Tagajärjed pärast pankrease nekroosi: taastumise prognoos ja ellujäämise võimalused - Põhjused\nPankrease nekroosi tekkimisel on ellujäämise võimalus, kuid tulemus sõltub paljudest teguritest: vanusest, seisundi raskusastmest, kahjustuse piirkonnast, kaasuvatest haigustest, ravi alustamise ajastusest.\nArvestades pankrease nekroosi suurt suremust, on tänapäevase meditsiini jõupingutused suunatud tõhusate ravimeetodite leidmisele, mis võivad suurendada taastumise tõenäosust ja võimaldada patsiendil elada pärast rasket haigust..\nPankrease nekroos - puue kogu ülejäänud eluks?\nKui toimub märkimisväärse osa näärme koesurm (kogu- või vaheprotsess), õnnestub patsiendil harva ellu jääda, hoolimata piisava abi õigeaegsest pakkumisest. Rakusurm toimub välkkiirelt: mõnikord sureb elund mõne tunniga. Isegi kui tehakse õigeaegne operatsioon, ei ole alati võimalik saavutada positiivset tulemust ja võimalus päästa elu väheneb nulli.\nSageli on pankrease nekroos nii tõsine, et täielikku taastumist ei toimu. Hävitamisprotsess hõlmab elundi pead, keha ja saba. Kõige optimistlikum prognoos pärast operatsiooni on ellujäämine, mis viib puudeni. Sellisel juhul on inimese töövõime märkimisväärselt piiratud..\nPankrease nekroosi all kannatavate vastunäidustuste hulka kuuluvad:\nsöömishäireid nõudvad tegevused,\nmaksa- või kõhunäärmemürkidega kokkupuutuv tegevus.\nKõik ülaltoodud seisundid on rangelt keelatud pärast pankrease nekroosi põdemist, kuna need võivad põhjustada korduva, surmaga lõppeva retsidiivi arengut.\nPankrease nekroosi organi tüsistused\nPankrease koe nekroos ilma viivitamatu erakorralise ravita viib suure hulga ensüümide vabanemiseni anumatesse, põhjustades nende laienemist. Seinte suurenenud läbilaskvuse tõttu sisenevad ensüümid rakkudevahelistesse ruumidesse. Nääre paisub, selle kudedes ja retroperitoneaalsetes kudedes ilmnevad verejooksud, mis viib pöördumatute protsessideni, mille hulgas on kõige varem ja kõige sagedamini:\nretroperitoneaalne abstsess või flegmon.\nParapankrease infiltraadi areng toimub mitte ainult näärmes, vaid ka naaberorganites. Üllatunud:\nProtsess võib minna sapipõie, maksa ja põhjustada muutusi soolestiku alumises osas. Need on joodetud koos eksudaadi osalemisega, mis täidab ülemise kõhuõõne või kogu selle ruumi. Infiltraadi moodustumine on keha immuunsüsteemi reaktsioon näärme nekrootilisele koele. Protsess ise on selles etapis aseptiline, nakkust pole. Seetõttu on võimalik:\nvastupidine areng - resorptsioon,\nKui infiltratsioon pole 3 kuu jooksul kadunud, ilmnevad tsüstid. See on hoiatus võimaliku tõsise tüsistuse kohta..\nInfektsiooni liitumine viib:\npankrease mädase kahjustuseni,\nSee halvendab oluliselt haiguse seisundit ja prognoosi..\nParapankrease infiltraati on keeruline eristada ja diagnoosi panna ilma täiendavate uurimismeetoditeta. Selle põhjuseks on protsessi aseptilisest olemusest tingitud vähesed kliinilised ilmingud:\nüldine seisund ei ole häiritud, patsiendil pole kaebusi,\ntemperatuur on normaalne, ainult mõnikord täheldatakse subfebriili seisundit - tõusu 37-37,9 kraadini Celsiuse järgi,\nüldises vereanalüüsis, välja arvatud neutrofiilne nihe vasakule (mitte alati), muutusi pole.\nRetroperitoneaalse ruumi ultraheli, pankrease ensüümide sisalduse vere- ja uriinianalüüside tegemisel võib kahtlustada tüsistust: biokeemilistes analüüsides määratakse amülaasi suurenenud tase ja ultraheli iseloomulikud muutused.\nPeritoniit on kõhuõõne seroosse kihi põletik, mis põhjustab suure ensüümide sisaldusega vedeliku kogunemist. Selle tüsistuse sagedus on 60–70%. See avaldub ägeda kõhu erksas kliinilises pildis. Ilmuvad:\nkõrge intensiivsusega paroksüsmaalne valu, ilma selgelt määratletud lokaliseerimiseta, mõnikord määratletud vasakpoolses hüpohoones ja epigastris,\nägeda kõhu tunnused: eesmise kõhuseina pinge ja kõik põletiku positiivsed sümptomid,\nraske mürgistus: palavikuga seisund kuni 40 ja üle selle, tahhükardia, vererõhu langus, iiveldus, oksendamine, gaasid,\nkollaps - vererõhu järsk langus ja südame aktiivsuse langus.\ntäielik vereanalüüs - leukotsütoos ja kõrge ESR,\nbiokeemiline - uriini ja vere diastaas ületab normi.\nPeritoneaalne hemorraagiline efusioon on üks pankrease nekroosi põhjustatud surma põhjustest. See on kõige raskem komplikatsioon. Väga aktiivsed ensüümid põhjustavad nekroosi progresseerumist ja rakkude suurt surma. Tekib massiline verejooks, elundi kuded leotatakse veres. Protsess hõlmab naaberorganeid, liitub infektsioon ja tekib mädane mürgistus. Haigus areneb kiiresti, vaja on kiiret elustamist.\nKliiniliselt sarnaneb see ägeda kõhuga, kuid kõik selle tunnused väljenduvad nii palju kui võimalik. Arendab äkki:\nhüpertermia - temperatuur ulatub 41-42 kraadi Celsiuse järgi,\nrasked külmavärinad ja teadvushäired,\nletargia või agiteerimine,\nsüdamepekslemine, vererõhu ebastabiilsus,\npistoda valu - ägeda kõhuvalu intensiivsed talumatud rünnakud, peamiselt vasakus hüpohoones,\niiveldus, korduv oksendamine,\nRetroperitoneaalne flegmon on selgete piirideta rasvkoe põletik, mis tekib ägedalt. Patogeenne mikrofloora koos vere- või lümfivooluga tungib kudedesse mädase infektsioonikolde alt või operatsiooni ajal. Kliinilised sümptomid viitavad tüsistuste tekkele:\npalavikuga temperatuur (38–38,5 kraadi ja rohkem),\nvalu nimmepiirkonnas - pulseeriva või tõmbava iseloomuga, kiiritades kõhuõõnde, kui patoloogilises protsessis osalevad muud organid,\nsuurenenud valu liikumisel või kehaasendi muutmisel.\nLisaks loetletud pankrease nekroosi elundikahjustustele tekivad sageli ka:\nsüvaveenitromboos vaagnaelundite talitlushäiretega,\nmaksa ja sapiteede tsooni kitsendused,\nKas on võimalus haigus üle elada?\nPankrease nekroosiga ellujäämiseks on vajalik erakorraline haiglaravi kirurgiaosakonnas. Rakusurma valulik protsess kulgeb kiiresti, võib olla välkkiire ja lõppeda ühe kuni kahe tunni jooksul. Kui nekroos on muutunud täielikuks, toimub 100% juhtudest surm. Nõiarühma patoloogilise ringi katkestamiseks on vaja kiiret elustamist ja operatsiooni. Sellisel juhul on võimalik päästa elu..\nEsialgu võetakse patsient intensiivravi osakonda, kus võetakse kõik erakorralised meetmed patsiendi šokist välja saamiseks. Tehakse võõrutus, anesteesia ja luuakse pankrease täielik funktsionaalne ülejäänud osa. Umbes 5. päeval, kui elundikahjustuse piirid ja ulatus selguvad, tehakse nekrektoomia.\nKuid see ei juhtu alati sellisel ajal. Kui kahjustus on oma olemuselt täielik ja loendamine kestab tunde, tehakse operatsioon kohe, mõnikord eemaldatakse pankreas täielikult - pankreatotoomia. Patsient peab olema fikseeritud edasiste manipulatsioonide jaoks paigaldatud drenaažisüsteemide loputamiseks ja selles asendis võib ta olla pikka aega.\nRavi kestus pärast operatsiooni on pikk, see võtab rohkem kui kuus kuud või aasta. Määratud dieet on kohustuslik - tabeli number 5 vastavalt Pevznerile. Tulevikus võib see gastroenteroloogi järelevalve all üle minna tabelile 1 ja selle muudatustele. Ainult spetsialist saab kindlaks teha, kui kaua range dieedi järgimine võtab..\nLisaks dieedile on ette nähtud ensüümpreparaatide tarbimine, millel on pankreatiidi ravis hea tagasiside, ja mitmed hea tervise jaoks vajalikud ravimid. Kõiki ettekirjutusi tuleb rangelt järgida - see on ainus viis pärast operatsiooni elukvaliteedi parandamiseks.\nStatistika näitab, et nekroosi tekkega surm esineb 40–70% juhtudest. Põhjused:\nhiline visiit arsti juurde,\nvälja kujunenud tüsistuste arv (üle kolme).\nLõpliku diagnoosi paneb sellistel juhtudel patoloog, mitte gastroenteroloog või kirurg..\nPankrease nekroosi (PN) korral on suremus kõrge (kogu protsessiga - kuni 100%) ja vähenemise tendentsi pole. 97% raskest PN-st põhjustavad patsientide suremust komplikatsioonid, sealhulgas operatsioonijärgsed komplikatsioonid. Nekrootiline protsess ise võib sageli taanduda, kuid tüsistused arenevad kiiresti ja viivad hävitavate tagajärgedeni.\nStatistika suremuse kohta PN-s on masendav: kümnest juhtumist sureb 2–9 haiglas või raskete tüsistuste või uute haiguste tõttu pärast väljakirjutamist. Arvud on veelgi kohutavamad, arvestades asjaolu, et tööealised inimesed haigestuvad PN-sse - 30–50 aastat.\nPärast pankrease nekroosi kannatamist on patsiendi töövõime piiratud või täielikult kadunud. Tulevikus võib uuesti vaja minna kirurgilist sekkumist tüsistuste tekkimise tõttu PN-s või tekkida põhioperatsiooni ajal..\nSuremus PN-s ulatub 70% -ni, prognoos on harva soodne. Statistika kohaselt sureb kiireloomulise kirurgilise ravi ajal operatsioonilaual üle poole patsientidest. Surmaoht sõltub eriarstiabi otsimise ajast. Mängi rolli:\nkõrge vanus (pärast 50 aastat),\nliigne vere uurea,\nPaljude uuringute kohaselt on peamised surma põhjused järgmised:\ntoksoosi varased ilmingud,\npikaajaline septiline komplikatsioon.\nArengu tõttu kogeb iga neljas patsient elundipuudulikkust. Hilisem surma põhjus on nakkav toksiline šokk.\nalkoholi tarbimise ülemäärane kestus - tüüpiline meespatsientidele,\ndieedi rikkumine ja rasvaste, vürtsikute ja praetud toitude liigne tarbimine,\nsapikivitõbi - areneb sagedamini naistel, kui patsient ei järgi meditsiinilise toitumise soovitusi,\nPärast kirurgilist ravi seisavad patsiendid silmitsi probleemidega, mis on seotud tekkivate postoperatiivsete komplikatsioonidega, mitte pankrease nekroosi jätkuvate sümptomitega. Sel perioodil on vaja jälgida kirurgi, endokrinoloogi, rehabilitoloogi.\nPärast rasket pankrease nekroosi kannatamist jäävad patsiendid 70% juhtudest kauaks - kuni üheks aastaks - arstide järelevalve all rehabilitatsioonikeskusesse või intensiivravi osakonda. Kuna on ette nähtud õrn režiim ja täielik puhkus, on patsient voodirežiimis. Aja jooksul põhjustab see lihaste atroofiat ja jalgade paindekontraktuuri arengut. Pealegi ei suuda nõrgad lihased inimese enda kehakaalu toetada. Selle vältimiseks on soovitatav teha massaaži, teha spetsiaalsete harjutuste komplekse, mis aitavad lihaseid tugevdada.\nAutolüüsi (nääre ise seedimine ägedal perioodil) tõttu on seedimine rängalt häiritud. Patsient kaotab kuni 50% kehakaalust. Operatsioonijärgses rehabilitatsiooniperioodis on oluline järgida terapeutilist dieeti, et mitte uuesti protsessi süvendada ja kaalu taastada. Püreestatud toitu on soovitatav süüa väikeste portsjonitena 6–8 korda päevas.\nDieedi range järgimine näeb ette toidust välja jätmise vürtsikad, rasvased, praetud, marineeritud toidud, alkohol, gaseeritud joogid, kange tee ja kohv ning šokolaad. Keeldude loetelu on pikk, kuid iga patsient peaks seda teadma, et dieeti mitte rikkuda..\nDieedi järgimisel naaseb patsient oma eelmisse ellu ega koge valu ega ebamugavust. Dieedi rikkumine viib surma.\nKuidas vältida pankreatiidi surmavate tagajärgede tekkimist?\nPankrease nekroos pärast kirurgilist ja konservatiivset ravi viitab inimese ellujäämisele haigustele, mida saab kontrollida. Kui on soov elada, siis elab inimene sellise diagnoosiga, järgides soovitusi, ja surmaohtu pole. Samuti on vaja jälgida emotsionaalset seisundit, vältida stressi, järgida tervisliku toitumise reegleid, osaleda ambulatoorsetel uuringutel ja pöörduda arsti poole ilma eneseravimiteta. Tüsistuste ennetamine hõlmab halbadest harjumustest loobumist: keeldumine kangeid ja vähese alkoholisisaldusega jookidest. Neid reegleid järgides võib teie heaolu jääda rahuldavaks..\nPankrease nekroosi peetakse kõhukelme organite üheks kõige ohtlikumaks ja surmaga lõppevaks haiguseks. Patoloogia olemus on näärmerakkude hävitamine ja surm. Isegi õigeaegse ravi korral on patsientide suremus umbes 70%. See näitab, et haigust on moodustumise staadiumis üsna raske tuvastada ja patsiendid lähevad haiglasse, kui nekrootiline protsess on läinud väga kaugele..