Prematuridad | Enfermería\nDiagnóstico del prematuro\nTraslado al centro de prematuros\nControl de la termorregulación y medidas generales\nControl de los trastornos respiratorios y cardiacos\nAspectos a controlar en el prematuro en recuperación\nCribado de la retinopatía del prematuro (fondo de ojo)\nEl Comité de Expertos de la OMS definió al prematuro como:\n“recién nacido de peso inferior a 2.500 g y nacido antes de la semana 37 de gestación (259 días)”.\nAlrededor del 8% de los RN vivos son pretérmino, pesando aproximadamente la mitad de ellos menos de 2.500 g (prematuros) y el resto más de esta cantidad (RN pseudotérmino). En la práctica actual, los términos de “prematuro” y “pretérmino” se confunden y se hacen sinónimos, dando preferencia a la edad gestacional, ya que la inmadurez va más ligada a la edad gestacional que al peso de nacimiento.\nLa importancia de la edad gestacional para el cuidado y pronóstico de la prematuridad ha motivado la distinción entre:\npretérmino moderado, entre 31-36 semanas, con mortalidad baja, ya que las técnicas habituales de tratamiento son efectivas en la mayoría de las ocasiones;\npretérmino extremo, de menos de 31 semanas (con un peso en general inferior a 1.500 g), también llamados RN de muy bajo peso o RNMBP: en ellos es necesaria la aplicación de métodos terapéuticos más específicos, las complicaciones son frecuentes y su mortalidad y morbilidad son aún elevadas. Dentro de este grupo, los pretérmino muy extremos, con edad gestacional inferior a las 28 semanas y peso generalmente inferior a 1.000 g (RN de extremado bajo peso o RNEBP), son tributarios de cuidados muy especiales y su morbimortalidad sigue siendo muy elevada, aunque con tendencia descendente.\nSegún datos de la Sociedad Española de Neonatología, la supervivencia al alta va desde un 8% para los prematuros de 400-500 g de peso hasta un 80% para los de 900-1.000 g, y las secuelas tienen relación inversa con la edad gestacional. Por ello, actualmente se considera como límite de viabilidad 500-600 g al nacimiento y edad gestacional de 23-24 semanas, aunque hay excepciones, sobre todo en lo que se refiere al peso.\nComo causas conocidas de prematuridad destacan:\nEnfermedades maternas generales como infecciones graves, nefropatías, cardiopatías, hepatopatías, anemias, endocrinopatías.\nAfecciones obstétricas y ginecológicas: multiparidad, infertilidad previa, incompetencia cervical uterina, mioma uterino, hidramnios, traumatismos durante el embarazo, ruptura prematura de membranas, corioamnionitis, placenta previa, desprendimiento precoz de placenta y otras alteraciones placentarias; edad materna inferior a 16 años o superior a 40.\nCausas sociales: bajos recursos socioeconómicos, trabajo corporal intenso, tabaquismo, alcoholismo y otras drogodependencias, traumas psíquicos y alimentación deficiente.\nCausas fetales: gemelaridad (la fecundación in vitro es una de las primeras causas de embarazos múltiples y la gemelaridad es responsable de un 20% de los casos de prematuridad), malformaciones congénitas, cromosomopatías.\nCausas yatrogénicas: inducción precoz del parto o cesáreas electivas por enfermedades maternas generales (diabetes, toxemia), por mala apreciación de la edad gestacional (sospecha de postmadurez) o por problemas fetales (eritroblastosis, hidrops fetal, pérdida del bienestar fetal).\nQueda un grupo de causa desconocida, entre los cuales destaca el parto prematuro habitual en mujeres sanas, relacionado con falta de incremento del volumen minuto cardiaco, de manera que el aumento del ejercicio físico puede precipitar el parto. El carácter familiar se observa a menudo y hay cierto predominio de los prematuros del sexo femenino y del grupo sanguíneo B.\nLos distintos factores citados actúan principalmente acortando la duración del embarazo, pero pueden también dificultar la nutrición, el crecimiento celular y lesionar directamente al feto. Éste podrá sufrir, además, agresiones secundarias a su mayor vulnerabilidad durante el parto y en los primeros días de vida, sobre todo si la asistencia no es apropiada. La consecuencia final es una inmadurez de todos los órganos y funciones, lo que condiciona una expresión clínica específica y complicaciones inmediatas o tardías, seguidas ocasionalmente de secuelas.\nLas alteraciones que presenta un prematuro dependen fundamentalmente de la edad de gestación, si bien el momento de aparición de las mismas tras el nacimiento suele ser bastante constante. Los trastornos precoces que ponen en peligro la vida del prematuro, en especial si la asistencia no es apropiada, son:\nControl deficiente de la termorregulación con tendencia frecuente a la hipotermia.\nTrastornos respiratorios, tanto de tipo central (anoxia, crisis de apnea), como periféricos (enfermedad de la membrana hialina).\nTrastornos cardiocirculatorios, con tendencia a la hipotensión arterial precoz y posibilidad de persistencia del ductus arterioso.\nLesiones encefálicas relacionadas con la anoxia, predisposición hemorrágica, el trauma de parto o una hiperbilirrubinemia, destacando por su frecuencia y gravedad la hemorragia peri-intraventricular.\nDificultad de alimentación, que puede motivar cuadros de malnutrición y graves alteraciones digestivas (íleo paralítico, tapón meconial, enterocolitis necrotizante).\nTendencia a perturbaciones metabólicas: hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hiperkaliemia, hiperazotemia, hiperamoniemia, hipo-hipernatremia.\nPosibilidad de infecciones nosocomiales. Como trastornos o complicaciones tardías hay que citar la retinopatía del prematuro, la anemia del prematuro, la osteopenia del prematuro y los trastornos respiratorios (insuficiencia pulmonar crónica de la prematuridad).\nLas secuelas podrán ser somatométricas (defecto pondoestatural), respiratorias (displasia broncopulmonar) y neuropsicológicas o sensoriales (hidrocefalia posthemorrágica, leucomalacia periventricular, defecto visual o ceguera neurosensorial, hipoacusia neurosensorial).\nLas manifestaciones de la prematuridad, expresión de la inmadurez de todos los órganos y funciones, se pueden esquematizar bajo dos aspectos: uno morfológico y otro funcional.\nComprenden el estudio de la somatometría o crecimiento (peso, longitud, perímetro craneal), la morfología general y específicamente la del cráneo y cara, la de la piel y los genitales. Independientemente del momento del nacimiento, morfológicamente ya está formado y, por tanto, el aspecto externo es en cierta manera el de un RN normal.\nPor definición, el peso es inferior a 2.500 g, aunque puede superar esta cifra (pseudotérmino). La pérdida fisiológica de peso es intensa (hasta un 15% del peso del nacimiento) y su recuperación, lenta.\nLa longitud es proporcional a su inmadurez y siempre inferior a 47 cm al nacimiento. Como guía, aparte de las tablas, se debe recordar que a partir del 5o mes, en que el feto mide 25 cm, el feto cada mes lunar (4 semanas) crece 5 cm. Por tanto, a las 36 semanas (o noveno mes lunar) será 25 + 4 x 5 = 45 cm. El perímetro craneal es siempre inferior a los 33 cm al nacimiento, aunque esta disminución no es en proporción tan importante, debido a que el cráneo se desarrolla ya en los primeros meses de vida intrauterina. Por el contrario, el perímetro torácico está considerablemente disminuido, por desarrollarse más tardíamente, siendo inferior a 29 cm.\nEl tamaño de la cabeza con respecto a la longitud sobrepasa la cuarta parte de la longitud total. El punto medio del cuerpo se encuentra por encima del ombligo, desplazamiento que se hace a costa de las extremidades inferiores, que son más cortas y delgadas, con escaso desarrollo muscular, nulo panículo adiposo y cubiertas de una piel fina y arrugada. Las uñas son blandas y no suelen llegar al extremo de los dedos, aunque la existencia de uñas normales no es un dato cierto de madurez.\nAntes de las 36 semanas de gestación, los pliegues transversales de las plantas de los pies se limitan al existente en la parte anterior. Destaca la hipotonía generalizada, con piernas en extensión.\nEl prematuro tiene la cabeza proporcionalmente más grande y redondeada. Las suturas están abiertas y la fontanela mayor es muy amplia, apreciándose a veces la existencia de fontanelas laterales y menores. Los huesos del cráneo son blandos, sobre todo el occipital y parietales (craneotabes del prematuro). El cabello es corto y poco desarrollado. Las cejas suelen faltar. La apertura palpebral tiene lugar a las 25-26 semanas de gestación, si bien los párpados se cierran con fuerza.\nLos pabellones auriculares son pequeños, blandos (con ausencia del cartílago del hélix y a veces antehélix) y poco desarrollados. La facies es inicialmente pequeña, afilada, arrugada, con aspecto “de viejo”. Pasados los primeros días se va redondeando. La megacefalia, la fontanela amplia y tensa y las venas epicraneales ingurgitadas pueden dar el aspecto “pseudohidrocefálico” de algunos prematuros. En estadios más avanzados, puede observarse una protrusión de las mejillas por hipertrofia de la bola adiposa de Bichat.\nEnrojecida al principio, palidece progresivamente; si esta palidez aparece bruscamente, constituye un signo de mal pronóstico por la posibilidad de un sangrado interno (hemorragia intraventricular). La ictericia es más precoz, intensa y constante, prolongándose hasta después de la segunda semana de vida (icterus praecox et prolongatus). Por la ausencia de panículo adiposo, se ven fácilmente los vasos a través de la piel y los relieves óseos hacen resalte. Los talones, las palmas de las manos y plantas de los pies, persisten intensamente enrojecidos. La cianosis distal es frecuente, así como los edemas, sobre todo de extremidades inferiores, que en casos graves adquieren la dureza especial del escleredema.\nPor toda la superficie de la piel existe gran cantidad de lanugo.\nHabitualmente los testículos no han descendido al escroto en los varones. En las niñas los labios mayores no cubren los menores, lo que suele motivar el falso aspecto intersexual de los genitales. Las mamilas están muy poco desarrolladas (antes de las 37 semanas los nódulos mamarios miden 1-2 mm, siendo 7 mm en el RN a término) y la tumefacción mamaria frecuente en los RN a término no suele aparecer en el prematuro, por el escaso aporte hormonal materno al final de su gestación. Los signos vaginales de la pubertad precoz secundarios a este aporte hormonal materno tampoco se presentan. En los prematuros es más frecuente encontrar hernias inguinales. Su incidencia aumenta cuanto menor es la edad gestacional (sobre todo en los de peso inferior a 1.000 g).\nSon más frecuentes en el sexo masculino y en aquellos prematuros con patología respiratoria prolongada. Al permanecer todavía abierto el proceso vaginal o el canal de Nuck, la respiración, el llanto, la deglución y la defecación dificultan su cierre. Con frecuencia son bilaterales y existe riesgo de estrangulación, por lo que en muchos centros se tratan quirúrgicamente antes del alta hospitalaria.\nDestacan por su trascendencia inmediata tras el nacimiento las referentes al aparato respiratorio. Pero la inmadurez es multiorgánica y se expresa también a niveles circulatorio, digestivo, urinario, así como en el sistema nervioso, endocrino-metabólico, hemático e inmunitario.\nSus alteraciones constituyen, en conjunto, un factor importante de morbilidad y mortalidad del prematuro. La clínica se caracteriza por movimientos respiratorios rápidos, superficiales e irregulares, motivando en ocasiones tiraje intercostal. Con frecuencia aparece en el prematuro el patrón fisiológico llamado respiración periódica, patrón irregular que se acompaña de breves periodos de apnea de escasa duración (de 5 a 10 segundos), que no producen cambios en la frecuencia cardiaca ni en el color (al contrario que en las crisis de apnea), y cuya recuperación es espontánea; sólo se han encontrado pequeñas alteraciones en los gases sanguíneos. Se presentan en el 30 al 40% de los RN prematuros, observándose muy raramente en las primeras 24 horas de vida. Las crisis de apnea se definen por durar más de 20 segundos independientemente de su repercusión clínica. Suelen acompañarse de bradicardia y cianosis. Pueden ser de origen central, periférico (obstructivas) o mixtas. Típicamente aparecen entre el 4o y el 14o días de la vida y pueden ser desencadenadas por cambios en la temperatura de la piel (especialmente la hipotermia o el calentamiento excesivo o rápido), estímulos rectales o nasofaríngeos pues desencadenan una reacción vasovagal (toma de temperatura central, aspiración), estado postprandial (en cuyo caso conviene descartar el reflujo gastroesofágico), anemia, acidosis, hipoglucemia, infección, convulsiones y ductus arterioso persistente.\nLos distintos trastornos de la respiración son motivados por varias causas:\nla más importante en los prematuros más inmaduros es el déficit de surfactante, sustancia lipoproteica que cubre la cara interna de los alvéolos y que, por su baja tensión superficial, impide el colapso al final de la espiración. Este déficit provoca la enfermedad de la membrana hialina, cuya manifestación depende también del grado de desarrollo alveolar y de su red capilar próxima, y de otras alteraciones, como la debilidad de los músculos respiratorios y los cartílagos, y la ausencia de reflejo tusígeno.