda torácica anterior en un soporte anterior moldeado para ejercer fuerzas correctivas, basadas en el principio de la fijación de los tres puntos (10).. 34.\n(37) En los pacientes con estadio 6, en la escala de Swinyer, usualmente se prescribe una silla de ruedas eléctrica (10).. Cuando la prevención de la deformidad espinal falla, la fijación quirúrgica de la espina debe ser considerada (16). En años recientes, la intervención quirúrgica temprana usando instrumentación, previene la progresión de la deformidad espinal y provee una mejor calidad de vida al mejorar la capacidad pulmonar (15).. La escoliosis se divide según el valor angular ( se puede utilizar el método de Cobb para su medición) en grado I cuando se encuentra menor de 20º - 30º, en grado II cuando se trata de 20º-30º a 45º-50º y en grado III de 45º-50º en adelante. El método de Cobb consiste en trazar una línea que prologue la superficie articular superior de la vértebra transicional proximal hacia la concavidad de la curvatura, y otra línea que prolongue la superficie inferior de la vértebra transicional distal hacia la concavidad de la curva. En seguida se trazan líneas perpendiculares a dichas líneas, cuya intersección forma en ángulo de la curvatura (67).. La cirugía por escoliosis ha sido realizada cuando los pacientes aún se encuentran con curvaturas entre 10º y 20º, o por arriba de 30º en algunos casos. Otros prefieren basarse en la capacidad vital que tiene que ser al menos del 50% del valor normal. Una capacidad vital menor del 35% es considerada como contraindicación para cirugía, por el riesgo que ésta conlleva (17).. 35.\n(38) En 1960, la primera intervención quirúrgica propuesta para escoliosis en distrofia muscular de Duchenne, fue la instrumentación de Harrington. La cual fija una barra paravertebral al extremo distal de la espina, que ha sido máximamente distraída por tracción. Los procesos laminares y espinosos son extirpados de los cuerpos vertebrales, una parte de hueso en la cadera es excindido, y material de injerto óseo es colocado a lo largo de la columna espinal denudada. En 1977, Luque describió otro método de instrumentación espinal segmental, en el cual, enlaza alambre en cada nivel vertebral y fija en uno u otro sitio, la barra paravertebral. Esta ha llegado a ser el tratamieto quirúrgico más popular para el tratamiento de la escoliosis en la distrofia muscular de Duchenne (16).. Varios estudios han mostrado que la función pulmonar está estrechamente correlacionada a. la severidad de la deformidad espinal y al pronóstico de los. pacientes de distrofia muscular de Duchenne. Rideau et al sugirió que la fase de meseta máxima podría ser indicador de la severidad de la escoliosis y otras deformidades ortopédicas, para el riesgo de mortalidad temprana (15) y además, de ser el factor clave en la definición de la ventana quirúrgica (38).. Ellos encontraron que los pacientes con una capacidad vital (CV) meseta de menos de 1 700 ml mostraron escoliosis severa, pérdida temprana de la habilidad para caminar, y mortalidad temprana. En los pacientes con CV mayor de 1 700 ml, las deformidades ortopédicas fueron medias, y la esperanza de vida fue extendida. Este estudio reveló que los pacientes quienes tienen una CV meseta de menos de 1 900 mL y en quienes ocurrió antes de los 14 años de edad correspondió al tipo 1 o tipo 2 36.\n(39) en la clasificación de Oda. La intervención quirúrgica temprana para la deformidad espinal podría ser aplicada a éstos pacientes. Es así como la CV meseta puede ser un predictor para la rápida y severa progresión de la deformidad espinal en estos pacientes (15).. Los cambios en la CV de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne deberá ser observada periódicamente para identificar la fase de meseta máxima de la CV. Cuando la CV meseta ocurre antes de los 14 años de edad o cuando el valor de la CV meseta es menos de 1 900 mL, el tratamiento quirúrgico para la deformidad espinal debe ser considerado (15).. FUNCION RESPIRATORIA. La falla respiratoria es la mayor causa de muerte en aproximadamente el 90% de los niños con distrofia muscular de Duchenne, con 10% atribuídos a causas cardiacas. La falla respiratoria es el resultado de varios procesos interactuando, los cuales, incluyen debilidad muscular intercostal, pulmones restrictivos, la conformidad de la pared costal, tos inefectiva, hipoxemia central y obstructiva, y la escoliosis (18). Todos estos factores producen pneumonía, atelectasias, e insuficiencia respiratoria durante el sueño y mientras está despierto. Estas complicaciones son generalmente prevenibles con la evaluación serial de la función respiratoria (19).. La evaluación de la función respiratoria en individuos de distrofia muscular de Duchenne incluye la obtención de la historia y la exploración física (19), medición de 37.\n(40) la función pulmonar, que permiten cuantificar el grado de alteración funcional y la evolución de la enfermedad (58) y la evaluación para la respiración trastornada durante el sueño (19).. La medición de la función respiratoria y la fuerza de los músculos respiratorios permiten predecir quienes requerirán ventilación y provocación de la tos asistida. Varios niveles de deterioro de la función pulmonar e intercambio de gases, han sido reportado que son asociadas con el riesgo incrementado de complicaciones respiratorias y la muerte (19).. Un estudio reportó una sobrevida media de 3.1 años y una sobrevida de 5 años en sólo el 8% cuando la Capacidad Vital Forzada (CVF) se encontraba por debajo de 1 L (20). Teniendo una CVF de menos de 1 L parece ser el mejor predictor negativo de la sobrevida de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne. Una FEV1 predicha de 20% o menos, ha sido asociada con retención del dióxido de carbono (21). Una pobre sobrevida de 2-3 años ha sido observada en pacientes cuando está despierto con niveles de PaCO2 en la punción arterial que están dentro de los valores normales (22, 23).. Músculos respiratorios. El diafragma, desde el punto de vista anatómico como embriológico, puede ser considerado que está formado por dos músculos diferentes, costal y crural. Comprende tres partes: la parte anterolateral o costal, la posterior o crural y el tendón 38.