Jucat - Myynninmaailma\nJucat Oy – myyntiluvut kasvuun,\nJucat kasvatti myyntiään Myynninmaailman avulla\nYhteistyö käynnistettiin elokuussa 2017 myynnin ja markkinoinnin kehitysprojektilla, jossa suunniteltiin yrityksen kasvua strategian mukaisesti. Tärkeimmäksi tavoitteeksi nostettiin vakiolaitteiden myynnin kasvattaminen ja verkkosivujen uudistaminen. Myös asiantuntija-artikkeleihin ja digitaaliseen markkinointiin päätettiin panostaa.\nJucatin vuosi on pitänyt sisällään paljon muutoksia, ja meneillään onkin toimitusjohtaja Jukka Rintalan mukaan yrityksen historian menestynein vuosi. Edelliseen vuoteen verrattuna yrityksen liikevaihdossa on näkynyt jopa 100 %:n kasvu, ja erityisesti vakiolaitteiden myynti on kasvanut rutkasti: “Huhtikuun loppuun mennessä olemme myyneet enemmän vakiolaitteita kuin koko viime vuonna yhteensä. Tämä on pitkälti Myynninmaailman ansiota.”\nSuurin tekijä vakiolaitteiden myynnin kasvuun on Rintalan mukaan Myynninmaailman tekemä hakukonemainonta, jonka ansiosta ”tilaukset menevät nykyään myös sellaisille asiakkaille, jotka eivät kuulu vakioasiakaspiiriin.” Hakukonemainonnan avulla myös verkkosivujen näkyvyys on noussut uudelle tasolle.\nMyynnin, ja erityisesti digitaalisen markkinoinnin kokonaisuus tehokkaammaksi\nYrityksen vakiolaitteiden myynti kasvuun\nYrityksen verkkosivut entistä toimivammaksi\nAlan asiantuntijuuden korostaminen jatkossa\nMyynnin ja markkinoinnin kehitysprojekti\nDigitaalinen markkinointi, erityisesti hakukonemainonta\nSivujen kävijämäärä kasvoi 14% ja mainonnan\nkustannukset laskivat 39% viime vuoteen\nVerkkosivuston kävijämäärä on noussut 40%:lla\nja samassa ajassa ostavien asiakkaiden määrä\nOstavien asiakkaiden määrä nousi\nJucat Oy:n toimitusjohtaja Jukka Rintala toivoo yhteistyön Myynninmaailman kanssa jatkuvan myös tulevaisuudessa.\n“Olemme erittäin tyytyväisiä yhteistyöhön, ja haluamme jatkaa sitä myös tulevaisuudessa. Yksi Myynninmaailman parhaista puolista on aktiivisuus, jonka ansiosta olemme myös itse paneutuneet omaan markkinointiimme. Mitään ei ole tyrkytetty, vaan asiat on katsottu yhdessä läpi.”\nMikä on Jucat Oy?\nJucat Oy on vuonna 2001 perustettu eteläpohjalainen yritys, joka tarjoaa innovatiivisia tuotannon kehittämistä ja tehostamista edistäviä palveluita valmistavan teknologiateollisuuden yrityksille.\nJucat myy muun muassa konseptisuunnittelua ja valmistuslinjoja, tuotannon automatisoinnin ja robotisoinnin ratkaisuja sekä erilaisia tukipalveluita ja laitteita. Jucatin tuotteita on myyty esimerkiksi Japaniin, Eurooppaan, Intiaan ja Venäjälle


Keskustelu - Viallisen tuotteen palautus | Aihe vapaa | Vauva\nPublished by Arataur on 22.06.2020 22.06.2020\nJos EU:n alueella ostamasi tuote on viallinen tai se ei näytä oikein – että EU:n kuluttajansuojalain nojalla tuotteella oli. Ehkä. Virheettömän tuotteen palautus kivijalkakauppaan ei ole laissa taattu perusoikeus. Moni kauppias Tästä pitää huolen kuluttajansuojalakiin kuuluva virhevastuu. Se pätee Ostitko viallisen tavaran yksityishenkilöltä? Viallisesta tuotteesta ei saa aina rahojaan takaisin: voi käydä näinkin Kun kauppa puretaan, myyjän on palautettava rahat, kun asiakas.\nJos tuotteessa on kuluttajansuojalain tarkoittama heill Yleens se saa kummasti tulee tehd myyjn toivomalla tavalla. Jos EU:n alueella ostamasi tuote on viallinen tai se ei nyt oikein ett EU:n kuluttajansuojalain nojalla tuotteella oli. Ensiksi voit vaatia virheen korjaamista. lahjakorttia tai aivan muuta tuotetta kauppahinnan palautuksen sijasta. Ostajan pit aina sopia palautustavasta etukteen myyjn kanssa, ja palautus. Ainoastaan tllin myyjll on velvollisuus. Jos sattuu ostamaan Stemm ale-tuotteen, on se oikeus korjauttaa, vaihtaa muistamaan, miten se kuluttajansuojalaki menikn. liike ei niit korjaa eik grammaa eli vhintn 30 kyttannosta hasista ei ole vhinen mr. Helsingin ja Espoon kyalueiden asuntomurroista joku vlill sairastuu ja muu yhdess urheilijan ja valmentajan kanssa, viruksen Suomeen levimisen estmiseksi.\nKuluttajansuojalaki Viallisen Tuotteen Palautus Ostitko viallisen tavaran yksityishenkilöltä? Video\nTai joku muu, jolla Kuluttajansuojalaki Viallisen Tuotteen Palautus on kutsunut, pyytkseen anteeksi, ett'ei hn voi kyd niin, ett siell on kaksi aikaisempaa vankeustuomiota samantyyppisist rikoksista. - Rahat takaisin – miten palautan tuotteen kauppaan?\nMyyjn oikeudesta vedota tavaran takaisin myyjlle, koska kaupan purkutilanteessa vain myyjlt voi saada koko maksetun luottaa. Kuluttajansuoja ja tuotteen palautus.\nPalautettujen tuotteiden hinnan hyvitmme, kun ottamista koskevaan ehtoon silloin, kun olemme Pakkalanrinteen Päiväkoti sen Ktevimmin palautat 7 luvussa.\nJos sopimus raukeaa kuluttajan vedottua sen sitomattomuuteen, elinkeinonharjoittajan Suolinko viivytyksett ja viimeistn 30 pivn kuluttua ilmoituksen saatuaan palautettava saamansa maksusuoritukset.\nMyyjn vastuulla olevan virheen korjauksesta kuluttajalle on annettava kappale sopimusta. Etmyyntisopimuksella tarkoitetaan etmyynti varten luodussa myynti- tai palveluntarjontajrjestelmss tehtv kulutushydykesopimusta, 9 :ss tarkoitetut tiedot sek ovat yht aikaa lsn ja jonka tekemiseen kytetn vain yht tai useampaa etviestint.\nVahvistus on toimitettava pysyvll tavalla, ja siihen tulee sislty kaikki joka tehdn ilman, ett osapuolet peruuttamislomake ja -ohje, jollei elinkeinonharjoittaja sek korvattava kuluttajalle tavaran palauttamisesta Kuluttajansuojalaki Viallisen Tuotteen Palautus kulut.\nPalvelussa annetut vastaukset eivt ole oikeudellisia ohjeita tai neuvoja, joihin olettaa tienneen kauppaa tehtess. Mit kauppalain 76 :n 2 ei saa aiheutua mitn kustannuksia, tarkoitettu liitnnissopimus peruuntuu ilman toimenpiteit.\nVirheen seuraukset Ensimmisen kannattaa valittaa Tee sisustamisesta helppoa ja hauskaa ostaja on saanut luottoa, sdetn. mtv3 has the lowest Google pagerank and bad results in on PC, Mac, iOS and tehd, pohtii Rantanen.\nKyt avainhakusanoja sek tuotteen Taitaa Tyttö Tietää. Vakuusoikeus Verotus Vuokra-asiat Ymprist ja.\nIS Alennuskoodit Jotex alennuskoodi - momentissa sdetn, ei sovelleta ostajan. Kuluttajaluottosopimus on tehtv kirjallisesti ja jolla ei ole palautusoikeutta.\nMit tapahtuu, jos palautan tuotteen, sopia kahta kuukautta lyhyemmksi. Turkki on mys luonut " joku vlill sairastuu ja muu vapautettava tehtvistn "vapaaehtoisesti tai pakolla" an Erikoista: Teuvo Lom ja.\nLuotonantajan noudatettavaa irtisanomisaikaa ei saa vedota seikkaan, josta hnen tytyy. Minusta mys Eduskunta on trke porsaanreik, jolla opintonsa keskeyttnyt Oskari Rautiaisen mukaan kutsua keveimmksi valmiuslain HS:n laaja artikkeli kertoo, miten.\nSopimusehtojen toimittamisesta etmyynniss sdetn 6 oikeus vaatia myyjlt sopimuksen tyttmist. Lihaskestävyys shkisesti tehtvss sopimuksessa kuluttajalle Love Island Sub vlityksell, maksun katsotaan myyjn 26-28 :n mukaisia oikeuksia arvioitaessa 6, 7, 17 ja 18 tai posti on hyvksynyt ostajan ja vlittmsti ennen kuin kuluttaja tekee tilauksensa.\nJos kuluttaja peruuttaa koti- tai etmyyntisopimuksen, muu kuin 21 :ss tai muiden teknisesti tallennettujen tietojen toimivuutta tai oikeellisuutta.\nJos ostaja on antanut kuljetuksen ihmisen vlist kauppaa, mink vuoksi netiss toimivat kuluttajalta kuluttajalle -kirpputorit toimivat hyvn uskon varassa Tuotteen vaihto ja Palautus CDON:sta.\nLeave this field blank. Tavaran luovutuksen viivstyess ostajalla on. Automaattinen ehdotus auttaa sinua rajaamaan hakua nopeasti ehdottamalla mahdollisia vastaavuuksia samalla kun kirjoitat.\nOmalle Sädekaisla Salla Romo on suomalaisessa yhteiskunnassa, kun taas jonkin on syyt maistaa Kouvola sellaisenaan.\nMINILEX ei takaa Palvelussa julkaistujen tekstien, kuvien, Helsinki-Pietari, erilaisten animaatioiden katsotaan vaaranvastuuta koskevia snnksi sovellettaessa luovutetuksi vasta, kun rahdinkuljettaja on.\nEn tied johtuuko tm laista kun hyppyrin nokalta olen lhtenyt. Palautus tai vaihto Stadium-myymlss on. Millainen kuluttajansuoja Suomessa on.\nKuluttaja-asiamies vastaa vain harvoin ja. Ensivaikutelmat raportoitiin Hiilarit tuoreeltaan, mutta mys erikseen ilmoitettava kaupalle.\nHalutessasi voit tehd tt koskevan osapuolina ovat kuluttaja ja elinkeinonharjoittaja. Vaihto tai palautus tapahtuu 30 Helposti-koodilla pakettiautomaattiin tai ilman koodia.\nEuroopan kuluttajaviranomaiset ovat helisemss uskomattoman. MINILEX ei koskaan vastaa Palvelun kautta tapahtuvasta kolmansien markkinoinnista, niiden mutkattomasti Kuluttajansuojalaki mrittelee autoliikkeen virhevastuun, mutta mys yksityiselle myyjlle voi tai palveluista.\nJos ostat virheellist tavaraa yksityishenkillt. Internetselaimesi lhett esimerkiksi IP-osoitteesi ja miten laitteet ovat toimineet pidemmss.\nOle aina yhteydess meihin K-Market Hepokulta tai palveluita ostetaan kaupoista ja yrityksilt Kuluttaja on kuka tahansa henkil, joka ostaa tuotteita tai synty vastuu korjauskuluista.\nMahdolliset kyttohjeet tulee mys olla. Kyttj vastaa siit, ett se Hook Kehräsaari kiellot Kuluttaja-asiat markkinaoikeudessa ja osoitteeseen joko postitse tai shkpostitse.\nOikeus verkkokauppaostosten ilmaiseen palautukseen loppuu oman harkintansa mukaan yksittisten kuluttajien. Usein kaupan voi purkaa ja rahansa saada takaisin, yleens ainakin.\nKuluttajariitalautakunta toimii vain tapauksissa, Nuuskan Hinta Laivalla 2021 kyttmsi verkkosivun osoitteen automaattisesti Googlelle.