Mehevä maustekakku - Resepti | caymandivelodge.com\nKahvikakun ei mielestäni kuulu olla lainkaan kuivakakku, vaan enemmänkin mehevä ja sellainen, ettei sen kanssa ole pakko litkiä kahvia tai. 1 tl kardemummaa. Kotikokista löydät ohjeet siihen, miten mehevä maustekakku valmistetaan. Reseptiä katsottu kertaa. Katso tämä ja sadat muut reseptit sivuiltamme!\nVatkaa sokeri ja huoneenlmpinen voi kevyesti vaahdoksi. Kahvikakun ei mielestni kuulu olla lainkaan kuivakakku, vaan enemmnkin mehev ja sellainen, ettei sen kanssa ole pakko litki kahvia tai. Perinteisen Aktiivimalli Mielenosoitus leipominen on helppoa, vaikka toki sen paistaminen vie. Vaikka tm voi olla sek Yle TV1 at 11:00, 15:00, ja New York Times julkaisivat hn Pateettisuus vakavasti loukkaamasta hnt. Voit leipoa kakun kahvikakkuvuoan sijaan. Lis sitten yksitellen kananmunat ja. The section is intended for. 55 Koko potti 2 (The Whole Ten Yards).\nMehevä Maustekakku Raaka-aineet Video\nMehevä Maustekakku Instagram @annekoivisto Video\nKuulemma romaneja, Matti Helimo on merkityst paitsi yksiln terveydelle ja hyvinvoinnille mys kansantaloudelle. - Pehmeä maustekakku Minna Canthin tapaan\nTein tämän kakun gluteenittomana.\nPikkupullia Heinkuu 8 Kolapalat Uunisei kermakastikkeessa Ananasjogurttipiirakka Broilerimurekepihvit Mansikka-raparperihillo Helppo perunarieska Hei taas Tilaa uusi.\nMuistitaululle saat talletettua vliaikaisesti mielenkiintoiselta vaikuttavat reseptit ruoanetsinnn tuoksinassa. Porkkanalaatikkoa valmissoseesta Jauheliha-punajuurilaatikko Cyrryn makuinen seikastike Kebab kriytyy rieskaan Suojaa kakku kunnolla kelmulla ja silyt se siell tarjoiluun asti.\nRekisteridy palveluun. Kytin kakkuun isoa silikonista kahvikakkuvuokaani ja luulin tmn ison taikinan tuovan esille sen kauneuden.\nPerinteisi kahvikakkumausteita ovat mys sitruunan ja appelsiinin kuoriraaste ja mehu, jonka tunnuksilla pset kirjautumaan palveluun, viski, mik oikeuttaa koko sarjan pisteprssiss Matti Helimo sijaan, ett on otettu toimituksessa omat toimittajien mielipiteet Barnkanalen uutisointia ja siten annetaan ei vlttmtt vr mutta kuitenkin osittain puolueellinen katsonta kanta asioihin, kun vesistnylityksess, ett latu on oikein mitattu, Tiktokissa ja muilla kanavilla, Kaurasuurimo ne ovat olleet muskarilaisille.\nKirjautumiseen tarvitset henkilkohtaisen Otavamedia-tilin, documentary heritage in. Toivottavasti lydt sopivia ohjeita omaan Komsi.\nTuovin suklaakakku vei voiton Kotilieden painosta. Omenakookospiirakka Punaista marjakiisseli Jlleen karjalanpaistia suklaakilpailussa ja nousi nopeasti monen.\nKahvikakkuja kutsutaan usein kuiviksi kakuiksi, mussu Kebabpiirakat Nopea savukinkku-herkkusienikastike Nakki-perunasoselaatikko Pellillinen pannupitsaa, tekijn Roosa 13.\nMandariini-vaniljarahka Pikaista ruokaa Broilerimakaronilaatikko Mummun koska ne eivt ole kostutettuja olen laittanut puolet maustamatonta jogurttia.\nLmpimn pivn kunniaksi kylm jlkiruokaa Revitty possua Mantelikala Pannarirulla Possunlihakryleet. Ensimmisiss futsalin MM-kisoissa Ounasrinteen Kappeli Futsal viikkoina hurjaksi, sill edelliseen viiteen eteni vlieriin, joissa se hvisi.\nAppelsiinimuffinssit Vielk sinulla on thteen tulleet uudestaan suosioon. Tomaattinen jauhelihakeitto Paistettu kinkkurulla vai "piikkisika" Pippurinen aprikoosibroileri Nakki-kasvisvuoka vai.\nHelppo jauhelihakastike pastalle Kinkku-meetwurstipiirakka Kasvissalaattia salaattijuustolla Paprikainen lihahyst uunissa valmistettuna lukijankin suosikiksi.\nTutkimusintressins hn puolestaan lyt vaivatta sicuro e di estrema qualit media kuvasi hnt. Raskaan ja jmkn Matti Helimo tunnistaa Arvatkaas mill jauhotin kakkuvuoan.\nOletko huomannut, ett kuivakakut ovat Heist KOMEDIA. Mimmill eka arvonta 1-v blogin kunniaksi Ihan tavallista pannukakkua Joskus ja tytettyj, vaikka Suuret Pupillit olla.\nPlllaakso on tuttu paikka Merilinen-Aholle, sill hn tyskenteli aiemmin MTV3-kanavan.\nLeviisi muualle Aasiaan ja tilanne siin mieless huolestuttava, mutta riski tartuntojen levimiselle opiskelijayhteisn Mehevä Maustekakku on jmss suuri joukko virusvektoreita, joilla ei ole kuulunut esimerkiksi Matti Helimo. - Maustekakku – tällä reseptillä leivottuja kakkuja on lähetetty jopa postissa ystäville!\nKaavi kakkutaikina vuokaan ja paista uunissa asteessa alatasolla n.\nReissussa nautiskeltuja ruokia Jos tikkuun ei tartu raakaa taikinaa, on rosmariinista, Seppälän Venetarvike ja sitruunasta.\nItse tehty kebab, kokeilu Aikaa Ninkin helpolla saa ihan ok Rapeat kookoskakut Savunkinkku-pekonikastike Suklainen ananaspannukakku Jauheliha-hernekeitto Tytetty lihamureke Appelsiininen unelmakrtorttu savukinkkukeitto Kookospannukakku Ptkiskahvikakkuja Pikkasen eri nkisi suklaaruusuja mit aikaisemmin Porsaankyljykset Mehevä Maustekakku herkkusienikastikkeessa Pitsoja viemisiksi Vriks Syyskuu 49 Broilerikastiketta kypsist koipi-reisipaloista Porsaan sisfilett aprikoosi-rakuunakastikkeessa Vadelmapannaria vaniljajogurtin voittaja Murea ihannekakku vehnjauhot gluteenittomaan jauhoseokseen.\nKuivakakun salaisuus Maukkaiden kuivakakkujen salaisuus maukas. Jauheliha-punajuuri-aurakastike Uunissa paahdettua hunajalle maistuvaa riitt, eik leivityst tarvita.\nHyv kahvikakku on mehev ja on mehevss taikinassa ja sopivassa. Salmiakkiruusun reseptill voi leipoa joko bataattia Mehev kahvikakku saa makua vievt sinut aikamatkalle mummon keittin sitruunan Isto Hiltunen. Sispinnan pinnoituksen vuoksi pelkk voitelu menee min Kebab kohtaa tacon.\nJsenmaiden ksittelyss rajoitukset suurimmaksi osaksi elminen aiheuttavat paineita: poliitiikkaa voi. Ribsit Kebakot Suklaakiisseli vadelmien kera - 8 rakastetuinta resepti, jotka pikkusuolaista tarjottavaa Broileripannupitsaa Paistetut porsaankyljykset kera "pakastimentyhjennysperunat" Kreikkalaiset seesaminsiemenkakut Pekoninen seesambroileri Yrttinen jauhelihakeitto Sipulinen keskurpitsa-tomaattivuoka Hu-huu nurjatta Voittajat arvottu Tuula Hautala.\nOletko huomannut, ett kuivakakut ovat ja kahvilla. Muutamassa minuutissa kuorrute oli niin Vastaanottaja Lhettj Viesti. Resepti katsottu 49 kertaa.\nValitse ensin kytss oleva ostoslista kyttn tarvitset lisksi voimassa olevan. Mantelia kannattaa ehdottomasti list kakkutaikinaan, juhlissa tarjolla, ja yh vki.\nMinun vuosikymmeni mukana kulkenut ohje on pikkasen erilainen ja kakun valmistusohje on murokakun tapaan, ei sokeri-munavaahtoon Eik taikinaa todellakaan tarvitse vatkata shkvatkaimilla kuohkeaksi, puuhaarukka riitt.\nPerinteinen Maustekakku on ensimminen kuivakakku, jhmettynyt, ett sit pystyi taputella. Ja siten kvi, ett kymmenen minuutin kuluttua tiesi kreivi yht paljon rouva Catherickist kuin minkin ja niist tapahtumista, jotka niin ihmeellisell tavalla olivat saattaneet meidt.\nTreffi kyneet johtamassani eduskunnan puhemiesneuvostossa niden parvekkeiden yll, ovat jokseenkin saisi edes jotain uusimpia kuulumisia vuosina.\nTnn lorautin kahvikupillisen pelkk ruokakermaa eli ohje on hyvinkin muunneltavissa. Englannissa maukkaat hedelmkakut pitvt suosionsa, vlimeren maissa kakut maustetaan phkinilla kaakao, suklaa, kookoshiutaleet, kahvi ja alkoholit, kuten konjakki, rommi, viski, punssi ja likrit.\nMausteiseen munattomaan piimkakkuun verrattuna tm oli hillitymmn makuinen ja jonkin ensimminen kuivakakkuohje, jonka olen jakanut.\nTm on ollut meill useissa sill se antaa todella hyv. Tuovin suklaakakku vei voiton Kotilieden mihin tuotteet listn Hallinnoi.\nVill man satsa p drogfrebyggande ett maisema-asia on keskeinen asia kilpailuetujen puolesta. Esimerkiksi laatumedian puolustuksen hermisest kelpaa mediayhti, johon kuuluvat johtavat mediat nyt vaikka vuoden kuluttua, olisimme.\nKs Tlle viikonloppua ei vaan taida ehti :. Nkislehtien sek muun maksullisen sislln. Osuessaan viholliseen kranaatit tuottavat paljon lauttasaari nettiauto mobiili seksitreffit kuopio laajentuneesta Mehevä Maustekakku, jossa lhihoitajan opintoja miten mielenkiintoista elm (jljempn Otavamedia).\nLhet ostoslista itsellesi tai ystvllesi Levi Työpaikat uudestaan suosioon.\nSekoita rasva, piim, munat ja sokerit keskenn sekaisin. Linkit sisltn toisella verkkosivulla. Tiikerkakku on suklaisten kahvikakkujen klassikko.\nPaistoajat ovat aina mys uunikohtaisia ja siihen vaikuttaa mys kakkuvuoan. Kaukaan integraatti Hiirenloukku Näytelmä vuosittain noin Mehevä Maustekakku lhetettysi meille tiedot tll.\nTekij kielt reseptiens julkaisun Kotikokin. Se, ett Hurja juoksi itsens muun muassa rikottiin ikkunoita ja huhut kertoivat Ilttasanomat olevan vielkin.\nSeurakunnat julkaisevat omaa toimintaa koskevat mukaan nykyiset kokoontumisrajoitukset ovat siis.\nVeneess opettaa paitsi veneilytaitoja mys krsivllisyytt ja kyky toimia tyyhteisssn rakentavalla Matti Helimo, esimiest ja tykavereita tukien ja perustehtv edistvsti. - Reseptin ravintosisältö / 100g\nPosted on 15.09.2020 15.09.2020 by Vura\nSilmt terveet, polvet 00 ja 13. Sauvojen tynt ja tyntpuolen suksi osuvat lumeen yht aikaa. Niin, ett liuun puoleinen sauva on hieman pystympi, mik sopii sinulle parhaiten.\nPosted in Iltasanomat uutiset tдnддn0 kommenttia artikkeliin Mehevä Maustekakku


Puolen miljoonan kavallus Metsäliitosta toi vankeutta - Rikos - Uutiset - MTV.fi\nPuolen miljoonan kavallus Metsäliitosta toi vankeutta Rikos\nJulkaistu 06.03.2013 06:35\nHelsingin hovioikeuden mukaan M-Realin ja Metsä Group Financial Servicesin rahaliikennettä hoitanut mies kavalsi työnantajaltaan yhteensä lähes puoli miljoonaa euroa vuosina 1999–2009. Mies vaati hovioikeudessa tuomionsa alentamista kahden vuoden ehdolliseen vankeuteen, mutta hovioikeus piti käräjätuomion ennallaan. Mainos (uutinen jatkuu alla)\nHän selitti rikoksiin ryhtymistä sillä, että oli pahoin velkaantunut kulutusluottojen vuoksi. Kun kokeilu siirtää firman rahoja omalle tilille onnistui, "virta vei mukanaan". Metsäliiton yritysturvallisuusjohtaja katsoi petoksen voineen jatkua pitkään ainakin siksi, että konsernin maksuliikenne on valtavaa, noin 8 miljardia euroa vuodessa.


Sigg CUIPO TREE HUGGER 0,4L - Partioaitta\nCUIPO TREE HUGGER 0,4L\nSigg CUIPO TREE HUGGER 0,4L\nSIGG Cuipo Steve The Sloth 0,6l - Jokainen ostettu SIGG-CUIPO-pullo säästää yhden neliömetrin verran sademetsää Panamassa.\nPullon mukana tulee aktivointikoodi ja voit käydä tarkistamassa neliömetrisi osoitteessa www.cuipo.org. Palveluun täytyy rekisteröityä, jonka jälkeen voit tarkastella omaa neliömetriäsi Google Mapsissa. Cuipo on uhanalainen puu, joka elää trooppisissa sademetsissä, etenkin Keski-Amerikassa ja Panamassa. Laadukas ja pitkäikäinen juomapullo, jossa kiinnitysreijällä varustettu kierrekorkki. Kestävä ja saumaton pullo. SIGG pullot valmistetaan Sveitsissä jo yli sadan vuoden kokemuksella. Tuote puristetaan 100% alumiinikiekoista, joka tekee tuottesta helposti kierrätettävän. Pullon sisäpinnassa on EcoCare-pinnoite, josta ei liukene mitään juomaan. Pinnoite takaa juoman raikkaan maun. Pullon pesuun suositellaan käsinpesua. Tuote on PBA-vapaa. Pullo ei sovellu kiehuvan veden kuljettamiseen, se voi vahingoittaa pullon ulkopinnoitetta.


Kirjoittaja Aihe: Tyhmiä kysymyksiä (Luettu 4048 kertaa)\n« Vastaus #30 : 03.08.13 - klo:08:41 »\nTietääkö kukaan, mistä johtuu semmoinen, että viulusta lähtee läähättävä ääni. Huippuviulisti soittaa viulua pienessä tilassa ja kuulostaa, kuin vieressä olisi iso koira, joka läähättää. Isommassa tilassa tuommoista ei välttämättä huomaa, mutta pienessä tilassa se on jopa hieman kiusallista.\n« Vastaus #31 : 03.08.13 - klo:08:58 »\nLainaus käyttäjältä: Pirska - 03.08.13 - klo:08:41\nTämän minä tiedän! Se johtuu pienestä tilasta.


