Uusi terveydenhoidon rahoitus- ja ohjausjärjestelmä - PDF\nDownload "Uusi terveydenhoidon rahoitus- ja ohjausjärjestelmä"\n1 Uusi terveydenhoidon rahoitus- ja ohjausjärjestelmä Timo Aronkytö, Aatos Hallipelto, Aki Kangasharju Päiväys\n2 2 Sisällysluettelo Sisällysluettelo...2 Esipuhe Johdanto...4 Terveysmenot kasvussa nykyinen terveysjärjestelmä vaikeuksissa...4 Paraskaan ei ratkaise ongelmia...5 Löytyykö mallia maailmalta? Uusi malli pähkinänkuoressa...8 Uuden mallin tavoitteet Kysyntä ja tarjonta...12 Asiakkaalle vastuuta ja valinnanvapautta...12 Neuvontaa ja apua...12 Tuottajien välinen kilpailu Rahoitus...15 Rahoitus kansalliseksi...15 Kapitaatiorahoitus ohjaa kustannusvaikuttavuuteen...16 Ensiapu, päivystys ja infrastruktuurin ylläpito Informaatio ja valvonta...19 Etu- ja jälkikäteisvalvonta...19 Kansallinen tietojärjestelmä Vaikutukset...21 Ihmiset...21 Kuntasektori...21 Kansantalous Nykyisen ja uuden järjestelmän vertailu asiakkaan näkökulmasta...25 Lähteet...28 Helsinki 2010 Sitra ISBN (URL:http://www.sitra.fi) ISSN Suomen itsenäisyyden juhlarahasto Sitra\n3 3 Esipuhe Sitran Kuntaohjelman tavoitteena on kehittää kuntien palvelutuotantoa vastaamaan väestön ikääntymisen, alueellisen eriytymisen, työvoimapulan ja kuntien talouden kiristymisen haasteisiin. Kuntaohjelman hankkeet tähtäävät kuntien palvelurakenteiden uudistamiseen, asiakaslähtöisyyden vahvistamiseen sekä kuntalaisten valinnanvapauden lisäämiseen. Ohjelman tavoitteet toteuttavat Sitran visiota, joka mahdollistaa hyvinvointia luovat, laaja-alaiset ja syvälliset muutokset suomalaisessa yhteiskunnassa. Suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon ongelmista on viime aikoina keskusteltu useista eri näkökulmista. Terveydenhuoltojärjestelmämme ongelmina on pidetty muun muassa epätasa-arvoisuutta, tarjontalähtöisyyttä sekä hoitoketjujen ja rahoituksen läpinäkyvyyden, koordinaation ja kannustimien puutetta. Nykyinen järjestelmä keskittyy sairauksien hoitoon, mutta ei tue terveyden edistämistä. Suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon ongelmien taustalla on rahoituksen monikanavaisuus. Suurin osa rahoitusvastuusta on hajautettu yli kolmelle sadalle kunnalle. Kunnat tuottavat sosiaali- ja terveyspalveluja talousarvio-ohjauksella, mikä ei kannusta kuntia kehittämään palvelutuotantoaan asiakaslähtöisesti ja kustannustehokkaasti. Tässä raportissa esitellään vaihtoehtoinen ja uusi tapa, jolla terveydenhuollon rahoitus ja ohjausjärjestelmä voidaan organisoida. Toivomme, että tämä raportti herättää keskustelua suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten, asiakkaiden ja päätöksentekijöiden keskuudessa. Tämän raportin ovat laatineet Aki Kangasharju, Timo Aronkytö ja Aatos Hallipelto Sitran toimeksiannosta. Hankkeen kuluessa kirjoittavat ovat saaneet arvokkaita kommentteja useilta asiantuntijoilta. Helsingissä toukokuussa 2010 Antti Kivelä Ohjelmajohtaja Sitran Kuntaohjelma\n4 4 1 Johdanto Terveysmenot kasvussa nykyinen terveysjärjestelmä vaikeuksissa Terveydenhuoltojärjestelmiä ollaan uudistamassa ympäri maailmaa terveysmenojen nopean kasvuvauhdin vuoksi (OECD 2010). Terveydenhuoltopalvelujen alhainen tuottavuuskehitys1, kansalaisten muuttuminen potilaista asiakkaiksi2 ja ikääntyminen ovat kasvattamassa terveyspalvelujen osuutta bruttokansantuotteesta yli kansantalouksien kantokyvyn. Suomen terveysmenot ovat vielä tällä hetkellä kohtuullisen alhaiset (OECD 2009), mutta nousevat lähivuosina nopeasti. Ikäsidonnaiset hoito- ja hoivamenot suhteessa bruttokansantuotteeseen nousevat kuusi prosenttiyksikköä 2030-luvun puoliväliin mennessä, jos rakenteellisia uudistuksia ei tehdä (Valtiovarainministeriö 2010). Suomen terveydenhuoltojärjestelmä on uudistuksen tarpeessa sekä ikääntymisen että itse nykyisen järjestelmän ongelmien vuoksi. Nykyinen järjestelmä on epätasa-arvoinen ja tarjontavetoinen. Järjestelmän hoitoketjuista ja rahoituksesta puuttuvat joustavuus sekä muutosta edistävä koordinaatio ja kannustimet. Vaikka yleinen terveydentila ja odotettavissa oleva elinikä ovat Suomessa hyvällä tasolla, ovat väestöryhmien väliset terveyserot huolestuttavan suuret (OECD 2010) ja palvelujen saatavuudessa on suuria eroja. Työterveyshuollon asiakkaat saavat palveluja sujuvasti, kun taas terveyskeskusten lääkäripula heikentää jo valmiiksi heikomman terveyden omaavien väestöryhmien palvelujen saatavuutta. Myös verrattain korkeat asiakasmaksut lisäävät järjestelmän epätasa-arvoa. Epätasa-arvoisuuden ohella Suomen järjestelmää vaivaa tarjontavetoisuus. Molempien ongelmien taustalla on rahoituksen monikanavaisuus. Yhtäältä hoitojonojen purkamiseen ei löydy kannusteita, koska sairauspäivien rahoitus on eriytetty Kansaneläkelaitokselle. Toisaalta itse hoidoissakaan ei pyritä etsimään kustannuksia laskevia ratkaisuja, koska rahoitusvastuu on eriytetty kunnille. Samalla kun kansalaisten vaatimustaso nousee ja kysyntä lisääntyy, saavat sairaanhoitopiirit tulonsa tehtyjen hoitojen perusteella. Tämä kannustaa hoitojen määrän lisäämiseen. Hoitomuotoja valittaessa suositaan uusia ja usein myös entistä kalliimpia hoitotapoja. Tämä tapahtuu teknologisen kehityksen ja lääketieteellisten menetelmien kehittämisen nimissä. Kun kunnat eivät voi kilpailuttaa sairaanhoitopiiriään, puuttuu piireiltä kannustin etsiä kustannussäästöjä tuovia teknologisia ratkaisuja tai mittakaavan ja erikoistumisen kautta syntyviä hyötyjä. Peruskuntien erikoissairaanhoidon järjestämisvastuusta on enää jäljellä rahoitusvastuu. Palvelujen määrän, laadun, saatavuuden ja tuotantotavan määrittäminen on käytännössä siirtynyt sairaanhoitopiireille. 1 Kun terveydenhuollon tuottavuus kasvaa talouden yleistä tuottavuuskehitystä hitaammin, siirtyy muilta aloilta vähitellen työvoimaa terveyssektorille. Tämä hidastaa koko talouden tuottavuuskehitystä. Koska työvoimavaltaisen terveyssektorin palkat seuraavat talouden yleistä kehitystä, nousee terveyssektorin kustannustaso verrattuna muuhun talouteen. Tämä näkyy sektorin kohoavana bkt-osuutena. Baumolin taudilta vältyttäisiin terveydenhuollossa, jos teknologinen kehitys johtaisin nykyistä enemmän olemassa olevien hoitojen halpenemiseen. Nykyisin se johtaa uusien, parempien ja kalliimpien hoitojen lisääntymiseen ja medikalisoitumiseen. 2 Yleisen tulotason nousun myötä nousevaa palvelujen vaatimustasoa kutsutaan Wagnerin laiksi. Ihmisten kasvava kiinnostus oman ja läheistensä hyvinvointiin, yksilöllisyyden korostuminen (ns. i-sukupolvi) sekä kaupunkimainen elämäntapa lisäävät hyvinvointipalveluiden kysyntää.\n5 5 Vastuiden eriytyminen ja kuntien sairaanhoitopiirien pakkojäsenyys estävät myös perusterveydenhuollon palvelujen ja erikoissairaanhoidon palvelujen integraation. Kunnan oma terveyskeskus tai yhteistoiminta-alue ovat erillään kuntayhtymän omistamasta erikoissairaanhoidosta. Joustamaton rakenne estää perusterveydenhuollon palvelujen kehittämisen. Vaikka perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hoitoketjuja on pystytty kehittämään, puuttuu potilaan hoitovastuun koordinaatio. Nykyjärjestelmän ongelmana on myös perinteisen talousarvio-ohjauksen määrärahasidonnaisuus. Se ei motivoi kehittämään kunnan omaa palvelutoimintaa. Tavoiteohjauksen ja palkitsemisen elementtejä on vuosien aikana saatu aikaiseksi liian vähän, joten ohjaus ja valvonta perustuvat liikaa passiiviseen jälkikäteen tapahtuvaan määrärahojen tarkkailuun. Sisäiset tilaaja-tuottajamallit eivät ratkaise ongelmaa, koska ne eivät ole aitojen tilaajien ja tuottajien välisiä sopimuksia. Tästä ovat valaisevia esimerkkejä Ruotsin 1990-luvun uudistukset (Martinussen ja Magnussen 2009). Suomen terveysmenoja on pyritty hillitsemään lukuisin toimin. Onnistuneimpiin uudistuksiin kuuluu reseptilääkkeiden kustannusten nousua hillinneet lääkevaihtoja viitehintajärjestelmät (Galizzi ym. 2009). Uusimmat uudistukset lisäävät muiden länsimaiden esimerkin mukaisesti kansalaisten vapautta valita itse terveyspalveluidensa tuottaja. Tähän saakka valinnanvapaus on ollut Suomen terveydenhuollossa vähäistä muihin OECD-maihin verrattuna (OECD 2010). Useissa muissa maissa valinnanvapautta lisääviä ja muita kannustinmekanismeja hyödyntäviä uudistuksia on tehty 1990-luvulta alkaen. Kannustimiin ja kilpailuun perustuvat uudistuksia on tehty, koska sääntelyyn perustuvat järjestelmät ovat epäonnistuneet kustannusten nousun hillitsemisessä (Cutler 2002). Suomen uudistus on kuitenkin jäämässä puolitiehen, koska tuotantorakenteen ei anneta muuttua valinnanvapauden seurauksena. Nyt tarvitaan terveydenhuoltojärjestelmän entistä kokonaisvaltaisempaa uudistamista sekä tulevien että nykyisten ongelmien ratkaisemiseksi. Paraskaan ei ratkaise ongelmia Paras-hanke on poistamassa joitain nykyjärjestelmän heikkouksia. Hanke on keskittynyt kuntakoon kasvattamiseen. Tämä vähentää pienten kuntien kalliista potilaista syntyvää rahoitusriskiä. Muutos on kuitenkin ongelmiin nähden kosmeettinen, koska rahoitusvastuu säilyy peruskunnilla. Kunnat jatkavat tilaajina sekä suhteessa yhteistoiminta-alueeseen että sairaanhoitopiiriin. Jokainen peruskunta jää edelleen myös rahoittajaksi omakustannusperiaatteella. Kuntien hartiat levenevät vasta, kun kuntien lukumäärä vähintään puolittuu nykyisestä 348:sta tai vastuu palveluista siirtyy yhteistoiminta-alueille. Siihen asti kuntakentässä, joista puolessa asuu korkeintaan 6000 asukasta, säilyy kaksi epävarmuustekijää: kalliit vanhuspotilaat yhteistoiminta-alueen vuodeosastolla ja kalliit leikkauspotilaat sairaanhoitopiirin keskussairaalassa. Siihen saakka myös kuntien väliset erot asukasta kohti lasketuissa verotuloissa säilyvät suurina.\n6 6 Tasa-arvo ja kuntademokratia eivät parane. Hanke lisää samalla järjestelmän hajanaisuutta ja sekavuutta, koska osa kunnista tuottaa palvelunsa itse, osa hankkii ne isäntäkunnasta ja osa kuntayhtymältä. Vapaaehtoisuuteen perustuvat kuntaliitokset tuottavat usein hyvin sattumanvaraisen kuntarakenteen.3 Paras-hankkeen yhteistoiminta-alueet on perustettu aiemmin ehdotettujen uudistusten innoittamana (ehdotusten vertailuja muun muassa Eduskunta 2006 ja Pekurinen 2007). Näitä ovat muun muassa erilaiset alue- ja ostopoolin mallit (Kunnamon, Lääkäriliiton, Risikon malli), terveysvakuutuksen malli (Kela) ja erilaiset piirimallit (terveydenhoitopiiri, Unelma, hyvinvointipiiri ja maakuntakuntamalli). Terveydenhuoltolakiehdotuksessa4 hyödynnetään samoja ajatuksia. Kaikissa ehdotuksissa tavoitellaan riittävän rahoituspohjan synnyttämistä, pienten kuntien taloudellisen riskin tasaamista ja asiakkaiden valinnanvapauden lisäämistä. Palvelujen tilaajan ja tuottajan roolit halutaan eriyttää toisistaan. Osa malleista on jo olemassa esimerkiksi Kainuun maakuntamallina tai Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirinä. Näiden ehdotusten heikkoutena on se, että erilaiset julkiset organisaatiot ottavat järjestämisvastuun palveluista, mutta jättävät rahoitusvastuun edelleen yli kolmellesadalle kunnalle. Kelan mallissa tätä ongelmaa ei ole, mutta mallin vakuutusominaisuus johtaa helposti muiden maiden tapaan kustannusten kasvuun. Vaikka asiakkaiden valinnanvapautta pyritään useissa malleissa lisäämään, sallitaan vain laajan ostopoolin mallissa muita tuottajasektorin vapaampi rakennemuutos (Eduskunta 2006). Mallissa kunnat muodostaisivat koko maan tasolla muutaman suuren ostopoolin, joilla olisi mahdollisuus kilpailuttaa eri terveyspiirejä ja muita tuottajia. Kunnat vastaisivat edelleen terveydenhuollon rahoituksesta ainakin oman verorahoituksen osalta, sillä valtionosuudet siirtyisivät laajan ostopoolin mallissa poolille. Löytyykö mallia maailmalta? Tuoreen kansainvälisen vertailun mukaan mikään terveydenhuoltojärjestelmä ei selkeästi erotu muita tehokkaammaksi kansalaisten eliniän pidentämisessä (Paris ym. 2010, OECD 2010). Kaikissa maissa tunnistetaan uudistamistarve, mutta jokainen järjestelmä tarvitsee omat