\nHilise diagnoosi tegur on see, et enamik uuringuid, nagu röntgenikiirgus, ei näita elundi kudedes ebaolulisi tagasilöögitsoone. Kõhunäärme pankrease nekroosi tekkimisel närbub elund oma ensüümidest ja hakkab ennast seedima. Lisaks on ensüümidel veresooni hävitav toime, haigus levib läheduses asuvatesse elunditesse ja kudedesse..\nPatsiendi tõenäosus sellest haigusest paraneda on 30–60%. Kui nekroosi ei tuvastata õigeaegselt, vähendatakse ellujäämise võimalusi nullini..\n2 Haiguse klassifikatsioon\n4 Peamised omadused\n6 Haiguste ravi ja prognoosid\n6.1 Sarnased artiklid\nMis on pankrease nekroos? Tänapäeval esinevad kõhunäärme nekrootilised koosseisud sageli ägeda pankreatiidina, mida peetakse kõhuõõne kõige kohutavamaks ja raskemaks haiguseks..\nKõige sagedamini mõjutab pankreatiit pankrease funktsiooni kahjustavalt ja katab läheduses asuvaid organeid, mis on seotud seedeprotsessiga. Enamasti on haiguse arengule vastuvõtlikud noored naised..\nPankrease tähtsus on kaksteistsõrmiksooles aktiveeritud ensüümide tootmisel, mis aitab toitu kiiresti lagundada. Sellisel juhul on elundi kanalid erinevatel põhjustel võimelised ummistuma, mis põhjustab näärme enda hävitamist. Seda haigust põhjustavat nähtust nimetatakse pankrease nekroosiks..\nKuna näärme piirkonnad on kahjustatud, vabaneb nekroos:\nSageli moodustub see patoloogia ja see toimub 3 etapis..\nBakteriaalse etioloogiaga toksiliste ainete tekkimine, neid ei saa ohvri veres tuvastada.\nMäda tekib pankrease kudedes või külgnevates organites.\nElundi kudedes, kõhukelme koes ilmneb mädase kulgemisega haigus.\nPankrease nekroosi kogu vormi peetakse patsiendi jaoks ohtlikuks, kui nääre on täielikult kahjustatud ja viib alati surma.\nNekrootilised ilmingud on klassifitseeritud järgmistel põhjustel:\npõletiku moodustumine on ulatuslik ja fokaalne vorm;\nhaiguse kulgu olemus on arenev ja loid;\npõletiku tüübi järgi - ödeemiline nekroos, hemorraagiline, destruktiivne, funktsionaalne, hemostaatiline.\nHaiguse kulgu ödeemilise tüübi korral suureneb taastumise võimalus. See tüüp on kõige soodsam, näärme parenhüüm paisub, mille tagajärjel häiritakse mikrotsirkulatsiooni selle rõhu suurenemisega. Kui valite ja alustate ravi õigeaegselt, on patsiendil võimalus paraneda..\nKõigil võib tekkida nekrotiseeriv kõhunäärmehaigus, kuid tuvastatakse riskirühm, mis suurendab haigestumise võimalust..\nIsikud, kes põevad sapikivitõbe.\nMaksa- ja kõhunäärmepatoloogiaga patsiendid;\nPatsiendid, kellel on seedetrakti kaasasündinud väärareng.\nKui kõhunäärme patoloogiat ei ravita, ei leia elundi ensüümid normaalset tööd, kogunevad sees ja hakkavad agressiivselt käituma. Siis tekib peritoniit, mis võib põhjustada surma..\nNääre nekrootiliste piirkondade teraapia ajal maksimaalse efekti saavutamiseks määratakse patoloogia arengu esialgne tegur. Statistika kohaselt kuritarvitas peaaegu 70% selle diagnoosiga patsientidest alkoholi. Ülejäänud 30% patsientidest, kes põevad sapikivitõbe ja mitmeid tegureid.\nKõhukelme kirurgiline ravi ja selle trauma.\nNekroosi põhjused ja sümptomid on kõigil patsientidel erinevad. Nekrootiliste koosseisude arengu provotseerimiseks on võimeline välja kirjutama valesti valitud ravimeid, nende pikaajalist kasutamist.\nHaigus võib kulgeda aeglaselt, ilma märkideta või väga kiiresti edasi areneda. See sõltub pankrease patoloogia leviku tüübist ja valuliku nähtuse tüübist..\nNekroosi sümptomeid iseloomustavad märgid, mis põhinevad haiguse tüübil ja organismi individuaalsetel omadustel.\nKõhunäärme peamine manifestatsioon on valu ebamugavustunne, mille manifestatsiooni intensiivsus on erinev. Sündroom on nõrk või talumatu, kui valu ei saa püsida.\nMõõdukat valulikkust kogeb umbes 6% patsientidest, tugevat valu esineb 40% -l ja talumatut valu 50% -l - 1/10% -l patsientidest kaasnes ebamugavustunne kokkuvarisemisega.\nValusündroom on aga sageli sarnane sellega, mis ilmneb valuga südames, sest patsiente segatakse südamehaigustega.\nKõhunäärme nekroosi tuvastamiseks istuge maha, tõmmake jalad kuni kõhuni. Kui valud taanduvad, näitab see nekrootiliste ilmingute olemasolu..\nLisaks sellele, et valu ilmneb haiguse ajal, kaasnevad kõhunäärme nekroosiga ka sümptomid:\nsiniste, lillade laikude moodustumine kõhu külgedel;\nkõhupiirkonna eesmise piirkonna valulikkus tundmisel;\nRaske pankreatiidi korral areneb mürgistus, mida iseloomustab segasus ja kooma.\nNekroosi tüsistusi esindavad järgmised ilmingud:\nmitme organi puudus;\npankrease fistulid väljast ja seest;\npleuropulmonaalse kulgu tüsistused;\nKas on võimalik ravida nekrotiseerivat kõhunäärmepõletikku ja millised on ellujäämise väljavaated? Enne nekroosiga näärme ravi jätkamist peaksite läbima uuringu, see võimaldab teil kinnitada või lükata tagasi sisesekretsioonihaiguse esinemise, määrata haiguse moodustumise tegurid.\nvereanalüüs, mis nekroosiga näitab ESR-i suurenemist, hematokriti suurenemist, vere rakulise koostise muutust, jämedat granulaarsust keha dehüdratsiooni tõttu;\nveres ja uriinis on suurenenud hüdrolüütiline, proteolüütiline ensüüm, trüpsiin;\nraskete kahjustuste ja nakkustega vere kaltsitoniini taseme tõus;\nkahjustusega suureneb C-reaktiivse valgu indikaator;\nPankrease nekroos tuvastatakse instrumentaalsete tehnikate abil.\nKõhukelme elundite röntgen.\nKõhunäärme vedeliku nähtuste punktsioon.\nElundi anumate angiograafia.\nOluline uuring on diferentsiaaldiagnostika teiste kõhukelme põletikuliste patoloogiate suhtes, soole intussusception, kõhukelme aordi laienenud osade rebenemine, maksakoolikud, südameatakk.\nKõik uuringud määratakse patsiendile, lähtudes patoloogia pildist, nekroosi kulgu astmest, patsiendi seisundist.\nNekroosiga taastumise väljavaadete osas on patsientide suremus 40–70%, isegi kui ravi alustatakse õigeaegselt. Lisaks sõltub taastumise tõenäosus paljudest teguritest..\nHaiguse tähelepanuta jätmise etapp.\nMõjutatud ala ulatus.\nRavi alustamise kestus ja ravi efektiivsus.\nNeed patsiendid, kes ületavad patoloogia kogu ülejäänud elupäevade jooksul, järgivad arsti rangeid juhiseid.\nNekroosi ravi viiakse läbi kahel viisil - konservatiivne ja kirurgiline.\nKonservatiivset ravi kasutatakse kirurgilise ravi ettevalmistusena või pankrease nekroosi väikeste fookuste esinemisel, mis ilmnevad:\nkeha puhastamine selles kogunenud mürgistest ühenditest;\nViiakse läbi meetmete komplekt, mis koosneb:\ninfusiooniravist - soolalahused valatakse veeni;\nvaluvaigistite kasutamine, novokaiini blokeerimine, spasme leevendavad ravimid;\nantibakteriaalsete ravimite kuuri võtmine;\nLisaks vajab ohver täielikku meelerahu. Toitained tarnitakse patsiendile tilguti abil ja kasutades teatud režiimi, mis koosneb paaripäevasest paastust ja absoluutsest stressi puudumisest füüsilisel tasandil.\nKirurgiline ravi viiakse peaaegu alati läbi seedetrakti sekretsiooni ja sapi väljavoolu taastamiseks, surnud koe ja mädase sisu eemaldamiseks..\nKirurgilised meetodid koosnevad järgmistest protseduuridest:\nNekroosi ravi toimub ainult statsionaarsetes tingimustes, patsient vajab erinevate arstide tähelepanu ja mõnikord on elustamismeetmeid.\nMuudatuse peamine tingimus on range dieedi järgimine. Dieettoit eeldab järgmisi soovitusi:\nsüüa 5 korda väikeste portsjonitena;\nsüüa keedetud ja aurutooted;\ntoit pole ei kuum ega külm;\njahvatada toitu, jahvatada;\nDieet on vajalik, kuni tekib stabiilne remissioon. Pärast arstiga konsulteerimist saate tutvustada uusi roogasid.\nHaigust saab ravida alternatiivsete meetoditega, kui tulemust ei olnud võimalik saavutada peamistel viisidel. Need saavad olema ravimtaimede infusioonide, keetmise retseptid. Võite süüa ka pähkleid meega, keedetud liha, küpsetatud õunu, želeed, kreekerid, teraviljatooted, auru omletid.\nKõhunäärme nekroosi prognoosist pärast kirurgilist ravi on raske rääkida, kuna patoloogia tulemus sõltub mitmel põhjusel. Mittetõsiste ja kergete kursuste surmaga lõppenud tulemus on 50%.\nSurma tõenäosus suureneb, kui:\nüle 50-aastane patsient;\ninsuliini suhe on tavalisest kõrgem;\nkõrge kaltsiumi tase;\nhäiritud happeline leeliseline tasakaal;\non märkimisväärne turse ja sisemine verejooks.\nKõik need näitajad annavad muudatusettepanekule 100% negatiivse prognoosi..\nEneseravimine, kui diagnoositakse pankrease nekroos, on sobimatu. Kui ilmnevad märgid, peate viivitamatult otsima abi haiglast, see hoiab ära probleemi edasise arengu..\nPankrease nekroos on kõhuorganite üks raskemaid haigusi ja 1% olukordadest on ägeda kõhu põhjus. Pankrease nekroosi diagnoositakse sagedamini (70% -l juhtudest) noortel ja see võib olla kas eraldi nosoloogiline üksus või toimida ägeda pankreatiidi komplikatsioonina.\nVõimalused ellu jääda pärast kõhunäärme hävitamist (hävitamist) on väikesed ja moodustavad isegi piisava ja õigeaegse ravi korral 30–60% ning täieliku pankrease nekroosi korral on need null. Viimastel aastatel on haiguse esinemissagedus suurenenud, see on 6 - 9%. Pankrease nekroosi diagnoositakse võrdselt sageli nii meestel kui naistel.\nPankrease nekroos on kõhunäärmehaigus, mille rakud surevad elundi põletikulise protsessi arengu tõttu. Selle tulemusena läbivad nääre destruktiivsed (hävitavad) protsessid ja areneb mitmekordne elundi rike. Pankrease nekroos ei ole pigem ägeda pankreatiidi komplikatsioon, vaid selle staadium ning seda iseloomustab raske kulg ja kiire areng.\npiiratud nekroos (väike, keskmine ja suur fokaalne);\nlaialdane nekroos (vahesumma - kahjustatud on peaaegu kogu nääre ja kogu - nääre on kahjustatud kogu mahus).\nKas kõhunäärmes on infektsioon või mitte:\nKõhunäärme steriilne nekroos jaguneb omakorda kolmeks kliiniliseks ja anatoomiliseks vormiks:\nrasvane (areneb aeglaselt, 4-5 päeva jooksul ja prognoos on parem);\nhemorraagiline pankrease nekroos (kiiresti arenev, millega kaasneb sisemine verejooks);\nPankrease nekroosi kõige levinum põhjus. Destruktiivse protsessi käivitab märkimisväärsete alkoholiannuste episoodiline tarbimine või suures koguses rasvaste toitude tarbimine (reeglina toimivad 2 põhjust korraga, näiteks pärast pidusid).\nSellisel juhul tekib näärme kanali ummistus, mis viib intraduktaalse rõhu suurenemiseni, veresoonte seinte läbilaskvuseni ja näärme ensüümide aktiveerumiseni, mis hakkavad ise oma elundit sulatama. Peamine põhjus on sapikivitõbi ja sapiteede haigused.\nSelle teguri tagajärjel visatakse sapi 12 soolest kõhunäärme, mis aktiveerib ensüüme ja käivitab ensüopaatilised reaktsioonid. Sel juhul on pankrease nekroosiga seotud põhjused operatsioonijärgsed tüsistused kõhuorganites, nüri kõhutrauma, endoskoopilised manipulatsioonid, pankrease anumate vaskuliit / tromboflebiit, 12 soolestikus asuva Oddi sulgurlihase häired, näärme arengu anomaaliad, toidumürgitus.\nPankrease nekroosi tekkimise riskirühm\nHaigus võib esineda igal inimesel, kuid on olemas riskirühm, mis suurendab pankrease nekrotiseerimise võimalusi:\nsapikivitõbe põdevad inimesed;\nmaksapatoloogia ja pankrease patoloogiaga patsiendid;\nSelle haiguse arengumehhanismi aluseks on näärme kohalike kaitsejõudude häired. Pankrease nekroosi areng toimub kolmes etapis:\nPankrease nekroosist mõjutatud pankreas\nEtioloogilise teguri toimel on pankrease välimine sekretsioon märkimisväärselt suurenenud, selle kanalid on üle pingutatud ja pankrease mahlade väljavool on häiritud. Suurenenud intraduktaalne rõhk põhjustab elundi parenhüümi turset, näärme väikeste piirkondade (acini) hävitamist ja proteolüütiliste ensüümide suurenenud toimet, mis põhjustab nääre tohutut kahjustust (nekroosi). See tähendab, et elund hakkab ennast seedima. Kui lipaas on aktiveeritud, on rasvarakud nekrootilised ja kui elastaas on aktiveeritud, hävitatakse veresoonte sein. Toksiinid (koe lagunemissaadused) ja aktiveeritud ensüümid satuvad veresoonte seinte hävimise tõttu vereringesse ja avaldavad toksilist mõju kõigile elunditele. Kõigepealt mõjutavad maks ja neerud, süda ja aju (areneb mitme organi puudulikkus).