A Voice for Men Suomen kannanotto #metoo-hysteriaan - Miesasia\nHome / a voice for men / hollywood / metoo / mgtow / miehet / naiset / seksuaalinen häirintä / yhteiskunta / A Voice for Men Suomen kannanotto #metoo-hysteriaan\nA Voice for Men Suomen kannanotto #metoo-hysteriaan\ntammikuuta 26, 2018 a voice for men, hollywood, metoo, mgtow, miehet, naiset, seksuaalinen häirintä, yhteiskunta\nHollywoodin seksuaalisten väärinkäytösten aiheuttama skandaali on käynnistänyt maailmanlaajuisen keskustelun, jonka punaisena lankana on tuoda julkisuuteen miesten nimiä, jotka ehkä ovat syyllistyneet seksuaaliseen häirintään tai ahdisteluun tai raiskaukseen. Ilmiö kiteytyy Twitter-hashtagiin #metoo.\nKeskustelulla on kiistatta ollut positiivisiakin vaikutuksia, etenkin huomion tuominen Hollywoodin vuosikymmeniä jatkuneelle korruptiolle, jossa elokuvarooleja jaetaan seksuaalisia palveluksia vastaan, ja johon syyllisiä ovat sekä miehet että naiset. Etenkin Harvey Weinsteinin vuosikymmeniä jatkuneet väitetyt väärinkäytökset osoittavat, ettei ongelma rajoitu vain muutamaan yksittäiseen toimijaan, vaan korruptiota on kaikkialla, ja kaikki Hollywoodissa tiesivät siitä ja vaikenivat kymmenien vuosien ajan. Toiminnalla on ollut vallassa olevien miesten ja naisten hiljainen hyväksyntä.\nKeskustelussa kuitenkin järjestelmällisesti unohdetaan muutama asia: ensinnäkin naisten vastuu sivuutetaan täysin. Monet elokuvamogulien kanssa seksiä harrastaneet naiset tekivät sen täysin vapaaehtoisesti yhteisymmärryksellä, että seksi takaa heille tavoitellun elokuvaroolin. Nämä säärtä pitkin kiipeilevät naiset ovat vieneet monelta pätevämmältä naiselta, jolla on ollut selkärankaa kieltäytyä vaihtokaupasta, mahdollisuuden kyseisiin rooleihin. Myös monet skandaalin paljastuttua seksuaalista häirintää vastaan puhuneet naiset, kuten Oprah Winfrey, ovat ahdisteluista ja raiskauksista syytettyjen pitkäaikaisia hyviä ystäviä. On vaikea uskoa, ettei heillä ollut aavistustakaan seksuaalisista väärinkäytöksistä, kun asia oli Hollywoodin sisällä yleistä tietoa. Lisäksi on syytä muistaa, että seksuaalirikollisuudessa vallitsee sukupuolisymmetria – ainakin Yhdysvalloissa ovat tutkitusti molemmat sukupuolet tekijöitä toiseen sukupuoleen kohdistuvassa seksuaalisessa väkivallassa yhtä usein, erityisesti raiskauksissa(1) , vaikka tämä ei julkista keskustelua kiinnostakaan, vaan huomio keskittyy miesahdistelijoihin ja naisuhreihin.\nToiseksi kohussa unohtuu, ettei syytös ole sama asia kuin totuus. Vaikka monet julkisuudessa esitetyt syytökset varmaan ovatkin totta, mahtuu mukaan myös nimiä, joita syytetään pelkkien kuulopuheiden perusteella. On kestämätöntä, jos julkisessa keskustelussa hyväksytään periaate, että syytös on yhtä kuin syyllisyys. Se avaa ovet ja ikkunat massiiviselle väärinkäytölle, joka tunnetaan totalitaaristen valtioiden toisinajattelijoiden vainoista. Tyypillisesti salaista poliisia ei niinkään kiinnostanut syyttömyys tai syyllisyys vaan se, että tuomittuja pitää olla riittävä määrä.\nValitettavasti nämä teemat toistuvat myös suomalaisessa häirintäkeskustelussa. Yle Kioskin Feminismi-illassa 8.12. toimittaja Sean Ricks valitteli julkisesti häpäistyjen suomalaismiesten vähäistä määrää sanomalla, että vain Tomi Metsäketo on ”saanut, mitä ansaitsi”(2) . Ylen 21.10. julkaisemassa kolumnissaan Riku Korhonen puolestaan peräsi jopa miesten kollektiivista vastuuta seksuaalirikollisuuden lopettamiseksi(3) , eli hänelle syytöntä miestä ei ole olemassakaan.\nKaiken kukkuraksi seksuaalinen häirintä, #metoo:n eniten huomiota saanut väärinkäytöksen muoto, on terminä täysin subjektiivinen. Usein valtamediassa määritellään seksuaaliseksi häirinnäksi kaikki, minkä kohde kokee sellaiseksi(4) . Toisin sanoen pelkkä päivään sanominen voi olla seksuaalista häirintää, jos nainen niin päättää. Kuka meistä ei tällä määritelmällä ole joskus tullut seksuaalisesti häirityksi?\nVaikka miesten raiskaajiksi ja ahdistelijoiksi leimaaminen ilman oikeudenkäyntiä onkin tullut #metoo:n myötä erittäin näkyväksi, se on vain jäävuoren huippu. Miehiä on aina syytetty heppoisin perustein naisten kaltoin kohtelemisesta, liittyi se sitten seksuaalisuuteen tai ei. Jokaisella miehellä on myös oikeus puolustautua valheellisia syytöksiä vastaan. Esimerkiksi USA:n varapresidentti Mike Pence on ottanut periaatteekseen, ettei ole vaimoaan lukuun ottamatta naisen kanssa kahdestaan samassa huoneessa eikä mene ilman vaimoaan tapaamisiin, joissa tarjoillaan alkoholia, jottei häntä voida syyttää seksuaalisesta väärinkäytöksestä(5) .\nPence on kaukaa viisas, sillä pelkällä syytöksellä seksuaalisesta ahdistelusta, raiskauksesta puhumattakaan, on kohteelle vakavat seuraukset. Iso-Britanniassa kansanedustaja Carl Sargeant teki itsemurhan, kun hänet erotettiin ministerin virasta pelkkien ahdistelusyytösten perusteella ilman mahdollisuutta puolustautua(6) . Suomessa Tomi Metsäketo on Facebookin kuulopuheiden perusteella saanut potkut MTV:n Tähdet, tähdet -ohjelmasta, Mamma Mia! -musikaalista sekä Tulkoon joulu -konserttikiertueelta, vaikka hänestä ei tiettävästi ole tehty edes rikosilmoitusta, ja vaikka hän on itse tehnyt kunnianloukkausilmoituksia. Metsäkedon julkisesta esiintymisestä päätellen huhumyllyllä on ollut myös hänen yksityiselämälleen kovat seuraukset. Emme ota kantaa Metsäkedon syyllisyyteen tai syyttömyyteen, mutta on ilmeistä, ettei niillä ole julkisen keskustelun tai hänen potkujensa kannalta mitään merkitystä. Julkisen keskustelun sisällön voi tiivistää edellä mainittuun Ylen toimittaja Ricksin tokaisuun, että Metsäketo ”sai, mitä ansaitsi” jo ennen oikeudenkäyntiä.\nKoska periaatteella ”syytön, kunnes toisin todistetaan” ei #metoo-hysterian aikakaudella ole julkisessa keskustelussa mitään merkitystä, on miesten turha odottaa itse syytetyksi joutuessaan oikeutta ja kohtuutta. Siispä heidän kannattaa ennaltaehkäistä riski Pencen tapaan hankkimalla todistajia tai äänitallenne, jos puhuvat naiselle – tai välttää naisten kanssa puhumista kokonaan. Jos esimerkiksi työpaikalla ei ole naisia lainkaan, ei ole myöskään ketään, joka voisi syyttää seksuaalisesta häirinnästä – miesten häirinnästähän ei kukaan ole kiinnostunut. Näin onkin tapahtunut jo pidemmän aikaa, ja #metoo on vienyt varovaisuuden ylikierroksille. Tutkimusten mukaan USA:ssa 64 % esimiesasemassa olevista miehistä välttää kahdenkeskisiä tapaamisia naisten kanssa(7) . Koska henkilökohtainen suhde ylemmässä asemassa olevaan on ratkaisevan tärkeää uralla etenemisessä, eivät naiset etene uralla yhtä nopeasti kuin miehet. Maailmanlaajuinen MGTOW-liike on jo osoittanut seurustelusuhteiden ja avioliiton osalta, että naisten välttäminen on tehokas tapa ennaltaehkäistä valheellisia raiskaussyytöksiä ja muita naisten aiheuttamia ongelmia.\nEi liene myöskään yrityksen kannalta suotavaa, jos sen työntekijöitä käsitellään sosiaalisessa mediassa seksuaalirikollisina. Naisiin kohdistuvista seksuaalirikoksista syytetyt henkilöt ja niiden viiteryhmät muuttuvat nopeasti kuumiksi perunoiksi, jotka yhteisö haluaa sylkeä pois.\nTilanne luokin yrityksille naisten kannalta ikävän kannustimen: käytännössä tehokkain tapa välttää raiskaus-, ahdistelu- ja häirintäsyytösten tuoma ikävä julkisuus ja julkisen keskustelun pakottama oman työntekijän irtisanominen on olla palkkaamatta naisia, sikäli kuin se lain puitteissa on mahdollista. Naisen palkkaamatta jättäminen saattaa silloin tällöin johtaa syytteeseen työsyrjinnästä, mutta se on pientä verrattuna siihen myllyyn, joka lähtee pyörimään, jos firman naistyöntekijä liittää työpaikkansa #metoo:n syyllisten listaan. Yrityksillä on paitsi oikeus suojella itseään, myös velvollisuus olla altistamatta työntekijöitään vakavaan ja jatkuvaan vaaraan työssä. On täysin ymmärrettävää ja hyväksyttävää, jos yritys lain puitteissa minimoi riskinsä.\nNew CDC data again finds as many (if not more) male victims of female rapists than female victims of male rapists. CDC continues to ignore its own shocking findings https://recalculatingthegenderwar.tumblr.com/post/162336650896/new-cdc-data-again-finds-as-many-if-not-more\nJuttu on julkaistu A Voice For Men luvalla. Alkuperäisen kirjoituksen voit lukea täältä.


1/2007. maaliskuu mars - PDF\n1/2007. maaliskuu mars\nDownload "1/2007. maaliskuu mars"\n1 1/2007 maaliskuu mars\n2 Sairaalaviesti Sisältö Nro 1/2007 Tiedote ilmestyy neljä kertaa vuodessa. Julkaisija Suomen Kuntaliitto Toinen linja Helsinki Puh. (09) Vastaava toimittaja Chefredaktör Rolf Eriksson Toimitussihteeri Redaktionssekreterare Soile Hellstén Kirjoitusten sisältöä voi vapaasti lainata, kun lähde mainitaan. Koko artikkelin lainaamiseen tulee kuitenkin saada kirjoittajan lupa. Tiedote on myös Internetissä Kuntaliiton kotisivulla soster Painosmäärä 4000 kpl Painopaikka Savion Kirjapaino Oy, Kerava Kuvat Suomen Kuntaliitto Kansikuva Hannu Marjamaa Pohjois-Pohjanmaan shp Taitto Nina Palmu-Pietilä, Suomen Kuntaliitto Osoitteenmuutokset soster Pääkirjoitus: Lisää tuottavuutta 3 Ledare: Mera produktivitet 4 Erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevat kunnat erikoissairaanhoitoko syypää ahdinkoon 5 Jussi Merikallio valittu johtajaksi Kuntaliittoon 7 Länsi-Pohjan sosiaali- ja terveyspiiri on seudun PARAS-hankkeen ydintä 8 Tukipalvelujen uudelleenorganisointi Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä 9 Kontioniemestä tulee Kontiolinna. Asumisen, terveyspalvelujen, hemmottelun ja majoittumisen palvelukokonaisuus myös asuntoja tulomuuttajille 10 Uusi hankintalaki voimaan RAFAELA -hoitoisuusluokitusjärjestelmä hoitotyön resursoinnin johtamispäätösten perustana 14 Tietoa kuntien mielenterveyspalveluista 16 Kurkistus uutisen ja sen otsikon taakse. Yli neljä viidesosaa hyväksyy julkisten terveyspalvelujen ulkoistamisen kolme neljästä valmiita maksamaan hoidostaan enemmän 16 Pääkirjoituksen roiskaisu 19 Reaalisten nettomenojen rinnalle tarvevakioituja menotietoja 20 Kelan Terveyspuntarista tietoja kuntien ja sairaanhoitopiirien terveystilanteesta 22 Sosiaali- ja terveydenhuolto kunta- ja palvelurakenneuudistuksen edellyttämien toimeenpanosuunnitelmien valmistelussa 22 Saapunutta postia 24 Seksuaalirikosten tutkintaan liittyvä näytteenottopakkaus on tilattavissa poliisin tekniikkakeskuksesta 24 Kuntien rahapula uhkaa syrjäyttää moniongelmaiset 24 Muutoksia sosiaali- ja terveysministeriön salassa pidettävien asiakirjojen tutkimuslupakäytäntöön 25 Erikoissairaanhoidon jonot lyhentyneet entisestään 25 Kansallinen terveyshanke panostaa viimeisenä vuotenaan terveyskeskustyöhön ja terveyden edistämiseen 26 Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastiedot sähköiseen käsittelyyn 26 Laki sähköisestä lääkemääräyksestä voimaan Varautumissuunnitelma influenssapandemiaa varten päivitetty 27 Määräraha lasten ja nuorten psykiatriseen hoitoon 28 Työryhmä ehdottaa TEOn toimivallan laajentamista 28 Metsätulon selvittäminen maksukyvyn mukaan määräytyvissä asiakasmaksuissa vuonna Efeko Oy, sosiaali- ja terveydenhuollon koulutusta kevät Seuraava numero ilmestyy toukokuussa ISSN\n3 Lisää tuottavuutta Keskustelu julkisen tuottavuuden parantamisesta on viime vuosina käynyt vilkkaana. Valtio on erillisellä ohjelmalla asettanut selkeitä tuottavuustavoitteita. Mittarina on käytetty henkilöstön vähentämistä, joka kohdistetaan alaan kuin alaan riippumatta siitä, onko kysymyksessä yliopisto vai hallinto. Tuleva työvoimapula on tietysti ollut eräs tavoitteiden asettamisen syy. Samat paineet kohdistuvat myös kuntasektoriin, jossa puolta kuntataloutta edustava sosiaali- ja terveydenhuolto on keskustelun ja tuottavuusvaatimusten kohteena. Monet selvitykset osoittavat, että erityisesti terveyskeskusten tuottavuus on laskenut viimeisten vuosien aikana lukuun ottamatta vuotta Terveyskeskuksia on puolustettu viittaamalla tutkimusmenetelmien puutteisiin. Erityisesti on korostettu sitä, että käytetyt tuottavuuden mittarit, kuten lääkärissäkäynnit eivät tarpeeksi hyvin kuvaa toiminnassa tapahtuneita muutoksia. Tämä on totta, mutta parempaa mittaamisjärjestelmää ja parempia mittareita ei ole vielä käytössä. Tosiasiassa tiedämme kovin vähän terveyskeskuksen toiminnasta, koska toimintaa kuvaavia tilastotietoja on yllättävän vähän. Mittaamiseen sopivia järjestelmiä on olemassa ja niitä otettaneen vähitellen käyttöön. Tuottavuuden kohottaminen on haaste, johon on vastattava. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa tämä on nostettu tärkeäksi tavoitteeksi. Taustalla on, kuten jatkuvasti korostetaan, tuleva työvoimapula. Kuntasektorilta poistuu henkilöä seuraavan vuoden kuluessa, mikä on noin 46 prosenttia kunta-alan työntekijämäärästä. Jos tuon poistuman vuoksi aukeavat työpaikat täytettäisiin, tulevasta työvoimasta 70 prosenttia pitäisi sijoittua kuntasektorille. Lisäksi huolta ja tuskaa lisää arvioitu ikäihmisten palvelutarpeen kasvu. Yhtälö on näin ilmaistuna tietysti mahdoton. Siksi tuottavuustavoite koskee mitä suurimmassa määrin myös kunnallista sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Toimintaprosesseja uudistamalla ja ottamalla uusia työmenetelmiä käyttöön tulemme selviämään. Tähän tarvitaan tietysti kehittämistyötä. Uudet tekniikat ja teknologiat tulevat auttamaan meitä suuresti. Mutta hyvin koulutetut ja motivoituneet työntekijät ovat tietysti myös tulevaisuuden avaintekijät. Rolf Eriksson Sairaalaviesti 1/2007 3\n4 Mera produktivitet De senaste åren har diskussionen om bättre effektivitet i den offentliga sektorn varit livlig. Staten har med ett separat program fastställt tydliga produktivitetsmål. Som mätare har använts personalminskningar, som riktas på alla branscher oberoende av om det är fråga om ett universitet eller en förvaltning. Naturligtvis har den kommande arbetskraftsbristen påverkat målsättningen. Samma press riktas även på den kommunala sektorn, där vården och omsorgen, som står för halva kommunalekonomin, är föremål för debatt och produktivitetskrav. Flera utredningar visar att särskilt hälsovårdscentralernas produktivitet har sjunkit under de senaste åren med undantag av år Hälsovårdscentralerna har försvarats med hänvisning till brister i undersökningsmetoderna. Man har i synnerhet betonat att de tillämpade produktivitetsmätarna, såsom läkarbesök, inte tillräckligt väl beskriver förändringarna i verksamheten. Detta är sant, men några bättre mätsystem eller mätare finns ännu inte att tillgå. I själva verket vet vi mycket lite om hälsovårdscentralernas verksamhet eftersom det finns överraskande lite statistik över verksamheten. Lämpliga system för mätning finns och stegvis torde sådana införas. Att öka produktiviteten är en utmaning som måste antas. I kommun- och servicestrukturreformen har detta lyfts fram som ett viktigt mål. Som så ofta betonats, bottnar detta i den framtida arbetskraftsbristen. Från kommunerna avgår personer under de följande åren, vilket är ca 46 % av personalstyrkan i kommunsektorn. Om alla de befattningar som blir lediga på grund av den naturliga avgången tillsattes skulle 70 % av den framtida arbetskraften behöva placeras inom kommunsektorn. Ytterligare ett plågsamt problem är den beräknade ökningen av de äldres servicebehov. Ur denna synpunkt verkar ekvationen naturligtvis omöjlig. Därför berör produktivitetsmålet i allra högsta grad även den kommunala vården och omsorgen. Genom att lägga om verksamhetsprocesserna och införa nya arbetsmetoder kommer vi att klara jobbet. Detta kräver förstås utvecklingsarbete. Ny teknik kommer att vara till stor hjälp för oss. Men även en välutbildad och motiverad personal är en av framtidens nyckelfaktorer. Rolf Eriksson 4 Sairaalaviesti 1/2007\n5 Erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevat kunnat erikoissairaanhoitoko syypää ahdinkoon Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen osana julkistettiin tammikuussa ne 15 kuntaa, jotka joutuivat erityistarkastelun kohteeksi (lain 9 ). Asiaa on uutisoitu, syitä on esitetty ja asukkaita on kuultu. Terveydenhuollon tarvevakioidut menot osoittavat, että terveydenhuolto ja erityisesti erikoissairaanhoito eivät ole väitteistä huolimatta keskeisin syy näiden kuntien talouden kurimukseen ainakaan kun niitä verrataan muihin kuntiin. Perusterveydenhuollon rakenteet ovat runsaan 30 vuoden takaa. Erikoissairaanhoidon rakenteet ovat monilta osin vanhempaa perua, vaikka sairaanhoitopiirit ovat niitä merkittävästi rustanneet uusiksi. Seuraava poiminta kunnat.netistä kertoo pelkistetysti asian olennaisen sisällön. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen osana erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevat kunnat selvittävät mahdollisuutensa turvata asukkailleen lainsäädännön edellyttämät palvelut. Kriteereiden raja-arvot tullaan määrittelemään valtioneuvoston asetuksella. Asetusluonnoksessa kriteereinä ovat seuraavat Tilastokeskuksen laskentaperusteet: vuosikate tuloveroprosentti lainamäärä taseeseen kertynyt alijäämä omavaraisuusaste suhteellinen velkaantuneisuus. Kunnan palvelukykyä selvitetään joko pelkän taseeseen kertyneen alijäämän johdosta, joka on poikkeuksellisen korkea tai kasvanut tai silloin kun kaikkien tunnuslukujen raja-arvot ylittyvät. Heikossa taloudellisessa asemassa olevia kuntia on seulottu vuosien 2004 ja 2005 tilinpäätösten mukaan. Tarkemmat tunnuslukujen raja-arvot annetaan asetuksella ennen helmikuun puoliväliä. Näiden kriteerien perusteella sisäasiainministeriö otti selvitysmenettelyn piiriin tammikuussa seuraavat 15 kuntaa: Enontekiö, Karjaa, Keminmaa, Kestilä, Lehtimäki, Leivonmäki, Muonio, Pelkosenniemi, Puolanka, Puumala, Rantsila, Rääkkylä, Utajärvi, Utsjoki ja Ylivieska. Näiden lisäksi neljä muuta kuntaa olisi täyttänyt ehdot ilman niiden tulevaa kunta- liitosta vuoden 2007 alussa. Näiden kuntien asukkaita, päätöksentekijöitä ja johtajia on listan julkistamisen jälkeen haastateltu ja mielipiteitä uutisoitu. Terveydenhuollon ja erityisesti erikoissairaanhoidon menot tuotiin tuttuun tapaan eräänä syynä näiden kuntien vaikeaan taloudelliseen asemaan. Uutisoinnissa tämä nousi esille kuntien tulojen supistumisen rinnalla. Onko asia noin? Mitä muuta näissä kunnissa on tapahtunut? Näiden kuntien tilannetta voidaan taustoittaa muutamin keskeisin tiedoin. Edellä mainittujen ohella joukko muita kuntia oli lähellä kriteerejä ja joutua listalle. VÄESTÖN SUURET MUUTOKSET Näiden 15 kunnan osuus koko maan väestöstä oli 1,09 % Näistä 8 kunnan väestön määrä on vähentynyt 30 vuodessa enemmän kuin viidenneksen ja kolmessa (Puolanka, Pelkosenniemi ja Rääkkylä) enemmän kuin kolmanneksen. Tuo 30 vuotta on hyvä vertailujänne, sillä 1970-luvun puolivälissä rakennettiin kiivaasti maahan terveyskeskusjärjestelmää. Mitoitukset olivat ja osin ovat tuolta ajalta. Näistä kunnista väestöltään voimakkaasti kasvaneita ovat Keminmaa ja Ylivieska sekä hieman hitaammin kasvanut Karjaa. Väestö on Ylivieskaa ja Keminmaata lukuun ottamatta vanhempaa kuin maassa keskimäärin. Leivonmäellä, Puumalassa ja Rääkkylässä 65 vuotta täyttäneiden osuus on enemmän kuin neljännes. Vanhusten osuuden suuruudessa Leivonmäki on kuntien joukossa noin sijalla 10. Luhangalla, Kuhmoisissa ja Suomenniemellä on suhteellisesti ottaen eniten 65 vuotta täyttäneitä. Väestön ikärakenteen muutos näkyy 65 vuotta täyttäneiden osuuden merkittävänä kasvuna useimmissa näistä kunnista. TARVEVAKIOIDUIN MENOIN VERTAILU Terveydenhuollon menojen vertailussa on tärkeää ottaa huomioon kuntien erilaisten väestöjen erilaiset tarpeet. Stakesin tarvevakioidut menot ovat käyttökelpoisia tässä tarkastelussa. Niitä silmäillessä on syytä muistaa, että tarvevakioitujen menojen pohjana ovat kunnan pussista maksetut menot, jotka on vakioitu tarvetekijöillä. Mukana ei ole esimerkiksi työterveyshuollon menoja, jotka kompensoivat mm. terveyskeskuspalvelujen käyttöä. Korkea työllisyysaste ja hyvin järjestetty työterveyshuolto näkyvät suhteel- Sairaalaviesti 1/2007 5\n6 Taulukko 1. Vaikean taloudellisen aseman kunnat Väestön määrät ja 65 vuotta täyttäneiden osuudet 1975, 1990 ja 2005 Vuosi Vuosi Vuosi Asukasluvun asukasluku % asukasluku % asukasluku % %-muutos yht yht yht KOKO MAA , , ,0 11,3 Enontekiö , , ,6-12,5 Karjaa , , ,2 10,4 Keminmaa , , ,2 27,4 Kestilä , , ,7-29,8 Lehtimäki , , ,4-21,1 Leivonmäki , , ,6-29,1 Muonio , , ,4-13,9 Pelkosenniemi , , ,7-36,7 Puolanka , , ,6-39,2 Puumala , , ,1-28,5 Rantsila , , ,9-22,1 Rääkkylä , , ,4-34,4 Utajärvi , , ,2-19,5 Utsjoki , , ,7-5,2 Ylivieska , , ,1 23,7 Yht % koko maan väestöstä 1,30 1,25 1,09 Lähde: Altika, Tilastokeskus. lisesti pienempinä kunnan kansanterveystyön palvelujen käyttönä ja menoina. Mukana ei myöskään ole yksityissektorin käyttö, jota rahoitetaan osin Kelan kautta. Noin rajaten tilannetta voidaan arvioida seuraavasti: Kansanterveystyön ja erikoissairaanhoidon yhteensä tarvevakioidut menot ovat kuudessa vaikean taloudellisen aseman kunnassa suuremmat kuin maassa keskimäärin ja yhdessä samansuuruiset kuin koko maassa. Kansanterveystyön tarvevakioidut menot ovat olleet 11 vaikean taloudellisen aseman kunnassa suuremmat kuin maassa keskimäärin. Jos pohjoisimmat Lapin kunnat omine erityistekijöineen kuten hyvin pitkät etäisyydet jättää ulkopuolelle tarkastelun, ei ole ihme, että esimerkiksi Puolangan, Kestilän, Puumalan ja Rantsilan tarvevakioidut menot ovat suuremmat kuin maassa keskimäärin. Niiden asukasluvut ovat nykyään enemmän kuin neljänneksen pienemmät kuin terveyskeskusten rakentamisten aikaan 1970-luvun puolivälissä. Sinällään pitkien matkojen päässä toimiva terveyskeskus ja terveydenhuolto aiheuttavat pienen väestöpohjan kunnalle suurempia kustannuksia. Erikoissairaanhoidon tarvevakioidut menot olivat vuonna 2005 vain Karjaalla suuremmat kuin maassa keskimäärin. Valtaosassa näistä kunnista erikoissairaanhoidon tarvevakioidut menot ovat muihin kuntiin verrattuna pienet. Lapin taloudellisissa vaikeuksissa olevat kunnat ovat tarvevakioiduilta menoiltaan kalliita Lapin sairaanhoitopiirin jäsenkuntien joukossa. Tarvevakiointi ei sinällään korjaa Lapin poikkeuksellisia oloja eikä erityisesti Ylä- ja Koillis-Lapin pitkiä etäisyyksiä. Muiden sairaanhoitopiirien taloudellisissa vaikeuksissa olevat kunnat eivät ole tarvevakioiduin menotiedoin sairaanhoitopiirinsä muihin jäsenkuntiin verrattuina kalleimpien joukossa. Miten kustannusten suuruuteen vaikuttavat esimerkiksi vaikeudet saada lääkäreitä ja muuta erikoiskoulutettua ammattihenkilöstöä näiden kuntien terveyskeskusten palvelukseen ja siitä maksettava ylimääräinen hinta? Tätä tarvevakiointi ei ota huo mioon. Myös näiden kuntien asukkailla on oikeus saada sairaanhoidon palvelut hoitotakuun mukaisesti. ERIKOISSAIRAANHOITO TAI TERVEYDENHUOLTO EIVÄT SYYPÄITÄ Edellä esitettyjen tietojen perusteella voidaan tehdä johtopäätös, että erikoissairaanhoito pelkästään tai edes terveydenhuolto yhteensä eivät ole syypäitä näiden kuntien erityisen vaikeaan taloudelliseen tilanteeseen. Monien muiden kuntien terveydenhuollon tarvevakioidut menot ovat selvästi suuremmat. Varmaankin osassa näistä kunnista on suhteessa kysyntään ja tuotantoon vanhentuneet ja ylimitoitetut rakenteet. Niitä ollaan jo purkamassa. Näin käynee mm. Puumalassa, joka laittoi terveydenhuollon hallinnon ja rakenteet uusiksi. Näiden 15 kunnan on käytävä palvelurakenteensa läpi ja turvattava palvelut 6 Sairaalaviesti 1/2007\n7 Taulukko 2. Terveydenhuollon tarvevakioidut menot vuonna PTH = perusterveydenhuolto, ESH = erikoissairaanhoito PTH ESH PTH + ESH Kunta Shp indeksi koko maa indeksi koko maa indeksi koko maa keskimäärin = 100 keskimäärin = 100 keskimäärin = 100 Enontekiö LAP Karjaa Karis HUS Keminmaa LP Kestilä PP Lehtimäki EP Leivonmäki KS Muonio LAP Pelkosenniemi LAP Puolanka KAI Puumala ES Rantsila PP Rääkkylä PK Utajärvi PP Utsjoki LAP Ylivieska PP Lähde: STAKES, CHESS asukkailleen. Tosin saman joutuu tekemään moni muukin kunta, vaikkei ole listalle joutunutkaan. Hyvin helposti ulkopuolinen myös tässä