\nInmadurez de los centros respiratorios, que necesitan una alta concentración de CO2 para ser estimulados (acidosis respiratoria fisiológica a partir del tercer día), y la frecuente depresión del SNC, en especial ante la hipoxia e hipotermia.\nAlteraciones hemodinámicas, destacando en especial la hipertensión pulmonar persistente, agravada por la hipoxemia y acidosis que, junto a la hipotensión sistémica, condicionan un shunt derecha-izquierda a través del ductus, que impide una correcta hematosis.\nComplicaciones pulmonares, como las neumonías bacterianas y el síndrome de aspiración. También puede existir dificultad respiratoria de tipo alto, por la fácil obstrucción nasal, o relacionada con la elevación del diafragma por distensión abdominal.\nLos prematuros extremos con patología respiratoria grave o crónica (displasia broncopulmonar) son más susceptibles a las infecciones respiratorias posteriores, especialmente la bronquiolitis por virus respiratorio sincitial.\nLas grandes necesidades alimenticias en relación con su intenso crecimiento contrastan con un aparato digestivo deficitario en alguna de sus funciones y con una inmadurez anatómica. El prematuro es capaz de deglutir sus propias secreciones pero, tanto el reflejo de succión como el de deglución están debilitados, en parte dada la escasa fuerza de la musculatura de la boca. La coordinación succión-deglución aparece hacia la semana 32-34. El estómago es de capacidad muy reducida (oscila entre 5-30 mL). Presenta además un cardias poco desarrollado que favorece el reflujo gastroesofágico, así como una ectasia transitoria del píloro, que también afecta al duodeno y explica las retenciones gástricas biliosas de los primeros días, que luego ceden espontáneamente.\nEl desarrollo neuromuscular también es deficitario, por lo que la motilidad gástrica puede ser insuficiente En el intestino los quilíferos están poco desarrollados y hay alteraciones de la secreción y de la motilidad. La delgadez de la musculatura y la debilidad de los movimientos peristálticos explican la facilidad para la distensión por gases (meteorismo) y la tendencia al estreñimiento, incluso la posibilidad de formar un lactobezoar. En ocasiones se comprueba una retención de meconio, que es motivada por un simple tapón pero que puede requerir un enema para su resolución. Los prematuros extremos pueden presentar este tapón a nivel ileal, requiriendo un enema de contraste o hiperosmolar para favorecer su eliminación e incluso la intervención quirúrgica. El déficit enzimático es el que más rápidamente se corrige, tanto a nivel del estómago como del intestino, de modo que a las 28-30 semanas de gestación el prematuro tiene igual capacidad digestiva, sobre todo en relación con los hidratos de carbono (lactasa presente a las 28 semanas) que el RN normal.\nLa digestión de las proteínas (tripsina) y grasas (lipasa pancreática) se normaliza alrededor de las 30 semanas de gestación. Es reconocida la insuficiente absorción, sobre todo de grasas y vitaminas liposolubles, que condiciona una esteatorrea. Se absorben mejor las grasas poliinsaturadas y los triglicéridos de cadena media.\nA pesar de esta inmadurez el prematuro puede tolerar la introducción de la alimentación de forma muy precoz en pocas cantidades (alimentación trófica). Además, la ingesta de leche materna de forma precoz promueve la madurez funcional intestinal. Las alteraciones descritas pueden conducir a dos situaciones opuestas: si la alimentación es escasa aparece una pérdida de peso y tendencia a la deshidratación, hipoglucemia, acidosis, hipoproteinemia y desnutrición en general; si es excesiva, sobre todo al principio, el prematuro puede presentar vómitos y diarrea, y el cuadro clínico más temible es la enterocolitis necrotizante.\nEl hígado participa también en la inmadurez general, más marcada que en el RN a término, siendo causa de hipoglucemia, hipoproteinemia, hipoprotrombinemia e ictericia patológica, que sin tratamiento puede conducir a una encefalopatía bilirrubínica, a su vez favorecida por la hipoproteinemia relativa, la acidosis y la mayor permeabilidad de la barrera hematoencefálica.\nEl metabolismo basal del prematuro es bajo. Una característica constante es la hipotermia, que se explica por la poca producción de calor corporal y poca cantidad de grasa que condiciona su pérdida, acentuada aún más por el deficiente control vasomotor. Con la inmadurez del centro termorregulador y el escaso desarrollo de la grasa parda se completan los factores causantes de la hipotermia del prematuro. En el prematuro de muy bajo peso, el riesgo de hipotermia existe desde los primeros minutos de vida y supone un factor de riesgo de morbimortalidad, por lo que las medidas para evitar la pérdida de calor son fundamentales. Hay que anotar que, por las mismas causas que provocan la hipotermia, el prematuro tiene una gran facilidad para asimilar la temperatura ambiente, por lo que hay que monitorizar su temperatura corporal para evitar la aparición de hipertermia, favorecida por la alteración del centro termorregulador, la deficiente regulación vasomotora y la escasa sudoración. Es una señal de alarma la disregulación térmica (hipo/hipertermia), porque puede ser el primer síntoma de una infección.\nEl cociente respiratorio es igual a 1 cuando el prematuro consume hidratos de carbono (primeras horas de vida). Después baja a 0,7-0,8, al utilizar grasa, por agotamiento del glucógeno. El consumo energético es alto, hasta 120-150 kcal/kg/día a partir del 7º día de vida. Al establecer una dieta se tendrán en cuenta las considerables pérdidas calóricas por el intestino, debidas a la mala absorción de las grasas y las variaciones según peso y edad.\nHay que señalar las grandes necesidades acuosas y la facilidad con que el prematuro sufre deshidratación y edemas. Estos, no sólo afectan a la piel, sino también a los órganos internos, por lo que es preciso tener precaución en la administración de líquidos; un exceso de los mismos podría favorecer la persistencia del ductus arterioso y la aparición de enterocolitis necrotizante (si el exceso es por vía enteral) y, posteriormente, la displasia broncopulmonar o enfermedad pulmonar crónica. Además, los prematuros muy inmaduros pueden presentar hipernatremia en los 3 primeros días de vida (estado hiperosmolar), generalmente debida a deshidratación y, posteriormente, hiponatremia difícil de tratar, por elevadas pérdidas urinarias de sodio. En los primeros días de vida es habitual hallar hiperpotasemia, inclusive con una diuresis correcta, por inmadurez tubular renal.\nExisten situaciones que afectan al recambio calcio-fósforo, pudiendo originar una osteopenia del prematuro poco sensible al tratamiento con vitamina D y que requiere la administración de calcio y fósforo. Las principales son: rápido crecimiento que exige un mayor consumo de sales cálcicas, escasos depósitos intrauterinos de calcio, fósforo y vitamina D, disregulación hormonal (en la secreción y sensibilidad a la PTH), deficiente absorción de las vitaminas liposolubles, falta de irradiación solar y pérdida de fósforo por los túbulos renales.\nPuede presentarse hipocalcemia (calcio sérico total inferior a 7 mg/dL en prematuros moderados y a 6 mg/dL en los extremos), en los 3-5 primeros días de vida, que suele ceder espontáneamente después. La hipocalcemia puede ocasionar convulsiones. También es posible la hipofosforemia, sobre todo en los prematuros extremos en que se asocia un crecimiento intrauterino restringido. La concentración sérica de fósforo es el mejor indicador del estado mineral.\nEl prematuro muestra una tendencia a la acidosis que inicialmente puede ser mixta y de causa multifactorial (patología respiratoria, inmadurez renal, deshidratación). Pasados los primeros días y tras la estabilización respiratoria, es más frecuente la acidosis metabólica. Siempre es un signo de alarma ya que puede ser un signo de infección. La acidosis metabólica tardía puede verse en prematuros alimentados con leche artificial y sin patología alguna productora de iones ácidos. Se supone debida al exceso de ácido originado por el catabolismo de proteínas heterólogas y que no puede ser eliminado por el riñón inmaduro. Se sospechará en todo neonato que presente una pérdida o aumento inadecuado de peso recibiendo un aporte calórico adecuado, deposiciones líquidas, letargia, crisis apneicas o palidez grisácea no debida a anemia, hipoxemia ni infección. Analíticamente el exceso de base es inferior a -7. Para su tratamiento es importante ajustar la combinación de nutrientes, favorecer la lactancia materna y, en caso necesario, pautar bicarbonato oral.\nMetabolismo de las grasas e hidratos de carbono\nPresentan también algunas alteraciones. El prematuro precisa 4-8 g de grasa y 8,5-17 g de hidratos de carbono por kilo de peso y día. Dada su inmadurez, la utilización de las grasas puede ser deficitaria por déficit de absorción. En cuanto a los hidratos de carbono, su aporte es decisivo para evitar el agotamiento de los pobres depósitos de glucógeno y la hipoglucemia. El prematuro extremo puede manifestar igualmente hiperglucemia ante aportes excesivos o en situaciones de estrés debido a su pobre capacidad de regulación por la insulina, y el muy extremo incluso ante aportes adecuados de glucosa. En estas circunstancias está indicada la administración de insulina en bomba de infusión continua.\nEl prematuro precisa de 3 a 4 g de proteínas por kg de peso y día. Su aporte es decisivo para el adecuado crecimiento. Frecuentemente se observa hipoproteinemia (3-5 g/dL), aminoaciduria por inmadurez hepática y déficit de reabsorción tubular, e hiperamoniemia transitoria. Dada la inmadurez multiorgánica supone un desafío para conseguir la mejor combinación de nutrientes con el máximo aporte de calorías que sea bien tolerado y favorezca un óptimo crecimiento desde los primeros días de vida. Para conseguirlo, el soporte nutricional pasa por una primera fase en que la nutrición parenteral se hace imprescindible.\nOtros trastornos metabólicos de menor importancia son la elevación del nitrógeno ureico (por inmadurez renal) y el aumento de fosfatasa alcalina (por gran velocidad de crecimiento).\nComo todos los demás órganos, está inmaduro. El prematuro manifiesta una somnolencia más exagerada que el RN a término, lo que dificulta su alimentación. A la luz reacciona intensamente (reflejo óculo-cervical, muy característico del prematuro) y la inmadurez del sistema nervioso vegetativo es en parte responsable del insuficiente control vasomotor periférico. Los movimientos son más lentos o perezosos que en el RN a término, su fuerza muscular es mucho menor, tiene hipotonía y los reflejos propios del RN están abolidos o disminuidos.\nEntre los más constantes, de la 28 a la 32 semanas, se citan el de succión, prensión palmar, pseudo-Babinski y abrazo de Moro. A veces se observan movimientos anormales de tipo atetósico, sin que indiquen lesión cerebral, y que pueden ser expresión de estrés. La disminución de estímulos externos a los mínimos necesarios y las medidas de contención favorecen el control de estos movimientos. En general, la aparición de gran hipotonía o, por el contrario, intensa hipertonía, convulsiones, crisis de apnea y abolición prolongada de reflejos, son signos de sufrimiento cerebral. Los estímulos producen un llanto débil y escasa respuesta motora.\nEl SNC es muy sensible a las agresiones, incluso por el trauma fisiológico del parto, así como la anoxia neonatal, que puede favorecer la aparición de hemorragia intracraneal, en especial la subependimaria (periventricular) o intraventricular que suele presentarse a las 24-48 horas del insulto hipóxico. Otra complicación frecuente es la leucomalacia periventricular o la encefalopatía difusa de la sustancia blanca, ambas relacionadas con la isquemia y que aparecen posteriormente en las exploraciones complementarias. La barrera hematoencefálica es insuficiente y los lípidos de los centros nerviosos tienen gran apetencia por la bilirrubina que se fija sobre todo en los núcleos de la base, pudiendo ocasionar una encefalopatía bilirrubínica transitoria, la cual en casos graves puede evolucionar a “ictericia nuclear” o “kernícterus”.\nEl más afectado es el ojo. El iris está poco pigmentado, la cámara anterior es poco profunda, la córnea es de espesor aumentado, los movimientos oculares son inicialmente incoordinados y a veces existen restos de la membrana pupilar. Su patología más importante es la retinopatía del prematuro, una vitreorretinopatía proliferativa vascular de la retina de etiología multifactorial, siendo la inmadurez y el oxígeno los factores más implicados. Las formas moderadas regresan sin dejar déficit visual, pero las formas graves pueden provocar pérdida de la agudeza visual e incluso ceguera por desprendimiento de retina. Clínicamente el niño con secuelas de retinopatía del prematuro muestra nistagmus, dificultad para fijar la vista, seguir los objetos y, más tarde, el signo dígito-ocular (tapa la cara con las manos, frota y comprime los globos oculares) y el reflejo blanco pupilar. El diagnóstico precoz de esta patología se realiza mediante oftalmoscopia indirecta, obligada a partir del mes de vida en los menores de 1.500 g o que hayan recibido oxigenoterapia, y con seguimiento periódico hasta la completa vascularización de la retina. Ante el riesgo de desprendimiento de retina está indicada la fotocoagulación de su zona todavía avascular, técnica que actualmente se realiza mediante láser. Para la prevención de esta patología es vital la vigilancia cuidadosa de la administración de oxígeno, evitando la hiperoxia y fluctuaciones inapropiadas en la concentración de oxígeno.