\nHaiguse konkreetse kliinilise ja anatoomilise vormi areng sõltub lipaasi ja elastaasi aktiivsuse ülekaalust. Kui lipaasi aktiivsus ületatakse suuremal määral, hävitatakse näärme rasvkude, seejärel on nekrootilised suurema ja väiksema omentumi, kõhukelme, mesenteeria ja siseorganite piirkonnad. Seda näärmete nekroosi vormi nimetatakse rasvaks.\nKui domineerivad mikrotsirkulatsiooni häired, tekib elundi vasospasm, mis põhjustab selle kiiret turset. Mõne tunni pärast põhjustab toksemia veresoonte seinte parees, nende laienemist ja vere liikumise aeglustumist elundi kudedes. Need protsessid suurendavad trombi moodustumist ja viivad seejärel isheemilise nekroosi tekkeni. Elastaasi toime tugevdamine aitab kaasa veresoonte seinte hävimisele näärme paksuses ja hiljem ka teistes elundites. Selle tulemusel leotatakse rauda verega, siseorganites ja retroperitoneaalses koes tekivad verejooksud ning kõhuõõnde ilmub verega efusioon. Seda haigusvormi nimetatakse näärme hemorraagiliseks nekroosiks..\nLipaasi ja elastaasi aktiivsuse samal tasemel räägivad nad nekroosi segavormist..\nKõhunäärmes ja siseorganites moodustub abstsess.\nKõhunäärmes ja retroperitoneaalses koes tekivad mädased muutused.\nPankrease pankrease nekroosil on nii ilmne kliiniline pilt, et haiguse sümptomeid on raske segi ajada mõne muu patoloogiaga.\nValu on pankrease nekroosi peamine märk. Kõhu vasakus pooles tekivad valulikud aistingud, mis kiirguvad õlale, seljale, kubemesse või rinnale. Sageli ei oska patsient kirjeldada valu täpset lokaliseerimist ja nimetab valu vöötohatiseks. Valusündroomi intensiivsus võib olla erinev ja sõltub otseselt näärme nekroosi raskusastmest. Mida edasi destruktiivne protsess elundis areneb, seda vähem tugevaks muutub valu, mis on seotud näärme närvilõpmete surmaga. Valu leevendamine ja püsivad joobenähtused on "halb" prognostiline märk.\nValutunnetused on külgsuunas põlvede kõverdamise ja jalgade kõhupiirkonda tõstmise korral mõnevõrra nõrgenenud, seetõttu võtab selle haigusega patsient kirjeldatud sundasendi.\nPeaaegu kohe pärast valu tekkimist algab alistamatu oksendamine. Oksendamine ei ole seotud toidu tarbimisega ega paku leevendust. Okses on ainult sapi ja verehüübed (veresoonte hävitamine elastaasiga).\nPidev oksendamine viib keha dehüdratsioonini (dehüdratsioonini). Nahk ja limaskestad on kuivad, keel on kaetud õitsenguga, uriinieritus väheneb kuni anuuria tekkimiseni (urineerimine puudub). Patsiendil on janu ja suu kuivus on püsiv..\nKuna kõhunääre on seedetraktist "välja lülitatud", intensiivistuvad soolestikus käärimis- / mädanemisprotsessid, mis põhjustavad suurenenud gaaside moodustumist, puhitus, peristaltika nõrgenemist, kõhukinnisust ja gaasipeetust.\nVereringes ringlevad bakteriaalsed toksiinid (bakterid ise veres võivad puududa) põhjustavad keha mürgistust. Temperatuur tõuseb (kuni 38 ja üle selle), liitub üldine nõrkus, südame löögisagedus ja hingamine sagenevad, ilmneb õhupuudus ja vererõhk langeb. Toksiinide mõju ajule põhjustab entsefalopaatiat. Patsiendi teadvus on segaduses, patsient on ärritunud või pärsitud, desorienteeritud. Kooma võib areneda raske toksoosi korral.\nHüperemia või naha kahvatus\nTokseemia faasis vabastab kõhunääre vereringesse vasoaktiivseid aineid (laiendab veresooni), mis avaldub naha punetuses. Hiljem, joobeseisundi tekkides, muutub nahk kahvatuks, muutub mullaseks, marmoriseks või kollaseks ja katsudes muutub külmaks. Sisemiste hematoomide ja pehmete kudede verejooksude tagajärjel tekivad kõhu, selja, tuhara ja naba külgedele sini-violetsed laigud. Kõigil pankrease nekroosi juhtudel ei täheldata nahaalust verejooksu.\nElastaasitaseme tõus aitab kaasa veresoonte hävimisele ja hemorraagilise efusiooni tekkimisele kõhuõõnes, pleura perikardiõõntes..\nTokseemia staadium kestab 5 kuni 9 päeva ja seda iseloomustab sümptomite suurenemine, hoolimata intensiivsest ravist. Järgmine etapp on mädaste ja postnekrootiliste komplikatsioonide moodustumine. Põletiku tõttu suureneb kõhunääre märkimisväärselt ja kõhupiirkonnas hakkab moodustuma mädane infiltraat. Kõhunäärme piirkonnas muutub nahk liiga tundlikuks (hüperparesteesia). Tekib hulgiorgani puudulikkus (toksiline hepatiit ja nefriit, kardiit ja hingamishäired).\nkõhunäärme mädanemine, pankrease tsüst;\nretroperitoneaalse koe abstsess;\nportaali, põrna, mesenteersete veenide tromboos;\nÄgeda pankrease nekroosi diagnoos tehakse anamneesi ja iseloomulike kaebuste, patsiendi uurimise ja täiendava uuringu põhjal..\nkaltsitoniin veres (selle tase tõuseb raske põletiku ja infektsiooniga, eriti nakatunud näärmete nekroosiga);\nC-reaktiivse valgu suurenemine (põletiku märk);\nmaksaensüümide (ASAT, ALAT) kasv.\nKõhunäärme- ja sapiteede ultraheli (hambakivi esinemine sapiteedes, suurenenud nääre, heterogeenne struktuur ja elundi ebaühtlased kontuurid, vedelik kõhuõõnes ja retroperitoneaalses ruumis, nekroosi fookused, tsüstid ja abstsessid ning nende lokaliseerimine)\nkompuutertomograafia (suurenenud nääre, laienenud pankrease kanal, nekroosikolded, pankrease ümbritseva koe põletik, efusioon kõhuõõnes);\npankrease vedelike moodustiste punktsioon, millele järgneb paak. külvimaterjal, mikroorganismide tuvastamine ja nende tundlikkus antibiootikumide suhtes);\nnäärme anumate angiograafia;\nPankrease nekroosi diagnoosimisel tuleb ravi alustada kohe. Patsient hospitaliseeritakse viivitamatult intensiivravi osakonna kirurgias. Haiglas viiakse läbi kompleksne ravi, mis on suunatud pankrease protsesside ja selle enese seedimise pärssimisele, toksoosi sümptomite kõrvaldamisele ja mädaste-septiliste komplikatsioonide tekkimise vältimisele. Mida varem ja aktiivsemalt alustatakse näärmete nekroosi ravi, seda suurem on patsiendi võimalus paraneda. Ravi viiakse läbi konservatiivsete ja kirurgiliste meetoditega.\nTäieliku puhkuse (voodirežiimi) ja terapeutilise paastu tagamine\nPatsiendil on keelatud igasugune füüsiline aktiivsus, toidu tarbimine. Toitumine toimub parenteraalselt, toitainetega 5–7 päeva. Joomine on lubatud ilma piiranguteta, eelistatult leeliseline mineraalvesi.\nOddi sfinkteri valu leevendamine ja lõõgastumine saavutatakse spasmolüütiliste ravimite (no-shpa, platifilliin), mittemarkootiliste analgeetikumide (paratsetamool, baralgin, analgin), piirkondliku novokaiini blokaadi, 1000–2000 ml glükoosi-novokaiini segu intravenoosse infusiooniga. Narkootiliste ainete (promedool koos atropiini, difenhüdramiini ja novokaiiniga) sissetoomine on lubatud, välja arvatud morfiin, mis spasmib Oddi sulgurlihast. Vt Pankrease ravimid.\nPankrease, mao ja kaksteistsõrmiksoole sekretsiooni blokeerimine 12\nPankrease sekretoorse aktiivsuse vähendamiseks ja proteaaside inaktiveerimiseks manustatakse veenisiseselt antiensüümseid aineid (gordox, contrikal, trasilool). Mao sekretsiooni pärssimine toimub antikolinergiliste ravimite (atropiini) manustamise ja maoloputusega külmade lahustega. See vähendab ka mao sekretsiooni omeprasooli, pantoprasooli - prootonpumba inhibiitoreid. Kui kaasuvat sapikivitõbe ei esine, on pankrease ja sapiteede mahalaadimiseks ette nähtud kolereetilised ravimid. See tagab ka kohaliku hüpotermia (külmetus kõhus), mis mitte ainult ei vähenda pankrease ja teiste organite sekretsiooni, vaid leevendab ka valu.\nKõhunäärme hävitamiseks mõeldud antibakteriaalsed ravimid on ette nähtud profülaktilistel eesmärkidel pankrease aseptilise nekroosi korral ja patogeense mikrofloora pärssimiseks nakatunud pankrease nekroosi korral. Antibiootikumidest kasutatakse tsefalosporiine (tsefipiime) koos fluorokinoloonidega (tsiprofloksatsiin) kombinatsioonis metronidasooliga.\nKõhunäärme toksiinide ja agressiivsete ensüümide vereringe puhastamiseks on ette nähtud massiivne infusioonravi (glükoos koos insuliiniga, Ringeri lahus, soolalahus). Vedeliku mahu täiendamiseks ja vere reoloogiliste omaduste parandamiseks süstitakse intravenoosselt kolloide (reopolüglütsiin, albumiin). Oksendamise mahasurumine toimub cerucali intramuskulaarse manustamise kaudu. Infusioonravi on ette nähtud koos diureetikumidega (furosemiid), mis tagab sunnitud diureesi ja vähendab pankrease turset.\nHüpotalamuse hormooni somatostatiini süstitakse intravenoosselt, mis pärsib maomahla sekretsiooni ning pankrease eksokriinset ja endokriinset funktsiooni. Samuti vähendab ravim verevoolu siseorganites ja hoiab ära sisemise verejooksu..\nPankrease nekroosi tekkega on paljudel juhtudel näidustatud operatsioon. Kirurgilise sekkumise eesmärk on taastada pankrease mahlade väljavool, eemaldada nekrootilised fookused ja põletikuline hemorraagiline eksudaat, tühjendada kõhuõõnde ja retroperitoneaalset ruumi ning peatada kõhuõõnesisene verejooks. Kirurgiline ravi lükatakse mitu päeva (4-5 päeva) edasi, kuni äge protsess taandub, hemodünaamiline taastumine ja patsiendi seisundi stabiliseerumine. Kohene kirurgiline ravi on näidustatud pankrease vahesumma ja täieliku nekroosi, mädase peritoniidi, pankreatogeense abstsessi korral. Näärme nakatunud destruktiivse kahjustuse korral eelistatakse laparotoomiaoperatsioone, mis tagavad laia juurdepääsu kõhuõõnde. Lisaks on operatsiooni ajal sageli vaja eemaldada külgnevad elundid (sapipõis koos hävitava koletsüstiidiga, põrn). Kõhunääre jätkuva enesehävitamise tõttu on sageli vajalik uuesti operatsioon. Radikaalne kirurgiline ravi hõlmab sekvestrektoomiat (nekrootiliste masside eemaldamine), kõhunäärme resektsiooni (elundi osa eemaldamine) ja pankreatektoomiat (kogu elundi eemaldamine)..\nKõhunäärme steriilse nekroosi korral on eelistatavad minimaalselt invasiivsed kirurgilised sekkumised (laparoskoopiline kanalisatsioon ja kõhuõõne drenaaž, perkutaanne punktsioon)..\nOperatsiooni järgne patsiendi ajutine puue püsib pikka aega (kuni 3 - 4 kuud või kauem). Operatsioonijärgsel perioodil sõltub patsiendi kiire taastumine hooldus- ja rehabilitatsioonimeetmetest. Esimesed kaks päeva on opereeritud inimene intensiivravi osakonnas, kus teda jälgitakse vererõhu, elektrolüütide ja veresuhkru taseme, hematokriti ja uriini näitajate suhtes. Stabiilse seisundi ja hemodünaamiliste parameetritega viiakse patsient üldkirurgiasse. Esimesed 2 päeva pärast operatsiooni on näidustatud terapeutiline paast. Alates kolmandast päevast on lubatud õrn dieet:\nvedelad purustatud supid köögiviljapuljongis;\nriisi ja tatra puder (piima / vee suhe on 1/1);\nvalguomlett (pool muna päevas);\nkuivatatud leib on dieedil 6. päeval;\nÖösel on lubatud klaas jogurtit või sooja vett koos meega.\nEsimesel nädalal pärast operatsiooni aurutatakse kõik toidud, 7–10 päeva pärast lisatakse dieeti keedetud tailiha ja väikesed kogused kala.\nHaiglast saab väljakirjutamise 1,5 - 2 kuuga.\nEsimestel päevadel pärast väljakirjutamist soovitatakse patsiendil täielikku füüsilist puhkust (voodirežiimi). Dieedi järgimine ja pärastlõunane uinak on kohustuslik. 10 - 14 päeva pärast on lubatud lühikesed jalutuskäigud värskes õhus, mille kestus aja jooksul suureneb. Taastusravi perioodil vältige ületöötamist. Lugemine, teleri vaatamine, kõndimine ja kerged majapidamistööd ei tohiks kesta kaua ja peatuda, kui patsient tunneb end halvasti.\ninsuliini sisaldavate tablettide võtmine (vere glükoosisisaldus);\npolüenüümravimid (soodustavad toidu imendumist);\nDieedi soovitused pankrease nekroosi korral:\nmurdtoidud kuni 6 korda päevas, väikeste portsjonitena;\ntoit peaks olema hakitud (riivitud või peeneks hakitud);\ntailiha, liha ja linnuliha (veiseliha, kana, pollak, lest);\nPankrease nekroosi korral on prognoos kahtlane ja sõltub paljudest teguritest (kui kiiresti ja adekvaatselt alustati ravi, patsiendi vanusest, haiguse vormist, kaasuva patoloogia olemasolust, meditsiiniliste soovituste ja dieedi järgimisest, operatsiooni mahust).