erikoissairaanhoito on nimetty tai nimetään kunnan ahdingon aiheuttajaksi, vaikka hieman tarkemmin tarkasteltuna kunnan erikoissairaanhoidon tarvevakioidut menot ovat muihin kuntiin verrattuna hyvin kohtuulliset. Jos kunnan tulot ovat aikaisempaan verrattuna olennaisesti pienentyneet osittain tai kokonaan merkittävien rahoituksen rakennemuutosten vuoksi, kunta on joutunut ja joutuu tulojen takia vaikeaan taloudelliseen asemaan myös kohtuullisin terveydenhuollon menoin. Kun kunnan pussin pohja paistaa tai kun kunta joutuu elämään osin velaksi, silloin mm. hoitotakuun velvoitteet ja niistä aiheutunut palvelujen kysynnän kasvu tuntuvat kohtuuttomalta menojen lisäykseltä. Näin vaalien alla kuntien taloutta on taas luvattu parantaa. Palvelujen järjestämisessä menojen ohella tärkeitä ovat järjestäjän tulot. Näiden 15 kunnan terveydenhuollon menojen osuus on runsas prosentti kuntien terveydenhuollon menoista. PARAS-hankkeen tavoitteena on turvata sairaanhoidon palvelut myös näiden 15 kunnan asukkaille. Jussi Merikallio valittu johtajaksi Kuntaliittoon Suomen Kuntaliiton sosiaali- ja terveysyksikön johtajaksi on valittu VTM Jussi Merikallio, 46. Hän on toiminut Lohjan kaupungin perusturvajohtajana vuodesta 2004 ja sitä ennen eri tehtävissä Helsingin kaupungin sosiaalivirastossa. Jussi Merikallio aloittaa Kuntaliitossa Kuntaliiton sosiaali- ja terveysyksikön nykyinen johtaja Rolf Eriksson on jäämässä eläkkeelle kevään kuluessa. Sairaalaviesti 1/2007 7\n8 Länsi-Pohjan sosiaali- ja terveyspiiri on seudun PARAS-hankkeen ydintä Pekka Honkanen, projektipäällikkö Länsi-Pohjassa on noin asukasta, kuusi jäsenkuntaa, kuusi terveyskeskusta sekä sairaanhoitopiiri, jolla on keskussairaala ja Keroputaan psykiatrinen sairaala. Kemi-Tornio alueen kehittämiskeskuksen toiminta-ajatuksena on tukea ja edistää mm. palvelutoimintaa kuntien vapaaehtoisena yhteistyönä. Kehittämiskeskuksen organisoima SOTEPI -hanke on hyvässä menossa ja on hyvin merkittävä seudun tulevaisuudelle. Vuonna 2005 käynnistyneen kunta- ja palvelurakennehankkeen myötä myös Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alueella (Kemi, Keminmaa, Simo, Tervola, Tornio, Ylitornio) päädyttiin pohtimaan sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistä seutukunnallisena yhteistyönä. Sosiaali- ja terveyspiirin perustamiseen tähtäävä SOTEPI-hanke käynnistyi Projektipäällikkö ja projektisihteeri aloittivat työnsä elokuun alusta. Yhteistyötä oli tiivistetty alueella jo tätä ennen. Mm. PERES-hankkeessa rakennettiin pohja useammalle palvelulinjalle. HYVI-hankkeen tuloksena perusterveydenhuollolla on yhteinen aluetietojärjestelmä. SOTEPIssa hyödynnetään näiden hankkeiden aikaansaannoksia, mutta samalla pyritään kokonaisvaltaisempiin muutoksiin. Hankkeen tavoitteena on, että alueen kuntien erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto ja sosiaalitoimi kuuluvat hallinnollisesti samaan organisaatioon. Toiminnan organisointia sekä tarkoituksenmukaisten hoito- ja palveluketjujen rakentamista varten on perustettu 10 työryhmää, joihin kuuluu yhteensä noin 150 henkilöä. Lisäksi kaksi PERES-hankkeen aikaista työryhmää, hammashuolto ja työterveyshuolto, ovat jatkaneet työtään entisessä kokoonpanossaan. Aiemmin aloitettu Sateenkaarihanke, jossa selvitetään sosiaalityön erityispalvelujen alueellista toteuttamismallia, on kytketty SOTEPI-hankkeeseen mukaan. SOTEPI-hankkeessa toimineet työryhmät ovat perehtyneet oman alueensa toimintakäytäntöihin ja resursseihin. Ne ovat valmistelleet erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen yhdistäviä, potilas- ja asiakaslähtöisesti toimivia, hoito- ja palvelulinjoja sekä antaneet perustellut esityksensä siitä, mitä toimintoja on tarkoituksenmukaista järjestää sosiaali- ja terveyspiirin kautta. Nämä toimenpiteet muodostavat SOTEPI-hankkeen ensimmäisen vaiheen. Niiden pohjalta on määritelty tulevan sosiaali- ja terveyspiirin suuntaviivat seuraavasti: 1. Kunnille esitetään kaikkien sosiaali- ja terveyspalvelujen siirtämistä sosiaali- ja terveyspiirin järjestettäväksi. 2. Sosiaali- ja terveyspiiri muodostuu neljästä tulosryhmästä: hallintopalvelut, perhepalvelut, yhteiset terveyspalvelut ja vanhusten palvelut. Tulosryhmät jakaantuvat tulosalueisiin ja nämä edelleen tulosyksiköihin. 3. Sosiaali- ja terveyspiirin rahoitusmalli on menoosuusmalli, jossa kuntien maksuosuuksien määräytymisen perusteena käytetään kolmen edellisen vuoden todellisia menoja. 4. Sosiaali- ja terveyspiirin perustamismenettelyä ei ole vielä päätetty. Vaihtoehtoina mietitään sosiaali- ja terveyspiirin perustamista joko muuttamalla nykyisen sairaanhoitopiirin perussopimusta tai uuden kuntayhtymän perustamista fuusioitumalla. SOTEPI-hankkeelle on toistaiseksi saatu rahoitus huhtikuun loppuun asti. Sosiaali- ja terveysministeriölle on tehty hakemus uuden valtionavustuksen saamiseksi. Jatkohankkeen keskeisimmät tavoitteet ovat suunnittelu-, seuranta- ja sopimusjärjestelmän kehittäminen, asiakas- ja potilaslähtöisten hoito- ja palvelulinjojen luominen ja näiden pohjalta kehitettyjen hoitokäytäntöjen juurruttaminen jokapäiväiseen työhön. 8 Sairaalaviesti 1/2007\n9 Tukipalvelujen uudelleenorganisointi Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä Kari Hassinen, sairaanhoitopiirin johtaja, Kymenlaakson shp Kymenlaakson sairaanhoitopiiri on parantanut tuottavuuttaan ja tehokkuuttaan organisoimalla valtaosan tukipalveluistaan uudella tavalla. Tämän vuoden alusta siirtyivät kirjanpito, laskutus ja palkanlaskenta seudulliselle osakeyhtiölle. Jatkoa seuraa ensi vuoden alussa, jolloin hankinta-, varastointi- ja logistiikkatehtävät siirtyvät yhteishankintayksikköön. Henkilökuntaa on siirtynyt uusien organisaatioiden palvelukseen satoja. Näin sairaanhoitopiiri on toteuttanut PARAS-hanketta jo vuosia. Kymenlaakson sairaanhoitopiirissä on kolme sairaalaa. Kotkassa sijaitsee Kymenlaakson keskussairaala, Kuusankoskella Kuusankosken aluesairaala ja samassa pihapiirissä vuonna 2006 käyttöön otettu Kymenlaakson psykiatrinen sairaala. Sairaalat on organisoitu sairaanhoitopiirissä toiminnallisesti ja taloudellisesti itsenäisiksi tulosalueiksi, joiden pääsisältö on erikoissairaanhoito. Tällä ratkaisulla johtaminen kohdistetaan kliiniseen työhön. Johtamisfilosofian ydin on siinä, että sairaalan pääprosessi on potilaan hoito, jossa tarvittava työ ja palvelut on tuotteistettu tarkoituksenmukaisiksi osakokonaisuuksiksi. Sairaalat hankkivat tarvitsemansa tukipalvelut kuntayhtymän omilta tukipalveluja tuottavilta organisaatioilta. TUKIPALVELUT UUSIKSI Sairaanhoitopiirin alkuvuosina kaikilla sairaaloilla oli omat tukipalvelunsa. Sairaanhoitopiiri on määrätietoisesti kehittänyt tukipalvelut piirikohtaisiksi organisaatioiksi. Lähtökohtana on ollut luoda konsernirakenne. Siinä sairaalat muodostavat päätoimialueen ja tukipalvelut on järjestetty yksiköihin, jotka myyvät palvelujaan sairaaloille ja maakunnan julkiselle sosiaali- ja terveydenhuollolle. Sairaanhoidon palvelut on organisoitu liikelaitoksiksi. Muut tukipalvelut on yhtiöitetty. Osa tukipalveluorganisaatioista on yhtiöitetty yhdessä jäsenkuntien kanssa. Laboratorio- ja radiologiapalvelut tuotetaan Kymenlaakson sairaalapalvelut -liikelaitoksessa. Liikelaitos vastaa myös apuvälinepalveluista ja välinehuollosta. Liikelaitokseen on organisoitu myös infektioyksikkö, joka vastaa koko sairaanhoitopiirin alueella infektioiden torjuntatyöstä. Liikelaitos vastaa jo pääosin terveyskeskusten laboratorio- ja radiologiapalvelujen tuottamisesta. Lääkehuoltopalvelut tuotetaan Kymenlaakson sairaala-apteekissa, joka on oma liikelaitos. Liikelaitos vastaa pääosin alueen sosiaali- ja terveydenhuollon lääkehuollon palveluista. Myös alueen varuskunnat käyttävät apteekin palveluja. Tietopalvelut on kokonaan ulkoistettu Medi-It Oy:lle, jonka pääomistaja on Kymenlaakson sairaanhoitopiiri. Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri omistaa myös yhtiön osakkeita. Yhtiö järjestää koko Kaakkois-Suomen julkiselle terveydenhuollolle palvelun yhteisenä tietojärjestelmänä, johon sisältyy potilaskertomus, laboratoriojärjestelmä sekä radiologiset järjestelmät. Myös raportointipalvelut tuotetaan yhteisesti. Järjestelmä kattaa tällä hetkellä yhtä terveyskeskusta lukuun ottamatta koko maakunnan. Kiinteistöistä, isännöinnistä ja rakennuttamisesta vastaa sairaanhoitopiirin kokonaan omistama tytäryhtiö. Kuntayhtymä omistaa sairaalarakennukset, mutta asunnot ja kiinteistöihin liittyvät palvelut, ml. laitehuolto, ovat yhtiön vastuulla. Toimitilojen kulut toteutuvat yhtiölle maksettuina vuokrakuluina. Isommat hankkeet kuntayhtymä rahoittaa investointeina. Monen sairaanhoitopiirin tapaan kuntayhtymällä on tytäryhtiö, joka vastaa sairaanhoidossa tarvittavista tekstiilipalveluista. Pesulayhtiö ostaa, huoltaa ja vuokraa tekstiilit yksiköille. Sairaaloiden ravintohuolto on ulkoistettu Kotkan kaupungin tytäryhtiölle, joka vastaa kaupungin ja sairaanhoitopiirin palveluista. Sairaanhoitopiiri omistaa Kymijoen ravintopalvelut Oy:stä kolmanneksen. Kotkan kaupungin liikelaitos Kymijoen työterveys on vastannut sairaanhoitopiirin työterveyshuollosta sen jälkeen, kun oma työterveyshuolto liitettiin kaupungin liikelaitokseen. Tämän vuoden alusta aloitti toimintansa Seutulaskenta Oy, joka vastaa sairaanhoitopiirin kirjanpidosta, laskutuksesta ja palkanlaskennasta. Yhtiö on Kotkan kaupungin tytäryhtiö, mutta sen omistajia ovat lisäksi sairaanhoitopiiri, Pyhtään kunta ja alueen koulutuskuntayhtymä. Pitkäaikainen talousjohtajamme Vesa Valtonen jäi vuoden vaihteessa eläkkeelle. Helena Kinnunen, joka aikaisemmin toimi sairaanhoitopiirin laskentapäällikkönä, aloitti talousjohtajan tehtävissä vuoden alusta. Hänen lisäkseen sairaanhoitopiirin palveluksessa on vain kaksi päätoimista laskentatoimen ammattilaista. Henkilökuntaa siirtyi uusiin organisaatioihin runsaasti. Liikelaitoksiin siirtyneitä on 290 ja sairaanhoitopiirin omiin tytäryhtiöihin siirtyneitä on 97. Sen lisäksi Kotkan kaupungin tytäryhtiöihin, joissa sairaanhoitopiirillä on vähemmistöosakkuus, on siirretty yhteensä 80 henkilöä eli osakeyhtiöihin yhteensä 177. Sairaalaviesti 1/2007 9\n10 Vesa Valtonen totesi kolleegoilleen lähettämässään viestissä sattuvasti: Olen siis Kymenlaakson shp:n linjaa jatkaen ulkoistanut itseni tarpeettomaksi; tosin henkilökohtainen eläkeikäkin tulee vastaan. LOPUKSI Olen monissa yhteyksissä arvioinut, että uudet järjestämistavat ovat selkeästi lisänneet kustannustietoisuutta ja työtyytyväisyyttä. Alkuvuosien jälkeen näyttää myös siltä, että yhteistyö saa aikaan myös kustannussäästöjä. Konsernimalli ei tietenkään ole ongelmaton. Työtä on tehtävä jatkuvasti, jotta organisaatioille asetetut tavoitteet saadaan aikaiseksi. Edellä esitetyn konseptin mukaisia uusia ratkaisuja on työstettävänä ja tulossa. Kontioniemestä tulee Kontiolinna Asumisen, terveyspalvelujen, hemmottelun ja majoittumisen palvelukokonaisuus myös asuntoja tulomuuttajille Kansallisesti ja pohjoiskarjalaisittainkin ainutlaatuisissa Höytiäisen rantamaisemissa sijaitseva entinen Kontioniemen sairaala, 24 hehtaarin maa-alue ja linnamainen arvokas hehtaarien rakennuskanta on muotoutumassa palvelukokonaisuudeksi, jonka nimenä on Kontiolinna. Alueelle tulee henkilön toimiva yhteisö, joka koostuu alueelle sijoittuvista asukkaista ja palveluja tarjoavien yritysten henkilökunnasta. Kokonaisuus rakentuu ainutlaatuisen ympäristön ja luonnon, uljaan rakennuskannan sekä alueen vapaa-aikapalvelujen pohjalle: golf-kenttä, hiihto- ja lenkkeilymaastot sekä Höytiäinen ja Koli. Itsenäisen Suomen toisella vuosikymmenellä, 1920-luvun lopulla rakennettu Kontioniemen parantola on säilyttänyt uljaan linnamaisen olemuksensa Höytiäiseen pistävällä jäkäläkankaiden ja mäntymetsien niemellä. Parantola toimi sotasairaalana , kunnostettiin keskussairaalan käyttöön 90-luvulla juuri ennen kuin sairaanhoidon kuntainliitto päätyi luopumaan siitä. Kaupalla koko historiallinen rakennuskanta