\nOtra patología importante es el déficit auditivo neurosensorial. El uso de antibióticos aminoglucósidos (gentamicina, kanamicina, tobramicina) y diuréticos (furosemida) implica un riesgo de sinergismo tóxico para el oído que puede ocasionar sordera. Es muy importante monitorizar los niveles de fármacos potencialmente tóxicos para el oído y restringir al máximo su administración. En el seguimiento de estos niños debe realizarse un screening auditivo mediante potenciales evocados de tronco cerebral. Una exploración sencilla para descartar la sordera consiste en explorar el reflejo cócleo-palpebral (al dar una palmada a unos 30 cm del oído, cierra los párpados).\nEn el sistema cardiovascular destaca la existencia de taquicardia variable, que alcanza hasta las 200 pulsaciones por minuto, siendo inversamente proporcional al peso del niño, si bien es posible apreciar bradicardia de hasta 70 latidos por minuto, sobre todo en los episodios de apnea. Son frecuentes los soplos funcionales y transitorios. El electrocardiograma del prematuro muestra predominio derecho, prolongación del espacio QT, elevación del espacio ST y, a veces, descenso o inversión de la onda T, aunque no se trata de alteraciones constantes ni típicas. La radiografía y ecografía confirman la cardiomegalia fisiológica, con una silueta cardiaca más alta y de diámetro transversal más ancho que en el RN a término. La punta late en el cuarto espacio intercostal izquierdo. En la circulación periférica se comprueba aumento de la permeabilidad y una disminución de la resistencia de los capilares. Estos trastornos circulatorios centrales y periféricos contribuyen a explicar la tendencia del prematuro a la hipotensión, así como a la cianosis, la hipotermia y la facilidad para presentar hemorragias y edemas.\nEl rango de normalidad de la tensión arterial no está bien definido en el prematuro y en cierta medida su valor será importante si repercute en su estado hemodinámico (disminución de la diuresis, de la frecuencia cardiaca, de la saturación de hemoglobina). En general sirve de guía que la presión arterial media normal en mmHg no esté por debajo de la edad gestacional en semanas. El pretérmino extremo tiene tendencia a presentar hipotensión en las primeras horas de vida, en especial si existió anoxia, acidosis e hipercapnia y en su etiopatogenia puede participar un cierto grado de insuficiencia suprarrenal. Para su tratamiento se utilizan inotrópicos, líquidos en forma de suero fisiológico e incluso hidrocortisona a bajas dosis.\nUna patología característica de esta edad es la persistencia del ductus arterioso, principalmente en pretérminos extremos que se recuperan de la enfermedad de la membrana hialina y en los hiperhidratados. Es una patología que complica el curso clínico de los prematuros, aumentando el riesgo de desarrollar displasia broncopulmonar, enterocolitis necrotizante y hemorragia intraventricular. Cuando existe, la diferencia entre las resistencias pulmonares y sistémicas favorece una derivación izquierdaderecha a nivel ductal, que da lugar a insuficiencia cardiaca congestiva y edema pulmonar, pudiendo manifestarse mediante una hemorragia pulmonar aguda.\nLas cardiopatías congénitas pueden no presentar una sintomatología típica, ya que en muchos de estos pacientes se manifiesta al mismo tiempo un cierto grado de insuficiencia respiratoria secundaria a la inmadurez pulmonar.\nLa inmadurez funcional renal está acentuada respecto al RN a término y ocasiona un déficit de concentración y filtración glomerular. Como consecuencia hay albuminuria, glucosuria y hematuria discretas, acidosis hiperclorémica y anormal excreción de fosfatos, de interés en la patogenia de la osteopatía de los prematuros.\nSerie roja. La poliglobulia fisiológica desaparece rápidamente, por lo que la hiperbilirrubinemia también será mayor. La ligadura tardía del cordón umbilical (más allá de los 30 segundos) parece estar asociada con una menor necesidad de transfusiones y menor incidencia de hemorragia intraventricular. Inicialmente se comprueba mayor número de eritroblastos (20 o más por 100 leucocitos) que en el RN a término, con una cifra inversamente proporcional a la edad gestacional. Pronto se instaura la anemia del prematuro. Durante los primeros 10-15 días es sobre todo yatrogénica, por las repetidas extracciones para análisis de laboratorio. Después es normocrómica e hiporregenerativa y, según la sintomatología, puede requerir transfusión de concentrado de hematíes. Para prevenir la necesidad de transfusión, lo más importante es reducir las extracciones a las mínimas imprescindibles y utilizar micrométodo en el laboratorio. Para prevenir la anemia tardía se ha propugnado el uso de eritropoyetina recombinante humana junto con hierro, pero últimamente se cuestiona su beneficio. Es rara la anemia hemolítica por déficit de vitamina E, que cursa con edemas, aumento de la fragilidad osmótica eritrocitaria y trombocitosis. La respuesta eritrocitaria a la anemia se hace paulatinamente mayor a partir de los tres meses, hasta alcanzar una clara mejoría analítica y clínica. En este periodo se transforma generalmente en una anemia hipocrómica ferropénica, si no se ha prevenido este cuadro administrando dosis profilácticas de hierro.\nLeucocitos. Hay tendencia a la leucopenia con disminución de los polinucleares y eosinófilos (esta última signo de mal pronóstico) y elevación proporcional de los mononucleares. En casos extremos con cifras de polimorfonucleares inferiores a 1.000/mm³ puede indicarse el factor estimulante de colonias granulocíticas. A partir de las 2-3 semanas y coincidiendo con la recuperación ponderal suele observarse eosinofilia.\nPlaquetas. El recuento debe ser normal, pero existen alteraciones en la agregación. Los prematuros extremos pueden presentar recuentos entre 100.000 y 150.000/mm³ y, a partir de los 6 meses de vida, puede observarse una trombocitosis. Una de las causas más importantes de trombopenia precoz y grave es la causa inmune, que se trata con inmunoglobulinas, transfusiones plaquetares y, ocasionalmente, corticoides. Un tratamiento prometedor es la trombopoyetina recombinante humana.\nFactores plasmáticos de la coagulación. De forma más acentuada que en el RN a término se constatará hipoprotrombinemia, hipoconvertinemia y disminución de las globulinas antihemofílicas, con aumento del tiempo de coagulación.\nSe encuentran acentuadas todas las condiciones que facilitan la frecuente aparición y gravedad de las infecciones en el periodo neonatal, en especial la anemia y neutropenia, baja tasa de IgG recibida de la madre y carencia de IgA e IgM, ya que el sistema inmunitario es inmaduro. La fagocitosis y la capacidad bactericida de los leucocitos y la respuesta inflamatoria están disminuidas. La protección de las barreras epidérmicas y mucosas no es satisfactoria. De ahí la necesidad de tratar las infecciones perinatales y nosocomiales lo más precozmente posible, pues incluso las debidas a virus y hongos fácilmente abocan a la sepsis. Además, muchos partos prematuros están precedidos por ruptura precoz de membranas de varios días, factor que también favorece las infecciones del pretérmino (sepsis, meningitis, neumonía, etc). Un aspecto a destacar es la posible incubación transfusional de virus, especialmente el citomegalovirus, VIH, hepatitis B y C y, en la temporada invernal, el virus respiratorio sincitial.\nLas alteraciones se refieren fundamentalmente a las suprarrenales, que son grandes, en proporción 20 veces mayores que las del adulto, y que funcionalmente presentan una serie de anomalías (discorticismo) que predisponen al prematuro a la deshidratación, edema y acidosis. Histológicamente, la corteza suprarrenal se caracteriza por una hipertrofia de la zona reticular, mientras que la fasciculada y la glomerular son atróficas. El tiroides muestra generalmente signos de hiperfunción, en cuya etiología interviene el intento del organismo de superar la hipotermia propia de estos niños, aunque los prematuros gravemente enfermos suelen manifestar hipotiroxinemias transitorias. La secreción del lóbulo anterior de la hipófisis se diferencia de la del RN a término fundamentalmente por una disminución en la producción de ACTH. Las paratiroides no presentan alteraciones especiales y las gónadas están privadas del estímulo de las hormonas maternas.\nEs necesario atender diferentes aspectos diagnósticos:\ndiagnóstico clínico de prematuridad, que se fundamenta en el peso, la edad gestacional y los síntomas descritos; se utilizan tablas de desarrollo (Ballard, etc), así como varios rasgos clínicos para evaluar la edad gestacional;\ndiagnóstico del grado de prematuridad en función de su edad gestacional y su peso;\ndiagnóstico etiológico, mediante la anamnesis familiar e historia obstétrica;\ndiagnóstico de las posibles complicaciones, buscando con especial interés: membrana hialina, sufrimiento cerebral, hiperbilirrubinemia, tendencia hemorrágica (intracraneal, pulmonar), e infección, cuya presencia modificará tanto el pronóstico inmediato como el lejano y el tratamiento;\ndiagnóstico diferencial, que se planteará ante todo con los enanismos en la edad neonatal, en especial los llamados intrauterinos y esenciales, los RN de bajo peso y el RN a término “límite” con edad gestacional de 37-38 semanas y peso al nacer de 2.500 a 3.000 g. Éstos llegan a comprender el 16% de los RN vivos y, aunque se definen como niños a término, presentan algunos desórdenes funcionales: mal control de la temperatura corporal, dificultad de succión, pérdida de peso prolongada, hiperbilirrubinemia y distrés respiratorio (la enfermedad de la membrana hialina aparece en un 8% de los niños con 37-38 semanas de gestación, si nacen por cesárea, y en menos de un 1%, en partos por vía vaginal).\nEs difícil sentar el pronóstico de un prematuro. No es prudente establecerlo hasta el cuarto día de vida o más tardíamente en los prematuros extremos. La mortalidad sigue siendo elevada en los pacientes de menor edad gestacional, aunque también depende de los recursos y la experiencia de los equipos asistenciales. Como referencia, según los datos del registro SEN1500 de prematuros españoles menores de 1.500 g, la mortalidad en el 2006 fue del 49% para los prematuros de 25 semanas, del 37% para 26 semanas, del 19% para 27 semanas, del 13% para 28 semanas y del 6%, posteriormente. El pronóstico próximo o vital se establece teniendo en cuenta los siguientes puntos:\nEtiología. Los prematuros obstétricos puros, sin factores patológicos sobreañadidos, son en general de mejor pronóstico.\nComplicaciones. Siempre lo agravan, en especial los trastornos respiratorios y neurológicos.\nPosibilidades terapéuticas. Los medios asistenciales apropiados y los avances científicos y tecnológicos mejoran su supervivencia con el paso de los años.\nPeso. La supervivencia en los prematuros de menos de 500 g es muy baja. Los ocasionales casos que sobreviven, usualmente son retrasos de crecimiento intrauterinos.\nEn cuanto al pronóstico a largo plazo o funcional, desde el punto de vista somático, un prematuro con más de 2.000 g se recupera dentro del primer año; si tiene un peso superior a 1.500 g e inferior a 2.000 g puede tardar dos o tres años; los prematuros de 1.000 g a veces no se recuperan hasta los 5 años, si bien se considera en general que la época de catch-up es hasta los tres años. Sin embargo, gracias a los continuos progresos en el tratamiento, al mismo tiempo que disminuye la mortalidad, se consigue una más rápida normalización del niño prematuro en su desarrollo corporal, valorado en relación con el peso, la talla y la morfología general. Un deficiente tratamiento motiva una talla corta (hasta un 25% en los menores de 1.500 g), así como deformidades óseas de tipo raquítico. Los prematuros extremos tienen riesgo de presentar secuelas a largo plazo, por lo que deben ser controlados según un protocolo de seguimiento de alto riesgo para detectarlas y tratarlas en lo posible. En nuestro medio presentan secuelas mayores (moderadas y graves) el 30% de los menores de 25 semanas, el 20% de los de 25 semanas, el 14% de los de 26 semanas, el 9% de los de 27 semanas, el 6% de los de 28 semanas, el 4% de los de 29 semanas y el 2% de los de 30 semanas. El porcentaje de secuelas puede aumentar al mejorar la supervivencia de los prematuros más extremos. Los ex-prematuros tienen también un mayor riesgo de rehospitalización sobre todo por problemas respiratorios y de malos tratos.\nAparte de los importantes aspectos sociales, es labor primordial del obstetra. El pediatra debe conocer y defender que el mejor entorno para el feto es el útero materno. Ocasionalmente estará indicada la finalización del embarazo; en ese momento es importante valorar los pros y los contras para la madre y el feto, y la comunicación y toma de decisiones de forma multidisciplinar contribuirá a adoptar la mejor solución para ambos.