Revision Casos De Cirugia General: BATERIAS DE BOTÓN EN TRACTO GASTROINTESTINAL EN NIÑOS\nBATERIAS DE BOTÓN EN TRACTO GASTROINTESTINAL EN NIÑOS\nLas baterías de botón (pilas de botón, baterías de disco, o BB) son baterías pequeñas, en forma de monedas, usadas en varios aparatos electrónicos en el hogar. La mayoría de las degluciones usualmente son benignas. Los casos fatales o aquellos con secuelas graves son raros y usualmente implican alojamiento e impactación esofágico de la batería.\nAhora hay más y más aparatos electrónicos y juguetes disponibles que funcionan con BB y que están al alcance de los niños. Muchas de estas baterías son de 20 mm de diámetro o más grandes y de 3Voltios, siendo lo suficientemente grandes y más potentes como para atascarse y producir lesiones graves en los niños. Aunque lo usual es que pasen fácilmente a través del tracto digestivo superior y se eliminen en las heces en unos cuantos días.\nEl tragar dichas baterías implica una situación más peligrosa y seria que tragar una moneda u otros objetos inertes, debido a su composición electroquímica y gran potencial de daño local. La disolución de los ingredientes activos de la batería dentro del tracto aerodigestivo superior está asociado a una fuerte reacción exotérmica dentro del tejido, causando severas lesiones a la mucosa que pueden semejar a una quemadura de piel.\nBATERIAS DE BOTON: Es una combinación de uno o más celdas electroquímicas, utilizadas para convertir la energía química almacenada en energía eléctrica. Propiedades de las baterías:\n- Composición física: Están formadas por la unión de metales y óxidos de metales a cada lado de un separador empapado en electrolito. Esta unidad luego es colocada en una cubierta de metal de dos partes unidas por una arandela plástica. Cada batería o celda electroquímica consta de dos medias celdas, conectados en serie por un electrolito conductor que contiene aniones y cationes. Uno de las media celdas incluye el electrólito y el electrodo a la que migran los aniones, el electrodo negativo (ánodo); la otra media celda incluye electrolito y cationes y el positivo electrodo a la que migran (cátodo).\nLa arandela aisla eléctricamente el ánodo del cátodo. El metal sufre oxidación en cada lado del separador, mientras que el óxido metálico es reducido a metal en el otro lado, produciendo una corriente cuando se proporciona una vía conductiva.\n- Composición química: Esto varía con el tiempo y entre países, dependiendo de las innovaciones técnicas. Las BB contienen varios metales pesados, incluyendo mercurio, plata, zinc, manganeso, níquel, cadmio, litio, oxido sulfuro, cobre, latón y acero; además de solución concentrada de electrolitos alcalinos de 26% y 45% de hidróxido de potasio o de sodio para facilitar la reacción electroquímica a través del separador. Estos son los componentes del ánodo, cátodo y el estuche que contiene la batería.\nHay cuatro tipos principales de BB: (1) celdas de mercurio que contienen oxido de mercurio e hidróxido de potasio acuoso, (2) celdas alcalinas de manganeso que contienen dióxido de manganeso e hidróxido de potasio acuoso, (3) celdas de plata que contienen oxido de plata e hidróxido de potasio acuoso, y (4) celdas de dióxido manganeso litio que contienen dióxido de manganeso y litio. Ya casi no se encuentran baterías de zinc/ aire. Para el 2015, casi el 95% de las BB comercialmente disponibles, eran de litio. Para el periodo 1987-2009, eran solo el 9%, siendo el 42% de dióxido de manganeso.\nBatería de botón Nueva y Otra extraída del\nestómago de un Niño\nDe: Hum Exp Toxicol. 2004 Apr;23(4):193-5.\n- Forma, peso y tamaño: Las baterías vienen en diferentes formas: celda cilíndrica, celda de botón y de tipo plana. Las baterías planas son similar a las pilas de botón. Las baterías comerciales varían en diámetro desde 6.8 a 25 mm; en peso de 1-10 gramos y con un voltaje desde 1.5 a 1.55 V, mientras que las baterías de litio de 20 mm son de 3 Voltios. Los casos de deglución de baterías de disco de mayor diámetro (igual o mayor de 20 mm) aumentaron desde 1% de los casos desde 1990-1993 a 24% de los casos en 2008 y en el mercado actual del 2017, virtualmente todas de este diámetro son de litio. Esta tendencia creciente que empezó a finales del 1990 se correlaciona con la correspondiente caída en el número de celdas de óxido mercurio. El código de impresión puede ser CR (química litio manganeso dióxido) o se puede usar DL o BR (química monofluoruro carbón/litio); el 20 es el diámetro de 20 mm y los 2 dígitos finales son el grosor de la batería en decimas de un milímetro, es decir CR2032 es 3.2 mm en altura o grosor.\nUna lista de códigos y tipos de baterías se pueden encontrar en https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_battery_sizes\n- Baterías primarias vs secundarias: Hay dos tipos principales de baterías: desechable (primaria) y recargable (secundaria). Las baterías primarias son más comúnmente utilizadas en dispositivos portátiles que tienen un bajo consumo de corriente y están listas para su uso inmediato. En estas baterías, los materiales activos no pueden volver a su forma original. Los tipos comunes de baterías primarias incluyen zinc de carbono, mercurio-óxido, de litio y pilas alcalinas. En general, estas baterías tienen densidades de energía más altos que las baterías recargables. Por el contrario, las baterías secundarias deben estar cargada antes de su uso inicial; se montan con materiales activos en estado descargado. La corriente de recarga invierte las reacciones químicas que se producen durante su uso. Los tipos comunes de baterías secundarias incluyen níquel-cadmio (NiCd), níquel y zinc (NiZn), de níquel-hidruro metálico (NiMH) y baterías de iones de litio (Li +).\nFISIOPATOLOGIA: El sitio más común que las BB se queden alojadas resultando en secuela clínica es el esófago. El diámetro de la batería, el voltaje, la ubicación en el cuerpo, tiempo de contacto con el tejido, y el entorno local del fluido pueden todos afectar el grado de potencial así como la velocidad de la lesión. El mecanismo de lesión debido a una batería de botón (BB) deglutida es multifactorial:\nnecrosis por presión local prolongada sobre los tejidos, especialmente en las baterías de botón.\ncorriente eléctrica que lleva a quemaduras electroquímicas sobre las membranas mucosas húmedas, cuando la batería esta empapado en solución fisiológica.\nfuga del electrolito corrosivo, sea hidróxido de sodio (NaOH) o hidróxido de potasio (KOH), con necrosis por licuefacción subsecuente.\nenvenenamiento por absorción de metales pesados.\nEnvenenamiento por absorción de metales pesados: (principalmente mercurio, zinc, litio, cadmio y plomo) o sustancias cáusticas (como hidróxido de sodio, hidróxido de potasio o cloruro de amonio): como en las baterías de óxido de mercurio. Se ha considerado la posibilidad de intoxicación por metal pesado, especialmente por mercurio. Una batería típica contiene de 15-50% de óxido de mercurio, llevando a la posible ingestión de tanto como 5 g de mercurio, una cantidad potencialmente letal. Este riesgo teórico de toxicidad no se ha confirmado por la experiencia clínica. En una serie de 2382 degluciones de baterías de mercurio, no se observó evidencia alguna clínica de toxicidad renal o hepatotoxicidad por mercurio aun cuando el metal pesado se absorbió sistémicamente.\nAbdomen Simple muestra BB en\nColon Ascendente a las 7h de la\nPediatr Surg Int (1999) 15: 383-384\n. Las reacciones clínicas a la absorción del metal toxico dependerá de la concentración, la susceptibilidad de los objetos, y sobre todo el potencial tóxico inherente. La exposición a tales elementos es un tema importante debido a que no son biodegradables, y generalmente tienen vidas medias biológicas largas. Los metales tóxicos más peligrosos son Cadmio, Mercurio y Plomo, debido a que no cumplen ninguna función biológica y son tóxicos aún a concentraciones bajas; sin embargo, los signos de intoxicación sistémica por sales de metales pesados de cualquier tipo son excepcionales.\nSe reporta un rango de síntomas asociados con la toxicidad por litio en adultos, desde náusea y diarrea en bajos niveles a coma, convulsión y arritmias cardiacas a altos niveles. Los síntomas de toxicidad se pueden desarrollar hasta 24 horas luego de la absorción y síntomas severos pueden originarse a niveles séricos relativamente bajos de litio. Los efectos tóxicos son más probable en la presencia de diabetes, insuficiencia renal e hipertensión. El manejo de casos de toxicidad leve consiste en reemplazo de líquidos intravenosos y observación en busca de síntomas y signos de toxicidad hasta por lo menos 24 horas. En casos más severos de envenenamiento, hemodiálisis es recomendado para pacientes con signos neurológicos y para aquellos con niveles séricos de litio sobre 7.5 mml/L. No hay una guía específica sobre el manejo de la toxicidad por litio en niños. Existe la posibilidad que la batería que contiene litio que permanece en el estómago luego de un periodo inicial de observación lleve a una absorción sistémica de litio, pero sin evidencia clínica de toxicidad por litio.\nLa mayoría de las baterías de óxido de mercurio ingeridas no causan elevación de los niveles de mercurio o signos de toxicidad por mercurio. Esto puede ser debido a que oxido de mercurio es reducido a mercurio metálico insoluble en una batería descargada. El litio está presente en las baterías de botón en la forma de hidróxido de litio. No existen datos sobre la cantidad y biodisponibilidad de esta forma de litio. El cadmio ejerce su toxicidad principalmente por inhalación y probablemente no es una causa de preocupación en las degluciones de batería de botón.\nFuga del electrolito corrosivo: El mecanismo más importante es la generación de iones hidróxido en el polo negativo de la batería causada por la corriente creado a través del tejido adyacente y los líquidos tisulares. El tejido humano básicamente actúa para conectar el circuito "en torno a los dos polos de la batería. La resultante acumulación de hidróxido es comparable a una lesión cáustica alcalina, penetra profundamente en los tejidos. Un pH tisular de> 10 puede ocurrir rápidamente creado por el voltaje de la batería, esto es una quemadura alcalina potente. Cuanto mayor sea el voltaje, más rápido se produce este proceso. Mientras que un resultado clínicamente significativo es 3,2 veces más probable con una pila nueva en comparación con una batería gastada, cabe destacar que las baterías que están '' muertas '' o '' gastadas '' y ya no satisfacen las especificaciones requeridas para alimentar un producto, aún conservan suficiente voltaje residual para generar hidróxido y causar daño grave, incluso fatal, en los tejidos y en el caso de baterías usadas de mercurio, algo de sal de mercurio no reducida. Cualquier BB de 3V con un voltaje residual de 1,2 V o mayor puede causar lesiones en el tejido circundante. El estado descargado de la batería, por lo tanto, no es un indicador confiable del riesgo potencial de la batería de botón, o del resultado del caso dado.\nRadiografía Abdomen Simple:\nRestos de Material Radiopaco en\nEstómago e Intestino de Niño que\ndeglutió un BB. Indicación\ncontroversial de cirugía.\nCorriente eléctrica: Las baterías de litio no contienen electrolito alcalino sino más bien un electrolito orgánico que es solo ligero irritante, así que la fuga no causa complicaciones serias; sin embargo, debido a que las baterías de litio de 20 mm tienen el doble del voltaje comparada con otras BB y una mayor capacitancia, éstas generan más corriente y producen más hidróxido. Como resultado, el hidróxido generado se concentra en una sola área de contacto, causando más daño de lo que ocurriría si la batería se moviera libremente a través del tracto gastrointestinal.\nEn el caso de las BB de litio de 20mm y 3V, el envenenamiento sistémico por litio a partir de fuga del contenido de la batería de botón no suele ser un problema, y la presión de la batería en sí tampoco es una fuente importante de lesión; siendo solo trascendente la corriente producida por el voltaje. Las baterías de litio más populares parecen ser más tóxicos debido a su mayor tamaño y mayor probabilidad de impactación así como su capacidad de generar más corriente eléctrica.