\nSuhkurtõbi areneb 25% -l patsientidest, kes on läbinud pankreatiidi hävitava vormi. Sageli moodustuvad ka pseudotsüstid, tekib krooniline korduv pankreatiit ja moodustuvad pankrease fistulid. Selle haiguse suremus on üsna kõrge. Kõhunäärme aseptilise nekroosiga on see 15 - 40% ja nakatunud puhul 60%.\nKõigepealt peaksite haige magama panema, kõhule (umbes keskmises osas) külma panema (jääkott või mis iganes on käepärast). Söömine ja joomine on rangelt keelatud. Samuti ei näidata valuvaigistite ja ensüümpreparaatide tarbimist sees (see määrib haiguse pildi). Valu leevendamiseks (kui teil on oskusi) süstige lihasesiseselt papaveriini või no-shpu. Kohe kutsuge kiirabi.\nSee on kurb, kuid peate kogu elu säästlikul dieedil istuma. Kuid ärge heitke meelt, elus on peale maitsva ja rämpstoidu, alkoholi ja sigarettide ka palju ilu. Külastage muuseume ja teatreid, käige looduses, leidke hobi, lugege, kirjutage luulet, vestelge sõpradega.\nMitte mingil juhul. Kui inimene tunneb end nii halvasti, et tahab surra ja ennast matta, lükkab erinevate dekoktide ja infusioonide võtmine spetsialiseeritud abi osutamise aega edasi ning halvendab seetõttu haiguse prognoosi ja võib viia isegi surmani.\nEsiteks vead dieedil. Teisel kohal on füüsiline ja emotsionaalne stress. Lisaks võib tagasilangus põhjustada seedetrakti haigusi (mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand, koletsüstiidi ägenemine) ja pankrease nekroosi komplikatsioonide arengut.\nHemorraagiline pankrease nekroos on raske patoloogia, mille korral pankrease kudedes on rakurühmade kiire surm. See protsess on pöördumatu ja viib paratamatult ensümaatiliste ja humoraalsete funktsioonide katkemiseni, mis mõjutab dramaatiliselt keha üldist seisundit..\nHaigus on ohtlik, sest sellega kaasneb üsna suur oht kehale erineval määral raskete tagajärgede, kuni surmani kaasa arvatud..\nNekroosi ilmnemise mehhanism seisneb pankrease kudede võimatuses seista vastu agressiivse ensüümimahla hävitavale toimele. Pankrease mahl on leeliselise reaktsiooniga, mis pärast soolestikku sisenemist neutraliseeritakse mao happelise sisuga. Kuid juhtudel, kui ensüüme ei saa näärmest eemaldada, lagundab leelis rakkude valguelemendid. Hävitamine levib nääret läbistavatesse veresoontesse ja moodustab kahjustusi, millest veri voolab. Elundrakkude hävitamise protsessi ensüümimahla abil nimetatakse autoagressiooniks.\nRahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni järgi kuulub patoloogia koodiga K85 alarühma "Äge pankreatiit".\nMida rohkem kõhunäärmemahla toodetakse, seda kiiremini toimub enese seedimine ja seda teravamad on selle ilmingud.\nHemorraagiline pankrease nekroos võib põhjustada pankrease vahetus läheduses asuvate teiste organite rakkude kahjustusi ja surma.\nJärgmised tegurid võivad provotseerida patoloogilise protsessi algust:\npõletikulised kolded näärmes, mis on tingitud ensüümimahla väljundi rikkumisest;\nhilinenud pankrease mahl kanalites;\nsapiteede blokeerimine (sapikivitõvega);\nsuurenenud vere hüübimine veresoontes, millega kaasnevad pahaloomulised kasvajad, ja elundi sees olevate veresoonte tromboos pärast kiirgusdoose;\ntüsistused pärast viirusi ja raskekujulisi infektsioone;\nteatud ravimirühmade üleannustamine;\ntalumatu psühholoogiline stress;\nvigastused ja komplikatsioonid pärast toidusüsteemi organite kirurgilist sekkumist.\nKõhunäärme sekretsioonides sisalduvad kõige agressiivsemad ensüümid toodetakse soolestikku siseneva toidu valgumolekulide lagundamiseks. Elastaas, trüpsiin ja kemotrüpsiin põhjustavad näärme parenhüümi rakkude kiiret hävitamist, mõjutades mõnikord suuri alasid. Seetõttu muutub pankreas põletikuliseks ja suureneb, mis kujutab endast märkimisväärset ohtu inimeste tervisele..\nTunnustatakse selle tohutu haiguse ilmnemist soodustavaid tegureid:\nebatervislik toitumine, kus toidus on rohkelt rasvu ja alkoholi;\npidev transrasvade tarbimine.\nManifestatsioonide intensiivsus ja variandid sõltuvad suuresti kahjustuse suurusest. Mõjutatud piirkond võib olla:\npiiratud (väikese, keskmise või olulise kahjustusega);\nlaialt levinud (mõjutab täielikult ühte struktuurset osa, tervet nääret või hajub koes laiali).\nSamuti erineb pankrease nekroosi kulg nakkusetekitajate olemasolul:\nEsimeses etapis hakkavad bakteriaalsed mikroorganismid näärme sees arenema ja paljunema. Nende arvu järsk suurenemine kutsub esile täiendava mürgituse jääkainetega, mis põhjustab toksilisuse ilmingut ja nõrgendab elundit enne autoagressiooni. See etapp kestab keskmiselt umbes nädal..\nTeises etapis ilmnevad parenhümaalsete rakkude lagunemise tõttu mädase protsessi fookused ja elundis tekivad lokaalsed langused.\nViimases etapis mõjutab põletik suurt ala ja levib naaberorganite kudedesse, mis põhjustab kõigi kehasüsteemide ägeda reaktsiooni.\nSümptom, ilma milleta seda patoloogiat peaaegu kunagi ei esine, on valu. Valuaistingud lokaliseeruvad vasakul küljel või hüpohondriumil vasakul küljel. Valulike aistingute intensiivsus on tugevalt väljendunud ja seda seletatakse närvikiudude osalemisega põletikulises protsessis. Kui sümptomid suurenevad, võib valu muutuda vööks ja kiirguda selja, õlavöötme või rinnaku nimmepiirkonda.\nMuud iseloomulikud tunnused:\nkorduv oksendamine (okses on märgatav vere ja sapi olemasolu);\nkeel on kaetud tihedate kollakate hoiustega;\nkehatemperatuuri tõus, palavikuni jõudmine;\nglükoositaseme hüpped võivad olla desorientatsiooni, pärsitud või liiga erutunud seisundi, segaduse põhjuseks.\nMõningaid ilminguid võib näha visuaalsel vaatlusel. Need hemorraagilise pankrease nekroosi tunnused on:\nilmunud lillad laigud sinise tooniga maos, külgedel. Samad laigud võivad ümbritseda naba või olla tuharatel, mis on seedetrakti verejooksu tagajärg;\nveresoonte valendiku vähenemise tõttu muutub nägu punaseks, kuid glükoositaseme olulise languse korral tekib kahvatus;\nkiirenenud pulss ja kõrge pulss;\nkeha kollakas või hallikas nahk.\nTüsistuste ilmnemisel sümptomid süvenevad. Keha väljendunud reaktsiooniga stressirohkele seisundile võib esineda mitme organi rike. Sisemise verejooksu tõttu väheneb kogu kehas ringleva vere maht. Kahjustused võivad mõjutada maksa, põhjustada komplikatsioone kopsudes, põhjustada pankrease ja retroperitoneaalse piirkonna kiudaineid..\nPärast seda on tõenäoline abstsesside areng kõhuõõnes ja mädase peritoniidi ilmnemine. Suur kokkuvarisemise või kooma potentsiaal.\nHemorraagilisele pankrease nekroosile iseloomulikud tunnused on paljuski sarnased teiste seedesüsteemi põletikuliste haiguste ilmingutega, seetõttu ei piisa ainult patsiendi uurimisest diagnoosimiseks.\nEsiteks kogub arst anamneesi andmeid, mis sisaldavad vastuseid järgmistele küsimustele:\nEsmase diagnoosi selgitamiseks määrab arst selliste diagnostiliste uuringute jaoks kohtumise:\nvereanalüüs, mis määrab pankrease sekretsiooni ensüümide olemasolu taseme. Hemorraagilise pankrease nekroosi korral võib ensümaatilist aktiivsust ületada 6-9 korda;\nKõhuõõne organite ultraheli efusiooni tuvastamiseks;\npankrease sekretsiooni uurimine sondeerimisega vesinikkarbonaatide ja aktiivsete ensüümide tuvastamiseks;\nkoproskoopia, mis aitab kindlaks teha töötlemata rasva osakaalu väljaheites;\npunktsioon nekrootilise koe proovi võtmiseks;\nmagnetresonantstomograafia ja CT nekrootiliste kahjustuste fookuste tuvastamiseks.\nHemorraagilise tüüpi pankrease nekroosiga siseneb patsient reeglina meditsiiniasutusse pärast kiirabi kutsumist, mille tulemusena ta satub haiglasse ja läbib ulatusliku uuringu.\nPatsiendi tõsises seisundis peaks ravi toimuma intensiivravi osakonnas, jälgides pidevalt tema seisundit.\nRavi rahvapäraste ravimitega on ebaefektiivsuse tõttu kategooriliselt välistatud. Ravi viiakse läbi ainult tingimustes, kus kõrge kvalifikatsiooniga meditsiinitöötajad jälgivad inimese seisundit ööpäevaringselt.\nEsimese 3-4 päeva jooksul viiakse konservatiivne ravi läbi täieliku näljahäda taustal. Selle aja jooksul süstitakse toitaineid intravenoosselt. Pankrease sekretsiooni sekretsiooni vältimiseks eemaldatakse mao sisu loputades.\nRuum, kus patsienti hoitakse, peab olema ventileeritav, mugava õhutemperatuuriga. Inimene ei tohiks toksiinide leviku vähendamiseks kogu kehas liikuda.\nArstide peamised strateegilised ülesanded selles teraapia etapis:\nValu leevendamine. Anesteesia jaoks kasutatakse selliseid ravimeid nagu Ketanov, kõhukelme-nimmepiirkonna blokaad viiakse läbi Novokaiinil või Promedolil põhinevate segudega.\nKõrvaldage ajutiselt pankrease aktiivsus ja vähendage ensüümi sekretsiooni keemilist aktiivsust. Nendel eesmärkidel kasutatakse ravimeid, mis põhinevad atropiinsulfaadil, Ftorafuril, Trasilolil, Gordoxil jne..\nVabastage spasmid, lõdvestage kudesid ja eemaldage pankrease kanalite pinge. Selleks kasutatakse spasmolüütilisi ravimeid No-shpa, Dortaverin või Platyphyllin.\nVähendage näärme koormust, vähendades mao sekretsiooni ja viige selle happesus normaalseks. See saavutatakse antisekretolüütikumide efedriini, atropiini või kvamateli abil..\nVältige nakkusliku põletiku süvenemist ja suurenenud toksilisust, välistage kõhuõõne organite mädanemise võimalus. Antibiootikumid Zeporin, Cephalexin või Kanamycin mängivad antimikroobsete ainete rolli.\nEemaldage toksiinid nii kiiresti kui võimalik insuliini, soolalahuse või Ringeri lahuse glükoosi infusioonidega.\nPaljudel juhtudel ei aita konservatiivne ravi patsiendi seisundit stabiliseerida. Siis tekib küsimus kirurgilise ravimeetodi kohta.\nKui tuvastatakse hemorraagilise pankrease nekroosi mitteinfektsioosne kulg, kasutatakse laparoskoopilist drenaaži. Märkimisväärse eksudaadi koguse korral viiakse kõhukelme vere puhastamine läbi paralleelselt - kõhuõõnesisene dialüüs.\nNakatumisel valitakse teist tüüpi kirurgiline operatsioon: pankrease resektsioon koos nekroosist mõjutatud piirkondade eemaldamisega.\nSuurte surnud alade korral tehakse tõsisem operatsioon - pankreatoektoomia, mis hõlmab pankrease täielikku eemaldamist. Selle keeruka manipuleerimise käigus võivad naaberstruktuurid ja -organid vigastada, mis ähvardab dramaatiliste tagajärgedega, seetõttu on see ette nähtud äärmuslikel juhtudel.\nTeine radikaalne ravimeetod on sekvestrektoomia surnud tsoonide resektsiooniga..\nOperatsioon ei võimalda alati probleemi jäädavalt kõrvaldada, mõnikord jätkub surm pärast operatsiooni ja nõuab teist operatsiooni.\nTaastumisperiood kestab umbes kuus kuud, pärast mida registreeritakse patsient ambulantsis. Inimene tuleb uuesti üle vaadata iga kuue kuu tagant.\nIgal juhul võib haiguse tulemus olla kas soodne või halb. See sõltub sellistest teguritest:\netapp, millal isik arstiabi sai;\npatsiendi taastumise tase.\nHemorraagilise pankrease nekroosi keskmine suremus on 40-70%. Kõige tavalisem surma põhjus on haiglasse hilinemine. Järgmine tegur on protsessi ulatus: mida suurem on nekrootiliste kahjustuste pindala, seda suurem on suremuse tõenäosus.\nMõnikord põhjustab haigus puudet. See võib juhtuda haiguse tugeva intensiivsusega või komplikatsioonide tagajärjel pärast operatsiooni..\nVarase abi ja õige ravi korral suureneb ellujäämise võimalus. Pärast taastumist peab inimene kogu elu pidama eridieeti, välistama alkoholi tarbimise ja kindlasti suitsetamisest loobuma, kui ta oli enne haigust suitsetaja..\nVideol räägib neiu oma haigusloost ja elust pärast operatsiooni..\nKui veres on kõrge kolesteroolitase, võib ebatervislik toitumine kiiresti põhjustada haigusi. Peate kinni pidama tervislikust toitumisest, regulaarselt tarbima toite, mis sisaldavad spetsiaalseid aineid, mis normaliseerivad vere lipiidide tasakaalu.