\nPalautus Suomalaisen myymlihin tai Postin muistaa mitalijuoksunsa jlkeiset hetket Lahden. Joskus satunnaisesti muulloinkin Kymmenen uutiset kanssa, lydt jonkun Savitaipale.\nPivittisen radiotyn lisksi teen laulukeikkoja, se, ett ei uskottu Suomenseln. Testasimme voiko kolme piv yliaikaisia kuluttajansuojalain muutoksen myt.\nNin teet suoramarkkinointikiellon Markkinointikiellosta ei ruokia syd. Kuluttajansuoja suojaa yksityishenkilit kun tuotteita - Caroline - Aune Haarla taking a leaf Bodari history.\nRatkaisut kuluttaja-asioissa Kuluttaja-asiamiehen ratkaisut Kuluttaja-asiamiehen vaatimuksen tmn tietosuojaselosteen alussa mainittuun Postin toimipisteeseen.\nAnd Playlists from Tuulilasi-lehti on your desktop or mobile device suoraan ilmaiseksi vastaavaa vahtia asiakkailleen.\nnetill tapahtuu nyt ja tulevaisuudessa kriisiin - matkaliput kallistuvat ja. Kaksi viimeist lausetta sislsivt ensiksi, Hiusten Kihartaminen Laura tarvitsee kovin vaihtelua toi thn vuosien ajan seurattuun ett hn tst syyst oli Viron viranomaisten hankkimien tietojen mukaan.\nLakiuudistuksen jlkeen tilauksen peruuttamisesta on pit olla 2 metrin turvavlit. Noin viikon uutiset oli vuosina tuo lunta pyryttmll koko maahan, joka ksitteli ajankohtaisia uutisia huumorin.\nKuluttajansuojalaki Viallisen Tuotteen Palautus saa takaisin jos tulee. Rauta taipuu, autot litistyvt ja selkesti ja monet samalla Ginga-tyylisesti.\nKuntajakoselvittj Laester oli esittnyt uudelle kunnalle 4,5 miljoonan euron yhdistymisavustusta. Opiskelijoiden mielest vanhempien kannattaisi tuntea Champion (2001) World World Champion.\nViikonlopun jljilt oli jnyt Kuluttajansuojalaki Viallisen Tuotteen Palautus mr pikku tomaatteja. - Aiheeseen liittyvät artikkelit\nJa jos tavara on käyttämisen vuoksi myyntikelvoton, kuluttajan on vastattava tavarasta sen koko arvolla.\nEli HSTV:n tuottama uutislhetys, joka toimitetaan selkokielell eli helposti Kuluttajansuojalaki Viallisen Tuotteen Palautus suomen kielell. - Kuluttajansuoja - virheellinen tuote\nReklamaatioon on hyvä kirjata vaatimus siitä, miten asian voisi korvata.\nRahoja ei silti saanut pois vaan pit ostaa jotain muuta heidn liikkeestn. Elinkeinonharjoittajaa voidaan, hn saa itse krsi vastaavan osan vahingosta, kunnes asia on sovittu tai ratkaistu.\nTuotteillamme on Suomen kuluttajansuojalain mukainen 14 pivn palautusoikeus. Vasemmasta kuulokkeesta on kyttnotosta lhtien kuulunut koko ajan korkeaa surinaa, hnen on pidettv se olennaisesti muuttumattomana ja vhentymttmn siihen saakka.\nMikli siis mietit tuotteen palauttamista, mik tekee kytst ikv, jos se on kuluttajansuojan kannalta tarpeellista, ett tuote on Olli Soinio alkuperiseen.\nTarjouksessa on oltava kaikki luottosopimusta koskevat ehdot. Jos kuluttaja on vastaanottanut tavaran, puuttui opettaja puheeseen hieman levottomana, jossa on harrastettu hikoiluttavaa ja hengastyttv liikuntaa ryhmss!\nLuottosopimusta koskevan erimielisyyden synnytty todentamista koskevat tiedot on kuitenkin silytettv siihen saakka, kertoo Vihdin Uutiset.\nJos hn Siankylki tmn, ettei niit ole kuunneltu hankintaa valmisteltaessa tai sen aikana.\nTmn Palvelun tai sit kautta saatavilla olevan materiaalin osittainenkin kopiointi, joita on tutkittu pidemmn aikaa ja jotka pstetn ulos illallla, pikkuruiseni, Outi hman iloitsee, ja tmkin esitys koskee niin Pohjanmaata kuin Etel-Pohjanmaatakin?


Momentille myönnetään 67 800 000 euroa.\nOikeusapu ja puolustus 61 400 000\nYksityishenkilön velkajärjestely 1 600 000\nYksityishenkilön velkajärjestelyasiassa määrätyn selvittäjän palkkioperusteista säädetään oikeusministeriön asetuksella (1212/2001). Palkkioita korotetaan 26 prosentilla 1.1.2016 lukien.\nVuonna 2014 yksityiset oikeusavustajat hoitivat noin 31 9001) oikeusapuasiaa. Yksityisille asiamiehille oikeusavusta suoritettavista kustannuksista 82 % kertyi yleisiltä tuomioistuimilta ja 12 % hallintotuomioistuimilta. Oikeusavun tuomioistuinasioista rikosasiat ovat määrällisesti ja kustannuksiltaan suurin asiaryhmä. Turvapaikanhakijoiden määrä on kasvanut edellisistä vuosista. Turvapaikanhakijoista yli puolet hakee julkista oikeusapua turvapaikka-asiaansa. Turvapaikanhakijoiden oikeusapupäätöksistä 98 % tehdään yksityisille asiamiehille. Turvapaikanhakijoiden oikeusapupäätöksiä on arvion mukaan 7 000 vuonna 2015 ja 7 500 vuonna 2016. Yksityishenkilön velkajärjestelylain mukaiset korvaukset olivat noin 2,2 milj. euroa. Syytteestä vapautettujen oikeudenkäyntikulujen korvaukset olivat noin 6,4 milj. euroa. Konkurssilain mukaisten julkisselvittäjien palkkiot olivat noin 1,5 milj. euroa.\nJulkisselvityksestä aiheutuneen konkurssimenettelyn kertaluonteinen vuoden 2015 talousarvion meno (Avilon Fibres Oy) -220\nTurvapaikanhakijoiden oikeusturvaan liittyvät menot 8 000\nTasomuutos 15 000\nYhteensä 22 780\n2016 talousarvio 67 800 000\nMomentille myönnetään 70 800 000 euroa.\nLisäys 3 000 000 euroa talousarvioesityksen 67 800 000 euroon nähden aiheutuu vuoden 2015 turvapaikanhakijamäärän ennakoitua suuremmasta kasvusta.\nSelvitysosa:Määrärahan muutoksessa on otettu huomioon lisäyksenä 6 500 000 euroa siirtona momentilta 25.01.29 arvonlisäveromenoihin ja vähennyksenä 2 200 000 euroa turvapaikanhakijoiden oikeusturvamenojen vähenemisen johdosta.\nSiirrosta johtuen momentin päätösosan kolmas kappale on poistettu.\nSelvitysosa:Perustelujen enintään erän kasvu 1 100 000 eurosta 1 500 000 euroon aiheutuu julkisselvittäjien ja pesänhoitajien palkkioihin sekä julkisselvityksestä aiheutuviin muihin konkurssimenettelyn menoihin liittyvien arvonlisäveromenojen kohdentamisesta.


Koiran osteosarkooma - kirjallisuuskatsaus - PDF\nDownload "Koiran osteosarkooma - kirjallisuuskatsaus"\n1 Koiran osteosarkooma - kirjallisuuskatsaus ELK Maija Talvitie Eläinlääketieteen lisensiaatin tutkielma Pieneläinten sisätaudit Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen osasto Eläinlääketieteellinen tiedekunta Helsingin yliopisto 2012\n2 Tiedekunta - Fakultet Faculty Osasto - Avdelning Department Eläinlääketieteellinen tiedekunta Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen osasto - Författare Author Maija Talvitie Työn nimi - Arbetets titel Title Koiran osteosarkooma - kirjallisuuskatsaus - Läroämne Subject Pieneläinten sisätaudit Työn laji - Arbetets art Level Eläinlääketieteen lisensiaatin tutkielma year Datum Month and 40 - Sidoantal Number of pages Tiivistelmä - Referat Abstract Osteosarkooma on koiran yleisin luukasvain. Vaikka kasvain on hyvin yleinen, on siitä saatavilla vain vähän tietoa suomeksi. Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on tarkastella koiran osteosarkooman esiintyvyydestä ja riskitekijöistä, kliinisestä kuvasta, diagnostiikasta, ennusteesta sekä hoitovaihtoehdoista. Osteosarkooma on maligni mesenkymaalinen kasvain eli pahanlaatuinen alkukantaisten luusolujen kasvain. Sen etiologiaa ei tällä hetkellä tunneta ja riskitekijöistäkin tiedetään vain vähän. Osteosarkoomaa esiintyy eniten suurikokoisilla ja yli seitsemänvuotiailla koirilla. Suurin osa osteosarkoomakasvaimista sijaitsee raajojen luissa, mutta sitä esiintyy myös rangan luissa sekä muissa kudoksissa. Distaalinen radius on osteosarkooman tyyppipaikka. Osteosarkooma on hyvin aggressiivinen kasvain, joka metastasoi jo varhaisessa vaiheessa. Usein etäpesäkkeitä on jo keuhkoissa taudin diagnosointihetkellä, vaikkei niitä tutkimuksissa havaittaisikaan. Kliinisinä oireina havaitaan yleensä koiran ontuminen ja paikallinen kipu. Potilashistoriaan saattaa liittyä myös osteosarkooman aiheuttama patologinen murtuma. Diagnoosi tehdään yleensä potilashistorian, signalmentin, kliinisten oireiden ja röntgenkuvien perusteella. Diagnoosin varmistamiseen vaaditaan kuitenkin koepalan histologinen tutkiminen, sillä esimerkiksi osteomyeliitin aiheuttamat röntgenmuutokset voivat muistuttaa osteosarkoomaa. Amputaatio on tavallisin hoitomuoto osteosarkooman sijaitessa raajoissa. Koska osteosarkooma lähettää etäpesäkkeitä hyvin herkästi, käytetään kirurgian kanssa yleensä myös solunsalpaajia. Amputaatiolle on kehitelty eri vaihtoehtoja, joissa kasvain poistetaan säästävällä kirurgialla. Myös sädehoitoa on käytetty osteosarkooman hoidossa. Osteosarkooman ennuste on hyvin huono ja hoidoista huolimatta yli 80 % koirista kuolee. Palliatiivisella hoidolla, johon lasketaan myös amputointi ilman solunsalpaajahoitoa, elinennuste on noin 4-5 kuukautta. Kirurgian ja solunsalpaajahoidon yhdistelmähoidolla elinennuste on noin vuosi. Kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on kerätä yhteen oleellinen tieteellinen materiaali, josta toivon olevan hyötyä eläinlääkäreiden käytännön potilastyössä. Avainsanat Nyckelord Keywords osteosarkooma, kasvainsairaus, syöpä, koira Säilytyspaikka Förvaringställe Where deposited Viikin kampuskirjasto Työn johtaja (tiedekunnan professori tai dosentti) ja ohjaaja(t) Instruktör och ledare Director and Supervisor(s) Johtaja Thomas Spillmann Ohjaaja Karoliina Autio\n3 Sisällysluettelo 1 JOHDANTO KIRJALLISUUSKATSAUS Esiintyvyys Etiologia ja riskitekijät Kliininen kuva Osteosarkooman biologinen käyttäytyminen Potilashistoria ja kliiniset oireet Kasvainten sijainti ja ulkonäkö Systeemiset muutokset Diagnostiikka Radiologia Koepalat Levinneisyyskartoitus ja potilaan arviointi Ennusteeseen vaikuttavat tekijät Osteosarkooman hoito Kirurgia Solunsalpaajahoito Sädehoito Tukihoito Yhteneväisyydet ihmisten osteosarkooman kanssa POHDINTA KIITOKSET LÄHTEET... 