\nLas consecuencias clínicamente significativos (moderado, grave o fatal) ocurrieron en solo 1.3% de casos desde 1985-2009. La probabilidad que la BB se aloje en el esófago es una función de la edad del paciente (muy joven o muy viejo), del diámetro en mm y el tipo (contenido químico) de la batería. Cuando el diámetro de la batería es mayor de 15 mm, la probabilidad de impactación esofágica aumenta. El mayor tamaño (baterías de 20-25 mm) es el indicador más importante de resultado clínicamente significativo. Cuando es conocido el diámetro de la batería, 94% de los casos fatales o aquellos con resultados serios implicaron a las baterías de 20 mm o más de diámetro. Los niños mayores no tienen problemas con baterías más pequeñas que las de 20 mm. Las BB pequeñas son menos propensos a atascarse en el esófago y causar lesiones. Las baterías de litio de mayor diámetro, particularmente 20 mm o mayores, aumenta el riesgo de alojamiento esófago, especialmente en niños pequeños. De las baterías ingeridas que son de 20-25 mm de diámetro, 99% son baterías de litio. Las baterías de zinc-aire en el esófago pueden ser más benignas. Las baterías de zinc-aire son fácilmente identificadas dado que tienen una lengüeta que se debe retirar antes de usar la batería y también un pequeño agujero en la cubierta para permitir entrar al aire.\nEl daño esofágico puede ocurrir en un tiempo relativamente corto (2-2.5h) cuando la BB está alojada en el esófago. Las observaciones clínicas y experimentales muestran úlceras en la mucosa desde la 3ª a 4ª hora y el riesgo de perforación desde la sexta hora luego de la deglución. La impactación en el esófago se ha observado que con más frecuencia ocurre en pacientes menores de 5 años de edad, con diámetros esofágicos menores, y a menudo ocurre con diámetros de batería mayores de 20 mm. Sin embargo, aún baterías más pequeñas pueden recuperarse, como se informa en bebés de 4 meses de edad y 11-meses de edad que se tragaron baterías de 11,6 mm y 15,6 mm respectivamente, y causar fístula traqueo-esofágica que requiere una reparación quirúrgica. El daño será más severo en el tejido adyacente al polo negativo.\nFisiopatología del daño electroquímico: Las medidas calorimétricas, electroquímicos y en el pH durante experimentos de electrólisis in vitro con baterías comerciales mostraron una producción de calor constante, la temperatura se elevó hasta los 44,3 °C, un fuerte incremento del pH hasta 12,3 en menos de 2 horas después del comienzo de la reacción. La incubación de batería de litio comercial (CR2025) en un medio que se asemeja a las condiciones fisiológica en el esófago (medio de Eagle modificado de Dulbecco, DMEM) resultó en un aumento de temperatura de 2,22 K en 100 min. La misma batería vacía produjo fluctuaciones de medición de pH 7,6 a 9,1 en la parte inferior de la solución y 7,6 a 12,3 en la parte superior, por lo tanto indica una generación global y la liberación de aniones hidróxido en el medio.\nLas lesiones siguen una formula simple. El riesgo de lesión es el resultado del peligro del producto multiplicado por la exposición al producto. El riesgo en el niño debe tomar en cuenta el uso probable del objeto por el niño y cualquier defecto del producto, ya sea defecto de fabricación o de diseño. La reducción de la exposición implica cambios en el comportamiento y la reducción del riesgo a través de educación continua, mejor empaque, mejores etiquetas de advertencia, y diseño más seguro del compartimiento que contiene a la batería. La reducción del peligro idealmente también implica el rediseño de la batería de botón (BB) para reducir el riesgo de lesiones; la última solución es la eliminación del peligro mismo. La exposición del niño esta modificado por la accesibilidad y vigilancia de los padres o quienes lo tienen a cargo y reciben guía y consejería de pediatras en programas de educación. La exposición también es afectada por la cantidad en el ambiente del niño y la densidad del objeto en un área de población.\nRUTA DE EXPOSICION: La deglución de la batería es la ruta más común de exposición. Las baterías pasan a través de todo el tracto gastrointestinal en un periodo relativamente corto de tiempo: 23% de los casos dentro de las 24 horas, 61% hasta las 48 horas, 78% hasta las 72 horas, y 86% hasta las 96 horas. Sólo 1% de las baterías toman más de dos semanas. El rango de tiempo de tránsito es desde 12 horas a 14 días. En la gran mayoría de casos, las baterías deglutidas atraviesan el tubo gastrointestinal sin novedades. Es importante monitorizar la condición y pasaje de la BB a través del intestino, con respecto a la condición clínica del paciente.\nEPIDEMIOLOGÍA: La literatura reporta sólo 6 casos de ingesta de BB antes de 1983 (el primer reporte en 1977). Es de notar, la incidencia de estos tipos de lesiones se ha incrementado rápidamente en la última década, con 66,000 casos estimados debido a lesiones de BB (en niños menores de 18 años de edad) en los servicios de emergencia de EUA desde 1990 a 2009.\nFRECUENCIA EN ESTADOS UNIDOS: Desde 1985-2009, 56,535 degluciones de BB fueron reportadas al Sistema Nacional de Datos de Tóxicos con una incidencia anual reportadas a los centro de envenenamiento de Estados Unidos de entre 6.3 a 15.1 casos por millón de población. No hay una tendencia clara de aumento de incidencia pero si se observó un aumento de 6.7 veces en el porcentaje de degluciones con resultados fatales o serios durante este periodo. El incremento en severidad se atribuye a la aparición de las BB de litio de 20mm de diámetro.\nPRONOSTICO: El resultado usual de una deglución de una batería de disco es un pasaje sin novedad. Más del 97% de las degluciones de BB tiene solo efectos leves o ninguno. Los efectos clínicos solo ocurren en 8-10% de los niños quienes ingieren las BB; de estos casos, la mayoría están limitados a síntomas gastrointestinales leves. En los relativamente pocos casos donde las complicaciones se han originado, es debido a que la batería se ha quedado alojada, más comúnmente en el esófago, dando las complicaciones más serias. La incidencia del alojamiento de las BB en el esófago es menos del 1% pero la morbilidad en estos casos es alta. La impactación de la batería se ha reportado en otros sitios como árbol traqueobronquial, nariz, oído y vagina.\nDe una investigación realizada por Litovitz y Schmitz, con 2,382 casos de ingestión de BB (97 % de BB ingeridos fueron más pequeñas a 15 mm) sólo en 2 pacientes (0,08 % del total) se produjeron lesiones esofágicas graves, en 75 casos (3.1 %;) eran síntomas moderados y en 125 casos (5.2 %) eran quejas menores. Más del 90% de las BB tragado pasaron de forma espontánea y sin causar síntomas en el tracto digestivo. La mayoría de baterías que se alojan en el esófago y causan lesión fueron de mayor diámetro (20 a 23 mm), con solo algunas excepciones en niños. La necesidad de extracción endoscópica es una función del tamaño de la batería. De las baterías más grandes de 15 mm de diámetro, 25% requieren extracción endoscópica, mientras que solo el 2.8% de las baterías más pequeñas lo requieren.\nMorbilidad/Mortalidad: Las muertes debido a deglución por BB son raras. De 1985-2009, solo 13 de los 56,535 degluciones reportadas fueron casos fatales (0.02%) relacionadas a daño de tejido en el esófago o en la vía aérea y 73 resultados serios (con compromiso debilitante y prolongado de la alimentación y/o respiración que requirió múltiples procedimientos quirúrgicos, sondas de alimentación y/o traqueostomias). Estos casos devastadores ocurrieron predominantemente en niños menores de 4 años. En 2015 hubo 9104 casos reportados, de los cuales 5 casos resultaron en muertes, 20 casos en lesiones mayores y 241 casos en lesiones moderadas.\nSexo: Predominancia masculina (59%) se observa en las degluciones de baterías de botón.\nEdad: Los niños menores de 6 años explican el 61% de las degluciones, con una incidencia pico en aquellos de 1 y 3 años. Todas las muertes desde 1985-2009 y 85% de los casos con resultados severos ocurrieron en niños menores de 4 años y que aún no hablaban.\nLocalización esofágica: Esta ubicación es rara (16 casos en una serie de 2382 casos de degluciones), es una urgencia terapéutica debido la gravedad de sus consecuencias\nUso: Las baterías para audífonos (de 7.9 o 5.8 mm de diámetro e incluyen implantes cocleares) encabezan la lista cuando todos los tamaños de la batería ingeridas se consideran (44.6%). Por el contrario, durante este mismo período, el uso más común previsto de las baterías de litio 20 mm ingeridas era dispositivos de control remoto, implicados en 36.2% de los casos. Otras baterías de litio de 20 mm ingeridas estaban destinados a juegos y juguetes (13,1%), relojes y cronómetros (8,5%), velas sin llama (7,7%), (4.8%) para computadoras o asistentes personales digitales, balanzas de cuarto de baño y de cocina (3,8%), y mandos de coche (3,1%). Sus usos menos comunes nos recuerda que estas baterías peligrosas están en todas partes, como se evidencia por la ingestión de BB de litio de 20 mm destinado a luces de libro, calculadoras, abridores de puertas de garaje, glucómetros, libros parlantes, temporizadores, joyería musical o iluminado, termómetros digitales, reproductores de música, cámaras digitales, linterna eléctrica y otras luces indicadoras, sistemas de entrada sin llave, llaveros personalizados, cepillos dentales, monitores de enuresis y otros equipos médicos, zapatos con luces, libros y marcadores de páginas, atuendos de vestidos, equipos de ejercicios, y teléfonos.\nMientras que los niños pequeños tragan baterías y otros cuerpos extraños cuando se los deja desatendido, los niños mayores a veces usan la boca mientras se cambia la BB en dispositivos electrónicos, y tragan la batería inadvertidamente o cuando se asustan.\nHISTORIA CLINICA: Ocasionalmente, es observada la deglución de una batería de botón (BB) siendo inicialmente pasada por alto en el 54% de los casos debido a ninguna historial inicial de deglución y síntomas de presentación no específicos. Más de la mitad (53-60%) de las degluciones de BB ocurren inmediatamente luego de que el niño retiró la batería desde el producto de uso final. Otro 30-41% implica baterías que están sueltas, ya sea descargadas o descuidadas; obtenidas directamente desde el envase de la batería en 8.2% y tragada dentro de un aparato de audición en 0.2%. Más de una batería es ingerida en 8.5% de los episodios.\nLa ingestión de una BB no es mayormente vista en los desenlaces fatales, menos aún en menores de 4 años de edad, por lo que 46% de éstos casos tienen otro diagnóstico de ingreso (incluyendo ser equivocado como una moneda). Cuando los que están a cargo del cuidado del niño no son testigos del evento, la ingesta de la BB puede ser un diagnóstico difícil de hacer para los médicos, ya que los síntomas de deglución de una BB son inespecíficos y similares a otras enfermedades virales comunes que se observan en los niños. Los síntomas de tos, fiebre, disminución de la ingesta oral, dificultad para comer, dolor de garganta, vómitos, letargia, irritabilidad y/o deshidratación puede ser vistas en ambas situaciones. A no todos los niños con cualquiera de estos síntomas se les realizarán una radiografía en busca de un cuerpo extraño.\nLa falta completa de signos clínicos sigue siendo la forma de presentación más frecuente, la deglución de una BB incluso puede pasar desapercibido y será el descubrimiento incidental con su aparición en las heces.