El metilfenidato | Desorden hiperactivo y deficit de atencion | Síndrome de Tourette\nguardarGuardar El metilfenidato para más tarde\nEl metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina para el trastorno de hiperactividad por dficit de atencin (TDAH) en nios y adolescentes\nFecha de emisin: Marzo 2006 Fecha de revisin: Marzo 2009 Usted puede descargar los siguientes documentos de www.nice.org.uk/TA098 www.nice.org.uk Instituto Nacional para la Excelencia Clnica y Sanitaria, de marzo de 2006. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido libremente para fines educativos y sin fines de lucro en el SNS. Queda prohibida la reproduccin por o para organizaciones comerciales est permitida sin el permiso expreso y por escrito del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clnica. Contenido Una orientacin4 Dos clnicas necesidad y la prctica 5 3 La tecnologa 6 Cuatro pruebas y la interpretacin .9 5 Recomendaciones para la investigacin otros .22 6 Implicaciones para el SNS.. 22 7 Aplicacin y auditora ..23 8 de orientacin relacionados con. 25 9 Examen de orientacin 25 Apndice A. Comit de Evaluacin de los miembros y equipo de Niza proyecto .26 Apndice B. Fuentes de las pruebas examinadas por el Comit 30 Apndice C. Detalle sobre los criterios de auditora 32 NOTA: Esta gua sustituye a la orientacin Tecnologa de evaluacin no. 13 emitida en octubre de 2000. El Instituto revisa cada pieza de la orientacin que emite. Tras la revisin y evaluacin de nuevo, las recomendaciones anteriores sobre el uso del metilfenidato para el trastorno de hiperactividad por dficit de atencin en la infancia se han actualizado y ampliado. Esta nueva gua ofrece recomendaciones sobre el uso de metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina para el tratamiento del trastorno de hiperactividad por dficit de atencin en nios y adolescentes. Una orientacin 1.1 Cuando el tratamiento farmacolgico se considera adecuado, el metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina se recomienda, dentro de sus indicaciones autorizadas, como las opciones para la gestin del TDAH en nios y adolescentes.\n1.2 La decisin sobre qu producto utilizar debe basarse en lo siguiente: la presencia de enfermedades concomitantes (por ejemplo, trastornos de tics, sndrome de Tourette, epilepsia) los distintos efectos adversos de los frmacos o adolescente, por ejemplo, los problemas creados por la necesidad de\nadministrar una dosis de tratamiento del medio da en la escuela la posibilidad de que la desviacin de drogas (en el que se remiti el medicamento a otras personas con fines de venta libre) y / o mal uso las preferencias del nio o adolescente y / o su padre / madre o tutor. 1.3 Si hay una seleccin de ms de un medicamento adecuado, el producto con el menor costo (tomando en cuenta el costo por dosis y el nmero de dosis al da) se debe prescribir. 1.4 El tratamiento farmacolgico slo debe ser iniciado por un profesional sanitario debidamente cualificado con experiencia en el TDAH y debe basarse en una evaluacin integral y el diagnstico. Continuacin de la prescripcin y seguimiento del tratamiento farmacolgico puede ser realizado por mdicos generales, en virtud de arreglos de cuidado compartido.\nDos clnicas necesidad y la prctica\n2.1 TDAH se define por los signos centrales de desatencin, hiperactividad e impulsividad. Hay dos tipos principales de criterios diagnsticos que se utilizan actualmente.\nEl Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales cuarta edicin (DSM-IV) define los criterios de TDAH en trminos generales para incluir tres subtipos: el subtipo combinado en el que los tres signos fundamentales estn presentes, un subtipo predominantemente desatento en el que la falta de atencin e hiperactividad es presente, pero no o impulsividad , y un subtipo predominantemente hiperactivo-impulsivo en el que la hiperactividad y la impulsividad son la falta de atencin actual, pero no. La definicin del DSM-IV de la severa combinada de tipo TDAH es similar a la Clasificacin Internacional de Salud Mental y Trastornos del Comportamiento revisin 10 (CIE-10) la definicin de trastorno hipercintico. La CIE-10 la definicin de trastorno hipercintico requiere niveles anormales de inatencin, hiperactividad e impulsividad que se presentan por lo menos 6 meses.\n2.2 TDAH a menudo coexiste con otras condiciones tales como el trastorno negativista desafiante, trastorno disocial, trastornos del aprendizaje, ansiedad, depresin, epilepsia, trastornos de tics y el sndrome de Tourette.\n2.3 Las estimaciones de la prevalencia del TDAH varan ampliamente dentro y entre pases. Se estima que alrededor del 5% de los nios en edad escolar y adolescentes que cumplen los criterios DSM-IV para el diagnstico de TDAH, lo que equivale a 366 mil nios y adolescentes en Inglaterra y Gales, pero no todos estos nios y adolescentes que requieren tratamiento. Aproximadamente el 1% de los nios en edad escolar y adolescentes que cumplen los criterios diagnsticos para el trastorno hipercintico.\n2.4 ADHD afecta a nios y adolescentes de diferentes maneras y grados, pero las consecuencias de graves TDAH pueden ser graves, tanto para el individuo y su familia y cuidadores. Los nios con TDAH grave a menudo tienen una baja autoestima, desarrollar problemas emocionales y sociales, y con frecuencia tienen bajos resultados en la escuela. Los signos del TDAH pueden persistir en la adolescencia y la edad adulta, y son a menudo asociados al mantenimiento de problemas emocionales y sociales, abuso de sustanc el ias, desempleo, y la participacin en el crimen. 2.5 Los tratamientos actuales para tratar el TDAH incluyen una serie de intervenciones sociales, psicolgicas y de comportamiento. Estas estn dirigidas principalmente a la nia, pero a veces involucran a los padres y / o tutores y profesores. Las intervenciones dietticas se utilizan a menudo cuando los alimentos en particular agravar la hiperactividad. El sistema nervioso central (SNC) y los estimulantes metilfenidato dexanfetamina se han utilizado en el tratamiento del TDAH durante muchos aos. La atomoxetina se ha introducido ms recientemente. Los mdicos a veces recetan frmacos antidepresivos tricclicos y otros, aunque estos no tienen licencia para el TDAH.\n3 La tecnologa 3.1 El metilfenidato\n3.1.1 El metilfenidato es un estimulante del SNC. Es licenciado como parte de un programa de tratamiento integral para el TDAH, bajo supervisin de un especialista, cuando las medidas correctivas por s solas resultan insuficientes. Se trata de una droga controlada de la Lista 2 y actualmente no est autorizado para su uso en nios menores de 6 aos de edad. Est disponible en comprimidos de liberacin inmediata (Ritalin, Cephalon, Equasym, UCB Pharma), que se dan generalmente en dos o tres dosis Equasym, UCB Pharma), que se dan generalmente en dos o tres dosis diarias.\nEl metilfenidato tambin est disponible en formulaciones de liberacin modificada que permiten a la administracin una vez al da (CONCERTA, Janssen-Cilag, XL Equasym, UCB Pharma). 3.1.2 El tratamiento con formulaciones de liberacin inmediata de metilfenidato se debe iniciar con una dosis de 5 mg una o dos veces al da, y aumentar si es necesario hasta un mximo de 60 mg por da. 3.1.3 Hay dos formulaciones de liberacin modificada de metilfenidato. CONCERTA (Janssen-Cilag) est formulado para reemplazar a tres veces la dosis diaria con la formulacin de liberacin inmediata y se utiliza cuando los efectos del tratamiento se requiere para persistir en la noche. El tratamiento debe iniciarse con una dosis de 18 mg una vez al da (por la maana), y aumentar si es necesario, hasta un mximo de 54 mg una vez al da. Equasym XL (UCB Pharma) est formulado para ser similar a la dosis dos veces al da con la formulacin de liberacin inmediata. La dosis recomendada es de 10 mg una vez al da inicialmente, aumentar si es necesario hasta un mximo de 60 mg una vez al da. Por otra parte, el ajuste de la dosis inicial puede ser llevado a cabo con la formulacin de liberacin inmediata.\n3.1.4 El metilfenidato debe suspenderse si no hay respuesta despus de 1 mes, y el tratamiento debe ser suspendido peridicamente para evaluar la condicin del nio.\n3.1.5 Efectos adversos comunes de tratamiento incluyen insomnio, nerviosismo, dolor de cabeza, disminucin del apetito, dolor abdominal y otros sntomas gastrointestinales, y los efectos cardiovasculares como taquicardia, palpitaciones y aumento de menores en la presin arterial. Para los detalles completos de los efectos adversos y contraindicaciones, vase la resea correspondiente de las caractersticas del producto.\n3.1.6 En las dosis autorizadas, el costo anual del tratamiento con metilfenidato es el siguiente: Ritalin 50-60 mg en una o dos dosis divididas, 34 - 407 Equasym 50-60 mg en una o dos dosis divididas, 34 - 364 CONCERTA 18 a 54 mg una vez al da, 329 - 776 Equasym XL 10-60 mg una vez al da, 304 - 730. Los costos son tomados del Formulario Nacional Britnico, la edicin nmero 49 y no incluyen el IVA. El costo de Equasym XL se basa en la informacin suministrada por el fabricante. Sin embargo, los costos pueden variar en diferentes debido a los descuentos de contratacin negociado.\n3.2.1 Dexanfetamina (Dexedrina, UCB Pharma) es un estimulante del SNC. Es licenciado como un complemento en la gestin de refractarios estados hipercinticos en los nios, bajo supervisin de un especialista. Se trata de una droga controlada de la Lista 2 y actualmente no est autorizado para su uso en nios menores de 3 aos de edad. El tratamiento debe iniciarse con una dosis de 2,5 mg al da para nios de 3-5 aos y 5-10 mg al da para nios mayores de 6 aos, y aumentar si es necesario, hasta un mximo usual de 20 mg al da (algunos nios mayores de esa edad han requerido 40 mg o ms al da para una respuesta ptima). 3.2.2 Efectos adversos ms comunes son similares a los del metilfenidato. Para los detalles completos de los efectos adversos y contraindicaciones, consulte el Resumen de Caractersticas del Producto. 3.2.3 En su habitual dosis de licencia (2.5 a 40 mg al da), el costo anual de esa sustancia, excluido el IVA es de 20 - 313 (BNF 49). Sin embargo, los costos pueden variar en diferentes debido a los descuentos de contratacin negociado.\n3.3 LA ATOMOXETINA\n3.3.1 La atomoxetina (Strattera, Eli Lilly) est autorizado para el tratamiento del TDAH en nios mayores de 6 aos y en\nadolescentes, bajo supervisin de un especialista. Es un inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina, aunque el mecanismo exacto por el cual se trabaja sobre el TDAH es desconocida. Para los nios y adolescentes de hasta 70 kg de peso corporal, el tratamiento debe iniciarse con una dosis de 500 microgramos / kg al da, y aumentar si es necesario, hasta un mximo de 1,8 mg / kg al da, ya sea en dosis nica o dividida en dos dosis. Para los adolescentes de ms de 70 kg de peso corporal el tratamiento debe iniciarse en un da dosis de 40 mg y el aumento de acuerdo con la respuesta a una dosis de mantenimiento habitual de 80 mg. 3.3.2 Efectos adversos comunes de tratamiento incluyen dolor abdominal, disminucin del apetito, nuseas y vmitos, irritabilidad despertar temprano por la maana, y cambios de humor. Aumento de la frecuencia cardaca y pequeos aumentos en la presin arterial se observaron en los ensayos clnicos. Para los detalles completos de los efectos adversos y contraindicaciones, consulte el Resumen de Caractersticas del Producto. 