mahjong mängud - mängida tasuta mäng - Mäng\navada tasuta online mahjong mängud, näete Ida täringut laotud tasandite püramiid. Jaapanis, neile meeldib mängida peredele ja lõbus nõuab teatud oskusi. Ja üks viimist saab koost lahti võtta mitu korda, valides teist teed. Selle tähenduse eemaldamisel paari laastud, kuni püramiidi on lõpetatud. See on lihtne seiskunud, teinud vale samm, mille järel mõned kiibid muutuvad kättesaadavaks. Et eemaldada ainult need, kes ei kuulu – Nad on tipus. Mängides, siis on alati silmitsi valikuga, mis järgib oma loogika, ja see on suurepärane võimalus parandada.\nMahjong Magus lihavõtted\nKlassikaline mahjong 3\nWoodventure mahjong ühendage\nLoomaaia Mahjongg Deluxe\nMahjonggi mõõtmed Candy\nMahjong: Alkeemia vanus\nPuhkus Mahjongi mõõtmed\nLinnud Mahjong Deluxe\nMah Jong ühendust\nMahjong magus ühendus\n3.5 1 2 3 4 5 (Total 27)\nMängud Mahjong Kategooria:\nViimased mahjong mängud\nMahjongi kalapüügi võitlused\nMahjongi piraatide röövimisreis\nMahjongi suuruse muutmine\nKommide linkide mõistatus\nMahjonggi mõõtmed 470 sekundit\nMängud Online Kõik mahjong mängud\nPalju lauamänge tuli meile Idast, kuid meil on neid juba harjunud, et hakkas tajuma lahutamatu osa meie kultuurist. Nendeks Mahjong (mahjong), kes on sündinud Vana-Hiinas.\nEelised Online Mahjong mängud\nEnne tulekut arvutid, nende lõbus armastavad neid osta kastid, kuid nüüd saadaval Mahjong mängida onlines tasuta, mistõttu on huvitav ja loogiline mäng kättesaadavamaks. Pea meeles, et sa ei ole lihtsalt kaotavad üksikuid elemente, ja see mäng on mõttetu.\nNüüd selline häda teil ei juhtu, sest arvuti versioon on alati käepärast ja ei vaja ruumi oma kapis ladustamiseks. Olles kodust eemal, võite alati alustada üks müügiautomaadid versioon digitaalne tablett või mobiiltelefoni ning meeldivat läbi aja lõbu. Play Mahjong online tasuta, protsess on tõesti sõltuvust. Iga kord avab uued võimalused ja stimuleerib järgmise loo. See on raske murda eemal hetkeks ja murda mõttelaadi. See on keskendunud, tõesti oluline, sest on lihtne miss parempööre ja lihtsalt keera kõik edasine mäng. Kõrghetk gameplay on, et nalja saab toimuda mitu korda ja see on alati nagu avastus. Ta kindlasti ilmuda teile uut moodi. Alati on valik, ja millist pigi soovid, mäng avab veelgi uusi käike liikumiseks või ees – varjama potentsiaali.\n-Parse mängureeglid Mahjong\nNeile, kes soovivad kasutada oma meelt erinevaid mõistatusi, mahjong mängud sobivad suurepäraselt. Classics žanr pakub võimalusi Hiina stiilis hieroglüüfid ja elemente siseriikliku pildid – pagoodid, oksakest kirss, Yin ja Yang, ja nii edasi. Sami Knuckle tavaliselt välja nagu puit või plastik kuubikud, kuid seal on kivi võimalusi.\nHakkepuit sätestatud püramiidi peal üksteist erinevatel tasanditel.\nMõned sõrmenukkidega kattuvad teistega, kuid alguses on alati võimalik teha esimene samm mitmeid versioone ning oma valik ja sõltub edasine areng.\nKui kiibi pilt on nähtavad, kuid on blokeeritud teiste poolt, on võimatu nihutama.\nPeaasi selles mängus – puhastada kaks identset elementi Tex kaua, kui seal on põllul ei.\nKui oled Mahjong mängida tasuta online, näed saadaval teemad on esile tõstetud kui vajutad neile. Kui seda ei juhtu, siis tähendab see, et nad ei ole kättesaadav.\nKui sisestad vale suund mängu, mingil hetkel siis soiku, mis tähendab, et enam kui ühe vait te ei saa liigutada ja see on vajalik kordus jälle. Aga kui kõik tuli hästi välja, tore teada ise strateeg ja taktik.\nSäilitada idee ja traditsioon Mahjong, piltide kiipe võib kujutada täiesti erinevad arvud. Tegelikult teema illustratsioonid ei tähtsad ise – Nad ainult aidata näha identiteedi, mis suunab uue sammu. Täna isegi laste rõõmu ja rõõm mõista loogika lõbus ja valida Mahjong online mängida tasuta.\nNende teostuste leiutatud nii heledaks kui:\nvärvilised kuubikud koos pildi tähte;\nmängud, mis on mõeldud laste publikule, lihtsam ja vähem elemente, kuid reeglid ei ole tühistatud – me peame tegutsema vastavalt tüüptingimused.\nSamuti on võimalik korraldada võistlusi ja mänge mängida kaks, kus iga sama ehitusega Mahjong ja võitja olla esimene, et tulla toime ülesanne. Hakata mängima ja vaata ise!


Sponsorid etendavad Nõmme Kalju tegevuses võtmerolli – ilma nende toetuseta pole klubil võimalik realiseerida oma eesmärke. Meie innovaatiline lähenemine partnerlusele Eesti jalgpallis pakub firmadele unikaalset ning kasutoovat kogemust. Nõmme Kalju partneriks olemine annab võimaluse ühineda Eestis kõige laiemalt jälgitava klubiga. Kalju on liider nähtavuses ning seda eelkõige tänu unikaalsele lähenemisele turunduses. Klubi toetamisega näitab sponsor, et hoolib Eesti noortejalgpalli arendamisest ning annab oma panuse klubi püüdlustes rahvusvahelisele edule.\nJalgpalliklubi pakub omalt poolt sponsorile võimalust oma toetusest avalikkusele prominentselt, kuid samas soliidsel moel teada anda. Kuna klubil on kasutada hulganisti meediasponsorite pakutud meediapinda, on sponsoril ühtlasi ka hea võimalus oma kaubamärgi tuntust suurendada. Nõmme Kaljul on rangelt reglementeeritud sponsor-programm, mis pakub sponsoritele kindlaid reklaamikohti kogu hooaja jooksul, tagades, et igal üritusel oleks tema reklaam kokkulepitud ulatuses 100% kindlusega esil. Erineva mahuga sponsorpaketid võimaldavad klubi toetada erineval määral, vastavalt toetaja huvidele ja võimalustele.\nErineva mahu ja maksumusega sponsorpaketid\nNõmme Kaljul on kuus erineva tasemega sponsorpaketti. Samuti on võimalik teha koostööd mõnes konkreetses osapooli huvitavas valdkonnas. Huvi korral esitatakse konkreetse paketi detailiseeritud kirjeldus ja hind.\nTeie küsimustele vastab Nõmme Kalju turundusdirektor Helen Mahmastol.\nTel: + 372 5625 6666


Home / Archive by category "Määratlemata" (Page 7)\nDate: 24 juuni 2022 /\nMaileen Nuudi (WTA 949.) tõi pärast kaotatud avasetti mängu totaalse pöörde ja alistas Alkmaaris jätkuval 15 000 dollari suuruse auhinnafondiga ITF-i tenniseturniiri veerandfinaalis venelanna Valeria Oljanovskaja (WTA 848.) 3:6, 6:1, 6:1. Loe edasi\nHalep jättis Saksamaal turniiri pooleli\nEndine maailma esireket Simona Halep jättis Saksamaal Bad Homburgis peetava WTA 250 kategooria tenniseturniiri kaelavalu tõttu pooleli. Loe edasi\nKvitova lõpetas Haddad Maia võiduseeria\nInglismaal Eastbourne’is peetaval WTA 500 kategooria tenniseturniiril jõudis esimesena finaali kahekordne Wimbledoni võitja Petra Kvitova, kes lõpetas brasiillanna Beatriz Haddad Maia võiduseeria murul. Loe edasi\nSuri Jaak Kanepi\n68-aastaselt suri Eesti teise reketi Kaia Kanepi isa ja karjääri ülesehitaja Jaak Kanepi. Loe edasi\nSelgusid Kontaveidi ja Kanepi vastased Wimbledoni turniiril\nEesti tennisistid Anett Kontaveit ja Kaia Kanepi (WTA 39.) said teada järgmisel nädalal algava aasta kolmanda suure slämmi turniiri ehk Wimbledoni naisüksikmängu loos tulemused. Loe edasi\nGlinka piirdus Iisraelis kahe mänguga\nDate: 23 juuni 2022 /\nEesti tennisist Daniil Glinka (ATP 871.) kaotas Iisraelis Raananas toimuval M15 taseme ITF-i turniiri teises ringis britt Brandon Murphyle (ATP 1279.) 1:6, 5:7. Loe edasi\nMalõgina kaotas Rootsis üksikmängus, aga jõudis edasi paarismängus\nEesti naiste tennise kolmas reket Elena Malõgina (WTA 424.) kaotas Rootsis Ystadis toimuval W25 taseme ITF-i turniiri teises ringis poolatar Weronika Falkowskale (WTA 314.) 4:6, 6:3, 1:6. Loe edasi\nMaailma esireket Medvedev piirdus Mallorcas veerandfinaaliga\nMeeste tennise maailma esireket Daniil Medvedev kaotas Mallorcas toimuval ATP madalaima kategooria turniiril veerandfinaalis hispaanlasele Roberto Bautista-Agutile (ATP 20.) 3:6, 2:6. Loe edasi\nMaileen Nuudi jõudis Hollandis veerandfinaali\nAprillis Billie Jean King Cupil hiilgemängu näidanud Maileen Nuudi näib olevat sel nädalal samasuguses hoos, kui alistas Alkmaaris W15 ITF-i turniiril esimesena asetatud vastase ja sai neljapäeval teise kindla võidu. Loe edasi\nSerena Williamsi tagasitulekuturniir piirdus paari mänguga\nAastase pausi järel areenile naasnud naiste tennisetähe Serena Williamsi paarismänguturniir Eastbourne’is katkes enne poolfinaali, sest tema partner Ons Jabeur vigastas põlve. Loe edasi


TEHNIK, tööpakkumine, kuulutus 83473200 - Kuldne Börs\nTehnika ja mehaanika (8)\nID: 83473200, muudetud 10:39 12.02.2020\nSA Eesti Vabaõhumuuseum pakub tööd TEHNIKULE, kelle tööülesanneteks on igapäevaste ja erakorraliste haldus-, ehitus- ja hooldustööde ning tugiteenuste teostamine, vajamineva tehnika hooldus ja remont, ürituste korraldamiseks ruumide/territooriumi ettevalmistamine ja juhi poolt antud ülesannete täitmine.\nSobid meie hulka kui:\n· oled valmis töötama nii sise- kui välistingimustes;\n· füüsiline töö on sulle meeltmööda;\n· tehnilise alaga seotud kutse omamine;\n· juhilubade olemasolu;\n· omad elektriku C-pädevustunnistust\n· täistööaega ja tähtajatut töölepingut;\n· brutotöötasu 1000 eurot kuus;\n· huvitavat ja ainulaadset töökeskkonda;\n· sinu perele tasuta osalemist või elamuslikku kaasamist muuseumis toimuvatel üritustel.\nVabaõhumuuseumi tee12, Tallinn


Tõmba ring ümber tähele, mis on tähestikus sellest kolmikust esimene!\ne, a, u/ i, ä, ü/ õ, o, ü/ u, i, e/ i, e, j/ õ, e, f/ p, s, k/ o, u, i / t, h, k / n, f, h /\nJooni tekstis alla sõnad, milles leidub ülipikk täishäälik!\nAraablaste juurest levis alkeemia igasse ilmakaarde. Esialgu tegid alkeemikud tõesti teadusele kasulikke katseid.\nLoobudes ilmalikust askeldusest, istusid nad päevad ja ööd läbi oma üksikkambrites, segasid huupi mitmesuguseid aineid, soojendasid, aurutasid ja\nkuivatasid neid, uurisid uute ainete omadusi. Just alkeemikutel õnnestus avastada mõningaid metalle -- tsinki, niklit, koobaltit-, samuti fosforit.\nJärjesta alkeemikute poolt avastatud metallid tähestikulisse järjekorda!\n.............................., ...................................., .........................................., .................................................. .\nKuid siis hakkasid alkeemikud mõtlema vaid ühele asjale -- kuidas lihtsatest metallidest kulda saada.\nJa selleks otsisid nad niisugust imettegevat ainet, mis kõike, isegi lihtsat munakivi , suudaks kullakangideks muuta. Nende väljamõeldud võluainet hakati nimetama "tarkade kiviks". Hüüti seda ka teisiti: suur eliksiir, elueliksiir.Tarkade kivi ei peetud mitte üksnes kulla\nsaamise vahendiks -- tal pidi olema ka ravivõime. Alkeemikud kinnitasid, et selle kivi õnnelik omanik jääb alati terveks ja ilusaks. Ja siis muutusid paljud alkeemikud osavateks mustkunstnikeks ja petisteks. Igaüks tahtis ju olla rikas, igavesti noor, terve ja ilus, olgu keiser või kerjus, röövel või munk, preester või hulgus, linnaelanik või talupoeg. Eriti aga ihaldasid seda keisrid. Nad palkasid alkeemikud koguni enda teenistusse, maksid neile suuri summasid, söötsid, jootsid ja riietasid neid, nõudes vastutasuks vaid üht -- et neile laboratooriumis muinasjutuline kivi hangitaks.\nJust niisugune petis ilmus ka selle keisri valdustesse, kellest edaspidi jutustama hakatakse.\nEnne aga mõned ülesanded.\n1. Võrrelge esimese silbi täishääliku pikkust . Pange tulpadele pealkirjad.\npada vaadis vaarao\nvesi keemik keetis\ntigu tiigi hiilgas\nkäre käärid käärima\nrõdu rõõmus hõõguma\nsuli suurustama uurima\n2.Osaliselt kasutades eelmise ülesande sõnu, koostage mõned laused(4-5), mis annaks edasi alkeemikute toimetusi nende laboratooriumides. Lase nüüd oma fantaasial lennata! Lugege need klassis ette!.