\nSíntomas digestivos: Que dependen de la localización y el tipo de batería e incluyen en el siguiente orden de menor frecuencia: Náuseas, vómitos y trastornos de tránsito están presentes en la mitad de los casos sintomáticos; dolor abdominal o torácico en alrededor de un tercio de los casos sintomáticos; Heces descoloradas (Verdes o negras y están presentes por un par de días); fiebre; tos; diarrea y disfagia. Las lesiones erosivas puede conducir a daños más específicos: dependiendo de la ubicación de la pila, ulceración de la mucosa gastrointestinal puede causar hematemesis y/o melena (hemorragia digestiva presente en mitad de los casos sintomáticos) y, en caso extremo, provocar una perforación gastrointestinal por, en caso del esófago, un atascamiento de la pila en los estrechamientos fisiológicas (cricofaríngeo y aórtica) y más tardíamente hemorragia digestiva masiva y mortal con la fístula esofagoaórtica.\nBatería de botón dentro de diverticulo de Meckel\nmostrando necrosis y corrosión de la mucosa con\nperforación del diverticulo.\nAnecdóticamente se han reportado casos de peritonitis por perforación del divertículo de Meckel por una BB.\nSignos sistémicos: Los síntomas sistémicos se pueden originar por la fuga del álcali o del metal pesado o por la degradación de la batería en el tracto gastrointestinal. También estos signos y síntomas están relacionados con la duración de la impactación en el esófago (el factor más importante que conduce a complicaciones), tamaño de la batería, el contenido de la batería y las ondas peristálticas del esófago. La peristalsis pasiva débil junto con varias áreas de estrechamiento es responsable de susceptibilidad a la retención de cuerpos extraños.\nLos síntomas sistémicos inconstantes son: irritabilidad, rechazo a la comida, atragantamiento, voz anormal o disfonía, anorexia, aumento de salivación (a menudo con manchas negras), incomodidad retroesternal, posición anormal del cuello y cabeza. El dolor cervical puede ser hablado o señalado en niños mayores, más maduros y cooperadores. Se ha reportado infrecuentemente erupciones cutáneas luego de la ingesta de baterías y puede ser una manifestación de hipersensibilidad al níquel, que cubre a algunas BB.\nAl evaluar la edad de estos niños de acuerdo a los síntomas, se observó que irritabilidad, anorexia, melena y disfonía ocurren más frecuentemente en niños menores de un año de edad; fiebre, disnea, tos, babeo y vómitos ocurren son más comunes en lactante mayores, mientras que dolor abdominal y torácico ocurre en niños mayores de 5 años de edad. Aunque fiebre no es un síntoma especifico, su combinación con otro síntoma más específico (ej. disfagia o babeo) podría llevar a sospechar una lesión gastrointestinal por BB y disfagia ha mostrado ser un marcado clínico específico de BB cuando ésta está localizada en la boca/esófago/estómago. Dado que la mayoría de las ingestas de baterías graves son sin testigos; el pediatra que examina debe preguntar explorando, preguntas dirigidas acerca de posible exposición o atragantamiento para todos los niños con obstrucción de las vías respiratorias con las quejas siguientes: neumonía, tos persistente, presentación repentina de sibilancias en un niño sin historia de asma, dificultad para deglutir, babeo, vómitos; dolor en el pecho o malestar; dolor abdominal; dificultad para tragar y un cambio en la dieta con disminución del apetito o negativa a comer o tomar preferencial de líquidos cuando la comida semisólida o solida ha sido parte regular de la dieta; tos, náuseas o ahogamiento al comer o beber. Estos son todos los síntomas comunes que están relacionados a lesión por cuerpo extraño en el tubo digestivo.\nLa negación, de los padres o los que estaban a cargo, de la deglución o del atragantamiento del niño debe estar documentada en la historia clínica. A pesar de la tranquilidad de los padres de que las BB no estaban al alcance y la falta de síntomas, es esencial excluir la posibilidad de que cualquier cuerpo extraño sea una BB.\nSe debe obtener del niño una historia completa de los padres para establecer el momento de la deglución y los detalles de la batería implicada. Se debe anotar cuando se ha producido la ingestión con el tamaño, tipo de batería, fuente de la batería, y cualquier dato clínico disponible.\nEn un estudio, 9 de 25 pacientes (36%) con baterías en el esófago estuvieron asintomáticos; por lo tanto, no confiar en la falta de síntomas como un indicador para excluir alojamiento esofágico. En muchos casos, las lesiones graves pueden ocurrir antes de que la batería sea removida o desarrollar de una manera retardada después que la batería es retirada.\nEXAMEN FISICO: La gran mayoría de niños que ingirieron una batería de botón no muestran ningún hallazgo al examen físico. Los niños con una batería alojada en el esófago pueden presentar los siguientes molestias:\nRadiografía Tórax Lateral Dos Monedas\nadheridas entre ellas en el Esófago\nSuperior Inicialmente diagnosticado\n. Rechazo a tomar líquidos\n. Aumento de salivación (a menudo con manchas negras en la saliva)\n. Ocasionalmente, hematemesis\nAlgunos pacientes pueden tener compromiso de la vía aérea luego de deglución de una batería de botón.\nEl examen físico puede mostrar signos de intoxicación o deshidratación. Se debe registrar los signos vitales y la presencia de babeo, manchas negras en la saliva, sensibilidad y/o defensa abdominal. Hematoquecia o sensibilidad abdominal sugiere lesión gastrointestinal, posiblemente por ruptura de la batería.\nDIAGNOSTICO: El diagnóstico de la deglución de una BB se hace sobre la base de la historia clínica, sospecha clínica y se confirma por radiología. Aún es difícil elaborar una estrategia para evitar el error diagnóstico debido a que la presentación inicial del paciente con síntomas heterogéneos, cuando la deglución no es presenciada, generalmente sugiere otros diagnósticos más comunes, como infección respiratoria/gastrointestinal, para lo cual la radiografía no está indicada.\nLas demoras en el diagnóstico son un producto de múltiples fallas dentro de la vía del diagnóstico, empezando con una pobre comunicación hacia los médicos de parte de la familia u otro que estaba a cargo del niño considerando la molestia principal y los hechos sucedidos. Las dificultades de los médicos están compuestas por la presencia de un examen físico normal y la ausencia de hallazgos patológicos, en especial inmediatamente después del episodio de deglución de la batería.\nLa no insistencia de las familias en continuar y visitar al mismo médico o expresarle la persistencia o la aparición de nuevos y cambiantes síntomas claramente agrega más peligros a la salud del niño. Los padres, doctores y abogados pueden crear una escalada de tensión con acusaciones falsas o desorientadoras de que el diagnóstico correcto fue “pasado por alto” en ese momento cuando el diagnóstico fue imposible debido a que lo signos y síntomas aún no estaban presentes.\nDIAGNOSTICO DIFERENCIAL CLINICO:\n. Ingesta de cáusticos\n. Ruptura y Desgarro esofágicos\n. Toxicidad por Metal pesado\n. Infección Intestinal o Respiratoria\nTableta de Subsalicilato de bismutol en estómago,\ncomo diferencial de batería de botón. De:\nGastrointest Endosc. 2014 Mar;79(3):539-40\nDIAGNOSTICO DIFERENCIAL RADIOLOGICO DE OBJETOS RADIOPACOS EN TRACTO GASTROINTESTINAL:\n. Batería de botón\n. Electrodos de monitoreo cardiaco\n. Amalgamas dentales\n. Empaques de algunos medicamentos y productos.\n. Pastillas Radiopacas: Las pastillas con densidad (al medirla con TAC) de más de 1,300 unidades Hounsfield son vistas consistentemente en la radiografía simple de abdomen. Aquellas con densidad de más de 2,300 unidades Hounsfield son visibles nítidamente.\nEn general, se acepta que pueden ser radiopacos el cloruro de potasio, hidrato Cloral, metales pesados (plomo, zinc, bario, arsénico, litio y bismuto), los preparados de hierro (los preparados de sulfato son más radiodensos que la formulación de gluconato); el carbonato de calcio; compuestos yodados, tales como el liotironina; medicamentos con cubierta entérica de liberación prolongada, especialmente los salicilatos; fenotiazinas, antihistamínicos con o sin cubierta entérica como la meclizina ; el busulfan; la acetazolamida y en menor grado de radiopacidad, una variedad de medicamentos tales como capsulas de lecitina, nifedipino de liberación prolongada, procainamida, oxido de magnesio, sucralfato, subsalicilato de bismuto y cefadroxil.\nESTUDIOS DE LABORATORIO: Hay reportes publicados en los que se incrementaron los niveles séricos de mercurio (Hg) y de litio, sin embargo, en ninguno de los pacientes se describieron síntomas de intoxicación. En estos casos, se determinaron los niveles séricos de metales pesados porque la batería se rompió. Los estudios in vitro muestran que las baterías intactas dentro de 2 h liberan cantidades significativas de sustancias tóxicas cuando entran en contacto con el jugo gástrico. Sin embargo, de los casos revisados, las elevaciones transitorios de los niveles en sangre y orina de mercurio, cadmio, litio o zinc no han mostrado repercusión clínica. Aun así, algunos protocolos recomiendan obtener niveles en sangre y orina de mercurio (Hg) solo si la batería contiene mercurio y se ha fragmentado en el tubo digestivo o se observan gotitas radiopacas en el intestino en las radiografías.\nEstrecheces Fisiológicas Esofágicas\nNiveles "normales" de Hg en sangre en personas que no trabajan con Hg suelen ser inferiores a 5 ug/L y, si bien niveles de Hg en orina superiores a 10 ug/L no necesariamente han de resultar en problemas de salud, se sabe que "las concentraciones de mercurio en la orina sobre 10 microgramos por litro podrían indicar que una persona habría estado expuesta a niveles de mercurio más altos que la población media", La exposición al mercurio metálico puede causar daño antes de que se presenten síntomas.\nLos organismos de EE.UU. recomiendan mantener los niveles en sangre de mercurio por debajo de 5,8 μg/L, menor a 20 ug/L en orina y de 1 μg/g en pelo. De una encuesta en niños americanos, los niveles de mercurio en orina en los niños de seis a 11 años de edad es de 0.254 µg/L (95% de intervalo de confianza CI: 0.213–0.304) y 0.358 µg/L (95% CI: 0.313–0.408) en los niños de 12 a 19 años de edad. Los niveles de mercurio en la sangre de niños de uno a cinco años de edad, es 0.32 ug/L (95% IC: 0.27-0.38); de: stacks.cdc.gov/view/cdc/21808/cdc_21808_DS1.pdf\nLos síntomas clínicos usualmente no son evidentes con niveles de mercurio en orina menores de 300 mg/L.\nLos niveles plasmáticos terapéuticos de litio fluctúan desde 0.6 a 1.2 meq/L, y se considera concentración tóxica si es mayor de 1.5 meq/L. Se recomienda el Monitoreo periódico de los niveles de litio junto con la función renal y tiroidea.\nSitios Potenciales de Impacto: Se pueden dividir en estrechamientos fisiológicos de tracto gastrointestinal y los producidos por una patología preexistente. Dado que la patología intestinal puede no estar diagnosticada al momento de la deglución de la BB, se debe realizar verificación radiológica hasta que la BB haya sido eliminada del cuerpo.\nRegión del músculo crico-faríngeo\nIndentación del arco aórtico\nDivertículo Gastrointestinal: Zenker, Duodenal, Meckel\nCompresión por estructuras vasculares: ej. síndrome de arteria mesentérica\nTumores que compriman al tubo digestivo\nEnfermedad de Hirschsprungs\nSitios previos de cirugías como anastomosis intestinales, adherencias sitios cirugías.\nEstenosis intestinal por radioterapia\nDerecha: Imágen de BB con signo del doble halo,\nIzquierda: Imágen de moneda\nESTUDIOS DE IMAGEN: Se insta a los médicos a tomar radiografía simple de tórax y/o abdomen de inmediato para excluir la posición esofágica de las baterías ingeridas y retirarlas con rapidez.\nLa radiografía está indicada para confirmar la deglución y establecer la localización de la batería de botón (BB) ingerida y debe incluir el área desde la nasofaringe hasta el ano (cuello y toracoabdominal). Las BB pueden ser distinguidas de las monedas en las vistas anteroposterior y lateral de Rayos x y se puede determinar la orientación de los polos positivo y negativo. Las BB cuando se ven en vista anteroposterior como una moneda, a menudo está presente una doble densidad debida a su estructura bilaminar.