3.3.3 El costo anual del tratamiento con atomoxetina, excluido el IVA es de 712 cuando un comprimido se administra diariamente, y esto se duplica a 1424 si dos tablas se dan todos los das (BNF 49). Sin embargo, los costos pueden variar en diferentes debido a los descuentos de contratacin negociado. Cuatro pruebas y la interpretacin El Comit de Evaluacin (ver Apndice A) considera evidencia de un nmero de fuentes (vase el Apndice B). 4.1 Efectividad clnica 4.1.1 El Grupo de Evaluacin que se encuentran un total de 64 ensayos controlados aleatorios que cumplieron con los criterios de inclusin para la revisin sistemtica. Un ensayo adicional (el tratamiento multimodal de estudios de los nios con TDAH estudio [MTA]) que no cumplieron con los criterios de inclusin tambin se incluy. Este estudio no cumplan los criterios de inclusin, ya que evalu "tratamiento mdico" en lugar de un medicamento especfico, pero sus objetivos siguen siendo pertinentes a dicha apreciacin. 4.1.2 Los estudios clnicos utilizan un gran nmero de diferentes instrumentos para medir los resultados clave, sntomas principales, y / o calidad de vida. Esto hace que las comparaciones entre los ensayos difcil diferentes. El metilfenidato en comparacin con el placebo 4.1.2.1 Una gran parte de los estudios encontrados por el Grupo de evaluacin incluy una comparacin entre el metilfenidato y placebo. La mayora de estos Los estudios fueron considerados en la evaluacin previa de metilfenidato en el TDAH. Los resultados de los estudios adicionales que se utilizan para esta revisin fueron consistentes con los de la evaluacin anterior. Las pruebas de corto plazo los ensayos aleatorios controlados con placebo sugiere que el metilfenidato es un tratamiento eficaz para reducir los sntomas principales del TDAH en los nios que siguen tomando la medicacin. El metilfenidato de liberacin inmediata en comparacin con el de liberacin modificada 4.1.2.2 Hubo siete estudios que compararon las formulaciones de liberacin prolongada de metilfenidato una vez al da con las formulaciones de liberacin inmediata administrados dos o tres veces al da. De stos, cuatro fueron estudios cruzados y tres estudios paralelos. De los cuatro estudios cruzados, tres utilizaron una formulacin de liberacin modificada que no se comercializa en el Reino Unido. Todas menos una de las comparaciones entre los modificados y las formulaciones de liberacin inmediata incluy un control con placebo. 4.1.2.3 Con la excepcin de dos estudios cruzados muy pequeo, la mayora de los estudios controlados con placebo que se encuentran tanto de liberacin inmediata y de liberacin modificada-metilfenidato ser superior al placebo en la mejora de uno o ms resultados de base (lo que demuestra que la eficacia de ambos haban sido medido). La mayora de estudios no indican diferencias estadsticamente significativas en trminos de medidas de efectividad cuando se compara la liberacin inmediata y las formulaciones de liberacin modificada con los dems. 4.1.2.4 Una de 8 semanas comparacin entre CONCERTA y el metilfenidato de liberacin inmediata en 145 nios de 612 aos, encontr que el cambio medio desde la basal en una escala de sntomas de calificacin de padres y administrados (SNAP IV) fue significativamente mayor en el grupo que recibieron CONCERTA. Sin embargo, este estudio fue abierto y as deben ser interpretados con precaucin. 4.1.2.5 En general, no se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la incidencia de efectos adversos se detectaron entre los de liberacin inmediata y formulaciones de liberacin modificada, salvo en un estudio en el que hubo una mayor incidencia de dolor de cabeza en los participantes asignados a la formulacin de liberacin modificada. 4.1.2.6 En general, el Informe de Evaluacin concluy que haba poca evidencia de una diferencia en la eficacia de la liberacin inmediata y las formulaciones de liberacin prolongada de metilfenidato.\nDexanfetamina en comparacin con el placebo 4.1.2.7 Ocho de los estudios incluidos en el Informe de Evaluacin dexanfetamina en comparacin con el placebo, y un estudio en comparacin con el placebo anfetamina. De estos, un estudio no inform los puntos finales eficacia (se trataba de un estudio de eventos adversos y dexanfetamina en comparacin con la clorpromazina y la hidrox izina, as como con placebo). Los estudios restantes se encuentran las mejoras en los sntomas del comportamiento con esa sustancia (o anfetamina) en relacin con el placebo, una de ellas relacionada con una formulacin de liberacin modificada de esa sustancia (que no est disponible en el Reino Unido). La calidad de estos estudios se consider la variable por el Grupo de Evaluacin y que la mayora de estudios no una buena puntuacin en la valoracin de la calidad. Las comparaciones de esa sustancia y el metilfenidato 4.1.2.8 El informe de evaluacin incluy cuatro estudios cruzados que compara directamente dexanfetamina y el metilfenidato. Dos de los cuatro estudios incluy un control con placebo.\n4.1.2.9 Uno de los estudios controlados con placebo fue una comparacin de cruce de tres vas en las que los participantes recibieron dexanfetamina metilfenidato y placebo durante 3 semanas cada uno. Los resultados de dos instrumentos que se utilizan para los problemas de calificacin del comportamiento (Conners 'maestros' Escala y el Cuestionario de Conners para padres) se presentan de forma grfica. A los instrumentos, las diferencias entre dexanfetamina y placebo, y el metilfenidato y placebo fueron reportados a ser estadsticamente significativa. Los autores concluyeron que ambos frmacos fueron igualmente eficaces, pero seal que con frecuencia una droga u otra era preferible para cualquier nio en particular. 4.1.2.10 El otro estudio con un grupo placebo fue una comparacin cruzada de cinco vas de in mediato y el metilfenidato de liberacin modificada, dexanfetamina de liberacin modificada (cpsula de Dexedrine), pemolina, y el placebo. Sin embargo, este estudio tiene una relevancia limitada a dicha apreciacin ya que ni dexanfetamina de liberacin modificada, ni pemolina tienen licencia para su uso en el Reino Unido, ni la formulacin de metilfenidato de liberacin modificada utilizados en este estudio. 4.1.2.11. Los estudios sin un grupo compuesto por una comparacin con placebo cruce de dos vas demetilfenidato y dexanfetamina, y un tratamiento de tres vas de cruce de comparacin-el tercer brazo que con las cpsulas de cafena. La comparacin de dos vas inform que el metilfenidato fue significativamente ms eficaz que esa sustancia cuando se evalu mediante las escalas de calificacin de docentes, pero no cuando se evalu mediante las escalas de puntuacin de padres. Este estudio compar el metilfenidato en dosis definidas dosis como "medio" por el Grupo de Evaluacin (0,6 mg / kg / da), mientras que la dosis de esa sustancia se define como "bajo" (0,3 mg / kg / da). Para la comparacin de tres vas, el metilfenidato y dexanfetamina no fueron estadsticamente significativamente diferentes entre s para cualquiera de los resultados de eficacia (parece que ambos fueron significativamente ms eficaz que la cafena).\n4.1.2.12 Parece que no hay diferencias estadsticamente significativas con respecto a los efectos adversos fueron encontrados entre dexanfetamina y el metilfenidato.\nLa atomoxetina en comparacin con el placebo 4.1.2.13 Ocho de los estudios incluidos en el Informe de Evaluacin de la atomoxetina en comparacin con el placebo. Seis de estos estudios fueron los estudios de eficacia sobre 6-9 semanas en las que los participantes se asignaron al azar a la atomoxetina o placebo. Tres de los estudios utilizaron un rgimen de una dosis nica diaria de atomoxetina y los otros tres utilizaron un rgimen de dos veces al da. Los seis de estos estudios se encontraron diferencias estadsticamente significativas a favor de la\n6 atomoxetina sobre las medidas de la hiperactividad y la impresin clnica global. Sin embargo, un estudio que compar tres dosis de la atomoxetina encontr que las diferencias en la hiperactividad y la impresin clnica global no alcanz significacin estadstica en el grupo de dosis ms baja (0,5 mg / kg / da).\n4.1.2.14 Los efectos adversos incluyen un aumento del riesgo de prdida de apetito y prdida de peso en los grupos tratados con atomoxetina en algunos de los estudios. La atomoxetina no parecen estar asociados con un mayor riesgo de dolor de estmago dolor de cabeza o insomnio. 4.1.2.15.- Los otros dos estudios investigaron la retirada atomoxetina. En un estudio, un total de 416 nios y adolescentes que haban respondido al tratamiento abierto con atomoxetina se asignaron al azar a la atomoxetina continua o placebo durante 9 meses en condiciones de doble ciego. A los 9 meses, menos los participantes en el grupo de atomoxetina haban recidivado (recada se define como un retorno del 90% de la gravedad inicial de los sntomas) que en el grupo placebo (22,3% vs 37,9%, p = 0,002). Menos detalles de la interrupcin del estudio estn disponibles en el Informe de Evaluacin. Los autores concluyeron que la interrupcin de la atomoxetina fue bien tolerado.\nLa atomoxetina en comparacin con esa sustancia y el metilfenidato 4.1.2.16 No se encontraron estudios que comparen directamente la atomoxetina y dexanfetamina. Hubo tres estudios que comparan la atomoxetina y el metilfenidato, dos de los cuales fueron publicados. Dos de estos estudios fueron abiertos, y no incluye un control de placebo. Debido a esta falta de cegamiento, los resultados de ambos estudios deben interpretarse con cautela. 4.1.2.17 El estudio se public una comparacin de 10 semanas de etiqueta abierta entre el metilfenidato de liberacin inmediata y la atomoxetina en nios de 7-15 aos que haban respondido previamente favorable al metilfenidato. No hubo control con placebo. El tamao de los grupos fueron desiguales, 184 pacientes fueron asignados al azar a la atomoxetina, y 44 de metilfenidato de liberacin inmediata. Este estudio inform que no hubo diferencia entre los dos frmacos para la hiperactividad o la impresin clnica global. Sin embargo, un hallazgo de ninguna diferencia en los resultados subjetiva es difcil de interpretar en ausencia de un grupo de placebo, ya que no podemos estar seguros de que los efectos de drogas se midieron con xito en ninguno de los grupos.\n4.1.2.18 Un estudio publicado fue un estudio aleatorizado, doble ciego, placebo-controlados que comparen la atomoxetina con metilfenidato de liberacin modificada (formulacin OROS, Concerta XL) durante el tratamiento agudo durante 6 semanas. La poblacin de estudio comprendi 516 nios de 6-16 aos con TDAH (atomoxetina, n = 222; metilfenidato de liberacin modificada, n = 220; y el placebo, n = 74). Los pacientes pueden o no han recibido tratamiento previo con estimulantes, pero los que haban tenido anteriormente una respues inadecuada al ta tratamiento con estimulantes fueron excluidos del estudio. El objetivo primario fue la tasa de respuesta (definida como una reduccin del 40% o ms en el rating TDAH escala de puntuacin [ADHD-RS] total de los sntomas desde el inicio). La tasa de respuesta fue de 45% en el grupo de atomoxetina, el 56% en el grupo de metilfenidato de liberacin modificada, y el 24% en el grupo placebo. Las tasas de respuesta para ambas drogas fueron estadstica y significativamente diferentes del placebo, y la tasa de respuesta de la atomoxetina en comparacin con el metilfenidato de liberacin modificada fue estadsticamente significativa (p = 0,016). Los resultados de los anlisis de subgrupos para los tratados previamente y los participantes no tratados previamente se presentaron, pero stos no se han analizado utilizando pruebas estadsticas adecuadas para la identificacin de subgrupos efectos. 