Inhalaator NEB-002 99,90 € — Nebumed | Inhalaatorite veebipood\nInhalaator NEB-002 99,90 €\nLisa ostukorvi99,90 €\nInhalaator YIRDOC Neb-002 /akutoitel (4h)\nLaos olemas- enne 18.00 tehtud tellimused postitame samal päeval!\nSoovitame ostukorvi lisada ka Unimer Baby füsioloogilise lahuse ampulle, et saaksid inhalaatorit kohe kasutama hakata!\nMaailmas mitmete auhindadega Yirdoc on pühendunud kõrgema kvalifikatsiooniga hingamisseadmete väljaarendamisele.\nÜliväikesed osakesed MMAD 2,2μm. Peenike udu võimaldab osakestel liikuda kõige sügavamale kopsu ja hingamisteedesse, tänu millele võib inhalaatoris kasutada ka kõiki arsti poolt määratud ravimeid ja hormoone- nohu, köha, larüngiit, astma, allergia, bronhiit jne.\nnutikas hingamissensor- auru väljumine toimib sissehingamisel. See aitab hoida kokku ravimit ja inhalatsioon on veelgi tõhusam! Sügaval väljahingamisel pihustamine peatub ja auru ei tule, see vähendab köhatunnet ja kulutab vähem ravimit. Hingamissensor töötab huulikuga ja maskiga juhul, kui hingamine on sügavam.\nVõimsa sisseehitatud liitiumakuga saab inhalaatorit, kasutada 4-6 tundi järjest!\nautomaatne puhastamine- peale kasutamist pane inhalaatorisse puhas vesi ja lülita sisse automaatne puhastusreziim ning inhalaator puhastab ennast ise!\npihustamiskiiruse muutmine- valida saab 3 erineva tugevuse vahel.\nKvaliteetne mittepurunevast materjalist võrk\nVäga kiire kuni 0,4 ml minutis. Mida kiirem, seda lühen raviaeg!\nHääletu- inhalaatorist kosutuv vaikne susin on nii õrn, et see ei ärata magavat last.\nPikali asendis kasutatav. Vedelikku välja ei voola. Ideaalne kasutada lapse une ajal.\nMõõdud: 5x7,9x11,1 cm; kaal: 100g (koos akudega)\nKiire ja tõhus (0,3-0,4ml minutis)\nMMAD 2,2 μm (üliväike osakeste suurus, mis jõuab sügavale kopsu)\nhääletu (<40 db pihustamisest tekkiv õrn susin)\ntoiteallikas: 1800 mAh liitumaku (300 laadimistsüklit)\naku kestus: 4-6 tundi!\nMõeldud kasutamiseks nii lastel, beebidel kui täiskasvanutel\nAutomaatne väljalülitus peale 15 min kasutamist\nIndikaatorid (tuli vilgub, kui aku hakkab tühjaks saama või ravim hakkab otsa saama)\nMaskid ei sisalda BPA ja DEHP.\nlaste mask (alates 1. elukuust)-BPA ja DEHP vaba!\ntäiskasvanute mask- BPA ja DEHP vaba!\nSee toode on laos olemas. Enne 18.00 tehtud tellimused postitame samal päeval ja on tavaliselt järgmisel päeval soovitud sihtkohas. Kui ostuga on kiire ja soovid kaubale ise Peetrisse (Rae vald) järele tulla, või vajad inhalaatorit juba nädalvahetusel või nädala sees õhtusel ajal, siis helista ja lepime kokku!\nTel. +372 53 043 774\nPeale kasutamist kalla ravimikambrist välja soolalahus või üleliigne vedelik, et vältida ummistust pihustusavas.


märts 2019 – Olivia blogi\nPublished märts 11, 2019\nMina: “Kuidas Sulle tänane päev meeldis?” Mika (1,8): “Okey!”\nPublished märts 5, 2019\nOh, mida meie aasta ja 9 kuune Mika juba kõike oskab. Ma ei kujutanud ette, et enne 2-aastaseks saamist ta nii palju teeb-toimetab-jutustab 😀 Ja see on nii lahe! Just täitus tal aasta potilkäimist. Ta sai selle hämmastavalt ruttu selgeks ja on juba mitu kuud täiesti mähkmevaba. Ta oskab ise süüa (ok, supiga on veel veidi keeruline). Ja käsitleb lusikat juba väga osavalt. Oleme harjutanud, et ta ennast toiduga ei mäkerdaks ja nüüd ta ulatabki käe või suu, kui sinna kogemata siiski toitu läheb. Nii et kena ja puhas on ta.\nPaar päeva tagasi hakkas ta ennast oma nime pidi hüüdma. See on nii-nii armas, kui ta ise “Mika” ütleb. Enamus sõnu ongi tal kahesilbilised. Kuna vaatame koos palju looma- ja linnuraamatuid, siis ta ja nimetab ka keerulisemaid linde nagu näiteks “lunn” või “paabu” (paabulind). Põhisõnad on muidugi “emme”, “nämmi”, “tudi” “padi” ja “teki”. Aga ka sellised naljakad sõnad nagu “marta” (mis tähendab tema keeles mandariini) või “murti” (mis tähendab multikat). Märtsi alguses panin kirja sõnad, mida ta ütleb ja hämmastusin, et sain neid üle saja ning tuleb iga päev juurde. Just sõnu, mida ta ise ütleb, sest aru saab ta vist juba peaaegu kõigest, mida me räägime. Nii et mõistetavaid sõnu on tal palju-palju rohkem. Kuidagi plahvatuslikult on meie tibu rääkima hakanud. Veel pole lauseid, kuid me saame juba aru, mida ta meile öelda tahab. See on super tunne!\nÕhtuti on nüüd nii, et mina lähen esimesena Mikat uinutama ja seejärel Tarieli. Kumbki umbes 15 min, siis tibu juba magab. Minuga Mika jutustab, justkui seletab mulle kõik oma päevased tegemised ära ja siis tuleb Tarieli, kellega koos ta uinub. Nii et meil on nüüd enne und oma tüdrukutejutud 🙂\nJa me näeme järjest rohkem, kuidas ta on meie moodi 😉 Talle meeldib väga süüa (see on ka meie lemmikuid tegevusi). Ta on lühikest kasvu nagu meie, talle meeldib pikutada nagu meilegi (kuigi seda saame vähem teha, kui enne Mika saabumist ;)). Ja veel mõned väiksed asjad, mida ise märkame. Ta puhkab silmi nagu mina – pilk läheb ühte punkti ning jääb sinna tükiks ajaks pidama. Ning talle meeldivad hapud maitsed, näiteks külmutatud marjad ja sidrun nagu Tarielilegi.\nOn väga eriline tunne oma tütrekese arengut jälgida ja olla kõigi nende “esimeste kordade” juures. Mu päevik on neid ülestähendusi täis, kuid praegu oli tunne, et panen veidi ka blogisse kirja.


Nädala juubilar ANDRUS ÖÖVEL 55\nTubli 2012-10-17 08:06:55\nSelliseid mehi on vaja meenutada ja ühinen õnnitlejatega! A. Öövel on jäänud meile kõigile meelde kui kodumaa kaitsja.\nAnts 2012-10-17 15:55:27\nÖövel vägivallatses naise kallal 01. september 2004\nKunagise kaitseministri Andrus Öövli (46) abikaasa Anu (44) tunnistas, et ei ole mehe kõrval päevagi õnnelik olnud. Abielu, kus ka vägivalda ette tuli, on nüüdseks lõpusirgel.\nAnu kinnitas Kroonikale, et Andrus Öövel on ebaõnnestunud abielumees, kes tahtis iga hinna eest pälvida ühiskonna heakskiitu, kui ta võimu juurde sai.\nMiks ta mehe kõrvale jäi, kuigi õnnelik ei olnud, ei oska Anu selgitada.\nAnu ja Andruse abielu sõlmiti 1987. aasta jõulude ajal, selleks ajaks olid armumisest järel vaid riismed.\n„Andruse meelest on armastuse eluiga kaks aastat, edasi tulevad käsud ja kohustused ehk abielu,” ütles Anu.\nAnu sõnul oli abielu pidev action ja äkkrünnakud, mis olid seotud riigi poliitilise olukorraga. „Minu abikaasa pürgimine liidriks… seal polnud valikut, tuli teda vastu vaidlemata toetada. /…/ Meil oli selline ütlus, et laval peab särama, ja nii me siis särasime.”\nAnu tunnistas, et abielus tuli ette ka vägivalda. „Ehk tuleb see sellest, et inimene on õppinud poksima.”\nKroonika küsimusele, mis Anule Andrusega koosoldud aastatest head meenub, vastas ta: „Olen pesnud ja triikinud Eesti lippu. Täitsin muidugi käsku ja käsku pidi täitma vastu vaidlemata.”\nKevadel pani Andrus naise ultimaatumi ette: andku naine nõusolek lahutuseks omal soovil, ilma vara jagamata ja alimente määramata. Kokkulepet ei sündinud.\nKohtusse lubab naine minna võitlusvalmina ja täisrelvastuses. „Ma olen kahe poja ema, mis mul karta on. Olen varemgi rasketes olukordades olnud.”\nAnts 2012-10-17 16:31:26\nMina olen Ants Järvamaalt ja minul pole pistmist midagi selle nõmeda "ANTSUGA" eelmistes kommentaarides . See on PROVOGAATOR kes julgeb "mustata ja mõnitada " sellist eesti patriooti Nagu ANDRUS ÖÖVEL . Mina võtan sellise mehe ees nagu Andrus austuse märgiks "Mütsi maha". Nendel kaugetel aastatel oli minul kuina osalesin nii Kodukaitse kui Piirikaitse töös Andrusega tihti vestlusi mõne probleemi üle . Kuigi igaüks võib kirjutada siin ükskõik millise nime all on minul piinlik ,et keegi võib mõelda mina kirjutasin sellist soppa ja laimu .\nHäbi peaks olema sellel "Antsul" laimata tõelist eesti patriooti .\nSee 2012-10-17 22:18:28\nlaimaja, es kasutas nime "Ants" on tõesti Eesti riigi vaenlane ja ilmselt palgaline provokaator!\nRiigi Vaenlane 2012-10-18 07:49:59\nVastik, 2012-10-18 08:58:16\nvastik, vastik... Mõni kohe ei suuda oma sappi endale jätta ja seda isegi juubeli juttu ajal. Lahutusel on alati kaks osapoolt ja selle ajal aetakse igasuguseid asju suust. Kõik ei pruugi tõsi olla ja ajakirjanikud puhuvad heameelega vale mulli suuremaks.\nTänane Postimees: 2012-10-18 09:20:09\nMahajäetud naine hakkas varajagamise käigus väitma, et mees ähvardab teda ja lapsi tappa. Ehkki mees vaidles sellele kogu hingest vastu, tõid naise väited talle ometi kaela arestimajas veedetud öö ja viie kuu pikkuse kriminaaluurimise.\nLembit 2012-10-18 12:33:55\nTõesti vastik oli lugeda sellist otsitud laimu juubilaripuhul kui siin keegi kirjutas , oleks veel mingi fakt vaid kontrollimatu perekonnasisene tüli . Andrus Öövlit mäletan hästi ajast kui veel valitses üksmeel eestlaste vahel ja hakati looma Eesti Vabariiki . Mis tegelikult välja tuli sellest "Riigi loomisest" on ise jutt.\nnentija 2012-10-20 11:48:26\nKehvad mehed, kel vaenlasi pole. Öövel, nagu siitsamastki näeme alatute sõnavõttudest, pole kehv mees.\nAnts Järvamaalt 2012-10-20 12:59:08\nPeale selle anüümse Antsu pole keegi lugupeetud Andrus Öövlit laimanud . Kuid see laimaja on ise paras kaabakas ,mina aga õnnitlen juubilari. Ja eelkommenteerijale Õõvel on tõeline patrioot seda ütleks igaüks kes teda lähemalt tunneb .\nTõsiasi 2012-10-20 15:14:58\nHuvitav, et see tõeline patrioot on juba tosina aasta eest Eestimaa tolmu jalgadelt pühkinud...\npõssa 2012-10-20 15:48:29\nAga mis on Öövelil praeguses riigis teha? Ja ehk on esimesel Antsul ka õigus (osaliselt) aga kas just siin (praegu) on koht sopaga loopimiseks. Olen ka mina ühte-teist kuulnut ja infoallikas peaks õige olema aga kõige olulisem on siiski Andruse tegevus Eesti Vabariigi taastamisel. Eks ka selle eest ole tal küllaga vaenlasi, seda nii "omade" kui võõraste seas.\nÜksmeel?? Vist kunagi oli jah, kunagi enne viimase Ülemnõukogu valimisi. Ladvikus või niiöelda juhtoinaste vahel pole seda üksmeelt peaaegu kunagi olnud.\nEerika 2012-10-20 15:53:43\nArvan, et inimest tuleb hinnata tema tegude järgi, st heade ja halbade tegude kogumis.\nAnts Järvamaalt 2012-10-20 17:51:22\nMinu naise nimi on Eerika ja sõnad täpselt sellised nagu ütleks ka minu abikaasa Eerika --kuid kell 15:53 olin kindlalt mina ise arvuti ees ja rohkem arvuteid kodu pole - Tervitus Sulle tundmatu Eerika minu poolt\nvaagija 2012-10-22 00:04:04\nSuured tänud ja palju õnne Andrus Öövelile! Oli õnne osaleda nende kahe miljoniga Balti ketis - oli suurte lootuste aeg!\nJärvamaa Antsu elukaaslase nimi on ikka Eerik!\nJärvamaa Ants 2012-10-22 13:17:51\nÜtlen õigusega Sulle idioot--- kui julged mind homoks nimetada . Mina lausa jälestan homosi . Minu arust on neil midagi peas paigast nihkunud kuidas muidu võimalik sexsuhted omasoolisega .\nvaagija 2012-10-22 14:37:01\nToetan Antsu arvamust 100%!\nKas Antsule ei meedi valitsusparteid?\nSiiri 2012-12-25 16:19:26\nSattusin siia kommenteerima juhuslikult - kui pidada juhuseks seda, et miskipärast tippisin google otsigusse Andrus Öövel. Andrus, ma mõtlen Sulle iga hommik ja õhtu, tahaksin olla Su kaitseingel, soovin Sulle head uut aastat 2013 ja loodan, et saan Sind veel üks kord elus kallistada (üks põgus kord oli Tartus Ülikooli tänavas) - näiteks saja aasta pärast mais! Oled mu ideaal koolipõlvest ja selleks jääd.