\nEs útil amplificar la radiografía buscando la apariencia en “doble anillo” o de un halo. Desde la vista lateral, se evidencia un borde mucho más redondeado o “escalonado” como una grada en la unión del cátodo y el ánodo. Así, se debería conseguir una vista lateral de una opacidad redonda antes de descartarlo por ser una moneda. Algunas baterías de litio más delgadas podrían no mostrar dicha muesca. La naturaleza de la opacidad en la radiografía solo puede ser confirmada por la extracción endoscópica. Si la batería se diagnostica como una moneda en la radiografía simple, puede retrasar su extracción innecesariamente. En caso de duda, se repiten las placas de rayos X en diferentes ángulos para lograr un diagnóstico correcto.\nDe las baterías localizadas en el esófago en la radiografía inicial, en el 28% de los casos pasan de forma espontánea al estómago, no hallándolas en la endoscopía de emergencia. Cuando el diagnóstico de deglución de una BB es incierto, o cuando los síntomas son inexplicables, entonces es necesario el examen directo por broncoscopía, esofagoscopia o ambos. En este punto, el examen radiográfico puede necesitarse repetir o revisar las placas previas por hallazgos sutiles.\nLa deglución de 2 monedas puede ser diagnosticada erróneamente como una batería de disco. Si la BB no es visible en la radiografía de abdomen y/o tórax, entonces considere tomar rayos X de la cabeza para eliminar la posibilidad de inserción dentro de la nariz u oreja.\nApariencia Radiográfica Lateral\nde una batería de botón\nSe pueden hallar gotitas radiopacas en las radiografías de intestino de pacientes que deglutieron baterías de óxido de mercurio y se fragmentaron. Si la batería es del tipo de mercurio, es recomendable tomar una radiografía cada 48 horas hasta que la batería ha pasado. Para los otros tipos de batería, una radiografía de seguimiento se debería llevar a cabo cada 4-7 días luego de la deglución si la batería completa no se ha visto en las heces.\nDespués de la extracción de una batería a través de esofagoscopia, se sugiere realizar una radiografía simple en posición de pie AP en espiración para excluir neumotórax y neumomediastino.\nEn el caso de una BB impactada en el esófago y extraída luego de varias horas, es recomendado realizar un esofagograma con contraste con bario diluido como el gastrografín, para descartar perforación esofágica en la fase aguda antes de iniciar la alimentación. Los estudios de deglución de bario son importantes para evaluar el material residual no radiopaco que puede haber quedado alojado dentro del esófago, la presencia de estrecheces, divertículos o malformaciones congénitas del esófago; aunque dichos estudios de contraste en los niños pueden no ser factibles debido a dificultades técnicas y el riesgo de aspiración pulmonar. En estos casos, la tomografía permite la exploración de un gran volumen torácico en varios cortes finos en una sola apnea, sin medios de contraste, y por lo tanto es la modalidad preferida en estos escenarios. En el caso de un retraso en el diagnóstico, se debe excluir a la fístula traqueoesofágica.\nLa ecografía se puede realizar en forma rápida, es barata, con menos incomodidad al niño y ha probado ser una técnica apropiada para identificar a la batería de botón y su localización más allá del esófago. La ecografía puede ser un método efectivo en el seguimiento de las BB en el estómago, eliminando la necesidad de radiografías seriadas y reduciendo la exposición a radiación en niños. Con la radiografía inicial confirmando su ubicación gástrica, se pueden explorar con un transductor lineal de 5-10 Mhz y un transductor convexo de 2.5-6MHz. Se recomienda ingerir agua antes o durante el examen ecográfico para conseguir una ventana acústica apropiada de visualización. El niño debe estar en posición decúbito derecho incompleto. De esta forma, el agua junto con la BB se mueve distalmente dentro del cuerpo del estómago y antro, así se visualiza directamente la batería. Se visualiza la localización, número, tamaño, ecogenicidad y configuración de las baterías; integridad de la pared gástrica por signos de perforación como líquido libre o aire libre. El Color Doppler se usa si se observa una anormalidad mural. Los exámenes ecográficos se pueden repetir cada 2 días para evidenciar si la batería deja el estómago. La apariencia de las BB y monedas es similar en las imágenes ecográficas con pocas características diferenciables. El artefacto en cola de cometa es característico de objetos metálicos. Si se consigue un ángulo perpendicular de enfoque del rayo de ecografía al plano de la superficie de la moneda o BB, cada una aparece como líneas rectas hiperecoicas con sombra acústica posterior. Si la moneda o batería se voltea en un ángulo al rayo de ecografía, se ven como líneas curvas, paralelas, hiperecoicas que representan el contorno de la moneda o de la batería de botón.\nEcografía: la batería de botón aparece como\nlineas rectas hiperecoicas con sombra\nposterior en cavidad gástrica. De:\nClin Imaging. 2013 Nov-Dec;37(6):1043-7\nUna Tomografía computarizada mejorada con contraste o una Resonancia Magnética (RM) puede ayudar a evaluar mediastinitis y / o proximidad de inflamación de los vasos sanguíneos principales. Espondilodiscitis se puede valorar con más detenimiento con la RM. La necesidad de anestesia general o sedación, más la posibilidad que el objeto ferromagnético sea desalojado, ha resultado en uso limitado de las imágenes de RM en la población pediátrica.\nCUIDADO EN DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA: En menos de 2 horas pueden producirse lesiones graves. Incluso cuando se produce una deglución presenciada de BB, puede ser muy difícil llevar al niño a una sala de emergencia y conducirlo a Sala de endoscopía para la extracción en menos de 2 horas. Cuando se diagnostica en instalaciones no pediátrica, es imperativo una rápida comunicación y transferencia a una instalación capaz; una alerta para el equipo quirúrgico receptor puede ayudar a evitar más demora. El triaje NBIH y guía de tratamiento actual se centra en la ventana de 2 horas durante el cual las baterías en esófago deben ser removidos para evitar serio daño esofágico. Dado que el porcentaje de baterías de litio de 3V deglutidas ha incrementado, se sugiere que los tipos de batería y voltajes deberían ser considerados cuando se tome la decisión de proceder con la endoscopía. El algoritmo de manejo recomendado para tratar con la deglución de las baterías de disco se muestra abajo:\nAlgoritmo de manejo recomendado para pacientes con deglución de BB. Notas: (1) Los niveles séricos de mercurio y terapia de quelación deberían ser reservados para pacientes quienes desarrollan signos de toxicidad por mercurio, no simplemente debido a que se observa gotas de mercurio en la radiografía. (2) El abdomen agudo, las heces alquitranadas o sanguinolentas, fiebre y vómitos persistentes. (3) Las BB deben ser removidas inmediatamente. Se debe usar endoscopia si está disponible. La técnica del catéter de Foley se puede usar si la deglución es menor de 2 horas debido a que puede incrementar el daño en el esófago debilitado. (4) Cuando la técnica del catéter de Foley falla o está contraindicada, la batería de disco debería ser retirada endoscópicamente. Esto puede requerir transferir a un establecimiento de tratamiento médico más completa.\nLa guía del National Battery Ingestion Hotline (NBIH) americano recomienda:\n1) Asegurar el ABC y resucitar al paciente si se requiere.\n2) Mantener al paciente Nada Por Vía Oral hasta que se descarte la ubicación de la batería en el esófago mediante rayos x dado que se podría requerir anestesia general para la extracción. No inducir el vómito.\n3) Si el paciente está asintomático, dedicar hasta cinco minutos para determinar el diámetro, voltaje o código impreso de la batería de botón. El diámetro de las baterías y su composición puede ser establecido mirando en el código impreso de una batería de repuesto duplicada, al medir el compartimiento de la batería dentro del producto o de las instrucciones de la batería o del empaque vacío de la batería.\n4) Llame a la línea directa nacional de Ingestión de Baterías 202-625-3333 para recibir asistencia en la identificación de la batería y manejo del paciente (en inglés). Un directorio mundial de Centros de Toxicología se puede ver en http://apps.who.int/poisoncentres/\n5) Si el paciente es ≤ 12 años, de forma inmediata solicitar una radiografía del tórax y/o abdomen para localizar la batería; tenga síntomas o no.\n6) Si el paciente es> 12 años y el diámetro de la batería es > 12 mm o desconocido, obtener de forma inmediata una radiografía para localizar la batería.\n7) Si el paciente es> 12 años y la batería única tragada es ≤ 12 mm, no se requiere rayos X para localizar la batería si se cumplen todas las condiciones siguientes:\na. El paciente está totalmente asintomáticos y ha estado asintomática desde que fue ingerida la batería.\nb. Sólo una batería fue ingerido\nc. Un imán no fue conjuntamente ingerido.\nd. La batería ha sido identificado de forma fiable basado en el código grabado o por medición de una celda idéntica, y el diámetro es de <12 mm. La determinación definitiva del diámetro de la batería antes del paso 2 es poco probable en al menos 40% de la ingestión. Suponer que baterías de aparatos para sordos son menores de 12 mm.\ne. No hay antecedentes de enfermedad esofágica preexistente.\nF. El paciente (o el que cuida al niño) es confiable, mentalmente competente, y se compromete a informar de síntomas que se desarrollen después de la ingesta de la batería, o en los meses posteriores en caso de eliminación no esté documentada, y entienda la importancia de buscar rápidamente evaluación de síntomas posiblemente relacionados con la batería ingerida.\nCuando se desconoce o es incierto el diámetro de la batería ingerida, siempre está indicado una placa de rayos X.\n8) Los rayos X obtenidos para localizar la batería debe incluir la totalidad del esófago, cuello y abdomen.\n9) Retirar inmediatamente las baterías alojadas en el esófago. No retrasar el retiro debido a que un paciente la tragó recientemente. Se prefiere la extracción endoscópica, ya que permite la visualización directa de la lesión del tejido. Inspeccionar la mucosa que rodea la batería para determinar la extensión, la profundidad, y la ubicación del daño tisular. Si es posible, evitar empujar una batería de esófago hacia el estómago pues el riesgo de perforación esofágica puede aumentar.\n10) Después de retirar la batería desde el esófago, si la lesión de la mucosa estaba presente, observar por complicaciones tardías.\n11) Recuperar las baterías desde el estómago o más allá, si fuese posible, por vía endoscópica, si:\na. Un imán también se ingirió,\nb. El paciente desarrolla signos o síntomas que probablemente están relacionadas con la ingestión de la batería (presencia de vómitos persistentes, heces alquitranadas o sanguinolentas, defensa o sensibilidad abdominal, apetito disminuido, fiebre, disnea o cualquier signo de toxicidad), o\nc. Una batería de gran tamaño (≥15 mm de diámetro), ingerida por un niño menor de 6 años, permanece en el estómago durante 4 días o más. Si el diámetro de la batería es desconocido, estimarlo a partir de los rayos x, excluyendo la ampliación (que tiende a sobreestimar el diámetro de la batería).\n12) Permitir que la batería continúe su avance espontáneamente si ha pasado más allá del esófago y no hay indicación clínica de lesión gastrointestinal significativa y no se cumplen las condiciones del paso 11. Considere la posibilidad de repetir las radiografías para confirmar el paso si no se observa su eliminación en 10-14 días. Confirmando el pasaje se pueden evitar intervenciones diagnósticas urgentes de síntomas menores de otras etiologías que se podrían desarrollar más tarde.\n13) Evitar estas intervenciones terapéuticas ineficaces, innecesarias o no comprobadas:\na. la administración de ipecacuana (ineficaz y peligrosa).\nb. Extracción de la batería a ciegas con un catéter con balón o un imán colocada en un tubo nasogástrico\n(No se puede determinar la extensión de la lesión).