4.1.2.19 El estudio no publicado otro era un nio de 3 semanas, la comparacin de etiqueta abierta de la formu lacin OROS de metilfenidato de liberacin modificada (es decir, CONCERTA) y la atomoxetina en 1323 nios de edades comprendidas entre 6 y 12 aos. Los participantes fueron asignados al azar en una proporcin de 2:1 al metilfenidato o la atomoxetina, los que se sabe que no responden a los tratamientos indicados para el TDAH fueron excluidos. Este estudio inform una mejora significativamente mayor de sntomas con metilfenidato de liberacin prolongada que con atomoxetina en la escala de calificacin para la hiperactividad TDAH. Este estudio no una buena puntuacin en la\n7 evaluacin de la calidad del Grupo de Evaluacin. 4.2 RENTABILIDAD 4.2.1 Siete estudios publicados se han encontrado, cinco de ellas fueron las evaluaciones econmicas y dos estudios de calidad de vida. El Grupo de Evaluacin desarrollado un modelo para comparar la rentabilidad de las estrategias de drogas diferentes. Tres entidades consultadas incluyeron las evaluaciones econmicas en sus comunicaciones.\n4.2.2 Los resultados de las evaluaciones econmicas publicadas son difciles de comparar debido a la utilizacin de diferentes medidas de resultado. Todos los estudios sufrieron de una falta de datos, y no considera los resultados a largo plazo o los efectos adversos asociados con el ADHD. Slo un estudio incorpora los valores de utilidad y este report un ratio de coste-efectividad incremental (ICER) de 9,200 por ao de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado de metilfenidato de liberacin inmediata en comparacin con el placebo.\n4.2.3 El Grupo de Evaluacin desarrollado un modelo probabilstico de costo-utilidad para comparar el uso de los frmacos en estudio, tanto sola como en combinacin con la terapia de comportamiento para una cohorte de nios con TDAH de entre 6 aos. En el anlisis del caso-base, un horizonte temporal de 1 ao se utiliz. Un anlisis secundario ampli el horizonte de tiempo para el momento en que la cohorte de 18 aos de edad, utilizando una estimacin de la disminucin dependiente de la edad de los sntomas. El anlisis del caso base considera estrategias alternativas con tres tratamientos activos (atomoxetina, la dexanfetamina y una de las formulaciones de metilfenidato), seguida de ningn tratamiento como el ltimo de la secuencia. 4.2.4 La decisin del Grupo de Evaluacin a considerar tres estrategias de drogas en lugar de uno o dos, se bas en la constatacin de que cada tratamiento activo fue el costo en relacin con ningn tratamiento eficaz. El Grupo de Evaluacin tanto, se considera razonable suponer que siempre sera rentable cambiar a la droga no probada siguiente, en lugar de interrumpir el tratamiento despus de la primera droga o el segundo se encuentra para ser ineficaces o no se toleran. Este anlisis se basa en hiptesis de modelado, dos de las cuales son que la respuesta a un medicamento es independiente de la respuesta a otra, y que las tasas de respuesta y de espera para tratamientos de tercera lnea de la segunda y son los mismos que para el tratamiento de primera lnea.\n4.2.5 La respuesta clnica fue medida como una puntuacin de 1 o 2 (mucho mejor o mejores) en el clnico-clasificada mejora clnica sub-escala de impresin global (CGI-I). Las tasas de retiros se basaron en todos los retiros reportados dentro de los ensayos. Como la falta de respuesta se incluy como una razn para la retirada de algunos ensayos, esto se tradujo en un conteo doble de los no respondedores. Gastos no relacionados con las drogas se basa en un estudio publicado las obtenidas estimaciones de uso de los recursos de un panel de expertos. Los costos de la droga se basan en la dosis media de la medicacin tomada de las pruebas utilizadas en el clculo de las tasas de respuesta. Los valores de utilidad se basan en un cartel publicado que los servicios derivados de los cuestionarios EQ-5D completado por los padres de 142 nios con TDAH en el Reino Unido. Los valores de utilidad para casos de emergencia fueron 0.837 y 0.773 para los no respondedores, independientemente del tipo de tratamiento.\n4.2.6 En el anlisis del caso-base, 19 se compararon las estrategias pertinentes, incluyendo una opcin de ningn tratamiento. Todas las estrategias fueron rentables en comparacin con ningn tratamiento, con RCEas caer por debajo de 7.000 por AVAC ganado. Dada la escasez de datos para informar a las tasas de respuesta y la retirada y gener las pequeas diferencias en las ganancias AVAC, no es posible distinguir entre las diferentes estrategias sobre la base de la rentabilidad. 4.2.7 Los resultados del modelo de comparacin de diferentes estrategias de tratamiento y sin tratamiento fueron relativamente robusto a los anlisis de sensibilidad realizados, incluyendo la adicin de la terapia del comportamiento,\n8 el uso de diferentes definiciones de respuesta, y el uso de valores de utilidad alternativa. Los resultados tambin fueron robustos cuando el horizonte temporal se extendi ms all de un ao con una tasa estimada de remisin. Sin embargo, debido a los limitados datos disponibles, el modelo a largo plazo no incorporar los posibles efectos adversos a largo plazo y beneficios del tratamiento. 4.2.8 El fabricante de CONCERTA (Janssen-Cilag) present un anlisis de coste-utilidad en la que CONCERTA se compara durante un perodo de 1 ao con metilfenidato de liberacin inmediata, la atomoxetina, Equasym XL, y la terapia conductual en nios con ADHD severo. El modelo asume que los nios cuyo estado no responde a la terapia de primera lnea, o que experimentan efectos secundarios intolerables dentro de un mes, se cambi a segunda lnea de tratamiento con la terapia conductual, la terapia combinada (terapia conductual ms tratamiento farmacolgico de primera lnea) o de otro tipo tratamiento farmacolgico (metilfenidato para los pacientes que recibieron terapia de primera lnea de compo rtamiento, de lo contrario dexanfetamina). Los nios que no responden a la terapia de segunda lnea dentro de 1 mes se supone que interrumpir todos los tratamientos. Con base en estos supuestos, CONCERTA se asocia con un ICER de 5000 por AVAC ganado en comparacin con el metilfenidato de liberacin inmediata y domina Equasym XL, la atomoxetina, y la terapia conductual (es decir, que se asocia con ms AVAC y un costo neto de ahorro en relacin con estos tratamientos alternativos).\n4.2.9 El fabricante de Equasym XL (UCB Pharma) present un anlisis de coste-utilidad en la que Equasym XL se compara con ningn tratamiento en nios con TDAH grave no puede cumplir con metilfenidato de liberacin inmediata dos veces al da, durante un perodo de 1 ao . Un anlisis secundario tambin compar Equasym XL con metilfenidato de liberacin inmediata dos veces al da. El modelo asume que los nios cuyo estado no responde a Equasym XL o que experimentan efectos secundarios intolerables en el progreso de la titulacin perodo de 42 das para el tratamiento de segunda lnea con esa sustancia. No cumplidores se supone que siguen en tratamiento, pero la experiencia no beneficios para la salud. De los que se interrumpir el tratamiento de segunda lnea, el 50% de avance del comportamiento tratamiento y los beneficios experiencia en salud, mientras que el 50% de avance con ningn tratamiento y no experimentan los beneficios. En el anlisis del caso-base, Equasym XL se asocia con un ICER de 14,700 por AVAC ganado en comparac con ningn in tratamiento. En el anlisis secundario, el ICER para Equasym XL en comparacin con el metilfenidato de liberacin inmediata es de 11,000 por AVAC ganado.\n4.2.10 El fabricante de atomoxetina (Eli Lilly) present un anlisis de coste-utilidad de examinar la adicin de la atomoxetina a una estrategia de gestin de mdicos existentes para el TDAH, durante un perodo de 1 ao. La estrategia actual consiste en ya sea inmediata o de liberacin prolongada de metilfenidato de primera lnea, seguid por la lnea o dexanfetamina segundo y por ltimo la ausencia de tratamiento con atomoxetina se aade como una opcin antes de metilfenidato. Una serie de subgrupos se consideran en funcin de los antecedentes de tratamiento previo (nave o previamente expuestos al metilfenidato) y sobre si el uso de estimulantes es apropiado (es decir, si estn contraindicados o no). El modelo asume que los nios responden al tratamiento pueden recaer en los ciclos posteriores, y que los eventos adversos o resolver en estos ciclos o resultar en la interrupcin del tratamiento. Para los diferentes subgrupos considerados, la RCEas de atomoxetina en comparacin con la estrategia de gestin mdica pertinente vari a partir de 11.500 por AVAC ganado para los pacientes no tratados previamente estimulantes con contraindicaciones a los estimulantes de 15,400 por AVAC ganado para los pacientes expuestos estimulantes que respondieron a los estimulantes.\n4.2.11 En resumen, los resultados de las evaluaciones econmicas publicadas son difciles de comparar.Todos los\n9 estudios adolecen de una falta de datos, y no considerar los resultados a largo plazo o los efectos adversos asociados con el ADHD. Los resultados del modelo de evaluacin del grupo sugieren que el metilfenidato, la dexanfetamina y la atomoxetina son todos los tratamientos rentables para el TDAH. Sin embargo, dada la escasez de datos para informar a las tasas de respuesta y la retirada y las pequeas diferencias en los beneficios entre los diferentes tratamientos, no es posible comparar diferentes estrategias de drogas. Sin embargo, todos los modelos generados RCEas caiga por debajo de 20,000 por AVAC ganado. 4.3 Examen de las pruebas 4.3.1 El Comit examin los datos disponibles sobre la efectividad clnica y el coste de metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina, que tiene pruebas consideradas en la naturaleza del TDAH y el valor atribuido por los usuarios sobre los beneficios de estos medicamentos, de los nios y adolescentes con TDAH, sus padres y tutores, quienes los representen, y los expertos clnicos. El Comit tambin es consciente de la necesidad de garantizar que su consejo ha tenido en cuenta el uso eficiente de los recursos del NHS. 4.3.2 El Comit examin la evidencia sobre la eficacia clnica y lleg a la conclusin de que el metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina son eficaces en el control de los sntomas del TDAH en relacin con ningn tratamiento. Mientras que algunos estudios haban incluido las comparaciones directas de los diferentes medicamentos y formulaciones, en general, se inform de algunas diferencias en las medidas de eficacia entre los productos. En algunos estudios, se observaron diferencias estadsticamente significativas en las medidas de eficacia entre las drogas (vanse los apartados 4.1.2.4, 4.1.2.18 y 4.1.2.19), pero estos estudios tenan defectos metodolgicos. En particular, el Comit examin el doble ciego, controlado con placebo en comparacin de la atomoxetina y el metilfenidato de liberacin modificada (vase 4.1.2.18). Se considera que la exclusin de los pacientes que previamente han fallado en responder a los estimulantes podran haber sesgado el resultado de ste y otros estudios clnicos que comparan la atomoxetina con metilfenidato. El Comit no estaba convencido de que la superioridad de un frmaco sobre el otro haba sido establecida en estos ensayos. Teniendo en cuenta las grandes variaciones entre los ensayos en las medidas de la eficacia, la informacin variable de los eventos adversos y la falta de estudios a largo plazo, el Comit no es capaz de diferenciar entre los medicamentos por razones de eficacia clnica. 