\n(41) crural. Este último es una estructura inelástica que sirve de origen a las fibras musculares con su vértice situado en el esternón con forma bilobulada, y con dos cúpulas uno en cada lado (34).. Los músculos más importantes que actúan sobre la caja torácica son los intercostales. Se trata de músculos que se posicionan en dos finos planos de fibras musculares, ocupando los espacios intercostales y denominándose internos y externos, en función de su relación con la superficie torácica (34).. La función de los músculos respiratorios es realizar la acción de bomba ventilatoria, de modo que el trabajo de estos músculos debe ser capaz de superar las cargas elásticas y resistencias del aparato respiratorio durante la inspiración, pudiendo, por lo tanto, desplazar una cantidad de volumen suficiente para expandir el pulmón. De los músculos que forman la bomba ventilatoria, el principal es el diafragma, que cumple su función al desplazar el volumen e inflar el pulmón durante la inspiración (34). Los músculos que se encuentran en el tórax constituyen un conjunto mecánicamente muy complejo que realizan diferentes funciones, siendo la principal la respiración. Para realizar estás funciones, los músculos deben trabajar de una manera coordinada para que dicha actuación sea lo más efectiva posible.. La activación de los músculos respiratorios puede ser tanto automática desde los centros respiratorios situados en la médula, así como voluntaria, procedente de la corteza cerebral (34). 39.\n(42) Anamnesis. En la enfermedades neuromusculares, la mayoría de los pacientes fallecen como consecuencia de problemas respiratorios (18,19).. Se investigará la capacidad para toser y expectorar, así como la presencia de disnea, que inicialmente acompaña al ejercicio y progresivamente irá apareciendo con el reposo. La incapacidad ligada a la dificultad de realizar actividades físicas puede enmascarar la disnea de esfuerzo. La ortopnea, cuando sea manifiesta, nos estará indicando debilidad importante o parálisis diafragmática. Conforme. la. debilidad de la musculatura respiratoria sea más evidente, aparecerán síntomas derivados de la hipoventilación alveolar, cefalea matutina, somnolencia diurna, alteraciones de la conducta y pesadillas nocturnas, generalmente relacionadas con situaciones asfícticas (18,19,34).. Exámenes paraclínicos. Espirometría. Un método simple de estudiar la ventilación pulmonar es registrar el movimiento del volumen de aire que entra y sale de los pulmones, un proceso denominado espirometría. El espirómetro consiste en un tambor invertido sobre una cámara de agua, con una tambor contrapesado por un peso. En el tambor existe un gas respirable, habitualmente aire u oxígeno; un tubo conecta la boca con la cámara de 40.\n(43) gas. Cuando se respira a la cámara o se toma aire de ella, el tambor sube y baja y se hace un registro adecuado sobre una hoja de papel en movimiento (45).. Los volúmenes pulmonares estáticos son un reflejo de la fuerza de los músculos respiratorios, ya que son el resultado del balance entre las fuerzas elásticas del pulmón y de la caja torácica. Esta patología habitualmente presenta un patrón normal o restrictivo, y el efecto característico de la debilidad crónica de los músculos respiratorios sobre los volúmenes pulmonares estáticos es la disminución de la capacidad vital, que disminuirá paralelamente con la progresión clínica de la enfermedad; por lo tanto, el parámetro espirométrico más importante es la capacidad vital, ya que refleja la capacidad de los músculos inspiratorios y espiratorios (58).. La capacidad vital forzada (CVF) es la cantidad de aire exhalada con un esfuerzo máximo, después de una inhalación máxima. Es un buen indicador de la capacidad pulmonar. Los valores normales de todas las mediciones espirométricas dependen de la edad y el género del paciente .. El Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1) corresponde a la porción de la CVF, que es expulsada durante el primer segundo de la maniobra.. El Flujo Espiratorio Forzado entre el 25 y 75% de la CVF (FEF 25-75) es el flujo de aire espirado con máximo esfuerzo entre el 25 y el 75% de la CVF. Se mide en la curva espirométrica mediante la pendiente de la línea que une esos dos puntos,. 41.\n(44) prologándola hasta cruzar dos líneas separadas entre sí por un segundo. Su alteración parece indicar alteración a nivel de las pequeñas vías aéreas (46).. Fuerza de los músculos respiratorios. La debilidad de los músculos respiratorios es la principal causa de fracaso ventilatorio. Aunque, a pesar de la determinación de la presión estática en boca (PI máx, PE máx) es la técnica más utilizada para evaluar la fuerza de los músculos respiratorios en el control evolutivo de las enfermedades neuromusculares, la fiabilidad de esta prueba en estos enfermos es objeto de controversia, ya que existen varios factores que influyen en los resultados, como son las diferencias en el modo de llevar a cabo la técnica, la motivación y la colaboración del paciente. Sin embargo, diversos estudios han corroborado el hecho de que en las enfermedades neuromusculares la debilidad de los músculos respiratorios se traducen en una disminución de la PI máx y PE máx como consecuencia del efecto directo de la propia debilidad muscular y de los cambios que ésta condiciona en los volúmenes pulmonares (disminución de la capacidad pulmonar total e incremento del volumen residual). Se consideran normales las presiones máximas superiores al 50% de su valor de referencia, y con riesgo de fallo ventilatorio, cuando se encuentran inferiores del 30% del valor de referencia. Su valor de referencia se obtiene de acuerdo a la edad del paciente (58).. 42.\n(45) Flujo pico durante la tos. El despeje mucociliar depende de la fuerza de la tos, la cual puede ser medida con el flujo pico durante la tos (PCF) mediante una flujometría, con ayuda de medidores portátiles, sin embargo, en varios centros no es medida rutinariamente. Cuando el PCF cae por debajo de 160 L/min, el despeje mucociliar es comprometido y entonces son necesarias las técnicas de expectoración asistidas (43, 59). Se realizó una correlación entre las medidas espirométricas CVF y la VEF1, encontrando que cuando los niños con distrofia muscular de Duchenne tienen una CVF < 2.1 L o el VEF1 es < 2.1 segundos, deberá ser medido el flujo pico durante la tos, así como también deberán ser la instaladas de las técnicas de expectoración asistidas (43).. Ejercicios respiratorios. Entrenamiento de los músculos respiratorios. Los efectos del entrenamiento de los músculos respiratorios en pacientes con DMD varían, en algunos estudios, reportan mejoría sustancial en la fuerza muscular y resistencia, y otros demuestran cambios mínimos o insignificantes en el funcionamiento de los músculos respiratorios (19). Adicionalmente, el reciente descubrimiento de los mecanismos protectores del óxido nítrico anuncia que puede ser efectivo en niños con DMD (27).. 43.\n(46) Ventilación diafragmática. Ha sido descrita inicialmente como una maniobra inspiratoria máxima, y a veces sostenida, para aumentar el volumen pulmonar. El paciente debe estar sentado en una camilla y mirándose en un espejo, apoya las manos en la camilla o las rodillas con el fin de relajar la pared abdominal. Los hombros están sobreelevados, la cintura escapular en ambos lados está inmovilizada, dando la impresión de que la cabeza del paciente está enclavada. Esta posición debe permitir la visión de los músculos abdominales, así como la palpación por el mismo paciente; la inspiración es lenta, por la nariz o con los labios fruncidos, mientras que la espiración es también lenta y se controla. mediante la contracción de los músculos abdominales durante la. espiración. Además, se puede ayudar a la espiración añadiéndose una presión manual para completarla; esto favorece a continuación una inspiración más profunda en el ciclo siguiente (34).. Se pretende con este entrenamiento aumentar la fuerza contráctil del diafragma, aumentar el volumen corriente, con disminución del flujo inspiratorio y de la frecuencia ventilatoria (34).. Ventilación con labios fruncidos. En la técnica con labios fruncidos se produce, un aumento de 5 a 12 mmHg de la presión bucal, secundaria al pinzamiento de los labios, que aumenta de manera. 