\nc. Medir concentraciones en sangre u orina de mercurio u otros ingredientes de la batería (innecesarios).\nd. Quelación (innecesario).\ne. Laxantes (ineficaz) o solución de electrolitos a base de polietilenglicol (eficacia no probada y se desconoce si mejora la solución de electrólisis).\nPresencia de dos BB en esófago de niño\nESOFAGO: Si la batería está aún en el esófago, es esencial el retiro urgente por endoscopía. El objetivo debe ser extraer la batería dentro de 2 horas de la ingestión, cuando sea posible. Se recomienda usar, si está disponible, una red de Roth. Aun cuando el 28% de los casos de pilas de botón atascadas en el esófago evidenciada al tomarles la radiografía pasarán espontáneamente, NO HAY RAZON PARA ESPERAR por una oportunidad de pasaje espontáneo. Otros métodos para el retiro desde el esófago son menos efectivos y los intentos fallidos pueden aumentar la morbilidad; pero si con los medios disponibles no se puede extraer la batería, puede ser empujada dentro del estómago. Realizar evaluación endoscópica esofágica por visualización directa de la extensión de la lesión aguda, evaluar el estado de la mucosa frente a la batería, y determinar la ubicación y dirección del polo negativo de la batería. Se debe considerar evaluación de la vía aérea con laringoscopia y broncoscopía en sala de operaciones (incluso en ausencia de síntomas de las vías respiratorias) de la tráquea membranosa, especialmente cuando el polo negativo de la batería está mirando anteriormente dentro del esófago.\nCuando un cuerpo extraño está presente dentro del esófago, la extracción requiere endoscopios grandes con fórceps de tamaño apropiado para agarrar y extraer el objeto con seguridad. Los broncoscopios y esofagoscopios abiertos rígidos proporcionan una canal seguro y grande para que el niño respire suficiente oxígeno y permita extraer al cuerpo extraño y a cualquier tejido de granulación asociado, sangre u otra secreción. Estos restos están presentes cuando los cuerpos extraños se han alojado en el esófago o tráquea por varios días o semanas y están asociados con infección y respuesta inflamatoria localizada.\nLas quemaduras esofágicas más severas (con subsecuentes perforaciones) ocurren adyacente al polo negativo de la batería (ánodo). La lesión puede continuar luego del retiro endoscópico de la batería por días a semanas debido al álcali residual o a los tejidos debilitados, por lo que el reporte de endoscopía debe indicar hacia donde estaba mirando el ánodo de la batería. Esto puede guiar al médico a donde podrían ocurrir lesiones graves en los tejidos y qué complicaciones potenciales deben ser consideradas en el paciente y dónde anticipar el daño más grave.\nLa extracción de una batería de botón en el esófago mediante endoscopia digestiva, tiene una excelente tasa de éxito (90%); es menos peligroso que las técnicas de extracción a ciegas (sonda de Foley o sensor magnético) y limita el riesgo de perforación del esófago debilitado.\n. Aunque drogas como glucagón, benzodiacepinas y nifedipino se han usado exitosamente para relajar el esfínter esofágico inferior en pacientes adultos con cuerpos extraños esofágicos, estas medidas son polémicas en los niños.\nEl uso de la técnica del catéter balón de Foley es muy controversial, pero en situaciones cuando no está disponible un endoscopista dentro de las 2 horas, la batería está en el tercio superior del esófago y es confiable el antecedente de deglución de menos de 2 horas, se puede intentar la técnica de catéter balón de Foley para extracción (recomendación nivel IV), como sigue:\n. Un catéter de Foley se llena con bario para chequear que el balón se infla simétricamente. Glucagón, a una dosis de 0.05 mg/kg se puede usar para producir relajación esofágica. Un catéter Foley 10-16 Fr se pasa por la boca, conforme el paciente está sentado vertical en la mesa de fluoroscopia.\n. Luego que se ha insertado el catéter Foley, colocar al paciente en decúbito lateral o posición de Trendelenburg con la cabeza hacia abajo, y confirmar por fluoroscopia la posición de la punta distal del catéter introduciendo contraste en el balón. Inflar el balón con 3-5 ml y retirar lentamente el catéter bajo guía fluoroscópica.\n. Con el dedo pulgar del operador en el émbolo de la jeringa, la jeringa permanece en contacto con el balón. Ajustes de llenado se pueden hacer si el operador siente cambios de presión sutiles en el balón conforme el catéter es retirado.\n. Use tracción constante y moderada para retirar el balón, mientras evita la duda en la hipofaringe; ahí el balón encuentra y empuja la batería dentro de la faringe oral, donde se puede retirar con un fórceps McGill o es expulsado por el paciente.\n. Aun cuando la batería es retirada exitosamente con esta técnica, el paciente debe someterse a endoscopía para descartar por visualización directa una lesión esofágica.\nBatería casi expuesta sobre serosa de Pared\nAnterior del Antro Gástrico, hallazgo de\nLaparotomía Exploratoria. De:\nJ Pediatr Surg. 2010 Sep;45(9):e23-6\nESTOMAGO: En 90% de los casos, la batería cruza el estómago sin dificultades, aunque importantes erosiones de la mucosa gástrica se pudo observar en algunos pacientes completamente asintomáticos con BB que cruzaron el estómago. Se recomienda inicialmente la observación en el caso de una batería dentro del estómago en niño asintomático.\nFactores tales como el tipo, voltaje y diámetro de la batería debería ser considerado cuando se determine si una endoscopía urgente se requiere para extraer una batería alojada en el estómago. Ejemplo en casos de niños menores a 6 años con una batería de litio de 3V en el estómago, la extracción urgente podría ser importante para prevenir complicaciones aún si el niño esta asintomático, y dentro de las 24 horas. Otros enérgicamente recomiendan remover la batería de botón si el tiempo de ayuno del niño lo permite, especialmente si no está bien definido el tamaño y tipo de batería de botón. Es poco probable que baterías mayores de 1.5 cm pasen espontáneamente y deberían ser extraídas por endoscopía en niños menores de 6 años de edad.\nLa endoscopia es el método más utilizado, a pesar de una menor tasa de éxito de recuperación de la batería para esta ubicación (46- 50% de éxito). Varias técnicas endoscópicas han sido descritas usando pinza, fórceps dentados y canastillas tipo lazo para conseguir retirar la batería. La Endoscopía precoz debería ser la primera línea de terapia para extraer baterías en el estómago en bebés.\n. Algunos autores indican que el lavado gástrico podría ser efectivo en empujar la batería desde el estómago y también puede reducir el riesgo de ulceración inducida por la batería (¿?)\n. Si la batería está intacta y tiene menos de 15 mm de diámetro, se puede dar antagonistas de receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones para reducir la acidez gástrica (recomendación empírica). Se puede dar antiácidos que contengan hidróxido de aluminio o magnesio pues no ennegrecen las heces y reducen la disolución de la batería.\n. Metoclopramida puede ser considerada para acelerar el vaciamiento gástrico, y los laxantes pueden ser dados para acortar el tiempo de tránsito a través del tubo gastrointestinal. Catárticos como sulfato de magnesio, sulfato de sodio, o citrato de magnesio podrían ser administrados para apresurar el tiempo de tránsito.\n. La interrupción de la ingesta oral no es necesario en pacientes en quienes las baterías ya han pasado el esófago, pues puede demorar el transito gástrico. Solo si está considerando realizar dentro de 4-6 horas la endoscopía.\n. No se recomienda los eméticos, como el jarabe de ipecacuana, existe el riesgo de provocar movimiento retrógrado desde el estómago hacia el esófago durante la emesis y la batería puede quedar alojada en el esófago, requiriendo extracción urgente por endoscopía.\n. El carbón activado NO SE RECOMIENDA, es inefectivo en manejar el envenenamiento por álcali y metal, puede enmascarar Hematoquecia y oscurecerá la detección de la batería de botón.\n. Está indicado repetir las radiografías solo si no se ha confirmado su eliminación por las heces en 4 a 7 días y pueden ser necesarias radiografías a las 48-72h en pacientes menores de 6 años de edad quienes ingieren baterías más grandes de 15 mm de diámetro. Si la batería muestra evidencia radiológica de estar seriamente corroída, debería ser removida por endoscopía usando una red de Roth, o bajo fluoroscopia usando un imán. Se recomienda enérgicamente la extracción endoscópica para las baterías que permanecen en el estómago por más de 4 días (sin considerar la edad del niño o el diámetro de la batería).Los estudios in vitro usando baterías colocadas en jugo gástrico simulado ha mostrado que la mayoría de baterías liberan álcali o metales pesados tan pronto como 4 horas luego de la exposición y empiezan a corroerse y fragmentarse si se alojan en el estómago por más de 48 horas. La descomposición de la batería probablemente es mucho menor que esto cuando está en el intestino delgado y colon debido al nivel de pH relativamente alcalino ahí. En un caso, la batería estaba alojada en el ID, inmediatamente antes de la endoscopía, pero se identificaron ulceras y erosiones en el estómago (complicación moderada).\nSonda Nasogástrica con Imán en su extremo\nMETODOS SIN CONSENSO ALTERNATIVOS A LA ENDOSCOPIA DIGESTIVA: Otros autores, como Jaffe y Cornelli (1984), han descrito un método ingenioso usando imanes de ferrita de 700 Gauss de potencia y de 12 mm de diámetro, montados al final de una sonda nasogástrica para conseguir extraer la batería bajo fluoroscopia. Si se emplean estas técnicas, es importante mantener control de la batería en todo momento, para evitar desplazar la batería al esófago o a la tráquea durante la extracción. Sin embargo, esta técnica no evalúa directamente el sitio de la lesión aguda después del retiro.\n. La irrigación intestinal completa se puede considerar en casos de múltiples baterías, dependiendo de su posición (ver múltiples baterías debajo). Algunos usan una solución de electrolitos orales de polietilen glicol (empleado para lavado GI en preparación intestinal para colonoscopía y sigmoidoscopía).\nSi hay un endoscopista, se recomienda el retiro de las baterías de mercurio dentro de las 12 horas de su deglución. Para otros tipos de batería es razonable esperar tal intervención hasta 24 h luego de la deglución. Pero, en presencia de signos clínicos de lesión gastrointestinal o de fragmentación de la batería, la indicación de cirugía (laparotomía y gastrostomía) debe ser discutida después del fracaso de los demás métodos.\nMAS ALLA DEL PILORO: Si en la radiografía inicial la batería está intacta y más allá del píloro, el paciente puede ser dado de alta con indicaciones de cuidado en casa. La descomposición de la batería probablemente es mucho menor a 72 horas en el intestino delgado y colon debido al nivel de pH relativamente alcalino. Aunque, en una serie, 47.8 % de las baterías que pasaron desde el intestino mostraron disolución moderada a severa, aún fragmentación completa.\nLas baterías más allá del duodeno pasan al recto en el 85% de los casos, dentro de 72 horas pero puede tomar tanto como siete días para el pasaje espontáneo de una BB. Se recomienda que a la semana, si el paciente esta asintomático y aún no elimina la batería por las heces o no progresa, se realice un control de rayos X. Existe la posibilidad remota de impactación intestinal en un punto fijo por un estrechamiento fisiológico gastrointestinal o en aquellos producidos por una patología preexistente. La siguiente recomendación sería administrar una irrigación completa del intestino, enema colónico o un purgante, dependiendo de la localización, aunque no se ha reportado ningún estudio controlado de estas modalidades. El fracaso en extraer con estos métodos o en el raro desarrollo de cualquier síntoma relacionado como evidencia de hemorragia oculta o visible, dolor abdominal, disminución profunda del apetito, vómitos, signos de abdomen agudo, y/o fiebre (, a menos que estas manifestaciones clínicas no estén claramente relacionadas a la batería), la intervención quirúrgica podría ser requerido. Recordar que las baterías también pueden generar corriente eléctrica y por lo tanto causar quemaduras eléctricas de bajo voltaje al intestino.