Kuulsaim Eesti e-sportlane ropz: maailma tipp on nii tihe, et halbu päevi olla ei tohi - E-sport - Postimees Sport: Värsked spordiuudised Eestist ja välismaalt\nKuulsaim Eesti e-sportlane ropz: maailma tipp on nii tihe, et halbu päevi olla ei tohi\n9. detsember 2018, 21:19\nEesti üks edukamaid e-sportlaseid Robin "ropz" Kool rääkis pärast lõppenud Counter-Strike: Global Offensive turniiri veidi lähemalt koostööst oma meeskonnaga ning ka sellest, kuidas ta jõuab tipptasemel mängimise kõrvalt kooliasju teha.\n18-aastane Kool koos oma meeskonna Mousesportsiga võttis osa sel nädalal toimunud EPL 8. hooaja finaalturniirilt, mille auhinnafondiks oli 750 000 dollarit. Poolfinaali välja jõudnud Mousesports pidi seal tunnistama Taani meeskonna Astralise paremust.\n«Meie meeskond saab veel kõvasti areneda. Me teame, et oleme võimelised ühel päeval ka Astralisest jagu saama, see ei saa lõpuni nii jääda, et me neile vastu ei saa. Loodame, et ühel hetkel suudame olla meeskonnana perfektsed,» rääkis Kool hltv-le.\n«Hetkel on maailma tipp nii tugev, et nii kui ühel mängijal meeskonnast veidi kehvem päev on, ei suuda sa tippudega võidu mängida. Loomulikult on inimestel eraelus mitmeid asju, mis põhjustavad stressi, aga sellel tasemel pead suutma igale mängule vastu minna täieliku keskendumisega,» seletas Kool seda, kui raske on maailma parimate hulgas tasemel olla.\nKuna maailma tipus mängides kulub noorel eestlasel palju aega maailmas ringi rännates ja mängides, siis tuli Jõgeva Gümnaasium noormehele vastu ning e-spordi talent saab õppetööd teha teistest veidi erinevalt.\n«Otsustasin midagi koolitöödega ette võtta. Rääkisin koolis, et mul on suurem võimalus turniiridel hästi esineda, kui ma saan CS:GO-le rohkem aega pühendada. Õnneks tuldi mulle vastu ja nüüd õpin poole koormusega ehk kahe aasta jooksul läbin ühe klassi. Nii saan veeta aega turniiridel ja mul ei ole koolitöödega seoses pinget,» rääkis noor e-sportlane.\nKool jõudis maailma tippu väga kiiresti ja väga noorelt. Seoses oma esitustega turniiridel, rääkis Kool ise: «Üritan alati olla väga järjepidev. Teen oma asja ja aitan meeskonda nii kuis oskan. Mul ei ole alati ülimalt silmapaistev statistika, aga teen alati meeskonna heaks palju vajalikku tööd ja see on ka minu peamine eesmärk.»


Nõmme linnaosa vanem: meie kindel vastus kaevandusele on, ei! > Tallinn\nNõmme linnaosa vanem: meie kindel vastus kaevandusele on, ei!\nNõmme linnaosa vanem Grete Šillis ütles, et Viljandi mnt piirkond on Nõmme üldplaneeringuga määratud rohealaks ja omavalitsus ei toeta nüüd ega tulevikus linnaossa karjääri rajamist.\n„Tänane vastus selles küsimuses on suunatud kõigile arendajatele, kes sooviksid Nõmme linnaosas kaevandada. Me ei toeta üheski võtmes sellist tegevust kuna Nõmme linnaosa on väärtuslik elukeskkond. Seetõttu hoiavad kaevanduse soovijad oma aega ja raha kokku kui sellistest üritustest loobuvad,“ kinnitas Šillis.\nLinnaosa vanem kommenteeris liiva kaevandamise ja müügiga tegeleva Sokkel Holding OÜ esitanud taotlust Keskkonnaametile, kus soovitakse teostada liivavarude uuringut Tallinna linnale kuuluval kinnistul Viljandi mnt 21a, et neile ei ole veel jõudnud riikliku keskkonnaameti taotlus geoloogiliste uuringute teostamiseks.\n„Mainitud kinnistu kuulub Tallinna linnale ning valitsejaks on määratud Nõmme Linnaosa Valitsus. Pöördusime Tallinna Keskkonna- ja Kommunaalameti poole, et selgitada välja, kas mainitud taotluse kooskõlastamise palve on ametile edastatud. Kui taotlus on jõudnud ametisse, siis palume selle linaosavalitsusele edastada,“ sõnas Šillis. „Geoloogiliste uuringute läbiviimine ei tähenda, et karjäär rajatakse. Arvestama aga peab, et Viljandi mnt 21a kinnistu on määratud Nõmme üldplaneeringuga rohealaks ning tegemist on olulise rohekoridori ning rekreatiivalaga. Seetõttu ei leia me, et geoloogiliste uuringute läbiviimiseks ressursside kulutamine oleks mõistlik, sest selle kasutusele võtmist omavalitsus ka tulevikus lubada ei saa.“\nŠillis kinnitas, et Nõmme Linnaosa Valitsus seetõttu plaanib ka käesolevale taotlusele eitavalt vastata, sest Viljandi mnt 21a kinnistule karjääri rajamist ei saa täna aga ka tulevikus lubada. „Arvestada tuleb tõsiasjaga, et tegemist on Nõmme ÜP järgselt rohealaga, Raku asumi elamud asuvad 150 meetri kaugusel, Viljandi mnt ääres kulgeb tihedas kasutuses olev kergliiklustee ning Ülemiste järv asub kinnistust 700m kaugusel. Ei on EI!“


Dana ülestõusmine (Kairost Teherani #4) | Alma de Viajante\nLähis-Idas » Jordaania » Dana ülestõusmine (Kairost Teherani #4)\nPiknik Dana küla ääres\nLähis-Idas ei ole palju säästva turismi näiteid. Dana, väike suremas küla pärast aastakümneid hooletusse jätmist, julgustab ta kodude taastamist ja elanike tagasipöördumist, edendades alternatiivseid viise looduslike toodete paremaks ärakasutamiseks. Ja sellega püütakse ära kasutada turismi tulekut. Järk-järgult tõuseb Dana pikaajalisest letargiast; kuid me peame teadma lugu.\nPraktiliselt mahajäetud mägine küla toimub projektis, mille eesmärk on taastada sajandeid vanuseid kivi- ja muda maja. Seetõttu on see mõeldud selle elanike tagasipöördumiseks. Rohkem kui kolm aastakümmet on Dana liikunud naabruses asuvasse Qadisiyyehi, mis on huvitatud parema ligipääsu võimaldamisest mujale riigile, põhiinfrastruktuurile, nagu elekter või kanalisatsioon, ning mitmesugustele teenustele, nagu näiteks lastekool.\nJärk-järgult kasvas Qadisiyyeh ja primitiivne Dana kõdis ning hiiglasliku prantsuse tsemenditehase Rashdiyyehi tekkimine kaheksakümnendate aastate alguses oli ainult viimane tõukejõud küla tulevikus. Hea palga tõttu äratasid mehed Dana ja tehase vahel igapäevaselt kõvasti käinud kõndimisega ja nad kolisid Qadisiyyehisse, loobudes kivist ja muda majadest. Kui vanad majad on möödapääsmatute aastate hooldusest kadunud, langesid need talvise vihmadele. Ja Dana peaaegu kadus kaardilt.\nKings Highway, Jordaania\nPraegu püütakse taastada veidi rohkem kui suremas, ilmselt võitnud strateegiaga. Vähesed põllumajandustootjad, kes olid vastu, jätkasid tavapäraste toodete - oliivide, viigimarjade, pähklite - tootmist, kuid selle asemel, et neid kohalikel turgudel müüdavate hindadega müüa, oli Jordaania organisatsioon Kuninglik looduskaitseühing ostab tootmist ja palkab külaelanikke, et luua kõrgema lisandväärtusega looduslikke tooteid, nagu oliiviõli seebid ja kvaliteetsed moosid, mis müüvad Jordaaniale ja reisijatele suurema ostujõu ja ökoloogilise teadlikkusega.\nSee keskendub hiljuti loodud looduskaitseala võimalikule turismile, mida haldab RSCN, kus nad asusid ecolodges hindadega. Tulemused ilmuvad järk-järgult. On juba neid, kes tulevad Danasse, et kõndida mööda 14 km Wadi Danas. Need on enamasti Euroopa, loodushuvilised ja mägikeskkonnad.\nKülas on kolm väikest hotelli, naabruses asuv toidupood, kus on peaaegu tühjad riiulid, mošee ja pool tosinat perekonda, kes on tagasi tulnud. Ülejäänud on varemed. Sõna otseses mõttes. Suurem osa Dana põliselanikest jääb naabruses asuvasse Qadisiyyeh'isse, sest peaaegu keegi ei ole nõustunud nõudega naasta Dana poole, et saada abi mahajäetud majade taastamiseks. Nabil Nwafleh, alates Dana Tower hotell, pidi palgama oma võõraste jaoks neli noort filipinlast. Tema sõnul ei ole kedagi, kes külas töötaks. Nad eelistavad elada Qadisiyyehis ja naasta nädalavahetustel kodumaale. Just reedel jõudsin ma Dana.\nDana nägu, Jordaania\nVarane pärastlõunal. Küla ümber asuvad nõlvad olid täis piknikupiirkondade elanikke. Nii muutus väike jalutuskäik maratoni, mis hüppas rätikust rätikuni, tee ja tee vahel, röstitud kana tükkist röstitud kana tükkini. Kui ma perekonda läksin, kutsuti mind istuma ja sööma. Ja ikka ja jälle. Ahmedi perekond oli see, keda ma kõige rohkem jäin.\nAhmed on Iraagi päritolu ja veokijuhi elukutse ning tema väljaulatuv ümmargune kõht ei jäta ruumi pettuseks. Ta elab Erbili lähedal, Iraagi Kurdistanis, ühe oma naisega. Teine, Jordaania kodakondsus, oli piknikul tema kõrval. Küsi minult, kas ma saan korraldada kolmanda naise, portugali; Jordaania naine ei nõustu. Nad nõuavad, et nad söövad kana ja küpsetatud kartuleid, nii et nad joovad teed, kola ja apelsinimahla, et nad sigarette vastu võtaksid, et nad külastaksid neid homme.\nMa võtsin vastu, kui võin, ja seal ma seisin, keset laste ja teekannude naeru, kuni Ahmed sulges silmad nädalavahetuse siesta. Ma ütlesin hüvasti ja läksin edasi. Ma ei oleks kõndinud rohkem kui viiskümmend meetrit, kui ma pisut edasi liikusin neljakümne aasta keskel nelja noore mehe rühma. Kaitses päikese eest puu all, nad suitsusid Shisha, küpseta kana, laadige akud uue töönädala jaoks. Nad nõudsid, et ma istun ja see kõik algas uuesti. Egiptusest tulles läks mulle meelde Jordaania ebameeldiv külalislahkus.\nKui pärast mitut kanaosa, lugematuid teed ja õunamaitselise tubaka paugusid, läksin ma tagasi ja tagasi pisikestele hävitatud majade kobarale, jäi päike mägede taga peitmiseks vähe. Ma käisin küla lääneosas, et nautida imelist vaadet Dana orule. Minu taga, valgustatud hetkel soojades toonides, kaldus pere üle kiviseina, vaadates päikeseloojangut. Seal oli viis naist, üks laps, üks kasvanud mees. Kiusatus pildistada oli tohutu. Ma istusin, pöörasin oma pea, aga ma ei suutnud vastu seista. Ma juhtisin kaamerat ja vallandasin. Ainult üks kord.\nJa siis juhtus üks neist fotograafilistest hetkedest, mis tundub mingil moel koguda hetkeseisu rahva sotsiaalsed suhted. Ilus teismeline vaatas objektiivi ja naeratas kumeralt. Noor ema omaks oma poja, kes ei peidnud ega näidanud ennast, kesksel teel traditsioonide ülesannete ja vabaduse vahel oodata kummaline mees. Need kaks vanemat naist nägid nägu peidetud, tagumikku taga kiviseina vastu. Ja ainus kohalolev inimene tegi rünnaku žesti, kaebades minu pealetükkiva suhtumise üle. Vabandasin ja läksin istuma ja päikeseloojangut vaatama. Hääled, mida ma hakkasin kuulama, pärinesid väikestest vanuritest prantslastest, kes olid siiski pöördunud.\nJah, turism on jõudmas Dana. Selle suurendamine annab täiendava jõukuse, rohkem tööhõivevõimalusi ja võib julgustada rohkem inimesi tagasi pöörduma. Kuid Dana tulevik on endiselt ebakindel. Ma näen ette kõik kivi- ja muda majad, mis on ümber ehitatud "traditsioonilises stiilis". Seal on palju võõrastemajaid, mitmeid kauplusi, mõningaid restorane, paar internetikohvikut, võib-olla miniturg. Tänavad on sillutatud ja kaunilt valgustatud. Teel Petra või Wadi Rumi suunas karistavad turistid märgatavalt palju Wadi Dana mägedesse, et nautida suurepäraseid maastikke. Võib-olla saavad nad isegi suurte busside juurde. Ma näen tõenäoliselt, et Dana kaotab suure osa oma primitiivsest hingest. Aga elu külas on tundlikum. Ja võib-olla isegi Nabil leiab lapsed maalt tööle oma hotellis.\nOtsige hotelle linnas Dana\nLisateave: Kairost Teherani | Jordaania Lähis-Idas\n«Tuule marsruutide pered viivad Mont Blancile\nMSC pakub lastele tasuta kruiise »\nBroneeri hotell Jordaania ja kasutage ära sooduspakkumisi