44.\n(47) retrógrada la presión intrabronquial. De esta forma, la técnica de labios fruncidos actúa como una forma de CPAP espiratoria que podría aumentar la presión transmural bronquial para disminuir la colapsibilidad de los bronquios.. La técnica consiste en: a) inspirar lentamente por la nariz o por la boca con los labios fruncidos, b) enseñar al paciente, una vez que ha inspirado, a fruncir los labios antes de la espiración; c) espirar lentamente relajándose; d) el paciente debe echar el aire hasta que haya eliminado el "volumen de aire adicional inspiratorio" (34).. Se encuentra con la ventilación labios fruncidos una discreta mejoría de la SaO2, pero la corrección de la hipercapnia es mas dudosa y no significativa.. Despeje de la vía aérea. Técnicas de expectoración. En individuos normales, la generación de una tos efectiva requiere una inspiración inicial de al menos el 60% del valor predicho de la CV, seguido de un cierre glótico y un reclutamiento de los músculos espiratorios toracoabdominales para producir las altas presiones requeridas para la formación del flujo pico espiratorio. En la enfermedades neuromusculares, los músculos espiratorios pueden ser más severamente afectados que los músculos inspiratorios, y esto se traduce en reducciones significativas de la tos eficiente y en el aclaramiento mucociliar (60). El despeje de la vía aérea efectiva es crítica en los pacientes con DMD para prevenir 45.\n(48) atelectasias y pneumonías, las cuales son detectadas radiológicamente, y tratados con lavado bronquial en casos extremos. El despeje inefectivo de la vía aérea, puede apresurar el inicio de la falla respiratoria y la muerte, mientras que la intervención temprana puede prevenir la hospitalización y reducir la incidencia de pneumonía (24). La evaluación de la tos efectiva incluye mediciones de las presiones inspiratorias y espiratorias máximas (PI máx y PE máx), el flujo del pico espiratorio de la tos, y la capacidad vital. El flujo del pico espiratorio de la tos correlaciona directamente a la habilidad para limpiar de secreciones del tracto respiratorio (25), y los valores debajo de 160 L/min han sido asociados con limpieza inefectiva de la vía aérea. Un estudio encontró que la habilidad para generar adecuado flujo para la tos efectiva se correlaciona con la presión espiratoria máxima de 60 cm H2O y por arriba, y fue ausente en niveles debajo de 45 cm H2O (19). La oximetría de pulso ha sido usada para descartar las complicaciones de las infecciones de las vías aéreas bajas y ayuda a conocer la intensidad de la terapia de despeje de la vía aérea (24).. La capacidad de insuflación máxima es el volumen aéreo máximo que puede ser retenido con la glotis cerrada. Es influenciado por la fuerza de la musculatura laríngea y orofaríngea. Un programa de enseñanza en pacientes con enfermedad neuromuscular (incluyendo DMD) provee un rango de movimiento del pulmón y de la pared costal y por lo tanto de la capacidad de insuflación máxima (25). Las técnicas de expectoración se dividen en dos: autónomas, las que el paciente realiza por sí solo después de haberlas aprendido del fisioterapeuta, y asistidas, aplicadas directamente por el fisioterapeuta a través de aparatos (34).. 46.\n(49) Técnicas de expectoración autónoma:. Drenaje postural. Es la técnica que busca una orientación de los segmentos hacia los bronquios principales y tráquea. Se ha interpretado el drenaje postural como la utilización de los declives o posiciones de Trendelenburg para aproximar las secreciones con la ayuda de la gravedad. Estas posiciones son difíciles de tolerar en pacientes con síndrome obstructivo e insuficiencia respiratoria grave (34).. Las vías respiratorias van cambiando de dirección constantemente hasta llegar a la zona respiratoria o de intercambio. Los tratamientos posturales con la finalidad de drenar ciertas zonas, difícilmente conseguirán su objetivo si las secreciones se encuentran en zonas opuestas al declive (34).. Presión espiratoria positiva (PEP). La PEP-mask se utiliza de forma que el paciente realiza inspiraciones profundas seguidas de espiraciones contra una resistencia que se acopla a una mascarilla y se mide a través de manómetros. Se realizan dos sesiones al día de quince minutos de duración, se entrena el fondo y fuerza de los músculos respiratorios con una carga correspondiente al 30% de su presión espiratoria máxima (PEM) (34).. Aumento del flujo espiratorio (AEF), Técnica de espiración forzada (TEF o Huffing) 47.\n(50) Consiste en realizar espiraciones desde volúmenes pulmonares diferentes: bajos, medios y altos con la participación de la musculatura abdominal. Se debe de realizar inspiraciones nasales y espiraciones lentas y profundas con la glotis abierta, que no colapsen la luz bronquial y permitan el ascenso progresivo de las secreciones bronquiales. Estos incrementos de flujo espiratorio pueden conseguirse también a través de presiones abdominales, torácicas o mixtas (34).. Técnicas pasivas de expectoración. Técnicas manuales. Las técnicas de tos manual involucran la asistencia inspiratoria seguida por aumento del esfuerzo espiratorio forzado. Un incremento de la capacidad inspiratoria puede ser llevado a cabo por el uso de la respiración glosofaríngea, la respiración nasal, la aplicación de una presión positiva al inflar una bolsa que vuelve a sí misma, la máscara, la presión positiva intermitente con un dispositivo de respiración, o ventilador mecánico. Las interfaces para asistencia respiratorias incluyen una máscara facial, boquilla, o un acoplamiento directo de un dispositivo asistente a un tubo de traqueostomía. La exhalación forzada es aumentada por presión sobre el abdomen o en la pared torácica en sincronía con los propios esfuerzos para producir la tos por parte del sujeto (25). Las técnicas de tos asistida manualmente incluyen "presas" o ayudas espiratorias con diferentes posiciones de las manos y los brazos. La tos asistida requiere un paciente cooperador, una buena coordinación, un adecuado esfuerzo físico y aplicaciones frecuentes. En general, es inefectiva en 48.