\nSi hay evidencia radiológica de fuga en el intestino (se manifiesta por un halo radiopaco), o la batería se quiebra y se abre (especialmente si contiene mercurio), el retiro con el lavado intestinal es seguro y más efectivo que la cirugía para retirar todas las partículas dispersas. De desarrollar signos de irritación peritoneal, de ulceración intestinal o manifestación de envenenamiento por mercurio entonces se debe considerar la cirugía. Es controversial la recomendación de medir los niveles de metales pesados en sangre y orina para determinar si la terapia con quelación es necesaria.\nAlgunos autores recomiendan la Irrigación Intestinal completa: El lavado con PEG 3350 actúa rápidamente, y valdría la pena intentarlo para retirar BB intactas desde cualquier nivel distal del tracto GI distal al esófago. Se puede usar una solución de electrolitos orales de polietilen glicol como PEG 3350 (Peglec®, Golytely®,Nulytely®, Klean-Prep®) de preparación intestinal para colonoscopía y sigmoidoscopía, en niños mayores de 3 años o que pesen más de 20 kg. Se administra VO o por SNG a una tasa de 1.5-2g/kg/d o a dosis isotónica reconstituida de 20-30 ml/minuto. Cada paquete es reconstituido en 2L de agua y administrado en porciones de 200 ml oralmente cada 15 minutos hasta un máximo de 4 L (en niños menores se puede administrar a través de una sonda nasogástrica). La irrigación se continúa hasta que se elimine residuo claro por el recto. Las complicaciones de la irrigación incluyen vómitos, dolor abdominal y distensión abdominal. Si la batería permanece en cualquier nivel del tracto GI pese al uso del lavado con PEGLEC, se debe considerar la posibilidad de que quedó incrustado en la mucosa debido a erosión o perforación y discutir la necesidad de una laparotomía. El uso del PEG 3350 en menores de dos años debe ser estrechamente monitorizado ante la ocurrencia de una posible hipoglicemia. Contraindicaciones estrictas son obstrucción intestinal, perforación del tracto gastrointestinal y megacolon tóxico. Peso, perímetro abdominal, presión arterial y electrolitos séricos deben ser registrados antes y durante (cada hora) la irrigación intestinal. Contraindicaciones relativas son insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca congestiva y estenosis intestinal. Las soluciones de lavado de alto volumen deberían ser usadas con precaución en niños pequeños y niños con nivel de conciencia disminuida debido al riesgo de regurgitación y aspiración. Aún en pacientes mayores, se recomienda el ayuno por lo menos 3 horas previas a la administración.\nBatería de botón en el recto a la\nsemana de la deglución\nAún en casos de baterías que se abren completamente en la parte inferior del tubo GI y derraman su contenido, algunos establecimientos hospitalarios favorecen técnicas tales como los enemas hipertónicos hidrosolubles más que la intervención quirúrgica.\nMULTIPLES BATERIAS: Si en la radiografía inicial hay varias baterías evidentes en el estómago o distales a él, se recomienda inicialmente considerar la irrigación intestinal completa para evacuarlas. La ingesta de múltiples BB podría llevar a la impactación y obstrucción del píloro por una “bola” de baterías. En segunda instancia, realizar una gastrotomía o enterotomía, según sea el caso.\nLa hospitalización por ingestión de batería es infrecuente. Más del 25% de los niños requieren más de 24 horas de hospitalización luego de endoscopía y no pueden ser rápidamente dados de alta aun cuando el objeto ha sido removido, pero dicha hospitalización es corta (< 2 días).\nCUIDADO EN CASA: Manejo del paciente en casa de base a dieta regular. Fomentar la actividad. Las heces deben ser inspeccionadas diariamente y observar la condición clínica del paciente. Si el paciente desarrolla cualquier signo o síntoma, particularmente gastroenteritis o heces descoloradas, o una batería de mercurio o no identificada se elimina desfragmentada o con fuga, el paciente debe retornar al hospital para investigaciones adicionales. Es vital el seguimiento de los pacientes a intervalos por teléfono. Instruir a los familiares confirmar la eliminación de la batería.\nTERAPIA MEDICA COADYUVANTE:\nEsteroides: Se los recomienda sólo en casos donde hay quemaduras circunferenciales de espesor parcial, que es el tipo de lesión generalizada vista en baterías impactadas en el esófago. No hay beneficio en el tratamiento de quemaduras superficiales o no circunferencial lineales debido a que no desarrollarán estenosis clínicamente significativa. Están contraindicados en lesiones evidentes de espesor total ya que pueden enmascarar la infección y fiebre, aumentando el riesgo de retraso en el diagnóstico de perforación. La eficacia máxima se alcanza cuando el tratamiento se inicia dentro de las primeras 8 horas; dexametasona (1 mg / kg / día) parece ser más eficaz que la prednisona (2 mg / kg / día). Se deben dar por 3-4 semanas, seguida de una reducción lenta en el curso de 3-4 semanas (nivel de evidencia III, resultados contradictorios)\nDiferentes Modelos de Stents Esofágicos\nusados en las Estenosis Esofágicas Benignas\nAntibióticos: El esófago carece de una cubierta serosa, lo que supone que la terapia con antibióticos puede disminuir la colonización bacteriana en el lecho de la herida de una lesión de esófago, y reducir la inflamación, granulación y cicatrización. Sin embargo, el uso rutinario de antibióticos en pacientes con ingestión de cáusticos es controversial pues no existe ningún ensayo clínico randomizado de beneficio clínico derivado de la administración de solo antibióticos en quemaduras de espesor parcial ante el temor de una inminente perforación esofágica como resultado de la ingestión de una BB. Su uso en quemaduras de espesor total esta probablemente justifica debido al riesgo de mediastinitis, secundaria a la pérdida de la barrera de capas mucosa y muscular. La terapia con antibióticos se defiende cuando se usan con esteroides (basado en estudio con animales).\nLos antibióticos son usados para prevenir la infección sistémica y progresión a sepsis mientras que cura la perforación. Los agentes varían entre hospitales y clínicos, pero generalmente consiste de cobertura gram-negativo y anaeróbicos. Típicamente, los agentes usados incluyen piperacilina/tazobactam o una combinación de piperacilina/tazobactam, vancomicina y gentamicina. Ocasionalmente se usa un antimicótico. El curso de tratamiento es usualmente de 7 a 14 días desde el momento de la lesión y se correlaciona con el tiempo tomado para demostrar cura radiológica de la perforación. Si las imágenes de seguimiento demuestran que la perforación continúa, los antibióticos son continuados por unos 7 días adicionales en la cual se realiza nuevas imágenes; llegando incluso hasta los 22 días de persistir la fuga con comprobación radiológica.\nUn tratamiento quelante se inicia si se alcanza niveles plasmáticos tóxicos de Litio o Mercurio y/o hay presentación de signos de toxicidad. Se puede usar dimercaprol (anti-lewisita británico o BAL) a dosis de 4mg/kg intramuscular profundo cuatro veces al día por 48 horas, luego 2.5 mg/kg dos veces al día por 14 días o 4 mg/kg intramuscular para la primera dosis con dosis posteriores a 3 mg/kg cada 6 horas por cuatro días y en el quinto día se cambió a ácido dimercaptosuccínico (DMSA o succímero) a 10 mg/kg cada 8 horas para un total de 10 días. Se administra solución salina 0.9% intravenoso a 200 ml/h para mantener el flujo urinario.\nStent esofágico: La prevención de la perforación esofágica y/o formación de estenosis es el objetivo detrás del concepto de la colocación de stent esofágico después de la ingestión de la batería. La prevención de contacto entre lados opuestos de una superficie de esófago circunferencialmente puros evita la adherencia y disminuye la formación de estenosis. La colocación de stents se puede hacer con sonda nasogástrica o con stents de silicón especialmente diseñados. Además, las sondas nasogástricas pueden servir para motivos de alimentación si se justifica el reposo esofágico cuando el daño es extenso. El stent esofágico es también un dilema, ya que lleva un riesgo de perforación iatrogénica y mediastinitis, aun cuando se coloquen bajo guía endoscópica.\nEl uso del stent esofágico está contraindicado si hay sepsis severa, neumotórax o neumomediastino.\nLos informes clínicos parecen confirmar una tasa menor de estenosis luego de ingestión cáustica cuando se utiliza algún tipo de stent esofágico. Sin embargo, no se ha aceptado ampliamente en la práctica clínica.\nTratamiento quirúrgico: La intervención quirúrgica está indicada solo si:\n- El paciente desarrolla signos clínicos de lesión gastrointestinal o de fragmentación de la batería tales como vómitos persistentes, heces alquitranadas o sanguinolentas, defensa o sensibilidad abdominal, apetito disminuido, fiebre, disnea o cualquier signo de toxicidad y la batería es aún visible en las radiografías, intacta o abierta con fuga (indicando que la batería puede estar alojada, potencialmente causando quemaduras eléctricas, daño corrosivo químico o toxicidad sistémica).\nSi la batería se visualiza en el mismo sitio en la radiografía control de 48 horas, por la probabilidad de retención en un sitio de estrechez intestinal natural, congénita o postoperatoria, u originada por radiación.\nCasos en que no es exitosa la extracción endoscópica o no es posible realizarla. La gastrostomía también es un método rápido y efectivo para extraer la BB. Indicación cuestionable mientras no se responda la duda de si los niveles plasmáticos altos de litio o mercurio en niños asintomáticos, dejan secuelas a largo plazo en dichos niños.\nFistula TraqueoEsofagica en\nSitio de Impactacion de BB,\ncontraste pasa a árbol traqueo-\nAm J Emerg Med.1985 May.3(3):265\nLos procedimientos quirúrgicos para remover las baterías ingeridas o tratar las complicaciones son necesarios en menos del 1% de los pacientes.\nTRANSFERENCIAS: La sospecha de ingestión de una batería es una indicación de referencia directa al hospital para estudio radiológico. De no contar con endoscopía, transfiera urgente al paciente con batería de disco (BB) alojada en el esófago a un establecimiento capaz de realizar procedimientos endoscópicos.\nCOMPLICACIONES: Se producen complicaciones serias, pero es importante darse cuenta de que estas son raras. La progresión de la lesión por BB es característico, y a veces es cuestión de días o semanas para verificar la viabilidad o no del tejido lesionado. En muchos casos, las lesiones graves pueden ocurrir antes de que la batería sea removida o desarrollar de una manera retardada después que la batería es retirada.\n. La impactación de la BB produce quemaduras esofágicas con o sin perforación; puede ocurrir daño a la mucosa tan pronto como en una hora progresando a una necrosis transmural en cuatro horas. Se recomienda omeprazol con antiácidos por una semana luego de la extracción endoscópica de la moneda. La disfagia puede ser indicativo de la cicatriz con estenosis esofágica pocas semanas o meses después de la lesión esofágica, y requerir tratamiento con dilatación repetida.\n. Perforación esofágica: Las posibilidades de perforación son muy altas después de 8 h de retención en un sitio específico aunque se reportó un caso de perforación esofágica luego de sólo 5 horas de exposición. Un esofagograma con contraste puede descartar una perforación esofágica en la fase aguda.\n. Fistula traqueo esofágica: con shock hemorrágico fatal debido a erosión de los vasos tiroideos inferiores. La fístula traqueo-esofágica puede ser diagnosticada en un retraso de 9-10 días después del retiro de la batería, incluso hasta 28 días cuando no hay un testigo adulto en el momento de la ingestión de la batería por el niño. Monitorizar los síntomas respiratorios, especialmente con la deglución, para el diagnóstico de las fístulas traqueoesofágicas precozmente En los casos graves, algunos niños requerirán cirugía abierta para reparar el esófago y / o la tráquea, y pueden ser incapaces de comer por la boca, lo que requerirá colocación de un tubo de gastrostomía.