4.3.3.- El Comit entiende que las drogas individuales estn asociados con diferentes contraindicaciones y precauciones de uso. Estos pueden influir considerablemente en la seleccin del tratamiento adecuado en los nios y adolescentes con condiciones de comorbilidad. Por ejemplo, la atomoxetina puede ser preferible al metilfenidato y dexanfetamina para los nios con la coexistencia de trastornos de tics o sndrome de Tourette. El Comit acept la importancia de contar con una gama de opciones de tratamiento de drogas. 4.3.4 El Comit tom nota de las posibles dificultades creadas por la dosificacin diaria mltiple. En particular, se expresaron preocupaciones sobre el cumplimiento y el estigma social asociado con la toma de medicamentos, la disponibilidad y la voluntad de las escuelas y personal de la escuela para almacenar y administrar la medicina, y la posibilidad de desvo de drogas (en el que se remiti el medicamento a otras personas para no utiliza con receta). Consiguiente, el Comit reconoci que habra situaciones en las que un rgimen de dosis nica, lo que puede lograrse con las formulaciones de liberacin modificada, sera el enfoque de tratamiento preferido. Sin embargo, el Comit lleg a la conclusin de que podra haber circunstancias en las que el rango limitado de concentraciones de la dosis disponible en las formulaciones de liberacin modificada hara difcil valoracin y una formulacin de liberacin inmediata sera preferible. 4.3.5 En lo que respecta especficamente a la utilizacin de esa sustancia, el Comit seal que la indicacin de la licencia se limita a los estados refractarios hipercintico. La evidencia de los ensayos clnicos es generalmente de mala calidad y relativamente pocos estudios se han realizado en los ltimos aos. El Comit tambin tom nota de las preocupaciones de los expertos clnicos y pacientes que esa sustancia tiene un potencial mayor para el desvo y mal uso de los otros medicamentos en estudio. Debido a estas limitaciones, el Comit reconoci que era poco probable que esa sustancia se utiliza como medicamento de primera lnea para la mayora de los nios o adolescentes con TDAH. Sin\n10 embargo, lleg a la conclusin de que esa sustancia debe seguir siendo una opcin de tratamiento para su uso en situaciones especficas. El Comit espera que los mdicos con experiencia en la gestin de TDAH tengan en cuenta estas consideraciones al iniciar el tratamiento de drogas para un nio o adolescente con TDAH. 4.3.6 .-El Comit examin cuidadosamente toda la evidencia sobre la eficacia de costes y la conclusin de que los tres medicamentos son eficaces costo relativo con el no tratamiento de drogas. Examin enfoque de modelado del Grupo de Evaluacin y tom nota de la rentabilidad diferencial de la adopcin de diferentes secuencias de tratamiento de drogas de acuerdo con este anlisis. El Comit tom nota de que algunas de las estrategias consideradas en el anlisis costeeficacia puede ser inadecuado para algunas personas debido a consideraciones de eventos adversos, las comorbilidades y la concordancia con la terapia. Sobre esta base y teniendo en cuenta las limitaciones inherentes a los modelos, el Comit no pudo llegar a conclusiones sobre la rentabilidad relativa de las diferentes estrategias de tratamiento contra las drogas. Aunque cada uno de los medicamentos que se aprecia es aceptablemente rentable en comparacin con ningn tratamiento, el Comit entiende que algunas estrategias de tratamiento pueden ser ms rentables que otros en circunstancias de cada paciente.\n4.3.7 El Comit tom nota de la variacin en los costos de los frmacos y regmenes de tratamiento. Tambin tom nota de que, desde el coste unitario de una dosis de la atomoxetina es el mismo independientemente de la fuerza, la dosificacin de dos veces al da, podra duplicar el costo del tratamiento con esta droga. El Comit consider que para la mayora de los usuarios potenciales, donde hay una seleccin de ms de un producto apropiado en trminos clnicos, el producto con el menor costo (tomando en cuenta el costo por dosis y el nmero de dosis al da) se debe prescribir. 4.3.8 En general, el Comit concluy que haba una serie de factores importantes que deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar un tratamiento para un nio o adolescente con TDAH. Estos incluyen el examen de las cuestiones de concordancia y cumplimiento, en particular con respecto a los tiempos de las dosis, y si la persona tiene dificultades relacionadas con la administracin de dosis durante el da, por ejemplo en la escuela. Otras consideraciones importantes incluyen tecnologa anteriores efectos adversos, comorbilidades, y las preferencias de los pacientes y cuidadores. Todos estos factores pueden influir en la eleccin del producto. 4.3.9 Sobre la base de las pruebas de los expertos, el Comit concluy que el tratamiento slo debe iniciarse por un mdico debidamente cualificado profesional con experiencia en el TDAH y debe basarse en una evaluacin integral y el diagnstico. Sin embargo, el Comit acord que la continuacin de prescripcin y seguimiento del tratamiento farmacolgico puede ser realizado por mdicos generales, en virtud de arreglos de cuidado compartido.\n5 Recomendaciones para futuras investigaciones\n5.1.- Dado que el TDAH es una condicin crnica que puede requerir tratamiento a largo plazo, hay una necesidad de ms datos sobre los resultados a largo plazo de los tratamientos de drogas. 5.2.- Se requiere investigacin adicional para determinar la utilidad de los valores relacionados con el TDAH y diferentes estrategias de tratamiento, incluyendo terapia de drogas y los perfiles de eventos adversos asociados de diferentes drogas. Idealmente, los servicios pblicos deben ser obtenidos con el uso de una medida de salud de valoracin genrica, valorado con las preferencias del pblico. 5.3.- La investigacin es necesaria para desarrollar y validar la medida QALY cuando se aplica a las poblaciones de nios y adolescentes de cualquier condicin. 6.- Implicaciones para el SNS 6.1.- Prescripcin de frmacos estimulantes para el TDAH ha aumentado constantemente en los ltimos aos. En 1998 haba aproximadamente 220.000 recetas en Inglaterra de las drogas estimulantes (metilfenidato y dexanfetamina) a un costo ingrediente neto de alrededor de 5 millones, y en 2004 el nmero de recetas para estos medicamentos casi se haba duplicado a 418,300 con un costo de casi 13,000,000 . En 1998 no hubo formulaciones de\n11 licencia de liberacin modificada de metilfenidato, y el uso de formulaciones sin licencia slo representaba una pequea proporcin de estimulante prescripciones. En 2004, las formulaciones de liberacin modificada representaron el 54% de todas las recetas de metilfenidato y 79% de los costos de los ingredientes neto total para este medicamento. La atomoxetina fue autorizada en el Reino Unido en mayo de 2004. En 2004 haba cerca de 15.500 recetas de la atomoxetina en Inglaterra a un costo de 1.2 millones. No se prev que esta orientacin se traducir en un aumento importante en las tendencias actuales en la tasa de prescripcin para el TDAH. 6.2.- La atomoxetina y las formulaciones de liberacin modificada de metilfenidato son ms caras que las formulaciones de liberacin inmediata de esa sustancia y el metilfenidato. Los costos asociados con la vigilancia del tratamiento es probable que sea ms alto durante las etapas de la valoracin inicial de las dosis se ajustan. Las formulaciones de liberacin inmediata se utilizan a menudo en esta etapa debido a la mayor flexibilidad en incrementos de dosis. 6.3.- Esta gua no es probable que tenga un impacto significativo en otros recursos. Sin embargo, cualquier aumento en la captacin de metilfenidato de liberacin modificada y los regmenes de atomoxetina una vez al da puede reducir la necesidad de administrar dosis dentro de la escuela de metilfenidato de liberacin inmediata y dexanfetamina.\n7.- Aplicacin y auditora\n7.1.- las organizaciones del NHS que ofrecen tratamiento para los nios y adolescentes con TDAH y los mdicos generales deberan revisar sus prcticas y polticas actuales para tener en cuenta las directrices establecidas en la Seccin 1. 7.2.- Las directrices locales, protocolos o vas de atencin que se refieren al cuidado de los nios y adolescentes con TDAH debe incorporar la orientacin. 7.3.- Para medir el cumplimiento a nivel local con la orientacin, los siguientes criterios pueden ser utilizados. Ms detalles en las propuestas de la auditora se presentan en el Apndice C. 7.3.1 El tratamiento con medicamentos para un nio o adolescente con TDAH se inicia slo por un mdico debidamente cualificado profesional con experiencia en el TDAH, y se basa en una evaluacin integral y el diagnstico. Evaluacin de Tecnologa Niza 98 23 7.3.2 Cuando el tratamiento farmacolgico se considera adecuado, el metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina se ofrece, dentro de las indicaciones con licencia, como una opcin en el tratamiento del TDAH en un nio o adolescente. 7.3.3 .-La decisin sobre qu producto utilizar considera lo siguiente: 7.3.3.1.- la presencia de condiciones comrbidas 7.3.3.2- los diferentes efectos adversos de los frmacos 7.3.3.3.- cuestiones especficas sobre el cumplimiento identificadas para cada nio o adolescente 7.3.3.4.- el potencial de la desviacin de drogas y / o mal uso 7.3.3.5.- las preferencias del nio o adolescente y / o su padre / madre o tutor. 7.3.4.- Si hay una seleccin de ms de un medicamento adecuado, la droga con el menor coste se prescribe. 7.4.- Auditoras locales clnica sobre el manejo del TDAH en nios y adolescentes tambin pueden incluir los siguientes: Asegurar que los nios o adolescentes y sus padres son informados sobre el TDAH, las opciones de tratamiento, y la importancia del cumplimiento de la medicacin, el seguimiento clnico de los efectos de tratamiento contra las drogas, el cumplimiento con las directrices nacionales o locales sobre la gestin del TDAH o arreglos para el cuidado compartido con los mdicos locales y la planificacin para la continuidad de la atencin para los adolescentes que se acercan a la edad para pasar de nios y adolescentes los servicios de atencin a servicios para adultos. 8.- de orientacin relacionados 8.1 El Instituto tiene previsto publicar una gua sobre los programas de formacin de educacin para padres / para el tratamiento de trastornos de conducta en los nios en 2006. 8.2 El Instituto tiene previsto publicar una gua de prctica clnica sobre las intervenciones farmacolgicas y psicolgicas para tratar el TDAH en los nios, jvenes y adultos en 2008.\n12 9 Revisin de la orientacin 9.1 La fecha de revisin de una evaluacin de tecnologa se refiere al mes y ao en que el Ejecutivo de Orientacin tendr en cuenta si la tecnologa debe ser revisado. Esta decisin se tomar a la luz de la informacin recopilada por el Instituto, y en consulta con las partes consultadas y comentaristas. 