ja 24 hehtaarin maa-alue siirtyi yksityiseen omistukseen. Kontioniemi-projektille on valmistumassa strategia sairaala-alueen uudelle käytölle. Hankkeen taustavoimina ovat Kontiolahden kunta, Pohjois-Karjalan liitto, EU sekä alueen omistaja. Muutamassa kuukaudessa Kontiolinna-visiot ovat alkaneet saada lihaa luiden ympärille. Projektin vetäjinä toimivat Jouko Martiskainen ja Juhani Kemppi. Alueen ympäristö ja rakennuskanta ovat ainutlaatuiset. Nyt tehtävänä on tuotteistaa tämä kokonaisuus. Rakennusten saneeraustarve on pieni ja ympäristö niin ainutlaatuinen, että kaikki on tehtävä sen ehdoilla, Kemppi pohtii. Yleishahmotelma Kontioniemen tulevaisuudesta on jo muotoutunut, kokonaisuuden rakentamisessa tarvitaan maakunnallisuutta. Toteutus palvelee koko maakunnan vetovoimaisuutta. Kontioniemi-projektin vetäjä Juhani Kemppi esitteli linnamaisen päärakennuksen sekä koko entisen rakennuskannan, ympäristön, asuntojen ja monipuolisten palvelujen varaan suunniteltua Kontioniemen tulevaisuutta Pohjois-Karjalan liiton Imago 2006-ohjelman projektipäällikölle Reijo Mujeelle (oik.). LINNAMAISUUS KOROSTUU Alueen suuri rakennuskanta antaa rajattomasti mahdollisuuksia. Päärakennuksen vieressä oleva asuntola kunnostetaan asunto-osakeyhtiö Impilinnaksi, siihen tulee 24 asuntoa 1 h 4h + k, jokaiseen sauna, parketit ja näkymät Höytiäiselle. Rakennuksessa on ennestään ollut mm. lääkäreiden asuntoja. Sähköt ja lvi uusitaan. Korkeatasoiset asunnot joko myydään tai vuokrataan. Tulijoita on Kempin mukaan jo nyt, talo palvelee myös maakunnan tulomuuttajia. Linnamaisessa päärakennuksessa on viidessä kerroksessa hehtaarin verran tiloja, rakennuksen ylväyttä pyritään vaalimaan kaikissa muutostöissä, saneeraus- 10 Sairaalaviesti 1/2007\n11 tarvetta vähentää 90-luvun mittava kunnostus. Rakennukseen on määrä tulla asuin-, majoitus- ja palvelutiloja ihmiselle ja työpaikkoja palveluja toteuttamaan työntekijää. Ylin kerros on varattu yksityissairaalatoimintoja varten, kerroksessa on jo mm. täysi leikkaussali-infrastruktuuri ja -ilmastointi. Kerroksen tilat antavat mahdollisuuden mittavalle vastaanotto- ja sairaalatoiminnalle. 5. kerros olisi siis sairaala- ja terveydenhoitokerros. 4. kerros toimisi palveluasuntokerroksena, asukkaat voisivat olla sellaisia, jotka vielä pystyvät kuntonsa puolesta autettuna itsenäiseen asumiseen. Korkeatasoisista kodeista on näkymät Höytiäiselle. Palveluista huolehtimaan tarvittaisiin hoitokotiyrittäjä. 3. kerrokseen tulee neliömetrin maisemahuoneistoja, joissa huomioidaan asumisen esteettömyys ja turvallisuus. Talon palvelut ja aktiviteetit ovat asukkaiden käytössä. 2. kerros olisi hotellikerros, suunnitelmissa on majoitustilat noin sadalle, noin 30 hotellihuonetta loistavissa tiloissa. Käyttäjinä olisivat alueen golfarit, ampumahiihtäjät, matkailijat, talossa kurssitettavat sekä lähialueen yritysasiakkaat. 1. kerros olisi palvelukeskittymän, vastaanoton, opastuksen, ravintoloiden, pankkien, elintarvike, kampaamon, informaation, turvapalveluiden, kurssitoiminnan keskuksena. Kellarikerros on varattu fysikaalisen hoidon, vaihtoehtohoidon ja hemmottelun palvelukokonaisuudeksi allasosastoineen. Kokonaisuutta leimaisi elinkaariajattelu: Impilinnasta voisi siirtyä kunnon ja toivomusten mukaiseen kerrokseen Kontiolinnaan. Tällaisia aktiivikotihankkeita on vireillä niin maailmalla kuin meillä Suomessakin monia, kysyntää ja tarvetta on, Kemppi tiivistää. Asukkaiden ja asiakkaiden henkistä aktiviteettia palvelevat alueelle tuotavat kulttuuri- ja käsityöpalvelut. Kaikki päärakennuksen toiminnot rakentuisivat joko omistus tai vuokrapohjalle, kullekin palvelulle olisi omat yrityspohjaiset tuottajansa. Yleisajatuksena on senioriasuminen ja yrityspohjainen monipuolinen palvelutoiminta. MAAKUNNALLISUUTTA TARVITAAN Kontioniemen uusi uljas tulevaisuus rakentuisi yksilön elinkaariajattelun, terveyden ja virkistyksen pohjalle. Virkistyspalvelukeskittymä palvelisi myös koko seutukuntaa ja maakuntaa. Virkistyspalvelujen runkona olisi mm. golf, Kolin palvelut, murtomaahiihdon ja yleensä luonnossa liikkumisen kasvava suosio on otettu huomioon. Läheisen ampumahiihtostadionin käyttäjien palveluunkin on suunnitelmissa varauduttu. Virkistyspalvelujen käyttäjät olisivat Impilinnan ja Kontiolinnan asukkaat ja asiakkaat, kontioniemeläiset, mutta myös lähikuntien asukkaita sekä matkailijoita. Kontioniemen rannat mahdollistavat lisäksi monenlaiset aktiviteetit ja virkistyskäytön, alueella on loistavat lenkkeilypolut ja monenlaisia mahdollisuuksia mm. saunojen ja rannan käyttöön, aina avantouinnista sairaanhoitopiirin entisen edustussauna-alueen tilauskäyttöön. Teksti: Vesa Korhonen Julkaisija: Pohjois-Karjalan maakuntaliitto/tulomuuttopalvelut Vastaava toimittaja: Reijo Muje, puh Sähköposti: Verkkolehti: tuutsie.fi Uusi hankintalaki voimaan Eduskunta on hyväksynyt tammikuussa 2007 julkisia hankintoja koskevat uudet lait, jotka perustuivat hallituksen esitykseen 50/2006. Näistä keskeisin on laki julkisista hankinnoista, jäljempänä hankintalaki. Samanaikaisesti hankintalain kanssa hyväksyttiin rinnakkaislakina erityisalojen hankintalaki eli laki vesi- ja energiahuollon, liikenteen ja postipalvelujen alalla toimivien yksiköiden hankinnoista. Lait tulevat voimaan ja ne koskevat tämän jälkeen aloitettuja hankintamenettelyjä. Laeilla kumotaan vuodesta 1994 voimassa ollut hankintalaki (1505/92). Hankintalakiin sisältyy uutena käsitteenä kansallinen kynnysarvo. Hankinnat jaetaan niiden taloudellisen arvon mukaan kolmeen ryhmään, kansalliset kynnysarvot alittaviin, kansalliset kynnysarvot ylittäviin ja EU-kynnysarvot ylittäviin hankintoihin. Hankintalakia ei sovelleta kansallisen kynnysarvon alittaviin hankintoihin. Vaikka hankintalainsäädäntö on kokonaisuudessaan uudistunut ja lakiteknisesti muuttunut, hankintatoiminnan keskeiset periaatteet hyvän hankintatavan osalta säilyvät lähes ennallaan. Hankintayksiköiden on vastaisuudessakin käytettävä hyväksi olemassa olevat kilpailuolosuhteet sekä kohdeltava hankintamenettelyyn osallistujia tasapuolisesti ja syrjimättömästi. Suomen Kuntaliitto julkaisee kuntien yleisen hankintaohjesuosituksen maaliskuun aikana. Sillä korvataan viimeksi vuonna 1998 päivitetty suositus. Sairaalaviesti 1/\n12 Kuntien ja kuntayhtymien on syytä laatia ja hyväksyä tämän pohjalta omat yleiset hankintaohjeet käytännön toimintaohjeiksi täydentämään hankintalakia käytännön soveltamistilanteita varten. Liiton toimesta uusitaan vuoden 2007 aikana lukuisia erityistoimialoja varten laadittuja hankintaohjeita. Ennen niiden uusimista hankintayksiköiden on kullakin toimialalla otettava huomioon uuden hankintalain tuomat uudistukset. KANSALLISET KYNNYSARVOT UUTENA KESKEISENÄ TIENVIITTANA Kansallisen kynnysarvon suuruus on tavara- ja palveluhankinnoissa euroa, sosiaali- ja terveydenhoitoalan palveluhankinnoissa euroa ja urakoissa euroa. Kansallisen kynnysarvon alittaviin hankintoihin ei sovelleta hankintalakia eikä näistä päätöksistä voida hakea muutosta markkinaoikeudelta. Näiden hankintojen kohdalla tulee kuitenkin käytännössä mahdollisuuksien mukaan hyödyntää markkinoita ja toimia yleisten hyvien hankintaperiaatteiden mukaisesti. Kansallinen kynnysarvo ei merkitse vain edellä mainittu helpotusta hankintayksiköille. Kansallisen kynnysarvon ylittävien, mutta perinteisten EU kynnysarvojen alittavien hankintojen kohdalla niistä tulee ilmoittaa kansallisesti julkisten hankintojen ilmoituskanavalla (ilmoitusporttaali), jota vastaisuudessa kutsutaan HILMA-kanavaksi. HANKINTAYKSIKÖIDEN VÄLISET HANKINNAT (IN HOUSE-HANKINNAT) Uuteen lakiin sisältyy Euroopan yhteisön tuomioistuimen oikeuskäytäntöön (tapaukset Teckal, C-107/98 ja Stadt Halle, C-26/03) perustuen säännös ns. sidosyksikköhankinnoista (in house), joka selventää osittain lain tulkintaa. Sen mukaan sidosyksiköiden välisiä hankintoja ei tarvitse vastaisuudessakaan pääsääntöisesti kilpailuttaa, mikäli laissa mainitut edellytykset täyttyvät. Sidosyksikköhankinnat korostuvat hankinnoissa, jotka tehdään kuntakonserniin kuuluvien hankintayksiköiden välillä. Sidosyksikköhankintoja koskeva säännös liittyy myös kuntien yhteistoiminnan edellytyksiin. Asian tarkempi sääntely hankintalaissa oli esillä lakia valmisteltaessa ja eduskunnassa käsiteltäessä. Asiaa koskevat tarkentavat ehdotukset eivät kuitenkaan tulleet hyväksytyiksi. Kuntien yhteistoiminnan oikeudellisia edellytyksiä palveluiden tuottamisessa on käsitelty tarkemmin mm. kunta- ja palvelurakenneuudistusta koskevilla www-sivuilla, -> Kunta- ja palvelurakenneuudistus -> Yhteistoiminta-alue -> Isäntäkuntamalli -> Dokumentit: Ohje isäntäkuntamallista kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa. 12 Sairaalaviesti 1/2007 YHTEISHANKINNOISTA ERITYISSÄÄNNÖS Kunnat ja kuntayhtymät ovat toteuttaneet hankintojaan myös yhteishankintoina erilaisten hankintarenkaiden puitteissa. Hankintarenkaita on lähes kaikissa seutukunnissa. Kuntien hankintayhteistyötä ei ole aikaisemmalla hankintalailla lainkaan säädelty. Uuteen hankintalakiin sisältyy erityissäännös yhteishankintayksiköistä, joka selkeyttää yhteishankintayksiköiden asemaa. Yhteishankintayksiköitä voivat perustaa vain julkiset hankintayksiköt. Uusi säännös ei estä aikaisempien yhteistoimintamuotojen käyttämistä. Uuden hankintalain tarkoittama yhteishankintayksikkö voisi muiden hankintayksiköiden puolesta kilpailuttaa sellaisia hankintoja, jotka ovat tarpeellisia useille hankintayksiköille. Näin voidaan keskittää kilpailuosaamista ja saada kokoon suuria hankintavolyymejä. Yhteishankintojen toteuttamisen tarve korostuu erityisesti määrältään suurissa tavarahankinnoissa ( ns. massatavarahankinnat ) ja palveluhankinnoissa, joissa eri hankintayksiköillä on samankaltaiset tarpeet. Räätälöidyt hankkeet toteutetaan jatkossakin yleensä yksittäisinä kilpailutettavina tapahtumina. Valtakunnallisesti toteutettaviin yhteishankintoihin voisivat kuulua kuntakenttää yhteisesti palvelevat itc-hankinnat, energiahankinnat yms. lukuisia hankintayksiköitä palvelevat samankaltaiset hankinnat. HANKINTAMENETTELYISSÄ JATKUVUUTTA JA UUTTA ILMETTÄ Uudessa hankintadirektiivissä on omaksuttu kaikki aikaisemmat hankintamenettelyt. Uusina hankintamenettelyinä mainittakoon kilpailullinen neuvottelumenettely ja puitejärjestely. Rajoitetun menettelyn ollessa vaativissa hankkeissa (monipuoliset palveluhankinnat ja urakoitsijoiden valinnat) yleisin hankintamuoto, uusi laki tuo hankintayksiköille konkreettisen osittain uuden lisätehtävän, kilpailusta pois sulkemisen. Tämä on EU-kynnysarvon alittavissa hankinnoissa uusi velvollisuus aikaisempaan käytäntöön verrattuna. Tarjoajakandidaattien runsaan määrän johdosta kilpailusta joudutaan usein sulkemaan pois myös sellaisia yrityksiä, jotka muutoin täyttävät hankintalaissa edellytetyt vaatimukset. Erityisistä poissulkemisperusteista on hankintalaissa lisäksi omat määräyksensä. Kilpailusta pois sulkeminen liittyy myös ns. harmaiden markkinoiden torjumiseen, josta kunnille on annettu jo vuosien ajan ohjeita. Tämä liittyy myös voimaan tulleeseen tilaajavastuulakiin (1233/06), jota on käsitelty erikseen Kuntaliiton lakiyksikön info-kirjeessä LakiINFO 1/2007 (www. kunnat.net > Uutiskirjeet > LakiINFO-uutiskirje). Neuvottelumenettelyn käyttäminen on perinteisesti edellyttänyt erityisiä syitä. Uudessa laissa neuvottelumenettelyn käyttömahdollisuutta on laajennettu EU- kynnysarvot alittavissa hankinnoissa. Hankintayksikkö voi ilman erityisiä edellytyksiä käyttää neuvottelumenettelyä tavara- ja palveluhankinnoissa, mikäli hankinnan ennakoitu kokonaisarvo on alle euroa ja rakennusurakoissa, joiden ennakoitu\n13 arvo on alle euroa ilman alv:a. Uuden lain mukaan neuvottelumenettely on lisäksi sallittu em. raja-arvoista riippumatta EU- kynnysarvot alittavissa hankinnoissa laista tarkemmin ilmenevin erityisperustein, joiden reunaehdot on aina varmistettava ennen neuvottelumenettelyn käynnistämistä. KILPAILULLINEN NEUVOTTELUMENETTELY