\nEstrechez Esofágica Secuelar\n. Exsanguinación debido al proceso de fistulización, siendo la más peligrosa la fistula aortoesofagica. Se puede presentar aun hasta cuatro semanas después de extracción de la batería del esófago. En la fistula Aortoesofagica los pacientes se presentan con la triada de Chiari (dolor torácico esternal, hemorragia arterial centinela y exsanguinación) luego de un periodo libre de síntomas. Es característico la identificación de una hemorragia gastrointestinal superior masiva roja rutilante y de naturaleza arterial. La endoscopía del tracto gastrointestinal superior debería excluir fuentes de sangrado alternativos y puede mostrar un hematoma submucoso.\nLa aortografía solo es útil durante la hemorragia activa para demostrar la fistula. La tomografía computarizada dinámica puede ser una alternativa más rápida. Se debe monitorizar a los pacientes con riesgo de fístula aortoesofagica cuidadosamente, como pacientes hospitalizados, con imágenes seriadas y pruebas guayaco de heces. Intervenir precozmente si la perforación es inminente.\n. Parálisis bilateral de las cuerdas vocales, por daño del nervio laríngeo recurrente. Si hay cualquier cambio de voz, síntomas de aspiración, o se produce estridor, se debe realizar laringoscopia flexible con el paciente despierto para evaluar la movilidad de las cuerdas vocales. Una electromiografía laríngea también puede ser considerada en casos de paresia o parálisis de las cuerdas vocales y guiar en la toma de decisiones clínicas. Puede requerir la colocación del tubo de traqueotomía\n. Intoxicación por metales pesados (litio, mercurio).\n. Mediastinitis, neumoperitoneo: Una Tomografía con Contraste mejorado o Resonancia Magnética puede ayudar a evaluar para mediastinitis y / o proximidad de inflamación de los vasos sanguíneos principales.\n. Estenosis traqueal, traqueomalacia.\n. Neumonía por aspiración, empiema, absceso pulmonar, neumotórax.\n. Espondilodiscitis: se presenta en una semana hasta 3 meses. Cuando el polo negativo de la batería se enfrenta posteriormente. Puede presentarse como restricción del movimiento, dolor cervical o rigidez de cuello en extensión que no cede con el cambio de posición o con aines. Se puede valorar con más detenimiento con la Resonancia Magnética. Esta indicado antibiótico parenteral por 6 semanas con ampicilina/sulbactam o ticarcilina/clavulanato.\nBatería botón y neumopericardio en niño.\n.Las complicaciones gastrointestinales más allá del esófago son raras pero pueden incluir hemorragia gastrointestinal y perforación de un divertículo de Meckel.\nSEGUIMIENTO: Cuando está presente una lesión esofágica significativa después de salir del hospital, se recomienda esofagograma con contraste o repetir evaluación endoscópica del esófago para vigilar la formación de estenosis que puede ocurrir a las dos a cuatro semanas luego de la deglución con lesión. Si se produce estenosis, la dilatación temprana puede conducir a mejores resultados en la deglución, pero se requieren más estudios prospectivos para determinar el momento exacto de repetición de la endoscopia y/o imágenes.\nLos seguimientos a largo plazo debe incluir la supervisión de las estenosis esofágicas y cáncer de esófago, que es de 1000 a 10.000 veces más frecuente en pacientes que han sufrido lesiones significativas después de la ingestión de cáusticos que en individuos no expuestos.\nDISUACION/PREVENCION: EL MEJOR TRATAMIENTO para la deglución de las baterías de botón es evitarlos. Más de la mitad de las baterías ingeridas (53%) fueron retiradas desde un producto de uso antes de su ingestión. En los niños de corta edad, el 61,8% de las pilas deglutidas eran más a menudo obtenidas directamente del producto por el niño, 29,8% estaban sueltos, guardadas o descartadas y el 8,2% se obtuvieron del embalaje de la batería.\nDiverticulo Meckel perforado con BB en su\n2013, June,1 (6):132-135\nInformación al público: El público debe estar educado del riesgo potencial y que no podemos considerar más a estas baterías como cuerpos extraños regulares no peligrosos. Las baterías nuevas deben ser guardadas con seguridad y las antiguas deben ser desechadas cuidadosamente. Las redes sociales ahora permiten múltiples plataformas para la educación de los consumidores y la difusión de los peligros de las BB.\nInformación a los padres y a los que tienen a cargo el cuidado de los niños: Deben ser advertidos del peligro potencial de las BB, no sólo para el medio ambiente, sino también para los niños en caso de ingestión. Se debe insistir en la necesidad, en caso de ingestión accidental, de buscar una rápida asistencia médica. Almacenar las baterías lejos del alcance y vista de los niños (incluyendo las baterías a ser recicladas), nunca dejar baterías sueltas o sin cubierta de protección. Las pilas ingeridas accidentalmente rara vez provienen de su embalaje original pues son difíciles de abrir. Las baterías deben ser consideradas como drogas o productos de limpieza de alta toxicidad de llegar a manos de los niños. Chequear y asegurar regularmente el compartimiento de la batería de todos los productos domésticos en casa, es la única intervención más importante requerida para prevenir lesiones por ingesta batería. La norma ANSI / UL 60065: estándar para Aparatos de audio, visuales y electrónicos similares, requisitos de seguridad indica que la pila de botón debe estar encerrada y debe requerirse una herramienta o un mínimo de 2 movimientos independientes simultáneos para tener acceso a la pila. No permitir a los niños jugar con baterías. Los padres deberían ser especialmente cautelosos con las celdas de litio de 20 mm, reconocidas por sus códigos impresos CR2032, CR2025 o CR2016.\nInformación para los médicos: Todo médico en general debe estar entrenado en el curso más seguro de tratamiento y seguimiento de las degluciones de las BB. Los médicos que tratan lesiones por ingesta de BB en niños deben ser conscientes de los posibles resultados adversos graves y mortales, y facilitar la pronta terapia médica y/o quirúrgica.\nTendencia y monitoreo del problema de ingesta de pila de botón: A los profesionales de la salud que manejan los casos de ingestión de baterías se les exhorta a contribuir en los futuros avances reportando dichos casos al Centro de Envenenamiento Nacional Americano NBIH al (202) 625-3333. En www.poison.org/battery constantemente se actualizan las estadísticas, consejos de seguridad, datos clínicos sobre casos graves y mortales, actualizaciones del algoritmo de clasificación y tratamiento, y se puede encontrar una extensa discusión del mecanismo de la lesión.\n. http://emedicine.medscape.com/article/774838-overview Visitado el día 30.Agosto.2917\n. Litovitz T, Whitaker N, Clark L, White NC, Marsolek M. Emerging battery-ingestion hazard: clinical implications. Pediatrics. 2010 Jun. 125(6):1168-77. DOI: 10.1542/peds.2009-3037\n. Langkau JF, Noesges RA. Esophageal burns from battery ingestion. Am J Emerg Med. 1985 May. 3(3):265 DOI: 10.1177/000348948409300416\n. Chan YL, Chang SS, Kao KL, Liao HC, Liaw SJ, Chiu TF, et al. Button battery ingestion: an analysis of 25 cases. Chang Gung Med J. 2002 Mar. 25(3):169-74 De: http://cgmj.cgu.edu.tw/2503/250304.pdf\n. Mant TG, Lewis JL, Mattoo TK, Rigden SP, Volans GN, House IM, Wakefield AJ, Cole RS. Mercury poisoning after disc-battery ingestion.Hum Toxicol. 1987 Mar;6(2):179-81. DOI: 10.1177/096032718700600212\n. Mariani PJ, Wagner DK. Foley catheter extraction of blunt esophageal foreign bodies. J Emerg Med. 1986. 4(4):301-6. DOI: 10.1016/0736-4679(86)90006-5\n. Marom T, Goldfarb A, Russo E, Roth Y.Battery ingestion in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010 Aug;74(8):849-54. DOI:10.016/j.ijporl.2010.05.019\n. Florez MV1, Evans JM, Daly TR.The radiodensity of medications seen on x-ray films.Mayo Clin Proc. 1998 Jun;73(6):516-9. DOI: 10.4065/73.6.516\n. Mallon PT, White JS, Thompson RL.Systemic absorption of lithium following ingestion of a lithium button battery. Hum Exp Toxicol. 2004 Apr;23(4):193-5. DOI: 10.1191/0960327104ht433oa\n. Buttazzoni E, Gregori D, Paoli B, Soriani N, Baldas S, Rodriguez H, Lorenzoni G; Susy Safe Working Group. Symptoms associated with button batteries injuries in children: An epidemiological review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Dec;79(12):2200-7. DOI:10.1016/j.ijporl.2015.10.003\n. Honda S, Shinkai M, Usui Y, Hirata Y, Kitagawa N, Take H, Ohhama Y. Severe gastric damage caused by button battery ingestion in a 3-month-old infant. J Pediatr Surg. 2010 Sep;45(9):e23-6. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2010.06.002.\n. Toby Litovitz, Nicole Whitaker, Lynn Clark. Preventing Battery Ingestions: An Analysis of 8648 Cases. Pediatrics. 2010 Jun;125(6):1178-83. De: http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/125/6/1178.full.pdf\n. Jecković M, Anupindi SA, Barbir SB, Lovrenski J. Is ultrasound useful in detection and follow-up of gastric foreign bodies in children? Clin Imaging. 2013 Nov-Dec;37(6):1043-7. DOI: 10.1016/j.clinimag.2013.08.00\n. National Battery Ingestion Hotline Battery Ingestion Triage and Treatment Guideline De: http://www.poison.org/~/media/files/poisonorg/battery/battery-guideline-may-7-bw-with-flowchart.pdf?la=en Consultado el 22. Agosto.2017\n. Jatana KR, Litovitz T, Reilly JS, Koltai PJ, Rider G, Jacobs IN. Pediatric button battery injuries: 2013 task force update. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013 Sep;77(9):1392-9. DOI: 10.1016/j.ijporl.2013.06.006\nPublicado por Nico en 17:30\nEtiquetas: bateria boton niños, button battery ingestion, button battery management\nBATERIAS DE BOTÓN EN TRACTO GASTROINTESTINAL EN NI...


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Alemania participará en rescate de cuerpos en Pasta de Conchos – Bajo Palabra\nPor Redacción, 2019-05-27 13:26\nMéxico.- El presidente Andrés Manuel López Obrador informó que Alemania ayudará con especialistas para el rescate de los 65 cuerpos en la mina Pasta de Conchos en Coahuila.\nEn conferencia de prensa matutina, el mandatario mencionó que la semana pasada hablo por teléfono con la canciller alemana, Angela Merkel, para pedirle su ayuda.\nLópez Obrador anunció que junto con la STPS rescatarán los 65 cuerpos que se quedaron atrapados en la mina luego de una explosión el 19 de febrero de 2006 en la región de Nueva Rosita.\nEl ejecutivo añadió que la semana pasada Ebrard también visitó Estados Unidos para hablar con el secretario de Estado, Mike Pompeo, para hablar sobre el Tratado entre México-Estados Unidos-Canadá (T-MEC), migración y el Plan de Desarrollo para Centroamérica.\nDesmintió las versiones que se dieron sobre que Pompeo había dejado plantado al canciller mexicano.


¿Qué significa la palabra gemir según la Biblia?\n¿Qué es gemir en oración?\n¿Cuál es el significado de la palabra indecible?\n¿Qué es un Guarapillo?\nLa expresión “gemidos indecibles” significa gemidos impronunciables por medio de palabras. Cuándo la Biblia dice que el Espíritu intercede por los cristianos de una forma que las palabras no pueden explicar y tampoco expresar. Es el apóstol Pablo quien habla sobre los gemidos indecibles en su carta a los Romanos.\nLa palabra gemir tiene su origen en el latín. Proviene del verbo gemo, gemis, gemere, gemui, gemitum cuyo significado suspirar, emitir quejidos, quejarse de algo, deplorar, lamentar. Con estas acepciones ha llegado a nuestra lengua. A las que se les ha agregado por similitud sonora su aplicación en objetos y animales.\nintr. Emitir la palabra de manera grave y solemne; esp., dar voces lastimosas pidiendo favor y ayuda: c. … Pedir o exigir: es un crimen que clama.\nES INTERESANTE: Cuánto tiempo tardaron en hacer la Biblia?\nEl “guarapillo” es una infusión a base de hojas hervidas con azúcar, es típica de Puerto Rico.