9.2 La orientacin de esta tecnologa ser revisado en marzo de 2009. Andrew Dillon, Director Ejecutivo de marzo de 2006 Evaluacin de Tecnologa Niza 98 25 Apndice A. Comit de Evaluacin de los miembros y equipo de Niza proyecto A. Comit de Evaluacin de los miembros NOTA. El Comit de Evaluacin es un comit asesor permanente del Instituto. Sus miembros son nombrados po un r perodo de 3 aos. Una lista de los miembros del Comit que participaron en los debates de esta valoracin que\naparece a continuacin. El Comit de Evaluacin se rene dos veces al mes, excepto en diciembre, cuando no hay reuniones. Los miembros del Comit se divide en dos ramas, con el presidente y vice-presidente entre ellos la asistencia a reuniones de ambas ramas. Cada rama considera su propia lista de tecnologas y temas en curso que no se mueven entre las ramas. Los miembros del Comit se les pide que declaren cualquier inters en la tecnologa para ser evaluados. Si se considera que hay un conflicto de intereses, el miembro est quedando excluida su participacin en esta apreciacin. El acta de cada reunin del Comit de Evaluacin, que incluyen los nombres de los miembros que asistieron y sus declaraciones de intereses, se publican en la pgina web de NICE. El Dr. Adam Jane radilogo del Hospital St George's, de Londres El profesor Ron Akehurst Decano de la Escuela de Salud e Investigacin relacionados, de la Universidad de Sheffield El Dr. Sunil Angris Medicina General, Waterhouse Prctica Mdica, Staffordshire El profesor David Barnett (Presidente) Profesor de Farmacologa Clnica de la Universidad de Leicester Evaluacin de Tecnologa Niza 98 26 Stirling profesor Bryan Profesor de Economa de la Salud, el Fondo para Economa de la Salud, Centro de Salud de Servicios de Gestin, Universidad de Birmingham Profesor John Cairns, profesor de Economa de la Salud, Salud Pblica y Poltica, Escuela de Higiene y Medicina Tropical. El profesor David Chadwick Profesor de Neurologa, Departamento de Ciencias Neurolgicas, Centro Walton de Neurologa y Neurociruga, el Liverpool Dr. Duggan Lorna Consultor Psiquiatra Forense de Discapacidades del Desarrollo, Hospital de San Andrs, Northampton Fiona Sra. Duncan Especialista en Enfermera Clnica, Departamento de Anestesia, Hospital Victoria de Blackpool, Blackpool El Dr. Paul Ewing Estadstico Taunton, Somerset y Fiduciario del NHS, Taunton Trevor Dr. Gibbs, Jefe de Seguridad Global de clnica y de farmacovigilancia, de GlaxoSmithKline, Greenford El profesor Philip Home (Vicepresidente) Profesor de la Diabetes Medicina, Departamento de Medicina de la Universidad de Newcastle upon Tyne Dr. Peter Jackson farmaclogo clnico, Farmacologa Molecular y Clnica, Universidad de Sheffield Dr. Director Laker Mike mdicos, hospitales NHS Trust de Newcastle, Hospital Royal Victoria de NewcastleUpon-Tyne Evaluacin de Tecnologa Niza 98 27 El Dr. George Levvy Jefe Ejecutivo de la Asociacin de enfermedad de la motoneurona, Northampton Terence Lewis Consultor de Salud Mental, Instituto Nacional de Salud Mental en Inglaterra, Solihull, West Midlands Profesor Richard Lilford Profesor de Epidemiologa Clnica del Departamento de Salud Pblica y Epidemiologa de la Universidad de Birmingham Profesor John Lumley Consultor Honorario, de la Unidad Clnica de Cooke Ernest microvascular, Gran Ormond Street, Bart y el Royal London Barbican NHS Trust, Londres El Dr. Simon Mitchell Consultor neonatal Pediatra, Hospital St Mary's, Manchester\nChrista Dr. Roberts Reino Unido Administrador de Intervencin Vascular, Guidant Corp. El Dr. Stephen Saltissi cardilogo consultor, el Hospital Real de la Universidad de Liverpool Lindsay Dr. Smith Medicina General, Ciruga Westlake, Somerset Mike Spencer Gerente General de Servicios Clnicos de Apoyo, Cardiff y NHS Trust Vale Profesor Watkins, profesor Mara de Enfermera de la Universidad de Plymouth B. Equipo de Proyecto NIZA Cada evaluacin de una tecnologa se asigna a una o ms Analistas Tecnologa de la Salud y Tecnologa de Agentes de Evaluacin del Proyecto en el Instituto. Tina Eberstein y Janet Robertson Tcnico conduce, el equipo de Niza proyecto Dr. Cumbers Sarah y Alana Miller Jefes de proyecto, el equipo de Niza proyecto Evaluacin de Tecnologa Niza 98 29 Apndice B. Fuentes de las pruebas examinadas por el Comit Un informe de la evaluacin de esta evaluacin fue preparado por el Centro de Revisiones y Difusin de la Universidad de York. Rey S, R Riemsma, M Drummond et al. Una revisin sistemtica del coste-efectividad clnica y de clorhidrato de metilfenidato, sulfato de esa sustancia y la atomoxetina para el trastorno de hiperactividad por dficit de atencin (TDAH) en nios y adolescentes, en diciembre de 2004. B Las siguientes organizaciones aceptaron la invitacin a participar en esta evaluacin. Se les invit a presentar observaciones y comentarios sobre el alcance proyecto de informe de evaluacin y la evaluacin Documento de consulta (ACD). asesorado organizaciones cuentan con la oportunidad de apelar contra la determinacin de Evaluacin Final. Yo Fabricantes / patrocinadores: Group Plc Celltech Cephalon (Reino Unido) Eli Lilly and Company Janssen-Cilag Ltd Laboratorios Rubio S.A. II Profesional / especialista y el paciente / cuidador grupos: TDAH Barnardo Dficit de Atencin Nacional de Trastorno de Servicio de Informacin y Apoyo Neonatal y Peditrica Farmacuticos Grupo Real Colegio de Mdicos Generales Colegio Real de Enfermera Real Colegio de Pediatra y Salud Infantil Evaluacin de Tecnologa Niza 98 30 Colegio Real de Psiquiatras Sociedad Farmacutica Real El Grupo de Psicofarmacologa Peditrica Mente Joven Departamento de Salud Gobierno de la Asamblea de Gales III Comentarista organizaciones (sin derecho de apelacin): Centro Nacional de Colaboracin para la Salud Mental Mejora de la Calidad del NHS para Escocia Servicio Nacional de Salud Pblica de Gales C Las siguientes personas fueron seleccionadas de expertos clnicos y nominaciones paciente defensor del profesional o especialista y el paciente / cuidador grupos. Participaron en los debates Comit de Evaluacin y proporcion pruebas de informar a las deliberaciones del Comit de Evaluacin. Ellos dieron su punto de vista personal experto en el metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina para el trastorno de hiperactividad por\ndficit de atencin (TDAH) en nios y adolescentes que asistieron a la primera discusin de la Comisin y / o aportar pruebas por escrito al Comit. Ellos tambin fueron invitados a comentar sobre el DCA. Sra. Andrea Bilbow, Fundador y Director de Informacin Nacional de Trastorno de Dficit de Atencin y Servicio de Apoyo Sr. Mike Heimann, Especialista en Enfermera Clnica, Nio y el Foro Mental del Adolescente Sra. Missen Jenny, Presidente, ADDISS y Hounslow y el Grupo de Padres Spelthorne Apoyo Sra. Jackie O'Connell, Enfermera Consultora para el TDAH, al este de Salud del Condado de Sussex NHS Trust Sra. Ryan Noreen, consultor de la enfermera del Hospital Real Bolton Profesor Eric Taylor, Jefe del Departamento de Psiquiatra para Nios y Adolescentes, Instituto de Psiquiatra del Kings College de Londres Evaluacin de Tecnologa Niza 98 31 Apndice C. Detalle sobre los criterios de auditora de la utilizacin de metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina para el trastorno de hiperactividad por dficit de atencin (TDAH) en nios y adolescentes Posibles objetivos de una auditora Una auditora puede llevarse a cabo para asegurar que el metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina se prescriben adecuadamente a los nios y adolescentes con TDAH. pacientes que se pueden incluir en la auditora Una auditora puede llevarse a cabo en todos los nios y adolescentes que son remitidas con sntomas de TDAH en un perodo de tiempo razonable para la auditora, por ejemplo, 6 meses a 1 ao, y para los cuales se considera que el tratamiento es el adecuado. Por otra parte, la auditora podra incluir a todos los nios y adolescentes que son remitidas con sntomas de TDAH y el tratamiento farmacolgico no se considera adecuada podra especificarse como una excepcin en las medidas de auditora que se refieren al tratamiento farmacolgico. Las medidas que podran ser utilizados como base para una auditora Las medidas que se podran utilizar en una auditora de metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina para el TDAH son los siguientes. Criterio Norma Excepcin Definicin de trminos 1. El tratamiento con medicamentos para un nio o adolescente con TDAH es la siguiente: a. iniciarse slo por un profesional sanitario debidamente cualificado con experiencia en el TDAH y b. sobre la base de una evaluacin completa y el diagnstico. 100% de los nios, nias y adolescentes en la auditora para los que el tratamiento farmacolgico se prescribe para la 1a y b. Ninguno Los mdicos debern ponerse de acuerdo de forma local en el origen de datos para la determinacin de que inici el tratamiento con medicamentos. Los mdicos debern ponerse de acuerdo de forma local en la definicin de un profesional sanitario debidamente cualificado con experiencia en el TDAH, para fines de auditora, por ejemplo, un experto en discapacidad psiquiatra de nios y adolescentes o un pediatra o de aprendizaje con una formacin especializada y experiencia en el TDAH. Los mdicos debern ponerse de acuerdo de forma local en lo que constituye una evaluacin integral y el diagnstico, para fines de auditora. 2. Para los nios para los cuales se determina el tratamiento farmacolgico que se proceda, metilfenidato, atomoxetina y dexanfetamina se ofrece, dentro de las indicaciones con licencia, como una opcin. 100% de los nios, nias y adolescentes en la auditora de los cuales se determina el tratamiento farmacolgico sea apropiado. Ninguno El metilfenidato se encuentra disponible como Ritalin, Equasym, XL o XXL Equasym Concerta. La atomoxetina est disponible como Strattera. Dexanfetamina est disponible como Dexedrine. El metilfenidato y la atomoxetina no estn actualmente autorizados para su uso en nios menores de 6 aos de\nedad. Esa sustancia no est autorizada para su uso en nios menores de 3 aos de edad. Los mdicos debern ponerse de acuerdo de forma local en la forma en que se determina que el tratamiento es adecuado y cmo la oferta de la opcin de la terapia de drogas est documentada, a efectos de auditora. 3. La decisin sobre qu producto utilizar considera lo siguiente: a. la presencia de 100% de los nios, nias y adolescentes en la auditora que le prescriben el metilfenidato Ninguno 'Enfermedades concurrentes "incluyen trastornos de tics, sndrome de Tourette o la epilepsia. Ver la ficha tcnica condiciones de comorbilidad y b. los diferentes efectos adversos de los frmacos y c. cuestiones especficas sobre el cumplimiento identificadas para cada nio o adolescente y d. la posibilidad de que la desviacin de drogas y / o el uso indebido y e. las preferencias del nio o adolescente y / o su padre / madre o tutor. o la atomoxetina o dexanfetamina. Caractersticas de los efectos adversos de los frmacos. "Las cuestiones especficas sobre el cumplimiento" puede incluir problemas creados por la necesidad de administrar una dosis de medio da en la escuela. "Desviacin de drogas" podra incluir que el medicamento se reenva a otros para usos no sujetos a prescripcin. Los mdicos debern ponerse de acuerdo a nivel local sobre cmo la consideracin de 3 (a) - (e) est documentada, a efectos de auditora. 5. Si hay una seleccin de ms de un medicamento adecuado, la droga con el menor coste se prescribe. 100% de los nios y adolescentes que se prescriben tratamiento farmacolgico. Ninguno "Coste" tiene en cuenta la dosis diaria requerida y el precio del producto por dosis. Los mdicos debern ponerse de acuerdo de forma local en la fuente de informacin de costos, para fines de auditora. Clculo de cumplimiento Cumplimiento (%) con cada medida se describe en la tabla anterior se calcula de la siguiente manera. Nmero de pacientes cuya atencin est en consonancia con el criterio ms el nmero de pacientes que cumplen con ninguna de las excepciones enumeradas 100 Nmero de pacientes a los que se aplica la medida Los mdicos deben revisar los resultados de la medicin, determinar si la prctica se puede mejorar, ponerse de acuerdo sobre un plan para lograr una mejora deseada y repita la medicin de la prctica real para confirmar que la mejora deseada se est logrando.