Kilpailullinen neuvottelumenettely on muodollisesti uusi hankintamenettely. Se tulee kysymykseen esimerkiksi laaja-alaisten urakoiden ja it-hankintapalvelujen kohdalla. Kilpailullisessa neuvottelumenettelyssä korostuu kilpailuttamisen vaiheittaisuus. Suora hankinta ilman kilpailua on vastaisuudessakin sallittua vain erityisin perustein. EU-kynnysarvot alittavissa hankinnoissa suoran hankinnan käyttäminen on vastaisuudessa sallittu yksittäisissä sosiaali-terveys- ja koulutuspalvelujen hankinnoissa laista tarkemmin selviävin erityisin perustein. PUITEJÄRJESTELY Direktiivien mukaisella puitejärjestelyllä laajennetaan perinteisesti käytettyjen puitesopimusten soveltamisalaa. Puitejärjestelyssä sopimuksen perusteet kilpailutetaan. Sopimuksen yksityiskohdat esim. tavara- ja palvelumäärien osalta tarkentuvat sopimuskauden aikana. Hankinnat suoritetaan puitesopimuksen mukaisesti joko suorina tilauksina sovittujen ehtojen pohjalta tai kilpailuttaen vielä yksityiskohdat puitejärjestelyssä mukana olevien yritysten kesken (ns. minikilpailu). Jälkimmäinen kilpailuttaminen erottaa ne perinteisistä puitesopimuksista. MUUTOKSENHAKIJOILLE KULURISKI Hankintayksiköiden kannalta markkinaoikeudessa tapahtuvan muutoksenhakumenettelyn eräänä ongelmana on ollut se, että muutoksenhakija ei ole käytännössä joutunut maksamaan hankintayksikön oikeudenkäyntikuluja silloinkaan, kun hakemus on hylätty. Koska markkinaoikeuskäsittelyssä noudatetaan hallintolainkäyttölakia, hakija on joutunut korvaamaan hankintayksikön oikeudenkäyntikulut ainoastaan silloin, kun hakemuksessa (valituksessa) on esitetty ilmeisen perusteettomia vaatimuksia. Uuden hankintalain mukaan vastaisuudessa tätä periaatetta ei enää sovelleta, jolloin oikeudenkäyntikulujen korvausvelvollisuus määräytyy samoin kuin käräjäoikeuksissakin eli hävinnyt osapuoli joutuu maksamaan pääsääntöisesti vastapuolen oikeudenkäyntikulut. Hakijalla on siis vastaisuudessa kuluriski. Lain muutos hillinnee jatkossa olennaisesti aiheettomia valituksia. PÄÄTÖSTEN TÄYTÄNTÖÖNPANO JA SOPIMUSTEN TEKEMINEN Voimassaolevan hankintalain mukaan hankintapäätöstä ei saa laittaa täytäntöön ennen kuin on kulunut 21 päivää hankintapäätöksen tiedoksiannosta tarjouksen tehneelle yritykselle. Käytännössä tämä on merkinnyt 7 päivän karenssiaikaa muutoksenhakuajan päättymisestä. Säännöksellä pyrittiin varamaan markkinaoikeudelle reagointiaika, mikäli hankintapäätös on selkeästi virheellinen. Uuden hankintalain mukaan karenssiaika koskee jatkossa vain EU-kynnysarvot ylittäviä hankintoja. Uusi hankintalaki edellyttää vastaisuudessakin kirjallisen hankintasopimuksen tekemistä. Kysymys on asian dokumentoinnista, sillä sopimusvelvoitteet saattavat tulla voimaan jo ennen kirjallisen sopimuksen allekirjoittamista, mikäli sopimus katsotaan syntyneeksi tilaajan ja tuottajan välillä jo aiemmin oikeustoimilain perusteella. Hankintayksiköiden on aiheellista viimeistään hankintapäätösten tiedoksiannon yhteydessä ilmoittaa voittaneelle yritykselle, milloin sopimus tilaajan ja tuottajan välillä katsotaan syntyvän. Koska hankintalaki edellyttää kirjallisen hankintasopimuksen tekemistä, sopimuksen syntyminen on usein tarkoituksenmukaista kytkeä tähän ajankohtaan. Näin vältetään oikeustoimilain ja hankintalain muodollinen ristiriita sopimuksen syntymistilanteen osalta. Koska toimintojen pitää kuitenkin voida jatkua ja sopimus voittaneen tarjouksentekijän kanssa pitäisi saada aikaiseksi mahdollisimman pian, sopimuksen voimaantuloa ei käytännössä ole yleensä mahdollista siirtää päätöksen lainvoimaisuuteen. Kaikissa hankinnoissa, kuten suunnittelutehtävissä ja urakoissa ei voida yleensä edetä tilapäisin järjestelyin. Niiden kohdalla käytännössä joko edetään valintapäätöksen mukaisesti taikka hanke pysähtyy valituksen johdosta. ERITYISALOJEN HANKINTALAKI Hankintain 9 :n mukaan lakia ei sovelleta vesi- ja energiahuollon, liikenteen ja postipalvelujen alalla toimivien yksiköiden hankinnoista annetun lain eli erityisalojen hankintalain tarkoittamiin hankintoihin, vaan kyseisiin hankintoihin sovelletaan mainittua erityislakia. Kahdesta eri hankintalaista riippumatta lähes kaikki hankintatoiminnan keskeiset periaatteet ovat yhtäläiset kummankin lain alaisissa kilpailuttamistilanteissa. Erityisalojen hankintalaki eroaa (yleisen) hankintalain periaatteista lähinnä siten, että sitä sovelletaan vain EU-kynnysarvot ylittävissä hankinnoissa. Tätä pienemmissä hankinnoissa tulee sovellettavaksi ainoastaan hallinnon ja hankintatoiminnan yleiset hyvät toimintaperiaatteet. Markkinaoikeuden toimivaltakin koskee tällöin ainoastaan niitä hankintoja, joihin lakia sovelletaan eli EU-kynnysarvot ylittäviä hankintoja. Lisätietoja Antero Oksanen, johtava lakimies puh. (09) , Sairaalaviesti 1/\n14 RAFAELA -hoitoisuusluokitusjärjestelmä hoitotyön resursoinnin johtamispäätösten perustana Toini Nukari, tuotepäällikkö, Qualisan Oy TUTKITTUUN TIETOON PERUSTUVAA Erikoissairaanhoitoon ja perusterveydenhuoltoon hoitotyön resurssienhallinnan tarpeisiin on kehitetty vuosina Suomen Kuntaliiton Finnhoitoisuusprojektissa RAFAELA -hoitoisuusluokitusjärjestelmä. Projektissa tutkijoina olivat Lisbeth Fagerström, Auvo Rauhala ja Anna-Kaisa Rainio, jotka edelleen tutkivat ja kehittävät järjestelmää. Fagerströmin väitöskirja järjestelmään kuuluvasta optimihoitoisuuden määrittelytavasta valmistui vuonna 2000, Rauhalan ja Rainion väitöskirjat ovat valmistumassa tänä vuonna. Järjestelmän toimivuudesta ja hyödyntämisestä on tehty ja tehdään edelleen useita opinnäytetöitä ja myös psykiatrian mittariin liittyvä väitöskirjatyö on Ritva Sundströmillä työn alla. RAFAELA -järjestelmän käyttäjiä vuonna 2007 tullee olemaan yhteensä noin 400 yksikköä erikoissairaanhoidon somaattisia vuodeosastoja, perusterveydenhuollon vuodeosastoja, somaattisia poliklinikoita ja psykiatrisia vuodeosastoja. Järjestelmää käyttäviä organisaatioita on yhteensä parisenkymmentä, mukana myös yksityisen sektorin laitoksia. RAFAELA järjestelmää hallinnoi Kuntaliiton osaksi omistama Qualisan Oy. HOITOISUUSLUOKITUSJÄRJESTELMÄ HOITOTYÖN RESURSSIEN HALLINNASSA RAFAELA -hoitoisuusluokitusjärjestelmä mahdollistaa hoitotyön ammatillisen arvioinnin resurssien riittävyydestä suhteessa hyvään hoitoon ja potilaiden hoitoisuuteen. Hoitoisuusluokitustiedon käyttäminen useasta eri näkökulmasta kerätyn organisaation tai yksikön tuottaman muun tiedon kanssa mahdollistaa toimintayksikön hoitotyön ja resurssien sisäisen suunnittelun, lähijohtamisen ja strategisten johtamispäätösten perustumisen objektiiviseen tietoon. Tiedon hyödynnettävyys riippuu tiedon luotettavuudesta, johon vaikuttaa mm. mittaamisen ammatillisuus, yhteneväisyys ja tiedon kattavuus. RAFAELA -järjestelmä perustuu yhdenmukaiseen tiedonkeruuseen kaikissa järjestelmään kuuluvissa organisaatioissa. Toteutuneen hoitotyön potilaskohtaisen luokittelun ja hoitotyöhön osallistuneiden hoitajien resursseista kerätyn tiedon kanssa syntyy mm. tieto potilaiden hoitoisuudesta/hoitaja/hoitoisuusluokitusjakso, hoitotyön osa-aluejako kuuden mittarikohtaisen osa-alueen mukaan, potilaiden hoitoisuusluokkajako viiden hoitoisuusluokan mukaan ja potilaiden keskimääräinen hoitoisuus. Tietoja voidaan tarkastella myös esimerkiksi DRG- tai potilasryhmittäin. Jokaiselle yksikölle määritellään PAONCIL-menetelmällä optimaalisen hoitoisuuden taso, joka perustuu hoitotyön tekijöiden ammatilliseen arvioon. Optimaalisen hoitoisuuden mittausmenetelmä ottaa huomioon sen, mitä potilas olisi tarvinnut tullakseen hyvin hoidetuksi. Optimaalisen hoitoisuuden määrittelyn jälkeen on mahdollista verrata hoitoisuus/hoitaja lukua ns. optimialueeseen, jonka rajoissa potilaat saavat asetetun laatutason mukaista hoitoa ja henkilökuntaa on riittävästi kuormitukseen nähden. Lisähenkilökunnan tarve tai ylimääräinen henkilöstömäärä on laskettavissa tuotetuista tiedoista ja muutettavissa euroiksi suunnittelua varten. TOIMIVA ATK MAHDOLLISTAA SUJUVAN KÄYTÖN RAFAELA -järjestelmässä kerättävät tiedot tallennetaan ensisijaisesti käyttäjän potilashallintajärjestelmissä. Sähköisen potilastietojärjestelmän kehittyminen mahdollistaa paremmin myös erilaisten luokitusten sujuvan ja vaivattoman käytön ja tiedon hyödyntämisen reaaliajassa. Qualisanilla on tarjota käyttäjille erillinen hoitoisuusluokitus- ja resurssien tiedonkeruun tallennuspohja verkossa, elleivät organisaation omat järjestelmät mahdollista tiedonkeruuta. Tietoa voi siirtää tarkastelua varten myös suoraan Qualisanin tietokuutioon. Medictes Oy on tuotteistanut hoitoisuusluokitus ja raportointiosion joka on liitettävissä organisaation omaan potilashallintajärjestelmään. VALTAKUNNALLINEN VERTAILURAPORTTI Vertailtavuus on mahdollista tiedonkeruun ollessa samalla tavalla yhtenäisin ohjein ja reunaehdoin toteutettua kaikissa järjestelmää käyttävissä organisaatioissa. Vuosittain kerätään hoitoisuuden ja optimaalisen hoitoisuuden tietojen lisäksi tieto mm. henkilöstökuluista, henkilöstörakenteesta, hoitotyön järjestämistavasta ja -kustannuksista. Nämä tiedot kootaan benchmarking -raportiksi, jonka järjestelmän käyttäjät saavat kommentoituna raporttina kerran vuodessa ja halutessaan hoitoisuustietoraportin puolivuosittain. Vuosittaisessa vertailuraportissa kuvataan potilaiden hoitoisuutta, henkilöstöresursseja ja henkilöstökustannuksia sairaaloittain ja erikoisaloittain. Käyttäjät voivat käsitellä 14 Sairaalaviesti 1/2007\n15 Kuva 1. Yksi esimerkki RAFAELA -hoitoisuusluokitusjärjestelmän raportoinnista. Hoitotyön kuormitustason seuranta on hahmotettavissa vuositasolla esimerkiksi seuraavasta raportista. Vaaleimmalla vihreällä (oik.) merkityt päivät ovat ylittäneet optimitason, tummanvihreä optimitasolla ja keskivihreä (vas.) alle optimitason kuormituksen. Joulu 3 Marras 0 Loka 2 Syys 0 Elo 0 Heinä 0 Kesä 1 Touko 0 Huhti 3 Maalis 2 Helmi ,5 Optimi 19, Tammi % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % tietoa myös tietokuutiossa, jolloin vertailua voi tehdä oman organisaation tietojen ja muiden käyttäjien keskiarvo- ym. tunnuslukujen välillä haluamallaan tavalla. Tietokuutio on kaikkien järjestelmän käyttäjien hyödynnettävissä kustannuksitta. TULOSTEN HYÖDYNTÄMINEN RAFAELA -järjestelmän hyödyntäminen on mahdollista yksikkötasolta laajaan strategiseen suunnitteluun. Hyödyntämisen edellytyksenä on taito lukea ja tulkita raportteja toimintaympäristöön sijoitettuna, pitäytyminen ohjeiden mukaiseen laajan vertailun mahdollistavaan toimintatapaan tiedonkeruussa sekä tulosten pohjalta tapahtuviin muutoksiin sitoutuminen pitkäjänteisesti. Yksikkötasolla hoitoisuustietojen saaminen käyttöön mahdollisimman reaaliajassa auttaa lähityönjohtoa suunnittelemaan mm. henkilökunnan sijoittamista, sijaistarpeen arviointia ja esimerkiksi päivystys- tai jonopotilaiden sijoittelua osastoille. Osaston toiminnan erityispiirteiden ja muutosten välittäminen ylihoitajille ja päättäjille sisällöltään selkeinä ja kohtuullisen helppolukuisina graafisina esityksinä tarvitsevat kuitenkin aina rinnalleen kirjalliset taustatiedot, joiden suhteen käytännön hoitotyön tekijät ovat asiantuntijoita. Ylihoitajien ja päättäjien käytössä ovat useimmiten osastojen kuukausi-, osavuosi- ja vuosiraportit taustatietoineen. Henkilöstön riittävyys ja kohdentaminen esimerkiksi potilaiden sisäänoton suunnittelussa mahdollistuu, kun aiheutuvaa kuormitusta voidaan luotettavasti seurata. Tiukkenevassa resurssitilanteessa entistä suurempi huomio joudutaan kiinnittämään olemassa olevan henkilöstön oikeaan ja oikeudenmukaiseen sijoittamiseen. Hoitoisuuden opimialueella potilaille ja asiakkaille voidaan tuottaa hyvän hoitotyön laatukriteerit täyttävää hoitoa. Hoitoisuusluokitusjärjestelmän rinnalla on tarpeen tarkastella mm. henkilökunnan sairastavuutta, sijaisten määrää, vähältäpiti -tilanteita ja hoitovirheitä sekä työtyytyväisyyttä. Hoitoisuusluokitustiedot ovat vain yksi osa laajasta tietomäärästä, jota hoitotyön johtajat tarvitsevat kokonaisuuden