reforminsa. Samat lääkkeet eivät tepsi kaikkiin maihin. Yhteneväisyyksiäkin löytyy. EU- ja OECD-maat ovat yhdessä havainneet, kuinka heidän täytyisi kehittää perusterveydenhuollon tuotantoa ja erikoissairaanhoidon lähetejärjestelmää, lisätä avohoitoa, nostaa tuottavuutta laitoshoidossa, parantaa hoitoketjujen koordinaatiota, lisätä telekommunikaation hyväksikäyttöä ja kehittää markkinamekanismien hyväksikäyttöä sekä järjestelmien kannusteita (OECD 2009b ja Euroopan Komissio 2007). Suomelle läheisissä muissa Pohjoismaissa on viime vuosina tehty useita uudistuksia (Aronkytö 2010). Rahoituksen kestävyyden turvaamiseksi on useassa maassa rahoitusvastuuta siirretty suuremmille yksiköille ja toimijoille. Esimerkiksi Norjassa erikoissairaanhoito on siirretty kokonaisuudessaan valtiolle. Tanskassa valtion roolia palvelujen rahoittajana on vahvistettu. Omalääkärijärjestelmä on 3 Kunnat voivat perustaa yhteistoiminta-alueita, jotka tarkoittavat joko nykyisiä kuntayhtymiä tai isäntäkuntamallia. Isäntäkuntamallissa (vastuukuntamalli, keskuskuntamalli tai yhteislautakunta) tehtävien hoitamista varten perustetaan alueen kuntien yhteinen toimielin ja muiden sopijakuntien tehtäviä hoitava henkilöstö siirretään isäntäkunnan palvelukseen. Yhteistoiminta-alueiden asukasluku on perusterveydenhuollon ja siihen kiinteästi liittyvän sosiaalihuollon tehtävien järjestämisessä vähintään noin Organisaatioiden lukumäärä (isot ja keskikokoiset kunnat sekä yhteistoiminta-alueet) tulee laskemaan noin 100:aan 150:een. 4 Terveydenhuoltolakityöryhmä\n7 7 mullistuksessa Ruotsissa ja Norjassa, joissa lääkärin ammatinharjoittajamallilla yritetään pelastaa perusterveydenhuollon lääkäritoiminto. Kaikissa uudistuksissa on yhteistä potilasasiakkaan valinnanvapauden lisääminen ja potilaan oman vastuun korostaminen. Esimerkiksi Ruotsissa on otettu käyttöön vård val -malli, jossa potilaan valinnanvapaus on viety varsin pitkälle: potilas valitsee perusterveydenhuollon palveluntuottajan ja raha seuraa potilasta. Uudistuksella pyritään selkeyttämään palveluntuottajien ansaintalogiikkaa ja kanavoimaan tehokkaammin julkista rahaa laadukkaisiin ja vaikuttaviin palveluihin. Palveluntuottajan kokonaisvastuuta korostetaan. Tanskassa potilaalla on puolestaan mahdollisuus valita myös sairaala tai erikoistason hoitoyksikkö. Seuraavassa esitellään Suomelle uusi terveydenhuollon ohjaus- ja rahoitusjärjestelmä yhdistelemällä sekä Suomessa että muissa maissa esillä olleita uudistusehdotuksia. Koska uudistusten tarve riippuu olemassa olevan järjestelmän piirteistä, poimitaan ehdotuksessa Suomen ongelmia parhaiten ratkaisevat uudistukset. Uudella mallilla pyritään löytämään ratkaisu nykyjärjestelmän suurimpiin ongelmiin.\n8 8 2 Uusi malli pähkinänkuoressa Uuden mallin tavoitteet Uusi malli selkeyttää vastuut, rakentaa selkeitä kannustimia eri osapuolille terveyden edistämiseen ja kustannusvaikuttavien hoitojen kehittämiseen sekä murentaa järjestelmän sisälle syntyneitä raja-aitoja. Tavoitteena on saada koko kansalle yhtä hyvä perusterveydenhuolto kuin mitä työterveyshuolto tarjoaa tällä hetkellä työllisille. Malli - huolehtii koko kansan terveystarpeista tasa-arvoisesti - selkeyttää järjestelmän eri osapuolten vastuut ja poistaa järjestelmän tarjontavetoisuuden ja rahoituksen monikanavaisuuden - kannustaa tuottajia etsimään kustannustehokkaita hoitomuotoja hyödyntämällä yhden suuren tilaajan neuvotteluvoimaa, useiden tuottajien välistä kilpailua ja tukemalla sairauksien ennalta ehkäisyä - poistaa järjestelmän tuottavuuden nousua kahlitsevia raja-aitoja - kannustaa kansalaisia ja terveyspalvelujen tuottajia ihmisten terveyden edistämiseen ja sairauksien ennalta ehkäisyyn. Mallin rakenne Malli koostuu neljästä osasta ja kattaa perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sekä vanhustenhoidon: 1) Kysyntä - Asiakkaan vastuu omasta terveydestään Ja sen vastapainona - Asiakkaan vapaus valita omien palvelujensa tuottaja 2) Tarjonta - Tilaaja erotetaan tuottajista - Tuottajien välinen vapaa kilpailu annetuilla hinnoilla - Tuottajien kannusteet asiakkaiden terveyden edistämiseen\n9 9 3) Rahoitus - Järjestelmän kansallinen yksikanavainen verorahoitus - Rahoituksen sitominen sairausriskiin eikä tuotettuihin palveluihin 4) Valvonta - Kansalliseen tietojärjestelmään perustuva seuranta ja valvonta Uudistuksessa annetaan kansalaisille lisää omaa vapautta valita itselleen mieluisin terveyspalvelujen tuottaja (kysyntä). Tämä lisää kansalaisten omaa vastuuta terveydestään. Kunnissa tai kansallisen tilaajarahoittajan yhteydessä toimii palvelunohjaus- ja neuvontapalvelu, joka tukee terveys- ja sosiaalipalveluja tarvitsevia henkilöitä palvelujen valinnassa. Neuvontapalvelu voi olla osa kansanterveystyön toimintoa (ns. public health), jonka yhteydessä toimii tartuntatautien ehkäisy, ympäristöterveydenhuolto ja muita kunnan sosiaali- ja terveystoimen viranomaistoimintoja. Neuvontapalvelu toimii myös vanhustenhuollon pitkäaikaishoidon palveluohjaajana, jakaa informaatiota terveistä elintavoista ja tukee terveyden edistämistä kuntatasolla. Kuntien järjestämä neuvontapalvelu toimii läheisessä yhteistyössä kansallisen tilaajarahoittajan kanssa, millä varmistetaan, että avohoidon palvelut ovat aina ensisijaisia ja taataan, että käytössä ovat asianmukaiset ikäihmisten laitos- ja pitkäaikaishoitoon ottamisen kriteerit. Tuottajat voivat olla edelleen kunnallisia, kuten useissa muissa Suomelle ehdotetuissa malleissa, mutta niiden ei välttämättä tarvitse olla (tarjonta). Tuottajaksi voi ryhtyä sekä julkinen että yksityinen organisaatio. Kilpailun piirissä olevien perusterveydenhuollon tuottajien kautta siirrytään tarvittaessa jatkohoitoon joko erikoissairaanhoitoon tai vanhuspalveluihin, joissa tuottajakenttä on myös vapautettu kilpailulle. Vaikka alalle tulo vapautetaan, vaaditaan tuottajalta tiukka laatutaso. Kilpailun ulkopuolelle jätetään vaativin erikoissairaanhoito sekä ensiapu ja päivystystoiminta. Tuottajien välinen kilpailu toimii annetuilla hinnoilla kansalaisten hyödyksi, koska markkinamekanismin tuoma tehokkuusvaade johtaa kustannustehokkuuden lisääntymiseen. Tuottajakentän rakenne muuttuu ja järjestelmän sisäiset raja-aidat kaatuvat. Kilpailun lisääntyminen johtaa tuotantorakenteen muuttumiseen ja kustannusvaikuttavuuden paranemiseen, koska kilpailussa huonosti menestyvät tuottajat menettävät asiakkaita ja maksutuloja. Asiakkaat, rahoitus, työntekijät ja muut resurssit siirtyvät tehottomista yksiköistä tehokkaisiin. Tehokkaat yksiköt puolestaan hyödyntävät erikoistumis- ja mittakaavahyötyjä. Tämä koituu asiakkaiden eduksi, koska Suomen väestö on liian pieni siihen, että kaikki palveluntarjoajat voisivat tarjota kaikkia palveluita. Rakennemuutos selittää jopa puolet tuottavuuden kasvusta yksityisen sektorin toimialoilla. Sen vuoksi ehdotus lisää terveyspalvelujen tuloksellisuutta enemmän kuin muut julkisessa keskustelussa aikaisemmin esitetyt mallit. Tuottajat saavat rahoituksensa tuotettujen hoitojen sijaan asiakkaiden sairausriskien ja sairauksien perusteella sekä ennalta ehkäisevän työn onnistumisen perusteella. Tämä kannustaa tuottajia etsimään kustannusvaikuttavia hoitoja ja terveyttä edistäviä toimia. Terveyspalvelujen tarpeen ennaltaehkäisy on eräs olennaisimmista tekijöistä, jolla voidaan ehkäistä terveydenhuollon kustannusten kasvua sekä väestön että kansantalouden kannalta. Kunnille rakennetaan kannustimia yleiseen ja pitkäjänteiseen terveyden\n10 10 edistämiseen. Kansalaisille rakennetaan kannustimia oman terveytensä edistämiseen ja halua hakeutua sellaiselle tuottajalle, joka kantaa kokonaisvaltaisimman hoitovastuun sekä osaa ottaa huomioon niin ennalta ehkäisyn kuin tehokkaan hoidon. Järjestelmää operoi KAnsallinen TIlaaja-RAhoittaja, KATIRA. Sille kanavoidaan sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuudet5, työnantajien nykyisin työterveyshuollon yksikölle työntekijöistään maksama rahoitus6 sekä kunnallista verorahoitusta (rahoitus). Kunnallinen verorahoitusosuus voidaan kanavoida kansalliselle tilaaja-rahoittajalle useilla tavoilla joko kuntien verotuksen kautta tai myöntämällä KATIRAlle oma verotusoikeus (eri vaihtoehtoja esitellään tarkemmin luvussa 4.). Kansallinen verorahoitteinen rahoitusjärjestelmä yksinkertaistaa nykyisen monikanavaisen rahoitusjärjestelmän ja erottaa tilaajan tuottajista. Tilaajaorganisaatio on kansallinen, jotta sillä on mahdollisimman korkea tilaajaosaaminen, neuvotteluvoima suhteessa tuottajiin ja mahdollisuus reagoida kansalaisten terveystarpeisiin tasa-arvoisesti. Kansalaisten hyväksi toimivan tilaajaorganisaation monopolivoima poistaa järjestelmän tarjontavetoisuuden. Tilaaja hyödyntää koordinoidun ja keskitetyn ohjauksen voimaa, tutkimusta ja osaamista yhdistettynä kansalaisten terveydellisten, alueellisten, kulttuuristen ja muiden erityistarpeiden huomioon ottamiseen. Valtion valvontaviranomaiset huolehtivat siitä, että alalle tulevat tuottajat täyttävät laatukriteerit ja eri tuottajat (julkiset ja yksityiset) voivat toimia kilpailuneutraalissa ympäristössä (valvonta). Yhtenä valvonnan, seurannan ja järjestelmän edelleen kehittämisen keinona siirrytään yhtenäiseen kansalliseen tietojärjestelmään, johon kaikkien tuottajien on liityttävä. Se hyödyntää sähköisen potilasasiakirjarekisterin tietoja ja voisi jopa avata sähköisen terveystilin kansalaisille. Yhtenäinen tietojärjestelmä mahdollistaa asiakkaan valinnanvapauden lisäämisen ja tuottajien välisen vertailun sekä terveyshyötyjen kehittymisen seurannan. Yhtenäisen tietojärjestelmän avulla erilaisten laatujärjestelmien käyttöönotto lisääntyy. Terveydenhuollon uudistettu ohjaus- ja rahoitusjärjestelmä esitetään yleisellä tasolla kuviossa 1. Seuraavassa kuvataan uutta järjestelmää yksityiskohtaisesti. 5 6 Paitsi sosiaalihuollon kunnalle jäävien palvelujen osalta. Ns. sairaanhoidon osuus.\n11 11 Kuvio 1 Terveydenhuollon uudistettu ohjaus- ja rahoitusjärjestelmä\n12 12 3 Kysyntä ja tarjonta Asiakkaalle vastuuta ja valinnanvapautta Kun järjestelmä perustetaan, valitsevat kaikki suomalaiset itselleen parhaiten soveltuvan oma- tai perhelääkärin, joka ei voi kieltäytyä ottamasta asiakasta vastaan. Ensirekisteröityminen on asiakkaalle maksuton. Mikäli asiakas eli potilas ei ole tyytyväinen saamaansa palveluun, hoitoon tai hänelle osoitettuun hoitoyksikköön, voi hän valita uuden palvelutuottajan ilmaiseksi kerran vuodessa. Ne, jotka eivät halua tai osaa rekisteröityä vapaaehtoisesti, tulevat automaattisesti maantieteellisesti lähimmän omalääkärin asiakkaiksi. Näin järjestelmä turvaa palvelujen tarjonnan kaikille. Tässä suhteessa ehdotuksessa otetaan mallia Ruotsista, jossa vuoden 2010 alussa astui voimaan laki potilaan valinnanvapaudesta. Sen mukaan potilas voi vapaasti valita hoitavan lääkärin ja terveyskeskuksen. Maakäräjien maksama korvaus seuraa tällöin potilaan mukana. Korvausjärjestelmä ei erottele mitenkään yksityistä ja julkista sektoria. Kaikki tarjoajat, jotka täyttävät maakäräjien asettamat vaatimukset, voivat toimia järjestelmässä. Potilas "kilpailuttaa" palveluntuottajan. Kansalaisia palkitaan oman terveydentilansa hyvänä säilyttämisestä sekä rahoitusomavastuilla että muilla kannustimilla. Esimerkiksi lääkärin määräämien lääkkeiden ostamatta jättäminen nostaa tulevien hoitojen omavastuita ja elintapasairauksiin voidaan määrätä korkeammat omavastuut. Omavastuiden käyttö on välttämätöntä. Muuten verorahoitus lisää palvelujen käyttöä, sillä valtaosa palvelun tuotantokustannuksista tulee rahoitettua yhteisistä varoista. Omavastuut korvaisivat nykyään käytössä olevat asiakasmaksut.7 Omavastuissa otetaan huomioon asiakkaiden maksukyky. Asiakkaan vastuu hoitonsa järjestämisestä päättyy siihen, kun hän valitsee itselleen omalääkärin. Äkillisissä tapauksissa asiakkaat tai omalääkärit eivät tee mitään valintoja, vaan asiakas saa hoidon lähimmästä ensihoidon ja päivystystoiminnan yksiköstä. Neuvontaa ja apua Valinnanvapauden vastapainoksi lisätään asiakkaan omaa vastuuta terveydestään. Jotta vastuuta voidaan lisätä, tarvitsevat kansalaiset nykyistä enemmän tietoa terveistä elämäntavoista ja eri palveluntuottajista. Tämä neuvonta- ja ohjauspalvelu voi sijaita joko joko KATIRAssa managed care -ajatuksen mukaan tai kunnissa. Jos neuvonta järjestetään kunnissa, se muodostaa osan perinteisestä kansanterveystyöstä (ns. public health) ja toimii yhdessä sosiaalityön ja ympäristöterveydenhuollon kanssa. Kunnille turvataan valmius tukea kaikkia kansalaisia sekä valintojen tekemisessä että vastuunkantamisessa. Mallia otetaan Tanskasta, jossa kunnallisissa palvelupisteissä neuvotaan kaikkia halukkaita. Siellä myös tehdään vanhuspalveluiden asiakkaille arvio palvelutarpeesta ja palvelulupaus, jonka perusteella asiakas saa tarvittavan määrän oikeaa hoitoa. Suomen uudessa järjestelmässä KATIRA ja kunnalliset 7 Nykyään lainsäädännöllä määrätyt maksut ovat enimmäismaksuja, joita ei voi kunnassa tai kuntayhtymässä tehtävin päätöksin ylittää. Kunta ja kuntayhtymä voivat päättää vain siitä, että asiakkailta ja potilailta peritään säädetyt maksut enintään maksimimääräisinä, alennettuina tai että niitä ei joiltakin osin peritä lainkaan.