\nDocumentos similares a El metilfenidato\nProyecto Tesis TDAH\nINTERVENCION PSICOEDUCATIVA A NIÑOS CON TDAH\nTaller de Educativa II(1)\nSalud Mental,Preguntas 3-10\nDatos y Reflexiones Acerca Del Uso Del Metilfenidato\nuso de ritalin en clases\nTDAH, Al Abordaje\nTRASTORNO DÉFICIT DE ATENCIÓN.docx\nComorbilidad Del Deficit de Atencion\nCamila Mardones Vargas\n101-108 Violencia en la adolescencia.pdf\nMás de Inelda Sierra-Mas\nSalud mental adolescentes- Ejercicio ANALAISIS\nEvaluación clínica paciente respiratorio-UTIL TRIAGE RESPIRATORIO INVIERNO\nParalisis Facial a Protocolo-SSMSO Hospital Sotero del Rio\nDOLOR OSEO EN MIEMBROS INFERIORES NIÑOS\nPDF Tarjeta Correos Prepago\nRevista Digital 2016 CRA TIERRAS ALTAS\nControl de Motor Paso a Paso Con Pic16f84a _ Electrónica & Robótica\nAjo Metodologia de Riego Por Goteo y Fertirrigacion en Ajo\nppt Fisica : Materiales y Calor\nInventario Tipológico Mbti - Forma g\nFabregat Costa, A y Calzada Álvarez, N-Mujeres, Drogas y Fiesta. 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Diferencias entre un ecommerce y un marketplace | Comonline\nMuchas son las empresas que complementan su negocio físico con una tienda online y es totalmente compatible.\nEl mundo digital ha permitido que pequeñas tiendas desconocidas de un pueblo de Madrid, consiga vender a una clienta nueva en Málaga. Esta apertura a todos los clientes del país ayuda al negocio a seguir creciendo, a llegar a un mayor y más variado número de clientes y a conseguir un mayor volumen de ventas.\nEl primer paso para empezar a expandir tu negocio por el mundo digital, es tener una página web. En este post te explicaremos las diferencias entre un ecommerce y un marketplace.\n2 ¿Qué es un ecommerce?\n2.1 Tipos de ecommerce\n2.1.1 B2C (Business to Client – Venta a cliente final)\n2.1.2 B2B (Business to Business – Mayoristas)\n2.1.3 C2C (Client to Client – De cliente a cliente)\n2.2 Tipos de plataformas de ecommerce\n3.1 ¿Qué es un marketplace?\n3.2 Tipos de marketplace\n4 Diferencias entre un ecommerce y un marketplace\n5 Ventajas de un ecommerce frente a un marketplace\nLa palabra ecommerce significa negocio electrónico en español. El ecommerce es como trasladar el negocio físico en su totalidad pero a la red. Es decir, vendes los mismos productos pero la web puede tener sus propios métodos de pago, envío o recogida, stock…\nB2C (Business to Client – Venta a cliente final)\nEl negocio tradicional en el que un profesional vende a un cliente final, como una tienda tradicional, como por ejemplo mercadona, zara…\nB2B (Business to Business – Mayoristas)\nEl B2B es el comercio llamado como mayoristas en el que la venta se realiza entre proveedores, o de un proveedor a un profesional.\nC2C (Client to Client – De cliente a cliente)\nEste tipo de ecommerce cada vez está cogiendo más relevancia. Son los negocios electrónicos en los que un cliente vende a otro cliente, ya sea nuevo o de segunda mano, como por ejemplo wallapop, ebay…\nLa primera decisión importante cuando un negocio decide dar el paso a internet, es elegir entre un marketplace o un ecommerce para vender sus productos o servicios, pero la segunda decisión más importante es sin duda que tipo de plataforma quiere utilizar.\nExisten varios tipos de plataformas de ecommerce dependiendo del tipo de negocio que vas a desarrollar y del tipo de inversión que la empresa puede asumir. A continuación explicaremos algunas de las plataformas más conocidas y utilizadas por los ecommerce.\nPrestashop es una de las plataformas de ecommerce más utilizadas y conocidas en el mercado online. Tiene un gran número de opciones de funcionalidad, temas y métodos de pago.\nLa plataforma prestashop es un poco más configurable que Woocommerce, pero tiene las mismas carencias, en el momento en el que el negocio crece, la plataforma se queda limitada.\nPara nosotros Magento es una de las plataformas más completas que existen en el mercado para poder desarrollar una tienda online. Su multitud de opciones permite que sea recomendable tanto para pequeñas, medianas como grandes empresas.\nMagento está preparada para ser complementada con multitud de módulos para ampliar aún más sus opciones. La desventaja de esta plataforma es que se requiere de un conocimiento muy muy profundo en desarrollo y en la propia plataforma para saber utilizarla y configurarla. Así como Woocommerce y Prestashop pueden ser configuradas por personas que no tienen conocimientos de desarrollo, en el caso de Magento es mucho más difícil que una persona sin conocimientos de desarrollo pueda llegar a modificar la configuración.\nLos marketplace son un lugar común para vender distintos tipos de productos por distintos tipos de proveedores, en términos físicos, sería lo mismo que un centro comercial en el que encuentras tiendas de zapatos de distintas marcas, tiendas de ropa, farmacias…\nMarketplace de productos. Uno de los ejemplos más ilustrativos de los marketplace de productos es Amazon, la gran tienda online en la que puedes encontrar prácticamente de todo, desde artículos de higiene, hasta comida, pasando por muebles. Amazon funciona a través de la publicación de varios artículos de distintos proveedores en su web.\nMarketplace de servicios. Funciona como Amazon, solo que en lugar de vender productos, ofrece servicios. Un ejemplo de este tipo de marketplace sería Airbnb, los propietarios de los apartamentos se registran en Airbnb para ofrecer sus servicio de hospedaje.\nMarketplace de trabajo. Infojobs sería un marketplace de ofertas de trabajo, cada empresa introduce su oferta de trabajo y gestiona las candidatura de los interesados.\nMarketplace de comparadores. Rastreator es una web en la que las empresas interesadas en aparecer, proporcionan la información necesaria para que la fórmula de Rastreator filtre lo que el cliente necesita y le ofrezca la mejor solución en base a sus criterios.\nEl ecommerce y el marketplace tienen en común que son tiendas online que se dirigen a vender productos, pero sus formas de venta y administración son muy dispares. Sus diferencias más significativas son las siguientes:\nEn un ecommerce el propietario tiene la autoridad completa en modificar y adaptar la apariencia de los productos\nEl SEO de un ecommerce es mucho más específico\nEn un marketplace no hay que hacer inversión inicial para poder vender\nUn Marketplace es la web de otra empresa en la que te ceden un espacio para que puedas anunciar y vender tus productos, en un ecommerce venderás tus productos de forma independiente y siempre será tuya\nVentajas de un ecommerce frente a un marketplace\nEl ecommerce es una web propia en la que el propietario tendrá el control absoluto sobre la misma\nEl ecommerce es único de un comercio, la venta de sus productos son similares\nEs mucho más fácil encontrar el público objetivo en un ecommerce que en un marketplace\nEn un ecommerce el vendedor gana el 100% de su venta, mientras que en un marketplace debe dar un porcentaje al propietario del marketplace\nEn un ecommerce los productos más destacados van a ser los que tu decidas que tengan una mayor visibilidad, ya sea por estrategia de precio, de margen o de costes, mientras que en un marketplace los productos más visibles serán aquellos que paguen más por esa posición.\nEn un marketplace puedes encontrar varias copias de productos que tu también vendes y no puedes hacer nada para conseguir esa venta.\nLas acciones de marketing que puedas hacer en un marketplace caerán en saco roto, puede que el usuario que aterrice en tu producto termine comprando otro de otra tienda sin saberlo. En un marketplace las visitas serán a tu tienda online con todos tus productos, las probabilidades de que consigas vender tus propios productos son mucho más altas.\nEn Comonline le damos mucha importancia a la diferenciación para conseguir una gran cantidad de ventas, es fundamental transmitirle al cliente el valor diferencial que tiene tu tienda frente al resto. En un Marketplace todo esto es imposible, ya que solo se permite ofrecer tu producto frente al resto.\nEtiquetas: diferencias entre ecommerce y marketplace, ecommerce, Marketplace\nCómo diseñar y crear rótulos para negocios | Global brand Says: on 24 marzo, 2020\n[…] otros post os enseñamos a crear una imagen de marca corporativa para vuestra tienda online, y hoy os ayudaremos a conseguir nuevos clientes para vuestro local sabiendo exactamente cómo […]\nComo crear una empresa online ecommerce como Amazon | Global brand Says: on 24 marzo, 2020\n[…] y esto facilita la tarea de encontrar un público inicial y de ahí que vayan surgiendo diferentes plataformas de comercio electrónico, y que cualquier persona sin conocimientos técnicos pueda crear una tienda web básica, y anuncios […]


03/07/2013 16:41\t0 Comentarios Lectura: ( palabras)\nEn los últimos días, la dirigente nacional del ONMPRI, Diva Gastélum recorrió los municipios de Mocorito, Culiacán, Ahome, Salvador Alvarado, Ahome, Cruz de Elota, San Ignacio y Guasave para acompañar a los abanderados priístas\nCon el apoyo de miles de mujeres sinaloenses, la dirigente nacional del ONMPRI, Diva Gastélum encabezó un sinnúmero de eventos en diferentes municipios de la entidad; en el municipio de Salvador Alvarado se reunió con el sector urbano para brindar su apoyo a los candidatos a presidenta municipal, Liliana Cárdenas y diputado local, Fredy Montoya.\nDurante el encuentro, la senadora sinaloense aseguró que el PAN empobreció y dejo una ola de violencia en el municipio, "ahora nuestros candidatos deben cargar con este estigma y alcanzar el desarrollo".\nAsimismo, en el municipio de Elota más de 4 mil 500 mujeres se sumaron a la Marcha de la Victoria con los candidatos de la coalición Transformemos Sinaloa encabezados por la senadora Diva Gastélum quien encabezo un gran mitin en favor de los abanderados priístas.\nEn tanto, en San Ignacio, la dirigente nacional del ONMPRI, acompañó a los candidatos Loaiza Peralez y Fernando Sandoval en su cierre de actividades con una tradicional fiesta popular.\nDiversos sectores de la sociedad se sumaron a las campañas de los candidatos de la coalición Transformemos Sinaloa; los deportistas y jóvenes representan un gran apoyo para el candidato a presidente municipal por Guasave, Rosendo Camacho, por lo que el dirigente nacional del Frente Juvenil Revolucionario (FJR), Cristopher James acudió a Sinaloa para reforzar las campañas.\nSin duda, las mujeres representaron un gran impulso para los candidatos, pues en diversos municipios como en Guasave emprendieron una marcha por la victoria con los abanderados Rosendo Camacho, Ramón Barajas y Silvia Miriam Chávez, que permitió sumar a cientos de electores.\nRosendo Camacho para Presidente, Ramón Barajas y Silvia Miriam Chávez para Diputados Locales. La senadora Diva Gastélum recorrió cada uno de los rincones de Sinaloa para acompañar a los abanderados de la coalición Transformemos Sinaloa, en Mocorito Diva Gastélum fue testigo de los cientos de mujeres que acompañaron a los candidatos Marco Antonio Irizar y José Eleno Quiñones.\nEn el municipio de Badiraguato, acompañó a la dirigente estatal del ONMPRI y próxima diputada local, Lorena Pérez en un mitin impresionante que superó las expectativas de recepción de simpatizantes.\nLos cierres de campañas en Sinaloa contaron con la presencia del diputado federal, Manlio Fabio Beltrones, el gobernador de Nayarit, Roberto Sandoval, entre otros actores políticos.