\nEn general es posible esperar hasta que el feto muestre indicios de madurez pulmonar, que se puede valorar mediante amniocentesis (FLM, relación L/E, niveles de fosfatidilglicerol). La amenaza de parto puede ser combatida con reposo y relajantes uterinos. Las indicaciones de inducción del parto por ruptura precoz de membranas dependen del relativo riesgo de infección en comparación con el riesgo de la prematuridad. Sólo si hay signos de corioamnionitis franca con fiebre materna o líquido amniótico maloliente estará indicado el parto prematuro antes de las 35 semanas. La detención del parto prematuro permite también el tratamiento de la gestante con corticoides prenatales (betametasona), los cuales maduran, no sólo el pulmón fetal, sino también todo su organismo (cerebro, etc). Los pediatras pueden prevenir futuros partos prematuros promoviendo un buen estado nutricional y educando sobre todo a las adolescentes para que eviten el tabaquismo y otras drogas, el embarazo y las relaciones sexuales desprotegidas y mejoren en autoestima y comunicación social.\nDebe comenzar en el momento del parto, seguir durante su traslado y continuar, siempre que sea posible, en un centro especializado.\nSiempre que se espere el nacimiento de un niño prematuro deberá estar presente en la sala de partos un equipo especializado (pediatra, enfermera, comadrona, anestesiólogo) entrenado en reanimación neonatal. La sala deberá estar equipada con el material necesario para la reanimación (cuna térmica, fuente de oxígeno y aire ambiente, material para la asistencia respiratoria, para la canalización umbilical y para la administración de fármacos). Respecto a la viabilidad del neonato, para una edad gestacional < 24 semanas es ético no iniciar medidas de reanimación, Se evitará siempre el “trauma químico” por dosis elevadas de vitamina K, occitócicos, analgésicos, anestesia general y cualquier fármaco con algún peligro para el RN. Se disminuirá al máximo posible el “trauma físico” del parto (cesárea electiva en las presentaciones podálicas o de nalgas, evitar partos instrumentados) y se recibirá al niño con suavidad, envuelto en una bolsa de polietileno si es un prematuro de extremado bajo peso, o en toalla seca, caliente y estéril, para disminuir el “trauma térmico”. Aunque no es fácil de compaginar con la necesidad de reanimación, la ligadura tardía (30-60 segundos de vida) del cordón umbilical parece ser beneficiosa como se ha comentado anteriormente, y debería ser valorada. Se aspirarán las secreciones bucofaríngeas si motivan obstrucción de la vía aérea, y se dará soporte respiratorio si es preciso, teniendo en cuenta que es prioritaria la ventilación y que la administración excesiva de oxígeno es perjudicial. La valoración de la puntuación de Apgar tiene una utilidad limitada para determinar el grado de depresión en un prematuro y no debe esperarse al minuto para iniciar las medidas de reanimación. Finalmente, el niño será introducido en una incubadora caliente para su traslado. No se olvidará la administración de 1 mg de vitamina K 1 y la profilaxis ocular, en sala de partos o, al ingreso, en la unidad neonatal.\nUna vez superadas las dificultades del parto, la asistencia del niño prematuro, dada su complejidad, difícilmente se podrá realizar adecuadamente en el domicilio, ni siquiera en una clínica, hospital o maternidad rurales. El ideal es que anexo a cada maternidad importante exista un centro especializado para la asistencia de prematuros. En su defecto se enviarán estos niños al centro más próximo, con todas las precauciones antes señaladas (asepsia, calor, soporte respiratorio). Se adjuntará siempre una hoja de traslado completa y una muestra de 10 mL de sangre materna coagulada. Sin embargo, debe recordarse que el mejor medio de transporte del prematuro es el útero materno, y por ello debería trasladarse la gestante al hospital de referencia cuando se reconociera que el parto prematuro está próximo.\nRequiere una serie de características específicas dependiendo, no sólo de las necesidades, sino de las peculiaridades digestivas y anatómicas relacionadas lógicamente con el grado de prematuridad. Los prematuros más extremos se benefician de una fase inicial de nutrición trófica entre 3-5 días. Posteriormente se puede realizar lactancia materna, que se beneficiará de una suplementación adecuada con preparados comerciales (fortificantes) que contienen proteínas, hidratos de carbono, calcio, fósforo, sodio, magnesio y algunas vitaminas. La lactancia artificial se realiza como alternativa cuando la madre no puede o no quiere lactar a su hijo. En los menores de 1.800 g se preferirá una fórmula específica para prematuros. Cuando el prematuro se alimenta por sonda gástrica, la orogástrica es preferible sobre la nasogástrica y se mantendrá hasta un peso aproximado de 1.800 gramos y una edad corregida igual o superior a 32 semanas; mientras se utilice, es conveniente estimular la succión mediante tetina o chupete durante la toma (succión no nutritiva) y comprobar si hay residuos gástricos antes de las tomas.\nDada la tendencia a la hipotermia del prematuro y también la facilidad para la hipertermia, es importante colocar a estos niños en las condiciones ambientales adecuadas con cuna térmica o incubadora, cuya temperatura será variable entre 31 y 36 °C, según el grado de prematuridad, y además se colocará al prematuro en un “nido” para su contención, para asegurar su confort. Tras la exploración y comprobar su estabilidad, puede estar cubierto o tapado, mientras esté bien monitorizado. La temperatura ideal parece ser una temperatura neutra en relación con el peso. En la actualidad son útiles las incubadoras con servocontrol de temperatura por medio de un electrodo cutáneo, regulado alrededor de 36,5 °C y en los RN de muy bajo peso las incubadoras de doble pared que alcanzan un mejor aislamiento térmico. Para el manejo correcto de la incubadora, debe tenerse en cuenta la conveniencia de mantener una atmósfera húmeda proporcional al grado de inmadurez. Asimismo, es de gran importancia su limpieza muy cuidadosa, que debe efectuarse de forma periódica con solución antiséptica y siempre que haya un nuevo ingreso. Además de mantener caliente al niño y posibilitar la oxigenoterapia ambiental, la incubadora permite aislarlo de los demás niños (profilaxis de infecciones) y visualizarlo completamente desnudo (observación precoz de distrés, cianosis, convulsiones).\nLos prematuros, en especial los más extremos y en las primeras horas de vida, deben ser manejados con mucho cuidado y molestados lo menos posible. Aparte de pesar, colocar una perfusión endovenosa y monitores de frecuencia cardiaca, respiratoria y temperatura cutánea, los restantes procedimientos (cultivos, radiología) pueden ser pospuestos varias horas hasta la estabilización de la temperatura y respiración. Las gasometrías y análisis pueden obtenerse en la primera hora de vida, tras la colocación de un catéter umbilical. La posición ideal es en ligero anti-Trendelenburg y decúbito prono en prematuros con distrés respiratorio o alimentación por sonda gástrica. Al superar estas condiciones y una vez alcanzados los 1.800 gramos, se acostumbrará a la posición de decúbito supino, que será la recomendada al alta. Son vulnerables a la sobrecarga sensorial, por lo que deberán recibir un número limitado de estímulos adecuados, los cuales serán secuenciales. Ello significa que durante la alimentación puede ser mejor no hablarle, mirarle o acunarle, dejando estos estímulos para otros momentos. Tratarán de evitarse ruidos intensos superiores a 45 dB (para el prematuro puede serlo el simple hecho de cerrar las ventanas de la incubadora sin delicadeza), manipulaciones bruscas o exceso de luz en la habitación. De noche es recomendable disminuir la luz de la misma.\nCuando el niño demuestra intranquilidad tras alguno de estos estímulos indeseables, puede ser de utilidad el calmarlos con un balanceo suave o tomándolos en brazos para mecerlos de forma circular, en especial por parte de los padres. A ser posible, la mayoría de manipulaciones (vestirlo, desnudarlo, etc) se agruparán a la misma hora, respetando el sueño del niño. Conviene que las realice la misma persona y se facilitará, tan pronto como sea posible, que la madre colabore en el cuidado de su hijo para desarrollar imprescindibles estímulos y lazos afectivos. Una forma óptima de hacerlo es mediante el método canguro. Los cambios posturales se realizarán coincidiendo con la toma de constantes, cuando el prematuro no se mueva espontáneamente o se le mantenga fijada la posición (férulas, sondas) por algún motivo. En estos casos, si es preciso, se valorará la colocación de un colchón de agua para reducir las deformaciones posturales de la cabeza, así como la realización de masajes para evitar escaras. Conviene efectuar un baño rápido diario en agua tibia o la limpieza por partes en la misma incubadora. Cuando el prematuro se encuentre estable y monitorizado puede vestirse en la incubadora, abriendo los manguitos. Con ello se encontrará más abrigado y perderá menos calor con las manipulaciones. Los objetos que se encuentren en el interior de la incubadora serán los mínimos imprescindibles (se contaminan con la flora autóctona y vehiculan gérmenes) y serán sustituidos con regularidad (chupetes, juguetes, bolsas de sujeción, ropa de ajuar, ropita del niño). Evitar el chupete durante los primeros 15 días de vida y, sobre todo, en caso de niños que toman lactancia materna. Posteriormente, si el niño está más calmado con él, se permitirá su utilización.\nLos prematuros tienen una gran susceptibilidad frente a las infecciones por los motivos ya citados, generalizándose rápidamente, sin dar signos clínicos evidentes. A menudo vienen señaladas en su comienzo sólo por desmejoramiento del estado general, hipo-hipertermia, aparición de apneas y pérdida de peso. Para el diagnóstico precoz de la sepsis en el prematuro se seguirán las mismas normas señaladas en los capítulos de infecciones neonatales pero, ante la mínima sospecha de infección, se practicarán cultivos y se administrarán antibióticos.\nLa asociación más recomendada es ampicilina + gentamicina cuando la infección es perinatal; cefotaxima o ceftazidima + amikacina ante la sospecha de infección nosocomial, y vancomicina + amikacina cuando hay antecedentes de catéteres endovenosos. De todas formas los antibióticos empíricos a utilizar pueden variar según la flora más frecuentemente aislada en la unidad neonatal. Es útil el control sérico de niveles de antibióticos, sobre todo en caso de utilizar la gentamicina por su posible afectación ótica. En general se debe evitar la profilaxis de infecciones con administración sistemática de antibióticos, limitándolos a los casos en que la infección sea muy probable o ya declarada. Tampoco se debe actuar en este sentido con la administración sistemática de gammaglobulina endovenosa. Un aspecto importante en la lucha antiinfecciosa es rodear al prematuro de un ambiente aséptico; para ello, la medida más eficaz es la higiene adecuada de manos y antebrazos antes y después de manejar cada niño y al dejar su entorno. Los otros pilares de la prevención de la infección nosocomial son la correcta manipulación de las vías centrales, el diagnóstico conciso de infección y el uso apropiado de antibióticos.\nLa anoxia inicial y las posibles neumopatías se combatirán según el esquema señalado en los capítulos correspondientes. La tendencia a presentar alteraciones respiratorias requiere la vigilancia periódica de los parámetros gasométricos durante los primeros días de vida. Pueden efectuarse gasometrías obteniendo muestras por punción del talón tras arterializar la sangre capilar (calentamiento del talón durante 5 minutos con agua o gel a 42-43 °C). El oxígeno se administrará solamente si las gasometrías o el pulsioxímetro lo indican (PaO2 < 40 mmHg, saturación de O2 < 85-88%); en caso contrario, es suficiente aplicar aire ambiente. Las modernas incubadoras están bien preparadas para estos cambios. Se aplicará en atmósfera húmeda (humedad del 60% en los prematuros de mayor peso, elevándola a medida que el peso disminuye, hasta 90-100%) y se vigilará la saturación de O2 para evitar la hiperoxia (aumenta el riesgo de retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar). La monitorización se hace mediante pulsioximetría y, si es necesario un control más ajustado, también mediante sensores transcutáneos de PaO2. Los prematuros más pequeños requieren con frecuencia algún tipo de soporte respiratorio (CPAP, ventilación no invasiva, ventilación mecánica). Es conveniente no retrasar su aplicación cuando está indicada, por el fácil agotamiento respiratorio de estos pacientes.