\n13 13 palveluneuvojat voisivat tehdä yhteistyötä niin, että kunnalliset neuvojat voisivat antaa vanhuspalveluiden asiakkaalle palvelulupauksen KATIRAN mandaatilla. Kunnilla on myöhemmin tekstissä kuvattavat kannustimet panostaa neuvontatyöhön. Lisäksi kansalaisten, tuottajien ja tilaajien saataville tarvitaan entistä enemmän toiminta-, laatu-, hinta- ja kustannusinformaatiota. Nämä rakennetaan kansalliseen tietojärjestelmään, jota kuvataan tekstissä myöhemmin. Tuottajien välinen kilpailu Uudistuksen alussa halukkaat palveluntuottajat rekisteröityvät kansalliseen tuottajarekisteriin ja kansalliseen tietojärjestelmään. Kilpailun piirissä olevat tuottajat tarjoavat joko perushoitoa (omalääkärit) tai jatkohoitoa erikoissairaanhoidon avohoidossa tai vanhustenhoidossa. Äkillisten vaikeitten sairauksien, päivystystapausten sekä vaikeiden traumojen ja muiden vastaavien hoitoa ei kuitenkaan vapauteta kilpailulle. Niiden hoito organisoidaan vähintään kymmeneen kaikki erikoisalat käsittävään päivystyssairaalaan ja erityistason sairaanhoidon organisaatioon, jotka sijoitetaan väestön alueellisen sijainnin mukaisesti optimaalisiin paikkoihin. Nykyjärjestelmässä tähän toimintaan käytetään vuosittain lähes neljä miljardia euroa. Näillä sairaaloilla on myös oikeus osallistua kilpailutettuun terveydenhuoltoon. Perushoidon tuottaa omalääkäri, joka voi olla paikallinen terveyskeskus, yksityinen lääkäriasema tai yksityislääkäri. Nykyjärjestelmässä perushoitoon käytetään vuosittain yli viisi miljardia euroa (Kuvio 2). Uudistuksen jälkeen Suomessa ei enää ole erityisiä työterveysasemia. Ne rekisteröityvät normaaleiksi palveluntuottajiksi, jotka eivät voi kieltäytyä asiakkaiksi haluavista potilaista.8 Kuntasektori menestyy kilpailussa todennäköisesti hyvin, koska laajan palveluvalikoiman sosiaali- ja terveyspalvelut tuovat selkeän kilpailuedun uusiin pieniin tuottajiin nähden. Jatkohoito tuotetaan joko erikoissairaanhoidon avohoidossa, yhdessä vähintään kymmenestä erikoissairaalasta tai vanhuspalvelujen yksiköissä. Erikoissairaalat toimivat siis sekä kilpailluilla markkinoilla että huolehtivat kilpailun ulkopuolella olevasta ensihoidosta ja päivystyksestä. Nykyjärjestelmässä erikoissairaanhoidon avohoitoon käytetään vuosittain reilu kaksi miljardia euroa ja vanhuspalveluihin (pl. sosiaalipalvelujen kotihoito) yli miljardi euroa. Omalääkäri koordinoi potilasasiakkaan koko hoitoketjua. Jos tuottaja (omalääkäri tai erikoissairaanhoito) ei pysty tai halua tuottaa hoitoa joillekin asiakkaiksi ilmoittautuneille ryhmille, on tuottajalla vastuu löytää asiakkaalle vaihtoehtoinen järjestely. Esimerkki tällaisesta voi olla toisen (asiakkaan hyväksymä) tuottajan etsiminen, joka voi korvata omalääkärin tarjonnassa olevia puutteita. Mikäli tuottaja ei tähän pysty, seuraa sanktio, joka on maksimissaan tuottajarekisteristä poistaminen. Tuottaja voi tästä sanktiosta huolimatta jäädä markkinoille, jos löytää kokonaan itse maksavia asiakkaita. Tuottaja ei siis pääse sanktioitta irti kalliiksi osoittautuvista asiakkaistaan. Jotta riski kalliiksi osoittautuvista asiakkaista ei estäisi pienten tuottajien toimintaa, voi tuottaja hakea tukea KATIRAlta, jos riskiryhmää kalliimpia potilaita on paljon tuottajan kokoon nähden. 8 Työterveyshuollon lakisääteiset tehtävät (ns. Kela I, eli työpaikan turvallisuuden ja terveellisyyden turvaaminen ja työterveystarkastukset jne.) jäisivät edelleen työterveyshuollon yksikköjen tehtäväksi. Tähän toimintaan varataan määräraha, joka rahoitetaan Kelan työtulovakuutuksesta kuten tälläkin hetkellä.\n14 14 Kuvio 2. Tuottajasektori ja sen nykyinen rahoitus\n15 15 4 Rahoitus Rahoitus kansalliseksi Tuottajien saama rahoitus koostuu sekä vastaanotolle tai hoitoon tulevien asiakkaiden omavastuista että kansallisesta osuudesta. Kansallisesta tilaamisesta ja rahoituksesta vastaa valtakunnallinen organisaatio (KATIRA), joka rahoittaa tuottajia potilassidonnaisella kapitaatiorahoituksella 9 ja välillisellä infrastruktuurirahoituksella (Kuvio 3). Kuvio 3. Rahoituksen ohjautuminen. 9 Kapitaatioperusteinen rahoitus tarkoittaa asukaspohjaista palvelun määrästä riippumatonta rahoitusta. Kapitaatiomaksu voi olla myös eritelty ikäryhmittäin ja/tai toimintamuodoittain.\n16 16 Kansallisen tilaajaorganisaation rahoitus koostuu kunnallisista verotuloista, sosiaalija terveystoimen valtionosuuksista sekä työnantajien työntekijämääränsä perusteella maksamasta rahoituksesta. Näistä jälkimmäisin maksetaan nykyjärjestelmässä työterveyshuollon yksikölle. Kunnalliset verotulot ja valtionosuuden voidaan kanavoida joko kuntien kautta tai suoraan KATIRAlle. Ensimmäisessä vaihtoehdossa kuntien maksu KATIRAlle määräytyisi omien asukkaiden tarpeiden mukaisesti. Koska sosiaali- ja terveystoimen valtionosuuksien kaavat on vasta tarkistettu vastaamaan nykyistä tarvetta (Moisio ym. 2009), maksaisivat kunnat KATIRAlle sosiaali- ja terveystoimen valtionosuudet kaavan mukaisesti, mutta tietyllä omalla verorahoitusosuudella korotettuna. Korotus määräytyisi niin, että sosiaali- ja terveystoimen nettomenot (bruttomenot vähennettynä käyttäjämaksuilla) tulisi katettua koko maan tasolla. Jos käyttäjämaksut kattavat noin 12 prosenttia ja valtionosuudet noin 28 prosenttia, tilittäisivät kunnat valtionosuuden noin kolminkertaisena.10 Pienet ja köyhät kunnat rahoittaisivat tämän osuuden suurelta osin tulopohjan tasauksella ja rikkaat kunnat aidosti omilla verotuloillaan. Näin kunnille voidaan rakentaa tehokkaat kannustimet asukkaidensa yleiseen terveyden edistämiseen. Ne kunnat, joiden asukkaat käyttävät terveyspalveluita vähemmän kuin valtionosuuskaava ennustaa (esimerkiksi kolmen vuoden aikana keskimäärin), saisivat KATIRAlta palautusta maksuista.11 Toinen pidemmälle viety vaihtoehto on, että KATIRAlle voitaisiin antaa oma verotusoikeus. Tällöin se päättäisi itse kansallisen terveys- ja vanhuspalveluihin tarvittavan veroprosentin suuruuden. Kansallinen organisaatio muodostaisi oman verontilitysjärjestelmän mukaisen veronsaajaryhmänsä. Kuntien verotustarve pienenisi tältä osin, koska niiden sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu siirtyisi kansalliselle organisaatiolle. Kuntien valtionosuudet ja verotusoikeus sosiaali- ja terveydenhuollon ulkopuolisiin tehtäviin säilyisivät kunnilla. Kapitaatiorahoitus ohjaa kustannusvaikuttavuuteen Kapitaatiorahoituksen piiriin kuuluisi terveydenhuollon nykyisestä noin 15 miljardista eurosta valtaosa, eli noin 12 miljardia (Kuvio 2). Vain kansallinen ensihoito ja päivystys olisivat sen ulkopuolella. Omalääkäri saa tuloa asiakkaiksi ilmoittautuneiden henkilöiden sairausriskin perusteella. Riski määritellään iän ja aikaisemman sairaushistorian perusteella.12 Joihinkin sairauksiin hinnoitellaan vain perustason hoito, mutta vaativiin sairauksin hinnoitellaan jo valmiiksi vaativa erikoissairaanhoito. Kapitaatiomaksu ei kuitenkaan riipu toteutuneiden hoitotoimenpiteiden määrästä. Tuottajalla ei siten ole kannustinta tarjota asiakkaalle liikaa palveluita, vaikka tilaaja ja tuottaja ovatkin eriytetty toisistaan. Kilpailu asiakkaista tuottajien välillä, seurantatietojen keruu kansalliseen tietojärjestelmään ja omalääkärin velvollisuus tarjota asiakkaalleen tarvittavat palvelut (tuottaja ei pääse irti ilman sanktiota kalliiksi osoittautuvasta asiakkaasta) pitävät huolen siitä, että asiakkaat saavat tarpeeksi palveluita. Kun kansallinen tietojärjestelmä toimii, voidaan kapitaatiomaksuun liittää myös tavoitteellisia kriteereitä varmistamaan riittävän ja laadukkaan hoidon. Omalääkärille annetaan vastuuta asiakaan koko hoitotarpeen seurantaan. Omalääkäriä kannustetaan hoitamaan potilas mahdollisimman pitkälle itse ja % - 12% = 88% ja 88% / 28% = 3,14. Järjestelmään voidaan asettaa myös negatiivisia kannusteita esimerkiksi niin, että maksua hieman tilapäisesti korotetaan, jos asukkaat tarvitsevat tavallista enemmän palveluita. 12 Riskin määrittelyssä voidaan käyttää hyväksi esimerkiksi Adjusted Clinical Groups -menetelmää. 11\n17 17 valvomaan tarvittaessa hoitojaksoja jatkohoidossa. Kapitaatiorahoitusta pienennetään, jos tuottajan omat asiakkaat saavat keskimäärin erikoissairaanhoitoa enemmän kuin heidän riskiryhmänsä edellyttäisi tai jos jatkohoidon kustannus ylittää asiakkaan riskitason mukaisen kustannuksen.13 Riski kalliista potilaista lankeaa siis osittain tuottajille. Loppuosan riskistä kantaa KATIRA, koska kalliit potilaat pienentävät kapitaatiorahoitusta vain tiettyyn rajaan saakka (esim. maksimissaan 10 prosenttia). Tuottajilla on oikeus hakea KATIRAlta tukea, jos riskiryhmiä kalliimpia potilaita on paljon tuottajan kokoon nähden. Vastapainoksi omalääkäreille annetaan mahdollisuus itse järjestää joitain erikoissairaanhoidon palveluita (esimerkiksi lääkärikonsultaatiota) joko yksin tai yhdessä muiden kanssa. Omalääkärillä on myös kannustimet tukea asiakkaan terveitä elintapoja. Tuottaja saa pitää kapitaatiopohjaisen maksun, jos asiakkaat käyttävät terveyspalveluja keskimääräistä riskitasoa vähemmän. Lisäksi omalääkäri voi saada lisäkorvauksen, jos potilasasiakkaita lähetetään tavallista vähemmän erikoissairaanhoitoon. Mikäli asiakas tarvitsee jatkohoitoa, päättävät omalääkäri ja potilas yhdessä, mistä se hankitaan. Erikoissairaanhoidon tuottaja saa rahoituksen asiakkaan diagnoosin14 perusteella. Erikoissairaanhoidon tuottaa joko erikoislääkärin avopoliklinikka, sairaala tai yksi maan vähintään kymmenestä päivystävästä erikoissairaalasta. Vanhuspalveluissa tuotetun jatkohoidon korvaus perustuu hoidon tarvetta mittaaviin indikaattoreihin15, jotka määrittävät vuorokausihinnat. Eri diagnoosien edellyttämää optimaalista jakautumista perus- ja jatkohoidossa valvotaan kansallisella tasolla (luku 5). Kapitaatiorahoitus ja diagnoosiperusteinen rahoitus sidotaan kansalliseen hintatasoon, johon tehdään alueellisia korjauksia toimipaikan sijainnin mukaan. Alueellisilla korjauksilla halutaan varmistaa syrjäisten alueiden houkuttelevuus tuottajien näkökulmasta. Korkeammilla eri sairauksien korvaustasoilla kompensoidaan asukkaiden, eli kysynnän vähyyttä. Alueelliset määräytymiskertoimet voisivat perustua esimerkiksi asuinpaikan perusteella laskettuihin väestöetäisyyksiin: mitä useammalla ihmisellä on koko maata pidemmät etäisyydet lähimpään tuottajaan, sitä korkeampi olisi tuottajan saama kapitaatiokorvaus. Kansallinen tilaajaorganisaatio valvoo kansallisen hintatason kehittymistä ja pyrkii rajoittamaan sen nousua. Alueellisten hintojen sijaan hinnat voitaisiin sitoa asiakkaaseen siten, että syrjäseutujen asukkaat saisivat keskusalueiden asukasta korkeamman kapitaatiokorvauksen. Tämän vaihtoehdon käyttökelpoisuutta heikentää kuitenkin terveysturismin mahdollisuus. Keskusalueiden tuottajat voisivat houkutella syrjäseutujen asukkaita hoitoihin esimerkiksi matkakuluja korvaamalla. Tällainen kehitys pikemminkin heikentäisi kuin kehittäisi alueellisesti tasa-arvoista terveyspalvelujen tuotantoa. 