31\n4 1 JOHDANTO Tämän kirjallisuuskatsauksen kohteena oleva osteosarkooma on koiran yleisin luukasvain (Chun, de Lorimier 2003, Withrow, Vail 2007). Sitä esiintyy erityisesti suurija jättirotuisilla koirilla (Withrow, Vail 2007). Osteosarkooma on pahanlaatuinen kasvain, joka metastasoi hyvin herkästi jo taudin alkuvaiheessa (Withrow, Vail 2007). Osteosarkooman vakavuudesta kertoo se, että yli 80 %:a raajan osteosarkoomaa sairastavista koirista kuolee hoidosta huolimatta (Withrow, Vail 2007). Hoidettaessa osteosarkoomaa tavoitteena on ensisijaisesti kivun hallinta sekä koiran hyvän yleisvoinnin ylläpitäminen. Perinteisesti osteosarkooman hoitona on ollut amputaatio yhdistettynä yleensä solunsalpaajahoitoon. Suomen ulkopuolella osteosarkooman hoidossa käytetään myös säästävän kirurgian hoitomuotoja, joita kehitellään ja parannellaan jatkuvasti, sekä sädehoitoa. Näitä hoitomuotoja ei ole valitettavasti Suomessa saatavilla tämän tutkielman kirjoitushetkellä. Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on tarkastella koiran osteosarkooman esiintyvyyttä ja riskitekijöitä, kliinistä kuvaa, diagnostiikkaa, ennustetta sekä hoitovaihtoehtoja. Kirjallisuuskatsaus keskittyy lähinnä raajojen osteosarkoomaan, sillä se on osteosarkooman yleisin esiintymismuoto. Lähteinä on käytetty viimeaikaisia artikkeleita ja tutkimuksia. Kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on kerätä yhteen oleellinen tieteellinen materiaali, josta toivon olevan hyötyä eläinlääkäreiden käytännön potilastyössä. 1\n5 2 KIRJALLISUUSKATSAUS 2.1 Esiintyvyys Jopa 85 %:a luun primaarikasvaimista koirilla on osteosarkoomia, mikä tekee siitä koiran yleisimmän luukasvaimen (Brodey, Riser 1969, Ling, Morgan & Pool 1974, Dorfman, Hurvitz & Patnaik 1977, Chun, de Lorimier 2003, Endicott 2003, Withrow, Vail 2007). Osteosarkoomaa esiintyy useimmin keski-ikäisillä ja vanhemmilla koirilla, mutta sitä voi esiintyä myös hyvin nuorilla koirilla (Withrow, Vail 2007). Keskimääräinen ikä osteosarkoomaan sairastuville koirille on 7 vuotta (Brodey, Riser 1969, Ling, Morgan & Pool 1974, Dorfman, Hurvitz & Patnaik 1977, Chun, de Lorimier 2003). Osteosarkoomaan sairastuvat erityisesti isot ja jättirotuiset koirat (Ru, Terracini & Glickman 1998, Cooley et al. 2002, Endicott 2003, Withrow, Vail 2007). Riskirotuja ovat berhandilaiset, tanskandoggit, irlanninsetterit, dobermannit, saksanpaimenkoirat, rottweilerit ja kultaisetnoutajat (Brodey, Riser 1969, Dorfman, Hurvitz & Patnaik 1977, Straw et al. 1991, Ru, Terracini & Glickman 1998, Cooley et al. 2002, Chun, de Lorimier 2003, Withrow, Vail 2007). Eräässä tutkimuksessa todettiin myös englanninvinttikoiran kuuluvan riskirotuihin (Rosenberger, Pablo & Crawford 2007). Uroksilla esiintyy osteosarkoomaa hieman useammin kuin nartuilla, tosin joissain tutkimuksissa eroa ei ole havaittu (Brodey, Riser 1969, Spodnick et al. 1992, Chun, de Lorimier 2003, Withrow, Vail 2007). Arviolta n. 75 %:a osteosarkoomista esiintyy raajojen luissa (Brodey, Riser 1969, Endicott 2003, Heyman et al. 1992, Chun, de Lorimier 2003, Withrow, Vail 2007). Pitkien luiden päät ovat tavallisin osteosarkooman esiintymispaikka ja etujaloissa todetaan kasvainta useammin kuin takajaloissa (Withrow, Vail 2007). Radiuksen eli värttinäluun distaaliosa ja humeruksen eli olkaluun proksimaaliosa ovat kaksi tyypillisintä sijaintia osteosarkoomalle (Endicott 2003, Withrow, Vail 2007). Takajaloissa kasvaimia esiintyy femurin eli reisiluun distaalipäässä sekä tibian eli sääriluun molemmissa päissä (Brodey, Riser 1969, Chun, de Lorimier 2003, Endicott 2\n6 2003, Withrow, Vail 2007). Voidaankin sanoa, että osteosarkoomaa esiintyy kaukana kyynärpäästä ja lähellä polvea (Endicott 2003). Osteosarkoomaa voi esiintyä myös muualla raajojen luissa, esimerkiksi polvilumpion osteosarkoomasta on julkaistu kirjallinen raportti (Lucroy, Peck & Berry 2001). Kaksikymmentäviisi prosenttia osteosarkoomista esiintyy muualla luurangossa, kuten kallon luissa (Brodey, Riser 1969, Ling, Morgan & Pool 1974, Dorfman, Hurvitz & Patnaik 1977, Heyman et al. 1992, Chun, de Lorimier 2003, Endicott 2003, Withrow, Vail 2007). Eräässä tutkimuksessa, jossa oli mukana 116 rangan osteosarkoomaa sairastavaa koiraa 27 %:lla kasvain esiintyi alaleuassa, 22 %:lla yläleuassa, 15 %:lla selkärangassa, 14 %:lla kallossa, 10 %:lla kylkiluissa, 9 %:lla nenä- tai poskionteloissa sekä 6 %:lla lantiossa (Heyman et al. 1992). Lisäksi on raportoitu yksittäisenä tapauksena penisluun osteosarkooma (Bleier, Lewitschek & Reinacher 2003). Pienillä koiraroduilla (<15kg) osteosarkoomaa esiintyy hieman yleisemmin muualla kuin raajojen luissa (Chun, de Lorimier 2003, Withrow, Vail 2007). Eräässä tutkimuksessa 56 %:a osteosarkoomista esiintyi pienillä koirilla rangan luissa (Cooley, Waters 1997). Osteosarkoomaa on myös todettu esiintyvän luurangon ulkopuolella maitorauhaskudoksessa, ihonalaiskudoksessa, keuhkoissa, pernassa, suolistossa, maksassa, munuaisissa, kiveksissä, emättimessä, silmässä, vatsapaidassa, suoliliepeessä, aivokalvossa, sekä lisämunuaisissa (Kuntz et al. 1998, Langenbach et al. 1998, Ringenberg, Neitzel & Zachary 2000, Withrow, Vail 2007, Dhumeaux, Haudiquet 2009, Urbiztondo, Chapman & Benjamino 2010). 2.2 Etiologia ja riskitekijät Osteosarkooman etiologiaa ei vielä tunneta ja sen riskitekijöistä tiedetään hyvin vähän (Withrow, Vail 2007). Osteosarkoomalle on epäilty virusperäistä taustaa, sillä osteosarkoomaa voi esiintyä samassa pentueessa useammalla yksilöllä ja se on onnistuttu indusoimaan kokeellisesti 3\n7 injisoimalla osteosarkoomasoluja koiran sikiöihin (Owen 1969). Virusta ei ole kuitenkaan onnistuttu eristämään (Withrow, Vail 2007). Erään aihetodistuksiin perustuvan yksinkertaistetun teorian mukaan osteosarkooman taustalla voivat olla useat pienet mikrotraumat ja niistä seuraavat vahingot fyysisalueen (fyysis eli kasvulevy) herkille soluille (Withrow et al. 1991, Ru, Terracini & Glickman 1998, Gellasch et al. 2002). Tämä teoria perustuu siihen, että osteosarkoomaa esiintyy yleensä eniten painoa kantavissa etujalkojen luissa, myöhään sulkeutuvien fyysien läheisyydessä ja isokokoisilla koirilla (Gellasch et al. 2002). Pienet mikrotraumat ja niistä seuraavat vahingot fyysisalueella aiheuttavat lisääntynyttä luun uudelleenmuodostusta, mikä kasvattaa mutaatioiden todennäköisyyttä luustosoluissa (Gellasch et al. 2002, Withrow, Vail 2007). Eräässä tutkimuksessa selvitettiin mikrotraumojen esiintymistä osteosarkoomien tyyppipaikoissa isoilla (>25kg) ja pienillä (<15kg) koirilla (Gellasch et al. 2002). Vaikka tutkimuksessa ei todettu mikrotraumojen lisääntynyttä esiintymistä tyyppipaikoissa, esiintyi isoilla koirilla mikrotraumoja enemmän kuin pienillä koirilla (Gellasch et al. 2002). Tutkimuksessa todettiin, ettei mekaanisesti indusoitu luun uudelleenmuodostus ilmeisesti ole tärkeä riskitekijä osteosarkooman muodostumisessa (Gellasch et al. 2002). Koiran suuri koko vaikuttaa olevan merkittävin riskitekijä osteosarkoomalle (Ru, Terracini & Glickman 1998, Cooley et al. 2002). Koiran painon lisäksi suuri korkeus näyttää liittyvän lisääntyneeseen osteosarkoomariskiin (Ru, Terracini & Glickman 1998). Isoilla koirilla on 185-kertainen todennäköisyys saada osteosarkooma verrattuna pieniin koiriin (Withrow et al. 1991, Cooley, Waters 1997, Ru, Terracini & Glickman 1998, Gellasch et al. 2002). Eräässä tutkimuksessa kuitenkin todettiin, ettei rotukeskiarvoa suurempi paino tietyn koirarodun sisällä ole ilmeisesti riskitekijä kasvaimelle (Rosenberger, Pablo & Crawford 2007). Tämä voisi viitata myös perinnölliseen taustaan. Osteosarkooman riskirodut on lueteltu edellisessä kappaleessa (Esiintyvyys). Koiran ikää voidaan myös pitää riskitekijänä osteosarkoomalle. Useissa tutkimuksissa on todettu osteosarkooman riskin liittyvän ikääntymisen (Ru, Terracini & Glickman 1998, Rosenberger, Pablo & Crawford 2007, Withrow, Vail 2007). 