\nCrisis de apnea primaria\nSuelen ser apneas centrales, y deben ser tratadas con estimulación cutánea difusa, lo que es suficiente en el 80-90% de los episodios apneicos. Todo prematuro que haya presentado una crisis apneica o que pese menos de 1.800 g debe ser monitorizado. Si con la estimulación no se inicia la respiración, se utilizará, previa aspiración de mucosidades, la ventilación con bolsa y mascarilla. La concentración de oxígeno será igual a la respirada por el niño con anterioridad, debiéndose vigilar en las apneas prolongadas la presencia de acidosis para su correcto tratamiento. Si estas crisis son importantes (duración superior a 20 segundos, bradicardia inferior a 100 latidos por minuto, cianosis, acidosis) y repiten dos o más veces al día, estarán indicadas otras medidas: mantener la hemoglobina alrededor de 12 g/dL, administrando si es preciso transfusiones de sangre; ambiente térmico en el límite inferior del rango de temperatura neutra; uso de camas oscilantes; y dar cafeína citrato endovenosa a una dosis inicial de 20 mg/kg y, posteriormente, a 5 mg/kg cada 24 horas, conservando unos niveles séricos de 10-20 μg/mL. En cuanto al soporte ventilatorio para las apneas, puede establecerse una CPAP nasal (5-7 cm H2O de presión), y añadirse ventilaciones de rescate (nIPPV), idealmente sincronizadas (sIPPV nasal); se ajustará la FiO2 a la mínima necesaria para mantener la PaO2 en valores normales (por pulsioximetría, el rango de referencia es una saturación de 85-93%).\nAnatómicamente puede tardar semanas en cerrarse, pero lo importante es su cierre funcional y conseguir evitar una repercusión hemodinámica. El tratamiento conservador consiste en la restricción de líquidos, el uso de diuréticos y el soporte ventilatorio para mantener el reclutamiento alveolar y disminuir la derivación izquierda-derecha a nivel ductal, además de tratar otras alteraciones que pueden estar presentes como la acidosis y la anemia (mantener la hemoglobina por encima de 12 g/dL). Si el ductus es hemodinámicamente significativo, se utiliza una tanda de indometacina (inhibidor de la prostaglandina E) por vía parenteral (existen diferentes pautas de dosis e intervalos). Un fármaco alternativo es el ibuprofeno por vía endovenosa, de efectos similares pero con menos repercusión a nivel renal, aunque no se conoce su repercusión a largo plazo. Están contraindicados si existen hemorragias activas, alteración renal o hiperbilirrubinemia. Si no hay respuesta tras 2 tandas de tratamiento y no se puede retirar el soporte respiratorio, se recomienda la ligadura quirúrgica.\nEs una situación metabólica prácticamente presente en todos los prematuros. Se administrarán un mínimo de 40 mg/kg/día de calcio elemental endovenoso durante los primeros días, lógicamente adecuándolo a los controles de calcemia. Posteriormente, para prevenir la osteopenia del prematuro, aparte de dar vitamina D 3 (400-800 U/día), se indicarán fórmulas adaptadas para el prematuro (que ya contienen altas cantidades de calcio y fósforo) o la leche materna convenientemente fortificada. La administración excesiva de calcio favorece la aparición de lactobezoar, esteatorrea y nefrocalcinosis.\nLas transfusiones de sangre son útiles en su tratamiento pero, al deprimir la respuesta hematopoyética, solamente deben ser empleadas siguiendo un protocolo transfusional restrictivo. En general son necesarias cuando la Hb es inferior a 6-7 g/dL con unos reticulocitos por debajo de 100.000/mm³, cuando hay signos clínicos de anemia aún sin patología subyacente, o Hb inferior a 12 g/dL si coinciden crisis apneicas, ductus arterioso persistente, sepsis o displasia broncopulmonar. Es preciso utilizar concentrado de hematíes (10-15 mL/kg), a ser posible procedente de una sola donación guardada en tres o cuatro bolsas pequeñas, que serán útiles para sendas transfusiones en un mismo prematuro antes de su caducidad. La administración de eritropoyetina humana recombinante asociada a hierro disminuye el número de transfusiones pero no reduce la exposición a un donante y quizás puede aumentar el riesgo de retinopatía del prematuro. Para rellenar los depósitos y prevenir la anemia ferropénica, a partir de las 6 semanas de vida es conveniente la administración de 2-4 mg/kg/día de hierro por vía oral, de preferencia asociado con ácido fólico.\nSu tratamiento principal es la fototerapia, acompañada de una buena hidratación. Dependiendo de la intensidad y la evolución, puede valorarse la inducción enzimática con fenobarbital y seroalbúmina. Como guía para el escalonamiento terapéutico se utilizan unas gráficas específicas que tienen en cuenta la edad gestacional, los días de vida y la patología subyacente o causante de la hiperbilirrubinemia.\nLa pesada debe ser diaria, en la misma báscula, teniendo en cuenta la tara o con el niño desnudo y, a ser posible, realizada por la misma persona. Algunas incubadoras tienen báscula incorporada. El estacionamiento ponderal (3 días sin ganar peso o ganancia inferior a 100 g semanales) en un prematuro estabilizado y sano obligará a descartar un déficit de aporte calórico, temperatura de la incubadora inferior a la neutra, anemia del prematuro y acidosis metabólica tardía.\nLa recuperación del peso puede compararse con curvas de crecimiento intrauterino o bien con curvas neonatales, considerando siempre la edad corregida en vez de la cronológica. El perímetro craneal debe ser medido semanalmente, excepto en aquellos prematuros con antecedente de hemorragia intracraneal en los que, por el mayor riesgo de presentación de una hidrocefalia, la medición se realizará cada 2-3 días. Si existe hidrocefalia activa, el perímetro craneal debe medirse diariamente. La longitud del prematuro se controlará semanalmente. La medida de la somatometría semanal permite hacer una valoración global de la curva de crecimiento y establecer una estrategia nutricional más adecuada.\nSe indicará en todos los prematuros de 32 semanas o menos, peso de nacimiento inferior a 1.500 gramos o retraso de crecimiento intrauterino importante. También en los que hayan presentado alguna patología grave o bien una ecografía cerebral alterada en las primeras exploraciones. Es importante descartar la leucomalacia periventricular pasadas las 2-3 primeras semanas.\nSe practicará a los RN de peso < 1.500 g o edad gestacional < 31 semanas y a los que presentan factores de riesgo, como hemorragia intraventricular, sepsis, oxigenoterapia prolongada, síndromes polimalformativos, sospecha de infección intrauterina, reflejo de fondo de ojo anormal, anomalías de los párpados o del iris y patologías con probables alteraciones asociadas del fondo de ojo. La exploración por el oftalmólogo se iniciará entre las 4-6 semanas de vida, con controles posteriores cada 1, 2 ó 4 semanas, según los hallazgos.\nMediante potenciales evocados auditivos del tronco cerebral, se solicitará a todos los neonatos con peso de nacimiento < 1.500 g.\nSe dará cuando el prematuro se alimente correctamente cada 3 horas, gane el peso adecuado y no presente apneas. Generalmente supone una edad gestacional de 35-36 semanas y un peso corporal de 2.000-2.100 g pero dependerá de la edad gestacional al nacimiento y de la patología durante el ingreso. También es posible el alta precoz del prematuro hacia los 1.800-1.900 g, siempre que vaya acompañada de una estrecha vigilancia domiciliaria (médica y de enfermería) y la situación familiar lo permita. En estos casos se constata un mejor aumento de peso y una relación padres-hijo más estrecha.\nDeben ser facilitadas a los padres, sobre todo para prevenir la sobreprotección, así como para informar sobre la conveniencia de valorar al niño según su “edad corregida” (al menos durante los primeros 18-24 meses de vida) y alertar de la posible patología, en especial las frecuentes hernias inguinales e infecciones respiratorias en los que han sido ventilados o presentan una displasia broncopulmonar.\nExiste también un mayor riesgo de muerte súbita por apnea, pudiendo estar indicada la monitorización domiciliaria durante el sueño (en especial de la frecuencia cardiaca), en los seis primeros meses o hasta un mínimo de 3 meses sin apneas ni bradicardias, si algún hermano ha fallecido de muerte súbita o el niño presenta una displasia broncopulmonar o antecedentes de intubación prolongada o apneas recurrentes rebeldes al tratamiento. Dormirá en decúbito supino.\nLa leche se administrará como lactancia materna o una fórmula adaptada normal, no superando la cantidad de 200 mL/kg/día o 130-150 mL/kg/día cuando se padezca una displasia broncopulmonar. Si coexiste un síndrome de intestino corto (por una enterocolitis necrotizante previa) podrá ser necesario indicar una leche sin lactosa e incluso una dieta elemental. Cuando al alta el peso sea inferior al percentil 10 para la edad corregida será mejor indicar una fórmula para prematuros, como mínimo hasta que doble el peso de alta. La alimentación complementaria se introducirá según tolerancia y orientándose por la edad corregida.\nSe mantendrá la vitaminoterapia D a 400-800 UI/día, como mínimo durante los 3-4 primeros meses de crecimiento rápido, la A a 2.000 UI/día si existe displasia broncopulmonar y la ferroterapia a 2-4 mg/kg/día, bajo control clínico y de la hemoglobina, sobre todo cuando ésta no alcance los valores normales al alta. Aumentan las necesidades de vitamina D, la administración de anticomiciales, el raquitismo del prematuro (hasta 10.000 UI/día), las infecciones crónicas, la hepatopatía colestásica (mejor administrar 1 μg/día de calcidiol) y la insuficiencia renal (es preferible indicar 0,5-1 μg/día de calcitriol).\nSeguimiento neuropsicológico y somatométrico\nEn los prematuros extremos y siempre que haya existido una patología grave sobreañadida, se practicará un programa de seguimiento, el cual permite detectar prontamente alteraciones habitualmente transitorias que pueden beneficiarse de programas de estimulación precoz y rehabilitación. También es útil como “control de calidad” del hospital de referencia. Al año de edad corregida ya es posible conocer si existen secuelas neurológicas mayores (sobre todo una diplejía espástica) y a los 2-3 años suele haber finalizado el fenómeno de recuperación del crecimiento. Esta recuperación del crecimiento depende de la inexistencia de retraso de crecimiento intrauterino, de una correcta nutrición en las primeras 4-6 semanas de vida, de una estimulación ambiental satisfactoria y del control adecuado de las afecciones frenadoras del desarrollo (sobre todo displasia broncopulmonar, síndrome de intestino corto y anemia). Durante el seguimiento se vigilará especialmente la posible aparición de alteraciones visuales, como estrabismo, defectos de refracción (sobre todo, miopía) y retinopatía del prematuro (controles después del alta hasta la finalización de la vascularización retiniana, en especial si ha habido alteraciones durante el ingreso).\nTambién se descartarán alteraciones auditivas, como hipoacusia de conducción en los que estuvieron intubados durante largo tiempo e hipoacusia neurosensorial global o sólo a frecuencias altas en los que padecieron anoxia grave, hemorragia intraventricular, hiperbilirrubinemia y tratamiento con fármacos ototóxicos (aminoglucósidos, furosemida). La audición se valorará con potenciales evocados auditivos.\nSe indicará a la familia que conviene lavarse las manos frecuentemente, cualquiera que toque al niño; usar pañuelos de un solo uso y tirarlos una vez usados; limpiar los juguetes del niño; preparar si es posible habitaciones separadas para el niño y sus hermanos; evitar las guarderías y fiestas infantiles; evitar que se le acerquen personas resfriadas; evitar ambientes con humo lo mismo que espacios llenos de gente durante la temporada invernal; administrar anticuerpos monoclonales antivirus respiratorio sincitial (palivizumab) en prematuros con enfermedad pulmonar crónica, edad gestacional de 32 semanas o menos, o de entre 32 y 35 semanas con factores de riesgo importantes sobreañadidos, durante el periodo epidémico del VRS (habitualmente aquí entre el 1 de octubre y el 31 de marzo), indicando la primera dosis 3-5 días antes del alta, a 15 mg/kg IM, y repetir mensualmente hasta un máximo de 5 dosis. En caso de enfermedad pulmonar crónica, además de las vacunas sistemáticas, son convenientes la vacunación antineumocócica y antigripal (administrar también a los adultos que contacten con el exprematuro menor de 6 meses).\nDurante su ingreso se vacunará de la hepatitis B a los neonatos cuyas madres sean HBsAg positivas, al nacimiento o en los 7 primeros días; además se les administrará una dosis de 0,5 mL de IgHB antes de las 12 horas de vida, independientemente del peso y la edad gestacional. También se vacunará de la hepatitis B (sin IgHB) a los hijos de madre VIH positiva. El calendario vacunal siguiente es el habitual, incluyendo la vacuna antipoliomielítica tipo Salk, la vacuna antitosferina acelular, la antimeningocócica y la vacuna frente al Haemophilus b. Se administrará según la edad cronológica. Las vacunaciones en el prematuro no provocan reacciones adversas especiales, si bien pueden aumentar las apneas. Los títulos vacunales alcanzados son más bajos pero suficientes, si bien algunos autores recomiendan dar una dosis adicional de la vacuna de la hepatitis B. La vacunación contra la gripe está contraindicada en menores de 6 meses pero, a partir de esta edad, se recomienda en niños con enfermedades respiratorias crónicas, cardiacas, displasia broncopulmonar, defectos inmunitarios, enfermedades renales y metabólicas.