13 Esimerkiksi Ruotsissa Hallandin maakunnassa potilaan valitseman terveyskeskuksen tai yksityisen lääkäriaseman saama korvaus perustuu listautuneiden potilaiden määrään ja heidän ikärakenteeseensa. Erikoissairaanhoito ei sisälly edellä mainittuihin korvauksiin, vaan erikoissairaanhoidon yksikkö laskuttaa maakäräjiä antamastaan hoidosta erikseen. Potilaan tarvitsema erikoissairaanhoito ei kuitenkaan saisi maksaa yli 20 prosenttia potilaan kokonaisterveydenhuollon vuosikustannuksista. Tällaisessa tapauksessa ylimenevä osuus vähennetään perusterveydenhuollon tuottajan saamasta korvauksesta. 14 Esimerkiksi DRG-luokan (Diagnosis related Groups) perusteella. 15 Esimerkiksi RAI- tai RAVA-indikaattoreihin.\n18 18 Ohjausvaikutuksen tehostamiseksi kapitaatiorahoitukseen voisi sisällyttää tavoiteerän. Esimerkiksi 95 prosenttia rahoituksesta maksettaisiin palveluntuottajille tavoitteiden mukaisesti ja loput viisi prosenttia tavoitteiden ylittävistä suorituksista eräänlaisena bonuksena. Kannustemekanismien sisältö ja rakenne perustuvat indikaattoreihin, joita kerätään kansalliseen tietojärjestelmään. Yksi keskeisistä indikaattoreista olisi yleisen terveydentilan paraneminen ja sairastavuuden väheneminen, eli terveydenhuollon yleisen vaikuttavuuden lisääntyminen. Ensiapu, päivystys ja infrastruktuurin ylläpito Infrastruktuurirahoitukseen kuuluvat äkilliset hoidot, terveyden edistäminen ja palveluneuvoja-järjestelmä. Jos asiakas sairastuu äkillisesti, hänellä on oikeus erikoissairaanhoidon ensihoitoon ja päivystyskäyntiin ilman omalääkärin lähetettä. Tämä kysyntä rahoitetaan vähintään kymmenelle erityistason sairaalalle ilman suoraa kapitaatioperustetta. Infrastruktuurirahoitus kattaa erikoissairaanhoidossa päivystysvalmiuden, ensihoidon, suuronnettomuus- ja epidemiavalmiuden ylläpidon sekä alueellisesti yhdenveroisen ja laadukkaan erikoissairaanhoito- ja keskussairaalaverkoston ylläpidon. Lisäksi infrastruktuurirahoitus kattaa yliopistosairaaloiden ylläpidon ja tutkimuksen. Infrastruktuurirahoituksen piiriin kuuluu myös terveyden edistämisen viranomaistoiminta (neuvoloiden ylläpito, terveysvalistus, ympäristöterveydenhuolto). Tämä toiminta jää nykyjärjestelmän mukaisesti kuntien tuottamisvastuulle. Kuntia kannustetaan sitoutumaan tähän toimintaan sillä, että KATIRAlle maksettava verorahoitus riippuu osaltaan kunnan asukkaiden terveyspalvelujen tarpeesta riskitasoon nähden. Infrastruktuurirahoituksen piiriin ja kuntien tuottamisvastuulle jäisivät myös edellä käsitellyt informaatiopalvelut ja vanhustenhoidon palveluneuvoja-toiminto. Infrastruktuurirahoitus olisi aluksi kanavoitavissa julkisille palveluntuottajille. Myöhäisemmässä vaiheessa palveluvalmiuden ylläpito voitaisiin kilpailuttaa eri tuottajien kesken. Kapitaatiorahoitukseen ehdotettu tavoite-erä voitaisiin sisällyttää myös infrastuktuurirahoitukseen.\n19 19 5 Informaatio ja valvonta Etu- ja jälkikäteisvalvonta Terveydenhuollon valvontaa on tehostettava riippumatta siitä, kuinka järjestelmää muuten uudistetaan. Nykyään valvonnasta vastaa Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira). Vaikka Valvira pyrkii ohjauksen avulla ehkäisemään epäasianmukaisia hoito- ja toimintakäytäntöjä myös etukäteen, on sen toiminta keskittynyt säädösten vastaisen tai muuten virheellisen menettelyn ja laiminlyöntien jälkikäteiseen käsittelyyn sekä ammattihenkilövalvontaan. Terveydenhuoltojärjestelmän kokonaisuuden arviointi on jäänyt vähäiseksi. Uudistetussa terveydenhuollon järjestelmässä Valviran tehtävät jatkuisivat nykyiseen tapaan. Sen tehtävissä painotettaisiin kuitenkin entistä enemmän koko järjestelmän toimivuuden etukäteisvalvontaa sekä omalääkärin antaman perushoidon ja sitä seuraavan jatkohoidon rajapintaa. Valviran apuna toimisivat aluehallintoviranomaiset. Sosiaali- ja terveydenhuollossa toimitaan yhä riskialttiimmassa ympäristössä, tehdään yhä vaativampia toimenpiteitä ja hoito perustuu usein hyvää osaamista edellyttävään monilääkitykseen. Potilaat ovat entistä iäkkäämpiä ja palvelujen käyttäjät ja heidän omaisensa ovat aiempaa vaativampia ja laatutietoisempia. Siksi on tarpeen, että ohjaukseen ja valvontaan suunnataan oikea määrä voimavaroja. Tämä edellyttää myös tutkimustoiminnan vahvistamista valvonnan ja arvioinnin välineenä. Vahvistaminen korostaa muun muassa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL), yliopistojen ja korkeakoulujen sekä eri tutkimuslaitosten välisen yhteistyön merkitystä. Uudessa järjestelmässä vapautetaan tuottajien välinen kilpailu annetuilla hinnoilla. Tämä korostaa valvontatehtävän tärkeyttä. Palveluntuottajien on osoitettava toimivansa ohjaukselle asetettujen tavoitteiden mukaisesti. Niiden on siis edistettävä alueen väestön terveyttä, tarjottava laadukasta ja kustannustehokasta hoitoa oikea-aikaisesti ja oikeudenmukaisesti sekä saatava aikaan terveyshyötyjä. Valvonnassa tulee painottaa ennalta ehkäisyä esimerkiksi tuottajien sertifioinnilla sekä tekemällä tuottajien rekisteröityminen kansalliseen tuottajarekisteriin ja tietojärjestelmään pakolliseksi. Kansallinen valvoja pitäisi yllä uudessa järjestelmässä kansallista tietojärjestelmää. Kansallinen valvoja tuottaisi palvelujen tuottajien laatutasosta ja erilaisten hoitomuotojen vaikuttavuudesta tietoa internetissä olevaan tietokantaan, jossa tieto olisi vapaasti kansalaisten käytössä. Näin asiakkaat voisivat tehdä entistä valistuneempia valintoja.\n20 20 Kansallinen tietojärjestelmä Tietotekniikan käytön lisääminen ja tiedonkulun parantaminen ovat keskeisessä asemassa terveydenhuollon kustannusvaikuttavuuden parantamisessa. Terveydenhuollon toimivuutta pitää tarkastella kansallisella tasolla ja siltä pohjalta, kuinka paljon terveyttä saadaan aikaan. Tätä varten tarvitaan sähköiset potilasasiakirjat, henkilökohtaiset terveystilit ja uudenlaiset terveyden tietopankit.16 Kaikkien tuottajien on rekisteröidyttävä kansalliseen tietojärjestelmään. Tietojärjestelmä pitää huolen siitä, että rahoitus osaa seurata asiakasta. Asiakas rekisteröityy järjestelmään omalääkärinsä kautta. Asiakkaalle avataan potilasasiakirja, jolla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä asiakirjoja. Ne sisältävät hänen terveydentilaansa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja. Potilasasiakirjoihin kuuluvat potilaskertomus ja siihen liittyvät asiakirjat. Näitä ovat muun muassa lähetteet, laboratorio-, röntgenja muut tutkimusasiakirjat ja -lausunnot, konsultaatiovastaukset, tutkimuksen ja hoidon perusteella annetut todistukset sekä lausunnot. Potilasasiakirjoihin kuuluvat myös lääketieteelliseen kuolemansyyn selvittämiseen liittyvät asiakirjat samoin kuin muut potilaan hoidon järjestämisen ja toteuttamisen yhteydessä syntyneet tai muualta saadut tiedot ja asiakirjat. Potilasasiakirjoista muodostuu henkilötietolaissa tarkoitettuja henkilörekistereitä. Sähköisen potilasasiakirjan kansallisen käyttöönoton avulla voidaan tietoa hyödyntää samanaikaisesti useassa paikassa ja myös tiedon luettavuus paranee. Tietojärjestelmä parantaa tuottavuuden ja kustannusvaikuttavuuden mittaamista sekä kehittämistyötä aivan uudella tavalla. Koko maasta saatava yksilötason terveys- ja hoitotieto mahdollistaa tuottajien välisen vertailun ja terveysvaikutusten luotettavan seurannan. Järjestelmä kokoaa kroonista sairautta potevan henkilön tiedot yhteen ja auttaa omalääkäriä analysoimaa niitä. Tämä lisää potilasturvallisuutta (esimerkiksi lääkehoito) sekä tehostaa hoidon ja ehkäisyn tuloksia. Järjestelmän aikaansaama hyvinvointituottavuus nousee. Sähköisen asioinnin sisällöt voitaisiin integroida yhteen järjestelmään, joka voisi kattaa muun muassa seuraavat ominaisuudet: 16 - potilaalle näkyvä sairauskertomus - e-reseptit - henkilökohtaiset seulonta-, rokotus- ja muut suunnitelmat - omahoitosuunnitelmat - ajanvaraukset - asiakasmaksujen hallinta - terveystili. Näitä edustavat esimerkiksi terveysportaalit, kuten Terveys EU (http://ec.europa.eu/health-eu), TerveSuomi (http://www.tervesuomi.fi/fi/etusivu), Hyvis-terveysportaali (http://www.hyvis.fi), terve.com (http://www.terve.com) ja tohtori.fi (http://www.tohtori.fi).\nTimo Aronkytö (vas.), Aatos Hallipelto (oik.) ja Aki Kangasharju (kesk.) korostavat, että he laativat ehdotuksensa yksityishenkilöinä eivätkä minkään yhteisön edustajina. 30 TALOUS & YHTEISKUNTA 3 2010


Todella vaiheessa: Lumikko ja yhdeksän muuta\nNiina T. 25. joulukuuta 2013 klo 21.34\nMinulla on Lumikko odottamassa lukupinossa, jospa sen ensivuonna viimein luen. Ihana kirjanmerkki sinulla!\nReta 26. joulukuuta 2013 klo 1.24\nKiitoksia. Sopii vieläpä kirjan henkeen!\nIrene / Kingiä, kahvia ja empatiaa 26. joulukuuta 2013 klo 13.54\nMinäkin luin tämän vasta ja oli ensimmäinen P.I.J:ni! Kiinnostus lähti - tadaa, yllätys, yllätys, - juuri muista blogeista. Minä luen (yhä) hyvin vähän kotimaista kirjallisuutta; siihen nähden tämä kirja oli kohtalainen, en edes inhonnut sitä enkä mitään, tarinasta pidin aika lailla, mutta kirjan kielessä oli jotain sellaista, joka turhautti minua, liikaa toistoa. Mutta melko jees, vaikka en riemusta puhkuen ole suuntaamassa lopun tuotannon pariin; jossain vaiheessa ehkä kuitenkin tsekkaan lisää. =D\nReta 26. joulukuuta 2013 klo 21.06\nMinun kotimaisen kirjallisuuden lukeminen on suuresti kasvanut blogin ansiosta. Blogien ansiosta olen löytänyt kiinnostavia suomalaisia kirjoja, kun taas ennen elin harhaluulossa, että Suomessa ei kirjoiteta kiinnostavia kirjoja. Mielestäni Jääskeläisen kirjassa on aika vähän sellaisia juttuja, joista en pidä kotimaisessa kirjallisuudessa.\nAnna Maria 27. joulukuuta 2013 klo 23.23\nMä luin tän myös joskus syksyllä lukumaratonin yhteydessä. Bloggaamatta jäi vaikka tykkäsin, kun oli vähän sumeat tunnelmat maratonin jälkeen sekä *lisää tähän valitsemasi tekosyy*:D Mua myös vähän häiritsi, että joitakin asioita ei ihan selitetty. Mä myös luin tän osittain yleisen Jääskeläinen-hehkutuksen vuoksi ja se vähän häiritsi, sillä yleensä saan kauhean vastareaktion kaikesta ylenmääräisestä ihastelusta ja jätän tahallani lukematta sellaiset kirjat, ainakin siksi kunnes polemiikki menee ohitse (näin siis yleensä).\nP.S. Ihana kirjamerkki! Saanko kysyä mistä noin hienoja saa :)\nReta 27. joulukuuta 2013 klo 23.58\nKirjanmerkin ostin kesällä Finnconin taidekujalta. Tässä on taiteilijan Deviantart: http://myrntai.deviantart.com/\nAnna Maria 30. joulukuuta 2013 klo 23.42\nOoh! Kiitos, käyn kurkkimassa vähän kuvia :)