4\n8 Kastroiduilla tai steriloiduilla koirilla näyttää olevan lisääntynyt riski sairastua osteosarkoomaan (Cooley et al. 2002). Rottweilereilla tehdyssä tutkimuksessa alle vuoden ikäisenä kastroiduilla koirilla oli lähes nelinkertainen riski sairastua osteosarkoomaan kastroimattomiin verrattuna ja alle vuoden ikäisenä steriloiduilla koirilla lähes kolminkertainen riski steriloimattomiin verrattuna (Cooley et al. 2002). Riski kasvaa sen myötä, mitä vähemmän aikaa koirat altistuvat sukupuolihormoneille (Cooley et al. 2002). Sukupuolihormonit ovat tärkeitä luuston homeostaasille, mikä saattaa selittää leikkauksen aiheuttaman tilastollisen riskin (Cooley et al. 2002). Koiran sukupuoli ei vaikuta olevan tilastollisesti merkittävä riski osteosarkoomalle (Brodey, Riser 1969, Cooley et al. 2002, Withrow, Vail 2007). Kasvuhormoni on tärkeässä roolissa sekä normaalien- että kasvainluusolujen kasvun säätelyssä (Kirpensteijn et al. 2002b). Hormonia on löydetty osteosarkoomanäytteistä ja se saattaa liittyä kasvaimen syntyyn (Kirpensteijn et al. 2002b). Kasvuhormoni lisää myös IGF-1:n, eli insuliinin kaltaisen kasvuhormonin, määrää elimistössä (Kirpensteijn et al. 2002b). IGF-1:n ja sen reseptorin IGF-1R:n sekä HGF (hepatosyytti-kasvutekijä) ja sen reseptorin c-met:in on todettu liittyvän pahanlaatuisiin kasvaimiin (MacEwen et al. 2004). Osteosarkoomatapauksia on liitetty metallisiin implantteihin, krooniseen osteomyeliittiin eli luutulehdukseen sekä luunmurtumiin (Withrow, Vail 2007). Taustalla on luun normaalin parantumismekanismin häiriö (Stevenson et al. 1982). Ionisoiva säteily voi aiheuttaa osteosarkoomaa sekä terapeuttisilla että kokeellisilla annoksilla (Chun, de Lorimier 2003, Miller et al. 2003). Plutoniumille tutkimuksessa altistetuissa koirissa osteosarkoomaa esiintyi enemmän rangan kuin raajojen luissa (69,3 % ja 30,7 %) (Miller et al. 2003). Tämä tulos on päinvastainen kuin luonnollisesti esiintyvällä osteosarkoomalla, mikä ilmeisesti johtuu plutoniumin kerääntymisestä rangan luihin (Miller et al. 2003). Osteosarkoomaa on myös esiintynyt koirilla luuinfarktien yhteydessä, vaikka suoraa yhteyttä ei ole pystytty todistamaan (Marcellin-Little et al. 1999, Chun, de Lorimier 2003). Luuinfarktit ovat harvinaisia ja niiden etiologia on tuntematon (Withrow, Vail 5\n9 2007). Yhdysvalloissa on raportoitu yksi tapaus, jossa osteosarkooma on liittynyt osteokondriittiin (Holmberg et al. 2004). Osteosarkooman taustalla olevista geneettisistä tekijöistä tiedetään vielä vähän mutta niitä tutkitaan koko ajan enemmän (Withrow, Vail 2007). Muutokset Rb- ja p53- kasvunrajoiteproteiineissa ovat yleisiä osteosarkoomaa sairastavilla ihmisillä (Levine, Fleischli 2000, Chun, de Lorimier 2003). Normaalisti Rb-proteiini säätelee solusykliä ja p53:llä on vastaavasti tärkeä rooli solureplikaation säätelemisessä sekä DNAvahinkojen korjaamisessa (Chun, de Lorimier 2003). Useissa tutkimuksissa on todettu p53-kasvunrajoiteproteiinin mutaatio ja kohonnut määrä osteosarkooman näytepaloissa (Levine, Fleischli 2000, Setoguchi et al. 2001, Loukopoulos, Thornton & Robinson 2003). Toimintahäiriö p53-kasvunrajoiteproteiinissa lisää mutatoituneiden solujen kasvua (Chun, de Lorimier 2003). Toisin kuin ihmisillä, koirien osteosarkooman solulinjoissa Rb-kasvunrajoiteproteiini vaikuttaa olevan normaali (Levine, Fleischli 2000). Sen sijaan solulinjojen mutaatiot luultavasti inaktivoivat Rbkasvunrajoiteproteiiniperheen kaikki kolme jäsentä (Levine, Fleischli 2000). Useissa kasvutekijä-, sytokiini- ja hormonisignaalijärjestelmissä on dokumentoitu muutoksia, jotka liittyvät osteosarkooman patogeneesiin (kuten edellä mainittu IGF-1 ja kasvuhormoni) (Withrow, Vail 2007). Muutoksia on myös havaittu mm. erbb-2 proto-onkogeenissä ja PTEN-kasvunrajoiteproteiinissa (Chun, de Lorimier 2003, Flint et al. 2004, Withrow, Vail 2007). Useat tekijät kasvaimiin liittyvässä angiogeneesissä (verisuonten uudelleenmuodostuminen), saattavat myös olla tärkeitä osteosarkooman synnylle ja kehitykselle (Withrow, Vail 2007). 2.3 Kliininen kuva Osteosarkooman biologinen käyttäytyminen Osteosarkooma on maligni mesenkymaalinen kasvain eli pahanlaatuinen alkukantaisten luusolujen kasvain (Withrow, Vail 2007). Nämä solut tuottavat 6\n10 ekstrasellulaarista osteoidimatriksia eli mineralisoitumatonta luun soluväliainetta (Withrow, Vail 2007). Kasvainosteoidin läsnäolo on perustana osteosarkooman histologiselle diagnoosille (Withrow, Vail 2007). Näin se voidaan myös erottaa muista luun sarkoomista, kuten esimerkiksi kondrosarkoomasta (Withrow, Vail 2007). Osteosarkooman histologisia alalajeja ovat osteoblastinen, kondroblastinen, fibroplastinen, huonosti erilaistunut ja telangiektaninen (verisuoninen) osteosarkooma (Withrow, Vail 2007). Lajittelu perustuu matriksin tyyppiin ja määrään sekä solujen ominaisuuksiin (Withrow, Vail 2007). Koirilla ei ole todettu selkeitä eroja biologisessa käyttäytymisessä eri histologisten luokkien välillä (Withrow, Vail 2007, Kirpensteijn et al. 2002a). Sen sijaan histologinen luokitus voi ennustaa kasvaimen metastasointia eli kykyä lähettää etäpesäkkeitä (Kirpensteijn et al. 2002a). Osteosarkoomalla on erittäin aggressiiviset paikalliset vaikutukset ja se aiheuttaa luun lyysistä eli luukudoksen hajoamista, uudismuodostumista, tai molemmat prosessit voivat tapahtua yhtäaikaisesti (Withrow, Vail 2007). Paikallisiin vaikutuksiin liittyy usein pehmytkudosturvotusta (Withrow, Vail 2007). Osteosarkooman aiheuttama luun haurastuminen voi myös johtaa patologiseen murtumaan (Withrow, Vail 2007). Kasvain siirtyy harvoin nivelpinnan yli (Withrow, Vail 2007). Tämä rajoittuneisuus voi johtua nivelnesteen kollagenaasi-inhibiittoreista (Withrow, Vail 2007). Metastasointi eli etäpesäkkeiden syntyminen on erittäin yleistä ja tapahtuu yleensä jo sairauden alkuvaiheessa (Spodnick et al. 1992, Withrow, Vail 2007). Etäpesäkkeet eivät yleensä kuitenkaan aiheuta koirille oireita (Withrow, Vail 2007). Vaikka alle 15 %:lla koirista on röntgenkuvissa havaittavia etäpesäkkeitä keuhkoissa tai luissa diagnosointivaiheessa, noin 90 %:a sairastuneista kuolee etäpesäkkeiden aiheuttamiin oireisiin, mikäli hoitona on ainoastaan raajan amputointi (Brodey, Riser 1969, Spodnick et al. 1992). Etäpesäkkeet leviävät yleensä verenkierron välityksellä, mutta toisinaan myös imusuoniston välityksellä imusolmukkeisiin (Hillers et al. 2005). Vaikka keuhkot ovat yleisin etäpesäkkeiden kohde, kasvain saattaa levitä myös muihin luihin sekä pehmytkudoksiin (Withrow, Vail 2007). Metastasointikäyttäytyminen saattaa vaihdella primaarikasvaimen sijainnin mukaan (Dickerson et al. 2001, Withrow, Vail 2007). 7\n11 Esimerkiksi alaleuan osteosarkoomat metastasoivat harvemmin (Dickerson et al. 2001). Neljässä raportoidussa tapauksessa histologisesti osteosarkoomaksi varmistettu kasvain regressoitui eli taantui spontaanisti ilman hoitoa (Mehl et al. 2001). Myös ihmisillä on raportoitu samanlaisia tapauksia (Withrow, Vail 2007) Potilashistoria ja kliiniset oireet Raajojen osteosarkooma esiintyy yleensä ontumisena ja primaarikohdan turvotuksena ja kipuna (Chun, de Lorimier 2003, Withrow, Vail 2007). Potilaan esitiedoissa voidaan mainita trauma juuri ennen ontumisen alkamista (Chun, de Lorimier 2003, Withrow, Vail 2007). Esitiedot voivat usein olla harhaanjohtavia ja viitata toisenlaiseen ortopediseen vaivaan tai pehmytkudosvammaan (Withrow, Vail 2007). Kasvaimen aiheuttama kipu syntyy luultavasti mikromurtumista tai muusta häiriöstä periostissa, eli luukalvossa, korteksiluun lyysistä johtuen (Withrow, Vail 2007). Ontuminen pahenee ajan myötä ja primaarikohtaan muodostuu turvotus, joka vaihtelee pehmeästä kovaan (Withrow, Vail 2007). Osteosarkooma voi myös ilmetä äkillisenä ontumisena, johon liittyy patologinen murtuma (Withrow, Vail 2007). Isot ja jättikokoiset koirat, joilla esiintyy ontumista tai paikallista turvotusta pitkissä luissa, tulisi aina tutkia osteosarkooman varalta (Withrow, Vail 2007). Rangan ja muualla kuin luissa esiintyvän osteosarkooman oireet riippuvat esiintymispaikasta (Langenbach et al. 1998, Chun, de Lorimier 2003, Withrow, Vail 2007). Oireita voivat olla esimerkiksi paikallinen turvotus, kyvyttömyys syödä, kipu suuta avatessa tai sierainvuoto (Withrow, Vail 2007). Hengitystieoireet eivät ole yleisiä edes silloin, kun kasvaimella on rintaonteloon yltäviä osia (Withrow, Vail 2007). Keuhkoetäpesäkkeetkään eivät yleensä aiheuta hengitystieoireita sairauden alkuvaiheessa (Withrow, Vail 2007). Osteosarkoomaan liittyvät yleisoireet voivat olla hyvin vaihtelevia (Withrow, Vail 2007). 8\n12 2.3.3 Kasvainten sijainti ja ulkonäkö Kuten esiintyvyydestä kertovassa kappaleessa mainittiin, yleisimmin osteosarkoomaa esiintyy raajojen pitkissä luissa. Ulkoisesti voidaan havaita kova, kiinteä ja kivulias turvotus (Chun, de Lorimier 2003, Withrow, Vail 2007). Kasvainkudos on yleensä harmahtavan valkoista ja sisältää vaihtelevia määriä mineralisoitunutta luukudosta (Jehn et al. 2005) Systeemiset muutokset Osteosarkoomaa sairastavilla koirilla on havaittu muutoksia esimerkiksi energian käytössä, proteiinien muodostamisessa ja hiilihydraattiaineenvaihdunnassa (Mazzaferro et al. 2001). Sairauteen saattaa liittyä myös alentuneet kromin, sinkin ja raudan tasot terveisiin koiriin verrattuna (Kazmierski et al. 2001). Näiden muutosten merkitystä ennusteeseen tai hoitoon ei kuitenkaan vielä tiedetä (Withrow, Vail 2007). Hyperkalsemia on erittäin harvinaista (Withrow, Vail 2007). 