tendencia de moda | Nosotras\nHome » Posts Tagged "tendencia de moda"\nTendencias que vestirán tu armario este otoño\nPublicado Por Deniz Toren en Ago 22, 2017\nEl querido verano va llegando a su fin y las grandes marcas ya han lanzado sus propuestas para el otoño que se aproxima. Las tendencias de otoño-invierno 2017/2018 ya están aquí. Toma nota de todo lo que -seguramente- acabará muy pronto en tu armario. Colores imprescindibles El rojo, el azul y el color amarillo mostaza serán los tonos que inundarán las tiendas esta temporada de otoño-invierno. Colores míticos como el gris y el color...\nPublicado Por Elena Cano en Jul 25, 2017\nMejorar tu look este verano 2017 y actualizarte en tendencias es posible en tan solo 6 pasos. El verano es una época donde atreverse siempre esta de moda y, a pesar de que restamos prendas a nuestro outfit, saber qué vale y qué no vale siempre mejora nuestro look y lo lleva a otra esfera. Quizá nos de pereza pensar como innovar o que añadir a nuestro vestuario cuando el calor aprieta. El vaquero y la camiseta están muy bien, y no...\nSi eres de las que se espanta con tendencias muy atrevidas pero quieres estar a la moda y no terminas de decidirte por comprar alguna prenda de este tipo no te preocupes. En Nosotras te damos una solución muy sencilla para conseguir un look actual con el que te sientas cómoda al llevar el animal print. Una de las tendencias que se repite año tras año sobre las pasarelas y que termina invadiendo las calles es el animal print. El...\nPublicado Por Katia Toran en Ago 6, 2012\nDate un paseo rápido por la tendencia por la que apostamos esta semana. Quítate el calor de encima con los tejidos más suaves y crea siluetas XXL con la tendencia más party, la del pijama. Todavía estás a tiempo de recurrir a esta tendencia tan veraniega. Olvídate de las prendas apretadas para dejar vía libre a las telas más sedosas, más lisas y suaves. Descubre la tendencia más primaveral. Esta semana te contamos qué es el Pijama...\nChaleco de crochet ¡Tres formas de llevarlo!\nPublicado Por Judit Perez en Jul 13, 2012\n¿Has adquirido un chaleco y no sabes cómo ponértelo? Atenta a las múltiples combinaciones para este verano. Cuántas veces habremos comprado prendas que nunca salieron del armario. Ya sea por tendencia, por la insistencia de tu mejor amiga o fruto de un día de histeria y compras compulsivas, decidieras hacerte con ese must del cual nunca más se supo ¡Tranquila! A medida sabrás cómo sacarle el máximo partido. Si en artículos anteriores...\nPublicado Por Eva Llorca en Nov 30, 2011\nTe contamos las fascinantes propuestas de los diseñadores para este otoño/invierno. Prepárate para lucir en tus pies las últimas tendencias en zapatos. ¡No dejarás indiferente a nadie! Para esta temporada, los diseñadores han sido generosos (o buscado otros terrenos de creatividad además de los infalibles tacones), ya que traen interesantes propuestas para todos los estilos, desde lo más clásico hasta el deportivo, pasando por la...


“No me imaginaba a Galca como entrenador” | La Grada\n“No me imaginaba a Galca como entrenador”\nCompartió vestuario con tres de los últimos cuatro entrenadores pericos\nNo tenía pinta de extremo, pero jugaba ahí. ¡Vamos, que si jugaba! Zurdo que alternaba grandes actuaciones con otras en las que pasaba más desapercibido, Moisés García Arteaga (Cádiz, 1 de junio de 1969) fue un fijo en la banda izquierda blanquiazul en la década de los noventa. El andaluz, actualmente en el fútbol base del Cádiz, tuvo como compañeros de vestuario a tres de los últimos cuatro entrenadores que ha tenido el Espanyol. Voz más que autorizada para hablar de ellos, aprovechamos para conocer el día a día del capitán de la Copa del 2000.\n¿Qué es de Moisés García Arteaga?\nSoy entrenador UEFA Pro, que es la máxima titulación a nivel de entrenador. Actualmente me encuentro trabajando la cantera del Cádiz, concretamente dirigiendo su tercer equipo, y llevo una escuela de tecnificación en la misma ciudad. Estoy muy a gusto porque puedo estar en casa, pero espero mi oportunidad; tengo la ilusión de entrenar algún día al más alto nivel, y por qué no al Espanyol. Es algo que a cualquier jugador que haya estado allí le gustaría.\nNo es tu primera experiencia en un banquillo.\nEstuve en el Badajoz en la 2011-12. Torres Mestre, excompañero en el Espanyol, me llamó para que fuera su segundo, pero en diciembre dejó el cargo y tomé las riendas del equipo. Había muchos problemas económicos y a un mes para finalizar la competición me destituyeron. Deportivamente no fue un buen año, pero me sirvió como experiencia y para crecer a nivel humano.\n* El resto de la entrevista la podrás leer en la edición papel del miércoles 23 de diciembre.


Baleària suma a su flota el sexto buque propulsado con gas natural – El Mercantil\nEl ferry 'Sicilia' es el segundo smartship de la flota de Baleària que cuenta con sensores para monitorizar el consumo de combustible y emisiones\nFerry 'Sicilia'\t| Baleària\nLa naviera Baleària ha introducido a su flota el sexto buque propulsado con gas natural, tras la finalización esta semana de la remotorización del ferry ‘Sicilia’. Se trata de la cuarta operación de este tipo que la compañía realiza en los últimos años, en un retrofit se ha llevado a cabo en los astilleros West Sea de Viana do Castelo (Portugal). A este respecto, los trabajos para adaptar los motores, que permiten navegar tanto a gas como a fuel o diésel, comenzaron a finales de febrero y han finalizado este pasado martes, 11 de agosto. Según ha adelantado Baleària, se prevé que la embarcación opere en la línea Barcelona-Ibiza.\nPor otra parte, es el segundo buque de la compañía con sensores para monitorizar el consumo de combustible y las emisiones a tiempo real, junto al ‘Bahama Mama’. “Se trata de la primera fase del proyecto de una futura torre de control de la flota, que permitirá gestionar de forma más eficiente las operaciones y los buques desde vertientes como la seguridad, el mantenimiento preventivo de los equipos y la eficiencia comercial”, ha añadido Baleària. En 2022, cinco buques de la flota dispondrán del sistema de monitorización.\nEl barco ‘Sicilia’ se configura como la cuarta operación de esta clase que la Baleària realiza en los últimos años\nAdemás, igual que el resto de buques que ya han sido remotorizados, se han realizado mejoras tecnológicas en el ‘Sicilia’ para convertirlo en un smartship. El barco dispone de 186 metros de eslora y capacidad para unas 1.000 personas y 480 vehículos. Las operaciones de remotorización tanto de los seis buques forman parte del proyecto LNGHIVE2 Green & Smart Links, cofinanciado por el programa CEF Blending de la Comisión Europea. Además del ‘Hypatia de Alejandría’, el primer ferry a gas natural licuado (GNL) en navegar por el Mediterráneo, la flota de Baleària remotorizada incluye al ‘Bahama Mama’, ‘Marie Curie’, ‘Nápoles’ y ‘Abel Matutes’.\nAVANCES EN EL PRIMER FAST FERRY CON MOTORES A GAS\nBaleària también ha señalado que la construcción del ‘Eleanor Roosevelt’, el primer fast ferry del mundo con motores que consumen gas natural, sigue avanzando en el astillero Armon de Gijón. Concretamente, se encuentra al 80% de su desarrollo: “Está prácticamente acabado el trabajo en el casco y en los motores y se ha empezado ya la parte de habilitación del buque, con la colocación de las tuberías y las instalaciones eléctricas”, ha especificado la naviera. Con una eslora de 123 metros y una manga de 28 metros, la compañía ha asegurado que “será pionero a nivel mundial por tecnología y dimensiones”. Tendrá una capacidad para 1.200 pasajeros y una bodega que podrá albergar hasta 500 metros de líneas de carga y 250 turismos, o alternativamente 450 vehículos.