lokakuu 2019 | #hitonnainen\nRuttuista ja ryppyistä – ihanaa naamanhoitoarkea\nLuin tällä viikollla paljon. Nautin laiskoista ja pitkistä aamukahvihetkistä ja kahvin seurana olleista hyvistä romaaneista. Viikon saalis: neljä kirjaa. Kirjojen lisäksi luin myös lehtiä. Nappasin nipun Annaa, Ellea ja MeNaista mukaani vanhempieni luota, ihana äitini kun tilaa edelleen useaa eri lehteä kotiinsa. Noiden lehtien sivut ovat täynnä silmiä hivelevän kauniita ihmisiä, tuote-esittelyitä ja vaatekuvia. Kun […]\nArtikkelin julkaisija onhitonnainen 19.10.2019 20.10.2019 Julkaistu kategoriassaUncategorized\nNaama kuivuu: tarvitaanko öljyjä vai kosteutta?\nSiirry mielessäsi hetkeksi pääsiäismuistoihisi: oletko koskaan yrittänyt viime tipassa kasvattaa rairuohoa koristeeksi juhlapöytään ja epätoivoisena kokeillut nopeuttaa koristeen kasvua elmukelmun avulla: siemenet multaan, vettä päälle ja kelmu ylle. Ja kun käyt sitten kurkkimassa kasvustoa, niin huomaat kelmun alla helmeileviä kosteuspisaroita. Ihosi ei ole rairuohon multaa, mutta täysin samaa ilmiötä hyödynnetään myös sen hoidossa. Rairuohon tavoin […]\nArtikkelin julkaisija onhitonnainen 13.10.2019 13.10.2019 Julkaistu kategoriassaUncategorized\nHoly shit – alkukesän suosituin emoji\nTämä kirjoitus aloittaa sarjan Viikon emojit. Olen ahkera viestien naputtelija ja joskus huvitan itseäni kurkkaamalla, mitkä kuviot ovat whatsappiani somistaneet. Yllättävän hyvin käytetyistä emojeista heijastuu viimeisten viestien henki: onko ollut rakkautta ilmassa vai onko maailma ollut enemmänkin kakkapökäleviritteinen. Tämä kirjoitus on alkukesältä 2019, kun koko maailma pyöri kakkaemojin ympärillä. Julkaisin tekstin alunperin omassa FB:ssäni, mutta […]\nArtikkelin julkaisija onhitonnainen 10.10.2019 13.10.2019 Julkaistu kategoriassaUncategorized\nTänä viikonloppuna söin hyvin, nauroin paljon ja sain olla ystävien ympäröimänä. Sellaisten ystävien ympäröimänä, jotka ovat olleet osa elämääni reilusti yli 30 vuotta. Teini-ikä: Nauhoitettuja c-kasetteja. Jalassa Levikset tai strechfarkut, purkkarit tai tennarit. Illat Istuttiin kylillä pyllyt kuurassa. Liftattiin ja juotiin automatkalla puoli pulloa kossua. Venyttiin naapuripaikkakunnan lavan parkkiksella tai yön yli huoltoasemalla. Silloinen peruskoulu […]\nArtikkelin julkaisija onhitonnainen 6.10.2019 6.10.2019 Julkaistu kategoriassaUncategorized\n“Läski” “Tyhmä” “Keski-ikäinen. En edes kelpaa enää muuhun kuin amisopeksi. Sieltäkin varmaan heittävät mut pihalle” Yhden kesäisen illan lenkkiajatuksia. Vielä edellisenä päivänä olin innoissani tehnyt suunnitelmia kaikesta siitä, mitä aioin syksyllä vapaalla puolikkaallani tehdä ja mitä kohti kuljen. Olin listannut tahoja, jonne ajattelin ottaa yhteyttä ja myydä osaamistani. “Mitä osaamista? En osaa mitään. Nauravat mut […]\nArtikkelin julkaisija onhitonnainen 1.10.2019 1.10.2019 Julkaistu kategoriassaUncategorized


Panasonic G X VARIO PZ 45-175mm F4.0-5.6 ASPH / POWER O.I.S. Musta | Top Shot - Kamerakauppa\nPanasonic G X VARIO PZ 45-175mm F4.0-5.6 ASPH./POWER O.I.S., kehittynyt LUMIX G Micro System -kameroihin tarkoitettu, optisella kuvanvakaajalla ja moottoroidulla zoomilla varustettu, Micro Four Thirds System -standardin vaatimukset täyttävä nopeatarkenteinen objektiivi (kinovast. 90-350 mm).\n* Uusi Premium Lens Brand “X” LUMIX G Micro System -järjestelmään * Maailman ensimmäinen digitaalinen vaihdettava Power Zoom -objektiivi * Multi-Actuator Floating Inner Focus System -tarkennusjärjestelmä ja objektiivin rakenne * Light Speed -automaattitarkennus, suljin laukeaa nopeammin * Nanopinnoitus vähentää haamukuvia ja heijastuksia dramaattisesti. * Sisäänrakennettu POWER O.I.S. kuvanvakajaa X on uusi laadukkaiden objektiivien tunnus, se kiteyttää Panasonicin optiset tekniikat. Uusi X tuo tullessaan todentuntuiset pintakuviot ja terävän kontrastin reunasta reunaan. Ainutlaatuinen Nano Surface Coating vähentää haamukuvia ja heijastumia. Kuvien tunnelmasta tulee luonnollinen. Panasonic G X VARIO PZ 45-175mm F4.0-5.6 ASPH -objektiivissa käytetään ensimmäistä kertaa Multi-Actuator Floating Inner Focus System -tarkennusjärjestelmää. Kolmen linssin ryhmiä säädetään erikseen yksittäisillä käyttölaitteilla, joten kokoa ja painoa on voitu vähentää. Lisäksi erottelukyky ja kontrasti ovat huippuluokkaa koko 45-175 mm:n zoomausalueella (kinovast. 90-350 mm), vaikka objektiivin pituus ei muutu. Linssijärjestelmää on täydennetty kahdella ED-linssillä, joten kromaattinen aberraatio vähenee ja erottelukyky pysyy erinomaisena koko zoomausalueella. Panasonicin Nano Surface Coating -tekniikka vähentää heijastumia koko näkyvän valon alueella (380-780 nm), sillä objektiivin pinnassa on refraktiivinen nanopinnoitus. Kuvasta tulee uskomattoman kirkas, sillä haamukuvat ja heijastumat vähenevät huomattavasti. Sisäinen tarkennusjärjestelmä perustuu askelmoottoriin. Ylivoimainen optiikka varmistaa uskomattoman tasaisuuden ja tukee noin 0,15 sekunnissa toimivaa Light Speed AF -automaattitarkennusta. Aukkoa säädetään nopeammin, joten suljin laukeaa noin 20 % nopeammin kuin LUMIX G VARIO 45-200 mm /F4.0-5.6/MEGA O.I.S. -objektiivia käytettäessä.


Ford Focus RS: haluaako joku oikeasti 350-hevosvoimaisen perheauton?\n14.06.2016 klo 14:11\nMiksi perusperheautosta pitää rakentaa 350-hevosvoimainen nelivetoinen maantieraketti? Kuka sellaisen haluaisi ostaa? Vastaus kävelee luokseni, kun pysäytän auton.\nPysäytän Focus RS:n Tuusulassa tien laitaan ja jään ihailemaan avoautocruisingia. Alle nelikymppinen pitkä mies kiiruhtaa heti RS:n viereen: onhan siinä neliveto?\nJoo, on. Käy ilmi, että tämä saattaa olla juuri se auto, jonka mies valitsee seuraavaksi työsuhdeautokseen. On vähän perhettäkin, niin että tilaa pitää olla sopivasti, mutta neliveto ja tehokkuus kiehtovat. Hintakin osuu oikeaan haarukkaan.\nTuusulan mies ei ole ainoa, joka käy kuumana RS:ään. Kaikki Suomeen saadut (!)80 autoa on käytännössä myyty, maahantuojalta kerrotaan. Enemmänkin olisi kysyntää, mutta kysyntää on myös muualla Euroopassa, joten Suomessa myydään nyt niukkuutta.\nKatson nyt RS:ää uudelleen Tuusulan miehen silmin: RS:llä on paljon annettavaa sekä vahvana sporttina että perheautona silloin, kun ei ole mahdollista hankkia urheiluautoa pelkäksi leluksi pihaan.On takaovet, isohko tavaratila ja aika tuttu perusmuoto, vaikka kori makaa todella matalalla ja katon takareunasta nousee massiivinen puskuri.\nRS:ssä istutaan edessä vakiovarusteisilla ja erittäin hyvän sivutuen antavilla Recaron jakkaroilla. Kuljettajan eteen avautuva mittaristonäkymä on aika samanlainen kuin perus-Focuksessa. Kojelaudan päälle on tosin nostettu pienehköt mittarit: öljynpaine, ahtopaine ja öljyn lämpötila. Vähän vaatimattoman näköiset mittarit.\nPaukkuu ja ärhentelee, eikä se ole pelkkää uhittelua. Tässä autossa on voimaa.\nIso spoileri takakulmassa on ihan tarpeen, jos autolla mennään radalle, maantiellä se on vain huutomerkki.\nTämä auto sopii kiistämättä sporttihenkiselle kuljettajalle, joka käyttää autoaan myös arkiajoihin.\nEnpä silti tiedä, ottaisinko itse tätä auto ihan arkipäivän peliksi. Focus ST voisi olla siihen sopivampi - kuitenkin - mutta ST on etuvetoinen.\nRS:n voimanlähteenä on 2,3-litrainen 350-hevosvoimainen neloskone, Mustangin koneesta hieman kiristetty. Vaihteisto on manuaalinen, automaattia ei ole tarjolla.\nKiihdytettäessä ja kaasupoljinta höllätessä pakokutkista kuuluu härski pauke - palamatonta bensaa... vai?\nJos kaasupoljinta ryöhnää paikallaan, niin niin nenään leijuu sama tuoksu, jonka jokainen ralliautojen varikoilla vieraillut tunnistaa. Kuín bensaa, raakaa bensaa...\nTrack -säädöillä luistoneston putoavat pois päältä ja auto on valmis vaikkapa suoraan radalla, kunhan ratin takana vain on osaava kuski. Drifting-asetus taas on lähinnä viihdettä: se siirtää voimaa nelivetoauton takapäähän ja keventää estoelektroniikkaa: takapään saa irti ja auton saa näyttävään driftauskulmaan asvaltilla.\nTavaratila riittää hyvin myös silloin, kun sporttisuus vaihtuu perhemoodiin.\nKojelaudan ilme on tällaiseksi sporttiautoksi vähän kesy. Pienistä lisämittareista huolimatta.\nLaunch Control on manuaalivaihteisessa autossa hieman harvinainen, mutta RS:ssä se vain on. Launch Conrol painike päälle, ykkönen sisään kytkin pohjassa ja kierroksia. Kytkin ylös ja ampuu matkaan kuin nuoli.\nÄänimaailman vaimenee, kun ajoasetus on normaalilla, mutta rajuus ei häivy.\nFocus RS:ssä käytetään Fordin itse kehittelemää nelivetoa, ei tuttua Haldex-kytkintä. Takatasauspyörästön kummallakin puolen on kytkimet, jotka ohjaavat voimaa myös molemmille takapyörille erikseen. Siinä missä Haldex-neliveto saattaa jarruttaa luistossa sisempää pyörää, Fordin neliveto syöttää ulommalle pyörällä lisää vääntöä ja vauhti kasvaa. Jopa 100-prosenttia voimasta voidaan siirtää toiselle puolelle.\nVauhdissa auto siis kääntyy hyvin. Parkkipaikalla sen sijaan kääntösäde on julmetun iso.\nSpoilerista tunnistaa RS:n jo kaukaa.\nHintaa pitää verrata vaikka VW Golf R:ään. Ollaan samoilla lukemilla.\nRS näyttää rajulta perheautolta, ja onhan se sitä. Sisällä on sinistä tikkausta ja Recacon sporttijakkarat. Mittaristo on vähän kesy, vaikka ST:n tapaan kojelaudan päällä on rivi pikkumittareita.\nEn puhuisi niinkään mukavuudesta, mutta kovan ajon ajettavuus on napakymppi. Auto kulkee, kiskoa ja istuu tiessä kuin tauti. Kaikki hallintalaitteet pelittävät kuten pitääkin. Arkiajossa pitkän päälle lievästi epämukava ja kääntösäde on iso.\nTilat riittävät jopa perhekäyttöön, mutta hieman on pitänyt tinkiä sporttisuuden takia.\nKun alumiinipedaalia innostuu polkemaan, niin bensaa palaa. Jopa 11 - 12 litraa sadalla.\nFocus RS sai viisi tähteä siitä, mikä tässä autossa on olennaisinta: ajettavuus. RS on ajamisesta pitävän pro-kuskin harkittu valinta, ei mikään lelu. Äänimaailmakaan ei ole feikkiä, tämä auto on raju.\nTurvaomaisuudet ovat huipputasolla, kunhan turvallisuuselementti ratin ja Recaro-penkin välissä hoitaa hommansa.\nTavaratila on matala ja niukka.\nHinta euroa:\t57 888. Takuu v/km:\t5/100 000.\nSylinteritilavuus cm3:\t2 261.\nVääntö Nm/rpm:\t440/(470 overboost)/6 000.\nPellin alla paukkuu 2,3-litrainen nelisylinterinen turbomoottori.\nPituus/leveys/korkeus mm: 4 390/1 823/1 472. Akseliväli mm: 2 647. Paino kg: 1 599. Tavaratila l: 260.\nLisätty klo 15.04 jutun alkuun autojen myyntimäärä Suomessa.


Oikeastaan leffan ei esittelyjä kaipaa, vaan pelkkiä kehuja, Robert De Niro on elämänsä vedossa ja vetää kuin vetääkin elämänsä roolin, leffa on ovela, kaikki tekee loistavan roolin, vähä harvinaisen onnistunu kauhu-trilleri!\nAlkuperäinen on klassikko, tää on De Niron paras rooli koskaan, en lähde kuitenkaan vertailemaan kumpi on parempi, remakehan tämä on, ehkä tässä harvinaisessa mielessä, remake voi olla jopa parempi, Niro tekee kuitenki elämänsä roolin, sitä ei voi kieltää.\nMestariteos, mm kultti-ainetta! Robert De Niron paras rooli koskaan.\nRobert De Niro Max Caddyna on leffan a ja o.\nDe Niron parhaita elokuvia. Elokuva pysyy jännittävänä loppuun asti.\nEhdottomasti yksi parhaista Scorsese-De Niro -leffoista jonka olen nähnyt. Robert De Niro tekee todella hienon roolin, eikä muissakaan näyttelijöissä ole pahemmin valittamista. Plussaa erityisesti loistavan, nyttemmin jo edesmenneen Gregory Peckin mukana olosta. En ole alkuperäistä 60-luvulla tehtyä Cape Fear-leffaa vielä nähnyt joten vertailu ei tässä tapauksessa onnistu, mutta loistava leffa tämä remake kaiken kaikkiaan ja tunnelmakin on paikoin piinaavan jännittävä.\nYksi suosikki trillereitä. De Niron roolisuoritus on todella vakuuttava ja mieleenpainuva, joka muistuttaa miten lahjakas mies on.\nScorsese yhdistää voimansa jälleen Robert De Niron kanssa joka tekee upean suorituksen samoin Nick Nolte. Tunnelma luodaan upeasti ja elokuva onnistuu pitämään otteessaan koko kahden tunnin ajan.\nScorsese-setä todistaa jälleen olevansa yksi elokuvamaailman kärkinimistä tällä kertakaikkisen upealla, karmaisevalla ja loppusekunneille tiukasti otteessaan pitävällä huipputrillerillä.\nRobert DeNiron roolisuorituksesta ei tarvi sanoa mitään, niin loistavasti hän sen hoiti. Pisteitä ropisee myös muista näyttelijöistä, sekä tietenkin tunnelmasta, joka on alusta loppuun piinaavan jännittävä. Täyden pistesaaliin ansaitseva mestariteos.\nAlkuperäistä Cape Fearia en ole nähnyt, mutta voin silti sanoa että tässä on yksi kaikkien aikojen parhaista (ja aliarvostetuimmista) trillereistä.\nYksi De Niron komeimpia elokuvia. Kaverin roolisuoritus Cape Fearissa on todellakin loistava, eikä muitakaan näyttelijöitä voi kuin vain kehua. Scorsesen ohjaus on, kuten aina, erittäin komeaa katseltavaa. Pientä kubrickmaisuutta on havaittavissa, jotkut kikat näyttivät aivan Kellopeliappelsiiniltä. Ei ollenkaan huono puoli.\nMusiikki on erittäin hyvää ja mahtipontista, mieleen tuli 80-luvun jännitysmusiikki.\nTäyttä timanttia alusta loppuun. Robert De Niro huikea omassa roolissaan Max Cadyna.