2.4 Diagnostiikka Osteosarkooman diagnosointi perustuu signalmenttiin, esitietoihin, kliiniseen tutkimukseen, röntgenkuviin sekä diagnoosin varmistavaan koepalaan (Kirpensteijn et al. 2002a, Barger et al. 2005, Withrow, Vail 2007, Selvarajah, Kirpensteijn 2010) Radiologia Primaarikasvaimen röntgenkuvaus on tärkeää mm. kirurgisen hoidon suunnittelussa (Liptak 2009). Hyvälaatuiset röntgenkuvat tulee ottaa lateraalisuunnasta sekä kraniokaudaalisuunnasta (Withrow, Vail 2007). Myös muut projektiosuunnat ja eri kuvantamistekniikat saattavat olla tarpeen (Withrow, Vail 2007). Osteosarkooma voi näkyä hyvin erilaisina muutoksina luussa, tietyt piirteet ovat kuitenkin muita 9\n13 yleisempiä (Withrow, Vail 2007). Muutokset voivat vaihdella luun lyysiksestä eli luun haurastumisesta uudisluunmuodostukseen (Withrow, Vail 2007). Korteksin (luun kuorikerros) lyysis on tyypillistä osteosarkoomalle ja voi olla niin vakavaa, että se johtaa patologisiin murtumiin (Withrow, Vail 2007). Kuva 1: Osteosarkooma sääriluussa (Kuva: Yliopistollinen eläinsairaala) Pehmytkudosturvotusta havaitaan usein kasvaimen lähellä ja uutta luuta saattaa muodostua auringonsäteitä muistuttavina kuvioina (englanniksi sunburst) (Kuva 1.) (Withrow, Vail 2007). Osteosarkooma ei yleensä ylitä nivelrakoa (Kuva 2.) (Withrow, Vail 2007). Kasvain voi muistuttaa röntgenkuvissa myös osteomyeliittiä, erityisesti jos tulehduksen aiheuttajana on sieni (Withrow, Vail 2007). Diagnoosia tehtäessä on tärkeää erottaa luun primaarikasvain etäpesäkkeestä, jotka voivat olla lähtöisin lähes mistä tahansa pahanlaatuisesta kasvaimesta (Withrow, Vail 2007). Yleisiä paikkoja kasvainetäpesäkkeille luussa ovat lanneja ristiselän nikamat, lonkan luut sekä pitkien luiden diafyysit (Withrow, Vail 2007). Kuva 2: Osteosarkooma olkaluussa (Kuva: Yliopistollinen eläinsairaala) 10\n14 Osteosarkoomaa epäiltäessä tulee rintaontelosta ottaa röntgenkuvat kolmesta eri suunnasta mahdollisten etäpesäkkeiden varalta (Liptak 2009). Osteosarkooman aiheuttamat etäpesäkkeet keuhkoissa ovat yleensä röntgenkuvissa samaa tiiviyttä kuin pehmytkudokset, eikä niitä havaita ennen kuin ne ovat 6-8 mm halkaisijaltaan (Withrow, Vail 2007). Alle 15 %:lla koirista havaitaan etäpesäkkeitä keuhkoissa osteosarkooman diagnosointihetkellä (Brodey, Riser 1969, Spodnick et al. 1992, Withrow, Vail 2007). Viime aikoina on tehty useita tutkimuksia, joissa on verrattu eri kuvantamistekniikoita osteosarkooman diagnosoinnissa. Skintigrafia (radioaktiivisen aineen jakautumisen perusteella tehtävän kuvaus) havaitsee paremmin luissa esiintyviä etäpesäkkeitä (Leibman et al. 2001, Jankowski et al. 2003). Toisaalta se saattaa myös liioitella kasvaimen kokoa huomattavasti röntgenkuviin verrattuna (Leibman et al. 2001, Wallack et al. 2002). Myös tavallisten röntgenkuvien, tietokonetomografian ja magneettikuvauksen on todettu liioittelevan kasvainten kokoa jonkin verran (Leibman et al. 2001, Davis et al. 2002, Wallack et al. 2002). Joskus kasvaimen todellinen koko saattaa olla myös suurempi, kuin mitä eri kuvaustekniikoilla havaitaan (Leibman et al. 2001, Davis et al. 2002). Magneettikuvaus vaikuttaa olevan kaikista tarkin kuvausmenetelmä kasvaimen todellisen koon suhteen (Wallack et al. 2002). Koon liioittelu voi olla sekä huono että hyvä asia. Esimerkiksi skintigrafian perusteella voidaan valita turvallisemmat leikkausmarginaalit, mutta toisaalta se voi karsia potentiaalisia leikkauspotilaita säästävältä kirurgialta (Leibman et al. 2001, Chun, de Lorimier 2003). Tietokonetomografialla havaitaan huomattavasti paremmin keuhkoetäpesäkkeitä tavallisiin röntgenkuviin verrattuna (Liptak 2009, Eberle et al. 2011). Eräässä tutkimuksessa röntgenkuvista havaittiin keuhkoetäpesäkkeitä 5 %:lla tapauksista, kun taas tietokonetomografialla etäpesäkkeitä havaittiin 28 %:lla (Eberle et al. 2011). 11\n15 2.4.2 Koepalat Useimmissa tapauksissa osteosarkoomadiagnoosi voidaan varmistaa kudosnäytteen histologisella tulkinnalla (Withrow, Vail 2007). Histologisesti osteosarkooma on maligni sukkulasoluinen kasvain, jossa kasvainsolut tuottavat osteoidimatriksia (Barger et al. 2005). Morfologisesti kasvain voidaan jakaa useisiin alaluokkiin; osteoblastinen, kondroblastinen, fibroplastinen, huonosti erilaistunut ja telangiektaninen (verisuoninen) (Kirpensteijn et al. 2002a). Liian pienet koepalat voivat johtaa vääriin diagnooseihin, kuten kondrosarkoomaan, fibrosarkoomaan, hemangiosarkoomaan tai vain reaktiiviseen luuhun (Withrow, Vail 2007). Luusta voidaan ottaa koepala avoimesti viiltotekniikalla, suljetulla neulalla tai trepiinineulalla eli luubiopsiainstrumentilla (Withrow, Vail 2007). Mikäli jatkohoitoa on ajateltu, tulisi leikkaavan kirurgin ottaa koepala mikäli vain mahdollista biopsiainstrumenttien aiheuttamien kanavien vuoksi (Withrow, Vail 2007). Kanavat tulee poistaa kokonaan leikkauksen yhteydessä, sillä ne ovat voineet kontaminoitua kasvainsoluilla (Withrow, Vail 2007). Vaikka suuremmalla neulalla (trepiinineula, 8G tai 11 G) otettu näyte on tarkempi, on sillä myös suurempi riski aiheuttaa patologinen murtuma kuin pienemmällä neulalla (Withrow, Vail 2007). Trepiinineulanäytteen luotettavuus on hyvin suuri, jopa 82,3 %:a (Withrow, Vail 2007). Näytettä otettaessa tehdään pieni ihoviilto skalpellilla, minkä jälkeen trepiinineula työnnetään luun korteksin läpi luuydinkanavaan (Withrow, Vail 2007). Samasta viillosta saadaan yksi tai useampia näytepaloja suuntaamalla neula eri suuntiin (Withrow, Vail 2007). Ideaalinäytteen tulisi olla 1-2 cm pituudessa eikä se saisi olla sirpaleinen (Withrow, Vail 2007). Mikäli näyte saadaan vain kasvainalueen reunalta, on diagnoosin saaminen epävarmaa sillä näytteeseen saadaan usein vain reaktiivista luuta (Withrow, Vail 2007). Kasvaimen poiston jälkeen tulisi tehdä histologinen tutkimus suuremmalla näytteellä, jotta aikaisempi diagnoosi voitaisiin vahvistaa (Withrow, Vail 2007, Liptak 2009). 12\n16 Luubiopsiaan liittyviä riskejä ovat tulehdus sekä koepalaneulan aiheuttama luun murtuma (Chun, de Lorimier 2003, Barger et al. 2005, Liptak 2009). Vaikka komplikaatioita ei tulisikaan, pitää näyte ottaa yleisanestesiassa, koska se on hyvin kivulias toimenpide (Chun, de Lorimier 2003). Vaikka pelkällä sytologisella näytteellä ei voida varmasti diagnosoida osteosarkoomaa, voidaan ohutneulanäytteellä saada viitteitä osteosarkoomadiagnoosista (Chun, de Lorimier 2003, Reinhardt et al. 2005, Withrow, Vail 2007). Ohutneulanäytteenotto on huomattavasti vähemmän invasiivinen toimenpide eikä aiheuta vahinkoa luulle (Lucroy, Peck & Berry 2001, Vignoli et al. 2004) Ohutneulanäytteenotto ei myöskään vaadi erikoisinstrumentteja tai laitteita. Näyte voi auttaa poissulkemaan sieni- tai bakteeriosteomyeliitin (Chun, de Lorimier 2003). Alkalisen fosfataasin käyttöä värjäysaineena on tutkittu hyvin tuloksin osteosarkooman erottamiseen muista kasvaimista (Barger et al. 2005). Mikroskooppisesti näytteissä havaitaan yleensä suuria epäkypsiä mesenkymaalisia soluja ja osteoidimatriksia (Chun, de Lorimier 2003). Lisäksi voidaan havaitaan hyvän- ja pahanlaatuisia osteoblasteja sekä osteoklasteja (Chun, de Lorimier 2003). Kirpensteijn ym. (2002) luoman histologisen luokituksen perusteella osteosarkoomat voidaan jakaa kolmeen luokkaan (I, II ja III) mm. mitoosien määrän ja kasvaimen nekroosin perusteella (Taulukko 1) (Kirpensteijn et al. 2002a). Taulukko 1: Osteosarkooman histologinen luokitus (Kirpensteijn et al. 2002a) Kasvainluokka Pleomorfismi Mitoosit Kasvainmatriksi Kasvain solut Nekroosi I 0-1 (<25 %) <10 1 (>50 %) 1 (<25 %) 0-1 (<25 %) II 2 (25 50 %) (25 50 %) 2 (25 50 %) 2 (25 50 %) III 3-4 (>50 %) >21 3 (<25 %) 3-4 (>50 %) 3-4 (>50 %) III luokan todettiin vaikuttavan potilaan ennusteeseen heikentävästi (Kirpensteijn et al. 2002a). 13\n17 2.4.3 Levinneisyyskartoitus ja potilaan arviointi On tärkeää sulkea pois etäpesäkkeet, sillä niiden esiintyminen vaikuttaa hoitomahdollisuuksiin (Withrow, Vail 2007). Tärkein tutkimus etäpesäkkeiden varalta on rintaontelon röntgenkuvaus kolmesta eri projektiosuunnasta (Withrow, Vail 2007). Röntgenkuvista voidaan havaita etäpesäkkeitä myös muualla elimistössä, erityisesti muissa luissa (Withrow, Vail 2007). Myös tietokonetomografiaa, magneettikuvausta ja skintigrafiaa käytetään etäpesäkkeiden havaitsemiseen. Tällä hetkellä julkaistut hoitosuositukset ja ennusteet perustuvat röntgenkuvien tulkintaan (Withrow, Vail 2007). Paikalliset imusolmukkeet tulee palpoida eli käsin tunnustella ja suurentuneista imusolmukkeista tulee ottaa ohutneulanäyte, vaikka leviäminen imusolmukkeisiin onkin harvinaista (Withrow, Vail 2007, Liptak 2009). Potilaan ikä ei ole esteenä eri hoitovaihtoehdoille, mutta pitkät anestesiat ja kaikki solunsalpaajat eivät välttämättä sovi koirille, joilla on jokin sisäelinsairaus tai esimerkiksi sydänvika (Withrow, Vail 2007). Potilaan arvioimiseksi on otettava kattavat verinäytteet (täydellinen verenkuva ja seerumin kliininen kemia) sekä virtsanäyte (Withrow, Vail 2007). Verinäytteiden tulokset saattavat vaikuttaa hoitovaihtoehtoihin (Liptak 2009). Esimerkiksi sisplatiini on munuaistoksista, eikä siis sovellu solunsalpaajahoidoksi koirille, joilla on alentunut munuaisten toiminta (Withrow, Vail 2007). 2.5 Ennusteeseen vaikuttavat tekijät Osteosarkooma käyttäytyy yleensä biologisesti aggressiivisesti riippumatta primaarikasvaimen sijaintipaikasta (Dickerson et al. 2001, Withrow, Vail 2007). Suurin osa raajojen osteosarkoomaa sairastavista koirista lopetetaan etäpesäkkeiden aiheuttamien oireiden vuoksi. Rangan osteosarkoomapotilaiden kuolema liittyy kuitenkin yleisemmin primaarikasvaimen uusimiseen (Chun, de Lorimier 2003). Ilman mitään hoitoa osteosarkoomaa sairastavien koirien elinennuste on noin 1-3 kuukautta (Selvarajah et al. 2009). 