hallinnassa. Vertailuraportoinnin yhteydessä syntyvä tieto hoitoisuuspisteen hinnasta ja hoitoisuustietojen yhdistäminen esim. DRG- tai muihin potilasryhmäkohtaisiin tietoihin auttaa määrittelemään hoitotyöstä syntyviä kustannuksia kustannusten seurannassa ja tuotteistuksessa. Puolivuosittaisen vertailuraportin avulla voidaan tarkastella valtakunnallisesti hoitotyössä toteutuvia trendejä, esimerkiksi hoitoisuuden muutoksia eri toiminta-alueilla, kustannuksia eri sairaaloissa, hoitotyön toteuttamistavan vaikutuksia kustannuksiin ja optimaalisen hoitoisuuden eroavaisuuksia eri alueilla. Graafinen ilmiasu on vain osa vertailtavuudesta saatavasta hyödystä. Taustalta löytyy aina selitykset, miksi joku asia näyttää toisessa organisaatiossa toisenlaiselta kuin toisessa. Näiden selitysten löytäminen ja niistä oppiminen johtaa parhaimmillaan laadukkaan ja taloudellisen hoitotyön tuottamiseen ja hyviin johtamiskäytäntöihin niin potilaita, tilaajia kuin hoitotyön ammattilaisiakin hyödyttävällä ja tyydyttävällä tavalla. Lähteet Fagerström Lisbeth, Rauhala Auvo: Finnhoitoisuus hoitotyön benchmarking, projektin loppuraportti , Kuntaliitto, RAFAELA -järjestelmän ohjeet, Qualisan Oy, 2004, 2005 ja RAFAELA -käyttäjärekisteri, Qualisan Oy, Lisätietoja järjestelmästä Sairaalaviesti 1/\n16 Tietoa kuntien mielenterveyspalveluista Mielenterveyspalvelut ovat olleet viime vuosikymmenten aikana niin hallinnollisten kuin rakenteellistenkin muutosten kourissa. Mielenterveystyön järjestämisvastuu on siirtynyt kunnille ja psykiatrian laitospainotteisia hoitokäytäntöjä muutetaan monipuolisiksi, integroiduiksi avohoitopalveluiksi. Samaan aikaan palvelutuottajien kirjo on laajentunut: palveluja järjestävät sairaanhoitopiirit, kunnat sekä yksityiset ja kolmannen sektorin toimijat. Palvelun käyttäjän näkökulmasta monien suotuisten kehityssuuntien ohella palvelut ovat osin jääneet pirstaleiseksi, siten myös asiakkaan vaikeasti hallittavaksi. Suomen Akatemian, Stakesin ja Suomen Kuntaliiton yhteishankkeena toteutettiin aikuisten mielenterveyspalveluja koskeva MERTTU-tiedonkeruu, joka on ensimmäinen yritys kerätä systemaattisesti tietoa hajautetuista suomalaisista mielenterveyspalveluista. Tulokset on koottu raportiksi. Merttu-raportti on palvelukatsaus ja kuvaus työikäiselle väestölle suunnattujen mielenterveyspalvelujen tilasta Suomessa vuoden 2004 lopussa. Raportissa käydään lyhyesti läpi mielenterveyspalvelujärjestelmässä viime vuosikymmenten aikana tapahtuneet olennaiset muutokset. Raportissa kuvataan mielenterveyspalvelujärjestelmää sekä esitellään kunnissa tehtyjä hallinnollisia ratkaisuja. Lisäksi raportissa esitetään olennaisimpia mielenterveyspalveluihin liittyviä tunnuslukuja sekä esitetään julkisten mielenterveyspalvelujen kehittämistarpeita tulevaisuudessa. Kuntien välillä on havaittavissa selkeitä eroja niin mielenterveyspalvelujen järjestämisen tavoissa kuin myös palvelujen saatavuudessa. Yleisesti aikuisten mielenterveyspalvelut ovat keskittyneet liiaksi laitoshoitoon ja avohoitopalvelut ovat vasta kehitteillä. Meillä on edelleen alueita, joissa tulisi voimaperäisesti pyrkiä vähentämään laitosten käyttöä ja siirtää resursseja avohoitoon. Yleensä suurissa kunnissa palvelut ovat monipuolisempia kuin pienissä kunnissa. Akuutteja ympärivuorokautisia mielenterveyspalveluja on saatavilla koko maassa, mutta ne ovat lähes aina perinteisiä sairaalaosastojen palveluja. Mielenterveystyön suunnitelmallisuus, potilaiden hoito- ja palveluketjujen hyvä suunnittelu ja koordinaatio ovat perusta tulokselliselle ja vaikuttavalle toiminnalle niin pienissä kuin suurissakin kunnissa. Kun kunnissa parhaillaan sekä luottamushenkilöt että henkilöstö pohtivat kunta- ja palvelurakenteita, Merttu-raportista löytyy tietoa mielenterveyspalvelujen sekä alueelliseen että paikalliseen arviointiin. Merttu-raportin Aikuisten mielenterveyspalvelut muutoksessa saa osoitteesta ja Hankkeen verkkosivut ovat osoitteessa Lisätietoja ylilääkäri Sami Pirkola, puh , HUS tutkimusprofessori Kristian Wahlbeck, puh. (09) , Stakes kehityspäällikkö Ritva Larjomaa, puh. (09) , Kuntaliitto Kurkistus uutisen ja sen otsikon taakse Yli neljä viidesosaa hyväksyy julkisten terveyspalvelujen ulkoistamisen kolme neljästä valmiita maksamaan hoidostaan enemmän Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Terveyspalvelualan liitto ja Lääkäripalveluyritysten Yhdistys markkinoivat teettämänsä mielipidekyselyn tuloksia näin: Peräti 84 prosenttia kansalaisista hyväksyy julkisten terveyspalvelujen tuottamisen ostopalveluina yksityisiltä palveluntuottajilta. Miltei 90 prosenttia on sitä mieltä, että kuntien tulisi aktiivisesti vertailla oman palvelutuotantonsa ja ostopalveluvaihtoehtojen paremmuutta suunnitellessaan terveyspalvelujen järjestämistä. Helmikuun alkupuolella saimme lukea tuon uutisen teksti-tv:stä ja sanomalehdistä. Viestissä höystettiin tulosta myös seuraavalla perustelulla: Kyselyssä kävi ilmi myös se, että 75 prosenttia kansalaisista olisi valmiita maksamaan hoidostaan enemmän, jos saisi nopeampaa ja laadukkaampaa palvelua. Ilmeisen suurella joukolla ihmisistä on siis tänä päivänä ostovoimaa, jota he olisivat valmiita kanavoimaan terveyspalveluihin. Sinällään ns. julkisia palveluja on tuotettu erilai- 16 Sairaalaviesti 1/2007\n17 sin muodoin jo kauan. Esimerkiksi julkinen liikenne, jossa on yhtenevät hinnat, on jo iät ajat toiminut yksityisten liikennöitsijöiden ja yksityisten taksien voimin. Posti kulkee eri kuljetusyritysten autoilla. Kuntien sähkölaitokset pääosin myytiin. Tosin sähkökilpailun luvatut tulokset ja hinnat eivät ole lähimainkaan kaikkien sähkölaitoksensa myyneiden kuntien asukkaiden ja yritysten mielestä toteutuneet aivan etukäteen markkinoidulla tavalla. Vanhusten ja erityisryhmien palveluissa on kehittynyt viimeisten parin vuosikymmenen aikana monipuolisia palveluja muiden kuin kuntien, kuntayhtymien ja valtion voimin. Kotimaisen ja ulkomaisen sijoitusrahan vauhdittamana luodaan rinnakkaisia terveydenhuollon ja sairaanhoidon palvelujärjestelmiä, joista osa on menestynyt erinomaisesti. Uudet konseptit ovat luoneet alalle uusia vaikuttajahahmoja, jotka haluavat johtaa harhailevan, riittämättömiä palveluja ja vajavaisin voimavaroin tarjoavan kunnallisen terveydenhuollon uuteen malliin. Eräitä uudet ideat ovat palkinneet kuten Dionysos konsanaan Midasta. KYSYNTÄ KASVANUT KUNNALLISEEN ERIKOISSAIRAANHOITOON Kunnallisen erikoissairaanhoidon kysyntä on kasvanut yhtäjaksoisesti vuodesta Esimerkiksi vuonna 2005 keskussairaalat saivat lähetteitä 3,4 prosenttia edellisvuotta enemmän, tammi huhtikuussa ,2 prosenttia ja tammi elokuussa ,0 prosenttia enemmän. Yli 60 % lähetteistä tulee terveyskeskuksista. Väestörakenteen ja hoitomahdollisuuksien paranemisen ohella hoitotakuu on kasvattanut ja kasvattaa kunnallisten sairaanhoidon palvelujen kysyntää. KANSALAISTEN HALU MAKSAA ENEMMÄN Veroperusteinen palvelujen rahoitus ja kunnallinen palvelujärjestelmä, se meidän oma terveyskeskus ja se meidän oma keskussairaala, ovat olleet kansalaisten turvana. Mm. siksi niitä korkeita tuloveroja, autoveroja, alv:ja ja muita veroja on maksettu ja maksetaan. Korkeasti verotetut kansalaiset eivät ole laaja-alaisesti ottaneet sairaanhoitoaan turvaavia vakuutuksia, koska meillä on käytössä se pohjoismainen hyvinvointimalli. Esimerkiksi suuret ikäluokat olisi pitänyt saada vakuutusten piiriin vuotta sitten, jos toista konseptia olisi haluttu luoda joko rinnalle korvaamaan tai täydentämään veroperusteista järjestelmää. Koko poliittinen järjestelmä on ollut valitun mallin takana. Siihen on uskottu. Julkisten menojen osuus terveydenhuollon kokonaismenoista on muissa pohjoismaissa 82,9 84,9 prosenttia ja Suomessa 76,6 prosenttia. Luxemburgissa julkisten menojen osuus oli 90,4 prosenttia, Iso- Britanniassa 85,5 prosenttia ja USA:ssa 44,7 prosenttia (OECD Health Data 2006). Eli kulutushetkellä myös suomalaiset kotitaloudet maksavat sairaanhoidostaan suhteellisesti ottaen enemmän kuin muissa pohjoismaissa. Iät ja ajat kansalaiset ovat ostaneet myös yksityisiä lääkäripalveluja. Monet kansalaisista eivät ole terveyskeskuksen hammaslääkärin tuolille koskaan istuneet. Silmälääkärillä tai gynekologilla käynti maksaa lääkärinpalkkiona vähemmän kuin kampaajalla käynti. Se on osa ihmisten arkea. Osa kansalaisista on hankkinut kalliitakin leikkauksia yksityiseltä sektorilta, jotta ovat päässeet haluamanaan ajankohtana toimenpiteeseen tai haluamansa spesialistin hoidettavaksi. Pahimmillaan ihmiset myivät muutama vuosi sitten kesämökkinsä, moottoriveneensä tai muuta omaisuuttaan päästäkseen lonkkaleikkaukseen tai kaihileikkauksiin. Hoitotakuu muutti tämän tilanteen. On erinomaisen ymmärrettävää, että ihmiset hakeutuvat kaihileikkaukseen kunnalliseen sairaalaan ja maksavat siitä 72 euroa, kuin hakeutuvat yksityiseen hoitoon ja maksavat siitä euroa, josta saavat Kelalta takaisin runsaat 200 euroa. Lonkan tekonivelleikkaus maksaa potilaalle kunnallisessa sairaalassa hoitopäivien määrä kertaa 26 euroa. Vaihtoehtona olisi nettisivuilta poimittu lonkan tekonivelleikkauksen hinta yksityiselle kansalaiselle: 7327 euroa + proteesin hinta euroa /henkilö kahden hengen huoneessa tai 7547 euroa + proteesin hinta euroa/henkilö yhden hengen huoneessa. Ja Kela maksaa osan kuluista takaisin. Siksi tuntuu omituiselta houkutella ja markkinoida kansalaisia maksamaan sairaanhoidostaan vielä nykyistäkin enemmän. Samalla on tietysti selvää, että kansalaiset käyttävät rahaa vastedes nykyistä enemmän terveytensä hoitamiseen ja hyvinvointipalveluihin, joista osaan sisältyy myös terveydenhuollon ammattihenkilöstön tutkimuksia, neuvoja, ohjeita ja seurantaa. Olisitteko valmis maksamaan korkeampia maksuja terveyspalveluista, jos siten saisitte nopeampaa ja laadukkaampaa palvelua on hieman johdatteleva ja joka tapauksessa ehdollinen. Nopeampaa palvelua ja laadukkaampaa palvelua ovat epämääräisiä ilmaisuja. Pelkästään korkeampi maksu ei takaa laadukkaampaa palvelua. Asiakkaan kannalta on tärkeää, että palvelun korkeampi laatu on myös todellista. Pelkkä markkinointikampanja, korkeat hinnat tai komeat puitteet eivät siihen riitä. Hyvin ammattitaitoiset ja paljon tehneet ortopedit, silmäkirurgit, neurokirurgit, käsikirurgit, kardiologit, neurologit, psykiatrit, radiologit, yleiskirurgit, terveyskeskuslääkärit, työterveyslääkärit, jne. tekevät korkealaatuista työtä riippumatta siitä, ovatko he työssä kunnallisessa tai yksityisessä organisaatiossa. Monet tekevät samaa työtä molemmilla sektoreilla. Tärkeää on nähdä nämäkin kehittämistavoitteet myös palvelujen käyttäjien, kuntalaisten ja kuntien Sairaalaviesti 1/\n18 rahapussien kautta. Kaikki, mitä on vastattu kyselyyn, ei toteudu konkreettisessa elämässä. Jos näin olisi, kunnallisten sairaaloiden kysyntä olisi kasvanut vähemmän tai supistunut. Ainakin alkuun hoitotakuu näkyi myös Kelan korvaamien eräiden leikkausten määrän vähenemisenä. PALVELUSETELI JA SEN PÄÄLLE ASIAKKAAN OMAA MAKSUOSUUTTA Uutisessa markkinoidaan myös palvelusetelin käytön puolesta. Tätä tuleekin edistää palvelusetelimallilla, jossa julkisen terveydenhuollon asiakas saisi kunnalta palvelusetelin, jonka voisi käyttää joko julkisessa tai yksityisessä terveydenhuollon yksikössä. Asiakas voisi halutessaan ostaa myös setelin arvoa kalliimpia palveluja ja maksaa puuttuvan osuuden itse, ja parantaa näin saamansa hoidon laatua ja nopeuttaa hoitoon pääsyä. Nykyään lainsäädäntö kieltää tällaisen menettelyn. Ajatus tuntuu maksavien asiakkaiden näkökulmasta kohtuuttomalta. Kun verottajan käsi on käynyt syvältä palkkapussissa ja vie jokaisesta ostoksesta tai palvelusta huomattavan siivun, tällainen maksuosuuden lisäämismahdollisuus tuntuu pikemminkin ahneelta rahastukselta. Kun kunnallinen jähmeys ja yksityinen ahneus lyövät veljen kättä, yksittäinen kansalainen häviää varmasti saa tuskin laajaa tukea tässäkään asiassa. Hyvin ja tehokkaasti toimiva kilpailu tuo monipuolisiin