Sairastuin vaskuliittiin: Sumua aivoissa eli Se Merkki Varhaisen On Vanhuuden - Not\nSumua aivoissa eli Se Merkki Varhaisen On Vanhuuden - Not\nKunnon autoimmuunisairaus vaatii kunnon lääkkeet. Tauti ja lääkkeet yhdessä tuottavat aivoihin sumua (brain fog). Aivosumu voi haitata työntekoa tai kotiaskareita, ihmissuhteita, raha-asioiden hoitoa... No, kaikkea missä vähänkään kaivataan jaksamista, skarppiutta tai nopeita reaktioita. Paitsi tulehduksellisten ja autoimmuunisairauksien yhteydessä, aivosumua esiintyy myös kemoterapian yhteydessä. (Nämähän ovat asioita, joista ei yleensä puhuta, ja koko "aivosumu" leimataan helposti vaihtoehtoilijoiden huuhaaksi. Mutta mutta: on olemassa neuropsykologisia tutkimuksia, joiden mukaan aivosumu häiritsee aivojen toimeenpanevia toimintoja, erityisesti huomion keskittämistä, lyhytmuistia ja mieleenpalauttamista. Nämä toiminnot tapahtuvat aivojen runsaasti energiaa vaativilla alueilla, ja saattaa olla että ne toimivat optimaalisesti vain täysin terveillä ihmisillä. Kun immuunijärjestelmä panee ei-elintärkeät aivo- ja elintoiminnot säästöliekille ja keskittyy taistelemaan tulehduksia vastaan, voimaa ei riitä terävään älykkyyteen.) Siksi me autoimmuunisairautta potevat ja vahvasti lääkityt olemme väsyneitä ja tarvitsemme lepohetkiä, ja välillä ruokahalukin voi olla kateissa. (Paitsi tietysti kovilla kortisoniannoksilla, jolloin koko oma persoona on kateissa, mutta ruokahalu on pohjaton...) Terve ihminen voi samaistua meikäläisten olotilaan vaikka yrittämällä lukea vaativaa tekstiä yliväsyneenä. Silmät seuraavat tekstiä, mutta aivoihin asti ei mene paljoakaan. Aivosumuun liittyy yleinen huono olo ja uupumus. Energiaa ei ole, aloitekykyä ei löydy, jaksaminen on kateissa, aloittaminen on vaikeaa mutta lykkääminen helppoa. Mielialakaan ei jaksa nousta. Postipinot jäävät lukematta, pyykit silittämättä, ystävyyssuhteet hoitamatta. Ennen tarmokas ja reipas suoriutujaihminen muuttuu sanoja tapailevaksi seniiliksi. Mitä tehokkaampi ihminen on ollut, sitä pahemmilta seniilihetket varmaan tuntuvat. Turhautuminen ja alavire eivät ainakaan helpotu, kun avaimet ovat hukassa, lääkäriajat sekaisin ja jääkaappi tyhjä. Aivosumuun on kuitenkin kehitetty suunnistuskeinoja. 1. Kirjoita kaikki kalenteriin ja tarkista asiat siitä usein. 2. Suunnittele tekemiset päivittäin. 3. Tee tietyt asiat tiettyinä viikonpäivinä ja tiettyyn aikaan päivästä. Älä ajattele epämääräisesti, että on ”hyvä päivä” tai ”huono päivä”, vaan totea että tänään aivot ovat melko selkeät, tai tänään on niin sumuista ettei kannata tehdä mitään vaativaa. Tila voi toki vaihdella niin, että herätessä on selkeää, mutta iltapäivällä väsyneenä sanat ja tavarat hukkuvat. Mitä selkeämmin päivät saa organisoitua, sitä helpommin saa rutiinitehtävät hoidettua. Jos tunnistaa, että aivosumu on yleensä pahimmillaan aamulla ja aivot selkeimmillään iltakuudelta, kannattaa eläkehakemusta väsätä silloin iltakuudelta. Pieniinkin tehtäviin kannattaa varata paljon aikaa. Entinen ripeys on muisto vain. (Onneksi muistoja kuitenkin on, kestomuistia aivosumu ei pyyhi pois.) Kertaus on oppimisen äiti, ja asiat painuvat mieleen toistojen myötä. Mitä useamman viikon saa vedetyksi tyyliin maanantaina kauppaan ja kirjastoon, tiistaina parin päivän ruuat, keskiviikkona silitystä, torstaina allasjumppa, perjantaina paperitöitä, lauantaina pikku siivous, sitä helpommin sumeasta arjesta suoriutuu. Vuosi sitten tarvitsin vielä tällaista poliisimuistikirjaa:\nLähettänyt päivi klo keskiviikkona, helmikuuta 15, 2012\nTunnisteet: aivosumu, uupumus, väsymys\nAnonyymi 4. heinäkuuta 2014 klo 10.12\nKiva blogi. Alkaa tosin ahdistamaan vaan normaalia enemmän, kun näitä juttuja lukee. Ehkä itsekin pitäis alkaa kirjottamaan blogia... Jos ajatukset vähän selkenis tästä sumusta.\nJotenkin tosiaan tuntuu, ettei ajatus oikein kulje. Jos vaikkapa Tee-Itse -lehdessä kerrotaan, että jonkin yksinkertaisenkin vempeleen rakentamiseen menee aikaa x, niin itse kyllä saa varata siihen vähintään sen 10...20x. Tuntuu, että jokin vaan häiritsee loogista ajattelua. Täytyy useita kertoja miettiä, mitenkäs tämä menikään... Ainakin välillä. Välillä olo on selkeämpi, välillä kajahtaneempi. Omituista.\nLiekkö ongelma johtuu tästä harvinaisesta autoimnuunisairaudesta, vai siihen saaduista hoidoista.\nKunhan avauduin. :)\npäivi 6. heinäkuuta 2014 klo 13.32\nKiitos kommentista hei! Olen nyt saanut pienennettyä sekä kortisonin että kaikenlaista ikävää aiheuttavan gabapentiinin annosta ja tadaa! muisti ja ajattelukyky toimivat paljon paremmin.


HOME AT LAST: Tikattu weekend bag (tai hoitolaukku)\nTikattu weekend bag (tai hoitolaukku)\nLattenainen kyseli edellisen postauksen kommenteissa hoitolaukkumme tarkempaa alkuperää, joten päätin kääräistä nopiaan kasaan postauksen asiasta. Laukku on siis tilattu eBaysta (linkki laukkuun tässä, klik!) ja löysi tiensä perille noin parissa viikossa. Hinta oli varsin kohtuullinen, euroissa noin parisenkymppiä.\nKuvat myyjän sivuilta.\nNaureskelin tuolle laukkua mallavalle ukkelille aika pitkään... Kivasti hän on kyllä pukeutunut, jos ei muuta!\nItse valkkasin meille tuon suuremman laukuista, eli koon L, koska halusin sen toimivan hoitolaukun lisäksi myös viikonloppukassina vauvan tavaroille, joita tulee pakattua parinkin päivän reissuille mukaan suht paljon. Tikattu kangas on mukavan paksua ja uskonkin sen kestävän käyttöä sen vuoksi pidempään. Värivaihtiksina oli tuon tumman sininen lisäksi myös kaunis ruskea, mutta me päädyimme siniseen sen raikkauden vuoksi - ja sitäpaitsi laukun tekonahkaisen yksityiskohdat ovat ihanan konjakkiset.Tikkikankaan pinta on muuten hieman hohtava, kuten kuvistakin tarkasti katsoessa huomaa. Kantohihna on kätevästi irroitettava, muttei harmikseni säädettävä. Keksin tuohonkin ongelmaan jo kuitenkin ratkaisun: kun laukun hihnan käärii kummankin vaunujen aisan ympäri kerran, ei se kärräillessä laahaa maata, vaan on juuri passelilla korkeudella vaunujen työntäjään nähden.\nJa taas kerran myönnän, laukku on muun kätevyytensä lisäksi kaunis katsella ja mätsää yhteen meidän kärrien kanssa, hehe!\nlattenainen May 9, 2013 at 10:22 PM\nKiitos linkistä! nyt mullekkin on tulossa oma sininen viikonloppuveska :D\nTaru May 10, 2013 at 9:29 AM\nVassokuu vaan! :) Nonnih, hyvä että tästä oli jotain hyötyä.


Encyclopedia of värit - eksoottisia kukkia ja kasveja - Citrus\nEksoottisia kukkia ja kasveja - Citrus.\nCitrus (Citrus) - on pieni ikivihreä puut ja pensaat perheen Ruutakasvit Kaakkois-Aasiasta. Joidenkin sitrushedelmien voidaan kasvattaa sisätiloissa, paitsi koristekasveja, mutta myös hedelmiä.\nTuoksuva makea-hapan mehukas massa sitrushedelmät sisältävät runsaasti vitamiineja. Kasvaa ikkunalaudalla tai viherhuone sopiva mini-muotoinen enintään 2 metriä: Calamondin (C.microcarpa, synonyymi C.mitis), kumkvatit (Fortunella japonica), sitruuna (C.limon), hybridi Citrus ja Fortunella - tsitrofortunella (Citrofortunella mitis), sitruuna (C.medica), greippi (C.paradisi), mandariini (C.reticulata), makea appelsiini tai sitrushedelmiä kiina (C.sinensis), et al.\nCitrus Tree House on todellinen helmi: koriste hedelmiä ja tuoksuvia kukkia näyttävät, usein samaan aikaan ympäri vuoden kruunu evergreen nahkea lehdet erityinen haju eteerisiä öljyjä.\nSitrushedelmät - se jatkuva peli erivärisiä: nuoret versot - violetti sävy; ihmeellinen tuoksu kukkien, yksinäinen tai kerätään kukinto - valkoinen tai vaaleanpunainen; kirkas silmää hivelevä hedelmä, joka voi pitää kiinni sitrushedelmien puu viikkoja ja kuukausia - keltainen, oranssi-keltainen tai kirkkaan oranssi; kaunis kiiltävät lehdet - tummanvihreä.\nCitrus - lämpöä rakastava ja varjoa kosteutta rakastava kasveja. Käydä usein ruiskuttamalla sitrushedelmien keitettyä vettä huoneenlämmössä (auringonlaskun jälkeen tai aamulla) ja joskus pesemällä kruununsa suihkussa. Eniten varjoa sietävä sitrushedelmien - sitruuna ja citron, ne voivat kasvaa missä tahansa Windows, mutta eteläisellä on suojattava palamiselta.\nLoput sitrushedelmien kevyt vaativa, heidän toivottavaa Etelä ikkuna (tässä tapauksessa sinun täytyy kattaa potin lämpöä). Kesällä voit olla aikuinen sitrushedelmien puu ulkona kaikkein lämmin ja aurinkoinen (vasta vähitellen kovettuminen, on salaojitus reikä potin laittaa varastointien tunkeutuminen lierot ja hyönteiset alle potin parantaa salaojitus liittää tiilet ja pitää potti lämpöä) - korkea lämpötila ja kuivaa ilmaa huoneisiin voi aiheuttaa abscission kukkia.\nKeväästä syksyyn sitrushedelmien tarvitsevat runsaasti kastelua vesi on pehmeää. Kasteluun on parempi suodatin - sitrushedelmien voi sietää klooria, kalkkia vesi aiheuttaa chlorosis (keltaisuus) lehtiä. Jos ei ole suodatinta, keittää vettä kasteluun tai puolustaa sitä ennen kastelua vähintään yhtä päivää auki pannulla. Alkaen helmikuu-elokuu joka viikko sitrushedelmien kevyesti lannoittaa, varajäsen orgaaniset ja epäorgaaniset lannoitteet.\nTalvi sitrushedelmien sisältävät valoa paikkaan, jonka lämpötila on 12-15 astetta ja täydentävä valaistus loistelamput illalla, koska valon aikaan päivästä lyhyt. Suojaa sitrushedelmien alkaen kylmävetoa avoimet ikkunat. Marraskuusta helmikuuhun sitrushedelmien ovat valtion suhteellisen rauhallinen, lähes eivät kasva, mutta koska he eivät menetä lehdet ja haihtuminen tapahtuu - tarvitset kohtalainen kastelu, lannoitus ja joskus (lehtien 1 kerran kuukaudessa vajaat ruiskuttamalla sitrushedelmien puita heikko kaliumpermanganaattiliuoksella).\nTalvella, sitrushedelmien kasvanut ympäristöolosuhteissa, haitallinen vaikutus kuivaa kuumaa ilmaa patteri keskuslämmitys - sitrushedelmien puu voi menettää lehtiä. Muussa kuin asuntorakentamisessa viileä viherhuone sitrushedelmien tuntuu paljon mukavampaa talvella kuin olohuoneessa. Koska talvipuutarha, jos huone on kuuma ja kuiva, potti sitrushedelmien täytyy laittaa jalustalle (estää veden pääsyn salaojitus reikä) pannulla vettä haihtuu kosteutta jatkuvasti kostutettu kruunu ja ilma ympärillä sitrushedelmien puu. Talvi sitrushedelmien hyvin vettä sulanut lumi vesi, lämmitettiin huoneenlämpöön.\nSubstraatti sitrushedelmien valmistettu sekoitus turvetta, humusta maaperään ja hiekka (3: 1: 1), aikuisten kasvien toteuttaa kaksi kertaa niin paljon humusta maa. Tonkia pistokkaat on otettu samassa seokseen suhteessa (1: 1: 1), pistokkaat juurrutetaan paremmin lämmitetty maaperään. Valmiina erityinen substraatti sitrushedelmien voi ostaa kaupasta. Istuttamisen ja käsittely sitrushedelmien pidettiin maaliskuun alussa, vain niille kasveja, jotka paakku potin täynnä punottu juuria.\nTässä tapauksessa et voi leikata juuret - poistetaan varovasti vain kuivattuja tai vahingoittuneet juuret. Poimia potin, jonka leveys suunnilleen sama korkeus. Root kaulus pitäisi olla tai hieman alle potin, on tarpeen järjestää potin hyvä salaojitus (karkeaa hiekkaa, pieniä kiviä, paloja hiili). Metsäojituksessa voi laittaa hieman kuivaa lantaa, ja kaada maaperään.\nCitrus on levittävät siemeniä, pistokkaita, kerrospukeutuminen varttaminen. Siemeniä kasvaa vahva, kaunis terveitä kasveja, kyllästää huoneilmaa haihtuvien tuotantoa, mutta ne eivät kukkivat pitkään. Pistokkaat leikataan sitrushedelmien maalis-huhtikuussa ja kesä-heinäkuussa. Pistokkaat tulisi olla 7-10 cm pitkä, on viisi vaille seitsemän lehtiä (joista kaksi on poistettu kolme alempaa). Pistokkaat istutetaan razvodochnuyu maaperässä (tai hiekka), joka kattaa ne lasipurkkiin; tonkia lämpötilassa noin 22 astetta esiintyy noin yksi kuukausi.\nSitrushedelmien sato ja tarvitsevat hyvin vähän hoitoa. Kun riittämätön hoito sitrushedelmät vaikuttaa hämähäkki punkit, kilpikirvat ja voylochniki. Joskus sitrushedelmien tapahtua sienitaudit. Kasveissa että kukinnan aikana voi seistä ilmassa (jotta ne eivät lannoittaa hyönteiset) suorittaa itsepölytyksen: siitepöly iltapäivällä sinun täytyy laittaa survimella harja hedelmä-, toimenpide täytyy toistaa seuraavana päivänä.