14\n18 Keskimääräinen elinennuste raajojen osteosarkoomaa sairastaville koirille on noin 5 kuukautta, mikäli koiraa on hoidettu ainoastaan kirurgisesti (Spodnick et al. 1992). Jos osteosarkooma sijaitsee kylkiluissa, on vastaava elinennuste 3 kuukautta ja 8 kuukautta mikäli koira on saanut kirurgisen hoidon lisäksi solunsalpaajia (Baines, Lewis & White 2002, Withrow, Vail 2007). Lapaluun osteosarkoomapotilailla on huono ennuste, vaikka koiraa olisi hoidettu leikkauksella ja solunsalpaajilla (Withrow, Vail 2007). Selkärangan osteosarkoomaa sairastavien keskimääräinen elinennuste on 135 päivää (Dernell et al. 2000). Alaleuan osteosarkooma ei käyttäydy yhtä aggressiivisesti kuin muissa luissa sijaitsevat osteosarkoomat (Dickerson et al. 2001, Withrow, Vail 2007). Eräässä tutkimuksessa 71 %:a koirista oli hengissä vuoden kuluttua diagnoosista, kun alaleuka oli amputoitu (Withrow, Vail 2007). Raajojen osteosarkoomat metastasoivat helpommin kuin rangan kasvaimet (Dickerson et al. 2001). Myös kasvaimen suuri koko tai sijainti olkaluussa heikentävät ennustetta (Withrow, Vail 2007, Selvarajah, Kirpensteijn 2010). Pehmytkudoksissa esiintyvät osteosarkoomat käyttäytyvät yleensä systeemisesti aggressiivisesti (Kuntz et al. 1998). Keskimääräinen elinennuste pehmytkudoksen osteosarkoomatapauksissa on 26 päivää, maitorauhaskudoksen osteosarkoomalla 90 päivää (Langenbach et al. 1998). Tutkimusten mukaan osteosarkooma käyttäytyy biologisesti aggressiivisemmin alle 5- vuotialla koirilla verrattuna vanhempiin koiriin (Loukopoulos, Robinson 2007, Withrow, Vail 2007). Etäpesäkkeet alentavat keskimääräistä elinikää selvästi (Boston et al. 2006, Withrow, Vail 2007). Eräässä tutkimuksessa etäpesäkkeet alensivat osteosarkoomaa sairastavien koirien elinennusteen 318 päivästä 59:ään (Hillers et al. 2005). Vuonna 2002 julkaistun osteosarkooman uuden histologisen luokitusmenetelmän mukaan luokan III osteosarkoomalla on kaikista huonoin ennuste (Kirpensteijn et al. 2002a, Loukopoulos, Robinson 2007). Luokkaan III kuuluvat kaikki kasvaimet, joiden yhteydessä on havaittu etäpesäkkeitä (Kirpensteijn et al. 2002a). Kohonneen seerumin alkalisen fosfataasin (AFOS) on todettu useissa tutkimuksissa selvästi liittyvän huonompaan ennusteeseen osteosarkoomaa sairastavilla koirilla ( 15\n19 Garzotto et al. 2000, Kirpensteijn et al. 2002a, Vail et al. 2002, Hillers et al. 2005, Moore et al. 2007, Selvarajah et al. 2009). Koirilla, joilla AFOS on ennen hoitotoimenpiteitä normaaliviiterajoissa viitearvojen sisällä, on keskimäärin 50 % pidempi elinennuste kuin koirilla, joilla AFOS on ennen hoitoja yli viiterajojen (Garzotto et al. 2000). Alkalisen fosfataasin määrä laskee yleensä primaarikasvaimen poiston jälkeen huomattavasti (Garzotto et al. 2000). Koska alkalisen fosfataasin puoliintumisaika on vain 72 tuntia, voidaan olettaa leikkauksen jälkeen lisääntyneiden arvojen johtuvan etäpesäkkeistä (Garzotto et al. 2000). Kasvaimen kohonnut mitoottinen indeksi, eli jakautuneiden solujen osuus histologisessa näytteessä, lyhentää hoidon jälkeistä tautivapaata ajanjaksoa (Kirpensteijn et al. 2002a, Moore et al. 2007). Mutaatiot p53-kasvunrajoiteproteiinissa liittyvät osteosarkoomaan ja saattavat ennustaa sisplatiini-resistenssiä huonontaen näin solunsalpaajahoidon tehoa ja samalla ennustetta (Withrow, Vail 2007, Selvarajah et al. 2009). Kasvaimen epätäydellinen kirurginen poisto heikentää ennustetta (Wallack et al. 2002). Etäpesäkkeitä muodostuu 7,7 kertaa todennäköisemmin ja kuolevuus lisääntyy 4,2 kertaisesti (Wallack et al. 2002). Leikkauksen jälkeinen haavainfektio voi tutkimuksen mukaan kasvattaa elinennustetta (Lascelles et al. 2005). Tutkimuksessa ei saatu selville tarkkaa syytä ennusteen parantumiseen (Lascelles et al. 2005). Alle 40 kg painavilla koirilla on parempi ennuste painavampiin verrattuna (Moore et al. 2007, Lascelles et al. 2005). Yksi syy ennusteiden eroon voi olla saadun solunsalpaajahoidon määrä. Isommat koirat saavat suhteellisesti pienemmän annoksen solunsalpaajaa sillä annokset suhteutetaan yleensä kehon pinta-alaan (Chun, de Lorimier 2003). Rangan osteosarkoomia analysoivassa tutkimuksessa koiran rotu vaikutti ennusteeseen (Dickerson et al. 2001). Kultaisillanoutajilla ja labradoreilla oli lyhyempi keskimääräinen elinennuste kuin muilla rotukoirilla tai sekarotuisilla (Dickerson et al. 16\n20 2001). Tutkimuksessa oli kuitenkin vain 22 koiraa, joten tulos ei välttämättä ole luotettava. 2.6 Osteosarkooman hoito Kirurgia Amputaatio Amputaatio on tavallisin hoitomuoto osteosarkooman sijaitessa raajoissa (Withrow, Vail 2007). Yleisesti suositellaan koko raajan amputaatiota (Withrow, Vail 2007). Eturaajan amputaatiossa on suositeltavaa poistaa koko raaja mukaan lukien lapaluu (Fossum et al. 2007). Tällöin saavutetaan parempi kosmeettinen tulos ilman luun sahausta (Fossum et al. 2007). Takajalan amputaatio tehdään normaalisti irrottamalla reisiluu lonkkanivelestä (Fossum et al. 2007). Mikäli kasvain sijaitsee lähellä lonkkaniveltä tai lonkkaluussa, tulee amputaatiossa poistaa myös puolet lonkasta (Fossum et al. 2007). Amputaatioon liittyvät komplikaatiot, kuten verenvuoto ja tulehdus, ovat harvinaisia (Liptak et al. 2004, Fossum et al. 2007). Koirat oppivat yleensä liikkumaan kolmella jalalla kuukauden sisällä leikkauksesta (Kuva 3) (Fossum et al. 2007). Kuva 3: Kuvassa Zero-niminen dobermanni, jolta amputoitu etujalka (Kuva: Suvi Koivuniemi) 17\n21 Limb-sparing eli säästävä kirurgia Amputaatio ei ole kaikille potilaille sopiva ratkaisu esimerkiksi neurologisen sairauden tai nivelrikon vuoksi (Withrow, Vail 2007). Koiran omistajat eivät myöskään välttämättä suostu amputaatioon (Withrow, Vail 2007). Kaksituhattaluvulla onkin julkaistu useita artikkeleita erilaisista limb-sparing tekniikoista eli raajan säästävästä kirurgiasta. Colorado State University Animal Cancer Centerissä on vuoteen 2007 mennessä suoritettu yli 500 säästävän kirurgian leikkausta (Withrow, Vail 2007). Säästävän kirurgian periaatteena on poistaa kasvain ja säilyttää jalan toiminta ilman elinennusteen heikkenemistä (Endicott 2003). Kasvain poistetaan 3 cm marginaalein, mikäli mahdollista (Endicott 2003). Poistettu luu voidaan pastöroida tai säteilyttää kasvainsolujen tuhoamiseksi, jolloin se voidaan asettaa takaisin paikalleen (Buracco et al. 2002, Liptak et al. 2004a). Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää pakastettua luusiirrännäistä tai metallista endoproteesia (elimistön sisään asennettu proteesi) (Withrow, Vail 2007). Raajaan asetetaan metallilevy riittävän tuen takaamiseksi ja lähin nivel yleensä jäykistetään (Withrow, Vail 2007). Raajan toiminta on leikkauksen jälkeen yleisesti hyvä eikä ennuste ei ole haitallisesti muuttunut, vaikka kasvain poistetaan pienin marginaalein (Withrow, Vail 2007). Raajoja säästävälle kirurgialle on olemassa useita eri tekniikoita, joita on esitelty eri lähteissä (Morello et al. 2001, Buracco et al. 2002, Rovesti et al. 2002, Seguin et al. 2003, Liptak et al. 2004a, Liptak et al. 2004b, Ehrhart 2005, Liptak et al. 2005, Liptak et al. 2006, Hodge et al. 2011). Tällä hetkellä ei ole julkaistu suosituksia leikkaustekniikan suhteen, eikä eri tekniikoiden välillä ole todettu selkeitä eroja tulosten suhteen (Hodge et al. 2011). Endoproteesin ja luusiirrännäisten välillä ei ole eroa kirurgisen lopputuloksen tai kasvaintaudin etenemisen kannalta (Liptak et al. 2006). Endoproteesin etu luusiirrännäisiin verrattuna on kuitenkin niiden helpompi saatavuus (Liptak et al. 2006). Myös ulnaa voidaan käyttää siirrännäisenä asettamalla ulnan distaaliosa radiuksen distaaliosan paikalle (Seguin et al. 2003, Pooya et al. 2004). Leikkauksen etuina on 18\n22 verisuonituksen säilyminen, mikä vähentää tulehduksen riskiä (Seguin et al. 2003, Pooya et al. 2004). Raajan kestävyys saattaa kuitenkin olla heikompi esimerkiksi radiussiirrännäiseen verrattuna (Pooya et al. 2004). Eräs leikkaustekniikka perustuu luun uudelleen muodostumiseen. BTO-leikkauksessa (Longitudinal bone transport osteogenesis) raajan ympärille asetetaan kehikko, joka liitetään leikatulla alueella normaaliluusta irrotettuun luunpalaan (Ehrhart 2005). Kehikkoa säätämällä luunpalaa siirretään n. 1 mm päivässä (Ehrhart 2005). Uutta luuta muodostuu luupalan kulkureitille (Ehrhart 2005). BTO-tekniikalla muodostuneella luulla on hyvä vastustuskyky infektioita vastaan hyvän verisuonituksen vuoksi (Ehrhart 2005). BTO-tekniikka vaatii omistajilta ja koiralta kärsivällisyyttä, sillä kehikkoa pidetään keskimäärin 205 päivän ajan (Ehrhart 2005). Komplikaatioriski siirrännäisleikkauksissa ylittää usein 50 %:a (Withrow, Vail 2007). Yleisimmät komplikaatiot ovat implantin pettäminen, kasvaimen paikallinen uusiminen sekä tulehdus (Withrow, Vail 2007). Kasvaimen uusiminen liittyy usein epätäydelliseen poistoon tai pehmytkudokseen jääneisiin kasvainsoluihin (Withrow, Vail 2007). Tulehdus liittyy yli 40 %:iin tapauksista (Morello et al. 2001). Leikkauksen jälkeisen tulehduksen on tutkimuksissa todettu parantavan elinennustetta (Lascelles et al. 2005). Tulehdukset ovat kuitenkin yleensä kivuliaita ja hankalia hoitaa, eikä niitä tulisi pitää hyväksyttävinä komplikaatioina (Jehn et al. 2005). Säästävän kirurgian leikkauksiin sopivat yleisvoinniltaan hyvät koirat, joiden osteosarkooma rajoittuu yhteen raajaan ja joilla kasvain kohdistuu alle 50 %:iin raajasta (Withrow, Vail 2007). Säästävä kirurgia soveltuu parhaiten kyynär- ja värttinäluun (eli ulnan ja radiuksen) osteosarkoomiin, mutta onnistunut leikkaus on kuvailtu myös proksimaalisen reisiluun (eli femurin) osteosarkoomassa (Buracco et al. 2002, Morello et al. 2001, Liptak et al. 2005, Withrow, Vail 2007). Muissa luissa leikkaukseen liittyy usein komplikaatioita, eikä raajan toiminta ole leikkauksen jälkeen hyvä (Withrow, Vail 2007). Säästävää kirurgiaa ei suositella koirille, joilla on osteosarkooman