Biche de pescado, sopa de Navidad desde Ecuador - Recetín\n– Parte 1: Caldo base de pescado y maní\n2 puñados de cacahutes pelados con poca sal\n– Parte 2: Cocción del biche\n1 cucharadita de achiote molido o unas hebras de azafrán\n750 gr. de pescado blanco en taquitos, limpio de piel y espinas\nlima o limón frescos\nEl biche es una sopa consistente de pescado que tiene ese profundo aroma y sabor propio de los ingredientes de la cocina sudamericana (plátano, cilantro fresco, cacahuetes…) El biche de pescado, cuyo nombre deriva del ceviche (por aquello del pescado con lima o limón), se suele servir en almuerzos entre familiares o amigos ya que cuando este plato (algo entretenido) se prepara, se suele hacer una buena olla.\n1. Una vez que tengamos el caldo de pescado preparado, realizamos un sofrito en una sartén con la cebolla y el ajo picaditos, condimentándolos con un poco de comino y sal. Cuando el rehogado esté bien pochado, lo retiramos del fuego.\n2. Trituramos los cacahuetes junto con el refrito de cebolla y ajo, con la leche y con el resto del caldo hasta obtener una crema algo espesa pero bien fina. Si es necesario, podemos colarla.\n3. Para cocinar el resto del biche, preparamos otro sofrito. Picamos la cebolla, el ajo y el pimiento y lo rehogamos en una cacerola amplia con aceite (en la que quepa toda la sopa). Aliñamos estas verduras con el colorante (achiote o azafrán), un poco de comino en polvo, el orégano, un poco de pimienta y sal. Cuando este sofrito esté bien pochado, le agregamos el caldo de pescado y cacahuetes que teníamos reservado y lo llevamos a ebullición. Esta preparación podemos ligarla con más caldo o agua, según nuestras preferencias de sabor o si queremos que la textura de la sopa sea más o menos espesa.\n4. Partimos la yuca en rodajas y la cocinamos en el caldo a fuego lento durante 35 o 40 minutos o hasta que esté bien tierna. Cuando la yuca lleve una media hora cociendo, le echamos el maíz, cortado también en rodajas.\n5. Después, agregamos a la sopa el plátano en rodajas y los pedazos de pescado. Cocinamos a fuego lento hasta que el pescado esté cocido. Bastarán menos de 10 minutos.\n6. Antes de servir, espolvoreamos la sopa con el cilantro o el perejil picado. Acompañamos el biche con el limón en cuartos.\nCookie bars con lacasitos


"SLP es el mundo al revés”: Leonel Serrato\n“SLP es el mundo al revés”: Leonel Serrato\nEl virtual candidato a la alcaldía capitalina habló sobre la posible candidatura de Nava con Morena\nLeonel reafirmó que no deja Morena, “vamos a recuperarla en cuanto se abran los procesos internos para dirigir de modo digno el partido que fundó AMLO”.\nEl jueves, Leonel Serrato Sánchez anunció que se sumaba al proyecto del Partido Verde rumbo a las elecciones de este 2020; La Orquesta habló con Serrato Sánchez para conocer su sentir sobre este tema y la situación en la que actualmente se encuentra Morena:\n“Migración como tal de Morena al Verde no hay, es un acuerdo que estamos llevando con la coalición: Juntos Hacemos Historia, que tiene por objeto entre otras cosas, apoyar una candidatura que no sea priista a la gubernatura, porque parece ser que ahora Juan Manuel Carreras tiene candidatos del PRI en todas las opciones: Octavio Pedroza, hermano de Daniel, su secretario de finanzas; Mónica Rangel, su ex secretaria de Salud, administradora de Toranzo y de Marcelo; Machinena en Fuerza por México; Tekmol que aunque había renunciado, ahora es candidato de Redes Sociales Progresistas, ya nomas falta que los partidos restantes lleven una candidatura priista y nosotros no lo vamos a permitir”.\nSerrato reiteró que no deja Morena, “vamos a recuperarla en cuanto se abran los procesos internos para dirigir de modo digno el partido que fundó López Obrador; porque ahora quienes estamos defendiendo la integridad de Morena no somos ni militantes como Francisca Reséndiz y un servidor.”\nPor otro lado, Leonel dijo estar agradecido con el Partido Verde por el proceso de diálogo que llevaron a cabo para incorporarse a los trabajos de la coalición Juntos Haremos Historia, así como los trabajos para candidaturas municipales y locales, agregó que la 4T estará representada en San Luis Potosí por esta coalición y él espera estar a la altura de la expectativa.\nAhora bien, en el tema de la candidatura de Mónica Rangel a la gubernatura de San Luis Potosí por Morena, Leonel Serrato rescató el tema de la impugnación que interpuso a la convocatoria de Morena; a lo cual, dijo que el viernes pasado le notificaron que “todo está bien” por lo tanto, no hay manera de que se reconsidere la investigación y agregó sobre la manifestación que está llevando a cabo Francisca Reséndiz: “me parece que está ejerciendo un derecho muy legitimo, esperaría que por lo menos voltearan a vernos a San Luis, por lo menos evidenciar ante la opinión pública nacional el cochinero que hizo Mario Delgado, el cochinero que le tolero Citlalli Hernández y evidenciar que carreras esta metiendo la mano, que la metió y que en meterla Morena aún no toca fondo”.\nPor último, ante el rumor de que Xavier Nava podría contender a la alcaldía capitalina desde Morena, Serrato apuntó lo siguiente: “ya no me sorprende nada, ya llegamos al extremo máximo del descaro, de la desfachatez; es muy difícil para mí que me pidan explicaciones de que ando haciendo con Gallardo, quien es nuestro aliado electoral y que nadie le pida cuentas ni al PRI ni al PAN ni a Nava ¿qué demonios andan haciendo? De veras es el mundo del revés; pero peores cosas van a venir y nada me sorprende”.\nTambién te puede interesar: “Alfredo Lujambio podría ser sometido a proceso penal”: Edgardo Hernández\nArtículos relacionados:juan manuel carrerasLeonel Serratomorenapartido verdeXavier Nava\nSLP pasa a semáforo naranja la próxima semana


El riesgo de heladas de finales de primavera ha aumentado en Europa en los últimos 60 años\nUn grupo internacional formado por unos 50 investigadores ha analizado los casos de heladas de finales de primavera entre 1959 y 2017 así como las estrategias de resistencia que tienen las especies leñosas del hemisferio norte.\nEste estudio pretende entender e interpretar la manera en que los árboles se adaptan para minimizar el daño de las heladas en sus hojas y para predecir la vulnerabilidad de los bosques ante el cambio climático.\nEl Centro de Ciencia y Tecnología Forestal de Cataluña (CTFC) y la Universidad de Lleida (UdL) son las únicas instituciones del Estado español que participan en el artículo, de la mano de Sergio de Miguel, profesor, investigador y miembro del Comité Directivo de la Global Forest Biodiversity Initiative (GFBI). Los datos que se centralizan y gestionan desde el GFBI Hub, dirigido por de Miguel, han sido fundamentales para llevar a cabo este estudio.\nEl artículo, publicado este lunes en la prestigiosa revista científica PNAS (Proceedings of the National Academy of Sciences), está liderado por investigadores del ETH de Zurich.\nSegún los resultados del estudio, es en Europa y Asia oriental donde se ha dado el mayor aumento de heladas primaverales que causan daños en las hojas. Los datos revelan que el 35% y el 26% de las regiones forestales de Europa y Asia, respectivamente, están cada vez más amenazadas por los daños de las heladas, mientras que esto sólo ocurre en el 10% de América de Norte, región en que las heladas han sido tradicionalmente más comunes.\nLos resultados obtenidos a partir del estudio permiten detectar las regiones forestales especialmente vulnerables a los daños causados por las heladas de principios de temporada si continúan las tendencias climáticas actuales. Estos resultados pueden ayudar a orientar la adopción de decisiones en materia de ordenación del suelo, silvicultura, agricultura y política de seguros.\nLas heladas de finales de primavera son el principal causante de pérdidas económicas en la agricultura\nLas heladas tardías, que se dan cuando las temperaturas bajan bajo cero a finales de la primavera, se encuentran entre los fenómenos extremos más críticos en las regiones templadas y boreales. El daño que provocan los tejidos afecta en gran medida al crecimiento, a la capacidad competitiva y a los límites de distribución de las plantas.\nEn América del Norte y Europa, los daños causados por las heladas tardías en los cultivos y los árboles causan más pérdidas económicas a la agricultura que cualquier otro peligro relacionado con el clima.\nAdemás de las consecuencias negativas para la agricultura y la silvicultura, los daños por heladas en las plantas contribuyen al aumento de los niveles de CO2 en la atmósfera como resultado de la disminución de la fotosíntesis.\nPor lo tanto, la información cuantitativa y espacialmente explícita sobre el alcance y la gravedad de estas heladas es esencial para orientar la elaboración de modelos climáticos, la agricultura, la silvicultura y la adopción de decisiones ambientales.


Por Lauriane Guillouxel 24 febrero, 2015 (Actualizado el 26 marzo, 2015)\nBattle of Saiyan1.56\nMario Bros es al mundo de los videojuegos lo que Dragon Ball es al mundo del anime y el clásico juego de plataformas protagonizado por el pequeño Goku es la combinación perfecta para tener un número enorme de usuarios potenciales gracias a la simpatía que ambos generan. El juego dibuja una sonrisa tanto a los que disfrutamos del Super Mario en la SNES y de la serie en VHS como a los que ni siquiera conocen el significado de esas siglas.\nSuper Dragon Adventure1.1.1\nLegend of DragonHD 1.0.20\nSuper Saiyan DBZ Foto1.15.0\n¿Y qué sería un monográfico de aplicaciones sin la típica app de fondos de pantalla? Vale que es un recurso fácil para un desarrollador pero sabe que los verdaderos fans del manga de Toriyama siempre apreciarán tener diferente material para personalizar su smartphone. Vegeta, Son Gohan, Son Goten, Piccolo y el resto de la familia de Dragon Ball llenará tu galería de imágenes.\nD Ball Z Wallpaper1.0\nAunque como ya he dicho, la serie sigue reponiéndose en televisión hasta el infinito, el streaming es siempre la mejor opción hoy en día. Esta aplicación no es más que una interfaz que organiza y recopila capítulos de las diferentes series de Dragon Ball para poder ver directamente desde el móvil o la tableta las sagas más épicas que nunca cansan como la de Freezer, Célula o Majin Buu.\nVídeos de Dragon Ball Z1.0


Cirugía a corazón abierto de Marcos Witt “fue un éxito” – Lva Radio\nEscrito por admin el 16 enero 2020\nEl resultado de la cirugía a corazón abierto que le realizaron al cantante Marcos Witt este lunes “fue un éxito”, según un comunicado en sus redes sociales.\n“Marcos Witt se encuentra despierto, estable y en recuperación. Estamos llenos de gozo y agradecimiento por tantas muestras de fe y amor”, se lee en el texto.\n“La evolución en las próximas 48 horas es muy importante. Gracias por seguir sosteniendo la salud y vida de Marcos, presentes en sus oraciones. Estaremos compartiendo más noticias conforme se vayan dando. #DiosEsBueno”, añade el comunicado.\nEl cantante publicó un video el domingo junto su esposa Miriam agradeciendo a cada persona por sus oraciones.\nEl pasado martes 7 de enero CanZion informó mediante un comunicado que el cantante Marcos Witt fuesometido a un procedimiento de cateterismo cardíaco. Ellos destacaron que el diagnóstico se dio “oportunamente mediante estudios preventivos”.\nSin embargo, luego de ese procedimiento el cantante tuvo que ser operado a corazón abierto.\nPor favor, manténgase en oración Marcos Witt. En Mundo Cristiano les estaremos informando sobre cualquier actualización acerca de la salud del cantante.\nCopyright 2020 todos los derechos reservados a Lvaradio.com


Animales - página 2 - Trueques.com la mejor opción de intercambio a nivel mundial\nArtrópodos por accesorios para roedores (ratas)\nArtrópodos quiero cambiarlo por accesorios como jaulas, sustrato, juguetes, lechos... tarántulas, araás, milpiés, fásmido...\nArticulos de tienda de animales por placas solares y baterias\nArticulos de tienda de animales quiero cambiarlo por tengo un cortijo pero no tengo luz por lo que necesito es placas solares baterías, frigorífico de butano etc. muchísimos artículos de animales y plantas ya que cerré u...\nBullys con abkc color champang por coche diesel\nBullys con abkc color champang quiero cambiarlo por bmw .audi mercedes o similar cambio bullys por coche infomacion i fotos por wassap 618566491\nCachorro american bully abkc i pedigree impresionante por coche\nCachorro american bully abkc i pedigree impresionante quiero cambiarlo por diesel hola tengo 3 cachorros d bully con abkc i color champang d hueso ancho i compacto cambio macho i hembra por valor de 2500 a 3000 mis macho...\nCamada de labradores por escucho ofertas\nCamada de labradores quiero cambiarlo por escucho ofertas se cambian por algo que me interese cachorritos de labrador nacidos el 22-5-2013, en perfectas condiciones de salud. son preciosos con una morfología espectacular...\nBebé mono titi por bebé mono titi\nBebé mono titi quiero cambiarlo por estamos dando a cabo lindo bebé monos tití para su aprobación a cualquier animal doméstico amando y cuidando de la familia, no importa donde quiera que sean. nuestros bebés están plant...\nAcuario de 200 litros por bicicleta\nAcuario de 200 litros quiero cambiarlo por bicicleta en buen estado acuario de 200 litros con calefactor, bomba de agua, termostatos y dosificador de alimentos.\nAcuario 120l por no se\nAcuario 120l quiero cambiarlo por no tengo nada claro completo\nCanvio caballo por algo que me interese\nCanvio caballo quiero cambiarlo por animales coches motos quads etc yegua p.re con pasaporte i microchip, con el yerro de andic doma basica 9 años canvio por algo que me interese\nCachorros walsh gorgi para adopcion por venta\nCachorros walsh gorgi para adopcion quiero cambiarlo por ella es juguetona, dulce y un bebé abrazo completa. si usted está buscando un perrito adorable impresionante, raro, zoe es de 10 semanas 1 1-2 lbs ahora. ella es u...\nBull terrier por bull dog frances\nBull terrier quiero cambiarlo por cachorro si puede ser o algo q me interese muy bueno 4 años cariñoso no ladra y se adapta muy bien a todos. q tenga campo o espacio para atenderlo\nAcuario 96 litros por algun accesorio de pesca\nAcuario 96 litros quiero cambiarlo por carretes con filtro de mochila y calentador y pantalla con luz de tubo