\n(51) presencia de una escoliosis grave y debe ser realizada con precaución en casos con osteoporosis (34). Estas técnicas deben instalarse cuando CV está por debajo de 1000 - 1500 ml, o cuando el PCF es menor de 4.5 l/s en situación de estabilidad. La técnica de asistencia manual comienza con una inspiración máxima seguida de la retención. del aire cerrando la glotis. Ésta se abrirá para permitir una o más. insuflaciones (con balón de Ambú o ventilador volumétrico), en éste momento el cuidador presiona el tórax, el abdomen o ambos mediante un golpe coordinado con la apertura final de la glotis y el máximo esfuerzo espiratorio (59).. Vibraciones manuales aplicadas sobre el tórax. Consiste en la emisión de ondas (2 y 16 Hz) que pueden alcanzar la luz bronquial e interferir en los flujos espiratorios. Durante la espiración y ejerciendo aproximaciones de los diámetros torácicos, siguiendo el recorrido posteroanterior del arco costal, el fisioterapeuta transmite unas vibraciones con sus manos, provocadas por contracciones isométricas de los flexo-extensores de la muñeca (34). En aquellos pacientes que presentan debilidad en sus músculos espiratorios, el fisioterapeuta o familiar le ayuda aplicando una tos asistida manual o con presión negativa a través de una aparato (Exuflator). Es importante, siempre que sea posible, que los movimientos o maniobras para facilitar el desprendimiento de las mucosidades y su expectoración se apliquen durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio y no durante la inspiración. En la actualidad existen modelos de chalecos vibradores con estas características (19,34).. 49.\nUtilidad: La fórmula del cambio de base permite calcular logaritmos en cualquier base con las calculadoras habituales, que sólo disponen de logaritmos decimales; en efecto, para ello\nEjercicio nº 6.Halla un número de dos cifras sabiendo que la primera cifra es igual a la tercera parte de la segunda; y que si invertimos el orden de sus cifras, obtenemos otro número\nConociendo el primer término de un PA es 3, cierto término es 39 y que la suma de todos los términos entre los dos anteriores es 210, calcula la diferencia y el lugar que ocupa el\nUNIVERSIDAD TECNOLÓGICA EQUINOCCIAL SISTEMA DE EDUCACIÓN A DISTANCIA PROGRAMA DE VINCULACIÓN CON LA COLECTIVIDAD\nDe lo anotado anteriormente, se destaca la necesidad de que el director de las instituciones, cumpla cabalmente sus funciones destacando entre ellas el liderazgo transformacional como\n– Obtención de la ecuación correspondiente a una gráfica formada por trozos de rectas\nEjercicio nº 4.Construye una gráfica que se ajuste al siguiente enunciado: Esta mañana, Eva fue a visitar a su amiga Leticia y tardó 20 minutos en llegar a su casa, que se encuentra a\nPor tanto, también en este caso, tomando el rectángulo áureo inicial y la medida de la fachada principal como las variables independientes, la proporción áurea vuelve a regir el proceso\nTodo cuerpo permanece en estado de reposo o en movimiento rectilíneo y uniforme mientras no actúe sobre él una fuerza neta varias fuerzas pueden estar actuando sobre el cuerpo, pero si\nTiene dos lados iguales Tiene iguales todos los lados Tiene los tres ángulos agudos Tiene un ángulo recto Tiene un ángulo obtuso Tiene todos los lados distintos.. Tiene dos lados\nEl tiempo transcurrido entre dos equinoccios de primavera consecutivos es lo que se conoce como año trópico, y dura 365 días, 5 horas, 48 minutos y 45,51 segundos.. En nuestro\nAUTOR: PROFESOR JESÚS INFANTE MURILLO EDICIÓN PARA INTERNET: PROFESOR PABLO FUENTES RAMOS... NOCIONES BÁSICAS DE LA GEOMETRÍA


Javier Duarte rechaza ser extraditado - Marmor Informa\nJavier Duarte rechaza ser extraditado\nEspecial 20/04/2017 8:11\nJavier Duarte de Ochoa salió por primera vez de la Cárcel de Matamoros, tuvo una audiencia ante un juez del Tribunal Quinto de la ciudad de Guatemala para iniciar su proceso de extradición, sin embargo, el inculpado no se allanó a la petición.\nDijo que esperará que el gobierno mexicano haga la petición formal, con el fin de poder analizarla con sus abogados particulares y se proceda lo conducente. Por lo que el juez determinó dar un plazo de 60 días naturales sin fijar una fecha específica para la siguiente audiencia.\nDurante la audiencia que duró aproximadamente tres horas, Javier Duarte no se acogió al proceso de extradición iniciado por el gobierno de Guatemala. Señaló que esperará a que México lo haga de manera formal.\nEl juez determinó que Duarte de Ochoa quedará formalmente preso, tras respetar la decisión del inculpado y dio un plazo de 60 días naturales para un proceso de desahogo de pruebas.\nEl exgobernador de Veracruz, Javier Duarte de Ochoa, permanecerá en una prisión de Guatemala hasta que las autoridades mexicanas formalicen la solicitud de extradición, resolvió el tribunal guatemalteco.\nObama participará en reality show de supervivencia\nLes dan 100 latigazos en público por tener sexo sin estar casados


Cátedra Abierta de Estudios Americanistas: Lucha y represión en Lomas\nLucha y represión en Lomas\nA continuación transcribimos la información que nos llegó la última semana de enero desde Lomas de Zamora, donde nuestros compas están recibiendo amenazas en su organización barrial que lucha contra la injusticia y la corrupción en el Municipio.\nLos días miércoles después de las 18 hs. cuando los compañeros y compañeras del "Tongui" van llegando de sus laburos se disponen a ir acercándose a la asamblea del barrio 17 de Noviembre. Pero este un miércoles fue diferente.\nDesde hace unas semanas la asamblea viene recibiendo la visita de personajes no deseados que vienen a romper la organización de los vecinos.\nA partir de la falta de agua potable y la total ausencia del estado Municipal de Lomas de Zamora, los vecinos se organizaron para reclamar la ayuda del gobierno local con movilizaciones y cortes del Camino Negro. Como resultado de su lucha el barrio consiguió el compromiso de recibir caños, una máquina para el zanjeo y la conexión a un caño maestro de la red de AYSA.\nEstos personajes, que están manejando la maquinaria municipal y con ella hacen su negocio, cobrando a cada vecino seiscientos pesos ($ 600) por conectarlos a la red, al ver que la organización les estaba pudriendo el oscuro negocio se lanzaron contra la asamblea.\nLamentablemente terminó de manera muy violenta. un compañero del Centro Comunitario Tierra y Dignidad recibió varios impactos de ladrillos en la cabeza y una compañera tiene fracturada una falange de su mano. Los agresores no se la llevaron de arriba, también recibieron golpes de palas que les propiciaron las mujeres trabajadoras del "Tongui".\nLa asamblea finalmente tuvo una respuesta unánime y decidió seguir adelante con las obras ya iniciadas del agua para todos. Reafirmo su autonomia y decidió reunirse al día siguiente a las 8 de la mañana para esperar la máquina de la minicipalidad que está realizando el zanjeo.\nLlegada la hora del Jueves en que se hizo presente la máquina también estuvieron presentes estas personas, Marcelo Coronel y César, quienes trabajan en la municipalidad y una señora llamada Estela que participa en el Foro de Seguridad, con el objetivo de evitar que se siga con la obra del agua. La ausencia de muchos vecinos que no pudieron estar en la mañana permitió que estos tipos se salieran con la suya, ya que el maquinista terminó acatando las órdenes de su referente natural Marcelo Coronel, su "culata" César y la representante de la "ley y el orden" Estela.\nAyer Jueves por la tarde los vecinos se volvieron a reunir para discutir de que manera continuar para que la municipalidad cumpla el compromiso asumido, roto por sus propios punteros.\nNo se que crean quienes lean estas líneas pero estos hechos no pueden quedar impunes. Hay que bancar a los compañeros y compañeras del "Tongui", que están llevando a cabo una lucha contra una asociación ilícita municipal nada más y nada menos que por el agua, después de 200 años de vida republicana.\nJallalla, a seguir luchando\nEtiquetas: lomas de zamora, represión, tongui