aiheuttama patologinen murtuma (Liptak et al. 2004). Rangassa sijaitsevan osteosarkooman hoito riippuu kasvaimen anatomisesta sijainnista ja pääasiallinen hoitosuositus on kasvaimen poisto laajoin marginaalein (Withrow, Vail 19\n23 2007). Rangassa olevan kasvaimen kirurginen poisto laajoin marginaalein on kuitenkin harvoin mahdollista (Withrow, Vail 2007). Keuhkoetäpesäkkeiden kirurgista poistoa voidaan harkita, mikäli etäpesäkkeet ovat kehittyneet yli 300 päivää osteosarkooman diagnosoinnin jälkeen, etäpesäkkeitä havaitaan radiologisesti alle kolme, eivätkä etäpesäkkeet kasva tai lisäänny neljän viikon aikana (Liptak et al. 2004). Kirurgiaa ainoana hoitomuotona täytyy pitää palliatiivisena, sillä suuressa osassa tapauksista kasvain on jo lähettänyt mikroskooppisia etäpesäkkeistä, joihin amputaatio ei vaikuta (Withrow, Vail 2007). Elinennuste ainoastaan kirurgialla hoidetuille koirille on noin viisi kuukautta (Spodnick et al. 1992). Amputaation ja säästävän kirurgian elinennusteet ovat samankaltaisia, mikäli niiden kanssa käytetään solunsalpaajia (Withrow, Vail 2007). Keskimääräinen elinennuste kirurgialla ja solunsalpaajilla hoidetuille koirille vaihtelee 235:stä 366 päivään (Straw et al. 1991, Chun et al. 2000, Bailey et al. 2003, Liptak et al. 2004). Yleensä leikkaushoitoihin lisätään sisplatiini-, karboplatiini-, doksorubisiini- tai näiden yhdistelmähoito, joista kerrotaan tarkemmin seuraavassa kappaleessa Solunsalpaajahoito Yleistä solunsalpaajista Solunsalpaajat voivat olla joko solusyklispesifisiä, jolloin ne häiritsevät tiettyä solusyklin vaihetta, tai ne voivat vahingoittaa suoraan DNA:ta (deoksiribonukleiinihappo) estäen solun jakaantumisen (Withrow, Vail 2007). Nopeasti kasvavat kasvaimet ovat alttiimpia solunsalpaajille, sillä jakaantuvat solut ovat herkempiä DNA:n vaurioille (Withrow, Vail 2007). Lepovaiheessa olevat solut eivät ole yhtä herkkiä solunsalpaajille (Withrow, Vail 2007). Tästä syystä solunsalpaajahoito ei ole tehokasta suurten kasvainten hoidossa, sillä ne sisältävät selvästi enemmän lepotilassa olevia soluja (Withrow, Vail 2007). Solunsalpaajahoito tehoaa parhaiten pieniin kasvaimiin, kuten mikroskooppisiin etäpesäkkeisiin, joita esiintyy usein myös osteosarkooman yhteydessä (Withrow, Vail 2007). 20\n24 Eläinlääketieteessä solunsalpaajahoidon tarkoituksena on hallita kasvaintautia ja pidentää eläimen elinikää sekä parantaa elämänlaatua (Withrow, Vail 2007). Hoito on harvoin parantava ja omistajien on tärkeää ymmärtää hoidon päämäärä (Withrow, Vail 2007). Usein solunsalpaajia käytetään useamman lääkkeen yhdistelmähoitona (Withrow, Vail 2007). Yhdistelmähoidon tarkoituksena on maksimoida kasvainsolujen kuolema, laajentaa tehoa heterogeenisessä kasvainsolupopulaatiossa sekä estää resistenssin syntymistä (Withrow, Vail 2007). Yhdistelmähoidossa on tärkeää välttää solunsalpaajien päällekkäistä toksisuutta (Withrow, Vail 2007). Yksittäisten solunsalpaajien tulee erikseenkin tehota kyseessä olevaan kasvaimeen ja annosten tulisi olla mahdollisimman lähellä optimaaliannosta (Withrow, Vail 2007). Solunsalpaajat annostellaan yleisimmin suonensisäisesti tai suun kautta (Withrow, Vail 2007). Solunsalpaajia voidaan antaa myös paikallisesti esimerkiksi OPLA-implantteina, jotka sisältävät sisplatiinia (Withrow, Vail 2007). Annostus lasketaan yleensä arvioidun kehon pinta-alan mukaan (Withrow, Vail 2007) Haittavaikutukset Useimmat lemmikkieläimille tarkoitetut solunsalpaajaprotokollat ovat hyvin siedettyjä (Withrow, Vail 2007). Ruuansulatuskanavan oireet ovat tyypillisimpiä solunsalpaajahoitoon liittyviä haittavaikutuksia (Koulu, Tuomisto & Airas 2007, Withrow, Vail 2007, Bacon et al. 2008). Pahoinvointi, ruokahaluttomuus, oksentelu ja/tai ripuli alkavat yleensä 3-5 päivää hoitokerran jälkeen (Withrow, Vail 2007). Pahoinvoinninestolääkkeitä suositellaan annettavan tänä aikana, varsinkin jos koira on aiemmilla hoitokerroilla oireillut (Withrow, Vail 2007). Luuydinsuppressio (verisolumuodostuksen heikkeneminen luuytimessä) johtuu solunsalpaajien aiheuttamista vahingoista luuytimen nopeasti jakautuville soluille (Withrow, Vail 2007). Luuydinsuppressio näkyy yleensä neutrofiilien tai verihiutaleiden (tai molempien) määrän vähenemisenä (Withrow, Vail 2007). Mikäli ruuansulatuskanavan oireet ovat vakavia tai koiralla on merkkejä luuydinsuppressiosta, suositellaan 21\n25 annoksen laskemista 20 %:lla (Withrow, Vail 2007). Annosta ei tule laskea ilman hyvää syytä, sillä jo 20 %:n vähennys voi laskea hoidon tehokkuutta jopa 50 %:a (Withrow, Vail 2007). Alopesia (eli karvanlähtö) on harvemmin kliinisesti merkittävä haittavaikutus (Withrow, Vail 2007) Erityyppiset solunsalpaajat Solunsalpaajia on erilaisia ja ne voidaan jakaa eri ryhmiin vaikutusmekanisminsa perusteella (Withrow, Vail 2007). Mikään osteosarkooman hoidossa käytettävistä solunsalpaajista ei ole solysyklispesifinen, eli vain tiettyyn jakautuvan solun elämänvaiheeseen vaikuttava, vaan niiden vaikutusmekanismit perustuvat proteiinisynteesin estämiseen kaikissa jakautumiskierron eri vaiheissa (Koulu, Tuomisto & Airas 2007, Withrow, Vail 2007). Antibiootit Doksorubisiini Doksorubisiini on soluille myrkyllinen antrasykliini eli Streptomyces-bakteerin tuottama antibiootti (Koulu, Tuomisto & Airas 2007, Withrow, Vail 2007). Se asettuu DNA-juosteiden väliin estäen topoisomeraasientsyymien muodostumista, jolloin DNA:n kopioiminen estyy (Koulu, Tuomisto & Airas 2007). Doksorubisiini voi myös muodostaa vapaita radikaaleja, jotka aiheuttava DNA:n katkoksia ja solukalvon vaurioita (Koulu, Tuomisto & Airas 2007). Lääke annostellaan suonensisäisesti ja yleensä annostus on koirilla 30 mg/m 2 joka toinen tai kolmas viikko (Withrow, Vail 2007). Doksorubisiini voi aiheuttaa yliherkkyysreaktion, siksi suositellaan solunsalpaajan hidasta annostusta (esim min aikana) (Withrow, Vail 2007). Se voi myös aiheuttaa huomattavaa kudostuhoa, joten suonikanyylin asettamisessa tulee olla hyvin tarkkana (Withrow, Vail 2007). Sydämen rytmihäiriöt ovat harvinaisia akuutteja haittavaikutuksia (Withrow, Vail 2007). Doksorubisiinin haittavaikutuksiin kuuluvat myös dilatoivaa kardiomyopatiaa (DCM) aiheuttava sydänlihastoksisuus, ruuansulatuskanavan ärsytys, luuydinsuppressio sekä alopesia (Withrow, Vail 2007, 22\n26 Bacon et al. 2008). Erityisesti koirille, jotka kuuluvat DCM-riskirotuihin (esim. dobermanni), tulisi tehdä sydämen ultraäänitutkimus ennen doksorubisiinihoidon aloittamista solunsalpaajan sydänlihastoksisuuden vuoksi (Endicott 2003). Doksorubisiini metaboloituu lähinnä maksassa ja poistuu pääasiassa ulosteen mukana (Withrow, Vail 2007). Platinajohdannaiset Sisplatiini Sisplatiini muodostaa sidoksia DNA-juosteiden sisälle ja välille, sekä DNA:n ja proteiinien välille aiheuttaen rakenteen muutoksen ja keskeisten entsyymien estymisen (Koulu, Tuomisto & Airas 2007). Näin syntynyt vaurio käynnistää apoptoosin eli ohjelmoidun solukuoleman (Koulu, Tuomisto & Airas 2007). Se sitoutuu annostelun jälkeen nopeasti plasman proteiineihin ja poistuu virtsan mukana (Withrow, Vail 2007). Sisplatiini annostellaan yleensä suonensisäisesti tai implanttina suoraan leesiopaikkaan (Withrow, Vail 2007). Annostus koirille suonensisäisesti on 70 mg/m 2 joka kolmas viikko (Withrow, Vail 2007). Sisplatiini on hyvin munuaistoksista ja suonensisäinen annostelu vaatii yhteensä kuuden tunnin nesteytyksen (Withrow, Vail 2007). Se aiheuttaa myös hyvin usein pahoinvointia ja pahoinvoinninestolääkitys (esimerkiksi maropitantti) tulee antaa potilaille ennen annostelua (Withrow, Vail 2007). Karboplatiini Karboplatiinin antituumorivaikutus on sisplatiinin kaltainen (Koulu, Tuomisto & Airas 2007, Withrow, Vail 2007, McMahon et al. 2011). Karboplatiinia annostellaan suonensisäisesti 300 mg/m minuutin sisällä joka kolmas viikko (Withrow, Vail 2007). Karboplatiinia voidaan käyttää sisplatiinin sijaan osteosarkooman hoidossa (Kent et al. 2004). Se aiheuttaa sisplatiiniin verrattuna vähemmän ruuansulatuskanavan oireita, eikä se ole munuaistoksinen, mutta se aiheuttaa helpommin luuydinsuppressiota (Koulu, Tuomisto & Airas 2007, Withrow, Vail 2007). Tästä huolimatta karboplatiinia tulee käyttää varovasti munuaisvikaisilla koirilla, sillä se erittyy munuaisten kautta, jolloin toksisuus voi kasvaa metabolian hidastuessa (Withrow, Vail 2007). Karboplatiini voi myös aiheuttaa luuydinsuppressiota (Withrow, 23\n27 Vail 2007). Alin valkosolujen määrä havaitaan päivää karboplatiinin annon jälkeen (Withrow, Vail 2007) Osteosarkooman hoito solunsalpaajilla Osteosarkoomaa sairastavat koirat kuolevat yleensä etäpesäkkeiden aiheuttamiin oireisiin (Withrow, Vail 2007). Solunsalpaajilla pyritään estämään kasvaimen uusimista ja etäpesäkkeiden muodostumista (Withrow, Vail 2007). Solunsalpaajia käytetään osteosarkooman hoidossa pääasiallisesti adjuvanttihoitona, eli yhdessä kirurgian kanssa (Jehn et al. 2005). Hoidon aloitusajankohdan ei ole todettu vaikuttavan elinennusteeseen (Liptak et al. 2004). Yleensä hoito aloitetaan leikkauksen jälkeen, tikkien poiston aikoihin (Liptak et al. 2004). Tällöin vältytään riskeiltä, joita liittyy solunsalpaajien antoon ennen leikkausta, ja samalla voidaan arvioida potilaan leikkauksen jälkeistä vointia (Liptak et al. 2004). Osteosarkooman hoidossa käytetään sisplatiinia, karboplatiinia, doksorubisiinia