Pankkilaina - mistä edullisin? Vertailussa verkon pankkilainat (2018).\nVertailussa parhaat pankkilainat ilman vakuuksia.\nMistä pankista saan parhaan pankkilainan helposti netin välityksellä?\nTästä artikkelista löydät vastauksen helposti, mutta emme ole kuitenkaan käsitelleet perinteisten kivijalkapankkien lainoja niiden hyvin rajoitetun saatavuuden vuoksi.\npankkilainoissa on etuna, että niitä voi hakea huolimatta, minkä suomalaisen pankin asiakas olet. Tästä artikkelista voi syyttää tai kiittää talouteen.com pankkilaina-artikelia\nBank Norwegian on suosittu pankkilaina, joka on ottanut tuulta siipiensä alle oikein kunnolla (onhan kyseessä lentoyhtiön osaomisteinen pankki). Asiakkaita sillä on Suomessa reilusti yli 100 000 huolimatta, että se on ollut vasta lyhyen ajan markkinoillamme ja maailmanlaajuisesti (Pohjoismaat) asiakkaita on reilusti yli miljoona.\nSaat valita 1000 – 60000 euron pankkilainan, joka myönnetään ilman vakuuksia ja takaajia. Vaatimukset lainassa ovat vähintään 23 vuoden ikä, puhtaat luottotiedot, säännölliset tulot ja osoite Suomessa sekä Suomen kansalaisuus tai vaihtoehtoisesti vähintään 36 kk:n yhtäjaksoinen asuminen Suomessa.\nVoit hakea pankista myös luottokorttia 500 – 10000 euron luottorajalla, jos olet vähintään 18-vuotias ja sinulla on säännölliset tulot: lue lisää luottokortista.\nKomplett Bankin joustoluotto on pankin myöntämä lainatuote, joten kyseessä on ihan aito ja oikea pankkilaina, vaikkakin se toimii joustavasti ja saat siihen oman luottorajan. Se on kuin tililuotto ja luottokortti, mutta paljon suuremmalla luottorajalla varustettu.\nPankkilainaa saat 1000 – 50000 euron väliltä ilman kiinteä erikseen määritettyä lainan maksuaikaa. Sinulla on mahdollisuus valita, kuinka hoidat lainanlyhennyksiä. Vähimmillään maksat vain lainan korkokulut per kuukausi.\nVoit kontrolloida luottosaldoa kirjautumalla pankin systeemiin, lyhentää luottoa ja nostaa sitä omalle tilille. Joustoluotto on aina uudelleen käytettävissä lyhentämisen jälkeen.\nLendo on pankkilainoja välittävä palvelu, joka välittää hakemuksenne usealle eri pankille. Lopputuloksena on yleensä aina halvin tarjolla oleva pankkilaina ja pääset todella helpolla. Voit antaa Lendon kilpailuttaa kaikki lainat alkaen 500 eurosta sinne 50000 euroon saakka.\nMaksuaikaa on oman vapaan valinnan ja harkinnan mukaan 1 – 15 vuoden väliltä. Palvelusta lainaaminen etenee sillä tavalla, että lähetät hakemuksen sisään ja annat Lendon hoitaa loput työstä.\nSaat tarjouksia pian, yleensä useamman sellaisen, joita voit plärätä läpi rauhalliseen tahtiin. Jos sopiva pankkilaina löytyy, voit jatkaa hakemuksen loppuun asti ja hyväksyä tarjouksen. Lendon palvelu on 100 % ilmainen!\nZmarta toimii kuten aikaisemmin mainittu Lendokin, kilpailuttaen ilman maksua peräti 22 eri pankkia tai palvelua. Siinä on 20 vuoden ikäraja ja puhtaat luottotiedot, osoite Suomessa puhtaiden luottotietojen kanssa ovat kaikki ehdottomia vaatimuksia.\nZmartan välittämät pankkilainat myönnetään ilman vakuuksia tai takaajia netissä 500 – 60 000 euron väliltä 1 – 15 vuoden laina-ajalla. Lähetettyänne lainahakemuksen Zmartalle, saatte kohta nenänne eteen tarjouksia, jotka vastaavat parhaiten tarpeitanne.\nFreedon Rahoitus on sekin myös täysin riippumaton välityspalvelu, joka kokoaa palikat kasaan sen yhteistyökumppaneiden tarjonnan kautta. Sen tarkoitus on aina etsiä sinulle halvin pankkilaina tai kulutusluotto.\nVoit hakea lainaa pankista ilman, että otat kontaktia yhteenkään pankkiin: tarjonnassa on 500 – 60 000 euron pankkilainoja 1 – 15 vuoden maksuaikataululla ilman vakuuksia ja takaajia. Parasta on, että saat monta tarjousta ja voit verrata niitä reaaliajassa.\nJos yhtään sopivaa pankkilainaa ei tule vastaan, voit jättää hakemuksen kuin seinään ja ilman mitään kustannuksia. Se maksaa sinulle korkeintaan siis aikaasi!\nKun tarvitset sopivaa pankkilainaratkaisua ja koet sellaisen löytymisen olevan ylitsepääsemätön ongelma, niin Rahalaitos auttaa tässä teitä.\nParasta on, että lainan hakeminen on ilmaista, eikä sido hakijaa, ei sitten mihinkään. Lainasummat ovat 500 – 50000 euroa ja maksuaika on 1 – 15 vuotta.\nRahalaitoksen kasvava yhteistyökumppaniryhmästö koostuu pankeista ja muutamasta muusta maineikkaasta lainapalvelusta. Rahalaitos toimii pelkästään välityspalveluna ja se itse myönnä lainaa. Sen käyttäminen on täysin maksutonta.\nPalvelussa on 20 vuoden ikäraja ja todellinen vuosikorko alkaa vain n. 5 % tuntumasta. Voit siis saada pankkilainan edullisesti Rahalaitoksen välittämänä.\nOlen eläkeläinen – voinko silti saada lainaa pankista?\nKyllä voit. Pankkilainaa myönnetään myös eläkeläisille, sillä tärkeintä pankeille on vain, että hakijalla on säännölliset tulot.\nJotkut palvelut ja pankit ovat kuitenkin asettaneet lainoihinsa yläikärajan eli jos olet yli 75-vuotias, on vaihtoehtoja vähemmän. Tässä sovelletaan osittain millaista summaa haet ja kuinka suurella maksuajalla. Esimerkiksi hyvin raha-asiansa hoitaneelle 75-vuotiaalla eläkeläisellä ei pitäisi olla ongelmia saada alle 10000 euron lainaa 2 – 3 vuoden maksuajalla.\nCopyright © 2022 Pikalainaa.org. Kaikki oikeudet pidätetään.


Suloinen appelsiinisuklaakakku & marmeladin monet käyttötarkoitukset →\nsunnuntai 25. kesäkuu 2017\nToivottavasti siellä on vietetty mukavat juhannukset! Arvatkaas mitä mä tänä vuonna näin juhannuksen aikaan totesin? No että ei tämä juhannus ole lainkaan hassumpi juhla. Aiempina vuosina jotenkin juhannus on ollut sellainen ”No vietetään aikaa uusien perunoiden ja kalan äärellä, koska niin kuuluu tehdä.” -juhla. Ilman sen kummempia juhannusfiiliksiä. Tähän asti se on ollut joulu ja pääsiäinen, jotka ovat olleet allekirjoittaneen lempijuhlapyhiä. Tänä juhannuksena kyllä tuntui, että juhannus kiilasi tuohon joulun ja pääsiäisen väliin. Vaikkei ilma ollut niin kesäinen kuin ehkä olisi toivonut. Mutta kaikki muu sitten natsasikin ihan täysillä. Monta tuntia korttien lätkintää, ruokaa vähän joka välissä, hullun pitkiä yöunia, saunomista. Neljä päivää meikittä ja mökkivaatteissa. Tuloksena onnellinen ja virkeä ex-väsynyt bloggaaja. Juhannusloma tuli tarpeeseen. Saatiin muuten vähän lisäaikaa muuton suhteen, sillä tuo kellarikerros ei valmistu kuun loppuun mennessä. Kaksi ylimmäistä kerrosta olisi muuttovalmiina, mikäli joku tulisi ja kävisi olkkariin säilötyt tavarat vielä läpi sillä silmällä.\nTai vastaavasti löytäisi niille hyvän säilytyspaikan :) Mutta odotellaan, että kellari on valmis ja sitten muutetaan vasta.\nKuten muutkin juhlapyhät, niin juhannuskin on aika ruokavoittoinen ;) Juhannusaattona saatiin saareen maailman paras anoppi ja appiukko. Toivat vielä mukanaan niin herkullisia ruokiakin, että oksat pois. Yleensä ollaan laitettu nieriä savustuspönttöön, mutta nyt appiukko oli graavannut sen. Niin hirmuinen himotus tuli graavinieriään, että sitä on pakko tehdä pian uudelleen. Lisäksi juhannuspöydästä löytyi uusien perunoiden ja graavinieriän lisäksi savustettua lohta ja ribsejä. Muutamaa eri dippiä ja salaattia. Illalla paistettiin vielä muurinpohjalettuja ja nukkumaan käytiin varsin kylläisten vatsojen viereen.\nJuhannuspäiväiltana saatiin saareen hyvät ystävät, naapurimme. Hätsynpikaisesti tein pavlovan markenkipohjan, joka sitten otti ja ruskistui. Ei edes irronnut leivinpaperista. Tuloksena supertrendikäs kulhojälkkäri pavlova bowl. Toimi aika hyvin kuulkaa niinkin. Marenkia, mascarponekermavaahtoa, mansikoita ja kinuskikastiketta. Ystävien kaksi tyttöä jäivät meille yökylään ja tänä aamuna heräiltiin uuteen päivään yhdentoista maissa. En edes muista, koska olen niin myöhään nukkunut! Jopa tuo karvakorva koisasi komeusuniansa niin pitkään ja olisi varmasti nukkunut pidempäänkin.\nSiinä, missä keskiviikkona mökille suunnattiin hieman ylivirittäytyneessä tilassa arjen kiireistä, niin tänään palattiin kotiin rentoutuneena ja naureskellen. Siinä missä keskiviikkona saareen suuntasi pieni ja valkoinen koirasuloisuus, palasi tänään kotiin yksi iso huovuttunut takkupallo, jota joskus koiraksi kutsuttiin :D Nyt tuumasta toimeen ja suihkun kautta takkujen selvitykseen!\n5 Responses to “Juhannushuumaa”\nTuo teidän mökki on sitten ihana!<3 Epämökki-ihmisenä tunnen aina outoa kaipuuta tuollaiseen paikkaan sun kuvia katsellessani.;D\nMinä sinkoilen tällä viikolla miehen mukana sinne tänne, mm. Tampereelle pääsen jälleen käymään.:) Ainakin Pyynikillä pitää käydä munkkikahvilla...Mitä ruokapaikkaa suosittelisit arki-iltana Tampereella?\nEnergistä viikkoa Maria!<3\nja kiitos <3 Tuo möksä on kyllä sellainen paikka, että näin kaupungissa ollessa on jatkuva ikävä sinne :)\nOih, tervetuloa Tampereelle! Jos pitsa maistuu, niin ehdottomasti suosittelen Sitko pizzapaikkaa. Tai sitten Napolia (myös erinomaiset pastat). 2h+k :ssa on ihan tajunnanräjäyttävän hyviä toasteja (iiiisoja kuin mitkä). Tapaksille menisin Ineziin. Jos Cafe Pispala on ko. iltana auki, niin menkää ehdottomasti sinne. Ette tule pettymään :)\nJa hei, meillä Mansessa tykätään syödä siipiä, joten jos sellaiset kiinnostaa niin Siipparit (Siipiweikot) Aleksanterinkadulla is the place to be :)\nKiitos vinkeistä! Tässähän tulee ihan valinnanvaikeus!:D\nMeillä on samanlainen ulkotunnelmatuli. Teillä on siinä päällä tuollainen muurinpohjataso. Mistä olette hankkineet sen? Ootteko hommannu sen siihen ihan mittojen mukaan? Ihan näppärä olisi tosiaan paistaa letut tuossa.\nhei toi ulkotunnelmatuli on ihan ässä :)\nTuo muurinpohjataso on muistaakseni Tokmannilta ostettu ja Muurikka -merkkinen…siinä tuli jalatkin mukana :)


Läheiset huolissaan Tom Cruisesta\nkeskiviikko 22.08.2012 klo 13:34\nTom Cruise on hukuttanut surunsa työntekoon ja laihtunut niin, että lähipiiri on huolissaan. Tomin ja Katie Holmesin avioero tuli viralliseksi maanantaina.\nLähipiiristä kerrotaan, että Tom on lyhyessä ajassa kuihtunut reilu 6 kiloa. SPLASH/AOP\nSuri asuu äitinsä luona, mutta Tomilla on laaja tapaamisoikeus. SPLASH/AOP\nNäyttelijäpariskunta Tom Cruisen ja Katie Holmesin avioero sai virallisen sinettinsä eilen vain kaksi kuukautta eron hakemisesta. Parin avioliitto kesti viisi vuotta. Eroa haki Katie-vaimo yksin.\nEron jälkeen elokuvatähti on heittäytynyt täysillä työntekoon.\n- Tomin ystävät ja perhe ovat kehottaneet häntä ottamaan lomaa, mutta hän ei ole välittänyt heidän huolenpidostaan, kertoo Grazia-lehden lähde.\nYksityiselämän murheet ovat alkaneet näkyä jo itsensä laiminlyöntinä ja laihtumisena. Lähipiiri on hyvin huolissaan näyttelijästä.\n- Tom kieltäytyy hidastamasta vauhtia ja puskee sinnikkäästi eteenpäin. Hän ei vaikuta omalta itseltään. Hän on jättänyt kuntoilun eikä huolehdi syömisestään. Vaatteet ovat alkaneet roikkua hänen yllään.\nSuru-uutinen ohjaaja Tony Scottin kuolemasta on myös ollut rankka pala Cruiselle. Top Gun (1986) oli molempien lopullinen läpimurtoelokuva. Neljä vuotta hittielokuvan jälkeen jälkeen kaksikko työskenteli yhdessä elokuvassa Days of Thunder - ukkosta radalla.\nTop Gunin jatko-osasta on puhuttu vuosia. Joidenkin tietojen mukaan Cruise ja Scott työskentelivät parhaillaan kakkososan parissa. E! Online uutisoi maanantaina, että molemmat kävivät viime viikolla armeijan lentotukikohdassa Nevadassa tekemässä tutkimustyötä leffaa varten.\n- Tony oli rakas ystäväni ja tulen kaipaamaan häntä todella, Cruise muisti ohjaajaa kuultuaan tämän itsemurhasta.