Muchos nervios en el Manchester United que tuvieron su visualización en la ‘enganchada’ que tuvo el delantero de los ‘diablos rojos’ Zlatan Ibrahimovic con el defensa danés del Fenerbahçe, Simon Kjaer.\nEl sueco agarró violentamente por el cuello a Kjaer y se arriesga a una dura sanción, ya que la UEFA podría analizar de oficio las imágenes, después de que el árbitro Milorad Mazic no viese el incidente.\nEl exdelantero del PSG salió al campo para reemplazar a Pogba lesionado y no tardó mucho en dejar su huella. Ibrahimovic estuvo involucrado en una acalorada discusión con Kjaer, llegando a cogerle por la garganta y empezar a gritarle en su oído.\nUn comportamiento que motivó las severas críticas del ex internacional inglés, Ian Wright, y que ahora ejerce como comentarista. “Desde el comienzo de temporada su actuación es decepcionante. Lo único que lo mantiene en el equipo son los goles que marcó al principio. Su fichaje no ha sido bueno y siendo honesto no creo que muchos equipos lo hubiesen incorporado, pese a llegar libre”, aseguró.


"La última noche que pasamos juntos" | Agencia SIC\nInicioDestacados#10de10 #SomosIglesia24Siete «La última noche que pasamos juntos»\nLa campaña, Una Iglesia, 10 historias, en la que participan la CEE, COPE, TRECE y Ecclesia, continúa mostrando algunas de las historias más emocionantes, relacionadas con la Iglesia en España, que nos ha dejado el estado de alarma.\nEn esta ocasión, la protagonista es Pilar Carmena. Pilar tiene 50 años, 5 hijos de entre 6 y 23 años, y su marido Guillermo falleció por el COVID-19 en una UCI en Madrid. Pilar ha querido compartir su testimonio y en él cuenta cómo pasó su última noche con su marido y de cómo la muerte enseña a vivir.\nGuillermo, que era profesor en el colegio salesiano Santo Domingo Sabio, ingresó por una posible neumonía el pasado 2 de marzo. El hospital comunicó a Pilar que iban a intubar a su marido y poco después le confirmaron que tenía coronavirus. El domingo 22, le volvieron a llamar y le dijeron que fuera a despedirse de él. «Es la última noche que pasamos juntos y es una noche muy especial porque es una noche en la que veo muy fuerte a Jesús con nosotros», explica Pilar. «Sabes que existe esa posibilidad. Que puede ser la última vez que estemos hablando juntos. Pero no te lo quieres creer», cuenta.\nPilar, que se sintió muy acompañada por la comunidad de la parroquia de San Ramón Nonato, abre su corazón al narrar cómo fueron los últimos momentos junto a su marido: «Agradezco mucho ese tiempo que me dejan estar con él. En ese momento, yo empiezo a rezar una colonia de la misericordia y estoy ese ratito con él, de apoyar mi cabeza en su pecho y escuchar que su corazón se para». Un testimonio muy duro, pero muy valiente, de una mujer fuerte.\nante. nec venenatis at odio efficitur.UA-57383647-1


Requisitos del sistema Fimbul Winter - Requisitospara1.com\n28 noviembre, 2021, 2:17 am 1.7k Views\n¿Tienes curiosidad por saber si tu PC puede ejecutar Fimbul Winter? En esta página encontrará los requisitos del sistema Fimbul Winter para PC (Windows). Actualizamos constantemente nuestros datos para proporcionarle los requisitos más recientes y precisos.\nPruebe su PC para ver si ejecutará Fimbul Winter o verifique los detalles de los requisitos del sistema para la CPU, el sistema operativo, las tarjetas gráficas y de sonido, el espacio en disco requerido y más para cada una de las plataformas compatibles.\n¿Puedo ejecutarlo: Fimbul Winter\nRequisitos de Fimbul Winter Windows\nComprar Fimbul Winter Barato\nPuedes comprar Fimbul Winter directamente en Steam o en uno de los mercados a continuación. Por lo general, los juegos en los mercados son mucho más baratos y puedes ahorrar hasta un 80%. Consulte los precios a continuación:\nRequisitos del sistema Fimbul Winter para Windows\nIntel de doble núcleo\nLos requisitos mínimos de Fimbul Winter para Windows suponen tener al menos el sistema operativo Windows 7. Su procesador debe ser Intel Dual Core o uno más potente. El requisito mínimo de RAM es 2 GB. En cuanto a una tarjeta gráfica, debería ser Intel HD Graphics. También debes tener 800 MB de espacio libre en disco para instalar el juego.\nSi busca los requisitos recomendados para Fimbul Winter para Windows, su sistema operativo debería ser Windows 10. La CPU recomendada sería la CPU Intel i3 o equivalente. Para RAM, se recomienda tener 4 GB o más. Y tarjeta de video: GT 730.\nFimbulWinter es un juego de terror en primera persona de estilo escandinavo. El juego gira en torno a un ermitaño que intenta sobrevivir.


Alexander Dugin: “Moscú debe apoyar a Maduro, incluso militarmente”\nÚltima actualización el Miércoles 07 de Diciembre de 2016 01:36\nCuando el orden unipolar comenzó a desmoronarse en Eurasia, Washington volvió su mirada hacia a América del Sur, asevera Alexander Dugin, influyente politólogo ruso, filósofo, historiador y decidido opositor al liberalismo imperante en occidente. Pero “todo resultó bastante alarmante para los EE.UU” que se encontraron con regímenes partidarios de un orden mundial multipolar: Néstor y Cristina, Lula y Dilma, Evo Morales, Rafael Correa y Hugo Chavez, sucedido por Maduro. Por tanto, “casi toda América Latina le era contraria”.\nSabemos de los “artilugios” que utilizó el Imperio para correr de la escena a algunos de los gobiernos progresistas. La difamación, el ‘impeachment’, el acoso judicial-mediático… Pero en Venezuela, enemiga radical de la hegemonía norteamericana desde épocas del Comandante Chávez, no han funcionado hasta ahora ninguno de estos métodos. Entonces, Washington “apostó por una revolución de color”, señala Dugin a quién muchos consideran el mentor ideológico de Vladimir Putin.\nSegún Dugin, las revoluciones de colores, que tienen como objetivo establecer la dominación de EEUU y del capitalismo global, se organizan de diferentes maneras de acuerdo a las condiciones de cada país. En Europa y Oriente Próximo, se utilizó el fantasma de la izquierda. En Venezuela y en otros países de América Latina, donde EE.UU suele ser odiado, se recurre a las protestas ideológicamente liberales.\nIntuyendo que “el ejército de Soros” —así denomina al capitalismo global— habiendo doblegado ya a Brasil y Argentina, prepara una estocada letal contra Venezuela antes de cantarle jaque mate a lo que resta de la Patria Grande, Dugin afirma que Rusia debe prestarle a Venezuela todo tipo de apoyo, incluso militar. M.A.\nCuando el orden unipolar comenzó a desmoronarse en Eurasia, Washington volvió a centrarse en América del Sur y allí “todo le resultó bastante alarmante”. Gobiernos de izquierdas que tienden a un orden mundial multipolar se establecieron con los Kirchner en Argentina, Lula da Silva y Dilma Rousseff en Brasil, Evo Morales en Bolivia y el anticapitalista Rafael Correa en Ecuador. El difunto feroz combatiente contra la hegemonía estadounidense en Venezuela, Hugo Chávez, fue sucedido por Nicolás Maduro. Casi toda América Latina estaba en el campo contrario a EEUU, subrayó Duguin.\nFue entonces cuando Norteamérica se dio cuenta de que tenía que tomar medidas al respecto. “Los protegidos de Washington llegaron al poder en América Latina de diferentes maneras, por ejemplo, a través del ‘impeachment’ en Brasil”. Pero en Venezuela, enfocada radicalmente en contra de la hegemonía norteamericana desde la época de Chávez, los métiodos ordinarios no funcionaron. Entonces, Washington apostó por una revolución de color, indicó el politólogo.\nDuguin señaló que las revoluciones de colores —que en todos los países tienen la misma meta: establecer la dominación de EEUU— se organizan de diferentes maneras, dependiendo de las condiciones locales: en Europa y Oriente Próximo, a menudo utilizaron la retórica de la izquierda. Sin embargo, en la Venezuela de izquierdas y socialista y en otros países de América Latina, estos métodos no funcionan: cualquier izquierdista allí odia a EEUU y, por lo tanto, todas las protestas, incluyendo las de Venezuela, son ideológicamente liberales. “En ellos el ejército de Soros es puramente liberal, diseñado para poner al país bajo el control directo de Estados Unidos y del capitalismo global”, destacó el analista.\nRusia debe proporcionar a Venezuela cualquier tipo de apoyo, incluyendo el militar, sostiene Duguin. Además, propone, es imprescindible que Venezuela se incorpore a la OCS (Organización de Cooperación de Shanghái), la OTSC (Organización del Tratado de Seguridad Colectiva) y la Unión Euroasiática, lo que hará del país “un bastión fiable” para todas las fuerzas amantes de la libertad en América Latina.\n“Fue en Venezuela dónde el héroe de la liberación de América del Sur, Simón Bolívar, comenzó su lucha. Que la segunda ola de la descolonización se inicie desde el mismo lugar. Hay que apoyar a Maduro”, concluyó Duguin.