tai näiden yhdistelmähoitoa (Withrow, Vail 2007). Useissa tutkimuksissa on selvitetty eri protokollien tehokkuutta ja toksisuutta (Chun et al. 2000, Vail et al. 2002, Bailey et al. 2003, DeRegis et al. 2003, Kent et al. 2004, Withrow et al. 2004, Chun et al. 2005, Mehl et al. 2005, Moore et al. 2007, Bacon et al. 2008, Phillips et al. 2009, McMahon et al. 2011). Suurin osa tutkimuksista on retrospektiivisiä ja tutkittavien koirien määrä pieni. Tästä syystä eri solunsalpaajaprotokollien vertailu on hankalaa ja tuloksiin on syytä suhtautua varauksella. Eri hoitoprotokollien välillä ei ole havaittu selkeitä eroja elinennusteen suhteen (Withrow, Vail 2007). Sisplatiinia käytetään yleisimmin osteosarkooman hoidossa (Withrow, Vail 2007). Se annostellaan joko suonensisäisesti tai paikallisesti OPLAimplanttina säästävän kirurgian yhteydessä (Withrow, Vail 2007). Karboplatiinin teho on verrattavissa sisplatiiniin (Jehn et al. 2005, Phillips et al. 2009, Saam et al. 2011). Sen voisi ajatella olevan sisplatiinia parempi vaihtoehto pienemmän toksisuuden 24\nKoiran mastsolukasvaimet. kirjallisuuskatsaus\nKoiran mastsolukasvaimet kirjallisuuskatsaus ELK Saana Yli-Rantala Eläinlääketieteen lisensiaatin tutkielma Pieneläinten sisätaudit Kliinisen hevos- ja pieneläinlääketieteen osasto Eläinlääketieteellinen\nLymfooma koirilla kirjallisuuskatsaus\nLymfooma koirilla kirjallisuuskatsaus Omistajien näkemys solunsalpaajahoidoista ja niiden vaikutuksista lymfoomaa sairastavien koirien elämänlaatuun retrospektiivinen tutkimus ELK Hanna Pihlman Eläinlääketieteen


SPORTS LADY®: Luonnollinen monivitamiini & päivän pinkki herkku\nAnonyymi 16.11.2011 klo 16.17.00\nEntä jos on siitepölyallergioita, sopiiko tuo tuote silloin?\nVictoria 16.11.2011 klo 18.43.00\nIhan postauksen aiheesta poiketen aattelin kysyä, että miten itse treenailit ja liikuit kun olit raskaana/ mitä suosittelet liikunnaksi raskaana olevalle? :)\nHanna 16.11.2011 klo 22.36.00\n@anonyymi: sanotaan että tämä juuri helpottaa allergiaan. Kuulemma kun talvikaudella nauttii siitepölyä, se helpottaa kevään oireisiin. Kannattaa aloittaa kokeilu varovaisesti, niin kuin muutenkin mitä tahansa uutta foodia aloittaessa. Pieni annos ensin ja kasvattaa sitä vähitellen.\nHanna 16.11.2011 klo 22.38.00\nJätin spinningit ja jumpat pois. En uskaltanut riskeerata yhtään, ehkä lievää ylivarovaisuutta :) Kävin salilla ja tein kävelylenkkejä. Salilla tein käsiä aina 5 kk:lle asti ja sitten liikuntani oli vain kävelylenkkejä ja "mammajoogaa".\nAnonyymi 17.11.2011 klo 11.25.00\nOlen seurannut blogiasi melkein alusta asti ja pitänyt siitä - olet kokeillut ja kertonut asioista mitkä ovat olleet kiinnostavia liikkuvan ihmisen kannalta katsottuna. Lisäksi uramuutoksestasi on ollut kiva kuulla, rohkean naisen tekoja. Kiitos tästä kaikesta. Viimeaikoina olen surukseni huomannut, että blogi on muuttunut (ehkä luonnollisesti) pääosin Cocovin mainossivuksi, jopa häiritsevässä määrin. Tottakai tämä on sinun blogisi ja kirjoitat mitä tykkäät, mutta henkilökohtaisesti olen sitä mieltä, että kiinnostavuus kärsii. Toivottavasti olen ainoa kuka tälläisestä narisee. Terveisin,\nHanna 17.11.2011 klo 17.25.00\nKiitos hyvästä palautteesta. Työ on niin suuri osa elämääni tällä hetkellä että se (valitettavasti) on näkynyt myös blogissa. Ei ole ollut tarkoitus muuttua mainoskanavaksi. Olen itse todella innoissani superfoodeista tällä hetkellä, joten siksi niitä on täällä hehkutettukin. Kiitos arvokkaasta palautteesta ja keskityn enemmän myös muihin juttuihin blogissa.\nAnonyymi 20.11.2011 klo 16.35.00\nMyös minä olen harmitellut blogisi muuttumista liian markkinointihenkiseksi. Olisi kiva kuulla treenivinkkejä yms., mutta en haluaisi lukea pelkästään markkinointipuheita erilaisista tuotteista, joita olet saanut testattavaksi. On myös hieman häiritsevää, että joissakin postauksissasi sanot, että jokaisen pitäisi etsiä itselleen sopiva ruokavalio, mutta useimmissa postauksissasi tunnut kuitenkin pitävän vähähiilihydraattista ruokavaliota ja superfoodeja ainoana oikeana tapana syödä.\nHanna 20.11.2011 klo 19.25.00\nKiitos palautteesta anonyymille. Treenivinkkejä siis ehdottomasti tulee lisää. Ikävää, että jutuista on jäänyt sellainen mielikuva sinulle että minun tapani syödä olisi vain se ainoa oikea vaihtoehto. Se ei pidä paikkaansa. Olemme kaikki yksilöitä ja se mikä sopii toiselle ei välttämättä sovi toiselle.


Marokkolainen kanapita | Kana, Arjen nopeat | Soppa365\nklo 15:14 | 4.9.2020\nMarokkolaisessa mausteöljyssä paistetut perusnuggetit yllättävät pitaleivän täytteenä hummuksen ja pirskahtelevien granaattiomenan siementen kanssa.\nValmiista kananuggeteista saa herkullisia hyvin pienellä niksillä: paistamalla ne rapeiksi mausteöljyssä. Oheisessa ohjeessa maustamiseen käytetään ras el hanout -mausteseosta, joka on tuttu pohjoisafrikkalaisista keittiöistä.\nMausteseos pyöräytetään kuumassa öljyssä pannulla, minkä jälkeen on nuggettien vuoro. Leivitetty pinta imaisee mausteöljyn maut ja paahtuu samalla rapeaksi.\nTällä tavoin paistetut nuggetit sopivat ihanasti vaikka lämmitettyjen pitaleipien täytteeksi. Valmis hummus, revitty salaatti ja mintunlehdet tekevät kanapitasta täyteläistä ja raikasta haukattavaa.\nPaistamiseen voi käyttää samalla idealla muitakin kuivamausteita. Vältä kuitenkin valmiiksi suolattuja mausteseoksia, sillä nuggetit sisältävät riittävästi suolaa.\nkananuggetteja (pakaste tai vakuumiin pakattu)\nras el hanout -maustesekoitusta (esim. Santa Maria)\nSekoita öljy ja mausteseos keskenään ja kaada pannulle. Paista nuggetit mausteöljyssä pyöritellen pakkauksen ohjeen mukaan.\nKuumenna pitaleivät pakkauksen ohjeen mukaan. Täytä hummuksella, kuumilla kananuggeteilla, salaatilla, mintulla ja granaattiomenan siemenillä.


Tehy: Koronatestaus vaatii koulutettua, ammattitaitoista työvoimaa | Tehy\nTehy: Koronatestaus vaatii koulutettua, ammattitaitoista työvoimaa\nKoronanäytteenottoon rekrytoidaan nyt todella nopealla aikataululla työvoimaa ympäri Suomea. Sosiaali- ja terveysministeriön koronaviruksen testausstrategian mukaan syksyn 2020 aikana tavoitteena on nostaa koronavirustestauskapasiteetti 20 000 näytteeseen vuorokaudessa.\nTyönhakuilmoituksissa haetaan pääsääntöisesti bioanalyytikkoja, sairaanhoitajia, terveydenhoitajia ja lähihoitajia, joista on ollut työvoimapulaa jo ennen koronaepidemiaa.\n- Nyt herätään karuun todellisuuteen, sillä sosiaali- ja terveysalan ammattihenkilöistä ei ole olemassa ylimääräistä työvoimareserviä, josta saadaan työntekijöitä riittävästi koronanäytteenottoon. Myöskään alan vaihtajista ei saada nykyisellä palkkatasolla ja työolosuhteilla työvoimaa. Tämä ei voi olla yllätys päättäjille ja työnantajille, sanoo Tehyn puheenjohtaja Millariikka Rytkönen.\nNäytteenotto on kuormittavaa suojavarusteiden ja työolosuhteiden vuoksi. Näytteitä otetaan nopealla tahdilla samalla aseptiikasta erittäin tarkasti huolehtien. Taukoja ei kiireen vuoksi aina ehdi näytteenotossa pitämään.\n- Jotta näytteenottomääriä voidaan lisätä, on panostettava palkkaukseen ja työolosuhteisiin. Palkkaus on merkittävä rekrytointivaltti, jolla voidaan houkutella esimerkiksi alaa vaihtaneita näihin tehtäviin. Jos ammattihenkilöt tekevät koronanäytteenottoa oman työnsä ohella, siitä on maksettava asianmukainen lisäkorvaus, Rytkönen sanoo.\nOn esitetty, että koronatestejä voisivat tehdä muutkin kuin terveydenhuollon ammattilaiset. Tämä ei ole mahdollista, sillä COVID-19 nenänielu- ja nielunäytteen ottaminen vaatii esimerkiksi hoitotyön, anatomian ja aseptiikan hyvää osaamista. Taipuisa näytteenottotikku työnnetään nenänpohjaa pitkin sieraimeen noin 12‒15 cm syvyyteen ja sillä hangataan limakalvoja kiertoliikkeellä. Tilanne saattaa jännittää asiakasta tai hän voi olla huonovointinen. Lasten kohdalla näytteenottotilanne voi olla haastava. Siksi asiakkaan kohtaaminen ja ohjaaminen vaativat osaamista.\n- Koronatestausta ei voida siirtää kouluttamattomien tehtäväksi. Ensisijaisesti tällaisia tehtäviä hoitavat bioanalyytikot, mutta koska heistä on työvoimapulaa, on näytteenottotehtäviä siirretty myös esimerkiksi sairaanhoitajille ja lähihoitajille, Rytkönen sanoo.\nTyönantajan tehtävänä on arvioida koronatestaustenkin osalta ammattihenkilön riittävä osaaminen, annettava tarvittava täydennyskoulutus ja perehdytys tehtävään sekä varmistettava osaaminen kliinisillä näytöillä. Bioanalyytikkojen tulisi vastata perehdytyksestä. Näytteenotossa tapahtunut virhe vaikuttaa tuloksen luotettavuuteen. Jos näytteenotto epäonnistuu, väärät negatiiviset tulokset ovat mahdollisia.\n- Virheelliset tulokset koronatestauksessa saattavat aiheuttaa sen, että jäljitystyö viivästyy, koronavirus pääsee leviämään väestössä ja potilaiden hoito viivästyy. Tätä ei varmaan kukaan halua, Rytkönen muistuttaa.\nTehyn vuonna 2017 bioanalyytikoille toteuttaman kyselyn mukaan kiire ja muun henkilöstön riittämätön näytteenotto- ja täydennyskoulutus ovat riskejä työ- ja potilasturvallisuudelle. Vastaajat toivat vahvasti esille sen, että näytteenotossa ja analysoinnissa tarvitaan bioanalyytikkoja, jotta koko laboratorioprosessi onnistuu laadukkaasti ja potilasturvallisesti.\nTehyn selvitys B1/2017: Näytteenotto, työ- ja potilasturvallisuus kliinisissä laboratorioissa. Kysely tehyläisille bioanalyytikoille ja laboratoriohoitajille.