Pilke päiväkodit osti helsinkiläisen montessoripäiväkoti Mammolinan - Hoiva ja Terveys Yhtiot\nKoti Tilaajille Yritykset Pilke päiväkodit osti helsinkiläisen montessoripäiväkoti Mammolinan\nPilke päiväkodit Oy on ostanut Helsingin Vuosaaressa sijaitsevan montessoripäiväkoti Mammolinan. Pilkkeen toiminta laajenee Helsingissä uuden yrityskaupan myötä ja nyt Pilke-päiväkoteja on paikkakunnalla kymmenen. Montessoripäiväkoti Mammolinan omistukseen jää toinen päiväkotiyksikkö Helsingin Malminkartanoon. Vuosaaren Päiväkoti Mammolinassa on 33 päivähoitopaikkaa 0–6-vuotiaille lapsille. Päiväkodin […]\nEdellinen artikkeliMedtech Finlandin uusi hallitus valittiin\nSeuraava artikkeliHajatelmia susirajalta: Miten turvataan terveydenhoito kaikkialle ja kaikille Suomessa?


Vaunun jäähtymien ajossa.\nAihe: Vaunun jäähtymien ajossa.\nKirjoittaja Aihe: Vaunun jäähtymien ajossa. (Luettu 5799 kertaa)\n« : 9.12.2021 kello on 20:00 »\nEilen Spriten lämpö oli lähtiessä n. +20 astetta. Vajaan parin tunnin ajon jälkeen oli +4.5 astetta, pakkasta oli -17-21 asteta matkalla.\nOtin lämmitys tolpasta 2h. apua auton sisälämppärillä, nousi 27 asteeseen korkealla, latialla 10-15 asteeseen. Loppuaika oltiin AGA:n (Junkkers) lämmössä.\nJäähtyykö talvivaunut ajaessa?\nVs: Vaunun jäähtymien ajossa.\n« Vastaus #1 : 9.12.2021 kello on 20:18 »\nVedettäessä vaunun sisälle syntyvä alipaine imee kylmää ulkoilmaa vaunun sisälle tuuletuskanavista yms. raoista ja jäähdyttää. Ja jäähtyy se muutenkin näillä keleillä, ikkunat yms. luukut ja jääkaapintaustat pahimpia. Lattioissakin on reikiä kaasun poistoa varten.\n« Viimeksi muokattu: 9.12.2021 kello on 22:01 »\n« Vastaus #2 : 9.12.2021 kello on 20:28 »\nTästä ei selvinnyt oliko lämmitin päällä ajossa. Toisaalta eikai kukaan edes sammuta lämppäriä talvella kun lähtee jos lämpö jo ollut päällä\nKyllähän ne kaikki vaunut jäähtyy nopeaan ilman lämmitystä.\n« Vastaus #3 : 9.12.2021 kello on 20:40 »\nTruma ihmiset väittää, että on niin nopea lämpiämään..\nAldea/Primusta voi pitää ajossakin päällä, niin ei pääse edes jäähtymään.\nNiin, se on m-autoissakin. PikkuTrumalla italoautossa ei kuuma tullut ajossa, jos 20 pakkasta - nyt on toisin..\n« Vastaus #4 : 9.12.2021 kello on 21:45 »\nKyllä se lämpö pysyy mikä on säädetty, jos Alde on käynnissä.\n« Vastaus #5 : 9.12.2021 kello on 22:18 »\nJahas, 2 asiallista vastausta ja sitten mennään taas Alde/truma linjalle.\n« Vastaus #6 : 9.12.2021 kello on 22:21 »\nLainaus käyttäjältä: ***** 88k5 - 9.12.2021 kello on 20:40\nTämä on kyllä tullut selväksi viimeisen tai kahden vuoden aikana asiaa liippaavissa kommenteissa. Itsellä on juurikin saman italo merkin 3 vuodenajan kulkine kuten sinullakin aikoinaan, aiemmin oli 4 vuodenajan Polar vaunu. Tiedän ja myönnän truman rajoitukset ja alden paremmuuden mutta pitääkö siitä aina piilovittuilla aina kuin mahdollista. Itse kyllä pidän trumaa ajossa päällä ilman ongelmia.\n« Vastaus #7 : 9.12.2021 kello on 22:31 »\nJuu, ei tuu kalsa, kun pysyy kotona...\n« Vastaus #8 : 9.12.2021 kello on 22:46 »\njos ois truma niin ois melkeen kuuma ajon jälkeen....\nsiirtää tehokkaammin lämpöä siihen kopin ilmaan nääs jos sama kw teho\n« Vastaus #9 : 9.12.2021 kello on 22:49 »\nLainaus käyttäjältä: ***** Mjv16 - 9.12.2021 kello on 20:28\nKyllä tuo lämmitin (AGA) oli päällä, säätö oli pienellä. Se on sellainen että joskus 2,5 pitää sopivan, joskus 3,5 pitää sopivan (n.21-23).\nKuvittelin että se pitää pyydettyä päällä, mutta ehkä jos pistäis 6:selle pysyisi paremmin?\nMe aika harvoin näillä yli 20 pakkasilla liikutaan tällä kesävaunulla, joten kokemukset unotuneet.\nMuistelisin orgin alkuajoilta erään pitäneen kaasupullon kiinni ajon aikana, turvallisuussyistä.\n« Vastaus #10 : 10.12.2021 kello on 00:07 »\nLainaus käyttäjältä: ***** T-Cat - 9.12.2021 kello on 22:21\nYritän olematta uittuilemasta kertomalla vain omista kulkimista. Enkä ole missään nähnyt aivan samaa Katamarano mallia - muihin voi olla eroja. Ja ihan rehdisti niissä kokemistani puutteista, joita osin sain parannettu tehtaan jäljiltä. Rimorin porrasmonttu oli vetoisa ja mpk:n horo kattoluukku just 3002 truman yläpuolella. Portaan eristin, mpk:n (josta tuli myös pakkaslumi sisään) vaihdoin miniHekiin. Mukavuus nousi, samoin kun 7m laitoin trumalle lisäkanavaa ja 4 lisäsuutinta, paransi paljon. Mutta eristeisiin ei ollut parannusta, se johti vaihtopäätökseen kun talvireissaaminen himotti. Parinkympin pakkasissa pärjäsi hyvin kun öljypatteri ja keraaminen lämppäri kaverina - tosin sitten vaati yöksi roikkaa. Vesien kanssa alkoi olla vaikeuksia kun pohjan alla kulkeva viemäröinti jäätyi vaikka säiliö eristin ja laitoin vastukset. Jääkaapin alaritilän takana kulki vesiputket, eikä eristäminen auttanut noissa keleissä kun olivat käytännössä ulkona.\nEristeiden riittämättömyys tuntui sisällä ja näkyi ulkona. Jos satoi kympin pakkasilla lunta, paikalla ollessa auto peittyi pikkuhiljaa jäätyneisiin sulamisvesiin, jota valui peräseinällä ja nokalla.. olihan niitä monia muitakin syitä ja mitä seuraavalta (talvi)autolta halusi.\nAjonaikana pääsi väkisin jäähtymään vaikka truma pysyikin päällä, mutta sen tila vaatekaapin alla kuumeni paljon. Ei siellä palellut dinetessä kunhan jaloissa lämmintä kun lattiassa vastaavat eristeet mitä seinissä ja katossa, mutta ei ollut sama tilannekaan mitä paikallaollessa. Epätasaista lämpö oli, seinät hohti kylmää. Kuulemma styrokseissakin on raekoolla vaikutus eristävyyteen vaikka eristepaksuus olisi sama. 3 vuodenajan auto. Talvimatkailu ei ollut sitten niin mukavaa, eikä ohjaamossa eristeitä..\nTuota truman nopeaa kylmän kulkimen lämmittäjänä olen nähnyt käytetyn argumenttina vesipatterivehkeisi in verrattaessa, kun vielä kerrottu ajetun kaasut kiinni ja toppatakit päällä (Karavaanarit fb) pelkällä ohjaamolämmöllä. Samaan hengenvetoon vielä mainittu vedettömyys talvella..\nJos vaunussa tai autossa ilmanvaihto reilua, niin pakkasella sen on vieläkin reilumpaa - kovemmalla pakkasella jo ehkä liikaa. Jos lämmittimen teho ei silloin riitä, jokuhan yhtälössä on vialla. Tuulisella paikalla ja ajonaikana tilanne vain pahenee eristävyyden osalla.\n« Vastaus #11 : 10.12.2021 kello on 05:20 »\nAGA:ssa lienee rakenne vastaavanlainen kuin kamiina-trumassa? Lämpöanturi on lämmittimen alaosassa, niin se ei aivan suoraan reagoi huonelämpöön. Eifelland 395 kesävaunu oli joskus, kyllä säätöä piti jonkun verran hakea kelin mukaan. Ja siinä ei lämmitin tahtonut päällä pysyä ajossa. Kyllä parinkympin pakkasilla ihan tarkeni, villasukat kyllä piti olla.\nJa omien tarpeiden mukaan kait vehkeet hommataan Sitä Eifellandia en ehkä uskalla suositella jatkuvaan talviasumiseen..\n« Viimeksi muokattu: 10.12.2021 kello on 05:36 »\n« Vastaus #12 : 10.12.2021 kello on 08:04 »\nIhan vittuilematta vastasin kysymykseen.\nSe on kuitenkin tosiasia että vaunut ja lämmittimet on kehittyny sen 25-35vuoden aikana mikä on eroa meidän vastaajien vaunuissa verrattuna Yrjön (vaimon) retroon.\nLaita tosiaan säätöä isommalle ja vaikka langaton lämpömittari vaunuun ja näyttö auton kojelaudalle, niin näkee miten vaatii tehonsäätöä matkan aikana.\nMinä käytän talvireissuilla mittaria, kun mulla on Aldessa sitä vikaa ettei aina sytytä uudelleen liikkeellä ollessa, vaan menee "gas out" -häiriötilaan. Kun huomaan lämmön pudonneen 19 asteeseen. pysähdyn ja käyn starttaamassa lämppärin viimeistään 15-20min ennen taukoa, niin on taas lämmin vaunu kun pysähtyy kahville\n« Vastaus #13 : 10.12.2021 kello on 08:32 »\nLangaton lämpömittari vetoauton kojelaudalle on hyvä. Helteellä voi anturin laittaa jääkaapin seurantaan.\n« Vastaus #14 : 10.12.2021 kello on 08:57 »\nKyllä omalla kokemuksella voin sanoa että aiemmin omistamani artic 450 ja 552 vuosimallit 87 ja 88 oli molemmat niin lämpimiä laitteita että\ntämä nykyinen vaununi ei pysty pistämään kampoihin sen paremmin lämpimyydessä.\nKyllä ennen on osattu yhtälailla


Popklassikot 1993: #29 Culture Beat – Mr. Vain / Nuorgam\n02.10.2012 Markus Hilden\nEvans ja Jay Supreme antoivat Culture Beatille kasvot.\nMr. Vain on hauska kappale. Ensinnäkin, oli aika hämmentävää kuulla noin kymmenkesäisenä naisen laulavan olevansa Herra Turhamainen. Myöhemmin toki tajusin, että Tania Evans vain kertoo, mitä Mr. Vain sanoo, mutta silti.\nToiseksi, Mr. Vain on eurodancea, mutta sieltä vaarattomammasta päästä. Biisistä pitävät monet, joiden mielestä eurodance on kaikessa hömppäydessään vastenmielinen genre. Eurodance kun oli popmaailman porvarijuntta: työharjoittelijat pihalle ja uusia tilalle, ja bisnes pyörii.\nCulture Beatin taustapiru Torsten Fenslau menehtyi auto-onnettomuudessa pian Mr. Vainin julkaisun jälkeen vain 29-vuotiaana. Sen jälkeen Culture Beatia alkoi luotsata hänen veljensä Frank. Kuten monet eurodance-ryhmät, myös Culture Beat jatkoi porskuttamistaan, vaikka bändin kaikki jäsenet lopulta kaikkosivat. Se ei tietenkään enää ylittänyt Mr. Vainin saavutuksia, tarkasteltiin asiaa mistä näkökulmasta tahansa.\nMr. Vainissä on jotain universaalisti miellyttävää. Bändin sen aikainen laulaja Evans sekä räppäri Jay Supreme olivat kotoisin Isosta-Britanniasta ja Yhdysvalloista ja toivat trance-taustaan mukanaan mustan musiikin groovea. Hieman samoin teki La Bouche pari vuotta myöhemmin, ja homma toimi heilläkin.\nNiinpä Culture Beat ei kuulostanut lainkaan yhtä muoviselta euroroskalta kuin monet muut aikalaisensa. Tuloksena Britannian sinkkulistan ykkönen (Mr. Vain) sekä kaksi muuta top 5 -hittiä (Got to Get It ja Anything).\n”I know what I want\n’cause I’m Mr. Vain”\nSuomessa Mr. Vain edusti lama-ajan hedonismia. Jokainen sukupuolesta riippumatta oli mehevän tanssipoljennon ansiosta savun seassa ja diskovalojen välkkeessä hetken Herra Turhamainen.