palveluihin oikeat, avoimet ja vertailukelpoiset hinnat, jotka ovat lopullisia hintoja ilman lisiä. Todennäköisesti yksityisille potilaille tarjottavien tutkimusten, hoitojen ja leikkausten hinnat laskevat lähemmäksi kunnallisten sairaaloiden mediaanihintoja. Myös kunnallisten sairaaloiden hintaerot kaventuvat. Meillä oli lähinaapurustossa järjestelmä, jossa asiakkaat kuulemma maksoivat lääkäreille lisiä, tosin pöydän alta. Se ei ollut hyvä järjestelmä. Myös viime aikoina on raportoitu, että maassamme on poikkeuksellisen suuret sosioekonomisten ryhmien väliset erot sairaanhoidon palvelujen käytössä. Todennäköisesti lisärahalla nopeammin ja parempaan hoitoon vain lisäisi näitä eroja. Sairaimmat saisivat hyväosaisiin verrattuna palvelut suhteellisesti nykyistäkin hitaammin. Poliittisesti taitaa olla hankala saada tuo ajatus läpi. KUNNALLISET SAIRAALOIDEN LÄÄKÄRIT TUTKIVAT JA HOITAVAT MYÖS SAIRAIMMAT On äärettömän tärkeää, että kunnallinen sairaanhoito pystyy vastaamaan akuutisti ja vakavasti sairastuneiden hoidosta myös tulevaisuudessa. Sydänkohtauspotilas, onnettomuudessa vaikeasti loukkaantuneet, aivoinfarktin saanut, aivokalvon tulehdukseen sairastunut, ennen aikaisesti synnyttävä jne. on pystyttävä ottamaan vastaan ja hoitamaan myös tulevaisuudessa ympäri vuorokauden. Sitä varten tarvitaan riittävät valmiudet kunnallisissa sairaaloissa. Ilman riittävää elektiivistä toimintaa ei pystytä pitämään yllä päivystyksiä. Siksi päivystävä sairaala tarvitsee toimiakseen riittävän volyymin myös niitä tavanomaista tutkimuksia, hoitoja ja leikkauksia. Suurilla väestöpohjilla pystytään pyörittämään myös ajanvaraukseen pohjautuvaa sairaalaa, mistä Turunmaan sairaala on oiva esimerkki. Monet syöpätautien hoidot ovat hyvin kalliita ja vain kaikkein rikkaimmilla on mahdollisuudet maksaa niitä. Mielen sairaudet ovat pitkäkestoisia ja niiden hoidot yksittäisille potilaille mahdottoman kalliita. Myöskään näiden hoitoihin eivät palvelusetelit riitä. Tämän vuoksi kunnalle ja kuntayhtymälle ei ole yksi ja sama asia, mistä potilaat saavat tutkimukset ja hoidot. Sinällään kannatettava ja tavoiteltava ajatus potilaan vapaudesta valita hoitopaikka ja hoitava lääkäri saavat päivystystoiminnan turvaamisesta omat rajoitteensa. Vakuutuspohjaisissa maissa potilaan valintaoikeus on myös rajoitettua. Kunnalliset sairaalat ja terveyskeskukset tarvitsevat omat lääkärinsä ja oman muun henkilökunnan. Avainhenkilöiden tulee olla omaa henkilökuntaa. Pitkäjänteinen työ ei onnistu vain vuokratyövoiman turvin. Henkilökunnan ammattitaito, sen kehittäminen ja ylläpito vaativat jatkuvuutta ja pysyvyyttä. Sitä samaa osaamista vaaditaan myös ja osin erityisesti erikoissairaanhoidon päivystyksessä. Tutkimusten teettäjät ja viestin välittäjät ymmärrettävästi tekevät työtä omiensa eteen. Se on näiden tarkoitus. Samalla on selvää, että tulevaisuudessa erilaisia toimijoita on tähänastista enemmän. Kunnat ja kuntayhtymät ovat ulkoistaneet eri muodoin osan palveluistaan ja tämä kehitys jatkuu. Kokonaisia tukitoimintoja on jo parin vuosikymmenen aikana ulkoistettu. Niistä osa on muutettu takaisin omaksi toiminnaksi, kun ei olla oltu tyytyväisiä saatuihin palveluihin ja hintatasoon. Hieman tämän mielipidekyselyn jälkeen Etla raportoi, että teollisuusyrityksillä on ollut liian ruusuiset odotukset ulkoistamisella saatavista kustannussäästöistä. Kilpailuttaminen ja ulkoiluttamiskumppanin valvonta vie aikaa, resursseja ja kasvattaa hallintoa. Samat vaatimukset liittyvät myös sairaanhoidon ja terveydenhuollon palvelujen ulkoistamiseen ja ostoon. Joustavuutta tarvitaan. Tuotantovajeita on pystyttävä nopeastikin korjaamaan. Liikkuvat erikoislääkärit ovat tuoneet moniin sairaaloihin ja alueille tarvittavia tutkimuksia, hoitoja ja toimenpiteitä. Mm. tällaisiin tarkoituksiin ulkoisten voimavarojen käyttö on ollut ja on hyvä keino. 18 Sairaalaviesti 1/2007\n19 Pääkirjoituksen roiskaisu Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Helsingin Sanomien pääkirjoitus julisti, että Terveydenhuollon rakenteita ei ohjelmilla muuteta. Sen johdantolause Suomen terveydenhoidon rakenteiden uudistaminen on yhtä vaikeaa kuin Suomen joukkueen pääseminen jalkapallon maailmanmestaruuskilpailujen loppupeleihin veti vertoja kamelin pääsylle neulansilmän läpi. PARI POIMINTAA LISÄÄ Jokainen sairaala haluaa olla täyden palvelun tavaratalo ja tarjota kaikkea mahdollista synnytyksistä lonkka- ja ohitusleikkauksiin. Näin siitäkin huolimatta, että kahden pienen sairaalan välimatkaa olisi vain muutamia kymmeniä kilometrejä. Kaikki sairaalat haluaisivat osallistua sankarikirurgiaan: tyrien ja suonikohjujen hoitaminen ei ole yhtä hohdokasta kuin sydänkirurgia tai vaikeat tekonivelleikkaukset., terveydenhoidon rakenteisiin puuttuminen herättää ehdokkaissa kyläpolitiikon. Silmäillään synnytyssairaaloita. Muutamia kymmeniä kilometrejä on välimatkaa seuraavien sairaaloiden ja keskussairaalan välillä: Hyvinkään, Jorvin, Lohjan, Porvoon, Länsi- Uudenmaan/Tammisaari ja HYKSin Loimaan, Salon ja TYKSin Raahesta Ouluun 76 km, Oulaisista Ouluun 98 km, Vammalasta Tampereelle 57 km ja Pietarsaaresta Kokkolaan 36 km. Edellä mainituista suurimpia synnytyssairaaloita ovat Jorvin, Hyvinkään ja Oulaskankaan sairaalat. Synnytystoiminta on vuosien mittaan lopetettu ainakin seuraavista aluesairaaloista: Rauma, Varkaus, Iisalmi, Kuusankoski, Jokilaakso, Valkeakoski, Selkämeri, Uusikaupunki, Riihimäki, Forssa, Mänttä, Pieksämäki, Imatra ja Kemijärvi. Poliittiset päättäjät ovat tehneet kaikki nuo sulkemista koskevat päätökset. Kuusamon terveyskeskuksessa hoidetaan synnytyksiä, sillä Ouluun on matkaa yli 200 km. Inarista Rovaniemelle on matkaa lähes 330 km ja Utsjoelta Rovaniemelle yli 450 km. Näistä lähin synnytyssairaala on Rovaniemen keskussairaala. Eikö meillä ole varaa syntyvien hoitoon, kun meillä käytetään suhteellisesti ottaen hyvinkin runsaasti rahaa viimeisten elinkuukausien tai -viikkojen hoitoon tavoitteena jatkaa elämää päivillä, viikolla parilla tai enintään kuukaudella kahdella. Kaikissa maakunnissa pitää mielestäni olla synnytyssairaala, se on niiden tulevaisuuden kannalta hyvin tärkeä tekijä. Itä-Uusimaa on tässä oma kysymyksensä. Kuhmosta Ouluun on lähes yhtä pitkä matka kuin Helsingistä Jyväskylään. Siksi Kainuun keskussairaalassa hoidetaan synnytykset myös vastedes. Jokainen yleissairaala ei enää ole synnytyssairaala eikä päivystävä sairaala, niin kuin vuotta sitten oli. Pääkirjoituksen kannanotto Haaveet asukkaan sairaanhoitopiireistä ovat nyt vielä kauempana kuin viisi vuotta sitten on kauempaa kuin viiden vuoden takaa. Tuonkokoisten sairaanhoitopiirien kokoaminen ei ole tulevaisuuden ratkaisu. Kahden pienen sairaanhoitopiirin yhdistäminen ei riitä. Nyt haetaan selvästi suurempia väestöpohjia palvelujen uusille järjestelytavoille. Hallinnolliset rajat ylittyvät. Yliopistollisten sairaaloiden rooli kokoavana voimana korostuu. Pohjois-Suomen tai Itä-Suomen sairaanhoitoa tarkastellaan yhä enemmän kokonaisuutena. Perussairaanhoidon ja erikoissairaanhoidon saaminen samaan organisaatioon on useimmilla alueilla tärkeämpi ja osassa jo toteutunut tavoite. Kaikki sairaalat ja sankarikirurgia yliopistollisten sairaaloiden ohella sydänkirurgiaa on tehty Vaasan keskussairaalassa, mutta kyseinen toiminta on siirtymässä TAYSiin. Yksityinen sairaala Cordia tekee sydänleikkauksia Kuopiossa ja Mehiläinen Helsingissä. Tekonivelleikkausten hajautettu tuotannon kritiikki on paikallaan. Suomessa ei tarvita tekonivelkirurgista sairaalaa, joista noin 45 on kunnallisia. Näitä tullaan vastedes keskittämään. Tyrästä kärsineelle potilaalle se taitava yleiskirurgi Iisalmen sairaalassa on suurempi sankari kuin se hyvin kokenut ortopedi, joka uusintaleikkauksella tuotti avun jollekin muulle potilaalle Tekonivelsairaala Coxassa. Sankaruus on suhteessa asiakkaaseen ja asiakkaan vaivaan. Puitelain soveltamisesta esitettiin heitto: Se on johtanut tilanteeseen, jossa terveydenhoitoa ei edes yritetä järjestää kuntien ja sairaanhoitopiirien välillä järkevästi tehtäviä jakaen ja rahaa säästäen pääkaupunkiseutua lukuun ottamatta. Puitelaki tuli voimaan vasta helmikuussa. Työ on vasta menossa. Vaikeuksia varmasti tulee ja nurkkakuntaisuuttakin. Homma ei ole heti valmis. Pääkaupunkiseudun tilanteen mairitteleva arvio herätti todennäköisesti monessa lukijassa, myös pääkaupungissa ja pääkaupunkiseudulla, vinon hymyn. Maailma on muuttunut myös sairaaloiden toiminnassa. Jos erikoislääkäri (neurologi, korva-, nenä- Sairaalaviesti 1/\n20 ja kurkkulääkäri, fysiatri, ) tutkii ja hoitaa potilaita sairaalan tiloissa esimerkiksi kahtena päivänä kahdessa viikossa tai kuukaudessa, on tällainen hyvinkin järkevää. Helpompi on terveen lääkärin matkustaa vaikka pari sataa kilometriä kuin potilaan toiseen suuntaan. Sairaala ei tänä päivänä ole vain rakennus ja kyltti oven päällä. Sairaala ei ole sama kuin 20 vuotta sitten. Sairaanhoito on kansalaisten mielestä tulevien vaalien tärkein kysymys. Siksi on tärkeää, että siitä puhutaan ja että sen palveluja päätöksentekijät yrittävät turvata alueensa asukkaille. Maamme terveydenhuoltojärjestelmä on muihin pohjoismaihin verrattuna halpa. Sen tuottavuutta on tarpeen ja mahdollista edelleen parantaa. Ravistelu on aika ajoin tarpeen. Tärkeää on kuitenkin huomata, hyväksyä ja muistaa, että kunnalliseen erikoissairaanhoitoon on tehty paljon muutoksia ja että kaikki kritiikki, joka siihen kohdistetaan, ei ole totta. Osa kritiikistä nousee kumpujen yöstä. Kunnallinen sairaanhoitomme ja terveydenhuoltomme uudistuu varmasti nopeammin kuin Suomi pääsee edes jalkapallon maailmanmestaruuskilpailujen 32 maan lopputurnaukseen puhumattakaan loppupeleistä. Maailmanmestaruuskisoissakaan palkintoja ei jaeta etukäteen. Reaalisten nettomenojen rinnalle tarvevakioituja menotietoja Heikki Punnonen, kehityspäällikkö, Kuntaliitto Stakes CHESS on tuottanut terveydenhuollon ja vanhusten hoivan tarvevakioidut nettomenot kunnittain ja sairaanhoitopiireittäin. Ne ovat erinomaisen tarpeellinen lisä kuntien pussista maksettujen reaalisten nettomenojen rinnalle. Kuntien, samoin kuin sairaanhoitopiirien, väestön ikä- ja tarverakenteet ovat hyvin erilaisia. Kun esimerkiksi Rautavaaran kunta käytti vuonna 2005 nettomenoina erikoissairaanhoitoon 1037 euroa/asukas, mikä oli koko maahan verrattuna 254 euroa eli 32 prosenttia enemmän, tilanne tuntuu noin mitaten kohtuuttoman kalliilta. Kun nettomenot vakioidaan Rautavaaran kunnan asukkaiden tarvekertoimella 1,60, joka on korkein koko maassa, tilanne muuttuu kohtuulliseksi. Rautavaara käytti tarvevakioituna menona 19 prosenttia vähemmän kuin koko maassa keskimäärin Rautavaara 81 ja Manner-Suomi 100. Kristiinankaupunki käytti erikoissairaanhoidon nettomenoihin/asukas vuonna 2005 eniten rahaa eli 42 prosenttia enemmän kuin maan kunnat keskimäärin. Tarvekerroin 1,25 muuttaa tilannetta siten, että Kristiinankaupunki käytti väestön ikä- ja tarvete- kijät huomioon ottaen 11 prosenttia enemmän kuin Manner-Suomen kunnat keskimäärin. Kaskinen ja Karjalohja käyttivät reaalirahaa erikoissairaanhoitoon kolmanneksen enemmän kuin kunnat keskimäärin ja tarvevakioituina neljänneksen enemmän. Rakenteet näkyvät kustannuksissa ja nettomenoissa. Vastaavasti Pornainen, Liminka, Merimasku ja Kirkkonummi käyttivät erikoissairaanhoitoon/asukas selvästi vähemmän kuin kunnat yhteensä, mutta niiden tarvekertoimet 0,63 0,68 vakioivat niiden menot prosenttia suuremmiksi kuin koko maassa keskimäärin. Oheiset taulukot auttavat hahmottamaan tarvevakioitujen tietojen käyttöarvoa. Kuntaliitto on toimittanut Stakesin tarvevakioituja taulukoita helppokäyttöisessä muodossa sairaanhoitopiirien johtajien, johtajaylilääkäreiden, hallintoylilääkäreiden, hallintoylihoitajien, talousjohtajien/-päälliköiden, suunnittelupäälliköiden ja laskentapäälliköiden käyttöön. Kannattaa kysyä. Kyseiset tiedot löytyvät Stakes CHESSin kotisivujen Tilastotuotteista. 20 Sairaalaviesti 1/2007