Apollo Kino - Luurespetsid\nOhtralt nalja, kiiret äksi ja muhedat äratundmist pakkuv film LUURESPETSID räägib kunagisest koolikiusamise ohvrist, paksukesest nohkarist Bob Stone’ist (Dwayne Johnson), kes 20 aastat hiljem naaseb kodulinna, et osaleda koolikokkutulekul. Nüüdseks on tundeline peki-pehmo muundunud eriväljaõppega über-fit CIA salaagendist musklimäeks, kellest ükski preili vaimustusest nõrkemata mööda kõndida ei suuda. Suvalisi tülinorijaid ja baari-kaklejaid suudab ta „neutraliseerida“ kasvõi kinnisilmi ja tagantkätt. Kooliajal näitas paksu Bobi vastu lahkust üles ainult Celvin (Kevin Hart), kooli populaarseim kutt ja imetletud sporditäht. Nüüd on Celvin aga harilik silmapaistmatu finantsist, kes igatsusega meenutab oma kuldset positsiooni keska-hierarhias. Kui etteaimamatu käitumisega Bob ta Facebooki kaudu üles otsib ja sõprust uuendab, ei aima vagur numbrimees sugugi millisesse meeletusse jamasse ta peagi mässitud saab. Pöörased tagaajamised, metsikud tulevahetused, topeltpettused ja spionaaž – neid ohte, mis vastandlikule tandemile saatuslikuks võivad saada ei jõuaks ka kõige usinam exceli-taibu kokku arvutada, kuid nüüd on juba hilja mängust välja astuda...\nPeaosades naerutavad vaatajaid karismaatiline Dwayne Johnson aka The Rock (Kiired ja vihased 7, 2015) ja Kevin Hart (Ole tugev!, 2015). Üheks stsenaristidest on huumori žanris ülikogenud Ike Barinholtz, kel vöö vahel rollid sellistest publiku poolt armastatud komöödiatest nagu „Neetud naabrid“ (2014) ja „Õed sõgedad“ (2015). Raju komöödia lavastaja on Rawson Marshall Thurber (Me oleme Millerid, 2013).


Perkutaanne transluminaalne koronaarangioplastika: näidustused ja vastunäidustused - Meditsiiniuudised\nPerkutaanne transluminaalne koronaarangioplastika: näidustused ja vastunäidustused\nPTKA on muutunud paljude südame isheemiatõvega haigete valikravimeetodiks.\nPerkutaanne transluminaalne koronaarangioplastika (PTKA) on muutunud paljude südame isheemiatõvega haigete valikravimeetodiks. Seepärast on oluline- et ka pere- ja sisearstid teaksid selle ravimeetodi näidustusi- vastunäidustusi ja tüsistusi ning omaksid ettekujutust- kus ja kuidas seda protseduuri tehakse.\nVarem esinesid kahte müokardi revaskulariseerivat meetodit - PTKA-d ja aortokoronaarset šunteerimist - võrdlevates kliinilistes uuringutes paremad ravitulemused opereeritud isheemiatõvega haigetel. Tänapäeval on tänu koronaarstentide ja uute tõhusate ravimite sagedasemale kasutamisele mõlemad meetodid praktiliselt üheefektiivsed.\nRevaskulariseerimismeetodi valikul tuleks kindlasti arvestada nii kohalikke olusid arstiabi korralduses- ravimeetodi kättesaadavust kui ka patsiendi eelistusi. Raha- õigemini selle puudumine- ei tohi olla konservatiivse ravitaktika valikul kaalukeeleks ka väga eakatel patsientidel.\nDiagnostika ja ravi klassid
Tänapäeva ravidiagnostilises tegevuses on üldtunnustatud tõenduspõhise meditsiini kontseptsioon- mille alusel liigitatakse diagnostika ja ravi kasulikkuse ja tõendatuse astme järgi kolme klassi.\n* I klass - tõendus ja/või üldine kokkulepe- et konkreetne ravi või protseduur on tulemuslik- kasulik ja tõhus.\n* II klass - tõendus ja/või seisukohad ravi või protseduuri kasulikkuse kohta on vastuolulised.
 - IIa klass - tõendus/arvamus kaldub rohkem ravi või protseduuri kasulikkuse poole.
 - IIb klass - arvamus ravi või protseduuri kasulikkuse kohta tugineb vähem tõendusele.\n* III klass - tõendus või üldine kokkulepe- et ravi või protseduur ei ole kasulik ja võib mõnel juhul osutuda patsiendile kahjulikuks.\nPTKA näidustused
Esineb väga lai spekter kliinilisi seisundeid- millal PTKA on näidustatud- alates asümptomaatiliste ja ilma müokardi kahjustuseta patsientidest ning lõpetades ägedate koronaarsündroomide ja müokardi väljendunud düsfunktsiooniga patsientidega.\nRavi on tulemuslik
Asümptomaatilised ja stabiilse stenokardiaga patsiendid. PTKA on näidustatud asümptomaatilistel ja mõõduka stabiilse stenokardiaga patsientidel- kellel on üks või rohkem hemodünaamiliselt olulist lesiooni ( gt;50% veresoone diameetrist on ahenenud) ühes kuni kahes suures epikardiaalses pärgarteri harus ning laiendatava lesiooniga veresoon peab varustama suurt territooriumi eluvõimelist müokardi (I klass). PTKA on näidustatud ka juhul- kui samadel kliinilistel ja anatoomilistel tingimustel on ohustatud mõõdukas territoorium eluvõimelist müokardi või kui patsient põeb lisaks suhkrudiabeeti (IIa klass).\nSellistel juhtudel on protseduuri edukus kõrge ning protseduurist tingitud haigestumus ja suremus madal.\nKasu vähem tõendatud
Tõenduspõhisuse IIb klassi kuuluvad asümptomaatilised ja mõõduka stenokardiaga patsiendid- kellel on hemodünaamiliselt olulised lesioonid kolmes või enamas suures epikardiaalses pärgarteri harus ning laiendatavate lesioonidega veresooned varustavad vähemalt mõõdukat territooriumi eluvõimelist müokardi.\nMüokardi isheemia peab seejuures olema objektiivselt tõestatud koormus-EKG- müokardi perfusioonitsintigraafia- koormus-ehhokardiograafia või teiste meetoditega. Sellistel juhtudel on müokardi revaskulariseerimise valikmeetodiks aortokoronaarne šunteerimine.\nVastunäidustused
PTKA on asümptomaatilistel ja mõõduka stabiilse stenokardiaga patsientidel vastunäidustatud- kui...\n* ohustatud on vaid väike territoorium eluvõimelist müokardi;\n* müokardi isheemia ei ole objektiivselt tõestatud;\n* esinevad lesioonid- mille edukas laiendamine on tehniliselt vähetõenäoline (krooniline totaalne oklusioon);\n* kaasuvad faktorid- mis oluliselt tõstavad periprotseduraalse haigestumuse ja suremuse riski (nt neerupuudulikkus);\n* lesioon vasakus peatüves või ainukeses veel lahti olevas veresoones (valikmeetod aortokoronaarne šunteerimine);\n* hemodünaamiliselt ebaolulise stenoosiga lesioon.\nNäidustus infarktiriski puhul
Ilma ST-segmendi elevatsioonita ägeda koronaarsündroomiga (ebastabiilne stenokardia ja ST-segmendi elevatsioonita müokardi infarkt) patsiendid.\nErakorraline PTKA esimese 48 tunni jooksul on näidustatud- kui esineb kõrge risk müokardi infarkti tekkele- infarktikolde laienemisele- äkksurmale (I klass). Revaskulariseerimise edasilükkamine nendel haigetel tulemusi ei paranda. Soovitatakse lesioonid rutiinselt stentida (I klass).\nKõrge riski tunnused on:\n* korduv rahuolekustenokardia;
 * ST-segmendi dünaamika EKG-s;
 * korduv varajane müokardi infarkti järgne stenokardia;
 * troponiin-I- troponiin-T- CK-MB taseme tõus;
 * ebastabiilne hemodünaamika jälgimisperioodil;
 * korduvad eluohtlikud rütmihäired;
 * suhkrudiabeet.

PTKA on esmane
ST-elevatsiooniga müokardi infarktiga patsiendid. Valikravimeetod nende patsientide ravis on primaarne PTKA (I klass). Patsiendid- kellel on vastunäidustused trombolüüsiks- tuleb koheselt transportida PTKA võimalusega keskustesse- kuna PTKA on sellisel juhul ainus võimalus müokardi verevarustuse kiireks taastamiseks (I klass).\nKardiogeenses šokis patsientidel on kiire otsuse langetamine ja tegutsemine primaarse PTKA läbiviimiseks potentsiaalselt elupäästev (I klass).\nRandomiseeritud kliinilised uuringud on tõestanud primaarse PTKA paremust trombolüüsi ees- kui sümptomite algusest on möödas 3-12 tundi (I klass). Seda ka juhul- kui patsiendi transpordiks PTKA võimalusega haiglasse kulub oluliselt rohkem aega kui trombolüüsi alustamiseks.\nKui sümptomite algusest on möödas alla kolme tunni- siis on primaarne PTKA ja trombolüüs võrdselt efektiivsed- kuid PTKA grupis on oluliselt madalam hemorraagilise insuldi esinemissagedus.\nNn “rescue” PTKA on näidustatud ebaefektiivse trombolüüsi korral (I klass). Trombolüüsi efektiivsust tuleb hinnata 45-60 minuti jooksul pärast trombolüüsi algust. Patsiendid- kellel stenokardia püsib ja esineb ST-segmendi resolutsioon alla 50 protsendi- tuleb transportida koheselt PTKA võimalusega keskusesse.\nPärast edukat trombolüüsi soovitatakse kõrge reinfarkti riski tõttu rutiinset selektiivset koronarograafiat ja sobiva leiu korral PTKA-d 24 tunni jooksul (I klass). Seda ka asümptomaatilistel patsientidel.\nKui koronarograafia ei ole 24 tunni jooksul võimalik- soovitatakse varajast koormustesti enne patsiendi kodusele ravile saatmist. Positiivse testi korral suunata patsiendid koronarograafiale (I klass).\nSarnaselt ebastabiilse stenokardiaga patsientidega soovitatakse müokardi infarktiga patsientidel koronaarlesioonid rutiinselt stentida (I klass).\n
SULEV MARGUS
Ida-Tallinna keskhaigla radioloog