▹ Contratar a【 David Cepo 】para tus Fiestas y Eventos\nPor Producciones Vértigo te proponemos una oferta de éxito con David Cepo para que todas y todos disfrutéis.\nSabemos que con esta propuesta artística, estarás dando en la diana, con el hecho de satisfacer las intenciones de tus fiestas. Con experiencia y mucha vitalidad sobre la tarima para amenizar con el mejor show de humor del momento.\nA tener en cuenta sobre David Cepo\nVídeos de David Cepo\nNecesidades técnicas de David Cepo\n¿Qué importe tiene David Cepo?\nPasos para contratar a David Cepo\nDavid Cepo, actor y cómico presenta su espectacular monólogo “Detallitos” ¡La diversión está másque asegurada! basado en humor blanco con millones de gesticulaciones, donde intenta llegar a todos los públicos, ¡¡¡¡intentando hacer participes al público del show!!!!\nDavid Cepo tiene una cosa clara y según él, siempre lleva una frase en su cabeza antes de subirse a los escenarios “Disfruta tú, para que disfruten contigo”. No lo conoce nadie por la calle, pero cuando lo veas te aseguro que no podrás olvidarlo.\nA continuación tienes una selección de vídeos que expresan de forma multimedia parte del trabajo de este artista.\n▹ CONTRATA AHORA a 【David Cepo 】con Espectáculos Vértigo\nEl formato que finalmente elijas. Tal como te decíamos, contamos con varios segmentos para desarrollar este espectáculo. La decisión que tomes, será la resultante del montante total.\nPero más que el precio, te aconsejamos que te fijes en el rendimiento que tendrá el cómico por la que te decidas, después de estar asesorado/a. Porque si algo diferencia a un espectáculo de otro es su exclusividad, ya que no hay otro humorista parecido.\nPara solicitar información sobre cómo puedes contratar una actuación de David Cepo para tu evento, sólo tienes que contactar con nosotros como prefieras. De igual modo, puedes rellenar el formulario que tienes abajo. Así de fácil.\nContratar este singular conjunto musical es tan fácil como contactar con la empresa puntera en la organización y gestión de artistas a nivel nacional. Por favor, rellena el cuestionario que tienes a continuación y prepárate para comenzar la mejor experiencia hasta el momento.\nDe este modo, lo tienes muy fácil porque te vamos a ayudar a obtener el mejor cómico que se adapte para las fiestas de tu pueblo.\nPodemos aconsejar la contratación de este espectacular humorista, para que actúe en multitud de verbenas. Pero ten en cuenta, que lo más seguro es que el público de tu fiesta, sufra un gran ataque de diversión. Avisado/a quedas.\nPara solicitar información sobre cómo puedes contratar a David Cepo para tu fiesta, sólo tienes que contactar con nosotros como prefieras. De igual modo, puedes rellenar el formulario que tienes abajo. Así de fácil.\nAdemás de la oferta que tienes aquí con David Cepo, también tienes otras opciones en nuestro surtido catálogo, como algunos de los humoristas que tenemos debajo de estas líneas. Pero si hay algún otro humorista que no está aquí reflejado, de la misma forma podemos gestionarte su contratación. Para ello únicamente tienes que contactar con nosotros.


Curso de 20762 Developing SQL Databases en Madrid - NEW HORIZONS MADRID - Formación Laboris\nInicio > Cursos > Cursos Informática y tecnología > Cursos Bases datos > Curso de 20762 Developing SQL Databases\nCurso de 20762 Developing SQL Databases\nEste curso proporciona a los estudiantes los conocimientos y habilidades para desarrollar una base de datos Microsoft SQL Server 2016. El curso se enfoca en enseñarles cómo usar las características del producto SQL Server 2016 y las herramientas relacionadas con el desarrollo de una base de datos.\nRequisitos: Conocimiento básico del sistema operativo Microsoft Windows y su funcionalidad principal; Conocimiento de trabajo de Transact-SQL; Conocimiento de trabajo de bases de datos relacionales.\nA quién va dirigido: La audiencia principal de este curso son profesionales de TI que desean adquirir experiencia en las características y tecnologías de productos de SQL Server 2016 para implementar una base de datos.\n¿Está buscando aprender no sólo desde un aula de New Horizons, sino también desde el trabajo o en casa? Formación Online Live de New Horizons Madrid le da acceso a su formación a través de una conexión a Internet, para seguir recibiendo el curso de un profesor a tiempo real. La formación Online LIVE ofrece la misma educación de alta calidad, incluyendo conferencias en vivo, demostraciones y laboratorios virtuales, como en el formato presencial, pero con mayor flexibilidad. La formación Online LIVE te permite: Participar en los debates a través de vídeo en directo y alimentaciones de audio Realizar laboratorios virtuales para la experiencia práctica Ver los documentos y presentaciones en tiempo real Reproducir cualquier clase de revisión Asistir a salas virtuales para facilitar las actividades de equipo Participar en discusiones con el profesor y sus compañeros de estudios\n1 - INTRODUCTION TO DATABASE DEVELOPMENT2 - DESIGNING & IMPLEMENTING TABLES 3 - ADVANCED TABLE DESIGNS4 - ENSURING DATA INTEGRITY THROUGH CONSTRAINTS5 - INTRODUCTION TO INDEXES6 - DESIGNING OPTIMIZED INDEX STRATEGIES7 - COLUMN STORE INDEXES8 - DESIGNING & IMPLEMENTING VIEWS9 - DESIGNING & IMPLEMENTING STORED PROCEDURES10 - DESIGNING & IMPLEMENTING USER-DEFINED FUNCTIONS11 - RESPONDING TO DATA MANIPULATION VIA TRIGGERS12 - USING IN-MEMORY TABLES13 - IMPLEMENTING MANAGED CODE IN SQL SERVER14 - STORING & QUERYING XML DATA IN SQL SERVER15 - WORKING WITH SQL SERVER SPATIAL DATA16 - STORING & QUERYING BLOBS & TEXT DOCUMENTS IN SQL SERVER\nSi quieres especializarte en bases de datos para trabajar en la profesión del futuro, este curso que Escuela Europea de Tecnologia y Comunicacion ha desarrollado te facilitará alcanzar tu ...\nObjetivos: El objetivo principal de este curso es que, al finalizarlo, el alumno sea capaz de comprender la estructura del lenguaje y programar en SQL con soltura. Requisitos: Esta formación no ...\nConocer el Service Broker y la replicación. Aprender el uso e importancia de la copia de seguridad y su restauración. Conocer la optimización. El mantenimiento para una base de datos siempre es muy ...


Hoy es Viernes 30 de Julio de 2021 y son las 04:40 Aquí puede escribir lo que quiera, o bien puede mostrar los últimos títulos de las notas publicadas. Este es el titulo de la nota / Esta es otra nota / Aquí puede escribir lo que quiera / Mas Títulos / Urgente / Aquí puede escribir lo que quiera / Nuestro Portal Web Auto Gestionable, le permite subir información de manera muy simple, instantáneamente y desde cualquier computadora. Con nuestro Portal Web AutoAdministrable podrá cargar todas las Noticias, articulos y novedades que quiera, con fotos, audios y videos ilimitados. Tambien podrá poner publicidades en todo el sitio, podrá realizar encuestas, armar la programación, interactuar en redes sociales, los oyentes van a participar del sitio comentando noticias, compartiendo fotos. Todo administrado desde un panel de control, muy sencillo de utilizar. La principal ventaja: podrá cargar absolutamente todos los contenidos del sitio desde su computadora de una forma rapida, sencilla y sin llamar a nadie.


Vinotinto activa en Barranquilla | La Nación Deportes\nInicioNoticiasVinotinto activa en Barranquilla\nVinotinto activa en Barranquilla\nEl grupo de jugadores militantes en la liga local llegó temprano ayer a Barranquilla, donde hizo su primer entrenamiento en horas de la tarde. (Foto/Prensa Vinotinto)\nTal como estaba previsto en el itinerario, parte del seleccionado nacional de mayores, exactamente los ocho jugadores que militan en la liga doméstica, más un grupo de 14 juveniles y el cuerpo técnico, encabezado por Rafael Dudamel, arribó este domingo a la ciudad de Barranquilla, donde el próximo jueves se disputará el duelo Colombia – Venezuela, por la séptima fecha de las eliminatorias al Mundial de Rusia-2018.\nDel total de 28 convocados para la crucial cita, ya están instalados y a la espera del resto de sus compañeros: José Contreras, Wuilker Fariñez, Jhon Chancellor, Arles Flores, Agnel Flores, Arquímedes Figuera, Yangel Herrera y Yeferson Soteldo, quienes ayer mismo hicieron un primer entrenamiento -a puerta cerrada-, sobre las cinco de la tarde, hora colombiana.\nEn cuanto al grupo de juveniles, viajaron: Joel Graterol, Ronald Hernández, Josua Mejías, Williams Velásquez, Eduin Quero, José Hernández, José Pinto, Cristhian Rivas, Jhonny Monsalve, Jholvis Acevedo, Sergio Córdova, Daniel Saggiomo, José Balza y Ronaldo Chacón. En los próximos días jugarán par de amistosos con equipos de la zona, como parte de su preparación para el Sudamericano Sub-20, a celebrarse en el mes de enero.\nHoy se espera el arribo de un segundo vuelo chárter, proveniente de Europa, con 18 de los convocados, además de Jacobo Koufatti y Rómulo Otero, desde Ecuador y Brasil, respectivamente.\nWilker llega con gol\nEl central Wilker Ángel, ex Deportivo Táchira, se cuenta en el grupo de jugadores que se incorporan hoy a la concentración en Barranquilla, y lo hará con olor a gol, luego de marcar ayer su primer tanto en la Premier rusa, el cual significó el triunfo 2-1 de su equipo, el Terek Grozny, 2-1 sobre el FC Rostov.\nEl defensor vinotinto estampó su sello en el fútbol internacional, al convertir de cabeza al minuto 35, luego de un tiro de esquina de Oleg Ivanov.\nEl Terek Grozny vino de atrás y resolvió el compromiso a su favor en apenas cuatro minutos. Ivan Novoseltev adelantó al FC Rostov al 31, pero rápidamente Bekim Balaj emparejó las acciones al 33 y, finalmente, Ángel puso números definitivos al 35.\nEste triunfo es el segundo de manera consecutiva para el Terek Grozny, que se ubica tercero en el campeonato luego de cinco fechas, con 10 puntos, producto de tres victorias, un empate y una derrota.\nEl Spartak de Moscú lidera la clasificación, con 13 unidades, seguido por el CSKA con 11, próximo rival del conjunto del venezolano. (MJS)\nArtículo anteriorVenezuela iza su bandera en Colombia (+Fotos)\nArtículo siguiente“El Gato” Medina volvió por sus fueros en Tovar


15 Mujeres líderes del emprendimiento en Latinoamérica (2020) - Blog Turingo\nCada vez es más común escuchar historias alentadoras acerca del emprendimiento en América Latina, un sector que viene creciendo en los últimos años y sobre el cual más inversionistas ponen sus ojos.\nSin embargo, a pesar de que a nivel general el panorama parece alentador, el camino del emprendedor no es fácil; y mucho menos para las mujeres, quienes históricamente no han tenido un rol significativo tampoco en este sector, que es representado principalmente por las disciplinas STEAM, siglas en inglés que agrupan todo lo relacionado con ciencia, tecnología, ingeniería, arte/innovación y matemáticas, la base de las startups modernas.\nDe acuerdo con un estudio denominado“Why Women-Owned Startups Are a Better Bet” realizado por The Boston Consulting Group (BCG) y la red global de startups MassChallenge, las empresas fundadas por mujeres reciben mucho menos financiamiento que empresas que son creadas por hombres. Sin embargo, curiosamente son las startups fundadas o cofundadas por mujeres obtienen mejores ingresos y superan la rentabilidad al doble.\nEs por esto que queremos resaltar la labor de las mujeres que de alguna manera están aportando un gran valor al ecosistema de emprendimiento en la región, presentando nuestra primera lista de Mujeres líderes del emprendimiento en Latinoamérica.\nDolmarie Mendez (Puerto Rico) – CEO de Abartys Health\nDolmarie Mendez es CEO y cofundadora de Abartys Health, una compañía de tecnología de la salud enfocada en centralizar y mejorar los procesos de atención médica para las aseguradoras. Fue nombrada una de las Caribbean Business 40 Under 40 en 2015 y Caribbean Business Women Who Lead in 2016.\nTras un paso exitoso por la aceleradora Parallel 18, ganando el Demo Day Investor’s Choice en 2017, ha liderado el camino para que Abartys Health se consolide en el sector salud como referente en acceso a todos los datos de atención médica entre pacientes, médicos y proveedores de seguros.\nExperta en sistemas de atención médica con amplia experiencia en ACA, ERISA, gestión de grupos autofinanciados, política de bienestar corporativo de los Estados Unidos. Es especialista certificada en reforma de salud, en autoaseguramiento, especialista en bienestar corporativo y oficial de cumplimiento de políticas de salud de Estados Unidos.