El “Jefe” Diego prometió pagar y se disculpó: Alcalde de Colón; no voy a caer en sobornos, asegura – Coahuila Hoy\nInicio/Avance/El “Jefe” Diego prometió pagar y se disculpó: Alcalde de Colón; no voy a caer en sobornos, asegura\nEl “Jefe” Diego prometió pagar y se disculpó: Alcalde de Colón; no voy a caer en sobornos, asegura\nAlejandro Ochoa Valencia, Alcalde de Colón, Querétaro, aseguró que Diego Fernández de Cevallos Ramos tiene la disposición para pagar los adeudos que hoy fueron revelados por El Universal.\n“Él está con toda la voluntad. Se disculpó por el tiempo que en su momento dejó esto en descuido. Se presentará una propuesta. Se llegará a un acuerdo”, dijo Ochoa Valencia en entrevista con Los Periodistas, programa de Radio Centro conducido por Alejandro Páez Varela y Álvaro Delgado Gómez.\n“Tiene toda la voluntad. Sabemos todo lo que pasó, lo del secuestro, pero como sea se dejó de pagar. Todos somos responsables de nuestros bienes. No acepta la deuda con todos los conceptos que están. Se pueden hacer convenios. Los cuatro años de Gobierno les hemos hechos descuentos”, indicó Ochoa.\nDesde 1993, Diego Fernández de Cevallos ha acumulado una deuda superior a los 900 millones de pesos, con multas y recargos, por impuesto predial de su propiedad El Estanco, ubicada en el municipio de Colón, en Querétaro.\nEl Alcalde Alejandro Ochoa Valencia detalló que el adeudo sin multas ni recargos rebasa los 600 millones de pesos.\n“A todos se les está buscando para que se regularicen y el municipio está en la mejor disposición de ayudarles en multas, se pueden hacer convenios pero no se puede estar atenido a los recursos federales o estatales”, dijo Ochoa Valencia a Los Periodistas.\n“El municipio tiene que generar. Si paga una señora de 50 años que tiene una casa que no vale más de 80 mil pesos, por qué no podemos nosotros hacer estrategias legales en las que paguen todos? Si quieren desarrollo, todos deben hacer lo que les toca”, agregó.\n“Mi ley de ingresos en el 2015 era de 144 millones de pesos. Ese era el ingreso para un año. Hoy tenemos un presupuesto de 347 millones de pesos, al doble que lo que manejamos en 2015”, detalló.\nLo que debe Diego Fernández de Cevallos sería el equivalente a años de presupuesto, aseguró.\nEl Alcalde dijo que cuando haya un acuerdo, se hará público. También dijo que no se someterá ante Fernández de Cevallos.\nPor su parte, Fernández de Cevallos aseguró que ya ha buscado al Alcalde de Colón para solucionar el problema “ sin privilegio alguno”.\n“Lo he buscado para que dentro de la ley, sin privilegio alguno, pero también sin abuso de poder solucionar este problema”, dijo en entrevista con Azucena Uresti para Radio Fórmula.\nEl panista expuso que desde hace más de 40 años hay una “situación conflictiva con ese predio”, por el que se señalan falta de pagos.\nAseguró que no está dispuesto a dar más detalles en los medios de comunicación, pero que ya busca una solución legal.\n“Yo no ventilo mis cosas, ni lo que pasa con mis clientes a través de los medios de comunicación, pero estoy buscando una resolución legal al tema”, dijo.\nManuel Espino se suma a equipo de AMLO como 'superdelegado'


Comodoro: avanzan los trabajos en la zona alta de barrio La Floresta\nCOMODORO RIVADAVIA | JUAN PABLO LUQUE | OBRAS\nComodoro Rivadavia | 13 de mayo de 2022\nPAVIMENTACIÓN, CORDONES CUNETA Y RECAMBIO DE CAÑERÍAS\nEl intendente de Comodoro Rivadavia, Juan Pablo Luque, supervisó los trabajos de pavimentación, cordones cuneta, muros de contención y recambio de cañerías, que se están llevando adelante en la zona alta de barrio La Floresta, con un importante acompañamiento del gobierno nacional. Son obras que mejorarán sustancialmente la calidad de vida de los vecinos de la zona alta, en cuanto a seguridad y accesibilidad.\nLa actividad se desarrolló en horas de la mañana, con la presencia del secretario de Infraestructura y Obras Públicas, Maximiliano López; la presidente de la Asociación Vecinal de barrio La Floresta, Silvia Navarro; miembros del gabinete municipal; y vecinos del sector.\nLa obra contempla más de 11.500 metros cuadrados de pavimento de hormigón y cordones cuneta, con una inversión de más de 140 millones de pesos y un plazo de ejecución de 210 días. A un mes de su inicio, los trabajos marchan dentro de los tiempos estipulados.\nAl respecto, el jefe comunal expuso que “este tipo de tareas de pavimentación en las zonas altas son muy importantes y a la vez presentan una gran dificultad, ya que también se deben construir muros de contención, que son complejos y costosos”.\nEn ese sentido, indicó que “licitamos esta obra en el mes de enero y su concreción es trascendental para los vecinos del sector, ya que el pavimento les cambia la vida y les permite llegar a sus hogares con mayor facilidad, sobre todo en épocas de lluvia”.\nLuque explicó también que “se trata de un esfuerzo compartido con el gobierno nacional, que nos financia el pavimento; mientras que desde la Municipalidad nos encargamos de los servicios de agua y cloaca. Es el resultado del trabajo que venimos realizando con la vecinalista y que está arrojando resultados muy positivos”.\nDel mismo modo, el intendente resaltó que “lo que resta de nuestra gestión se va a vivir de esta manera, sobre todo en los próximos meses, porque nuestra intención es licitar obras emblemáticas que venimos planteando. En poco tiempo, estaremos licitando el Parque de la Ciudad en Km. 3, estamos avanzando muy fuerte con la licitación del auditorio con financiamiento internacional y también estamos trabajando en materia de tierras, con cerca de 400 lotes con servicios”.\nEn esa línea, señaló que “se está desarrollando una agenda de financiamiento muy diversa, que genera mano de obra y oportunidades de mejorar la calidad de vida de los vecinos. Nos falta mucho por hacer, pero estamos por el buen camino para lograr una ciudad mejor para todos”.\n“Comodoro viene avanzando con muchas obras, tanto de pavimentación como de servicios básicos y espacios públicos, por más que algunos no lo vean. Vamos a continuar trabajando para cumplir nuestros compromisos con los comodorenses porque tenemos mucha energía para concretar todo lo que nos propusimos desde el inicio de la gestión”, concluyó Luque.