La competencia de Airbnb\nLa competencia española de Airbnb conquista nuevos destinos\nBe Mate y La Comunity preparan un plan de expansión y aumentan el número de apartamentos\n17/06/2015 - 21:55h\nDolor de cabeza para Airbnb. Sus dos competidores en la Península Ibérica preparan expansiones a nivel mundial para plantar cara al gigante de Silicon Valley. Be Mate, la empresa del antiguo jinete Quique Sarasola, y La Comunity ampliaran el número de destinos en las próximas semanas. Algunos, incluso, ya estarán disponibles para el verano.\nLa empresa catalana La Comunity ha anunciado la incorporación de 300 nuevas ciudades a su catálogo. "Las Vegas, Río de Janeiro, Bali, Indonesia, Tel Aviv son algunos de las nuevas localidades", explica el director general, Francesc Sanz. En los últimos meses se han añadido 10.000 apartamentos, y se prevén 30.000 más antes del noviembre.\nEl 'caso Sarasola'\nLa compañía de apartamentos anexa a Room Mate, Be Mate, también proyecto nuevos anuncios en un corto plazo de tiempo, aunque con más misterio. Mientras renueva su página web, la empresa anunciará en breve 10 nuevos destinos de todo el planeta para duplicar la actual oferta. Lo hará de la mano de agencias locales, que dispondrán los inmuebles.\nEl 'stock' de la sociedad madrileña todavía no alcanza los 1.400 apartamentos. La empresa de Sarasola ha modificado notablemente su órgano directivo desde febrero con la entrada de nuevos consejeros y apoderados. Una de las claves de la apuesta.\nLa financiación de La Comunity\nActualmente la comunidad La Comunity ya dispone de 20.000 apartamentos. La expansión se realizará gracias a una ampliación de capital de más de 500.000 euros en la que entraron socios como Caixa Capital Risc o Fondo Argos Capital.\nCon ambos movimientos, las dos compañías refuerzan su posición frente al gran dominador mundial del mercado: Airbnb. Sin embargo, ninguna de las dos empresas matizan su considera competencia directa del gigante americano. "Somos diferentes. Nosotros vamos a un cliente de gama media alta, ellos se lanzan a un consumidor más mochilero", resumen


Pago del Formulario 29, PPM y Formulario 50 | Entel Comunidad Empresas\nPago del Formulario 29, PPM y Formulario 50\nLas declaraciones mensuales de impuestos y pagos tributarios son un ítem que debes tener en orden en tu empresa.\nLas deben hacer las personas naturales, jurídicas y otros entes sin personalidad jurídica, que realicen ventas, presten servicios o efectúen alguna operación que involucre los siguientes impuestos:\nValor Agregado (IVA): Impuesto que grava con una tasa del 19% las ventas de bienes y servicios.\nDébito Fiscal (Ventas): Impuesto al Valor Agregado (IVA) presente en las boletas, facturas, liquidaciones, notas de débito y de crédito, y que son emitidas por ventas de productos o servicios.\nCrédito Fiscal (Compras): Impuesto incluido en las facturas de proveedores, facturas de compras, notas de débito y de crédito, que acrediten las adquisiciones o la utilización de servicios.\nTodos estos impuestos deben ser pagados mensualmente, dentro de los primeros 12 días del mes siguiente al período tributario que se va a declarar y pagar. Para ello, se debe utilizar el Formulario 29 de “Declaración y Pago Simultáneo Mensual”.\nActualmente, el sitio web del Servicio de Impuestos Internos entrega el beneficio de poder declarar y pagar, a través de Internet, el Formulario 29 el día 20 del mes siguiente del período tributario que se va a declarar, siempre y cuando se cumpla con los siguientes requisitos:\nQue la empresa esté operando en el Sistema de Factura Electrónica, dirigido a empresas y personas incorporadas al “Sistema de Facturación Electrónica Portal MIPYME”.\nQue la empresa emita solo boletas de honorarios electrónicas a través del SII en Internet.\nLos PPM son el Pago Previsional Mensual y deben ser efectuados por los contribuyentes como una provisión contra los impuestos anuales que se determinan a fines del año en que se producen las rentas, y que se deben pagar hasta el 30 de abril del año siguiente.\nSe trata de un impuesto provisional, sobre los ingresos brutos, que debe ser pagado mensualmente, trámite que se realiza paralelamente con la declaración del IVA y las retenciones de impuestos.\nEl pago debe realizarse directamente en Tesorería durante los primeros doce días de cada mes a través del Formulario 29 de Servicio de Impuestos Internos.\n¿Cuándo comenzar a presentar el Formulario 29?\nSi eres contribuyente del IVA debes presentar obligatoriamente el Formulario 29 el mes en que efectuaste inicio de actividades, a pesar de no tener operaciones de compras o ventas.\nDeclarar el Formulario 50\nSi comercializas algunos productos con impuestos específicos como combustibles, tabacos y juegos de azar debes declarar en este formulario.\nAdemás, deben realizar este trámite las personas sin domicilio ni residencia en Chile que reciban remuneraciones, y todos aquellos que las reciban por:\nMarcas, patentes, asesorías, fórmulas, exhibición de material de cine o televisión, derechos de edición o autor de libros.\nPor actividades científicas, técnicas, culturales o deportivas a extranjeros.\nOtros más específicos, como por ejemplo, aquellos sujetos al “Derecho de Explotación”, que importen mercancías extranjeras a las Zonas Francas de Extensión.\nPara declarar, debes presentar el Formulario 50 y pagar los impuestos correspondientes de manera simultánea. En este caso, no se puede declarar sin pago o sin movimiento. El Formulario 50 se presenta de manera relativa y está regido específicamente por el impuesto que debe declarase, por lo que puede variar la fecha de entrega como las veces que se realizan durante el mes.\nConoce aquí las preguntas frecuentes en el SII sobre ambos formularios.\nPor qué las vacaciones mejoran la productividad de tu Pyme


Ahí va el line-up de Sony para la feria oriental.\nPublicado el 10 de septiembre de 2018 a las 14:25\nSony ha emitido una conferencia pre Tokyo Game Show con el line-up de juegos que mostrará en la feria oriental... y ha resultado tener más de una interesante novedad para el catálogo de PS4:\nKingdom Hearts VR Experience: Una recopilación de los momentos más importantes de la saga Kingdom Hearts. No se ha dado mucha información, salvo que podremos revivir momentos importantes en VR. Esperamos novedades.\nJudge Eyes (Project Judge): Lo nuevo del estudio de Yakuza mantiene ambientación pero con un juego de acción narrativa en el que investigaremos crímenes a la vez que controlaremos a los jueces tras los casos. Como si mezclásemos Yakuza y Ace Attorney.\nFinal Fantasy: Crystal Chronicles Remastered: ¿Os acordáis de él? Fue un título exclusivo para Nintendo Gamecube que llegó hace más de una década y que ahora se pasa a PS4 (y Nintendo Switch) en una remasterización que de momento solo está confirmada para Japón. En esta ocasión en lugar de hasta 4 mandos (o Game Boy Advance) contará con juego cooperativo online.\nJuego sin nombre de Studio Istolia: Studio Istolia llevo bastante tiempo trabajando en un juego que emplea Unreal engine y que parece un título de fantasía medieval, en el que han trabajado con Square Enix. No sabemos mucho más.\nSamurai Spirits: Una nueva entrega de Samurai Shodown, de SNK, que llegará a PS4 en 2019. Se ambienta en 1787 y el tráiler ha mostrado cómo se tratará de un tíutlo de pelea que tiene un gran parecido con el aspecto de Street Fighter 5, pero con nuevos movimientos especiales.\nEverybody's Golf VR: La saga de Sony por fin tiene una entrega en Realidad Virtual. Llegará en 2019\nGungrave Gore: Juego basado en anime y que llegará a Japón a finales de 2019, pero no se ha dicho prácticamente nada, salvo mostrarse un pequeño teaser de anuncio.\nDogfighter: World War 2: Juego de aviación con aspecto muy arcade en el que usaremos aviones de los años 40 bastante realistas.


Pronóstico Shakhtar Fenerbahçe\nShakhtar vs Fenerbahçe\n05 agosto 2015 - 13:45\nEl escenario más probable es que ambos equipos anoten. Después de un partido de ida sin goles, los dos equipos tendrán de arriesgar un poco más para conseguir la calificación, por lo que se espera que ataquen más y consigan marcar.\nShakhtar y Fenerbahce miden fuerzas en el L’viv Arena, en un partido de vuelta para la 3ª eliminatoria de la Liga de Campeones.\nEn el partido de ida hubo muchas cautelas de los dos equipos, por lo que hubo un empate sin goles y todo está en abierto en este partido de vuelta.\nSin embargo, en este partido se espera que el Shakhtar juegue de una forma más confiada y que aproveche el factor casa para conseguir la calificación.\nEl Donetsk llega a este partido de vuelta después de una victoria por 2-0 en casa con el Hoverla Uzhhorod: Alex Teixeira y Eduardo Da Silva marcaron los goles.\nEl equipo de la casa no perdió ninguno de los 6 últimos partidos y además ha ganado frente a algunos equipos de calidad, como Basilea y Dínamo Kiev. Así que no hay duda sobre el buen momento del equipo.\nEn los partidos en casa, el mejor momento del Shakhtar es el último cuarto de hora del partido, el momento en el que el equipo suele ser más eficaz en el ataque. Importa también destacar que en los últimos 10 partidos oficiales en su estadio el equipo solo sufrió 3 goles.\nAlineación confirmada: Viacheslav Shevchuk, Andriy Pyatov, Ivan Ordets, Darijo Srna, Yaroslav Rakitskiy, Taras Stepanenko, Fred, Marlos, Taison, Oleksandr Gladkiy, Alex Teixeira.\nEl equipo visitante llega a este partido después de 3 victorias en los últimos 4 partidos, frente al Kasimpasa, de Turquía, al Voluntari, da Romenia, y al Marsella, de Francia. Así que el Fenerbahce llega a este partido confiado y motivado.\nEn los últimos 10 partidos como visitante, el Fenerbahce marcó siempre, pero solo evitó sufrir goles en dos. Así que es evidente que es un equipo que prefiere jugar de una forma abierta.\nEl peor momento del equipo de Turquía como visitante es entre los minutos 61’ y 75’. Además, en los últimos 10 partidos fuera el Fenerbahce consiguió abrir el marcador por 6 veces y en 5 mantuvo la ventaja hasta el final del partido.\nAlineación confirmada: Volkan Demirel, Simon Kjær, Şener Özbayraklı, Bruno Alves, Caner Erkin, Josef de Souza, Diego, Raul Meireles, Moussa Sow, Fernandão, Nani.\n👉 ¿Cuál es la apuesta recomendada para el Shakhtar Donetsk Fenerbahçe?\nO pronóstico y sugerencia de apuesta para Shakhtar Donetsk vs Fenerbahçe, de 5 agosto 2015, del análisis escrito por los editores de Academia de Apuestas Colombia, va para: Ambos equipos anotarán - Sí ⇒ odd 1.98 en la dhoze.\n👉 ¿En qué estádio será disputado el Shakhtar Donetsk Fenerbahçe?\nEl Shakhtar Donetsk vs Fenerbahçe de 5 agosto 2015 será disputado en L'viv, Arena L'viv.


Argentina: “Destino líder de América del Sur” – Contracuadro\nArgentina: “Destino líder de América del Sur”\nPublicado by Manuel Sierraen 21/10/2021 21/10/2021\nNuestro país consiguió tal distinción en los World Travel Awards (WTA) Sudamérica, que reconoce a destinos y prestadores turísticos a nivel global, en una ceremonia que se llevó adelante en Dubái.\n“Es una alegría este reconocimiento a la Argentina. En el momento más difícil, llevamos adelante una fuerte inversión para mejorar la infraestructura en cada provincia y una intensa campaña de promoción digital. Estamos con muchas expectativas de volver a recibir a turistas de todo el mundo para que descubran nuestros maravillosos destinos y generen trabajo en cada región del país”, reflexionó el ministro de Turismo y Deportes de la Nación, Matías Lammens.\nAdemás, en la ceremonia conocida como “los Oscars del turismo” también se reconoció a San Carlos de Bariloche como destino líder y se premió a empresas prestadoras de servicios turísticos en nuestro país, como Avis (alquiler y renta de autos), Entre Cielos (hotel boutique), Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center (hotel de convenciones y negocios), Park Tower (hotel), St. Regis Suite Park Tower (hotel suite), Iguazú Grand (resort) y las tour operadoras Say Hueque, Travel 54 y FCM Travel.\nDurante el encuentro, el fundador de World Travel Awards, Graham Cooke, expresó, “Nuestros ganadores representan lo mejor de los sectores de viajes y hotelería de América Latina y mis felicitaciones para cada uno de ellos. Todos están desempeñando un papel protagónico a la hora de encabezar la recuperación de los viajes y el turismo”.\nEn el último año previo a la pandemia, Argentina recibió a más de siete millones de turistas, lo que generó ingresos por 5500 millones de dólares, el cuarto ítem para el país en el ingreso de divisas. De cara a la reactivación pospandemia, el Ministerio de Turismo y Deportes de la Argentina llevó adelante “La Ruta Natural”, una iniciativa para desarrollar y promocionar el turismo de naturaleza en cada región.\nWorld Travel Awards celebra la excelencia en materia turística de destinos y empresas prestadoras de servicios a nivel mundial desde 1993. Todos los años realiza galas regionales en las que miembros del sector público y privado del turismo mundial se dan cita.\nLos ganadores de la edición global se darán a conocer en la Gran Ceremonia de Gala de la Final de los World Travel Awards 2021, que se celebrará en Moscú, Rusia, el 26 de noviembre del 2021.\nArtículo previo Mar del Plata está más lista que nunca\nPróximo artículo Minería en La Pampa como producto turístico\nEtiquetado en argentina, destino lider en america del sur, Turismo