\nMaria del Pilar Olloqui (Colombia) – Gerente de Emprendimiento Digital en Apps.co\nCon más de 15 años de de experiencia en consultoría empresarial, softlanding, elaboración de planes de negocios emprendedores y desarrollo e implementación de estrategias de marketing, Maria del Pilar Olloqui actualmente lidera el programa de Incubación y Aceleración de Emprendimiento del Ministerio de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones de Colombia, Apps.co, el cual beneficia a 1,000 emprendedores cada año.\nEsta abogada con Executive MBA y Especialización en Propiedad Intelectual, Derechos de Autor y Nuevas Tecnologías, es una de las mujeres que está aportando valor en la actualidad al ecosistema de emprendimiento en la región de América Latina.\nXimena Aleman (Uruguay) – CEO de Prometeo\nXimena Aleman es Cofundadora y CBDO -directora de desarrollo de negocios de Prometeo, plataforma de Open Banking para Latinoamérica que promueve y construye un futuro financiero abierto y conectado.\nPrometeo proporciona un punto de acceso único a la información bancaria, transacciones y pagos de múltiples instituciones financieras de América Latina, haciendo que sea mucho más sencillo el desarrollo del sector bancario en temas de desarrollo de análisis crediticio, validación de cuentas bancarias, pagos de facturas centralizadas, billeteras electrónicas, entre otras.\nConsiderada como evangelista del open banking, Ximena también es embajadora de We Fintech, una red iberoamericana de mujeres fintech que busca el empoderamiento económico de las mujeres en esa industria.\nEstefania Hernandez (México) – CEO de Mi Dulce Hogar\nEstefania Hernandez Barajas es una joven emprendedora mexicana que en 2015 creó una solución para brindar empleos dignos a las trabajadoras domésticas en su ciudad (Guadalajara).\nMi Dulce Hogar es una plataforma que permite a los usuarios programar de manera rápida y sencilla citas para la limpieza del hogar u oficina bien sea de forma recurrente o esporádica, pero sobretodo, cuya labor resalta en brindar trabajos formales a las trabajadoras domésticas en México, una ocupación que lamentablemente enfrenta grandes problemas de informalidad, pocos beneficios y escasa protección para las trabajadoras.\nMi Dulce Hogar maneja un importante enfoque social y proporciona a sus trabajadoras un empleo digno, con prestaciones de ley, seguros de vida, clases de inglés, consulta con psicólogos gratuitas, microcréditos, entre otros beneficios que tradicionalmente son omitidos por otras plataformas tecnológicas de servicios e incluso en los contratos tradicionales.\nActualmente también brinda el servicio de ayudar a desinfectar los hogares durante el COVID-19 y poco a poco se ha ido extendiendo a otras ciudades.\nMariana Zalazar (Argentina) – Marketing & Communications Manager, Intive\nMariana Zalazar es coordinadora de Marketing y Comunicación en Intive, una compañía global de soluciones digitales con sede en Munich, Alemania.\nIntive ha desarrollado soluciones para grandes empresas del mundo como Audi, BMW, Credit Suisse, Discovery, Disney, Esprit, Facebook, Google, entre otras. Actualmente la compañía cuenta con 12 centros de desarrollo y 6 estudios de diseño en Alemania, Polonia y Argentina, así como oficinas regionales en el Reino Unido y los Estados Unidos.\nMariana también es líder del área de investigación sobre la industria tecnológica de Medios y Entretenimiento desde diciembre de 2018.\nLincy Ayala (Puerto Rico) – CEO de BookSloth (P18)\nLincy Ayala es cofundadora y CEO de BookSloth, una aplicación personalizada de recomendaciones de libros que ayuda a los lectores a descubrir su libro perfecto, siendo una de las principales comunidades entre los amantes de la lectura. La startup es parte de la quinta generación del emprendimientos del programa internacional de Parallel 18.\nAdemás de liderar su compañía, Lincy es una desarrolladora web y apasionada por el diseño. En los últimos años, ha estado trabajando con varias empresas y organizaciones desarrollando sitios web interactivos, experiencias de usuario, carteles, folletos, tarjetas de presentación, entre muchos otros.\nMarisol Acuña (Chile) – Cofundadora de TimePoints\nMarisol Acuña es mentora en Start-Up Chile, uno de los mejores programas para emprendedores en América Latina. También es socio fundadora de TimePoints, plataforma para la gestión de experiencia de clientes (CEM) que ofrece diferentes canales para evaluar la experiencia de quienes usan los servicios o productos de una compañía. La plataforma ofrece información en tiempo real para entender los aspectos que se necesitan mejorar, permitiendo así mantener a los clientes satisfechos y atraer nuevas ventas.\nActualmente se desempeña como Gerente de Tecnología en Migrante y es Directora de Women Who Code Santiago.\nGabriela Salinas (México) – Fundadora de La Lentería\nTras 2 años administrando una óptica tradicional, Gabriela Salinas se decidió a emprender evidenciando la falta de acceso a la salud visual que existe en México debido a los pocos recursos y la falta de opciones para acceder a un par de lentes a precios justos.\nBajo dicha problemática, Gaby se atrevió a crear nuevo concepto, con los mejores modelos y precios sumamente accesibles, donde la principal razón de ser era dar acceso a la salud visual a todos y de esa forma aprovechar las oportunidades de la vida.\nLa Lentería nació en 2016, y en menos de 12 meses y a través de las redes sociales, ya tenía dos sucursales y vendía más de 1,000 pares de lentes al mes. Esto llevó al emprendimiento a diseñar su propia línea de armazones, e incluso tener su propio laboratorio con el fin de seguir ofreciendo lo mejor a precios muy bajos.\nA la fecha, esta embajadora del programa Startup México ha atendido a más 85,000 pacientes y realizado más de 100,000 exámenes de la vista sin ningún costo, y ha sido reconocida como caso de éxito en Victoria147, forma parte de los 60 rockstars del emprendimiento de la revista Entrepreneur México dentro de las 10 mejores historias PYME.\nAlexa Olteanu – COO, Talos Digital\nAlexa Olteanu es la directora de operaciones de Talos Digital, empresa galardonada de desarrollo de software, experiencia digital y soluciones de comercio electrónico con oficinas en Norteamérica y Suramérica.\nUna mujer comprometida con el diseño y desarrollo de software. A través de un liderazgo excepcional, actualmente está enfocada en la mejora de procesos y la entrega a tiempo de todos los proyectos, garantizar que los proyectos se adapten perfectamente a las necesidades de los clientes sin dejar de ser lo más eficiente posible; asegurándose de que la usabilidad, el diseño de UX / UI y las características principales funcionen juntas sin problemas y brinden el mejor producto final posible para el cliente.\nAndrea Baba (Perú) – CEO de Fitco\nAndrea Baba es una joven emprendedora peruana que desde muy temprano (a sus 19 años) creó su propia compañía. Tuvo un estudio de ZUMBA y disfrutaba por completo el mundo del deporte y el fitness como centro de vida. Su negocio comenzó a crecer y tras montar una segunda sede descubrió la necesidad de una solución de software que ayude a gestionar la administración de todos los aspectos de un centro fitness.\nFue así como creó Fitco en 2016, plataforma que hoy impacta en la vida saludable de 100 millones de personas. Esta startup nació con la visión de transformar la industria del fitness mediante el uso de la tecnología y hacer de este mundo un lugar más saludable. Ahora su compañía ofrece soluciones tecnológicas para la industria fitness y opera en toda la región, brindando herramientas completas que permiten administrar, realizar seguimiento de la asistencia en clases, renovación de las membresías, seguimiento de los cobros, entre otras.\nJackie Arango (Colombia) – Gerente de Innovación en Bancolombia\nJackie Arango es una ingeniera de diseño de producto que actualmente se desempeña como Gerente de Innovación en uno de los bancos más grandes de latinoamérica. Cuenta con una amplia experiencia en consultoría, cultura de innovación, procesos creativos, pensamiento de diseño, entre otras, y es una apasionada por el emprendimiento, un sector en el que ha realizado grandes aportes a través de su labor como docente y brindando sus conocimientos a diferentes programas que impulsan el talento emprendedor de jóvenes en el país.\nTambién se destaca en el desarrollo, aplicación y transferencia de métodos, metodologías y procesos de innovación y diseño como Design Thinking, Lean Canvas, Business Model Canvas, PMI, SIMV, Service Design, Balance Score Card, Human Centrado Diseño, y expedición de innovación.\nYanalteh Solís Tovar (México) – Fundadora de Piñata2go\nLa innovación de Yanalteh Solís Tovar está plasmada en la compañía Piñata2go, empresa que fundó con la visión de poner el nombre de su país en alto comercializando y exportando un producto de tradición mexicana como lo son las piñatas.\nTras siete años operando su primera empresa, en 2017 llegaron dos fondos inversionistas al proyecto, que no solo inyectan capital a la empresa sino que brindan toda su perspectiva de empresarios visionarios, llevando a la empresa a un nuevo nivel de consolidación.\nPiñata2go exporta piñatas en forma plegable, un diferenciador donde radica gran parte de su éxito, a países como Estados Unidos, Suiza, Dubái y Shanghái. Vendiendo un producto 100% Mexicano hecho a mano que incluye diseños que honran la cultura del país azteca. Sus piñatas son fabricadas a base de cartón reciclado y papel china para la decoración, con un enfoque moderno, vanguardista, y funcional para su almacenaje, distribución y transportación.\nLarissa Arias (Perú) – Fundadora, Manzana Verde\nLarissa Arias Fabián es CMO y cofundadora de Manzana verde, startup peruana que cumple objetivos nutricionales de personas sin tiempo y finalista del Seedstars Summit LATAM 2019.\nTras terminar su carrera universitaria de Contabilidad y Auditoría, Larissa Arias decidió emprender en el sector de la alimentación saludable con Manzana Verde, una aplicación que ofrece planes mensuales o semanales de alimentación sana según los objetivos de los usuarios. La aplicación realiza envíos de comida saludable directamente al hogar o el lugar del trabajo de los clientes.\nLarissa se animó a emprender motivada también por impactar a las demás personas de la misma manera como cambió por completo su estilo de vida, aunque teniendo claro que cada caso es diferente. Por eso, Manzana Verde ofrece planes son personalizados según los datos, estilo de vida y objetivos de los clientes, así como un servicio de asesoría nutricional online gratuita.\nPaola Pioltelli (Perú) – CEO Las Traperas\nPaola Pioltelli es la fundadora de CEO de Las Traperas, un proyecto social y ambiental que promueve el reciclaje y la recirculación de las prendas que ya no se utiliza.\nTras vivir un largo tiempo fuera de su país, Paola adoptó un estilo de vida sostenible, y al regresar a Perú encontró que en el país no habían muchas opciones para acceder a prendas de segunda mano en perfecto estado. Tras algunas reuniones de intercambio de prendas con amigas, encontró el potencial y consolidó su idea, aplicando y pasando de forma exitosa por Wayra, y ahora su idea es la tienda online más grande de ropa de segunda mano seleccionada en Perú.\nEste este proyecto busca reducir el impacto ambiental que genera la industria de la moda, la segunda más contaminante del mundo.\nPaola tiene formación como comunicadora social y una maestría en gestión de ONG, pero la pasión por el emprendimiento social hoy la tiene dirigiendo su propia empresa (Las Traperas), y dedica su tiempo a promover el mercado de ropa de mujer de segunda mano para América Latina.\nCamila Castro – Cofundadora de Ualet\nCamila Castro es cofundadora de Ualet, una aplicación que te permite realizar inversiones online desde el smartphone. Esta app permite ahorrar desde el monto que quieras y cuando quieras, dejando toda la operación en un robot experto que opera en los fondos de inversión más importantes del país, brindando mejores rendimientos.\nUalet fomenta la inclusión financiera, por lo que ha sido reconocida en varios programa, entre ellos fue catalogada como la startup más innovadora de Latinoamérica por Finnosummit.