\nPor su parte, el titular de la cartera de Obras Públicas, Maximiliano López, enfatizó que “nuestro plan de obras no se detiene y queda demostrado con estos trabajos, que llevan un mes de ejecución y ya presentan avances importantes. El plazo previsto es de 210 días y se vienen cumpliendo los tiempos”.\n“Es importante destacar cómo llegamos a intervenir a un lugar que presenta una topografía complicada y solucionar las problemáticas que se presentan. Esto les cambiará la vida a los vecinos, que podrán llegar a sus hogares, pero además generará un importante escurrimiento pluvial y brindará mayor seguridad al facilitar el acceso de ambulancias, bomberos y policía”, expuso.\nAsimismo, el funcionario afirmó que “estamos trabajando con la SCPL para mejorar todo lo que es iluminación y se ordenará lo que son servicios básicos para que queden en condiciones. Queremos que el pavimento dure mucho tiempo y que los vecinos puedan vivir mejor, ya que hace mucho que no se intervenía en este sector”.\nFinalmente, López expuso que “el intendente decide enfrentar las problemáticas que se presentan llevando soluciones a los vecinos y contamos con un gran equipo técnico que hace esto posible. Estamos con una agenda de obras muy importante, que mejoran la ciudad y a la vez mantiene el nivel de empleo, por lo que muchas familias se ven beneficiadas de forma directa e indirecta”.\nPor último, la vecinalista Silvia Navarro manifestó que “trabajamos en conjunto con los vecinos para trasladar este pedido a la Municipalidad. Gracias al trabajo que llevan adelante el intendente y el secretario de Infraestructura, hoy podemos tener esta obra, que es muy importante porque va a solucionar casi la totalidad del barrio, ya que sólo nos quedarían 2 o 3 cuadras, que ya estamos analizando cómo se van a encarar”.\n“Estamos muy felices, porque de esta manera estamos solucionando los problemas de los vecinos y regularizando los servicios. No pensábamos que se iba a avanzar tan rápido, la empresa realiza sus tareas de la mejor forma y esperamos que terminen lo antes posible para que la gente pueda disfrutar de los resultados”, finalizó Navarro.


Términos y condiciones - Hugo Bitalia\nEl presente documento contiene las Condiciones que regulan la compra de nuestros productos y el contrato que nos vincula a nosotros dos – Usted y nosotros – (en adelante las ‘Condiciones’). Estas Condiciones establecen los derechos y obligaciones de todos los usuarios (en adelante ‘Usted’ / ’su’) y los de Hugo Bitalia Online con CIF/NIF: 03856839S (en adelante ‘nosotros’ / ‘nuestro’ / ‘el Vendedor’) en relación con los productos que ofrecemos a través de nuestra Tienda On-line (en lo sucesivo designados conjuntamente como los ‘Productos de Hugo Bitalia’). Les rogamos que lean atentamente las presentes Condiciones y nuestra Política de Privacidad antes de utilizar nuestra Tienda On-line o autorizar cualquier pago y realizar el pedido.\n1. Al utilizar nuestra Tienda On-line o hacer un pedido a través del mismo, usted esconsiente quedar vinculado por estas Condiciones y por nuestra Política de Privacidad, por lo que, si no está Usted de acuerdo con todas las Condiciones y con la Política de Privacidad, no debe hacer ningún pedido.\nEstas Condiciones podrían ser modificadas en cualquier momento por el Vendedor, sin preaviso, por lo que debe leerlas antes de efectuar cada pedido con el fin de conocer las disposiciones en vigor.\nSi tiene alguna pregunta relacionada con las presentes Condiciones de compra puede ponerse en contacto con nosotros a través de la dirección de correo electrónico info@hugobitalia.es\nLa venta de artículos a través de esta página Web es realizada por Hugo Bitalia con domicilio en Cl. Argentina, 7 – 45004 – Toledo, siendo su dueño José Luis Hidalgo García CIF/NIF: 03856839S . Con teléfono 925 05 06 51 y correo electrónico info@hugobitalia.es\n3. Sus Datos.\nLa información y datos personales que nos facilite sobre usted serán tratados con arreglo a lo establecido en las Políticas de Privacidad. Al hacer uso de esta página Web usted consiente el tratamiento de dicha información y datos y declara que toda la información que nos facilita es veraz y se corresponde con la realidad.\n4. Uso de nuestra Tienda On-line.\nEs importante que nos avise en el email info@hugobitalia.es que ha efectuado dicha devolución.\nUna vez que recibamos la mercancía en nuestros almacenes y comprobemos que se dan todas las condiciones anteriores, el Vendedor admitirá la devolución del producto y se procederá la devolución del dinero por el mismo método de pago. Tras examinar el artículo le comunicaremos por e-mail, dentro de un plazo razonable, si tiene derecho a la devolución.\n– Los costes de envío varían en función del destino. Para saber exactamente los costes deberá ir hasta la pantalla de resumen del pedido. Durante ciertos períodos de promoción los gastos de envío podrán ser especiales.\nEn caso de que Usted utilice la forma de pago PayPal puede pagar fácilmente sus compras con la tarjeta de débito, la tarjeta de crédito o la cuenta bancaria, sin compartir información financiera con Hugo Bitalia.\n14. Responsabilidad y exoneración de responsabilidad.\nLas notificaciones que Usted nos envíe deberán enviarse preferiblemente a través de nuestro correo electrónico info@hugobitalia.es Con arreglo a lo dispuesto en estas Condiciones y salvo que se estipule lo contrario, le podremos enviar comunicaciones bien al e-mail o bien a la dirección postal facilitada por Usted a la hora de realizar un pedido.\n17. Acontecimientos fuera de nuestro control.\n20. Integridad del contrato.\n21. Nuestro derecho a modificar estas condiciones.\n22. Legislación aplicable y jurisdicción.\nLas presentes Condiciones de Uso se rigen por la legislación española aplicable en la materia. Para resolver cualquier controversia o conflicto que se derive de las presentes Condiciones de Uso, las partes acuerdan someterse a la jurisdicción de los tribunales de la ciudad de Toledo, salvo que la ley imponga otra jurisdicción y sin renuncia de los derechos que ampara al consumidor en dicha materia y con el respeto del fuero de la persona consumidora.\n24. Resolución Extrajudicial de conflictos.\nSegún establece el artículo 14 del Reglamento de la UE 524/2013, de 21 de mayo, facilitamos el enlace a dicha plataforma en linea para el conocimiento de cualquier cliente de nuestra tienda online: https://ec.europa.eu/consumers/odr/main/?event=main.home2.show&lng=ES\nLe rogamos que nos envíen tales comentarios y sugerencias a través de nuestro correo electrónico: info@hugobitalia.es o nos contacte al número: 925 05 06 51\n25. Garantía de los productos.\nEl cliente recibirá la factura demandar electronica y en formato papel. En formato electrónico le llegará al correo electrónico indicado en el momento del pedido. También la misma será enviada en formato papel junto con el pedido físico que saldrá de nuestras instalaciones.


Cómo es el joystick de PlayStation para jugar en celulares | TN\nLa compañía japonesa patentó un mando similar al de la consola aunque diseñado para los teléfonos. ¿Una pista para el salto definitivo de Sony a la jugabilidad en dispositivos móviles?\nFecha de publicación: 30 de noviembre 2021, 09:49hs\nSony pone el ojo en los juegos móviles con un proyecto, que aún está en ciernes.Por: Gary Hider / (Foto: Adobe Stock)\nA medida que ganan pulgadas en la pantalla, capacidad de procesamiento y calidad de imagen, los celulares se vuelven cada día más propicios para jugar videogames. Por eso no extraña que las grandes compañías del sector gamer elaboren estrategias para participar en ese mundillo. El impulso más reciente lleva el nombre de Sony, que patentó un joystick similar al de las PlayStation aunque diseñado para vincularse con smartphones.\nLeé también: Comprar juegos de PS3 es casi imposible: la nueva barrera que puso Sony\nLa movida estira los planes de esa firma, ya anunciados por ejecutivos de alta plana.\nEl joystick de PlayStation para jugar en celulares\nUna patente que divulga el sitio VGC muestra un mando tipo PlayStation pensado para dispositivos móviles. Tiene todos los botones y pads que conocemos en el DualSense de PS5, aunque prescinde de ciertas características como las vibraciones. En ese sentido, siguiendo a la fuente, se parece al DualShock que llegaba en anteriores consolas del fabricante japonés.\nSi el dispositivo se produce y lanza al mercado, servirá para jugar títulos de PlayStation en la pantalla chica de los celulares. Pero más allá de su eventual producción, la patente circula en tiempos en los que la empresa asiática manifiesta en forma creciente su interés por los jueguitos móviles.\nPlayStation se acerca (cada vez más) a los smartphones\nEn octubre de este año, SIE (la división de juegos de Sony) sumó a su equipo a Nicola Sebastiani, exjefe de contenido en Apple Arcade, para que lidere las operaciones móviles del área. Esa contratación se conoció luego de la divulgación de avisos en los que la compañía indicaba que estaba inaugurando una unidad para adaptar sus franquicias más populares a los dispositivos móviles.\nDijo el jefe de PlayStation:\nPlayStation tiene un catálogo enorme (…) que puede hacer la transición a juegos de teléfonos inteligentes.\nEn noviembre, Jim Ryan, jefe de PlayStation, confirmó que planean llevar sus juegos icónicos a los equipos móviles. Se espera que esa movida se concrete antes de marzo del año que viene. “Hemos estado pensando en cómo los jugadores disfrutan de nuestro contenido y hemos tenido cierto éxito temprano al experimentar con juegos y aplicaciones móviles para brindar más opciones a los jugadores”, dijo Ryan.\n“PlayStation tiene un catálogo enorme (…) que puede hacer la transición a juegos de teléfonos inteligentes. Estamos explorando el mercado móvil con algunas franquicias maravillosas de PlayStation”, agregó el líder de la división de videojuegos.\nLeé también: El próximo joystick de PlayStation podría ser una banana\nHay más, en esta dirección: hace poco se confirmó que un título clásico de carreras, WipEout, regresará reversionado para teléfonos. Se espera que eso ocurra a principios de 2022, con disponibilidad en iOS y Android.


GESTIÓN EN SALUD PÚBLICA: Grifols aumenta un 6,2% su beneficio neto en el primer trimestre de 2015\nGrifols aumenta un 6,2% su beneficio neto en el primer trimestre de 2015\n07 de mayo de 2015 11:37\nLos ingresos crecen un +13,8% y se sitúan en 908,4 millones de euros, impulsados por las ventas de alfa-1antitripsina, una de las principales proteínas plasmáticas y por las de soluciones de diagnóstico en tecnología NAT.\nLa facturación de Grifols ha aumentado un +13,8% y se ha situado en 908,4 millones de euros en el primer trimestre del año, frente a los 798,0 millones de euros generados en el mismo periodo de 2014. La tendencia de las divisiones Bioscience y Diagnostic continúa siendo positiva. Conjuntamente representan más del 90% de la facturación de Grifols y han mostrado crecimientos del +13,3% y del +17,7%, respectivamente. La expansión geográfica continúa siendo uno de los principales pilares de crecimiento y los ingresos recurrentes han aumentado en todas las zonas: Estados Unidos y Canadá, Unión Europea y resto del mundo.\nLos ingresos crecen impulsados por las ventas de alfa-1antitripsina, una de las principales proteínas plasmáticas (División Bioscience) y por las de soluciones de diagnóstico en tecnología NAT (División Diagnostic). El EBITDA alcanza 280 millones de euros con un crecimiento del +3,6% El margen EBITDA se sitúa en el 30,8% sobre ingresos, a pesar del incremento del +34,4% en I+D hasta 50,9 millones de euros. Adicionalmente, se han realizado inversiones de I+D a través de participadas por importe de 8 millones de euros en el trimestre.\nLa deuda financiera neta se sitúa en 3.981 millones de euros, si bien incluye 800 millones de euros en caja. Además, refuerza la cartera de proyectos de I+D con la adquisición del 47,58% del capital de Alkahest.


Grabaciones revelan analisis privados del COVID-19 en la Organizacion Mundial de Salud : Noticias de\n“Es desafortunado, pero una oportunidad util de estudiar la historia natural del virus”, dijo Ryan.\nA finales de febrero, el virus tambien se extendio por Italia, convirtiendo a Europa en el epicentro de la pandemia.\nEn la OMS, Grein dijo a sus colegas que los esfuerzos de la OMS por obtener mas informacion sobre los crecientes brotes en Italia y otros lugares habian “fracasado de forma espectacular”, ante la preocupacion por la falta de medidas en toda Europa.\nSin embargo, Tedros tuiteo el 8 de marzo que “el gobierno y la gente de Italia estan tomando medidas audaces, valientes, dirigidas a frenar el contagio del coronavirus”.\nLawrence Gostin, director del Centro de la OMS de Colaboracion sobre Ley de Salud Publica y Derechos Humanos en la Universidad de Derechos Humanos de Georgetown, dijo que la OMS deberia estar obligada a reportarlo cuando los paises no comparten datos, afirmando que es peligroso que la agencia “vuele a ciegas”.\nCriticas a paises\nLa OMS tambien se quejo en privado de que los paises occidentales estaban acaparando los escasos recursos para hacer frente a la pandemia.\n“Tuvimos la terrible situacion ayer con (el equipo de proteccion individual) en el que todos los suministros fueron requisados en Francia y perdimos acceso”, dijo Ryan a sus colegas.\nMientras los paises de toda Europa aprobaban medidas de distanciamiento social y cancelaban las aglomeraciones a principios de marzo, Ryan señalo a un pais que no lo hacia: Gran Bretaña.\n“No hay ni un evento deportivo en Europa, y sin embargo todos los partidos de la Premier League en Reino Unido seguiran adelante”, dijo. Ryan describio la estrategia britanica ante la pandemia como “problematica”, tras escuchar al responsable cientifico del pais diciendo que el pais aspiraba a conseguir la inmunidad de rebaño.\n“Para que eso ocurra, cientos de miles y millones de personas mayores van a infectarse, y simplemente habra muchisimos muertos”, dijo Ryan. Aun asi, señalo que las distintas estrategias para afrontar el COVID-19 en el mundo podrian convertirse en “un enorme estudio ecologico” que permitiria a la OMS documentar lo que funcionaba.\nEl papel de la OMS para detener la pandemia en el futuro dependera en parte de la auditoria de un panel independiente. Harman, la experta de la Universidad Queen Mary, dijo comprender que la OMS cargaba con una enorme responsabilidad en los primeros meses de la crisis, pero señalo que ahora quedan desafios aun mayores por delante.


Dulce María confirmó que ninguno de los miembros de la antigua banda musical que conformó, RBD, no asistirá a su esperado día.\nParece que es uno de los momentos más importantes de su vida y está a punto de suceder para la cantante y actriz mexicana, Dulce María. Sin embargo, un pequeño detalle sobre unos invitados dio mucho de qué hablar entre los medios de comunicación y sus fanáticos.\nSe trata de un alegre anuncio que emocionaría a cualquiera, incluso a los amigos más cercanos de los novios. Pero a quienes uno creería ser amigos íntimos de Dulce María, resulta que muy probablemente no asistan al evento.\nEn una reciente alfombra roja en la que la artista hizo acto de presencia, los medios de comunicación le pidieron detalles sobre el esperado día que vivirá junto a su novio, Paco Álvarez.\nDulce María incluso fue cuestionada sobre la asistencia de quienes fueron sus compañeros de banda, hace diez años.\nComo ya saben, Dulce María conformó la banda RBD de 2004 a 2009, compartiendo escenario junto a artistas como Anahí, Maite Perroni, Alfonso Herrera, Christian Chávez y Christopher Von Uckermann.\nDespués de tantas experiencias vividas juntos, uno creería que son amigos íntimos incluso desde antes de que se separara la agrupación. Pero los comentarios que Dulce hizo al respecto dieron mucho de qué hablar e hicieron surgir diversas especulaciones sobre el tipo de relación que los artistas mexicanos tienen entre ellos.\nAl ser cuestionada sobre si sus amigos de RBD asistirán a su boda, el rostro de Dulce María se tornó triste y dijo:\n"Creo que no van a poder ir porque todos tienen trabajo", dijo apenada a las cámaras durante la alfombra roja de un evento de la revista Vogue.\nSi bien es completamente entendible que falte una o dos personas por compromisos profesionales, el hecho de que ninguno sea capaz de asistir es realmente descorazonador, en especial porque se supone que son buenos amigos.\nPor su parte, Dulce María se mostró comprensiva y parece aceptar el hecho de que sus íntimos colegas no compartirán con ella su día especial.


Los dos bancos más grandes de China quieren tener presencia en Panamá – SNIP PANAMA\nRepresentantes del banco de China y del Banco Banco Industrial y Comercial de China (ICBC), este último el más grande del mundo en cuanto a sus activos, estuvieron hace algunos días en Panamá para explorar el establecimiento de operaciones en la plaza bancaria local\nLa visita fue confirmada por el embajador del país asiático en Panamá, Wei Qiang en conferencia de prensa en la que estuvo presente SNIP-Noticias de Panamá.\nEl Banco de China tiene presencia en tierras panameñas desde 1994 con una licencia general, pero una operación pequeña de dos sucursales y 61 colaboradores. Mientras que el IBCC estaría llegando por primera vez.\nLas relaciones entre la banca de china y Panamá se han incrementado durante los últimos meses después que ambos países establecieran relaciones diplomáticas.\nDe acuerdo con Qiang las entidades están interesadas en temas como divisas chinas, en operaciones bancarias offshore, financiar proyectos que se realizan en Panamá. Esto se suma al interés de empresas de ese país en participar en las licitaciones de obras de infraestructuras en el país, además cabe recordar que se han iniciado estudios de factibilidad para la construcción de un tren que conecta a la capital panameña con la provincia de Chiriquí en la frontera con Costa Rica que necesitará financiamiento.\nActualmente la plaza bancaria panameña cuenta con 77 entidades, y activos por 118, 428 millones de dólares.\nTags: BancaBancosChinaembajador de ChinaSuperintendencia de Bancos de Panamá